0

SEMIOLOGIA PANCREASULUI SIMPTOME FUNCTIONALE 1.DUREREA PANCREATIC: - sediu: epigastru i peri-ombilical, - cu iradiere n bar transversal (spre hipocondrii i regiunile lombare) sau posterioar (spre coloana vertebral dorsal i regiunea interscapulo-vertebral) - intensitate :moderat (pancreatita cronic ) sau foarte violent: marea dram abdominal (pancreatita acut). - apare post-prandial , mai ales dup consum de grsimi i buturi alcoolice 2.SD. DISPEPTIC PANCREATIC: - modificri ale apetitului - gre uri - vrsturi alimentare sau bilioase - sughi - meteorism , eructa ii, flatulen - scaune moi, abundente, grsoase (steatoree), cu resturi alimentare nedigerate SIMPTOME GENERALE: - pancreatita ac t!: stare general brusc alterat, grav, stare de oc - pancreatita cr"nic! #i cancer $ pancreatic: astenie fi!ic i psihic, depresie, an"ietate. %. E&AMEN O%IECTI': #$%$&'(: Stare (e n tri)ie: denutri ie, slbire: n pancreatita cronic i cancerul pancreatic E*a+en $ te, +ente$"r #i + c"a-e$"r poate eviden ia icter verdin (compresie coledocian) E*a+en ".iecti/ a.("+ina$: )nspec ie -forma iune tumoral epigastic: neoplasm pancreatic -echimo! peri-ombilical *semn Cullen (pancreatita acut) -echimo! pe flanc*semn Gray-Turner (pancreatita acut) +alpare: -uoar aprare muscular epigastric-pancreatita acut -!ona pancreatico-coledocian sensibil: delimitat de verticala prin ombilic i linia ce unete ombilicul cu v,rful a"ilei, pe o distan de - cm de la ombilic -palparea unor forma iuni tumorale epigastrice (fluctuente: abcese. elastice:chiste. dure:cancer) -manevre specifice: -manevra Grott: bolnavul n decubit dorsal, cu gambele flectate i pumnii sub regiunea lombar. /e apas la marginea e"tern a muchiului drept abdominal st,ng, sub rebordul costal st,ng , mping,nd astfel pancreasul spre coloana vertebral. -manevra Mallet-Guy: bolnav n decubit lateral drept, cu coapsele

semiflectate. /e ptrunde cu v,rful degetelor la marginea e"tern a dreptului abdominal, la 1-2 cm sub rebordul costal st,ng. /e comprim astfel coada pancreasului. 'usculta ia : silen iu abdominal (ileus paralitic) n pancreatita acut. E&PLORARI PARACLINICE: FUNCTIONALE SI IMAGISTICE E&PORARI FUNCTIONALE PANCREATICE: 34%56)' $785&)%' -a+i$a0e$e -erice #i rinare: crescute n pancreatita acut. nu au valoare n pancreatita cronic i cancerul pancreatic amila!emia valori normale: 9:;;; 4) . 9 0< 4= amila!uria >:2 ore: valori normale: 9 ?;;; 4). 91: 4= -(eter+inarea en0i+e$"r ( "(ena$e: tuba@ duodenal dup stimulare hormonal cu secretin (adm i-v 2u>Ag corp): volum suc pancreatic B: ml>Ag corp, concentra ia bicarbona i i en!ime: tripsin, amila! i lipa! -pancreatita cronic: insuficien e"opancreatic total (volum i en!ime) -cancer pancreatic: insuficien e"opancreatic cantitativ (volum sc!ut, concentra ie normal de bicarbona i i en!ime) -pr".a (e (i,e-tie a ,r!-i+i$"r: se administrea! timp de 1 !ile regim cu 0;; g lipide !ilnic../e colectea! materiile fecale i se determin con inutul lor n grsimi.(normal9 < g>!i) )n insuficien a pancreatic e"ocrin: -scaune abundente ( B 1;;g), de consisten moale, cu resturi alimentare nedigerate (lienterie), de culoare deschis, cu picturi de grsime la suprafa i miros r,nced -steatoree (grsimi fecale B< g>!i) -te-t $ re-pira)iei 1.reat2 te-t3: dup ingestia oral de acid gras (oleic) i de triolein marcate cu 5-02, se determin concentra ia de bio"id de carbon C n aerul e"pirat. -n insuficien a pancreatic e"ocrin: acidul gras se absoarbe normal din intestin i a@unge n s,nge , iar trioleina nu se absoarbe i se elimin prin scaun (steatoree prin deficit de lipa!). 34%56)' $%D85&)%': -determinarea nivelelor plasmatice ale hormonilor pancreatici: insulina, glucagonul -glicemia, glico!uria, testul de toleran la gluco!: modificate n diabetul !aharat.Ealori normale:glicemia a @eun: ?;-00 mgF, glico!uria: absent.. 66#8: se administrea! G- g gluco! pulvis per os i se determin glicemia dup : ore: -normal 9 0?; mgF -scderea toleran ei la gluco! : 0?;-:;; mgF -diabet !aharat: B :;; mgF E&PLORARI IMAGISTICE PANCREATICE: -ec",ra4ia a.("+ina$!: -dimensiunile i structura pancreasului -!one de necro! pancreatice (pancreatita acut) -chiste, calcificri pancreatice

