Poliartrita Reumatoida

Poliartrita reumatoida (poliartrita cronica evolutiva) este o inflamatie poliarticulara cronica, care evolueaza indelungat, cu puseuri acute, localizata de predilectie la articulatiile mici ale extremitatilor, simetrica, cu modificari radiologice de osteoporoza si teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi. Spre deosebire de reumatismul articular acut, care musca inima si linge articulatiile", poliartrita reumatoida nu intereseaza inima, dar musca articulatiile" si cand si-a implantat dintii in articulatii, nu le mai lasa, pana la distrugerea lor mai mult sau mai putin completa" Este cea mai invalidanta dintre formele de reumatism. ecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut. Se considera ca antigenul cauzal este un element declansator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetica. Procesul incepe cu o sinovita inflamator-exsudativa ce progreseaza spre o forma proliferativa si infiltrativa. !areori leziunile inflamatoare regreseaza, cel mai deseori boala avand un mers progresiv.

Etiopatogenie "oala afecteaza in special sexul feminin, la varste tinere (#$ - %& de ani). Se pare ca un rol ad'uvant il are climatul rece si umed. (stazi poliartrita reumatoida este privita ca o boala imunologica. )a aceasta a contribuit descoperirea *!, un anticorp anti-gammaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare. (l doilea element care pledeaza pentru originea imunologica este prezenta, in articulatiile bolnavului cu poliartrita reumatoida, a polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. +ncluziunile acestora contin imunoglobuline. Poliartrita reumatoida apare deci ca o boala imunologica cu localizare articulara, avand ca prima manifestare sinovita reumatoida. )a o amneza amanuntita, la multi bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie interpretat ca elementul declansator al suferintei. ,el mai des se intalnesc stresul emotional, expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, in special cu produse biologice. -e obicei suferinta incepe la articulatie, dar la scurt interval se extinde si la altele. Ea este expresia inflamatiei sinovialei. Printre simptomele de debut, cel mai frecvent intalnite sunt urmatoarele. !edoare articulara matinala prelungita/ Poliartralgii episodice/ 0umefieri articulare/ ialgii, slabiciune musculara in special la umeri/ 1boseala, pierdere ponderala/ Stare de disconfort.

Simptomatologie: +n evolutia bolii se deosebesc patru stadii. stadiul + (polialgic), dominat de durere/ stadiul ++ (exsudativ), in care, alaturi de durere, apar redoarea articulara, tumefactiile si deformarile articulare/ stadiul +++ (proliferativ), dominat de atrofii musculare, anc2iloze si subluxatii/ stadiul +3 (terminal, reprezentand ultima faza din evolutia bolii), apare dupa 4$-#& de ani de la debut, bolnavul devenind un invalid care-si petrece toata viata in pat. Dupa intensitatea osteoporozei, a deformarilor articulare si a anc2ilozelor, se deosebesc. stadiul precoce (I), fara leziuni distructive, dar cu discreta osteoporoza si capacitate functionala completa/ stadiul moderat (II), cu osteoporoza, durere, redoare, atrofie musculara redusa si capacitate functionala inca normala/ stadiul sever (III), cu osteoporoza, leziuni distructive intinse, mari atrofii musculare si deformari articulare (subluxatii) si capacitate functionala limitata/ stadiul terminal (IV), cu osteoporoza, leziuni distructive mari, anc2iloza osoasa, atrofii musculare intinse, mari deformari articulare si infirmitate importanta, bolnavul fiind obligat sa stea in pat sau in fotoliu si neputandu-se ocupa de sine. +n opinia (sociatiei (mericane de !eumatologie ((!(-(merican !2eumatism (ssociation) s-a stabilit o serie de criterii clinice, biologice, 2istologice si5sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului. Ele au fost de mai multe ori revizuite. 6ltima reconsiderare a fost in 4788. ,riteriile acestea sunt urmatoarele. 4. redoarea articulara matinala de cel putin o ora/ artrita simultana la minim trei arii articulare observata de medic(cu tumefiere de parti moi sau sinuvita)/ 9. artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalan-giene sau interfalangiene proximale/ %. artrita simetrica cu afectare simultana, bilaterala aceleasi articulatii/ prezenta serica de factor reumatoid in conditiile unei reactii pozitive intalnita la mai putin de $; dintre normali. <. modificari radiografice tipice bolii cu eroziuni si decalcifieri articulare la oasele mainii/ ,riteriile 4-% trebuie sa dureze cel putin sase saptamani. "olnavul este considerat ca are poliartrita reumatoida in cazul in care indeplineste patru dintre aceste criterii. Manifestari clinice (rticulatiile mainii, cea radiocarpiana, genunc2ii si articulatiile piciorului sunt cel mai des interesate. )a mana, semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale, fapt care da articulatiei un aspect fusiform. (ceasta deformare articulara poate sa apara la inceputul bolii. Ea este insa aproape constanta dupa un an de evolutie. *orma in =butoniera> este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de insertie al acestuia pe cea de-a doua falanga. !uperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendinte. Simultan se pierde capacitatea de pre2ensiune digito-palmara. (rticulatiile interfalangiene distale sunt de cele mai multe ori neinteresate.

