Lucrri practice Fiziologie I

EXPLORAREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

1. DEFINIIE. PARAMETRII ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
Echilibrul acido-bazic reprezint meninerea n limite normale a pH-ului, ca rezultat al unor procese complexe legate de homeostazia gazelor sangvine i de compoziia electrolitic a organismului. Mecanismele care intervin n meninerea echilibrului acido-bazic sunt de dou tipuri: mecanisme fizico-chimice, reprezentate de sistemele tampon (cel mai important sistem tampon este [HCO3-] / [H2CO3]); intervin rapid dar au eficien limitat; mecanisme biologice, care implic mai multe organe, un rol deosebit l au plmnii i rinichii; rinichii intervin mai tardiv, dar au eficien maxim. Definirea exact a echilibrului acido-bazic necesit cunoaterea a cel puin patru parametri: pH-ul sanguin se exprim ca fiind logaritm cu semn schimbat din concentraia ionilor de hidrogen [H+] pH = -log [H+] Descrierea clasic a echilibrului acido-bazic se bazeaz pe ecuaia Henderson-Hasselbach: pH = pKa + log [baz] / [acid] pH = pKa + log [HCO3-] / [H2CO3] pKa se numete constanta de ionizare sau constanta de disociere a acidului din sistemul tampon. Pentru sistemul tampon [HCO3-]/[H2CO3] valoarea pKa este 6,1. Valoarea normal a pH-ului sanguin este cuprins ntre 7,35 i 7,45. Scderea pH-ului sngelui arterial sub 7,35 definete acidoza decompensat, iar creterea pH-ului sanguin peste 7,45 definete alcaloza decompensat. Concentraia acidului carbonic [H2CO3], calculat utiliznd valoarea presiunii pariale a dioxidului de carbon n sngele arterial ( PCO2) cu formula: [H2CO3] = PCO20,03 unde: 0,03 este coeficientul de solubilitate al CO2 n ap. Valoarea normal a PCO2 = 38 - 42 mm Hg, deci [H2CO3] n sngele arterial este 1,14 1,26 mmol/l. Este componenta respiratorie a sistemului tampon, concentraia sa modificndu-se prin intervenia plmnului. Scderea PCO2 sub 38 mm Hg definete alcaloza respiratorie, iar creterea PCO2 peste 42 mm Hg definete acidoza respiratorie. Concentraia anionului bicarbonat n sngele arterial [HCO3-] Valoarea normal a [HCO3-] n sngele arterial este 23 - 27 mEq/l (mmol/l). Este componenta metabolic a sistemului tampon, concentraia sa modificndu-se prin intervenia rinichiului. Creterea [HCO3-] peste valoarea normal definete alcaloza metabolic, iar scderea [HCO3-] sub valoarea normal definete acidoza metabolic. Raportul dintre [HCO3-] i [H2CO3] Valoarea normal a raportului [HCO3-]/[H2CO3] = 20 (18 22) i determin valoarea pHului conform ecuaiei Henderson-Hasselbach. Valori mai mici sau mai mari fa de valoarea normal a acestui raport indic starea de decompensare a tulburrii de echilibru acido-bazic.

Lucrri practice Fiziologie I O valoare normal a acestui raport, rezultat din mprirea unor valori modificate patologic n acelai sens ale [HCO3-] i [H2CO3], indic starea de compensare a tulburrii de echilibru acido-bazic. Parametri sistemului tampon [HCO3-] / [H2CO3] sunt: [HCO3-] = 24 mEq/l (23 - 27 mEq/l) PCO2 = 40 mm Hg (38 - 42 mm Hg) [H2CO3] = PCO20,03 = 1,2 mmol/l (1,14 - 1,26 mmol/l) [CO2] total = [HCO3-] + [H2CO3] = 25,2 mmol/l (24,14-28,26 mmol/l) [HCO3-] / [H2CO3] = 20 (18-22) pH = pKa + log [HCO3-] / [H2CO3] = 7,40 (7,35-7,45).

2. EXPLORAREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

2.1. DETERMINAREA PARAMETRILOR ASTRUP Folosind micrometoda ASTRUP se pot determina urmtorii parametri: pH-ul actual al sngelui arterial are valoarea normal 7,35 - 7,45. Presiunea parial a dioxidului de carbon (PCO2) are valoarea normal cuprins ntre 38 i 42 mm Hg. Bicarbonatul actual (BA) reprezint coninutul n HCO3- din sngele pacientului la PCO2 actual, iar valorile normale oscileaz ntre 23 - 27 mEq/l (mmol/l). Bicarbonatul standard (BS) reprezint coninutul de HCO3- al sngelui dac PCO2 ar fi de 40 mm Hg. Evident, n condiii normale, bicarbonatul standard va fi egal cu bicarbonatul actual. Creterea bicarbonatului actual peste valorile bicarbonatului standard indic o reacie compensatorie ntr-o acidoz respiratorie, iar scderea bicarbonatului actual fa de bicarbonatul standard este o caracteristic a reaciilor compensatorii din alcaloza respiratorie. Bazele tampon (BT) reprezint suma anionilor tampon din snge (proteinai, bicarbonai, hemoglobin) care pot accepta H+. Valoarea normal este cuprins ntre 46 i 52 mEq/l (mmol/l). De exemplu, pentru un coninut de hemoglobin de 15 g%, valoarea normal a acestei variabile este 47 mmol/l. Bazele exces (BE) reprezint cantitatea de acizi sau de baze care ar putea restabili echilibrul acido-bazic ntr-un litru de snge la PCO2 de 40 mm Hg. Este evident c valoarea va fi negativ ntr-o acidoz metabolic i pozitiv ntr-o alcaloz metabolic, oscilnd la subiecii normali ntre +2,3 i 2,3 mmol/l sau mEq/l. De precizat c bazele exces evalueaz doar componenta metabolic a unui dezechilibru acido-bazic. Coninutul total de CO2 (CO2 total) reprezint suma concentraiilor bicarbonatului actual i a acidului carbonic (egal cu produsul dintre PCO2 i 0,03) din sngele arterial. Valoarea normal a acestui parametru este 24 28 mmol/l.

Cunoaterea parametrilor ASTRUP este util pentru interpretarea dezechilibrelor acidobazice. 2.2. ANALIZA AUTOMAT A PARAMETRILOR ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC Determinrile separate de pH i bicarbonat sunt astzi depite graie introducerii unor analizoare automate care asigur msurarea in vitro a pH-ului i a presiunilor pariale ale oxigenului (PO2) i bioxidului de carbon (PCO2). Pornind de la aceti parametri msurai i de

Lucrri practice Fiziologie I la valoarea presiunii atmosferice, analizorul calculeaz i ali parametri n afara parametrilor ASTRUP, menionai anterior, i anume: gradientul alveolo-arterial al oxigenului (AaO2) este util pentru studiul procesului de hematoz. pH-ul standard (pHst) indic valoarea pH-ului dac PCO2 ar fi de 40 mm Hg. Prin compararea acestei valori cu cea a pH-ului actual se poate evalua dac anomaliile echilibrului acido-bazic sunt condiionate predominant metabolic sau respirator. Explorarea echilibrului acido-bazic cuprinde suplimentar: dozarea concentraiei serice a potasiului, avndu-se n vedere interrelaiile ntre economia potasiului i echilibrul acido-bazic. calcularea lacunei anionice (anion gap) care reprezint diferena ntre concentraia cationilor de sodiu i suma concentraiilor anionilor de bicarbonat i clor din plasm. Lacuna anionic are valori normale medii de 10 mEq/l, cu oscilaii admise ntre 7 i 15 mEq/l. Este util pentru identificarea cauzelor unei acidoze metabolice.

VARIAII FIZIOLOGICE. Parametrii echilibrului acido-bazic prezint o serie de modificri n funcie de: vrst - la copii pH-ul sngelui arterial este mai alcalin (pH=7,42), favoriznd procesele anabolice - la vrstnici pH- ul sngelui arterial este mai acid datorit predominanei proceselor catabolice digestie - n timpul digestiei gastrice pH-ul sngelui arterial devine mai alcalin - n timpul digestiei intestinale pH-ul sngelui arterial devine uor acid efort fizic - acidoza de efort apare datorit acumulrii de acid lactic variaii nictemerale - noaptea i dimineaa pH-ul sngelui arterial poate fi mai acid datorit acumulrii nocturne de CO2 (scderea activitii centrilor respiratori) VARIAII PATOLOGICE Se cunosc patru modificri primare ale echilibrului acido-bazic: acidoz sau alcaloz respiratorie i acidoz sau alcaloz metabolic. n majoritatea cazurilor modificarea primar este urmat de modificri secundare compensatorii, pentru a readuce pH-ul la valori normale. ACIDOZA RESPIRATORIE. Creterea PCO2 peste 40 mm Hg n afeciunile respiratorii care se nsoesc de hipoventilaie (BPOC, fumtori), este urmat de scderea pH-ului sangvin sub valoarea normal. Compensarea se realizeaz renal prin creterea produciei i reabsorbiei HCO3- i a eliminrii de H+. ALCALOZA RESPIRATORIE. Scderea PCO2 datorit eliminrii n exces a CO2, prin hiperventilaie (sindrom febril, n special la copii), este urmat de creterea pH-ului peste valoarea normal. Compensarea renal se realizeaz prin scderea secreiei de H+ i creterea eliminrii de HCO3-. ACIDOZA METABOLIC. Scderea [HCO3-] prin utilizarea sa n tamponarea acizilor (acid lactic n efortul fizic, sau corpi cetonici n diabetul zaharat decompensat), este urmat de scderea pH-ului sangvin. Compensarea se poate face respirator prin stimularea centrului respirator bulbar pentru a elimina CO2 n exces, sau renal (n afara afeciunilor renale) prin reabsorbia crescut de HCO3- i creterea excreiei de H+ i NH4+, urmat de readucerea pH-ului la valoarea normal.

