ADHD

Definire i caracteristici
ADHD-ul este o tulburare care afecteaz funcionarea sistemului cognitiv . Deficitele cognitive din ADHD apar datorit unor deficite la nivelul func iilor executive, a proceselor neuropsihologice care intervin n autoreglare.(Barkley, 2002) ADHD afecteaz toate aspectele vieii sociale, inhibnd respectul pentru reguli i impiedicnd integrarea social. Diagnosticarea copilului cu ADHD se face dup Criteriile de diagnosticare a ADHD recunoscute la nivel internaional i sunt cuprinse n DSM4,. Pentru a putea diagnostica un copil cu ADHD, simtomele trebuie s se nscrie n categoriile Deficit de atenie HIPERACTIVITATE-impulsivitate . Hiperactivitatea cu deficit de atenie este o tulburare de comportament cu o foarte mare inciden ale crei simptome caracteristice sunt, evident, impulsivitatea, neatenia i hiperactivitatea. Aceast tulburare debuteaz n copilrie i persist la un numr important de persoane i la vrsta adult. Tulburarea are efect negativ asupra nvrii colare i are dezavantajul de a deteriora relaiile sociale ale copilului.

Caracteristicile majore ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie sunt:

1. Susinerea slab a ateniei i persistena sczut a efortului la sarcin, n specia l la copiii care sunt relativ dezinteresai i delstori. Aceasta se vede frecvent la indivizii ce se plictisesc rapid de sarcinile repetitive, trecnd de la o activitate neterminat la alta, frecvent pierzndu-i concentrarea n timpul exercitrii acesteia i greind la sarcinile de rutin fr supraveghere; 2. Controlul impulsurilor nrutit sau ntrzierea satisfaciei. Aceasta se manifest n special n inabilitatea individului de a se opri i gndi nainte de a aciona, de a -i atepta rndul cnd se joac sau discut cu alii, de a lucra pentru recompense mai mari i pe termen mai lung dect de a opta pentru recompense mai mici, dar imediate i de a-i inhiba comportamentul n funcie de cerinele situaiei;

3. Activitate excesiv irelevant pentru sarcin sau slab reglat de cererile situaionale. Copiii hiperactivi se mic excesiv, realiznd foarte multe micri suplimentare, nenecesare pentru executarea sarcinilor pe care le au; 4. Respectarea deficitar a regulilor. Copiii hiperactivi au frecvent dificulti n a urma regulile i instruciunile, n special fr supraveghere. Aceasta nu se datoreaz unei slabe nelegeri a limbajului, neascultrii sau problemelor de memorie. Se pare c nici n cazul lor instruirea nu regleaz comportamentul; 5. O varietate mai mare dect normal n timpul executrii sarcinii. Nu este nc un consens n legtur cu includerea acestei caracteristici ntre celelalte ale tulburrii. Mult mai multe cercetri sugereaz ca indivizii hiperactivi prezint o foarte mare instabilitate n privina calitii, acurateei i vitezei cu care i realizeaz sarcinile. Aceasta se oglindete n performanele colare fluctuante, unde persoana nu reuete s menin un nivel de acuratee n timpul unor sarcini repetitive, lungi, obositoare i neinteresante. O parte a acestor caracteristici pot fi prezente i la persoane normale, n special la copiii mici. Ceea ce distinge copii cu hiperactivitate cu deficit de atenie de indivizii normali este gradul i frecvena mult mai mare cu care aceste caracteristici se manifest.

Alte cteva caracteristici sunt asociate cu aceast tulburare:

1) Manifestare timpurie a caracteristicilor majore. Muli copii hiperactivi au demonstrat aceste probleme nc din copilria timpurie (3 -4 ani), iar marea majoritate de la 7 ani. 2) Variaia situaional. Caracteristicile majore prezint o variabilitate situaional foarte mare. Astfel, performana este bun n activitile de tip unu la unu cu alii, n special atunci cnd se implic tatl sau o alt autoritate. De asemenea, performanele indivizilor hiperactivi sunt mai bune cnd activitile pe care le fac sunt noi, cu un grad ridicat de interes sau implic consecine imediate ce i afecteaz. Situaiile de grup sau activitile relativ repetitive, familiare i neinteresante par s fie mai problematice pentru ei. 3) Evoluia relativ cronic. Muli copii hiperactivi manifest caracteristicile n timpul copilriei i adolescenei. Principalele simptome se nrutesc cu vrsta, majoritatea copiilor hiperactivi rmnnd n urma celor de vrsta lor n abilitatea de a -i susine atenia, de a-i inhiba comportamentul i de a-i regla nivelul de activitate.

Criterii de diagnosticare
ADHD este caracterizat de un tipar persistent (de obicei peste 6 luni) de in atenie i/sau hiperactivitate-impulsivitate, unele simptome fiind prezente naintea vrstei de 7 ani, Simptomele produc o deteriorare semnificativ n comportamentul i adaptarea copilului, interfernd semnificativ cu fucnionalitatea social, colar (sau profesional n cazul adulilor). ADHD este deseori asociat n perioada copilriei mici cu un opoziionism persistent.

