Tumorile veziculei biliare

Tumorile caii biliare principale

Tumorile caii biliare principale proximale
(Tumorile Klatskin)
Tumorile hepatocoledocului
Tumorile ampulare
TUMORILE BENIGNE ALE
VEZICULEI BILIARE
Foarte rare (5% din tumorile de colecist)
Microscopic
Origine epitelial: adenom, papilom
Origine mezenchimatoas: lipom, leiomiom, etc
Macroscopic: dimensiuni mici
Sesile
Pediculate

Majoritatea asimptomatice; pot genera
tulburri dispeptice, durere
Dg: ecografie abdominala
Eco 3D

Tratamentul
Colecistectomie n formele simptomatice
Urmrire ecografic n formele asimptomatice


Inciden
2% din totalul cancerelor
Locul 5 n cadrul cancerelor digestive
Cel mai frecvent cancer al cilor biliare
Vrsta medie: 65 ani

3/1 litiaza vezicular
Etiopatogenie
Litiaza vezicular: din cancerul de colecist
Vezicula de porelan:
Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura
de metilen, nitrozamine
Refluxul pancreato-biliar, favorizat de anomaliile
de jonciune coledoco-wirsungiene
Postrezecie gastric: la 20 ani risc de 14,7x
Inflamaia cronic din febra tifoid
Chisturi coledociene
Tumori benigne: adenoamele colecistului

Clasificarea TNM
T1 tumora invadeaz lamina propria sau stratul
muscular
T1a tumora invadeaz lamina propria
T1b tumora invadeaz musculara
T2 tumora invadeaz conjunctivul perimuscular;
fr extensie dincolo de seroas sau n ficat
T3 tumora perforeaz seroasa i/sau invadeaz un
organ adiacent (extensie sub 2 cm n ficat)
T4 tumora invadeaz peste 2 cm ficatul i/sau cel
puin 2 organe adiacente (stomac, duoden,
colon, pancreas, oment, CBP, orice interesare a
ficatului)
T
Clasificarea TNM
Nx ggl. regionali nu pot fi evaluai
N0 fr adenopatie regional
N1 metastaze n ggl. cistic, pericoledocieni
i/sau hilari (din lig. hepatoduodenal)
N2 metastaze n ggl. peripancreatici (doar
cap), periduodenali, periportali, celiaci
i/sau mezenterici superiori
N
Stadializare
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Stadiul IVa T4
Stadiul IVb N2
M1
Anatomie patologic:
Tumorile VB sunt adesea unice. Localizrile sunt, n ordinea
frecvenei, fundice (60 %), corporeale (30 %), infundibulare i
cistice.
Macroscopic, sunt cel mai frecvent tumori infiltrative.
Microscopic, majoritatea tumorilor maligne sunt
adenocarcinoame (60-85 %).

Adenocarcinomul Rabdomiosarcomul embrionar
Bine difereniat Leiomiosarcomul
Papilar Histiocitomul malign fibros
Intestinal Angiosarcomul
Slab difereniat, cu celule mici
Cu celule gigantze
Cu celule n inel cu pecete
Coloid
Carcinomul scuamos
Adenoscuamos
Cu celule n bob de ovz
Evoluia natural
CVB este foarte agresiv n momentul dgn. 80% avnd
invazie hepatic i 33% invazie n limfonoduli sau organe de
vecintate.
invazia de vecintate placa hilar, seg. IV, V, lig. Hepato-
duodenal, duoden, colon, stomac.
invazia limfatic (35 75%) colectoare limfatice anterioare
(ggl. cistic) i posterioare (ggl. hiatusului).

Evoluia natural
invazia venoas - exist vene directe colecisto-hepatice
care explic formarea nodulilor satelii n ficat; colectoarele
venoase importante ale colecistului, au conexiune direct cu
lobul ptrat, apoi cu VSH, fr a avea conexiuni cu circulaia
portal; conexiunea portal este excepional;
diseminarea peritoneal - de vecintate. Carcinomatoza
este rar.
invazia perinervoas - caracter de agresivitate;
invazia pe cale ductal - mai frecvent n formele papilare.
CBP
metastazele hepatice sunt rare.
CLINIC
Asimptomatic o perioad ndelungat
n majoritatea cazurilor simptomatologia
este dat de litiaza biliar asociat
Diagnostic intraoperator sau histopatologic dup
colecistectomie nsmnare la orificiile de
trocar
Semne de invazie local: icter mecanic
PARACLINIC
Examene de laborator
Examene imagistice
Radiografie abdominal simpl
Ecografie abdominal
CT
Colangiografie
Arteriografie: invazie vascular

A. Calculi veziculari; B. Vezicula de porelan
Ecografia: poate evidenia o tumor, adenopatiile, invazia
sau metastazele hepatice, acurateea diagnosticului fiind de
70 %. Acurateea diagnosticului crete dac se efectueaz
ecografia endoluminal endoscopic
TRATAMENTUL
CURATIV
Rezecie
Radioterapie adjuvant
Chimioterapie adjuvant

PALIATIV (icter, stenoz digestiv)
Chirurgical
Endoscopic
Percutan
Radioterapie
Chimioterapie

COLECISTECTOMIA PROFILACTIC

INDICAII

1. litiaza biliar: asimptomatic NU !!!
simptomatic

2. vezicula biliar de porelan chiar i asimptomatic
(risc de neoplazie la 25%)

3. tumori benigne de colecist cu diametru mai mare de 1cm
(urmrire ecografic la 6 luni)

4. anomaliile de jonciune pancreatico-biliar

Colecistectomia laparoscopic se contraindic n:

polipi veziculari ce depesc 18 mm (n caz de malignitate, o
tumor ce depete musculara impune colecistectomia extins)

leziuni ce depesc mucoasa, datorit riscului ca manipulrile i
insuflaia s duc la nsmnari tumorale

vezicula de porelan.