Lucrri practice Fiziologie I ALCALOZA METABOLIC. Se caracterizeaz prin creterea [HCO3-] care poate avea trei cauze: reabsorbia crescut de HCO3- (n hiperaldosteronism), pierdere de [H+] sub form de HCl (n vrsturi incoercibile) sau aport excesiv de substane alcaline (ingestie de antiacide), urmat de creterea pH-ului sngelui arterial peste limita superioar a normalului. Compensarea se face respirator prin reducerea ventilaiei cu retenie de CO2 sau renal prin scderea reabsorbiei de HCO3-, cu readucerea pH-ului la valoarea normal. Analiza tulburrii de echilibru acido-bazic parcurge trei etape: examinarea pH-ului stabilete dac tulburarea de echilibru este de tip acidoz sau alcaloz stabilirea cauzei primare a tulburrii de echilibru acido-bazic: respiratorie sau metabolic identificarea mecanismului de compensare (Tabelul I). Tabelul I. Tulburrile de echilibru acido-bazic.
Tulburarea de echilibru acido-bazic Acidoza respiratorie Alcaloza respiratorie Acidoza metabolic Alcaloza metabolic pH-ul sngelui arterial Modificarea primar PCO2 PCO2 [HCO3-] [HCO3-] Mecanismul de compensare producia i reabsorbia renal de [HCO3-]; excreia de H+ producia i reabsorbia renal de [HCO3-]; excreia de H+ hiperventilaie ( PCO2) excreia de H+ hipoventilaie ( PCO2) excreia de H+

Atunci cnd tulburarea de echilibru acido-bazic este compensat (raportul [HCO3-] / [H2CO3] = 20), identificarea dezechilibrului primar trebuie s in seama de contextul clinic i paraclinic al pacientului. Pentru exemplificare, s considerm urmtoarele dou situaii: EXEMPLUL 1. pH = 7,40; [HCO3-] = 20 mEq/l; PCO2 = 33 mm Hg; pacientul a prezentat un sindrom febril prelungit. - circumstane clinice: febr hiperventilaie tulburare de echilibru primar respiratorie - PCO2 tulburare de echilibru de tip alcaloz respiratorie (prin hiperventilaie) - [HCO3-] compensare metabolic (prin scderea reabsorbiei renale) - [HCO3-] / [H2CO3] = 20 / (33 x 0,03) = 20 (normal) pH = 7,4 (normal) dezechilibru acido-bazic compensat Interpretare: alcaloz respiratorie compensat metabolic. EXEMPLUL 2 pH = 7,30; [HCO3-] = 16 mEq/l; PCO2 = 30 mm Hg; glicemia = 300 mg%; corpii cetonici plasmatici = 12 mg%. - circumstane paraclinice: glicemia = 300 mg% (normal 70-110 mg%) i corpi cetonici = 12 mg% (normal 1-6 mg%) tulburare de echilibru primar metabolic - [HCO3-] tulburare de echilibru de tip acidoz metabolic - PCO2 = 30 mm Hg pentru compensare (prin hiperventilaie) - [HCO3-] / [H2CO3] = 16/(40 x 0,03) = 13() pH=7,30 () dezechilibru acidobazic decompensat Interpretare: acidoz metabolic decompensat datorit creterii produciei de cetoacizi n diabetul zaharat decompensat.

