Obiectul semiologiei medicale

Semiologia medical este o disciplin al crei domeniu de activitate l constituie evidenierea i interpretarea diferitelor forme de manifestare a bolilor cu scopul de a stabili diagnosticul. Prin diagnostic se nelege determinarea naturii sau indentitii unei boli diagnostic pozitiv i diferenierea n acest scop a manifestrilor morbide similare pe care le posed boli diferite diagnostic diferenial. Un diagnostic precoce, corect i complet este cheia succesului i punctul de la care pornete aprecierea medicului cu privire la perspectivele de viitor ale boln avului prognosticul. Prognostic = judecat referitoare la evoluia i terminarea unei boli, bazat pe cunoaterea i nelegerea faptelor legate de cazul dat, n raport cu impactul acesteia asupra vieii, capacitii de munc i reinserii sociale a pacientului. Semiologia medical opereaz cu noiuni caracteristice care sunt, de fapt, informaii n legtur cu boala. Dup modul n care acestea devin accesibile observatorului, acestea se mpart n: simptome; semne; date de investigaie complementar.

Prin simptom se nelege o manifestare a bolii care se exprim exclusiv sau n primul rnd n sfera de percepie a bolnavului. Ex: durerea, ameela, dispneea etc. Simptomele sunt experiene personale, care ajung s fie cunoscute de ctre medic din relatrile pacientului. Avnd caracter subiectiv, posed un grad de variabilitate, de la un caz la altul sau de la acelai subiect, n ocazii diferite. Acestea in de pragul de percepie al bolnavului i/sau de evoluia bolii. Prin semn se nelege orice manifestare morbid care este pus n eviden de medic (sau de alt observator care poate fi nsui bolnavul sau o persoan din anturajul acestuia) utiliznd unul dintre simurile proprii. Ex: paloarea, modificarea conturului anatomic sau a consistenei unei regiuni, zgomote cardiace sau respiratorii anormale, mirosul aerului expirat. Caracterul obiectiv al semnelor nu exclude complet componenta subiectiv n

evaluarea lor, legat de aceast dat de diferene n ceea ce privete antrenamentul, atenia sau calitatea perceptiv a observatorului i, nu n ultimul rnd, n condiiile n care a fost fcut examinarea. De ndat ce un simptom este demonstrabil prin observaia fcut de examinator, acesta devine simptom obiectiv, adic semn. De exemplu: durerea spontan ntr-o anumit regiune este simptom, dar se ncadreaz n rndul semnelor atunci cnd medicul o poate provoca sau intensifica prin apsare sau printr-o manevr indirect = durere provocat, sensibilitate. Pe parcursul dezvoltrii medicinei s-a fcut simit nevoia de a mbunti calitatea observaiei n legtur cu modificrile induse de proceul patologic n organismul bolnavului. Rezultatul a fost promovarea unui complex de metode, servite de utilaje tehnice din ce n ce mai perfecionte. Ex: examenul radiologic, endoscopia, dozrile de substane n lichidele biologice. Aplicarea acestor metode, considerate complementare examenului clinic furnizeaz date, care alturi de simptome i semne ajut la stabilirea diagnosticului. Exist tendina de a supraevalua aportul datelor de investigaie complementar n stabilirea unui diagnostic. Dar, orict de sofisticate ar fi metodele paraclinice de explorare, examenul clinic prin metode tradiionale nu pote fi nlocuit i nici pus pe planul secund; deoarece s-ar rupe legtura dintre medic i omu n suferin. Procesul de stabilire a diagnosticului este o activitate de cunoatere bazat pe principiul incertitudinii, care presupune o operaiune mintal extrem de complex, pentru care nu se pot da reete. Stabilirea diagnosticului necesit cunotine profesionale i se desfoar n dou etape: analiza i sinteza informaiei. Cele dou procese sunt arbitrar desprite, deoarece n realitate ele se ntreptrund. n etapa analitic, semiologia are ca obiectiv principal educarea observatorului pentru a putea recolta toate informaiile de ordin subiectiv sau obiectiv (simptome i semne) n legtur cu boala, printr-o examinare clinic corect i complet. Aceast etap se realizeaz prin anamnez i examen obiectiv.

Etapa de sintez ncepe practic cu obinerea primelor informaii despre boal. O condiie esenial este, n aceast etap, nelegerea bazelor morfopatologice i fiziopatologice ale manifestrilor bolii. Activitatea de analiz i sintez a simptomelor i semnelor de boal se ncheie cu o concluzie, care este de fapt diagnosticul clinic. Acesta poate fi uneori complet i corect, dar de cele mai multe ori trebuie confruntat cu datele de investigaie complementar. Acestea sunt solicitate intit pentru a confirma sau completa diagnosticul clinic. Rezultatul sintezei diagnosticului clinic i a datelor complementare este diagnosticul definitiv, pe care se bazeaz atitudinea terapeutic i prognosticul. n procesul de stabilire a diagnosticului, practicianul beneficiaz uneori ca reper n etapa de sintez de un reper care corespunde nounii de sindrom. Sindromul este un ansamblu coerent i sistematizat de manifestri care corespunde unei uniti clinice, morfologice i funcionale cu caracter de generalizare, sintetiznd trsturile mai multor boli, dintre care fiecare are o etiologie distinct. Gruparea simptomelor i semnelor n sindroame permite orientarea spre acele metode de explorare complementar care ar uura diagnosticul de boal. n medicin, denumirea de sindrom are i alte semnificaii: se identific sindromul cu boala presupus sau dovedit a fi plurietiologic ex: sindromul Reiter: artropatii inflamatoare, conjunctivit, uretrit, enterocolit. denumete un grup de manifestri care apar mpreun ex: sindromul Kartagener: dextrocardie, broniectazie, sinusit.

Anamneza

Prin anamnez se nelege ansamblul informiilor obinute de la bolnav n legtur cu persoana sa i cu ambiana n care evolueaz, raportat la starea de boal. Obiectivul principal al anamnezei este culegerea informaiilor de ordin subiectiv n legtur cu boala simptomele i analiza acestora sub aspectul particularitilor asocierii i evoluiei cronologice a suferinei. Dar, anamneza mai furnizeaz i alte date: statusul biologic, personalitatea afectiv, atitudinea emoional a pcientului, ereditatea, diferitele stri premorbide, condiii de mediu. Principii i metodologie Baza metodologic a anamnezei este conversaia ntre examinator i bolnav, avnd ca subiect suferina i factorii legai de aceasta. Abordarea pacientului Pentru ca pacientul s aib ncredere n examinator, acesta trebuie s aib anumite caliti: interes; bolnavul trebuie s simt nu numai simpla curiozitate profesional, ci i dorina de a fi neles i ajutat; ngduin; examinatorul trebuie s se abin s sancioneze diferite aspecte ale conduitei de via a bolnavului n conformitate cu propriile sale principii; cldur i simpatie; fr a aluneca ns pe panta sentimentalismului; politee i flexibilitate; nu trebuie fixat un cadru rigid conversaiei, aceasta fiind ghidat cu abilitate spre zonele de interes, mai ales atunci cnd bolnavul manifest tendina da a se abate de la subiect. optimism; dar fr a oferi bolnavului asigurri excesive cu privire la perspectivele de viitor, care s-ar putea dovedi nefondate. Relatarea. Dup stabilirea unui contact adecvat cu bolnavul, acesta va fi ncurajat s relateze aspecte ale suferinei sale ntr-o manier personal. Rar o persoan bolnav poate s ofere

o realitate obiectiv despre suferina sa. n funcie de personalitatea bolnavului, n practic, pot fi cunoscute cteva tipuri particulare de relatare. Bolnavul inteligent relateaz datele clar, concis, pedant i aproape fr emoie, dovedind un perfect autocontrol i capacitate de autoobservaie. Bolnavul confuz, cu tulburri de memorie, de exprimare i/sau un grad de cultur redus, ofer o relatare adesea neinteligibil, nct necesit ajutorul examinatorului care va interveni cu ntrebri simple pretinznd un rspuns clar. Bolnavul logoreic se abate de la subiect i are tendina s furnizeze numeroase informaii nerelevante. n acest caz, examinatorul va dirija cu tact relatarea spre aspectele eseniale. Bolnavul reinut expune cu rezerv date puine i tinde s minimalizeze intensitatea simptomelor. Bolnavul informat utilizeaz cu uurin i, nu ntotdeauna cu semnificaie corect, termeni medicali. Aceste informaii vor fi preluate cu discernmnt. Se iau n considerare cazurile n care pacientul relatez exact diagnosticuri stabilite de ctre ali medici. Bolnavul nesincer i adapteaz relatarea n conformitate cu un scop exterior: uneori ascund boli pe care le consider degradante sau incompatibile cu angajarea ntr-un anumit serviciu, alteori inventeaz sau exagereaz simptome cu scopul de a obine unele avantaje: (internarea sau prelungirea acesteia, pensionarea). Situaia se traneaz la examenul obiectiv. Btrnii cu tulburri psihice sau hipoacuzici nu neleg adesea ntrebrile adresate, iar uneori, suprim unele informaii din timiditate sau din sentiment de vinovie. Alteori, exagereaz manifestrile bolii pentru a atrage atenie i a strni compasiune. Interogtoriul este metoda prin care examinatorul intervine n cazul anamezei pentru a realiza: meninerea discuiei n cadrul specific al subiectului i dirijarea acesteia spre aspecte de interes particular, scoaterea n eviden a unor date care ar fi putut fi omise de ctre bolnav, analiza pn n cele mai mici detalii a unor simptome.

nregistrarea datelor se va face n scris pentru a fi reinute pentru uzul exminatorului sau a altor persoane interesate i autorizate s le cunoasc mai trziu. Etapele anamnezei n timpul anamnezei se culeg informaii legate de: vrst, sex, locul naterii i domiciliul, motivele internrii, istoricul bolii actuale, antecedentele familiale, antecedentele personale patologice, antecedentele personale fiziologice, condiii ambientale, locuina, alimentaia, consumul de toxine, condiii de munc manifestri generale. Vrsta. Particularitile morfologice i funcionale legate de diferite etape n dezvoltare a organismului pot s se reflecte n starea sntii subiectului, fie n sensul prevalenei crescute a unor boli la anumite grupuri de vrst, fie n moduri particulare de evoluie pe care vrsta le poate imprima anumitor subieci. La sugari se ntlnesc boli diareice acute i stri dispeptice. Prima copilrie este dominat de boli eruptive febrile (rubeol, rujeol, varicel, scarlatin) i tuse convulsiv. n adolescen sunt frecvente anginele, glomerulonefrita acut i reumatismul articular acut. Adulii fac mai frecvent hipertensiune arterial, ulcer duodenal, tuberculoz, astm bronic, pneumonii i boli profesionale. La vrstnici se ntlnesc mai frecvent bolile degenerative (ateroscleroz, boal artrozic, emfizem pulmonar), boli neoplazice, boli cardiovasculare cronice, fenomene nervoase de involuie senil. Factorul vrst intervine i n nuanarea evoluiei unei boli. De ex: reumatismul articular acut aprut naintea vrstei de 22-24 de ani se va solda probabil cu determinri cardiace. Complicaiile testiculare ale parotiditei epidemice survin dup vrsta pubertii i se pot solda cu sterilitate. Sexul pacientului poate reprezenta pn la un punct un criteriu de orientare n legtur cu diagnosticul. Baza acestei interpretri o reprezint prevalena sexual a unor boli, care se datoreaz, n primul rnd, particularitilor morfologice i funcionale

diferite ale organismului femeii i brbatului, dar i gradului diferit de angajare n viaa economic i social. Se disting boli care se ntlnesc exclusiv la unul dintre sexe i boli care care au frecven mai mare la femei sau la brbai. n primul grup se ncadreaz bolile organelor genitale feminine (tulburri ale ciclului menstrual, metroanexit, patologia obstetrical) sau ale organelor genitale masculine (arhiepididimit, adenomul de prostat). Cteva exemple din al doilea grup: boli cardiovasculare: brbaii: insuficien aortic, infarct miocardic, cord pulmonar cronic, trombangeita obliterant. La femei: stenoz mitral, tromboflebit. boli respiratorii: brbaii: broniectazie, bronhopneumpatie obstructiv cronic. Femeile: astm bronic. boli digestive: brbaii: ulcer duodenal; femeile: ulcer gastric, colecistite, litiaz biliar. boli reumatice: brbaii: gut, spondilit anchilopoietic; femeile: poliartrit reumatoid, sclerodermie, lupus eritematos diseminat. Locul naterii i domiciliul Mediul geoclimatic n care o persoan i-a desfurat mai mult timp viaa poate contribui la determinismul unor boli. De exemplu: gua endemic apare n regiunile n care solul i apa freatic au un coninut sczut de iod. (Munii Apuseni, Maramure, podiul Transilvaniei). malaria este rspndit n zonele cu lacuri i bli n care se dezvolt narul anofel. fluoroza (boala dinilor ptai) apare n regiunile cu ap potabil excesiv de bogat n floruri. Motivele internrii La acest capitol al anamnezei se nregistreaz toate simptomele i semnele de boal pe care le are bolnavul. Acestea trebuie menionate concis i grupate pe categorii de aparate n suferin i ierarhizate dup criteriul dominanei i al ipoteticei lor valori semnificative n relaie cu diagnosticul.

