Universitatea Ovidius Constana

Facultatea de Medicin Anul III MG

- Curs -

CHISTUL HIDATIC PULMONAR

.L. Dr. Rzvan Popescu

Importana problemei
Boal parazitar frecvent la animale i ntlnit accidental la om

Chistul hidatic = dezvoltarea cu aspect tumoral a larvei de Taenia Echinocococcus

n aparen benign, datorit evoluiei lente i mult vreme asimptomatice, dar grav prin complicaiile pe care le poate genera Impune o asisten medical laborioas, costisitoare i de lung durat Metodele de profilaxie i igien pot contribui la scderea endemiei Nu exist pn n prezent un tratament medicamentos specific

Istoric
Descris nc de pe vremea lui Hipocrat i a lui Galen. Termenul de chist hidatic utilizat de Rudolphi n 1908. Feliz Dev a adus contribuii extrem de valoroase prin precizarea celor 2 cicluri ale echinococozei, multe valabile i astzi

Epidemiologie
Chistul hidatic (hidatidoza) este o biohelmintiaz transmis pe cale oral, o zoonoz Localizarea pulmonar este a doua ca frecven dup cea hepatic. Boal cu distribuie endemic n regiunea mediteranean, Islanda, America Latin, Orientul Mijlociu, Australia, Noua Zeeland, Africa de Sud. Romnia zone endemice Dobrogea i zonele muntoase

Mai frecvent ntlnit la indivizii din mediul rural, legat de anumite profesiuni ca pstori, cresctori de vite, mcelari
Are ca surs de producere principal cinele (gazda definitiv), care contamineaz animalele ierbivore (ovine, bovine - gazde intermediare), omul fiind gazda accidentala.

HIDATIDOZA TORACIC
1. Pulmonar:
Unic Multipl - uni sau bilateral.

2. Pleural 3. Medistinal 4. Diafragmatic 5. Parietal 6. Cardiaca

Noiuni de parazitologie
Chistul hidatic unilocular este dat de Echinococcus granulosus Taenia echinococcus este un parazit din Clasa Cestodelor Vierme plat cu o lungime de 3-6 mm, fr tub digestiv. Anatomic: scolex (cap) organul de fixare al parazitului prevzut cu rostru proeminent armat cu coroan de 25-50 crlige dispuse concentric i cu 4 ventuze gt strobil (format din 3-4 proglote).

 Ultima proglot conine 400-800 ou.

Oul conine n interiorul su embrionul hexacant cu cele 6 crlige cu ajutorul crora ptrunde prin pereii vaselor capilare, dup eliberarea sa din coaja oului de ctre sucurile digestive care dizolv aceast cuticul

Digestia oulor se face numai n mediu alcalin din duoden sau jejun.

 Taenia echinococcus are o existen parazitar dubl:

1. Stare adult, ca vierme n intestinul unor animale: cine, lup, vulpe, acal. 2. Stare larvar, sub form de chist hidatic, n viscerele unor animale-gazd intermediare (ierbivore, roztoare) i accidental, la om.

Dev a descris 2 cicluri n evoluia parazitului n care omul intervine n mod accidental n aceste cicluri lund locul animalelor ierbivore.

 Chistul hidatic este etapa vezicular a embrionului hexacant, are o form sferic i coninut lichidian i este format din 2 straturi:
Membrana extern (cuticula) elastic, albicioas compus din chitin cu o grosime de aprox. 1 mm. Alctuit din lamele suprapuse i permeabil pentru moleculele mari Membrana germinativ cptuete membrana cuticular, este granuloas i d natere veziculelor proligere, care conin scoleci.

Acetia eliminai n natur prin intermediul viscerelor animalelor moarte sau sacrificate i ingerate de cine dau natere viermelui adult (=ciclu mare echinococic Dev).

 Veziculele proligere sunt mici i pot fi pn la 120 ntr-o vezicul mam, multe se desprind i plutesc n lichidul hidatic. Scolecii, dac vin n contact cu esuturile gazdei intermediare, prin ruptura chistului se pot transforma n chist hidatic (ciclu mic Dev, echinococoza secundar). Lichidul hidatic din interiorul chistului are urmtoarele caracteristici: incolor, inodor, cu gust srat, slciu, ca apa de stnc, cu densitatea 1008-1015; pH alcalin sau neutru.

Tablou clinic
Simptomatologia este o lung perioad foarte srac, chiar ani de zile, deseori diagnosticul fiind ntmpltor cu ocazia unui examen radiologic.
Simptomatologia depinde de urmtorii factori:
a) Topografia chistului b) Volumul c) Stadiul de evoluie (necomplicat, complicat) d) Vrsta bolnavului Profesia i nivelul cultural i economico-social Politica sanitar a statului (obligativitatea controalelor periodice; a examenului radiologic la: angajare, armat, cstorie etc).

