HEMORAGII N ULTIMUL TRIMESTRU DE SARCIN: PLACENTA PRAEVIA, DECOLAREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT, RUPTURA UTERIN Sngerrile din

trimestrul trei de sarcin complic ntre 2-5 % dintre toate sarcinile, diagnosticul lor diferenial fiind complex. Dei n multe ca uri nici o susrs e!ident de sngerare nu poate fi identificat, tre"uie ntotdeauna excluse placenta prae!ia i decolarea prematur de placent normal inserat datorit riscului materno-fetal pe care acestea l implic. 1. PLACENTA PRAEVIA 1.1. Definiie i c !"ific!#e #lacenta prae!ia repre int inseria anormal a placentei pe segmentul inferior, n apropierea sau pe orificiul intern al colului, situaie care poate determina $emoragii reduta"ile n cursul sarcinii i a tra!aliului, care pot amenina !iaa mamei i a ftului. %n raport cu orificiul intern al colului exist & tipuri de placent prae!ia' #lacent prae!ia lateral ' cu inserie la distan de orificiul intern al colului #lacent prae!ia marginal' placenta este tangent la orificiul intern al colului #lacent prae!ia parial central' placenta acoper numai o parte a orifiului intern #alcent prae!ia total central' placenta acoper n ntregime orificiul intern

1.$. E%i&'!%&(enie (au ele directe nu sunt cunoscute, teoretic sunt repre entate de condiii ce determin deficiene !asculare deciduale. Se asocia cu ' )rsta matern a!ansat, peste *5 ani #aritatea crescut +nter!enii uterine n antecedente' racla,e, operaia ce arian, etc. #lacenta prae!ia la o sarcin anterioar

1.). Se*ne i "i*'%&*e -emoragia este manifestarea principal n placenta prae!ia. .a poate sur!eni oricnd n timpul sarcinii, a!nd urmtoarele caracteristici' -emoragie cu snge rou, de origine matern /ar durere Sur!ine spontan, mai frec!ent n cursul nopii 0re tendin la repetare, cu o $emoragie tot mai a"undent de fiecare dat. %n tra!aliu este a"undent fr tendin de remisie #oate complica deli!rena #e lng sngerare gra!ida pre int semnele anemiei acute pn la oc $emoragic, n funcie de cantitatea de snge pierdut' paloare, ta$icardie, $ipotensiune arterial, semne de $ipoxie cere"ral. .xamenul clinic o"stetrical constat' 1onus uterin normal 2

0"sena contraciilor uterine dureroase 3(4D5 n afara tra!aliului /rec!ena cordului fetal rmne nemodificat ct timp anemia matern nu afectea $emodinamica fetal .xamenul cu !al!e e!idenia sursa cer!ical a sngerrii i aprecia amploarea ei 1ueul !aginal' este contraindicat deoarece poate determina sngerare a"undent prin le iune !ascular local.

1.+. In,e"%i(!ii '!#!c inice E-!*en. ec&(#!fic permite confirmarea diagnosticului i sta"ilirea !arietii topografice a placentei ,os inserate. .cografia, n o"stetric a de!enit n pre ent o examinare de rutin, care permite, pe lng locali area placentei i diagnosticul !rstei gestaionale, a ae rii, pre entaiei i !arietii de po iie.0ceste relaii sunt importante n condiiile n care, adesea, inseria ,oas a placentei determin tul"urri de acomodare a ftului n uter determinnd pre entaii !icioase. De asemenea examenul ecografic permite e!aluarea cantitii de lic$id amniotic, placenta prae!ia fiind frec!ent o cau de ruptur prematur de mem"rane. E-!*in/#i 0e !1&#!%&#: pentru e!aluarea consecinelor $emoragiei i pentru msurile de reec$ili"rare !olemic sunt necesare de urgen' $emogram, grup sag!in i 6$, teste de coagulare, electrolii. 1.2. C&n0.i%! %e#!'e.%ic/ 1.2.1. C&n0.i%! '#&fi !c%ic/: .!itarea inter!eniilor uterine 3ntrerupere de sarcin, naterea prin operaie ce arian5 .!itarea factorilor posi"ili declanatori ai sngerrii n condiile unui diagnostic de placent ,os inserat fr manifestri clinice' tueu !aginal, contactul sexual, trepidaii 1.2.$. T#!%!*en%. '#&'#i.34i" %#e1.ie !0!'%!% ,5#"%ei (e"%!i&n! e: L! & "!#cin/ 6n!in%e 0e %e#*en 7".1 )8 S.A.9 f/#/ %#!,! i. 0ec !n!% se recomand conduita conser!atoare constnd n' +nternare ntrun ser!iciu cu posi"iliti de intre!enie c$irurgical de urgen, de asisten a nou-nscutului prematur i secie de terapie intensi!. 6epaus fi ic a"solut cu monitori area sngerrii, a strii materne prin urmrirea parametrilor $emodinamici' puls, 1.0., diure i a strii fetale. 0dministrarea de sedati!e, antispastice i progestati!e. #rofilaxia "olii mem"ranelor $ialine a nou-nscutului prematur prin administrarea de glucocorticoi i 3dexameta on5. 1ratamentul anemiei de la preparate de fier pn la transfu ie de snge adaptat !alorilor $emoglo"inei Dac n timpul spitali rii se constat existena acti!itii uterine se poate recurge la tocoli . L! & "!#cin/ ! %e#*en i 6n c.#". %#!,! i. .i, c&n0.i%! e"%e 0ic%!%/ 0e amploarea $emoragiei i de !arietatea topografic a placentei ,os inserate' %n ca ul sngerrii a"undente, indiferent de !rsta gestaional se recurge la naterea prin operaie ce arian concomitent cu msuri de terapie intensi! pentru susinere $emodinamic. 7aterea poate decurge i pe cale natural n !arietile laterale i marginale, cu monitori are permanent materno-fetal, cu posi"iliti 2

