FLUOROZA DENTAR Fluoroza dentar const n perturbarea procesului de amelogenez i mineralizare a smalului dentar ca urmare a ingestiei cronice de fluor,

avnd rsunet clinic n momentul apariiei dinilor pe arcad. n 1916 lac! i "c#a$ au descris pentru prima dat manifestarea clinic a acestui proces drept %smal ptat&, presupunnd drept cauz aportul e'cesiv de fluor din apa potabil consumat n zonele endemice. (tudiile ulterioare au confirmat faptul c %smalul ptat& este efectul fluorului consumat n e'ces n timpul perioadei de formare i maturare a smalului, situaia fiind denumit fluoroza smalului. )luoroza dentar este definit ca fiind o *ipomineralizare permanent a smalului, caracterizat printr+o porozitate crescut a suprafeei acestuia rezultat dintr+un aport e'cesiv de fluor n perioada de formare a dintelui. "aturarea preeruptiv a smalului const dintr+o cretere a gradului de mineralizare odat cu formarea dintelui, i pierderea concomitent a proteinelor matricii secretate anterior. ,'cesul de fluor preluat de smal n perioada de maturare ntrerupe procesul de mineralizare, rezultatul fiind o retenie e'cesiv a proteinelor n smal. -ei un aport e'cesiv de fluor poate afecta smalul n toate stadiile de dezvoltare, perioada maturrii pre+eruptive pare a fi momentul n care smalul este cel mai vulnerabil la efectul fluorului. .auza ma/or a fluorozei dentare o reprezint consumul de ap cu coninut ridicat de fluor de ctre sugari i copii, n primii 6 ani de viat. -ei pot fi afectai de fluoroz att dinii temporari ct i cei permaneni, n condiiile n care ingestia de fluor este uniform, dinii permaneni tind s fie mai des afectai dect cei temporari. 0ceast diferen se poate e'plica prin faptul c mineralizarea dinilor temporari are loc n cea mai mare parte n perioada intrauterin, placenta acionnd ca o barier ce mpiedic transferul de cantiti mari de fluor din plasm de la mam la ft. 1 alt e'plicaie a faptului c fluoroza dentar este ntlnit mai frecvent n dentiia permanent dect n cea temporar este aceea c perioada de mineralizare a dinilor temporari este mai scurt dect a dinilor permaneni, iar grosimea smalului este mai mic la dinii temporari. MECANISMUL FLUOROZEI )luorul afecteaz funcia ameloblastului att n faza secretorie ct i n cea de maturare, rezultatul fiind o mineralizare deficitar i formarea unui smal poros, caracterizat prin creterea dimensiunilor spaiilor intercristaline ce vor fi umplute cu proteine i ap. )luoroza dentar poate fi produs prin ingestia unic a unei doze crescute de fluor, prin consumul unor doze mai mici dar numeroase, sau printr+o e'punere continu la un nivel sczut de fluor. -ei dezvoltarea dinilor permaneni se e'tinde pe o perioad relativ ndelungat 2de la natere pn la adolescen3, dinii anteriori sunt de obicei cei mai afectai de fluoroz, i cei care pun cele mai mari probleme din punct de vedere estetic. 4iscul apariiei fluorozei dentare este direct proporional cu aportul constant de fluor pe parcursul perioadei de mineralizare a dintelui, i n special n timpul fazei de