-tumori pancreatice (forma iuni ecodense neomogene) -e*a+in!ri ra(i"$",ice: -ra(i",ra4ia a.("+ina$! -i+p$!: calcificri pancreatice -e*a+en $ .aritat ,a-tr"-( "(ena$: -deplasarea anterioar a stomacului -lrgirea potcoavei duodenale, care ncon@oar capul pancreasului -pancreat",ra4ia en("-c"pic! retr",ra(! 15ir- n,",ra4ia3: pentru e"aminarea canalelor pancreatice (risc de pancreatit acut) --cinti,ra4ia pancreatic!: dimensiunile i structura pancreasului, chiste, tumori. -t"+",ra4ia c"+p teri0at!: -arteri",ra4ia -e$ecti/! pancreatic!: pt. vi!uali!area tumorilor pancreat. -.i"p-ia pancreatic! c ac 4in : sub control ecografic sau tomografic : pt. dg.neoplasmului pancreatic PATOLOGIA PANCREASULUI PANCREATITA ACUTA D$3)%)6)$: inflama ie acut a pancreasului, declanat de activarea prematur a proen!imelor pancreatice n interiorul glandei. $6)8(8#)$: 0. (itia!a biliar (reflu" de bil n canalele pancreatice) :. 'bu!ul de etanol 1. 'l i factori: -infec ii virale (parotidita epidemic, hepatita viral) -ischemia pancreatic (stri de oc, embolii, trombo!e) -tumori pancreatice -hiperparatiroidismul (prin hipercalcemie) -hiperlipemia (e"ces de aci!i grai liberi) -medicamente to"ice (corti!on, imunosupresoare) -alergii (vaccinri ) -to"ine (venin de erpi, scorpion) -traumatisme: accidentale, interven ii chirurgicale abdominale, Hirsungografia 2.)diopatice +'68#$%)$: 'ctivarea intrapancreatic a en!imelor pancreatice proteolitice (tripsina i fosfolipa!a ')duce la autodigestia pancreatic (edem ,hemoragii i necro!e pancreatice). /ucul pancreatic se scurge n spa iul retroperitoneal (hematom retroperitoneal), a@unge prin me!ouri la peretele abdominal anterior (echimo!e), n cavitatea peritoneal (ascit e"udativ hemoragic), iar en!imele proteolitice activate trec n s,ngele venos (to"emie en!imatic). 5()%)5: /)I+68I$ 34%56)8%'($ 1.D rerea pancreatic! ac t!