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de atenie (DSM IV-TR):

A. Fie (1) sau (2): (1) ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de neatenie au persistat cel puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i discrepant n raport cu nivelul de dezvoltare: Neatenia(Inatenia) (a) deseori incapabil de a da atenia cuvenit detaliilor ori face erori prin neglijen n efectuarea temelor colare, la serviciu, sau n alte activiti; (b) deseori are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau activitilor de joc; (c) deseori pare a nu asculta cnd i se vorbete direct; (d) deseori nu se conformeaz instruciunilor i este incapabil s-i termine temele pentru acas, sarcinile casnice ori obligaiile la locul de munc (nedatorate. comportamentului opoziionist sau incapacitii de a nelege instruciunile); (e) deseori are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor; (f) deseori evit, are aversiune, nu este dispus s se angajeze n sarcini care necesit un efort mental susinut (cum ar fi efectuarea temelor n clas sau acas); (g) deseori pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti (de ex. jucrii, teme pentru acas, creioane, cri, instrumente); (h) deseori este uor de distras de stimuli irelevani; (i) deseori este uituc referitor la activitile cotidiene; (2) ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de hiperactivitate impulsivitate au persistat timp de cel puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptiv i n contradicie cu nivelul de dezvoltare: Hiperactivitatea (a) deseori se joac cu minile i picioarele su se foiete pe loc; (b) deseori i las locul n clas sau n alte situaii n care este de dorit s ramn aezat; (c) deseori alearg n jur sau se car excesiv de mult, n situaii n care acest lucru este inadecvat (la adolesceni sau la aduli poate fi limitat la sentimentul su biectiv de nelinite); (d) deseori are dificulti n a se juca sau n a se angaja n activiti distractive n linite; (e) deseori este n continu micare sau acioneaz ca i cum ar fi mpins de un motor; (f) adesea vorbete excesiv de mult;

Impulsivitatea (g) deseori trntete rspunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate; (h) deseori are dificulti n a-i atepta rndul; (i) adesea ntrerupe sau deranjeaz pe alii (de ex. intervine n conversaiile sau jocurile altora). B. Unele simptome de neatenie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente nainte de varsta de 7 ani. C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent n dou sau mai multe situaii (de ex. la coal/la serviciu i acas). D. Trebuie s fie clar proba deteriorrii semnificative clinic n funcionarea social, colar sau profesional. E. Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasive, al schizofreniei ori al altei tulburri psihotice i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex. de o tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de personalitate).

Manualul DSM IV-TR,recomand formularea urmtoarelor tipuri de diagnostic: a. Tulburare hiperactiv/deficit de atenie tip combinat, dac ambele criterii A1 i A2 sunt satisfcute pentru ultimele 6 luni. b. Tulburare hiperactiv/deficit de atenie, tip predominant de neatenie (inatenie), dac este satisfcut criteriul A1, iar A2 nu, pentru ultimele 6 luni. c. Tulburare hiperactiv/deficit de atenie, tip predominant de hiperactivitate impulsivitate, dac este satisfcut criteriul A2, iar criteriul A1 nu, pentru ultimele 6 luni.

Deosebiri ntre ADHD i alte afeciuni

Nu exist un singur instrument de diagnosticare care stabilete prezena ADHD. Diagnosticul se bazeaz mai degrab pe culegerea de date, pe o evaluare precis a tuturor informaiilor obiective existente, pe baza unor discuii structurate sau nestructurate cu prinii i profesorii. De asemenea, este nevoie de un examen medical i de evaluare neuropsihic utiliznd instrumente de diagnostic specifice standardizate, cum ar fi chestionarele pentru comportament i testele de evaluare.

Exemple de chestionare pentru comportament i teste de evaluare Testul de evaluare Conner (de la 3 la 17 ani); Testul de evaluare pentru prini (focalizat pe simptomele aferente impulsivitii i neateniei); Testul de evaluare pentru profesori (focalizat pe simptomele aferente impulsivitii i neateniei); Testul de evaluare a autocontrolului (focalizat pe autocontrolul copilului); Testele Sda i Sdag (Cornoldi 1996) completate de prini i profesori. Deoarece neatenia i hiperactivitatea se regsesc ntr-o serie de diagnostice, tulburri i sindromuri, acestea trebuie verificate n etapele de dezvoltare timpurie n cazul: Dezvoltrii limbajului adecvat vrstei; Controlului vezicii i al intestinelor adecvat vrstei (mersul la toalet); Dezvoltrii adecvate a echilibrului i a capacitii motorii conducnd la practica me rsului.

EVENTUALE TULBURRI ASOCIATE ntruct peste jumtate dintre diagnosticaii cu ADHD prezint mai multe dificulti psihologice i comportamentale, este important s se fac distincia ntre dizabiliti asociate cu ADHD i dizabiliti asociate cu alte tulburri sau nevoi speciale. Primele se manifest mpreun cu ADHD i sunt independente de acesta, cele din urm sunt o consecin a ADHD. Numai printr-o evaluare comprehensiv fcut de medici practicieni neuropsihiatri i pediatri , cu contribuia prinilor i a profesorilor, se poate spune.

