MADELENA I.

DRGAN

BOLI INFECIOASE
PENTRU STUDENII FACULTILOR DE STOMATOLOGIE

1998

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE "CAROL DAVILA" BUCURETI FACULTATEA DE STOMATOLOGIE CATEDRA DE BOLI INFECIOASE III

BOLI INFECIOASE
PENTRU STUDENII FACULTILOR DE STOMATOLOGIE

Sub redac !a C"#$. dr. Made%e#a I. Dr&'a#

EDITURA DIDACTIC I PEDAGOGIC( R.A. BUCURETI ISBN )*+,+-,..*.,/ Copyright 1998. toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate Editurii Didactice i Pedagohice, .!.

"

edactor # Dr. B!a#ca Va0!%e0cu Te1#"redac2"r 3 A#ca Pe a C"4er2a 3 E%e#a Dr&'u%e! , Du5!2ru

Au2"r!3 Coordonator dr. $!DE%E&! '. D ()!& con*ereniar universitar, doctor +n ,tiine -edicale, -edic pri-ar . ,e*ul Catedrei de /oli 'n*ecioase ''', 0acultatea de 1to-atologie, 1pitalul Clinic de /oli 'n*ecioase 2Colentina2 Dr. 3'C45 '! ! !$( asistent universitar, doctorand, -edic pri-ar, Catedra de /oli 'n*ecioase ', 0acultatea de $edicin6 )eneral6, 1pitalul Clinic de /oli 'n*ecioase 2Colentina2 Dr. 15 '& ! !$( ,e* de lucr6ri, doctorand, -edic specialist de -edicin6 intern6, Catedra de 0iziopatologie, 0acultatea de 1to-atologie Dr. D5'&! !&)! asistent universitar, -edic pri-ar, Catedra de /oli 'n*ecioase '', 0acultatea de $edicin6 )eneral6, 1pitalul Clinic de /oli 'n*ecioase 2Colentina2 Dr. !&! $! '! 47D5 asistent universitar, -edic rezident anul 3, Catedra de /oli 'n*ecioase ''', 0acultatea de 1to-atologie, 1pitalul Clinic de /oli 'n*ecioase 2Colentina2

2%es -aladies ne se resse-8lent pas entre elles, -9-e celles :ui sont de la -9-e esp;ce. 'l n<y apas plus deu= -aladies se-8la8les dans la nature, :u<il n<y a deu= *euilles de plantes e=acte-ent pareilles2. Par le 8aron ce C5 3'1! 4, -edecin de &apoleon /onaparte. PREFA6 B"%!%e !#$ec !"a0e constituie o preocupare per-anent6 pentru OMS la s*>ritul -ileniului al doilea, prin e5er'e# a celor noi i ree5er'e# a celor considerate 2disp6rute2.

'denti*icarea unor 8oli in*ecioase noi# in*ecia cu 3'@ A@'3B ,i 1'D!, 8oala %y-e, hepatite acute virale C, D, E, ), ca-pylo8acterioza, legionelloza, 8oala CaDasaEi, 8oreliozelle, sindro-ul ocului to=ic sta*ilococici streptococic, sindro-ul eye, in*eciile cu ger-eni anaero8i +n sto-atologie,etc., a adus cu sine 0c1!5b&r! de c"#ce4 !! etiopatogenice i terapeutice. Pr"'re0e%e re5arcab!%e +nregistrate +n virusologie, 8acteriologie, parazitologie, i-unologie, 8iologie celular6, inginerie genetic6 re02ruc2urea7& 02ud!u% 8olilor in*ecioase, prin apro*undarea i diversi*icare, cu o8ligaia per-anent6 de reactualizare. Tera4!a 8olilor in*ecioase s.a +-8og6it considera8il printr.o real6 e=plozie de anti8iotice noi, antivirale, antiparazitare, produse 8iologice, transplant de organe, +n continuare reevaluare, care o8lig6 la a%!#!erea 8# ac2ua%!2a2e i un triaF siste-atic pentru procesul de +nv66->nt -edical i practica -edical6 cotidian6. edactarea cursului universitar de 8oli in*ecioase are ca scop s6 o*ere studenilor anului '3 al 0acult6ii de 1to-atologie, cunotine la zi +n do-eniul in*eciilor, +ntr.o *or-ul6 c>t -ai logic6, sintetic6 i accesi8il6. Preocuparea autorilor s.a centrat pe 8# e%e'erea 4r"ce0u%u! in*ecios, a 4r!#c!4!!%"r de diagnostic raiona-ent clinic, trata-ent i a evalu6rii r!0cu%u! !#$ec !!%"r +n practica -edical6. Pro8le-ele tratate sunt cuprinse +n progra-a analitic6 a studentilor, dar sunt utile i -edicilor rezideni de sto-atologie, 8oli in*ecioase, pediatrie, -edicina general6 ca i -edicilor de *a-ilie. iscul in*eciilor este per-anent, iar pro*ila=ia in*eciilorconstituie o +ndatorire de zi cu zi a *iec6rui -edic. Gn practica sto-atologic6, ca i +n alte do-enii -edicale 4r"$!%a9!a este o piatr6 *unda-ental6, cu -ultiple *aete privind in*eciile nosoco-iale, iatrogene, dar i riscurile pro*esionale -ari, aa cu- au *ost evaluate de 5$1, ca 4a2"%"'!e "de !#"cu%are"# hepatitele acute virale, i in*ecia cu 3'@ A@'3B. Pa2"%"'!a ca:!2& !! orale se +nscrie +ntr.un o8iect de studiu *oarte actual pentru sto-atologi, de la studenii din anul '3, la e=a-enul de licen6, -edicii stagiari, concursul de rezideniat, -edicii rezideni i +n continuare pentru -edicii specialiti ca i pentru -edicii de *a-ilie. 7n capitol aparte este consacrat !#$ec !!%"r ca:!2& !! "ra%e, +n special# sto-atite, parotidite i in*ecii odontogene. 'n*eciile cu ger-eni a#aer"b! s.au i-pus de*initiv +n 02"5a2"%"'!e, iar terapia a#aer"b!c!d& a devenit o8ligatorie +n practica cotidian6. Concepii -oderne privesc !#$ec !! "4r"b%e5&" ale pro*esionitilor +n -edicin6# in*eciile sta*ilococice, streptococice, herpetice, hepatitele acute virale, tetanosul, in*eciile pl6gilor, nosoco-iale i de ulti-6 or6# in*eciile cu 'er5e#! "4"r2u#!;2! la 'a7de !5u#"c"54r"5!0e Agranulopedic, in*ecia cu 3'@ A@'3BH1'D!. Patologia iatrogen6 postanti8ioticoterapie, dar i atitudinea -egativist6 +n prescrierea anti8ioticelor aosolut necesare +n in*ecii, o8lig6 la 02ud!u% 2ra2a5e#2u%u! a#2!5!cr"b!a# +n orice do-eniu de activitate -edical6, pentru utilizarea raional6 i e*icient6 a acestui arsenal terapeutic re-arca8il. $ulu-esc cola8oratorilor -ei pentru entuzias-ul cu care au participat la aceast6 +ncercare de a o*eri studenilor un curs universitar util +n studiul 8olilor in*ecioase.

Con*. dr. $adelena '. Dr6gan

CUPRINS
PREFA6 /.ASPECTE GENERALE ALE BOLILOR INFECIOASE 1.1. 'ntroducere J /olile in*ecioase e-ergente i ree-ergente +n pragul -ileniului trei J $adelena '. Dr6gan 1.".Etiologia 8olilor in*ecioase . $adelena '. Dr6gan 1.?. $iFloace de ap6rare ale organis-ului contra in*eciilor J 1orin ,te*an !ra-6, $adelena '. Dr6gan 1.I. $ani*est+ri clinice ale in*eciilor . $adelena '. Dr6gan 1.K. /acterie-ie, septice-ie i oc to=icoseptic . 1orin ,te*an !ra-6, $adelena '. Dr6gan 1.L. Diagnosticul 8olilor in*ecioase . $adelena '. Dr6gan 1.M. 4rata-entul 8olilor in*ecioase . $adelena '. Dr6gan 1.M.1. 4rata-ent anti-icro8ian 1.M.1.1. !nti8iotice 1.M.1.". !ntivirale 1.M.1.?. !ntiparazitare 1.M.1.I. !nti*ungice 1.M.". 4rata-ent patogenic 1.M.?. 4rata-ent nonin*ecioase ale in*eciilor 1.M.I. 4rata-ent igienico.dietetic 1.8. Epide-iologia i pro*ila=ia 8olilor in*ecioase . $adelena '. Dr6gan 1.9%egislaia 8olilor in*ecioase <. BOLI INFECIOASE ERUPTIVE ".1. uFeola . $adelena '. Dr6gan ".". u8eola . $adelena '. Dr6gan ".".1. u8eola postnatal6 ".".". u8eola congenital6 ".?.3aricela i @erpesul zoster . $adelena '. Dr6gan ".?.1.3aricela ".?.".@erpesul zoster ".I.'n*ecii streptococice. Doina anga, !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan ".K.1carlatina . $adelena '. Dr6gan ".L.'n*ecii sta*ilococice . Doina anga, !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan ".M.Erupii cutanate de origine in*ecioas6. Diagnosticul di*erenial al 8olilor eruptive . $adelena '. Dr6gan K

+. INFECII CU VIRUSURI =ERPETICE > 3ictoria !ra-6, $adelena '. Dr6gan ?.1.'n*ecii cu virusurile herpes si-ple= 1 i " ?.".'n*ecii cu virusul Epstein./arr ?.".1.$ononucleoza in*ecioas6 ?.".".$ani*est6ri -aligna asociate 3E/ ?.?.'n*ecii cu virus cito-egalic ?.I.'n*ecii cu 3@@L, 3@@M i 3@@8 ?.K.1indro-ul -ononucleozic ?. INFECII RESPIRATORII . Doina anga, !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan I.1.3iroze respiratorii I.1.1. 6ceala co-un6 A)uturaiulB I.1.".)ripa I.1.?.'n*eciile paragripale I.1.I.!denoviroze I.1.K.'n*ecii cu virusul sinciial respirator I.".4usea convulsiv6 . !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan ..INFECII ALE CAVIT6II ORALE K.1.!ngine acute . !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan K.".Di*teria . !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan K.?.1to-atite . !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan K.I.Parotidita epide-ic6 A5reionB . $adelena '. Dr6gan K.K.Parotidite acute i cronice. Diagnosticul di*erenial al parotiditelor . $adelena '. Dr6gan K.L.'n*ecii odontogene . $adelena '. Dr6gan @. INFECII DIGESTIVE . $adelena '. Dr6gan L.1./oli diareice in*ecioase L.1.11indro- holeri*orL.1.1.1.@olera L.1.1."./.D.'. cu E. coli enteroto=igen L.1.1.?./.D.'. cu S. Aureus L.1.1.I./.D.' cu Bacillus cereus L.1.1.K./.D.'. cu Clostridium perfringens L.1.1.L./.D.'. postanti8iotice cu C Difficile L.1.".1indro- dizenteric L.1.".1.Dizenteria 8acterian6 L.1.".".Dizenteria a-i8ian6 L.1.".?./.D.'. cu E.coli enteroinvaziv L.1.?.1indro- gastro.enteritic L.1.?.1.1al-oneloze non ti*ice L.1.?."./.D.'. cu Campylobacter jejuni L.1.?.?./.D.'. cu Yersinia enterocolitica L.1.?.I./.D.'. cu E. coli enteropatogen L.1.?.K./.D.'. cu E. coli enterohe-oragic L.1.?.L./.D.'. virale L

L.1.?.M./.D.'. la 8olnavi in*ectai cu @'3 L.1.I.4o=iin*eciile ali-entare colective L.".0e8ra ti*oid6 L.?.@epatie virale acute L.?.1.@epatita ! L.?.".@epatita / L.?.?.@epatita C L.?.I.@epatita D L.?.K.@epatita E L.?.L.@epatita ) *. INFECII ALE SISTEMULUI NERVOS M.1.'n*ecii cu enterovirusuri J $adelena '. Dr6gan M.1.1.Polio-ielita M.1.".'n*ecii cu virusuri Co=sacEie, EC@5 i enterovirusuri noi M.".4etanosul . $adelena '. Dr6gan M.?./otulis-ul . $adelena '. Dr6gan M.I.$eningite acute J Doina anga, !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan M.I.1.$eningite virale M.I.".$eningite 8acteriene M.K.$eningite cronice M.K.1.$eningita tu8erculoas6 M.K.".$eningita cu C. Neoformans M.K.?./oala %y-e M.L.5portunitatea punciei lo-8are +n -onitoritarea trata-entului -eningitelor . $adelena '. Dr6gan M.M.Ence*alite i -ielite . Doina anga, !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan M.M.1. a8ia . Doina anga, !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan A.ANTROPOBOONOBE 8.1.!ntra=ul . Doina anga, !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan 8."./orelioze . $adelena '. Dr6gan 8.".1./oala %y-e 8.".".0e8re recurente 8.?.%eptospiroze . $adelena '. Dr6gan 8.I.4richineloza . Doina anga, !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan 8.K./oli de inoculare . $adelena '. Dr6gan 8.K.1.Pasteureloza u-an6 8.K.". uFetul porcului 8.K.?.4ulare-ia 8.K.I./oala ghearelor de pisic6 ).INFECII CU GERMENI ANAEROBI , !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan 9.1.)eneralit6i 9.".)angrena gazoas6 9.?.!lte in*ecii cu clostridii 9.I.'n*ecii cu 8acili gra-negativi anaero8i M

9.K.'n*ecii cu coci anaero8i 9.L.'n*ecii cu 8acili gra-pozitivi anaero8i nesporulai /-.INFECII INTRASPITALICETI , !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan //.INFECII ALE PL6GILOR . !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan /<.INFECII LA GABDE IMUNOCOMPROMISE 1".1.'n*ecii la granulopenici . $adelena '. Dr6gan 1".".'n*ecia cu virusul i-unode*icienei u-ane A@'3BH1'D! . !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan 1".?. 'n*ecii cu ger-eni oportuniti in in*ecia cu 3'@A@'3B . $adelena '. Dr6gan

/. ASPECTE GENERALE ALE BOLILOR INFECIOASE

/./. INTRODUCERE > BOLILE INFECIOASE EMERGENTE I REEMERGENTE CN PRAGUL MILENIULUI TREI
Con*.dr. $adelena '. Dr6gan Descoperirea 3'@ A@'3B +n 198N, cu o suit6 de ger-eni oportuniti responsa8ili de o -are varietate de entit6i nosologice, asociat6 cu un evantai de *actori naturali, ecologici, socio. econo-ici, o tehnologie nou6 8azat6 pe 8iologia -olecular6 i o reea de control a 8olilor trans-isi8ile ACDC, !tlanta, 17!B a readus 8olile in*ecioase +n pri- plan. C"#ce4 !! e2!"4a2"'e#!ce #"! ale procesului in*ecios au ap6rut prin descoperirile noilor ageni patogeni# O :!ru0ur!3 @4%3.', @4%3.'', @'3.1, @'3.", 3@C, 3@E, 3@1.LP v. oncogene A3E/, C$3, 3@/, 3@C, 3@)B, O bac2er!! @. pylori, Chla-idia pneu-oniae, !*ipia *elis, ochali-aea henslae, Ehrlichia cha**eensis, 4rophery-a DhippeliiP O 5!cr"04"r!d!! . protozoare pri-itiveP O 4r!"#! Ai-plicaii +n 8oala Creutz*eld.Qaco8, Curu, scrapie, ence*alopatie spongi*or-6 8ovin6B DTabe% /E. Erad!carea :ar!"%e! 4e '%"b printr.un progra- -ondial a adus o stare de eu*orie neFusti*icat6 DA 5ar2!e /)A-E. aportul OMS A199LB anun6 "cr!7a '%"ba%& a b"%!%"r !#$ec !"a0e", nici o 6r6 ne*iind e=ceptat6, prin revenirea +n *or6 a unor 8oli controlate Adi*teriaB, apariia unor 8oli cunoscute +n teritorii inde-ne i apariia unor 8oli noi . Fac2"r!! !54%!ca ! +n acest ta8lou -or8id sunt# . -odi*ic6ri ecologice +n ecosiste-e Ahantavirusuri, *e8re he-oragiceBP . e=plozia de-ogra*ic6 . /41 A8oli cu trans-itere se=ual6B, pande-ia# in*ecia cu 3'@ A@'3BH1'D!P . schi-8uri internaionale intense.-alarie At>nariB, i. cu hantavirusuri Aroz6toareB, holer6 A!-erica de 1udBP v. cholerae N1?9P . conta-inarea produselor ali-entare# E. coli N1KM @M A1@7B, ence*alopatia 8ovin6 spongi*or-6P

. 3@/, C, D, ) Atrans*uzii de s>ngeBP . -edica-ente i-unosupresoare. in*ecii oportunisteP . anti-icro8iene cu presiune selectiv6 . selecia de use rezistenteP . -utaii *recvente la virusuri ! &P . degradarea siste-elor de s6n6tate.reducerea progra-elor de prevenire, sl68irea reelei de supraveghere i de intervenii, sanitaie de*icitar6, -6suri insu*iciente de control al vectorilorP . ageni antropozoonotici noi sau revenii +n actualitate.
TABEL /./ B"%! !#$ec !"a0e e5er'e#2e A#u% A'e#2u% T!4u% 19M? otavirus 3irus 19MK Parvovirus / 19 3irus 19ML CryptosporidiuParazit parvu19MM 3irusul E8ola 3irus 19MM %egionella /acterie Pneu-ophila 19MM 3irus @antaan 3irus 19MM Ca-pylo8acter /acterie QeFuni 198N 3irus li-photrop 3irus pentru celulele u-ane 4 tip 1 A@4%3B 1981 1ue to=igene de /acterie sta*ilococ auriu 198" Escherichia coli /acterie N1KM# @M 198" @4%3." 3irus 198" /orrelia /urgdor*eri /acterie 198? 3irusul 3irus i-unode*icienei u-ane A@'3B 198? @elico8acter pilory /acterie 198K Enterocytozoon Parazit 8ienensi 198L Cyclospora Parazit Cayotanensis 198L !gentul Ence*alitei !gent spongi*or-e 8ovine neclasic 1988 3irusul @erpes u-an 3irus tip L A@@3.LB 1988 3irusul hepatitei E 3irus 1989 Ehrlichia /acterie Cha**eensis 1989 3irusul hepatitei C 3irus 1991 3irusul )uanarite 3irus 1991 Encephalitozoon Parazit hell-en 1991 1pecie nou6 de Parazit 8a8esia 199" /artonella henslae /acterie 199? 3irusul 1in &o-8re 3irus B"a%a 4r"du0& %a "5 Diaree in*antil6 !plazia acut6 +n ane-ia he-olitic6 cronic6 Diaree acut6 i cronic6 0e8r6 he-oragic6 E8ola %egioneloza 0e8r6 he-oragic6 cu sindro- renal A0@1 B Patogen enteric prezent +n lu-ea +ntreag6 %euce-ieHli-*o- cu celule 4

1indro- de oc to=ic Colite he-oragiceP 1indro- ure-ic he-olitic %euce-ia cu celule p6roase /oala %y-e 1indro-ul de i-unode*icien6 u-an6 A1'D!B 7lcer peptic Diaree persistent6 Diaree persistent6 Ence*alita spongi*or-6 8ovin6 E=ante- su8it @epatit6 cu trans-itere digestiv6 Ehrlichoza u-an6 @epatit6 cu trans-itere parenteral6 0e8r6 he-oragic6 de 3enezuela ConFunctivit6, parazitoz6 generalizat6 /a8esioza atipic6 /oala zg>rieturilor de pisic6, angio-atoz6 8acilar6 1indro-ul pul-onar hantaviral

1N

199? 199I 199K

Encephalitozoon cuniculi 3irusul 1a8ia 3irusul herpes u-an tip /

Parazit 3irus 3irus

Parazitoz6 generalizat6 0e8r6 he-oragic6 /razilian6 !sociat cu 1arco-ul Caposi la 8olnavii cu 1'D!

"Lu42a 854"2r!:a b"%!%"r !#$ec !"a0e 0e a4r"4!e de 0$Fr;!2" a *ost un slogan care cost6 +n prezent -ilioane de viei, aa dup6 cu- reiese din raportul 5$1 A199LB prezentat de Dr. @iroshi &aEaFi-a Asu8iect reluat cu ocazia Rilei -ondiale a s6n6t6ii +n anul 199M, av>nd ca slogan, "B"%!%e !#$ec !"a0e3 a%er2& 5"#d!a%&( r!4"02& 5"#d!a%&"B. . C# u%2!5e%e dece#!! 0,au de0cr!0 b"%! !#$ec !"a0e #"! de#u5!2e b"%! e5er'e#2eG DTabe% /./E . B"%! !#$ec !"a0e cu e:"%u !e %"ca%& 0,au e92!#0 8# u%2!5!! a#! %a 2er!2"r!! c"#0!dera2e %a ad&4"02 Aholera, *e8ra gal8en6B# b"%! ree5er'e#2eP DTabe% /.<E. . S,a e92!#0 re7!02e# a 'er5e#!%"r %a a#2!b!"2!ce ;! c1!5!"2era4!ceG 2dina-ica apariiei rezistenei dep6ete pe aceea a descoperirii de noi preparate active2P . I#$ec !!%e #"0"c"5!a%e 0,au a54%!$!ca2, +ndeose8i +n departa-entele de terapie intensiv6P . B"%!%e !#$ec !"a0e 4er0!02&( e:"%uea7& ;! 4r!# 4"2e# !a%u% %"r de d!0e5!#are 8# %u5e( a5e#!# & Ahepatitele virale, 8olile trans-ise se=ual . indeose8i in*ecia cu @'3H1'D!, -alaria, tu8erculoza, denga he-oragic6B ;! 0e r&04F#de0c a2F2 8# &r!%e 0&race cF2 ;! 8# ce%e b"'a2eP TABEL /.< B"%! !#$ec !"a0e ree5er'e#2e 1. /oala diareic6 acut6 in*ecioas6 Aviral6, 8acterian6, parazitar6B ". 4u8erculoza ?. 3ier-i intestinali I. $alaria K. @epatite virale L. M. 8. 9. 1N. 'n*eciile tractului respirator in*erior /oli cu trans-itere se=ual6 uFeola 4usea convulsiv6 $eningita cere8rospinal6 epide-ic6 A-eningococic6B I -iliarde episoade clinice anual 8,9 -ilioane cazuri noi i un rezervor Ain*ectaiB de cca1,9 -iliarde 1,I -iliarde de in*ectai KNN cazuri noi anual ?KN -ilioane purt6tori cronici de 3@/ i 1NN -ilioane de 3@C ?KN -ilioane de episoade anual ??N -ilioane cazuri noi A199KB I" -ilioane cazuri anual IN -ilioane cazuri anual ?KN.NNN cazuri noi anual

. B"%!%e !#$ec !"a0e re4re7!#2& 4r!#c!4a%a cau7& de dece0 8# a#u% /)).( DTabe% /.+E.

11

TABEL /.+ Dece0e 4r!# /- b"%! !#$ec !"a0e ce% 5a! $rec:e#2 8#2F%#!2e 4e '%"b D/)).E B"%! !#$ec !"a0e 'n*eciile tractului respirator in*erior /oala diareic6 acut6 in*ecioas6 Ainclusiv holera, *e8ra ti*oid6, dizenteriaB 4u8erculoza $alaria @epatita viral6 cu 3@/ 'n*ecia cu @'3H1'D! uFeola 4etanosul neonatoru4usea convulsiv6 3ier-i intestinali Dece0e I,I -ilioane ?,1 -ilioane ?,1 -ilioane ",1 -ilioane peste 1,1 -ilioane peste 1 -ilion peste 1 -ilion ?KK.NNN 1KK.NNN

1. ". ?. I. K. L. M. 8. 9. 1N .

. E:"%u !!%e 0"c!",ec"#"5!ce( de5"'ra$!ce c"#02!2u!e $ac2"r! de2er5!#a# ! a! d!#a5!c!! 5"rb!d!2& !! ;! 5"r2a%!2& !! 4r!# b"%! !#$ec !"a0e. . Cre;2erea de5"'ra$!c& -ondial6 asociat6 cu ur8anizarea e=cesiv6, creeaz6 aglo-er6ri de populaie i de2er!"rarea c"#d! !!%"r de !'!e#& +n unele 6riP 5!'ra !!%e ;! c"#$%!c2e%e re'!"#a%e se adaug6 la crearea condiiilor propice pentru dezvoltarea epide-iilor. . A0"c!erea $ac2"r!%"r 04ec!$!c! b"%!%"r !#$ec !"a0e cu e:"%u !!%e 0"c!",ec"#"5!ce ;! de5"'ra$!ce ac2ua%e !#$%ue# ea7& #e'a2!: rea%!7area 4r"'ra5e%"r de 0&#&2a2e 5e#!2e 0& c"#duc& %a %!5!2area 0au erad!carea u#"ra d!#2re b"%!%e !#$ec !"a0eG . aportul 5$1 prezint6 o8iectivele prioritare -enite 0& a5e%!"re7e !#d!c!! de 5"rb!d!2a2e ;! 5"r2a%!2a2e 8# b"%!%e !#$ec !"a0e, DTabe% ?E. Su4ra:e'1erea e4!de5!"%"'!c& 4e 4%a# #a !"#a% ;! !#2er#a !"#a% , cu raportare periodic6 i instituirea -6surilor e*icace de co-8atere i prevenire a 8olilor in*ecioase sunt +nc6 de*icitare Aholer6, grip6, i. cu @'3H1'D!B. Pro8le-e epide-iologice ridic6 +n continuare# epide-iile hidrice Aholera, hepatita cu 3@EB, to=iin*eciile ali-entare, in*eciile nosoco-iale cu ger-eni rezisteni la anti8iotice. B"%! $&r& $r"#2ere ad5!#!02ra2!:e, ridic6 pro8le-e internaionale de rezolvare, li-itare i control, cu costuri ce nu pot *i ignorate. TABEL /.? B"%! 4r"'ra5a2e 4e#2ru erad!carea ;! e%!5!#are Dracunculoza Polio-ielita %epra 4etanos neonatal /oala Chagas Prevalen6 esti-ativ6 . 199K 1"" 8" 1.8?? 1N.NNN A199KB 18.NNN 58iectivul pentru anul "NNN Eradicare Eradicare Eli-inare Eli-inare Eli-inare

1"

4ul8ur6ri de caren6 de iod

LKK.NNN A199?B

Eli-inare

PATOLOGIA . se a*l6 su8 se-nul ree5er'e# e! b"%!%"r !#$ec !"a0e pe plan -ondial, constituind o preocupare pee-anent6 pentru 5$1, +n evaluarea strategiei pentru co-8aterea lor 8# 4ra'u% 5!%e#!u%u! 2re!. RuHe"%a, +n po*ida e=istentei unui vaccin e*icace, continu6 s6 produc6 1 -ilion de decese anual, aa cu- reiese din datele celor " epide-ii recente din /urEina 0aso. B"%!%e d!are!ce acu2e constituie o pro8le-6 -aFor6 de pediatrie, *iind r6spunz6toare de ? -ilioane decese la copii -ici, iar holera cunoate o di*uziune -ondial6, cu aparitia unei tulpini noi AN 1?9B +n anul 199", +n 'ndia. 3irusul i-unode*icienei u-ane A3'@B va in*ecta "I -ilioane de adulti, din care vor deceda I -ilioane. 4rans-iterea 5a2er#",$e2a%& a unor in*ecii ca# i. herpetice, # ru8eola, cito-egalia, listerioza, in*ecia cu 3'@ A@'3B, in*ecia cu virusuri hepatitice /, C, D, ), ca i trans-iterea in*eciilor virale prin 2ra#04%a#2u% de "r'a#e A3@/, virusuri herpetice, 3'@ A@'3B constituie un o8iectiv prioritar al 5$1. Dac6 vaccinarea i terapia antiin*ecioas6 de utilizare larg6 a per-is reculul i sta8ilizarea anu-itor 8oli in*ecioase, accesi8ilitatea la +ngriFirile -edicale este *oarte di*erit6 de la o ar6 la alta i chiar +n cuprinsul aceleiai 6ri. Gn acelai conte=t se pune pro8le-a ca%!2& !! 5ed!ca5e#2e%"r i :acc!#ur!%"r puse la dispoziia populaiei, ca distri8uirea vaccinurilor *alse anti-eningococice +n epide-ia de -eningite cu -eningococ din &iger, +n 199L, ca i calitatea -edica-entelor v>ndute +n Ca-8odgia. '-plicarea pneu-ococului -ultirezistent la anti8iotice +n patologia -eningitelor purulente, dei aduce dup6 sine -ultiple di*icult6i terapeutice, nu este sinoni-6 cu creterea -ortalit6ii. Ar5e%e b!"%"'!ce, dei interzise prin convenia din 19M" de la 2%ondra.$oscova. Sashington2, continu6 s6 preocupe cercet6torii, iar lista agenilor in*ecioi cu circulaie li-itat6 A/acillus anthracis, Tersinia pestis, virusurile *e8relor he-oragice...B a *ost sta8ilit6 de grupul australian regrup>nd ?N de 6ri din +ntreaga lu-e. Re%a9area cre0cF#d& 8# %u42a a#2!:ec2"r!a%& , prin negliFarea *olosirii siste-atice a insecticidelor, este responsa8il6 de ree5er'e# a i e=tensia in*eciilor trans-ise prin :ec2"r!. %a s*>ritul -ileniului al doilea ne con*runt6- cu nu-eroase b"%! !#$ec !"a0e, cu o -ortalitate crescut6, +n po*ida e=traordinarului arsenal terapeutic, pe care +l ave- la dispoziie, iar pentru specialitii din +ntreaga lu-e r6->ne pro8le-a reducerii -or8idit6ii i -ortalit6ii prin 8olile in*ecioase i tropicale. Gn pragul -ileniului trei 8olile in*ecioase r6->n o disciplin6 -edical6 -aFor6 i actual6, cu -ulte necunoscute i o evoluie i-previzi8il6, iar cercet6rile privind arsenalul terapeutic cu anti8iotice, vaccinuri, terapie i-un6, ca i do-eniul vast al etiopatogeniei sunt de o necesitate stringent6 i e=tre- de actuale. /.<. E T I O L O G I A B O L I L O R I N F E C I O A S E

1?

Con*.dr. $adelena '. Dr6gan !genii in*ecioi i-plicai +n etiologia 8olilor in*ecioase *ac parte din grupele# virusuri, chla-idii, -icoplas-e, ricEettsii, 8acterii, *ungi, protozoare i -etazoare. Re%a !!%e care se sta8ilesc +ntre -icroorganis-e i o- sunt co-ple=e, *ie c"5e#0a%e +n care nu aduc preFudicii gazdei, *ie de si-8ioz6, +n care avantaFele sunt reciproce, sau de 4ara7!2!05, conFunctur6 +n care -acroorganis-ul este invadat, eventual cu declanrea unei 8oli in*ecioase. Gn anu-ite condiii de dezechili8ru 8iologic, -icroorganis-e alt*el co-ensale devin ger-eni condiionat patogeni sau "4"r2u#!;2!. C"#2a5!#area rezid6 +n prezena -icroorganis-elor patogene pe epitelii, *6r6 -ultiplicare. C"%"#!7area se produce prin -ultiplicarea ger-enilor pe supra*eele -acroorganis-ului, *6r6 a induce -odi*ic6ri locale. I#$ec !a i-plic6 p6trunderea i -ultiplicarea ger-enilor patogeni +n organis-ul gazdei. !specte pe care le +-8rac6 in*ecia sunt# O in*ecie inaparent6 cu stare de portaF de ger-eni i este ur-at6 de apariia r6spunsului i-unP O 8oal6 clinic -ani*est6 . cu dep6irea rezistenei -acroorganis-ului, ur-at6 de tul8ur6ri *uncionale i lezionale. 5rganis-ul u-an este invadat dup6 natere, la nivelul tegu-entelor i -ucoaselor de ger-eni, care constituie $%"ra 5!cr"b!a#& #"r5a%&, al c6rei rol are o i-portan6 cov>ritoare +n asigurarea *actorilor de cretere, -eta8olis-, co-petiie cu ger-enii patogeni, etc. !st*el -acroorganis-ul este c"%"#!7a2 d!$ere# !a2, dup6 zone# O 2e'u5e#23 sta*ilococ coagulazo.negativ, s. aureus, corine8acterii, propioni8acteriiP *ungi . candida, $alasseziaP tranzitoriu# streptocociP 8acili )ra-.negativiP O c&! re04!ra2"r!!# O 0u4er!"are# 'er5e#! a#aer"b!# Peptostreptococcus, Prevotella, /acteroidesP O 'er5e#! aer"b!3 sta*ilococ coagulazo.negativ, sta*ilococ coagulazo.negativ, streptococ viridansP neisserii sapro*iteP he-o*iliP O 'er5e#! 4"2e# !a% 4a2"'e#!# streptococi de grup !, s. pneu-oniae, s. aureus &. -eningitidis, @. in*luenzae tip /, entero8acteriiP O !#$er!"are# sterileP aspiraia unor grupe de ger-eni# pneu-ococ, sta*ilococ, entero8acteriiP O ca:!2a2ea buca%&# . *lora 8acterian6 8ucal6 este reprezentat6 de o asociaie de 8acterii aero8e i anaero8e, *or->nd un ecosiste-, care +n stare de echili8ru nu per-ite dezvoltarea anarhic6 a unei specii i +-piedic6 i-plantarea 8acteriilor e=ogeneP . -aForitatea speciilor sunt considerate co-ensale nepatogene, dar pot deveni oportuniste, produc>nd in*ecii locale, regionale sau generale DTabe% /..EG TABEL /.. F%"ra bac2er!a#& 4red"5!#a#2& 8# ca:!2a2ea buca%&

1I

)er-eni !ero8i !naero8i

Coci )ra- AUB 1treptococcus 1taphylococcus Peptostreptococcus

Coci )ra- A.B &eisseria 3eilonella

/acili )ra- AUB %acto8acillus Coryne8acteriu!ctino-yces Propioni8acteriu-

/acili )ra- A.B . /acteroides 0uso8acteriu-

O 2ub d!'e02!:# . 02"5ac,du"de# . lipsite de *lor6 -icro8ian6 . !%e"# 4ar"9!5a%# sta*ilococi, streptococi, 8acili )ra-.negativiP . !%e"#,c"%"#P entero8acterii, piocianic, Prevotella, clostridii, coci )ra- pozitivi anaero8i, *ungiP O aparat genito.urinar# , :a'!#G . lacto8acili . colonizare dup6 natere i la pu8ertate, sta*ilococ, streptococ, entero8acterii, enterococi, clostridii, spirili, -icoplas-e, *ungiP . ure2r&G lacto8acili, corine8acterii, sta*ilococi coagulazo.negativi, enterococi, entero8acterii, candida. GERMENI PATOGENI VIRUSURI V!ru0ur!%e sunt de*inite ca entit6i nucleoproteinice, cu u# 0!#'ur 2!4 de ac!d #uc%e!c . !D& sau ! &, reproduse din -aterialul lor genetic, cu di-ensiuni +ntre "N.?NN n- i care sunt o8ligate la 4ara7!2!05 02r!c2 !#2race%u%ar, prin lipsa siste-ului enzi-atic %ip-ann. Particula viral6 intact6 se nu-ete :!r!"#. Nuc%e"ca40!da central6 este constituit6 din -iezul de acid nucleic Dc"reE, +nconFurat de ca40!da proteic6. 7nit6ile proteice structurale ale capsidei, nu-ite capso-ere, +i con*er6 propriet6i antigenice. &ucleocapsida su*er6 un aranFa-ent, care +i con*er6 si-etric icosahedral6 Acu8ic6B, helicoidal6 sau uneori cu aspect co-ple= AneregulatB. 5 -ultitudine de virusuri au a#:e%"4& lipoproteic6, cu calit6i antigenice, care este parial derivat6 din -e-8rana e=tern6 a celulei gazd6. Cultiv6 pe linii de culturi celulare, sau sunt puse +n eviden6 prin inoculare la ani-ale, sau pe ou e-8rionat. E*ectele citopatice sunt dovada aciunii directe a virusurilor. !cidul nucleic viral conine in*or-aia genetic6 i deter-in6 capacitatea in*ectant6 viral6. 3irusurile se -ultiplic6 prelu>nd echipa-entul 8iochi-ic al celulei gazd6 i redirecion>ndu.l pentru producerea co-ponentelor virale, prin -! & viral A-esagerB. eplicarea viral6 are loc nu-ai +n celula.gazd6 dup6# ataarea la celul6 Aadsor8ieB, p6trundere, eli-inarea anvelopei i eli8erarea acidului nucleic. eplicarea propriu.zis6 i-plic6 sinteza de proteine noi i de acid nucleic viral, -aturarea i eli-inarea virionilor nou.*or-ai. 4ranscripia include producerea -! &, este ur-at6 de sinteza co-ponentelor virale prin translarea -! & pe ri8ozo-ii celulari, cu *or-area celor dou6 tipuri de proteine virale# structurale i non structurale. VIRUSURI EMERGENTE =a#2a:!ru0ur! , )en al *a-iliei /unyaviridae, cu prototipul virusul @antaan A19M8B, agentul *e8rei he-oragice coreene. 1unt cunoscute 1I A""B serotipuri, cu rezervor principal ani-al Aoareci, o8olaniB. Deter-in6 o antropozoonoz6 e-ergent6 +n !-erica de &ord i de 1ud.

1K

Ma#!$e02&r!%e c%!#!ce !#c%ud3 I *e8ra he-oragic6 cu sindro- renal, prin leziuni tu8ulare, cu -ortalitate 1.1KV. 1e-ne clinice# he-oragii, azote-ie, proteinurie, oligurie, -iozit6, conFunctive inFectante, dureri ale glo8ilor oculari, -iopie acut6, he-oragii capilare pul-onareP I sindro-ul respirator hantaviral. &u se trans-it prin vectori, ci pe cale aerogen6 Aaerosoli, inhalarea e=cretelor roz6toarelorB, i contact direct de la persoan6 la persoan6P rezervorul ani-al# oarecele A!pode-us agrariusBP convalescena dureaz6 s6pt6->ni, luni. 0e8ra he-oragic6 cu sindro- renal evolueaz6 ca #e$r"4a2!e e4!de5!c&, este deter-inat6 de hantavirusul P77$!%!, AEuropa, usia, /alcaniB, *iind rural6 i sezonier6, cu cazuri sporadice la personalul *orestier i turiti, care apar vara i toa-na. 0ocare hivernale izolate sunt +ntreinute de roz6torul rezervor, in*ectat cronic DC%e21r!"#"5J0 G%are"%u0E . 1indro-ul hantaviral respirator A!-erica de &ord i 1udB evolueaz6 cu# *e8r6, leucocitoz6, tro-8ocitopenie, he-oragii capilare pul-onare. Este produs de serotipurile 1'& &5$/ E, &ES T5 C, i se citeaz6 decese W INV prin insu*icien6 respiratorie, cardiac6, oc. Gn -ediul ur8an rezervorul ani-al este reprezentat de o8olan A !4471 &5 3E)'C71B. V!ru0u% Eb"%a D/)*@( /)*)( /))@E , cel -ai agresiv agent patogen cunoscut . letalitatea atinge KN.9NV, genul F!%":!r!dae . +-preun6 cu :. Marbur'G 8oal6 cu incu8aie de "."1 zile, cu de8ut 8rutal# *e8r6, dureri -usculare, ce*alee violent6, 8radicardie, ur-ate de prostraie, v6rs6turi he-ate-ez6, scaune sanguinolente, peteii, he-oragii conFunctivale, nazale, 8ucale, hepatospleno-egalie. Dup6 L.9 zile se produce decesul prin sindro- C'3DP supravieuitori 1N. "NV, convalescena dureaz6 L.8 luniP nu e=ist6 trata-ent speci*ic si nici un vaccin protector. 1ursa de in*ecie este o-ul 8olnav, trans-iterea este direct6, de la persoan6 la persoan6. Gn trans-iterea 8olii au rol s>ngele, secreiile, e=creiile, -aterialele conta-inateP prevenirea se 8azeaz6 pe -6suri severe de izolare a 8olnavilor, spitalizare o8ligatorie +n condiii de securitate a8solut6, iar zonal se interzice p6r6sirea arealului epide-ic, cu spitalizarea tuturor suspecilor *e8riliP control o8ligatoriu cu carantin6 i li-itarea circulaiei persoanelor +n zona conta-inat6. Pr!"#!! ,!geni patogeni ai unor 8oli in*ecioase i ereditare, proteinici A1tanley /. PrusinerB. /oli deter-inate# Scra4!e . la ovine . cu incu8aie de 1I."" luniP 8oala KuruG 8oala Creu27$e%d2, Lac"b . a*eciune a senilit6tii, apare sporadic cu incidena de 1H1.NNN.NNN, iar incidena *a-ilial6 este de 1NV. 4a8loul clinic este de de-en6 cu evoluie rapid6, -ioclonii, se-ne cere8eloase i tul8ur6ri vizuale Acorte=, occipitalB. 4rans-iterea se produce prin transplante corneene, durale i instru-ente conta-inate aplicate pe creier, hor-on de cretereP preparat din hipo*ize u-ane. 'ncu8aia este de 18 luni.I ani Ae=tre-6 "N aniB. B"a%a Ger025a##,S2rau00%er,Sc1e!#Mer este o 8oal6 cronic6, heredo.degenerativ6, trans-is6 do-inant, cu evoluie de K.1" aniP ta8lou clinic predo-inant, cere8elos, cu de-en6, epilepsie, parEinsonis-, sindro- pseudo8ul8ar. I#0"5#!a $a5!%!a%& $a2a%& are localizare tala-ic6 i evolueaz6 cu tul8ur6ri psihice. Ba7a 'e#e2!c& 5"%ecu%ar& este reprezentat6 de ! & -esager care codeaz6 proteina prionic6P gena codant6 la o- a*l>ndu.se pe cro-oso-ul "N. 7r-eaz6 reacia +n lan produs6 de proteina prionic6 inoculat6, care acioneaz6 ca o -atri6 asupra unei -olecule de protein6 prionic6 nor-al6,

1L

i-pri->ndu.i con*or-aia unei proteine in*ectate. $utaii la nivelul genei care codeaz6 proteina prionic6 se produc la codonul "NN, 1N", 11M, 198, av>nd ca e*ect +nlocuirea acidului gluta-ic cu lizina. 1e -ai produce conta-inarea agentului proteic cu un oligonucleotid de IK 8aze. 1e presupune asocierea unui retrovirus, ca i patogenia prionic6 +n# scleroza lateral6 a-iotro*ic6, i -aladia !lzhei-er. Gn prezent se discut6 despre posi8ilitatea neutraliz6rii genei prionice cu un ! & antisens. TABEL /.@ C%a0!$!carea :!ru0ur!%"r 4a2"'e#e %a "5 DIE Ac!d C#:e%!; Fa5!%!a Ge#u% #uc%e!c !D& *6r6 P! 353' 'D!E Parvovirus AParvovirus +nveli / 19B P!P53! 3' 'D!E Papillo-a Polyo-a A/C, QCB !DE&53' 'D!E !D& cu +nveli @EP!D&!3' 'D!E P5X3' 'D!E $astadenovirus @epadnavirus A3@/B 5rthopo=virus Av. vaccinei, v. variolicB Parapo=virus Av. 5 0, v. paravaccineiB

B"%! 4r"du0e %a "5 erite- in*ecios ane-ie aplastic6 veruci vulgare leucoence*alopatia -ulti*ocal6 progresiv6 8oli respiratorii conFunctivite, cistite hepatita cu 3@/ vaccina, variola

@E PE13' 'D!E

!lphaherpesvirinae A3@1 1, ", 33RB /etaherpesvirinae AC$3B )a--aherpesvirinae A3E/B

ecti-a in*ecioas6 Av. 5 0B paravaccina neclasat# v. -olluscucontagiosuherpes cutanat, genital varicela, herpes zoster ence*alita cito-egalia sindro-ononucleozic -ononucleoz6 in*ecoas6

TABEL /.@ C%a0!$!carea :!ru0ur!%"r 4a2"'e#e %a "5 DIIE Ac!d #uc%e!c ! & C#:e%!; *6r6 +nveli Fa5!%!a P'C5 &!3' 'D!E Ge#u% B"%! 4r"du0e %a "5

Enterovirus Av. polio polio-ielita, -eningite 1, ", ?P v. co=sacEie herpangina, 8oli eruptive grup ! A"?B i / ALB, conFunctivita he-oragic6 v. EC@5 A?I i L8.M1B hinovirus A11"B !phtovirus guturai sto-atita a*toas6

1M

E53' 'D!E

C!%'C'3' 'D!E ! & cu +nveli 45)!3' 'D!E

@eparnavirus A3@!B eovirus A1, ", ?B 5r8ivirus AIB otavirus Calicivirus

C5 5&!3' 'D!E @!/D53' 'D!E

hepatita cu 3@! 8oli respiratorii *e8ra de c6pu6 de colorado gastroenterite agentul &orDalE . gastroenterite @epevirus A3@EB hepatita cu 3@E !lphavirus Y!r8ovirus v. sind8is, grup ! A11BZ v. ChiEunguya v. ence*alitei e:uine de Est, v. 1e-liEi 0orest, trans-ise de t>nari 0lavivirus Y!r8ovirus *e8ra gal8en6, Denga, grup / A"LBZ ence*alita Sest.&ile, ence*alite de c6pu6 i de >nari u8ivirus Yv. ru8eolicZ ru8eola @epacavirus A3@CB hepatita cu 3@CP A3@)B Coronavirus 8oli respiratorii 3esiculovirus v. sto-atitei veziculoase %T11! 3irus Av. ra8ia ra8icB

TABEL <. C%a0!$!carea :!ru0ur!%"r 4a2"'e#e %a "5 DIIIE Ac!d #uc%e!c ! & C#:e%!; cu +nveli Fa5!%!a P! !$TX53' 'D!E Ge#u% Para-y=ovirus ALB Yv. urlian, v. parain*luenza AIB, v. &eDcastleZ $or8illivirus Av. ruFeolicB Pneu-ovirus Av. sinciial respiratorB 'n*luenzavirus Yv. gripal A!N, !1, !"BZ !, /, C /unyavirus A1IKB Aar8ovirus grup CB Phle8ovirus ALB &airovirus AIB 7nEuvirus A?B !renavirus ALB A3. chorio-eningitei li-*ocitare 8enigneB 5ncovirinae 1pu-avirinae B"%! 4r"du0e %a "5 oreionul 8oli respiratorii ruFeola 8roniolit6 gripa 8oli *e8rile nespeci*ice ence*alite ence*alita i*t.3aley *e8ra papataci *e8re he-oragice *e8re a*ricane v. %assa, Qunin, $achupo -eningite v. leuce-iei cu celule p6roase v. sinciial 8ovin

5 4@5$TX53' 'D!E /7&T!3' 'D!E

! E&!3' 'D!E E4 53' 'D!E

18

%entivirinae

0'%53' 'D!E

v. $ar8urg, E8ola

@4%3 ''', 14%3, @'3 1, @'3 " in*ecia cu 3'@ A@'3B . 1'D! *e8re he-oragice

3irusuri neclasi*icate# agentul Delta . viroid, virus de*ectiv . care prodice hepatita D

C=LAMIDII O genul Chla-ydia . *a-ilia Chla-ydiaceae, ordinul '' Chla-ydialesP . parazitis- strict intracelularP . au a-8ii acizi nucleici . ! & i !D&P . di-ensiuni -ari . "KN.KNN n-P . sensi8ilitate la anti8iotice# tetraciclin6, clora-*enicolP . antigene 0C, speci*ice de grup . peptidoglican caracteristic peretelui 8acterianP . gra-.negative, cu caractere +ntre virusuri i 8acteriiP . " specii . chlamydia psittaci# Or#!2"7aG P0!2ac"7aG pneu-onii severe la p6s6ri i ani-aleP . c. trachomatis -ai -ulte serotipuri# traho-, uretrit6 cu incluzii, li-*ogranulo-atoz6 8enign6 venerian6, pneu-onie la sugari. MICOPLASME . I tipuri u-ane, 1K specii# I ordinul $ycoplas-atales I *a-ilia $ycoplas-ataceae I gen $ycoplas-a $ycoplas-a pneu-oniae este patogen6 la o-. I gen 7reaplas-a . specia urealiticu- produce uretrite i in*ecii genitale *e-inineP I *a-ilia !choleplas-ataceae, specia laidlaDii *ac parte din -icro*lora sapro*it6 nor-al6 la o-, i sunt -icroorganis-e -ici de 1KN n-, pleo-or*e, nu au perete celular, au rezisten6 la 8eta. lacta-ine, sunt sensi8ile la tetracicline i -acrolideP se evideniaz6 cu coloraia )'E$1!. RICKETTSII 5cup6 o poziie inter-ediar6 +ntre virusuri i 8acterii, sunt pleo-or*e A8acilare, s*eroidale, halter6B, cu perete 8acterian i enzi-e, cu dia-etrul de ?NN.1NNN n-, au parazitis- intracelular o8ligatoriu ase-6n6tor virusurilor. 1e trans-it prin artropode. 0a-ilia icEettsiaceae are 3 genuri# . gen icEettsia . . ProDazeEii Ati*osul e=ante-aticB, . -ooseri, aEari, conori, orientalisP . gen Co=iella . 8urneti . *e8ra [P . gen ochali-aea . :uintana. BACTERII 1unt organis-e unicelulare . genul Procaryotae, clasi*icate +n p6ri, ordine, *a-ilii, genuri, specii, dup6 ur-6toarele criterii# I configura ie.coci, 8acili, *or-e cur8ateP I propriet! i tinctoriale" gra- pozitiv . A)PB, gra- negativ . A)&B, acidorezisteniP

19

I toleren a la o#igen" aero8i, anaero8i, *acultativ aero8i sau anaero8iP I morfologic" coci.s*erici, 8acili . 8astonae, spirochete . spiralate.

CLASIFICAREA BACTERIILOR DTabe% /.* , I( II( IIIE TABEL /.* C%a0!$!carea bac2er!!%"r 4a2"'e#e %a "5 DIE C"%"ra !a Par2e Fa5!%!e Ge# ;! 04ec!e B"a%a 4r"du0& %a Gra5 ;! "5 "rd!# pozitiv Coci $'C 5C5CC!CE!E 1taphylococcus a8cese, septice-ii, Aaero8iB As. aureusB oc to=ic As. coagulazo. endocardite negativB in*ecii As. epider-idisB nosoco-iale 14 EP45C5CC!CE!E 1treptococcus angine, scarlatin6, As. pyogenesB oc to=ic As. agalactiaeB -eningite neonatale As. pneu-oniaeB pneu-onii, Enterococus -eningite As. *aecalisB endocardite PEP45C5CC!CE!E Peptococcus septice-ii Aanaero8iB Peptostreptococcus posta8ostunegativ Coci &E'11E '!CE!E &eisseria -eningit6 Aaero8iB A-eningococB gonoree AgonococB 3E'%%5&E%%!CE!E 3eillonella parvula pl6gi in*ectate Aanaero8iB TABEL /.* C%a0!$!carea bac2er!!%"r 4a2"'e#e %a "5 DIIE C"%"ra !a Par2e ;! Fa5!%!e Ge# ;! 04ec!e B"a%a 4r"du0& %a Gra5 "rd!# "5 Pozitiv /acili P 5P'5&'/!C4E '!CE!E Coryne8acteriudi*teria Aaero8iB diphteriae Aaero8B /!C'%%!CE!E AsporiB /acillus anthracis antra= Aaero8B Clostridiu-.4etani tetanos Aanaero8iB Clostridiugangrena gazoasa Per*ringens Clostridiu8otulis/otulinuClostridiucolita Di**icile pseudo-e-8rano as6 %!C45/!C'%%!CE!E %isteria -eningita Aaero8iB $onocytogenes neonatal6

"N

&egativ

/acili

P1E7D5$5&!D!CE!E

%E)'5&E%%!CE!E Aaero8iB E&4E 5/!C4E '!CE!E Aaero8i, *acultativ anaero8iB

Erysipelothri= husiopathiae Pseudo-onas aeruginosa /rucella a8ortus, -elitensis 0rancisella tularensis /ordetella pertussis %egionella pneu-ophila Escherichia coli, Citro8acter, 1al-onella, 1. typhi, 1higella, Cle8siella, Entero8acter, @a**nia, 1erratia, Proteus -ira8ilis, Tersinia, !ero-onas, Providencia

ruFetul porcului i. nosoco-iale 8ruceloza tulare-ia tusea convulsiv6 legioneloza pneu-onii 8oli digestive, urinare, septice-ii i. nosoco-iale pneu-onii

TABEL /.* C%a0!$!carea bac2er!!%"r 4a2"'e#e %a "5 DIIIE C"%"ra !a Par2e ;! Fa5!%!e Ge# ;! 04ec!e Gra5 "rd!# &egativ 3'/ '5&!CE!E 3i8rio cholerae, Aaero8i, *acultativi parahae-olyticus anaero8iB P!14E 7E%%!E Pasteurella -ultocida @ae-ophilus in*luenzae /acterii spiralate 1P' '%%!CE!E 1pirilliu-, Ca-pylo8acter FeFuni i 0etus @elico8acter pylori /acteroides *ragilis 0uso8acteriu%eptotrichia Prevotella -elaninogenica !ctyno-ices israelii Aanaero8B

B"a%a 4r"du0& %a "5 holera to=iin*ecii ali-entare 8oal6 dup6 -uc6tura de pisic6 -eningite pneu-onii diaree in*antil6 septice-ii neonatale ulcer gastric in*ecii odontogene

/!C4E '5D!CE!E Aanaero8iB

Pozitiv

!ctino-icete

!C4'&5$TCE4!CE!E

actino-icoza

"1

$TC5/!C4E '!CE!E Aacido.alcoolo.rezisteniB

1P' 5C@!E4!CE!E

$yco8acteriutu8erculosis, aviu-, intracellulareP $. leprae 4repone-a pallidu%eptospira interrogans /orrelia 8urgdor*eri

tu8erculoza in*ecii +n 1'D! lepra lues leptospiroze 8oala %y-e

C"c! 'ra5,4"7!2!:! DGPE , aer"b! ;! $acu%2a2!: a#aer"b!. Fa5!%!a M!cr"c"ccaceae , 'e# S2a41J%"c"ccu03 sta*ilococ auriu, sta*ilococ coagulazo.negativ, sau sta*ilococ al8, s. epider-idis, s. saprophiticusP Fa5!%!a S2re42"c"ccaceae , 'e# S2re42"c"ccu0 ;! Leuc"#"02"c3 . streptococ 8eta.he-olitic grup !P streptococi grup /, C, D, )P 02re42"c"c! "ra%!# s. salivarius . grup viridans, s. -utans, s. sanguisP s. pneu-oniae . pneu-ococP s. /ovis . grup DP 'e# E#2er"c"ccu03 *aecalis, *aeciu-, durans, aviu-. C"c! GP a#aer"b! Fa5!%!a Pe42"c"ccaceae , 'e# Pe42"c"ccu03 1arcina, Peptostreptococcus. C"c! 'ra5,#e'a2!:! DGNE ;! c"c"bac!%! GN aer"b! Fa5!%!a Ne!00er!aceae . 'e#3 Ne!00er!a3 -eningococ i gonococ, /ranha-ella catarrhalisP . $ora=ella, !cineto8acter. C"c! GN , a#aer"b! Fa5!%!a Ve!%%"#e%%aceae , 'e# , Ve!%%"#e%%a . pl6gi in*ectateP C%a0!$!carea bac!%!%"r du4& E. P!%%J( D/))*E Bac!%! GP aer"b!( $acu%2a2!: a#aer"b! , / anthracis, /. cereus, C. diphteriae, E. rhusiopatiae, %.-onocytogenes, &. asteroides. Bac!%! GP a#aer"b! , !. israelii, C. per*ringens, C. tetani, C. 8otulinu-, C. di**icile, %acto8acillus, Propioni8acteriu- acnes, Eu8acteriu-. Bac!%! GN aer"b! care $er5e#2ea7& %ac2"7a N'%uc"7a DLNGEP E. coli, AECEC, ECE4, ECE@B, P. -ira8ilis, 1. typhi, para !, para /, para C, 14$, 1. Enteritidis, 1higella, Cle8siella, Entero8acter, Citro8acter, 1erratia, Providencia, Tersinia, !ero-onas, 3i8rioP Bac!%! GN aer"b! care #u $er5e#2ea7& LNG . Pseudo-onas, /. cepacia, 1. -altophila, !cineto8acterP a% !!3 /rucella, Pasteurella, /. pertussis, %egionella, Ca-pylo8acterP Bac!%! GN aer"b! care $er5e#2ea7& LNG , e9!'e# !3 @ae-ophilus, !ctino8acillus, Capnocytophaga, EiEenella. Bac!%! GN a#aer"b! /acterioides sp. A*ragilisB, Prevotella sp. 0uso8acteriu- sp. Anucleatu-, necrophoru-B. Bac2er!! 04!ra%a2e ;! !#curba2e3

""

Fa5!%!a S4!r!%%aceae , 'e# S4!r!%%!u53 Ca-pylo8acter FeFuni, *etusP Fa5!%!a S4!r"c1ae2aceae , 'e# Tre4"#e5a3 /orrelia, %eptospirP Ac2!#"5!ce2e3 Fa5!%!a Ac2!#!5Jce2aceae , 'e# Ac2!#"5Jce03 israeliiP Fa5!%!a MJc"bac2er!aceae , 'e# MJc"bac2er!u5# tu8erculosis A/CB, aviu-, intracellulareP Fa5!%!a N"card!aceae , 'e# N"card!aG Fa5!%!a S2re42"5Jce2aceae , 'e# S2re42"5Jce0G Fa5!%!a M!cr"#"04"r"#aceae

BACTERII EMERGENTE )enul /artonella s.a +-8og6i cu " specii Ae-ergenteB, patogene pentru o-# /. henselae i /. elisa8ethae A199IB. Ma#!$e02&r!%e c%!#!ce DBar2"#e%"7aE cuprind sindroa-e diverse corelate cu statutul i-unitar al pacientului de la li-*adenopatii, la 8oli de siste-. %a !5u#"c"54e2e# ! in*ecia cu /. @enselae A/.@.B este reprezentat6 de b"a%a "'1eare%"r de 4!0!c&", pe c>nd 8olnavii !5u#"c"54r"5!;! A1'D!, t. i-unosupresoare, alcoolis- cronicB prezint6# b"%! 0!02e5!ce A8acterie-ii, endocardite, angio-atoz6 8acilar6 \ neoplazie a esuturilor -icrovasculare ale pielii, leziuni e=tracutanate, pelioz6 hepatic6BP 8oli ale 1&C . la 8olnavii cu ence*alopatie 1'D!, +n cadrul unei 8oli siste-ice. /oala 2ghearelor de pisic62 D%!5$"re2!cu%"7a be#!'#& de !#"cu%areE apare la copii i aduli tineri A8NVB cu o papul6 erite-atoas6 la locul de inoculare, li-*adenopatie, *e8r6, astenie, ce*alee. Co-plicaiile includ a8cese hepatice, splenice, ence*alopatii, nevrite ale nervilor cranieni sau peri*erici, sindro-ul oculo.glandular Parinaud, pneu-onii, pleurezii, osteo-ielit6. Gn 17! incidena se ridic6 la 9.,?H1NN.NNN locuitori, sezonalitate de toa-n6 i iarn6. )enul /artonella a ap6rut prin contopirea genului 5C@!%'$!E! cu /. 8acili*or-is, sunt -icroorganis-e )ra- negative, cultiv6 pe -edii aero8e, +-8og6ite cu s>nge, +n prezena C5 " AKNVB. 1e trans-it prin vectori Ap6duchi, puriciB. FUNGI PATOGENI . ciuperci, -icete . KN specii patogene i condiionat patogene la o-P . 'e#u% Candida, @istoplas-a capsulatu- Cryptococcus neo*or-ans, 4orula hystolitica, Coccidioides i--itis, !ctino-yces israelii, 'e#u% &ocardia, 'e#u% !spergillusP . -icoze . super*iciale . gen $ycrosporu-, Epider-ophyton, 4richophytonP . pro*unde . siste-ice# @istoplas-a capsulatu-P PROTOBOARE I -icroorganis-e unicelulare . r!7"4"de . Enta-oe8a histolyticaP . $%a'e%a2e . %eish-ania, 4rypanoso-a, 4richo-onas vaginalis, )iardia la-8lia . c!%!a2e . /alantidiu- coli . 04"r"7"are . gen Plas-odiu- A-alaria u-an6B, /a8esia, 4o=oplas-a gondii, 'sospora, Cyptosporidiu-P

"?

P#eu5"cJ02!0 car!#!!. METABOARE I organis-e -ulticelulare Avier-iB# 4richinella spiralis . 2re5a2"de . 1chistos-a, !ncylosto-a duodenalis, &ecator a-ericanus AanEilo.sto-iazaBP . #e5a2"de 1trongyloidesP . ce02"de . 4aenia . cisticercoza. PARABIII EMERGENI Gn ulti-ii ani au *ost descrii ur-6torii parazii e-ergeni# I0"04"ra be%%! produce diareea turitilorP +n 1'D! . diaree apoas6, pro*uz6, cu pierdere +n greutate, cra-pe, dureri a8do-inale, su8*e8rilitate, cu evoluie luni, ani. CJc%"04"ra caJe2a#e#0!0 produce diareea turitilorP +n 1'D! cu evoluie de la M.8 s6pt6->ni la I luni. T"9"4%a05a '"#d!! . +n 1'D! produce ence*alit6, cu rec6deriP *e8r6, li-*adenopatii, li-*ocitoz6 persistent6 . 8oal6 siste-ic6. M!cr"04"r!d!!%e A198KB sunt responsa8ile de MNV din diareile din 1'D!P diaree cronic6 cu 1D! 1NV, zeci de luni cu -ortalitate KLVP la un nu-6r de li-*ocite CDI ] 1NNH-l. De ase-enea produc Eeratite, sinuzite, conFunctivite, hepatite, peritonite, -iozite, a*ectare 1&C, ne*rite. CrJ42"04"r!d!u5 in*esteaz6 apa pota8il6. ACIUNI PATOGENE ALE AGENILOR MICROBIENI Bac2er!! . adeziunea . aciune o8ligatorie de penetrare +n organis-P . *lora 8acterian6 rezident6 se opune ca o 28arier62 proli*er6rii 8acteriene e=ogeneP . particip6 adezinele 8acteriene# prin *i-8riiP . e=ist6 receptori corespunz6tori pe -ucoaseP . invazia . prin endocitoz6P . achiziia *actorilor nutritiviP . secreia to=inelorP . e=oto=ine . proteice# tetanos, di*terie, 8otulis-, scarlatin6, gangren6, holer6P . endoto=ine . lipopolizaharidice, constituente ale peretelui /)& . antigen 5 so-atic, eli8erate prin liza 8acterian6, oc endoto=inicP O sinteza de enzi-e# coagulaza . 1. aureus, streptoEinaza . 1. pyogenes, 8etalacta-aze . 1. aureus, @. in*luenzae, Ainactiveaz6 8etalacta-ineleBP O -ultiplicarea 8acterian6# -ecanis- principal, 8acterii cu -ultiplicare e=tracelular6P O aciune anti*agocitar6 prin# polizaharidul capsulei 1. pneu-oniae . AserotipuriB, proteina $ a peretelui 1. pyogenes,. piogene . Aseptice-ii, supuraii, a8ceseBP O 8acterii cu -ultiplicare intracelular6 *acultativ6# +n -acro*ageP -ico8acterii, 8rucele, produc 8oli lente, cu rec6deri, hipersensi8ilizare de tip +nt>rziatP vaccin cu -icroorganis- viu /C)P O 8acterii cu -ultiplicare intracelular6 o8ligatorie# chla-ydiaP

"I

O reacii de hipersensi8ilizare Apatogenia poststreptococic6# !!, )&D!BP . tip ' . i-ediat6P . tip '' . anticorpi, citoto=iciP . tip ''' . co-ple=e i-uneP . tip '3 . h. +nt>rziat6P VIRUSURI . e*ect citopatogen care duce la inactivarea *unciilor celulei, sau la distrugerea ei# . epiteliu 8ronic . $. in*luenzaeP . neuroni . v. ra8icP . li-*ocit 4 . CDI . 3. '. @. A@'3BP . persistena latent6 . 3@1, 33RP . integrare +n geno-ul gazdei . 3'@ A@'3B. FUNGI . legate de penetrarea lor intratisular6P . -ultiplicare su8 *or-6 *ila-entoas6, cu distrugeri tisulare sau reacie in*la-atorie. PARABII . legate de -ultiplicarea intracelular6 i locul eiP . -acro*age . %eish-aniaP . he-atii . Plas-odiu-P . -etazoare . ciclu de -igraie i *i=are.

1.3. MIJLOACE DE AP6RARE ALE ORGANISMULUI CONTRA INFECIILOR

Dr. 1orin ,e*an !ra-a, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan 5rganis-ul u-an este per-anent supus agresiunilor 8acteriene, virale, parazitare si *ungice. Pentru protectie el poseda diversi *actori de aparare speci*ici si nespeci*ici. Cei -ai i-portanti *actori de aparare sunt prezentati in Tabe%u% /.A TABEL /.A Fac2"r!! de a4arare a#2!!#$ec2!"a0a

"K

0actorii generali sau nespeci*ici . *lora -icro8iana nor-ala . 8arierele anato-ice si secretiile . reactia in*la-atorie . reactia *e8rila . citoEinele . siste-ul co-ple-entului . celulele *agocitare 0actorii speci*ici . raspunsul i-un u-oral . raspunsul i-un celular 0actorii nespeci*ici *unctioneaza identic indi*erent de -icroorganis-ul in*ectant si con*era o rezistenta naturala la unele in*ectii. Ei i-piedica penetrarea in organis-, persistenta si in-ultirea agentilor in*ectiosi. !cesti *actori sunt e*icace -ai ales asupra agentilor nepatogeni. $icroorganis-ele patogene poseda siste-e care per-it depasirea *actorilor nespeci*ici de aparare. 'n -aForitatea cazurilor ele sunt indepartate din organis- cu aFutorul apararii speci*ice, reprezentata de i-unitatea u-orala si celulara. Din ratiuni didactice *actorii de aparare nespeci*ici si speci*ici se studiaza separat, dar in realitatea 8iologica, in*init -ai co-ple=a, acesti *actori *unctioneaza intricat si sinergic. F%"ra 5!cr"b!a#a #"r5a%a Pielea, tu8ul digestiv si cavitatile naturale ale organis-ului sunt colonizate de un -are nu-ar de 8acterii sapro*ite, nepatogene pentru organis-ul i-unoco-petent. Principalele -icroorganis-e care colonizeaza supra*etele corpului sunt prezentate in Tabe%u% /.) ;! /./-. 0lora nor-ala co-ensuala a organis-ului detine un rol i-portant, proteFand gazda de invazia -icro8ilor patogeni. Protectia se realizeaza prin -ai -ulte -ecanis-e, directe si indirecte. Meca#!05e%e d!rec2e sunt reprezentate de # . co-petitia pentru aceleasi su8stante nutritive, denu-ita inter*erenta. . co-petitia pentru receptorii unor celule ale gazdei, denu-ita tropis-. . productia de catre *lora nor-ala a unor su8stante nu-ite bac2er!"c!#e sau ^anti8iotice naturale_, care sunt to=ice pentru alte -icroorganis-e din aceleasi specii. . productia de catre *lora nor-ala a unor -eta8oliti to=ici. . degradarea de catre *lora nor-ala a unor to=ine ale 8acteriilor patogene. Meca#!05e%e !#d!rec2e sunt reprezentate de # . sti-ularea continua a celulelor cu rol de aparare nespeci*ica, in special a -acro*agelor de la nivelul pielii si -ucoaselor. . sti-ularea -ecanis-elor de clearance -ecanic. . sti-ularea continua a siste-ului i-un, care induce sinteza asa.nu-itilor a#2!c"r4! #a2ura%!. !cesti anticorpi sunt indusi de *lora nepatogena, dar reactioneaza incrucisat cu deter-inantii antigenici care apartin 8acteriilor patogene. 'n acest -od organis-ul poseda anticorpi contra unor

"L

8acterii periculoase, cu- ar *i &eisseria -eningitidis, dinainte de contactul cu 8acteriile respective, in -od natural. . cresterea productiei de inter*eron a organis-ului gazda. . deconFugarea acizilor 8iliari in intestin. Bar!ere%e a#a2"5!ce 0! 0ecre2!!%e P!e%ea intacta si sanatoasa constituie o 8ariera i-penetra8ila pentru aproape toate -icroorganis-ele. E*ectul de protectie se realizeaza prin *unctia de 8ariera -ecanica, prin uscaciunea pielii, p@.ul usor acid AK.LB si prin *lora nor-ala. 'n plus, acizii grasi cu lant lung produsi de glandele se8acee au e*ect 8actericid. $icroorganis-ele pot stra8ate 8ariera cutanata cand la nivelul ei e=ista leziuni der-atologice, trau-atice, chirurgicale, arsuri, catetere sau prin inter-ediul unor vectori cu- sunt artropodele. Muc"a0e%e *or-ate din epitelii uni. sau pluristrati*icate o*era o 8ariera -ecanica -ai sla8a si pot reprezenta porti de intrare pentru -icroorganis-e. De aceea toate -ucoasele sunt per-anent spalate de secretii care indeparteaza -ecanic -icroorganis-ele. 5rice oprire a drenaFului nor-al al secretiilor prin litiaza, o8stacole tu-orale sau stricturi *avorizeaza in*ectiile. Prin su8stantele continute, secretiile au si proprietati anti-icro8iene. Cele -ai i-portante su8stante sunt de natura proteica # . %!7"7!5u% este o enzi-a care lizeaza acidul -ura-ic din peretele 8acteriilor, -ai ales gra- pozitive. TABEL /.) F%"ra #"r5a%a a "r'a#!05u%u! Pielea 1ta*ilococi # 1.epider-idis, 1.aureus Coryne8acterii Propioni8acteriu- acnes *ungi# Candida, $alassezia *ur*ur, der-ato*ite Cavitatea nazala si 1ta*ilococi# 1.epider-idis, 1.aureus nazo*aringele 1treptococi# 1.pneu-oniae @ae-ophilus $ora=ella catarrhallis &eisserii sapro*ite 7rechea e=terna 1taphylococcus epider-idis ConFunctiva oculara 1taphylococcus epider-idis Coryne8acteriu@ae-ophilus Eso*agul si sto-acul 8acterii in nr. *oarte scazut 'ntestinul su8tire 1treptococi %acto8acili Entero8acteriacee 8acili anaero8i gra- negativi Candida

"M

'ntestinul gros

3aginul

5rgane genitale e=terne

bac!%! a#aer"b! 'ra5 #e'a2!:!3 0uso8acteriu-, /acteroidaceae/acteroides *ragilis c"c! a#aer"b! 'ra5 4"7!2!:!3 Peptococcus, Peptostreptococcus E#2er"bac2er!aceae # E.Coli, Cle8siella, Proteus Enterococi C%"02r!d!!# C.per*ringens, C.Delchii Candida protozoare 8acili Doderlein %acto8acili a#aer"b! 'ra5 4"7!2!:!# Peptococcus, Peptostreptococcus 1ta*ilococi 1treptococi inclusiv Enterococi candida al8icans

TABEL /./- F%"ra #"r5a%a a ca:!2a2!! buca%e 0! "r"$ar!#'e%u! Bac2er!! . 1treptococi# 1.viridans Aal*a.he-oliticB, 1.pneu-oniae Apneu-ococulB, 1.pyogenes. . 1ta*ilococi . $ora=ella catarrhalis . &eisserii sapro*ite . Coryne8acterii sapro*ite . %acto8acillus . @ae-ophilus . 8acterii anaero8e Acu e=ceptia /acteroides *ragilisB # 0uso8acteriu-, 3eillonella Fu#'! . Candida al8icans Pr"2"7"are J diverse . !5u#"'%"bu%!#e de 2!4 I'G 0! I'A 0ecre2"r!!. . 4r"2e!#e care capteaza *ierul, indispensa8il pentru proli*erarea 8acteriana. %a nivelul 2rac2u%u! re04!ra2"r siste-ele de aparare sunt co-pletate de siste-ul nazal de *iltrare, covorul -ucociliar, re*le=ul de tuse si -acro*agele alveolare. %a nivel d!'e02!: se asociaza actiunea anti-icro8iana a p@.ului gastric *oarte acid, co-pletat de enzi-ele din sucul pancreatic si intestinal. Peristaltica, descua-area per-anenta a epiteliului 1" intestinal si -ai ales *lora -icro8iana nor-ala Ala nivelul colonului se gasesc 1N 8acterii pe grade -aterii *ecaleB *avorizeaza eli-inarea -icroorganis-elor patogene. 1i tractul ur!#ar are -iFloace speci*ice de protectie. Pe langa e*ectul -ecanic de spalare a tractului urinar, urina are e*ect 8actericid pentru unele 8acterii, in special prin p@.ul scazut. G%!c"4r"2e!#a Ta55,="r0$a%% este secretata de tu8ii renali si e=cretata in urina. 5 serie de 8acterii adera de aceasta proteina si sunt eli-inate. %a nivelul aparatului 'e#!2a% *e-inin estrogenii sti-uleaza acu-ularea de glicogen in epiteliul vaginal. )licogenul este cata8olizat in acid lactic de 8acilii Doderlein. P@.ul scazut are e*ect protector local. Reac2!a !#$%a5a2"r!e

"8

Procesele in*ectioase de la nivel tisular sunt insotite invaria8il de reactii in*la-atorii. 'n*la-atia *ace parte dintre reactiile nespeci*ice de aparare ale organis-ului. Ea contri8uie la deli-itarea in*ectiei, la distrugerea agentilor patogeni prin a*lu=ul local al ele-entelor u-orale si celulare de aparare si la reparatia tisulara. !-ploarea si evolutia reactiilor in*la-atorii depind de *actorul patogen, de reactivitatea organis-ului in*ectat si eventual de unii *actori *avorizanti. Din punct de vedere -or*opatologic in*la-atia cuprinde *eno-ene alterative si reactionale. 0eno-enele reactionale sunt initial de tip vascular.e=udativ si apoi de tip proli*erativ, de reparatie. !ceste procese -or*ologice corespund *iziopatologic cu etapele in*la-atiei # de declansare, e*ectoare si de vindecare. AE E2a4a de dec%a#0are a !#$%a5a2!e! este produsa prin actiunea directa a ger-enilor asupra tesuturilor. %a leziunile directe se asociaza leziunile indirecte, care le a-pli*ica. %eziunile indirecte sunt produse de enzi-ele lizoso-ale, in special proteaze si hidrolaze, eli8erate din celulele lezate de ger-eni si din celulele in*la-atorii -igrate local, cu- sunt -acro*agele si neutro*ilele. Enzi-ele eli8erate altereaza alte celule si *i8re din vecinatate. Conco-itent ele activeaza precursorii plas-atici e=travazati pe care ii trans*or-a in su8stante 8iologic active, cu rol i-portant in etapa e*ectorie a procesului in*la-ator. Prin actiunea enzi-elor proteolitice in *ocarul in*la-ator se produc proteine denaturate si resturi peptidice care au nu-eroase e*ecte 8iologice # . activeaza siste-ul co-ple-ent, . au e*ecte che-otactcice, . sti-uleaza ter-inatiile nervoase perivasculare. 1e declanseaza re*le=e locale de a=on care produc o vasoconstrictie initiala arteriolo.capilara, cu durata *oarte scurta, ur-ata de vasodilatatie. . cresc per-ea8ilitatea capilara. !cest *eno-en per-ite e=travazarea din sange spre *ocarul in*la-ator a unor precursori plas-atici. 1u8 actiunea enzi-elor din *ocar, acesti precursori se activeaza si devin -ediatori ai in*la-atiei. BE E2a4a e$ec2"r!e a !#$%a5a2!e! cuprinde su8etapele -oleculara si celulara. 'n su8etapa -oleculara intervin -ediatorii in*la-atiei, nu-iti si *actorii -oleculari sau reactantii de *aza acuta. Ei au structuri di*erite# sunt proteine, lipide, catecola-ine. 0actorii -oleculari apar pri-ii in *ocar, precedand *or-area e=udatului in*la-ator. $ediatorii de natura proteica sunt sintetizati in special in *icat, dar si in -acro*age, poli-or*onucleare, li-*ocite, celule endoteliale. !cesti -ediatori circula su8 *or-a inactiva si sunt activati de enzi-e dupa ce aFung in *ocarul in*la-ator. $ediatorii cu structura lipidica sunt sintetizati local, din *os*olipidele -e-8ranare ale -astocitelor si 8azo*ilelor activate. Catecola-inele sunt eli8erate din ter-inatiile nervoase perivasculare si din celulele i-plicate in procesul in*la-ator A-astocite, tro-8ociteB DTabe% /.//E. 'n cursul 0ube2a4e! ce%u%ar,e9uda2!:e *actorii -oleculari induc la nivelul *ocarului in*la-ator o serie de *eno-ene care duc la *or-area e=udatului in*la-ator. Cele -ai i-portante dintre aceste *eno-ene sunt #

"9

. plas-e=odia sau e=udarea plas-ei din vas in *ocar. Procesul de plas-e=odie are loc datorita vasodilatatiei si cresterii per-ea8ilitatii capilare in zona *ocarului in*la-ator. Prin acest proces in *ocar aFung proteine ca *i8rinogenul si alti *actori ai coagularii, siste-ul co-ple-ent, i-unoglo8ulineleP . TABEL /.// Reac2a#2!! de $a7a acu2a ``````````````````````````````````````````````````````````` e=travazarea . proteinele de *aza acuta# al*a1 antitripsina, al*a" antiplasti-ina, al*a? ele-entelor -acroglo8ulina, *igurate, in proteina C reactiva, *i8rinogenul a . siste-ul co-ple-entului, in special *actorii C?a, C?8, CKa, CK8, CL, special CM, LM . siste-ul coagularii . siste-ul *i8rinolizei . siste-ul Eininelor plas-atice, in special 8radiEinina . a-inele 8iogene # hista-ina, serotonina, adrenalina, noradrenalina . *actorul glo8ulinic de per-ea8ilitate AP)0B . lipidele 8iologic active # prostaglandinele, leucotrienele . *actorul activator plachetar AP!0B . citoEinele, in special interleuEina 1 si 4&0 al*a . radicalii li8eri de o=igen poli-or*onuclearelor, si -igrarea lor intratisulara prin *eno-ene de che-otactis-P . -odi*icarea locala a -eta8olis-elor inter-ediare, cu acu-ularea unor produsi de cata8olis- in *ocarul in*la-ator. E=udatul este initial alcalin si 8ogat in neutro*ile, iar pe parcurs devine acid si 8ogat in -acro*age si plas-ocite. . *eno-enele proli*erative celulare locale. CB 7lti-a etapa este :!#decarea !#$%a5a2!e!. Cand agentul patogen in*ectios a *ost indepartat, leziunile tisulare au *ost -ici si reactivitatea organis-ului este 8una, in*la-atia se vindeca rapid si co-plet. 0eno-enul se nu-este rezolutie. Dupa indepartarea agentului patogen inceteaza plas-e=odia si che-otactis-ul, lichidul e=udat este indepartat prin li-*aticele locale iar celulele in*la-atorii -igrate in *ocar se dezintegreaza, sunt indepartate tot pe cale li-*atica sau sunt eli-inate din organis-. Daca leziunea a interesat zone -ai -ari de tesut, reparatia se *ace prin proli*erarea celulelor via8ile de la peri*eria zonei a*ectate. Proli*ereaza doua tipuri de celule # din parenchi-ul lezat si conFunctive A*i8ro8lastiB care sintetizeaza *i8re de colagen si *or-eaza tesutul cicatricial. De e=e-plu pot ra-ane cicatrici dupa evacuarea unui a8ces de di-ensiuni -ari sau pleurele se *i8rozeaza si se lipesc ApahipleuritaB dupa o pleurezie cu evolutie lunga. Evolutia in*la-atiei care insoteste un proces in*ectios depinde si de *or-area 8arierei i-uno. *i8rino.leucocitare. !ceasta este o retea de *i8rina care contine in ochiuri neutro*ile, -acro*age, -onocite si li-*ocite. /ariera are rol de aparare si de li-itare a e=tinderii in*ectiei, prin o8stacolul -ecanic Areteaua de *i8rinaB si prin celulele continute. 0or-area 8arierei depinde de agentul in*ectios si de terenul individului.

?N

%a persoanele cu reactivitate 8una in*ectia cu -icroorganis-e care sti-uleaza *or-area 8arierei i-uno.*i8rino.leucocitare, cu- este de e=e-plu sta*ilococul, evolueaza spre deli-itarea *ocarului in*la-ator si *or-area unui a8ces. %a persoanele cu reactivitate locala sau generala scazuta care *ac o in*ectie cu ger-eni care i-piedica *or-area 8arierei, cu- sunt streptococii care secreta streptoEinaza Aenzi-a *i8rinoliticaB, *ocarul in*la-ator este prost deli-itat si evolutia se *ace spre *leg-on, care are tendinta de e=tindere si evolutie grava. Reac2!a $ebr!%a eactia *e8rila *ace parte din reactiile de aparare nespeci*ice ale organis-ului. 0e8ra reprezinta o crestere a te-peraturii corpului peste valoarea nor-ala care se *ace su8 control hipotala-ic, cu pastrarea echili8rului intre ter-ogeneza si ter-oliza. 4e-peratura centrala se -asoara oral sau rectal. 3alorile nor-ale ale te-peraturii centrale sunt # o . te-peratura orala -asurata di-ineata este -ai -ica sau egala cu ?M C in conditii 8azale o sau cu ?M,? C in conditii de activitate usoara. o . te-peratura orala -asurata seara este -ai -are cu N,?.N,L C decat valoarea -atinala datorita activitatii -usculare de peste zi. Cur8a ter-ica are un -a=i- in Furul orei 18. o . te-peratura rectala este per-anent -ai -are cu N,?.N,L C *ata de te-peratura -asurata oral. 4re8uie *acuta di*erenta intre *e8ra si hiperter-ie. !-8ele situatii se caracterizeaza prin o cresterea te-peraturii interne a organis-ului peste ?M C, dar *e8ra este o reactie nespeci*ica de aparare, pe cand hiperter-ia apare cand organis-ul se a*la intr.un -ediu supraincalzit, -ecanis-ele ter-olitice sunt depasite si centrii ter-oreglarii din hipotala-us nu -ai controleaza te-peratura organis-ului.. 0e8ra se produce indi*erent de te-peratura -ediului. eactia *e8rila este, in anu-ite li-ite, 8ene*ica pentru apararea organis-ului. Din acest -otiv nu tre8uie tratata orice reactie *e8rila -oderata, ci trata-entul antipiretic se utilizeaza cand o te-peratura creste -ult, de e=e-plu peste valori de ?8,K.?9 C sau cand *e8ra este greu tolerata de 8olnav. 1tudiile in vitro au de-onstrat ca o reactie *e8rila care duce la cresterea -oderata a te-peraturii corpului are e*ecte *avora8ile in procesele de aparare # . inhi8a dezvoltarea 8acteriilor. . sti-uleaza activarea li-*ocitelor 4. . sti-uleaza producerea li-*ocitelor cu e*ect citoto=ic. . sti-uleaza activarea li-*ocitelor / si productia de anticorpi. . sti-uleaza celulele *agocitare, granulocitele si -acro*agele. eactia *e8rila este declansata cel -ai *recvent de agentii in*ectiosi A8acterii, virusuri, parazitiB, dar ea apare si in cazul unor zdro8iri tisulare, necroze, 8oli neoplazice Aleuce-ii, 8oala @odgEinB, 8oli autoi-une Alupusul erite-atos siste-icB, 8oli endocrine AhipertiroidiaB, etc.

?1

$ecanis-ul general de producere a reactiei *e8rile presupune -odi*icarea nivelului de echili8ru al ter-ostatului hipotala-ic. 0e8ra apare prin co-utarea centrilor ter-oreglarii la un nivel superior de *unctionare. 'n pri-a *aza a reactiei *e8rile creste ter-ogeneza, in special prin sti-ularea *os*orilarilor o=idative din -itocondriile celulelor -usculare striate si este inhi8ata ter-oliza, in special prin vasoconstrictie tegu-entara. Dezechili8rul intre ter-ogeneza si ter-oliza in *avoarea pri-eia duce la cresterea te-peraturii corpului. 7r-eaza *aza de platou in care echili8rul dintre ter-ogeneza si ter-oliza se resta8ileste la un nivel ter-ic superior. 5data cu vindecarea 8olii te-peratura revine la valoarea nor-ala, prin predo-inenta *eno-enelor de ter-oliza. 1ti-ularea ter-ostatului hipotala-ic este produsa de o serie de su8stante pirogene de origine e=ogena si endogena. Gru4u% 4!r"'e#!%"r e9"'e#! cuprinde ele-ente structurale si produsi de -eta8olis- ai -icroorganis-elor si unele -olecule 8iologic active. Prezenta- in Tabe%u% /./< cativa pirogeni e=ogeni. TABEL /./< E9e54%e de 4!r"'e#! e9"'e#! . diverse virusuri # v.gripale, v.cito-egalic . peptidoglicanii din peretele 8acterian . -ura-ilpeptidele rezultate din distrugerea peptidoglicanilor . endoto=inele sunt lipopolizaharide din peretele 8acteriilor gra- negative . enteroto=inele produse de sta*ilococul auriu . to=ina eritrogenica produsa de streptococii de grup ! . tu8erculina la indivizii sensi8ilizati . co-ple=ele antigen.anticorp care activeaza co-ple-entul . ana*ilato=inele # C?a si CKa . unele citoEine # interleuEina " A'% "B, inter*eronul ga-a A'0& ga-aB Pirogenii e=ogeni nu actioneaza direct, ci produc eli8erarea unor citoEine cu rol de pirogeni endogeni. !cestea actioneaza la nivelul hipotala-usului si -odi*ica activitatea centrilor ter-oreglarii. Pirogenii endogeni sunt polipeptide produse de leucocite Ain special -onociteB si -acro*age DTabe% /./+E. E=ista dovezi ca pirogenii endogeni actioneaza prin cre02erea 0!#2e7e! de 4r"02a'%a#d!#e( in special P) E", la nivel hipotala-ic. !cest proces e=plica e*ectul antipiretic al unor -edica-ente cu- este aspirina care inhi8a sinteza prostaglandinelor. TABEL /./+ P!r"'e#!! e#d"'e#! . interleuEinele 1 # '%1 al*a si '%1 8eta . *actorul de necroza tu-orala A4&0 al*aB . li-*oto=ina A4&0 8etaB . interleuEina L A'%LB . inter*eronul A'0&B al*a si 8eta C!2"M!#e%e

?"

CitoEinele sunt polipeptide ase-anatoare structural cu hor-onii proteici. Ele sunt produse i-ediat ca raspuns la in*ectii si au e*ecte -ultiple in sti-ularea si -odularea reactiilor de aparare speci*ice si nespeci*ice. CitoEinele sunt produse de o -are varietate de celule DTabe% /./?E, dar sursele principale sunt -acro*agele si li-*ocitele activate. De aceea ele au -ai *ost nu-ite -onoEine, respectiv li-*oEine. TABEL /./? Ce%u%e%e care 4r"duc c!2"M!#e . siste-ul -onocit.-acro*ag . li-*ocitele activate . celulele %angerhans . neutro*ilele . Eeratinocitele . celulele corneei . epiteliul gingival . -elanocitele . astroglia si -icroglia . neuronii hipotala-ici . *i8ro8lastii . celulele sinoviale . celulele endoteliale 1pre deose8ire de anticorpi, care au structuri varia8ile in *unctie de diversitatea antigenelor, citoEinele au structuri constante. CitoEinele sunt eli8erate i-ediat ce to=inele sau alti produsi -icro8ieni sti-uleaza celulele i-une. Ele produc o cascada de e*ecte antigen.nespeci*ice. CitoEinele reprezinta una din pri-ele linii de aparare anti-icro8iana, care sti-uleaza in continuare siste-ele de aparare nespeci*ica si raspunsul i-un speci*ic. E*ectele citoEinelor sunt e=tre- de co-ple=e. Ele se e=ercita atat asupra diverselor tesuturi ale organis-ului, cat si asupra celulelor i-plicate in apararea i-una si apararea nespeci*ica DTabe% /./.( /./@E. TABEL /./. E$ec2e%e c!2"M!#e%"r a0u4ra 2e0u2ur!%"r "r'a#!05u%u! 4esutul sau organul tinta E*ectele citoEinelor @ipo*iza .eli8erare de !C4@, prolactina, endor*ine @ipotala-us .reactie *e8rila 1&C .so-nolenta .eli8erare de endor*ine, de neuropeptide si neurotrans-itatori 1& vegetativ .eli8erare de neurotrans-itatori $aduva he-atogena .neutro*ilie 0icat .sinteza si eli8erarea proteinelor de *aza acuta $uschi .proteoliza si eli8erare de a-inoacizi 0i8ro8lasti .sinteza de colagen %i-*ocite 4 .activare si productia de li-*oEine %i-*ocite / activare si productie de anticorpi &eutro*ile .activare

??

TABEL /./@ E$ec2e%e 04ec!$!ce a%e c!2"M!#e%"rDIE CitoEina E*ectele 8iologice 'nterleuEina 1 .activeaza li-*ocitele 4 .pirogen endogen .induce so-nul .sti-uleaza eli8erarea !C4@ si prolactinei din hipo*iza .sti-uleaza sinteza altor citoEine .sti-uleaza *i8ro8lastii .activeaza -acro*agele .sti-uleaza reactia in*la-atorie 4&0 al*a AcasectinaB .pirogen endogen .induce so-nul .e*ect citoto=ic pe unele celule tu-orale .sti-uleaza sinteza altor citoEine .sti-uleaza *i8ro8lastii .activeaza -acro*agele .sti-uleaza reactia in*la-atorie .induce case=ie 4&0 8eta .i-plicata in socul septic 'nterleuEina " .sti-uleaza sinteza citoEinelor .activeaza li-*ocitele 4 citoto=ice .sti-uleaza raspunsul i-un u-oral pri-ar Acu 'g$B 'nterleuEina ? .sti-uleaza celulele ste- pluripotente si -astocitele 'nterleuEina I .sti-uleaza proli*erarea li-*ocitelor / activate si raspunsul i-un u-oral secundar Acu 'g)B .sti-uleaza sinteza de 'gE la alergici 'nterleuEina K .sti-uleaza di*erentierea si in-ultirea li-*ocitelor / si a eozino*ilelor .sti-uleaza apararea i-una de la nivelul -ucoaselor prin sinteza de 'g! 'nterleuEina L .sti-uleaza productia si -aturatia -edulara a li-*ocitelor /, activarea lor si productia de anticorpi .e*ect anti*logistic prin sti-ularea sintezei hepatice de proteine de *aza acuta '0& ga-a .activeaza -acro*agele, celulele &C .actiune antivirala prin inhi8area transcrierii proteinelor virale '0& al*a si 8eta .activeaza -acro*agele, celulele &C .induc *e8ra .actiune antivirala prin inhi8area transcrierii proteinelor virale .sti-uleaza prezentarea antigenelor endogene pe supra*ata celulelor in*ectate prin inter-ediul $@C ' )$.C10 A*actorul de sti-ulare a .sti-uleaza proli*erarea -edulara a neutro*ilelor, coloniilor de -acro*age si eozino*ilelor si -onocitelor granulociteB .activeaza P$& si -acro*agele )10 A*actorul de sti-ulare a .sti-uleaza proli*erarea -edulara a coloniilor de coloniilor de granulociteB neutro*ile $10 A*actorul de sti-ulare a .sti-uleaza proli*erarea -edulara a coloniilor de coloniilor de -acro*ageB -onocite.-acro*age

?I

C"54%e5e#2u% Co-ple-entul este un siste- -ultienzi-atic *or-at in principal din cele 11 proteine ale caii clasice la care se adauga *actorul /, *actorul D si properdina din calea alterna. Ca%ea c%a0!ca *unctioneaza inter-itent. Ea se declanseaza doar daca in -ediul intern Alichid interstitial sau sangeB apar co-ple=e i-une reprezentate de anticorpi atasati de -e-8rana antigenelor corpusculate. 1uccesiv se activeaza co-ponentele C1:, C1r, C1s, CI, C" si C?. Co-ponenta C?8 activeaza *actorii din secventa ter-inala # CK, CL, CM, C8, C9. !cesti *actori *or-eaza un co-ple= -ultienzi-atic nu-it $!C Aco-ple=ul de atac al -e-8raneiB care per*oreaza -e-8rana antigenului. Ca%ea a%2er#a este -ai veche *ilogenetic. Ea *unctioneaza per-anent, la un nivel 8azal scazut si produce continuu -ici cantitati de C?8. Daca in -ediul intern apar endoto=ine, polizaharide 8acteriene sau antigene corpusculate cu- sunt 8acteriile, calea alterna se poate activa la un nivel co-para8il cu calea clasica. Fu#c2!!%e siste-ului co-ple-ent sunt# . opsonizeaza i-unologic nespeci*ic structurile non.sel* prin *rag-entul C?8 produs per-anent pe calea alterna. /acteriile opsonizate sunt *agocitate usor de -acro*age, care poseda pe supra*ata receptori pentru C?8P . participa la *agocitoza co-ple=elor i-une solu8ile, care se co-porta ca plase. 'n ochiurile plasei se prind ele-ente solu8ile, inclusiv C?8, produs continuu pe calea alterna. !tasarea C?8 *avorizeaza captarea co-ple=elor i-une de -acro*agele splenice care au receptori pentru 'g) si pentru C?8P . co-ple=ul de atac -e-8ranar A$!CB *or-at pe calea clasica din CK8, CL, CM, C8 si C9 are structura tu8ulara. El se depune pe -e-8rana antigenelor corpusculate pe care o per*oreaza. 'n acest *el se produce liza os-otica a antigenelor corpusculate# 8acterii, he-atii, tro-8ocite. . *rag-entele C?a si CKa nu-ite ana*ilato=ine au un e*ect proin*la-ator intens -ani*estat prin cresterea per-ea8ilitatii capilare, vasodilatatie si che-otactis- asupra neutro*ilelor si -onocitelor. . co-ple=ul CK8CLCM are un e*ect che-otactic intens, -ai ales asupra P$&. Ce%u%e%e $a'"c!2are 0agocitoza este un proces 8iologic care duce la ingestia si distrugerea intracelulara a -icroorganis-elor. Celulele *agocitare sunt poli-or*onucleare AP$&B si -ononucleare. Dintre P$& cele -ai i-portante sunt neutro*ilele si -ai putin eozino*ilele. P$& se *or-eaza si se -aturizeaza in -aduva he-atogena, dupa care trec in sange. !colo ele se i-part intr.un sector -arginat la endoteliu si un sector circulant. P$& persista in circulatie 1. " zile, dupa care patrund intratisular unde -ai traiesc 1.I zile. 'n citoplas-a neutro*ilelor se gasesc " tipuri de granule # . lizozo-ii, care contin hidrolaze si *os*ataze acide, proteine cationice si -ari cantitati de -ielopero=idaza. . granulele secundare, care contin *os*ataza alcalina, lacto*erina, lizozi-.

?K

&eutro*ilele sunt *oarte -o8ile datorita -icro*ila-entelor si -icrotu8ulilor. Che-ota=ia este -o8ilitatea directionata a P$& spre -icroorganis-ele din *ocarul in*ectios, indusa de produsii de cata8olis- 8acterian si de alti *actori 8iologici, -ai ales C?a si co-ple=ul CK8CLCM. 'ngestia -icroorganis-elor este *avorizata de opsonizarea lor cu -olecule de 'g). Ele sunt internalizate intr.o vacuola nu-ita *agozo-. )ranulatiile P$& -igreaza prin citoplas-a, *uzioneaza cu *agozo-ul si eli8ereaza enzi-ele in interiorul lui. 'n cursul *agocitozei este sti-ulat si -eta8olis-ul o=idativ al P$&. 5 -are parte din e*ectul 8actericid se realizeaza prin productia de apa o=igenata si specii active de o=igen, cu- este ionul supero=id. Dupa distrugerea unui nu-ar de ger-eni neutro*ilele -or si intra in co-ponenta puroiului. 7nele 8acterii rezista atacului P$&, prin -ai -ulte -ecanis-e # . listeriile ies din *agozo- inaintea *uziunii cu lizozo-ii si se in-ultesc in citoplas-a P$&. . legionelele si chla-ydiile inhi8a *uziunea *agozo-.lizozo-. . sal-onelele si sta*ilococii aurii rezista enzi-elor lizozo-ale. Celulele *agocitare -ononucleare apartin siste-ului -onocit.-acro*ag. Din -ono8lastii -edulari se *or-eaza -onocitele sanguine care au capacitate de *agocitoza. !cestea trec in tesuturi si se trans*or-a local in -acro*age. $acro*agele au o serie de caracteristici # . au viata lunga, de luni sau ani. . in anu-ite conditii pot proli*era. . au o capacitate *oarte -are *agocitara, 8actericida, virulicida si *ungicida. &u -or dupa ingestia si distrugerea -icroorganis-elor, care se *ace in principal prin actiunea speciilor reactive de o=igen. $acro*agele au *unctii co-ple=e si in cadrul raspunsului i-un, interactionand cu li-*ocitele 4, eli8erand citoEine, etc. Ra04u#0u% !5u# u5"ra% %i-*ocitele / sti-ulate antigenic proli*ereaza si se trans*or-a in plas-ocite care produc i-unoglo8uline sau anticorpi. '-unoglo8ulinele sunt glicoproteine prezente in plas-a, lichidul interstitial si secretii. Ele au proprietatea de a se co-8ina speci*ic cu antigenul declansator. !nticorpii au ur-atoarea structura de principiu # . " lanturi grele @ AheavyB identice intre ele, asociate prin punti disul*urice. . " lanturi usoare % AlightB identice intre ele, legate de lanturile @ prin punti disul*urice. %anturile usoare % au capetele &.ter-inale in aceeasi directie cu lanturile @. 0iecare lant are " parti, varia8ila si constanta. Partea varia8ila a lantului @ se asociaza cu cea a lantului % si *or-eaza situsul co-8inativ pentru antigen. !cest situs con*era speci*icitatea i-unoglo8ulinei. 0iecare -ono-er de i-unoglo8ulina are " situsuri co-8inative pentru antigen identice. Ele se noteaza cu Fab sau *rag-entul de legare a antigenului.

?L

Partea constanta cuprinde restul lanturilor si se noteaza cu Fc. 1ecventele de a-inoacizi din *rag-entele 0c sunt constante pentru *iecare clasa de i-unoglo8uline. Portiunile constante din lanturile @ sunt responsa8ile de actiunile 8iologice ale i-unoglo8ulinelor # . activarea cascadei co-ple-entului pe calea clasica. . *i=area lor de -e-8ranele unor celule prin inter-ediul unor receptori speci*ici. Prin *i=area de celule Aneutro*ile, -acro*age, li-*ocite /B anticorpii sti-uleaza anu-ite *unctii celulare. . traversarea placentei. E=ista K izotipuri de i-unoglo8uline # 'g), 'g$, 'g!, 'gE, 'gD. Dintre ele au rol protectiv 'g), 'g$ si 'g!. 'g$ sunt penta-eri si caracterizeaza raspunsul i-un u-oral pri-ar. 'g) sunt -ono-eri si caracterizeaza raspunsul i-un u-oral secundar. 'g! se gasesc in ser si in secretii. 'g! secretorii sunt di-eri si o*era protectie la nivelul -ucoaselor, in special digestiva si 8ronsica. Prezenta- in Tabe%u% /./* principalele proprietati ale celor ? izotipuri de i-unoglo8uline cu rol de protectie la individul nor-al.

TABEL /./* Pr"4r!e2a2!%e !5u#"'%"bu%!#e%"r I'G .greutate -oleculara ACDB 1KN .pasaF transplacentar UU .nivel seric AgHlB 8.1L .se-iviata AzileB "1 .activarea co-ple-entului UU .activitate de opsonizare UUU .neutralizare virala UUU

I'M 9NN . N,K.1,K K UUU U UU

I'A 1LN . N,L.? L . . UUU

A#2!c"r4!! au 5a! 5u%2e $u#c2!! 3 . anticorpii antito=ici neutralizeaza to=inele 8acteriene, -ai ales e=oto=inele. De aceea ei au un rol deter-inant in protectia *ata de 8olile produse de e=oto=ine, cu- sunt tetanosul sau di*teria. . anticorpii 8actericizi au e*ect de liza a unor 8acterii gra- negative, cu- sunt neisseriile. Procesul se des*asoara prin activarea co-ple-entului pe calea clasica. . anticorpii intervin in citoto=icitatea celulara anticorp.dependenta prin *i=area cu capatul 0a8 de antigenele de pe supra*ata celulei tinta. Capatul 0c se *i=eaza de celulele citoto=ice A&C, li-*ocite 4 citoto=iceB care produc liza celulei tinta. . rol de opsonizare a 8acteriilor cu dezvoltare e=tracelulara. !nticorpii se *i=eaza de 8acterii prin capatul 0a8, iar capatul 0c se *i=eaza pe supra*ata neutro*ilelor care *agociteaza 8acteriile.

?M

. anticorpii pot inactiva unele virusuri surprinse e=tracelular. 'n acest -od se opreste dise-inarea in*ectiei si se do8andeste i-unitatea dupa in*ectii ca varicela, ruFeola, ru8eola. . 'g! inhi8a aderenta 8acteriana la -ucoase si neutralizeaza virusurile la acest nivel. Ra04u#0u% !5u# ce%u%ar '-unitatea -ediata celular are rolul de distrugere a celulelor non.sel*. 'n aceasta categorie intra # . celulele in*ectate cu -icroorganis-e cu dezvoltare intracelulara # virusuri, 8acterii cu- sunt $yco8acteriile, %isteria, /rucella, %egionella, *ungi, protozoare. . celulele canceroase. . gre*ele si transplantele. %a raspunsul i-un celular participa li-*ocitele 4 citoto=ice, &C Anatural EillerB si C AEilerB. !cestea recunosc celulele non.sel* prin -ecanis-e di*erite, dar le distrug printr.un -ecanisco-un, prin citoto=icitate e=tracelulara. Ele eli8ereaza niste -ediatori care lezeaza -e-8ranele celulelor tinta si acestea sunt distruse prin liza os-otica. aspunsul i-un celular di*era in *unctie de tipul -icroorganis-ului cu dezvoltare intracelulara. !ntigenele virale intra in categoria antigenelor endogene si sunt prezentate pe supra*ata celulelor in*ectate prin inter-ediul -oleculelor de prezentare $@C '. %i-*ocitele 4 citoto=ice recunosc antigenele prezentate prin receptorii speci*ici 4C A4.cell receptorB. 0iecare antigen este recunoscut doar de o clona speci*ica de li-*ocite 4, care poseda pe supra*ata 4C corespunzator. 'n cursul vietii organis-ul vine in contact cu o -are varietate de antigene, de ordinul -ilioanelor, iar recunoasterea lor se *ace prin -ilioane de clone di*erite de li-*ocite 4 citoto=ice. 'n concluzie li-*ocitele 4 citoto=ice *ac recunoastere i-unologic sau antigen speci*ica. '-potriva celulelor in*ectate viral e=ista si o citoto=icitate naturala, e=ercitata de celulele &C care recunosc nespeci*ic celulele in*ectate prin receptorii &C si le distrug. Protectia contra 8acteriilor cu dezvoltare intracelulara este asigurata in special prin cooperarea dintre li-*ocitele 4 si -acro*age. 7nele -icroorganis-e cu- sunt $yco8acteriile, %isteria, 1al-onella, /rucella, %egionella, Chla-ydia, au capacitatea sa supravietuiasca si sa proli*ereze in vacuolele *agocitare ale -acro*agelor. 'n acest caz se activeaza li-*ocitele 4 helper care produc citoEine Ain special '0& ga-a si 4&0 al*aB care activeaza -acro*agele. $acro*agele activate reusesc sa distruga ger-enii intracelulari. I5u#!2a2ea a#2!bac2er!a#a 'n apararea speci*ica anti8acteriana intervin anticorpii si li-*ocitele 4. /E a#2!c"r4!!3 aspunsul i-un u-oral este responsa8il de apararea contra 8acteriilor cu dezvoltare e=tracelulara si a 8acteriilor to=igene. !ctivitatea anticorpilor se -ani*esta prin # . neutralizarea to=inelor 8acteriene, ca in cazul tetanosului, di*teriei, 8otulis-ului. . *avorizarea *agocitozei, prin acoperirea 8acteriilor cu 'g) care se nu-esc in acest caz "40"#!#e. 0rag-entul 0c al 'g) se ataseaza de receptorii speci*ici de pe supra*ata celulelor

?8

*agocitare. 5psonizarea este i-portanta in in*ectiile cu ger-eni gra- pozitivi Apneu-ococ, sta*ilococB si gra- negativi A@ae-ophilus, E.ColiB. . liza 8acteriilor# 'g$ si unele su8clase de 'g), -ai ales 'g)?, lizeaza peretele 8acterian prin declansarea caii alterne a co-ple-entului. !cest -ecanis- este e*icace in cazul unor 8acterii ca 1al-onella, 1higella, vi8rionul holeric, entero8acterii, &eisserii. . i-unitatea locala a tu8ului digestiv si a -ucoasei respiratorii este asigurata de 'g! secretorii. <E !5u#!2a2ea ce%u%ara '-unitatea -ediata celular actioneaza in cazul 8acteriilor cu dezvoltare intracelulara capa8ile sa proli*ereze in vacuolele din citoplas-a -acro*agelor # $yco8acterii, %isteria, 1al-onella, /rucella, %egionella, precu- si a Chla-ydiilor. %i-*ocitele 4 eli8ereaza citoEine care sti-uleaza in*la-atia locala, per-itand in*iltrarea tesutului in*ectat cu *agocite -ononucleare si activeaza -acro*agele. !ctivarea -acro*agelor se -ani*esta prin cresterea capacitatii de *agocitoza, sti-ularea productiei de radicali li8eri de o=igen si de enzi-e, cresterea e=presiei receptorilor prin care -acro*agele se ataseaza de celulele tinta in*ectate. $acro*agele activate pot distruge aceste -icroorganis-e. I5u#!2a2ea a#2!:!ra%a '-unitatea antivirala eset asigurata prin interventia -ecanis-elor u-orale si celulare. /E a#2!c"r4!! 'g! secretorii de la nivelul -ucoaselor au e*ect de protectie in special contra virusurilor respiratorii si a enterovirusurilor. Daca virusurile aFung in -ediul intern, ele sunt accesi8ile i-unoglo8ulinelor doar in *aza de vire-ie, inainte de a patrunde in celule. !nticorpii antivirali actioneaza prin # . 8locarea *i=arii virale pe receptorii celulari, . liza anvelopei virale prin activarea co-ple-entului pe calea clasica, . opsonizarea virusurilor si *avorizarea *agocitozei de catre P$&. Pentru unele 8oli cu- sunt ru8eola, ruFeola, oreionul si varicela anticorpii con*era protectie dura8ila contra unei noi vire-ii. 'n cazul in*ectiei @'3 anticorpii neutralizanti apar rapid dupa in*ectie, dar devin ine*icienti din cauza varia8ilitatii genetice -ari a virusului, care.i -odi*ica structura antigenica. <E !5u#!2a2ea ce%u%ara !ceasta este reprezentata in special prin actiunea li-*ocitelor 4 citoto=ice care recunosc prin receptorii 4C antigenele virale e=puse pe supra*ata celulelor in*ectate de catre -oleculele $@C '. %i-*ocitele lizeaza celula in*ectata, iar resturile celulare sunt *agocitate de -acro*agele activate. 'n apararea antivirala intervin si li-*ocitele C si &C, care recunosc nespeci*ic celulele in*ectate. I5u#!2a2ea a#2!4ara7!2ara 'n in*ectiile cu protozoare cu- sunt Pneu-ocystis carinii, 4o=oplas-a gondii sau %eish-ania donovani apararea este asigurata in principal de i-unitatea celulara. '-unitatea celulara intervine si in in*ectiile cu -etazoare, de e=e-plu in ciclul intern al autoin*estarii cu 1trongiloides stercoralis.

?9

I5u#!2a2ea a#2!$u#'!ca !pararea contra *ungilor este asigurata de 8arierele anato-ice, *agocitoza si i-unitatea celulara. 'n*ectiile cu Candida sunt i-piedicate de i-unitatea celulara de la nivelul pielii si -ucoaselor. 7nele din -ani*estarile curente la 8olnavii cu de*icit al i-unitatii celulare sunt candidozele cronice cutaneo-ucoase si oro*aringiene. 0agocitoza Foaca un rol i-portant in protectia contra in*ectiilor cu Candida si !spergillius. /olile care i-plica de*icite *unctionale ale neutro*ilelor se insotesc de in*ectii grave si siste-ice cu acesti *ungi.

/.?. M A N I F E S T A R I C L I N I C E A L E I N F E C I I L O R
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan I#$ec !a este rezultatul agresiunii organis-ului de c6tre 8acterii, virusuri, parazii sau levuri, +n ur-a c6reia apar alter6ri anato-ice i *uncionale, -ani*est6ri clinice i 8iologice rezultate din dezechili8rul +ntre virulena agentului patogen i capacit6ile de rezisten6 ale gazdei, *oarte varia8ile +n *uncie de *actorii de teren. 'n*eciile oportuniste sunt datorate unor -icroorganis-e puin sau deloc virulente +n -od natural, dar apar la indiviziicu ano-alii ale rezistenei la in*ecii. Re7u%2a2e%e !#$ec !e! Ma#!$e02&r! 0ubc%!#!ce D%a2e#2eE I !#$ec !a !#a4are#2& , a0!542"5a2!caG . d!a'#"02!c de %ab"ra2"r# izolarea agentului patogen, -odi*ic6ri i-unologice, ur-ate de i-unitate speci*ic6P . $e#"5e#u% de !ceber' +n 8olile in*ecioase# proporia *or-elor inaparente, *a6 de cele clinice poate *i de 1NN."NNH1 Apolio-ielit6BP . !5u#!7area "cu%2& a populaieiP I b"a%a 0ubc%!#!c& . tul8ur6ri *uncionale i leziuni organice *6r6 e=presie clinic6P

IN

. apar co-plicaii i cronicizare Acriz6 posthepatitic6, ne*rit6 postin*ecioas6BP . teste de la8oratorP I !#$ec !a %a2e#2& . asi-pto-atic6 . -icro8i persisteniP . *6r6 -ultiplicare -icro8iana . spori de 8acili tetanici +n cicatricile dup6 pl6giP . cu incu8aie prelungit6 . luni, ani Apaludis-, a-i8iaz6BP . i. dura8ile, cu recidive Atu8erculoz6, 8ruceloz6BP . i. virale cu toleran6 i-unologic6 Ahepatita cu 3@/BP . i. virale de lung6 durat6 Aherpes recidivant, herpes zoster, C$3, ru8eola congenital6BP . i. virale oncogene A3E/, C$3, v. hepatitice /, C, D, )BP I !#$ec !! :!ra%e cu e:"%u !e %e#2& . virusuri lente A1loD.virusBP . 8. scrapie la oi, 8. CuruP . ence*alopatia Creutz*eld.QaEo8 . prioniP . PE11 Apanence*alita sclerozant6 su8acut6B . v. ruFeolicP I 4ur2&2"r de 'er5e#! . -ultiplicare local6 a ger-enilorP . depistare prin e=a-ene de la8oratorP . indivizi 2aparent s6n6toi2 cu -odi*ic6ri patologice locale discrete A8. dizenteric, 8. ti*ic, 8. di*tericBP Ma#!$e02&r! c%!#!ce I !#$ec !a %"ca%& . cantonarea i -ultiplicarea agentilor in*ecioi la poarta de intrareP . *uruncul sta*ilococic, pustula -align6P . evolutie# vindecare, propagare regional6 sau dise-inare la distan6P I !#$ec !a de $"car . evoluie cronic6 cu tul8urari la distan6# oto-astoidit6, sinuzit6, colecistit6P I !#$ec !a re'!"#a%& . +n teritoriul a*erent porii de intrareP . i. cu. g. piogeni cu li-*angit6 i adenit6 satelit6P . tulare-ie . *or-6 ganglionaraP I b"a%a !#$ec !"a0& 'e#era%& D0!02e5!c&E . dise-inarea -icro8ilor +n esuturi i organeP I b"a%a !#$ec !"a0& c!c%!c&G . cu evoluie regulat6 +n -ai -ulte perioade# de incu8aie, de8ut, de stare, declin, i convalescen6 Ai-unitate speci*ic6BP . ruFeola, ru8eola, varicela, scarlatinaP . *e8ra ti*oid6, polio-ielitaP I 0e42!ce5!a . evoluie clinic6 neregulat6, i-previzi8il6, grav6P

I1

. poarta de intrare, *ocar septic, 8acterie-ie, -etastaze septiceP I ;"cu% !#$ec !"0 . e=oto=ine, endoto=ineP . +nsoete in*eciile grave generaleP I !#$ec !a cr"#!c& . ger-eni persisteni +ndelungat +n organis- P . dizenterie cronic6, 8ruceloz6 cronic6P . hepatite virale cronice /, C, D, )P . to=oplas-oza, -alariaP . *or-e clinice ondulante cu -ulte rec6deri# hepatita cronic6 /, D. Ma#!$e02&r! %"ca%e ;! 'e#era%e I !#$%a5a !a . reacia de ap6rare local6P . vasodilataie i-portant6P . su8stane vasoactive# hista-in6, serotonin6, 8radiEinin6, prostaglandineP . -igrare leucocitar6, diapedez6P . tul8ur6ri -eta8olice# acidoz6, hipo=ie, enzi-e proteoliticeP . li-*oEine, *actorii co-ple-entului, plas-inaP . ru8or, tu-or, calor, dolor, et *unctio lesaP . supuraie, *alse -e-8rane, cazei*icare, *i8roz6P I e$ec2e 2"9!ce . tul8ur6ri *uncionale i leziuni organiceP . e=oto=ine# tetanic6, 8otulinic6, di*teric6, eritroto=in6 streptococic6P . endoto=ine# /)&, eli8erate prin liz6 8acterian6P . e*ecte to=ice ale to=inelor 8acteriene# . 8otulis-# to=ina +-piedic6 sinteza sau eli8erarea de acetil.colin6 la nivelul ter-inaiilor nervoaseP . tetanos# to=ina 8locheaz6 inhi8iia sinapselor +n 1&CP . di*terie# to=ina +-piedic6 sinteza proteinelor +n celule suscepti8ile# cardiaceP . oc endoto=inic cu /)&P . *e8r6, leucopenie, tul8ur6ri circulatorii acute, oc, tul8ur6ri nervoase, -oarteP . holer6 . activarea siste-ului c!$P, cu adenilciclaz6 . secreia intestinal6 crescut6 de lichide i electroliiP . e*ecte to=ice virale Agrip6B . prin distrugere celular6P . e*ecte to=ice *ungice ArareBP I $ebra . pirogenii e=ogeni ai agenilor in*ectioi produc activarea leucocitelor P . din leucocite apar pirogenul endogen AinterleuEina.1B cu aciune pe hipotala-usul anterior . centrul ter-oreglatorP . sinteza de prostaglandin6 E i de -onoa-ine +n vecin6tatea centrului ter-oreglator duce la apariia *e8reiP

I"

. activitatea centrului vaso-otor . vasoconstricie, *risoaneP . a#2!4!re2!ce%e# paraceta-ol, acid acetilsalicilic, !#1!b& 4r"02a'%a#d!#e%e E +n hipotala-usP . c"r2!c"02er"!7!! reduc *or-area de pirogen endogenP I 5a#!$e02&r! cu2a#a2e . inoculare direct6# erizipel, antra=P . dise-inare he-atogen6, li-*ogen6P . r6sp>ndire cutanat6P . leziuni ele-entare pri-are# -acul6, papul6, vezicul6, *licten6 i secundare# escoriaii, ulceraiiP I 5"d!$!c&r! 1e5a2"%"'!ce . i. 8acteriene# leucocitoz6, neutro*ilie, eozinopenieP . *e8ra ti*oid6# leucopenie, neutropenie, aneozino*ilieP . hel-intiaze# eozino*ilieP . tuse convulsiv6# li-*ocitoz6P . ane-ie intrain*ecioas6P . 0!#dr"5u% de c"a'u%are !#2ra:a0cu%ar& d!0e5!#a2& DCIVDE o8strucia vaselor -ici cu tro-8usuri de *i8rin6 . tro-8ocitopenie i consu- cu pr68uirea *actorilor de coagulareP . ta8lou clinic grav cu erupii he-oragice, oc, he-oragii interne, olio.anurie, detres6 respiratorie, co-6P . sc6derea dra-atic6 a *actorilor coagul6rii# '', 3, 3'', X, *i8rinogen, tro-8ocitopenie KN.NNN. 1NN.NNNH--c, ane-ie he-olotic6, produi de degradare a *i8rinei +n ser. . necroze i he-oragii +n organe P . apare +n ruFeol6, ar8oviroze he-oragice, ricEettsioze, septice-ii cu /)&, -eningococe-ie, -alarieP I 2u%bur&r! 5e2ab"%!ce . predo-inena cata8olis-ului A*e8r6BP . tul8ur6ri ale echili8rului hidroelectrolotic i acido.8azic A1D! +n 8oli diareiceBP . +n insu*iciena hepatic6 i renal6 . acu-ul6ri de su8stane to=ice# ioni de a-oniu, uree Ahepatite acute virale, leptospirozeBP . hipo=ie . detres6 respiratorie A31 BP I 1!4er0e#0!b!%!7area 5e5bra#e%"r . e=oto=ine Asta*ilococ, streptococBP . -ultiplicare endotelial6 AricEettsiiBP . hista-ina rezultat6 din distrugeri celulareP . ede- celularP I $e#"5e#e 5eca#!ce.ruperea capilarelor# he-oragii cutanate# ti*os e=ante-aticP . he-oragii intestinale# dizenteria 8acterian6 i a-i8ian6P . he-oragii capilare# co-a -alaric6P . -icoze siste-iceP I $e#"5e#e a%er'!ce

I?

. hipersensi8ilizareP . reacii alergice de# ,2!4 !5ed!a2 . Aanticorpi sericiB oc ana*ilacticP , 2!4 8#2Fr7!a2 .Asensi8ilizare celular6B 'D la tu8erculin6 "I.M"hP I c"54%e9e a#2!'e# O a#2!c"r4 . i. virale . *e8re he-oragice, -ononucleoza in*ecioas6, hepatita cu 3@/P . i. 8acteriene . -eningococe-ie cu artrit6 i vasculit6, )&D! poststreptococic6P . parazitoze . -alarie to=oplas-oz6P I r. 5ed!a2e ce%u%ar.tardive . li-*ocite 4 sensi8ilizate i -acro*ageP . alergie la tu8erculin6, 8rucelin6, histoplas-in6P . 8ruceloz6, sal-oneloze, tulare-ie, ence*alite, i. *ungice, hel-intiazeP I $e#"5e#e au2"!5u#e . autoanticorpi *a6 de antigene sel*P . secluzia de antigeneP . activarea celulelor / non.toleranteP . dereglarea activit6ii li-*ocitelor 4P . sc6derea activit6ii celulelor 4 supresive# ence*alo-ielite alergice, %EDP sindro- 1Fogren, hepatita cronic6 activ6 autoi-un6P . activitate crescut6 a celulelor 4 supresive# lepra lepro-atoas6, tu8erculoza *ul-inant6, candidoz6, -ononucleoza in*ecioas6. D!#a5!ca 4r"ce0u%u! !#$ec !"0 I 4"ar2a de !#2rare . digestiv6 . 8. ti*ic, v. holericP . inoculare sanguin6. -alarie, hepatit6 /, C, D, )P . receptori celulari speci*iciP . -ucoase . 8oli aerogeneP . tegu-ente#. insecte he-ato*ageP escoriaii A8. tetanicBP . reacii in*la-atorii locale Aancru de inoculareBP . proces in*ecios local A*urunculBP I d!0e5!#area agenilor in*ecioi . e=tindere %"ca%& +n supra*a6# erizipel, sau +n pro*unzi-e . per*oraie intestinal6 ti*ic6P . e=tindere re'!"#a%& . li-*atic6 Acoci piogeniBP . dise-inare 0a#'u!#&# 8acterie-ie, septice-ie, vire-ieP . dise-inare #er:"a0&# ra8ie, polio-ielit6. I b"a%a !#$ec !"a0& c!c%!c& . 4er!"ada de !#cuba !e . intervalul de ti-p scurs de la -o-entul in*ectant p>n6 la de8utul 8oliiP . -ut6 clinicP . -ultiplicare i dise-inare a ger-enilor, ela8orare de to=ineP

II

. clasi*icarea 8olilor in*ecioase cu# . incu8aie 0cur2&# 1.M zile Aantra=, di*terie, erizipel, grip6, holer6, scarlatin6BP . incu8aie 5ed!e# 8."1 zile, A8ruceloz6, *e8r6 ti*oid6, oreion, tetanos, tuse convulsiv6, varicel6BP . incu8aie %u#'&# Aa-8iaz6, hepatit6 cu 3@/, leish-anioz6, lepr6, ra8ieBP . 4er!"ada de !#:a7!e. debu2u% 8olii preeruptiv6, preicteric6, preparalitic6BP . 4er!"ada de 02are . cu -ani*est6ri caracteristice# si-pto-e, sindroa-e, co-plicaiiP . 4er!"ada de dec%!# . evoluie *avora8il6P . 4er!"ada de c"#:a%e0ce# & . instalarea i-unit6ii speci*iceP . E:"%u !a# vindecare, cronicizare, decesP .V!#decare# co-plet6, cu sechele, cu stare de purt6tor.

/.?. M A N I F E S T A R I C L I N I C E A L E I N F E C I I L O R
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan I#$ec !a este rezultatul agresiunii organis-ului de c6tre 8acterii, virusuri, parazii sau levuri, +n ur-a c6reia apar alter6ri anato-ice i *uncionale, -ani*est6ri clinice i 8iologice rezultate din dezechili8rul +ntre virulena agentului patogen i capacit6ile de rezisten6 ale gazdei, *oarte varia8ile +n *uncie de *actorii de teren. 'n*eciile oportuniste sunt datorate unor -icroorganis-e puin sau deloc virulente +n -od natural, dar apar la indiviziicu ano-alii ale rezistenei la in*ecii. Re7u%2a2e%e !#$ec !e! Ma#!$e02&r! 0ubc%!#!ce D%a2e#2eE I !#$ec !a !#a4are#2& , a0!542"5a2!caG . d!a'#"02!c de %ab"ra2"r# izolarea agentului patogen, -odi*ic6ri i-unologice, ur-ate de i-unitate speci*ic6P . $e#"5e#u% de !ceber' +n 8olile in*ecioase# proporia *or-elor inaparente, *a6 de cele clinice poate *i de 1NN."NNH1 Apolio-ielit6BP . !5u#!7area "cu%2& a populaieiP I b"a%a 0ubc%!#!c& . tul8ur6ri *uncionale i leziuni organice *6r6 e=presie clinic6P . apar co-plicaii i cronicizare Acriz6 posthepatitic6, ne*rit6 postin*ecioas6BP

IK

. teste de la8oratorP I !#$ec !a %a2e#2& . asi-pto-atic6 . -icro8i persisteniP . *6r6 -ultiplicare -icro8iana . spori de 8acili tetanici +n cicatricile dup6 pl6giP . cu incu8aie prelungit6 . luni, ani Apaludis-, a-i8iaz6BP . i. dura8ile, cu recidive Atu8erculoz6, 8ruceloz6BP . i. virale cu toleran6 i-unologic6 Ahepatita cu 3@/BP . i. virale de lung6 durat6 Aherpes recidivant, herpes zoster, C$3, ru8eola congenital6BP . i. virale oncogene A3E/, C$3, v. hepatitice /, C, D, )BP I !#$ec !! :!ra%e cu e:"%u !e %e#2& . virusuri lente A1loD.virusBP . 8. scrapie la oi, 8. CuruP . ence*alopatia Creutz*eld.QaEo8 . prioniP . PE11 Apanence*alita sclerozant6 su8acut6B . v. ruFeolicP I 4ur2&2"r de 'er5e#! . -ultiplicare local6 a ger-enilorP . depistare prin e=a-ene de la8oratorP . indivizi 2aparent s6n6toi2 cu -odi*ic6ri patologice locale discrete A8. dizenteric, 8. ti*ic, 8. di*tericBP Ma#!$e02&r! c%!#!ce I !#$ec !a %"ca%& . cantonarea i -ultiplicarea agentilor in*ecioi la poarta de intrareP . *uruncul sta*ilococic, pustula -align6P . evolutie# vindecare, propagare regional6 sau dise-inare la distan6P I !#$ec !a de $"car . evoluie cronic6 cu tul8urari la distan6# oto-astoidit6, sinuzit6, colecistit6P I !#$ec !a re'!"#a%& . +n teritoriul a*erent porii de intrareP . i. cu. g. piogeni cu li-*angit6 i adenit6 satelit6P . tulare-ie . *or-6 ganglionaraP I b"a%a !#$ec !"a0& 'e#era%& D0!02e5!c&E . dise-inarea -icro8ilor +n esuturi i organeP I b"a%a !#$ec !"a0& c!c%!c&G . cu evoluie regulat6 +n -ai -ulte perioade# de incu8aie, de8ut, de stare, declin, i convalescen6 Ai-unitate speci*ic6BP . ruFeola, ru8eola, varicela, scarlatinaP . *e8ra ti*oid6, polio-ielitaP I 0e42!ce5!a . evoluie clinic6 neregulat6, i-previzi8il6, grav6P . poarta de intrare, *ocar septic, 8acterie-ie, -etastaze septiceP

IL

I ;"cu% !#$ec !"0 . e=oto=ine, endoto=ineP . +nsoete in*eciile grave generaleP I !#$ec !a cr"#!c& . ger-eni persisteni +ndelungat +n organis- P . dizenterie cronic6, 8ruceloz6 cronic6P . hepatite virale cronice /, C, D, )P . to=oplas-oza, -alariaP . *or-e clinice ondulante cu -ulte rec6deri# hepatita cronic6 /, D. Ma#!$e02&r! %"ca%e ;! 'e#era%e I !#$%a5a !a . reacia de ap6rare local6P . vasodilataie i-portant6P . su8stane vasoactive# hista-in6, serotonin6, 8radiEinin6, prostaglandineP . -igrare leucocitar6, diapedez6P . tul8ur6ri -eta8olice# acidoz6, hipo=ie, enzi-e proteoliticeP . li-*oEine, *actorii co-ple-entului, plas-inaP . ru8or, tu-or, calor, dolor, et *unctio lesaP . supuraie, *alse -e-8rane, cazei*icare, *i8roz6P I e$ec2e 2"9!ce . tul8ur6ri *uncionale i leziuni organiceP . e=oto=ine# tetanic6, 8otulinic6, di*teric6, eritroto=in6 streptococic6P . endoto=ine# /)&, eli8erate prin liz6 8acterian6P . e*ecte to=ice ale to=inelor 8acteriene# . 8otulis-# to=ina +-piedic6 sinteza sau eli8erarea de acetil.colin6 la nivelul ter-inaiilor nervoaseP . tetanos# to=ina 8locheaz6 inhi8iia sinapselor +n 1&CP . di*terie# to=ina +-piedic6 sinteza proteinelor +n celule suscepti8ile# cardiaceP . oc endoto=inic cu /)&P . *e8r6, leucopenie, tul8ur6ri circulatorii acute, oc, tul8ur6ri nervoase, -oarteP . holer6 . activarea siste-ului c!$P, cu adenilciclaz6 . secreia intestinal6 crescut6 de lichide i electroliiP . e*ecte to=ice virale Agrip6B . prin distrugere celular6P . e*ecte to=ice *ungice ArareBP I $ebra . pirogenii e=ogeni ai agenilor in*ectioi produc activarea leucocitelor P . din leucocite apar pirogenul endogen AinterleuEina.1B cu aciune pe hipotala-usul anterior . centrul ter-oreglatorP . sinteza de prostaglandin6 E i de -onoa-ine +n vecin6tatea centrului ter-oreglator duce la apariia *e8reiP . activitatea centrului vaso-otor . vasoconstricie, *risoaneP

IM

. a#2!4!re2!ce%e# paraceta-ol, acid acetilsalicilic, !#1!b& 4r"02a'%a#d!#e%e E +n hipotala-usP . c"r2!c"02er"!7!! reduc *or-area de pirogen endogenP I 5a#!$e02&r! cu2a#a2e . inoculare direct6# erizipel, antra=P . dise-inare he-atogen6, li-*ogen6P . r6sp>ndire cutanat6P . leziuni ele-entare pri-are# -acul6, papul6, vezicul6, *licten6 i secundare# escoriaii, ulceraiiP I 5"d!$!c&r! 1e5a2"%"'!ce . i. 8acteriene# leucocitoz6, neutro*ilie, eozinopenieP . *e8ra ti*oid6# leucopenie, neutropenie, aneozino*ilieP . hel-intiaze# eozino*ilieP . tuse convulsiv6# li-*ocitoz6P . ane-ie intrain*ecioas6P . 0!#dr"5u% de c"a'u%are !#2ra:a0cu%ar& d!0e5!#a2& DCIVDE o8strucia vaselor -ici cu tro-8usuri de *i8rin6 . tro-8ocitopenie i consu- cu pr68uirea *actorilor de coagulareP . ta8lou clinic grav cu erupii he-oragice, oc, he-oragii interne, olio.anurie, detres6 respiratorie, co-6P . sc6derea dra-atic6 a *actorilor coagul6rii# '', 3, 3'', X, *i8rinogen, tro-8ocitopenie KN.NNN. 1NN.NNNH--c, ane-ie he-olotic6, produi de degradare a *i8rinei +n ser. . necroze i he-oragii +n organe P . apare +n ruFeol6, ar8oviroze he-oragice, ricEettsioze, septice-ii cu /)&, -eningococe-ie, -alarieP I 2u%bur&r! 5e2ab"%!ce . predo-inena cata8olis-ului A*e8r6BP . tul8ur6ri ale echili8rului hidroelectrolotic i acido.8azic A1D! +n 8oli diareiceBP . +n insu*iciena hepatic6 i renal6 . acu-ul6ri de su8stane to=ice# ioni de a-oniu, uree Ahepatite acute virale, leptospirozeBP . hipo=ie . detres6 respiratorie A31 BP I 1!4er0e#0!b!%!7area 5e5bra#e%"r . e=oto=ine Asta*ilococ, streptococBP . -ultiplicare endotelial6 AricEettsiiBP . hista-ina rezultat6 din distrugeri celulareP . ede- celularP I $e#"5e#e 5eca#!ce.ruperea capilarelor# he-oragii cutanate# ti*os e=ante-aticP . he-oragii intestinale# dizenteria 8acterian6 i a-i8ian6P . he-oragii capilare# co-a -alaric6P . -icoze siste-iceP I $e#"5e#e a%er'!ce . hipersensi8ilizareP

I8

. reacii alergice de# ,2!4 !5ed!a2 . Aanticorpi sericiB oc ana*ilacticP , 2!4 8#2Fr7!a2 .Asensi8ilizare celular6B 'D la tu8erculin6 "I.M"hP I c"54%e9e a#2!'e# O a#2!c"r4 . i. virale . *e8re he-oragice, -ononucleoza in*ecioas6, hepatita cu 3@/P . i. 8acteriene . -eningococe-ie cu artrit6 i vasculit6, )&D! poststreptococic6P . parazitoze . -alarie to=oplas-oz6P I r. 5ed!a2e ce%u%ar.tardive . li-*ocite 4 sensi8ilizate i -acro*ageP . alergie la tu8erculin6, 8rucelin6, histoplas-in6P . 8ruceloz6, sal-oneloze, tulare-ie, ence*alite, i. *ungice, hel-intiazeP I $e#"5e#e au2"!5u#e . autoanticorpi *a6 de antigene sel*P . secluzia de antigeneP . activarea celulelor / non.toleranteP . dereglarea activit6ii li-*ocitelor 4P . sc6derea activit6ii celulelor 4 supresive# ence*alo-ielite alergice, %EDP sindro- 1Fogren, hepatita cronic6 activ6 autoi-un6P . activitate crescut6 a celulelor 4 supresive# lepra lepro-atoas6, tu8erculoza *ul-inant6, candidoz6, -ononucleoza in*ecioas6. D!#a5!ca 4r"ce0u%u! !#$ec !"0 I 4"ar2a de !#2rare . digestiv6 . 8. ti*ic, v. holericP . inoculare sanguin6. -alarie, hepatit6 /, C, D, )P . receptori celulari speci*iciP . -ucoase . 8oli aerogeneP . tegu-ente#. insecte he-ato*ageP escoriaii A8. tetanicBP . reacii in*la-atorii locale Aancru de inoculareBP . proces in*ecios local A*urunculBP I d!0e5!#area agenilor in*ecioi . e=tindere %"ca%& +n supra*a6# erizipel, sau +n pro*unzi-e . per*oraie intestinal6 ti*ic6P . e=tindere re'!"#a%& . li-*atic6 Acoci piogeniBP . dise-inare 0a#'u!#&# 8acterie-ie, septice-ie, vire-ieP . dise-inare #er:"a0&# ra8ie, polio-ielit6. I b"a%a !#$ec !"a0& c!c%!c& . 4er!"ada de !#cuba !e . intervalul de ti-p scurs de la -o-entul in*ectant p>n6 la de8utul 8oliiP . -ut6 clinicP . -ultiplicare i dise-inare a ger-enilor, ela8orare de to=ineP . clasi*icarea 8olilor in*ecioase cu#

I9

. incu8aie 0cur2&# 1.M zile Aantra=, di*terie, erizipel, grip6, holer6, scarlatin6BP . incu8aie 5ed!e# 8."1 zile, A8ruceloz6, *e8r6 ti*oid6, oreion, tetanos, tuse convulsiv6, varicel6BP . incu8aie %u#'&# Aa-8iaz6, hepatit6 cu 3@/, leish-anioz6, lepr6, ra8ieBP . 4er!"ada de !#:a7!e. debu2u% 8olii preeruptiv6, preicteric6, preparalitic6BP . 4er!"ada de 02are . cu -ani*est6ri caracteristice# si-pto-e, sindroa-e, co-plicaiiP . 4er!"ada de dec%!# . evoluie *avora8il6P . 4er!"ada de c"#:a%e0ce# & . instalarea i-unit6ii speci*iceP . E:"%u !a# vindecare, cronicizare, decesP .V!#decare# co-plet6, cu sechele, cu stare de purt6tor.

/...BACTERIEMIE( SEPTICEMIE SI SOC TOPICOSEPTIC

Dr. 1orin ,te*an !ra-a, Con*. dr. $adelena '. Dr6gan Concepia *iziopatologica -oderna reuneste su8 ter-enul de ^stare in*ectioasa grava_ stadiile evolutive ale unui proces in*ectios care depaseste -iFloacele de aparare ale gazdei# sepsisul Asindro-ul septic de -ica severitateB, sindro-ul septic sever si socul to=icoseptic +n Tabe% /./A !ceste stari in*ectioase grave sunt o8ligatoriu precedate de o 8acterie-ie. TABEL /./A De$!#!2!! S2area 4a2"%"'!ca bac2er!e5!e RSPA 0au SRIS

0e40!0 D0!#dr"5 0e42!c de 5!ca 0e:er!2a2eE

Cr!2er!!%e de d!a'#"02!c he-oculturi pozitive cel putin " criterii dintre # o o . te-peratura W ?8 C sau ] ?L C . *recventa cardiaca W 9NH-in . *recventa respiratorie W "NH-in sau PaC5" ] ?" -- @g . leucocitoza W 1" NNNH--c sau leucopenie ] I NNNH--c . eventual tro-8ocitopenie 1P! U in*ectie con*ir-ata, cu 8acterie-ie

KN

0!#dr"5 0e42!c 0e:er D0e40!0 0e:erE

0"c 2"9!c"0e42!c

criteriile pt sepsis U se-ne de dis*unctie a cel putin unui organ# . hipotensiune # 4!s ] 9N -- @g sau cu IN -@g su8 valoarea nor-ala a 8olnavuluiB *ara alte cauze cardio.vasculare . hipo=e-ie APa5" ] LN -- @gB *ara e=plicatie . acidoza lactica W 1,L --olHl . oligurie ] N,1 -lHEgc ti-p de cel putin 1 h sau ] KNN -lHzi . alterarea starii de constienta . coagulopatie criteriile sindro-ului septic sever U hipotensiune persistenta in conditiile echili8rarii vole-ice adecvate, necesitand -edicatie inotropa sau vasoactiva

/.../. BACTERIEMIA /acterie-ia reprezinta prezenta 8acteriilor via8ile in *lu=ul circulator. Ea se con*ir-a prin izolarea in he-oculturi a unui ger-en patogen. /acteriile patrund in circulatie dintr.un *ocar in*ectios, cel -ai *recvent pe cale venoasa. 0ocarele septice pot *i apicale dentare, a-igdaliene, sinusale, otice, tegu-entare, din caile respiratorii, din tractul 8iliar, urinar sau genital. Dise-inarea he-atogena apare in ti-pul -anevrelor sto-atologice, 5 %, al -altratarii *urunculelor, la cateterizari venoase, interventii chirurgicale Ain special pe colon si cai urinareB, avorturi septice, -anevre invazive Aintu8atii, 8ronhoscopii, sondaF urinar, endoscopiiB, etc. 1.a de-onstrat ca pot apare 8acterie-ii chiar dupa -asticatie, periaF si detartraF dentar. /acterie-iile pot evolua # . tranzitoriu si asi-pto-atic. !ceasta este eventualitatea cea -ai *recventa la individul sanatos. . cu -ani*estari clinice 8enigne si tranzitorii A*rison, *e8raB. . spre sepsis si soc to=icoseptic. . spre endocardita 8acteriana, in special la 8olnavii cu cardiopatii cu risc. !trage- atentia ca 8acterie-iile apar *recvent in ti-pul 5a#e:re%"r 02"5a2"%"'!ce, chiar a celor putin trau-atizante, si reprezinta un *actor de risc -aFor la pacientii cu anu-ite cardiopatii, care pot *ace endocardite in*ectioase. %a acesti pacienti este o8ligatorie pro*ila=ia cu anti8iotice con*or- sche-elor standard inaintea interventiilor sto-atologice DTabe% /./)E.

K1

TABEL /./) Card!"4a2!!%e cu r!0c de e#d"card!2a !#$ec2!"a0a Cardiopatii cu risc inalt !lte cardiopatii cu risc . valvulopatii reu-atis-ale . prolaps de valva -itrala cu insu*icienta . proteze valvulare -itrala siHsau . cardiopatii congenitale cianogene ingrosare valvulara . antecedente de endocardita in*ectioasa . 8icuspidie aortica . cardiopatii congenitale non.cianogene, cu e=ceptia de*ectului septal atrial . cardio-iopatii o8structive . pace.-aEer . sunturi arterio.venoase . catetere intravasculare

$aForitatea 8acterie-iilor cu punct de plecare 8ucodentar sunt cu streptococi al*a.he-olitici, nu-iti si 1. viridans sau 1. negrupa8ili. ecent streptococii din aceasta clasa au *ost notati cu initialele ^or_, e=istand L tipuri D"r /,@E. &ecesita pro*ila=ie anti8iotica ur-atoarele -anevre # e=tractiile dentare, detartraFul si orice -anevra 8ucodentara sangeranda. 1che-ele de chi-iopro*ila=ie a endocarditelor 8acteriene inaintea -anevrelor sto-atologice in a-8ulator sunt Adupa P5P', 199MB# /olnav nealergic la 8eta.lacta-ine # !-o=icilina, ?g per os in priza unica cu o ora inaintea -anevrei. /olnav alergic la 8eta.lacta-ine# Clinda-icina LNN -g sau Eritro-icina " g per os in priza unica cu o ora inaintea -anevrei 1che-ele de chi-iopro*ila=ie a endocarditelor 8acteriene la 8olnavii spitalizati care necesita -anevre sto-atologice -ai agresive sau interventii chirurgicale 8uco.-a=ilo.*aciale sunt K Adupa P5P', 199MB# /olnav nealergic la 8eta.lacta-ine# !-o=icilina, "g i.v. intr.o -icroper*uzie in ti-p de ?N -in cu o ora inaintea -anevrei ur-ata de 1 g per os la L ore dupa -anevra. /olnav alergic la 8eta.lacta-ine# 3anco-icina 1 g i.v. intr.o -icroper*uzie in ti-p de LN -in cu o ora inaintea -anevrei. /...<. SEPSISUL SI SINDROMUL SEPTIC SEVER 4er-enii de sepsis si sindro- septic sever tind sa inlocuiasca ter-enul clasic de septice-ie. Se42!ce5!a este de*inita ca o in*ectie 8acteriana generalizata, de -are gravitate, care in a8senta trata-entului se agraveaza progresiv si duce la -oartea 8olnavului. S!#dr"5u% 0e42!ce5!c se caracterizeaza prin # . e=istenta unei porti de intrare a 8acteriei, . un *ocar septic pri-ar in vecinatatea portii de intrare, de unde ger-enii patrund continuu sau inter-itent in sange,

K"

. -etastaze septice. Conceptul de septice-ie este criticat de specialistii din terapia intensiva deoarece # . nu totdeauna sunt evidentiate poarta de intrare, pasaFul sanguin al ger-enilor si -etastazele septice, . nu precizeaza stadiile de agravare progresiva si nu di*erentiaza situatii cu prognostic -ult di*erit. 1epsisul reprezinta o 8acterie-ie care produce un rasunet la nivelul intregului organis-aterializat printr.un raspuns in*la-ator siste-ic. Reac2!a 0!02e5!ca 4"02a're0!:a A 1P!B sau 0!#dr"5u% de ra04u#0 !#$%a5a2"r 0!02e5!c A1 '1 J 1yste-ic 'n*la-atory esponse 1yndro-eB nu este speci*ic patologiei in*ectioase. 1 '1 traduce raspunsul general al organis-ului # u-oral, vegetativ, -eta8olic si prin -ediatorii in*la-atiei in diverse agresiuni de -are a-ploare Apolitrau-atis-e, arsuri -ari, pancreatita acutaB care produc leziuni tisulare si -odi*ica ho-eostazia organis-ului. 1indro-ul septic sever se de*ineste prin ele-entele sepsisului, la care se adauga -odi*icari -eta8olice Aacidoza lacticaB, tul8urari de constienta si leziuni persistente si dis*unctie in cel putin un organ vital. /...+.OCUL TOPICOSEPTIC 1ocul este un sindro- clinic si 8iologic co-ple=, de -are gravitate, cu evolutie invaria8il letala in a8senta trata-entului. 'ndi*erent de tip, socul se caracterizeaza prin tul8urari severe he-odina-ice si -eta8olice. 1e produce o irigare sanguina insu*icienta tisulara, ur-ata de hipo=ie, su*erinta si -oarte celulara. Carac2er!02!ca $!7!"4a2"%"'!ca co-una tuturor tipurilor de soc in *azele avansate este scaderea per*uziei tisulare su8 nivelul -ini- necesar unui -eta8olis- nor-al. 'n socul cardiogen si hipovole-ic *actorul declansator consta in a*ectarea siste-ului circulator. 'n celelalte tipuri de soc Ato=ico.septic, trau-atic, al arsilorB se produc agresiuni celulare directe care preced ano-aliile he-odina-ice. F!7!"4a2"%"'!e 1ocul to=icoseptic A14, sinoni-e # soc septic sau in*ectiosB este o urgenta cu risc vital care poate co-plica orice in*ectie 8acteriana. El se produce prin patrunderea in sange a unor -icroorganis-e Ade o8icei 8acterii gra- negative, -ai rar gra- pozitive,levuriB sauHsi to=ine 8acteriene A-ai ales endoto=ineB. E#d"2"9!#e%e au e*ect to=ic tisular prin eli8erarea unor 5ed!a2"r! si declansarea unor siste-e enzi-atice. !ceste siste-e cuprind in principal co-ple-entul, calea intrinseca a coagularii, *i8rinoliza si Eininele plas-atice. 'nitial 14 se caracterizeaza prin *eno-ene de hipo=ie tisulara acuta datorata incapacitatatii de utilizare celulara a o=igenului, *ara tul8urari de he-atoza. 7lterior se adauga insu*icienta he-odina-ica. !par *eno-ene *iziopatologice co-ple=e care se potenteaza, ducand in *inal la " !#0u$!c!e#2a 4%ur!"r'a#!ca denu-ita $150 A$ultiple 1yste-ic 5rganic 0ailureB, de*inita prin instalarea

K?

insu*icientei la nivelul a cel putin ? organe sau siste-e dintre cele prezentate in Tabe%u% /.<'nsu*icienta unui viscer este atestata de prezenta unuia sau -ai -ultor se-ne dintre cele enu-erate. TABEL /.<- De$!#!rea !#0u$!c!e#2e%"r :!0cera%e Ddu4a K#au0E Cardiovascular . *recventa cardiaca ] KKH-in . 4!s ] 8N -- @g . tahicardie sau *i8rilatie ventriculara . p@ arterial ] M,"K cu PaC5" ]KN -- @g espirator . *recventa respiratorie spontana] KH-in sau WKNH-in . PaC5" W KN -- @g . di*erenta alveolo.arteriala de o=igen W ?KN -- @g . dependenta de ventilatie asistata din a ".a zi de spitalizare enal . de8it urinar ] I8N -lH"I hsau ] 1LN -lH8 h . uree W 1"N -gHdl A"N --olHlB . creatinina W ?,K -gHdl A?1N --olHlB @e-atologic . leucocite ] 1NNNH--c . plachete ] "N NNNH--c . he-atocrit ] "NV @epatic . ti-p de protro-8ina ] 1KV cu*actorul 3 ] INV . 8iliru8ina totala W L -gHdl A1NN -icro-olHlB 1&C . scor )lasgoD su8 L. !cest scorcuanti*ica nu-eric ur-atoareleteste# deschiderea ochilor,raspunsul -otor si raspunsul ver8al Eveni-entul declansator pentru sepsis si 14 este reprezentat de eli8erarea in -ediul intern a unor su8stante de origine 8acteriana # . *rag-ente de perete 8acterian # peptidoglicani, acid teichoic, . e=oto=ine, . endoto=ine produse de ger-enii gra- negativi, responsa8ili de peste "H? din cazurile de 14. Endoto=inele sunt lipopolizaharide care au un nucleu lipidic central Alipidul !B identic pentru aproape toate 8acteriile. L!4!du% A reprezinta partea to=ica din -olecula de endoto=ina. 1e presupune ca anticorpii anti.lipid ! ar o*eri protectie contra unei -ari varietati de 8acterii granegative. Endoto=inele actioneaza asupra # . siste-ului co-ple-ent, . *actorului X'' al coagularii, . celulelor din siste-ul -onocit.-acro*ag. Consecintele 8iologice sunt -ultiple # !B activarea siste-ului co-ple-ent se realizeaza pe a-8ele cai, clasica si alterna. 1e eli8ereaza ana*ilato=inele AC?a si CKaB, cu e*ect intens proin*la-ator. /B activarea * X'' declanseaza cascada coagularii pe calea intrinseca, cu producere de tro-8usi de *i8rina.

KI

Prin activarea necontrolata a coagularii se consu-a * '', 3, 3''' si apare tro-8ocitopenie. Conco-itent * X'' activeaza si plas-inogenul in plas-ina. !ceste *eno-ene contureaza sindro-ul de coagulare intravasculara dise-inata AC'3DB sau coagulopatia de consu-, care duce la sangerari, tro-8oze cu *eno-ene de ische-ie tisulara si necroze, insu*iciente de organ Apla-an, rinichi, *icat, intestinB. M!cr"1e5"ra'!!%e 4u%5"#are apar in 14 -ai *recvent decat in alte *or-e de soc si ele contri8uie la instalarea de2re0e! re04!ra2"r!! acu2e. Dupa pla-ani, intestinul este cel -ai *recvent a*ectat. El prezinta -odi*icari de e#2er"c"%!2a acu2a !0c1e5!ca. 'n cazul rinichilor se intalnesc leziuni de #ecr"7a 2ubu%ara, 5!cr"1e5"ra'!! si #ecr"7a c"r2!ca%a. CB *actorul X''a activeaza preEalicreina in Ealicreina, care catalizeaza trans*or-area 8radiEininogenului in 8radiEinina. !ceasta are e*ecte vasodilatatoare si de crestere a per-ea8ilitatii capilare. DB su8 actiunea directa a endoto=inelor si a *actorilor eli8erati de -acro*age se activeaza neutro*ilele, care eli8ereaza enzi-e lizozo-ale si radicali li8eri de o=igen. Proteazele si radicalii li8eri au actiune citoto=ica pe endoteliile capilare, producand vasodilatatie si plas-e=odie. &eutro*ilele adera intre ele si la endotelii. 1e considera ca ac2!:area #eu2r"$!%e%"r este responsa8ila de sindro-ul de detresa respiratorie acuta a adultului din cursul 14. EB -acro*agele eli8ereaza derivatii -eta8olici ai acidului arahidonic # prostaglandine cu e*ect vasodilatator si de crestere a per-ea8ilitatii capilare, tro-8o=anul !" care activeaza tro-8ocitele, *avorizand aparitia de -icrotro-8usi in patul capilar si leucotriene, cu e*ect vasodilatator si 8ronhoconstrictor. 0B -acro*agele si alte -ononucleare eli8ereaza si o serie de citoEine, cu- ar *i # . interleuEina 1 cu actiune de pirogen endogen, . inter*eronul ga-a, cu e*ecte i-uno-odulatoare, . $ac2"ru% de #ecr"7a 2u5"ra%a sau 4&0 al*a care ar reprezenta -ediatorul cel -ai i-portant in patogenia 14. 1tudii din ulti-ii ani au aratat ca ad-inistrarea la oa-eni si ani-ale de 4&0 reco-8inant puri*icat a indus -aForitatea se-nelor clinice, 8iologice si histologice de 14. De ase-enea, ad-inistrarea de anticorpi anti.4&0 la ani-alele de e=perienta inainte de e=punerea la endoto=ine a crescut se-ni*icativ supravietuirea acestora. )B -ediatorii eli8erati produc leziuni endoteliale care duc la tul8urari he-odina-ice si la eli8erarea in continuare de -ediatori. %eziunile endoteliale se pot produce pre*erential in unele organe, ducand la insu*icienta acestora si in *inal la $150. 'n cursul 14 apar rapid si *eno-ene de !#0u$!c!e#2a c!rcu%a2"r!e. !cestea se datoreaza # . unei dis*unctii 8iventriculare produsa de *actori circulanti inotropi negativi. 1unt incri-inati *actorul activator plachetar AP!0B si su8stanta lent reactiva a ana*ila=iei A1 1!B, dar cu siguranta e=ista si alti *actori inca neidenti*icati. . hipovole-iei. !ceasta este reala, prin cresterea per-ea8ilitatii capilare si eventual prin he-oragiile din cadrul C'3D si relativa, prin vasodilatatie si sechestrarea unei parti din volu-ul circulant in -icrocirculatie. S2ad!!%e 0"cu%u! 2"9!c"0e42!c

KK

14 evolueaza in *aze sau stadii care uneori se succed cu -are rapiditate. 1urprinderea 8olnavului intr.o *aza precoce, chiar inaintea instalarii socului Ae= in stadiul de sindro- septicB sau in pri-a *aza a 14 conditioneaza succesul terapeutic. 1che-atic 14 evolueaza in ? stadii. Caracterele pri-elor " stadii sunt prezentate in Tabe%u% /.</3 1B precoce sau hiperEinetic denu-it de unii autori 0"c c"54e#0a2 sau cald. "B avansat sau hipoEinetic denu-it si 0"c dec"54e#0a2 sau rece. 'n acest stadiu trata-entul are sanse -ai scazute de reusita. ?B ireversi8il. 'n acest stadiu la -odi*icarile din socul hipoEinetic se adauga *eno-ene de C'3D si necroze in organele interne. !cest stadiu corespunde cu sindro-ul de insu*icienta organica -ultipla A$150B si asociaza he-oragii tegu-entare si -ucoase, detresa respiratorie, insu*icienta renala acuta, insu*icienta hepatica si cardiaca. /olnavul este depasit terapeutic. TABEL /.</. S2ad!!%e 4rec"ce 0! a:a#0a2 a%e ST S!542"5e S"c ca%d D1!4erM!#e2!cE *recventa cardiaca crescuta 4! nor-alaHcrescuta tegu-ent -ar-orat nu e=tre-itati calde se-ne de 'C nu diureza nor-ala P3C scazuta

S"c rece D1!4"M!#e2!cE -ult crescuta scazuta da reci da ] "N -lHh crescuta

D!a'#"02!cu% 0"cu%u! 2"9!c"0e42!c Este posi8il ca ta8loul clinic si 8iologic sa nu evoce initial 14, ci un sindro- septic -ai putin grav. 1e-nele si si-pto-ele sugestive sunt# de obicei# *e8ra, *rison, stare de rau generalP mai rar" hipoter-ie, se-ne de insu*icienta circulatorie acuta *ara cauze cardio.vasculare evidente, ence*alopatie, icter *ara e=plicatieP in general he-oleucogra-a arata leucocitoza cu neutro*ilie, uneori leucopenie. 4re8uie recoltate rapid he-oculturi# pe cat posi8il in plin puseu *e8ril sau *risonP cel putin ? recoltari inainte de initierea trata-entului anti8iotic. 1e cauta siste-atic poarta de intrare care de o8icei este# cutanata, urinara, 8iliara, digestiva, pul-onara sau 5 % in !#$ec2!!%e e92ra04!2a%!ce02!P venoasa AcateterB, urinara AsondaB, respiratorie sau cutanata in !#$ec2!!%e #"0"c"5!a%e. 1e cauta eventualele -etastaze septice. Diagnosticul de 14 este di*icil in *aza precoce, de soc hiperEinetic. $edicul tre8uie alertat de si-pto-e -inore si nespeci*ice # senzatie de rau general, prostrare, an=ietate, tul8urari de co-porta-ent, greata, tahipnee. Diagnosticul este *acil, dar de -ulte ori tardiv in *aza de soc rece sau ireversi8il. Pr!#c!4!! de 2ra2a5e#2 a%e 0!#dr"a5e%"r 0e42!ce 0! 0"cu%u! 2"9!c"0e42!c 4rata-entul initial cuprinde #

KL

. spitalizarea in tr.o unitate dotata corespunzator pentru -onitorizarea continua a *unctiilor vitale. . trata-entul patologiei su8iacente. . prevenirea sau corectarea eventualei hipovole-ii. . trata-ent anti8iotic e-piric initial DTabe%e%e /.<<( /.<+ 0! /.<?E. . gesturi la nivelul portii de intrare si al *ocarelor secundare Ade e=e-plu indepartarea unui cateter in*ectat, evacuarea colectiilor supurateB. TABEL /.<< Ger5e#!! 4r"bab!%! !# $u#c2!e de 2ere# Pa2"%"'!e a0"c!a2a Ger5e#! 4r"bab!%! agranulocitoza entero8acterii, pseudo-onas aeruginosa, sta*ilococi, streptococi AenterocociB alcoolispneu-ococi, Ele8siella pneu-oniae ali-ente in*ectate sal-onele to=ico-anie sta*ilococi, pseudo-onas aeruginosa, candida al8icans @'3H1'D! pneu-ococi, sal-onele TABEL /.<+ Ger5e#!! 4r"bab!%! !# $u#c2!e de 4"ar2a de !#2rare DIE I#$ec2!e 04!2a%!cea0ca P"ar2a de !#2rare Ger5e#!! 4r"bab!%! cateter venos, sta*ilococi,entero8acterii, pseudo-onas aeruginosa ventilatie arti*iciala chirurgie digestiva entero8acterii, pseudo-onas aeruginosa, anaero8i -anevre urologice entero8acterii, pseudo-onas aeruginosa,enterococi TABEL /.<+ Ger5e#!! 4r"bab!%! !# $u#c2!e de 4"ar2a de !#2rare DIIE I#$ec2!e e92ra04!2a%!cea0ca P"ar2a de !#2rare piele tu8 digestiv cai 8iliare pla-ani cai urinare endocardita Ger5e#!! 4r"bab!%! streptococi, sta*ilococi entero8acterii enterococi, anaero8i pneu-ococi entero8acterii AE ColiB streptococi AenterocociB, sta*ilococi

TABEL /.<? Tra2a5e#2u% a#2!b!"2!c de 4r!5a !#2e#2!e !# $u#c2!e de 'er5e#u% 4r"bab!%( !# ab0e#2a !#$ec2!e! 5e#!#'ee 'er5e# 4r"bab!% a#2!b!"2!c 4r"4u0 a%2er#a2!:e sta*ilocoO e=traspital peni $ U a-inozid glicopeptid UH.acid *usidic O din spital vanco-icina UH. glicopeptid U acid *usidicHri*a-picinaH a-inozid *os*o-icina sau *os*o-icinaUce*ota=i-a pneu-ococ peni ) sau ce*tria=onaHce*ota=i-a in caz de alergie# -eningococ a-inopenicilina vanco-icina streptococ non.D a-inopenicilina UH. peni ) in caz de alergie #vanco-icina genta-icina

KM

streptococ D enterococ 8acili gra- A.B . e=traspital . din spital

a-inopenicilina U a-inozid ce*alosporina de generatia ? AC?)B ce*alosporina de generatia ? AC?)B U a-iEacina ce*tazidi-a U a-inozid *luorochinolone sau ce*tria=ona

glicopeptidUa-inopenicilinaHri*a-picinaH a-inozid *luorochinolona Ua-inozidHaztreonace*alosporina cu spectru *oarte larg Ace*epi-a, ce*piro-aBHaztreonaH*luorochinolone Hi-ipene- H car8o=i. ppeniciline U ac clavulanic H piperacilina U tazo8acta- Ua-iEacina ce*alosporina cu spectru *oarte larg H ureido. sau car8o=ipeniciline Hi-ipene- H aztreona-Hcipro*lo=acina Ua-inozidH cipro*lo=acina U a-iEacina ce*tria=onaH a-o=icilina H cotri-o=azol

piocianic

sal-onella

'n a8senta indiciilor de orientare -ini-a asupra etiologiei, se reco-anda ca anti8ioterapie e-pirica asocierea. C+G O a5!#"7!d O :a#c"5!c!#a Ala suspiciune sta*ilococB U 5e2r"#!da7"% Ala suspiciune anaero8iB

Principiile trata-entului co-ple= ale 14 sunt prezentate in F!'ura /.

FIGURA /. Tra2a5e#2u% 0"cu%u! 2"9!c"0e42!c !5ed!a2

K8

0"cu%

!#$ec2!a

.acces la cale venoasa .anti8ioterapie e-pirica .solutii -acro-oleculare .indepartarea cateteruluiH .8icar8onati la p@ ] M," sondei urinare in*ectate .5" pe sonda nazala L.1N lH-in 0u4ra:e'1ere la 1K -in#.*recventa cardiaca, 4! .se-ne de ische-ie cutanata .se-ne de '31 .constienta la 1 h# .diureza a5e%!"rare %!40a a5e%!"rar!! Ocontinuarea tot anti8iotic si a echili8rarii O reanalizarea diagnosticului hidroelectrolitice supuratii insu*iciente O -edicatie vasoactivaHe=pansiune vole-ica O eradicare agresiva a portii de intrare# laparoto-ie, ne*rosto-ie, drenaFul unei supuraii eventualelor de organ O trat. eventualelor insu*icuente de organ 'n *unctie de -o-entul instituirii trata-entului, de agresivitatea ger-enului i-plicat si de teren, -ortalitatea in cazul 14 ra-ane ridicata. Daca 8olnavul este surprins in stadiile precoce sau avansate ale socului -ortalitatea este de ?N.KNV. Daca 8olnavul a aFuns in stadiul de soc ireversi8il, practic sindro-ul este letal. Chiar daca trata-entul antiin*ectios si echili8rarea he-odina-ica au succes, pot persista alte sindroa-e care necesita trata-ent speci*ic # . sindro-ul de detresa respiratorie acuta, . insu*icienta renala acuta prin ne*ropatie acuta tu8ulointerstitiala, . insu*icienta hepatocelulara acuta, . necroza digestiva ische-ica.

/.@. D I A G N O S T I C U L B O L I L O R I N F E C I O A S E
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan Diagnosticul are o i-portan6 pri-ordial6 +n 8olile in*ecioase, din punctul de vedere al 4ac!e#2u%u! antren>nd trata-entul precoce, iar din punctul de vedere al c"5u#!2&2!!# depistarea cazului princeps, evaluarea pericolului epide-ic, a evoluiei unei in*ecii nosoco-iale, cu consecine asupra vieilor o-eneti i econo-ice. E2a4e%e diagnosticului includ datele epide-iologice, clinice i de la8orator, culese +ntr.o etap6 in*or-aional6, ur-at6 de procesarea datelor i apoi de cea decizional6.

K9

I. Da2e e4!de5!"%"'!ce I A#a5#e7a e4!de5!"%"'!c&3 . contacte in*ectante, noiunea de epide-ie, c6l6torii +n zone ende-iceP . trata-ente parenterale, trans*uzii de s>ngeP . 8oli in*ecioase +n !PPP . vaccin6rile e*ectuate. II. Da2e c%!#!ce . a#a5#e7a c%!#!c&# istoricul 8olii actuale, de8utul, si-pto-ele i trata-entul a-8ulatoriuP anti8iotice i corticoterapie ad-inistrate recentP . e9a5e#u% c%!#!c co-plet i -inuios pune +n eviden6# I $ac!e0u% carac2er!02!c# . 2*acies pl>ns2 . ruFeol6P . -asca 0ilatov . scarlatin6P . risus sardonicus.tetanosP I 1ab!2u03 -eningit6, tetanos, *e8r6 ti*oid6P I $ebra3 . a8sent6 . hepatite acute viraleP . i. grave . septice-iiP . colaps . holer6P . prezent6 . +n 8oli nein*ecioaseP neoplas-e, colagenozeP . aspecte caracteristice# . cur8a *e8ril6# . continu6 . *e8r6 ti*oid6P . di*azic6 . ruFeol6P polio-ielit6P . cu accese la intervale regulate# . -alarieP . ondulant6 . 8ruceloz6P I eru4 !! . Ae=ante-eB# leziuni ele-entare, topogra*ie, evoluie +n ti-p, intensitate, cu aspect patogno-onic +n ruFeol6, ru8eol6, varicel6, scarlatin6, herpesP I 5"d!$!c&r! a%e 5uc"a0e%"r . Aenante-eB# s. CopliE, angina din scarlatin6P I ;"cu% 0e42!c +n septice-ii, 8acterie-iiP I !#0u$!c!e# a re04!ra2"r!e acu2& . in*ecia cu 31 , tusea convulsiv6P I de7ec1!%!bre 1!dr"e%ec2r"%!2!ce ;! ac!d"ba7!ce 1D!, care +nsoesc 8olile diareiceP I !#0u$!c!e# a re#a%& acu2&# oc septic, scarlatin6, leptospiroz6P I !#0u$!c!e# a 1e4a2!c& acu2& . co-a hepatic6 Ahepatite cu 3@!, 3@/, 3@C, 3@D,3@E, 3@)BP I !#0u$!c!e# a card!ac& . 8ronhopneu-oniiP I 0!542"5a2"%"'!e #eur"%"'!c& ;! 40!1!c&3 sindro- -eningian, ence*alitic, polio-ielit6P I ede5u% cerebra% acu2 . +nsoitor al sindroa-elor 2a-enin6toare pentru via62. III. Da2e de %ab"ra2"r ADiagnostic de la8oratorB AE E9a5e#e "r!e#2a2!:e

LN

/. =e5"%euc"'ra5a I =e5a2!! . @8 ] 1"N gHl . ane-ie AaBP . a. 4er!$er!c&G . he-oliz6 . septice-ie cu C. per*ringens, paludis-, i. cu $. pneu-oniae, sindrohe-olitic.ure-icP . a. ce#2ra%& . in*la-atorie, to=ic6, de cauz6 he-atologic6# Parvovirus / 19, 3'@ A@'3B, tu8erculoz6P I Leuc"c!2e . 4"%!#uc%e"7& AP$&B W MNNNH--cP . 8acterian6 . i. localizat6 sau generalizat6P . #eu2r"4e#!e . P$& ] 1NNNH--cP . viroze . ruFeol6, ru8eol6, varicel6P . i. 8acteriene grave . pneu-ococice, *e8r6 ti*oid6, 8ruceloz6, endocardit6, paludis-P I e"7!#"$!%!e W KNNH--c . hel-intiaz6P I %!5$"c!2"7& . W INNNH--c AadultBP . W MNNNH$$C AcopilBP . W 9NNNH--c AsugarBP . virozeP . tuse convulsiv6P I 0!#dr"5 5"#"#uc%e"7!c asociat cu hiperleucocitoz6, neutropenie relativ6 i cretere *ranc6 i constant6 a -ononuclearelor cu prezena de celule atipice cu citoplas-a hiper8azo*il6 A3E/, C$3BP I %!5$"4e#!e ] 1NNNH--cP . i. cu 3'@ A@'3B, tu8erculoz6, legioneloz6P I 5"#"c!2"7& W 1NNNH--cP . endocardit6, tu8erculoz6, listerioz6, to=oplas-oz6, virozeP I Tr"5b"c!2e O2r"5b"4e#!e ] 1KNNNNH--cP . hipo*uncie -edular6, anticorpi antiplachetari +n viroze, C'3D Acoagulare intravascular6 dise-inat6B +n septice-ii cu /)&, pneu-ococice, cu anaero8i, paludis-P O 2r"5b"c!2"7& W KNNNNNH--c . sindroa-e in*la-atorii, a8ces pro*undP <. MarMer! a! !#$%a5a !e! O utili +n ur-6rirea evoluiei# . VS= . nor-al6# ?.M --H1h . viroze, *e8r6 ti*oid6, 8ruceloz6 la de8ut, tu8erculoz6P . crescut6 . i. 8acterieneP

L1

. ane-iiP O 4r"2e!#a reac2!:& C DPRCE . certi*ic6 e*icacitatea trata-entului, de -are sensi8ilitate i speci*icitate. +. S2ud!u% c!2"c1!5!c a% %!c1!de%"r b!"%"'!ce . per-ite orientarea etiologic6 DTabe% /.<.E

TABEL /.<. Cr!2er!! de !#$ec !e 8# 5ed!! b!"%"'!ce D8# a$ara e9a5e#u%u! 5!cr"b!"%"'!cE DIE Med!uNA04ec2 %C nor-al Leuc"c!2e DN55cE N." li-*ocite Pr"2e!#e 'N% N."N.N.IN A%2e d"7&r! glucoz6 \ KNV din valoarea glice-iei Or!e#2are e2!"%"'!c& nor-al -eningita -eningococic6 la de8ut -eningita viral6, %isteria, spirochete -eningit6 tu8erculoas6 i *ungic6 -eningita 8acterian6 non tu8erculoas6 endocardit6 tu8erculoz6

Clar

K.?NN li-*ocite 1NN."NN li-*ocite

]1 W1

glucoz6 \ KNV din valoarea glice-iei glucoz6 ] KNV din glice-ie glucoz6 ] KNV din glice-ie he-oglo8in6 +n %C glucoz6 ] KNV din glice-ie

tul8ure purulent

W "NN neutro*ile

W1

=antocro-ic he-oragic

TABEL /.<. Cr!2er!! de !#$ec !e 8# 5ed!! b!"%"'!ce D8# a$ara e9a5e#u%u! 5!cr"b!"%"'!cE DIIE Med!uNA04ec2 %!c1!d de a0c!2& clar tul8ure he-oragic chilos tul8ure purulent %!c1!d 4%eura% clar Leuc"c!2e DN55cE W 1NNN li-*ocite Pr"2e!#e 'N% W "K A%2e d"7&r! a-ilaza & he-atii rare *6r6 celule neoplazice W KNN neutro*ile 1NNN.INNN li-*ocite . W "K . *6r6 he-atii, *6r6 celule neoplazice piogen tu8erculoz6 Or!e#2are e2!"%"'!c& tu8erculoz6

L"

tul8ure purulent lichid articular clar tul8ure tul8ure purulent

W "NNN neutro*ile "NN."NNN li-*ocite KNNN.KNNNN neutro*ile "KNNN li-*ocite W KNNN neutro*ile

W "K varia8il W "K W "K W "K

. . . . .

piogen artrit6 degenerativ6 sau trau-atic6 artrit6 -eta8olic6 sau in*la-atorie tu8erculoz6 piogen

BE E9a5e#e 04ec!$!ce . diagnostic de cer2!2ud!#eP . asociat cu argu-ente clinice i 8iologiceP D!a'#"02!c d!rec23 . a'e# ! 4a2"'e#! speci*ici# s. typhi, &. gonorrhoeae, P. *alciparu-P . ageni oportuniti . sta*ilococ coagulazo.negativ A1C&B, C$3, candida al8icans . locul izolarii, se-ne clinice, status i-unitar, e=a-ene co-ple-entare# serologie i 8iopsieP D!a'#"02!c !#d!rec23 . a#2!c"r4! +-potriva agentului in*eciosP . interpretare +n *uncie de sensi8ilitate Arezultate *als negativeB i de speci*icitae Ar. *als pozitiveBP . a#2!c"r4!! I'M . apar +n pri-a s6pt6->n6 a in*ecieiP . interpretarea este aFutat6 de realizarea a " e=a-ene separate, la ".I s6pt6->ni, e=a-inate +n acelai ti-p la la8oratorP . 0er"c"#:er0!a# al doilea e=a-en pozitiv certi*ic6 pri-o.in*eciaP . in*ecie recent6 . 'g$# +n -ononucleoza in*ecioas6 3C!.'g$P +n hepatita acut6 viral6 . anti.3@! 'g$P . o singur6 prelevare este su*icient6 +n 8ruceloz6, i lues DTabe% /.<@E. TABEL /.<@ E9a5e#e 0er"%"'!ce I#$ec !e Ser"%"'!e @epatita cu 3@! anti.3@! 'g$ A1 prelevareB %egioneloz6 '0' A%. pneu-ophila 1B P1# . P"# 1H"KL 1alpingita '0' Chla-ydia tracho-atis P1# 1HLI P"# 1H"KL P1#1HLI P"# 1H1"8 !ngin6 1erologie 3E/ A1 prelevareB pseudo-en8ranoas6 3C! 'g) U 'g$ , 3C! 'g$ U P1 J pri-a prelevare P" . a doua prelevare '0' i-uno*luorescen6 indirect6

I#2er4re2are hepatit6 acut6 cu 3@! 1eroconversie in*ecie acut6 in*ecie recent6 pro8a8il6 ascensiune nese-ni*icativa in*ecie veche in*ecie acut6 recent6

L?

Te1#!c! /. Dece%area a'e#2u%u! !#$ec !"0 8# 4re%e:a2e3 I e9a5e# d!rec23 . preparat proasp6t# 4. pallidu-, 4. vaginalis, E. histolyticaP I du4& c"%"ra !e3 . )ie-sa . Plas-odiu- +n *rotiuP . Riehl.&ielsen . 8acil CochP . )ra- . -eningococP I 8# !5u#"$%u"re0ce# & d!rec2& DIFDE3 . c. traho-atis . prelevare genital6P . %. pneu-ophila . secreii 8roniceP . epana-ent pleuralP . /. pertussis 31 , 3. gripal, 3@1# secreii rino.*aringieneP I cu%2ur!3 . -edii reconstituite# 8acterii, levuri, paraziiP . culturi celulare# virusuri, 8acterii intracelulare Achla-ydiaB. <. Pu#erea 8# e:!de# & a a#2!'e#e%"r DA'E 5!cr"b!e#e . !g -icro8iene solu8ile +n lichide 8iologice As>nge, urin6, %C B# !g@/c, !g@/e pentru hepatita cu 3@/ i !gP"IH"K pentru in*ecia cu 3'@ A@'3BP . tehnici i-unohistochi-ice AC$3B +n esuturi o8inute prin 8iopsie. +. Pu#erea 8# e:!de# & a 'e#"5u%u! 5!cr"b!a# . tehnicile de a-pli*icare genic6 . reacia +n lan a poli-erazei APC B pot pune +n eviden6 geno-ul -icro8ian A3'@, -ico8acteriiB +n produse 8iologice. CE Pre%e:&r! 4r!#c!4a%e /. SF#'e3 I.I 1e5"cu%2ur! . c>t -ai rapid, +naintea trata-entului speci*ic# . la *e8r6 continu6# ? prelev6ri la ?.I ore sau " la 1h AocBP . la *e8r6 discontinu6# +n *rison i ascensiune ter-ic6P . pozitive +n apire=ie# i-unodepri-are, corticoterapieP . cu asepsie strict6P . dezin*ecia pielii cu alcool iodat sau /etadin6, la plica cotului, cu +ns6->narea a " *lacoane# +n aero8ioz6 i +n anaero8ioz6P . pe -ediu 1a8ouraud pentru levuriP . pe -ediu 'solator . la anti8ioticoterapie preala8il6P I 1e5"cu%2ur! 4"7!2!:e3 . 5a! 5u%2e#. septice-ie, endocardit6 Aacelai ger-enBP . i-unodepri-ai, *ocar digestiv, cutanat Ager-eni di*eriiBP . u#a 0!#'ur&# . 1. typhi, yersiniaP . g. oportunistP

LI

. suprain*ecie de pe piele# 1C&, corine8acterii A*als pozitiveBP I 1e5"cu%2ur! #e'a2!:e3 . a8sena septice-ieiP . anti8ioticoterapie recent6P . ger-eni cu cretere lent6, -. specialeP . g. necultiva8ili. II. A%2e 4re%e:&r! 0a#'u!#e I $r"2!ur! . Plas-odiu- A)ie-saBP . /orrelia recurrentisP . /a8esiaP I 4!c&2ura 'r"a0& . he-atozoare A1"."IhB. <E M&du:a "0"a0& . 8iopsie osteo.-edular6P . culturi pe -. %oDenstein, A-ico8acteriiB &&& A%ehis-aniaBP +E L!c1!du% ce$a%"ra1!d!a# DLCRE . prelevare de urgen6P . dup6 *und de ochi, to-ogra*ie co-puterizat6 Aco-plicaie de angaFare a a-igdalelor cere8eloase +n caz de hipertensiune intracranian6BP . cu asepsie strict6P . puncie lo-8ar6 su8occipital6 sau ventricular6P . ?.I tu8uri cu 1N pic6turi, duse rapid la la8orator# e=a-en citologic, chi-ic, -icro8iologic Ae=a-en direct, cultur6, antigene, anticorpiB. I#2er4re2are . aspect -acroscopic DTabe% /.<.EG . citochi-ieP . orientare etiologic6P . centri*ugareP . coloraie )ra-, Riehl.&ielsen, cu tu de China ACryptococcus neo*or-asBP . culturi siste-atice# pe -edii uzuale, %oDenstein A/CB, culturi celulare AvirusuriBP . +n -eningitele 2decapitate2 de anti8ioticoterapie# antigene solu8ile 8acteriene, virale, criptocociceP producia local6 de anticorpi sau inter*eron A3@1B, creterea lactailor, izoenzi-e ale %D@ A8acterieneB. ?. Secre !! #a7a%e ;! $ar!#'!e#e O $r"2!u d!# 5uc"a0a #a7a%&P . lepr6 . glo8i caracteristici *or-ai de 8. @ansenP O e9uda2 $ar!#'!a## . e=a-en direct . angina 3incentP . di*terieP . aspirarea -ucozit6ilor *aringiene pentru tuse convulsiv6# i-uno*luorescen6 direct6 A'0DBP

LK

. '0D# $. in*luenzae, 31 , 3@1, pe raclaFe ale peretelui *aringian posterior, cu anticorpi -onoclonali. .. Secre !! br"#1"4u%5"#are Pre%e:&r! . colectarea e=pectoraiei e=pune la riscul conta-inarii prin saliv6, ceea ce poate *alsi*ica rezultatele# . prin lips!".KNV pneu-ocociP . %. pneu-ophila inhi8at6 prin co-petiie 8acterian6 in vitroP . prin e#ces". colonizare cu @. in*luenzae iHsau 1. pneu-oniae A"N.INVBP . recoltare dup6 lavaF antiseptic, dup6 tuse provocat6, prelevat transportat rapid la la8oratorP E9a5e# d!rec2 . 4r!5"rd!a%# P$& "KHc>-p, celule alveolare sau 8ronice . c6i respiratorii in*erioare P W 1N celule epiteliale 8uco.*aringieneHc>-p . se eli-in6P . c. )ra-# coci )P, /)&, tro*ozoii sau chiti de P. cariniiP . c. Riehl.&ielsen# prelev6ri ? zile U tu8aF gastric, lavaF alveolar su8 *i8roscopie 8ronic6 . /CP Cu%2ur! . -edii neselective#.1. pneu-oniae, @. in*luenzaeP . nu-6rare W 1NM 70CH-l Aunit6i *or-atoare de coloniiBP . -. %oDenstein . izolare /C +n ?.L s6pt6->niP . -. @ay*licE . $. pneu-oniaeP . lavaFul 8ronhoalveolar este necesar +n i. nosoco-iale, la i-unodepri-ai, +n caz de pneu-onie interstiial6 sever6, pentru /C, C$3, P. carinii, prin# . *i8roscopie 2proteFat62P . puncie transtraheal6 A8NV rezultate pozitiveB. @. Scau#e . coproculturi cantitative . o specie preponderent6, i-plantare anor-al6 a unei specii virulente# ECEP, 1al-onella, 1higella, Tersinia, v. holeric, rotavirusP . 8iopsie . C$3P E9a5e# d!rec2 . citologie . P$& Acu al8astru de -etilenB se-ni*ic6 un proces invazivP . parazitologicP . 8acteriologic . v. choleraeP . c. di**icile . '0P . virologic . rotavirus . late=, E%'1!, -icroscop, electronicP Cu%2ur! I 1al-onella I 1higella I Tersinia I Ca-pylo8acter I ECE4, ECE@ I adenovirus, rotavirus. Ur!#a . pri-a -iciune -atinal6 +nainte de anti8ioticoterapieP

LL

. dup6 toalet6 local6, dezin*ecie cu soluie DaEinP . sondaF i puncie suprapu8ian6 A+n co-eBP . e=a-en cito8acteorologic AEC/7BP . nr. leucocite W 1NI H-lP . nr. 8acterii 1N? H-lP . identi*icarea ger-enului . MN.8NV E. coliP . anti8iogra-aP A. Secre !! 'e#!2a%e O uretrale la 86r8atP O uretrale endocolice, laparoscopice la *e-eieP . e=a-en direct . cu al8astru de -etilen# gonococ, )ie-sa . 4. vaginalis, '0D, . c. traho-atisP . nr. leucocite W KHc>-p . in*la-aieP . incluzii celulare . chla-ydia, 8alonizare nuclear6.herpesP . culturi pe -edii speciale# @. ducreyi, $. ho-inis, 7. urealiticu-P pe -edii celulare . herpes. ). Pur"! ;! %!c1!de de e4a#;a5e#2 . puroi din *ocar +nchis . izolare cu valoareP . g. anaero8i +n a8ces pro*undP . adenopatie . /C, actino-iceteP . lichid de pleurezie, ascit6, articular# cu antigene solu8ile. /-. B!"40!! . e=a-en directP . i-unocitochi-ieP . culturiP . granulo- epitelioid sau gigantocelular cu necroz6 cazeoas6# tu8erculoz6, 8oala zg>rieturii de pisic6, tulare-ie, -icoz6P . 8iopsie . gastric6 . @. pyloriP . rectal6 . 1chistoso-a -asoniP . colic6 . C$3. //. I5a'er!e . to-odensito-etrie . patologie neurologicaP . rezonan6 -agnetic6 . dg. precoceP . scintigra*ia cu galliu- . -arc>nd P$& . a8cese pro*unde clinic -ute, U scintigra*ia cu technetiu-.-arc>nd structurile osoase, diagnostic precoce +n osteiteP . echogra*ia . *ocare supurate pro*unde viscerale, o8stacole litiazice U puncie diriFat6.

