Aspecte psihosomatice in cazul Histerectomiei Toi autorii care au studiat impactul psiho-somatic al histerectomiei insist asupra faptului c aceasta

este cu att mai uor acceptat cu ct indicaia chirurgical a fost mai pertinent, cu ct pacienta are o via afectiv mai stabil i mai calitativ, iar existena copiilor contracareaz efectul de "pierdere ireparabil a fertilitii". n cazul femeii adulte histerectomia reprezint o castrare. Uterul ca organ central al maternitii confer femeii valene narcisiste prin intermediul propriilor copii, att ca i copii reali ct mai ales ca i "copii imaginari" (vezi concepia "copilului ideal"). Histerectomia reprezint ntotdeauna o pierdere vital a acestui capital, pierderea brutal a acestui organ cu valene simbolice majore se produce ntotdeauna printr-un "doliu psihic". Aceast pierdere la nivel narcisic, histerectomia reprezint un act brutal de separare a maternului de feminin, ea fiind numit, att n limbajul pacientelor ct i a medicilor ca "total", pierderea unei pri fiind resimit ca o pierdere total. Impactul psihologic al histerectomiei este diferit de la o pacient la alta neexistnd un paralelism direct ntre intervenia chirurgical n sine i adresabilitatea pacientei la consultana ginecologic post-operatorie. Se cunosc cazuri frecvente de femeii cu histerectomie total care se prezint contiincios la controale ginecologice periodice, recoltndu-i anual frotiul Babe-Papanicolau, iar n extrema cealalt paciente care dup histerectomie refuz cu obstinaie orice control ginecologic. Aceste atitudini reprezint o reflectare a imaginii pe care aceste femeii le au despre ele nsi despre propria feminitate, puternic, vie i persistent la unele, pierdut definitiv la altele odat cu organul simbol reprezentat de uter. Sentimentul de doliu dup uterul pierdut ca ori i ce alt doliu necesit un timp anumit pentru a se estompa pentru a fi prelucrat psihologic. Marea majoritate a femeilor sunt operate fr o pregtire psihologic adecvat, majoritatea din ele pentru o patologie benign, deci nu n cazuri de urgen chirurgical, ceea ce accentueaz ocul psihologic i sentimentul de pierdere consecutive. Atunci cnd histerectomia este precedat de o simptomatologie evident i de lung durat (dispareunie, metroragii, sindroame algice pelvine, etc.) i/sau de tratamente conservatoare prelungite, pregtirea psihologic pre-operatorie este ntotdeauna ncununat de succes, reacia pacientelor fiind n general: "dac a fi tiut c i att de simplu, m-a fi operat de mult". Uneori, atunci cnd pierderea uterului se suprapune unor traume psihologice recente efectul de amplificare al acestora devine patologic, tristeea inerent sentimentului de pierdere ireparabil poate produce intrarea n cercul vicios al nevrozei reactive. Bolnavele prezint insomnie astenie marcat fizic i intelectual, slbire n greutate, inapeten, scderea interesului fa de evenimentele din jur, scderea sau absena libidoului. Afirmaiile cele mai frecvente ale pacientelor sunt: "nu o s mai fiu niciodat femeie, nu o s mai pot fi niciodata iubit, nu o s mai am nici o bucurie n via". Fa de aceast reacie psiho-somatic, rolul medicului i/sau al psihologului trebuie s se axeze asupra separrii psiho-terapeutice a dimensiunii materne de cea feminin, asupra prelucrrii psihologice a menopauzei induse chirurgical precum i asupra pierderii fertilitii care dei, de multe ori nu era dorit, reprezenta o potenialitate reconfortant din punct de vedere psihologic. Cercetrile legate de psiho-somatica ginecologic, au pus n eviden o mare tolerana fa de simptomele cele mai frecvente n ginecologie. Menstruaiile abundente - menoragiile - sunt suportate de multe paciente, luni i ani de zile, nainte de a se pezenta la primul consult medical. Sngele menstrual reprezint, pentru aceste bolnave o "baie de feminitate", o expresie evident a unei potenialiti. Dispariia acestora poate fi acceptat sau poate provoca o furtuna emoional.