Lucrri practice Fiziologie I BULETINE DE INTERPRETARE S se interpreteze starea echilibrului acido-bazic, tiind c: 1. pH = 7,4; BA = 12 mEq/l; PCO2 actual = 20 mm Hg; iar recoltarea sngelui pentru analize s-a fcut dup ce subiectul a efectuat proba de efort. 2. pH = 7,4; BA = 36 mEq/l; PCO2 = 60 mm Hg; Na+ = 155 mEq/l; K+ = 3 mEq/l. 3. pH = 7,4; BA = 36 mEq/l; PCO2 = 60 mm Hg; pacientul fumeaz de 30 de ani, 20 de igri pe zi. 3. pH = 7,23; BA = 24 mEq/l; PCO2 = 50 mm Hg; pacientul este diagnosticat de 15 ani cu BPCO (bronhopneumopatie cronic obstuctiv). 4. pH = 7,4; BA = 12 mEq/l; PCO2 = 20 mm Hg; pacientul prezint de 2 sptmni un sindrom febril de cauz neelucidat. 5. pH = 7,6; BA = 24 mEq/l; PCO2 = 30 mm Hg; pacientul prezint de 10 zile un sindrom febril determinat de o infecie microbian sever. 7. pH actual = 7,23 PCO2 actual = 19 mm Hg BA = 8,3 mEq/l BS = 14 mEq/l BT = 29 mEq/l BE = -17 mEq/l CO2 total = 8,9 mmol/l Glicemia = 220 mg% Corpii cetonici = 15 mg% Cl- = 102 mEq/l 8. pH actual = 7,61 PCO2 actual = 42 mm Hg BA = 42,1 mEq/l BS = 41 mEq/l BT = 65 mEq/l BE = +18 mEq/l CO2 total = 43,3 mmol/l Glicemia = 90 mg% Corpii cetonici = 2 mg% Cl- = 95 mEq/l

TESTE (CU UN SINGUR RSPUNS CORECT) 1. Acidoza respiratorie decompensat se caracterizeaz prin: A. Scderea PCO2 n sngele arterial sub 38 mmHg B. PH-ul n sngele arterial peste 7,45 C. Apariia n afeciuni respiratorii nsoite de hiperventilaie D. Compensarea renal se realizeaz prin reabsorbia HCO32. Alcaloza metabolic decompensat se caracterizeaz prin: A. Scderea HCO3- sub 23 mEq/l B. pH-ul n sngele arterial peste 7,45 C. Apariia n cetoacidoza diabetic D. Toate rspunsurile sunt corecte E. 3. S se precizeze starea echilibrului acido-bazic, tiind c: pH = 7,4; BA = 36 mEq/l, Pco2 = 60 mmHg, pacientul fumeaz de 20 ani, 20 de igri pe zi A. Acidoz metabolic decompensat B. Acidoz metabolic compensat C. Acidoz respiratorie compensat D. Alcaloz respiratorie decompensat

Lucrri practice Fiziologie I 4. S se precizeze starea echilibrului acido-bazic, tiind c: pH = 7,23; BA = 8,3 mEq/l, Pco2 = 19 mmHg, pacientul a prezentat un sindrom febril prelungit. A. Acidoz metabolic decompensat B. Alcaloz metabolic compensat C. Acidoz respiratorie compensat D. Alcaloz respiratorie decompensat 5. Valoarea normal a concentraiei anionului bicarbonat n sngele arterial este de: A. 27-30 mEq/l B. 23-27 mEq/l C. 20-23 mEq/l D. 15 20 mEq/l 6. Acidoza respiratorie se caracterizeaz prin: A. Creterea PCO2 n sngele arterial peste 40 mmHg B. pH-ul n sngele arterial peste 7,45 C. Compensarea se realizeaz renal prin scderea eliminrii de H+ D. Compensarea se realizeaz renal prin scderea produciei i reabsorbia HCO37 . Alcaloza respiratorie se caracterizeaz prin: A. Scderea PCO2 sub valorile normale B. Creterea pH-ului peste valoarea normal C. Compensarea se realizeaz renal prin scderea secreiei de H+ D. Toate variantele sunt corecte 8. Acidoza metabolic se caracterizeaz prin: A. Scderea pH-ului sanguin sub valorile normale B. Scderea [HCO3-] prin utilizarea sa n tamponarea acizilor C. Compensarea se poate face respirator sau renal D. Toate variantele sunt corecte 9. Alcaloza metabolic se caracterizeaz prin: A. Scderea [HCO3-] B. Scderea pH-ului sngelui arterial sub limita inferioar a normalului C. Compensarea se face respirator sau renal D. Toate variantele sunt corecte 10. Creterea [HCO3-] din alcaloza metabolic poate fi dat de: A. Pierderea de [H+] sub form de HCl n vrsturi incoercibile B. Reabsorbia crescut de HCO3- n hiperaldosteronism C. Aport excesiv de substane alcaline D. Toate variantele sunt corecte

RSPUNSURI: 1-D, 2-B, 3-C, 4-D, 5-B, 6-A, 7-D, 8-D, 9-C, 10-D.