Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

APENDICITA ACUT GHID PRACTIC BAZAT PE EVIDENA CLINIC (I)

E. Maloman, N. Gladun, S. Ungureanu, C. Lepadatu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu Clinica Chirurgical a Facultii de Perfecionare Spitalul Clinic Republican, Chiinu, Republica Moldova
ACUTE APENDICITIS GUIDELINES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT ON CLINICAL EVIDENCE (Abstract): Acute appendicitis is the most frequent cause of acute abdomen. In this paper we present the management for diagnosis and treatment according to our experience in this disease. We made a exposure of the clinical forms and we proposed some algorithms for a better aproach of these cases. We performed also a review of the literature. KEY WORDS: ACUTE APPENDICITS, GUIDELINES Coresponden: Prof. Dr. E. Maloman, e-mail: e.maloman@mail.md

INTRODUCERE n rile europene i n Statele Unite ale Americii apendicita acut este cea mai frecvent urgen chirurgical abdominal. Apendicele are o lungime de 6-9 cm, variaiile posibile fiind de la 1 la 30 cm, i un lumen ngust, iar n submucoas exist un bogat coninut de esut limfoid. Un timp ndelungat apendicele era considerat ca un organ vestigial cu funcie necunoscut. Astzi apendicele este privit ca un organ imunologic, care particip la secreia imunoglobulinelor, n special IgA. Apendicele nu este un organ indispensabil, iar nlturarea sa nu predispune la sepsis sau alte tulburri imunologice. i n zilele noastre apendicita acut poate deveni periculoas [1,2]. Istoric: Dei cunoscute din cele mai vechi timpuri inflamaiile acute supurative n fosa iliac dreapt purtau denumirea de peritiflit i erau atribuite inflamaiei cecului. Doar n 1886 Reginald Fitz, bazndu-se pe date morfopatologice, propune termenul apendicit i recomand nlturarea apendicelui ca tratament curativ al acestei maladii. Prima apendicectomie n epoca chirurgiei contemporane a fost efectuat n 1884 de Krnlein dup recomandarea lui Miculitz. n 1889 Charles McBurney descrie simptomatologia apendicitei acute, bazndu-se pe 6 observaii clinice, iar 5 ani mai trziu propune incizia, care respect musculatura, vascularizarea i inervaia parietal [1-3]. Incidena: n Federaia Rus se consider c apendicita acut afecteaz anual 4-5 persoane la 1000 locuitori, adic 400-500 la 100000 populaie [4], n Frana 400-600 la 100000 [5]. n Republica Moldova incidena apendicitei acute este 220 la 100000. n Romnia este cea mai frecvent urgen abdominal (1/50-60 din locuitori prezint n timpul vieii apendicit acut) [1]. n S.U.A. incidena apendicitei acute este 52 cazuri la 100000 populaie [1-6]. Conform unui studiu efectuat ntre anii 1975-1991 frecvena apendicitei acute n S.U.A. s-a micorat de la 100 cazuri la 52 la 100000 locuitori [2]. n Republica Moldova n perioada 1982-2003 frecvena apendicitei acute a sczut de la 320 la 220 cazuri la 100000 locuitori [6]. Aceste diferene pot fi explicate doar parial prin erori de diagnostic. Menionm, c n toat lumea se observ un declin al frecvenei acestei patologii. Studiul american menionat mai sus citeaz o rat de 16% de apendicectomii negative (tabloul clinic de apendicit acut fr modificri anatomopatologice n apendice) [2].