Istoricul bolii actuale este un punct important al anamnezei. Bolnavul i povestete simptomele de la debutul bolii pn n momentul internrii. Examinatorul ncearc s ating succesiv urmtoarele puncte: Debutul bolii: 1. data; 2. felul debutului: brusc sau insidios; 3. circumstanele n care boala a debutat; 4. simptomele cu care s-a manifestat iniial. Atitudinea bolnavului fa de boala care tocmai a debutat: prezentarea la medic, ignorarea suferinei, recurgerea la automedicaie sau la procedee terapeutice empirice etc. n cazul n care bolnavul a urmat un tratament indicat de medic, se va meniona i ce rezultat a avut asupra primelor manifestri: ameliorare, stare nemodificat, agravare. Cum au evoluat manifestrile de la debut i pn la momentul examinrii: periodic, progresiv, asociat. Ce anume l-a determinat nemijlocit pe bolnav s se prezinte la consultaie sau pentru internare? Antecedentele familiale Aceast parte a anamnezei urmrete s cunoasc starea de sntate a membrilor familiei bolnavului; exist boli care se ntlnesc la mai muli membrii ai aceleiai familii, adic poseda agregare familial. Exist dou cauze de agregare familial a bolilor: transmiterea ereditar i coabitarea. n cazul transmiterii ereditare, boala se gsete numai printre rudele de snge ale subiectului. Este vorba de anomalii genetice sau cromozomiale, transmiterea putndu-se face dup modul dominant sau recesiv, legat sau nu de sex. Coabitarea este un alt factor care poate explica agregarea familial a unor boli. Fenomenul se ntlnete i la rudele prin alian. Apariia bolii la mai muli membrii ai familiei este cauzat de aciunea acelorai condiii nefavorabile din mediul familial.

Antecedentele personale patologice Se refer la principalele afeciuni de care a suferit pacientul, din copilrie pn n momentul internrii. Se va acorda atenie urmtoarelor categorii de boli sau mprejurri patologice. Bolile infecioase acute care pot determina complicaii organice sau pot deschide calea predispoziiei pentru alte suferine. Ex: scarlatinglomerulonefrit; hepatita acut viralhepatita cronic; angine streptococicereumatism articular acut , cardit reumatoid. Bolile infecioase cronice (tuberculoz, sifilis, infecii de focar etc.) pot afecta orice structur a organismului prin nsmnare direct sau prin consecinele imunologice pe care le antreneaz. Bolile venerice, altele dect luesul, intereseaz i din raiuni epidemiologice legate de lichidarea sursei de infecie, ntreruperea cantagiunii i tratamentul cazurilor rmase necunoscute. Boli organice: respiratorii, cardiovasculare, renale etc. mprejurri morbide semnificative: intervenii chirurgicale, traumatisme, hemoragii, transfuzii, intoxicaii etc. Pe lng bolile care se manifest sau sunt consecina factorilor enumerai, cu ocazia unei transfuzii se pot transmite: hepatita viral B, sindromul imunodeficienei dobndite (SIDA) Tratamentele medicamentoase pot afecta ficatul (hepatite toxice medicamentoase), stomacul (ulcer - antiinflamatoare), mduva hematoformatoare, pielea, gonadele (citostatice) etc. Antecedentele personale fiziologice Aceast parte a anamnezei se adreseaz n special femeilor, urmrind s evidenieze aspecte legate de activitatea genital. Debutul menstruaiei = menarha, marcheaz nceputul pubertii (n jurul vrstei de 13 ani). Pubertatea ntrziat (dup 14 ani) poate fi constituional sau determinat de boli ereditare endocrine sau organice. Pubertatea precoce (nainte de 8 ani) este o boal endocrin de sine stttoare.

Succesiunea ciclurilor menstruale are loc la intervale regulate de 28 de zile la 65% dintre femei, cu limite extreme ntre 18-40 zile.

ntreruperea succesiunii menstrelor = amenoree; apare n sarcin, alptare, menopauz, unele boli psihice sau endocrine. Creterea frecvenei ciclurilor = tahimenoree, Rrirea fecvenei ciclurilor = bradimenoree. Durata fluxului menstrual este normal de 5 zile. Polimenoree = creterea duratei, Oligomenoree = scderea duratei, Durata peste10 zile = menoragie. Sngererea genital n afara ciclului menstrual = metroragie sngele este coagulabil. Cantitatea toal de snge eliminat prin fluxul menstrual este de 150 ml cu maximum n ziua a doua. Hipermenoree = creterea cantitii, Hipomenoree = scderea cantitii, Dismenoree = dureri care preced sau nsoesc menstruaia localizate n micul bazin cu iradiere n lombe i n rdcina coapselor. mprejurri legate de sarcin i de natere: numrul sarcinilor, numrul naterilor (la termen, premature, cu fei mori), numrul avorturilor (spontane i luna de sarcin, provocate), greutatea copiilor la natere (normal 3000-3500 gr). Cauzele avorturilor repetate: incompatibilitatea de Rh, lues, diabet zaharat matern. Gigantismul fetal peste 4000 gr. mama diabet. Climacteriul sau premenopauza se situeaz n jurul vrstei de 42-45 de ani i se manifest prin modificarea ritmurilor ciclurilor menstruale, tulburri generale. Menopauza normal, 45-50 de ani, marcheaz sfritul activitii biologice genitale. Se caracterizez prin suspendarea menstrelor. Poate fi nsoit de bufeuri de cldur, crize sudorale, tulburri psihice, modificri cardiovasculare, simptome dispeptice etc. ncep s se manifeste HTA esenial, cardiopatia ischemic, obezitatea, artrozele, osteoporoza etc. Locuina

Salubr Insalubr

Unii factori ambientali locativi pot determina boli: plantele de aprtament, acarieni, animalele domestice. Alimentaia trebuie privit sub dou aspecte; compoziia regimului alimentar i igiena alimentaiei. Consumul de toxice Alcool Ritmul (ocazional, sistematic); Cantitatea ingerat; Preferina pentru buturi slabe sau tari. Numrul de igarete pe zi; Ritualul fumatului; Fumtorul pasiv.

Fumatul

Abuzul de cafea provoac manifestri neuropsihice i cardiovasculare (favorizeaz depozitarea lipidelor n pereii arterelor). Condiiile de munc Se menioneaz profesia, tipul efortului depus (fizic sau intelectual), orarul de munc, condiiile de microclimat, aspectele concrete ale prestaiei profesionale (eznd, aplecat, n picioare, ridicare de greuti etc.), materialele vehiculate, comportarea la locul de munc, relaiile cu superiorii i cu colegii. Manifestri generale Pofta de mncare; Evoluia ponderal; Somnul; Scaunul; Miciunile; Modificrile volumului urinar.

Examenul obiectiv Este partea explorrii clinice n care medicul face apel la simurile sale i eventual la un instrumentar simplu, pentru a evidenia semnele de boal, adic modificrile produse de boal n organismul omului suferind. Corelarea acestora cu simptomele, analizate detaliat n cadrul anamezei, furnizeaz materialul informaional pentru ca logica medical s pemit stabilirea primei etape a diagnosticului diagnosticul clinic. Examenul obiectiv beneficiaz de patru metode: inspecia, palparea, percuia i ascultaia. Inspecia Prin inspecie se nelege observarea vizual, direct sau indirect (ajutat de instrumente care s uureze accesul, mrirea sau iluminarea) a semnelor de boal care se manifest la suprafaa corpului, n caviti accesibile sau care const n modificarea mobilitii unor segmente. Aceste semne se numesc optice. Pentru ca inspecia s i ating scopul, bolanavul va trebui s fie complet dezbrcat, n aa fel nct nici o regiune s nu scape examenului obiectiv. n condiiile examinrii bolanvului n salon, se va face concesie considerentelor de pudoare; dac din anamnez, medicul posed date asupra localizrii unor semne n regiunea anal sau genital, observaia se va continua ntr-o camer de consultaie. Una dintre condiiile inspeciei corecte este luminarea corespunztoare. Aceasta trebuie s fie suficient de puternic, s nu cad asupra bolnavului numai dintr-o parte i s fie de preferin de surs natural. Lumina artificial poate falsifica mici modificri ale culorii tegumentului; cianoza pare mai intens la lumina lmpilor de neon. Inspecia ncepe cu bolnavul aflat ntr-o poziie static (culcat pe pat sau pe canapeaua de consultaie), respectnd dou principii esenaiale: observaia topografic i comparativ. Se ncepe cu extremitatea cefalic prul, ochii, mucoasa conjunctival, nasul, buzele, cavitatea bucal, apreciind eventuale modificri prin comparerea regiunilor simetrice, apoi se ncearc i aprecierea global a expresiei feei. Inspecia va fi

continuat metodic cu urmtoarele regiuni: gtul, toracele, snii, membrele superioare, abdomenul, membrele inferioare. Bolavul va fi apoi ridicat pentru a examina partea posterioar a corpului. Inspecia static se completeaz cu cea dinamic pentru a descifra limbajul corpului: dezbrcarea, ridicarea din pat, mersul, comportamentul raportat la situaie. Observaia este completat prin mobilizarea la comand a unor segmente sau solicitarea de a executa mici gesturi cotidiene. Observaia ncepe, de fapt, odat cu primul contact cu bolnavul, continu pe toat durata anamnezei i a ntregului examen clinic. Palparea Palparea face apel la simurile tactil i kinestezic ale minilor examinatorului pentru a aprecia modificrile superficiale sau profunde produse de boal = semne palpatorii. Tehnica palprii presupune utilizarea pulpei degetelor ( cea mai sensibil la pulsaii), a ntregii suprafee palmare a degetelor, uneori a palmei n ntregime (zona palmar de la baza degetelor, cea mai sensibil la vibraii), cu o anumit presiune i mobilizarea corespunztoare a minii pe zona de explorat. Variantele tehnicii sunt adaptate regiunii i scopului urmrit. a) Presiunea simpl cu pulpa degetelor este utilizat la cercetarea pulsaiilor vasculare, aprecierea consistenei i a sensibilitii esuturilor, palparea proeminenelor osoase, a liniei articulare i, n general, pentru localizarea unei anumite modificri. b) Aplicarea palmei n ntregime servete la palparea freamtului (cardiac sau vocal), a unor formaiuni cu pulsaie expansiv, iar combinat cu deplasarea orizontal reprezint o bun metod de a aprecia starea tegumentelor. c) Pensarea ntre dou degete sau ntre degetele reunite ale celor dou mini servete la aprecierea volumului stratului adipos, precizarea consistenei unei formaiuni i fixarea acesteia n scopul mobilizrii n raport cu planurile nvecinate. d) Masarea uoar cu suprfaa palmar a degetelor, prin micri de rotaie n planul suprafeei corpului este o metod de explorare a zonelor superficiale (piele, esut celular subcutanat i muscular)

e) Palparea organelor profunde utilizeaz suprafaa palmar a degetelor i micri de frmntare care caut s surprind organul sau sa-l fac s gliseze contra unei rezistene. f) Pentru determinarea sensului n care circul sngele ntr-o ven superficial, se fixeaz ntre degete dou puncte apropiate de pe traiectul acesteia i se golete vena de snge prin deplasarea lateral a degetelor. Ridicnd succesiv cnd un deget, cnd pe cellalt se vede din care direcie se face umplerea venei. n timpul manevrelor de palpare examinatorul trebuie s-i gseasc o poziie adecvat, iar pacientul va fi solicitat s contribuie la reuita examinrii prin posturi corespunztoare sau aciuni adoptate n funcie de caz (ex: relaxare muscular, respiraii profunde etc.) Percuia Este metoda de a provoca n mod artificial vibraii n organe i esuturi prin lovirea repetat a suprafeei corpului, cu scopul de a aprecia, n primul rnd, pe baz acustic starea fizic a teritoriului subjacent = semne palpatorice. n percuia digitodigital, degetul mijlociu de la mna stng funcioneaz ca pleximetru, iar degetul mijlociu de la mna dreapt ca ciocnel. Degetul pleximetru, deprtat de cellalte, se aplic cu toat suprafaa palmar pe regiunea de explorat, adaptndu-se reliefului anatomic i exercitnd o uoar presiune; degetul ciocnel, deasemenea ndeprtat de cellalte i flectat n articulaia interfalangian proximal este pregtit pentru a lovi perpendicular falanga a doua a degetului pleximetru; micarea de lovire se execut din articulaia radiocarpian, scurt, ritmic, i cu o for egal, suficient pentru a obine un sunet perceptibil. Percuia superficial urmrete s exploreze starea zonelor situate n apropierea suprafeei corpului, pn la 3-5 cm adncime i se execut cu o for de lovire redus. Percuia profund exploreaz zone pn la adncimea maxim de 7 cm. Fora de lovire este maxim. Calitatea sunetului de percuie este dat de particularitile acustice ale vibraiilor produse, care depind de cteva caliti ale zonei explorate: prezena sau absena aerului, volumul su raportat la cel al esutului dens, distribuia aerului, tensiunea sub care e inut de forele elastice. Se pot distinge mai multe tipuri de sunet:

a)

Sunetul mat sau matitatea are intensitate redus, durat scurt i tonalitate

ridicat. Acesta se obine asupra esuturilor sau a organelor lipsite, n mod normal, de coninut aerian (mas muscular, ficat, splin, inim) sau a acelora n care procesul patologic (infiltraie, colecie de lichid, tumor) a nlocuit aerul cu o mas dens. b) Sunetul timpanic sau timpanismul este un sunet sonor intens i cu timbru muzical asemntor celui obinut prin lovirea unui timpan ntr-o orchestr. Este caracteristic organelor cu coninut aerian n spaii bine circumscrise i cu perei regulai: stomac, intestine, iar n cazuri patologice cavernele pulmonare etc. c) Sunetul sonor netimpanic sau sonoritatea pulmonar se obine asupra plmnului normal, unde aerul se gsete distribuit n caviti mici, separate de perei deni. Spre deosebire de sunetul timpanic, are o intensitate mai redus i i lipsete timbrul muzical. d) e) Hipersonoritatea este un sunet intermediar ntre sonoritate i timpanism. Sunetul submat sau submatitatea este un amestec de sunet mat i sonor, care se

ntlnete atunci cnd prin percuie se pun concomitent n vibraii teritorii mixte, cu i fr coninut aerian. Auscultaia Este metoda de percepere a zgomotelor care iau natere n mod spontan, n condiii normale sau patologice, prin activitatea organelor interne = semne stetacustice (respiraia, contracia cardiac, circulaia sngelui, activitatea peristaltic a intestinului). Se poate realiza direct, prin aplicarea urechii pe suprafaa corpului sau indirect cu stetoscopul. Metode instrumentale Se utilizeaz o serie de instrumente n diferite scopuri. Pentru accesul n cavitile de la suprafaa corpului: spatule, specul nazal, oglind, artoscop, oftalmoscop, Pentru perimetru: benzi metrice, Pentru grosimea esuturilor: adipocentimetru, Pentru amplitudinea de micare: goniometre, Pentru fora muscular: dinamometru, Ciocan de reflexe, ace, pensul, diapazon (examinare neurologic).

