MADELENA I .

DRGAN
BOLI INFECIOASE
PENTRU STUDENII FACULTILOR DE STOMATOLOGIE
1998
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE
"CAROL DAVILA" BUCURETI
FACULTATEA DE STOMATOLOGIE
CATEDRA DE BOLI INFECIOASE III
BOLI INFECIOASE
PENTRU STUDENII FACULTILOR DE STOMATOLOGIE
Sub redac!a C"#$. dr. Made%e#a I. Dr&'a#
EDITURA DIDACTIC I PEDAGOGIC( R.A. BUCURETI
ISBN )*+,+-,..*.,/
Copyright 1998. toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate Editurii Didactice i
Pedagohice, .!.
edactor " Dr. B!a#ca Va0!%e0cu
Te1#"redac2"r 3 A#ca Pea
C"4er2a 3 E%e#a Dr&'u%e! , Du5!2ru
#
Au2"r!3
Coordonator dr. $!DE%E&! '. D()!& con*ereniar universitar, doctor +n
,tiine -edicale, -edic pri-ar . ,e*ul Catedrei de /oli 'n*ecioase ''', 0acultatea de
1to-atologie, 1pitalul Clinic de /oli 'n*ecioase 2Colentina2
Dr. 3'C45'! !!$( asistent universitar, doctorand, -edic pri-ar, Catedra
de /oli 'n*ecioase ', 0acultatea de $edicin6 )eneral6, 1pitalul Clinic
de /oli 'n*ecioase 2Colentina2
Dr. 15'& !!$( ,e* de lucr6ri, doctorand, -edic specialist de -edicin6
intern6, Catedra de 0iziopatologie, 0acultatea de 1to-atologie
Dr. D5'&! !&)! asistent universitar, -edic pri-ar, Catedra de /oli
'n*ecioase '', 0acultatea de $edicin6 )eneral6, 1pitalul Clinic de /oli 'n*ecioase
2Colentina2
Dr. !&! $!'! 47D5 asistent universitar, -edic rezident anul 3, Catedra
de /oli 'n*ecioase ''', 0acultatea de 1to-atologie, 1pitalul Clinic de /oli 'n*ecioase
2Colentina2
2%es -aladies ne se resse-8lent pas entre elles, -9-e celles :ui sont de la -9-e esp;ce. 'l
n<y apas plus deu= -aladies se-8la8les dans la nature, :u<il n<y a deu= *euilles de plantes
e=acte-ent pareilles2.
Par le 8aron ce C53'1!4, -edecin de &apoleon /onaparte.
PREFA6
B"%!%e !#$ec!"a0e constituie o preocupare per-anent6 pentru OMS la s*>ritul -ileniului al
doilea, prin e5er'e#a celor noi i ree5er'e#a celor considerate 2disp6rute2.
'denti*icarea unor 8oli in*ecioase noi" in*ecia cu 3'? @?'3A ,i 1'D!, 8oala %y-e, hepatite
acute virale C, D, E, ), ca-pylo8acterioza, legionelloza, 8oala BaCasaDi, 8oreliozelle, sindro-ul
ocului to=ic sta*ilococici streptococic, sindro-ul eye, in*eciile cu ger-eni anaero8i +n
sto-atologie,etc., a adus cu sine 0c1!5b&r! de c"#ce4!! etiopatogenice i terapeutice.
Pr"'re0e%e re5arcab!%e +nregistrate +n virusologie, 8acteriologie, parazitologie, i-unologie,
8iologie celular6, inginerie genetic6 re02ruc2urea7& 02ud!u% 8olilor in*ecioase, prin apro*undarea i
diversi*icare, cu o8ligaia per-anent6 de reactualizare.
E
Tera4!a 8olilor in*ecioase s.a +-8og6it considera8il printr.o real6 e=plozie de anti8iotice
noi, antivirale, antiparazitare, produse 8iologice, transplant de organe, +n continuare reevaluare, care
o8lig6 la a%!#!erea 8# ac2ua%!2a2e i un triaF siste-atic pentru procesul de +nv66->nt -edical i
practica -edical6 cotidian6.
edactarea cursului universitar de 8oli in*ecioase are ca scop s6 o*ere studenilor anului '3 al
0acult6ii de 1to-atologie, cunotine la zi +n do-eniul in*eciilor, +ntr.o *or-ul6 c>t -ai logic6,
sintetic6 i accesi8il6. Preocuparea autorilor s.a centrat pe 8#e%e'erea 4r"ce0u%u! in*ecios, a
4r!#c!4!!%"r de diagnostic raiona-ent clinic, trata-ent i a evalu6rii r!0cu%u! !#$ec!!%"r +n practica
-edical6. Pro8le-ele tratate sunt cuprinse +n progra-a analitic6 a studentilor, dar sunt utile i
-edicilor rezideni de sto-atologie, 8oli in*ecioase, pediatrie, -edicina general6 ca i -edicilor de
*a-ilie.
iscul in*eciilor este per-anent, iar pro*ila=ia in*eciilorconstituie o +ndatorire de zi cu zi a
*iec6rui -edic.
Gn practica sto-atologic6, ca i +n alte do-enii -edicale 4r"$!%a9!a este o piatr6
*unda-ental6, cu -ultiple *aete privind in*eciile nosoco-iale, iatrogene, dar i riscurile
pro*esionale -ari, aa cu- au *ost evaluate de 5$1, ca 4a2"%"'!e "de !#"cu%are"" hepatitele acute
virale, i in*ecia cu 3'? @?'3A.
Pa2"%"'!a ca:!2&!! orale se +nscrie +ntr.un o8iect de studiu *oarte actual pentru sto-atologi,
de la studenii din anul '3, la e=a-enul de licen6, -edicii stagiari, concursul de rezideniat, -edicii
rezideni i +n continuare pentru -edicii specialiti ca i pentru -edicii de *a-ilie.
7n capitol aparte este consacrat !#$ec!!%"r ca:!2&!! "ra%e, +n special" sto-atite, parotidite i
in*ecii odontogene.
'n*eciile cu ger-eni a#aer"b! s.au i-pus de*initiv +n 02"5a2"%"'!e, iar terapia a#aer"b!c!d&
a devenit o8ligatorie +n practica cotidian6. Concepii -oderne privesc !#$ec!! "4r"b%e5&" ale
pro*esionitilor +n -edicin6" in*eciile sta*ilococice, streptococice, herpetice, hepatitele acute virale,
tetanosul, in*eciile pl6gilor, nosoco-iale i de ulti-6 or6" in*eciile cu 'er5e#! "4"r2u#!;2! la
'a7de !5u#"c"54r"5!0e @granulopedic, in*ecia cu 3'? @?'3AH1'D!.
Patologia iatrogen6 postanti8ioticoterapie, dar i atitudinea -egativist6 +n prescrierea
anti8ioticelor aosolut necesare +n in*ecii, o8lig6 la 02ud!u% 2ra2a5e#2u%u! a#2!5!cr"b!a# +n orice
do-eniu de activitate -edical6, pentru utilizarea raional6 i e*icient6 a acestui arsenal terapeutic
re-arca8il.
$ulu-esc cola8oratorilor -ei pentru entuzias-ul cu care au participat la aceast6 +ncercare
de a o*eri studenilor un curs universitar util +n studiul 8olilor in*ecioase.
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
I
CUPRINS
PREFA6
/.ASPECTE GENERALE ALE BOLILOR INFECIOASE
1.1. 'ntroducere J /olile in*ecioase e-ergente i ree-ergente +n pragul -ileniului
trei J $adelena '. Dr6gan
1.#.Etiologia 8olilor in*ecioase . $adelena '. Dr6gan
1.E. $iFloace de ap6rare ale organis-ului contra in*eciilor J 1orin ,te*an !ra-6,
$adelena '. Dr6gan
1.I. $ani*est+ri clinice ale in*eciilor . $adelena '. Dr6gan
1.K. /acterie-ie, septice-ie i oc to=icoseptic . 1orin ,te*an !ra-6, $adelena '.
Dr6gan
1.L. Diagnosticul 8olilor in*ecioase . $adelena '. Dr6gan
1.M. 4rata-entul 8olilor in*ecioase . $adelena '. Dr6gan
1.M.1. 4rata-ent anti-icro8ian
1.M.1.1. !nti8iotice
1.M.1.#. !ntivirale
1.M.1.E. !ntiparazitare
1.M.1.I. !nti*ungice
1.M.#. 4rata-ent patogenic
1.M.E. 4rata-ent nonin*ecioase ale in*eciilor
1.M.I. 4rata-ent igienico.dietetic
1.8. Epide-iologia i pro*ila=ia 8olilor in*ecioase . $adelena '. Dr6gan
1.9%egislaia 8olilor in*ecioase
<. BOLI INFECIOASE ERUPTIVE
#.1.uFeola . $adelena '. Dr6gan
#.#.u8eola . $adelena '. Dr6gan
#.#.1.u8eola postnatal6
#.#.#.u8eola congenital6
#.E.3aricela i ?erpesul zoster . $adelena '. Dr6gan
#.E.1.3aricela
#.E.#.?erpesul zoster
#.I.'n*ecii streptococice. Doina anga, !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan
#.K.1carlatina . $adelena '. Dr6gan
#.L.'n*ecii sta*ilococice . Doina anga, !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan
#.M.Erupii cutanate de origine in*ecioas6. Diagnosticul di*erenial al 8olilor
eruptive . $adelena '. Dr6gan
+. INFECII CU VIRUSURI =ERPETICE > 3ictoria !ra-6, $adelena '. Dr6gan
E.1.'n*ecii cu virusurile herpes si-ple= 1 i #
E.#.'n*ecii cu virusul Epstein./arr
E.#.1.$ononucleoza in*ecioas6
E.#.#.$ani*est6ri -aligna asociate 3E/
E.E.'n*ecii cu virus cito-egalic
E.I.'n*ecii cu 3??L, 3??M i 3??8
E.K.1indro-ul -ononucleozic
K
?. INFECII RESPIRATORII . Doina anga, !na $aria 4udor, $adelena '.
Dr6gan
I.1.3iroze respiratorii
I.1.1.6ceala co-un6 @)uturaiulA
I.1.#.)ripa
I.1.E.'n*eciile paragripale
I.1.I.!denoviroze
I.1.K.'n*ecii cu virusul sinciial respirator
I.#.4usea convulsiv6 . !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan
..INFECII ALE CAVIT6II ORALE
K.1.!ngine acute . !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan
K.#.Di*teria . !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan
K.E.1to-atite . !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan
K.I.Parotidita epide-ic6 @5reionA . $adelena '. Dr6gan
K.K.Parotidite acute i cronice. Diagnosticul di*erenial al parotiditelor . $adelena '.
Dr6gan
K.L.'n*ecii odontogene . $adelena '. Dr6gan
@. INFECII DIGESTIVE . $adelena '. Dr6gan
L.1./oli diareice in*ecioase
L.1.11indro- holeri*or-
L.1.1.1.?olera
L.1.1.#./.D.'. cu E. coli enteroto=igen
L.1.1.E./.D.'. cu S. Aureus
L.1.1.I./.D.' cu Bacillus cereus
L.1.1.K./.D.'. cu Clostridium perfringens
L.1.1.L./.D.'. postanti8iotice cu C Difficile
L.1.#.1indro- dizenteric
L.1.#.1.Dizenteria 8acterian6
L.1.#.#.Dizenteria a-i8ian6
L.1.#.E./.D.'. cu E.coli enteroinvaziv
L.1.E.1indro- gastro.enteritic
L.1.E.1.1al-oneloze non ti*ice
L.1.E.#./.D.'. cu Campylobacter jejuni
L.1.E.E./.D.'. cu Yersinia enterocolitica
L.1.E.I./.D.'. cu E. coli enteropatogen
L.1.E.K./.D.'. cu E. coli enterohe-oragic
L.1.E.L./.D.'. virale
L.1.E.M./.D.'. la 8olnavi in*ectai cu ?'3
L.1.I.4o=iin*eciile ali-entare colective
L.#.0e8ra ti*oid6
L.E.?epatie virale acute
L.E.1.?epatita !
L.E.#.?epatita /
L.E.E.?epatita C
L.E.I.?epatita D
L
L.E.K.?epatita E
L.E.L.?epatita )
*. INFECII ALE SISTEMULUI NERVOS
M.1.'n*ecii cu enterovirusuri J $adelena '. Dr6gan
M.1.1.Polio-ielita
M.1.#.'n*ecii cu virusuri Co=sacDie, EC?5 i enterovirusuri noi
M.#.4etanosul . $adelena '. Dr6gan
M.E./otulis-ul . $adelena '. Dr6gan
M.I.$eningite acute J Doina anga, !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan
M.I.1.$eningite virale
M.I.#.$eningite 8acteriene
M.K.$eningite cronice
M.K.1.$eningita tu8erculoas6
M.K.#.$eningita cu C. Neoformans
M.K.E./oala %y-e
M.L.5portunitatea punciei lo-8are +n -onitoritarea trata-entului
-eningitelor . $adelena '. Dr6gan
M.M.Ence*alite i -ielite . Doina anga, !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan
M.M.1.a8ia . Doina anga, !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan
A.ANTROPOBOONOBE
8.1.!ntra=ul . Doina anga, !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan
8.#./orelioze . $adelena '. Dr6gan
8.#.1./oala %y-e
8.#.#.0e8re recurente
8.E.%eptospiroze . $adelena '. Dr6gan
8.I.4richineloza . Doina anga, !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan
8.K./oli de inoculare . $adelena '. Dr6gan
8.K.1.Pasteureloza u-an6
8.K.#.uFetul porcului
8.K.E.4ulare-ia
8.K.I./oala ghearelor de pisic6
).INFECII CU GERMENI ANAEROBI , !na $aria 4udor, $adelena '.
Dr6gan
9.1.)eneralit6i
9.#.)angrena gazoas6
9.E.!lte in*ecii cu clostridii
9.I.'n*ecii cu 8acili gra-negativi anaero8i
9.K.'n*ecii cu coci anaero8i
9.L.'n*ecii cu 8acili gra-pozitivi anaero8i nesporulai
/-.INFECII INTRASPITALICETI , !na $aria 4udor, $adelena '.
Dr6gan
//.INFECII ALE PL6GILOR . !na $aria 4udor, $adelena '. Dr6gan
/<.INFECII LA GABDE IMUNOCOMPROMISE
1#.1.'n*ecii la granulopenici . $adelena '. Dr6gan
M
1#.#.'n*ecia cu virusul i-unode*icienei u-ane @?'3AH1'D! . !na $aria
4udor, $adelena '. Dr6gan
1#.E. 'n*ecii cu ger-eni oportuniti in in*ecia cu 3'?@?'3A . $adelena '.
Dr6gan
8
/. ASPECTE GENERALE ALE BOLILOR INFECIOASE
/ . / . I NT RODUCE RE >
BOLILE INFECIOASE EMERGENTE I
REEMERGENTE CN PRAGUL MILENIULUI TREI
Con*.dr. $adelena '. Dr6gan
Descoperirea 3'? @?'3A +n 198N, cu o suit6 de ger-eni oportuniti responsa8ili de o -are
varietate de entit6i nosologice, asociat6 cu un evantai de *actori naturali, ecologici, socio.
econo-ici, o tehnologie nou6 8azat6 pe 8iologia -olecular6 i o reea de control a 8olilor
trans-isi8ile @CDC, !tlanta, 17!A a readus 8olile in*ecioase +n pri- plan.
C"#ce4!! e2!"4a2"'e#!ce #"! ale procesului in*ecios au ap6rut prin descoperirile noilor
ageni patogeni"
O :!ru0ur!3 ?4%3.', ?4%3.'', ?'3.1, ?'3.#, 3?C, 3?E, 3?1.LP v. oncogene @3E/, C$3,
3?/, 3?C, 3?)A,
O bac2er!! ?. pylori, Chla-idia pneu-oniae, !*ipia *elis, ochali-aea henslae, Ehrlichia
cha**eensis, 4rophery-a ChippeliiP
O 5!cr"04"r!d!! . protozoare pri-itiveP
O 4r!"#! @i-plicaii +n 8oala Creutz*eld.Qaco8, Buru, scrapie, ence*alopatie spongi*or-6 8ovin6A
DTabe% /E.
Erad!carea :ar!"%e! 4e '%"b printr.un progra- -ondial a adus o stare de eu*orie neFusti*icat6
DA 5ar2!e /)A-E. aportul OMS @199LA anun6 "cr!7a '%"ba%& a b"%!%"r !#$ec!"a0e", nici o 6r6
ne*iind e=ceptat6, prin revenirea +n *or6 a unor 8oli controlate @di*teriaA, apariia unor 8oli
cunoscute +n teritorii inde-ne i apariia unor 8oli noi .
Fac2"r!! !54%!ca! +n acest ta8lou -or8id sunt"
. -odi*ic6ri ecologice +n ecosiste-e @hantavirusuri, *e8re he-oragiceAP
. e=plozia de-ogra*ic6 . /41 @8oli cu trans-itere se=ual6A, pande-ia" in*ecia cu 3'?
@?'3AH1'D!P
. schi-8uri internaionale intense.-alarie @t>nariA, i. cu hantavirusuri @roz6toareA, holer6
@!-erica de 1udAP v. cholerae N1E9P
. conta-inarea produselor ali-entare" E. coli N1KM ?M @1?7A, ence*alopatia 8ovin6
spongi*or-6P
. 3?/, C, D, ) @trans*uzii de s>ngeAP
. -edica-ente i-unosupresoare. in*ecii oportunisteP
. anti-icro8iene cu presiune selectiv6 . selecia de use rezistenteP
. -utaii *recvente la virusuri !&P
. degradarea siste-elor de s6n6tate.reducerea progra-elor de prevenire, sl68irea reelei de
supraveghere i de intervenii, sanitaie de*icitar6, -6suri insu*iciente de control al vectorilorP
. ageni antropozoonotici noi sau revenii +n actualitate.
9
TABEL /./ B"%! !#$ec!"a0e e5er'e#2e
A#u% A'e#2u% T!4u% B"a%a 4r"du0& %a "5
19ME otavirus 3irus Diaree in*antil6
19MK Parvovirus / 19 3irus !plazia acut6 +n ane-ia he-olitic6 cronic6
19ML Cryptosporidiu-
parvu-
Parazit Diaree acut6 i cronic6
19MM 3irusul E8ola 3irus 0e8r6 he-oragic6 E8ola
19MM %egionella
Pneu-ophila
/acterie %egioneloza
19MM 3irus ?antaan 3irus 0e8r6 he-oragic6 cu sindro- renal @0?1A
19MM Ca-pylo8acter
QeFuni
/acterie Patogen enteric prezent +n lu-ea +ntreag6
198N 3irus li-photrop
pentru celulele
u-ane 4 tip 1
@?4%3A
3irus %euce-ieHli-*o- cu celule 4
1981 1ue to=igene de
sta*ilococ auriu
/acterie 1indro- de oc to=ic
198# Escherichia coli
N1KM" ?M
/acterie Colite he-oragiceP 1indro- ure-ic he-olitic
198# ?4%3.# 3irus %euce-ia cu celule p6roase
198# /orrelia /urgdor*eri /acterie /oala %y-e
198E 3irusul
i-unode*icienei
u-ane @?'3A
3irus 1indro-ul de i-unode*icien6 u-an6 @1'D!A
198E ?elico8acter pilory /acterie 7lcer peptic
198K Enterocytozoon
8ienensi
Parazit Diaree persistent6
198L Cyclospora
Cayotanensis
Parazit Diaree persistent6
198L !gentul Ence*alitei
spongi*or-e 8ovine
!gent
neclasic
Ence*alita spongi*or-6 8ovin6
1988 3irusul ?erpes u-an
tip L @??3.LA
3irus E=ante- su8it
1988 3irusul hepatitei E 3irus ?epatit6 cu trans-itere digestiv6
1989 Ehrlichia
Cha**eensis
/acterie Ehrlichoza u-an6
1989 3irusul hepatitei C 3irus ?epatit6 cu trans-itere parenteral6
1991 3irusul )uanarite 3irus 0e8r6 he-oragic6 de 3enezuela
1991 Encephalitozoon
hell-en
Parazit ConFunctivit6, parazitoz6 generalizat6
1991 1pecie nou6 de
8a8esia
Parazit /a8esioza atipic6
199# /artonella henslae /acterie /oala zg>rieturilor de pisic6, angio-atoz6 8acilar6
199E 3irusul 1in &o-8re 3irus 1indro-ul pul-onar hantaviral
199E Encephalitozoon
cuniculi
Parazit Parazitoz6 generalizat6
199I 3irusul 1a8ia 3irus 0e8r6 he-oragic6 /razilian6
199K 3irusul herpes u-an
tip /
3irus !sociat cu 1arco-ul Baposi la 8olnavii cu 1'D!
1N
"Lu42a 854"2r!:a b"%!%"r !#$ec!"a0e 0e a4r"4!e de 0$Fr;!2" a *ost un slogan care cost6 +n
prezent -ilioane de viei, aa dup6 cu- reiese din raportul 5$1 @199LA prezentat de Dr. ?iroshi
&aDaFi-a @su8iect reluat cu ocazia Rilei -ondiale a s6n6t6ii +n anul 199M, av>nd ca slogan, "B"%!%e
!#$ec!"a0e3 a%er2& 5"#d!a%&( r!4"02& 5"#d!a%&"A.
. C# u%2!5e%e dece#!! 0,au de0cr!0 b"%! !#$ec!"a0e #"! de#u5!2e b"%! e5er'e#2eG DTabe% /./E
. B"%! !#$ec!"a0e cu e:"%u!e %"ca%& 0,au e92!#0 8# u%2!5!! a#! %a 2er!2"r!! c"#0!dera2e %a
ad&4"02 @holera, *e8ra gal8en6A" b"%! ree5er'e#2eP DTabe% /.<E.
