1

SPITALUL CLINIC DE URGEN PENTRU COPII GRIGORE ALEXANDRESCU" grup de studiu nefro-urologie pediatric

INFECIILE TRACTULUI URINAR LA COPIL DEFINIIE: boli inflamatorii, de origine infecioas ale cilor urinare cu posibilitatea cuprinderii i a parenchimului renal. CRITERII DE DIAGNOSTIC: 1.OBLIGATORIU= bacteriurie semnificativ peste100 000 germeni /ml. ( la nou nscut posibil 10 000-100 000); 2.FACULTATIV = piurie sau leucociturie ( peste 25 leucocite /mm3 n urina proaspt, necentrifugat la fetie i 50 leucocite/mm3 la biei ) ETIOLOGIE: I. Factorii determinani : sunt ageni bacterieni, n general Gram ITU bacteriene : germeni gram - : E. Coli (80-90% la copil), Proteus, Pseudomonas aeruginosa (Piocianic), Klebsiella, Haemofilus influenzae, Aerobacter, Citrobacter, Providentia. germeni gram pozitivi (15-20%) : Streptococus fecalis (Enterococul), Stafilococul auriu si alb. TBC extrem de rara la copil ITU alte etiologii, extrem de rare la copil (virusuri,chlamidii, fungi, protozoare)

II. Factorii favorizani-in de:

GERMENE: E. Coli dispune de factori specifici de virulen capabili s produc colonizarea uroepiteliului i s induc inflamaia uretrei, a vezicii urinare i a parenchimului renal: 1. FACTORI DE ADEREN la celulele uroteliale aderena specific prin existena unor fimbrii/pili ( ceea ce le ofer rezisten la fluxul urinar) sau prin intermediul unor adezine localizate n fimbrii, capsul sau nveliul extern; E Coli posed P-fimbrii capabile s recunoasc , s se ataeze de un receptor carbohidratic specific( existent i n uroteliu) i s aglutineze eritrocite din grupul OI ; se discut despre aderena nespecific (legat de fore hidrofobe i/sau electrostatice).. 2. ANTIGEN K POLIZAHARIDIC, capsular n cantitate crescut protejeaz bacteria de aciunea litic a complementului i fagocitelor. 3. HEMOLIZINE- proteine citotoxice responsabile iniierea unor procese inflamatorii i ulterior de distrugerea celulelor tubulare renale; 4. COLICIN V- PLASMIDA ce codific sistemul de captare a Fe (multe bacterii necesit Fe pt. dezvoltare i metabolism); aerobactin- proteina ce mediaz transportul Fe, este produs de 75% din tulpinile de Coli uropatogene. 5. UREAZA, produs mai ales de Proteus i Stafilococ desface ureea n CO2 i amoniac, ce este toxic pentru rinichi i favorizeaz litiaza fosfatic(struvit) 6. FACTORI DE REZISTEN la aciunea bactericid a serului. 7. FACTORI DE PENETRAN = antigene polizaharidice; E Coli poate penetra i supravieui n celulele imunocompetente(macrofage), prin legare de o protein de suprafa CD 48; odat intrat n macrofage rezist la aciunea antibioticului, putnd ulterior iniia o nou infecie urinar. ORGANISM 1. DISMICROBISMUL- cel mai important factor (1 din 3 pielonefrite nu au substrat malformativ) ; zona periuretral este normal colonizat de bacterii, care au rol de barier n multiplicarea microorganismelor patogene; astfel, un dezechilibru ntre flora normal i germenii patogeni poate produce infecie urinar; tratamentele frecvente cu antibiotice, uneori nejustificate, n infeciile acute ale cilor respiratorii, produc dismicrobisme n flora tubului digestiv, cu favorizarea nmulirii unor germeni condiionat patogeni din intestin - ex. Proteus. 2.anomaliile anatomice :