Cntar, altometru, Termometru.

Examenul obiectiv general Din motive mai mult de ordin didactic, examenul obiectiv este mprit n dou: examenul obiectiv general, care se adreseaz corpului n ntregime cu intenia de a surprinde semnele locale sau regionale ale unor boli generale sau ale unui sistem (muscular, osteoarticular). examenul obiectiv pe aparate, cu elemente metodologice adaptate sediului i funciei acestor organe. Examenul obiectiv general utilizeaz inspecia, palparea i unele mijloace instrumentale simple. Etapele tehnice ale examenului obiectiv general sunt: starea psihic, conformaia somatic general, modificrile statice i dinamice, faa i extremitatea cefalic, pielea i mucoasele, esutul celular subcutanat, muchii, sistemul osteoarticular i temperatura corporal. Starea psihic Aprecierea strii psihice a bolnavului se bazeaz, n primul rnd pe discuia purtat cu ocazia anamnezei. Aciunea este inclus n cadrul examenului obiectiv deoarece o serie de modificri devin evidente abia dup ce primele impresii sunt confirmate prin observarea direct a comportamentului. Tulburri de percepie i de sensibilitate Percepia poate suferi urmtoarele modificri: hiperestezia intensificarea percepiei n: nevroze, intoxicaii cu medicamente psihostimulatoare, hipertoroidism etc; hipoestezia diminuarea percepiei n: toxiinfeciile sever, caexie etc; anestezia abolirea acuitii n boli organice care intereseaz organele receptoare, boli neurologice care lezeaz cile aferente sau zonele de proiecie cortical ale analizatorilor, neuroz isteric;

agnozia incapacitatea de a integra elementele senzoriale izolate ntr-un tot corespunztor obiectului, cu toate c separat acestea sunt corect percepute; iluziile perceperi eronate ale unor obiecte existente. Ele se pot datora unor condiii particulare de mediu (ntuneric, cea), dar pot fi i simptomul unor boli psihice: psihoze alcoolice, psihoza maniaco-depresiv, epilepsie etc. Caracteristica iluziilor la bolnavii psihici este c subiectul nu le recunoate caracterul de percepie eronat, confundndu-le cu realitatea;

halucinaiile sunt percepii false, fr prezena obiectului ca stimul perceptiv i se clasific n funcie de analizator: auditive, vizuale, tactile, olfactive etc.

Tulburri de memorie Tulburrile funciei mnestice reprezint o mare importan pentru examinator deoarece de memorie depinde direct cantitatea i calitatea informaiilor obinute cu ocazia anamnezei: hipomnezia - scderea memoriei este caracteristic bolnavilor surmenai, astenici, convalescenilor. Apare n strile depresive i n unele intoxicaii. Bolnavii cu ateroscleroz cerebral au dificulti n evocarea faptelor recente, dar i aduc aminte cu uurin ntmplri din trecutul ndeprtat; amnezia este pierderea facultilor memoriei pe o durat oarecare de timp i apare n epilepsie, psihoze senile i dup traumatismele craniocerebrale; hipermnezia const n accentuarea funciilor mnestice apare n oligofrenie, stri maniacale i dup consumul unor medicamente. Tulburi de gndire Gndirea este un proces psihic superior care poate prezenta modificri de form i de fond. Tulburrile de form includ, de obicei, modificrile vitezei de desfurare a proceselor cognitive. Fuga de idei ilustrat mai ales prin logoree i locvacitate. Este ntlnit n faza iniial a intoxicaiei alcoolice i n strile maniacale. Bradipsihia asociat cu bradilalie apare n neuroza astenic, stri depresive, hipotiroidism. Oprirea brusc n cursul unei expuneri baraj psihic, se ntlnete n schizofrenie. Tulburrile de fond ale gndirii sunt:

ideile prevalente reprezint, de obicei, preocupri excesive pentru buna funcionare a organelor proprii, care abat subiectul de la alte activiti. Acetia sunt bolnavii neurotici sau psihopaii abonai la cosnultaii i la examinri n diferite servicii medicale.

Hipocondria este o boal psihic somatoform n care bolnavul i interpreteaz eronat manifestrile clinice, fiind convins c are o boal grav. Obsesia este o idee sau o imagine repetat sau persistent pe care bolnavul o recunoate ca strin i absurd, dar de care nu reuete s se debaraseze. Cnd obsesiile se asociaz cu triri afective neplcute (team, anxietate) se vorbete de fobii. Se ntlnesc n psihoastenie, schizofrenie i n psihoze senile. Claustrofobie teama de spaii nchise; Agorafobie teama de spaii largi; Zoofobia teama de animale; Nosofobia teama de boal. Delirul este o tulburare a gndirii care grupeaz ntr-un sistem idei false, nereale, trite de bolnav cu convingerea ferm c sunt adevrate. Tema delirului pote fi foarte variat i se clasific n: 1. delir sistematizat: paranoid convingerea bolnavului despre inteniile ru-voitoare ale celor din jur; expansiv bazat pe supraaprecierea propriilor posibiliti; micromanic bazat pe subaprecierea propriilor posibiliti.

2. delir nesistematizat cu idei haotice, disperate i contradictorii. Delirul poate aprea n boli infecioase acute, intoxicaii, traumatisme, tumori cerebrale, face parte din tabloul clinic al unor psihoze. Tulburrile afectivitii Hipertimia stri de exagerare ale tririlor afective. Pot avea efecte pozitive (euforia) sau efecte negative (atitudinile pesimiste). Cea mai frecvent form a hipertimiei negative este anxietatea team fr obiect, nsoit de incertitudine, ateptare penibil, i o serie de tulburri neurovegetative: tahicardie, dispnee, transpiraie, senzaie de uscciune a gurii etc.

Anxietatea este ntlnit n unele boli organice cum ar fi: angina pectoral, poate merge pn la trirea senzaiei de moarte iminent i este denumit angoas. De asemenea, mai poate aprea n surmenaj, neuroz anxioas, toxicomanii. Hipotimia (apatia) indiferen afectiv (n neuroza astenic, convalescen, stri morbide terminale). Tulburri de contiin Contiina o funcie complex de integrare n timp i spaiu i de relaie cu mediul nconjurtor. n ordinea severitii lor, tulburrile de contiin sunt: somnolena, torpoarea se caracterizeaz printr-o stare asemntoare fazei de inducere a somnului; bolnavul este moleit, vorbete greu i monoton. Apare n surmenaj i n bolile febrile; obnubilarea presupune un grad de efort n orientarea spaio-temporal, reacii lente, cu micri dezordonate, rspunsuri neadecvate la ntrebri. Apare n encefalopatia hipertensiv, stri toxice i infecioase; stupoarea se caracterizeaz prin dezorientare n timp i spaiu, privire fix i amnezie; survine n boli infecioase, stri toxice, schizofrenie, tumori cerebrale, etc. Pierderea cunotinei are dou aspecte. 1. Sincopa este o pierdere brusc i tranzitorie a contiinei (3-5 min) i a tonusului muscular (bolnavii cad la pmnt) cu revenire rapid, total i cu amnezie retrograd pe durata episodului, din cauza ischemiei cerebrale difuze secundar scderii debitului circulator la nivelul encefalului. Uneori sincopa este precedat sau se limiteaz la un complex de manifestri numite lipotimie: stare de ru, astenie extrem, tulburri vizuale, acufene (zgomote auriculare) i hipoacuzie, ameeal, paloare, transpiraie, grea. Sincopele se mpart n: sincope vasculare (reflexe) se datoreaz dereglrilor vegetative i, n special, unei hiperactiviti vagale care duce la scderea brusc a TA i la bradicardie. Apar n:

a) sincopa vago-vagal esenial, survine la femei i este declanat de ortostatismul prelungit, durere, emoie, team; este favorizat de cldur i de atmosfera poluat; b) sincopele vago-vagale de situaie au ca punct de plecare o perturbare ntr-un teritoriu visceral unde se produce o excitaie neobinuit a receptorilor vagali. Se declaneaz n anumite condiii: tuse, miciune, deglutiie, defecaie, colici abdominale, intervenii chirurgicale etc. c) sincopa ortostatic se produce atunci cnd bolnavul se ridic brusc sau i modific brusc poziia. Mecanismul de producere: hipovolemia sau alterarea arcului baroreflex. Apare mai ales la vrstnici. sincopele cardiace au ca mecanism de producere a ischemiei cerebrale scderea debitului cardiac sub limita de perfuzare fiziologic a encefalului. 2. Coma este definit ca o stare de pierdere a cunotinei de lung durat, din care pacientul nu poate fi trezit. Bolnavul comatos este insensibil, zace ntr-o atitudine pasiv, cu motilitatea voluntar i reflexele pierdute, pstrndu-i ns funciile vitale (respiraie, circulaie, metabolism). Examenul psihic are o mare importan n cazul bolnavilor cu afeciuni ale aparatului locomotor, deoarece succesul terapiei depinde i de gradul de inteligen i de voina pacientului.bolnavul trebuie s neleag scopul tratamentului i s devin un colaborator activ al kinetoterapeutului n perioada de reeducare. Examenul psihic trebuie efectuat cu mare seriozitate, cu att mai mult cu ct nu totdeauna prima impresie este cea real. Este cunoscut faptul c infirmitile motorii cerebrale se nsoesc adesea i de tulburri ale funciilor cerebrale, care n majoritatea cazurilor ncep n momentul naterii, copiii nereuind s i formeze gesturile motorii normale. De aceea, n aprecierea nivelului mintal al bolnavului pot s apar erori din cauza tulburrilor de vorbire, de auz sau de dexteritate manual. Invaliditatea temporar sau definitiv, cauzat de afeciuni ale aparatului locomotor, mijloacele terapeutice imobilizatoare, spiatalizarea prelungit etc. streseaz psihicul bolnavului i pot s apar tulburri de personalitate, care se pot complica chiar cu tulburri de coordonare motorie i senzitiv, ce pot ngreuna procesul terapeutic i recuperator.

Conformaia somatic general Tipul constituional Oamenii difer ntre ei att prin aspectul fizic, ct i prin trsturile activitii lor psihice sau metabolice generale. Trsturile metabolice generale sunt, n mare parte motenite, dar pot fi influenate i de mediul nconjurtor. Aspectul psihosomatic i metabolic al individului poart numele de constituie. Dac aceasta se refer mai mult la trsturile fizice, antropometrice, atunci se numete habitus. Din cele mai vechi timpuri s-a ncercat clasificarea oamenilor pe baza anumitor parametrii n tipuri constituionale. Criteriile de clasificare au fost diferite i de cele mai multe ori unilaterale. Astzi este admis clasificarea propus de Sheldon, care se bazeaz pe date antropometrice i pe predominana unor aparate i organe derivate din anumite esuturi embrionare i anume: tipul endomorf, cu dezvoltarea predominant a esuturilor rezultate din endoderm i care corespunde ca habitus tipului pienic, iar ca psihic celui extrovertit; tipul ectomorf cu dezvoltare predominant a esuturilor rezultate din ectoderm i cu habitus de tip astenic, iar psihic este tipul introvertit; tipul mezomorf, cu nfiare de tip musculos, stenic, intermediar. Se pare c fiecare din aceste tipuri prezint predispoziie pentru anumite boli: endomorfismul predispune la ateroscleroz, diabet zaharat, obezitate, gut, HTA etc. Tipul ectomorf este predispus la boala ulceroas, tuberculoza pulmonar, boli psihice. Mezomorful face mai frecvent boli reumatice i miopatii. Dezvoltarea statural Statura unei persoane este determinat de factori ereditari, endocrini (hipofiz, tiroid, gonade) i distrofiani (mediul geoclimatic, alimentaie, diferite boli etc.), care interfereaz cu creterea oaselor. Din punct de vedere semiologic se pot descrie:

hipotrofia statural sau nanismul; hipertrofia statural sau gigantismul.