. S,a e92!#0 re7!02e#a 'er5e#!%"r %a a#2!b!"2!ce ;! c1!5!"2era4!ceG 2dina-ica apariiei
rezistenei dep6ete pe aceea a descoperirii de noi preparate active2P
. I#$ec!!%e #"0"c"5!a%e 0,au a54%!$!ca2, +ndeose8i +n departa-entele de terapie intensiv6P
. B"%!%e !#$ec!"a0e 4er0!02&( e:"%uea7& ;! 4r!# 4"2e#!a%u% %"r de d!0e5!#are 8# %u5e(
a5e#!#& @hepatitele virale, 8olile trans-ise se=ual . indeose8i in*ecia cu ?'3H1'D!, -alaria,
tu8erculoza, denga he-oragic6A ;! 0e r&04F#de0c a2F2 8# &r!%e 0&race cF2 ;! 8# ce%e b"'a2eP
TABEL /.< B"%! !#$ec!"a0e ree5er'e#2e
1. /oala diareic6 acut6 in*ecioas6 @viral6,
8acterian6, parazitar6A
I -iliarde episoade clinice anual
#. 4u8erculoza 8,9 -ilioane cazuri noi i un rezervor
@in*ectaiA de cca1,9 -iliarde
E. 3ier-i intestinali 1,I -iliarde de in*ectai
I. $alaria KNN cazuri noi anual
K. ?epatite virale EKN -ilioane purt6tori cronici de 3?/
i 1NN -ilioane de 3?C
L. 'n*eciile tractului respirator in*erior EKN -ilioane de episoade anual
M. /oli cu trans-itere se=ual6 EEN -ilioane cazuri noi @199KA
8. uFeola I# -ilioane cazuri anual
9. 4usea convulsiv6 IN -ilioane cazuri anual
1N. $eningita cere8rospinal6 epide-ic6
@-eningococic6A
EKN.NNN cazuri noi anual
. B"%!%e !#$ec!"a0e re4re7!#2& 4r!#c!4a%a cau7& de dece0 8# a#u% /)).( DTabe% /.+E.
TABEL /.+ Dece0e 4r!# /- b"%! !#$ec!"a0e ce% 5a! $rec:e#2 8#2F%#!2e 4e '%"b D/)).E
B"%! !#$ec!"a0e Dece0e
1. 'n*eciile tractului respirator in*erior I,I -ilioane
#. /oala diareic6 acut6 in*ecioas6 @inclusiv
holera, *e8ra ti*oid6, dizenteriaA
E,1 -ilioane
E. 4u8erculoza E,1 -ilioane
I. $alaria #,1 -ilioane
K. ?epatita viral6 cu 3?/ peste 1,1 -ilioane
11
L. 'n*ecia cu ?'3H1'D! peste 1 -ilion
M. uFeola peste 1 -ilion
8. 4etanosul neonatoru-
9. 4usea convulsiv6 EKK.NNN
1N
.
3ier-i intestinali 1KK.NNN
. E:"%u!!%e 0"c!",ec"#"5!ce( de5"'ra$!ce c"#02!2u!e $ac2"r! de2er5!#a#! a! d!#a5!c!!
5"rb!d!2&!! ;! 5"r2a%!2&!! 4r!# b"%! !#$ec!"a0e.
. Cre;2erea de5"'ra$!c& -ondial6 asociat6 cu ur8anizarea e=cesiv6, creeaz6 aglo-er6ri de
populaie i de2er!"rarea c"#d!!!%"r de !'!e#& +n unele 6riP 5!'ra!!%e ;! c"#$%!c2e%e re'!"#a%e se
adaug6 la crearea condiiilor propice pentru dezvoltarea epide-iilor.
. A0"c!erea $ac2"r!%"r 04ec!$!c! b"%!%"r !#$ec!"a0e cu e:"%u!!%e 0"c!",ec"#"5!ce ;!
de5"'ra$!ce ac2ua%e !#$%ue#ea7& #e'a2!: rea%!7area 4r"'ra5e%"r de 0&#&2a2e 5e#!2e 0&
c"#duc& %a %!5!2area 0au erad!carea u#"ra d!#2re b"%!%e !#$ec!"a0eG
. aportul 5$1 prezint6 o8iectivele prioritare -enite 0& a5e%!"re7e !#d!c!! de 5"rb!d!2a2e
;! 5"r2a%!2a2e 8# b"%!%e !#$ec!"a0e, DTabe% ?E.
Su4ra:e'1erea e4!de5!"%"'!c& 4e 4%a# #a!"#a% ;! !#2er#a!"#a%, cu raportare periodic6 i
instituirea -6surilor e*icace de co-8atere i prevenire a 8olilor in*ecioase sunt +nc6 de*icitare
@holer6, grip6, i. cu ?'3H1'D!A. Pro8le-e epide-iologice ridic6 +n continuare" epide-iile hidrice
@holera, hepatita cu 3?EA, to=iin*eciile ali-entare, in*eciile nosoco-iale cu ger-eni rezisteni la
anti8iotice.
B"%! $&r& $r"#2ere ad5!#!02ra2!:e, ridic6 pro8le-e internaionale de rezolvare, li-itare i
control, cu costuri ce nu pot *i ignorate.
TABEL /.? B"%! 4r"'ra5a2e 4e#2ru erad!carea ;! e%!5!#are
Prevalen6 esti-ativ6 . 199K 58iectivul pentru anul #NNN
Dracunculoza 1## Eradicare
Polio-ielita 8# Eradicare
%epra 1.8EE Eli-inare
4etanos neonatal 1N.NNN @199KA Eli-inare
/oala Chagas 18.NNN Eli-inare
4ul8ur6ri de caren6
de iod
LKK.NNN @199EA Eli-inare
PATOLOGIA . se a*l6 su8 se-nul ree5er'e#e! b"%!%"r !#$ec!"a0e pe plan -ondial,
constituind o preocupare pee-anent6 pentru 5$1, +n evaluarea strategiei pentru co-8aterea lor 8#
4ra'u% 5!%e#!u%u! 2re!.
RuHe"%a, +n po*ida e=istentei unui vaccin e*icace, continu6 s6 produc6 1 -ilion de decese
anual, aa cu- reiese din datele celor # epide-ii recente din /urDina 0aso.
1#
B"%!%e d!are!ce acu2e constituie o pro8le-6 -aFor6 de pediatrie, *iind r6spunz6toare de E
-ilioane decese la copii -ici, iar holera cunoate o di*uziune -ondial6, cu aparitia unei tulpini noi
@N 1E9A +n anul 199#, +n 'ndia. 3irusul i-unode*icienei u-ane @3'?A va in*ecta #I -ilioane de
adulti, din care vor deceda I -ilioane.
4rans-iterea 5a2er#",$e2a%& a unor in*ecii ca" i. herpetice, " ru8eola, cito-egalia, listerioza,
in*ecia cu 3'? @?'3A, in*ecia cu virusuri hepatitice /, C, D, ), ca i trans-iterea in*eciilor virale
prin 2ra#04%a#2u% de "r'a#e @3?/, virusuri herpetice, 3'? @?'3A constituie un o8iectiv prioritar al
5$1.
Dac6 vaccinarea i terapia antiin*ecioas6 de utilizare larg6 a per-is reculul i sta8ilizarea
anu-itor 8oli in*ecioase, accesi8ilitatea la +ngriFirile -edicale este *oarte di*erit6 de la o ar6 la alta
i chiar +n cuprinsul aceleiai 6ri.
Gn acelai conte=t se pune pro8le-a ca%!2&!! 5ed!ca5e#2e%"r i :acc!#ur!%"r puse la
dispoziia populaiei, ca distri8uirea vaccinurilor *alse anti-eningococice +n epide-ia de -eningite
cu -eningococ din &iger, +n 199L, ca i calitatea -edica-entelor v>ndute +n Ca-8odgia.
'-plicarea pneu-ococului -ultirezistent la anti8iotice +n patologia -eningitelor purulente, dei
aduce dup6 sine -ultiple di*icult6i terapeutice, nu este sinoni-6 cu creterea -ortalit6ii.
Ar5e%e b!"%"'!ce, dei interzise prin convenia din 19M# de la 2%ondra.$oscova.
Sashington2, continu6 s6 preocupe cercet6torii, iar lista agenilor in*ecioi cu circulaie li-itat6
@/acillus anthracis, Tersinia pestis, virusurile *e8relor he-oragice...A a *ost sta8ilit6 de grupul
australian regrup>nd EN de 6ri din +ntreaga lu-e.
Re%a9area cre0cF#d& 8# %u42a a#2!:ec2"r!a%&, prin negliFarea *olosirii siste-atice a
insecticidelor, este responsa8il6 de ree5er'e#a i e=tensia in*eciilor trans-ise prin :ec2"r!.
%a s*>ritul -ileniului al doilea ne con*runt6- cu nu-eroase b"%! !#$ec!"a0e, cu o -ortalitate
crescut6, +n po*ida e=traordinarului arsenal terapeutic, pe care +l ave- la dispoziie, iar pentru
specialitii din +ntreaga lu-e r6->ne pro8le-a reducerii -or8idit6ii i -ortalit6ii prin 8olile
in*ecioase i tropicale.
Gn pragul -ileniului trei 8olile in*ecioase r6->n o disciplin6 -edical6 -aFor6 i actual6, cu
-ulte necunoscute i o evoluie i-previzi8il6, iar cercet6rile privind arsenalul terapeutic cu
anti8iotice, vaccinuri, terapie i-un6, ca i do-eniul vast al etiopatogeniei sunt de o necesitate
stringent6 i e=tre- de actuale.
/.<. E T I O L O G I A B O L I L O R I N F E C I O A S E
Con*.dr. $adelena '. Dr6gan
!genii in*ecioi i-plicai +n etiologia 8olilor in*ecioase *ac parte din grupele" virusuri,
chla-idii, -icoplas-e, ricDettsii, 8acterii, *ungi, protozoare i -etazoare.
Re%a!!%e care se sta8ilesc +ntre -icroorganis-e i o- sunt co-ple=e, *ie c"5e#0a%e +n care
nu aduc preFudicii gazdei, *ie de si-8ioz6, +n care avantaFele sunt reciproce, sau de 4ara7!2!05,
conFunctur6 +n care -acroorganis-ul este invadat, eventual cu declanrea unei 8oli in*ecioase.
1E
Gn anu-ite condiii de dezechili8ru 8iologic, -icroorganis-e alt*el co-ensale devin ger-eni
condiionat patogeni sau "4"r2u#!;2!.
C"#2a5!#area rezid6 +n prezena -icroorganis-elor patogene pe epitelii, *6r6 -ultiplicare.
C"%"#!7area se produce prin -ultiplicarea ger-enilor pe supra*eele -acroorganis-ului, *6r6 a
induce -odi*ic6ri locale. I#$ec!a i-plic6 p6trunderea i -ultiplicarea ger-enilor patogeni +n
organis-ul gazdei.
!specte pe care le +-8rac6 in*ecia sunt"
O in*ecie inaparent6 cu stare de portaF de ger-eni i este ur-at6 de apariia r6spunsului i-unP
O 8oal6 clinic -ani*est6 . cu dep6irea rezistenei -acroorganis-ului, ur-at6 de tul8ur6ri
*uncionale i lezionale.
5rganis-ul u-an este invadat dup6 natere, la nivelul tegu-entelor i -ucoaselor de
ger-eni, care constituie $%"ra 5!cr"b!a#& #"r5a%&, al c6rei rol are o i-portan6 cov>ritoare +n
asigurarea *actorilor de cretere, -eta8olis-, co-petiie cu ger-enii patogeni, etc.
!st*el -acroorganis-ul este c"%"#!7a2 d!$ere#!a2, dup6 zone"
O 2e'u5e#23 sta*ilococ coagulazo.negativ, s. aureus, corine8acterii, propioni8acteriiP *ungi .
candida, $alasseziaP tranzitoriu" streptocociP 8acili )ra-.negativiP
O c&! re04!ra2"r!!"
O 0u4er!"are" 'er5e#! a#aer"b!" Peptostreptococcus, Prevotella, /acteroidesP
O 'er5e#! aer"b!3 sta*ilococ coagulazo.negativ, sta*ilococ coagulazo.negativ, streptococ
viridansP neisserii sapro*iteP he-o*iliP
O 'er5e#! 4"2e#!a% 4a2"'e#!" streptococi de grup !, s. pneu-oniae, s. aureus &.
-eningitidis, ?. in*luenzae tip /, entero8acteriiP
O !#$er!"are" sterileP aspiraia unor grupe de ger-eni" pneu-ococ, sta*ilococ,
entero8acteriiP
O ca:!2a2ea buca%&"
. *lora 8acterian6 8ucal6 este reprezentat6 de o asociaie de 8acterii aero8e i anaero8e,
*or->nd un ecosiste-, care +n stare de echili8ru nu per-ite dezvoltarea anarhic6 a unei specii i
+-piedic6 i-plantarea 8acteriilor e=ogeneP
. -aForitatea speciilor sunt considerate co-ensale nepatogene, dar pot deveni oportuniste,
produc>nd in*ecii locale, regionale sau generale DTabe% /..EG
TABEL /.. F%"ra bac2er!a#& 4red"5!#a#2& 8# ca:!2a2ea buca%&
)er-eni Coci
)ra- @UA
Coci
)ra- @.A
/acili
)ra- @UA
/acili
)ra- @.A
!ero8i 1treptococcus
1taphylococcus
&eisseria %acto8acillus
Coryne8acteriu-
.
!naero8i Peptostreptococcus 3eilonella !ctino-yces
Propioni8acteriu-
/acteroides
0uso8acteriu-
O 2ub d!'e02!:"
. 02"5ac,du"de# . lipsite de *lor6 -icro8ian6
. !%e"# 4ar"9!5a%" sta*ilococi, streptococi, 8acili )ra-.negativiP
1I
. !%e"#,c"%"#P entero8acterii, piocianic, Prevotella, clostridii, coci )ra- pozitivi anaero8i, *ungiP
O aparat genito.urinar"
, :a'!#G . lacto8acili . colonizare dup6 natere i la pu8ertate, sta*ilococ, streptococ,
entero8acterii, enterococi, clostridii, spirili, -icoplas-e, *ungiP
. ure2r&G lacto8acili, corine8acterii, sta*ilococi coagulazo.negativi, enterococi, entero8acterii, candida.
GERMENI PATOGENI
VIRUSURI
V!ru0ur!%e sunt de*inite ca entit6i nucleoproteinice, cu u# 0!#'ur 2!4 de ac!d #uc%e!c . !D& sau
!&, reproduse din -aterialul lor genetic, cu di-ensiuni +ntre #N.ENN n- i care sunt o8ligate la
4ara7!2!05 02r!c2 !#2race%u%ar, prin lipsa siste-ului enzi-atic %ip-ann. Particula viral6 intact6 se
nu-ete :!r!"#.
Nuc%e"ca40!da central6 este constituit6 din -iezul de acid nucleic Dc"reE, +nconFurat de
ca40!da proteic6. 7nit6ile proteice structurale ale capsidei, nu-ite capso-ere, +i con*er6 propriet6i
antigenice. &ucleocapsida su*er6 un aranFa-ent, care +i con*er6 si-etric icosahedral6 @cu8ic6A,
helicoidal6 sau uneori cu aspect co-ple= @neregulatA.
5 -ultitudine de virusuri au a#:e%"4& lipoproteic6, cu calit6i antigenice, care este parial
derivat6 din -e-8rana e=tern6 a celulei gazd6. Cultiv6 pe linii de culturi celulare, sau sunt puse +n
eviden6 prin inoculare la ani-ale, sau pe ou e-8rionat. E*ectele citopatice sunt dovada aciunii
directe a virusurilor. !cidul nucleic viral conine in*or-aia genetic6 i deter-in6 capacitatea
in*ectant6 viral6. 3irusurile se -ultiplic6 prelu>nd echipa-entul 8iochi-ic al celulei gazd6 i
redirecion>ndu.l pentru producerea co-ponentelor virale, prin -!& viral @-esagerA.
eplicarea viral6 are loc nu-ai +n celula.gazd6 dup6" ataarea la celul6 @adsor8ieA,
p6trundere, eli-inarea anvelopei i eli8erarea acidului nucleic. eplicarea propriu.zis6 i-plic6
sinteza de proteine noi i de acid nucleic viral, -aturarea i eli-inarea virionilor nou.*or-ai.
4ranscripia include producerea -!&, este ur-at6 de sinteza co-ponentelor virale prin translarea
-!& pe ri8ozo-ii celulari, cu *or-area celor dou6 tipuri de proteine virale" structurale i non
structurale.
VIRUSURI EMERGENTE
=a#2a:!ru0ur! , )en al *a-iliei /unyaviridae, cu prototipul virusul ?antaan @19M8A, agentul
*e8rei he-oragice coreene. 1unt cunoscute 1I @##A serotipuri, cu rezervor principal ani-al @oareci,
o8olaniA. Deter-in6 o antropozoonoz6 e-ergent6 +n !-erica de &ord i de 1ud.
Ma#!$e02&r!%e c%!#!ce !#c%ud3 I *e8ra he-oragic6 cu sindro- renal, prin leziuni tu8ulare, cu
-ortalitate 1.1KV. 1e-ne clinice" he-oragii, azote-ie, proteinurie, oligurie, -iozit6, conFunctive
inFectante, dureri ale glo8ilor oculari, -iopie acut6, he-oragii capilare pul-onareP I sindro-ul
respirator hantaviral.
&u se trans-it prin vectori, ci pe cale aerogen6 @aerosoli, inhalarea e=cretelor roz6toarelorA, i
contact direct de la persoan6 la persoan6P rezervorul ani-al" oarecele @!pode-us agrariusAP
convalescena dureaz6 s6pt6->ni, luni.
1K
0e8ra he-oragic6 cu sindro- renal evolueaz6 ca #e$r"4a2!e e4!de5!c&, este deter-inat6 de
hantavirusul P77$!%!, @Europa, usia, /alcaniA, *iind rural6 i sezonier6, cu cazuri sporadice la
personalul *orestier i turiti, care apar vara i toa-na. 0ocare hivernale izolate sunt +ntreinute de
roz6torul rezervor, in*ectat cronic DC%e21r!"#"5J0 G%are"%u0E .
1indro-ul hantaviral respirator @!-erica de &ord i 1udA evolueaz6 cu" *e8r6, leucocitoz6,
tro-8ocitopenie, he-oragii capilare pul-onare. Este produs de serotipurile 1'& &5$/E, &ES
T5B, i se citeaz6 decese W INV prin insu*icien6 respiratorie, cardiac6, oc. Gn -ediul ur8an
rezervorul ani-al este reprezentat de o8olan @!4471 &53E)'C71A.
V!ru0u% Eb"%a D/)*@( /)*)( /))@E , cel -ai agresiv agent patogen cunoscut . letalitatea atinge
KN.9NV, genul F!%":!r!dae . +-preun6 cu :. Marbur'G 8oal6 cu incu8aie de #.#1 zile, cu de8ut
8rutal" *e8r6, dureri -usculare, ce*alee violent6, 8radicardie, ur-ate de prostraie, v6rs6turi
he-ate-ez6, scaune sanguinolente, peteii, he-oragii conFunctivale, nazale, 8ucale,
hepatospleno-egalie. Dup6 L.9 zile se produce decesul prin sindro- C'3DP supravieuitori 1N.
#NV, convalescena dureaz6 L.8 luniP nu e=ist6 trata-ent speci*ic si nici un vaccin protector. 1ursa
de in*ecie este o-ul 8olnav, trans-iterea este direct6, de la persoan6 la persoan6. Gn trans-iterea
8olii au rol s>ngele, secreiile, e=creiile, -aterialele conta-inateP prevenirea se 8azeaz6 pe -6suri
severe de izolare a 8olnavilor, spitalizare o8ligatorie +n condiii de securitate a8solut6, iar zonal se
interzice p6r6sirea arealului epide-ic, cu spitalizarea tuturor suspecilor *e8riliP control o8ligatoriu
cu carantin6 i li-itarea circulaiei persoanelor +n zona conta-inat6.
Pr!"#!! ,!geni patogeni ai unor 8oli in*ecioase i ereditare, proteinici @1tanley /. PrusinerA.
/oli deter-inate" Scra4!e . la ovine . cu incu8aie de 1I.## luniP 8oala KuruG 8oala Creu27$e%d2,
Lac"b . a*eciune a senilit6tii, apare sporadic cu incidena de 1H1.NNN.NNN, iar incidena *a-ilial6
este de 1NV. 4a8loul clinic este de de-en6 cu evoluie rapid6, -ioclonii, se-ne cere8eloase i
tul8ur6ri vizuale @corte=, occipitalA. 4rans-iterea se produce prin transplante corneene, durale i
instru-ente conta-inate aplicate pe creier, hor-on de cretereP preparat din hipo*ize u-ane.
'ncu8aia este de 18 luni.I ani @e=tre-6 #N aniA.
B"a%a Ger025a##,S2rau00%er,Sc1e!#Mer este o 8oal6 cronic6, heredo.degenerativ6,
trans-is6 do-inant, cu evoluie de K.1# aniP ta8lou clinic predo-inant, cere8elos, cu de-en6,
epilepsie, parDinsonis-, sindro- pseudo8ul8ar.
I#0"5#!a $a5!%!a%& $a2a%& are localizare tala-ic6 i evolueaz6 cu tul8ur6ri psihice.
