REEDUCAREA DUP FRACTURA DE CALCANEU.

MIJLOACE SI METODE

CUPRINS
Introducere Capitolul I. Actualitatea i importana temei I.1. Localizarea calcaneului n sistemul osos al membrului inferior I.2. Importana kinetoterapiei n recuperarea i integrarea socio-profesional a persoanelor sechela I.3. Rolul i importana organizrii activitii interdisciplinaren procesul integrativ-recuperator I.3.1. Formele de aplicare ale kinetoterapiei I.3.2. Exerciiul fizic terapeutic I.3.3. Principiile tratamentului prin kinetoterapie I.3.4. Date anatomo-funcionale ale calcaneului I.3.5. Aspecte privind tratamentul ortopedic i chirurgical n facturile de calcaneu I.3.6. Examinarea disfuncionalitii post-fractur de calcaneu Capitolul II. Ipotez, scop, sarcini

II.1. Motivarea alegerii temei II.2. Ipotezele experimentului (lucrrii) II.3. Scopul i obiectivele lucrrii II.4. Metode de cercetare Capitolul III. Organizarea i desfurarea cercetrii III.1. Locul de desfurare i condiii de baz material III.2. Eantionul de subieci i etapele experimentului III.3. Alctuirea i aplicarea programelor de kinetoterapie III.4. Program general de recuperare a fracturilor de calcaneu III.4.1. Program de kinetoterapie pentru etapa de mobilizare III.4.2. Program de kinetoterapie dup suspendarea imobilizrii Capitolul IV. Prezentarea rezultatelor i interpretarea lor IV.1. Evaluarea individual a pacienilor (analiza cazuisticii aflate n tratament) IV.2. Aspectele privind dinamica general a evoluiei pacienilor Concluzii Bibliografie Anexe

INTRODUCERE
n ultimele decenii terapeutica modern caut s reduc la maximum pierderile prelungite sau definitive ale capacitii de munc, punnd accent pe conservarea i recuperarea funciei periclitate sau afectate de boal. Recuperarea este un domeniu de activitate complex, medical i socioprofesional, prin care se urmrete restabilirea ct mai deplin a capacitii funcionale pierdute de un individ n urma unei boli sau traumatisme, precum i dezvoltarea unor mecanisme compensatorii, care s-i asigure posibilitatea de munc sau autoservire, respectiv o viat activ i independent economic sau social. Pentru realizarea lucrrii de diplom am ncercat gsirea unor modaliti de aplicare precoce i sistematic a mijloacelor i procedeelor kinetoterapeutice, prin care s se restabileasc ct mai deplin capacitile funcionale, diminuate sau pierdute n urma diferitelor tipuri de fracturi de calcaneu n cadrul Spitalul Clinic de Recuperare Iai. Calcaneul este cel mai voluminos os al piciorului. Este situat n partea posteroinferioar a oaselor tarsului. Are o form neregulat cuboid i este alungit dinainte napoi, urmnd axul piciorului. Lungimea i volumul su sunt n raport cu dublul rol pe care l are: transmite greutatea corpului n contact cu solul; servete ca levier pentru muchii care ntind piciorul pe gamb.

Datorit formei sale, calcaneul are 6 fee: 1. Faa superioar - mprit n 3 zone: anterioar - articulat n parte cu astragalul; mijlocie - numit i talus"; posterioar - napoia talusului i corespunde tuberozitii mari. Este rugoas, convex n sens transversal i concav dinapoi nainte. Este perforat de orificii vasculare i pe ea se gsete esut fibroadipos interpus ntre tendonul lui Ahile i partea dorsal a articulaiei. Dintre toate aceste zone, cea mai important este zona mijlocie care cuprinde faeta articular din articulaia astragalo-calcanean. Talusul (faa articular postero-lateral) denumit i patul astragalului" are un rol foarte important n anatomia piciorului. 2. Faa inferioar sau plantar. Posterior ea prezint dou tuberoziti, medial i lateral care constituie punctele de sprijin ale calcaneului pe sol. 3. Faa lateral este plan i rugoas. 4. Faa medial este concav de sus n jos i dinainte napoi. 5. Faa anterioar este cea mai mic din cele 6 fee i se articuleaz cu osul cuboid i are o form din profil de S" alungit.