#.

$. :.

prezenta nodulilor reumatoizi observata de medic/

(sadar, aspectele caracteristice =mainii reumatoide?? sunt. mana =in spate de camila??, degete in gat de lebada??, police in @ sau in butoniera??, deformatia, in butoniera?? a degetelor +3 si 3. Sinovita cotului este intalnita frecvent. Prin exsudantul articular miscarea de extensie este mult limitata. 0arziu si rar se produc eroziuni ma'ore cartilaginoase. (rtrita umarului poate fi prezenta subiectiv dar semnele paraclinice se inscriu foarte tarziu. Piciorul reumatoid se caracterizeaza prin boltirea arcului anterior plantar cu, degetele in g2eara A? sau =in ciocan?? si deviatia in eversie a piciorului anterior. Genunchii sunt foarte frecvent afectati, sinovita fiind la inceput exsudativa si apoi proliferativa. Eroziunile cartilaginoase si ale osului sunt insa mai tardive si de intensitate mai mica. (rticulatia genunc2iului este afactata initial unilateral, ulterior bilateral si datorita relaxarii ligamentelor genereaza instabilitate la mers. Glezna este afectata numai in stadiile tardive. (rtrita soldului (coxita) nu este frecventa. Ea se manifesta clinic mai ales prin dificultate la mers. (fectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara. ,and se produce, segmentul cervical sufera cel mai des. +nflamatia micii burse care se regaseste intre axis si ligamentul transvers poate determina subluxatii in articulatia atlanto-axoidiana. -urerile cervicale inalte si mai ales cele cervico-occipitale pot sugera aceasta bursita. (rtrita articulatiilor interapofizare se produce mai ales intre vertebrele ,9, ,%, ,$ si poate fi cauza de spondilolistezis. -iagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale bolii, aspectul clinic si cel radiologic fiind suficient de sugestiv. Explorari complementare !eactantii de faza acuta au valori crescute/ Serologia reumatoida (*!) este prezenta la <$ ; din cazuri/ (nemia este moderata , normocroma normocitara/ Examenul citologic al lic2idului articular evidentiaza numar mare de celule polimorfonucleare/ !adiografia osteoarticulara are pondere diagnostica mare, mai ales intr-un context clinic sugestiv. +n examinarea unei radiografii se urmareste. 4. tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferica care este precoce si precede modificarile cartilaginoase si osoase/ se produce prin acumulare de lic2id, proliferare sinoviala si5sau prin edem al partilor moi in care niciodata nu se constituie calcificari/ #. ingustarea spatiului articular este urmarea des2idratarii si distrugerii cartila'ului care se produce in principal sub influenta enzimelor din lic2idul sinovial si mai putin ca urmare a eroziunii directe prin panus, se inscrie la scurt timp dupa tumefierea partilor moi/ 9. osteoporoza initial subcondrala se extinde in timpul evolutiei bolii si spre zonele corticale/ se produce datorita bolii, imobilizarii sau este urmarea corticoterapiei/ %. eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii/ se produc la locul de insertie al sinovialei pe cartila' si sunt urmarea resorbtiei osoase produse sub influenta de vecinatate a panusului. $. deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se intalneste tardiv si este urmarea dizlocarilor si subluxatiilor permise de slabirea si5sau distructia capsulei, tendoanelor, ligamentelor si resorbtiei extremitatii osului. Se intalnesc in special devieri laterale, deformari in flexie/ :. anc2iloza apare la un numar restrans de bolnavi si afecteaza mai ales oasele capului si torsului.