Cauze
ADHD este o tulburare neurobiologic i cel mai probabil se datoreaz unei combinaii de factori. Multe studii sugereaz c ADHD-ul este ereditar. Din aceste studii reiese c procentul ca doi aduli cu ADHD s aibe un copil cu aceai tulburare este de 80%. La examinarea anatomo-neurologic a copiilor cu ADHD s-a constat ca diferenele de rezonan magnetic identificate n SNC determin deteriorea unor procese mentale. Cercetrile au scos la iveal c la copiii diagnosticai cu ADHD stucturile creierului nu ating dimensiunea normal, mai ales n regiunea frontal dreapt i un exces de sange n regiunile prefrontale.
Dei tulburarea poate disprea n timp, deficitul biologic va rmne, i neinnd seama de acest lucru s-ar putea ajunge la apariia unor tulburri deviante asociate. n SUA se investigheaz 3

5% dintre copii pentru depistarea ADHD, iar n Europa doar 12%. Procentul mai sczut pentru Europa se datoreaz manualului de diagnosticare care este mult mai restrictiv. Definiia psihopatologic a cauzei ADHD este tulburarea la zgomot a cortexului prefrontal i a nucleilor din baza cortexului. Evidena care justific acest aspect este de natur general i neuroradiologic. n cazul pacienilor cu ADHD, aceasta se manifest prin reacia la stimulii de mediu, ceea ce difer de norm. Sunt activate alte reele din creier dect cele normale.

1. Teoria disfunciei cerebrale

n anii 60, a aparut teoria disfunciei cerebrale. Meritul acestui concept a fost acela c a atras atenia asupra mecanismelor i funciilor cerebrale i s-a ndepartat de ideea prevalent pn atunci, cum c ADHD-ul s-ar datora proastei creteri a copilului de ctre parini.

2. Teoria leziunilor anatomice

Este susinut de o serie de studii imagistice care dovedesc diferene ntre copiii cu ADHD i cei din lotul de control. Cercetrile au scos la iveala c la copiii diagnosticai cu ADHD stucturile creierului nu ating dimensiunea normal mai ales n regiunea frontal . Alte studii recente, folosind imagistica prin rezonan magnetic (MRI) la copiii cu ADHD, gsesc volume mai mici ale creierului n toate regiunile.

3. Teoria genetic
De mult timp se cunoate c ADHD apare grupat n familii. Studiile pe gemeni sau copii adoptai au dovedit c aceast agregare familial este de cauz genetic i nu dobndit. Rudele de gradul I i II ale pacienilor cu ADHD au riscul cel mai mare pentru ADHD (de 5 ori mai mare pentru rudele de gradul I fat de rudele celor din grupul de control). De asemenea, acetia au risc mai mare pentru tulburrile antisociale, depresie major, dependen de droguri i anxietate. Alte dovezi sunt sugerate de sindromul Tourette, care se crede a fi determinat de o gen dominant cu penetrant variabil . Jumatate dintre pacienii cu sindrom Tourette au i ADHD, dar asocierea genetic specific nu este clara. Nu s-a descoperit un model genetic nnascut pentru ADHD, dei cercettorii studiaz genele pacienilor. Analizele genetice sunt complicate ns de nalta comorbiditate i de varietatea de simptome din cadrul populaiei. Deocamdat, prin studii de biologie molecular, sindromului ADHD i-au fost asociate 3 gene. n 1993, Hauser i colaboratorii arat c aproximativ 40% dintre adulii i 70% dintre tinerii cu rezisten generalizat la hormonii tiroidieni (generalized resistance to thyroid hormone, GRTH), o boala rar, autozomal dominant, determinat de o mutaie la nivelul genei de pe cromozomul 3 pentru

receptorul int tisular B, au un profil simptomatic i comportamental compatibil cu diagnosticul de ADHD. Totui, aceasta este o cauz rar de ADHD (2-3%).

4. Teoria biochimic
Cea mai recent abordare a neurobiologiei ADHD se concentreaz asupra neurochimiei. Cercetarea fundamental efectuat pe animale implic catecolaminele, dopamina (DA) i noradrenalina (NA) drept componente ale patofiziologiei ADHD (Soltano, 2002). Ele joac un rol i n raspunsul clinic la medicaia stimulant care acioneaz ca agoniti ai DA i NA n SNC i periferic. Rezultatele sunt ns contradictorii. Msurarea nivelelor catecolaminelor i a metaboliilor lor n snge, urin i lichidul cefalorahidian, pe perioade scurte de timp, ca raspuns la sarcini specifice, sugereaz c aceti copii cu ADHD au o activitate a NA mai mare i nivele de adrenalin mai scazute ca cei din grupul de control. Att rolul geneticii ct i al neurotransmitorilor n etiologia ADHD trebuie s fie n continuare cercetat pe modele animale.