/.*. T R A T A M E N T U L B O L I L O R INFECIOASE
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan

LM

/olile in*ecioase includ noiunea de 2era4eu2!c& de ur'e# & dup6 un diagnostic precoce i c>t -ai corect. 4erapia este cuprinz6toare# O etiologic6 . anti-icro8ian6 O patogenic6 O si-pto-atic6 O igieno.dietetic6 4rata-entul e2!"%"'!c, intit tre8uie instituit 4rec"ce( ceea ce asigur6 un prognostic *a8ora8il :uo ad vita- i :uo ad *unctione-. /.*./. T R A T A M E N T A N T I M I C R O B I A N /.*././. A N T I B I O T I C E DEFINIIE Gn epoca -odern6 arsenalul terapeutic posed6 o clas6 de ageni antiin*ecioi . a#2!b!"2!ce%e DAE care sunt considerate su8stane cu aciune anti-icro8ian6, produse pe cale 8iologic6 prin e92rac !e( sau pe ca%e c1!5!c& prin 0!#2e7&( reunind clasele de anti8iotice i chi-ioterapice anterioare. 1pectrul de aciune al A cuprinde 8acterii, *ungi, chla-ydia, ricEettsii i -icoplas-e, cu e=cluderea agenilor terapeutici antivirali i antiparazitari. A#2!b!"2!ce%e DAE +n prezent cunosc o diversitate re-arca8il6 prin e=plozia produselor noi *ar-aceutice, a in*or-aiei -edicale asupra 5eca#!05e%"r de re7!02e# & dezvoltate la 8acterii, precu- i a nu-eroaselor e$ec2e ad:er0e( care greveaz6 utilizarea lor la scar6 planetar6. Ele distrug sau inhi86 specii 8acteriene sensi8ile, reprezent>nd produsul unor levuri sau 8acterii, ca i al unor procedee de sintez6 sau se-isintez6. MECANISME DE ACIUNE Meca#!05e%e de ac !u#e ale A din punct de vedere al e*ectului anti-icro8ian sunt calsi*icate +n# bac2er!c!de( care produc distrugerea 8acteriilor i bac2er!"02a2!ce, care opresc -ultiplicarea lor. !tacul anti8acterian are loc +n -od di*erit la *iecare clas6 de A cu situsuri speciale +n 8acterii i -ecanis-e de aciune diverse. /. Meca#!05 de ac !u#e a0u4ra 4ere2e%u! ce%u%ar . legare de P%P \ P/P Apenicillin 8inding proteinsB . proteine de legare a penicilinelor . enzi-e din -e-8rana citoplas-atic6 care 8locheaz6 sinteza peptidoglicanului, prin inhi8iia transpeptidazeiP bac2er!c!de# 8etalacta-ine, vanco-icina, 8acitracinaP <. Meca#!05 de ac !u#e a0u4ra 5e5bra#e! c!2"4%a05e! , prin -odi*icarea 8arierei os-otice -e-8ranare# bac2er!c!de3 vanco-icina, colistinaP +. Meca#!05 de ac !u#e 4r!# !#1!b! !a 0!#2e7e! 4r"2e!#e%"r r!b"0"5a%e +n ur-a leg6rii la# a. inter*erena dintre cele " unit6i ri8oso-ale +-S i .-S3 bac2er!c!de3 a-inoglicozidele. 8. u#!2a2ea +-S3 bac2er!"02a2!ce3 tetraciclinele. c. u#!2a2ea .-S3 bac2er!"02a2!ce3 clora-*enicolulP -acrolideleP lincosa-idele.

L8

?. Meca#!05 de ac !u#e a0u4ra a4ar2u%u! #uc%ear prin# a. inhi8iia ! & . poli-erazei dependente de !D&, 8loc>nd sinteza ! & -esager, secundar produc>nd 8locaFul proteinelor ri8oso-ale# bac2er!c!de , ri*a-icineleP 8. e*ect to=ic direct pe !D&# bac2er!c!de( i-idazoliiP c. inhi8iia !D& . gyrazei . enzi-a de supraspiralare a !D&, cu 8locaFul diviziunii celulare# bac2er!c!de( acidul nalidi=icP *luorochinolonele. d. co-petiia cu -eta8olii o-ologi# . bac2er!c!d( cotri-o=azolul# tri-etopri- . acid *olic . acid *olinicP sul*a-ide . P!/! . acid *olic. Gn procesul ad5!#!02r&r!! anti8ioticoterapiei sunt luai +n considerare ur-6torii para-etri# O caracteristicile anti8ioticului# spectru, *ar-acocinetic6, precauii de utilizare, contraindicaii, e*ecte adverse, indicaii, prezentare i posologieP O analiza in*eciei tratate . anti8iogra-a ger-enuluiP O terenul pacientului. ASPECTE CARACTERISTICE I. Bac2er!"%"'!ce O ac2!:!2a2ea a#2!bac2er!a#& . CMI Aconcentraia -ini-6 inhi8itorie a creterii 8acteriene in vitroB i CMB Dconcentraia -ini-6 8actericid6, care las6 un nu-6r de ger-eni supravieuitori din inoculul iniial, egal sau in*erior la N.N1VB asupra ger-enului AgBP . g. 0e#0!b!% DSE C$' ] dec>t concentraia anti8ioticului +n organis-, la doze uzualeP . g. re7!02e#2 DRE C$' ] dec>t aceste concentraiiP . g. !#2er5ed!ar DIE C$' apropiat6 de aceste valoriP O aprecierea prin a#2!b!"'ra5a bac2er!"02a2!c& . -etoda discurilorP O ca2e'"r!! bac2er!e#e3 . sensi8ili DSE A] 1NV BP . g. rezisteni DREP . g. -oderat sensi8ili AIEP . g. inconstant sensi8ili A1N.KNV BP . A. bac2er!c!de3 8etalacta-ine, a-inoglicozide, chinolone . +n terapia in*eciilor grave, au C$/ apropiat6 de C$' i sunt indicate la i-unodepri-aiP . aciunea lor pe sta*ilococ este "de4e#de#2& de 2!54" . durata e=punerii la peniciline, ce*alosporine, glicopeptide, *luorochinoloneP . aciunea "de4e#de#2& de c"#ce#2ra !e" pe ger-eni )& . pentru a-inoglicozide, i-ipenei *luorochinoloneP . e$ec2u% 4"02 a#2!b!"2!c DEPAE pentru cuplul specie 8acterian6.anti8iotic, corespunde intervalului, +n care se reia creterea 8acterian6 dup6 e=punerea la anti8iotic. . a0"c!er!%e de a#2!b!"2!ce sunt# . sinergice A8etalacta-ineHa-inoglicozideBP . antagonisteP

L9

. indi*erente. Re7!02e# a bac2er!a#& %a a#2!b!"2!ce O natural6 sau do8>ndit6 O '. 0e#0!b!%!3 streptococ de grup !, C, )P -eningococ, 8rucella, trepone-a pallidu-, leptospire, /orreliaP O '. re7!02e# ! . anti8iogra-a o8ligatorieP enterococ, sta*ilococ, entero8acterii, !cineto8acter, Pseudo-onas, pneu-ococ la penicilineP O Meca#!05e a%e re7!02e# e! %a A . secreia unei e#7!5e . 8eta.lacta-az6P . -odi*icarea intei de aciune sau di-inuarea per-ea8ilit6ii -e-8ranei . 4"r!#eP . !#$"r5a !a 'e#e2!c& care induce rezistena rezult6 prin -ecanis- plas-idic sau -utaie# . 4%a05!de intracitoplas-ice . la 8N.9NV dintre tulpinile de /)& sau sta*ilococi, pentru anti8iotice -ultipleP . 5u2a !e cro-oso-ic6 . pentru un singur ! DTabe% /.<*EP O re7!02e# a %a be2a%ac2a5!#e . 8etalacta-aze . hidroliza nucleului 8etalacta-P . codi*icat6 prin# plas-ideP gene cro-oso-ialeP . penicilinaze sta*ilococice . plas-ide . trans*er prin transducieP . 8etalacta-aze ale enterococilor . constitutiveP . /)& . +n spaiul periplas-icP TABEL /.<* Re7!02e# a %a a#2!b!"2!ce ;! c1!5!"2era4!ce GERMENI REBISTENA ALTERANTIVE TERAPEUTICE 1ta*ilococcus aureus cotri-o=azol, ri*a-picin6, acid *usidic, .lacta-ine, -eticilin rezistent . $ 1! vanco-icin6, -upirocin6 a-inoglicozide 1ta*ilococ coagulazo. negativ A1. epider-idisB 1treptococcus pneu-oniae .lacta-ine, a-inoglicozide peniciline, ce*alosporine, -acrolide, tetraciclin6 cotri-o=azol, clora-*enicol @ae-ophillus in*luenzae peniciline, clora-*enicol 1treptococcus pyogenes eritro-icin6 cotri-o=azol, ri*a-picin6, acid *usidic, vanco-icin6, -upirocin6 ce*alosporine AC?)B b vanco-icin6 b ri*a-picin6 car8apene-e# i-ipene-, -eropenece*alosporine AC?)B aug-entin azitro-icin6

MN

Enterococ

penicilin6, a-inoglicozide glicopeptide Avanco-icin6B

peniciline b a-inoglicozid a-picilin6 b sul8acta-, pristina-icyna

&eisseria -eningitidis &eisseria gonorrhoeae

sul*a-ide, penicilina cipro*lo=acina, ri*a-picina penicilin6, tetracicline, chinolone ce*tria=ona, spectino-icina

Entero8acteriaceae

.lacta-ine, genta-icin6

ce*alosporine AC?)B chinolone izoniazid6 U ri*a-picin6 U eta-8utol Apirazina-id6B b strepto-icin6 b antitu8erculoase de rezerv6 Co-8inaie de antitu8erculoase de pri-a linie b antitu8erculoase de rezerv6 claritro-icin6, azitro-icin6, a-iEacin6, *luorochinolone, clo*azi-in6

$yco8acteriu- tu8erculosis izoniazid6, -ultiplu.rezistent ri*a-picin6, eta-8utol, strepto-icin6 $yco8acteriu- aviu-. intracellulare !ntitu8erculoase de pri-a linie

PROTOBOARE Plas-odiu- *alciparuclorochin6 chinin6, -e*lochin6, halo*antrin6, tetraciclin6, clinda-icin6, cotri-o=azol, sul*ado=in6.piri-eta-in6 atova:uon6, arte-isin6 trata-ent prelungit

clorochin6, chinin6 A-ultiplu rezistentB Plas-odiu- viva= VIRUSURI 3'@ A@'3B Ridovudina A!R4B Didanozina Add'B Ralcita8in6 AddCB aciclovir clorochin6, pri-achin6

!R4 U dd' AddCB U inhi8itor de proteaz6 b inhi8itori non.nucleozidici de reverstranscriptaz6 trata-ent prelungit trata-ent prelungit

@erpesvirusuri

M1

FUNGI %evuri Der-ato*ii K.0luorocitozina AK0CB azoli K.0C U !-*otericina / alila-ine.ter8ina*ina

. -odi*ic6ri genetice ale proteinelor, care *or-eaz6 canalele de p6trundere ale !P . -utaii +n structura P/P, cu sc6derea a*init6ii pentru !P . rezisten6 intrinsec6 . Ps. aeruginosa . porine +nchiseP . 8etalacta-aze cro-oso-iale . penicilinaze, ce*alosporinazeP . 8etalacta-aze plas-idice . penicilinaze cu spectru larg Apeniciline i ce*alosporineB o=acilinaze, car8enicilinazeP O re7!02e# a %a a5!#"'%!c"7!de . a-inozid*os*otrans*eraze . *os*orilareP . a-inozidacetiltrans*eraze . acetilareP . a-inozidnucleotidtrans*erazeP . C5C' )P i /)&, cu deter-inis- plas-idicP . alterarea intei de aciune . -odi*icarea !! +n proteina ri8oso-al6 A?N1BP . -utaii +n siste-ul activ de transportP . re7!02e# a %a 5acr"%!de( %!#c"0a5!de ;! 02re42"'ra5!#e A$.%.1B . enzi-e de inactivareP . -odi*icarea structurii int6 de aciune AKN1B . rezisten6 +ncruciat6 $%1 . enzi-6 de -etilare cu deter-inis- plas-aticP O re7!02e# a %a $%u"r"c1!#"%"#e . -utaii cro-oso-iale . -odi*icarea intei sau o inter*eren6 cu transportul !P . rezisten6 rapid6P O re7!02e# a %a 2e2rac!c%!#e . plas-ide codi*ic6 proteine -e-8ranare, cu e*lu= crescut de !P . -odi*icarea proteinei ri8oso-ale, care nu -ai per-ite ataarea !P O re7!02e#2a %a $e#!c"%! . acetiltrans*eraza . inactiveaz6 clora-*enicolul# /)&, sta*ilococ, streptococP . sc6derea per-ea8ilit6ii peretelui celular# 8etalacta-ine, a-inozide, chinoloneP O re7!02e a %a r!$a5!c!#e . -utaii cro-oso-iale . transcriptaz6P O re7!02e# a %a 4"%!5!9!#e . cro-oso-ial6, -odi*icarea per-ea8ilit6ii -e-8ranei e=terne. II. Far5ac"c!#e2!ce a. ab0"rb !e . redus6 la ingestia de ali-ente# penicilina 3, ce*alosporine orale de generaia a '''.aP

M"

. redus6 de asocierea cu antiacide# tetracicline, *luorochinoloneP b. d!$u7!u#e . 8un6 . tetraciclin6, -acrolideP . -oderat6 . 8etalacta-ine, a-inoglicozideP . -ediocr6 . polipetideP c. 0e5!:!a & 0er!c& . interval -a=i- de I ori se-iviaa seric6 +ntre doze la ! cu activitate 2dependent6 de ti-p2 . 8etalacta-ine asupra g.)&P . interval de 1" ore . a-inoglicozide cu activitate 2dependent6 de doz62P d. e%!5!#are . urinar6P . 8iliar6P . +n insu*iciena hepatic6 . vor *i evitate ! cu -eta8olis- hepaticP . +n insu*iciena renal6 . vor *i -odi*icate dozele +n *uncie de clearance.ul la creatinin6. III. U2!%!7are a. anti8ioticoterapia 2curativ62 este ad-inistrat6 +n in*ecii patenteP 2pro*ilactic62 . +n prevenirea in*eciei postoperatorii, a endocarditei 8acteriene sau a !!P 8. prelevarea o8ligatorie pentru cu%2ur! de 'er5e#! +n in*ecii severe sau cu ger-eni rezisteniP c. alegerea anti8ioticului se *ace +n *uncie de# $"caru% !#$ec !"0 . cu necesitatea o8inerii de concentaii e*icaceP 'er5e#u% incri-inat. Gn !#$ec !!%e 0e:ere, sau pe un 2ere# deb!%!2a2, trata-entul !#! !a% este sta8ilit e54!r!c, lu>nd +n consideraie caracteristicile in*eciei, *ocarul, ger-enii *recvent +nt>lnii i sensi8ilitatea lor la anti8iotice. $odi*ic6rile ulterioare se 8azeaz6 pe izol6rile de ger-eni i anti8iogra-6. O 5acr""r'a#!05u%3 . considerente speciale pentru neutropenici, a*eciuni -aligne, trata-ente cu i-unosupresoare, corticoterapie, grupele de v>rst6 la e=tre-e, dia8et . pentru care se aleg anti8iotice 8actericide, cu spectru larg sau asocieri de anti8iotice. d. M"#"2era4!a sau a0"c!er!%e de a#2!b!"2!ce . -onoterapie uzual +n in*eciile curenteP . a0"c!er!%e . sunt prescrise pentru e*ecte sinergice, li-itarea riscului apariiei unor -utante rezistente, in*ecie poli-icro8ian6P O ger-enii# /CP 8rucella, pseudo-onas, /)& -ultirezisteniP O locul in*eciei# endocardite, in*ecie intraperitoneal6, in*ecie nosoco-ial6P O teren# neutropenici, in*ecii graveP O anti8iotice . prescrise +n in*eciile nosoco-iale, osteo.articulare cronice# ri*a-picina, *luorochinolonele. e. 4rata-ent c1!rur'!ca% conco-itent# . in*ecii 8iliare i urinare Ao8structiveBP . evacuarea chirurgical6 a puroiului.

M?

$. P"0"%"'!e O $!9&# a-inoglicozide, -acrolide, *luorochinoloneP ada42a2& la gravitate, 8etalacta-ineP O ca%ea de ad5!#!02rare3 I.V. , !#$ec !! 'ra:e concentraii crescuteP "ra%& . pentru in*ecii -edii, o8servaie -edical6 riguroas6, I.M. . anti8iotice cu se-iviaa lung6P %"ca%& , otite e=terne, in*ecii oculare, intratecal +n -eningiteP O dura2a 2ra2a5e#2u%u!# +n *uncie de para-etri in*eciei respective, asocieri cu a-inoglicozide K zile Ae=cepie *ac endocarditeleB, angine streptococice . 1N zile, pneu-onie pneu-ococic6 . 1N zile, -eningit6 -eningococic6 . K.M zile, 8acterie-ie cu /)& . "1 zile, 8acterie-ie cu s. aureus cu localizare secundar6 . L s6pt6->ni, endiocardit6 in*ecioas6 . ?N.IN zile, 8ruceloz6 acut6 . IK zile. '. Su4ra:e'1erea 2era4!e! prin# a-eliorarea clinic6, sterilizarea 8acteriologic6, dozarea proteinei C . reactive, dozarea anti8ioticelor +n -ediile 8iologice Aconcentraii reziduale, v>r* sericB . aFustarea dozelor la cei cu insu*icien6 renal6. 1. e;ecu% anti8ioticoterapiei prin# persistena in*eciei clinice i 8acteriologice, apariia de noi localiz6ri sau e=tinderea in*eciei, ger-en rezistent, *lor6 -i=t6, alt6 etiologie# viral6, parazitar6, -icotic6P cauze -icro8iologice# inducia de 8etalacta-azeP cauze *ar-acologice, *ocare in*ecioase persistente. IV. EFECTE ADVERSE A. Cau7e ale producerii lor# O erori terapeutice . de posologie, durat6, cale de ad-inistrare, eludarea contraindicaiilor i a indicaiilorP O e*ecte adverse proprii anti8ioticelor# reacia Qarish . @er=hei-er apare +n lues, la doze *orte de penicilin6, oc endoto=inic +n trata-entul *e8rei ti*oide, dis-icro8is-ul intestinal dup6 anti8iotice cu spectru larg, selecia -utantelor rezistente, de clostridiu- di**icile i levuri, diaree dup6 eritro-icin6 Aaciune pe receptorii -otilineiB, -otrice dup6 acid clavulanic, reacii de hipersensi8ilizare, supradozaF +n caz de insu*icien6 renal6 sau hepatic6. B. Meca#!05e I. =!4er0e#0!b!%!7area prin# O -ecanis-e dependente de 'gEP O i-uno-odulareP O producia de citoEineP . reacii ana*ilactice prin eli8erarea de hista-in6.sindro-ul de o- rou, +n cazul per*uziei rapide a vanco-icinei A2 ed -an2BP +n -aForitatea cazurilor apar la 8etalacta-ine. C%a0!$!carea reac !!%"r O tip 1 . ana*ilacticeP O tip " . citopeniiP O tip ? . *eno-en !rthus . vasculariteP O tip I . hipersensi8ilitate +nt>rziat6 . -ediate celular. II. F"r5area 5e2ab"%! !%"r 2"9!c!

MI

aE , -ieloto=icitatea grav6 a clora-*enicolului prin prezena radicalului p.&5", la pacieni cu de*icit enzi-atic geneticP bE M"d!$!c&r! e#7!5a2!ce . -acrolidele interacioneaz6 cu citocro-ii PIKN duc>nd la inhi8iia enzi-atic6, ur-at6 de acu-ularea unor derivai potenial to=ici din car8a-azepin6 sau teo*ilin6P *luorochinolonele scad -eta8olis-ul teo*ilineiP ri*a-picina produce inducie enzi-atic6, scade nivelul seric al -edica-entelor cu -eta8olis- hepatic, sau accelereaz6 *or-area -eta8oliilor potenial to=ici# izoniazida. III. F"2"2"9!c!2a2e , tetraciclineP chinolone. IV. I#2er$ere# a cu 5e2ab"%!05u% $!7!"%"'!c3 hipoEalie-ie . *uga renal6 de C# 8etalacta-ine, a-*otericin6 /, *oscarnetP hiper8iliru8ine-ie li8er6 prin inhi8iia capt6rii de c6tre hepatocit i reducerea glicuronoconFug6rii# ri*a-picina, icter nuclear la nou.n6scut prin co-petiia cu *i=area la proteinele plas-atice a 8iliru8inei +n prezena sul*a-idelorP tezauris-oz6# acu-ularea tetraciclinelor +n oase i dini. C. A04ec2e c%!#!ce /. Der5a2"%"'!ce3 urticarie, ede- [uincEe, e=ante- -aculopapulos, eritroder-ie scua-oas6P . rar# erite- nodos, poli-or*, 8ulosP . der-it6 8uloas6, sindro- %TE%%, sindro- 1tevens.Qohnson sau ectoder-oz6 eroziv6 pluriori*icial6 . la 8etalacta-ine sau sul*a-ideP . purpur6 vascular6 +n M."1 zile# in*iltrate poli-or*e, uneori necrotice . la 8etalacta-ine sau sul*a-ideP erite- pig-entat *i= . cicline, sul*a-ideP pustuloz6 acut6 generalizat6 . la 8etalacta-ine sau -acrolideP e=ante-e +n cadrul 8olii serului# artralgii, adenopatii, *e8r6, leucopenieP ecze-6 de contact . la -ultiple anti8ioticeP a%2e%e# alopecie reversi8il6 la tia-*enicolP inFectit6P venit6 . '3 . anti8iotice insu*icient diluate. <. "c a#a$!%ac2!c , la penicilin6.N.N1K.N.NIV. +. Neur"%"'!ce , D1&CB 8etalacta-inele +n doze *orte produc# halucinaii, vertiF, convulsii, co-6P -inociclina# . vertiFP chinolone . inso-nie, tul8ur6ri de aco-odareP tetracicline sau chinolone . hipertensiune intracranian6P se-ne cohleo.vesti8ulare# a-inoglicozide . acu-ulare +n endoli-*6, cu distrugerea celulelor senzorialeP e*ecte curarizante prin 8locaF neuro.-uscular# neo-icina i strepto-icina intraperitoneal. ?. Re#a%e , ne*ropatie i-unoalergic6# 8etalacta-ine# *e8r6, he-aturie, hipereozino*ilie b e=ante-P ne*roto=icitate# ne*ropatie tu8ulo.interstiial6 acut6 . ce*aloridina AC) 1BP tu8ulopatie prin acu-ulare lisoso-ial6 de a-inoglicozide +n celule tu8ulare# enzi-urie, insu*icien6 renal6 acut6, necroz6 tu8ular6P cristalurie# sul*a-ide i *luorochinolone. .. Pu%5"#are . pneu-opatie interstiial6 i-uno.alergic6 acut6 sau su8acut6 . -inociclin6, nitro*urantoin6, penta-idin6. @. =e5a2"%"'!ce . citopenie tranzitorie prin hipersensi8ilizare# 8etalacta-ine sau sul*a-ideP erito8lastopenie, sau pe alte linii# inhi8iia sintezei proteice -itocondriale de *enicoliP aplazie -edular6 tardiv6, ades -ortal6 . clora-*enicolP agranulocitoz6 acut6 . grav6 . la sul*adiazinaP ane-ie he-olitic6 prin hipersensi8ilizare sau de*icit de )LPD# sul*a-ideP tro-8opatie#

MK

8etalacta-ine +n doz6 -areP hipoprotro-8ine-ie# ] sintezei vita-inei C" de c6tre 8acteriile digestive# 8etalacta-ine, tetraciclineP ] sintezei procoagulantelor dependente de vita-ina C . ce$a%"04"r!#e AC"), C?)B cu rad!ca%u% 2!"5e2!%2e2ra7"% \ lata-o=e*. *. Ga02r",!#2e02!#a%e . gastrite i eso*agite . do=iciclinaP greuri i v6rs6turi# -acrolide, 8etalacta-ineP diaree -otrice# -acrolide, acid clavulanicP dis-icro8is- intestinalP epigastralgii . ulceraii eso*agiene# tetraciclineP colonizarea . suprain*ecia cu ger-eni rezisteni i levuriP diaree i colit6 pseudo-e-8ranoas6 cu Clostridiu- di**icile. A. =e4a2!ce , creterea -oderat6 a transa-inazelor . -aForitatea anti8ioticelorP hepatita colestatic6 de hipersensi8ilizare# eritro-icinaP hiper8iliru8ine-ie# ri*a-picina. ). Reu5a2"%"'!ce . *luorochinolonele produc# artralgii, -ialgii sau artrite ca i tendinopatie sau ruptur6 tendinoas6. ANTIBIOTICOTERAPIE RAIONAL A#2!b!"2!c"2era4!a ra !"#a%& . utilizeaz6 ur-6toarele principii# li-itatrea ad-inistr6rii la cazurile Fusti*icateP alegerea produselor cu to=icitate redus6, dar cu e*icacitate sigur6P respectarea contraindicaiilorP ur-6rirea strict6 a posologiei, ca i a duratei terapiei reco-andateP ur-6rirea atent6 a 8olnavului pentru eventuale e*ecte adverse i schi-8area terapiei cu alternative e*icienteP raportarea e*ectelor adverse . A*ar-acovigilenaB. P"0!b!%!2& !%e ;! %!5!2e%e a#2!b!"2!ce%"r Adup6 $. ). /alB I !ctive nu-ai dac6 ger-enii sunt sensi8ili Aunele 8acterii, ricEetsii, -icoplas-e i chla-idiiB O 2&u +nvie ceea ce este -ort2 Apuroi, necroze, esuturi devitalizateB O &u scad *e8ra postoperatorie Ade resor8ieB, nervoas6 central6, din colagenoze, din neoplas-e i din viroze O &u au aciune asupra virusurilor, nu previn suprain*eciile 8acteriene O &u sunt lipsite de pericole O &u se poate o8ine o sterilitate total6, nu-ai prin anti8iotice, +n in*eciile locale Acu puroi, s*acele, necrozeB i nici +n cavit6ile naturale O Gn in*eciile locale, se *ace trata-ent local Achirurgical, de asanare, sp6larea *ocarului septicBP anti8ioticele pot *i uneori adFuvante O'n*eciile pluri-icro8iene sunt de o8icei localeP in*eciile siste-ice i -etastazele septice sunt des uni-icro8iene Ae=cepie cele cu anaero8iB O Gn pro*ila=ia i trata-entul in*eciilor locale pluri-icro8iene Aa*eciuni pluriconat-inanteB, se va *olosi de urgent6 un trata-ent local chirurgical, de cur6ire -ecanic6, drenare sp6lare. Pe c>t posi8il se va a->na anti8ioticoterapia, pentru a o *olosi eventual ulterior, 2intit2 *a6 de ger-enul sau ger-enii patogeni prepondereni. O !8uzul de anti8iotice i utlizarea +n in*ecii locale de 28aterii de anti8iotice2, *avorizeaz6 selecia de ger-eni cu un +nalt grad de plurirezisten6 O 1e va scurta la -a=i-u- e=punerea 8olnavilor Apreoperator, handicapaiB la posi8ilitatea unor contagiuni intraspitaliceti cu ger-eni 2de spital2 Aevitarea in*eciilor iatrogeneB

ML

O 0e8ra i *eno-enele, care apar su8 anti8ioticoterapie, sau care persist6 ne-odi*icate peste I8 de ore +n in*ecii acute i peste K.1N zile, +n in*ecii cronice, indic6 de o8icei ine*icacitatea trata-entuluiP el va *i supri-at, reconsiderat i eventual -odi*icat. BETALACTAMINE /actericide care acioneaz6 asupra peretelui 8acterian 8loc>nd sinteza peptidoglicanului, prin inhi8iia transpeptidazei. %a -e-8rana citoplas-ic6 se leag6 de enzi-e P/P Apenicillin 8inding proteinsB . AP%PB . proteine de legare a penicilinelor. C%a0!$!carea be2a%ac2a5!#e%"r DTabe% /.<AE
Tabe% /.<A C%a0!$!carea be2a%ac2a5!#e%"r dup6 structura chi-ic6 DIE A. DIBACTAMII /. a. 4e#!c!%!#e%e de Penicilina ) PENAMII b!"0!#2e7& Ageneraia 'B Penicilina 3 D4e#!c!%!#e%eE Penicilinele depot b. 4e#!c!%!#e%e a#2!02a$!%"c"c!ce $eticilina Ageneraia a.''.aB &a*cilina 'zo=azolilpenicilinele 5=acilina Clo=acilina Diclo=acilina 0luclo=acilina c. a5!#"4e#!c!%!#e%e !-picilin6 Ageneraia a '''.aB !-o=icilin6 d. a5!d!#"4e#!c!%!#e%e $ecilinaAgeneraia a.'3.aB Piv-ecilinae. carb"9!4e#!c!%!#e%e Car8enicilina Ageneraia a 3.aB 4icarcilina 4e-ocilina $. ure!d"4e#!c!%!#e%e !zlocilina Ageneraia a.3'.aB $ezlocilina Piperacilin6 '. c"5b!#a !! de 4e#!c!%!#e cu !#1!b!2"r! de be2a, %ac2a5a7e Ageneraia a3''. aB <. PENEMII itipene- itipene-.aco=il +. IN=IBITORI AI BETALACTAMABELOR !. acidul cac. clavulanicUa-picilin6 \ !7)$E&4'& clavulanic cac. clavulanicUticarcilin6 \ 4'$E&4'& /. sul8acta-ul cca atare \ C5$/!C4!$ casociat cu# a-picilina \ 7&!1T& -ezlocilina ce*tazidi-a ce*operazona C. tazo8acta-ul casociat cu# ?. CARBAPENEMELE piperacilin6 \ 4!R5/!C

MM

ctiena-icina ci-ipene-ul c8iapene-ul c-eropene-ul

Pe#!c!%!#a G ;! V S4ec2ru3 Pe#!c!%!#a G DPGE , 8enzilpenicilina I '. u7ua% 0e#0!b!%! A1B AC$'B ] sau \ N."K -gHlB# streptococ, 1. pneu-oniae penicilino 1, C. diphteriae, %. -onocytogenes, /. anthracis, E. rhusiopatiae, &. -eningitidis, $ora=ella, Peptostreptococcus, Clostridiu-, !. israeli, 0uso8acteriu-, 4repone-a, /orrelia, %eptospiraP I '. 5"dera2 S3 E. *aecalisP I '. !#c"#02a#2 S3 @. in*luenzae, 1. pneu-oniae Apenicilino ' sau B E. *aeciu-, &. gonorrhoeae, PrevotellaP I '. re7!02e# ! DRE . AC$' W 1L-gHlB# sta*ilococ, /)&, g. intracelulari, C. di**icile, /acteroides. Pe#!c!%!#a V DPVE . *eno=i-etil penicilina I '. u7ua% S3 streptococ grup !, 0uso8acteriu-, !. israeli, Peptostreptococcus, C. diphteriae. Far5ac"c!#e2!ca Penicilina ) este distrus6 de aciditatea gastric6, necesit6 calea '3 sau '$ de ad-inistrare, are eli-inare rapid6 renal6 su8 *or-6 activ6P O penicilina 3, a8sor8a8il6 pe cale oral6, necesit6 ?.I prizeHziP O peniciline retard# procain penicilina ) . nivel e*icace "I oreP 8enzatin penicilina ) nivel e*icace# -olda-in . L zileP e=tencilline . 1I."N zile. E$ec2e ad:er0e eacii alergice . N.?.KV O reacia 8rutal6 -ediat6 de 'gE# ede- [7'&CCE, urticarie, oc ana*ilacticP O alergie cu 5ed!ere ce%u%ar& sau cu c"54%e9e !5u#e# e=ante- -aculo.papulos, vascularit6, citopenie, *e8r6, si-pto-e analoge 8olii seruluiP O tul8ur6ri de agregare plachetar6 la doze *orte de penicilin6 ).'.3. P O inFecia intratecal6 de penicilin6 ) este contraindicat6 produc>nd ence*alopatie sever6 i convulsii, ca i inFecia '.3. rapid6. I#d!ca !! ac2ua%e Angina acut! streptococic! $i scarlatina O penicilina ).1.? zile Av6rs6turiBP adult A!B 1." $7'HziP copil ACB KN.NNN 7'HEgHziP O penicilina 3 . 1N zile# !.".I $7'HziP C.1NN.NNN 7'HEgHziP O 8enzatinpenicilina ) \ penicilina ) depozitP O -olda-in ! \ 1."$7' . '*. '$ la M zile, ? s6pt6->niP C . ?.1N ani N.L $7' '* '.$. la *el ca la adultP C peste 1N ani 1." $7' . '.*. '.$. O e=tencilline . la ?N zileP Angina %incent necomplicat!# ! \ penicilina 3 ".? $7'Hzi , 1N zileP C \ "NN.NNN 7'HEgHziP

M8

Eri&ipel ! \ penicilina ) ".I $7'HziP C \ 1NN.NNN7'HEgHziP 'angren! ga&oas!# P.). \ "KN.NNN . ?NN.NNN7'HEgP Sifilis pri-ar, secundar, latent e=tencilline ", I $7'H'$.P (ujetul porcului# penicilina 3, M.1N zileP Actinomico&a . penicilina ) . AP)B 1N."N $7' '.3. L s6pt6->ni, ur-at6 de calea oral6 ".? luniP )eptospiro&a . P.). 1N$7'Hzi . M.1N zileP *rofila#ia (AA . e=tencilline ! \ ".I $7'Hlunar . '* '.$.P C \ 1." $7'Hlunar . '* '.$.
PENICILINE DE GRUP A D!$'&5PE&'C'%'&EB

O a-picilinaPO -eta-picilinaPO piva-picilinaPO 8aca-picilinaPO a-o=icilina. S4ec2ru3 O g. u7ua% DSE AC$' ] sau \ I -gHlB streptococ grup !, /, C, 0, ), nongrupa8ili, 1. pneu-oniae penicilino 1, E. *aecalis, %. -onocytogenes, C. diphteriae, &, -eningitidis, /. pertussis, Clostridiu-, %isteria, C. per*ringens, Peptostreptococcus, !ctino-yces, %eptospira, /orrelia, 4repone-a, 1. typhi, @. actino-ycete-co-itans, 1. 8ovisP O g. !#c"#02a#2 S . E. *aeciu-, 1. pneu-oniae peni ' sau , E coli, P. -ira8ilis, 1al-onella, 1higella, 3. cholerae, @. in*luenzae, &. gonorrhoeae, 0uso8acteriu-, PrevotellaP O '. R AC$' W 1L-gHlB sta*ilococ, ali /)&O '. !#2race%u%ar!, /. *ragilis. Far5ac"c!#e2!ca O a8sor8ia digestiv6# -ediocr6 . a-picilinaP -ai 8un6 . 8aca-picilinaP piva-picilina i a-o=icilinaP O di*uziune 8un6 +n 8il6, +n %C la doze -ari, eli-inare 8iliara i urinar6 su8 *or-6 activ6. E$ec2e ad:er0e O reacii alergice ca i P)P erupie -or8ili*or-6 sau scarlatini*or-6 *oarte *recvent6 +n 5"#"#uc%e"7& !#$ec !"a0&, +n in*ecia cu C$3, +n leucoza li-*oid6 cronic6P riscul de colit6 pseudo-e-8ranoas6 cu C. di**icile. I#d!ca !! ac2ua%e *neumonia cu pneu-ococ penicilino 1 Apeni.1BP a-o=icilin6 ! \ ?gHzi 1N zile oral, '.$. sau A?.I oriHziBP doza crescut6 pentru ger-eni -ai puin sensi8ili. +eningita cu %. -onocytogenes# a-o=icilina asociat6 cu un a-inoglicozid sau cu cotri-o=azol, +n doz6# C \ "NN -gHEgHzi, ! \ 1" gHzi, cu durata de "1 zileP +eningita meningococic!" a-picilina .M.1N zileP ! \ L gHziP C \ "NN -g.EgHzi, +n I.L prize '.3.H'.$.HziP +eningita cu pneumococ penicilino 1 Apeni.1BPa-o=icilina . 1N zile ! \ 1" gHzi, C \ "NN -gHEgHziP Endocardita cu streptococ# a-o=icilina . I.L s6pt6->ni 1KN -g."NN -gHEgHziP Endocardita cu enterococ . asociere 1 lun6 cu a-inoglicozidP *ielonefrita cu g. S. . E. coli, con*or- anti8iogra-ei.
PENICILINE DE GRUP M

M9

O o=acilina, clo=acilina, diclo=acilina Aizo=azolilpenicilineB, na*cilina. S4ec2ru3 O '. u7ua% S , sta*ilococ -eticilino 1 A-eti 1B, streptococ grup !, /, C, ), 0, nongrupa8il, 1. pneu-oniae penicilino 1 Apeni.1BP O g. !#c"#02a#2 S3 1. pneu-oniae peni.' sau P Far5ac"c!#e2!ca !8sor8ie oral6 -ai redus6 a o=acilinei, -ai 8un6 a clo=acilinei i diclo=acilineiP di*uziune sla86 +n %C , esutul cere8ral, ochiP eli-inare unic6 renal6 su8 *or-6 activ6. E$ec2e ad:er0e 'dentice cu P)P #e$r"4a2!e !5u#",a%er'!c& . -ai ales la -eticilin6 . Aretras6 din co-erB. I#d!ca !! ac2ua%e ,nfec ii sistemice# septice-ii, sta*ilococia -align6 a *eei, endocardit6, osteo.artrit6, cu sta*ilococ -eti.1, +n asociaie cu un a-inoglicozid la de8ut# o=acilin6 . clo=acilina i diclo=acilina, ! i C \ 1NN."NN -gHEgHziP ad-inistrare '.3. H'.$. . apoi oral6 . A?.I oriHziBP ,nfec ii cutanate $i de p!r i moi# . i-petigo . o=acilina KN -gHEgHzi, 1N zileP *uruncul.
CARBOPIPENICILINE

&u se -ai *olosesc cele orale# Carindacilina, Car*enicilina. Car8enicilina a *ost retras6 din uz. T!carc!%!#a este singura +n uz, l6rgete spectrul a-inipenicilinelor pentru b. 4!"c!a#!c ;! BGN 4r"duc&2"r! de ce$a%"04"r!#a7&. S4ec2ru3 !se-6n6tor penicilinei de grup ! cu l6rgirea spectrului -enionat6. Far5ac"c!#e2!ca Concentraia seric6 +nalt6P di*uziunea +n %C redus6, eli-inare renal6. E$ec2e ad:er0e !port sodat -are 1" -g&aUHg, risc la 8olnavi cardiaci i renaliP hipoEalie-ie cu alcaloz6 -eta8olic6P tro-8opatie b he-oragii. I#d!ca !! ac2ua%e ,nfec ii se-ere cu B'N . dup6 anti8iogra-6, asociat6 cu a-inoglicozidP car8enicilina . doze *oarte -ari . 1N.?N gHzi . r. adverse severe . nu se -ai *olosete. Posologie la ticarcilin6# ! \ "KN -gHEgHzi, C \ MK.1NN-gHEgHzi, '.3..+n ? inFecii A=?HziB.

UREIDOPENICILINE

$ezlocilina i piperacilinaP peniciline de se-isintez6, de uz parenteralP de e%ec !e pentru# Pseudo-onas aeruginosaP /)& produc6tori de ce*alosporinazeP /acteroides *ragilis, enterococ. !nti8iotice cu 04ec2ru %ar' utilizate +n in*ecii severe cu /)& i +n in*ecii poli-icro8iene. !socieri# sinergie cu a-inoglicozideP sinergie cu *luorochinolone, +n 8actericidie. Far5ac"c!#e2!ca

8N

De u7 4are#2era% e9c%u0!:P di*uziune 8un6 +n %C , +n 8il6 eli-inare urinar6 su8 *or-6 activ6, necesit6 adaptarea dozei la 8olnavii renaliP legare de proteine sla86. E$ec2e ad:er0e eacii alergiceP neutropenie reversi8il6P prelungirea 41P creteri de transa-inaze. I#d!ca !! ac2ua%e ,nfec ii polimicrobiene, a8do-inopelviene, 8iliareP pneu-onie de aspiraie, pleurezii purulenteP ,nfec ii chirurgicale .()P $eningite purulente/ ,nfec ii la neutropenici, +n asociere cu un a-inoglicozid ApiperacilinaBP ,nfec ii cu *. aeruginosa +n asociere cu un a-inoglicozid sau cipro*lo=acin6 ApiperacilinaBP *rofila#ie cu antibiotice +n chirurgia colo.rectal6 sau ginecologic6. P"0"%"'!e3 ! \ 1KN."KN -gHEgHzi . ? inFecii . '.3.Hzi A=?HziB, C \ "NN -gHEgHzi.
CARBAPENEME

tiena-icina sau i-ipene- . cilastatinaP -eropeneS4ec2ru% de activitate e9ce4 !"#a% de %ar' cuprinde toate 8acteriile, inclusiv tulpinile secretoare de 8etalacta-aze# O '. u7ua% S. AC$' ] sau \ I -gHlBP coci )P +n a*ar6 de sta*ilococ -eti. i E. *aeciu-, %. -onocytogenes, /)&, 8acterii anaero8eP O '. 5"dera2 S# E. *aecalis, C. di**icileP O '. !#c"#02a#2 S# E. *aeciu-, P. aeruginosaP O '. R AC$' W 8 -gHlB . 1. -altophilia, cepacia, sta*ilococ -eti. , g. intracelulari, -ico8acteriiP M"d de ac !u#e $odi*ic6 0!#2e7a 4ere2e%u! bac2er!a#, *i=>ndu.se pe P%P . 1 i " Aproteine care leag6 penicilineleB, AP/PBP are e*ect postanti8iotic EP! pe /)&. Far5ac"c!#e2!ca !8sor8ie intestinal6 aproape nul6P ad-inistrare 4are#2era%&P concentraie tisular6 peste C$' a -aForit6ii ger-enilor 1P -eta8olis- rapid la nivelul 8ordurii +n perie a tu8ului pro=i-al renal, de aceea este asociat cu c!%a02a2!#a Ainhi8itor de dehidropeptidaz6B, care per-ite sc6derea e=creiei renale cu MNV. E$ec2e ad:er0e . alergice# erupie, prurit, purpur6, *e8r6P tul8ur6ri digestive# greuri, v6rs6turi, diareeP colita cu C. di**icileP alergie 8#cruc!;a2& cu alte 8etalacta-ineP convulsii la doze -ari, +n caz de insu*icien6 renal6 i la cei cu patologie cere8ral6 su8iacent6. I#2erac !u#! 5ed!ca5e#2"a0e Pozitivarea t. Coo-8s directP inco-pati8ilitate chi-ic6 cu lactaiP risc de convulsii cu ganciclovir. Meca#!05e de re7!02e# &

81

1ensi8ilitate la carba4e#e5a7a( *oarte sta8il6 la 8etalacta-aze plas-idice, poate *i sensi8il6 la 8etalacta-aze cro-oso-iceP inductor puternic de 8etalacta-azeP alterarea per-ea8ilit6ii prin alterarea porinei de IKC Da, locul de pasaF speci*ic al car8apene-elor. I#d!ca !! ac2ua%e ,nfec ii se-ere . con*or- anti8iogra-eiP de e%ec !e +n !#$ec !! #"0"c"5!a%eG in*ecii urinare cu g. -ultirezisteni. P"0"%"'!e3 ! \ 1.1.K.".I gHziP C \ LN -gHEgHzi, '.3. . A=?.IHziB, '.$. . aduli cu in*ecii urinare.
MONOBACTAME

!ztreona-P 8etalacta-ine -onocicliceP spectru co-para8il cu a-inoglicozideleP %e'are 04ec!$!c& de PLP+ cu a*ectarea sintezei peretelui 8acterian, gener>nd *or-e *ila-entoase la /)&P *6r6 activitate pe anaero8i i g. )P. S4ec2ru3 . +ngust . 8acterii )&. O '. u7ua% S AC$' ] sau \ I-gHlB# E. coli, 1al-onella, 1higella, P. -ira8ilis, P. vulgaris, Providencia, $. -organii, C. diversus, C. o=ytoca, @. in*luenzae, &eisseria. O '. 5"dera2 S# Pseudo-onasP O '. R. AC$' W ?" -gHlBP coci )P, /. cepacia, 1. -altophilia, anaero8i. Far5ac"c!#e2!ca Pare#2era%3 la 8olnavii renali se scade doza cu "KV i se -6rete intervalul de ad-inistrare de I oriP legare de proteine plas-atice KLVP *oarte 8un6 di*uziune tisular6P eli-inare renal6 8MV. E$ec2e ad:er0e . alergice la ] 1VP digestive# greuri, v6rs6turiP creteri ale transa-inazelor. A0"c!er! , cu a-inoglicozide . sinergica +n in*ecii cu P. aeruginosa. I#d!ca !! ac2ua%e ,nfec ii se-ere cu B'N Anu +n -eningiteB . con*or- anti8iogra-eiP ,. urinare cu g. multire&isten iP '. de c!i respiratorii inferioare nosoco-ialeP SepticemiiP ,. intraabdominale $i pel-ieneP , osoase $i ale esuturilor moi. P"0"%"'!e3 ! \ ?.8 gHzi, C \ ?N.KN -gHEgHzi, '.3., '.$. A=?HziB.
CEFALOSPORINE

Ce%a%"04"r!#e3 I generaii# C1), C"), C?) i CI). Ce$a%"04"r!#e de 'e#era !a / DC/GE S4ec2ru3 O '. u7ua% S# sta*ilococ -eti.1, streptococ, 1. pneu-oniae peni.1, $. catarrhalis, &. gonorrhoeae, Pasteurella, C. diphteriae, @. in*luenzae 8etalacta-azo.negativ Ace*aclorBP O '. 5"dera2 S# @. in*luenzae, 1al-onella, 1higella, C. diversus, P. -ira8ilis, C. per*ringens, PeptostreptococcusP O '. !#c"#02a#2 S# Cle8siella, E. coli, 0uso8acteriu-, Prevotella. O '. R# . sta*ilococ -eti. , 1. pneu-oniae, peni.' sau , enterococ, %isteria -onocytogenes, Entero8acter, 1erratia, C. *reundii, Providencia, $. -organii, P. vulgaris, Pseudo-onas,

8"

!cineto8acter, /acteroides, C. di**icile, -ico8acterii, $ycoplas-a, Chla-ydia, icEettsia, %egionella. Far5ac"c!#e2!ca Di*uziune 8un6 tisular6P #u 8# LCRP eli-inare urinar6. E$ec2e ad:er0e !lergie cutanat6# -ai redus6 ca penicilinele, +ncruciat6 KV dintre cazuri cu penicilineleP -aladie seric6, *e8r6P r. he-atologice -inoreP to=ice renale *oarte sla8e. I#d!ca !! ,nfec ii .()# angine, otite -edii acute, sinuziteP ,. bron$ice acute i croniceP '. urinare joaseP profila#ie 0n chirurgie. P"0"%"'!e %a C/G3 C1) Ce*alotina Ce*ale=ina Ce*apirina Ce*azolina Ce*radina Ce*adro=il Ce*aclor Ce*atrizina !dult ".8 gHzi 1.IgHzi ".L gHzi ".L gHzi " gHzi ".I gHzi MKN -gHzi 1 gHzi Copil KN.1KN -gHEgHzi KN.1NN -gHEgHzi KN.1NN-gHEgHzi KN.1NN -gHEgHzi KN.1NN -gHEgHzi KN.1NN -gHEgHzi "N.IN -gHEgHzi 1K."K -gHEgHzi Cale i rit- de ad-inistrare zilnic '.3.H'.$AX ?.IB oral A= ?.IB '.3.H'.$AX ?.IB '.3.H'.$AX ".?B oral A= ?.IB oral A= ?.IB oral A= ?B oral A= "B

Ce$a%"04"r!#e de 'e#era !a < DC<GE S4ec2ru3 O '. u7ua% S# sta*ilococ -eti.s, streptococ, 1. pneu-oniae peni.1, $. catarrhalis, &. gonorrhoeae, Pasteurella, @. in*luenzae, 8etalacta-azo AUB i A.B, @. parain*luenzaeP O '. 5"dera2 S3 1al-onella, 1higella, P. -ira8ilis, C. diversus, C. per*ringes, PeptostreptococcusP O '. !#c"#02a#2 S# Cle8siella, E. coli, 0uso8acteriu-, Prevotella, 1. pneu-oniae peni.' sau P O '. R# sta*ilococ -eti. , enterococ, %. -onocytogenes, Entero8acter, 1erratia, C. *reundii, Providencia, $. -organii, P. vulgaris, Pseudo-onas, !cineto8acter, /acteroides, C. di**icile. I#d!ca !! Angine recidi-ante1 otite acute1 sinu&ite acute1 suprainfec ii bron$ice la B.*.C...1 profila#ie 0n chirurgie. P"0"%"'!e %a C<G C") Ce*a-andola Ce*uro=i-a Ce*uro=i-a !=etil

!dult ?.L gHzi ".L gHzi KNN -g.1 gHzi

Copil . KN -gHEgHzi

Cale i rit- de ad-inistrare zilnic '.3. H'.$. A=?.IB '.3. H'.$. A=?.IB oral A="B

P"0"%"'!e %a ce$a5!c!#e

8?

C") Ce*o=itina Ce*otetan

!dult ?.L gHzi ".I gHzi

Copil

Cale i rit- de ad-inistrare zilnic '.3. H'.$. A=?.IB '.3. H'.$. A=".?B

Ce$a%"04"r!#e de 'e#era !a + DC+GE "ra%e S4ec2ru3 Ce$4"d"9!5a 4r"9e2!% O '. u7ua% S# streptococ !, C, ), 0, /, nongrupa8il, 1. pneu-oniae peni.1, &. -eningitidis, C. diphteriae, &. gonorrhoeae, @. in*luenzae, 8etalacta-azo AUB i A.B, $. catarrhalis, E. coli, Pasteurella, 1al-onella, 1higella, P. -ira8ilis, C. diversusP sta*ilococ -eti.1 la ce*otia-he=etilP O '. 5"dera2 S# sta*ilococ -eti.1P O '. !#c"#02a#2 S# 1. pneu-oniae peni.' sau , C. pneu-oniae, P. vulgaris, 0uso8acteriu-P O '. R3 enterococ, %. -onocytogenes, sta*ilococ -eti. , Entero8acter, C. *reundii, 1erratia, /. *ragilis, Clostridiu-, Peptostreptococcus. Far5ac"c!#e2!ca /iodisponi8ilitate ] C1)P eli-inare urinar6 su8 *or-6 activ6. I#d!ca !! ac2ua%e ,nfec ii medii/ ,. .()/ ,. de c!i respiratorii inferioare/ ,. urinare 2 pielonefrit!.

P"0"%"'!e3 C?) Ce*i=i-a Ce*podo=i-a Ce*otia-he=etil !dult INN.LNN -gHzi "NN.INN -gHzi INN -gHzi Copil . . . Cale i rit- de ad-inistrare zilnic oral A=".?B oral A="B oral A="B

Ce$a%"04"r!#e de 'e#era !a + DC+GE !#Hec2ab!%e S4ec2ru3 Ce$"2a9!5a , Ce$2r!a9"#a O '. u7ua% S# streptococ, 1. pneu-onoae peni.1, sta*ilococ -eti.1, @. in*luenzae, &eisserii, E. coli, 1al-onella, 1higella, P. -ira8ilis, P. vulgaris, Providencia, C. diversus, Peptostreptococcus, C. per*ringens, /. 8urgdor*eri, P. -ultocida, C. diphteriaeP

8I

O '. !#c"#02a#2 S# Entero8acter, C. *reundii, 1erratia, Tersinia, C. pneu-oniae, 1. pneu-oniae peni ' sau P O '. R# enterococ, %isteria, 1ta*ilococ, -ulti. , P. aeruginosa, /. cepacia, 1. -altophilia, C. di**icile, /)& anaero8i. Ce$2a7!d!5a O '. u7ua% S3 P. aeruginosaP O ' !#c"#02a#2 S# $. -organiiP O '. R# 1. pneu-oniae peni.' sau . Far5ac"c!#e2!ca Di*uziune tisular6 8un6 i -eningian6 la doze -ariP eli-inare 8iliar6 ce*tria=on6 i ce*operazon6, urinar6 su8 *or-6 activ6 la celelalteP ce*tria=ona are o se-ivia6 lung6 i per-ite o singur6 ad-inistrare +n "I ore. I#d!ca !! ,. se-ere cu B'N/ ,. cu pneumococ (/ ,. la neutropenici/ ,. nosocomiale 34 ami5acina sau isepamicina6/ maladia )yme 2 forma neurologic!/ febra tifoid!/ i. stafilococice meti2(" meningite1 osteite/ profila#ie 0n chirurgie. E$ec2e ad:er0e !lergie +ncruciat6 de K.1NV cu alte penicilineP tul8ur6ri de coagulare la 5"%ecu%e cu rad!ca% MTT A-etil.tetrazol.tiolB# lata-o=e*, ce*operazonaP pseudo litiaz6 vezicular6# ce*tria=ona. P"0"%"'!e %a C+G Pare#2era%e C?) Ce*ota=i-a Ce*-eno=ina Ce*tizo=i-a %ata-o=e* Ce*operazona Ce*tria=ona Ce*tazidi-a Ce*sulodina Ce*otia!dult ".L gHzi ".I gHzi ".I gHzi ".L gHzi ".I gHzi 1." gHzi ".L gHzi ".L gHzi 1." gHzi Copil KN.1NN -gHEgHzi KN.1NN -gHEgHzi . ?N.KN -gHEgHzi KN.1NN -gHEgHzi ?N.KN -gHEgHzi '.3.H'.$. =1 '.3. H'.$. A=?.IB Cale i rit- de ad-inistrare zilnic

KN.1NN -gHEgHzi '.3. H'.$. A=?B ?N.LN -gHEgHzi '.3. H'.$. A=?.IB

KN.1NN -gHEgHzi '.3. H'.$. A=?.IB

A%2e C+G !#Hec2ab!%e DC?GE

8K

Ce$e4!5a ;! ce$4!r"5a . spectru ase-6n6tor cu C?) inFecta8ile, dar cu P. aeru'!#"0a 5"dera2 0e#0!b!%G 8un6 di*uziune tisular6, +n -eninge la doze -ari, eli-inare urinar6P e*ecte adverse co-para8ile cu C?). I#d!ca !! De u& spitalicesc/ ,. nosocomiale se-ere" bronhopneumonii1 septicemii1 i. urinare1 i. hepato2 biliare1 i. la neutropenici. P"0"%"'!e %a C+G DC?GE C?) Ce*epi-a Ce*piro-a !dult ".L gHzi ".I gHzi Copil Cale i rit- de ad-inistrare zilnic '.3.A=".?B '.3. A="B

IN=IBITORI DE BETALACTAMABE

!cid clavulanic, sul8acta- i tazo8acta-P 8etalacta-ine cu activitate sla86, dar asociate cu anu-ite 8etalacta-ine re02aurea7& ac2!:!2a2ea lor anti8acterian6, pierdut6 prin hidroliza produs6 de 8etalacta-aze. M"d de ac !u#e %egarea iniial reversi8il6, apoi puternic6 de tip covalent, +ntre 8etalacta-az6 i inhi8itorul ei, duce la inactivarea ireversi8il6 a enzi-ei, ceea ce restaureaz6 activitatea anti8acterian6 a 8etalacta-inei asociate# penicilinaze ale g. )PP penicilinaze cro-oso-ice i plas-idice ale /)&P 8etalacta-aze cu spectru larg i ale anaero8ilor striciP ce*alosporinazele sunt +n general rezistente. S4ec2ru3 /. a5"9!c!%!#a O ac!d c%a:u%a5!c A!7)$E&4'&BP l6rgirea spectrului a-o=icilinei la ger-eni produc6tori de 8etalacta-aze, sta*ilococ -eti.1, &. gonorrhoeae, @. in*luenzae, P. -ira8ilis, 1al-onella, 1higella, /)& anaero8iP O '. R. sta*ilococ -eti. , pneu-ococ puin peni.1P <. a54!c!%!#a O 0u%bac2a53 spectru apropiatP +. 2!carc!%!#a O ac!d c%a:u%a#!c# l6rgirea spectrului ticarcilineiP ?. 4!4erac!%!#a 2a7"bac2a5# recuperarea activit6ii pe anu-ii /)& i /. *ragilisP .. 0u%bac2a5# 1pectru . &. gonorrhoeae, !cineto8acter i P. cepacia. E$ec2e ad:er0e 4ul8ur6ri digestive# greuri, v6rs6turi, -ai ales diareeP sto-atite i vaginite cu candidaP r. alergiceP citoliz6 i colestaz6 hepatic6 rare. I#d!ca !! c%!#!ce Augmentin 3ampicilin! 4 sulbactam6/ i. comunitare/ i. respiratorii/ i. ginecologice/ i. gonococice 3g. secretor de betalactama&!61 i. stomatologice se-ere" abces1 flegmon1 cefulit!1 parodontite/ i. pielii $i . moi 2 pl!gi traumatice1 prin mu$c!turi de animale/ i. se-ere digesti-e 2 parenteral.

8L

<. 2!carc!%!#& O ac!d c%a:u%a#!c # i. se-ere cu B'N Anu -eningiteB de spital, asociat cu a-inoglicozid, *luorochinolone, sau cotri-o=azolP i. la neutropenici. +. 4!4erac!%!#& O 2a7"bac2a5# i. se-ere1 de spital1 polimicrobiene , cu g. )P i )& produc6tori de 8etalacta-aze Anu -eningiteBP i. la neutropenici. ?. 0u%$abac2a5 8# a0"c!ere cu be2a%ac2a5!#e U ticarcilin6 sau U piperacilin6 sau U -ezlocilin6 sau U ce*operazon6 sau U ce*tazidi-a sau U ce*ota=i-a. P"0"%"'!e . au'5e#2!# Aa-o=icilin6 U acid clavulanicBP "ra%3 ! \ 1,K g a-o=icilin6Hzi.I gHzi A? prizeB, C \ IN.KN -gHa-o=icilin6HEgHzi A? prizeB, 1ugar \ 8N -gHEgHzi A? prizeBP IV ! \ I.L.8.1" gHzi . AI prizeB, C \ 1NN -gHEgHzi AI prizeBP . 2a7"c!%!#& ,2a7"bac2a5 Apiperacilin6 U tazo8acta-B e=clusiv parenteral6 ! \ I gHzi A? prizeB, p>n6 la 1" gHzi , C W 1" aniP . doze -a=i-e . 1L g Apiperacilin6B, per*uzie de ?N -inuteP . T!5e#2!# Aticarcilin6 U acid clavulanicB ! \ 1N."N gHzi AI prizeB, C \ "KN -gHEgHzi. . U#a0J#.sulta-icin Asul8acta- U a-picilin6B ! \ 1.K.I gHzi A? prizeB, C \ KN -gHEgHzi. AMINOGLICOBIDE A!$'&5R'DEB A!)RB /actericide, prin inhi8iia sintezei proteinelor, leg>ndu.se la inter*erena dintre cele " unit6i ri8oso-ale ?N1 i KN1. !ciune dependent6 de ra4!d!2a2ea c"#ce#2ra !e! 8#a%2e 0er!ce. C%a0!$!care3 AGB de 'e#era !e I A!)R . )1B A8iosintetice, naturaleB# strepto-icina, Eana-icina, neo-icina, paro-o-icina, spectino-icinaP AGB de 'e#era !a II A!)R . )"B A8iosintetice, naturaleB# genta-icina, to8ra-icina, siso-icinaP AGB de 'e#era !a III A!)R . )?B Ase-isintetice prin acilareB# a-iEacina, di8eEacina, he8eEacina, netil-icina. S4ec2ru3 O '. u7ua% S# /)&# Entero8acteriaceae, @. in*luenzaeP sta*ilococ -eti.1, &. -eningitidisP O '. !#c"#02a#2 S# P. aeruginosa, !cineto8acter, /)& secretori de 8etalacta-aze cu spectru largP O '. R3 /. cepacia, 1. -altophilia, 4repone-a, %. pneu-ophila, $ycoplas-a, Chla-ydia, g. anaero8i, sta*ilococ -eti. , pneu-ococ, enterococP O 04ec2ru 4ar2!cu%ar# strepto-icina . $. tu8erculosisP a-iEacina i isepa-icinaP $. atipice spectino-icina . &. gonorrhoeae. Meca#!05 de ac !u#e Puternic i rapid 8actericideP activitate dependent6 de concentraieP e*ect postanti8iotic AEP!B. Far5ac"c!#e2!c& &u se a8sor8 +n intestinP se-ivia6 de eli-inare " oreP d!$u7!u#e 5ed!"cr& 8# LCRP eli-inare renal6 su8 *or-6 activ6P +n !#0u$!c!e# a re#a%& . dozele vor *i aHu02a2e "b%!'a2"r!u#

8M

concentraii serice crescute, scade concentraia urinar6P la nou.n6scut, eli-inare -ult -ai lent6 la pre-atur. I#d!ca !! Gn a0"c!a !e *recvent6 cu be2a%ac2a5!#e sau $%u"r"c1!#"%"#e la# i. se-ere cu B'N aerobi . localizate sau 8acterie-iceP i. se-ere cu *. aeruginosa/ i. sistemice cu stafilococ meti2S +n asociere cu penicilin6 $, o C1) sau un glicopeptidP endocardite streptococice +n asociere cu o 8etalacta-in6 sau un glicopeptidP i. la neutropenici $i imunodeprima iP listerio&!. Particulare# i. urinare cu g. multire&isten i/ tuberculo&! . strepto-icinaP micobacterio&e atipice $i nocardio&! . a-iEacinaP i. gonococic! . spectino-icina. C"#2ra!#d!ca !! . alergie la a-inoglicozideP -iastenie. Precau !! Ne$r"2"9!c!2a2e ;! "2"2"9!c!2a2e# 8olnavi cu ano-alii vesti8ulare i cohleareP +n insu*iciena renal6 . dozaF seric de control, adaptarea dozei, spaializarea dozelor, +n *uncie de clearance.ul la creatinin6P evitarea trata-entelor repetate i prelungiteP la anestezieP nu la gravide, nici +n perioada de al6ptare. I#2erac !u#! 5ed!ca5e#2"a0e E:!2area a0"c!er!! cu d!ure2!ce ac2!:e 4e a#0a %u! =e#%e , ca i cu a-*otericin6 /, cisplatin6, daunoru8icin6P poteneaz6 aciunea curari-i-eticelor, -iorela=antelor i anestezicelor generale, risc de 8locaF neuro.-uscular p>n6 la paralizie respiratorieP nu se a-estec6 +n sering6 cu alte -edica-ente# inco-pati8ilit6i *izico.chi-ice. E$ec2e ad:er0e Ne$r"2"9!c!2a2e A1NVB . doze Hzi W, trata-ent prelungit peste 1N zile, insu*icien6 renal6 pree=istent6, dezordini hidroelectrolitice i acido.8azice, -edica-ente ne*roto=ice. T"9!c!2a2e c"1%e",:e02!bu%ar& A?.1IVB atingerea cohleei A1.IVB cea vesti8ular6, . cu aceiai *actori de risc de -ai sus, +n plus o a*ectare auditiv6 anterioar6. %eziunea cohlear6 este ireversi8il6. R. a%er'!ce#. -inore. Ad5!#!02rare3 o doz6 unic6Hzi . per*uzie lent6 de ?N -inute, durata M zileP uzual A".?HziBP dozaFe serice# valoare la v>r* i la "I ore, plas-atice. P"0"%"'!e# A5!#"'%!c"7!de de u7 %"ca%# *ra-icetina . inFecii +n cavit6i in*ectate la adultP paro-o-icin6 . oral A=?.IHziB C\ KN -gHEgHziP neo-icina ! \ 1." gHzi . oral A=IHziBP C \ KN -gHEgHziP A5!#"'%!c"7!de de u7 4are#2era%# a-iEacina ! \ 1K -gHEgHzi . '3 H'$ A=1."HziB, C \ 1N.1K -gHEgHziP di8eEacina ! i C \ ".? -gHEgHzi '3H'$HA=1."HziBP genta-icina ! i C . ? -gHEgHzi . '3H'$ A=1."HziBP isepa-icina ! i C \ 1K -gHEgHzi . '3H'$ A=1."HziBP Eana-icina ! \ 1." gHzi . '3H'$ A="HziB, C \ 1N."N -gHEgHziP netil-icina ! \ I.L -gHEgHzi '3H'$, C \ L.M.K -gHEgHzi A=1. "HziBP siso-icina ! \ ? -gHEgHzi . '3H'$, C \ ?.I.K -gHEgHzi A=1."HziBP spectino-icina ! \ I g o doz6 unic6 '$P strepto-icina ! \ 1.1.K gHzi . '$ A= 1HziB, C \ "K.KN -gHEgHziP to8ra-icina ! \ ? -gHEgHzi '3H'$, C \ ?.K -gHEgHzi A=1."HziB. CICLINE

88

C!c%!#e de 'e#era !a / 2e2rac!c%!#&( "9!2e2rac!c%!#&. C!c%!#e de 'e#era !a < %!5ec!%!#&. C!c%!#e de 'e#era !a + d"9!c!c%!#&( 5!#"c!c%!#&. S4ec2ru3 O '. u7ua% S AC$' ] I -gHlB# /rucella, Pasteurella, @. in*luenzae, Chla-ydia, $. pneu-oniae, 7. urealiticu-, icEettsia, C. /urneti, %eptospira, 4. pallidu-, /. 8urgdor*eri, Propioni8acteriuacnes, 0. tularensisP O '. !#c"#02a#2 S# &. gonorrhoeae, v. cholerae. Far5ac"c!#e2!c& !8sor8ie intestinal6 e=celent6, dar redus6 de antiacide i calciuP se-iviaa de eli-inare 18 oreP di*uziune tisular6 8un6, -ediocr6 +n %C P concentraii -ari intracelulareP e=creie 8iliar6 su8 *or-6 activ6. E$ec2e ad:er0e 4ul8ur6ri digestive . greuri, v6rs6turi, ulceraii eso*agiene, dis-icro8is- intestinalP r. de *otosensi8ilizareP a#"5a%!! "0"a0e ;! de#2are# coloraie gal8en6 sau 8run6, hipoplazia s-alului dentar, p>n6 la v>rsta de 8 aniP tul8ur6ri vesti8ulare acute cu -inociclin6# vertiF i ata=ieP rar neutropenie, tro-8openie, a. he-olitic6. C"#2ra!#d!ca !! %a gravid6, al6ptareaP copil ] 8 aniP e=punere la soare. Precau !! Cu antiacide, calciu, care scad a8sor8iaP se iau +n ti-pul -eseiP cresc e*ectul anticoagulant al antivita-inei C prin -odi*icarea *lorei intestinale. I#d!ca !! De prim! inten ie" 8ruceloz6 AUri*a-picin6 sau strepto-icin6BP i. genitale cu chla-ydia i $ycoplas-a, icEettsiozeP de a doua inten ie" pneu-onii atipice chla-ydiale i -ycoplas-iceP pasteurellozaP leptospirozaPluesP tulare-ie, 8oala %y-e, acnee. P"0"%"'!e Cicline de genera ia 7# tetraciclin6 1.K." gHzi . oral A=".IHziB, o=itetraciclin6 "KN.KNN -gHzi . '$ A=1HziBP cicline de genera ia 8# li-ecilin6 LNN -gHzi . oral A="HziBP cicline de genera ia 3" do=iciclin6 ? -gHEgHzi . oral A=1HziBP "NN-gHzi.'3 A= 1HziB +n per*uzie de 1 or6P -inociclin6 ? -gHEgHzi . oral A=1HziB. MACROLIDE 1u8stane cu nucleu -acrociclic lactonic, care inhi86 sinteza proteinelor 8acteriene, *i=>ndu. se pe su8unitatea KN1 a ri8ozo-uluiP . bac2er!"02a2!ce, cu concentraii tisulare i intracelulare crescuteP . c%a0!$!care 8# $u#c !e de #u5&ru% de a2"5! de carb"## O C1I.claritro-icinaP diritro-icinaP eritro-icinaP oleando-icinaP troleando-icinaP O C1K . azitro-icinaP O C1L . Fosa-icinaP -ideca-icinaP spira-icina.

89

Far5ac"c!#e2!ca Concentraii serice -ari la ro=itro-icin6P di*uziune 8un6 tisular6 Anu +n %C i . nervosBP concentraii -ari +n -acro*age i polinucleareP -eta8olizare hepatic6 i eli-inare 8iliar6P se-iviaa de eli-inare prelungit6# priz6 unic6, terapie scurt6. E$ec2e ad:er0e 4ul8ur6ri digestive# greuri, v6rs6turi, dureri a8do-inaleP r. alergice, rar hepatit6 citolitic6P acu*ene i surditate la v>rstnici, cu insu*iciena renal6 sau hepatic6. I#2erac !u#! 5ed!ca5e#2"a0e Cu ergota-ina . risc de ergotis- cu necroza e=tre-it6ilorP dischinezii cu 8ro-ocriptin6P tul8ur6ri de co-porta-ent cu triazola-P cresc nivelul seric al ciclosporineiP nu se asociaz6 teo*ilinaP sunt contraindicate antihista-inice# tul8ur6ri de rit- cardiac. S4ec2ru3 8#'u02, inactiv pe entero8acterii. O '. u7ua% S# sta*ilococ -eti.1, streptococ !, /, C, ), 0, nongrupa8il, . e:ui, /. pertussis, C. FeFuni, @. pylori, C. diphteriae, $. pneu-oniae, Chla-ydia, %egionella, Co=iella, 4repone-a pallidu-, /. /urgdor*eri, %eptospira, !ctino-yces, Porphyro-onasP O '. 5"dera2 S3 &. gonorrhoeae, 7. urealiticu-, 3i8rio, @. in*luenzaeP O '. !#c"#02a#2 S# pneu-ococ peni.1, ' sau , E. *aecalis, *aeciu-, C. per*ringens, PeptostreptococcusP O '. R. sta*ilococ -eti. , /. *ragilis, 0uso8acteriu-, entero8acterii, Pseudo-onas, !cineto8acter, $. ho-inis, &ocardia. A%2e ac2!:!2& ! a#2!,!#$ec !"a0e , 1pira-icina . activ6 pe *or-ele vegetative de 4. gondiiP claritro-icina i azitro-icina active pe $. atipice, $. leprae i 4. gondii. I#d!ca !! Angine acute cu streptococ la bolna-i intolerani la peniciline/ i. de c!i respiratorii inferioare/ pneumonii cu +. pneumoniae1 C. psittaci1 C. pneumoniae1 ). pneumophila/ i. cu +. a-ium $i 9. gondii 3$i 0n S,DA6/ i. cu :. pylori" claritromicina. P"0"%"'!e# eritro-icin6# e lacto8ionat ! i C \ "K.KN -gHEgHzi ! \ ".? gHzi C \ "N.IN -gHEgHzi spira-icina ! \ L $7Hzi C \ 1.K $7H1NHEgHzi -ideca-icina Fosa-icina ro=itro-icina ! i C \ KN -gHEgHzi ! i C . ?N -gHEgHzi ! \ ?NN -gHzi oral A=?HziB AoralB oral A="HziB oral . '3 A="HziB oral A=?HziBP '3 A=?HziB

9N

C \ K.8 -gHEgHzi claritro-icina diritro-icina azitro-icina ! \ KNN -g.1.K gHzi ! \ KNN -gHzi ! . "KN.1NNN -gHzi oral A="HziB oral A=1HziB oral A=1HziB

LINCOSAMIDE %inco-icina i clinda-icina. S4ec2ru3 O '. u7ua% S# AC$' ] sau \ " -gHlBP sta*ilococ -eti. , streptococ, Erisipelothri=, C. diphteriae, Capnocytophaga, Ca-pylo8acter, )ardnerella vaginalis, $. ho-inis, $. pneu-oniae, C. tracho-atis, C. per*ringens, !ctyno-ices, Propioni8acteriu-, Peptostreptococcus, Prevotella, 0uso8acteriu-, 3eilonellaP O '. !#c"#02a#2 S# 1. pneu-oniae, /. *ragilis. O '. R. AC$' W " -gHlBP sta*ilococ -eti. , enterococ, &eisseria, C. FeiEeiu-, %isteria, entero8acterii, P. aeruginosa, !cineto8acter, @ae-ophilus, Pasteurella, %egionella, &ocardia, 7reaplas-a, C. di**icile, $. catarrhalisP clinda-icina . activitate pe 4. gondii. Far5ac"c!#e2!ca !8sor8ie digestiv6 sla86 pentru linco-icin6 i 8un6 pentru clinda-icin6P 8un6 di*uziune tisular6, Aos, a8ces cere8ralBP concentraie intracelular6 ridicat6, -ai ales +n -acro*ageP -eta8olizare hepatic6P eli-inare -i=t6 8iliar6 i urinar6. E$ec2e ad:er0e 4ul8ur6ri digestive . diaree A"NVBP colit6 pseudo.-e-8ranoas6 . presiune de selecie pe clostridiu- di**icileP r. hepatice rareP tul8ur6ri he-atologice rare# leucopenie, neutropenie, tro-8openieP r. cutanate alergice A-ai *recvent +n 1'D!B. I#d!ca !! ,. cu anaerobi Ainconstant pe /. *ragilisBP i. stafilococice . osteo-ielit6P i. cu ActinomycesP profila#ia endocarditei bacteriene la pacienii intolerani la 8etalacta-ineP to#oplasmo&a cere8ral6 +n 1'D! . +n asociere cu piri-eta-ina, la pacienii intolerani la sul*adiazin6P paludism cu Plas-odiu- *alciparu- . uneori +n asociaie cu chinina. P"0"%"'!a3 linco-icina ! . "N.IN -gHEgHzi oral C \ "K.KN -gHEgHzi ! \ 1N."N -gHEgHzi C \ 1N.?N -gHEgHzi oral '3H'$ A=?HziB

91

clinda-icina

! \ 1N.?N -gHEgHzi C \ 1N.?N -gHEgHzi SINERGISTINE

oral '$.'3

Preistina-icina i virginia-icina . un a-estec a " co-pui# streptogra-inele ! i /, sinergice, cu aciune bac2er!c!d&. !8sor8ie oral6 8un6, di*uziune tisular6 8un6 Anu trec +n %C BP e=creie 8iliar6. E$ec2e ad:er0e 4ul8ur6ri digestive . epigastralgii, greuri, v6rs6turi Areduse de ingestia cu -asaBP alergii cutanate rare. I#2erac !u#! 5ed!ca5e#2"a0e Cresc nivelul circulant al ciclosporinei . aFustarea posologiei. I#d!ca !! ,. stafilococice . con*or- anti8iogra-eiP impetigo . la pacieni intolerani la 8etalacta-ineP pneumonii comunitare/ otite $i sinu&ite. P"0"%"'!e3 pristina-icina virginia-icina ! i C\ KN.MK -gHEgHzi aceleai doze oral A=?HziB

FENICOLI Clora-*enicol i tia-*enicol. S4ec2ru3 O '. S# g. aero8i )P . sta*ilococ -eti.1, streptococ, pneu-ococP O g. aero8i )& . -eningococ, gonococ, 1al-onella, @. in*luenzae, 1higella, TersiniaP O g. intracelulari# Chla-ydia, icEettsia, $ycoplas-aP O g. anaero8i )P# Clostridiu-, PeptococcusP O g. anaero8i )&# 0uso8acteriu-, /acteroides. Far5ac"c!#e2!ca !8sor8ie digestiv6 8un6 i rapid6 A9NVBP distri8uie 8un6 +n esuturi i u-ori, 8# LCR A?N. KNVB i 4are#c1!5u% cerebra%G inactivare hepatic6 prin glicuronoconFugare, eli-inare renal6 su8 *or-6 inactiv6 pentru clora-*enicolP tia-*enicolul nu este inactivat hepatic, se eli-in6 renal su8 *or-6 activ6. E$ec2e ad:er0e 9o#icitate hematologic!" 2cloramfenicol2 . a4%a7!e 5edu%ar& 2ard!:&, i-previzi8il6, *6r6 relaie cu doza, e=cepional -ortal6, cu -ecanis- i-uno.alergic A1H?N.NNNBP . sindro- cenuiu la nou.n6scut i pre-atur

9"

. tia-*enicol i clora-*enicol# . a4%a7!e 5edu%ar& 4rec"ce, pe cele ? linii, reversi8il la oprirea terapiei. Accidente neurologice" ne-rita optic! rar!. C"#2ra!#d!ca !! %a gravide, c"4!% Q @ a#!P insu*icien6 renal6, -edular6. Precau !! Control al he-oleucogra-ei cu re2!cu%"c!2e# +nainte de trata-ent i apoi de /,< "r!N0&42&5F#&G durata -a=i-6 ? s6pt6->niP supravegherea *unciei hepaticeP inter*erena -edica-entoas6 . prin inhi8iia anu-itor -eta8olis-e . creterea nivelului seric pentru sul*a-ide hipoglice-iante, anti.vita-ine C, hidantoine. I#d!ca !! Abcese cerebrale, empieme subdurale A1NN -gHEgHziB +n asociere cu C?)P meningite cu :. influen&ae1 la c"4!! a%er'!c! %a be2a%ac2a5!#eG febr! butonoas! mediteranean!1 febra ; $i tifosul e#antematic la copil, de a doua intenie AKN -gHEgHziBP febra tifoid! 2 de a d"ua !#2e# !e. P"0"%"'!e Clora-*enicol ! \ ".? gHzi C \ "K.KN -gHEgHzi 4ia-*enicol ! \ 1.K.? gHzi C \ ?N.1NN -g HEgHzi RIFAMICINE i*a-icina 13, ri*a-picina, ri*a8utinP 8actericide, care 8locheaz6 iniierea transcripiei !D& 8acterian, *i=>ndu.ae pe su8unitatea / a ! & poli-erazei. R!$a54!c!#a S4ec2ru3. *oarte activ6 asupra# O '. GP# sta*ilococ auriu, 1. epider-idis, 1. pyogenes, 1. agalactiae, 1. pneu-oniae. O /)&# &. -eningitidis, @. in*luenzaeP O '. cu 5u%2!4%!care !#2race%u%ar&3 -ico8acterii# co-ple= tu8erculos, $. lepraeP %egionella, /rucella. Far5ac"c!#e2!ca . a8sor8ie digestiv6 8unaP distri8uie tisular6 8un6# os, %C , pul-oni, *icat, rinichi, esuturi -oiP penetraie 8un6 intracelular6P -eta8olizare hepatic6, e=cretat6 +n 8il6 A8NVB ca produs activP e=creie urinar6 AL.?NVB. E$ec2e ad:er0e O acc!de#2e 1e4a2!ce# . ? *actori de risc# hepatopatie pree=istent6P etilis-P a0"c!erea cu 5ed!ca5e#2e 1e4a2"2"9!ce3 !7"#!a7!da. oral A=IHziB '$, '3 oral A=?HziB

9?

i*a-picina *avorizeaz6 degradarea izoniazidei +ntr.un -eta8olit acetilat, care este hepatoto=icP O accidente de 1!4er0e#0!b!%!7are# *e8r6 -ialgii, insu*iciena renal6 acut6 Ane*ropatie interstiial6B ane-ie he-olitic6, eozino*ilie, tro-8openie A-ecanis- auto.i-unBP tul8ur6ri digestive# gastralgii, greuriP r. cutanate# prurit, erupie. C"#2ra!#d!ca !! @ipersensi8ilitate la ri*a-picin6P gravide, nou.n6scut, por*irie insu*icien6 hepatic6, o8strucie 8iliar6 total6. I#2er$ere# e 5ed!ca5e#2"a0e 'nductor puternic de enzi-e -icroso-iale hepaticeP rezult6 sc6derea se-ivieii -edica-entelor cu -eta8olis- hepatic# estroprogestative, antivita-ina C, 8eta8locante, digitalice, corticoizi, antidia8etice orale, hidrochinidina, ciclosporin6, Eetoconazol, dapson6, tiro=in6P utilizarea conco-itent6 de ritonavir . interzis6P posologie redus6 la Fu-6tate, cu indinavir. I#d!ca !! $onoterapia conduce la e-ergena tulpinilor rezistente . a0"c!ereP !. cu 5!c"bac2er!!# tuberculo&! . +n asociere @'& U PR! U E$/, lepr! . +n asociere cu dapsona i clo*azi-inaP i . stafilocococe" endocardita cu S. epidermidis meti2(1 pe protez6 valvular6, cu un glicopeptid i un a-inoglicozidP septicopioemie cu S. aureus . +n asociereP osteit6, osteo.artrit6, spondilodiscit6 . cu *luorochinolone sau pristina-icin6P brucelo&! . cu do=iciclin6P legionelo&! . cu un -acrolid sau o *luorochinolon6P profila#ia meningitei meningococice . -onoterapie. R!$abu2!# !ciune 8un6 asupra $. aviu- intracellulare, $. =enopi i $. Cansasii. I#d!ca !! ,. cu micobacterii atipice . ?NN -gHzi cu claritro-icin6 i eta-8utolP profila#ia i. cu +. a-ium la in*ectai cu 3'@ A@'3B, care au 4CDI ] KN li-*ociteH--cP interaciune cu antiproteaze. P"0"%"'!e3 i*a-icina 13 i*a-picin6 . i*adin . i-actan i*a8utin ! A=".?HziB .local ! i C \ 1N.?N -gHEgHzi la *el ! \ ?NN -gHzi C=INOLONE DRE S4ec2ru3 c1!5"%"#e de 'e#era !a I Dur!#areE DR/GE. O '. u7ua% S# E. coli, P. vulgaris, C.o=ytocaP O '. !#c"#02a#2 S# P. -ira8ilis, C. pneu-oniae, P. rettgeriP O '. R# Enterococcus, Pseudo-onas, !cineto8acter. F%u"r"c1!#"%"#e , de 'e#era !a a , II,a DR<GE oralH'3 oral A=1HziB oral

9I

O '. u7ua% S# E. coli, C. o=ytoca, P. vulgaris, $. $organii, 1al-onella, 1higella, Tersinia, @. in*luenzae, $. catarrhalis, &eisseria, /. pertussis, Ca-pylo8acter, 3i8rio, Pasteurella, 1taphylococcus -eti.1, $. ho-inis, %egionellaP O '. 5"dera2 S# $. pneu-oniaeP O '. !#c"#02a#2 S3 E. cloacae, C. *reundii, C. pneu-oniae, P. -ira8ilis, Providencia, 1erratia, P. aeruginosaP O '. R# 1ta*ilococ -eti. , 1. pneu-oniae, enterococi, %. -onocytogenes, &ocardia, 7. urealiticu-, anaero8i, -ico8acterii. Meca#!05 de ac !u#e( re7!02e# & 'nhi8iia rapid6 a !D& 8acterian, a !D& . topoizo-erazelor D'Jra7eE cu rol +n spiralarea cro-oso-ului !D& 8acterian. G-piedicarea supraspiral6rii duce la -oartea 8acteriei. O bac2er!c!de O rezisten6 do8>ndit6 prin -utaie cro-oso-ic6, prin a*ectarea !D& gyrazei iHsau prin sc6derea per-ea8ilit6ii legate de o -odi*icare a porinelor. Far5ac"c!#e2!ca /iodisponi8ilitate redus6 pentru chinolonele urinareP *luorochinolonele au o 8iodisponi8ilitate e=celent6 pe cale oral6P *oarte 8un6 di*uziune seric6, tisular6 i penetraie intracelular6P -aForitatea se eli-in6 +n urin6 neschi-8ate. I#d!ca !! O chinolone urinareP i. urinare joase 2 cistita acut!P O $%u"r"c1!#"%"#e 0!02e5!ce# i. urinare neparenchi-atoase, parenchi-atoase# i. genitale# prostatita AelecieBP salpingita, pelviperitonitaP /.4.1. AU aug-entinB, uretrita gonococic6P ancru -oaleP !. 'a02r",!#2e02!#a%e# *e8r6 ti*oid6 K.1N zile . o*lo=acin6 sau cipro*lo=acin6P diaree acut6 8acterian6 cu g. invazivP i. .()" sinuzit6 cronic6 AUaug-entinB, otit6 e=tern6 -align6 cu Pseudo-onas, otit6 cronic6 Acipro*lo=acinaBP sinuzita cu pneu-ococ peni. P spar*lo=acinaP i. respiratorii joase# pneu-onie grav6 AU 8etalacta-in6BP p. nosoco-ial6P suprain*ecie la /.P.C.5.P -ucoviscidoz6P legioneloz6P i. osteo2articulare# sta*ilococ sensi8il, entero8acteriiP pseudo-onas . cipro*lo=acinaP i. oculare superficialeP 8# a0"c!ere3 8acterie-ii, i. la granulopenici, meningite purulente secundare AUC?)B. E$ec2e ad:er0e 4ul8ur6ri digestive, convulsii, -ioclonii, t. neurosenzorialeP artralgii, -ialgiiP tendinopatie Ape*lo=acinaB cu riscul rupturii tendonului lui !chile, la v>rstnici, +n caz de corticoterapie i terapie prelungit6P *otosensi8ilizare Aspar*lo=acin6BP cristalurieP citoliz6 hepatic6. C"#2ra!#d!ca !! %a gravide i al6ptare, copil +n perioada de cretere, hipersensi8ilizare, de*icit +n )LPD, asocierea eno=acin6 U teo*ilin6. Precau !! , aHu02area d"7e!3 'nsu*icien6 hepatic6 i renal6, la v>rstniciP interaciuni -edica-entoase cu# antiacide . scad a8sor8ia digestiv6 A" ore intervalBP teo*ilin6, ciclosporin6, digitalice, acid nalidi=ic i -el*alan . risc de enterocolit6 he-oragic6 -ortal6.

9K

P"0"%"'!e3 [. urinare A[1)B acid nalidi=ic Anegra-B acid o=olinic acid pipe-idic *lu-echina nor*lo=acina eno=acina [ siste-ice A[")B pe*lo=acina o*lo=acina cipro*lo=acina spar*lo=acina colir +n o*tal-ologie# o*lo=acin6, nor*lo=acin6# ".I pic6turi A=IHziB ! \ 8NN -gHzi ! \ INN -gHzi ! \ 1.1.K gHzi INN 1"NN -gHzi ! \ "NN -gHzi oral i '3 A="HziB oral i '3 A="HziB oral A="HziB '3A=".?HziB oral A=1HziB ! i C \ ?N -gHEgHzi ! \ "K -gHEgHzi ! \ 8NN -gHzi ! \ 1"NN -gHzi ! \ 8NN -gHzi ! \ INN.8NN -gHzi oral A="HziB oral A="HziB oral oral A=?HziB oral A="HziB oral A="HziB

POLIPEPTIDE !cioneaz6 pe -e-8rana e=tern6 a /)&. S4ec2ru3 entero8acterii, $"ar2e 2"9!ce. Far5ac"c!#e2!ca Poli-i=ina / . 2"4!c# colir, pic6turi auriculare, ovule, a. cutanateP 4"%!5!9!#a E AcolistinaB, nerezor8a8il6 digestiv i local, parenteral . di*uziune sla86, eli-inat6 renal su8 *or-6 activ6. E$ec2e ad:er0e 4ipic . alergieP 4are#2era% . #e$r"2"9!c!2a2e, potenat6 de a-inoglicozide i ce*alosporineP colistina +n pic6turi auriculare# to=icitate cohleo.vesti8ular6 . containdicat6 pe ti-pan deschis. I#d!ca !! , topic . poli-i=ina / +n conFunctivite 8acteriene, otite e=terneP oral colistina Acoli-icinaB# deconta-inarea tu8ului digestiv Ae*icacitate discuta8il6B, ! \ 1NN.NNN."KN.NNNuHEgHzi . oral la L.8 hP parenteral . poli-i=ina E . colistina Acoli-icinaB indicaie e=cepional6 pe

9L

anti8iogra-6 . +n i. severe cu /)& -ultirezisteni# !cineto8acterP aerosoli 2i. respiratorii cu piocianic A-ucoviscidoz6B. MUPIROCINA !nti8iotic nou . reprezentant unic al clasei de anti8ioticeP /actro8an . po-ad6 "V. M"d de ac !u#e# inhi86 !7"%euc!%,ARN 0!#2e2a7a( care per-ite sinteza ! & de trans*er. S4ec2ru3 Coci )P.1. aureus, 1. epider-idis i 1. @ae-olyticus -eti. sau -ultirezisteniP e=pune la e-ergen6 t. de s. aureusP a8sor8ie trasncutanat6 sla86, cu e*ect -a=i-al localP tolerana e=celent6 Asenzaie de arsur6B. I#d!ca !! , e=clusiv# eradicarea portaFului nazal de 1. aureus. <tili&are" nazal6, perineal6, a=ilar6, pe ->ini i pl6gi operatorii. GLICOPEPTIDE S4ec2ru3 g)P, nu dau rezisten6 +ncruciat6 cu alte anti8iotice. M"d de ac !u#e# 'nhi8iia sintezei peretelui 8acterian, 8loc>nd *or-area de peptidoglican. Bac2er!c!de %e#2e, dependente de ti-pP nerezor8a8ile oral, 4are#2era%eP a#2!02a$!%"c"c!ce 5aH"re Ag. -ultirezisteniBP :a#c"5!c!#a i 2e!c"4%a#!#aP *oarte costisitoare. S4ec2ru3 O '.u7ua% S AC$' ] sau \ I -gHlB . sta*ilococ auriu, s. coagulazo.negativ A1C&B pentru vanco-icin6 i s. -eti. , enterococ, pneu-ococ i peni. , corine8acterii, C. di**icile, %isteria, . e:ui, PeptostreptococcusP O '. !#c"#02a#2 S3 1C& pentru teicoplanin6P O '. R AC$' W 1L -gHlB . &. asteroides, %euconostoc, Erysipelothri=, lacto8acili, -ico8acterii, /)&, icEettsii, /artonella, $ycoplas-a, Chla-ydia, 4repone-a, %eptospira. Re7!02e# a d"bF#d!2& , rar&# 1C& i enterococ A de viitorBP sta*ilococ . 1C& -eti. a do8>ndit rezisten6 la teicoplanin6, dar este sensi8il la vanco-icin6P enterococ . la vanco-icin6# t. de E. *aeciu-, E. *aecalis, E. gallinaru- i E. aviu- b sensi8ilitate la teicoplanin6. Far5ac"c!#e2!ca &erezor8a8ile oralP di*uziune tisular6 8un6, varia8il6 prin -eningele in*la-atP eli-inare renal6 ne-eta8olizateP se-iviaa de eli-inare este prelungit6 +n insu*iciena renal6 Aadaptarea dozeiB. E$ec2e ad:er0e I#2"%era# a %"ca%& . '$ . necroz6 la vanco-icin6P *le8iteP r. de 1!4er0e#0!b!%!7are3 "Red 5a# SJ#dr"5" sindro- ana*ilactic, la vanco-icin6 dup6 per*uzie rapid6# erupie la *a6, g>t i torace superior, prurit i dureri -usculare. Eli8erarea de hista-in6 din -astocite i 8azo*ileP *e8r6, urticarie, erupie -aculoas6, greuri i v6rs6turiP eozino*ilie, i neutropenie reversi8ileP creteri de transa-inaze i *os*ataze alcalineP 2"9!c!2a2e re#a%& ;! aud!2!:& . prevenire cu hidratare su*icient6P

9M

dozaFe serice repetate# concentraii serice la v>r* . vanco-icina +ntre ?N.IK gH-l i teicoplanina +ntre IN.KN gH-l, a-8ele cu nivel rezidual de 1N.1K gHl. I#d!ca !! Tra2a5e#2 cura2!: 4are#2era% = i. se-ere cu stafilococ meti2(# 8acterie-ii AelecieB . teicoplanina L -gHEg AC$' +n -ediu lichidBP O endocardite# AelecieB# vanco-icina ?N -gHEgHzi, teicoplanina 1" -gHEgHzi nivel seric rezidual "N.?N gHl, anti8iogra-a i asocierea altor antista*ilococice +n caz de e#d"card!2& 4e 4r"2e7&G peritonite, -ediastinite# i. osteo.articular, E. -eningite, ventriculite 4e :a%:& de der!:a !eG in*ecii pe cateter sau i-planturiP i. cu stafilococ meti2SP pacieni intolerani la 8etalacta-ineP i. cu streptococ1 enterococ $i pneumococP meningite cu pneumococ peni2(, asociere de C?) Ace*ota=i-a sau ce*tria=onaB cu vanco-icina +n doz6 de IN.LN -gHEgHziP tratament empiric 0n i. la neutropenici, vanco-icina. Tra2a5e#2 cura2!: "ra% O colita pseudo-e-8ranoas6 cu c. difficileP O enterocolite stafilococic" ! \ KNN -g A=IHziB . 1N zile, C \ IN -gHEgHzi A"K.?N -gHEgHziB A=?.I prizeB, *6r6 a dep6i " gHzi. Tra2a5e#2 4re:e#2!: O pro*ila=ia e#d"card!2e! bac2er!e#e la 8olnavi intolerani la 8etalacta-ine O pro*ila=ia cu anti8iotice c1!rur'!ca%&# cardiac6, vascular6, sau ortopedic6, prevalena +nalt6 a.i. cu sta*ilococ -eti. B Odeconta-inarea digestiv6 Acu pruden6.presiune selectiv6B. P"0"%"'!e 1. 3anco-icina# ! . 1 g la 1" ore A"K.KN -gHEgHziBO -eningite severe . IN.LN -gHEgHzi +n I per*uzii de 5!#!5u5 " "r& sau PE3C O copil peste 1 lun6 v>rst6# IN -gHEgHzi +n I per*uziiHzi A"K. ?N -gHEgHziB O insu*icien6 renal6 . dozaFe serice cu aFustarea dozeiP ". 4eicoplanina# O ! \ '$ i '3 O inFecie lent6 1 -inut O per*uzie de ?N -inute Oi. de gravitate -edie# INN -g A+n pri-a ziB, apoi "NN -gHzi . '.$.H'.3 o inFecie Hzi O i. severe . doza de atac L -gHEg '3 la *iecare 1" ore A1.I zileB, ur-at6 de doza de +ntreinere# INN -gHzi '$ sau '3 AL -gHEgHziB O 0u'ar ;! c"4!% De9c%u0 #"u,#&0cu2EP doza de atac 1N -gHEg, la *iecare 1" ore Apri-ele ? inFeciiB ur-ate de 1N -gHEgHzi +ntr.o inFecie '3 sau '$ O +n insu*iciena renal6 . -onitorizare cu dozaFe serice. SULFAMIDE CLOTRIMOPABOL AC4XB 1ul*a-idele clasice sunt 8acteriostatice prin inhi8iia sintezei -icro8iene a acidului *olicP utilizare redus6 din cauza e*ectelor adverse i a rezistenei 8acteriene#sul*asalazina +n 8. C 5@& i colita ulceroas6. . C4X# 2r!5!e2"4r!5 asociat cu 0u%$a5e2"9a7"% A4$P.1$XBP . alte asocieri#O 4$P U sul*adiazina Acotri-azi-B O 4$P U sul*a-o=ol Acotri-a*olBP 4$P este un !#1!b!2"r a% de1!dr"$"%a2,reduc2a7e!, ceea ce per-ite potenializarea activit6ii sul*a-idelor prin !#1!b! !a 0ec:e# !a%& a 0!#2e7e! ac!du%u! $"%!c. S4ec2ru

98

O '. u7ua% S# s. aureus, i -eti. , streptococ !, C, ), %isteria, P. -ira8ilis, 1al-onella, 1higella, 1. -altophilia, !lcalinogenes sp, @ae-ophilus sp, &ocardiaP O '. !#c"#02a#2 S# streptococi non grupa8ili, 1C&, 1. pneu-oniae, &. -eningitidis, &. gonorrhoeae, E. coli, Cle8siella, Entero8acter sp, P. vulgaris, $. -organii, Providencia sp, 1erratia sp, Citro8acter sp, 3. choleraeP O '. R# enterococi, Pseudo-onas sp, !cineto8acter sp, Ca-pylo8acter, /rucella, anaero8i, $yco8acterii, %egionella, Chla-ydiae, $ycoplas-a, spirocheteP O a#2!4ara7!2ar3 4. gondiiP P. carinii. Far5ac"c!#e2!ca !socierea +n raport 1H"N are sinergie -a=i-al6P distri8uie tisular6 8un6, 8iotrans*or-are hepatic6# ?NV tri-etopri- . glucorono.conFugare, LNV sul*a-ide . acetilare. E$ec2e ad:er0e A%e 0u%$a5!de%"r# gastro.intestinale, r. alergice cutanate, ane-ie -acrocitar6. I#d!ca !! De prim! inten ie# i. urinare cu g. 1# cistit6 acut6 A-onodoz6 " cpBP i. urinare recidivante AM.1N zileBP ancru -oaleP de a doua inten ie prostatite acute . L s6pt6->niP suprain*ecia /PC5 . 1N zileP gastroenterite cu ). invazivi# sal-onella, shigellaP -eningita cu %isteria asociat cu a-o=icilinaP indica ii specifice # terapia de atac a i. cu P. carinii, 4$P 1K-gHEgHzi U 1$X MK -gHEgHzi . '3P alternativ6# 4$P "N -gHEgHzi U dapson6 1NN -gHzi . oralP durata ? s6pt6->niP prevenirea pri-ar6 a pneu-ocistozei APCPB i to=oplas-ozei i secundar6 a PCP +n cursul i. cu 3'@ A@'3B . 1 cp. 4$P. 1$XHziP nocardioza. P"0"%"'!e ! \ 1L.?"N -g 4$PHzi . ".I cpHzi oral A="HziB cp.8N -g 4$PHINN -g 1$X C \ L -g 4$PHEgHzi Acp "N -g 4$PH1NN -g1$XB doz6 -a=i-6 "N -g H4$PHEgHzi NITROFURANI !nti8iotice -inoreP bac2er!"02a2!ce cu aciune pe entero8acterii co-unitare# sal-onella, shigellaP utilizare intestinal6, puin a8sor8it. /.D.!P 0urazolidon ! \ INN -gHziP C \ M.1N -gHEgHziP durata L zileP utilizare urinar6, 8ine a8sor8ii i eli-inai rapid +n urin6# nitro*urantoin# ! \ 1LNN -gHzi oral A=?HziB, C \ "NN.8NN -gHzi, durata -a=i-6 . " s6pt6->ni P i. urinare Foase. IMIDABOLI 1unt K nitroi-idazoliHanti8iotice care produc inhi8iia sintezei acizilor nucleici, au o di*uziune tisular6 8un6 i sunt active pe -aForitatea 8acteriilor anaero8e i pe anu-ite protozoare. '$.'3.".I*ioleHzi A="HziB

99

S4ec2ru3 O '. u7ua% S# Peptostreptococcus, C. per*ringens, C. di**icile, Clostridiu- sp, /. *ragilis, /acteroides sp, Prevotella, 0uso8acteriu-, 3eillonellaP O ' !#c"#02a#2 S# /i*ido8acteriu-, $. Eu8acteriu-P O ' R.# Propioni8acteriu-, !ctino-yces, $o8iluncus,P O a#2!4ara7!2ar3 E. histolytica, 4. vaginalis, ). intestinalis. Far5ac"c!#e2!ca !ctivi "ra%P calea IV# i. grave A-etronidazol, ornidazolB, pro*ila=ie chirurgical6P di*uziune tisular6 8un6 i +n a8ceseP -eta8olis- hepatic, eli-inare urinar6. E$ec2e ad:er0e 4ul8ur6ri digestive -inoreP e*ect anta8uz A1NVBP hipersensi8ilizareP potenializarea antivita-inei CP tul8ur6ri neurologice la supradozareP spaializarea dozelor +n insu*iciena renal6 sau hepatic6. C"#2ra!#d!ca !! Pri-ul tri-estru al sarciniiP al6ptareP hipersensi8ilizare. I#d!ca !! T. cura2!: O!. cu a#aer"b! . -etronidazol sau ornidazol oral sau +n PE3 O colit6 pseudo-e-8ranoas6 . -etronidazol oral 1N zile. T. 4re:e#2!: O !. cu a#aer"b! . intervenii chirurgicale digestive Foase, proctologice i 8iopsii de prostat6 transrectale O a-i8iaz6 intestinal6 . -etronidazol K zile, secnidazol sau ornidazol, sau t. 2-inut2 cu o priz6 unic6 oral6 de tinidazol O giardiaz6# t. 2-inut2 o doz6 de trinidazol oral O a-i8iaz6 hepatic6# t. clasic cu -etronidazol 1N zile sau cu tinidazol oral . ? zile O vaginit6 8acterian6# -etronidazol oral M zile O tricho-onaz6 . o priz6 unic6 de tinidazol sau ni-orazol oral asociat6 cu 1N zile, . ovule ginecologice de -etronidazol. P"0"%"'!e3 -etronidazol ! \ 1.K." gHzi oral la 8 ore vaginal KNN -gH"I ore C \ ?N -gHEgHzi tinidazol ! \ 1.K." gHzi C \ KN.MN -gHEgHzi ornidazol ! \ 1.1.KHzi oral la "I ore '3 la 1"."I ore C \ ?N -gHEgHzi secnidozal ! \ 1.K." gHzi oral la "I ore oral la "I ore

1NN

C \ ?N -gHEgHzi ni-orazol ! \ " gH"I ore oral ANTITUBERCULOASE 1che-e terapeutice# /. de 4r!5& %!#!e I -olecule#O ri*a-picina A '0B O izoniazida A@'&B O pirazina-ida APR!B Oeta-8utol AE$/B. i*a-picina A '0B# 1N -gHEgHzi . priz6 unic6 d FeunP 'zoniazida A@'&B# I.K -gHEgHziP Pirazina-ida APR!B ! \ ?N -gHEgHzi A-a=. " gHziB, C \ "N -gHEgHziP Eta-8utol AE$/B# 1K."N -gHEgHziP 4rata-ent activ pe 8acili e=tra i intracelulariP per-ite sterilizarea co-plet6 a leziunilor tu8erculoaseP +-piedic6 selecionarea -utantelor naturale rezistenteP o priz6 unic6Hzi . "N ore pentru -ultiplicarea /C. <. de a d"ua %!#!e A5!#"'%!c"7!de3 strepto-icina, a-iEacinaP , *aza de atac a tu8erculozei grave t. parenteral sau tu8erculoz6 -ultirezistent6. 1trepto-icina ! \ N.K.1 gHzi '$ sau per*uzie '3P sugar . KN -gHEgHzi C \ "K.KN -gHEgHzi . c>teva s6pt6->niP !-iEacina ! \ 1N -gHEgHzi . '$ sau '3 +n per*uzie . E2!"#a5!da( c!c%"0er!#a( ca4re"5!c!#a . *oarte r6u tolerateP utilizare unic6 +n tu8erculoza -ultirezistent6P 0luorochinolonele . o*lo=acina ! \ 8NN -gHzi AatacBP INN.LNN -gHzi A+ntreinereBP 1par*lo=acina . rezervat6 pentru tu8erculoza -ultirezistent6P R!$abu2!#( c%"$a7!5!#a( 2!"ce2a7"#a . cu utilizare redus6. C"#du!2a 2ra2a5e#2u%u! 4erapia speci*ic6 va lua +n consideraie re7!02e# a 4r!5ar& Aanu-ite tulpini de /C la @'& sau 14 B, ca i re7!02e# a 0ecu#dar& care apare prin selecia unei -utante rezistente, cu un trata-ent condus de*ectuos. Rec"5a#d&r! !#2er#a !"#a%e3 O asociere de cel puin ? antitu8erculoase de pri-a linie . " luni, apoi " tu8erculicide de pri-a linie I luniP @'& . '0 . PR! . " luni @'& . '0 I luni O la rec6dere sau rezisten6 pri-ar6 . E$/ se adauga la terapia de atacP O terapie @ %u#! la 4/C pul-onar6 i ) %u#! . 4. e=trapul-onar6 sau la i-unodepri-ai, iar la 4. osoas6 sau -eningian6 durata se prelungete la /< %u#!P O eta-8utolul nu se utilizeaz6 la copil. PROFILAPIA CU ANTIBIOTICE

1N1

O indicaii li-itate O riscuri# . selectarea de -utante rezistente prin presiune selectiv6P . sensi8ilizare la ! . ine*icien6 U2!%!7are Pentru un singur ger-en, sensi8ilP ! cu spectru li-itatP cu durata scurt6 Ae=cepie !!, tu8erculoz6, -alarieBP individualizat6, +n chirurgia septic6. C"#2ra!#d!ca2& +n viroze respiratoriiP protecia +n cortico terapia de scurt6 durat6 i de +ntreinereP chirurgia aseptic6P DTabe% /.<)( /.+-( /.+/( /.+<( /.++E.

TABEL /.<) I#d!ca !!%e 4r"$!%a9!e! cu a#2!b!"2!ce 8# !#$ec !! 04ec!$!ce 2ra#05!0!b!%e Dc1!5!"4r"$!%a9!a 04ec!$!c& A$. !ngelescu, 1998B B"a%a care 2rebu!e A#2!b!"2!ce Ob0er:a !! 4re:e#!2& Sc1e5a $"%"0!2& 1carlatina i angina Penicilina 3# INNNNN u la *iecare8 %a contaci cu streptococ 8eta. ore, ti-p de K zile, sau Protecie *oarte 8un6 he-olitic grup ! /enzatinpenicilina A$olda-inB# Pro*ila=ia nu se practic6 la adulti cu la copil, LNNNNN u, la adolescent e=udat *aringian negativ 1"NNNNN u Di*teria Eritro-icin6 propionil# %a contaci AcopiiB nevaccinai, N,N?gHEilocorpHzi, ti-p de M zile, 1chicE.pozitiviP %a aduli, depistai ca sau $acrolide noi purt6tori receni Protecie 8un6 AuneoriB $eningococe-ia i Penicilina 3# INNNNN u la *iecare %a contaci AcopiiBP la aduli, depistai -eningita 8 ore, ti-p de K zile, sau purt6tori -eningococic6 i*a-picin6U-inociclin6 Protecie sigur6 A-eningococi rezisteniB 4usea convulsiv6 Eritro-icin6 propionil# %a contaci AcopiiB nevaccinai, N,N?gHEilocorpHzi, ti-p de M zile, Protecie 8un6 AuneoriB sau $acrolode noi 0e8ra ti*oid6 Clora-*enicol# N,NKgHEilocorpHzi, 'ndicaii *oarte li-itate, +n in*ecii de ti-p de M zile, sau Cotri-o=azol la8orator sau conta-inare hidric6 '3 cpHzic cert6 Protecie sla86 @olera 4etraciclin6# N,NKgHEilocorpHzi, Gn caz de contact inti-, +n -ediu ti-p de I zile epide-ic Pesta Aciu-aB 1trepto-icin6 1gHziUtetraciclin6 %a contaci, +n in*ecii de la8orator "gHzi, ti-p de K zile $orva 1ul*adiazin6 IgHzi, sau 'deCotri-o=azol '3 cpHzi ti-p de K zile

1N"

4etanosul

/lenoragia

1i*ilisul

5rnitoza 4i*osul e=ante-atic 4u8erculoza $alaria

Penicilina ) sau 3, ti-p de M zile A1LNNNNN uHziBU!4P! AN,K-lP i.-. B. Gn st6ri de oc posttrau-atice# penicilina )U!4P!User antitetanic A1NNNN u.B Eritro-icin6P "gHzi, ti-p de ? zile, sau 4etraciclin6 sau !-picilin6 sau Ce*uro=i-6 sau Ce*tria=on6 Gn pri-ele M zile de la contact# Procainpenicilin6 AE*itardB, 1"NNNNN uHzi, ? *iole odat6, ti-pde I zileP a K.a zi di8enzatinpenicilin6 A$olda-inB 1"NNNNN u., i.-.P Dup6 M zile de la contact# Di8enzatinpenicilin6 A$olda-inB 1"NNNNN u., 8 inFecii i.-.din ? +n ? zile Ati-p de ""zileB, sau Penicilina ), INNNNN u. la *iecare L ore, ti-p de 1" zile, sau Procainpenicilin6 AE*itardB 1"NNNNNuHzi, +ntr.o singura inFecie, ti-p de 1" zile 4etraciclin6P N,NKgHEilocorpHzi, ti-p de K zile 4etraciclin6P N,NKgHEilocorpHzi, ti-p de K zile 'zoniazid6# 1N-gHEilocorpHzi, ? luni AvarianteB Clorochin6Upiri-eta-in6 Asche-e variateB

ezervat6 pl6gilor tetanigene, nerezolvate chirurgical,la nevaccinaiP Protecie 8unaP %a vaccinai, c>nd asanarea chirurgical6 este 8un6, rapel !4P! *6r6 anti8iotice %a contaci, +n pri-ele "I.I8 de ore Protecie 8un6 58servare prelungit6 Aclinic i serologicB, pentru con*ir-area aciunii pro*ilacticeP Protecie 8una Gn caz de sensi8ilizare, Eritro-icin6 sau $acrolide noi

%a contacii *a-iliale i +n in*ecii de la8orator Protecie 8un6 Gn in*ecii de la8orator Protecie 8un6 Copii cu risc crescut de +-8oln6vire sau reactivare A+n *ocar, anergieB %a plecarea i staionarea +n zone ende-ice ezultate 8une

TABEL /.+- I#d!ca !!%e a#2!b!"2!ce%"r 8# 4r"$!%a9!a 0u4ra!#$ec !!%"r 8# 5ed!c!#a !#2er#& ;! 4ed!a2r!e DM. A#'e%e0cu( /))AE S!2ua2!a 8# care 0e A#2!b!"2!ce Sc1e5e $"%"0!2e Ob0er:a !! 4re:!#e 0u4ra!#$ec !a ein*ectii /enzatinpenicilin6 A$olda-inB 1e practic6 nu-ai la copii i streptococice s6pt6->nal As6pt6->ni, lungi, adolesceniP la adulti, +n -od selectiv. %a 8olnavii cu .!.!., aniB Protecie 8una cardit6 sau ne*rit6 poststreptococice

1N?

Prevenirea endocarditei 8acteriene# aB 1tr. viridans# a-igdalecto-ii, e=tractii dentare, intu8atie, 8ronhioscopie etc. 8B Enterococ# operaii intraa8do-inale i genitourinare cB 1ta*ilococ# operaii pe cordP circulaie e=tracorporal6 'n viroze respiratorii acute, la 8olnavi cu 8ronhopneu-opatie cronic6 o8structiv6 sau la sugari i copii -ici cu i-unode*icien6 Gn cursul corticoterapiei intensive sau +n trata-ente cu i-unosupresive Asituaii de e=cepieB Gn 8oli de s>nge Aleuce-ii, agranulocitoz6, pancitopenie etc.B, de o8icei, supuse corticoterapiei iHsau citostaticelor educerea hipera-onia-inei +n preco-a i co-a hepatic6 Prevenirea suprain*eciilor de spital la 8olnavii co-atoi supui -anoperelor de terapie intensiv6

aB Penicilin6 )# 1-ega u., 8olus i.v., 1 or6 +nainte de intervenie i 8 doze de 1 -egau., dup6, la *iecare 8 ore 8B!-picilin6 1gU genta-icin6 1LN-g, 8olus i.v., +nainte de operaie i apoi +nc6 K.M zile dup6, doze adaptate cB Ce*alosporine generaia ''' sau o=iciclin6Ugenta-icin6, +nainte i dup6, ca -ai sus !lternativ6 la sensi8ilizai la penicilin6# vanco-icin6 b genta-icin6 Cotri-o=azol ti-p de 1N.1I zile A'' co-pr.HziB sau Do=icilin6 A3y8ra-ycinB, N,1 gHzi, 1N.1I zile, sau 4etraciclin6, 1,KgHzi, M zile sau !-picilin6 AoralB, 1gHzi, M zile Penicilin6 ) sau Do=icilin6 sau Ce*alosporin6, *iecare +n doze uzuale, ti-p de 1.".? s6pt6->ni Penicilin6 ) sau Do=icilin6 sau Ce*alosporin6 Adoze uzualeB, ti-p de 1.".? s6pt6->ni

'ndicaie la 8olnavii cu risc -are# . valvulopatii reu-atis-aleP . cardiopatii congenitaleP . stenoz6 aortic6 sau -itral6 calci*icat6P . proteze valvulareP . endocardit6 +n antecedenteP . prolaps de valv6 -itral6P . unturi arteriovenoaseP . catetere intravasculare Dac6 pro*ila=ia este corecta A-ai ales 2intit62B, rezultatele sunt 8une

1e previn puseurile acute 8ronitice, care duc la deco-pensare Acord pul-onar cronicB ezultate deseori 8une %a copii# doze adaptate, tetraciclinele interzise 'ndicaii strict selective, la i-unodepri-ai Pericol de candidoz6 a -ucoaselor Pericol de selectare de ger-eni rezisteni de spital 4etraciclina, cotri-o=azolul i clora-*enicolul sunt contraindicate 58ligatoriu, +n caz de angin6 ulceronecrotic6 de +nsoire Gn rest, indicaii selective, e=ist>nd aceleai pericole ca -ai sus 1unt interzise anti8ioticele -eduloto=ice Aclora-*enicolul, cotri-o=azolulB 'ndicaie util6, dar cu rezultate greu de apreciat Gn co-a dia8etic6, ure-ic6, vascular6, prin to=ice e=ogene care necesit6 he-odializ6 etc. ezultate nesigure

&eo-icin6, I.LgHzi AoralB Ua-picilin6 ? gHzi i.-., pe toat6 durata preco-ei sau co-ei hepatice 5=acilin6 A?gHzi, i.v. B U gentai-icin6 A1LN -gHzi, i.v.B sau Ce*tia=on6

Tabe% /.+/ Frec:e# a !#$ec !!%"r c1!rur'!ca%e 8# $u#c !e de $e%u% 0e42!c 0au a0e42!c a% 4r"cedur!! c1!rur'!ca%e( $&r& 4r"$!%a9!e cu a#2!b!"2!ce DM. A#'e%e0cu( /))AE. $odalitatea interveniei Proporia interveniilor Proporia in*eciilor postoperatorii 'ndicaie de pro*ila=ie cu anti8iotice

1NI

!septic6

!septic6, cu inserie de -aterial protetic sau dispozitive !septic6 conta-inat6

Conta-inat6

1eptic6

06r6 p6trundere +n tractul respirator, gastrointestinal, genitourinar 06r6 p6trundere +n tractul respirator, gastrointestinal, genitourinar P6trundere inevita8il6 +n tractul respirator, gastrointestinal sau genitourinar Aapendicecto-ie, histerecto-ieB 4rau-atis- recent, ruptur6 -aFor6 de organe sterile, pierderi -ari ale continutului gastrointestinal, p6trunderea +n tractul urinar sau 8iliar in*ectat Pl6gi trau-atice vechi cu esut devitalizat, corpi str6ini, conta-inare *ecal6

MKV

1.KV

&u

1.IV

1.KV

Da

1KV

8.1KV

Da

KV

1K."NV

Da

KV

?N.INV

4rata-ent anti8iotic anticipat

TABEL /.+< I#d!ca2!!%e a#2!b!"2!ce%"r 8# 4r"$!%a9!a 0u4ra!#$ec !!%"r 8# 04ec!a%!2&2! c1!rur'!ca%e DM. A#'e%e0cu( /))AE S!2ua !a 8# care A#2!b!"2!ce N Sc1e5e $"%"0!2e Ob0er:a !! 0e 4re:!#e 0u4ra!#$ec !a 4rau-atis-e Penicilin6 ) Adoze relativ -ariB, 1e previne -eningita pneu-ococic6 craniene cu ti-p de K.M zile sau -ai -ult, +n posttrau-atic6. *ractur6 sau *isur6 *uncie de -eninerea soluiei de Protecia dispare odat6 cu +ncetarea de 8az6 continuitate Fu=ta-eningiene anti8ioticului Prevenirea Penicilin6 ) Adoze -ediiB U 'ndicaii selective endocarditei genta-icin6 A1LN -gHziB, 1 zi Protecie 8un6 8acteriene, +n +nainte i ?.I zile dup6 intervenie chirurgia cardiac6

1NK

Politrau-atis-e, pl6gi penetrante toracoa8do-inale , *racturi deschise arsuri +ntinse 'ntervenii pe *ocare septice osoase sau oto-astoidiene Prevenirea in*eciilor 8ronhopneu-onar e, la 8olnavi cu intu8aie traheala sau traheoto-izai 1terilizarea preoperatorie a tu8ului digestiv Aintervenii pe colonB Prevenirea in*eciilor dup6 cateteriz6ri ale tractului urinar 'ntervenii operatorii pe c6i urinare in*ectate Aadeno- de prostat6, -al*or-aii, tu-ori etc.B Prevenirea in*eciilor, +n chiuretaFe pentru avort inco-plet, precu- i a in*eciilor postpartu-

Penicilin6 ) AINNNNNNuHziB sau ce*tria=on6 A?gHziB U genta-icin6 A1LN-gHziB, ti-p de ?.K.M zile 5=acilin6 AIgHziB U genta-icin6 A"IN-gHziB, ti-p de K.M zile 5=acilin6 AIgHziB sau ce*tria=ona A?gHziB U genta-icin6 A"IN -gHziB b -etronidazol A1,KgHziB Durata varia8il6 Ac>t -ai scurt6 &eo-icin6 AI.LgHziB sau colistin6 A? -ega uHzi U clora-*enicol A?gHziB sau -etronidazol A"gHziB, ? zile +nainte i ? zile dup6 operaie Cotri-o=azol AoralBUsol.1V de Eana-icin6 Asau sol. &e8acetin, " -lB, instalaii pe sond6, de c>teva ori pe zi )enta-icin6 A"IN-gHziUcotri-o=azol AI cpHziB, ti-p de M zile 0luorchinolone Anor*lo=acin6, cipro*lo=acin6 de pre*erat Penicilin6 ) sau eritro-icina, doze -edii, 1." zile, +nainte i dup6 intervenie. Dac6 se constat6 endo-etrit6 spetic6# 5=acilin6Ugenta-icin6U-etronid azol sau ce*tria=on6 sau clora-*enicolUgenta-icina Doze uzuale ti-p de ?.K.M zile

'ndicaii selective, +n *uncie de caracterul trau-atis-ului Protecie -ediocr6, esenial *iind o 8una rezolvare chirurgical6. 1e *ace pro*ila=ia speci*ic6 antitetanic6 'ndicaii selective, de la caz la caz

'ndicaii selective ezultate -ediocre, dac6 nu se respect6 asepsia Ala aspiraiiB i se negliFeaz6 2-icile +ngriFiri2 'ndicaie util6

ezultate 8une !tenie la scoaterea cateterului A8acterie-ii cu oc endoto=inic, cu 8acili gra- negativi 2de spital2B ezultate 8une Gn cazul cateteriz6rii uretrale, instilaii locale, ca -ai sus

'ndicaii li-itate, selective Gn endo-etrita aeptic6, anti8ioticele previn septice-ia post partu- i post a8ortu-

TABEL /.++ Pr"$!%a9!a cu a#2!b!"2!ce 8# c1!rur'!a 02"5a2"%"'!c& cer:!c",$ac!a%& ;! ORL AE. P'%%T, 199MB Ac2 c1!rur'!ca% A#2!b!"2!c P"0"%"'!e Chirurgie rinologic6 cu ce*azolin6 " g Apreoperator gre*on sau cu intervenie repetat6

Dura2a doz6 unic6

1NL

Chirurgie cervico.*acial6 sau intervenie 8uco. *aringian6

ce*azolina peniciline grup ! U inhi8itori de 8etalacta-aze clinda-icina c U genta-icina *6r6 pro*ila=ie cu anti8iotice

" g ApreoperatorB apoi 1 gH8h " g ApreoperatorB apoi 1 gH8h LNN -gH1" h 1.K -gHEgH8 h

"I.I8 h "I.I8 h "I.I8 h "I.I8 h

!lte intervenii chirurgicale 5 % . urechea -edie chirurgie alveolar6 chirurgia glandelor salivare cervicoto-ie curetaF ganglionar chirurgia velopalatin6 a-igdalecto-ia

calergici la 8etalacta-ine sau suspiciune de colonizare cu sta*ilococ -eti. /.*./.<. A N T I V I R A L E !ntiviralele disponi8ile sunt li-itate, +n po*ida cercet6rilor intensive din ulti-ii 1N ani. !genii inhi8ani ai ata6rii celulare virale, decapsid6rii i asa-8laFului s.ar constitui +n antivirale ideale. Prezint6 riscul inter*erenei cu -eta8olis-ele celulare i al to=icit6ii celulareP active pe virusuri +n *aza replicativ6P :!r"02a2!ce nu virulidiceP riscul inter*erenei cu r6spunsul i-un al gazdei i al e-ergenei t. rezistenteP asocieri de antivirale pentru li-itatea rezistenei. ANTI=ERPESVIRIDAE /. Ac!c%":!r D7":!ra9E A!C3B . acicloguanozina. S4ec2ru# 3@11 i ", 33R, 3E/, C$3P disponi8ilitate sla86, eli-inare renal6. Meca#!05 de ac !u#e Dup6 penetraia intracelular6 !C3 se trans*or-6 +n -ono*os*at A!C3.$PB prin ti-idin .Cinaza viral6, apoi prin enzi-e celulare +n !C3.DP i !C3.4P . *or-a activ6P e02e ac2!: #u5a! 8# ce%u%e !#$ec2a2eP !C3.4P inhi86 selectiv !D&.poli-eraza viral6, se incorporeaz6 +n !D&.ul viral i +i 8locheaz6 replicarea.

1NM

I#d!ca !! ;! 4"0"%"'!e , e*icace +n i. 3@1P +n $"r5e 0e:ere . ca%ea IV. ence*alita herpetic6, pri-oin*ecia sever6P pro*ila=ia la i-unodepri-ai i cei cu L recurene HanP varicela i zona zoster la i-unodepri-ai . ca%ea IV, varicela cu co-plicaii viscerale la adultP , e#ce$a%!2a 1er4e2!c&3 ! \ 1N.1K -gHEgH8h . '3 .1K."1 zile C \ KNN -gH-"H8h , 1er4e0 #e"#a2a% 1N -gEgH8 h . '3 1N.1I zile , 1er4e0 'e#!2a% ! \ "NN -g = K oral . 1N zile , 1er4e0 cu2a#e",5uc"0 ! \ "NN.INN -g = K oral . 1N zile, K -gHEgH8h . '3 , :ar!ce%a ! \ i-unodepri-at 1N.1K -gHEgH8h . '3 . M.1N zile C \ i-unodepri-at "KN. -gH-"H8h . '3 . M.1N zile Rona# '-unoco-petent 8NN -g = K . oral . M zileP '-unodepri-at 1N.1K -gHEgH8h . '3 . M.1N zile E$ec2e ad:er0e 0le8it6, creteri ale ureei i creatininei, greuri, v6rs6turi, rashP adaptarea dozei la insu*iciena renal6. <. Va%ac!c%":!r zona . indicaii speciale i herpes genital ! \ 1NNN $) = ?Hzi oral . M zile +. Fa5c!c%":!r zona i herpes genital ! \ "KN -g =?Hzi . oral . K zile i-unodepri-at . KNN -g ="Hzi = ?Hzi . oral M zile ANTI,CMV GANCICLOVIR , FOSCARNET Ga#c!c%":!r O analog aciclic de nucleozid, *or-a activ6 este tri*os*atP O indicat la i-unodepri-ai . +n special cei cu in*ecie cu 3'@ A@'3BP . retinit cu CMV K -gHEg la 1" h . 1I."1 zile '3 . e=clusivP . i. intravitroase . INN eg = "Hs6pt6->n6 F"0car#e2 . *os*ono*or-at analog de piro*os*atP . i. cu C+% 0n S,DAP . retinita cu C$3 . 1NN -gHEgH1" h . e=clusivP +n per*uzie . 1h . ".? s6pt6->niP . i. cu 3@1 rezistent la aciclovir la i-unodepri-ai# 8N -gHEgHzi " per*uzii de 1h .".? s6pt6->niP . contraindicat +n insu*iciena renal6P . cido*ovir +n studiu.

1N8

ANTIRETROVIRALE 3irostatice utilizate +n in*ectia cu 3'@ A@'3B i 1'D! Avezi i in*ecia cu 3'@B. A. A#a%"'! #uc%e"7!d!c! !#1!b!2"r! a! re:er02ra#0cr!42a7e! /. ABT . azidoti-idina, zidovudinaP activ contra 3'@1, acioneaz6 pe li-*ocitele in*ectate activateP tri*os*atat de enzi-ele celulareP incorporat +n !D& celular, +i 8locheaz6 elongarea prin co-petiie cu ti-idina K< . tri*os*atP . oral 1NN -g."KN-gA=".?HziB . L luniP '3 . "NN-gH"N -l . asociat cu dd' sau ddC la pacienti seropozitivi asi-pto-atici cu CD I# "NN.KNNH--cP prevenirea trans-iterii -aterno.*etale din luna a 3'.a de sarcin6P '3 la natere i oral 1 lun6, la nou. n6scutP doze *orte de 1NNN -gHzi +n in*ecia cu 3'@ cu tro-8openie, de-en6. <. ddI3 didanozina, acioneaz6 asupra li-*ocitelor +n repausP asociat6 cu !R4P . oral# ! \ 1"K -g A="HziB . "KN -g A="HziB, C \ 1KN -gH-" +. ddC3 zalcita8ina, activ6 pe 3'@1, 3'@1, 3'@", tulpini rezistente la !R4 ! \ N.?MK -g.N.MKN -g A=?HziB oral C \ N.1".N.1L -gHzi asociat6 cu !R4 ?. d?T3 stavudina, asociere cu dd' .. ?4C AEpivirB, la-ivudina, +n asociere, ! \ 1KN -g A="HziB,C . 8 -gHEgHzi A="HziB B. I#1!b!2"r! #"# #uc%e"7!d!c! a! re:er02ra#0cr!42a7e! Ne:!ra4!#a sinergic6 +n asociere cu analogi nucleozidici ! \ "NN -g A="HziB De%a:!rd!#a c. I#1!b!2"r! de 4r"2ea7e ,+n -onoterapie duc la apariia de -utante rezistente. 1a:uinavir A'nviraseB oral 18NN -gHzi A=?HziB itonavir A&orvirB oral 1"NN -gHzi A="HziB 'ndinavir ACri=ivanB oral "INN -gHzi A=?HziB &el*inavir A3iraceptB oral ""KN -gHzi A=?HziB INTERFERON 'nter*eronii reco-8inani sunt proteine sintetizate de 8acterii sau de levuri, cu activitate antiviral6, anti.celular6 i i-uno.-odulatoare ase-6n6toare cu a inte*eronilor naturali, care au natur6 glicoproteic6 i sunt produi de celule, ca r6spuns la aciunea unor inductori, precuvirusurile. I#2er$er"# a%41a A'0& .B sau %euc"c!2ar . inhi86 in vitro replicarea virusurilor ! & i !D&P dup6 *i=area pe receptorii speci*ici de -e-8ran6, '0&. induce un se-nal trans.-e-8ranar i duce la sinteza proteinelor antiviraleP posed6 propriet6i antivirale, o aciune i-uno-odulatorie i o activitate antitu-oral6 puternic6. I#d!ca !! , I hepatita cronic6 activ6 cu 3@/ . cu -arEeri de replicare . ".K.K $7H- " .s.c. =?Hs6pt6->n6, I.L luni I hepatita cronic6 activ6 cu 3@C . ? $7 s.c. =?Hs6pt6->n6, 1" luni I in*ecia cu Papillo-avirus I sarco-ul Caposi +n 1'D!. RIBAVIRINA

1N9

!nalog nucleozidic al guanozineiP in*ecii severe cu 31 .aerosoli . *e8re virale he-oragice A*e8ra de %assaB I.L gHziP aerosoli N.8.1.8 -gHEgHor6 1".18 ore, ?.M zile. VIDARABINA 3ira ! activ6 pe 3@1.1, 3@1." i 33R, ca i pe 3@/P hepatita cronic6 activ6 cu 3@/ . 1N -gHEgHzi . K zileP K -gHEgHzi . "? zile, '$ la 1" h I s6pt6->ni. /.*./.+. A N T I P A R A B I T A R E /. a#2!1e%5!#2!ce# trichineloza O -intezol Atia8endazolB ! \ ? cp de KNN -gHzi . M zileP C \ "K -gHEgHzi . M zileP O al8endazol ! . " cp de INN -g = "1 zile. C\ 1K -gHEgHzi = "1 zileP <. a#2!4r"2"7"are# a-i8iaza, la-8liaza, tricho-onaza . i-idazoli . Avezi i i-idazoliB 2"9"4%a05"7a . piri-eta-ina i sul*adiazina +n asociere cu acid *olinicP spira-icina . t. congenital6 1KN.NNN 7'HEg, piri-eta-ina ! \ 1." cp de KN -gHzi . "1 zileP C . 1 -gHEgHzi . "1 zileP sul*adiazina ! \ I = ? cp de KNN -gHzi . "1 zileP C \ 1NN -gHEgHzi . "1 zileP 4#eu5"c!02"7a . C4X . parenteralP penta-idina .aerosoli, parenteralP C4X ! \ " = I * de 8N -g t. '3 per*uzie "1 zileP oral . " = "cp de 8NN -g 1Hzi curativ i 'cp 8NN -g 1Hzi pro*ilactic, C \ "N -g 4.EgHziP penta-idina . curativ ! \ per*uzie '3 sau aerosoli, I -gHEgHzi . 1I zile, preventiv aerosoli ?NN -g = 1Hlun6.

/.*./.?. ANTIFUNGICE C%a0e de $u#'!3 I %e:ur! . candida al8icansP . crytpococcus neo*or-asP . histoplas-a capsulatu-P I der5a2"$!2e3. -icrosporonP . 4richophytonP . Epider-ophytonP I 5!ce2e3 . !spergillusP . Penicilliu-P . $ucor. !nti*ungicele acioneaz6# 1. pe -e-8rana *ungic6 prin inhi8iia sterolilor -e-8raneiP ". anti-eta8olic prin enzi-eP ?. ca inhi8itori ai -itozei I. a#2!$u#'!ce 2"4!ce3 nistatina, a-*otericina.

11N

II. A. 0!02e5!ce3 a-*otericina / . '3 . 1 -gHEgHzi . PE3 I hP se utilizeaz6 +n asociere *lucitozina 1NN."NN -gHEgHzi A= IB '3, *luconazol C \ M.1N -gHEgHzi, ! \ KN.INN -gHzi '3 i oralP itraconazol AoralB "NN.INN -gHziP Eetoconazol C \ I.M -gHEgHzi, ! \ "NN -gHziP -iconazol . ?N -gHEgHzi . '3. T"%era# a# sensi8ilizare local6, *e8r6, *risonP oc la a-*otericina /P to=ice -edular, hepatic i renalP tul8ur6ri digestiveP to=ider-ie, sindro- %yellP supravegherea apariiei rezistenei secundare cu a#2!$u#'!'ra5a. /.*.<. TRATAMENT PATOGENIC eunete -iFloacele terapeutice necesare co-8aterii e*ectelor patogene ale agenilor in*ecioi +n organis-, ca i corect6rii dezechili8relor i insu*icienelor consecutive in*eciei. Gn acest arsenal terapeutic sunt cuprinse# antiin*la-atoare, anticonvulsivante, depletive, cardiotonice,ca i soluiile de reechili8rare hidro.electrolitic6, acido.8azic6, cuplate cu -6surile terapeutice pentru insu*iciena respiratorie, renal6, hepatic6 etc. Tra2a5e#2u% 4a2"'e#!c a% 0!#dr"a5e%"r "a5e#!# &2"are 4e#2ru :!a &" /. "cu% !#$ec !"03 . septic, 8acterie-icP . endoto=inicP . he-oragic Ahe-oliticBP a. re$acerea 5a0e! c!rcu%a#2e i u54%erea 4a2u%u! :a0cu%ar3 aport -asiv de lichide '3 rapid AP3C . risc de ede- pul-onar acutBP s>nge total KNN.1NNN -lP plas-a e=panders. De=tran IN, heo-acrode=P glucoz6 KV.1NV, soluie *iziologic6P b. c"r2!c"02er"!7! IV# he-isuccitat de hidrocortizon ?NN -gP doze repetate la ?h p>n6 la deocareP -etilprednisolon 7r8ason +n PE3 N."K.1 gHziP prednisolon A1olu.DecortinB 1.? gHziP c. 5ed!ca !e #eur":a0"4%e'!c&# co-8aterea vasoconstriciei peri*erice# O 8etasti-ulante . isoprenalina O al*a8locante . clorpro-azina Ocontraindicate . al*asti-ulante, vasoconstrictoare -aFore . noradrenalina, e*edrinaP d. reec1!%!brarea 1!dr",e%ec2r"%!2!c& ;! ac!d"ba7!c& 8# SDA Avezi i /.D.'B . Aionogra-a E!/BP e. "9!'e#"2era4!aP $. 0!#dr"5 CIVD heparinizarea -asiv6 de scurt6 durat6 . 1NN -g la ? h '3 A"I.I8 hB, plas-6 proasp6t6 congelat6, *i8rinogen. <. I#0u$!c!e# a re#a%& acu2& . anurie cu azote-ie AINN.8NN -gVB, hiperEalie-ie, acidoz6 -eta8olic6 ? zile, o8lig6 la he-odializ6. +. I#0u$!c!e# a re04!ra2"r!e acu2&. -onitorizare respiratorie. ?. I#0u$!c!e# a card!ac& . tonicardiace -aFore i diuretice. .. I#0u$!c!e# a 1e4a2!c& acu2&3 co-a hepatic6 Avezi hepatite acute viraleB. @. Ede5u% cerebra% acu2 . terapie depletiv6 . PE3 cu -anitol "NV, glucoz6 "NV, diuretice de ans6, de=a-etazona Avezi i ence*alite acuteB. /.*.+. TRATAMENTE NONINFECIOASE ALE INFECIILOR

111

1copul trata-entelor nonin*ecioase este acela de a $ac!%!2a ac !u#ea a#2!b!"2!ce%"r la locul in*ectiei, de a cre;2e ca4ac!2& !%e de a4&rare speci*ice sau nespeci*ice ale individului, de a sc6dea sau de a se opune e$ec2e%"r #"c!:e i-ediate sau secundare ale in*eciei. /. T. c1!rur'!ca% . drenaFul chirurgical sau puncia a8cesului, a epana-entului Apleurezie, pericardit6, artrit6BP . drenaFul in*ectiei pe o8stacol# angiocolit6, retenie de urin6P . e=tragerea -aterialului str6in in*ectant# cateter central, protez6 valvular6 cardiac6, sau vascular6, osteo.articular6. <. Cre;2erea ca4ac!2& !! de a4&rare a. I5u#"'%"bu%!#e DI'E )a--aglo8ulinele reprezint6 partea purt6toare de anticorpi a proteinelor serice. '-unoglo8ulinele e=trase din a-estecuri di*erite de plas-6, de la sute de donatori sunt denu-ite nor-ale A5$1B. Cele o8inute din seruri de convalescent sau dup6 i-unizare activ6 Avaccin, anato=in6B sunt denu-ite i-unoglo8uline u-ane speci*ice Aantitetanice, a#2!rab!ceE. T"%era# a %"ca%& ;! 'e#era%& du4& !#Hec2area IM e02e bu#&. 'g de uz '3 A') '3B# )a--a.3E'&'&E, 5ctaga- au coninut -are de 'g), spectru larg de aciune Aantiviral, anti8acterian, antito=icB, activeaz6 siste-ul co-ple-ent, p6streaz6 *uncia de opsonizare, nu prezint6 riscul trans-iterii virusurilor Ahepatitice, C$3, 3'@B, *iind du8lu inactivate viral. 5ctaga- are e*ect -ediat al receptorului 0cP e*ect antiin*la-atorP neutralizeaz6 anticorpii patogeni prin anti.idiotipiP neutralizeaz6 superantigenele, asigur6 controlul celulelor / e-ergente din -6duva spin6rii i a celulelor 4 precu- i al produciei citoEinelor -onocitice. O I' u5a#e 4"%!:a%e#re IV sunt propuse ca trata-ent de su8stituie +n# . hipoga--aglo8uline-ie sau atingere *uncional6 a i-unit6ii hu-oraleP . i. 8acteriene recidivante la copilul in*ectat cu 3'@ A@'3BP . de*icite i-unitare secundare ale i-unitaii hu-orale# leuce-ie li-*oid6 cronic6 i -ielocu hipoga--aglo8uline-ie, asociate cu i. recidivanteP . allogre*a de celule sue he-atopeietice, +n prevenirea co-plicaiilor in*ecioase i a 8olii gre*onului contra gazdeiP +n trata-entul pneu-opatiilor interstiiale cu C$3 +n asociere cu gangliovir sau cu *oscarnetP O trata-ent i-uno-odulator +n# . purpura tro-8openic6 idiopatic6 cu sindro- he-oragic, -anevre -edicale cu risc he-oragic iHsau cu nivel de tro-8ocite ] "N.NNNH--cP . 8oala CaDasaEi A1.L." gHEg +n ".K zileB asociate cu aspirin6P O '$ . pro*ila=ia ruFeolei +n 1.K zile dup6 e=punere N.? -lHEg o dat6P . su8 ? zile de contagiune . vaccin antiruFeolicP I I' 04ec!$!ce . pro*ila=ie . tetanos, hepatit6 cu 3@/, ra8ie, asociate cu vaccinareaP . ru8eol6, oreion, varicel6, herpes zosterP . 'g anti.33R, C$3 nu sunt +nc6 disponi8ile.

11"

b. Serur! !5u#e 1erurile heterologe se o8in prin vaccinuri i anato=ine ad-inistrate la ani-ale Acal, iepure, oaieB !d-inistrate la o- au dezavantaFul de a produce sensi8ilizarea, ur-at6 de apariia reaciilor serice, uneori *oarte grave. educerea acestui dezavantaF se realizeaz6 prin puri*icare i concentrare. '. 1eruri antito=ice# antidi*teric, antitetanic, anti8otulinic, iar pentru trata-entul -uc6turilor de viper6 se utilizeaz6 ser antiviperin. ''. 1eruri anti-icro8iene# anti-eningococic polivalent, antic6r8unos. '''. 1eruri antivirale# antira8ic o8inut prin i-unizarea activ6 a cailor cu virus ra8ic *i= Atulpina /a8eB, cultivat pe creier de iepure. &ivelul anticorpilor +n s>nge se -enine L.M zile, apoi titrul scade treptat + dispare +n a 1K.a zi. !par anticorpi antiser, care genereaz6 reacii serice. eguli *unda-entale ale seroterapiei 1. 7rgena ad-inistr6rii . +n c>teva -inute. ". !d-inistrare '3 1H?, restul de "H? '$ 8# 0c"4 cura2!:. +. 0i=area dozei +n *uncie de v>rst6, greutate i *or-a clinica de 8oal6. I. !d-inistrare unic6. K. !plicare +n cazul suspiciunii clinice de di*terie. L. 7r-at6 de vaccinare cu anato=in6 di*teric6 sau tetanic6. M. 4ehnica de ad-inistrare va *i respectat6 pentru prevenirea apariiei ocului ana*ilactic. 4ehnica ad-inist6rii 1erul heterolog tre8uie s6 ai86 o indicaie sigur6 cu evaluarea riscului i +nlocuirea sa de c>te ori va *i posi8il cu ') u-ane speci*ice. !d-inistrarea se *ace dup6 ana-neza atent6 privind starea de hipersensi8ilizare, antecedentele alergice i alete ad-inistr6ri anterioare de ser heterolog . 3a *i *6cut6 cu trusa de urgen6 antioc co-plet6, dup6 un test o8ligatoriu pentru decelarea sensi8iliz6rii la ser# conFunctival sau intrader-ic. Pentru testul intrader-ic se ad-inistreaz6 N,1 -l ser diluat 1H1NN sau 1H1NNN i se citete la ?N de -inute. Gn caz de pozitivare apare un erite- cu dia-etrul de K.1N -- b ede-. 1che-ele de desensi8ilizare /esredEa introduc treptat serul +n organis- i se aFusteaz6 +n raport cu reacia pacientului. !d-inistratea +ncepe dac6 testul intrader-ic a *ost negativ. Desensi8ilizarea se +ncepe de la dilutia utilizat6 la testul intrader-ic con*or- unei sche-e din ?N +n ?N de -inute, cresc>nd treptat concentraia. Gn caz de accident ana*ilactic se +ntrerupe ad-inistrarea serului i se instituie trata-ent de urgen6 antioc. Dup6 ad-inistrarea de ser heterolog 8olnavul r6->ne +n o8servaie "I ore. Desensi8ilizarea prin inFecii su8cutanate# Diluii 1H1NN N." Cantitate 'nterval +ntre inFecii ?N -in.

11?

1H1NN 1H1NN 1H1N 1H1N 1H1N 1er nediluat 1er nediluat 1er nediluat 1er nediluat

N.I N.L N." N.I N.L N." N.I N.L -l 1.N -l

?N -in. ?N -in. ?N -in. ?N -in. ?N -in. ?N -in. ?N -in. ?N -in. ?N -in.

1er nediluat restul cantit6ii '$ 4otal K ore eacii serice# O r. general6 nespeci*ic6 *e8ril6 legat6 de proteinele str6ine inFectateP O ocul ana*ilactic prin idiosincrazie sau sensi8ilizare anterioar6 cu ta8lou e=tre- de grav i incidena de 11H" -ilioane de inFecii. &ecesit6 trata-ent de e=tre-6 urgen6 antioc i terapie intensiv6P O r. de sensi8ilizare local.*eno-en !rthusP O r. seric6 de tip acceleratP O 8oala serului. apare la L.1" zile de la inFectarea serului heterolog prin *or-area anticorpilor antiser asociat cu erupii variate, adenopatie generalizat6, eventual ede- glotic, *e8r6 ?8.INfC, uneori cu evoluie grav6. &ecesit6 trata-ent antiter-ic, analgezic, antihista-inic sau corticoterapie ".? zile. c. I#2er$er"#! ,nterferon 2 utilizat +n# hepatite cronice / i C, sarco-ul Caposi +n in*ecia cu 3'@ A@'3BP condiloa-e anogenitale datorate v. papillo-a . nu-eroase i recidivanteP are e*ecte secundare dependente de doz6# sindro- pseudogripal, neutropenie, tro-8openie, citoliz6 hepatic6 i distiroidie. ,nterferon gamma 2 7 b recombinant . se utilizeaz6 asociat cu anti8ioticoterapie pentru reducerea *recvenei i. grave la pacienii cu granulo-atoz6 cronic6 *a-ilial6P +n asociere cu un trata-ent antiparazitar +n leish-anioza visceral6 re*ractar6, +n i. cu $. aviu- co-ple=. d. Fac2"r! de cre;2ere O sti-ulani ai he-atopoiezei# . 'ra#u%"cJ2e c"%"#J 02!5u%a2!#' "$ac2"r" A).C10B, care sti-uleaz6 producia polinuclearelorP . per-ite reducerea riscului iHsau durata unei neutropenii dup6 chi-ioterapie, sc6z>nd riscul in*eciei legate de aplazieP

11I

O "'ra#u%"cJ2e,5acr"41a'e c"%"#J 02!5u%a2!#' $ac2"r" A)$.C10B, care sti-uleaz6 producia de -acro*age i de polinucleareP . crete capacitatea *agocitar6 i 8actericid6 a -acro*agelorP . reduce durata unei neutropenii severe, -ai ales dup6 chi-ioterapie i dup6 ganciclovirP . +n anu-ite i. *ungice severe la i-unodepri-ai i i. cu g. intracelulari A$. aviu- co-ple=, leish-anioz6B. e. I5u#"02!5u%e#2e . -ultiple, dar nu i.au de-onstrat e*icacitatea clinic6. $. A#2!'e#"2era4!a . nu se -ai utilizeaz6 # +n 8ruceloza cronic6 i +n pasteurelloza. TRATAMENT SIMPTOMATIC +. Tra2a5e#2 a#2!2er5!c . Aantalgic.antipireticB . *e8ra poate *i la originea de deshidrat6rii convulsiilor, anore=iei, la e=tre-ele de v>rst6 i cu durata prelungit6P . rehidratarea pentru co-pensarea transpiraiei i perspiraiei Apierdere de "NN -l de ap6H-"H"I h pentru 1fC peste ?8fCP . ca antipiretice se dau# 4arace2a5"% , de re$er!# &P acid acetilsalicilic AaspirinaB, ! \ KNN -g la *iecare I.L h, C \ 1N -gHEgHla 8 h. paraceta-ol, 1K -gHEg la Lh . aspirina. ?. Tra2a5e#2 a#2!!#$%a5a2"r , C"r2!c"02er"!7!! Contraindicaii nein*ecioase# ulcer gastroduodenal, psihozeP Evaluarea be#e$!c!!%"r# reducerea e*ectelor locale iHsau generale ale in*eciilor, ca i a e*ectelor lor #ed"r!2e3 . *acilitatrea -ultiplicarii -icro8iene, cu di*uzarea in*eciei, -ai ales su8 anti8ioticoterapie necorespunz6toareP . li-itarea di*uziunii tisulare pentru anu-ite anti8ioticeP . intolerana digestiv6. C"r2!c"!7!! 4r"duc3 . un e$ec2 !5u#"de4re0"r 5arca2 Ai. -ediat6 hu-oral i celularBP . $ac!%!2area a4ar! !e! 0u4ra!#$ec !!%"r( +n doze -ari sau cu durata lung6P . +n cure scurte, de K zile sunt indicai, cu e=cepia i. cutanate i su8cutanate, +n care sunt interzii. I#d!ca !!%e c"r2!c"2era4!e!3 O 0!#u7!2a acu2& %a adu%2 . prednisolon 1 -gHEgHzi, I.L zile Anu !'&1BP O %ar!#'!2a acu2& :!ra%& . 8eta-etazon6 sau de=a-etazon6 I -g '3H'$, apoi oral N.? -gHEgHzi, I.K zileP O br"#;!"%!2& :!ra%& cu VSR . " -gHEgHziP O 2u0e c"#:u%0!:& , $"r5e 0e:ere . M zile, oralP

11K

O 5"#"#uc%e"7& !#$ec !"a0& . 8# !#0u$!c!e# a re04!ra2"r!e "b02ruc2!:& . 1 -gHEgHzi prednison, ".? zile, -a=i-u- 1K zile, cu doze descresc>ndeP O 4er!card!2a acu2& :!ra%& . Aaspirin6BP O "re!"# , "r1!2& , AINSG O 5e#!#'!2a cu =. !#$%ue#7ae %a c"4!% . de=a-etazona N.L -gHEgHzi, '3 =IHzi +n pri-ele I zileP . $ebra 2!$"!d& . *or-e severeP . 2ubercu%"7& . 4er!card!2a TBC . IN.8N -gHzi prednisonP . sc6dere progresiv6 a dozelorP . -ai -ulte s6pt6->niP O 5e#!#'!2a TBC . LN -gHzi prednisonP . sc6dere progresiv6 a dozelorP . 1." s6pt6->niP . durata total6P I.L s6pt6->ni. O 0!$!%!0 . r. @er=hei-erP . neurolues, s. cardiovascular, s. congenitalP ! \ prednison sau prednisolon 1N.?N -gHzi . ? zile +nainte i +n pri-ele ? zile de penicilinoterapie. O !#$ec !a cu VI= D=IVE O 4#eu5"c!02"7a . LN.8N -gHzi prednisolon p.o., '3, K zile, descretere de doz6 i durata total6 de ? s6pt6->ni P . li-*o- cere8ral " -gHEgHziP O antipiretic . e=tre- de parci-onios. /.*.?. TRATAMENT IGIENO,DIETETIC Pr!#c!4!!%e de 8#'r!H!re a b"%!%"r !#$ec !"a0e au +n vedere# . vindecarea *6r6 sechele a pacienilorP . izolarea la do-iciliu sau +n spital, pentru prevenirea epide-ieiP . pro*ila=ia in*eciilor nosoco-iale. S4!2a%!7area este rezervat6# . 8olilor in*ecioase cu izolare strict6P . cazurilor grave, cu co-plicaii, la e=tre-e de v>rst6. 1unt "b%!'a2"r!! tehnicile de asepsie, antisepsie, precu- i dezin*ecia continu6 i ter-inal6. I7"%area 8# 04!2a% este di*ereniat6 dup6 gradul de contagiozitate al 8olii# a. b"%! aer"'e#e cu c"#2a'!"7!2a2e 5a9!5&3 di*terie, grip6, i. -eningococice, i. sta*ilococice, i. streptococice, tuse convulsiv6, oreion, ruFeol6, varicel6, tu8erculoz6P b. b"%! d!'e02!:e# dizenterie 8acterian6, a-i8ian6, polio-ielit6, i. cu enterovirusuri, *e8re ti*oide, sal-oneloze, hepatita acut6 viral6 cu 3@!P

11L

c. b"%! cu 2ra#05!0!b!%!2a2e redu0&# antra=, 8ruceloz6, ence*alit6, erizipel, *e8r6 [, *e8ra 8utonoas6, leptospiroze, -alarie, -eningite, tetanos, trichinoz6, to=oplas-ozaP 'zolarea la do-iciliu pentru 8oli, care nu ridic6 pro8le-e -aFore de +ngriFire i nu o8lig6 la izolare strict6 +n spitalP . ca5ere%e pentru +ngriFirea 8olnavilor tre8uie s6 +ndeplineasc6 condiii de sanitaie i con*ort, adaptate speci*icului 8olii in*ecioase A4 \ ""fCB, aerisire, u-idi*icatoareP . re4au0u% %a 4a2 creeaz6 condiii *avora8ile pacientului pentru a *ace *a6 agresiunii -icro8iene# . reduce consu-ul energeticP . a-elioreaz6 circulaia i respiraiaP . rela=eaz6 -usculaturaP . anuleaz6 *actorii de stressP . reduce riscul suprain*eciilor. I7"%area 8# 04!2a% DIBE . re realizeaz6 prin# O !7. ab0"%u2& . *e8re he-oragice virale a*ricane AE8olaB +n ca-er6 de securitate a8solut6, cu presiune negativ6 i un sas. Personalul este proteFat cu costu- de unic6 *olosin6, dezin*ecia se *ace pe locP O !7. 02r!c2& . i. cu g. -ultirezisteniP +n unit6i de pediatrie . i. herpetic6 neo.natal6, i. respiratorii, la sugariP O !7. e#2er!c& . i. cu cale *ecal.oral6P sp6larea ->inilor este indispensa8il6 la intrarea i la ieirea din ca-er6 ASC individualBP O !7. cu2a#a2& . pediculoz6, sca8ie, herpes, i. cu 33RP i. pe sond6 vezical6, i. pe cateter vascular sau pe canul6 de traheoto-ieP personalul va purta -asc6, 8luz6 i -6nui P O !7. re04!ra2"r!e . aerosoli conta-inai Apic6turi P0%7))EBP grip6, i. cu 31 , tuse convulsiv6, di*terie, i. cu streptococ ! sau -eningococ, varicel6, 8. intu8ai, tu8erculoz6 8acili*er6P personal proteFat de -asc6. D!04e#0ar!7area este o8ligatorie pentru pro*ila=ia 2secundar62 a co-plicaiilor tardive, croniciz6rilor i sechelelor Ascarlatin6, hepatite acute viraleB. Re'!5u% a%!5e#2ar ADietaB /olile in*ecioase sunt b"%! ca2ab"%!7a#2e, iar necesit6ile de proteine sunt crescute pentru *or-area de i-unoglo8uline, i-unitatea -ediat6 celular i *agocitoz6. Dieta tre8uie s6 ai86 un coninut caloric ridicat, *e8ra produc>nd un consu- energetic crescut, de unde necesitatea unui aport -6rit de glucide Aoral sau parenteralB, <.--,+--- ca%N7!. 0or-ulele de aport prev6d 1.K g de a-inoacizi, ?K.IN caloriiHEgHzi proteine 1N."N gHzi A!B din# lapte, produse lactate, ou6, carne. !portul de ap6 i electrolii tre8uie s6 co-penseze pierderile din cursul 8olii# <,+ % %!c1!de N7!, cu speci*icarea +nlocuirii intite Aionogra-a, E!/B, +n 1D! ap6rut +n 8olile digestive in*ecioase. 3a *i respectat6 2"%era# a d!'e02!:& a pacientului, dieta va *i adaptat6 speci*icului 8olii, eventual se va adopta hr6nirea pe sond6 nazogastric6 sau nutiia parenteral6# glucoz6 A"NgB, electrolii, vita-ine, proteine AMV !!B e-ulsii lipidice AKNgB.

11M

Re'!5ur! a%!5e#2are d!:er0e sunt adaptate la 8olnavii cu diaree# regi- hidric "I ore, *e8rili# r. hidro.zaharat, hidro.lacto.zaharat, hidro.lacto.*6inos, iar odat6 cu resta8ilirea tolerantei digestive, regi- co-plet, carnat. estriciile de proteine privesc insu*iciena hepatic6 acut6, iar cele de sare, *or-ele de 8oal6 cu ascit6. V!2a5!#e%e sunt necesare +n# . de*icitul de vita-ine secundar evoluiei 8oliiP . e*ectele secundare ale anti8ioticelor# vita-ine grup / i C# vit. /L asociat6 cu @'& Aprevenirea polinevriteiBP . su8nutriia cronic6P . graviditate, lactaie.

/.A. E P I D E M I O L O G I A I P R O F I L A P I A B O L I L O R INFECIOASE
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan

Pr"ce0u% e4!de5!"%"'!c include *actorii i -ecanis-ele, care concureaz6 la apariia, e=tinderea i evoluia 8olilor in*ecioase +n populaie. 0actorii deter-inani sunt# I. Sur0a de !#$ec !e , e02e c"#02!2u!2& d!# "r'a#!05e%e Du5a# 0au a#!5a%E( 8# care agentul in*ecios se -ultiplic6, din care este eli-inat i conta-ineaz6 organis-ele receptive. E%!5!#area agenilor in*ecioi se produce prin# secreii nazo*aringiene, sput6 A8oli aerogene# gripa, ruFeola, tu8erculozaB, saliv6 Ara8ieB, secreii purulente cutanate A*uruncule, i-petigoB -aterii *ecale Adizenterie, holer6, polio-ielit6B, lapte -atern Ahepatit6 cu 3@/B, s>nge in*ectat Y3'@ A@'3BP 3.@. parenterale /, C, D, )P -alarieZ. C"#2a'!"7!2a2ea sursei de in*ecie este dependent6 de durata eli-in6rii agentului patogen. O5u% reprezint6 re7er:"ru% de 'er5e#! pentru b"%! 04ec!$!c u5a#e *iind 8olnav cu o in*ecie acut6 sau purt6tor s6n6tos cronic. De -enionat c6 toate *or-ele de 8oal6 sunt contagioase, inclusiv cele su8clinice sau asi-pto-atice A*e8r6 ti*oid6, ruFeol6, hepatite acute virale, polio-ielit6, varicel6, holer6, si*ilis, -alarieB. 1ursa de in*ecie cu re7er:"r a#!5a% A-a-i*ere, p6s6ri, artropodeB este la originea a#2r"4"7""#"7e%"r, +n circuitul c6rora o-ul aFunge accidental# leptospiroze, antra=, 8ruceloz6, to=oplas-oz6, corio-eningit6 li-*ocitar6, trichineloz6, ra8ie, sal-oneloze non.ti*oidiceB. C&!%e de 2ra#05!2ere3 . c"#2ac2 d!rec2 . de la persoan6 la persoan6P . 8oli aerogene AruFeol6, grip6BP

118

. 8oli trans-ise se=ual Avenerice, i. cu 3'@ A@'3B, hepatita cu 3@/BP . prin ->ini -urdare Acale *ecal.oral6B -aFor6 +n 8oli diareice in*ecioase, polio-ielit6, hepatite acute virale enterale# 3@!, 3@EP . prin -uc6turi de ani-ale Ara8ieBP . trasnplacentar . trans-itere vertical6 . ru8eola, hepatita cu 3@/, 3@C, 3@), i. cu C$3, 3'@ A@'3BP . trans*uzie de s>nge Ahepatite acute virale, i. cu C$3BP . transplant de organe AC$3, 3@/BP Tra#05!2ere !#d!rec2&3 prin inter-ediul apei, ali-entelor, aerului, solului, o8iectelor conta-inate, vectori. Tra#05!2erea se realizeaz6# I aer"'e#3 . pic6turi de secreii nazo*aringiene, 8roniceP . particule de pra* Asta*ilocociBP I prin 0"%u% c"#2a5!#a2# . sal-oneloze, shigeloze sau prin 04"r!# 8. tetanic, 8otulinic, antra=P I 1!dr!c3 epide-ii -ari, prin conta-inarea surselor de ap6# holera, hepatita acut6 viral6 cu 3@E, *e8ra ti*oid6P . prin a%!5e#2e c"#2a5!#a2e# to=iin*ecii ali-entare cu sal-onele, sta*ilocociP . prin "b!ec2e c"#2a5!#a2e ale 8olnavilor, cu secreii, s>nge, *ecaleP . 4r!# !#0ec2e 1e5a2"$a'e . transportori activi# t>nari, c6pue Aence*aliteBP . 2ra#04"r2"r! 4a0!:! de ger-eni# -ute, g>ndaci, *urnici Asal-onele, shigeleBP III. Ma0a rece42!:& cuprinde -acroorganis-e suscepti8ile la in*ecie, care nu au i-unitate *a6 de agentul in*ecios. !naliza populaional6 include -etode de screening . doz6ri de anticorpi, -or8iditatea i -ortalitatea, ca i anchetele epide-iologice, statistica epide-iologic6 i prognoza. Procesul epide-iologic este in*luenat de *actori naturali -ultipli# de cli-6, zon6 geogra*ic6, dar i de nivelul socio.econo-ic, cu -are i-plicaie +n r6sp>ndirea 8olilor in*ecioase. Ma#!$e02&r! a%e 4r"ce0u%u! e4!de5!"%"'!c /olile in*ecioase generate +n populaie, cu caracter de -as6 se -ani*est6 prin epde-ii care apar +n nu-6r -are de cazuri, a*ect>nd colectivit6i u-ane i teritorii, pe o durat6 de ti-p deter-inat6, de s6pt6->ni sau luni. Epide-ia se de*inete ca un nu-6r anor-al de -are de cazuri, grupate +ntr.un loc i un ti-p dat. E4!de5!a are o e=tindere +n care sunt i-plicai -ai -uli *actori# puterea patogenic6 a agentului in*ecios, indicele i durata contagiozit6ii, c6ile de trans-itere# hidric6 cu iz8ucniri legate

119

de sursa de ap6 conta-inat6# holer6, hepatite virale cu 3@! i 3@EP prin ali-ente conta-inate# to=iin*ecii ali-entareP prin contact direct, +n care -odul de via6 +i spune cuv>ntul# aglo-eraie, pro-iscuitate, deter-inante pentru nu-6rul contacilor receptivi.Pa#de5!a se de*inete prin cuprinderea unor zone geogra*ice vaste# 6ri i continente, circulaie planetar6# variola, gripa, holera, in*ecia cu 3'@ A@'3B. E#de5!a este e=pri-at6 prin apariia unui nu-6r li-itat de cazuri, +ntr.un teritoriu, cu caracter sporadic sau +n *ocare epide-ice -ici, +n -od constant. Controlul in*eciei este de*icitar, sursele de in*ecie r6->n neidenti*icate, condiiile de sanitaie las6 de dorit, iar -asa receptiv6 *urnizeaz6 cazuri de +-8oln6viri noi Adizenterie 8acterian6, tuse convulsiv6, scarlatin6B. !pariia constant6 a unui nu-6r li-itat de cazuri, dispersate pe un teritoriu, aparent *6r6 o leg6tur6 +ntre ele, caracterizeaz6 04"rad!c!2a2ea. Evoluia sporadic6 este pendinte de un 8araF i-unitar 8un +n populaie, cu -as6 receptiv6 redus6, control al r6sp>ndirii prin vaccin6ri, educaie sanitar6 i -6suri igienico.sanitare e*iciente Adi*terie, polio-ielit6B. /olile in*ecioase prezint6 un caracter de 0e7"#a%!2a2e, prin incidena crescut6 +n au-ite anoti-puri# 8olile aerogene sunt do-inante +n sezonul rece, cele digestive +n sezonul cald, ca i 8olile trans-ise prin vectori. Epide-iile au o 4er!"d!c!2a2e -ultianual6, +n *uncie de acu-ularea persoanelor receptive, de persistena surselor de in*ecie de nivelul socio.econo-ic, aa cu- se +nt>-pl6 +n ruFeol6, tuse convulsiv6, scarlatin6. I#$ec !!%e #"0"c"5!a%e sunt in*ecii contractate +n spital A-ini-u- dup6 I8 ore de spitalizareB . AKVB. I#$ec !!%e c"5u#!2are sunt achiziionate +n -ediul e=traspitalicesc. Pr!#c!4!! 'e#era%e de 4r"$!%a9!e a b"%!%"r !#$ec !"a0e3 /. M&0ur! 4re:e#2!:e 4er5a#e#2e a. M&0ur! $a & de 0ur0e%e de !#$ec !e . depistare i +nregistrare# 8olnavi, purt6tori s6n6toi croniciP . izolare din colectivit6i, sau a persoanelor care produc o conta-inare pro*esional6, +n spitale sau do-iciliuP . anihilarea surselor de in*ecie# sterilizarea purt6torilor A8acil di*tericB, supravegherea contacilorP . declararea cazurilor depistateP b. M&0ur! $a & de c&!%e de 2ra#05!2ere . prin -etode -ecanice# *iltrare, *izice# c6ldur6, iradiere, chi-ice# *or-ol, *enol, clor, iodP 8iologiceP . antiseptice# alcool, tinctur6 de iod, clorhe=idin6, clora-in6, 8ro-ocetP . dezin*ectante# hipoclorit de sodiu, *enoli, su8li-atP

1"N

. igiena personal6, a ali-entaiei, general6, sanitaieP . insecticide, deratizareP . educaie sanitar6P c. M&0ur! 4e#2ru 4r"2ec !a 5a0e! rece42!:e . pro*ila=ia speci*ic6P . chi-iopro*ila=iaP . creterea rezistenei nespeci*ice. Pr"$!%a9!a 04ec!$!c& Vacc!#&r!%e au devenit o pro8le-6 i-portant6 +n practic6, +n special dup6 pu8licitatea *6cut6 +n anul 19MN +n !nglia, cu ocazia apariiei tul8ur6rilor nervoase, rare dar serioase, aparent legate de vaccinarea pertussis. $edicii pediatri au optat pentru organizarea unor 4r"'ra5e #a !"#a%e ;! eur"4e#e de :acc!#are, care s6 pro-oveze i-uniz6rile i leg6turile cu specialitii, ale -edicilor i asistentelor2 din pri-a linie2 a practicii i-uniz6rilor. 4er-inologia utilizat6 +n practic6 necesit6 o serie de preciz6ri . I5u#!7area . ter-en care i-plic6 procesul de a induce activ sau a con*eri arti*icial i-unitate . se realizeaz6 prin produse i-uno8iologice. '-unizarea poate *i activ6 sau pasiv6. I5u#!7area ac2!:& se de*inete prin inducerea produciei de anticorpi sau a altor r6spunsuri i-une, prin ad-inistrarea unui vaccin sau a unei anato=ine. I5u#!7area 4a0!:& de*inete trans*erarea te-porar6 de i-unitate prin ad-inistrarea de anticorpi pre*or-ai. !cest tip de i-unizare se realizeaz6 prin ad-inistrarea a trei tipuri de produse i-uno8iologice# i-unoglo8ulinele totale, i-unoglo8ulinele speci*ice i antito=inele. Produsele i-unologice includ preparate antigenice cu- sunt# vaccinurile i anato=inele, sau preparate care conin anticorpi cu- sunt i-unoglo8ulinele i antito=inele, de provenien6 u-an6 sau ani-al6. Vacc!#u% este o suspensie de -icroorganis-e A8acterii, virusuri sau ricEettsiiB vii, Auzual atenuateB, sau inactivate, sau *raciuni de -icroorganis-e, ad-inistrate +n intenia de a induce i-unitatea i de a preveni 8oala sau sechelele acesteia. 7nele vaccinuri conin antigene 8ine de*inite Aantigenul de supra*a6 al virusului hepatitei /B, altele conin antigene co-ple=e sau inco-plet de*inite Ae=e-plu.virusuri vii atenuateB. A#a2"9!#a Ato=oidB este o to=in6 8acterian6 -odi*icat6, care prin prelucrare a devenit neto=ic6, dar a p6strat a8ilitatea de a sti-ula *or-area de anticorpi Aantito=ineB. I5u#"'%"bu%!#e%e reprezint6 soluii sterile ce conin anticorpi provenind din plas-a u-an6. 1e o8in prin diverse procedee i conin 1K.18V proteine. Preparate pentru a *i ad-inistrate

1"1

intra-uscular, i-unoglo8ulinele sunt, +n principal, indicate pentru -eninerea i-unit6ii unor persoane i-unode*iciente sau pentru i-unizarea pasiv6 +-potriva ruFeolei sau a hepatitei cu 3@!. !ceste produse i-unologice nu trans-it virusul hepatitei /, virusul i-unode*icienei u-ane A@'3B sau ger-enii altor 8oli in*ecioase. 7tilizarea produselor i-uno8iologice este asociat6 cu 8ene*icii i riscuriP nici un vaccin nu este co-plet sigur sau co-plet e*icient. S4ec2ru% be#e$!c!!%"r include protecia parial6, p>n6 la protecia co-plet6 *a6 de consecinele in*ecie, care la r>ndul ei evolueaz6 de la in*ecie asi-pto-atic6, la *or-e cu deznod6->nt grav, precu- paralizia sau decesul. S4ec2ru% r!0cur!%"r este i el variat, de la reac !! ad:er0e -inore i *recvente, p>n6 la e*ecte adverse rare dar severe, chiar a-enin6toare pentru via6. Gn acest conte=t reco-and6rile pentru practica i-uniz6rilor reprezint6 un co-pro-is +ntre dovezile tiini*ice privind 8ene*iciile, costurile i riscurile, co-pro-is *6cut cu scopul de a o8ine niveluri opti-e de protecie *a6 de 8oala in*ecioas6. Pentru prevenirea trans-iterii perinatale a virusului 1e4a2!2!c B DV=BE se recurge at>t la i-unizare activ6 c>t i cea pasiv6. eco-and6rile se *ac +n *uncie de prezena !g@/s la -a-6. Prezea !g@/s indic6 *aptul c6 -a-a este potenial in*ecioas6 pentru copil Arisc crescut -ai ales c>nd aceasta este !g@/e pozitiv6 i anti@/e negativ6B. N"u,#&0cu !! din -a-e !g@/s pozitive vor pri-i N.K -l ')@/ Ai-unoglo8uline speci*ice antihepatit6 /B +n decurs de 1" ore de la natere i *ie K g de EC5$/'3!X @/, *ie 1N g de E&)E 'X, +n teritorii anato-ice di*erite. ! ".a doz6 este reco-andat6 la v>rsta de 1." luni, iar a ?.a doz6 la v>rsta de L luni. &ou.n6scuii din -a-e al c6ror 2status2 !g@/s este necunoscut, vor pri-i *ie K g de EC5$/'3!X @/, *ie 1N g de E&)E 'X /, +n decurs de 1" ore de la natere. ! ".a doz6 este reco-andat6 la v>rsta de 1 lun6, iar a ?.a la v>rsta de L luni. Ad"%e0ce# !! ce nu au pri-it ? doze de vaccin hepatitic / vor *i vaccinai Avor +ncepe sau co-pleta vaccinareaB la 11.1"ani. ! ".a doz6 va *i ad-inistrat6 la cel puin 1 lun6 de la 1.a doz6, iar a ?.a la cel puin I luni dup6 1.a doz6 i la cel puin " luni dup6 cea de.a ".a. Protecia indivizilor e94u;! in*ect6rii pe cale sanguin6 se realizeaz6 at>t prin i-unizare pasiv6, c>t i activ6. Protecia indivizilor receptivi se *ace prin i-unizare activ6. )rupurile cu risc crescut includ# copiii i adulii care intr6 +n instituii pentru handicapai, unde este cunoscut6 sau pro8a8il va e=ista o prevalen6 crescut6 de in*ecie cu 3@/P copii i aduli cu su*erin6 renal6 cronic6 supui dializei sau transplantuluiP personal de 8#'r!H!re# 5ed!c!, 02"5a2"%"'!, #ur0e, a0!02e#2e . i-plicai pentru -ai -ult de L luni +n activitatea de +ngriFire a indivizilor, suspeci de a *i in*ectai cu 3@/, -ai ales

1""

personalul care are contact direct cu s>ngele sau *luidele organis-ului, sau contact cu ace i instru-entar invaziv. '-unizarea este, +n -od particular, reco-andat6 pentru cei care lucreaz6 peste L luni +n unit6i de +ngriFire pentru purt6tori de 3@/ i de ase-enea, pentru cei din %ab"ra2"are. !lte grupuri de risc sunt reprezentate de ho-ose=ualii activi i cei dependeni de droguri i.v. C"#2ra!#d!ca !!%e vaccin6rii antihepatit6 / includ 8olile acute *e8rile +n cazul c6rora se indic6 +nt>rzierea i-uniz6rii active, dar nu i pasive. &u e=ist6 nici un -otiv de a ad-inistra vaccin celor care sunt deFa purt6tori de !g@/s. Cu e=cepia unei uoare reacii locale Adurere i roea6 la locul inFect6riiB nu au *ost notate reacii adverse grave. Gn ceea ce privete indivizii !5u#"de$!c!e# !, vaccinarea este sigur6, dar r6spunsul +n anticorpi . s6rac. Poate *i necesar6 o doz6 -ai -are de vaccin pentru a +-8un6t6i protecia, iar r6spunsul serologic tre8uie cercetat. &u e=ist6 riscul de trans-itere a in*eciei cu 3'@ A@'3B sau cu virusuri hepatitice, legat de vaccinul plas-atic i nici risc de in*ecie *olosind vaccinul preparat prin inginerie genetic6. Pr"2ec !e 2r!4%& +-potriva d!$2er!e!, 2e2a#"0u%u! i 2u0e! c"#:u%0!:e se realizeaz6 prin vaccinarea DTP. DTaP A cuprinde co-ponente to=oidice de di*terie i tetanos i vaccin pertussis acelularB este *olosit pentru a I.a sau a K.a doza la copii -ai -ari de 1K luni. B!a#a2"9!#a d!$2er",2e2a#!c& ad0"rb!2& pentru adult . dT . este reco-andat6 la v>rsta de 11. 1" ani, dac6 au trecut cel puin K ani de la ulti-a doz6 de D4P, D4aP sau anato=ina di*tero.tetanic6 adsor8it6 pentru uz pediatric AD4B. Gn ceea ce privete reaciile ce pot ap6rea, cele -ai i-portante sunt cele legate de !5u#!7area 4er2u00!0. !st*el, se noteaz6 reacii de intensitate -edie Airita8ilitate, durere local6, *e8r6B, care sunt co-une +n K.?NV din cazuri. !cestea sunt -ult -ai *recvente cu a ".a sau a ?.a doz6. &u este o8ligatoriu ca un copil care prezint6 o ast*el de reacie la una din doze s6 reacioneze si-ilar i la ur-6toarele inFecii. eaciile severe nu sunt *recvente, dar este cel -ai pro8a8il ca ele s6 reap6r6 la o inFecie ulterioar6 . ! *ost notat6 o cone=iune +ntre i-unizarea pertussis i a*ectarea cere8ral6, dei cu o *recven6 *oarte redus6. 1unt discutate ur-6toarele situaii# 1. copiii cu antecedente de a*ectare cere8ral6 +n perioada neo.natal6P ". copiii cu antecedente convulsivanteP ?. copiii cu antecedente *a-iliale de epilepsie idiopatic6. Dei ansele de reacii adeverse pot *i crescute, +n cazul i-uniz6rii acestor copii, ei vor *i totui proteFai, deoarece 8ene*iciul dep6este riscurile.

1"?

Gn ceea ce privete vaccinarea a#2! =ae5"41!%u0 !#$%ue#7ae 2!4 b sunt -enionate trei tipuri de vaccinuri =!b. Dac6 este *olosit Pedva= @'/ ad-inistrat la v>rsta de " i I luni, nu -ai este necesar6 o nou6 doz6 la L luni. Dup6 co-pletarea pri-ei serii, orice vaccin =!b conFugat poate *i *olosit ca rapel. Controlul polio-ielitei se *ace cu vaccin oral DVPOB reco-andat de rutin6. 3accinul antipolio inactivat DVPIE r6->ne o alternativ6 accepta8il6 pentru persoane cu de*icit i-un Acongenital sau do8>nditB i contacii *a-iliali ai acestora. Pri-a serie de ? doze de 3P' va *i realizat6 cu un interval -ini- de I s6pt6->ni +ntre dozele 1 i ", i L luni +ntre a ".a i a ?.a doz6. Gntre contraindicaiile vaccin6rii cu virus viu se nu-6r6 cei cu 8oli acute *e8rile i copiii cu diaree acut6 Acazuri +n care vaccinarea se a->n6B. 5 alt6 containdicaie o reprezint6 sensi8ilizarea la anti8iotice Avaccinul cuprinz>nd ur-e de neo-icin6, strepto-icin6 , penicilin6B. Dei nu e=ist6 cazuri de -al*or-aii *etale cauzate de 3P5, se contraindic6 totui vaccinarea +n pri-ele I luni de graviditate Acu e=cepia unor situaii 8ine -otivate . de e=e-plu c6l6torie +n zon6 ende-ic6B. 5cazional Acu o *recvent6 1H1 -ilion de doze 3P5B vaccinul poate cauza 8oala, la copii sau contaci. !l6ptarea nu inter*ereaz6 cu vaccinarea. 3accinul oral se poate co-8ina cu cel parenteral Ade e=e-plu un adult care a pri-it 3P' +n copil6rie i necesit6 rapel poate pri-i o doz6 de 3P5B. 3accinarea $$ "re!"#u%u! ;! rube"%e!. ! ".a doz6 de $$ C"#2ra!#d!ca !!%e este reco-andat6 la v>rsta de ?,@ a#! sau //,/< a#!, dar poate *i includ# 8oli acute *e8rile Acontraindicaie te-porar6BP copiii ad-inistrat6 +n "r!ce 5"5e#2, dac6 a trecut cel puin 1 lun6 de la pri-a doz6. i-unode*icieni nu vor pri-i $$ P ana*ila=ia la ou sau produsele de pui . ca i graviditatea Adei nu s.au notat -al*or-aii *etaleB. eaciile ce pot ap6rea sunt si-ilare celor care survin dup6 vaccinarea antiruFeolic6# *e8r6, rash, Acu apariie +n 1HI . 1H? din cazuri i cu durat6 de apro=i-ativ I8 de oreB. ashul apare dup6 o zi de *e8r6 i are aspect ru8eoli*or-. Copiii cu istoric personal sau *a-ilial de convulsii tre8uie i-unizai. E=ist6 un risc -iniA1H8.1H1NB ca +n cazul unei reacii *e8rile datorat6 vaccin6rii s6 apar6 convulsii. De aceea tendina *e8ril6 tre8uie +ndep6rtat6 *olosind antipiretice. Practica ad-inistr6rii i-unoglo8ulinelor si-ultan cu vaccinarea tre8uie +nl6turat6, ea put>nd li-ita e*icacitatea vaccinului. A-easles.-u-ps.ru8ellaB o*er6 tripl6 protecie +-potriva ruHe"%e!,

1"I

3accinul a#2!:ar!ce%&,7"02er poate *i ad-inistrat persoanelor receptive +n orice -o-ent, dup6 v>rsta de 1" luni, i va *i ad-inistrat la 11.1" ani persoanelor nevaccinate, *6r6 varicel6 +n antecedente. A%2e :acc!#ur!3 . de interes regional# antiholeric, antia-aril, antipestosP . de interes pro*esional# antic6r8unos, anti.ra8ic, pree=punereBP . +n situaii speciale# anti.ti*ic, anti.-eningococic, anti.ra8ic, anti.pneu-ococic, anti.gripal. Progra-ul vaccin6rilor se adapteaz6 speci*icului -or8idit6ii din *iecare ar6, *iind necesar6 pu8licarea sa pentru etapa ur-6toare, la *iecare L luni DTabe% /.+?E. Pr"'ra5u% #a !"#a% de vaccinare sta8ilete vaccinurile "b%!'a2"r!! A199KB# /C), Engeri= /, +n -aternitate, la v>rsta de " luni# D4P, 3P54, @ep/Pla I luni# D4P, 3P54Pla L luni# D4P, 3P54, @ep/P la 9.11 luni . antiruFeolic la 1" luni# D4P, 3P54P la ?N.?K luni# D4PP la M ani# D4P, antiruFeolicP la 1I ani D4, la "I ani# d4 Aapoi la *iecare 1N aniB. Contraindicaiile te-porare i de durat6 sunt prev6zute pentru *iecare vaccin +n parte. TABEL /.+? PROGRAMUL VACCINRILOR RECOMANDAT CN SUA D/))@E
3g 14! 3accin &astere 1 %una " %uni I %uni L %uni 1" %uni 1K %uni 18 %uni I.L ani 11.1" ani 1I.1L ani

@EP!4'4! /

@EP /

@EP /

@EP /

@EP /

D4P

D4P

D4P

D4P

D4P AD4aP W 1KluniB

D4P sau D4aP

4d

@!E$5P@'%7 1 '&0%7E&R!E 4'P 8

@i8

@i8

@i8

@i8

P5%'5

5P3

5P3

5P3

5P3

$$

$$

$$ sa $$ u

1"K

3! 'CE%!. R514E

3ar

3ar

LEGENDA3 D4P D4aP 4d @i8 5P3 $$ 3ar . vaccin di*tero.tetano.pertussis . vaccin ce cuprinde co-ponente to=oidice de di*terie i tetanos i vaccin pertussis acelular . 8ianato=ina di*tero.tetanica adsor8it6 pentru adult . vaccin anti @ae-ophilus in*luenzae tip 8 . vaccin antipolio oral . -easles.-u-ps.ru8ella AruFeola.oreion.ru8eolaB . vaccin antivaricela.zoster Reac !!%e 4"02:acc!#a%e . locale# erite-, ede-, induraieP . generale# *e8r6, indispoziie, artralgii, ce*aleeP . r. alergice, ana*ilactice . sensi8ilizai la proteinele de ouP . ruFeola atipic6 dup6 vaccin inactivat antiruFeolic. I5u#"4r"$!%a9!a 4a0!:& . 'g standard i speci*iceP . tetanos, di*terie, 8otulis-, tuse convulsiv6. C1!5!"4r"$!%a9!e . parci-onioas6, cu precauie, de durat6 scurt6P . pro*ila=ia +n chirurgia colorectal6P . pro*ila=ia !! cu penicilin6 depozit. <. M&0ur! %a a4ar! !a u#u! ca7 de b"a%& 4r!:e0c3 . 8olnavii, contacii i -ediul +nconFur6torP . diagnosticul, raportarea, izolarea i trata-entul 8olnavilor i suspecilorP . identi*icarea i supravegherea contacilor, carantinaP . purt6torii de ger-eniP . dezin*ecie curent6 i ter-inal6P . dezinsecieP . proteFarea receptivilorP . ancheta epide-iologic6 +n *ocar. +. M&0ur! a#2!e4!de5!ce . +-piedicarea i li-itarea r6sp>ndirii epide-iei +n populaie P . de urgen6 -a=i-6, p>n6 la lichidare. ?. M&0ur! !#2er#a !"#a%e privesc#

1"L

. 8oli carantinare# holera, pesta, *e8ra gal8en6P . c6l6tori, e-igrani, ani-ale, produse ani-aleP . control sanitar la grani6P . i-uniz6ri, deratiz6ri, controlul artropodelorP . serviciul special 5$1.