6. Faa posterioar - are 3 zone: superioar - depit de tendonul tricepsului printr-o adipos; mijlocie - pe care se insera tendonul tricepsului sural; inferioar - care se nclin n jos i nainte i este imediat s

burs

prin

esut

Calcaneul, prin poziia pe care o are n picior fcnd parte i din tarsul posterior, este i sprijin posterior al bolii plantare. n picior sunt dou puncte traumatice: a) principal, reprezentat prin tarsul posterior; b) secundar, reprezentat prin antepicior, care nu are valoarea primului nici prin frecven i nici prin forma leziunilor. este i sprijin posterior al bolii plantare.

MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Fracturile calcaneului i n special cele ale talusului" constituie unul din cele mai complexe i mai discutabile subiecte de traumatologie osoas mai ales n ceea ce privete elucidarea unor aspecte legate de fracturile cu nfundare talamic. Prerile divergente, atitudinile terapeutice contradictorii n rezolvarea acestor fracturi sunt urmarea unei cunoateri insuficiente a leziunilor anatomo-patologice i adesea interpretrii eronate a examenului radiologic. Fracturile calcaneului sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsului. Ele sunt produse de regul de un oc vertical de sus n jos (cderi) sau de jos n sus (explozii). Fracturile de calcaneu, prin mecanismul de producere i multitudinea formelor complexe de manifestare, se repercuteaz negativ asupra individului prin sechelele instalate perturbndu-i activitile motrice, chiar i pe cele mai importante ca: mersul i alergarea, precum i echilibrul static. Prin aceast lucrare am ncercat gsirea unor modaliti de aplicare precoce i sistematic a mijloacelor i procedeelor kinetoterapeutice, prin care s se restabileasc ct mai deplin capacitile funcionale diminuate sau pierdute n urma diferitelor tipuri de fracturi de calcaneu. Apare deci necesitatea tratrii acestei afeciuni printr-o aciune concentrat, ortopedic, chirurgical, fizioterapeutic, kinetoterapeutic care s realizeze o recuperare total pentru a preveni apariia recidivelor i a tulburrilor de static.

IPOTEZELE CERCETRI
Lucrarea i propune s dovedeasc urmtoarele ipoteze:

n ce msur aplicarea tratamentului recuperator prin kinetoterapie asigur optimizarea rezultatelor i scurtarea timpului de refacere a disfuncionalitii sechelarului. Dac mijloacele i procedeele selectate i aplicate dup principiile metodologice ale kinetoterapiei reuesc s nlture sechela disfuncional (respectiv redus) lsat de fractura de calcaneu, ce se repercuteaz asupra staticii i dinamicii corpului. Dac tipul de intervenie ortopedic sau chirurgical a influenat durata i rezultatele recuperrii funcionale n fracturile de calcaneu. n ce msur putem preveni apariia recidivelor prin kinetoprofilaxia secundar i teriar n aceste afeciuni i proteja structurile lezate, prin programe kinetoterapeutice de ntreinere, dispozitive ortetice i msuri igienice de nlturare a factorilor generatori de afectarea traumatismului calcanean.

SCOPUL LUCRRII
Cercetarea a crei rezultate sunt prezentate i interpretate n lucrare, a urmrit recuperarea funcional prin kinetoterapie a disfuncionalitii aprute dup fracturile de calcaneu ce apare ca sechel a articulaiei tibio-tarsiene. Scopul acestei lucrri a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obinute, de a contribui la mbuntirea procesului recuperator, n sensul reducerii timpului de recuperare i creterea eficienei sale. n aceast idee obiectivele lucrrii au fost: Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei i nivelul la care se afl cercetrile din domeniu; Stabilirea ipotezelor cercetrii, precum i modalitile prin care vor fi verificate; Depistarea i selectarea unor cazuri reprezentative, care s serveasc la atingerea scopului i obiectivelor propuse; Organizarea activitii concrete de recuperare, respectiv succesiunea logic i necesar n etapizarea sa nct activitatea n curs s derive i s se bazeze pe cea anterioar i s o pregteasc pe urmtoarea; nregistrarea n permanen a rezultatelor obinute i interpretarea lor pentru a evidenia evoluia sa n dinamica sa; Redactarea unei lucrri care s cuprind desfurarea i rezultatele finale ale cercetrii, n scopul popularizrii acestora printre specialitii din domeniu.