STADIUL I
Colecistectomia simpl este suficient pentru acest
stadiu
Dac tumora este dezvoltat la nivelul cisticului
este necesar examen extemporaneu din marginile
de rezecie; dac acestea sunt pozitive se
recomand fie ablaia ntregului cistic sau chiar
rezecie de cale biliar cu anastomoz bilio-
digestiv
+/- biopsie ggl. cistic sau paracoledocian
!!! Abordul laparoscopic poate produce nsmnri
peritoneale sau la nivelul orificiilor de trocar numai
in cazul perforrii colecistului
Invazie mucoas
N 0
M 0
COLECISTECTOMIA
EXTENSIV
RADICAL
1. REZECIA
HEPATIC: segmentele
IVb i V
STADIUL II
Invazie esut conjunctiv
perimuscular
N 0
M 0
abandonare esut neoplazic
in cursul colecistectomiei
micrometastaze n
segmentele IVb si V
2. LIMFADENECTOMIA REGIONAL: practic
obligatorie datorit ratei mare de metastaze
ganglionare (50%):
ggl. pedicul hepatic(N1) - a
ggl. a. hepatic comun i
trunchi celiac(N2) - b,c
ggl. retroduodenali i
pancreatico-duodenali
posteriori(N2) - d,e
ggl. a. mezenteric
superioar (N2)
ggl. interaortico-cavi(N2)
REINTERVENIA IN STADIUL II
Necesar n toate cazurile la care nu s-a recunoscut
leziunea intraoperator sau este o descoperire a examenului
anatomo-patologic
esutul restant n patul hepatic i absena limfadenectomiei
reduc considerabil supravieuirea la 5 ani 22-40% iar n
cazul rerezeciei ajungnd la 80-88%

REREZECIA OBLIGATORIE
Fong Y, Jarnagin W, Blumgart LH: Gallbladder cancer: comparison of patients presenting initially for definitive
operation with those presenting after prior noncurative intervention Ann Surg 232(4):557-569, 2000
Tumor colecist
stadiul II
Ex. histologic extemporaneu
ADENOCARCINOM
SEGMENTE IVb, V
mortalitate cuprins ntre 2-5%
supravieuirea la 5 ani:
- colecistectomie radical extensiv
60 - 88 %
- colecistectomie simpl
20 - 40 %



STADIUL II
MORTALITATE I SUPRAVIEUIRE POSTOPERATORIE
Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K : Radical surgery for gallbladder carcinoma.Long term results. Ann. Surg. 216:565-568, 1992
Bartlett DL : Gallbladder cancer. Semin. Surg. Oncol. 19(2):145-155, 2000

COLECISTECTOMIA
EXTENSIV RADICAL

1. Rezectia hepatica IVb,
V, VI
2. Limfadenectomie
regional (N1, N2)
3. +/-Rezecie CBP
STADIUL III
Invazie hepatica
mai mica de 2 cm
N 1
M 0
HEPATECTOMIA ATIPIC IVb, V, VI
HEPATECTOMIA DREAPT EXTINS LA STNGA
+/- REZECIE CBP
+/- DUODENOPANCREATECTOMIE CEFALIC

Scderea mortalitii(10%) i mbunatairea supravieuirii
la 5 ani (20-50%), recomand acest tip de operaii


Nakamura S, Suzuki S, Konno H: outcome of extensive surgery for TNM stage IV carcinoma of the gallbladder.
Hepatogastroenterology 46(28): 2138-2143, 1999
STADIUL IV A
Invazie hepatic
mai mare de 2 cm
N 1, N 2
M 0
STADIUL IV A
Hepatectomie atipic
IVb-V-VI
Limfadenectomie
STADIUL IV A
Hepatectomie
tipic IV-V-VI
DPC
Limfadenectomie
Identificare
pediculi
portali V, VI
Secionare parenchim hepatic la
limita segmente III-IVb
Identificare pediculi
suprahepatici V, VI
ASPECTUL FINAL AL
REZECIEI
Bisegmentectomie IVb - V pentru cancer de colecist asociat cu
limfadenectomie i duodeno-pancreatectomie cefalic. Se observ trana
de seciune hepatic, trana de seciune pancreatic (cu stent implantat n
canalul Wirsung) i ansa jejunal anastomotic.
TUMORA PE SECIUNE
ASOCIEREA NEOPLASM-LITIAZA
TRATAMENT PALEATIV

1. Reducerea icterului:
Procede nechirurgicale: plasarea endoscopic sau radiologic
de stenturi transtumoral
Chirurgial: - hepatico-jejunostomie
- colongio-jejunostomia
2. Stenoza digestiv
3. Chimioterapie mitomycin C 5-FU, adriamycin
4. Radioterapie paleativ
STADIUL IV B
Invazie hepatica
mai mare de 2 cm
N 2
M 1
Obiectivele tratamentului paliativ
vizeaz diminuarea durerii,
reducerea icterului, rezolvarea obstruciei digestive
prelungirea vieii bolnavului.

Cea mai bun paleaie o reprezint rezecia, care este
preferabil s fie realizat ori de cte ori este posibil.

Rezecia, asociat tratamentului adjuvant

Stadii de nerezecabilitate, fie datorit metastazelor la
distan, fie datorit invaziei locale.

Durerea poate fi atenuat prin alcoolizri percutanate de
plex celiac.

n cazurile n care invazia CBP nu este nc
prezent, chiar dac este posibil colecistectomia,
Rdulescu recomand plasarea unui tub Kehr n
CBP, cu scopul de preveni apariia icterului printr-o
extindere a procesului neoplazic la CBP.