/.). L E G I S L A I A B O L I L O R I N F E C I O A S E
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan /olile trans-isilile, datorit6 c"#2a'!"7!2& !! lor sunt supuse unor 5&0ur! %e'!0%a2!:e( cu carac2er "b%!'a2"r!u. Dec%ararea e02e "b%!'a2"r!e dup6 identi*icare, la inspectoratul de -edicin6 preventiv6 A'$PB# . b"%! cara#2!#are3 holera, variola, pesta, *e8ra gal8en6 . dec%arare 2e%e$"#!c& la M!#!02eru% S&#&2& !!, apoi la OMSP . +n 0u4ra:e'1erea 5$1# ti*osul e=ante-atic, polio-ielita, gripa, -alaria, 1'D!, *e8rele he-oragice a*ricaneP . luarea pro-pt6 a celor -ai e*iciente -6suri de co-8atere i prevenire a r&04F#d!r!! b"%!%"r +n colectivitateP . dec%arare "b%!'a2"r!e #"5!#a%&# a-i8iaza, antra=, 8otulis-, 8ruceloza, di*teria, *e8ra gal8en6, *e8ra ti*oid6, hepatita acut6 viral6, holera, legioneloza, leptospiroza, -alaria, -eningita -eningococic6, to=iin*eciile ali-entare colective, pesta, polio-ielita, psitacoza.ornitoza, ra8ia, !!, scarlatina, si*ilisul, 1'D!, tetanosul, ti*osul e=ante-atic, tu8erculoza, tulare-ia, ra8iaP . *ia de declarare i cea de scoatere din eviden6P . dec%arare #u5er!c& %u#ar&# . angina streptococic6, 8oli diareice, dizenteria 8acterian6, ence*alite pri-itive i secundare, erizipel, gripa, listerioza, -eningite 8acteriene i virale, -ononucleoza in*ecioas6, oreionul, pediculoza, pneu-onii 8acteriene, ru8eola, ruFeola, sca8ia, septice-ia, to=iin*ecii ali-entare individuale, to=oplas-oza, trichineloza, tusea convulsiv6, varicela, virozele respiratoriiP . *ocarele de 8oli trans-isi8ile ap6rute 8# c"%ec2!:!2& ! se anun6 2e%e$"#!cP . !7"%area +n 04!2a%u% de b"%! !#$ec !"a0e# antra=, 8otulis-, 8ruceloza, dizenteria 8acterian6, di*teria, ence*alite, *e8ra ti*oid6, hepatita acut6 viral6, holera, leptospiroza, listerioza, -alaria, -eningita -eningococic6, -ononucleoza in*ecioas6, oreionul, pesta, polio-ielita, ra8ia, scarlatina, septice-ia, si*ilisul, tetanosul, tu8erculozaP . !7"%area la d"5!c!%!u . 8oli de raportare nu-eric6 lunar6P . cara#2!#a pentru 8olile carantinareP . identi*icarea c"#2ac !%"r i !7"%area lor pentru perioada incu8aiei -a=i-e, sau a st6rii de purt6tor de ger-eniP

1"M

. dezin*ecie, dezinsecie, deparazitare cu nor-ative o8ligarorii.

<. BOLI INFECIOASE ERUPTIVE

<./. RULEOLA Con*. dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE uFeola este o in*ecie acut6 cauzat6 de virusul ruFeolic, e=tre- de contagioas6, o8inuit6 la copii i este caracterizat6 prin tuse, coriz6, *e8r6 i erupie -aculo.papuloas6, care apare la c>teva zile dup6 si-pto-ele iniiale, precedat6 de se-nul C5P%'C, speci*ic. uFeola 8oal6 :uasi.o8ligatorie a copilului nei-unizat este grevat6 de o -are -ortalitate, +n special la -alnutrii i poate deter-ina -ai ales +n arile su8dezvoltate, 1." -ilioane de decese anual, dar 8ene*iciaz6 din 19L? de un vaccin cu o -are e*icacitate i inocuitate. uFeola care survine pe un *ond de i-unodepresie produs6 de -alnutriie evolueaz6 grav, prin intensitatea in*eciei virale, din cauza de*icitului i-unitar pree=istent, asociat cu de*icitul i-unitar indus de in*ecia -or8iloas6, care se aco-paniaz6 de suprain*ecii 8acteriene, virale i parazitare. ETIOLOGIE 3irusul ruFeolic aparine genului MORBILLIVIRUS al *a-iliei PARAMSPOVIRIDAE. %a -icroscopul electronic virusul +-8rac6 aspectul de s*ere pleo-or*ice, cu dia-etrul de 1NN."KN ni este constituit din nucleocapsid6 intern6 Aprotein6 i ! &B ca i din anvelopa cu " proiecii de supra*a6 Apeplo-eriB# he-aglutinina A@B i peplo-erul de *uziune A0B. G%!c"4r"2e!#a = este responsa8il6 pentru adsor8ia virusului la receptorii celulei gazd6, pri-ul pas al in*eciei i constituie antigenul care -ediaz6 he-aglutinarea. G%!c"4r"2e!#a F este responsa8il6 pentru *uziunea -e-8ranei virusului i a celulei gazd6, penetrarea virusului +n celul6 i he-oliz6. 1pre deose8ire de alte para-i=ovirusuri, virusul ruFeolic #u c"# !#e #eura5!#!da7& +n anvelop6. 3irusul ruFeolic este cultiva8il +n culturi de celule renale de origine si-ian6. E$ec2u% c!2"4a2!c const6 +n apariia celulelor stelate i +n special a celulelor gigante sinciiale -ultinucleate, care conin incluzii intranucleare. EPIDEMIOLOGIE Gn a8sena vaccin6rii antiruFeolice epide-iile dureaz6 ?.I luni i apar la *iecare ".K ani. $or8iditatea a sc6zut dra-atic +n 17!, cu peste 9KV, +n ur-a vaccin6rii siste-atice, de la "NN.NNN.KNN.NNN cazuri raportate anual p>n6 +n 19L?, la 1I9M cazuri raportate +n 198?, la C.D.C ACenters *or Disease Control !tlanta, )eorgiaB.

1"8

5 trei-e din cazurile de ruFeol6 apar la persoanele vaccinate anterior datorit6 eecului pri-ar al vaccin6rii i nu din cauza pierderii i-unit6ii. 'ncidena -a=i-6 este la grupa de v>rst6 K.19 ani i se esti-eaz6 c6 +n 17! sunt receptivi la ruFeol6 M -ilioane aduli tineri. Cauzele -aFore care +-piedic6 eli-inarea ruFeolei sunt# . i-posi8ilitatea vaccin6rii tuturor persoanelor receptive . eecul pri-ar al vaccin6rii . i-portul ruFeolei din alte 6ri De la +nceputul anului 199M +n o->nia evolueaz6 *ocare de ruFeol6, +n special, +n colectivit6ile organizate de copii. 7lti-a epide-ie de ruFeol6 a evoluat +n o->nia +ntre anii 199" i 199K, perioad6 +n care s.au +nregistrat aproape I?.NNN cazuri. $aForitatea cazurilor de ruFeol6 se caracterizeaz6 prin# a*ectarea copiilor -ari, adolescenilor sau tinerilor aduliP evoluie cu *or-e clinice uoare sau -ediiP apariia la persoane anterior vaccinate +-potriva ruFeolei. E=plicaia *eno-enului este di-inuarea +n ti-p a i-unit6ii induse de vaccinul ruFeolic la persoanele vaccinate +n anii 198N Avaccinarea ruFeolei a *ost introdus6, +n o->nia, +n anul 19M9B. Pentru controlul *ocarelor de ruFeol6 $inisterul 16n6t6ii a dispus vaccinarea persoanelor suscepti8ile +n v>rst6 de p>n6 la "? de ani, +n colectivit6ile organizate de copii, adolesceni i tineri aduli. Sur0a de !#$ec !e este reprezentat6 de o-ul 8olnav, iar ca%ea de 2ra#05!2ere este aerogen6, prin contactul direct cu pic6turile din secreiile respiratorii ale persoanelor in*ectate. Este una dintre cele -ai contagioase 8oli in*ecioase. 3irusul ruFeolic a *ost izolat din secreiile respiratorii ale 8olnavilor, din perioada de invazie, p>n6 I8 ore dup6 de8utul erupiei. PATOGENIE P6trunderea virusului ruFeolic +n organis- este ur-at6 de -ultiplicarea sa +n -ucoasa respiratorie, ur-at6 de :!re5!a 4r!5ar&( +n ti-pul c6reia se produce invazia leucocitelor i a siste-ului reticulo.endotelial A1 EB. Celulele 1 E necrozate eli8ereaz6 virusul -or8ilos, care reinvadeaz6 leucocitele i rezult6 :!re5!a 0ecu#dar&. 3irusul ruFeolic a *ost propagat in vitro +n li-*ocitele u-ane /, 4 i -onocite. 'nvazia direct6 a li-*ocitelor 4 la 8olnavii cu ruFeol6 duce la depresia te-porar6 a i-unit6ii -ediate celular. %eziunile tractului respirator, e=pri-ate prin ede- i pierderea cililor predispun la suprain*ecii 8acteriene, ca otite -edii i pneu-onii. $ecanis-ele producerii se-nului C5P%'C i al erupiei ArashB par si-ilare, iar e=a-enul -icroscopic al pielii i -e-8ranelor -ucoase evideniaz6 celule gigante -ultinucleate. Clasic, se consider6 apariia rash.ului, conco-itent cu apariia anticorpilor circulani i ter-inarea contagiozit6ii 8olii. E=ist6 ipoteza c6 e=ante-ul i enante-ul reprezint6 1!4er0e#0!b!%!7area 'a7de! %a :!ru0( iar antigenul viral ruFeolic a *ost depistat prin i-uno*luorescen6 +n celulele epiteliale i endoteliale a*ectate. @ipersensi8ilizarea este considerat6 a *i -ediat6 prin i-unitate celular6 duc>nd la apariia erupiei ruFeolice, deoarece s.a o8servat c6 8olnavii cu aga--aglo8uline-ie prezint6 rash ruFeolic,

1"9

iar 8olnavii cu i-unitate celular6 de*icitar6 dezvolt6 pneu-onie ruFeolic6 cu celule gigante @EC@4 *6r6 rash, *ie dup6 e=punerea la virus ruFeolic s6l8atic, *ie dup6 vaccinare antiruFeolic6. IMUNITATE '-unitatea dup6 in*ecia ruFeolic6 sau vaccinarea cu virus viu atenuat este dura8il6 toat6 viaa, iar e=plicaia posi8il6 rezid6 +n ree94u#erea la virus s6l8atic care are e*ect antigenic de ra4e% A8oostB, cu continuarea sintezei de anticorpi. ein*ecia ruFeolic6 este posi8il6 i se e=teriorizeaz6 nu-ai prin creterea titrului anticorpilor, *iind totdeauna asi-pto-atic6. I. I5u#!2a2ea ce%u%ar& rezult6 din activarea li-*ocitelor 4, care se traduce prin prezena *raciunii solu8ile a receptorului '%." AinterleuEina "B +n ser, chiar +naintea erupiei i apoi ti-p de -ai -ulte s6pt6->ni, ca i printr.o activitate citoto=ic6 tradus6 prin creterea *raciunii solu8ile a antigenului CD8. !cest *eno-en asigur6 clearence.ul viral tisular. '-unitatea celular6 are un rol -aFor +n prevenirea ruFeolei recurente, deoarece pacienii cu aga--aglo8uline-ie nu prezint6 atacuri repetate de ruFeol6, iar pacienii cu nivel scazut de anticorpi sau r6spuns hu-oral a8sent sunt proteFai contra 8olii de i-unitatea -ediat6 celular. Din a 1K.a zi, +n pri-a zi a erupiei cutanate, de8uteaz6 cleareance.ul viral i +n ziua a 19.a virusul este eradicat. II. I5u#!2a2ea 1u5"ra%& este secundar6 sti-ul6rii li-*ocitelor /. !nticorpii apar la de8utul erupiei i per-it clearance.ul viral al sectorului circular. '-unodepresia preala8il6 in*eciei deter-in6 insu*iciena i-unit6ii speci*ice, care este incapa8il6 s6 +-piedice o di*uziune i-portant6 i prelungit6 a virusului -or8ilos, ceea ce deter-in6 apariia *or-elor clinice e=tre- de severe ale in*eciei. Gn leuce-ii tratate cu i-unodepresoare se o8serv6 4#eu5"#!a cu ce%u%e '!'a#2e =ec12( +n care -ultiplicarea viral6 intens6 +n parenchiul pul-onar deter-in6 apariia de sinciii, ase-eni culturilor de celule inoculate cu virus ruFeolic. E#ce$a%!2a cu !#c%u7!! A-easles encephalopathy during i--unodepression . $.E.'.B apare pe acest teren, +n L luni de la atacul ruFeolic. 7neori survine o dise-inare -ultivisceral6 intens6 a virusului ruFeolic, aco-paniat6 de celule gigante sinciiale. 4oate *or-ele clinice se aco-paniaz6 de -ortalitate -are, pe *ond de +nt>rziere a clearance. ului viral i de un titru redus de anticorpi serici. uFeola induce i-unodepresie, care de8uteaz6 cu 1." zile +naintea erupiei i persist6 1.L s6pt6->ni. !ceast6 !5u#"de4re0!e *avorizeaz6 suprain*eciile oportuniste 8acteriene, inclusiv tu8erculoase, parazitare, -icotice i virale adesea grave, -ai ales la copiii -alnutrii din 6rile su8dezvoltate. Meca#!05e%e $!7!"4a2"%"'!ce Dei sunt studiate, nu sunt +nc6 elucidate# I. I5u#!2a2ea ce%u%ar&3 . negativarea reaciilor de hipersensi8ilitate +nt>rziat6, de e=e-plu, 'D , la tu8erculin6 sau D&C/ Adinitroclor8enzenB . ca e=presie a de*icitului i-unocelular. . sc6derea r6spunsului 8lastogen al li-*ocitelor la antigenul tu8erculos constatat6 i in vitroP

1?N

. li-*openia glo8al6 i circulant6 cu repartiia conservat6 a li-*ocitelor CD IU, CD8U i /. !no-alia este *uncional6, evideniat6 in vitro prin sc6derea proli*er6rii li-*ocitare produse de -itogeni, +n particular de *itohe-aglutinin6 A0@!BP . e*ectul de retrocontrol al *raciunii solu8ile a receptorului interleuEinei ", care s.ar *i=a pe '% " li8er6, sau ar s-ulge receptorii supra*eei celulareP . ano-alia *uncional6 a anu-itor -onocite este pro8a8il6 i s.a constatat producerea de prostaglandin6 E" -onocitar6 *actor inhi8itor al li-*oproli*er6riiP . sc6derea produciei de interleuEin6 1. *actor de sti-ulare al li-*ocitelor 4P . secreia de c6tre -onocite a inter*eronului alpha, -ediator al inhi86rii li-*ocitelor 4P . identi*icarea unui *actor solu8il, inhi8itor al li-*oproli*er6rii sti-ulate de 0@!P . se citeaz6 drept cauz6 a depresiunii celulare depleia corte=ului ti-ic i alterarea corpusculilor @assel. II. I5u#!2a2ea 1u5"ra%& e02e redu0& 8# ruHe"%&3 . in vivo# sc6derea r6spunsului anticorpilor la vaccinul ti*o.parati*icP . in vitro# sc6derea producerii de i-unoglo8uline de c6tre celulele -ononucleare sanguine in*ectate cu virus ruFeolic i sti-ulate de poEeDeed -itogen A-itogen sti-ulant al li-*ocitelor 4 i /BP . de la -ai-ue in*ectate accidental# de*icit de i-unoglo8uline i o -are receptivitate la in*ecii 8acterieneP . un nivel crescut de 'gE. III. I5u#!2a2ea #"#,04ec!$!c&3 . alterarea *agocitozei, prin de*icitul *uncional al polinuclearelor, ca e=presie a depri-6rii i-unit6ii non.speci*ice. TABLOU CLINIC I#cuba !a este de 1N.1I zile *recvent -ai lung6 la aduli dec>t la copii. 'ncu8aia poate *i prelungit6 la "8 zile, dac6 se ad-inistreaz6 ga--aglo8ulin6 +n pri-ele ? zile de la contactul in*ectant. Per!"ada 4r"dr"5a%& dureaz6 ?.I zile i coincide pro8a8il cu vire-ia secundar6, -ani*est>ndu.se prin stare general6 alterat6, *e8r6 anore=ie, conFunctivit6 i si-pto-e respiratorii ca# tuse i coriz6, -i->nd o in*ecie respiratorie sever6 Acatar oculo.nazal.8ronicB. %a s*>ritul perioadei prodro-ale, e=act +naintea apariiei erupiei apare 0e5#u% KOPLIK care este patogno-onic pentru ruFeol6 Aenante-B. %eziunile constau din puncte al8.gri, pe o 8az6 congestionat6 roie, ase-6n6toare gr6untelor de nisip i apar cel -ai *recvent pe -ucoasa opus6 -olarului al doilea. Gn cazurile severe poate cuprinde -ucoasa 8ucal6 +n totalitate. !cest enantecaracteristic dispare pe -6sur6 ce erupia progreseaz6. Per!"ada eru42!:& este -arcat6 de apariia unui e=ante- erite-atos sau -aculopapulos, iniial retroauricular, pe *a6, care progreseaz6 +n sens cranio.caudal p>n6 la e=tre-it6i, ulti-ele *iind incluse pal-ele i plantele. Pe -6sur6 ce se e=tinde erupia devine con*luent6, -ai ales pe *a6 i cea*6. Erupia dureaz6 *recvent K zile i dispare de pe regiunile iniial a*ectate *iind ur-at6 de o pig-entaie 8run6, eventual i de o descua-aie *in6. Cur8a ter-ic6 revine la nor-al, iar 8olnavul este net a-eliorat.

1?1

/oala neco-plicat6 are durata de M.1N zile, tusea *iind ulti-ul si-pto- care dispare. COMPLICAII Cele -ai *recvente co-plicaii cuprind tractul respirator i siste-ul nervos central A1&CB. !tacul tractului respirator este rezultatul aciunii virusului ruFeolic, iar suprain*eciile 8acteriene pot cuprinde orice arie respiratorie, *iind secundare leziunilor locale produse de virus i depresiunii i-unit6i celulare. Evidenierea radiologic6 a pneu-oniei este *recvent6 chiar +n ruFeola neco-plicat6. /ronhopneu-oniile sunt responsa8ile de LNV din decesele la sugarii cu ruFeol6, +n ti-p ce decesele prin ence*alit6 sunt *recvente la copii +n v>rst6 de 1N.1I ani. CLASIFICAREA COMPLICAIILOR RULEOLEI aE Le'a2e de 5a%#u2r! !a 4r"2e!#,ca%"r!c& DMPCE3 . pneu-onia cu celule gigante @echt cu evoluie *ecvent letal6P . e-*ize-ul cervico.-ediastinal cu origine +n e-*ize-ul pul-onar, legat de -ultiplicarea viral6 i -igrarea sa de.a lungul pediculilor vasculo.8ronici +n -ediastin i teritoriul su8cutanat cervico. toracicP . Eeratita ruFeolic6 punctat6, apoi ulceroas6, cauz6 i-portant6 de cecitateP . ence*alita cu incluziiP bE C"54%!ca !! 0ecu#dare !5u#"de4re0!e! ruHe"%!ce3 . suprain*ecie oportunist6 posteruptiv6 AK zile de la de8utul erupiei, 9 zile de 8oal6 i 19 zile de la contagiuneBP I bac2er!e#e3 -aForitatea pul-onare# 8ronhopneu-onii, sta*ilococii 8uloaseP pleuropul-onare# piopneu-otora=P otite purulenteP suprain*ecia Eeratitei . cu drenaF purulent al ochiuluiP septice-iiP tu8erculoz6 pul-onar6P I :!ra%e3 in*ecia herpetic6 . *recvent6 i sever6P sto-atite veziculoase *e8rileP Eeratite dendritice e=tensive 8ilaterale, ur-ate de cicatrici corneene i cecitateP herpes dise-inat, eso*agian sau -ultivisceralP suprain*ecii cu adenovirusP I A5"eb!a7&3 colite -ultiulceroase a-oe8ieneP a8cese hepaticeP I Ca#d!d"7a digestiv6 *lorid6 . -icoz6 oportunist6 curent6. cE C"54%!ca !! #eur"%"'!ce DTABELUL <./E Gn ence*alo-ielita acut6, antigenul CD8 A li-*ocite 4 . CD8UB este crescut +n %C , traduc>nd activitatea celulelor e*ectoare citoto=ice, ase-enea celulelor autologe *or-atoare de -ielin6. 1.au de-onstrat si-ilitudini +ntre secvenele polipeptidice ale virusului ruFeolic i proteina 8azic6 a -ielinei. A#"5a%!! EEG se o8serv6 la KNV din 8olnavii cu ruFeol6, *6r6 si-pto-atologie sugestiv6 de a*ectare cere8ral6, ceea ce pledeaz6 pentru invazia viral6 a 1&C +n cursul 8olii, dei nu-ai 1H1NNN p>n6 la1H"NNN 8olnavi dezvolt6 se-ne clinice de ence*alit6. 3irusul ruFeolic a *ost izolat prin cocultivare din creierul 8olnavilor decedai cu ence*alit6 ruFeolic6. 'ncidena ence*alitei ruFeolice la copiii vaccinai cu virus viu atenuat este de 1H1 -ilion. C%a0!c se consider6 c6 ence*alita ruFeolic6 are ca -ecanis- patogenic hipersensi8ilizarea esutului cere8ral la virusul ruFeolic, iar aceasta poate *i +ndreptat6 at>t +-potriva antigenului viral, c>t i a antigenului

1?"

cere8ral al gazdei. %eziunile anato-o.patologice cuprind de-ielinizarea, glioza i in*iltrarea -acro*agelor +n apropierea pereilor vasculari. Ele sunt si-ilare ence*alo-ielitei alergice e=peri-entale, cu r6spuns i-un la proteina -ielinic6 8azic6 i distrugerea -ielinei, care se de-onstreaz6 la KNV din 8olnavi. Pa#e#ce$a%!2a 0c%er"7a#2& 0ubacu2& DPESSE PE11 este o 8oal6 progresiv6 in*la-atorie de-enial6 la copii, descris6 de DaDson +n 19?I, care a avansat suspiciunea de 8oal6 viral6. Gn 19LK -icroscopia electronic6 a revelat nucleocapside para-y=ovirusliEe +n corpii de incluzie din celulele cere8rale. !u *ost de-onstrate niveluri +nalte de anticorpi antiruFeolici +n ser i %C i antigen ruFeolic +n esutul cere8ral, iar +n 19L9 un virus latent in*ecios -easles.liEe a *ost izolat din celulele cere8rale +n culturi derivate de la 8olnavi cu PE11. Este o 8oal6 rar6. Gn 17! sunt raportate IN cazuri noi anual, iar incidena pe glo8 variaz6 de la N,1" la 1,IH -ilion, care in de di*erene +n diagnostic i raportate. $aForitatea cazurilor provin din -ediul rural, *iind *recvente +n conte=tul nivelului econo-ico.social sc6zut, iar rata se=ului este $H0\ ?H1 sau -ai -ult. 3accinarea antiruFeolic6 a sc6zut dra-atic incidena PE11, prin prevenirea ruFeolei naturale. 'ntervalul +ntre ruFeol6 i de8utul PE11 este de la L luni la 18 ani, cu o -edie de M ani. 'ncidena PE11 dup6 vaccinul antiruFeolic atenuat a *ost esti-at6 la N,K.1,1H1N L co-parativ cu incidena de K, ".9, MH1NL dup6 ruFeola natural6. D!$ere# !erea :!ru0u%u! %e#2 d!# PESS de :!ru0u% ruHe"%!c 3irusul ruFeolic este prezent +n PE11 +ntr.o *or-6 latent6 sau de*ectiv6# 1. di*icultatea cultiv6rii din esutul in*ectatP ". evidena la -icroscopul electronic a -aturaiei virale inco-plete +n celulele in*ectate, care duce la *or-area de*ectiv6 i sinteza redus6 de protein6 $ A-atri=BP ?. la 8olnavii cu PE11 se constat6 a8sena relativ6 a anticorpilor la proteina $ +n ser i %C , +n po*ida titrurilor -ari de anticorpi la alte proteine ale virusului ruFeolic. 1erul 8olnavilor conine 8enzi dense de 'g) oligoclonateP I. %C i e=tractele de esut cere8ral conin anticorpi la nucleocapsid6 i antigene de ri8onucleoproteine ale virusului ruFeolicP aceast6 o8servaie sugereaz6 i-unizarea gazdei cu :!ru0 de$ec2!:( a0a5b%a2 !#c"54%e2 ;! $&r& a#:e%"4&G K. peste KNV 'g) din %C sunt speci*ice anti.ruFeolice. !nticorpii 'g$ i 'g) sunt prezeni +n ser i %C , 'g$ *iind -artorul unei in*ecii persistente active, iar sinteza anticorpilor +n %C a *ost dovedit6 cu radioizotopi legai de 'g)P L. ! & viral al PE11 i polipeptidele structurale di*er6 de cele ale virusului ruFeolicP M. virusul PE11 este o variant6 de virus ruFeolic, -utaia virusului survenind +n ti-pul unei in*ecii prelungite latente, e=istent6 +ntre episodul ruFeolic clinic i de8utul PE11. $aterialul genetic crescut din virusul PE11, de-onstrat +n e=peri-entele de hi8ridizare ! &, sugereaz6 posi8ilitatea ca acest virus s6 rezulte din rec"5b!#area virusului ruFeolic cu un al doilea virus +nc6 necunoscutP 8. ! *ost postulat6 legarea posi8il6 de un papova virus i o !#$ec !e 7""#"2!c&.

1??

Meca#!05e%e r&04u#0u%u! !5u# i-plicate +n producerea PE11 sunt e=pri-ate prin niveluri +nalte de anticorpi antiruFeolici non.protectori, care pot *i d6un6tori gazdei, iar li-*ocitele 8olnavilor cu PE11 sunt citoto=ice *a6 de celulele int6 in*ectate cu virus ruFeolic. Ma#!$e02&r!%e c%!#!ce evolueaz6 +n trei stadii# 1. De8utul insidios cu declin intelectual i co-porta-ent anor-alP ". Dup6 s6pt6->ni . luni# convulsii, -ioclonii, apra=ie, tul8ur6ri vizuale cu deteriorare intelectual6 sever6, paralizii de nervi cranieni, corioretinit6P ?. igiditate, re*le=e e=agerate, r6spuns e=tensor plantar, tul8ur6ri pro*unde de contien6 p>n6 la decorticare, *recvent cu -yoclonus -ulti*ocal. Decesul, o8inuit dup6 o in*ecie intercurent6 apare +n luni la copii, sau ani la adolesceni. EEG este caracteristic6, cu v>r*uri periodice, sincrone, cu unde di*azice de voltaF +nalt 1. IHsecund6 i unde ascuite la *iecare ?.1N secunde. %eziuni pro*unde cere8rale sunt revelate de to-ogra*ia co-puterizat6 i cercet6rile cu izotopi radioactivi. 4oate trata-entele utilizate nu au dat rezultate +ncuraFatoare, dei s.a utilizat o varietate de ageni antivirali i i-uno-odulatori, incluz>nd 8ro-odeo=iuridina, iododeo=iuridina, a-antadina, corticosteroizii, *actorul de trans*er i inter*eronul. &u-ai trata-entul suportiv, inclusiv trata-entul convulsiilor, ca i +ngriFirea corespunz6toare a 8olnavului co-atos pot aduce o a-eliorare a condiiei pacientului. TABEL <./. Carac2er!02!c!%e ce%"r 2re! $"r5e de e#ce$a%!2& 8# ruHe"%&
4a8lou clinic Ence*alita acut6 Aautoi-un6B Ence*alita cu incluzii A$E'B Panence*alita sclerozant6 su8acut6 APE11B 'nterval 1*>ritul erupiei Gn L luni de la erupie $ai -uli ani 'nciden6 AcB 1H1N? ?.9V Acopii leuce-iciB MH1NL $ortalitate "NV AUsecheleB 1KV !proape 1NNV 3irus +n 1&C &u Da Da Ade*ectiv B !c +n ser &or-a l 1la8 sau nul UU !c +n %C N U UU CD8 +n %C UU h h

TTTTTTTTT U +n raport cu nu-6rul de cazuri de ruFeol6P !c \ anticorpi Re2!#"4a2!a ruHe"%!c& DMacu%"4a2!aE etinopatia ruFeolic6 apare la L.1" zile dup6 rash.ul cutanat i se -ani*est6 clinic prin cecitate acut6. Poate sau nu s6 aco-panieze ence*alita ruFeolic6. Gn stadiul acut, ede-ul retinei, cu vase atenuate i o *igur6 stelar6 se v6d la *undul de ochi. 7lterior, apare o retinopatie pig-entar6 secundar6, cu aspect de 2sare i piper2. Corioretinita este co-plicaia acut6 o8inuit6 +n ?NV din cazurile PE11, +n care apar atro*ie optic6, ede- papilar i or8ire cortical6. RuHe"%a"M"d!$!ca2&" DM!2!'a2&E

1?I

/olnavii cu un oarecare grad de i-unitate pasiv6 la virusul ruFeolic dezvolt6 o *or-6 e=trede uoar6 de ruFeol6, ca sugarii su8 un an v>rst6, cu i-unitate transplacentar6 pasiv6 re-anent6 i persoanele cu pro*ila=ie cu ga--aglo8uline, dup6 e=punere la ruFeol6. 1i-pto-ele sunt varia8ile, iar se-nele 2clasice2# perioada prodro-al6, conFunctivita, se-nul C5P%'C i erupia ArashB pot lipsi. 'ncu8aia se poate prelungi la "8 zile. RuHe"%a a2!4!c& !cest sindro- a *ost descris la persoanele vaccinate cu virus inactiv, ur-at6 rapid de vaccinare cu virus viu atenuat i care au *ost e=puse la virusul s6l8atic dup6 -ai -uli ani. !ceti 8olnavi prezint6 titrul anticorpilor *oarte redus sau nedetecta8il, iar dup6 contactul cu ruFeola nivelul anticorpilor crete rapid la 1H1NN.NNN. Dup6 o perioad6 prodro-al6 de una.dou6 zile cu *e8r6 i dureri, apare erupia, dar spre deose8ire de ruFeola clasic6, apare 4er!$er!c i poate *i urticarian6, -aculopapuloas6, he-oragic6 iHsau veziculoas6. Diagnosticul di*erenial include# varicela, *e8rele he-oragice, purpura @enoch . 1chonlein, erupia -edica-entoas6, sindro-ul ocului to=ic A4.1.1B. /olnavul prezint6 *e8r6 +nalt6, ede-e ale e=tre-it6ilor, in*iltrate pul-onare interstiiale, hepatit6 i, ocazional, pleurezie. /olnavul are evoluie sever6 i prelungit6, cu cazuri -ortale. &u s.a izolat virusul ruFeolic la aceti 8olnavi i nu sunt contagioi. $ecanis-ul patogenic al sindro-ului este considerat a *i unul de 1!4er0e#0!b!%!7are la virusul ruFeolic, la o gazd6 parial i-unizat6. 3accinului inactivat ruFeolic +i lipsete antigenul care sti-uleaz6 anticorpii responsa8ili de prevenirea intr6rii virusului ruFeolic +n celule, ceea ce per-ite apariia in*eciei ruFeolice. &u induce anticorpi la proteina 0, un antigen care *aciliteaz6 r6sp>ndirea virusului de la o celul6 la alta. !ceasta e=plic6 parado=ul apariiei ruFeolei severe +n po*ida i-unit6ii pariale. RuHe"%a %a !5u#"c"54r"5!;! uFeola sever6 apare la 8olnavii cu i-unitate celular6 de*icitar6 sau co-pro-is6, la cei tratai pentru a*eciuni -aligne, 1'D!, sau i-unode*iciene congenitale cu aspect clinic de pneu-onie ce celule gigante i *6r6 eru4 !e e:!de#2&. Diagnosticul de certitudine, 8olnavul prezent>nd un r6spuns +n anticorpi de nivel redus, se poate pune prin !7"%area :!ru0u%u! din esuturile in*ectate sau evidenierea antigenului ruFeolic prin !5u#"$%u"re0ce# &. !ceti 8olnavi dezvolt6 o *or-6 cronic6 de ence*alit6 ase-6n6toare PE11, asociat6 *recvent cu pneu-onie. uFeola sever6 este apanaFul copiilor -alnutrii din 6rile su8dezvoltate, ca ur-are a r6spunsului i-un -ediat celular redus, secundar -alnutriiei. RuHe"%a a0"c!a2& cu 0arc!#a Este ur-at6 de avort spontan sau natere pre-atur6, dar nu produce ano-alii congenitale la *6t. Tubercu%"7a este agravat6 de ruFeol6, secundar depresiei i-unitare -ediate celular produse de virus. 4estul la tu8erculin6 este negativ ti-p de o lun6 dup6 ruFeol6 sau vaccinarea antiruFeolic6. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: al ruFeolei include da2e e4!de5!"%"'!ce clinice i de la8orator. Datele epide-iologice se 8azeaz6 pe contactul in*ectant cu un 8olnav, conte=tul unei epide-ii i receptivitatea la ruFeol6 a pacientului.

1?K

D!a'#"02!cu% c%!#!c al ruFeolei clasice este uor pe se-nele principale . tuse, coriz6, conFunctivit6 se-nul C5P%'C, erupie -aculopapuloas6, care de8uteaz6 la *a6. %eucopenia -arcat6 este *recvent6, pro8a8il legat6 de in*ectarea i distrugerea leucocitelor. D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r este util +n ruFeola atipic6, cu pneu-onie ine=plica8il6 iHsau ence*alit6 la 8olnavii i-unoco-pro-ii. D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r actual cuprinde izolarea virusului, identi*icarea antigenului ruFeolic +n esuturile in*ectate i de-onstrarea r6spunsului serologic se-ni*icativ la virusul ruFeolic. E=a-inarea prin i-uno*luorescen6 a celulelor din e=udatul nazal sau sedi-entul urinar pentru prezena antigenului ruFeolic, poate *i util6 pentru diagnosticul rapid. $etoda cea -ai util6 este diagnosticul serologic, *iind considerat6 pere-ptorie pentru diagnosticul de ruFeol6 i rezid6 +n creterea titrului anticorpilor +n dina-ic6, de I ori sau -ai -ult, +n speci-ene de seruri din *aza acut6 i convalescent6. $etodele serodiagnostice includ neutralizarea, *i=area co-ple-entului, dar 1e5a'%u2!#"!1!barea D=IE este cea -ai util6 pentru dozarea anticorpilor. ! *ost descris6 o -etod6 E%'1! care este cea -ai si-pl6 i -ai util6 ca reacia @' pentru anticorpii 'g$. D!a'#"02!cu% d!$ere# !a%. Gn 02ad!u% 4reeru42!:( ruFeola poate *i con*undat6 cu variate in*ecii respiratorii acute, care prezint6 *e8r6, catar al c6ilor respiratorii i tuse# grip6, guturai, adenoviroze, laringite, rino*aringite, traheo8ronite, adenoidite, tuse convulsiv6. Datele epide-iologice i se-nul C5P%'C, de o8icei duc la sta8ilirea corect6 a diagnosticului. Gn 4er!"ada eru42!:&, diagnosticul di*erenial se poate *ace cu ur-6toarele 8oli# . 8oli in*ecioase, +n care erupia este -ani*estarea principal6# ru8eol6, scarlatin6, -egaleritein*eciosP . 8oli in*ecioase virale cu erupie ruFeoli*or-6 secundar6# in*ecii cu virus EC@5 sau Co=sacEie, -ononucleoz6 in*ecioas6, gripa, 8oala zg>rieturii de pisic6, hepatita viral6 acut6, ence*alite cu ar8ovirusuriP . 8oli in*ecioase 8acteriene, cu erupie ruFeoli*or-6 secundar6# septice-ii, *e8r6 ti*oid6 i parati*oid6, ti*osul e=ante-atic, leptospiroz6, lues secundar, *e8ra recurent6P . 8oli in*ecioase deter-inate de protozoare, cu erupie, -alarie, to=oplas-oz6P . 8oli in*ecioase deter-inate de -etazoare, cu erupieP trichineloz6P . 8oli de etiologie variat6 cu erupie ruFeoli*or-6# erite- poli-or*, lupus erite-atos dese-inat, poliarterit6 nodoas6, der-ato-iozita, poliartrita reu-atoid6, sarcoidoz6, leuce-ii, li-*oa-eP . erupii alergice ruFeoli*or-e# ali-entare, -edica-entoase A8ar8iturice, a-ino*enazon6, diazepa-, 8eladon6, chinin6, sul*a-ide, penicilin6, a-picilin6, ri*a-picin6, cotri-a=azol etc.B 8oala serului. Datele epide-iologice, clinice i de la8orator, caracteristice *iec6rei entit6i enu-erate, aFut6 la diagnostic. PROGNOSTIC Gn general, prognosticul ruFeolei este 8un, -ai ales la copiii cu stare de nutriie 8un6 i +n condiiile actuale de +ngriFire. %etalitatea este -ic6, +n -edie N.N? la 1NN de 8olnavi.

1?L

Prognosticul este in*luenat de v>rst6 A-ai grav la copii su8 " aniB, de starea de nutriie Adistro*ie, rahitis-B i de unele asocieri -or8ide Ascarlatin6, tu8erculoz6B, de sarcin6 i +n general de co-plicaiile 8ronhopul-onare i ence*alitice care agraveaz6 prognosticul. TRATAMENT uFeola neco-plicat6 se izoleaz6 i se trateaz6 la do-iciliu, prin asigurarea condiiilor de igien6, ali-entaie, -edicaie si-pto-atic6 i de susinere general6. 1pitalizarea este indicat6 pentru *or-ele severe, co-plicate sau +n situaii de necesitate. Tra2a5e#2 !'!e#"d!e2e2!c. epausul la pat este indicat +n perioada *e8ril6 i c>teva zile dup6 aceast6 perioad6. 'giena tegu-entelor i -ucoaselor se i-pune, cu sp6l6turi oculare ca i gargar6 cu ceai de -ueel. Dieta const6, +n perioada *e8ril6, din lichide, ceaiuri, li-onad6, sucuri de *ructe, ap6 -ineral6, lapte, supe etc. ad-inistrate +n *uncie de tolerana gastric6 apoi dieta se +-8og6este treptat. Gn convalescen6, regi-ul ali-entar este co-plet, *6r6 restricii. Tra2a5e#2 5ed!ca5e#2"0. 0e8ra se co-8ate cu antipiretice Aa-ino*enazon6B. 4usea se cal-eaz6 cu siropuri e=pectorante i ceaiuri calde. G-potriva v6rs6turilor se pot da poiuni cal-ante sau antie-etice. Gn caz de agitaie, se dau sedative A*eno8ar8ital, o-ergan, Diazepa-B 3ita-inele C i grupul / sunt reco-andate la cei cu carene anterioare. !nti8ioticele nu sunt indicate +n trata-entul ruFeolei neco-plicate. 0olosirea acestora +n scop pro*ilactic, pentru prevenirea co-plicaiilor 8acteriene, are -ai degra86 un rol ne*avora8il, prin selectarea unei *lore rezistente i apariia de co-plicaii grave. Tra2a5e#2u% c"54%!ca !!%"r Lar!#'!2a acu2& "b02rua#2& se trateaz6 cu co-prese calde cervicale, sedative, iar +n *or-ele severe se adaug6# he-isuccinat de hidrocortizon AintravenosB, o=igenoterapie, aspiraia secreiilor, anti8iotice. %a nevoie, se practic6 traheosto-ia. Br"#1"4#eu5"4a2!!%e acu2e se trateaz6 cu anti8iotice, +n doze corespunz6toare, alese +n *uncie de 8acteria cauzal6 i de anti8iogra-6. E#ce$a%!2a se trateaz6 cu doze -ari de he-isuccinat de hidrocortizon AintravenosB sau de=a-etazon6, soluii hipertone de -anitol "NV, glucoz6 KV i 1NV, *urose-id, sedative, corectarea dezechili8relor acido8azice i hidroelectrolitice, ali-entaia pe sond6 nazo.gastric6, terapie intensiv6. PROFILAPIE Prevenirea actual6 a 8olii se *ace prin ad-inistrarea :acc!#u%u! cu :!ru0 :!u a2e#ua2 +n pri-a parte a celui de.al doilea an de via6. E=ist6 c>teva ocazii +n care se utilizeaz6 !5u#!7area 4a0!:& cu 'a55a'%"bu%!#e3 . Persoane cu risc +nalt de dezvoltare a ruFeolei severe sau *atale, receptive i care au *ost e=puse la in*ecie. . Copii cu 8oli -aligne, -ai ales su8 chi-ioterapie iHsau radioterapie.

1?M

. Copii cu i-unitate -ediat6 celular de*icitar6. . 1ugari su8 un an v>rst6, e=pui la ruFeol6, inclusiv nou.n6scui din -a-e cu ruFeol6. E*icacitatea i-uniz6rii pasive rezid6 +n ad-inistrarea sa +n 4r!5e%e @ 7!%e de la e=punere. Doza la sugari este de N,"K -lHEg i-unoglo8uline A')B ad-inistrate intra-uscular. %a aceti sugari se va ad-inistra vaccin ruFeolic viu atenuat la v>rsta de 1K luni A!-erican !cade-y o* Pediatrics, 1988B. %a copii i-unoco-pro-ii, receptivi i e=pui la in*ecia ruFeolic6, doza este du8l6 N.K -l ')HEg intra-uscular, p>n6 la doza -a=i-6 de 1K -l. Dozele -ari de ') intravenos, ad-inistrate la intervale regulate, proteFeaz6 copii cu in*ecie cu 3'@ A@'3B i 1'D! +n cazul e=punerii la ruFeol6 ACDC, 1988B. '-unizarea activ6 +-potriva ruFeolei s.a dezvoltat din 19LN, iar licena vaccinului +n 17! s.a dat din 19L?. 3accinul inactivat a *ost retras din 19L8 dup6 recunoaterea ruFeolei atipice, la pri-itorii acestui vaccin. Pri-ul vaccin cu virus viu atenuat a *ost cu tulpina Ed-onston /. 7lterior a *ost +nlocuit cu vaccin -ult -ai atenuat ca 1C@S! R i !44E&73!X, iar din 19ML au *ost vaccinai siste-atic toi copiii s6n6toi de la v>rsta de 1K luni. !d-inistrarea corect6 a vaccinului este asociat6 cu persistena i-unit6ii cel puin 1L ani, 9KV din copiii cercetai tiini*ic e=peri-ental r6spund serologic la vaccinul ad-inistrat +n aer"0"%!( care induce r6spuns i-un la peste L luni v>rst6. eaciile postvaccinale includ *e8r6 tranzitorie i erupie la K.1KV din copii. Deoarece ruFeola evolueaz6 sever la aduli, este reco-andat6 vaccinarea antiruFeolic6. Cauzele aparente ale "e;ecu%u! :acc!#&r!!" pot *i# . 1tocarea i-proprie a vaccinului la te-peraturi peste I fCP . 7tilizarea diluantului necorespunz6tor pentru vaccinuri lio*ilizateP . E=punerea vaccinului la lu-in6 sau c6ldur6P . 3accinarea +n prezena unor niveluri reduse de anticorpi pasivi . +n special sugari i-unizai la v>rsta de 1" luni sau -ai -ic6, care nu au pierdut anticorpii -aterni antiruFeolici 'g), trans-ii transplacentar, sau la copii care au pri-it ') cu 1." luni +naintea vaccin6rii, sau dac6 au pri-it vaccin U ') sau vaccin inactivat. 1e reco-and6 revaccinarea copiilor, care au pri-it vaccin viu atenuat +naintea v>rstei de 1" luni. C"#2ra!#d!ca !! . Persoane cu i-unitate -ediat6 celular de*icitar6 i gravide. ! *ost raportat6 ruFeola *atal6 la copiii cu 1'D!, dei s.a raportat i-unizarea *6r6 riscuri la L? copii in*ectai cu 3'@ A@'3B, ceea ce susine reco-andarea ad-inistr6rii vaccinului viu atenuat la copiii in*ectai cu @'3 a0!542"5a2!c!( la v>rsta de 1K luni ACDC 198L,1988B. Persoanele receptive la ruFeol6 i care sunt e=puse in*eciei vor *i vaccinate pentru prevenirea 8olii, cu e=cepia sugarilor -ici, gravidelor i 8olnavilor i-unoco-pro-ii. 3accinurile ad-inistrate rapid dup6 e=punere pot preveni apariia 8olii clinice deoarece perioada de incu8aie a vaccinului ruFeolic este de * 7!%e, co-parativ cu perioada de 1N zile a ruFeolei clinice.

1?8

uFeola poate ap6rea la ".KV din persoanele vaccinate, la care seroconversia a euat dupa doza iniial6 de vaccin. Din anul 1989, +n 17! se reco-and6 o sche-6 de vaccinare antiruFeolic6 cu dou6 doze. Gn anul 199N, au *ost raportate +n 17! la CDC -ai -ult de "K.NNN de cazuri de ruFeol6 cu 89 decese, iar +n 1991 incidena a sc6zut se-ni*icativ la 9.LI? cazuri. !pro=i-ativ Fu-6tate din cazuri au *ost vaccinate i sunt considerate ca eecuri ale pri-ovaccin6rii, ceea ce a dus la instituirea de rutin6 a utiliz6rii 0c1e5e! de :acc!#are cu d"u& d"7e de :acc!# a#2!ruHe"%!c la toi copiii. Pri-a doz6 tre8uie ad-inistrat6 la v>rsta de 1".1K luni. )rupa de v>rst6 de 1" luni este special indicat6 pentru ariile cu un risc +nalt de ruFeol6 la precolari, incluz>nd oraele cu nu-6r -are de copii nevaccinai i ariile cu epide-ii recente la precolari sau cu trans-isie persistent6 a 8olii la aceast6 grup6 de v>rst6. &ivelurile Foase de anticorpi -aterni de la -a-ele vaccinate +n epoca actual6 pot duce la rate -ai +nalte de seroconversie dup6 vaccinarea la v>rsta de 1" luni, dec>t +n trecut, c>nd -aForitatea anticorpilor -aterni proveneau dup6 8oala natural6. ! doua doz6 tre8uie ad-inistrat6 *ie la intrarea +n gr6dini6, la v>rsta de I.L ani, *ie apro=i-ativ la v>rsta de 1" ani. Epide-iile de ruFeol6 care apar +n licee i *acult6i sunt rezultatul aglo-er6rii, cu creterea riscului pentru cei receptivi de a veni +n contact. 4oi cei care au pri-it dou6 doze de vaccin vor *i revaccinai cu o a doua doz6, iar cei nevaccinai vor pri-i dou6 doze la -ini-u- o lun6 de zile interval. !celeai reco-and6ri se aplic6 i personalului -edical, -ai ales +n spitale cu risc +nalt, din oraele -ari. 3or *i considerai suscepti8ili de a contacta ruFeola toi indivizii care nu au pri-it dou6 doze de vaccin antiruFeolic viu atenuat, care nu au avut ruFeol6 sau nu prezint6 +n ser anticorpi speci*ici detecta8ili. &u s.au se-nalt e*ecte adverse dup6 revaccinarea antiruFeolic6. Gn prezent se se-naleaz6 cazuri +n care i-unitatea indus6 de vaccinul antiruFeolic dispare cu ti-pul. uFeola nu are un trata-ent speci*ic, iar 8olnavii 8ene*iciaza de terapie suportiv6 cu antipiretice i *luide. 1uprain*eciile 8acteriene tre8uie tratate pro-pt cu anti8ioticele adecvate, dat pro*ila=ia suprain*eciilor cu anti8iotice nu are valoare i este total contraindicat6. 4erapia e=peri-ental6 cu inter*eron nu este util6 +n trata-entul ruFeolei i co-plicaiilor sale. uFeola este 8ine controlat6, +n 6rile care practic6 vaccinarea antiruFeolic6 siste-atic6 cu vaccin viu atenuat, dar r6->ne o pro8le-6 serioas6 de s6n6tate pu8lic6 +n 6rile su8dezvoltate. uFeola evolueaz6 de regul6 8enign, iar vindecarea este regula, dar pot ap6rea co-plicaii severe respiratorii i din partea 1&C, care sunt "a5e#!# &2"are 4e#2ru :!a &".

<.<. RUBEOLA
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE

1?9

u8eola este o 8oal6 in*ecioas6 acut6 produs6 de virusul ru8eolic, caracterizat6 prin erupie, *e8r6, i li-*adenopatie, *iind ase-6n6toare unei ruFeole uoare. Dei -aForitatea in*eciilor sunt su8clinice, virusul are potenial de a provoca o in*ecie *etal6 care produce de*ecte congenitale i rareori la aduli, variate *or-e de artrit6. ETIOLOGIE 3irusul ru8eolic este clasi*icat +n *a-ilia TOGAVIRIDAE pe 8aza geno-ului ! &, a capsidei icosahedrale i a anvelopei lipoproteinice, *iind plasat separat +n genul RUBIVIRUS. %a -icroscopul electronic apare s*eric, cu nucleocapsida de apro=i-ativ ?Nn-, +nconFurat6 de anvelopa de apro=i-ativ LN n-, care prezint6 proiecii scurte pe supra*a6. @e-aglutinina i antigenele *i=atoare de co-ple-ent sunt co-puse din proporii variate ale polipeptidelor structurale# E1, E" i C. 3irusul cultiv6 +n culturi de celule u-ane, si-iene, i de iepure. Gn culturi celulare virusul nu 4r"duce e$ec2e c!2"4a2!ce( iar pentru de-onstrarea -ultiplic6rii sale sunt necesare tehnici de !#2er$ere# &, cu eecul altor virusuri de a se -ultiplica +n celule deFa in*ectate de virusul ru8eolic AenterovirusuriB. EPIDEMIOLOGIE u8eola denu-it6 i b"a%a a 2re!a, dup6 ruFeol6 Apri-aB i scarlatin6 Aa douaB a *ost considerat6 o 8oal6 de i-portan6 -inor6, din cauza ru8eolei postnatale, cu evoluie e=tre- de 8enign6. Gn 19I1, ) E)) a recunoscut leg6tura dintre ru8eola -atern6 i anu-ite de*ecte congenitale, ceea ce a -odi*icat dra-atic concepia asupra 8olii. 'ncidena -a=i-6 a ru8eolei este pri-6vara i la copii de K.9 ani. 1e +nregistreaz6 deplasarea la grupele de v>rst6 -ai -ari, +n ur-a vaccin6rii siste-atice, din anul 19L9. Gn contrast cu ruFeola, ru8eola are contagiozitate -oderat6. Gn era prevaccinal6 epide-iile au ap6rut la L.9 ani, de proporii -inore, +n ti-p ce epide-iile -aFore s.au +nregistrat la ?N ani, ca +n 17! unde au ap6rut 1".KNN.NNN cazuri, +n anul 19LI. Sur0a de !#$ec !e este reprezentat6 de 8olnav, prin secreiile respiratorii in*ectante cu contagiozitate -a=i-6 +n erupie, dar r6sp>ndirea virusului de8uteaz6 cu 1N zile preeruptiv i dureaz6 p>n6 la 1K zile posteruptiv. 1ugarii cu ru8eol6 congenital6 eli-in6 -ulte luni de zile, prin secreii, virusul ru8eolic +n cantit6i -ari, *iind e=tre- de contagioi pentru personalul de +ngriFire. 7n *eno-en +nc6 ine=plica8il +l constituie e=creia viral6 +n cantit6i -ari, +n po*ida prezenei anticorpilor neutralizani la titruri +nalte. Ca%ea de 2ra#05!2ere este aerogen6 prin pic6turile rezultante din secreiile respiratorii ale 8olnavilor. u8eola congenital6 este trans-is6 transplacentar. Rece42!:!2a2ea este universal6. IMUNITATE $aForitatea persoanelor prezint6 i-unitate pe via6 dup6 un atac de ru8eol6 i a *ost de-onstrat6 persistena anticorpilor speci*ic6 la1I ani dup6 vaccinare. 4otui, +n po*ida prezenei i-unit6ii speci*ice, poate ap6rea re!#$ec !a cu virusul ru8eolic.

1IN

$aForitatea cazurilor sunt asi-pto-atice, produc>ndu.se creterii se-ni*icative ale titrurilor de anticorpi protectori. 5cazional, la -uli ani dup6 atacul de ru8eol6, pacienii rein*ectai prezint6 si-pto-e indicatoare de vire-ie, ca erupia i artrita. ein*eciile se produc +n proporie de 1N ori -ai -are la cei vaccinai, *a6 de cei i-unizai natural. /araFul i-unologic realizat prin vaccinarea siste-atic6 nu reduce r6sp>ndirea ru8eolei +n populaie. PATOGENIE u8eola apare +n ur-a p6trunderii virusului pe cale nazo*aringian6, cu ataarea laHi invadarea epiteliului respirator, dise-inarea +n ganglionii li-*atici regionali, ur-at6 de :!re5!a 4r!5ar&, la *el ca +n ruFeol6. $ultiplicarea viral6 local6 i +n siste-ul reticulo.histiocitar este ur-at6 de :!re5!a 0ecu#dar&. 3irusul ru8eolic este detectat +n leucocitele 8olnavului cu o s6pt6->n6 +naintea de8utului 8olii. Erupia ArashB si-ilar ruFeolei apare pe -6sura dezvolt6rii i-unit6ii, conco-itent cu dispariia virusului din s>nge, ceea ce sugereaz6 -edierea i-unologic6 a rash.ului. TABLOU CLINIC VFr02a este deter-inanta -aFor6 a 0e:er!2& !! ru8eolei. u8eola postnatal6 este o 8oal6 ino*ensiv6 +n general, copiii prezent>nd *or-e -ai uoare dec>t adulii. Gn contrast *etus.ul prezint6 un risc +nalt de dezvoltare a ru8eolei severe, cu sechele de*initive, dac6 a *ost in*ectat transplacentar, +n ti-pul ru8eolei -aterne, contractate +n perioada iniial6 a gravidit6ii. <.<./. RUBEOLA POSTNATAL I#cuba !a variaz6 de la 1" la "? zile, cu o -edie de 18 zile. $aForitatea in*eciilor sunt su8clinice. Per!"ada 4r"dr"5a%& Dintre 8olnavii si-pto-atici, copiii nu prezint6 perioada prodro-al6. !dulii pot prezenta stare general6 -odi*icat6, *e8r6 i anore=ie, -ai -ulte zile. Per!"ada eru42!:& este -arcat6 de se-nele clinice -aFore# adenopatiile i erupia. Ade#"4a2!!%e persist6 -ai -ulte s6pt6->ni i includ ganglionii retroauriculari, retrocervicali i lanurile su8occipitale, asociate ocazional cu spleno-egalie. Deoarece nu sunt speci*ice ru8eolei, vor *i di*ereniate de cele care apar +n ruFeol6 i to=oplas-6. Eru4 !a Ae=ante-ulB +ncepe pe *a6 i progreseaz6 +n sens cranio.caudal. E9a#2e5u% este -aculo. papulos, dar nu con*luent, poate prezenta descua-aie +n convalescen6 i +n -ulte cazuri poate lipsi. 0e8ra dac6 e=ist6 dispare dup6 pri-a zi a erupiei. E#a#2e5u% const6 din apariia leziunilor peteiale 05 1C@E'$E , pe palatul -oale, dar nu sunt patogno-onice ca se-nul C5P%'C pentru ruFeol6. 7neori rash.ul este +nsoit de coriz6 uoar6 i conFunctivit6, iar durata sa total6 este +n -edie de ?.K zile. C"54%!ca !! Co-plicaiile, +n contrast cu ruFeola sunt neo8inuite, iar suprain*ecia 8acterian6 este rar6.

1I1

Ar2r!2a sau artralgia apar la ?NV din *e-eile cu ru8eol6, -ult -ai rare la copii i la 86r86i. !rtrita apare la degete, pu-ni, genunchi conco-itent cu erupia sau i-ediat posteruptiv,cu durata retroced6rii lente p>n6 la o lun6 de zile. ar, se citeaz6 dezvoltarea unei artrite cronice. Patogenia artritei nu este co-plet elucidat6. ! *ost raportat6 *recvent o cantitate crescut6 de co-ple=e i-une circulante, izolarea virusului ru8eolic din lichidul articular la 8olnavii cu artrit6 ru8eolic6 acut6 i recurent6, ca i din celulele -ononucleare ale s>ngelui peri*eric de la pacienii cu artrit6 cronic6. Ma#!$e02&r!%e 1e5"ra'!ce apar la apro=i-ati= 1H?NNN cazuri de ru8eol6, -ai *recvent la copii. Ele sunt secundare tro-8ocitopeniei i leziunilor vasculare, *iind pro8a8il -ediate i-unologic. Tr"5b"c!2"4e#!a uoar6 r6->ne nedetectat6 +n ru8eola aparent 2neco-plicat62. Pur4ura 2r"5b"c!2"4e#!c& poate *i singura -ani*estare clinic6 a ru8eolei la copil. 4ro-8ocitopenia poate dura s6pt6->ni sau luni, cu prognostic grav, dac6 s>ngerarea se produce +n arii vitale# creier, rinichi sau ochi. E#ce$a%!2a este e=tre- de rar6, iar +n conte=t epide-ic apare cu o *recven6 de 1HKNNN cazuri, -aForitatea la aduli, *iind asociat6 cu o -ortalitate de "N.KNV. =e4a2!2a uoar6 a *ost descris6 ca o co-plicaie neo8inuit6 a ru8eolei. <.<.<. RUBEOLA CONGENITAL u8eola care survine la +nceputul sarcinii este o 8oal6 e=tre- de grav6, duc>nd la -oartea *6tului, natere pre-atur6 i -ultiple de*ecte congenitale. DTabe% <.<E 'ncidena este varia8il6, +n *uncie de receptivitate, circulaia virusului i vaccinarea antiru8eolic6 siste-atic6. Epide-ia din 19LI +n 17! s.a soldat cu ?N.NNN sugari -al*or-ai, ulterior raport>ndu.se +ntre ?9 i 1N cazuri anual. E=tinderea e*ectelor in*eciei ru8eolice asupra *6tului este cu at>t -ai -are cu c>t atacul este -ai precoce +n evoluia sarcinii, riscul de -al*or-aii *iind de IN.LNV +n pri-ele " luni ale gestaiei, soldate cu de*ecte congenitale -ultiple sauHi avort, spontan. Gn luna a treia de viaa *etal6, +n ?N.?KV dintre cazuri apare un de*ect singular, ca surditatea sau -aladia congenital6 de cord. %una a patra aduce un risc de 1NV al unui singur de*ect congenital, dar surditatea poate ap6rea p>na la a "N.a s6pt6->n6 de gestaie. E#ce$a%"4a2!a 4r"'re0!:& ase-6n6toare PE11, apare +n ru8eola congenital6. 1ugarii cu ru8eol6 congenital6 prezint6 titruri +nalte de anticorpi neutralizani persisteni pentru ani de zile, dar i-unitatea -ediat6 celular6 este de*icitar6, iar rein*ecia ru8eolic6 poate ap6rea. Meca#!05e%e 4a2"%"'!ce propuse pentru e=plicarea -ani*est6rilor ru8eolei congenitale includ in*ecia persistent6, care duce la oprirea -itozelor celulare, ceea ce duce la inhi8area creterii celulare i la +nt>rzierea creterii organice. TABEL <.< Rube"%a c"#'e#!2a%& , 5a#!$e02&r! 2ra#7!2"r!! DTE( 4er5a#e#2e DPE ;! 8# de7:"%2are DDE VCOOPER( /)*.W DIE

1I"

C"5u#e )reutate -ica la natere Purpura tro-8ocitopenic6 @epatospleno-egalia %eziuni osoase 0ontanela anterioar6 larg6 $eningoence*alita 1urditate A4B A4B A4B A4B A4B A4B AP,DB

Rare 0au Ne"b!;#u!2e 'cter 2!no-alii2 der-atogli*ice )laucoCornee opaci*iat6 $iopie sever6 !no-alii -iocardice @epatit6 A4B APB APB A4B AP,DB APB A4B

TABEL <.< Rube"%a c"#'e#!2a%& , 5a#!$e02&r! 2ra#7!2"r!! DTE( 4er5a#e#2e DPE ;! 8# de7:"%2are DDE VCOOPER( /)*.W DIIE C"5u#e Cataract6 Ai -icro*tal-ieB etinopatie Ductus arterial patent 1tenoza pul-onar6 etardare -ental6 4ul8ur6ri co-porta-entale Dezordini centrale de li-8aF Criptorhidis@ernie inghinal6 Diplegie spastic6 $icroce*alie APB APB APB AP,DB AP,DB AP,DB AP,DB APB APB APB APB Rare 0au Ne"b!;#u!2e %i-*odenopatie generalizat6 !ne-ie he-olitic6 Pneu-onie ru8eolic6 Dia8et zaharat Dezordini tiroidiene 1tatus convulsivant Pu8ertate precoce $aladie degenerativ6 cere8ral6 A4B A4B A4B AP,DB AD,PB ADB ADB ADB

Cele -ai *recvente -ani*est6ri sunt# surditatea cataracta sau glauco-ul -aladia congenital6 de cord retardarea -ental6 1indro-ul ru8eolic congenital nu este o 8oal6 static6, -ulte de*ecte ap6r>nd pe parcursul dezvolt6rii copilului. Dease-enea, in*ecia duce la angiopatie cu vasculit6 placentar6 i *etal6, care co-pro-ite creterea, iar necroza tisular6, *6r6 in*la-aie sau leziuni *i8roase, duce la leziuni celulare. 0i8roplatii in*ectai secret6 un *actor inhi8itor al creterii, iar +n celule se constat6 o *recven6 crescut6 a rupturilor cro-oso-iale. !no-aliile li-*ocitare predispun la autoi-unitate speci*ic6 de organ. DIAGNOSTIC D!a'#"02!c 4"7!2!: Da2e%e e4!de5!"%"'!ce se 8azeaz6 pe noiunea de epide-ie, contact in*ectant i receptivitate la 8oal6.

1I?

D!a'#"02!cu% c%!#!c este di*icil, 8oala *iind uoar6 i cu se-ne nespeci*ice. !denopatiile preteaz6 la diagnostic de*erenial larg, dac6 nu sunt asociate cu erupia. D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r leucogra-a reveleaz6 leucopenia i li-*ocitele atipice, uneori plas-ocite A1."VBP izolarea virusului ru8eolic din e=udatul *aringian, urin6 i alte secreii . este o -etod6 tehnic6 cu durat6 lung6, costisitoare, *iind rezervat6 -ai ales diagnosticului ru8eolei congenitale, prin izolarea virusului din lichidul a-niotic diagnosticul serologic se utilizeaz6 *recvent eacia @!' Ahe-atoglutinoinhihareaB cu titrul -ini- 1H8 . 1H1L a *ost +nlocuit6 de -etode -ai si-ple, *idele i de sensi8ilitate si-ilar6# reacia i-unoenzi-atic6 AE%'1!B, late= . aglutinarea pasiv6 i he-oliza radial6 pentru de-onstrarea anticorpilor 'g$ sau 'g). 'g) speci*ice +ntr.o pro86 de ser evideniaz6 i-unitateala ru8eol6 'g$ speci*ice +ntr.o pro86 de ser sau creterea de I ori +n dina-ic6, a titrului +n dou6 speci-ene de ser atest6 in*ecia ru8eolic6 acut6, ca i rein*ecia diagnosticul serologic al ru8eolei congenitale +n perioada neonatal6 tre8uie pus pe speci-ene de ser, at>t de la sugar, c>t si de la -a-6. Pentru sugar sunt necesare -ai -ulte deter-in6ri# . titrul anticorpilor +n sc6dere se-ni*ic6 anticorpi trans-ii pasiv transplacentar . pe c>nd titrul +n cretere este de-onstrativ pentru in*ecia ru8eolic6 Diagnosticul precoce al ru8eolei congenitale se *ace prin 8iopsie placentar6 la 1" s6pt6->ni, prin de-onstrarea antigenului ru8eolic cu anticorpi -onoclonali, cordocentez6 i detecia ! & prin hi8ridizarea in situ. Din a "".a s6pt6->n6 a gestaiei se pot depista 'g$ speci*ice +n s>ngele *etal. D!a'#"02!cu% d!$ere# !a%. /oala poate *i con*undat6 cu alte 8oli in*ecioase ca# scarlatina, ruFeola uoar6, -ononucleoza in*ecioas6, to=oplas-oza, roseola, erythe-a in*ectiosu- i in*ecii enterovirale AEC@59B. TRATAMENT Deoarece ru8eola postnatal6 este o 8oal6 uoar6, +n -aForitatea cazurilor nu este indicat nici un trata-ent. &u e=ist6 trata-ent speci*ic dar la 8olnavii *e8rili i cu artrit6 Asau artralgieB este indicat trata-entul si-pto-atic. PROFILAPIE Vacc!#u% a#2!rube"%!c. aiunea utiliz6rii vaccinului antiru8eolic este prevenirea ru8eolei congenitale prin controlul ru8eolei postnatale. Declinul cazurilor de ru8eol6 +n raport cu era prevaccinal6 este de 98V. 3accinul antiru8eolic apro8at +n 17! este tulpina P%54C'& . ! "MH?, -ai i-unogenic6 i cu -ai puine reacii adverse decat cele precedenteP @P3 MM DE K i CE&DE@'%%. 3accinul viu atenuat este cultivat +n celule diploide u-ane. S2ra2e'!! de :acc!#are3 vaccinarea selectiv6 a *etelor la pu8ertate A1N.1I aniB asigur6 protecia viitoarelor -a-eP

1II

vaccinarea gravidelor dup6 natere, dup6 testare antenatal6P vaccinarea *e-eilor +n perioada *ertil6 . 1NNVP vaccinarea de rutin6 la grupa de v>rst6 9.1K luni.

iscul sindro-ului ru8eolic congenital de la virusul vaccinal este practic negliFa8il. E*ectele adverse cunoscute includ# la K.1NV dintre recipieni *e8r6 redus6 i rash, ca i artralgii b artrit6 AINV dintre *e-eile adulteB. E=tre- de rar se citeaz6 apariia purpurei tro-8ocitopenice. C"#2ra!#d!ca !! 1arcina i statusul i-unoco-pro-is. Pro*ila=ia cu i-unoglo8uline A'.).B este restr>ns6 la *e-ei gravide, suscepti8ile, e=puse la ru8eol6, care re*uz6 avortul. '-unoglo8ulinele supri-6 si-pto-ele, dar nu previn +n -od necesar vire-ia. <.+. VARICELA I =ERPESUL BOSTER Con*. dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE 3irusul varicelozosterian A3.3.R.B, virus !D& din *a-ilia @erpetoviridae produce dou6 8oli clinic distincte# varicela i herpesul zoster AzonaB. Var!ce%a A2v6rsatul de v>nt2B este +n -od o8inuit cea -ai 8enign6 din 8olile in*ecioase eruptive ale copilului, reprezent>nd in*ecia pri-ar6 cu 33R, care rezult6 din e=punerea indivizilor suscepti8ili la virus. /oala u8icuitar6, e=tre- de contagioas6, care se caracterizeaz6 printr.o erupie veziculoas6 generalizat6, cu alur6 centripet6, nerespect>nd nici pielea p6roas6 a capului, nici pal-ele i nici -ucoasele. 3eziculele apar +n -ai -ulte pesee, evolueaz6 spre uscare, la cruste, care las6 dup6 desprindere o uoar6 pig-entaie, *6r6 cicatrici, dac6 nu s.au suprain*ectat. !nsa-8lul acestor *eno-ene cuplate cu -odestia sau a8sena se-nelor generale deter-in6 diagnosticul clinic. ecurena in*eciei apare ca o a*eciune localizat6 cunoscut6 su8 denu-irea de 1er4e0 7"02er D7"#aE, predo-inant la v>rstnici ETIOLOGIE 3.3.R.*ace parte din *a-ilia =ERPESVIRIDAE cu !D& central i anvelop6, av>nd di-ensiunile apro=i-ative de 1KN."NN n-. 3irusul poate *i cultivat pe o varietate de siste-e de culturi celulare u-ane i de origine si-ian6. %a apro=i-ativ 8.1N ore dup6 in*ecie, i-uno*luorescena speci*ic6 viral6 poate *i detectat6 +n celule. EPIDEMIOLOGIE Gn 17! sunt anunate anual ?NN.NNN.KNN.NNN cazuri de varicel6, dar se esti-eaz6 ? -ilioane cazuri, iar pentru herpes zoster sunt raportate 1.K -ilioane vizite -edicale. Evoluia varicelei este di*erit6 +n *uncie de starea i-unit6ii organis-ului i de v>rst6, -ortalitatea anual6 +n 17! se ridic6 la 1NN decese, la copii nor-ali este su8 " la 1NN.NNN cazuri, iar

1IK

la aduli riscul crete de 1K ori -ai -ult. %a i-unoco-pro-ii, +n special cu leuce-ie apar co-plicaii viscerale +n proporie de ?N.KNV din cazuri, care pot *i *atale la 1KV din ei. 3aricela este o 8oal6 a copil6riei, deoarece 9NV din cazuri apar la copii su8 ? ani v>rst6 i nu-ai 1NV din indivizii peste v>rsta de 1K ani r6->n suscepti8ili la in*ecia cu 33R. Gn 17! seroprevalena este de KN.MKV la copii i 8K.9KV la aduli. Distri8uia este sezonier6 i incidena -a=i-6 este toa-na i iarna. Sur0a de !#$ec !e este reprezentat6 de 8olnavii cu varicel6 sau herpes zoster. B"%#a:!! sunt in*ecioi cu apro=i-atitiv I8 ore +nainte de *or-area veziculelor i I.K zile dup6 apariia ulti-elor cruste. 'ndicele de contagiozitate este de 8N.9KV din contacii receptivi. 3irusul devine latent dup6 in*ecia pri-ar6 i se localizeaz6 +n ganglionii spinali dorsali unde deter-in6 apariia satelitozei, a in*iltraiei li-*ocitare +n r6d6cinile nervoase i degenerescena celulelor ganglionare, +n care apar incluzii intranucleare. &u se cunoate -ecanis-ul latenei 33R. Ca%ea de 2ra#05!2ere a !#$ec !e! se realizeaz6 prin contact direct cu leziunile cutanate, aerosoli in*ectai i o8iecte proasp6t conta-inate cu lichid vezicular, cu -eniunea c6 at>t in*ecia pri-ar6 c>t i reactivarea sunt in*ectante. @erpesul zoster a*ecteaz6 1NV din populaia de toate v>rstele, dar +n principal v>rstinicii. eactivarea este dependent6 de 8alana +ntre virus i organis-ul.gazd6. 'ncidena -a=i-6 variaz6 +ntre K i 1N cazuri la 1.NNN indivizi, +n a 3'.a decad6 a vieii. 1e constat6 c6 IV din 8olnavi vor prezenta un al doilea episod de herpes zoster. PATOGENIE P6trunderea 33R +n organis- se produce +n tractul respirator, ur-at6 de localizarea replic6rii virale +ntr.un loc nede*init, care duce la +ns6->narea 1. .E. i +n *inal la :!re5!e 4r!5ar&, 0ecu#dar& i %"ca%!7are cu2a#a2&. %a o parte din 8olnavi virusul -igreaz6 retrograd la ter-inaiile distale ale nervilor senzitivi, pentru a aFunge la r6d6cinile ganglionilor dorsali, unde r6->ne latent. eactivarea virusului duce la transportul prin nervii senzitivi, produc>nd zosterul. Le7!u#!%e 1!02"4a2"%"'!ce sunt identice +n a-8ele 8oli. 3eziculele cuprind coriu-.ul i der-is.ul, iar celulele epiteliale prezint6 leziuni degenerative caracterizate prin 8alonizare, cu *or-are de celule gigante, -ultinucleate i incluzii eozino*ilice intranucleare. 7neori apar necroze i he-oragii +n partea superioar6 a der-ului. 0luidul veziculelor se tul8ur6 prin apariia polinuclearelor neutro*ile, a celulelor degenerative i a *i8rinei.

<.+./. VARICELA TABLOU CLINIC I#cuba !a varicelei este de 1?.1M zile A-edie 1N."" zileB. Per!"ada de !#:a7!e Apreeruptiv6B dureroas6 1." zile cu se-ne generale uoare ca# indispoziie, inapeten6, astenie, ce*alee, *e8r6 ?8fC. De o8icei aceast6 perioad6 trece neo8servat6. areori +naintea apariiei erupiei apare un rash de tip scarlatini*or- -or8ili*or- sau he-oragic.

1IL

Per!"ada de eru4 !e dureaz6 M.1N zile. Erupia de varicel6 intereseaz6 +ntreg tegu-entul, inclusiv pielea capului, precu- i -ucoasele. 6sp>ndirea ei este localizat6 -ai -ult pe cap i trunchi, d>nd aspectul centripet al erupiei. Ele-entele eruptive sunt separate +ntre ele de piele s6n6toas6P ele apar la +nceput su8 *or-6 de 5acu%&, care dispare la presiune, evolu>nd +n c>teva ore c6tre stadiul de 4a4u%& sau direct c6tre stadiul de :e7!cu%&. 0or-a lor este rotund6 sau oval6, av>nd di-ensiuni, care variaz6 de la o g6-6lie de ac, la cea a unui 8o8 de -az6re. 3ezicula, ele-entul caracteristic al erupiei conine la +nceput un lichid clar, incolor, cu aspect de "4!c&2ur& de r"u&". 3eziculele sunt super*iciale i +nconFurate de o zon6 +ngust6 erite-atoas6. Gn c>teva ore p>n6 la o zi, lichidul clar din interiorul veziculei se tul8ur6 prin a*lu= de leucocite, iar centrul se depri-6, cu o-8ilicare. Gn a ?.a sau a I.a zi, o parte din lichid se resoar8e, iar vezicula se trans*or-6 +n crust6. 7neori, ele-entele eruptive trec direct +n stadiul de cru02&. Dup6 o s6pt6->n6 de la apariia erupiei, crustele +ncep s6 se eli-ine l6s>nd +n ur-a lor o cicatrice *in6, 4!'5e#2a2&. 1tadiul de cruste poate dura 1N."N de zile. Dac6 ele-entele eruptive s.au suprain*ectat cu ger-eni piogeni, iar procesul a trecut de stratul epider-ic +n der-, cicatricea devine !#de%eb!%&. Erupia de varicel6 este caracteristic6 prin 4"%!5"r$!05u% ei, adic6 pe acelai seg-ent de piele i +n acelai ti-p se g6sesc ele-ente eruptive de v>rst6 di*erit6 i aspect di*erit A-acule, papule, vezicule, crusteB, deoarece apar +n ?.K puseuri eruptive, la 1." zile interval, iar evoluia ele-entelor din *iecare puseu +n parte este di*erit6. Erupia de varicel6 intereseaz6 i -ucoasele Aenante-B# 8ucal6, conFunctival6, genital6, veziculele trec rapid +n stadiul de ulceraie, produc>nd eroziuni super*iciale cu si-pto-e, care depind de localizare# *oto*o8ie, l6cri-are, dureri la deglutiie, Fen6 la -iciune etc. 0e8ra +nsoete *iecare puseu eruptiv, de o8icei ?8fC. Gn general erupia se +nsoete de puine alte si-pto-e i starea general6 este nu-ai -oderat a*ectat6, +ndeose8i la copii. Erupia este +nsoit6 de prurit. Evoluia varicelei este de o8icei uoar6, spre vindecare. Pro8le-e di*icile pun nu-ai unele *or-e clinice i co-plicaiile. 3indecarea este ur-at6 de i-unitate dura8il6. Var!ce%a c%a0!c& evolueaz6 cu un rash vezicular caracteristic, vezicule care apar +n valuri succesive, ast*el +nc>t leziuni de v>rste di*erite sunt prezente laolalt6. Erupia este centripet6, do-in6 pe trunchi i cap, iar enante-ul este reprezentat de ulcere super*iciale, g6l8ui, circulare, cu areol6 in*la-atorie. Var!ce%a %a !5u#"c"54r"5!;!( +n special cu leuce-ie, evolueaz6 cu erupie e=tre- de 8ogat6, *recvent cu o 8az6 he-oragic6, iar durata 8olii de ? ori -ai prelungit6 +n raport cu copiii nor-ali. C"54%!ca !! Co-plicaiile cele -ai *recvente sunt !#$ec !!%e bec2er!e#e 0ecu#dare, cu -icroorganis-e )ra- pozitive, care la neutropenici evolueaz6 siste-ic.

1IM

Peu5"#!a :ar!ce%"a0& este citat6 ca o co-plicaie 2a-enin6toare pentru via62 la aduli i i-unoco-pro-ii, cu o *recven6 de 1 la INN cazuri, la ?.K zile de la de8utul 8olii, *iind asociat6 cu tahipnee, tuse, dispnee i *e8r6. E=a-enul radiologic evideniaz6 pneu-onie interstiial6 i nodular6. !ceast6 co-plicaie sever6 poate *i ur-at6 de calci*ic6ri pul-onare per-anente. adiogra*ii seriate au de-onstrat ano-alii la 1LV din aduli, dei nu-ai 1HI dintre ei prezentau tuse, restul *iind asi-pto-atici. %a organis-ele i-uno.inco-petente se produce i-plicarea progresiv6 a organelor viscerale# pul-on, *icat i 1&C. /olnavii cu 8oli -aligne li-*oproli*erative, tu-ori i recipieni de transplante -edulare, dezvolt6 +n proporie de "NV pneu-onie +n pri-a s6pt6->n6 de la de8utul in*eciei, cu o -ortalitate de 1K.18V din cazuri. iscul -a=i- al i-plicatiei viscerale este la pacienii cu li-*oproli*erare -align6, care pri-esc chi-ioterapie continu6. %a recipienii de transplant -edular incidena varicelei +n pri-ul an post.transplantare este de ?NV. Gn literatura -edical6 este -enionat6 apariia rar6 a varicelei he-oragice *ul-inante, laringitei acute, eso*agitei, hepatitei, -iocarditei, pericarditei i artritei prin citopatogenitate viral6 direct6. Co-plicaiile -ediate i-un, cu inciden6 rar6 sunt# ane-ia he-olitic6, leucopenia, tro-8ocitopenia i erite-ul -ulti*or-. C"#Hu#c2!:!2a este ur-area apariiei veziculelor pe pleoape, conFunctive i li-8us, care se pustulizeaz6 i se ulcereaz6, iar la IV din 8olnavi apar -ani*est6ri corneene i conFunctivale. 1e citeaz6 apariia Mera2!2e! 0u4er$!c!a%e punctate, interstiiale i disci*or-e, ca i a uveitei la -ai -ulte luni. dup6 erupie, al6turi de aspectele dendritice. Ca#a%!cu%!2a este consecina in*la-aiei cu o8struarea lu-enului, din care rezult6 epiphora, conFunctivita cronic6 i +ngroarea -arginii nazale a pleoapei. )landele lacri-ale sunt a*ectate de in*ecii clinic inaparente. C"54%!ca !! #er:"a0e. Patogenia ence*alitei, -ielitei transverse i paraliziilor de nervi cranieni, care apar tipic la rezolvarea leziunilor cutanate, i-plic6 -edierea i-un6. Dar izolarea 33R sau a constituentelor virale din esuturile 1&C lezate, sugereaz6 -ecanis-ul aciunii directe. Me#!#'!2a cu VVB evolueaz6 cu se-nele clasice# ce*alee, *e8r6 -edie, redoarea ce*ei i *oto*o8ie, a*ect>nd copiii i adulii tineri. E=a-enul %C evideniaz6 KN.1NN leucociteH--c, predo-inant li-*ocite uneori *oarte precoce apar neutro*ile, rar peste 9NV. Puncia lo-8ar6 repetat6 la 1"."I ore de-onstreaz6 viraFul cu predo-inena li-*ocitelor. )licorahia este peste IN-gHd%, proteinorahia peste "NN -gHd%, iar serologia du8l6 e*ectuat6 +n 8oala acut6 i +n convalescen6 traneaz6 diagnosticul, odat6 cu creterea titrului anticorpilor de I ori, +n dina-ic6. A2a9!a cerebra%& se esti-eaz6 la 1HINNN cazuri la copii su8 v>rsta de 1K ani, cu de8ut la -a=i-u- "1 de zile de la apariia erupiei, -ai *recvent la M zile. 1e-nele clinice o8iective sunt# ata=ia, v6rs6turile, alter6rile li-8aFului, *e8ra, vertiFul i tre-or.ul. Evolueaz6 8enign la copii, cu rezoluie +n ".I s6pt6->ni.

1I8

E#ce$a%!2a poate evolua ca o *or-6 de 8oal6 2a-enin6toare pentru via62 la aduli, cu o *recven6 de N.1.N."V din cazuri. 1e caracterizeaz6 prin depresiunea contienei, ce*alee progresiv6, v6rs6turi, *e8r6 i *recvent convulsii. Durata -ini-6 a a*eciunii este de " s6pt6->ni, iar o parte a 8olnavilor su*er6 o deteriorare progresiv6 neurologic6, cu -ers *atal. $ortalitatea poate atinge K."NV dintre cazuri, iar sechelele apar la 1KV dintre supravieuitori. S!#dr"5u% RESE de8uteaz6 +n declinul varicelei cu v6rs6turi, irita8ilitate i sc6derea progresiv6 a nivelului contienei, cu asocierea ede-ului cere8ral progresiv. Ence*alopatia este asociat6 cu niveluri +nalte ale a-onie-iei, diatez6 he-oragic6, hiperglice-ie i niveluri ridicate ale transa-inazelor. !socierea recent6 a sindro-ului cu a04!r!#a( ad-inistrat6 ca antipiretic, contraindic6 utilizarea ei +n varicel6. Var!ce%a c"#'e#!2a%& e=tre- de rar6, apare +n ur-a in*eciei -aterne +n pri-ele luni de sarcin6 i este ur-at6 ocazional de apariia la sugari a hipoplaziei -e-8relor, atro*iei -usculare, retardului cere8ral i psiho-otor, ca i ano-aliilor oculare. Var!ce%a 4er!#a2a%& este asociat6 cu o rat6 +nalt6 a -ortalit6ii, c>nd 8oala -atern6 se dezvolt6 cu K zile antepartu- sau la I8 ore postpartu-, +n -are parte este consecina lipsei anticorpilor trans-ii transplacentar la nou n6scut i i-aturit6ii siste-ului i-un. Gn aceste circu-stane -ortalitatea atinge ?NV, iar nou n6scutul prezint6 o 8oal6 progresiv6, care cuprinde viscerele, +n special pul-onii. Dac6 -a-a contacteaz6 8oala cu -ai -ult de K zile +naintea naterii, varicela la nou n6scut evolueaz6 o8inuit uor, deoarece a*eciunea este -odi*icat6 de anticorpii -aterni trans-ii transplacentar. <.+.<. =ERPES BOSTER DBONAE 'zolarea 33R +n 19K? ca i e=istena alter6rilor si-ilare +n culturile de esuturi din prelev6rile de la 8olnavii cu varicel6 i herpes zoster au deter-inat acceptarea universal6 a unit6ii agentului etiologic. E*ectele citopatice speci*ice deter-in6 apariia incluziilor intranucleare eozino*ilice i a celulelor gigante -ultinucleate. Prezentare clinic6 tipic6 const6 din durere radicular6, ur-at6 la I8.M" ore de rash erite-atos, care evolueaz6 la vezicule cu lichid, acoperind 1.? der-atoa-e adiacente. Erupia veziculoas6 este *recvent unilateral6, cu distri8uie der-ato-al6 toracic6 sau lo-8ar6. 3eziculele con*lueaz6 adesea su8 *or-6 de 8ule. %a su8iecii nor-ali erupia dureaz6 ?.K zile, cu durata total6 a 8olii de 1N.1K zile, dar revenirea la nor-al a pielii va dura 1 lun6. 5cazional apar dise-in6ri largi, cutanate sau viscerale, pul-onare i hepatice. %ocaliz6rile rare sunt pe ra-ura o*tal-ic6 a nervului trige-en Aperechea 3B, la 1NV din 8olnavi, care duce la apariia unui 1er4e0 7"02er "412a%5!cu0( a ra-urii -a=ilare sau -andi8ulare a trige-enului, tradus6 prin leziuni intraorale pe palat, *osa tonsilar6, planeul 8ucal i li-8a. ar apare o c"#Hu#c2!:!2& $"%!cu%ar& cu o adenopatie regional6. $ani*est6ri oculare variate inclus apariia veziculelor pe pleoape, conFunctive, iridociclita, glauco-ul secundar, o*tal-oplegia, neuroretinita, nevrita optic6 i ocluzia vascular6 retinal6.

1I9

Cercetarea corneei reveleaz6 hiposensi8ilitatea cornean6, Mera2!2& su8epitelial6 punctat6, aspecte dendritice, Eeratit6 disci*or-6 i seg-entar6, ca i vascularizaia cornean6. !*ectarea corneei poate surveni dup6 vindecarea erupiei i poate *i prelungit6. Piederea vederii poate rezulta din a*ectarea stro-al6 peri*eric i central. Carac2er!02!ca 1!02"4a2"%"'!c& a in*eciei oculare +n herpes zoster este o in*iltraie cronic6 nongranulo-atoas6 +n Furul nervilor ciliari posteriori i a vaselor. 3asculita ocluziv6 poate duce la necroza irisului i corpului ciliar, ca i la he-oragia ca-erei anterioare. Perivasculita i vasculita vaselor retinei pot duce la retinopatie he-oragic6. 1.au descris incluzii virale +n retinopatia necrozant6 din zona o*tal-ic6. &evrita optic6 poate ap6rea secundar periarteritei. 33R este cel puin una dintre cauzele sindro-ului necrozei retiniene acute. S!#dr"5u% RAMSAS =UNT apare rar +n ur-a a*ect6rii ganglionului geniculat al nervului senzitiv inter-ediarul lui S '1/E ) Aperechea 3'' 8isB, cu dureri i vezicule +n -eatul auditiv e=tern i pe -e-8rana ti-panului, piederea gustului +n "H? anterioare ale li-8ii i paralizie *acial6 ipsilateral6. $ani*est6rile asociate sunt nevrita acut6 i nevralgia postherpetic6 tardiv6, cu o *recven6 de "K.KNV dintre 8olnavii peste KN ani v>rst6, cu o durat6 de peste 1 lun6. 7neori apar i tul8ur6ri vesti8ulare. Ne:r!2a se -ani*est6 cu durere radicular6 i paralizie seg-entar6 -otorie, ur-ate de sindrodureros postherpetic. E#ce$a%!2a cu VVB este rar6, dar tre8uie considerat6 la 8olnavii prezent>nd ce*alee i status -ental alterat, cu posi8ile se-ne cere8eloase, +n ti-pul a 1.1" s6pt6->ni dup6 de8utul zosterului localizat. !*ectarea -eningian6 asi-pto-atic6 este *recvent6 i se -ani*est6 prin -odi*ic6ri ale %C cu pleiocitoz6 i niveluri ridicate ale proteinorahiei. Para%!7!! 5"2"r!! apar prin a*ectarea celulelor coarnelor anterioare, ase-6n6tor polio-ielitei. De ase-enea se citeaz6 -ielita transvers6 i -iozita. 5 -ani*estare rar6 este a#'e!2a 'ra#u%"5a2"a0&( care cuprinde artera carotid6 intern6, *iind o co-plicaie tardiv6, cu evoluie progresiv6 i -ortalitate +nalt6. B"02eru% d!0e5!#a2 sau zona variceli*ir-6 Aherpes zoster varisellosusB se -ani*est6 cu leziuni ase-6n6toare varicelei, +n a*ara ariei de zona. B"02er 0!#e 1er4e2e este o a*eciune rar6, *6r6 rash veziculos, dar cu dureri nevralgice, al c6rei diagnostic este susinut de pro8ele serologice e*ectuate +n dina-ic6. =er4e0u% 7"02er %a !5u#"c"54r"5!;!. !sist6- *recvent la ora actual6, la dezvoltarea zonei la pacienii care au pierdut ap6rarea i-unitar6 nor-al6. . he-opatii tratate cu chi-ioterapie i corticoterapie general6P . ne*ropatiiP . transplante de organeP . 1'D!. iscul -aFor al acestor cazuri este e=tensia virozei la ansa-8lul tegu-entelor, duc>nd la apariia zonei generalizate, uneori cu aspect necrotic.he-oragic, dac6 e=ist6 +n plus tul8ur6ri ale crazei sanguine.

1KN

!*eciunea evolueaz6 cu *or-area de leziuni " s6pt6->ni i vindecarea dureaza ?.I s6pt6->ni. /olnavii cu 8oli -aligne li-*oproli*erative prezint6 risc de dise-inare visceral6# pul-onar6, hepatic6 i -eningoence*alitic6, dar a*eciunea este rar *atal6. =er4e0u% 7"02er 8# SIDA este -ult -ai *recvent co-parativ cu grupele de control de aceiai v>rst6. eactivarea in*eciei cu 33R este at>t de *recvent6, +nc>t acest virus a *ost propus ca 5arMer de 4r"'#"02!c a% 4r"'re0!u#!! b"%!! i este inclus +n in*eciile oportuniste din de*iniia 5$1 a cazului de 1'D!, al6turi de candidoza oro*aringian6, herpesul si-ple= dise-inat progresiv i -eningita criptococozic6. 5 entitate nou6 este 1er4e0u% 7"02er cr"#!c( care apare +n special la 8olnavii cu 1'D!, prezent>nd leziuni noi, *6r6 vindecarea leziunilor pree=istente, aspect care coincide cu apariia de VVB re7!02e#2 %a acJc%":!r. DIAGNOSTIC Da2e%e e4!de5!"%"'!ce se 8azeaz6 pe noiunea de epide-ie de varicel6, contact in*ectant cu un 8olnav cu varicel6 sau herpes zoster i receptivitatea la 8oal6. D!a'#"02!cu% 4"7!2!: +n in*ecia cu 33R se i-pune prin aspectul c%!#!c al erupiei veziculoase. Gn cazurile di*icil de diagnosticat se apeleaz6 i la d!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r, utiliz>nd diagnosticul citologic cu coloraia 4R!&CC, i-uno*luorescena A'0B direct6 i indirect6, pentru deter-inarea antigenului viral din lichidul veziculelor cutanate, coro8orate cu diagnosticul serologic# 0), he-aglutinarea.i-unaderena, anticorpii *luoresceni la antigenul de -e-8ran6 A0!$!B sau E%'1!. Culturile din lichidul vezicular pentru 33R sunt di*icil de e*ectuat, dar i-uno*luorescena este o -etod6 rapid6, cu rezultate +n c>teva ore. Diagnosticul etiologic al leziunilor o*tal-ologice se sta8ilete prin cercetarea secreiilor conFunctivale, ca i prin prelev6ri corneene, cuplate cu pro8e serologice. Cultivarea 33R +n scop de cercetare tiini*ic6 se *ace pe culturi de pul-on e-8rionar u-an, iar ca -etod6 rapid6 de con*ir-are a diagnosticului se utilizeaz6 de-onstrarea direct6 a particulelor virale +n *luidul vezicular, la -icroscopul electronic. 5 -etod6 de diagnostic preconizat6 +n viitor este aplicarea tehnicii hi8ridiz6rii in situ, care detecteaz6 sau a-pli*ic6 acizii nucleici virali, +n -aterialul 8iopsic sau necroptic. D!a'#"02!cu% d!$ere# !a% al varicelei se *ace prin e=cluderea unor a*eciuni ca# i-petigo cu streptococ 8etahe-olitic de grup !, sindro- 1tevens.Qohnson, +nep6turi produse de insecte, ecze-a herpeticu-, in*ecia dise-inat6 cu virus herpes si-ple=, in*ecia enteroviral6 cu virus co=sacEie, ulti-ele ? a*eciuni pret>nd i la di*erenierea de herpes zoster. TRATAMENT Gn varicela o8inuit6 nu e=ist6 nici un trata-ent speci*ic. 4re8uie evitate leziunile de grataF, suscepti8ile s6 lase cicatrici indele8ile. Pentru aceasta tre8uie t6iate zilnic unghiile, se e*ectueaz6 pudraFul cu talc al tegu-entelor, se ad-inistreaz6 antihista-inice i se poate e*ectua 8aie c6ldu6 cu ta-pona-ent de uscare, cu condiia s6 nu produc6 ruperea veziculelor.

1K1

1unt inutile ad-inistr6rile de ga--aglo8uline, anti8iotice local i general, ca i corticoterapia local6, care *avorizeaz6 ulceratia leziunilor. 1u8iecii su8 corticoterapie, sau +n perioada p>n6 la " luni dup6 corticoterapie pe ter-en lung vor *i tratai cu hidrocortizon pe perioada varicelei. C1!5!"2era4!a a#2!:!ra%& de elecie este constituit6 de acyclovir Azovira=, virole=B . un analog guanozin . nucleozid. !cycloir.ul acioneaz6 prin inhi8iia sintezei virusurilor !D&, este *os*orilat de ti-idin . Einaza speci*ic6 pentru herpes, +n -ono*os*at i +n aceast6 *or-6 inhi86 poli-eraza !D& viral6. &u este activ +n celulele nein*ectate, ceea ce +i con*er6 o to=icitate -ini-6. 3aricela la 2grupele de risc2 Asu8ieci i-unoinco-peteniB poate Fusti*ica trata-entul de la de8ut cu acyclovir i.v., care este e*icace +n doze de KNN -gH- " sau 1N.1" -gHEg i.v. la *iecare 8 ore, +n per*uzie cu durata de o or6, pentru K.M.1N.1I zile. 4rata-entul etiotrop al herpesului zoster se 8azeaz6 pe ad-inistrarea de acyclovir oral +n doze de "NN.INN.8NN -g = KHzi, dup6 diveri autori, cu durata de K.M.1N.1I zile. Gn cazurile de rezisten6 la acyclovir se utilizeaz6 *oscarnet IN -gHEg i.v., prin po-p6 de in*uzie, la *iecare 8 ore cu durata de ".I s6pt6->ni. %a toi pacienii tre8uie luate +n consideraie e*ectele adverse la acyclovir, care includ tul8ur6rile gastro.intestinale i ce*aleea, rareori tul8ur6ri nervoase# con*uzie, tre-or, delir, convulsii i co-6. 7tilizarea i.v., poate produce a*ectare renal6, iar 8olnavii tre8uie 8ine hidratai i -onitorizai cu clearance.ul la creatinin6. Deoarece drogul este eli-inat renal se reco-and6 aFustarea dozelor la 8olnavii cu insu*icien6 renal6. Gn cazul leziunilor care nu r6spund la trata-ent tre8uie e=ecutate culturi pentru rezistena la acyclovir. Gn herpesul zoster dise-inat sau +n zona o*tal-ic6 se utilizeaz6 doze -ari de acyclovir oralP 8NN -g p.o. la I ore sau 1K -gHEg i.v. la 8 ore. 7n trata-ent alternativ la i-unoco-pro-ii este :!darab!#a Avira.!B, un analog purinnucleozid Aadenozinara8inozidB, +n doze de 1N.1K -gHEgHzi i.v. +n per*uzie continu6 de 1"."I ore, +n soluii cu -a=i-u- de concentraie IKN -gH%, pentru K.M.1N zile. E*ectul *avora8il se +nregistreaz6 +n sc6derea duratei *or-6rii leziunilor de la K.L la ?.8 zile, iar *recvena co-plicaiilor viscerale scade de la 8 din 1?, la 1 din 8 8olnavi. %a 8olnavii cu 1'D! se i-pune terapia pe via6 cu acyclovir +n cazul rec6derilor cu -are *recven6 i e=tre- de apropiate. Chi-iopro*ila=ia se poate *ace cu doze de "NN -g = IHzi , iar la copii su8 ? ani cu doze de 1NN -g = KHzi. C"r2!c"2era4!a. Ceratita stro-al6 se trateaz6 *recvent cu corticosteroizi, care reduc r6sp>ndirea in*la-aiei i distrugerea cornean6 rezultant6, dei unii autori au sugerat c6 utilizarea steroizilor singuri are e*ect deteriorant asupra Eeratitei. Gn 1'D!, corticoterapia nu este reco-andat6 din cauza posi8ilelor e*ecte adverse pe *uncia i-un6 i activ6rii sarco-ului C!P51'.

1K"

Pneu-onia cu 33R necesit6 terapie intensiv6, o=igenoterapie la apariia cianozei, iar cazurile severe cu dispnee intens6, hipo=ie i pC5" cu valori Foase se trateaz6 cu ventilaie -ecanic6, corticosteroizii *iind contraindicai. !d-inistrarea hor-onilor corticosteroizi +n herpesul zoster pentru reducerea nevritei acute i a *recvenei nevralgiei post herpetice este controversat6. 4rata-entul antialgic al herpesului zoster include antialgicele -aFore, iar radioterapia antiin*la-atorie la nivelul r6d6cinilor rahidiene posterioare, ca i corticoterapia general6 +n doz6 de N,K -gHEgHzi sunt discuta8ile. Tra2a5e#2u% %"ca% are un rol -ini- i utilizeaz6 ta-pona-entul cu soluie apoas6 de nitrat de argint 1V sau cu soluie alcoolizat6 de eozin6 "V, ur-at de acoperirea cu co-prese sterile. 1unt contraindicate po-ezile, care antreneaz6 riscul -aceraiei. 3ita-inoterapia din grupul / A/1, /LB, are un rol de susinere general6. Durerile postzosteriene 8ene*iciaz6 de antialgice curente, neuroleptice Alargactil, nozinanB, in*iltraii cu novocain6, ganglioplegice Apenthoniu-, uneori tegretolB. Gn cazuri e=cepionale, cu eecul trata-entului -edical i i-plicarea psihic6 grav6, cu tendin6 la suicid se discut6 intervenia neurochirurgical6. ezultatele sunt aleatorii i recidivele sunt posi8ile. I#2er$er"#u% a%$a A'0& B este e*icient +n reducerea riscului dise-in6rii viscerale a varicelei la i-unoco-pro-ii, dar se pre*er6 trata-entul alternativ cu vidara8in6 i acyclovir, eventual asociat cu i-unoglo8uline antizoster. PROFILAPIE I5u#"'%"bu%!#e%e a#2!:ar!ce%aN7"02er A3R')B i plas-a i-un6 din seruri u-ane hiperi-une AR'PB sunt utile +n prevenirea iHsau a-eliorarea varicelei si-pto-atice la indivizii cu risc crescut. 1e utilizeaz6 la# . gravide cu in*ecii precoce +n cursul sarcinii sau -a-e seronegative e=puse la in*ecia cu 33RP . nou n6scutiP aB dac6 in*ecia -atern6 apare cu K zile +nainte sau la ".M zile postpartu-P 8B dac6 in*ecia -a-ei apare e=act +naintea naterii se ad-inistreaz6 pro*ilactic acyclovirP cB in*ecia neonatal6 8ene*iciaz6 de -onoterapie cu acyclovir i.v. sau oral A5=*ord . /ritish Paediatric !ssociation, 1989BP . recipienii de transplante, deoarece M.1LV din recipienii renali i cardiaci prezint6 in*ecii cu 33R patogene pentru 1&C. 3R') se ad-inistreaz6 la M" ore de la contact, iar la apariia si-pto-elor se ad-inistreaz6 acyclovir. I5u#!7area 4a0!:& cu i-unoglo8uline varicelozosteriene scade incidena pneu-oniei i ence*alitei, iar -ortalitatea scade de la K.MV la N.KV la i-unoco-pro-ii, la care se ad-inistreaz6 1 *iol6H1K Eg +n pri-ele M" ore de la contactul cu in*ecia cu 33R. Doza uzual6 este de N.NL -lHEg i.-. Vacc!#u% liceniat +n Qaponia este e=peri-entat +n 17! su8 controlul e*ectuat de /ureau o* /iologics. 4ulpina 5C! o8inut6 de 4!C!@!1@' a deter-inat apariia anticorpilor la

1K?

i-unoco-pro-ii, +n proporie de 89.1NNV dintre vaccinai, pe 1NNN 8olnavi, iar la i-unoco-peteni la 9I.1NNV. Este de re-arcat c6 herpesul zoster nu apare *recvent la recipienii de vaccin.

<.?. INFECII STREPTOCOCICE

Dr. Doina anga, Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dragan DEFINIIE 'n*eciile streptococice reprezinta un capitol i-portant al patogeniei u-ane, *iind *oarte *recvente, cuprind o -are parte a populaiei. 1treptococii sunt coci gra-pozitivi dispui +n lanuri, i-o8ili, nesporulai, aero8i i *acultativ anaero8i. Ei deter-ina o -ultitudine de ta8louri clinice# angine, scarlatina, in*ecii cutanate, supruraii cu diverse localizari, to=iin*ecii ali-entare, septice-ii, endocardite, in*ecii urinare. E=ista nu-eroase specii i tipuri de streptococi patogeni pentru o-. 5 specie de streptococ poate produce -ai -ulte 8oli. ETIOLOGIE 1treptococii patogeni pentru o- *ac parte din genul S2re42"c"ccu0, *a-ilia S2re42"c"ccaceae. 1pecia tip reprezentativa este S2re42"c"ccu0 4J"'e#e0. Clasi*icarea streptococilor se poate *ace +n *uncie de caracterele -icro8iologice sau +n *uncie de ta8loul clinic pe care +l deter-ina. C%a0!$!carea +n *uncie de ca4ac!2a2ea de %!7X a0u4ra 1e5a2!!%"r din -ediile de cultura cu agar.s>nge# . he-oliza J caracterizata de liza co-pleta +n Furul colonieiP . he-oliza J caracterizata prin liza pariala, de aspect verzui, +n Furul colonieiP . he-oliza J caracterizata prin lipsa totala a he-olizei +n Furul coloniei. %ance*ield a clasi*icat streptococii he-olitici +n grupe pe 8aza antigenelor polizaharidice speci*ice. )rupele au *ost notate ! J @ i C J 4. $aForitatea streptococilor patogeni pentru oaparin grupei !. C%a0!$!carea c%!#!cX a streptococilor# 1. S2re42"c"c! d!# 'ru4a A. Ei colonizeaza de o8icei *aringele i deter-ina *aringita, angina, scarlatina, pioder-ita, in*ecii ale plagilor, septice-ii, reu-atis- articular acut, glo-erulone*rita acuta. Cel -ai *recvent este i-plicat 1. pyogenes. ". S2re42"c"c! d!# 'ru4a B. Ei colonizeaza tractul urogenital, gastrointestinal i *aringele. Deter-ina septice-ie perinatala, -eningita nou.nascutului, endocardita 8acteriana su8acuta, in*ecii ale tractului urinar, septice-ii la adult. 1pecia reprezentativa este 1. agalactiae. +. S2re42"c"c!! d!# 'ru4e%e C ;! G colonizeaza de o8icei *aringele i deter-ina *aringite, iar la i-unodepri-ai, produc -eningita, endocardita, a8cese, glo-erulone*rita acuta.

1KI

?. S2re42"c"c!! d!# 'ru4a D se +-part +n doua categorii# aB enterococi Aspecia reprezentativa este 1. *aecalisB sunt prezeni +n *lora nor-ala a intestinului. Pot deter-ina septice-ii nosoco-iale, in*ecii urinare la cei cu a*eciuni renovezicale cronice, endocardite. 8B nonenterococi Aspecia reprezentativa este 1. 8ovisB deter-ina endocardite la 8olnavii cu cancer de colon. .. S2re42"c"c!! 1e5"%!2!c!, denu-ii i streptococi viridans A1. salivarius, 1. sanguis i 1. -utansB deter-ina endocardite i carii dentare Aproduc su8stana -ucoida din placa dentaraB. Ei colonizeaza *aringele i sunt prezeni +n saliva. @. S2re42"c"c!! 5!cr"aer"$!%! sunt Peptostreptococii, ei produc he-oliza i colonizeaza -ucoasa 8ucala, intestinala i vaginul. Ei pot produce a8cese cere8rale, pul-onare i hepatice, gangrena sinergica A+-preuna cu sta*ilococul auriuB, *asceite necrotice, a8cese peritonsilare. 1tructura streptococilor he-olitici grupa ! Celula 8acteriana este *or-ata din capsula, perete celular, -e-8rana citoplas-atica, citoplas-a i nucleu. Ca40u%a conine acid hialuronic cu rol +n virulena i neantigenic. Pere2e%e ce%u%ar este *or-at din proteina $, polizaharide i peptidoglican. Pr"2e!#a M este cel -ai i-portant *actor de virulena i deter-ina rezistena streptococului la *agocitoza. Gn *uncie de proteina $ streptococii din grupul ! sunt +-parii +n 8N de tipuri. 0aa de proteina $ apare i-unitate speci*ica de tip. Proteina $ -ai poseda un deter-inant nespeci*ic, co-un, denu-it $!P, care deter-ina reaciile i-unologice +ncruciate cu esuturile gazdei. P"%!7a1ar!du% peretelui celular Asu8stana CB este un antigen puternic i deter-ina apariia de anticorpi -ai t>rziu, -ai ales +n cazul 8olilor poststreptococice. !ceti anticorpi pot *i evideniai prin reacii de precipitare, aglutinare i '!. Pe42!d"'%!ca#u% deter-ina leziuni cardioto=ice, este antigenic i pirogen. Me5bra#a c!2"4%a05a2!cX este *or-ata din structuri proteice i glicoproteice care +-preuna cu co-ponentele peretelui celular, deter-ina reacii +ncruciate cu structurile celulelor u-ane Asarcole-a celulelor -iocardice, valvele cardiace, -e-8rana 8azala glo-erularaB. !ceste reacii +ncruciate stau la 8aza patogeniei 8olilor poststreptococice. C!2"4%a05a conine proteine, enzi-e i o endostreptolizina. Nuc%eu% conine -aterialul genetic al 8acteriei A!D&, ! &, nucleoproteineB. C"54"#e#2e%e e92race%u%are sunt reprezentate de enzi-ele i to=inele secretate de streptococi. E#7!5e%e 02re42"c"c!ce sunt# . S2re42"%!7!#a O DSLOE deter-ina he-oliza , este identica tutror grupurilor, este to=ica Acardioto=ica i leucoto=icaB, anticorpii speci*ici A!1%5B sunt utili pentru diagnostic. . S2re42"%!7!#a S DSLSE este he-olitica i to=ica Ae*ect letal +n "I J I8 de oreB i nu este antigenica. . =!a%ur"#!da7a J antigenica, deter-ina anticorpi neprotectori, dar utili pentru diagnostic. !re rol +n rasp>ndirea i virulena streptococilor.

1KK

. S2re42"c1!#a7a J este antigenica, activeaza siste-ul *i8rinolitic. Este utilizata +n trata-entul tro-8ozelor acute. . S2re42"d"r#a7a DDNA > a7aE J este antigenica, anticorpii sunt utilizai pentru diagnostic. Ea scindeaza dezo=iri8oproteinele din e=udate i este utilizata ca *i8rinolitic. . Pr"2e!#a7a J este antigenica, *ara rol patogenic i-portant. T"9!#e%e 02re42"c"c!ce sunt to=inele eritrogene !, / i C secretate de streptococi din grupul ! Atulpinile lizogeneB. Ele deter-ina -ani*estarile to=ice din scarlatina. 1unt antigenice i deter-ina anticorpi protectori. EPIDEMIOLOGIE 1treptococii sunt rasp>ndii pe tot glo8ul. Pioder-itele i in*eciile cutanate sunt -ai *recvente +n zonele tropicale, iar anginele i a-igdalitele +n zonele te-perate i reci. 'ncidena -a=i-a a in*eciilor streptococice este la v>rstele K J 1K ani. 'n*eciile streptococice sunt ende-oepide-ice. Sur0e%e de !#$ec !e sunt reprezentate de 8olnavi sau purtatori asi-pto-atici Aincidena purtatorilor de streptococ he-olitic +n populaie poate atinge ?N J LNV +n colectivitaile de copiiB. Tra#05!2erea se *ace direct Apicaturile P*liggeB sau indirect prin# aer conta-inat, o8iecte conta-inate Aru*arie, 8atiste, prosoape, ->ini, seringi, pense, 8isturieB. 4rans-iterea digestiva prin ali-ente deter-ina epide-ii de angina i scarlatina cu caracter e=ploziv sau to=iin*ecii ali-entare. 1treptococii din grupul / se pot trans-ite intrapartu- de la *e-eile purtatoare de 1. agalactiae +n canalul vaginal la nou nascut. Rece42!:!2a2ea este generala. PATOGENIE Patogenia in*eciilor cu streptococ he-olitic grupa ! este co-ple=a, *iind deter-inata de -ultitudinea i varietatea caracterelor patogenice ale acestora. Caracterele de patogenitate ale streptococilor sunt reprezentate de to=ine i enzi-e, precu- i de capsula 8acteriana. 1treptococii care produc to=ina eritrogena pot deter-ina apariia scarlatinei. Producerea unor cantitai -ari de hialuronidaza *avorizeaza apariia septice-iilor. I5u#!2a2ea i rece42!:!2aea *aa de to=inele, enzi-ele i antigenele streptococice -odi*ica i uneori co-plica ta8loul clinic. I5u#!2a2ea a#2!2"9!cX *aa de to=ina eritrogena se o8ine pasiv, transplacentar de la -a-a sau dupa trecerea prin 8oalaAscarlatinaB sau prin i-unizare pasiva cu anato=ina scarlatinoasa A care este varia8ila i insu*icientaB. I5u#!2a2ea a#2!bac2er!a#X *aa de *raciunea $ se o8ine prin in*ecii repetate, cu v>rsta. !nticorpii anti$!P apar i cresc dupa o in*ecie acuta i pot *i evideniai prin reacia de aglutinare cu late=. !nticorpii !1%5 +ncep sa creasca +n a doua sapta->na de 8oala i ating titrul -a=i- +n sapta-+na a treia i a patra . $eninerea unui titru peste "NN unitaiH-l ridica suspiciunea de reu-atis- poliarticular acut sau glo-erulone*rita acuta. 4itrarea anticorpilor *aa de celelalate enzi-e streptococice Astreptodornaza, hialuronidazaB aFuta la sta8ilirea diagnosticului.

1KL

4itrul anticorpilor este crescut la 8olnavi i este scazut la purtatorii sanatoi de streptococ he-olitic grupa !. Gn in*eciile streptococice poate sa apara o stare de hipersensi8ilitate, e=pri-ata prin apariia de autoanticorpi, -ecanis- ce sta la 8aza sindroa-elor poststreptococice. Gn concluzie, acelai streptococ he-olitic grupa ! care dispune de toate caracterele de patogenitate i virulena poate declana, +n *uncie de raspunsul organis-ului gazda, ur-atoarele 8oli# aB scarlatina, angina, otita, septice-ie la persoanele *ara i-unitate antito=ica i anti8acterianaP 8B angina, otita, septice-ie, la persoanele cu i-unitate antito=ica, dar *ara i-unitate anti8acterianaP cB purtator de streptococ he-olitic grupa ! la persoanele cu i-unitate antito=ica i anti8acteriana Aniciodata scarlatinaBP dB reu-atis- articular acur, glo-erulone*rita acuta, erizipel, erite- nodos la persoanele sensi8ilizate la unele antigene streptococice. P"ar2a de !#2rare +n in*eciile streptococice poate *i tegu-entul, naso*aringele sau tractul digestiv. /oala poate avea aspect local sau se poate generaliza Aseptice-ieB, sau este de la +nceput generala AscarlatinaB. Propagarea streptococilor he-olitici grupa ! se poate *ace local Adin aproape +n aproape pe tegu-ent i -ucoaseB, regional Ala ganglionii li-*aticiB sau pe cale sanguina. TABLOU CLINIC A#'!#a 02re42"c"c!cX reprezinta cea -ai *recventa -ani*estare. 'ncu8aia este de " J I zile. De8utul este +n general 8rusc i se caracterizeaza prin odino*agie i-portanta, ragueala, ce*alee, cur8atura, *e8ra, anore=ie, greaa, varsaturi, dureri a8do-inale. 0aringele este intens erite-atos A^rou ca *lacara_B, ede-eiat, esutul li-*oid este hipertro*iat, a-igdalele sunt erite-atoase cu e=udat gal8en.gri, punctat sau con*luent. Este +nsoita de adenopatie laterocervicala. %a copiii -ici, si-pto-ele sunt rinoree, *e8ra scazuta i tul8urari digestive, *recvent, se-ene de otita -edie. Evoluia este autoli-itata +n ? J I zile. 1e poate co-plica cu# sinuzita, otita -edie, -astoidita, adenita cervicala supurata, a8ces peria-igdalian, 8acterie-ie, -eningita purulenta, oc to=icoseptic deter-inat de 1%! Aase-anator 411. 1ta*ilococicB# oc, detresa respiratorie, hipocalce-ie, tro-8ocitopenie, insu*iciena renala, descoa-area pielii, deces +n L J 1NV din cazuri. Poate *i ur-ata de co-plicaii nesupurative# reu-atis- articular acut i glo-erulone*rita acuta. Scar%a2!#a A vezi i scarlatinaB. P#eu5"#!a 02re42"c"c!cX este -ult -ai rara astazi. !pare ca o co-plicaie a gripei, ruFeolei, varicelei, tusei convulsive. Clinic se -ani*esta prin stare generala alterata, *e8ra, cur8atura, dispnee, tuse, dureri toracice, he-optizii. 1e poate co-plica cu e-pie- pleural, -ediastinita, pericardita purulenta. I#$ec !!%e 02re42"c"c!ce a%e 4!e%!! /. P!"der5!2e A i-petigo streptococicB sunt in*ecii secundare ale arsurilor i plagilor. 'ncidena lor este -are vara i +n zonele calde AtropiceB. Copiii cu in*ecii tegu-entare devin

1KM

purtatori *aringieni de streptococ *ara a *ace *aringite. 4itrul !1%5 este de o8icei scazut A1%5 este inactivata de catre lipidele din pieleB. Clinic, la de8ut, apar papule care ulterior se trans*or-a +n vezicule, unice sau -ultiple, cresc +n di-ensiuni, ulterior capata +n K J L zile o crusta. 1e vindeca greu las>nd o zona depig-entata. 1e asociaza cu li-*adenita satelita. <. Ec2!5a este o *or-a severa ulcerativa a in*eciilor streptococice tegu-entare. 7lcerele sunt localizate la nivelul gleznei i *aa anterioara a ga-8elor, au di-ensiuni de N,K J ? c- dia-etru, sunt purulente, *or-eaza cruste gal8ui, +n Fur e=ista o zona erite-atoasa. 0or-ele severe se -ani*esta prin celulita i li-*adenita. +. Er!7!4e%u% este o in*ecie acuta a tegu-entului i esutului cutanat deter-inata de streptococul he-olitic grupa ! i caracterizata clinic prin.un placrd de der-ita cu tendina e=cesiva i +nsoita de *eno-ene generale. 'ncidena -a=i-a a 8olii este toa-na i vara i apare -ai ales la 8atr>ni. Contagiozitatea este -ai scazuta dec>t a in*eciilor respiratorii. Poarta de intrare o reprezinta soluiile de continuitate ale pielii i -ucoaselor# -icoze interdigitale, ulcere varicoase, rinite. 1ursa de in*ecie este reprezentata de 8olnavii cu in*ecii respiratorii acute sau purtatorii asi-pto-atici. /oala nu lasa i-unitate. E=ista o predispoziie la recidive. I#cuba !a 8olii este de 1 J ? zile. Debu2u% este 8rusc, cu *e8ra, *risoane, adenita satelita. 7lterior apare placardul erizipelatos unic, cu tendina la e=tindere rapida, cu caracter in*la-ator, tu-e*iat, cu -argin relie*ate A8ureletB de culoare roie +nchisa sau cianotica la cardiaci, senzaie de tensiune dureroasa. 7neori, apar *lictene cu *or-are de cruste -elicerice. 0or-ele grave evolueaza spre necroza i gangrena. jesutul su8cutanat este intens ede-aiat. Evoluia este centri*uga, vindecarea +ncepe de la centru. 1e-nele locale sunt +nsoite de se-ne generale, *e8ra, tahicardie, anore=ie, varsaturi, agitaie. &etratat evolueaza 8 J 1" zile, uneori sapta->ni. Erizipelul poate *i localizat la nivelul *eei, al -e-8relor in*erioare Acel -ai *recventB, perio-8ilical la nou.nascut, perianal postpartu-. !re caracter recidivant, *iind *avorizat de de*iciene de aparare antiin*ecioasa Adia8et, alcoolis-, cirozaB sau de leziuni tegu-entare cronice Aulcer varicos, -icoze interdigitale i unghiale, ede-e cronice. Co-plicaiile care pot apare sunt locale# necrozare, gangrena, a8cedare, *or-are de *leg-oane, sau generale# septice-ie, glo-erulone*rita di*uza, reu-atis- articular acut. I#$ec !!%e cu 02re42"c"c! d!# 'ru4u% B 0u#23 , !#$ec !!%e 4er!#a2a%e Dc"r!"a5#!"2!2X( a:"r2u% 0e42!c( $ebra 4uer4era%XE( . in*eciile neonatale# pneu-onii de aspiraie la nou nascuii su8 1N zile i -eningite la cei peste 1N zile. . in*ecii urinare, . gangrenele dia8eticilor, care sunt *avorizate de tul8urarile de vascularizaie peri*erica , . endocardita, septice-ie, . -eningitaA vezi i -eningite acuteB, . peritonita, . septice-ie ter-inala la neoplazici. DIAGNOSTIC

1K8

D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe da2e e4!de5!"%"'!ce( c%!#!ce i de %ab"ra2"r. D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r se 8azeaza pe evidenierea streptococilor +n produsele patologice respective # e=udat nazal, e=udat *aringian, pustule, cruste -elicerice, sputa, %C , s>nge etc. Cultura se *ace pe -edii cu geloza J s>nge sau geloza. s>nge cu cristal violet pe care se evideniaza tipul de he-oliza. 4estul cu 8acitracina di*ereniaza streptococii din grupa ! de ceilali streptococi Acare uneori pot produce he-oliza. 'denti*icarea se *ace prin -etode serologice# de precipitare Acontra. i-unelectro*orezaB, aglutinarea rapida, late=aglutinare. 4itrarea anticorpilor !1%5 aFuta la diagnosticul in*eciilor recente sau al co-plicaiilor. 1e pot titra anticorpii antiD&!.aza /, antihialuronidaza, anti$!P etc. D!a'#"02!cu% d!$ere# !a% Diagnosticul di*erenial al anginei streptococice se *ace cu anginele virale Avezi i angine acuteB, cu alte angine 8acteriene APaul 3incent, di*terica, gonococica etc.B. Erizipelul tre8uie di*ereniat de# erite-ul solar, degeraturi, herpes zoster in*ectat, sta*ilococie -aligna a *eei, erizipeloidul osen8ach, erite- nodos. PROGNOSTIC Prognosticul in*eciilor streptococice este in general *avora8il. Gn ulti-ul ti-p, se o8serva declinul severitaii acestor in*ecii, dar nu i *recvena lor. De aceea ra->ne o pro8le-a i-portanta pro*ila=ia sindroa-elor poststreptococice care au prognostic -ai sever. Prognosticul este rezervat pentru septice-iile i endocarditele cu streptococ viridans i enterococ, precu- i pentru in*eciile neonatale cu streptococi din grupul /. TRATAMENT Tra2a5e#2u% a#2!b!"2!c de elecie este Pe#!c!%!#a. P>na acu-, nu s.a se-nalat rezistena la penicilina a streptococilor he-olitici grup !. Gn cazul alergiei la penicilina se utilizeaza Er!2r"5!c!#a. 'n*eciile uoare sau -edii sunt tratate cu anti8iotice ti-p de 1N zile, +n ulti-a zi se ad-inistreaza o doza de penicilina depozit AM"%da5!#B. 'n*eciile deter-inate de ali streptococi Aenterococ, streptococ viridansB sunt tratate con*oranti8iogra-ei. 4rata-entul anti8iotic este o8ligatoriu pentru prevenirea co-plicaiilor supurative i nesupurative, pro*ila=ia e=tinderii +n colectivitai sau *a-ilie, +-piedicarea apariiei ocului to=ic, di-inuarea si-pto-elor. Tra2a5e#2u% %"ca%# +n angina se *ace cu antiseptice *aringiene A Fe#"0e42B, gargara cu ceai de -ueel. Gn erizipel i alte in*ecii tegu-entare se spala cu apa i sapun, dezin*ectani. PROFILAPIE Pro*ila=ia speci*ica se *ace prin tratarea cu anti8iotice a tuturor cazurilor cel puin 1N zile. Persoanele cu antecedente de 8oli postreptococice vor *ace trata-ent cu M"%da5!# Aodata pe lunaB ti-p de c>iva ani. 1e *ace pro*ila=ia +n -asa cu Penicilina nu-ai +n colectivitai -ici, restr>nse. 1e +ncearca realizarea unor vaccinuri, dar studiile e*ectuate arata ca nu au e*iciena scontata.

1K9

Pro*ila=ia nespeci*ica consta +n -asuri generale de igiena personala i colectiva, educarea populaiei. <... SCARLATINA Con*. dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE 1carlatina rezult6 din in*ecia cu o tulpin6 de streptococ 8eta.he-olitic grupa ! care ela8oreaz6 e=oto=in6 pirogenic6 Ato=in6 eritrogenic6B, *iind caracterizat6 clinic prin apariia enante-ului i e=ante-ului scarlatinos +n conte=t *e8ril, asociate uneori cu co-plicaii grave. ETIOLOGIE !gentul etiologic al scarlatinei aparine genului 02re42"c"ccu0 4J"'e#e0 Astreptococ de grup ! %!&CE0'E%DB coc )ra- pozitiv, non.-otil, ne*or-ator de spori, catalaso.negativ. Gn culturi pe pl6ci cu agar.s>nge produce zone de he-oliz6 co-plet6 A8etaB. $icroorganis-ul este acoperit de o capsul6 din acid hialuronic, care este un *actor accesoriu de virulen6, +nt>rziind *agocitoza de c6tre leucocitele poli-or*onucleare i -acro*agele gazdei. Peretele celular are o structur6 co-ple=6 conin>nd -ulte su8stane antigenice. Car8ohidratul speci*ic de grup este un di-er al ra-nozei i &. acetilglucoza-inei. !ntigenul -aFor de virulen6 este proteina $, care deter-in6 diviziunea streptococilor de grup ! +n 8N serotipuri . I5u#!2a2ea se 8azeaz6 pe dezvoltarea anticorpilor opsonici +ndreptai +-potriva activi6ii anti*agocitice a proteinei $. '-unitatea este speci*ic6 de tip i dura8il6 pro8a8il inde*init. E=ato=ina pirogenic6 streptococic6 AEP1B, anterior cunoscut6 ca to=in6 eritrogenic6 AD'CCB este responsa8il6 pentru erupia ArashB din scarlatin6. Producia to=inei este indus6 prin lisogenie cu un 8acterio*ag te-perat. E=ist6 ? to=ine distincte serologic A!.CB, ale c6ror e*ecte pot *i neutralizate de anticorpi. @e-olizinele Astreptolozina 5 i 1B au e*ect asupra eritrocitelor. Dozarea anticorpilor !1%5 este e=tre- de util6 ca indicator al in*eciilor streptococice recente. !nticorpii ela8orai *a6 de cinci din produsele e=tracelulare sunt utilizai +n 0er"d!a'#"02!cu% in*eciei streptococice# !1%5, anti. D&aza /, antihialuronidaza, anti.&!Daza Anicotina-idaHadeninaHdinucleotidazaB i antistreptoEinaza. %a pacienii netratai cu anti8iotice e*icace, apar anticorpii speci*ici de tip, +ntre I i 8 s6pt6->ni dup6 in*ecie. EPIDEMIOLOGIE /oala apare pri-ar la copiii de K.1K ani v>rst6, cu un v>r* de inciden6 +n pri-ii ani de coal6 i +n anoti-pul rece. Sur0a de !#$ec !e este reprezentat6 de 8olnav sau purt6torul s6n6tos de ger-en A1K."NV dintre colariB. Ca%ea de 2ra#05!2ere este aerogen6, prin contact direct, -ai ales via pic6turi de saliva sau secreii nazale in*ectante. !glo-eraia *avorizeaz6 r6sp>ndirea inter.persoane a ger-enului. PATOGENIE

1LN

Dup6 inhalare sau ingestie, streptococii se ataeaz6 la celulele epiteliale respiratorii prin *i8rilii de supra*a6 i acidul lipoteichoic al peretelui celular. 0i8rilii conin epitopi anti*agocitari ai proteinelor $ speci*ice de tip, care +-preun6 cu acidul hialuronic capsular rezist6 *agocitozei. 1treptolozinele *aciliteaz6 r6sp>ndirea in*eciei prin inter*erena cu tro-8oza local6 i *or-area puroiului AD&azaB, ca i digestia crescut6 a esutului conFunctiv Ahialuronidaza, proteazaB. E=oto=inele pirogenice serologic distincte A!.CB produc erupia la gazdele nei-unizate. Producerea erupiei este dependent6 +n parte de reacia de hipersensi8ilizare a gazdei i p6lete prin sinteza antito=inelor speci*ice de c6tre gazd6. !ceste to=ine produc i pirogenicitate, ca i citoto=icitate, -6resc e*ectele endoto=inei i au *ost asociate cu sindro-ul ocului to=ic. TABLOU CLINIC I#cuba !a variaz6 de la 1 la M zile, cu o -edie de ? zile. Debu2u% este acut i se caracterizeaz6 prin# *e8r6 ?9f.INfCP v6rs6turiP ce*aleeP stare to=ic6P *risoaneP *aringit6 Aenante-B b dureri a8do-inale. Per!"ada de eru4 !e ArashB survine la 1".I8 ore de la de8ut, cu rash tipic. 0e8ra urc6 a8rupt la ?9fL.INfC, a doua zi, iar la 8olnavii netratai revine la nor-al +n K.M zile, pe c>nd la cei cu penicilinoterapie, te-peratura este nor-al6 +n 1"."I ore dup6 +nceperea trata-entului. E#a#2e5u% este constituit de# a5!'da%e%e congestionate, ede-atoase, care pot *i acoperite cu e=udat al8.griP $ar!#'e%e in*la-at, eventual acoperit cu o -e-8ran6 +n cazurile severe. L!5ba este roie i ede-aiat6, iniial acoperit6 cu un depozit al8, prin care sunt proiectate papilele ede-aiate Ali-8a sa8ural6B, apoi depozitul se descua-eaz6 i persist6 li-8a roie cu papile proe-inente Ali-8a z-eurieB. Palatul i uvula sunt ede-aiate, roii i acoperite cu peteii. E9a#2e5u% AerupiaB este rou, di*uz, punctat sau *in papulos, disp6r>nd la presiune, aspru la palpare. 'niial apare +n a=ile, inghinal i pe g>t +n "I ore este generalizat. 0runtea i o8raFii apar congestionate, cu paloare circu-oral6 A-asc6 de scarlatin6B. Gn general leziunile punctate nu apar pe *a6, pal-e i plante. ash.ul este -ai intens +n a=ile i la plicile de *le=iune, unde apar linii cu peteii, prin *ragilitate capilar6 Ase-nul P!14'!. ) 5R53'C'B. 4estul 7$PE%.%EED1 de *ragilitate capilar6 este pozitiv. Gn cazuri severe apar leziuni veziculoase -ici A-iliary suda-inaB pe a8do-en, ->ini i picioare. De0cua5a !a +ncepe pe *a6, cu aspect *ur*uraceu, la s*>ritul pri-ei s6pt6->ni, trece pe trunchi i +n *inal pe ->ini i picioare. Durata i e=tinderea descua-aiei variaz6 cu intensitatea eruptiei i se poate prelungi la L s6pt6->ni. 1carlatina poate ur-a in*eciei pl6gilor D0car%a2!#a c1!rur'!ca%&E( arsurilor, in*eciilor streptococice cutanate sau sepsis.ului puerperal Apostpartu-B. Gn aceste cazuri lipsesc -ani*est6rile *aringiene i a-igdaliene. 'nFecia intrader-ic6 de antito=in6 speci*ic6, neutralizeaz6 to=ina i p6lete rash.ul Areacia 1C@7%4R.C@! %45&B nu se -ai utilizeaz6 in prezent.

1L1

1uscepti8ilitatea la scarlatin6 poate *i testat6 prin ad-inistrarea to=inei eritrogene intracutanat, ceea ce duce la erite- local Atest D'CC pozitivB. &u apare nici o reacie la persoanele i-une la to=in6. &u se -ai utilizeaz6 +n prezent. F"r5e%e c%!#!ce 0e:ere pot *i asociate cu dise-inarea local6 sau he-atogen6 a streptococului Ascarlatina septic6B sau cu to=e-ie pro*und6 Ascarlatina to=ic6B i se caracterizeaz6 prin *e8r6 +nalt6, i to=icitate siste-ic6 -arcat6. Gn evoluie apar artrita, icterul i *oarte rar hidropsul vezicular. Gn era anti8ioticelor aceste *or-e severe de 8oal6 sunt rare. COMPLICAII aB prin 5eca#!05 2"9!c . apar +n pri-a s6pt6->n6, consecina aciunii directe a eritroto=inei# artrit6, ne*rit6, -iocardit6, hepatit6, suprarenalit6 2ence*alit62 A \ ence*alopatie to=ic6, cu convulsii i co-6BP 8B prin 5eca#!05 0e42!c . apar prin -ultiplicarea i invazia 8acterian6# 1. de vecin6tate# otit6, oto.-astoidit6, adenit6, periadenit6, adeno*leg-on, -eningit6P ". la distan6 Aprin 8acterie-ieB# artrite septice, glo-erulone*rit6 +n *ocar 8ronhopneu-onie, pericardit6, peritonit6, -eningit6 purulent6, a8ces cere8ral, septice-ieP cB prin 5eca#!05 !5u#",a%er'!c . apar la ".? s6pt6->ni de la de8utul 8olii# !!bcardit6 reu-atis-al6, glo-erulo.ne*rit6 di*uz6 acut6, erite-ul nodos. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: Da2e e4!de5!"%"'!ce includ noiunea de epide-ie, contact in*ectant cu un 8olnav sau purt6tor s6n6tos de streptococ piogen i receptivitatea la 8oal6. D!a'#"02!cu% c%!#!c se 8azeaz6 pe prezena se-nelor clinice -aFore# *e8r6, enante- i e=ante- tipice. D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r3 . leucogra-a evideniaz6 leucocitoz6 cu neutro*ilie i eozino*ilie -oderat6P . culturile din e=udatul nazo*aringian pe agar.s>nge pun +n eviden6 streptococul piogen 8eta he-olitic de grup !, asociate cu teste rapide de detecie antigenic6P . r6spunsul i-unologic poate *i -6surat prin titrul !1%5, care crete peste 1LL unit6i 45DD, +n pri-ele ?.L s6pt6->ni dup6 in*ecieP . creterea 3@1 i a proteinei C reactiveP . e=a-enul de urin6 evideniaz6 -odi*ic6rile speci*ice co-plicaiilor renaleP Diagnosticul di*erenial i-plic6 eli-inarea e=ante-elor virale, a erupiilor -edica-entoase, a sindro-ului ocului to=ic sta*ilococic i a 8olii C!S!1!C'. E=ante-ele virale luate +n discuie includ ruFeola, ru8eola, -ononucleoza in*ecioas6, e=ante-ele enterovirale, roseola. Scar%a2!#a 0e:er& tre8uie di*ereniat6 de sindro-ul ocului to=ic . liEe streptococic, asociat cu to=ine pirogenice, care prezint6 stare to=ic6, *e8r6, oc, *asciit6 necrotizant6, pneu-onie, rash Aerite- di*uz sau local, -aculopapulos, peteial, descua-aieB i dis*uncie -ultiorganic6 Arinichi, pl6->n, 1&CB.

1L"

'n*ecia cu !rcano8ateriu- @ae-olyticu- produce tonsilit6, *aringit6 i rash scarlatini*or- la adolescenii i adulii tineri. !rsurile solare severe pot *i pot *i con*undate cu scarlatina. TRATAMENT , izolare o8ligatorie +n spital M zile, cu repaus la patP . regi- ali-entar hidro.lacto.zaharat +n perioada *e8ril6, ur-at de regi- nor-alP . anti8ioticoterapia cu penicilin6 Ade elecieB 1N zile . prin inFecii intra-usculare cu penicilina ) N.L.1.L $.7.'Hzi, la L.8 sau 1" ore, ti-p de L zile, ur-ate de 8enzatin penicilin6 A$olda-inB N.L $.7 'H la copii su8 "K Eg sau 1." $7.i la copii -ai -ari i aduli. 1e repet6 -olda-inul la 1I i "1 zile de la de8utul terapiei. Penicilina ) poate *i +nlocuit6, +n a*e8rilitate, cu penicilina 3# la copil 1NN.NNN u.iHEg Hzi sau ?.I $.7.' la adult, la I.L ore. %a 8olnavii alergici la penicilin6 se utilizeaz6 trata-entul alternativ cu eritro-icin6 IN -gHEgH"Ih la copii, sau "gHzi la aduli, clinda-icina ?N-gHEgH"Ih sau ce*adro=il -onohidrat 1K -gHEgH"Ih la copii. 0or-ele hiperto=ice 8ene*iciaz6 de asocierea corticoterapiei cu penicilinoterapia intravenoas6 i terapie intensiv6. Dispensarizarea *otilor 8olnavi este o8ligatorie ti-p de ? s6pt6->ni, pentru depistarea co-plicaiilor tardive, +n special prevenirea !! . cu control clinic, 4!, e=a-en de urin6, 31@, !1%5, e=udat *aringian. PROFILAPIE Contacii de scarlatin6 vor *i tratai cu penicilin6 oral6 ) sau 3 AINN.NNNHuHdoz6B=IHzi, ti-p de 1N zile. !lternativ, se poate ad-inistra LNN.NNN u de 8enzatinpenicilin6, +n co-8inaie cu LNN.NNN u de procainpenicilin6 apoas6, +ntr.o singur6 inFecie intra-uscular6, cu utilitate +n epide-iile instituionale. Eradicarea st6rii de purt6tor poate *i asigurat6 de trata-entul cu un anti8iotic nonpenicilinic# ce*alosporine, eritro-icin6 sau clinda-icin6, sau cu a-o=icilin6Hclavulanat sau o co-8inaie de penicilin6 U ri*a-picin6.

2.6. INFECII STAFILOCOCICE

Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drkgan DEFINIIE Infeciile stafilococice sunt determinate de coci gram pozitivi, aerobi, imobili, nesporulai. Ele reprezint o parte important din patologia infecioas uman , dein!nd locul I "n infeciile grave

1L?

cutanate, ale esuturilor con#unctive $i suprainfecii ale leziunilor traumatice $i locul II "n etiologia infeciilor nosocomiale %dup E. coli&. 'tafilococii au o mare capacitate de adaptare la antibiotice, motiv pentru care apar tulpini rezistente, ceea ce necesit utilizarea c(imioterapicelor mai noi sau de rezerv . ETIOLOGIE 'tafilococii fac parte din genul Staphylo o !", familia M# $o o a %a% al turi de genul M# $o o !" $i Pla&o o !". Din punct de vedere microbiologic stafilococii sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, sferici, imobili, nesporulai, gram pozitivi, cu dimensiuni cuprinse "ntre ),* + , , catalazo pozitivi. -e frotiu apar a$ezai "n .ciorc(ine/ %datorit planurilor de diviziune succesiv care sunt perpendiculare&, "n perec(i sau "n lanuri scurte. Coloniile de stafilococ, pe medii solide, sunt rotunde, opace, albe, citrine sau aurii, iar pe mediul agar0s!nge se evideniaz caracterul (emolizant. Sta'#lo o !l a!$#! produce coagulaz %care se evideniaz pe mediu cu plasm citrat de iepure& spre deosebire de celelalte dou specii1 S. %p#(%$)#(#" $i S. "ap$ophyt# !", care sunt coagulazo0negativi, denumii de aceea stafilococi coagulazo negativi %'C2&. 3ntre cele trei specii e4ist mai multe diferene bioc(imice $i de cultur evideniate "n Ta*%l!l 2.3.

TA+EL 2.3 T%"t% (% (#'%$%&,#%$% a "ta'#lo o #lo$ -(!p. Ma&(%ll G.L./ 10012 Test Coagulaz 6ermentarea manitei Rezistena la novobiocin anaerobioz (emoliz '.aureus 3 3 4 3 3 '. epidermidis 4 4 4 3 4 '. saprop(5ticus 4 3 3 4 4

Ca$a t%$%l% (% pato5%&#tat% al% "ta'#lo o #lo$ P%$%t%l% %l!la$ reprezint o component important a bacteriei av!nd rol "n rezistena "n mediu, "n rezistena la aciunea antibacterian a macroorganismului $i determin apariia anticorpilor specifici antistafilococici. 'tructura peretelui bacterian este comple4 , "n trei straturi $i cuprinde 1 acizi teic(oici, peptidoglican $i un strat e4tern proteic. Cap"!la *a t%$#a&.. 7 alt component important a structurii bacteriei este capsula care este de natur poliza(aridic $i are rol antifagocitar. Este un factor de virulen deoarece confer capacitate de colonizare a mucoaselor $i esuturilor con#unctive. 8nele tulpini de '. epidermidis secret o substan poliza(aridic denumit 65l# o al#78 cu rol de capsul care are capacitatea de a adera la biomateriale precum $i la materialele plastice %cateter, proteze valvulare&. Elementele importante ale bacteriei cu rol decisiv "n patogenie "l reprezint enzimele stafilococice, prezentate "n Ta*%l!l 2.9

1LI

TA+EL 2.9 E%:#)%l% "ta'#lo o # % ;# #)pl# a$%a lo$ <& pato5%&#a *ol## Enzim ,. catalaz :. coagulaza %e4tracelular sau legat de celul & <. (ialuronidaza =. 0 lactamaza >. ureaza ?. stafiloc(inaz , lipaz , fosfataz Rol 9locarea lizei bacteriene de c tre -M2 prin radicalii liberi de o4igen Determin polimerizarea fibrinei; rol important "n apariia microtrombilor septici Cu rol de difuziune "n esuturi $i determin apariia microtrombilor septici Mediat plasmidic + rol "n rezistena la 0 lactamine Caracteristic '. saprop(5ticus determin formarea de amoniac cu alcalinizarea urinei $i favorizarea litiazei renale Rol "n metabolismul celular

@irusul gripal secret proteaze tripsine0liAe care cresc activitatea proteolitic a enzimelor stafilococice $i au astfel un rol important in patogenia pneumoniilor bacteriei postgripale. '. epidermidis sintetizeaz o (emaglutinin care favorizeaz aderena bacteriei "n asociere cu peptidoglicanul. '. saprop(5ticus secret $i el o (emaglutinin cu rol in aderena la uroteliu, precum $i o ureaz cu rol de invazie a mucoasei vezicii urinare. To7#&%l% "ta'#lo o # %. 8n rol important "n determinarea virulenei bacteriene au $i to4inele stafilococice care sunt asem n toare mai mult to4inelor germenilor gram negativi. Benele corespunz toare acestor to4ine se pot situa fie pe cromozomi fie pe plasmide. C!teva din to4inele stafilococice sunt amintite "n Ta*%l!l 2.1 TA+EL 2.1. TO=INELE STAFILOCOCICE To4ine Rol Determin liz eritrocitar $i liz trombocitar Cemolizinele , , , 0 dermonecrotic ; 0 in(ib absorbia apei la nivelul ileonului; rol "n patogenia to4infeciei alimentare stafilococice Ducocidina Determin liza granulocitelor prin apariia unor pori la nivelul membranei celulare To4inele epidermolitice Rol "n patogenia '.'.'.'.; determin apariia de %e4foliative& A $i 9 anticorpi protectori $i neutralizani To4ina sindromului $ocului 'au enteroto4ina 6, rol central "n patogenia T'' to4ic %T''T0,& Enteroto4inele A, 9, C, D, Termostabile, rol "n patogenia to4infeciilor E alimentare stafilococice 'uperantigenele Ansamblu proteic format din T''T0,, enteroto4ine, to4ina e4foliativ

1LK

T''T0,determin activarea citoAinelor, limfoAinelor, precum $i a altor mediatori serici ai inflamaiei, #uc!nd un rol primordial "n patogenia $ocului to4ic stafilococic. Enteroto4inele 9 $i C determin apariia unui sindrom T''0liAe la animalele de e4perien , e4plic!nd astfel de ce tulpini de stafilococ T''T0, negative pot determina T''. Ansamblul proteic ce formeaz superantigenele acioneaz pe anumite subtipuri de limfocite T $i determin eliberarea de citoAine cu efecte sistemice ma#ore1 febr , (ipotensiune, leziuni tegumentare, $oc, M'76. 'C2 nu sintetizeaz proteine specifice sau to4ine cu rol "n patogenia infeciilor stafilococice. T#pa$%a "ta'#lo o #lo$. 'e face cu a#utorul bacteriofagilor $i este util pentru stabilirea filiaiei tulpinilor "n scop epidemiologic. Dizotipurile sunt notate de la I la @. Cel mai frecvent implicate "n infeciile nosoconiale sunt lizotipurile I $i III. Tulpinile enteroto4igene fac parte din grupurile fagice II $i I@, iar cele din grupul II determin mai frecvent infecii cutanate la copii. R%:#"t%&,a la a&t#*#ot# % a stafilococilor apare prin trei mecanisme importante1 ,. secretarea de penicilinaze :. rezisten intrinsec <. tolerana la peniciclin . Mecanismul principal de rezisten este sinteza unei proteine cu afinitate sc zut pentru inelul 0lactamic1 -9- :a %penicillin binding protein :a&. 'tudiile au evideniat prezena rezistenei la penicilin , dar $i la meticilin , at!t "n cazul '. auriu, c!t $i "n cazul 'C2. Rezistena la meticilin este un indicator predictor al rezistenei $i la alte grupe de c(imioterapice, "n afara 0lactaminelor. 8nele studii au ar tat c 'C2 meticilino0 rezisteni sunt de asemenea rezisteni la gentamicin %?)E&, la trimetoprim %>)E&, eritromicin %F>E& clindamicin %?)E&, tetraciclin %<>E& $i la cloramfenicol %:<E&. >a& o)# #&a este antibioticul care $i0a meninut activitatea pe stafilococi, fiind indicaia de elecie "n cazul tulpinilor meticilino0rezistente; CMI este = + * g G ml. Ea are "ns o aciune mai puin rapid bactericid dec!t gentamicina sau rifampicina $i nu poate fi administrat dec!t intravenos lent. T%# opla&#&a, o glicopeptid de generaie nou are unele avanta#e fa de vancomicin , dar a fost utilizat mai des i a determinat apariia de tulpini rezistente mai ales de '. epidermidis. R#'a)p# #&a este foarte activ pe mai mult de H)E din tulpinile de 'C2. 6olosirea rifampicinei "n scop profilactic la pacieni supu$i interveniilor c(irurgicale pe cord a dus la apariia de tulpini rezistente "n proporie ridicat %F>E& din flora tegumentar dup o singur doz odat . 3n ceea ce prive$te 'l!o$o h#&olo&%l% acestea "n momentul "nceperii utiliz rii lor erau foarte active, dar rezistena a ap rut rapid c(iar $i la noile c(inolone %c(iraflo4acina&. 7 nou clas de antibiotice, 5l# #l # l#&%l%, "nrudite bioc(imic cu tetraciclinele s0au dovedit active in vitro pe tulpinile de stafilococ rezistente la tetraciclin . 3n general 'C2 sunt mai rezistente la antibiotice dec!t '. auriu $i reprezint un rezervor de plasmide de rezisten pentru acesta.

1LL

'tudiile epidemiologice efectuate au ar tat c e4ist purt tori asimptomatici de stafilococi meticilino0rezisteni. 7rice leziune la nivelul tegumentului, %intervenie c(irurgical , perfuzie endovenoas & e4pune la riscul de a face o infecie stafilococic . Riscul este mult crescut "n cazul introducerii de materiale str ine printr0o intervenie c(irurgical 1 protez valvular , protez la $old, gref vascular etc. EPIDEMIOLOGIE 'tafilococii sunt r sp!ndii pe tot globul $i sunt ubicuitari. S!$"a (% #&'% ,#% este reprezentat "n ma#oritatea cazurilor de purt torii asimptomatici de '. epidermidis %toat populaia& $i '. aureus %,>E din populaie&. 'tafilococii se g sesc la nivelul tegumentelor, mucoasei nazale, faringiene, vaginale. Colonizarea cu specii de stafilococ nepatogen "mpiedic dezvoltarea altei specii patogene %fenomenul de interferen bacterian &. Alte surse de stafilococi patogeni pot fi animalele de curte1 porci, bovine, p s ri. Colonizarea cu stafilococi este mai frecvent la cei cu leziuni cutanate %eczeme atopice, in#ecii repetate1 insulin , droguri, (emodializ &, imunodeprimai %'IDA&, tratai cu InterleuAin : %care are to4icitate dermic $i determin un deficit de c(emotactism al neutrofilelor&. 9olile stafilococice grave au sursa de infecie "n purt torii nazali $i tegumentari asimptomatici, inclusiv personalul medical. Cal%a (% t$a&")#t%$% este indirect , prin obiecte contaminate, aer, praf, direct , inocul ri accidentale %in#ecii septice& $i digestiv prin ingerarea de alimente contaminate. Alteori pot apare enterocolite postantibiotice determinate de stafilococii endogeni, prin selectarea unei tulpini enteroto4igene, rezistent la antibioticul utilizat. De asemenea stafilococii pot determina suprainfecii bacteriene "n bolile virale imunodeprimante1 ru#eola, gripa etc. R% %pt#?#tat%a este general . I)!&#tat%a este slab , reinfeciile sunt frecvente. Titrul anticorpilor antistreptolizin , anticoagulaz , nu reflect rezistena la infecie. Infeciile stafilococice pot determina fenomene de (ipersensibilizare de tip "nt!rziat, complic!nd tabloul clinic. PATOGENIE 3n patogenia infeciilor stafilococice intervin doi factori importani1 germenul patogen cu caracteristicile sale de virulen $i organismul gazd cu mecanismele sale de ap rare. Co)po&%&t%l% %l!la$% $i to7#&%l% e4tracelulare stafilococice declan$eaz $."p!&"!l #&'la)ato$ "n care un rol c(eie "l au #to@#&%l%1 interleuAina , %ID ,& $i factorul de necroz tumoral %T26& care sunt responsabile de simptomele generale caracteristice, precum $i de apariia de noi mediatori. Este declan$at iniial r spunsul inflamator nespecific "n care rolul principal "l au macrofagele circulante $i fi4e din esuturi precum $i polimorfonuclearele sang(ine. -rezena stafilococilor la poarta de intrare prin eliberarea de to4ine, determin atragerea macrofagelor %'%&o)%& (% h%)ota t#")& $i activarea enzimelor lizozomale cu eliberarea de $a(# al# l#*%$# (% o7#5%& care sunt bactericizi, precum $i eliberarea de %&:#)% p$ot%ol#t# %. Da locul aciunii macrofagelor pC0ul

1LM

devine acid av!nd deasemenea rol bactericid. Diza stafilococilor determin eliberarea de noi componente celulare care amplific procesul inflamator. Are loc o (#"t$! ,#% t#"!la$. cu necroz . 'e formeaz astfel abcesul %puroi $i necroza tisular & la poarta de intrare. 3n cazul "n care mecanismele de ap rare locale sunt dep $ite sau "n prezena unor germeni viruleni, stafilococii a#ung "n circulaia sanguin . 'tafilococul ader la endoteliul vascular datorit capsulei poliza(aridice care interacioneaz cu "%l% t#&%l% 0 proteine receptor de la nivelul leucocitelor %D0 selectine&, endoteliilor %E0selectine& $i trombocitelor %-0selectine&. 2eutrofilele activate de c tre componentele celulare stafilococice determin eliberarea de factor de activare plac(etar %-A6&, interleuAina * %ID *& $i determin cre$terea activit ii selectinelor. Astfel are loc aderarea crescut la nivelul endoteliului a limfocitelor $i trombocitelor. Acest mecanism e4plic tropismul stafilococilor pentru endotelii $i apariia flebitelor, tromboflebitelor $i a endocarditei. 3n procesul inflamator sunt implicate $i l#)'o #t%l% T. -rezentarea antigenelor stafilococice %peptidoglicanul, proteina A& de c tre macrofage $i alte celule prezentatoare de antigen asociat comple4ului ma#or de (istocompatibilitate determin activarea limfocitelor T care la r!ndul lor, determin eliberarea de l#)'oto7#&%, adic proteine care duc la proliferarea $i activarea limfocitelor T (elper cu eliberarea de interleuAin : %ID :&, T26 $i interferon . CitoAinele %ID :&$i limfocitele T (elper activate determin activarea limfocitelor 9 $i producerea de anticorpi specifici. Este astfel evident c deficitele imune la diverse niveluri #oac rol de factori favorizani ai infeciilor stafilococice Ta*%l 2.6. TA+EL 2.6 Fa to$## 'a?o$#:a&,# a# #&'% ,##lo$ "ta'#lo o # % D%'% t%l% *a$#%$%# !ta&%o4 )! oa"% I p#%l%1 dermatoze, arsuri, eczeme, tumori, tulbur ri vasculare I $%"p#$ato$1 intubaie, bron(oscopie I t!l*!$a$%a aciunii aparatului mucociliar %boli congenitale1 sindromul Jartagener, to4ine etc.& A !$o5%&#tal1 eroziuni mecanice %sond &,insuficien renal %oligurie, anurie& D%'% t% al% #)!&#tB,## &%"p% #'# % I &%!t$op%&#% %sub ,))) celuleGmmc& I (%'% t% (% h%)ota t#")1 congenitale %sd. C(ediaA Cigas(i, sd. KisAott Aldric(, sd. DoLn&; dob!ndite %infecii bacteriene severe, artrita reumatoid , diabetul za(arat decompensat&; A (%'% t% (% op"o&#:a$% 1 agamaglobulinemie congenital , deficite de fraciuni de complement %C <, C >&; I (%'# #t (% 'a5o #to:.1 boli granulomatoase cronice, leucemii, diabet za(arat sever A #&t$o(! %$%a (% o$p# "t$.#&#1 proteze, cateterisme vasculare Al,# 'a to$#C igiena personal deficitar . Pato5%&#a ;o !l!# "%pt# "ta'#lo o # se suprapune peste patogenia $ocului septic "n general av!nd totu$i unele aspecte caracteristice.

1L8

Rolul central "n patogenia $ocului "l au p%pt#(o5l# a&!l, ap"!la poliza(aridic , precum $i unele %7oto7#&% %(emolizine& $i unele %&:#)%. Ele determin apariia $."p!&"!l!# #&'la)ato$ lo al ;# "#"t%)# . Astfel sunt activate1 sistemul complement, cascada coagul rii, sistemul Aininelor $i fosfolipazelor plasmatice ceea ce duce la eliberarea de citoAine, endorfine, -A6, prostaglandine, leucotriene. Celulele activate de prezena componentelor bacteriene sunt macrofagele, monocitele, neutrofilele $i celulele endoteliale. 3n $ocul septic are loc sc derea volumului sanguin circulant efectiv datorate vasodilataiei profunde induse de mediatorii plasmatici, "nsoit de staz venoas periferic $i (epatospla(nic . -ierderile gastrointestinale prin diaree $i v rs turi, poliuria accentueaz (ipovolemia $i apare astfel (ipoperfuzie $i (ipo4ia celular . Marea ma#oritate a pacienilor cu $oc septic decedeaz prin insuficien organic multipl , faza terminal a $ocului. TA+LOU CLINIC A. +ol# p$o(!"% (% to7#&% S#&($o)!l (% 6p#%l% op.$#t.8 "ta'#lo o # a fost descris la copiii sub > ani "n ,*F* de Ritter von Ritterstain $i se caracterizeaz prin apariia de bule mari cu decolarea epidermului. Recuperarea total f r cicatrici este regula. 3n ,H>? D5ell $i Dang descriu un sindrom de necroliz epidermic to4ic la aduli asem n tor '.'.'.'. Mecanismul celor dou sindroame este asem n tor $i se datoreaz to7#&%# %7'ol#at#?% %ET& produse de anumite tulpini de '. auriu grup fagic II. 'tafilococul este izolat din infecii localizate la nivelul faringelui, ombilicului sau tractului urinar. 3n ma#oritatea cazurilor '. auriu poate fi izolat $i din leziunile tegumentare. ET acioneaz ca o proteaz duc!nd la desfacerea leg turilor intermembranare de tip desmozom de la nivelul epidermului, ceea ce duce la apariia bulelor "n stratul granular care este leziunea caracteristic . Anticorpii specifici anti ET sunt protectori $i neutralizani, ceea ce susine ipoteza c ET are rolul principal "n patogenia '.'.'.'. S#&($o)!l ;o !l!# to7# -TSS2 descris "n ,HF* de Todd $i colaboratorii la copiii cu v!rste cuprinse "ntre * $i ,F ani, este caracterizat de febr , (ipotensiune profund , diaree profuz , eritrodermie, confuzie, insuficien renal . '. auriu grup fagic I este prezent "n nazofaringele acestor bolnavi. 8lterior acest sindrom a fost descris $i la aduli fiind asociat cu colonizarea vaginal cu tulpini to4ice de stafilococ auriu $i poate s determine T'' dup infecii vaginale, avort, na$tere, introducerea de dispozitive intrauterine anticoncepionale %sterilet&, (erniorafii, mamoplastii, artoscopii etc. Rolul patogenic ma#or "n T'' este #ucat de to7#&a "#&($o)!l!# ;o !l!# to7# "ta'#lo o # 4 1%T''T0 ,&, uneori sunt implicate $i alte to4ine stafilococice %enteroto4inele 9,C&. T''T0, stimuleaz limfocitele T $i elibereaz ID ,, T26 $i interferon C.M., decaln$!nd r spunsul inflamator sistemic. Cantit i foarte mici de to4in stafilococic pot determina eliberarea "n avalan$ de citoAine cu efecte sistemice dramatice.

1L9

To7##&'% ,#a al#)%&ta$. "ta'#lo o # . este determinat de ingestia de alimente contaminate cu to4in preformat . To4ina nu este produs "n tractul intestinal. Alimentele susceptibile de a fi contaminate cu stafilococ secretor de to4ine sunt cele bogate "n za(aruri %lapte, br!nz etc.&. Incubaia este scurt de c!teva ore, de obicei, iar debutul este brusc cu greuri, v rs turi incoercibile, diaree, "nsoite sau nu de febr . Evoluia este autolimitat , simptomele ced!nd "n ,: + =* ore. +. +ol# p$o(!"% (% "ta'#lo o I&'% ,##l% !ta&at% sunt asem n toare cu cele determinate de streptococ. -oarta de intrare este reprezentat de leziuni mici ale pielii $i mucoaselor. 'e maifest sub form de celulit , furuncule, furuncule antracoide, limfangite, limfadenite. 'e pot e4tinde la esuturile din #ur determin!nd artrite sau osteomielite. 8neori, semnele locale sunt minore, dar infeciile localizate pot fi sursa unei septicemii care se suspecteazM c!nd apar febra $i frisoanele. I&'% ,##l% o"oa"% ;# a$t# !la$% sunt produse prin contaminare direct , "n cazul traumatismerlor sau interveniilor c(irurgicale sau prin metastaze septice. Da copii infeciile stafilococice se localizeaz "n zona de #onciune %zona de cre$tere& deoarece este cea mai vascularizat . Clinic, se manifest prin tumefiere dureroas localizat , cu aspect de celulit , febr , frisoane. Da adult, simptomatologia este mai puin zgomotoas , febra se instaleaz progresiv, apar transpiraii nocturne, dureri locale. 8neori, infeciile stafilococice sunt localizate la nivelul articulaiilor anterior lezate, de e4emplu, "n poliartrita reumatoid . De obicei, aceste infecii apar la persoane debilitate1 (emodializai, boli neoplazice. P&%!)o&#a ;# %)p#%)!l pl%!$al sunt favorizate de defecte ale mecanismelor de ap rare, de aceea apar la v!rstnici, dup infecii virale imunodeprimante %grip , ru#eol &, la bolnavii spitalizai $i "n maternit i %infecii nosocomiale&. 'emnele clinice sunt de infecie sever , cu $oc to4ico septic. M%&#&5#ta/ %& %'al#ta/ a* %"!l %$%*$al %vezi i infeciile sistemului nervos&. I&'% ,##l% !$#&a$% sunt determinate de '. epidermidis la bolnavii cu nefropatii obstructive, cateterizai, v!rstnici, spitalizai, de '. saprofiticus la tineri %prin ascensionare din zona genital & $i determin cistit , de '. aureus la bolnavii cu sonde uretrale sau ureterale, sau prin diseminare metastatic . Da bolnavii imunodeprimai %diabetici, boli cronice renale& '. aureus determin abces perinefretic, cu evoluie nefavorabil . E&(o a$(#ta "!*a !t. este produs de '. epidermidis la bolnavii cu leziuni valvulare, protezai. 'e manifest , de obicei, prin febr insidioas , mialgii, transpiraii nocturne, sc dere ponderal . C!nd infecia apare la mai puin de dou s pt m!ni de la o intervenie pe cord pentru protezare valvular , inocularea s0a f cut introoperator $i necesit reintervenie c(irurgical . Evoluia este "n general nefavorabil , peste >)E din bolnavi decedeaz . E&(o a$(#ta a !t. este produs de '. auriu $i are o instalare rapid cu febr , sindrom gripal. 9olnavii nu au istoric de leziune cardiac anterioar . Evoluia bolii este marcat de leziuni "ntinse ale valvelor cardiace, cu apariia de noi sufluri, embolii, rupturi ale mu$c(ilor papilari %"n acest caz prognosticul este sever $i este necesar intervenia c(irurgical de urgen &. Da to4icomanii cu droguri intravenos, apare endocardita acut a cordului drept, valva tricuspid fiind cea afectat . Evoluia este mai torpid .

1MN

S%pt# %)#a este produs , de obicei, de '. auriu. -unctul de plecare este un focar care poate fi sau nu identificat. Risc crescut de septicemie au bolnavii spitalizai care au catetere venoase, s(unturi arteriovenoase pentru dializ , r ni traumatice sau c(irurgicale, escare de decubit. 'epticemia cu '. epidermidis apare la bolnavii protezai valvular sau cu s(unturi arteriovenoase. Alt% a'% t.$#1 polimiozita %"n zonele tropicale la malnutrii&, abcesul epidural %este o ostemielit vertebral care se poate complica cu afectarea m duvei spin rii&. DIAGNOSTIC D#a5&o"t# !l po:#t#? se bazeaz pe (at% %p#(%)#olo5# %, l#&# % $i (% la*o$ato$. D#a5&o"t# !l (% la*o$ato$ pune "n eviden prezena germenilor implicai. 'e fac frotiuri colorate gram $i culturi pe mediul geloz 0s!nge, unde se evideniaz colonii rotunde opace, de culoare aurie, citrin sai alb , cu zon de (emoliz . Mediul salin C(apmann este selectiv pentru stafilococi. 6rotiurile $i culturile se fac din1 secreii nasofaringiene, sput , lic(id pleural, lic(id pericardic, secreii vaginale, secreiile pl gilor $i ale leziunilor tegumentare, DCR, s!nge, urin , materii fecale etc. 3n endocardite $i septicemii este util determinarea calitativ $i cantitativ a anticorpilor antiacid teic(oic care este prezent "n peste H) E din cazuri. Meninerea unor titruri crescute oblig la continuarea tratamentului, iar cre$terea titrului acestora sugereaz noi metastaze. D#a5&o"t# (#'%$%&,#al S#&($o)!l (% 6p#%l% op.$#t.8 stafilococic trebuie difereniat de eritemul solar, e4anteme virale, reacii alergice medicamentoase %sindromul D5ell sau necroliza epidermic to4ic &. To7##&'% ,#a al#)%&ta$. stafilococic trebuie difereniat de alte enterocolite $i to4iinfecii alimentare bacteriene sau virale. I&'% ,##l% !ta&at% "ta'#lo o # % trebuie difereniate de erizipel %au o evoluie mai torpid , nu au burelet, edemul este mai intens&. ,i celelalte infecii descrise trebuie difereniate de infecii similare de alte etiologii datorit necesit ii instituirii unui tratament corect $i adecvat, av!nd "n vedere rezistena stafilococilor la lactamine. PROGNOSTIC -rognostic favorabil au to4iinfeciile alimentare $i infeciile cutanate localizate, cu e4cepia celor care afecteaz persoane tarate %nou0n scui, sugari, b tr!ni, diabetici etc.&. -rognosticul celorlalte infecii stafilococice este sever. Riscul infeciilor stafilococice const "n bacteremie, metastaze septice, care au "n general o evoluie nefavorabil , prognosticul fiind sever. TRATAMENT T$ata)%&t!l a&t#*#ot# trebuie adaptat situaiei clinice $i trebuie condus "n funcie de antibiogram $i de testele de eficien ale medicamentelor utilizate %determinarea concentraiilor minime in(ibitorii $i bactericide din serul bolnavilor pe parcursul tratamentului&. Antibioticele eficiente sunt1 R#'a)p# #&a/ a)#&o5l# o:#(%l%/ O7a #l#&a/ Na' #l#&a/ unele %'alo"po$#&%/ >a& o)# #&a. T#%&a)4!l. Dozele administrate trebuie s fie suficiente, iar "n formele severe s fie cele ma4ime admise.

1M1

T$ata)%&t!l (% "!",#&%$% a funciilor vitale este indicat "n formele severe. T$ata)%&t!l h#$!$5# al este indicat "n1 e4cizarea focarului primar, drenarea abceselor profunde, drenarea empiemului $i pericarditei stafilococice, protezare valvular la cei cu endocardit . PROFILA=IE P$o'#la7#a "p% #'# . cuprinde tratamentul purt torilor $i imunizarea activ . T$ata)%&t!l p!$t.to$#lo$ de stafilococ este necesar "n cazul infeciilor repetate, sau "n cazul "n care ar putea reprezenta o surs de infecie intraspitaliceasc . 'terilizarea purt torilor se face prin m suri de igien personal %sp lare cu ap $i s pun& sau administrarea de antibiotice %de obicei, Rifampicin N 74acilin &. >a #&a$%a cu antigen capsular este "nc "n studiu. P$o'#la7#a &%"p% #'# . cuprine m suri de igien personal $i m suri de asepsie $i antisepsie "n spitale $i maternit i. De asemenea utilizarea raional a antibioticelor este important "n prevenirea selecion rii de stafilococi rezisteni.

+. INFECII CU VIRUSURI =ERPETICE

Dr. 3ictoria !ra-6, Con*. dr. $adelena '. Dr6gan +./. IINFECII CU VIRUSURILE=ERPES SIMPLEP / I < D=SV /( =SV <E 0a-ilia herpesvirusurilor cuprinde virusuri !D&, de di-ensiuni -ari care au o structur6 antigenic6 co-ple=6. P+n6 acu- se cunosc 8 herpesvirusuri patogene pentru o-, nu-ite @u-an @erpes 3irus A@@3B, nu-erotate de la 1 la 8. 7lti-ile ? @@3 au *ost descrise *oarte recent# @@3 L +n 198L, @@3 M +n 199N i @@3 8 +n 199K. 4oate cele 8 @@3 au ase-6n6ri strucurale, antigenice i 8iologice. @@3 a*ecteaz6 e=clusiv o-ul, trans-iterea lor *iind strict interu-an6 prin contact direct. Ele se caracterizeaz6 prin *aptul c6 dup6 ce au produs +n copil6rie pri-oin*ecia Aaparent6 sau inaparent6 clinicB, r6->n +n stare ^latent6_ +n unele celule ale organis-ului, persinst>nd o perioad6 inde*init6. Gn anu-ite condiii ele pot *i reactivate, ap6r>nd recurenele herpetice. Clasi*icarea actual6 a @@3 i principalele lor caracteristici sunt prezentate +n 4a8elul '. @131 a*ecteaz6 de o8icei zone cutaneo-ucoase situate +n Fu-6tatea superioar6 a corpului +n ti-p ce @13" a*ecteaz6 de regul6 zonele genitale. 9ablouri clinice ale infec iei cu :S% 7 aB Pri-oin*ecia @131 este reprezentat6 de leziunile ap6rute +n ur-a pri-ului contact cu @131 .

1M"

1ugarul este proteFat p>n6 la L.8 luni de anticorpii -otenii de la -a-6. Pri-oin*ecia cu @131 are loc de o8icei +n copil6rie sau adolescen6, este asi-pto-atic6 +n 9NV din cazuri, in*raclinic6 +n 9V din cazuri, i clinic -ani*esta +n nu-ai 1V din cazuri. Gn *or-ele clinic -ani*este predo-in6 leziunile cutaneo-ucoase rareori ap6r>nd -ani*est6ri siste-ice. 1i-pto-ele clinice sunt de o8icei -ai intense i -ai persistente *a6 de cele din ti-pul recurenelor herpetice, *iind +nsoite -ai des de co-plicaii. Principalele *or-e clinice de pri-oin*ecie @13 1 sunt# gingivosto-atita herpetic6, angina herpetic6, EeratoconFunctivita herpetic6 i ence*alita herpetic6. $ai rar pot ap6rea ca pri-oin*ecie 1 @131 i# ecze-a herpeticu-, panariiu herpetic, herpesul dise-inat al nou n6scutului A H? din cazuriB, herpesul dise-inat la i-unodepri-ai, rinita herpetic6, eso*agita herpetic6 sau vulvovaginita @131. G!#'!:"02"5a2!2a 1er4e2!c& . a*ecteaz6 de o8icei copilul +ntre v>rstele de 1 i I ani . o . de8uteaza cu *e8ra p>n6 la ?9 C , alterarea st6rii generale , dis*agie , grea6. . dup6 ".? zile apare un ta8lou de sto-atit6 veziculoasa Aa*toas6B *oarte dureroas6. Ea se caracterizeaz6 printr.o -ucoas6 8uco*aringian6 ede-aiata, erite-atoasa, presarat6 cu vezicule care se ulcereaz6 rapid, trans*or->ndu.se +n eroziuni policiclice. !ceste leziuni a*ecteaz6 -ucoasa Fugal6, palatin6, gingival6, a-igdalian6, lingual6 i se e=tind deseori la 8uze, -enton i perioronozal. 7lceraiile au dia-etrul cuprins +ntre " si K --, sunt acoperite cu un depozit ceniu Adetritusuri celulareB, au halou erite-atos, sunt *oarte dureroase A*6c>nd di*icil6 ali-entaiaB i e-an6 o halena *etida. . se +nsoete de adenopatie su8angulo-andi8ular6 si laterocervical6 sensi8il6. . evoluia este spontan *avora8il6 , c6tre vindecare +n 8.1K zile . A#'!#a 1er4e2!c& 0au $ar!#'!2a 1er4e2!c& .incidena ei este su8esti-at6 deoarece este *recvent con*undat6 cu herpangina produs6 de enterovirusuri ACo=sacEie !B. TABEL +./ C%a0!$!carea ac2ua% a V== Re4re7e#2a# ! 1u8*a-ilia E*ect citopatic 1ediul latentei celule int6 !l*a. @erpesviridae Citolitic . celule epiteliale cutaneo-ucoase ganglioni nervosi senzitivi# spinali sau cranieni

Denu-ira o*icial6 @@31 @@3" @@3?

Denu-irea co-un6 @131\herpes si-ple= virus tip 1 @13"\herpes si-ple= virus tip " 3R3\varicella zoster virus

1M?

/eta. @erpesvirinae

Cito-egalic . -onocite, -acro. *age, neutro*ile, celule endoteliale, celule epiteliale

)a-a. @erpesvirinae @erpesvirusuri neclasi*icate

%i-*oproli*erativ .%/ si %4 CD"1U .cel oro*aringiene neclar . %4 CD I si CD 8, %/, &C, cel epi. teliale, -acro*age . %4 CD I . %/

li-*ocite, -ono. cite, cel epiteliale, cel endoteliale, glande salivare, rinichi, pul-on, retina, 1&C li-*ocite /, circulante si ganglionare li-*ocite glande salivare, rinichi

@@3K

C$3\cito-egalo .virus

@@3I

E/3\Epstein /arr virus @@3L\@u-an herpes virus L @@3M\@u-an herpes virus M @@38\@u-an herpes virus 8

@@3L\ 8@@3h

neclar neclar

@@3M\ 8@@3h @@38\ g@@3h

. se caracterizeaz6 prin odino*agie i dis*agie i-portante. %a e=a-enul *aringelui se o8serv6 vezicule care se erodeaz6 rapid, trans*or->ndu.se +n ulceraii. Ele sunt localizate, la nivelul *aringelui posterior, a-igdale, pilieri, palat. . se +nsoete de *e8r6 i adenopatii laterocervicale. Kera2"c"#Hu#c2!:!2a 1er4e2!c& . este -ai rar6, *iind deseori nediagnosticat6 sau greit etichetat6P . a*ecteaz6 -ai ales copiii i tinerii de se= -asculinP .sursa de in*ecie este o-ul 8olnav cu leziuni deschise sau e=cretorii asi-pto-atici AoronazaliB de @131P . sediul latentei este ganglionul trige-inal A)asserBP . a*ecteaz6 pleoapele ,conFunctivele corneeaP . iniial apare o 8le*aroconFunctivit6 *olicular6 unilateral6 cu prurit intens, iritatie, secreii v>scoase -ucopurulente, ede-e palpe8rale 8uchete de vezicule pe pleoape Acare se pot ulceraB, adenopatie preauricular6. 1e poate asocia cu gingivosto-atita. Evoluia este +n general *avora8il6, vindec>ndu.se +n 1." s6pt6->ni. . dup6 ".? zile poate ap6rea a*ectarea corneean6, cel -ai *recvent su8 *or-a unei Eeratite epiteliale dendritice, cu eroziuni *ine ale epiteliului corneean care *or-eaz6 un desen ar8orescent tipic AdendriticB evideniat prin colorarea cu *louresceina sau oz /engal 1. /olnavul prezint6 ^ochi rosu_, ede- palpe8ral, *oto*o8ie, lacri-are, adenopatie preauricular6. %eziunile pot deveni 8ilaterale dup6 c>teva zile. E=ist6 riscul per*or6rii corneei, al cicatriz6rilor i *i8rozarilor vicioase

1MI

care pot duce la cecitate parial6 sau total6 "KV din pacienii cu EeratoconFunctivit6 herpetic6 de pri-oin*ecie vor *ace recurene Eeratitice care vor crete riscul de cecitate. E#ce$a%!2a 1er4e2!c& . a*ecteaz6 copilul sau adultul t>n6r, e=ist>nd dou6 v>r*uri de incidena +n *uncie de v>rsta# unul +ntre K si ?N de ani i altul dup6 KN de aniP . poate *i -ani*estarea clinic6 unic6 a pri-oin*ectiei @131, sau poate ap6rea +n cadrul unei in*ecii generalizate Ala nou n6scut sau i-unodepri-aiBP . are aspect de ence*alit6 acut6 necrozant6 sever6, pseudotu-oral6 Alo8 te-poralB cu -ortalitate MN.8NV i risc de sechele neurologice -ai -are de KNVP . clinic# de8ut 8rusc cu *e8r6, alterarea st6rii generale, apoi ce*ale, se-ne de a*ectare a lo8ului te-poral lo8 *rontal Aan=ietate, halucinaii ol*active, auditive, gustative, tul8ur6ri de co-porta-ent, convulsii, he-ipareza, o8nu8ilare, co-6, a-nezie anterograd6BP . punc ia lombar! tre8uie e*ectuat6 cu pruden6 dup6 0.N. sau chiar dup6 scanner cere8ral. %C este clar sau he-oragic, hipertensiv, cu pleiocitoza li-*ocitar6 -oderat6 ? KNN H-- , he-atii W 1NN H--?, glicorahie nor-al6 sau sc6zut6, proteinorahie -oderat crescut6 ]1gHl cu un procent -are de ga-aglo8uline AW1NVB. 'zolarea @13 1 din %C , pe culturi celulare este rareori posi8il6, *iind la8orioas6 i o*erind rezultate tardive. Decelarea antigenelor @131 prin i-uno*luorescen6 direct6 +n %C este o -etod6 rapid6 de diagnostic A" oreB, dar rareori pozitiv6. Evidenierea !D&.@131 +n %C prin PC Apoli-erase chaine reactionB este considerat6 azi -etoda cea -ai rapid6 i sensi8il6 de diagnosticare a ence*alitelor @13, dar din p6cate este greu accesi8il6 *iind *oarte costisitoare. Decelarea +n %C a unui titru crescut de inter*eroni este constant +nt>lnit6 +n ence*alitele herpeticeP . EE' evideniaz6 un aspect pseudorit-ic +n derivaiile te-poro*rontale, se-n precoce i constant cu -are valoare diagnostic6 pentru ence*alita herpetic6P . scannerul cerebral arat6 zone hipodense Acorespuzatoare necrozelorB 8ite-porale i sau or8ito*ronale cu ede- perilezional intens i uneori deviaia structurilor -ediane 2 re&onan a magnetic! $i nuclear! evideniaz6 leziuni caracterisitice 8ite-porale av>nd valoare diagnostic6 -are aduc>nd date sugestive atunci EE) i scannerul sunt +nc6 neconcludenteP 2 biopsia celebral! stereoto#ic! este *oarte greu acceptat6 de 8olnavi, *iind rareori e*ectuat6 azi dar este singura care asigur6 diagnosticul de certitudineP 2 diagnostic serologic" evidenierea seroconversiei pentru @131 sau a unui titru de anticorpi care crete +n dina-ic6 de I ori poate spriFini diagnosticul de pri-oin*ecie. Gn cazurile cu co-6 -ortalitatea este de MN.8NV, +n ti-p ce +n a8sena co-ei -ortalitatea scade la ?NV. KNV din supravieuitori r6->n cu sechele neurologice grave, deseori de*initive . bE Recure# e%e =SV/ Dup6 pri-oin*ecie, @131 persist6 +n stare latent6 +n ganglionii trige-inali, de unde +n anu-ite condiii poate *i reactivat deter-in>nd leziuni recurente care au aceeai localizare cu pri-oin*ecia. ecurentele apar la 1."V din indivizii care au *6cut pri-oin*ecia @131. %eziunile recurenelor sunt -ai puin severe dec>t ale pri-oin*eciei, persist>nd apro=i-ativ M zile pe piele i 1N zile pe -ucoase. Ele sunt +nsoite deseori de adenopatie satelit6 sensi8il6.

1MK

ecurenele sunt deseori precedate de unii *actori declanatori# stress Asur-enaF, an=ietate, e-oiiB, *actori *izici Ae=punere la ultraviolete, raporturi se=ualeB, *actori hor-onali A-enstr6B, in*ecioi Apneu-onii, -eningoence*alite, -alarieB, -edica-entoi AvaccinuriB, ali-ent6ri, trau-atici Aintervenii chirurgicale, puncii lo-8areB etc. 0or-ele clinice de recurene @131 sunt# herpesul la8ial i Eeratita herpetic6. $ai rar pot ap6rea ence*alita herpetic6, panariiu herpetic, *or-e dise-inate sau cronice @13 1 Ala i-unodepri-aiB Tab%"ur! c%!#!ce a%e !#$ec !e! ca =SV< aE Pr!5"!#$ec !a =SV< Pri-oin*ecia @13" este legat6 de o8icei de +nceputul vieii se=uale, a*ect>nd deci cu predilecie adolescenii i tinerii. areori sunt a*ectai copiii, care se autoinoculeaz6 prin inter-ediul degetelor, de la un *ocar 8uco*aringian rezultand o vulvovaginit6 sau 8alanit6 @131P @13" se trans-ite contact se=ual, riscul de in*ecie *iind de ?.I ori -ai -are la *e-ei dec>t la 86r8ai. 'ncu8aia este +n -edie de L zile. 0or-ele clinice de pri-oin*ecie @13" sunt# . la *e-eie# vulvovaginita, cervicita, endo-etrita, uretrita, -eningita li-*ocitar6 8enign6P . la 86r8at# 8alanita, uretrita , -eningita li-*ocitar6 8enign6P . la nou n6scut # herpesul dise-inat al nou n6scutuluiP 3ulvovaginita herpetic6 . apare la *e-eile tinere, dup6 pri-ele contacte se=ualeP o . se caracterizeaz6 printr.un ta8lou clinic zgo-otos cu# *e8r6 A?8 CB, a*ectarea st6rii generale, leziuni 8uloase sau ulcerative intinse, *oarte dureroase, localizate la nivelul vulvei perineului, santului inter*esier, +nsoite de adenopatie inghinala 8ilateral6 dureroas6. Deseori se +nsoete de cervicita e=pri-at6 prin leucoree sau de uretrita -ani*estat6 prin tul8ur6ri de -iciune, cre>nd deseori pro8le-e de diagnostic di*erenial cu in*eciile urinare. Gn INV din cazuri apar -ialgii i *oto*o8ie, alc6tuind un ta8lou pseudogripal. . evoluia este spre vindecare spontan6 +n 1N.1K zile cu risc -are de recuren6 cu aceai localizare. 1e pare c6 evoluia pri-oin*eciei @13" este -ai 8l>nd6 la cei care au *6cut deFa pri-oin*ecia @131P . si-pto-atologia pri-oin*eciei @13" este -ai zgo-otoas6 la 86r8at *a6 de *e-eieP . co-plicaiile sunt rare# ede- i-portant al vulveiP retenie acut6 de urin6P sc6derea apetitului se=ualP -eningita li-*ocitar6 8enign6 aseptic6 A+n I.8V din cazuriB dise-inarea visceral6 a in*eciei @13" A+n cursul sarciniiBP . leziunile @13 genitale reprezint6 principala etiologie a ulcerelor genitale i sunt adevarate pori de intrare pentru @'3. areori, pot ap6rea ca pri-oin*ecii @13"# panariiu herpetic, *aringita herpetic6, leziuni la nivelul *eselor i coapselor, proctite Ala ho-ose=ulaliB, herpes perianal. Deseori pri-oin*ecia @13" este asi-pto-atic6 sau su8clinic6 trec>nd neo8servat6. !cest *apt este dovedit de procentul -are ALNVB de indivizi seropozitivi pentru @13 " care nu au avut niciodat6 se-ne de 8oal6. "NV din cei seropozitivi @13 " e=creta inter-itent prin secreiile genitale @13" *iind deci e=cretori asi-pto-atici i reprezent6nd principala surs6 de in*ecie.