Ba7a 'e#e2!c& 5"%ecu%ar& este reprezentat6 de !& -esager care codeaz6 proteina prionic6P
gena codant6 la o- a*l>ndu.se pe cro-oso-ul #N. 7r-eaz6 reacia +n lan produs6 de proteina
prionic6 inoculat6, care acioneaz6 ca o -atri6 asupra unei -olecule de protein6 prionic6 nor-al6,
i-pri->ndu.i con*or-aia unei proteine in*ectate. $utaii la nivelul genei care codeaz6 proteina
prionic6 se produc la codonul #NN, 1N#, 11M, 198, av>nd ca e*ect +nlocuirea acidului gluta-ic cu
lizina. 1e -ai produce conta-inarea agentului proteic cu un oligonucleotid de IK 8aze.
1e presupune asocierea unui retrovirus, ca i patogenia prionic6 +n" scleroza lateral6 a-iotro*ic6, i
-aladia !lzhei-er. Gn prezent se discut6 despre posi8ilitatea neutraliz6rii genei prionice cu un !&
antisens.
1L
TABEL /.@ C%a0!$!carea :!ru0ur!%"r 4a2"'e#e %a "5 DIE
Ac!d
#uc%e!c
C#:e%!; Fa5!%!a Ge#u% B"%! 4r"du0e %a "5
!D& *6r6
+nveli
P!353''D!E Parvovirus @Parvovirus
/ 19A
erite- in*ecios
ane-ie aplastic6
P!P53! 3''D!E Papillo-a
Polyo-a @/B, QCA
veruci vulgare
leucoence*alopatia
-ulti*ocal6 progresiv6
!DE&53''D!E $astadenovirus 8oli respiratorii
conFunctivite, cistite
!D& cu
+nveli
?EP!D&!3''D!E ?epadnavirus @3?/A hepatita cu 3?/
P5X3''D!E 5rthopo=virus
@v. vaccinei, v. variolicA
vaccina, variola
Parapo=virus @v. 50,
v. paravaccineiA
ecti-a in*ecioas6 @v.
50A
paravaccina
neclasat" v. -olluscu-
contagiosu-
?EPE13''D!E !lphaherpesvirinae
@3?1 1, #, 33RA
herpes cutanat, genital
varicela, herpes zoster
ence*alita
/etaherpesvirinae
@C$3A
cito-egalia sindro-
-ononucleozic
)a--aherpesvirinae
@3E/A
-ononucleoz6
in*ecoas6
TABEL /.@ C%a0!$!carea :!ru0ur!%"r 4a2"'e#e %a "5 DIIE
Ac!d
#uc%e!c
C#:e%!; Fa5!%!a Ge#u% B"%! 4r"du0e %a "5
!& *6r6
+nveli
P'C5&!3''D!E Enterovirus @v. polio
1, #, EP v. co=sacDie
grup ! @#EA i / @LA,
v. EC?5 @EI i L8.M1A
polio-ielita, -eningite
herpangina, 8oli eruptive
conFunctivita he-oragic6
hinovirus @11#A guturai
!phtovirus sto-atita a*toas6
?eparnavirus @3?!A hepatita cu 3?!
E53''D!E eovirus @1, #, EA 8oli respiratorii
5r8ivirus @IA *e8ra de c6pu6 de colorado
otavirus gastroenterite
C!%'C'3''D!E Calicivirus agentul &orCalD .
gastroenterite
?epevirus @3?EA hepatita cu 3?E
1M
!& cu
+nveli
45)!3''D!E !lphavirus Y!r8ovirus
grup ! @11AZ
v. sind8is,
v. ChiDunguya
v. ence*alitei e:uine de Est,
v. 1e-liDi 0orest, trans-ise
de t>nari
0lavivirus Y!r8ovirus
grup / @#LAZ
*e8ra gal8en6, Denga,
ence*alita Sest.&ile,
ence*alite de c6pu6 i de
>nari
u8ivirus Yv. ru8eolicZ ru8eola
?epacavirus @3?CA hepatita cu 3?CP @3?)A
C55&!3''D!E Coronavirus 8oli respiratorii
?!/D53''D!E 3esiculovirus v. sto-atitei veziculoase
%T11! 3irus @v.
ra8icA
ra8ia
TABEL <. C%a0!$!carea :!ru0ur!%"r 4a2"'e#e %a "5 DIIIE
Ac!d
#uc%e!c
C#:e%!; Fa5!%!a Ge#u% B"%! 4r"du0e %a "5
!& cu
+nveli
P!!$TX53''D!E Para-y=ovirus @LA Yv.
urlian, v. parain*luenza
@IA, v. &eCcastleZ
oreionul
8oli respiratorii
$or8illivirus @v.
ruFeolicA
ruFeola
Pneu-ovirus @v. sinciial
respiratorA
8roniolit6
54?5$TX53''D!E 'n*luenzavirus Yv. gripal
@!N, !1, !#AZ !, /, C
gripa
/7&T!3''D!E /unyavirus @1IKA
@ar8ovirus grup CA
8oli *e8rile
nespeci*ice
ence*alite
Phle8ovirus @LA ence*alita i*t.3aley
*e8ra papataci
&airovirus @IA *e8re he-oragice
7nDuvirus @EA *e8re a*ricane
!E&!3''D!E !renavirus @LA @3.
chorio-eningitei
li-*ocitare 8enigneA
v. %assa, Qunin,
$achupo
-eningite
E453''D!E 5ncovirinae v. leuce-iei cu
celule p6roase
1pu-avirinae v. sinciial 8ovin
%entivirinae ?4%3 ''', 14%3,
?'3 1, ?'3 #
in*ecia cu 3'?
@?'3A . 1'D!
0'%53''D!E v. $ar8urg, E8ola *e8re he-oragice
3irusuri neclasi*icate" agentul Delta . viroid, virus de*ectiv . care prodice hepatita D
18
C=LAMIDII
O genul Chla-ydia . *a-ilia Chla-ydiaceae, ordinul '' Chla-ydialesP
. parazitis- strict intracelularP
. au a-8ii acizi nucleici . !& i !D&P
. di-ensiuni -ari . #KN.KNN n-P
. sensi8ilitate la anti8iotice" tetraciclin6, clora-*enicolP
. antigene 0C, speci*ice de grup
. peptidoglican caracteristic peretelui 8acterianP
. gra-.negative, cu caractere +ntre virusuri i 8acteriiP
. # specii . chlamydia psittaci" Or#!2"7aG P0!2ac"7aG pneu-onii severe la p6s6ri i ani-aleP
. c. trachomatis -ai -ulte serotipuri" traho-, uretrit6 cu incluzii, li-*ogranulo-atoz6 8enign6
venerian6, pneu-onie la sugari.
MICOPLASME
. I tipuri u-ane, 1K specii"
I ordinul $ycoplas-atales I *a-ilia $ycoplas-ataceae I gen $ycoplas-a
$ycoplas-a pneu-oniae este patogen6 la o-.
I gen 7reaplas-a . specia urealiticu- produce uretrite i in*ecii genitale *e-inineP
I *a-ilia !choleplas-ataceae, specia laidlaCii *ac parte din -icro*lora sapro*it6 nor-al6 la
o-, i sunt -icroorganis-e -ici de 1KN n-, pleo-or*e, nu au perete celular, au rezisten6 la 8eta.
lacta-ine, sunt sensi8ile la tetracicline i -acrolideP se evideniaz6 cu coloraia )'E$1!.
RICKETTSII
5cup6 o poziie inter-ediar6 +ntre virusuri i 8acterii, sunt pleo-or*e @8acilare, s*eroidale,
halter6A, cu perete 8acterian i enzi-e, cu dia-etrul de ENN.1NNN n-, au parazitis- intracelular
o8ligatoriu ase-6n6tor virusurilor. 1e trans-it prin artropode.
0a-ilia icDettsiaceae are 3 genuri"
. gen icDettsia . . ProCazeDii @ti*osul e=ante-aticA, . -ooseri, aDari, conori, orientalisP
. gen Co=iella . 8urneti . *e8ra [P
. gen ochali-aea . :uintana.
BACTERII
1unt organis-e unicelulare . genul Procaryotae, clasi*icate +n p6ri, ordine, *a-ilii, genuri,
specii, dup6 ur-6toarele criterii"
I configuraie.coci, 8acili, *or-e cur8ateP
I propriet!i tinctoriale" gra- pozitiv . @)PA, gra- negativ . @)&A, acidorezisteniP
I tolerena la o#igen" aero8i, anaero8i, *acultativ aero8i sau anaero8iP
I morfologic" coci.s*erici, 8acili . 8astonae, spirochete . spiralate.
19
CLASIFICAREA BACTERIILOR DTabe% /.* , I( II( IIIE
TABEL /.* C%a0!$!carea bac2er!!%"r 4a2"'e#e %a "5 DIE
C"%"ra!a
Gra5
Par2e
;!
"rd!#
Fa5!%!e Ge# ;! 04ec!e B"a%a 4r"du0& %a
"5
pozitiv Coci $'C5C5CC!CE!E
@aero8iA
1taphylococcus
@s. aureusA
@s. coagulazo.
negativA
@s. epider-idisA
a8cese, septice-ii,
oc to=ic
endocardite
in*ecii
nosoco-iale
14EP45C5CC!CE!E 1treptococcus
@s. pyogenesA
@s. agalactiaeA
@s. pneu-oniaeA
Enterococus
@s. *aecalisA
angine, scarlatin6,
oc to=ic
-eningite neonatale
pneu-onii,
-eningite
endocardite
PEP45C5CC!CE!E
@anaero8iA
Peptococcus
Peptostreptococcus
septice-ii
posta8ostu-
negativ Coci &E'11E'!CE!E
@aero8iA
&eisseria
@-eningococA
@gonococA
-eningit6
gonoree
3E'%%5&E%%!CE!E
@anaero8iA
3eillonella parvula pl6gi in*ectate
TABEL /.* C%a0!$!carea bac2er!!%"r 4a2"'e#e %a "5 DIIE
C"%"ra!a
Gra5
Par2e ;!
"rd!#
Fa5!%!e Ge# ;! 04ec!e B"a%a 4r"du0& %a
"5
Pozitiv /acili P5P'5&'/!C4E'!CE!E
@aero8iA
Coryne8acteriu-
diphteriae @aero8A
di*teria
/!C'%%!CE!E @sporiA /acillus anthracis
@aero8A
antra=
Clostridiu-.4etani
@anaero8iA
tetanos
Clostridiu-
Per*ringens
gangrena gazoasa
Clostridiu-
/otulinu-
8otulis-
Clostridiu-
Di**icile
colita
pseudo-e-8rano
as6
%!C45/!C'%%!CE!E
@aero8iA
%isteria
$onocytogenes
-eningita
neonatal6
Erysipelothri=
husiopathiae
ruFetul porcului
&egativ /acili P1E7D5$5&!D!CE!E Pseudo-onas
aeruginosa
i. nosoco-iale
/rucella a8ortus,
-elitensis
8ruceloza
0rancisella
tularensis
tulare-ia
/ordetella pertussis tusea convulsiv6
#N
%E)'5&E%%!CE!E
@aero8iA
%egionella
pneu-ophila
legioneloza
pneu-onii
E&4E5/!C4E'!CE!E
@aero8i, *acultativ anaero8iA
Escherichia coli,
Citro8acter,
1al-onella, 1.
typhi, 1higella,
Ble8siella,
Entero8acter,
?a**nia, 1erratia,
Proteus -ira8ilis,
Tersinia,
!ero-onas,
Providencia
8oli digestive,
urinare,
septice-ii
i. nosoco-iale
pneu-onii
TABEL /.* C%a0!$!carea bac2er!!%"r 4a2"'e#e %a "5 DIIIE
C"%"ra!a
Gra5
Par2e ;!
"rd!#
Fa5!%!e Ge# ;! 04ec!e B"a%a 4r"du0&
%a "5
&egativ 3'/'5&!CE!E
@aero8i, *acultativi
anaero8iA
3i8rio cholerae,
parahae-olyticus
holera
to=iin*ecii
ali-entare
P!14E7E%%!E Pasteurella
-ultocida
?ae-ophilus
in*luenzae
8oal6 dup6
-uc6tura de
pisic6
-eningite
pneu-onii
/acterii
spiralate
1P''%%!CE!E 1pirilliu-,
Ca-pylo8acter
FeFuni i 0etus
?elico8acter
pylori
diaree in*antil6
septice-ii
neonatale
ulcer gastric
/!C4E'5D!CE!E
@anaero8iA
/acteroides
*ragilis
0uso8acteriu-
%eptotrichia
Prevotella
-elaninogenica
in*ecii
odontogene
Pozitiv !ctino-icete !C4'&5$TCE4!CE!E !ctyno-ices
israelii @anaero8A
actino-icoza
$TC5/!C4E'!CE!E
@acido.alcoolo.rezisteniA
$yco8acteriu-
tu8erculosis,
aviu-,
intracellulareP
$. leprae
tu8erculoza
in*ecii +n 1'D!
lepra
1P'5C?!E4!CE!E 4repone-a
pallidu-
%eptospira
interrogans
/orrelia
8urgdor*eri
lues
leptospiroze
8oala %y-e
#1
C"c! 'ra5,4"7!2!:! DGPE , aer"b! ;! $acu%2a2!: a#aer"b!.
Fa5!%!a M!cr"c"ccaceae , 'e# S2a41J%"c"ccu03 sta*ilococ auriu, sta*ilococ coagulazo.negativ,
sau sta*ilococ al8, s. epider-idis, s. saprophiticusP
Fa5!%!a S2re42"c"ccaceae , 'e# S2re42"c"ccu0 ;! Leuc"#"02"c3 . streptococ 8eta.he-olitic
grup !P streptococi grup /, C, D, )P 02re42"c"c! "ra%!" s. salivarius . grup viridans, s. -utans, s.
sanguisP s. pneu-oniae . pneu-ococP s. /ovis . grup DP
'e# E#2er"c"ccu03 *aecalis, *aeciu-, durans, aviu-.
C"c! GP a#aer"b!
Fa5!%!a Pe42"c"ccaceae , 'e# Pe42"c"ccu03 1arcina, Peptostreptococcus.
C"c! 'ra5,#e'a2!:! DGNE ;! c"c"bac!%! GN aer"b!
Fa5!%!a Ne!00er!aceae . 'e#3 Ne!00er!a3 -eningococ i gonococ, /ranha-ella catarrhalisP
. $ora=ella, !cineto8acter.
C"c! GN , a#aer"b!
Fa5!%!a Ve!%%"#e%%aceae , 'e# , Ve!%%"#e%%a . pl6gi in*ectateP
C%a0!$!carea bac!%!%"r du4& E. P!%%J( D/))*E
Bac!%! GP aer"b!( $acu%2a2!: a#aer"b! , / anthracis, /. cereus, C. diphteriae, E. rhusiopatiae,
%.-onocytogenes, &. asteroides.
Bac!%! GP a#aer"b! , !. israelii, C. per*ringens, C. tetani, C. 8otulinu-, C. di**icile,
%acto8acillus, Propioni8acteriu- acnes, Eu8acteriu-.
Bac!%! GN aer"b! care $er5e#2ea7& %ac2"7a N'%uc"7a DLNGEP E. coli, @ECEC, ECE4, ECE?A,
P. -ira8ilis, 1. typhi, para !, para /, para C, 14$, 1. Enteritidis, 1higella, Ble8siella, Entero8acter,
Citro8acter, 1erratia, Providencia, Tersinia, !ero-onas, 3i8rioP
Bac!%! GN aer"b! care #u $er5e#2ea7& LNG . Pseudo-onas, /. cepacia, 1. -altophila,
!cineto8acterP
a%!!3 /rucella, Pasteurella, /. pertussis, %egionella, Ca-pylo8acterP
Bac!%! GN aer"b! care $er5e#2ea7& LNG , e9!'e#!3 ?ae-ophilus, !ctino8acillus,
Capnocytophaga, EiDenella.
Bac!%! GN a#aer"b! /acterioides sp. @*ragilisA, Prevotella sp. 0uso8acteriu- sp. @nucleatu-,
necrophoru-A.
Bac2er!! 04!ra%a2e ;! !#curba2e3
Fa5!%!a S4!r!%%aceae , 'e# S4!r!%%!u53 Ca-pylo8acter FeFuni, *etusP
Fa5!%!a S4!r"c1ae2aceae , 'e# Tre4"#e5a3 /orrelia, %eptospirP
Ac2!#"5!ce2e3
Fa5!%!a Ac2!#!5Jce2aceae , 'e# Ac2!#"5Jce03 israeliiP
Fa5!%!a MJc"bac2er!aceae , 'e# MJc"bac2er!u5" tu8erculosis @/BA, aviu-, intracellulareP
Fa5!%!a N"card!aceae , 'e# N"card!aG
Fa5!%!a S2re42"5Jce2aceae , 'e# S2re42"5Jce0G
Fa5!%!a M!cr"#"04"r"#aceae
##
BACTERII EMERGENTE
)enul /artonella s.a +-8og6i cu # specii @e-ergenteA, patogene pentru o-" /. henselae i /.
elisa8ethae @199IA.
Ma#!$e02&r!%e c%!#!ce DBar2"#e%"7aE cuprind sindroa-e diverse corelate cu statutul i-unitar
al pacientului de la li-*adenopatii, la 8oli de siste-. %a !5u#"c"54e2e#! in*ecia cu /. ?enselae
@/.?.A este reprezentat6 de b"a%a "'1eare%"r de 4!0!c&", pe c>nd 8olnavii !5u#"c"54r"5!;!
@1'D!, t. i-unosupresoare, alcoolis- cronicA prezint6" b"%! 0!02e5!ce @8acterie-ii, endocardite,
angio-atoz6 8acilar6 \ neoplazie a esuturilor -icrovasculare ale pielii, leziuni e=tracutanate,
pelioz6 hepatic6AP 8oli ale 1&C . la 8olnavii cu ence*alopatie 1'D!, +n cadrul unei 8oli siste-ice.
/oala 2ghearelor de pisic62 D%!5$"re2!cu%"7a be#!'#& de !#"cu%areE apare la copii i aduli
tineri @8NVA cu o papul6 erite-atoas6 la locul de inoculare, li-*adenopatie, *e8r6, astenie, ce*alee.
Co-plicaiile includ a8cese hepatice, splenice, ence*alopatii, nevrite ale nervilor cranieni sau
peri*erici, sindro-ul oculo.glandular Parinaud, pneu-onii, pleurezii, osteo-ielit6. Gn 17!
incidena se ridic6 la 9.,EH1NN.NNN locuitori, sezonalitate de toa-n6 i iarn6.
)enul /artonella a ap6rut prin contopirea genului 5C?!%'$!E! cu /. 8acili*or-is, sunt
-icroorganis-e )ra- negative, cultiv6 pe -edii aero8e, +-8og6ite cu s>nge, +n prezena C5
#
@KNVA. 1e trans-it prin vectori @p6duchi, puriciA.
FUNGI PATOGENI
. ciuperci, -icete . KN specii patogene i condiionat patogene la o-P
. 'e#u% Candida, ?istoplas-a capsulatu- Cryptococcus neo*or-ans, 4orula hystolitica,
Coccidioides i--itis, !ctino-yces israelii, 'e#u% &ocardia, 'e#u% !spergillusP
. -icoze . super*iciale . gen $ycrosporu-, Epider-ophyton, 4richophytonP
. pro*unde . siste-ice" ?istoplas-a capsulatu-P
PROTOBOARE
I -icroorganis-e unicelulare
. r!7"4"de . Enta-oe8a histolyticaP
. $%a'e%a2e . %eish-ania, 4rypanoso-a, 4richo-onas vaginalis, )iardia la-8lia
. c!%!a2e . /alantidiu- coli
. 04"r"7"are . gen Plas-odiu- @-alaria u-an6A, /a8esia, 4o=oplas-a gondii, 'sospora,
Cyptosporidiu-P
P#eu5"cJ02!0 car!#!!.
METABOARE
I organis-e -ulticelulare @vier-iA" 4richinella spiralis
. 2re5a2"de . 1chistos-a, !ncylosto-a duodenalis, &ecator a-ericanus @anDilo.sto-iazaAP
. #e5a2"de 1trongyloidesP
. ce02"de . 4aenia . cisticercoza.
PARABIII EMERGENI
Gn ulti-ii ani au *ost descrii ur-6torii parazii e-ergeni"
I0"04"ra be%%! produce diareea turitilorP +n 1'D! . diaree apoas6, pro*uz6, cu pierdere +n
greutate, cra-pe, dureri a8do-inale, su8*e8rilitate, cu evoluie luni, ani.
#E
CJc%"04"ra caJe2a#e#0!0 produce diareea turitilorP +n 1'D! cu evoluie de la M.8 s6pt6->ni
la I luni.
T"9"4%a05a '"#d!! . +n 1'D! produce ence*alit6, cu rec6deriP *e8r6, li-*adenopatii,
li-*ocitoz6 persistent6 . 8oal6 siste-ic6.
M!cr"04"r!d!!%e @198KA sunt responsa8ile de MNV din diareile din 1'D!P diaree cronic6 cu
1D! 1NV, zeci de luni cu -ortalitate KLVP la un nu-6r de li-*ocite CDI ] 1NNH-l. De ase-enea
produc Deratite, sinuzite, conFunctivite, hepatite, peritonite, -iozite, a*ectare 1&C, ne*rite.
CrJ42"04"r!d!u5 in*esteaz6 apa pota8il6.
ACIUNI PATOGENE ALE AGENILOR MICROBIENI
Bac2er!!