Tubul Kehr nu folosete la drenajul extern al bilei ci
constituie doar un tub tutore endocanalar care s
menin permeabilitatea canalului biliar chiar dac
acesta va fi invadat.
Tehnicile chirurgicale paleative

invazia locoregional contraindic exereza leziunii n cursul
laparotomiei

exist o contraindicaie de ordin local sau general a
metodelor endoscopice sau de radiologie intervenional.
Drenajul intern-extern prin intubaie
transtumoral ( tehnica Pradere)
Coledocotomie
Tunelizare efectuat sub control manual.
INTUBAIA TUMORAL CU DREN PIERDUT
Foraj transtumoral
Tub redon 5-6 mm
PROTEZA KRON
Protez siliconat
Extremitatea superioar este plasat supratumoral i extremitatea inferioar
introdus n stomac, duoden sau jejun dup tehnica Witzel
ANASTOMOZELE BILIODIGESTIVE
Anastomoze extrahepatice
Rareori tehnic realizabile datorit invaziei tumorale,
pediculare i hilare frecvente.
Anastomozele hepaticojejunale se pot efectua laterolateral
sau de preferin terminolateral;
pot fi simple sau duble
pot completa un drenaj endoscopic incomplet sau ineficace
pot fi completate de un drenaj endoscopic sau extrahepatic.
Anastomozele intrahepatice
Drenajul a 30% din parenchimul hepatic
este suficient pentru a obine regresia
icterului i dispariia pruritului.
Anastomoza intrahepatic stng

Cea mai utilizat derivaie biliodigestiv intrahepatic.

Canalul biliar al segmentului III situat deasupra i n faa
ramului venei porte al segmentului III este abordat prin
deschiderea anului ombilical, dup ce a fost reperat
prin puncie cu ac fin;

se deschide longitudinal pe 1-2 cm i se practic
anastomoz colangiojejunal pe ans n Y, de obicei,
laterolateral.
Anastomoza intrahepatic dreapt
Este utilizat dac exist atrofia lobului stng i
se poate efectua cu canalul hepatic al
segmentului V sau cu cel al segmentului VI.

Anastomozele intrahepatice drepte i stngi

sunt realizate cu canalul segmentului III, de o
parte, i IV-V
Tratament adjuvant:
Chimioterapia (5FU, leucovorin, gemcitabina, metotrexat)

-administrare pe cale general sau prin cateterism de arter
hepatic.
-administrare unic se pare c 5-FU i gemcitabina sunt cele mai
eficiente
- asocierea cea mai eficient pare a fi combinaia dintre 5FU,
leucovorin i metotrexat.
-rata rspunsului n asociere fiind de 18%, fa de 8,7% unice

Prelungete cu cteva luni supravieuirea

Radioterapia (extern sau intraoperatorie)
luni sau chiar ani de supravieuire

Todoroki obine o supravieuire la 3 ani de 10%
atunci cnd asociaz radioterapia extern, fa de
0% supravieuire la cei fr radioterapie


supravieuire medie de 63 de luni radioterapie
postoperatorie,
supravieuire de 29 de luni la cei fr

Uno T, Itami J, Aruga M et al: Primary carcinoma of the gallbladder: role of external beam radiation therapy in
patients with locally advanced tumor. Strahlenther Onkol 172:496-500, 1996
Todoroki T, Iwasaki Y, Orii K et al: Resection combined with intraoperative radiation therapy (IORT) for stage IV
(TNM) gallbladder carcinoma. Journal of Surgery 15:357-366, 1991
Dei rezultatele tratamentului adjuvant nu
mbuntesc n mod substanial supravieuirea la
distan, n absena unui alt tratament, chimioterapia
i/sau radioterapia sunt singurele mijloace care, n
asociere cu un tratament chirurgical corect, pot
prelungi viaa pacienilor.
Supravieuirea:
Supravieuirea pacienilor n std. I consecutiv
colecistectomiei simple, este de aproape 100 % la 5 ani.
n std. II supravieuirea global la 5 ani este de 71 %.
Invazia ggl. din lig. hepatoduodenal, scade supravieuirea la
5 ani la 28 %.
ntr-un studiu japonez printre bolnavi T2 la care s-a practicat
doar colecistectomie simpl, supravieuirea la 5 ani a fost
40%, iar la cei la care s-a practicat reintervenia radical
(rezecia patului colecistic pe 2 cm profunzime,
limfadenectomie, rezecie CBP) supravieuirea a fost de 90%.
1. Cancerul de VB este o afeciune rar dar de
agresivitate mare i prognostic infaust.
2. Diagnosticul se pune adesea pe piesele de
colecistectomie, iar preoperator este posibil
doar n stadii avansate.
3. CVB trebuie bnuit la femei de peste 40 ani cu
istoric ndelungat de litiaz vezicular, calcul de
peste 15 mm sau vezicul de porelan.
4. Colecistectomia laparoscopic ar trebui indicat
mai ferm i mai precoce n litiaza vezicular.
Aceasta va duce la scderea incidenei CVB i
dgn. mai frecvent a CVB n stadii incipiente.
5. Suspiciunea preoperatorie sau
intraoperatorie de CVB indic efectuarea
examenului extemporaneu.
6. n cazul colecistectomiei simple, varianta
laparoscopic nu influeneaz supravieuirea.
7. Exereza radical extins cu limfadenectomie
regional, rmne cheia de bolt a
tratamentului
TUMORILE CAII BILIARE
PRINCIPALE
Tumori benigne (5%)
Tumori maligne (95%)
TUMORILE BENIGNE ALE CII
BILIARE PRINCIPALE
PAPILOMUL
Tumor sesil, unic/multipl papilomatoza
difuz a cilor biliare
Potenial malign, mai ales n papilomatoza
difuz a cilor biliare