anomalii de jonciune pielo-ureteral (stenoze, implantri anormale uretero-pielice, vas polar inferior) obstacol congenital al cilor urinare inferioare(stenoz ureteral de jonciune vezico-ureterala, VUP, ureterocel) refluxul vezico-ureteral duplicaii pieloureterale rinichi ectopic maladii obstructive ale colului vezical vezica neurogen 3. disfunciile vezicale ( golirea incomplet - rezidu vezical staz multiplicare germeni) 4. factori imunologici: n afara vezicii urinare E. coli este rapid acoperit de anticorpi, legndu-se de proteine de pe suprafaa macrofagului, ceea ce favorizeaz liza bacteriei; vezica urinar conine puini anticorpi, mpiedicnd astfel liza bacteriei; n plus Ac.din vezic sufer un lavaj rapid i nu sunt eficieni n PH acid. Existena unor imunodeficiene congenitale (deficit selectiv de Ig A) sau dobndite (SIDA) favorizeaz ITU. 5. boli sistemice: ex.diabet zaharat ; 6. litiaza renal ; 7. constipaia ; 8. alte-vrsta mic, igien, ingestia redus de lichide, actul sexual, manevre urologice. PATOGENIE Exist 2 posibiliti de invazie a aparatului urinar : - calea descendent hematogen- rar, specific la n.n i n primele 3 luni de via; la copilul mare apare doar n caz de septicemie - calea ascendent- 90% plecnd de la contaminarea vulvar, apoi uretra, vezica urinar, uretere i rinichi; sursa infeciei este propria flor colonic; nu toate serotipurile de E.Coli produc ITU, ci doar cele cu potenial uropatogenic; colonizarea vezicii urinare e posibil doar n momentul unor alterri ale mecanismului de aprare: aderena germenilor la uroteliu e favorizat de staza din disfunciile vezicale (cea mai fiziologic metod de profilaxie a ITU e reprezentat de procesul de splare a vezicii n timpul miciunii)

FIZIOPATOLOGIA ITU ITU are urmtoarele consecine : - tulburri reversibile ale motilitii diverselor segmente ale tractului urinar: spasme, hipomotilitate, reflux vezico-ureteral . - producere de Ig A urinare crescute. Pielonefrita are urmtoarele consecine: - scderea capacitii de concentrare - tulburri ale funciei tubulare, soldate cu dezechilibrul glomerulotubular; apariia unei cantiti crescute de Na n filtratul glomerular, care nu se mai absoarbe la nivelul tubului contort distal, declaneaz mecanismul renin- angiotensin- aldosteron cu apariia HTA; -scderea filtrrii glomerulare prin vasoconstricie renal la nivelul arteriolei aferente, determin creterea reteniei azotate. - focarele infecioase din medular elibereaz intravascular factori chemotactici i toxine microbiene ce determin: febr, frison, leucocitoz, anemie hemolitic ( E. Coli ); - manifestri neurologice : agitaie, somnolen, convulsii. - infecia renal persistent determin un rspuns metabolic general cu rsunet digestiv ( tulburri digestive ), modificri ale metabolismului intermediar cu malnutriie secundar ; - modificri imunologice: producere de anticorpi fa de agentul microbian, cu rol protector ( ex. : anticorpi anti O fa de E.Coli care se pot doza); modificarea antigenelor proprii renale, cu declanarea fenomenelor autoimune locale, care ntrein secundar inflamaia interstiial. - n cazul cronicizrii, infeciile urinare repetate evolueaz spre scleroz interstiial ( cu distrugerea glomerular i tubular) ce determin tulburri de cretere a rinichiului, cu apariia rinichilor mici(rinichi cicatricial). ANATOMIA PATOLOGIC 1.ITU- modificri locale: hiperemie, edemul mucoasei, infiltrarea submucoasei cu PMN; 2.Pielonefrita acut : - macoscopic: rinichiul este mare, rou; - microscopic : focare inflamatorii ( PMN) situate peritubular sau difuz n interstiiu, ca microabcese.

3.Pielonefrita cronic : - macroscopic : rinichiul este mic, scleros; - microscopic : fibroz interstiial cu focare inflamatorii, dilataii chistice, atrofii tubulare, scleroza glomerular periglomerular, peritubular, hialinizarea glomerulilor. TABLOU CLINIC ITU reprezint un grup de boli care au n comun bacteriuria semnificativ; au etiologie i patogenie diferite; au manifestri diferite n funcie de sex, vrst, prezena sau absena anomaliilor de tract urinar asociate; tendin la recidive. 1.ITU LA NOU NSCUT frecvena este de 1-2%, mai frecvent la sexul masculin, prematuri, malnutrii. debutul la 3-4 sptamani de la natere. etiologia: E.Coli determin majoritatea ITU la n.n; mecanismul de producere este hematogen, de la focare otice, meningeene, bronhopneumonice, celulite, omfalite. tabloul clinic este nespecific: - hipertermie sau hipotermie; - sindrom dispeptic : vrsturi, diaree, SDA; - oc infecios; - icter, sindrom hemoragipar cutaneomucos; - sindrom neurologic : somnolen, hipertonie, hipotonie, convulsii, com; - staionare ponderal se poate asocia cu hepatita, meningite, anemii hemolitice, CID. anomaliile obstructive sunt absente; examenul de urin este patologic, urocultura este pozitiv. prognosticul imediat este sever; cel tardiv este bun deoarece nu au tendin la recidiv, nu evolueaz spre IRC sau pielonefrit cronic. 2.ITU LA SUGAR SI COPILUL MIC apare mai frecvent la sexul feminin(4% fa de 0,5% sexul masculin ). etiologia este reprezentat de E.Coli, Proteus, Klebsiella. propagarea este ascendent. tabloul clinic:- febr sau sindrom febril prelungit; -staionare ponderal;