. adeziunea
. aciune o8ligatorie de penetrare +n organis-P
. *lora 8acterian6 rezident6 se opune ca o 28arier62 proli*er6rii 8acteriene e=ogeneP
. particip6 adezinele 8acteriene" prin *i-8riiP
. e=ist6 receptori corespunz6tori pe -ucoaseP
. invazia . prin endocitoz6P
. achiziia *actorilor nutritiviP
. secreia to=inelorP
. e=oto=ine . proteice" tetanos, di*terie, 8otulis-, scarlatin6, gangren6, holer6P
. endoto=ine . lipopolizaharidice, constituente ale peretelui /)& . antigen 5 so-atic,
eli8erate prin liza 8acterian6, oc endoto=inicP
O sinteza de enzi-e" coagulaza . 1. aureus, streptoDinaza . 1. pyogenes, 8etalacta-aze . 1. aureus,
?. in*luenzae, @inactiveaz6 8etalacta-ineleAP
O -ultiplicarea 8acterian6" -ecanis- principal, 8acterii cu -ultiplicare e=tracelular6P
O aciune anti*agocitar6 prin" polizaharidul capsulei 1. pneu-oniae . @serotipuriA, proteina $ a
peretelui 1. pyogenes,. piogene . @septice-ii, supuraii, a8ceseAP
O 8acterii cu -ultiplicare intracelular6 *acultativ6" +n -acro*ageP -ico8acterii, 8rucele, produc 8oli
lente, cu rec6deri, hipersensi8ilizare de tip +nt>rziatP vaccin cu -icroorganis- viu /C)P
O 8acterii cu -ultiplicare intracelular6 o8ligatorie" chla-ydiaP
O reacii de hipersensi8ilizare @patogenia poststreptococic6" !!, )&D!AP
. tip ' . i-ediat6P
. tip '' . anticorpi, citoto=iciP
. tip ''' . co-ple=e i-uneP
. tip '3 . h. +nt>rziat6P
VIRUSURI
. e*ect citopatogen care duce la inactivarea *unciilor celulei, sau la distrugerea ei"
. epiteliu 8ronic . $. in*luenzaeP
. neuroni . v. ra8icP
. li-*ocit 4 . CDI . 3. '. ?. @?'3AP
. persistena latent6 . 3?1, 33RP
#I
. integrare +n geno-ul gazdei . 3'? @?'3A.
FUNGI
. legate de penetrarea lor intratisular6P
. -ultiplicare su8 *or-6 *ila-entoas6, cu distrugeri tisulare sau reacie in*la-atorie.
PARABII
. legate de -ultiplicarea intracelular6 i locul eiP
. -acro*age . %eish-aniaP
. he-atii . Plas-odiu-P
. -etazoare . ciclu de -igraie i *i=are.
1 . 3 . MI J LOACE DE AP 6RARE AL E
ORGANI SMULUI
CONT RA I NF E C I I L OR
Dr. 1orin ,e*an !ra-a, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
5rganis-ul u-an este per-anent supus agresiunilor 8acteriene, virale, parazitare si *ungice.
Pentru protectie el poseda diversi *actori de aparare speci*ici si nespeci*ici.
Cei -ai i-portanti *actori de aparare sunt prezentati in Tabe%u% /.A
TABEL /.A Fac2"r!! de a4arare a#2!!#$ec2!"a0a
0actorii generali sau nespeci*ici
. *lora -icro8iana nor-ala
. 8arierele anato-ice si secretiile
. reactia in*la-atorie
. reactia *e8rila
. citoDinele
. siste-ul co-ple-entului
. celulele *agocitare
0actorii speci*ici
. raspunsul i-un u-oral
. raspunsul i-un celular
0actorii nespeci*ici *unctioneaza identic indi*erent de -icroorganis-ul in*ectant si con*era o
rezistenta naturala la unele in*ectii. Ei i-piedica penetrarea in organis-, persistenta si in-ultirea
agentilor in*ectiosi. !cesti *actori sunt e*icace -ai ales asupra agentilor nepatogeni.
$icroorganis-ele patogene poseda siste-e care per-it depasirea *actorilor nespeci*ici de aparare.
'n -aForitatea cazurilor ele sunt indepartate din organis- cu aFutorul apararii speci*ice, reprezentata
de i-unitatea u-orala si celulara.
#K
Din ratiuni didactice *actorii de aparare nespeci*ici si speci*ici se studiaza separat, dar in
realitatea 8iologica, in*init -ai co-ple=a, acesti *actori *unctioneaza intricat si sinergic.
F%"ra 5!cr"b!a#a #"r5a%a
Pielea, tu8ul digestiv si cavitatile naturale ale organis-ului sunt colonizate de un -are nu-ar
de 8acterii sapro*ite, nepatogene pentru organis-ul i-unoco-petent. Principalele -icroorganis-e
care colonizeaza supra*etele corpului sunt prezentate in Tabe%u% /.) ;! /./-.
0lora nor-ala co-ensuala a organis-ului detine un rol i-portant, proteFand gazda de invazia
-icro8ilor patogeni. Protectia se realizeaza prin -ai -ulte -ecanis-e, directe si indirecte.
Meca#!05e%e d!rec2e sunt reprezentate de "
. co-petitia pentru aceleasi su8stante nutritive, denu-ita inter*erenta.
. co-petitia pentru receptorii unor celule ale gazdei, denu-ita tropis-.
. productia de catre *lora nor-ala a unor su8stante nu-ite bac2er!"c!#e sau ^anti8iotice
naturale_, care sunt to=ice pentru alte -icroorganis-e din aceleasi specii.
. productia de catre *lora nor-ala a unor -eta8oliti to=ici.
. degradarea de catre *lora nor-ala a unor to=ine ale 8acteriilor patogene.
Meca#!05e%e !#d!rec2e sunt reprezentate de "
. sti-ularea continua a celulelor cu rol de aparare nespeci*ica, in special a -acro*agelor de la
nivelul pielii si -ucoaselor.
. sti-ularea -ecanis-elor de clearance -ecanic.
. sti-ularea continua a siste-ului i-un, care induce sinteza asa.nu-itilor a#2!c"r4! #a2ura%!.
!cesti anticorpi sunt indusi de *lora nepatogena, dar reactioneaza incrucisat cu deter-inantii
antigenici care apartin 8acteriilor patogene. 'n acest -od organis-ul poseda anticorpi contra unor
8acterii periculoase, cu- ar *i &eisseria -eningitidis, dinainte de contactul cu 8acteriile respective,
in -od natural.
. cresterea productiei de inter*eron a organis-ului gazda.
. deconFugarea acizilor 8iliari in intestin.
Bar!ere%e a#a2"5!ce 0! 0ecre2!!%e
P!e%ea intacta si sanatoasa constituie o 8ariera i-penetra8ila pentru aproape toate
-icroorganis-ele. E*ectul de protectie se realizeaza prin *unctia de 8ariera -ecanica, prin
uscaciunea pielii, p?.ul usor acid @K.LA si prin *lora nor-ala. 'n plus, acizii grasi cu lant lung
produsi de glandele se8acee au e*ect 8actericid.
$icroorganis-ele pot stra8ate 8ariera cutanata cand la nivelul ei e=ista leziuni der-atologice,
trau-atice, chirurgicale, arsuri, catetere sau prin inter-ediul unor vectori cu- sunt artropodele.
Muc"a0e%e *or-ate din epitelii uni. sau pluristrati*icate o*era o 8ariera -ecanica -ai sla8a si
pot reprezenta porti de intrare pentru -icroorganis-e. De aceea toate -ucoasele sunt per-anent
spalate de secretii care indeparteaza -ecanic -icroorganis-ele. 5rice oprire a drenaFului nor-al al
secretiilor prin litiaza, o8stacole tu-orale sau stricturi *avorizeaza in*ectiile. Prin su8stantele
continute, secretiile au si proprietati anti-icro8iene. Cele -ai i-portante su8stante sunt de natura
proteica "
#L
. %!7"7!5u% este o enzi-a care lizeaza acidul -ura-ic din peretele 8acteriilor, -ai ales
gra- pozitive.
TABEL /.) F%"ra #"r5a%a a "r'a#!05u%u!
Pielea 1ta*ilococi " 1.epider-idis, 1.aureus
Coryne8acterii
Propioni8acteriu- acnes
*ungi" Candida, $alassezia *ur*ur, der-ato*ite
Cavitatea nazala si
nazo*aringele
1ta*ilococi" 1.epider-idis, 1.aureus
1treptococi" 1.pneu-oniae
?ae-ophilus
$ora=ella catarrhallis
&eisserii sapro*ite
7rechea e=terna 1taphylococcus epider-idis
ConFunctiva oculara 1taphylococcus epider-idis
Coryne8acteriu-
?ae-ophilus
Eso*agul si sto-acul 8acterii in nr. *oarte scazut
'ntestinul su8tire 1treptococi
%acto8acili
Entero8acteriacee
8acili anaero8i gra- negativi
Candida
'ntestinul gros bac!%! a#aer"b! 'ra5 #e'a2!:!3 0uso8acteriu-,
/acteroidaceae/acteroides *ragilis
c"c! a#aer"b! 'ra5 4"7!2!:!3 Peptococcus, Peptostreptococcus
E#2er"bac2er!aceae " E.Coli, Ble8siella, Proteus
Enterococi
C%"02r!d!!" C.per*ringens, C.Celchii
Candida
protozoare
3aginul 8acili Doderlein
%acto8acili
a#aer"b! 'ra5 4"7!2!:!" Peptococcus,
Peptostreptococcus
5rgane genitale e=terne 1ta*ilococi
1treptococi inclusiv Enterococi
candida al8icans
TABEL /./- F%"ra #"r5a%a a ca:!2a2!! buca%e 0! "r"$ar!#'e%u!
Bac2er!!
. 1treptococi" 1.viridans @al*a.he-oliticA, 1.pneu-oniae @pneu-ococulA, 1.pyogenes.
. 1ta*ilococi
. $ora=ella catarrhalis
. &eisserii sapro*ite
. Coryne8acterii sapro*ite
. %acto8acillus
. ?ae-ophilus
. 8acterii anaero8e @cu e=ceptia /acteroides *ragilisA " 0uso8acteriu-, 3eillonella
Fu#'!
. Candida al8icans
Pr"2"7"are J diverse
#M
. !5u#"'%"bu%!#e de 2!4 I'G 0! I'A 0ecre2"r!!.
. 4r"2e!#e care capteaza *ierul, indispensa8il pentru proli*erarea 8acteriana.
%a nivelul 2rac2u%u! re04!ra2"r siste-ele de aparare sunt co-pletate de siste-ul nazal de
*iltrare, covorul -ucociliar, re*le=ul de tuse si -acro*agele alveolare.
%a nivel d!'e02!: se asociaza actiunea anti-icro8iana a p?.ului gastric *oarte acid, co-pletat
de enzi-ele din sucul pancreatic si intestinal. Peristaltica, descua-area per-anenta a epiteliului
intestinal si -ai ales *lora -icro8iana nor-ala @la nivelul colonului se gasesc 1N
1#
8acterii pe gra-
de -aterii *ecaleA *avorizeaza eli-inarea -icroorganis-elor patogene.
1i tractul ur!#ar are -iFloace speci*ice de protectie. Pe langa e*ectul -ecanic de spalare a
tractului urinar, urina are e*ect 8actericid pentru unele 8acterii, in special prin p?.ul scazut.
G%!c"4r"2e!#a Ta55,="r0$a%% este secretata de tu8ii renali si e=cretata in urina. 5 serie de 8acterii
adera de aceasta proteina si sunt eli-inate.
%a nivelul aparatului 'e#!2a% *e-inin estrogenii sti-uleaza acu-ularea de glicogen in
epiteliul vaginal. )licogenul este cata8olizat in acid lactic de 8acilii Doderlein. P?.ul scazut are
e*ect protector local.
Reac2!a !#$%a5a2"r!e
Procesele in*ectioase de la nivel tisular sunt insotite invaria8il de reactii in*la-atorii.
'n*la-atia *ace parte dintre reactiile nespeci*ice de aparare ale organis-ului. Ea contri8uie la
deli-itarea in*ectiei, la distrugerea agentilor patogeni prin a*lu=ul local al ele-entelor u-orale si
celulare de aparare si la reparatia tisulara.
!-ploarea si evolutia reactiilor in*la-atorii depind de *actorul patogen, de reactivitatea
organis-ului in*ectat si eventual de unii *actori *avorizanti.
Din punct de vedere -or*opatologic in*la-atia cuprinde *eno-ene alterative si reactionale.
0eno-enele reactionale sunt initial de tip vascular.e=udativ si apoi de tip proli*erativ, de reparatie.
!ceste procese -or*ologice corespund *iziopatologic cu etapele in*la-atiei " de declansare,
e*ectoare si de vindecare.
AE E2a4a de dec%a#0are a !#$%a5a2!e! este produsa prin actiunea directa a ger-enilor asupra
tesuturilor. %a leziunile directe se asociaza leziunile indirecte, care le a-pli*ica. %eziunile indirecte
sunt produse de enzi-ele lizoso-ale, in special proteaze si hidrolaze, eli8erate din celulele lezate de
ger-eni si din celulele in*la-atorii -igrate local, cu- sunt -acro*agele si neutro*ilele. Enzi-ele
eli8erate altereaza alte celule si *i8re din vecinatate. Conco-itent ele activeaza precursorii
plas-atici e=travazati pe care ii trans*or-a in su8stante 8iologic active, cu rol i-portant in etapa
e*ectorie a procesului in*la-ator.
Prin actiunea enzi-elor proteolitice in *ocarul in*la-ator se produc proteine denaturate si
resturi peptidice care au nu-eroase e*ecte 8iologice "
. activeaza siste-ul co-ple-ent,
. au e*ecte che-otactcice,
. sti-uleaza ter-inatiile nervoase perivasculare. 1e declanseaza re*le=e locale de a=on care
produc o vasoconstrictie initiala arteriolo.capilara, cu durata *oarte scurta, ur-ata de vasodilatatie.
#8
. cresc per-ea8ilitatea capilara. !cest *eno-en per-ite e=travazarea din sange spre *ocarul
in*la-ator a unor precursori plas-atici. 1u8 actiunea enzi-elor din *ocar, acesti precursori se
activeaza si devin -ediatori ai in*la-atiei.
BE E2a4a e$ec2"r!e a !#$%a5a2!e! cuprinde su8etapele -oleculara si celulara.
'n su8etapa -oleculara intervin -ediatorii in*la-atiei, nu-iti si *actorii -oleculari sau
reactantii de *aza acuta. Ei au structuri di*erite" sunt proteine, lipide, catecola-ine. 0actorii
-oleculari apar pri-ii in *ocar, precedand *or-area e=udatului in*la-ator. $ediatorii de natura
proteica sunt sintetizati in special in *icat, dar si in -acro*age, poli-or*onucleare, li-*ocite, celule
endoteliale. !cesti -ediatori circula su8 *or-a inactiva si sunt activati de enzi-e dupa ce aFung in
*ocarul in*la-ator. $ediatorii cu structura lipidica sunt sintetizati local, din *os*olipidele
-e-8ranare ale -astocitelor si 8azo*ilelor activate. Catecola-inele sunt eli8erate din ter-inatiile
nervoase perivasculare si din celulele i-plicate in procesul in*la-ator @-astocite, tro-8ociteA
DTabe% /.//E.
'n cursul 0ube2a4e! ce%u%ar,e9uda2!:e *actorii -oleculari induc la nivelul *ocarului
in*la-ator o serie de *eno-ene care duc la *or-area e=udatului in*la-ator. Cele -ai i-portante
dintre aceste *eno-ene sunt "
. plas-e=odia sau e=udarea plas-ei din vas in *ocar. Procesul de plas-e=odie are loc datorita
vasodilatatiei si cresterii per-ea8ilitatii capilare in zona *ocarului in*la-ator. Prin acest proces in
*ocar aFung proteine ca *i8rinogenul si alti *actori ai coagularii, siste-ul co-ple-ent,
i-unoglo8ulineleP
.
e=travazarea
ele-entelor
*igurate, in
special a
poli-or*onuclearelor, si -igrarea lor intratisulara prin *eno-ene de che-otactis-P
. -odi*icarea locala a -eta8olis-elor inter-ediare, cu acu-ularea unor produsi de
cata8olis- in *ocarul in*la-ator. E=udatul este initial alcalin si 8ogat in neutro*ile, iar pe parcurs
devine acid si 8ogat in -acro*age si plas-ocite.
. *eno-enele proli*erative celulare locale.
TABEL /.// Reac2a#2!! de $a7a acu2a
```````````````````````````````````````````````````````````
. proteinele de *aza acuta" al*a1 antitripsina, al*a# antiplasti-ina, al*aE
-acroglo8ulina,
proteina C reactiva, *i8rinogenul
. siste-ul co-ple-entului, in special *actorii CEa, CE8, CKa, CK8, CL,
CM, LM
. siste-ul coagularii
. siste-ul *i8rinolizei
. siste-ul Dininelor plas-atice, in special 8radiDinina
. a-inele 8iogene " hista-ina, serotonina, adrenalina, noradrenalina
. *actorul glo8ulinic de per-ea8ilitate @P)0A
. lipidele 8iologic active " prostaglandinele, leucotrienele
. *actorul activator plachetar @P!0A
. citoDinele, in special interleuDina 1 si 4&0 al*a
. radicalii li8eri de o=igen
#9
CA 7lti-a etapa este :!#decarea !#$%a5a2!e!. Cand agentul patogen in*ectios a *ost
indepartat, leziunile tisulare au *ost -ici si reactivitatea organis-ului este 8una, in*la-atia se
vindeca rapid si co-plet. 0eno-enul se nu-este rezolutie. Dupa indepartarea agentului patogen
inceteaza plas-e=odia si che-otactis-ul, lichidul e=udat este indepartat prin li-*aticele locale iar
celulele in*la-atorii -igrate in *ocar se dezintegreaza, sunt indepartate tot pe cale li-*atica sau sunt
eli-inate din organis-.
Daca leziunea a interesat zone -ai -ari de tesut, reparatia se *ace prin proli*erarea celulelor
via8ile de la peri*eria zonei a*ectate. Proli*ereaza doua tipuri de celule " din parenchi-ul lezat si
conFunctive @*i8ro8lastiA care sintetizeaza *i8re de colagen si *or-eaza tesutul cicatricial. De
e=e-plu pot ra-ane cicatrici dupa evacuarea unui a8ces de di-ensiuni -ari sau pleurele se
*i8rozeaza si se lipesc @pahipleuritaA dupa o pleurezie cu evolutie lunga.
Evolutia in*la-atiei care insoteste un proces in*ectios depinde si de *or-area 8arierei i-uno.
*i8rino.leucocitare. !ceasta este o retea de *i8rina care contine in ochiuri neutro*ile, -acro*age,
-onocite si li-*ocite. /ariera are rol de aparare si de li-itare a e=tinderii in*ectiei, prin o8stacolul
-ecanic @reteaua de *i8rinaA si prin celulele continute. 0or-area 8arierei depinde de agentul
in*ectios si de terenul individului.
%a persoanele cu reactivitate 8una in*ectia cu -icroorganis-e care sti-uleaza *or-area
8arierei i-uno.*i8rino.leucocitare, cu- este de e=e-plu sta*ilococul, evolueaza spre deli-itarea
*ocarului in*la-ator si *or-area unui a8ces.
%a persoanele cu reactivitate locala sau generala scazuta care *ac o in*ectie cu ger-eni care
i-piedica *or-area 8arierei, cu- sunt streptococii care secreta streptoDinaza @enzi-a *i8rinoliticaA,
*ocarul in*la-ator este prost deli-itat si evolutia se *ace spre *leg-on, care are tendinta de
e=tindere si evolutie grava.
Reac2!a $ebr!%a
eactia *e8rila *ace parte din reactiile de aparare nespeci*ice ale organis-ului. 0e8ra
reprezinta o crestere a te-peraturii corpului peste valoarea nor-ala care se *ace su8 control
hipotala-ic, cu pastrarea echili8rului intre ter-ogeneza si ter-oliza.
4e-peratura centrala se -asoara oral sau rectal. 3alorile nor-ale ale te-peraturii centrale
sunt "
. te-peratura orala -asurata di-ineata este -ai -ica sau egala cu EM
o
C in conditii 8azale
sau cu EM,E
o
C in conditii de activitate usoara.
. te-peratura orala -asurata seara este -ai -are cu N,E.N,L
o
C decat valoarea -atinala
datorita activitatii -usculare de peste zi. Cur8a ter-ica are un -a=i- in Furul orei 18.
. te-peratura rectala este per-anent -ai -are cu N,E.N,L
o
C *ata de te-peratura -asurata
oral.
4re8uie *acuta di*erenta intre *e8ra si hiperter-ie. !-8ele situatii se caracterizeaza prin
cresterea te-peraturii interne a organis-ului peste EM
o
C, dar *e8ra este o reactie nespeci*ica de
aparare, pe cand hiperter-ia apare cand organis-ul se a*la intr.un -ediu supraincalzit,
EN
-ecanis-ele ter-olitice sunt depasite si centrii ter-oreglarii din hipotala-us nu -ai controleaza
te-peratura organis-ului..
0e8ra se produce indi*erent de te-peratura -ediului.
eactia *e8rila este, in anu-ite li-ite, 8ene*ica pentru apararea organis-ului. Din acest -otiv
nu tre8uie tratata orice reactie *e8rila -oderata, ci trata-entul antipiretic se utilizeaza cand
te-peratura creste -ult, de e=e-plu peste valori de E8,K.E9
o
C sau cand *e8ra este greu tolerata de
8olnav.
1tudiile in vitro au de-onstrat ca o reactie *e8rila care duce la cresterea -oderata a
te-peraturii corpului are e*ecte *avora8ile in procesele de aparare "
. inhi8a dezvoltarea 8acteriilor.
. sti-uleaza activarea li-*ocitelor 4.
. sti-uleaza producerea li-*ocitelor cu e*ect citoto=ic.
. sti-uleaza activarea li-*ocitelor / si productia de anticorpi.
