Patologia oral.

Semne i simptome la nivelul gurii

Cavitatea bucal impreun cu limba i dinii sunt indicatori ai statusului funciei sistemice a ntregului organism, deoarece la acest nivel se pot manifesta sau pot aprea simptomele a aproximativ 300 de boli. Afeciuni localizate la nivelul cavitii bucale Cele mai frecvent ntlnite afeciuni ale cavitii orale sunt cariile dentare, parodontitele, cancerul oral, boli infecioase orale, traume orale sau leziuni ereditare. n ntreaga lume, ntre 60-90% din copii de nivel colar i aproape 100% din aduli au avut sau au carii dentare, care duc de cele mai multe ori la durere i discomfort. Forma sever de boal parodontal, care poate implica pierderea dinilor, se gsete la aproximativ 15-20% dintre adulii de vrsta mijlocie, ntre 33 i 44 de ani. Cariile dentare i parodontitele reprezint principalele cauze ale pierderii dinilor. Pierderea complet a dinilor naturali se poate manifesta la orice vrst, cu precdere ns la persoanele btrne. Astfel, la nivel global, aproximativ 30% din persoanele cu vrsta ntre 65 i 74 de ani nu mai au dini naturali. Incidena cancerului oral variaz ntre 1 - 10 cazuri / 100. 000 de persoane n majoritatea regiunilor globului. Predominana cancerului oral este relativ mai ridicat n cazul sexului masculin, la persoanele n vrst precum i n rndul persoanelor cu nivel scazut de educaie i venituri. Tutunul i alcoolul sunt factorii majori de cauzalitate.

Aproape jumatate, ntre 40-50%, din persoanele HIV-pozitive prezint diverse infecii orale fungice, bacteriene sau virale. Acestea apar deseori n stadiile iniiale ale infeciei cu HIV, primele semne clinice fiind reprezentate prin afte, herpes oral sau leucoplazia proas. Peste tot n lume, aproximativ 16-40% dintre copii cu vrstele cuprinse ntre 6 i 12 ani sunt afectai de traumatisme orodentare, datorit locurilor de joac nesigure, accidentelor rutiere sau n urma violenei. Noma sau stomatita gangrenoas este o leziune ce afecteaz copiii care triesc n condiii precare n special din Africa i Asia. Leziunile se manifest sever la nivelul gingiilor, consecutiv cu distrugerea prematur a esuturilor, instalndu-se necroza de obicei la nivelul buzelor i brbiei. Muli dintre copiii afectai de stomatit gangrenoas sufer i de alte infecii precum rujeola sau HIV. Fr niciun tratament, maladia conduce la exitus aproximativ 90% dintre ace ti copii. Defectele congenitale, precum labioschizis sau palatoschizis apar la aproximativ 1 / 500-700 nateri. Aceast rat variaz considerabil ntre diferite grupuri etnice i zone geografice. Afeciuni multiorganice cu exprimare i la nivelul cavitii orale Deoarece reprezint o locaie anatomic important pentru anumite procese fizologice, precum digestia, respiraia sau vorbirea, cavitatea bucal este frecvent implicat n diferite boli multiorganice, de obicei, implicarea oral anticipnd apariia altor simptome sau leziuni n alte locaii. Afeciuni gastero-intestinale Cavitatea oral este poarta de intrare n tractul digestiv, fiind astfel deseori implicat la indivizii cu afeciuni ale sistmului gastrointestinal.

n boala Crohn implicarea oral apare la 8-29% dintre pacieni i poate preceda implicarea intestinal. Simptomele orofaciale includ edeme ale mucoaselor, ulcere aftoase sau chieilit angular. Colita ulcerativ se manifest asupra cavitii orale prin ulcere aftoase i stomotit angular la aproximativ 5-10% din pacieni. Refluxul gastroesofagian prin regurgitarea coninutului gastric, de pH 1-2, scade pH-ul cavitii orale sub 5,5, mediul acid ncepnd s distrug smalul dinilor, n special feele palatinale ale danturii arcadei superioare. Singura manifestaie clinic de afeciune hepatic avansat vizibil a mucoasei orale este icterul, pigmentarea galben ce rezult prin depozitarea bilirubinei la nivelul submucoasei.

Tulburari hematologice Afeciuni ale mucoasei orale precum glosite, afte recurente, infec ii candidozice i stomatite recurente sunt mai frecvente la pacien ii cu anemie. Inflamaia limbii poate fi primul semn al deficienei de vitamina B12. Stomatita angulara este de obicei cauzat de o infecie candidozic, fiind asociat cu deficiena de fier. Histiocitoza X sau histiocitoza cu celule Langerhans determin simptome la nivelul cavitii orale n functie de entitatea patologic prin care se manifest, astfel: - Boala Hand-Schuller-Christian include ulceraii neregulate la nivelul palatului dur, inflamaia gingival i noduli ulcerai, halen i dificulti n masticaie.