Tablou clinic CH necomplicat

Semnele subiective
a) Durerea toracic este un simptom inconstant, prezent n chisturile periferice i voluminoase b) Dispneea este prezent n chisturile hidatice gigante sau n cele bilaterale c) Tusea - rar n chistul necomplicat, este semnalul de alarm al unor viitoare complicaii d) Hemoptizia (marele simptom al chistului hidatic) - alturi de tuse prevestete apariia complicaiei Hemoptiziile sunt mici i repetate i foreaz bolnavul s se prezinte la medic, fiind un semnal de alarm. e) Urticarie - rar.

Semnele obiective. Sunt de asemenea srace n majoritatea cazurilor, dar prezente n chisturile gigante sau multiple. Astfel, palparea, percuia, auscultaia sunt asemntoare ca n orice opacitate toracic

Tablou clinic CH complicat

Complicaia cea mai frecvent a chistului hidatic pulmonar este ruptura acestuia - in bronhii - in cavitatea pleurala Conform teoriei prof. Coman, pentru ruperea chistului hidatic sunt necesare 3 condiii:
a. prezena fistulelor bronice b. infecia perichistului c. existena traumatismului static i dinamic de mecanic ventilatorie

Tablou clinic CH complicat

Simptomul patognomonic al rupturii chistului hidatic este vomica Caracteristici:
este brutal, cu chinte de tuse pre- i n timpul vomicii este rapid volumul ei este n raport cu dimensiunile chistului lichidul eliminat este clar, limpede ca apa de stnc", cu gust amrui, slciu poate conine fragmente de membran hidatic cu aspect de albu de ou examenul microscopic poate pune n eviden scoleci sau crlige de embrion hexacant

Tablou clinic CH complicat

Vomica hidatic poate genera unele complicaii n raport cu: volumul chisturilor, vrsta bolnavilor (copii sau btrni), dac apare n timpul somnului sau n public cnd bolnavii au tendina s se opun vomicii:
a. inundaia traheo-bronic sau chiar sindrom Mendelson, cu stop respirator b. oc anafilactic cu urticarie, edem Quinke c. complicaii hemoragice: n unele cazuri vomica este precedat de hemoptizii sau dup vomica pot aprea hemoptizii d. complicaia cea mai frecvent i practic obligatorie este supuraia lojei chistice abces hepatic.

Diagnostic pozitiv
1. Anamneza este foarte important prin urmtoarele elemente:
a. Profesia: cioban, frizer de cini, mcelar; b. Domiciliu: zonele endemice (Dobrogea, judeele riverane Dunrii, judeele de munte). c. Simptome: dureri toracice, urticarie, tuse, spute, hemoptizie.

2. Examenul clinic: starea general bun n contrast cu imaginile radiologice; examenul obiectiv: matitate net bine delimitat cu murmur vezicular abolit la acest nivel. 3. Examene paraclinice

Diagnostic de laborator
1. Eozinofilia 5%

2. Eozinofilia provocat, nainte i dup intradermoreacia Cassoni; dac eozinofilia crete - reacia este pozitiv.
3. Intradermoreacia Cassoni (IDR Cassoni) cu antigen hidatic uman: se injecteaz intradermic 0,1 ml de antigen hidatic; rezultatul se citete la 30 minute. Reacia este pozitiv cnd la locul injectrii apare o papul de 1-2 cm diametru Are sensibilitate mare fiind pozitiv n 85-90% din cazuri 4. Examenul sputei poate pune n eviden, mai ales la cele complicate, material hidatic.

Diagnostic serologic
1. Reacia Weinberg-Prvu complementului de fixare a

2. Hemaglutinarea pasiv sensibilitate de 70%

3. Imunelectroforeza titru crescut de IgG, IgM

4. Imunofluorescena specificitate nalt indirect test cu

5. Testul ELISA are specificitate i sensibilitate mare

Examenul radiologic
este cel mai important radiografie de fa i profil Imagine tipic de chist hidatic pulmonar = o opacitate ovalar, bine delimitat, omogen, intensitate subcostal prin intermediul creia se vd coastele

