NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI 3.3.2. INTRANEVRAXIALE i.. + .,c5';-E{}{..'fl{},kjE:. } i.4'$'ii*r :ru,iE{, -.fig. 3.1.,3.2.

gr'**r:E *- .,iir{r'{:+:itg:*r*il EX i]jF:a'i!sr albe, - localizare:oriunde in emisferelecerebrale,se intind de-a lungul substanfei relativ inceat[ creqtere - deficit neurologicminor de obicei 3-4 - specificdecadei conlineqiceluleatipice:edem- infiltralie - edemulperilezional CT IRM hipodense, - h Tl, HT2, Hs fa{lde - arii omogene, parenchim relativ bine delimitate; miniml a - expansiune structurilor interesate (poatesd nu fie detectat) - 10-20%calcificdri minim - edemperilezional (proporlional cu gradul T.) - leziuneomogeni (frrd necrozdsauchiste) - naturainfiltrativi e mai bine apreciabildRM-y'g. - "edem" minim sauabsent Angiografie - tumord avasculari vaselorde - deplasarea sdngedatorit[ efectului de masd

- inclrcareacu Gd: minimd - iodofilie micd sauabsent[ sauabsentd (propor,tional cu gradul T.)

r:

3 l * * :'r: i*g: l' l*Ilr **a g :l ;l " t; "i*e 4 " ;r# n a? i?

a 5a specificdecadei CT IRM Angiografie cu vase -neovasculariza(ie patologice venoas[precoce - drenare

hipodens, - h T1, HT2, mai probabil - procesexpansiv prin necrozd rar au calcificdri sauchiste heterogen - edemperilezionalmai important (proporlional cu gradulT.) - "edem" perilezionalcu semnalca tumora acelagi

- fa!1 de gradul II au efect de - grad mai mare al efectului masd,edem,prizdde K mai evidente de masd - arii neregulatesauinel periferic cu prizl de contrast

r02

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI g:'ucleai :a*::*gii'a:r:l: $!' - { iliqll:iia$t{}lxxE = tumori nediferentiate, foarteagresive, specifice decadei a 6-a - localizarein emisferelecerebrale, tipic extinz6ndu-se prin corpul calosin emisferul opus CT IRM heterogen: - aspect necroze95o/o - semnalmixt, heterogen: hemoragie,necrozd,componente solide,componente chisticecu nivele de detritusuri Angiografie -neovascularizafie cu vasepatologice

- aparent bine delimitatl - drenarevenoasi (anapatologic se dovedeqte precoce ci e infltrativ) - flow void datoriti neovasculariza\iei - piz6, de contrastin inel periferic gros qi sub form[ - extensie de-alungul corpuluicalos, de arii neregulate in masa comisurii anterioare, capsulaintern[ expansivd qi externl marcatd, - modificdriperilezionale - incdrcarepostcontrast "edematoase" neomogeni - diseminare leptomeningeald gi subependimal6 Precizare:CT qi RM nu s-audoveditsigurein precizarea graduluitumorii, nici postcontrast i.v. {ilis*s:xfepsi$ *:*r*9:c"* semnalasemanator astrocitoamelor de grad mic, foarte infiltrante, traverseazlcorpul calos coboarf,in trunchiul cerebral

: tumori infiltrative. relativ bine delimitate - majoritateain lob frontal, provin din oligodendrocitein substanla albd gi se extind spreperiferie - elementde diagnosticimportant: interesarea cortexului, cu ingrogarea
SA

decada 3-4, sensibile la chimioterapie

Rx. CT - calcificdri - masdovoidal5- rotund[ bine periferic in lobul circumscrisa, frontal,hipodensa sauizodensa cu s.a. - 70-90% au calcificdri, uneori giriforme - hiperdense - 20oA chistein oligodendroglioame de gradmic

IRM - delimiteazd naturabine circumscris6 a T, extensia la substan{a cenuqie - semnalmixt o HsT2 intens- chiste o hs - calcificdrilhemoragie veche - prizd,de K proporJionalcu gradul T dar nu existdo particularitateimagisticf, pentrua delimitabenignde malign

103

NEURORADIOLOGIE_ CRANIU _ CURSPENTRU REZIDENTI$I STUDENTI

-:. $:-F]$:.\Y 3{1':{}h3

extraventriculare heterogen:25Yocalcif, hemoragii acvte lcronice , signal void, chiste flri semneimagisticecar si-l diferen{iezede glioame *. F,g 3t g,'*&q, cel mai frecvent:limfomul cu celule B masesolitarein momentuldescoperirii 600lo: au creqtere rapidd qi rdspunsinilial rapid (dar temporar)la steroizi gi radioterapie localizare: tipic - periventricular si emisferul si adesea implicd corpul calos,afectand controlateral CT IRM hiperdensi,omogenS, -leziuneizodensd/discret iodofild, bine/difuz delimitatd; efectde masdredus, tipic depdSeSte linia medianainteresdndcorpul calos -la pacienticu SIDA: leziuni cu inel oerifericce ia contrast

- izolhiperT2 - incdrcarecu Gd.

* $}\ll:.i'-Ji5.3.3. c:9331*=U,'q{.4:l i'L f {}}{1 }}ll';g::33:434{{};}4,'{3,F{.*,. }i:.ilit{}ir,{..3 DNET nu confine atipii neuronale,activitateamitoticd esteminimd (indicele de proliferare MIB-l estescdzut)in majoritateacazurllor(leziune benignd) supratentoriald,localizarefrecvent[ temporald(amigdalS/ hipocamp),dar pot exista qi localizdriparietale, la nivelul nucleuluicaudatsauseptuluipellucid. bine circumscrisd intereseazi cortexul,asociindgi displaziicorticalefocale(DCF) CT IRM cortico- hipodensitate subcorticald - 20-30 o/ocalcifrcdn de - modificdri osoase vecindtate(atrofie / remodelare a tdbliei interne) 40-60% - minim /absent o o o efectde mas6 edemperilezional prizd de contrast i.v. - T2: posibil aspect chistic - hemoragiein antecedente : EG T2* - FLAIR: fErI edem peritumoral - 20o pizdde contrastsub formd de inel periferic - spectroscopie : nespecifi c, prezentalactatului Angiografie formafiuneavasculard

104

_ CRANIU _ CURSPENTRU NEURORADIOLOGIE REZIDENTI $I STUDENTI

tt-

";" 1f X:l'E'.,{S f,'1F-$il,},1 - aparfrecventin neoplasmele pulmonaregi de s6n - localizare:frecvent la nivelul joncfiunii substanli albd- substanfd cenugie - frecventinconjuratede edem - leziuni nodulareunice/ multiple - protocol de investigafie recomandat:dupr cr nativ evocator, direct RM, nativ gi postcontrast i.v. cu dozddubldde contrast gi secvenfe postcontrast tardive: l2-ls minute. - leziuni hipodense, majoritateaiodofile (inelar frecvent) +/- edeminconjurdtor,cel mai frecvent

- h Tl ,izoT2, incarcare cu Gd - edemulbine vizualizatinT2 gi densitatede protoni

ASPECTE PARTICULARE o Metastaze hiperdense in CT: o hemoragice: hipersemnal Tl gi T2 -incancer renal,tiroidian,pldm6n,s6n, coriocarcinom o in melanommalign - melaninaaparein hipersemnalTl, hiposemnal T2 o Metastaze solitarechistice: o diagnostic diferen{ial cu astrocitomulchistic (metastazele prezintr edem important),abcescerebral(in care coeficientul de difuzie aparent5 estecrescut sugerdnd lichid ,,liber,' - necrozd, o Metastaze cu calcificdri (dupahemoragiesautratament): in tumorile pulmonare gi gastro-intestinale

105

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI SI STUDENTI ICONOGRAFIE Fig. 3.l.Tumord gliald de grad mic: proces expansivtalamic stdng cu ,,edem
perilezional" - edem* infiltralie- ce se extinde de-a lungul tracturilor de substanld albd - inferior de-a lungul tractului piramidal interesand mezencefalul Sisuperior dela lungul capsulei interne pdnd in centrul semioval

106

NEURORADIOLOGIE - CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTI $I STUDENTI

Fig.3.2. Astrocitom gradul II -formaliune expansivdf'ontala dreaptd cu localizare cortico-subcorticald, cu semnal pseudochistic (hiposemnal Tl, hipersemnal72, atenuare incompletd in secvenlaFlair, fird prizd de contrast), deztoltat de-a lungul giraliilor, exercitdnd discret efect de masd a- axial72, b- axial Tl, c- axial TI postcontrast i.v., d- sagital72, e- sagital Si coronal Tl postcontrast i.v.