maturare a smalului, iar severitatea fluorozei depinde de nivelul fluorului din plasm n timpul acestei faze. n consecin, cu ct mineralizarea smalului are loc pe perioade mai ndelungate, cu att fluoroza este mai sever, c*iar dac doza de fluor administrat pe ntreaga perioad de dezvoltare a dinilor rmne constant. -ei pentru multe grupe de dini permaneni mineralizarea se e'tinde pe perioade relativ ndelungate, dinii anteriori sunt de obicei cei mai afectai de fluoroz, i reprezint o problem ma/or din punct de vedere estetic. 5ncisivii superiori permaneni au o susceptibilitate ma'im la fluoroz ncepnd cu perioada cuprins ntre 66 + 66 luni de via, perioad ce corespunde debutului fazei de maturare pre+eruptiv a smalului acestor dini. ,'punerea la fluor naintea acestei vrste reprezint un risc mai mic din punctul de vedere al apariiei fluorozei dentare dect e'punerea timp de 76 de luni dup aceast perioad 2pn la sfritul perioadei de mineralizare3. 5mplicaiile clinice constau n faptul c incisivii superiori permaneni au o susceptibilitate crescut la aciunea fluorului n e'ces ntre vrstele de 6 i 8 ani, cu un ma'im de susceptibilitate n /urul vrstei de 6 ani. -eoarece fluoroza dentar este o afeciune ce se bazeaz pe relaia doz+rspuns, cu ct aportul de fluor din timpul perioadei de formare a dintelui este mai mare, cu att fluoroza dentar este mai sever. 9n nu demult, apariia fluorozei dinilor permaneni era corelat cu un aport zilnic de fluor mai mare sau egal cu :,1mg;!g corp n perioada de formare a dinilor. (tudii mai recente au artat ns c fluoroza poate aprea i dup consumul constant al unor cantiti de fluor mai mici de :,1 mg;!g corp. n consecin, %aportul optim& de fluor din punctul de vedere al ec*ilibrului dintre efectul de prevenire a cariei dentare i riscul apariiei fluorozei dentare a fost stabilit a fi cuprins n intervalul :,:8 < :,:= mg ); !g corp; zi. -ate fiind variaiile n ceea ce privete doza zilnic de fluor pentru care riscul apariiei fluorozei dentare este nul, precum i creterea, la nivel global, a numrului i tipurilor de surse terapeutice de fluor, n ultimele decenii sc*emele de administrare sistemic a fluorului au fost revizuite, iar n 199> 1.".(. reia discuiile privind nivelul optim de fluor din apa potabil, stabilit n anii ?7: la 1 ppm );l, i a avea %un efect anticarios ma'im i un risc minim de apariie a fluorozei dentare&. n vederea reducerii riscului de apariie a fluorozei dentare, recomandrile de utilizare a tuturor produselor fluorurate trebuie adaptate i revizuite n funcie toate celelalte surse de fluor disponibile pentru fiecare individ. FACTORII DE RISC PENTRU APARIIA FLUOROZEI DENTARE -eoarece fluoroza dentar reprezint o perturbare a formrii smalului ca urmare a unui aport e'cesiv de fluor, factorii de risc sunt strns legai de administrarea de fluor n perioadele eseniale ale dezvoltrii preeruptive a dintelui. ,valuarea principalilor factori de risc pentru apariia fluorozei dentare trebuie analizat i corelat cu toi posibilii factori asociai 2perioada e'act de aciune, alte posibile surse de fluor, variabile individuale privind obiceiurile alimentare, de igien, etc.3.