1ML

$eningita li-*ocitar6 8enign6 +nsoete uneori recurenele genitale @13" i -ai rar pri-oin*ecia @13". $eningita @13" nu se co-plic6 cu ence*alita dar are -are tendin6 spre recurene. Ea are o evoluie 8enign6, av>nd toate caracterele unei -eningite virale. Gn *aa unei -eningite li-*ocitare recureniale 8enigne, la un 8olnav cunoscut cu recurene de herpes genital, tre8uie o8ligatoriu suspectat6 etiologia @13" i instituit trata-ent cu !cyclovir. bE Recure# e%e =SV< iscul de recuren6 @13" +n pri-ul an dup6 pri-oin*ecie este apreciat la LN.9NV, dar cea -ai -are parte a puseelor sunt su8clinice sau cu si-pto-atologie nespeci*ic6 trec>nd neo8servate. 0recvena recurenelor este varia8il6 de la un individ la altul, put>nd *i uneori lunar6. ecidivele de herpes genital atunci c>nd sunt clinic evidente, sunt declanate de *actori *avorizanti, ase-6n6tori recurenelor @131. Ele se -ani*est6 prin vulvovaginite, cervicite, 8alanite, +nsoite de adenopatie satelit6. Gn KNV din cazuri e=ist6 o si-pto-atologie prodro-al6 e=pri-at6 prin discon*ort local. 7neori recurenele genitale se +nsoesc de o -eningit6 li-*ocitar6 8enign6 recurent6. 1.au citat cazuri de erite- poli-or* care apare dup6 *iecare episod de herpes genital. %eziunile cervicale herpetice recidivante par s6 induc6 +n ti-p atipii sau chiar neoplazii de col uterin. 7neori, recurenele de herpes genital apar dup6 *iecare -enstr6 Aherpes cata-enialB. Tra2a5e#2u% !#$ec !!%"r =SV / ;! =SV< @erpesvirusurile, spre deose8ire de alte *a-ilii de virusuri se 8ucur6 de e=istena unui nu-6r -are de chi-ioterapice active asupra lor. !CTC%53' 7% Aanalog aciclic al dezo=iguanozineiB este antiherpeticul cel -ai utilizat, cel -ai 8ine tolerat i cel -ai e*icace, *iind considerat actual-ente 2trata-entul standard al in*eciilor herpetice2. El are o -are selectivitate pentru celulele in*ectate, deoarece necesit6 prezena unei enzi-e virale Ati-idinEinazaB, care +l -ono*os*orileaza, +n vederea o8inerii *or-ei sale active# acyclovir.tri*os*at. !ceasta selectivitate e=plic6 a8sena to=icitaii siste-ice. !cyclovirul p6trunde ca *als6 piatr6 de construcie +n !D&.viral i inhi86 !D&.poli-eraza viral6, duc>nd ast*el la sistarea replic6rii virale. El este activ +n ordinea i-portanei pe# @13 1 i ", 3R3, C$3, @@3 M i @@3 8. Concentraia -ini-6 inhi8itorie pentru 3R3 este -ult -ai -are dec>t a @13, -otiv pentru care dozele reco-andate +n in*eciile 3R3 tre8uie s6 *ie ".? ori -ai -ari. 0or-e de prezentare# ta8lete de "NN, INN si 8NN -gP soluii per*uza8ile +n *lacoane de K -l care conin "KN -g P po-ada o*tal-ic6 ?VP unguent KV. !cyclovirul are a8sor8ie digestiv6 redus6, 8iodisponi8ilitate sla8a A1K.?NVB i ti-p de +nFu-6t6ire scurt A".? oreB, *apt care i-pune utilizarea unor doze -ari, la intervale scurte AK oreB. 'ndicaiile actuale1 con*or- reco-and6rilor '@$0 A'nternational @erpes $anage-ent 0oru-B din 199K sunt prezentate +n Tabe%u% II.

1MM

!tunci c>nd este ad-inistrat precoce i +n doze corespunzatoare, acyclovirul are ur-a.toarele e*ecte 8ene*ice# scade durata i gravitatea leziunilor cutanateP gr68ete dispariia algiei zosterieneP previne durerea cronic6 zosterian6P previne co-plicaiile severe la i-unodepri-aiP scade se-ni*icativ -ortalitatea +n ence*alita herpetic6 i +n herpesul neonatal. 0eno-enul de rezisten6 la acyclovir este rar +nt>lnit la i-unoco-peteni AN,?VB, *iind +ns6 +n cretere la i-unodepri-ai AK.MVB i se datoreaz6 select6rii unor tulpini virale de*iciene +n ti-idinEinaza. 0!$C'C%53' 7% este un ester de Penciclovir Aanalog guanozinicB, cu -ecanis- de aciune i spectru antiviral ase-anatoare acyclovirului. 1e pare c6 el ar *i activ +ntr.o oarecare -6sur6 i pe virusul hepatitic /. 'ndicaii i sche-e terapeutice# 1. Gn herpesul zoster# 2 +n 71! # KNN -g = ? H zi , ti-p de M zileP . +n !nglia # "KN -g = ? H zi , ti-p de M zile. ". Gn herpesul genital# .+n pri-oin*ecia @13 " # "KN -g = ? H zi, ti-p de K zileP . in recurentele @13 " # 1"K -g = ? H zi , ti-p de K zile. 0a-ciclovirul are e*icacitate clinic6 egal6 cu a acyclovirului, av>nd +ns6 avantaFul unei 8iodisponi8ilit6i -ai 8une AMMVB. &u s.au +nregistrat p>n6 acu- e*ecte to=ice. ezistena la *a-aciclovir este +ncruciat6 cu cea la acyclovir. 3!%!C'C%53' 7% este un %. valyl ester de acyclovir. Dup6 a8sor8ia digestiv6, el este rapid i total -eta8olizat hepatic +n !cyclovir. $ecanis-ul de aciune i spectrul antiviral sunt identice cu ale acyclovirului 3alaciclovirul are a8sor8ie digestiv6, 8iodisponi8ilitate ALKVB i ti-p de +nFu-6t6ire A1N oreB superioare acyclovirului, *apt care per-ite utilizarea unor doze -ai -ici, la intervale -ai -ari. 'ndicaii, sche-e terapeutice i e*icacitate clinic6. 1. Gn herpesul zoster# . posologie# po . 1NNN -g = ? H zi, ti-p de M zile. . 3alaciclovirul este -ult -ai e*icace dec>t !cyclovirul asupra durerii zosteriene. ". Gn herpesul genital# . posologie# . +n trata-entul episodic # po . KNN.1NNN-g = " H zi, ti-p de M zile. . +n trata-entul supresiv # po. "KN.1NNN-g = 1 H zi , ti-p de 1.? ani. . 3alaciclovirul este -ai e*icace dec>t !cyclovrul . ?. Pro*ila=ia in*eciilor C$3 la i-unodepri-ai# este +n curs de evaluare, posologia ne*iind standardizat6. 4o=icitatea, reaciile adverse, rezistenta # identice cu ale !cyclovirului. +.<. INFECII CU VIRUSUL EPSTEIN,BARR DEBVE

1M8

3irusul Epstein /arr AE/3B, -e-8ru al *a-iliei @erpesviridae, produce +n copil6rie pri-oin*ecia A-ononucleoza in*ecioas6B, adesea inaparent6 clinic, dup6 care persist6 inde*init su8 *or-a latenta +n unele li-*ocite /, put>nd *i reactivat +n condiii de i-unodepresie. Poarta de intrare este reprezentat6 de -ucoasa oro*aringian6, unde E/3 se -ultiplic6 aFung>nd ulterior +n s>nge unde in*ecteaz6 li-*ocitele /. !cestea cap6t6 proprietatea de a proli*era ^la in*init_, *eno-en nu-it ^i-ortalizare_. Datorit6 acestei proprietati, ^i-ortalizante_, E/3 este considerat oncogen, *iind i-plicat in etiologia unor a*ectiuni -aligne ca# li-*o-ul /urEitt, carcino-ul nazo*aringian, unele li-*oa-e cu celule 4 etc. TABEL +.< ACSCLOVIR3 I#d!ca !! ;! 0c1e5e%e 2era4eu2!ce 1.@erpesul )enital# pri-oin*ecia @13" . *or-ele co-une # po."NN -g =KHzi .1N zile . *or-ele severe # iv.K -gHEgH8 ore . K zile U po."NN -g =KHzi . K zile. local J unguent KV . K aplicatii Hzi . K zile . po."NN -g = KHzi . K zile trata-entul episodic al *iec6rei . po.INN -g = "Hzi ti-p de 1.K ani recurene trata-ent supresiv, pe ter-en lung ".@erpes perioronazal# trata-ent episodic al recurenelor pro*ila=ie sau trata-ent supresiv ?.'n*ecii @131 i-unodepri-ai# curativ pro*ilactic si @13" la . po."NN.INN -g = KHzi. 1N zile . iv . K -g HEgH8 ore .M.1N zile local unguent KV . K aplicatii Hzi . M zile . po. INN.8NN -g = "H zi. ?.L luni. . local K aplicatii Hzi .K zile po."NN -g = KHzi . K zile . po.INN -g = "Hzi

I.Ence*alita @13 . iv . 1N -g HEgH8 ore . 1N.1I zile K.@erpesul neonatal . iv . 1N-gHEgH8 ore . 1N.1I zile L.3aricela li-unoco-pteni # . toi adolescenii i . po . adult # 8NN -g = KHzi . M zile adulii . copil W L ani # 8NN -g = I Hzi . K zile . toate cazurile secundare i . copil ".L ani # INN -g = I Hzi . K zile teriare dintr.un *ocar. . copil ] " ani # "NN -g = I Hzi . K zile . pacieni cu dia8et zaharat, ast- 8ronsic, ciroza hepatica, der-atite atopice . iv . 1N -gHEgH8ore . M.1N zile sau care provin din -edii de*avorizate. i-unoco-pro-ii

1M9

M.@erpesul Roster li-unoco-peteni i-unoco-pro-ii

. po . 8NN -g = K Hzi . M zile . iv . 1N -g HEg H8 ore . M.1N zile

%i-*ocitele / in*ectate cu E/3 e=pri-6 la supra*aa lor antigene virale. !ceste noi antigene de supra*ata vor induce ^activarea_ i proli*erarea unor li-*ocite 4, care se vor trans*or-a +n li-*ocite 4 sensi8ilizate, cunoscute i su8 nu-ele de ^li-*ocite atipice_A%!B. %! e=ercit6 ur-6toarele aciuni# . citoto=ica AliticaB asupra li-*ocitelor / in*ectate cu E/3P . reduc proli*erarea li-*ocitelor / in*ectate cu E/3, *avoriz>nd vindecarea 8oliiP . realizeaza in*iltrate in tesuturile li-*oide Aadenohepatospleno-egalieB. %! sunt responsa8ile de -aForitatea -ani*estarilor clinice i he-atologice din -ononucleoza in*ecioas6, cre>nd uneori pro8le-e de diagnostic di*erenial cu unele leuce-ii sau li-*oane. EPIDEMIOLOGIE ezervorul de E/3 este e=clusiv u-an *iind reprezentat de secreiile oro*aringiene ale 8olnavului sau convalescentului de -ononucleoza in*ecioas6. 8N.9NV din populaia adult6 posed6 anticorpi speci*ici anti. E/3, ceea ce arat6 trecerea prin in*ecia E/3. Pri-oin*ecia cu E/3 se *ace -ai precoce +n 6rile cu nivel socio.econo-ic sc6zut, unde 99V din copiii su8 1N ani sunt deFa i-uni. jin>nd cont ca -ai -ult de KNV din cazurile de -ononucleoza in*ecioas6 sunt atipice sau inaparente clinic i ca "N.KNV din 8olnavi r6->n ti-p +ndelungat Aluni sau aniB e=cretori salivari de E/3, se poate deduce c6 in*ecia E/3 este *oarte r6sp>ndit6. 4rans-iterea E/3 se *ace de o8icei prin saliva A^8oala s6rutului_B sau -ai rar prin trans*uzii de s>nge sau gre*e de organe.

FORME CLINICE ALE INFECIEI CU EBV

+.<./.MONONUCLEOBA INFECIOAS DMNIE $ononucleoza in*ecioas6 A$'B este pri-oin*ecia cu E/3. Ea a*ecteaz6 de o8icei adolescenii i tinerii, incidena -a=i-6 *iind +ntre 1K."K de ani. Gn 6rile su8dezvoltate $' a*ecteaz6 de o8icei copii -ici la care in*ecia este de cele -ai -ulte ori asi-pto-atic6. 'ncu8aia variaz6 +ntre ?N.KN zile.

18N

Perioada prodro-al6 dureaz6 ?.K zile i se caracterizeaz6 prin *e8r6, ce*alee, astenie *izic6 -arcat6. Perioada de stare dureaz6 ".? s6pt6->ni i este poli-or*6 clinic# . *e8r6 persistent6 A1N.1K zileBP . angina care poate avea diverse aspecte clinice# erite-atoas6, ^al86_ A*olicular6B sau pseudo-e-8ranoas6. Ea are evolutie trenant6, ne*iind in*luenat6 de anti8ioticeP . poliadenopatii super*iciale, -ai evidente retrooccipital i laterocervical, care persist6 -ai -ulte s6pt6->niP . hepatospleno-egalie -oderat6, sensi8il6 la palpare, cu sau *ar6 icter. !*ectarea hepatic6 este constant6 +n $' Ahepatitis -ononucleosaB, *apt dovedit de creterea titrului !%!4 +n toate cazurile de $'P . eruptii cutanate diverse, -ai ales dup6 ad-inistrarea de a-picilin6P ? . he-atologic# leucocitoza A1K."N.NNNH-- B cu li-*o-onocitoza Ap>n6 la LN.MNV din totalul leucocitelorB, prezena de li-*ocite atipice A1K."NV din li-*ociteB, neutropenie relativ6 i tro-8ocitopenie. !cest ta8lou he-atologic persist6 -ulte s6pt6->ni. %i-*ocitele atipice sau virocitele sunt li-*ocite -ari A1K."K B ,cu citoplas-a intens 8azo*il6 A^celule al8astre_B, cu nucleu -are, polilo8at, av>nd aspect li-*o8lastoid, *apt care uneori creaz6 pro8le-e de diagnostic di*erenial cu leuce-iile li-*atice. Convalescena este de o8icei prelungit6 Ac>teva s6pt6->niB cu astenie *izic6 i-portant6 i persistent6, *atiga8ilitate, su8*e8rilitate, -ialgii ,etc. Co-plicatii posi8ile# neurologice# ence*alite cu a*ectare cere8eloas6, -eningite li-*ocitare, poliradiculonevrite, sindro- )uillan /arre, -ielita tranvers6, paralizie *acial6, etc.P cardiace# pericardite, -iocarditeP respiratorii# pneu-onii interstiiale, sindro- as*i=ic prin o8strucia c6ilor aeriene superioareP he-atologice# ane-ii he-olitice, agranulocitoza, purpura tro-8ocitopenic6, crioglo8uline-ieP ruptura splenic6 spontan6 sau provocat6 de un trau-atis- sau e*ort *izic -ini-P genitale# ulceraii genitale, orhitaP sindro-ul he-ato*agocitar# proli*erare histiocitara cu he-o*agocitoza -edular6 i ganglionar6 A-ecanis- o8scurBP Evoluia este *avora8il6 +n -aForitatea cazurilor cu vindecare spontan6 +n c>teva s6pt6->ni. areori, $' evolueaz6 ca o in*ecie cronic6 persistent6 caracterizat6 prin# *e8r6, poliadenopatii, hepatospleno-egalie, pneu-opatie interstiial, uveit6, polineuropatie, atiga8ilitate, hiperga-aglo8uline-ie, pancitopenie. Patogenia acestei in*ecii cronice este neclar6 Apro8a8il de*icite i-unologiceB, iar prognosticul este ne*avora8il, cu letalitate de KNV. %a 86ieii cu de*icit i-unologic legat de cro-ozo-ul X s.a descris o *or-6 grav6 de pri-oin*ecie cu E/3, cunoscut6 su8 nu-ele de ^sindro- li-*oproli*erativ legat de cro-ozo-ul X_ sau sindro- Purtilo sau 8oala Duncan. !cesta se caracterizeaza printr.o proli*erare li-*ocitar6 i-portant6, care in*iltreaz6 *icatul i organele li-*oide. Evoluia este +ntotdeauna grav6, deseori

181

letal6 prin apariia unor co-plicaii ca aplazie -edular6, hipoga-aglo8uline-ie, in*ecii oportuniste, li-*oa-e non.@odgEiniene sindro- he-ato*agocitar. Diagnosticul $' este serologic. 'n $' apar -ai -ulte tipuri de anticorpi# anticorpi hetero*ili, de tip 'g$, care aglutineaz6 he-atiile unor ani-ale AaglutinineB. Ei nu sunt speci*ici E/3 put>nd ap6rea at>t la persoane s6n6toase c>t i +n alte situaii patologice A8oala seruluiB. !ceti anticorpi sunt prezeni +n 8NV din cazurile de $', ap6r>nd precoce A+n pri-a s6pt6->n6B, av>nd titru -a=i- +n s6pt6->na ".? de 8oala i persist>nd ".? luni. a#2!c"r4! 04ec!$!c! EBV3 . anticorpi anti 3C! Aviral capsid antigenB de tip 'g$, care apar precoce i persist6 ? luni , *iind -arEerul cel -ai *idel al unei in*ecii E/3 recenteP . anticorpi anti 3C! de tip 'g), care apar precoce i persist6 toat6 viaaP . anticorpi anti E! Aearly antigenB care apar precoce, persistand c>teva luniP . anticorpi anti E/&! AEpstein /arr nuclear antigenB care apar tardiv dup6 ".? luni persistand toat6 viaa. , a#2!c"r4! #e04ec!$!c!3 aglutinine la rece, autoanticorpi Aanti*i8ra -uscular6 neted6, antinucleari, antitro-8ocitariB care e=plic6 unele *eno-ene autoi-une din evoluia 8olii . eactiile serologice utilizate pentru evidentierea anticorpilor hetero*ili # . o reacie rapid6 de aglutinare pe la-a A$&' . testB, *oarte si-pl6 i *oarte rapid6. . reacia Paul . /unnel . @anaganutiu . Davidson Areacie de aglutinare a he-atiilor de oaieB pe care o considera- pozitiv6 la un titru -ai -are de 1HLN. Gn "NV din cazuri de $' aceast6 reacie r6->ne negativ6. 7neori ea se pozitiveaz6 tardiv dup6 ".? sapt6->ni. eaciile serologice *olosite pentru evidenierea anticorpilor speci*ici anti E/3 sunt reacii de i-uno*luorescen6 i E%'1!. $etoda cea -ai sensi8il6 i -ai speci*ic6 pentru diagnosticul precoce al $' este evidenierea unui titru crescut A1H1N.1HLINB de anticorpi anti 3C! de tip 'g$. Ea nu este +ns6 de uz curent, *iind reco-andat6 nu-ai +n $' cu reacia Paul . /unnel . @anaganutiu . Davidson negativ6. Celelalte dou6 tipuri de anticorpi speci*ici Aanti E/&! i anti E!B cu rol de -arEeri ai replic6rii E/3, sunt cercetate nu-ai +n ur-6toarele cazuri# supravegherea serologic6 a in*eciilor E/3 prelungite a reactiv6rii lor E/3 +n cursul i-unodepresiilor celulare, precu- i pentru diagnosticul i supravegherea a*eciunilor -aligne asociate E/3.

TRATAMENT &u e=ista chi-ioterapice antivirale active ^in vivo_ asupra E/3. Corticoterapia este reco-andat6 atunci c>nd apar co-plicaiile, doza *iind de 1 -gHEgHzi ti-p de K zile apoi sc6z>nd progresiv ti-p de 1N zile. +.<.<. MANIFESTRI MALIGNE ASOCIATE DEBVE a. %i-*o-ul /urEitt A%/B

18"

%/ este o proli*erare clonal6 -align6 de li-*ocite /, +nt6lnit6 +n special la copiii A+ntre ? i 1N aniB din !*rica de Est i &oua )uinee, zone caracterizate i printr.o -are ende-icitate -alaric6. Gn aceste zone geogra*ice %/ are caracter ende-ic *iind cel -ai *recvent cancer al copilului. C>nd apare +n alte arii geogra*ice a*ecteaz6 de o8icei, adulii. Patogenia %/ este +nc6 neclar6 Clinic# %/ a*ricane se -ani*est6 prin tu-ori -a=ilare la copiii -ici i tu-ori a8do-inale Aganglionare sau intestinaleB la copiii -ari. %/ nona*ricane se -ani*est6 de o8icei prin poliadenopatii i hepatospleno-egalie. Diagnosticul %/ se 8azeaz6 pe# 8iopsie ganglionar6 sau hepatic6 unde se evideniaz6 -odi*ic6ri celulare speci*iceP evidenierea E/3 prin culturi de li-*ocite sau identi*icarea !D& . E/3 prin hi8ridizare -olecular6 sau PC Apoli-erase chaine reactionBP evidenierea -arEerilor serologici ai replic6rii E/3, respectiv a unui titru crescut de anticorpi 'g) anti 3C! i anti E! . 1tadializare i trata-ent # stadiile ! i / se caracterizeaz6 prin prezena uneia sau -ai -ultor localiz6ri e=traa8do-inaleP stadiul C este de*init prin apariia unei localiz6ri intraa8do-inale Arinichi sau gonadeBP stadiul D se caracterizeaz6 prin a*ectarea -6duvei osoase sau a 1&C. 4rata-entul const6 +ntr.o chi-ioterapie intensiv6 i inter-itent6 cu ciclo*os*a-ida +n -onoterapie sau asociata cu -etotre=at i vincristina. Gn stadiile ! i / se o8in re-isiuni co-plete i prelungite +n MN.8NV din cazuri, +n ti-p ce +n stadiile C i D nu-ai +n ?N.INV din cazuri. !tunci c>nd este posi8il6 rezecia chirurgical6 a unor tu-ori a8do-inale volu-inoase prognosticul este -ult a-eliorat. 8. Carcino-ul nazo*aringian AC&0B C&0 asociat E/3 este un carcino- nedi*ereniat, care poate *i localizat +n orice nivel al -ucoasei nazo*aringiene, *iind +nsa -ai *recvent o8servat in spaiul postnazal la nivelul *osetei osen-uler. Distri8uia geogra*ic6 a C&0 este ur-6toarea# incidena -a=i-6 se +nregistreaz6 +n China de 1ud A?N.8N de cazuriH1NN.NNN locuitoriHanBP incidena -edie A8.1" cazuriH1NN.NNN locuitoriHan se +nt>lnete +n !*rica de &ord, 0illipine, $alaezia, 8azinul -editeraneeanP +n restul lu-ii incidena este redusa A1 cazH1NN.NNN locuitoriHanB. C&0 a*ecteaz6 de o8icei adulii +ntre IN.KN ani, *iind de ".? ori -ai *recvent la 86r8ai. Clinic1 C&0 se caracterizeaz6 prin ur-6toarele se-ne# adenopatie laterocervical6 -etastatica A+n 9NV din cazuriB, se-ne otologice Aotita seroasa, hipoacuzieB, se-ne rinologice Ao8strucie nazal6, rinoree purulent6, epista=isB, se-ne neurologice prin invadarea 8azei craniului Aparalizii de nervi cranieiniB. C&0 evolueaz6 rapid c6tre -etastaze locoregionale ganglionare Adatorita drenaFului li-*atic 8ogat al nazo*aringeluiB i apoi generale# osoase, -edulare, hepatice, pul-onare. Diagnosticul precoce al C&0 +n zonele cu incidena -a=i-a AChina de 1udB se 8azeaz6 pe decelarea unui titru crescut de anticorpi anti 3C! de tip 'g!, e=ist>nd +ns6 un nu-ar -are de pacieni *als pozitivi. iscul de C&0 la cei cu titru -are de anticorpi anti3C! de tip 'g! este de 1NN de ori -ai -are *a6 de populaia general6. 4recerea E/3 din *aza de latenta +n cea critic6 este

18?

deter-inat6 de e=pri-area unei proteine virale transactivatoare denu-it6 RE/ !, care va declana replicarea E/3. 4rata-entul C&0 const6 +n radioterapie asociata sau nu cu chi-ioterapie. Gn ciuda unei 8une radio i chi-iosensi8ilitati a C&0, supravieuirea la K ani nu dep6ete KNV datorit6 nu-eroaselor recidive locale sau la distan6. c. !lte tu-ori asociate E/3# . unele li-*oa-e cu celule 4 cu- ar *i# li-*oa-e nazale cu celule 4, granuloa-e -aligne centro*aciale ,etcP . leuce-ia cu tricholeucociteP . geno-ul E/3 a *ost detectat i +n celulele 1tern8erg eed din li-*oa-ele hodgEiniene, -ai ales +n cele cu localizari oro*aringiene, precu- i +n cele cu celularitate -i=t6P . cancere de a-igdale, laringe, glande salivare, ti-us, etcP

+.+. INFECII CU VIRUS CITOMEGALIC DCMVE C$3 sau @@3K se caracterizeaz6 printr.un e*ect citopatic caracteristic# incluziuni intranucleare gigante ase-anate cu ^ochii de 8u*ni6_. EPIDEMIOLOGIE I FIBIOPATOLOGIE . pri-oin*ecia cu C$3 este aproape +ntotdeauna inaparent6 clinic, ap6r>nd de o8icei +n copilarieP . in*ecia cu C$3 are caracter ende-ic, KN.8NV din adulii de IN de ani av>nd anticorpi anti C$3, *6r6 a ti c>nd au avut pri-oin*eciaP . dup6 pri-oin*ecie, C$3 r6->ne +n stare latent6 +n li-*ocite i +n glandele salivareP . o-ul este singurul rezervor de C$3, trans-iterea acesteia *iind e=clusiv interu-anaP . c6ile de trans-itere sunt -ultiple, toate necesit>nd +ns6 un contact str>ns interu-an# calea respiratorie este cea -ai *recvent i-plicat6P calea se=ual6 prin sper-6 sau secreii cervicaleP prin saliv6, urin6, lapte -atern. 4rans*uzia -asiv6 de s>nge proasp6t i gre*ele de organe A+n special cele renaleB sunt alte c6i i-portante de trans-itere a C$3. . "NV din aduli e=cret6 C$3 continuu sau inter-itent prin urin6, saliv6, secreii se=uale. . KV din gravide *ac in*ecii C$3 +n ti-pul sarcinii, eli-in>nd C$3 prin secreiile cervicale. iscul de in*ectare a *6tului este de "NV, cel -ai *recvent pe cale he-atogen6 transplacentar6 i -ai rar prin contactul cu secreiile -a-ei +n ti-pul naterii. . i-unodepresia de tip celular per-ite reactivarea C$3, ceea ce e=plic6 incidena crescut6 a -ani*est6rilor clinice C$3 la 8olnavii in*ectai @'3 i la cei care au su*erit transplante de organe. %a i-unodepri-ai sunt posi8ile i rein*ecii C$3. . C$3 este ^oportunistul_ cel -ai de te-ut la 8olnavii transplantai la care trata-entul cu Cyclosporina ! reduce dra-atic i-unitatea -ediat6 de li-*ocitele 4, *avoriz>nd in*ecia cu C$3. Ma#!$e02&r! c%!#!ce %a !5u#"c"54e2e# !

18I

. pri-oin*ecia apare la sugar, copil sau adolescent, *iind +n -area -aForitate a cazurilor inaparent6 clinic, evidenia8il6 doar serologiP. . pri-oin*ecia C$3 se poate -ani*esta prin # o . *e8ra ^+n platou_, ?8.IN C, cu sau *6r6 *risoane care persist6 -ai -ult de 1K zile Arareori -ai -ult de ? luniB. Ea poate *i +nsoit6 de astenie, artralgii, ce*alee, *aringit6, sc6dere ponderal6. E=a-enul clinic este s6rac. &u-ai +n "KV din cazuri se poate decela adeno.hepato.spleno-egalie. . sindro- -ononucleozic. C$3 produce "N.KNV din sindroa-ele -onocleozice non E/3. 1indro-ul -ononucleozic C$3 este 8l>nd A*e8ra discret6, adenohepatospleno-egalieB, co-plicaiile *iind rare. @e-atologic# leucocitoza discret6 sau -oderat6 cu li-*o-onocitoz6 i cu prezena de li-*ocite atipice Acelule 2al8astre2B +n proporie de 1NV care persist6 1K zile dup6 de8utul *e8reiP . hepatita cu citoliz6 hepatic6 -oderat6 Acreterea !%!4B, de o8icei *6r6 icterP . alte -ani*est6ri rareori +nt>lnite la i-unoco-peteni# -iocardite , pericardite, ane-ii he-olitice, colite pseudo-e-8ranoase, colite ulceroase gastrite hipertro*ice, poliradiculonevrite A)uillan /arreBP . posttrans*uzional dup6 I.L s6pt6->ni poate ap6re *ie o hepatit6 C$3, *ie un sindro-ononucleozic. 'n*ecia C$3 posttrans*uzionala poate *i pri-oin*ectie C$3 sau reactivare C$3.

8B $ani*estari clinice la i-unodepri-ai . 8olnavii cu i-unodepresii celulare *ac *recvent in*ecii in*ectii C$3 severe A*ie pri-oin*ecii, *ie reactiv6ri C$3BP . -ani*est6rile clinice C$3 cele -ai *recvent +nt>lnite la i-unodepri-ai sunt corioretinite C$3, hepatite, colite sau enterocolite ulcerative, eso*agite ulcerativeP . 8olnavii cu 1'D!, +n stadii ter-inale, *ac *recvent in*ectii C$3 dise-inate cu# retinite colite, eso*agite, pneu-onii interstiiale, ence*alite, hepatite, glo-erulone*rite, a*ectarea suprarenalei. Cele -ai *recvente -ani*est6ri clinice C$3 +n 1'D! sunt +ns6 corioretinita i colita ulcerativ6. Pneu-onia interstiial6 este -ai rar6, ea *iind suresti-at6 azi, deoarece prezena C$3 +n lichidul de lavaF 8ronhiolo.alveolar Adeseori +nt6lnite +n 1'D!B este etichetat6 +ntotdeaun6 ca pneu-onie C$3. . 8olnavii cu transplante -edulare, *ac -ai ales penu-onii interstiiale C$3, deseori *atale. cB se poate -ani*esta prin # . -oartea in utero a *6tului, ca ur-are a unei in*ecii -asive, care este rareori +nt>lnit6P . 8oala cu incluziuni cito-egalice a nou n6scutuluiP . reprezint6 KV din in*ectiile congenitale C$3P . a*ecteaz6 1.KH1N.NNN nou n6scutiP . se -ani*est6 prin# pre-aturitate, dis-aturitate, hipotro*ie, retard psiho-otor, icter, purpura tro-8ocitope-ica, convulsii, paralizi, ence*alit6, -icroce*alie, calci*ic6ri intracere8rale,

18K

corioretinita, pneu-onie interstiiala, hepatospleno-egalie. Prognosticul este *oarte sever, datorit6 -ortalit6ii ridicate si sechelelor eurologice severeP . in*ecii congenitale C$3 clinic inaparente la natereP . sunt cele -ai *recvente, reprezent>nd 9KV din totalul in*eciilor congenitale C$3P . o parte din aceste copii asi-pto-atici la natere vor prezenta pe ter-en lung sechele neuropsihice uneori i-portante# tul8urari de auz i de v6z, retard intelectual i-portantP . se pare ca din copiii cu in*ecii congenitale C$3 asi-pto-atici la natere. 'n*ecie C$3 congenital6 sau perinatal6 se recruteaz6 o parte din ence*alopatiile in*antile cu retard psiho-otor . . aceti copii vor eli-ina prin urin6 -ult ti-p C$3, *iind i-portante surse de in*ecie. Diagnosticul de la8orator se 8azeaz6 pe # . e=a-enul histopatologic al *rag-entelor de esuturi e=trase prin puncii 8iopsii. Cu aFutorul coloraiei he-ato=ilin.eozina, se deceleaz6 -odi*ic6rile citopatice caracteristice C$3# incluziuni gigante intranucleare +n *or-6 de ^ochi de 8u*ni6_. 1e -ai poate evidenia C$3 +n esuturi, utiliz>nd anticorpi -onoclonali -arcai cu *luoresceina sau pero=idaza. Prezena incluziunilor tipice C$3 +n esutul 8iopsiat este criteriul pe 8aza c6ruia se consider6 C$3 ca responsa8il de sindro-ul clinic de organ. Prezena C$3 +ntr.un esut +n a8sena -odi*ic6rilor citopatice caracteristice C$3 nu este su*icient6 pentru a a*ir-a c6 8oala organului respectiv este produs6 de C$3. . izolarea C$3 din s>nge, urina, 8iopsii tisulare se poate *ace prin# culturi pe *i8ro8laste u-aneP evidenierea antigenelor C$3 prin i-uno*luorescena cu aFutorul anticorpilor -onoclonali, care este o -etod6 rapid6 de diagnostic pentru evidenierea C$3 +n urin6, lichid de lavaF 8ronhioloalveolar, 8iopsii tisulareP decelarea !D&.C$3 +n celulele in*ectate, prin PC , care este o -etod6 rapid6 de diagnostic, sensi8il6, dar costisitoareP . diagnosticul serologic. !nticorpii anti C$3 pot *i evideniai prin# 0CP i-uno*luorescena indirect6 care poate evidenia 'g$ anti C$3 *iind cel -ai util test pentru atestarea unei pri-oin*ecii C$3 recenteP E%'1!P he-aglutinare pasiv6. Diagnosticul serologic este util e=clusiv pentru con*ir-area pri-oin*eciei C$3, *iind total lipsit de i-portan6 +n cazul reactiv6rilor C$3. Pri-oin*ecia C$3 este o8iectivat6 *ie prin sesizarea unei seroconversii, *ie prin evidenierea 'g$ anti C$3. TRATAMENT !ntiviralele active pe C$3 sunt# )anciclovirul sau D@P) ACy-evanB i 0oscarnetul A0oscavirB. !ceste " -edica-ente sunt indicate nu-ai la i-unodepri-ai Agre*e, 1'D!B. Gn 1'D!, datorit6 aciunii virustatice a acestor preparate se +nregistreaz6 un -are nu-6r de recidive la oprirea trata-entului -otiv pentru care se i-pune prelungirea trata-entului at>ta ti-p c>t ne per-ite to=icitatea acestora. PROFILAPIE . nu e=ist6 vaccin anti C$3

18L

. e=ist6 i-unoglo8uline speci*ice anti C$3, utilizate +n scop preventiv sau curativ +n transplantele de organe. +.?. INFECII CU ==V@( ==V* ;! ==VA @@3L, @@3M, @@38 sunt ? herpesvirusuri u-ane, recent descoperite, a c6ror i-plicare +n patologia u-an6 este +nc6 +n studiu. I#$ec !! cu ==V@ ETIOLOGIE( EPIDEMIOLOGIE( FIBIOPATOLOGIE @@3L a *ost izolat +n 198L de c6tre 1alahuddin +n li-*ocitele unor 8olnavi de 1'D! care aveau sindroa-e li-*oproli*erative. Gn 1988,Ta-anishi a izolat @@3 L din li-*ocitele a I copii care su*ereau de roseol6 in*antu- Asau e=ante-ul su8it al sugaruluiB. @@3L contine un !D& 8icatenar A1LN E8B a c6rui structura este *oarte ase-6n6toare cu C$3 i @@3M. El are o anvelopa i prezinta o -are varia8ilitate genetic6. !u *ost descrise " variante de @@3L# varianta ! . izolat6 nu-ai de la aduli cu 1'D!P varianta / . izolat6 de la copii cu e=ante- su8it. @@3L produce o in*ecie u8icuitar6, -aForitatea adulilor posed>nd anticorpi anti @@3L. Celulele int6 @@3L sunt# li-*ocitele 4CDI Aav>nd ali receptori dec>t @'3B, li-*ocitele 4CD8, li-*ocitele /, -onocite.-acro*age, celule &C, -egacariocite, celulele glandelor salivare. @@3L, ca toate herpesvirusurile, produce o in*ecie cronic6 latent6 caracterizat6 prin# pri-oin*ecie @@3L care apare la sugari Ae=ante-ul su8it sau roseola in*antu-B, a*ecteaz6 li-*ocitele circulante i este ur-at6 de seroconversie. Dup6 pri-oin*ectie, @@3 L persist6 +n organis- +n stare latent6 +n celulele epiteliale ale glandelor salivare, +n rinichi i +n celulele -ononucleate sanghine. eactivarea @@3L se produce -ai ales +n caz de i-unodepresie celular6, produc>nd di*erite ta8louri clinice. Calea de trans-itere este -ai ales salivar6 A@@3 L persist>nd +n glandele salivareB. 4rans-iterea prin trans*uzii de s>nge nu a *ost dovedit6, +n ti-p ce trans-iterea prin gre*e de organe este cert6 ca i pentru C$3. Este posi8il6 trans-iterea transplacentar6 *6r6 a se cunoate +nc6 rolul @@3L +n patologia congenital6. Pri-oin*ecia are loc dup6 v>rsta de L luni, v>rsta p>n6 la care copilul are anticorpi de la -a-a. $aForitatea pri-oin*eciilor apar +n pri-ul an de via6, iar restul p>n6 la v>rsta de ? ani, ast*el +nc>t 9NV din copiii de I ani au deFa anticorpi @@3L. Pri-oin*eciile @@3L apar de o8icei ca -ici *or-e epide-ice +n colectivit6ile de copii -ici. Clinic aB Pri-oin*ecia @@3L este +n -od cert reprezentat6 de e=ante-ul su8it al sugarului AE1B 8oala cunoscut6 i su8 nu-ele de roseola in*antu- sau a L.a 8oal6 a copilariei. E1 este o 8oala 8enign6 care apare la sugar, de o8icei +n pri-ul an de via6.

18M

o 'ncu8aia variaz6 +ntre K si 1K zile. De8utul este 8rusc cu *e8r6 cu valori -ari AIN CB, care dureaz6 I.K zile. Gn -o-entul nor-alizarii *e8rei apare o erupie -icro-aculopapuloas6, ru8eoli*or-6 sau scarlatini*or-6, cu ele-ente de ".? --, localizat6 -ai ales pe g>t, trunchi, care se poate e=tinde i c6tre -e-8re. Erupia dureaz6 -a=i- "I.I8 de ore, dup6 care dispare. 7neori erupia este +nsoit6 de# adenopatii cervicale, discret6 *aringit6, otit6, catar digestiv discret Agrea6, v6rs6turi, diareeB. 1 Deseori *e8ra -are de la de8utul 8olii, se +nsoete de convulsii. 1e consider6 c6 H? din convulsiile *e8rile ale copilului su8 " ani sunt cauzate de @@3L. ecent s.a de-onstrat c6 aceste convulsii nu sunt ^pur *e8rile_ i ca ele s.ar datora unei su*erine 1&C Aence*alitaB cauzate de @@3L, *apt susinut de prezena !D&.@@3L +n %C .ul copiilor cu convulsii +n cursul E1. Evoluia este 8enign6, autoli-itant6, cu vindecare +n L.M zile A-a=i-u- "1 de zileB %a adult, pri-oin*ecia @@3L este *oarte rar6 ea *iind e=pri-at6 printr.un sindro-ononucleozic sau prin st6ri *e8rile cu evoluie rapid *avora8il6. !u *ost descrise pri-oin*ecii @@3L -ani*estate prin hepatite Auneori *ul-inanateB sau -eningoence*alite, ap6rute la aduli i-unoco-petenti. 8B 'n*ecie persistent6 a @@3L este asociat6 de c6tre unii autori cu# sindro-ul de astenie cronic6 postin*ecioas6, 8oli autoi-une Acolagenoze, sindro-ul 1FmgrenB, li-*oproli*er6ri policlonale atipice A!P%B, li-*oa-e -aligneP cB %a i-unodepri-ai A1'D!, transplante, li-*oa-eB, @@3L este agent oportunist i-portant deter-in>nd# pneu-onii interstiiale severe, hepatite, ence*alite, retinite, episoade *e8rile nee=plicate, li-*oproli*er6ri -aligne. @@3L este i-plicat +n *eno-enul de reFet al gre*ei. 1e pare c6 i-plicarea @@3L +n di*eritele -ani*est6ri clinice la i-unodepri-ai este su8esti-at6 i se reco-and6 c6utarea acestuia ori de c>te ori este posi8il6. Diagnosticul de la8orator se 8azeaz6 pe# izolarea virusului pe culturi celulare, care este di*icil6 datorit6 ase-6n6rilor acestuia cu C$3 i @@3MP decelarea !D&.@@3L prin PC este o -etod6 sensi8il6 de diagnostic, care +ns6 nu a intrat +n practica curent6P diagnostic serologic Ai-uno*luorescenta, E%'1!, reacii de neutralizare, Sestern 8lotB. Din p6cate, pentru -o-ent e=ist6 cantit6i -ici de antigene virale, -otiv pentru care serologia @@3L nu este +nc6 *oarte accesi8il6.

TRATAMENT 'n ^vitro_ )ancyclovirul i 0oscarnetul sunt active pe @@3 L, *iind indicate la 8olnavii i-unodepri-ai. I#$ec !! cu ==V* ETIOLOGIE( EPIDEMIOLOGIE( FIBIOPATOLOGIE @@3M a *ost izolat +n 1991 de c6tre 0renEel +n li-*ocitele CD I ale unui adult s6n6tos. 7lterior @@3M a *ost izolat de la aduli cu sindro- de astenie cronic6.

188

1tructura i caracteristicile @@3M nu sunt su*icient cunoscute, -otiv pentru care -aForitatea studiilor asupra @@3M sunt seroepide-iologice. ecent, @@3M a *ost izolat din li-*ocitele unui copil care avea ta8lou clinic tipic de e=antesu8it AE1B. !cest copil avusese " episoade tipice de E1 +n interval de " luni. Gn ti-pul pri-ului episod E1 s.a izolat @@3L, iar +n al doilea @@3M. !st*el s.a de-onstrat c6 pri-oin*ecia @@3M are acelai ta8lou clinic cu cea @@3L, *iind reprezentat6 de E1. 1tudiile seroepide-iologice au aratat c6 seroconversia @@3M are loc -ai t>rziu dec>t cea @@3L. 4otui, MKV din copii su8 ? ani poseda anticorpi anti @@3 M, deci pri-oin*ecia @@3M are loc tot +n pri-ii ? ani de via6. Calea de trans-itere a @@3M pare s6 *ie tot salivar6,virusul *iind *recvent izolat +n saliva adulilor s6n6toi. 1unt posi8ile i alte c6i de trans-itere. E=ist6 actual-ente insu*iciente date re*eritoare la celulele int6, sediul latentei, cauzele reactiv6rii, -ani*est6rilor clinice de reactivare, dar se presupune c6 e=ist6 -ari si-ilitudini +ntre @@3L i @@3M . ecent s.a de-onstrat c6 @@3M ar putea inhi8a -ultiplicarea @'3. Cele dou6 virusuri par s6 ai8e aceeai receptori celulari, reprezentai de -oleculele CD I. Gn acest *el poate apare un *eno-en de co-petiie asupra receptorilor, +ntre @'3 i @@3M, *apt soldat cu sc6derea penetr6rii @'3 +n celule i i-plicit 8locarea replic6rii acestuia. Clinic Dac6 pri-oin*ecia @@3M este +n -od cert reprezentat6 de un episod de e=ante- su8it Aidentic cu cel indus de @@3LB restul -ani*est6rilor clinice @@3M sunt -ai puin clare, *iind pro8a8il si-ilare celor @@3L. 1e pare c6 @@3M are i el rol de oportunist la i-unodepri-ai A1'D!, transplanteB *iind i-plicat pro8a8il +ntr.o serie de -ani*est6ri clinice ale acestora, i-plicit +n sindroa-e li-*oproli*erative. $ulti autori considera ca @@3M este responsa8il de sindro-ul de astenie cronic6 postin*ecioas6. Diagnosticul de la8orator se 8azeaz6 pe teste serologice si-ilare celor pentru @@3L. TRATAMENT @@3M este i el sensi8il in ^vitro_ la !cyclovir , )ancyclovir i 0oscarnet. I#$ec !! cu ==VA @@38 a *ost *oarte recent descris A199KB, *iind nu-it iniial herpes virus asociat sarco-ului Caposi AC1@3B. 1arco-ul Caposi A1CB este cel -ai *recvent cancer al 8olnavilor cu 1'D! a*ect>nd 1K."NV din acetia. ecent, +n 199K, 'nstitutul de cercetare a cancerului din %ondra, a sugerat etiologia herpetic6 a 1C decel>nd un nou herpesvirus nu-it initial C1@3 i etichetat ulterior ca @@38. 1.a ratat c6 peste KKV din 8olnavii in*ectai @'3, la care s.a izolat @@3 8, au sau vor *ace 1C +n ur-6toarele luni. %a indivizii s6n6toi nu s.a decelat @@38, +ns6 el a *ost izolat la K"V din

189

8olnavii 1'D! cu 1C i la 8 V din cei *6r6 1C. 1unt necesare studii supli-entare pentru con*ir-area acestei ipoteze. +... SINDROMUL MONONUCLEOBIC Dr. 1orin ,te*an !ra-6, dr. 3ictoria !ra-6 , Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE 1indro-ul -ononucleozic A1$&B este un sindro- citohe-atologic, plurietiologic, caracterizat prin apariia unor ano-alii he-atologice DTabe% +.+E. TABEL +.+ A#"5a%!! 1e5a2"%"'!ce d!# 0!#dr"5u% 5"#"#uc%e"7!c %eucocitoz6 3aria8ila +n *uncie de etiologia 1$& %i-*o-onocitoz6 KN J 8NV din totalul leucocitelor AI NNN li-*ociteH--?P 1 NNN -onociteH--?B &eutropenie relativ6 'nversarea *or-ulei leucocitare +n *avoarea li-*o-onocitelor %i-*ocite atipice %i-*ocite -ari A1K J "K e-B, cu citoplas-a intens 8azo*ila, cu aspect li-*o8lastoid. Prezente +ntotdeauna +n 1$&, +n proporii varia8ile $ielogra-a $aduva hipercelulara. Celule -ononucleare atipice A1NVB, ase-anatoare celor din peri*erie EritrociteH4ro-8ocite @alori $i aspect nor-ale ETIOLOGIE Etiologia este *oarte variata. Principalele cauze ale 1$& sunt prezentate +n ta8elele ?.I i ?.K TABEL +.? Pr!#c!4a%e%e cau7e de 0!#dr"5 5"#"#uc%e"7!c DIE 1. 'n*ectii virale 3irus Epstein./arr A3E/B 3irus cito-egalic AC$3B 3irusul i-unode*icienei u-ane do8>ndite A@'3H 3'@B 3irus ru8eolic 3irus urlian !denovirusuri 3irus varicelozosterian A33RB 3irusuri hepatitice ". 'n*ectii cu protozoare 4o=oplas-a gondii ?. 'n*ectii cu 8acterii intracelulare /ruceloza %isterioza 0e8ra ti*oida si alte sal-oneloze siste-ice icEettsioze A . sennetsuiB 1i*ilis secundar

19N

I. ecatii i-unoalergice la unele -edica-ente

K. egener6ri -edulare dup6# L. Criptogenetic ArarB

0enil8utazona @idantoina /enzodiazepina 1ul*a-ide P!1 !granulocitoza to=ica !plazie -edulara to=ica 3irusuri necunoscuteh

TABEL +.. D!a'#"02!cu% e2!"%"'!c a% 0!#dr"5u%u! 5"#"#uc%e"7!c 1. 1$& la i-unoco-petenti *ara 1. $ononucleoza in*ecioasa trans*uzii de s>nge sau gre*e de organ A$&'B recente ". Pri-oin*ecia cu virus cito-egalic AC$3B ?. Pri-oin*ecia cu 4o=oplas-a gondii I. Pri-oin*ecia cu 3'@ A@'3B K. 7nele in*ecii 8acteriene cu parazitis- intracelular Ata8el 1.B L. 'n*ecii virale Aaltele dec>t 3E/, C$3, 3'@ B M. 7nele -edica-ente Ata8el 1B 8. Dupa agranulocitoza sau aplazie -edulara, +n *aza de regenerare ". 1$& la pacieni cu i-unodepresie Pri-oin*ecia sau reactivarea celular6 in*eciei cu C$3 ?. 1$& dupa trans*uzii de s>nge sau !geni etiologici# gre*e de organe . 3irus cito-egalic AC$3B . 3irus Epstein./arr A3E/B . 3'@ A@'3B . 3irusuri hepatitice PATOGENIE Prototipul 1$& este 5"#"#uc%e"7a !#$ec !"a0X DMNIE( care reprezinta pri-oin*ecia cu virus Epstein./arr A3E/B, o 8oala 8enigna, care a*ecteaza de o8icei tinerii, caracterizata printr.un -are poli*or-is- clinic A*e8ra, angina, adeno.hepato.spleno-egalie, erupiiB $i +nsoita +ntotdeauna de un 1$&. 3E/ !#$ec2ea7X u#e%e c%"#e de %!5$"c!2e B c!rcu%a#2e , care vor *i ^i-ortalizate_ Aproli*erare continuaB $i care vor e=pri-a la supra*aa lor antigene virale. Prezena acestor antigene virale antreneaza Yac2!:areaZ i 4r"%!$erarea u#"r %!5$"c!2e T, care se vor trans*or-a +n %!5$"b%a02e, acestea *iind toc-ai %!5$"c!2e%e a2!4!ce DLAE din 1$&. LA e=ercita ur-atoarele aciuni# . reduc proli*erarea li-*ocitelor / in*ectate cu 3E/, *avoriz>nd vindecarea 8oliiP . au aciune citoto=ica AliticaB asupra li-*ocitelor / in*ectate cu 3E/P . realizeaza in*iltrate +n esuturile li-*oide Aadeno.hepato.spleno-egalieB. Dup6 vindecare, 3E/ persist6 +n stare latent6 +ntr.un nu-6r redus de li-*ocite /, de unde poate *i reactivat +n condiii de i-unodepresie celular6.

191

I. SINDROM MONONUCLEOBIC LA IMUNOCOMPETENI F6R6 TRANSFUBII SAU GREFE DE ORGANE RECENTE /. M"#"#uc%e"7a !#$ec !"a0& $ononucleoza in*ecioasa A$&'B reprezinta 4r!5"!#$rec !a cu VEB. !*ecteaza de o8icei tinerii, *iind trans-isa prin saliva A^8oala sarutului_B. Tab%"u% c%!#!c cuprinde *e8ra prelungita A1N J 1K zileB, angina pseudo-e-8ranoasa trenanta, poliadenopatii, hepatospleno-egalie, erupii cutanate dupa a-picilina. SMN 2!4!c este +ntotdeauna prezent# %euc"c!2"7X i-portanta A1K.NNNJ"N.NNNH--?B, %!5$"5"#"c!2"7X ALN J MNVB, prezena de %!5$"c!2e a2!4!ce, care pot reprezenta p>na la ?NV din totalul li-*ocitelor circulante, #eu2r"4e#!e relativa. D!a'#"02!cu% e2!"%"'!c se 8azeaza pe# . evidenierea anticorpilor hetero*ili, nespeci*ici, de tip 'g$ Aaglutinine J . P. /., @.D.BP . evidenierea anticorpilor speci*ici anti.E/3. A#2!c"r4!! 1e2er"$!%!, nespeci*ici, se evideniaza prin# . $&'.test Areacie rapida de aglutinare pe la-a a he-atiilor de calB. . eacia Paul /unnel.@anganuiu.Davidsohn AP/@DB, reacie de aglutinare a he-atiilor de oaie, se-ni*icativa pentru dignostic la un titru de peste 1H8N. 1e pozitiveaza dupa a M.a zi de 8oala, uneori -ult -ai t>rziu Adupa " J ? sapta->niB, negativ>ndu.se dupa " J ? luni. Gn 1N J "NV din cazurile de $&', reacia P/@D ra->ne negativa. !nticorpii hetero*ili pot s6 apar6 i +n alte situaii patologice A8oala serului etc.B sau chiar la nor-ali, dar aceti anticorpi Aspre deose8ire de cei din $&'B sunt adsor8ii pe e=tractul de rinichi de co8ai Aco-ponenta Davidsohn a reaciei P/@DB. A#2!c"r4!! 04ec!$!c a#2!,EBV A-etoda rezervata -ai ales cazurilor de $&' cu reacia P/@D negativaB se evideniaza prin !5u#"$%u"re0ce# X, aceasta *iind -etoda cea -ai sensi8ila i -ai speci*ica pentru diagnosticul precoce al $&'. 1e deter-ina titrul anticorpilor speci*ici I'Ma#2!, VCA A3iral Capsid !ntigenB, care apar precoce i persista c>teva luni. Prin !5u#"$%u"re0ce# X sau prin ELISA se -ai pot evidenia +n $&' alte ? tipuri de anticorpi speci*ici, i anu-e# O anticorpii speci*ici I'Ga#2!,VCA, care apar precoce i persista toata viaaP O anticorpii speci*ici a#2!,EA AEarly !ntigenB, care apar precoce, dar dispar +n " J ? luniP O anticorpii speci*ici a#2!,EBNA AEpstein./arr &uclear !ntigenB, care apar tardiv, dupa " J ? luni i persistatoata viaa. !ceste ? tipuri de anticorpi sunt considerai 5arMer! de re4%!care :!ra%X. Deter-inarea acestor ? tipuri de anticorpi nu reprezinta o -etoda de rutinaP se *olosete pentru diagnosticul in*eciilor prelungite sau cronice cu E/3 la i-unodepri-ai, ca i pentru supravegherea a*eciunilor -aligne asociate Ali-*o- /urEitt, carcino- nazo*aringian etc.B.

19"

<. Pr!5"!#$ec !a cu :!ru0 c!2"5e'a%!c 3irusul cito-egalic AC$3B *ace parte din *a-ilia herpetoviridae. 1e trans-ite pe cale digestiva, aeriana sau veneriana, precu- i prin trans*uzii sau gre*e de organ. Dupa pri-oin*ecie, C$3 persista +n organis- su8 *or-a latenta, +n leucocite i glandele salivare, put>nd *i reactivat +n condiii de i-unodepresie celulara. Dintre adulii sanatoi, 1K J "NV e=creta inter-itent sau continuu C$3 prin urina, saliva sau secreii genitale. Tab%"u c%!#!c. Pri-oin*ecia cu C$3 este de o8icei asi-pto-atica, dar uneori se poate -ani*esta prin# *e8ra prelungita A" J I sapta->niB, ce*alee, -ialgii, spleno-egalie, -ai rar adenopatii super*iciale, hepato-egalie sau erupii dupa a-picilina. 'n*ecia congenitala Ain uteroB cu C$3 este *or-a cea -ai grava de 8oala, adesea -ortala, cu a*ectari -ultiviscerale# hepatita, ence*alita, pneu-onie interstiiala, purpura, corioretinita, retard psiho-otor. 0or-a congenitala a in*eciei cu C$3 -ai este cunoscuta su8 nu-ele de b"a%a cu !#c%u7!u#! c!2"5e'a%!ce. SMN 2!4!c, nu-ar nor-al sau doar uor crescut de leucocite, li-*o-onocitoza i li-*ocite atipice +n proporii varia8ile. 'n*ecia congenitala cu C$3 nu se +nsoete cu 1$&. D!a'#"02!cu% e2!"%"'!c se *ace prin e=a-ene serologice, pentru evidenierea anticorpilor speci*ici anti.C$3, i anu-e# O deter-inarea anticorpilor 'g$ anti.C$3, se *ace prin i-uno*luorescena sau *i=are de co-ple-ent. O 'zolarea C$3 se poate o8ine din# leucocite, urina, saliva sau secreii 8ronhopul-onare. Diagnosticul etiologic poate *i asigurat i prin evidenierea +n sedi-entul urinar a unor celule cu incluziuni caracteristice C$3# celule gigante, cu incluziuni eozino*ilice intracelulare i intracitoplas-ice. +. Pr!5"!#$ec !a cu T"9"4%a05a '"#d!! 4o=oplas-a gondii este un protozoar u8icuitar, parazit intracelular, cu tropis- pentru siste-ul nervos central, retina i -uchi, a carui gazda de*initiva speci*ica este pisica. 1e trans-ite la o- *ie prin ingestia de oochisturi A*ructe, legu-e, ->ini -urdare, conta-inate cu *ecalele pisicii in*ectateB, *ie prin ingestia de *or-e chistice Acarne cruda sau insu*icient preparata ter-ic, provenita de la diverse ani-aleB. %a o-, *or-ele chistice pot persiste su8 *or-a latenta +n -uchii striai, de unde pot *i reactivate +n condiii de !5u#"de4re0!e ce%u%arX, rezult>nd *or-e severe de 8oala Aence*alita, retinita, -iocardita, pneu-onieB. Tab%"u c%!#!c. Pri-oin*ecia cu 4o=oplas-a gondii are loc +n copilarie, *iind de o8icei asi-pto-atica. 7neori, +-8raca aspectul unei 8oli ganglionare cronice 8enigne cu# *e8ra -oderata, poliadenopatii super*iciale indolore persistente, -ai evidente laterocervical, spleno-egalie, e=ante-, astenie *izica persistenta, -ialgii, artralgii, *ara angina. I#$ec !a c"#'e#!2a%X Ain uteroB cu 4o=oplas-a gondii +-8raca +ntotdeauna *or-e severe# ence*alo-ielita congenitala *atala A-icroce*alie, hidroce*alie, calci*icari cere8raleB, -al*or-aii

19?

oculare, hepatita, pneu-onii, anasarca *etoplacentara, purpura tro-8ocitopenica, retard psiho-otor etc. 1$& este de o8icei d!0cre2, cu nu-ar nor-al sau doar uor crescut de leucocite, li-*o-onocitoza -oderata i li-*ocite atipice +n proporii varia8ile. Eozino*ilia, deseori prezenta, poate aFuta diagnosticul. D!a'#"02!cu% e2!"%"'!c se *ace prin reacii serologice speci*ice, uneori di*icil de interpretat. 1unt indispensa8ile diagnosticului de to=oplas-oza. !nticorpii speci*ici I'M a#2!,T"9"4%a05a '"#d!! apar precoce, ating un titru -a=i- +n sapta->na a ?.a, dispar>nd dupa I luni din -o-entul in*ectant. Evidenierea acestor anticorpi se *ace prin reacii de aglutinare directa, i-uno*lurescena indirecta Atest e-ingtonB sau E%'1!. Prezena lor atesta o in*ecie recenta, dar a8sena lor nu e=clude acest diagnostic. !nticorpii speci*ici I'G a#2!,T"9"4%a05a '"#d!! apar +n sapta->na a ". a, ating un titru -a=i- dupa " luni A?NN J ?.NNN 7.'.H-lB, apoi descresc lent, persist>nd toata viaa +ntr.un titru redus A1N J"NN 7.'.H-lB. 1tudierea +n paralel a celor " tipuri de anticorpi 'g$ i 'g) per-ite sta8ilirea diagnosticului de to=oplas-oza, precu- i precizarea evolutivitaii i a date apro=i-ative a -o-entului in*ectant. Gn Tabe%u% +.@ se prezinta o sche-a de interpretare a e=a-enelor serologice +n to=oplas-oza. 'zolarea parazitului 4o=oplas-a gondii prin inocularea la oareci a unor *rag-ente tisulare AplacentaB sau la e=a-enul histopatologic al 8iopsiilor este di*icila i *ara interes diagnostic. TABEL +.L I#2er4re2area e9a5e#%"r 0er"%"'!ce 8# 2"9"4%a05"7X I'G 1N 7' 1N J ?NN 7' ?NNJ?.NNN 7' N J ?NN 7' ?NNJ ?.NNN 7' I'M &egativ &egativ &egativ Pozitiv Pozitiv I#2er4re2are 1u8iect nein*ectat, neproteFat 'n*ecie veche, su8iect proteFat 'n*ecie evolutiva, su8iect in*ectat +n ur-a cu " J I luni 'n*ecie evolutiva, *oarte recenta 'n*ecie evolutiva recenta Re4e2area reac !!%"r 0er"%"'!ce 1upraveghere serologica lunara, +n caz de sarcina 'nutila 'ndispensa8ila pentru ur-arirea titrului de anticorpi 'ndispensa8ila pentru ur-arirea titrului de anticorpi 'ndispensa8ila pentru ur-arirea titrului de anticorpi

?. Pr!5"!#$ec !a cu VI= D=IVE Dupa " J 8 sapta->ni de la -o-entul in*ectant cu 3'@ A@'3B, +n "NV din cazuri, apare un 2ab%"u c%!#!c, care sugereaza pri-oin*ecia# *e8ra A?N J INNCB, astenie *izica, ce*alee, -ialgii, artralgii, angina, -icropoliadenopatie, spleno-egalie, !1@ cutanat, -ai rar -eningita li-*ocitara. 1$& este discret sau *ranc, deseori cu creterea transa-inazelor.

19I

D!a'#"02!cu% e2!"%"'!c se 8azeaza pe evidenierea seroconversiei 3'@ A@'3B, care are loc la 8 J 1" sapta->ni dupa -o-entul in*ectant. K. !lte condiii etiologice care pot genera apariia unui 1$& 7nele in*ecii 8acteriene cu parazitis- intracelular *acultativ, unele in*ecii virale Aaltele dec>t cu 3E/, C$3 sau 3'@ Y@'3ZB, unele -edica-ente, ca i *aza de regenerare dupa o agranulocitoza sau aplazie -edulara pot deter-ina apariia unui 1$&. II. SINDROM MONONUCLEOBIC LA PACIENI CU IMUNODEPRESIE CELULAR6 %a i-unodrepi-ai prin in*ecie cu 3'@ A@'3B, li-*oa-e hodgEiniene sau nehodgEiniene, corticoterapie, chi-ioterapie, transplante etc., principala cauza de 1$& este reprezentata de 4r!5"!#$ec !a 0e:erX 0au reac2!:area !#$ec !e! cu :!ru0 c!2"5e'a%!c. Tab%"u c%!#!c# *e8ra prelungita Auneori cu caracter septice-icB i -ultiple a*ectari viscerale Apneu-onie interstiiala, hepatita, colita sau eso*agita ulcerativa, ence*alita, retinita etc.B. evoluia este +ntotdeauna grava cu letalitate *oarte -are. SMN apare inconstant, este discret, deseori *iind +nsoit de ane-ie, neutropenie, tro-8ocitopenie. D!a'#"02!cu% e2!"%"'!c este di*icil APri-oin*ecia cu C$3B. III. SINDROM MONONUCLEOBIC DUP6 TRANSFUBII DE S[NGE SAU GREFE DE ORGAN Dup6 1K J ?N zile de la o trans*uzie a8undent6 cu s>nge proasp6t, o intervenie chirurgical6 pe cord deschis cu circulaie e=tracorporeal6, precu- i dup6 gre*e de organ Arinichi, -6duv6B, poate s6 apar6 un 1$&. A'e# !! e2!"%"'!c! ai 1$& posttrans*uzionale sunt# C$3 Acel -ai *recvent +nt>lnitB, 3E/, 3'@ A@'3B, virusurile heaptitice /, C i D. Tab%"u c%!#!c# *e8ra prelungita, iHsau adeno.hepato.spleno-egalie. SMN tipic. Meca#!05u%, prin care apare 1$& posttrans*uzional cu C$3, este neclarP e=ista ur-atoarele ipoteze# O Pri-oin*ecia cu C$3 la trans*uzat, produsa de leucocitele in*ectate cu C$3 din s>ngele donatoruluiP O eactivarea C$3 latent la receptor, ca ur-are a reaciilor i-une secundare trans*uziei. E:"%u !a 1$& posttrans*uzional este spontan *avora8ila +n c>teva saptat->ni. D!a'#"02!u% e2!"%"'!c APri-oin*ecia cu C$3B.

?. INFECII RESPIRATORII
?./. VIROBE RESPIRATORII
Dr. Doina anga, Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan

19K

GENERALITI 3irozele respiratorii deter-ina o -or8iditate *oarte -are +n zonele te-perate i reprezinta peste KNV din 8olile acute dintr.un an. Ele a*ecteaza +n special copiii care *ac L JM episoade pe anP ele reprezinta LN J MNV din -or8iditatea anuala la copii.%a aduli deter-ina apro=i-ativ MKV din acutizarile /P5C. 'n*eciile respiratorii virale repetate pot duce la 8ronectazii, scleroe-*ize- pul-onar, ast8ronic. De ase-eni unele virusuri AadenovirusuriB au potenial oncogen. ETIOLOGIE E=ista peste "NN de virusuri cu tropis- respirator din care -ai i-portante sunt# aE :!ru0ur! cu a$!#!2a2e 4r!5ar re04!ra2"r!e # v. gripale, v. paragripale, adenovirusuri AI" de tipuriB, v. sinciial respirator, reovirusurile, rinovirusurile, coronavirusurile. !ceste virusuri se -ultiplica +n celulele tractului respirator i deter-ina o 8oala cu si-pto-atologie predo-inant respiratorie. bE :!ru0ur! cu a$!#!2a2e 0ecu#dar re04!ra2"r!e J enterovirusuri # v. polio-ielitic, v. co=sacEie !, /, v. echo. cE :!ru0ur! cu 4"ar2a de !#2rare re04!ra2"r!e , dar care deter-ina b"%! 'e#era%e# v. ru8eolic, v. ruFeolic, v. urlian, v. varicelo.zosterian, v. cito-egalic, v. -ononucleozei in*ecioase. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC !ceste virusuri patrund +n celulele tractului respirator pre*erenial pe seg-ente J cai aeriene superioare i in*erioare, deter-in>nd anu-ite particularitai ale a*eciunilor respiratorii. De e=e-plu rinovirusurile se localizeaza la nivelul -ucoasei nazale, iar virusul sinciial respirator la nivelul 8ronhiolelor. 3irusurile se -ultiplica +n celulele -ucoasei respiratorii, unde distrug epiteliul i scad rezistena locala. %eziunile epiteliului respirator constituie poarta de intrare pentru 8acterii. Cea -ai i-portanta linie de aparare a organis-ului *aa de aceste virusuri este data de i-unoglo8ulinele ! secretorii i producia locala de inter*eron. SPECTRU CLINIC 1pectrul clinic ale virozelor respiratorii este *oarte larg. De ase-enea tre8uie avut +n vedere ca acelai virus poate deter-ina -ai -ulte sindroa-e clinice, iar acelai sindro- clinic poate *i deter-inat de -ai -ulte virusuri. 1e utilizeaza de o8icei c%a0!$!carea 8# $u#c !e de 0e'5e2u% 2rac2u%u! re04!ra2"r 4red"5!#a#2 a$ec2a2# . 'n*ecii ale cailor aeriene superioare# rinita acuta, *aringita, a-igdalita, *e8ra *aringo. conFunctivala, laringita, epiglotita, laringo.traheo.8ronita. . 'n*ecii ale cailor aeriene in*erioare# 8ronita acuta, 8roniolita acuta, pneu-onia. . 'n*ecii ale +ntregului tract respirator# gripa. 1. ConFunctivite virale J adenovirusurile tip ?, herpesvirusurile, v. ruFeolic. ". Cheratite i cherato.conFunctivite J adenovirusuri tip ?, L, M ,8, herpesvirusuri. ?. inita AcorizaB acuta J rinovirusuriP coronavirusuriP adenovirusuriP virusuri paragripaleP virusuri EC@5. Este caracterizata clinic de *aringita uoara, tuse seaca, indispoziie.

19L

I. 0aringita acuta J reovirusuri, coronavirusuri, adenovirusuri tip ?, I, M, 1I, v. gripale, v. paragripale, enterovirusuri. 1e caracterizeaza prin *aringe congestiv, granulos, a-igdale tu-e*iate, uneori cu depozite opaline. K. 0e8ra *aringo.conFunctivala este produsa de adenovirusurile tip ? i M. Clinic se -ani*esta prin *e8ra ?.I zile, adenita cervicala, rino*aringita, hipere-ie conFunctivala. L. @erpangina este deter-inata de v. co=sacEie !9 i se caracterizeaza prin erite- *aringian cu -icrovezicule. M. %aringita acuta o8struanta Acrup viralB poate *i produsa de v. paragripale, gripale, co=sacEie !9, adenovirusuri tip ", ?, I, M, 1I., v. sinciial respirator, v. ruFeolic, v. varicelos. 8. %aringo.traheita o8struanta cu aceeai etiologie. 9. /ronita acuta poate *i deter-inata de orice virus cu tropis- respirator. 1N. /roniolita acuta Acatar su*ocantB este produsa de v. sinciial respirator +n LNV din cazuri, adenovirusuri, v. gripale, v. paragripale. 11. Pneu-onie interstiiala este deter-inata de adenovirusuri tip 1, ", ?, I, K, v. sinciial respirator la sugari, v. gripale i paragripale. 1". Pleurodinia i -ialgia epide-ica este produsa de v. co=sacEie / i se caracterizeaza prin dureri -usculare i toracice -arcate. 1?. /oala *e8rila de tip gripal poate *i produsa de v. gripale, adenovirusuri, enterovirusuri. Este caracterizata de ce*alee, dureri -usculare, astenie, indispoziie, prostraie uneori, iar sindro-ul cataral respirator este *oarte discret. 1I. /oala *e8rila cu e=ante- ru8eoli*or- sau ruFeoli*or- poate *i deter-inata de adenovirusurile I, M, co=sacEie i v. EC@5. 1K. 'n*ecii latente persistente la i-unodepri-ai A@'3B pot *i produse de v. herpes si-ple=, v. varicelo.zosterian, v. cito-egalic, adenovirusuri. 1L. %i-*adenita -ezenterica este deter-inata de adenovirusuri tip ", ?, K. 1e caracterizeaza prin dureri a8do-inale intense, si-ul>nd a8do-enul acut. 1M. )astroenterite virale pot ap6rea +n in*ecii cu adenovirusuri. COMPLICATII Co-plicatiile care pot apare +n virozele respiratorii sunt# insu*iciena respiratorie acuta +n crupul viral, 8roniolita acuta, pneu-onia severa, ede-atoasa sau prin suprain*ecii 8acteriene# otite, sinuzite, 8ronhopneu-onii. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe date epide-iologice, clinice i de la8orator. D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r este li-itat de *aptul ca izolarea i cultivarea virusurilor este *oarte costisitoare, iar rezultatele se o8in t>rziu. 'denti*icarea cu precizie a virusului i-plicat nu este de aFutor +n trata-entul acestor a*eciuni, dec>t +n *oarte rare cazuri. 1e utilizeaza, de o8icei, testele serologice, care sunt -ai ie*tine i -ai rapide dec>t cele virusologice# E%'1!, 0C, @!', teste cu anticorpi *luoresceni. E=a-enele paraclinice co-ple-entare, care sunt orientative, sunt# he-oleucogra-a, e=a-ene radiologice, e=a-ene citologice, e=a-ene histopatologice.

19M

4otui nu-ai la LNV din virozele respiratorii poate *i sta8ilita cu certitudine etiologia, chiar *olosind toate -iFloacele de diagnostic. PROGNOSTIC Prognosticul este, +n -area -aForitate a cazurilor, *avora8il. Prognostic sever au crupul viral i 8roniolita acuta . TRATAMENT 4rata-entul etiologic poate *i aplicat +n *oarte puine cazuri# gripa, in*ecia cu v. sinciial respirator, v. herpetice. 4rata-entul este +n general si-pto-atic# antiter-ic, antiin*la-ator, antitusiv sau -ucolitic i e=pectorant etc. De ase-enea trata-entul tre8uie adaptat *or-ei clinice a 8olii. Gn *or-ele severe se *ace trata-ent patogenic cu glucocorticoizi pe cale parenterala, de susinere a *unciilor vitale, de reechili8rare hidroelectrolitica. PROFILAPIE !v>nd +n vedere -ultitudinea virusurilor i-plicate, o pro*ila=ie speci*ica este greu de realizat. 3accinarea este utilizata +n cazul anu-itor 8oli, cu etiologie 8ine precizata# gripa, ruFeola, ru8eola, varicela, oreionul i este +n curs de cercetare pentru alte a*eciuni# guturaiul, in*eciile paragripale, in*ecia cu v. sinciial respirato. Gn cazul virozelor respiratorii pro*ila=ia se 8azeaza pe -asuri nespeci*ice # . Evitarea surselor de in*ecie, i evitarea +n cursul epide-iilor a aglo-eraiei. . %i-itarea cailor de trans-itere prin -asuri de igiena personala A*olosirea 8atistelor individuale, de unica *olosina, purtarea -atilor de catre personalul -edicalB. ?././. RCEALA COMUN D GUTURAIULE DEFINIIE )uturaiul sau ^raceala co-una_ este un sindro- cataral uor, autoli-itat, deter-inat de o -ultitudine de virusuri. Este cea -ai *recventa 8oala acuta. 0oarte rar se poate co-plica cu in*ecii 8acteriene ale sinusurilor i urechii -edii. ETIOLOGIE 3irusurile care deter-ina guturaiul *ac parte din . $a5!%!!# -y=ovirusuri, para-y=ovirusuri, adenovirusuri, picornavirusuri i coronavirusuri. R!#":!ru0ur!%e, care *ac parte din *a-ilia picornavirusuri, produc apro=i-ativ INV din guturaiul adulilor i KV din cel al copiilor. Ele au 1NN de serotipuri. inovirusurile sunt virusuri ! &, de di-ensiuni *oarte -ici, rezistente la eter i care sunt inactivate la p@ scazut. C"r"#a:!ru0ur!%e reprezinta peste 1NV din cauzele ^ racelilor_ i au cel puin ? serotipuri. !ceste virusuri au la e=terior o proiecii aciculare cu aspect de coroana i au di-ensiuni -ari. Din cadrul 4ara5J9":!ru0ur!%"r, sunt i-plicate +n etiologia corizei v. paragripaleA I serotipuriB i v. sinciial respirator A" serotipuriB.

198

3. gripaleA? tipuriB i adenovirusurileA IM serotipuriB pot i ele produce sindroa-e catarale nazale. E#2er":!ru0ur!%e, care sunt picornavirusuri, i alte virusuri care produc e=ante-e caracteristice Av. ru8eolic, v. ruFeolic, v. varicelosB pot deter-ina de ase-enea coriza acuta. !pro=i-ativ "K. ?NV din cazurile de guturai ra->n de etiologie neprecizata. EPIDEMIOLOGIE 3irusurile respiratorii care produc guturaiul sunt rasp>ndite pe tot glo8ul. 'n*eciile cailor aeriene superioare au incidena -a=i-a +n sezonul rece, +n zonele te-perate. inovirusurile predo-ina toan-a i pri-avara, iar coronavirusurile toa-na t>rziu i iarna. Copiii *ac K.M episoade pe an, iar adulii I.K episoade pe an. 1ursa de in*ecie este reprezentata de o-ul 8olnav. ezervorul de virusuri este reprezentat de copii -ici. 4rans-iterea 8olii se *ace prin aerosoli, o8iecte conta-inate. Copii vin +n contact cu virusurile la coala sau la gradinia i le trans-it apoi -e-8rilor *a-iliei. Contagiozitatea este ridicata i dureaza o sapta->na. Eli-inarea virusurilor este -a=i-a +n perioada se-nelor clinice -a=i-e. eceptivitatea este generala i nu este in*luenata de e=punerea la *rig. 58oseala i privarea de so-n par sa *ie *actorii *avorizani, iar la *e-ei perioada -enstruala. ezistena la rein*ecie este data de anticorpii locali 'g !, de la nivelul -ucoasei nazale. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC 3irusurile respiratorii invadeza -ucoasa nazala i deter-ina sti-ularea secreiei de -ucus din celulele epiteliele colu-nare. !ceste celule conin antigenul viral. E=a-inarea la -icroscopul optic i electronic arata lipsa distruciei tisulare spre deose8ire de leziunile care apar +n gripa. De ase-enea o serie de -ediatori 8iologici A8radiEinina, prostaglandina, hista-ina, interleuEina 1B i unele re*le=e neurologice -ediate parasi-pato-i-etic au rol +n patogenia guturaiului. %eziunile produse de virusuri la nivelul -ucoasei respiratorii pot *avoriza suprain*ecia 8acteriana. TABLOU CLINIC 'ncu8aia este de 1.K zile. Perioada de stare se caracterizeaza prin rinree, stranut, dureri *aringiene, ragueala, tuse seaca,ce*alee, *ara *e8ra. 1i-pto-ele dureaza I zile +n -edie. COMPLICAII Co-plicaiile sunt reprezentate de suprain*eciile 8acteriene # otite, sinuzite, angine 8acteriene. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se 8azeaza 4e da2e e4!de5!"%"'!ce, c%!#!ce i de %ab"ra2"r. D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r cuprinde e=a-enele paraclinice uzuale# he-oleucogra-a, e=udat *aringian care sunt utile +n diagnosticul di*erenial cu 8oli 8acteriene sau 8oli virale cu -odi*icari

199

he-atologice caracteristice A-ononucleoza in*ecioasaB, radiogra*ii pul-onare sau ale sinusurilor pentru identi*icarea co-plicaiilor, teste virologice de cultivare i izolare a virusurilor, care sunt costisitoare i nu sunt ztilizate de rutina. inovirusurile se cultiva pe celule pul-onare de e-8rion u-an, coronavirusurile nu pot *i cultivate, -y=o. i para-y=ovirusurile se cultiva pe celule renale de -ai-ua rhesus, iar v. sinciial respirator pe celule @ep ", teste serologice pe seruri perechi A +n *aza acuta a 8olii o la ? sapta->niB sau teste rapide cu anticorpi *luoresceni. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Diagnosticul di*erenial se *ace cu in*ecii 8acteriene ale cailor aeriene superioare # angina cu streptococ he-olitic grup !, angina 3incent, di*teria sau cu alte a*eciuni virale # gripa, -ononucleoza in*ecioasa, ruFeola etc sau cu alte a*eciuni# rinita alergica, rinita vaso-otorie. PROGNOSTIC Prognosticul este *avora8il *iind o 8oala autoli-itata . TRATAMENT 4rata-entul este si-pto-atic# local vasoconstrictoare Aser e*edrinat 1VB ti-p de ?.I zile. 0olosirea prelungita produce re8ound. De ase-enea se ad-inistreaza antitusive, dezin*ectante *aringiene, antialgice. 4rata-entul anti8iotic este indicat nu-ai +n cazurile co-plicate cu suprain*ecii 8acteriene. 4rata-entul local cu inter*eron " reco-8inant a dus la scaderea eli-inarii virusurilor +n secreiile nazale, dar nu a oprit evoluia 8olii. 'denti*icarea receptorilor celulari pentru rinovirusuri a adus noi sperane, dar trata-entul antiviral cu 8locani ai receptorilor capsidici nu a dat rezultate. PROFILAPIE Pro*ila=ia speci*ica este +n i-pas datorita nu-arului -are de virusuri i-plicate. 1e a*la +n studiu ad-inistrarea de inter*eron local care s.a dovedit a *i e*icace prin ad-inistrarea la -e-8rii *a-iliei contaci ai 8olnavului, ceea ce a dus la scaderea incidenei cazurilor +n r>ndul contacilor. Pro*ila=ia nespeci*ica de respectare a nor-elor de igiena personala este de ase-enea utila. ?./.<. GRIPA DINFLUENBAE DEFINIIE )ripa este o 8oala acuta, autoli-itata de o8icei, deter-inata de virusurile gripale, caracterizata clinic prin -ani*estari respiratorii i generale severe, iar epide-iologic prin -are contagiozitate cu apariia de epide-ii sau pande-ii +n sezonul rece. )ripa are doua aspecte i-portante# caracterul epide-ic i -ortalitatea generala crescuta prin co-plicaii pul-onare A^e=cesul de -ortalitate_B. )ripa este cea -ai i-portanta viroza respiratorie prin prevalena i severitate. 3. gripale pot produce sindroa-e clinice ase-anatoare altor virusuri respiratorii# guturai, *aringita, crup, traheo8ronita, 8roniolita, pneu-onie. De ase-enea alte virusuri, cu- ar *i rinovirusurile, adenovirusurile, v. sinciial respirator pot produce un sindro- pseudogripal. ETIOLOGIE

"NN

V!ru0u% 'r!4a% sau 5J9":!ru0 !#$%ue#7ae *ace parte din 'e#u% I#$%ue#7a :!ru0( $a5!%!a Or21"5J9":!r!dae. E=ista ? tipuri de v. gripale !, /, C clasi*icate +n *uncie de tipul antigenic de ri8onucleoproteina din structura virionului. 3irionul este s*eric i are un dia-etru de 8N J 1NN nano-etri. 1tructura virusului gripal este reprezentata de +nveliul viral i nucleocapsida virala# aE 8#:e%!;u% este *or-at dintr.un 8istrat lipidic, care prezinta la e=terior doua tipuri de glicoproteine cu aspect de proe-inene aciculare# he-aglutinina A@B i neura-inidaza A&B. =e5a'%u2!#!#a este o glicoproteina a*lata la supra*aa virusului care deter-ina aglutinarea eritrocitelor u-ane. Ea are rol +n ataarea virusului de -e-8rana celulei gazda. @e-aglutinina este un antigen -aFor al virusului gripal. Ea are doi deter-inani antigenici# unul co-un de su8tip i unul speci*ic de tulpina. @e-aglutinina poate prezenta variaii antigenice. Ea deter-ina apariia anticorpilor speci*ici antihe-aglutinina cu rol protector, de inhi8are a iniierii in*eciei i a *eno-enului de he-aglutinare A@!'B. Neura5!#!da7a este cea de.a doua glicoproteina i-portanta de la supra*aa virusului gripal. Ea deter-ina liza legaturilor acidului neura-inic din -ucusul tractului respirator, *avoriz>nd ast*el ataarea virusului. De ase-enea are rol +n eli8erarea virionului din celula in*ectata. Ea con*era in*eciozitate i capacitatea de a se rasp>ndi rapid de la o celula la alta a virusului. Este i ea un antigen -aFor al virusului gripal i prezinta doi deter-inani# unul co-un de su8tip i unul speci*ic de tulpina. !nticorpii care apar *aa de neura-inidaza nu sunt neutralizani, dar li-iteaza severitatea in*eciei. Cele doua glicoproteine au -ai -ulte su8tipuri +n *uncie de care *iecare tip de virus gripal se +-parte +n su8tipuri. De e=e-plu pentru tipul ! e=ista ? su8tipuri de he-aglutinina notate @ 1, @", @?. i " su8tipuri de neura-inidaza notate &1 i &". Pr"2e!#a M D5a2r!9E este situata pe *aa interna a 8istratului lipidic i are rol +n asa-8larea virionului +n interiorul celulei gazda. 8B #uc%e"ca40!da conine -aterialul genetic viral A! &B i poli-erazele virale. Ea reprezinta antigenul speci*ic de tip dupa care se clasi*ica virusurile gripale +n cele ? tipuri A!, /, CB. %a nivelul geno-ului viral +n cursul asa-8larii virionului pot apare rearanFari ale seg-entelor de ! & viral cu apariia variaiilor antigenice. Denu-irea tulpinilor de virus gripal dup6# O tipul antigenic al ri8onucleoproteinei A!, /, CBP O originea geogra*ica Aara, localitateBP O nu-arul de ordineP O anul pri-ei izolariP O su8tipul de he-aglutinina i neura-inidaza. De e=e-plu# !HEnglandHI"HM" A@?&"B. 3irusul gripal are ac2!:!2a2e 2"9!cX evideniata prininoculari la ani-ale, la care apar -ani*estari caracteristice# leucopenie, neutropenie, -iocardita. Cultivarea virusului se poate *ace pe ou e-8rionat sau pe celule renale de -ai-ua hesus.

"N1

3irusul gripal poate *i distrus de# lu-ina, razele 73, usc6ciune, ageni chi-ici A*enol, *or-olB, ageni o=idani, caldura. EPIDEMIOLOGIE 3irusul gripal este caracterizat printr.o -are *recvena a variaiilor antigenice# anuale +n cazul tipului !, -ai rar +n cazul tipului / i niciodata +n cazul tipului C. $odi*icarile antigenice duc la apariia de variante ale virusului gripal *aa de care populaia prezinta un grad scazut sau nu prezinta i-unitate, deter-in>nd apariia epide-iilor i pande-iilor. 3ariaiile antigenice pot apare la nivelul oricarei proteine virale, dar sunt -ai *recvente la nivelul @ i &. Var!a !!%e a#2!'e#!ce apar prin doua -ecanis-e# /. a#2!'e#!c Ydr!$2Z AalunecareB.sunt -odi*icari relativ -inore ale antigenelor virale +n cadrul unui su8tip. Ele apar prin -utaii la nivelul genelor care codi*ica @ sau & deter-in>nd -odi*icari ale structurii acestor proteine Ade o8icei unul sau doi a-inoaciziB. 0aa de acest nou virus e=ista o i-unitate pariala ast*el ca este *avorizata trans-iterea lui *aa de virusul vechi i apar e4!de5!!%e. <. a#2!'e#!c Y01!$2Z AsaltB sunt -odi*icari -aFore ale antigenelor virale cu apariia unui nou virus pentru care nu e=ista i-unitate. !par prin introducerea unui nou seg-ent de ! &, ceea ce duce la apariia unei noi glicoproteine de supra*aaP noul seg-ent apare prin rearanFare genetica. !ceasta se poate o8ine +n la8orator pe culturi celulare i este necesar pentru realizarea vaccinului. 'n natura rearanFarea genetica are loc la o gazda inter-ediara, de o8icei porcul, prin rearanFare genetica +ntre virusul gripal u-an i virusul gripal aviar. !cest nou virus poate deter-ina apariia 4a#de5!!%"r. Epide-ia de gripa are un aspect caracteristic# incidena crete rapid +ntr.o regiune Alocalitate, ora, araB, atinge un v>r* epide-ic +n "J ? sapta->ni i descrete treptat +n K J L sapta->ni. Ea se oprete +naintea in*ectarii tuturor celor receptivi. Pri-ul indiciu al apariiei unei epide-ii de gripa este creterea nu-arului de 8oli *e8rile respiratorii la copii, apoi crete incidena la aduli, apoi crete nu-arul de internari pentru pneu-onii, acutizarea 8olilor pul-onare cronice, crup, insu*iciena cardiaca congestiva. Cel -ai speci*ic indicator al epide-iei de gripa este creterea nu-arului de decese prin pneu-onie Ae=cesul de -ortalitateB, dar este un indicator tardiv. Gn zonele tropicale cazurile de gripa apar pe tot parcursul anului.Gn zonele te-perate epide-iile apar +n sezonul rece Adece-8rie J aprilieB. De o8icei cuprind 1N.?NV din populaie. Epide-iile pot *i deter-inate de tipul !, la ".? ani sau de tipul /, la I.L ani. Pande-iile de gripa sunt deter-inate de un virus nou, pentru care nu e=ista i-unitate. 4oate pande-iile din acest secol au +nceput +n China de unde s.au rasp>ndit spre Est i spre 3est. Gn China, virusul gripal este izolat de la 8olnavi pe tot parcursul anului i locuind +-preuna o-ul, porcii i pasarile *avorizeaza reasa-8larea genetica a virusurilor gripale u-ane i aviare la porc. Pande-iile apar la "N.IN de ani i cuprind KN.MKV din populaie. Din 1K1N au *ost ?1 de pande-ii. Gn secolul nostru au *ost K pande-ii +n 19NN, 1918 A c>nd au *ost "1 -ilioane de -oriB, 19KMA deter-inate de su8tipul !1 @"&"B, 19L8 A deter-inata de varianta @ong Cong @?&"B, 19MM. Sur0a de !#$ec !e este o-ul 8olnavAin*ecii aparente sau inaparenteB sau purtatorul sanatos.

"N"

Ca%ea de 2ra#05!2ere este reprezentata de secreii nazale Apicaturile P*liggeB.trans-itere directa i de o8iecte proaspat conta-inate. trans-itere indirecta. C"#2a'!"7!2a2ea este *oarte -are i dureaza ?.K zile. Rece42!:!2a2ea este generala. I5u#!2a2ea este reprezentata de# . '-unitate speci*ica de tip prin anticorpi *i=atori de co-ple-ent, . '-unitate prin anticorpi he-aglutinoinhi8ani A@!'B care sunt evideniai prin reacia @irst, . '-unitatea prin i-unoglo8uline ! secretorii asociata cu producia locala de inter*eron Aaciune virulicidaB. '-unitatea la sugar este asigurata de anticorpii -aterni transplacentari. $ortalitatea prin gripa este -are la persoanele cu risc# e=tre-ele de v>rsta Acopii i v>rstniciB, 8olnavii cronici pul-onari, cardiaci, hepatici, dia8etici i gravide. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC Poarta de intrare este reprezentata de -ucoasa cailor respiratorii. 3irusul se -ultiplica +n epiteliul respirator i rezulta in*la-aia cailor respiratorii cu# edesu8-ucos, in*iltrat cu celule -ononucleare, distrugerea celulelor epiteliale ciliate, necroza epiteliului 8roniolar i alveolar. 1tarea to=ica generala este consecina revarsarii +n s>nge a produilor de dezintegrare celulara N deter-in>nd# *e8ra +nalta AIN CB, ce*alee *rontala, dureri -usculare -arcate, cur8atura, astenie, adina-ie. Pot apare leziuni -ultiple de organe# -iocardita, sindro- eye Adegenerescena hepatica i ence*alopatieB, insu*iciena suprarenala. TABLOU CLINIC I#cuba !a +n gripa dureaza 1 J ? zile A"I h J I zileB. Debu2u% este 8rutal cu# *rison, *e8ra, ce*alee, -ialgii, astenie, adina-ie. Poate e=ista un de8ut apoplecti*or- prin -iocardita, -ai *recvent la tineri, cu lipoti-ie, colaps, deces +n "I J I8 ore. Per!"ada de 02are este caracterizata de -ani*estari generale to=ice A*e8ra, *acies congestionat, conFunctive inFectate, ce*alee *rontala intensa, caracteristica, cu dureri ale glo8ilor oculari, cur8atura, astenie, adina-ieB, -ani*estari respiratorii Acare pot lipsiB#catar nazal, congestie *aringiana ^+n 8anda_,laringotraheita Aarsuri retrosternale, ragueala, tuse chinuitoare, seacaB, 8ronita Araluri 8ronice di*uze, dureri toracice di*uzeB, -ani*estari cardiovasculare A tahicardie, hipotensiune, zgo-ote cardiace asurzite, -odi*icarea undei 4 pe EC)B, tul8urari digestive Ainapetena, greaa, varsaturi, li-8a sa8urala, uscata ^de porelan_, creterea transa-inazelorB, tul8urari renale Aal8u-inurie uoara, tranzitorie, he-aturie discretaB, -ani*estari he-atologice A+n *or-ele severe# epista=is, he-optizii, -enstra prelungitaB. Per!"ada de c"#:a%e0ce# X se caracterizeaza prin scaderea *e8rei +n ? J K zile, transpiraii a8undente, pro*uze, astenie cu anergie, receptivitate crescuta la in*ecii 8acteriene. COMPLICAII C"54%!ca !!%e re04!ra2"r!! care apar +n gripa sunt# laringita acuta o8struanta AcrupB, 8roniolita capilara Agrava, letala la copii -ici i 8atr>niB, pneu-onie ede-atoasa cu aspect de ede-

"N?

pul-onar acut in*ecios Ainsu*iciena respiratorie, *acies heliotropic J cianoza lilas, colaps, tuse cu e=pectoraie -ucosanguinolenta, raluri su8crepitante, apare la "I h de la de8utB, pneu-onie de suprain*ecie 8acteriana cu @ae-ophilus in*luenzae, pneu-ococ, streptococ, sta*ilococ, Cle8siella, acutizarea /P5C. C"54%!ca !!%e card!",:a0cu%are prezente +n gripa sunt# colaps, -iocardita de gravitate varia8ila, p>na la -oarte su8ita, insu*iciena circulatorie peri*erica. Co-plicaiile neurologice# ence*alita prin congestie -asiva cere8rala, -ielita, paralizii de nervi peri*erici, sindro- eye. 1indro-ul eye este o co-plicaie a gripei ,dar i a altor in*ecii virale tratate cu aspirina Adar i *araB ,care apare la copii +ntre " i 1L ani,cu -ortalitate -are A1N.IN VB.Clinic iniial apar si-pto-e de '!C 1, greuri, varsaturi. Dupa 1." zile apar tul8urari de contiena# letargie, delir, o8nu8ilare, convulsii, stop respirator, hepato-egalie. E=a-enele de la8orator arata #a-onie-ie Apeste ?NN egHdl risc -are de deces i sechele neurologiceB, hipoglice-ie, creterea transa-inazelor, CPC,%D@, hipoprotro-8ine-ieP puncia lo-8ara este de o8icei nor-ala. !lte co-plicaii care pot greva evoluia gripei sunt# otita, angina, sinuzita, orhita, tiroidita, nevrita optica, nevrita auditiva, parotidita, ra8do-ioliza acuta A-ialgii, -ioglo8inurie, creterea enzi-elor -usculareB. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe da2e e4!de5!"%"'!ce, c%!#!ce i de %ab"ra2"r Ade o8icei teste serologiceB. D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r cuprinde # @e-oleucogra-a arata# leucopenie cu li-*ocitoza, hipo sau aneozino*ilie. 'zolarea virusului se poate *ace din e=udatul nazal, *aringian sau sputa pe culturi celulare Aou e-8rionatB unde se evideniaza e*ectul citopatic sau se *ace identi*icarea virusului gripal prin he-adsor8ie. D!a'#"02!cu% 0er"%"'!c pe seruri perechi se *ace cu# reacia de he-aglutinoinhi8are Areacia @irstB, reacia de *i=are a co-ple-entului, i-uno*luorescena cu anticorpi -arcai ArapidB, E%'1!, Poly-erase chain reaction. R!#"c!2"d!a'#"02!cu% gripei consta +n evidenierea celulelor epiteliale cilindrice degenerate, descua-ate, provenind din epiteliul -ucoasei nazale. Evidenierea acestor celule se *ace pe a-prente din secreiile -eatului in*erior nazal care se coloreaza cu coloraia PavlovsEi i se e=a-ineaza la -icroscipul optic. !st*el se pun +n evidena incluziile gripale, care sunt structuri ri8onucleice. 4estul este pozitiv la 8NV din cazurile de gripa. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul di*erenial se *ace cu alte viroze respiratorii, precu- i cu alte 8oli *e8rile. PROGNOSTIC Prognosticul *or-ei si-ple de 8oala este *avora8il. 0or-ele hiperto=ice evolueaza spre e=itus. Prognosticul este rezervat la anu-ite categorii de 8olnavi A^cu risc crescut_B# gravide, sugari, tarai A 8oli cronice pul-onare, cardiovasculare, hepaticeB.

"NI

)ripa co-plicata cu suprain*ecii 8acteriene are, de ase-enea, prognostic sever. TRATAMENT )ripa se izoleaza la do-iciliu, *iind o 8oala din grupa /, spitalizarea este o8ligatorie la grupele de risc i +n cazul *or-elor co-plicate. 4rata-entul etiologic consta +n ad-inistrarea de a-antadinaA "NN-g iniial, apoi 1NN-g = " pe zi ?.K zileB i ri-antadina, care sunt virostatice i sunt e*iciente -ai ales +n pro*ila=ia in*eciei cu v. gripal !" Aprevine intrarea virusului +n celulaB. Ele au o serie de reacii adverse care le *ac greu de acceptat de catre 8olnavi# a-eeli, hipotensiune, e=citaie neuropsihica, tul8urari digestive. 4rata-entul i-uno-odulator cu inter*eron sau isoprinosina Asti-ulant al producerii de inter*eron la nivelul -ucoasei nazaleB nu a dat rezultate -ulu-itoare. 4rata-entul si-pto-atic cu antipiretice, antialgice Anu aspirinaB este util pentru a-eliorarea starii generale. 4rata-entul anti8iotic este indicat nu-ai la e=tre-ele de v>rsta, persoane tarate i +n *or-ele co-plicate de 8oala. Gn *or-ele grave este necesara reani-area i terapia intensiva, corticoterapia, trata-entulde reechili8rare hidroelectrolitica i acido.8azica. PROFILAPIE Pro*ila=ia 04ec!$!cX consta +n vaccinare antigripala sau chi-iopro*ila=ie. 3accinurile a*late +n uz pot *i cu virus viu inactivat, cu virus viu atenuat sau cu antigene virale o8inute prin reco-8inare genetica. Vacc!#u% a#2!'r!4a% cu :!ru0 !#ac2!:a2 este cel utilizat +n prezent pe scara larga. El conine cel puin doua tipuri de virusuri ! i / i tipurile care au circulat +n sezonul anterior. I#d!ca !!%e :acc!#Xr!!# persoanele cu risc crescut de in*ecie sau risc crescut de a *ace *or-e severe, sau persoane care pot trans-ite 8oala grupelor de risc Av>rsta peste LK ani, copii, 8oli cronice pul-onare i cardiopul-onare,, dia8et zaharat, ast- 8ronic, dis*uncii renale, he-oglo8inopatii, i-unodepri-ai, persoane care pri-esc trata-ent cu aspirina prelungitB, -edici, asistente, in*ir-iere etc. C"#2ra!#d!ca !!%e :acc!#Xr!!# persoane cu hipersensi8ilitate la proteina de ou Ala cei cu risc crescut se poate *ace desensi8ilizareaB. E*icacitate# LM J 9"V, scade *recvena *or-elor severe, scade nu-arul internarilor. %a 8olnavii a*lai +n trata-ent citoto=ic pentru neoplas-e, cu insu*iciena renala titrul anticorpilor dupa vaccinare este scazut. Ad5!#!02rare# la aduli o doza intra-uscularP eventual rapel peste o luna la cei a*lai +n trata-ent citoto=ic sau he-odializai. %a copii, Fu-atate din doza adultului la o ad-inistrareP se *ac doua ad-inistrari la interval de o luna. Reac !! ad:er0e# KV din cei vaccinai au reacii locale, 1J" V *e8ra A-ai *recvent la copilB, 1H1NN NNN pot prezenta sindro- )uillain /arrn Adintre acetia KV decedeaza, K J 1NV ra->n cu sechele neurologice severeB.

"NK

Vacc!#u% cu :!ru0 :!u a2e#ua2 este +nca +n studiu. !cest vaccin are avantaFul ad-inistrarii intranazale. El poate da *or-e uoare de 8oala, dar nu i la contacii celor vaccinai. Deter-ina apariia anticorpilor nazali i serici. &u poate *i ad-inistrat la copii, gravide, tarai. C1!5!"4r"$!%a9!a se poate *ace cu a-antadina sau ri-antadina. !-antadina se ad-inistreaza +n doze de 1NN-g =" zilnic. Pro*ila=ia nespeci*ica consta +n -asuri generale de igiena personala i colectiva, educaia populaiei. Pentru a +-piedica e=tinderea epide-iilor 8olnavii tre8uie izolai la do-iciliu +n cazul *or-elor uoare i -edii, sau la spital +n cazul gripei severe sau co-plicate sau +n cazul persoanelor cu ric crescut A e=tre-e de v>rsta, taraiB. !d-inistrarea de inter*eron reco-8inant " intranazal +n scop pro*ilactic +n gripa, dar i +n alte viroze, este *oarte costisitoare. eaciile adverse sunt # iritaii ale -ucoasei nazale, epista=is. ?./.+. INFECIILE PARAGRIPALE DEFINIIE 'n*eciile paragripale sunt in*ecii co-une, cu spectru clinic variat, de la -ani*estariuoare p>na la crup viral la copil sau pneu-onie. 3irusurile paragripale deter-ina, +n periode nonepide-ice, "NV din in*eciile respiratorii acute la copil i 1NV la adult. ETIOLOGIE V!ru0ur!%e 4ara'r!4a%e *ac parte din 'e#u% Para5J9":!ru0. 1unt cunoscute ? 2!4ur! de virusuri care deter-ina +-8olnaviri la o-. E=ista i tipuri ani-ale nein*ectante pentru o-. Ge#"5u% acestor virusuri este un lan -onocatenar de ARN care +-preuna cu nucleoproteinele *or-eaza nucleocapsida. %a e=terior au un +nveli lipidic +n care sunt inserate glicoproteinele @& i 0 i proteina $. G%!c"4r"2e!#a 1e5a'%u2!#!#,#eura5!#!da7!cX A@&B are rol +n legarea de celula gazda Aprin inter-ediul acidului sialic din -e-8rana celulelor epitelialeB i are i activitate neura-inidazica. Pr"2e!#a F este i-plicata +n *uziunea virion.celula gazda, etapa o8ligatorie pentru patrunderea +n celula epiteliala. De ase-enea este i-plicata +n procesul de *uziune dintre celulele epiteliale in*ectate din culturi, respectiv, *or-area sinciiilor care este e*ectul citopatic caracteritic virusurilor paragripale, precu- i de he-oliza eritrocitelor. 3irusurile paragripale au antigene speci*ice de tip, ceea ce per-ite clasi*icarea +n I tipuri, notate cu 1,",?,I, cu aFutorul anticorpilor -onoclonali i policlonali. Gn cadrul *iecarui tip e=ista variaii antigenice ase-anatoare celor ale virusurilor gripale, ast*ei +nc>t tulpinile izolate cu -ai -uli ani +n ur-a di*era de cele recente, ceea ce pune pro8le-e de e*iciena a vaccinurilor utilizate. Cultivarea acestor virusuri se *ace pe culturi de celule renale u-ane sau de -ai-ua. E*ectul citopatic caracteristic este de *or-area de sinciii. EPIDEMIOLOGIE 'n*eciile paragripale sunt rasp>ndite pe tot glo8ul, produc>nd 1H? din totalul in*eciilor cailor aeriene in*erioare dintr.un an la copii su8 K ani. De ase-enea pot deter-ina in*ecii ale cailor

"NL

aeriene superioare at>t la copii c>t i la aduli, precu- i a*eciuni 8ronhopul-onare la i-unodepri-ai. 'n*eciile cu virusurile paragripale tipurile 1 i " apar +n epide-ii 8ienale, -ai ales toa-na. Ele deter-ina peste KNV din cazurile de crup viral la copii. 4ipul ? de virus deter-ina epide-ii de 8roniolita i pneu-onii la sugarii su8 L luni A pe locul " dupa v. sinciial respiratorB. Epide-iile au un caracter e=plozivAase-anator gripeiB i apar predo-inent pri-avara. 3irusurile paragripale pot deter-ina epide-ii intraspitaliceti care a*ecteaza sugarii i 8atr>nii Ain*ecii nosoco-ialeB. Gn aceste cazuri sursa de in*ecie este reprezentata de personalul -edical. Sur0a de !#$ec !e este o-ul 8olnav. Tra#05!2area se *ace pe cale aerogena sau prin inter-ediul ->inilor conta-inate cu secreii. C"#2a'!"7!2a2ea este ridicata +n pri-ele zile de 8oala i apoi scade rapid. I5u#!2a2ea dupa 8oala este relativa, rein*eciile *iind posi8ile i este deter-inata de anticorpii neutralizani de la nivelul -ucoasei nazale A'g ! secretoriiB. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC $ucoasa tractului respirator este locul unde are loc -ulitplicarea virusurilor paragripale. !*ectarea seg-entelor superioare respiratorii deter-ina *or-e uoare de 8oala, iar a*ectarea seg-entelor in*erioare deter-ina *or-e severe de 8oala# crup, 8roniolita, pneu-onie, 8ronhopneu-onie. TABLOU CLINIC 1pectrul clinic al in*eciilor paragripale este *oarte larg# . !#$ec !! a%e cX!%"r aer!e#e 0u4er!"are#otita -edie, *aringita, conFunctivita, guturaiP . !#$ec !! a%e cX!%"r aer!e#e !#$er!"are# laringotraheita o8structiva AcrupB, 8roniolita,pneu-onie, 8ronhopneu-onie Avezi i la epide-iologieB. /oala poate +ncepe ca o in*ecie a cailor aeriene superioare care este ur-ata, la acelai copil,de crup i apoi de 8roniolita. 'ncu8aia este de ".? zile. 'n*ecia pri-ara apare la copii dupa v>rsta de L luni Ac>nd dispar anticorpii -aterniB. 1H? din copii vor avea anticorpi neutralizani pentru virusul paragripal tip ? la s*>ritul pri-ului an de viaa. Dupa pri-ii trei ani de viaa aproape toi copii au *acut, cel puin odata, in*ecii paragripale. Gn ?NV din cazuri in*ecia pri-ara este si-pto-atica, -ai ales c>nd este i-plicat v. paragripal tip ?. 'n*ecia pri-ara la copii de peste 1 an este, de o8icei, -ai severa Acrup, 8ronhopneu-onieB. ein*eciile sunt *recvente +n pri-ii K ani de viaa. 4oate v. paragripale deter-ina in*ecii de cai aeriene superioare la copiii -ari i la aduli Aapro=i-ativ 1NV din in*eciile acute respiratorii ale adultului sunt de etiologie paragripalaB. !u *ost notate -ani*estari respiratorii rare deter-inate de v. paragripale ca# apnee, sindro- de detresa respiratorie la aduli. !lte -ani*estari clinice AnonrespiratoriiB# parotidita, -iocardita, hepatita, artrita, agravarea sindro-ului ne*rotic, sindro- )uillain./arrn, -eningite. %a i-unodepri-ai v. paragripale pot deter-ina in*ecii respiratorii *atale at>t la copii c>t i la aduli. !cestea se -ani*esta ca pneu-onii interstiiale sau pneu-onii cu celule gigant. Pacienii cu depresie i-una -arcata Ali-*ocite 4 +n nu-ar *oarte -icB *ac in*ecii persistente cu v. paragripale

"NM

COMPLICAII 'n*eciile paragripale se pot co-plica, cel -ai *recvent, cu suprain*ecii 8acteriene. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se 8azeaza pe da2e e4!de5!"%"'!ce, c%!#!ce i de %ab"ra2"r. D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r cuprinde# izolarea virusului din secreiile nazale i oro*aringiene Aeste scu-pa i greu de realizatB, evidenierea prin i-uno*luorescena ArapidB, evidenierea antigenelor virale prin electroi-unelectro*oreza, teste i-unoenzi-atice, teste serologice Areacia de *i=are a co-ple-entului, de he-aglutinoinhi8are, de seroneutralizareB. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul di*erenial se *ace cu celelalte viroze respiratorii i alte 8oli *e8rile. PROGNOSTIC Prognosticul este +n general *avora8il, e=cepie *ac *or-ele severe de in*ecii paragripale Acrup, 8roniolitaB i in*eciile la i-unodepri-ai. TRATAMENT &u e=ista trata-ent etiologic. 1.a +ncercat trata-ent cu i8avirina care s.a dovedit activa pe v. paragripale in vitro i in vivo. !d-inistrarea se *ace +n aerosoli. ezultatele sunt +n curs de evaluare. 4rata-entul de i-unosti-ulare nespeci*ica cu citoEine# 'nter*eron, *actorul de sti-ulare al coloniilor de granulocite, interleuEina 1 este, de ase-enea, +n curs de evaluare i este indicat la persoanele i-unodepri-ate. Este util trata-entul si-pto-atic cu antiter-ice, antiin*la-atoare, -ucolitice, e=pectorante. 4rata-entul anti8iotic este indicat nu-ai +n cazul suprain*eciilor 8acteriene. PROFILAPIE Pro*ila=ia speci*ica cu vaccin inactivat nu s.a dovedit e*icienta. 1unt +n curs de evaluare vaccinuri ce conin glicoproteinele virale de supra*aa o8inute prin reco-8inare genetica. Pro*ila=ia nespeci*ica este cea care poate *i *olosita pe scara larga. ?./.?. ADENOVIROBE DEFINIIE !denovirozele sunt in*ecii acute ale tractului respirator, ale conFunctivelor deter-inate de adenovirusuri. ETIOLOGIE 1e cunosc ?* 2!4ur! de adenovirusuri. Ele au un geno- *or-at din !D& care este +nconFurat de o capisda *or-ata din "K" de capso-ere dispuse +n *or-a de icosaedru. !denovirusurile prezinta un a#2!'e# de 'ru4 Aco-un tuturor tipurilorB evideniat prin reacia de *i=are a co-ple-entului i un a#2!'e# de 2!4 evideniat prin seroneutralizare i he-aglutinoinhi8are. De ase-enea au proprietai he-aglutinante. 1e cultiva nu-ai pe culturi de esuturi Acelule epiteliale u-ane, celule @e.%a, celule de rinichi de -ai-uaB i deter-ina -odi*icari citopatice caracteristice# -ase 8azo*ile i granule 0eulgen. pozitive, cu aspect de *agure de -iere.

"N8

!ceste virusuri sunt rezistente +n -ediul e=tern# apa 8azinelor, instru-ente -edicale. 'n*ecia cu adenovirusuri deter-ina tu-ori la ani-alele de la8orator Atipuri oncogene# ?, K, M, 1", 18, ?1B i pot deter-ina in*ecii latente +n esuturile li-*oide. EPIDEMIOLOGIE !denovirusurile sunt rasp>ndite pe +ntregul glo8. 'n*ecia pri-ara cu adenovirusuri are loc +n pri-ii ani de viaa. 1tudiile serologice arata prezena anticorpilor la -aForitatea copiilor peste 1N ani. 4ipurile 1, ", K, L deter-ina in*ecii sporadice, -ai des latente, ale a-igdalelor i vegetaiilor. 4ipurile ?, I, K, M, 18, "1 deter-ina epide-ii de 8oli respiratorii la tineri A-ilitariB. 4ipurile 8 i 19 deter-ina conFunctivite la aduli, iar tipurile 11 i "1 deter-ina in*ecii urinare Foase la copii. 4ipurile IN i I1 deter-ina gastroenterite i pneu-onii la copii. '-unitatea este data de anticorpii serici neutralizani care pot persista zeci de ani. !nticorpii *i=atori de co-ple-ent dispar la un an dupa in*ecia acuta. PATOGENIE !denovirusurile patrund +n organis-, cel -ai *recvent, pe cale respiratorie, dar i pe cale conFunctivala. Ele au tropis- pentru esutul li-*atic deter-in>nd uneori in*ecii latente, care se pot reactiva deter-in>nd in*ecii grave endogene +n cazurile de i-unodepresie -arcata. E=peri-ental a *ost dovedit ca adenovirusurile sunt oncogene pentru ani-alele de la8orator Asarco- la ha-steri nou nascuiB, dar nu a *ost dovedit i la o-. TABLOU CLINIC !denovirozele au un -are poli-or*is- clinic. I#$ec !! a%e cX!%"r aer!e#e 0u4er!"are# rinita, laringita, laringo.traheo.8ronita. 'ncu8aia este de K J M zile. Principalel se-ne clinice sunt# *e8ra, *risoane, o8strucie nazala, coriza, tuse, rinoree, adenopatie regionala, dureri toracice, raluri 8ronice, dispnee. Gn laringite apare ragueala, voce stinsa, iar la copilul -ic, dispnee. Evoluia este *avora8ila +n ? J K zile. P#eu5"#!a ade#":!ra%X reprezinta 1N J "NV din adenoviroze i are caracter de pneu-onie interstiiala. %a copii -ici i sugari pot apare *or-e severe, chiar deces. Poate *i ur-ata de 8ronectazie. S!#dr"5u% de 2u0e c"#:u%0!:X este deter-inat de tipurile 1, ", ?, I, K i clinic nu poate *i di*ereniat de in*ecia cu /ordetella. Diagnosticul di*erenial se *ace pe 8aza testelor serologice. Far!#'"a5!'da%!2a acu2X este produsa de tipurile 1 J M de adenovirusuri. De8utul este 8rusc N cu *e8ra A?9 CB care dureaza I J L zile i este +nsoita de, dis*agie, ce*alee, tuse, rinoree, o8strucie nazala, adenopatie cervicala. I#$ec !! %a2e#2e pot apare la copilul -ic i sunt deter-inate de tipurile ", ?, K. 1e -ani*esta ca *aringita cronica, adenita i a-igdalita cronica. Febra $ar!#'"c"#Hu#c2!:a%X apare, +n deose8i, vara i se -ani*esta ca *aringita asociata cu conFunctivita unilaterala sau 8ilaterala. ConFunctivita apare la " J ? zile de la de8ut, este de tip *olicular, nepurulenta. Pleoapele sunt tu-e*iate i sclera este inFectata. Evoluia este *avora8ila, *ara sechele.

"N9

C"#Hu#c2!:!2a ;! c1era2"c"#Hu#c2!:!2a pot +nsoi sau nu alte sindroa-e clinice. !*ecteaza copii -ari i adulii. Clinic, se -ani*esta prin iritaiie conFunctivala Asenzaia de nisip +n ochiB, congestie intensa, ede- al -ucoaselor conFunctivala, palpe8rala i 8ul8ara cu secreie redusa. 7neori are aspect de conFunctivita pseudo-e-8ranoasa. Gn cheratita apare *oto*o8ie. E=ista risc de suprain*ecie 8acteriana. S!#dr"5u% 40eud"'r!4a% deter-inat de adenovirusuri se caracterizeaza prin *e8ra, ce*alee, dureri -usculare i oculare, *aringita, astenie. Evoluia este de I J M zile. !denovirusurile tip I i M pot deter-ina b"%! $ebr!%e cu e9a#2e5 rube"%!$"r5 0au ruHe"%!$"r5. E#2er"c"%!2a acu2X este deter-inata de tipurile IN i I1, a*ecteaza -ai ales sugarii i este caracterizata de *e8ra i diaree apoasa care dureaza 1 J " sapta->ni. I#:a'!#a !!%e !#2e02!#a%e pot *i deter-inate de adenovirusurile tip 1, ", ? i K. 1indro-ul a8do-inal acut este precedat sau conco-itent cu o in*ecie respiratorie acuta. L!5$ade#!2a 5e7e#2er!cX se -ani*esta ca apendicita acuta, dar cu leucopenie care dispare +n " J ? zile. C!02!2a acu2X 1e5"ra'!cX este deter-inata de tipurile 11 i "1. 1e -ani*esta ca he-aturie -acroscopica care dureaza ? zile, he-aturia -icroscopica, disuria, polachiuria dureaza +nca ? J I zile. I#$ec !!%e 0!02e5u%u! #er:"0 ce#2ra%# ence*alita i -eningoence*alita sunt deter-inate de tipurile 1, L, M, 1". Epide-iile de in*ecii ale 1&C sunt precedate de epide-ii respiratorii. Pneu-onia adenovirala este *recvent asociata in*eciei 1&C. %a 8olnavii cu hipoga-aglo8uline-ie pot apare -eningoence*alite cronice. A%2e !#$ec !! deter-inate de adenovirusuri sunt# hepatita, -iocardita, pericardita. 'n*ecii la i-unodepri-ai A1'D!B se realizeaza cu adenovirusurile tip ?K, I", IM i se -ani*esta ca pneu-onie, hepatita, ne*rita, cu evoluie severa, deseori letala DTabe% ?./E. TABEL ?./ S4ec2ru% c%!#!c a% ade#":!r"7e%"r )rupe de v>rsta 1indroa-e &ou nascui 'n*ecie dise-inata *atala 1ugari Coriza, *aringita Aasi-pto-aticeB Copii 'n*ecii acute de cai aeriene superioare 0e8ra *aringoconFunctivala Cistita he-oragica Diaree 5cluzie intestinala $eningoence*alita !duli tineri 'n*ecii respiratorii acute Pneu-onie !duli CheratoconFunctivita epide-ica '-unodepri-ai Pneu-onie cu dise-inare 'n*ecii urinare 'n*ecii 1&C, inclusiv ence*alita

1erotipuri ?, M, "1, ?N 1, ", K 1, ", I, K, L ?, M 11, "1 ", ?, K, IN, I1 1, ", I, K ", L, M, 1" ?, I, M ?, I, M 8, 19, ?1 K, ?1, ?I, ?K ?9, I" J IM M, 1", ?"

"1N

COMPLICAII Cele -ai *recvente co-plicaii sunt suprain*eciile 8acteriene# otita, a-igdalita, 8ronita, pneu-onie -i=ta. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se 8azeaza pe da2e c%!#!ce, e4!de5!"%"'!ce i de %ab"ra2"r. D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r cuprinde# izolarea adenovirusurilor din secreiile naso*aringiene, sputa, secreii conFunctivale, *ecale, vegetaii adenoide, a-igdale, ganglioni -ezenterici, pe culturi de celule i identi*icare prin reacia de *i=are a co-ple-entului i seroneutralizare. 4estele serologice pe seruri perechi care pot *i utilizate sunt# reacia de *i=are a co-ple-entului, de seroneutralizare, de he-aglutinoinhi8are, E%'1!, teste radioi-unoenzi-atice. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul di*erenial de *ace cu alte viroze respiratorii, cu alte pneu-onii atipice Aornitoza, *e8ra [B, tusea convulsiva. ConFunctivita tre8uie di*ereniata de# di*teria conFunctivala, 8oala eiter, alte conFunctivite 8acteriene, cheratita herpetica. PROGNOSTIC Prognosticul este +n general *avora8il, cu e=cepia pneu-oniilor copilului -ic, care pot *i letale i a in*eciilor la i-unodepri-ai. TRATAMENT &u e=ista trata-ent antiviral, de aceea se *ace doar trata-ent si-pto-atic. PROFILAPIE Pro*ila=ia speci*ica se *ace prin vaccinare cu :acc!# !#ac2!:a2 4r!# $"r5"%( care este indicat nu-ai copiilor i adulilor tineri a*lai +n colectivitai Acree, internate, coli, ca-ine, unitai -ilitareB. 3accinul poate *i ad-inistrat oral sau parenteral. 3accinarea este li-itata datorita oncogenitaii adenovirusurilor. 1unt +n studiu vaccinuri o8inute prin reco-8inare genetica care sa conina nu-ai antigenele capsidei, nu i !D&.ul viral. Pro*ila=ia nespeci*ica consta +n izolarea 8olnavilor, dezin*ecia apei din 8azinele de +not, tehnici de asepsie +n spitale ca dezin*ecia intru-entelor -edicale Ater-o-etre etc.B -ai ales +n serviciile de o*tal-ologie.

?./... INFECII CU VIRUSUL SINCIIAL RESPIRATOR DEFINIIE 'n*eciile cu virusul sinciial respirator sunt in*ecii acute ale aparatului respirator, cu caracter ende-o.epide-ic, -ani*estate clinic prin 8ronsiolita si pneu-onii la sugari si copii -ici si prin a*ectiuni usoare ale cailor aeriene superioare la adulti.

"11

3. sinciial respirator este cea -ai *recventa etiologia a in*eciilor cailor aerene in*erioare la copii. ETIOLOGIE V!ru0u% 0!#c! !a% re04!ra2"r A31 B *ace parte din $a5!%!a Para5J9":!r!dae, 'e#u% 4#eu5":!ru0. 31 are la supra*aa un un +nveli lipidic cu proie-inene aciculare *or-ate din '%!c"4r"2e!#e%e F( G( M. )licoproteinele 0 i ) au rol +n ataare a virusului de celula gazda i +n *uziunea acestora, si-ilar v. paragripale. 31 are i proprietai he-aglutinante. )eno-ul viral este reprezentat de lan -onocatenar de ! & care +-preuna cu proteinele &, P, % Apoli-eraza viralaB *or-eaza nucleocapsida. ezistena +n -ediu a 31 este scazuta, la te-peratura ca-erei supravieuiete pe supra*ee poroase ca haine, h>rtie 1 ora, iar pe supra*eele lucioase ?. ?N ore, +n *uncie de u-iditate. Este rapid inactivat cu eter, cloro*or-, detergeni, +n -ediu acid. 31 se cultiva pe linii celulare u-ane A @ep.", @e %aB unde deter-ina -odi*icari citopatice caracteristice A*or-are de sinciii cu incluzii acido*ile intracitoplas-aticeB +n ?.K zile. Prin tehnici de i-uno*luorescena antigenul viral poate *i identi*icat +n citoplas-a celulelor in*ectate +n M.1N ore. 3ariaiile antigenice ale 31 par sa *ie -ai i-portante dec>t s.a crezut anterior. 1erotiparea cu anticorpi -onoclonali a +-parit 31 +n d"uX 'ru4e 5ar! A ;! B care di*era +ntre ele prin structura proteinei ). De ase-enea e=ista tulpini di*erite din punct de vedere genetic care circula +n zone geogra*ice di*erite. EPIDEMIOLOGIE 'n*eciile cu 31 sunt rasp>ndite pe +ntreg glo8ul i au caractere si-ilare. 'n*ecia pri-ara se produce +n pri-ii ani de viaa, dar i-unitatea este relativa, ast*el +nc>t copiii -ari i adulii se rein*ecteaza, dar *or-ele clinice sunt -ai uoare. !nual, apar epide-ii de in*ecie cu 31 , -ai ales iarna i pri-avara. Gn epide-iile cu virusuri respiratorii apare ^*eno-enul de inter*erena_# iniial apar epide-ii cu virusurile paragripale 1 i " Atoa-na t>rziu i la +nceputul ierniiB, apoi apar epide-iile cu 31 Aianuarie J -artieB, apoi crete incidena gripei. Epide-ia in*eciei cu 31 are un aspect caracteristic# crete nu-arul de cazuri de 8roniolita, pneu-onie i de in*ecii ale cailor aeriene superioare la copiii -ici. Pot apare in*ecii nosoco-iale cu 31 care sunt grave la sugarii cu 8oli congenitale cardiace, pul-onare sau de*iciene i-une A-ortalitatea poate atinge IIVB. Practic, toi copiii sunt in*ectai cu 31 +n pri-ii ani de viaa. E=ista protecie prin anticorpi transplacentari de la -a-a +n pri-ele L JM luni de viaa. De o8icei, rein*eciile sunt asi-pto-atice, adulii e=pui la inocul -are de virusuri *ac o 8oala de tip gripal. 31 este responsa8il pentru KN J MKV din 8roniolite i "N J "KV din pneu-oniile copilului -ic.

"1"

Sur0a de !#$ec !e este reprezentata de copiii 8olnavi. Contagiozitatea este *oarte -are. 3irusul se eli-ina -ai -ult de M zile +n cantitai -ari. Tra#05!2erea se *ace pe cale aeriana sau prin o8iecte conta-inate. eceptivitatea este *oarte -are la sugari i este scazuta la copilul -are i adult. I5u#!2a2ea este inco-pleta i de scurtpa durata, e=plic>nd rein*eciile. '-unitatea este reprezentata de anticorpii prezeni la nivelul -ucoasei nazale A'g!B. PATOGENIE 31 este singurul agent patogen respirator care produce o 8oala grava dei e=ista anticorpi speci*ici -aterni. 'n*eciile cu 31 sunt -ai grave la copiii i-unizai cu vaccin inactivat suger>nd un -ecanis- alergic. 7n rol i-portant +n patogenia 8olii Foaca prezena anticorpilor de tip I'G i I'E, +n ti-p ce i-unitatea celulara prin li-*ocite 4 este depri-ata. $ani*estarile severe pot *i e=plicate prin in*ectarea cu cantitai -ari de virus asociat cu speci*icul anato-ic al cailor aeriene ale sugarului. TABLOU CLINIC 'n*ecia pri-ara se -ani*esta ca in*ecie a cailor aeriene in*erioare# pneu-onie, 8roniolita, traheo8ronita, i -ult -ai rar ca in*ecie a cailor aeriene superioare. 'ncu8aia este de ? J M zile. De8utul se -ani*esta prin rinoree, su8*e8ra, apetit di-inuat. Perioada de stare +n *or-a -edie a 8olii se caracterizeaza prin a*ectare laringiana, tuse, Dheezing, tahipnee, otita -edie, radiogra*ie pul-onara nor-ala. Gn *or-a severa de 8oala, apar dispnee, tiraF intercostal, prelungirea e=pirului, tahipnee severa A8N respiraiiH-inutB, o8nu8ilare, apnee, hipo=e-ie. adiogra*ia pul-onara poate *i nor-ala sau poate evidenia hiperin*laie pul-onara, in*iltrat peri8ronhovascular, pneu-onie interstiiala. %a nou nascut in*eciile cu 31 sunt, de o8icei, uoare, dar +n cazuri rare pot apare *or-e severe cu letargie, irita8ilitate, *e8ra, insta8ilitate ter-ica, uneori -oarte su8ita. ein*eciile apar la copiii -ai -ari i aduli i se -ani*esta ca in*ecii de cai aeriene superioare, traheo8ronite sau chiar asi-pto-atic. 0oarte rar apar a*eciuni ale tractului respirator in*erior. !lte in*ecii deter-inate de 31 sunt# in*ecii ale 1&C A-eningita, -ielita, ata=ie, he-iplegieB, -iocardita Acu 8loc de gradul '''B, 8oli *e8rile cu e=ante-. 'n*eciile nosoco-iale cu 31 sunt severe, -ai ales la i-unodepri-ai, tarai A8oli congenitale de cord, pla->niB. 1ursa de in*ecie este reprezentata de personalul -edical sau vizitatori.

COMPLICAII Co-plicaiile apar -ai ales la copiii cu 8oli cardiopul-onare congenitale. iscul cel -ai -are de deces +l au pre-aturii, sugarii cu displazie 8ronhopul-onara, *i8roza chistica, 8oli congenitale de cord, 8oli neurologice, sindro- ne*rotic.

"1?

Dintre i-unodepri-ai, riscul cel -ai -are de deces +l au cei cu depresie i-una celulara congenitala sau do8>ndita Atransplant, citostatice, in*ecia cu @'3B. Gn cazul adulilor, *or-e severe de 8oala apar la i-unodepri-ai# transplant de -aduva osoasa, 8oli pul-onare cronice. Co-plicaiile acute ale in*eciei cu 31 la sugar sunt# apnee, insu*iciena respiratorie, in*ecii 8acteriene secundare. Co-plicaiile pe ter-en lung sunt# tul8urari ale dezvoltarii pul-onare datorita hipo=e-iei prelungite, episoade recurente de o8strucie 8ronica cu Dheezing Aast- 8ronicB. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se 8azeaza pe da2e c%!#!ce, e4!de5!"%"'!ce i de %ab"ra2"r. D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r consta din# izolarea virusului din secreiile respiratorii pe culturi de esuturi, i-uno*luorescena directa a e=*oliatului naso*aringian Adiagnostic +n 1J" oreB, teste serologice pe seruri pereche Areacia de seroneutralizare i de *i=are a co-ple-entului, E%'1!B. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul di*erenial se *ace cu alte viroze respiratorii. PROGNOSTIC Prognosticul *or-ei -edii de 8oala este *avora8il. 0or-ele grave au un prognostic sever, -ai ales la pacienii a*lai +n grupe de risc. TRATAMENT 4rata-entul *or-elor severe se *ace +n seciile de terapie intensiva# o=igen, aspirarea secreiilor, traheosto-ie. 4rata-entul si-pto-atic consta din ad-inistrarea de 8ronhodilatatoare, e=pectorante, -ucolitice. 4rata-entul cu glucocorticoizi nu s.a dovedit e*icient. 4rata-entul antiviral se *ace cu i8avirina ad-inistrata +n aerosoli, 1"J"N ore pe zi, "JK zile, N,8-gHCgHora. i8avirina scade se-enele clinice i -arete saturaia de o=igen. !d-inistrarea +n aerosoli *ace sa *ie 8ine tolerata deoarece nu e=ista cantitai -ari +n s>nge. eaciile adverse sunt ane-ie he-olitica reversi8ila. PROFILAPIE Pro*ila=ia 04ec!$!cX nu a dat rezultatele scontate, copiii vaccinai cu virus inactivat au *acut *or-e severe de 8oala. 7n vaccin e*icient este greu de realizat. Gn studiu se a*la :acc!#u% :!u a2e#ua2 cu tulpini -utante adaptate la rece i vaccin rec"5b!#a#2 care sa conina glicoproteinele de supra*aa 0 i ). studii recente au evideniat o noua generaie de vaccinuri care sa conina e4!2"4! 0e%ec2a ! care sti-uleaza raspunsul protector al li-*ocitelor / i 4. Pro*ila=ia #e04ec!$!cX# evitarea e=punerii sugarilor, ad-inistrarea de i-unoglo8uline standard, respectarea -asurilor de igiena personala i +n spital. ?.<. TUSEA CONVULSIV Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan

"1I

DEFINIIE 4usea convulsiva este o 8oala in*ecioasa acuta i contagioasa, deter-inata de /ordetella pertussis, caracterizata clinic prin accese paro=istice de tuse spas-odica, cu o evoluie de c>teva sapta->ni. 4usea convulsiva constituie pentru unele ari o pro8le-a de sanatate pu8lica, ocup>nd un loc de pri- ordin printre 8olile in*ecioase in*antile i ra->n>nd o 8oala e=tre- de periculoasa, +n special prin procentul de letalitate destul de ridicat la sugari. ETIOLOGIE !gentul etiologic al tusei convulsive este B"rde2e%%a 4er2u00!0, anterior denu-it @ae-ophilus pertussis, un coco8acil gra-negativ, lung de N,K . 1 , care crete 8ine pe -ediul /ordet J )engou Ageloza, s>nge, carto*, glicerinaB. Prin treceri repetate pe acest -ediu, /ordetella pertussis trece prin -ai -ulte *aze A$a7a I, cu tulpini virulente i i-unogeneP $a7a a II,a i a III,a, cu tulpini inter-ediareP $a7a a IV,a, cu tulpini nevirulente, neto=iceB. 3accinul se prepara nu-ai din tulpini +n *aza '. /. pertussis poseda o serie de 2"9!#e cu rol i-portant +n -ecanis-ul patogenic al 8olii# a. co-ponente de supra*aa# . he-aglutinina *ila-entoasa A0@!B cu rol +n ataarea 8acteriei de epiteliul ciliat respiratorP . aglutinogene cu rol +n ataarea la epiteliiP aglutinogenul C este utilizat pentru serotipare. 8. to=ine# . adenilatciclaza J deter-ina he-oliza pe -ediu cu agar J s>ngeP . to=ina der-onecrotica J ter-ola8ila, deter-ina contracia *i8relor -usculare netede din vasele de s>nge i deter-ina necroza ische-icaP . to=ina pertussis AP4B J deter-ina li-*ocitoza i sensi8ilizare la hista-inaP . citoto=ina traheala deter-ina ciliostaza, inhi8area sintezei !D& i +n *inal distrugerea celuleor epiteliale traheale. B"rde2e%%a 4ara4er2u00!0, din acelai gen, poate realiza un ta8lou tipic de tuse convulsiva, necesit>nd acelai trata-ent cu 8oala deter-inata de /. pertussis. S!#dr"a5e a0e5X#X2"are cu 2u0ea c"#:u%0!:X pot *i realizate i de unele virusuri Aadenovirusuri, virusuri paragripale, virusul sinciial respiratorBJsindro- co:uelucheoid ApertussisB EPIDEMIOLOGIE 4usea convulsiva este rasp>ndita pe +ntregul glo8, -ai ales +n zonele te-perate unde este e#de5"e4!de5!cX. 0recvena 8olii este -ai -are iarna i pri-avara. Sur0a de !#$ec !e este constituita de o-ul 8olnav i de purtatori. Tra#05!2erea se *ace direct, aerogen, cu ocazia tusei. C"#2a'!"7!2a2ea 8olii este -are, -ai ales +n perioada catarala, dar persista i +n perioada de stare, scaz>nd apoi treptat. Practic, perioada de contagiune +ncepe la M zile de la contactul in*ectant, -ein>ndu.se ti-p de ? J I sapta->ni de la de8utul 8olii, +n cazurile netratate cu anti8iotice, i 8 J 1N zile, +n cazurile +n care se aplica precoce terapia cu anti8iotice. Rece42!:!2a2ea este generala. 1ugarii *ac 8oala la pri-ul contact in*ectant, chiar +n pri-ele sapta->ni de viaa, deoarece nu pri-esc anticorpi A'g $B transplacentar de la -a-e i-une. Gn

"1K

general, tusea convulsiva este o 8oala a copilariei. $aForitatea copiilor *ac 8oala p>na la intrarea la coala, dar sunt persoane adulte sau -ai +n v>rsta, care pot *ace 8oala. 4usea convulsiva lasa o i-unitate dura8ila. e+-8olnavirile sunt posi8ile, uneori *iind deter-inate de /. parapertussis. Gnaintea introducerii vaccinarii tusea convulsiva era o 8oala a copilului +n v>rsta de 1 J K ani i nu-ai 19,IV din copii aveau su8 un an v6rst6. Dupa introducerea vaccinarii, a avut loc o scadere dra-atica a incidenei 8olii i o -odi*icare a v>rstei incidenei -a=i-eP K?,1V din copii cu tuse convilsiva aveau su8 un an. $aForitatea cazurilor apar totui la adult, care prezinta *or-e atipice de 8oala i este nediagnosticat, deoarece i-unitatea dupa vaccinare direaza 1" ani. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC Co-ponentele de supra*aa ale 8acteriei precu- i to=ina pertussis AP4B participa la ataarea ger-enului de epiteliul respirator. Citoto=ina traheala i P4 inhi8a *agocitoza i *avorizeaza -ultiplicarea la poarta de intrare. P"ar2a de !#2rare a agentului etiologic este -ucoasa tractului respirator, unde se -ultiplica, produc>nd necroze ale epiteliului 8ronic i in*iltraie leucocitaraP ger-enul nu partunde +n s>nge, -ani*estarile siste-ice caracteristice 8olii sunt deter-inate de P4. !ceasta $a7X de br"#;!2X corespunde cu perioada iniiala a 8olii. 'n*ecia se poate e=tinde +n straturile -ai pro*unde, deter-in>nd peri8ronita i un proces in*la-ator interstiial pul-onar, necroze ale epiteliului 8ronic. Pot sa apara zone de atelectazie i e-*ize-, prin astuparea unor 8ronhiole cu -ucus. Prin invazia 8acteriana secundara, se pot constitui leziuni intraalveolare. !ccesele paro=istice de tuse sunt deter-inate de aciunea e=citanta a /. pertussis asupra ter-inaiilor nervoase din caile respiratorii, care declaneaza tuseaP spas-ul -usculaturii 8ronice da caracterul spastic al tusei. Gn *aza de 2u0e br"#1"'e#X( c>nd -ucoasa respiratorie este in*ectata de /. pertussis, centrul tusei este +ntr.o stare de hipere=citaie i declaneaza accesul de tuse la e=citanii provenii din 8ronhii. Gn *aza de 2u0e #eur"40!1"'e#X( centru tusei ra->ne hipere=cita8il, devine un centru do-inant, care reacioneaza prin tuse i la incitaii nespeci*ice Aauditive, vizuale, e-oionaleB. E=istena acestei do-inante se poate -enine -ulta vre-e, copilul reacion>nd prin tuse ^caracteristica convulsiva_, cu ocazia unei rino*aringite sau 8ronite 8anale. Gn 4a2"'e#!a e#ce$a%!2e! din tusea convulsiva, intervin# hipo=ia provocata de accesele de tuse cu apnee, rupturi -ici vasculare cu -icro*ocare he-oragice, produse de to=ina /. pertussis i un *eno-en alergic. A#a2"5"4a2"%"'!c, se constata leziuni 8ronice, cu congestie i in*iltraie cu celule -ononucleare, prezena de -ucus v>scos, care o8litereaza unele 8ronhiole produc>nd atelectazie. 'n*iltraia peri8ronica cu -ononucleare poate cuprinde i parenchi-ul pul-onar Apneu-onii interstiialeB. Gn ence*alite, se constata congestie intensa, ede-, he-oragii puncti*or-e +n su8stana cere8rala i pe -eninge i -odi*icari degenerative neuronale i chiar distrugerea de celule nervoase. TABLOU CLINIC

"1L

I#cuba !a este de MJ"1 de zile A +n -edie 1N zileB. Durata 8olii, +n *or-a co-una, este de apro=i-ativ L sapta->ni. Per!"ada 4r"dr"5a%X 0au 02ad!u% ca2ara% dureaza M J 1I zile. De8utul este insidios, cu se-ne de catar -oderat al cailor respiratorii# tuse necaracteristica, -oderata, guturai, indispoziie, scaderea apetitului. Pul-onar, nu se constata ni-ic deose8it sau cel -ult c>teva raluri 8ronice. Gn continuare, caracterul tusei, care ra->ne uscata, se -odi*ica i devine din ce +n ce -ai spastica, -ai *recventa +n ti-pul nopii i spre di-ineaaP tusea nu cedeaza la trata-entul o8inuit. Gn acest stadiu, 8olnavii prezinta o stare generala 8una. %a copii -ici, de8utul poate *i i su8 *or-a de pseudocrup, cu dispnee accentuata i stridor laringian, care se a-endeaza dupa c>teva zile, ra->n>nd o uoara ragueala i tuse de tip spastic. S2ad!u% c"#:u%0!: sau perioada cvintelor, care dureaza " J I sapta->ni, ur-eaza pe nesi-ite stadiului cataral. Dupa un interval de 1N J 1I zile, +n care ti-p accesele de tuse devin din ce +n ce -ai *recvente, -ai spastice, -ai o8ositoare, apar cvintele caracteristice ale tusei convulsive. !ccesul de tuse este prevestit, de -ai -ulte ori, de o senzaie particulara +n g>t, care +i solicita sa tueasca Asenzaie de g>dilituraBP alteori, accesul se anuna printr.un *el de ^aura_ cu senzaie dureroasa retrosternala, su*ocare, stare de an=ietate, cascat ori stranut repetat. Copii +ntrerup Focul, unii alearga c>iva pai, ca i cu- ar vrea sa evite un pericol, cei care dor- se scoala 8rusc i se spriFina de 8arele patului. Gn s*>rit, unii par rese-nai, atept>nd des*aurarea crizei, pe care nu o pot +nlatura. Acce0u% de 2u0e +ncepe printr.o inspiraie -ai pro*unda, dupa care ur-eaza sacade de tuse, *oarte apropiate una de alta A+ntoc-ai ca tusea provocata de un corp strain +n laringeB. 4usea este spastica, zdruncinatoare, sacadele se prelungesc *ara pauze +ntre ele, ochii proe-ina i lacri-eaza, li-8a este propulsata cu v>r*ul +n sus. Des*aurarea accesului, care poate cuprinde 1N J "N sacade de tuse, ne+ntrerupte, are uneori un caracter dra-aticP poziia i-o8ila a toracelui, cianoza *eei, an=ietatea, arata o i-inenta as*i=ie. Gn acest -o-ent, se produce o inspiraie ueratoare, stridoroasa, eli8eratoare, nu-ita repri&>, care pune capat accesului de tuse sau poate sa *ie punctul de plecare al unor noi sacade de tuse, ur-ate de o noua repriza. %a s*>ritul accesului 8olnavul eli-ina o sputa *ilanta, v>scoasa, sticloasa, ase-anatoare al8uului de ou, +nsoita uneori de -ulta saliva sau de coninut sto-acal. 3arsaturile se pot repeta dupa *iecare acces de tuse. 4otalitatea sacadelor de tuse plus repriza *or-eaza o cvinta de tuse. $ai -ulte cvinte i reprize *or-eaza un acces de tuse. Gn *or-a co-una de 8oala, apar p>na la "N J ?N de accese de tuse +n "I de ore. 0iecare acces poate *i scurt sau -ai lung, de la c>teva secunde p>na la " J I -inute, cuprinz>nd uneori 1NJ1K i chiar -ai -ulte reprize. Cvintele de tuse sunt -ai *recvente i -ai grele +n cursul nopii i spre di-ineaa D"rar #"c2ur#E. %a copil, -ai ales la sugari, un acces de tuse violenta se poate +nsoi de convulsii pariale sau generalizate, cu pierderea urinei i a -ateriilor *ecale. Co-portarea copilului, +n intervalul acceselor de tuse este di*erita. 7nii dintre ei sunt epuizai, cad +ntr.o so-nolena sau +ntr.o stare de apatie e=cesiva, sunt palizi, alii di-potriva, sunt 8ine dispui +ntre accese, cu po*ta de ->ncare pastrata, a*e8rili, aproape nite copii sanatoi. !spectul e=terior al copiilor tradeaza uneori 8oala# *aa ede-aiata, ochii lucioi, u-ezi cu *anta palpe8rala -ai +ngusta, uneori cu he-oragii +n conFunctiva

"1M

8ul8ara Dc1e5"7!0E sau perior8itala, 8uzele uor ede-aiate, u%cera !a $rFu%u! %!5b!! Ala copii care au cel puin incisivii in*erioriB, tegu-entele *eii palide. Gn ti-pul stadiului convulsiv, at>ta vre-e c>t nu apar co-plicaii, te-peratura este nor-ala. E=a-enul pul-onar nu arata ni-ic deose8it i toc-ai negativitatea se-nelor stetacustice poate *i considerata ca un se-n +n *avoarea diagnosticului de tuse convulsiva+. Rad!"%"'!c, se descrie o i-agine caracteristica, cu in*iltraie perihilara, d>nd i-aginea de ^cord +n *lacara_ A4riunghiul lui )mttcheB. S2ad!u% de c"#:a%e0ce# X dureaza "JI sapta->ni. 4reptat cvintele de tuse se raresc, intensitatea lor descrete, varsaturile di-inua, tusea devine grasa, e=pectoraia ia caracterul cunoscut +n 8ronite A-ucopurulenta, verzuieB, starea generala se +-8unataete, ede-ul palpe8ral scade, tegu-entele *eii se recoloreaza. Gn ti-pul acesta, este posi8il ca, su8 in*luena unei in*ecii gripale, e=punerii prelungite la *rig etc., 8oala sa se reaprinda i aceasta recadere cu cvinte tipice de tuse convulsiva sa nu di*ere cu ni-ic de stadiul convulsiv, prelungind 8oala cu sapta->ni sau chiar cu luni de zile. !ceasta recrudescena a 8olii tre8uie deose8ita de tendina, pe care o au unii copii, de a pastra caracterul spastic al tusei, ti-p *oarte +ndelungat, +n convalescena tusea devenind o o8inuina. 3indecarea 8olii survine +ncet +n c>teva sapta->ni. F"r5e c%!#!ce du4X 'ra:!2a2e3 , F"r5e u;"are. %a aduli i la 8atr>ni, pot sa apara *or-e *ruste i atipice, care prezinta o scurtare a *azei prodro-ale, tuse spastica, a8sena reprizei. , F"r5a be#!'#X prezinta un nu-ar redus de accese de tuse Ap>na la "NB +n cursul unei zile, accesele nu sunt prelungite, cu reprize puine, +nsoite uneori de varsaturi, cu stare generala 8una. , F"r5a 'ra:X prezinta peste KN J LN de accese de tuse +n "I de oreP acestea sunt puternice, prelungite, +ntrerupte de -ai -ulte reprize A1N J 1K +n cursul unui accesB, +nsoite de cianoza, varsaturi. De -ulte ori, accesele de tuse sunt ur-ate de perioade de apnee, convulsii. 1tarea generala este alterata, chiar i +n intervalul dintre acce0e%e de 2u0e. , F"r5a %ar:a2X3 criza de sughi, coriza convulsiva. F"r5e c%!#!ce du4X :Fr02X3 , F"r5a 0u'aru%u!. 4usea convulsiva este grava la sugar, accesele de tuse *iind intense i prelungite, +nsoite sau ur-ate de convulsiiP varsaturile sunt o8inuite, constituind o cauza de su8ali-entare, care duce la distro*ie. Chiar accesele scurte se +nsoesc de c!a#"7X i de a4#ee, care dureaza ti-p +ndelungat, +nc>t as*i=ia pare i-inenta. 1e pare ca aceste se-ne se datoresc unui spas- glotic conco-itent. Gn ti-pul unui ast*el de acces, se poate produce -oartea copilului. %a sugar, se pot +nt>lni i *or-e atipice# uneori lipsete repriza, *iind +nlocuita de o inspiraie pro*unda dar nezgo-otoasa, alteori cvintele sunt precedate sau chiar +nlocuite de accesele de stranuturi, ur-ate sau nu de varsaturi. , F"r5a adu%2u%u! este descrisa la *or-ele uoare i atipice. 7neori, diagnosticul se sta8ilete nu-ai pe 8aza apariiei cazurilor de tuse convulsiva la copiii din Fur i pe date de la8orator. COMPLICAII

"18

C"54%!ca !! 5eca#!ce. Creterea 8rusca i accentuata a presiunii intracraniene, intratoracice i intraa8do-inale, +n ti-pul acceselor de tuse, poate deter-ina# he-oragii Aintracere8rale, conFunctivale, pul-onare, nazaleB, prolaps rectal, hernie o-8ilicala, pneu-otora=, e-*izesu8cutanat sau -ediastinal. C"54%!ca !! re04!ra2"r!!. 1unt cele -ai *recvente co-plicaii +n tusea convulsiva# . br"#1"4#eu5"4a2!! acu2 prin suprain*ecie Asta*ilococ,pneu-ococ, 8acili gra-negativiB, care apar -ai ales la rahitici, distro*iciP . 2u%burXr! de :e#2!%a !e1 -ai ales atelectazie pul-onara, la care diagnosticul este pur radiologicP . 2u%burXr! $u#c !"#a%e re04!ra2"r!i, relativ *recvente i cele -ai grave la sugar, care se caracterizeaza prin crize de a4#ee 04a05"d!cX Aapare la s*>ritul unui acces sau +n a*ara acceselorP toracele ra->ne *i=at, apare cianoza i-portanta, dar de o8icei copilul iese spontan din apneeB sau prin crize de a4#ee 4ara%!2!cX Ala s*>ritul unei crize de apnee, copilul devine palid, hipoton, pierde contiena i poate decedaBP C"54%!ca !! a%e 0!02e5u%u! #er:"0 E#ce$a%!2a 4er2u00!0, cea -ai i-portanta co-plicaie nervoasa, apare +n a ? J a sau a I J a sapta->na de 8oala, -ani*est>ndu.se prin hiperter-ie, agitaie, convulsii sau so-nolena i co-a. 7neori, apar paralizii de -e-8re, stra8is-, ptoza palpe8rala. Evoluia este grava, cu o -ortalitate -are i +n proporie i-portanta de sechele. C"54%!ca !! O.R.L. sunt *recvente, datorita scaderii rezistenei la in*ecii, deter-inata de tusea convulsiva# otite -edii, sinuzite. Sec1e%e. 4usea convulsiva netratata poate *i ur-ata de 8ronectazii i, uneori, de e-*izepul-onar. 0or-ele severe cu accese repetate i crize prelungite de apnee sau cele cu ence*alita pot *i ur-ate de de*ecte psihice sau -otorii. 4usea convulsiva este o 8oala anergizanta i lasa o predispoziie pentru instalarea sau reactivarea unei tu8erculoze. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se sta8ilete pe da2e e4!de5!"%"'!ce( c%!#!ce i de %ab"ra2"r. Da2e e4!de5!"%"'!ce sunt de *olos, c>nd se poate sta8ili sursa de in*ecie, +n *a-ilie la copii su8 1 an i +n colectivitai +nchise la cei peste 1 an. 7neori, este greu de sta8ilit contactul in*ectant Ala policlinica sau surse necunoscute, *or-e atipice sau purtatoriB. Da2e c%!#!ce# tuse +n chinte, e-etizanta, predo-onant nocturna, instalata de -ai -ulte sapta->ni. Da2e de %ab"ra2"r. De o8icei, e=ista o %euc"c!2"7X !54"r2a#2X AIN NNN J LN NNN de ? leucociteH-- B cu %!5$"c!2"7X -arcat6 Ap>na la 8NVB. 'nterpretarea acestor -odi*icari este di*icila, deoarece leucocitoza cu li-*ocitoza este *iziologica la v>rsta sugarului. 'zolarea agentului etiologic DB. 4er2u00!0E, care se o8ine din ce +n ce -ai rar, +n toate arile lu-ii, se *ace prin cultura e=udatului *aringian pe -ediul /ordet.)engou. 7n e=a-en 8acteriologic negativ nu e=clude diagnosticul de tuse convulsiva.

"19

E9a5e#e%e 0er"%"'!ce Aanticorpi aglutinai, *i=atori de co-ple-ent, he-oglutinoinhi8aniB nu aduc +ntotdeauna satis*acia ateptata, deoarece anticorpii apar tardiv i dispar rapid, necesit>nd tehnici la8orioase. !nticorpii u-orali pot *i evideniai i prin tehnica indirecta a i-uno*luorescenei. Diagnosticul serologic ra->ne util nu-ai +n cazurile atipice la aduli, ca i pentru cercetarea tiini*ica. 4itrul anticorpilor aglutinai crete de la 1H?"N la 1H1"KL. Evidenierea geno-ului 8acterian +n serul 8olnavilor prin hi8ridizare !D& i PC se *ace nu-ai +n scopuri de cercetare. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Gn 02ad!u% ca2ara%, diagnosticul di*erenial se *ace cu# virozele respiratorii acute Arino*aringita, adenoidita, laringita, 8ronita, 8ronhopneu-opatiiB, gripa, adenovirozele, ruFeola +n perioada de invazie. Gn 02ad!u% c"#:u%0!:, diagnosticul di*erenial se *ace cu# ruFeola +n invazie, adenovirozele, adenoidita, 8ronite, 8ronhopneu-onii, tu8erculoza ganglionara, laringita o8struanta virala, corp strain intralaringian sau intra8ronic, spas-ul laringian i stridorul congenital, *or-aii -ediastinale co-presive Atu-ori, hipertro*ie de ti-usB. PROGNOSTIC %a copii su8 " ani, prognosticul este severP +n pri-ele luni de viaa, este *oarte sever A-ortalitate K J 1NVB. 0or-ele grave, cu ence*alita sau 8ronhopneu-onie au un prognostic rezervat, at>t i-ediat, c>t i tardiv. Cu c>t v>rsta este -ai -are, cu at>t riscul de -ortalitate i de co-plicaii este -ai -ic. TRATAMENT Cazurile uoare i -edii se trateaza la do-iciliu, +n condiii de izolare. 0or-ele grave, cele co-plicate, ca i cazurile la sugari se trateaza +n spital. /olnavii tre8uie sa *ie inui +n ca-ere cu -ult aer, eventual aer rece sau chiar aer li8er, c>nd este posi8il. egi-ul ali-entar tre8uie sa *ie 8ogat, repartizat +n -ai -ulte pr>nzuri -ici, care se repeta, +n general dupa accese. Tra2a5e#2 a#2!5!cr"b!a# 1e *olosete de o8icei Eritro-icina AEritro-icina propionilB +n doze de ?N -gHCgcorpHzi, per os. C>nd nu se poate *olosi calea orala AvarsaturiB se *olosete !-picilina inFecta8ila 1NN -gHCgcorpHzi. Durata trata-entului cu anti8iotice este de LJ1" zile. %a copilul -are i la adult, se pot ad-inistra, cu aceleai 8une rezultate, 4etraciclina sau 1pira-icina A ova-icynB. 4rata-entul cu anti8iotice este cu at>t -ai e*icace, cu c>t este aplicat -ai precoce. El reuete sa sterilizeze organis-ul de /. pertussis. I5u#"'%"bu%!#e%e u5a#e 04ec!$!ce a#2!4er2u00!0 pot *i ad-inistrate cu e*ecte 8une, +n doze de N," -lHCgcorp, +n *or-ele severe, -ai ales la sugari. C"r2!c"2era4!a se aplica, cu 8une rezultate, +n *or-ele severe ca i +n cele co-plicate cu ence*alita sau 8ronhopneu-onie. Sedarea 2u0e! este necesara, atunci c>nd este *oarte *recventa i o8ositoareP ea se poate o8ine cu 8ar8iturice A0eno8ar8italB, pro-etazina A o-erganBP c>nd tuse se +nsoete de v+rsaturi, se ad-inistreaza clorpro-azina AClordelazinB, " -gHCgcorpHzi. 1edativele sunt contraindicate +n

""N

*or-ele as*i=iante de 8oala, +nsoite de apnee, +n care este necesara o supraveghere atenta i per-anenta a 8olnavului, curairea de secreii i, la nevoie, -asuri de reani-are respiratorie. Ca trata-ent de ridicare generala a rezistenei se pot ad-inistra vita-ina C, grupul /, !UD. 4rate-entul co-plicaiilor 8ronhopul-onare, prin suprain*ecie 8acteriana se trateaza cu asocieri de anti8iotice, care sa acopere ger-enii -ai *recvent incri-inai Asta*ilococ i 8acili gra-negativiB de o8icei se utilizeaza asocierea Eritro-icina U )enta-icina Asau Cana-icinaB sau 5=acilina U )enta-icinaP +n a*ara trata-entului anti-icro8ian al tusei convulsive se adauga, la nevoie, corticoizi, o=igen. Ence*alita pertussis se trateaza cu corticoizi, soluii hipertonice de glucoza i de -anitol, sedative. PROFILAPIE 4usea convulsiva *ace parte din grupa 8olilor in*ecioase la care internarea nu este o8ligatorie. 'zolarea 8olnavilor se *ace I sapta->ni, de la +nceputul perioadei convulsive. Contacii su8 ? ani pot *i proteFai cu i-unoglo8uline u-ane speci*ice antipertussis sau cu anti8iotice. Pro*ila=ia generala se realizeaza prin vaccinarea cu vaccin antipertussis. E=ista " tipuri de vaccin# , :acc!# c"r4u0cu%ar care se utilizeaza +n o->nia. E*icacitatea este peste 8NVP i-unitatea postvaccinala dureaza 1" ani i are reactogenitate -are Areacii locale# durere, tu-e*iere i generale# *e8ra, anore=ie, varsaturi, ence*alopatie cu sechele neurologiceBP , :acc!# ace%u%arJconine P4 i 0@! i aglutinogene. Este o8inut prin reco-8inare genetica. !re reactogenitate -ai -ica i e*icacitatea este +n curs de evaluare. Pri-a vaccinare se *ace la v>rsta de ?J9 luniP pri-ul rapel se *ace dupa LJ9 luni, iar al doilea rapel se *ace dupa 18J"I luni.

.. INFECII ALE CAVIT6II ORALE

../. ANGINE ACUTE
Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE

""1

!nginele acute sunt in*la-aii ce cuprind inelul li-*atic Saldeyer, *aringele posterior, oro*aringele, lueta, st>lpii a-igdalieni, v6lul palatin, deter-inate de ageni 8acterieni sau virali. Ele pot *i localizate sau pot avea caracter invaziv cu e=tindere loco. regional6 +n s*era 5 % i pot avea e*ecte to=ice la distan6, prin e=oto=inele produse de unele 8acterii A+n di*terie, scarlatin6 etc.B. 7neori deter-in6 in*ecii cronice de *ocar, ce a*ecteaz6 +n ti-p i la distan6 organe i-portante Acord, rinichi etc.B. ETIOLOGIE !nginele acute au etiologie :!ra%& AKKV din cazuriB# rinovirusuri, corona.virusuri, adenovirusuri de tip ?P IP MP 1IP "1, herpes si-ple= tip 1P ", virusuri paragripale tip 1P I, virusuri gripale tip !P /, virusul Epstein./arr Av. E/B, @'3, co=acEie ! tip "P IP LP 8P 1N, virusul cito-egalic i bac2er!a#& AIKV din cazuriB# streptococul .he-olitic de grup ! A 9NV din cazuriB, streptococi din grupul /, C, sta*ilococ patogen, pneu-ococ, -eningococ, asociaie *uzo.spirilar6, 8acili gra-.negativJTersinia enterocolitica, gonocociJA&eisseria gonorrhoeaeB, -ycoplas-a pneu-oniae, trepone-a pallidu-, corine8acteriu- diphteriae. EPIDEMIOLOGIE E4!de5!!%e de angina acuta apar predo-inant +n lunile reci. inovirusurile produc epide-ii anuale -ai ales toa-na i pri-avara. Coronavirusurile deter-ina epide-ii iarna, v. gripale +n lunile dece-8rie J aprilie. %a -ilitari, apar epide-ii de in*ecii acute respiratorii +n lunile reci produse de adenovirusuri, iar +n populaia generala acestea deter-ina i epide-ii de *e8ra *aringoconFunctivala vara. 'n*eciile streptococice apar +n sezonul rece, cu inciden6 -a=i-6 la s*>ritul iernii i +nceputul pri-6verii. Caracteristic pentru virusurile respiratorii este 2ra#05!2erea +n cadrul -e-8rilor *a-iliei, copiii *iind, de o8icei, re7er:"ru% 5aH"r de in*ecie. PATOGENIE SI ANATOMIE PATOLOGICA $ecanis-ul patogenic variaz6 +n *uncie de agentul etiologic. Gn cazul rinovirusurilor e*ectul direct de lezare al -ucoasei naso*aringiene nu este at>t de evident ca +n cazul adenovirusurilor sau v. co=sacEie i predo-in6 -ecanis-ele *iziopatologice -ediate de 8radiEinin6. E=istena purt6torilor asi-pto-atici de streptococ .he-olitic de grup ! arat6 i-portana statusului i-un al gazdei. S. 4J"'e#e0 ela8oreaz6 o serie de e=oto=ine# to=ina eritrogen6, he-olizine, streptoEinaz6, dezo=iri8onucleaz6, hialuronidaz6, care au un rol i-portant +n patogenia 8olii. Din punct de vedere anato-opatologic, anginele virale sunt caracterizate de hipere-ie i ede- ale a-igdalelor i -ucoasei *aringiene. Gn cazul in*eciei cu v. E/ i cu adenovirusuri apare un e=udat in*la-ator -arcat la nivelul *aringelui +nsoit de adenopatii. Gn in*eciile herpetice i cu v. co=sacEie ! apar vezicule i ulceraii ale -ucoasei *aringiene. 'n*ecia streptococic6 se caracterizeaz6 prin in*la-aie intens6 a -ucoaselor cu e=udat i uneori he-oragii -ucoase. Gn di*terie, e=ist6 o pseudo-e-8ran6 *i8roas6 ce conine epitelii necrozate, leucocite i colonii 8acteriene.

"""

TABLOU CLINIC 4a8loul clinic variaz6 +n *uncie de etiologie. !nginele se pot clasi*ica +n *uncie de etiologie sau +n *uncie de aspectul clinic. CLASIFICAREA CLINIC A ANGINELOR ACUTE /. ANGINELE ERITEMATOASE pot *i de etiologie viral6 sau 8acterian6. 3irusurile i-plicate sunt# rinovirusurile, coronavirusurile, v. gripale, v. paragripale. !ngina deter-inat6 de ele are ur-6toarele caracteristici# erite- discret i di*uz, *aringe cu aspect granulos. /acteriile i-plicate sunt# streptococul .he-olitic de grup !, streptococi din grupele /, C, !rcano8acteriu- he-olyticu-, Chla-ydia pneu-oniae, $ycoplas-a pneu-oniae. A#'!#a 02re42"c"c!c& se caracterizeaz6 prin# congestie intens6, roie.violacee, cu aspect net deli-itat ^tras cu co-pasul_ i aspect patogno-onic al li-8ii Ade la sa8ural6 la z-eurieB J ciclu lingual. !ngina produs6 de !rcano8acteriu- he-olyticu- este ase-6n6toare clinic cu cea streptococic6. !pare -ai *recvent la copii, adolesceni, aduli tineri i se asociaz6 cu rash tegu-entar di*uz, -aculopapulos erite-atos, uneori pruriginos. !nginele produse de Chla-ydia pneu-oniae i $ycoplas-a pneu-oniae se asociaz6 de o8icei cu a*ectare 8ronic6 i pul-onar6. <. ANGINELE ERITEMATO>PULTACEE sunt caracterizate de depozite insulare al8icioase sau g6l8ui la nivel a-igdalian. Etiologia poate *i viral6, de o8icei v. E/ Avezi capitolul respectivB sau 8acterian6 c>nd angina este cripticolacunar6, caracterizat6 prin prezena de dopuri al8e de puroi +n criptele a-igdaliene i este deter-inat6 de streptococul .he-olitic de grup !, pneu-ococ, sta*ilococ. areori, angina -ai poate *i produs6 de Candida al8icans. +. ANGINELE PSEUDO>MEMBRANOASE sunt caracterizate clinic de a-igdale acoperite co-plet de un depozit al8.g6l8ui net purulent sau al8 J g6l8ui cenuiu Ac>nd reeaua de *i8rin6 este 8ine reprezentat6B. !gentul etiologic cel -ai *recvent este streptococul .he-olitic de grup !, *oarte rar, 8acilul di*teric. !celai aspect clinic apare +n cazul suprain*eciei 8acteriene din -ononucleoza in*ecioas6 i he-opatii -aligne. ?. ANGINELE VEBICULOASE pot *i deter-inate de virusuri din *a-ilia @erpetoviridae sau enterovirusuri. A#'!#a 1er4e2!c& este dat6 de virusul herpes si-ple= tip 1 i " i are de8ut 8rutal cu# *e8r6, *risoane, cur8atur6, adenopatie cervical6. Erupia veziculoas6 caracteristic6 este dispus6 ^+n 8uchet_, -ucoasa este erite-atoas6. !ceste leziuni apar la nivelul *aringelui, 8uzelor i, caracteristic, la nivelul palatului. %eziunile au o evoluie de M J 1K zile, las6 eroziuni -ici, super*iciale, *oarte dureroase, cu lizereu erite-atos, acoperit cu e=udat cenuiu J g6l8ui. @isto J patologic se caracterizeaz6 prin degenerescen6 hipertro*ic6 a celulelor epiteliale.

""?

=er4a#'!#a este data de virusul Co=acEie !1N i apare +n epide-ii la copiii -ici Asu8 " aniB. De8utul este 8rusc, cu# ce*alee, -ialgii, coriza, varsaturi ur-at +n "I J I8 ore de apariia unor vezicule -ici Adia-etru de 1 J " --B, cu un halou congestiv, pe pilierii anteriori, uvula, a-igdalele palatine, valul palatin i peretele posterior al *aringelui care lasa e=ulceraii -ici, cu contur policiclic, cu lizereu erite-atos. =er4e0u% B"02er $ar!#'!a# este o neuro J ganglio J radiculita produsa de virusul varicelo J zosterian pe traiectul nervilor 3 i 'X. 1e caracterizeaza prin dureri intense, nevralgii, cu paro=is-e insuporta8ile, parestezii 8uco J *aringiene peni8ile. Erupia este ase-anatoare cu cea din herpesP este unilaterala, nedepaind linia -ediana. @istopatologic se caracterizeaza prin prezena de celule -ultinucleate. .. ANGINELE ULCEROASE a. A#'!#a d!# !#$ec !a VI= se caracterizeaza prin# incu8aie de ? J K sapta->ni, iar clinic se -ani*esta cu *e8ra, -ialgie, artralgie, rash -aculo J papulos nepruriginos. Dupa +nca o sapta->na apare li-*adenopatia. E=a-enul o8iectiv evideniaza angina ulceroasa Ahipere-ie *aringiana cu ulceraia -ucoaseiB. b. A#'!#a Du'ue2 din *e8ra ti*oida se caracterizeaza prin prezena unei ulceraii super*iciale unilaterale pe -arginea li8era a valului palatin, ovalara, si-etrica, *ugace Adurata ? J M zileB, dia-etrul 1N --, -argini netede, *und grizonat. c. A#'!#a d!# $ebra a$2"a0X se caracterizeaza prin ulceraie cu *und al8.-urdar la nivelul *aringelui, *oarte dureroasa i *e8ra. 0e8ra a*toasa este o zoonoza pro*esionala @. ANGINELE ULCERO > MEMBRANOASE a. A#'!#a P%au2 > V!#ce#2 este produsa de o asociaie *uzo J spirilara A8acili gra- negativi *uzi*or-i i spiriliB. 1e caracterizeaza prin ulceraie unilaterala, acoperita cu *alse -e-8rane purulente cu -iros *etid. !pare -ai *recvent la aduli i tineri i uneori evolueaza spre *or-are de a8ces peria-igdalian i -ediastinita. b. A#'!#a d!# A#2ra9 DCXrbu#eE este o zoonoza i o 8oala pro*esionala. !pare dupa contactul cu ani-ale 8olnave sau produse conta-inate. Evoluia este *recvent letala. Clinic se -ani*esta prin ulceraii +ntinse i leziuni necrotice acoperite de -e-8rane J pe o singura a-igdala, ede- *oarte -are, ce cuprinde i peretele *aringian Ap>na la insu*iciena respiratorie o8structivaB, hipersalivaie, halena *etida, stare generala *oarte alterata, cu# *e8ra peste N IN C +n platou, adenopatie satelita *oarte -are, unilaterala, ede- supraiacent pastos, -oale, indolor, tegu-ente supraiacente palide. E=a-enul 8acterilogic din pseudo-e-8rane evideniaza 8acili gra- J pozitivi, cu capete taiate drept. Gn culturi apar colonii -ari, al8e, vatoase. 4rata-entul consta +n ad-inistrarea de Penicilina )# 1,L J ?," -il. 7'H"I ore i.v. ti-p de L J 1" zile sau Eritro-icina sau 4etraciclina Aalternativ cu Eritro-icinaB. *. ANGINELE ULCERO,NECROTICE I ULCERO>GANGRENOASE sunt *or-e severe de angina i se caracterizeaza clinic prin# se-ne generale de stare to=ico J septica, iar local prin ulceraii ad>nci, neregulate, cu depozite cenuii sau *alse -e-8rane cu per*oraii a-igdaliene, sialoree, halena *etida, adenopatii loco J regionale *oarte -ari A^g>t proconsular_B.

""I

a. A#'!#a =e#"c1 poate *i pri-ara sau secundara Ascarlatina gravaB. !gentul etiologic este streptococul .he-olitic de grup ! asociat cu anaero8i. De8utul este N 8rusc, cu *e8ra IN C, stare to=ico J septica, iar local# ulceraii pro*unde i neregulate pe a-igdale i +n Fur, ce progreseaza rapid i se acopera de depozite cenuii i *alse -e-8rane s>nger>nde. 8. A#'!#a 'a#'re#"a0X este deter-inata de *lora anaero8a co-ple=a# Clostridiu-, /acteroides *unduli*or-is, /acilul a-osus. Gn patogenia 8olii intervin doi *actori# agentul etiologic i -ecanis-ele de aparare. /acteriile i-plicate sunt ger-enii aero8i Astreptococul . he-olitic de grup !Basociai cu o -ultitudine de 8acterii anaero8e Asta*ilococi anaero8i, *uzo.spirili, /acteroides *ragilis etc.B. !cest tip de angina apare la 8olnavii cu i-unodepresie -arcata prin ne*ropatii grave, la caectici, agranulocitoz6 A8oala 1chultzeB, he-opatii -aligne Aleuce-ie acutaB, neoplas- a-igdalian suprain*ectat. %eziunile au caracter necrozant, cu pierderi i-portante de su8stana ale structurilor *aringiene. Clinic se o8serva un placard necrotic ce acopera a-igdala i valul palatin, hipere-ie intensa, cu periarterita i endoarterita o8literantaJnecrozaJhe-oragii +n zona ulcerata, cu -eninerea desenului lu-enului vascular Acare este ridigizat de in*la-aia periarterialaB. %a locul leziunii e=ista resturi de esut conFunctiv i *i8re -usculare elastice. N !ngina gangrenoas6 se -ani*est6 prin *e8r6 IN C, v6rs6turi, diaree, colaps, puls *ili*or-, stare de prostraie, se-ne *uncionale *aringieneAdis*agie atroce, parez6 de v6l cu voce nazonat6, FetaF lichidian pe nasB, halen6 *etid6, salivaie -urdar6 i *etid6, secreii -uco J purulente i *rag-ente de esuturi necrozate, adenopatii satelite, cu periadenit6 J ^g>t proconsular_ E=a-enul clinic local evideniaza evoluia leziunilor +n doua *aze# *aza ' J placarde cenuii J -aronii pe a-igdale, pilieri i v6l palatin, care se eli-in6 *aza '' J ulceraie neregulat6 cu *und cenuiu J -urdar, s>nger>nd. $ucoasa din Fur este congestionat6, punctat6 cu zone he-oragice i *lictene Acu coninut roieticBP ele au tendina la con*luare i e=tensie. Evoluia este *atal6 A*recventB, decesul survine +n caz de septice-ie prin colaps ter-inal i prin erodarea vaselor -ari cu he-oragie *udroaiant6. 4rata-entul const6 +n ad-inistrarea de anti8iotice cu spectru larg, +n doze -asive i reani-are i terapie intensiv6. c. A#'!#a 5"r:"a0& se caracterizeaz6 prin de8ut 8rusc, *e8r6 -are, dureri -usculare i articulare intense, o8strucie nazal6, scurgeri pio J sanguinolente -urdare din nas, adenopatii satelite cervicale. E=a-enul clinic al *aringelui evideniaz6 pustule necrozante i ulceraii per*orante ale v6lului palatin. Diagnosticul este susinut i de 'D cu -alein6 pozitiv. A. ANGINELE FLEGMONOASE a. F%e'5"#u% a5!'da%!a# ;! 4er!a5!'da%!a# apare -ai *recvent la v>rsta de 9.11 ani, este *recvent unilateral. !-igdala in*la-at6 8o-8eaz6 +n cavitatea 8ucal6, este +-pins6 pe linia -edian6, antren>nd i lueta, e=a-enul local arat6 asi-etria ist-ului *aringian. 1e -ani*est6 prin o sindro- in*ecios *oarte -arcat, instalat 8rutal, cu# *e8r6 IN C, dureri vii la deglutiie, -asticaie i-posi8il6, adenopatie satelit6, voce nazonat6 i stins6, di*icult6i respiratorii, prin propagarea

""K

ede-ului la laringe Aede- gloticB Jinsu*icien6 respiratorie o8structiv6. as*i=ie J tris-us, hipersalivaie. b. A#'!#a Lud\!' A*leg-onul di*uz al planeului 8ucalB este produsa de streptococul . he-olitic de grup !, apare -ai *recvent la i-unodepri-ai. !nato-opatologic se caracterizeaza prin supuraie di*uza a tuturor structurilor *aringelui. /oala este *oarte grava. 0recvent se asociaza cu anaero8i# 8acteroides *ragilis, 8acil ra-osus, lnptothri=. Clinic se caracterizeaz6 prin de8ut 8rusc, cu stare general6 alterat6, *e8r6, +nalt6 +n platou, paloare, stare to=ic6, tahicardie, puls *ili*or-, polipnee, delir. 1e -ani*esta prin *leg-on dur, di*uz, ne*luctuent, cu aspect de celulita *leg-onoasa, care invadeaza spaiile# perilaringian, supraclavicular, carotidian, ceea ce deter-ina as*i=ie. %a incizia *leg-onului se dreneaza o secreie putrida i *etida. 1e poate co-plica cu# condrita cartilaFului laringian, disecarea planurilor -usculare, tro-8oze -ari ale vaselor cervicale, di*uziune +n -ediastin i pla->n, septico.pioe-ie letala. 4rata-entul const6 +n ad-inistrarea de anti8iotice cu spectru larg, parenteral +n doze -ari. ). ADENOIDITA DANGINA RETRONABAL6E reprezint6 a*ectarea esutului li-*oid naso*aringian, care poate *i sau nu asociat *aringoa-igdalitei. 1e caracterizeaz6 prin hipertro*ierea acestui esut li-*oid ceea ce pertur86 pasaFul aerului prin nas, o8strueaz6 tro-pele lui Eustachio i 8locheaz6 clearance.ul -ucoasei nazale. Clinic se -ani*est6 prin respiraie oral6 i rinoree persistent6. espiraia oral6 poate *i prezent6 nu-ai +n ti-pul so-nului, c>nd copilul doar-e pe spate i poate *i +nsoit6 de s*or6it. C>nd hipertro*ia este i-portant6, respiraia oral6 se -enine i ziua i -ucoasa oral6 i 8uzele sunt uscate. !lte se-ne clinice care pot apare sunt# vocea nazonat6, tuse nocturn6, -odi*ic6ri anato-ice A*acies adenoidB# palat +ngust i ad>nc, -andi8ul6 elongat6, otit6 -edie cronic6, sc6derea auzului prin 8locarea tro-pelor lui Eustachio. Deoarece copiii -ici nu pot respira pe gur6 +n ti-pul so-nului apar tul8ur6ri de respiraie# tiraF intercostal, 86t6ile aripilor nasului, uneori chiar insu*icien6 respiratorie cu hipo=ie, hipercapnie i acidoz6 +n ti-pul so-nului. Dac6 tul8ur6rile respiratorii sunt cronice pot deter-ina hipertensiune pul-onar6 i cord pul-onar. areori se poate co-plica cu a8ces adenoidian care deter-in6 un sindro- *e8ril prelungit. Diagnosticul se pune prin e=a-en 5 % care evideniaz6 hipertro*ierea vegetaiilor i gradul de o8strucie a c6ilor aeriene. 4rata-entul const6 +n adenoidecto-ie care este indicat6 +n cazul apariiei si-pto-elor# voce nazonat6, respiraie oral6, episoade repetate de otit6 -edie sau rino*aringit6, sc6derea auzului, *acies adenoidian. COMPLICAII aE C"54%!ca !! 4rec"ce3 O co-plicaiile septice, prin invazie +n s*era 5 %# li-*adenita supurat6, angina %udDig A*leg-onul planeului 8ucalBP O tro-8o*le8itele regionaleP O ne*rite supurate de *ocarP

""L

O septice-ii# /oala %e-inrre Aseptice-ia post anginoas6B este deter-inat6 de Fu0"bac2er!u5 #ecr"41"ru5 Aanaero8B, apare la adolesceni i adulii tineri, caracterizat6 prin tro-8o*le8ita septic6 a venei Fugulare, -etastaze septice dise-inate Apl6->n etc.B. bE C"54%!ca !! 2ard!:e3 sindroa-e post.anginoase cu streptococ .he-olitic de grupa ! Areu-atis- articular acut, coree -inor, glo-erulone*rit6 di*uz6 acut6, erite- nodosB. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe da2e e4!de5!"%"'!ce, c%!#!ce i de %ab"ra2"r.

D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r cuprinde# , 1e5"'ra5a, care este caracteristica +n -ononucleoza in*ecioasa he-opatii -aligne. Poate *i utila pentru di*ertenierea etiologiei virale de cea 8acteriana A+n in*eciile virale, nu-arul de leucocite este scazut cu li-*ocitoza, +n in*eciile 8acteriene nu-arul de leucocite este crescut i predo-ina neutro*ileleBP , e9a5e#u% bac2er!"%"'!c consta +n evidenierea agentului etiologic +n e=udatul *aringian# cultivare i izolare pe -edii de cultura, respectiv culturi celulareP evidenierea antigenului prin teste rapide cu anticorpi -arcai Apentru evidenierea streptococului he-olitic grup ! are speci*icitate de 9NV i sensi8ilitate de 9KV, spre deose8ire de cultur6, care are speci*icitate i sensi8ilitate de KNV. LNVB. , 2e02e 0er"%"'!ce3 !1%5 A-ai -are dec>t "KN 7'H-lB pentru streptococul he-olitic grup !, teste serologice pe seruri perechi, pentru virusuri A 0C, @!', '!, E%'1! etc.B. PROGNOSTIC Prognosticul depinde de *or-a 8olii, este +n general *avora8il, cu e=cepia anginelor ulceronecrotice, gangrenoase i *leg-onoase. TRATAMENT Tra2a5e#2u% a#2!b!"2!c tre8uie adaptat etiologiei i *or-ei clinice de 8oal6. !ngina streptococic6 se trateaz6 cu Pe#!c!%!#& G sau V AKN.NNN7HCgcorpHziB apoi, M"%da5!# A1," -il.7 i.-. la adult i N,L -il. 7 i.-. la copilB sau Er!2r"5!c!#& sau ce*alosporine de generaia ' DCe$a%e9!#aE. 1unt contraindicate# 4etraciclina, !-picilina, 1ul*a-idele, 1trepto-icina. !ngina sta*ilococic6 se trateaz6 cu Er!2r"5!c!#&. Gn anginele *usospirilare este indicat6 Pe#!c!%!#a G asociat6, eventual, cu Me2r"#!da7"%u%, ti-p de L zile. !nginele din he-opatiile -aligne vor *i tratate cu Er!2r"5!c!#& sau ce$a%"04"r!#e sau R!$a54!c!#&. &u se vor utiliza# Clora-*enicolul, sul*a-idele, Cotri-o=azolul. Gn in*eciile cu /acteroides -elaninogenicus sunt indicate# T!carc!%!#a, C%!#da5!c!#a, C%"ra5$e#!c"%u%, Au'u5e#2!#u% sau T!e#a5u%. 0aringita deter-inat6 de !rcano8acter nu r6spunde la trata-entul cu Penicilina 3, dar r6spunde la trata-ent cu M"%da5!# sau Er!2r"5!c!#&. 'n*ecia cu virusul gripal ! poate *i tratat6, la de8ut, cu A5a#2ad!#&.