. sti-uleaza celulele *agocitare, granulocitele si -acro*agele.
eactia *e8rila este declansata cel -ai *recvent de agentii in*ectiosi @8acterii, virusuri,
parazitiA, dar ea apare si in cazul unor zdro8iri tisulare, necroze, 8oli neoplazice @leuce-ii, 8oala
?odgDinA, 8oli autoi-une @lupusul erite-atos siste-icA, 8oli endocrine @hipertiroidiaA, etc.
$ecanis-ul general de producere a reactiei *e8rile presupune -odi*icarea nivelului de
echili8ru al ter-ostatului hipotala-ic. 0e8ra apare prin co-utarea centrilor ter-oreglarii la un nivel
superior de *unctionare. 'n pri-a *aza a reactiei *e8rile creste ter-ogeneza, in special prin
sti-ularea *os*orilarilor o=idative din -itocondriile celulelor -usculare striate si este inhi8ata
ter-oliza, in special prin vasoconstrictie tegu-entara. Dezechili8rul intre ter-ogeneza si ter-oliza
in *avoarea pri-eia duce la cresterea te-peraturii corpului. 7r-eaza *aza de platou in care
echili8rul dintre ter-ogeneza si ter-oliza se resta8ileste la un nivel ter-ic superior. 5data cu
vindecarea 8olii te-peratura revine la valoarea nor-ala, prin predo-inenta *eno-enelor de
ter-oliza.
1ti-ularea ter-ostatului hipotala-ic este produsa de o serie de su8stante pirogene de origine
e=ogena si endogena.
Gru4u% 4!r"'e#!%"r e9"'e#! cuprinde ele-ente structurale si produsi de -eta8olis- ai
-icroorganis-elor si unele -olecule 8iologic active. Prezenta- in Tabe%u% /./< cativa pirogeni
e=ogeni.
TABEL /./< E9e54%e de 4!r"'e#! e9"'e#!
. diverse virusuri " v.gripale, v.cito-egalic
. peptidoglicanii din peretele 8acterian
. -ura-ilpeptidele rezultate din distrugerea peptidoglicanilor
. endoto=inele sunt lipopolizaharide din peretele 8acteriilor gra- negative
. enteroto=inele produse de sta*ilococul auriu
. to=ina eritrogenica produsa de streptococii de grup !
. tu8erculina la indivizii sensi8ilizati
. co-ple=ele antigen.anticorp care activeaza co-ple-entul
. ana*ilato=inele " CEa si CKa
. unele citoDine " interleuDina # @'% #A, inter*eronul ga-a @'0& ga-aA
E1
Pirogenii e=ogeni nu actioneaza direct, ci produc eli8erarea unor citoDine cu rol de pirogeni
endogeni. !cestea actioneaza la nivelul hipotala-usului si -odi*ica activitatea centrilor
ter-oreglarii.
Pirogenii endogeni sunt polipeptide produse de leucocite @in special -onociteA si -acro*age DTabe%
/./+E.
E=ista dovezi ca pirogenii endogeni actioneaza prin cre02erea 0!#2e7e! de 4r"02a'%a#d!#e( in
special P) E#, la nivel hipotala-ic. !cest proces e=plica e*ectul antipiretic al unor -edica-ente
cu- este aspirina care inhi8a sinteza prostaglandinelor.
TABEL /./+ P!r"'e#!! e#d"'e#!
. interleuDinele 1 " '%1 al*a si '%1 8eta
. *actorul de necroza tu-orala @4&0 al*aA
. li-*oto=ina @4&0 8etaA
. interleuDina L @'%LA
. inter*eronul @'0&A al*a si 8eta
C!2"M!#e%e
CitoDinele sunt polipeptide ase-anatoare structural cu hor-onii proteici. Ele sunt produse
i-ediat ca raspuns la in*ectii si au e*ecte -ultiple in sti-ularea si -odularea reactiilor de aparare
speci*ice si nespeci*ice.
CitoDinele sunt produse de o -are varietate de celule DTabe% /./?E, dar sursele principale sunt
-acro*agele si li-*ocitele activate. De aceea ele au -ai *ost nu-ite -onoDine, respectiv li-*oDine.
TABEL /./? Ce%u%e%e care 4r"duc c!2"M!#e
. siste-ul -onocit.-acro*ag
. li-*ocitele activate
. celulele %angerhans
. neutro*ilele
. Deratinocitele
. celulele corneei
. epiteliul gingival
. -elanocitele
. astroglia si -icroglia
. neuronii hipotala-ici
. *i8ro8lastii
. celulele sinoviale
. celulele endoteliale
1pre deose8ire de anticorpi, care au structuri varia8ile in *unctie de diversitatea antigenelor,
citoDinele au structuri constante.
CitoDinele sunt eli8erate i-ediat ce to=inele sau alti produsi -icro8ieni sti-uleaza celulele
i-une. Ele produc o cascada de e*ecte antigen.nespeci*ice. CitoDinele reprezinta una din pri-ele
linii de aparare anti-icro8iana, care sti-uleaza in continuare siste-ele de aparare nespeci*ica si
raspunsul i-un speci*ic.
E#
E*ectele citoDinelor sunt e=tre- de co-ple=e. Ele se e=ercita atat asupra diverselor tesuturi
ale organis-ului, cat si asupra celulelor i-plicate in apararea i-una si apararea nespeci*ica DTabe%
/./.( /./@E.
TABEL /./. E$ec2e%e c!2"M!#e%"r a0u4ra 2e0u2ur!%"r "r'a#!05u%u!
4esutul sau organul tinta E*ectele citoDinelor
?ipo*iza .eli8erare de !C4?, prolactina, endor*ine
?ipotala-us .reactie *e8rila
1&C .so-nolenta
.eli8erare de endor*ine, de neuropeptide si
neurotrans-itatori
1& vegetativ .eli8erare de neurotrans-itatori
$aduva he-atogena .neutro*ilie
0icat .sinteza si eli8erarea proteinelor de *aza acuta
$uschi .proteoliza si eli8erare de a-inoacizi
0i8ro8lasti .sinteza de colagen
%i-*ocite 4 .activare si productia de li-*oDine
%i-*ocite / activare si productie de anticorpi
&eutro*ile .activare
TABEL /./@ E$ec2e%e 04ec!$!ce a%e c!2"M!#e%"rDIE
CitoDina E*ectele 8iologice
'nterleuDina 1 .activeaza li-*ocitele 4
.pirogen endogen
.induce so-nul
.sti-uleaza eli8erarea !C4? si prolactinei din hipo*iza
.sti-uleaza sinteza altor citoDine
.sti-uleaza *i8ro8lastii
.activeaza -acro*agele
.sti-uleaza reactia in*la-atorie
4&0 al*a @casectinaA .pirogen endogen
.induce so-nul
.e*ect citoto=ic pe unele celule tu-orale
.sti-uleaza sinteza altor citoDine
.sti-uleaza *i8ro8lastii
.activeaza -acro*agele
.sti-uleaza reactia in*la-atorie
.induce case=ie
4&0 8eta .i-plicata in socul septic
'nterleuDina # .sti-uleaza sinteza citoDinelor
.activeaza li-*ocitele 4 citoto=ice
.sti-uleaza raspunsul i-un u-oral pri-ar @cu 'g$A
'nterleuDina E .sti-uleaza celulele ste- pluripotente si -astocitele
'nterleuDina I .sti-uleaza proli*erarea li-*ocitelor / activate si
raspunsul i-un u-oral secundar @cu 'g)A
.sti-uleaza sinteza de 'gE la alergici
EE
'nterleuDina K .sti-uleaza di*erentierea si in-ultirea li-*ocitelor / si a
eozino*ilelor
.sti-uleaza apararea i-una de la nivelul -ucoaselor
prin sinteza de 'g!
'nterleuDina L .sti-uleaza productia si -aturatia -edulara a
li-*ocitelor /, activarea lor si productia de anticorpi
.e*ect anti*logistic prin sti-ularea sintezei hepatice de
proteine de *aza acuta
'0& ga-a .activeaza -acro*agele, celulele &B
.actiune antivirala prin inhi8area transcrierii proteinelor virale
'0& al*a si 8eta .activeaza -acro*agele, celulele &B
.induc *e8ra
.actiune antivirala prin inhi8area transcrierii proteinelor
virale
.sti-uleaza prezentarea antigenelor endogene pe
supra*ata celulelor in*ectate prin inter-ediul $?C '
)$.C10 @*actorul de sti-ulare a
coloniilor de -acro*age si
granulociteA
.sti-uleaza proli*erarea -edulara a neutro*ilelor,
eozino*ilelor si -onocitelor
.activeaza P$& si -acro*agele
)10 @*actorul de sti-ulare a
coloniilor de granulociteA
.sti-uleaza proli*erarea -edulara a coloniilor de
neutro*ile
$10 @*actorul de sti-ulare a
coloniilor de -acro*ageA
.sti-uleaza proli*erarea -edulara a coloniilor de
-onocite.-acro*age
C"54%e5e#2u%
Co-ple-entul este un siste- -ultienzi-atic *or-at in principal din cele 11 proteine ale caii
clasice la care se adauga *actorul /, *actorul D si properdina din calea alterna.
Ca%ea c%a0!ca *unctioneaza inter-itent. Ea se declanseaza doar daca in -ediul intern @lichid
interstitial sau sangeA apar co-ple=e i-une reprezentate de anticorpi atasati de -e-8rana
antigenelor corpusculate. 1uccesiv se activeaza co-ponentele C1:, C1r, C1s, CI, C# si CE.
Co-ponenta CE8 activeaza *actorii din secventa ter-inala " CK, CL, CM, C8, C9. !cesti *actori
*or-eaza un co-ple= -ultienzi-atic nu-it $!C @co-ple=ul de atac al -e-8raneiA care
per*oreaza -e-8rana antigenului.
Ca%ea a%2er#a este -ai veche *ilogenetic. Ea *unctioneaza per-anent, la un nivel 8azal scazut
si produce continuu -ici cantitati de CE8. Daca in -ediul intern apar endoto=ine, polizaharide
8acteriene sau antigene corpusculate cu- sunt 8acteriile, calea alterna se poate activa la un nivel
co-para8il cu calea clasica.
Fu#c2!!%e siste-ului co-ple-ent sunt"
. opsonizeaza i-unologic nespeci*ic structurile non.sel* prin *rag-entul CE8 produs
per-anent pe calea alterna. /acteriile opsonizate sunt *agocitate usor de -acro*age, care poseda pe
supra*ata receptori pentru CE8P
. participa la *agocitoza co-ple=elor i-une solu8ile, care se co-porta ca plase. 'n ochiurile
plasei se prind ele-ente solu8ile, inclusiv CE8, produs continuu pe calea alterna. !tasarea CE8
EI
*avorizeaza captarea co-ple=elor i-une de -acro*agele splenice care au receptori pentru 'g) si
pentru CE8P
. co-ple=ul de atac -e-8ranar @$!CA *or-at pe calea clasica din CK8, CL, CM, C8 si C9 are
structura tu8ulara.
El se depune pe -e-8rana antigenelor corpusculate pe care o per*oreaza. 'n acest *el se
produce liza os-otica a antigenelor corpusculate" 8acterii, he-atii, tro-8ocite.
. *rag-entele CEa si CKa nu-ite ana*ilato=ine au un e*ect proin*la-ator intens -ani*estat prin
cresterea per-ea8ilitatii capilare, vasodilatatie si che-otactis- asupra neutro*ilelor si -onocitelor.
. co-ple=ul CK8CLCM are un e*ect che-otactic intens, -ai ales asupra P$&.
Ce%u%e%e $a'"c!2are
0agocitoza este un proces 8iologic care duce la ingestia si distrugerea intracelulara a
-icroorganis-elor.
Celulele *agocitare sunt poli-or*onucleare @P$&A si -ononucleare. Dintre P$& cele -ai
i-portante sunt neutro*ilele si -ai putin eozino*ilele.
P$& se *or-eaza si se -aturizeaza in -aduva he-atogena, dupa care trec in sange. !colo ele
se i-part intr.un sector -arginat la endoteliu si un sector circulant. P$& persista in circulatie 1.#
zile, dupa care patrund intratisular unde -ai traiesc 1.I zile.
'n citoplas-a neutro*ilelor se gasesc # tipuri de granule "
. lizozo-ii, care contin hidrolaze si *os*ataze acide, proteine cationice si -ari cantitati de
-ielopero=idaza.
. granulele secundare, care contin *os*ataza alcalina, lacto*erina, lizozi-.
&eutro*ilele sunt *oarte -o8ile datorita -icro*ila-entelor si -icrotu8ulilor. Che-ota=ia este
-o8ilitatea directionata a P$& spre -icroorganis-ele din *ocarul in*ectios, indusa de produsii de
cata8olis- 8acterian si de alti *actori 8iologici, -ai ales CEa si co-ple=ul CK8CLCM.
'ngestia -icroorganis-elor este *avorizata de opsonizarea lor cu -olecule de 'g). Ele sunt
internalizate intr.o vacuola nu-ita *agozo-. )ranulatiile P$& -igreaza prin citoplas-a,
*uzioneaza cu *agozo-ul si eli8ereaza enzi-ele in interiorul lui. 'n cursul *agocitozei este sti-ulat
si -eta8olis-ul o=idativ al P$&.
5 -are parte din e*ectul 8actericid se realizeaza prin productia de apa o=igenata si specii
active de o=igen, cu- este ionul supero=id.
Dupa distrugerea unui nu-ar de ger-eni neutro*ilele -or si intra in co-ponenta puroiului.
7nele 8acterii rezista atacului P$&, prin -ai -ulte -ecanis-e "
. listeriile ies din *agozo- inaintea *uziunii cu lizozo-ii si se in-ultesc in citoplas-a P$&.
. legionelele si chla-ydiile inhi8a *uziunea *agozo-.lizozo-.
. sal-onelele si sta*ilococii aurii rezista enzi-elor lizozo-ale.
Celulele *agocitare -ononucleare apartin siste-ului -onocit.-acro*ag. Din -ono8lastii
-edulari se *or-eaza -onocitele sanguine care au capacitate de *agocitoza. !cestea trec in tesuturi
si se trans*or-a local in -acro*age.
$acro*agele au o serie de caracteristici "
. au viata lunga, de luni sau ani.
EK
. in anu-ite conditii pot proli*era.
. au o capacitate *oarte -are *agocitara, 8actericida, virulicida si *ungicida. &u -or dupa
ingestia si distrugerea -icroorganis-elor, care se *ace in principal prin actiunea speciilor reactive
de o=igen.
$acro*agele au *unctii co-ple=e si in cadrul raspunsului i-un, interactionand cu li-*ocitele
4, eli8erand citoDine, etc.
Ra04u#0u% !5u# u5"ra%
%i-*ocitele / sti-ulate antigenic proli*ereaza si se trans*or-a in plas-ocite care produc
i-unoglo8uline sau anticorpi. '-unoglo8ulinele sunt glicoproteine prezente in plas-a, lichidul
interstitial si secretii. Ele au proprietatea de a se co-8ina speci*ic cu antigenul declansator.
!nticorpii au ur-atoarea structura de principiu "
. # lanturi grele ? @heavyA identice intre ele, asociate prin punti disul*urice.
. # lanturi usoare % @lightA identice intre ele, legate de lanturile ? prin punti disul*urice.
%anturile usoare % au capetele &.ter-inale in aceeasi directie cu lanturile ?.
0iecare lant are # parti, varia8ila si constanta.
Partea varia8ila a lantului ? se asociaza cu cea a lantului % si *or-eaza situsul co-8inativ
pentru antigen. !cest situs con*era speci*icitatea i-unoglo8ulinei. 0iecare -ono-er de
i-unoglo8ulina are # situsuri co-8inative pentru antigen identice. Ele se noteaza cu Fab sau
*rag-entul de legare a antigenului.
Partea constanta cuprinde restul lanturilor si se noteaza cu Fc. 1ecventele de a-inoacizi din
*rag-entele 0c sunt constante pentru *iecare clasa de i-unoglo8uline. Portiunile constante din
lanturile ? sunt responsa8ile de actiunile 8iologice ale i-unoglo8ulinelor "
. activarea cascadei co-ple-entului pe calea clasica.
. *i=area lor de -e-8ranele unor celule prin inter-ediul unor receptori speci*ici. Prin *i=area
de celule @neutro*ile, -acro*age, li-*ocite /A anticorpii sti-uleaza anu-ite *unctii celulare.
. traversarea placentei.
E=ista K izotipuri de i-unoglo8uline " 'g), 'g$, 'g!, 'gE, 'gD. Dintre ele au rol protectiv
'g), 'g$ si 'g!.
'g$ sunt penta-eri si caracterizeaza raspunsul i-un u-oral pri-ar.
'g) sunt -ono-eri si caracterizeaza raspunsul i-un u-oral secundar.
'g! se gasesc in ser si in secretii. 'g! secretorii sunt di-eri si o*era protectie la nivelul
-ucoaselor, in special digestiva si 8ronsica.
Prezenta- in Tabe%u% /./* principalele proprietati ale celor E izotipuri de i-unoglo8uline cu
rol de protectie la individul nor-al.
EL
TABEL /./* Pr"4r!e2a2!%e !5u#"'%"bu%!#e%"r
I'G I'M I'A
.greutate -oleculara @BDA
.pasaF transplacentar
.nivel seric @gHlA
.se-iviata @zileA
.activarea co-ple-entului
.activitate de opsonizare
.neutralizare virala
1KN
UU
8.1L
#1
UU
UUU
UUU
9NN
.
N,K.1,K
K
UUU
U
UU
1LN
.
N,L.E
L
.
.
UUU
A#2!c"r4!! au 5a! 5u%2e $u#c2!! 3
. anticorpii antito=ici neutralizeaza to=inele 8acteriene, -ai ales e=oto=inele. De aceea ei au
un rol deter-inant in protectia *ata de 8olile produse de e=oto=ine, cu- sunt tetanosul sau di*teria.
. anticorpii 8actericizi au e*ect de liza a unor 8acterii gra- negative, cu- sunt neisseriile.
Procesul se des*asoara prin activarea co-ple-entului pe calea clasica.
. anticorpii intervin in citoto=icitatea celulara anticorp.dependenta prin *i=area cu capatul 0a8
de antigenele de pe supra*ata celulei tinta. Capatul 0c se *i=eaza de celulele citoto=ice @&B,
li-*ocite 4 citoto=iceA care produc liza celulei tinta.
. rol de opsonizare a 8acteriilor cu dezvoltare e=tracelulara. !nticorpii se *i=eaza de 8acterii
prin capatul 0a8, iar capatul 0c se *i=eaza pe supra*ata neutro*ilelor care *agociteaza 8acteriile.
. anticorpii pot inactiva unele virusuri surprinse e=tracelular. 'n acest -od se opreste
dise-inarea in*ectiei si se do8andeste i-unitatea dupa in*ectii ca varicela, ruFeola, ru8eola.
. 'g! inhi8a aderenta 8acteriana la -ucoase si neutralizeaza virusurile la acest nivel.
Ra04u#0u% !5u# ce%u%ar
'-unitatea -ediata celular are rolul de distrugere a celulelor non.sel*. 'n aceasta categorie
intra "
. celulele in*ectate cu -icroorganis-e cu dezvoltare intracelulara " virusuri, 8acterii cu- sunt
$yco8acteriile, %isteria, /rucella, %egionella, *ungi, protozoare.
. celulele canceroase.
. gre*ele si transplantele.
%a raspunsul i-un celular participa li-*ocitele 4 citoto=ice, &B @natural DillerA si B @DilerA.
!cestea recunosc celulele non.sel* prin -ecanis-e di*erite, dar le distrug printr.un -ecanis-
co-un, prin citoto=icitate e=tracelulara. Ele eli8ereaza niste -ediatori care lezeaza -e-8ranele
celulelor tinta si acestea sunt distruse prin liza os-otica.
aspunsul i-un celular di*era in *unctie de tipul -icroorganis-ului cu dezvoltare
intracelulara.
!ntigenele virale intra in categoria antigenelor endogene si sunt prezentate pe supra*ata
celulelor in*ectate prin inter-ediul -oleculelor de prezentare $?C '. %i-*ocitele 4 citoto=ice
recunosc antigenele prezentate prin receptorii speci*ici 4C @4.cell receptorA. 0iecare antigen este
recunoscut doar de o clona speci*ica de li-*ocite 4, care poseda pe supra*ata 4C corespunzator. 'n
cursul vietii organis-ul vine in contact cu o -are varietate de antigene, de ordinul -ilioanelor, iar
EM
recunoasterea lor se *ace prin -ilioane de clone di*erite de li-*ocite 4 citoto=ice. 'n concluzie
li-*ocitele 4 citoto=ice *ac recunoastere i-unologic sau antigen speci*ica.
'-potriva celulelor in*ectate viral e=ista si o citoto=icitate naturala, e=ercitata de celulele &B
care recunosc nespeci*ic celulele in*ectate prin receptorii &B si le distrug.
Protectia contra 8acteriilor cu dezvoltare intracelulara este asigurata in special prin cooperarea
dintre li-*ocitele 4 si -acro*age. 7nele -icroorganis-e cu- sunt $yco8acteriile, %isteria,
1al-onella, /rucella, %egionella, Chla-ydia, au capacitatea sa supravietuiasca si sa proli*ereze in
vacuolele *agocitare ale -acro*agelor. 'n acest caz se activeaza li-*ocitele 4 helper care produc
citoDine @in special '0& ga-a si 4&0 al*aA care activeaza -acro*agele. $acro*agele activate
reusesc sa distruga ger-enii intracelulari.
I5u#!2a2ea a#2!bac2er!a#a
'n apararea speci*ica anti8acteriana intervin anticorpii si li-*ocitele 4.
/E a#2!c"r4!!3
aspunsul i-un u-oral este responsa8il de apararea contra 8acteriilor cu dezvoltare
e=tracelulara si a 8acteriilor to=igene.