OBIECTIVELE PROGRAMULUI RECUPERATOR

combaterea durerii; ndeprtarea edemului; facilitarea drenajului vasculo-limfatic; asigurarea troficitii esuturilor; combaterea amiotrofiei musculare; refacerea mobilitii articulare; reducerea aderenelor cicatriceale; pregtirea pentru mersul liber; corectarea piciorului plat.

Aceste obiective au fost realizate prin urmtoarele mijloace folosite:

masajul membrului afectat; posturi de drenaj venulo-limfatic, antideclive, gimnastica vascular Burger; mobilizri articulare globale; mobilizri articulare locale; mobilizri de tip Maigne; aplicaii crioterapice i cu sulfat de magneziu; balneofizioterapie nsoit de kinetoterapie; electroterapie antalgic; mobilizri pasive asistate i active asistate; exerciii izometrice; exerciii izotonice pentru musculatura membrului inferior; purtarea aparatelor ortetice: susintoare plantare, gleznier, ciorapi elastici; tehnici de relaxare, iniiere ritmic; reeducarea mersului.

Cercetarea s-a desfurat astfel:

n prima etap a avut loc documentarea teoretic care a constat n studierea materialului din literatura de specialitate i am luat legatura cu specialitii din echipa de recuperare. n etapa a II a mi-am pregtit materialele pentru testare i pentru programul kinetoterapeutic. n a III a etap am elaborat i aplicat programele de kinetoterapie n vederea recuperrii pacientului. n etapa final am apreciat evoluia dinamic a parametrilor, am prelucrat datele culese i am interpretat datele obinute. Pentru cercetare am selecionat 4 cazuri care au efectuat tratament recuperator post-fractur de calcaneu n perioada februarie 2009 - mai 2009, n cadrul Spitalului Clinic de Recuperare lai, sub ndrumarea doamnei profesor Carmen Gau. Am putut beneficia de dotarea acestei uniti precum i de colaborarea cadrelor specializate n domeniu. Pacienii au fost examinai iniial i final la 3 luni, pentru a constata evolutia si eficacitatea programului recuperator. Durata programului recuperator a fost n medie de 3 luni, efectundu-se de aproximativ 2 3 ori pe saptmn.

TESTE I MSURTORI EFECTUATE

Anamneza se realizeaz prin chestionarea pacientului asupra vrstei, profesiei, antecedentelor personale, familiale i ale istoricului afeciunii. Aceste date ne ofer posibilitatea de a cunoate pacientul sub raport psihologic, social, educaional; Examenul somatoscopic se face prin observarea caracterelor i aspectelor individuale globale i apoi a celor pariale. Primele caractere globale sunt: nlimea, greutatea corporal, armonia dintre pri, atitudinea i comportamentul motric. Apoi se cerceteaz caracterele i aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor i fanerelor, ale esutului subtegumentar, muchilor, oaselor i articulaiilor; Palparea ne poate oferi informaii asupra: - depistarea punctelor dureroase la presiune sau traciune i la micare; - depistarea diferitelor modificri de consisten a esuturilor moi: hipotonia muscular, cordonul tromboflebitei, retracia tendinoas, duritatea cicatricei, miozite calcare etc. - crepitaia esutului moale (sinovita, hematoame subcutanate cartilaginoase). Msurtorile se fac comparativ cu membrul sntos. Se msoar: - circumferina gleznei (crescut n edem, hidartroze); - circumferina medio-plantar; - circumferina gambei; - lungimea membrului afectat.