-paro"istic, debut brusc, n plin stare de sntate aparent: - factorul declanant poate fi: - un abu! alimentar (alcool i grsimi) - o colic biliar - o cri! de penetra ie a ulcerului peptic n pancreas -locali!at n epigastru i peri-ombilical -iradia! transversal n bar sau transfi"iant, ca o lovitur de pumnal (interscapulo-vertebral 6:-62) -foarte violent: marea dram abdominal 2.T $. r!ri (i-peptice -vrsturi alimentare sau bilioase, incoercibile, care intensific durerea -sughi rebel -meteorism -uneori oprirea tran!itului intestinal (ileus paralitic) 6.Stare (e #"c: n forme severe-bolnav confu!, agitat, transpirat, cu hipo- 6' i tahicardie. $7'I$% 8J)$56)E: Stare ,enera$! a$terat!: --tare (e #"c prec"ce: datorit durerii i vasoconstric iei --tare (e #"c tar(i/!: prin to"emie en!imatic i hipovolemie Starea (e n tri)ie: bun de obicei (posibil obe!itate) -tegumente reci, palide, transpirate -puls tahicardic filiform, hipotensiune arterial -confu!ie, stare de agita ie E*a+en ".iecti/ a.("+ina$: )nspec ie: abdomen destins, particip superficial la micrile respiratorii -echimo!e ombilicale (Cullen) sau pe flancuri (Gray-Turner):semn de agresiune en!imatic (apar dup --G !ile) +alpare: -hipereste!ie cutanat n epigastru, hipocondrul st,ng i la ba!a hemitoracelui st,ng, p,n la vetrebrele 600-60:. -abdomen difu! dureros la palpare, dar cu sensibilitate ma"im n epigastru -uoar aprare muscular epigastric (poate fi nvins prin palpare profund) - !ona pancreatico-duodenal sensibil, manevrele Grott i Mallet-Guy po!itive. +ercu ie: -timpanism, cu pstrarea matit ii hepatice (meteorism) -posibil lichid de ascit (matitate decliv deplasabil pe flancuri, n decubit lateral) 'usculta ie: posibil silen iu abdominal (ileus paralitic) +&8J$ J)8(8#)5$: 0.S(. in4$a+at"r:E/K crescut, leucocito! B0;.;;;>mm1 cu neutrofilie B?;F :.S( ane+ic: normocrom, normocitar (hemoragie) 1.Deter+in!ri en0i+atice pancreatice: -amila!emia crescut la peste - ori valorile normale (crete dup c,teva ore, revine la normal dup 1-2 !ile) -amila!uria crescut : crete dup :2 ore, se men ine crescut 0-: sptm,ni

-amila!a crescut n: lichid de ascit, lichid pleural 2.Deter+in!ri +eta."$ice: -glicemia i glico!uria crescute tran!itor prin deficit de insulin (posibil evolu ie spre diabet !aharat) -hiperlipemie cu creterea trigliceridelor -hipocalcemie, hipo-potasemie, acido! metabolic -.S(. 2epat"cit"$itic +"(erat: cresc #86,#+6 <.S(. icteric +"(erat: -de tip colestatic : obstruc ie coledocian prin calcul sau edem al capului pancreatic. -de tip hemolitic: prin re!orb ia hematomului retroperitoneal -de tip hepatocelular: prin agresiune hepatocitar en!imatic G.S(. (e reten)ie a0"tat! +"(erat! (hipoperfu!ie renal):cresc ureea.creatinina pl +'&'5()%)5: 0.$cografia abdominal: - edem pancreatic, !one de necro!, apari ia chistelor post-necrotice -calculi biliari -lichid de ascit (iritarea peritoneului de sucul pancreatic) :.&adiografia toraco-abdominal: -ascensiunea hemidiafragmului st,ng (pare! de nerv frenic) -revrsat lichidian pleural st,ng sau bilateral (to"emie en!imatic) -calcificri pancreatice -imagini hidro-aerice intestinale (ileus paralitic) 1.+aracente!a abdominal, cu lava@ peritoneal: lichid de ascit e"udativ (inflamator), uneori hemoragic, bogat n amila!e 2.6omografia computeri!at: pancreas mrit de volum, cu conturul ters, structur neomogen (pete de necro! ) $E8(46)$: -vindecare: pancreatita acut edematoas -cronici!are cu recidive -deces prin complica ii I8&6'()6'$':0F n pancreatita acut edematoas.-;F n forma necroticohemoragic 58I+()5'6)): 0.Pancreatice: -pseudochiste -abcese -ascita pancreatic (e"udativ) :.Inte-tina$e: -ileus paralitic -hemoragii gastrointestinale i intraperitoneale prin erodarea unor vase 1.7epat".i$iare: -icter colestatic (compresie pe coledoc) 2.Si-te+ice:

<

&espiratorii: insuficien a respiratorie acut (to"emie en!imatic 5ardiovasculare: stare de oc, moarte subit (hipo-L pl) &enale: insuficien a renal acut (stare de oc) Ietabolice: hiperglicemie, hiperlipemie, hipocalcemie Kematologice: coagulare intravascular diseminat, pileflebita %eurologice: encefalopatie to"emic

PANCREATITA CRONICA D$3)%)6)$: inflama ie cronic, ireversibil,a pancreasului, caracteri!at prin fibro! intersti ial, dilatri ale canaliculelor pancreatice i atrofii ale acinilor glandulari.. $6)8(8#)$: 0.$tilismul cronic (B?;F din ca!uri) :.'lte cau!e: -litia!a biliar -hepatopatii cronice (hepatita cronic, ciro!a hepatic) -ulcerul peptic -pancreatita acut sever -steno!e ale canalului pancreatic principal -malnutri ia proteic -hiperlipemii ereditare -hiperparatiroidismul 1.)diopatic 5()%)5: 1.D rerea pancreatic! cr"nic!: -@en n epigastru i periombilical, cu iradiere n bar transversal -ritmat de alimenta ie: apare precoce post-prandial, durea! :-1 ore, -nu este calmat de alcaline, este accentuat de consumul de alcool -episoadele dureroase se men in c,teva !ile. +e acest fond apar e"acerbri: colici pancreatice. 2.T $. r!ri (i-peptice: -anore"ie cu scdere ponderal -gre uri, vrsturi alimentare sau bilioase -meteorism, flatulen -steatoree 6.T $. r!ri ne r"-p-i2ice: -astenie fi!ic i psihic -depresie -an"ietate $7'I$% 8J)$56)E: Stare ,enera$!: stare de slbire, denutri ie (prin maldigestie i malabsorb ie ) E*a+en $ te, +ente$"r: poate eviden ia: - icter colestatic verdin, cu prurit -melanodermie: n pacreatite cronice cu evolu ie ndelungat Te- t ce$ $ar - .c tanat:slab repre!entat (denutri ie).

$deme gambiere moi,palide, cu godeu persistent (hipoproteinemie) Atr"4ii + -c $are. 7ipp"crati-+ (i,ita$ E*a+en $ a.("+en $ i )nspec ie: abdomen escavat (scafoid) +alpare: -!ona pancreatico-duodenal sensibil -manevre specifice: Grott i Mallet-Guy -splenomegalie i ascit::n ca! de hipertensiune portal prin trombo!a venei splenice +&8J$ J)8(8#)5$: $"plorarea func iei endocrine: -diabet !aharat n ca! de valori ale glicemiei a @eun B 0:; mg F, la dou determinri sau ale glicemiei post-prandiale B:;; mgF. $"plorarea func iei e"ocrine (ve!i e"plorarea pancreasului): -e"amenul sucului pancreatic prin tuba@ duodenal dup stimulare cu secretin: insuficien secretori pancreatic cantitativ (volum 9<; ml )i calitativ -proba de digestie dup pr,n! Schmidt-Strassburger: lienterie, steatoree, creatoree, amidon . -breath-test: pentru maldigestia lipidelor $7+(8&M&) )I'#)/6)5$: 0.$cografia abdominal: pancreas cu structur neomogen, calcificri pancreatice litia!a biliar :.&adiografia abdominal simpl: calcificri pancreatice 1.$"amen baritat gastro-duodenal: lrgirea potcoavei duodenale (cap pancreas) 2.Wirsungografia endoscopic retrograd: dilatri, steno!e, calculi n canalele pancreatice. -./cintigrama pancreatic: hipocaptare neomogen pancreatic <.6omografia computeri!at pancreatic $E8(46)$: cronic,cu acuti!ri (precipitate de obicei de consumul de alcool). 58I+()5'6)): L"ca$e: +seudochiste pancreatice: apar dup 1-2 sptm,ni dup un episod de pancreatit. /e palpea! ca nite forma iuni tumorale elastice. &isc de infectare (abcese pancreatice) sau de hemoragii. De /ecin!tate: 0.'scita pancreatic: lichid peritoneal e"udativ, bogat n amila!e. :.)cter colestatic cu ciro! biliar secundar. 1./d. de hipertensiune portal: prin trombo! de ven splenic #enerale: 0.Diabet !aharat secundar pancreatic