305

Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Etiologie i patogenie: Cauza determinant a apendicitei acute este infecia microbian (teoria infecioas i afectul primar a lui Aschoff). Mecanismul predominant de declanare al acestei patologii este obstrucia lumenului apendiceal. Cauzele obstruciei n mod obinuit sunt coproliii, edemul i hipertrofia esutului limfoid, bariul impactat de la examinrile radiologice precedente, diferii corpi strini, smburi de vegetale i fructe, paraziii intestinali (oxiuri, ascarizi). Lumenul apendicelui conine n mod normal 0,1 ml de secreie mucoas. Obstrucia duce la distensie i acumularea unei secreii de aproximativ 5 ml cu o presiune aproape de 60 ml H2O. Aceast distensie i micrile peristaltice pentru depirea obstacolului sunt substratul i cauza durerii abdominale. Astfel, obstrucia provoac staz, proliferare microbian i leziuni mucoase, iar hipertensiunea afecteaz vascularizarea parietal a apendicelui cu apariia focarelor de ischemie. Inflamaia cuprinde n scurt timp tot apendicele (apendicita acut flegmonoas) i se propag la peritoneul parietal. Zonele de ischemie duc la necroz (apendicita acut gangrenoas) i perforaie. Apendicita perforativ se complic cu peritonit localizat (uneori cu formarea plastronului-abcesului) i generalizat [2,7]. Bacteriologia: nsmnarea exsudatului peritoneal a descoperit o varietate de aproximativ 10 diverse micororganisme: E. coli i B. fragilis n majoritatea cazurilor, Peptostreptococcus sp. (80%), Pseudomonas sp. (40%), Bacteroides splanchnicus (40%) i Lactobacillus (37%) [2]. Cytomegalovirusul asociat cu apendicita acut a fost izolat la un pacient cu SIDA [2]. CLASIFICAREA APENDICITEI ACUTE n conformitate cu clasificrile morfopatologice curente ale apendicitei acute [2,4] considerm posibil s difereniem 3 variante clinice evolutive ale apendicitei: a) Apendicita acut necomplicat: apendicita acut cataral, flegmonoas sau gangrenoas, necomplicat cu peritonit (pacienii spitalizai n primele 12-24 ore). b) Apendicita acut distructiv: apendicita flegmonoas, gangrenoas i perforat, complicat cu peritonita localizat (plastron apendicular) sau generalizat, abcese intraabdominale,inclusiv hepatice. c) Apendicita rezidual, dup apendicita acut. a) Apendicita acut necomplicat, inclusiv apendicita acut simpl (cataral), flegmonoas, gangrenoas, necomplicat cu peritonita supurativ (durata de la debut: 12-24 ore). Spitalizarea se face obligatoriu n secia chirurgie general a oricrui spital, care acord asistena chirurgical de urgen. Diagnosticul se pune clinic i paraclinic, dup criteriile din algoritmul prezentat n Fig. 1. La internare se noteaz momentul adresrii ctre medicul de familie (de urgen) i timpul spitalizrii n secia chirurgie. Se menioneaz durata i cauza ntrzierii. Anamneza Primul semn al apendicitei acute este durerea abdominal spontan cu localizare periombilical sau n hipogastru, rareori sever sau colicativ (cu crampe intermitente, supraadugate). Dup o perioad variabil ntre 1-12 ore (mai frecvent 4-6 ore) durerea se localizeaz n fosa iliac dreapt (n caz de poziie anatomic normal a apendicelui). Se schimb caracterul durerii, ea devine constant i progresiv. Aceast schimbare a localizrii i caracterului durerii este cunoscut sub denumirea semnului Kocher i este observat la aproximativ 60% din pacieni. n celelalte cazuri apendicita se ncepe cu durerea n zona localizrii apendicelui.

306

Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

De obicei, apariia durerii este precedat de anorexie, iar vrsturile reflexe apar n 75% din cazuri. Constipaia ce precede durerea se observ la majoritatea pacienilor, dar n caz de localizare atipic a apendicelui (retrocecal, pelvin sau mezoceliac la copii) se poate ntlni diaree. Succesiunea apariiei simptomelor (anorexia, urmat de durerea abdominal i vrstur) este important n diagnosticul diferenial.

Faza visceral: Sindrom dispeptic cu durere periombilical visceral, fr durere somatic

Evidena medicului de familie Copiii pn la 3 ani se spitalizeaz pentru observaie n seciile pediatrie/chirurgie

Faza visceral + durere somatic spontan i provocat

Spitalizare de urgen n secia chirurgie (A, B) Confirmarea apendicitei acute Suspiciunea apendicita acut Excluderea apendicitei acute