107

NEURORADIOLOGIE - CRANIU - CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI Fig. 3.3. DNET- Frontal stdga subcortical: micdformaliune ovalard cu semnal pseudochistic(hiposemnalTl, hipersemnal72, atenuareincompletdtn FLAIR) Jdrd prizd de contrast EG T2*cu lizereu tn asemnalcu susceptibilitatemagneticd(accentuattn secvenla - sdgeatdlungd) calcificare / hemosiderind FLAIR perilezional - sdgeatd) minim edemperilezional (vezihipersemnaltn secvenya -r discret remodela osos tn vecindtate (sdgeatdgroasd)

108

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI STUDENTI $I

3.4. TUMORILE INFRATENTORIALE 3.4.I. ENDOCRANIENE EXTRANEVRAXIALE

Localizate'.stdnca temporalS, clivus, gauraoccipitalAmare, tentorium/ foarte rar. ventricululIV CT, IRM : asemdnitor leziunilorsupratentoriale \E:l{,i i {f \{ }.11f:, cel mai frecventnervul VIII gi mai rar n. VII multiple - neurofibromatozd, ti II: nn. XII. IX Rx. CT IRM T. de n. VIII: - leziuni izodense,intens - h T l; HT l+ c d largireaqi iodofile + Gd ptr decelarea mici neurinoame eroziunea - T de n. VIII: ldrgirea acusticinaintemodific[rilor osoase sau canalului canaluluiacusticce apare a unghiuluipontocerebelos acustic t de masatumoralS
l t . 1:{}il{g } I ilgg?Fl*i!{.}$ _Jig. 3.4. t}*:l1! :)t,:Rq''{}ti'}E:. tumori congenitale benigne

CT IRM leziuniizodense cu LCR-ul, neiodofile nu invadeazS strucfurileinvecinate

- semnal - LCR-ului

' { }l l ? 'E }*:lid\l{}ll} densitate / semnalgrdsos(pentru diferenfierenecesiti gi secvenleRM cu saturarede grasime) sepot rupein spa{iilesubarahnoidiene / sistemulventricular,generAnd nivele grasime - lichid
: ' iF lu{ } , ?. 1 } } L i ,? r,

'tumori benigne localizare: cisternele cvadrigeminali mezencefalic[ CT IRM leziunehipodensd, cu densitate grlsoasd;uneori: hiperT1, izo- hiposemnalT2 calcific[ri
': g {'}{}F{* X}E3A

- localizarufrecvent pe cliws (la nivelul suturii sfeno-occipitale); rar pe stdnca temporall producand distructieosoasl CT IRM leziunihipodense cu incluzii hiperdense (fragmente h Tl, H T2; seincarc[cu Gd de os osteoliza
' ' l $' . J ' , 1S$ 1 " / l ' ! i g ' I { : 1 ?{ :, \ i1{l i. t

-/is.3.6.
109

REZIDENTI $I STUDENTI NEURORADIOLOGIE_ CRANIU _ CURSPENTRU

ICONOGRAFIE drept, cu semnalneomogen, Fig.3.4.: Chist epidemoidde unghipontocerebelos a- axial72, b'c- Tl cerebelul; cerebral negadotinofil,amprentdndtrunchiul Si i.v., coronal,axial postcontrast

Fig.3.5. : Voluminosmeningiom de stdncd temporald stdngd ce se intinde inferior fn girro occipitald mare Si antirior tn baza craniului (inconjurdnd canalul carotic stdng -paryial), uit" int"rt vascularizat, comprimd trunchiul cerebral Si cerebelul Si prezintd 'peiiculi arteriali voluminoSi din sistemul vertebro-bazilar, dar Si fncdrcare din ACE -st6nga; a - axial 72, b- arial Tl postcontrast i.v., c - angioRM postcontrast i'v-, di.v., e - coronalFLAIR coronalpostcontrast

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTI SI STUDENTI

REZIDENTI$I STUDENTI \EURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURSPENTRU

difuzd infratentoriald- diseminare g. 3.6. Prizd de contrast leptomeningeald priza de contrast dela lungul tastaticd in cadrul unui cancer de sdn. Se noteazd rliunilor intracisternalea nervilor cranieni (V in special) cvenlepostcontrasti.v.: a- sagital TI., b- axial TI, c- coronal Tl

tt2

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI 3.4.2. INTRA.NEVRAXIALE - pot prezenta: . semnefocale datoritdimplicirii structurilor nervoasedin fosa posterioari, cetebel, trunchi cerebral . semnedatoratehidrocefaliei supratentoriale - tumori: sauastrocitom) o primare:copii (glioamede trunchi cerebral, cerebelos meduloblastom . secundare: ale tumorilor pulmonarela bdrbali saude sdnla femei) adult (metastaze - fig.3.7. - 3 ,,1 5 i'X 'E t{X .i'f'}l\i{j1-, : ceamai frecventd pilocitic la copii: astrocitom tumordinfratentoriald : e o tumord slab infiltrativd, bine delimitat[, cu componentd chisticd (60%) - localizare:emisferelecerebeloase

-componenta o solidd:izodensl-20o/o prezinti calcificlri o chistici: hipodensd solide+ -iodofilie marcat[ a componentei chistului caosulei

-componenta . nodulard:izoTl, ugorH T2 r chistic[:izoTl,HT2 cu Gd la nivelul - incdrcare

componentei solide

$'.i:, ,{ }?'i {.3$'"{}13 -"* Vili:)f,]$ (cu spre anterior in ventriculul IV) dezvoltare vermis localizare: -

CT IRM T1 qi T2 izoluqorhiperdensd, - izosemnal tisular6,omogenS, - densitate - incdrcarecrescut[ dupd intensiodofilS de Gd administrarea chiste rar: calcificf,ri, $. ";. *,f*:.i\11$i1;{.}&'gll - de obicei tumord solid6,atagatl de podeauaventriculului IV; frecventprezintd calcificdri, rar chiste asociind - tumoratinde sd creasc[gi s[ se extinddspreorificiile lui Luschkagi Magendie, hidrocefalie - meta soinale relalia cu ventriculul IV(ependimomul - apreciazd ventriculului IV, hemangioblastomul din podeaua ventricululuilV ) din acoperisul - aspecttriunghiular al tumorii - semnal mixt gi papilomulde plexuri hemangioblastomul - diagnosticdiferen{ial cu meduloblastomul, coroide - priz6,importanti de contrast

I l3

NEURORADIOLOGIE_ CRANIU _ CURSPENTRU REZIDENTI$I STUDENTI

* x**i.\1A\{;l(}ltI-AST'{}}l ti L : tumord chisticd cu un mic nodul intramural vascular emisferele cerebeloase / vermis!!!!I -localizare: (boala tumori multiple Hippel-Lindau) -10% CTI - nodulul - poatedemonstraprezenta fluxului sangvinprin vasele solid e hiperdens suficient de largi
Anpioprafie

- flux capilar marcatin interiorul nodulului - vintalizarea aa.aferentegi a w. de drenai

* Tl"r$Ofil Dl, I'ltt.j5{l}ll {lb:R[.ltRAL -1i5.3.8. fibrilar l. astrocitom - localizare:punte, difuze, prognosticprost lent6 - sunt tumori cu cregtere protocol: mai vizibil inT2, sagital bine - nu au pizd de contrast hemoragie, chiste - neomogen: :> ldrgireaprogresivda trunchiului cerebral :> compresiaventriculului IV, in stadiile avansate: hidrocefalie CT IRM -leziune hipodensd,slab delimitatd - neiodofilS Rar: calcificari/ chisticd/ edemminim

- hT1,HT2

pilocitic 2. astrocitom saudirect emisferul cerebelos - vermian cu extensiein emisferul cerebelos

unei - nodul solid intens iodofild ataqat

- chist (uneori in hipersemnalTl 9i T2) + nodul cu incdrcareimportant[ cu Gd

tt4

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI ICONOGRAFIE Fig. 3.7. Astrocitom de emisfercerebelosdrept, cu componentd solidd gadolinofild Si componentd chisticd; a- axial72, b- coronal FLAIR, c- axial TI nativ, d- axial TI postcontrast i.v., e- sagitalpostcontrast i.v.