Fiecare dintre acestea avnd dou variante: una armonioas, n care proporiile dintre diferite segmente ale corpului sunt, n mare parte, pstrate i alta dismorfic. Nanismul hipofizar, produs prin secreia insuficient a STH survenit n copilrie, este un nanism armonios. Subiecii nu depesc 120-150 cm nlime i au greutatea corespunztoare taliei lor. Exist n realitate o uoar accentuare a hipotrofiei extremitilor (cap, mini, picioare). Dac aceti copii ajung la pubertate ei nu se sexualizeaz. Nanismele viscerale sunt ntlnite n boli grave survenite la vrste mici. Ex: stenoza mitral, angiocardiopatii congenitale, insuficien renal, sindroame de malabsorbie. Dac nu se asociaz cu diferite carene nutriionale, sunt nanisme armonioase. Nanismul dismorfic se poate ntlni n boli endocrine, osoase i ereditare. n mixedemul congenital i n cel infantil, deficitul hormonilor tiroidieni mpiedic STH s acioneze asupra oaselor. Fenomenul nu intereseaz egal toate oasele, capul este mare, cu partea anterioar mai puin dezvoltat, n contrast cu trunchiul i cu membrele care, n mare, pstreaz proporiile vrstei aparente i nu ale celei cronologice. n rahitism dezvoltarea statural ntrzie i apar diferite dismorfii craniene (cap mare cu proeminarea oaselor frontale i aplatizarea vertexului, craniotabes subierea i slbirea oaselor cutiei craniene, la copil, persistena ndelungat a fontanelelor), anomalii dentare, toracice, vertebrale etc. Nanismul acondroplazic apare n osteocondrodisplazii i se cracterizeaz prin trunchi, de obicei normal dimensionat i membre scurte, groase i ncurbate. Disgeneziile gonadale hipotrofia statural este asociat cu numeroase anomalii. Gigantismul hipofizar se produce ca urmare a secreiei n exces a STH n copilrie. Se caracterizeaz printr-o cretere a taliei de peste 2 metri, cu pstrarea proporiilor corpului. Exist totui o dizarmonie care rezult din lungimea redus a membrelor, mai ales a celor inferioare, n raport cu trunchiul. Eunucoidismul. n insuficienele gonadale survenite naintea sau cu ocazia pubertii, creterea este normal pn n jurul vrstei de 14-15 ani cnd, n absena hormonilor

gonadali, cartilajele de cretere nu se nchid iar hormonul de cretere STH i continu aciunea stimulatoare la nivelul acestora. Se instaleaz sexualitate deficitar, hipertrofie statural disarmonic din cauza disproporiei dintre membrele inferioare lungi i trunchi. Modificri statice i dinamice Poziia i mobilitatea diferitelor segmente ale corpului trebuie privite sub cel puin trei aspecte: atitudinea, tulburrile dinamice i micrile involuntare. Atitudinea Semiologic, prin atitudine se nelege poziia pe care tinde s o adopte pacientul n pat sau n cabinetul de examinare, n legtur cu boala sa. Poate fi activ, pasiv i forat. Atitudinea activ se ntlnete la bolnavii cu afeciuni mai puin grave i nseamn posibilitatea de deplasare, micri n pat, acte elementare de igien. Atitudinea pasiv presupune c bolnavul este intuit la pat, unde zace inert, fr tonus muscular, incapabil s-i schimbe poziia (boli grave n stadiile avansate de evoluie) Atitudinile forate se datoreaz: nevoii imediate de a calma un simptom neplcut (durere, dispnee, tuse); contracturilor musculare; parezelor sau paraliziilor; modificrilor osteoarticulare. 1. Atitudinile antalgice sunt atitudinile forate n care bolnavul obine reducerea intensitii sau chiar dispariia unei dureri intense. Apar n: pleurit i fracturi costale decubit controlateral; ulcer gastric i duodenal poziie ghemuit, cu pumnul apsnd regiunea epigastric; arteriopatii cronice obstructive avansate cu picioarele atrnate la marginea patului; n marile dureri abdominale cu component peritoneal decubit dorsal cu coapsele n semiflexiune i cu tlpile sprijinite pe pat, pentru relaxarea peretelui abdominal;

instabilitatea poziional se caut poziii care s calmeze durerea n dureri colicative; poziia de ou n pancreatit acut

2. Atitudinile antidispneizante sunt impuse de necesitatea de a diminua o dispnee suprtoare: ortopneea poziia ridicat a toracelui n care dispneea unor bolnavi este diminuat; decubit ipsilateral n pleurezie; cu toracele aplecat nainte n pericardit; poziia ghemuit n cardiopatiile congenitale.

3. Atitudinile antitusigene decubit ipsilateral. 4. Atitudinile forate prin contractur muscular sunt realizate de contracturile prelungite ale unor grupe musculare. n tetanus opistotonus decubit dorsal, sprijinit pe ceaf i pe clcie (poziia de arc); contractura muchilor paravertebrali n cursul herniilor de disc lombare produce scolioza limitat, compensat de segmentele nvecinate spate n baionet; torticolisul este denumirea oricrei rsuciri a capului i a gtului ca urmare a contraciei sau contracturii muchilor sternocleidomastoidian i trapez. n sindroamele meningee poziia coco de puc decubit lateral, cu capul n extensie, coapsele i gambele flectate. din cauza hiperexcitabilitii neuromusculare consecutive hipocalcemiei, n tetania acut apare o contractur n crize ale muchilor scheletali: botul de tiuc uguirea buzelor muchiul orbicular al gurii; mna de mamo extensia degetelor, adducia i opoziia policelui, semiflexia minii; varus equin picior n flexie i rotaie intern i degetele flectate n ghear. Tulburrile dinamice Micrile diferitelor segmente ale corpului efectuate de muchii striai aparin motricitii voluntare comandate de la nivelul scoarei cerebrale i motricitii automate aflat sub controlul sistemului extrapiramidal. Caracterul biped al omului presupune i

integritatea unei funcii sintetice echilibrul, n care sunt implicate mai multe structuri: vestibulare, cerebeloase, proprioceptive i vizuale. Motricitatea voluntar a corpului depinde de doi neuroni motori: central i periferic. 1. Leziunile motoneuronului central, respectiv a tractului corticospinal, sunt datorate n cea mai mare parte accidentelor vasculare cerebrale (tromboz, embolie, hemoragie), care pot avea loc la diferite niveluri. Realizeaz trei categorii de manifestri principale: paralizii, tulburri de tonus muscular i modificri ale reflexelor. Paralizia este pierderea complet a forei musculare; subiectul nu poate deplasa la comand un segment, deoarece este imposibil contracia muscular a unui anumit grup muscular pentru o aciune specific. Cnd deficitul motor este parial starea este calificat drept parez; micarea voluntar este dificil, lent i limitat iar aplicarea unei contrarezistene o anuleaz. n cazul leziunilor neuronului motor central, paraliziile intereseaz, de obicei, segmente mari ale corpului: hemiplegie de partea opus leziunii, dac aceasta se situeaz deasupra decusaiei bulbare i ipsilateral, dac este situat sub acest nivel; monoplegie este interesat un membru; paraplegie sunt interesate membrele inferioare; tetraplegia sunt interesate toate cele patru membre. Leziunile situate deasupra vertebrei T12 (L2) pot evolua cu pierderea controlului sfincterian i cu diminuarea funciei sexuale. Cele situate n aria motorie din emisfera cerebral dominant evolueaz cu pierderea capacitii bolnavilor de a-i exprima gndurile prin vorbire afazie. Parezele i paraliziile de origine piramidal se localizeaz mai ales distal i intereseaz muchii extensori la membrele superioare i pe cei flexori la membrele inferioare. Probe de diagnostic precoce, zise de parez:

semnul pronaiei: bolnavul ntinde braele nainte, cu palmele n sus i cu degetele rsfirate. La nchiderea ochilor, braul de partea afectat cade ncet, iar mna sufer o uoar pronaie;

proba lu Barre: bolnavul n decubit ventral, cu gambele n flexie de 45 de grade sau 90 de grade. Gamba de partea deficitar cade treptat atunci cnd bolnavul nchide ochii;

proba lui Mingazzini: bolnavul n decubit dorsal, cu coapsele i gambele flectate la 90 de grade. La nchiderea ochilor se produce cderea lent a segmentului deficitar.

Modificrile tonusului muscular Paraliziile piramidale (neuron motor central) care se instaleaz brusc, au iniial tonusul muscular sczut, dar cu timpul se instaleaz o hipertonie sau spasticitate paralizie spastic. n formele cu instalare insidioas faza flasc lipsete iar spasticitatea se instaleaz de la nceput. Spasticitatea se evideniaz printr-o rezisten elastic la mobilizarea pasiv i are o topografie invers dect parezele i paraliziile: intereseaz muchii flexori la membrele superioare i muchii extensori la membrele inferioare. Modificrile reflexelor n faza spastic, reflexele osteotendinoase sunt exagerate. Reflexele cutanante abdominale sunt abolite i apar reflexe cutanate anormale. Dintre acestea, cel mai cunoscut este semnul lui Babinski: nlocuirea reflexului normal de flexie, cu rspunsul de extensielent a halucelui, nsoit de flexia i rsfirarea celorlalte degete, la excitarea prin grataren sens posteroanterior a marginii externe a plantei. 2. Leziunile motoneuronului periferic pot interesa: celulele din coarnele anterioare ale mduvei spinrii (poliomielit); neuronii motori ai trunchiului cerebral (accidentele vasculare cerebrale);

axonii neuronilor motori din rdcina anterior a nervului spinal (hernii de disc) sau de la nivelul trunchiurilor nervoase (neuropatii compresive, inflamatoare, metbolice). Rezultatul este pareza sau paralizia flasc cu hipotrofie muscular i abolirea

reflexelor osteotendinoase. Topografia este radicular, plexic sau troncular. Inervaia motorie radicular Plexul Crevical Brahial Rdcina C4 C5 C6 C7 Grupurile musculare Diafrgma Musculatura umrului Muchii lojei anterioare a braului i supinatori Muchii lojei posterioare a braului, antebraului i rotund pronator C8 Muchii lojei anterioare a antebraului i laterali ai minii T1 Lombosacrat L3 L4 L5 Muchii regiunii mediale ai minii i interosoi Muchii lojei anterioare ai coapsei Muchii lojei mediale ai coapsei Muchii anterolaterali ai gambei (mers pe clcie) S1 Muchii lojei posterioare ai gambei (mers pe vrfuri) Motrictatea automat este controlat de sistemul extrapiramidal, format din zone corticale i subcorticale (corpul striat, corpul lui Luys, nucleul rou, substana neagr, substana reticular); i aceste zone asigur meninerea tonusului muscular, controlul micrilor automate i semiautomate i inhibarea micrilor involuntare. Leziunile sistemului motor extrapiramidal pot fi: ereditare (coreea lui Huntington) inflmatoare (coreea reumatismal) metabolice (degenerescena hepatolenticular) degenerative (boala lui Parkinson)

Explorarea motricitii extrapiramidale Tipul de motricitate explorat Semivoluntar Automat Voluntar Anormal Metoda Mersul (iniierea, simetria pailor etc.) Mimica, Mersul (balansarea braelor) Micri alternative (ex. baterea msurii cu piciorul) Ritm, amplitudine, topografie, factori de exagerare sau de diminuare, semne asociate. Manifestrile leziunilor sistemului nervos extrpiramidal se pot sistematiza n akinezii i micri involuntare. 1. Akinezia este o ntrziere a iniierii micrii sau ncetinirea micrilor semivoluntare i automate. Se ntlnete mai ales n boala lui Parkinson sau ca sechel postencefalitic. Se manifest prin lipsa de expresie a feei, reducerea micrilor voluntare, mersul parkinsonian i dificultatea de a executa micri alternative rapide (ex: flexia-extensia degetelor, lovirea alternativ a coapselor cu palma i apoi cu dosul minilor). 2. Micrile involuntare sunt datorate contraciilor musculare nedorite i se pot produce nu numai n leziunile sistemului nervos extrapiramidal. Acestea sunt de dou feluri. Unele nu mobilizeaz segmentul anatomic: fibrilaiile i fasciculaiile. Altele realizeaz deplasarea mai mult sau mai puin ampl a segmentului: tremurturile, micrile coreice, micrile atetozice i convulsiile. Fibrilaiile i fasciculaiile sunt vizibile sub forma unor contracii rapide i limitate la suprafaa muchilor i, uneori, au un corespondent subiectiv pentru bolnav. Se ntlnesc n intoxicaii exogene sau endogene. Tremurturile sunt oscilaii ritmice, cu frecven relativ constant, de o parte i de alta a poziiei de echilibru, accentuate de oboseal sau de emoii, dar care dispar n timpul somnului. n raport cu condiiile n care se manifest exist tremurturi: de repaus, care apar pe fondul relaxrii musculare complete; de atitudine, prezente atunci cnd subiectului i se cere s adopte o anumit poziie cu segmentul interesat;

de aciune sau intenionale, atunci cnd apar n momentul unei aciuni voluntare, pe care o conturb.

a) tremurturile fine, rapid localizate, mai ales la nivelul extremitilor membrelor superioare apar n emoii, surmenaj, consum exagerat de cafea, fumat ex cesiv, hipertiroidism, alcoolism, nevroze; b) tremurtura parkinsonian const n micri rare, ritmice i egale; c) tremurtura cerebeloas este ampl i neregulat, intereseaz tote membrele i este intenional: apare n timpul contraciei iniiate pentru meninerea unei poziii (ex. tremurtura capului n ortostatism) sau n timpul i la sfritul unei micri. d) tremurtura striat este tot intenional. Asterixis este un tip de micare involuntar n care degetele minilor, ntinse i rsfirate, sunt animate ritmic de o relaxare (din cauza pierderii involuntare intermitente a tonusului muscular) care este repede corectat pentru a restabili poziia iniial. Micrile seamn cu flfitul aripilor unei psri flpping tremor. Apare n encefalopatia portal sau respiratorie i n uremie. Micrile involuntare ample, rapide, aritmice i de scurt durat, care pot avea o rspndire variabil la cap, un membru sau jumtatea corpului sunt cunoscute sub numele de coree. Se ntlnesc n determinrile cerebrale ale reumatismului articular acut (coreea minor) n leziunile corpilor striai (coreea Huntington), n encefalite i n hipertiroidism. Micrile atetozice sunt permanente, lente, sinuoase i mpiedic meninerea unei poziii stabile a capului, a limbii sau degetelor. La copii, pot fi consecina traumatismului obstetrical sau a icterului nuclear, iar la aduli trdeaz boli degenerative cu localizare la nivelul corpilor striai. Convulsiile sunt contracii musculare intermitente i de durat variabil care realizeaz imobilizarea sau deplasarea segmentelor de membre. Pot fi: tonice, sub forma unei contracii musculare care rigidizeaz segmentele interesate (atitudinile forate prin contractur muscular); clonice micri ample, repetate i dezorganizate ale ntregului corp, care apar n crize i n cursul crora se instaleaz tulburri de contiin; tonicoclonice (n epilepsie).

Tot n categoria micrilor involuntare se includ: miocloniile secuse musculare rapide, pariale, care se repet la intervale variabile; apar n encefalite, com hipoglicemic i n unele boli neurologice; spasmele micri involuntare cu valoare funcional care intereseaz un anumit grup muscular: hemispasmul facial, torticolisul, crampele profesionale; ticurile reproduc brusc, involuntar i n mod repetat un gest sau un act bine definit. Se disting de alte forme de micri involuntare prin caracterul lor complex i nemodificat n timp. De cele mai multe ori sunt de origine psihogen.