de inter!enie c$irurgical de urgen i o supra!eg$ere atent a progresiei dilataiei care se poate nsoi de modificarea raportului placentei cu orificiul uterin 3o placent prae!ia lateral poate de!eni marginal prin dilataie5. #entru reducerea sngerrii n tra!aliu se poate recurge la ruperea artificial a mem"ranelor, manoper urmat de compresiunea pre entaiei asupra placentei, reducnd astfel sngerarea.

8peraia ce arian are indicaie a"solut n' placenta prae!ia central, sngerarea a"undent indiferent de !rsta gestaional asocierea unor condiii o"stetricale nefa!ora"ile' col lung, pre entaii distocice, !icii de "a in. n c.#". 0e i,#enei i ! /.4iei i*e0i!%e se menine riscul de sngerare, determinat de aderena anormal a placentei i de retractilitatea redus a segmentului inferior. 0ceste sngerri pot fi foarte a"undente necesitnd uneori $isterectomie de $emosta ca msur extrem.

1.:. E,& .ie i '#&(n&"%ic P#&(n&"%ic. *!%e#n este gre!at de complicaiile care pot s sur!in n cursul sarcnii, tra!aliului, deli!renei sau n timpul manoperelor o"stetricale sau al inter!eniilor c$irurgicale. %n afara acestora placenta prae!ia poate fi asiptomatic pe tot parcursul sarcinii i al tra!aliului. 0stfel complicaiile sunt determinate n cea mai mare parte de ocul $emoragic cu tot cortegiul su de consecine, inclusi! insuficien renal acut, accidentele transfu ionale, sau c$iar deces. P#&(n&"%ic. fe%! este determinat n primul rnd de !rsta gestaional, gre!at de riscul prematuritii i al $ipoxiei intrauterine secundar anemiei materne. $. DECOLAREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT 7DPPNI9 $.1. Definiie, inci0en/ i c !"ific!#e Decolarea prematur de placent normal inserat 3D##7+5, apoplexie uteroplacentar, a"ruptio placentae, $ematom retroplacentar, sunt denumiri sinonime, toate descriind separarea placentei, parial sau total, din sediul su de inserie normal, n orice moment dup sptmna 29 de sarcin i naintea periodului * al naterii. +ncidena este e!aluat la aproximati! 2 la 299 de nateri. (lasificarea dup se!eritate util n conduita terapeutic, deose"ete * forme' ;&#*! .&!#/ Sngerarea !aginal a"sent sau redus cantitati! su" 299 ml 6eacti!itatea uterin poate fi uor crescut 7u se nregistrea modificri n acti!itatea cordului fetal (oagulopatia sau ocul lipsesc ;&#*! *e0ie Sngerare !aginal moderat ntre 299 i 599 ml snge 1ounus uterin crescut i exist o $iperacti!itate uterin #oate fi nsoit de semne incipiente de oc matern' ta$icardie Starea ftului uneori afectat ;&#*! "e,e#/ Sngerarea !aginal a"undent peste 599 ml exteriori at sau nu *

