Curs 1 Neurologie

- Motilitatea I) Motilitatea voluntar (activ): A. Staiunea (ortostaiunea): integrare armonioas ntre sistemele motilitii voluntare, sistemele de coordonare i echilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele medulare, sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular. Examinare: proba Romberg (dac staiunea e posibil). o!itiv n: - le!iuni vestibulare "#de!echilibrare dup c$teva secunde - le!iuni proprioceptive "# de!echilibrare imediat - n le!iuni cerebeloase, semnul pseudo % Romberg (de!echilibrul nu apare la nchiderea ochilor ci la micorarea ba!ei de susinere) - scderea &orei musculare - tulburri ale coordonrii agoniti'antagoniti - tulburri mari de sensibilitate - dis(ine!ii cu micri ample i brute B. Mers, salt uniped, fuga: acte motorii complexe, necesit$nd integrarea &unciilor sistemului piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a a&erenelor proprioceptive i a sistemului muscular. )ers, de urmrit: - mrimea ba!ei de susinere - amplitudinea &lexiei i extensiei m.i. - micrile pendulare asociate ale m.s. - mrimea pasului, modul aplicrii i desprinderii plantei (de) pe sol - direcia - raportul dintre trunchi i membre i dintre cap i trunchi - oprirea i ntoarcerea din mers *ipuri particulare de mers: +. Cosit: sdr. piramidal n faza spastic (sec elar)! datorat spasmului cu predominan pe extensori la nivelul m.i., care nu mai permite &lexia gambei (inerial, nu activ), ceea ce se compensea! printr%o micare de circumducie a membrului a&ectat. ,. Stepat: paralizia ner"ului sciatic politeu e#tern! cu imposibilitatea &lexiei dorsale a piciorului i aplicarea plantei pe sol ncep$nd cu v$r&ul. oate exista i o nclinare compensatorie a ba!inului de aceeai parte. -. $endulant: sdr. %ipiramidale (leziuni pe am%ele emisfere)! cu dou c$r.e, altern$nd spri.inul pe acestea cu spri.inul pe m.i./spasticitate accentuat 0. &igitigrad: contracturi accentuate la ni"elul m.i.! bolnavul nu poate clca dec$t pe v$r&uri. 1. Cere%elos (e%rios): leziuni cere%eloase! cu ba! larg de susinere, m.s. deprtate de corp, cu tendin de deviere n toate direciile. 2. &ansant: n coree! micri total aberante ale capului, membrelor, trunchiului. 3. 'egnat (de ra): distro&ii musculare progresive/ datorat atro&iilor musculaturii centurii pelviene, cu nclinarea trunchiului de partea opus la &iecare pas. 4. &in emiplegia isteric (%oal fr su%strat organic): piciorul 5parali!at6 e avansat n extensie, pe linie dreapt (nu circular). 7. (alonat%#stri cu tulburri mari de sensibilitate pro&und/pacientul ridic de!ordonat picioarele a!v$rlindu%le nainte,calc pe clc$i 8e mai examinea!: ntoarcerea brusc, urcare% cobor$re pe scri, mers pe v$r&uri, pe clc$ie, lsarea pe vine, etc.