Apendicectomie

Examinrile paraclinice

Evidena i observaia

Ultrasonografia

Confirmarea apendicitei acute

Suspiciunea de apendicit acut

Excluderea apendicitei acute

Apendicectomie

CT

Diagnosticul de alternativ

Confirmarea apendicitei acute

Persistena suspiciunii

Apendicectomia i drenarea abcesului sau a cavitii peritoneale

Laparoscopia diagnostic i operaia n caz de confirmare

Fig. 1 Algoritmul diagnostic al apendicitei acute necomplicate cu peritonit

307

Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Examenul obiectiv Semnele generale n apendicita necomplicat sunt: temperatura 37,5-38C, pulsul normal sau uor accelerat. Pacienii cu apendicit prefer poziia antalgic n supinaie, cu coapsa dreapt n uoar flexie, iar mobilizarea i tusea accentueaz durerea. Participarea abdomenului la micrile respiratorii este diminuat. Limba este sabural, uor uscat. Palparea evideniaz n cazul poziiei anatomice tipice a apendicelui urmtoarele semne fizice: - durere n fosa iliac dreapt (inclusiv punctele dureroase Mc Burney, Kummel, Lanz); - aprare/contractur muscular aceeai zon; - semnul de decompresiune brusc abdominal (Blumberg) pozitiv; - hiperestezia cutanat n ariile nervilor spinali T10, T11 i T12 este semnificativ n formele incipiente ale bolii, cnd durerea la palpare i aprarea muscular sunt incerte; - semnul Rowsing: durere n fosa iliac dreapt, cnd se exercit o presiune la nivelul fosei iliace stngi; - semnul Sitcovski i Bartomier-Michelson: durere spontan i la palpare n fosa iliac dreapt, cnd pacientul este poziionat n decubit lateral stng; - tueul rectal/vaginal este puin sensibil. Tabloul clinic descris caracterizeaz forma comun a apendicitei acute necomplicate [2,4,10-13]. Semnele de localizare atipic a apendicelui inflamat Componenta visceral a durerii este resimit de pacient n funcie de localizarea apendicelui, iar componenta somatic este perceput n regiunea n care cecul s-a oprit din rotaie [2,4,10-13]. Apendicita acut retrocecal Durerea i aprarea muscular n zona supra- i retroiliac Leriche, cauzat de contractura inflamatorie a muchiului iliopsoas drept, se evideniaz prin manevra psoasului semnul Cope I (pacientul este poziionat n decubit lateral stng, examinatorul extinde ncet membrul pelvin drept al bolnavului, aceasta provoac durere n fosa iliac dreapt). Pe acelai fenomen (contractura inflamatorie a muchiului ilio-psoas drept) se bazeaz simptomele Obrazov i Razdolski. Apendicita acut pelvin Semnele subiective abdominale pot fi absente, doar tueul rectal sau vaginal, exercitnd o presiune asupra peritoneului fundului de sac Douglas, provoac durere perceput de pacient n regiune hipogastric sau suprapubian. Cnd apendicele inflamat este aderent la peretele lateral pelvin, muchiul obturator intern este n stare de contractur inflamatorie. Acest fenomen permite suspiciunea unei apendicite acute pelvine cu ajutorul manevrei obturatorului semnul Cope II (testul se realizeaz prin rotaia intern pasiv a membrului pelvin drept flectat, pacientul fiind n supinaie). Apendicita acut mezoceliac Durerea i aprarea muscular la palpare se localizeaz periombilical. n caz de localizare retroiliac poate s apar durerea testicular, probabil prin iritaia arterei spermatice i a ureterului. Apendicita acut subhepatic Durerea i aprarea muscular se localizeaz sub rebordul costal drept. Apendicita n stnga Poate avea loc n caz de situs inversus sau malrotaie; aceast form atipic de apendicit acut poate fi suspectat cnd durerea somatic spontan i provocat prin palpare, aprarea muscular i simptomul Blumberg sunt percepute n fosa iliac stng.

308

Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Apendicita herniar simuleaz semnele herniei strangulate. n rezumat, principalele simptome ale apendicitei acute necomplicate sunt: durerea somatic spontan, sensibilitatea la palpare, semnele de iritaie peritoneal (aprarea/ contractura muscular, simptomul de decompresie brusc) i secvena semnelor: anorexiedurere-grea-vrsturi. Apendicita acut flegmonoas/gangrenoas perforat, complicat cu peritonit Aceti pacieni se interneaz dup 24-72 ore de la debut, din cauza adresrii ntrziate a bolnavului sau a greelilor de diagnostic. Inflamaia distructiv i perforaia apendicelui se pot declana i la bolnavii spitalizai n secia chirurgie sau n alte secii din cauza diagnosticului incert i supui timp ndelungat observaiei fr folosirea oportun a metodelor paraclinice de diagnostic necesare (ecografia, laparoscopia). Spitalizarea (transferarea) n secia chirurgie/reanimare a oricrui spital care acord asistena chirurgical de urgen, este obligatorie. n caz de apendicit acut, complicat cu peritonita difuz se recomand spitalizarea (transferarea) urgent n secia chirurgie/reanimare a unui spital interraional, municipal sau republican. Diagnosticul se stabilete cu certitudine pe baza complicaiei apendicitei distructive (Fig. 2): peritonit localizat, plastron apendicular sau peritonit difuz. [2,4,10-13]. Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonit localizat [2,4,10-13]. Anamneza i simptomele iniiale ale apendicitei corespund formei comune dar cu o manifestare clinic neclar sau confuz pn la momentul complicaiei, cnd apar semnele principale de peritonit. Se produce exacerbarea durerii somatice spontane, urmat de vrsturi repetate. Examinarea obiectiv deceleaz: poziia antalgic n decubit dorsal sau lateral drept cu coapsa dreapt flectat, faciesul pacientului este congestionat exprimnd o mare suferin, semne de deshidratare extracelular cu limb sabural, uscat. Semnele generale caracterizeaz starea septic: temperatura (38-39,5C), tahicardie (puls >100/min) i hipotensiune arterial (<100 mmHg). Micrile i tusea exacerbeaz durerea spontan. Respiraia abdominal este diminuat la nivelul abdomenului drept. Palparea regiunii iliace drepte evideniaz simptomele principale: durere, contractur muscular, semne de iritaie peritoneal pozitive (Blumberg, Mandell etc.). Tueul rectal / vaginal este dureros. Explorrile paraclinice evideniaz leucocitoz important (peste 18000-20000/mm3). Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonit difuz (generalizat) [2,4,10-13]. Sunt cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei apendiculare difuze: a) Peritonita generalizat primar se poate produce dup un interval de circa1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este exacerbat i difuz; de asemenea, contractura muscular se generalizeaz i se oprete tranzitul intestinal. Se altereaz starea general, febra devine septic cu leucocitoz ~20000/mm3 i neutrofilie. Se poate instala sepsisul sever. b) Peritonita difuz dezvoltat n doi timpi, cnd dup peritonita iniial local (timpul nti) se produce o ameliorare spontan prin tratament medical, urmat dup un interval de ore sau zile de generalizarea procesului peritonitic (timpul al doilea). c) Peritonita generalizat n trei timpi prezint urmtoarele etape evolutive: apendicita iniial cu peritonit local la pacienii care se spitalizeaz dup 24-72 ore de la debutul crizei (timpul nti), urmat de formarea plastronului (timpul al doilea), urmat apoi de abcedarea plastronului i ruperea abcesului n marea cavitate peritoneal (timpul al treilea). Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazeaz pe aceleai semne ca i ale peritonitei apendiculare locale, dar cu o stare general i intoxicaie mai grav (uneori sepsis