:.Ialnutri ie prin maldigestie i malabsorb ie CARCINOMUL PANCREATIC D$3)%)6)$: adenocarcinom cu originea n epiteliului ductelor pancreatice. $6)8(8#)$: necunoscut. 3actori favori!an i: -fumatul -etilismul cronic -abu!ul de cafea 5()%)5: 1.D rerea pancreatic!: -ini ial durerile sunt vagi i intermitente -ulterior durerea devine intens i continu In cancer $ cap $ i pancreatic: durerea apare tardiv,ea fiind precedat de icter. In cancer $ c"rp $ i pancreatic: durerea apare precoce. n corset, prin iritarea ple"ului solar -are caracter transfi"iant: iradia! din epigastru spre coloana vertebral dorsal -se accentuea! n decubit dorsal -scade n clinostatism i n po!i ia cu truchiul flectat anterior, de aceea bolnavul adopt o po!i ie antalgic genupectoral In cancer $ c"0ii pancrea- $ i: dureren hipocondrul st,ng,cu iradiere spre ba!a toracelui i umrul st,ng fiind precedat de icter 2. Icter c"$e-tatic: c rini 2ipercr"+e #i -ca ne 2ip"c"$ice8 neprecedat de colic biliar. 6.S(. (i-peptic: -apetit dimunat, cu anore"ie electiv pentru carne i grsimi -gre uri,vrsturi alimentare i bilioase -balonri post-prandiale, eructa ii, flatulen -scaune moi, abundente, grsoase, cu resturi alimentare nedigerate 9.T $.. ne r"-p-i2ice: -astenie fi!ic i psihic -depresie -an"ietate $7'I$% 8J)$56)E /tare de slbire merg,nd p,n la denutri ie /ubicter sau icter colestatic verdin, intens (melas), cu prurit 'denopatii metastatice: dure, nedureroase. $"amenul abdomenului: -forma iune tumoral epigastric, palpabil: n :;F din ca!ri -colecist destins: semnul Courvoisier-Terrier: n cancerul capului pancreatic -hepatomegalie (prin inva!ie neopla!ic): dur, neregulat, dureroas 6romboflebite recidivante, migratorii: sd. paraneopla!ic. +&8J$ J)8(8#)5$: -diabet !aharat: posibil -e"amenul sucului pancreatic dup stimulare cu secretin: insuficien e"o-

pancreatic cantitativ +'&'5()%)5: Dg. se pune prin ecografie abdominal sau tomografie computeri!at,dar de obicei atunci c,nd tumora devine vi!ibil, neoplasmul este inoperabil )n cancerul capului pancreatic: tumora poate fi eviden iat i prin pancreatografie endoscopic retrograd sau prin e"amen baritat gastro-duodenal (lrgirea potcoavei duodenale i aspect de 1 inversat la nivelul ampulei lui Eater)