- Boala Letterer-Siwe include ulceraii, echimoze, gingivit, parodontit, pierderi dentare. - Granulomul eozinofilic include ulceraii orale la nivelul gingiilor, palatului sau planeului cavitii orale, rezultate din implicaia mandibulei i maxilarului superior. Tulburari ale esutului conjunctiv Modificrile orale n sindromul Sjogren apar ca urmare a scderii secreiei salivare i includ dificulti n deglutiie, tulburri ale gustului i n vorbire, risc crescut de apariie a cariilor dentare precum i predispoziie la infecii. Sindromul Sjogren este al doilea ca frecven n randul bolilor autoimune, afectnd cu predilecie sexul feminin, aproximativ 3% dintre femeile cu vrsta de peste 50 de ani. Boala Kawasaki se manifest la nivelul cavitii orale prin umflarea papilelor de pe suprafaa limbii concomitent cu prezena unui eritem intens al mucoasei nsoit de ulceraii. Afeciuni pulmonare Implicaia oral n granulomatoza Wegener este frecvent, n urma autopsiilor efectuate pacienii care au manifestat boala fiind afectati n cele mai multe cazuri. Leziunile orale includ ulceraii i inflamaii gingivale aflate n corelaie cu progresia maladiei. In cazul sarcoidozei, cele mai frecvente simptome la nivelul cavitii orale pot include multiple ulceratii nodulare ale gingiei, mucoasei bucale, mucoasei labiale i palatului. De obicei, implicarea oral n sarcoidoza este manifestata dupa dezvoltarea simptomelor sistemice.

Afeciuni metabolice Manifestarea clinic cea mai comun la nivelul cavitii orale n amiloidoz este macroglasia, care apare la 20% dintre pacieni. Edeme submandibulare pot succeda macroglasia, conducnd la obstrucia cilor respiratorii. n cazuri rare, pot fi prezente i ulceraii orale. Reacii adverse la medicamente Agenii farmacologici sunt printre cele mai frecvente cauze ale stomatitelor aftoase, cunoscute i ca ulcere bucale. Cele mai ntlnite care provoac aceste ulcere bucale sunt antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), nicorandilul i inhibitoarele enzimei de conversie a angiotensinei (IECA). Mrimea ulcerelor variaz de la 1-3 mm, considerate afte minore ce apar n aproximativ 80% din cazuri pana la 1 cm, afte majore ce apar n aproximativ 15% din cazuri. Acestea sunt de obicei destul de dureroase, ns autolimitate, aftele minore dispar n 7-10 zile, iar cele majore n 14-21 zile. Un alt efect advers al multor medicamente reflectat la nivelul cavitii orale este uscciunea gurii, caracterizat prin hiposalivaie sau xerostomie. Cauzele variaz de la un medicament la altul, de la diuretice prin deshidratare la antidepresive prin activititi anticolinergice. Simptomul de "gur uscat" determin alterarea gustului, sporete riscul de infecii fungice, carii dentare i ulceraii traumatice din cauza lipsei de lubrifiere. Dificultile n masticaie i deglutiie survenite ulterior pot implica reducerea aportului alimentar i malnutriie. Implicaia frecvent n urma administrrii de steroizi inhalatori este candidoza. La nivelul cavitii orale, candidoza este manifestat prin apariia unor

papule mici i albicioase sau plci. esutul de sub aceste plci este deseori inflamat i poate sngera. Infecia este de obicei autolimitat, iar utilizarea de steroizi poate continua, ns pentru a preveni exacerbrile este recomandat scderea frecvenei administrrii de steroizi sau cltirea cavitii orale dupa administrare. Hiperplazia gingival se dezvolt la aproximativ 50% din pacienii crora le este administrat fenitoina. Hiperplazia gingival asociat cu administrarea de nifedipina are o prevalen de aproximativ 38%, iar n asocierea cu ciclosporina rata de debut a afeciunii variaz ntre 13-85%. De asemenea, riscul dobndirii hiperplaziei gingivale n administrarea de blocante ale canalelor de calciu este de doua ori mai mare dect n cazul inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensieni (IECA) . Inflamaia gingival preexistent rezultat din igiena oral precar poate predispune sau exacerba simptomele de hiperplazie gingival. Infecia HIV De la debutul pandemiei HIV, o serie de entiti patologice la nivelul cavitii orale au fost descrise ca fiind asociate cu infectia HIV. Rareori acestea se manifesta cand nivelul celulelor CD4 este mai mic de 400 celule/L sugernd o valoare predictiv pozitiv pentru declinul sistemului imunitar. Candidoza oral este de obicei primul semnal de infectare cu HIV ce apare la aproximativ 90% dintre pacienii care au dobandit teribila maladie. Simptomele la nivel oral difer n funcie de forma de manifestare a candidozei: - Candidoza pseudomembranoas manifestat prin papule alb-galbene ce descoper eroziuni deseori la nivelul mucoasei bucale, palatului sau vestibulului bucal.