ADENOMUL
De obicei unic
n grosimea peretelui cii biliare

MIOBLASTOMUL
Origine neurogen
Aspect nodular
CLINIC
Insidios, mimeaz litiaza sau disfuncia sfincterian
Mimeaz cancerul de ci biliare cu icter cu/fr dureri

PARACLINIC
Ex. lab: teste funcionale hepatice, markeri tumorali
ERCP + citologie / puncie-biopsie
Colangiografie: ERCP, PTC
Ecografie
CT

TRATAMENT
Chirurgical datorit riscului de malignizare
Localizare
Colangiocarcinom hilar
= tumor Klatskin
Colangiocarcinom al
hepatocoledocului
pedicular
Colangiocarcinom de
coledoc distal
95% sunt colangiocarcinoame
75% prezint invazie perineural
infiltraia tumoral depete marginile
aparente ale tumorii n mucoas n 27% din
cazuri i n submucoas n 75% din cazuri
50% invazie vascular
30% din cazuri prezint metastaze
ganglionare
A.Colangiocarcinom hilar
(Tumora Klatskin)
Altmeier i colab. 1957
Klatskin, 13 pacieni - 1965 predilecia
pentru aceast localizare
Timp de 2 decenii, diagnostic necroptic
n prezent: diagnostic frecvent preoperator
stadiul I : - tumora limitata la
canalul hepatic comun(CHC)
stadiul II : - tumora cuprinde
CHC si bifurcaia
stadiul III A : - tumora cuprinde
CHC, bifurcaia si canalul
hepatic drept
stadiul III B: - tumora cuprinde
CHC, bifurcaia si canalul
hepatic stng
stadiul IV : - tumora cuprinde
CHC, bifurcaia si ambele
canale hepatice




Stadializare
Bismuth- Corlette
Clasificare TNM
Tx tumora primar nu poate fi decelat
T0 tumora primar neevident
Tis carcinom in situ
T1 tumor limitat la peretele ductal
T1a mucoas
T1b muscular
T2 tumora infiltreaz conjunctivul pericanalar
T3 tumora invadeaz organele vecine: ficat,
colecist, pancreas, stomac, duoden, colon

T
STADIALIZARE
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T1 N1 M0
T2 N1 M0
Stadiul IVa T3
Stadiul IVb M1
CLINIC
Perioad preicteric
de scurt durat
necaracteristic: tulburri dispeptice,
inapeten, scdere ponderal
Perioad icteric
icter progresiv
prurit
hepatomegalie
dureri
febr, frisoane


Explorari paraclinice
Examene de laborator
Teste funcionale hepatice: fosfataza alcalin de obicei
Markeri tumorali: CEA, CA 19-9, CA 50
Hematologice: hipercoagulabilitate, anemie, leucocitoz
Status nutriional: hipoalbuminemie
Examene imagistice
Ecografie
CT: extensie intrahepatic, limfadenopatie local
Colangiografie: ERCP, Colangiografie transparietohepatica
Colangio-RM
Examen histopatologic preoperator (citologie, biopsie):
ERCP, Colangiografie transparietohepatica
ULTRASONOGRAFIA
Dilatarea cilor biliare intrahepatice
CBIH
VP
VP
ULTRASONOGRAFIA
Dilatarea cilor biliare intrahepatice
ULTRASONOGRAFIA
Dilatarea cilor biliare extrahepatice;
semnul evii de puc
ULTRASONOGRAFIA
ULTRASONOGRAFIA
T. KLATSKIN
ERCP - ngustarea abrupt a CBP cu dilatarea
marcant a CBIH i CBEH suprajacente tumorale.

Colangiografie transparietohepatica,
CT
Diagnostic de certitudine in
precizarea sediului
obstacolului
colangio IRM
Sensibilitate 100%
Specificitate 90-100%
OBIECTIVE TERAPEUTICE
1. TRATAMENT RADICAL
ablatia tumorii cu viza curativa

2. TRATAMENT PALEATIV
asigurarea drenajului biliar


MODALITI TERAPEUTICE
1. Chirurgie rezectie sau drenaj biliar
2. Radiologie interventionala drenaj biliar
3. Endoscopie drenaj biliar
4. Radioterapie
5. Chimioterapie

Singurul tratament potential curativ

Amploarea exerezei depinde de stadiul Bismuth al tumorii

TIPURI DE REZECTII:
Rezeciile de cai biliare
Rezectiile complexe: cai biliare, hepatice, vasculare

Rezectiile curative presupun asocierea limfadenectomiei
regionale
Rezecia paleativ este preferabila altor metode
chirurgicale sau interventionale de rezolvare a icterului
Tratamentul radical
Rezectia
Criterii de nerezecabilitate
boli asociate ce contraindic intervenii chirurgicale de
amploare
metastaze la distan
criterii de nerezecabilitate local:

Invazia bilateral a bifurcatiei canalelor hepatice de ordinul II
Invazia ambelor ramuri ale venei porte (dreapta si stinga)
Invazia ambelor ramuri (dreapta si stinga) ale arterei
hepatice
Invazia unilaterala a bifurcatiei biliare II si vasculara
controlaterala



INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREI HEPATICE SAU AL VENEI PORTE NU
SE MAI CONSIDER CONTRAINDICAIE DE REZECIE

se adreseaz stadiilor I
i II
implic rezecia
hepaticului comun i a
bifurcaiei
datorit invaziei n
mucoas i submucoas
la distant de marginea
macroscopic a tumorii,
limita de rezecie este
cuprins ntre 1-1,5 cm
1.Rezecia de ci biliare
autorii japonezi consider obligatorie
rezecia de lob caudat
frecvent invadat conexiuni
vasculare i biliare ntre lobul caudat i
calea biliar, respectiv vena port.
cele mai multe recidive 30% apar n
lobul caudat
asociat rezeciei de cale biliar
asociat hepatectomiei