115

NEURORADIOLOGIE_ CRANIU - CURSPENTRU REZIDENTI $I STUDENTI

Fig. 3.8. Astrocitom talamo-mezencefalic drept cu edemperilezional, prizd de contrast Si hidrocefalie internd suprajacentd a-axial Tl, b- axial gi coroal72, c- axial Si coronal TI postcontrasti.v., d- sagital FLAIR

Referinle: - JANET E HaSBAND, RODNEY H REZNEK - IMAGING in ONCOLOGY Chapter 30 Primary tumours of the central nervous system- TAYLOR &FRANCIS 2004, ld edition,pag. 711-781 Neuroradiologie - JFR, Paris 1997, SFR,p 27-50

116

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI

CAPITOLUL

iN RADIO-IN{AGISTIC 4: DhGNOSTIC

E I SMELE CRAN IEI..,{ T RAU N.IAT de mai mult de jumltate din decesele cranienesunt repsonsabile Traumatismele patra de mortalitatein 16rileindustiahzate, cauzd a de origine traumaticS.Ele reprezintd gi prima cauzd de decesinainte de 20 de ani. Accidentelede circulaliesunt responsabile fiind a douacauz6. cdderile craniene, traumatismelor din cauzele de 70o/o 4.T.EVALUAREA CLINICA. CORELATII CLINICO-IMAGISTICE 4.I.I. CLASIFICAREA TCC A. ClasificareaTCC dupi intensitate. (3): leziunilorprezente cu severitatea imparteTCC in trei grupecarecorespund pacienlii sunt cu stare minore, cerebrale leziuni unei minor corespunde TCC 1. 13-15. bun6,scorulGCS estecuprinsintre neurologicd qi in ciudamultor critici, scorulGCS (GlasgowComaScale)introdusde Teasdale la de larg acceptati evaluare destul scalS de o 1976 reprezintd in anul Jennet pe examinarea r[spunsuluimotor, evaluaresebazeazd pacienliicu TCC. AceastS un in funclie de rispunsurileprimite se acordd verbal,qi ocularal pacientului; gi rezultdnd ulterior insumindu-se punctajpentrufiecaredin celetrei componente, punctajulfinal. ScorulGCS poatefi de la 15 cAndpacientulestein stareperfectf, pdndla 3 cdndpacientulestein com6profundd,areactiv. Rispunsul motor 6 - Promptla comandd la 5 -Localizeazdexcitantul stimulareadureroasd 4 - Retragemembrul la stimulidureroqi 3 - Rd spunsinflexiela stim u lidurerogi la 2 - R[spunsin extensie stimuli durerogi I - Fardrlspuns la stimuli durerosi I Rispunsul ocular I Rispunsul verbal spontan ochii 4 Deschide | | 5 - Orientat la ordine ochii | 3 - Deschide | 4 - Confuz I verbale | 3 - Cuvinte disparatefEr[ la ochii Oeschide 2 | I legaturdcu intrebdrile I stimulidurerogi I examinatorului I t -Nu rd s p u n d e l2 -S u n e t e n e c la re I ll-Nic iu n rd s p u n s

TCC minore au fost imparlite ulterior in 3 grade;in funclie de gradul in care se sarelinerein spitalpentru se decidinvestigaliilegi eventuala incadreazdpacientul supraveghere. eventualmarc6 traumaticd a. TCC minor grad 0 - fbrd pierderede cunoqtin!6, locala sau echimozd.Pacientulmergela domiciliu urmdnd a reveni la control oricdndaparsimptomede alarmS. pacienlise selecteazd din prima grup6dac[ se TCC minor grad0 cu risc - aceqti alcoolici, neurologicd tardiv[, respectiv cd existdriscul de deteriorare considerd fost supugi care au extreme, epileptici, cei vArstele cei care consumddroguri, t11

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU - CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI cei cu terapie anticoagulantd. unei intervenlii neurochirurgicalein antecedente, minim'tm24 de ore' Pacienfiivor efectuaexamenCT si vor fi supravegheafi TCC minor grad 1- pacienli cu pierdere de cunogtinff,posttraumaticd,amnezie retrograd6,r-"ful"" persistentd,vomismente,pllgi mari ale scalpului. Pacienlii vor efectua.*u-"n CT gi vor fi internafi pentru 24 de ore cel pulin (dacd CT este negativ) iar dacd se depisteaz[ leziuni posffraumatice se prelungegte pdndla rezolvarealor. spitalizarea cu scorGCS:13-14 pe durataa cel pu{in 30 de min minor'grad,2-pacienfi TCC focale.Pacienliivor de la traumutir-, somnolenlidar fdrd deficite neurologice pentru copii in vArstl efectuaexamenCT qi vor fi internafi.O menfiune speciald de pAn[ la 4 ani care trebuiesc spitalizali obligatoriu, la cei de peste 12 ani conduitaestesimilard celei de la adult. fie in primele48 de ore de la TCC medii- pacienlicu GCS:9- 12,fie la internare producereatraumatismului.Acest grup de pacienli sunt investigafi prin examen CT care ulterior se poate repetain func1iede evolufia neurologic[, sunt internafi obligatoriu intr-o secfie de neurochirurgie pentru supraveghereqi tratament la o parte din acestgrup evolulia este spre deteriorareprogresivd corespunzdtor; neurologica datoritd fie edemului cerebral fie hematoamelorintracranienecare examenului lor atentdgi repetarea se dezvolt6progresiv, de aceeasupravegherea CT cerebralconducla atitudineaterapeuticdceamai potrivita. TCC g rave- pacienli cu GCS:8-3, respectiv in comd; aceqti pacienli se investigheaza pnn CT qi sunt internafi in seclia de terapie intensivd pentru tratament adecvat.Existl o corela{ieintre scorul GCS qi gradul de comd, astfel comei de gr.1, GCS:7-6 comei gr.2, GCS:5-4 comei de GCS:8 ar corespunde gr.3,GCS:3 comeide gr'4.

b.

c.

Z.

3.

gi TCC inchise B. Clasificareain TCC deschise a fr un TCC deschis, . p6n6nu demultorice TCC cu o plagda scalpuluieraconsidetat iar un TCC frr6 plagd la nivelul ;hiar in condiliile absenleioricdrei leziuni intracraniene, practic complicafiile septice inchis, dar din punct de vedere ;calpului era considerat lndocranieneale unei pllgi a scalpului sunt extrem de rare drept urmare termenulde ICC deschisdirect va fi rizervat iazurilor la care existd,pe l6ngd o leziunetraumatic[ a astfel o comunicare lezarea osului subiacentgi a durei mater,realizdndu-se t*fp"f"t, " cu mediul exterior, cu eliminarede substan![cerebrall gii direfta a spaliului endocranian sauLCR. indirectevor fi denumiteacelecazurila careexistileziuni alebazei - TCC deschise craniului situatela zona de impact traumatic,respectivstdncatemporalului qi zona sinode LCR sau ce determindexteriorizarea durei adiacente etmoidal6,cu dilacerarea direct sau oticd (5). Pacienliicu TCC deschis pe cale nazaldsau cerebrald substan{d indirect vor fi interna{i gi tratali intr-o secliede neurochirurgie. de producere TCC din punct de vedereal mecanismului C. Clasificarea a indirectesaude asociere directe, unor pot ft consecinla cranien" $ocuri Traumatismele mecanisme: acestor qi leziuni - $ocurile directe(efectde tip contact)determindleziuni la locul impactului diametraloPuse. in contr-couP

118

NEURORADIOLOGIE - CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI

$ocurile indirecte (efect de tip iner,tie)sunt legate de fenomenelede accelerafiesau deceleralie ale capului care antreneazdpe de o parte deplasdri ale encefalului in interiorul cutiei craniene cu contuzia parenchimului pe reliefurile osoase intracraniene,gi pe de alt[ parte leziuni profunde gi difuze de tip forfecare axonalS sau vascular6,cu atdt mai mult cu cdt forfele de rotafie sunt mai implicate, aceste alb[-cenugie, leziuni de forfecare fiind mai frecventela nivelul jonfiunilor: substanfa parenchim cerebral-LCR, comisurileinteremisferice. Gravitatea traumatismelor craniene sunt evident legate de leziunile directe gi de leziunile agadeterminatede traumatisme(leziuni primare), dar, de asemenea, zise secundare,care sunt consecinle mecanice, fiziologice sau metabolice asupra parenchimului cerebral, ale leziunilor primare, riscul final major al acestor leziuni fiind ischemia. secundare post-traumatice sunt clasificate in leziuni primare cu localizare extra sau Leziunile leziunilor primare. consecinfele intra axial[, qi in leziuni secundare, Leziuni elementare Hematomextradural Hematomsubdural Mecanisme Direct: punctulde impact Direct: punct de impact, contre-coup indirect subarahnoidianl Direct gi/sau Hemoragie Hemoragieintraventriculard Direct si/sauindirect qi hematoame Direct gi/sauindirect Contuzii corticalegi corticosubcorticale Indirect Contuzii ale substantei cenugiicentrale Indirect Leziuni axonale ale albe substantei Hiperemie cerebraldprin Edem cerebral pierderea autoregllrii Angajare cerebralS cerebrald cerebrale Ischemie Cregterea in volum a unuia saumai multor compartimente cerebrale sub sausupratentoriale Multiple: anoxie,angajdri, printr-un compresiune hematom,leziuni traumaticevasculare