Examenul echilibrului i coordonrii Se face n ortostatism i n mers. Echilibrul static se apreciaz cu bolnavul n ortostatism i cu picioarele apropiate, eventual sensibiliznd postura prin staiune unipodal sau prin plasarea unui picior naintea celuilalt. Semnul lui Romberg const n incapacitatea pacientului de a-i menine echilibrul atunci cnd nchide ochii i este pozitiv n leziunile cordoanelor posterioare ale mduvei spinrii care transmit sensibilitatea proprioceptiv (tabes dorsal, scleroz multipl). n ataxia cerebeloas, dezechilibrarea apare indiferent dac ochii sunt deschii sau nchii, din cauza pierderii controlului cerebelului asupra micrilor voluntare, iar n leziunile vestibulare dezechilibrarea apare cu oarecare ntrziere dup nchiderea ochilor i devierea are loc ntotdeauna n acelai sens. n timpul mersului se vor urmri: poziia corpului i a trunchiului, balansarea braelor (n contratimp cu pasul), demarajul, lungimea pasului, ritmul, ntoarcerea, mersul napoi. Tulburrile mersului Sub aceast denumire sintetic nu sunt cuprinse numai tulburrile de echilibru i de coordonare, ci i cele care deriv din fora i tonusul muchilor, n general i de la membrele inferioare n special, din starea sistemului osteoarticular sau din circulaia segmentelor. Semiologic, se descriu mai multe tipuri de mers:

mersul hipodinamic ncet, obosit, cu opriri frecvente, este ntlnit la bolnavii astenici sau convalesceni, n miastenie i n boala lui Addison; claudicaia intermitent; mersul ebrios (titulant) nesigur, cu micri dezordonate ca de om beat, deplasri ale corpului nainte i nanpoi. Apare n intoxicaia cu alcool sau cu barbiturice.

mersul ataxic (ataxie cerebeloas, senzorial-vestibular) se desfoar cu picioarele ndeprtate, pentru lrgirea poligonului de susinere; bolnavii privesc n pmnt, urmrindu-i paii i au dificulti la ntoarcere.

Dac subiecii cu sindrom vestibular sunt invitai s mearg nainte i napoi de mai multe ori, se observ o tendin de deviere a direciei micrii spre partea lezat. mersul n stea. mersul spastic este vzut n paralizia spastic. n cazul hemiparezei spastice, mna afectat este lipit de corp i nu este balansat n timpul mersului, iar piciorul este adus nainte printr-o micare de circumducie (mers cosit), uneori frecnd solul. n parapareza spastic, fiecare membru inferior este avansat ncet, coapsele tind s se ncrucieze la fiecare pas (mers forfecat), iar paii sunt mici, dnd impresia de mers ca prin ap. mersul stepat sau equin este ntlnit n leziunile motoneuronului periferic care realizeaz paralizia muchilor lojei anterolaterale a gambei (inervai de sciaticul popliteu extern peronier comun). Const n atingerea solului, mai nti cu vrful piciorului i apoi cu clciul. Bolnavii sunt nevoii s flecteze puternic genunchiul n timpul pasului anterior pentru a nu se mpiedica (ca la urcatul scrilor). mersul parkinsonian se realizeaz cu corpul aplecat nainte, coapsele i genunchii n uoar flexie, pai mici i trii. Bolnavii se mic rigid, precipitat, n fug dup echilibru, cu balansarea redus a braelor. mersul senil, al vrstnicilor cu ateroscleroz, const din executarea unor pai mici, nesiguri, trii.

Pielea i mucoasele Pielea i mocoasele pot fi sediul unui numr mare de modificri care apar n bolile generale i locale. Principalele repere de interes semiologic sunt: culorea, elasticitatea, umiditatea, leziunile i starea fanerelor. Culoarea tegumentelor i a mucoaselor n mod normal, culoarea pielii difer de la un subiect la altul n funcie de particulariti individuale (sex, ras, vrst, stare fiziologic), gradul de expunere la radiaia solar, grosimea i transparena stratului epidermic i de factori legai de circulaia capilar din derm. Factorii permaneni de care depinde culoarea sunt: oxihemoglobina; hemoglobina redus; melanina; pigmenii galbeni. Principalele modificri de culoare ale epiteliilor de nveli ale corpului sunt: paloarea, roeaa, cianoza, tulburrile de pigmentare i icterul. Paloarea. Prin paloare se nelege culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor datorat scderii cantitii de oxihemoglobin din snge (anemii) sau reducerii circulaiei superficiale (vasoconstricie, ischemie). Paloarea apote fi generalizat sau localizat. Paloarea generalizat este semnul optic al tuturor anemiilor. Paloarea poate fi mascat de expunerea la soare, efort fizic, febr. Se recomand ca aprecierea s se bazeze pe examenul unghiilor sau al palmelor (n comparaie cu palmele examinatorului). Nuana palorii poate sugera cauza anemiei: paloare pur, ca varul apare n hemoragii mari; paloarea verzuie este caracteristic clorozei (anemia feripriv a tinerelor fete); paloarea cu tent glbuie ca lmia sugereaz anemiile hemolitice sau anemia Biermer netratat; paloarea cu nuan gri-pmntie apare n anemiile din leucozele cronice, neoplaziile avansate, unele boli renale;

la care se adaug: modificarea luminii prin traversarea pielii i jocul vasomotricitii.

paloarea cu nuana cafelei cu lapte (paloare plus cianoz) apare n endocardita infecioas.

Ploarea generalizat se poate ntlni i n alte boli: mixedem, sindrom nefrotic, HTA, stri de oc, cauza ei fiind vasoconstricia periferic. Paloarea localizat se produce prin mecanism ischemic (faza iniial a sindromului Raynaud, embolii arteriale, crize de claudicaie intermitent) sau prin goli rea patului capilar dermic n caz de edem subcutanat masiv. Roeaa Roeaa difuz a pielii se poate realiza, n principal, prin dou mecanisme: vasodilataie excesiv i creterea cantitii de oxihemoglobin n snge. Roeaa trectoare dureaz de la cteva secunde la cteva zile. Se instaleaz n timpul efortului fizic, dup expunere la temperaturi ridicate, vnt sau soare. Eritemul de pudoare apare la fa, gt, decolteu, la persoanele cu distonie neurovegetativ n timpul emoiilor sau n situaii stnjenitoare, la femei cu hiperestrogenism sau n cursul bufeurilor de cldur dup menopuz. Bolile febrile produc roeaa feei facies vultuos; n intoxicaia cu oxid de carbon faa este roie ca cireaa din cauza carboxihemoglobinei. Pe durata proceselor inflamatorii, zona tegumentar interesat este de culoare roie. Dermografismul rou este o reacie eritematoas, nsoit sau nu de edem dermic de tip urticarian care apare n urma solicitrilor mecanice la nivelul pielii. Roeaa persistent apare n poliglobulii, sub form generalizat, predominnd la nivelul extremitilor i al mucoaselor, cu nuan albstruie. Eritroza palmar este o roea cu tent violacee i uneori cu aspect marmorat este o vasodilataie ce apare n hepatita cronic, ciroza hepatic, poliartrita reumatoid i uneori la persoane normale. Cianoza Cianoza este culoarea albstruie sau albastr pn la nuan vnt a pielii i a mucoaselor cauzat de creterea nivelului hemoglobinei reduse n vasele capilare din aceste teritorii. Apare atunci cnd cantitatea de hemoglobin redus n sngele capilar depete nivelul de 5 gr/100 ml.

Cianoza este de intensitate maxim la extremiti, care reprezint sectoare terminale ale circulaiei. Recunoaterea corect a cianozei se bazeaz pe inspecie, fcut n lumina natural. Fenomenul Raynaud este un spasm al arterelor digitale de la nivelul minilor, precipitat de expunerea la frig i de emoii. n timpul unei crize tipice se succed trei faze ilustrate de modificrile de culoare ale degetelor (predominant poriunea distal i respect policele): paloare cu senzaii de amoreal, furnicturi (parestezii); cianoz; roea cu durere.

Fenomenul poate fi provocat prin imersia minilor n ap rece.

esutul celular subcutanant La examenul obiectiv al esutului celular subcutanat se urmresc: starea de nutriie; edemul; circulaia colateral; ganglionii limfatici.

Starea de nutriie Definete o relaie ntre aportul alimentar (caloric i cantitativ) i cheltuielile energetice, care realizeaz greutatea i dezvoltarea corpului, n funcie de vrst i sex. Volumul esutului adipos subcutanat este apreciat prin simpla inspecie somatic general i prim msurarea cu adipometrul a grosimii plicii subcutanate n anumite regiuni. Rezultatele obinute la msurarea greutii i nlimii servesc la calcularea greutii ideale dup diverse formule. Supraponderea i obezitatea Excesul ponderal realizat pe seama esutului adipos se numete: suprapondere, atunci cnd greutatea depete cu 10% - 20% greutatea ideal calculat dup Broca; obezitate, cnd greutatea depete cu 20% greutatea ideal. Indicele Broca G = 100. Dup distribuia masei adipoase, obezitatea este de trei tipuri: android, repartizat pe gt, ceaf, spate i, n general, n jumtatea superioar a corpului; ginoid, cu acumulare pe abdomen, coapse i, n general, n jumtatea inferioar a corpului; mixt. Cauza primordial a obezitii este excesul aportului caloric, dar producerea ei este favorizat de factori ereditari, endocrini, metabolici.

Emacierea i caexia Deficitul ponderal sub 15% din greutatea ideal, dup Broca, se numete emaciere. Atunci cnd depete 30% se numete caexie. Cauzele strii de slbire sunt: aport alimentar sczut, maldigestie, malabsorbie, boli endocrine, boli cronice avansate. Edemul subcutanat Prin edem se nelege tumefierea esuturilor ca urmare a creterii lichidului interstiial. Edemul subcutanat se manifest prin: la inspecie apare modificarea conturului anatomic al regiunii, cu estomparea proemineelor osoase i tendinoase; pielea este subire i lucioas, palid; depresiuni caracteristice lsate pe piele de presiunea exercitat de mbrcminte. La edemele moi, semnul godeului e pozitiv: se apas cu pulpa degetului 10 sec; rmne o depresiune. Din punct de vedere semiologic edemele sunt: generalizate i localizate. Edemul generalizat poate fi: cardiac, renal, hepatic, endocrin. Edemul localizat poate avea origine venoas, limfatic, inflamatorie i alergic.

Sistemul muscular Majoritatea muchilor scheletului este accesibil examenului obiectiv, mai ales la persoanele la care masa adipoas nu este prea dezvoltat. Principalele modificri care pot fi evideniate prin inspecia i palparea maselor musculare sunt cele de volum, tonus i contractilitate. Modificri de volum Sub aspectul volumului, muchii pot fi hipertrofiai i hipotrofiai. Ambele

modificri sunt posibile n dou variante: generalizat i localizat. Hipertrofia muscular generalizat este ntlnit la brbaii care presteaz munci fizice grele sau la sportivi (halterofili, culturiti). n acromegalie, oasele lungi care au dimensiuni normale, sunt acoperite de mase musculare bine reliefate, din cauza hipertrofiei i hiperplaziei miocitare generate de aciunea hormonului somatotrop. n hiperandrogenism brbaii prezint hipertrofie muscular generalizat, iar femeile au un aspect muscular de tip viril. Falsele hipertrofii musculare se datoreaz infiltrrii interstiiului cu anumite substane sau a muchiului n ntregime cu esutul grsos i fibros. Hipertrofia selectiv a unor grupe musculare poate fi, de asemenea, explicat prin efort fizic excesiv, la sportivi sau de exemplu, de sprijinirea ndelungat cu ajutorul bastonului, manevrarea unor scaune cu rotile. Hipotrofia muscular (amiotrofia) generalizat se ntlnete la persoanele imobilizate la pat timp ndelungat, masa muscular pierzndu-se prin inactivitate. Hipotrofiile selective ale unor anumite grupe musculare apar n pierderea inervaiei motorii, prin lips de exerciiu i prin pierderea controlului trofic exercitat de sistemul nervos. Este cazul leziunilor motoneuronilor periferici, miozitelor i miopatiilor. Unele miopatii afecteaz cu predilecie grupurile musculare de la rdcina membrelor = rizomelice (polimiozita, distrofia muscular a centurilor) sau distale = acromelice (atrofia muchilor interosoi dorsali n poliartrita reumatoid). n miozite, masele musculare sunt sensibile la palpare. Modificri ale tonusului muscular

n condiii de repaus, muchii prezint un grad de contracie involuntar meninut reflex prin impulsuri care provin de la mduva spinrii = tonus muscular. Acesta este apreciabil prin palpare i prin mobilizare pasiv. Tonusul muscular poate fi crescut sau sczut. Hipertonia muscular poate fi: generalizat: tetanus, tetanie, boala lui Parkinson, cerebropatii infantile spastice, inundaie ventricular; localizat: torticolis, hernii de disc lombare, leziunile motoneuronului central (paralizie spastic). Hipotonia muscular poate fi: generalizat, caracteristic sincopei i unor leziuni ale sistemului motor extrapiramidal; localizat n leziuni ale motoneuronului periferic.

Alterarea contractilitii musculare Eficiena contractil a grupurilor musculare se testeaz prin micrile voluntare. Parezele i paraliziile pot fi consecina leziunilor nervoase sau a unor boli primitive ale muchilor (miozite sau miopatii). Miastenia este un deficit motor muscular care se instaleaz dup iniierea micrii voluntare i se accentueaz progresiv. Apare n boli care afecteaz trasmiterea neuromuscular: miastenia grav, botulism, paralizie periodic familial. Miotonia este fenomenul de ntrziere a relaxrii musculare dup o contracie susinut, din cauza unor anomalii ale membranei miocitelor. Pacienii cu miotonie i desfac cu greu degetele de pe un obiect pe care l-au prins, iar la percutarea direct apare o contracie a ntregului muchi sau numai a unei poriuni, care apare ca o proeminen care dispare lent (miotonie mecanic). Sistemul osteoarticular Oasele Afectarea oaselor n anumite boli realizeaz dou categorii de modificri accesibile examenului obiectiv: fracturi i deformri osoase.