!ctivitatea anticorpilor se -ani*esta prin "
. neutralizarea to=inelor 8acteriene, ca in cazul tetanosului, di*teriei, 8otulis-ului.
. *avorizarea *agocitozei, prin acoperirea 8acteriilor cu 'g) care se nu-esc in acest caz
"40"#!#e. 0rag-entul 0c al 'g) se ataseaza de receptorii speci*ici de pe supra*ata celulelor
*agocitare. 5psonizarea este i-portanta in in*ectiile cu ger-eni gra- pozitivi @pneu-ococ,
sta*ilococA si gra- negativi @?ae-ophilus, E.ColiA.
. liza 8acteriilor" 'g$ si unele su8clase de 'g), -ai ales 'g)E, lizeaza peretele 8acterian prin
declansarea caii alterne a co-ple-entului. !cest -ecanis- este e*icace in cazul unor 8acterii ca
1al-onella, 1higella, vi8rionul holeric, entero8acterii, &eisserii.
. i-unitatea locala a tu8ului digestiv si a -ucoasei respiratorii este asigurata de 'g! secretorii.
<E !5u#!2a2ea ce%u%ara
'-unitatea -ediata celular actioneaza in cazul 8acteriilor cu dezvoltare intracelulara capa8ile
sa proli*ereze in vacuolele din citoplas-a -acro*agelor " $yco8acterii, %isteria, 1al-onella,
/rucella, %egionella, precu- si a Chla-ydiilor.
%i-*ocitele 4 eli8ereaza citoDine care sti-uleaza in*la-atia locala, per-itand in*iltrarea
tesutului in*ectat cu *agocite -ononucleare si activeaza -acro*agele. !ctivarea -acro*agelor se
-ani*esta prin cresterea capacitatii de *agocitoza, sti-ularea productiei de radicali li8eri de o=igen
si de enzi-e, cresterea e=presiei receptorilor prin care -acro*agele se ataseaza de celulele tinta
in*ectate. $acro*agele activate pot distruge aceste -icroorganis-e.
I5u#!2a2ea a#2!:!ra%a
'-unitatea antivirala eset asigurata prin interventia -ecanis-elor u-orale si celulare.
/E a#2!c"r4!!
'g! secretorii de la nivelul -ucoaselor au e*ect de protectie in special contra virusurilor
respiratorii si a enterovirusurilor.
E8
Daca virusurile aFung in -ediul intern, ele sunt accesi8ile i-unoglo8ulinelor doar in *aza de
vire-ie, inainte de a patrunde in celule. !nticorpii antivirali actioneaza prin "
. 8locarea *i=arii virale pe receptorii celulari,
. liza anvelopei virale prin activarea co-ple-entului pe calea clasica,
. opsonizarea virusurilor si *avorizarea *agocitozei de catre P$&.
Pentru unele 8oli cu- sunt ru8eola, ruFeola, oreionul si varicela anticorpii con*era protectie
dura8ila contra unei noi vire-ii.
'n cazul in*ectiei ?'3 anticorpii neutralizanti apar rapid dupa in*ectie, dar devin ine*icienti
din cauza varia8ilitatii genetice -ari a virusului, care.i -odi*ica structura antigenica.
<E !5u#!2a2ea ce%u%ara
!ceasta este reprezentata in special prin actiunea li-*ocitelor 4 citoto=ice care recunosc prin
receptorii 4C antigenele virale e=puse pe supra*ata celulelor in*ectate de catre -oleculele $?C '.
%i-*ocitele lizeaza celula in*ectata, iar resturile celulare sunt *agocitate de -acro*agele activate.
'n apararea antivirala intervin si li-*ocitele B si &B, care recunosc nespeci*ic celulele
in*ectate.
I5u#!2a2ea a#2!4ara7!2ara
'n in*ectiile cu protozoare cu- sunt Pneu-ocystis carinii, 4o=oplas-a gondii sau %eish-ania
donovani apararea este asigurata in principal de i-unitatea celulara.
'-unitatea celulara intervine si in in*ectiile cu -etazoare, de e=e-plu in ciclul intern al
autoin*estarii cu 1trongiloides stercoralis.
I5u#!2a2ea a#2!$u#'!ca
!pararea contra *ungilor este asigurata de 8arierele anato-ice, *agocitoza si i-unitatea
celulara.
'n*ectiile cu Candida sunt i-piedicate de i-unitatea celulara de la nivelul pielii si -ucoaselor.
7nele din -ani*estarile curente la 8olnavii cu de*icit al i-unitatii celulare sunt candidozele cronice
cutaneo-ucoase si oro*aringiene.
0agocitoza Foaca un rol i-portant in protectia contra in*ectiilor cu Candida si !spergillius.
/olile care i-plica de*icite *unctionale ale neutro*ilelor se insotesc de in*ectii grave si siste-ice cu
acesti *ungi.
E9
/.?. MANI F E S TARI CL I NI C E AL E I NF E C I I L OR
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
I#$ec!a este rezultatul agresiunii organis-ului de c6tre 8acterii, virusuri, parazii sau levuri,
+n ur-a c6reia apar alter6ri anato-ice i *uncionale, -ani*est6ri clinice i 8iologice rezultate din
dezechili8rul +ntre virulena agentului patogen i capacit6ile de rezisten6 ale gazdei, *oarte
varia8ile +n *uncie de *actorii de teren.
'n*eciile oportuniste sunt datorate unor -icroorganis-e puin sau deloc virulente +n -od
natural, dar apar la indiviziicu ano-alii ale rezistenei la in*ecii.
Re7u%2a2e%e !#$ec!e!
Ma#!$e02&r! 0ubc%!#!ce D%a2e#2eE
I !#$ec!a !#a4are#2& , a0!542"5a2!caG
. d!a'#"02!c de %ab"ra2"r" izolarea agentului patogen, -odi*ic6ri i-unologice, ur-ate de
i-unitate speci*ic6P
. $e#"5e#u% de !ceber' +n 8olile in*ecioase" proporia *or-elor inaparente, *a6 de cele
clinice poate *i de 1NN.#NNH1 @polio-ielit6AP
. !5u#!7area "cu%2& a populaieiP
I b"a%a 0ubc%!#!c&
. tul8ur6ri *uncionale i leziuni organice *6r6 e=presie clinic6P
. apar co-plicaii i cronicizare @criz6 posthepatitic6, ne*rit6 postin*ecioas6AP
. teste de la8oratorP
I !#$ec!a %a2e#2& . asi-pto-atic6
. -icro8i persisteniP
. *6r6 -ultiplicare -icro8iana . spori de 8acili tetanici +n cicatricile dup6 pl6giP
. cu incu8aie prelungit6 . luni, ani @paludis-, a-i8iaz6AP
. i. dura8ile, cu recidive @tu8erculoz6, 8ruceloz6AP
. i. virale cu toleran6 i-unologic6 @hepatita cu 3?/AP
. i. virale de lung6 durat6 @herpes recidivant, herpes zoster, C$3, ru8eola congenital6AP
. i. virale oncogene @3E/, C$3, v. hepatitice /, C, D, )AP
I !#$ec!! :!ra%e cu e:"%u!e %e#2&
. virusuri lente @1loC.virusAP
. 8. scrapie la oi, 8. BuruP
. ence*alopatia Creutz*eld.QaDo8 . prioniP
. PE11 @panence*alita sclerozant6 su8acut6A . v. ruFeolicP
I 4ur2&2"r de 'er5e#!
. -ultiplicare local6 a ger-enilorP
. depistare prin e=a-ene de la8oratorP
. indivizi 2aparent s6n6toi2 cu -odi*ic6ri patologice locale discrete @8. dizenteric, 8. ti*ic, 8.
di*tericAP
IN
Ma#!$e02&r! c%!#!ce
I !#$ec!a %"ca%&
. cantonarea i -ultiplicarea agentilor in*ecioi la poarta de intrareP
. *uruncul sta*ilococic, pustula -align6P
. evolutie" vindecare, propagare regional6 sau dise-inare la distan6P
I !#$ec!a de $"car
. evoluie cronic6 cu tul8urari la distan6" oto-astoidit6, sinuzit6, colecistit6P
I !#$ec!a re'!"#a%&
. +n teritoriul a*erent porii de intrareP
. i. cu. g. piogeni cu li-*angit6 i adenit6 satelit6P
. tulare-ie . *or-6 ganglionaraP
I b"a%a !#$ec!"a0& 'e#era%& D0!02e5!c&E
. dise-inarea -icro8ilor +n esuturi i organeP
I b"a%a !#$ec!"a0& c!c%!c&G
. cu evoluie regulat6 +n -ai -ulte perioade" de incu8aie, de8ut, de stare, declin, i
convalescen6 @i-unitate speci*ic6AP
. ruFeola, ru8eola, varicela, scarlatinaP
. *e8ra ti*oid6, polio-ielitaP
I 0e42!ce5!a
. evoluie clinic6 neregulat6, i-previzi8il6, grav6P
. poarta de intrare, *ocar septic, 8acterie-ie, -etastaze septiceP
I ;"cu% !#$ec!"0
. e=oto=ine, endoto=ineP
. +nsoete in*eciile grave generaleP
I !#$ec!a cr"#!c&
. ger-eni persisteni +ndelungat +n organis- P
. dizenterie cronic6, 8ruceloz6 cronic6P
. hepatite virale cronice /, C, D, )P
. to=oplas-oza, -alariaP
. *or-e clinice ondulante cu -ulte rec6deri" hepatita cronic6 /, D.
Ma#!$e02&r! %"ca%e ;! 'e#era%e
I !#$%a5a!a . reacia de ap6rare local6P
. vasodilataie i-portant6P
. su8stane vasoactive" hista-in6, serotonin6, 8radiDinin6, prostaglandineP
. -igrare leucocitar6, diapedez6P
. tul8ur6ri -eta8olice" acidoz6, hipo=ie, enzi-e proteoliticeP
. li-*oDine, *actorii co-ple-entului, plas-inaP
. ru8or, tu-or, calor, dolor, et *unctio lesaP
. supuraie, *alse -e-8rane, cazei*icare, *i8roz6P
I e$ec2e 2"9!ce
I1
. tul8ur6ri *uncionale i leziuni organiceP
. e=oto=ine" tetanic6, 8otulinic6, di*teric6, eritroto=in6 streptococic6P
. endoto=ine" /)&, eli8erate prin liz6 8acterian6P
. e*ecte to=ice ale to=inelor 8acteriene"
. 8otulis-" to=ina +-piedic6 sinteza sau eli8erarea de acetil.colin6 la nivelul
ter-inaiilor nervoaseP
. tetanos" to=ina 8locheaz6 inhi8iia sinapselor +n 1&CP
. di*terie" to=ina +-piedic6 sinteza proteinelor +n celule suscepti8ile" cardiaceP
. oc endoto=inic cu /)&P
. *e8r6, leucopenie, tul8ur6ri circulatorii acute, oc, tul8ur6ri nervoase, -oarteP
. holer6 . activarea siste-ului c!$P, cu adenilciclaz6 . secreia intestinal6 crescut6 de
lichide i electroliiP
. e*ecte to=ice virale @grip6A . prin distrugere celular6P
. e*ecte to=ice *ungice @rareAP
I $ebra
. pirogenii e=ogeni ai agenilor in*ectioi produc activarea leucocitelor P
. din leucocite apar pirogenul endogen @interleuDina.1A cu aciune pe hipotala-usul anterior .
centrul ter-oreglatorP
. sinteza de prostaglandin6 E i de -onoa-ine +n vecin6tatea centrului ter-oreglator duce la
apariia *e8reiP
. activitatea centrului vaso-otor . vasoconstricie, *risoaneP
. a#2!4!re2!ce%e" paraceta-ol, acid acetilsalicilic, !#1!b& 4r"02a'%a#d!#e%e E +n hipotala-usP
. c"r2!c"02er"!7!! reduc *or-area de pirogen endogenP
I 5a#!$e02&r! cu2a#a2e
. inoculare direct6" erizipel, antra=P
. dise-inare he-atogen6, li-*ogen6P
. r6sp>ndire cutanat6P
. leziuni ele-entare pri-are" -acul6, papul6, vezicul6, *licten6 i secundare" escoriaii,
ulceraiiP
I 5"d!$!c&r! 1e5a2"%"'!ce
. i. 8acteriene" leucocitoz6, neutro*ilie, eozinopenieP
. *e8ra ti*oid6" leucopenie, neutropenie, aneozino*ilieP
. hel-intiaze" eozino*ilieP
. tuse convulsiv6" li-*ocitoz6P
. ane-ie intrain*ecioas6P
. 0!#dr"5u% de c"a'u%are !#2ra:a0cu%ar& d!0e5!#a2& DCIVDE o8strucia vaselor -ici cu
tro-8usuri de *i8rin6 . tro-8ocitopenie i consu- cu pr68uirea *actorilor de coagulareP
. ta8lou clinic grav cu erupii he-oragice, oc, he-oragii interne, olio.anurie, detres6
respiratorie, co-6P
I#
. sc6derea dra-atic6 a *actorilor coagul6rii" '', 3, 3'', X, *i8rinogen, tro-8ocitopenie KN.NNN.
1NN.NNNH--c, ane-ie he-olotic6, produi de degradare a *i8rinei +n ser.
. necroze i he-oragii +n organe P
. apare +n ruFeol6, ar8oviroze he-oragice, ricDettsioze, septice-ii cu /)&, -eningococe-ie,
-alarieP
I 2u%bur&r! 5e2ab"%!ce
. predo-inena cata8olis-ului @*e8r6AP
. tul8ur6ri ale echili8rului hidroelectrolotic i acido.8azic @1D! +n 8oli diareiceAP
. +n insu*iciena hepatic6 i renal6 . acu-ul6ri de su8stane to=ice" ioni de a-oniu, uree
@hepatite acute virale, leptospirozeAP
. hipo=ie . detres6 respiratorie @31AP
I 1!4er0e#0!b!%!7area 5e5bra#e%"r
. e=oto=ine @sta*ilococ, streptococAP
. -ultiplicare endotelial6 @ricDettsiiAP
. hista-ina rezultat6 din distrugeri celulareP
. ede- celularP
I $e#"5e#e 5eca#!ce.ruperea capilarelor" he-oragii cutanate" ti*os e=ante-aticP
. he-oragii intestinale" dizenteria 8acterian6 i a-i8ian6P
. he-oragii capilare" co-a -alaric6P
. -icoze siste-iceP
I $e#"5e#e a%er'!ce
. hipersensi8ilizareP
. reacii alergice de"
,2!4 !5ed!a2 . @anticorpi sericiA oc ana*ilacticP
, 2!4 8#2Fr7!a2 .@sensi8ilizare celular6A 'D la tu8erculin6 #I.M#hP
I c"54%e9e a#2!'e# O a#2!c"r4
. i. virale . *e8re he-oragice, -ononucleoza in*ecioas6, hepatita cu 3?/P
. i. 8acteriene . -eningococe-ie cu artrit6 i vasculit6, )&D! poststreptococic6P
. parazitoze . -alarie to=oplas-oz6P
I r. 5ed!a2e ce%u%ar.tardive
. li-*ocite 4 sensi8ilizate i -acro*ageP
. alergie la tu8erculin6, 8rucelin6, histoplas-in6P
. 8ruceloz6, sal-oneloze, tulare-ie, ence*alite, i. *ungice, hel-intiazeP
I $e#"5e#e au2"!5u#e
. autoanticorpi *a6 de antigene sel*P
. secluzia de antigeneP
. activarea celulelor / non.toleranteP
. dereglarea activit6ii li-*ocitelor 4P
. sc6derea activit6ii celulelor 4 supresive" ence*alo-ielite alergice, %EDP sindro- 1Fogren,
hepatita cronic6 activ6 autoi-un6P
IE
. activitate crescut6 a celulelor 4 supresive" lepra lepro-atoas6, tu8erculoza *ul-inant6,
candidoz6, -ononucleoza in*ecioas6.
D!#a5!ca 4r"ce0u%u! !#$ec!"0
I 4"ar2a de !#2rare
. digestiv6 . 8. ti*ic, v. holericP
. inoculare sanguin6. -alarie, hepatit6 /, C, D, )P
. receptori celulari speci*iciP
. -ucoase . 8oli aerogeneP
. tegu-ente". insecte he-ato*ageP escoriaii @8. tetanicAP
. reacii in*la-atorii locale @ancru de inoculareAP
. proces in*ecios local @*urunculAP
I d!0e5!#area agenilor in*ecioi
. e=tindere %"ca%& +n supra*a6" erizipel, sau +n pro*unzi-e . per*oraie intestinal6 ti*ic6P
. e=tindere re'!"#a%& . li-*atic6 @coci piogeniAP
. dise-inare 0a#'u!#&" 8acterie-ie, septice-ie, vire-ieP
. dise-inare #er:"a0&" ra8ie, polio-ielit6.
I b"a%a !#$ec!"a0& c!c%!c&
. 4er!"ada de !#cuba!e
. intervalul de ti-p scurs de la -o-entul in*ectant p>n6 la de8utul 8oliiP
. -ut6 clinicP
. -ultiplicare i dise-inare a ger-enilor, ela8orare de to=ineP
. clasi*icarea 8olilor in*ecioase cu"
. incu8aie 0cur2&" 1.M zile @antra=, di*terie, erizipel, grip6, holer6, scarlatin6AP
. incu8aie 5ed!e" 8.#1 zile, @8ruceloz6, *e8r6 ti*oid6, oreion, tetanos, tuse convulsiv6,
varicel6AP
. incu8aie %u#'&" @a-8iaz6, hepatit6 cu 3?/, leish-anioz6, lepr6, ra8ieAP
. 4er!"ada de !#:a7!e. debu2u% 8olii preeruptiv6, preicteric6, preparalitic6AP
. 4er!"ada de 02are . cu -ani*est6ri caracteristice" si-pto-e, sindroa-e, co-plicaiiP
. 4er!"ada de dec%!# . evoluie *avora8il6P
. 4er!"ada de c"#:a%e0ce#& . instalarea i-unit6ii speci*iceP
. E:"%u!a" vindecare, cronicizare, decesP
.V!#decare" co-plet6, cu sechele, cu stare de purt6tor.
II
/.?. MANI F E S TARI CL I NI C E AL E I NF E C I I L OR
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
I#$ec!a este rezultatul agresiunii organis-ului de c6tre 8acterii, virusuri, parazii sau levuri,
+n ur-a c6reia apar alter6ri anato-ice i *uncionale, -ani*est6ri clinice i 8iologice rezultate din
dezechili8rul +ntre virulena agentului patogen i capacit6ile de rezisten6 ale gazdei, *oarte
varia8ile +n *uncie de *actorii de teren.
'n*eciile oportuniste sunt datorate unor -icroorganis-e puin sau deloc virulente +n -od
natural, dar apar la indiviziicu ano-alii ale rezistenei la in*ecii.
Re7u%2a2e%e !#$ec!e!
Ma#!$e02&r! 0ubc%!#!ce D%a2e#2eE
I !#$ec!a !#a4are#2& , a0!542"5a2!caG
. d!a'#"02!c de %ab"ra2"r" izolarea agentului patogen, -odi*ic6ri i-unologice, ur-ate de
i-unitate speci*ic6P
. $e#"5e#u% de !ceber' +n 8olile in*ecioase" proporia *or-elor inaparente, *a6 de cele
clinice poate *i de 1NN.#NNH1 @polio-ielit6AP
. !5u#!7area "cu%2& a populaieiP
I b"a%a 0ubc%!#!c&
. tul8ur6ri *uncionale i leziuni organice *6r6 e=presie clinic6P
. apar co-plicaii i cronicizare @criz6 posthepatitic6, ne*rit6 postin*ecioas6AP
. teste de la8oratorP
I !#$ec!a %a2e#2& . asi-pto-atic6
. -icro8i persisteniP
. *6r6 -ultiplicare -icro8iana . spori de 8acili tetanici +n cicatricile dup6 pl6giP
. cu incu8aie prelungit6 . luni, ani @paludis-, a-i8iaz6AP
. i. dura8ile, cu recidive @tu8erculoz6, 8ruceloz6AP
. i. virale cu toleran6 i-unologic6 @hepatita cu 3?/AP
. i. virale de lung6 durat6 @herpes recidivant, herpes zoster, C$3, ru8eola congenital6AP
. i. virale oncogene @3E/, C$3, v. hepatitice /, C, D, )AP
I !#$ec!! :!ra%e cu e:"%u!e %e#2&
. virusuri lente @1loC.virusAP
. 8. scrapie la oi, 8. BuruP
. ence*alopatia Creutz*eld.QaDo8 . prioniP
. PE11 @panence*alita sclerozant6 su8acut6A . v. ruFeolicP
I 4ur2&2"r de 'er5e#!
. -ultiplicare local6 a ger-enilorP
. depistare prin e=a-ene de la8oratorP
. indivizi 2aparent s6n6toi2 cu -odi*ic6ri patologice locale discrete @8. dizenteric, 8. ti*ic, 8.
di*tericAP
IK
Ma#!$e02&r! c%!#!ce
I !#$ec!a %"ca%&
. cantonarea i -ultiplicarea agentilor in*ecioi la poarta de intrareP
. *uruncul sta*ilococic, pustula -align6P
. evolutie" vindecare, propagare regional6 sau dise-inare la distan6P
I !#$ec!a de $"car
. evoluie cronic6 cu tul8urari la distan6" oto-astoidit6, sinuzit6, colecistit6P
I !#$ec!a re'!"#a%&
. +n teritoriul a*erent porii de intrareP
. i. cu. g. piogeni cu li-*angit6 i adenit6 satelit6P
. tulare-ie . *or-6 ganglionaraP
I b"a%a !#$ec!"a0& 'e#era%& D0!02e5!c&E
. dise-inarea -icro8ilor +n esuturi i organeP
I b"a%a !#$ec!"a0& c!c%!c&G
. cu evoluie regulat6 +n -ai -ulte perioade" de incu8aie, de8ut, de stare, declin, i
convalescen6 @i-unitate speci*ic6AP
. ruFeola, ru8eola, varicela, scarlatinaP
. *e8ra ti*oid6, polio-ielitaP
I 0e42!ce5!a
. evoluie clinic6 neregulat6, i-previzi8il6, grav6P
. poarta de intrare, *ocar septic, 8acterie-ie, -etastaze septiceP
I ;"cu% !#$ec!"0
. e=oto=ine, endoto=ineP
. +nsoete in*eciile grave generaleP
I !#$ec!a cr"#!c&
. ger-eni persisteni +ndelungat +n organis- P
. dizenterie cronic6, 8ruceloz6 cronic6P
. hepatite virale cronice /, C, D, )P
. to=oplas-oza, -alariaP
. *or-e clinice ondulante cu -ulte rec6deri" hepatita cronic6 /, D.