""M

0aringita herpetic6 la i-unodepri-ai tre8uie tratat6 cu AcJc%":!r pe cale general6. Candidoza *aringian6 poate *i tratat6 cu S2a5!c!#&, D!$%uca#. 1unt contraindicate ad-inistr6rile de anti8iotice +n in*eciile virale pure sau -icotice. Tra2a5e#2 %"ca%# aplicaii cu soluii dezin*ectante, cicatrizante Aglicerin6, violet de genian6, gargar6 cu ceai de -ueel, ap6 8icar8onatat6 etc.B. &u se *ace trata-ent local cu# su8stane antiseptice iritante, Penicilina ) sau sul*a-ide Asunt alergizanteB, 8adiFon6ri cu petrol sau al8astru de -etilen. Tra2a5e#2u% 0!542"5a2!c se *ace cu antiter-ice, antialgice. Tra2a5e#2u% de 0u0 !#ere a *unciilor vitale este indicat +n *or-ele severe de angin6. PROFILAPIE Pr"$!%a9!a #e04ec!$!c& const6 +n -6suri generale de igien6 personal6 i colectiv6, educarea populaiei. !-igdalecto-ia este indicat6 la copiii cu episoade repetate de angin6. Gn cazul sindroa-elor post streptococice se *ace pro*ila=ie secundar6 cu Penicilina 3 sau $olda-in. Pr"$!%a9!a 04ec!$!c& se *ace prin i-unizare activ6 antidi*teric6, antigripal6, sau prin ad-inistrare de !-antadin6 +n epide-iile de grip6 !. %a i-unodepri-ai se *ace pro*ila=ia anginelor herpetice cu !cyclovir. ..<. DIFTERIA Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE Di*teria este o 8oala acuta in*ecioasa i contagioasa produsa de C"rJ#ebac2er!u5 d!412er!ae, 8acterie care se -ultiplica la poarta de intrare i provoaca *eno-ene locale, regionale i generale caracteristice, datorate unei e=oto=ine *oarte puternice pe care 8acilul di*teric o secreta. Di*teria, cunoscuta din cele -ai vechi ti-puri ca o 8oala -ult te-uta, producea epide-ii de angine i crup, cu o -ortalitate *oarte -are, -erg>nd p>na la KNV. !pariia serului antidi*teric, ca trata-ent speci*ic, a redus -ortalitatea la 1 J 1NV. 'ntroducerea i-unizarii active antidi*terice cu anato=ina di*terica a deter-inat un declin considera8il al -or8iditaii prin di*terie. Gn arile care au aplicat vaccinarea antidi*terica, di*teria este *oarte rara. Ea apare nu-ai la persoanele nevaccinate, sau +n cazuri deose8ite, +n care, organis-ul produce anticorpi +n titruri protectoare. ETIOLOGIE !gentul etiologic al di*teriei este C"rJ#ebac2eru!5 d!412er!ae, un bac!% 'ra5 4"7!2!:, de "J I -icroni lungi-e, cu capete +ngroate ca o -aciuca sau ca un picot. %a capete se a*la 'ra#u%a !! 5e2acr"5a2!ce Babe; > Er#02. /acilii di*terici se dispun +n *or-a de litere chinezeti, sunt i-o8ili, nu au capsule i nu *ac spori.

""8

Pentru cultivarea 8acilului di*teric se pot utiliza ur-atoarele 5ed!! de cu%2urX# -ediul %m**ler Aser coagulat de 8ouB, -ediul 4ietz As>nge, telurit de potasiu, cisteinaB, 5.C.1.4. Aou, cisteina, ser, teluritB. Dupa caracterele de cultura i 8iochi-ice s.au descris ? tipuri de 8acili di*terici# 'ra:!0( !#2er5ed!u0 ;! 5!2!0. 4oate aceste ? tipuri pot provoca epide-ii, cele -ai grave *iind atri8uite tipului 'ra:!0. /acilii di*terici sunt sensi8ili la Eritro-icina, Clinda-icina, Penicilina, 4etraciclina, Clora-*enicol. Ei produc o e=oto=ina solu8ila, *iltra8ila, care produce leziunile de de'e#ere0ce# X din -iocard, *icat, rinichi i siste- nervos deter-in>nd si-pto-ele caracteristice di*teriei. 4o=ina produsa de cele ? tipuri pare a *i identica. $aForitatea tulpinilor de 8acil di*teric gravis i inter-edius, sunt to=igene. E=oto=ina di*terica este *oarte to=ica pentru o-. !t>t tulpinile to=igene c>t i cele neto=igene pot produce 8oala, dar nu-ai cele to=igene produc -iocardita i nevrita. N 4o=ina este distrusa de caldura Ala IN CB, ti-p de 1 luna . 1u8 aciunea *or-olului, to=ina di*terica pierde puterea to=ica, pastreaza calitaile antigenice, rezult>nd anato=ina di*terica. EPIDEMIOLOGIE Di*teria este rasp>ndita +n +ntreaga lu-e. Gn regiunile te-perate do-ina angina i crupul di*teric, incidena *iind -a=i-a +n peroada toa-na. iarna. Gn zonele tropicale i su8tropicale in*ecia cu 8acili di*terici este -ai *recventa la nivelul tegu-entului, caz +n care contagiozitatea este -ai -are. Di*teria apare sporadic, e#de5!c i e4!de5!c i este -ai ales o 8oala a copilariei. Gn ulti-ul ti-p au aparut cazuri de di*terie -ai -ult +n grupele de v>rsta -ari, -ai ales la cei care nu au *ost vaccinai. Sur0a de !#$ec !e este nu-ai o-ul# 8olnavii i purtatorii de 8acili di*terici Anazo*aringieni i tegu-entariB. Proporia de purtatori +n populaie este +n -edie de peste 1VP rolul epide-iologic al purtatorilor este -ai -are dec>t al 8olnavilor. Tra#05!2erea se *ace +n general prin contact direct, aerogen, dar este posi8ila i trans-iterea prin o8iecte proaspat conta-inate cu secreii in*ectante. Perioada de contagiozitate depinde de durata starii de purtator. E=ista purtatori convalesceni i purtatori cronici. Copiii nascui din -a-e i-une poseda o i-unitate pasiva ti-p de I J L luni. I5u#!2a2ea dupa 8oala nu se o8ine +n -od constant i de aceea, pentru o8inerea i-unitaii dura8ile, la acetia se aplica i-unizarea activa. 1tarea de i-unitate depinde de prezena i de titrul anticorpilor di*terici antito=ici din s>nge J titrul -ini- protector *iind de N,N? 7!'H-l de ser. !precierea rece42!:!2X !! sau i-unitaii *aa de di*terie se *ace prin 2e02u% Sc1!cM, prin inFectare intrader-ica a N,1 -l to=ina di*terica puri*icata. C>nd 8olnavul poseda N,N? 7!' de antito=ina di*terica +n s>nge, testul 1chicE este negativ, ceea ce denota o lipsa de receptivitate *aa de di*terie. C>nd testul este pozitiv, 8olnavul este receptiv la di*terie. 4estul 1chicE este un test valoros de apreciere +n -asa, a receptivitaii *aa de di*terie. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC

""9

/acilii di*terici se -ultiplica la poarta de intrare J -ucoaseA nas, *aringe, conFunctiveB, plagi tegu-entare etc. Ei #u au 4u2ere !#:a7!:X. Prin dezvoltare la poarta de intrare, 8acilii di*terici ela8oreaza e=oto=ina di*terica, care di*uzeaza +n organis- pe cale sanghina, deter-in>nd +ntreaga si-pto-atologie clinica a di*teriei. Ea conine o co-ponenta letala i o co-ponenta de rasp>ndire +n care se cuprinde o 1!a%ur"#!da7X, un $ac2"r #ecr"2!c i un $ac2"r 1e5"%!2!c. E=ista tulpini de 8acil di*teric puetrnic to=igene, sla8 to=igene sau neto=igene. 4ulpinile neto=igene pot deveni to=igene prin aciunea *agilor speci*ici J *eno-en de inducere a to=igenezei +n prezena *ierului +n -ediu. 4o=ina di*terica produce local, un proces de in*la-aie a -ucoasei, cu necroza epiteliului i o alterare a pereilor vasculari, rezult>nd un ede- intens i apariia unui e=udat *i8rinos, care se constituie su8 *or-a unor *alse -e-8rane, consistente i aderente. Procesul local are o -are tendina e=tensiva, put>nd cuprinde a-igdalele, pilierii anteriori i posteriori, lueta, valul palatului, *aringele i chiar +ntreg ar8orele traheo8ronic care se tapeteaza cu o *alsa -e-8rana ca un -ulaF al cailor respiratorii. 0alsele -e-8rane, de culoare al8.cenuie sau 8rune.he-oragice, sunt constituite dintr.un 02ra2 0u4er$!c!a% de celule necrozate, un 02ra2 5!H%"c!u cu o reea 8ogata i co-pacta de *i8rina, care da consistena *alsei -e-8rane i un 02ra2 4r"$u#d, prin care *alsa -e-8rana adera de -ucoasa. E=oto=ina, ela8orata de 8acilii di*terici, patrunde +n circulaia generala. esor8ia de to=ina se produce -ai intens +n zone *oarte vascularizate, cu- sunt a-igdalele, rezult>nd +n aceste situaii to=e-ie -ai puternica, -ani*estata prin *e8ra, paloare, o8oseala i prostraie. 4o=ina di*terica are o -are a*initate pentru -iocard, rinichi i esutul nervos produc>nd +n aceste esuturi *eno-ene de degenerescenaP to=ina se *i=eaza pe aceste esuturi e=tre- de rapid, produc>nd co-ple=e ireversi8ile, care nu -ai pot *i neutralizate de antito=ina di*terica. %a nivel celular to=ina !#2er$erX 0!#2e7a 4r"2e!#e%"r prin 8locarea *actorului de elongaie Aenzi-a ce se leaga speci*ic de ri8ozo-i i are un rol +n sinteza proteicaB. Celula nu -ai poate sintetiza proteine i -oare. 5 -olecula de to=ina poate o-or+ o celula. D!$2er!a 5a%!'#X se caracterizeaza prin ede- cu per-ea8ilizare e=terna a peretelui vascular cu he-oragii -ultiple i stare to=ica grava. Evoluia este de o8icei letala chiar cu trata-ent corect. Gn patogenia di*teriei -aligne, se pare ca intervin -ai -uli *actori# tulpini *oarte to=igene, care secreta e=oto=ina +n rit- rapid, lipsa de aparare locala, asociaii 8acteriene Astreptococi, sta*ilococi, anaero8iB, localizare +n *uncie de v>rsta, alte 8oli coe=istente. Di*teria se caracterizeaza prin leziuni degenerative i to=ice +n -ai -ulte organe. Gn -iocard se constata ede-, in*iltraie celulara, leziuni de degenerescena hialina i grasoasa a *i8relor -iocardice i a siste-ului de conducere. Gn siste-ul nervos sunt -odi*icari degenrerative, +n neuroni i +n *i8rele nervoase, rezult>nd nevrite to=ice peri*erice, cu dezintegrarea tecii de -ielina i trans*or-ari grasoase. Gn rinichi apar leziuni predo-inant tu8ulare, de ne*roza i +n glo-eruli. Gn *icat i glandele suprarenale apar leziuni de degenerescena. TABLOUL CLINIC I#cuba !a " p>na la L zile.

"?N

Di*teria poate avea variate localizari# a-igdalo.*aringiana Aa#'!#a d!$2er!cXB, laringiana Acru4u% d!$2er!cB, nazala Arinita di*tericaB, conFunctivala, anogenitala, cutanata. A#'!#a d!$2er!cX reprezinta localizarea cea -ai *recventa a in*eciei di*terice. Debu2u% este insidios, cu *e8ra -oderata, +nsoita de o8oseala -arcat6, varsaturi, greaa, anore=ie, dureri la deglutiie. %a e=a-enul cavitaii 8ucale se re-arca o roeaa a a-igdalelor cu *or-area unui e=udat opalin care se trans*or-a rapid +n *alse -e-8rane. Per!"ada de 02are +ncepe odata cu apariia *alselor -e-8rane. !-igdalele sunt hipertro*iate i hipere-iate. Fa%0e%e 5e5bra#e acopera a-igdaleleP se +ntind rapid, cuprinz>nd pilierii anteriori i posteriori, lueta, peretele posterior al *aringelui i urca i pe valul palatului spre palatul dur. 0alsele -e-8rane sunt de culoare side*ie, al8.gal8uie, de consistena i-portanta ca de ^orici_, aderente de structurile din pro*unzi-e. Ele nu se pot detaa, iar detaate cu *ora, lasa zone ulcerate s>nger>nde, unde se re*ace rapid alta *alsa -e-8rana. Datorita consistenei ei, *alsa -e-8rana nu se dezagrega +n apa. 0alsele -e-8rane se +nsoesc de un ede- intens *aringian, care se poate e=tinde i e=terioriza +n regiunea su8-a=ilara i cervicala i aFunge la torace. )anglionii li-*atici regionali se -aresc considera8il, sunt sensi8ili la presiune. Gn *or-ele hiperto=ice de di*terie adenita se +nsoete de periadenita, realiz>nd aspectul de ^g>t proconsular_. 1e-ne generale de 2"9e5!e sunt prezente +n angina di*terica. 0e8ra este *oarte -ica, +n N general, +n Fur de ?8 C. Ceea ce predo-ina este astenia -arcat6, i-posi8ilitatea de a se ridica din patP *aciesul este palid, ochii sunt +ncercanai, 8uzele livide. Pot apare i varsaturi alaturi de o greaa persistenta. Pulsul este sla8 8atut, tahicardic, +nsoit de hipotensiune arteriala, deseori apare i oligurie, al8u-inurie, cilindrurie. Evoluia ulterioara a di*teriei este varia8ila. &etratata corespunzator sau tratata *oarte t>rziu, di*teria poate duce *recvent AIN J LNVB la un s*>rit letal. 4ratata +n a ".a sapta->na de 8oala, di*teria produce co-plicaii reduta8ile. Gn cazurile tratate +n ti-p util, *e8ra scade +n "I de ore, *alsele -e-8rane nu se -ai e=tind, se resor8 treptat i dispar dupa ? J I zile. F"r5e c%!#!ce F"r5e rud!5e#2are ;! a2!4!ce, care apar -ai ales la vaccinai, au aspectul de angina erite-atoasa sau pultacee. Evoluia este -ai uoara, dar posi8ilitatea de apariie a co-plicaiilor este aceeai ca +n di*teria co-una. Diagnosticul este posi8il nu-ai prin e=a-en 8acteriologic. A#'!#a d!$2er!cX 5a%!'#X se recunoate prin prezena unor se-ne locale i generale intense. Gn aceasta *or-a clinica, de8utul este -ai 8rusc, iar starea generala se altereaza rapid. 0alsele -e-8rane se e=tind rapid i sunt de aspect 8run, datorita he-oragiilor locale. /olnavul e=alta un -iros *etid. Ede-ul periganglionar este i-ens. Pot apare he-oragii -ultiple, cutanate i -ucoase, *icatul este -arit +n volu-P este prezenta o oligurie pronunata cu al8u-inurie. Decesul se produce +n c>teva zile +n insu*iciena cardiocirculatorie grava. D!$2er!a %ar!#'!a#X Dcru4u% d!$2er!cE reprezinta localizarea la nivelul laringelui a 8acilului di*teric, cu producerea consecutiva a *alselor -e-8rane, %ocalizarea laringiana a di*teriei poate *i pri-itiva, atunci c>nd in*ecia di*terica se localizeaza de la +nceput i independent la nivelul laringelui sau secundara, c>nd in*ecia laringiana ur-eaza anginei di*terice sau rinitei di*terice.

"?1

Crupul di*teric apare -ai ales la copiii -ici +ntre 1 J I ani. Clinic, ta8loul este de laringita o8struanta acuta, la care se adauga se-nele to=e-iei di*terice. /oala de8uteaza necaracteristic cu *e8ra -oderata, paloare, nelinite, ragueala i tuse. Gn perioada de stare, evoluia se produce +n trei etape# E2a4a d!0$"#!cX este caracterizata prin tuse, la +nceput o tuse 8anala, apoi suparatoare cu o tonalitate deose8ita, cu aspect latrator, apoi o tuse surda. 3ocea la +nceput raguita devine rapid voalata, apoi tearsa i +n cur>nd se aFunge la a*onie. E2a4a d!04#e!cX este caracterizata prin di*icultai +n respiraie, se -ani*esta prin dispnee care o8liga 8olnavul la e*orturi respiratorii de cornaF Arespiraie zgo-otoasa prelungitaB, tiraF suprasternal, supra i su8clavicular, intercostal, epigastric, +n inspiraie, datorita di*erenei de presiune +ntre pul-on i presiunea at-os*erica i caracterizat prin depri-area *oselor respective +n ti-pul inspirului. E2a4a a0$!9!cX este caracterizata prin accese de su*ocaie, cu agitaie -arcata, groaza, paloare -arcata, 8uze i e=tre-itai cianotice. /olnavul pastreaza poziia ortostatica. Gn *inal se aFunge la as*i=ie +nsoita de so-nolena, *aa livida, e=tre-itai reci, cianotice, puls neregulat. &etratat, 8olnavul poate *ace convulsii sau intra +n co-a i s*>rete letal. 0or-a co-una netratata, duce la e=itus. 4ratata la ti-p cu +ntreg arsenalul terapeutic, crupul di*teric se poate vindeca, dar pericolul co-plicaiilor tardive ra->ne o pro8le-a. Gn *or-ele grave, se produce e=tensia *alselor -e-8rane +n Fos, +n ar8orele 8ronic, ceea ce agraveaza situaia i evoluia este -ai grava. 7neori este necesara e=tragerea *alselor -e-8rane prin 8ronhoscopie. D!$2er!a #a7a%X e02e %"ca%!7area %a #!:e%u% 5uc"a0e! #a7a%e a !#$ec !e! d!$2er!ce. Ea 4"a2e $! 4r!5arX 0au 0ecu#darX u#e! a#'!#e d!$2er!ce. C%!#!c 0e re5arcX " r!#!2X( ade0ea u#!%a2era%X( cu u# e9uda2 0er"0 0au 0er"0a#'1!#"%e#2( care duce %a $"r5area de cru02e 1e5"ra'!ce ;! a4"! de $a%0e 5e5bra#e. Scur'erea 0er"0a#'1!#"%e#2X duce %a er"darea #ar!#e! ;! a 2e'u5e#2u%u! !#:ec!#a2. esor8ia de to=ina nu este at>t de -are +n aceasta *or-a de di*terie i de aceea se-nele generale de to=e-ie nu sunt -arcate. &etratata, di*teria nazala evolueaza +ndelungat i poate duce la co-plicaii i -ai ales poate constitui o sursa de in*ecie pentru cei din Fur. D!$2er!a c"#Hu#c2!:a%X este caracterizata de un ede- intens conFunctival i palpa8ral cu roeaa i *or-area de *alse -e-8rane. D!$2er!a "2!cX este rara, ea a*ecteaza canalul auditiv e=tern i este +nsoita de e=udat purulent. D!$2er!a a#a%X ;! :u%:":a'!#a%X prezinta leziuni ulcerative i cu *or-are de *alse -e-8rane la nivelul regiunii perineale. D!$2er!a cu2a#a2X poate apare pe locul unor leziuni cutanate -ini-e# escoriaii, plagi, ecze-e, etc. $erita a *i re-arcat ca di*teria este una din 8olile in*ecioase +n care aplicarea susinuta i corecta a -asurilor pro*ilactice duce la scaderea progresiva p>na la dispariia acestei 8oli. Cu toata e*icacitatea ei, vaccinarea antidi*terica nu duce la dispariia agentului patogen i nu supri-a total

"?"

posi8ilitaile de +-8olnavire. %a vaccinai +nsa, at>t -or8iditatea c>t i -ortalitatea sunt -ult -ai reduse, apro=i-ativ de 1N ori *aa de nevaccinai. Tab%"u% c%!#!c %a :acc!#a !, este, de ase-enea, *oarte poli-or*, de la *or-a co-una a di*teriei p>na la *or-a atipica, *rust6 care creiaza di*icultai de diagnostic i uneori trec neo8servate, ceea ce duce la o recunoatere tardiva a 8olii. Cea -ai -are parte a acestor 8olnavi aFung sa se interneze +n spital dupa a cincea zi de 8oala. $aForitatea di*teriilor actuale sunt *or-e uoare, cu *alse -e-8rane li-itate sau depozite pultacee ce se eli-ina repede. $ai pot e=ista +nsa i acu- +n epoca eradicarii di*teriei, cazuri grave, -ai ales din -ediul rural cu se-ne to=ice accentuate i evoluie severa. COMPLICAII Co-plicaiile di*teriei sunt produse de to=ina di*terica i rareori prin suprain*ecii 8acteriene. C"54%!ca !!%e 2"9!ce survin -ai *recvent dupa angina di*terica i crupul di*teric, dar ele nu sunt e=cluse nici dupa celelalte localizari.. Co-plicaiile to=ice cele -ai i-portante i -ai *recvente sunt# cardiovasculare, nervoase i renale. C"54%!ca !a card!":a0cu%arX este cea -ai grava i se -ain*esta su8 *or-a de -iocardita precoce sau tardiva. M!"card!2a 4rec"ce apare +n pri-ele 1N zile de 8oala i se -aini*esta prin tahicardie, tul8urari de rit- i insu*iciena circulatorie grava cu -oarte *ulgeratoare. M!"card!2a 2ard!:X apare +n a " J ?.a sapta->na de 8oala, c>nd leziunile locale sunt vindecate i se -ani*esta prin paliditate accentuata, hipotensiune arteriala, puls sla8 i *ili*or- la care se adauga se-ne de su*erina cardiaca cu zgo-ote asurzite, neregulate. /olnavul este dispneic, are dureri epigastrice, varsaturi, hepato-egalie i decesul poate surveni 8rusc. Daca 8olnavul este tratat corect i supravieuiete recuperarea este, de regula, co-pleta. C"54%!ca !!%e 0!02e5u%u! #er:"0 sunt -ai *recvente i a*ecteaza de o8icei nervii cranieni sau nervii peri*erici. Ele sunt consecina lezarii to=ice a *i8relor -otorii sau sensitive ale nervilor, care su*era un proces de de-ielinizare. !ceste co-plicaii pot *i precoce A+n pri-ele M zile ale 8oliiB sau tardive, care apar dupa vindecarea *alselor -e-8rane deci +n a " J K.a sapta->na de 8oala. Co-plicaiile nervoase ale di*teriei au, de o8icei, o evoluie capricioasa cu localizari care pot apare succesiv, la +nt>-plare. Ca +ntindere, leziunile neurologice pot *i localizate, de o8icei paralizii de nervi cranieni, sau 'e#era%!7a2e D4"%!#e:r!2eE, c>nd intereseaza o serie +ntreaga de grupe -usculare. De o8icei aceste co-plicaii nervoase au prognostic *avora8il, regreseaza lent, *ara sechele. Para%!7!a :X%u%u! 4a%a2u%u! este cea -ai *recventa co-plicaie neurologica. Ea apare +n a 1I. a J "1.a zi i se -ani*esta prin tul8urari *uncionale Avoce nazonata, re*luarea lichidelor pe nas, hipoacuzie, s*orait +n so-n, i-posi8ilitatea de *luierat sau su*latB i -odi*icari locale ale valului palatului J cu ineria valului care at>rna ca o perdea. !ceasta co-plicaie este datorita lezarii nervilor gloso*aringian i pneu-ogastric. Paralizia valului palatin regreseaza i se vindeca, de o8icei +n " J I sapta->ni. Gn ordinea descresc>nda a *recvenei i i-portanei co-plicaiilor neurologice ur-eaza 4ara%!7!!%e "cu%are, adica de oculo-otor co-un i e=tern i a -uchiului ciliar. Paralizia

"??

-uchiului ciliar realizeaza paralizia aco-odaiei, cu i-posi8ilitatea vederii de aproape, a-8liopie, -icropsie Avede lucrurile -ai -iciB, cu pastrarea re*le=ului *oto-otor. Paralizia oculo-otorului este -ai rara i se -ai*esta prin ptoza palpe8rala i stra8is-. Para%!7!!%e 5e5bre%"r, constituie de *apt, polinevrita i se -ani*esta prin paralizii ale -uchilor inervai de nervii a*ectai Aparalizie de sciatic popliteu e=tern, cu8ital etc.B, 54 a8olite, parestezii, dureri. !t>t instalarea c>t i regresarea se *ace lent. 3iteza de conducere a i-pulsului nervos scade la nivelul nervilor peri*erici A+naintea apariiei se-nelor propriu.zise de paralizii ale nervilor peri*ericiB. !lte paralizii post di*terice -ai rar +nt>lnite sunt# paralizia -usculaturii *aringiene, laringiene, a dia*rag-ului, paralizie *aciala etc. !lte co-plicaii to=ice 0u#23 a$ec2area re#a%X care e02e $rec:e#2X( 5a! a%e0 8# d!$2er!a 5a%!'#XG 4red"5!#X %e7!u#!%e 2"9!ce %a #!:e%u% 2ub!%"r re#a%!. G%a#da 0u4rare#a%X 4"a2e 4re7e#2a %e7!u#! de'e#era2!:e de 2!4 1e5"ra'!c. A%2e c"54%!ca !! 4r!# 0u4ra!#$ec !ecare pot apare +n di*terie sunt# sto-atite, otite -edii, 8ronhopneu-onii, pneu-onii etc. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se sta8ilete pe da2e e4!de5!"%"'!ce, c%!#!ce i de %ab"ra2"r. Da2e%e e4!de5!"%"'!ce utile sunt# contactul cu un 8olnav sau purt6tor, antecedentele vaccinale, rezultatul 'D 1chicE. Da2e%e c%!#!ce sunt cele descrise la capitolul ta8lou clinic. Da2e%e de %ab"ra2"r sunt indispensa8ile, deoarece datele clinice singure nu pot sta8ili cu certitudine diagnosticul de di*terie. %eucogra-a arat6 leucocitoza, cu intens6 deviere spre st>ngaP E9a5e#u% bac2er!"%"'!c este cel care sta8ilete diagnosticul etiologic i el tre8uie *6cut +n -od o8ligatoriu +n orice angin6 suspect6 de di*terie. Diagnosticul 8acteriologic al di*teriei i-plic6 un -a=i-u- de urgen6 +n *olosirea -etodelor de la8orator celor -ai adecvate. ecolt6rile de produse patologice se *ac din *aringe, nas i din orice alt6 secreie patologic6 suspect6, de pe -ucoase, pl6gi, etc. Din e=udatele patologice se vor recolta o8ligatoriu -ai -ulte ta-poane din care se va *ace# . cu ta-ponul 1 se *ac *rotiuri care se vor colora cu coloraia )ra- sau cu al8astru de -etilen pentru evidenierea corpusculilor -etacro-aticiP N . cu ta-ponul " se va *ace cultura pe -ediul 5C14 care va *i incu8at 1" J "I ore la ?M CP . cu ta-ponul ? se vor *ace +ns6->n6ri direct pe -ediile solide de elecie, selective i di*ereniale# %m**ler, Clau8erg, )undel.4ietz. !ceste +ns6->n6ri au scopul de a scurta durata diagnosticului, +n cazul c>nd in*ecia este a8undent6 i nu -ai necesit6 o +-8og6ire pe 5C14. Deoarece diagnosticul 8acteriologic uneori dureaz6 c>teva zile, +n practic6, -edicul tre8uie s6 decid6 conduita terapeutic6 dup6 criterii clinice i *rotiu. Gn cazuri puin du8ioase, -ai ales la aduli, cu stare general6 8un6 se ateapt6 rezultatul culturii a ".a zi. Gn orice caz, i-ediat ce pri-ete un 8olnav suspect de di*terie, -edicul este o8ligat +n a*ara e=a-enului clinic, s6 *ac6 *rotiu, culturi i 'D 1chicE.

"?I

4estarea to=igenit6ii tulpinii se *ace prin inoculare la ani-ale de la8orator. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul di*erenial se *ace separat pentru angina di*teric6 i crupul di*teric. C# a#'!#a d!$2er!c& 0e *ace diagnosticul di*erenial cu orice angin6 al86, pseudo-e-8ranoas6 sau ulceronecrotic6# angine pultaceeA *olicular6 sau criptic6 8acterian6 sau -icotic6B, angine pseudo-e-8ranoase deter-inate de ali ger-eni dec>t di*teric Astreptococ, sta*ilococ, pneu-ococB, la care *alsa -e-8ran6 se detaeaz6 uor, angina pseudo-e-8ranoas6 din -ononucleoza in*ecioas6 A*or-ula leucocitar6, spleno-egalia, reacia @6ng6nuiu.Davidsohn J P/D, anticorpi E/&! tip 'g $B, angina Plaut.3incent Aunilateral6, +n *rotiu asociaia *uso.spirilar6B, aspectul dup6 a-igdalecto-ie,angina ulceroas6 Duguet din *e8ra ti*oid6, angina ulceroas6 din luesul a-igdalian, pri-ar sau secundar Apl6ci -ucoase, *e8r6, rozeola si*ilitic6, /SB, angina ulceronecrotic6 @enoch din scarlatina sever6, angina ulceronecrotic6 din 8oli de s>nge# leuce-ii acute, agranulocitoz6 Aleucogra-a, -ielogra-aB, aspectul din neoplas-ul a-igdalian, angina gangrenoas6 Adepozite -urdare, necroze +ntinse, s*aceleB. C# %ar!#'!2a d!$2er!c& diagnosticul di*erenial se *ace cu# laringita o8structiv6 viral6 Adate epide-iologice, aspectul cavit6ii 8ucale J crupul viralB, stridorul congenital din hipertro*ia de ti-us i din tu-ori -ediastinale A =. toracicB, ede-ul glotei de etiologie alergic6 A8oala serului, ede- in*la-ator de vecin6tateB, corp str6in intralaringian Aana-nez6, a*e8rilitate, de8ut 8ruscB, a8ces retro.*aringian Ae=a-en 5 %B, adenopatie traheo8ronic6 A =. pul-onarB. PROGNOSTIC Gnaintea seroterapiei, di*teria deter-ina o -ortalitate de ?N J KNV. Prognosticul actual depinde de *or-a clinic6, de tipul de 8acili di*terici, de localizare i -ai ales de precocitatea aplic6rii trata-entului A-ortalitate K J 1NVB. 5rice *or-6 de di*terie are prognostic rezervat p>n6 la vindecare. Prognostic sever au *or-ele cu -e-8rane di*terice e=tensive, crupul di*teric Arisc crescut de -oarte su8it6B, -iocardita, paralizia nervului *renic. 4ro-8ocitopenia i -iocardita cu 8loc atrioventricular co-plet au prognostic *oarte Tra2a5e#2u% 5ed!ca5e#2"0 04ec!$!c grav. TRATAMENT 4rata-entul di*teriei se *ace nu-ai +n spital *iind 8oal6 din grupa !, de internare i declarare o8ligatorie. 58servaia -edical6 se prelungete ?N zile, iar +n cazurile severe p>n6 la KN zile. epaosul a8solut la pat va *i de circa ?N zile. Dieta tre8uie s6 *ie hr6nitoare, lichid6 sau se-ilichid6, care s6 poat6 *i ingerat6 *6r6 tul8ur6ri i care s6 asigure hidratare i necesit6ile energetice. Tra2a5e#2u% 04ec!$!c cuprinde ad-inistrarea 0eru%u! a#2!d!$2er!c 1NNN J INNN 7HCg +n *uncie de gravitatea clinic6 i precocitatea aplic6rii terapiei, dup6 principiile cunoscute. 1erul antidi*teric se ad-inistreaz6 cu scopul de a neutraliza to=ina circulant6. !cesta nu are aciune pe to=ina *i=at6 deFa pe celulele sensi8ile. !socierea conco-itent6 de a#a2"9!#& d!$2er!c& este util6. !d-inistrarea acesteia +ncepe dup6 M zile de la aplicarea serului cu doze cresc>nde ur-6rind o i-unizare activ6 puternic6.

"?K

Tra2a5e#2u% a#2!5!cr"b!a# se aplic6 pentru sterilizarea organis-ului de 8acilul di*teric. !nti8ioticul cel -ai adecvat este Er!2r"5!c!#a 4r"4!"#!% IN -gH EgH zi, sau Pe#!c!%!#a G ?NN.NNN u la copii su8 1N Eg i LNN.NNN u la cei peste 1N Eg, ti-p de M J 1N zile. Tra2a5e#2u% 4a2"'e#!c cuprinde ad-inistrarea de corticoizi, dar nu-ai +n *or-ele grave cu stare de oc. Corticoterapia este indispensa8il6 +n crupul di*teric. 4rata-entul de susinere se *ace prin ad-inistrarea de soluii glucozate i.v., aspirarea de secreii, etc. Pentru crup se dau i sedative i la nevoie, o=igen. Gn caz de insu*icien6 cardiac6 se ad-inistreaz6 tonice cardiace. Pentru susinerea st6rii generale se vor ad-inistra vita-ina C, vita-ine din grupul/ PROFILAPIE '-unizarea organizat6 a +ntregii populaii in*antile cu anato=in6 di*teric6 cuprins6 +n trivaccinul D'4EPE asigur6 4r"$!%a9!a 04ec!$!c& populaiei. 3accinarea se *ace la ? J 9 luni, apoi dup6 L luni i -ai -ulte revaccin6ri la intervale de ? J I ani con*or- calendarului de vaccin6ri apro8at de $inisterul 16n6t6ii. /olnavii i suspecii de di*terie se interneaz6 o8ligatoriu +n spitalul de 8oli in*ecioase. Contacii sunt supravegheai M zile i cercetai 8acteriologic i prin reacia 1chicE. Dac6 se izoleaz6 8acilul di*teric de la contaci se instituie trata-ent. Contacii asi-pto-atici i-unizai vor pri-i o doz6 de anato=ina di*taric6 AD4B. %a contacii asi-pto-atici cu antecedente vaccinale necunoscute se ad-inistreaz6 Eritro-icin6 IN -gHCgHzi, M zile sau o doz6 de $olda-in ALNN.NNN, respectiv 1."NN.NNN unit6i i.-.B. Contacii care nu pot *i ur-6rii vor pri-i o doz6 de $olda-in i vor *i vaccinai. Dac6 unul din contaci prezint6 si-pto-e sugestive pentru di*terie, se +ncepe trata-entul. ..+. STOMATITE Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE 1to-atitele sunt in*la-aii ale cavit6ii 8ucale, ce cuprind -ucoasa Fugal6, gingival6 i v6lul palatin. ETIOLOGIE 'n*eciile cavit6ii 8ucale sunt deter-inate de ger-enii care *ac parte din *lora 8acterian6 nor-al6 oral6, care este de poli-icro8ian6. 1tudii cantitative indic6 *aptul c6 a#aer"b!! constituie cea -ai i-portant6 parte a *lorei orale rezideniale. 1upra*aa dinilor, crevasa gingival6 i saliva Ap@.ul acesteiaB tind s6 *avorizeze colonizarea cu ger-eni speci*ici. Gn crevasa gingival6 a adulilor s6n6toi, de e=e-plu, nu-6rul total al -icroorganis-elor este 11 de circa "M = 1N -icroorganis-eHgra-.

"?L

0lora predo-inant6 este alc6tuit6 din#streptococcus, peptostreptococcus, veilonella, lacto8acillus, coryne8acteriu-, actino-yces. !cestea reprezint6 peste 8NV din total. Bac2er!!%e !7"%a2e $rec:e#2 d!# ca:!2a2ea buca%X sunt# a. Aer"b!3 coci gra- pozitivi Astreptococcus -utans, salivarius, sangvis, sta*ilococcusB, 8acili gra- pozitivi Alacto8acillus, coryne8acteriu-B, coci gra- negativi A8ranha-ellaB, 8acili granegativi Aentero8acteriacee# E.coli, Cle8siella, proteusB. b. A#aer"b!3 coci gra- pozitivi ApeptostreptococcusB, 8acili gra- pozitivi Aactyno-ices, eu8acteriu-, leptotrichiaB, coci gra- negativi AveilonellaB, 8acili gra- negativi A*uso8acteriu-, 8acteroides, ca-pylo8acterB. c. S4!r"c1e2e J trepone-e. E=ista o anu-ita predilecie a localizarii ger-enilor la un anu-it nivel. De e=e-plu# a. 1upra*aa dentar6# streptococcus -utans, sangvis i -itis, actyno-ices viscosis. 8. %i-8a i -ucoasa 8ucal6# streptococcus salivarius, specii de veilonella. c. Crevasa gingival6# *uso8acteriu-, 8acteroides. 0actorii care par s6 guverneze aceste localiz6ri includ# O aderena selectiv6 caracteristic6 anu-itor 8acterii pentru di*erite tipuri de celuleP O condiiile locale de -ediu# p@, p5", potenial electricP O coagregarea inter8acterian6 i inhi8iia -icro8ian6. Pe de alt6 parte, co-poziia *lorei orale poate *i in*luenat6 de *actori ca# v>rsta, dieta, erupia dentar6 de*initiv6, trata-ente anti8acteriene, graviditatea, *actori genetici i igiena 8ucal6. Gn parodoniul s6n6tos -icro*lora este rar6 i const6 +n special din ger-eni )U, ca streptococul sangvis i specii de actyno-ices. Placa dentar6 supragingival6 este co-pus6 din -icroorganis-e cu a8ilitate crescut6 de a adera la supra*aa dinilor i cu activitate zaharolitic6 J +n special coci )U i 8acili )U. Placa su8gingival6 este co-pus6 +n special din 8acili ). anaero8i i *or-e -o8ile Aincluz>nd spirocheteleB. !ceste aspecte e=plic6 de ce +n gingivite *lora predo-inanta este su8gingivala i consta din 8acili ). anaero8i Acel -ai *recvent, 8acteroides inter-ediusB. TABLOU CLINIC G!#'!:!2a reprezinta in*la-aia acuta sau cronica a gingiei, iniiata de iritaia locala i invazia -icro8iana. 1. +n '!#'!:!2e%e 0!54%e e=a-enul o8iectiv evideniaza tu-e*acie erite-atoasa, +ngroarea -argi-ii li8ere a gingiei. Precoce, apare tendina de s>ngerare a gingiei +n ti-pul -esei sau al periaFului dentar. De o8icei nu e=ista durere, dar poate *i notat un uor *etor orisP <. '!#'!:!2a u%cer" > #ecr"7a#2X acu2X Db"a%a V!#ce#2E este produsa de asociaia *uso. spirilara. Ea a*ecteaza -ai ales adolescenii, copiii -alnutrii. %a de8ut se -ani*esta prin durere 8rusca +n gingie, care +-piedica -asticaia, ulterior apare necroza gingiei, +n special +n papila interdentara cu eroziunea -arginii gingiei. 1e asociaza cu *e8ra, astenie i li-*adenopatie regionala. /oala este de o8icei localizata, dar se oate e=tinde la esuturile -oi din Fur, produc>nd gingivo. sto-atita gangrenoasa.4rata-entul se *ace +n doua etape. Gn pri-a etapa se ad-inistreaza

"?M

anti8iotice# penicilina, -etronidazol, de8ridare locala i spalare cu ageni o=idani A@"5"B, care de o8icei +ndeparteaza durerea +n "I de ore, analgezice. 1i-pto-ele retrocedeaza +n I8 de ore. ! doua etapa a terapiei este necesara daca s.au produs leziuni distructive ireversi8ile i consta +n trata-ent sto-atologic. S2"5a2!2e%e reprezinta a*eciuni in*la-atorii ale -ucoasei 8ucale /. N"5a D02"5a2!2a 'a#'re#"a0XE Este o in*ecie acuta, *ul-inanta a cavitaii 8ucale i a esuturilor *aciale. !pare la persoane de8ilitate i -alnutrite. %eziunea iniiala este o vezicula sau o papula roie, dureroasa, localizata pe gingia de la nivelul regiunii per-olarilor sau a -olarilor -andi8ulari. 1e dezvolta rapid o ulceraie necrozanta i e=tensiva +n esuturile pro*unde. !pare ast*el o celulita dureroasa a 8uzelor i o8raFilor, deoarece leziunea se e=tinde +n e=terior. Gn scurt ti-p esuturile necrozate se eli-ina i e=pun osul su8iacent, dinii, esuturile pro*unde. )er-enii izolai din culturile din leziunile de no-a sunt# *uzospirochete A/orellia vincentiB, 0uso8acteriu- nucleatu-, /acteroides -elaninogenicus. 4rata-entul consta din ad-inistrarea de anti8iotice# penicilina i -etronidazol, precu- i din trata-ent chirurgical Achirurgie plasticaB. <. S2"5a2!2a a$2"a0X Du%cer" > a$2"a0XE este cea -ai *recventa cauza a leziunilor 8ucale recurente. Ea tre8uie di*ereniata de ulceraiile orale deter-inate de herpes si-ple=, virusurile co=acEie i cele care apar +n agranulocitoza. E=ista trei *or-e clinice# ulceraii a*toase -inorePulceraii a*toase -aForeP ulceraii a*toase herpeti*or-e. Cauza este inco-plet elucidata. Cea -ai recenta ipoteza sugereaza ca -ecanis-ul care deter-ina apariia ulceraiilor este autoi-un Ae=ista anticorpi circulani i li-*ocite 4 sensi8ilizate care acioneaza +-potriva -ucoasei 8ucaleB. 5riginea anticorpilor nu este clara. Gnsoete, de o8icei, in*eciile dentare cronice. a. U%cera !!%e a$2"a0e 5!#"re J apar ca -ici ulcere pe -ucoasa 8ucala i la8iala, planeul 8ucal, li-8a. %eziunile sunt gal8en J cenuii, cu zone de hipere-ie -arginala i sunt e=tre- de dureroase. !denopatia apare nu-ai atunci c>nd se suprain*ecteaza 8acterian. Evoluia este varia8ila, de la c>teva zile la " sapta->ni i este ur-ata de vindecare spontana. b. U%cera !!%e a$2"a0e 5aH"re sunt e=tinse i pot dura c>teva luni. %eziunile intererseaza toate zonele cavitaii 8ucale, inclusiv palatul -oale i zonele a-igdaliene. Perioadele de re-isiune pot *i -ai lungi sau -ai scurte. c. U%cera !!%e a$2"a0e 1er4e2!$"r5e sunt -ici i -ultiple. !*ecteaza +n -od caracteristic -arginile laterale i v>r*ul li-8ii. 1unt *oarte dureroase, de aceea -asticaia i vor8irea devin di*icile. 1unt +nsoite de hipersalivaie. &u sunt deter-inate de virusul herpetic. 4rata-entul este si-pto-atic# igiena stricta a cavitaii 8ucale, soluii antiseptice Aclorhe=idinaB, anestezice locale A%idocainaB, glucocorticoizi topic sau pe cale generala, +n *uncie de gravitate.

"?8

?. S2"5a2!2a cu Ca#d!a a%b!ca#0 DMu'ue2E apare dup6 ad-inistrarea de anti8iotice i se caracterizeaz6 prin prezena de depozite al8icioase aderente, pe un *ond de congestie al -ucoasei. 1e trateaz6 local sau pe cale general6 cu 1ta-icin6 sau Di*lucan. I. S2"5a2!2a 1er4e2!c& este produs6 de virusul @erpes si-ple= tip 1. Este cea -ai *recvent6 cauz6 de sto-atit6 la copiii de 1 J ? ani. De8utul este 8rusc. 1e -ani*est6 prin *e8r6, dureri locale, salivaie, re*uzul ali-entaiei, *etor oris, iar la e=a-enul local se o8serv6 vezicule grupate +n 8uchete, pe un *ond de congestie, care se e=ulcereaz6 rapid. %eziunile r6-ase se acoper6 de o -e-8ran6 gal8en.gri. Este +nsoit6 de li-*adenit6 su8-a=ilar6. %eziunile persist6 I J9 zile. Evoluia este autoli-itat6. !*ectarea a-igdalelor sugereaz6 herpangina sau o in*ecie 8acterian6. K. S2"5a2!2a ce 8#0" e;2e 1er4a#'!#a J Avezi in*eciile cu E3B. @. B"a%a 'ur!!( 5F!#!%"r ;! 4!c!"are%"r este produs6 de virusul Co=sacEie !. /olnavul este *e8ril, iar la e=a-enul local se o8serv6 vezicule, ce apar +n cavitatea 8ucal6, pe ->ini i pe picioare. *. S2"5a2!2a d!# $ebra a$2"a0& este o zoonoz6 sever6. are acelai aspect ca la angina din *e8ra a*toas6. A. A$2"7a b!4"%ar& T"urra!#e se caracterizeaz6 prin a*te 8ucale, genitale, perigenitale. !re -ecanis- autoi-un, ca i a*toza recurent6. ). S!#dr"5u% =!'a01! , Be1]e2 se caracterizeaz6 prin a*te dise-inate +n cavitatea 8ucal6 i la nivelul -ucoasei genitale, +nsoite de conFunctivit6, iridociclit6, noduli cutanai, tro-8o*le8ite, artrite, se-ne neurologice, colit6, *e8r6. Etiologia este necunoscut6. Din punct de vedere histologic este o vasculit6 a arterelor -ici i -iFlocii +nsoit6 de in*iltrat celular, necroz6 *i8rinoid6 cu +ngustarea i o8literarea vaselor. Evoluia este varia8il6, cu e=acer86ri repetate i intervale li8ere de durat6 incert6. 4rata-entul nu a dat rezultate certe. 1e utilizeaz6 glucocorticoizii, Chlora-8ucilul, !zathioprina, Ciclosporina. 1N. S2"5a2!2e%e u%cer" , #ecr"2!ce ;! 'a#'re#"a0e a*ecteaz6 +n general 8olnavii i-unodepri-ai# e=tre-ele de v>rst6 Acopii, 86tr>niB, 8oli grave Aleuce-iiB. 1unt deter-inate de asociaii 8acteriene aero8e i anaero8e# asociaie *uso J spirilar6, sta*ilococi, streptococi, clostridiu-. 1e -ani*est6 prin se-ne de stare to=ico J septic6 # *e8r6, stare general6 alterat6, sindro- to=ico J septic, sialoree *etid6. %ocal se o8serv6 necroze i ulceraii pro*unde i rapid e=tensive +n p6rile -oi. Pot produce per*oraia o8razului J no-a Agangrena o8razuluiP cancruorisB. 1che-e de trata-ent# pentru gazda i-unoco-petenta se *olosec# penicilina ) 1 J I -ilioane i.v., la I J L ore sau clinda-icina LNN-g i.v., la I J L ore sau ce*o=itin 1 J" g i.v., la I J L oreP pentru gazda i-unoco-pro-isa se *olosesc unul din ur-atoarele anti8iotice asociat cu )enta-icina# piperacilina ?g i.v. la I ore sau ce*o=itin 1 J" g i.v. la L ore sau ce*otetan "g i.v. la 1" ore sau i-ipene- U cilastatin KNN -g i.v. la L ore sau ticarcilina ?g i.v. la I J L ore sau clavulanat N,1g i.v. la I J L ore. 11. S2"5a2!2a a#'u%ar& Dc"5!0ura%&( 7&b&%u a( 4er%ec1eE apare dup6 anti8ioticoterapie -asiv6. Poate *i produs6 de streptococul . he-olitic de grup !. /<. Sarc"5u% Ka4"0! apare +n in*ecia cu 3.'.@.i 1'D!. 1e -ani*est6 prin prezena de tu-orete roii violacee dise-inate pe -ucoasa 8ucal6 i pe tegu-ente. Este o neoplazie de origine

"?9

endotelial6, caracterizat6 prin proli*erare vascular6 i *i8ro8lastic6. Este un indicator al i-unodepresiei severe i are prognostic ne*avora8il. /+. Muc"7!2a reprezint6 un aspect al -odi*ic6rilor -ucoase la i-unoco-pro-ii# 1'D!, recipienii de transplant de -6duv6 osoas6, 8oli autoi-une, he-opatii -aligne, radioterapie sau chi-ioterapie pentru neoplas-e. %eziunile se caracterizeaz6 prin distrugerea epiteliului -ucoasei, ceea ce *avorizeaz6 suprain*ecie 8acterian6 i *ungic6, reactivarea in*eciilor virale latente, candidoz6 oral6, sto-atite cu herpes virus, v. varicelozosterian, v. cito-egalic i prin distrugerea epiteliului 8azal deter-in6nd ulceraii i *or-area de pseudo-e-8rane. 4rata-entul este si-pto-atic cu antiseptice # Clorhe=idin6, anestezice locale # /enzida-in6 i %idocain6 v>scoas6, ageni protectori locali #e-ulsie de $g i gel de !l A5@B?. ..?. PAROTIDITA EPIDEMIC DOREIONE Con*. dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE 5reionul este o in*ecie viral6 generalizat6, produs6 de virusul urlian, care a*ecteaz6 predo-inant colarii i adolescenii, *iind caracterizat prin tu-e*acia non.supurativ6 a glandelor salivare, -ai ales parotide, uni sau 8ilateral6. /oala este 8enign6, autoli-itat6, ?NV dintre cazuri evolu>nd ca in*ecii su8clinice. ETIOLOGIE V!ru0u% ur%!a# *ace parte din *a-ilia Para5J":!r!dae, genul Para-y=ovirusuri, al6turi de virusurile paragripale i virusurile 8olii &eDcastle. V!r!"#u% co-plet are o *or-6 rotund6 neregulat6, cu un dia-etru de 9N.?NN n-, +n -edie de "NN n-. Nuc%e"ca40!da este +nchis6 de o a#:e%"4& cu ? straturi de 1N n-. 1upra*aa e92er#& este dotat6 cu '%!c"4r"2e!#e care au ac2!:!2a2e de he-aglutinin6, neuro-inidaz6 i *uziune celular6. A#2!'e#u% V, la care apar anticorpi detecta8ili tardiv prin 0C este asociat cu acest strat. 1tratul 5ed!u lipidic este c>tigat de la celula gazd6, +n -o-entul +n-uguririi virusului din -e-8rana citoplas-ei. 1tratul !#2er# al anvelopei este o -e-8ran6 proteinic6 non.glicozilat6, care -enine structura virusului. )eno-ul este coninut +n nucleocapsida cu structur6 helicoidal6, co-pus6 din ARN, +nconFurat6 de su8unit6i proteice repetate si-etric. Proteinele capsidei au ac2!:!2a2e de ! & poli-eraz6. &ucleocapsida reprezint6 a#2!'e#u% 0"%ub!% S, anticorpii *a6 de acest antigen *iind detecta8ili precoce prin RFC. E=ist6 un 0!#'ur 0er"2!4.

"IN

3irusul este cultivat +ntr.o varietate de cu%2ur! ce%u%are# ou e-8rionat, rinichi de -ai-u6, rinichi e-8rionar u-an, @e %a. E$ec2e%e c!2"4a2!ce apar su8 *or-6 de incluzii intracitoplas-atice eozino*ilice sau de *uziune celular6# +n sinciii gigante -ultinucleate. Prezena virusului urlian este con*ir-at6 prin reacia =AI Ade he-adsor8ie.inhi8iieB care utilizeaz6 ser de convalescent pentru inhi8iia adsor8iei eritrocitelor de pui de g6ina, ad6ugate celulelor epiteliale in*ectate cu virus urlian. EPIDEMIOLOGIE Pe tot glo8ul oreionul este e#de5!c, e4!de5!!%e apar la ".K ani, cu un v>r* de inciden6 +ntre ianuarie i -ai. Epide-iile apar +n special +n c"%ec2!:!2& ! 8#c1!0e. Dup6 vaccinarea antiurlian6 introdus6 +n 19LM, +n 17! incidena a sc6zut cu 9KV. 5reionul este neo8inuit la sugari, din cauza 2ra#0$eru%u! 2ra#04%ace#2ar de anticorpi -aterni. !pare +n peste KNV dintre cazuri la copiii +n v>rst6 de .,) a#!, iar 9NV din toate cazurile apar la copiii 0ub /? a#! v>rst6. Dup6 vaccinarea antiurlian6, peste KNV dintre cazuri apar la ad"%e0ce# !. 5-ul este singura gazd6 +n natur6 i nu e=ist6 purt6tori de virus. PATOGENIE 4rans-iterea natural6 se produce prin contact d!rec2 aer"'e#( prin pic6turi de secreii, care p6trund prin nas i gur6. Pentru trans-iterea oreionului este necesar un c"#2ac2 5a! !#2!5, dec>t +n ruFeol6 sau varicel6. C"#2a'!"7!2a2ea -a=i-6 este +naintea apariiei sau la de8utul parotiditei. 'n ti-pul incu8aiei virusul proli*ereaz6 +n epiteliul tractului respirator superior ur-at6 de :!re5!e cu dise-inare secundar6 i %"ca%!7are +n esutul glandular i nervos. ANATOMIE PATOLOGIC G%a#de%e 4ar"2!de prezint6 ede5 interstiial di*uz, cu e=udat sero*i8rinos, iniial *or-at din leucocite 5"#"#uc%eare. Gn lu-enul canalului se acu-uleaz6 #eu2r"$!%e i detritusuri necrotice, iar epiteliul prezint6 schi-86ri degenerative. Celulele glandulare pot prezenta ede- i reacie in*la-atorie propagat6 din esuturile interstiiale. !celai aspect apare +n orhit6 sau pancreatit6, dar +n "r1!2& -ai apar he-oragie interstiial6 i leucocite P$&. 1e produc arii de in*arct din cauza presiunii crescute a ede-ului, +n interiorul tunicii al8uginee neelastice, care co-pro-ite vascularizaia. Gn cazul leziunilor severe rezult6 atro*ia epiteliului ger-inativ, aco-paniat6 de hialinizare i *i8roz6. E#ce$a%!2a 4"02!#$ec !"a0& este caracterizat6 prin de-ielinizare perivenoas6, in*iltrat perivascular -ononuclear, o cretere a celulelor -icrogliale, cu neuroni relativ intaci. Ence*alita 4r!5!2!:& prezint6 neuronoliz6 dise-inat6, dar *6r6 de-ielinizare. TABLOU CLINIC I#cuba !a este de 1L.18 zile Acu e=tre-e de ".I s6pt6->niB. Per!"ada 4r"dr"5a%& are durata de o zi sau poate lipsiP O cu si-pto-e nespeci*ice# O *e8r6 redus6 O anore=ie

"I1

O stare general6 -odi*icat6 O ce*alee Per!"ada de 02are3 O *e8ra urc6 la ?Mf.INf C ti-p de ? zile O apare tu-e*acia rapid6 a unei glande parotide, aco-paniat6 de senzaia de tensiune dureroas6 +n loFa parotidian6 i durere otic6P O progresiunea tu-e*aciei parotidiene +n ".? zile Aunica -ani*estare la "KV dintre 8olnavii cu a*ectarea glandelor salivareBP O e=a-enul clinic al 8olnavului din spate reveleaz6 unghiul -andi8ulei acoperit de tu-e*acieP O la 1." zile apare tu-e*acia glandei parotide opuse, rezult>nd aspectul de 2par62 al *aciesului A1NVBP O ori*iciul canalului 1tenon este *recvent erite-atos i ede-aiatP O apare tris-us cu di*icult6i de -asticaie i pronunieP O ingestia de citrice e=acer8eaz6 durerea local6P O pielea supraiacent6 tu-e*aciei este lucioas6 i de culoare nor-al6P O consistena parotidei a*ectate este p6stoas6P Perioada de declin O +n M zile glanda parotid6 revine la nor-al, iar *e8ra, durerea i tensiunea local6 disparP O co-plicaii rare# sialectazia rezultat6 din sialadenit6 acut6 i cronic6P O alte glande salivare a*ectate# O glandele 0ub5a#d!bu%are Asu8-a=ilareB a c6ror tu-e*acie tre8uie deose8it6 de li-*adenopatia cervical6P O glandele 0ub%!#'ua%e . rar a*ectate, sunt tu-e*iate de a-8ele p6ri ale *re-ului lingual i asociate cu ede-ul lingualP O ede-ul presternal . LV ca i ede-ul li-8ii apare prin a8strucia drenaFului li-*atic de c6tre glandele salivare tu-e*iate. Ma#!$e02&r! c%!#!ce e92ra0a%!:are3 O cea 5a! $rec:e#2& e02e a$ec2area SNC, apare la K1V dintre in*eciile urliene, cu sau *6r6 eviden6 a 0!#dr"5u%u! -eningian, dar cu pleiocitoza %C , ca dovad6 a #eur"2r"4!05u%u! re5arcab!% a% :!ru0u%u! ur%!a#P O 0e5#e%e 5e#!#'ea%e apar +nainte, +n ti-pul i dup6 apariia parotiditei, sau +n a8sena ei. De o8icei la I zile dup6, cu o s6pt6->n6 +nainte sau la dou6 s6pt6->ni dup6 a*ectarea parotidian6P O se=ul -asculin este a*ectat de ? ori -ai *recvent +n raport cu cel *e-ininP O 5e#!#'!2a :!ra%& se -ani*est6 tipic cu ce*alee, v6rs6turi, *e8r6, redoarea ce*eiP O puncia 8o-8ar6 evideniaz6 %C clar, uor hipertensiv cu 1N."NNN l eu co ci t e H --c , +n -aForitatea li-*ocite, dar "N."KV dintre 8olnavi prezint6 predo-inant poli-or*onucleare. Proteinorahia este nor-al6 sau uor -ai ridicat6, la 9N.9KV dintre pacieni depist>ndu.se ci*re ] MN -gHdl, hipoglicorahia ] IN -gHdl este raportat6 la L.?NV dintre 8olnavi.

"I"

O aceste -odi*icari ale %C o8lig6 la diagnosticul di*erenial cu -eningita 8acterian6, tu8erculoas6 sau *ungic6P O -odi*ic6rile %C persist6 K s6pt6->ni sau -ai -ultP O rezoluia *e8rei i a si-pto-elor se produce +n ?.1N zile de la de8utul -eningitei, care este 8enign6 i *6r6 sechele. E#ce$a%!2a ur%!a#& variaz6 +n diverse statistici de la 1HINN la 1HLNNN cazuri de parotidit6 epide-ic6. E=ist6 " *or-e clinice de ence*alit6# '. cu de8ut 4rec"ce, +n care leziunile neuronilor se produc ca rezultat al !#:a7!e! :!ra%e i coincide cu parotiditaP ''. cu de8ut tardiv, la M.1N zile de la a*ectarea parotidian6, ca un proces de de5!e%!#!7are 4"02!#$ec !"a0& legat de r6spunsul gazdei la in*ecie. /olnavii evolueaz6 eventual letal dupa invazia viral6 pri-ar6 a 1&C, iar cei care supravieuiesc dezvolt6 o reacie 2autoi-un62 prin producia anticorpilor antivirali iHsau contra produselor de dezintegrare nervoas6. Tab%"u c%!#!c O alterarea contieneiP O convulsii, pareze, a*azie i -ic6ri involuntareP O -odi*ic6rile %C sunt ase-6n6toare -eningitei asepticeP O *e8r6 *oarte +nal6 IN.I1fCP O a-eliorare +n 1." s6pt6->niP O sechele cu retardare psiho-otorie i convulsiiP hidroce*alie tardiv6P O -ortalitate 1.IVP 1e citeaz6 +n cadrul in*ectiei urliene 0urd!2a2ea tranzitorie, la *recvene +nalte, la I.IV i surditatea per-anent6 unilateral6, cu *recvena de 1H"N.NNN cazuri. De8utul otologic poate *i 8rutal, cu vertiF, care este pasager. 1indroa-e neurologice rare sunt# O ata=ie cere8eloas6P O paralizie *acial6P O -ielit6 transvers6P O poliradiculit6 ascendent6 Asindro- )uillain./arreBP O sindro- ase-6n6tor polio-ielitei. Or1!e4!d!d!5!2a este cea -ai *recvent6 -ani*estare e=trasalivar6 la 86r8at, ap6r>nd la "N. ?NV dintre pacienii in*ectai cu virus urlian, dup6 pu8ertate i este 8ilateral6 la 1 din L 8olnavi cu orhit6. 5rhita apare +n pri-a s6pt6->n6 a parotiditei A"H? dintre cazuriB sau +n a doua s6pt6->na la 1HI dintre 8olnavi. Poate *i -ani*estarea unic6 sau poate s6 precead6 a*ectarea parotidian6. Debu2u% 8rutal, cu *e8r6 ?9.I1fC, *risoane, v6rs6turi, ce*alee i dureri vii testiculare. %a e=a-enul clinic testiculul apare net -6rit de volu-, +n tensiune, cu scrotul intens congestionat, iar tegu-entele sunt calde. %a 8KV dintre 8olnavi apare epididi-ita, eventual preced>nd orhita.

"I?

4u-e*acia testicular6 poate dep6i volu-ul nor-al de ?.I ori. 0e8ra i si-pto-atologia sunt paralele cu severitatea 8olii. Gn I.K zile *e8ra scade la 8IV dintre 8olnavi i odat6 cu de*ervescena se produce reducerea tu-e*aciei, asociat6 cu dispariia durerii, dar la peste "NV dintre 8olnavi persist6 Fena local6. %a KNV dintre cazuri la luni sau ani de zile dup6 orhit6, apare un anu-it grad de atro*ie. 1terilitatea este rar6, chiar dac6 a*eciunea este 8ilateral6, dar au *ost raportate tu-ori -aligne testiculare la "8 cazuri de atro*ie postorhit6 urlian6. O"$"r!2a ap6rut6 la KNV dintre in*eciile urliene postpu8ertare la *e-ei se -ani*est6 cu *e8r6, greuri, v6rs6turi i dureri +n partea in*erioar6 a a8do-enului. ar este ur-at6 de in*ertilitate sau -enopauz6 precoce. P"%!ar2r!2a 5!'ra2"r!e este *or-a cea -ai *recvent6 a a*ectiunii articulare, care +n ansa-8lu este rar citat6. 7neori apar -onoartrita sau artralgiile, at>t la articulaiile -ari, c>t i la cele -ici, iar se-nele clinice apar la 1N.1I zile dup6 parotidit6, cu durata de K s6pt6->ni. Pa#crea2!2a +n general este 8enign6, -ani*est>ndu.se cu durere -arcat6 in epigastru, *e8r6, greuri i v6rs6turi. M"d!$!c&r!%e ECG apar la 1KV dintre 8olnavi# denivelarea 14, unde 4 plate sau inversate i interval P prelungit. ar se citeaz6 5!"card!2a, dar poate evolua letal. Ca a*ectare renal6, apare uneori ne*rita cu evoluie letal6, dar este e=tre- de rar6. E=tre- de rar -ai apar# tiroidit6, -astit6, prostatit6, hepatit6 i tro-8ocitopenie. COMPLICAII O sarcina +n tri-estrul ' poate duce la -oartea *6tului, sau la naterea unui nou.n6scut ] "KNN gP O este controversat6 etiologia urlian6 a *i8roelastozei endocardice, +n cazul in*eciei intrauterine, ca i a# dia8etului zaharat Fuvenil. IMUNITATE O a#2!c"r4!! $!9a2"r! de c"54%e5e#2 la antigenul 1 apar rapid, la de8ut i scad +n c6teva luni P O anticorpii anti.3 ating titrul -a=i- la ".I s6pt6->ni i persist6 ani de zileP O in*ecia recent6 pune +n eviden6# O anti.1 crescui i anti.3 +n cantitate redus6 sau O anti.1 i anti.3 cu titru +naltP O anticorpii #eu2ra%!7a ! apar +n convelascen6 i persist6 ani de zileP O =AI a *ost +nlocuit cu testul E%'1! -ai *idelP O testul de hipersensi8ilitate +nt>rziat6 la antigen urlian intrader-ic este pozitiv ? s6pt6->ni.? luniP O anticorpii 0C, i @!' i neutralizani trec transplacentar i asigur6 i-unitatea sugarilor -ai -ulte luniP O i-unitatea dup6 8oal6 dureaz6 toat6 viaa i se testeaz6 cu E%'1!. DIAGNOSTIC O da2e e4!de5!"%"'!ce . contact in*ectant, epide-ieP O da2e c%!#!ce . tu-e*acia parotidian6 cu se-ne clinice -ediiP

"II

O da2e de %ab"ra2"r3 O leucopenie uoar6 cu li-*ocitoz6 relativ6P O leucocitoz6 i neutro*ilie apar +n# orhit6P pancreatit6P -eningit6P a-ilaze-ie crescut6 apare +n# -eningit6P parotidit6P pancreatit6P +n a8sena a*ect6rii glandelor salivare# cu durata de ".? s6pt6->niP O -odi*ic6ri caracteristice ale LCR +n -eningit6, dar i la KNV dintre 8olnavii cu parotidit6, i *6r6 -eningit6 evident6 clinicP O diagnosticul de certitudine# O izolarea viral6 din secreia glandelor salivare, %C P O reacii serologice . creterea de I ori +n dina-ic6 a titrului anticorpilor 0C, @!', E%'1!, sau neutralizani, +n seruri pereche din *aza acut6 i convalescen6. D!a'#"02!c d!$ere# !a% O in*ecii ale glandelor salivareP O parotidit6 viral6# v. parain*luenza tip ?, v. co=sacEie, v. in*luenza ! Aizolare viral6, serologieBP O parotidita supurat6 cu sta*ilococ auriu sau ger-eni )ra-.negativi# postoperatoriu, nou. n6scui pre-aturP de8ilitai i deshidrataiP glanda este cald6 la palpare, de consisten6 dur6, le-noas6 i cu tegu-entele roiiP -asaFul parotidei e=pri-6 puroi din canalul 1tenonP O tu-e*acia parotidian6 prin -edica-ente i dezordini -eta8olice, este 8ilateral6 i asi-pto-atic6 i apare la# *enil8utazon6, tiouracil, iod, *enotiazineP ca si +n# dia8et zaharat, -alnutriie, ciroz6, ure-ie, tu-ori, chiste, o8strucii prin calculi sau stricturi.unilateraleP O rare# sindro- $'C7%'CR, sindro- Parinaud, *e8r6 uveoparotidian6 a sarcoidozei, sindro1Fogren. TRATAMENT O nu e=ist6 trata-ent antiviral speci*icP O 0!542"5a2!c ;! 0u4"r2!:3 O aspirin6 i aceta-ino*en6P O aplicaii reci e=terneP O PE3 . hidratare '.3. pentru# O -eningitaP O pancreatit6 cu v6rs6turi persistenteP O puncia lo-8ar6 a-elioreaz6 ce*aleea din -eningit6P O orhita 8ene*iciaz6 de # O repaus la patP O analgeticeP O suport cu pod al testiculelorP O pung6 de ghea6P O 8locaF anestezic al cordonului sper-atic cu procain6 hidrocloric6 1VP O controversate +n terapia orhitei sunt# O steroiziiP

"IK

O dietilstil8estrolulP O incizia tunicii al8ugineeP O inter*eron . "/ +n evaluare clinic6. PROFILAPIE O declarare nu-erica i izolare la do-iciliuP O izolare p>n6 la retrocedarea tu-e*aciei parotidiene pentru a evita trans-iterea in*eciei la receptivi . de valoare li-itat6P O din 19LM . i-unizarea activ6 cu vaccin cu virus viu atenuat Atulpina Qeryl %ynnB preparat +n culturi celulare de e-8rion de g6in6. 'nFectat 0.c. produce i-unitate la 9KV dintre recipieni, pentru cel puin 1N.K ani. eacii adverse uoare sunt rare# supresiunea reaciei la tu8erculina tranzitorie. 0oarte rar AN.NK.N.?VB la recipieni apare la ".I s6pt6->ni dup6 i-unizare, -eningit6 aseptic6. O vaccinarea copiilor peste 1" luni v>rst6, la /. %u#! i cu rapel la .,/< a#! v>rst6 A$$ \ -easles.-u-ps.ru8ellaBP O adolescenii i adulii tineri *6r6 i-unitate vor *i vaccinai ca i O personalul -edical -asculin, *6r6 anticorpi neutralizaiP O nu se vaccineaz6# O gravideleP O pacienii cu terapie i-unosupresoareP O cu 8oli *e8rile severeP O cu 8oli -aligne avansateP O i-unoco-pro-iii . congenital sau in*ecai cu 3'@ A@'3B. .... PAROTIDITE ACUTE I CRONICE DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL PAROTIDITELOR Con*. dr. $adelena '. Dr6gan Parotiditele constituie un do-eniu al patologiei u-ane +n care sunt i-plicate o ga-6 larg6 de ageni etiologici, -ultiple -ecanis-e patogenice i aspecte clinice poli-or*e. Diagnosticul pozitiv i di*erenial al acestor a*eciuni, *recvente at>t la adult, c>t i la copil, este adeseori di*icil, uneori incluz>nd cele -ai -oderne -etode de investigaie i cola8orarea +n echip6 -edical6 -ultidisciplinar6.

I. PAROTIDITE ACUTE A. PAROTIDITE VIRALE

"IL

Dintre virusurile i-plicate +n patologia parotidian6, virusul urlian do-in6 net, *iind responsa8il de 99V dintre parotiditele virale. 5 proporie in*init -ai -ic6 de cazuri recunosc drept ageni etiologici# virusul gripal tip !, virusul paragripal tip ?, virusul herpes si-ple=.1, virusul cito-egalic, virusul co=sacEie !, virusul chorio-eningitic. /. Par"2!d!2a ur%!a#& D"re!"#u%E Este produs6 de virusul urlian APara-y=ovirus parotidisB, *iind o a*eciune +nt>lnit6 +ndeose8i +n copil6rie i la adultul t>n6r, cu v>rsta predilect6 de apariie +ntre K si "K ani, e=cepional6 su8 " ani i peste LN ani. !*ecteaz6 cu prec6dere se=ul -asculin. Parotidita urlian6 este o a*eciune *recvent *e8ril6, uni . sau 8ilateral6, cu aspect clinic de tu-e*acie p6stoas6 la palpare i relativ dureroas6, cu tegu-entele supraiacente destinse, lucitoare i de culoare nor-al6. 7neori se asociaz6 cu -asticaie dureroas6 i tris-us. 1ecreia salivar6 parotidian6 este redus6, -ucoasa 8ucal6 este uscat6. 5ri*iciul canalului 1tenon este in*la-at, ap6r>nd proe-inent, rou i cu puncte echi-otice. 'n*ecia urlian6 se localizeaz6 adesea i la glandele su8-a=ilare, put>nd cuprinde i glandele su8linguale. %ocaliz6rile e=trasalivare ale in*eciei pot deter-ina# orhita urlian6 Acu o *recvena de 1"."KV din cazuri, *iind o deter-inare caracteristic6 a adultului t>n6rB, oo*orita AKVB, -astita, dacrioadenita, pancreatita, tiroidita urlian6. Gn cadrul a*ect6rii siste-ului nervos central, -eningita urlian6 apare +n 1N.1KV dintre cazuri, iar ence*alita urlian6 +n N.".N.KV din cazuri. Parotidita urlian6 este ur-at6 de i-unitate dura8il6 i nu recidiveaz6. Gn peste 9NV dintre cazuri, a-ilaze-ia i a-ilazuria sunt crescute, put>nd persista ? s6pt6->ni dup6 parotidit6. !nato-ia patologic6 pune +n eviden6 in*la-aia cataral6 localizat6 la nivelul canalelor e=cretorii, cu alter6ri distro*ice ale epiteliului glandular i ede-ul interstiial cu intens in*iltrat li-*o.plas-ocitar. 4este speci*ice includ izolarea virusului urlian i punerea +n eviden6 cu aFutorul -icroscopului electronooptic a particulelor de virion urlian. 4estele serologice utilizate sunt# reacia de *i=are a co-ple-etului A 0CB Ae*ectuat6 pe seruri pereche# titrul poate crete de la 1H9L la 1HLNN +n convalescen6B reacia de he-atoglutinoinhi8are A@!'B, E%'1!, i testul de neutralizare. <. Par"2!d!2a de2er5!#a2& de :!ru0u% 'r!4a% 2!4 A 3irusul se poate izola din lichidul de sp6l6tur6 nazo*aringian6 i din secreiile nazale, prin inocul6ri pe oul e-8rionat sau pe culturi de esuturi. 3irusul gripal poate *i evideniat prin i-uno*luprescen6 +n ? ore de la pri-irea pro8ei. E=a-enele serologice e*ectuate pe seruri pereche utilizate +n -od curent sunt# titrarea anticorpilor *i=atori de co-ple-ent, testul de he-aglutinoinhi8are, testul @irst. 5 cretere de I ori a titrului +n dina-ic6 este se-ni*icativ6 pentru diagnosticul gripei. +. Par"2!d!2a de2er5!#a2& de :!ru0u% 4ara'r!4a% 2!4 + 4a8loul clinic se co-pleteaz6 cu# *aringit6, rino*aringit6, laringit6, 8ronit6, st6ri *e8rile uoare de tip gripal. !spectul clinic nu poate *ace di*erenierea de alte parotidite virale, iar pentru diagnosticul etiologic este o8ligatorie e*ectuarea reaciilor serologice Ade neutralizare, @!', 0CB cu seruri.pereche, care evideniaz6 anticorpi neutralizani, *i=atori de co-ple-ent i he-aglutinoinhi8ani. Pentru diagnostic este necesar6 creterea titrului de I ori +n dina-ic6. ?. Par"2!d!2a 1er4e2!c&

"IM

Parotidita herpetic6 este produs6 de virusul herpes si-ple=.1, care deter-in6 i alte -ani*est6ri clinice asociate parotiditei# hepatit6, pancreatit6, ne*ropatie glo-erular6 cu sindrone*rotic, erite- poli-or*. 4estele serologice sunt cele care traneaz6 diagnosticul# 0C, reacia de neutralizare, i-uno*luorescena indirect6. .. Par"2!d!2a cu :!ru0 c!2"5e'a%!c !*eciunea se o8serv6 la sugarii +n v>rst6 de ".I luni, la copiii i-unoco-pro-ii i *oarte rar la adult. E=ist6 i o *or-6 siste-ic6 a in*eciei virale, cu a*ectare pul-onar6, renal6, hepatic6, tiroidian6, pancreatit6 i a suprarenalelor. @istologic apar leziuni ale celulelor epiteliale cu nuclei -6rii de volu-, e=centrici, av>nd corpusculi cu o arie optic6 clar6, d>nd aspectul de 2ochi de 8u*ni62. 4estele serologice servesc pentru diagnosticul uzual# 0C i testul de neutralizare con*ir-6 diagnosticul, cu condiia creterii titrului de I ori la repetarea reaciei. 1e -ai *olosesc testele E%'1! pentru punerea +n eviden6 a unor cantit6i -ini-e de anticorpi i detectarea di*eritelor clase de i-unoglo8uline. @. Par"2!d!2a de2er5!#a2& de e#2er":!ru0ur! Enterovirusurile pot produce +n -od e=cepional a*ectare glandular6# parotidit6 acut6 asociat6 sau nu cu herpangin6, hepatit6 acut6, *iind rezultatul dise-in6rii enterovirusurilor uneori cu necroz6 -asiv6 letal6, -ai ales +n perioada neonatal6. 3irusul co=sacEie ! a *ost incri-inat recent printre agentii virali asociai cu in*ecie parotidian6. 4estele serologice sunt se-ni*icative pentru diagnostic , c>nd arat6 creteri ale titrului anticorpilor speci*ici Ade tip 'g$B. !nticorpii neutralizani apar precoce i persist6 ani, *iind speci*ici pentru tipul de virus. !nticorpii *i=atori de co-ple-ent sunt co-uni pentru -ulte tipuri de virus i dispar +n c>teva luni. *. Par"2!d!2a cu :!ru0u% c1"r!"5e#!#'!2!c D:!ru0u% Ar502r"#'E Este o a*eciune rar6 care +nsoete -eningita viral6. 4a8loul clinic se co-pleteaz6 cu -ani*est6ri de tip gripal Astare *e8ril6 ?M.I1fC, +nsoit6 de ce*alee, -ialgii severe, artralgiiB, ence*alit6, -ielit6, iar alteori +-8rac6 *or-a unor in*ecii inaparente. ezervorul principal de virus chorio-eningitic este oarecele de cas6. $etodele de diagnostic includ# izolarea virusului din s>nge, %C sau urin6 i testele serologice# i-uno*luorescen6 indirect6, 0C sau reacia de neutralizare. B. PAROTIDITE BACTERIENE Dei pot ap6rea la orice v>rst6, survin -ai ales la persoane v>rstnice, de8ilitate prin 8oli siste-ice sau intervenii chirurgicale anterioare. 0actorii predispozani includ# deshidratarea, -alnutriia, *ocarele septice i neoplas-ele cavit6ii 8ucale, traheosto-ia, i-unodepresia, sialectazia, -edica-entele care reduc *lu=ul salivar cu- sunt tranchilizantele, antihista-inicele i diureticele. Di-inuarea *lu=ului salivar poate per-ite ascensiunea *lorei 8acteriene endogene, cu aciune *avorizant6 pentru parotidita acut6 supurat6. !*eciunea se caracterizeaz6 prin debu2u% bru0c al unei tu-e*acii erite-atoase, calde, dure la palpare, care se e=tinde de la nivelul o8razului spre unghiul -andi8ulei. Parotidita 8acterian6 este de o8icei unilateral6P glanda devine hipertro*iat6 i e=tre- de dureroas6, iar pacienii prezint6 *recvent to=e-ie cu *e8r6 -arcat6 i leucocitoz6 cu neutro*ilie. Prin ap6sarea pe parotid6 se scurge puroi prin ori*iciul canalului 1tenon, care este rou i tu-e*iat. Datorit6 capsulei dense, *i8roase a glandei, rareori puroiul apare +n a*ara cavit6ii 8ucale, +n stadiul precoce al supuraiei. Gntre se-nele

"I8

siste-ice de in*ecie 8acterian6 se +nt>lnesc *recvent *e8ra +nalt6 i delirul. Parotidita supurat6 poate produce at>t co-plicaii locale c>t i siste-ice. 'n*ecia se poate e=tinde local prin ruperea a8cesului la nivelul esuturilor periglandulare, produc>nd ar2r!2a articulaiei te-poro . -andi8ulare sau "02e"5!e%!2a -andi8ulei. Di*uziunea in*eciei se poate produce la nivelul *eei, urechii sau +n -ediastin. Med!a02!#!2a #ecr"2!c& secundar6 unei parotidite acute supurate produse de ger-eni asociai aero8i i anaero8i are evoluie *atal6. P#eu5"#!a de a04!ra !e se produce prin di*uzarea puroiului traheal. Dise-inarea siste-ic6 a in*eciei survine prin 2r"5b"$%eb!2a :e#e! Hu'u%are. A'e#2u% e2!"%"'!c cel -ai *recvent i-plicat +n parotidita supurat6 este 02a$!%"c"cu% aur!u 1e5"%!2!c c"a'u%a7",4"7!2!:. !li ger-eni piogeni incri-inai +n aceast6 a*eciune sunt 02re42"c"cu% i 4#eu5"c"cu% A1treptococcus pneu-oniaeB, precu- i 8acilii gra-.negativi ca Escherichia coli, ger-en citat la pacienii polispitalizai. )er-eni rar +nt>lnii sunt# !rachnia, @ae-ophilus in*luenzae, 4repone-a pallidu-, EiEenella corrodens, $yco8ateriu- tu8erculosis i -ico8acteriile atipice. ecent au *ost recunoscui ca i-plicai +n etiologia parotiditei supurate ger-enii a#aer"b!# Peptostreptococcus, /acteroides, Porphyro-onas, Prevotella, 0uso8acteriu- i !ctino-yces. )er-enii produc6tori de 8eta . lacta-az6 pot *i izolai la apro=i-ativ MKV din cazuri DTabe% ../E. TABEL ../ A'e# !! e2!"%"'!c! a! 4ar"2!d!2e%"r acu2e 0u4ura2e A/rooE, 199KB Ger5e#! Bac2er!! aer"be ;! Bac2er!! a#aer"be MJc"bac2er!! Fu#'! $acu%2a2!: aer"be 1taphylococcus aureus Peptostreptococcus $yco8acteriuCandida tu8erculosis al8icans 1treptococcus pyogenes Prevotella i $yco8acterii Poryphyro-onas atipice Adenu-it iniial grupul /acteroides -elaninogenicusB 1treptococi . he-olitici 0uso8acteriu1treptococcus !ctino-yces pneu-oniae @ae-ophilus in*luenze Pseudo-onas aeruginosa Escherichia coli !ctino8acillus EiEenella corrodens !rachnia Tubercu%"7a 4ar"2!d!a#& este o a*eciune rar6, care nu tre8uie con*undat6 cu adenita tu8erculoas6, care a*ecteaz6 ganglionii li-*atici +nvecinai, *6r6 atingerea parenchi-ului glandular, dei uneori se poate constata i o di*uziune prin contiguitate. Evoluia este insidioas6 i progresiv6 cu a8cedare i *istulizare. $icroscopic se constat6 leziuni giganto.*oliculare, cu sau *6r6 necroz6 de cazei*icare i alter6ri distro*ice ale parenchiului. Par"2!d!2a bruce%"a0& este o a*ectiune rar6, +n care hipertro*ia parotidian6 se e=pri-6 +n conte=t clinic cu *e8r6 neregulat6, *risoane, transpiraii pro*uze, astenie, dureri, -usculare i

"I9

articulare. Diagnosticul etiologic se pune pe 8aza testelor serologice# reacia Sright, testul de aglutinare rapid6 A@uddlesonB, testul Coo-8s Aaglutinare indirect6B, 0C, testele de precipitare, testul radioi-un i testul i-unoenzi-atic AE%'1!B. Gn cadrul %!5$"re2!cu%"7e! be#!'#e de !#"cu%are Db"a%a 7'Fr!e2ur!! de 4!0!c&E , +n care s.a izolat ca agent etiologic un 8acil -ic, pleo-or*, gra-.negativ, +n a*ar6 de *or-a co-un6 Acu adenopatieB, s.au descris *or-a ocular6, *or-a pneu-oganglionar6, *or-a cu angin6, *or-a -ezenteric6 Adureri a8do-inaleB, *or-e *ruste, *or-a cu parotidit6. 4u-e*acia parotidian6 este datorat6 adenitei intraparotidiene Ali-*osialadenit6B, care poate persista de la c>teva zile la c>teva s6pt6->ni. Diagnosticul se traneaz6 prin intrader-oreacia eilly sau @anger. ose cu puroi ganglionar inactiv, care este pozitiv6 dup6 I8 ore, +n prezena unui a*ect pri-ar i -ai ales a unei adenopatii, la care se asociaz6 argu-entul epide-iologic al contactului cu ani-ale. 1.au -ai co-unicat cazuri de parotidit6 +n cursul unor 8oli care scad rezistena organis-ului la in*ecii# "r#!2"7&, r!cMe220!"7&, $ebr& 2!$"!d&, 2!$"0 e9a#2e5a2!c, 1"%er& i $ebr& recure#2&. II. PAROTIDITE CRONICE Parotiditele cronice constituie o pro8le-6 de diagnostic pentru clinician prin spectrul etiopatogenic larg, acoperind un c>-p vast care include 8oli virale, autoi-une, -eta8olice, litiaz6 salivar6 i tu-ori parotidiene. A. PAROTIDITE CRONICE VIRALE Par"2!d!2a cr"#!c& 1!4er2r"$!c& DPC=E d!# !#$ec !a cu :!ru0u% !5u#"de$!c!e#2e! u5a#e D=IVE Parotidita este -ai *recvent +nt>lnit6 la copiii cu in*ecie cu A@'3B dec>t la aduli. @ipertro*ia glandelor salivare apare la "N.?NV dintre cazurile de in*ecie cu 3'@ la copil. !ceast6 -ani*estare clinic6 apare 4rec"ce, *iind uneori 4r!5u% 0e5# care 4er5!2e d!a'#"02!cu% !#$ec !e! cu VI= , av>nd aspectul de 1!4er2r"$!e 4ar"2!d!a#& uni. sau 8ilateral, indolor6 i cu tegu-ente supraiacente inde-ne. 1e poate pune practic diagnosticul de 1'D! sau ! C, dac6 hipertro*ia parotidian6 se +nt6lnete la un copil su8 v>rsta de K ani prezent>nd in*ecii 8acteriene recurente. 'potetic, +n etiologia PC@ au *ost incri-inate virusul Epstein./arr A3E/B i 3'@. Este caracteristic6 !#$!%2ra !a cu %!5$"c!2e B a glandei parotide, care poate *i evideniat6 prin 8iopsieP nu au *ost identi*icate +ns6 nici 3E/, nici 3'@. 1.a de-onstrat prezena virusului cito-egalic prin puncie aspiratoare din glanda parotid6 la pacienii cu 1'D!. Parotidita poate *i asociat6 cu 0!#dr"5 SH"'re#,%!Me, dar -ai *recvent se asociaz6 cu pneu-onie interstiial6 li-*oid6 AP'%B. @ipertro*ia glandelor parotide ca i P'% ar tre8ui s6 *ie incluse +n 0!#dr"5u% de 4r"%!$erare %!5$"c!2ar& CDA *iind un r6spuns i-un e=agerat *a6 de antigenele unor in*ecii repetate. 1indro-ul atest6 o capacitate de ap6rare relativ satis*6catoare a copilului. Gn producerea r6spunsului de li-*oproli*erare este i-plicat6 o ba7& !5u#"'e#e2!c&. 1e deceleaz6 un e=ces de @%!.D K la adulii in*ectai cu 3'@ av>nd sindro- de li-*ocitoz6 CD 8, care include hipertro*ia glandei parotide, sicca.sindro- i P'%. E=pansiunea li-*ocitelor CD 8 +n aceast6 a*eciune traduce ap6rarea crescut6 a gazdei +-potriva @'3 la pacienii cu *enotip D K.

"KN

&u e=ist6 teste de la8orator speci*ice pentru diagnosticul PC@ +n in*ecia cu @'3. Depistarea unei hipertro*ii parotidiene uni . sau 8ilateral6, indolor6, *6r6 se-ne de in*la-aie a tegu-entelor supraiacente la un copil seropozitiv pentru 3'@ orienteaz6 diagnosticul spre PC@. !spectul de P'% pe radiogra*iile toracice +nt6rete de ase-enea suspiciunea de PC@, cu care aceasta se asociaz6 *recvent. !-ilazele serice i urinare nu sunt crescute, spre deose8ire de parotidita urlian6, +n care acestea sunt *recvent crescute. Deter-inarea li-*ocitelor CD I i CD8 arat6 c6 PC@ apare +naintea deterior6rii -arcate a li-*ocitelor CDI, conco-itent cu proli*erarea li-*ocitelor CD8. E%ec2r"$"re7a proteinelor serice evideniaz6 creterea -arcat6 a ga--a.glo8ulinelor, iar !5u#"'ra5a arat6 creterea policlonal6 a8erant6 a i-unoglo8ulinelor, reprezent>nd anticorpi ne*uncionali. Creterea accentuat6 +n special a 'g$, care poate atinge niveluri de peste 1? ori -ai -ari dec>t valoarea nor-al6, este caracteristic6 +n 1'D! pediatric6. Conco-itent se +nregistreaz6 valori crescute, dar nu de acelai nivel, i pentru 'g) i 'g!. Pentru susinerea diagnosticului pozitiv sunt utile de ase-eni echogra*ia i 8iopsia glandei parotide. Echogra*ia parotidian6 relev6 o cretere de volu-, aspect heterogen cu o aglo-erare de -ase ovale hipoecogene separate prin septuri relativ +ngroate. 1ialogra*ia arat6 dilatarea acinar6 generalizat6 B. PAROTIDITE DIN BOLI AUTOIMUNE /. B"%a M!Mu%!c7 1e caracterizeaz6 prin hipertro*ie si-etric6 nein*la-atorie a glandelor salivare i lacri-ale. 1unt descrise o *or-6 *a-ilial6 i una esenial6 A8oala autoi-un6B. Gn 8oala $iEulicz se constat6, -icroscopic, un in*iltrat di*uz cu celule rotunde i alter6ri distro*ice parenchi-atoase, atro*ie a acinilor, pe alocuri cu proli*er6ri -ioepiteliale, iar *uncional# oligosialoree. S!#dr"5u% M!Mu%!c7 cuprinde -ani*est6rile ce apar +n cursul unor 8oli cu etiologie variat6# tu8erculoz6, lues, li-*ogranulo-atoz6 -align6, leuce-ie, li-*osarco-. Gn leuce-ia li-*atic6 cronic6 interesarea glandelor salivare, lacri-ale i -a-are este consecina in*iltraiei li-*ocitare. <. S!#dr"5u% G"u'er"2,SH"'re# D0!cca,0!#dr"5E Este o a*ectiune de etiologie necunoscut6, +ncadrat6 +n 8olile autoi-une, caracterizat6 printr. un co-ple= si-pto-atic# parotidit6, EeratoconFunctivit6 uscat6, =erosto-ie, rino*aringo.laringit6 uscat6 i -ani*est6ri de poliartrit6. Dintre e9a5e#e%e 4arac%!#!ce sunt utile scintigra*ia glandelor parotide, depistarea anticorpilor antiglandulari Aantigland6 salivar6, lacri-al6B. %a scintigra*ie se constat6 o reducere se-ni*icativ6 a *i=6rii glandulare p>n6 la a8sena i-aginii scintigra*ice. =!02"%"'!c se o8serv6 glande salivare cu in*iltrat li-*oid i o -arcat6 scleroz6 Aciroz6 glandular6B, cu atro*ie parenchi-atoas6. Conco-itent se constat6 o in*la-aie a glandelor lacri-ale cu scleroz6, =ero*tal-ie cu leziuni corneene. Gn pancreas se constat6 un in*iltrat in*la-ator li-*oid i scleroz6, iar *uncional# insu*icien6 pancreatic6 cu diaree.

"K1

Diagnosticul tre8uie suspectat +n cazurile de 4ar"2!d!2& recure#2& ap6rut6 la copii. 1indro-ul 1Fogren pri-ar este citat rar +n pediatrie, dar prezena lui este concordant6 cu *recvena ridicat6 a siste-ului @%!./8 i @%!.D ?, ca i cu prezena anticorpilor 11! A oB i 11/ A%aB. 3>rsta -edie de de8ut a hipertro*iei parotidiene +n sindro-ul 1Fogren a *ost se-ni*icativ -ai -are, dec>t cea a parotiditelor recurente de etiologie neprecizat6. Pacienii la care tu-e*acia parotidian6 apare la v>rsta de K ani sau -ai -ult, -erit6 s6 *ie supui unui screening pentru depistarea unor tul8ur6ri i-une ca su8strat. +. Sarc"!d"7a Db"a%a Be0#!er , B"ecM , Sc1au5a##E 1arcoidoza este o a*ectiune a siste-ului reticulo.histocitar, cu localizare la nivelul -ucoasei 8ucale, a-igdalelor, *aringelui, cu tu-e*ierea nesupurat6, progresiv6 a parotidelor. Paralel e=ist6 leziuni osoase, li-*oganglionare i viscerale. Caracteristic6 i prezent6 la -area -aForitate a 8olnavilor este adenopatia hilar6, uni. sau 8ilaterala, adenopatia paratraheal6, in*iltraiile parenchi-atoase pul-onare. Parac%!#!c( pe l>ng6 e=a-enul radiologic, caracteristice sunt creterea enzi-ei de conversie a angiotensinei +n ser, hipercalce-ia, testul CDei- intrader-ic Acu antigen sarcoidozicB, anergia tu8erculinic6. Diagnosticul se precizeaz6 prin 8iopsie din organul a*ectat, cu evidenierea granuloa-elor epitelioide *6r6 cazei*icare. ?. S!#dr"5u% =eer$"rd2 1e caracterizeaz6 prin triada# hipertro*ie parotidian6, tul8ur6ri oculare i paralizia nervului *acial, reprezent>nd o localizare particular6 +n cadrul 8olii reu-atis-ale. Paralizia nervului *acial este o consecinta a di*uziunii in*iltratului in*la-ator din parotid6. .. Lu4u0u% er!2e5a2"0 d!$u7 @. Sc%er"der5!a *. B"a%a 5!92& de c"%a'e# a c"4!%u%u! DS!#dr"5u% S1ar4E C. PAROTIDITE DIN BOLILE METABOLICE 7nele 8oli -eta8olice evolueaz6 cu hipertro*ie parotidian6 DTabe% ..<E. @ipertro*iile parotidiene din alcoolis- i su8nutriie sunt totdeauna 8ilaterale i au o evoluie *oarte lent6.

"K"

TABEL ..<. B"%! 5e2ab"%!ce cu 4"0!b!%& 1!4er2r"$!e 4ar"2!d!a#& ``````````````````````````````` Dia8et zaharat !lcoolisCiroz6 /uli-ie o8ezitate 1u8nutriie De*icit vita-inic Ascor8utB 1arcin6 i lactaie 7re-ie )ut6 0i8roz6 chistic6 4ireoto=icoz6 Dis*uncii ale a=ului hipo*izo.suprarenalian !cro-egalie D. PAROTIDITA RECURENT Parotidita recurent6 a *ost descris6 at>t la adult, c>t i la copil, dar este -ai des +nt>lnit6 la adult. %a copil si-pto-ele de8uteaz6 *recvent +naintea v>rstei de L ani i sunt diagnosticate ca oreion. Copilul poate avea episoade -ultiple de tu-e*acie a glandei parotide ti-p de c>iva ani. 4u-e*acia parotidian6 este de o8icei u#!%a2era%&, dar pot *i a*ectate a-8ele glande si-ultan sau alternativP pot *i 1N sau 5a! 5u%2e e4!0"ade care de regul6 dureaz6 ".? s6pt6->ni. 'ncidena pare a *i -ai crescut6 pri-6vara. Sa%!:a 5uc"4uru%e#2& poate *i e=pri-at6 din ductul parotidian. Pacienii pot prezenta *e8r6 i necesit6 anti8ioticoterapie. 1ialogra*ia evideniaz6 *recvent sialectazie, dar aceste date nu sunt unice pentru parotidita recurent6, diagnosticul di*erenial *iind co-ple= DTabe% ..+E. TABEL ..+. D!a'#"02!cu% d!$ere#2!a% a% 4ar"2!d!2e! recure#2e A@earth.@ol-es, /aethge, 199KB I. I#$ec !! V!ra%e Co=sacEie Epstein./arr @'3 Bac2er!e#e &eisseria gonorrhoeae 4repone-a pallidu1taphylococcus Chla-ydia tracho-atis II. Tu5"r! Be#!'#e !deno4u-ora -i=t6 de parotid6 Ma%!'#e !denocarcino%i-*oIII. A%2e%e !-iloidoz6 0i8roz6 chistic6 1arcoidoz6 1indro- 1Fogren Calculi

"K?

Gra#u%"5a2"a0e !ctino-yces @ystoplas-a $yco8acteriu- leprae $yco8atereriu- tu8erculosis 1tudii recente arat6 c6 parotidita cronic6 recurent6 8ene*iciaz6 de terapia intraductal6 cu tetraciclin6, care produce atro*ie acinar6. Par"2!d!2a recure#2& Hu:e#!%& este o a*eciune relativ rar6, ce survine +ntre " i 1K aniP raportul 86iei.*ete este 1.K#1. /oala are tendina de a se re-ite la pu8ertate. Gn a*ar6 de 5a%$"r5a !! c"#'e#!2a%e ale ductului parotidian ca stenoza i ectazia, sunt suspectai a *i responsa8ili de aceast6 a*ectiune i *actori *uncionali, ca de e=e-plu caracterul secreiei salivare. $ai sunt incri-inate geneza viral6, *actorii alergici, i-aturitatea *iziologic6 a r6spunsului i-un sau a istoricului *a-iliei. 1ialogra*ia se caracterizeaz6 printr.un aspect al glandei parotide de 2ciorchine de strugure2. 4estele 8iochi-ice nu contri8uie la punerea diagnosticului, care este sta8ilit prin ta8loul clinic i datele sialogra*ice tipice. Posi8ilit6ile terapeutice includ anti8ioticoterapia +n stadiul acut al 8olii, ca i parotidecto-ia +n cazurile severe. &u se reco-and6 radioterapia datorit6 e*ectelor secundare Ainducie neoplazic6, displazie *acial6B. E. LITIABA PAROTIDIAN %itiaza parotidian6 se instaleaz6 ca ur-are a a8uzului de ali-ente conservate, alcoolis-ului, into=icaiilor endo. i e=ogene, in*iltraiilor catarale, cu descua-6ri de celule A2catar litogen2B, sau este consecina schi-86rii chi-is-ului salivei i coloizilor protectori, ceea ce deter-in6 precipitarea s6rurilor Apertur8are a echili8rului coloido-ineralB. %itiaza salivar6 este *recvent asociat6 1!4er4ara2!r"!d!05u%u!, ca ur-are a -odi*ic6rilor -eta8olis-ului calciului i -ai rar hipotiroidis-ului, prin di-inuarea secreiei i v>scozitate salivar6 crescut6. Prezena calculilor produce leziuni ale canalului e=cretor i ale structurilor acinoase. $odi*ic6rile u%2ra02ruc2ura%e includ degenerescena celulelor epiteliale ductale, proli*erarea -arcat6 a esutului *i8ros periductal i prezena depozitelor electronodense, +n lu-enul ductelor peri*erice dilatate. F. TUMORI PAROTIDIENE 0or-ele histopatologice ale tu-orilor parotidiene DTabe% ..?E. TABEL ..? .C%a0!$!carea 2u5"r!%"r '%a#de%"r 0a%!:are DIE Tu5"r! e4!2e%!a%e Ade#"5 !deno- pleio-or* !deno- -ono-or* !denoli-*o!deno- o=i*il A%2e 2u5"r! 4r!5are 0i8ro0i8rosarco%ipo@e-angio&eurino-

TABEL ..? C%a0!$!carea 2u5"r!%"r '%a#de%"r 0a%!:are DIIE

"KI

Tu5"r! e4!2e%!a%e !lte tipuri de adenoa-e 4u-ora -ucoepider-ic6 4u-ora ce celule acinoase Carc!#"5 Carcino- +n adeno- pleio-or* Carcino- adenochistic !denocarcinoCarcino- epider-oid Carcino- nedi*ereniat

A%2e 2u5"r! 4r!5are %i-*o$elano-

!pro=i-ativ d"u& 2re!5! din tu-orile glandelor salivare sunt be#!'#e, iar la e=a-enul o8iectiv se constat6 tu-e*acia dur6 a glandei parotide care este nedureroas6, i-o8il6 pe planurile pro*unde. TABLOUL CLINIC 4a8loul clinic al tu-orilor -aligne include -6rirea rapid6 a volu-ului glandei la aderena glandei la piele i la planurile pro*unde, nevralgii loco.regionale, paralizie *acial6, ra-olirea centrului tu-orii, invadarea ganglionar6 precoce, ulceraia pielii, caec=ie. 4re8uie su8liniat +ns6 *aptul c6 +n *aza de de8ut, -aForitatea tu-orilor -aligne nu sunt +nsoite de dureri i nu prezinta paralizie de *acial, tul8ur6ri de sensi8ilitate sau tris-us, acestea ap6r>nd +n stadiile avansate ale tu-orii. S!a%"'ra$!a evideniaz6 +n tu-orile 8enigne canalicule salivare care +nconFoar6 *or-aiunea tu-oral6, iar +n tu-orile -aligne canaliculele apar a-putate. Ec1"'ra$!a b!d!5e#0!"#a%& poate o*eri unele ele-ente de diagnostic -ai ales +n tu-orile vasculare. T"5"'ra$!a c"54u2er!7a2& poate sta8ili di-ensiunea tu-orii, localizarea acesteia i eventual caracterul -ulti*ocal. Re7"#a# a 5a'#e2!c& #uc%ear& co-8in6 avantaFele echogra*iei i to-ogra*iei co-puterizate, *iind indicat6 dac6 o tu-or6 nu poate *i net de*init6 prin utilizarea echogra*iei sau to-ogra*iei co-puterizate. Sc!#2!'ra$!a cu Tc )). !8sena secreiei salivare caracterizeaza at>t *ocarele tu-orale, c>t i procesele sialozice sau chiar litiazice. 4u-orile -aligne, -i=te, *or-aiunile chistice 8enigne apar ca zone de hipo*i=are sau lacunare Azone reciB, +n ti-p ce tu-ora Sarthin Aadenoli-*o-ul chistico.papilarB se evideniaz6 prin zone de hiper*i=are. @iper*i=area parotidian6 este considerat6 ca un se-n caracteristic de diagnostic al tu-orii Sarthin. Creterea capt6rii pertechnetatului este notat6 +n unele cazuri cu sindro- $iEulicz i +n procesele in*la-atorii acute ale glandelor salivare# parotidite acute, o8strucia acut6 a canalului 1tenon. Gn procesele in*la-atorii cronice *i=area este neo-ogen6 cu zone de hipo*i=are. Gn sindro-ul )ougerot.1Fogren se constat6 o reducere se-ni*icativ6 a *i=6rii glandulare p>n6 la a8sena i-aginii scintigra*ice.

"KK

..@. INFECII ODONTOGENE Con*. dr. $adelena '. Dr6gan 'n*eciile odontogene ale cavit6ii 8ucale constituie " 4r"b%e5& !54"r2a#2& de 5"rb!d!2a2e, at>t prin *recvena lor, c>t i prin co-plicaiile a-enin6toare pentru via6, ca e=tensia -ediastinal6 sau intracranian6, dise-inarea retro*aringian6 i o8strucia c6ilor aeriene, supuraia pleuropul-onar6 i dise-inarea he-atogen6 valvular6 cardiac6 i la nivelul aparatelor protetice. Cele -ai *recvente in*ecii ale cavit6ii 8ucale sunt de origine odontogen6 i includ cariile dentare, pulpita, a8cesul periapical, gingivita, in*eciile periodontale i ale spaiului *ascial pro*und. ETIOLOGIE F%"ra "ra%& e#d"'e#& 0lora 8acterian6 asociat6 cu in*eciile odontogene este co-ple=a i +n general re*lect6 *lora oral6 endogen6, dar cercet6rile recente pun accentul pe 5!cr""r'a#!05e%e 04ec!$!ce i-plicate ca ageni cauzali, ceea ce -odi*ic6 concentraia tradiional6 a diagnosticului i trata-entului acestor in*ecii. $icro*lora asociat6 este tipic 4"%!5!cr"b!a#&, dar potenialul patogenic al *iec6rui ger-en nu este egal, nici chiar c>nd predo-in6 nu-eric +n -icro*lora cultiva8il6. Colonizarea cu ger-eni speci*ici se produce +n special pe supra*aa li-8ii, a dinilor, +n crevasa gingival6 i saliva DTabe% ...E. 0lora oral6 rezidenial6 este constituit6 de ge-eni anaero8i +n proporie de 88.9V A1.8 = 1N 11 -icroorganis-eHgra-B, +n ti-p ce 8acteriile *acultative dein 11.1V din pondere A"." = 1N 1N -icroorganis-eHgra-B. 0actorii care deter-in6 localizarea pre*erenial6 includ# proprietatea de aderen6 selectiv6 a anu-itor 8acterii la di*erite tipuri de celule, condiiile locale de -ediu Ap@, p5", potenial o=ido. reduc6torB, coagregarea inter8acterian6 i inhi8iia -icro8ian6. Pe de alt6 parte, co-poziia *lorei orale poate *i in*luenat6 de *actori ca# v>rsta, dieta, erupia dentar6 decidual6, igiena 8ucal6, *u-atul, prezena cariilor dentare sau a a*eciunilor periodontale, terapia anti-icro8ian6, polispitalizarea, sarcina, precu- i *actorii genetici i rasiali. Su4ra$a a d!# !%"r este colonizat6 de 1treptococus sanguis, 1. -utans, 1. -itis, !ctino-yces viscosus, +n ti-p ce 5uc"a0a buca%& ;! %!5ba sunt colonizate cu predilecie de 1. salivarius i specii de 3eillonella. Gn crevasa gingival6 se concretizeaz6 0uso8acteriu-, /acteroides APorphyro-onas i PrevotellaB i spirochetele anaero8e. F%"ra bac2er!a#& 04ec!$!c& E2!"%"'!a car!!%"r de#2are a *ost 8ine sta8ilit6, agentul etiologic *iind S2re42"c"ccu0 5u2a#0, care este singurul ger-en izolat constant din cariile dentare. Potenialul in*ecios i caracterul trans-isi8il al acestui ger-en au *ost de-onstrate at>t pe ani-ale de e=perien6, c>t i prin studii longitudinale populaionale. Gn prezena '!#'!:!2e!, $%"ra 0ub'!#'!:a%& este reprezentat6 preponderent de bac!%!! 'ra5, #e'a2!:! a#aer"b!. Pre:"2e%%a !#2er5ed!a Aanterior /acteroides inter-ediusB *iind ger-enul cel

"KL

-ai *recvent izolat, +n ti-p ce +n periodoniul s6n6tos se izoleaz6 rar -icroorganis-e gra-.pozitive ca# 1. sanguis i specii de !ctino-yces . Gn 4er!"d"#2!2e *lora -icro8ian6 este co-ple=6, cu predo-inena ger-enilor anaero8i gra-. negativi i a -icroorganis-elor -o8ile, cel -au *recvent izolat *iind Porphyro-onas gingivalis Aanterior /acteroides gingivalisB. TABEL ... Bac2er!!%e cu%2!:ab!%e 4red"5!#a#2 d!# a#u5!2e 7"#e a%e ca:!2& !! buca%e AC@5S, @! D'E, @!$!D!, 199KB DIE
T!4 Ge# 0au $a5!%!e 4red"5!#a#2& Cre:a0a P%aca '!#'!:a%& de#2ar& L!5b& Sa%!:&

&u-6r Facu%2a2!:! Coci gra-.pozitivi 1treptococcus 1. -utans 1. sanguis 1. -itior 1. salivarius %acto8acillus Coryne8acteriu$ora=ella Entero8acteriaceae Peptostreptococcus !ctino-yces Eu8acteriu%acto8acillus %eptotrichia 3eillonella 0uso8acteriuPrevotella sau Porphyro-onas Porphyro-onas /acteroides Ca-pylo8acter 4repone-a "8.8 AN.?NB A1N."NB A1N.?NB AN.1B 1K.? N.I 1." M.I "N."

colonii "8." AN.KNB AIN.LNB A"N.INB AN.1B "?.8 N.I &D1 1".L 18.I

A-edieVB II.8 AN.1B A1N."NB A1N.?NB AIN.LNB 1? ?.I ?." I." 8." IL." AN.1B A1N.?NB A?N.KNB AIN.LNB 11.8 1." ".? 1? I.8

/acili gra-.pozitivi Coci gra-.negativi /acili gra-.negativi A#aer"b! Coci gra-.pozitivi /acili gra-.pozitivi

Coci gra-.negativi /acili gra-.negativi /acili gra-.negativi

1N.M 1L.1 1.9 I.M

L.I 1N.I I.1 &D

1L 8." N.M N."

1K.9 I.8 N.? &D

1pirochete

K.L ?.8 1

I.8 1.? &D

K.1 "." &D

".I ".1 &D

c 1 &D \ non .detecta8il Gn 4er!"d"#2!2a Hu:e#!%&, placa su8gingival6 const6 +n special din ger-eni cu activitate zaharolitic6 precu- Ac2!#"bac!%%u0 ac2!#"5Jce2e5c"5!2a#0 i specii de Capnocytophaga. Gn !#$ec !!%e 0u4ure#2e odontogene ca a8cesul periapical, in*eciile spaiului *ascial pro*und se izoleaz6 " $%"r& 4"%!5!cr"b!a#&, care include 0uso8acteriu- nucleatu-, tulpini pig-entogene de /acteroides, Peptostreptoccocus, !ctino-yces i 1treptococcus. 1peci*icitatea -icro8ian6 de-onstrat6 +n di*erite in*ecii odontogene re*lect6 pro8a8il do8>ndirea unei -icro*lore unice +n ti-pul dezvolt6rii unei pl6ci dentare supragingivale i progresia

"KM

ei spre placa dentar6 su8gingival6. Pl6cile acu-ulate deasupra -arginii gingivale conin +n special ger-eni *acultativi gra-.pozitivi i coci i 8acili -icroaero*iliP pl6cile su8gingivale conin +n special 8acili anaero8i gra-.negativi, *or-e -o8ile incluz>nd spirochetele DF!'. ../E. $icroorganis-ele din placa supragingival6 se caracterizeaz6 prin capacitatea lor de a adera la supra*aa dentar6 i prin activitatea lor zaharolitic6, pe c>nd -icroorganis-ele din placa su8gingival6 sunt *recvent azaharolitice i nu necesit6 aderen6. Gn 2r"5b"$%eb!2a Hu'u%ar& 0u4ura2&, co-plicaie a in*eciei odontogene +nt>lnit6 ast6zi, din he-ocultur6 s.a izolat *recvent 0uso8acteriu- necrophoru-, -ortalitatea r6->n>nd crescut6. F!'. ../. S4ec!$!c!2a2ea 5!cr"b!a#& 8# !#$ec !!%e "d"#2"'e#e AC@5S, 199KB /acterii Progresiunea pl6cii dentare 'n*ecii odontogene asociate

Coci si 8acili gra- pozitivi 1. -utans %acto8acillus

0acultativi

Placa supra*etei dentare li8ere Carii dentare A1. -utansB 0osete ocuzonale 'n*ecii endodontice si *isuri dentare !8ces periapical Placa supragingivala

!. visscosus Placa su8gingivala !. naeslundii 1. -itis !. sanguis !. viscosus 'n*ectii periodontale )ingivita AP. inter-ediaB Periodontita !dult AP. gingivalisB Quvenila A!. actiono-ycete-co-itans B Pericoronarita 1patiul *ascial 'n*ectie si oste-ielita

P. gingivalis P. inter-edia 0. necleatuCapnocytophaga 4repone-a /acili gra-. negativi si !naero8i

"K8

spirochete

PATOGENIE $ecanis-ele patogenice ale cariogenezei sunt inco-plet elucidate, iar teoria lui $iller din 188" este universal acceptat6 cu privire la aciunea 8acterian6 asupra car8ohidrailor soldat6 cu apariia de su8stane acide responsa8ile de de-ineralizarea i disoluia esutului osos dentar . 0actorii i-plicai +n cariogenez6 sunt# 1. supra*aa dentar6 suscepti8il6P ". 8acteriile din placa dentar6 care produc acizi sau se dezvolt6 la p@ sc6zut# ?. car8ohidraii i zaharurile si-ple din diet6. "Pe%!cu%a d"bF#d!2&" A2ac:uired pellicle2B de origine salivar6, acelular6 i a8acterian6 acioneaz6 ca o 8arier6 antiacid6 i antiproteolitic6. Gn cazul unei igiene dentare de*icitare ea va *i rapid colonizat6 i +nlocuit6 cu placa dentar6. $icro*lora periodontal6 asociat6 pl6cii su8gingivale are capacitatea de a penetra epiteliul gingival i deter-in6 un r6spuns in*la-ator din partea gazdei care +n cele din ur-6 duce la distrugerea periodoniului. Fac2"r!! 4red!04"7a# ! 5aH"r! sunt igiena dentar6 de*icitar6 i v>rsta +naintat6, coro8orai cu *actori hor-onali ca pu8ertatea, -enstruaia, sarcina. 'ncidena 8olii periodontale este crescut6 +n dia8etul zaharat, de*ecte +n *uncia neutro*ilelor# sindro-ul ChediaE.@igashi, agranulocitoza, neutropenia ciclic6 i sindro-ul DoDn. Co-poziia nor-al6 a salivei asigur6 un e*ect protector prin# lizozi-, lacto*erin6, 8etalizin6, lactopero=idaz6 i alte siste-e anti-icro8iene. )licoproteinele salivare i polipeptidele 8ogate +n histidin6 inhi86 ataarea -icro8ian6 la epiteliul oral, prin co-petiie la nivelul receptorilor celulari. Fac2"r!! !5u#!2ar! cuprind anticorpii speci*ici Ado-inant 'g! secretorB care produc agregarea ger-enilor i +-piedic6 ataarea lor la epiteliul -ucoasei. %a acetia se adaug6 *actori de i-unitate -ediat6 celular care acioneaz6 +-potriva agenilor patogeni intracelulari, *iind 8inecunoscut6 reactivarea in*eciei virale la pacienii i-unoco-pro-ii sever soldat6 cu co-plicaii a-enin6toare pentru via6. Celulele *agocitare ca li-*ocitele, granulocitele i -acro*agele sunt a8undente +n la-ina propria i +ndep6rteaz6 su8stanele str6ine care au str686tut 8ariera epitelial6. Gn periodontita Fuvenil6 s.a identi*icat alterarea che-otactis-ului neutro*ilelor. )er-enii i-plicai +n periodontit6 incluz>nd Pre:"2e%%a '!#'!:a%!0, P. !#2er5ed!a, P. 5e%a#!#"'e#!ca, tulpini de Ca4#"cJ2"41a'a, S. 0a#'u!0 i S. 5!2!0 secret6 proteaze 'g!. ClivaFul 'g! de c6tre proteazele 'g! -icro8iene a*ecteaz6 i-unitatea local6 a -ucoasei. ASPECTE CLINICE 'n*eciile odontogene +i au originea *ie +n pulpa dentar6, *ie +n periodoniu. 'n*eciile pulpare sunt cel -ai *recvent consecina cariilor dentare, duc>nd la pulpita localizat6 sau generalizat6. Dac6 drenaFul de la nivelul pulpei este o8struat, se produce o progresie rapid6 cu necroz6 pulpar6 i proli*erarea -icroorganis-elor endodontice, ceea ce conduce la invazia zonelor periaplicate Aa8ces periapicalB i a osului alveolar Aa8ces alveolar acutB. Dac6 se e*ectueaz6 drenaFul dintelui +nainte de e=tinderea procesului +n regiunea periapical6, iritaia cronic6 de la nivelul pulpei

"K9

necrozate poate deter-ina *or-area unui chist sau a unui granulo- periapical, care pot *i relativ asi-pto-atice. G!#'!:!2a reprezint6 in*la-aia acut6 sau cronic6 a gingiei i este iniiat6 de iritaia local6 i invazia -icro8ian6, iar placa su8gingival6 este totdeauna prezent6. Gn '!#'!:!2a u%cer",#ecr"2!c& acu2& A8oala 3incentB, necroza gingiei apare +n special la nivelul papilei interdentare, duc>nd la eroziunea -arginii gingiei, cu *or-area unei pseudo-e-8rane super*iciale de culoare gri, halen6 *etid6 i alterarea gustului. Gn 4er!"d"#2!2& se produce in*la-aia cronic6 a periodoniului, care este i cauza -aFor6 a pierderii dinilor la aduli. Placa su8gingival6 este totdeauna prezent6, cu a8unden6 de calculi su8gingivali i supragingivali. 5dat6 cu avansarea periodontitei, esuturile de susinere sunt distruse i dintele se pierde. Per!"d"#2!2a Hu:e#!%& %"ca%!7a2& este o *or-6 distructiv6 particular6 de periodontit6, +nt>lnit6 la adolesceni i se caracterizeaz6 printr.o pierdere osoas6 verticala rapid6 ce a*ecteaz6 pri-ul -olar i incisivii. Placa dentar6 de o8icei este -ini-6 i nu e=ist6 calculi. Abce0e%e 4er!"d"#2a%e pot *i localizate sau di*uze i se prezinta ca tu-e*acii roii, *luctuente ale gingiei, av>nd o -are sensi8ilitatela palpare. Per!c"r"#ar!2a este in*ecia acuta localizat6 asociat6 cu un opercul gingival care acoper6 un dinte parial erupt sau -olar de -inte. Detritusurile ali-entare i -icroorganis-ele p6trund su8 esutul gingival a*ectat. Dac6 drenaFul este +ntrerupt datorit6 tu-e*aciei 8rute sau unui trau-atis-, in*ecia se e=tinde de.a lungul planurilor *asciale de -ini-6 rezisten6, la nivelul esuturilor -oi adiacente. I#$ec !!%e 04a !u%u! $a0c!a% 4r"$u#d rezult6 din e=tinderea in*eciilor cu origine odontogen6 sau a celor cu origine oro*acial6 c6tre spaiile *asciale din regiunea cranian6 i cervical6. !ceste spaii de propagare a in*eciei pot *i +-p6rite convenional +n cele care +nconFoar6 *aa Aspaiile -asticator, 8ucal, canin i parotidianB, cele ale regiunii suprahioidiene Aspaiile su8-andi8ular, su8lingual i latero*aringianB i cele care intereseaz6 regiunea in*rahioidian6 sau g>tul +n totalitate Aspaiile retro*aringian i pretrahealB DF!'. ..<E. F!'. ..<. P"0!b!%e c&! de e92!#dere a !#$ec !e! 8# 04a^!!%e $a0c!a%e 4r"$u#de3
5r8ita

1patiul cranian

1patiul intrate-poral

1patiul 8ucal

!8ces periapical -a=ilar !8cese periapicale -andi8ulare 1patiul parotidian

1patiile su8-andi8ular, su8lingual

1patiile -asticatorii# -aseteric,

"LN

pterigoidian, te-poral 1patiul latero*aringian

4eaca carotidei

1patiul retro*aringian

Craniu

$ediastin

A#'!#a Lud\!' este un ter-en larg *olosit pentru " ar!e 1e2er"'e#& de !#$ec !! ce intereseaz6 spaiile su8lingual, su8-a=ilar i su8-andi8ular. 4otui, +n scop terapeutic i prognostic, este de dorit a li-ita acest diagnostic la cazurile care +ndeplinesc ur-6toarele criterii# . in*ecia este totdeauna 8ilateral6P . este a*ectat at>t spaiul su8-andi8ular c>t i cel su8lingual P . in*ecia este " ce%u%!2& !#dura2& cu dise-inare rapid6 *6r6 *or-are de a8cese sau interesare li-*atic6P . in*ecia +ncepe +n planeul cavit6ii 8ucaleP Gn KN.9NV din cazuri s.a identi*icat o surs6 dentar6 a in*eciei, cel -ai *recvent i-plicai *iind al doilea i al treilea -olar -andi8ular. COMPLICAII Co-plicaiile in*eciilor odontogene se produc *ie prin d!0e5!#are 1e5a2"'e#&, *ie prin e92e#0!e d!rec2&. Bac2er!e5!a 2ra#7!2"r!e este o8inuit6 +n ti-pul sau dup6 di*erite intervenii sto-atologice, +n special e92rac !a d!# !%"r !#$ec2a !. elaia te-poral6 +ntre aceste proceduri e#d"card!2a bac2er!a#& i !#$ec !!%e 4r"2e2!ce card!":a0cu%are este 8ine sta8ilit6. A#2!b!"2!c"2era4!a 4r"$!%ac2!c& +n ti-pul interveniilor sto-atologice, dei *recvent utilizat6, r6->ne un do-eniu controversat, +n special +n a8sena unei 8oli valvulare cardiace pree=istente. Co-plicaiile in*eciilor odontogene secundare e92e#0!e! d!rec2e includ d!0e5!#area 5ed!a02!#a%&, 0u4ura !a !#2racra#!a#& A+n special tro-8oza de sinus cavernosB, a#'!#a Lud\!', 2r"5b"$%eb!2a Hu'u%ar& 0u4ura2&, er"7!u#ea de ar2er& car"2!d&, 0!#u7!2a 5a9!%ar& i osteo-ielita. $ediastinita acut6 i supuraia intracranian6 secundare in*eciilor odontogene sunt relativ neo8inuite +n era post.anti8iotic6. DIAGNOSTIC Este i-perios necesar ca *lora rezident6 oral6 nor-al6 s6 *ie e=clus6 +n ti-pul recolt6rii pro8elor, ast*el +nc>t rezultatele culturilor s6 poat6 *i corect interpretate. Gn in*eciile spaiilor +nchise este de dorit s6 se e*ectueze a04!ra !a cu ac a puroiului localizat pe cale e=traoral6, iar pro8ele tre8uie transportate la la8orator i-ediat, +n condiii de a#aer"b!"7&. Pentru leziunile intraorale, e=a-enul direct -icroscopic al a54re#2e%"r *urnizeaz6 adeseori in*or-aii -ai utile dec>t rezultatul culturilor din prelevarea cu ta-pon. 3or *i e*ectuate de rutin6

"L1

c"%"ra !a )ra-, cea pentru 8acili acid.alcoolorezisteni i cea cu hidro=id de potasiu pentru *ungi. %a acestea se adaug6 e=a-enul antigenelor -icro8iene prin !5u#"$%u"re0ce# &. B!"40!a "0"a0& pentru e=a-en histopatologic i culturi este deseori necesar6 pentru diagnosticul de*initiv al osteo-ielitei. 7ltrasonogra*ia, rezonana -agnetic6 nuclear6 i to-ogra*ia co-puterizat6 sunt utile +n special +n localizarea !#$ec !!%"r 04a !u%u! $a0c!a% 4r"$u#d. Gn in*eciile retro*aringiene, radiogra*ia de pro*il a coloanei cervicale sau to-ogra*ia co-puterizat6 pot preciza dac6 in*ecia se a*l6 la nivelul spaiului retro*aringian sau a celui preverte8ral. 1cintigra*ia osoas6 cu tehneiu i cea cu leucocite -arcate cu galiu sau indiu sunt utile +n diagnosticul osteo-ielitei acute sau cronice i pentru a di*erenia o in*ecie sau un trau-atis- de un proces neoplazic. TRATAMENT Car!!%e de#2are ;! 4er!"d"#2!2a Preventiv, tre8uie *6cut controlul per-anent al pl6cilor supragingivale i su8gingivale. Plec>nd de la ideea speci*icit6ii -icro8iene +n aceste in*ecii, este 8ine s6 se *ac6 trata-ent anti-icro8ian speci*ic. Gn 4er!"d"#2!2a Hu:e#!%& %"ca%!7a2& , terapia siste-ic6 cu 2e2rac!c%!#& utilizat6 +-potriva ger-enului !ctino8acillus actino-ycete-co-itans +n asociere cu trata-entul local periodontic, a dat rezultate e=celente. Din ne*ericire, ad-inistrarea de tetraciclin6 la copiii su8 9 ani poate produce colorarea per-anent6 a dentiiei i nu este +n general reco-andat6. $ai -ult, rezistena la tetraciclin6 +n r>ndul agenilor patogeni periodontali, a *ost +nt>lnit6 tot -ai *recvent. Gn 4er!"d"#2!2a a:a#0a2&, -ai -ulte studii du8lu.or8 au ar6tat ca 5e2r"#!da7"%u% pe cale siste-ic6, plus de8ridarea -ecanic6 a r6d6cinilor este -ai e*icace dec>t trata-entul place8o plus de8ridarea -ecanic6. 4rata-entul de succes al '!#'!:!2e! u%cer",#ecr"2!ce acu2e cu -etronidazol este 8ine docu-entat, iar cercet6rile lui 1hinn au statuat de*initiv -etronidazolul ca unic agent anaero8icid. E*ectul cariostatic al *luorurilor se datoreaz6 *or-6rii unui co-ple= cu cristale de apatit6 +n dentin6, prin +nlocuirea grup6rii hidro=il. $ai -ult, *luorurile sunt pro-otori ai re-ineralizarii leziunilor carioase i e=ercit6 un e*ect 8acteriostatic. Clorhedi=ina aplicat6 local are de ase-eni propriet6i anticariogene, acion>nd ca un detergent cationic, 8actericid, care +-piedic6 avansarea pl6cii dentare. Dintre anti8iotice, dei at>t penicilina c>t i tetraciclina au e*ecte cariostatice pe -odele ani-ale, doar aplicarea 2"4!c& de :a#c"5!c!#& s.a dovedit a reduce cariile dentare +ntr.o oarecare -6sur6 i la o-. !lte -6suri de prevenire a cariilor i periodontitei se re*er6 la a-eliorarea igienei orale prin progra-e educaionale -ai e*iciente, reducerea *lorei orale cariogene prin -odi*icarea dietei, *olosirea su8stituenilor de sucroz6, i-unizarea activ6 +-potriva cariilor utiliz>nd :acc!#ur! preparate din S. 5u2a#0. I#$ec !! "d"#2"'e#e 0u4ura2e Cea -ai i-portant6 -odalitate terapeutic6 de a8ordare este drenaFul chirurgical i +ndep6rtarea esutului necrozat. !nti8ioticoterapia este i-portant6 +n stoparea r6sp>ndirii locale a in*eciei i prevenirea dise-inarii he-atogene, dar nu poate +nlocui evacuarea puroiului. !genii

"L"

anti-icro8ieni sunt indicai +n prezena *e8rei i adenopatiei regionale sau c>nd in*ecia a per*orat corticala osoas6 i a dise-inat +n esuturile -oi +nconFur6toare. Pacienii !5u#"c"54r"5!;! sever prezint6 un risc +nalt de dise-inare a in*eciei oro*aciale i terapia anti-icro8ian6 e-piric6 cu spectru larg este o8ligatorie. De departe, cei -ai -uli ger-eni at>t aero8i c>t i anaero8i sunt sensi8ili la penicilin6. !st*el, penicilina +n -onoterapie +n doze corespunz6toare +n *uncie de severitatea in*eciei r6->ne trata-entul de elecie. Producerea de 8eta.lacta-az6 i rezistena la penicilin6 +n r>ndul speciilor de /acteroides i Prevotella -elaninogenica se +nt>lnesc tot -ai *recvent, *iind co-unicat de ase-eni insuccesul trata-entului cu penicilin6 +n in*eciile odontogene datorate unor tulpini de 8eta. lacta-az6. !st*el, la pacienii cu in*ecii ale spaiului *ascial pro*und a-enin6toare de via6 i la pacienii care au avut un r6spuns ne*avora8il sau +nt>rziat la penicilin6, va *i luat6 +n considerare alternativa terapeutic6 cu spectru -ai larg +-potriva anaero8ilor i a 8acililor gra-.negativi *acultativi. Pacienii a%er'!c! %a 4e#!c!%!#& pot *i tratai cu clinda-icin6, ce*o=itin6 sau i-ipe-. Pacienii din a-8ulator cu in*ecii odontogene -ai puin grave pot *i tratai cu a-o=icilin6, cu sau *6r6 un inhi8itor de 8eta.lacta-az6, sau *ie cu penicilin6, *ie cu cipro*lo=acin6 +n asociere cu -etronidazol. Eritro-icina i tetraciclina nu sunt de ales +n in*eciile odontogene, deoarece survine rezistena +n r>ndul anaero8ilor oro*aringieni i a unora din tulpinile de streptococi. $etronidazolul, dei cu activitate crescut6 +-potriva 8acililor gra-.negativi anaero8i i a spirochetelor , este doar -oderat activ +-potriva cocilor anaero8i i nu este activ +-potriva aero8ilor, inclusiv a streptococilor. Cu e=cepia gingivitei necrozante acute i a periodontitei avansate, el nu poate *i *olosit ca agent unic +n in*eciile odontogene. %a gazde i-unoco-pro-ise Aleuce-ie, neutropenie sever6 dup6 chi-ioterapieB, este prudent a acoperi i spectrul 8acililor gra-.negativi *acultativi, *iind de dorit ad-inistrarea agenilor cu spectru larg +-potriva ger-enilor aero8i i anaero8i. DTabe% ..@E TABEL ..@ A#2!b!"2!c"2era4!a e54!r!c& a !#$ec !!%"r "d"#2"'e#e de e0u2ur! 5"! DC=O_( /)).E )azd6 nor-al6 Penicilina ), 1.I -ilioane 7 i.v la *iecare I.L ore Clinda-icin6, LNN -g i.v la *iecare L.8 ore Ce*o=itin6, 1." g i.v la *iecare L ore Ce*tizo=i-6, 1." g i.v la *iecare 8.1" ore )azd6 i-unoco-pro-is6 A*iecare din ur-6toarele anti8iotice b un a-inoglicozidB Piperacilin6, ? g i.v la *iecare I ore Ce*o=itin6, 1." g i.v la *iecare L ore Ce*tizo=i-6, 1." g i.v la *iecrea 8.1" ore '-ipene-Hcilastatin, KNN -g i.v la *iecare L ore 4icarcilin6Hclavulanat, ? gHN.1 g i.v la *iecare I.L ore.

"L?

@. INFECII DIGESTIVE
@./. BOLI DIAREICE INFECIOASE DB.D.IE
Con*. dr. $adelena '. Dragan DEFINIIE D!areea este de*inita ca 2e-isiunea prea rapida de scaune prea lichide2 sau ca 2un *eno-en patologic, care se -ani*esta prin eli-inarea unei cantitai anor-ale de scaune i -ai ales de apa peste ?NNgHziB2. Diareile in*ecioase pot *i de origine 8acteriana, virala, parazitara sau secundara prescripiei de anti8iotice. FIBIOPATOLOGIE 4a8loul clinic este rezultatul !#2erac !u#!! -iFloacelor de a4Xrare ale gazdei cu 5eca#!05e%e de :!ru%e# X a%e 'er5e#!%"r, care pot *i# . e%!berarea u#e! 2"9!#e, care este la originea unei a*ectari a $u#c !e! 0ecre2"r!!P . !#2e#0!2a2ea carac2eru%u! !#:a7!:, cu distrugerea structurilor vilozitare, la originea tul8urarii $u#c !e! de ab0"rb !eP . a5be%e 5eca#!05e pot *i asociate. I. I#$ec !e cu u# 'er5e# 2"9!'e# )er-enul se *i=eaza pe supra*aa epiteliului digestiv *ara a.l distruge. T"9!#a antreneaza o 0ecre !e ac2!:X de e%ec2r"%! ! ;! de a4X de catre celulele intestinale, *ara o leziune anato-ica# . enteroto=ina vi8riocholerae, to=ina ter-ola8ila DTLE a coli8acililor enteroto=igeni i to=ina anu-itor sta*ilococi enteropatogeni cresc concentraia intracelulara a AMP c!c%!c Aadenozin -onos*os*at ciclicB prin inter-ediul unei sti-ulari a ade#!%c!c%a7e!P . to=ina ter-osta8ila DTSE a coli8acilului create GMP c!c%!c Aguanozin -ono*os*at ciclicB +n enterocit. !ciunea to=inei se e=ercita -ai ales la nivelul intestinului su8ire pro=i-al. 4a8loul clinic are aspect de 0!#dr"5 1"%er!c. II. I#$ec !e cu u# 'er5e# e#2er"!#:a7!: )er-enul tip S1!'e%%a invadeaza celulele epiteliale unde se -ultiplica p>na la distrugerea lor. %eziunile -ucoasei se propaga din aproape +n aproape i sunt la originea unei reacii in*la-atorii intense, care e=plica prezena 0F#'e%u! i a '%ere%"r 5uc"a0e +n scaun. %eziunile apar iniial +n intestinul su8ire i apoi +n colon. 4a8loul clinic +-8raca aspectul de 0!#dr"5 d!7e#2er!c. III. I#$ec !e cu u# 'er5e# 2"9!'e# ;! e#2er",!#:a7!: )er-enul tip Sa%5"#e%%a invadeaza enterocitul, apoi traverseaza -ucoasa, *ara a o distruge i penetreaza +n esutul su8-ucos unde se -ultiplica, d>nd o reacie in*la-atorie. !*ectarea se produce esenial la nivelul intestinului su8ire. E=ista riscul di*u=iunii siste-ice a ger-enilor. 4a8loul clinic +-8raca aspectul unei diarei 8anale, de tipul 'a02r",e#2er!2e! acu2e.
DIAGNOSTICUL CN B.D.I.

Diagnosticul i orientarea etiologica +n cursul unei diarei acute +nsu-eaza ta8loul clinic, circu-stanele apariiei i *actorii de teren.

"LI

E%e5e#2e "r!e#2a2!:e3 . aspectul clinicP . caracterul !7"%a2 sau e=istena unei to=i.in*ecii ali-entare c"%ec2!:eP . un voiaF +n 7"#e e#de5!ce sau tropicaleP . a#2!b!"2!c"2era4!e rece#2XP . tipul de a%!5e#2 potential conta-inant Ascoici, c>rnai, carne inco-plet coapta, zarzavaturi nespalate, produse din lapte nepasteurizate, oua, produse de patiserie, +ngheataB i !#2er:a%u% de ti-p scurs de la ingestia ali-entului, p>na la de8utul tul8urarilor digestiveP . *actori de risc ai 2ere#u%u!3 v>rsta, stare i-unitara i patologie su8iacentaP A04ec2e c%!#!ce3 AE 0!#dr"5 1"%er!$"r53 diaree apoasaP scaune lichide pro*uze cu aspect de "a4X de "re7" *oarte *recvente i a8undenteP varsaturi AuneoriBP dureri a8do-inaleP se-ne de deshidratare instalate rapid . grave +n cazul holereiP a*e8rilitateP BE 0!#dr"5 d!7e#2er!c3 scaune nu-eroase, a*ecaloide, cu glere -ucoase, -uco.purulente, uneori cu striuri sanguinolente D"04u2X rec2a%X"EG dureri a8do-inale, colicative, di*uzeP tenes-e Asenzaii i-perioase de de*ecare, *alseBP varsaturiP *e8ra AshigellozaB, a8senta +n a-i8iazaP CE 0!#dr"5 de 'a02r",e#2er!2X Dd!aree ba#a%XE scaune lichide *recventeP dureri a8do-inale di*uzeP varsaturiP *e8ra. E9a5e#e c"54%e5e#2are O e9a5e#u% 0cau#u%u!# . cercetarea %euc"c!2e%"r . prin 2e02u% cu a%ba02ru de 5e2!%e# . e=a-inat +ntre la-a i la-ela, per-ite di*erenierea diareelor invazive D` . %euc"c!2eNcF54E( de diareele to=inice Acoprocitogra-aBP O c"4r"cu%2ur!%e# . e*ectuate din scaun sau dupa recoltarea cu sonda rectala A&elatonBP . ger-enii izolai 0!02e5a2!c sunt# sal-onella, shigella, ca-pylo8acter, yersi-iaP v. cholerae . dupa un seFur +n zona ende-icaP clostridiu- di**icile +n *aa unei diarei aparute su8 anti8iotice. Coproculturile se e*ectueaza prin +nsa->nare c>t -ai rapida dupa recoltare, eventual pe -ediul Cary./lairP . -ediile de cultura conin agar solid, *iind di*erite dupa scopul utilizarii lor# . 5ed!! de 85b"'X !re . la care se adauga s>nge sau e=tracte de droFdie, carne, pentru 8acterii greu cultiva8ile A/. *ragilisBP . apa peptonata cu adaus de telurit de C1H"NNNNN, la p@ 9." . Av. choleraeBP . 5ed!! 0e%ec2!:e pentru izolarea ger-enului patogen dintr.un a-estec de ageni -icro8ieni, incorporeaza cristal violet, selenit, saruri 8iliare, anti8iotice# sal-onelle, shigelleP . vi8rionii cultiva pe -ediul 4C1/ Atiosul*at, citrat, sucroza, saruri 8iliareBP . Tersinia . -edii cu s>nge de oaieP . 5ed!! !#d!ca2"are . $er5e#2area %ac2"7e! . pe -ediul Mac C"#MeJ cu agar, saruri 8iliare, lactoza, roau neutru Aindicator de culoareB . colonii roii lactozopozitiveP

"LK

. !7"%Xr!%e de ger-eni au i-portana# . e4!de5!"%"'!cX . sta8ilirea sursei de in*ecie i a *iliaiunii cazurilorP . a#2!b!"'ra5a necesara reevaluarii terapeutice a unor cazuri trenante. . :!ru0ur! prin -icroscopie electronica Aepide-iologicB sau cu o -etoda rapida# aglutinarea cu particule de late= Arotavirusuri la copilBP . e=a-en c"4r"4ara7!2"%"'!c pentru )iardia intestinalis A%a-8liaB i Enta-oe8a histolyticaP la un pacient in*ectat cu 3'@ A@'3B# cryptosporidiu-, -icrosporidii, 'sospora 8elli, %a-8lia i Candida. E9a5e#e 0a#'u!#e . +n caz de deshidratare A1D!B i-portanta sau la pacieni cu risc Asugari, v>rstnici, renali, etcB . pentru reechili8rarea hidro.electrolitica i acido.8azica# . uree i creatinina sanguina, ionogra-a, E!/P . he-oculturi Asindro- in*ecios severB. E9a5e#e e#d"c"4!ce . rectoscopie i colonoscopie . proctite i colite# a-i8iaza, colita pseudo-e-8ranoasa sau in*ecii trans-ise genito.anal. Se5#e de 'ra:!2a2e . evaluare SDA# pierderea +n greutate, pliu cutanat, cearcane perior8itare, uscaciunea -ucoaselor, 4!P . se-ne generale de 0e40!0P . b!%a# b!"%"'!c pentru dezechili8rul hidro.electrolotic i acido.8azic# he-oconcentraie, hipoEalie-ie, acidoza . pentru rehidratare. D!a'#"02!c d!$ere#2!a% . diarei iatrogene.la=ativeP . tul8urari *uncionale intestinale i diareea *alsa a constipatuluiP . diarei alergice, diarei cu -ala8sor8ieP . into=icaie ali-entara# ciuperci , vegetale veninoase, petiP . diarei legate de 8oli intestinale in*la-atorii# rectocolita he-oragica, -aladia Crohn, diverticulozaP . diarei tu-orale# cancer de colon, tu-ora viloasa, intestinala, polipozaP . diarei endocrine# tiroidiene, suprarenaliene, Rollinger.Ellison, Serner.$orrison, tu-ori carcinoide, s. du-pingP . diarei neurologice# dia8et, a*eciuni ence*alo.-edulare, neuropatii a-iloide.

"LL

TABLOURI CLINICE SPECIFICE @././. SINDROM =OLERIFORM @./././. =OLERA @olera este ende-ica +n 'ndia, i ende-o.epide-ica +n regiunile su8tropicale. ETIOLOGIE . V!br!" c1"%erae b!"2!4 c%a0!c i E% T"r. 3i8rio cholerae *ace parte din *a-ilia V!br!"#aceae este un 8acil )ra-.negativ scurt, -o8il, care create +n apa peptonata alcalina cu ph 9.9.", la ?MfC. Poseda enzi-e Aproteaze, peptidazeB, un antigen *lagelar @ Aco-unB i un antigen so-atic 5 lipopolizaharidic Aspeci*ic de tipB. Co-ponentele !, /, C ale antigenului caracterizeaza serotipurile -aFore N1# . 5gaDa A!,/BP . 'na8a A!, CBP . @iEoFi-a A!, /, CBP Gn 199" a *ost depistat +n /angladesh 3i8rio cholerae -/+) Be#'a%, o varianta genetica, cu risc epide-ic, con*ir-at cu anticorpi -onoclonali. EPIDEMIOLOGIE . o-ul este rezervorul principal de ger-eni. 3i8rionul se a*la +n intestinul 8olnavului L.1N zile, care eli-ina p>na la 1N 1N vi8rioniH-l de scaun A*or-e graveB. E=ista purtatori cronici de vi8rioni# Tra#05!2erea se *ace -ai ales prin contact direct interu-an, prin inter-ediul ->inilor, sau prin conta-inare ali-entara sau hidrica Dca%e $eca%,"ra%XE. /oala este e=tre- de contagioasa. . v. cholerae poate supravieui 1K zile +n ape sarate AzooplanctonBP . !5u#!2a2ea este pariala, de scurta durata, pentru c>teva luni . aglutinine anti . 5, anticorpi vi8riocizi. TABLOU CLINIC I#cuba !e . c>teva ore . K.L zile A+n *uncie de inoculBP . +n $"r5e%e c%!#!ce 5aH"re . debu2 bru2a% cu# varsaturi, diaree pro*uza i dureri a8do-inaleP scaune apoase, a*ecaloide, incolore, cu grunFi al8icioi, *ade# aspect de "a4X de "re7"G . scaune e-ise *ara tenes-e, aproape 8# He2 c"#2!#uu, antren>nd pierderi hidrice care aFung la /-,/. %N7!P . de01!dra2are '%"ba%X cu c"%a40 i a#ur!e AC5%!P1 !%)'DBP . 4f nor-ala sau scazutaP . deshidratare cu he-oconcentraie, hipocloronatre-ie i acidoza -eta8olicaP cra-pe -usculare chinuitoareP . e:"%u !a depinde de ra4!d!2a2ea i calitatea re1!dra2Xr!! . 8ine tratata, -ortalitatea este de /,<a, pe c>nd evoluia spontana duce la o -ortalitate de .-a A"N.8NVB, chiar +n "I ore, prin oc hipovole-icP . $"r5e%e c%!#!ce, be#!'#e ai atenuate apar ca un ta8lou de 'a02r",e#2er!2X 8anala, *ara deshidratare, *or-ele asi-pto-atice A*eno-en de !ceber'B . apar la MKV dintre cazuri cu 8iotipul El 4or.

"LM

DIAGNOSTIC POBITIV O da2e e4!de5!"%"'!ce# contact in*ectant, zona ende-ica, epide-ieP O da2e c%!#!ce . ta8lou caracteristicP O da2e de %ab"ra2"r# . e9a5e#u% 0cau#u%u! proaspat +ntre la-a i la-ela pune +n evidena 8acili -ici, incur8ai, cu -o8ilitae polaraP . con*ir-area prin c"4r"cu%2ur! pe -ediu de +-8ogaire i de izolare# cu p@ 8, L i cu saruri 8iliareP . apa peptonata Ap@ 9B . incu8are 8 oreP . treceri pe -edii selective . evideniere i identi*icare# -ediul $onsur A44/B, /1! A8ila. saruri.agarB, 4)! Ataurocolat de sodiu, gelatina, agarB, 4C/1 Aagar, tiosul*at, citrat de sodiu, 8ila, sucrozaBP O d!a'#"02!cu% 0er"%"'!c# anticorpi aglutinani Ascad +n ? luniBP anticorpi vi8riociziP he-aglutinare indirectaP E%'1! pentru anticorpii de -e-8rana A'g$, 'g), totalBP anticorpi antito=inici Ala co8aiB. TRATAMENT Tra2a5e#2 cura2!: I. Re1!dra2are 4are#2era%X !5ed!a2X ;! c"54%e2XG Avezi i trata-entul patigenic al 8olilor diareice in*ecioaseB. II. A#2!b!"2!c"2era4!a . dupa scoaterea din oc i rehidratarea iniiala ".?Hzile cu# tetracicline AE%ECj'EB ! KNN-g = IHzi, C \ KN-gHEgHziP do=icilina inFecta8ila 1NN -g = "HziP cotri-o=azol 1N -g 4HC)HR'P *luorochinolone KNN -g A="HziB -acrolideP cu scopul reducerii volu-ului i duratei diareei, ca i a duratei eli-inarii ger-enuluiP . 4r"$!%a9!a rezida +n# . izolarea 8olnavilor . cara#2!#aP . depistarea purtatorilorP . deconta-inarea scaunelor i varsaturilorP . -asuri de !'!e#X generala +n anturaF# 04X%area 5F!#!%"r i !'!e#a a%!5e#2arXP . :acc!#area clasica cu v. corpuscular inactivatP aduce protecie inco-pleta ALNVB#s.c. " doze la 1.I sapta->niP . c1!5!"4r"$!%a9!aP . sul*a-ide retard . 0anasil#! . " g Ao dozaBP . cicline K zile.
@././.< .B.D.I. CU E. COLI ENTEROTOPIGENI DECETE

. diareea clasica a turitilor DTURISTAE la 1." sapta->ni dupa venirea +n -ediul tropical . KNV dintre /D' Aepide-iceBP . evoluie sporadica +n ari occidentale AN.KVBP . ger-enii acioneaza prin e#2er"2"9!#a 2er5"%ab!%X A4%B sau 2er5"02ab!%X A41B i produc o diaree holeri*or-aP . diaree puin severa, cu scaune apoase, dureri a8do-inale, greuri, uneori varsaturi b *e8raP

"L8

. regresiunea si-pto-elor +n ".I zileP . anti8ioticoterapie *recvent inutilaP pe*lo=acina INN -g = "Hzi, cipro*lo=acina KNN-g = "Hzi . ?.K zile.
@././.+. B.D.I. CU S. AUREUS

. ta8lou clinic *recvent de 2"9!!#$ec !e a%!5e#2arX A4'!B consecutiva ingestiei enteroto=inei pre*or-ate +n ali-entul conta-inat de sta*ilococP . c"#2a5!#area se produce de la un purtator si-pto-atic de ger-eni# cu *uruncul, panariiu, sau asi-pto-aticP . a%!5e#2e !#cr!5!#a2e . cu risc -are la prelucrare# produse de patiserie, cre-e i ali-ente conservateP . 2"9!#a 2er5"02ab!%X eli8erata de s. aureus este responsa8ila de ta8loul clinic. Tab%"u c%!#!c I#cuba !e . 1.L ore de la ingestia a%!5e#2u%u! conta-inat. Per!"ada de 02are# diaree rapid apoasa, greuri, varsaturi, +n a*e8rilitate# risc de 1D!P anti8ioticoterapia este inutilaP evoluia este spontan i rapid *avora8ila +n "I oreP analiza ali-entului conta-inat per-ite ancheta epide-iologica.
@././.?. B.D.I. CU BACILLUS CEREUS

. produse din carne insu*icient coapte, sosuri, sau rau conservate AorezBP . to=ina 8. cereus pre*or-ata +n ali-entul conta-inat produce dupa o !#cuba !e de 1.18 ore ta8loul clinic caracteristic A4'!BP diaree apoasa, dureri a8do-inale, varsaturi.
@././.. B.D.I. CU CLOSTRIDIUM PERFRINGENS

. ali-ente in*ectate# carne insu*icient coapta, ali-ente re+ncalziteP . !#cuba !e 8.1" ore de la ingestieP . ta8lou clinic nespeci*ic, rapid *avora8il ca evoluie A4'!B.
@././@. B.D.I POSTANTIBIOTICE CU C. DIFFICILE

. orice anti8iotic pe cale enterala poate duce la d!05!cr"b!05 intestinal, cu scaune -oi, diareice, rapid reversi8il dupa oprirea terapieiP . dezvoltarea c. di**icile secretor de to=ine A X! B duce la colita pseudo-e-8ranoasa Ata8lou clinic gravBP . C. di**icile este un /)P anaero8 strictP Tab%"u c%!#!c D!aree ba#a%X . +n -aForitatea cazurilorP c"%!2a 40eud"5e5bra#"a0X3 stare generala alterataP *e8ra ?9.INfCP dureri a8do-inale violenteP diaree uneori sanguinolenta, cu e-isiune de resturi -ucoase sau "$a%0e 5e5bra#e"P e=a-ene co-ple-entare# . leucocitoza cu neutro*ilieP d!a'#"02!c 5"r$"%"'!c# colonoscopie sau rectosig-oidoscopie, care pun +n evidena -ucoasa congestionata i ede-aiata, prezena *alselor -e-8rane su8 *or-a unor placi -ici, al8.gal8ui, de la c>iva --, la c>iva c-P d. 8acteriologic# izolarea ger-enului i to=inei. Tra2a5e#2 5prirea anti8ioticului +n cauzaP -etronidazol oral "KN.KNN -g = IHzi, 1N zileP vanco-icina "KN.KNN -g = IHzi 1N zileP repaus digestiv, rehidratare.

"L9

@./.<. SINDROM DIBENTERIC @./.<./. DIBENTERIA BACTERIAN ETIOLOGIE , Fa5!%!a , E#e2r"bac2er!aceae C%a0a S1!'e%%a care are ? 04ec!!# . grup !.1. dysenteriae A1N serotipuriBP . grup /.1. *le=neri AL serotipuri, 9 su8tipuriBP . grup C.1. 8oydii A1K serotipuriBP . grup D.1. sonnei Aserologic o-ogenaB. EPIDEMIOLOGIE . rezervor de ger-eni e9c%u0!: u5a## la nivelul tu8ului digestivP . c"#2a5!#are prin ingestie de ali-ente i apa in*ectate, sau trans-itere interu-ana directa Dca%e $eca%,"ra%XEP . shigella este 4a2"'e#X la o- prin caracterul e#2er",!#:a7!: legat de e=istena unei plas-ide i prin secreia unei to=ineP TABLOU CLINIC I#cuba2!e ".K zile A1.M zileBP O S!#dr"5 d!7e#2er!c 2!4!c# . scaune -uco.sanguinolente, purulente D"04u2X rec2a%X"EP . *e8ra ?9.INfC AKNVBP . dureri a8do-inale intenseP . tenes-e Asenzaii i-perioase de de*ecare, *alseBP O $"r5e c%!#!ce# 0e:ere . cu -ani*estari neurologice# convulsii, tul8urari psihiceP rar . 8acterie-ie AdrepanocitozaBP . $"r5e $ru02e . scaune atipice ALNVBP . c"4r"cu%2ura con*ir-a diagnosticul, pe -ediul $ac ConEeyP 11 A1al-onella.1higellaBP O trata-ent . . 7!%eP .cotri-o=azol I t8. A?"N -g4BHzi A= "HziBP . *luorochinolone KN -gHCgHzi A= "HziBP . acid nalidi=ic KN -gHCgHzi A= "HziBP . 2u%4!#! re7!02e#2e %a a5!#"4e#!c!%!#eP . nor*o=acina sau pe*lo=acina 8NN -gHzi, cipro*lo=acina 1 gHzi A= "HziBP . coli-icina 1NN.NNNu.HEgHzi A= IHziB. @./.<.<. DIBENTERIA AMIBIAN Aa-i8iazaB . seFur +n zone tropicaleP . e2!"%"'!e3 E#2a5"eba 1!02"%J2!ca, *or-a vegetativa, he-ato*agaP . sindro- dizenteric tipic a$ebr!%P . d!a'#"02!c# identi*icarea *or-elor vegetative ale a-i8ei, +n scaunP . 2ra2a5e#2# nitro.i-idazoli.
@./.<.+. B.D.I. CU E. COLI,ENTERO,INVABIV DECEIE

"MN

. sindro- dizenteric tipic la copil i adultP . diagnostic# izolarea ger-enului +n scaun. @./.+. SINDROM GASTRO,ENTERITIC
@./.+./. SALMONELOBE NON,TIFICE

. 1al-onella. ger-enii cel -ai *recvent responsa8ili de in*ecii enteraleP O 1erotipuri i-plicate# 1. enteritidisP 1. typhi-uriu-P 1. du8linP 1. pana-aP . doza -ini-ala in*ectanta . 1NK ger-eniP . c"#2a5!#are . interu-ana, cu ali-ente conta-inate crude AouaB sau insu*icient coapte Acarne de pasareB. Tab%"u c%!#!c I#cuba !e . 1".?L oreP Debu2 bru2a%3 *e8ra ?9.INfC, dureri a8do-inale, varsaturi, sindro- diareic# scaune lichide *etide. Evoluie spontan *avora8ila +n c>teva zile. Deshidratare posi8il severa co-plicata cu insu*iciena renala. )er-eni invazivi, produc 8acterie-ii, cu localizari secundare. D!a'#"02!c pe c"4r"cu%2urX ai uneori pe 1e5"cu%2urXP . -edii selective cu dezo=icholat de sodiu, sul*at de 8is-ut ASilson./lairB, -ediu 11, cu selenit. T"9!!#$ec !! a%!5e#2are prin ingestia colectiva a unui ali-ent conta-inat o8liga la izolarea ger-enului din ali-ent Aepide-iologicB. A#2!b!"2!c"2era4!a $a:"r!7ea7X 4re%u#'!rea 4"r2aHu%u! de 'er5e#!P este !#d!ca2X la sugari, v>rstnici, i-unodepri-ai, purtatori de proteza vasculara sau articulara la un pacient cu drepanocitoza, sau +n *or-ele severeP a-inopenicilinele, cotri-o=azolul sau *luorochinolonele vor *i ad-inistrate K zile.
@./.+.<. B.D.I. CU CAMPSLOBACTER LELUNI

. ali-ente ApasariB conta-inateP !#cuba !e 1.? zile, sindro- diareic *e8ril, cu dureri a8do-inale di*uze, uneori scaune cu s>nge prin ulceraii colice, uneori 8acterie-ie, !7"%are c. FeFuni +n coprocultura iHsau he-ocultura, evoluie spontan *avora8ila +n c>teva zile, scurtata de# . 2ra2a5e#2 . -acrolide# eritro-icina ! \ 1 gHzi,C \ ?N.KN -gHEgHzi I.M zileP . *luorochinolone.
@./.+.+. B.D.I. CU SERSINIA ENTEROCOLITICA

. ger-enul cel -ai *recvent izolat, prezent +n ali-ente Avegetale, carneBP 0!#dr"5 40eud", a4e#d!cu%ar# *e8ra, scaune diareice, dureri +n *osa iliaca dreaptaP bac2er!e5!e sau 0e40!0P . secundar apare un 0!#dr"5 4"02!#$ec !"0# erite- nodos, oligoartrita in*la-atorie diagnostic prin coprocultura, iar serologic pentru 0!#dr"5u% 4"02!#$ec !"0P . 2ra2a5e#2 . +n *or-e severe# cicline . tetraciclina 1,K." gHzi, do=iciclina 1NN -gHzi M.1N zileP *luorochinolone.
@./.+.?. B.D.I. CU E. COLI ENTEROPATOGEN DECEPE

"M1

. la sugari, +n -aternitai i creeP . serotipuri# 5111, 5"L, 5KK, 58LP . anti8ioticoterapie pe grupe de v>rsta.
@./.+... B.D.I. CU E. COLI ENTERO=EMORAGIC DECE=E

. diaree rapid he-oragicaP

@./.+.@. B.D I. VIRALE

. *oarte *recvente la copilP . rotavirusuri, adenovirusuri, astrovirusuri, calicivirusuri, agentul &orDalEP . 2ab%"u c%!#!c# greuri, varsaturi, dureri a8do-inale, scaune diareice, *e8ra cu evoluie scurta i 8enignaP . %a c"4!%u% 0ub < a#! . r"2a:!ru0ur!%e dau un ta8lou clinic 0e:er cu# diaree pro*uza, varsaturi, deshidratare, 8roniolita, trata-ent de rehidratare i si-pto-atic de necesitate ASPECTE PARTICULARE
@./.+.*. B.D.I. LA BOLNAVI INFECTAI CU VI= D=IVE

. e=tre- de *recventeP . i. severe, co-plicate cu bac2er!e5!! recidivante ASa%5"#e%%aEG . i. :!ra%e# C$3, 3@1, 3'@P . i. cu protozoare# cryptosporidioza, -icrosporidioza, E. histolytica, 'sospora 8elli, ). intestinalis. @./.?. TOPIINFECIILE ALIMENTARE COLECTIVE A4'!CB DEFINIIE /oli in*ecioase trans-isi8ile, de declarare o8ligatorie, care apar +ntr.un *ocar de -ini-u- " cazuri, cu si-pto-atologie, +n general digestiva, av>nd drept cauza aceiai origine ali-entara. 1unt raportate la consu-ul a%!5e#2e%"r c"#2a5!#a2e de anu-ite 8acterii sau de to=inele lor i survin +ntr.o colectivitate sau +n -ediu *a-ilial. Gn ordinea descresc>nda a *recvenei sunt incri-inate + bac2er!!# 1al-onella AEnteritidis i 4yphi-uriu-B, 1. aureus i C. per*ringens. 1pitalizarea 8olnavilor este o8ligatorie la 1NV, iar -ortalitatea se citeaza la N,KV dintre 8olnavi. . a#c1e2X e4!de5!"%"'!cX . etiologica# . identi*icarea agentului cauzal# +n ali-entul incri-inatP +n coproculturiP . 'er5e#!# sal-onelle -inore, 1. !ureus, C. per*ringens, /. cereus, E. coli, !ero-onas sp.3i8rio parahae-olyticusP . declarare o8ligatorie A tele*onica W K cazuriBP Sur0e de !#$ec2!e . ali-ente din carne i oua, la care nu se respecta lanul *rigului, erori de preparare i de conservare. FIBIOPATOLOGIE aE !#$ec !e cu 'er5e# e#2er"!#:a7!:3

"M"

. localizare ileo.colica, cu distrugerea vilozitara i-portantaP . scaune -ucoase, cu P$&, sanguinolente uneoriP . sindro- dizenteric sau gastroenteriticP bE !#$ec !e cu 'er5e# 2"9!'e#3 . sti-ularea secretiei, diaree apoasaP . risc de 1D!P . sindro- holeri*or-P MANIFESTRI CLINICE '. 4'!C cu e94re0!e d!'e02!:X predo-inanta /. 0d. d!7e#2er!c ;! 'a02r",e#2er!2!c O 0a%5"#e%%e #"# 2!$!ce A\ sau W 1NK 8acteriiB cu rezervor ani-al vast# oua, carne, pasariB, produse lactate, inco-plet coapte sau crudeP . incu8aie . 1".?L hP . d!aree $ebr!%X, varsaturi dureri a8do-inale pentru ".? zileP . bac2er!e5!e, localizare e=tradigestiva D#"2a de 'ra:!2a2eEP . c"4r"cu%2ura . diagnostic de certitudineP . anti8ioticoterapie la !5u#"de4r!5a !, sugari, v>rstnici, purtatori de proteza vasculara sau articulara la drepanocitari, *or-e clinice severeP . a-o=icilina, cotri-o=azol, -ai ales *luorochinolone pentru K zile. O 01!'e%%a . rarP O ca54J%"bac2er HeHu#!G O Jer0!#!a e#2er"c"%!2!caP O :!br!" 4ara1ae5"%!2Jcu0 . +n apa de -are, conta-inare prin pete sau *ructe de -are crude sau insu*icient coapteP . incu8aie 1"."I oreP . diaree apoasa, dureri a8do-inaleP O r"2a:!ru0ur! . into=ivatie colectiva de origine hidricaP <. 0d. 1"%er!$"r5 . to=igeneza are loc +n ali-entP . s. aurecus, /. cereus, C. per*ringensP O S2a41J%"c"ccu0 aureu0 . cauza *recventa, si-pto-atologie 8rutal instalata i de -are intensitateP . rezervor u-an cu conta-inarea ali-entelor +n cursul prepararii de catre un purtator sanatos Arino*aringianB sau purtator al unei plagi in*ectate cu 1. aureus de grup *agic ''' i '3 A*uruncul, panariiuBP . e#2er"2"9!#a 2er5"02ab!%X se produce +n ali-ent# produse lactate A8r>nza, lapte, +ngheataBP . incu8aia . ".I oreP . se-ne do-inante# greuri, varsaturi, dureri a8do-inale, uneori diaree lichida pro*uza, rar oc hipovole-ic, colapsP

"M?

. a*e8riliP . *ara anti8ioticeP O C%"02r!d!u5 4er$r!#'e#0# erori de conservare dupa gatitP carne cu sosuriP rezervor u8icuitar . 8acterii sporulate ter-orezistente Aanaero8iozaBP incu8aie 9.1K hP . clinic . o into=icatie -ani*estata prin dureri a8do-inale colicative,cu evoluie *avora8ila +n "I hP tulpini de tip C enterocolite necrozante. O Bac!%%u0 cereu03 rezervor u8icuitar . orez, soiaP incu8aie 1.L h AvarsaturiBP L.1L h AdiareeB ta8lou clinic ase-anator cu into=icaia sta*ilococica, sau cea cu C. per*ringes. O E. c"%! e#2er"2"9!'e# DECETE DTURISTAE trans-itere prin apa. O E. c"%! e#2er",1e5"ra'!c DECE=E diaree apoasa i he-oragicaP ha-8urgeri# E. coli 51KM@M. O Aer"5"#a0 1Jdr"41!%a conta-inare hidrica. O D!#"$%a'e%a2e X! F!2"4%a#'2"# protozoare i alge unicelulareP ingestie de *ructe de -areP incu8aie ?N -inute . c>teva oreP ta8lou clinic sever# diaree, varsaturi, dureri a8do-inale violente, scaderea 4!. II. TIAC cu e94re0!e e92rad!'e02!:X 4red"5!#a#2X O C%"02r!d!u5 b"2!%!#u5 , TIAC 'ra:e P !#2"9!ca !e 1!02a5!#!cX survine dupa ingestia de pete rau conservat AtonBP incu8aie . 1N -inute . 1 hP ta8lou clinic . tul8urari vaso-otorii . erite- al *eei i g>tului, ce*alee, se-ne digestive, regresate rapid i cu accelerare prin corticoterapie i antihista-inice. TRATAMENTUL B.D.I. Tra2a5e#2 cura2!: . o8iective# aB corectarea sau prevenirea deshidratariiP 8B reducerea intensitatii i duratei diareeiP cB atacul in*eciei digestive. !legerea trata-entului se 8azeaza pe 5eca#!05u% 4a2"'e#!c# diaree non in*la-atorie . reechili8rare hidro.electroliticaP diaree in*la-atorie . rehidratare U anti8ioticoterapie. Re1!dra2area# O ca%ea "ra%X . aport hidricUglucozaUelectroliiP . soluia de 'e0"% contine &aCl ?.K g, &a@C5? ".K g, CCl 1.K g i glucoza "N g pentru un litru de apa *iarta sau ceai de -entaP O ca%ea :e#"a0X . 1D! \ sau W 1NV din greutate, colaps, 8olnav incontientP . cu soluii -olare# &aCl, CCl, gluconat de calciu, glucoza KV, 8icar8onat de sodiu. ehidratarea se *ace +n *uncie de 'radu% de SDA# . SDA b /-,//a din greutatea corporala# deshidratare severa, oc , colaps algid, co-a, pra8uirea 4!, e=tre-itai reci cianotice, a-urieP . necesar de lichide i.v. la adult KNNN.KKNN -l A1N.1K1BP . SDA b *,Aa . deshidratare -oderata, precolaps, hipo4!, tahicardie, sete -arcata, oligurie, pliu cutanat leneaP . necesar de lichide i.v. sauHi oral# INNN -lP

"MI

. SDA b .a . deshidratare uoara, diureza pastrata, tahicardie, sete, pliu cutanat discret -ai lentP . necesar de lichide . oral# "KNN -lP . S"%u !! e%ec2r"%!2!ce de u7 !.:.3 . soluia inger lactat, soluie speciala pentru trata-entul diareei severe, soluia KUIU1, soluie *iziologica 9V, soluie izotonica de 8icar8onat de sodiu 1IV, lactat de sodiu 18,MV. Pr!"r!2X ! . corectarea ocului +n pri-ele 1K -inute# 1D! W 1N.11VP . nor-alizarea hidratarii i corectarea acidozei +n pri-ele ? oreP . cateter endovenos, sonda nazogastricaP . 1D! -oderata i uoara . i.v. +n caz de varsaturi . +n pri-ele I ore, sau pe cale orala KNN. MKN -lHoraP . nor-alizarea greutaii corporale i a-endarea 1D! +n 1"."N ore dupa ter-inarea rehidratarii iniiale. Rea%!5e#2area . +n *uncie de tolerana 8olnavului. Dieta iniiala cuprinde supe de zarzavat strecurate, apa -inerala, ceai de -enta A"I oreB, apoi supa de zarzavat pasata, pes-et, 8iscuii si-pli, p>ine praFita, *idea, orez *iert, 8r>nza de vaci, tele-ea, ca. 1unt evitate# laptele dulce, carto*ii, cruditaile, grasi-ile i dulciurile. 5data cu nor-alizarea scaunelor se adauga iaurt, carne *iarta, legu-e i *ructe *ierte, untdele-n, -argarina, unt, oua *ierte, cu trecerea la dieta co-pleta, nor-ala, prin tatonarea toleranei digestive. A#2!b!"2!c"2era4!a . reduce intensitatea i durata diareeiP . reduce riscul di*uziunii 8acteriene e=traintestinale# sal-onella, shigellaP . li-iteaza contagiozitatea scaunelor Av. holeric, sal-onelle, shigelle, E. coli, C. di**icileBP . durata ?.M zile A1I zile.ca-pylo8acterBP . *luorochinolone. Pr"$!%a9!e . eseniala# igiena 1!dr!cX i ali-entara ca i# curX e#!a 5F!#!%"rP depistarea i tratarea 4ur2X2"r!%"r de ger-eniP controlul %a# u%u! a%!5e#2arP :acc!#ur!# antiholeric i antirotavirus cu e*icacitate +nca -oderata sau incerta. @.<. FEBRA TIFOID 0e8rele ti*oide sunt 8acterie-ii, iniial cu staie li-*atica -ezenterica i sunt cauzate de 1al-onella typhi A8acilul E8erthB i 1. paratyphi !, / i C. ETIOLOGIE . 'e# Sa%5"#e%%a . $a5!%!a E#2er"bac2er!aceaeP . /)&, dotai cu $%a'e%! Da#2!'e# =E, peretele 8acterian conine o e#d"2"9!#X Da#2!'e# OE i au un antigen ca40u%ar "V!" utilizat pentru vaccinare.

"MK

EPIDEMIOLOGIE . dec%arare "b%!'a2"r!eP . re7er:"r de 'er5e#! 02r!c2 u5a#P . c"#2a5!#are . pe cale *ecal.orala de la 8olnavi sau purtatori sanatoi croniciP . 2ra#05!2ere d!rec2X . contact cu o8iecte in*ectate, ali-ente conta-inate, sau# . trans-itere !#d!rec2X . ingestia apei, de scoici, legu-e crude conta-inateP . -uatele sunt un vector al in*eciei. FIBIOPATOLOGIE Dupa a8sor8ia orala ger-enii trec prin -ucoasa intestinala i dise-ineaza prin calea li-*atica# chili*ere, ganglioni -ezenterici i canalul toracic, +n torentul sanguin. $ultiplicarea 8acteriana produce puin puroi, iar -etastazele supurate sunt rare. Eli8erarea e#d"2"9!#e! prin liza ger-enilor, Foaca rolul esenial +n a*ectarea :!0cera%X# digestiva, cardiaca i cere8rala. aspunsul !5u#!2ar -aForitar este 5ed!a2 ce%u%ar. TABLOU CLINIC I#cuba !a M.1K zile . diaree *ugace la 1".I8 h dupa -asa conta-inanta. Per!"ada de !#:a7!e Debu2 . 4r"'re0!: Ao8inuitB# 4f create regulat la INfC +ntr.o sapta->naP *e8ra cu ce*alee, inso-nie, astenie, anore=iePtul8urari digestive# dureri a8do-inale, constipaie Arar diareeBP epista=isP puls disociat . -ai puin rapid dec>t gradul ascensiunii ter-iceP li-8a sa8uralaP gargui-ente +n *osa iliaca dreaptaP spleno-egalie A?N.KNVB. Debu2 , bru2a% ArarB# greuri, diaree. Per!"ada de 02are3 $ebra 8# 4%a2"u +),?-cCP /olnavul prezinta# so-nolena, prostraie, o8nu8ilare AtyphosB neta ziua, cu inso-nie nocturna . de*inesc "02area 2!$!cX"P dureri a8do-inaleP diareea clasica cu aspect de "4!ureu de 5a7Xre" Avaria8ilB AMKVBP puls disociatP li-8a sa8uralaP la 1NV dintre cazuri . apare a#'!#a Du'ue2# -ici ulcere super*iciale la nivelul pilierilor anteriori ai valului palatuluiP a8do-en sensi8il, *osa iliaca dreapta cu gargui-enteP spleno-egalie inconstantaP o eruptie *or-ata din -acule -ici rozate, de -ari-ea unui 8o8 de linte A4e2e %e#2!cu%areB se o8serva la 8aza toracelui i +n partea superioara a a8do-enului A??VB. 4a8lou clinic a2!4!c3 *e8ra -oderata, 8ine suportataP o stare ti*ica -arcata cu ce*alee, -i-eaza -eningita. DIAGNOSTIC Da2e e4!de5!"%"'!ce# contact in*ectant, cala-itai ur-ate de epide-ii, zone ende-iceP Da2e c%!#!ce particulare i clasiceP Da2e de %ab"ra2"r# O "r!e#2a2!:e# 31@ nor-ala, puin accelerataP %euc"#eu2r"4e#!e, Ae=cepie la copil# hiperleucocitozaBP uneori tro-8openieP a#e"7!#"$!%!eP W a-inotrans*erazelor . !%4, 0!, ))4, %D@.

"ML

O 0er"%"'!e . . S'D!% ASidal.0eli=B# de interpretare di*icila i tardivaP tehnica de aglutinare . a'%u2!#!#e anti.@ i anti.5P pozitiva din a 8.a ziP a. anti.5 dispar +n ".? luniP a. anti.@ persista aniP 2!2ru% ` /-- pentru a. a#2!,O . -artor de !. rece#2XP serologie *als pozitiva# sal-oneloze non.ti*oidiceP yersiniozeP ti*osP paludis-P disglo8uline-iiP O !7"%area 'er5e#u%u! diagnostic de cer2!2ud!#e# coproculturi Ai-perativBP he-oculturi Apri-a sapta->naB. EVOLUIA aE $a:"rab!%X . su8 trata-ent se produce de*ervescena +n ".L zile, cu esto-pare rapida a se-nelor digestive i a starii ti*iceP . pot aparea recaderi AKVB . rezervor de ger-eni pe litiaza 8iliaraP bE cu c"54%!ca !! cu " -ecanis-e# 1. !54re'#are 2"9!#!cX . responsa8ila de -aForitatea a*ectarilor viscerale# . digestive# he-oragii Foase sau per*oraii cu se-ne de peritonita *ranca sau astenica AhiperleucocitozaBP . -iocardice# clinic latente, depistate prin EC) siste-atice sau patente cu insu*iciena cardiaca sau oc cardiogenP . cere8rale ArareB . ta8lou de ence*alita sau co-a, cu prognostic rezervatP "B d!0e5!#are bac2er!a#X# colecistite# osteite sau osteo.artrite Adrepanocitari ho-ozigoiBP a8ces splenic. PROGNOSTIC . *avora8ilP -ortalitate la grupe cu riscP vindecare *ara secheleP portaF persistent . +n 9K dintre cazuri dispare +n L luni. TRATAMENT Pr!#c!4!!3 O anti8ioticoterapia orala, +n caz de intolerana digestiva# intravenoasaP . la adu%2# . *luorochinolone Ade pri-a intenieBP pe*lo=acina INN-g = "HziP o*lo=acina "NN -g = "HziP cipro*lo=acina KNN -g = "HziP M zile AK.1NBP %a c"4!% . ce*tria=ona MK -gHEgHzi p>na la -a=i-u- Ig AelecieBP K zile. O a%2er#a2!:e# *enicoli ? gHzi A!BP "K.KN -gHEgHzi ACBP a-o=icilina I.L gHziP cotri-o=azol I.L cpHziP 1I zileP O 2ra2a5e#2 adHu:a#23 corticoterapie . la se-ne to=inice -aForeP he-oragii trans*uzii de s>ngeP per*oraii . intervenie chirurgicala cu anti8iotice pentru ger-eni anaero8i. MX0ur! e4!de5!"%"'!ce3 izolarea 8olnavuluiP dezin*ecia scaunelor, lenFeriei, a ca-erei# continua i ter-inalaP declarare o8ligatorie. Su4ra:e'1ere3 clinica# 4f, puls, 4!, auscultaie cardiaca, scaune, a8do-enP 8iologica# he-oleucogra-a, ? coproculturi dupa trata-ent, negative. PROFILAPIE I'!e#a ali-entara A8oala "5F!#!%"r 5urdare"BP lan de trans-itere +ntrerupt de 04X%area 5F!#!%"r.

"MM

Vacc!#area , vaccin poliozidic capsular TJ41!5 V! inFecta8il# o8ligatoriu pentru personalul de la8orator i -ilitari ca i pentru voiaFori i personal -edico.sanitar +n zone ende-ice sau +n zone cala-itateP inFecie cu rapel la *iecare ? ani, de la v>rsta de " aniP oral . 4y "1 a A+n studiuBP protecie LNVP nu proteFeaza pentru s. paratyphi ! sau /. @.+. = E P A T I T E V I R A L E A C U T E Con*. dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE @epatita acut6 viral6 este o in*ecie viral6 acut6 a *icatului, +n -aForitatea cazurilor cu evoluie -edie, uneori sever6, care se soldeaz6 cu in*la-aie i necroz6. Gn ulti-ii "K ani s.au +nscris +ntre agenii etiologici# virusul hepatitic ! A3@!B, / A3@/B, C A3@CB, D A3@DB, E A3@EB, i ) A3@)B, iar din 1991, 5$1 a de*init entit6ile nosologice produse de virusurile hepatitice, ca# hepatite acute virale. DTabe% @./E TABEL @./. =e4a2!2e%e :!ra%e A( B( C( D( E(G =EPATITA 0a-ilia !cid nucleic A Picornavirus "M.?" n! & unicatenar, liniar 1I.IK zile A?NzileB da nu nu nu @!!g !nti.@!3 'g$ B @epadnavirus I" n!D& du8lu catenar, circular ?N.18N zile AMNzileB nu da da da @/s!g, @/e!g !nti.@/e, !nti.@/s !nti.@/c @epatit6 *ul-inant6 @epatit6 ac. +n curs de vindecare N.NN1.N.KV W99V N.K.1.NV W9NV C 0lavivirus h ! &, unicatenar liniar 1I.18N zile AKN zileB nu da da da ......... D 3iroid ?Ln! & unicatena r, circular ........ nu da da da @D!g E Calicivirus "M.?" n! & unicatenar liniar 1I..LNzile AIN zileB da nu nu nu @E!g !nti.@E3 G 0lavivirus h ! & unicatenar liniar h nu da h h ......... ..........

Perioada de incu8aie A-edieB 4rans-itere . calea *ecal. orala . s>nge . vertical6 . se=ual6 !ntigene !nticorpi

!nti.@C3 !nti. 'g$ @D3 'g$ !nti.@C3 !nti. @D3 N.K.1.NV 1N.INV "V A"KV.hB KN.8NV

"V A"KVB W9KV

h h

"M8

@epatit6 cr. activ6 Ciroz6 '-unizare activ6 '-unizare pasiv6

NV NV da da

]1NVAN.KVhB ?N.9NV A]1NB 1V K.?NV h da nu da nu

"N.KNV 1NV h nu nu

h A]KVB h nu nu AhB

da da nu nu

4a8loul clinic este *oarte ase-6n6tor, iar diagnosticul etiologic se 8azeaz6 pe teste serologice speci*ice. Cele L virusuri hepatice !#$ec2ea7& 4r!5ar *icatul din care rezult6 in*la-aia hepatic6 i necroza hepatocelular6, prezent>nd 1e4a2"2r"4!05 "b%!'a2"r!u. $ulte a%2e :!ru0ur! in*ecteaz6 *icatul 0ecu#dar( +n conte=tul altor 8oli generale, induc>nd un sindro- 2hepatitis.liEe2# virusul *e8rei gal8ene A3.0.).B Epstein . /arr A3.E./B, cito-egalic AC.$.3.B herpes si-ple= A3.@.1B varicelo.zosterian A3.3.R.B ca i virusurile ruFeolic, ru8eolic, co=acEie / i adenovirusurile care au 1e4a2"2r"4!05 $acu%2a2!:. MANIFESTRI CLINICE S!542"5e @epatita acut6 viral6 este separat6 convenional +n 4a2ru 02ad!! c%!#!ce3 incu8aia, perioada preicteric6, perioada icteric6 i convalescena. !spectele clinice evolueaz6 de la 8oala asi-pto-atic6, su8clinic6, la insu*iciena hepatic6 *ul-inant6 cu rat6 +nalt6 a -ortalit6ii. Nu e9!02& 2r&0&2ur! c%!#!ce ab0"%u2 carac2er!02!ce u#u! 2!4 de 1e4a2!2& , dei anu-ite c6i de trans-itere sugereaz6 o etiologie particular6, ca anu-ite aspecte clinice. I#cuba !a este varia8il6 de la c>teva s6pt6->ni la L luni, +n *uncie de agentul etiologic i este asi-pto-atic6. . hepatita ! \ 1K.IK zile A-edie "1 zileB . hepatita / \ ?N.18N zile A-edia MN zileB . hepatita C \ 1K.1KN zile A-edie KN zileB . hepatita E \ 1K.LN zile A-edie IN zileB @epatita D nu are o incu8aie 8ine docu-entat6, dar deoarece apare invaria8il +n conFuncie cu hepatita /, pro8a8il are o incu8aie si-ilar6. I. Per!"ada 4re!c2er!c& , cu durata de ?.1N zile. /olnavul prezint6 tipic# -odi*icarea st6rii generale, astenie A9KVB ur-ate de anore=ie, greuri A8KVB, v6rs6turi A8NVB i dureri vagi +n hipocondrul drept ALNVB. Gn KN.8NV dintre cazuri evoluia poate *i a#!c2er!c&( *6r6 si-pto-e sau cu si-pto-e uoare, de 2indigestie 2 sau 2r6ceal62. Debu2u% poate *i bru0c A-ai tipic pentr 3@!B sau !#0!d!"0 A-ai tipic pentru 3@/ sau 3@CB. De8utul 240eud"'r!4a%" A"KVB este -arcat de# astenie, ce*alee, -ialgii, *risoane, *e8r6 i este co-un hepatitei de tip !. De8utul cu u# 0!#dr"5 a0e5&#&2"r b"%!! 0eru%u! AK.1KVB este -arcat de triada# *e8r6, erupie, artrit6, *iind -ani*estarea depunerilor de co-ple=e i-une AvirusHanticorpB. Eru4 !a are aspect urticarian, pruriginos i este situat6 la e=tre-it6i.