Bilanul articular const n msurarea unghiurilor de micare articular i se efectueaz cu ajutorul goniometrului i prin aprecieri vizuale n funcie de micarea articular. Aprecierea gradului de mobilitate articular se face respectnd regulile acestui test: - subiectul va fi relaxat, aezat confortabil i instruit asupra manevrelor ce vor urma; - unghiul de mobilitate articular se msoar din poziia 0" (poziie anatomic) pn la poziia maxim (final) permis de articulaie: - goniometrul trebuie plasat pe segmente i va fi aplicat pe partea lateral a articulaiei; - gradul de mobilitate a unei articulaii este egal cu valoarea unghiului maxim msurat. Pentru articulaiile tibio-tarsiene i ale piciorului examinarea goniometric se face astfel: pentru articulaia tibio-tarsian - aprecierea amplitudinii mobilitii articulare se face din poziia 0" eznd n decubit dorsal, plasnd goniometrul cu braul fix pe peroneu, orientat spre maleola extern i cu braul mobil pe metatarsul V, braul mobil urmrete micarea articular de flexie i extensie (flexie dorsal). Valorile sunt:
Flexie dorsal (flexie) Flexie plantar (extensie) 20 - 25 45

pentru articulaia subastragalian i mediotarsian (Chopart) - examinarea goniometric se face astfel: msurarea micrilor de abducie i adducie se fac din poziia de decubit dorsal sau ntreg aezat (avnd genunchiul ntins), se plaseaz goniometrul n centrul calcaneului, iar braele sale spre al II-lea i al III-lea metatarsian. Celelalte micri sunt apreciate cu goniometre speciale sau vizual. Valorile normale sunt:
Abducie Adducie Supinaie Pronaie Flexie extensie calcaneu 15 25 45 25 - 30 5

pentru articulaiile metatarsofalangiene se apreciaz goniometric micrile de flexie i extensie, valorile fiind:
Flexie Extensie 30 - 40 70 - 80

pentru articulaiile interfalangiene valorile sunt:

Flexie Extensie 30 - 40 0

Testing-ul muscular permite o evaluare analitic a forei musculare. Cotarea testing-ului muscular se face n scara de 6 trepte (5 - 0):
5 4 3 Fora normal Fora bun Fora acceptabil Muchiul putnd executa micarea pe toat amplitudinea contra unei fore exterioare, egal cu valoarea forei normale. Durerea face inutil testarea. Reprezint capacitatea muchiului de a deplasa antigravitaional segmentul contra unei rezistene medii. Este fora unui muchi de a mobiliza complet segmentul, dar fr gravitaie.

2 1
0

Fora mediocr Fora schiat

Fora 0

Permite muchiului s mobilizeze segmentul, dar fr gravitaie. Reprezint sesizarea contraciei.

Muchiul nu realizeaz micare, nici un fel de contracie.

Pentru o testare muscular corect sunt necesare cteva condiii de respectat. Pentru muchiul triceps sural testarea se face astfel: o Fora 1 - palparea solearului n poriunea distal posterioar a gambei i gemenii la inseria pe femur a celor dou capete. La ncercarea de a executa micarea se nregistreaz uoare fibrilaii musculare; o Fora 2 - subiectul execut flexia plantar prin alunecare pe planul patului;

o o o

Fora 2 - subiectul execut flexia plantar prin alunecare pe planul patului; Fora 3 - flexie plantar complet; Fora 4 - subiectul execut flexia plantar contra unei rezistene aplicat pe talp (genunchiul extins) sau pe partea posterioar a astragalului;

Fora 5 - din poziia stnd, ridicarea pe vrfuri (genunchiul extins).

CAZ IV

Pacient: D.G. Vrsta: 52 ani; Sex: feminin; Profesia: merceolog; Diagnostic clinic: fractur calcaneu stng; Diagnostic clinic i funcional: redoare articular tibio-tarsian stng dup postfractur cominutiv de calcaneu cu rezolvare pe cale chirurgical, cu fenomene de algoneurodistrofie prezente. Data intrrii n tratament: 15.03.2009. Data ieirii din tratament: 16.05.2009. Locul de efectuare a tratamentului: Spitalul Clinic de Recuperare Iai. Anamneza: traumatismul s-a produs prin cdere de pe o ramp de ncrcare de la nlimea de 1,5 metri, pe un loc denivelat, provocnd fractura cominutiv a calcaneului stng. Se practic intervenia chirurgical dup care se imobilizeaz n aparat gipsat timp de 10 sptmni. S-a prezentat la serviciul de recuperare pe data de 15.03.2009.