Ma#!$e02&r! %"ca%e ;! 'e#era%e
I !#$%a5a!a . reacia de ap6rare local6P
. vasodilataie i-portant6P
. su8stane vasoactive" hista-in6, serotonin6, 8radiDinin6, prostaglandineP
. -igrare leucocitar6, diapedez6P
. tul8ur6ri -eta8olice" acidoz6, hipo=ie, enzi-e proteoliticeP
. li-*oDine, *actorii co-ple-entului, plas-inaP
. ru8or, tu-or, calor, dolor, et *unctio lesaP
. supuraie, *alse -e-8rane, cazei*icare, *i8roz6P
I e$ec2e 2"9!ce
IL
. tul8ur6ri *uncionale i leziuni organiceP
. e=oto=ine" tetanic6, 8otulinic6, di*teric6, eritroto=in6 streptococic6P
. endoto=ine" /)&, eli8erate prin liz6 8acterian6P
. e*ecte to=ice ale to=inelor 8acteriene"
. 8otulis-" to=ina +-piedic6 sinteza sau eli8erarea de acetil.colin6 la nivelul
ter-inaiilor nervoaseP
. tetanos" to=ina 8locheaz6 inhi8iia sinapselor +n 1&CP
. di*terie" to=ina +-piedic6 sinteza proteinelor +n celule suscepti8ile" cardiaceP
. oc endoto=inic cu /)&P
. *e8r6, leucopenie, tul8ur6ri circulatorii acute, oc, tul8ur6ri nervoase, -oarteP
. holer6 . activarea siste-ului c!$P, cu adenilciclaz6 . secreia intestinal6 crescut6 de
lichide i electroliiP
. e*ecte to=ice virale @grip6A . prin distrugere celular6P
. e*ecte to=ice *ungice @rareAP
I $ebra
. pirogenii e=ogeni ai agenilor in*ectioi produc activarea leucocitelor P
. din leucocite apar pirogenul endogen @interleuDina.1A cu aciune pe hipotala-usul anterior .
centrul ter-oreglatorP
. sinteza de prostaglandin6 E i de -onoa-ine +n vecin6tatea centrului ter-oreglator duce la
apariia *e8reiP
. activitatea centrului vaso-otor . vasoconstricie, *risoaneP
. a#2!4!re2!ce%e" paraceta-ol, acid acetilsalicilic, !#1!b& 4r"02a'%a#d!#e%e E +n hipotala-usP
. c"r2!c"02er"!7!! reduc *or-area de pirogen endogenP
I 5a#!$e02&r! cu2a#a2e
. inoculare direct6" erizipel, antra=P
. dise-inare he-atogen6, li-*ogen6P
. r6sp>ndire cutanat6P
. leziuni ele-entare pri-are" -acul6, papul6, vezicul6, *licten6 i secundare" escoriaii,
ulceraiiP
I 5"d!$!c&r! 1e5a2"%"'!ce
. i. 8acteriene" leucocitoz6, neutro*ilie, eozinopenieP
. *e8ra ti*oid6" leucopenie, neutropenie, aneozino*ilieP
. hel-intiaze" eozino*ilieP
. tuse convulsiv6" li-*ocitoz6P
. ane-ie intrain*ecioas6P
. 0!#dr"5u% de c"a'u%are !#2ra:a0cu%ar& d!0e5!#a2& DCIVDE o8strucia vaselor -ici cu
tro-8usuri de *i8rin6 . tro-8ocitopenie i consu- cu pr68uirea *actorilor de coagulareP
. ta8lou clinic grav cu erupii he-oragice, oc, he-oragii interne, olio.anurie, detres6
respiratorie, co-6P
IM
. sc6derea dra-atic6 a *actorilor coagul6rii" '', 3, 3'', X, *i8rinogen, tro-8ocitopenie KN.NNN.
1NN.NNNH--c, ane-ie he-olotic6, produi de degradare a *i8rinei +n ser.
. necroze i he-oragii +n organe P
. apare +n ruFeol6, ar8oviroze he-oragice, ricDettsioze, septice-ii cu /)&, -eningococe-ie,
-alarieP
I 2u%bur&r! 5e2ab"%!ce
. predo-inena cata8olis-ului @*e8r6AP
. tul8ur6ri ale echili8rului hidroelectrolotic i acido.8azic @1D! +n 8oli diareiceAP
. +n insu*iciena hepatic6 i renal6 . acu-ul6ri de su8stane to=ice" ioni de a-oniu, uree
@hepatite acute virale, leptospirozeAP
. hipo=ie . detres6 respiratorie @31AP
I 1!4er0e#0!b!%!7area 5e5bra#e%"r
. e=oto=ine @sta*ilococ, streptococAP
. -ultiplicare endotelial6 @ricDettsiiAP
. hista-ina rezultat6 din distrugeri celulareP
. ede- celularP
I $e#"5e#e 5eca#!ce.ruperea capilarelor" he-oragii cutanate" ti*os e=ante-aticP
. he-oragii intestinale" dizenteria 8acterian6 i a-i8ian6P
. he-oragii capilare" co-a -alaric6P
. -icoze siste-iceP
I $e#"5e#e a%er'!ce
. hipersensi8ilizareP
. reacii alergice de"
,2!4 !5ed!a2 . @anticorpi sericiA oc ana*ilacticP
, 2!4 8#2Fr7!a2 .@sensi8ilizare celular6A 'D la tu8erculin6 #I.M#hP
I c"54%e9e a#2!'e# O a#2!c"r4
. i. virale . *e8re he-oragice, -ononucleoza in*ecioas6, hepatita cu 3?/P
. i. 8acteriene . -eningococe-ie cu artrit6 i vasculit6, )&D! poststreptococic6P
. parazitoze . -alarie to=oplas-oz6P
I r. 5ed!a2e ce%u%ar.tardive
. li-*ocite 4 sensi8ilizate i -acro*ageP
. alergie la tu8erculin6, 8rucelin6, histoplas-in6P
. 8ruceloz6, sal-oneloze, tulare-ie, ence*alite, i. *ungice, hel-intiazeP
I $e#"5e#e au2"!5u#e
. autoanticorpi *a6 de antigene sel*P
. secluzia de antigeneP
. activarea celulelor / non.toleranteP
. dereglarea activit6ii li-*ocitelor 4P
. sc6derea activit6ii celulelor 4 supresive" ence*alo-ielite alergice, %EDP sindro- 1Fogren,
hepatita cronic6 activ6 autoi-un6P
I8
. activitate crescut6 a celulelor 4 supresive" lepra lepro-atoas6, tu8erculoza *ul-inant6,
candidoz6, -ononucleoza in*ecioas6.
D!#a5!ca 4r"ce0u%u! !#$ec!"0
I 4"ar2a de !#2rare
. digestiv6 . 8. ti*ic, v. holericP
. inoculare sanguin6. -alarie, hepatit6 /, C, D, )P
. receptori celulari speci*iciP
. -ucoase . 8oli aerogeneP
. tegu-ente". insecte he-ato*ageP escoriaii @8. tetanicAP
. reacii in*la-atorii locale @ancru de inoculareAP
. proces in*ecios local @*urunculAP
I d!0e5!#area agenilor in*ecioi
. e=tindere %"ca%& +n supra*a6" erizipel, sau +n pro*unzi-e . per*oraie intestinal6 ti*ic6P
. e=tindere re'!"#a%& . li-*atic6 @coci piogeniAP
. dise-inare 0a#'u!#&" 8acterie-ie, septice-ie, vire-ieP
. dise-inare #er:"a0&" ra8ie, polio-ielit6.
I b"a%a !#$ec!"a0& c!c%!c&
. 4er!"ada de !#cuba!e
. intervalul de ti-p scurs de la -o-entul in*ectant p>n6 la de8utul 8oliiP
. -ut6 clinicP
. -ultiplicare i dise-inare a ger-enilor, ela8orare de to=ineP
. clasi*icarea 8olilor in*ecioase cu"
. incu8aie 0cur2&" 1.M zile @antra=, di*terie, erizipel, grip6, holer6, scarlatin6AP
. incu8aie 5ed!e" 8.#1 zile, @8ruceloz6, *e8r6 ti*oid6, oreion, tetanos, tuse convulsiv6,
varicel6AP
. incu8aie %u#'&" @a-8iaz6, hepatit6 cu 3?/, leish-anioz6, lepr6, ra8ieAP
. 4er!"ada de !#:a7!e. debu2u% 8olii preeruptiv6, preicteric6, preparalitic6AP
. 4er!"ada de 02are . cu -ani*est6ri caracteristice" si-pto-e, sindroa-e, co-plicaiiP
. 4er!"ada de dec%!# . evoluie *avora8il6P
. 4er!"ada de c"#:a%e0ce#& . instalarea i-unit6ii speci*iceP
. E:"%u!a" vindecare, cronicizare, decesP
.V!#decare" co-plet6, cu sechele, cu stare de purt6tor.
/ . . . B ACT E RI E MI E ( S E P T I CE MI E
S I S OC TOP I COS E P T I C
Dr. 1orin ,te*an !ra-a, Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
I9
Concepia *iziopatologica -oderna reuneste su8 ter-enul de ^stare in*ectioasa grava_ stadiile
evolutive ale unui proces in*ectios care depaseste -iFloacele de aparare ale gazdei" sepsisul
@sindro-ul septic de -ica severitateA, sindro-ul septic sever si socul to=icoseptic +n Tabe% /./A
!ceste stari in*ectioase grave sunt o8ligatoriu precedate de o 8acterie-ie.
TABEL /./A De$!#!2!!
S2area 4a2"%"'!ca Cr!2er!!%e de d!a'#"02!c
bac2er!e5!e he-oculturi pozitive
RSPA 0au SRIS cel putin # criterii dintre "
. te-peratura W E8
o
C sau ] EL
o
C
. *recventa cardiaca W 9NH-in
. *recventa respiratorie W #NH-in sau
PaC5
#
] E# -- ?g
. leucocitoza W 1# NNNH--c sau
leucopenie ] I NNNH--c
. eventual tro-8ocitopenie
0e40!0 D0!#dr"5 0e42!c de 5!ca
0e:er!2a2eE
1P! U in*ectie con*ir-ata, cu 8acterie-ie
0!#dr"5 0e42!c 0e:er
D0e40!0 0e:erE
criteriile pt sepsis U se-ne de dis*unctie a cel
putin unui organ"
. hipotensiune " 4!s ] 9N -- ?g sau cu IN --
?g su8 valoarea nor-ala a 8olnavuluiA *ara alte
cauze cardio.vasculare
. hipo=e-ie @Pa5
#
] LN -- ?gA
*ara e=plicatie
. acidoza lactica W 1,L --olHl
. oligurie ] N,1 -lHDgc ti-p de cel putin 1 h sau
] KNN -lHzi
. alterarea starii de constienta
. coagulopatie
0"c 2"9!c"0e42!c criteriile sindro-ului septic sever U hipotensiune
persistenta in conditiile echili8rarii vole-ice
adecvate, necesitand -edicatie inotropa sau
vasoactiva
/ . . . / . B A C T E R I E MI A
/acterie-ia reprezinta prezenta 8acteriilor via8ile in *lu=ul circulator. Ea se con*ir-a prin
izolarea in he-oculturi a unui ger-en patogen.
/acteriile patrund in circulatie dintr.un *ocar in*ectios, cel -ai *recvent pe cale venoasa.
0ocarele septice pot *i apicale dentare, a-igdaliene, sinusale, otice, tegu-entare, din caile
respiratorii, din tractul 8iliar, urinar sau genital.
Dise-inarea he-atogena apare in ti-pul -anevrelor sto-atologice, 5%, al -altratarii
*urunculelor, la cateterizari venoase, interventii chirurgicale @in special pe colon si cai urinareA,
avorturi septice, -anevre invazive @intu8atii, 8ronhoscopii, sondaF urinar, endoscopiiA, etc.
KN
1.a de-onstrat ca pot apare 8acterie-ii chiar dupa -asticatie, periaF si detartraF dentar.
/acterie-iile pot evolua "
. tranzitoriu si asi-pto-atic. !ceasta este eventualitatea cea -ai *recventa la individul
sanatos.
. cu -ani*estari clinice 8enigne si tranzitorii @*rison, *e8raA.
. spre sepsis si soc to=icoseptic.
. spre endocardita 8acteriana, in special la 8olnavii cu cardiopatii cu risc.
!trage- atentia ca 8acterie-iile apar *recvent in ti-pul 5a#e:re%"r 02"5a2"%"'!ce, chiar a
celor putin trau-atizante, si reprezinta un *actor de risc -aFor la pacientii cu anu-ite cardiopatii,
care pot *ace endocardite in*ectioase. %a acesti pacienti este o8ligatorie pro*ila=ia cu anti8iotice
con*or- sche-elor standard inaintea interventiilor sto-atologice DTabe% /./)E.
$aForitatea 8acterie-iilor cu punct de plecare 8ucodentar sunt cu streptococi al*a.he-olitici,
nu-iti si 1. viridans sau 1. negrupa8ili. ecent streptococii din aceasta clasa au *ost notati cu
initialele ^or_, e=istand L tipuri D"r /,@E.
&ecesita pro*ila=ie anti8iotica ur-atoarele -anevre " e=tractiile dentare, detartraFul si orice
-anevra 8ucodentara sangeranda.
1che-ele de chi-iopro*ila=ie a endocarditelor 8acteriene inaintea -anevrelor sto-atologice
in a-8ulator sunt @dupa P5P', 199MA"
/olnav nealergic la 8eta.lacta-ine " !-o=icilina, Eg per os in priza unica cu o ora
inaintea -anevrei.
/olnav alergic la 8eta.lacta-ine" Clinda-icina LNN -g sau Eritro-icina # g per os in
priza unica cu o ora inaintea -anevrei
1che-ele de chi-iopro*ila=ie a endocarditelor 8acteriene la 8olnavii spitalizati care necesita
-anevre sto-atologice -ai agresive sau interventii chirurgicale 8uco.-a=ilo.*aciale sunt K @dupa
P5P', 199MA"
/olnav nealergic la 8eta.lacta-ine" !-o=icilina, #g i.v. intr.o -icroper*uzie in ti-p de
EN -in cu o ora inaintea -anevrei ur-ata de 1 g per os la L ore dupa -anevra.
/olnav alergic la 8eta.lacta-ine" 3anco-icina 1 g i.v. intr.o -icroper*uzie in ti-p de
LN -in cu o ora inaintea -anevrei.
TABEL /./) Card!"4a2!!%e cu r!0c de e#d"card!2a !#$ec2!"a0a
Cardiopatii cu risc inalt !lte cardiopatii cu risc
. valvulopatii reu-atis-ale
. proteze valvulare
. cardiopatii congenitale cianogene
. antecedente de endocardita in*ectioasa
. prolaps de valva -itrala cu insu*icienta
-itrala siHsau
ingrosare valvulara
. 8icuspidie aortica
. cardiopatii congenitale non.cianogene, cu
e=ceptia de*ectului septal atrial
. cardio-iopatii o8structive
. pace.-aDer
. sunturi arterio.venoase
. catetere intravasculare
K1
/ . . . < . S E P S I S U L S I S I N D R O MU L S E P T I C S E V E R
4er-enii de sepsis si sindro- septic sever tind sa inlocuiasca ter-enul clasic de septice-ie.
Se42!ce5!a este de*inita ca o in*ectie 8acteriana generalizata, de -are gravitate, care in
a8senta trata-entului se agraveaza progresiv si duce la -oartea 8olnavului.
S!#dr"5u% 0e42!ce5!c se caracterizeaza prin "
. e=istenta unei porti de intrare a 8acteriei,
. un *ocar septic pri-ar in vecinatatea portii de intrare, de unde ger-enii patrund continuu sau
inter-itent in sange,
. -etastaze septice.
Conceptul de septice-ie este criticat de specialistii din terapia intensiva deoarece "
. nu totdeauna sunt evidentiate poarta de intrare, pasaFul sanguin al ger-enilor si -etastazele
septice,
. nu precizeaza stadiile de agravare progresiva si nu di*erentiaza situatii cu prognostic -ult
di*erit.
1epsisul reprezinta o 8acterie-ie care produce un rasunet la nivelul intregului organis-
-aterializat printr.un raspuns in*la-ator siste-ic.
Reac2!a 0!02e5!ca 4"02a're0!:a @1P!A sau 0!#dr"5u% de ra04u#0 !#$%a5a2"r 0!02e5!c
@1'1 J 1yste-ic 'n*la-atory esponse 1yndro-eA nu este speci*ic patologiei in*ectioase. 1'1
traduce raspunsul general al organis-ului " u-oral, vegetativ, -eta8olic si prin -ediatorii
in*la-atiei in diverse agresiuni de -are a-ploare @politrau-atis-e, arsuri -ari, pancreatita acutaA
care produc leziuni tisulare si -odi*ica ho-eostazia organis-ului.
1indro-ul septic sever se de*ineste prin ele-entele sepsisului, la care se adauga -odi*icari
-eta8olice @acidoza lacticaA, tul8urari de constienta si leziuni persistente si dis*unctie in cel putin
un organ vital.
/ . . . + . O C U L T O P I C O S E P T I C
1ocul este un sindro- clinic si 8iologic co-ple=, de -are gravitate, cu evolutie invaria8il
letala in a8senta trata-entului. 'ndi*erent de tip, socul se caracterizeaza prin tul8urari severe
he-odina-ice si -eta8olice. 1e produce o irigare sanguina insu*icienta tisulara, ur-ata de hipo=ie,
su*erinta si -oarte celulara.
Carac2er!02!ca $!7!"4a2"%"'!ca co-una tuturor tipurilor de soc in *azele avansate este
scaderea per*uziei tisulare su8 nivelul -ini- necesar unui -eta8olis- nor-al.
'n socul cardiogen si hipovole-ic *actorul declansator consta in a*ectarea siste-ului
circulator. 'n celelalte tipuri de soc @to=ico.septic, trau-atic, al arsilorA se produc agresiuni celulare
directe care preced ano-aliile he-odina-ice.
F!7!"4a2"%"'!e
1ocul to=icoseptic @14, sinoni-e " soc septic sau in*ectiosA este o urgenta cu risc vital care
poate co-plica orice in*ectie 8acteriana. El se produce prin patrunderea in sange a unor
K#
-icroorganis-e @de o8icei 8acterii gra- negative, -ai rar gra- pozitive,levuriA sauHsi to=ine
8acteriene @-ai ales endoto=ineA.
E#d"2"9!#e%e au e*ect to=ic tisular prin eli8erarea unor 5ed!a2"r! si declansarea unor siste-e
enzi-atice. !ceste siste-e cuprind in principal co-ple-entul, calea intrinseca a coagularii,
*i8rinoliza si Dininele plas-atice. 'nitial 14 se caracterizeaza prin *eno-ene de hipo=ie tisulara
acuta datorata incapacitatatii de utilizare celulara a o=igenului, *ara tul8urari de he-atoza. 7lterior
se adauga insu*icienta he-odina-ica.
!par *eno-ene *iziopatologice co-ple=e care se potenteaza, ducand in *inal la " !#0u$!c!e#2a
4%ur!"r'a#!ca denu-ita $150 @$ultiple 1yste-ic 5rganic 0ailureA, de*inita prin instalarea
insu*icientei la nivelul a cel putin E organe sau siste-e dintre cele prezentate in Tabe%u% /.<-
'nsu*icienta unui viscer este atestata de prezenta unuia sau -ai -ultor se-ne dintre cele enu-erate.
TABEL /.<- De$!#!rea !#0u$!c!e#2e%"r :!0cera%e Ddu4a K#au0E
Cardiovascular . *recventa cardiaca ] KKH-in
. 4!s ] 8N -- ?g
. tahicardie sau *i8rilatie ventriculara
. p? arterial ] M,#K cu PaC5
#
]KN -- ?g
espirator . *recventa respiratorie spontana] KH-in sau WKNH-in
. PaC5
#
W KN -- ?g
. di*erenta alveolo.arteriala de o=igen W EKN -- ?g
. dependenta de ventilatie asistata din a #.a zi de
spitalizare
enal . de8it urinar ] I8N -lH#I hsau ] 1LN -lH8 h
. uree W 1#N -gHdl @#N --olHlA
. creatinina W E,K -gHdl @E1N --olHlA
?e-atologic . leucocite ] 1NNNH--c
. plachete ] #N NNNH--c
. he-atocrit ] #NV
?epatic . ti-p de protro-8ina ] 1KV cu*actorul 3 ] INV
. 8iliru8ina totala W L -gHdl @1NN -icro-olHlA
1&C . scor )lasgoC su8 L. !cest scorcuanti*ica nu-eric
ur-atoareleteste" deschiderea ochilor,raspunsul
-otor si raspunsul ver8al
Eveni-entul declansator pentru sepsis si 14 este reprezentat de eli8erarea in -ediul intern a
unor su8stante de origine 8acteriana "
. *rag-ente de perete 8acterian " peptidoglicani, acid teichoic,
. e=oto=ine,
. endoto=ine produse de ger-enii gra- negativi, responsa8ili de peste #HE din cazurile de 14.