Rezecia lobului caudat

Rezecie cale biliar i lob caudat
anastomoza a dou sau mai multe canale hepatice cu
ans jejunal n Y
Rezecii complexe
Cel mai frecvent presupun
asocierea rezectiei de ci biliare
i rezecia hepatc, iar uneori se
pot asocia i rezecii vasculare
Rezecia lobului caudat
Hepatectomie dreapt
Hepatectomie stng
Hepatectomie dreapt extins
Hepatectomie stng extins
Hepatectomie central
Rezecia hepatic asociata
rezectiei CBP
n doi timpi
Dup ligatura
/ embolizarea
selectiv de
ven port
Hepatectomia dreapt sau
dreapt extins
se adreseaz stadiilor
III A i IV (bifurcaia de
ordin II pe stnga liber)
sau stadiilor incipiente
(I si II) cu invazie
vascular lobar dreapt
implic i rezecia
hepaticului comun si
bifurcaiei
Tumora Klatskin stadiul III A
Hepatectomie dreapt
(sau dreapta extins)
Hepatectomia stng sau
stng extins
se adreseaz stadiilor
III B i IV (bifurcaia de
ordin II pe dreapta
liber) sau stadiilor
incipiente (I si II) cu
invazie vascular lobar
stng
implic i rezecia
hepaticului comun i a
bifurcaiei
Hepatectomie stng (extins)
Hepatectomie central
se adreseaz stadiilor
IV (bifurcaia de ordin II
pe ambele canale
neinvadat)
segmentele IV, V i VIII
implic i rezecia
hepaticului comun i a
bifurcaiei
Rezecii vasculare venoase
Rezecii
vasculare
arteriale
REZULTATELE REZECIEI (1)
creterea rezecabilitii este corelat cu scderea morbiditaii i
mortalitaii postoperatorii 5-10%

R0, supravieuirea : 5 ani : 26%, 35% i 51%
10 ani: 19-26%.

R0 i rezecie vascular: 4%- 6%-7%

R1, supravieuire la 5 ani 0-12,5% supravieuire mai bun din
punct de vedere al calitii vieii, comparativ cu oricare dintre
procedeele de drenaj biliar, fr rezecia tumorii.
REZULTATELE REZECIEI (2)
N1 nu modific semnificativ supravieuirea la
distant (30%), fat de pacientii fr
metastaze(38%)
N2 nu s-au comunicat supravieuiri peste 2 ani
Invazia perineural scade supravieuirea la distan.
Astfel supravieuirea la 5 i 10 ani la pacienii cu
invazie perineural scade la 21% respectiv la 18%

Rezecia paleativ este preferabila altor
metode chirurgicale sau interventionale de
rezolvare a icterului

Pentru remisiunea icterului este suficient s fie
drenat eficient numai 1/3 din teritoriul hepatic.

n cazul tumorilor proximale inoperabile, drenajul
unui singur lob hepatic, mai ales a lobului drept, ar fi
suficient pentru rezolvarea icterului, chiar n cazul
unei necomunicri ntre cele dou teritorii biliare.

Exist ns posibilitatea dezvoltrii supuraiei n
teritoriul nedrenat, ca urmare a dezvoltrii colangitei
n teritoriul respectiv.

Deces prin colangit acut i complicaiile ei, dect
prin evoluia bolii neoplazice
Metode de decompresiune biliar:

a) metode nechirurgicale invazive
- drenajul transparietohepatic, de tipul drenajului
extern, sau intern dup forajul tumoral
- forajul transtumoral endoscopic
b) metode chirurgicale
- derivaiile biliodigestive
- forajul transtumoral urmat de drenaj extern sau
intern (tub pierdut)
- drenaj extern transhepatic
Drenajul biliar transparietohepatic
Presupune existena cilor biliare intrahepatice
dilatate.

Prezena metastazelor hepatice multiple face
inoportun plasarea unor astfel de stenturi.

Atrofia lobar, ce presupune stenoza ramului portal
din teritoriul respectiv, contraindic drenajul
teritoriului respectiv
drenajul biliar extern, cu drenajul complet al bilei la
exterior;

drenajul bilar extern-intern, cu drenajul bilei iniial att la
exterior ct i n intestin (pentru decompresia iniial)
urmat de drenaj strict intern, calea extern fiind
pstrat ca rezerv pentru eventuale manipulri ulterioare.
Drenajul biliar transparietohepatic
Drenajul biliar transparietohepatic
introducerea pe cale percutanat, transhepatic a unui
cateter de drenaj n cile biliare dilatate
Kaude i col. la nceputul anilor '70.
Hoevels i col. n Europa
Nakayama n Japonia

n Romnia, primele drenaje biliare percutane
transhepatice s-au efectuat la Clinica Radiologic-Iasi,
(Daniil C, Stanciu C), n anul 1982
80-90% din pacieni se poate realiza un drenaj intern
iniial

5% nu se poate realiza dect un drenaj extern

5%, fie nu se poate realiza drenajul, fie volumul hepatic
decomprimat nu este suficient pentru a determina
reducerea simptomatologiei
Drenajul biliar extern-intern
A. Fir ghid trecut transtumoral; B. Cateter de drenaj intern trecut n duoden
Endoprotezarea cilor biliare
se plaseaz o protez din plastic sau metalic n
interiorul cilor biliare
cale percutanat transhepatic, pe cale endoscopic
sau prin tehnica rendez-vous (abord att endoscopic
ct i percutan).
n Romnia, primele endoprotezri percutane transhepatice a cilor
biliare s-au efectuat n Clinica Radiologica Iai, n anul 1984
Drenaj biliar intern prin endoprotezare percutan cu protez metalic
Dac drenajul unei singure jumti a ficatului poate fi
suficient pentru paliaia simptomelor se poate ncerca totui
drenajul bilateral i decompresia complet a ficatului
Forajul transtumoral endoscopic
evit complicaiile posibile legate de aplicarea
transparietohepatic a stentului
neoplasmele de cale biliar cu localizare proximal
reuit n 85%
preferabil s fie drenate ambele ducte biliare, pentru a
evita complicaiile septice
colangita - plasarea unui stent
Complicaii :
Colmatare (2-9 luni)
Migrare

proteze metalice expandabile- terapia prin
fotocoagulare cu laser a tumorii.
mortalitatea dup abordul endoscopic care este de 0-
2%, cu o rat de succes de 90%.