5. Teoria deficitului funciei neuropsihologice

Exista 2 structuri cu importan major n ntelegerea neuropsihologiei ADHD: memoria lucrativ i funciile executive. Prima este comparat cu un fiier de calculator, deschis; este locul unde informaiile utilizate sunt ulterior prelucrate n scopul efecturii unei sarcini. Ea este o component mic a celei de-a 2-a construcii, funcia executiv. Funcia executiv este centrul executiv de control al creierului care ne permite s gndim despre noi nine, despre ce se va ntampla n viitor i cum putem sa l influen m. Funciile executive se maturizeaz aa cum un copil crete i devine adult i sunt alterate ntr-o serie de afeciuni neurologice. Componentele ateniei, memoria lucrativ i funciile executive se masoar printr-o serie de teste de laborator, complexei variate. Acestea sunt testele de performan continu (continous performance tests, CPTs), care evalueaz funcia lobului frontal. Msurarea ateniei sugereaz c, n general, copiii cu ADHD nu ntmpin greutatea cea mai mare n receptarea informaiei, ceea ce n mod greit este considerat de majoritatea ca fiind atenia, ci n procesarea ulterioar a informaiei i selectarea rspunsului adecvat.

6. Teoria inhibiiei comportamentale

Teoriile noi n neuropsihologia ADHD se concentreaz asupra disfunc iei de emisie (procesare incorect a informaiilor) ca fiind opus disfunciei de percepie (neatenia). ADHD ar fi trebuit s se numeasca deficit de intenie. Intentia reflecta pregatirea pentru actiune, adica ce se petrece intre detectarea semnalului si raspuns. Ca si memoria activa, intentia este parte componenta a functiei executive. Studiile neuropsihologice demonstreaza deficienta pacientului in inhibarea raspunsurilor ca si in programarea si reglarea acestora. Barkley (1997) a propus un model etiologic in care ADHD este in mod primar un deficit in dezvoltarea raspunsului inhibitor al comportamentului. Abilitatea de a inhiba comportamentul include a nu raspunde imediat la un stimul, capacitatea de a intrerupe raspunsurile in desfasurare si de a ramane concentrat pe un gand sau actiune in prezenta unui factor de distragere. Se considera ca aceasta inhibare are efect direct de blocare a raspunsurilor motorii imediate, furnizand timp pentru ca cele functii executive majore sa opereze eficient. Acestea includ memoria lucrativa non-verbala (capacitatea de a reprezenta vizual informatia in memorie, constientizarea timpului, pregatirea pentru evenimente ulterioare, rezolvarea decalata a componentelor unei sarcini), memoria lucrativa verbala (abilitatea de a vorbi cu sine insusi in timpul rezolvarii unei probleme, intelegerea textului citit), autoreglarea (stapanirea reactiilor emotionale, obiectivitatea si autoreglarea actiunilor directionate catre o tinta/scop) si reconstituirea (analiza, sinteza, sintaxa si fluenta comportamentului, creativitatea dirrectionata spre o tinta). In acest model, cele 4 functii executive moduleaza controlul motor, fluenta si sintaxa. Totusi, acest model nu poate fi urmarit prin structuri neuroanatomice specifice sau validat de teste neuropsihologice ale functiei executive (Pliszka, 1999).

7. Teoria factorilor de mediu si dobanditi

In ciuda gradului mare de transmitere ereditara a ADHD, si factorii de mediu pot influenta expresia acestuia. Aceasta idee e sustinuta de faptul ca, nici intre gemenii monozigoti, ereditatea ADHD nu e de 100%. Rezultatele studiilor arata influenta mai mare a factorilor de mediu individuali in determinarea ADHD decat a celor comuni. Factorii de mediu comuni includ factori biologici sau sociali, iar factorii de mediu individuali ar fi categoria sociala si caracterele parintilor. Nu este clar daca factorii de mediu pot fi determinati in anumite circumstante specifice sau daca actioneaza doar ca al 2-lea atac asupra unui individ deja predispus.

8. Teoria tulburrii de adaptare

Aceasta ipoteza sugereaza ca ADHD ar putea fi vazuta ca un set de raspunsuri adaptative care cauzeaza unele probleme in anumite medii. La inceputul vietii, in epoca preistorica, supravietuiau aceia care erau impulsivi, foarte vigilenti, activi, rapizi, in cautare de noi stimuli, capabili sa-si comute atentia si sa raspunda. Acest model nu mai este adaptativ, mai ales la stilul de viata, inclusiv situatiile scolare. Aceleasi calitati pot face o persoana mult mai vulnerabila la stress-ul societatii moderne. Astfel, cu cat mediul inconjurator devine mai complex si cere din ce in ce mai mult, cu atat mai multi copii vor prezenta simptomele si vor indeplini criteriile ADHD, nu neaparat din cauza unor modificari biologice, ci din cauza ca atentia este din ce in ce mai solicitata in societatea moderna. Acest model sugereaza ca unii indivizi pot pastra aceste trasaturi din cauza ramanerii in urma a remodelarii genomului.

9. Teoria mediului suprastimulant

Este posibil, de asemenea, ca mediul inconjurator actual, complex, sa fie suprastimulant. Copiii care primesc o portie zilnica de jocuri video, televizor, numeroase activitati extrascolare sau au parinti grabit i si schimba frecvent persoanele care ii ingrijesc pot avea sistemul atentional reglat la un nivel mai jos, ca un mod de a reduce zgomotul. Ei se pot obisnui cu avalansa de noutati, stimuli complecsi si pot sa nu raspunda la stimuli de nivel inferior implicati in activitatea academica. ,,Motivul pentru care copiii notri nu urmeresc sensul unei prezentiri sau discuii, afirm profesorii americani, este acela c ei ii schimb rapid centrul atentiei, aceasta fiindu le furat foarte repede de alt stimul, lucru sau gand. Aceti copii nu mai ascult nu mai pot urmri. Ei sunt puternic stimulai de vizionarea TV, prin ascultare la cti incat s-au obinuit s fie stimulai numai din afar. *...+ Cred c micuii s-au deprins cu obiceiul vizionrii, iar atunci cand profesorul vorbete, ei nu-l mai aud. Aceastea sunt cateva din mrturiile profesorilor din lumea occindetal. Doctorul Russel Barldey, autor al crii Copii hiperactivi susine c problema aceastor copii nu este numai aceea a concentrrii ateniei ci i incapacitatea urmririi sau ascultrii Ei au nevoie de un impuls mult mai puternic pentru a se concentra asupra sarcinii

10.