309

Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

sever) i cu diseminarea rapid sau treptat a simptomelor peritoneale (durerea somatic, contractura muscular i ileusul paralitic) asupra ntregului abdomen. Monitorizarea procesului septic peritoneal i aprecierea gravitii se efectueaz conform sistemului APACHE-II [8,9].
Apendicita distructiv complicat cu peritonit local Apendicita distructiv complicat cu peritonita difuz Apendicita distructiv complicat cu plastron apendicular

Spitalizarea i confirmarea diagnosticului n secia chirurgie

Spitalizarea n secia reanimare. Pregtirea preoperatorie: stabilizarea hemodinamicii i antibioticoterapia (2-3 ore)

Spitalizarea n secia chirurgie. Confirmarea diagnosticului. Tratament medical, inclusiv antibioticoterapia

Pregtirea preoperatorie (1,5-2 ore) Operaia: apendicectomia, drenarea regiunii iliace drepte

Operaia: laparotomia, apendicectomia, asanarea cavitii peritoneale i drenarea

Evoluie pozitiv. Resorbia plastronului Externarea a 14-a zi.

Tratamentul postoperator n secia chirurgie general (7-10 zile) Externarea dup ridicarea suturilor

Tratamentul postoperator n secia reanimare pn la stabilizarea hemodinamic, restabilirea respiraiei i restabilirea peristaltismului (2-3 zile)

Evoluie negativ Abcedarea plastronului

Operaia: drenarea abcesului cu/fr apendicectomie Continuarea tratamentului postoperator n secia chirurgie general: antibioticoterapia sistemic (i.v, i.m.) i local (prin drenuri), repansarea, ridicarea suturilor a 7-10 zi: extragerea drenurilor a 5-10 zi. Externarea dup 10-14 zile cu plaga parietal cicatrizat.

Tratamentul postoperator n secia chirurgie Externarea dup extragerea drenului i ridicarea suturilor a 1014 zile

Dup 2-3 luni respitalizarea n secie chirurgie pentru apendicectomie programat

Fig. 2 Algoritmul diagnostic al apendicitei acute distructive, complicate cu peritonit

Diagnosticul apendicitei acute complicate cu plastronul (blocul) apendicular La 1-3% din pacienii care se spitalizeaz dup 48-72 ore de la debutul crizei din cauza adresrii tardive sau erorilor de diagnostic, apare n fosa iliac dreapt o tumor inflamatorie cu sensibilitate dureroas vie la palpare i contur ters, numit plastron sau bloc apendicular. Aceti bolnavi se spitalizeaz n secia chirurgie pentru observaie i tratament.