Tratament +n poliartrita reumatoida, acesta este complex si de lunga durata, in vederea recuperarii functionale a bolnavului, prin aceasta intelegandu-se refacerea capacitatii functionale a bolnavului (1. .S.) pentru ca acesta. - sa poata fi incadrat in munca sa anterioara/ - sa poata fi trecut intr-o alta activitate, conforma cu starea sa/ - sa corespunda unei munci asistate sau a'utate/ - sa se autoserveasca. Bu se poate vorbi despre tratament in poliartrita reumatoida, fara recuperare. !biectivele recuperarii sunt 4) stabilizarea bolii/ #) prevenirea devierilor, deformarilor si anc2ilozelor/ 9) combaterea retractiilor si redorilor/ %) refacerea partiala sau completa a capacitatii functionale motorii a bolnavilor. +n vederea acestui scop, tratamentul trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii generale. sa fie precoce, continuu (adica in etape, cu pauze) si complex (medicamentos, balneofizical, Cineziterapie etc). -esi poate urma o oarecare sc2ema, tratamentul nu va fi uniform/ el trebuie adaptat fiecarui bolnav. 0ratamentul trebuie individualizat. Tratamentul profilactic consta in asanarea focarelor infectioase, desi nu s-au observat legaturi intre acestea si ameliorarea bolii. Se pare totusi ca acest tratament prezinta un avanta' care consta in evitarea complicatiilor si toleranta mai buna a celorlalti factori terapeutici. 0ratamentul curativ face apel la. - tratamentul igieno-dietetic. repaus la pat (uneori c2iar aparat gipsat - < - 8 zile), in pozitie relaxata, decontracturata, sub supraveg2erea permanenta a asistentei medicale. - in ceea ce priveste dieta, bolnavilor li se recomanda un regim alimentar bogat in proteine, vitamine, saruri minerale, grasimi. ediul ambiant trebuie sa fie cald si uscat. Tratamentul medicamentos utilizeaza $ tipuri de medicamente. "spirina este cea mai putin periculoasa, dar si cea mai putin activa. (ctioneaza antipiretic, antalgic si antiinflamator, in doza de 9 - %5zi. (spirina efervescenta, cea asociata cu un antiacid sau cea micronizata sunt de preferat. Efectul redus si reactiile adverse (2emoragii digestive)ii restrang utilitatea. #enamatii (acidul mefenamic, niflumic) sunt greu tolerati/ Soripalul, la fel. "rufenul, antiinflamator nesteroid, administrat oral (9 - : dra'euri de #&& mg5zi) sau in supozitoare, are efect asupra durerilor si redorii articulare. Fenilbutazona da rezultate mai bune in spondilita. Produsul este comercializat sub forma de comprimate de #&& mg sau supozitoare de #$& mg/ oxifenilbutazona (0anderil) - # - 9 dra'euri de 4&& mg5zi si 3oltarenul -4 - 9 tablete5zi - sunt mai bine tolerate. -eoarece reactiile adverse sunt numeroase si grave (digestive, retentie 2idrosalina etc), fenilbutazona si derivatii sai nu reprezinta o medicatie de cursa lunga, ci numai de atac (<-4& zile). Indometacinul, in doza de $& - 4&& mg5zi, este foarte util, dar toleranta sa ramane redusa. Antimalaricele de sinteza (cloroc2ina, 9&& mg5zi si 2idroxicloroc2in, :&& mg5zi) sunt mult intrebuintate. Sarurilede aur(crizoterapia)se utilizeaza (locrizina, ioral, (urol etc. !eactiile adverse sunt frecvente. prurit, eritrodermie, stomatita, diaree, nefroza, mieloza aplastica. *iecare serie totalizeaza &, $ - 4 g aur metilic saptamanal, doza nedepasind 9 - $ cg. intre serii pauza este de # luni. -aca prima serie este ineficienta, nu se continua tratamentul. Este bine ca bolnavul sa aiba seringa personala de 4 ml. Primele in'ectii se fac in doze progresive (4 - # - 9 cg). $&; dintre bolnavi beneficiaza de ameliorari. Este bine sa nu se inceapa tratamentul cu saruri de aur, ci cu antireumatice. Imunosupresoarele sunt din ce in ce mai utilizate, pe baza conceptului cu privire la patogenia imunologica a P.!. Eficacitatea este neindoielnica. ,ele mai folosite sunt. clorambucilul (: comprimate de # mg5zi), ciclofosfamida (Endoxanul) ($& -4$& mg5zi), azatioprina (+muran), metotrexatul, Batulanul si in