Andersen - 50 de pacieni : 25 protez endosc.,19 din 25
de pacieni s-a putut practica o anastomoz
biliodigestiv.
supravieuirea: 84 de zile (3-498) n lotul endoscopic versus 108
zile (20-642),
recomand ca n spitalele cu dotare tehnic pentru introducerea
unui stent pe cale endoscopic, acesta s fie prima opiune
terapeutic.
Van den Bosch i colab. recomand tratamentul
endoscopic paliativ pacienii care au o speran de via
sub 6 luni i tratamentul chirurgical de bypass
biliodigestiv pentru pacienii care au o speran de via
mai mare de 6 luni
vrsta naintat, sexul masculin, metastazele hepatice i
diametrul mare al tumorii sunt factori prognostic nefavorabili
n general, pentru tumorile cii biliare
proximale este preferat drenajul
transparietohepatic i mai putin drenajul
endoscopic.
Tumorile hepatocoledocului pedicular i
coledoc distal beneficiaz mai mult de
drenajul endoscopic
Metode chirurgicale

- derivaiile biliodigestive
- forajul transtumoral urmat de drenaj extern sau
intern (tub pierdut)
- drenaj extern transhepatic
DRENAJELE BILIARE AXIALE
D.B.A. prin cateterism biliar transhepatic (Burlui)
Drenajul biliar extraperitoneal (Burlui Raiu)
Instrumentar pentru drenajul biliar axial transomfalic i transligamentar
Drenajul biliar extraperitoneal (Burlui Raiu)
Repermeabilizarea venei ombilicale
Drenajul biliar extraperitoneal (Burlui Raiu)
Se introduce pe traiectul transomfalic creat un Benique curb care se exteriorizeaz
perfornd foia peritoneal de la baza ligamentului rotund, urmat de cateterizarea
i perforarea canalului hepatic stng i introducerea drenului n coledoc.
Drenaje axiale duble i ,,n seton" (dup BURLUI, RAIU).
A) Transhepatic drept i transligamentar.
B) Transhepatic stng i transligamentar.
C) Drenaj n seton transligamento-hepato-papiloduodenal.
D) Hepaticojejunostomie n Y"; drenaj calibrant ,,n gama" transomfalic stg. i transhepatic drept.
B) Hepaticojejunostomie n ,,omega"; drenaj calibrant n seton trans-omfalo-hepatico-jejunal
Derivaiile biliodigestive
sunt de fapt derivaii interne intrahepatice supratumorale.

convergena liber : anastomoze ntre canalul hepatic
stng i ansa jejunal n Y

convergena biliar este invadat: anastomoza
intrahepatic stng, dreapt i bilateral
Anastomoza intrahepatic stng
Descoperirea canalului segmentului III i anastomoz
colangiojejunal L-L
Anastomoza intrahepatic dreapt
cu sau fr rezecie
Anastomoza intrahepatic dreapt cu rezecie
Anastomoza intrahepatic bilateral
Anastomoz paliativ bilateral
Anastomoze paleative i radioterapie intraluminal

Existena unei anastomoze paliative permite
completarea unui tratament paliativ cu radioterapie
intraluminal utiliznd iridiu 192.

Sunt utilizate 2 tehnici:
hepaticojejunostomie cu dren transtumoral i transjejunal scos
percutant
hepaticojejunostomie cu exteriorizarea unei anse n Y cutanat .

n acest caz, ansa n Y permite un acces al canalelor biliare
pentru colangiografie, dilatare, nlocuirea protezelor interne
sau utilizarea radioterapiei intraluminale la distan de
anastomoza biliodigestiv
Tumor Klatskin
a. foraj transtumoral; b. protezare transtumoral cu tub pierdut;
c,d. endoproteza transtumoral (aspect ecografic)
COLANGIOCARCINOMUL
HEPATO-COLEDOCULUI PEDICULAR
Incidena
Cancer colecist : cancer CBP = 2/1, 3/1
La necropsii: 0,01-0,5%
Vrsta medie: 60 ani


Etiopatogenie
Litiaza vezicular: 1/3 prezint litiaz
Parazitoze: Clonorchis sinesis (frecvent n
Asia), Ascaris lumbricoides inflamaie
Expunere la aflatoxine, clorura de vinil,
clorura de metilen, nitrozamine, benzidin
Boala inflamatorie colonic
Colangita sclerozant: 1/3 dezvolt
colangiocarcinom
Chiste coledociene, boala Caroli staz,
litiaz, inflamaie
Anatomie patologic
Microscopic
Adenocarcinoame, cu diferite grade de
difereniere
Carcinom scuamos mucoepidermoid
Carcinoid
Sarcom (leiomiosarcom, rabdomiosarcom)
Macroscopic
Forma infiltrativ
Forma nodular
Forma papilar
Diseminare
Canalar
Extracanalar
Limfatic
Nervoas
La distan: ficat, peritoneu, plmn, oase,
creier