C. Mi)cri segmentare: ar trebui comandate toate micrile &i!iologice din toate articulaiile, ceea ce ar dura &oarte mult, deci se &ace un examen intit. 8e urmresc: - amplitudine - vite! - mod de execuie - simetrie (9) dreapta%st$nga &. *ora muscular: examinatorul se opune micrilor comandate bolnavului. Examinare comparativ, simetric. entru &lexorii degetelor m$inii se poate &ace o cuanti&icare cu dinamometre. Exist o scal de gradare a intensitii de&icitului de &or muscular: : " de&icit total (&r contracie) + " contracie &r deplasarea segmentului , " deplasare numai n plan ori!ontal - " deplasare posibil i pe vertical (nvinge gravitaia) 0 " posibilitatea unei contracii mpotriva re!istenei examinatorului 1 " &or muscular normal ;e&icitul: a) parali!ie (plegie) "# de&icit total, nu se poate &ace nici o micare cu grupul muscular a&ectat. b) pare! "# de&icit parial, cu diminuarea n grade di&erite a &orei de contracie robe de pare!: ).i.: +. Barr: pacient n decubit ventral/ se &lectea! gambele la 1:%2: de grade &a de ori!ontal, iar pacientul ncearc s pstre!e po!iia/ gamba de partea de&icitar tinde s cad. %le!iune peri&eric%#gamba cade continuu (nu exist sensibilitate proprioceptiv) %le!iune piramidal%#gamba oscilea! i cade treptat ,. Mingazzini: pacient n decubit dorsal/ coapsele i gambele &lectate la 7: de grade, m.i. deprtate la 1%+: cm/ gamba de partea de&icitar cade. -. Grasset: pacient n decubit dorsal/ coapsele &lectate 01%2: de grade, gambele n extensie, m.i. deprtate/ membrul de partea a&ectat cade. 0. Vasilescu: pacient n decubit dorsal/ &lectarea rapid a coapselor i gambelor, &r alipirea picioarelor i &r desprinderea cc$ielor de pe pat. ).i. cu de&icit rm$ne n urm. ).s.: Proba braelor ntinse (Barr-Ro !er): ridicarea la ori!ontal a braelor n extensie, p$n la nivelul umerilor, cu m$inile n supinaie/ braul cu de&icit cade i'sau &ace pronaia m$inii. <ltele: mers pe v$r&uri, pe clc$ie, salt uniped, genu&lexiuni. *eritoriul a&ectat: % =emipare!'hemiplegie: > corp, n sens longitudinal. - )onopare!'monoplegie: un singur membru (brahial dreapt'st$ng sau crural dreapt'st$ng) arapare!'paraplegie: dou membre simetrice (superioare sau in&erioare/ termenii se &olosesc de regul pt. m.i., pt. cele superioare utili!$ndu%se cei de dipare!'diplegie) - *etrapare!'tetraplegie: a&ectarea tuturor membrelor - =emipare!a'hemiplegia cruciat: de&icit pe m.s. de aceeai parte i pe m.i. de partea opus II) Motilitatea "asiv (tonusul !uscular): #onus$ o stare permanent (incusiv n repaus) de tensiune a muchiului striat, datorat unei contracii uoare, involuntare. )ecanisme de control: - 8pinal%#arc re&lex medular - 8tructuri reglatoare superioare n: % trunchi % cerebel