)aptul c apa fluorizat poate reprezenta un factor de risc pentru apariia fluorozei este demonstrat de prevalena crescut a acestei afeciuni n rndul comunitilor rezidente n zone fluorizate. (tudii realizate n special n (.@.0. obin o prevalen a fluorozei dentare medii a dinilor permaneni cuprins ntre = i 16A la copiii nscui i crescui n zone n care apa potabil era fluorizat optim cu 1 mg );l, n condiiile n care aceasta reprezenta unica surs de fluor. @lterior, dei nu s+au nregistrat modificri semnificative ale consumului de ap al populaiei, prevalena fluorozei dentare a crescut, ca urmare a creterii numrului surselor terapeutice de fluor. 0a cum s+a precizat, n cazul consumului de fluor i al fluorozei dentare relaia %doz+rspuns& este n mod clar direct proporional, i nu este e'act cunoscut valoarea minim a aportului de fluor sub care riscul de apariie a fluorozei este nul. n aceste condiii fluorizarea apei potabile cu 1 ppm );l a fost reconsiderat din punctul de vedere al riscului de apariie a fluorozei dentare, n 199> 1.".(. recomandnd fluorizarea apei n scop carioprofilactic cu :,8 + 1 ppm);l, n funcie de condiiile geografice i de mediu. Suplimentele sistemice sub form de tablete cu fluor sau combinaii ale fluorului cu vitamine sunt utilizate pe scar larg n scopul prevenirii cariei dentare n zonele nefluorizate. Bumeroase studii au demonstrat c utilizarea neasistat de ctre un specialist, a suplimentelor sistemice cu fluor n primii 6 ani reprezint un factor de risc pentru apariia fluorozei dentare att n zonele nefluorizate, ct mai ales n cele fluorizate. n consecin, recomandrile privind consumul de produse fluorurate pentru uz sistemic au fost revizuite i adaptate la nivel global, astfel nct riscul apariiei fluorozei dentare s fie minim. n conte'tul n care studiile recente demonstreaz clar c efectele cario+in*ibitoare ale fluorului sunt aproape e'clusiv posteruptive, nu e'ist nici o /ustificare pentru utilizarea suplimentelor sistemice cu fluor. ,'cepie fac copiii cu un risc carios crescut, rezideni n zone nefluorizate, i care nu au acces la alte surse de fluor. Pastele de dini cu fluor utilizate la vrste mici 2sub 7 ani3 reprezint un factor de risc pentru apariia fluorozei dentare, mai ales n zonele n care apa potabil este fluorizat. 4iscul apariiei fluorozei este direct proporional cu cantitatea de fluor ng*iit n timpul peria/ului. 0ceasta depinde de factori multipli, cum suntC cantitatea de past utilizat;peria/, frecvena peria/ului, vrsta subiectului, capacitatea de a ndeprta prin cltire e'cesul de past din cavitatea bucal. 9entru copiii mai mici de 7 ani, al cror refle' de deglutiie nu este nc pe deplin dezvoltat, ingestia de fluor poate atinge valori cuprinse ntre :,7 i :,8 mg ) la fiecare peria/. @tilizarea pastelor de dini fluorurate naintea vrstei de 6 ani, precum i utilizarea pastelor de dini cu concentraii mari de fluor la copiii rezideni n zone optim fluorizate reprezint n mod cert un risc pentru producerea fluorozei dentare. Dotui, fluoroza aprut n astfel de cazuri este uoar i nu compromite din punct de vedere estetic dinii anteriori, iar riscul de apariie este n mod sigur mai redus dect cel al utilizrii de tablete fluorurate n zone optim fluorizate.

.*iar i n zonele nefluorizate, n care apa potabil conine mai puin de :,7 ppm );l, utilizarea de ctre copiii mai mici de > ani a pastelor de dini pentru aduli 21::: < 11:: ppm )3 duce la creterea prevalenei i severitii fluorozei dentare. n aceste condiii, pentru a reduce riscul producerii fluorozei dentare, copiii sub vrsta de E ani trebuie s foloseasc o past cu o concentraie mic de fluor 28::+6:: ppm3, iar pe periu trebuie aplicat o cantitate mic de past, ct un bob de mazre 28 mm past3. Produsele pentru aplicaii topice profesionale de fluor 2soluii, geluri, lacuri3 nu reprezint factori de risc pentru apariia fluorozei dentare, cu condiia ca ingestia acestor produse s fie minimalizat prin respectarea protocolului de aplicare. n conte'tul diversificrii i e'punerii frecvente a copiilor la surse multiple de fluor, pentru a minimaliza riscul apariiei fluorozei dentare este absolut necesar ca fiecare dintre aceste surse s fie corect evaluat att din punctul de vedere al beneficiilor ct i din cel al posibilelor efecte secundare. CARACTERISTICILE CLINICE ALE FLUOROZEI DENTARE 9rimul semn al administrrii e'cesive de fluor n timpul perioadei de formare a dinilor este apariia %smalului ptat&. 0spectul este simetric pe dinii omologi, muli autori ncadrnd fluoroza n categoria perturbrilor de formare i dezvoltare a dinilor 2distrofiilor3. -iagnosticul diferenial este de obicei dificil, i realizat n special pe baza topografiei leziunilor i a antecedentelor personale. ,'ist cazuri n care cele fou forme clinice pot coe'ista. -ac petele sau opacitile e'istente pe suprafaa smalului sunt unilaterale sau prezente pe numai 1+6 incisivi superiori permaneni, cauza este reprezentat de un traumatism sau o infecie n antecedente. n cazul fluorozei toate suprafeele unui dinte sunt afectate n mod egal. 0spectul poate varia de la striaii subiri, albe, la zone ntinse cretoase, opace sau colorate n brun sau negru. @neori smalul se poate fisura imediat dup erupie. (everitatea modificrilor depinde de cantitatea de fluor ingerat, de durata de administrare i de momentul din dezvoltarea dintelui peste care s+a suprapus e'punerea la fluor, dar i de factori individuali 2e'.C greutatea corporal3. Frupe diferite de dini pot fi afectate n grade diferite, cu e'cepia cazurilor severe, n care afectarea este generalizat. -inii cei mai afectai sunt incisivii i primii molari, urmai de premolari i molarii 6 i 7. n ceea ce privete incisivii, afectarea este mai puin intens pe incisivii inferiori dect pe cei superiori, probabil datorit grosimii mai reduse a smalului la nivelul incisivilor mandibulari. 9entru un diagnostic de precizie, dinii trebuie e'aminai dup un peria/ profesional i o uscare prelungit. 1 porozitate crescut a suprafeei smalului poate reprezenta un semn de fluoroz. n cazul fluorozei uoare, smalul i pierde transluciditatea normal, iar uscarea cu aer pune n eviden puncte sau pete alb+opace. n aceste cazuri, diagnosticul diferenial cu alte opaciti ale smalului datorate unor infecii, unor cauze genetice sau unor traumatisme, este dificil.