EVOLUIA DURERII I A TUMEFIERII

EVOLUIA DURERII (articulaia gleznei) EVOLUIA TUMEFIERII (articulaia gleznei)

3 2 1 0 15.03.09 13.04.09 16.05.09

3 2 1 0 15.03.09 13.04.09 16.05.09

Durerea: 0 - absent 1 - uoar 2 - moderat 3 - intens

Tumefiere: 0 - absent 1 - peste 1 cm 2 - peste 1,5 cm 3 - peste 2 cm

EVOLUIA MOBILITII N ARTICULAIA GLEZNEI I PICIORULUI

45 45 40 35 30 25 20 15 10 8 5 5 8 17 15 10 10 15 10 15 30 25 20 20 30 40

5
0 A B 15.03.2009 C 13.04.2009 D 16.05.2009 E F

Legend: Articulaia tibiotarsian i mediotarsian A flexie plantar B flexie dorsal C abducie D adducie

Articulaia metatarsofalangian E flexie plantar F flexie dorsal

EVOLUIA FOREI MUSCULARE

6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 0 A B C D 15.03.2009 E 13.04.2009 F G H I 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5

16.06.2009

Legend : Testing muscular A muchi ischiogambieri B muchi qvadriceps C muchi triceps sural D muchi tibial anterior E muchi tibial posterior

F muchi peronieri G muchi lambricali H muchi flexori degete I muchi extensori degete

1.Formarea mobilitii tibio-tarsiene i imitarea mersului in descrcare.

2. Ridicri de bazin cu meninerea tlpii pe sol.

3. Mobilizare pasiv de flexie cu rezisten.

4. Mobilizare pasiv de dorsiflexie.

5. Exersarea dorsiflexiei i micrilor circulare pe o pern cu aer (imitarea terenului accidentat).

6. Exersarea mobilitii tibiotarsiene (flexie i dorsiflexie) i cptarea elasticitii tendonului ahilean.

7. Exersarea mobilitii tibiotarsiene (flexie i dorsiflexie) i cptarea elasticitii tendonului ahilean.

8. Exerciii la cicloergometru pentru exersarea triplei flexii (old genunchi - glezn).

9. Exerciii la helcometru Kettler pentru dezvoltarea musculaturii qvadricepsului (mal vast intern).

n urma programului de kinetoterapie implementat s-a constat:at:

Din nsumarea parametrilor cuantificai c n urma aplicrii tratamentului, la examinarea final s-a obinut un scor clinic general pozitiv privind recuperarea fracturii de calcaneu. Aceste progrese semnificative, dup cum se poate observa, au fost obinute cu ajutorul incontestabil al exerciiilor kinetoterapice la care s-au asociat forme complementare ale kinetoterapiei cum ar fi masajul.

CONCLUZII
Aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic la sechelarzi dup fracturi de calcaneu (n diversele lor mecanisme de producere i tipuri de fractur) a dus la rezultate bune privind refacerea funcional a zonei afectate, ntr-un timp relativ scurt, o lun i jumtate pentru cei care nu au prezentat fenomene algoneurodistrofice i motorii i respectiv 4 5 luni pentru cei care au prezentat intervenii ortopedicochirurgicale i complicaiile inerente acestui tip de fracturi. Prin mijloacele selectate i aplicate dup metodologia expus n cadrul programelor de recuperare s-a nlturat sechela disfuncional a articulaiei tibiotarsiene, conferindu-i fora necesar de propulsie ce asigur echilibrul static i dinamic al corpului, dnd posibilitatea pacientului de a reveni la viaa socio-profesional. Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului sau la locul de munc, n limitele permise de contraindicaiile locale sau generale ale traumatismului. edinele de tratament trebuie s aib un caracter permanent de reeducare a funciilor diminuate n urma afectrii zonei implicate n traumatism, care s asigure pacientului integrarea ct mai complet. Astfel, prin concluziile la care s-a ajuns n urma efecturii cercetrii, precum i confirmarea ipotezei de la care s-a pornit, constituie un exemplu ce demonstreaz faptul c kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi nlocuit de ctre alt mijloc recuperator, el ocupnd un loc central n recuperarea funciei pierdute.