Indiferent de tehnica chirurgical folosit absena menstruaiilor, constatat post-operator este perceput ca o pierdere "total". Pierderea uterului este resimit ca o pierdere absolut a organului simbol al feminatii, partea este receptat ca o totalitate, n aa fel nct, de multe ori, e nevoie de mult timp i mult persuasiune pentru a convinge pacienta de rolul major al pstrrii, de exemplu, a ovarelor n evoluia post-operatorie tardiv. O intervenie pe care noi o numim conservatoare, nu poate conserva dect ceea ce femeia a perceput ca o reziden a feminitii sale, iar schimbarea acestor convingeri necesit timp. O situaie n mod special traumatizant este atunci cnd histerectomia este nsoit de o varectomie bilateral, atunci cnd pacienta este confruntat nu numai cu pierderea uterului ci i cu menopauza adevarat. Menopauza indus chirurgical produce ntotdeauna simptome evidente i dramatice, motiv pentru care, atitudinea modern este de a conserva ovarele chiar i n pre-menopauz. n sens invers, menopauza este mult mai "ngduitoare" cu pacienta histerectomizat anterior, deoarece "rul a fost deja fcut", acesta fiind repezentat de absena menstruaiilor. Acceptarea amestecului, n proporii diferite a simptomelor subiective cu toleran la simptome pe care le exprim pacientele este esenial n stabilirea unei puni de comunicare suficient de largi i solide ntre psihoterapeut i aceasta. nelegerea profundului ataament al femeilor fa de acest organ, reprezint premiza necesar al oricrui demers psihoterapeutic menit a releva beneficiile interveniei chirurgicale de exerez. S-a constatat c femeile care au avut o via sexual de bun calitate care au beneficiat de bucuriile maternitii, sunt mult mai bine pregtite de a se separa de propriul uter dect cele pentru care acest organ a fost reprezentat doar de ctre menstruaiile periodice, ca unic simptom al propriei feminiti. Pacientele fr copii percep histerectomia ca mult mai traumatizant dect celelalte. Doliul dup copilul pe care nu l-au avut niciodat nu este legat de vrsta pacientei, el fiind prezent la orice vrst. De altfel femeiile n premenopauz exprim frecvent pierderea propriei imagini "de femeie tnr nconjurat de copii mici", sau n cazul femeilor fr copii aa cum scria Bydlowscki n 1980: "lipsete ntotdeauna un copil la apelul realitii". Argumentele obinuite ale medicilor asupra lipsei de interes n a pstra un uter la o anumit vrst sau cnd femeia are copii nu dovedete dect ignorana acestora asupra valorii simbolice a acestuia, care prin simpla sa prezen face posibil un vis: visul unei fertiliti poteniale. Se citeaz cazuri cnd paciente histerectomizate n urgen, dei sterile, care fcuser demersuri pentru a adopta un copil, au renunat la adopie dup intervenie, probabil pentru c, n mintea lor prezena uterului era absolut necesar pn i pentru acest surogat de maternitate. Unele situaii reale relev o manier privelegiat relaia mam-fiic. Astfel sunt situaii n care pacienta este reconfortant, linitit i securizat de experiena unei mame histerectomizate la rndul ei, pe cnd n alte situaii similare motenirea unui "uter blestemat" este trit ca o fatalitate malefic S. Mimoun citeaz n acest cest sens 2 cazuri diferite: unul se refer la o pacient care face o depresie post histerectomie fiind ajutat s treac peste aceasta, pe deoparte de ctre mama sa care o ocrotete i o rsfa ca pe un copil mic, iar pe de alt parte de ctre fiica sa care-i ncredineaz propriul copil nounscut pentru a-l ngriji. Aceast dubl recuperare pe deoparte a propriei copilrii, pe de alt parte a propriei materniti salveaz pacienta. Cazul contrar este al unei paciente abandonate de ctre mama sa la vrsta de 2 ani, la care patologia ginecologic a debutat n pubertate, prin dismenoree, ameloree, dureri pelvine, care au culminat