Leziuni extra axiale primare

Leziuni intra-axiale primare

Leziuni secundare

l1 9

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI D. Clasificareaanatomo-CT a TCC Aceastdclasificareesteimportantd, atdtdin punct de vedereal diagnosticuluiclinic cdt gi pentru aprecierea prognosticului. Se apreciazd la examenul CT aspecful perimezencefalice, cisternelor deplasarea liniei mediane,ptezenlahemoragiilor intracraniene, prezenfasauabsenfa proceselorexpansive posttraumatice cu indicafie operatorie. Leziunile cerebraletraumaticedifuze se impart in patru grupe: 1. leziune difuzi tip 1 . frrd modificdri la examenulCT . mortalitateaestede l0o/o 2. leziune difuzi tip 2. . cistemele perimezencefalice suntvizibile . deplasarea liniei medianeestemai micd de 5 mm ' absenfaleziunilor cerebralehiperdensesau mixte hipo/triperdense cu un volum mai marede 25 cmc (diametrusub3,5-4 cm). 3. leziune difuzi tip 3. ' cisternele perimezencefalicesunt comprimate sau absente datoriti edemului cerebral . deplasarea liniei medianemai mic[ de 5mm sau mixte cu un volum mai ' absenfaleziunilor cerebralehiperdense mare de 25cmc. 4. leziune difuzl tip 4 - mortalitatea depigegte 50% . edemulcerebralesteprezent . deplasarea liniei medianeestemai marede 5mm t prezenfaleziunilor cerebralehiperdensesau mixte hipo/triperdense de asemenea cu volumul sub25 cmc. E. Clasificarealeziunilor cerebralein funclie de momentul producerii lor (7) 1. Leziuni primare, se produc imediat posttraumatic,ca reztltat al acfiunii fo4elor mecaniceasuprastructurilor cerebraleqi pot fi focale saudifuze. a. leziune axonalSdifuza. b. leziunevascularddifuzd, c. hemoragiesubarahnoidiand - Leziuni focale: a. contuzii gi dilacerdri b. leziuneaxonall c. hemoragii extradurale,hemoragii subdurale, hemoragii intracerebrale 2.Leziuni secundare, seproduc carezultat al complicafiilor ulterioare gi pot fi de asemenea focalesaudifuze. a. ischemiacerebrald presiuniiintracraniene b. creqterea c. edemulcerebral 3. Leziunilecronice,apartardiv dupdun TCC qi cuprind:atrofiacerebrald, cicatricile cerebrale, demenla boxerilor,hidrocefalia.

r20

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU - CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENT 4.1.2.Alte preciziri de termeni folosifi in traumatologia craniocerebral5: o

o c

Comofia cerebrali estedefrnit[ ca o alterare funclionalS reversibild a activitdfli neuronale,fErdun substratlezional; esteconsideratd. astdzidrept leziunecerebral6 difuzdtip I dupi clasificarea Marshallgi colabdin 1991 Contuzia cerebrali reprezintilo leziune evidenfiabil[ pe imaginile CT ca zond hiperdensd sauhipodensd, majoritateafiind situatein regiuneafronto-temporala sau la polul occipital,datoriti impactuluicreieruluicu proeminenfele osoase de la acest nivel. Leziuneaprin contralovituri estedatoratd deplasdrii creieruluiin timpul impactulu gi lovirii lui cu reliefurileosoase ale endocraniului din parteaopus6;aceste lezuni sunt de tip contuziv gi au localizlrile descriseanterior . Leziunea axonali difuzl aparedatorit[ unui mecanism de rotafie-acceleraredecelerare in timpul traumatismului,in formele salegrave apar leziuni focale hemoragice la nivelul corpuluicalos,trunchiuluicerebral dorsal,iar microscopicse evidenfiazd leziuni difuze la nivelul axonilor.Aceastd leziuneesteresponsabila de celemai multe ori de starea de comi la pacienlicarenu au alte procese inlocuitoare de spaliuposffraumatice. De asemenea, eapoatecoexista cu alte leziunitraumatice ci hematoamele extradurale,subduralesauintracerebrale, agravdndprognosticulacesto pacienfichiar daci suntoperafiin timp util. Dilacerarea cerebrali direct[ sauplagacranio-duro-cerebrald seproduceprin mecanismlezional de contact,fie datoriti pitrunderii agentuluilezional intracranian fie datoritdunor eschileosoase ale craniului carepitrund endocranian, existdnddeci leziunedistructivdcareintereseaz[ scalpul,craniul,duramatergi creierul.Dilacerar cerebraldindirectl produs[ prin mecanismde contraloviturdprin deplasarea creierult in timpul impactuluigi lovireade structurile ososoase endocraniene esteo leziunede tip distructiv,fiind interesatd gi parenhimulcerebral scoa4acerebrald subiacent care capdtd aspect de magmdcerebrald. ln funcfiede timpul carea trecutde la producerea TCC se considerd cd hematoame subdurale gi extradurale suntacute(O-3zile de la traumatism), (3-21 zile subacute gi cronice(mai mult de 2l de zile de la producerea de la traumatism) traumatismulu Pentrua defini o sechelS dupl un TCC se foloseqte termenul ca ataregi se definegte sechela. Leziunile traumatice tardive sepot impdrli in leziuni neevolutive (sechelare), aga posttraumatice gi leziuni tardiveevolutive(encefalopatia numitelesechele boxerilor, posttraumatic[, epilepsia uneleforme de hidrocefalie posttraumaticl). De asemenea se considerd cd fistulelede LCR posttraumatice pot fi inclusein leziuniletraumatice primare.

Precizare:O clasificare unitarda TCC estefoartegreu de realizatdeoarece mecanisme de produceresunt variate,diverseletipuri de leziuni pot coexistade la inceput sau p parcursulevolufiei, traumatismulcraniocerebral fiind o leziune complexl gi avdnd u caracter evolutiv in timp.

t2l

NEURORADIOLOGIE_ CRANIU _ CURSPENTRU REZIDENTI$I STUDENTI

A. RADIOGRAFIA DB CRANIU . Protocol : - incidenld de fala pentru osul frontal - profil drept qi stdngpentru. osul parietal gi temporal - inciden{aWorms pentru osul occipital . Indicatii: - sistematic[ inainte considerdndu-se cd existenlaunei fracturi cranieneestedovada unui traumatism violent; de fapt, doar I0o/o din pacienfii cu fracturi au leziuni intracraniene9i 50% din pacienfii cu leziuni endocraniene prezintd fracturi! Deci, pentru.bilanlul unui traumatismcranio- encefalicnu se mailustificd efectuarea de radiografii de craniu. . Limite: - indicatddoar la pacien{iicu risc moderat - nejustificatdlapacienfii cu traumatismgrav B. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA . Protocol: cupe fine 3-5 mm la nivelul fosei posterioare(de la foramenmagnump6n[ la nivelul ci sternelorbazale) - supratentorial: cupe de 7-10 mm pdndla nivelul vertexului - utllizarea ferestreiparenchimatoase (adaptat5 SNC) gi osoasd - in orice suspiciunede leziune de talie foarte mic[ - realizareadecupe mai fine - eventualreconstrucliiin alte planuri pentru a apreciaextensiaunei leziuni - de obicei fbra injectarede contrast i.v. - cu contrast: l. in edemcerebralmasiv, pentru. a ciuta semnede devascularizatie supratentoriali(stop vascularla sifon) 2. in suspiciunile de fistule carotido-cavernoase in traumatismegrave se adaugd: a. scanarea regiunii cervico-occipitale joncfiunii b. scanarea cervico-toracice Indicatii : realizarea examenuluiCT : - de urgen!6in traumatismele cranienegrave (tn primele 3 ore) - pentru grupele2 gi 3 de risc dup[ Master - in traumatismelede gravitate medie : la maxim 6-12 ore de la traumatismin situatiile: o pierderede constienldinitial[ rl- cefalee, vertij sauvdrsdturi o pacientsub anticoagulant - impregnare etilicd monitorizarea leziunilor- repetareacr in traumatismele grave:

122

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI

$I STUDENTI

- la orice minimdagravare clinicd - la6-72 ore celtdrziu, - diagnosticarealeziunilor ce necesiti intervenfie chirurgicali - hematom extradural: indicalie chirurgicalS de urgenfa , rar tratament conservatordacd sunt de talie mic[ qi nu antreneazddeplasdride structuri mediane;repetarea CT in primele 24 de ore (sepoateconstituisecundar) dac6 primul a fost efectuatlamaipufin de 3 ore de lairaumatism) - hematomsubduralacut: indicafie chirurgical5dacd m[soari peste 5 mm qi deplaseaz[ structurile medianecu peste5 mm ; dacddeplasarea liniei mediane depdgeqte cu 5 mm grosimea hematomului - semn de edem cerebral: prognosticnefavorabil - hematom/contuzie cerebralf,cu volum > 15 ml, cu deplasarea liniei mediane de peste 5 mm qi obliterareacisternelorbazale: indicafie chirurgicald de urgenfd diagnosticarea leziunilor cu prognostic nefavorabil : - edemulcerebralposttraumatic - angajareacerebrald ce traduce HIC: subfalciformd. diencefalicI, temporal, occipital - ieziuni ischemceprin anoxie (in teritoriile joncfionale)/ tromboze/ compresit/ disec{ie hemoragiesubarahnoidiand - hemoragieintraventriculard - contuzii hemoragice cortico-subcorticaleextinse in substanfaalbd (centrii semiovali) - hematoame in nucleii bazali gi talamus: de obicei asociate cu distrugeri axonaledifuze - distrugeri axonale: - sediu-- splenium corp calos, centrii semiovali,braful posterior al capsulei interne,pedunculicerebrali, coliculi cvadrieemeni - rar hemoragice, deci nevizualizabile CT Limite : rezultatefals pozitive saunegative: o nerecunoa$terea unor leziuni confundatecu efectede volum par,tial: - hematoamele subdurale din fosacerebral5 mijlocie, subtemporale hematoame extradurale mediane de vertex prin plagi de sinus longitudinal superior

C. ECOGRAFIE DOPPLER - traumatismecraniene cu sernnedeficitare qi CT normal : se caut[ disectie de artera vertebral5,carotiddinterni sausilviand

t23

Guen!eponderateinT1_sensibilelaleziunilehemoragice ponderate inT2 - sensibile pentruleziuni nonhemoragice - secvefe - dou[ planuri, de preferatin doud secvenlediferite (important pentru leziuni c dimensiunimici, situatela nivel jonclional) - secvenfd FLAIR sensibildla detectarea hemoragieisubarahnoidiane - secvenfiL T2 echo de gradient pentru detectarea leziunilor hemoragi subacutesi cronice r

Indicatii : - cel mai performant examen pentru cartografierealeziunilor posttraumati endocraniene - valoareprognosticd - in diagnosticul leziunilor axonale ale substanfeialbe: mai performant fafd d CT - disociere imagistico-clinic[ (traumatism cranian grav fErI leziuni crani< encefalicecare si justifice stareaclinica) + evidenfiereade leziuni nor hemoragicecorticale, axonaledifuze, de trunchi cerebral:neevidenliabilepri CT - angioRM : in traumatisme craniene cu semne deficitare qi CT normal - s caut[ disecfiearterialStraumaticd in fazaacttd: indicatii limitate -

r . . . .

Limite: disponibilitatearedusd necesitatea materialelorde reanimareamagnetice leziunile cu indicalie neurochirurgicaldse evidenfiazdbinein CT necesitatea realizdii in acelaqitimp a explorarii rahidiene dar gi toraco-abdomina realizabild,prin CT

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI 4.3. SEMIOLOGIE IMAGISTICA A. Leziuni extra-axiale 1. Hematomul epidural (HED) -.1i5.4.1. : rev[rsat sanghin intracranian,traumatic sau netraumatic,care se dezvoltd intre dura mater gi endocraniu;are caracterevolutiv, poatefi incapsulatsauneincapsulat cel mai desin regiuneatemporall - toposrafie: 70Yosunt supratentoriale, (artera meningeemedie sau ramurile ei), venoasl - sursa sflngeririi: arteriald-85o/o (sistemulde medie),osoasd vena meningee (sinusurileduralesauvenelelor emisare, lacunediploice) brusc[ a unei - cele-netraumatice apar prin decolarea durei prin decompresiunea hidrocefalii sau prin neglijarea suspend5riidurale inainte de extirpareaunei tumori unui hematomsubdural. dupd evacuarea supratentoriale, o Diagnosticimagistic: CTI fereastrd osoas[: indicd fractura epidural: hematomul biconvexd colec{ie adiacentdt[bliei interne, obignuit omogen, cu margini bine definite (+) efect de masd cerebrale leziunile asociate in funclie de stadiul cinic: in hiperdensitate stadiul acut $i supraacut izo-, hipod ensitate in stadiul cronic o RM util in fazele subacutegi cronice hipo-/ izosemnalTl T2 hipersemnal Ansiografie senrne directe: avasculard arie lenticulard biconvexd internf, margme neregulatl centratdpe o linie de fracturd arterei decolarea mijlocii meningee extrav azarea substanlei de contrast din artera meningee semneindirecte axului deplasarea vascular median de parteaopus6

Capcane diagnostice: Existi forme atipice de prezentdri clinice, topografice sau morfologice, qi ale modului de extensiea hematomului. Dupd prezentareaclinicl: - Intervalul liber este esenfial caracteristichematoamelorextra-durale,durata fiind variabill: foarte scurt, chiar absent,in formele acute, sau dimpotrivi, lung, in formele subacute care sunt mai frecvent de origine venoasf,; ap1reatdrziu la pacienlii care au hematoameleextra durale pot deasemenea beneficiat de o interven{ie chirurgicald pentru evacuarea unei leziuni

125

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI SI STUDENTI compresiveintra sau extra axiale, leziuni care exercitauun efect de tampon ce impiedica dezvoltarea hematomuluiextra dural. Dupd topografie: - Hematoamele extradurale mediane ale vertexului datorate unei leziuni a sinusului longitudinal superior pot fi greu de vizualizat pe secliunile axiale gi pot fi luate drept volum parlial cu vertexul osos.Cupele fine gi reconstrucliile au aici un aport diagnostic.Hematoameleextraduralecu localizare in acelaqi timp supra qi sub tentorial6 sunt datorateunei leziuni a sinusului transvers. Hematoameleepidurale din fosa posterioarl sunt relativ frecvente la copil gi sunt in generalasociatecu fractura occipitald. Dupd morfologie qi mod de extensie: - Anumite hematoame pot aveaun aspectmorfologic extins in crucig,cu difuzie qi antero-posterioard simuleazlo colecliesubdurald: estevorbade hematoame recidivante dupd intervenlii neurochirurgicale. Pe de altd parte, toate hematoamele mici extradurale pierd la fel caracteristicile lor morfologice.

Fig. 4.1. : a- hematomepidural temporo-parietalstdng; Se mai noteazd:arii de contuziedilacerare bifrontale, hematom extracerebrolfrontal drept, find lamd de higromd la nivelul emisferului cerebral drept; sistemul ventricular pe linia mediand, amprentat de fo carele contuzivefront al e drepte. b- reexaminarea dupd intervenlia chirurgicald evidenliazd disparilia fn totalitate a hematomului extracerebral , o scddere a densitdlii sangvine din ariile de contuziedilacerare bifrontale, discretd dilatare a ventriculilor laterali

126

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI 2. Hematomul subdural (HSD) -fig.4.2. : colecliehematicdintre dura mater qi cortex. Se insofegte adesea cu contuzii cerebrale subiacente. Caracteristicile CT sunt opusecelor ale hematoamelor extradurale. Aspectul sduesteal unei lamehiperdense, omogene, concave spreinterior,interpuse intre cortexgi calot[, neafectdnd zonelefrontale gi occipitale.Hiperdensitatea nu se insinueazd nici in cisternenici in ganfuri.Semnelede edemqi de hipertensiune intracraniandsunt frecvente, dar sunt mai alesrezultatul leziunilor de acompaniament - sursa s6ngeririi: esteconsecinfa mai degrab5 a unei sdngerdri venoase decdt arteriale - topografie: emisfericd, fronto-temporo-parietal6, mai raroccipital - celen etraumatice apar la bolnavii in vdrstd (reducerea masei cerebrale), la cei cu coagulopatii, cu drenaje ale LCR, tratament anticoagulant o Diagnostic imagistic: ' .