 4terul tetani at i foarte reacti! la palpare Semne de oc matern instalate' $ipotensiune /tul cu suferin ma,or sau de,a mort (oagulopatia pre ent $.$. E%i&'!%&(enie (au a decolrii de placent este necunoscut, n general se consider un defect de !asculari aie placentar. Dintre factorii de risc incriminai de-a lungul timpului se menin ' -10 indus de sarcin -10 cronic 6uptura prematur de mem"rane /umatul 1raumatismul a"dominal (ocaina 7i!el crescu de :fetoproteina n trimestrul ++ de sarcina ;ultiparitatea Deficitul de acid folic )rsta matern a!ansat (ordon om"ilical scurt +ndiferent de cau a declanatoare se produce iniial un spasm arteriolar n decidua "a al care determin $ipoxie cu $emoragie consecuti!. 6e ult un $ematom care disec decidua i acionea compresi! asupra placentei adiacente. Dimensiunile i locali area $ematomului n raport cu structurile anexiale fetale determin consecinele clinice' .xteriori area sngerrii prin decolarea progresi! a mem"ranelor spre polul inferior sau acumularea sngelui i formarea unui $ematom !oluminos ntre placent i peretele uterin. Se!eritatea suferinei fetale n funcie de suprafaa decolat a placentei i $ipoxia pe care o determin Declanarea coagulopatiei de consum prin trom"oplastina eli"erat din decidu i miometru n urma le iunilor isc$emice $.). T!1 &. c inic

.ste de o"icei caracteristic, dar poate fi i frust n formele uoare sau moderate ngreunnd diagnosticul. ;anifestrile clinice sunt' D.#e#e! poate lipsi n formele uoare sau poate fi confundat cu de"utul tra!aliului. (lasic este descris ca o durere !iolent, ocogen. T&n.". .%e#in c#e"c.% pn la tetani area uterului 3uter de lemn5 C&n%#!cii .%e#ine su"intrante, cu relaxarea incomplet a uterului ntre contracii S5n(e#!#e! ,!(in! / care poate !aria cantitati! de la a"sen pn la sngerare a"undent cu snge rou, coagula"il. (aracteristic este negricioas, redus cantitati!, n discordan cu starea de oc a "olna!ei. Se*ne 0e &c <i'&,& e*ic ' ta$icardie, $ipotensiune Se*ne 0e ".fe#in/ fe%! / !c.%/ sau moarte fetal Se*ne e c&!(. &'!%iei 0e c&n".* &

$.+.

In,e"%i(!ii e '!#!c inice E-!*en. ec&(#!fic n funcie de locali area, !ec$imea i dimensiunile $ematomului indic aspecte caracteristice care pot contri"ui la sta"ilirea diagnosticului. 1otodat permite diagnosticul diferenial cu placenta prae!ia ca i cau de sngerare, cu toate c cele dou patologii placentare pot coexista. 1otodat tre"uie menionat c un re ultat ecografic negati! nu exclude pre ena decolrii. Pen%#. e,! .!#e! "%/#ii 0e &c i ! c&!(. &'!%iei 0e c&n".* ' -", -ct, grup sanguin i 6$, trom"ocite, teste de coagulare, fi"rinogen, #D/, 0#11, 1< n dinamic. =a acestea se adaug teste pentru e!aluarea strii funcionale a organelor !itale' pro"e renale, $epatice, ec$ili"rul acido-"a ic, etc. Pen%#. e,! .!#e! "%/#ii fe%! e' ecografie, 7S1, cardiotocografie

$.2.

Di!(n&"%ic 0ife#eni!

1re"uie fcut cu placenta prae!ia, ruptura uterin, ruptur de !as prae!ia i le iuni ale organelor genitale 3!arice !ul!are, le iune cer!ical, ruptur !aginal5 $.:. C&n0.i%/ %e#!'e.%ic/