Modelul etiologic interactiv-aditiv

Din cauza ca nici una dintre ipotezele etiologice nu poate explica toate cazurile de ADHD, poate fi utila crearea unui model etiologic sintetic, cu care sa se lucreze temporar, in scopuri clinice. Simptomele ADHD sunt exacerbate de obicei de stress, de situatii dezorganizate si de cererile complexe in scopul performant ei. Un adult care ofera un mediu organizat, suportiv, poate adesea sa suprime manifestarile exagerate la un copil. Dar un copil

cu o predispozitie genetica este posibil sa aiba parinti care sa nu poata organiza o asemenea structura sau sa nu fie eficienti din cauza propriei lor incarcaturi genetice. Casa poate fi haotica in ciuda bunelor intentii ale parintilor. De aceea, majoritatea copiilor care au nevoie de structuri suportive nu le obtin, iar mediul psihosocial scoate la iveala predispozitia genetica. Alti factori de stress sau insulte cum ar fi alergiile, intoxicatiile subclinice cu plumb, nutritie sub nivelul optim, traumatismele sau abuzul, pot creste nivelul simptomelor pana la punctul la care sa fie diagnosticate ca boala prin afectarea aditionala a functionalitatii unui SNC de granita din punct d evedere genetic. Este posibil ca intr-un astfel de model sa fie suficient stress si insulte care sa creasca nivelul simptomelor peste nivelul de diagnostic, chiar fara o predispozitie genetica. Un copil cu o oarecare predispozit ie genetica ar fi mai susceptibil la stress, in timp ce altul cu incarcatura genetica severa ar manifesta boala chiar in cel mai suportiv mediu.

Tratamentul persoanelor cu ADHD

Tratamentul ADHD se bazeaz pe o abordare multimodal care combin interveniile psihologice cu un eventual tratament medical. Prinii, profesorii i copilul trebuie ntotdeauna implicai n elaborarea programului individual de tratament viznd simptomele cele mai severe i ntrind laturile tari identificate n cazul fiecrui copil.

Interveniile sunt:
-Asupra copilului: -Terapia comportamental-cognitiv (instruirea pentru autocontrol) -Sprijin psiho-pedagogic -Terapie farmacologic -Asupra prinilor: -Suport educaional -Instruirea prinilor -Asupra colii: - Instruirea profesorilor -Tehnici metacognitive -Intervenii psiho-educative Terapia cu copiii Intervenia se va axa pe reducerea simptomelor principale. De exemplu, lipsa ateniei, hiperactivitatea i impulsivitatea. Se va acorda atenie eventualelor tulburri asociate cum ar fi anxietatea, tulburarea provocativ-sfidtoare i tulburrile afective, precum i dificultilor de relaionare cum ar fi dezvoltarea deprinderii de a soluiona problemele, de administrare a emoiilor i de cretere a toleranei la frustrare.

Dac se identific tulburrile asociate, se pot elabora programe-suport pentru dezvoltarea nsuirilor care le permit copiilor s fac fa tulburrilor. Suport pentru familie Lucrul cu prinii se axeaz de regul asupra urmtoarelor probleme: lipsa controlului parental i sentimentul ineficienei Prinii sunt nvai strategii de management al conflictului i al relaiilor deficitare prin metode comportamentalcognitive. Intervenia educaional colile, sau alte entiti educaionale, vor avea n vedere aplicarea interveniilor pentru probleme cum sunt: dificultile de nvare i eecul colar, ameliorarea problemelor comportamentale, a integrrii n clas i a relaiei profesorelev. Profesorii vor avea nevoie de perfecionare pentru a face fa. n cazul colegilor problema cea mai important pentru intervenie este aceea a relaiilor interpersonale negative, respectiv lipsa de respect a elevilor fa de reguli i controlul emoiilor.