Clasificare TNM
Tx tumora primar nu poate fi decelat
T0 tumora primar neevident
Tis carcinom in situ
T1 tumor limitat la peretele ductal
T1a mucoas
T1b muscular
T2 tumora infiltreaz conjunctivul pericanalar
T3 tumora invadeaz organele vecine: ficat,
colecist, pancreas, stomac, duoden, colon

T
STADIALIZARE
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T1 N1 M0
T2 N1 M0
Stadiul IVa T3
Stadiul IVb M1
CLINIC
Perioad preicteric
de scurt durat
necaracteristic: tulburri dispeptice, inapeten,
scdere ponderal
Perioad icteric
icter progresiv
prurit
hepatomegalie
Courvoisier - Terrier
dureri
febr, frisoane


PARACLINIC
Examene de laborator
Teste funcionale hepatice: fosfataza alcalin de obicei
Markeri tumorali: CEA, CA 19-9, CA 50
Hematologice: hipercoagulabilitate, anemie, leucocitoz
Status nutriional: hipoalbuminemie
Examene imagistice
Ecografie, Doppler
CT: extensie intrahepatic, limfadenopatie local
Colangiografie: ERCP, PTC
Angiografie: invazia vascular
Examen histopatologic preoperator (citologie,
biopsie): ERCP, PTC
Laparoscopie: prelevare material bioptic, stadializare
Criterii de nerezecabilitate
1. boli asociate ce contraindic
intervenii chirurgicale de amploare
2. metastaze la distan
3. multifocalitatea tumorilor
4. invazie extins a trunchiului de ven
port

INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREI
HEPATICE SAU AL VENEI PORTE NU SE MAI
CONSIDER CONTRAINDICAIE DE REZECIE
Rezecia
Singurul tratament curativ

Rezecabilitate:
n Vest: 15-20%
n Japonia: 52-92%

Rezecie CBP + limfadectomie n
pediculul hepatic + hepatico-
jejunoanastomoza cu/fara rezectie
hepatica
Anastomoza hepatico-jejunal
pe ans n ,,Y" (Roux) sau pe ans n omega
Mortalitatea perioperatorie este de sub
5%, iar morbiditile pn la 20%
complicaii postoperatorii: fistulele biliare
la nivelul anastomozei biliodigestive.
Prognosticul acestor tumori este identic
cu cancerul de hil
Tratament paliativ al cancerelor
hepatocoledocului pedicular

n caz de nerezecabilitate a cancerelor
hepatocoledoculuipedicular se practic o
anastomoz paleativ supratumoral sau la
nivelul convergenei, care nu antreneaz
morbiditatea anastomozelor intrahepatice .

Forajul tumoral este adeseori imposibil
Cancerele coledocul distal
Intervenia curativ este reprezentat de
duodenopancreatectomia cefalic i rezecia CBP pn
la convergen.
Mortalitatea postoperatorie variaz dup diferite studii ntre
5-15%, iar morbiditatea ntre 30-50%.
Principala complicatie este dat de fistula pancreatic.
Prognosticul este mai bun dect n cazul celolate tipuri de
cancer de ci biliare ajungnd pn la 30% n cele mai
optimiste statistici.
Factorii de prognostic negativ sunt invazia limfonodular i
gradul de difereniere al tumorii.
DPC i rezecia CBP
pentru cancer de coledoc distal
Tratamentul paliativ al cancerelor
coledocului distal

Derivaii biliare

colecistodigestive- stomac, duoden,
jejeun

anastomoze coledocodigestive-
duoden-jejun
Anastomoz coledoco-duodenal
Anastomoz coledoco-jejunal termino-lateral pe ans n Y trecut
transmezocolic (stnga) sau precolic (dreapta)
Tratament adjuvant
Radioterapia poate fi utilizat folosind diverse
metode de aplicare.

Cea mai utilizat rmne radioterapia extern.

Deasemenea folosirea larg a protezelor biliare
pentru tratamentul paliativ al cancerului
nerezecabil, face ca brahiterapia s fie frecvent
utilizat.

Radioterapia intraoperatorie
Chimioterapia
chimioterapiei sistemice
chimioterapiei locale intraarteriale - artera hepatic

Indiferent de calea de administrare, rezultatele
tratamentului chimioterapic, ca tratament adjuvant
nu sunt deloc ncurajatoare

Lygidakis - imunochimioterapia loco-regional
TUMORILE REGIUNII AMPULARE
Terminologie
Greit interpretate n trecut drept cancere de cap
de pancreas cu supravieuire la 5 ani ridicat
Cancer periampular: ampul, duoden, coledoc,
pancreas
Originea histopatologic a carcinoamelor
periampulare au importan relativ, deoarece
terapeutica chirurgical este subordonat
acelorai imperative oncologice.
Importana morfostructural a acestor tumori,
cel mai adesea greu de stabilit, poate avea o
oarecare valoare prognostic pe termen mediu i
lung.

Inciden, anatomopatologie
Histologic
Majoritatea sunt adenocarcinoame
Pot fi i:
adenoame (tumori benigne) sd. Gardner, uneori cu
secven adenom-carcinom
carcinoide
tumori neuroendocrine
sarcoame
Macroscopic:
Forma vegetant
Forma ulcerat
Forma infiltrativ
Vrsta medie 60 ani

Clinic
Icter
Progresiv, colestatic
Ondulant, intermitent necroz, spasm, edem
Absent
Pruritul poate precede icterul
Durere
Angiocolit
Hemoragie digestiv superioar
hematemez, melen, hemoragii oculte
Sd. de impregnare neoplazic