Fractura este ntreruperea parial sau total a integritii osului normal sau fragilizat din cauza unei suferine anterioare osteoporoz, tumor = fractur patologic. Semnele de certitudine ale unei fracturi sunt: mobilitatea anormal, ntr-un segment care nu este prevzut cu o articulaie; crepitaia osoas, care poate fi auzit sau palpat atunci cnd examinatorul mobilizeaz capetele osoase; netransmisibilitatea micrii sau a vibraiilor. Deformrile rezult din creterea i dezvoltarea anormal a oaselor i se reflect de exemplu, n anomalii ale craniului i feei sau n modificri staturale. Altele sunt consecina proliferrilor tumorale sau a unor tulburri endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism). Articulaiile Examenul obiectiv se adreseaz articulaiilor mobile, semimobile, periferice sau axiale (vertebrale). El trebuie s aib n vedere urmtoarele aspecte: esuturile moi periarticulare, volumul, sensibilitatea, deformrile i mobilitatea articulaiilor. Pielea i esutul celular subcutanat din vecintatea articulaiilor pot suferi modificri. n artrite se ntlnete roeaa local. Dup vindecare, pielea poate s rmn hiperpigmentat, fenomen care se observ mai ales la nivelul articulaiilor mici ale degetelor, pe faa lor dorsal. Echimozele periarticulare apar n fracturile intraarticulare, luxaii sau entorse. Lipomatoza periarticular este vzut n unele cazuri de gonartroz. Uneori, bolile articulare evolueaz cu noduli subcutanai situai n vecintatea articulaiilor sau la distan fa de acestea. Tofii sunt depozite de urat de sodiu care apar n jurul articulaiilor sau n alte regiuni supuse presiunii exterioare (pavilionul urechii) n caz de gut. Acetia sunt proeminene rotunde, unice sau multiple, de culoarea pielii sau roie cu zone albicioase, dure, insensibile sau uor sensibile, care uneori se ulcereaz lsnd s se scurg un material cristalin albicios. Nodulii reumatoizi, mici, insensibili, rspndii la nivelul proeminenelor osoase i adereni la periost, se ntlnesc n poliartrita reumatoid. Nodulii lui Meynert sunt patognomonici pentru reumatismul articular acut: tumefieri conice sau rotunde, cu

dimensiuni ntre 2-20 mm, mobile, insensibile, distribuite simetric n diferite regiuni (faa dorsal a minilor i picioarelor, maleole, rotule, craniu i procesele spinoase ale vertebrelor). Tumefierea articular este unul dintre semnele cele mai frecvente ale artritelor i este mai bine observat la nivelul articulaiilor mobile care nu sunt acoperite de mase musculare mari. Articulaiile tumefiate sunt mai voluminoase dect cele simetrice lor i au contururile osoase estompate. n unele regiuni, modificarea realizeaz aspecte foarte caracteristice (degete fusiforme n cazul tumefierii articulaiilor interfalangiene proximale de la mini, mna n spate de cmil) cu interesarea concomitent a articulaiilor metacarpofalangiene i radiocarpiene, ambele aspecte ntlnite n poliartrita reumatoid. n cadrul tumefierii articulare exist cel puin dou componente posibile: hipertrofia capsulosinovial i acumularea de lichid (hidartroz). ngroarea capsulei i a sinovialei se palpeaz sub forma unei rezistene indurate, uniform distribuit i este caracteristic artritelor cronice. Hidartroza se identific prin semnul valului: percutarea lateral n zona liniei articulare face ca lichidul s transmit undele de presiune n partea opus, unde acestea sunt receptate cu pulpa unui deget. Semnul ocului rotulian permite depistarea unei cantiti reduse de lichid la nivelul genunchiului: rotula este ridicat prin presiunea exercitat cu dou degete, apoi cu indexul plasat pe mijlocul acesteia se execut o micare scurt de apsare. n caz de colecie intraarticular, rotula are un impact cu condilii femurali, care este perceput de degetul care a executat manevra, concomitent cu senzaia de ndeprtare a celor dou degete, prin deplasarea lateral a lichidului. Hidartroza apare n artritele acute, dar i n artrozele reacionate (prin iritarea mecanic a sinovialei) sau n urma unor traumatisme sau suprasolicitri mecanice repetate. Durerea provocat (sensibilitatea) este un semn deosebit de util pentru caracterizarea unor boli articulare sau juxtaarticulare. Aceasta poate fi evideniat prin: palparea direct a liniei articulare n artrite; presiune asupra unor zone de inserie capsular, ligamentar, aponevrotic sau tendinoas n entezite; mobilizarea activ la comand sau cea pasiv n apropierea limitei extreme a mobilitii n artrite, artroze, reumatisme abarticulare

sau prin diferite manevre specifice:

Manevrele pentru provocarea durerii n cazuri speciale urmresc s creeze un conflict mecanic n zona de interes: articulaie: ex: apsarea puternic a spinelor iliace anterosuperioare, cu bolnavul n decubit dorsal manevra Eriksen sau a sacrului, cu bolnavul n decubit ventral semnul Ileouz-Coste, pentru forfecarea articulaiilor sacroiliace; tendon: ex: flexia i opoziia policelui n aa fel nct vrful su s corespund bazei indexului, combinat cu nclinarea ulnar a minii produce o durere vie la nivelul procesului stiloid radial n boala lui De Quervain (afeciune a lungului abductor i scurtului extensor al policelui, n care ligamentul inelar posterior al gtului minii retinaculul extensorilor, stranguleaz teaca sinovial); entez (zona de inserie muscular, capsuloligamentar): ex: extensia pumnului sau a degetelor contra rezistenei, n epicondilit; tecile durale periradiculare: ex: semnul lui Lasegue: reproducerea sciatalgiei la ridicarea membrului inferior extins, n caz de hernii discale lombare joase; nervi: ex: n neuropatiile compresive, percutarea direct a nervului la locul compresiunii produce o senzaie de durere n teritoriul de distribuie al acestuia semnul lui Tinel. Deformrile articulare sunt consecina remodelrii capetelor osoase (n artroze) i/sau a sub/luxaiilor consecutive slbirii aparatului capsuloligamentar (artritele cronice distructive). n artroza digital, remodelarea osoas produce osteofite marginale cre proemin de o parte i de alta a articulaiilor interfalangiene distale (nodulii lui Heberden) i/sau proximale (nodulii lui Bouchard). Un proces de modelare osoas. Are loc i n cazul artropatiilor neurotrofice, care apar atunci cnd o articulaie i pierde inervaia senzitiv sau proprioceptiv (ex: tabes, siringomielie, paraplegie) ceea ce duce la deformri monstruoase. Din astfel de tulburri, la care se adaug contractura i traciunea muscular i/sau aponevrotic, rezult dezaxri i atitudini vicioase de cele mai diferite forme: devierea

cubital a minilor i a degetelor (mna n lab de crti) din poliartrita reumatoid, degete n Z n artropatia psoriazic, genu varum sau genu valgum n gonartroz, halux valgus n tulburrile statice ale picioarelor, spatele n baionet n herniile discale lombare i poziia vicioas a capului n cele cervicale, flexia fixat a degetelor n boala lui Dupuytren. Mobilitatea articular trebuie cutat n cadrul micrilor active i pasive, prima fiind, de obicei, mai redus din cauza inhibrii involuntare produs de durere. Limitarea mobilitii unei articulaii sau a unui lan funcional articular poate avea cauze articulare sau extraarticulare. n rndul celor dinti se nscriu hidartroza, sinovita proliferativ, incongruena capetelor articulare prin luxaie sau osteofitoz exuberant, corpi strini intraarticulari i coalescena capetelor osoase. Corpii strini sunt fragmente de cartilaj, menisc sau franjuri sinoviali (oareci articulari) care se interpun ntre capetele osoase sau ptrund printre structurile intraarticulare (ligamentele ncruciate ale genunchiului) i produc blocarea brusc a micrii, care se reia la fel de brusc atunci cnd subiectul efectueaz o manevr convenabil. Anchiloza definete reducerea drastic a mobilitii sau absena micrii ntr-o articulaie ca urmare a unirii capetelor osoase printr-un esut fibros (anchiloz fibroas) sau osos (anchiloz osoas). Se ntlnete ca sechel posibil a majoritii artritelor. Cauzele extraarticulare ale hipomobilitii sunt scurtrile capsulo-ligamentare, musculare i tendinoase sau indurarea pielii (sclerodermia avansat). Hipermobilitatea articular apare n bolile ereditare ale esutului conjunctiv care evolueaz cu hiperlaxitate ligamentar sau ca urmare a slbirii aparatului de contenie articular. n aceste cazuri, micrile pasive depesc limita permis de cadrul anatomic i apar altele anormale (deplasri laterale, prin alunecare ale capetelor osoase, fenomenul de sertar). Sunt generatoare de instabilitate articular, care deschide perspectiva artrozei. n cadrul testrii mobilitii pot s apar durere provocat de micare sau zgomote anormale crepitaiile articulare sunt expresia neregularitii suprafeelor articulare (n artroze, artrite distructive), iar cele tendinoase a tenosinovitei proliferative stenozante.

Examenul obiectiv al sistemului osteoarticular beneficiaz de o serie de msurtori clinice: cu banda centimetric se msoar circumferina unei articulaii sau a unui segment pentru aprecierea gradului tumefierii articulare sau al amiotrofiei. Se msoar lungimea unor segmente de membre, lund ca repere proeminenele osoase. Se fac msurtori i pentru a evidenia desfurarea unei regiuni n timpul micrii (testul Schber), distana degete-sol n flexia maxim a trunchiului coloan vertebral. cu goniometrele se fac msurtori unghiulare.

Aparatul respirator Simptome Principalele simptome respiratorii sunt: durerea toracic; dispneea- greutatea de a respira; tusea; expectoraia; hemoptizia- tuse cu eliminare de sange.

Durere : localizare, caracterul ei( arsura, presiune, junghi, intepatura) , daca e localizata sau se extinde, cum dispare?( de la sine sau pacientul face ceva) Durerea toracic( durere retrosternala ) din bolile aparatului respirator mbrac mai multe aspecte semiologice: durerea retrosternal este ntlnit n traheit i n boli ale mediastinului. senzaia de opresiune toracic apare ca urmare a efortului repetitiv de tuse forat i cauzeaz traciuni pe inseriile muchilor care particip la actul tusei: intercostali, diafragm, parietali abdominali. Este o durere bilateral la baza toracelui;

durerea pleural se numete junghi: e o durere intens, ca o lovitur de cuit, unilateral, bine localizat, aprut brusc; se accentueaz la respiraie, tuse, strnut, rs, efort, presiune asupra toracelui.

Durerea parito-toracic (durere de perete/ cutiei toracice- este specifica)* Este mai puin accentuat, se intensific la micarea braelor i este nsoit de sensibilitate; poate fi respirofazic. Cauze: celulita toracic, miozita intercostal, fractura costal, nevralgia intercostal, artrita i periartrita scapulohumeral, artrita micilor articulaii ale toracelui sau ale coloanei vertebrale cervicale i/sau dorsale. Dispneea ( expiratorie, inspiratorie)* Prin dispnee se nelege dificultatea sau lipsa de confort n respiraie. Bolnavul se plnge de sete de aer mergnd pn la sufocare i de faptul c actul respirator a devenit un efort contientizat i neplcut. *Tipuri: tahipnee(prea repede), bradipnee( prea rar) Dispneea nu este un simptom exclusiv respirator; ea poate fi ntlnit la persoane normale (n efort excesiv, la altitudine), n boli cardiace, metabolice, hematologice (anemii), neurologice, psihiatrice. *Exemplu: criza de astm bronsic- pacientul prezinta dispnee expiratorie Dispneea trebuie analizat dup urmtoarele criterii: modul de instalare: o acut; o cronic. modul de evoluie: o continu, stabil; o progresiv; o paroxistic. factorii declanatori: o efort; o poziia corpului; o expunere la alergeni; o inhalarea anumitor substane. intensitatea:

o moderat; o important; o sever; o n cazul dispneei de efort, n raport cu activitatea care o declaneaz: la civa pai, la un anumit etaj urcat, la mbrcare, n timpul vorbirii. tipul dispneei: o polipnee; o tahipnee/bradipnee; o ritmicitatea respiraiei; o inspirtorie/expiratorie; atitudini antidispneizante simptome de acompaniament Dispneea obstructiv este ntlnit n obstrucia parial a cilor respiratorii: Obstrucia cilor aeriene mari (laringe, trahee, bronhii mari) poate avea cauze: o extrinseci: compresiune; o intrinseci: corpi strini, edem glotic, tumori; o funcionale: spasm glotic, paralizia corzilor vocale. Dispneea este inspiratorie. Obstrucia cilor aeriene mici, n criza de astm, bronit cronic, broniolit. Dispneea este expiratorie. Dispneea restrictiv este determinat de limitarea expansiunii plmnului n timpul activ al respiraiei. Are cauze: parietale: sunt bolile care mpiedic: o funcia mecanic a complexului sternocostal: rigidizare prin avnsare n vrst, deformaii toracice, spondilit anchilozant, paralizia muchilor intercostali; o mobilitatea normal a diafragmului: paralizia nervului frenic, obezitate excesiv, tumori abdominale, ascita. o durerea intens de origine pleural sau parietal (fracturi costale, nevralgie intercostal) mecanism antalgic. pulmonare: pneumonie, bronhopneumonie, emfizem pulmonar.

pleurale: coleciile pleurale. Tusea Tusea este cel mai caracteristic simptom respirator, prin care aparatul respirator

este cel protejat fa de agresiuni mecanice, climatice sau termice. Survine n boli ale aparatului respirator i n suferine ale altor organe care au receptori tusigeni (mediastin, sinus carotidian, stomac, ficat, splin, anexe, conduct auditiv extern etc.). Expectoraia Este definit ca totalitatea materialului eliminat din cile respiratorii ca urmare a tusei. Hemoptizia Este definit ca eliminare dup tuse a sngelui care provine din etajul infraglotic al aparatului respirator cel puin 2 ml de snge. Inspecia toracelui Are ca scop punerea n eviden a conformaiei i micrilor respiratorii ale toracelui. Bolnavul va sta, de preferin, n poziie eznd. Examinatorul va privi toracele din fa i din spate pentru a surprinde cele mai mici abateri de la simetria static sau dinamic. Conformaia toracelui La adultul normal, toracele este simetric sau aproape simetric. Claviculele sunt uor proeminente, orizontale, la acelai nivel, sternul prezint o uoar deprimare n raport cu suprafaa anterioar a celor dou hemitorace; unghiul lui Louis este vizibil; unghiul epigastric are 70-110 grade; unghiul costovertebral are 45 grade; coastele i spaiile intercostale sunt vizibile n partea inferioar. Pe faa posterioar se vd cele dou proeminene ale scapulelor, simetrice; ntre marginile lor mediale i procesele spinoase vertebrale se delimiteaz cte o depresiune.