INTERVENIA ASUPRA COPILULUI Terapia comportamental-cognitiv Aceast abordare propune nvarea de ctre copii a unor tehnici de autoghidare verbal (dialogul interior l ghideaz pe elev prin situaiile problematice). Rezolvarea problemelor (submprirea problemelor n elemente mai mici, generarea de soluii alternative posibile i evaluarea lucrrilor efectuate). De asemenea, se procedeaz la vaccinarea antistres. Astfel se contientizeaz situaiile stresante i modul n care pot fi controlate. Managementul neprevzutului, planuri pentru o serie de efecte posibile cu consolidare pozitiv pentru efecte adecvate, ignornd comportamentele neadecvate pe ct de mult posibil. De asemenea, exist evaluri, auto-evaluri i discuii, astfel c elevul dobndete autocontrol interior focalizat asupra realizrii rezultatelor pozitive pe baza strategiilor i ca rezultat al implicrii. Aceste abordri constau n terapia modificat potrivit vrstei i maturitii elevului. n cele de mai sus sunt implicai prinii i profesorii. Suport psihopedagogic Aceast abordare ofer o varietate de intervenii care pot schimba mediul fizic i social al elevului. Scopul este acela de a modifica comportamentul elevului, de a-i spori atenia. Modificrile comportamentale ale elevului sunt implementate prin educarea prinilor i a profesorilor privind recompensarea comportamentelor adecvate/dezirabile sau retragerea privilegiilor n caz de nendeplinire a sarcinilor sau de comportament indezirabil. Prinii i profesorii pot participa la activitile copilului att acas, ct i la coal. Identificnd eventuale probleme legate de sarcini sau situaii viitoare, elevul poate fi nvat cum s fac fa situaiei i i se pot oferi recompense cnd se descurc n situaii dificile.

Este important ca prinii i profesorii s devin buni observatori n timp ce analizeaz ceea ce se ntmpl. Acetia trebuie s tie n ce moment apare un incident, regulile care se aplic n acel moment i consecinele aciunilor ntreprinse de elev. Aceast verificare este necesar pentru a da elevului posibilitatea s-i extind repertoriul de exercitare a autocontrolului i a nelegerii situaiei, precum i s respecte regulile i s devin motivat. Pentru a-l ajuta pe copilul cu ADHD, prinii i profesorii trebuie s-i nsueasc urmtoarele atribute: - S creasc numrul i intensitatea interaciunilor pozitive cu copilul/ elevul; - S ofere compensaii pentru bun purtare. Acestea pot fi recompense sociale sau materiale; - S ignore comportamentul uor neadecvat; - S intensifice conformarea copilului/elevului cu reguli i convenii simple, directe i precise; - S aplice n mod constant i coerent sanciuni i sisteme de constrngere pe nelesul copilului atunci cnd apare un comportament neadecvat. Terapie farmacologic Odat diagnosticul pus, medicul pediatru de specialitate al copilului cu ADHD urmeaz s elaboreze i s aplice planul de tratament. Se va acorda prioritate interveniilor psihopedagogice, ns cnd simptomele sunt severe i persistente, este recomandabil s se prescrie medicamente. Administrarea medicamentelor trebuie fcut sub supravegherea constant a Centrului Medical Regional din zon i n colaborare cu serviciul de neuropsihiatrie, cu informarea pediatrului i medicului de familie. (Cele de mai sus constituie sistemul aplicat n Italia. n UE sistemele difer de la ar la ar.) Medicamentele cel mai des folosite sunt: Methylphenidate al crui ingredient activ are efect psihostimulator i controleaz simptomele eseniale cum ar fi neatenia, hiperactivitatea i impulsivitatea. Spre deosebire de amphetamine, methylphedate nu d dependen . Efectul apare dup o or i are o durat de aproximativ patru ore, astfel c se administreaz de regul de dou ori pe zi. Atomoxetina blocheaz temperarea noradrenalinei i pare mai specific. Prezint un efect similar cu acela al psihostimulantelor dar are mai puine efecte secundare, ntre care reducerea apetitului. Atomoxetina reduce nivelul anxietii. n Italia, prescrierea acestui medicament trebuie nregistrat n Registrul Naional ADHD.

INTERVENIA ASUPRA PRINILOR Instruirea prinilor se face printr-un modul de 812 sptmni aplicat de un terapeut. Programul de ntlniri se axeaz pe o mai bun nelegere a caracteristicilor copilului afectat de ADHD i i nva pe prini cum s se descurce cu dificultile create de aceste caracteristici. Se realizeaz i se nva strategii de dezvoltare a deprinderilor sociale

pozitive i de eliminare a celor neadecvate. Aceste activiti de formare vizeaz i modaliti de meninere a progreselor, dar i de prevenire a recidivei. Sesiunile de instruire a prinilor pot fi rezumate astfel: nelegerea problemei informaii despre curs, despre ADHD, administrarea chestionarelor; Pregtirea prinilor pentru schimbare dezbateri despre atitudini i prejudeci, nvarea comportamentelor adecvate; Complexitatea problemei interaciunea dintre caracteristicile copilului, opiunile educaionale i situaia dat; Opiuni educaionale care favorizeaz autoreglarea; Identificarea comportamentului negativ al copilului; mbuntirea strategiilor prinilor; Msuri i planuri anticipative pentru contracararea problemelor; Dezvoltarea competenei prinilor de a soluiona situaii dificile; Evaluarea activitii desfurate i intenii de viitor. Trebuie s subliniem c toate sesiunile permit aplicarea tehnicilor pedagogice i su nt pregtite pentru evaluarea relaiei familiei cu propunerile din curs. Pe de alt parte, ntlnirile de grup sunt mai eficiente n atenuarea frustrrilor i a izolrii adesea resimite de prinii copiilor cu dificulti comportamentale.