>

n cazul fluorozei severe, pe suprafaa coroanei dentare apar caviti rezultate din pierderea, pe anumite zone, a stratului e'tern de smal. -up unii autori, smalul fluorotic este constituit dintr+un strat e'tern, *ipermineralizat, i un strat subiacent, *ipomineralizat. -iferena de rezisten dintre cele dou straturi face ca smalul s devin vulnerabil la ageni fizici de intensitate minim. "icrotraumatismele duc la fragmentarea i pierderea stratului e'tern i apariia geodelor i anurilor pe suprafaa smalului. ,'punerea stratului subiacent, poros, la pigmenii din cavitatea bucal, duce la apariia coloraiilor brune sau negre. INDICI DENTARE UTILIZAI PENTRU STADIALIZAREA FLUOROZEI

9entru stadializarea fluorozei dentare au fost realizai o serie de indici, cei mai utilizai fiindC 5ndicele -ean, 5ndicele D*$strup+)e/ers!ov, 5ndicele de )luoroz al (uprafeelor -entare, 5ndicele 4iscului la )luoroz i 5ndicele -efectelor de -ezvoltare a (malului. Indicele Dean n 1976 G.D.Dean a fost primul clinician care a sugerat o clasificare a modificrilor aspectului smalului dinilor n = categoriiC : + smal normalH 1 < fluoroz incertH 6 < fluoroz foarte uoarH 7 < fluoroz uoarH > < fluoroz moderatH 8 < fluoroz moderat severH 6 < fluoroz sever. n 19>6 acelai autor simplific aceast clasificare unind gradele 8 i 6 ntr+unul singur, denumit sever i caracterizat prin afectarea, indiferent de grad, a tuturor suprafeelor de smal. Indicele Dean al Fluorozei Dentare, utilizat i astzi, are urmtoarele valoriC : + !al" nor!al dez#oltatC suprafaa smalului este neted, translucid, i de culoare uor alb+glbuieH 1 + $luoroz% incert%C suprafaa smalului prezint uoare modificri de transluciditate, mici puncte sau pete albe, izolateH acest stadiu este destinat cazurilor clinice n care diagnosticul de fluoroz nu este cert, dar aspectul clinic al smalului nu poate fi considerat normalH 6 + $luoroz% $oarte u&oar%C smalul prezint pete cretoase albe i galbene mprtiate neregulat pe 1: < 68A din suprafaH marginile libere ale incisivilor sau vrful cuspizilor premolarilor i molarilor pot prezenta un lizereu albicios de 1 < 6 mmH 7 + $luoroz% u&oar%C smalul prezint pete alb+cretoase e'tinse pe toate suprafeele, dar care nu depesc 8:A din suprafaa total a dinteluiH

> + $luoroz% !oderat%C leziunile sunt prezente pe toate suprafeele dintelui i sunt accentuate n raport cu stadiul precedentH apar pierderi de substan, eroziuni i coloraii maroniiH 8 + $luoroz% e#er%C toate suprafeele dentare sunt afectateH severitatea leziunilor i pierderile de substan afecteaz morfologia dinteluiH pe suprafaa smalului sunt prezente pete maronii i caviti izolate sau confluente.