Imaginea clasic de opacitate rotund tras cu compasul este patognomonic pentru chist hidatic pulmonar
Examenul radioscopic are avantajul examinrii n dinamic Semnul Brjozovshi-Linberg cunoscut i sub numele de respiraie a chistului, care i modific diametrele n raport cu fazele respiratorii: inspir, expir

n chistul hidatic complicat examenul radiologic este caracteristic:

a. n stadiul de preruptur imaginea de semilun la polul superior al opacitii, iar clinic concomitent cu tuse i spute hemoptoice
b. n cel evacuat: cavitatea intraparenchimatoas bine delimitat cu semnul membranei ondulate pe fundul lojei chistice c. n cel cu membrana ncarcerat i lichid evacuat apare o opacitate omogen bine delimitat (vomica n anamnez)

Examene complementare
Examenul CT: este examenul cel mai valoros, deoarece precizeaz coninutul lichidian al opacitii i orienteaz diagnosticul Examenul RMN este de asemenea valoros Ecografia transtoracic poate coninutul lichidian al opacitii aduce date privind

Examenul bronhoscopic, prin intermediul fistulelor bronice, poate vizualiza membrana hidatic + evaluare general (alte localizri echografie abdominal) + examene de laborator uzuale

Diagnostic diferenial
1. TBC pulmonar: antecedente bacilare, prezena bacililor n sput, IDR la PPD pozitiv (tuberculom, cavern plin) 2. Tumorile bronhopulmonare maligne, primitive sau metastatice - ajut: examenul bronhoscopic, starea general, CT, fumtorii, prezena adenopatiilor mediastinale i hilare 3. Tumorile bronhopulmonare benigne: hemangiomul - ex. CT este edificator
Chistul aerian infectat i umplut cu lichid Chisturile bronhogenice

hamartomul,

leiomiomul,

4. Malformaii congenitale bronhopulmonare:

5. Anevrismul de aort - formaiunea la examenul radioscopic este pulsatil 6. Anevrismele arterio-venoase intrapulmonare 7. Pleureziile nchistate mai ales cele intrascizurale 8. Unele tumori parietale (ex. CT este concludent) 9. Tumori mediastinale: timom

TRATAMENT
Tratamentul chisturilor hidatice este chirurgical i medical. Indicaia operatorie este absolut, tehnica operatorie alegndu-se n funcie de caracteristicile fiecrui caz n parte. Obiectivele tratamentului chirurgical:
1. Inactivarea parazitului 2. Evacuarea parazitului 3. Tratamentul cavitii restante neparazitare

Situaii clinice
CH pulmonar + CH hepatic necomplicat operaii seriate - se abordeaz ca prim timp operator chistul hidatic pulmonar din cauza posibilelor complicaii ce pot aprea n timpul IOT

CH pulmonar de lob inferior drept + CH de dom hepatic se abordeaz concomitent n acelai timp operator prin toracofrenolaparotomie

 Abordul clasic al chistului hidatic se face prin toracotomie anterolateral, utiliznd intubaia selectiv
n chisturile hidatice mici rezecie pulmonar atipic sau dup incizia perichistului extragerea intact a hidatidei n cazul chisturilor de mari dimensiuni se practic izolarea cu cmpuri cu betadin, puncia chistului urmat de inactivare prin administrare de substane paraziticide (alcool absolut, betadin sau sol. de NaCl hiperton), incizia perichistului i extragerea membranei proligere

TRATAMENTUL CAVITII REZIDUALE

Excizia perichistului pn la limita cu esutul pulmonar sntos, cu sutura eventualelor fistule bronice n chisturile periferice Capitonajul cavitii cu fire resorbabile prin burse succesive, dup sutura fistulelor bronice - n chisturile aflate n plin parenchim pulmonar Sutura fistulelor bronice, drenajul cavittii reziduale cu tub de dren, sutura marginilor perichistului, drenaj pleural aspirativ - n chisturile voluminoase cu dezvoltare spre hil Rezecia pulmonar reglat (de obicei lobectomie) n cazul chisturilor voluminoase, eventual complicate, cu distrugerea parenchimului pulmonar Procedeul prof. Coman: capitonajul lojei chistice prin fire n U" sau prin fire n cerclaj supraetajate, fr sutura fistulelor bronice + sutura perichistului

Variante
Chirurgie toracoscopic pentru chisturile periferice Puncie dirijat transtoracic CT ghidat

Tratamentul medical
Const n administrarea de paraziticide (Mebendazol, Albendazol) n cure de 28 zile cu 14 zile pauz Este asociat tratamentului chirurgical Urmrete omorrea parazitului sau oprirea evoluiei lui

n chisturile mici < 2-3 cm diametru, poate fi indicat ca unic metod de tratament
Postoperator pentru prevenirea recidivelor

Dispensarizare Boli Infecioase Program Naional de urmrire