INTERVENIA ASUPRA COLII

(Tehnici metacognitive i instruirea profesorilor) Consilierea profesorilor se axeaz pe comportamentul copilului i pe strategii ce pot fi integrate n rutina colar, fie pentru toi copiii, fie la nivel individual.

Obiectivele consilierii includ:

Pregtirea mediului de facilitare Capacitatea de a prevedea consecinele interveniei care poate conduce la mbuntirea comportamentului elevului: s-i ofere feedback copilului; s stabileasc rutine; s stabileasc reguli. Cu ct programul zilnic este mai structurat i mai regulat, cu att este mai puin volatil comportamentul elevului, i deci trebuie s: organizm clasa i timpul de lucru;

 organizm activitile i materialele; optimizm abordarea exerciiilor i structura leciei; reducem comportamentul evaziv prin tutorare i nvare prin cooperare. Strategiile i abordrile de mai sus sunt susinute prin: feedback verbal pozitiv/laud; contracte comportamentale; economia recompenselor simbolice; costul rspunsului.

Nora Volkow, doctor la National Institute on Drug Abuse SUA, si echipa sa, au studiat activitatea dopaminica intr-o serie de teste care au inclus injectii intravenoase, cu substanta activa din medicamentul pentru ADHD numit Ritalin. Testele au aratat ca adultii cu ADHD aveau un sistem de secretie a dopaminei foarte lent. Prin studierea subiectilor cu ADHD, a caror activitate dopaminica scazuse, putem intelege de ce medicamente ca Ritalin si Adderall, care ridica nivelul dopaminei din creier, ar fi benefice subiectilor cu ADHD, prin intarirea semnalelor neuronale dopaminice de la nivelul creierului, spune Volkow. Deasemenea ne furnizeaza probe ca ADHD este o boala care ia nastere prin distrugerea sistemului dopaminic, mai adauga Volkow. Ea mai sublinieaza ca din moment ce droguri ca nicotina sau cocaina maresc activitatea dopaminica de la nivelul creierului, aceste studii ne ajuta sa intelegem de ce subiectii cu ADHD prezinta un risc crescut de abuz de droguri.

Managementul comportamentului i mbuntirea lui

n contextul n care diagnosticarea s-a realizat, parinii copilului trebuie s nvee cum s se raporteze la acesta. Acetia trebuie s ia n considerare comportamentele, problema i s caute soluii sau metode prin care pot controla contextele n care acestea apar. Cea mai buna metod este implementarea unor REGULI. Aceste reguli trebuie s fie formulate de ambii prini, s nu fie reformulate, spune sub forma de ameninare i s fie reguli posibile de ndeplinit de copil. De asemenea, o mare importan o are formularea CERINELOR pe care printii le solicit de la copil.

1. Cerinele trebuie formulate atunci cnd printele este pregatit s urmreasc mplinirea lor. 2. Asigurarea c, copilul este atent n timpul formulrii cerinei. 3. Exprimarea cerinelor trebuie s fie concis i nu sub forma unor rugmini. 4. Formularea doar unei cerine. 5. Verificarea ndeplinirii ceinei.

Urmtorul pas n elaborarea unui sistem benefic n gestionarea timpului i comportamentelor problem este RECOMPENSA acestuia dac regulile i cerinele au fost ndeplinite. Condiiile n care recompensarea trebuie facut n cazul copilului cu ADHD sunt urmatoarele:

recompensarea trebuie s se fac imediat dupa ce cerina a fost ndeplinit (aceste recompense pot fi i sub forma unor atitudini comportamentale sau cuvinte: Multumesc!, Este frumos c faci ceea ce i spun! sau i simpla mngiere pe cretet) discutarea la sfaritul zilei a sarcinilor ndeplinite i a regulilor respectate (prin aceasta printele demonstreaz c preuiete regulile) recompensarea copilului cnd respect o regula sau sarcin din proprie iniiativ (astfel, comportamentul copilului va fi ntarit i l va mai face) n contextul n care regula sau cerina nu a fost respectat de copilul, aceasta trebuie urmata de CONSECIN. Astfel, trebuie luate n considerare urmatoarele aspecte: - verificarea aplicabilitii consecintei negative - aplicarea ei imediat dup manifestarea comportamentului problem (eficiena consecintei este dat de relaionarea acesteia cu comportamentul problem a copilului) - aplicarea consecinelor negative aplicate n mod consecvent (consecvena consecinelor determin fixarea comportamentului dorit). Exemple de forme ale consecinei: REMEDIEREA PAGUBEI: -reconstruirea turnului drmat al fratelui sau -curaarea ceaiului vrsat -ridicarea de jos a jucriei atuncate EXCLUDEREA DIN SITUAIE: -prsirea camerei n contextul n care i deranjeaz fratele