310

Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Sub tratamentul medical (regim alimentar hidric, perfuzii i antibioterapie) poate avea loc resorbia plastronului sau evoluia negativ spre formarea abcesului apendicular. Anamneza i semnele iniiale ale apendicitei corespund formei comune cu ameliorarea treptat a simptomelor dureroase i reducerea contracturii musculare. La examenul obiectiv se constat: febr, hiperleucocitoz cu neutrofilie, limba sabural, deshidratat, constipai, tumor inflamatorie n fosa iliac dreapt, dureroas i cu contur ters, fixat postero-lateral, uneori aderent la peretele anterior abdominal. Evoluia clinic a plastronului sub tratament medical este n majoritatea cazurilor pozitiv: are loc ameliorarea strii generale, normalizarea temperaturii, dispariia durerilor i resorbia treptat a tumorii inflamatorii timp de 2-3 sptmni. Aceti pacieni se vor prezenta dup 2-3 luni pentru operaia programat apendicectomia (apendicectomie de interval). n caz de evoluie clinic negativ a plastronului se menine febra septic, leucocitoza i neutrofilia, durerile la palparea plastronului devin mai puternice, iar conturile acestuia se lrgesc. Fr a atepta apariia fluctuenei, chirurgul constat formarea abcesului apendicular care trebuie drenat. EXAMINRILE PARACLINICE Explorrile hematologice [1,7]: Leucocitoza moderat, de aproximativ 12000/mm3 n 25% din cazuri, este prezent la pacienii cu apendicit necomplicat; creterea peste 18000-20000/mm3 caracterizeaznd apendicita perforat; n 20-30% cazuri leucocitele pot fi normale. Raportul neutrofile/limfocite > 3,5 este sugestiv pentru apendicita acut [18]. Analiza urinei este folosit pentru diferenierea de patologia tractului urinar, dar n apendicita pelvin i retrocecal sedimentul urinar poate conine hematii i leucocite. Scintigrafia cu leucocite marcate cu Tc99m [18] nu este o metod uzual. Radiografia abdominal simpl are importan semnificativ pentru diagnosticul diferenial [2,7]: ocazional, n caz de apendicit tardiv i flegmon retroperitoneal conturul muchiului iliopsoas drept lipsete sau este umbrit; pneumoperitoneul impune diferenierea de ulcerul perforat, dar acesta apare rar n caz de apendicita acut perforat (0-7%); imaginile hidro-aerice determinate de ileusul paralitic apar n caz de peritonit. Radiografia toracic este indicat pentru diferenierea de un proces pneumonic localizat la nivelul lobului pulmonar inferior. Ecografia cu presiune gradat evideniaz[2,4,16,17]: apendicele sntos sau inflamat (structur tubular nedeformabil, multistratificat, >6 mm), mas tumoral sau exsudat pericecal. Pe de alt parte, aceast explorare permite diferenierea de litiaza biliar i renal i/sau evidenierea patologiei ginecologice. Computer tomografia [19] relev apendicita flegmonoas i abcesul apendicular. Clisma baritat [2,7] evideniaz plastronul apendicular i permite diferenierea de o tumor cecal. Laparoscopia este folosit ca metod de diagnostic i eventual de tratament n caz de suspiciune de apendicit acut i pentru diferenierea apendicitei de patologia acut ginecologic (sindromul de fos iliac dreapt PID Pelvic Inflammatory Disease) [20,21]. ECG (electrocardiograma) pentru aprecierea funciei cardiace pre- i postoperator. Examinrile paraclinice vor fi folosite n ordine secvenial: dac diagnosticul clinic este pozitiv (durere, asociat cu orice grad de contractur muscular) sunt necesare pentru confirmare doar analizele de snge i urin, iar n unele cazuri radiografia abdominal; dac n procesul diferenierii diagnosticul rmne neclar sau incert (exist doar durerea somatic, dar localizarea ei i alte simptome ale apendicitei nu pot fi evideniate prin palpare) se practic celelalte metode paraclinice dup necesitate, chiar i laparoscopia diagnostic.

311

Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

FORMELE CLINICE DUP VRST Apendicita acut la copii: Att timp ct copilul se alpteaz, apendicita este foarte rar, dar grav [1,2]. Anamneza este interpretat doar dup relatrile subiective ale mamei, iar aprarea muscular voluntar a copilului face aproape imposibil examinarea obiectiv prin palpare. Totui, aceast examinare, efectuat de un chirurg cu experien n chirurgia pediatric, faciliteaz diagnosticul corect. Folosirea analgeziei superficiale, care suprim aprarea muscular voluntar, permite chirurgului perceperea contracturii musculare involuntare i uneori palparea unei mase inflamatorii n fosa iliac dreapt. Copiii dup vrsta de doi ani sufer mai frecvent de apendicit. Debutul brusc al durerii somatice abdominale survine mai frecvent dup o afeciune infecto-contagioas. Simptomele (febr, tahicardie, vrsturi abundente) apar dup instalarea durerii viscerale i somatice. Evidenierea durerii somatice i decelarea simptomelor de iritaie peritoneal sunt ngreunate de aprarea muscular voluntar a copilului. Este foarte important ca pediatrul chirurg s ctige ncrederea copilului pentru examinarea obiectiv prin palpare. Este util recomandarea lui H. Bailey de palpare cu mnua copilului [32]. Deoarece copiii mai mari, nu relateaz durerea din cauza fricii, n timpul examinrii abdomenului prin palpare, se va urmri mimica acestuia. Dac examenul tot nu se poate efectua, se indic analgezia superficial. Progresia rapid a inflamaiei distructive i perforaiei apendicelui, precum i incapacitatea epiploonului insuficient dezvoltat de a localiza i limita leziunea, cresc rata complicaiei cu peritonita difuz [33]. Astfel, pentru stabilirea diagnosticului corect, sunt foarte importante semnele de iritaie peritoneal coroborate cu leucocitoza, creterea VSHului i a proteinei C reactive. Apendicita la btrni. Se ntlnete mai rar, deoarece la vrsta naintat are loc o regresie i atrofie a foliculilor limfatici. Reactivitatea sczut face debutul fazei somatice mai estompat, durerea spontan i la palpare n regiunea iliac dreapt este de intensitate redus, contractura muscular n perioada avansat a bolii poate lipsi, doar simptomul Blumberg fiind prezent. n 49% din cazuri la pacienii peste 70 ani apendicele este perforat i complicat cu peritonit localizat sau generalizat [34]. Apendicita la gravide. Apendicita acut este cea mai frecvent patologie extragenital, care impune intervenia chirurgical de urgen n timpul sarcinii [35]. Incidena este de 1/2000 de sarcini. Mai frecvent apare n timpul primelor dou trimestre. Toxicozele care complic sarcina, se manifest prin greuri, vrsturi i durere abdominal de tip visceral, dar n caz de apendicit durerea abdominal este somatic i aprarea muscular este prezent, dei intensitatea ei este redus din cauza relaxrii parietale abdominale. Leucocitoza n caz de sarcin poate fi normal sau crescut pn la 15000-20000/mm3 cu o predominan a polimorfonuclearelor. Incertitudinea diagnosticului de apendicit acut la gravide este indicaie pentru ecografie, iar ineficiena acesteia impune laparoscopia [36]. Complicaia apendicitei cu peritonit amenin cu moartea att ftul ct i mama. Intervenia chirurgical de urgen, apendicectomia, este singura posibilitate de tratament, dei riscul naterii premature este de 10-15% att pentru operaia convenional, ct i pentru cea laparoscopic. Apendicita acut la pacieni cu SIDA sau infecia HIV. Cauza apendicitei acute la aceti pacieni i tabloul clinic este similar cu cel din populaia normal. Este indicat intervenia chirurgical convenional sau laparoscopic cu respectarea msurilor de protecie a contaminrii personalului operator [35]. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Diagnosticul pozitiv corect al apendicitei depinde de urmtorii factori majori: poziia anatomic a apendicelui inflamat, stadiul procesului inflamator, vrsta i sexul pacientului [1,2].