ultimul timp, --Penicilamina - un antibiotic care poate scinda molecula de +g . 0erapia imunosupresiva ramane totusi o metoda de exceptie, datorita numeroaselor accidente si incidente. Corticoterapia este intrebuintata cand medicatiile precedente, izolate sau in asociere, nu mai dau rezultate. +n mod curent se utilizeaza prednison (Supercortil), in tablete de $ mg si Superprednol, in tablete de &, $ mg si, in situatii speciale, edrol (metilprednison), 0riamcinolon, -ecadron, 3olon etc. ,alea de administrare este generala sau locala (intraarticular - in'ectii cu 2idrocortizon, 3olon etc). ,orticoterapia nu este un 0ratament de fond, ci se administreaza numai in circumstante speciale. pe cale generala, in caz de febra mare, anemie severa, deficit ponderal, forme 2iperalgice etc/ pe cale locala - intraarticular -, in formele severe, ce au contraindicatii pentru calea generala, ca ad'uvant in terapia de fond, in procedurile ortopedice sau in reabilitarea si prevenirea deformarilor articulare si in articulatiile dureroase, cand alte medicatii raman fara efect. -ozele se scad progresiv (#&, 4$, 4& mg), pentru a nu induce cortizono dependenta. Se folosesc doze minime eficiente (<-4$ mg prednison). Evaluarea rezultatelor se face dupa % - 8 saptamani de tratament. 0erapia indelungata induce reactii adverse. osteoporoza, retentie de sare, diabet, 2ipertensiune arteriala, tromboflebite, tuberculoza, ulcer gastric, complicatii psi2ice. Pe timpul 0ratamentului cortizonic se recomanda urmatoarele masuri de precautie. antiacide, anabolizante, restrictie de sare. ,ortizonodependenta este un accident care apare frecvent dupa 0ratament indelungat, intunecand prognosticul. Tratamentul chirurgical: consta in sinovectomie (curatirea articulatiei de mugurii sinoviali)si sinoviorteza, care consta in distrugerea sinovialei articulare inflamate, prin in'ectarea in articulatie a unei substante radioactive sau neradioactive. Tratamentul ortopedic: este mai mult un tratament corectiv si aduce reale servicii, mai ales prin corectarea pozitiilor vicioase. Recuperarea poliartrita reumatoida este una dintre afectiunile reumatice cu cel mai puternic caracter invalidant, care determina infirmitati uneori destul de grave, facand din bolnavi, adevarati dependenti sociali. -in aceasta cauza se impun masuri terapeutice eficiente, care sa poata conduce fie la prevenirea acestor invaliditati, fie la refacerea - pe cat este posibil - a capacitatii fizice atat de lezate a acestor bolnavi. (ceasta se realizeaza prin recuperare si presupune perseverenta, rabdare si, mai ales, cooperarea intre bolnav si medic. -aca bolnavul nu este cooperant, totul este ratat. Metodele de Tratament folosite in recuperarea bolnavilor suferinzi de P. !. pot fi introduse simultan sau succesiv, avand in vedere obligativitatea individualizarii terapiei. +n orice caz, astazi nu este de conceput un tratament singular in P.!. (adica numai tratamentul medicamentos)/ acestuia trebuie sa i se adauge, obligatoriu, si celelalte metode folosite in vederea recuperarii functionale a bolnavului. Scopul este stabilizarea bolii, adica impiedicarea evolutiei progresive. Bumai in faza exsudativa, algica, acuta, imobilizarea de scurta durata (pe timpul noptii, de exemplu), prin aparate gipsate de postura", este binevenita, ea avand un efect relaxant, decontracturant si antalgic. !epausul articular se face pe plan tare, in pozitia functionala a articulatiei respective.. +mobilizarea trebuie alternata cu repetate contractii musculare, c2iar pe planul patului, sub aparatul gipsat, deci statice - asa-numitele miscari izometrice.. in acest fel se combate c2iar de la inceput tendinta la atrofii musculare, mentinandu-se sau refacandu-se tonusul musculaturii respective. (stfel tendinta la anc2iloza, la redoare in flexie a genunc2iului trebuie combatuta prin aplicarea unor saci mici de nisip deasupra, iar sub calcai a unor pernite. edicul fixeaza articulatia in aceste pozitii functionale, si nu antalgice, care sunt vicioase, asistentei revenindu-i sarcina de a le verifica si supraveg2ea. "alneofizioterapia este un complex de metode terapeutice care cuprinde electroterapia, 2idroterapia, 2idro-Cinetoterapia, termoterapia, masa'ul, balneoterapia si cura balneara. Electroterapia este un pretios ad'uvant terapeutic. Se aplica bolnavului c2iar la pat (diadinamice, ionizari, ultraviolete etc). Progresiv se pot adauga si alte proceduri. solux, masa' cu miscari active facute la pat. Pe masura ce bolnavul va putea fi mobilizat, 0ratamentul va fi imbogatit cu celelalte proceduri balneofizicale, si anume. 2idro-Cinetoterapie (miscarea in apa este mult mai usoara, inotul in bazin fiind o excelenta procedura de recuperare)/ baile medicamentoase (cu sare sau plante) au efect relaxant, antalgic si neurosedativ. in faza stabilizata se pot indica cure balneare adecvate (*elix, Dovora, Eerculane, "azna etc).