"M9

3ariante# e=ante- -aculo.papulos sau zone de erite-. Ar2r!2a este poliarticular6 i -igratorie, iar artralgiile sunt -ai *recvente dec>t artrita. %a copii se descrie b"a%a GIANOTTI . acroder-atita papuloas6, caracterizat6 prin erupie, li-*adenopatie i li-*adenit6. !ceste aspecte apar +n in*ecia cu 3@/. II. Per!"ada !c2er!c&. Ic2eru% i ur!#a 1!4ercr"5& sunt si-pto-ele cele -ai distinctive. 7rina hipercro-6 atest6 icterul aco-paniat de hiper8iliru8ine-ie conFugat6 Adirect6B. Scau#e%e dec"%"ra2e( prin lipsa pig-enilor 8iliari, -ai puin dec>t +n icterul o8structiv, +nsoesc icterul asociat cu 4rur!2 AINVB. 'nstalarea icterului este aco-paniat6 de a-eliorarea 8olnavului. !u -ai *ost descrise b"%! 5ed!a2e 4r!# c"54%e9e !5u#e, +n asociere cu hepatita acut6 i cronic6, / sau C. P"%!ar2er!2a #"d"a0& asociat6 +n L9V dintre cazuri cu in*ecia hepatitic6 cu 3@/ duce la arterit6 a vaselor -ici, -edii i -ari, care a*ecteaz6 organe -ultiple. 1i-pto-ele includ *e8ra, durerile ad8o-inale, artralgiile, -ononevrita, 8oala renal6, hipertensiunea, ano-aliile 1&C i erupiile cutanate. G%"5eru%"#e$r!2a( asociat6 cu hepatita / i C apare prin depunerea co-ple=elor i-une ale antigenului viral iHsau ale anticorpului, +n -e-8rana 8azal6 glo-erular6, ceea ce duce la glo-erulone*rita -e-8ranoas6 i -e-8rano.proli*erativ6. Cr!"'%"bu%!#e5!a 5!92& datorat6 produciei de anticorpi cu caracteristici *izice alterate, +nc>t *or-eaz6 precipitate la te-peraturi Foase . a *ost asociat6 cu hepatitele / i C. $ani*est6ri rare sunt# *eno-enul aynaud, *or-area 8ulelor i erite-ul nodos. =e4a2!2a :!ra%& $u%5!#a#2& este de*inita ca dezvoltarea insu*icienei hepatice severe acute cu ence*alopatie hepatic6, +n 8 s6pt6->ni de la de8utul si-pto-elor cu icter. 'nsu*iciena hepatic6 tardiv6 se de*inete +ntr.un interval de 8.1" s6pt6->ni. Din hepatitele *ul-inante, 3@/ este responsa8il de ?N.LNV dintre cazuri, iar ?N.INV dintre 8olnavi sunt prezu-tiv coin*ectai cu virus delta, +n ti-p ce 3@! deine nu-ai N.1V dintre cazuri. 3@C nu a *ost i-plicat +n hepatita *ul-inant6, dec>t ca un co*actor +n asociere cu 3@/. @epatita *ul-inant6 poate ap6rea +n orice *az6 a 8olii, iar 4r!5e%e 0e5#e c%!#!ce sunt# letargia, so-nolena i schi-8area personalit6ii. /olnavii prezint6 e=citaie, eu*orie, tul8ur6ri de co-porta-ent, ur-ate +n cazurile severe de stupoare i apoi de co-6. DTabe% @.<E Tabe% @.< S2ad!!%e e#ce$a%"4a2!e! 1e4a2!ce A0.Q. 17C@T, 199LB STADII 1i-pto-e I Perioade de letargie, eu*orie, inversarea so-nului ziHnoapte, agitaie II o-nu8ilare tul8ur6ri de co-porta-ent agitaie dezorientare III stupor co-a vagil6 con*uzie vor8ire incoerenta IV co-6 pro*und6 '3.a r6spunde la sti-uli nocivi '3 .8 nu r6spunde

"8N

1e-ne clinice

EE)

4ul8ur6ri la e*ectuarea desenelor i ale per*or-anelor -entale nor-al

asteri=is *oetor hepaticus incontinen6 rit- general lent# unde theta

asteri=is hiperre*le=ie rigiditate re*le=e +n e=tensie -arcat anor-al unde tri*azice

are*le=ie *6r6 asteri=is *lacciditate -arcat anor-al 8ilateral unde lente delta linite electric6 cortical6

E9a5e#u% c%!#!c. 'cterul este detectat de la o 8iliru8ine-ie peste ".K.?.N -gHdl -ai ales la sclere i su8 li-86, ca i la nivelul tegu-entelor, cu nuan6 gal8en6. Palparea a8do-enului pune +n eviden6 1e4a2"5e'a%!a -oderat6 i de consisten6 crescut6. P"%u% !#$er!"r a% 04%!#e! este palpa8il la K."KV dintre 8olnavi. 1e-nele de hipertensiune portal6 apar +n cazurile de necroz6 hepatic6 0ubacu2&. 7neori apare adenopatia -oderat6 i 8radicardia asociat6 cu hiper8iliru8ine-ie se-ni*icativ6. E=a-enul 2e'u5e#2e%"r evideniaz6# stelue vasculare, escoriaii prin prurit, urticarie, erite-igrator, tu-e*acii roii articulare. 1e-nele ence*alopatiei hepatice sunt tipic aco-paniate de a02er!9!0# +n co-a de gradul ' cu schi-86ri -entale uoare, +n co-a de gradul '' cu schi-86ri -entale -arcate, +n co-a de gradul ''' cu stupoare i stare se-ico-atoas6, dar vigil6, iar +n co-a de gradul '3, pro*und6 pacientul poate r6spunde la sti-uli dureroiP alte se-ne neurologice# *lapping tre-or -ic6ri involuntare i postur6 de decere8rare, ca i -irosul dulceag distinctiv de $e2"r 1e4a2!cu0. DTabe% @.<E Pr"be de %ab"ra2"r . 1unt caracteristice hepatitei acute virale# , cre;2er! dra5a2!ce a%e a5!#"2ra#0$era7e%"r( se-n distinctiv de diagnostic al hepatitei viraleP ALT DTGPE , alanin.a-ino.trans*erazaP AST DTGOE , aspartat.a-ino.trans*erazaP creteri = 8 ale valorii nor-ale, la instalarea icteruluiP rata !14H!%4]1P . creteri de 1.? = ale valorii nor-ale ale altor enzi-e serice, cu se-ni*icaia de "b02ruc !e b!%!ar& . 0.!. A*ostataza alcalin6B sau de c"%e02a7&G , G.G.T A ga-a.gluta-il.trans*erazaB, K< . nucleotidaza, ca i L.D.=. Alactic.dehidrogenazaB. !-inotrans*erazele cresc la s*>ritul incu8aiei, ating nivelul -a=i- +n perioada icteric6, scad +n convalescen6 i r6->n -ai ridicate -ai -ulte s6pt6->niP . nivelul b!%!rub!#e! este crescut varia8il, pe sea-a a5be%"r $rac !u#!3 direca i indirect6, cu rata apro=i-ativ egal6. Colestaza este sugerat6 de creterea 8iliru8unei directe, iar he-oliza de cea a 8iliru8inei indirecte AW8NVBP

"81

. TP . ti-pul de protro-8in6 4re%u#'!2 ridic6 suspiciunea de necroz6 hepatic6 sever6. 4P W 1NN secunde, sau W KN secunde, asociat cu hiper8iliru8ine-ie W 1M.L -gHdl, la un pacient ] 11 ani sau W de IN ani v>rst6 o8lig6 la indicaia de transplant hepatic. 3alori o8inuite nor-ale +nregistreaz6 nivelurile de seru-al8u-ine, seru-glo8uline, @8, leucogra-a Aeventual leucopenie -oderat6 cu o uoar6 li-*ocitoz6B . Tr"5b"c!2"4e#!a +nsoete hepatita *ul-inant6 cu sindro- de coagulare intravascular6 dise-inat6 AC.'.3.DB. 0recvent apar niveluri Foase de anti.!D& i anticorpi anti.*i8r6 -uscular6 neted6. . VS= . nor-al6 sau crescut6 -ini. I5u#"'%"bu%!#e%e $ A'g$B +i du8leaz6 nivelul +n hepatita !. A#a2"5!e Pa2"%"'!c& !spectul tipic al hepatitei virale acute la 8iopsia hepatic6 AP/@B arat6# 1. dezorganizare lo8ular6 ". celule 8alonizate i degenerare eozino*ilic6 ?. necroze celulare I. in*iltrat celular -ononuclear +n spaiul portal i +n parenchiK. grad varia8il de colestaz6 !ceste -odi*ic6ri sunt di*uze i generalizate. Dezordinea lo8ular6 se re*er6 la pierderea arhitecturii regulate a lo8ului hepatic. @epatocitele prezint6 dou6 tipuri de degenerare# 8alonizarea i degenerarea eozino*ilic6 rezult>nd corpii hialini. Celulele Cup**er apar -ai nu-eroase i -ari. !rii cu in*iltraii li-*ocitare se g6sesc at>t +n parenchi- c>t i +n spaiul port. P$&, plas-ocitele i eozino*ilele se g6sesc +n nu-6r redusP o predo-inan6 a plas-ocitelor +n spaiul port sugereaz6 -ai degra86 o hepatit6 cronic6. 7n nu-6r crescut de eozino*ile sugereaz6 to=ico-anie sau o hepatit6 indus6 de un -edica-ent. Colestaza Ai-pregnarea cu 8il6 a hepatocitelor B se poate o8serva la P/@ i se coreleaz6 cu valori crescute ale 8iliru8inei serice. Canalele 8iliare portale sunt de aspect nor-al. Gn hepatita viral6 tipic6 celulele necrozate sunt dispuse *ocal i dispersat. @epatitele severe se pot +nsoi de 8ridging necrosis, necroza -ultilo8ular6, sau necroza -asiv6. /ridging necrosis depistat6 la o hepatit6 viral6 acut6 indic6 o leziune serioas6, care poate evolua spre ciroza postnecrotic6. &ecroza -ultilo8ular6 sau -asiv6 se g6sete +n 8oala sever6 i *ul-inant6. DIAGNOSTIC D!a'#"02!c 4"7!2!: Da2e e4!de5!"%"'!ce O contact in*ectant cu cazuri si-ilare O *ocar epde-ic O contact *a-ilial, de colectivitate +nchis6 O contact se=ual cu o persoan6 in*ectat6 O risc pro*esional la personalul -edico.sanitar O trans*uzii de s>nge sau produse din s>nge O -anevre invazive de diagnostic i terapie

"8"

O in*ecii cu ace conta-inate O -anevre ne-edicale cu posi8ilit6i de inoculare# -anichur6, O aparate de ras, tatuaF. D!a'#"02!c c%!#!c O di*icil +n perioada preicteric6 O *acilitat de instalarea icterului, cu hepatospleno-egalie, O urini hipercro-e i scaune decolorate D!a'#"02!c de %ab"ra2"r O sindro- citolitic . !%4H!14 . !%4 . creteri se-ni*icative = "N valoarea nor-al6 O sindro- hepatopriv . ti-pul de protro-8in6 . concentraia de protro-8in6 cvaloare de 2alar-62 . scade su8 KNV +n *or-ele potenial severe O a-onie-ia cu valori crescute +n *or-ele severe O sindro- de retenie 8iliar6 . 8iliru8ina sanguin6 W O uro8ilinogenul crescut +n urin6 O diagnostic serologic speci*ic viral D!a'#"02!c d!$ere# !a% Gn perioada icteric6 cele -ai *recvente a*eciuni care tre8uie e=cluse sunt# O in*ecii 8acteriene# pneu-onie pneu-ococic6P leptospiroz6P O -edica-ente# aceta-ino*enaP izoniazidaP O to=ine# alcoolP tetraclorura de car8onP O oc# ische-ieP O diagnostic serologic pentru# virusuri hepatiticeP alte virusuri# . virusul *e8rei gal8eneP 3E/, C$3 ruFeolic, ru8eolic, urlian, co=sacEie /, iar la in*ectai cu @'3# C$3, 3@1, 33R. D!a'#"02!cu% d!$ere# !a% 4e e2a4e3 /E 8# 4er!"ada 4re!c2er!c&3 gastrit6 acutaP gastroduodenit6P to=iin*eciile ali-entareP disEinezii 8iliareP . a8do-en dureros . la-8liaz6# ver-inozeP li-*adenit6 -ezenteric6P apendicit6 acut6P pancreatit6 acut6P . viroze respiratorii AgripaBP st6ri *e8rile prelungiteP .!.!P erupii urticarieneP purpur6 reu-atoid6P nevroz6 astenic6P sindro- neurasteni*or- al colarului. <E 8# 4er!"ada !c2er!c&3 aE . $a%0e !c2ere . neoplas- . culoare gal8en6 2pai2P a. pernicioas6 . 2ca ceara2P carotine-ie pal-e i planteP dup6 -epacrin6 i acid picricP bE , !c2ereG I., !c2er 4re1e4a2!ce . prin he-oliz6P cu 1!4erb!%!rub!#e5!e indirect6P O !c2ere 1e5"%!2!ce c"#'e#!2a%e# icter . inter-itent )il8ert P Crigler .&aFFarP sd. Du8in . QohnsonP sd. otorP

"8?

O !c2ere 1e5"%!2!ce prin enzi-opatii eritrocitare sau *actori in*ecioi# virali, 8acterieni# O $ac2"r! 2"9!c!# to=ine vegetaleP chi-ici# plu-8, 8enzolP O $ac2"r! !5u#"%"'!c!# crioglo8ulineP anticorpi posttrans*uzionali. O de$ec2e3 5e2ab"%!ce# tezauris-oze . )aucher, &ie-ann . PicEP e#7!5a2!ce3 . galactoze-ia congenital6, tirozine-ia, -ucoviscidoza, intolerana la *ructoz6 ereditar6, 8oala Silson, he-ocro-atozaP II. !c2ere 1e4a2!ce# hiper8iliru8ine-ie direct6 i indirect6, hepatocelulare, hepatite in*ecioase I :!ra%e3 3E/P virus cito-egalicP varicela congenital6 A33RBP virus herpes si-ple=P virusul *e8rei gal8eneP virus co=sacEie /, ru8eola congenital6P I bac2er!e#e3 sal-oneloze siste-iceP septice-iiP pneu-onii 8acteriene severeP apendicita acut6P tu8erculoz6 -iliar6P 8rucelozaP sarcoidoz6P leptospiroz6P *e8r6 recurent6P lues secundarP luesul congenitalP listerioza congenital6P hepatite 2satelite2# angiocolite icterigene, i ure-igene i colecistiteP supuraii hepaticeP I 4ara7!2"7e 1e4a2!ce3 giardiazaP -alariaP to=oplas-ozaP a-i8iaza hepatic6P hidatidoza hepatic6P echinococoza hepatic6P strongiloidozaP I 2"9!ce3 into=icaia alcoolic6P into=icaia saturnin6P I 5ed!ca5e#2"a0eP *enotiazine . clorpro-azinaP ana8olizante de sintez6P antitiroidieneP antidia8eticeP anti8ioticeP chi-ioterapice# izoniazida b i*a, etiona-idaP anti-eta8olii# L. -ercaptopurina, colchicinaP *enil8utazonaP hidantoinaP o=i*enisatinaP -etrore=atP anestezice . halotanP III. !. 4"021e4a2!ce D0ub1e4a2!ceE . sindro- de 8il6 groas6P ano-alii de c6i 8iliare# stenoz6P atrezieP agenezieP dilataie chistic6P tro-8oza venei suprahepatice . sd. /udd . ChiariP litiaz6 8iliar6P o8strucii prin ascariziP neoplas- . hepatic, de c6i 8iliare, hipertro*ia ganglionilor din hilul hepatic# tu8erculoz6, @5D)C '&, 8ride postoperatorii, chist de coledoc. @.+./. =EPATITA A ETIOLOGIE 3irusul hepatitic ! *ace parte din *a-ilia PICORNAVIRIDAE, a *ost iniial clasi*icat ca enterovirus tip M", iar +n prezent se a*l6 +n genul separat @EP! &!3' 71. 3irusul este s*eric, *6r6 anvelop6, cu dia-etrul apro=i-ativ de "M."8 n- i si-etrie icosahedral6, conine ! &, iar proteinele virusului sunt codi*icate ca# 3P1, 3P", 3P? i 3PI. E=ist6 un singur serotip de 3@! i un singur antigen !g@!. 3@! cultiv6 pe celule epiteliale i de *i8ro8lati de pri-ate, iar +n culturile celulare #u 4r"duce e$ec2e c!2"4a2!ce. Este rezistent la te-peraturi relativ +nalte ca i la inactivarea prin solveni. I#ac2!:area se poate produce prin autoclavare, clorinare, cu iod, per-anganat de potasiu, *or-aldehid6 i prin iradiere cu ultraviolete. EPIDEMIOLOGIE 5-ul este considerat rezervorul cel -ai i-portant de virus, dar e=ist6 i un rezervor +n natur6 la pri-ate.

"8I

I#c!de# a rea%& a 8olii este -ult 0ube02!5a2&( pro8a8il de K ori nu-ai +n 17!, +n zonele cu igien6 de*icitar6 toi adulii prezent>nd evidena serologic6 a trecerii prin in*ecie. )rupa de v>rst6 a*ectat6 di*er6 dup6 nivelul sanitaiei, co8or>nd su8 v>rsta de 1N ani +n zonele cu e=punere universal6, +n ti-p ce +n 6rile dezvoltate urc6 la 1K."9 ani. Gn zona te-perat6 au *ost +nregistrate epide-ii la K.1N ani, cu v>r*uri toa-na i la +nceputul iernii. Sur0a de !#$ec !e este reprezentat6 de 8olnavul, care este cel -ai contagios +naintea de8utului si-pto-elor. Ca%ea de 2ra#05!2ere cea -ai i-portant6 este calea $eca%,"ra%&( cu contact str>ns, +n special intra*a-ilial. !li-entele conta-inate constituie vehiculul principal al in*eciei. /oala este e=trede contagioas6, cu evoluie epide-ic6 prin ap6 conta-inat6, dup6 inundaii, +n condiii sanitare de*icitare, +n colectivit6i +nchise, ca i dup6 c6latoriile +n zone ende-ice. 4rans*uzia de s>nge este o -odalitate *oarte rar6 de trans-itere a 8olii. %a nivelul 5"#d!a% sunt descrise + 7"#e de e#de5!c!2a2e# '. zona de ende-icitate +nalt6, cu ?N.1NN cazuri cliniceH1NN.NNN locuitoriHan, +n arile +n curs de dezvoltare din !*rica, 5rientul $iFlociu, 'ndiaP ''. zona de ende-icitate inter-ediar6, cu "N.?N cazuri cliniceH1NN.NNN locuitoriHan +n !-erica Central6 i de 1ud, Europa de 1ud, !sia de 1ud.EstP '''. zona de ende-icitate Foas6, cu N.1K cazuri cliniceH1NN.NNN locuitoriHan +n t6rile industrializate din !-erica de &ord, Europa de 3est, !ustralia, Qaponia. PATOGENIE 3irusul se -ultiplic6 +n oro.*aringe, esutul a-igdalian i intestinul su8ire, de unde este transportat +n $!ca2, %"cu% 5aH"r a% re4%!c&r!! :!ra%e. @epatocitele prezint6 receptori speci*ici sau *actori intracelulari de replicare. 3@! este detectat +n *ecale cu K zile +naintea de8utului hepatitei 8iochi-ice, p>n6 la 8 zile dup6 de8utul icterului. 3ire-ia este de durat6 scurt6, +n perioada incu8aiei. 3@! este eli8erat din hepatocite +n sinusoide i canalicule 8iliare, de unde trece +n intestin i este e=cretat +n *ecale. !g@! a *ost de-onstrat prin i-uno*luorescen6 pe linii celulare duodenale. 3@! #u are e$ec2 d!rec2 c!2"4a2!c 5aH"r, iar 5eca#!05e%e !5u#e sunt considerate responsa8ile de necroza hepatocitelor prin celulele 4 induse viral Ali-*ocite 4.CD8 UB , celulele 4. &C Anatural CillerB produc>nd liza celulelor in*ectate. 1unt necesare studii supli-entare pentru elucidarea -ecanis-elor patogenice ale 8olii. A04ec2e c%!#!ce carac2er!02!ce3 O @epatita ! este o 8oal6 autoli-itat6, cu -ortalitate redus6, -ai puin sever6 i cu durata -ai scurt6 dec>t hepatita /P O $aForitatea 8olnavilor evolueaz6 0ubc%!#!c , iar rata *or-elor anictericeH*or-e icterice este +nalt6, +n proporie de 1"H1 la copiiP O F"r5e%e c%!#!ce 5ed!! prezint6 +n a treia s6pt6->n6 de 8oal6, *icatul revenit la di-ensiuni nor-ale, nivelul a-inotrans*erazelor este nor-al, iar structura hepatic6 revine la nor-al +n 8.1" s6pt6->niP O $ortalitatea este Foas6 "H1NNN cazuri ictericeP

"8K

O F"r5e c%!#!ce 0e:ere3 DTabe% @./E . hepatita $u%5!#a#2& este rar6, -ortalitatea *iind corelat6 cu v>rsta peste KN ani AN.1IVBP . hepatita c"%e02a2!c& caracterizat6 clinic prin *e8r6, icter prelungit 1".18 s6pt6->ni, hiper8iliru8ine-ie de 1"."9 -gHdl, prurit -arcat, cu colestaz6 centrolo8ular6 i in*la-aie portal6 la P/@. Prognosticul este *avora8il, 8ene*iciaz6 de corticoterapie cu durata scurt6P O rec&der! p>n6 la 9N zile dup6 8oala iniial6, cu evoluie 8enign6P O $ani*est6ri cardiace tranzitorii# 8radicardie, -odi*ic6ri EC)# prelungirea intervalului P. , depresia undei 4P O @epatita ! #u 0e cr"#!c!7ea7& #!c!"da2& i nu e=ist6 purt6tori s6n6toi de 3@!. D!a'#"02!c de %ab"ra2"r O nivelurile de !%4 se situeaz6 su8 "NNN '7Hl, dar +n *or-ele icterice pot urca la "N.NNN '7HlP O 0.!. prezint6 nivel -ediu, iar nivelurile +nalte indic6 colestazaP O niveluri +nalte de 'g$ sericeP O li-*ocitoza uoar6 i ocazional -ononucleare atipiceP O diagnosticul speci*ic# detectarea a#2!,V=A I'M, 5arMer a% !#$ec !e! rece#2e, iar ridicarea titrului de I ori +n " pro8e de s>nge +n dina-ic6, pune diagnosticul de hepatit6 acut6 !P O teste speci*ice# '! sau E%'1!P O anti.3@! 'g$ sunt pozitivi la de8ut i persist6 ?.L luniP O anti.3@! 'g) pot *i detectai la de8ut, ating -a=i-u- dupa L.1" luni, persist6 toat6 viaa i asigur6 protecia *a6 de rein*ecieP O detectarea virusului sau antigenului A!g@!B viral +n scaun, +ncep>nd cu 1." s6pt6->ni +naintea dezvolt6rii si-pto-elor# '!, teste i-unoenzi-atice i electrono-icroscopie i-un6P O !g@! i 3@! sunt detectate +n citoplas-a celulelor hepatice prin i-uno*luorescen6, coloraia cu i-unopero=idaz6 i -icroscopie electronic6P PROFILAPIE O 8oal6 cu declarare o8ligatorie i izolare +n spital, p>n6 la a-eliorarea si-pto-elorP O +-8un6t6irea standardelor de !'!e#& i sanitaie +n special a re e%e%"r de ap6P O practici igienice, +n special sp6larea ->inilor la -anipularea ali-entelorP O !5u#!7area 4a0!:& cu i-unoglo8uline '.$. +n doz6 de N,N".N,NL -lHEg asigur6 prevenirea sau atenuarea 8olii +n *uncie de -o-entul ad-inistr6rii, +n raport cu contactul in*ectant, p>n6 la I s6pt6->niP O !5u#!7area ac2!:& cu vaccin inactivat anti 3@! asigur6 protecia pentru cel puin 1N ani, +n sche-a N, 1, L sau N, 1, 1" luni, ad-inistrat '.$. 1e a*l6 +n studiu vaccinul cu virus viu atenuat, ca i un vaccin reco-8inant. Gn uz vaccinul =AVRIP o8inut din particule virale totale, tulpina @$ 1MK la care s.a realizat eli-inarea selectiva a in*eciozit6ii, cu -eninerea i-unogenicit6ii.

"8L

@.+.<. =EPATITA B ETIOLOGIE S2ruc2ura 'e#"5u%u! :!ra% 3@/ conine !D& i *ace parte din @EP!D&!3' 71. )ena C codi*ic6 polipeptidul nucleocapsidei AcoreB i asigur6 speci*icitatea !g@/c. 5 parte a acestei proteine asigur6 speci*icitatea !g@/e. 1ecvena pre.C AprecoreB acioneaz6 ca un se-nal i este secretat !g@/e din celul6. )ena 1 Ade supra*a6 sau anvelop6B care include ? regiuni# pre.11, pre.1", i 1 codi*ic6 !g@/s, respectiv ? proteine A-ic6, -edie i -areB. )ena P Apoli-erazaB codi*ic6 polipeptidul cu activitate de !D& poli-eraz6 Asau reverstranscriptaz6B i de ri8onucleaz6 @, *iind i pri-er proteinic pentru sinteza !D&. )ena X codi*ic6 un polipeptid, care transactiveaz6 transcripia ordonat6 de 3@/. S2ruc2ura :!r!"#u%u! 3irionul @/ are un dia-etru de apro=i-ativ I" n-, o anvelop6 de apro=i-ativ M n-, care conine proteine, glicoproteine i lipide celulare. &ucleocapsida, +nchis6 de anvelop6 este un -iez AcoreB central, s*eric, dens electronic, cu dia-etrul de "8 n-. Proteinele !g@/s sunt eli8erate ca particule *ila-entoase sau s*erice. !g@/s posed6 un deter-inat speci*ic de grup a i " perechi de deter-inani de su8tip# d( J( i \( r. 1unt dese-nate I su8tipuri -aFore de !g@/s# ad\( aJ\( adr( i aJr( care sunt -arEeri virali utilizai +n epide-iologie. 1ecvena a-inoacizilor regiunii 4re,S/ reprezint6 un rece42"r pentru ataarea de celule hepatice. A'=B0 apare +n s>nge ca o co-ponent6 a virionului sau ca particule inco-plete virale. A'=Be este prezent +n s>nge su8 *or-6 solu8il6. A'=Bc i particulele core nu se a*l6 su8 *or-6 li8er6 +n s>nge, ci nu-ai +n particule Dane. SF#'e%e e02e e92re5 de !#$ec !"0, *oarte puini virioni *iind necesari pentru a produce in*ecia u-an6. Gn -o-entul in*eciei celulei, !D& viral este convertit +n !D& circular, care servete de -atri6 pentru transcripia viral6. !ceasta include ! & lung i - ! &, de la care sunt transcrise proteinele virale. 1inteza !D& necesit6 prezena re:er02ra#0cr!42a7e!. Prin i-uno.*luorescen6, !g@/c a *ost g6sit +n nucleul hepatocitelor, iar !g@/s a *ost detectat +n citoplas-6 i pe supra*aa celulelor. eplicarea 3@/ are loc do-inant +n $!ca2, dar !D& al 3@/ se g6sete i +n 5"#"#uc%eare%e s>ngelui peri*eric A-onocite, celule /, CDI, i CD8U, celule 4 i leucocite poli-or*onucleareB, celule -edulare i pancreatice. 3@/ este patogen pentru o- i pri-ate. PATOGENIE Le7!u#!%e celulelor hepatice sunt consecina aciunii 5eca#!05e%"r !5u#e. Doza in*ectant6 -are de virus produce hepatite severe, iar hepatita evolueaz6 -ai uor la v>rste -ici. Cel -ai i-portant -ecanis- i-unologic este r6spunsul celulelor 4 citoto=ice DCTLE

"8M

direcionat pe !g@/cH!g@/e din hepatocite. 7n al doilea -ecanis- e*ectul direct citopatic al e=presiei !g@/c +n hepatocitele in*ectate. !l treilea -ecanis- este e=presia la nivel +nalt a !g@/s i secreia ine*icient6, duc>nd la leziuni hepatice. Coin*ecia cu 3@D duce la hepatite *ul-inante, -ult -ai *recvent. EPIDEMIOLOGIE )rupurile de risc pentru in*ecia cu 3@/ sunt# O cei care utilizeaz6 droguri percutante O pacienii care pri-esc trans*uzii de s>nge sau produse din s>nge O he-odializai O personalul de la8orator care lucreaz6 cu pro8e din s>nge O ho-ose=ualii O cei care au contacte se=uale -ultiple cu persoane di*erite Sur0a de !#$ec !e este reprezentat6 de persoanele in*ectate cu 3@/# cu hepatit6 viral6 acut6, cronic6 sau purt6tor de !g@/s. C&!%e de 2ra#05!2ere 3@/ in*ecios se a*l6 +n 0F#'e, 0a%!:& i 04er5& i este o 8oal6 cu trans-itere 4are#2era%&. C6ile de trans-itere includ trans*erul percutan i contactul cu -ucoasele a s>ngelui in*ectant. 'n*ecia cu 3@/ este trans-is6 prin contact se=ual. 'n*ecia a *ost inclus6 +n 8olile cu trans-itere 0e9ua%&. I#"cu%area 4ercu2a#& direct6 se produce prin ace i instru-ente conta-inate. Per0"#a%u% 5ed!c",0a#!2ar prezinta un risc crescut prin e=punere la pacienii in*ectai, +n special cei din unit6ile de he-odializ6, chirurgi i sto-atologi. 4rans-iterea :er2!ca%& se produce de la -a-6 la sugar, prin in*ecie perinatal6 sau +n pri-ele luni de via6. 3ire-ia persistent6 *avorizeaz6 trans-iterea prin 8# e4&2ur! de !#0ec2e 1e5a2"$a'e# >nari. 1>ngele este -ult -ai in*ectant dac6 conine concentraii se-ni*icative de particule Dane siHsau !g@/e, ceea ce crete *recvena trans-isiei in*eciei de la -a-e cu hepatit6 / +n tri-estrul ''' de sarcin6 sau +n pri-ele " luni postpartu-. 'n*ecia cu 3@/ este r6sp>ndit6 pe tot glo8ul, portaFul de !g@/s variind dup6 zonele geogra*ice de la N.K.1V A17!, Europa de 3estB, ?.KV AEuropa Central6 i de EstB, la 1N."NV A!sia de 1ud EstB. 1e esti-eaz6 pe glo8 peste +-- 5!%!"a#e de 4ur2&2"r! cr"#!c! de A'=B0. 1tudiul prevalenei portaFului cronic de !g@/s 4e '%"b a dus la +-p6rirea +n + 7"#e de e#de5!c!2a2e# 1. zona de ende-icitate sla86, su8 "V purt6tori de !g@/s, iar prevalena anti.@/s su8 1NV . Europa de 3est, !-erica de &ord, !ustralia ". zona de ende-icitate -edie, purt6tori de !g@/s ".M V, anti.@/s "N.LNV !-erica Central6 i de 1ud, Europa de Est i 1ud, !*rica de &ord, 5rientul $iFlociu, 'ndia. ?. zona de ende-icitate +nalt6, cu portaF !g@/s M.1KV, anti. @/s MN.9KV . !*rica 1u8tropical6 i de 1ud, China, !sia de 1ud.Est. A04ec2e c%!#!ce carac2er!02!ce#

"88

O hepatita acu2& cu 3@/ este 5a! 0e:er& dec>t hepatita cu 3@!, cu de8ut -ai insidios, evoluia -ai prelungit6 i cu grad -are de cronicizareP O +n perioada 4re!c2er!c& apare un sindro- ase-6n6tor b"%!! 0eru%u! cu *e8r6, rash i poliartrit6P O %a c"4!! apare b"a%a G!a#"22! . acroder-atita papuloas6P O *or-ele -edii evolueaz6 +n " s6pt6->ni la copii i I.L s6pt6->ni la aduli, +n peste 9NV dintre cazuriP O *or-ele -edii apar la sugari i copii -ici, cu capacitate de regenerare crescut6P O hepatita / poate *i aco-paniat6 sau ur-at6 de depresie sever6P sindroa-e neurologice# -eningit6, sindro- )7'%%!'&./! E, -ielit6 sau ence*alit6P sindroa-e he-atologice# agranulocitoz6, tro-8ocitopenie, ane-ie aplastic6P ano-alii EC) i arit-iiP O 1e4a2!2e $u%5!#a2e la N.K.1V dintre cazuri aco-paniate de insu*iciena hepatic6 DTabe% @. /E, cu ence*alopatie . evolueaz6 cu -ortalitate +nalt6, care se produce +naintea apariiei icterului, KNV +n 1N zile, MKV +n ? s6pt6->ni. &ecroza hepatic6 e=tensiv6 este asociat6 cu reducerea rapid6 a -atit6ii hepatice, pr68uirea valorilor a-inotrans*erazelor serice i a !g@/s, prelungirea 4P. !par oligurie, azote-ie, ede-e i ascit6. Coin*ecia cu 3@D aduce un risc special crescut. O hepatita acut6 4re%u#'!2& . ?.I luni p>n6 la 1" luni, -ai ales 86tr>niP O rec&der! de hepatit6 *recvente, cu evoluie ondulant6P O !#$ec !a cu V=B 4er0!02e#2&3 DTabe% @.+EG TABEL @.+ C"#0ec!# %e !#$e !e! :!ra%e 1e4a2!ce A E. %. C ! S'44 199KB =EPATITA !gent viral ! / U U U U N K.1NV aduli "N.KNV sugari i copii C Delta E ) U U U U h U U h KNV coin*ecie ]KNV suprain*ecie KNV N U U U N U U U N U N U !cut6 0ul-inant6 Cronic6 Ciroz6 Carcinohepatocelular N U

O *revent asi-pto-atic6 . 4ur2&2"r! de A'=B0 AK.1NVB A peste ?NN -ilioane pe glo8BP O 1e4a2!2a cr"#!c& 4er0!02e#& . cu creteri persistente sau recurente ale a-inotrans*erazelor i hepatospleno-egalieP O 1e4a2!2& cr"#!c& ac2!:& . icter episodic, creteri ale a-ino.trans*erazelor, progresie la ciroz6 . ]1NV dintre pacieniP O c!r"7a . 1VP O carc!#"5 1e4a2"ce%u%ar.

"89

DIAGNOSTIC MarMer! :!ra%! a! V=B A'=B0 este pri-ul -arEer viral care apare +n s>nge dup6 in*ecia cu 3@/, cu ?.L s6pt6->ni +naintea si-pto-atologiei i poate persista "N s6pt6->ni +n in*eciile autoli-itate. A'=Be apare aproape si-ultan cu !g@/s i dispare +naintea !g@/s, persistena sa se-ni*ic>nd in*ecie cronic6. 7r-eaz6 apariia a#2!=Be, care pot persista " ani. V!r!"#!! care conin !D& i !D& poli-eraza apar +n s>nge, dup6 !g@/s i dispar la de8utul 8olii . A#2!,=Bc apar la ?.K s6pt6->ni dup6 !g@/s i cresc +n perioada pozitivit6ii !g@/s. A#2!, =Bc I'M este -arEerul hepatitei acute. A#2!,=B0 apar dup6 dispariia !g@/s, dup6 un interval care se poate prelungi -ai -ulte luni i asigur6 protecia contra rein*eciei. Se5#!$!ca !a 5arMer!%"r 0er"%"'!c! DTabe% @.?E TABEL @.? MarMer!! 0er"%"'!c! a! V=B 8# d!$er!2e 02ad!! a%e !#$ec !e! ;! 8# c"#:a%e0ce# & AS. 1. o8inson, 199KB 1tadiul in*eciei Perioada tardiv6 a incu8aiei hepatitei / @epatita acut6 / @epatita acuta / !g@/s negativ6 Purt6tor s6n6tos de !g @8s @epatita cronic6 / 'n*ecia 3@/ +n trecutul apropiat 'n*ecia cu 3@/ +n trecutul +ndep6rtat 3accinarea anti.3@/ recent6 !g@/s U U . U U . . . !nti. @/1 . . . . . UU U sau . UU !nti @/c 'g) . U U UUU UUU UU U sau . . !nti @/c 'g$ . U . U sau . U sau . U sau . . . !g@/e U sau . U . . U . . . !nti. @/e . . . U . U . .

. A'=B0 . in*ecie activ6 cu 3@/ AUBP . hepatit6 acut6 cu 3@/ AUBP . hepatit6 acut6 cu alt virus suprapus6 AUBP . e=acer8are a hepatitei cronice active cu 3@/ AUBP . negativ i cu anti.@/c 'g$ AUB \ hepatit6 acut6 cu 3@/P . negativ i cu anti.@/s AUB \ +n convalescen6P . pozitiv i cu anti.@/c 'g$ A.B dar anti.@/c A'g)B +n titru +nalt \ in*ecie persistent6 cu 3@/P . negativ i cu anti.@/s AUB, ca i anti.@/c AUB, dar cu anti.@/c 'g$ negativ \ in*ecie cu 3@/ +n trecut i i-unitateP

"9N

. negativ i cu anti @/c negativ, dar cu anti.@/s pozitiv \ in*ecie cu 3@/ +n trecutul +ndep6rtat sau vaccinareP . pozitiv . L luni in*ecie persisten6, purt6torP . ur-6rirea pacienilor +n dina-ic6, cu pro8e di*erite, la intervale de ti-pP . particula Dane . detectare prin activitatea !D& poli-erazei sau a coninutului !D& prin hi8ridizarea acidului nucleic i cu !g@/e AUB, asociat cu !g@/s AUB \ stadiul recent al in*ecieiP . -arEeri de in*eciozitate crescut6 i de replicare viral6 activ6P . ADN,V=B . reacia +n lan a poli-erazei APC B \ test de -are sensi8ilitateP hi8ridizare !D&P . a#2!,=Be . se-n serologic *avora8il de +ncetare a replic6rii viraleP . a#2!,=B0 . cresc +n convalescen6, nu pot *i detectai pentru o perioad6 +n convalescen6P sunt asociai cu starea de i-unitateP PROFILAPIE I. M&0ur! de c"#2r"%3 O educa !a indivizilor !g@/sAUB i a contacilor lor, ca i a grupurilor cu risc +nalt asupra surselor 3@/, c6ilor de trans-itere i a -etodelor de prevenire a trans-iteriiP O de7!#$ec !a i 02er!%!7area -aterialului conta-inat . *ier8erea la 1NNfC pentru 1N -inute, autoclavarea la 1"1fC pentru 1K -inute, c6ldura uscat6 la 1LNfC pentru " h, ca i utilizarea soluiilor de hipoclorit de sodiu, *or-aldehid6 apoas6, etilen o=id. II. Pac!e# !! !#2er#a ! cu !g@/sAUB constituie un pericol real de in*ecie pentru personalul -edico.sanitar, s>ngele i secreiile 8olnavilor sunt considerate in*ectante, ca i instru-entarul i vor *i deconta-inate. $6nuile de protecie sunt o8ligatorii, ca i -6tile, ochelarii i costu-ele de protecie pentru -anevrele s>nger>nde. III. E%!5!#area produselor de s>nge in*ectante# O testarea donatorilor de s>nge pentru !g @/s, anti.@/c i anti.3@CP O *olosirea e=clusiv6 a s>ngelui de la donatorii voluntariP O a-8ele -6suri au dus la reducerea riscului in*eciei cu 8NV sau -ai -ultP '3. I5u#!7are 4a0!:& cu i-unoglo8uline @/ A')@/B la indivizii cu eec al vaccin6rii sau cu aga--aglo8uline-ie c>t -ai rapid dup6 e=punere. Doza de N.NL -lHEg '.$. V. I5u#!7are ac2!:&3 O :acc!# rec"5b!#a#2( care conine particule puri*icate de !g@/s e=pri-at +n celule de sacharo-yces cerevisiae A eco-8iva= @/, Engeri= ./BP O peste 9NV seroconversie dup6 a '''.a doz6P O ? doze reco-andate la N.1 i L luni '.$.P O la pacienii cu de*icit i-unitar I doze reco-andate la N, 1, " i L luni '.$.P O vaccinarea universal6 a copiilor# vaccinarea nou n6scuilor este strategia actual6 P O pro8le-a potenial6 . apariia 5u2a#2e%"r V=B care 2scap62 vaccin6rii Aregiunea genei virale 1, care codi*ic6 epitopul a al !g@/sBP

"91

O pentru personalul -edico.sanitar, dup6 vaccinare se *ace testarea pentru anti.@/s \ controlul seroconversiei. Cei care nu prezint6 seroconversie, la o eventual6 e=punere vor pri-i ')@/. O -ai -ult de KNV r6spund la a doua vaccinare co-plet6P O dup6 e=punere la 3@/ se utilizeaz6 ')@/ i +n decurs de M zile vaccin anti 3@/P O nou n6scuii din -a-e !g@/sAUB i !g@/eAUB, care +n peste 9NV dintre cazuri devin purt6tori . vaccinare rapida dup6 natere cu N.K -l vaccin '.$. i N.K -l ')@/ '.$. ! doua doz6 de vaccin la o lun6 i a treia la L luni. @.+.+. =EPATITA C ETIOLOGIE 3@C *ace parte din *a-ilia FLAVIVIRIDAE genul separat =EPACAVIRUS, conine ! &, este s*eric, cu un dia-etru de ?K.KN n- i posed6 anvelop6 lipidic6. Pe 8aza secvenelor geno-ice au *ost identi*icate L genotipuri. eplicarea viral6 li-itat6 a *ost o8inut6 din linii de cultur6 ale celulelor 4 u-ane. EPIDEMIOLOGIE Prevalena anticorpilor la 3@C dep6ete LN.MNV la grupurile cu risc +nalt# he-o*ilici cu trans*uzii -ultiple i to=ico-ani '.3 3@C este responsa8il pentru MN.9K V dintre hepatitele 4"02,2ra#0$u7!"#a%e. %a IN.KNV dintre hepatitele acute cu 3@C, c6ile de trans-itere r6->n o8scure. /oala poate *i trans-is6 prin contact se=ual i vertical de la -a-6 la sugar, +n ti-pul naterii sau la scurt ti-p dup6 natere, cu risc crescut de la -a-e in*ectate cu 3'@, A@'3B eventual cu trans-itere intrauterina. PATOGENIE 'n*ecia cu 3@C tinde s6 devin6 persistent6 la -aForitatea indivizilor in*ectai, re*lect>nd !#ab!%!2a2ea 0!02e5u%u! !5u# de a produce un r6spuns antiviral e*ectiv. 1e esti-eaz6 c6 KN.MN.9NV dintre indivizi nu se pot de8arasa de virus, +n *aza acut6 a 8olii. '-unitatea dezvoltat6 dup6 8oal6 este !#c"54%e2&( deoarece se produc re!#$ec !!. ASPECTE CLINICE CARACTERISTICE O I#$ec !a 4r!5ar& cu V=C nu este 8ine cunoscut6, iar +n a*ar6 de trans-iterea parenteral6, alte c6i de in*ecie r6->n "cu%2e. 3ire-ia apare -a=i-al6 la de8utul hepatitei, anticorpii apar dup6 L.1" s6pt6->ni, chiar dac6 sunt detectai cu E%'1! de generaia a ''.a. !nticorpii sunt direcionai +-potriva proteinei C AcoreB i -ai -ulte proteine nonstructurale. 3ire-ia persist6 la nivel redus. ! & viral este de-onstrat +n *icat prin tehnici PC . I I#$ec !a 4er0!02e#2& cu V=C %eziunile hepatice sunt 5ed!a2e !5u#"%"'!c, ase-6n6tor hepatitei cronice /, prin activarea celulelor 4 citoto=ice speci*ice viral. @epatocarcino-ul apare pe *ond de hepatita cronic6 i ciroz6. I =e4a2!2a acu2& C

"9"

'ncu8aia este de apro=i-ativ L s6pt6->ni dup6 trans*uzie. De8utul este gradat cu se-ne clinice -ai uoare ca +n hepatita ! i /, cu creteri -ai reduse de !%4, MKV dintre 8olnavii *iind anicterici, iar KNV pot *i inapareni clinic. 3@C este responsa8il de LK.9NV dintre cazurile de hepatit6 acut6 viral6 sporadic6. I =e4a2!2a $u%5!#a#2& Eventualitate rar6, la care se presupune eventuala asociere cu virusul hepatitic 0. I 1e4a2!2a cr"#!c& C 'n*ecie cu rec&der! -ultiple, cu evoluie "#du%a#2& i *luctuaii periodice ale !%4. &ivelul nor-al al !%4 poate coe=ista cu leziuni hepatice severe. 3alorile -a=i-e !%4 sunt = 1N."N valoarea nor-al6. Pot ap6rea 5a#!$e02ar! e92ra1e4a2!ce3 crioglo8uline-ie, vasculit6 i glo-erulone*rit6 -e-8rano.proli*erativ6, ca i tiroidita @ashi-oto, dis*uncia glandelor lacri-ale, =erosto-ie i sialadenit6 li-*ocitar6. $aForitatea in*eciilor cu 3@C sunt depistate ca hepatite cronice. Progresiunea la hepatit6 cronic6 se produce +n KN.MNV dintre cazuri, iar "N."KV dezvolt6 ciroz6, *iind o indicaie *recvent6 pentru transplant la aduli. D!a'#"02!c 0er"%"'!c De2ec2area a#2!c"r4!%"r se *ace prin teste E%'1! de pri-a i a doua generaie, anti.3@C *iind depistai +n proporie de 8N.9NV cu pri-ele -etode i 98V cu celelalte. Diagnosticul este -ai precoce cu testele de generaia a doua. 6spunsul 'g$ la C ar *i util pentru diagnosticul de hepatit6 acut6. 24estele de con*ir-are2 includ '/! \ test reco-8inant i-uno8lot, de generaia a doua. De2ec !a ARN :!ra% Detectarea ! & viral circulant cu 4.PC AreverstranscripiaHPC B, *oarte la8orioas6 i costisitoare, atest6 vire-ia. Detecia antigenelor virale i a acizilor nucleici este posi8il6 pe 8iopsii hepatice. PROFILAPIE &u e=ist6 un vaccin anti.3@C, greu de preparat din cauza :ar!a !e! a#2!'e#!ce 5ar! +ntre diverse tulpini. !d-inistrarea !5u#"'%"bu%!#e%"r asigur6 un oarecare nivel de protecie +-potriva e=punerii parenterale la 3@C,+n doz6 de N.NL -lHEg '.$. 1upravegherea atent6 a d"#&r!%"r de 0F#'e ;i precauiile universale pentru 2ra#05!2erea 4are#2era%& sunt singurele -6suri concrete de reducere a incidenei in*eciei cu 3@C. @.+.?. =EPATITA D ETIOLOGIE 3@D Aagentul deltaB este un virus ! &, c!2"4a2!c( care necesit6 3@/ pentru producerea proteinei de supra*a6 i care este dependent de 3@/ pentru ataarea la -e-8ran6 i intrarea +n celule. 7tilizeaz6 !g@/s pentru structura sa proteic6, iar in*eciile survin nu-ai la pacienii cu !g@/s +n ser, av>nd in*ecie 3@/ acut6 sau cronic6. $iezul ! & este +nchis +n a#:e%"4a care c"# !#e A'=B0. A'=D este coninut +ntr.o proteina de L8.NNN daltoni, codi*icat6 de geno-ul

"9?

3@D, cu tr6s6turi de VIROID. Este un :!ru0 de$ec2!:, replicarea sa necesit>nd c"!#$ec !a cu V=B. Di-ensiuni ?8.I1 n-. &u este clasi*icat. EPIDEMIOLOGIE Prevalena in*eciei este atestat6 de prezena anti.delta +n populaia din sudul 'taliei i nordul !*ricii. Epide-ii s.au se-nalat +n !-erica de 1ud, +n 8azinul !-azonului. Gn 17! prevalena este +nalt6 la cei care utilizeaz6 dr"'ur! I.V. i la 4ur2&2"r!! de A'=B0 4"%!2ra#0$u7a ! . 1e re-arc6 incidenta crescut6 a hepatitelor acute i cronice, co-parativ cu purt6torii asi-pto-atici. 'n*ecia si-ultan6 3@/ U 3@D duce la hepatite severe i *ul-inante, +n proporie -ult -ai -are dec>t in*ecia cu 3@/ singur. C&!%e de 2ra#05!2ere 0u#2 # e=punerea 4are#2era%& i trans-iterea 0e9ua%&. Gn 7"#e%e 1!4ere#de5!ce se citeaz6 hepatita cronic6 activ6 la ?"V dintre purt6torii de !g@/s care au *ost antigen delta pozitivi i ciroza la K"V. PATOGENIE $ultiplicarea viral6 are loc nu-ai +n *icat. %eziunile hepatice apar +n ur-a e$ec2u%u! d!rec2 c!2"4a2!c al 3@D. Procesele i-unologice au o i-portan6 secundar6. A04ec2e c%!#!ce carac2er!02!ce3 'n*ecia 3@D asociat6 cu 3@/ apare su8 < $"r5e3 A1B coin*ecie . hepatit6 acut6 / U D si-ultane A"B suprain*ecie . -ai *recvent6 . hepatita acut6 D suprapus6 pe hepatita cronic6 / Apurt6tor cronic de !g@/sB EVOLUIE O ] KV dintre coin*ecii evolueaz6 spre hepatita cronic6 O MNV dintre suprain*ecii se cronicizeaz6 DIAGNOSTIC SEROLOGIC . !g@D . detectare +n ser precoceP . anti.3@D . apariia poate *i +nt>rziat6 de durat6 scurt6 i +n titru redus A'g$ i 454!%BP . anti.3@D W 1H1NN +n hepatita cronic6P . antigen @DP . +n *icat Atehnici i-unihistochi-iceB U anti 3@D 'g$ persisteni +n ser, i-uno8lotare +n ser i +n *icatP . teste pentru ! & . 3@D +n ser i *icat . tehnologie de hi8ridizare -olecular6 cu sonde din c!D& clonat sau ! & \ replicare virala activ6 Atranzitoriu +n *aza acut6 i prelungit +n hepatita cronic6BP . ! & . 3@D . detectare -ai sensi8il6 cu PC , dec>t hi8ridizarea -olecular6. @epatita D este o 8oal6 5a! 0e:er&( cu o 5"r2a%!2a2e de <,<-a. Dintre 8olnavii cu hepatita cronic6, LN.MNV dezvolt6 ciroz6, cu -ers letal, +n ".1N.1K ani. Epide-ii severe prelungite au *ost se-nalate la instituionalizai. Pr"$!%a9!a in*eciei cu 3@/ asigur6 protecia i pentru 3@D. @.+... =EPATITA E

"9I

ETIOLOGIE 3irus *6r6 anvelop6, cu ! & s*eric, cu dia-etrul de ?N n-, clasi*icat CALICIVIRUS( cu replicare li-itat6 +n culturi de hepatocite. EPIDEMIOLOGIE 3@E este eli-inat +n *ecale de c6tre persoanele in*ectate i se r6sp>ndete pe ca%e $eca%,"ra%&. Epide-iile au ap6rut +n ur-a consu-ului apei conta-inate. Pri-ele cazuri au *ost descrise +n I#d!a, ulterior *iind descrise +n !sia , !*rica, China, @ong Cong , $e=ic 'talia i 1pania. 'n*ecie ase-6n6toare epide-iologic cu 1e4a2!2a A. TABLOU CLINIC Particulele virale sunt prezente +n *ecale si 8il6 +n ulti-a parte a incu8aiei i persist6 1 s6pt6->n6 dup6 de8ut. Tab%"u% c%!#!c este ase-6n6tor 1e4a2!2e! A. Meca#!05e%e !5u#e 0u#2 !54%!ca2e 8# 4a2"'e#!a b"%!!. Progresia la hepatita *ul-inant6 apare la 1."V dintre pacieniP nu se cronicizeaz6, 8oala este acut6 . li-itant6. Pro8a8il e=ista -ulte cazuri asi-pto-atice. =e4a2!2a $u%5!#a#2& asociat6 cu coagulare intravascular6 dise-inat6 este co-un6 la $e5e!%e 'ra:!de( -ai ales +n tri-estrul '''. ata *atalit6ii urc6 la <-a dintre cazuri i ar putea reprezenta o -ani*estare sever6 a unui *eno-en 1chDartz-an.liEe. !par anticorpi 'g$ +n *aza acut6, 'g) +n convalescen6 ca i anticorpi 'g!. D!a'#"02!cu% 0er"%"'!c de hepatit6 acut6 este susinut de detecia a#2!,V=E I'M 0au I'G, eventual cu reacii de i-uno8lotare. Elecrono-icroscopia i-un6 AE$'B per-ite detecia anticorpilor, ca i de-onstrarea particulelor virale tipice +n *ecale. 5 alternativ6 este utilizarea PC , care detecteaz6 c!D& reverstranscris din ! & viral prezent +n *ecale. PROFILAPIE $ai -ulte :acc!#ur! rec"5b!#a#2e sunt +n cercetare. I5u#"'%"bu%!#e%e ar putea avea un rol protector dac6 conin anti.3@E. Precauiile se re*er6 la posi8ilitatea trans-iterii *ecal.orale, +n zonele ende-ice. @.+.@. =EPATITA G 3irusul hepatitic ) DV=GE *ace parte din *a-ilia FLAVIVIRIDAE. 3@D a *ost identi*icat la 1IV dintre hepatitele &!&/&C&D&E, la 18V dintre politrans*uzai i la ??V dintre drogaii '.3. V!ru0"%"'!c ;! e4!de5!"%"'!c este ase-6n6tor cu V=C. Este un virus ! &, al carui geno- codi*ic6 ".9NN a-inoacizi, inclusiv o helicaz6, " proteaz6 i o ! & . poli-eraz6, ! & . dependent6. !u *ost identi*icate# 3)/ .!, 3)/./, 3)/.C. Tra#05!2erea 3@) se poate produce prin trans*uzie i pe alte c6i 4are#2era%e, inclusiv utilizarea drogurilor '.3. 'n*ecia cu 3@) este ur-at6 de 1e4a2!2a acu2&, cu creteri ale a-inotrans*erazelor, dar KNV dintre pacieni au niveluri nor-ale. 3ire-ia poate *i de durat6 lung6. @epatita acut6 evolueaz6 -ai uor dec>t cea cu 3@C, ca i cu o proporie -ai redus6 de cronicizare. Prin inoculare parenteral6 se produc c"!#$ec !! cu V=C AL.18VB iHsau cu V=B A1NVB la grupurile de risc ating>nd "1.KNV dintre cazuri.

"9K

'n*ecia persistent6 cu 3@) produce hepatit6 cronic6, iar rolul acestui virus +n producerea hepatitei *ul-inante este +n studiu. Deter-inarea cantitativ6 a ARN,V=G se poate e*ectua cu 4HPC . 3@) a *ost descoperit la 1IV dintre cazurile cu cancer hepatic, av>nd rol *avorizant ase-6n6tor cu 3@/ i 3@C. PROFILAPIE C"#2r"%u% d"#a2"r!%"r de s>nge pentru 3@/ i 3@C duce la eli-inarea celor in*ectai cu 3@D i 3@) A*eno-enul -arEerilor surogatB. SERODIAGNOSTICUL =EPATITEI ACUTE VIRALE . suspecii de hepatit6 acut6 viral6 se testeaz6 cu# O anti.3@! 'g$ . hepatita acut6 ! O !g@/s . hepatit6 /P acut6 i cronic6 O anti.@/c 'g$ . hepatit6 acut6 / O anti.3@C . hepatit6 acut6, cronic6 O anti.3@D . hepatit6 acut6 Atitru FosB, cronic6 A W 1H1NNB O anti.3@C# 'g$ . hepatita acut6 O teste de generaia a ''.a . perioada de *ereastr6 8.1" s6pt6->ni O PC . detecia 3@C DF!'. @./E
FIG. @./ Ser"d!a'#"02!cu% 04ec!$!c a% 1e4a2!2e! acure :!ra%e 8# c"re%a !e cu da2e%e c%!#!ce ;! e4!de5!"%"'!ce A@. @. @17, 1. $. 0E'&145&E, Q.@. @550&!)%E, 199KB 1uspiciune de @3! ana-neza, e=a-en clinic, date epide-iologice !%4H!14 W 1erologie anti.3@! 'g$ !g@/s si anti.@/c. 'g$ anti.3@C AE'! sau '/!B

anti.3@! 'g$ U

anti.@/c 'g$U !g@/s b Diagnostic# in*ectie acuta cu 3@/

anti.3@C U

1erologie negativa

Diagnostic# in*ectie acuta cu 3@!

Diagnostic# in*ectie acuta cu 3@C sau e=acer8area in*ectiei cronice

Etiologie nonvirala# ische-ie, to=ine alte3# 3E/, C$3

"9L

Coin*ectie cu 3@D *actori de risc hepatita severa anti.3@D

Control !g@/s si !%4H!14 in L.9 luni

in*ectie cu 3@E calatorie recenta in strainatate

anti.3@D U

!g@/sAUB cuHsau *ara !%4 W

epetare anti.3@C in ?.L luni

Diagnostic# 3@/H3@D coin*ectie

Diagnostic# in*ectie cronica cu 3@/

TRATAMENT . nu e=ist6 trata-ent antiviral e*icace . -6suri suportive, a-eliorarea si-pto-elor i decelarea *or-elor clinice potenial severe A4PHCPB . spitalizarea pentru pacientii cu deshidratare prin aport redus oral, 4P prelungit, 8iliru8ine-ie W 1K."N-gHdl, cu se-ne clinice de 2alar-62 . repaus la pat pe perioada si-pto-atic6 i la rec6deri . dieta nutritiv6, respect>nd tolerana gastric6, s6rac6 +n gr6si-i i 8ogat6 +n hidrocar8onate . vita-ine din grupul / la cei cu carene . -edica-ente . :"r $! e:!2a2e 0eda2!:e%e, se dau si-pto-atice pentru greuri i dureriP va *i evitat6 clorpro-azina Dintre analgezice este pre*era8il6 aceta-ino*ena, +n loc de aspirin6. %a 4P prelungit se ad-inistreaz6 vita-ina C A1.K -g '$B. C"r2!c"2era4!a a-pli*ic6 replicarea 3@/ cu creteri ale titrului !g@/s, !g@/e i ale particulei Dane sau reapariia lor la purt6torii s6n6toi. Corticosteroizii predispun la prelungirea 8olii, rec6deri -ultiple i cronicizarea hepatitei. Persist6 < rec"5a#d&r!# hepatita colestatic6 i insu*iciena hepatic6 *ul-inant6. I#2er$er"#u% , reco-8inant se utilizeaz6 +n hepatitele cronice / i C, cu +ncerc6ri recente +n hepatitele acute *ul-inante. 7tilizarea inter*eronului . +n hepatitele acute cu 3@C previne cronicizarea. =e4a2!2a :!ra%& $u%5!#a#2& . repaus la pat, internare +n secia de terapie intensiv6P . dieta cu proteine reduse la "N.?NgHziP . clis-eP . neo-icin6 oral 1.1.K g la *iecare L h sau lactuloz6 ?N.LN cc +n sor8itol la *iecare ".LhP . sunt contraindicate sedativeleP . PE3C, o linie venoas6 central6, tu8 nasogastric, cateter urinarP . de*ectele de coagulare se corecteaz6 cu 4%a05a 4r"a04&2& c"#'e%a2&G

"9M

. s>nger6rile digestive . ci-etidina A?NN.KNN -g '.3. la *iecare L hB sau terapie viguroas6 antiacid6P . 8alana hidroelectrolitic6 i acido.8azic6 . -eninere cu PE3P Aionogra-a i E!/B . transplantul hepatic de urgen6P 1." ani supravieuire la LN.9NV dintre pacieni.

*. INFECII ALE SISTEMULUI NERVOS

*./. INFECII CU ENTEROVIRUSURI
Con*.dr. $adelena '. Dr6gan ETIOLOGIE Enterovirusurile AE.3.B *ac parte din *a-ilia P'C5 &!3' 'D!E Apico \ *oarte -ic, &! \ tipul de acid nucleicB, conin ! &, sunt icosahedrale, de apro=i-ativ ?N n- dia-etru i nu au anvelop6. Clasi*icarea enterovirusurilor +n -ai -ulte su8grupe se 8azeaz6 pe di*erene de patogenitate i gadze, iar divizarea +n serotipuri se *ace prin seroneutralizare# O V!ru0ur!%e 4"%!"5!e%!2!ce . A3.P.B cu serotipurile 1.? Atipul 1. /runhildeP tipul " . %ansingP tipul ? . %eonB cultiv6 +n culturi celulare de pri-ate. 4ipul " %ansing a *ost adaptat la roz6toare. Provoac6 leziuni histopatologice caracteristice prin inoculare direct6 +n 1&C la pri-ate. O V!ru0ur!%e c"90acM!e sunt divizate +n " grupuri# O co=sacEie grup ! . produc la oricelul inoculat -iozita generalizat6, cu paralizie *lasc6 i cuprind serotipurile 1."I A+n prezent "? serotipuriBP O co=sacEie grup / . produc -iozita *ocal6, cu in*ecie generalizat6 +n -iocard, pancreas, 1&C cu paralizie spastic6 i cuprind serotipurile 1.LP O :!ru0ur!%e EC=O produc e*ecte citopatice +n culturi celulare de pri-ate i cuprind ?1 serotipuri recunoscute. 'niial au *ost ?I serotipuri, +n ur-a studiilor virusologice s.au restr>ns la ?1. Enterovirusuri nou descoperite au *ost nu-erotate L8.M", cu e=cluderea virusului hepatitic ! Aenterovirus M"B. 1uscepti8ilitatea gazdelor ine de prezena rece42"r!%"r de 5e5bra#& 04ec!$!c!, iar +n cazul virusului polio-ielitic ar *i codi*icat pe cr"5"0"5u% u5a# /). PATOGENIE Patogenia este si-ilar6 pentru E3, du4& 5"de%u% 4"%!"5!e%!2e! *oarte 8ine studiat la pri-ate i +n in*ecia u-an6, cu di*erene ale organelor int6 atacate dup6 vire-ie. /E S2ad!u% !#2e02!#a%. 'n*ecia se produce prin ingestia de -ateriale conta-inate cu *ecale, E3 replic>ndu.se +n $ar!#'e i !#2e02!#u% 0ub !re distal Acelule -ucoase $B, iar la 1.? zile replicarea este detecta8il6 +n esutul li-*atic ileal. Durata -a=i-6 a e=creiei virale din *aringe este de ?.I s6pt6->ni, iar din *ecale este K.L sau -ai -ulte s6pt6->ni. <E S2ad!u% de :!re5!e.

"98

E3 trec +n ganglionii li-*atici regionali, cervicali i -ezenterici i produc o 2vire-ie -inor62 tranzitorie. Dise-inarea he-atogen6 +n 1 E Aesut reticulo.endotelialB cuprinde *icatul, splina, -6duva spin6rii i ganglionii li-*atici pro*unzi. Gn in*eciile su8clinice care sunt -aForitare, replicarea viral6 se oprete sau este stopat6 de -ecanis-ele de ap6rare ale gazdei. %a o -inoritate de cazuri, replicarea continu6 +n 1 E i produce# ":!re5!a 5aH"r&", coincident6 cu 28oala -inor62 din polio-ielit6 Anu apare la tulpinile vaccinului 1a8in cu e=cepia tipului "B. +E S2ad!u% de !#:a7!e SNC Dise-inarea +n organele int6 cuprinde -eningele, cordul i pielea, unde apar leziuni in*la-atorii i necrotice +n *uncie de titrul in*ecios viral. 3.P. produce necroza neuronilor +n su8stana cenuie din creier i -6duva spin6rii. 3.P. trece din -uchi +n 1&C via *i8rele nervoase, -ai -ult dec>t direct din torentul sanguin. I5u#!2a2ea la E3 este speci*ic6 de tip, iar anticorpii opereaz6 at>t +n tu8ul digestiv prevenind i-plantarea viral6, c>t i +n s>nge prevenind dise-inarea la organele int6. '-unoglo8ulinele ad-inistrate +naintea e=punerii la E3 previn 8oala, dar nu -odi*ic6 evoluia in*eciei paralitice. !nticorpii 'g! apar +n secreiile nazale la ".I s6pt6->ni dup6 ad-inistrarea vaccinului oral cu virus polio-ielitic viu atenuat A3P5B, persist6 cel puin 1K ani i stopeaz6 replicarea viral6 +n oro*aringe i intestin. !nticorpii -aterni do8>ndii pasiv transplacentar sau prin lapte previn in*ecia E3 sau deter-in6 evoluia ei su8clinic6. !nticorpii 'g$ i 'g) apar la 1.? zile dupa in*ecie, 'g$ cu nivel -a=i- +n pri-a lun6 i dispar la ".? luni dup6 i-unizare, iar 'g) sunt de su8tipul 'g)1 i 'g)?. 'g! +n ser au titru Fos, ".L s6pt6->ni i pot lipsi. 'g) neutralizani persist6 +n ser pentru toat6 viaa. 0uncia -acro*agelor este critic6 +n r6spunsul i-un. EPIDEMIOLOGIE Prevalena E3 +n zona te-erat6 se +nregistreaz6 vara i toa-na A+n e-is*era nordic6 din iunie p>n6 +n octo-8rieB, +n rest evoluia este ende-ic6 de.a lungul unui an. 5$1 raporteaz6 la copiii su8 1K ani v>rst6 ?HI dintre in*eciile cu E3. 'n*eciile cu E3 nonpolio-ielice au incidena -a=i-6 la sugari, ap6r>nd la 1"V dintre nou. n6scui. &ivelul socio.econo-ic, +n condiii de aglo-eraie i condiii igienice de*icitare *avorizeaz6 r6sp>ndirea in*eciei, cu -ai -ulte E3 asociate A".IB. C&!%e de 2ra#05!2ere Ca%ea $eca%,"ra%& predo-in6 +n trans-iterea in*eciei cu E3, dar nu e=clude i trans-iterea aerogen6. E=cepie *ace virusul co=sacEie ! "1, care produce in*ecii respiratorii superioare, *iind r6sp>ndite prin secreii respiratorii i E3 MN, agentul conFunctivitei acute he-oragice, care este r6sp>ndit prin ->ini i instru-ente o*tal-ologice conta-inate cu secreii conFunctivale. Contactul intra*a-ilial str>ns este i-portant +n dise-inarea in*eciei, iar rein*eciile nu sunt ur-ate de 8oal6. I#c!de# a !#$ec !e! ;! b"%!!

"99

$aForitatea in*eciilor produse de 3P s6l8atic sunt co-plet asi-pto-atice A9KVB i cel puin KN.8NV dintre celelalte E3. 'n*eciile si-pto-atice produc +n -od o8inuit o b"a%& $ebr!%& #ed!$ere# !a2&( *recvent asociat6 cu si-pto-e de in*ecie respiratorie superioar6. Me#!#'!2a a0e42!c& apare -aForitar la sugarii -ici, pe c>nd 4%eur"d!#!a i 5!"4er!card!2a apar predo-inant la adolesceni i adulti tineri. Se9u% -asculin este a*ectat de " ori -ai *recvent, la copii p>n6 la pu8ertate, dupa care raportul se inverseaz6. )raviditatea crete severitatea in*eciei E3, polio-ielita paralitic6 av>nd incidena =" sau =? -ai -are, ca i e*ortul *izic intens. D!a'#"02!c de %ab"ra2"r O izolarea E3 +n culturi de celuleP O teste serologice, -ai *idele cu tehnici -oleculare de diagnosticP O con*ir-area diagnosticului etiologic prin izolarea E3 din %C , lichid pericardic, esuturi sau s>ngeP O izolarea E3 din secreiile *aringiene i din scaun \ rezultat +n ".K zile din linii de culturi celulare# rinichi de -ai-u6 i *i8ro8lati e-8rionari u-ani. 3irusurile Co=sacEie ! sunt izolate prin inocularea oricelului nou.n6scutP O identi*icarea E3 se *ace cu antiseruri speci*iceP O detectarea antigenelor prin contrai-unelectro*orez6 AC'EB, teste i-unoenzi-atice i -etode de hi8ridizare a acizilor nucleiciP O -etodele PC sunt sensi8ile i speci*ice pentru detectarea i identi*icarea E3 +n speci-enele cliniceP O testul de -icroneutralizare speci*ic de serotip pentru 3PP O 'g$ . pentru E3 MN. TRATAMENT I PROFILAPIE . %a i-unoco-pro-ii cu in*ecie E3 persistent6 s.au ad-inistrat cu succes !5u#"'%"bu%!#eP . '-unoglo8ulinele ad-inistrate pree=punere reduc riscul polio-ielitei paraliticeP . Vacc!#area antipolio-ielitic6 siste-atic6 +n -as6 va duce la eradicarea polio-ielitei +n anul "NNNP . M&0ur!%e !'!e#!ce 0!54%e, ca sp6latul ->inilor i dezin*ecia ca i autoclavarea o8iectelor conta-inate cu *ecale i secreii de la pacienii in*ectai cu E3 sunt o8ligatori +n spitale, ca i +n prevenirea epide-iilorP . )ravidele, -ai ales aproape de ter-en vor evita contactul cu pacienii suspeci de in*ecie E3. *././. POLIOMIELITA DEFINIIE Polio-ielita este o in*ecie siste-ic6 produs6 de virusurile polio-ielitice, cu di*erite grade de severitate, care a*ecteaz6 predo-inant 1&C i uneori este co-plicat6 cu paralizie. Denu-irea 8olii

?NN

deriv6 din a*ectarea coarnelor anterioare ale -6duvii spin6rii, leziunile i-plic>nd neuronii su8stanei cenuii Apolios \ cenuiuP -yelos \ -6duva spin6riiB. ETIOLOGIE 3irusurile polio-ielitice A3PB sunt -e-8re ale genului E&4E 53' 71, *a-ilia P'C5 &!3' 'D!E, cu ? serotipuri di*ereniate prin teste de neutralizare# 1, ", ?, in*ecia este ur-at6 de i-unitate speci*ic6 de tip, pe via6. Gnaintea erei vaccin6rii -aForitatea 8olii paralitice era produs6 de 3P tip 1. 5-ul este unica gazd6 natural6 i rezervor de 3P. PATOGENIE $odelul patogenic al 3P a *ost descris la in*eciile cu E3. A#a2"5!e Pa2"%"'!c& 3P a*ecteaz6 +n principal neuronii -otori i vegetativi. D!02ru'erea #eur"#!%"r este asociat6 cu !#$!%2ra2 !#$%a5a2"r cu poli-or*onucleare, li-*ocite i -acro*age, cu o distri8uie a8solut caracteristic6 +n su8stana cenuie a c"ar#e%"r a#2er!"are ale -6duvei spin6rii, ca i +n nucleii -otori din punte i 8ul8. 1e-nele clinice depind de severitatea leziunilor. 3P atinge un -a=i-u- cantitativ +n pri-ele zile dup6 de8utul paraliziei i este nedetecta8il dup6 o s6pt6->n6, dar leziunile in*la-atorii persist6 luni de zile. EPIDEMIOLOGIE Polio-ielita a produs epide-ii sporadice la c>iva ani, dar introducerea vaccinului inactivat A3P'B +n 19KK i a celui viu atenuat oral A3P5B +n 19L" au produs reducerea dra-atic6 a incidenei polio-ielitei paralitice, cu e=cluderea din circulaie a virusului s6l8atic, +n zonele cu vaccinare siste-atic6. !pariia unor cazuri sporadice este legat6 de 3P din 3P5, polio-ielita ap6r>nd la rec!4!e# !! de vaccin i la c"#2ac !! lor. Cazurile la rec!4!e# ! apar la copiii su8 I ani v>rst6, din care 1KV au de*icite i-unitare, ca dezordinile celulelor / i se produc la *,</ 7!%e dup6 ad-inistrarea oral6 a 3P5. /oala la c"#2ac ! apare la aduli tineri, cu de8ut la <-,<) 7!%e dup6 3P5. Gn a-8ele cazuri, 8NV dintre pacieni contracteaz6 8oala dup6 pri-a doz6 de 3P5, 3P? i " *iind incri-inai. iscul este calculat la 1 cazH",L -ilioane doze de vaccin. TABLOU CLINIC I. I#cuba !a este de 9.1" zile Acu e=tre-e de K.?K zileB. . 3P este eli-inat +n *ecale cu 19 zile +naintea apariiei paraliziei. Polio-ielita prezint6 "$e#"5e#u% !ceber'", cu o proporie de LN cazuri inaparente clinic, la un caz de 8oal6 clinic6, sau de 1NNNH1, 9KV dintre in*ecii sunt asi-pto-atice A3P izolat din *ecale sau oro*aringe sau creterea titrului anticorpilorB. , P"%!"5!e%!2a ab"r2!:& . I.8V dintre in*ecii# O *e8r6, ce*alee, dis*agie, agitatie anore=ie, v6rs6turi i dureri a8do-inaleP O durata# c>teva oreP ".? zile.

?N1

, P"%!"5!e%!2a #e4ara%!2!c& prezint6 +n plus 5e#!#'!2& a0e42!c&, iar si-pto-atologia este -ai accentuat6. , P"%!"5!e%!2a 4ara%!2!c& reprezint6 N.1V dintre in*eciile cu 3P. %a copii 8oala evolueaz6 8i*azic# II. Per!"ada 4r"dr"5a%&3 O b"a%a 5!#"r& . coincide cu :!re5!a( are aceiai si-pto-atologie ca polio-ielita a8ortiv6 i dureaz6 1.? zile. III. Per!"ada de %a2e# & . asi-pto-atic6 ".I zile. IV. Per!"ada de b"a%& 5aH"r& . cu de8ut 8rusc, trece prin " stadii# aE 02ad!u% 4re4ara%!2!c . durata 1." zile, evolueaz6 cu se-ne clinice de 5e#!#'!2&# ce*alee, *e8r6, stare general6 -odi*icat6, v6rs6turi, redoarea ce*ei i pleiocitoz6 +n %C . 0e8ra urc6 +nc6 la ?M.?9fC, cu *risoane, +n ansa-8lu cur8a ter-ic6, de la de8ut i cu ascensiunea din aceast6 perioad6, realiz>nd un aspect 8i*azic. Durerea este caracteristic6, la nivelul -uchilor, -ai ales %"5bar&, sau cervical6, dar poate cuprinde *lancurile, a8do-enul i -e-8rele. 1e poate asocia cu# hiperestezie, parestezie, spas- -uscular involuntar sau *asciculaie -uscular6. bE 02ad!u% 4ara%!2!c se instaleaz6 cu grade di*erite de a*ectare paralitic6, de la sl68iciune -uscular6 parcelar6, la :uadriplagie. Carac2ere%e 4ara%!7!e!3 O *lasc6P O cu re*leze osteotendinoase a8sente O cu distri8uie a0!5e2r!c& Acea -ai caracteristic6BP O cu a*ectarea predo-inant6 a -uchilor pro=i-ali ai -e-8relorP O -ai *recvent6 la -e-8rele in*erioareP O orice co-8inaie de paralizii la -e-8re, -ai *recvent un -e-8ru in*erior, un 8ra, sau a-8ele -e-8re in*erioare sau a-8ele 8raeP O paraliziile se e=tind +n ".? zileP O uneori +n c>teva ore se instaleaz6 :uadriplegia i a*ectarea 8ul8ar6P O a*e8rilitatea -archeaz6 stoparea progresiei paraliziilorP O paralizia vezicii urinare se asociaz6 cu cea a -e-8relor in*erioareP V. Per!"ada de re2r"cedare a 4ara%!7!!%"r ;! de recu4erare O +ncepe la 1N.1I zile de la de8utul 8olii -aForeP O 8ilanul se *ace la 1 lun6 de la de8utP O durata cuprinde c>teva s6pt6->ni, -ai -ulte luni, 1 an sau chiar " aniP O instalarea sechelelorP O pri-ele paralizii care retrocedeaz6 sunt cele ap6rute tardiv, iniial la e=tre-it6i, apoi la r6d6cinile -e-8relorP O proporia recuper6rilor +n *uncie de severitatea paraliziilor# O -ini-e . 1NNV O -oderate . MNV O severe ."M."8V

?N"

O gradul recuper6rii +n *uncie de durata +n ti-p a paraliziei# O -a=i-6 . +n pri-ele ? luni . KNV O -edie . +n pri-ul an p>n6 la MKV O -ini-6 . +n al doilea i al treilea an p>n6 la "KV VI. Per!"ada de 0ec1e%e O instalarea de*initiv6 a paraliziilor cu atro*ie -uscular6, de*or-aii i tul8ur6ri tro*ice . 1N. 1KV dintre 8olnaviP O de*or-aii *recvente# picior varus ecvin, talus valgus, picior plat, genu recurvatu-, picior 8alant, de*or-aiile coloanei verte8raleP O tul8ur6ri de cretere . scurtarea -e-8relor paralizateP O -e-8rele paralizate prezint6 tegu-entul su8ire, atro*ic, palid, rece, acoperit de secreie sudoral6. S!#dr"5u% 4"024"%!"5!e%!2!c %a -ai -uli ani dup6 8oala acut6 "N.?NV dintre 8olnavii co-plet vindecai de paralizia polio-ielitic6 prezint6# sl68iciune -uscular6, durere, atro*ie i o8oseal6, la aceleai grupe -usculare a*ectate anterior, cu "K.?K ani +n ur-6, de cauz6 necunoscut6. F"r5e c%!#!ce3 /. F"r5e #e4ara%!2!ce aB in*ecia inaparent6 Aasi-pto-atic6BP 8B *or-a a8ortiv6P cB *or-a -eningian6P <E F"r5e 4ara%!2!ce3 aB *or-a spinal6P 8B *or-a 8ul8ar6P cB *or-a ence*alitic6P dB *or-e -i=te# spino.8ul8are, 8ul8o.ence*alitice, ence*alo.-ieliticeP eB *or-e atipice# tetraplegie spastic6, -ielit6 transvers6, ata=ie cere8eloas6P +E F"r5e c%!#!ce du4& :Fr02&3 aB la sugarP 8B la aduli. ?E P"%!"5!e%!2a cu :!ru0 :acc!#a% DVPOE P"%!"5!e%!2a 4ara%!2!c& bu%bar& O paralizia grupelor -usculare inervate de nervii cranieni, ai palatului -oale i *aringelui, rar ai laringeluiP O si-pto-e# dis*agie, vor8ire nazonat6, uneori dispneeP O cu prognostic grav la i-plicarea centrilor 8ul8ari circulator i respiratorP O *recvena# K.?KV dintre cazurile paraliticeP O polio-ielita 8ul8ar6 pur6 . 1NV dintre *or-ele paraliticeP O polio-ielita 8ul8o.spinal6 . -ai *recvent6P

?N?

O #er:!! cra#!e#! *recvent a*ectai . perechile a 'X .a i a X.aP O 4ara%!7!a $ar!#'!a#& este un se-n clinic evidentP O acu-ularea secreiilor, cu i-posi8ilitatea +nghiirii lor i dispneeP O insu*iciena respiratorie prin aspirarea secreiilor este do-inant6 i 2a-enin6toare pentru via62P O leziunile ce#2ru%u! re04!ra2"r se traduc prin respiraii neregulate ca rit- i a-ploare, *6r6 alt6 cauz6, puls rapid, creterea 4!, asociat6 cu hipo=ie. Progresiv apare respiraie Cheyne.1toEes, cu con*uzie, delir, co-6 i -oarteP O a*ectarea ce#2ru%u! :a0"5"2"r se -ani*est6 prin colaps circulator sever, uneori ca o -ani*estare unic6. !par arit-ii cu tahicardie sinusal6, 8radicardie, prelungirea intervalului [.4. $ani*est6ri vegetative# roaa *eei, vasoconstricia cutanat6, hipertensiunea sever6. E#ce$a%!2a 4"%!"5!e%!2!c& O apare la sugari, cu con*uzie i tul8ur6ri de contien6 i este rar6P O cu convulsii *recventP O cu paralizii, care pot *i spastice Asindro- de neuron -otor centralB. COMPLICAII O I#0u$!c!e# a re04!ra2"r!e . este cea -ai i-portant6 co-plicaie prin# O paralizia -uchilor respiratori Adia*rag- i intercostaliBP O o8strucia respiratorie produs6 de leziunile nucleilor nervilor cranieni sau de leziunile centrului respirator. /olnavii prezint6 tahipnee, an=ietate, toracele i-o8il, respir6 cu -uchii respiratori accesoriP au tusea ine*icient6, cu respiraie +necat6 +n secreii. O 4#eu5"#!e de a04!ra !eP O ede5 4u%5"#ar asociat cu polio-ielita 8ul8ar6P O e5b"%!e 4u%5"#ar& prin staza venoas6 a -e-8relor paralizate. O M!"card!2a . diagnostic necroptic, rar diagnosticat6 clinic# -odi*ic6ri EC) co-uneP insu*iciena cardiac6 greu de deose8it de polio-ielita 8ul8ar6. O Ga02r"!#2e02!#a%e# he-oragie, ileus paralitic i dilataie gastric6. O I#$ec !! ur!#are de cateter i calculi ureterali prin i-o8ilitate prelungit6. Fac2"r!! de r!0c ai producerii paraliziei# O la 86iei +nainte de pu8ertateP O graviditateaP O cu i-unode*icien6 izolat6 a celulelor / sau cu sindro- de i-unode*icien6 sever6 co-8inat6 . -ai *recvent cu 3P5 tip ", de "NNN = -ai -ult dec>t la nor-ali. 'ncu8aia este lung6, de la ?N la 1"N zile, cu paralizii care apar -ai -ulte s6pt6->ni, -eningit6 cronic6, ca i e=creie *ecal6 cronic6 de virus. 4rata-entul cu ') . '3 poate +ncetini sau aFuta la retrocedarea paraliziilor, dar prognosticul este sever. O e=erciiul *izic intensP O inFecii sau trau-e cu ".I s6pt6->ni +nainte de de8utul in*ecieiP O a-igdalecto-ie Acrete riscul de 8 oriBP O *actori genetici . gen6 pe cro-oso-ul u-an 19 i antigene de histoco-pati8ilitate.

?NI

DIAGNOSTIC D!a'#"02!c 4"7!2!: O da2e e4!de5!"%"'!ce# O contact in*ectant intra*a-ilial sau +n colectivit6i +nchiseP O epide-ieP O ca-panie de vaccinare A3P5BP O da2e c%!#!ce# O e=a-en clinic -inuios pentru decelarea sindro-ului -eningian i a se-nelor neurologice discrete asigur6 diagnosticul precoceP O da2e de %ab"ra2"r. D!a'#"02!c de %ab"ra2"r O leucogra-a nor-al6 sau cu leucocitoz6 -oderat6P O e=a-enul %C cu -odi*ic6ri de -eningit6 viral6P O izolarea 3P din secreiile *aringiene +n pri-a s6pt6->n6 de 8oal6 i din *ecale -ai -ulte s6pt6->niP -ai rar din %C P O la cazuri letale . 3P izolat din %C , creier sau -6duva spin6rii. O testele de di*ereniere a 3P izolat . de tip s6l8atic sau cu -arEeri de virus din vaccinP O diagnostic serologic# 0C i testul de neutralizare pe seruri pereche din perioada acut6 i convalescent6, cu antigene ale celor ? serotipuri . testul de neutralizare este speci*ic de tip. D!a'#"02!c d!$ere# !a% O polio-ielita a8ortiv6 ca i -eningita aseptic6 preteaz6 la diagnostic di*erenial larg cu -ulte a*eciuni viraleP O polio-ielita 4ara%!2!c& tre8uie di*erenia6 +n pri-ul r>nd de sindro-ul )7'%%!'&. /! EP P"%!"5!e%!2a *e8r6 sindro- -eningian prezent 8oal6 acut6 paralizie asi-etric6 e=tinderea paraliziilor +n ?.I zile %C . pleiocitoz6 "N.KNN --c . proteinorahie puin crescut6 S!#dr"5 Gu!%%a!#,Barre paralizie si-etric6 i ascendent6 tul8ur6ri de sensi8ilitate la 8NV dintre cazuri diplegie *acial6 AKNVB e=tinderea paraliziilor +n " s6pt6->ni parestezii %C cu d!0"c!ere a%bu5!#",c!2"%"'!c& . proteinorahie crescut6 . 1N ele-ente H--c

O 5!e%!2a 2ra#0:er0&# de*icite -otorii i de sensi8ilitate, cu paralizie spastic6P tul8ur6ri s*incterieneP O 4ara%!7!! produse de virusuri nonpolio-ieliticeP isterieP O #eur"4a2!! din di*terie i 8otulis-P O 40eud"4ara%!7!! la copii cu artrit6 sau osteo-ielit6P O e#ce$a%!2e cu paralizii.

?NK

PROGNOSTIC $ortalitatea +n era polio-ielitei epide-ice s.a situat la nivelul de K.1NV pentru toate *or-ele paralitice i "N.LNV pentru *or-ele 8ul8are. Sec1e%e *recvente apar la "H? dintre polio-ielitele paralitice ca sl68iciune per-anent6, iar *or-ele severe au sechele variate. 0or-ele 2a-enin6toare pentru via62 ca polio-ielita 8ul8ar6 +n pri-a s6pt6->n6, nu las6 dec>t rar sechele. Paralizia *aringian6 se vindec6 +n 1N zile, eventual co-plet. Paralizia -uscular6 progreseaz6 +n 1.? zile, ocazional p>n6 la o s6pt6->n6. etrocedarea se produce +ntr.o lun6 de zile, *oarte puin +n 9 luni, dar pacienii 8ene*iciaz6 de reeducarea -uchilor intaci pentru e*orturi adiionale. TRATAMENT O nu e=ist6 ageni antivirali speci*iciP O trata-entul este suportiv i si-pto-aticP O spitalizare o8ligatorie +n perioada acut6 a paraliziilorP O repausul la pat este esenial pentru prevenirea a-pli*ic6rii i e=tinderii paraliziilorP O suport pentru plasarea piciorului paralizat +n unghi drept, pentru prevenirea de*or-aiilorP O +-pachet6ri calde -usculare pentru a-eliorarea durerii i spas-ului la +ncetarea progresiei paraliziilorP O pentru paralizia -uchilor respiratori este necesar6 ventilaia -ecanic6, +naintea apariiei hipo=iei, la sc6derea capacit6ii vitale su8 KNVP O tanc respirator Adep6itBP O ventilator cu presiune pozitiv6P O drenaFul postural i aspiraia secreiilor stagnante +n polio-ielita 8ul8ar6, sau intu8aia traheal6P O cateter vezical AparalizieBP O recuperare neuro.-otorie pentru sechele. PROFILAPIE Vacc!#ur! O 19KK . 3P' . 1alE . cu virus inactivat O 19L" . 3P5 . 1a8in . cu virus viu atenuat prin pasaF -ultiplu al 3P +n culturi de celule renale de -ai-u6 i selectarea -utantelor cu virulen6 redus6 pentru pri-ate# O a:a#2aHe# i-unogenicitatea superioar6P cost -ai redusP uurina ad-inistr6rii oraleP r6sp>ndirea virusului vaccinal la nei-unizaiP inducia i-unit6ii gastrointestinale. !-8ele au dus la li-itarea i chiar eradicarea +n anu-ite 6ri a polio-ielitei naturale. Producia 3P' actual6 a crescut potenialul s6u i-unogen, cu o e*icacitate de 99V. 1e reco-and6 ? doze la v>rsta de " luni, I luni i 1".18 luni, at>t la 3P', c>t i la 3P5. 3P' este pre*erat pentru i-unode*icieni i aduli nevaccinai. Doze de rapel se ad-inistreaz6 la v>rsta de I.L ani. E=ist6 opiunea ad-inistr6rii 3P' ur-at de 3P5, pentru reducerea riscului polio-ielitei paralitice asociate 3P5.

?NL

Polio-ielita a *ost eradicat6 +n e-is*era de 3est +n 1991, dar -ai apar epide-ii i cazuri ende-ice +n 6ri su8dezvoltate, -ai ales +n !sia i !*rica 1u8saharian6. . 5$1 a propus eradicarea polio-ielitei p>n6 +n anul "NNN. Ca-panii supli-entare de vaccinare au cuprins ?NN -ilioane copii su8 K ani +n K1 6ri, +n 199K. 3accinarea siste-atic6 este co-pletat6 cu zilele naionale de vaccinare, pe tot glo8ul.

*./.<. INFECII CU VIRUSURI COPSACKIE( EC=O I ENTEROVIRUSURI NOI $aForitatea in*eciilor produse de E3 nonpolio-ielitice AW 9NVB sunt asi-pto-atice sau 8oli *e8rile nedi*ereniate. S4ec2ru% c%!#!c al acestor in*ecii este vast, iar gruparea lor se 8azeaz6 at>t pe caracterele lor clinice, c>t i pe cele etiologice DTabe% *./E TABEL *./ S4ec2ru% c%!#!c a% !#$ec !!%"r cu :!ru0ur! C"90acM!e ;! EC=O AQ. 0. $5D%'&, 199KB V. COPSACKIE V. COPSACKIE V. EC=O 'ru4 A 'ru4 B /oli 'n*ecie asi-pto-atic6 'n*ecie asi-pto-atica 'n*ecie asi-pto-atic6 asociate cu /oal6 *e8ril6 b si-pto-e /oal6 *e8ril6 b /oal6 *e8ril6 b si-pto-e -ulte E3 respiratorii si-pto-e respiratorii respiratorii $eningit6 aseptic6 1.11, $eningit6 aseptic6 1.L $eningit6 aseptic6 toate +n 1I, 1L, 18, "", "I Ence*alit6 1.?, K, L a*ar6 de "I, "L, "9, ?" Ence*alit6 ", K, L, M, 9 Paralizii 1.L Ence*alit6 ".I, L, M, 9, 11, Paralizii I, L, M, 9, 11, 1I, 1I.1M.19, "K "1 Paralizii 1.I, L, M, 9, 11, 1I, 1L, 18, 19, ?N /oli -ai @erpangina ".L, 8, 1N, "" E=ante- 1, ?, I, K E=ante-, +n special 9, 1L i caracteristi 1indro-ul gurii, ->inilor Pleurodinie 1.K 1.8, 11, 1I, 18, 19, "K, ?N, ce unor i picioarelor K, M, 9, 1N, Pericardit6 1.K ?", ?? grupe 1L $iocardit6 1.K /oal6 generalizat6 a nou. particulare 0aringita li-*onodular6 1N /oal6 generalizat6 a n6scutului I, L, M, 9, 11, 1", sau E=ante- ", I, K, 9, 1L nou.n6scutului 1.K 1I, 19, "1, K1 serotipuri ConFunctivit6 epide-ic6 Diaree neonatal6 11, 1I, 18 "I $eningoence*alit6 cronic6 la aga--aglo8uline-ici ", ?, K, 9, 11, 19, "I, "K, ?N,?? ol Diaree Diaree Diaree etiologic 1indro- he-olitic . $iozit6 ", L 1indro- he-olitic . ure-ic nede*init ure-ic I Dia8et zaharat "" sau incert $iozit6 9 1indro- he-olitic . 1indro- eye 1indro- )uillain./arre ", ure-ic ", I $iozit6 9,11 K, 9 1indro1indro- )uillain./arre L, "" 1indro- eye -ononucleozic K %i-*ocitoz6 in*ecioas6 "K 1indro- -ononucleozic 1indro- eye %i-*ocitoz6 in*ecioas6

?NM

I. B"%! 4r"du0e de 5u%2e 0er"2!4ur! de EV O 5e#!#'!2a acu2& a0e42!c& . peste 9NV sunt produse de virusuri co=sacEie grupa / i EC@5, +n special /", /K i EC@5 serotipurile I, L, 9, 11, 1L, i ?NP O apare *recvent la sugariP O caracterele %C . clar, uor hipertensiv cu pleiocitoz6 1N.KNNH--c A1NNNB, iniial P$&, dar rapid vireaz6 la li-*ocite, +n general cu 8iochi-ie %C nor-al6P O izolarea E3 din %C . EC@N9 i 18 asociat6 cu cea din secreiile *aringiene i *ecaleP I e#ce$a%!2a d 5e#!#'!2& \ 11.1"V dintre ence*alitele viraleP O E3 izolate din creier sau %C , sau secreii *aringiene i *ecaleP O serologice pentru E3P O apare +n cadrul 8olii siste-ice la nou.n6scutP I 4ara%!7!! ;! a%2e c"54%!ca !! #eur"%"'!ce3 O izolare E3 din *ecaleP O serologie pentru E3P O apare +n cadrul 8olii siste-ice la nou.n6scutP I 4ara%!7!! ;! a%2e c54%!ca !! #eur"%"'!ce3 O izolare E3 din *ecaleP O serologie pentru E3P O sindro- )uillain./arreP O -ielit6 transvers6P O sindro- eye. I e9a#2e5e3 O -aculos, peteial, ru8eoli*or-, ruFeoli*or-, roseoli*or-, veziculosP O e=ante- ru8eoli*or- . EC@59P O erupie veziculoas6 distinctiv6 cu sto-atit6 veziculoas6 produs6 de virusul C"90acM!e A/@# "b"a%a 'ur!!,5F!#!%"r ;! 4!c!"are%"r" Ahand.*oot and -outh disease \ @0$BP O copii su8 v>rsta de 1N aniP O dis*agie, *e8r6 ?8.?9fCP O veziculele 8ucale *or-eaz6 8ule, care se ulcereaz6 *recvent, %a 4"%u% "ra% a#2er!"r, pe *aa intern6 a 8uzelor i li-86P O vezicule dise-inate la e=tre-it6i AMKVBP O incluzii nucleare eozino*ilice i particule intracitoplas-atice de E3P O alte virusuri co=sacEie# !K, !M, !9, !1N, /", /KP E3 M1P O trans-itere intra*a-ilial6P O la copiii cu ecze-6 atopic6 \ "ec7e5a c"90acM!u5"P O vezicule localizate su8epider-ic, aco-paniate de in*la-aie cu P$& i li-*ocite, ca i de acantoliz6 epider-ic6P O b"%! acu2e re04!ra2"r!!# O 2gripa de var62 cu aspect de '!C 1P

?N8

O 2guturai2 . co=sacEie !"1 i !"IP O traheo8ronite, laringite, pneu-onii, 8roniolote, 8ronhopneu-oniiP II. B"%! carac2er!02!ce u#"r 'ru4ur! ;! 0er"2!4ur! de EV O 1er4a#'!#a O erupie veziculoas6 a palatului -oale i a-igdalelor Aenante-BP O *e8r6, dis*agie, v6rs6turi, -ialgii, ce*aleeP O la copiii de ?.1N ani v>rst6P O trans-itere intra*a-ilial6P O virusuri co=sacEie grup ! . tipuri 1 . 1N, 1L, ""P O variant6# $ar!#'!2a %!5$"#"du%ar& acu2& Avirusuri co=sacEie !1NB cu noduli li-*ocitariP O 8oal6 a ca:!2& !! "ra%e 4"02er!"areP O izolarea E3 din *aringe sau *ecaleP I 4%eur"d!#!a e4!de5!c& O virusuri co=sacEie grupa /P O 8oala -uscular6P O *e8r6 ?8.?9fC, dis*agie, ce*aleeP O durere -uscular6 la nivelul toracelui in*erior i a8do-enului superior, spas-odic6 i paro=istic6P O izolare E3 din *aringe i *ecale, serologie pentru E3P I 5!"4er!card!2& O virusuri co=sacEie grupa / tip ".K i alte E3P O replicarea E3 +n *i8rele -usculare cu necroz6, in*iltraie cu P$&, li-*ocite, plas-ocite i -acro*ageP O adolesceni i aduli tineriP O *e8r6, dispnee, dureri toraciceP O *rec6turi pericardice, lichid pericardic, dilataie cardiac6, rit- de galop, -odi*ic6ri EC) -ultipleP O letalitate N.IVP I !#$ec !a #e"#a2a%& O 8oal6 *ul-inant6 *atal6P O virusuri co=sacEie grupa / serotipuri ".K i EC@5 11P O in*ecii -aterne i nosoco-ialeP O -iocardit6, hepatit6 *ul-inant6, ence*alit6, insu*icien6 organic6 -ultipl6P O -ortalitate KN.8N.9NVP O izolare E3 din s>nge, secreii -ultiple, %C , *ecale, esuturi i serologie pentru E3P O ').'3 +n doze -ari, plas-6 proasp6t6 congelat6, vita-inaC,'.3. concentrat eritrocitar i tro-8ocitarP O 5e#!#'"e#ce$a%!2a cr"#!c& %a !5u#"c"54r"5!;!P O dis*uncia li-*ocitelor /, copii cu X.linEed aga--aglo8uline-ie, transplante -edulareP O virusuri EC@5P O E3 +n %C APC B i organeP

?N9

O in*ecie persistent6, cu -ers letalP O ').'3 pro*ilacticP III.C"#Hu#c2!:!2a 1e5"ra'!c& acu2& O E3MN, virusuri co=sacEie !"IP O epide-ie cu sute de -ii de cazuri, pande-ie ase-6n6toare gripei din 19L9, -ai ales +n !sia i !*ricaP O trans-itere prin ->ini conta-inate cu secreii lacri-aleP O izolare E3 din conFunctiveP O aglo-eraie, condiii sanitare de*icitareP O in*ecii nasoco-iale o*tal-ologiceP O dureri oculare, *oto*o8ie, ede-aierea pleoapelor i secreii apoase cu P$&P O he-oragie su8conFunctival6 pro*uz6P O Eeratit6, suprain*ecii 8acterieneP O uneori paralizii ase-6n6toare polio-ieliteiP O izolare E3 din secreiile conFunctivale i serologie pentru E3P I !#$ec !! 4r"du0e de EV*/ O 17!, /ulgaria i 7ngaria . 8oli ase-6n6toare polio-ielitei, cu -ulte cazuri letaleP IV. B"%! cu e2!"%"'!e EV !#cer2& 0au #ede$!#!2& O gastroenteritele . virusuri EC@5 11, 1I, 18P O sindro-ul he-olitic . ure-ic . virusuri co=sacEie !I, /", /IP O hepatit6, pancreatit6, orhit6, artrit6P O dia8et zaharat . virusuri co=sacEieP O sindro- -ononucleozic, li-*ocitoza in*ecioas6. *.<. TETANOSUL Con*. dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE 4etanosul este o 8oal6 acut6 in*ecioas6 deter-inat6 de 8acilul tetanic AClostridiu- tetaniB care se caracterizeaz6 prin prezena unei in*ectii la poarta de intrare, de unde to=ina tetanic6 di*uzeaz6 +n organis-. Clinic, tetanosul se -ani*est6 prin contractura tonic6 a -usculaturii i crize de contracturi paro=istice, cu evoluie grav6 i letalitate -are A?N.INVB. ETIOLOGIE !gentul etiologic este Clostridiu- tetani, un 8acil gra-pozitiv, anaero8, -o8il, cu cili peritrichi, av>nd la un cap6t un spor, cu aspect general de 2ac cu g6-6lie2 sau de 2rachet62. ezistena +n -ediu a sporilor este crescut6# la lu-in6 o lun6, iar la +ntuneric ani de zile. De ase-enea au rezisten6 " luni +n alcool de 9Nf i la antiseptice. 1unt o-or>+ prin c6ldur6 +n 1K -inute la 1NNfC i prin autoclavare la 1"NfC +n 1K -inute. $ultiplicarea are loc +n anaero8ioz6 . 1ecret6 o to=in6 e=tre- de puternic6, doza letal6 pentru o- *iind de N,1.N,"K -g A1-g de to=in6 puri*icat6 conine MK -ilioane de doze -ini-e letale pentru co8aiB.

?1N

1porii de 8acili tetanici sunt e=tre- de r6sp>ndii +n sol *iind un ger-en teluric. /acilul tetanic *ace parte din *lora natural6 a intestinului 8ovinelor, cailor i oilor. )er-enul este sensi8il la penicilin6 , tetraciclin6, clora-*enicol, eritro-icin6, ce*o=itin6 i rezistent la a-inoglicozide. EPIDEMIOLOGIE /acilul tetanic este r>sp>ndit pe +ntregul glo8 iar -or8iditatea -a=i-6 se +nt>lnete la tropice. Cur8a sezonier6 arat6 incidena -a=i-6 +n lunile calde, din -ai p>n6 +n septe-8rie. eceptivitatea la 8oal6 este general6. Re7er:"ru% de !#$ec !e este constituit din ani-ale i oa-eni, care conta-ineaz6 solul prin e=creii. Tra#05!2erea se *ace prin contact direct cu solul conta-inat at>t cu 8acili tetanici c>t i cu spori, ca i cu o8iecte conta-inate la nivelul pl6gilor tegu-entare sau ale -ucoaselor. 5 -are varietate de pl6gi sunt tetanigene# trau-atice, contuze, pro*unde, +nep6turi, plaga o-8ilical6 la nou n6scut sau ulcere varicoase. I5u#!2a2ea dup6 8oal6 este sla86 sau a8sent6, sunt posi8ile re+-8oln6viri, care pot *i prevenite nu-ai prin i-unizare activ6 , cu anato=in6 tetanic6 +n sche-6 co-plet6, ceea ce asigur6 i-unitatea pentru 1N ani. PATOGENIE Pl6gile cu risc tetanigen au ur-6toarele caracteristici# pl6gi -urd6rite cu p6->nt, -ai ales contuze, pro*unde, an*ractuoase, cu esuturi devitalizate i corpi str6ini. De ase-enea pl6gile prin +nep6turi pro*unde cu spini i achii, cele cu condiii de anaero8ioz6 *avora8ile -ultiplic6rii ger-enului, ca i cele cu esuturi necrozate, pl6gile de r6z8oi, produse +n accidente de circulaie, postoperatorii Aintervenii pe tu8ul digestiv, pra* conta-inat +n s6lile de operaii i catgut conta-inatB sunt pl6gi cu risc crescut tetanigen. ! *ost descris6 reactivarea sporilor tetanici din pl6gile vechi de r6z8oi prin reintervenii chirurgicale. 5 alt6 varietate de pl6gi tetanigene este reprezentat6 de pl6gile uterine postpartu- i posta8ortu-, plaga o-8ilical6 la nou n6scut, ulcerele varicoase, e=traciile dentare , arsuri, deger6turi, *racturi deschise, inFecii septice Achinin6 i *enil8utazon6 cu e*ect antiin*la-ator i anti*agocitarB. 'n 1N.1KV dintre cazuri poarta de intrare r6->ne necunoscut6, *iind o eroziune -ucoas6 sau o plag6 prin +nep6tur6 nesesiza8il6. $ultiplicarea ger-enului are loc la locul inocul6rii iar in*ecia este cantonat6 la poarta de intrare. E=oto=ina tetanic6, care este o neuroto=in6 e=tre- de puternic6 di*uzeaz6 +n organis-. 4o=ina aFunge +n siste-ul nervos pe calea nervilor peri*erici i secundar pe cale sanguin6 sau li-*atic6, unde se *i=eaz6 datorit6 a*init6ii *oarte -ari. !ciunea la nivelul centrilor -otori +i con*er6 denu-irea de 2tetano spas-in6#2 /acilul tetanic secret6 2he-olizina2 cu aciune necrotic6 i cardioto=ic6. Meca#!05u% de ac !u#e al e=oto=inei este de inhi8are a colinesterazei Aanticolinesterazic6B. 4o=ina reduce sau 8locheaz6 inhi8iia *iziologic6 de la nivelul sinapselor , neuronilor, -6duvei spin6rii, deter-in>nd e=cita8ilitate neuro-otorie crescut6, crize paro=istice de contractur6, care se produc la cea -ai -ic6 e=citaie Aauditiv6, vizual6, tactil6B.

?11

1tarea de contractur6 -uscular6 per-anent6 i crizele paro=istice de contractur6 deter-in6 un cata8olis- e=cesiv, *e8r6, acidoz6 i dezechili8re hidroelectrolitice. Cheltuielile energetice ale 8olnavilor sunt *oarte -ari, cu pierderi azotate du8le *a6 de nor-al, ceea ce o8lig6 la un aport proteic zilnic crescut i un nu-6r de calorii de "NNN.KNNN Hzi. !spectul anato-opatologic nu este speci*ic# -acroscopic se constat6 hipere-ie a creierului i -6duvei spin6rii cu he-oragii puncti*or-e. TABLOU CLINIC I#cuba !a este de ?.?N zile +n *uncie de intensitatea in*eciei tetanigene Acu c>t incu8ai este -ai scurt6, cu at>t 8oala este -ai sever6B. Debu2u% poate *i 8rusc sau insidios cu ur-6toarele prodroa-e# sensi8ilitate la *rig, parestezii, senzaia de arsur6 la nivelul pl6gii tres6riri -usculare, an=ietate, irita8ilitate, inso-nie i tris-us Ai-posi8ilitatea de a deschide gura din cauza contracturii -uchilor -aseteriB. Per!"ada de 02are se caracterizeaz6 prin contractura tonic6 a +ntregii -usculaturi scheletice. Contractura -usculaturii *eei +-8rac6 un aspect caracteristic# 2risus sardonicus2 A*runtea +ncreit6, pleoapele pe Fu-6tate +nchise i colurile gurii trase +n FosB. /olnavul prezint6 unele poziii caracteristice# opistotonus Acontractura e=tensorilorB e-prostotonus Acontractura *le=orilorB ortotonus sau tetanos rigid Acontractura egal6 a *le=orilor i e=tensorilorB. Pe *ondul contracturii tonice orice e=citaie deter-in6 apariia de crize de contracturi -usculare paro=istice *oarte dureroase cu# spas- glotic, spas-ul -uchilor respiratori, ceea ce duce la as*i=ie, cianoz6 i aspirarea secreiilor nazo.*aringiene. Contracturile -usculare pot deter-ina rupturi ale -uchilor, deplas6ri i *racturi osoase. 5rice e=citaie declaneaz6 crizele de contractur6# o -ic6 atingere, zgo-otul, lu-ina sau curenii de aer. /olnavul este contient, iar tul8ur6rile de contien6 sunt consecina deregl6rilor -eta8olice pro*unde sau ale trata-entului. 1e-nele clinice de gravitate sunt# *e8ra, tahicardia i insu*iciena respiratorie. /olnavii -ai prezint6 artropatii, retenie azotat6, oligurie i variaii ale 4!. FORME CLINICE 1. 4etanosul generalizat se caracterizeaz6 prin contractura +ntregii -usculaturi i cu c>t generalizarea este -ai rapid6, cu at>t *or-a este -ai grav6. De -enionat c6 generalizarea contracturilor +n -ai puin de I8 ore anun6 o evoluie *atal6. O 0or-e supraacute cu incu8aie de ?.I zileP O 0or-e acute . *or-a co-un6 descris6 P O 0or-e uoareP O 0or-e cronice cu evoluie de ".? s6pt6->ni, dar care pot duce la e=itus. ". 4etanosul *rust apare la persoane parial i-unizate, cu si-pto-e discrete# rigiditate, tris-us i re*le=e osteotendinoase e=agerate. ?. 4etanosul splanhnic este o *or-6 sever6, care apare posttrau-atic, postoperator, +n intervenii pe tu8ul digestiv sau postpartu-. I. 4etanosul neonatoru- care apare la nou n6scui, cu poarta de intrare plaga o-8ilical6 in*ectat6 prin trata-ent septic A natere e-piric6B i are incu8aia de ?.1K zile. 1e-nele clinice sunt#

?1"

tris-usul, re*uzul suptului ur-at de tetanos generalizat cu aspect grav i -ortalitate de KN.9NV dintre cazuri. K. 4etanosul localizat care este li-itat la locul pl6gii# O ce*alic prezent>nd contracturi -usculare la *a6 i paralizii ale nervilor cranieni. 7lterior se poate generaliza. O la nivelul -e-8relor unde este localizat6 plaga tetanigen6. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se *ace pe date a#a5#e02!ce, se-ne c%!#!ce i date de %ab"ra2"r. 'zolarea 8acilului tetanic se *ace dup6 culturi din plag6 pe -edii anaero8e. 'n *aza iniial6 diagnosticul di*erenial cu unele a*eciuni neurologice se poate *ace cu aFutorul electro-iogra-ei. D!a'#"02!cu% d!$ere# !a% al tris-usului se *ace cu a8cesul -olarul de -inte, osteita de -andi8ul6, artrita te-poro-andi8ular6, *leg-onul a-igdalian adenita supurat6, si8-andi8ular6 i parotidita supurat6. 'n perioada de stare diagnosticul di*erenial include# -eningita acut6, tetania, ra8ia, into=icaiile cu stricnin6 i reaciile adverse la *enotiazin6. EVOLUIE 4etanosul netratat se soldeaz6 cu deces, iar cazurile tratate evolueaz6 +n *uncie de *or-a clinic6, -ortalitatea -a=i-6 +nregistr>ndu.se la nou.n6scui i la v>rstnici. Cauzele decesului rezid6 +n aciunea to=inei pe centrii 8ul8ari vitali, direct asupra cordului, +n dezechili8rele hidroelectrolitice, starea de acidoz6, hipo=ie, suprain*ecii 8acteriene cu pneu-onie de aspiraie i as*i=ie -ecanic6. COMPLICAII Gn tetanos apar tul8ur6ri circulatorii severe, insta8ilitatea tensiunii arteriale i tahicardie. %a nivel pul-onar apar 8ronhopneu-onii de aspiraie, iar la nivel gastrointestinal# dilataie gastric6 acut6 i ileus paralitic. %a nivelul siste-ului osteoarticular apar osteoporoz6 de*or-aii ale coloanei verte8rale, tas6ri, scolioze i *racturi. PROGNOSTICUL Este sever +n tetanosul cu incu8aie scurt6 i generalizare *oarte rapid6. TRATAMENT 4etanosul este o 8oal6 cu spitalizare o8ligatorie +n centre specializate de terapie intensiv6. /. Tra2a5e#2u% e2!"%"'!c se adreseaz6 neutralizarii to=inei circulante cu 0er a#2!2e2a#!c Aantito=ina tetanic6B +n doz6 unic6 de "N.NNN 7' la adult i de ?NNN."N.NNN 7' la copil. 3a *i ad-inistrat 1H? '3 i "H? '$ , dupa testarea preala8ila a sensi8iliz6rii la serul heterolog antitetanic. 1e poate ad-inistra intrarahidian i-unoglo8ulin6 speci*ic6 antitetanic6 +n doz6 de KNN 7'. De c>te ori va *i posi8il serul heterolog se +nlocuiete cu i-unoglo8uline u-ane speci*ice antitetanice +n doz6 de ?NNN.LNNN 7'H'$. 1erul antitetanic nu acioneaz6 asupra to=inei *i=ate +n siste-ul nervos. !d-inistrarea de ser antitetanic se asociaz6 cu anato=ina tetanic6 ad-inistrat6 +ntr.o regiune anato-ic6 di*erit6. A#2!b!"2!c"2era4!a const6 din ad-inistrarea de penicilina ) +n doz6 de ".I -ilioane 7'Hzi '3 sau '$, eventual de ce*alosporine Ace*o=itin6B.

?1?

<. Tra2a5e#2 c1!rur'!ca% Eli-inarea *ocarului tetanigen este o8ligatorie prin de8ridarea pl6gii, e=cizia p6rilor devitalizate i eli-inarea corpilor str6ini. !ctul chirurgical are loc dupa seroterapie antitetanic6 i anti8ioticoterapie. ?. 4rata-entul de sedare i control al contracturilor este i-perios necesar i se *ace cu# O diazepa- . -iorela=ant, sedativ, an=iolitic, +n doze de LN.1NN -gHzi A*or-e uoareB, 1NN. "IN -gHzi A*or-e -ediiBP "IN.LNN -gHzi A*or-e severeB, '3 sau oralP O *eno8ar8ital asociat +n doz6 N,I.N,8 gHziP O petidina A-ialginB,N,1N gH8h '3 sau '$P O clorpro-azin6 N,K -gHEgHzi# petidina i clorpro-azina prezint6 riscul depri-6rii respiraiei. Curarizarea i respiraia asistat6 sunt rezervate *or-elor severe de tetanos pentru curarizare se *olosete gala-ina A*la=edil +n doz6 de "NN.8NN -gHziB sau su=a-etoniu, deca-etoniu, d. tu8ocurarina. 4raheosto-ia este necesar6 pentru aspirarea secreiilor traheo8ronice. I. 4rata-entul de susinere a *unciilor vitale prin per*uzii de reechili8rare hidroelectrolitic6, aport caloric i de a-inoacizi. K. !li-entaie pe sond6 nazogastric6. PROFILAPIE $6surile preventive per-enente includ i-unizarea activ6 cu anato=in6 tetanic6, care garanteaz6 i-unitatea solid6 i de lung6 durat6, +n cadrul progra-ului de vaccin6ri cu D4P. &ivelul -ini- protector de antito=in6 este de N,N1 7!H-l de ser. Gn ara noastr6 vaccinarea antitetanic6 se realizeaz6 ast*el# O pri-ovaccinarea cu D4P de la v>rsta de ? luni cu ? doze de N,K -l '$ la c>te I s6pt6->ni intervalP O revaccinarea ' se *ace la L luni dupa ter-inarea pri-ovaccinarii AN,K -l '$BP O revaccinarea '' . la 18 luni de la pri-ovaccinare AN,K -l '$BP O revaccinarea ''' . L.M ani v>rst6 cu 8ivaccin AD4 N,K -l '$BP %a copiii peste 1I ani i la aduli, pri-ovaccinarea se *ace cu " doze de !4P! Aanato=in6 tetanic6 puri*icat6 i adsor8it6B de N,K -l '$ la c>te I s6pt6->ni interval. 7r-eaz6 revaccinarea '' la K ani de la prio-ovaccinare cu !4P! N,K -l '$ i rapelul periodic la interval de c>te 1N ani, la *el. De ase-enea se practic6 rapelul +naintea interveniilor pe tu8ul digestiv. ". Pro*ila=ia tetanosului neotaroru- se *ace prin vaccinarea gravidelor# la cele nevaccinate se practic6 pri-ovaccinarea din luna a 3'.a a pri-ei sarcini, iar la cele vaccinate prin revaccinare cu !4P! N,K -l '$, la pri-a sarcin6, din luna a 3'.a, iar dac6 au trecut -ai -ult de 1N ani de la ulti-a revaciinare se procedeaz6 la ad-inistrarea de !4P! N,K -l '$. Durata protectiei dupa vaccinare este de ?.K ani. eaciile adverse la !4P! sunt# O reacii alergice locale# roa6, tu-e*acie, *eno-en !rthus granulo-P O reacii generale# eruptie, pruritP O co-plicaii neurologice# nevrite, a*azie, convulsiiP O reacii ana*ilactice. ?. Pro*ila=ia tetanosului +n cazul unei pl6gi cu risc tetanigen#

?1I

O Persoanele i-unizate activ antitetanic +n ulti-ii K ani vor *ace rapel cu !4P! N,K -l '$, toaleta chirurgical6 a pl6gii, sp6lare cu ap6 o=igenat6, anti8ioticoterapie Apenicilin6, tetraciclin6B ti-p de M.1N zile. %a r6niii grav, +n stare de oc, cu pl6gi -ultiple, he-oragii -asive, in*ecie @'3, se ad-inistreaz6 ser antitetanic 1N.NNN 7 sau i-unoglo8uline speci*ice u-ane antitetanice, ur-ate de vaccinarea antitetanic6. O Persoanele nei-unizate activ sau i-unizate inco-plet antitetanic vor *ace ser antitetanic +n doz6 de ?NNN.1N.NNN 7 sau i-unoglo8uline u-ane speci*ice antitetanice KNN 7, ur-ate de i-unizare activ6 cu !4P! +n ? doze de N,K -l '$ la interval de c>te 1I zile. *.+. BOTULISMUL Con*. Dr. $adelena '. Dragan DEFINIIE /otulis-ul este o to=iin*ecie cu caracter de !#2"9!ca !e 0e:erX( produsa de tipurile de e=oto=ine 8otulinice !, /, D, E, potenial grava, +n care 8olnavul prezinta caracteristic 4ara%!7!! #er:"a0e de 2!4 4er!$er!c. ETIOLOGIE !gentul etiologic al 8otulis-ului este C%"02!d!u5 b"2u%!#u5, 8acil )ra- pozitiv, a#aer"b 02r!c2( 2e%ur!c. Dei au *ost identi*icate M tulpini A !,/,C,D,E, 0,) B, nu-ai tipurile !, /, D,E i to=inele lor sunt i-plicate +n patologia u-ana. Este un ger-en ciliat, producator de spori *oarte N rezisteni Aautoclavare 1"N CB. EPIDEMIOLOGIE Frec:e# a Este o -aladie rara, u8i:uitara pe tot glo8ul, LNV dintre cazuri apar la 8ar8ai, cu v>rsta -edie de ?1 ani. !u *ost descrise apariii epide-ice la sugari. Tra#05!2erea 8olii se *ace prin consu-ul de ali-ente conta-inate. Conta-inarea ali-entalor se *ace +n ? -oduri# /. C"#2a5!#area e9"'e#X !#d!rec2X este -odul de conta-inare al 8otulis-ului a%!5e#2ar. 4o=ina este ingerata cu ali-entul conta-inat, de o8icei, o conserva *a8ricata artizanal. Denu-irea 8olii deriva de la ^8otula_ A c>rnatB, dat>nd din 18"N A Q. CernerB. 4ipul de ali-ent conine un anu-it tip de to=ina# tipul ! +n conserve vegetale . LNV din cazuri +n 17!, iar tipul / +n Fa-8on . 9MV din cazuri +n 0rana. <. C"#2a5!#area e9"'e#X d!rec2X este -odul de conta-inare al 8otulis-ului de !#"cu%are. A 1LH ?KI +n 17!B. %a to=ico-ani, din plagi Aca +n tetanosB, to=ina trece direct +n torentul sanguin. C"#2a5!#area e#d"'e#X este -odul de conta-inare al 8otulis-ului %a 0u'ar. Gn acest caz are loc dezvoltarea intestinala a C. 8otulinu-, cu 0ecre !a !# 0!2u a to=inei. PATOGENIE

?1K

1i-pto-atologia se datoreaza #eur"2"9!#e! proteice, ter-ola8ile, secretata +n ti-pul creterii 8acteriene, su8 *or-a unei 4r"2"9!#e sla8 virulente, care se trans*or-a !# :!:" +n 2"9!#X ac2!:X, printr.o aciune enzi-atica. 4o=ina 8otulinica este 0ub02a# a b!"%"'!cX cea 5a! 2"9!cX cu#"0cu2X A1 -g co-ine "N de -ilioane de doze letale pentru oareceB. %ocul ei de aciune este 0!#a40a c"%!#er'!cX a siste-ului nervos autono- A4ara0!54a2!cB i H"#c !u#ea #eur"5u0cu%arX. 4o=ina 8locheaza +n -od 04ec!$!c ;! !re:er0!b!% trans-isiunea neuro-usculara, +-piedic>nd eli8erarea acetilcolinei i inter*er>nd cu -icarile ionului de calciu. 4o=ina nu trece 8ariera he-atocere8rala, de unde lipsa a*ectarii 1&C. ANATOMIE PATOLOGIC 4o=ina provoaca leziuni de degenerescena +n *icat, rinichi, nervi, leziuni +n neuronii -otori# cro-atoliza, vacuolizare, liza granulaiilor &issl. TABLOU CLINIC I#cuba !a este de K ore.K zile Ae=cepional -ai -ult, depinde de tipul i cantitatea to=inei ingerateB. Per!"ada de !#:a7!e. Gn LNV dintre cazuri apar se-ne digestive# greuri, varsaturi, dureri a8do-inale, diaree. Per!"ada de 02are se -ani*esta prin 4ara%!7!! carac2er!02!ce# 8ilaterale, si-etrice, asociate cu tul8urari secretorii A0!#dr"5 u0ca2B, 0e5#e "cu%are# pres8iie acuta, prin paralizia aco-odarii, -idriaza, diplopie, hiposecreie lacri-ala, 0e5#e "r",$ar!#'!e#e# dis*onie, uscaciune 8ucala i dis*agie prin hiposecreie salivara, atonie eso*agiana Acale *alsaB, pneu-onie de aspiraie, in*ecii endo8ucale, 0e5#e ur!#are# disurie sau retenie de urina, 0e5#e d!'e02!:e# constipaie. F"r5e%e 0e:ere prezinta# astenie, sla8iciune -usculara, uscacinea tegu-entelor, paralizie peri*erica, a*ectarea respiratorie paralitica. 1unt a8sente# *e8ra, s. -eningian i a*ecterea 1&C. B"2u%!05u% 0u'ar!%"r apare +n pri-ele L luni de viaa cu# constipaie, paralizii de nervi cranieni Aptoza palpe8rala, o*tal-oplegie, paralizia deglutiieiB. 7lterior apar paralizii la -uchii trunchiului Ahipotonie -usculara, *lacciditateB, letargie i insu*iciena respiratorie acuta. eprezinta K.1KV dintre cazurile de -oarte su8ita la sugari. $ortalitatea la cei tratai scade la ?V. DIAGNOSTIC D!a'#"02!c 4"7!2!: , da2e e4!de5!"%"'!ce3 ingestia aceluiai ali-ent de c6tre -ai -ulte persoane, cu acelai ta8lou clinic. . da2e de %ab"ra2"r3 /.T"9!#e5!e 4"7!2!:X la LNV dintre cazuri, cu durata de 1K. ?N zile sau -ai -ult. 4o=inotipia prin 0er"#eu2ra%!7are 04ec!$!cX a to=inei la ani-ale AoareceB, din produse patologice variate# ser, plaga, *ecale, ali-ent conta-inat. <. E:!de# !erea 'er5e#u%u! +n *ecale i +n ali-ent este lunga, la8orioasa i tardiva. Este pozitiva +n MKV din cazuri la copil. 1e *ac culturi aero8e i anaero8e.

?1L

+. E%ec2r"5!"'ra$!a este de interes diagnostic i prognostic, de-onstr>nd b%"cu% #eur"5u0cu%ar 4re0!#a42!c i intensitatea lui. D!a'#"02!cu% d!$ere# !a% este str>ns, cu nu-eroase b"%! #eur"%"'!ce3 sindro- )uillain J /arrn, paralizii di*terice, polio-ielita, -yastenia gravis, accident he-oragic cere8ral, scleroza laterala a-iotro*ica, scleroza +n placi, tu-ori cere8rale, ence*alita. 4re8uie eli-inate !#2"9!ca !! acu2e cu atropina, alcool -etilic, ciuperci, o=id de car8on. PROGNOSTIC $ortalitaea glo8ala este de 11V +n 17!, iar +n 0rana, de 1H1"L A "N.?N.KNVB. TRATAMENT Tra2a5e#2u% cura2!: cuprinde# . spalatura gastrica, clis-a, purgativ, . spitalizare o8ligatorie, . repaus a8solut, . si-pto-atic# suportiv, supraveghere stricta, . nutriie parenterala, . sonda gastrica, . terapie intensiva, . ventilaie asistata, . nu se dau anti8iotice. Tra2a5e#2u% e2!"%"'!c consta +n 0er"2era4!e. !re inconvenientele unui ser heterolog. !ntito=ina 8otulinica . ser anti8otulinic polivalent A!U/UEB sau A!U/B sau -onovalent A dupa identi*icarea to=ineiB. De e%ec !e se ad-inistreaza 'ua#!d!#X care se opune to=inei la nivelul Fonciunii neuro-usculare. 1e utilizeaza sirop de clorhidrat de guanidina ?N -gHEgHzi, +n ? prize, oral. PROFILAPIE $asurile de pro*ila=ie constau +n . declarare o8ligatorie no-inala, . reguli si-ple de igiena +n prepararea conservelor *a-iliale, . orice preparat conservat la do-iciliu va *i *iert peste 1N -inute.

*.?. MENINGITE ACUTE Dr. Doina anga, Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan

DEFINIIE $eningitele acute sunt in*la-aii acute ale -eningelor, produse de ageni in*ecioi, caracterizate prin prezena de leucocite +n lichidul ce*alorahidian A%C B i -ani*estate clinic prin instalarea se-nelor de iritaie -eningeana +ntr.un interval de la c>teva ore la c>teva zile.

?1M

Me#!#'!2a cr"#!cX se instaleaza +n intervale de sapta->ni J luni Ase ad-ite +n general o perioada de I sapta->niB. 5rice a*ectare in*la-atorie a -eningelui se +nsoete de o a*ectare a ence*alului J orice -eningita are ence*alita sa i invers. Gn ence*alita predo-ina -ani*estarile de alterare a contienei Ade la stupor la co-aB. Me#!#'!05u% se -ani*esta prin prezena sindro-ului -eningean, *ara -odi*icari de %C . Gnsoete unele a*eciuni in*ecioase Apneu-onii, gripa, scarlatinaB i se datoreaza unui -ecanisto=ic. Reac !a 5e#!#'ea#X este un sindro- -eningian clinic -ani*est, +nsoit de o -odi*icare -ini-a de %C , ce apare +n cursul unor 8oli in*ecioase Ati*os e=ante-atic, *e8ra ti*oidaB. CLASIFICARE A. Dupa aspectul -acroscopic al %C # aE Me#!#'!2e cu %!c1!d c%ar# virale Acele -ai *recventeB, tu8erculoase, -eningita din# leptospiroza, 8ruceloza, spirochete, *ungi, 8acteriene *ara reacie celulara A*or-e *ul-inanteBP bE Me#!#'!2e 4uru%e#2e# 8acteriene Acele -ai *recventeB cE Me#!#'!2e 1e5"ra'!ce# antra=, listeria. B. Dup6 agentul etiologic# I. I#$ec !"03 aE V!ra%&3 enterovirusuri nonpolio Av. echo, co=sacEieB, urlian, ar8ovirusuri A+n *uncie de regiunea geogra*ic6 J o->nia J Sest &ile, 71! J v.1t.%ouis, v. ence*alitei e:uine de 3enezuela, v. *e8rei de ColoradoB, herpes virusuri A3@1 tip ", tip 1, 33R, C$3, 3E/, herpesvirus tipLB, virusul cori-eningitei li-*ocitare, @'3, adenovirusuri, virusurile polio-ielitice. bE R!cMe220!! 3 icEettsia ricEettsii J *e8ra p6tat6 a $unilor 1t>ncoi, . conorii, . proDazeEii, . typhi, . tsutsuga-ushi, Ehrlichia. cE bac2er!!3 @ae-ophillus in*luenzae, &eisseria -eningitidis, 1trepcoccus pneu-oniae, %isteria -onocytogenes, 1treptococcus agalactiae, Propioni8acteriu- acnes, 1taphylococcus aureus, 1taphylococcus epider-idis, Enterococcus *aecalis, Escherichia coli, Cle8siella pneu-oniae, Pseudo-onas aeruginosa, 1al-onelle spp., &ocardia spp., $yco8acteriutu8erculosis. dE 04!r"c1e2e3 4repone-a pallidu-, /orrelia 8urgdor*eri, %eptospira spp. eE 4r"2"7"are3 &aegleria *oDleri, !cantha-oe8e $E 1e%5!# ! 3 !ngiostrongylus cantonensis, 1trongyloides stercoralis. 'E a%2e 0!#dr"a5e !#$ec !"a0e,*ocare peri-eningiene# a8ces cere8ral, sinuzite, otite, -astoidite, a8ces su8dural, tro-8o*le8it6 de sinus cavernos, a8ces pituitar, osteo-ielit6 cranian6. II. &onin*ecios i necunoscut aE u5"r! ;! c1!02e cerebra%e3 cranio*aringio-, chist der-oid, teratoa-e. bE ed!ca5e#2"a0e3 anti8iotice Acotri-o=azol, cipro*lo=acin6, penicilin6, izoniazid6B, antiin*la-atoare nesteroidiene Ai8upro*en, sulindac, napro=e-, tol-etinB, azatioprin6, citozinara8inozide, car8a-azepin6 Ala cei cu 8oli de colagenB, i-unoglo8uline. cE b"%! 0!02e5!ce3 lupus erite-atos dise-inat, sindro-ul 3oyt J Cayanegi J @areda.

?18

dE du4& 5a#e:re 5ed!ca%e3 intervenii neurochirurgicale, inFecii intratecale, rahianestezie, inFecii cu chi-opapain6. eE a%2e%e3 convulsii, -igren6 sau sindroa-e -igrenoide, -eningita $ollaret. *.?./. MENINGITE VIRALE 3irusurile reprezinta cea -ai *recventa etiologie a -eningitelor acute aseptice. ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE /. E#2er":!ru0ur!%e reprezint6 8N J 8KV din totalul cazurilor de -eningit6 viral6 cu etiologie precizat6. Enterovirusurile sunt rasp>ndite pe tot glo8ul. Gn zonele te-perate in*eciile cu enterovirusuri apar -ai ales +n perioadele calde ale anului. Principalele enterovirusuri i-plicate +n etiologia -eningitelor sunt# v. echo 11, v. echo 9, v. co=sacEie /K, v. echo ?N. Etiologia enteroviral6 este -ai *recvent6 la copii -ici care au i-unitate sc6zut6. 0actorii predispozani incri-inai +n -eningitele enterovirale sunt i-unode*icienele i e*orturile *izice -ari. <. Arb":!ru0ur!%e sunt caracterizate de o anu-it6 repartiie geogra*ic6# +n o->nia, v. Sest &ile a deter-inat o epide-ie de -eningit6 +n august J septe-8rie 199L, +n 17!, sunt prezente# v. ence*alitei de 1t. %ouis, care este un *lavivirus, v. ence*alitei cali*orniene, care este un 8unyavirus i v. *e8rei de c6pu6 de Colorado care este un or8ivirus. +.V!ru0u% ur%!a# deter-in6 1N J 1KV din cazurile de -eningit6 si-pto-atic6. IN J KNV din -eningitele urliene nu se asociaz6 cu parotidit6. $eningita este 8enigna i autoli-itata. Este -ai *ecvent6 de " J K ori la 86iei *a6 de *ete. 'ncidena -a=i-6 este la v>rsta de K J 9 ani. ?. V!ru0u% c"r!"5e#!#'!2e! %!5$"c!2are se trans-ite prin contact cu roz6toare sau e=cre-entele lor Aoareci, ha-steri, o8olaniB. isc crescut au personalul de la8orator i cei care tr6iesc +n condiii neigienice de via6. 1e poate trans-ite i prin consu- de ali-ente conta-inate cu urin6 sau contactul e=cre-entelor cu r6ni deschise. .. V!ru0ur!%e 1er4e2!ce# 3@1 ", 3@1 1, 33R, C$3, v. Epstein./arr, herpesvirusul u-an tip L i tip M. Pri-oin*ecia cu virusul 3@1 tip" asociaza -eningita aseptica autoli-itata. 33R poate produce -eningit6 *6r6 leziuni cutanate A^zoster sine herpes_B. $eningita recurent6 $ollaret este asociat6 cu in*ecia cu 3@1 tip 1 sau cu 3E/. 3irusul herpetic u-an tip L produce -eningita aseptic6 i roseola in*antu- A^ a K.a 8oal6_ eruptiv6 a copiluluiB. C$3 i 3E/ produc la i-unodepri-ai -eningit6 aseptic6 asociat6 cu sindro-ononucleozic.

?19

@. V!ru0u% !5u#"de$!c!e# e! u5a#e in*ecteaz6 precoce -eningele i poate persista +n %C . $eningita poate apare +n K. 1NV din cazurile de pri-oin*ecie i este asociat6 cu sindro-ononucleozic. PATOGENIE I#! !erea !#$ec !e! are loc prin colonizarea -ucoaselor i dep6irea -ecanis-elor de ap6rare ale gazdei care sunt speci*ice *iec6rui aparat# aparatul respirator A-ucusul de la supra*aa epiteliului, aparatul -ucociliar, -acro*agele alveolareB, tu8ul digestiv Ap@ acid gastric, enzi-ele 8iliodigestiveB. 7n rol i-prtant au i-unoglo8ulinele ! de supra*a6 rezultate din i-uniz6ri anterioare. V!re5!a ;! !#:a7!a SNC se realizeaz6 prin dise-inare he-atogen6. $aForitatea virusurilor neurotrope se -ultiplic6 iniial +n alte situsuri dec>t cel nervos, *ie la poarta de intrare Aesuturile li-*atice peritonsilare, pl6cile Payer, la-ina propria intestinal6, celule endotelialeB sau +n alte esuturi A*icat, splin6, -uchiB. $ecanis-ele de ap6rare i-plicate +n acest stadiu sunt clearence.ul realizat de siste-ul reticulo.endotelial. E*iciena acestui -ecanis- depinde de -6ri-ea particulelor virale# virusurile -ari sunt eli-inate -ai uor, pe c>nd cele -ici, ca enterovirusurile, se pot -ultiplica +n celulele reticulo.endoteliale. 3irusurile se pot asocia cu anu-ite celule pentru a eluda -ecanis-ele de ap6rare ale gazdei. De e=e-plu, v. urlian, v. ruFeolic i v. herpetice se -ultiplic6 +n leucocite *iind ast*el *erite de *agocitoz6, de neutralizare prin anticorpi circulani sau de aciunea inhi8itorilor virali nespeci*ici din ser. 'nvazia 1&C are loc prin -ai -ulte -ecanis-e# 4raversarea de c6tre virusuri a celulelor endoteliale din structura 8arierei he-atoence*alice A/@EB. 'n*ecia, +nt>i, a celulelor endoteliale ale /@E i apoi trans-iterea in*eciei la celulele gliale i neuronale. 'n*ectarea -ai +nt>i a celulelor gliale i apoi a esutului nervcos. 4raversarea /@E prin inter-ediul leucocitelor in*ectate. 4raversarea /@E la nivelul celulelor epiteliale a ple=urilor coroide Av. urlianB. Pe calea nervilor ol*activi Av. herpetice care deter-in6 in*ecia lo8ului *rontal i te-poral sau togavirusurileB. Pe calea nervilor peri*erici i a ganglionilor nervoi Av. ra8ic, v. poli-ieliticeB. E=tinderea virala +n 1&C are loc ast*el# virusurile patrund prin ple=urile coroide +n spaiul su8arahnoidian de unde trec +n %C i apoi prin contiguitate la celulele gliale i neuronale. 'n*ectarea %C este ur-at6 de acu-ularea de celule in*la-atorii. Pri-ele apar li-*ocitele sti-ulate i-unologic de prezena virusului. 6spunsul leucocitar depinde de v>rst6 i -ai puin de tipul virusului. %eucocitele sti-ulate eli8ereaz6 citoEine care a-pli*ic6 r6spunsul in*la-ator# interleuEina L, inter*eron , *actorul de necroz6 al tu-orilor A4&0B, interleuEina 1 .

?"N

6spunsul in*la-ator i-un deter-in6 creterea per-ea8ilit6ii /@E care este traversat6 de proteine serice Ainclusiv i-unoglo8ulineB, precu- i de c6tre li-*ocite. %i-*ocitele / din %C deter-in6 producerea de i-unoglo8uline locale. olul -aFor +n clearance.ul viral +l are i-unitatea -ediat6 celular. De*icitele i-unitare celulare deter-in6 apariia *or-elor trenante de -eningit6 produse de 33R, C$3, adenovirusuri, v. ruFeolic. TABLOU CLINIC E#2er":!ru0ur!%e produc ta8louri clinice di*erite +n *uncie de v>rsta i de statusul i-un al gazdei. /. %a #"u,#X0cu ! ;! 0u'ar! 0ub < %u#! si-pto-atologia cuprinde# *e8ra, varsaturi, anore=ie, rash, rinoree, tuse seaca Ata8lou de in*ecie de cai aeriene superioareB, se-ne neurologice de *ocar A*oarte rarB, redoare de cea*a, 8o-8area *ontanelei anterioare. Prognosticul este sever la nou.nascuii de o zi, la care in*ecia s.a realizat transplacentar. $ortalitatea este de 1NV. %ipsa i-unoglo8ulinelor trans-ise transplacentar agraveaza prognosticul. Co-plicaiile care pot apare sunt# necroz6 hepatic6, -iocardit6, enterocolit6 necrozant6. <. %a 0u'ar!! 4e02e < %u#!( c"4!! ;! adu% ! 8oala este -ai puin severa i se -ani*esta prin# *e8ra di*azica A*aza a ".a coincide cu apariia se-nelor -eningieneB, redoare de cea*a Ala KNV din cazuriB, ce*alee *rontala Ala aduliB, *oto*o8ie, varsaturi, anore=ie, rash, diaree, si-pto-e de in*ecie de cai aeriene superioare cu *aringita. 1i-pto-ele sugestive pentru in*ecia cu enterovirusuri sunt# -ialgii, e=ante-e, -iopericardita, conFunctivita, pleurodinie, herpangina, 8oala ^->na.picior. gura_. 1i-pto-ele dureaza -ai puin de o sapta->na, i se a-elioreaza rapid, chiar dupa puncia lo-8ara care scade presiunea intracraniana. %a persoanele cu aga-aglo8uline-ie evoluia este cronica, decesul are loc +n decurs de un an. Caracteristic, la aceti 8olnavi, -eningitei i se asociaza sindroa-e reu-atologice Ader-ato-iozitaB. $eningita ur%!a#X +nsoete parotidita care precede se-nele -eningiene cu K zile. Clinic se -ani*esta cu *e8ra +nalta ti-p de M" J 9L ore, varsaturi, ce*alee, letargie, so-nolena, dureri a8do-inale. Evoluia este de M J 1N zile i este rareori grevata de# ence*alita, convulsii, polinevrita, poliradiculonevrita, -ielita, sindro- )uillain./arre, pareze de nervi cranieni, e=itus. Gn general evoluia este autoli-itata. V!ru0u% c"r!"5e#!#'!2e! %!5$"c!2are deter-ina -eningita cu si-pto-atologie nespeci*ica la de8ut# ce*alee intensa, -ialgii lo-8are, *oto*o8ie, *aringita, rareori apare orhita, artrita, -iopericardita, alopecie. V!ru0ur!%e 1er4e2!ce deter-ina ur-atoarele si-pto-e# redoare de cea*a, *e8ra, ce*alee, co-plicaii neurologice A"MV din cazuriB# retenie de urina, parestezii, parapareza, tul8urari auditive, di*icultai de concentrare cu durata de ? luni sau -ai -ult, astenie -usculara. Caracteristic +n -eningita cu 3E/ apar# *aringita, adenopatii, spleno-egalie. Gn in*ecia cu 33R poate sa apara un rash di*uz vezicular.

?"1

V!ru0u% !5u#"de$!c!e# e! u5a#e deter-ina doua *or-e de a*ectare -eningiana# *or-a de -eningita aseptica asociata pri-oin*eciei Asindro- -ononucleozicB sau *or-a de -eningita aseptica atipica cronica sau recureniala asociata cu a*ectarea nervilor cranieni A3, 3'', 3'''B. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se 8azeaza pe se-nele clinice, datele epide-iologice i e=a-enul de la8orator, -ai ales e=a-enul %C . E9a5e#u% LCR 1. Enterovirusuri# e=a-enul -icroscopic evideniaza pleiocitoza 1NN J 1NNN celule nucleateH--?, dintre care la +nceput predo-ina neutro*ilele, care ulterior +n L J I8 ore sunt +nlocuite de li-*ocite. E=a-enul 8iochi-ic arata al8u-inorahie -oderat crescuta i glucorahie -oderat scazuta. 3irusurile pot *i izolate prin culturi din %C Aanse -ai -iciB sau din scaun. 4estele serologice +n dina-ica, care pot con*ir-a diagnosticul sunt# test rapid '!, 'g$ speci*ice detectate cu anticorpi -onoclonali, PC din %C sau scaun. ". 3. urlian # e=a-enul -icroscopic al %C evideniaza pleiocitoza su8 KNN celule nucleateH --? +ntre care predo-ina -ononuclearele i care poate persista c>teva sapta->ni. !l8u-inorahia este cel -ai *recvent nor-ala. 4estele serologice utilizate pentru diagnostic sunt# 0C, @!'. 3irusul poate *i evideniat prin culturi. &u e=ista -etode rapide de diagnostic. ?. 3. corio-eningitei li-*ocitare# +n %C e=ista de o8icei su8 MKN celule nucleateH --? +n -are -aForitate li-*ocite. )licorahia este uor scazuta. 3irusul poate *i izolat +n culturi din urina, uneori i -ai t>rziu sau din %C . I. 3@1 tip "# %C are su8 KNN celule nucleateH--?, de o8icei li-*ocite, glicorahia este nor-ala. Pentru diagnostic de certitudine se poate *ace PC . K. @'3# %C cuprinde "N J ?NN li-*ociteH--?, al8u-inorahia uor crescuta, iar glicorahia uor scazuta. COMPLICAII 3indecarea se produce rapid i co-plet. ar pot apare consecine +ndepartate ca# ce*alee persistenta, hipertensiune intracraniana, tul8urari psihice. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul di*erenial tre8uie *acut cu -eningite cu lichid clar de alte etiologii# -eningite 8acteriene, -ai ales cea tu8erculoasa, *ungice, iritative, alergice sau cu alte a*eciuni neurologice# tu-ori cere8rale, a8cese cere8rale, leuce-ii sau reticuloze -aligne cu deter-inari -eningiene. PROGNOSTICUL Prognosticul este +n general *avora8il. Prognostic sever au -eningitele virale la i-unodepri-ai i cele herpetice. 0or-ele severe pot *i ur-ate de tul8urari neuropsihice evidente clinic i electroence*alogra*ic. areori poate apare hidroce*alie. TRATAMENT Tra2a5e#2u% 04ec!$!c nu e=ista pentru enterovirusuri Ae=peri-ental s.a utilizat diso=arilB, ar8ovirusuri, v. urlian, v. corio-eningitei li-*ocitare. Pentru @13 tip " c>nd +nsoete pri-oin*ecia genitala, se utilizeaza acyclovir. Gn cazul in*eciei @'3 se *ace trata-ent speci*ic c>nd CDI sunt scazute su8 KNN celuleH--?.

?""

Tra2a5e#2u% adHu:a#2 consta +n ad-inistrarea de ga-aglo8uline la 8olnavii cu aga-aglo8uline-ie cu *or-e cronice de -eningita enterovirala. %a nou.nascut s.a +ncercat *olosirea ga-aglo8ulinelor, trans*uziilor i ad-inistrarea de plas-a -aterna cu rezultate incerte. Gn in*ecia cu virusul urlian se pot utiliza glo8ulinele speci*ice hiperi-une care previn apariia orhitei i corticosteroizii. 4rata-entul ede-ului cere8ral se *ace cu -anitol, glicerol, corticosteroizi Aglucocorticoizii sunt contraindicai +n general, deoarece +-piedica clearence.ul viralB. Tra2a5e#u% 0!542"5a2!c# antiter-ic, antialgic, antie-etic. PROFILAPIE Pr"$!%a9!a 04ec!$!cX este e*icienta +n cazul in*eciei cu v. urlian prin vaccinare cu trivaccinul $$ Aurlian, ru8eolic, ruFeolicB. 3accinarea se *ace dupa v>rsta de un an, dar e=ista riscul de a *ace -eningita postvaccinala, care apare la 11 J LN de zile dupa ad-inistrarea vaccinului. Pr"$!%a9!a #e04ec!$!cX consta +n -asuri de igiena individuala, ali-entara etc. *.?.<. MENINGITELE BACTERIENE ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE 8NV din -eningitele 8acteriene sunt deter-inate de trei ageni patogeni# @ae-ophillus in*luenzae, &eisseria -eningitidis, 1treptococcus pneu-oniae. Gn studiul $assachusetts A19L" J 1988B INV din -eningitele nosoco-iale au *ost deter-inate de 8acterii. $ortalitatea a *ost *oarte ridicata A?KVB. Gn arile cu pro8le-e sanitare -eningitele sunt deter-inate de entero8acteriaceae A1al-onella spp.B care sunt de o8icei grave. 'ncidena agenilor etiologici care deter-ina -eningitele 8acteriene variaza +n *uncie de v>rsta i statusul i-un al gazdei. =ae5"41!%%u0 !#$%ue#7ae deter-ina IK J I8V din cazurile de -eningita purulenta +n 17!. $ortalitatea este de ? J LV. Cel -ai *recvent i-plicat A9NVB este @. in*luenzae tip 8 capsulat Cei -ai a*ectai sunt copiii su8 L ani Av>r*ul incidenei *iind la L J 1" luniB.. %a aduli -eningitele cu @. in*luenzae sunt asociate cu# sinuzita, otita -edie, epiglotita, pneu-onie, dia8et insulinodependent, alcoolis-, splenecto-ie, trau-atiscere8ral, de*icit i-un Aaga-aglo8uiline-ieB. Ne!00er!a 5e#!#'!2!d!0 deter-ina -eningite -ai ales la copii i adulii tineri. $eningococul deter-ina 1I J "NV din -eningitele 8acteriene. $ortalitatea este de 1N J 1? V. K1V din -eningitele cu -eningococ sunt serogrup / i apar +n cazuri sporadice. $eningococul serogrup ! i C deter-ina epide-ii de -eningita. $eningita cu -eningococ serogrup T se asociaza cu pneu-onii. $eningitele cu -enigococ sunt -ai *recvente la cei cu de*icit de co-ple-ent, *raciunea ter-inala ACK, CL, CM, C8, C9B. /olnavii cu dis*uncie *a-iliala de properdina *ac septice-ie cu -eningococ.

?"?

S2re42"c"ccu0 4#eu5"#!ae deter-ina 1? J 1MV din totalul -eningitelor. $ortalitatea este 19 J "LV. Etiologia streptococica este -ai *recvent +nt>lnita la aduli. E=ista 8? de serotipuri de pneu-ococ dintre care 18 produc 8acterie-ii i pneu-onii i a*ecteaza -eningele secundar. $eningita secundara cu pneu-ococ poate sa apara +n pneu-onie, otita -edie, -astoidita, sinuzita, endocardita. Pneu-ococul deter-ina in*ecii severe la# splenecto-izai sau cu asplenie, -ielo- -ultiplu, hipoga-aglo8uline-ie, alcoolis-, -alnutriie, 8oala cronica de *icat, insu*iciena renala, dia8et insulinodependent. Pneu-ococul reprezinta etiologia cea -ai *recventa +n cazul -eningitelor posttrau-atice cu *ractura de craniu i pierderi de %C . L!02er!a 5"#"cJ2"'e#e0 deter-ina " J ?V din totalul -eningitelor. $ortalitatea este de "" J "9V. 9NV din cazuri sunt deter-inate de serotipurile 'a, '8, '38. %isteriile deter-ina -eningite la nou.nascui, 8atr>ni, alcoolici, neoplazici, i-unodepri-ai Atransplant renalB, dia8et insulinodependent, 8oala cronica de *icat, 8oala renala cronica, colagenoze, he-osideroza. )er-enii din genul %isteria pot coloniza tractul genital i rectul la gavide, deter-in>nd in*ecia nou.nascutului. 0or-e clinice# in*ecia precoce cu %isteria produce granulo-atoza in*antisepticu-, iar in*ecia tardiva deter-ina -eningita +n a doua J treia sapta->na de viaa. %isteria -onocytogenes poate deter-ina -eningite i la 8olnavii cu in*ecie @'3, dar -ai rar dec>t ar *i de ateptat. De ase-enea poate produce -eningita i la adulii sanatoi dupa consu- de ali-ente conta-inate +n condiii de anaciditate gastrica. S2re42"c"ccu0 a'a%ac2!ae deter-ina -eningite la nou.nascut. Ele reprezinta ? J L V din totalul -eningitelor. $ortalitatea este de 1" J "MV. 1. agalactiae poate *i izolat din tractul genital la 1K J INV din *e-eile gravide, cronic, inter-itent sau tranzitor. iscul de trans-itere la nou.nascut depinde de -ari-ea inoculului i de nu-arul de sedii -aterne din care poate *i izolat. &ou.nascutul poate *i in*ectat i de catre personalul -edical conta-inat. Gn -aForitatea cazurilor -eningitele sunt deter-inate de 1. agalactiae serotip '''. $eningita poate apare din pri-a sapta->na de viaa. %a aduli, este *avorizata de# v>rsta peste LN ani, dia8et insulinodependent, graviditate, 8oli cardiace, vasculite i colagenoze, neoplazii, alcoolis-, insu*iciena hepatica, insu*iciena renala, corticoterapie. Bac!%!! aer"b! 'ra5#e'a2!:! care pot produce -eningite sunt# Ce8siella spp., Escherichia coli, 1erratia -arcescens, Pseudo-onas aeruginosa, 1al-onella spp. $eningitele cu 8acili gra-negativi sunt *avorizate de# trau-atis-e craniene, neurochirurgie, v>rsta e=tre-a Anou.nascui, v>rstniciB, i-unode*icieni, septice-ii cu gra-negativi, strongiloidoza siste-ica Alarvele care -igreaza transporta agenii entericiB.

?"I

4ulpinile de E. coli care poseda antigen C1 sunt cele care deter-ina -eningita. !ceste tulpini colonizeaza rectul la KNV din gravide. S2a$!%"c"c! 1ta*ilococcus aureus produce ?KV din -eningitele care apar dupa trau-atis-e craniene i intervenii neurochirurgicale. De ase-enea, pot deter-ina -eningita la 8olnavii cu# shunt ventriculoperitoneal, sinuzita, osteo-ielita, pneu-onie, dia8et insulinodependent, alcoolici, insu*iciena renala cronica, he-odializai, neoplazici, to=ico-ani Adroguri ad-inistrate i.v.B. $ortalitatea este 1I J MMV. 1. epider-idis deter-ina -eningita la 8olnavii cu shunt ventriculoperitoneal. N"card!a deter-ina -eningite la 8olnavii cu i-unodepresie terapeutica, neoplazici, dupa trau-atis-e cere8rale i intervenii neurochirurgicale, la cei cu 8oli granulo-atoase cronice AsarcoidozaB. Ger5e#!! a#aer"b! care deter-ina -enigite provin din *ocare otice, sinusale, *aringiene, a8cese cere8rale, tu-ori -aligne la nivelul capului i g>tului, intervenii chirurgicale la nivelul capului i g>tului, in*ecii ale plagilor, posttrau-atic, dupa intervenii neurochirurgicale. De o8icei, sunt asociai -ai -uli ger-eni. Propioni8acteriu- acnes deter-ina in*ecii ale shunturilor ventriculoperitoneale. Tre4"#e5a 4a%%!du5 poate *i izolata din %C +n si*ilisul pri-ar, chiar seronegativ A?V din cazuriB. 'n*ecia siste-ului nervos cu 4repone-a pallidu- se nu-ete neurosi*ilis i are I *or-e de -ani*estare# 1. -eningita si*ilitica care este -ai *recventa +n pri-ii " ani de la in*ecieP ". si*ilisul -eningovascular care apare la c>teva luni sau ani A-a=i-u- M aniB de la in*ecieP ?. si*ilisul parenchi-atos care se -ani*esta prin paralizie generala progresiva sau ta8es dorsal i care apare la 1N J "N de ani de la in*ecieP I. go-a si*ilitica este rara i poate sa apara +n orice stadiu. 0recvent, neurosi*ilisul se asociaza cu in*ecia @'3 sau cu 8oala 1'D!. B"rre%!a bur'd"r$er! poate a*ecta siste-ul nervos +n 1N J 1KV din cazuri. De o8icei, invazia 1&C are loc rapid. E2!"%"'!a 5a#!#'!2e%"r bac2er!e#e +n *uncie de :Fr02X# O la nou nascut predo-ina, +n ordine descresc>nda# E. coli, 1al-onella, Cle8siella,pneu-ococ, @. in*luenzae, streptococi din grupurile / i C. O la sugar i copil predo-ina , +n ordine descresc>nda# -eningococ, pneu-ococ, @. in*luenzae, entero8acterii, sta*ilococ, streptococ. O %a adult predo-ina# pneu-ococ, -eningococ, sta*ilococ, streptococ. PATOGENIE !genii -icro8ieni deter-ina iniial colonizarea -ucoaselor cu -ultiplicarea ger-enilor la poarta de intrare, apoi are loc trecerea lor +n s>nge A8acterie-iaB i apoi +nsa->narea -eningelor. /acteriile patogene au anu-ite caractere de virulena care le per-it sa +nvinga -ecanis-ele de aparare ale gazdei la *iecare nivel# -ucoase, s>nge, -eninge.

?"K

C"%"#!7area 5uc"a0e%"r de catre ger-eni este dependenta de *actorii de virulena ai acestora i de *actorii de aparare ai gazdei. 0actorii de virulena ai ger-enilor sunt# O $!5br!%e D4!%!E sunt prezente la -eningococ precu- i la @.in*luenzae. 0i-8rile realizeaza aderena la epiteliul naso*aringian. @. in*luenzae are doua tipuri de *i-8rii a i 8. 4ipul 8 *avorizeaza aderena de epiteliul *aringelui posterior, -ai ales dupa in*ecii virale cu v. gripal ! sau v. sinciial respirator. O ca40u%a 5!cr"b!a#X este prezenta la @. in*luenzae tipul 8 i la 18 serotipuri de pneu-ococ. Pr"2ea7e care lizeaza 'g ! de la nivelul -ucoaselor. 0actorii de aparare ai gazdei sunt# O 'ntegritatea epiteliului -ucoaselor. O 'g ! secretorii. 7neori i cantitaile -ari de 'g ! serice pot 8loca 8acteriile, dar +n cazul -eningococului 'g ! serice pot +-piedica activitatea 'g ) i 'g $ serice. Bac2er!e5!a din -eningitele 8acteriene este *avorizata, de ase-enea, de o serie de *actori de virulena ai ger-enilor, din care un rol i-portant are capsula -icro8iana. !ceasta inhi8a activitatea *agocitara a neutro*ilelor i +-piedica activarea co-ple-entului pe calea clasica. 7nele sue de E. coli care prezinta antigenul de supra*aa C1 sunt *oarte rezistente la *agocitoza. !ceste tulpini produc 8IV din -eningitele neonatale cu E. coli. $ecanis-ul de aparare care intervine +n aceasta etapa este activarea co-ple-entului pe calea alterna. $odalitatea prin care 8acteriile !#:adea7X 5e#!#'e%e nu este 8ine cunoscuta. !u *ost e-ise -ai -ulte ipoteze# E=istena unei 8acterie-ii intense, E=istena unor receptori speci*ici pentru 8acteriile cu tropis- -eningian. !ceti receptori au *ost evideniai la nivelul ple=urilor coroide i la nivelul capilarelor cere8rale. Prin inter-ediul -onocitelor circulante. Cre;2erea 4er5eab!%!2X !! bar!ere! 1e5a2"e#ce$a%!ce este caracteristica -eningitelor. $ecanis-ele prin care se produce sunt inco-plet elucidate. 1tudii e=peri-entale au evideniat ca inocularea unor 8acterii cu tropis- -eningian deter-ina creterea activitaii pinocitare la nivelul endoteliului vascular i largirea Fonciunilor str>nse dintre celulele endoteliale. Dupa ad-inistrarea e=peri-entala de lipopolizaharide din structura ger-enilor s.a o8servat creterea nivelului interleuEinei 1i a 4&0 care cresc per-ea8ilitatea /@E. Dupa traversarea /@E, 8acteriile trec +n spaiul su8arahnoidian unde capacitatea de aparare a -acroorganis-ului este scazuta deoarece +n acest spaiu activitatea co-ple-entului este -ica i e=ista puine i-unoglo8uline. Creterea per-ea8ilitaii pentru leucocite are un rol ne*ast +n evoluia -eningitei. Gn prezent se *ac studii e=peri-entale cu anticorpi -onoclonali '/I care se *i=eaza pe receptorii leucocitari CD18 i +-piedica -igrarea leucocitelor +n spaiul su8arahnoidian. I#$%a5a !a 04a !u%u! 0ubara1#"!d!a# care este leziunea speci*ica -eningitei se datoreaza aciunii 8acteriene precu- i raspunsului i-un al gazdei.

?"L

olul principal +n iniierea procesului in*la-ator la nivelul spaiului su8arahnoidian din aceasta etapa +l au co-ponentele peretelui 8acterian. Prin distrugerea pneu-ococului de catre anti8iotice se eli-ina pari ale peretelui 8acterian care accentueaza *eno-enul in*la-ator. Gn cazul @. in*luenzae rolul principal +l Foaca lipopolizaharidele din structura sa. !t>t co-ponentele peretelui 8acterian c>t i lipopolizaharidele acioneaza prin inter-ediul unor -ediatori# interleuEina 1, 4&0, unele prostaglandine AP)E", prostaciclinaB. 0actorii patogenici i-plicai din partea gazdei sunt prostaglandinele AP)E", prostaciclinaB interleuEinele 1, L, 8, 4&0, *actorul activator plachetar, proteinele 1 i " inhi8itoare ale -acro*agelor, integrina leucocitara ACD18B, -olecula 1 de adeziune leucocitara endoteliala. 1i-pto-atologia -eningitelor acute este deter-inata de cre;2erea 4re0!u#!! !#2racra#!e#e care se *ace +n principal prin apariia ede-ului cere8ral. $ecanis-ele prin care apare ede-ul cere8ral sunt# $ecanis-ul vasogenic J creterea per-ea8ilitaii /@E $ecanis-ul citoto=ic realizat prin transvazarea celulelor -ai ales a leucocitelor $ecanis-ul interstiial realizat prin o8strucia *lu=ului %C ur-at de hidroce*alie. 1tudiile e=peri-entale au aratat ca ede-ul cere8ral este accentuat de endoto=inele ger-enilor gra-negativi, peptidoglicanii din peretele 8acterian i radicalii li8eri de o=igen care acioneaza prin -ecanis- citoto=ic. !d-inistrarea de supero=idis-utaza, des*ero=a-ina, catalaza, care sunt enzi-e antio=idante, reduce ede-ul cere8ral. Ede-ul cere8ral i procesul in*la-ator su8arahnoidian deter-ina a%2erarea $%u9u%u! 0a#':!# cerebra% prin +ngustarea sau tro-8ozarea vaselor cere8rale. !ceasta este ur-ata de ische-ie i in*arct. 1tudiile e=peri-entale au evideniat necesitatea -eninerii unui de8it vascular crescut +n ti-pul trata-entului. TABLOU CLINIC Tab%"u% c%!#!c %a adu% ! ;! c"4!!! 5ar! Debu2u% este, de o8icei, 8rusc cu ce*alee intensa, *risoane, alterarea starii generale, varsaturi, *e8ra ?9 J INfC, sindro- -eningean# redoare de cea*a, se-enle Cernig i /rudzinsEi. ar, de8utul se -ani*esta prin convulsii, tul8urari psihice sau co-a. Per!"ada de 02are se instaleaza +n a " J a sau a treia zi de 8oala cu ce$a%ee intensa, di*uza sau localizata A*rontala, occipitalaB, cur8atura, artralgii, hiperestezie cutanata. S!#dr"5u% 5e#!#'ea# este -arcat# redoare de cea*a intensa, *le=iunea capului pe trunchi *iind i-posi8ila, 0e5#e%e Ker#!' / A*le=ia trunchiului pe 8azin nu este posi8ila cu -e-8rele in*erioare +ntinse ci nu-ai prin *le=ia ga-8elor pe coapseB i Ker#!' < A8olnavul +n decu8it dorsal nu poate ridica -e-8rele in*erioare la 9Nf *aa de 8azin dec>t prin *lectarea ga-8elor pe coapseB sunt prezente. 1e-nele Brud7!#0M! / A8olnavul +n decu8it dorsal la *lectarea capului pe torace, *lecteaza i ga-8ele pe coapse i coapsele pe 8azinB i Brud7!#0M! < A*lectarea uneia din coapse pe 8azin produce i *lectarea celuilalt -e-8ru la 8olnavul +n decu8it dorsalBsunt, de ase-enea, prezente. Pot apare 0e5#e de d!0$u#c !e cerebra%X # con*uzie, delir, alterarea starii de contiena de la letargie p>na la co-a.

?"M

Gn 8KV din cazuri sunt prezente# *e8ra, ce*aleea, sindro-ul -eningean i se-nele de dis*uncie cere8rala. 1indro-ul -eningean -arcat este prezent nu-ai la KNV din cazuri. !8sena se-nelor Cernig i /rudzinsEi nu in*ir-a diagnosticul de -eningita acuta. A%2e 0e5#e #eur"%"'!ce prezente +n -eningita sunt# paraliziile nervilor cranieni# ''', '3, 3', 3'' Acare se datoreaza ede-ului cere8ral i a e=udatului in*la-ator su8arahnoidianB, se-ne de *ocar, convulsii Acare se datoreaza ische-iei corticale i tro-8ozelor vasculareB, he-ipareze. areori, poate sa apara ede- papilar ceea ce o8liga la diagnostic di*erenial cu alte a*eciuni neurologice. 1e-nele de creterea presiunii intracraniene sunt# co-a, hipertensiune arteriala, 8radicardie, paralizaia nervilor cranieni '''. Se5#e e2!"%"'!ce 04ec!$!ce care orienteaza diagnosticul pot *i# ash erite-atos sau -acular, ulterior peteial i apoi purpuric, -ai ales la nivelul e=tre-itailor apare +n -eningococe-ie, septice-ie cu @. in*luenzae sau pneu-ococ la splenecto-izai. Pierdere cronica de %C prin *racturi de 8aza de craniu sugereaza etiologia pneu-ococica. Prezena convulsiilor, a se-nelor de *ocar rapid evolutive, ata=ie, paralizie de n. cranieni, nistag-us sugereaza ca etiologie %isteria -onocytogenes. Tab%"u% c%!#!c %a #"u,#X0cu2 ;! 0u'ar &ou J nascutul nu are se-ne de sindro- -eningian. 1e-nele sugestive pentru -eningita sunt# insta8ilitate ter-ica, letargie, ipat ence*alitic, irita8ilitate, icter, vo-a, diaree, tul8urari respiratorii, 8o-8area *ontanelei anterioare A apare +n *aza avansata de 8oalaB, convulsii A la INV din cazuriB. 7nul din cele -ai sugestive se-ne este -odi*icarea starii a*ective i a8sena reaciilor la sti-uli e=terni. Tab%"u% c%!#!c %a bX2rF#! De8utul este insidios -ai ales la tarai A dia8etici, 8oli cronice pul-onare i cardiaceB, cu letargie, o8nu8ilare, *ara *e8ra, se-nele -enigiene sunt de o8icei prezente. 7neori +n antecedentele recente se evideniaza# 8ronita, pneu-onie, sinuzita. %a #eu2r"4e#!c! in*la-aia -eningiana este -ult di-inuata. Gn -eningitele 4"022rau5a2!ce se asociaza se-nele -eningiene cu cele trau-atice. %a aceste ulti-e categorii# nou.nascui, 8atr>ni, neutropenici, 8olnavi cu trau-atis-e craniene, la orice -odi*icare a starii de contiena tre8uie suspectata -eningita 8acteriana. COMPLICAII C"54%!ca !!%e 4er!"ade! acu2e /.Per0!02e# a 0au re%uarea !#$ec !e! 5e#!#'!e#e $eningita se poate prelungi sau pot surveni reute c>nd trata-entul este inadecvat sau c>nd se produce o suprain*ecie cu ocazia e*ectuarii punciei lo-8are. !ceasta se rezolva prin instituirea unui trata-ent corespunzator. Me#!#'!2e%e rec!d!:a#2e survin +n -ai -ulte reprize i sunt legate de o alterare anato-ica a -eningelor i se rezolva nu-ai chirurgical.

?"8

<.C"54%!ca !!%e 5eca#!ce care pot apare sunt cloazonarea A datorita *or-arii unor depozite de *i8rina care 8locheaza co-unicarea +ntre di*eritele pari ale spaiului su8arahnoidianB, supuraiile intracraniene, pioce*alia, ventriculita, a8cesul cere8ral, -eningita 8azilara. C"54%!ca !!%e 2ard!:e sunt reprezentate de# e-pie-ul su8dural, convulsii, paralizii ale nervilor cranieni, he-iplegii, paraplegii, tul8urari ale auzului, ale vederii, atro*ie optica, hidroce*alie, tul8urari psihice i de co-porta-ent. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se 8azeaza pe date epide-iologice, clinice i de la8orator. D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r cuprinde o8ligatoriu e=a-enul %C care, +n -eningitele acute 8acteriene are ur-atoarele caracteristici# Pre0!u#e cre0cu2X datorata ede-ului cere8ral. Presiunea %C poate crete i c>nd e=ista *ocare supurative intracraniene sau +n caz de hidroce*alie. P%e!"c!2"7X J 1NNN J KNNN leucociteH--? cu predo-inana neutro*ilelor. areori pot predo-ina li-*ocitele +n -eningitele cu 8acili gra-negativi la nou.nascui sau +n -eningitele cu listeria A+n ?NV din cazuriB. Gntr.o -eningita 8acteriana nu-arul scazut de leucocite indica un raspuns in*la-ator redus, deci un prognostic sever. G%!c"ra1!a este scazuta su8 IN -gH dl, raporul glucozei sericeH glucoza %C este scazut su8 N,?. Pr"2e!#"ra1!a este crescuta, av>nd valori de 1NN J KNN -gHdl. areori la nou J nascut, la de8utul 8olii sau la i-unodepri-ai proteinorahia este nor-ala. Lac2a2u% +n %C are valori crescute peste ?K -gH dl, daca 8olnavul nu a pri-it anti8iotice. Fr"2!u% 0ed!5e#2u%u! Acare este o8inut prin centri*ugarea %C e=tras prin puncia lo-8araB se coloreaza )ra- pentru evidenierea ger-enilor. !ceasta per-ite orientarea etiologica rapida +n LN.9NV din cazuri. oansa de a evidenia ger-enele variaza# 8L V pentu pneu-ococ, MKV pentru @. in*luenzae i -eningococ, KNV pentru ger-enii gra- negativi, su8 KNV pentru %isteria. De ase-enea ansele de identi*icare a ger-enilor pe *rotiu scad su8 KNV +n cazul unor trata-ente anti8iotice preala8ile. Cu%2ur!%e pe -edii uzuale pun diagnosticul etiologic de certitudine +n MN. 8KV din cazuri. Te02e ra4!de de d!a'#"02!c3 c"#2ra!5u#e%ec2r"$"re7a este utila +n -eningitele cu -eningococ, pneu-ococ, @ae-ophillus, streptococi, E. coli C1 sau teste de aglutinare# c"a'%u2!#are 02a$!%"c"c!cX i %a2e9 a'%u2!#are pentru @ae-ophillus, pneu-ococ, -eningococ, E. coli C1, streptococi din grupul /. Contrai-unelectro*oreza are sensi8itate de KN. 9KV, iar testele de aglutinare au speci*icitate de aproape 1NNV. Te02u% LJ5u%u0 4"%J41e5u0 este util pentru evidenierea endoto=inei ger-enilor gra-negativi. PCR APoly-erase chain reactionB este utila pentru evidenierea acizilor nucleici ai -eningococului i listeriei. E9a5e#e%e rad!"%"'!ce3 CT cerebra% este indicat pentru diagnosticul di*erenial al -eningitei cu procese cere8rale +nlocuitoare de spaiu i pentru evidenierea eventualelor

?"9

co-plicaii dupa -eningita, -ai ales la nou.nascui cu -eningita cu gra-negativi. Rad!"'ra$!e de cra#!u vizualizeaza eventualelor *racturi de 8aza de craniu. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul di*erenial se *ace cu# -eningitele de alta etiologie Avirale, tu8erculoaseB, reaciile -eningiene Adin pneu-onii, ti*os e=ante-atic, *e8ra ti*oidaB, reacii de vecinatate A+n a8cesele i tu-orile cere8rale, sinuzite, oto-astoiditeB, -eningis-ul Adin anginele virale, scarlatina, dizenterie, -ononucleoza in*ecioasaB, he-oragiile -eninee, tu-orile -eningocere8rale, tetanos, spondilite. PROGNOSTIC Prognosticul actual +n -eningitele 8acteriene este -ult +-8unatait. $ortalitatea a scazut de la KN.1NNV la "N.?NV. 0actorii de prognostic sever sunt# v>rsta Asugari, nou nascui,8atr>niB, 8olile su8iacente Ahepatopatii cronice, insu*iciena renala, i-unodepresie, splenecto-izaiB, tipul ger-enilor A8acilii gra-negativiB, prezena unui *ocar in*ecios sau a unei co-plicaii, +nt>rzierea diagnosticului i a trata-entului. TRATAMENT Tra2a5e#2u% e2!"%"'!c consta in anti8ioterapie. Principii de trata-ent# !nti8ioticele alese tre8uie 0X 2ra:er0e7e B=E ;! 0X 4X2ru#dX 8# LCR. /etalacta-inele trec greu /@E integra, dar trec *oarte uor prin /@E in*la-ata. Ele trverseaza /@E prin vezicule de pinocitoza i prin Fonciunile intercelulare largite. 0actorii care *avorizeaza trecerea /@E sunt# liposolu8ilitatea crescuta, greutatea -oleculara scazuta, legare scazuta de proteinele serice, grad -ic de ionizare. Ac2!:!2a2ea a#2!bac2er!a#X tre8uie sa *ie 4u !# !#$%ue# a2X de procesul in*la-ator. De e=e-plu, acu-ularea lactatului datorat -eta8olis-ului 8acterian scade activitatea a-inoglicozidelor. Proteinorahia crescuta scade activitate anti8ioticelor care se leaga +n proporii crescute de proteine. Ple=urile coroide pot transporta -edica-entele printr.un proces activ sau le pot neutraliza, trans*or->ndu.l +n -eta8olit inactiv. E*ectul 8actericid se o8ine c>nd +n %C concentraia anti8ioticului este de 1N ori -ai -are dec>t concentraia -ini-a 8actericida AC$/B, deoarece +ntotdeauna +n -eningite e=ista o stare de i-unodepresie. !nti8ioticele utilizate tre8uie sa *ie ac2!:e pe ger-enul i-plicat sau presupus i-plicat. "KV din suele de =. !#$%ue#7ae sunt rezistente la 8etalacta-ine prin producerea de 8etalacta-aza. De ase-enea, KNV din suele de @ae-ophylus sunt rezistente la cloa-*enicol. De aceea trata-entul de elecie este cu ce$a%"04"r!#e de 'e#era !a a III,a# ce*tria=ona, ce*tazidi-, ce*tizo=i-. Deoarece @. in*luenzae este principalul ger-en i-plicat +n -eningitele purulente la copil, trata-entul e-piric al acestora se *ace cu ce*alosporine de generaia a '''.a. Me#!#'"c"cu% este +n -area -aForitate a cazurilor sensi8il la 4e#!c!%!#X G ;! a54!c!%!#X. 4rata-entul ideal ra->n i +n acest caz, ce*alosporinele de generaia a '''.a Ace$2r!a9"#XB.

??N

P#eu5"c"cu% are nu-eroase tulpini rezistente la penicilina, de aceea trata-entul indicat este o ce$a%"04"r!#X de generaia a ''.a sau a '''.a. !u aparut tulpini rezistente i la ce*alosporine, ast*el ca este necesara testarea sensi8ilitaii tulpinii izolate Aanti8iogra-aB. Gn cazul rezistenei se utilizeaza vanco-icina asociata eventual cu ri*a-picina sau -eropene-. Gn cazul L!02er!e! 5"#"cJ2"'e#e0 e=ista o discordana +ntre sensi8ilitatea la anti8iotice in vivo i in vitro. De e=e-plu, in vitro listeria este *oarte sensi8ila la ce*alosporine de generaia a '''. a. vanco-icina, clora-*enicol, dar +n vivo nu este sensi8ila. Este indicat trata-entul cu a54!c!%!#X i 'e#2a5!c!#X, iar +n cazul celor alergici la 8etalacta-ine se poate *olosi c"2r!5"9a7"%ul. !nti8ioticul de rezerva ra->ne -eropene-ul. Gn -enigitele cu S. a'a%ac2!ae este indicat trata-entul cu a54!c!%!#X i 'e#2a5!c!#X sau ce$a%"04"r!#e de 'e#era !a a III.a sau :a#c"5!c!#X Ala cei alergici la a-picilinaB. Gn cazul -eningitelor cu bac!%! 'ra5#e'a2!:! aer"b!, este indicat trata-entul cu ce$"2a9!5X, -ai ales la nou.nascut, pentru ca nu se e=creta +n 8ila i nu are e*ect asupra *lorei intestinale i se leaga puin de proteinele plas-atice. Pentru P0eud"5"#a0 se utilizeaza ce$2a7!d!5a asociata eventual cu un a5!#"'%!c"7!d. 1e -ai pot utiliza aztreona-ul, -eropene-ul, *luorochinolonele. 0lurochinolonele nu tre8uie utilizate ca anti8iotice de pri-a intenie datorita activitaii scazute pe %isteria. !nti8ioticele indicate +n -eningita cu 02a$!%"c"c aur!u sunt# "9ac!%!#X sau #a$c!%!#X asociate eventual cu r!$a54!c!#X. 3anco-icina este anti8iotic de rezerva. Gn -eningitele cu sta*ilococi coagulazo.negativi, care apar de o8icei la 8olnavii cu shunturi ventriculoperitoneale, este necesara schi-8area shuntului i se ad-inistreaza vanco-icina asociata, eventual, cu r!$a54!c!#X. I#$ec !a 01u#2ur!%"r :e#2r!cu%are necesita e*ectuarea de culturi din rezervor sau prin ventriculosto-a. !nti8ioticoterapia se *ace +n *uncie de rezultatele culturii, iar ad-inistrarea se *ace direct +n shunt. 1e utilizeaza, de o8icei, vanco-icina sau genta-icina +n ventriculosto-a asociate cu 8etalacta-ine parenteral. De rezerva, ra->ne teicoplanina. Conco-itent vor *i schi-8ate toate co-ponentele shuntului i va *i creata o ventriculosto-a pentru analize, drenaF i trata-ent. Dura2a 2ra2a5e#2u%u! a#2!b!"2!c tre8uie individualizata. Gn -eningitele cu -enigococ se ad-inistreaza penicilina M zile. Gn -eningitele cu pneu-ococ trata-entul dureaza 1I zile, +n cele cu %isteria sau streptococi din grupul /, 1I J "1 zile, iar +n cazul ger-enilor gra-negativi, p>na la ? sapta->ni. Tra2a5e#2u% #e04ec!$!c consta +n trata-ent antiin*la-ator i de scadere a tensiunii intracraniene. Tra2a5e#2u% a#2!!#$%a5a2"r are drept scop reducerea in*la-aiei +n spaiul su8arahnoidian, care chiar +n cazul unui trata-ent anti8iotic corect, poate duce la deces. 1e ad-inistreaza +nainte sau conco-itent cu anti8ioticele pentru a contracara raspunsul in*la-ator secundar degradarii 8acteriene Aprodui ai peretelui 8acterianB. 1e *olosete de9a5e2a7"#X N,1K -gHCg la L ore ti-p de I zile. eaciile adverse posi8ile ale de=a-etazonei sunt he-oragiile digestive. De ase-enea se ad-inistreaza pento=i*ilina care scade secreia de 4&0 indusa de endoto=ine i lipopolizaharide, scade activitatea proin*la-atorie a interleuEinei 1 i 4&0. 1.a +ncercat

??1

ad-inistrarea de anticorpi -onoclonali '/I care 8locheaza receptorii leucocitari CD18, scaz>nd ast*el a-plitudinea procesului in*la-ator. ScXderea 2e#0!u#!! !#2racra#!e#e este o8ligatorie c>nd presiunea crete peste "N --@g A-asurata cu un dispozitiv intracranian specialB. !ceasta se poate o8ine prin ridicarea capului la ?Nf sau prin hiperventilaie, care -enine PaC5" su8 ?N --@g, ceea ce duce la vasoconstricie i scaderea volu-ului cere8ral. E=ista, +nsa, riscul de ische-ie cere8rala. De o8icei se utilizeaza agenii hiperos-olari A-anitol "NVB, corticosteroizii, iar +n cazul eecului trata-entului -enionat anterior se ad-inistreaza doze -ari de 8ar8iturice, care +nsa sunt cardioto=ice. Gn cazul intu8arii traheale cu aspiraie e=ista un re*le= vaso-otor de cretere a presiunii intracraniene care poate *i 8locat cu lidocaina i.v. PROFILAPIE C1!5!"4r"$!%a9!a este indicata +n ur-atoarele situaii# Contacii 8olnavilor cu -eningita cu @. in*luenzae J ri*a-picina "N-gHCg, I zile, Contacii 8olnavilor cu -eningita cu -enigococ J ri*a-picina LNN-g la 1" ore, " zile, pentru aduli i 1N-gHCgcorp, " zile la copii, sau cipro*lo=acina KNN J MKN -g +n doza unica sau ce*tria=ona la gravide, Contacii 8olnavilor cu -eningita cu pneu-ococ J ri*a-picina 1N-gHCg corp la 1" ore, " zile, %a gravidele colonizate cu 1. agalactiae sau cu ruptura de -e-8rane, *e8ra intrapartu-, nateri -ultiple, se ad-inistreaza a-picilina "g iniial, apoi 1 .J" g la I J L ore sau penicilina K NNN NNN u la L ore sau +n caz de alergie la 8etalacta-ine clinda-icina i.v. sau eritro-icina. I5u#"4r"$!%a9!a este posi8ila pentru# @. in*luenzae 8 J cu vaccin capsular polizaharidic care asigura o protecie de 9NV. 1e *ace la copiii +ntre 18 i M1 luni Anu este e*icient la copiii -ariB. E=ista produse co-erciale care asociaza vaccinul antihae-ophillus cu cel antidi*teric i anti-eningococic. Peste v>rsta de K ani sunt vaccinai nu-ai copiii cu risc crescut# asplenie, sicle-ie, neoplazii. $eningococ J se utilizeaza vaccin capsular polizaharidic poliantigenic Apentru serogrup !, C, T i S1?KB. Este indicat la copiii peste " ani. Protecia este pariala pentru serogrupul /. Este indicat +n cazul de*icitului de co-ple-ent, *raciunea ter-inala, de*ictului de properdina, asplenie, calatorie +n zona ende-ica sau la recrui. Pneu-ococ J se *olosete vaccin cu "? de valene. Este indicat peste v>rsta de " ani la grupele de risc# v>rsta peste LK ani, dia8et, insu*iciena cardiaca, hepatopatii cronice, insu*iciena renala, asplenie, -ielo- -ultiplu, sindro- SisEott J !ldrich, *istula %C , in*ecie @'3, calatorie +n zone ende-ice. *.?.+. MENINGITE CRONICE DEFINIIE $eningitele cronice sunt -eningitele +n care persista peste I sapta->ni se-nele clinice# *e8ra, ce*alee, letargie, con*uzie, greaa, varsaturi, redoare de cea*a, precu- i %C -odi*icat#

??"

proteinorahie crescuta, pleiocitoza, de o8icei, cu predo-inena li-*ocitara i uneori glicorahie scazuta. Gn practica, pacienii sunt +n general tratai +n intervalul de I saptat->ni, ast*el ca evoluia este *avora8ila i nu sunt +ndeplinite criteriile de de*inire. ETIOLOGIE a. I#$ec !"a0X $eningite cu# !cantha-oe8a, !ngilostrongylus cantonensis, /ruceloza, candidoza, coccidioido-icoza, criptococoza, histoplas-oza, 8. %y-e, sporotricoza, si*ilis, tu8erculoza. %eziuni de *ocar cu -eningite secundare# actino-icoza, 8lasto-icoza, coe-urosis, cisticercoza, aspergiloza, nocardioza, schistosto-iaza, to=oplas-oza. Ence*alite cu -eningite secundare# tripanoso-iaza, cito-egalovirus, enterovirus la hipoga-aglo8uline-ici, ruFeola, ra8ie, ence*alite virale. b. N"#!#$ec !"a0X# 8. /ehpet, -eningita li-*ocitara cronica 8enigna, angeita granulo-atoasa, neoplas-e, sarcoidoza, uveo-eningoence*alita, de etiologie necunoscuta !na-neza este i-portanta +n evidenierea a*eciunilor anterioare care se pot co-plica cu -eningita. $eningita cronica tre8uie di*ereniata de -eningitele acute recurente. !cestea din ur-a au perioade de sanatate. TABLOU CLINIC E9a5e#u% "b!ec2!: evideniaza# %eziuni cutanate sugestive pentru diagnostic# noduli su8cutanai, a8cese care apar +n# criptococoza, sarcoidoza, acantha-oe8a, 8lasto-icoza, si*ilis, -etastaze neoplazice. %eziuni oculare# tu8erculi coroidieni A+n tu8erculozaB, granuloa-e sarcoidotice, uveita, edepapilar. @epato-egalie. evideniaza leziuni hepatice care pot *i identi*icate prin puncie.8iopsie hepatica. E=a-enul neurologic este uneori sugestiv# a*ectarea -ai -ultor nivele ale nevra=ului orienteaza catre -etastaze neoplazice, se-ne de hidroce*alie apar +n -eningita tu8erculoasa, sarcoidoza, tu-ori coroidiene, prezena de neuropatii peri*erice orienteaza catre 8. %y-e sau sarcoidoza. *.?.+./. MENINGITA TUBERCULOAS Me#!#'!2a TBC %a 2!#er! se asociaza cu tu8erculoza activa, siste-ica progresiva. !*ectarea 1&C se *ace pe cale he-atogena. 1e-nele clinice sugereaza a*eciunea tu8erculoasa. adiogra*ia pul-onara evideniaza se-ne de granulie. 'D la PPD este iniial negativa, ulterior devine pozitiva. Diagnosticul se 8azeaza pe evidenierea 8acilului Coch din 8iopsii sau culturi e=traneuronale A8iopsie hepaticaB sau prin culturi din %C . La adu% !, a*ectarea 1&C se realizeaza prin ruptura unui *ocar tu8erculos parnchi-atos +n spaiul su8arahnoidian, +n cadrul unei tu8erculoze cronice. De o8icei, e=a-enul clinic, radiologic i culturile e=traneurale sunt negative. 'D la PPD este pozitiva doar la INV din cazuri. Diagnosticul

???

se 8azeaza pe culturile din %C . 1e-nele neurologice care orienteaza catre etiologia tu8erculoasa sunt parezele de nervi cranieni, prezente la ?N J MNV din 8olnavi. 1e-nele clinice se instaleaza insidios, iar 8olnavul se prezinta la -edic dupa " sapta->ni de evoluie. E9a5e#u% LCR evideniaza pleiocitoza li-*ocitara# 1NN J KNN celuleH--?, proteinorahie intens crescuta, glicorahie scazuta. Pe *rotiul e*ectuat din sedi-entul de %C se pot evidenia celule -onocitoide activate i rareori celule %anghans. %a de8utul 8olii, pot predo-ina neutro*ilele. Datorita cantitaii -ari de *i8rina care e=ista +n %C se *or-eaza, +n epru8eta +n care este recoltat lichidul, o pelicula la supra*aa unde se concentraza ger-enii, denu-ita ^valul -iresei_. Culturile din %C sunt pozitive +n ?K J 8KV din cazuri, iar culturile din sputa sunt pozitive +n 1N J KNV din cazuri. Creterea adenozindesa-inazei +n %C este sugestiva pentru etiologia tu8erculoasa A-ai poate *i prezenta +n sarcoidoz6 i li-*o-atozaB. 1e -ai pot *ace cro-atogra*ie +n gel pentru evidenierea acidului tu8erculostearic din structura -ico8acteriilor sau PC pentru evidenierea !D&.ului 8acilului Coch. Tra2a5e#2u% este o8ligatoriu cu I tu8erculostatice# hidrazida U ri*a-picina U pirazina-ida U eta-8utol, ti-p de L luni. Dupa " luni, tre8uie *acuta anti8iogra-a. 1e asociaza o8ligatoriu vita-inoterapie Avita-ina /LB pentru pro*ila=ia reaciilor adverse ale trata-entului. *.?.+.<. MENINGITA CU CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS Este cea -ai *reventa *or-a de -eningoence*alita su8acuta sau cronica. Ea apare pe *ondul unei i-unodepresii celulare -arcate# 1'D!, li-*o- @odgEin, li-*osarco-, corticoterapie prelungita. De8utul este ase-enator cu al unei tu-ori cere8rale, cu se-ne de hipertensiune intracraniana, asociata cu *e8ra. E=a-enul %C evideniaza pleiocitoza li-*ocitara# IN J INN celuleH--?, glicorahie scazuta +n KKV din cazuri. Parazitul se evideniaza pe *rotiul din sedi-ent prin colorare cu tu de China. Gn 8KV din cazuri se poate evidenia antigenul capsular at>t +n %C c>t i +n ser. Cultura este o8ligatorie pentru diagnostic i este pozitiva +n ?HI din cazuri. 4estele serologice negative nu e=clud aceasta etiologie. Pentru susinerea diagnosticului se pot *ace culturi din %C , urina, sputa, scaun, s>nge. *.?.+.+. BOALA LSME /oala %y-e este deter-inata de /orellia 8urgdor*eri. Gn *azele iniiale ale 8olii e=ista un rash cutanat caracteristic. erite- cronic -igratoriu Avezi i /oala %y-eB. /oala neurologica apare la I sapta->ni dupa in*ecie i se -ani*esta prin ce*alee, paralizii de nervi cranieni A-ai ales nervul *acialB, neuropatii peri*erice. E=a-enul %C evideniaza pleiocitoza li-*ocitara precu- i prezena anticorpilor speci*ici. Gn zonele ende-ice, toata populaia are anticorpi speci*ici +n ser.