5ndicele -ean a fost conceput pentru a efectua msurtori n zonele n care apa potabil este bogat n fluor, i n care stadiile 6 + 8 sunt cele mai frecvente. 0tunci cnd este utilizat ntr+o populaie cu o e'punere redus la fluor, dezavanta/ul acestui indice este faptul c nregistreaz un numr prea mare de cazuri incerte. Dotui, avanta/ul indicelui -ean este acela c nu necesit calcule dificile, deoarece severitatea leziunilor induse de fluoroz nu este apreciat dup o valoare medie, ci pe baza a doi dini, cel mai grav afectai. Indicele T'(l tru)*Fe+er ,o# al Fluorozei Dentare 5ndicele D*$lstrup+)e/ers!ov este cel mai senzitiv indice utilizat pentru stadializarea fluorozei dentare i coreleaz manifestrile clinice ale fluorozei cu modificrile *istologice. 0precierea gradului de fluoroz dentar prin indicele D) necesit uscarea dintelui i e'aminarea unei singure suprafee dentare, toate suprafeele unui dinte fiind afectate de fluoroz n mod egal. 9oate fi apreciat pe anumii dini preselectai sau pe ntreaga dentiie, fiind e'primat nu neaprat printr+o valoare medie, ci n funcie de distribuia modificrilor smalului. n funcie de severitatea afectrii prin fluoroz, modificrile smalului sunt mprite n 1: clase, de la : 2normal3 la 9. .riteriile clinice de apreciere a Indicelui TF al Fluorozei Dentare sunt urmtoareleC -C uscarea prelungit cu aer a suprafeei de smal nu modific transluciditatea normal a acestuiaH .C uscarea prelungit cu aer pune n eviden linii nguste, albe, corespunztoare peri!imatiilorH /C uscarea prelungit cu aer pune n evidenC + pe suprafeele netedeC linii opace mai pronunate, care urmresc traseul peri!imatiilorH ocazional aceste linii conflueazH + pe suprafeele ocluzaleC pete opace cu diametrul mai mic de 6 mm., mprtiate neregulat pe suprafaa smalului i opacitate pronunat a conturului cuspizilorH 0C uscarea prelungit cu aer evideniazC + pe suprafeele netedeC arii opace neregulate i confluente, accentuarea conturului peri!imatiilor ntre opacitiH + pe suprafeele ocluzaleC opaciti importante, confluenteH cuspizii de spri/in par neafectai, dar sunt ncon/urai de linii opace de smalH 1C uscarea prelungit cu aer pune n evidenC 6

pe suprafeele netedeC opacitatea sau aspect cretos al ntregii suprafeeH anumite poriuni ale suprafeelor e'puse abraziei par a fi mai puin afectateH + pe suprafeele ocluzaleC opacitate marcat a ntregii suprafeeH abrazia este avansat, i apare la scurt timp dup erupieH 2C uscarea prelungit cu aer evideniazC + pe suprafeele netede i ocluzaleC opacitate intens a ntregii suprafeeH apar zone cu diametru mai mic de 6 mm, de pierdere a stratului e'tern al smalului 2anuri3H 3C uscarea prelungit cu aer evideniazC + pe suprafeele netedeC anuri aran/ate ordonat n benzi orizontale, cu adncimea mai mic de 6mmH + pe suprafeele ocluzaleC zone confluente de pierdere de smal, cu diametrul mai mic de 7 mmH abraziune marcatH 4C uscarea prelungit cu aer evideniazC + pe suprafeele netedeC pierderea neregulat a stratului e'tern al smalului pe mai puin de I din suprafaa acestuiaH + pe suprafeele ocluzaleC modificri ale morfologiei dentare cauzate de confluena zonelor de pierdere de substan i de abraziunea marcatH 5C uscarea cu aer pune n evidenC + pe suprafeele netede i ocluzaleC pierderi de substan pe mai mult de I din suprafaa smaluluiH 6C uscarea cu aer pune n evidenC + pe suprafeele netede i ocluzaleC pierderi de substan pe cea mai mare parte din suprafaa smalului, modificri ale morfologiei dentareH zona cervical a smalului este adesea neafectat. Indicele de Fluoroz% al Su)ra$e"elor Dentare 7TSIF 8 Toot' Sur$ace Inde9 o$ Fluoro i : ,ste un indice mai sensibil dect indicele -ean n ceea ce privete clasificarea cazurilor de fluoroz uoar dar, deoarece este apreciat fr uscarea preliminar a dinilor, n cazurile de fluoroz foarte uoar poate oferi rspunsuri fals negative. (everitatea fluorozei este apreciat pe fiecare suprafa a dintelui pe o scal de la : la =, astfelC -C smal sntosH .C pe suprafaa smalului apar semne clare de fluoroz, i anume zone alb+opace 2ca *rtia de pergament3 care nu depesc 1;7 din suprafaa total a smaluluiH n aceast categorie este inclus i fluoroza limitat la pete albe la nivelul marginilor incizale sau vrfurile cuspizilor dinilor posterioriH /C ntinderea zonelor alb+opace cuprinde mai mult de 1;7 dar mai puin de 6;7 din suprafaa smaluluiH 0C zonele alb+opace se ntind pe cel puin 6;7 din suprafaa e'aminat a dinteluiH 1C suprafaa smalului prezint, pe zone limitate, coloraii de la brun desc*is la brun nc*is, asociate uneia dintre modificrile anterioareH