-excluderea din jocul comun deoarece nu respect regulile -excluderea de la masa comun daca mnnca zgomotos -stabilirea pentru fiecare regul sau cerin a consecinei negative naturale (consecina trebuie s rezulte direct din problama comportalental, s fie aplicabil, etc.) O alt metod prin care comportamentul copilului cu ADHD se poate mbunati este realizarea unui PLAN DE PUNCTE. Acesta trebuie s ndeplineasc mai multe cerine sau condiii: -descrierea comportamentului problem i a situaiei n care apare (de ctre parinte, cadru didactic) -descrierea comportamentului dorit de ctre parinte, cadru didactic -stabilirea punctajului pe care l primete copilul dac se comport corespunzator (o bulin zambitoare, abibilduri) -descrierea comportamentului pentru care copilul primete un punct (copilul trebuie s tie clar ce are de fcut pentru a putea primi punctul promis) -stabilirea unei liste cu dorine pentru recompensele sumplimentare (recompensa final va fi primit dupa un numar prestabilit de puncte, astfel comportamentul dorit va fi exersat i ntrit) -stabilirea numarului de puncte necesar pentru recompens APLICAREA planului de puncte 1. 2. 3. 4. Asezarea lui ntr-un loc vizibil Reaminitirea copilului de planul de puncte Acordarea punctului imediat dupa efectuarea comportamentului dorit Discutarea mpreuna cu copilul la sfarsitul zilei despre modul n care s-a descurcat cu planul de puncte 5. Nu se retrage nici un punct (punctele odata ctigate nu trebuie retrase) 6. Stabilirea unor cerinte posibile de ndeplinit 7. Posibilitatea schimbrii punctelor n recompense (autonomie n alegerea recompensei; acesta poate alege s schimbe un punct pe o recompensa mic sau poate s strng punctele pentru o recompensa mai mare ~ punctele pentru care s-a oferit recompensa vor fi sterse ~ )

REALITI DESPRE ADHD

ADHD este considerat o tulburare n toate rile, indiferent de ras i gen; Trebuie reinut c nu toate cazurile de neatenie, hiperactivitate sau de probleme comportamentale care apar n copilrie pot fi atribuite ADHD; ADHD nu este o afeciune diagnosticat recent; a aprut n literatura clinic sub diferite denumiri nc din 1902. Anterior au fost folosite denumiri precum: afeciune cerebral minim, disfuncie cerebral minim, sindrom hiperactiv i deficit de atenie cu sau fr hiperactivitate; Cercetarea demonstreaz c ADHD este o deficien neurologic ereditar n acea zon a creierului care controleaz comportamentul; Stimulanii utilizai la tratarea ADHD pot reduce simptomele, influennd neurotransmitorii din sistemul nervos central; ADHD nu este o tulburare legat de inteligen. Copiii foarte inteligeni sau lipsii de inteligen pot avea ADHD n egal msur; ADHD este o tulburare pe via. Aproape 80% dintre copiii cu ADHD continu s prezinte simptome substaniale n adolescen. Cel puin 67% continu s prezinte simptome i n viaa de adult; Estimrile recente ale cercettorilor arat c 312% dintre copiii de vrst colar au ADHD, iar din totalul populaiei lumii cu vrst ntre 0 i 18 ani, 35% sunt afectai de ADHD. Aceasta nseamn c unul din 2030 de copii sunt afectai de ADHD; Rata de biei diagnosticai cu ADHD este de cel puin trei ori mai mare dect n cazul fetelor. Cercetrile recente susin c fetele ar avea ADHD, dar nu sunt dia gnosticate; Indiferent de nevoile copiilor i tinerilor cu ADHD, acetia nu au acces la tratamente adecvate dac nu s-a fcut mai nti o evaluare i nu s-a pus un diagnostic. Acest lucru este valabil mai ales n cazul fetelor cu ADHD; Aproape 2/3 din persoanele cu ADHD sufer de tulburri multiple; Exist multe tulburri i dizabiliti care seamn cu ADHD i au simptome similare cum ar fi deficienele de nvare, tulburrile sociale sau emoionale; Este acceptat faptul c ADHD este o condiie medical i nu un mit. ADHD nu apare din cauza grijii parentale inadecvate i nu este nici lene, obrznicie, comportament reprobabil intenionat sau tulburare de personalitate. Nu exist un tratament unic potrivit, tuturor persoanelor diagnosticate cu ADHD; Nu exist etape ale ADHD de la forma blnd la cea sever, i nici subtipuri; fiecare persoan cu ADHD este unic. Agravarea simptomelor ADHD la copii se poate observa de la o zi la alta; Exist multe caracteristici pozitive la copiii cu ADHD; Copiii cu ADHD sunt foarte performani dac li se cer activiti atrgtoare, interesante i motivante. De obicei nva efectiv la orele obinuite, unde managementul clasei i strategiile de sprijin sunt evidente;

Prognoza privind viitorul unui copil diagnosticat cu ADHD este trist dac nu se recurge la tratament. Aceti copii risc mari dificulti sociale, emoionale, comportamentale sau academice; Comparativ cu colegii lor, copiii cu ADHD sunt mai susceptibili de a prsi coala, dar pot rmne n coal, acolo unde sistemul educaional o permite. Pot avea dificulti sociale i emoionale dac sunt respini, pedepsii neadecvat sau ridiculizai la coal; Prognoza este pozitiv pentru copiii cu ADHD n cazul n care acetia sunt tratai, muli fiind n situaia de a stpni simptomele ADHD; Unii factori colari sau familiali, de ex. sistemul de sprijin sau nivelul de stres, pot exacerba problemele sau pot ajuta copilul s se descurce cu problemele sale; n aproape orice domeniu exist persoane de succes diagnosticate cu ADHD