Paraclinic
Examene de laborator
Anemie
Teste de colestaz
Markeri tumorali: CEA, CA 19-9
Endoscopie duodenal + puncie-
biopsie, ecografie endoluminal
Colangiografie iv, ERCP, PTC
Ecografie
CT
CA 19-9 are o sezitivitate de 89 %, i este pozitiv n 22-67 %
ACE are o senzitivitate de 33-42 % i este pozitiv n 50 % din cazuri
CA 19-9 nu este util n detectarea tumorilor mici, valorile crescute ntlnindu-
se n tumori mari, majoritatea inoperabile sau metastatice ( > 100 U/ml)
Endoscopia digestiv superioar, cu posibilitatea de vizualizare direct a
leziunii i prelevarea de biopsii multiple
AMPULOM VATERIAN PROTRUZIV N CBP
COMPUTER TOMOGRAFIA
AMPULOM
Clasificarea TNM
Tx tumora primar nu poate fi depistat
T0 tumora primar neevident
Tis carcinom in situ
T1 carcinom limitat la ampula Vater
T2 tumora invadeaz peretele duodenal
T3 tumora invadeaz < 2 cm pancreasul
T4 tumora invadeaz > 2 cm pancreasul
T
Diagnostic intraoperator

Explorarea palpatorie
Colangiografie intraoperatorie
Ecografie intraoperatorie
Coledocotomie
cu explorare instrumental
cu coledocoscopie
Duodenotomie exploratorie
Ampulotomie
Biopsie i examen extemporaneu
Tratament
Depinde de
stadiul tumorii
tarele asociate
vrsta pacientului

Curativ
Operaii de exerez
limitat
ampulectomie

Operaii de exerez
larg
duodenopancreatecto
mie cefalic cu/fr
prezervare de pilor
Duodeno-pancreatectomia cefalic
1899 Halstead - ampulectomie transduodenal
Kausch - DPC, efectuat n 2 timpi
1940 DPC ntr-un singur timp operator
Mortalitatea pacienilor din acea perioad era n jur
de 25%
Actualmente a sczut la sub 4%
Fistula pancreatic - (25-35%)
Ampulectomia
operaie de exerez limitat, are un risc
operator mai mic.
se practic prin duodenotomie i const n
ridicarea ampulei vater purttoare de leziune
extremitatea distal a ductelor biliare i
pancreatice rmase dup exerez ampulei
sunt suturate la mucoasa duodenal
supravieuire la 5 ani de 34-67,7%
rezecie curativ early cancer (pTis i T1)

Yoo-Seok Yoon, efectueaz un studiu pe 201 pacieni la care s-a
practicat DPC pentru cancere ampulare, din care doar 67 erau
pTis sau T1. Supravieuirea la 5 ani a fost de 83,7%, similar altor
studii n care variaz ntre 80-100%, iar la 10 ani de 49%. 12
pacieni au murit datorit recidivei, iar la 22 de pacieni
ampulectomia nu ar fi fost suficient datorit invaziei
ganglionare, invaziei perineurale, invaziei ductului biliar sau
pancreatic.
Factorii prognostici n cancerele ampulare sunt invazia
limfonodular, profunzimea invaziei, mrimea tumorii,
gradingul histologic, invazia perineural, emboliile
vasculare, rezecia R0, iar Talamini i colab.
demonstreaz c necesarul de transfuzii intraoperatorii ar
fi un factor de prognostic mai bun dect biologia tumorii

Supravieuirea la 5 ani este de 30-40%
(I. Popescu)

Tratamentul paliativ al
cancerului ampular
Principalele mijloace terapeutice de rezolvare a
icterului sunt chirurgicale prin derivaiile
biliodigestive
stent montat endoscopic/percutanat
transhepatic
sfincterotomie.
Derivaia biliodigestiv
Rmne indicat la n caz de invazie local
extins.

Anastomozele biliodigestive utilizate sunt
anastomozele coledoco-duodenale, coledoco-
jejunale pe ans exclus din circuitul alimentar

Derivaiile colecisto-gastrice sau
colecistojejunale, la pacienii cu risc ASA mare,
pentru a micora pe ct posibil timpul operator.
Obstrucie duodenal
la intervenia de drenaj biliar se poate asocia i o
derivaie gastrojejunal, sau stent montat
endoscopic

Interveniile chirurgicale derivative pot avea n
unele cazuri rezultate durabile, bineneles i n
funcie de biologia tumorii
Contraindicaie de tratament chirurgical
tare majore asociate
vrst naintat
tumori mari voluminoase inextirpabile

Drenaj percutan prin radiologie intervenional

Drenaj intern prin montarea unui stent endoscopic,
care este o intervenie dificil innd cont de
localizarea tumorii.
Tratament adjuvant
Radioterapia extern asociat cu chimioterapia nu a
prezentat beneficii nici n prelungirea supravieuirii
nici n ameliorarea calitii vieii, lucru demonstrat de
mai multe studii statistice
Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
NU UITA!
Cea mai frecvent localizare a cancerului cii
biliare principale este cea proximal, ce cuprinde
canalele hepatice drept i stng, convergena i
canalul hepatic comun (tumori Klatskin).
Colangiografia prin rezona magnetic
(colangioIRM) permite o excelent vizualizare a
tractului biliar att proximal, ct i distal de
obstrucie, a structurilor vasculare, precum i
vizualizarea anomaliilor parenchimului superioar
celorlalte metode de explorare preoperatorie.
Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Aproximaiv 1/3 din pacienii cu cancer de ci
biliare proximale sunt descoperii ntr-un stadiu
rezecabil.
Doar rezecia tumorii asociat cu rezecia hepatic
amelioreaz prognosticul pe termen lung.
Tratamentul paleativ const n asigurarea
drenajului biliar prin derivaii bilio-digestive sau
stenturi introduse percutan.
Radiochimioterapia nu prezint rezultate
ncurajatoare n ameliorarea prognosticului
bolnavilor.