% nuclei ba!ali/scoar %&ondul mor&ologic este repre!entat de arcul re%le& tonigen -elemente receptoare%#&usurile neuromusculare i organele tendinoase ?olgi %cornul anterior medular%#motoneuroni @ mari%#micri &a!ice %motoneuroni @ mici%#&ibre musculare roii %motoneuroni A %neuroni RenshaB %structuri corectoare: %&ormaiuni spinale%#bucla A i circuitul RenshaB %&ormaiuni supraspinale %&acilitatoare%#&ormaiunea reticulat activatoare %cerebel %neostriat %inhibitoare%#sistemul piramidal i extrapiramidal Examinare: a) (onus de repaus: palparea consistenei muchiului, aprecierea extensibilitii i re!istenei la mobili!area pasiv. b) (onus postural: cercetarea re&lexelor de postur. c) (onus de aciune: urmrirea tonusului n timpul execuiei micrilor voluntare. *ulburri: <) +ipotonia , atonia muscular: scderea p$n la abolire a tonusului muscular/ micrile pasive se &ac &oarte uor, sen!aie de mobilitate articular exagerat, re!isten mic la mobili!are/ relie&ul muscular pierdut, mas muscular &lasc la palpare. Cn: +. ntreruperea arcului re&lex n orice punct %neuropatii,polineuropatii,poliradiculoneuropatii %!ona Dooster,tabes,poliomielita anterioar acut'subacut'cronic ,. a&ectarea structurilor cu rol &acilitator ' prevalena structurilor inhibitorii %le!iuni cerebeloase/coree/ateto! %le!iunile neuronilor motorii centrali instalate brusc -. a&eciuni musculare care merg cu atro&ii 0. a&eciuni metabolice (glicogeno!e, hipo(aliemie) 1. intoxicaii medicamentoase 2. a&eciuni congenitale %amiotonia Eppenheim %mal&ormaii cerebrale'spinale %hiperlaxiti congenitale %trisomia ,+ F) +ipertonia: exagerarea tonusului muscular/ muchi indurai, tendoane n tensiune, micri pasive limitate. *ipuri de hipertonie: +. iramidal (contractura, spasticitatea piramidal): %celulele Fet! i exercit stimulii de motilitate activ asupra unitilor motorii albe din muchii ce e&ectuea! mai ales motilitatea voluntar Ectromielic (predomin distal) Electiv (interesea! predominant &lexorii i pronatorii la m.s. i extensorii i adductorii la m.i.) Elastic (contractura poate &i nvins prin mobili!ri pasive succesive/ aceasta cedea! cu &enomenul lamei de briceag) =emiplegie%#atitudine Gernic(e%)ann <ccentuat de &rig, oboseal, emoii,stricnin <tenuat n aneste!ie general, somn, barbiturice ,. Extrapiramidal (rigiditatea extrapiramidal), carateristic sdr. hipertonico%hipo(inetic:

-.

0.

1. 2.

Ri!omielic (predomin proximal) ?lobal (interesea! &lexorii i extensorii n aceeai msur) lastic,ceroas (segmentul de membru pstrea! po!iia care i se imprim) Hedea! sacadat: 8emnul roii dinate (Iegro): sen!aia de cedare n trepte la &lexia'extensia pasiv a g$tului m$inii (se poate obine i la alte articulaii) 8emnul Ioica: micrile de ridicare " cobor$re a membrului superior contralateral sau a celui in&erior homolateral produc o accentuare a &enomenului roii dinate la nivelul articulaiei g$tului m$inii <tenuat de micrile active, scopolamin, substane de tip atropinic, dopaminergice/ dispare n somn <ccentuat de &rig, emoii Rigiditatea prin decerebrare (observat mai ales la comatoi): apare n le!iunile cilor motorii i reticulate descendente ale calotei me!ence&alo%ponto%bulbare . 8e mani&est prin cri!a de decerebrare: <ntebrae i brae n extensie, m$inile &lectate i pronate ).i. n extensie, adducie, rotaie intern Hri!a poate &i declanat de excitaii dureroase Hapul se aea! n hiperextensie Rigiditatea de decorticare: Frae n adducie, antebrae n &lexie ).i. la &el ca la -. =ipertonia din miotonii%#persistena contraciei ndelungate cu relaxare lent Hontractura re&lex local%#artrite,iritaii meningeene,alte le!iuni iritative

III) Mi'crile auto!ate: o serie de aciuni motorii, iniial contiente i voluntare, care prin repetare i obinuin devin automate. ot &i modi&icate prin intervenia voinei i pot &i contienti!ate. 8tructurile implicate sunt mai ales extrapiramidale. Exemple: mers, vorbire, scris, clipit,&ug,r$s,pl$ns. <lterrile se produc n: -le!iuni piramidale%#dispare micarea de balansare a membrelor superioare de aceeai parte %le!iuni extrapiramidale%#dispar micrile de balansare de ambele pri %mers rigid %vorbire monoton IV) Mi'crile asociate "atologic (sincineziile): micri asociate anormal unor micri voluntare/ pot &i i &i!iologice (e.g. extensia m$inii la str$ngerea pumnului/ la nchiderea pleoapelor globii oculari se ndreapt n a&ar i n sus). <par n mod patologic la membrele parali!ate cu contractur piramidal, c$nd la execuia unei micri a membrului sntos, re!ult micri ale membrului contralateral, care nu pot apare n mod voluntar. Exemple: <) Sincinezia glo%al: exagerarea contracturii piramidale la nivelul ntregii musculaturi din > a&ectat, atunci c$nd bolnavul &ace un e&ort voluntar sau re&lex (tuse, strnut). F) Sincinezii de imitaie: membrele a&ectate imit micarea membrelor simetrice sntoase. 8unt importante n terapia de recuperare a bolnavului. H) &e coordinaie (de con-ugaie): solidaritate patologic a di&eritelor segmente ale membrului bolnav/ o micare voluntar a unui anumit segment determin micri ale altor segmente ale acelui membru. V) Motilitatea involuntar ((is)ineziile): activiti motorii anormale, spontane, independente de voina pacientului. <par n general n a&eciuni ale sistemului extrapiramidal. Exemple:

<) (remurturile: oscilaii ritmice, de aceeai amplitudine, ale extremitilor sau ale ntregului organism. Ja membre, cele subtile se pot evidenia prin extinderea i ridicarea braelor la nivelul umerilor, cu palmele n .os/ se poate pune o coal de h$rtie pe m$ini. ;e urmrit: Kntensitate Ritm ;istribuie )od de des&urare Kn&luenele pe care le au anumite stri asupra lor *remurtura: +. ar(insonian: - amplitudine moderat - &recven de 0%2 ' secund - postural - accentuat de emoii - atenuat de micrile active - poate imita numrarea banilor, a&irmaie'negaie, pedalarea ,. Herebeloas: - amplitudine mai mare - &recven mai mic (-%1 ' secund) - de aciune (apare numai cu oca!ia micrilor active), mai ales la s&$ritul micrii -. 8enil: - amplitudine mare - &recven mic (,%- ' secund) - mai ales a capului, mandibulei, m$inilor 0. <lcoolic: - amplitudine mic - &recven mare (4%+: ' secund) - postural i de aciune - mai exprimat la degetele m.s. - accentuat matinal - atenuat de ingestia de alcool - n delirium tremens este &oarte ampl, asociat cu delir, halucinaii teri&iante, agitaie psihomotorie. 1. FasedoBian: - &in, rapid (4%+, ' secund) - mai evident la m.s. 2. Lamilial: - &in - mai ales la extremitile m.s. - dispare la ingestia de alcool - datorat unei anomalii constituionale a sistemului striat/ apare la tineri (boala minor) 3. ;ento%rubric: - n a&eciuni cerebelo%extrapiramidale - asociat cu +. i ,., i cu spasm opo!iional (bolnavul pare c se opune chiar micrii pe care o iniia!) 4. ;in nevro!a astenic: - &in, la extremitile membrelor - atenuat de repaus