-diaree, vrsaturi, SDA; -convulsii, coma, somnolen; -rar: polakiurie, disurie (agitaie, plnset la miciune), hematurie macroscopic, retenie de urin; biologic:- leucocitoz cu neutrofilie i granulaii toxice; - hiperazotemie; - ex.de urin: albuminurie discret, leucociturie, cilindrii leucocitari; evoluia: se asociaz cu malformaii ale tractului urinar la 80% dintre biei; -au tendin la recidiv, mai ales la cei cu malformaii. prognostic: -imediat, este favorabil; -tardiv, depinde de asocierea cu malformaii i de numrul recidivelor, putnd duce la PNC, HTA n timpul sarcinii, IRC 3. ITU LA COPILUL MARE este mai frecvent la fete 1%, fa de 0,03% la biei. etiologia: E. Coli, Proteus, Klebsiella. tabloul clinic : - sindrom infecios: febr, frison, fatigabilitate, cefalee, paloare, alterarea strii generale; - manifestri digestive: anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale; - sindrom urinar : polakiurie, disurie, enurezis, hematurie; - HTA ntr-un numr mic de cazuri. biologic: - leucocitoz cu neutrofilie, VSH crescut, azotemie crescut (20% din cazuri ); - urin: albuminurie (max.1g%0 ), hematurie, leucociturie, cilindrii leucocitari ; se asociaz cu malformaii la 40% dintre fetie. evoluie: tendin la recidive redus; prognostic: -imediat, este favorabil; vindecarea se obine n 2 sptamni; -tardiv, depinde de existena malf. i de numrul recidivelor. 4. ITU obstructive ( ITU recidivante si cronice ) sunt mai frecvente la sexul feminin, se asociaz cu malformaii

urinare. etiologia : - E. Coli, Pioceanic, Proteus, Klebsiella, Stafilococ - polimicrobian, rezistent la antibiotice. tabloul clinic : - sindrom urinar: disurie, polakiurie, dureri lombare, suprapubiene, dureri lombare la sfritul miciunii ( expresie a refluxului vezicoureteral ), enurezis; - nanism renal este rar; - sindromul digestiv : inapeten, greuri, vrsturi, diaree; - sindromul toxiinfecios paloare, febr, frison, modificarea strii generale; - HTA. biologic: leucocitoz cu PMN, VSH crescut, azotemie, tulburri electrolitice, anemie. evoluie: spre recidiv sau cronicizare. prognosticul rezervat; depinde de tipul malformaiei (operabil sau nu ) i durata evoluiei. 5.ITU ASIMPTOMATICE ( BACTERIURIILE ASIMPTOMATICE ) apar la orice vst, mai frecvent la fetiele de vrst colar ; nu au substrat malformativ; examenul de urin efectuat ntmpltor evideniaz albuminurie i leucociturie, iar urocultura este pozitiv ; prognosticul este bun. DIAGNOSTICUL POZITIV AL ITU: Vizeaz mai multe aspecte: diagnosticul clinic; etiologia ( pe baza uroculturii ); localizarea : joas sau nalt (pielonefrit); precizarea factorilor favorizani:diabet, deficitul imunologic, malformaii, litiaza. stabilirea rsunetului asupra rinichiului. Metodele paraclinice folosite pentru diagnosticul ITU: a) teste de screening: - frotiu din urina proaspat, colorat gram sau cu albastru de metil i numrarea leucocitelor din urina proaspat. - bandeleta reactiv pentru testul la nitrii (nitrat reductaza