. . -

coleclie concavi fald de suprafalacreierului saucu aspectlenticular rar asociereaunei fracturi marcatefect de mas6 dispus frecvent pe convexitate(dar poate fi gi interemisferic,de-a lungul tentoriului, in fosa cerebrald posterioard) in funclie de stadiulclinic: acut tipic: colec{ie hiperdensl (ziua 1-3),omogeni,cu efectde mas[ (ce apare excesiv fa!6 de dimensiunilecolecfiei, datoritd prezenlei injuriilor parenchimatoase subiacente) acut at ipic: heterogen, efect de mas6 disproporlionat fa\d de dimensiunileHSD, contururi u$or convexe, +l- leziuni cerebralela locul impactului subacut: coleclie izodensl (din ziua 4 -3 slptSmdni);semnsecundar deplasarea structurilor liniei mediane cronic: colec{iehipodensi (similar LCR-ului, 3 s5ptdmdni -3-4 luni) uneori heterogen,cu nivel fluid-fluid, septuri,loculalie absenlainjuriilor intraaxiale(+ diagnosticdiferenlial cu HSD atipic)

5 stadiievolutive: - hiperacut: hipointens fald de parenchimul cerebral in Tl (oxihemoglobina) - subacut precoce: hiperTl (prin transforrnarea deoxihemoglobinei in methemoglobina) - acut: izoTl, discrethiperT2 - subacuttardiv: hiperTl qi T2 - cronic: semnalhiperintensfala de LCR, (transformarea oxidativd a methemoslobinei in com ferici neparamagnetici zonl avasculard biconvexS,plan convex6,in formi de semilund,cu lasarea axului vascular medianal creierului

t27

REZIDENTI NEURORADIOLOGIE- CRANIU - CURSPENTRU $I STUDENTI

Capcane diagnostice: Este clar cI unele hematoamesubduraleprezintddificultdli de diagnosticdatorate topografiei,morfologiei saudensitdlii lor. - Dup6topografie: - Existd hematoame subdurale in bandd interemisferice care au o margine mediald rectilinie gi una lateral5 convexS, hematoame adiacente corfului mijlocie, care pot cerebelului, gi hematoameinfratemporalein fosa cerebralS par{ial. volum greu de vintalizat datoritd efectului fi de o DupI morfologie: - Anumite hematoamepot fi localizate gi dificil de diferenliat de hematoamele extradurale sau sd aibe un aspect lenticular particular in regiunea frontald; altele pot sd se localizezein valea sylviand qi s[ aibe o imagine inparanteze duble, care dac[ se intinde pe mai multe secfiuni,estedovadaoriginii arteriale a hematomuluisubduralacut. Dupd densitate: - Hematoamelesubdurale in faza acuti sunt foarte rar izo sau hipodense gi survin mai adesea int:;e 2 gi 6 sdpt6m0ni dupd traumatism. Injectarea de substan,tide contrastcare incarcdvaselecorticale situatela distanfdde calotl, Efectuareaunui examenIRM in confirm[ diagnosticul de coleclie subduralS. aceastdfaz[ subacutdpermite diferenlierea hematomului, in hipersemnalpe ponderateTl, de o higromd. In generaltoate semneleneurologice secvenfele survenite intre 2 gi 6 sdptlmdni dupd un traumatism cranian trebuie sd fie in primul r6nd pentru diagnosticulunui hematomsubduralcronic, evocatoare qi acestfapt cu at6t mai mult cu cdt estevorba de un subiectin vdrstd.

Fig. 4.2. : Hematomsubdural cronicfrontolemporo-parietal stdng cu o grosime mascimd de 3 cm in plan axial ce determindstergereagiraliilor la acestnivel Si parte deplasdndla dreapta cu lcm structurile ventriculul lateral de aceeasi amprenteazd liniei mediane.

r28

NEURORADIOLOGIE - CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTI $I STUDENTI

Fig. 4.3. : a- Hematom subdural de emisfer drept ce deterntind amputarea ventriculului III Si comprimarea ventriculului lateral de aceeasi parte, deplasdnd structurile liniei mediane cu aproximativ I cm la stdnga liniei mediane; mici zone de densitqte hematicd frontale stdngi cu o discretd Stergere a giraliei Ia acest nivel. Prezenta densitdlii hematice in spaliul subarahnoidian (frontal interemisferic, vdi silviene). Bosd de pdrli moi parieto -occ ip ita ld dreapt d. b- reexaminarea dupd intervenlia chirurgicald evidenliazd disparilia hematomului subdural Si constituirea unei zone de contuzie-dilacerarefrontald stdngd Si temporald bazald dreapta; micd coleclie sangvind extracerebrald parietald dreaptd. Sistemul ventricular pe linia mediand, cu dimensiuni noramlizate.

=?r

129

NEURORADIOLOGIE_ CRANIU _ CURSPENTRU REZIDENTI$I STUDENTI

Tabel: Diagnostic diferenlial CT HED-HSDacut

HED
Lentild hiperdensd biconvexd Limitat Omogen Extensiecranio-caudald Extensieantero-posterioard limitatd de suturi Localizare:in raport cu zona de decolare GerardMarchand Unilateral Sdngerare arterialdcu prioritate (artera meningeemedie), mult mai rar osoasdsau venoasd Adeseaasociatd unei fracturi

HSDA
Lamd hioerdensd convexo-concavd Intinsd Adesea heterosen Extensieantero-posterioard L oc alizare: parieto-temporal6 Uni saubilateralS (vene Sdngerare venoasd corticodurale),mult mai rar (10% din cazuri) arteriald Adeseaasociat[ unei hemoragii subarahnoidiene sauunei contuzii cerebrale La locul impactului traumatic sau leziune contre-coupintr-o teime din cantri Traverseazd suturile calvariei Estelimitat de falx cerebri Estelimitat de tentorium

La locul impactului trpumatic

Neobisnuit sd traverseze suturile calvariei Poatetraversalinia medianl Sepoateextindedin etajul supratentorial in cel infratentorial

3. Hisroma subdurali --lig. 4.4. : rev[rsat lichidian subdural, care poate fi delimitat de o membrand,confindnd lichid xantocromicsaufbrd membran6gi cu lichid clar. - etiologie: poate sd se formeze acut prin ruperea arahnoidei sau prin incetinirea absorbliei lichidului cerebrospinal;se dezvolt5 dupd trei zile sau mai mult de la impactul traumatic. similare cu ale - diagnostic imagistic: CT/IRM: coleclie lichidiand cu densitate/semnal LCR-ului; diagosticdiferenlial cu HSD ce prezintdun semnalmai crescut. Fig. 4.4. : higromd de emisfercerebral stdng cu grosime intre 5 Si 8 mm; sistemul ventricular simetricpe linia mediand

130

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI SI STUDENTI 5. Hemoragia intraventriculari

- e!!@g!e:
Extensiaprin contiguitatea unui colecfii hematiceintraparenchimatoase ' Injurii ale venelor subependimale . Refluxul retrogradal unei HSA prin orificiile ventriculului IV izolatlasociatunei contuzii superficiale sauHSA. Diagnosticpozitiv in zonelepreferenliale: zoneledecliveale coarneloroccipitale, - CT: hiperdensitdfi peretele posterior al ventriculului III. Interfala sdnge-LCR este obiectivatd prin prezenla unui nivel lichidian. Hemoragiile intraventriculare pot excepfional determina o hidrocefalie datorit6 blocdrii apeductului lui Sylvius, a orificiului Magendi saua orificiului Monroe printr-un cheagsangvin. Capcanediagnostice: - Diagnosticul hemoragiei intraventriculare este facil. Hiperdensitateadeclivd cu nivel lichid sdnge- LCR va fi ugor de diferenliat de calcificdrile plexurilor coroidiene. .

B. Leziuni intra-axiale 1. Contuziile cerebrale: : entitate anatomo-patologicddeterminatd de contactul dintre suprafala creierului gi protuberanfele osoaseale endocraniuluiprecum gi acliuneaforfelor dinamice generatede traumatism asupraparenchimului cerebral.Reprezintl un efect traumatic focal de aceea esteun non-sens"confuzie cerebralddifuz6". - g!!gig: alterare a stlrii de congtienld, care poate merge pdnd la comd, de duratd qi intensitatevariate, insolitd de semne neurologice de focar mai mult sau mai pufin ample. Pierderea congtienlei nu este specific5, deoarece este secundard unui traumatismcranio-cerebral difuz, nu focal. prin - contuziile corticale, definilie, implicd in mod primordial superficial substanla cenugiecerebralS. Substanlaalbd cerebraldeste, de obicei, indemn[, cu exceplia situaliilor in care leziunile sunt mai extinse. Datoritd faptului cd substanlacenuqie cerebraldeste mult mai vasculaizati" decdt substanlaalbd contuziile corticale sunt mai frecventhemoragicein comparatiecu leziunile axonaledifuze cerebrale. dupi mecanismulde producere: - Forme de contuzii cerebrale - directe, "coup contusion", aparecdnd obiectul lovegte capul stafionar,contuzia apdrAnd la nivelul impactului, in absenfa fracturii; ca rezultat sunt intdlnite hemoragiile petegialeqi distorsiunile capilare, impreund cu evidenliereaafectdrii mecanice a neuronilor adiacenli. Acest tip de contuzii apar cel mai adeseain regiunilefrontalegi temporale; - contuzia defracturd - subiacentiunui focar de fracturd craniand - contuzia de controloviturd " contra-coup contusion" - apare diametral opus zonei impactului, prin aparilia unei zone de cavitalie cu presiunenegativd.Astfel, printr-o lovirura in regiunea temporald, o confuzie conta-coup poate apdreain lobul temporalopus.Printr-o loviturd in regiuneaoccipitalS, leziuneaesteadesea intdlnit[ in partea anterioarf,a lobilor temporali gi in partea inferioard a lobilor