(onduita terapeutic este n funcie de se!eritatea formei clinice i are ca o"iecti!e' #re!enirea complicaiilor 1ratamentul ocului $emoragic 1erminarea sarcinii- naterea $.:.1. n f&#*! .&!#/ %n aceast form se poate recuge la atitudine expectati! cu monitori area strii fetale i a e!oluiei $ematomului n ca ul ftului prematur, concomitent cu terapia de pre!enire a "olii mem"ranelor $ialine. %n ca ul sarcinii la termen, dac exist condiii o"stetricale adec!ate, se poate recurge la declanarea naterii pe cale natural prin ruperea artificial a mem"ranelor, care are i efect de limitare a sngerrii i a transferului de trom"oplastin n circulaia mtern. .ste o"ligatorie monitori area materno-fetal continu n cursul tra!aliului care are tendina de a de!eni $iper>inetic. 0pariia semnelor de suferin fetal intrapartum sau accentuarea sngerrii impun operaia ce arian de urgen. $.:.$. n f&#*! *e0ie %n acest ca suferina fetal este de o"icei pre ent, moti! pentru care se recomand seciunea ce arian care pre!ine i e!oluia spre forma clinic se!er a decolrii placentare cu agra!area complicaiilor. 7aterea pe cale !aginal este acceptat doar n ca ul unui tra!aliu a!ansat cu craniu anga,at. (oncomitent se recurge la msuri de terapie intensi! pentru susinerea $emodinamic a mamei prin administrarea de soluii cristaloide i snge, de preferin proaspt. $.:.). n f&#*! "e,e#/ #e primul plan st reanimarea gra!idei i reec$ili"rarea !olemic, precum i tratamentul tul"urrilor de coagulare de regul pre ente. (onduita o"stetrical preferat, atunci cnd condiiile locale permit, este naterea !aginal pentru a pre!eni agra!area coagulopatiei mai greu controla"il n cursul actului operator. 5

-emoragia masi! cu suspiciunea de infarcti are a uterului impune seciunea ce arian urmat la ne!oie de $isterectomia de necesitate. De regul su" administrarea de 8xistin dup deli!ren uterul se contract i i reia !asculari aia. $.8. E,& .ie i '#&(n&"%ic 0m"ele sunt determinate de forma clinic i de timpul scurs de la instalarea decolrii pn la diagnostic i inter!enie terapeutic. #rognosticul matern este de o"icei "un, gre!at de le iunile organelor !itale' afectarea renal, $ipoxia cere"ral i n general de afectarea multisistemic din cadrul coagulopatiei de consum. De asmenea potenialul reproducti! poate fi compromis prin $isterectomia de necesitate. #rognosticul fetal este n general re er!at, gre!at de riscurile prematuritii i ale $ipoxiei intrauterine, dependent de promptitudinea diagnosticului i a inter!eniei terapeutice. Di!(n&"%ic. 0ife#eni! 6n%#e P !cen%! P#!e,i! i DPPNI P !cen%! P#!e,i! 1. $. ). +. 2. :. 8. =. >. 1?. Sngerare nedureroas Snge rou, coagula"il ?oc concordant cu $emoragia Sngerarea iniial redus 1onus uterin normal @(/ normale #lacenta palpa"il la 1) 10 normal sau sc ut 4rina normal (oagulare normal DPPNI Sngerare nsoit de durere Snge negricios ?oc neconcordant cu sngerarea #rima sngerarea a"undent 1onus crescut-tetani are @(/ modificate sau a"sente #lacenta nepalpa"il la 1) 10 frec!ent crescut #roteinurie, oligurie, anurie 1ul"urri de coagulare

). RUPTURA UTERIN ).1. Definiie i c !"ific!#e 6uptura uterin este o soluie de continuitate ce afectea integritatea uterului gra!id. (lasificarea se poate face dup mai multe criterii' a. %n funcie de straturile interesate se clasific n complet i incomplet. ". %n funcie de existena unei cicatrici poate fi pe uter indemn sau pe uter cicatricial. c. %n funcie de locali are poate fi corporeal, segmentar i cer!ico-istmic ).$. T!1 &. c inic Semnele clinice sunt determinate de momentul apariiei i depistrii le iunii precum i de pre ena cicatricii uterine. #e uter indemn se descrie un sindrom de preruptur uterin caracteri at prin forma de clepsidr a uterului, ca urmare a distensiei segmentului inferior. %n a"sena inter!eniei terapeutice se poate instala stadiul de ruptur uterin, caracteri at de durere sincopal, sngerare !aginal, suferin fetal pn la moarte. %n ca ul uterului cicatricial se produce cel mai frec!ent de$iscena cicatricii uterine, care rmne adesea fr expresie clinic sau poate determina o durere pro!ocat la palpare. A

).). T#!%!*en% 1ratamentul este a"solut c$irurgical de urgen. Datorit riscurilor ma,ore pe care le implic existena unei cicatrici uterine repre int indicaie de natere prin operaie ce arian nainte de declanarea tra!aliului, odat cu aprecierea maturitii fetale.