Raportul dintre diametrul anteroposterior i cel transversal este de 1:2 5:7. Deformrile cutiei toracice pot rezulta: din tulburri de cretere i de dezvoltare; sunt consecina modificrilor patologice ale coninutului survenite, n principiu, naintea vrstei de 30 de ani. Deformrile toracelui pot fi: globale: o simetrice; o asimetrice. unilaterale.

Deformri globale simetrice 1. Toracele n butoi: diametrul anteroposterior este crescut i se apropie de dimensiunile celui transversal; coastele au tendin la orizontalizare; se caracterizeaz prin umplerea sau chiar bombarea spaiilor intercostale, a foselor supra- i infraclaviculare, unghuil lui Louis proeminent, unghiul epigstric mai mare de 110 grade; umerii sunt ridicai i gtul apare scurtat. Mobilitatea respiratorie este mult redus, expiraia este prelungit, iar la presiune anteroposterior elasticitatea toracelui este diminuat. Este caracteristic emfizemului pulmonar; mai apare la persoanele avansate m vrst sau cele cu cifoz rotund. 2. Toracele paralitic sau n expiraie: turtit anteroposterior, coaste vizibile, unghi epigastric sub 70 grade este trstur constituional. 3. Toracele carenat are diametrul anteroposterior mult mrit ca urmare a proeminrii sternului. E sechel a rahitismului sau a asternului infantil. Toracele rahitic mai prezint: mtnii costale, o depresiune circular larg la nivelul treimii inferioare, care las rebordurile costale proeminente (anul lui Harrison) din cauza traciunii diafragmului. 4. Toracele infundibuliform (n plnie), prezint o depresiune n partea inferioar a sternului i a cartilajelor costale vecine. Poate fi congenital sau dobndit: rahitism etc.

5. Toracele conoid (n clopot) are diametrele bazale mult mrite (hepatosplenomegalie, ascit, tumori). Deformri globale asimetrice Realizeaz asimetrie ntre cele dou hemitorace; de obicei apar ca i consecine ale deformrilor coloanei vertebrale. Toracele cifoscoliotic apare n combinaia cifozei i scoliozei coloanei toracale. Cnd curbura patologic este foarte accentuat = gibus. De partea convexitii scoliozei: umr ridicat i ndeprtat de coloana vertebral, hemitorace bombat posterior i excavat anterior. Are consecine asupra asupra aparatelor respirator i cardiovascular. Deformri unilaterale apar n afeciuni ale aparatului respirator: plmni, pleure: bombarea sau retracia unui hemitorace. Micrile respiratorii ale toarcelui n mod normal, activitatea respiratorie a toracelui este ritmic, egal i sincron pentru cele dou hemitorace, silenioas. La adultul aflat n repaus se execut cu o frecven de 16-20/minut, n raport de 1:4 cu pulsul. Frecvena respiratorie este mai mare la copil i mai redus la btrni. Raportul dintre inspirie-timpul activ i expiraie-timpul pasiv este de 1:3. Tipul respirator depinde de vrst i de sex: costo-diafragmatic utilizeaz mai des diafragmul la brbai i copii; costal superior sau toracic utilizez mai mult muchii intercostali la femei.

Modificarea frecvenei respiraiilor. 1. ahipneea creterea frecvenei respiratorii peste 20/min. Crete rata ventilaiei pe minut. Se ntlnete la: bolnavii cu restricie ventilatorie; cei care vor s adapteze schimbul gazos la necesitile momentului: efort, febr, anxietate etc. 2. Polipneea creterea amplitudinii micrilor respiratorii; 3. Hiperventilaia definete tahipneea generatoare de alcaloz metabolic;

4. Bradipneea scderea frecvenei respiraiilor sub 14/min. Apare n boli cerebrale, intoxicaii exogene i endogene, n timpul somnului; 5. Disritmia respiratorie alterarea succesiunii regulate a respiraiilor: respiraia Cheyne Stokes este o alternan de hiperpnee fluctuant, cu perioade de apnee (15-30 sec). Apare la persoane normale ajunse la altitudini mari sau la btrni n timpul somnului. n conditii patologice, apare n insuficiena ventricular stng, n hipertensiunea cranian etc; respiraia Biot se caracterizeaz prin perioade scurte de apnee care intervin cu regularitate dup 4-5 respiraii de amplitudine egal. Apare n meningite, n leziuni bulbare i leziuni medulare; respiraia ataxic, neregulat, apare n leziuni extinse bulbopontine sau este respiraia agoniei.

Aparatul cardiovascular Inima Simptome Bolile inimii sunt caracterizate prin triada dispnee; durere precordial; palpitaii. Dar numrul simptomelor este mai mare. 1. Dispneea Este inspiratoare i este nsoit de tahipnee. La cardiaci, dispneea poate mbrca urmtoarele aspecte: Dispneea de efort. n cursul efortului fizic, subiecii normali pot prezenta dispnee trectoare, apariia ei depinznd de intensitatea lucrului mecanic muscular i de o serie de factori adiionali: vrsta, sexul, greutatea corporal, antrenamentul, atitudinea i motivaia psihologic.

Dispneea devine indicator de suferin numai dac apare la un nivel de activitate motorie inferior limitei presupuse a fi normal tolerate sau la un efort care pn n momentul analizei putea fi ndeplinit de ctre bolnav fr nici un incovenient n respiraie. Caracterisitic insuficienei ventriculare stngi cronice este dispneea de efort cu caracter progresiv apare la eforturi din ce n ce mai mici, pn devine dispnee de repaus. Dispneea de repaus cu ortopnee. ntr-o prim etap, dispneea care este prezent n decubit dorsal, poate fi evitat sau mult ameliorat prin adoptarea poziiei de ortopnee. Dispneea paroxistic Este caracteristic insuficienei ventriculare stngi acute (ascensiuni tensionale importante, infarct miocardic, tahicardie paroxistic). Apare cu precdere noaptea. Respiraia periodic Keyne Stokes.

2. Durerea precordial Este mprit n: durere de origine extracardiac: de origine pleuropulmonar, mediastinal, parietotoracic; durere de origine cardiovascular, care poate fi produs de patru cauze principale reprezentate de: i. ischemia miocardic consecutiv coronaropatiilor; ii. suferinele pericardului; iii. bolile aortice; iv. hipertensiunea arterial pulmonar. i. Durerea precordial de cauz coronarian acoper un spectru clinic continuu la extremitile cruia se afl angina pectoral i infarctul miocardic. a) Angina pectoral este prototipul durerii precordiale de cauz cardiac. Durerea anginoas se datoreaz unei insuficiene coronariene acute reversibile, n cursul creia se realizeaz o discrepan ntre necesitile de oxigen ale miocardului i posibilitatea de aport a acestuia prin circulaia coronarian.

Angina pectoral mbrac trei forme clinice dominate toate de durere: angina pectoral clasic sau de efort; angina pectoral instabil; angina lui Prinzmetal. localizare: n forma tipic, n regiunea precordial, indicat de ctre bolnav cu palma plasat pe regiunea sternal; iradiere: are tendina s iradieze n umrul i membrul superior stng, de-a lungul marginii cubitale pn la nivelul ultimelor degete; caracter: durerea are caracter restrictiv sau de apsare, deseori nsoit de parestezii n teritoriul de iradiere; intensitate i durat: intensitate mare sau medie; durata depete cteva minute max. 15 min. condiii de apariie: durerea apare la efortul fizic i dispare la repaus. Alte cauze declanatoare: expunerea la frig, mesele copioase, stesul emoional, actul sexual etc; condiii de dispariie: durerea anginoas cedeaz la repaus n interval de cteva minute. Administrarea medicamentelor coronarodilatatoare de tipul nitroglicerinei are efect prompt asupra durerii (cedeaz n 2-3 minute); simptome de acompaniament sunt: stare de anxietate, dispnee inspiratorie, angoas. Cauza anginei pectorale clasice este ngustarea lumenului arterelor coronare, care n peste 90% dintre cazuri se datoreaz aterosclerozei; coronaritelor. Exist i angine pectorale cu coronare intacte n care opereaz alte mecanisme: scderea debitului cardiac ca urmare a tahicardiei neadaptative sau a bradicardiei extreme; perfuzia miocardului cu snge insuficient oxigenat; creterea brusc a nevoilor nutritive ale miocardului (efort fizic, tahicardie, hipertiroidism). Angina pectoral instabil

Durerea din angina pectoral de efort este caracterizat prin:

Este o angin pectoral de efort agravat: apare n repaus, crizele sunt mai frecvente, durerea mai intens sau mai prelungit (15-30 min) care nu cedeaz cu promptitudine la nitroglicerin. Este produs prin lezarea unei plci de aterom cu trombozare intermitent i eliberare consecutiv de substane vasoactive de origine trombocitar. Angina lui Prinzmetal Este produs de spasmul unei artere coronare de calibru nsemnat. b) Infarctul miocardic este produs prin ocluzia trombotic, deci acut i ireversibil a unei ramuri a arterelor coronare, aproape totdeauna afectat de ateroscleroz. Durerea este localizat precordial cu distribuie asemntoare cu cea a celei din angina pectoral. Criterii de difereniere: intensitate deosebit de mare; durat de peste o or; apariie nelegat n mod necesar de efort; durerea nu cedeaz la repaus i nici la nitrii, ci numai la analgezice puternice; n afar de dispnee i angoas, sunt prezente i alte manifestri: paloare, transpiraie, dispnee, agitaie psihomotorie, grea, vrsturi, tulburri de ritm, hipotensiune arterial. ii. Pericarditele Pot produce durere precordial sau nu. Durerea este perceput substernal. Se localizeaz de-a lungul marginii stngi a sternului sau n regiunea epigastric; iradiaz n sus spre gt, umeri, brae. Hiperpneea, tusea, deglutiia i micrile toracelui accentueaz durerea, iar aplecarea corpului nainte o face s cedeze. iii. Durerile aortice Sunt produse de aortit, anevrismul aortic i disecia aortei.

iv. Durerea din HTA pulmonar Este foarte asemntoare cu cea din angina pectoral. 3. Palpitaiile Sunt definite prin senzaia neplcut de activitate a inimii, regulat sau neregulat determinat de hiperexcitabilitatea sistemului nervos central sau de activitatea anormal a cordului, n ce privete fora de contracie, frecvena sau ritmicitatea. Sunt descrise de pacieni sub diferite forme: pulsaie, impact, senzaie de gol, btaie de arip n piept. Palpitaiile apar frecvent n afara patologiei cardiace: fumat, alcool, cafea, efort, emoii. Sunt atribuite unei afeciuni cardiace atunci cnd survin frecvent i persit n timp. Se asociaz cu dispneea i cu durerea precordial , sunt expresia unei tulburri de ritm, pot fi eliminate alte cauze sau apar la un cardiac cunoscut. Sistemul arterial Simptome Bolile arterelor realizeaz n principal trei simptome comune: durere, parestezii i astenie muscular, toate fiind determinate de ischemia periferic. 1. Durerea reprezint unul dintre simptomele cele mai caracteristice ale

arteriopatiilor. Poate fi intermitent i de durat. Durerea intermitent de origine arterial este condiionat de efort, cedeaz prompt la repaus sau la reducerea intensitii efortului i are, n general, caracter constrictiv, de cramp muscular; frigul o face s apar la un efort comparativ mai redus. Mecanismul de producere a durerii depinde de iritarea terminaiilor nervoase din muchi ca urmare a acumulrii de catabolii acizi. Acetia apar n condiiile ischemiei relative, atunci cnd apare un dezechilibru ntre nevoile de oxigen ale muchiului (crescute n efort) i posibilittea de aport a acestuia prin trunchiul arterial parial obstruat. Durerea intermitent apare n etapele iniiale ale arteriopatiilor cronice obstructive: trombangeita obliterant, arteriopatia atero- sau arteriosclerotic, arteriopatia diabetic, arterita etc. n forma sa tipic, durerea este localizat la nivelul membrului inferior, fiind determinat de efortul specific al acestuia mersul. Bolnavul este silit s se opreasc din deplasare de o durere cu caracter constrictiv localizat, de cele mai multe

ori, n masa muscular a gambei. Impotena funcional poate fi parial ncetinirea mersului. Dac a fost silit s se opreasc, bolnavul i poate relua deplasarea pentru ca fenomenul s se repete la aproximativ acelai numr de pai. Situaia este cunoscut sub numele de claudicaie intermitent, iar numrul de pai pe care bolnavul este capabil s-l efectueze pn la apariia durerii este indicele de claudicaie, care servete la cuantificarea severitii afeciunii. Claudicaia poate evolua i cu durere cu alt localizare, n funcie de sediul obstacolului. Termenul de claudicaie a fost extins pentru a defini impotena funcional dureroas din alte teritorii vasculare membru superior, abdomen. Durerea intermitent de origine arterial poate fi determinat i de ali factori dect efortul fizic. n boala i sindromul Raynaud, spasmul arteriolelor digitale este declanat de expunerea la frig i apare n faza a doua de asfixie local. Eritromeralgia este caracterizat prin roea i durere n extremiti care apare la cldur (30-37 grade) i cedeaz la rece. (se ntlnete n afectrile vascualre din HTA). Durerea persistent apare n stadiile avansate ale arteriopatiilor cronice obliterante. Aceasta intervine la un bolnav cu lungi antecedente de claudicaie intermitent, intereseaz segmentul afectat, este accentuat la frig, la efort i n timpul nopii; se amelioreaz parial n poziia antalgic decliv i nu cedeaz dect la opiacee. n stadiul pregangrenos, durerea devine troce i nu poate fi ameliorat poziional. n emboliile arteriale cu punct de plecare la nivelul inimii stngi, durerea apare brusc, este deosebit de intens, are caracter sfietor i se accentueaz progresiv. 2. Paresteziile Sunt expresia neuropatiei ischemice. Apar n fazele iniiale ale arteriopatiilor cronice obliterante i n cele acute. Acestea mbrac aspecte clinice diferite: senzaie de amoreal, furnicturi, impresie de rcire a extremitilor (criestezie) sau de deget mort. 3. Astenia muscular Este ntlnit n toate tipurile evolutive ale arteriopatiilor; intereseaz grupele musculare cu irigare deficitar. Pote fi intermitent sau persistent. 4. Alte simptome