312

Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Deoarece apendicita acut este cea mai frecvent form a abdomenului acut, exist un numr mare de afeciuni intra- i extraabdominale, care se manifest prin simptome comune cu faza visceral a apendicitei, iar uneori i cu simptome de inflamaie somatic. Diferenierea de aceste patologii (diverticulul Meckel, ulcerul peptic perforat, invaginaia iliocecal la copii, peritonita primar, ciucurii epiploici infarctizai prin torsiune, ischemia acut mezenteric, colecistita acut, pancreatita) este obligatorie pentru un diagnostic preoperator corect [1,2]. n caz de incertitudine diagnostic este indicat laparotomia exploratorie sau laparoscopia. Afeciunile respiratorii pneumonii, pleurezii bazale drepte cu iradierea abdominal a durerii, uneori i cu contractura muscular, se difereniaz uor prin examinarea clinic (percuie i auscultaie), confirmat de radiografia toracic. Adenita acut mezenteric este frecvent confundat cu apendicita la copii. Fiind asociat cu o afeciune respiratorie (cefalee, tuse, febr), se manifest cu durere i sensibilitate moderat n fosa iliac dreapt, uneori i cu aprare muscular voluntar, dar fr contractur muscular adevrat. Incertitudinea diagnostic cere o supraveghere a pacientului timp de cteva ore. Dac durerea i sensibilitatea la palpare persist, este indicat intervenia chirurgical. Intraoperator, n caz c apendicita acut nu se confirm, se constat un apendice normal i ganglioni mezenterici inflamai. Gastroenterita acut, gastroenterita viral, gastroenterita cu Salmonella provoac durerea visceral periombilical cu crampe, urmate de diaree apoas. Lipsesc sensibilitatea local la palpare n fosa iliac dreapt i contractura abdominal. Operaia este contraindicat. Febra tifoid, rar n prezent, se manifest prin intoxicaie general prostraie, erupii cutanate maculo-papulare, bradicardie i scaun lichid cu snge. Este posibil perforaia ileonului (1% din cazuri), care provoac peritonita i impune intervenia chirurgical de urgen. Enterita regional acut simuleaz apendicita, provoac febr, durere i aprare muscular n fosa iliac dreapt. Diareea, greaa i voma nu sunt suficiente pentru difereniere. Este indicat laparoscopia diagnostic sau laparotomia exploratorie. Chiar dac cecul i apendicele sunt normale este indicat apendicectomia. Afeciunile genitale masculine (epididimita acut i torsiunea testicular); durerea epigastric sau periombilical poate masca semnele locale, care pot fi uor descoperite n cursul examinrii obiective. Afeciunile urologice (pielonefrita dreapt, urolitiaza cu calcul ureteral, cistita acut) se exclud prin examinare clinic, analiza urinei, ecografie i radiografie. Tratamentul antispastic contribuie la diferenierea de apendicit. Afeciunile ginecologice acute (anexita acut dreapt, piosalpinxul perforat, chistul de ovar torsionat, ruptura foliculului Graaf sau sarcina extrauterin cu hemoragie) se difereniaz uor prin examinare clinic, inclusiv tueul vaginal. n caz de hemoperitoneu este necesar puncia abdominal sau laparoscopia. Boala inflamatorie pelvin (peritonita pelvin). Dei durerea i aprarea muscular sunt sczute, este posibil suspiciunea apendicitei. n caz de examinare clinic incert, este necesar laparoscopia. Plastronul apendicular trebuie difereniat de neoplasmele cecale i de colon, de tuberculoz ileocecal, de enterit regional, maladia Crohn. Inapetena, scderea ponderal, tulburrile de tranzit n anamnez sugereaz posibilitatea cancerului de colon, dar este necesar confirmarea prin radiografie abdominal simpl i clism baritat, laparoscopie. Tumorile apendicelui (carcinoidul, mucocelul, adenocarcinomul) se manifest prin simptome de apendicit i diferenierea este posibil doar intraoperator. Alte afeciuni purpura Henoch-Schnlein, colica saturnin, crizele tabetice provoac durerea abdominal de tip vegetativ fr contractur muscular, dar au i semne specifice care favorizeaz diferenierea.