la 27 ani printr-o histerectomie subtotal, urmat la un an de ctre extirparea colului restant pentru c "nici mcar acest rest nu era tolerabil". Toi autorii sunt unanimi n a semnala importana strii psihice anterioare a pacientelor asupra capacitii de a surmonta psihologic histerectomia. Depresia post-operatorie este un motiv frecvent de consultaie att la ginecolog ct i la psiholog sau psihiatru, avnd o frecven maxim n primele 6-12 luni post-operator. Cel mai frecvent este o depresie relaionar dominat de astenie, insomnie, sindroame algice de intensiti i localizri variabile - aparent legate de intervenia chirurgical -, precum i tulburri sexuale. Pacienta exprim incontient o lips, un vid, o pierdere a stimei propriei persoane, n ultim instan o amputare brutal a schemei corporale mentale. Varianta cea mai defavorabil a acestor depresii post-operatorii este cea a femeilor care nu au o via afectiv stabil, a femeilor fr copii precum i a celor cu antecedente depresive. O alt variant este cea a pacientelor care se prezint la consultaie datorit unor tulburri depresive i la care se gsete n antecedentele ndeprtate istoria unei histerectomii, ca eveniment traumatizant declanator. Relaia cu soul are un rol esenial n capacitatea surmontrii impactului psihologic al histerectomiei. Tulburrile sexuale care apar post-histerectomie (scderea libidoului, dispareunie, anorgasmie) sunt de obicei trectoare, femeile care aveau o via sexual satisfctoare naintea interveniei chirurgicale i-o rectig relativ rapid post-operator, pe cnd cele la care tulburrile persist, nu fac dect s continue o sexualitate nesatisfctoare anterioar. O alt categorie de paciente este reprezentat de cele la care boala somatic pentru care s-a intervenit chirurgical, prin simptomatologia ei a influenat n mod negativ att viaa sexual ct i cea de zi cu zi a acesteia. Astfel metroragiile abundente i frecvente, fenomenele inflamatorii grave datorate unei patologii inflamatorii majore (abcese tuboovariene, pelviperonit) au produs perturbri grave ale activiti profesionale casnice i mai ales sexuale, ducnd la o adevrat stare de invaliditate a pacientelor. Indicaia medical major a chirurgiei de exerez, n asftel de cazuri a reprezentat un factor salutar, eliberator pentru bolnave extiparea organului simbol al feminitii, fiind trit din aceast cauz cu mai puin dramatism, fiind perceput n multe cazuri ca o eliberare. Mai ales la aceste paciente, la care tulburrile sexuale erau datorate bolii somatice care adus la histerectomie, se constat o ameliorare, uneori spectaculoas a vieii sexuale dup operaie. Un alt aspect al impactului psihosomatic al oricrei intervenii de chirurgie ginecologic este reprezentat de impactul asupra soului sau partenerului. Relaia cu acesta joac un rol esenial n tot ceea ce se ntmpl n perioada post-operatorie. Unul din sentimentele constant ntlnite la pacientele histerectomizate este reprezentat de "teama de abandon", de teama de a fi prsite. Renceperea vieii sexuale post-operatorii este n totdeauna un moment delicat i angoasant pentru ambii parteneri. Teama de durerea dat de operaia n sine duce, pe deoparte, la o scdere a libidoului pacientelor, pe de alt parte se constat frecvent o scdere a libidoului i chiar a potenei partenerilor acestora. Aceste efecte psihosomatice, ntotdeauna prezente, se datoreaz n mare msur reprezentrii mentale terifiante a interveniei chirurgicale n general i a histerectomiei n special, att n cazul pacientelor ct i, uneori, mai ales n cazul soilor lor. Astfel, aparent n mod paradoxal putem vorbi de tulburrile psihosomatice ale chirurgiei ginecologice (i ale histerectomiei), la brbai.