bacterian transform nitraii urinari n nitrii) sau pentru esteraza leucocitar b) teste de diagnostic: -urocultura: >100.000col./ml = pozitiv, n 2 probe consecutive <10.000 col./ml= steril 10.000 -100.000 col./ml=suprainfecie sau uropatie obstructiv. -Addis cu valori peste 2.000 leucocite /min. -Stansfeld peste 10 leucocite/min ; - puncie suprapubian, cateterism vezical-puin folosite la noi. Evaluarea imagistic este obligatorie la primul episod de pielonefrit i de la al 2-lea episod de ITU joas; se recomand s nu se efectueze n puseu acut , dup 4-6 sptmini. 1.Ecografia este o metod non invaziv , cea mai bun de screening a malformaiilor renourinare i de evideniere a factorilor favorizani ca litiaza, vezica neurogen, disfuncii vezicale ; 2. Urografia are indicaii din ce n ce mai restrnse; a fost nlocuit de scintigrafia cu DMSA ; 3.Scintigrafia cu DMSA are avantajul evidenierii leziunilor parenchimului renal, respectiv a cicatricilor renale ; nu poate diferenia modificrile inflamatorii de cicatricile renale, de aceea se recomand efectuarea dup 3 luni de la o pielonefrit acut . 4.Cistografia micionala util n aprecierea rezidului vezical, a malformaiilor de tipul RVU, diverticuli, ureterocel . 5. CT ofer avantajul depistrii unor anomalii anatomice, precizeaz rapoartele anatomice i structurile vasculare, precum i funcia renal prin studiul captarii i excreiei substanei de contrast. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL: ITU joas temperatura : afebrilitate sau subfebrilitate; stare general bun; sindrom cistitic prezent; VSH sub 25mm/or; azotemia este normal; TA este normal; nu apar cilindrii leucocitari; ecografic rinichi normali

ITU nalt ( Pielonefrita acut): stare general mediocr; temperatura depeste 38,5 grade ; dureri lombare; fr sindrom cistitic de regul; tulburri digestive:vrsturi, dureri abdominale VSH depsete 25mm/or; HTA; poate apare proteinurie discret (0,5-1g/l)de tip tubular cilindrii leucocitari prezeni n urin; azotemia poate fi crescut tranzitoriu; capacitatea de concentrare a urinii este redus timp de 4-6 saptmni; imagistic apar rinichi mari; Pielonefrita cronic: - temperatura fr valoare; - VSH crescut; - HTA; - cilindrii leucocitari prezeni n urin; - capacitatea de concentrare a urinii este sczut; - azotemia este crescut temporar sau permanent; - capacitatea de acidifiere a urinii este scazut;

TRATAMENT Se incepe obligatoriu dup: - stabilirea corect a diagnosticului -stabilirea sediului ITU -stabilirea sensibilitii n vitro; Principii fundamentale : 1 1. Medicamentele antiinfecioase folosite sunt: 2 - antibiotice generale cu conc. mare n snge, parenchimul renal, ci urinare ; - chimioterapice urinare cu concentrare urinar ridicat . - !! NU se folosesc chimioterapice care nu ating conc.eficiente n cile urinare (ex.Colimicina administrat p.o. nu se rezoarbe din intestin) sau care se metabolizeaz n ficat i se elimin parial active n urin (ex. Cloramfenicolul) 2. Alegerea medicaiei este n funcie de :

10

-agentul etiologic i sensibilitatea teoretic; -toxicitate; -pre. 3. Indicaii generale n alegerea medicaiei antiinfecioase: - antibioticele generalesunt indicate n : ITU din septicemii, pielonefrit acut, pusee acute ale pielonefritei cronice; - chimioterapiceurinare: n formele uoare cu localizare joas sau pentru profilaxia recidivelor. 4. Asocieri medicamentoase posibile: -antibiotice generale + chimioterapice urinare n infeciile severe; 5. Durata tratamentului: - tratamentul de atac 10 zile, uneori 14 pn la 21 de zile; - profilaxia recidivelor 3-6 luni sau pn la intervenia chirurgical; 6. Administrarea medicaiei se poate face i.v, i.m, p.o. 7. Controlul n cursul tratamentului se efectueaz prin uroculturi de control la 48-72 ore de la nceputul tratamentului, la sfrit i la 15-30 zile n tratamrntul de consolidare. 8. Tratamentul de atac: n formele grave se asociaz antibiotice generale cu chimioterapice urinare; agentul antimicrobian se alege(pn la venirea antibiogramei) n funcie de sensibilitatea teoretic a germenului cauzal: -Coli: Cefalosporine, Augumentin, Colistin, Gentamicina, Septrin, Nitrofurantoin; -Klebsiella: Colistin, Gentamicina, Septrin, Nitrofurantoin, Negram, Cefalosporine; -B. Proteus:Gentamicina, Negram, Nitrofurantoin,Cefalosporine; -B. Piocianic: Carbenicilina (iv), Amikacina, Cefalosporine; -Stafilococul : Oxacilina, Cefalosporine, Gentamicina; -Enterococul : Gentamicina, Cefalosporina, Eritromicina; tratamentul de atac dureaz 10 zile n primul puseu i n recderile cu rspuns pozitiv; 14 pn la 21 de zile n infeciile sistemice; n pielonefrita cronic i ITU obstructive cronice, tratamentul dureaz pn la sterilizarea urinii sau cnd sterilizarea nu se obine, pn se obine un rezultat ct mai favorabil. 9. Tratamentul de consolidare = ntreinere = profilaxia recidivelor. indicat n : - reinfecii urinare frecvente, mai mult de 3 pusee/an; - reflux vezicoureteral;