313

Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Astfel, cnd examinarea clinic corect nu rezolv incertitudinea diagnostic sunt indicate investigaiile paraclinice n ordine secvenial. Laparoscopia diagnostic, care lmurete confuzia diagnostic n ultima instan poate fi urmat de procedee curative celioscopice sau de conversie la intervenii chirurgicale convenionale. Laparotomia exploratorie astzi se practic doar atunci cnd laparoscopia este contraindicat sau imposibil. Acurateea diagnosticului preoperator [2] al apendicitei acute depinde n primul rnd de corectitudinea examinrii clinice i paraclinice. n SUA acest indicator ar putea fi n jur de 85%. Dac este semnificativ mai redus, se recomand un diagnostic diferenial preoperator mai riguros. Deoarece ultrasonografia i tomografia computerizat n-au redus substanial rata greelilor de diagnostic, pentru acuratee diagnostic de peste 90% ar fi necesar o observaie mai ndelungat a pacienilor, dar aceasta dup experiena lui Haller i colaboratorii [2] ar contribui la creterea ratei apendicitei perforate. O alt cauz a limitelor acestui indicator al corectitudinii diagnostice este apendicectomia negativ sau abuziv, cnd apendicele excizat la pacienii cu simptomele clinice ale apendicitei la examinarea histopatologic este normal [38-42]. Apendicectomia n majoritatea acestor cazuri amelioreaz simptomele. Examinarea histopatologic extensiv a acestor apendici normali a descoperit n foarte puine cazuri focare de inflamaie (infiltraie polimorfonuclear) n submucoas i lamina proprie, care ar fi rezultatul aciunii unor mediatori (TNF-alfa i interleukina-2), considerai markeri sensitivi ai inflamaiei apendiculare. Poate aceste focare de inflamaie sunt semnele cele mai precoce ale apendicitei. Astfel, apendicectomia este recomandat la pacienii cu tabloul clinic de apendicit chiar dac apendicele nu pare inflamat la explorarea operatorie. Procentajul acestor apendicectomii abuzive este diferit, de la 8% la 41%. n SUA rata apendicectomiei negative este de 16% [2], n Finlanda 12%, n Suedia 40% cu reducere remarcabil n ultimii ani [38-42]. Conform rezultatelor finale ale tratamentului apendicitei acute se poate admite o frecven a apendicectomiei negative de 16% i o acuratee a diagnosticului de 85%.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. BIBLIOGRAFIA Jecu A. Patologia chirurgical a apendicelui. In: N. Angelescu, editor. Tratat de Patologie Chirurgical. Bucureti: Ed. Medical, 2001. p. 1595-1615. Schwartz, Shires, Spencer Principles of Surgery, Mc Graw Hill, 7-th Ed., 1999. Williams R. Pathology of the appendix and its surgical treatment, London, Chapman and Hall, 1994. , , . . . . .., . -, , 2004, .153-208. Tiret L, Rotman N, Hatton F, Fagniez PL. La chirurgie digestive en France. Une enquete epidemiologique nationale (1978-1982). Gastroenterol Clin Biol, 1988, 12: 354-360. Sntatea public n Moldova. Anul 2003, Chiinu 2004. Carson D, Mc Fadden WL. Acute Abdomen and Appendix. In: Greenfild Surgery. Scientific Principles and Practice. Second Ed. Lippincott-Raven Publishers. C.D. 1997. Farthmann EH, Schoffel U. Principles and Limitations of Operative Management of Intraabdominal Infections. World J Surg. 1990; 14: 210-217. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP et al. APACHE - Acute Physiologic and Chronic Health Evolution a Physiologically based classification system. Cri Care Med. 1981; 9: 951. Mondor H. Diagnostics urgents. Masson etCie, Paris, 1965. Nielubowicz J. Ostre Schorzenia Jamz Brzuszej. Warszawa, 1958, Panstwowz Zakland Wzdawnietw Lekarskich. Cope Z. The early diagnosis of acute abdomen. London Oxford University Press, 1968, 181 p. 181. Leger L, Nagel M. Chirurgische Diagnostic. Springer-Verlag. Berlin, New York, 1974, p. 209-215. Adams DH, Calliope Fine, Brooks OC. High resolution real time ultrasonography a new tool in the diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg, 1988, 155: 93-97. Silverman VA. Appendectomy in a large metropolitan hospital: retrospective analysis of 1013 cases. Am J Surg. 1981, 142: 615-618. Jeffrey RB, Faye CL, Lewis FR. Acute appendicitis: high resolution real-time US Findings. Radiology. 1987, 163: 11-14.