t32

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI frontali. Astfel leziunile conta-coupapar cel mai adesea in regiunea inferioard a lobilor frontali gi in pir{ile anterioar[ gi lateral[ ale lobilor temporali; - contuzia de herniere la nivelul fefelor mediale ale lobilor temporali care vin in contact cu tentoriul, precum gi la nivelul amigdalelor cerebeloase, care vin in contactcu foramenmagnum; - contuzia coup intermediard - leziunile unice sau multiple, dispusein structurile profunde ale creierului, inclusiv corpul calos,ganglionii bazal| hipotalamus; - contuzia de alunecare "gliding contusion" la nivelul marginilor superioarea emisferelorcerebrale, constituitl din focarehemoragicein cortex gi substan{a alb[ adiacentl, intdlniti in traumatismele cranio-cerebrale cu leziuni axonaledifuze. Forme de contuziicerebrale dupi sravitate; - minore: vazodllataliacapilard sau precapilarl, in general ftrd vazoparaliziegi cu aparilia de mici extravazdnsanghineizolate,sub formd de petegiineconfluentein parenchimulcerebralgi pia mater,total sauaproapetotal reversibile, - medii; extravazdile sanghine frecvente, cu tendin!5 la fuzionare, cu caracter parlial reversibil; in cazurile cu evolu{ie progresivd coalescenfasufuziunilor sanghinepoateconstitui un hematomintraparenchimatos, gi vasculareseverece intereseazd - grave: leziuni parenchimatoase toate strucfurile cerebrale, cu caracterevolutiv, inclusiv in trunchiul cerebral. contuziile intracerebrale tind s[ fie multipte qi bilaterale. Localizlri (in ordinea descrescdtoare a frecvenfei): la nivelul lobilor frontali, de regul[ bilateral; temporale, fronto-temporale;occipitale, fronto-occipitale; leziunile trunchiului cerebral gi talamusului (prezintl un prognostic nefavorabil); cerebeloase (vermiene, in porfiunea superioard,la nivelul tonsilelor gi in por,tiuneainferioarl a emisferelorcerebeloase) Imasistic: . q: confuziile intracerebralesunt mai frecvent hemoragicedecdt edematoase, caracterizdndu-se tomodensitometric printr-o hiperdensitate spontand, bine delimitat5, de talie variabil[, inconjurate de un mic halou hipodens, neregulat, corespunzdnd edemului sauunui focar necrotic. Contuziile corticale sunt deobicei de talie mic[, gi de localizareperifericd, in timp ce contuziile cortico-subcorticale se intind in substanfa albd (in specialla nivelul centrilor semiovali) gi au o valoare prognosticd mai scizutd decdt precedentele.Ele sunt intotdeauna mai bine vizvalizatepe examindrilede control. Fig. 4.6. contuzia hemoragicd acut[ prezintd lesut necrotic cortical care confine IU: ' elementesangvinein stare de deoxihemoglobinS. Contuzia hemoragic6acutd nu ponderateTl, dar in T2,leziunea apare in este ugor de vintalizat pe secventele hiposemnal (datoritd deoxihemoglobinei) inconjuratd de hipersemnal datoriti edemului vasogenic.Contuzia hemoragicdsubacutd,la cdteva zile dupd injurie, este mai uqor de identificat pe RM datoritd oxiddrii deoxihemoglobinei in methemoglobind. Methemoglobina intracelular[ apare in hipersemnal Tl gi hiposemnalT2. Aspectul din T1 face identificareasa mai ugoarS. Diferenlierea ariei hemoragice de edemulinconjurdtornu esteposibildin Tl, dar esteevident[ in T2 datoritd contrastului dintre hipersemnalul edemului inconjurdtor gi hiposemnalul methemoglobineiintracelulare.Cdnd membranacelulelor rogii se rupe, se formeazd o solufie de methemoglobini extracelulard care apare in

133

NBURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTI $I STUDENTI

hipersemnal uniform Tl gi T2. in acest moment nu se mai poate diferenfia edemul de methemoglobind in T2. Prin comparalia dintre T1 gi T2, se mai poate evalua qi extinderea edemului inconjurdtor. Fig. 4.7. Fig. 4.6. : CT la prezentare: mici arii de contuzie hemoragicd bifrontale Si temporald Jazald stdngd; hematom subdural temporal bazal stdng Sifrontal bilateral; traiect de Tacturd occipital paramedian stdng \. la 4ore: mdrirea ariilor de contuzie cu constituirea a 2 hematoame intracerebrale, ,tnul temporal stdng de 4,5 /3,2 cm Si altul frontal drept cu dimensiuni maxime de 6,3/4,8 :m in plan axial ce determind amprentarea ventriculului lateral de oceeasi parte Si leplasorea la stdnga a structurilor liniei mediane cu 1,9 cm; Stergerea cisternelor terimezencefalice Si a ventriculilor III Si IV.

Fig. 4.7. contuzie hemoragicd temporald dreaptd - semnal edem-rhemoragie a- axial Si coronal T2* , b- axial T2

134

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI o Capcanediagnostice: - Contuziile corticalede talie micd pot fi greu de depistat,mai ales dacd ele sunt localizate sub vertex, sau dacd scanareaeste realizata in cupe prea profunde (interesulcupelor fine la cel mai mic dubiu). Localizdrile cele mai superficialepe qanlurilecorticale pot fi confundatecu o micd hemoragiemeningee,dar la o contuzie,hiperdensitatea estemai densdgi mai localizatd,.

2. Hematoameleintracerebrale - Fig. 4.8. : revarsatulsanghinintraparenchimatos secundar unui traumatismcraniocerebral - Etioloeie: pot fi in leglturd cu contuziilehemoragice, saupot rezultaprin ruptura unui vas penetrantprofund din substantaalbd, - Localizlri: au o distribufiesimilard cu cea a contuziilor,prin aceeacd sunt cel mai adesea frontalegi temporale - Frecventa hematoamelor intracerebrale estemai sclzutd decdtcea a contuziilor hemoragice. - Diagnosticimagistic (CR,IRM): revarsatuluisanghinintracerebral, marimeaefectului ' precizeazatopografra de masa,edemulasociat ' diagnosticul diferential cu hematomul asociatunui infarct hemoragic,cu hemoragiadintr-o tumora Fig.4.8. : revdrsat hematiccortico-subcorticaltemporalstdng tnconjurat de un mic halou hipodensde edemperilezional.

ffi ffi
135

REZIDENTI $I STUDENTI NEURORADIOLOGIE_ CRANIU _ CURSPENTRU

3. Hematoamelesubstanteicenusiicentrale o Diagnosticpozitiv - itr timp ce hematoamele qi contuziile corticale sau cortico-subcorticale sunt rezultatul unui qoc direct sau indirect aplicat la baza craniului sau pe marginea cenugie centrald sunt liberd a coasei creierului, hematoamele din substan,ta rezultatul unor fo4e de forfecarecu migcarerelativd intre substanlagri centrald9i substan{a albl, a cdrei interfalI este atilt de bogat vascularizatd. Aceste sunt localizatepredominantin talamusgi in nucleii lenticulari. hematoame

4. Dilacerarea cerebrali: : leziune traumatic[ a parenchimuluicerebralcu caracterdistructiv, implic0nd o lips[ de continuitate in fesutul cerebral. De reguld dilacerarea este inconjuratd de o zond de contuzie cerebralfl.Constant,dar in grade diferite, existd edem cerebralperilezional sau global gi uneori in aria de dilacerarese constituieun hematomintraparenchimatos. Mecanism de producere: westeconSecin!apenetrdriiintraparenchimatoasefieaunuicorp str[in. fie a unei eschile osoasein cadrul unei fracturi denivelate penetrante. proiectilele produc o leziune complexd datoritd vitezei lor mari de penetrare-Ca urrnareapureo dilaceraresub forma unui tunel (mai mare la locul de penetralie9i urmdtoare)asociatdcu edem, necrozdqi chiar lichefiere mai redui in segmentele cerebrala.Herniereala nivelul coaseicreierului, tentoriului gi a gdurii occipitale, caracteristic[. estede asemenea - Dilacerarea indirectl rezultd prin mecanism de decelerafie 9i apare prin contraloviturd preferen{ialin lobul frontal inferior gi temporal. Este acompaniatd de leziuni axonale difuze ce implicd corpul calos gi partea rostrald a trunchiului cerebral. La examenul CT dilacerarea indirectS poate sd fie aparent singura leziune cerebrala,din cauzaacceleralieiunghiulareinsl se produc leziuni axonale qi in alte zone ale creierului. - Un alt tip de dilacerare apare subiacentunei fracturi liniare dehiscenteatdt la nivelul calotei cdt gi la nivelul bazei. Astfel se produce o dilacerare durocerebrald,care reproducetraiectul gi dimensiunile fracturii craniene.Acest tip de dilacerareimplic[ numai cortexul cerebral. Gravitatea di lacerlrilor cerebrale depinde de intinderea acestora, de gradul .d"-"l"i d" i*o{ire gi de localizarea1or.Astfel dilacerdrileprofunde in nucleii bazali sauin trunchiul cerebralsunt deosebitde grave.