- Candidoza eritematoas determin apariia eritemelor de forme neregulate, deseori pe palat sau n partea posterioara a limbii sau n ambele regiuni ca rezultat al autoinoculrii. - Candidoza hiperplazic este mai puin frecvent i se manifest prin intermediul unor plci albe aderente. - Chieilita angualar se manifest prin fisuri ulceroase n colurile orificiului bucal urmate sau nu de simptome intraorale. De cele mai multe ori, virusul herpes simplex determin leziuni intraorale ale mucoasei keratinizate de la nivelul limbii, gingiilor i palatului dur. Se manifest prin dezvoltarea unor vezicule unice sau multiple cu margini neregulare ce erup n ulceraii. n cazul persoanelor imunocompromise virusul herpes simplex se reflect i asupra mucoasei nekeratinizate, ce cuprinde mucoasa labial , planeul cavitii orale, mucoasa bucal i palatul moale. Leucoplazia proas ca simptom iniial la pacienii HIV pozitivi este manifestat n proporie de 5%, ns rmne complicaia cea mai specific a infeciei HIV la nivelul cavitii orale. Leucoplazia proas este caracterizat prin dezvoltarea unor plci albe verucoase de dimensiuni variate care nu sunt premaligne i de obicei asimptomatice. Din punct de vedere clinic, aceste leziuni se pot confunda cu candidoza, trebuind efectuat o biopsie pentru stabilirea diagnosticului definitiv. Sarcomul Kaposi la nivel oral se manifest prin prezena unor papule sau placarde violet sau roii pe palatul dur, mucoasa oral i gingie. La nivel oral, leziunile iniiale n sarcomul Kaposi se manifest prin prezena unor macule plate sau placarde violet, roii la suprafaa mucoasei orale, pe palatul dur sau gingii. n

timp

aceste

leziuni

devin

nodulare,

deseori

ulcerate

pot

sngera.

La pacientii imunocompromisi, citomegalovirusul se manifesta rareori intraoral, ns cand simptomele apar, acesta determin ulceraii profunde penetrante ale mucoasei orale la nivelul limbii, buzelor sau faringelui. Infecia cu HPV, virusul papilloma uman este mai frecvent ntlnit la indivizii HIV-pozitiv, iar manifestarea intraoral este reprezentat prin dezvoltarea unor papiloame sau condiloame la nivelul gingiilor i mai rar la nivelul buzelor i mucoasei labiale. Afeciuni cutanate Lichen plan bucal este o afeciune cutaneo-mucoas care se poate manifesta i independent la nivelul mucoasei bucale. Lichenul plan bucal apare la 22-60% din persoanele ce sufer de forma cutanat a maladiei. Afeciunea intereseaz cu precdere persoanele de sex feminin, cu vrste cuprinse ntre 40-60 de ani. De asemenea, simptome de lichen plan pot aprea i n urma administrrii unor medicamente precum inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), beta-blocante, antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), diuretice,

hidroxiclorochina sau zidovudina. Psoriazisul este o afeciune cutanat inflamatorie papuloscuamoas cronic ce poate genera uneori simptome i la nivelul cavitii orale, mucoas, buze, limba, palat i gingii, cea mai frecvent complicaie implicnd limba geografic. Manifestrile orale n cazul acantozei nigricans sunt mai frecvente n forma malign de boal, prezente la aproximativ 25-50% dintre pacieni, implicnd de obicei buzele, limba i palatul. Uneori poate determina i simptome de hiperplazie gingival.

Diagnosticul afeciunilor cavitii orale

Patologia cavitii orale poate fi pus n eviden prin diferite modaliti de diagnosticare n functie de semnele i simptomele manifestate care pot anticipa diagnosticul definitiv. - examenul fizic al structurilor cavitii bucale, dini i gingii; inspectarea sensibilitii dentare; inspectarea ganglionilor limfatici; hemoleucograma completa i VSH; test serologic HIV; test

imunoglobuline; - radiografii i scanare computer tomograf (CT); - prelevare de secreii orale n vederea examenului microbiologic; biopsie; puncii;

Proceduri specifice la nivelul gurii

Extracia dentar ndeprtarea dintelui din alveola sa. Obturaia dentar: restaurarea dinilor n carii sau fracturi Replantarea dentar: repunerea dintelui n propria alveola. Implant dentar: nlocuirea artificial a dinilor lips. Pulpectomia: extirparea pulpei dentare. Gingivoplastia: remodelarea gingiilor. Gingivectomia: ndepartarea esutului gingival. Alveoloplastia: reconstruirea alveolelor dentare. Alveolectomie: nlaturarea peretelui osos din alveola dentar. Frenotomie lingual: secionarea frenului lingual. Frenectomia lingual: rezecia sau repoziionarea frenului

dentare.

lingual.

Glosectomia parial: ablatia parial a limbii. Glosectomie total: amputarea limbii. Glosoplastie: reconstrucia limbii. Uvulotomia: incizia uvulei. Uvulectomie: incizia i nlturarea uvulei. Frenotomia labial: secioarea frenului labia. Adenoidectomie: extirparea vegetaiilor adenoide. Amigdalectomie: extirparea amigdalelor.