??I

*.?.?. OPORTUNITATEA PUNCTIEI LOMBARE IN MONITORIBAREA TRATAMENTULUI MENINGITELOR Con*. Dr. $adelena Dr6gan Diagnosticul precoce i instituirea trata-entului adecvat sunt eseniale +n evoluia -eningitei acute. Diagnosticul de -eningit6 8acterian6 este con*ir-at prin e=a-enul %C i identi*icarea agentului etiologic prin culturi sau detectare antigenic6. Evaluarea iniial6 include o8ligatoriu he-ocultura i he-oleucogra-a, deoarece MN J 8KV dintre pacienii cu -eningit6 8acterian6 vor prezenta o he-ocultur6 pozitiv6. Puncia lo-8ar6 tre8uie e*ectuat6 ori de c>te ori se suspecteaz6 -eningita 8acterian6. C"#2ra!#d!ca !!%e !5ed!a2e a%e 4u#c !e! %"5bare includ# 1. prezena se-nelor de hipertensiune intracranian6, altele dec>t 8o-8area *ontanelei, de e=e-plu, paralizia perechilor ''' sau 3' de nervi cranieni cu o di-inuare a nivelului contienei sau, hipertensiune i 8rahicardie cu -odi*ic6ri ale *unciei respiratoriiP ". co-pro-iterea sever6 a *unciei cardiopul-onare necesit>nd -anevre pro-te de resuscitare sau la pacienii la care aezarea +n poziie de e*ectuare a punciei lo-8are poate co-pro-ite ulterior *uncia cardiopul-onar6P ?. in*ecii cutanate la nivelul locului de puncie lo-8ar6. 4ro-8ocitopenia este o contraindicaie relativa pentru puncia lo-8ara i-ediata. Puncia lo-8ara este indicata la un pacient cu se-ne de coagulare intravasculara dise-inata sau peteii, dar poate *i +nt>rziata la pacienii i-unoco-pro-ii cu tro-8ocitopenie cronica i e*ectuata dupa trans*uzia de -asa tro-8ocitara. Dac6 puncia lo-8ar6 este +nt>rziat6 din una din cauzele de -ai sus, he-ocultura coro8orat6 cu testele de detectare antigenic6 se vor e*ectua de urgen6, iar terapia e-piric6 tre8uie i-ediat +nceput6 pentru supoziia de -eningit6 cu acoperirea agenilor etiologici +nt>lnii -ai *recvent la v>rsta pacientului i +n *uncie de starea de i-unitate a organis-ului, p>n6 la e*ectuarea unei puncii lo-8are +n condiii de siguran6. Puncia lo-8ar6 va putea *i e*ectuat6 dup6 sc6derea presiunii intracraniene i dup6 e=cluderea cu aFutorul to-ogra*iei co-puterizate a unui a8ces cere8ral. !8ordarea terapeutic6 a pacientului cu suspiciune de -eningit6 8acterian6 depinde de evaluarea se-nelor de hipertensiune intracranian6. 1. Gn 5e#!#'!2a cu debu2 0ub <? "re ;! e:"%u !e ra4!d 4r"'re0!:&# aB +n a8sena se-nelor de hipertensiune intracranian6 se e*ectueaz6 puncia lo-8ar6 i se instituie anti8ioticoterapia 8# 4r!5e%e +- > @- 5!#u2e de %a 4re7e#2are( 4e ba7a e9a5e#u%u! LCR. 8B +n prezena se-nelor de hipertensiune intracranian6 sau a se-nelor neurologice *ocale, se ad-inistreaz6 anti8iotice, *6r6 e*ectuarea punciei lo-8are i +naintea to-ogra*iei co-puterizate, cu trata-entul si-ultan al hipertensiunii intracraniene, 8# 4r!5e%e +- > @- 5!#2e de %a 4re7e#2are. 1. Gn 5e#!#'!2a cu e:"%u !e 0ubacu2& 4re%u#'!2&( cu debu2 8# ur5& cu / > * 7!%e # aB +n prezena ce*aleei unilaterale, ede-ului papilar, altor se-ne de hipertensiune intracranian6 care sugereaz6 o leziune *ocal6 ca# a8ces cere8ral sau epidural, e-pie- su8dural,

??K

anti8ioticoterapia va *i +nceput6 +naintea e*ectu6rii punciei lo-8are i to-ogra*iei co-puterizate, 8# 4r!5e%e < "re de %a 4re7e#2areP 8B +n a8sena se-nelor de hipertensiune intracranian6, se e*ectueaz6 puncia lo-8ar6 i se instituie anti8ioticoterapia 8# 4r!5e%e < "re de %a 4re7e#2are( 4e ba7a e9a5e#u%u! LCRP cB la pacienii se-ico-atoi sau co-atoi, se instituie anti8ioticoterapia +naintea o8inerii rezultatelor e=a-enului %C , 8# 4r!5e%e < "re de %a 4re7e#2are. TABEL *./. Carac2er!02!c!%e LCR %a #"u,#X0cu2 8# 5e#!#'!2e de d!$er!2e e2!"%"'!! 0or-a de Presiune %eucocite H--? Proteine A-gHdlB glucoz6 -eningit6 $eningit6 58inuit crescut6 1NN J LN NNN, de 1NN . KNN 1c6zut6 *a6 de acut6 o8icei c>teva -ii, glucoza sangvin6, 8acterian6 cu predo-inena de o8icei ] IN P$& -gHdl $eningit6 &or-al6 sau 1 J 1N NNN, de 1NN 1c6zut6 sau 8acterian6 crescut6 o8icei predo-in6 nor-al6 parial tratat6 P$&, dar pot predo-ina -ononuclearele dac6 durata trata-entului anterior a *ost -are $eningit6 De o8icei 1N J KNN, iniial 1NN . KNN ] KN -gHdl, cu tu8erculoas6 crescut6, dar do-in6 P$&, dar hipoglicorahie +n poate *i i sc6zut6 ulterior predo-in6 a8sena instituirii li-*ocitele trata-entului 1i*ilis AacutB 58inuit crescut6 "NN J KNN, KN . "NN Gn general i predo-in6 nor-al6 leptospiroz6 li-*ocitele $eningit6 &or-al6 sau uor areori peste 1NNN, KN . "NN Gn general viral6 sau crescut6 cu e=cepia nor-al6, dar poate -eningo. ence*alo-ielitei *i i sc6zut6 la ] ence*alit6 Easterne:uine +n IN -gHdl +n unele care ating valori de 8oli virale i +n "N NNN, iniial i special +n oreion tranzitor sunt Ala 1K J "NV din crescute P$&, apoi cazuriB se +nregistreaz6 predo-inena -ononuclearelor $eningit6 58inuit crescut6 "K J KNN, "K . KNN ] KN -gHdl, cu *ungic6 predo-in6 accentuarea -ononuclearele, hipoglicorahiei +n dup6 creterea a8sena terapiei iniial6 tranzitorie a P$& !-oe8iaz6 Crescut6 KNN J "N NNN, KN . 1NN &or-al6 sau uor predo-in6 P$& sc6zut6

??L

!8ces cere8ral

58inuit crescut6

1N J "NNP rareori %C acelularP predo-inen6 li-*ocitar6P dac6 a8cesul se rupe +n ventricul do-in6 P$& i nu-6rul leucocitelor poate dep6i 1NN NNN

MK . KNN

&or-al6, dac6 a8cesul nu se rupe +n siste-ul ventricular

Carac27er!02!c!%e LCR #"r5a% %a #"u,#&0cu2 sunt di*erite *a6 de alte grupe de v>rst6# 1B nivelul proteinorahiei este ridicat# O nou.n6scut la ter-en# 9N -gHdl A"N J 1MNB O nou.n6scut pre-atur# 11K -gHdl ALK J 1KNB "B nivelul glicorahiei este scazut# nou.n6scut la ter-en# K" -gHdl A?I J 119B nou.n6scut pre-atur# KN -gHdl A"I J L?B ?B raportul glicorahieHglice-ie este scazut# nou.n6scut la ter-en# K1V nou.n6scut pre-atur# MKV IB nu-arul -are al leucocitelor +n %C # nou.n6scut la ter-en# M el AN J ?"B nou.n6scut pre-atur# 8 el AN J "9B KB proporia -are de polinucleare# neutro*ile KM J L1V. De ase-enea, pre-aturii cu he-oragie intraventriculara dezvolta proteinorahie ridicata, nivele crescute de leucocite +n %C i hipoglicorahie. Gn -aForitatea cazurilor, +n -eningita neonatal6 8acterian6, %C evideniaz6# glicorahie ] ?N -gHdl, glucoz6 +n %C Hglucoz6 +n s>nge ] N," J N,?, proteinorahie W "NN -gHdl, nu-6rul leucocitelor W 1NNNH--?, cu predo-inena neutro*ilelor AMK J 9KVB, coloraie gra- pozitiv6 +n 8N J 9NV din cazuri. Datele de la8orator din %C la nou.n6scut tre8uie interpretate cu -ult6 griF6. 7neori, puteg6si valori ale proteinorahiei de peste 1KN -gHdl la nou.n6scui s6n6toi, dar i invers, pute- avea valori nor-ale sau -odi*icate nese-ni*icativ ale proteinelor, glucozei i leucocitelor +n %C +n prezena unei -eningite severe. !pro=i-ativ "NV din pacienii cu -eningit6 8acterian6 acut6 au un nu-6r relativ sc6zut de leucocite +n %C A] "KNH--?BP a8sena pleiocitozei poate *i o8servat6 +n cazurile de -eningit6 sever6 i este un se-n de prognostic ne*avora8il. P%e!"c!2"7a cu predo-inen6 li-*ocitar6 poate ap6rea +n -eningita bac2er!a#& acut6 +n stadiul precoce al 8oliiP invers, pleiocitoza cu neutro*ilie poate *i +nt>lnit6 la "N J INV din cazurile de -eningit6 acut6 :!ra%& +n stadiul precoce. 3iraFul spre predo-inen6 li-*ocitar J -onocitar6 +n -eningita viral6 poate +nt>rzia 1" J "I ore.

??M

Nu5&ru% %euc"c!2e%"r +n %C variaz6 de la su8 1NNH--? +n cazul -eningitelor cu streptococ grup /, la peste 1NNNH--?, cu -are *recven6 +n cazul celor cu 8acilii gra-negativi, cu predo-inena neutro*ilelor Apeste MN J 9NVB. C"%"ra !a 'ra5 a sedi-entului %C este pozitiv6 la 8KV din -eningitele cu streptococ grup / i la M8V din cele cu ger-eni gra-negativi. Culturile ca i coloraia gra- la toate pro8ele %C sunt o8ligatorii, deoarece +n special la -eningitele cu streptococ grup /, ele pot *i pozitive +n prezena unei citologii nor-ale A] "KH--?B i a unei proteinorahii nor-ale A ] "NN -gHdlB. Coloraia gra- este pozitiv6 la MN J 9NV din cazurile de -eningit6, +n *uncie de -6ri-ea inoculului 8acterian. Coloraia gra- este pozitiv6 doar la "KV din pacienii care au su8 1N? unit6i *or-atoare de colonii AC07B 8acteriene H -l, dar este pozitiv6 la LNV din cei cu 1N? J 1NK C07H-l i la 9KV din cei cu peste 1NK C07H-l. C>nd coloraia gra- este negativ6, o coloraie acridin orange care evideniaz6 !D&.ul 8acterian, poate ar6ta -or*ologia 8acterian6. Gn ciuda identi*ic6rii cocilor gra-pozitivi sau gra-negativ6 sau a coco8acililor pleio-or*i, trata-entul nu va *i -odi*icat pe 8aza rezultatelor coloraiei, ci va r6->ne e-piric p>n6 c>nd 5!cr""r'a#!05u% e02e !de#2!$!ca2 4r!# cu%2ur&. Me#!#'!2e%e cu cu%2ur! #e'a2!:e sugereaz6 4re2ra2a5e#2u% a#2!b!"2!c( !#$ec !!%e cu M. 1"5!#!0( U. urea%J2!cu5( Bac2er"!de0 $ra'!%!0( abce0u% cerebra% sau in*ecia cu e#2er":!ru0ur! sau cu :!ru0 1er4e0 0!54%e9. Me#!#'!2a bac2er!a#& 4ar !a% 2ra2a2& Coloraia gra- i culturile din %C sunt *recvent negative la pacienii ce au ur-at un 4re2ra2a5e#2 a#2!b!"2!c, put>nd conduce la 02ab!%!rea er"#a2& a d!a'#"02!cu%u! de 5e#!#'!2& :!ra%&. Coloraia gra- a sedi-entului %C este pozitiv6 i la 5a! 4u !# de @-a din -eningitele parial tratate, iar capacitatea de cretere a -icroorganis-elor este asc6zut6, +n special cea a -eningococului. &u sunt -odi*icate se-ni*icativ glicorahia, proteinorahia i nu-6rul neutro*ilelor +n %C i nici nu este a*ectat rezultatul -etodelor de de2ec2are a#2!'e#!c& d!# LCR. %a un pacient care a ur-at un pretrata-ent anti8iotic i la care coloraia gra- i culturile din %C sunt negative, cu proteinorahie crescut6, glicorahie sc6zut6 i pleiocitoz6 cu neutro*ilie, d!a'#"02!cu% d!$ere# !a% al acestui pro*il %C tre8uie s6 includ6# un *ocar supurativ de in*ecie 4ara5e#!#'ea# J epidural, su8dural sau a8ces cere8ral J sinuzit6, -astoidit6, tro-8o*le8it6, osteo-ielit6 cranian6, endocardit6 i in*ecii de tract de sinus dernal. C"#2ra!5u#"e%ec2r"$"re7a AC'EB i a'%u2!#area 4ar2!cu%e%"r de %a2e9 A-ai sensi8il6 dec>t C'EB pot decela antigenele de streptococ grup /, @. in*luenzae, 1. pneu-oniae, &. -eningitidis +n %C c>nd coloraia gra- i culturile au devenit negative datorit6 pretrata-entului anti8iotic. &ici aceste teste nu sunt +ns6 su*icient de sensi8ile, ast*el c6 un rezultat negativ nu poate e=clude etiologia 8acterian6. Gn aceast6 situaie, pentru precizarea etiologiei 8acteriene sunt utile 2e02u% cu %!7a2 de %!5u%u0 i c"#ce#2ra !a ac!du%u! %ac2!c 8# LCR. 5 cretere a nivelului lactatului peste ?K -gHdl este evocatoate de -eningit6 8acterian6. 4estul pozitiv cu lizat de li-ulus indic6 in*ecia cu ger-eni gra-negativi. Ec"'ra$!a cra#!a#& sau 2"5"'ra$!a c"54u2er!7a2& cu 0ub02a# & de c"#2ra02 pot *i utile +n diagnosticul :e#2r!cu%!2e! i abce0u%u! cerebra%. 4o-ogra*ia co-puterizat6 este indicat6 +n

??8

ur-6toarele situaii# se-ne de hipertensiune intracranian6, de*icite neurologice *ocale, *e8r6 prelungit6 +n ti-pul anti8ioticoterapiei, creterea circu-*erinei craniene, +n leziuni parenchi-atoase sau para-eningiene supurative. !nti8ioticoterapia iniial6 4rata-entul -eningitelor neonatale va include terapia de susinere general6 i terapia speci*ic6 cu anti8iotice e*icace at>t +-potriva ger-enilor 'ra54"7!2!:!, c>t i a celor 'ra5#e'a2!:!, p>n6 la identi*icarea agentului etiologic. 4rata-entul va *i continuat -ini-u- + 0&42&5F#!, p>n6 la nor-alizarea co-plet6 a %C i negativarea culturilor. 1uspiciunea clinic6 de -eningit6 8acterian6 #e"#a2a%& tre8uie s6 *ie asociat6 cu supoziia etiologiei *recvent +nt>lnite J streptococ grup /, %isteria -onocytogenes, enterococ, 8acili gra-negativi, iar terapia e-piric6 tre8uie s6 includ6 a-picilina asociat6 cu un a-inoglicozid sau cu ce*alosporine de generaia a '''.a. 4erapia iniial6 a -eningitelor neonatale cu a-picilin6 asociat6 cu ce*alosporine de generaia a '''.a nu s.a dovedit a *i -ai e*icace dec>t terapia cu a-picilin6 asociat6 cu a-inoglicozid. Ce*alosporinele de generaia a '''.a nu tre8uie utilizate ca agent unic +n terapia iniial6 a -eningitelor neonatale, datorit6 activit6ii lor reduse pe enterococi i %isteria -onocytogenes. Gn cazul +n care coloraia gra- a sedi-entului %C i cultura con*ir-6 agentul cauzal ca *iind 02re42"c"cu% 'ru4B, penicilina ) +n doz6 de MN NNN 7HCg, i.v., la *iecare 8 ore este opti-al6. Dozele reco-andate pentru nou.n6scut +n pri-a s6pt6->n6 de via6 sunt de "NN NNN J "KN NNN 7HCgHzi i.v. eventual i.-., divizate +n ? prize la 8 ore interval, iar pentru nou.n6scutul peste v>rsta de 1 s6pt6->n6, "KN NNN 7ACgHzi, divizate +n L prize la I ore interval. 6spunsul la trata-ent apare de o8icei +n pri-ele "I J I8 ore, iar durata -ini-6 a trata-entului este de 1I zile, -ai prudent prelungit6 la "1 ztile. E9a5e#u% LCR tre8uie e*ectuat +n decurs de ?A "re de %a 8#ce4erea 2ra2a5e#2u%u!, deoarece peste 9NV din culturi sunt sterile +n pri-ele ?L ore. 'n*ecia persistent6 este datorat6 inoculului -asiv sau toleranei streptococului grup /. Gn aceste cazuri se reco-and6 asocierea cu genta-icin6, pe o durat6 de " J ? s6pt6->ni. &esterilizarea %C +n pri-ele I8 ore -ai poate se-ni*ica e-pie- su8dural, a8ces cere8ral, ventriculit6, tro-8oz6 supurativ6 de sinus dural sau doz6 insu*icient6 de anti8iotic 8actericid. Gn -eningita neonatal6 cu L!02er!a 5"#"cJ2"'e#e0, coloraia gra- a *rotiului din %C este adeseori negativ, dar culturile sunt pozitive. %isteriile pot *i con*undate cu streptococii grup / sau cu di*teroizii i considerate conta-inare de pe piele. E=tre- de sugestiv6 este he-oliza 8eta clar6 pe s>nge.agar i -otilitatea. 4erapia de e%ec !e este a-picilina ad-inistrat6 i.v. +n doz6 de 1NN J ?NN -gHCgHzi, divizat6 +n ? J I prize, la L J 8 ore interval, asociat6 +n cazurile severe cu genta-icin6 i.v., +n doz6 de M,K -gHCgHzi, divizat6 +n ? prize la 8 ore interval. Co-8inaia de a-picilin6 cu cotri-o=azol poate *i la *el de e*icient6 sau chiar -ai e*icace dec>t a-picilina cu a-inoglicozid. %a pacienii alergici la penicilin6 se poate ad-inistra cu succes ca trata-ent alternativ, cotri-o=azolul, care este 8actericid i realizeaz6 nivele +nalte +n %C . Durata -ini-6 a trata-entului este de " s6pt6->ni, -ai prudent ? J L s6pt6->ni. $ortaliatea la nou.n6scut este de ?? J 1NNV, dar se +nregistrez6 supravieuiri la 1NNV din cazurile cu glicorahie nor-al6.

??9

Gn 5e#!#'!2e%e cu bac!%! 'ra5#e'a2!:!, coloraia gra- iniial6 poate *i negativ6 la .-a din 8olnavi i la acetia este util6 deter-inarea ac!du%u! %ac2!c 8# LCR i e*ectuarea testului cu %!7a2 de %!5u%u0. Dac6 +n %C se evideniaz6 8acili gra-negativi, este indicat6 a0"c!erea unei ce*alosporine de generaia a '''.a cu un a-inoglicozid. Entero8acteriaceaele au devenit din ce +n ce -ai rezistente la a-picilin6, iar noile ce*alosporine au aici o *oarte 8un6 indicaie. Ce$"2a9!5a i ce$2a7!d!5a sunt anti8iotice de elecie pentru -aForitatea 8acililor gra-negativi, +nregistr>ndu.se r6spuns *avora8il %a A-a din -eningitele cu E. coli, Cle8siella i 1erratia. 6spunsuri -ai reduse se constat6 pentru Entero8acter i 1al-onella, ceea ce o8lig6 la a#2!b!"'ra5&, deoarece apare rezistena su8 trata-entul cu ce*alosporine de generaia a '''.a. 1e ad-inistreaza ce*ota=i-a +n doza de KN -gHCg, i.v. la *iecare L ore. Ce*ota=i-a realizeaza *ecvent +n %C nivele care depaesc C$' Aconcentraia -ini-a inhi8itorieB pentru ger-enii i-plicai de 1NN J 1NNN ori Acu e=cepia Ps. !eruginosaB. ezultate *avora8ile s.au o8inut i cu ce$2r!a9"#&, ad-inistrat6 *ie 1NN -gHCgH"I ore, *ie KN -gHCgHpriz6 la *iecare 1" ore, in>nd sea-a de nivelul 8actericid *oarte +nalt +n %C , cu C$' adeseori de peste 1NNN ori -ai -are dec>t cea necesar6 eradic6rii ger-enilor. !d-inistrarea !#2ra:e#"a0& a anti8ioticelor este necesar6 din cauza 8acterie-iei conco-itente la peste *-a din -eningitele cu 8acili gra-negativi. Cu%2ur!%e d!# LCR se pot -enine 4"7!2!:e ti-p de *< > )@ "re de la +nceperea trata-entului, +n ciuda anti8ioticoterapiei corespunz6toare. 4erapia continu6 ti-p de "1 zile sau cel puin 1I zile dup6 sterilizarea %C , uneori -ai -ult. E*iciena trata-entului se testeaz6 prin cu%2ur! 0er!a2e la " J ? zile i este atestat6 de sc6derea progresiv6 a nu-6rului de ger-eni. C>nd puncia lo-8ar6 evideniaz6 4er0!02e# a cu%2ur!%"r 4"7!2!:e +n %C dup6 I8 J M" ore de terapie i.v. presupus adecvat6, tre8uie suspectat6 :e#2r!cu%!2a. Con*ir-area ventriculitei prin e=a-enul %C o8inut dintr.un ventricul, ia +n discuie ad5!#!02rarea !#2ra:e#2r!cu%ar& de a-inoglicozid. 4erapia intraventricular6 const6 +n inFectarea a K J M -gHzi de genta-icin6 sau to8ra-icin6 sau netil-icin6 Asau 1K J "N -g a-iEacin6B, ti-p de ? zile sau p>n6 se o8in culturi negative ti-p de I8 J M" ore. Concentraia util6 +n %C a a-inoglicozidului tre8uie s6 asigure " J 1N egH-l. Dac6 se suspecteaz6 4!"c!a#!cu%, ce$2a7!d!5a va *i pre*erat6 ce*ota=i-ei sau ce*tria=onei. Ce*tazidi-a este e*icient6 +n 8NV din -eningitele cu Ps. aeruginosa. Doz6 zilnic6 la nou.n6scut este de "K J LN -gHCg, divizat6 +n " prize. 4rata-entul cu ce*tazidi-6 este necesar ti-p de ? s6pt6->ni sau cel puin " s6pt6->ni dup6 steriliazrea %C , care poate surveni dup6 " J 1N zile de trata-ent. Gntruc>t ger-enul poate deveni rezistent la ce*tazidi-6 +n ti-pul trata-entului, pentru prevenirea rezistenei se a0"c!a7& un a5!#"'%!c"7!d cel puin M zile. 7nii autori pre*er6 terapia intraventricular6 A1 J" -g o dat6 pe ziB i siste-ic6 cu a-inoglicozid +n conFunie cu ad-inistrarea siste-ic6 a ticarcilinei sau piperacilinei, p>n6 la sterilizarea %C .

?IN

*... ENCEFALITE SI MIELITE Dr. Doina anga, Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE Ence*alitele i -ielitele reprezint6 in*la-aii ale ence*alului i respectiv, -6duvei spin6rii. Ele sunt de o8icei +nsoite de in*la-aie -eningean6, rezult>nd -eningoence*alit6 sau -eningoence*alo-ielit6. Ne:r!2a reprezint6 in*la-aia nervilor peri*erici, iar rad!cu%!2a reprezint6 in*la-aia r6d6cinilor -otorii sau senzitive ale nervilor spinali. ETIOLOGIE Ence*alitele i -ielitele pot *i # a. :!ra%e# d!rec2e D e#ce$a%"5!e%!2e 4r!5!2!:eE# 4ogaviridae . al*avirusuri AEst e:uine, 3est e:uine, 3enezuelean e:uineB, 0laviviridae A1t. %ouis, Sest &ile, $urray.3alley, Qapanise, DengaB, /unyaviridae A%a Crosse, i*t 3alley, 4oscanaB, Para-y=oviridae Av. urlian, v. ruFeolosB, !renaviridae Av. corio-enigitei li-*ocitare, $achupa, %assa, QuninB, Picornaviridae J enterovirusuri Av. polio-ielitice, v. co=sacEie, v. Echo, v. hepatitic !B, eovirusuri A*e8ra de c6pu6 de ColoradoB, ha8doviridae A%yssavirus, v. ra8icB, 0iloviridae AE8ola, $ar8urgB, etroviridae A%entivirusuri i @'3B, @erpetoviridae A3@1 1, ", 33R, 3E/, C$3, herpes virus LB, !denoviridae. Secu#dare De#ce$a%"5!e%!2e 0ecu#dareE# 4ogaviridae Av. ru8eolicB, 5rtho-y=oviridae Av. gripalB, Para-y=oviridae Av. urlian i v. ruFeolosB, Po=viridae Av. vaccineiB, @erpetoviridae A3@1, 33R, 3E/B. b. N"#:!ra%e /acteriene# /rucella, $ycoplas-a, Pasteurella -ultocida, %isteria, din endocarditele 8acteriene su8acute. 1pirochete# 8. %y-e, leptospiroz6, si*ilis. icEetsii# ti*os, *e8ra p6tat6 a $unilor 1t>ncoi, *e8ra [, Ehrlichia, *e8ra recurent6. $yco8acterii# tu8erculoza. !-oe8e# &aegleria, !cantha-eo8a. 0ungi# &ocardia, !ctino-ices, Cryptococcus. Parazii# to=oplas-a, tripanoso-iaza, Plas-odiu- *alciparu-. &onin*ecioi# 8oala /ehpet, vasculite, carcino-atoz6, reacie -edica-entoas6. PATOGENIE I#:a7!a SNC se *ace pe -ai -ulte c6i# 1anghin6# pentru virusuri Acu unele e=cepiiB, ricEetsii, 8acterii, *ungi. Poarta de intrare este# -ucoasa respiratorie A v. urlian, v. ruFeolic, 33R, v. gripal, $. tu8erculosis, cryptococcus neo*or-ansB, -ucoasa gastrointestinala Av. polio-ielitice, v. co=sacEie, v. echoB, esutul su8cutanat Aar8ovirusuri, icEettsia ricEettsiia, . tiphy, 4ripanoso-aB. &ervii peri*erici# anterograd i retrograd Ade.a lungul a=onilor nervilor senzitivi i -otoriB J v. ra8ic, v. polio-ielitic, 3@1, 33R.

?I1

&ervii ol*activi# a-oe8e. Le7!u#!%e SNC sunt# la nivelul neuronilor, ceea ce deternin6 apariia convulsiilor *ocale sau generalizate, la nivelul oligodendrogliei, ceea ce produce de-ielinizarea, la nivelul corte=ului, ceea ce produce a*ectarea st6rii de contien6, la nivelul trunchiului cere8ral, deter-in>nd co-6 i insu*icien6 cardirespiratorie, la nivelul -icrogliilor i -acro*agelor, ceea ce produce dis*uncii neurologice prin a*ectarea indirect6 a neuronilor. A#a2"5"4a2"%"'!c la cazurile letale s.a o8servat# reacii in*la-atorii -ai ales la nivelul -eningelui, dispuse perivascular, cu predo-inena -ononuclearelor. &euronii sunt degenerai i *agocitai de c6tre -acro*age i celulele -icrogliale Aneurono*agieB. Gn in*ecia @'3 apar celule -ultinucleate ce conin antigenul viral i de-ieliniz6ri asociate cu -ielopatie vacuolar6. De ase-enea, apar incluzii neuronale caracteristice +n in*eciile herpetice, adenovirale, ruFeolice. Gn in*ecia cu C$3 apar incluzii caracteristice ^+n ochi de 8u*ni6_. Gn ra8ie, apar incluzii tipice J corpusculii /a8e.&egri. icEettsiile au tropis- pentru endoteliul vascular i deter-in6 vasculite capilare i arteriolare inclusiv la nivelul retinei. !genii in*ecioi pot produce clinic se-ne de ence*alit6 sau -ielit6 *6r6 a a*ecta de la de8ut -asa cere8ral6. Gn -enigitele cronice A4/C, si*ilis, in*ecii *ungice, -eningite 8acteriene inco-plet tratateB apare o8strucia canalelor co-unicante prin care circul6 %C +n spaiul su8arahnoidian deter-in>nd hidroce*alie, parez6 de nervi cranieni, glioz6 +n corte=ul adiacent 8azal. De ase-enea, datorit6 a*ect6rii vasculare, apar in*arctiz6ri cere8rale cu de*icite neurologice de *ocar A4/C, si*ilis, coccidioido-icoz6, herpes zoster, aspergiloz6B. $ecanis-ul patogenic al e#ce$a%!2e%"r 0ecu#dare :!ra%e care produc e=ante- sau in*ecii respiratorii sau gastrointestinale este pro8a8il un -ecanis- alergic de sensi8ilizare la -ielin6. 7n -ecanis- ase-6n6tor au co-plicaiile neurologice care apar dup6 vaccinarea antira8ic6 cu vaccin preparat pe esut nervos. !spectul -or*opatologic al ence*alitelor postin*ecioase i postvaccinale se caracterizeaz6 prin in*iltrare perivascular6 cu -ononucleare i de-ielinizare perivenoas6. Leuc"e#ce$a%!2a acu2& 1e5"ra'!c& se caracterizeaz6 prin necroz6 *i8rinoid6 a arteriolelor ur-at6 de he-oragii i de-ielinizare perivenular6. !ceasta este *or-a cea -ai sever6 de ence*alo-ielit6 postin*ecioas6. S!#dr"5u% ReJe este o ence*alopatie de cauz6 necunoscut6, secundar6 in*eciilor virale. Ea apare la copii i se caracterizeaz6 prin degenerescen6 gras6 a *icatului i ede- cere8ral nonin*la-ator. 1e coreleaz6 cu in*eciile cu# 33R, gripa ! i / i, cu ad-inistrarea de salicilai +n ti-pul in*eciilor virale. E#ce$a%!2e%e 2"9!ce sunt secundare in*eciilor tu8ului digestiv sau tractului respirator produse de -icroorganis-e care secret6 to=ine Ade e=e-plu, +n schigeloz6 i -elioidoz6B. TABLOU CLINIC E#ce$a%!2e%e :!ra%e se -ani*est6 prin# se-ne de iritaie -eningean6 Ace*alee, *e8r6, redoare de cea*6B, alterarea st6rii de contien6 Aletargie, con*uzie, stupor, co-6B, se-ne neurologice de *ocar,

?I"

convulsii, sl68iciune -uscular6, e=acer8area re*le=elor osteotendinoase, re*le= plantar cutanat +n e=tensie Ase-nul /a8insEiB, -ic6ri anor-ale, tre-or ParEinsonian, a*ectarea ariei hipotala-o. hipo*izare Ahiperter-ie, poiEiloter-ie, dia8et insipid, secreie inadecvat6 de !D@B, se-ne de hipertensiune intracranian6 Aede- papilarB, paralizii de nervi cranieni A''', '3B. Gn e#ce$a%!2a 1er4e2!c& apar co-porta-ent 8izar, halucinaii, a*azie Alocalizarea te-poral6 este tipic6B. Gn rab!e apar la de8ut parestezii locale la locul -uc6turii. Gn 1er4e0u% 7"02er "$2a%5!c poate s6 apar6 he-iparez6 controlateral6 secundar6 in*arctiz6rii lo8ului *rontal datorat6 a*ect6rii arteriolelor Aangeit6B. B"re%!"7a se caracterizeaz6 prin a*ectarea at>t a 1&C c>t i a nervilor peri*erici i se -ani*est6 ca -eningoence*alit6 sever6 asociat6 cu paralizii izolate de nervi cranieni. M!e%!2a se caracterizeaz6 prin paralizie *lasc6 a -e-8relor, depresia re*le=elor tendinoase, incontinen6 s*incterian6, retenie de urin6. M!e%!2a 2ra#0:er0& se -ani*est6 clinic ase-6n6tor seciunii -edulare# sl68iciunea -e-8relor, sc6derea sensi8ilit6ii, incontinen6 s*incterian6. M!e%!2a a0ce#de#2& se caracterizeaz6 prin paralizie *lasc6, de*icit senzorial e=tins i incontinen6 s*incterian6 precoce. P"%!"5!e%!2a se caracterizeaz6 prin a*ectarea neuronilor -otori# paralizii *lasce, dureri -usculare, nu e=ist6 tul8ur6ri de sensi8ilitate i s*incteriene. E#ce$a%"5!e%!2a 4"02!#$ec !"a0& D0ecu#dar&E apare la " J 1" zile de la de8utul 8olii declanatoare. 1e-nele clinice se instaleaz6 8rutal cu a*ectarea st6rii de contien6 i convulsii. Erupiile care +nsoesc se-nele neurologice pot orienta spre o anu-it6 etiologie# ash cutanat J 8oala %y-e, *e8ra p6tat6 a $unilor 1t>ncoi, ti*os e=ante-atic, varicel6, herpes si-ple=, herpes zoster. E=ante- J -ycoplas-e, v. co=saEie, v. echo, v. Sest &ile. Ence*alitele 8acteriene au, de o8icei, un de8ut acut, rareori de8utul este insidios i evoluia este cronica# neurosi*ilis, 8oala %y-e, a8ces cere8ral, tripanoso-iaza, 8oala Shipple. /oala Shipple se caracterizeaza prin# de-ena, o*tal-oplegie, -ioclonii, pareze spastice, ata=ie, edepapilar. !ceste se-ne pot apare i +n a8sena sindro-ului de -ala8sor8ie care este caracteristic acestei 8oli. Ence*alitele virale au un de8ut, de o8icei, acut, rareori su8acut sau cronic. 3irusurile Echo i adenovirusurile deter-ina o in*ecie cu de8ut acut la i-unoco-peteni i cu de8ut i evoluie cronica la i-unodepri-ai. Evoluia cronica caracterizeaza ur-atoarele 8oli# Creutz*eld J Qaco8, panence*alita sclerozanta su8acuta ApostruFeolicaB, panence*alita ru8eolica, ence*alopatia i -ielopatia @'3, parapareza spastica tropicala, leucoence*alita -ulti*ocala progresiva din 1'D!. COMPLICAII $ortalitatea este de 1N."NV +n *or-ele hiperpiretice. 1echelele neuropsihice care pot ra->ne sunt# +nt>rziere -intala, tul8urari de co-porta-ent, insta8ilitate e-oionala, paralizii spatice, atro*ii -usculare, rigiditate,tre-or. DIAGNOSTIC

?I?

D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se 8azeaza pe date epide-iologice, clinice i de la8orator. D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r cuprinde# =e5"'ra5a J leucocitoza -oderata sau leucopenie. E=ista unele -odi*icari caracteristice, sugestive pentru o anu-ita etiologie# li-*ocite atipice AvirociteB +n in*ecia cu 3E/, prezena de ga-etocii +n -alarie, prezena de -orule +n in*eciile cu Ehrlichia, evidenierea 8oreliilor sau a tripanoso-ei pe *rotiul sanguin. Rad!"'ra$!a 4u%5"#arX arata in*iltraii pul-onare caracteristice +n in*eciile cu# -ycoplas-e, v. corio-eningitei li-*ocitare, ti*os e=ante-atic. E9a5e#u% LCR evideniaza 4%e!"c!2"7X 5"#"#uc%earX 1N J " NNN celuleH--? +n ence*alitele virale Ala de8ut pot sa predo-ine neutro*ilele sau sa nu e=iste creteri ale celulelor +n %C B. &u-eroase he-atii pot *i prezente +n %C +n ence*alita herpetica, leucoence*alita *ocala necrozanta i ence*alita cu &aegleria. Gn ence*alitele -icotice cronice i +n cele 8acteriene poate e=ista o -oderata pleiocitoza -ononucleara. 7neori, pot predo-ina neutro*ilele, +n in*eciile cu &aegleria, &ocardia, !ctyno-ices, Candida, !spergillus. A%bu5!#"ra1!a este crescuta. Gn *or-ele cronice cresc *oarte -ult i-unoglo8ulinele ). Evidenierea 'g) speci*ice +n %C sta la 8aza diagnosticului pozitiv +n# si*ilis, 8oala %y-e, parapareza spastica tropicala, panence*alita ru8eolica. G%!c"ra1!a este nor-ala +n in*eciile virale i cu icEettsii i scade +n tu8erculoza, in*ecii *ungice, 8acteriene, a-oe8iene. Fr"2!u% colorat gra- evideniaza -yco8acteriile, cel colorat )ie-sa evideniaza tripanoso-ele, cel colorat cu tu de China evideniaza criptococul, iar e=a-enul direct evideniaza a-oe8ele. De ase-enea, se pot *ace cu%2ur! pe -edii speci*ice. Te02e 0er"%"'!ce pe seruri perechi la ? sapta->ni interval, evideniaza creterea anticorpilor de tip 'g$ de cel puin I ori. E%ec2r"e#ce$a%"'ra5a poate *i -odi*icata, arat>nd se-ne de *ocar +n ence*alita herpetica. T"5"'ra$!a c"54u2er!7a2X cerebra%X arata prezena leziunilor de *ocar . RMN este utila +n leziunile de la nivelul -aduvei i pentru evidenierea zonelor de de-ielinizare i a ede-ului cere8ral. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul di*erenial se *ace cu -eningitele de diverse etiologii, -ai ales cea tu8erculoasa, a8cesul cere8ral, tu-orile, co-a -alarica, to=oplas-oza. PROGNOSTIC Prognosticul ence*alo-ielitelor este rezervat, +n ciuda trata-entului intensiv i co-ple= actual. Gn ence*alitele pri-itive virale -ortalitatea variaza +ntre K i INV. 1K J ?NV din 8olnavi ra->n cu sechele psihice i neuro-otorii i-portante. Gn ence*alitele secundare letalitatea este ase-anatoare cu cele pri-are, dar sechelele sunt -ai puin severe. TRATAMENT Tra2a5e#2u% e2!"%"'!c este posi8il nu-ai +n anu-ite cazuri# in*eciile cu 3@1 i 33R J acyclovir, C$3 J gancyclovir i *oscarnet, @'3 J zidovudina. !cesta tre8uie instituit c>t -ai rapid posi8il.

?II

'-unoglo8ulinele u-ane speci*ice actuale# antiruFeolica, antiurliana, antiherpetica, antivariceloas6, antipertusis, pot *i considerate trata-ent etiologic speci*ic +n ence*alitele secundare corespunzatoare. Tra2a5e#2u% 4a2"'e#!c este pri-ordial i consta +n antiin*la-atoare i depletive# corticoterapie, -anitol, glucoza hipetrona, diuretice. Tra2a5e#2u% 0u4"r2!: consta +n reechili8rare hidroelectrolitica i acido8azica, respiraie asistata, o=igenoterapie. Tra2a5e#2u% adHu:a#2 consta +n ad-inistrarea de tro*ice vasculare Atarosin, vita-ina CB, tro*ice neuronale Avita-ine din grupul /B. Tra2a5e#2u% 0!542"5a2!c# antiter-ic, antialgic, anticonvulsivant etc. Tra2a5e#2u% !'!e#",d!e2e2!c# hidratare i ali-entare parenterala i pe sonda nazogastrica, igiena tegu-entelor, lenFeriei, aspirarea secreiilor traheo8ronice, schi-8area poziiei pentru evitarea escarelor. PROFILAPIA Pr"$!%a9!a #e04ec!$!c& cuprinde -6suri de co-8atere a surselor de in*ecie i a vectorilor A c6pue, >nariB. Pr"$!%a9!a 04ec!$!c& se *ace prin vaccinarea persoanelor e=puse cu vaccinuri cu virus inactivat cu *or-ol pentru unele ar8ovirusuri, precu- i prin vaccinare antipolio-ielitic6 +n -as6. De ase-enea se pot utiliza ga-aglo8ulinele hiperi-une speci*ice. *.@. RABIA DTURBAREAE Dr. Doina anga, Dr !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE a8ia este o 8oala in*ecioasa acuta *oarte grava, deter-inata de virusul ra8ic, care se trans-ite la o- prin -ucatura unui ani-al do-estic sau sal8atic 8olanv. Este o zoonoza +n care ta8loul clinic este de ence*alo-ielita rapid i ireversi8il -ortala, +n proporie de 1NNV cazuri +n 8oala declarata. ETIOLOGIE Etiologia ra8iei este reprezentata de virusul ra8ic( care *ace parte din *a-ilia R1abd":!r!dae A+-preuna cu v. sto-atitei veziculoase 8ovine i alte virusuri ani-aleB. El *ace parte din genul LJ00a:!ru0. 3. ra8ic este un virus ! &, deoarece -aterialul genetic este *or-at din acid ri8onucleic. El are un aspect particular de cilinndru alungit cu v>r*ul ascuit Apro*il de glonB. ezistena +n -ediu a v. ra8ic este -are la te-peraturi Foase i la uscaciune i scazuta la lu-ina, 73, alcool, soluii cuaternare de a-oniu, acizi tari, alcaline. Prin treceri repetate intracere8rale la iepure a virusului ra8ic sal8atic se o8ine un virus ra8ic ^*i=_, care produce ra8ia +n interval de I J L zile, *aa de 1" J "K zile, durata incu8aiei la ^virusul de strada_. !cest virus *i=, prin treceri repetate pe ou e-8rionat, devine ATENUAT. 4ulpinile

?IK

atenuate de virus, care nu -ai produc tur8area la ani-alele inFectate e=traneural deter-ina *or-area de anticorpi. !st*el a *ost o8inut un vaccin cu :!ru0 :!u a2e#ua2 pentru i-unizarea ani-alelor. EPIDEMIOLOGIE /oala este ende-ica pe tot glo8ul i a8senta +n arile insulare# !nglia, !ustralia, &oua Reelanda, !ntarctica. !nual -or 1K J "N -ii de oa-eni pe glo8 cu ra8ie. %a noi este +n curs de eradicare Ae=ista +n -edie 1N cazuri de ra8ie pe anB. Gn /ucureti nu a -ai *ost depistat de ?K ani nici un caz de ra8ie Sur0e%e de !#$ec !e sunt reprezentate de# a#!5a%e 0X%ba2!ce Acare sunt rezervorul naturalB# vulpi, lupi, nevastuici, dihori, 8ursuci, vidre, iepuri, oareci, o8olani, lilieci va-piri i de a#!5a%e d"5e02!ce# c>ini, pisici, rar porci, cai, 8ovine. a8ia este produsa la ani-ale de virusul sal8atic sau ^de strada_. B"a%a %a a#!5a%e are doua ta8louri clinice# *or-a *urioasa i *or-a paralitica. 'ncu8aia este de 1" J "K de zile, ti-p +n care are loc invazia 1&C i a glandelor salivare. E=a-enul histopatologic evideniaza la nivelul neuronilor i a epiteliului salivar, incluzii citoplas-atice caracteristice. Tra#05!2erea 8olii se *ace prin -ucatura ani-alelor 8olnave, care eli-ina virusul prin saliva +nca din perioada de incu8aie. $ai rar ra8ia se poate trans-ite prin aer"0"%! +n la8oratoarele de virusologie sau prin 2ra#04%a#2 de "r'a#e Aau *ost descrise K cazuri de ra8ie dupa transplant de corneeB. Rece42!:!2aea la 8oala este generala. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC Poarta de intrare este reprezentata de plaga tegu-entara conta-inata de saliva ani-alului 8olnav. De la nivelul porii de intrare, virusul -igreaza, cu viteza de ?--Hh, prin nervii peri*erici printr.un 4r"ce0 de 0e42!#e:r!2X 8# SNC, unde deter-ina apariia ence*alitei ra8ice. 'ntervalul, de la -ucatura p>na la apariia 8olii, este cuprins +ntre " zile i un an, +n -edie, 1J " luni. Durata acestui interval depinde de capacitatea de replicare a virusului +n esutul peri*eric i +n -uchii striai, +nainte de a aFunge +n 1&C. Gn aceasta perioada virusul poate *i eli-inat prin -ecanis-e de aparare i-unologice, i deci +n aceasta perioada este indicata vaccinarea. 'n*ecia locala nu duce +ntotdeauna la in*ectarea 1&C, *iind in*luenata de# cantitatea de virus inoculata, nu-arul de -ucaturi, pro*unzi-ea lor i localizarea lor Acele -ai ra8igene sunt cele localizate la cap i g>tB. Gn cadrul ence*alitei ra8ice este a*ectat i trunchiul cere8ral ceea ce duce la insu*iciena respiratorie i insu*iciena circulatorie letala. Ence*alita ra8ica are i un -ecanis- alergic, raspunsul i-un al organis-ului distruge at>t virusul c>t i neuronii care +l conin A-ecanis- autoi-unB. E9a5e#u% 1!02"4a2"%"'!c evideniaza -odi*icari speci*ice i nespeci*ice. A04ec2e%e 04ec!$!ce sunt reprezentate de prezena c"r4u0cu%!%"r Ne'r! care sunt incluzii intracitoplas-atice eozino*ile *or-ate din nucleoproteine virale. !cest aspect poate *i evideniat +n regiunile 8azale ale creierului# ganglionii 8azali, cornul lui !-on, hipoca-p.

?IL

$odi*icarile nespeci*ice sunt reprezentate de in*iltrate perivasculare de -ononucleare +nsoite de raspuns in*la-ator -icroglial. Distrugerile neuronale sunt discrete, iar invazia virala este intensa Aevidenierea antigenului viral prin -etode i-unohistochi-iceB. TABLOU CLINIC I#cuba !a este de "N J LN zile A-edieB cu e=tre-e 8 zile J " ani. E=cepional -a=i-u- "N ani Adin cicatrici e=cizateB. Fa7a 4r"dr"5a%X se caracterizeaza prin# -odi*icari de co-porta-ent, ce*alee, indispoziie, depresie psihica alternativ cu e=citaie psiho-otorie, arsuri i dureri +n plaga, parestezii, sensi8ilitate la lu-ina i zgo-ot. Fa7a de e9c!2a !e Aapare doar +n $"r5a $ur!"a0X de tur8areB se -ani*esta prin# 1!dr"$"b!e Aspas- *aringian la +ncercarile de +nghiireB, aer"$"b!e Aspas- *aringian la curenii de aerB, N e=cita8ilitate e=tre-a, hiperacuzie, halucinaii, *oto*o8ie, inso-nie, *e8ra ?8 .?9 C, tahicardie altern>nd cu 8radicardie. /oala este +ntotdeauna -ortala, -oartea survine +n " J ? zileP -a=i- M zile prin colaps i stop respirator. Rab!a 4ara%!2!cX este la *el de grava, dar -ai rar +nt>lnita. 1e-nele clinice care apar sunt# parestezii, sla8iciune -usculara la nivelul -e-8rului -ucat care se e=tinde la toate e=tre-itaile i la *aa. /olnavii nu au hidro*o8ie. 'niial sunt contieni, ulterior, so-noleni, +n *inal se instaleaza co-a. 7neori e=ista paralizii ascendente de tip polio-ielitic cu sindro- %andry i aspect de ence*alita co-atoasa. $oartea survine +n 8 J 1N zile. Protezarea respiratorie prelungete viaa 8olnavului Auneori luni de zileB, dar decesul este inevita8il. Gn aceasta perioada pot apate *luctuaii ter-ice, arit-ii, dia8et insipid. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe da2e e4!de5!"%"'!ce, c%!#!ce i de %ab"ra2"r. D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r este o8ligatoriu i consta din# . izolarea virusului ra8ic din saliva i inocularea intracere8rala la oareceP . izolarea virusului ra8ic din creier post-orte- A+n " J? sapta->niBP . *oarte rapid# din creierul ani-alului J e=a-en prin !5u#"$%u"re0ce# X rezultate +n "I oreP . la oa-eni J !5u#"$%u"re0ce# a 4r!# b!"40!e de 4!e%e d!# re'!u#ea ce$e! > <? "re. @e-ogra-a evideniaza leucocitoza. E=a-enul lichidului ce*alorahidian evideniaza prezena a zeci de celule, 9NV *iind -ononucleare. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul di*erenial al ra8iei se *ace cu alte a*eciuni neurologice# ence*alita acuta, sindro- )uillain./arrn, polio-ielita, neuropatii, -ielopatii, ence*alopatii to=ice, tetanos, ence*alo-ielita postvaccinala Avaccinul antira8ic este preparat pe esut nervos ani-alB, ra8io*o8ia. PROGNOSTIC Prognosticul este e=tre- de grav. 4oate cazurile de ra8ie declarata evolu>nd catre deces. TRATAMENT

?IM

4oate trata-entele au euat, inclusiv inFectarea intrarahidiana de 'g speci*ice antira8ice. 1e *ace trata-ent si-pto-atic cu cal-ante# -or*ina, scopola-ina, *enotiazine, cloralhidrat, 8ar8iturice, uneori i-o8ilizarea 8olnavului. E02e " b"a%X de 'ru4a A cu dec%arare ;! !7"%are "b%!'a2"r!e 8# 04!2a%. Se $ace de7!#$ec !e cu 02er!%!7are c"#2!#uX ;! 2er5!#a%X. PROFILAPIE Pro*ila=ia ra8iei se *ace prin -asuri care se iau +n cazul plagilor ra8igene i prin i-unizare pree=punere. Gn cazul plagilor produse prin -ucaturi de ani-ale tre8uie sa ti- situaia epizootologica din zona Adaca e=ista sau nu e=ista ra8ieB. Pro*ila=ia se *ace +n *uncie de 'ra:!2a2ea plagii care depinde de# %"cu% plagii Ala *aa, cap, g>t, la ->ini sau picioare . -ai ales var*urile degetelor, la organele genitale sunt -ai graveB, 4r"$u#7!5ea plagii Acele pro*unde i -ultiple sunt -ai grave dec>t cele zg>riateB. Plagile -ucate pe supra*ee descoperite sunt -ai grave dec>t cele prin haine. De ase-enea, tre8uie cunoscuta 0!2ua !a a#!5a%u%u! 5u;cX2"r# ani-al de aparta-ent, care nu a avut contact cu ani-ale sal8atice, cunoscut de -ini-u- ? luni nu este necesara pro*ila=ia speci*ica, daca este un ani-al sal8atic, care i.a -odi*icat co-porta-entul Avulpea se lasa prinsa de o-B pro*ila=ia se *ace integral. MX0ur!%e #e04ec!$!ce +n cazul plagilor -ucate sunt# . spalarea plagii cu apa i sapun, o8ligatorieP . dezin*ecie cu soluii o=idante J apa o=igenata, hiper-anganat de potasiu, saruri de a-oniu cuaternarP . suturarea plagii dupa ? zile. . 'nternare pentru "I J I8 ore, ad-instrarea de ser heterolog ur-at de ad-inistrarea a 1I inFecii de vaccin antira8ic "-lHzi cu rapeluri. . Placa nu se sutureaz6 i se *ace in*iltrarea +n Fur cu ser antira8ic J 1H? din doza prescrisaP Pr"$!%a9!a 04ec!$!cX se *ace cu ser antira8ic sau i-unoglo8uline speci*ice antira8ice i vaccinare. Seru% a#2!rab!c conine anticorpi antira8ici pre*or-ai. Este produs din serul cailor hiperi-unizai, puri*icat i concentrat. 5 *iola conine KNN 7' sau 1KNN 7' de anticorpi neutralizani. 'ndicaiile ad-inistrarii serului antira8ic# . -ucaturi la cap, g>t, organe genitale, de catre ani-ale 8olnave de tur8are sau suspecteP . -ucaturi, oriunde localizate, produse de ani-ale sal8atice tur8ate sau suspecte. Este ur-ata o8ligatoriu de vaccinare antira8ica. Contraindicaii J nu e=ista. !d-inistrarea serului se *ace dupa testul de sensi8ilizare i dupa desensi8ilizare prin -etoda /esredEa. Doza indicata este de IN 7'HCg corp, doza -a=i-a 1N -l. 1e ad-inistreaza intra-uscular. C>nd dozele indicate sunt -ari, se ad-inistreaza +n -ai -ulte locuri i +n Furul plagilor daca acestea

?I8

sunt grave A1H? din dozaB. 1uturarea plagilor se *ace +n a treia zi de la -ucatura. Gntreaga cantitate de ser se ad-inistreaza odata. 1erul antira8ic poate *i +nlocuit de i-unoglo8uline u-ane speci*ice antira8ice, caz +n care se ad-inistreaza "N 7'HCg corp i nu este necesara testarea sensi8ilizarii i nici desensi8ilizarea. 3accinul antira8ic c"# !#e :!ru0 :!u !#ac2!:a2. 3accinul produs de 'nstitutul Cantacuzino este o suspensie "V de creier de oarece nou nascut in*ectat cu virus ra8ic *i= i inactivat cu 8etapropiolactona 1HKNNN A este un vaccin cu virus viu inactivatB i ta-ponat cu Enders. 'ndicaiile vaccinarii# persoane -ucate de ani-ale 8olnave sau suspecte sau necunoscute. 1e +ntrerupe daca ani-alul -ucator traiete a K.a zi de la -ucatura sau este in*ir-ata ra8ia prin e=a-en virusologic. 1e ad-instreaza su8cutanat +n regiunea a8do-inala perio-8ilical ti-p de M zile, " -l zilnic A1 -l la copii su8 1N aniB. Gn a 1N i a 1I zi se ad-inistreaza intrader-ic N,"K -l pe *aa anterioara a ante8raului. 1e *ac rapeluri la ?N zile i la 9N zile de la +nceputul vaccinarii. apelurile se ad-inistreaza intrader-ic. Dupa serotarapie vaccinarea se *ace prin 1I inoculari s.c. a " -l vaccin zilnic la aduli i 1 -l vaccin la copii su8 1N aniP rapelurile se *ac intrader-ic +n zilele "I, ?I, KN de la +nceputul vaccinarii. 3accinare preventiva se *ace la cei e=pui pro*esional +n ? doze la ? sapta->ni interval, cu rapel anual. eaciile adverse sunt# reacii alergice locale, co-plicaii neurologice grave# ence*alita, -ielita, polinevrita, nevrita peri*erica A*oarte rareB. 0recvena co-plicailor post vaccinale crete cu nu-arul inFeciilor. De o8icei apar +ntre a 8Ja i a "1.a zi. Patogenia lor este alergica, prin sensi8ilizare la su8stana nervoasa din vaccin. 4rata-entul acestora se *ace cu glucocorticoizi. 3E 5 !/ e02e 4r"du0 de I#02!2u2u% Pa02eur. E02e u# :acc!# cu :!ru0 :!u !#ac2!:a2( 4re4ara2 4e ce%u%e VERO ;! !#ac2!:a2 cu 4r"4!"%ac2"#X. !re aceleai indicaii ca i vaccinul '.Cantacuzino. I5u#!7area 4ree94u#ere Ala cei cu risc pro*esionalB consta +n ad-inistrarea a doua doze de c>te N,K -l s.c. sau i.-. la 1 luna interval, cu rapel la 1 an. I5u#!7area 4"02 e94u#ere la cei nevaccinai anterior, se *ace cu K doze a N,K -l s.c.Hi.-. +n zilele NJ?JMJ1IJ?N. apel la 9N zile, iar pentru cei vaccinai anterior su8 1 anJN,K -l scHi.-. ziua N i dupa 1 an, ? doze N,K -l s.c.Hi.- ziua NJ?JM. eaciile adverse sunt -ult -ai rare *aa de vaccinul produs pe creier de oarece. TRATAMENTUL DUP EPPUNERE SUSPECT DC"5!2e2u% de e94er ! O.M.S. > ESSEM /)AAE Na2ura e94u#er!! Tra2a5e#2

?I9

Ca2e'"r!a I !tingerea ->ncarii ani-alelor, lingerea de catre c>ine a tegu-entului inde-n *ara soluie de continuitate i lipsa unui contact cunoscut al salivei c>inelui cu -ucoasa. Ca2e'"r!a II Ciupirea tegu-entului neacoperit, escoriaie super*iciala care nu produce soluie de continuitate, lingerea tegu-entului cu soluie de continuitate sau a ranilor +n curs de vindecare i situaia din categoria ' dar *ara un istoric sigur. Ca2e'"r!a III $ucaturi sau zg>rieturi, singure sau -ultiple transder-ale care penetreaza tegu-entul, indi*erent de localizare, sau lingerea -ucoaselor.

0ara trata-ent

3accinare i-ediata

3accinare i-ediata U i-unoglo8uline

Doza iniiala de vaccin va *i du8lata daca pacienii au pri-it anterior vaccinarii, i-unoglo8uline speci*ice. Este reco-andat sa se du8leze doza iniiala c>nd sunt tratai pacieni la care raspunsul i-un poate *i redus, de e=e-plu# 8atr>ni, su8nutrii, 8olnavi cu su*erine cronice, -alarii, i-unode*iciena congenitala sau do8>ndita, pacieni su8 corticoterapie, anti-alarie sau i-unodepresive. Sc1e5a :acc!#Xr!! DESSEM Pr"2"c"%E3 , K inFecii # zilele N, ?, M, 1I i ?N. apel opional +n ziua 9N. . 3accinare preventiva co-pleta +n ur-a cu# . !pro=i-ativ 1 an J 1 inFecie N,K -lP . !pro=i-ativ 1 J ? ani J ? inFecii # zi N, ?, MP . !pro=i-ativ peste ? ani J sche-a co-pleta. . %a i-unodepri-ai J vaccinare co-pleta.

?KN

A. ANTROPOBOONOBE
A./. ANTRAPUL DC RBUNELEE Dr. Doina anga, Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dragan DEFINIIE !ntra=ul este o 8oala in*ecioasa acuta a ani-alelor AzoonozaB, produsa de 8acteria car8unoasa A8acillus anthracisB. 5-ul se in*ecteaza prin contact cu ani-alele 8olnave sau produse ani-ale conta-inate. /oala are caracter pro*esional . /oala -ai poate *i +nt>lnita i su8 alte denu-iri# pustula -aligna, ede- -align, ulcer si8erian, 8oala sortatorilor de l>na. ETIOLOGIE /acillus anthracis este un 8acil -are, ?.8 e- lungi-e, gra- pozitiv, capsulatPcapsula reprezinta un *actor de virulena, av>nd aciune anti*agocitara. o Este distrus la KK C i este sensi8il la ageni chi-ici. Gn condiii ne*avora8ile Da#aer"b!"7XE dezvolta 04"r! care sunt *oarte rezisteni la caldura N uscata A1H". 1 ora la 1KN CB. 1porii nu e=ista dec>t +n -ediul e=tern i pot persista ani de zile +n sol i +n produsele ani-ale. 1porii pot *i distrui prin *ier8ere +n 1N -inute sau prin autoclavare Acaldura u-edaB. De ase-eni sporii sunt sensi8ili la ageni o=idani. /acilul car8unos se cultiva pe -edii uzuale, aero8e. Pe -ediul agar.s>nge *or-eaza colonii caracteristice -ari, u-ede, nehe-olitice, cu aspect de ^cap de -eduza_. 1e di*ereniaza de ali ger-eni din 'e#u% Bac!%%u0 A/. cereus, /. su8tilisB cu aFutorul anticorpilor speci*ici *luoresceni, prin liza cu 8acterio*agi speci*ici sau prin evidenierea virulenei la ani-alele de la8orator A oareci, co8ai, o8olanB care -or la 1.? ore de la inocularea produsului patologic. /acillus anthracis este sensi8il la ur-atoarele anti8iotice i chi-ioterapice# penicilina, tetraciclina, clora-*enicol, a-picilina, eritro-icina, genta-icina, Eana-icina, strepto-icina. EPIDEMIOLOGIE !ntra=ul este rasp>ndit pe tot glo8ul. Este ende-ic +n unele zone sla8 dezvoltate din punct de vedere socio.econo-ic, cu progra-e sanitar.veterinare de*icitare# !sia, !*rica, !-erica %atina. /oala este pe cale de eradicare +n Europa 5ccidentala, !-erica de &ord, !ustralia unde se des*aoara progra-e veterinare de vaccinare. Gn o->nia e=ista -asuri sanitar Jveterinare de prevenire i co-8atere a antra=ului at>t la ani-ale c>t i la o-, ast*el s.a +nregistrat -ai puin de 1cazH1NNNNN locuitori. 'n*ecia car8unoasa a*ecteaza +n deose8i anu-ite ier8ivore A8ovine, ca8aline, ovine, caprineB, care reprezinta rezervorul de in*ecie. Pasarile sunt rezistente la in*ecie, dar eli-ina spori. C>inii i pisicile sunt rezistenti la /. anthracis. Produsele ani-alelor 8olnave de antra= Acarne, piele, l>na, par, oaseB conin spori ai 8acilului car8unos. CX!%e de 2ra#05!2ere a 8olii sunt# contact direct Aprin soluii de continuitate ale tegu-entuluiBP

?K1

cale respiratorie Aprin inhalare de sporiBP . cale digestiva Aconsu- de carne conta-inataBP . in*ecii de la8oratorP . e=cepional de la o- la o-. /oala are caracter pro*esional # +n zonele agricole antra=ul apare la veterinari, +ngriFitori de ani-ale, prin contact cu ani-alele 8olnave sau cu produse de la acesteaP +n zonele industriale car8unele apare la prelucratorii de produse ani-ale# piele, l>na, oase, *ilde. 58iectele produse sunt conta-inate ani de zile# piei de to8e, perii de ras, clape de pian de *ilde. Rece42!:!2a2ea este generala. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC 1porii patruni +n organis- se trans*or-a +n *or-e vegetative. 3irulena 8acilului car8unos este deter-inata de un grup de e=oto=ine i de capsula din acid poligluta-ic. E=oto=inele sunte reprezentate de antigenul protector care este o proteina ce deter-ina i-unitate i nu este to=ica, *actorul ede-etos i *actorul letal care deter-ina depri-area *unciilor neutro*ilelor. Capsula are rol anti*agocitar. /acilii *ara capsula nu produc septice-ii, doar ede- local. CXrbu#e%e cu2a#a2 este deter-inat de patrunderea 8acilului prin tegu-entul lezat. 1porul aFuns +n esutul su8cutanat, ger-ineaza, se -ultiplica, produce e9"2"9!#e i ca40u%a anti*agocitara. 4o=inele deter-ina apariia de ede-, necroza tisulara, in*iltart in*la-ator redus datorita depri-arii *unciilor neutro*ilelor. Gn lipsa *agocitarii ger-enilor apare dise-inare li-*atica regionala, se produc -ici cantitai de to=ine, ceea ce deter-ina apariia li-*adenitei cu caracter he-oragic, necrotic i ede-atos. 7lterior 8acilii trec +n circulaia sanguina deter-in>nd -eningita, pneu-onie, to=icitate siste-ica. !ntra=ul cu deter-inari pul-onare apare prin inhalarea de 8acili sau de spori. !cetia aFung la nivelul alveolelor, de unde pe caile li-*atice, aFung la nivelul ganglionilor -ediastinali i produc li-*adenita he-oragica -asiva cu -ediastinita. !*ectarea directa a capilarelor pul-onare AendoteliuluiB deter-ina tro-8oza pul-onara i insu*iciena respiratorie, pleurezie. &u deter-ina pneu-onie pri-ara, ci doar secundara. !poi, 8acteriile trec +n s>nge deter-in>nd -eningita he-oragica, oc to=ico. septic i deces. !ntra=ul pul-onar este *oarte rar, dar -ortalitatea atinge 1NNV. CXrbu#e%e d!'e02!: apare prin ingestia de carne conta-inata insu*icient preparata. E=ista doua *or-e clinice de car8une digestiv# , "r"$ar!#'!a# caracterizat de li-*adenopatii, ede- i-portant *aringian cu o8strucie trahealaP , 'a02r"!#2e02!#a% J +n care sporii se -ultiplica +n su8-ucoasa intestinala unde produc to=ine, ceea ce deter-ina apariia de ede-, he-oragii, necroza, adenita -ezenterica. 1e-nele clinice sunt# *e8ra, varsaturi, dureri a8do-inale, distensia a8do-enului, diaree he-oragica, septice-ie. 0or-ele digestive sunt greu de diagnosticat i au o evoluie severa cu -ortalitate p>na la MKV.

?K"

!genii anti-icro8ieni distrug rapid ger-enii, dar to=inele ra->n +n circulaie p>na la -eta8olizarea lor, ceea ce deter-ina +ntreinerea -ecanis-elor *iziopatologice ale 8olii. 1e +ncearca sintetizarea de antito=ine pentru tratarea acestor 8olnavi. TABLOU CLINIC %a o- in*ecia car8unoasa se -ani*esta prin# . car8une cutanatP . car8une pul-onarP . car8une digestivP . -eningita car8unoasaP . septice-ie car8unoasa. /. CXrbu#e%e cu2a#a2 are doua *or-e clinice# a. Pu02u%a 5a%!'#a reprezinta 98V din *or-ele de car8une la o-. 'n*ecia se produce printr.o -ica soluie de continuitate la nivelul tegu-entelor A*aa, g>t, -e-8reB. 'ncu8aie este de " J K zile. %a locul inocularii apare o pata erite-atoasa, care se trans*or-a +n papula pruriginoasa, apoi +n vezicula cu lichid clar sau sangviolent. 3ezicula va su*eri o necroza centrala i se va trans*or-a +ntr.o escara neagra, +nconFurata de vezicule i o zona congestiva Azona ChaussierB pe *ondul unui ede- su8cutanat, gelatinos, nedureros. %eziunea cutanata este +nsoita de adenita regionala, se-ne generale# *e8ra, ce*alee, -ialgii. b. Ede5u% 5a%!'# este o *or-a severa a car8unelui cutanat +n care leziunile la poarta de intrare sunt disproporionat de -ici *aa de ede-ul din Furul leziunii care este de*or-ant cu *lictene i necroze e=tinse, tegu-entul lucios, nedureros, *ara erite-. Este +nsoit de *eno-ene generale severe# *e8ra, *rison, stare to=ica %ocalizarea cea -ai grava este la pleoape sau g>t. Ede-ul di*uzeaza repede +n Fur, put>nd duce uneori Aprin ede- gloticB, la as*i=ie. !ceasta *or-a apare +n condiii de rezistena scazuta a organis-ului i este deter-inata de tulpini cu virulena crescuta. Din pustula se pot izola, prin culturi, 8acili gra- pozitivi, cu caractere -icro8iologice sugestive pentru /. anthracis. CXrbu#e%e !#2er# aE. CXrbu#e%e 4u%5"#ar este produs printr.o in*ecie pe cale respiratorie sau he-atogena. 'ncu8aia este de 1 J L zile. Clinic are evoluie 8i*azica, iniial aspect pseudogripal cu se-ne nespeci*ice# *e8ra, o8oseala, -ialgii, indispoziie, tuse neproductiva, dureri toracice, cu durata scurta, ulterior, se-nele respiratorii se accentueaza lu>nd aspect de pneu-onie *oarte severa cu# dispnee i cianoza, sputa he-optoica, stridor, dureri toracice, raluri crepitante, revarsat pleural, ede- al toracelui, g>tului, stare generala to=ica. adiogra*ia cardio.pul-onara arata largirea -ediastinului. !re s*>rit letal +n 1 J ? zileP chiar i tratat, are -ortalitate *oarte ridicata.

?K?

bE. CXrbu#e%e d!'e02!: este *oarte rar, incu8aia este de " J K zile se -ani*esta cu dureri a8do-inale severe, he-ate-eza, -elena, ascita he-oragica rapid instalata, diaree, *e8ra, stare to=ica. $oartea este rapida prin colaps. cE CXrbu#e%e "r"$ar!#'!a# se -ani*esta prin dureri la nivelul li-8ii, ede- al ist-ului *aringian, dis*agie, co-presiune traheala, dispnee, adenopatii cervicale i su8-andi8ulare. Este +nsoit, de ase-eni, de stare to=ica. dE. Me#!#'!2a cXrbu#"a0X este o co-plicaie a celorlalte *or-e, nu este niciodata pri-ara. Este o -eningita he-oragica cu evoluie letala +n " J I zile, chiar su8 trata-ent. eE. Se42!ce5!a cXrbu#"a0X este *oarte severaP poate apare +n cursul oricarei *or-e clinice. COMPLICAII Co-plicaiile sunt reprezentate de dise-inarea in*eciei de la nivelul leziunilor cutanate, +nsa->narea -eningelor, septice-ia i apariia ocului to=ico.septic, cu evoluie severa, spre deces. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe date# , e4!de5!"%"'!ce J pro*esie, contact cu ani-ale 8olnaveP . c%!#!ce J cele descriseP , de %ab"ra2"r J evidenierea 8acilului car8unos prin *rotiuri, sau se *ac culturi din pustulele cutanate, sputa, %C , scaun, s>nge. . 4este serologice# E%'1! care evideniaza anticorpii capsulari, evidenierea anticorpilor protectivi antie=oto=inici Acel -ai speci*ic testB, reacia !1C5%' care se *ace post -orte- la ani-alele 8olnave, cu ser anticar8unos i -aterial suspect cu apariia unui inel opalescent. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul di*erenial pentru car8unele cutanat se *ace cu *urunculul,A care este durerosB, *lictena sta*ilococica, erizipelul gangrenos, sta*ilococia -aligna a *eei, +nepaturile de insecte, a8ces dentar. Pentru car8unele pul-onar se *ace cu pneu-onii de alte etiologii. Pentru -eningita car8unoasa se *ace cu -eningite de alte etiologii, he-oragii -eningiene, iar pentru car8unele digestiv se *ace cu alte a*eciuni gastro.intestinale. PROGNOSTIC Car8unele respirator are prognosticul cel -ai rezervat, -ortalitatea *iind 8NV J 1NNV. Gn car8unele digestiv riscul de deces este "KV . MKV. !ntra=ul cutanat poate evolua spre e=itus +n "NV . "KV din cazuri, daca se *ace un trata-ent corect, riscul scade la 1V TRATAMENT /. Seru% a#2!cXrbu#"0, este utilizat astazi e=cepional, +n cazuri severe Adoza este de "NN -lHziB. <. Tra2a5e#2u% a#2!5!cr"b!a# de elecie este penicilina ) pe durata de 1N zile. Pentru 4u02u%a 5a%!'#X se aplica local pansa-ent ocluziv uscat sau cu soluie antiseptica A ivanolB. Este contraindicata intervenia chirurgicala datorita riscului de dise-inare a in*eciei.

?KI

Doza de penicilina ) la adult este ".I -il. J L -il 7'Hzi, '$, la I J L ore, ti-p de M J 1N zile, iar la copii este de "NN.NNN.INN.NNN uHEgHzi, divizate +n I prize, la nou.nascut su8 "NNNg# KN.NNN. 1NN.NNNuHEgHzi +n " prize. %a persoanele sensi8ilizate la penicilina se ad-inistreaza eritro-icina, " J ? gHzi, ti-p de M J 1N zile la adult, iar la copil ?N.KN -gHEgHzi per os, 1K."N-gHEgHzi i.v. Gn ede5u% 5a%!'# se utilizeaza doze crescute de penicilina ) AI J L -il.7' la adult i ?NN.NNN.INN.NNN uHEgHzi la copilB sau eritro-icina Ala alergiciB. Gn cazurile severe se ad-inistreaza glucocorticoizi parenteral Ahe-isuccinat de hidrocortizon "NNJINNJLNN -gHzi la adult, de=a-etazona N,".N,I -gHCg corpHziB. CXrbu#e%e :!0cera% constituie o -are urgena -edicala, trata-entul este intensiv i co-ple= cu# per*uzie endovenoasa cu glucoza, electrolii, trans*uzii de s>nge, glucocorticoizi, penicilina ) A+n doze -a=i-e ad-ise, '3B sau eritro-icina. PROFILAPIE Este o 8oala de internare o8ligatorieP este o8ligatoriu trata-entul i declararea no-inal6. Persoanele e=puse prin pro*esie, sunt vaccinate anticar8unos. 1e iau -asuri *aa de sursa de in*ecie# vaccinarea ani-alelor, arderea cadavrelor ani-alelor 8olnave, sterilizarea produselor ani-ale.

A.<. BORELIOBE A.<./. BOALA LSME Con*. dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE /oala %y-e este o 8oala 8acteriana datorata spirochetei din genul /5 E%'!. &u-ele 8olii deriva de la nu-ele oraului din Connecticut, 17!, unde a *ost diagnosticata pentru pri-a data. $ani*estarile ei au *ost descrise +n Europa de -ulte decenii. ETIOLOGIE E=ista trei specii de /orrelia# /. 8urgdor*eri, /. garinii, /. a*zelii. Este o spirocheta cu M *lageli, -o8ila, cu -icari de rotaie i translaie. N Cutura este di*icila i se *ace pe -edii co-ple=e, derivate din -ediul Celly, +ntre ?I J ?M C. Prezinta variaii genotipice i *enotipice. EPIDEMIOLOGIE Frec:e# a ;! 'ru4e%e de r!0c /oala este rasp>ndita pe toate continentele. isc crescut de c"#2ac2 cu cX4u;e au turitii A-ers +n padure, ca-pingB. Este o 8oala pro*esionala a lucratorilor agricoli i *orestieri. Re7er:"ru% de ger-eni este vast, *iind reprezentat de ani-ale care poarta spirochetele vre-e +ndelungata# -a-i*ere J cervidee, 8ovine, ovine, canine, rozatoare -ici, pasari, capue.

?KK

Tra#05!2erea la o- se *ace prin +nepaturi de capue# I9"de0 r!c!#u0 +n Europa, '=odes da5!#! i '=odes 4ac!$!cu0 +n 17!, de 2Xu#!, de 5u;2e. 1pirocheta care in*ecteaza capua se trans-ite la generaiile ur-atoare prin larve i ni-*e. Perioada de activitate -a=i-ala este de la +nceputul pri-averii p>na la s*>ritul toa-nei. PATOGENIE 'nocularea /orreliei se *ace prin +nepatura capuei. Evoluia 8olii are trei *aze# Fa7a 4r!5arX J leziune de inoculare, se caracterizeaza prin erite- cronic -igrator %'P1C@74R asociat sau nu cu se-ne generale. Evoluia este spontan *avora8ila. Fa7a 0ecu#darX de dise-inare he-atogena la nivelul creierului, ini-ii, articulaiilor. Dureaza c>teva sapta->ni, iar ulterior are loc regresia spontana. Fa7a 2er !arX se -ani*esta dupa -ai -uli ani i se caracterizeaza prin proces i-unologic asociat. TABLOU CLINIC /. Fa7a 4r!5arX Er!2e5 cr"#!c 5!'ra2"r DECME De8utul are loc la ? J ?N zile dupa inoculare i apare EC$ la -e-8rele in*erioare AKNVB, +n spaiul popliteu i partea superioara a coapsei, la trunchi, -e-8rele superioare, *aa, pielea paroasa a capului. Clinic se caracterizeaza printr.o -acula -ica sau papula roie, in*la-ata -oderat, centrata de punctul +nepaturii, care apoi crete +n dia-etru, ating>nd "N J ?N de c- sau -ai -ult, ceea ce este tipc pentru EC$. %eziunea este rotunda, ovalara, cu 8ordura peri*erica activa, -ai erite-atoasa dec>t centrul Aevoluie centri*ugaB, apoi revine la nor-alP nu este pruriginoasa. Este +nsoita uneori de adenopatie satelita i se-ne generale# *e8ricula, ce*alee, artralgii Adise-inare septice-ica precoceB. EC$ evolueaza ? J I saptat->ni sau -ai -ult, apoi palete, *ara sechele. /. Fa7a 0ecu#darX Gn ?N J KNV dintre cazuri EC$ lipsete sau trece neo8servat. 0aza secundara poate coe=ista cu EC$ Adaca este prelungitB. Ea apare la c>teva sapta->ni sau luni dupa *aza pri-ara. AE Ma#!$e02Xr! cu2a#a2e# leziuni -ultiple de EC$ cu se-ne generale. aE Ma#!$e02Xr! ar2!cu%are# artralgii precoce, *recvente, artrite A-ai t>rziu i -ai rarB. !rtritele apar la articulaiile -ari AgenunchiB, pot *i -ono sau oligo J artrite. 4ipic, artrita acuta apare +n pusee scurte ur-ate de re-isiuni. Poate evolua catre artrita cronica. aE Ma#!$e02Xr! card!ace# sincope, palpitaii, dispnee, dureri toracice. EC) evideniaza tul8urari de conducere atrioventriculara# 8loc !3 uneori co-plet. Poate sa apara -iocardita sau pericardita. $ani*estarile cardiace sut *oarte varia8ile i se vindeca *ara sechele. 1pitalizarea este o8ligatorie. aE Ma#!$e02Xr! #eur"%"'!ce#

?KL

Me#!#'",rad!cu%!2a 0e#7!2!:X3 de8uteaza la nivelul +nepaturii i se e=tinde la -eta-erele +nvecinate. 1e caracterizeaza prin dureri *oarte intense nocturne, greu de cal-at cu antialgice i antiin*la-atorii. 1e asociaza cu hipoestezie, scaderea *orei -usculare, a8olirea re*le=elor. A2!#'er! 5"2r!ce 4er!$er!ce sunt izolate i rare. A2!#'er! a%e #er:!%"r cra#!e#! sunt *recvente i a*ecteaza -ai ales nervul *acial uni sau 8ilateral. A2!#'er! ce#2ra%e3 ence*alitice, cere8eloase, -edulare. 1unt rare i izolate. A2!#'erea 5e#!#'ea#X este -uta clinic, de o8icei. Este o -eningita li-*ocitara cu ? apro=i-ativ 1NN de ele-enteH-- , cu proteinorahie crescuta i nor-oglicorahie. 1e caracterizeaza prin creterea oligoclonala a ga-aglo8ulinelor intratecale. Poate *i izolata sau asociata cu a*ectare neurologica peri*erica sau centrala. AE A%2e 5a#!$e02Xr! rare# hepatita granulo-atoasa, a*ectari oculare, 5 %, -usculare. aE Ma#!$e02Xr! 'e#era%e# astenie -arcata ine=plica8ila +n a*e8rilitate. 1unt rare. +. Fa7a 2er !arX. $ani*estarile acesteia apar dupa luni sau ani i par pri-itive. AE Ma#!$e02Xr! cu2a#a2e Acr"der5a2!2a cr"#!cX a2r"$!a#2X > 5a%ad!a PICK,=ERP=EIMER. !pare la -e-8rele in*erioare cel -ai *recvent i se caracterizeaza prin in*iltraie in*la-atorie nespeci*ica a pielii, -ai -ult sau -ai puin +ntinsa. Dupa -ai -ulte luni sau ani apare atro*ie cutanata cu epider- *in i o reea venoasa super*iciala, *oarte aparenta. L!5$"c!2"5 cu2a#a2 be#!'# se caracterizeaza prin noduli de 1 J " c- dia-etru, roii, violacei, care apar la nivelul lo8ului urechii, regiunii periareolare i a scrotului. bE Ma#!$e02Xr! ar2!cu%are# -ono sau oligoartrita la nivelul genunchilor. cE Ma#!$e02Xr! #eur"%"'!ce# *oarte variate J atingeri -edulare asociate sau nu cu cele cere8rale A pseudoscleroza +n placi, de-enaB. DIAGNOSTIC D!a'#"02!c c%!#!c D!a'#"02!c b!"%"'!c > 02a#dard J +n li-ite nor-ale 0er"%"'!c > are speci*icitate varia8ila# i-uno*luorescena, he-aglutinare, E%'1!, SE14E & J /%54, evidenierea anticorpilor +n %C , lichid sinovial. I7"%area /orreliei +n culturi din s>nge, %C , 8iopsie a pielii sau sinovialei. Este di*icil i nu se *olosete de rutina. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul di*erenial al EC$ tipic se *ace cu reacii secundare +nepaturilor altor acarieni sau insecte. Diagnosticul di*erenial al -ani*estarilor generale se *ace cu -ani*estari articulare, cardiace, neurologice de alte etiologii. PROGNOSTIC 4ratata corect are prognostic 8un, dar e=ista riscul evoluiei catre *azele secundare i teriare. TRATAMENT

?KM

58iectivul trata-entului este sterilizarea organelor potenial in*ectate. Tra2a5e#2u% a#2!b!"2!c se *ace cu 8etalacta-ine sau cicline +n *uncie de stadiul 8olii# . EC$ izolat# !-o=icilina ? J I gHzi, sau Do=iciclina "NN -gHzi, 1N zile . EC$ U *aza secundara# !-o=icilina L J 8 gHzi sau Ce*tria=ona "gHzi i.-. sau i.v., "N de zile . 0aza teriara# Ce*tria=ona "gHzi -ini-u- o luna. PROFILAPIE Pro*ila=ia este di*icil de realizat datorita diversitaii rezervorului ani-al i a rezistenei capuelor la insecticide. Pro*ila=ia individuala consta +n +nlaturarea capuelor c>t -ai rapid. %a gravide, dupa +nepatura de capua se ad-inistreaza !-o=icilina datorita riscului de in*ecie *etala. A.<.<. FEBRE RECURENTE DEFINIIE 0e8rele recurente sunt 8oli in*ecioase deter-inate de spirochete din genul /orrelia care se trans-it prin inepaturi de insecte i se caracterizeaza clinic prin *e8ra cu evoluie caracteristica +nsoita de se-ne generale. ETIOLOGIE 1pirochetele din genul /orrelia sunt 8acterii e=tracelulare, -o8ile, helicoidale, cu lungi-ea de 1N.1Ke-, care se cultiva di*icil pe -edii arti*iciale. B. recurre#2!0 produce *e8ra recurenta cos-opolita i este trans-isa prin +nepaturi de purici. /. duttoni, /. hispanica, /. parEeri, /. venezuelensis deter-ina *e8re recurente regionale i sunt trans-ise prin +nepaturi de capue. EPIDEMIOLOGIE Frec:e# a 0e8ra recurenta de purici A0. .P.B este rara, este prezenta +n !*rica de Est. 0e8ra recurenta de capue A0. .C.B este ende-ica pe glo8, -ai ales +n zonele rurale. Re7er:"r( 2ra#05!2ere F.R.C. Acos-opolitaB este 02r!c2 u5a#X. Este trans-isa de 4ur!c! in*ectai de la o-ul *e8ril. C"#2a5!#area se realizeaza prin leziuni de grataF, conFunctivale, dupa strivirea insectelor, cu eli8erarea lichidului coelo-ic. F. R. C. > re7er:"ru% este reprezentat de cX4u;e din genul "r#!21"d"re, co-ta-inate pe toata viaa, trans-iatoare la descendeni i de 5a5!$ere Arozatoare i do-esticeB. Capuele in*ecteaza o-ul prin +nepatura, rar prin deFecte. PATOGENIE 0aza $ebr!%X a 8olii corespunde cu *aza de d!0e5!#are bac2er!e5!cX. Gn perioada de re5!0!u#e spirochetele sunt sechestrate +n organele pro*unde. RecXder!%e $ebr!%e se datoreaza e-ergenei variantelor antigenice, care scapa anticorpilor speci*ici. TABLOU CLINIC

?K8

I#cuba !a este de " J 8 zile. N Debu2u% este e=tre- de 8rusc, cu *e8ra IN J I1 C, *risoane, algii di*uze, congestia *eei, inFecie conFunctivala. Per!"ada de 02are este caracterizata de o succesiune de *aze *e8rile, cu *aze de apire=ie. /. Pr!5a 4er!"adX $ebr!%X dureaza o sapta->na i se caracterizeaza prin *e8ra +n platou N IN C, algii, ce*alee, tul8urari digestive# anore=ie, constipaie, dureri a8do-inale, varsaturi, spleno-egalie neta, +nsoite sau nu de hepato-egalie i de icter. /. Gn a M.a zi, are loc de*ervescena 8rusca cu criza sudorala i urinara, astenie, 8 zile de a4!re9!e. /. Recure# a $ebr!%X are loc +n a 1I.a zi i se -ani*esta prin aceeai si-pto-atologie ca la de8ut, dureaza ? J K zile, este ur-ata de criza sudorala i de apire=ie. Gn 0 P sunt doua recurene, iar +n 0 C sunt -ai -ulte. DIAGNOSTIC Diagnosticul este e0e# !a% c%!#!c. Da2e b!"%"'!ce de "r!e#2are# hiperleucocitoza cu neutro*ilie, ane-ie, citoliza hepatica. D!a'#"02!cu% de cer2!2ud!#e consta +n evidenierea /orreliei +n s>nge A+n perioada *e8rilaB, +n stare proaspata prin coloraie cu tu de China sau e=a-en -icroscopic pe *ond negru, sau dupa coloraie. 1e -ai pot *ace culturi din s>nge pe -edii speciale. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul di*erenial se *ace cu accesul de -alarie, sal-oneloza, leptospiroza, hepatita, ti*osul e=ante-atic, ar8oviroza. PROGNOSTIC 0or-ele severe cu hepatone*rita grava au -ortalitate -are AINVB. Co-plicaiile oculare sunt *recvente# irida, iridociclita, nevrita optica. $ielita, -iocardita, ruptura splinei sunt rare. Corect tratata, -ortalitatea scade de la INV la ?V. TRATAMENT Tra2a5e#2u% a#2!b!"2!c# 8etalacta-ine, cicline, *enicoli, -acrolide. %a de8utul trata-entului poate sa apara reacia Qarish J @er=hei-ar. Durata trata-entului este de K J 1N zile. PROFILAPIE $asurile de pro*ila=ie constau +n# izolarea 8olnavilor i trata-entul lor, dezinsecie cu DD4 pe haine i pe corp. pro*ila=ia este greu de realizat datorita rezervorului ani-al.

A.+. LEPTOSPIROBE Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE %eptospirozele sunt zoonoze produse de spirochete din genul %eptospira.

?K9

ETIOLOGIE Le42"04!re%e sunt 8acterii spiralate, helicoidale, -o8ile. Ge#u% Le42"04!ra are " specii3 b!$%e9a i !#2er"'a#0 Aunica patogenaB. E=ista "? de serogrupuri cu peste 1?N serotipuri . cele -ai *recvente sunt# %.ictero. hae-orragiae, %. gripotyphosa, %. canicola, %. po-ona, %. 8allu-. EPIDEMIOLOGIE Epide-iologia este legata de condiii hidro-etrice. %eptospirele traiesc +n apa, la p@ alcalin. %eptospiroza este rasp>ndita pe tot glo8ul, cu incidena sezoniera.toa-na. Re7er:"ru% este ani-al# rozatoare Ao8olanB, c>ine, porc. Ele eli-ina urinar leptospire pe sol, +n apa. Tra#05!2erea. 5-ul este un receptor accidental. 4rans-iterea directa se *ace prin -ucatura de o8olan sau contact cu ani-ale. 4rans-iterea indirecta este *recventa i se *ace prin -ediul hidric Alacuri, r>uriB. Penetrarea +n organis- se *ace prin 4%X'! i er"7!u#! tegu-entare i -ucoase, c"#Hu#c2!:e, !#1a%are de picaturi sau aerosoli ai lichidelor conta-inate. R!0c 4r"$e0!"#a% au crescatorii de ani-ale, -uncitorii agricoli +n orezarii, la canalizare, a8atoare, veterinari. R!0cu% 8# :aca# e consta +n scaldatul +n apa, pescuit, canotaF. PATOGENIE Dupa penetrarea cutaneo.-ucoasa se produce 8acterie-ie, cu dise-inare +n organe, -ai ales +n -eninge# he-oculturi i %C pozitive. Gn a M.a zi are loc *i=area +n viscere, -ai ales +n *icat i rinichi. Eli-inarea urinara are loc +n a 1".a zi. ecaderea *e8rila din a 1K.a zi este de natura i-unologica. TABLOU CLINIC I#cuba !a este de L J 1I zile. Debu2u% este bru2a% cu# 1epsis# *risoane, *e8ra, hipotensiune, spleno-egalie, 1indro- algic# -ialgii AUUUB, artralgii, ce*alee, 1e-ne cutaneo.-ucoase# su*uziuni conFunctivale 8ilaterale, vasodilataie cutanata, epista=is, herpes la8ial, rash cutanat, 1indro- -eningian# inconstant. 0e8ra dureaza I J 8 zile, are o a-eliorare ur-ata de o recrudescena, inconstanta, +n a 1K J a zi A "NV . %. ictero.hae-orragiaeB. A2!#'er!%e :!0cera%e apar din a ? J a zi. Cu c>t sunt -ai precoce cu at>t sunt -ai grave. !*ectarea 1e4a2!cX este prezenta +n MNV din cazuri i apare +n ? J M zile de la de8ut. 1e -ani*esta prin icter ^*la-8oyant_. 1indro-ul icteric este -i=t i poate *i +nsoit, sau nu, de scaune decolorate. 58iectiv se evideniaza hepato-egalie dureroasa. !-inotrans*erazele sunt -oderat crescute.

?LN

!*ectarea re#a%X apare +n KNV J MNV din cazuri i se -ani*esta prin proteinurie, leucociturie i uneori i he-aturie -icroscopica. Poate sa apara insu*iciena renala acuta oligo J anurica, ceea ce o8liga la he-odializa. Evoluia este *avora8ila, *ara sechele. $ani*estarile #eur"%"'!ce constau +n# sindro- -eningian inconstant clinic A KNVB, -eningita cu lichid clar cu pleiocitoza li-*ocitara, pestria, proteinorahie -oderata, hipoglicorahie, ence*alita J rara, cu e=presie poli-or*a# tul8urari de contiena, con*uzie, delir, halucinaii, convulsii, rar, atingeri peri*erice. Ma#!$e02Xr!%e 1e5"ra'!ce din leptospiroza pot *i# -inore# epita=is, gingivoragii, visceraleP he-optizii, he-ate-eze, rare# tro-8openie inconstanta, hipoprotro-8ine-ie, sindro- de coagulare intravasculara dise-inata. !*ectarea 4u%5"#arX apare +n ?NV din cazuri. 1e -ani*esta prin# tuse, he-optizie. adiologic se o8serva# opacitai *loconoase sau in*iltrate nesiste-atizate. Poate sa apara sindro- de detresa respiratorie acuta cu risc de evoluie spre deces. %eziunile card!ace apar +n KV din cazuri i se -ani*esta prin -iocardita. Pe EC) se o8serva tul8urari de conducere i de repolarizare puin e=pri-ate clinic. !*ectarea cardiaca are prognostic sever. $ani*estarile "cu%are se e=pri-a prin su*uziuni he-oragice conFunctivale, uveita, corioretinita. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% b!"%"'!c# hiperleucocitoza cu neutro*ilie, tro-8openie, creterea creatininen-iei, leucociturie, hiper8iliru8ine-ie -i=ta, citoliza -oderata, %C # predo-inana li-*ocitara i proteinorahie -oderata. D!a'#"02!cu% de cer2!2ud!#e cuprinde# 4u#erea 8# e:!de# X a %e42"04!re! +n s>nge, +n pri-ele K zile, +n *aza 8acterie-ica i +n %C , urina Adin a 1".a ziB. Gntre ziua a L.a i a 1".a este $a7a 5u2X a %ab"ra2"ru%u!. 1e *ac culturi lente, pe -edii speciale. %eptospirele sunt di*icil de evideniat. 0er"%"'!e# anticorpii apar catre a 1".a zi, nivelul lor crete progresiv p>na +n a KN.a zi, apoi scad lent. eacia de de4!02are ra4!dX consta +n -icroaglutinare pe la-a cu antigenul 4 co-un -ai -ultor leptospire. eacia de c"#$!r5are J serotipare prin reacia de aglutinare J liza $! 4'& J PE4'4 A !%B este reacia de re*erina. !nti8ioticoterapia +nt>rzie apariia anticorpilor i atenueaza reaciile serologice. DIAGNOSTIC DIFERENIAL F"r5e%e !c2er!ce cu insu*iciena renala acuta se di*ereniaza de# angiocolita, *e8ra 8ilioasa he-oglo8inurica, *e8ra gal8ena.

?L1

F"r5e%e cu $ebrX, -ialgii, insu*iciena renala acuta +nsoite sau nu de se-ne he-oragice, tre8uie di*ereniate de *e8ra he-oragica cu virusul @!&4!!&. F"r5e%e 5e#!#'!e#e 4ure se di*ereniaza de alte -eningite li-*ocitare acute. F"r5e%e 0e:ere tre8uie di*ereniate de# sindro-ul de detresa respiratorie acuta, ocul cardiogen *e8ril, sindro-ul a8do-inal *e8ril pseudochirurgical. EVOLUIE Evoluia este *avora8ila, *ara sechele, +n a8sena patologiei renale sau hepatice. 0or-ele grave apar la alcoolici i i-unodepri-ai, caracterizate prin atingere poliviscerala. 0actori de prognostic sever# tul8urari de contiena, hipoprotro-8ine-ie A4P su8 KNVB, se-ene clinice sauHi electrice de -iocardita, pneu-opatia radiologica, hiperleucocitoza peste ? ? ?N.NNNH-- i tro-8openie su8 KN.NNNH-- . Prognosticul depinde de virulena ger-enului i patologia su8iacenta. TRATAMENT A#2!b!"2!c"2era4!a # penicilina ) 1KN.NNN uHCgHzi +n per*uzie. %a alergici la 8etalacta-ine se utilizeaza cicline# do=iciclina, -inociclina J ? -gHCgHzi +ntr.o per*uzie unica. Durata -ini-a a trata-entului este de 1N zile i tre8uie prelungita +n cazul a*ectarilor oculare. Tra2a5e#2u% 0!542"5a2!c este speci*ic *iecarei co-plicaii# reechili8rare hidroelectrolitica, trans*uzie, i-unoglo8uline, plas-a*ereza, he-odializa, asistare ventilatorie. PROFILAPIE Pr"$!%a9!a #e04ec!$!cX# prevenirea conta-inarii pro*esionale prin *olosirea de -anui, ochelari, ciz-e, costu- protector, deratizare, reguli de igiena la scaldat. Pr"$!%a9!a 04ec!$!cX3 :acc!#area cu vaccinul antileptospira ictero. hae-orragiae este 8ine tolerat, e*icace A98VB. 1e *ac ? inFecii J " inFecii de 1 -l la 1K zile interval i o inFecie dupa ? luni, cu rapel la *iecare " ani. Este indicat pentru pro*ila=ia 8olilor pro*esionale. A.?. TRIC=INELOBA Dr. Doina anga, Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE 4richineloza este o 8oala acuta deter-inata de in*estarea o-ului pe cale digestiva cu ne-atodul 4richinella spiralis, ale carei larve, introduse cu carnea in*estata, -igreaza din intestin i se localizeaza +n -uchi i siste-ul nervos produc>nd# diaree, dureri -usculare di*uze, *e8ra, -ani*estari alergice i neurologice, -iocardita. ETIOLOGIE Tr!c1!#e%%a 04!ra%!0 este un vier-e #e5a2"d, cu lungi-ea de 1,K. I --. ! *ost identi*icat la peste 1NN de specii ani-ale, printre care# porc, o8olan, urs, -istre, vulpe, c>ine, pisica. E=ista ? su8specii de 4richinela # 4. spiralis prezenta -ai ales la porc, 4. nativa prezenta +n regiunile arctice i 4. nelsoni prezenta +n !*rica. C!c%u% b!"%"'!c a% 4ara7!2u%u! %a "53

?L"

Carnea Acel -ai *recvent de porcB in*estata cu larve +nchistate de 4richinella aFunge +n tu8ul digestiv al o-ului. !ici este distrus chistul de catre sucul gastric i larvele sunt eli8erate. Gn KJM zile, larvele se trans*or-a +n vier-i aduli , cei -asculini sunt eli-inai din intestin, iar *e-elele vivipare patrund +n -ucoasa intestinala, unde depun larve care trec +n spaiile li-*atice, aFung>nd +n canalul toracic i de aici +n s>nge. !poi se *i=eaza +n esuturi i +n special +n -usculatura scheletului. Dupa circa KN zile se +nconFoara de un perete chistic i pot ra->ne vii ani de zile +n aceasta *or-a. %a o-, dupa L luni, chistul se calci*ica. EPIDEMIOLOGIE 4richineloza este rasp>ndita pe tot glo8ul Ae=cepie !ustraliaBP*iind *recventa +n zonele te-perate i reci. Re7er:"ru% de in*ecie este reprezentat de #porcine, -istre, urs, o8olan. Porcii se in*esteaza de la o8olani sau de la rozatoarele pe care le consu-a.Gn o->nia au *ost identi*icate 18 specii ani-ale in*estate cu larve de 4richinella. Ca%ea de 2ra#05!2ere este reprezentata de consu-ul de carne in*estata de porc, -istre, urs Apreparate v>natoretiB, -ezeluri, carne cruda Apastra-a, a*u-aturiB J carne ce conine larve vii. /oala nu se trans-ite de la o- la o-. Carnea ani-alelor ra->ne in*estata c>nd este conservata la *rigider sau +ngheata. Rece42!:!2a2ea este generala, 8oala nu lasa i-unitate.

PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC %arvele de 4richinella se *i=eaza +n -uchii striai, de pre*erina#deltoid, 8icepi, intercostali, -aseteri, dia*rag-, gastrocne-ieni, -usculatura e=terna a ochiului, -uchii li-8ii. Gn cazul ? in*estarilor -asive pot e=ista 1KNN larve H -- . Gn 1&C, -iocard i glo8ul ocular, larvele sunt distruse i dispar. 0i8rele -usculare cu larve se ede-aiaza, dispar striaiile i apare degenerescena 8azo*ila. Dease-enea apare in*la-aie interstiiala cu ede- i in*iltrat cu poli-or*onucleare i eozino*ile. $ani*estarile alergice apar la ".? sapta->ni de la in*estare i pot *i# in*iltrat %m**ler, -iocardita eozino*ilica, creterea i-unoglo8ulinelor de tip 'g E. TABLOU CLINIC $ani*estarile clinice apar la ingestia unor cantitai -ari de larve i depind de reactivitatea alergica a organis-ului. C>nd in*estarea este -are apar tul8urari digestive# greaa, varsaturi, diaree. I#cuba !a este +n -edie 9 J 1I zile cu li-ite cuprinse +ntre " J "8 zileB. /oala evolueaza +n trei stadii# /. S2ad!u% !#2e02!#a% caracterizat de dureri a8do-inale, anore=ie, greuri, diaree. <. S2ad!u% de !#:a7!e 5u0cu%arX este deter-inat de -igrarea larvelor +n -uchi i este caracterizat de -ani*estari -usculare, alergice, tul8urari neuropsihice, respiratorii i cardio. vasculare.

?L?

Ma#!$e02Xr!%e 5u0cu%are +nt>lnite de o8icei sunt# dureri -usculare, tu-e*ierea -uchilor, senzaie de tensiune dureroasa, di*icultate +n -ers, -asticaie, deglutiie, respiraie. Ma#!$e02Xr!%e a%er'!ce +n trichineloza sunt# erupii urticariene pruriginoase, ede-e N perior8itare i ale *eei, *e8ra ?8 J IN care persista -ulte zile. Tu%burXr!%e #eur"40!1!ce sunt deter-inate de invazia creierului cu larve# ce*alee, apatie, a-eeli, -eningis-, con*uzii, co-a. Ma#!$e02Xr!%e re04!ra2"r!! care pot apare +n trichineloza sunt# tuse, sputa he-optoica. Ma#!$e02Xr!%e card!",:a0cu%are sunt deter-inate de -iocardita care apare +n trichineloza i acestea sunt# zgo-ote cardiace asurzite, tahicardie, rit- de galop, su*luri, -odi*icari EC). +. S2ad!u% de c"#:a%e0ce# X coincide cu *aza de +nchistare a larvelor i se caracterizeaza prin retrocedarea treptata a -ani*estarilor clinice. FORMELE CLINICE +n trichineloza pot *i # u;"are, +n care si-pto-ele sunt -ult atenuate, atipice, +n care lipsesc -ani*estarile sugestive, -ai ales cele -usculare i alergice ( c"5u#e, +n care sunt prezente -aForitatea se-nelor clinice descrise, 0e:ere( +n care predo-ina se-nele de to=e-ie i cele neuropsihice.+n trichineloza sunt *oarte *recvente *or-ele su8clinice, a0!542"5a2!ce. COMPLICAII Co-plicaiile care pot apare +n trichineloza sunt# . tul8urari neurologice de %"ca%!7are cerebra%X A leziuni de *ocarB care se datoreaza reaciei in*la-atorii *aa de larvele de trichina aFunse +n creier i prin reacii alergice Dca4!%ar!2X a%er'!cXE. Clinic se -ani*esta prin paralizii de nervi cranieni, psihoze, ta8lou de -eningita. . 5!"card!2a trichinozica care se -ani*esta prin tahicardie, rit- de galop, zgo-ote cardiace asurzite, su*luri, -odi*icari EC). $iocardita tre8uie -onitorizata i +n convalescena. . -ani*estari reziduale care se -enin -ai -ult de L luni# dureri -usculare, ce*alee, dureri articulare, *eno-ene alergice. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe date# . e4!de5!"%"'!ce Aconsu- de carne in*estataBP . c%!#!ce Acele descriseBP . de %ab"ra2"r# he-oleucogra-a, nivelurile %D@, CPC, reacii serologice, 8iopsie -usculara. @e-oleucogra-a evideniaza %euc"c!2"7X ;! e"7!#"$!%!e D/- > *.aE, ane-ie. %actic.dehidrogenaza DLD=E i creatin.Einaza DCPKE, cresc deoarece sunt enzi-e eli8erate prin distrugerile -usculare. 4estul !#2rader5!c cu antigen de 4richinella este rareori *olosit i evideniaza starea de sensi8ilizare a gazdei la proteinele larvare. Reac !!%e 0er"%"'!ce utilizate +n diagnosticul trichinelozei, pozitive la ? J K sapta->ni de la in*estare, sunt# . reacia de precipitare larvara, este speci*ica, rapida i indica diagnosticulP . 0CP . test de aglutinare pe la-aP . i-uno*luorescena i testul E%'1! J sensi8ile i speci*ice.

?LI

Cea -ai sigura -etoda de diagnostic este b!"40!a -usculara care evideniaza -icroscopic larvele din -uchi. 1e e*ectueaza dupa ? J I sapta->ni de 8oala, din deltoid, 8iceps sau gastrocne-ian. Gn situaii epide-iologice deose8ite se poate recurge la evidenierea parazitului +n scaun, s>nge, lichid ce*alorahidian A%C B sau -uchi. Gn scaun, parazitul adult apare la " J ? zile de la consu-ul carnii, este -a=i-a la M J 8 zile i poate ra->ne p>na la ? sapta->ni. Pentru evidenierea larvelor este necesar un e=a-en special. 7n e=a-en coproparazitologic si-plu repetat negativ nu in*ir-a diagnosticul. Gn s>nge, %C , e=udate pleurale, peritoneu larvele sunt evideniate prin -etoda de concentrare 1ta8li Arezultatul negativ nu in*ir-a diagnosticulB. Gn -uchi pot e=ista larve li8ere la -a=i-u- 1N J 1K zile de la in*estare. Gnchistarea +ncepe la -ini-u- K sapta->ni, larvele apar spiralate +nconFurate de o capsula hialina cu reacie celulara in*la-atorie +n Fur. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL 1e *ace cu gripa, -eningita acuta, septice-ia, *e8ra ti*oida, der-ato-iozita, poli-iozita, polio-ielita, polinevrita etc. PROGNOSTIC Evoluia este de o8icei *avora8ila, cu retrocedarea si-pto-atologiei. Prognostic ne*avora8il au *or-ele severe, cu -ani*estari neurologice, sau persoanele cu de*iciene organice anterioare. TRATAMENT 4rata-entul depinde de *or-a clinica a 8olii i cuprinde# /. Tra2a5e#2 !'!e#",d!e2e2!c , repaus la pat o8ligatoriu, dieta 8ogata +n calorii, glucide, vita-ineP <. Tra2a5e#2 de e%!5!#are a larvelor ingerate, i-ediat dupa pr>nzul presupus in*estant i +n ur-atoarele 1N J 1I zile# purgative A$g15IB, ver-i*uge, 4ia8endazol A$intezolB +n trichineloza instalata +n doze de KN -gHCgcorpHzi, +n " prize la aduli i "K -gHCg corpHzi la copii, K zile, 0lu8endazol, !l8endazol J INN -gHzi, $e8endazol A3er-o=B J "NN -gHzi, ti-p de K zile la aduli i 1NN -gHzi, K zile la copii peste " ani, Dietilcar8a-azina A%o=uranB J L -gHCg corpHzi +n serii de 1N zile ti-p de " J ? luni, la aduli i " -gHCgcorpHzi, M J1N zile, la copii. Dietilcar8a-azina *avorizeaza patrunderea leucocitelor +n chisturi i deter-ina dezagregarea larvelorP corticoterapia scade e*icacitatea leucocitelor, de aceea %o=uran.ul se ad-inistreaza dupa depairea *azei to=ice a 8olii. 4oate antihel-inticele sunt contraindicate la gravide. +. Tra2a5e#2 4a2"'e#!c# glucocorticosteroizi APrednison J 1 -gHCg corpHziB care are aciune *avora8ila asupra *eno-enelor alergiceP este indicat +n *or-ele severe, cu ede-e -ari i *e8ra. Gn -eningoence*alita trichinelotica se asociaza antihel-inticele i corticoterapia cu -edicaia depletiva A $anitol "NV, 0urose-idB. Gn tro-8o*le8itele care co-plica trichineloza se ad-inistreaza anticoagulante. 4rata-entul -iocarditei se *ace cu coronarodilatatoare i depletive J digitala *iind ine*icienta. 4rata-entul cu calciu are e*ecte antialergice adFuvante, dar *avorizeaza calci*ierea chisturilor.

?LK

PROFILAPIE Pro*ila=ia se realizeaza prin -asuri sanitar.veterinare# controlul trichinoscopic al carnii Ao8ligatoriuB, prevenirea in*estarii porcilor prin deratizare, distrugerea larvelor prin re*rigeraie N N LN rapida, la ?K i congelare ti-p de ? luni la -ini- J18 , iradierea carnii cu raze ga--a de Co. De ase-enea, este necesara educarea populaiei pentru evitarea consu-ului de carne cruda Aa*u-ataB necontrolata i prelucrarea ter-ica a carnii prin *ier8ere. A.. BOLI DE INOCULARE Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan 4egu-entul inde-n constituie o 8ariera i-portanta pentru -aForitatea agenilor in*ecioi. 0lora nor-ala# Pr"4!"#!bac2er!u5 ac#e0( C"r!#ebac2er!!%e e=ercita un e*ect protector care este +ntarit de p@.ul scazut, producia de acizi grai saturai i descua-aia cutanata. A.../. PASTEURELOBA UMAN ETIOLOGIE Este produsa de Pa02eure%%a 5u%2"c!da care este un 8acil gra-negativ -ic. EPIDEMIOLOGIE Re7er:"ru% 4r!#c!4a% este ani-al# pisica, c>ine, alte -a-i*ere, pasari, dar i -ediul e=terior. C"#2a5!#area u-ana se *ace prin 5u;cX2urX sau 7'Fr!e2urX a#!5a%X sau prin 8# e4X2urX :e'e2a%X. TABLOU CLINIC I#cuba !a este scurta, de ? J L ore, rar -ai -ult, dar +ntotdeauna su8 "I de ore. S!542"5a2"%"'!a este do-inata de durere. P%a'a, cel -ai *recvent la ->na, devine *oarte dureroasa, ede-aiata, roie, cu scurgere de serozitate i puroi. Poate aparea li-*angita, adenopatie loco.regionala, artrita de vecinatate, *leg-on, 8acterie-ie cu localizare viscerala secundara. 'nocularea oculara antreneaza conFunctivita cu adenopatie ApretragusB. C"54%!ca !!%e 2ard!:e apar +n a8sena trata-entului. F"r5a 0ubacu2X apare dupa o re-isiune cu durata varia8ila# -ani*estari articulare i tul8urari tro*ice care *or-eaza 0!#dr"5u% a%'",#eur",d!02r"$!c al -e-8rului atins, erite- nodos. DIAGNOSTIC Diagnosticul se pune pe ur-atoarele date# Circu-stanele apariiei Percocitatea i i-portana durerii, disproporionata +n raport cu plaga 'zolarea ger-enului din puroi i culturi. TRATAMENT 4rata-entul de 4r!5X !#2e# !e +n *or-a acuta# Do=iciclina "NN -gHzi /- 7!%e( !-o=icilina KN -gHCgHzi %a c"4!! 0ub A a#!, -acrolide KN -gHCgHzi, *luorochinolone Adupa v>rsta de 1K aniB.

?LL

4rata-entul chrurgical este indicat +n *leg-on, celulita. Gn $"r5e%e 0e42!ce5!ce se ad-inistreaza# !-o=icilina 1NN-gHCgHzi sau Do=iciclina "NN J ?NN-gHzi /- > /. 7!%e. !nti8ioticele nu -ai sunt utile +n stadiul algo.neuro.distro*ic. PROFILAPIE 4rata-entul pro*ilactic se *ace cu Do=iciclina "NN -gHzi sau !-o=icilina KN -gHCgHzi ti-p de K J 1N zile. A...<. RULETUL PORCULUI ETIOLOGIE !gentul etiologic este ErJ0!4e%"21r!9 r1u0!"4a2!ae care este un 8acil gra-pozitiv aero8, *acultativ anaero8. EPIDEMIOLOGIE C"#2a5!#area se *ace prin contact cu porci, ranire cu os de porc, oaie, pete sau cu crustacee. TABLOU CLINIC I#cuba !a este de 1" J I8 ore. S!542"5a2"%"'!a3 la nivelul plagii apare o zona erite-atoasa, liliachie, ede-eiata, li-itata, cu senzaia de arsura. !pare i o *e8ricula. ar poate apare artrita de vecinatate, 8acteri-ie cu endocardita Ae=cepional la i-unodepri-aiB. DIAGNOSTIC Diagnosticul este sugerat de conte=tul pro*esional# -acelari, pescari, 8ucatari. Diagnosticul 8iologic este di*icil. TRATAMENT 4rata-entul se *ace cu Penicilina ) sau 3 sau !-o=icilina. A...+. TULAREMIA ETIOLOGIE 4ulare-ia este produsa de Fra#c!0e%%a 2u%are#0!0. EPIDEMIOLOGIE Re7er:"ru% este reprezentat de iepuri +n 9KV dintre cazuri i de alte rozatoare. C"#2a5!#area se *ace prin -anipularea ani-alelor. TABLOU CLINIC I#cuba !a este de 1. I zile A+n -edie I zileB. S!542"5a2"%"'!a cuprinde asocierea unei ulceraii cutanate cu o adenopatie in*la-atorie satelita, care poate supura luni de zile. DIAGNOSTIC Diagnosticul 8acteriologic este di*icil, iar serologia este tardiva. TRATAMENT Tra2a5e#2u% a#2!b!"2!c se *ace cu Do=iciclina sau 4ia-*enicol U a-inoglicozid. Tra2a5e#2u% c1!rur'!ca% consta +n drenaFul adenopatiei Ae=cepionalB.

?LM

A...?. BOALA G=EARELOR DE PISIC DLIMFORETICULOBA BENIGN DE INOCULAREE ETIOLOGIE Este produsa de Bar2"#e%%a 1e#0%ae i -ai rar de A$!4!a $e%!0. EPIDEMIOLOGIE C"#2a5!#area se produce prin -ucatura sau zg>rietura de pisica A*recventB sau +nepatura vegetala ArarB. TABLOU CLINIC I#cuba !a este de M J LN de zile. S!542"5a2"%"'!a3 una sau -ai -ulte adenopatii +n teritoriul de drenaF, volu-inoase, *er-e, indolore sau dureroase, uneori *i=ate la piele, pe cale de *istulizare +nsoite sau nu de se-ne generale. DIAGNOSTIC Diagnosticul este histologic dupa 8iopsia adenopatiei i coloraie S@! 4'&) J 14! T, izolarea ger-enului i serologia *iind greu de interpretat. PROGNOSTIC Evoluia este spre vindecare spontana +n -ai -ulte luni, uneori cu *istulizare. Poate aparea erite- nodos. E=cepional apar *or-e siste-ice. TRATAMENT 4rata-entul de 4r!5X !#2e# !e3 cicline, *luorochinolone, i*a-picina, cu durata -ini-a de o luna. Este inconstant e*icace. 4rata-entul de a d"ua !#2e# !e# a-inoglicozide.

A..... ALTE MALADII DE INOCULARE A#2ra9u% DcXrbu#e%eE este produs de Bac!%%u0 a#21rac!0 i este trans-is pri- -anipularea pielii, l>nii sau pudrei de oase conta-inate. S"d"Mu este produs de S4!r!%%u5 5!#u0 i 8acterie-iile cu =a:er1!%%!a 5u%2!$"r5!0. Este trans-is prin -ucatura de o8olan. Tra2a5e#2u% se *ace cu Penicilina ).

?L8

). INFECII CU GERMENI ANAEROBI

Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan )./. GENERALITI /acteriile anaero8e au o serie de proprietai care le o*era un loc aparte +n cadrul 8olilor in*ecioase i anu-e# . do-ina din punct de vedere nu-eric *lora nor-ala u-ana i ani-alaP . produc uneori in*ecii grave, cu -ortalitate ridicataP . necesita -asuri speciale de recoltare i transport ale pro8elor 8iologiceP . izolarea i identi*icarea 8acteriilor anaero8e se realizeaza greu i necesita -ult ti-pP . sunt greu de diagnosticatP . trata-entul lor este co-ple=, de o8icei *iind i-plicai ger-eni aero8i i anaero8iP . nu-arul 8acteriilor anaero8e rezistente la anti8iotice este +n cretereP . unele din noile chi-ioterapice au e*icacitate scazuta sau a8senta pe ger-enii anaero8iP . de o8icei este necesar i trata-ent chirurgical Adrenare i de8ridareB. /acteriile anaero8e sunt 8acteriile care nu cresc pe -edii solide cu 1NV C5" +n aer A18V 5"B. Ele cresc +n -ediu cu presiune scazuta de o=igen. /acteriile -icroaero*ile cresc puin sau deloc pe -edii aero8e, dar cresc in aer cu 1NV C5". TAPONOMIE 1tudiile genetice recente au per-is realizarea unei noi clasi*icari i denu-iri a 8acteriilor anaero8e. Di*erenele genetice +ntre ger-eni ase-anatori din punct de vedere -icro8ologic e=plica di*erenele care apar +ntre tipul i gravitatea in*eciilor produse de acetia, precu- i a sensi8ilitaii di*erite la anti8iotice. CLASIFICARE Bac!%! 'ra5 #e'a2!:! /. !5"b!%! 3 O *uso8acteriu-# nucleatu-, necrophoru-, -orti*eru-, variu- P O 8acteroides #*ragilis ,distasonis, ovalus ,vulgatus, gracilis, ureolyticusP O porphyro-onas # asaccharolytica, saccharolyticaP O prevotella Apig-entaiB# corporis, denticola, inter-edia, -elaninogenica, nigrescensP O Anepig-entaiB# oris, oralis, 8ividiaP O 8ilophila DadsDorthiaP <. 5"b!%!,\"%!#e%%aG .ca-pylo8acter. C"c! 'ra5 #e'a2!:! J veillonella C"c! 'ra5 4"7!2!:! J peptostreptococcus #anaero8iens, i-ter-edius, prevotiiP . streptococi -icroaero*ili. Bac!%! 'ra5 4"7!2!:!

?L9

/. 04"ru%a ! Jclostridiu- #per*ringens, ra-osus, septicu-, novyi, histolyticu-, sporogenes, 8i*er-entas, di**icile, 8otulinu-, tetani. <. #e04"ru%a ! Jactino-yces # israelii, -eyerii, odontolyticus, viscosu-P O .propioni8acteriu-# propionicu-, acnesP O .8i*ido8acteriu- dentiu-. )er-enii anaero8i cu i-portana clinica Adeter-ina "H? din in*eciiBsunt # 8acteroides *ragilis, prevotella Aspeciile pig-entateB, porphyro-onas, *uso8acteriu- nucleatu-, peptostreptococcus, clostridiu- per*ringens , clostridiu- ra-osus. F%"ra #"r5a%X )er-enii anaero8i predo-ina +n zone ale corpului e=puse aerului# piele, cavitatea orala, cavitatea nazala, *aringe. !ceasta se e=plica prin e=istena *lorei aero8e care consu-a o=igenul, precu- i prin e=istena -icroha8itatelor *ara o=igen# crevase gingivale, cripte a-igdaliene, *oliculi piloi i glande se8acee. $icro*lora indigena poate *i pro*und -odi*icata de statusul *iziopatologic sau de trata-ente anti8iotice i citostatice. De e=e-plu, +n -od nor-al sto-acul conine *oarte puini ger-eni datorita p@.ului acid. /oala ulceroasa, neoplaziile gastrice, trata-entul cu 8locani @ " sau antiacide deter-ina creterea nu-arului de ger-eni, uneori p>na la valori ase-anatoare celor din colon. De ase-enea, v>rsta i sarcina pot in*luena calitativ sau cantitativ *lora nor-ala a organis-ului. Pe piele predo-ina propioni8acteriu- A-ai ales acnesB, la nivelul *oliculului pilos i a glandelor se8acee propioni8acteriu- Aacnes, granulosu-B, la nivelul zonelor cu u-iditate crescuta Aa=ila, *ose nazaleB J propioni8acteriu- avidu-. Gn cavitatea nazala e=ista o *lora ase-anatoare celei de la nivelul pielii AP. acnesB. Gn oro*aringe predo-ina# /acteroides, Prevotella, Porphyro-onas, 0uso8acteriunecrophoru-. Gn cavitatea orala, *lora anaero8a se gasete la nivelul criptelor a-igdaliene, a celor linguale, a placii dentare i a crevaselor gingivale unde e=ista poteniale scazute de o=idoreducere. Placa dentara reprezinta un depozit de 8acterii a*late +ntr.o -atrice adeziva, *or-ata din glicoproteine i poli-eri proteici 8acterieni e=tracelulari. M 8 Gn saliva sunt 1N .1N ger-eniH-l, cuprinz>nd specii de# /acteroides, Prevotella, Porphyro-onas, Ca-pylo8acter, 0uso8acteriu-, Solinella, !ctino-yces, %acto8acillus, 3eilonella, Peptostreptococcus, 4repone-a. %a nivelul sto-acului i a intestinului su8ire sunt 1N.1NNN ger-eniH-l care provin din I L oro*aringe prin +nghiire. Gn ileonul ter-inal sunt 1N .1N ger-eniH-l. 11 Cea -ai -are concentrare de ger-eni este la nivelul colonului, 1N pe gra- de su8stana uscata. /acteriile anaero8e sunt predo-inante A1NNNH1B *aa de aero8e. 1peciile cel -ai *recvent +nt>lnite sunt # /.*ragilis, Peptostreptococ, Clostridiu-. )er-enii anaero8i prezeni la nivelul uretrei, at>t la 8ar8ai c>t i la *e-ei, sunt # /acteroides, 0uso8acteriu-, Peptostreptococcus, Eu8acteriu-, Clostridiu-. 0lora 8acteriana nor-ala are un rol i-portant +n *iziologia organis-ului u-an, si anu-e# . previne colonizarea cu *lora patogenaP

?MN

. reprezinta un sti-ul i-un nespeci*ic +nca de la natereP . produce 8acteriocidine i produi de degradare to=ici care inhi8a dezvoltarea ger-enilor patogeniP . *avorizeaza -eninerea p@ acid +n anu-ite regiuni P . producerea vita-inei CAE. coli, /. *ragilisBP . deconFugarea acizilor 8iliari +n intestin A/. *ragilis, *uso8acteriu-B . degradarea resturilor hidrocar8onate nedigerate A*i8re celuloziceBP . -eta8olizarea unor -edica-ente# digo=ina Aanti8ioticele care distrug *lora anaero8a ca# eritro-icin tetraciclina cresc nivelul seric al digo=ineiB. 0lora anaero8a nor-ala poate avea e*ecte negative asupra organis-ului +n anu-ite condiii *avorizante ceea ce duce la +-8olnaviri grave. . Conta-inarea intestinului su8ire cu ger-eni anaero8i din colon poate *i deter-inata de ur-atoarele condiii patologice# -ala8sor8ie, diaree, steatoree, de*icit de vita-ina / 1", -alnutriie proteica, *istula gastrocolica sau enterocolica postoperatorie, ansa oar8a chirurgicala, diverticul, scaderea aciditaii gastrice, in*ecii ale cailor 8iliare drenate +n intestin, de*icit de 'g!, lipsa aportului ali-entar, alcoolis-ul, neuropatia dia8etica, scleroder-ie intestinala, 8y pass ileal pentru o8ezitate Aacidoza d lactica care apare prin creterea nu-arului de 8acili gra- pozitivi nesporulai care au ca produs de -eta8olis- acidul d lacticP 8olnavul are con*uzie, scaderea coordonarii, ata=ie, a-eeli, astenie, co-porta-ent ostilB. /acteriile anaero8e pot *i i-plicate +n *avorizarea cancerului de colon i de s>n prin degradarea unor glicozizi *lavonoizi ali-entari cu rol anticarcinogenetic ACl. or8iscindensB. EPIDEMIOLOGIE 'n*eciile cu ger-eni anaero8i au ca origine +n -aForitatea cazurilor *lora indigena. 5rigine e=ogena au # . gangrena gazoasa posttrau-atica Ae=cepie *ace gangrena gazoasa prin rani de raz8oi c>nd in*ecia clostridiala se datoreaza igenei de*icitare. originea ger-enilor *iind colonica i nu telurica, aa cu- au de-onstrat o serie de studii epide-iologie din ti-pul celui de.al doilea raz8oi -ondialBP . in*ecile cu Clostridiu- per*ringens# to=iin*ecii ali-entare, diaree postanti8iotice, entrita necrozanta, 8otulis-ul copiilor Ai pro8a8il i unele cazuri la adultB, 8otulis-ul posttrau-aticP . tetanosulP . in*eciile plagilor produse prin -ucatura de o- sau ani-alP . in*ecii cu trans-itere se=uala# granulo-a inghinalae, ulcere genitale cu anaero8iP . in*ecii ale tractului genital la *e-ei dupa introducerea steriletului# actino-icoza cervicala, vaginita 8acteriana. PATOGENIE 0actorii patogenici deter-inani +n in*eciile cu ger-eni anaero8i sunt# . sursa J *lora nor-alaP . distrugerea 8arierelor anato-ice# chirurgical, trau-atic, 8oli pree=istenteP . -ecanis-e i-une anti8acteriene# anticorpi, siste-ul co-ple-ent, neutro*ilele, raspunsul i-un celularP

?M1

. scaderea potenialului de o=ido J reducereP . -ari-ea inoculului 8acterianP . sinergia cu ali ger-eniP . virulena 8acteriilor# . aderena# porphyro-onas gingivalis, 8acilus *ragilis, /. -elaninogenicus, 0. nucleatu. invazie# hialuronidaza, *os*olipaza, colagenaza, . to=ine# Cl. Per*ringens, to=ina A*os*olipaza C J hidroliza lecitinei i s*ingo-ielinei din -e-8rana celulara a eritrocitelor, tro-8ocitelor, celulelor endoteliale i -usculare, deter-in>nd a*ectarea capilarelorB . enzi-e# supero=id dis-utaza J aFuta 8acteriile sa traiasca +n -ediul cu o=igen . constitueni de supra*aa# endoto=ine i lipopolizaharide care inhi8a -igrarea -acro*agelor Coondiiile predispozante ale in*eciilor cu anaero8i sunt# . generale# dia8et zaharat, corticoterapie, neutropenie, hipoga-aglo8uline-ie, neoplazii, i-unosupresie, trata-ent citoto=ic, splenecto-ie, 8oli de colagenP . scaderea potenialului redo=# o8strucie cu staza, ano=ie tisulara, distrugerea esuturilor, in*ecii aero8e, corpi straini, insu*iciena vasculara. )er-enii anaero8i leaga opsoninele, +-piedic>ndu.le sa acioneze asupra ger-enilor aero8i. !st*el in*eciile -i=te aero8i J anaero8i sunt in*ecii sinergice. De ase-eni, prin to=inele i enzi-ele lor, anaero8ii depri-a *uncia neutro*ilelor, -acro*agelor i li-*ocitelor. !cizii grai cu lan scurt produi de speciile de /acteroides inhi8a aciunea neutro*ilelor. 'nteraciunea +ntre -acro*agele peritoneale i /. *ragilis deter-ina *or-area depozitelor de *i8rina, ceea ce scade clearance J ul 8acterial. SPECTRUL CLINIC AL INFECIILOR CU ANAEROBI I#$ec !!%e SNC3 a8ces cere8ral, e-pie- su8dural. )er-enii anaero8i in*ecteaza 1&C prin contiguitate de la in*ecii de vecinatate# sinuzite, otite -edii, -astoidite, de o8icei cronice, sau in*ecii dentare i ale cavitaii orale, sau pe cale he-atogena de la in*ecii pul-onare, pleurale sau endocardita. 'n*eciile he-atogene deter-ina a8cese -ultiple. E2!"%"'!e# /acteroides, Prevotella, Porphyro-onas, 0uso8acteriu-, Peptostreptococcus, Clostridiu-, !ctino-yces, /. *ragilis. I#$ec !!%e %a #!:e%u% ca4u%u! ;! 'F2u%u!3 otita -edie cronica, -astoidita cronica, sinuzita cronica, a8ces peria-igdalian, in*ecii ale parilor -oi, in*ecii odontogene, suprain*ecii ale plagilor postoperatorii. Pot *i in*ecii severe cu prognostic letal. E2!"%"'!e3 Gn otita -edie cronica +n ?N J KNV cazuri sunt i-plicai anaero8i, +n cholesteato-, -astoidita +n 9NV cazuri sunt anaero8i, de o8icei *lora nor-ala a cailor aeriene superioare i /. *ragilis. 1e asociaza *recvent cu aero8i# 1. aureus, P. aeruginosa, coli*or-i. !8cesul peria-igdalian este produs de *lora oro*aringiana, 0. necrophoru- A de o8icei precedate de in*ecii dentare i

?M"

*aringieneB. 'n*eciile odontogene# a8ces periapical, e=tindere la osul alveolar, la esuturile -oi, perior8itar, intraor8itar, -ediastinita, intracranian sunt de ase-eni deter-inate de ger-eni anaero8i. I#$ec !!%e 4%eur"4u%5"#are se produc prin aspirare i se datoreaza gingivitelor i in*eciilor periodontale. 0or-ele clinice pot *i# pneu-onita neco-plicata, p>na la pneu-onie necrozanta cu -ultiple a8cese i e-pie-. E2!"%"'!a acestor in*ecii este reprezentata de *lora oro*aringiana A 8acili gra- negativi, grapozitivi, coci gra- pozitivi, aero8i i anaero8iB. Bac2er!e5!a cu anaero8i este -ai rara +n prezent. E2!"%"'!e3 Gn "H? din cazuri 8acili anaero8i gra- negativi A/. *ragilisB, peptostreptococi, clostridii. De o8icei este poli-icro8iana, asociai *iind %eptotrichia, 1eleno-onas, !naero8iospirillu-. De o8icei 8actere-ia este secundara unui *ocar pri-ar de in*ecie. C>nd etiologia este do-inata de /. *ragilis, punctul de plecare este intestinul sau tractul genital. $ai rar, in*ecii pleuropul-onare ale pielii i esuturilor -oi pot *i *ocarul pri-ar. I#$ec !! !#2raabd"5!#a%e E2!"%"'!a este +n 99V din cazuri *lora colonica nor-ala. Cel -ai *recvent aero8 este E. coli, -ai rar, streptococi viridans i enterococi. Dintre anaero8i -ai *recvent sunt i-plicai# /. *ragilis AM?VB, /. thetaiotao-icron AMNVB, Peptostreptococcus -icros AKMVB, /ilophila DadsDorthia AIMVB. 'n*eciile asociate carcino-ului colonic sunt deter-inate de# C. per*ringens, C.septicu-, C. tertiu- Auneori in*ecia este pri-ul se-n al neoplazieiB. 'n*eciile cailor 8iliare sunt deter-inate de E. coli, Cle8siella, C. per*ringens, /. *ragilis Aanaero8ii apar la persoane +n v>rsta, litiaza 8iliara, carcino- 8iliar i postoperatorB. I#$ec !!%e 'e#!2a%e %a $e5e!e E2!"%"'!e# Peptostreptococcus, PrevotellaA8ividia, distensB, Porphyro-onas, clostridiiAinclusiv C. per*ringensB, !ctino-yces, Eu8acteriu- nodatu-. ar estei-plicat /. *ragilis, dar arata un prognostic sever. 0recvent se asociaza aero8iA streptococi grup !, /, viridans, E. coli, gonococi, chla-idii, -icoplas-eB. 0or-ele clinice variaza# a8ces perineal, endo-etrita , salpingita, a8ces tu8oovarian, peritonita pelvina, pio-etrita, avort septic. Evoluia poate *i severa, letala. I#$ec !!%e e0u2ur!%"r 5"!: . in*ecii super*iciale# celulita, ulcere cutanate in*ectate, chist se8aceu in*ectat, pioder-ita, hidrosadenita, . in*ecii pro*unde# a8ces su8cutanat, ulcer dia8etic in*ectat, escare in*ectate, plagi -ucate in*ectate, no-a, arsuri in*ectateP . in*ecii ale *asciilor# *asceita necrozanta, *asceita clostridiala, . in*ecii ale -uchilor# gangrena gazoasa, celulita necrozanta nonclostridiala, a8ces -uscular, gangrena vasculara. !ceste in*ecii au evoluie grava , cu sen-e clinice generale de to=e-ie i necesita trata-ent chirurgical A revascularizare, de8ridare, drenaF B asociat celui anti-icro8ian.

?M?

E2!"%"'!a este do-inata de #/. *ragilis, /acteroides, Prevotella, Porphyro-onas, 0uso8acteriu-, coci gra- pozitivi anaero8i, clostridii. 1e asociaza *recvent cu aero8i#streptococi grup !,/, viridans, enterococi, sta*ilococi. EiEenella corrodens este prezenta +n in*eciile plagilor prin -ucatura de o-, iar Pasteurella -ultocida +n cele produse de ani-ale. 5steo-ielita Gn "H? din cazuri in*ecia este situata la -e-8rele in*erioare i pelvis. 'n*ecia se realizeaza pe cale he-atogena, intraoperator prin introducerea de corpuri straine sau prin suprain*ecia unei osteo-ielite cu aero8i. Condiiile *avorizante ale osteo-ielitei cu anaero8i sunt # dia8etul zaharat, trau-atis-e severe, a*eciuni vasculare. 5steo-ielita oaselor *eei i a craniului se produc prin e=tinderea unei in*ecii cronice ca otita -edie, sinuzita, -astoidita, in*ecii odontogene. E2!"%"'!e# KNV din cazuri # peptostreptococi, "N.?N V din cazuri 8acili anaero8i granegativi. C"%!2a 40eud"5e5bra#"a0X Este deter-inata de C. d!$$!c!%%e, dar +n unele cazuri poate *i i-plicat 1. aureus sau alte specii de Clostridiu-. Colita post anti8iotice poate *i deter-inata de C. di**icille, dar -ai rar. C. di**icille produce o seire de to=ine, -ai i-portante sunt enteroto=ina i citoto=ina. 4rata-entul anti8iotic distruge *lora nor-ala, aceasta *iind cauza deter-inanta a 8olii. 1e-nele clinice pot apare +n cursul terapiei cu anti8ioice, dar i la L sapta->ni dupa oprirea acestuia. Diagnosticul de certitudine se pune pe prezena pseudo-e-8ranelor gal8ui evideniate la endoscopie. 4rata-entul se *ace cu 3anco-icina sau $etronidazol pe cale orala. Parenteral este pre*erat $etronidazolul deoarece atinge concentraii -ari +n lu-enul intestinal +n cazul acestei ad-inistrari. ecaderile sunt *recvente A"K J ?NV din cazuriB i uneori -ultiple. Gn acest caz se poate ad-inistra o droFdie 1accharo-yces 8oulardii. 7n rol i-portant +l are trata-entul de susinere i de reechili8rare electrolitica. TABLOU CLINIC 1e-nele clinice caracteristice in*eciilor cu ger-eni anaero8i sunt# . leziuni sau secreii ur>t -irositoare . localizare +n apropierea supra*eelor -ucoase . ta8lou clinic clasic +n# gangrena gazoasa, actino-icoza, a8ces pul-onar etc. . in*ecii secu-dare -ucaturilor de o- sau ani-al . necroza tisulara, gangrena, *or-are de a8ces . tro-8o*le8ita septica . neoplazii asociate Acolon, uter, pla->nB . trata-ent anti8iotic anterior Aa-inoglicozide, cotri-o=azol, chinolone, -ono8acta-iB . e=udate cu coninut sanghinolentP *luorescena roie +n ultraviolet APrevotella, Porphyro-onasB

?MI

. secreii cu aspect granulos Aactino-icozaB . coloraie )ra. culturi uzuale sterile . culturi +n aero8ioza . colonii caracteristice pe agar +n anaero8ioza A0. nucleatu- i C. per*ingensB . colonii pig-entate cu *luorescena roie +n ultraviolet. !socierea in*eciilor cu anaero8i cu alte 8oli . a8ces pul-onar J neoplas- 8ronhogenic . septice-ie cu Capnocytophaga J leuce-ie . artrita cu Eu8acteriu- lentu- J a*eciuni colonice . septice-ie cu Cl. 1epticu- sau alte Colostridii sau -ionecroza spontana a peretelui a8do-inal J neoplazie de cec sau de colon . a8ces cere8ral J in*ecii dentare, a8ces periapical . actino-icoza cervicala J sterilet . proteze osteoarticulare J Propioni8acteriu-, Peptostreptococcus. DIAGNOSTIC Diagnosticul se 8azeaza, de o8icei, pe 0e5#e%e c%!#!ce ;! b"%!%e a0"c!a2e. E=a-enele de la8orator sunt li-itate i uneori induc +n eroare. Cultivarea pe 5ed!! a#aer"be a pro8elor 8iologice este indicata +n cazuri de in*ecii severe, sau la 8olnavi cu 8oli cronice grave, la e=tre-ele de v>rsta, +n in*eciile care necesita terapie prelungita, in*eciile care nu au raspuns la trata-ent. Cele -ai rezistente 8acterii la trata-entul anti8iotic sunt ger-enii din grupul /. *ragilis. 4rata-entul se +ncepe e-piric pe 8aza se-nelor clinice, a trata-entului anti8iotic anterior i pe 8aza in*or-aiilor o8inute din *rotiurile colorate gra-. Cultivarea necesita cel puin " zile, izolarea i identi*icare ger-enilor anaero8i realiz>ndu.se *oarte greu. ecoltarea i transportul pro8elor 8iologice tre8uie e*ectuate respect>nd ur-atoarele reguli# . evitarea conta-inarii Apuncie, cateterizare, 8iopsieB . rec"%2area se *ace de la 8aza sau -arginea procesului in*la-ator Anu de la supra*aa deoarece e=ista risc de conta-inareB . 2ra#04"r2u% se *ace +n containere +n care e=ista -ediu anaero8 i indicatori ai o=idoreducerii . transportul se *ace rapid . transportul se *ace la te-peratura ca-erei Ate-peraturile Foase *avorizeaza di*uzia o=igenuluiB. E9a5!#area d!rec2X a pro8elor 8iologice# . aspect -acroscopic# puroi, esut necrotic. . -irosul. . *rotiu gra. -icroscopie +n contrast de *aza Aspori, spirocheteB. . i-uno*luorescena Apentru !ctino-yces i Propioni8acteriu- propionicusB . analiza cro-atogra*ica a he-oculturilor.

?MK

Cultivarea se *ace c>t -ai rapid dupa recoltare. !legerea -ediilor se *ace +n *uncie de e=a-enul -acroscopic, -icroscopic, in*or-aiile clinice. 1e *olosesc -edii neselective# agar +-8ogait cu s>nge, vit. C i he-ina sau agar cu tripticaza de soia, agar pentru anaero8i cu cretere lenta. Gn paralel se cultiva i -edii selective# . agar cu s>nge,Eana-icina i vanco-icina AC3%/B *aciliteaza creterea speciilor pig-entate de Prevotella i Porphyro-onas, . agar J8ila J esculina J pentru anaero8i A//EB *aciliteaza creterea /. *ragilis i /ilophila DadsDorthia. . agar pentru anaero8i cu cretere lenta la care se adauga &eo-icina i 3anco-icina *aciliteaza creterea speciilor de *uso8acteriu-P . agar cu gal8enu de ou i &eo-icina pentru Clostridiu-. 'denti*icarea ger-enilor se *ace prin evidenierea caracterelor 8iochi-ice A*er-entaia car8ohidrailorB, evidenierea lanurilor scurte de acizi grai prin cro-atogra*ie gaz J lichid. Pentru anaero8ii cu cretere rapida A/. *ragilis i C. per*ringensB se pot *olosi -etode alternative de identi*icare i anu-e, evidenierea glicozidazelor i a-inopeptidazelor. !lte -etode alternative de identi*icare sunt deter-inarea acizilor grai celulari prin cro-atogra*ie +n gaz +n coloana capilara i PC care se *ace nu-ai pentru *luide sau esuturi nor-al sterile i realizeaza evidenierea acizilor nucleici pentru 8acteriile care deter-ina 8oala periodontala. 'nterpretarea rezultatelor culturilor -i=te este greu de realizat. !precierea cantitativa orientativa, e=a-enul +n *rotiurile gra- pot *i de aFutor. De as-enea, se are +n vedere virulena i rezistena la anti8iotice a ger-enilor izolai. 4estarea sensi8ilitaii la anti8iotice se *ace pentru -edica-entele nou introduse, pentru -onitorizarea rezistenei diverilor ger-eni +ntr.o instituie sau regiune sau pentru orientarea trata-entului +n in*ecii grave. !ceasta se *ace pe culturi pure sau culturi din lichide nor-al sterile, +n in*ecii care necesita trata-ent +ndelungat sau care nu raspund la trata-entul anti8iotic e-piric. $etodele reco-andate sunt# diluia +n agar, diluia +n -icrotu8uri. $etoda cu discuri, dei larg *olosita, este -ai puin utila. Meca#!05e de re7!02e# X %a a#2!b!"2!ce 1. !nti8iotice .lacta-ice# . producerea de .lacta-aze A/. *ragilis, Prevotella, Porphyro-onas, 0uso8acteriu-, C. ra-osu-, /ilophila DadsDorthiaBP . -odi*icarea proteinelor care leaga penicilina AP/PBP . -odi*icarea per-ea8ilitaii -e-8ranei pentru .lacta-i ". Clora-*enicolul J inactivare prin reducere su8 aciunea acetiltrans*erazei. ?. $etronidazolul J scaderea nitroreduciei A-ediata plas-idicB TRATAMENT 4rata-entul este de o8icei c"54%e9 i consta +n # nitroreductazei sau

?ML

. 4rata-ent c1!rur'!ca%3 de8ridarea esutului necrotic i drenaFul a8ceselorP drenaFul a8ceselor intraa8do-inale percutan Asu8 ghidaF ecogra*ic sau co-puter. to-ogra*B. . 4rata-ent a#2!b!"2!c care se *ace +n *uncie de# sensi8ilitatea in vitro a ger-enilor izolai, activitatea 8actericida a anti8ioticului, capacitatea de penetrare +n anu-ite zone A1&C, os etcB, spectrul ger-enilor aero8i posi8ili prezeni, to=icitate, in*luenarea *lorei nor-ale, cost. Dozele reco-andate sunt cele -a=i- acceptate datorita capacitaii scazute de penetrare +n esuturile necrotice i a8ces. . 4rata-ent a#2!c"a'u%a#2 +n tro-8o*le8ita septica. . Tra#0$u7!! de 0F#'e# septice-ia cu C.per*ringens, septice-ia post a8ortu-, C'D. . 4rata-ent de susinere# reechili8rare hidroJelectrolitica, i-o8ilizarea regiunilor in*ectate. . !ntialgice . @e-odializa . A#2!2"9!#e" utilizate +n tetanos i 8otulis-. PROFILAPIE Pr!#c!4!!: 1. Evitarea situaiilor care reduc potenialul redo= +n esuturi# . De8ridarea i toaleta plagiiP .Gndepartarea corpurilor straineP . Eli-inarea spaiilor -oarteP . evascularizareaP . 4rata-ent chirurgical corect Aevitatrea devitalizarii esuturilor, asigurarea vascularizarii esuturilor, he-ostaza corectaBP ". Prevenirea introducerii anaero8ilor# . 4oaleta plagilorP . !ntiseptice Aiod, apa o=igenata, 8ro-ocetBP . 4rata-ent anti8iotic Atopic, pregatirea intestinului pentru intervanii chirurgicale, siste-icBP . Prevenirea aspiraiei coninutului gastric sau oro*aringianP . 'zolarea c>-purilor chirurgicaleP . Evitarea tehnicilor prea la8orioaseP . Evitarea cateterizarii +n zona inghinala. ?. 3accinarea cu anato=ina AtetanosB. I. Pro*ila=ia -etastazelor septice. ).<. GANGRENA GABOAS DEFINIIE )angrena gazoasa este o in*ecie acuta deter-inata de 8acterii din 'e#u% C%"02r!d!a( caracterizata clinic prin -ionecroza e=tensiva, rapid progresiva, +nsoita de se-ne to=ice generale, cu evoluie grava. ETIOLOGIE

?MM

1peciile care pot deter-ina gangrena gazoasa sunt# C.per*ringens prezent +n 8NV din culturile pozitive, C.septicu-, C.novyi, C. sordellii, C.histolyticu-, C.*alla=, C.8i*er-entas. Gn unele cazuri au *ost izolate -ai -ulte specii de clostridii din acceeai leziune. !ceste specii produc /< e9"2"9!#e. 1.-aFore Aletale pentru oarece c>nd sunt inFectate intaperitoneal B . to=ina Jaciune necrotizanta, he-oliticaP . to=ina. aciune necrotizantaP . to=ina J crete per-ea8ilitatea -e-8ranelor celulareP . to=ina J der-onecroticaP ".-inore . to=ina J he-olizinaP . to=ina J he-olizina, citolitica . to=ina. colagenaza, gelatinaza, necrotizantaP . to=ina J proteaza . to=ina J hialuronidazaP . to=ina J dezo=iri8onucleaza, leucocidina, he-olitica, necrotizanta, . enteroto=ina J citoto=ica . neura-inidazaP deter-ina he-oliza, tro-8ocitopenie, lezarea endoteliului capilar Gn patogenia gangrenei gazoase,cel -ai i-portant rol +l are *os*olipaza CA to=inaB, care lizeaza lecitina din -e-8rana eritrocitara i tro-8ocitara,. Cele I to=ine -aFore ale C. per*ringens sunt utilizate pentru serotiparea tulpinilor A !.EB. EPIDEMIOLOGIE )angrena gazoasa este de o8icei o co-plicaie a plagilor trau-atice sau chirurgicale. 1tudii epide-iologice au aratat ca "N.8NV din plagile trau-atice sunt conta-inate cu clostridii, dar gangrena gazoasa e ste -ult -ai rara. !cest *apt sugereaza ca e=ista o serie de *actori *avorizani i-plicai +n producerea 8olii, i anu-e# hipo=ie tisulara, prezena unui corp strain, tul8urari circulatorii, aocierea unei alte in*ecii 8acteriene. !*eciunile vasculare care se pot co-plica cu gangrena gazoasa sunt# .ulcere dia8etice la nivelul -e-8relor in*erioare, escare, arsuri. 4rau-atis-ele cu risc crescut sunt# trau-atis-ele rutiere Aautovehicule, -aini agricoleB, *racturi deschise, trau-atis-e prin cadere, accidente de -unca, plagi prin +-pucare. 'nterveniile chirurgicale cu risc sunt# rezecii de colon, intervenii pe caile 8iliare, a-putaii de -e-8re. !lte situaii care pot *avoriza in*ecia cu clostridii sunt# inFecii inta-usculare sau su8cutanate cu epine*rina, avort septic, natere, cancer colorectal sau pelvic, neutropenie Aleuce-ie, trata-ent citoto=icB. )angrena gazoasa spontana, netrau-atica este deter-inata de C. septicu- i nu are o poarta de intrare evidenta. 1ursa de in*ecie +n gangrena gazoasa este controversata. Clostridiile sunt 8acterii u8icuitare, se gasesc +n sol, pra*, ali-ente, haine, aer, inclusiv +n salile de operaie. Cea -ai -are concentraie

?M8

e=ista +n intestin. 4ulpinile intestinale par sa *ie -ai virulente dec>t cele telurice, ast*el ca sursa endogena pare sa *ie -ai i-portanta. TABLOU CLINIC )angrena gazoasa este o in*ecie *ul-inanta cu se-ne clinice i-portante la locul de inoculare i se-ne to=ice siste-ice. Perioada de !#cuba !e Ade la -o-entul inFurieiB este de 1.I zile, cu li-ite -a=i-e cuprinse +ntre L ore i ? sapta->ni. Debu2u% se caracterizeaza prin apariia unei dureri intense, per-anente la nivelul plagii. Gn acest -o-ent e=a-enul o8iectiv poate *i nor-al. 7lterior evoluia este rapida, cu agravarea si-pto-elor +n c>teva -inute sau ore# tu-e*iere -arcata, paloare,durere la palpare. 0or-area de gaz poate *i evideniata prin palpare, radiogra*ii, to-ogra*ie co-puterizata.tegu-entele sunt iniial palide, apoi capata un aspect 8ronzat. 7neori se *or-eaza 8ule he-oragice, e-*ize- su8cutanat. )rupele -usculare a*ectate sunt palide Aaspect de -uchi ^*iert_B i se evideniaza la intervenia chirurgicala. %a incizie -uchiul nu se contracta i nu s>ngereaza. &ecroza -usculara poate *i -ai e=tinsa dec>t leziunile tegu-entare. Pe parcursul evoluiei leziunilor apare o secreie serosanguinolenta, -urdara, cu -iros intens caracteristic, dulceag. 0rotiul e*ectuat din aceasta secreie evideniaza 8acili gra- pozitivi i *oarte puine leucocite Adatorita lizarii lor de catre to=inele 8acterieneB. 1e-nele clinice generale sunt# tahicardie necorelata cu *e8ra, an=ietate cu contiena pastrata, *e8ra este -ica sau a8senta. 7lterior apar# he-oliza intravasculara, he-oglo8inurie, hipotensiune, insu*iciena renala, acidoza -eta8olica. Gn stadiile ter-inale 8olnavul este co-atos, cu tu-e*iere i crepitaii la nivelul tuturor seg-entelor corpului. )angrena gazoasa spontana este produsa de C. septicu- de origine endogena. 1e-nele clinice tipice sunt# *e8ra instalata 8rusc, dureri a8do-inale,varsaturi, diaree, cu evoluie rapida spre oc to=ico.septic. !pro=i-ativ "KV din 8olnavi au zone -etastatice de -ionecroza. %a aceti 8olnavi -ucoasa intestinala este a*ectata #in*iltrate leuce-ice, tu-ori. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe date e4!de5!"%"'!ce, c%!#!ce i de %ab"ra2"r. D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r se *ace prin# evidenierea clostridiilor pe *rotiul gra- este, +n conte=t clinic tipic, su*icienta. 'zolarea ger-enilor se poate o8ine din# secreiile plagii, s>nge Ahe-oculturi pozitive +n 1K. "NV cazuriB. Cultivarea se *ace pe -edii anaero8e. 7nele clostridii sunt relativ aerotolerante, se pot N replica aero8, dar nu sporuleaza. 0or-area sporilor este sti-ulata prin +ncalzirea la MN.8N C, 1N -inute Aoc ter-icB i se realizeaza nu-ai +n anaero8ioza. 'denti*icarea se 8azeaza pe aspectul -or*ologic, localizarea sporilor, caracterele 8ichi-ice, cro-atogra*ie +n lichid.gaz pentru precizarea produilor de *er-entaie.

?M9

Capacitatea de a produce lecitinaza se evideniaza pe -ediu agar. gal8enu de ou, pe care se o8serva o zona opaca de precipitare +n Furul coloniilor datorata lizei lecitinei din -ediu Areacia &aglerB. C. per*ringens deter-ina pe -ediile agar.s+nge colonii cu _du8la zona de he-oliza_, un inel intern de he-oliza co-pleta produs de .to=ina i unul e=tern de he-oliza inco-pleta produs de . to=ina. DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1e *ace cu alte in*ecii severe ale esuturilor -oi# . celulita crepitanta . *asceita streptococica . *asceita necrozanta . celulita necrozanta. TRATAMENT Gn gangrena gazoasa ca i +n alte in*ecii cu ger-eni anaero8i trata-entul este co-ple=# /.C1!ru'!ca% care se *ace i-ediat i consta +n de8ridare larga, e=cizia esuturilor necrozate, p>na la a-putare sau histerecto-ie. De cele -ai -ulte ori sunt necesare intervenii repetate zilnice. 7nii autori considera util *olosirea o=igenului hiper8ar pentru deli-itarea neta a esuturilor via8ile de cele necrozate. <.A#2!b!"2!c JPenicilina ) 1N."I -ilioane Hzi este anti8ioticul de elecie. !lte anti8iotice care pot *i utilizate ca alternative +n cazul unor ger-eni rezisteni la penicilina sunt# clora-*enicolul, -etronidazolul, i-ipene-ul +. Seru% a#2!'a#'re#"0 utilizat anterior este scos din uz +n prezent. PROGNOSTIC $ortalitatea ridicata din era preanti8iotica a sczut astazi la "N."KV, dar o -are parte din 8olnavi ra->n in*ir-i. 'ndicatorii prognosticului sever sunt # leucopenia -arcata, he-oliza intravasculara, insu*iciena renala , v>rsta +naintata, a*ectarea peretelui a8do-inal, gangrena gazoasa spontana, leuce-ia, cancerul colorectal. Gn lipsa trata-entului decesul se produce +n I8 ore. Gnt>rzierea +nceperii trata-entului crete riscul de deces. ).+. ALTE INFECII CU CLOSTRIDII ETIOLOGIE )enul clostridia cuprinde 8acili gra- pozitivi, anaero8i, sporulai. Ei se gasesc +n sol i +n intestinul o-ului i al ani-alelor. 1e cunosc apro=i-ativ 9N de specii de clostridii, din care "N sunt patogene pentru o-. 'denti*icarea diverselor specii se *ace pe 8aza aspectului pe *rotiu localizarea endosporului, *or-a

?8N

capetelor 8acilului B, a caracterelor 8iochi-ice DTabe% )./E, -otilitatea, necesitaile nutriionale, te-peraturile opti-e de cretere. TABEL )./. Carac2er!02!c!%e d!$er!2e%"r 04ec!! de c%"02r!d!a C. per*ringens C.septicu- C. novyi C. di**icille C. tetani C.8otulinu%ecitinaza U N U N N N 1pori su8ter-inal central su8ter-inal su8ter-inal su8ter-inal ter-inal $otilitate N U U U U U he-oliza U U U N U U 0er-entarea glucozei U educerea nitratului U U U U U U N N N U N

Clostridiile sunt ger-eni u8icuitari, se gasesc +n# sol, detritusuri vegetale, sedi-ente -arine, intestinul o-ului i ani-alelor.caracteristic ele produc o serie de 8oli grupate su8 denu-irea de sindroa-e histoto=ice clostridiale DTabe% ).< E. Clostridiile se izoleza +n -ulte procese in*ecioase , de o8icei ca ger-ene sapro*it al pielii i -ucoaselor. olul lor +n patogenia unei in*ecii este greu de dovedit. 0or-area de gaz la locul in*eciei este se-nul clinic indicator al -ultiplicarii clostridiilor. TABEL ).< S!#dr"a5e 1!02"2"9!ce c%"02r!d!a%e 1indroa-e clinice 'n*ecii ale esuturilor -oi )angrena gazoasa /oli digestive 4o=iin*ecii ali-entare Enterita necrozanta Colita postanti8iotice Enterocolita neutropenicilor 1indroa-e neurologice 4etanosul /otulis-ul )er-enul 4o=ina

C.per*ringens C.per*ringens Atip !B C.per*ringens Atip CB C. di**icille C.septicuC. tetani C. 8otulinu-

.to=ina enteroto=ina .to=ina to=ina ! h tetanospas-ina to=inele 8otulinice

SPECTRUL CLINIC AL INFEC2IILOR CU CLOSTRIDII Bac2er!5!a 'ncidena 8actere-iilor cu anaero8i este +n scadere +n ulti-ii ani i sunt apreciate la apro=i-ativ ?V din totalul he-oculturilor pozitive. Procentul este -ai ridicat +n clinicile de oncologie, suger>nd rolul *avorizant al carcinoa-elor i leuce-iilor +n in*ectiile cu anaero8i. Cel

?81

-ai *recvent se izoleaza din he-oculturi clostridiile, ur-ate de speciile de /acteroides. Dinte clostridii cel -ai *recvent se izoleaza C. per*ringens, pe locul " situ>ndu.se C. septicu-. 1e apreciaza ca +n KNV din cazurile +n care se izoleaza clostridii ,acestea sunt doar conta-inani ai he-oculturilor. C. per*ringens este prezent +n he-oculturi de o8icei +n cadrul gangrenei gazoase. C septicu- se izoleaza din he-oculturi +n cadrul unor in*ecii severe, cu evoluie clinica ne*avora8ila la 8olnavii cu carcino- de colon sau leuce-ie. 4o=inele i-plicate +n patogenia 8olii sunt# lecitinaza, dezo=iri8onucleaza, hialuronidaza, he-olizina. 7neori septice-ia cu ger-eni anaero8i este pri-a -ani*estare clinica a neoplaziei. !pro=i-ativ "KV din 8olnavii cu septice-ie cu C. septicu- au zone de -ionecroza la nivelul -etastazelor septice. ar, aceti 8olnavi pot prezenta# -eningita, osteo-ielita, artrita septica, pano*tal-ita, celulita *aciala, a8ces splenic, pericardita, anevris- -icotic. C tertiu- deter-ina 8acterie-ii +n cazurile de enterocolita neutropenica, de o8icei asociata cu 1'D!. I#$ec !! !#2raabd"5!#a%e !ceste in*ecii au origine endogena,respectiv *lora nor-ala a colonului. De o8icei clostridiile deter-ina #peritonite secundare, a8cese intraa8do-inale,in*ectarea plagilor,inclusiv a celor chirurgicale. C. septicu- este i-plicat de o8icei +n etiologia colecistitei e-*ize-atoase i a enterocolitei neutropenicilor . I#$ec !!%e cX!%"r b!%!are Clostridiile se izoleaza +n 1N."NV din cazurile de intervenii chirurgicale pe colecist. Caile 8iliare sunt sursa de in*ecie +n cazul gangrenei gazoase aa8do-enului, care este o 8oala rara dar e=tre- de grava. Gn colecistita e-*ite-atoasa radiogra*ia a8do-inala evideniaza prezena gazului +n vezica 8iliara. !ceste in*ecii severe alercailor 8iliare sunt -ai *recvente la 8ar8ai i la dia8etici. I#$ec !!%e 'e#!2a%e %a $e5e! 'n*eciile tractului genital la *e-ei poate *i deter-inat +n proporie de I.1NV din caturi de clostridii. Cel -ai *recvent int>lnite sunt +n a8cesele tu8o.ovarine sau pelvice, gangrena gazoasa uterina dupa avort septic, natere, cezariana, tu-ori uterine. 'n*eciile pleuropul-onare !pro=i-ativ 1NV din in*eciile pul-onare produse de anaero8i sunt date de clostridii, din care +n KNV din cazuri este C per*ringens. De o8icei clostridiile sunt izolate alaturi de ali ger-eni patogeni. Clostridiile produc in*ecii pul-onare +n anu-ite condiii *avorizante# aspirarea secreiilor oro*aringiene, trau-atis-e penetrante toracice, toracoto-ie, toracenteza sau 8iopsie pleurala. 1e-nele clinice sugestive pentru in*ecia cu clostridii este *or-area de gaz +n spaiul pleural sau necroza e=tensiva a esuturilor cu evoluie rapid progresiva. /olnavul poate *i a*e8ril, *ara tuse i de o8icei prezinta lichid pleural.

?8"

I#$ec !!%e SNC 'n*eciile cu clostridii ale 1&C sunt rare i sunt de o8icei -eningite sau a8cese cere8rale. Gn -area -aForitate a czurilor sunt ur-area unor trau-atis-e penetrante sau unor in*ecii cronice ale urechii -edii. Caracteristic este evoluia rapida a si-po-elor, care apar la "I. I8 de ore de la trau-atis-. adiogra*ia i e=a-enul co-puter to-ogra* evideniata colecii localizate de gaz. I#$ec !!%e e0u2ur!%"r 5"! 'n*eciile esuturilor -oi produse de clostridii sunt # 1. 'n*ecii 8anale, de o8icei +n asociere alti ger-eni A in*ecii poli-icro8ieneB ". Celulita crepitanta ?. $iozita supurata I. )angrena gazoasa. /. I#$ec !!%e 4"%!5!cr"b!#e ale esuturilor -oi +n care sunt i-plicate i clostridiile sunt in*ecii ale plagilor postoperatorii, celulita perirectala, a8cese perirectale, ulcerul dia8etic, escare, in*ecile aparute pe *ondul tul8urarilor vasculare. Cel -ai *recvent +n aceste cazuri sunt izolate C.per*ringens, i C. ra-osu-. 1ursa acestora este *lora colonica. <. Ce%u%!2a cre4!2a#2X se caracterizeaza prin producerea de gaz dupa un trau-atis-. 'ncu8aia este de ? zile. &u sunt prezente se-ne to=ice generale. %ocal la palpare se evideniaza crepitaii, ede-, durerea este -ica, uneori e=ista o secreie negricioasa, ur>t -irositoare, +n care se o8serva pe *rotiul colorat gra- 8acterii tipice i neuto*ile. Cel -ai *recvent se izoleaza C per*ringens. ar evoluia este severa cu to=e-ie. +. M!"7!2a supurata apare dupa inFecii intra-usculare, a*ecteaza coapsa i ante8raul, nu neaparat la locul inFeciei. /olnavul prezinta o colecie purulenta, *ara -ionecroza i *ara sen-e to=ice generale.uneori poate produce *asceita necrozanta. 4rata-entul consta +n drenarea coleciei i ad-inistrarea de anti8iotice. I#$ec !!%e d!'e02!:e E=ista I sindroa-e histoto=ice clostridiale cu deter-inari gastrointestinale# 1. 4o=iin*ecia ali-entara produsa de C. per*ringensP ". Enterita necrozanta P ?. Enterocolita cu C di**icille I. Enterocolita neutopenicilor. /.E#2er!2a #ecr"7a#2X este o necroza in*ecioasa a intestinului su8ire cauzata de .to=ina produsa de C. per*ringens tip C. /oala este asociata cu -alnutriia proteica, ingestia de carne de porc, carto*i dulci i in*estare cu ne-atode. !ceasta 8oala este ende-ica +n Papua &oua )uinee datorita o8iceiurilor ali-entare i nivelului scazut de trai, care *ac sa *i +ntrunite toate conduiile *avorizante. 1e caracterizeaza prin necroza pereilor intestinali +ndiverse grade, dela zone -ici la zone +ntise cu necroza trans-urala care poate produce per*oraie intestinala. 4rata-entul de elecie este Penicilina ), -etronidazolul sau clora-*enicolul, asociate -asurilor de reechili8rare hidroelectrolitica, deco-presie intestinala cu sonda nasogastrica.

?8?

4rata-entul chirurgical este indicat c>nd se -enin se-ne clinice generale to=ice, o8strucia intestinala, se suspecteaza per*oraia sau apar s>ngerari -asive. <.E#2er"c"%!2a #eu2r"4e#!c!%"r apare +n neutopeniile congenitale, leuce-ie,dupa citostatice. Caracteristic necroza a*ecteaza cecul, dar poate cuprinde tot intestinul. Este produsa de C. septicu-. Clinic se -ani*esta prin# *e8ra, dureri a8do-inale, diaree apoasa, uneori sanguinolenta. 4rata-entul este li-itat la anti8iotice,e*icacitate interveniei chirurgicale este controversata. +.T"9!!#$ec !!%e a%!5e#2are cu c%"02r!d!! 4o=iin*eciile ali-entare sunt produse de tulpini de C. per*ringens tip ! care secreta enteroto=ina. Este de o8icei o *or-a si-pla de to=iin*ecie ali-entara. Enteroto=ina cu rol principal +n patogenia 8olii este un polipeptid care se gasete +n structura sporilor. &u este degradata de tripsina sau che-otripsina, dar este ter-ola8ila. Ea se leaga la nivelul -arginii +n perie i crete per-ea8ilitatea -e-8ranei celulare calciu.dependenta i deter-ina pierderea -eta8oliilor cu greutate -oleculara -ica i a ionilor. !ceasta deter-ina tul8urarea -eta8olis-ulului intracelular, scade sinteza su8stanelor -acro-oleculare, ceea ce duce la liza celulara. Enteroto=ina acioneaza ca superantigen i deter-ina eli8erare -asiva de -ediatori ai in*la-aiei. /oala se produce prin ingerarea ali-entelor conta-inate cu to=ina. !li-entele care sunt conta-inate sunt carnea de pui,se-ipreparatele din carne. Carnea se conta-ineaza cu spori prin -anipulare incorecta. 1porii supravieuiesc racirii +n *rgider, dar nu i congelarii. !poi an ti-pul prepararii prin ancalzire sporii ger-ineaza i secreta to=ina. Clinic se caracterizeaza prin incu8aie scurta M.1K ore , apoi 8olnavul prezinta diaree apoasa , dureri a8do-inale, greuri, varsaturi, *e8ra. 1i-pto-ele dispar spontan +n L."I de ore. ).?. INFECIILE CU BACILI GRAM NEGATIVI ANAEROBI 0lora 8acteriana nor-ala din cavitatea orala, gastrointestinala i vaginala este, +n -are parte, *or-ata din 8acilii gra- negativi anaero8i din genul /acteroides ,care reprezinta sursa endogena de ger-eni pentru -ulte in*ecii. 'n*eciile cu aceti ger-eni sunt de o8icei poli-icro8iene, cu -ai -ulte specii de 8acterii anaero8e i *acultativ patogene i au tendina de a *or-a a8cese. /acilii gra- negativi anaero8i pot deter-ina ur-atoarele tipuri de in*ecii# 8oala periodontala, 8ronhopneu-onia de aspiraie, in*ecii ale tractului genital la *e-ei, a8cese intaa8do-inale. Cel -ai *recvent +n aceste in*ecii au *ost izolate specii din 'ru4u% Bac2er"!de0 $ra'!%!0. ecent o serie de 8acterii incluse +n genul /acteroides au *ost reclasi*icate +ntr.un nou gen Pre:"2e%%a. E=ista peste "N de genuri de 8acili gra- negativi. Dintre acestea nu-ai I au i-portana clinica, i anu-e# Bac2er"!de0( Pre:"2e%%a( P"r41Jr"5"#a0 ;! Fu0"bac2er!u5.

?8I

Clasi*icarea 8acililor gra- negativi anaero8i cu i-portana clinica# )rupul /acteroides *ragilis# /. *ragilis, /. thetaiotao-icron, /.vulgatus, /. distosonis, /. ovatus, /. uni*or-is. !lte specii de /acteroides# /. ureolyticus, /. gracilis, /. *orsythus. Prevotella # P. 8ividia, P. 8uccae, P. denticola, P disiens, P. inter-edia, P. -elaninogenica, P. oralis, P. oris. Porphyrp-onas# P. asaccharolytica, P. endodontalis, P. gingivalis. 0uso8acteriu-# 0. necrophoru-, 0. nucleatu-. 'denti*icarea prezu-tiva a 8acteriilor se *ace pe 8aza -or*ologiei coloniilor, a coloraiei gra-, producerea de pig-ent, *luorescena +n ultraviolet, sensi8ilitatea la anti8iotice i teste 8iochi-ice. 'denti*icarea de*initiva se *ace prin teste 8iochi-ice -ultiple. Gn practica, este i-portant sa se identi*ice /. *ragilis, deoarece este i-plicat +n -area -aForitate a cazurilor. )rupul /. *ragilis se deose8ete de ceilali 8acili gra- negativi anaero8i prin capacitatea de a crete pe -ediu cu "NV 8ila. )rupul este catalazo i indol pozitiv i este rezistent la Eana-icina, vanco-ocina, colistin. /acili gra- negativi anaero8i pig-entai *or-eaza genurile Prevotella i Porphyro-onas. Coloniile lor au *luorescena roie +n ultraviolet, sunt inhi8ai de 8ila, sunt catalazo negativi i sunt sensi8ili la vanco-icina i colistin. Cele doua genuri se deose8esc prin *aptul ca Prevotella *er-enteaza zaharurile, iar Porphyro-onas nu *er-enteaza zaharurile. 0uso8acteriu- crete pe -edii cu 8ila "NV, sunt catalazo negativi, sunt sensi8ili la Eana-icina i colistina i sunt rezisteni la vanco-icina. )er-enii din genurile /acteroides i Prevotella se gasesc pe -ucoase i ating concentraii crescute +n criptele a-igdaliene, linguale, placa dentara, crevase gingivale , colon i vagin. P.-elaninogenica este prezenta +n crevasele gingivale la toi adolescenii. !li anaero8i din *lora oralaa sunt# 0. nucleatu-, 0. necrophoru-, P. oralis, P. oris, Porphiro-onas gingivalis. Gn 1" placa dentara i anurile gingivale 8acteriile pot atinge concentraia de 1N ger-eniH-l. %a nivelul -ucoasei orale e=ista un -icrosiste- ecologic+n care o serie de 8acterii sunt dependente de alte 8acterii. De e=e-plu, P. -elaninogenica necesita vita-ina C care este produsa de alte specii, spirochetele sunt dependente de produii -eta8olici ai speciilor de *uso8acteriu-. Gn colon coe=ista INN de genuri 8acteriene. !naero8ii predo-ina +n raport cu aero8ii A1H1NNNB. Gn intestinul su8ire e=ista puini anaero8i i un nu-ar egal de aero8i, dar tul8urarile de tranzit intestinal, o8strucia, diverticulul, ansa oar8a chirurgical, *lora se -odi*ica, devenind ase-anatoare cu cea din colon. 0lora vaginala este do-inata de anaero8i, -aForitatea *iind lacto8acili. !ceasta *lora este in*luenata de ciclul -enstrual, sarcina, -enopauza, intervenii chirurgicale ginecologice, trata-ent anti8iotic. PATOGENIE

?8K

)er-enii condiionat patogeni din *lora nor-ala pot scadea potenialul de o=idoreducere, ceea ce sti-uleaza dezvoltarea 8acteriilor anaero8e, iar anaeo8ii inhi8a *agocitoza, *avoriz>nd ast*el creterea ger-enilor condiionat patogeni. 1peciile de /acteroides *ragilis produc, to=ine care pot *i evideniate +n a8ces i proteFeaza alte specii sensi8ile la lacta-ine de aciunea acestor anti8iotice. 0actorii de virulena i-plicai +n patogenia acestor in*ecii sunt# capsula polizaharidica Jprezenta la /. *ragilis i P. -elaninogenica. Ea are rol +n *or-area a8cesului prin inhi8area opsonizarii i *agocitozeiP pilii J prezeni la /. *ragilis, /. ovatus i Porphyro-onas gingivalis au rol +n aderena la epiteliiP . endoto=ine lipopolizaharidice J prezente la speciile de 0uso8acteriu- i /acteroides. !u rol +n *or-area a8cesului A/acteroides nu au lipidul ! i deaceea nu sunt active 8iologicB. . Enzi-e cu rol +n distrucia tisulara# hialuronidaza, colagenaza, neura-inidaza, heparinaza, *i8rinolizina Aproduse de speciile de /acteroidesB, *os*olipaza ! Aprodusa de Prevotella -elaninogenica i inter-ediaB, he-aglutinine A produse de Porphyro-onas gingivalisB sau cu rol +n protecia *aa de -ecanis-ele de aparare # supero=id dis-utaza, care apara ger-enii anaero8i de aciunea 8actericida a radicalilor de o=igen Aprodusa de -aForitateaB. . !cidul succinic i ali acizi cu lanuri scurte inhi8a *agocitoza Aprodui de -aForitatea 8acililor gra- negativi anaero8iB. 4o=inele produse de nu sunt *actori i-portani de virulena. /acilii gra- negativi anaero8i deter-ina activarea co-ple-entului pe a-8ele cai i induce sti-ularea li-*ocitelor / cu *or-area de anticorpi. 4otui, studii e=peri-entale au aratat ca anticorpii anticapsula polizaharidica nu par sa ai8a rol protector. 7n rol -ai i-portant pare sa ai8a i-unitatea -ediata celular. !ceti ger-eni sti-uleaza che-otactis-ul neutro*ilelor i *agocitoza. /olnavii cu de*icit de co-ple-ent, de i-unoglo8uline sau neutropenicii nu *ac -ai *recvent in*ecii cu 8acterii anaero8e, dec>t c>nd se asociaza per*oraia unui carcino- de colon.

SPECTRUL CLINIC /. I#$ec !!%e SNC . $eningita Jeste rara, de o8icei apare +n anu-ite condiii *avorizante # pre-aturi sau nou. nascui, enterocolita necrozanta, per*oraii intestinale, otita -edie cronica, in*ectarea shuntului cere8rospinal. Cel -ai *recvent a *ost izolat /. *ragilis. . !8cesul cere8ral este -ai des produs de ger-eni anaero8i dec>t de cei aero8i -ai ales c>nd este secundar otitei sau sinuzitei cronice. Etiologia a8cesului este -i=ta # speci de /acteroides, Prevotella, 0uso8acteriu-. . E-pie- su8dural . !8ces epidural cranian sau spinal . 4ro-8o*le8ita de sinus cavernos.