s_:
-

I - faza acuti (12-24 ore): arie hipodensdcircumscris[, cu efect de mas[ asupra sistemuluiventricular il - intr-un stadiu ulterior (mai caracteristic):aria de dilacerare capdtdun aspect uneori cu aspectpolilobat. heterogencu zone de hipo-gi hiperdensitate, III - intr-un al treilea stadiu aria de dilacerareare un aspecthiperdens,omogen9i e inconjuratdde un halou de edemcerebral.

136

NEURORADIOLOGIE - CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI 5. Leziunile axonaleale substanteialbe - Fig. 4,9.,4.10. : lezarea selectiv6 a substanfeialbe cauzatdde intinderea fibrelor nervoasecreatd de acceleralia unghiular[ qi deceleralie. Apare mai desdupd cdderi gi accidenterutiere. sauforfe de rotalie - mecanism de Droducere: accelerare/decelerare albl qi la nivel dejoncfiuneintre substanfa - localiziri: in substanfa alb6gi ceacenugie. Localizdrile cele mai frecvente sunt spleniusul corpului calos (qi atunci adesea asociateunei hemoragii intraventriculare),centrul semioval (substanfaalb[ frontald parasagitalS),pilierii anteriori ai fornixului, bralul posterior a capsulei interne, tuberculii cvadrigeminaligi pedunculii cerebrali. pozitiv o Diagnostic - leziunie sunt de talie micd, foarte rar hemoragice,gi deci nu pot fi viz;o,lizate tomodensitometric;singurelecare pot fi identificate sunt cele care se asociazdcu o arie hemoragicd mai mare de 5 mm. sunt mai bine vizualizateIRM sub forma unor arii mici, - leziunile non-hemoragice ponderate punctiformein hiposemnalpe secvenfele in Tl gi in hipersemnalT2. o Capcane diagnostice: de talie micl) explicd aspectul - Caracteristicileacestorleziuni (non-hemoragice, normal pe CT in timp ce IRM esteexamenulideal pentru identificarealor.

Fig. 4.9. : micd arie de densitatehematicd(cu diametrul sub 2 cm) cortico-subcorticald cenuSiel frontald supraventricularddreaptd, la joncliunea substanlaalbd-substanla leziunipunctiforme tn hiposemnalTl

137

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI SI STUDENTI Fig.4.10. : Ieziuni infracentimetricein hiposemnalTi, cortico-subcorticalefrontale supraventricularestdngi la j oncliuneasubstanlaalbd-substanlacenuSie

6. Leziuni traumaticeale trunchiului cerebral: - Primare: localizarein parteadorso-lateraldamezencefalului: ' Contuzii: izolate; intotdeaunase extind la suprafalatrunchiului cerebral ' Leziuni prin forfecare:asociatecu leziuni axonaledifuze supratentoriale - Secundare: ' leziunihipoxic-ischemice trunchiuluicerebral (hemoragia Duret- centropontind) ' prin hernierea

138

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU - CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI C. Leziuni intracraniene secundare 1. Edemul cerebral poatefi Edemul cerebralposttraumatic asociatunui hematomintra sauextra axial localizat - adesea - difuz gi in acest caz frecvent asociat leziunilor ce nu pot fi vizualizate albe. arii mici de contuzie,leziuniaxonaleale substan{ei tomodensitometric: traumaticestedecelabilpe CT de la de edemulischemic,edemulcerebral Spredeosebire primele ore, inaintea qtergerii qanfurilor corticale, a amputdrii par,tialesau completea ventriculilor laterali gi a ventriculului III, a disparifiei cisternelor bazale, a gtergerii albd qi ceacenugie. diferentierii intre substanla Edemul cerebralesteasociatunei cregteria presiunii intracranieneqi reprezintdun factor depreciativca qi hemoragiaintraventriculardsaudevialia liniei mediane.

2. Angajarea cerebrali Angajarea cerebral6 traduce o hipertensiune intracraniand, ea fiind responsabil[ de majoritatea deceselor precoce dupd un traumatism cranian. Angajirile cerebrale de de origine traumaticdnu prezintd elementespecificeproprii, spre deosebirede angajarea origine tumorall sau ischemic[, cu exceplia faptului cl angajdrile vermine superioare a leziunilor supratentoriale. sunt exceplionale,dincauzaprezenfeicvasiconstante Angajdrile complicdndo leziunetraumaticl sunt: Angajdri subfalciformeunde corpul calos,circumvolufiunile frontale interne,arterele liber[ a coaseicreierului. qi chiar ventriculullateralaluneci pe marginea pericalosale Acesteasunt angajdrilecerebralecele mai frecvente. Angajdri diencefalicemedianea diencefaluluide-alungul incizurii tentoriale. intre peduncululcerebral Angajareauncusuluitemporalin cisternalatero-pedunculard in interior gi marginealiberd a cortului creierului in exterior. Angajarealobului temporal esterelativ frecvent[ gi ameninfdmai alesintegritateapedunculilor cerebrali,a nervului motor ocular comun gi a artereicerebraleposterioare. in gauraoccipitald,indusdde o hipertensiune Angajareaamigdalelorcerebeloase majord la etajul supratentorial. intracraniand propriein posedd o semiologie angajlri cerebrale Fiecaredintre aceste potenliale Fig. 4.11. gi complicalii specifice. tomodensiometrie

139

REZIDENTI $I STUDENTI NEURORADIOLOGIE- CRANIU - CURSPENTRU

Tabel: Angaj dri cerebraleposttraumatice Tip Semne Angaj area subtentoriall TDM Devia{iacoasei Comprimareagi gtergerea ventriculului omolateral ventricului 3 9i a $tergerea cisternelorbazale Alungirea anteroposterioarda mezencefalului $tergereacisternelor lateromezencefalice Comprimareacontralaterald a mezencefalului Umplereagdurii occipitale de c6treamigdalele cerebeloase Consecinte a Leziuni prin comPresiune calos corpului Ischemiecerebrald anterioard

Angajarea diencefalici

Angajarea temporali

Angajarea amigdalelor cerebeloase

Leziuni prin compresiune ale pedunculilor cerebrali Ischemiecerebrald posterioar[ Leziuni prin comPreslune ale bulbului Oprire circulatorie

Fig. 4.11. : hematomsubdural de emisferstdng ce determindstergereagiraliilor la a ventriculului III Si a ventriculului aist nivel, amputareacisternelorperimezencefalice, lateral de aceiasi parte Si deviagii coaseicreierului cu 1,8 cm la dreapta liniei mediane: angajare subfalciformd,diencefalicdSi temporald

140

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI 3. Ischemia cerebrali posttraumatici

$I STUDENTI

Ischemiacerebraldposttraumaticd esterelativ rard, complicdndaproximativ 2o/odin traumatismele craniene semnificative. Cauzele acestor ischemiisuntmultiple: - Ischemii prin anoxie atingdndteritoriile arterialede legdturdsuperficialegi profunde. - Ischemiile complicdndo angajarecerebral5 cu tromb ozdinteritoriul artereicerebrale anterioare pentru hemiile subfaciale,gi in teritoriul arterei cerebrale posterioare pentru herniile temporale - Ischemiileprin compresiearterialddirectddatoratdunui hematomsauunei contuzii intracerebrale - Disecfie sautrombozd,pt'rn leziuni traumaticearteriale,observatd la nivelul arterei cerebrale medii, a artereicarotideinterneqi in acestcaz asociat[unei leziuni la gdt, gi la nivelul arterelorvertebralecare se asociaz[unei fracfuri-luxatii a coloanei cervicale.Toate traumatismele cranienecu semnedeficitare gi CT normal trebuie sd beneficiezede o ecografieDoppler gi eventualde un examenangio-IRM pentru a cdutasemnede disec{iearterial[ traumatic[.

t4l