11

- malformaii obstructive; - pielonefrita la n.n i la sugarul ce prezint cicatrici renale; - examinri urologice la cei cu ITU recidivante sau cronice; - la copii cu prim episod de ITU pn la efectuarea investigatiilor imagistice. se face cu chimioterapice care modific puin flora intestinal i la care rezistena germenilor se instaleaz greu. In practic se folosete monoterapia sau terapia combinat (cte 10-14 zile prin rotaie: chinolone, nitrofurantoin, biseptol). se administreaz o doza seara, reprezentnd 1/3-1/4 din doza de atac(Septrinul se administreaz n 2 doze, cea mai mare seara). durata de administrare: 3-6 luni n ITU recidivante, neobstructive sau puseu de pielonefrit; 6-12 luni sau pn n momentul rezolvrii chirurgicale: pielonefrita cr, ITU obstructive; toat viaa n malformaiile neoperabile. controlul se face prin ex. de urin i uroculturi trimestrial. 10. Msuri terapeutice secundare: - igiena genital riguroas; asigurarea unei diureze abundente ( 1000-2000 ml/zi); acidifierea urinilor alcaline cu vit. C p.o. 1-2 g/zi; evitarea constipaiei; tratarea parazitozelor(oxiuri); PROTOCOALE TERAPEUTICE: ITU JOAS ( CISTITA) : - cale de administrare oral; - durata: controversat; variabil, exist diferite scheme de tratamentdoza unic sau cure scurte de 1, 3, 4 zile; avantaje: cost sczut, complian crescut, efecte adverse i modificri ale florei intestinale minime; dezavantaje: eficacitate discutabil fa de terapia conventional cu trat. per os 7-10zile; recidive mai frecvente; - se pot folosi la adolescente, la primul episod, la copii fr substrat malformativ; statistic unele studii arat o rat de remisiune de 89% ( limite 63%-100%) n schema-doz unic; - conceptele moderne susin ca optim adm. n ITU joase, necomplicate cura scurt de 3-5 zile; aceasta nu se recomand la copii < 5 ani.

12

- de elecie: Amoxicilina/Augmentin 40 mg/kg/zi, la 8 ore; Nitrofurantoin 5-7 mg/kg/zi, la 6 ore; Cefalexin 25-50 mg/kg la 12 ore, Cefadroxil 25-50 mg/kg la 12 ore,Cefixime 10mg/kgc/zi; Biseptol-10mg/kg la 12 ore; Ciprofloxacin/Ofloxacin 250-500 la 12 ore p.o. ITU INALT ( PIELONEFRITA): - cale de administrare: parenteral i.v.sau i.m ; - durata tratamentului de atac 10 (14-21zile); - se face diferit n funcie de grupa de vrst (nn, sugar, copil mic, adolescent) - de elecie se ncepe terapia 1-3 zile cu cefalosporine de gen.a 3a, cu durat lung de aciune sau aminoglicozide, urmat apoi de antibioterapie oral (conform antibiogramei) 10-14zile; ulterior profilaxie); - se pot folosi: Ceftriaxon 75 mg/kg. la 12 sau 24 de ore, i.v. sau i.m.; Cefotaxime 150 mg/kg. la 6 sau 8 ore, i.v. sau i.m. Ceftazidim 150 mg/kg. la 6 sau 8 ore, i.v sau i.m. Gentamicina 2,5-5-7,5 mg./kg. la 8 ore Colistin 50 000ui mg./kg./zi, la 8 ore. - terapia combinat este indicat la sugarii < 3 luni i la copii cu stare toxic; se ncepe cu Ampicilin + Gentamicin pn la venirea antibiogramei; se continu terapia parenteral 7-14 zile la nou nscut, iar la cei > de 2 luni se poate trece la terapie oral la 48 de ore dup ce copilul este afebril; BACTERIURIA ASIMPTOMATIC - necesit tratament deoarece s-a constatat posibila evoluie spre cicatrici renale, chiar n absena unui substrat malformativ.