2C pe suprafaa dintelui e'ist anuri fine 2defecte ale stratului e'tern al smalului, cu o suprafa rugoas, de obicei colorat, ncon/urat de perei de smal intact3, fr coloraii ale smalului intact 2care nu i+a pierdut stratul superficial3H 3C anurile fine sunt asociate cu coloraii ale smalului intactH 4C anurile conflueazH pierderile stratului superficial de smal sunt e'tinse, altereaz de obicei morfologia dintelui i sunt asociate cu coloraii brun nc*is. Indicele Ri cului la Fluoroz% 7FRI 8 Fluoro i Ri , Inde9:

0re la baz cunoaterea faptului c riscul apariiei fluorozei dentare este n strns interrelaie cu perioadele din dezvoltarea dinilor pe care se grefeaz e'punerea la fluor. n vederea stabilirii acestui indice, suprafeele vestibulare i ocluzale ale dinilor prezeni pe arcade sunt mprite n patru zone, n funcie de vrsta la care ncepe mineralizarea. )iecare din cele patru zone este apoi apreciat i notificat prin 5ndicele -ean sau 5ndicele D*$lstrup+)e/ers!ov. Indicele De$ectelor de Dez#oltare a S!al"ului 7DDE 8 De#elo)!ental De$ect o$ Dental Ena!el Inde9: 0re drept scop facilitarea diagnosticului diferenial ntre leziunile produse de fluoroza uoar 2incert, foarte uoar i uoar3 i alte opaciti ale smalului. ,ste relativ dificil de apreciat, i rareori utilizat. -iagnosticul diferenial are la baz criterii multiple, cum suntC zona afectat, forma, limitele i culoarea leziunii, dinii afectai, metoda de diagnostic 2tabel3.
Ta;el Dia<no ticul di$eren"ial =ntre $luoroza u&oar% &i alte o)acit%"i ale !al"ului 7du)% A>L>Ru ell? .63.: Fluoroza u&oar% Jona afectat -e obicei pe sau lng vrful cuspizilor sau marginile incizale )orma leziunii Kimitele leziunii .uloarea leziunii Kinii subiri Beregulate 0lb, opac Alte o)acit%"i ale !al"ului -e obicei pe suprafeele netedeH pot afecta ntreaga coroan 1val sau rotund .lar demarcate -e obicei pigmentat n

momentul erupiei -inii afectai "ai frecvent pe canini, premolari i molariH rar pe incisivii inferioriH de obicei pe 6 < = perec*i de dini omologiH e'trem de rar n dentiia temporar. 1rice dinte poate fi afectatH frecvent vestibulare pe ale suprafeele incisivilor

inferioriH de obicei sunt afectai 1 < 7 diniH apar frecvent n dentiia temporar.

(emne *ipoplazie

de

Bu apar n formele uoare de fluorozH suprafaa smalului este neted.

-e la absente la severeH suprafaa smalului pare demineralizat.