Fineziterapia inseamna terapie prin miscare" (de la grecescul kinesis G miscare). Este o metoda fara de care nu se poate concepe recuperarea in poliartrita reumatoida. iscarile indicate sunt active, activ-pasiv (miscari a'utate sau asistate) si cu opunerea unei rezistente. intotdeauna se incepe cu miscarile active, si nu cu cele pasive, care forteaza articulatia si favorizeaza sau aprind" inflamatia. iscarile active fac apel la posibilitatile si starea reala a articulatiilor/ la fel si 2idroCinetoterapia (miscarile in apa), mult mai usor de efectuat si cu un cert efect psi2ic. -e asemenea pot fi utilizate unele aparate - scripeti, bicicleta ergometrica, planseta cu rotile, inele pentru maini, claviatura, talpa cu arc etc. iscarile cu rezistenta se indica mai tarziu, intr-o faza stabilizata, folosindu-se contragreutati care redau si cresc forta musculara. Este absolut necesara incalzirea musculara" inaintea acestor excercitii. incalzirea musculara se poate realiza si prin termoterapie (solux, parafina etc). iscarile pasive nu sunt indicate in reumatismul inflamator. -aca miscarea izometrica intretine forta musculara si creste tonusul, cea izotona dezvolta amplitudinea de contractie, mobilitatea si finetea. Ergoterapia (ergon G munca) mai poarta si denumirea de terapie ocupationala si constituie anticamera reintegrarii bolnavului in munca". in poliartita reumatoida se indica diverse profesii, meserii etc. - de exemplu. legatul cartilor, cartona'ul, tesutul de covoare, impletitul (cosuri sau textile, ) munca de artizanat etc. 0ot in aceasta perioada se realizeaza si readaptarea la deprinderile si gesturile uzuale si profesionale (toaleta zilnica, mersul, scrisul, desenul). !eintegrarea in munca este ultima etapa - scopul in sine al recuperarii. (ceasta se face, dupa cum am mai amintit, fie redand bolnavului munca sa anterioara, fie oferindu-i o alta munca mai usoara, adecvata stadiului in care boala a putut fi stabilizata. -ictionar explicativ. Procesul proliferativ care are loc la nivelul sinovialei determina aparitia unui tesut 2ipertrofiat si bine vascularizat care poarta numele de panus articular $%GR&$RE" P"'$E%T()($ '( P!)$"RTR$T" RE(M"T!$D" PR "oala afecteaza articulatiile mici ale mainilor si picioarelor in mod simetric, fiind un reumatism inflamator cu evolutie cronica. 'ulegerea datelor ,ircumstante de aparitie. - persoanele de sex feminin in perioada de menopauza/ - aparitia si evolutia sunt insidioase, manifestandu-se prin tumeficatii articulare si redoare matinala, ceea ce constituie stadiul unu al bolii/ - stadiile 9-% se apreciaza dupa gradul de deformare si reducerea capacitatii functionale/ Manifestari de dependenta (Semne si simtome posibile) - tumeficatia articulara H limitarea progresiva a mobilitatii articulare H durere articulara (la inceput, metacarpofalangiana, interfalangiana, metatarsofalangiana si apoi la nivelul genunc2ilor, umerilor, coatelor si articulatiilor coxofemurale) H slabiciuni si atrofie musculara H astenie generalizata H scadere ponderala H capacitate functionala redusa si infirmitate importanta (stadiul %). Probleme - durere articulara/ - limitare progresiva a mobilitatii/ - intoleranta la efort fizic/ - scadere in greutate/ - risc de pierdere treptata a capacitatii de munca, de autoservire si autoingri'ire/ - risc de pierdere a stimei de sine/