7. Ksteric (pitiatic): - i!olat de alte mani&estri ale vreunei a&ectri neurologice - poate imita orice tip <) Mi)crile coreice: rapide, de amplitudine variabil, pe orice grup muscular, n repaus sau aciune, de!ordonate, brute. Ja nivelul &eei dau natere la grimase. roduc mersul dansant. <par n coreea 8Mdenheim (coree acut, coreea minor), coreea =untington (cronic), coreea senil, coreea gravidic. %dispar n somn i se intensi&ic la emoii %apar n le!iuni ale neostriatului F) Mi)crile atetozice: - apar n le!iuni ale neostriatului - amplitudine sc!ut, lente, vermiculare, aritmice - ectromielice, mai &recvente la m.s. - se intensi&ic la emoii - dispar n somn ;) +emi%alismul: - micare ampl, violent, brusc - interesea! un membru n ntregime/ poate de!echilibra corpul - rare, cu semi&icaie grav - se datorea! le!iunii corpului lui Jouis E) Miocloniile: - brute, de scurt durat, mobili!ea! segmentul interesat - pe un (grup de) muchi - de regul sunt aritmice/ &orme ritmice se nt$lnesc mai des la musculatura velo%palatin i dia&ragmatic (sughi) - apar n le!iuni extrapiramidale,intoxicaii,epilepsia mioclonic L) *asciculaiile: contracii ale unor &ascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. 8e pot evidenia prin percuia muchiului,prin excitaii electrice,prin &ricionarea tegumentului. Iu dispar n somn Kdenti&icarea lor e important, pentru c pot denota o iritaie persistent a motoneuronilor coarnelor anterioare medulare. <par n sclero!a lateral amiotro&ic,siringomielie,poliomielit anterioar cronic ?) Spasmele: contracii tonice, discontinue, relativ persistente i bine delimitate, interes$nd un grup muscular/ se reproduc n acelai loc. +. Hrampele: interesea! grupe musculare &uncionale/ sunt nsoite de dureri (e.g. crampa scriitorului,croitorului,brbierului) ,. *orticolisul spasmodic: dis(ine!ie tonic,clonic sau tonico%clonic cu caracter intermitent, locali!at la muchii g$tului i ce&ei, mai ales la sternocleidomastoidian i trape! -. 8pasmul de torsiune: interesea! muchii e&ectori i pe cei sinergici, suprapun$ndu%se peste micrile voluntare/ se intensi&ic pe msura des&urrii acestor micri. =) (icurile: micri clonice/ pot avea caracter semicontient, dar de obicei survin brusc, incontient/ - pot reproduce un gest - sunt stereotipe (mereu aceleai), dar se pot modi&ica n timp - unice'multiple - atenuate n somn - accentuate de emoii - pot &i puin aparente: eso&agiene, de &onaie etc. - exist ntr%o mare varietate%#tuse,strnut,ridicri din umeri K) Con"ulsiile: contracii musculare brute, neregulate, intermitente i variate, ce pot produce deplasri ale segmentelor de membre i ale trunchiului. Luncie de extindere, sunt locali!ate sau generali!ate. Haracteri!ea! patologia epileptic (primar sau secundar). 8ub aspectul gravitii, o convulsie tonic

poate avea aceeai semni&icaiei cu una tonico%clonic, iar o convulsie &ocal, locali!at poate avea semni&icaia uneia generali!ate. Luncie de caracter sunt: - tonice: rigiditate muscular prin contracie prelungit,violent - clonice: secuse mai mult sau mai puin intense sau regulate, pot deplasa segmentul a&ectat sau trunchiul,separate de scurte intervale de re!oluie muscular - tonico%clonice (mixte) %pot apare i n stri uremice,tumori cerebrale,ence&alite,posttraumatic VI) *oor(onarea !i'crilor: iniiere, oprirea, vite!a, amplitudinea, direcia etc. 8unt implicate mecanisme centrale, peri&erice. 8tructuri coordinatorii: Herebel 8coara cerebral motorie 8istemul reticulat <paratul vestibular Hile sensibilitii etc. +ta&ia$ tulburare de coordonare/ se pune n discuie dup (9) excluderea: - unui de&icit motor - tulburrilor de tonus - dis(ine!iilor <taxii: A) (a%etic (senziti", propriocepti", de fi%re lungi): +. <taxie static: imposibilitatea meninerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii nchii), datorit lipsei de in&ormaie proprioceptiv %se examinea! cu proba Romberg sau pacientul n decubit dorsal ridic membrul in&erior p$n la un anumit punct ,. <taxie dinamic: evideniat cu oca!ia diverselor micri %latent%#doar la anumite probe (probe Lournier) %speci&ic,mani&est%#pai inegali ca amplitudine,picioare a!v$rlite F) Cere%eloas: ve!i sdr. cerebelos H) *rontal: tulburare de coordonare prin mecanism central, asociat mai ales le!iunilor &rontale, mani&estat printr%o tulburare a echilibrului trunchiului,&r dismetrie,&r tulburri de coordonaie segmentar % lateropulsiuni de partea le!iunii i retropulsiuni ce apar at$t n staiune c$t i n mers.