-iagnostic

0desea

invizibil

lumina

@or de observat ntr+o lumin puternic, perpendicular pe

puternicH mai uor de detectat cu un fascicul luminos tangenial coroanei.

suprafaa dintelui.

Alte !etode de a)reciere a $luorozei dentare n 199E, n )rana, 9. Gescot i ,. 4oland propun aprecierea fluorozei dentare pe baza leziunilor celor mai grave, dar numai n condiiile n care e'ist cel puin dou perec*i de dini afectati de fluoroz, i a cror mineralizare are loc n acelai timp. Bumrul perec*ilor de dini afectai de fluoroz crete proporional cu gravitatea leziunilor. (everitatea fluorozei este apreciat prin indicele -ean, pe fiecare dinte n parte. (imetria afectrii bilaterale confirm diagnosticul de fluoroz. TERAPIA FLUOROZEI DENTARE n funcie de severitatea afectrii prin fluoroz, tratamentul const din ndeprtarea prin lefuire a stratului e'tern de smal pn n esut sntos, i restaurarea suprafeei dentare cu materiale adezive, cu faete ceramice sau compozite, sau cu coroane de nveli. Dratamentele de albire a leziunilor colorate sunt contraindicate i ineficiente, smalul fluorotic fi'nd rapid noi pigmeni. RECOMANDRI @N SCOPUL REDUCERII RISCULUI DE APARIIE A FLUOROZEI DENTARE 4iscul apariiei fluorozei dentare este puternic dependent de consumul de fluor n perioada mineralizrii preeruptive a dinilor. 0a cum s+a mai precizat, smalul dentar este vulnerabil la aciunea fluorului pe toat perioada mineralizrii. .u ct aportul e'cesiv de fluor acoper o perioad mai ndelungat din evoluia dinilor i cu ct mineralizarea dinilor are loc pe o perioad mai e'tins, cu att riscul apariiei fluorozei dentare este mai crescut. 9erioadele de mineralizare diferite ale dinilor, asociate de cele mai multe ori cu un consum variabil de fluor n copilrie, e'plic intensitatea diferit a fluorozei pe diferii dini ai aceluiai individ, cu e'cepia cazurilor severe, n care gravitatea afectrii este de cele mai multe ori generalizat. 9erioada de mineralizare a dinilor temporari este mai scurt dect a celor permaneni 2ncepe n luna a >+a i.u. i se termin la sfritul primelor 16 luni de via3, iar n perioada intrauterin placenta mpiedic transferul de fluor din circulaia matern n cea fetal, e'plicnd astfel prevalena i severitatea reduse ale fluorozei dentare n dentiia temporar. n zonele n care concentraia fluorului din apa potabil atinge 9