- alterarea dinamicii familiale. !biective - vizeaza. - diminuarea durerilor articulare/ - prevenirea deformarilor articulare si osoase/ - mentinerea unui maxim de independenta in autoservirea pacientului/ - spri'inirea psi2ica a pacientului pentru a se adapta la reducerea capacitatii sale functionale. (sistentul aplica interventiile in functie de faza evolutiva a bolii. - faza de odi2na/ - faza de mobilizare/ - faza de reabilitare. $nterventii +n faza de repaus. - asigura repausul total sau relativ la pat, in functie de afectarea articulatiilor portante, pentru aceasta. - patul trebuie sa fie dotat cu materiale auxiliare necesare confortului fizic (asternuturi usoare, cort pentru asezarea cearceafului si a paturii)/ - pozitia pacientului (in stadiul % al bolii, se sc2imba de catre doua-trei persoane, pentru a preveni escalele de decubit, la # ore)/ - a'uta pacientul dependent pentru satisfacerea nevoii de a elimina, a fi curat, a se imbraca si dezbraca/ - asigura alimentatia, adaptand-o problemelor pe care le prezinta pacientul. - regim 2ipercaloric, daca a scazut in greutate/ - regim 2ipocaloric, daca pacientul este obez/ - regim 2iposodat in perioada tratamentului cu antiinflamatoare/ - pacientul este a'utat sa manance la pat, pe masuta speciala si cu vesela adaptata, daca este imobilizat la pat/ - sustine pacientul din punct de vedere psi2ic, pentru a preveni starile depresive si anxietatea, cauzate de constientizarea invaliditatii sale/ - recolteaza sange pentru determinarea 3ES-ului, proteinei , reactive, reactiei Ialler-!ose/ - administreaza tratamentul prescris. - antialgic H monitorizand efectul analgeticelor/ - antiinflamator H (+BS (indometacin, fenibutazona), luand masuri de protectie gastrica/ - corticoterapie/ - tratament cu saruri de aur, sesizand efectele secundare (alergii, tulburari gastrointestinale)/ - supraveg2eaza zilnic temperatura, pulsul, tensiunea arteriala. +n faza de mobilizare. - Cinetoterapeutul stabileste programul de recuperare. - la inceput exercitii generale pentru restabilirea tonusului muscular general/ - treptat, se introduc exercitii specifice pentru anumite grupe musculare si pentru recuperarea mobilitatii articulare. +n faza de reabilitare. - incura'eaza pacientul sa faca miscari care sa-i asigure independenta. - sa se imbrace, sa manance singur, sa se deplaseze la sala de mese/ - ii recomanda noi profesii, cum ar fi cartonar, legator de carti/ - in legatura cu familia, pentru a fi suportul psi2ic al pacientului si a-l a'uta in cazul aparitiei infirmitatii/

- in legatura cu serviciile de asistenta sociala, atunci cand evolutia bolii determina stare de dependenta totala, in vederea internarii pacientului intro institutie de ocrotire sociala/ - pregateste psi2ic si fizic pacientul pentru interventia c2irurgicala ortopedica recomandata pentru corectarea deformarilor si a contracturilor in cazul pozitiilor vicioase, sau inlocuirea elementelor articulare distruse (proteze articulare). *$*)$!GR"#$E 0itirca )ucretia, +ngri'iri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Ed. 3iata edicala, #&&% 2ttp.55images.r2eumatologJ.org5albums.p2pK searc2*ieldGLsearc2stringGLpageG4LnumperpageG#&Lalbum+dG<$:7#LsortGLsortorderGLorientGLpl box+dG