Manifestrile subiective de tip vascular din HTA: cefaleea (pulsatil, matinal, cu localizare fronto-temporal), ameelile, tulburrile de vedere (vedere ca prin sit sau ca prin geam ngheat, mute volante) i ale auzului (zgomote auriculare continui sub form de vjitur). n hipotensiunea arterial poate aprea un complex de simptome asemntor. Examenul obiectiv general Tipul somatic Poate sugera prezena coarciei aortei. Aceti bolnavi prezint o dezvoltare normal a jumtii superioare a corpului, mai bine irigt prin circulaia colateral care se dezvolt, n contrast cu hipotrofia jumtii inferioare, a crei irigare este precar din cauza ngustrii aortei la nivelul istmului su. Atitudinea Poziia antalgic n arteriopatiile cronice obstructive: poziia decliv amembrelor inferioare, atrnate peste marginea patului. Neuropatia ischemic poate produce sindromul picioarelor nelinitite: parestezii dureroase la nivelul feei anterolaterale a gambelor care apar n timpul nopii, d insomnie, i l oblig pe bolnav s-i frece picioarele unul de altul. Culoarea i temperatura pielii n general, n arteriopatii temperatura cutanat este sczut. Culoarea difer n funcie de gradul, natura i sediul obliterrii, poziia membrului, starea circulaiei colaterale, factori circumstaniali. Aspectul pielii nu reflect, n mod necesar, starea circulaiei profunde. Paloarea este ntlnit n obliterrile arteriale severe cu reducerea important a debitului sanguin; se datoreaz vasoconstriciei compensatorii sau ntreruperii aportului sanguin n segmentul respectiv. n arterioptiile cronice obliterante, paloarea nsoete crizele de claudicaie intermitent; paloarea poate fi provocat prin testul de postur Brger: cu membrul inferior ridicat la 90 de grade pielea are un aspect cadaveric, iar cnd bolnavul este trecut n poziie eznd, n timp de 2-3 min apare o cianoz marmorat. Cianoza apare n arteriopatiile obliterante tunci cnd circulaia mult ncetinit prin trunchiul arterial obstruat i princolaterale este nsoit de o vasodilataie paralitic n

capilarele venoase. Pielea este rece i are aspect marmorat (alternan de cinoz cu paloare). Roeaa pielii este ntlnit n eritromeralgie i n faza a doua a fenomenului Raynaud; de asemenea, n arteriopatiile obliterante tratate cu vasodilatatoare. Eritroza de declivitate ntlnit la arteriopai este o roea cianotic bine delimitat, situat la extremitatea membrului semnul osetei care dispare la ridicrea acestuia. Tulburri trofice. Suprimarea sau scderea fluxului arterial produce o serie de tulburri trofice n teritoriul ischemic: scderea esutului celular subcutanat i a foliculilor piloi, glandelor sebacee i sudoripare; ulceraii ale pielii, gangrena, edemul localizat. Examenul obiectiv al arterelor Inspecia Arterele mari, mijlocii i mici devin accesibile inspeciei n mod direct sau indirect. n coarctaia aortei i n insuficiena aortic, arterele carotide sunt animate de pulsaii viguroase, vizibile n regiunea anterioar a gtului. n ateroscleroz, traiectul arterelor brahiale i temporale este vizibil. Palparea Modificrile peretelui arterial Arterele afectate de ateroscleroz au peretele rigid, indurat. Examinatorul aplic degetele medii de la ambele mini pe arter; o golete de snge prin ndeprtarea laterl a acestora; artera golit de snge este palpat cu cele dou indexuri. Dac artera este palpabil nseamn c are peretele ngroat. n arterita lui Horton, artera temporal superficial este indurat, sensibil i nepulsatil. Pulsul arterial i modificrile sale Pulsul arterial este un semn palpatoriu definit ca senzaia de ridicare-coborre obinut prin plasarea pulpei degetelor asupra unei artere de calibru mijlociu situat superficial i comprimat contra unui plan dur subjacent. Examinarea pulsului se face n mod curent la nivelul arterei radiale, prin aplicarea cu uoar presiune a pulpei degetelor II, III; IV n anul radial. Pulsul trebuie palpat i la alte artere:

carotida comun: policele se aaz nuntrul marginii mediale a muchiului sternocleidomastoidian, mai jos de marginea superioar a cartilajului tiroid, pentru a evita comprimarea sinusului carotidian;

artera temporal: anterior de inseria superioar a pavilionului urechii; artera subclavicular: cu indexul apsnd n jos, deasupra mijlocului claviculei (examinatorul este plasat n spatele bolnavului); artera brahial: n treimea inferioar a braului, nuntrul marginii mediale a bicepsului; artera femural: n triunghiul lui Scarpa, la mijlocul ligamentului inghinal; artera poplitee: n mijlocul spaiului popliteu (pacientul este n decubit dorsal cu genunchii n uoar flexie pasiv); artera tibial posterioar: napoia maleolei mediale; artera pedioas: lateral fa de tendonul extensorului halucelui. Examenul pulsului arterial permite evidenierea urmtoarelor repere semiologice: existena pulsului lipsete n arteriopatiile obliterante avansate; simetria i sincronismul undele pulsatile de la nivelul a dou sedii de palpare situate simetric, sunt egale i sincrone. Sincronismul este realizat i ntre dou artere care nu sunt simetrice dar sunt situate la distan egal fa de inim (artera radial i artera femural);

ritmicitatea la pulsul normal undele pulsatile se succed regulat (puls ritmic, regulat). Neregularitatea pulsului apare n artimiile cardiace; frecvena pulsului se apreciaz prin numrarea undelor pulsatile care survin timp de un minut. Are valoare de 60-80/min. Oscileaz n funcie de vrst, sex, regim de activitate, stare psihic, ritm de somn-veghe etc. Copiii i persoanele care efectueaz efort fizic, se afl n faza digestiei sau sub influena unor factori emoionali vor avea un puls mai accentuat. n timpul somnului i la atleii bine antrenai frecvena este mai sczut. Creterea frecvenei pulsului peste 90/min se numete tahicardie. Scderea sub

60/min se numete brdicardie. Fac parte din artmiile cardiace. Metode instrumentale 1. Msurarea TA

Valori normale sistolic (110 160 mm Hg la brbai, 105 160 mm Hg la femei) diastolic (95 mm Hg la brbai, 90 mm Hg la femei) Creterea valorilor tensionale hipertensiune arterial. Se poate realiza prin mai multe mecanisme: o HTA de rezisten se datoreaz creterii rezistenei periferice, adic la scurgerea sngelui prin sistemul arteriolar, creterea TA diastolic, apoi i cea sistolic; o o HTA de elasticitate este cauzat de rigidizarea peretelui aortei sau de ateroscleroz. Crete TA sistolic, cea diastolic rmne nemodificat; HTA de debit atunci cnd crete volumul ejeciei ventriculului stng crete debitul cardiac. Scderea TA sistolice sub 110 la brbai i sub 100 la femei definete hipotensiunea arterial. Modificarea formulei manometrice sau a tensiunii difereniale cnd cele dou valori tensionale nu se modific proporional n acelai sens. o Formula manometric este convergent i tensiunea diferenial scade prin scderea TA sistolice (cardiomiopatii) sau prin creterea TA diastolice (HTA de rezisten). o Formula manometric este divergent i tensiunea diferenial crete prin creterea TA sistolice (HTA de elasticitate i de debit) sau prin scderea TA diastolice (insuficiena aortic). Modificrile tensionale regionale o n unele cazuri de HTA, diferena ntre cele dou brae poate crete pn la 40-60 mm Hg. o TA sistolic la membrele inferioare este cu 10-15 mm Hg mai mare dect la membrele superioare. n insuficiena aortic creterea esta mai mare. n coarctaia aortei este mai mic dect TA brahial. o TA scade distal fa de anevrisme sau stenoze arteriale. Modificrile poziionale ale TA

TA diastolic = TA sistolic/2+10 mm Hg

La bolnavii hipertensivi, ridicarea brusc n ortostatism produce fie o cretere a TA diastolice HTA esenial, fie o scdere a acesteia HTA secundar. Subiecii cu TA normal sau cei cu HTA pot prezenta cderi tensionale la trecerea n ortostatism hipotensiune ortostatic: esenial secundar Oscilaiile arteriale sunt unde de presiune elastic transmise prin pereii arteriali. Acestea variaz ca intensitate n cursul unui ciclu cardiac, fiind maxime la nivelul tensiunii medii, cea ce constituie indicele oscilometric. Msurarea se face cu ajutorul unui sfigmooscilometru care const ntr-un manon gonflabil care poate fi pus alternativ n legtur cu un sfigmomanometru i cu un oscilometru cu vid legat de un indicator sau de un nregistrator. Indicele oscilometric se stabilete dezumflnd manonul i punnd n circuit oscilometrul la fiecare coborre cu 55 mm Hg a tensiunii arteriale. Scderea indicelui oscilometric sub 1 diviziune la nivelul gambei sau diferena mai mare de 1,5 diviziuni ntre dou nivele simetrice ale membrelor inferioare indic stenoza sau obstrucia arterelor principale ale segmentului. 3. Ultrasonografia Doppler Evalueaz fluxul arterial n membrele inferioare prin compararea cu TA sistolic brahial. Manonul tensiometrului se aplic deasupra gleznei i se utilizeaz detectorul Doppler asupra arterei pedioase sau tibiale posterioare. Normal TA sistolic, la acest nivel, reprezint peste 90% din valoarea TA sistolice brahiale. n arteropatii obliterante moderate 70%-90% medii 50%-70% severe sub 50%

2. Oscilometria i oscilografia

4. Termometria cutanat Apreciaz starea circulaiei colaterale. Se consider semnificativ reducerea cu mai mult de 2 grade Celsius a temperaturii cutanate fa de aria simetric. 5. Arteriografia

Metod invaziv, utilizeaz substane de contrast iodate injectate n artere. Evideniaz detalii morfologice: anevrisme, fistule arteriovenoase, obstacole, stopuri.

Sistemul venos Anamneza La copii sunt mai frecvent ntlnite anomaliile venoase congenitale i complicaiile tromboflebitice ale unor boli infecioase sau ale reumatismului articular acut. Varicele eseniale se manifest la vrsta pubertii. La adult, bolile venelor sunt frecvente, fiind secundare mai multor boli. Sexul i antecedentele personale fiziologice Femeile sunt mai frecvent afectate de suferine venoase. Faptul se datoreaz tulburrilor circulaiei venoase la nivelul micului bazin, inflamaiilor organelor genitale interne sau a unor trsturi constituionale. Antecedente personale patologice Cele mai frecvente boli care determin leziuni secundare la nivelul venelor sunt: bolile infecioase acute i cronice, hemopatiile, neoplasmele, obeziatea, ginecopatiile cronice, insuficiena cardiac, imobilizrile prelungite care intervin, mai ales prin creterea stazei venoase. Profesia Activitile profesionale care presupun ortostatismul prelungit, ridicarea de greuti mari sau sedentarismul predispun la apariia bolilor venelor prin favorizarea stazei la nivelul membrelor inferioare. Simptome Durerea este simptomul cel mai frecvent. Este localizat la nivelul segmentului de membru afectat; este continu sau intermitent. n tromboflebite durerea este rezultatul stazei, spasmului, inflamaiei parietale i procesului periflebitic. Durerea apare brusc i este perceput ca o senzaie de greutate, de tensiune sau de durere net, localizat n masa muscular la diferite nivele sau la membrul inferior n ntregime. Efortul fizic i tusea intensific durerea.

Durerea varicoas este tipic vesperal, dup ortostatismul prelungit, care determin o distensie venoas. Are caracter de presiune sau de arsur i iradiaz n axul membrului. Repausul, poziia ridicat a membrului inferior sau compresiunea extern calmez durerea.

n sindromul posttrombotic i n insuficiena venoas cronic durerea se manifest sub form de crampe nocturne. n insuficiena sistemului venos profund apare o senzaie distensiv dureroas, care apare n timpul mersului i cedeaz la repaus. Examenul obiectiv general

Pielea i esutul celular subcutanat Bolile venelor pot evolua cu modificri de culoare ale pielii = cianoz periferic localizat i cu edem localizat datorate stazei i creterii presiunii hidrostatice n capilare. n insuficiena venoas cronic apar tulburri trofice = atrofie cutanat (piele subiat, indurat, transparent, cu desenul venos superficial vizibil, peteii, tulburri de pigmentare i sensibilitate crescut la infecii), ulceraii superficiale atone (ulcer varicos) i hipotrofie muscular. Examenul obiectiv al venelor Inspecia Flebitele superficiale realizeaz un cordon indurat de culoare roie, care corespunde segmentului din vena interesat. Varicele apar ca traiecte venoase dilatate, de culoare albastr, vizibile prin transparena pielii, accentuate de ortostatism. Ruperea varicelor, cu hemoragie extern sau subcutanant este posibil. n bolile care implic afectarea inimii drepte este esenial examenul venelor jugulare externe. Acestea devin turgescente n insuficiena ventricular dreapt. Palparea Prin palpare se pune n eviden, prin anumite manevre, durerea provocat. n tromboflebite, durerea poate fi provocat prin: palparea de-a lungul venei interesate; percutarea crestei tibiale;

strngerea masei musculare n sens anterosuperior; compresiunea prin gonflarea manonului unui tensiometru sub 180 mm Hg; manevra Homans: dorsoflexia pasiv a piciorului, cu genunchiul flectat, produce durere profund n musculatura gambei i n spaiul popliteu n caz de tromboflebit profund.