?8L

<. I#$ec !! a%e ca:!2X !! "ra%e i ale cailor aeriene superioare sunt produse de specii de Prevotella #-elaninogenica, oralis, oris, disiens, de 0uso8acteriu- #nucleatu- necrophoru-, de Porphyro-onas asaccharolytica. , I#$ec !! "d"#2"'e#e . toate in*eciile odontogene includ ger-eni anaero8i. !ceste in*ecii se pot e=tinde la esuturile -oi # -uchi, *ascii cu evoluie severa. Co-plicaiile i-portante carte pot apare sunt #angina %udDigA celulita spaiului su8lingual i su8-andi8ularB, sindro-ul %e-ierre sau septice-ia postanginoasa, reprezinta o in*ecie supurata a spaiului latero*aringian, cu 8actere-ie cu 0. necrophoru-, tro-8o*le8ita venelor Fugulare, e-8olizari septice pul-onare i *or-area de a8cese -etastatice. , I#$ec !!%e 4er!"d"#2a%e # pioreea, gingivita i care deter-ina edentaie sunt produse de specii de Prevotella # -elaninogenica i inter-edia, Porphyro-onas # gingivalis, *orsythus. . A#'!#a V!#ce#2 este o gingivita ulcero.necrotica produsa de asocierea # *usospirochete i anaero8i. . Abce0u% a5!'da%!a# este a*eciunea *aringina cel -ai *recvent produsa de anaero8i. . S!#u7!2a ;! "2!2a J *or-ele acute -ai puin i -ai *recvent *or-ele cronice este produsa de anaero8i. !u *ost izolate specii de /acteroides, Prevotella i 0uso8acteriu-. . Par"2!d!2a produsa de anaero8i este rara. De o8icei sunt i-plicai Prevotella -elaninogenica i specii de Peptostreptococcus. + .I#$ec !!%e 4%eur"4u%5"#are +n care sunt i-plicai ger-eni anaero8i sunt# pneu-onia de aspiraie, pneu-onia necrotica, a8cesul pul-onar, e-pie-ul. 1ursa de in*ecie este *lora oro*aringiana. De o8icei etiologia este poli-icro8iana i cuprinde specii de Prevotella i 0uso8acteriu-. /. *ragilis nu este prezent +n *lora oro*aringiana i deaceea nu deter-ina acest tip de in*ecii. 'denti*icarea lui +n culturi este o greeala, *iind pro8a8il con*undat cu specii de Prevotella. ?. I#$ec !!%e !#2aabd"5!#a%e sunt produse de o8icei de specii de /acteroides. . Peritonita Apost operator, ruptura apendiculara, per*oraia cancerului de colonBP . !8ces Aintraperitoneal sau visceralB. Etiologia este -i=ta i poli-icro8iana, uneori e=ist>nd K tipuri de ger-eni# ? anaero8i i " coli*or-i. Dintre anaero8i predo-in>nd speciile de /acteroides, uneori i specii de Prevotella. Gn peritonitele prin a8ces pancreatic sau pseudochist pancreatic in*ectat, colecistita acuta etiologia este do-inata de coli*or-i. .. I#$ec !!%e 2rac2u%u! 'e#!2a% %a $e5e!: . !8cesul glandelor /artholinP . !8ces tu8oovarianP . Edo-etritaP . 'n*ecii a-nioticeP . Co-plicaiile interveniilor ginecologice. Etiologia este, de o8icei, poli-icro8iana i este do-inata de 8acilii gra- negativi anaero8i asociai cu peptostreptococi, E. coli, streptococi din grupul /, )ardnerella vaginalis, gonococi, Chla-idii. Dintre anaero8i au *ost izolai Prevotella 8ivia i disiens. @. Bac2er!e5!a

?8M

/. *ragilis reprezinta MNV din ger-enii izolai +n septice-iile cu anaero8i. !cetia provin din in*ecii intraa8do-inale# a8cese, ocluzii intestinale, per*oraii, neoplazii, in*ecii ale tractului genital la *e-ei, -ai rar in*ecii ale esuturilor -oi i oro*aringiene. 1ursa septice-iei este sugerata de ger-enul izolat din he-ocultura# . 0uso8acteriu-.origine oro*aringiana sau pul-onara . Prevotella disiens sau 8ividia J in*ecie ginecologica . /. *ragilis J in*ecie intraa8do-inala. 1eptice-iile cu /. *ragilis par sa *ie -ai rar +nsoite de oc to=ico septic i coagulare intravasculara dise-inata. *. E#d"card!2a este rar deter-inata de anaero8i, de o8icei peptostreptococi i /. *ragilis. C>nd este produsa de anaero8i, endocardita are etiologie poli-icro8iana, asociindu.se de o8icei speciei de Prevotella i 0uso8acteriu-. Evoluia este su8acuta ase-anatoare endocarditei cu streptococ viridans. Endocardita cu /. *ragilis se caracterizeaza prin *or-area de vegetaii -ari cu e-8olizari *recvente ALN J MNVB, deter-inate de heparinaza produsa de acest ger-en. $ortalitatea este ridicata, ating>nd IKV . Endocardita cu 0. necrophoru- se caracterizeaza de distrucie valvulara rapida, cu -ortalitate de MKV. A. I#$ec !! a%e 4!e%!! ;! e0u2ur!%"r 5"! 1ursa acestor in*ecii nu este *lora tegu-entara nor-ala, care nu conine 8acili gra- negativi anaero8i, ci este intestinala sau oro*aringiana. 0or-e clinice# . ,'n*eciile plagilor operatorii Aa8do-en, ginecologiceB . 'n*eciile plagilor produse prin -ucatura de o- sau ani-al . Chist pilonidal in*ectat . 0asceita necrozanta . 7lcere tegu-entare la dia8etici . Escare Gn ulcerele tegu-entare la dia8etici aceste in*ecii sunt *recvent deter-inate de /. *ragilis. Celelalte in*ecii sunt produse de specii de /acteroides i Prevotella. ). O02e"5!e%!2a 5steo-ielita cu ger-eni anaero8i apare dupa *racturi i trau-atis-e, prin co-plicaii ale in*eciilor tegu-entare aparute pe *ond de tul8urari vasculare, co-plicaii ale in*eciilor odontogene, sinuzitelor i otitelor cronice, prin -ucatura de o- sau ani-al, intervenii chirurgicale pelvice la *e-ei. 5steo-ielita he-atogena este *oarte rar deter-inata de anaero8i. Etiologia cuprinde /. *ragilis, -ai rar P. -elaninogenica, 0. nucleatu- sau Porphyro-onas. 5 *or-a rara de osteo-ielita he-atogena deter-inata de anaero8i apare +n 8oala )aucher. /-. Ar2r!2a 0e42!cX

?88

Ca i la osteo-ielita etiologia anaero8a este deter-inata de *actori *avorizani# proteze articulare Agenunchi, co=o*e-uraleB, trau-atis-e. 'n*ecia he-atogena apare +n cazul artritei reu-atoide. )er-enii i-plicai sunt -ai *recvent coci gra- pozitivi anaero8i i -ai rar /. *ragilis i specii de 0uso8acteriu-. TRATAMENT /. C1!rur'!ca%3 drenarea a8ceselor, de8ridare. Drenarea se *ace prin deschiderea a8cesului sau prin cateter percutanat. $ai rar, se *olosete trata-entul chirurgical +n a8cesele cere8rale, hepatice, tu8oovariene, pul-onare. <. O9!'e# 1!4erbar. Este utilizat ca trata-ent adFuvant. 7nii autori au o8servat creterea supravieuirii +n in*eciile -i=te aero8e i anaero8e. +. A#2!b!"2!c. !nti8ioticele se aleg +n *uncie de# activitatea pe ger-enii anaero8i, studiile de sensi8ilitate a ger-enilor i studiile de e*icacitate clinica. Pe#!c!%!#a J dei larg utilizata +nainte, azi nu -ai este e*icienta datorita apariiei tulpinilor rezistente, iar +n in*eciile poli-icro8iene, de o8icei, e=ista ger-eni penicilinazosecretori. &u se va utiliza +n# angina %udDig, a8cesul peria-igdalian, pneu-onia necrotica, e-pie-, plagi prin -ucatura de o-, deoarece ger-enii i-plicai de o8icei sunt rezisteni la penicilina. De pri-a alegere sunt# $etronidazolul, Clora-*enicolul, Clinda-icina, '-ipene-, Ce*o=itina i co-8inaii ale lacta-inelor cu inhi8itori de lacta-aze A!-o=icilina J clavulanat, !-picilina J sul8acta-, 4icarcilina J clavulanatB. &u sunt e*iciente# a-inoglicozidele, cotri-o=azolul, ce*alosporinele de generaia ''' J a, chinolonele i -ono8acta-ii. Gn cazul asocierii anaero8ilor cu ali ger-eni se vor asocia anti8ioticele e*iciente pentru cele doua categorii de 8acterii# . !8ces cere8ral J anaero8i A8acili gra- negativi U coci gra- pozitiviB# $etronidazol U Penicilina A!-picilina, ce*alosporina generaia a '''.aBP . Plagi -ucate# anaero8i U sta*ilococi J Clinda-icina U Penicilina Achinolone *luorurateB sau !ugu-entinP . 'n*ecii pul-onare # Clinda-icina sau -etronidazol U penicilina . 'n*ecii intaa8do-inale Ainclusiv tractul genital la *e-eiB anaero8i U coli*or-i J se asociaza anti8ioticele de rpi-a alegere pentru anaero8i cu a-inoglicozide sau ce*alosporine de generaia ''' sau chinolone. . 'n*ecii ale pielii i esuturilor -oi Jcala in*ecii intraa8do-inale. $ecanis-ele de rezistena la anti8iotice sunt -ultiple, dar de i-portana clinica este producerea de lacta-aze. !nti8iogra-a este necesara la *iecare caz +n parte pentru un trata-ent intit, dar i pentru sta8ilirea -odi*icarilor care apar +n sensi8ilatea ger-enilor anaero8i la un -o-ent dat, +n vederea alegerii corecte a anti8ioticelor. /ilophila DadsDorthia este un 8acil gra- negativ descris recent. !ceasta 8acterie a *ost izolata +n Fu-atate din cazurile de apendicita gangrenoasa per*orata, de ase-eni +n pericardita,

?89

e-pie-, artrita, a8cese hepatice. De o8icei este izolata +n in*ecii -i=te. Ea secreta lacta-aze dar este sensi8ila la '-ipene-, Ce*o=itina, 4icarcilina, $etroniodazol, Clora-*enicol. ).. INFECIILE CU COCI ANAEROBI Cocii anaero8i cuprind specii de Peptostreptococcus, 3eillonella, 1treptococi -icroaero*ili. !cetia *ac parte din *lora nor-ala -ucocutanata# orala, intestinala, vaginala, uretrala, tegu-enra. De o8icei deter-ina in*ecii +n asociere *ie cu ali anaero8i, *ie cu aero8i. !socierea pare sa *ie sinergica. 3irulena acestor coci este deter-inata de capsula, dar i de ali *actori +nca nedeter-inai. 'denti*icarea diverselor specii se *ace pe 8aza coloraiei gra-# gra- pozitivi sunt streptococii -icroaero*ili i peptostreptococii, iar gra- negativi sunt speciile de 3eillonella. 4estele 8iochi-ice i cro-atogra*ia +n gaz J lichid per-ite separarea cocilor gra- pozitivi. 1ensi8ilitatea la anti8iotice# Penicilina, Ce*alosporina, Clinda-icina, 3anco-icina, $acrolidele i '-ipene-ul sunt active pe cocii gra- pozitivi. $etronidazolul nu este e*icient pe cocii gra- pozitivi. Cocii anaero8i deter-ina in*ecii -i=te Aaero8i J anaero8iB cutanate, orale, respiratorii i genitale la *e-ei. Cocii gra- pozitivi anaero8i pot *i izolai +n cultura pura +n in*eciile esuturilor -oi, osteo-ielita, artrita, septice-ie. 1treptococii -icroaero*ili pot reprezenta unica etiologie +n a8cese dentare, intracraniene, pul-onare, septice-ii, -eningite sau conFunctivite. 1peciile de 3eillonella pot produce 8actere-ie, in*ecii ginecologice, a8cese i in*ecii ale plagilor *ara a se asocia cu ali ger-eni. PATOGENIE Cocii gra- pozitivi anaero8i i streptococii -icroaero*ili produc in*ecii +n anu-ite condiii *avorizante# post operator, i-unode*iciena, neoplazie, trau-atis-, dia8et zaharat, corticoterapie, corpi straini i sicle-ia. SPECTRU CLINIC I#$ec !! SNC" e-pie- su8dural, a8ces cere8ral Aco-plicaie a otitei, sinuzitei cronice sau in*eciilor dentare croniceB. Etiologia cuprinde cocii gra- pozitivi anaero8i i streptococii -icroaero*ili. I#$ec !! de#2are ;! a%e cX!%"r aer!e#e . Pot *i deter-inate de coci gra- pozitivi anaero8i i streptococi -icroaero*ili. De o8icei in*ecii sunt cronice# sinuzite, -astoidite, a8cese peria-igdaliene i retro*aringiene, parotidite. Gn peste 9NV din cazuri cocilor anaero8i li se asociaza 1ta*ilococul auriu i 8acili granegativi anaero8i. I#$ec !! 4%eur"4u%5"#are" pneu-onia de aspiraie, a8ces pul-onar, e-pie-. 1peciile de 3eillonella deter-ina su8 "V din cazuri.

?9N

I#$ec !! !#2raabd"5!#a%e" peritonita, a8ces hepatic, a8ces splenic. De o8icei se asociaza cocilor gra- pozitivi anaero8i i specii de 8acili anaero8i gra- pozitivi i gra- negativi. I#$ec !!%e 2rac2u%u! 'e#!2a% %a $e5e!" endo-etrita, a8ces pelvic, a8cesul glandelor /artholin, in*ecii post operatorii, ane=ita cronica. !vortul septic produce 8actere-ie cu coci gra- pozitivi anaero8i i streptococi -icroaero*ili. Gn toate cazurile se asociaza i 8acili gra- negativi anaero8i. O02e"5!e%!2a ;! ar2r!2a cu coci gra- pozitivi anaero8ii apar dupa operaii ortopedice i introducerea de proteze. I#$ec !!%e 4!e%!! ;! a%e e0u2ur!%"r 5"! sunt in*ecii poli-icro8iene cu ger-eni aero8i i anaero8i, inclusiv coci gra- pozitivi. 1pectrul clinic cuprinde# gangrena necrozanta, *asceita necrozanta, escarele, in*eciile picioarelor la dia8etici, arsuri, plagi prin -ucatura de o- sau ani-al, a8cese ale s>nului, rectului, anusului. Bac2er!e5!a este deter-inata de coci gra- pozitivi anaero8i i streptococi -icroaero*ili +n proporie de I J 1KV i apare +n ur-atoarele situaii# in*ecii oro*aringiene, in*ecii ale tractului genital *e-inin, a8do-inale, pielii i esuturilor -oi. 1treptococii -icroaero*ili produc K J 1NV din endocardite. TRATAMENT !nti8ioticul de elecie este Penicilina. 1e pot utiliza# ce*alosporinele, Clora-*enicolul, Clinda-icina, 3anco-icina, '-ipene- i 1par*lo=acina. &u se *olosesc Cipro*lo=acina i $etronidazolul. Gn in*eciile -i=te, de o8icei e=ista ger-eni secretori de lacta-aze. !nti8iogra-a este o8ligatorie +n# septice-ii, endocardita, osteo-ielita, artrita i in*ecii intracraniene. ).@. INFECIILE CU BACILI GRAM POBITIVI ANAEROBI NESPORULAI /acilii gra- pozitivi anaero8i nesporulai sunt# !ctino-yces, /i*ido8acteriu-, Eu8acteriu-, $o8iluncus, othia, %acto8acillus, Propioni8acteriu-. 1peciile de Propioni8acteriu- *ac parte din *lora nor-ala a pielii, conFunctivei, cavitaii orale, cailor aeriene superioare, rar a intestinului, uretrei i vaginului. /i*ido8acteriu- se gasete +n cavitatea 8ucala, tractul gastrointestinal Aconcentraii -ari la sugarii ali-entai la s>nB i tractul genital *e-inin. Eu8acteriu- colonizeaza cavitatea orala i intestinul. %acto8acillus se gasete +n cavitatea orala, vagin i intestin. SPECTRU CLINIC 1peciile de Propioni8acteriu- A-ai *recvent P. acnesB deter-ina# in*ecii ale 1&C, ganglionilor li-*atici, articulaiilor, dinilor, parotidelor, conFunctivita asociata lentilelor de contact, i septice-ii. Eu8acteriu-, %acto8acillus i /i*ido8acteriu- deter-ina in*ecii o8stetricale. 1peciile de Eu8acteriu- care se gasesc +n *lora colonica pot inactiva Digo=ina. !ceste 8acterii pot deter-ina septice-ii la 8olnavii cu cancere sau la *e-eile cu in*ecii genitale.

?91

TRATAMENT /. A#2!b!"2!c" Penicilina, ce*alosporine, Eritro-icina, %inco-icina, Clinda-icina, 3anco-icina, i*a-picina, 1par*lo=acina. A&u $etroniodazol la care -aForitatea 8acililor sunt rezisteniB. <. C1!rur'!ca%" de8ridare i +ndepartarea corpilor straini.

/-. INFECII INTRASPITALICESTI

Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE 'n*eciile intraspitaliceti sau nosoco-iale survin la 8olnavi +n cursul spitalizarii. Ele sunt de o8icei severe deoarece sunt i-plicai ger-eni de spital -ultirezisteni la anti8iotice i a*ecteaza persoane tarate, cu diverse de*iciene de organ sau i-unodepri-ai. 'ncidena este +n general de ? J 1K V din totalul 8olnavilor internai, dar este -ai -are +n anu-ite servicii# nou nascui, pediatrie, geriatrie, 8oli cronice, ari, urologie, terapie intensiva, oncologie. ETIOLOGIE !genii patogeni provin din surse intraspitaliceti A8N J 9NV din cazuriB# /. S2re42"c"cu% Be2a > 1e5"%!2!c de 'ru4 A J este i-plicat +n apariia sporadica sau epide-ica de# angine, rinosinuzite, scarlatina A+n spitalele de copiiB. <. S2re42"c"c!! d!# 'ru4u% B sunt izolai +n in*ecii siste-ice grave, la nou nascui, +n -aternitai. +. S2a$!%"c"c!! Yde 04!2a%Z sunt rezisteni la anti8iotice i deter-ina# pneu-onii, in*ecii ale plagilor, arsurilor, in*ecii urinare, septice-ii. ?. Bac!%!! 'ra5 #e'a2!:! D4!"c!a#!c( K%eb0!e%%a( e#2er"bac!%!!( 4r"2eu0E sunt rezisteni la anti8iotice i produc# in*ecii ale plagilor i arsurilor, in*ecii urinare, septice-ii, enterocolite grave la nou nascui. .. V!ru0ur!%e care deter-ina in*ecii nosoco-iale sunt# herpes si-ple=,varicelo J zosterian, ruFeolic, enterovusuri, hepatitice, sinciial respirator, cito-egalovirus, adenovirusuri, gripale, paragripale, rinovirusuri, rotavirusuri. L. Fu#'! J +n special Candida al8icans produce -icoze super*iciale sau siste-ice ArarB la i-unodepri-ai. M. Pr"2"7"are J pneu-ocystis carinii J produce in*ecie nosoco-iala pul-onara severa la# copii, receptorii de transplanturi, cei cu in*ecie @'3. A. Le'!"#e%%a 4#eu5"41!%a deter-ina pneu-onii la v>rstnici. PATOGENIE 'n*eciile nosoco-iale sunt *avorizate de -ai -uli *actori# . aglo-erarea 8olnavilor i paturilor +n saloane -ariP . nerespectarea -asurilor de igiena i dezin*ecieP . durata prelungita a spitalizariiP

?9"

. a8uzul de anti8ioticeP . nu-arul crescut de 8olnavi i-unodepri-ai Apre-aturi, v>rstnici, 8olnavi cronici, trata-ente i-unosupresive, in*ectai cu @'3BP . introducerea unor -etode invazive de investigaie Acateteris-e, punciiB. Gn patogenia in*eciilor nosoco-iale sunt i-plicai doi *actori# gazda i agentul patogen. )azda este, de o8icei, un pacient care are unul sau -ai -ulte de*icite ale -ecanis-elor de aparare contra in*eciilor. $ecanis-ele de aparare noni-unologice sunt# integrtatea tegu-entelor i -ucoaselor, clearance.ul -ucociliar, re*le=ul de tuse, -or*ologia nor-ala a diverselor aparate. $ecanis-ele i-unologice de aparare includ# raspunsul in*la-ator ale celulelor *agocitare Aneutro*ile, -onocite, -acro*age tisulare, celule reticuloendotelialeB, siste-ul co-ple-ent, producia de anticorpi speci*ici, activarea li-*ocitelor 4, producia de citoEine. &atura in*eciei depinde de natura de*ectului de aparare al gazdei. 1. !lterarea 8arierei -ucocutanate prin trau-atis-e, arsuri, intervenii chirurgicale, cateteris-, i-plant Avezi qi INFECIILE PLGILORB. ". /oli cronice anterioare# -alnutriie AruFeola, 4/C, herpes si-ple=, 8oli diareice, pneu-onie cu 8acili gra- negativiB, *i8roza chistica Apneu-onii cu 1. aureus, @ae-ophilus in*luenzae, piocianic, pseudo-onasB, dia8et zaharat Ain*ecii urinare, sinuzite, candidoza oro*aringiana sau genitalaB, sindro- ne*rotic Aperitonita cu pneu-ococ, E. coliB, insu*iciena renala Aseptice-ie sau in*ecii ale esuturilor -oi cu 1. aureus, 8acili gra- negativi, *ungiB, ciroza Aperitonita cu pneu-ococ sau E. coliB, trans*uzii repetate Ain*ecii cu virusurile hepatitice / i C, virusul Epstein./arr, parvovirusuri, @'3B, anti8ioticoterapie prelungita Aseptice-ie cu Candida, enterococ, 8acterii gra-pozitive i gra- negative -ultirezistenteB, leziuni cronice ale -aduvei spinarii Apneu-onii, pielone*rita, escare, a8ces, osteo-ielita cu 8acterii gra- negative sau grapozitiveB. ?. '-planturi# cardiace Aendocardita cu 1. epider-idis, streptococi, 1. aureus, CandidaB, pace -aEer Ain*ecii locale ale esutului su8cutanat cu 1. epider-idis, 1. aureus, CandidaB. I. 1hunturi# *istula neurocutanata A-eningita cu 1. aureus, 1. epider-idis, E. coliB, *istula neuroenterica A-eningite cu 8acterii gra- negativeB, *ractura sinusurilor *aciale A-eningite cu pneu-ococB. K. )ranulocitopenie Acauzata de ane-ia plastica, ageni -ielosupresivi, transplant de -aduva osoasaB *avorizeaza septice-ii, pneu-onii cu E. coli, Cle8siella pneu-oniae, Pseudo-onas aeruginosa, 1. aureus, 1. epider-idis, streptococi he-olitici, Candida, !spergillus. L. Dis*unciile *agocitare din 8olile granulo-atoase cronice, *avorizeaza septice-ii, pneu-onii, a8cese ale esuturilor -oi i ale organelor solide cu# 1. aureus, streptococi, 1erratia -arcescens, E. coli, Pseudo-onas, &ocardia, Candida, !spergillus i entrita cu 1al-onella. M. De*icit i-un celular Acongenital, 1'D!, transplant, trata-ent i-unosupresiv, corticoid, li-*o- @odgEinB predispune la septice-ii i -eningite cu %isteria -onocytogenes, -ico8acterii atipice, &ocardia, Cryptococcus neo*or-as, pneu-onii cu 8acilul Coch, %egionella, @istoplas-a

?9?

capsulatu- etc., in*ecii virale cronice Avezi si E4'5%5)'EB, in*ecii cu protozoare Apneu-onie cu P. carinii, -iocardita cu 4o=oplas-a gondi, to=oplas-oza cere8ralaB. 8. De*icite u-orale congenitale *avorizeaza septice-ii, -eningite cu pneu-ococ, @. in*luenzae, -eningococ, gonococ, ence*alite i -iozite cu enterovirusuri, enterite cu rotavirusuri. 9. Dis*uncii splenice Ade*icit co-8inat reticuloendotelial i de i-unoglo8ulineB *avorizeaza septice-iile i -eningitele cu pneu-ococ, -eningococ i @. in*luenzae. TABLOU CLINIC 1. 'n*ecia shunturilor neuroenterice se -ani*esta prin *e8ra, dureri a8do-inale, peritonita, ce*alee, sindro- -eningean. ". Cateterizarile vasculare sunt utilizate pentru aport nutritiv, che-oterapie pentru neoplas-e, -onitorizarea presiunii venoase centrale etc. 'n*ectarea cateterului se -ani*esta prin erite- local, durere, secreii purulente, uneori 8olnavul prezinta *e8ra *ara se-ne sugestive locale. ?. Cateterizarile uretrale utilizate +n seciile de terapie intensiva *avorizeaza in*ecia cu ger-eni gra- negativi care se -ani*esta prin# *e8ra, dureri suprapu8iene, piurie. I. 'ntu8aia orotraheala pentru ventilaie -ecanica *avorizeaza pneu-oniile cu ger-eni granegativi, sinuzitele purulente i septice-ia. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se susine pe da2e e4!de5!"%"'!ce( a#a5#e02!ce( c%!#!ce i de la8orator. D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r este esenial pentru evidenierea agentului etiologic cu certitudine i se *ace prin -etode 8acteriologice, virusologice, teste serologice etc., adecvate situaiei clinice a 8olnavului. PROGNOSTIC Prognosticul in*eciilor nosoco-iale este sever, riscul de deces *iind *oarte ridicat datorita virulenei agenilor patogeni i-plicai i a de*icitelor de aparare ale 8olnavilor. TRATAMENT Tra2a5e#2u% e2!"%"'!c este o8ligatoriu i tre8uie sa *ie susinut pe 8aza testelor de sensi8ilitate ale agenilor i-plicai *aa de anti8iotice, antivirale etc. 4rata-entul tre8uie sa *ie co-ple=, de susinere a *unciilor vitale, si-pto-atic, patogenic adecvat situaiei clinice a 8olnavului. PROFILAPIE aB. $asuri *aa de sursele de in*ecie# . adaptate speci*icului instituiei spitalicetiP . control clinic i de la8orator al personalului AperiodicBP . trata-entul purtatorilor de ger-eniP . -asca, -anui, sterilizarea instru-entarului. 8B. $asuri *aa de caile de trans-itere# . tehnica asepticaP . dezin*ecie curenta i ter-inalaP . sterilizarea instru-entarului -edicalP . controlul circuitelor septice i aseptice.

?9I

cB. $asuri *aa de persoanele cu risc crescut la in*ecii# . izolareP . creterea rezistenei generaleP . chi-iopro*ila=ieP . i-unizare speci*ica.

//. INFECII ALE PLGILOR

Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan DEFINIIE 'n*eciile plagilor survin ca suprain*ecii la nivelul plagilor trau-atice, chirurgicale, arsurilor. Ele au spectru etiologic *oarte larg. ETIOLOGIE '. P%X'!%e 2rau5a2!ce se produc prin accidente de circulaie, raz8oi. 1unt reprezentate de# *racturi deschise, rupturi de organe cavitare. !genii etiologici i-plicai sunt ger-eni de pe tegu-ente sau din -ediu Apra*, pa->ntB. Ele sunt, de o8icei, intens in*ectate poli-icro8ian. ''. Ar0ur!%e se in*ecteaza +n pri-ele zile cu sta*ilococi A1. aureus, 1. epider-idisB i streptococi, apoi entero8acterii i piocianic, -ai t>rziu, cu *ungi. '''. P%X'!%e 4r!# 5u;cX2ura de a#!5a% care se inoculeaza pe l>nga *lora locala cutanata cu ageni patogeni trans-ii de ani-al# virusul ra8ic Avezi qi RABIAB, spori de 8acil tetanic Avezi si TETANOSULB. $aForitatea in*eciilor datorate plagilor -ucate sunt poli-icro8iene, cu ger-eni aero8i i anaero8i# 4a02eure%%a 5u%2"c!da A-ucaturi de c>ini i pisiciB, streptococi, S. aureu0, specii de Bac2er"!de0 A-ucaturi de -ai-ue, o-B. '3. P%X'!%e c1!rur'!ca%e se suprain*ecteaza cu ger-eni de spital. 'n*eciile care apar dupa intervenii chirurgicale pe tractul digestiv sunt deter-inate, de o8icei, de ger-eni gra- negativi# piocianic, entero8acterii AE. coliB, dar i de sta*ilococi i *ungi ACandidaB. Gn cazul altor intervenii chirurgicale etiologia este do-inata de sta*ilococi i streptococi, 8acteriile gra- negative *iind i-plicate +n cazul a8ceselor i a septice-iilor. PATOGENIE Gn condiii nor-ale de aparare generala a organis-ului, in*eciile plagilor apar daca intervin# . conta-inarea -asiva cu ger-eni Apeste 1NN.NNN ger-eniHg de esutBP . asociere de ger-eni aero8i i anaero8iP . prezena +n plaga de corpi straini Adeviaza *agocitoza de la -icroorganis-eBP . prezena unei specii -icro8iene deose8it de patogene. /. P%X'!%e 2rau5a2!ce se suprain*ecteaza datorita lezarii pri-ei linii de protecie anti8acteriana, reprezentata de tegu-ente i -ucoase. Gn a*ara 8arierei *izice, pielea este acoperita de acizi grai cu aciune 8acteriostatica i 8actericida, produi de glandele se8acee.

?9K

1ecreiile -ucoaselor conin enzi-e# pero=idaze, lizozi-, i-unoglo8uline ! secretorii i zone cu aciditate crescuta cu rol de inhi8are a dezvoltarii 8acteriene Asto-ac, urina, vaginB. De ase-enea, supra*eele -ucoaselor precu- i a tegu-entelor conin *lora 8acteriana sapro*ita care previne colonizarea cu -icroorganis-e patogene. 0lora 8acteriana sapro*ita antagonizezaa ger-enii patogeni prin producerea de 8acteriocidine Aenzi-e anti8acterieneB, -odi*icarea potenialului redo= i co-petiionarea *actorilor nutritivi. %a nivelul -ucoaselor e=ista un -ecanis- local adiional# clearance.ul -ucociliar, re*le=ul de tuse i celule *agocitare tisulare. 'nter*erarea sau distrugerea acestor -ecanis-e locale predispune la in*ecii. <. Ar0ur!%e. Condiiile locale deter-inate de arsuri *avorizeaza -ultiplicarea 8acteriana, dat *iind devitalizarea locala i tro-8ozele vasculare, care nu per-it aportul *acturilor de aparare. Dease-enea, +n cazul arsurilor grave e=ista un raspuns i-un de*icitar datorat dis*unciilor neutro*ilelor, raspunsului scazut +n anticorpi Ahipoga-aglo8uline-ieB. Poarta de intrare este reprezentata de arsurile tegu-entare, leziunile tractului respirator, leziunile tractului urinar prin cateterizari i, pro8a8il, leziuni ale tractului gastrointestinal. 'n*eciile arsurilor se co-plica cu septice-ii. +. P%X'! 4r!# 5u;cX2ur! de a#!5a%e. Plagile -ucate se caracterizeaza prin inocularea de ger-eni patogeni care se -ultiplica datorita condiiilor de anaero8ioza secundare leziunilor# he-ato-, esuturi devitalizate, ede-. ?. P%X'!%e c1!rur'!ca%e. &u-arul de ger-eni prezeni +n plaga chirurgicala deter-ina riscul de suprain*ecie. !ceasta duce la clasi*icarea plagilor chirurgicale +n *uncie de gradul de conta-inare 8acteriana i a riscului care deriva din aceasta# RX#! cura2e Aclean DoundsB sunt plagile chirurgicale care nu sunt +nsoite de se-ne in*la-atorii la nivelul tractului respirator, digestiv sau genito.urinar i care nu i-plica oro*aringele. 'nciziile chirurgicale indicate +n trau-atis-ele nepenetrante sunt incluse +n aceasta categorie. RX#! cura2e 4"2e# !a% c"#2a5!#a2e sunt plagile chirurgicale din cadrul interveniilor pe tractul respirator, digestiv sau genito.urinar neconta-inate preoperator Anu e=ista se-ne de in*ecie i nici +ncalcarea regulilor de asepsieB# colecistecto-ie, apencicecto-ie, intervenii genitale transvaginale, a-igdalecto-ie. RX#! c"#2a5!#a2e J sunt de o8icei ranile deschise, accidentale, sau +n caz de +ncalcare grava a -asurilor de asepsie, sau e=ista un proces in*la-ator acut. TABLOU CLINIC Plagile suprain*ectate, indi*erent de tipul lor, prezinta se-ne in*la-atorii acute# durere, ede-, roeaa, scurgere de secreii purulente sau piosanghinolente, care uneori au aspecte -acroscopice sugestive Ain*ecii cu piocianic, anaero8i etc.B. Plagile -ucate suprain*ectate prezinta secreii purulente, celulita, li-*angita i adenita regionala. COMPLICAII Co-plicaia cea -ai grava este septice-ia, ocul to=ico.septic, caz +n care riscul de deces este ridicat. 1e-nele de septice-ie +n cazul arsurilor sunt hiper sau hipoter-ie, tahipnee, tro-8ocitopenie, oligurie, hipertensiune sau hipotensiune, an=ietate, tul8urari ale contienei.

?9L

!lte co-plicaii sunt# osteo-ielita, artrita septica, a8ces, tenosinovita. DIAGNOSTIC D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe# da2e a#a5#e02!ce, 0e5#e c%!#!ce ;! da2e de %ab"ra2"r. D!a'#"02!cu% 5!cr"b!"%"'!c are ca scop precizarea etiologiei. 1e *ace *rotiu i cultura din secreiile plagii sau din *rag-entul tisular Aesuturi e=cizate +n cursul interveniilor chirurgicaleB. De ase-enea se pot *ace he-oculturi, uroculturi. PROGNOSTIC Prognosticul este +n general rezervat i este deose8it de sever +n cazul in*eciilor poli-icro8iene sau cu ger-eni rezisteni la anti8iotice. TRATAMENT /. Tra2a5e#2 4r"$!%ac2!c3 . prevenirea suprain*eciilor plagilor chirurgicale prin respectarea asepsiei i antisepsieiP . trata-ent pro*ilactic preoperator cu anti8iotice +n *uncie de clasi*icarea plagilor chirurgicale# . plagile curate nu necesita trata-ent pro*ilactic Ae=cepie interveniile pentru diverse i-planturi sau la i-unodepri-aiB, . plagile potenial conta-inate ca i cele conta-inate vor *i tratate pre i post operator cu# ce*alosporine de generaia a doua J Ce$a7"%!#, 1",K -gHCg corp i.v. cu ?N J LN -inute +nainte, i repetat la L ore, " zile Achirurgie la nivelul capului, g>tului, cavitaii orale, cardiovasculare, tract 8iliarB sau cu O9ac!%!#X KN-gHCg corp la I J L ore sau Va#c"5!c!#X "N-gHCgcorp la L ore A+n interveniile pe cord, neurochirurgicaleB sau Er!2r"5!c!#X 1K J KN-gHCgcorp U Ne"5!c!#X "K-gHCgcorp pe cale orala +n interveniile pe colon, sau Ce$"9!2!# IN-gHCgcorp i.v. la L ore U Ge#2a5!c!#X "-gHCgcorp la 8 ore i.v. A+n interveniile pe tractul digestiv i +n trau-atis-ele a8do-inale penetranteB sau Ce$"9!2!# IN-gHCgcorp i.v. la L ore U Me2r"#!da7"% 1K J KN-gHCgHzi +n apendicecto-ii cu per*oraie apendiculara, Au'u5e#2!# sau Pe#!c!%!#a V KN.NNN unitaiHCgcorpHzi A+n plagile -ucate de o- i c>ineB. . !rsurile# anti8ioticele utilizate vor *i alese pe 8aza anti8iogra-ei. Ele se vor ad-inistra +nainte i dupa e*ectuarea pansa-entelor sau a transplanturilor de piele. . +ngriFirea plagilor chirurgicale J dezin*ecia, pansa-ente sterile. . prevenirea suprain*eciei plagilor trau-atice prin# trata-ent local cu antiseptice, toaleta plagii, +ndepartarea esuturilor devitalizate, sutura plagilor, pro*ila=ia cu anti8iotice. . prevenirea suprain*eciilor +n plagile produse prin -ucatura de ani-ale prin toaleta plagii cu apa i sapun, 8ro-ocet, apa o=igenata, soluii iodate, anti8iotice, prevenirea tetanosului i in*eciei cu pasteurella, i-unizare activa sauHsi pasiva antitetanica, antira8ic6. <.Tra2a5e#2u% cura2!: al suprain*eciilor plagilor# . local# . toaleta Aspalare, drenaF, pansa-entBP . antiseptice . anti8iotice. . general . cu anti8iotice A-onoterapie sau asociereB +n *uncie de anti8iogra-a sau de etiologia presupusa a in*ecii.

?9M

/<. INFECII LA GABDE IMUNOCOMPROMISE

/<./. INFECII LA GRANULOPENICI DNEUTROPENICIE Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan

DEFINIIE + Gra#u%"4e#!a D#eu2r"4e#!aE este de*inita de scaderea polinuclearelor 0ub .--N55 . Este indusa cel -ai *recvent de c1!5!"2era4!a c!2"02a2!cX. /olnavul granulopenic este e=pus la in*ecii *recvente i grave. R!0cu% !#$ec !"0 este legat de pro*unzi-ea i durata granulopeniei ca i de patolologia asociata. Or!'!#ea 'ra#u%"4e#!e! Gra#u%"4e#!a acc!de#2a%X# invazie -edulara A8lastoza, -etastaze neoplaziceB, tu8erculoasa, i-unologica, to=ica, idiopatica. Gra#u%"4e#!a 4r":"ca2X# chi-ioterapie citostatica, cateter endovenos J poarta de intrare. I#$ec !! 0recvent unicul se-n al in*eciei este $ebra. 1e-nele in*la-atorii sunt atenuate. ETIOLOGIE A'e# !! responsa8ili de in*ecii la granulopenici sunt ger-enii care colonizeaza tu8ul digestiv, cavitaile naturale i pielea. C"c!! 'ra54"7!2!:! au devenit 5aH"r!2ar! +n toate serviciile de he-atologie sau de oncologie, prin creterea *recvenei septice-iilor cu sta*ilococ coagulazonegativ i apariia in*eciilor cu streptococ al*ahe-olitic, -ai ales la pacienii tratai pro*ilactic cu chinolone sau curativ cu Ce*tazidi-a. 'n*eciile cu sta*ilococ coagulazonegativ au o -ortalitate redusa, +n raport cu 8acilii gra-negativi. Bac!%!! 'ra5#e'a2!:! sunt -ai puin *recveni. E0c1er!c1!a c"%! este *recvent izolat alaturi de K%eb0!e%%a 4#eu5"#!ae. 'n*eciile cu P0eud"5"#a0 aeru'!#"0a sunt -ai rare, dar au un prognostic rezervat, ating>nd o -ortalitate de KNV. 1e se-naleaza o cretere a in*eciilor cu Entero8acter, 1erratia i Citro8acter, specii rapid rezistente. A#aer"b!! produc relativ puine in*ecii pri-are la neutropenici, dar pot contri8ui la in*ecii -i=te# '!#'!:!2a #ecr"7a#2X sau celulita periananla. Fu#'!! constituie o pro8le-a i-portanta, +n special la pacienii cu neutropenie prelungita. Cele -ai *recvente -icoze sunt candidozele secundare colonizarii orale sau digestive, i aspergilozele. 0olosirea anti*ungicelor a condus la apariia in*eciilor cu Ca#d!da DT"ru%"40!0E '%abra2a i Ca#d!da 2r"4!ca%!0, dupa pro*ila=ie cu Eetoconazol, i Ca#d!da Mru0e!, dupa pro*ila=ie cu *luconazol. =er4e0:!ru0ur!%e3 =er4e0 0!54%e9 DV=SE( :ar!ce%"7"02er!a# DVVBE ;! c!2"5e'a%!c DCMVE provoaca in*ecii la pacienii cu i-unodepresie secundara cancerului sau trata-entului acestuia, prin reactivarea virusului, a*lat +n 02are %a2e#2X +n organis- dupa pri-oin*ecie. 3@1 produce *recvent, +ntr.un stadiu precoce, *or-e cutaneo-ucoase e=tensive.

?98

1tudiul etiologic al *e8rei releva# "NV 8acterie-ii, "NV in*ecii localizate, "NV in*ecii clinice, "NV cauze nein*ecioase i "NV cauze nedeter-inate. 0recvena relativa a cocilor )P, -ai ales sta*ilococul coagulazonegativ A1C&B i streptococul a depait *recvena /)& DTabe% /<./E. Tabe% /<./ Ger5e#!! re04"#0ab!%! de !#$ec !#2rare Poarta de intrare %eziuni *avorizante Colon $ucita postchi-ioterapica 'n*ecie cu C$3 1*era 5 % $ucita 'n*ecie cu 3@1 Candidoza oro*aringiana Cai respiratorii Cancer pul-onar Foase 'radiere pul-onara Corticoterapie !! %a #eu2r"4e#!c! 8# $u#c !e de 4"ar2a de )er-eni /acili gra-negativi Candida Enterococ 1treptococ 1C& Candida 3@1 !spergillus 1treptococ Candida /acili gra-negativi %egionella $ico8acterii 1C& 1ta*ilococ auriu @erpes si-ple= Corine8acterii 0recvena 0oarte *recvent 0recvent ar 0oarte *recvent 0recvent 0recvent 0recvent 0oarte *recvent 0recvent 0recvent ar ar ar 0oarte *recvent 0recvent ar ar

Piele

Cateter central

'n*eciile nosoco-iale sunt *recvente. E:"%u !a in*eciilor +nregistreaza o tendina !#:a7!:X, iar 4r"'#"02!cu% este re7er:a2. /acterie-ia cu streptococ este aco-paniata de detresa respiratorie gravisi-a. $ortalitatea in*ecioasa a aplaziilor este ridicata, +n po*ida progreselor terapeutice. Chi-ioterapia citostatica ataca -ecanis-ele de aparare ale gazdei i -ucoasele digestive, provoc>nd apatiia 5uc!2e%"r. $ucitele sunt consecine i ale atacului viral A3@1, C$3B sau *ungic ACandidaB, *avoriz>nd pasaFul 8acteriilor din intestin +n torentul sanguin. Cateterul endovenos necesar chi-ioterapiei este poarta de intrare de elecie pentru 1C&. $icozele invazive sunt o cauza -aFora de -ortalitate prin in*ecie. TRATAMENT Pacientul neutropenic *e8ril se trateaza cu anti8iotice bac2er!c!de cu 04ec2ru %ar', dar &7 G&!'&4E de e*ectuarea e=a-enelor -icro8iologice, pentru elucidarea etiologiei# he-ocultura, urocultura, e=a-en de urina, culturi de la nivelul cateterului etc. )re*a in*eciei secundare necesita adaugarea sau schi-8area trata-entului anti8iotic iniial. Datele -icro8iologice sunt eseniale, dar nu tre8uie -odi*icata o anti8ioticoterapie ^e-pirica_, care a condus la apire=ie, chiar daca este inactiva in vitro pe ger-enul izolat ulterior.

?99

1e continua trata-entul anti8iotic, daca pacientul are o neutropenie prelungita Apeste o sapta->naB i daca *e8ra persista. 4rata-entul anti8iotic poate *i +ntrerupt c>nd nu-arul de ? neutro*ile depaete KNNH-- i este a*e8ril de cel puin I8 ore. !genii patogeni etiologici ai *e8rei pot *i virusuri sau *ungi. !cest *apt tre8uie avut +n vedere +n caz de eec Apersistena *e8rei sau se-ne de localizare sau agravare clinicaB al unui trata-ent anti8acterian cu spectru larg, -ai ales daca nu-arul de neutro*ile revine catre nor-al. $asurile preventive. Tra2a5e#2u% de 4r!5X !#2e# !e. Dupa e*ectuarea e=a-enelor +n vederea precizarii etiologiei, tre8uie +nceput un trata-ent antiin*ecios pe criterii prezu-tive. !cest trata-ent tre8uie sa ^acopere_ un 04ec2ru %ar', sa *ie bac2er!c!d, pentru a o8ine o activitate intensa i rapida asupra -aForitaii agenilor in*ecioi. !spectul clinic orienteaza uneori asupra etiologiei, ast*el# )ingivita necrozanta, celulita perianala, apendicita sau ti*lita evoca participarea a#aer"b!%"r, i-pun>nd o terapie corespunzatoare. Durerea retrosternala cu dis*agie evoca o in*ecie candidozica sau herpetica. Pneu-opatia nesiste-atizata sugereaza, +n a*ara de 8acili gra-negativi i sta*ilococ, etiologia *ungica ACandida sau !spergillusB, necesit>nd trata-ent cu !-*otericina /. Pneu-onia interstiiala evoca in*ecia cu C$3 sau pneu-ocistoza necesit>nd trata-ent cu )anciclovir, respectiv, Cotri-o=azol. %eziunile cutanate necrozante sunt generate de entero8acterii sau de Piocianic. Gn caz de $ebrX !7"%a2X Aa8sena unui punct de apelB trata-entul anti8acterian tre8uie sa vizeze bac!%!! 'ra5#e'a2!:!, +n particular Piocianicul Adin cauza gravitaii acestor in*eciiB i eventual c"c!! 'ra54"7!2!:!# sta*ilococ. 1treptococ Adin cauza *recvenei acestora +n in*eciile neutropenicilorB, ur->nd ca ulterior trata-enul sa *ie reevaluat i adaptat +n *uncie de rezultatele clinice i 8acteriologice. 1e pot distinge doua situaii# prezena unui cateter, cu sau *ara se-ne de in*ecie i a8sena acestuia. !legerea anti8ioticului DTabe% /<.<E se *ace +n *uncie de ^ecologia_ serviciului i *actorii de risc proprii pacientului, antecedentele de trata-ent cu spectru larg +n cursul unui episod de aplazie *e8rila, i-pun>nd utilizarea unui anti8iotic anti.piocianic. !socierea de re*erina este Ce*tazidi-a U !-iEacina.

INN

TABEL /<.<. Tra2a5e#2u% de 4r!5X !#2e# !e %a #eu2r"4e#!c! cu $ebrX !7"%a2X /. Neu2r"4e#!c! $XrX ca2e2er /E4!%!C4!$'&r U !$'&5)%'C5R'D 0%75 5C@'&5%5&r Cu spectru larg Apre*era8il cu aciune pe piocianicB . ce*ota=ina . a-iEacina . cipro*lo=acina . ce*tria=ona . genta-icina . pe*lo=acina . ce*operazonac . netil-icina . o*lo=acina . ce*tazidi-ac . i-ipene-c . ticarcilinac . piperacilinac . azlocilinac <.Neu2r"4e#!c! cu ca2e2er Acu sau *ara se-ne de in*ecieB 1e adauga un !&4'14!0'%5C5C'C# . vanco-icina . *luochinolona Acipro*lo=acina, o*lo=acina, pe*lo=acinaB.

cCu aciune pe piocianic Sub02a# e a#2!bac2er!e#e u2!%!7a2e 8# 2ra2a5e#2u% !#$ec !!%"r %a #eu2r"4e#!c! DTabe% /<.+E. A72re"#a5u% A-ono8acta-B poat *i util la pacienii alergici la 8etalacta-ine Adatorita structurii di*erite nu e=ista alergie +ncruciataB. Poseda o activitate 8una pe piocianic, dar av>nd spectrul relativ +ngust, li-itat la gra-negativi, este necesara asocierea unui anti8iotic activ pe gra-pozitiviAvanco-icinaB. F%u"r"c1!#"%"#e%e pot *i *olosite pentru aciunea pe 8acilii gra-negativi i pe sta*ilococul -eticilinosensi8il Asta*ilococul -eticilinorezistent este rezistent +n proporie de 9NV la *luorochinoloneB, +nsa activitatea e=tre- de redusa pe streptococi i anaero8i li-iteaza utilizarea la neutropenici cu riscuri reduse de in*ecie. 0luorochinolonele au *ost propuse ca trata-ent pro*ilactic pentru scaderea riscului de in*ecii cu gra-negativi, dar s.a constat ca utilizarea e=cesiva duce la apariia rapida a rezistenei. TABEL /<.+. Sub02a# e a#2!!#$ec !"a0e $"%"0!2e %a #eu2r"4e#!c! $ebr!%! Sub02a# a D"7aN7! %a adu%2 Ob0er:a !! Ce*tria=ona Ce*ota=i-a Ce*operazona Ce*tazidi-a '-ipenePiperacilina "g ?g Ig ?g 1J"g 1" g &u-ai Ce*tazidi-a i Ce*operazona sunt active pe piocianic Daca se suspecteaza piocianic se asociaza un a-inoglicozid

IN1

!ztreona!zlocilina Cipro*lo=acina Pe*lo=acina 5*lo=acina !-*otericina / 0luconazol !cyclovir )ancyclovir Cotri-o=azol

"J?g 1" J 1L g 1 J 1,K g N,8 g N,8 g N,L J 1,K -gHCg )C KN J INN -g ?N -gHCg)C K -gHCg )C 1LN -g tri-etoprila " zile

1e asociaza cu 3anco-icina +n trata-entul iniial ^e-piric_ 1e asociaza cu a-inoglicozid %a neutropenici cu risc scazut Pro*ilactic e=ista risc crescut de apariie a rezistenei !nti*ungic siste-ic *oarte activ, dar *oarte to=ic !nti*ungic siste-ic, utilizat pro*ilactic, reduce incidena -icozelor Gn trata-entul in*eciilor cu unele herpesvirusuri A3@1, 33RB Gn in*ecia cu C$3 Gn pro*ila=ia pneu-ocistozei, dar nu siste-atic la toi neutropenicii

M"d!$!carea 2ra2a5e#2u%u! de 4r!5X !#2e# !e 4rata-entul iniial tre8uie adaptat dupa I8 J M" de ore +n *uncie de evoluia clinica, dar i de rezultatele 8acteriologice DTabe% /<.?E. De o8icei, +n a8sena unor date 8acteriologice, care ar putea ghida -odi*icarea anti8ioticoterapiei, se adauga Va#c"5!c!#a sau Te!c"4%a#!#a la trata-entul de pri-a intenie Ao 8etalacta-ina U un a-inoglicozidB. Daca nici aceasta asociere nu conduce la apire=ie, tre8uie luata +n considerare o in*ecie virala sau *ungica, instituindu.se un trata-ent corespunzator. TABEL /<.?# M"d!$!carea a#2!b!"2!c"2era4!e! 8# $u#c !e de da2e%e bac2er!"%"'!ce )er-enul izolat 1ituaia clinica $odi*icarea trata-entului Entero8acterii !-eliorare 5prirea trata-entului antista*ilococic Adaca a *ost prescrisB !8sena 4rata-ent antista*ilococic Adaca nu a *ost a-eliorarii deFa prescrisB 4rata-ent antiviral 1ta*ilococ !-eliorare 5prirea a-inoglicozidului Adaca a *ost iniial prescrisB !8sena Gndepartarea cateterului U 3anco-icina a-eliorarii Adaca nu a *ost prescrisaB !lt agent in*ecios !-eliorare &u se -odi*ica trata-entul iniial rezistent in vitro la anti8ioticoterapia !8sena !nti8ioterapie adaptata rezultatului de pri-a intenie a-eliorarii 5prirea trata-entului antista*ilococic &ici un rezultat !-eliorare 5prirea trata-entului antista*ilococic dupa K zile 8acteriologic !8sena 4rata-ent anti*ungic siste-ic, apoi a-eliorarii antiherpetic

IN"

PROFILAPIE iscul apariiei a nu-eroase in*ecii la neutropenici a condus la reco-andarea unor -asuri preventive care vizeaza# prevenirea candidozei 8ucale Aalcalinizare U anti*ungice oraleB, prevenirea in*eciilor 8acteriene de origine digestiva Adeconta-inare digestivaB, prevenirea in*eciilor de cateter Aasepsie, utilizarea anti8ioticelor locale pe i +n Furul ori*iciului cutanat, precu- i intralu-inalB. /<.< INFECIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE D=IVENSIDA Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan INTRODUCERE 1'D! Asindro-ul i-unode*icienei u-ane do8>nditeB, reprezinta stadiul ter-inal al in*eciei cu @'3 Avirusul i-unode*icienei u-aneB. 1'D! a *ost pri-a oara descrisa clinic +n 1981 i se caracterizeaza clinic prin de*icit i-un co-ple=, predo-inant celular, care predispune la variate in*ecii oportuniste i la apariia de neoplas-e, cu evoluie letala +n decursul a c>torva luni sau ani. @'3 a *ost izolat +n 198? la 'nstitutul ^Pasteur_ din Paris de un grup de cercetatori, condus de pro*. %uc $ontagner. Gn 198I, o8ert )allo de la 'nstitutul &aional !-erican al 1anataii, izoleaza i de-onstreaza rolul @'3 ca agent etiologic al 1'D!. Gn 1991 a *ost identi*icat +n !*rica de 3est @'3 ", care deter-ina o 8oala identica din punct de vedere clinic cu @'3 1, dar care pare sa ai8a o latena clinica -ai -are. ETIOLOGIE 3irusurile i-unode*icienei u-ane sunt Re2r":!ru0ur! din su8grupa Le#2!:!ru0ur!. Ele sunt virusuri ! & care poseda o enzi-a caracteristica revers .transcriptaza Atranscriptaza inversaB. Ea per-ite realizarea unui *lu= in*or-aional genetic ^parado=al_ i anu-e, sinteza unui !D& du8lucatenar co-ple-entar ! &.ului viral. !cest !D& viral are doua secvene genetice situate la e=tre-itai denu-ite secvene genetice ter-inale repetate A%ong 4er-inal epeat J %4 B. !ceste secvene per-it integrarea +n !D&.ul celulei gazda a -aterialului genetic viral su8 *or-a de !D& proviral. !D&.ul proviral se poate transcrie +n ! & -esager care duce la sinteza proteinelor virale, precu- i la sinteza ! &.ului viral cu *or-area unui virion co-plet. S2ruc2ura =IV $olecula ! & a @'3 cuprinde trei gene principale# . 'a' J codi*ica sinteza proteinelor capsidei A^core_B J p1?, p18, p"IP . 4"% J codi*ica proteinele necesare replicarii virale# transcriptaza inversa i proteazaP . e#: J codi*ica proteina anvelopei virale# gp I1, gp1"N, gp1LN, . a%2e 'e#e# tat, rev J cu rol regulatorP vi*, ne*, vpr, vp= J cu rol necunoscut. Particula @'3 are *or-a s*erica cu dia-etrul de 8N J 1"N n- i este constituit dintr.o anvelopa i un -iez nucleoproteic.

IN?

A#:e%"4a este co-pusa dintr.un strat lipidic e=tern, 8ila-inar, *or-at din doua glicoproteine speci*ice gp 1"N Aglicoproteina de supra*aaB i gp I1 Aglicoproteina trans-e-8ranaraB. G%!c"4r"2e!#a '4/<- constituie deter-inant antigenic viral i este necesara pentru legarea particulei @'3 de receptorul speci*ic ACDIB al celulei inta. G%!c"4r"2e!#a '4 ?/ are rol +n *uziunea virionului la -e-8rana celulei in*ectate i ^ancoreaza_ anvelopa de -iezul particulei virale. $iezul nucleoproteic ^core_ este acoperit de un strat proteic cu rol de antigen 4r"2e!#a 4<?. $iezul conine ! &.ul viral i reverstranscriptaza. EPIDEMIOLOGIE 'n*ecia @'3 se -ani*esta ca o 4a#de5!e, toate arile lu-ii av>nd cazuri de 1'D!, dei nu toate arile raporteaza la 5$1 cazurile de +-8olnaviri cu @'3. 7nele ari A'ndia, ChinaB raporteaza sute de cazuri pe an, +n ti-p ce nu-arul real poate *i de ordinul -ilioanelor. Gn 199K se aprecia ca e=ista 1M -ilioane de in*ectai, din care 1 -ilion copii. Ci*ra se du8leaza la *iecare I ani, ast*el +nc>t +n anul "NNN vor e=ista ?8 -ilioane cazuri. Dintre acestea, c>teva -ilioane se trans*or-a +n 1'D!. Gn o->nia, epide-ia de 1'D! are anu-ite caracteristici# la s*>ritul anului 1989 au *ost raportate 1? cazuri de 1'D!. %a s*>ritul anului 199N au *ost 11L8 de cazuri din care 9IV copii su8 1? ani. Sur0a de !#$ec !e o constituie o-ul in*ectat @'3 cu sau *ara -ani*estari clinice. 'n*ecia persista toata viaa, ast*el ca se acu-uleaza un i-ens rezervor de @'3. @'3 a putut *i izolat la persoanele in*ectate din# esuturi, organe, ganglioni li-*atici, -aduva osoasa, creier, s>nge, sper-a, lichid ce*alorahidian, lacri-i, urina etc. Tra#05!2erea @'3 se *ace pe patru cai principale# 1. calea se=uala J hetero sau ho-ose=uala Aun singur contact este su*icientBP ". prin s>nge i derivate Atrans*uzii de s>nge integral, plas-a, concentrate celulare, *actori antihe-o*iliciB, -ateriale sanitare in*ectate Aseringi, 8isturie, instru-ente sto-atologiceB i prin -anevre para-edicale AtatuaF, taiere su8 li-8aB. &u e=ista +n al8u-ina u-ana i +n i-unoglo8ulinele u-ane datorita -odului de preparare care eli-ina acest riscP ?. -aterno.*etal J riscul de trans-itere transplacentar este apreciat la 1K J INV, +n *uncie de gravitate 8olii la -a-aP I. prin laptele -atern. Doza -ini-a in*ectanta pentru @'3 este de ?N ori -ai -are dec>t cea pentru virusul hepatitic /. eceptivitatea este generala. !u *ost raportate rare cazuri de i-unitate naturala Arezistena la in*ecia cu @'3B. PATOGENIE 'n*ecia @'3 deter-ina o 8oala cu evoluie cronica, progresiva, care +ncepe cu stadiul de in*ecie asi-pto-atica i aFunge la stadiul de i-unodepresie severa, letala.

INI

@'3 este li-*otrop i neurotrop. El in*ecteaza celulele care au la supra*aa receptorul CDI# li-*otitele 4 helper, -acro*agele sanguine, oligodendrocitele, celulele ste- din -aduva osoasa, neuronii, -acro*agele tegu-entare. !*initatea pentru receptorul CDI este deter-inata de gp1"N. Dupa aderarea la celula inta are loc o -odi*icare con*or-aionala a anvelopei virale cu e=punerea gp I1, ceea ce duce la *uziunea anvelopei virale cu -e-8rana celulei ce ur-eaza a *i in*ectata. Dupa *uziune are loc eli8erarea ! &.ului viral +n celula inta. Daca li-*ocitul 4 CDI este activat, ! &.ul viral -onocatenar eli8erat va *i copiat i va da natere !D&.ului du8lucatenar proviral, care este apoi transportat +n nucleul celulei gazda i integrat cu aFutorul integrazei virale Ao proteazaB. 7lterior, are loc replicarea virala prin copierea !D& proviral integrat i *or-area de noi -olecule de ! & de tip ! &.-esager i ! &.viral. ! &.ul -esager va duce la sinteza proteinelor virale +n ri8ozo-ii citoplas-atici ai celulei gazda. !poi are loc asa-8larea virionului care este eli8erat din celula gazda prin ^+n-ugurire_ cu *or-area anvelopei virale. Procesul de replicare se repeta p>na la -oartea celulei gazda, noile particule virale in*ect>nd noi celule cu receptor CDI. evers transcriptaza -ani*esta o anu-ita ^in*idelitate_ +n retrotranscrierea ! &.ului viral, ast*el ca vor lua natere noi sue de virus, genetic di*erite. !ceasta varia8ilitate genetica este prezenta at>t la 8olnavi di*erii c>t i la acelai 8olnav i poate atinge "KV. Pentru unele celule, -ai ales li-*ocitele 4 CDI, in*ecia @'3 are e*ect citopatic i duce la -oartea celulei, ast*el +nc>t are loc scaderea nu-erica a acestora. Gntre virus i celula gazda se pot sta8ili trei tipuri de interrelaii# /. !#$ec !e %a2e#2X, clinic asi-pto-aticaP ciclul replicarii virale este +ntrerupt, virusul este la adapost de i-unitate u-orala i celulara ti-p +ndelungat AaniBP <. !#$ec !e cr"#!cX( +n care replicare virala este li-itataP +. !#$ec !e %!2!cX, +n care replicarea virala este -asiva, celula gazda este distrusa i vire-ia este -ani*esta. ISTORIA NATURAL A INFECIEI =IV 'n*ecia cu virusul i-unode*icienei u-ane este caracterizata prin evoluia stadiala, +ncep>nd cu in*ecia acuta p>na la 1'D!. Cursul in*eciei @'3 i -ani*estarile sale clinice sunt parial di*erite la copii *aa de aduli, datorita cailor de trans-itere di*erite i a i-unodepresiei anterioare in*eciei @'3 -ai *recvente la copii, prin -alnutriie sau in*ecii repetate. 1tadiile in*eciei @'3 sunt# !. Pri-oin*ecia @'3P /. Perioada de latena clinica Aasi-pto-aticaBP C. Perioada de in*ecie si-pto-atica. A. Pr!5"!#$ec !a =IV la copil, este asi-pto-atica +n -area -aForitate a cazurilor, la adult, IN J MNV din cazuri sunt -ani*este clinic +n acest stadiu. Pri-ele si-pto-e apar la ? J L sapta->ni de la c"#2ac2u% !#$ec2a#2.

INK

5rice pri-oin*ecie clinic -ani*esta se-ni*ica un prognostic ne*avora8il, indic>nd o evoluie ulterioara accelerata. Ma#!$e02Xr!%e c%!#!ce notate +n cursul pri-oin*eciei au *ost siste-atizate +n patru ta8louri# . sindro- pseudogripalP . sindro- -ononucleozicP . ta8lou de hepatita acutaP . ta8lou de -eningita acuta cu lichid clar sau -eningoence*alita. 1e-nele clinice care pot apare sunt# *e8ra, tuse, ce*alee, artralgii, -ialgii, dureri retroor8itare, dis*agie, odino*agie, li-*adenopatie Atipic +n a doua sapta->na de la de8utul -ani*estarilor cliniceP poate *i generalizata sau nu-ai la nivelul ganglionilor occipitali, laterocervicali sau a=ilariP adenopatia retrocedeaza lent, *ara a dispare co-pletB, erupii cutanate, hepatospleno-egalie, icter, anore=ie, greuri, varsaturi, diaree, ulceraii cutaneo-ucoase, neuropatie, -ielopatie. ar pot apare se-ne de i-unosupresie acuta cu nivelul li-*ocitelor CDI *oarte scazut# candidoza 8uco*aringiana, in*ecii cu cito-egalovirus. /iologic# . li-*ocitoza cu 8azo*ilie Ata8lou de -ononucleozaBP . icter cu transa-inaze crescuteP . %C de tip -eningita cu lichid clarP . culturi pozitive pentru @'3 din ser i li-*ociteP . antigenul p"I prezentP . PC evideniaza ! & viral +n s>nge. 1eroconversia apare +n doua sapta->ni p>na la trei luni de la contactul in*ectant. Gn s>nge sunt prezeni anticorpii anti@'3 Aantigp1"N, antigp I1B. B. Per!"ada de %a2e# X c%!#!cX Dupa episodul iniial raspunsul i-un pri-ar per-ite o eli-inare aproape co-pleta din circulaie, virusul ra->ne cantonat +n organe i esuturi. %atena este o noiune e=clusiv clinica deoarece +n aceasta perioada replicarea virala continua, -ai ales +n organele li-*oide. !cesata perioada are doua etape# /. 4er!"ada de !#cuba !e, ^de *ereastra i-unologica_, respectiv, de la contactul in*ectant p>na la seroconversie. /olnavul este in*ectant, dar este seronegativ. Gn aceasta perioada diagnosticul de in*ecie @'3 se pune prin evidenierea antigenului p"I i a ! &.ului viral +n s>nge. <. Per!"ada de %a2e# X clinica ce ur-eaza seroconversiei A8olnavul este asi-pto-atic, dar seropozitivB. Gn perioada de latena clinica e=ista -odi*icari 8iologice# ane-ie, neutropenie, tro-8ocitopenie, indicatori de activare i-una prezeni A" -icroglo8ulina, neopterinaB, antigenul p"I prezent, ! &.ul @'3 prezent, scaderea lenta a li-*ocitelor CDI. Perioada de latena clinica poate dura luni sau ani. Este -ai scurta la copii dec>t la aduli. Este -ai scurta la copii cu in*ecie congenitala.

INL

it-ul progresiunii in*eciei @'3 depinde de capacitatea de aparare a siste-ului i-un. Gn cazul in*eciei congenitale, siste-ul i-un este i-atur i de aceea 8oala va evolua -ai rapid. Gn -edie, perioada de latena clinica este de 1N ani la aduli i de "I,I luni la copil. Gn literatura de specialitate e=ista o categorie de pacieni in*ectai @'3 denu-ii supravieuitori de lunga durata A^long ter- survivers_B. Ei sunt 1" J 1K ani asi-pto-atici, cantitatea de virus din s>nge este uneori nedetecta8ila, nivelul li-*ocitelor CDI este aproape nor-al i e=ista titruri crescute de anticorpi neutralizani. Pentru e=plicarea acestor cazuri au *ost ela8orate doua ipoteze# . e=istena unor sue de virus cu replicare lentaP . e=istena unei clone de celule CDI -ature, capa8ila sa +nlocuiasca celulele distruse de virus. C. Per!"ada de !#$ec !e 0!542"5a2!cX 1i-pto-atologia caracteristica se datoreaza scaderii progresive a li-*ocitelor CDI Ain*ecii oportuniste, cancere secundareB precu- i aciunii directe a @'3. $ani*estarile clinice ale in*eciei @'3 pot *i clasi*icate ast*el# '. $ani*estari nespeci*iceP ''. $ani*estari neuropsihiceP '''. $ani*estari pul-onareP '3. 'n*ecii secundareP 3. Cancere secundareP 3'. !lte -ani*estari secundare in*eciei @'3. I. Ma#!$e02Xr! #e04ec!$!ce3 . li-*adenopatie cronica generalizataP . hepatospleno-egalieP . parotidita cronicaP . candidoza 8uco*aringianaP . leucoplachia paroasa a li-8iiP . -olluscu- contagiosu-P . scaderea +n greutateP . diaree cronicaP . *e8ra prelungita. II. Ma#!$e02Xr! #eur"40!1!ce3 . ence*alopatia 1'D!P . in*ecii oportuniste cere8rale# ence*alita to=oplas-ozica, ence*alita cito-egalica, leucoence*alopatia progresiva -ultiplaP . 8oli -aligne cere8rale# li-*o- -align, sarco- CaposiP . accidente vasculare cere8raleP . a*eciuni -edulare, neuro-usculare i oculare# -ielopatie, neuropatie peri*erica, -iopatie, retinopatie 1'D!, retinita cito-egalica. III. Ma#!$e02Xr! 4u%5"#are3 . pneu-onia li-*oida interstiialaAP%'BP

INM

. pneu-onii 8acteriene# pneu-ococ, sta*ilococP . pneu-onii virale# virusul Epstein /arr, virusul cito-egalic, adenovirusuri, virusul varicelo. zosterianP . pneu-onii -icotice# candida al8icansP . pneu-onii parazitare# pneu-ocystis carinii, to=oplas-a gondiiP . leziuni pul-onare -aligne# sarco-ul Caposi, sarco-ul i-uno8lastic. IV. I#$ec !!%e 0ecu#dare re4re7!#2X cea 5a! $rec:e#2X cau7X de 5"rb!d!2a2e ;! sunt deter-inate de# . 8acterii# pneu-ococ, sta*ilococ auriu, 8acilul tu8erculos etc.P . protozoare# to=oplas-a gondii, pneu-ocystis cariniiP . *ungi# candida al8icansP . virusuri# herpetice, ruFeolic, papillo-a virusuri. V. Ca#cere%e 0ecu#dare de$!#e0c !#$ec !a =IV aHu#0X 8# 02ad!u% 2er5!#a% de SIDA3 . cancere secundare de*initorii pentru 1'D!# li-*o- -align, sarco- CaposiP . alte cancere posi8il secundare in*eciei @'3# pul-onare, ale tu8ului digestiv, leio-iosarco-. VI. A%2e 5a#!$e02Xr! 0ecu#dare !#$ec !e! =IV3 . he-atologice# ane-ie, leucopenie, neutropenie, li-*openie, li-*ocitele CDI scazute, raportul CDIHCD8 scazut, tro-8ocitopenie Apurpura tro-8otica tro-8ocitopenicaBP . cardiace# cardio-iopatie, pericardita, hipertensiune pul-onara, endocarditaP . hepato8iliare# hepato-egalie, icter, hepatita. . pancreatice# pancreatitaP . renale# glo-erulone*rita cronica, insu*iciena renala, he-aturieP . a*ectarea glandelor salivareP . -ani*estari cutaneo-ucoase# i-petigo 8ulos, ulcere cronice, herpes zoster, leziuni herpetice, in*ecii *ungice, neoplas- cutanatP . -ani*estari 5 %# sarco- Caposi al pira-idei nazale, li-*o- -align, sinuzita, otita -edie i e=terna, a*eciuni ale inelului SaldayerP . -ani*estari de tip reu-atis-al# artrita reactiva, sindro- eiter, artralgiiP . -ani*estari oculare# retinopatie 1'D!, retinita cito-egalica. $ani*estarile in*eciei @'3 nu constituie o succesiune stadiala, ci doar un ghid orientativ. 0iecare caz clinic +n parte are o evoluie proprie i se poate a8ate de la orice sche-a DTabe% /<..E. TABEL /<.. S!542"5a2"%"'!a c%!#!cX 0e c"re%ea7X cu #!:e%u% %!5$"c!2e%"r CD? &ivelele CDI $ani*estarile clinice ? !si-pto-atic 1"NN J KNN H -? Candidoza orala KNN J "NN H -4u8erculoza 1arco- Caposi ? Pneu-ocistoza "NN J 1KN H -@erpes cutaneo-ucos cronic Criptosporidiaza

IN8

1KN J KN H -KN J N H -?

4o=oplas-oza cere8rala Candidoza eso*agiana %i-*o'n*ecii cu -ico8acterii atipice 'n*ecii cu cito-egalovirus Criptococoza

INFECIA =IV N SIDA LA NOU,NSCUT &ou.nascutul se in*ecteaza prin trans-iterea virusului de la -a-a +n cursul sarcinii, la natere sau prin alaptare. %a natere copilul este asi-pto-atic p>na la v>rsta de L luni. Gntre L i 18 luni poate prezenta# hepatospleno-egalie, poliadenopatie, cur8a staturo.ponderala staionara, in*ecii 5 % *recvente, candodiza orala, -ani*estari neurologice caracteristice Ahipotonie a=iala, sindropira-idal cu hipertonia -e-8relor cu evoluie progresiva, lipsa dezvoltarii psiho-otoriiB. MNV din cazuri sunt paucisi-pto-atice, K J 1NV din cazuri sunt asi-pto-atici. &ou nascuii -a-elor seropozitive sunt, la r>ndul lor, seropozitivi, datorita prezenei anticorpilor -aterni transplacentari. !ceti anticorpi dispar de o8icei +n pri-ul an de viaa, dar se pot -enine -ult ti-p. Dei au *ost -ult a-eliorate tehnicile de izolare virala prin culturi sau de evidenierea geno-ului viral +n s>ngele nou nascutului prin PC APoly-erase Chain eaction sau -etoda de a-pli*icare genicaB, un rezultat negativ nu e=clude in*ecia cu @'3. De aceea nou nascutul tre8uie sa *ie ur-arit -ai -ult ti-p i nu-ai negativarea testelor serologice i a8sena si-pto-atologiei arata lipsa in*ectarii. Copii -a-elor seropozitive tre8uie supravegheai ast*el# . vaccinarile o8ligatorii vor *i respectate cu e=cepia /C) care va *i *acut dupa sta8ilirea a8senei sau prezenei in*eciei @'3 cu certitudineP . alaptarea este contraindicata Acu e=cepia arilor +n curs de dezvoltare unde pro8le-ele ali-entare sunt pe pri-ul planBP . control clinic i 8iologic la trei luniP . la sta8ilirea cu certitudine a in*eciei @'3 se va *ace pro*ila=ia in*eciilor oportuniste i trata-ent antiretroviral. CLASIFICAREA eI STADIALIBAREA INFECIEI =IV !u *ost propuse -ai -ulte clasi*icari. Gn 198N, CDC !tlanta ACenter *or Diseases ControlB a sta8ilit o clasi*icare pe grupe de -ani*estari clinice utila pentru supravegherea epide-iologica, controlul i evaluarea clinica a pacienilor. !ceasta clasi*icare este utilizata i +n prezent pentru 8olnavii aduli cu in*ecii @'3. Diversele grupe, su8grupe i categorii nu reprezinta o8ligatoriu stadii de evoluie progresiva. Gncadrarea +n una din grupe nu are se-ni*icaie prognostica i nu dese-neaza severitatea 8olii. Gru4a I > Pr!5"!#$ec !a . seroconversie dovedita, asi-pto-atica sau nu. Gru4a II > !#$ec !e a0!542"5a2!cX '' ! *ara ano-alii 8iologice

IN9

'' / cu ano-alii 8iologice Aane-ie, leucopenie, li-*openie, scaderea nivelului li-*ocitelor CDI, tro-8ocitopenie, hiperga-aglo8uline-ie, anergie cutanataB. Gru4a III > %!5$ade#"4a2!e 'e#era%!7a2X 4er0!02e#2X Aadenopatii cu dia-etrul -ai -are de 1 c- +n cel puin " regiuni anato-ice e=trainghinaleB, care persista -ai -ult de trei luni. ''' ! *ara ano-alii 8iologice ''' / cu ano-alii 8iologice Gru4a IV > a%2e b"%!( !7"%a2e 0au a0"c!a2e 1u8grupa '3 ! J sindro- nespeci*ic Aunul sau -ai -ulte din ur-atoareleB# N . *e8ra -ai -are de ?8 C, -ai -ult de 1 lunaP . scadere ponderala ine=plica8ila -ai -are de 1NVP . diaree continua sau nu, -ai -ult de 1 lunaP 1u8grupa '3 / J -ani*estari neurologice Categoria / 1 J a*ectare centrala A-eningita, ence*alita, -ielopatieBP Categoria / " J neuropatie peri*erica 1u8grupa '3 C J in*ecii secundare Categoria C 1 J in*ecii oportuniste care de*inesc 1'D! . pneu-ocistoza, . criptosporidiazaP . to=opla-oza cere8ralaP . isosporidiazaP . candidoza eso*agiana, 8ronica, pul-onaraP . criptococozaP . histoplas-oza dise-inataP . coccidioido-icoza dise-inataP . -ico8acterioza atipicaP . cito-egaloviroza dise-inataP . herpes cutaneo-ucos cronicP digestiv, respirator sau dise-inatP . leucoence*alita -ulti*ocala progresiva. Categoria C " J alte in*ecii secundare . leucoplazia paroasa a cavitaii 8ucaleP . herpes zoster pe -ai -ulte der-atoa-eP . septice-ie recidivanta cu sal-oneleP . tu8erculoza dise-inata, e=trapul-onaraP . candidoza 8ucalaP . nocardiozaP . pneu-onie cu hae-ophilus, penu-ococ. 1u8grupa '3 D J cancere secundare . sarco- CaposiP . li-*o- cere8ral pri-itivP . li-*o- nehodgEinian.

I1N

1u8grupa '3 E J alte -ani*estari asociate in*eciei @'3 . -ani*estari autoi-une Apurpura tro-8ocitopenica idiopaticaBP . pneu-onie interstiiala li-*oida. Dupa aceasta clasi*icare stadiul 1'D! corespunde grupelor '3 /, '3 C 1 i '3 D. TABEL /<.@. C%a0!$!carea CDC /))? a !#$ec !e! =IV %a c"4!! Categorii i-unologice 1. 0ara dovezi de supresie i-una ". 1upresie i-una -oderata ?. 1upresie i-una severa & &1 &" &? ! !1 !" !? / /1 /" /? C C1 C" C?

Copiii al caror status de in*ecie @'3 nu este con*ir-at, vor *i calsi*icai cu litera E Ae=punere perinatalaB plasata +naintea codului corespunzator Ade e=. E& "B. Ca2e'"r!a N# *ara se-ne i si-pto-e. Cuprinde copii asi-pto-atici care au doar una din -ani*estarile enu-erate la categoria !. Ca2e'"r!a A# cu se-ne i si-pto-e uoare. Cuprinde copii care au doua sau -ai -ulte -ani*estari dintre cele de -ai Fos i nici una din -ani*estarile de la categoria / sau C# li-*adenopatie, hepato-egalie, spleno-egalie, der-atita, parotidita, in*ecii respiratorii superioare recurente, sau persistente, sinuzita sau otita -edie. Ca2e'"r!a B cu si-pto-atologie -oderata# . ane-ie A 8 g HdlB A care persista peste ?N zileBP ? . neutropenie, -ai puin de 1NNN celule H-- A care persista peste ?N zileBP ? . tro-8ocitopenie, su8 1NN.NNN H -- A care persista peste ?N zileBP . -eningitaP . pneu-onieP . septice-ie 8acterianaP . candidoza oro*aringiana persistenta Apeste " luni la copii peste L luniBP . cardio-iopatieP . in*ecie cu cito-egalovirus de8utata +naintea v>rstei de 1 lunaP . diaree recurenta cronicaP . hepatitaP . sto-atita cu virus herpes si-ple= recurenta A-ai -ult de doua episoade pe anBP . 8ronitaP . pneu-onie sau eso*agita cu virus herpes si-ple= cu de8ut su8 v>rsta de 1 lunaBP . herpes zoster Acel puin doua episoade sau e=tins pe -ai -ulte der-atoa-eBP . leio-iosarco-P . pneu-onie li-*oida interstiialaP . ne*ropatieP . nocardiozaP . *e8ra persistenta peste 1 lunaP

I11

. to=oplas-oza cu de8ut +naintea v>rstei de 1 lunaP . varicela dise-inata. Ca2e'"r!a C cu 0!542"5a2"%"'!e 0e:erX DSIDA 4r"4r!u,7!0XE# . in*ecii 8acteriene -ultiple sau recurenteP . candidoza eso*agiana sau pul-onaraP . coccidioido-icoza dise-inataP . criptococoza e=tzrapul-onaraP . criptosporidiaza sau izosporidiaza cu diaree peste 1 lunaP . ence*alitaP . in*ecie herpeticaP . histoplas-oza dise-inataP . sarco- CaposiP . li-*o- -align cere8ral pri-itivP . li-*o- /urEitt sau alte *or-eP . tu8erculozaP . in*ecii cu alte specii de -yco8acteriu-P . *or-e dise-inate de in*ecie cu -yco8acteriu- aviu-, intracellulare sau Eansasii, . pneu-onia cu pneu-ocystis cariniiP . leucoence*alopatia -ulti*ocala progresivaP . septice-ia cu sal-onele neti*oidice recurentaP . to=oplas-oza cere8rala cu de8ut la v>rsta de peste 1 lunaP . sindro- caectizant A Dasting syndro-eB. Pneu-onia li-*oida interstiiala, dei este inclusa +n categoria / este raportata +n continuare +n categoria C A1'D!B. TABEL /<.* Ca2e'"r!! !5u#"%"'!ce a%e c"4!!%"r !#$ec2a ! =IV 8# $u#c !e de 'radu% de 0u4re0!e !5u#X Categorii 3>rsta i-unologice 1u8 1" luni 1 J K ani L J 1" ani 0ara ? ? ? CDI 1KNNH-CDI 1NNNH-CDI KNNH-supresie i-una 1upresie ? ? ? CDI MKN.1I99H-CDI KNN.M99H-CDI "NN . I99H--oderata 1upresie ? ? ? CDI MKN H-CDI KNN H-CDI "NN H-severa DIAGNOSTICUL INFECIEI =IV Diagnosticul in*eciei @'3 vizeaza toate stadiile 8olii at>t pentru suprveghere epide-iologica c>t i pentru evaluare clinica i 8iologica a 8olnavilor. Datele de la8orator sunt de categorii# . con*ir-a in*ecia @'3 ca atareP

I1"

. evidenierea ano-aliilor secundare in*eciei @'3. /. Ser"c"#:er0!a J anticorpii apar +n -edie +n L J8 sapta->ni. 7n rezultat serologic negativ la L luni de la contactul presupus in*ectant, este considerat de*initiv negativP <. Te02e%e u2!%!7a2e pentru evidenierea in*eciei @'3# 4estul E%'1! A-etoda i-uno enzi-atica Bde evideniere a anticorpilor anti@'3 este cel -ai *recvent utilizataP are valoare de screening. Ca antigene se *olosesc proteine virale native sau o8inute prin reco-8inare genetica sau peptide sintetice. 1e utilizeaza teste -i=te at>t pentru @'3 1, c>t i pentru @'3 ". !re -ulte rezultat *als pozitive, de aceea este necesara con*ir-are prin tehnica Sestern /lot sau i-uno /lotP 4ehnica Sestern /lot evideniaza pro*ilul anticorpilor anti@'3, respectiv prezena anticorpilor antiproteine virale# p1M, p"I, gpI1, gp1"N. 4estul se 8azeaza pe punerea +n contact a serului de testat Ace conine anticorpiB cu antigenele virale separate prin electro*oreza. !cest test este util +n deose8irea nou nascutului nein*ectat, purtator pasiv de anticorpi -aterni, de cel in*ectat. Copilul in*ectat are alt pro*il al anticorpilor dec>t cel -aternP Evidenierea antigenului viral p"I prin tehnica E%'1!P arata prezena replicarii virale. !ntigenul p"I poate *i a8sent la 1N J "N V dintre 8olnavii asi-pto-aticiP el per-ite un diagnostic precoce al in*eciei @'3, *iind prezent +n *ereastra serologicaP Cultivarea virusului din li-*ocitele peri*ericeP este cel -ai sensi8il test, dar este costisitorP Evidenierea geno-ului viral prin tehnica PC , care este +nsa +n prezent e=tre- de costisitoareP +. A%2e e9a5e#e 4arac%!#!ce necesare pentru evaluarea 8olnavilor cu in*ecie @'3# @e-oleucogra-a, 31@P &ivelul li-*ocitelor CDI este i-portant pentru aprecierea gradului de i-unodepresie. aportul CDI H CD8 este +n -od nor-al supraunitar A1,K J " H1B. Gn cazul 8olnavilor cu in*ecie @'3, +n *azele iniiale, are loc o cretere a li-*ocitelor CD8 Asupresoare sau citoto=iceB cu scaderea -ai -ult sau -ai puin -arcata a li-*ocitelor CDI AhelperB. !st*el raportul CDI H CD8 scade, ? devenind su8unitar. %i-*ocitele CDI scad anual cu KN de celuleH-- . !*ectarea cantitativa a li-*ocitelor se +nsoete de di-inuarea calitativa a *unciilor lor evideniate prin testele de proli*erare li-*ocitara in vitro la diveri sti-uli antigenici i evideniata clinic prin anergie cutanata la intrader-oreacia la tu8erculina sau candidina. " -icroglo8ulinele serice cresc *iind indicator al a*ectarii siste-ului i-un. !ntigenul p"I i anticorpii anti p"I sunt utili +n evaluarea 8olnavului. !nticorpii anti p"I scad p>na la dispariie +naintea creterii antigene-iei p"I caracteristica stadiilor avansate ale 8oliiP '-unogra-a evideniaza creterea policlonala a tuturor i-unoglo8ulinelor A), !, $BP 4ransa-inazeP . 1erologie si*ilisP . 1erologie pentru virusurile hepatitice / i CP . 1erologie pentru to=oplas-aP . 'D la PPD " unitai, 1N unitaiP . adiogra*ie pul-onaraP

I1?

. Electro*orezaP . E=a-ene 8acteriologice, -icologice, virusologice pentru evidenierea in*eciilor oportuniste. DIAGNOSTICUL SIDA CN ROM[NIA 1e *ace con*or- de*iniiei 1'D! data de $inisterul 1anataii +n 199N# . peste v>rsta de 1? ani se suspecteaza 1'D! c>nd sunt prezente cel puin " se-ne -aFore i cel puin un se-n -inor +n a8sena unor cauze cunoscute de i-unode*icienaP . su8 v>rsta de 1? ani . cel puin doua se-ne -aFore i cel puin " se-ne -inore +n a8sena unor cauze cunoscute de i-unode*icienaP . suspiciunea clinica de 1'D! este con*ir-ata prin doua teste i-unoenzi-atice AE%'1!B pozitive, ur-ate de Sestern /lot pozitiv. A. Se5#e 5aH"re3 1. scadere ponderala peste 1NV sau cretere +n greutate +ncetinita la copiiP ". *e8ra prelungita Ainter-itent sau continuaB cel puin 1 lunaP ?. in*ecii ale cailor respiratorii in*erioare severe sau trenanteP I. diaree cronica cel puin 1 luna. B. Se5#e 5!#"re 1. %i-*adenopatie generalizataP ". Candidoza oro*aringiana, ?. Der-atita generalizataP I. 'n*ecii -ultiple sau recidivanteP K. @erpes zoster generalizatP L. 'n*ecie cu herpes si-ple= cronica, progresiva, recidivantaP M. 'n*ecii care nu raspund la trata-ent adecvatP 8. Parotidita cronicaP 9.@epatospleno-egalia. Cau7e cu#"0cu2e de !5u#"de$!c!e# X3 1. corticoterapie generala Adoze -ari i perioade prelungiteB sau orice trata-ent i-unosupresor sau citoto=ic cu cel -ult ? luni +nainte P ". oricare din 8olile ur-atoare daca diagnosticul a *ost sta8ilit la cel puin ? luni dupa diagnosticul 8olii indicatoare# 8oala @odgEin, li-*o- nehodgEinian Acu e=cepia li-*o-ului cere8ral pri-itivB, leuce-ie li-*ocitara, -ielo- -ultiplu, toate neoplas-ele esutului li-*oreticular sau histiocitar, li-*adenopatie angioi-uno8lasticaP ?. sindro- de i-unode*iciena congenitala sau do8>ndita atipic pentru in*ecia @'3 Ahipoga-aglo8uline-ii etc.B. TRATAMENT ANTIRETROVIRAL 4rata-entul +n in*ecia @'3 ur-arete oprirea replicarii virale i -eninerea statusului i-un la un nivel c+t -ai ridicat posi8il, adica se +ncearca prevenirea progresiei 8olii i creterea speranei de viaa. De aceea trata-entul tre8uie +nceput c>t -ai devre-e, i-ediat dupa diagnosticare, i tre8uie sa *ie c>t -ai intens AagresivB, respectiv cu cel puin trei antiretrovirale.

I1I

Pentru aprecierea e*icacitaii trata-entului este necesara -onitorizarea 8olnavilor. Cel -ai sensi8il indicator al evoluiei 8olii, i deci i al e*icacitaii trata-entului, este deter-inarea +ncarcaturii virale prin PC Aaprecierea nu-arului de copii ! & viralH-l de serB. $edica-entele antiretrovirale utilizate +n trata-entul in*eciei @'3 se +-part +n *uncie de -ecanis-ul de aciune +n doua categorii# inhi8itori ai reverstranscriptazei i inhi8itori de proteaza. I#1!b!2"r!! re:er02ra#cr!42a7e! sunt su8stane care 8locheaza transcripia ! &.ului viral +n !D& proviral .Ei se i-part la r>ndul lor +n doua categorii# analogi nucleozidici i inhi8itori nonnucleozidici. !nalogii nucleozidici inhi8itori ai reverstranscriptazei A'& 4B dupa patrunderea +n celula in*ectata se activeaza prin *os*orilare i deter-ina oprirea pre-atura a sintezei lanului de !D&, 8loc>nd ast*el replicarea virala. Pentru procesul de *os*orilare zidovudina i stavudina necesita celule activate, iar didanosina, zalcita8ina i la-ivudina sunt active i +n celule a*late +n stare de repaus. !socierea du8la sau tripla a '& 4 duce la creterea e*icacitaii terapiei, scade riscul de apariie a rezistenei. !nalogii nucleotidici se +-part +n doua grupe# !. Ridovudina i 1tavudina /. Didanosina, Ralcita8ina i %a-ivudina. 1e reco-anda asocierea unui -edica-ent din grupa ! cu unul din grupa /, *iind contraindicate asocierile +ntre reprezentanii din aceeiai grupa datorita risului de aciune antagonica i +nsu-area reaciilor adnerse. 7tilizarea de '& 4 +n -onoterapie este ur-ata de selecionarea de tulpini virale rezistente prin -utaii la nivelul genei reverstranscriptazei. /. B!d":ud!#a Aazidoti-idina, RD3, !R4, etrovirB este analog al ti-idinei. Ea este 8ine a8sor8ita oral i patrunde +n %C A KN.LNV din doza zilnicaB. eaciile adverse sunt# ane-ie, neutropenie, ce*alee, iritaie gastrointestinala, hepato-egalie cu steatoza, *oarte rar insu*iciena hepatica *ul-inanta, -iozita cu creterea CPC, astenie, hipertrigliceride-ie, cardio-iopatie. 5prirea ad-inistrarii duce la a-eliorarea reaciilor adverse. !R4.ul prelungete supravieuirea, scade nu-arul in*eciilor oportuniste, crete nivelul celulelor CDI, scade nivelul antigenului p"I i reduce su8stanial trans-iterea -aterno *etala, a-elioreaza ence*alopatia @'3 a copilului. E*icacitatea este li-itata de apariia rezistenei la !R4 prin -utaii puncti*or-e speci*ice +n structura reverstranscriptazei. Dupa 1" luni de -onoterapie cu !R4, ?1 V din tulpinile izolate de la pacieni sunt rezistente. " Doza pentru copii este de #1NN J 18N -gH- la L ore oral, 1 J " -gHCg la I ore i.v. " inter-itent, "N-gH- Hora i.v.+n per*uzie. %a nou nascui se ad-inistreaza # oral J "-gHCg la L ore sau i.v. J 1,K-gHCg la L ore. Doza pentru aduli este de "NN -g la 8 ore sau ?NN -g la 1" ore.

I1K

<. D!da#"0!#a Adideo=iinosina, dd', 3ide= B este un nucleozid purinic inactivat de acidul gastric Ase ad-inistreaza ca ta8lete sau soluii ta-ponateB. !li-entele scad a8sor8ia, de aceea se ad-inistreaza pe sto-acul gol. eaciile adverse sunt# neuropatie peri*erica reversi8ila, pancreatita acuta cu creterea a-ilazelor, greuri, varsaturi, diaree, steatoza hepatica, cretera transa-inazelor, insu*iciena hepatica, ane-ie, leucopenie, tro-8ocitopenie, ce*alee, *e8ra, rash, hiperurice-ie, hipertrigliceride-ie. &u se ad-inistreaza la consu-atorii de alcool, droguri, pericol de inducere a pancreatitei. ezistena apare prin -utaii enzi-atice -ai lent ca la !R4. " Doza pentru copii este# 9N J 1KN -gH- la 1" ore. Doza crete la cei cu tul8urari nervoase. %a " nou nascui su8 9N de zile doza este de KN-gH- la 1" ore. Doza pentru aduli este# "NN -g la 1" ore Apentru 8olnavii peste LN CgB i 1"K -g la 1" ore Asu8 LN CgB. +. Ba%c!2ab!#a Ad.d.C, @ivid, dideo=icitidinaB este analog al citidinei. Este 8ine a8sor8ita oral, este e=cretata renal Aprudena +n caz de insu*iciena renalaB. eaciile adverse# neuropatie peri*erica reversi8ila, ulceraii orale, erupii cutanate, ane-ie, leucopenie, tro-8ocitopenie, eozino*ilie, hepatita to=ica, -ialgii. dd' i ddC sunt indicate la pacienii rezisteni la !R4 sau care nu tolereaza !R4.ul. Ele se pot asocia !R4 Jului. Doza pentru copii este N,NNK J N,N1 -gHCg corp la 8 ore. Doza pentru aduli este N,MKN -g la 8 ore. ?. S2a:ud!#a ADI4, ReritB este analog al chinidinei. Este indicata +n caz de intolerana sau eec la ali agenti antiretrovirali. eaciile adverse sunt# neuropatia peri*erica, tul8urari digestive, creterea transa-inazelor, tul8urari de so-n, erupii cutanate. Doza la copii este de " -gHCg corpHzi +n doua doze. Doza la aduli este de IN -g = "Hzi Apeste LN CgB, ?N -g = ?Hzi Asu8 LN CgB. DozaFul se -odi*ica +n *uncie de clearance.ul la creatinina. .. La5!:ud!#a A?4C, EpivirB este analog al citidinei. eaciile adverse sunt# ce*alee, iritaie gastrointestinala, tuse, rash cutanat, neuropatie peri*erica, depresie, *oto*o8ie. Ea induce *oarte rapid rezistena prin -utaii speci*ice la nivelul codonului 18I al reverstranscriptazei, dar aceasta -utaie induce supresia rezistenei la !R4 ceea ce *ace ca asocierea celor doua su8stane sa *ie *oarte e*icace. Doza la copii este de I -gHCg la 1" ore, la nou nascui su8 ?N de zile este de " -gHCg corp la 1" ore. Doza la aduli este de 1KN -g la 1" ore. !cioneaza i asupra virusului hepatitei /. I#1!b!2"r! #"##uc%e"7!d!c! a! re:er02ra#0cr!42a7e! DINNRTE

I1L

!cetia inhi8a speci*ic reverstranscriptaza virusului @'3 1 prin legare neco-petitiva pe situsul catalitic al enzi-ei. Ei nu necesita *os*orilare intracelulara. '&& 4 au o puternica activitate antiretrovirala, dar utilizai +n -onoterapie deter-ina aparia rezistenei +n " J I sapta->ni. /. De%a:!rd!#a AD%3, escriptorB i !tevirdina sunt derivai de piperazina. eaciile adverse sunt# rash, ce*alee, greuri, diaree, creterea transa-inazelor, crete nivelul seric al unor antiarit-ice. Doza nu este cunoscuta la copii i nou.nascui. Doza la aduli este de INN -g la 8 ore At8 de 1NN -gB. <. Ne:!ra4!#a A&3P, 3ira-uneB este o dipiridodiazepinona. Este un inductor putenic al citocro-ului hepatic P IKN, de aceea are -ulte interaciuni -edica-entoase. Poate *i ad-inistrata odata cu ali-entele. eaciile adverse sunt# rash, sindro- 1tevens . Qohnson A-ult -ai rar la copiiB, ce*alee, greaa, sto-atita ulceroasa. " " Doza la copii este de 1"N J "NN -gH- la 1" ore. 1e +ncepe cu 1"N -gH- Hzi 1I zile, apoi doza totala "NN -g o data pe zi. %a nou nascui su8 ? luni doza este de K -gHCgHzi 1I zile, apoi 1"N " " -gH- la 1" ore, apoi "NN -gH- la 1" ore. Doza la aduli este de "NN -g o data pe zi 1I zile, apoi "NN -g la 1" ore. I#1!b!2"r! de 4r"2ea7X DPIE 'nhi8itorii de proteaza deter-ina producerea unor particule virale i-ature nevia8ile deoarece inhi8a enzi-a care trans*or-a lanurile peptidice ne*uncionale +n proteine structurale necesare virionului. &u necesita *os*orilare intracelulara. !vantaFul acestei noi clase de -edica-ente consta +n capacitatea de a inhi8a replicarea virala +n celulele in*ectate i trans-iterea virusului la o alta celula. ezistena la 'P apare prin -utaii la nivelul genei pol care codi*ica proteaza virala /. Safu!#a:!r 3'nviraseB are aciune sinergica cu inhi8itorii reverstranscriptazei i este activ pe tulpinile rezistente la !R4. Este activ pe @'3 1 i @'3 ", dar are 8iodisponi8ilitate redusa. eacii adverse# teste *uncionale hepatice -odi*icate, creterea CPC, greaa, diaree, rash -ediu, s>ngerari spontane la he-o*ilici, hiperglice-ie i dia8et. Este indicat +n co-8inaie cu inhi8itorii reverstranscriptazei Atripla asociereB. Doza la copii este necunoscuta Doza la aduli este de LNN -g la 8 ore At8. de "NN -gB. 1e ad-inistreaza cu hrana grasa sau la " ore dupa -asa. 'nter*ereaza cu Cetoconazolul i nu se ad-inistreaza cu i*a-picina, i*a8utin, &evirapina Ascade concentraia 1a:uinavir.ului cu 8NV, respectiv INVB. <. I#d!#a:!r ACri=ivanB are e*icacitate i 8iodisponi8ilitate *oarte 8une. eaciile adverse sunt hiper8iliru8ine-ie indirecta, ne*rolitiaza, he-oragii spontane la he-o*ilici, ane-ie, neutropenie, hiperglice-ie. " Doza la copii este de ?KN -gH- la 8 ore Anecunoscuta la nou nascuiB. Doza la aduli este de 8NN -g la 8 ore. 1e poate ad-inistra pe sto-acul gol sau cu ali-ente uoare. ezistena se instaleaza rapid la persoanele necooperante.

I1M

&u se ad-inistreaza cu i*a-picina. +. R!2"#a:!r A&orvirB are o 8iodisponi8ilitate *oarte 8una. itonavir inhi8a citocro-ul P IKN i inter*era cu -edica-entele -eta8olizate pe aceasta cale. eacii adverse# iritaii gastrointestinale, parestezii, teste hepatice anor-ale, creterea colesterole-iei, greaa, ce*alee, diaree, o8oseala, tul8urari de gust i anore=ie, trigliceridele i creatininEinaza cresc. " " Doza la copii este de INN -gH- la 1" ore. 1e +ncepe cu "KN -gH- la 1" ore, apoi crete +n K zile la doza -a=i-a daca este tolerat. Doza la adulieste de LNN -g la 1" ore At8. de 1NN -gB se +ncepe cu ?NN -gHzi, se crete cu 1NN -gHzi p>na la LNN -g la 8 oreHzi. Deter-ina rezistena +ncruciata cu 'ndinavirul. ?. Ne%$!#a:!r A3iraceptB eaciile adverse sunt# ce*alee, greaa, varsaturi, rar astenie, dureri a8do-inale, rash, hiperglice-ie, dia8et. Doza la copii este de"K J ?N -gHCg la 8 ore, iar la nou nascui este de 1N -gHCg la 8 ore. Doza la aduli este de MKN -g la 8 ore At8. de "KN -gB. i*a-picina i i*a8utinul reduc concentraiile plas-atice, iar Cetoconazolul le crete. SC=EME DE TERAPIE ANTIRETROVIRAL RECOMANDATE Tr!2era4!e . pentru aduli# 1 'P A'ndinavir sau itonavir sau &el*inavirB U " '& 4 A RD3 U d.d.'.P RD3 U ?4CP d.I4 U d.d.'.P d.I4 U ?4CP RD3 U d.d.C.B . de ales sau " '& 4 U 1 '&& 4 sau " '& 4 U sa:inavir sau ? '& 4A RD3U dd'U?4CB sau " 'P Asa:inavirU ritonavirB U 1'& 4. . pentru copii# ? '& 4A RD3Udd'U?4CBsau "'& 4U1 '&& 4AnevirapinaB sau 1 'PU " '& 4 A nu-ai la copii peste " aniB. B!2era4!e . pentru aduli "'& 4 A RD3U dd', RD3U?4C, RD3UddC, dI4Udd', dI4U?4CB se indica +n caz de intolerana sau neco-pliana la triterapie sau c>nd +ncarcatura virala este scazuta A su8 KNNN copiiH-lB i nivelul CDI este nor-al. " 'P Asa:in:vir U ritonavirB J terapie de rezerva. . pentru copii " '& 4 A aceleai sche-e ca la aduli cu e=cepia RD3 U ddC B M"#"2era4!e . pentru aduli J este contraindicata cu e=cepia pro*ila=iei trans-iterii -aterno.*etale.

I18

. pentru copii J este contraindicata cu e=cepia trata-entului nou.nascutului din -a-a @'3U p>na la v>rsta de L saota->ni, apoi se decide daca se *olosete alta sche-a. Te2ra2era4!a se *olosete ca trata-ent de rezerva " '& 4U " 'P " '& 4 U 1 '& 4U 1 'P 1chi-8area terapiei antiretrovirale se 8azeaza pe ur-atoarele consideraii# /. C"#0!dera !! c%!#!ce3 aB Deteriorarea progresiva a dezvoltarii neurologice la copil. 8B 'nsu*iciena dezvoltarii copilului, de*inita ca un declin persistent al rit-ului creterii +n greutate +n ciuda ali-entaiei corespunzatoare i *ara alta e=plicaie. cB Progresia 8olii aa cu- apare prin trecerea la o alta categorie clinica. dB 'ntolerana sau apariia e*ectelor to=ice. 8. Consideraii !5u#"%"'!ce# aB Declinul persistent al CDI . 8B 5 cretere rapida a nu-arului a8solut al li-*ocitelor 4 CDIU Acu -ai -ult de ?NV +n -ai puin de L luniB. 3. Consideraii :!ru0"%"'!ce# aB 58inerea a -ai puin de un raspuns virologic -ini-al dupa 8.1" sapta->ni de terapie. Pentru terapia antiretrovirala cu " '& 4 i 1 inhi8itor de proteaza, acesta Araspunsul virologic -ini-alB este de*init ca *iind -ai puin de 1N ori scadere la nivelurile ! &H@'3 de 8aza. Pentru o terapie -ult -ai puin e*icienta Ade e=e-plu o co-8inaie de " & 4'B acesta este de*init ca *iind -ai puin de cinci ori, scadere a ! &H@'3 *aa de nivelul de 8aza. 8B &erealizarea nivelurilor indetecta8ile de ! &H@'3 dupa I.L luni de terapie antiretrovirala. PROFILAPIE . 1terilizare corecta a instru-entarului -edical# ace, seringi de unica utilizare, aparatura sto-atologica. . 1erologie siste-atica @'3 la toi donatorii de s>nge J scade riscul de conta-inare. 0iecare *lacon de s>nge recoltat este testat o8ligatoriu pentru in*ecii @'3 i &@CP . Pro*ila=ia contacilor unui copil sero pozitivP . 3irusul este distrus de sapun i apa caldaP . %enFeria se dezin*ecteaza +n -aina de spalat ru*e cu detergent o8inuit, chiar daca este conta-inata cu produse 8iologiceP . 0olosirea -anuilor +n orice -anevre ce duc la s>ngerari# recoltari de s>nge, chirurgie. Copii gasii serologic pozitivi, dar care nu au stare severa i in*ecii secundare supraadaugate, nu tre8uie sa stea +n spitalul de 8oli in*ecioase. Ei tre8uie internai doar c>nd aFung la i-unodepresie i neutropenie severa. . 1palarea o8ligatorie pe ->ini cu apa i sapun +nainte i dupa e=a-inarea unui copil 8olnavP . Echipa-ent special pentru cei care vin +n contact cu s>ngele conta-inat J -asca U -anui U ochelariP . Evitarea producerii de plagi prin +nepare, taiereP

I19

. Este interzis sa se -an>nce, 8ea, *u-eze, +n aceste seciiP N N . 'nstru-entarul sterilizat prin# autoclavare 1K -in. la 1"1 C, caldura uscata " ore la 1MN C, *ier8ere "N -inute, dezin*ecie chi-ica ?N -inute. N 3irusul este uor inactivat de# alcool MN , apa o=igenata LV . ?N -inute, clora-ina "V A"N gHlB, *or-aldehida IV, *or-ol N,KV, glutaraldehida "V, *enol "V, hipoclorit de Ca AMgHlB Ao,1 J N,KVP 1H1NB sau de &a N,KV sau 1V. Deeurile sanitare se colecteaza +n saci du8li de plastic i se incinereaza. 4estarea personalului -edical este o8ligatorie la 1 an sau la ? J I luni. 3irusul @'3 se poate trans-ite i prin saliva# copilul seropozitiv ali-entat la s>n, iar -a-a este seronegativa cu ragade. Copilul o poate in*ecta datorita e=istenei unei soluii de continuitate. Conselling A s*atuirea pacienilorB . istoria naturala a in*eciei @'3P . pro*ila=ia trans-iterii in*ecieiP . +ncadrare +n -ediul *a-ilial i socialP . supraveghere -edicalaP . pro*il, depistare, trata-ent precoce a in*eciilor oportuniste i cancereP . spriFin psihologic i socialP . *olosirea corecta a prezervativelorP . educaia se=uala J co-porta-ent se=ualP . -edic ales, cola8orare interdisciplinaraP . consultaii a-8ulatorii# 1 J ? luni ACB sau I J L J 1" luni A!BP . pro8e de la8orator J he-ogra-a co-pleta, 4)P, 31@, = pul-onare, l. 4I i 4 8, " ? -icroglo8uline serice. 4I < INNH-- , " -icroglo8uline serice peste ? -gHl, > atg. P"I i P"K, scadere anti P"I i anti P"K.

/<.+. INFECII CU GERMENI OPORTUNITI CN INFECIA CU VI= D=IVE I SIDA

Con*. dr. $adelena '. Dr6gan

Gn epoca actual6 terapia antiretroviral6 +n in*ecia 3'@ A@'3B, ad-inistrat6 cronic, scade nu-6rul i severitatea 8olilor a-enin6toare pentru via6 i prelungete supravieuirea, dar 8olnavii continu6 s6 dezvolte at>t tu-ori, c>t i in*ecii severe i -or pre-atur. !utopsia sugereaz6 c6 9NV dintre 8olile a-enin6toare pentru via6 i -oartea +n 1'D! se datoreaz6 in*eciilor oportuniste. De aceea un *ocus -aFor +n trata-entul 8olnavilor cu in*ecie 3'@ A@'3B, tre8uie plasat pe procesele in*ecioase.

I"N

$ultiple date indic6 c6 e*orturile agresive pentru prevenirea in*eciilor oportuniste i e*orturile susinute pentru diagnosticul rapid al co-plicaiilor, cu intervenia unei terapii precoce, poate a-eliora prognosticul pentru 8olnavii cu 1'D!. I#$ec !a =IV 0!542"5a2!c& %a c"4!% este caracterizat6 prin# . oprire +n dezvoltareP . diaree persistent6 i recurent6P . *e8r6 cu durata peste o lun6P . hepatospleno-egalieP . li-*adenopatie generalizat6 i persistent6P . ano-alii +n dezvoltarea neuropsihic6 . ence*alopatie progresiv6P . pneu-onie interstiial6 li-*oid6 AP%'BP . in*ecii secundare 8acteriene recurenteP . candidoza oral6P . in*ecii cutanateP . parotidit6 cronic6 herpertro*ic6P . cancere secundare rare. $arEeri de prognostic ai progresiunii 8olii sunt# candidoza oral6, leucoplaEia p6roas6 a li-8ii A3E/B i herpesul zoster. Dup6 !8elson i )arth 1-ith, grupurile de risc pentru 1'D! +n lu-ea euro.a-erican6 cuprind# I. .Copii# 1. &ou n6scui i sugari cu p6rini cu 1'D!, sau grupurile cu risc crescutP ". Copii care pri-esc s>nge sau produse din s>nge. II. !dolesceni Aase-6n6tor adulilorB# 1. /6iei ho-o=esuali, 8ise=uali sau heterose=ualiP ". Politrans*uzaiP ?. 4o=ico-ani . '3P I. Contacte se=uale cu persoane in*ectate @'3P K. Persoane din arii cu in*ecie @'3 . 1 i 1'D! ende-ic6 A@aiti, !*rica Central6B. !st*el spectrul in*eciilor oportuniste incidente +n 1'D! la copil, cuprinde i posi8ilit6ile de suprain*ecie ale adulilor. olul in*eciilor oportuniste drept indicatori de 8oal6 reiese din c%a0!$!c&r!%e ac2ua%e a%e !#$ec !e! =IV DTabe% /<.A( /<.)( /<./-( /<.//E3

I"1

TABEL /<.A Ca2e'"r!! c%!#!ce de !#$ec !e VI= D=IVE %a adu% ! AC.D.C.!tlanta, 17!, 199?B Ca2e'"r!! du4& A B !si-pto-aticiHin*ecie 1i-pto-atic dar ce%u%e%e cd?d % acut6Hadenopatie nu ! sau C generalizat6 persistent6 A1B W sau \ KNN !1 /1 A"B "NN.I99 !" /" A?B] "NN !? /? A\ indicator celular de 1'D!B 1'D! include pe toi &u tre8uie s6 prezinte $ani*est6ri @'3 U cu CDI se-ne de categoriile / i datorate ]"NNH--c Asau 1IVB CP i-unodepresiei# sau cu# in*ecie acut6 sau CandidozeP 4/C pseudogripal6P Cancer cervicalP Pneu-onie recurent6, Echivaleaz6 cu grupele ', 0e8r6 peste o lun6P Cancer cervical AuterinB '', ''' din clasi*icarea %eucoplaEie invaziv CDC pentru aduli p6roas6 a li-8iiP @erpes.zoster recidivantP P4'P &europatii peri*ericeP 'n*la-aii sau a8cese pelvieneP %isterioza

C $ani*est6rile clinice de 1'D! C1 C" C? Corespunde grupei '3, su8grupele C, D, E din clasi*icarea anterioar6 CDC pentru aduli PCPP 4o=oplas-ozaP $yco8acteriozeP %i-*o- cere8ralP 1arco- CaposiP CryptoporidiazaP CryptococozaP C$3P @erpes 1al-onelozeP 1l68ire sever6P %i-*oa-e nonhodgEinieneP etc

TABEL /<). C%a0!$!carea !#$ec !e! VI= D=IVE 4ed!a2r!ce DCDC,A2%a#2a( SUA /))?E Ca2e'"r!! c%!#!ce Ca2e'"r!a N \ *6r6 A \ se-ne sau B \ se-ne C \ se-ne !5u#"%"'!c& se-ne sau si-pto-e uoare sau si-pto-e sau si-pto-e si-pto-e -oderate severe 1. 06r6 dovezi de &1 !1 /1 C1 supresie i-unologic6 ". 1upresie i-uno. &" !" /" C" logic6 -oderat6 ?. 1upresie i-uno &? !? /? C? logic6 sever6

TABEL /<./- Ca2e'"r!! !5u#"%"'!ce ba7a2e 4e #u5&ru% %!5$"c!2e%"r 4r"ce#2u% %"r d!# 2"2a%u% %!5$"c!2e%"r ACDC !tlanta, 17!, 199IB Ca2e'"r!! VFr02a !5u#"%"'!ce c"4!%u%u! Sub /< /,. a#! @,/< a#! a#! V V CDIHl CDIHl CDIHl 1. 06r6 supresie W 1KNN W "K W 1NNN W "K W KNN i-unologic6 sau \ sau \ sau \ sau \ sau \

CD ? ;!

V W "K sau \

I""

". 1upresie -oderat6 ?.1upresie i-unologic6 sever6

MKN.1I99 ]MKN

1K."I ]1K

KNN.MI9 ]KNN

1K."I ]1K

"NN.I99 ]"NN

1K."I ]1K

Tabe% /<.// Ca2e'"r!!%e c%!#!ce a%e !#$ec !e! cu VI= D=IVE %a c"4!%u% 0ub /+ a#! DCDC A2%a#2a( SUA /))?E Ca2e'"r!a N3 *6r6 se-ne i si-pto-e Copii *6r6 se-ne i si-pto-e sau care au doar una din -ani*est6rile enu-erate +n categoria !# Ca2e'"r!a A# cu si-pto-atologie uoar6 Copii cu dou6 sau -ai -ulte -ani*est6ri dintre cele de -ai Fos i *6r6 nici una din -ani*est6rile din categoria / i C# . %i-*adenopatieP . @epato-egalieP . 1pleno-egalieP . Der-atit6P . Parotidit6P . 'n*ecie respiratorie superioar6 recurent6 sau persistent6, sinuzit6 sau otit6 -edie Ca2e'"r!a B# cu si-pto-atologie -oderat6 Copiii care au -ani*est6ri co-pati8ile cu in*ecia @'3 dar care nu aparin categoriilor ! sau C. &u-6rul acestora nu este li-itat i includ +ntre altele ur-6toarele# . ane-ie A8 gHdlB, neutropenie A] 1NNNH--?B sau 4ro-8ocitopenie A] 1NNNNNH--?B care persist6 peste ?N de zile . $eningit6, pneu-onie sau septice-ie 8acterian6 Aunic episodB . Candidoz6 oro*aringian6 persistent6 A] " luniB la copiii peste L luni . Cardio-iopatie . 'n*ecie cu virus cito-egalic cu de8ut +naintea v>rstei de 1 lun6 . Diaree recurent6 sau cronica . @epatit6 . 1to-atit6 cu virus herpes si-ple= A3@1B recurent6 A] " episoadeHanB . /ronit6, pneu-onie sau eso*agit6 cu 3@1 cu de8ut su8 v>rsta de 1 lun6 @erpes zoster cel puin dou6 episoade distincte sau a*ect>nd -ai -ult de un der-ato-P %eio-iosarco. Pneu-onie li-*oid6 interstiial6 sau hiperplazie pul-onar6 li-*oid6 AP%'H@P%BP . &e*ropatieP &ocardioz6 . 0e8r6 persistent6 peste 1 lun6 4o=oplas-oz6 cu de8ut +naintea v>rstei de 1 lun6 . 3aricel6 dise-inat6 Ca2e'"r!a C3 Cu si-pto-atologie sever6 A1'D! propriu.zis6B Copiii care au oricare din -ani*est6rile enu-erate +n de*iniia 1'D! din 198M AP%' dei este trecut6 +n categoria / se raporteaz6 la categoria C . 1'D! propriu.zis6B# . 'n*ecii 8acteriene -ultiple sau recurente . Candidoz6 eso*agian6 sau pul-onar6 . Coccidioido-icoz6 dise-inat6 . Criptosporidiaz6 sau isosporidiaz6 cu diaree peste 1 lun6 . 'n*ecie cito-egalic6 . Ence*alopatie . 'n*ecie herpetic6

I"?

. @istoplas-oz6 dise-inat6 . 1arco- Caposi . %i-*o- /urEitt sau alte *or-e . 4u8erculoz6 . 'n*ecii cu alte specii de $yco8acteriu- aviu- intracellulare sau Eansasii . Pneu-onie cu Pneu-ocystis carinii APCPB . %eucoence*alopatie -ulti*ocal6 progresiv6 A%$PB . 1eptice-ie sal-onelozic6 Anonti*oidic6B recurent6 . 4o=oplas-oz6 cere8ral6 cu de8ut la v>rsta de 1 lun6 . 1indro-ul caectizant ASasting syndro-eB De$!#! !a ca7ur!%"r 4e#2ru SIDA3 ACDC, 198MB I. !#d!ca2"r! de b"a%&, diagnostic de*initiv +n a8sena altor cauze de i-unode*icien6 i teste de la8orator pentru @'3 . Candidoza eso*agului, traheei, 8ronhiilor sau pul-onilor P . cryptococoza e=trapul-onar6P . cryptosporidioza cu diaree peste o lun6P . 8oala cu C$3, e=clusiv6 a *icatului, splinei, ganglionilor li-*atici, la 8olnavi peste o lun6 v>rst6P . in*ecia3@1 cauz>nd ulcer -ucocutanat, cu durata peste 1 lun6, sau 8ronit6, pneu-onie sau eso*agit6 la 8olnavi peste 1 lun6 v>rst6P . sarco- Caposi la 8olnavi su8 LN ani v>rst6P . li-*o- cere8ral Apri-arB la 8olnavi su8 LN ani v>rst6P . pneu-onie li-*oid6 interstiial6 iHsau hiperplazie pul-onar6 li-*oid6 AP%'H@P%B la 8olnavi su8 1? ani v>rst6P . co-ple= $yco8acteriu- aviu- sau $. Eansasii, dise-inateP . pneu-onie cu Pneu-ocystis cariniiP . leucoence*alopatie -ulti*ocal6 progresiv6 A%$PBP . to=oplas-oza cere8ral6 la 8olnavi peste 1 lun6 v>rsta. II. I#d!ca2"r! de b"%! diagnosticate de*initiv +n a*ara altor cauze de i-unode*icien6 i eviden6 de la8orator de @'3 prezent# . toi indicatorii de 8oli ai seciei 'P . in*ecii 8acteriene recurente sau -ultiple la 8olnavi su8 1? ani v>rst6, cauzate de# @. i, 1tr. pn, alte 8acterii piogeneP . coccidioido-icoza dise-inat6P . ence*alopatie @'3P . histoplas-oza dise-inat6P

I"I

. isosporiaza cu diaree peste 1 lun6P . sarco- Caposi la orice v>rst6P . li-*o- pri-ar al creierului la orice v>rst6P . li-*oa-e cu celule / &on.@odgEinP . 8oal6 -ico8acterian6 dise-inat6, e=clusiv $. tu8erculosisP . $. tu8erculosis, e=trapul-onar6P . septice-ie recurent6 cu sal-onellaP . @'3 Dasting syndro-e Asindro-ul caectizantB. III. I#d!ca2"r! de b"%! diagnosticate prezu-tiv cu eviden6 de la8orator pentru in*ecia @'3 . candidoza eso*agian6P . retinita C$3 cu pierderea vederiiP . sarco- CaposiP . pneu-onie li-*oid6 interstiial6 iHsau hiperplazie pul-onar6 li-*oid6 AP%'H@P%B la 8olnavi su8 1? ani v>rst6P . 8oal6 -ico8acterian6 dise-inat6P . pneu-onie cu Pneu-ocystis cariniiP . to=oplas-oza cere8ral6 la 8olnavi peste 1 lun6 v>rst6. IV. I#d!ca2"r! de b"%! diagnosticate de*initiv +n a8sena altor cauze de i-unode*icien6 i teste cu rezultate negative pentru @'3 . pneu-onie cu Pneu-ocystis cariniiP . indicatori de 8oli +n secia ' i nu-6r de li-*ocite su8 INNH--c 4I \ 4 . helperHinducer CDI. E=ist6 < e9ce4 !! !54"r2a#2e la copii su8 1? ani v>rst6 *a6 de aduli# 1. 'n*ecii 8acteriene recurenteP ". Co-ple= pneu-onie li-*oid6 interstiial6 iHsau hiperplazie pul-onar6 li-*oid6 AP%'H@P%B. Dease-enea, diagnosticul de to=oplas-oz6, in*ecie cu 3@1, 8oal6 cu C$3 se va pune dup6 v>rsta de 1 lun6. Gn 17! din 1NNN copii, cu 1'D! A1988B# M"V proveneau din -a-e to=ico-ane sau contact de to=ico-ani cu @'3, 1IV erau copii cu trans*uzie de s>nge, iar LV erau he-o*ilici. Diagnosticul de 1'D! s.a pus la copii su8 v>rsta de " ani +n LIV cazuri, "IV au *ost diagnosticai la -ai puin L luni v>rst6 i 11V au *ost diagnosticai la -ai -ult de K ani v>rst6. 3>rsta -edian6 la he-o*ilici a *ost 8,M.9.1 ani. $ortalitatea raportat6 la copii a *ost K9V din care MV sugari, co-parativ cu K1V dintre copiii diagnosticai la v>rsta peste 1 an.

I"K

1upravieuirea -edian6 la cei diagnosticai la v>rsta de sugari, a *ost de I luni, iar la cei diagnosticai la v>rsta peste 1 an a *ost 11," luni. 1upravieuirea este legat6 de v>rsta la cares.a pus diagnosticul i de tipul in*eciei oportuniste la pri-a prezentare. Gn -od cert copiii cu pneu-onie cu Pneu-ocystis carinii au supravieuit -ai puin, dec>t cei cu diagnosticul de pneu-onie li-*oid6 interstiial6 care au supravieuire -ai lung6. C%a0!$!carea 0!02e5e%"r pentru in*ecia @'3 la copii su8 1? ani v>rst6 ACDCB Clasa P.N . in*ecie nedeter-inat6 Clasa P1 . in*ecie asi-pto-atic6 1u8clasa ! . *uncie i-un6 nor-al6 / . *uncie i-un6 anor-al6 C . *uncie netestat6 Clasa P" . 'n*ecie si-pto-atic6 1u8clasa ! . -odi*ic6ri nespeci*ice / . 8oal6 progresiv6 neurologic6 inclusiv ence*alopatie @'3 C . pneu-onie li-*oid6 interstiial6 D . 8oli in*ecioase secundare Categoria D. 1 . 8oli in*ecioase secundare speci*icate CDC D. " . in*ecii 8acteriene recurente severe D. ? . alte 8oli in*ecioase secundare speci*icate 1u8clasa E. . Cancere secundare Categoria E. 1 . Cancere secundare speci*icate CDC E. " . alte cancere posi8il secundare in*eciei @'3 1u8clasa 0 . !lte 8oli posi8ile datorate in*ectiei @'3. 1pectrul i progresiunea in*eciei @'3 sunt -arcate +nc6 d!# 02ad!u% !#$ec !e! :!ra%e !#! !a%e , de apariia in*eciilor asociate cu ger-eni oportuniti# e0"$a'!2a cu ca#d!da. Cele -ai -ulte consecine clinice apar prin de*icitul r6spunsurilor -ediate de celulele 4, celulele 4I +n depleie *iind pivotul tuturor r6spunsurilor i-une, -otiv pentru care organis-ul este *oarte suscepti8il la in*eciile oportuniste i neoplas-e neo8inuite, care i ele genereaz6 alterarea *unciei i-une. Depleia li-*ocitelor 4I su8 "NNH--c, cu alterarea raportului 4IH48 caracterizeaz6 1'D! cu in*ecii oportuniste. 'ncapacitatea *uncional6 a li-*ocitelor CDIU se traduce prin r6spunsul citoto=ic necorespunz6tor pentru C$3 i virusul gripal.

I"L

1e-ni*icaie clinic6 are de*icitul hu-oral clar, ina8ilitatea de a produce un r6spuns 'g$ adecvat la antigene proteice i polizaharidice. =!4er'a55a'%"bu%!#e5!a I'M carac2er!02!c& 8# SIDA 4ed!a2r!c& se produce prin activarea policlonal6 a celulelor /, dar cu de*iciena celulelor 4 . helper CDIU +n iniierea r6spunsului speci*ic de producere a anticorpilor. Cele -ai grave consecine apar la sugari i copii in*ectai @'3, care nu au *ost e=pui la o varietate de 8acterii patogene, anterior in*ectiei @'3 i tre8uie s6 se 8azeze pe un r6spuns iniial 'g$ pentru protecia i-un6. @iperactivarea policlonal6 a celulelor / +n r6spunsul i-un +n 1'D! este legat6 de ac2!:a2"r! ca# 3E/ i C$3, care coin*ecteaz6 aceti 8olnavi. 'n*ecia cu 3E/ este responsa8il6 de *recvena sporit6 a li-*oa-elor cu celule /. Celulele natural Eiller A&CB, cu CD1L pe supra*a6 au capacitate citoto=ic6 di-inuat6, de unde decurge de*iciena controlului in*eciilor virale i tu-orale. !ctivarea !#$ec !e! =IV %a2e#2e se produce prin in*ecie viral6 concurent6# C$3, 3E/, virus hepatitic / i 3@1. De*iniia 5$1 a cazului de 1'D! include ur-6toarele !#$ec !! "4"r2u#!02e3 . herpes zoster recurentP . candidoza oro*aringian6P . herpes si-ple= dise-inat, progresivP . -eningita criptococozic6. Candidoza oral6 este un -arEer de i-unosupresie i atest6 dezvoltarea 1'D!, ca i leucoplaEia p6roas6 a li-8ii cu 3E/ precu- i episoadele de herpes zoster. 3iteza crescut6 a progresiunii 8olii este -arcat6 de raportul CDIHCD8 su8 N,L. &ivelul seru- /eta -icroglo8ulinelor este crescut +n 8oala avansat6, constituie un -arEer al evoluiei in*ecie @'3 spre 1'D!, iar +n inducia sintezei lor Foac6 un rol i-portant in*ecia C$3. 1e-nalul de alar-6 a *ost dat +n /)A/, odat6 cu descoperirea e4!de5!c& a unor !#$ec !! 'ra:e cu 'er5e#! "4"r2u#!;2!, conco-itent cu creterea *recvenei sarcoa-elor Caposi, la 8olnavi cu de*icit i-unitar sever. !ctivitatea replic6rii virale la nivelul li-*ocitelor 4I prin inter-ediul unor co*actori ca# in*eciile virale, 8acteriene, *ungice, celule alogenice sau proteine str6ine, accelereaz6 evoluia in*eciei @'3 la 8oala clinic -ani*estat6. Prin coin*ecia cu 3E/, lin*ocitul / natural rezistent, devine sensi8il la in*ecia @'3 i se constituie un nou rezervor de virus, capa8il de *avorizarea dise-in6rii.

I"M

I#$ec !a =IV reac2!:ea7& 8# 5a#!er& rec!4r"c& VEB , ca agent etiologic al li-*o-ului /urEitt. %i-*oa-ele -aligne +n 1'D! apar +n a8sena -ecanis-elor nor-ale de supraveghere i-un6 pe calea li-*ocitelor 4I. $ani*est6rile 8olii sunt legate de nivelul critic su8 "NN celuleH--c, prin distrucia i depleia li-*ocitelor 4I, consecina ciclului litic viral, caracteristic +n 1'D!. Gn *aa 0u4re0!e! !5u#e 4red"5!#a#2 ce%u%are( cu dis*uncie a li-*ocitelor 4I, e=pri-at6 8iologic prin 1!4er'a55a'%"bu%!#e5!e 4"%!c%"#a%&, organis-ul devine suscepti8il la in*ecii cu ger-eni oportuniti, deter-inate de ageni care se dezvolt6 intracelular. Gn SIDA 4ed!a2r!c& ano-aliile clinice cele -ai *recvente sunt# . +nt>rzierea creteriiP . a*ectarea pul-onar6 cronic6 co-ple= AP%'H@P%BP . pneu-onii recidivanteP . li-*adenopatie persistent6P . hepatospleno-egalieP . candidoza 8ucal6 persistent6P . diareea cronic6 sau recidivant6P . ence*alopatia progresiv6 cu -icroce*alie do8>ndit6P . in*ecii 8acteriene i virale recidivanteP . in*ecii oportunisteP . purpura tro-8ocitopenic6P . hepatitaP . cardio-iopatiaP . ne*ropatiaP . hiperplazia li-*oid6 cronic6 parotidian6 AparotidozaBP . e-8riopatia @'3P . sarco-ul CaposiP . li-*oa-ele -aligne non.@odgEin cu celule /. !ceste -ani*est6ri clinice apar +n clasa P.", la de8utul propriu.zis al 8olii, consecin6 a depleiei li-*ocitare, i-unodepresiei progresive i a in*ectiei esuturilor cu @'3. S!#dr"5u% re2r":!ra% acu2 include +n -ani*est6rile sale clinice, candidoza oral6 i eso*agian6. Gn perioada de b"a%& c"#02!2u!2& A! C \ co-ple=e asociate cu 1'D!B, +n cadrul -ani*est6rilor clinice cuprinse +n clasa P", su8clasa !, apar !#$ec !! "4"r2u#!02e 5!#"re *recvente# . candidoze 8uco*aringieneP

I"8

. zona zosterP . leucoplaEia p6roas6 a li-8ii cu 3E/. Ma#!$e02&r!%e #eur"%"'!ce din clasa P.", su8clasa /, includ +n pri-a categorie clinic6 -eningitele cu lichid clar severe, sau -eningoence*alitele# criptococoza neuro-eningee, to=oplas-oza, li-*o-ul ce celule / i in*ecia cu C$3. 'n*eciile oportuniste ale 1&C i convulsiile apar rar la copil, spre deose8ire de adult. Ma#!$e02&r!%e re04!ra2"r!! din clasa P.", su8clasa C sunt -arcate de apariia pe pri-ul loc, cu o *recven6 -a=i-6, la "H? dintre copiii in*ectai cu @'3 a co-ple=ului Apneu-onie li-*oid6 interstiial6Hhiperplazie pul-onar6 li-*oid6 P%'H@P%, spre deose8ire de adult, pneu-onia cu Pneu-ocytis carinii APCPB situ>ndu.se, ca *recven6, pe al doilea loc. 7r-6toarele -ani*est6ri respiratorii au o *recven6 -ai redus6# aB pneu-onii 8acteriene electiv produse de ger-eni +ncapsulai# 1tr. pneu-oniae, @. in*luenzaeP 8B pneu-onii virale, unele grave, potenial *atale cu# 31 , virus ruFeolic, 33RP cB in*ecii oportuniste# candida al8icans, -yco8acteriu- tu8erculosis, histoplas-a, aspergillus. 'potetic, +n a*ara in*eciei @'3, se presupune c6 hiperplazia nodular6 a esutului li-*oid pul-onar, cu evoluie cronic6 tradus6 +n aspectul co-ple=ului P%'H@P%, s.ar datora prezenei 3E/ ca geno- +n celulele /. Pe acest *ond apar 0u4ra!#$ec !!%e 4u%5"#are *recvente, tardive. 'n*eciile secundare din clasa P.", su8clasa D, sunt co-plicaiile in*ecioase ale 1'D! propriu.zise, din stadiile tardive ale in*eciei @'3, consecina depresiei i-unitare celulare i u-orale. 5 pri-6 categorie sunt in*ectiile acute, supraacute i recidivante cu ageni patogeni cu patogenitate +nalt6, traduse clinic *recvent prin 0e42!ce5!e. 5rganis-ele incri-inate sunt# 1tr. pneu-oniae, @. in*luenzae, &. -eningitidis, 1al-onella Enteritidis. Gn K.1NV din cazuri apar bac2er!e5!! cu sal-onelle non.ti*oidice, chiar +n a8sena diareei. )er-enii *iind localizai !#2race%u%ar, nu se produce eradicarea 8olii, deoarece 8olnavii nu se sterilizeaz6, datorit6 de*icienei a " -ecanis-e# celulele Ciller i to=icitatea indus6 prin anticorpi. Dup6 ad-inistrarea de a#2!b!"2!ce apar *recvent in*ecii cu# E. coli, Cle8siella, Pseudo-onas aeruginosa, sta*ilococ auriu. 'n*eciile 8acteriene sunt *recvent 0!02e5!ce, cu de8ut lent progresiv -ultiple recurene i evoluie trenant6, neo8inuit6.

I"9

1uprain*eciile !#2ra04!2a%!ce;2! evolueaz6 cu aspect de in*ecie siste-ic6, +nsoit6 de oc to=iin*ecios sau endoto=inic, cu insu*icien6 organic6 -ultipl6 sau su8 aparena unei st6ri *e8rile prelungite ine=plica8ile. Ca#d!d"7a buc"e0"$a'!a#&, cu acalazie, ur-at6 de sli- disease Asindro- caectizantB candidoza anorectal6 sau a*ect>nd +ntreg tractul gastrointiestinal, care se traduce clinic prin diaree cronic6, evolueaz6 rar ca in*ecie siste-ic6 +n 1'D! la copii. Ga02r"e#2er!2e%e su8acute sau cronice sunt ur-are a in*eciilor cu candida, -. aviuintracellulare, cryptosporidiu- Asindro- holeri*or- sau diaree cronic6B i C$3. Ca#cere%e 0ecu#dare din clasa P.", su8clasa E, apar +n *aza co-pro-iterii -ecanis-ului natural de supraveghere i-un6, +n care acioneaz6 sti-uli anor-ali de proli*erare -align6. Gn aceast6 *az6 acioneaz6 3E/ activat de @'3, care sti-uleaz6 li-*ocitele /, ca i proli*erarea tu-orilor sarco-atoase Caposi prin sti-ularea neoangiogenezei. %i-*oa-ele -aligne tip @odgEin sau non.@odgEin, au aspect de li-*o- /urEitt, li-*oa-e cere8rale cu celule /, i carcinoa-e# 8ronice, pancreatice i digestive. 1arco-ul Caposi co-plic6 evoluia 1'D! +n proporie de "K.INV. !lte tipuri lezionale secundare in*eciei @'3 din clasa P.", su8clasa 0 includ co-plicaiile 1e5a2"%"'!ce, cu depresia -edular6 a celor ? linii, din care granulocitopenia, rezultat al insu*icienei -edulare i distruciei peri*erice prin anticorpi antiP$& este responsa8il6 de severitatea in*eciilor 8acteriene. Co-plicaiile re#a%e cu glo-erulopatie a*ecteaz6 8."8V din copiii in*ectai @'3, +n ti-p ce adulii to=ico-ani sunt a*ectai +n proporie de KNV dintre cazuri, *iind -arcai de proteinurie, prin sindro- ne*rotic i scleroz6 glo-erular6 seg-entar6. Co-plicaiile card!ace su8 *or-a cordului pul-onar cronic, apar at>t +n PCP, c>t i +n co-ple=ul P%'H@P%. Co-plicaiile "cu%are apar +n ur-a in*eciei cu C$3, 3@1 to=oplas-a gondii, cryptococcus, candida i -ico8acterii diverse. 'n*eciile asociate cu 1'D! rezult6 *recvent din reac2!:&r! e#d"'e#e ale unor ageni patogeni achiziionai anterior, iar zona geogra*ic6 de reziden6 i prevalena +nalt6 a in*eciilor asi-pto-atice asociate cu anu-ii patogeni, in*lueneaz6 *recvent in*eciile oportuniste raportate. TABEL /<./< Fec:e# a !#$ec !!%"r "4"r2u#!02e ;! a ca#cere%"r 0ecu#dare 8# SIDA DIE . Pneu-onia cu P. carinii APCPB L"V A?1.M"VB . 1arco- Caposi 1MV . Candidoz6 eso*agian6 i 8ronic6 1KV . Criptococoz6 e=trapul-onar6 MV . Co-ple= dise-inat cu $yco8acteriu- aviuKV . 'n*ecia C$3 KV . @'3 Sasting syndro-e Asindro-ul caectizantB IV

I?N

. in*ecia cu 3@1 . to=oplas-oza cere8ral6 . criptosporidoz6 cronic6 . ence*alopatie @'3 . li-*o- non.@odgEin . tu8erculoz6 e=trapul-onar6 . alte 8oli -ico8acteriene dise-inate . in*ecii oportuniste sau cancere raportate su8 procentul 1V# . histoplas-oz6 dise-inat6 . retinit6 C$3 . leucoence*alopatie -ulti*ocal6 progresiv6 A%$PB . li-*o- pri-ar cere8ral . septice-ie recurent6 cu sal-onella . isosporiaz6 cronic6 . coccidioido-icoz6 dise-inat6 Gn !*rica s.a descris o 8oal6 co-su-ptiv6 nu-it6 "S%!5

IV KV ?V "V "V 1V 1V

d!0ea0e" Asindro- de sl68ireB, cu

astenie -arcat6, *e8r6, transpiraii, diaree persistent6 i sc6dere sever6 +n greutate, decesul produc>ndu.se prin -alnutriie sever6 i in*ecii secundare ter-inale, -ai ales enteropatie cu ageni enterici asociai cu 5!cr"04"r!d!a. /olnavii cu se-ne constituionale progresive tre8uie e=a-inai cu deose8it6 griF6 pentru agenii patogeni oportuniti. A#a5#e7a atent6 este diriFat6 pentru depistarea si-pto-elor respiratorii, neurologice, gastrointestinale i der-atologice, *iind co-pletat6 cu un e9a5e# c%!#!c de2a%!a2, pe aparate. Ca:!2a2ea buca%& este sediul unor variate *or-e clinice de candidoz6# . ca#d!d"7a "ra%& se o8serv6 *recvent +n in*ecia @'3 cuprinz>nd palatul -oale i dur -ucoasa 8ucal6, *aringele i hipo*aringele. 'n*eciile candidozice ale -ucoaselor rezult6 din i-unitatea celular6 de*icitar6, contrar in*eciilor siste-ice, care sunt rezultatul de*ectelor *unciei *agocitare i a nu-6rului redus de celule. 'ncidena candidozei crete cu i-unode*iciena celular6 progresiv6, +n particular c>nd nu-6rul li-*ocitelor CD IU scade su8 "NN.?NNH --c. Candidoza oral6 prezice progresiunea 8olii i dezvoltarea altor in*ecii asociate cu 1'D!P . Candidoza 40eud"5e5bra#"a0& este cea -ai co-un6 *or-6 clinic6 e=teriorizat6 prin pl6ci caracteristice A2cottage cheese2B pe palatul -oale, tonsile sau -ucoasa 8ucal6P . 0or-a a2r"$!c& a candidozei 8ucale, +n general su8diagnosticat6, *iind ne*a-iliar6 clinicienilor, caracterizat6 prin apariia de pl6ci erite-atoase plate, *6r6 e=udat al8 caracteristicP . 0or-a 1!4er2r"$!c& a 8olii, ase-6n6toare leucoplaEiei p6roase linguale A2hairy leuEoplaEia2B, cu pl6ci al8e pe p6rile laterale ale li-8ii, palatului i pe -ucoasa 8ucal6. . C1e!%!2a a#'u%ar&, care produce *isuri dureroase, cu di*icultatea deschiderii guriiP . Leuc"4%aM!a %!#'ua%& A@airy leuEoplaEiaB A@%B descris6 pri-a oar6 +n 198I de )reenspan i cola8oratorii, este o leziune proe-inent6, al86, a -ucoasei orale, unic6, asociat6 in*ecie @'3.

I?1

$ecanis-ul inco-plet elucitat pare a *i legat de replicarea virusului Epstein./arr +n epiteliul celulelor Eeratinizate, la supra*aa li-8ii i a -ucoasei 8ucale. Din 8iopsii s.au izolat i alte herpes virusuriP . G!#'!:!2a 0e:er& ;! 4er!"d"#2!2a, ades cu de8ut insidios, dar care poate *i a8rupt, cu durere sever6, halen6, s>nger6ri gingivale i pierderea dinilor. %a e=a-enul *izic al gingiei apare o linie -arginal6, rou.aprins, cu necroza i ulceraia papilei interdentale, eroziune gingival6 i dini care se pierd. Etiologia este neclar6, din 8iopsii gingivale s.au izolat culturi -i=te cu *lor6 aero86 i anaero86P . G!#'!:!2a 0e:er& u%cera2!:& poate *i cauzat6 de 8acili gra-negativi, +n particular de Cle8siella pneu-oniae, Entero8acter cloacae. S!#dr"a5e%e 'a02r"!#2e02!#a%e apar +n cadrul sindroa-elor tardive, cu o *recven6 sporit6, pe -6sur6 ce progreseaz6 in*ecia @'3. 3irtual *iecare co-parti-ent al tractului gastrointestinal reprezint6 un loc potenial de i-plicare patologic6, cu de*iciene *uncionale de ali-entaie i nutriie. B"%!%e e0"$a'!e#e E0"$a'!2a 0ecu#dar& are drept etiologie# candida, C$3 i 3@1, agenii oportuniti cei -ai o8inuii ai tractului gastrointestinal superior. Candidoza eso*agian6 este diagnosticul inde= la ?V din cazurile de 1'D!. Eso*agita candidozica se asociaz6 cu aspectul clasic de ulceraii di*uze i pl6ci, pe c>nd C$3 deter-in6 apariia unor ulceraii nu-eroase -ari dar i ulceraii unice. 'n*ecia cu 3@1 produce ulcere -ultiple i pro*unde. /iopsia identi*ic6 corpii de incluzie virali, sau *or-e invazive -icotice, ca i -aterial de cultur6 pentru *ungi i virusuri. /olile eso*agiene -ai cuprind# sarco-ul Caposi eso*agian, li-*o-ul, carcino-ul i eso*agita cu re*lu=. Ga02r!2a CMV . se caracterizeaz6 prin r6spuns in*la-ator intens, ulceraie, ede-, i proe-inena -ucoasei, i-plic>nd +ntreaga -ucoas6 sto-acal6. Sarc"5u% Ka4"0! gastric este o c-plicaie co-un6 a sarco-ului cutanat, o8inuit asi-pto-atic A"KVB, apare ca o leziune ulcerat6, cu -ase su8-ucoase, su8iacente, violet.al8astre. Diagnosticul include o8servaia endoscopic6, 8iopsia i culturile. L!5$"a5e%e 'a02r!ce sunt -ulti*ocale i se di*ereniaz6 prin 8iopsie endoscopic6, coloraii histologice i i-unohistochi-ice. C"%ec!02!2a aca%cu%"a0& se asociaz6 cu cryptosporidiu- i in*ecie C$3 localizat6 +n -ucoasa veziculei 8iliare. 7ltrasonogra*ia i to-ogra*ia co-puterizat6 evideniaz6 leziuni de colecist, pereii veziculei 8iliare +ngroai i o8literarea lu-enului vezicular. S2e#"7a 4a4!%ar& se asociaz6 +n KNV cazuri cu cryptosporidiu- sau C$3, ca i hepatita colestatic6 prin dilataii 8iliare, caz +n care culturile din s>nge sunt pozitive pentru C$3.

I?"

=e4a2!2e%e sunt e=tre- de co-une +n cadrul in*eciei @'3, recunosc>nd drept etiologie# virusul hepatitic /, C, D, ), eventual pe *ond de 8oal6 hepatic6 alcoolic6, anterioar6 apariiei 1'D! la 8olnavi. $ani*est6ri hepatice produc in*ecia cu $. aviu- co-ple=, sarco-ul Caposi, li-*o-ul, tu8erculoza i in*ecia C$3. 7neori este necesar6 8iopsia hepatic6 percutant6, cu coloraii standard histologice i -icro8iene, ca i culturile pentru virusuri, *ungi i -ico8acterii. Cauze rare de 8oli hepatice in*iltrative includ pneu-ocistoza hepatic6, leish-anioza, i alte in*ecii *ungice. Enterocolitele la 8olnavi cu in*ecie @'3 au inciden6 +nalt6, iar unele in*ecii sunt speci*ice i *recvente# 1al-onella, cryptosporidiu-, 'sospora, C$3, $icrosporidia, cu -eniunea c6 unele in*ecii produc panenterit6. Gn particular, la cei care au pri-it anterior anti8iotice, este -ai *recvent6 colita asociat6 cu Clostridiu- di**icile. TABEL /<./+ Cau7e de e#2er"c"%!2e 8# !#$ec !a =IV /acterii . Ca-pylo8acter FeFuni i alte specii# . 1al-onellaP . 1higella *le=neriP . $yco8acteriu- aviu- . co-ple=P . Clostridiu- di**icile Ato=inaBP Parazii# . Cryptosporidiu-P . Enta-oe8a histolyticaP . )iardia la-8liaP . 'sosporaP 3irale# . Cito-egalovirus. Cau7e de 4r"c2"c"%!2&3 /acterii# . Chla-ydia tracho-atisP . &eisseria gonorrhoeaeP . 4repone-a pallidu-. 3irusuri# . @erpes si-ple=. %a 8olnavii cu 1'D! prezent>nd diaree s.au izolat ageni in*ecioi la KK.8KV din cazuri, dar i purt6tori asi-pto-atici de ageni patogeni intestinali +n 1N.INV cazuri. !geni patogeni trata8ili s.au g6sit la apro=i-ativ KNV dintre 8olnavii studiai. Ma#!$e02&r! cu2a#a2e sunt cauzate de o larg6 varietate de virusuri la 8olnavii i-unosupresai @'3. =er4e0:!ru0ur!%e a*ecteaz6 +n proporie de 9NV pacienii cu 1'D!. 'n*ecia cu 3@1." produce leziuni *esiere, pe perineu, scrot, vulv6, gland, cu vezicule, care se ulcereaz6 i se pustulizeaz6 prin suprain*ecie. 5 -ani*estare *recvent6 este proctita herpetic6 cu ulcere gigante perirectale.

I??

'n*eciile orola8iale sunt produse de tulpina 3@1.1 sau 3@1.", sunt recidivante, cu aspect cronic recurenial. eactivarea in*eciei cu virus varicelo.zosterian A33RB este at>t de *recvent6 +nc>t VVB a $"02 4r"4u0 ca 5arMer a% 4r"'re0!u#!! b"%!! . !*ectarea ra-urei o*tal-ice a trige-enului, i-plic6 corneea, ur-at6 de opaci*iere cu a*ectarea vederii. $olluscu- contagiosu- este o in*ecie cutanat6 cu 4"9:!ru0, *recvent6, *iind produsul reactiv6rii la i-unodepri-ai. Consecinele der-atologice ale in*eciei @'3 includ leziuni pri-itive cutanate ale in*eciilor oportuniste Ader-ato*itozeleB i 8olile -aligne, care pot *i dise-inate visceral Asarco- CaposiB, ca i 8oli siste-ice oportuniste, cu a*ectare cutanat6 cu- sunt#in*ecia cu herpes virus, si*ilis i criptococoza. B"%!%e 4u%5"#are , P#eu5"#!a cu P#eu5"cJ02!0 car!#!! DPCPE /olile pul-onare oportuniste sunt cau7e%e ce%e 5a! $rec:e#2e de 8oli acute i deces la 8olnavii cu in*ecie @'3, PCP ocup>nd pri-ul loc, +n proporie de LKV din 8olile asociate cu 1'D!. 'ncidena anterioar6 a PCP era rar6, la 8olnavi cu -alnutiie sever6, he-opatii -aligne i i-unosupresie iatrogen6. 'ncidena a crescut rapid la M?.NNN cazuri cu PCP ca diagnostic +n 1'D!. /oala este su8diagnosticat6 +n 6rile -ai puin dezvoltate, prin lipsa *acilit6ilor so*isticate de diagnostic. TABEL /<./? E2!"%"'!a c"54%!ca !!%"r 4u%5"#are 8# SIDA Protozoare . Pneu-ocystis carinii. /acterii# . $yco8acteriu- tu8erculosisP . $yco8acteriu- aviu- intracelullareP . 1treptococcus pneu-oniaeP . @ae-ophilus in*luenzaeP . %egionella pneu-ophilaP . &ocardia asteriodesP 0ungi# . Cryptococcus neo*or-ansP . @istoplas-a capsulatu-P . Coccidioides i--itisP . Candida al8icansP 3irusuri# . Cyto-egalovirusP . @'3 AhBP 4u-ori# . 1arco- CaposiP . %i-*o- &on.@odgEinP . Pneu-onie nonspeci*ic6P

I?I

. @'3 AhBP

TABEL /<./. A04ec2e rad!"'ra$!ce 8# b"%!%e re04!ra2"r!! a0"c!a2e cu SIDA Rad!"'ra$!e B"a%a &or-al nici o 8oal6 PCP in*ecie *ungic6 dise-inat6 'n*iltrate pul-onare pneu-onie piogenic6 tu8erculoz6 pneu-onie criptococozic6 PCP ev6rsat pleural 1arco- Caposi pneu-onie piogenic6 tu8erculoz6 !denopatie -ediastinal6 tu8erculoz6 $. aviu- co-ple= %i-*o'n*iltrat interstiial PCP tu8erculoz6 pneu-onie interstiial6 li-*ocitar6 pneu-onie nespeci*ic6 pneu-onie piogenic6 Diagnosticul di*erenial la 8olnavul seropozitiv @'3 cu tul8ur6ri pul-onare este e=tensiv i este de dorit o terapie e-piric6 anti-icro8ian6, +n ti-p ce procedurile de diagnostic sunt +n curs de evaluare. Bac2er!!%e 4!"'e#e sunt incri-inate +n patologia pul-onar6 cel -ai *recvent la copii i to=ico-anii '3. Ger5e#!! 8#ca40u%a ! ca# pneu-ococul i @. in*luenzae au incidena cea -ai +nalt6. Copiii prezint6 o -are prevalen6 a otitei -edii i pneu-oniei, +n ti-p ce adulii prezint6 *recvent in*ecii piogene tegu-entare, ale esuturilor -oi, sinuzit6 i pneu-onie. 1treptococcul i sta*ilococul auriu sunt responsa8ili pentru i-petigo persistent, *urunculoz6, *oliculit6 i a8cese tegu-entare. Pneu-oniile 8acteriene apar *recvent la copiii care prezint6 8ronit6 8acterian6 asociat6 in*eciei @'3, evolu>nd cu 8acterie-ie la 8NV dintre cazurile cu pneu-onie pneu-ococcic6 i "KV dintre cele cu @. in*luenzae. !ceste pneu-onii 8acteriene sunt greu de tratat i recad la +ntreruperea terapiei. S. aureu0 i e4!der5!d!0, -ai rar 8acilii gra-negativi sunt i-plicai +n 0e42!ce5!!%e legate de ca2e2er, cu linii venoase centrale i terapie '3 la do-iciliu. Pneu-oniile 8acteriene sunt ades *ocale, aco-paniindu.se +n MNV dintre cazuri de dureri pleuritice.

I?K

TABEL /<./@ Bac2er!!%e !#cr!5!#a2e 8# !#$ec !!%e 0e:ere %a 4ac!e# !! cu !#$ec !e =IV C"%"ra !e Gra5 M!cr""r'a#!05u% L"cu% !#$ec !e! )ra-pozitiv Pneu-ococ Pul-on, sinus, s>nge 1treptococ Pul-on 1ta*ilococ auriu Piele, s>nge, pul-on, perineu %isteria -onocytogenes $eninge, s>nge &ocardia asteroides Pul-on, creier, intestin )ra-negativ @. in*luenzae Pul-on, s>nge /ranha-ella catarrhalis Pul-on 1al-onella 'ntestin, s>nge, creier 1higella 'ntestin Ca-pylo8acter 'ntestin %egionella pneu-ophila Pul-on 1pirochete 4repone-a palliduPiele, -eninge, creier $uli 8olnavi prezint6 la e=a-enul toracelui un aspect nor-al, +n po*ida prezenei in*eciei pul-onare active sau a 8olii -aligne, ceea ce +i con*er6 o valoare li-itat6 +n diagnosticul speci*ic i o8lig6 la un a%'"r!25 de d!a'#"02!c c"54%e93 . adiogra*ia pul-onar6 . *il-ul radiologic poate *i nor-al +n PCP, tu8erculoz6, 8oal6 *ungic6, pneu-onie nespeci*ic6, 8oal6 respiratorie superioar6 sau ane-ie sever6P . 4o-ogra*ia a=ial6 co-puterizat6 a toracelui traneaz6 diagnosticul di*erenial al PCP, de leziunile nodulare din sarco-ul CaposiP . 'nducia sputei cu ne8ulizator ultrasonicP . 4ensiunea o=igenului arterial APa 5"BP . Capacitatea de di*uziune a -ono=idului de car8on AD%C5B su8 8NV din valoarea previzi8il6, la 9KV cazuri PCPP . Capacitate pul-onar6 total6 i capacitate vital6 sc6zute +n PCPP . 1canning pul-onar cu )alliu- \ LM)a . ur-6rire scintigra*ic6P . E=a-enul sputei induse cu agent -ucolitic i ne8ulizator ultrasonic . identi*icarea P. carinii +n 8NV din cazuri cu coloraie )ie-sa -odi*icat6 AD'0.[7'CCB, -etena-in6 argentic6, al8astru de toluidin6 N. 4estele de i-uno*luorescen6 direct6 i indirect6 A'0!B \ 9NV rezultate pozitive pentru PCPP . Culturi i coloraia sputei speci*ice pentru in*ecii 8acteriene, -ico8acteriene, virale i *ungiceP . 3aloarea predictiv6 negativ6 LNV . o8lig6 la 8ronhoscopia cu *i8re optice, co-8inat6 cu lavaF 8ronhoalveolar A/!%B i 8iopsie trans8ronic6, cu care se poate sta8ili diagnosticul pozitiv la 9KV din toi agenii in*ecioi i la 1NNV PCP.

I?L

%avaFul 8ronhoalveolar poate produce hipo=e-ie tranzitorie, iar 8iopsia trans8ronic6 este ur-at6 la 1NV din cazuri de pneu-otora=, din care KNV necesit6 toracosto-ie pe tu8, pentru ree=pansionare. . /opsia pe pul-on deschis A5%/B este restr>ns6 la cazurile cu rezultate negativeP . Diagnosticul serologic PCP nu este valoros, din cauza prevalenei +nalte a anticorpilor la P. carinii, la reactivarea 8olii titrul necresc>nd se-ni*activ. Tuberc"%"7a 4u%5"#ar& +n 1'D! are un curs clinic accelerat i +nregistreaz6 o *recven6 +nalt6, +n 6rile cu standard de via6 sc6zut A??V cazuri +n RairB. 'n*ecia tu8erculoas6 +-8rac6 +n 1'D! " aspecte# I. I#$ec !e a#2er!"ar& reac2!:a2& de =IV . +n LN.8NV cazuri . 8olnavii prezint6 'D -oderat sever6P . la KNV 8olnavi, radiogra*iile pul-onare prezint6 ano-alii localizate sau di*uzeP . "N.INV din cazuri prezint6 -ani*est6ri e=trapul-onare. II. C"54%!ca !e "4"r2u#!02& 2ard!:& . coincide sau ur-eaz6 altor 8oli oportunisteP . se-nele clinice sunt -ai pronunateP . radiogra*ia pul-onar6 este atipic6, cu in*iltrate di*uze i adenopatie intratoracic6 predo-inant6P . testul la tu8erculin6 este pozitiv, +n ?N.INV cazuriP . dise-inarea e=trapul-onar6 constat>ndu.se la KN.MNV din 8olnavi. Dei r6spunsul la chi-ioterapie este e=celent, tu8erculoza asociat6 cu 1'D! are un prognostic rezervat. I#$ec !! d!0e5!#a2e cu M. a:!u5 c"54%e9. Constituie diagnosticul inde= la IV cazuri 1'D! drept in*ecie -ico8acterian6 nontu8erculoas6, dete-inat6 +n 9MV cazuri de $. aviu- co-ple= i ?V# $. Eansasii, $. =enopi, $. gordonae, $. cheloni, $. 8ovis. 'ncidena 8olilor produse de -ico8acterii atipice poate atinge "K.?NV la 8olnavii cu 1'D!. %a KNV din cazuri in*ecia cu $. aviu- co-ple= este o descoperire la autopsie. Diagnosticul intravita- este di*icil, dei 8olnavii prezint6 bac2er!e5!e c"#2!#u&. !ceast6 in*ecie oportunist6 este u# 5arMer 4e#2ru !5u#"de$!c!e# a ce%u%ar& 0e:er& asociat6 cu prognostic e=tre- de sever. !spectul clinic este cel al unor in*iltrate pul-onare di*uze sau 8oli siste-ice. Pentru diagnostic se i-pune to-ogra*ia co-puterizat6 a8do-inal6, 8iopsia, eventual autopsia. !ceast6 in*ecie oportunist6 se +nsoete de in*ecii conco-itente cu# cryptosporidiu-, C$3, candida. C"54%!ca !!%e 5u0cu%",0c1e%e2a%e . apar *recvent la to=ico-anii AintravenosB su8 *or-a artritei septice produse de 8acterii piogene, +n special sta*ilococul auriu. 1indro-ul eiter este la tu8erculin6 pozitiv, dei au li-*openie CDI

I?M

*recvent la ho-ose=uali, care prezint6 artrit6 gonococic6 sau reactiv6. !rtrita din in*ecia cu virus hepatitic / este legat6 de prevalena 8olii. Gn cursul in*eciei @'3 apar co-plicaii reu-atologice legate de in*ecii oportuniste asociate cu ageni artritogenici. B"%!%e re#a%e Dis*uncia renal6 +n 1'D! este legat6 de coin*ecia cu virus hepatitic / apare la to=ico-ani AintravenosB '3, dup6 -edica-ente ne*roto=ice ca# a-iniglicozide i a-*otericin6 /, ca i +n in*eciile conco-itente cu ger-eni oportuniti. )lo-erulo.ne*rita este asociat6 cu in*ecii *ungice, in*ecii dise-inate cu $. aviu- co-ple= i uneori cu incluzii introcitoplas-ice i intranucleare sugestive pentru etiologia viral6. A$ec2area 0!02e5u%u! #er:"0 ce#2ra% 8# SIDA. !*ectarea siste-ului nervos peri*eric poate *i depistat6 la "N.INV 8olnavi cu in*ecie @'3. &europatia peri*eric6 +-8rac6 aspectul 0!#dr"5u%u! Gu!%%a!#,Barre polineuropatie acut6 in*la-atorie de-ienilizant6 produs6 de in*ecia C$3 sau etiologia poate *i autoi-un6. Co-plicaiile 2ard!:e *recvente su8 *or-6 de 4r"ce0e e94a#0!:e !#2racra#!e#e, ca leziuni +n -as6 sunt produse de# to=oplas-oz6 cere8ral6, li-*o-ul 1&C Adiagnostic di*erential de priordinB, leucoence*alopatia -ulti*ocal6 progresiv6 A%$PB . 8oal6 de-ielinizant6 cu QC virus Apapova virusB. !li ageni in*ecioai rari sunt# $. tu8erculosis, Cryptococcus, Candida, virusuri, iar 1NV din procese au o origine necunoscut6. Diagnosticul pozitiv este *acilitat de radiogra*ii care sunt distincte, dar nu patogno-onice, iar 8iopsia cere8ral6 este di*icil6, ceea ce +-preun6 cu li-itele 8iopsiei pe ac, i-pune terapia e-piric6 pentru to=oplas-oz6 ti-p de 1N.1I zile, r6spunsul *avora8il sta8ilind diagnosticul. 1tudiul !5a'!02!c cuprinde to-ogra*ia co-puterizat6 Acu doz6 du8l6 i rezonan6 -agnetic6, care traneaz6 diagnosticul di*erential al to=oplas-ozei cu tu8erculo-ul, criptococo-ul, nocardioza, a8cese piogene cere8rale, %$P, li-*oa-e, ence*alite virale. Gn to=oplas-oz6 se evideniaz6 a8cese inelare, -ultiple A1.? c-B, 8ilaterale U a*ectarea ganglionilor 8azali. Gn a8sena leziunilor +n -as6 la to-ogra*ia co-puterizat6, se e*ectueaz6 puncia lo-8ar6 i studiul %C . pentru nu-6r de ele-ente, sedi-ent, glico i proteinorahie, antigene 8acteriene i criptococozice, culturi 8acteriene, -ico8acteriene, virale, *ungice, citologie, test 3D %. 1erologia pentru to=oplas-a nu este *oarte sensi8il6, chiar 'g) . sunt nespeci*ice +n ariile ende-ice, ?N.KNV din 8olnavi *iind in*ectai anterior cu 4. gondii. 6spunsul negativ la trata-entul e-piric pentru to=oplas-6, o8lig6 la b!"40!e cerebra%&, -aterialul *iind colorat cu he-ato=ilin6 . eozin6, -ai ales cu i-unopero=idaz6.

I?8

TABEL /<./* Cau7a de 4r"ce0e e94a#0!:e !#2racra#!e#e 8# SIDA I#$ec !!# . 4o=oplas-a gondiiP . %eucoence*alopatie -ulti*ocal6 progresiv6 A%$PB cu virus QCP 13 INP . $. tu8erculosisP . Cyptococcus neo*or-ansP . &ocardia asteroidesP . @istoplas-a capsulato-P . Cyto-egalovirusP . 3irus herpes si-ple=P . @'3P . Candida al8icansP Ne"4%a05e . %i-*o- pri-ar 1&CP . %i-*o- -etastaticP . 1arco- CaposiP Ne!de#2!$!ca2e# . )lioz6 nespeci*ic6. T"9"4%a05"7a SNC este diagnosticul inde= +n 1'D! la "V din 8olnavi i al doilea diagnostic la ali ".?V. 'n*ecia este prevalent6 +n 0rana i @aiti, *iind prezent6 la KN.MNV din cazurile cu leziuni intracraniene. LMP cu virus QC, un papova virus localizat +n oligodendrocite are incidena su8 1V +n 1'D!. Gn schi-8 8oala criptococozic6 a*ecteaz6 1NV din cazurile 1'D!, -ani*est>ndu.se cu -eningit6 la 8NV pacienti, care prezint6 *unge-ie +n peste 8NV cazuri. I#$ec !a cu CMV a*ecteaz6 peste KV din 8olnavii 1'D!, produc>ndu.se vire-ie +n -o-entul +n care celulele circulante CDI scad su8 1NN."NNH--c. Gn -aForitatea cazurilor 1'D!, la autopsie este evideniat6 in*ecia cu C$3, iar la ".1NV 8olnavi se produce visceralizarea in*eciei. 'n*ecia este universal atestat6 serologic, dar puini dezvolt6 a*ectare organic6 care necesit6 trata-ent. Re2!#!2a este cea -ai *recvent6 tul8urare produs6 de C$3. Gn cazul in*eciilor a-eninatoare pentru via6# eso*agita, enterita, colita, sau pneu-onia, devine o8ligatoriu diagnosticul 1!02"%"'!c, deoarece criteriile clinice sunt insu*iciente, ca i culturile de esuturi, secreii, e=creii, care sunt nespeci*ice. etinita C$3 este diagnosticul inde= la 1."V din 8olnavii 1'D!, iar diagnosticul ulterior la +nc6 I.LV. Diagnosticul, str>ns, di*erenial se *ace cu retinita to=oplas-ic6. Culturile din s>nge i urin6 sunt pozitive la 8N.1NNV cazuri. De re-arcat c6 1HI 8olnavi prezint6 la autopsie ence*alita conco-itent6 C$3. Tra2a5e#2u% !#$ec !!%"r "4"r2u#!02e 8# SIDA 1copurile trata-entului acestei 8oli incura8ile sunt#

I?9

1. !-eliorarea calit6ii i duratei supravieuiriiP ". 5 evaluare realist6 a prognosticului i-ediat +n *uncie de resursele -edicale disponi8ileP ?. /ene*iciul procedurilor chirurgicaleP I. !sistena ventilatorieP K. 4erapia intensiv6 prelungit6P L. 4oate -6surile cresc supravieuirea pentru -ai -ulte luni +n a*ara spitalului. Gn cadrul -6surilor terapeutice tre8uie s6 evalu6- to=icitatea aditiv6 a trata-entului cu antiretrovirale, cu ur-6toarele droguri# ganglicovir, 4$P.1$X, penta-idin6, *lucitozin6, ciclo*os*a-id6, a-*otericin6, *enitoin AdilantinB. $aForitatea agenilor patogeni oportuniti pot *i tratai cu succes cu ageni antiin*ecioi. A'e# ! 4a2"'e#! . care r&04u#d %a 2era4!e, dar recad *recvent# P. cariniiP 4. gondiiP 'sospora 8elliP %eish-ania donovaniP 3@1P 33RP C$3P CandidaP Cryptococcus neo*or-ansP @istoplas-a capsulatu-P Coccidioides i--itisP 1al-onellaP Ca-pylo8acterP 1higellaP $. tu8erculosisP 1tr. pneu-oniaeP A'e# ! 4a2"'e#! la care terapia #u a4are cure#2 e$ec2!:&# CryptosporidiaP 3irusul Epstein. /arrP $icrosporidiaP $yco8acteriu- aviu- intracelullare. Tra2a5e#2u% cu 0ucce0 al in*eciilor oportuniste depinde de# 1. Diagnosticul pro-pt i iniierea terapiei +nainte de apariia sindro-ului clinic severP ". ecunoaterea, c6 un r6spuns sla8 la terapie poate indica c6 un agent patogen era anterior prezent, sau s.a dezvoltat ulterior i necesit6 terapie adiional6P ?. ecunoaterea, c6 anu-ite terapii tre8uie ad-inistrate pe toat6 durata vieii, pentru prevenirea rec6derilor i recurenelor. Tra2a5e#2u% de e%ec !e a% PCP se *ace cu 4$P.1$X Atri-etopri-Hsul*a-eto=azolB A'.3., oralB, sau 4e#2a5!d!#& AisethionatB parenteral. 1upravieuirea este asigurat6 +n peste 9NV din cazuri la pri-ul episod, +n -edie la MKV cazuri, +n a8sena in*eciilor oportuniste conco-itente severe i cu gradient alveoloarterial su8 ?N -- @g. 5 alt6 alternativ6 de trata-ent este ad-inistrarea de tri-etopri- . da40"#a oral. $edica-entul de elecie r6->ne cotri-o=azolul oral, +n doz6 de "N -gHCgHzi 4$P U 1$X 1NN -gHEgHzi. 1e constat6 reducerea reaciilor adverse, cu p6strarea e*icacit6ii la doza 4$P de 1K -gHEgHzi U 1$X MK -gHEgHzi. Penta-idina parenteral6 se utilizeaz6 +n doz6 de ?.I -gHEgHzi eventual aerosolizat6. !lternative terapeutice# 2r!5e2re9a2 U sul*ona-id6 asociat cu leucovorin "N -gHHEg la L oreP di*luoro-etilornitin AD0$5BP 4r!5ac1!#&,c%!#da5!c!#& i corticoterapie pentru a-eliorarea dis*unciei pul-onare, cu rol controversat. De ase-enea sunt controversate# suportul agresiv cu

IIN

terapie intensiv6, ventilaia -ecanic6 i alte intervenii. Este o8ligatorie individualizarea terapeutic6 a cazurilor de 8oal6. Pr"$!%a9!a este o8ligatorie, deoarece LKV din 8olnavii 1'D! prezint6 1 sau -ai -ulte episoade PCP i se ad-inistreaz6 ca pro*ila=ie 0ecu#dar&, dup6 pri-ul episod PCP, sau ca pro*ila=ie 4r!5ar& la 8olnavi @'3 pozitivi, cu -ai puin de "NN celule circulante CDIU pe --c., care prezint6 eventual candidoz6 oral6 i *e8r6. Dozele pro*ilactice sunt I.K -gHEgHzi 4$P U 1$X "N."K -gHEgHzi. U leucovorin K -gHp.o.doz6, ad-inistrate ? zile consecutiv pe s6pt6->n6. !lternative pro*ilactice se pot *ace cu penta-idin6 aerosoli, dapsona, dapsona U 4$P, piri-eta-ina U sul*ado=ina. T. '"#d!! 4erapia e-piric6 se i-pune, cu 4!r!5e2a5!#& MK -gHp.o +n pri-a zi . ur-at6 de "K -g.Hp.oHdoz6 U 0u%$ad!a7!#& 1." g.Hp.oHL ore, trata-ent cu care se produce a-eliorarea clinic6 i radiologic6 +n 1I."1 zile. Gn cazul r6spunsului negativ se i-pune 8iopsia cere8ral6. Corticoterapia este necesar6 +n cazurile cu dis*uncie su8stanial6, progresiv6 neurologic6 i la apariia se-nelor de hipertensiune intracranian6. 4erapia anticonvulsivant6 este cronic6. Din cauza *recventelor rec6deri se i-pune trata-entul pe via6. E*ectele adverse ale terapiei i-pun asocierea cu leucovorin 1N."N -gHp.oH sau '3 la L ore. !lternative terapeutice# piri-eta-in6 KN.1KN -gHp.oHdoz6Uleucovorin# c%!#da5!c!#a U piri-eta-in6P da40"#a U piri-eta-inaP 2r!5e2re9a2P 04!ra5!c!#a. Cea -ai pro-i6toare alternativ6 pare asocierea de clinda-icin6 intravenos = ?Hzi U piri-eta-in6. V=S O VVB 4rata-entul cu acJc%":!r "NN -gHp.o, la I oreP la copii 1N -gHEg = ?Hzi, este ur-at de r6spuns *avrora8il +n ?.1N zile. 4erapia pe via6 se i-pune la rec6derile cu -are *recven6 i e=tre- de apropiate. 1e consider6 ca 8ene*ic6 asocierea cu antiretrovirale. Doze -ari de acyclovir INN.8NN -gHp.o.la I ore, sunt necesare +n trata-entul leziunilor persistente ca i +n zoster ophtal-icus. Corticoterapia este contraindicat6 din cauza e*ectelor adverse pe *uncia i-unitar6, ca i din cauza activ6rii sarcoa-elor 'a#c!c%":!r. CMV etinita C$3 . care a*ecteaz6 vederea, cu or8ire *inal6, se trateaz6 cu 'a#c!c%":!r . K -gHEgH'3 la 1" ore, sau $"0car#e2 LN -gHEgH'3 la 8 ore. 4erapia e-piric6 se i-pune, deoarece e=tragerea -aterialului retinic pentru e=a-ene speciale histologice i virusologice, este un e=a-en riscant, cu detaarea retinei sau in*eciei secundar6. !-eliorarea +n ur-a terapiei se produce +n M."1 zile. 1e i-pune un trata-ent de -eninere de K.L -gHEgH'3Hdoz6 la 1" ore, K.M zile pe s6pt6->n6. 4rata-ente alternative sunt# inFectarea local6 Caposi. !lternative# $a5cJc%":!r( :a%acJc%":!r( $"0car#e2(

II1

intravitroas6 de ganciclovir, cu -eninerea pericolului de desprindere a retinei dup6 inFecii repetate. Gn -ani*est6rile in*eciei C$3# eso*agita, colita i ulcerele rectale, se produce a-eliorarea dup6 M zile de trata-ent. VEB Gn trata-entul cu in*eciei cu 3E/ nici un -edica-ent nu este sigur e*ectiv. 'n*ecia 3E/ a*ecteaz6 o proporie su8stanial6 de 8olnavi 1'D!, care prezint6 culturi pozitive din oro*aringe i celule -ononucleare peri*erice, iar 3E/ este i-plicat +n patogenia leucoplaEiei p6roase a li-8ii, pneu-oniei nespeci*ice, li-*adenopatiei, li-*o-ului, *e8rei, i a Dasting syndro-e Asindro-ul caectizantB. LMP cu :!ru0 LC ;! SV,?- nu are nici o terapie cunoscut6 azi ca e*ectiv6. S4ec!! de ca#d!da 1to-atita, eso*agita, vaginita i proctita 8ene*iciaz6 de terapia topic6 cu #!02a2!#, c%"2r!5a7"% sau terapie oral6 cu Me2"c"#a7"%, $%uc"#a7"% +n doz6 de K -gHEgHzi, ti-p de M.1I zile. Eso*agita s>nger>nd6, per*oraia eso*agian6, *unge-ia i 8oala dise-inat6 *ungic6, 8ene*iciaz6 de terapie intravenoas6 cu a5$"2er!c!#& B. ecurenele *recvente la +ntreruperea trata-entului o8lig6 la ad-inistrarea de Cetoconazol pe via6. Gn e=tre-is, la de8ilit6i i i-unosupresai se ad-inistreaz6 a-*otericina /. Candidoza dise-inat6 este rar6 i apare dup6 terapia neutropenizant6, citoto=ice antineoplazice i catetere intravenoase in*ectate. Cr!42"c"c"7a . trata-entul 8olii este di*icil i in*ecia prezint6 -ultiple rec6deri. Diagnosticul pozitiv este asigurat de orice izolare a agentului patogen din orice *luid al organis-ului. Deter-inarea e=tinderii dise-in6rii se *ace prin culturi %C , s>nge, urin6, deter-inarea titrurilor de antigen +n ser i %C . 4ehnica liz6.centri*ugare este superioar6 i asigur6 izolarea C. neo*or-ans din s>nge. 4rata-entul de elecie este a5$"2er!c!#& B +n doz6 de N.I.N.L -gHzilnic sau doza du8l6 +n zile alternative. 4erapia este de lung6 durat6, inter-itent6, cu regi- de +ntreinerede 1,N -gHEg, ad-inistreaz6 odat6, p>n6 la ? ori pe s6pt6->n6 din -o-entul atingerii dozei totale de ",N.",K gr. U culturi negative. 1.a dovedit e*icace i terapia de -eninere cu $%uc"#a7"%, sau iniierea cu asocierea de K . *lucitozina. =!02"4%a05"7a d!0e5!#a2& . nu r6spunde la Cetoconazol i recade *recvent dup6 a-*otericin6 /. 1e +ncearc6 prevenirea rec6derilor prin ad-inistrarea de Ke2"c"#a7"% sau !2rac"#a7"% zilnic sau a5$"2er!c!#& B intravenos s6pt6->nal. C"cc!d!"!d"5!c"7a . este greu de controlat +n 1'D!, chiar cu a-*otericin6 /. !lternative# *luconazol, itraconazol.

II"

S4ec!! de 5Jc"bac2er!! Gncerc6rile de trata-ent pentru MAC A-yco8acteriu- aviu- intracellulareB sunt +nc6 e=peri-entale cu# ansa-icina, Ari*a8utinB, clo*azi-ina, i-ipene-, chinolone variate, a-iEacin, cycloserina, pirazina-ida, eta-8utol. areori au aciune in vitro izoniazida i ri*a-pinul. 1che-e actuale# E4/ U -acrolid# azitro-icin6Hclaritro-icin6 b '0 b a-iEacina. !lternative terapeutice# cipro*lo=acina, ri*a8utinyclo*azi-ina . +n asocieri de ?HIHK. M. 2ubercu%"0!0 izolat +n 1'D! are aceeai sensi8ilitate ca la 8olnavii din alte populaii. 4u8erculostaticele se utilizeaz6 +n dozaFul clasic, ti-p de 9 luni, cel puin L luni dup6 negativarea culturilor i ar *i prudent6 ad-inistrarea pe via6 A@'& U PR! U E4/ U '0B. 1e se-naleaz6 tulpini /C -ultirezistente. Ger5e#!! 4a2"'e#! e#2er!c! . includ specii de sal-onella, shigella, ca-pylo8acter, enta-oe8a hystolitica, giardia la-8lia, cryptosporidiu-, isospora 8elli, -icrosporidia. 4erapia pentru aceti ger-eni, cu sensi8ilitatea ase-6n6toare la anti8iotice cu a altor 8olnavi, se ad-inistreaz6 +n cazurile cu diaree persistent6 iHsau sever6, ca i +n cazurile cu 8oal6 8acterie-ic6. 4rata-entul adecvat se soldeaz6 cu controlul in*eciilor digestive, dar nu se produce eradicarea -icroorganis-ului. 1e pune pro8le-a eventualit6ii trata-entului cronic supresiv la agenii speci*ici, cu c1!#"%"#e( c"2r!5"9a7"%( er!2r"5!c!#& sau a54!c!%!#&, asociate cu -edica-ente anti-otilitate intestinal6. !-i8iaza i giardiaza se trateaz6 de rutin6. Cr!42"04"r!d!"7a sever6, gastrointestinal6 sau 8iliar6, nu are terapie speci*ic6, iar spira-icina nu pare e*icient6. 4oi 8olnavii de8ilitai prin diaree sever6, 8ene*iciaz6 de nutriie parenteral6 total6. !lternative# a7!2r"5!c!#a. I0"04"ra be%%! 8ene*iciaz6 de trata-ent cu c"2r!5"9a7"% *,/- 7!%e, dar cu rata rec6derilor +nalt6, ceea ce i-pune supresia cronic6 cu cotri-o=azol. !lternative, +n cazul intoleranei severe la cotri-o=azol sunt trata-entele cu# -etronidazol, :uinacrin6, piri-eta-in6. T. 4a%%!du5 Gn 1'D! in*ecia luetic6 apare cu aspectul de si*ilis pri-ar, secundar, cu serologie pozitiv6 i INV din cazuri prezint6 -odi*ic6ri %C . 4rata-entul opti-al nu este sta8ilit, dar se consider6 pre*era8il su8 *or-a ad-inistr6rii 4r"ca!#4e#!c!%!#e! 1." - 7' zilnic, ti-p de 1N.1I zile. Sarc"5 Ka4"0! $aForitatea 8olnavilor 1'D! cu sarcoa-e Caposi, -or din cauza in*eciilor oportuniste. %eziunile sunt recureniale, +n po*ida radioterapiei intensive. Gn leziunile cutanate e=tensive se utilizeaz6 inter*eron alpha reco-8inant A1N.?N -ilioane 7H-", '.$.H'.3.H1.C.Hdoz6B util la 8olnavii cu nu-6r de celule circulante CDI -ai -are de 1NN."NNH--c. 6spunsul o8iectiv tu-oral, apare +n

II?

I.8 s6pt6->ni i este -a=i-al +n 1"."I s6pt6->ni. 6spunsul tu-oral poate dura 1 an, cu terapie de +ntreinere. Gn cazul 8olilor a-enin6toare pentru via6# o8strucia structurilor vitale, se i-pune rad!"2era4!a sau c1!5!"2era4!a c!2"2"9!c& pentru r6spuns rapid i su8stanial# vin8lastina, etoposida, vincristina, vincristina i vin8lastina, vin8lastina i 8leo-icina, do=oru8icina, 8leo-icina i vincristina. L!5$"a5e%e ="d'M!#( #"#,="d'M!#( 2!4 BurM!22 , au supravieuire scurt6, indi*erent de terapie, rata supravieuirii *iind -ai -ic6, ca +n alte populaii de pacieni, cu rec6deri pro-pte i *recvente. Decesul se produce prin li-*o-, in*ecii asociate cu 1'D! i ca rezultat al in*eciilor asociate cu chi-ioterapie.

III

BIBLIOGRAFIE RECOMANDAT TRATATE I CARI

1. $ircea !ngelescu . 4erapia cu anti8iotice, Editura $edicala, /ucureti, 1998 ". $atei /al . %a8oratorul clinic +n in*ecii, Editura $edicala, /ucureti, 198N ?. ichard E. /ehr-an, o8ert $. Clieg-an, !nn $. !rvin . &elson te=t8ooE o* Pediatrics, S./.1aunders, 1Kth ed., 199L I. /ngun P. . %santi8iothnrapie de lsen*ant, Ed. "n-e, Paris, 1991 K. 0lorin Caruntu, 3eronica Caruntu . 3ade-ecu- de 8oli in*ecioase, Ed. $edicala, /ucureti, 19M8 L. Costin Cernescu . 3irusologie -ediacala, Ed.''.a, Ed. $edicala, /ucureti, 199M M. Eugen Cio*u, Car-en Cio*u . Esenialul +n pediatrie, Ed. $edicala !l-ateea, /ucureti, 199M 8. Constantin Ciu*ecu, 3iorel Prisacari . 3i8rionul holeric J @olera, Chiinau, 199K Co-isia 1'D!, $inisterul 1anataii . Progra-ul &aional de lupta anti.1'D! A1998 J "NNNB, )hid terapeutic +n in*ecia @'3, /ucureti, 1998 1N. !ugustin Cup,a, Du-itru /ulucea, 'n*ecia cu virusul i-unode*icienei u-ane A@'3B la copii i adolesceni, Ed. 7niversitaria, Craiova, 199K 11. $ircea Chiotan . /oli in*ecioase J curs universitar, Ed. 1hiE, /ucureti, 199M 1". $adelena '. Dragan J uFeola, Ed. 3iaa -edicala ro->neasca, /ucureti, 1998 1?. $adelena '. Dragan . !ctualitai +n 8oli in*ecioase, Ed. 3iaa -edicala ro->neasca, /ucureti, 1998 1I. $adelena '. Dragan, $ihaela $ihordea . /oli in*ecioase J 4este pentru concursuri i e=a-ene, vol.', Ed. )ranada, /ucureti, 199M 1K. )irard P.$., Catla-a C., Pialou= )., 1ai-ot !.). J 1'D!, Ed. Doin, Paris, 199L 1L. )iesecEe Q. . $odern 'n*ectious Disease Epide-iology, Ed. EdDard !rnold, %ondon, 199I 1M. $aria )olaescu . Diagnosticul i trata-entul -icozelor interne Ed. 3iaa -edicala ro->neasca, /ucureti, 199M 18. %ong 1.1., PicEering C.%., Pro8er ).C. . Principles and practice o* Pediatric 'n*ectious Diseases, Churchill %ivingstone, &eD TorE, 199L 19. )erald %. $andell, Qohn E. /ennett, aphael Dolin . $andell, Douglas and /ennettss Principles and practice o* 'n*ectious Diseases Ith ed., Churchill %ivingstone, 199K "N. $i-s C., Di--ocE &., &ash !., 1tephen Q. . $i-ss patologenesis o* 'n*ectious Diseases, Ith ed., !cade-ic Press, %ondon, 199M "1. . &osoco. o- J 1re Ed, 199L A!PP'4B "". Peter )., @alsey !.&., $arcuse C.E., PicEering C.%. . 199I ed /ooE, eport o* Co--ittee on 'n*ectious Diseases, "?rd ed., !!P, &eD TorE, 199I "?. E. Pilly . !PP'4 J $aladies 'n*ectieuses, Ed. "$", $ont-orency, 199M "I. %e Popi . $aladies 'n*ectieuses J )uide de traite-ent, Ke ed., Ed. !PP'4, Paris, 199M "K. Prince !. . 'n*ectious Diseases. Essentials o* Pediatrics., "nd ed. S./. 1aunders, 199I "L. 'leana e8edea, 'rina e8edea . Diarei acute in*ecioase, Ed. !ll Educational, /ucureti, 1998 "M. 1ande $erle !., 3oel8erding Paul !. . 4he -edical -anage-ent o* !'D1, Ith edition, S./. 1aunders, Philadelphia, 199K "8. Dorin 1ara*oleanu, ). Chiriac . 5to.rino.laringologie pentru -edicul practician, Ed. $edicala, /ucureti, 199? "9. !. 1cht**ler, Q. /raun, 7. enz . )hid clinic J E=plorari, diagnostic, terapie, urgene., Ed. $edicala, /ucureti, 199K ?N. 1an*ord P.Q., )il8ert &.D., )er8erding %.Q., 1ande !.$. . )uide to anti-icro8ial therapy, Dallas, 199I ?1. 1chlos8er) !.D., 1chul-an !.Q. . Di**erential diagnosis o* 'n*ectious Diseases, Ed. Sillia-s and SilEins, /alti-ore, 199L

IIK

?". 3alentin 1troescu . /azele *ar-acologice ale practicii -edicale, 3ol.' i '', Ed. a '3.a, Ed. $edicala, /ucureti, 199M ??. $arin 3oiculescu . /oli in*ecioase, 3ol. ' i '', Ed. $edicala, /ucureti, 1989 i 199N ?I. $ihai 3oiculescu . !ctualitai +n hepatologie, Ed. 'n*o-edica, /ucureti, 199L

Per!"d!ce
1. !'D1 Clinical Care ". !rchives o* Diseases o* children ?. !cta Pediatrica 1candinavica I. !rch. 5tolaryngol. @ead &ecE 1urgery K. !rchives 0ranpaises de Pndiatrie L. !dvances in '--unology M. !rchives de ls7nion $ndicale /alEani:ue 8. !nnals o* 'nternal $edicine 9. !rchives o* Pathology 1N. !-erican Qournal o* Epide-iology 11. Clinical 'n*ectious Diseases 1". Canadian $edical Qournal 1?. Der-ato.3enerologie 1I. )astroenterology 1K. 'n*ectious '--unology 1L. 'nternational Qournal o* oral and -a=illo*acial1urgery 1M. 'n*o-edica 18. Qournal o* 'n*ectious Diseases 19. Qournal o* Pediatrics "N. Qournal o* Clinical Phar-acy and 4herapeutics "1. Qournal o* Clinical Periodontology "". Q ! $ ! "?. Qournal o* @epatology "I. %a lettre de ls'n*ectiologue "K. %ancet "L. $ndicine et $aladies 'n*ectieuses "M. $or8idity and $ortality SeeEly eport A$$S B "8. $edicina -oderna "9. $edical $icro8iology %etters ?N. 4he &eD England Qournal o* $edecine ?1. Pediatria ?". Pediatric 'n*ectious Diseases ??. Pediatrics in evieD ?I. Pediatric Clinics o* &orth !-erica ?K. evista de -icro8iologie, virusologie, parazitologie i epide-iologie ?L. %a revue du Practicien ?M. ed /ooE, !-erican !cade-y o* Pediatrics ?8. 1cience ?9. 1e-aine des @upitau= IN. 1to-atologia I1. 4erapeutica I". 4erapeutica i to=icologie clinica I?. 3iaa -edicala II. 3irology

IIL

Plan editur6 # 11N8 0or-at # 1LHMN=1NN P Coli de tipar # ?I /un de tipar # 1I.N1.1999 4iparul e=ecutat la '-pri-eria v 5ltenia w . Craiova Co-anda # 1"M

IIM