314

Ghiduri

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

17. Puylaert JB, Rutgers PH, LAlisang RI, De Vries BC et al. A prospective study of ultrasonography in the diagnosis of appendicitis. N Engl J Med. 1987, 317: 666-669. 18. Goodman DA, Goodman CB, Monk JS. Use of the neutrophyl:limphocyte ratio in the diagnostic of appendicitis. Clin Imaging. 1998; 22(4): 252-271. 19. Connor TJ, Garcha IS, Ramshaw BJ. Diagnostic laparoscopy for suspected appendicitis. Am Surg. 1995; 61: 187. 20. Deutsh AA, Zelikowski A, Reiss R. Laparoscopy in the prevention of unnecessary appendicectomies: a prospective study. Br J Surg. 1982, 69: 336-337. 21. Duca S. Chirurgia laparoscopic, Ed. Dacia, 1997. 22. Nyhus Mastery of Surgery, Third Ed., Lippincott-Raven Publ., Ch. 129. Appendicitis and Appendiceal Abscess, Th.V. Berne and Adrian Ortega, Ch.130. Laparoscopic Appendectomy, R.J.Fitzgibons jr. and Konan M. Ulnalp. Ch.9 Special Comment: Newer methods of operative therapy for peritonitis. Dietmar H. Wittmann. 23. Ortega AE, Hunter JG, Peters JH, Swanstrom LL, Shimer B. A prospective, randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy. Laparoscopic Appendectomy Study Group. Am J Surg. 1995; 169(2): 208-212: discussion 212-213. 24. Almqvist P, Lenandoer L, Tornqvist A. Timing of antibiotic treatment in non-perorated gangrenous appendicitis. Eur J Surg. 1995; 161(6); 431-433. 25. Hopkins JA, Wilson SE, Bobey DG. Adjunctive antimicrobial therapy for complicated appendicitis; bacterial overkill by combination therapy. World J Surg. 1994; 18: 933. 26. Wittmann DH. Intraabdominal infection. Introduction. World J Surg. 1990; 14: 145-147. 27. Wittmann DH, Aprahamian C, Bergstein JM. Etappenlavage: Advanced diffuse peritonitis managed by planned multiple laparotomies utilizing zippers, slide fastener and Velcror analogue for temporary abdominal closure. World J Surg. 1990: 14: 218-226. 28. Punescu V. Peritonitele acute. In: N. Angelescu editor. Tratat de Patologie Chirurgical. Bucureti: Ed. Medical, 2001. p. 2116-2153. 29. Jarrell BE, Carabasi RA. Surgery 3-rd ed., Baltimore: Williams and Wilkins, 1997. p. 408-412. 30. Puri P, Boyd E, Guiney E et al. Appendix mass in the very young child. J Pediatr Surg. 1981; 16: 55. 31. Bailey H. Demonstration of physical signs in clinical surgery. Baltimore, 1960, p. 487. 32. Stone HH, Sanders SL, Martin JD. Perforated appendicitis in children. Surgery, 1971; 69: 673. 33. Paajanen H, Kettinen J, Costiainen S. Emergency appendectomies in patients over 80 years. Am Surg. 1994; 60: 12. 34. Bailey LE, Finley RK et al. Acute appendicitis during pregnancy. Am Surg. 1986; 52: 218. 35. Cox MR, Mc Call JL, Pedbury RT et al. Laparascopy in women with a clinical diagnosis of acute appendicitis. Med J Aust. 1995; 162: 130. 36. Mueller GP, Williams RA. Surgical infections in AIDS patients. Am J Surg. 1995; 169: 5A. 37. Anderson RE, Hungander AP, Ghazi N et al. Diagnostic value of disease history, clinical presentation and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg. 1999; 23 (2): 133-140. 38. Blind PJ, Dahlgren ST. The continuing challenge of the negative appendix. Acta Chir Scand. 1986; 152: 623. 39. Blair PM, Bugis PS, Turner LJ et al. Review of the pathologic diagnosis of 2216 appendectomy specimens. Am J Surg. 1993; 165: 618. 40. Wang G, Reen OJ, Puri P. Is a histologically normal appendix following emergency appendectomy always normal? Lancet, 1996; 347: 1076. 41. Hung S. Appendectomy. In ACS Surgery: Principles and Practice, on-line version, 2005, Section 5, Gastrointestinal Tract and Abdomen. 42. Fisher KS, Ross DS. Guidelines for therapeutic decision in incidental appendectomy. Surg Ginecol Obstet. 1990; 171: 95.

315