niveluri cu mult mai mari dect cele optime, prevalena fluorozei crete totui i la nivelul dinilor temporari. 9entru incisivii permaneni mineralizarea ncepe la 7+> luni i.u, cu e'cepia incisivilor laterali al cror proces de mineralizare ncepe la 1:+16 luni i se termin la >+8 ani. "ineralizarea caninilor permaneni ncepe la >+8 luni i se termin la 6+= ani. "ineralizarea premolarilor ncepe la 1 an i I + 6 ani i se termin la 8+= ani. "ineralizarea molarului 1 permanent ncepe n momentul naterii i se termin la 6 ani i I + 7 ani, iar mineralizarea molarului 6 permanent are loc ntre 6 ani i I + 7 ani i vrsta de =+E ani. -up K.0.4ussell 219663, dinii cei mai afectai sunt cei a cror mineralizare are loc pe perioadele cele mai lungi 2canini, premolari i molari3. -up ". liLur i -.-roz 2199=3, dinii cei mai afectai sunt incisivii i primii molari, urmai de premolari i molarii 6 i 7. -ei mineralizarea molarului 1 permanent are loc pe o perioad scurt, vulnerabilitatea la fluoroz este e'plicat prin sensibilitatea crescut la fluor a smalului la debutul perioadei de mineralizare 2n /urul momentului naterii3. 0vnd n vedere perioadele de mineralizare ale dinilor permaneni se poate spune c, pentru reducerea riscului de apariie a fluorozei, aportul de fluor trebuie corect monitorizat n special pn la vrsta de = ani. 9n la aceast vrst controlul aportului de fluor este mai dificil de realizat, n special n ceea ce privete pastele de dini. 9e de alt parte, este e'trem de important regularitatea administrrii de fluor mai ales pn la aceast vrst. 1 supradozare pe termen scurt nu poate nlocui o doz optim administrat pe termen lung, dar poate s creasc riscul apariiei fluorozei dentare pe dinii cu a cror mineralizare se suprapune. .ele mai importante surse de fluor la care sunt e'pui copiii sub vrsta de = ani sunt apa fluorizat, pastele de dini i tabletele cu fluor. 0tunci cnd se discut despre prevalena fluorozei i fluorul din apa potabil, factorii care trebuie considerai nu se rezum e'clusiv la concentraia fluorului din apa de but. .orelaia dintre ingestia de fluor din apa potabil i prevalena fluorozei dentare este n continu scdere, datorit creterii continue a surselor de fluor. 9e de alt parte, aceeai concentraie a fluorului n apa potabil poate avea efecte diferite asupra unor indivizi diferii, n funcie deC ingestia contient de fluor din alte surse 2tablete, sare, za*r fluorizate3H ingestia pasiv de fluor din alte surse 2lapte praf preparat cu ap fluorizat, paste de dini3H obiceiurile alimentareH factorii de mediuC temperatura, altitudineaH factori individualiC sociali 2grad de cultur, stare material3, genetici 2sensibilitatea individual la fluor3, biologici 2greutatea corporal, ec*ilibrul acido+bazic, modalitatea de ingestie a fluorului,e'creia renal, etc3. 1biceiurile alimentare au un rol esenial n primii ani de via. 9entru sugari, modalitatea de furnizare a laptelui este important att din punctul de vedere al riscului la carie, ct i din cel al riscului de apariie a fluorozei dentare. 9e de o parte prelungirea alptatului la sn asociat cu evitarea administrrii de fluor poate favoriza apariia cariei, iar pe de alt parte o alimentaie bazat e'clusiv pe alimente preparate numai cu ap 1:

fluorizat 2lapte praf, ceai3 crete riscul apariiei fluorozei dentare. -e aceea este necesar cunoaterea e'act att a concentraiei fluorului din apa utilizat la prepararea alimentelor pentru copii, ct i a cantitilor consumate zilnic. -ac sugarului nu i se administreaz nici un alt produs cu fluor n afara laptelui preparat cu ap fluorizat, atunci cantitatea de fluor consumat zilnic nu depete :,68 mg;zi, iar riscul apariiei fluorozei dentare este minim. Dotui, pentru sugari i copiii mici, n cazul n care consumul mediu zilnic de fluor furnizat de alimentele preparate cu ap fluorizat nu poate fi e'act apreciat, n vederea reducerii riscului fluorozei dentare este bine ca *rana s fie preparat cu ap nefluorizat. ntre vrsta de 6 i cea de = ani, numrul surselor de fluor la care sunt e'pui copiii crete. @tilizarea tabletelor cu fluor n aceast perioad trebuie limitat i corelat att cu consumul de fluor din apa potabil sau din alte surse cum sunt laptele sau sarea, ct mai ales cu riscul carios al copilului, apreciat de ctre un specialist. 0tunci cnd se prescriu totui tablete cu fluor la aceste vrste, prinii trebuie informai despre beneficiile fluorului, dar i despre riscurile nerespectrii dozelor recomandate. n cazul folosirii pastelor de dini cu fluor, copiii mai mici de E ani trebuie atent supraveg*eai, cantitatea de past utilizat la un peria/ trebuie limitat, iar concentraia fluorului din pasta de dini s fie adaptat vrstei 28:: < 6:: ppm )3. n ceea ce privete alte preparate cu fluor 2soluii, lacuri3, acestea sunt aplicate copiilor sub vrsta de = ani numai n condiii stricte de supraveg*ere, i sunt rezervate cazurilor cu un risc foarte crescut la carie. -ac toate aceste recomandri sunt respectate, iar sursele de fluor sunt corect evaluate, riscul apariiei fluorozei dentare pe dinii permaneni devine minim, iar beneficiile oferite de o utilizare corect a fluorului sunt ma/ore.

11