Endoto=inele sunt lipopolizaharide care au un nucleu lipidic central @lipidul !A identic pentru
aproape toate 8acteriile. L!4!du% A reprezinta partea to=ica din -olecula de endoto=ina. 1e
presupune ca anticorpii anti.lipid ! ar o*eri protectie contra unei -ari varietati de 8acterii gra-
negative.
Endoto=inele actioneaza asupra "
KE
. siste-ului co-ple-ent,
. *actorului X'' al coagularii,
. celulelor din siste-ul -onocit.-acro*ag.
Consecintele 8iologice sunt -ultiple "
!A activarea siste-ului co-ple-ent se realizeaza pe a-8ele cai, clasica si alterna.
1e eli8ereaza ana*ilato=inele @CEa si CKaA, cu e*ect intens proin*la-ator.
/A activarea * X'' declanseaza cascada coagularii pe calea intrinseca, cu producere de
tro-8usi de *i8rina.
Prin activarea necontrolata a coagularii se consu-a * '', 3, 3''' si apare tro-8ocitopenie.
Conco-itent * X'' activeaza si plas-inogenul in plas-ina. !ceste *eno-ene contureaza sindro-ul
de coagulare intravasculara dise-inata @C'3DA sau coagulopatia de consu-, care duce la sangerari,
tro-8oze cu *eno-ene de ische-ie tisulara si necroze, insu*iciente de organ @pla-an, rinichi, *icat,
intestinA. M!cr"1e5"ra'!!%e 4u%5"#are apar in 14 -ai *recvent decat in alte *or-e de soc si ele
contri8uie la instalarea de2re0e! re04!ra2"r!! acu2e. Dupa pla-ani, intestinul este cel -ai *recvent
a*ectat. El prezinta -odi*icari de e#2er"c"%!2a acu2a !0c1e5!ca. 'n cazul rinichilor se intalnesc
leziuni de #ecr"7a 2ubu%ara, 5!cr"1e5"ra'!! si #ecr"7a c"r2!ca%a.
CA *actorul X''a activeaza preDalicreina in Dalicreina, care catalizeaza trans*or-area
8radiDininogenului in 8radiDinina. !ceasta are e*ecte vasodilatatoare si de crestere a per-ea8ilitatii
capilare.
DA su8 actiunea directa a endoto=inelor si a *actorilor eli8erati de -acro*age se activeaza
neutro*ilele, care eli8ereaza enzi-e lizozo-ale si radicali li8eri de o=igen. Proteazele si radicalii
li8eri au actiune citoto=ica pe endoteliile capilare, producand vasodilatatie si plas-e=odie.
&eutro*ilele adera intre ele si la endotelii. 1e considera ca ac2!:area #eu2r"$!%e%"r este responsa8ila
de sindro-ul de detresa respiratorie acuta a adultului din cursul 14.
EA -acro*agele eli8ereaza derivatii -eta8olici ai acidului arahidonic " prostaglandine cu e*ect
vasodilatator si de crestere a per-ea8ilitatii capilare, tro-8o=anul !# care activeaza tro-8ocitele,
*avorizand aparitia de -icrotro-8usi in patul capilar si leucotriene, cu e*ect vasodilatator si
8ronhoconstrictor.
0A -acro*agele si alte -ononucleare eli8ereaza si o serie de citoDine, cu- ar *i "
. interleuDina 1 cu actiune de pirogen endogen,
. inter*eronul ga-a, cu e*ecte i-uno-odulatoare,
. $ac2"ru% de #ecr"7a 2u5"ra%a sau 4&0 al*a care ar reprezenta -ediatorul cel -ai i-portant
in patogenia 14. 1tudii din ulti-ii ani au aratat ca ad-inistrarea la oa-eni si ani-ale de 4&0
reco-8inant puri*icat a indus -aForitatea se-nelor clinice, 8iologice si histologice de 14. De
ase-enea, ad-inistrarea de anticorpi anti.4&0 la ani-alele de e=perienta inainte de e=punerea la
endoto=ine a crescut se-ni*icativ supravietuirea acestora.
)A -ediatorii eli8erati produc leziuni endoteliale care duc la tul8urari he-odina-ice si la
eli8erarea in continuare de -ediatori. %eziunile endoteliale se pot produce pre*erential in unele
organe, ducand la insu*icienta acestora si in *inal la $150.
'n cursul 14 apar rapid si *eno-ene de !#0u$!c!e#2a c!rcu%a2"r!e. !cestea se datoreaza "
KI
. unei dis*unctii 8iventriculare produsa de *actori circulanti inotropi negativi. 1unt incri-inati
*actorul activator plachetar @P!0A si su8stanta lent reactiva a ana*ila=iei @11!A, dar cu siguranta
e=ista si alti *actori inca neidenti*icati.
. hipovole-iei. !ceasta este reala, prin cresterea per-ea8ilitatii capilare si eventual prin
he-oragiile din cadrul C'3D si relativa, prin vasodilatatie si sechestrarea unei parti din volu-ul
circulant in -icrocirculatie.
S2ad!!%e 0"cu%u! 2"9!c"0e42!c
14 evolueaza in *aze sau stadii care uneori se succed cu -are rapiditate. 1urprinderea
8olnavului intr.o *aza precoce, chiar inaintea instalarii socului @e= in stadiul de sindro- septicA sau
in pri-a *aza a 14 conditioneaza succesul terapeutic.
1che-atic 14 evolueaza in E stadii. Caracterele pri-elor # stadii sunt prezentate in Tabe%u%
/.</3
1A precoce sau hiperDinetic denu-it de unii autori 0"c c"54e#0a2 sau cald.
#A avansat sau hipoDinetic denu-it si 0"c dec"54e#0a2 sau rece. 'n acest stadiu trata-entul
are sanse -ai scazute de reusita.
EA ireversi8il. 'n acest stadiu la -odi*icarile din socul hipoDinetic se adauga *eno-ene de
C'3D si necroze in organele interne. !cest stadiu corespunde cu sindro-ul de insu*icienta organica
-ultipla @$150A si asociaza he-oragii tegu-entare si -ucoase, detresa respiratorie, insu*icienta
renala acuta, insu*icienta hepatica si cardiaca. /olnavul este depasit terapeutic.
TABEL /.</. S2ad!!%e 4rec"ce 0! a:a#0a2 a%e ST
S!542"5e S"c ca%d D1!4erM!#e2!cE S"c rece D1!4"M!#e2!cE
*recventa cardiaca
4!
tegu-ent -ar-orat
e=tre-itati
se-ne de 'C
diureza
P3C
crescuta
nor-alaHcrescuta
nu
calde
nu
nor-ala
scazuta
-ult crescuta
scazuta
da
reci
da
] #N -lHh
crescuta
D!a'#"02!cu% 0"cu%u! 2"9!c"0e42!c
Este posi8il ca ta8loul clinic si 8iologic sa nu evoce initial 14, ci un sindro- septic -ai putin
grav. 1e-nele si si-pto-ele sugestive sunt" de obicei" *e8ra, *rison, stare de rau generalP mai rar"
hipoter-ie, se-ne de insu*icienta circulatorie acuta *ara cauze cardio.vasculare evidente,
ence*alopatie, icter *ara e=plicatieP in general he-oleucogra-a arata leucocitoza cu neutro*ilie,
uneori leucopenie.
4re8uie recoltate rapid he-oculturi" pe cat posi8il in plin puseu *e8ril sau *risonP cel putin E
recoltari inainte de initierea trata-entului anti8iotic.
1e cauta siste-atic poarta de intrare care de o8icei este" cutanata, urinara, 8iliara, digestiva,
pul-onara sau 5% in !#$ec2!!%e e92ra04!2a%!ce02!P venoasa @cateterA, urinara @sondaA, respiratorie sau
cutanata in !#$ec2!!%e #"0"c"5!a%e.
1e cauta eventualele -etastaze septice.
KK
Diagnosticul de 14 este di*icil in *aza precoce, de soc hiperDinetic. $edicul tre8uie alertat de
si-pto-e -inore si nespeci*ice " senzatie de rau general, prostrare, an=ietate, tul8urari de
co-porta-ent, greata, tahipnee. Diagnosticul este *acil, dar de -ulte ori tardiv in *aza de soc rece
sau ireversi8il.
Pr!#c!4!! de 2ra2a5e#2 a%e 0!#dr"a5e%"r 0e42!ce 0! 0"cu%u! 2"9!c"0e42!c
4rata-entul initial cuprinde "
. spitalizarea in tr.o unitate dotata corespunzator pentru -onitorizarea continua a *unctiilor
vitale.
. trata-entul patologiei su8iacente.
. prevenirea sau corectarea eventualei hipovole-ii.
. trata-ent anti8iotic e-piric initial DTabe%e%e /.<<( /.<+ 0! /.<?E.
. gesturi la nivelul portii de intrare si al *ocarelor secundare @de e=e-plu indepartarea unui cateter
in*ectat, evacuarea colectiilor supurateA.
TABEL /.<< Ger5e#!! 4r"bab!%! !# $u#c2!e de 2ere#
Pa2"%"'!e a0"c!a2a Ger5e#! 4r"bab!%!
agranulocitoza entero8acterii, pseudo-onas aeruginosa, sta*ilococi,
streptococi @enterocociA
alcoolis- pneu-ococi, Dle8siella pneu-oniae
ali-ente in*ectate sal-onele
to=ico-anie sta*ilococi, pseudo-onas aeruginosa, candida al8icans
?'3H1'D! pneu-ococi, sal-onele
TABEL /.<+ Ger5e#!! 4r"bab!%! !# $u#c2!e de 4"ar2a de !#2rare DIE
I#$ec2!e 04!2a%!cea0ca
P"ar2a de !#2rare Ger5e#!! 4r"bab!%!
cateter venos,
ventilatie arti*iciala
sta*ilococi,entero8acterii, pseudo-onas aeruginosa
chirurgie digestiva entero8acterii, pseudo-onas aeruginosa, anaero8i
-anevre urologice entero8acterii, pseudo-onas aeruginosa,enterococi
TABEL /.<+ Ger5e#!! 4r"bab!%! !# $u#c2!e de 4"ar2a de !#2rare DIIE
I#$ec2!e e92ra04!2a%!cea0ca
P"ar2a de !#2rare Ger5e#!! 4r"bab!%!
piele streptococi, sta*ilococi
tu8 digestiv entero8acterii
cai 8iliare enterococi, anaero8i
pla-ani pneu-ococi
cai urinare entero8acterii @E ColiA
endocardita streptococi @enterocociA, sta*ilococi
TABEL /.<? Tra2a5e#2u% a#2!b!"2!c de 4r!5a !#2e#2!e !# $u#c2!e de 'er5e#u%
4r"bab!%( !# ab0e#2a !#$ec2!e! 5e#!#'ee
'er5e# 4r"bab!% a#2!b!"2!c 4r"4u0 a%2er#a2!:e
KL
sta*ilocoO e=traspital
O din spital
peni $ U a-inozid
vanco-icina UH.
a-inozid
glicopeptid UH.acid *usidic
glicopeptid U acid *usidicHri*a-picinaH
*os*o-icina sau *os*o-icinaUce*ota=i-a
pneu-ococ
-eningococ
peni ) sau
a-inopenicilina
ce*tria=onaHce*ota=i-a in caz de alergie"
vanco-icina
streptococ non.D a-inopenicilina UH.
genta-icina
peni ) in caz de alergie "vanco-icina
streptococ D
enterococ
a-inopenicilina U
a-inozid
glicopeptidUa-inopenicilinaHri*a-picinaH
a-inozid
8acili gra- @.A
. e=traspital
. din spital
ce*alosporina de
generatia E @CE)A
ce*alosporina de
generatia E @CE)A U
a-iDacina
*luorochinolona Ua-inozidHaztreona-
ce*alosporina cu spectru *oarte larg
@ce*epi-a, ce*piro-aAHaztreona-
H*luorochinolone Hi-ipene- H car8o=i.
ppeniciline U ac clavulanic H piperacilina
U tazo8acta- Ua-iDacina
piocianic ce*tazidi-a U
a-inozid
ce*alosporina cu spectru *oarte larg H
ureido. sau car8o=ipeniciline Hi-ipene- H
aztreona-Hcipro*lo=acina Ua-inozidH
cipro*lo=acina U a-iDacina
sal-onella *luorochinolone sau
ce*tria=ona
ce*tria=onaH a-o=icilina H cotri-o=azol
'n a8senta indiciilor de orientare -ini-a asupra etiologiei, se reco-anda ca anti8ioterapie e-pirica
asocierea.
C+G O a5!#"7!d O :a#c"5!c!#a @la suspiciune sta*ilococA
U 5e2r"#!da7"% @la suspiciune anaero8iA
Principiile trata-entului co-ple= ale 14 sunt prezentate in F!'ura /.
FIGURA /. Tra2a5e#2u% 0"cu%u! 2"9!c"0e42!c
!5ed!a2
KM
0"cu% !#$ec2!a
.acces la cale venoasa .anti8ioterapie e-pirica
.solutii -acro-oleculare .indepartarea cateteruluiH
.8icar8onati la p? ] M,# sondei urinare in*ectate
.5
#
pe sonda nazala L.1N lH-in
0u4ra:e'1ere
la 1K -in".*recventa cardiaca, 4!
.se-ne de ische-ie cutanata
.se-ne de '31
.constienta
la 1 h" .diureza
a5e%!"rare %!40a a5e%!"rar!!
Ocontinuarea tot anti8iotic si a echili8rarii
hidroelectrolitice supuratii insu*iciente
O reanalizarea diagnosticului
O -edicatie vasoactivaHe=pansiune
vole-ica
O eradicare agresiva a portii de intrare"
laparoto-ie, ne*rosto-ie, drenaFul unei
supuraii eventualelor de organ
O trat. eventualelor insu*icuente de organ
'n *unctie de -o-entul instituirii trata-entului, de agresivitatea ger-enului i-plicat si de
teren, -ortalitatea in cazul 14 ra-ane ridicata. Daca 8olnavul este surprins in stadiile precoce sau
avansate ale socului -ortalitatea este de EN.KNV. Daca 8olnavul a aFuns in stadiul de soc ireversi8il,
practic sindro-ul este letal.
Chiar daca trata-entul antiin*ectios si echili8rarea he-odina-ica au succes, pot persista alte
sindroa-e care necesita trata-ent speci*ic "
. sindro-ul de detresa respiratorie acuta,
. insu*icienta renala acuta prin ne*ropatie acuta tu8ulointerstitiala,
. insu*icienta hepatocelulara acuta,
. necroza digestiva ische-ica.
/.@. DI AGNOS T I CU L B OL I L OR I NF E C I OAS E
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
K8
Diagnosticul are o i-portan6 pri-ordial6 +n 8olile in*ecioase, din punctul de vedere al
4ac!e#2u%u! antren>nd trata-entul precoce, iar din punctul de vedere al c"5u#!2&2!!" depistarea
cazului princeps, evaluarea pericolului epide-ic, a evoluiei unei in*ecii nosoco-iale, cu
consecine asupra vieilor o-eneti i econo-ice.
E2a4e%e diagnosticului includ datele epide-iologice, clinice i de la8orator, culese +ntr.o
etap6 in*or-aional6, ur-at6 de procesarea datelor i apoi de cea decizional6.
I. Da2e e4!de5!"%"'!ce
I A#a5#e7a e4!de5!"%"'!c&3
. contacte in*ectante, noiunea de epide-ie, c6l6torii +n zone ende-iceP
. trata-ente parenterale, trans*uzii de s>ngeP
. 8oli in*ecioase +n !PPP
. vaccin6rile e*ectuate.
II. Da2e c%!#!ce
. a#a5#e7a c%!#!c&" istoricul 8olii actuale, de8utul, si-pto-ele i trata-entul a-8ulatoriuP
anti8iotice i corticoterapie ad-inistrate recentP
. e9a5e#u% c%!#!c co-plet i -inuios pune +n eviden6"
I $ac!e0u% carac2er!02!c"
. 2*acies pl>ns2 . ruFeol6P
. -asca 0ilatov . scarlatin6P
. risus sardonicus.tetanosP
I 1ab!2u03 -eningit6, tetanos, *e8r6 ti*oid6P
I $ebra3 . a8sent6 . hepatite acute viraleP
. i. grave . septice-iiP
. colaps . holer6P
. prezent6 . +n 8oli nein*ecioaseP neoplas-e, colagenozeP
. aspecte caracteristice"
. cur8a *e8ril6" . continu6 . *e8r6 ti*oid6P
. di*azic6 . ruFeol6P polio-ielit6P
. cu accese la intervale regulate" . -alarieP
. ondulant6 . 8ruceloz6P
I eru4!! . @e=ante-eA" leziuni ele-entare, topogra*ie, evoluie +n ti-p, intensitate, cu aspect
patogno-onic +n ruFeol6, ru8eol6, varicel6, scarlatin6, herpesP
I 5"d!$!c&r! a%e 5uc"a0e%"r . @enante-eA" s. BopliD, angina din scarlatin6P
I ;"cu% 0e42!c +n septice-ii, 8acterie-iiP
I !#0u$!c!e#a re04!ra2"r!e acu2& . in*ecia cu 31, tusea convulsiv6P
I de7ec1!%!bre 1!dr"e%ec2r"%!2!ce ;! ac!d"ba7!ce 1D!, care +nsoesc 8olile diareiceP
I !#0u$!c!e#a re#a%& acu2&" oc septic, scarlatin6, leptospiroz6P
I !#0u$!c!e#a 1e4a2!c& acu2& . co-a hepatic6 @hepatite cu 3?!, 3?/, 3?C, 3?D,3?E,
3?)AP
K9
I !#0u$!c!e#a card!ac& . 8ronhopneu-oniiP
I 0!542"5a2"%"'!e #eur"%"'!c& ;! 40!1!c&3 sindro- -eningian, ence*alitic, polio-ielit6P
I ede5u% cerebra% acu2 . +nsoitor al sindroa-elor 2a-enin6toare pentru via62.
III. Da2e de %ab"ra2"r @Diagnostic de la8oratorA
AE E9a5e#e "r!e#2a2!:e
/. =e5"%euc"'ra5a
I =e5a2!!
. ?8 ] 1#N gHl . ane-ie @aAP
. a. 4er!$er!c&G
. he-oliz6 . septice-ie cu C. per*ringens, paludis-, i. cu $. pneu-oniae, sindro-
he-olitic.ure-icP
. a. ce#2ra%& . in*la-atorie, to=ic6, de cauz6 he-atologic6" Parvovirus / 19, 3'? @?'3A,
tu8erculoz6P
I Leuc"c!2e
. 4"%!#uc%e"7& @P$&A W MNNNH--cP
. 8acterian6 . i. localizat6 sau generalizat6P
. #eu2r"4e#!e . P$& ] 1NNNH--cP
. viroze . ruFeol6, ru8eol6, varicel6P
. i. 8acteriene grave . pneu-ococice, *e8r6 ti*oid6, 8ruceloz6, endocardit6, paludis-P
I e"7!#"$!%!e W KNNH--c
. hel-intiaz6P
I %!5$"c!2"7& . W INNNH--c @adultAP
. W MNNNH$$C @copilAP
. W 9NNNH--c @sugarAP
. virozeP
. tuse convulsiv6P
I 0!#dr"5 5"#"#uc%e"7!c asociat cu hiperleucocitoz6, neutropenie relativ6 i cretere *ranc6
i constant6 a -ononuclearelor cu prezena de celule atipice cu citoplas-a hiper8azo*il6 @3E/,
C$3AP
I %!5$"4e#!e ] 1NNNH--cP
. i. cu 3'? @?'3A, tu8erculoz6, legioneloz6P
I 5"#"c!2"7& W 1NNNH--cP
. endocardit6, tu8erculoz6, listerioz6, to=oplas-oz6, virozeP
I Tr"5b"c!2e
O2r"5b"4e#!e ] 1KNNNNH--cP
. hipo*uncie -edular6, anticorpi antiplachetari +n viroze, C'3D @coagulare
intravascular6 dise-inat6A +n septice-ii cu /)&, pneu-ococice, cu anaero8i, paludis-P
O 2r"5b"c!2"7& W KNNNNNH--c
. sindroa-e in*la-atorii, a8ces pro*undP
LN
<. MarMer! a! !#$%a5a!e!
O utili +n ur-6rirea evoluiei"
. VS= . nor-al6" E.M --H1h
. viroze, *e8r6 ti*oid6, 8ruceloz6 la de8ut, tu8erculoz6P
. crescut6 . i. 8acterieneP
. ane-iiP
O 4r"2e!#a reac2!:& C DPRCE
. certi*ic6 e*icacitatea trata-entului, de -are sensi8ilitate i speci*icitate.
+. S2ud!u% c!2"c1!5!c a% %!c1!de%"r b!"%"'!ce . per-ite orientarea etiologic6 DTabe% /.<.E
TABEL /.<. Cr!2er!! de !#$ec!e 8# 5ed!! b!"%"'!ce D8# a$ara e9a5e#u%u! 5!cr"b!"%"'!cE DIE
Med!uNA04ec2 Leuc"c!2e DN55cE Pr"2e!#e
'N%
A%2e d"7&r! Or!e#2are
e2!"%"'!c&
%C nor-al N.# li-*ocite N.#N.N.IN glucoz6 \ KNV din
valoarea glice-iei
nor-al
-eningita
-eningococic6 la
de8ut
Clar K.ENN li-*ocite ] 1 glucoz6 \ KNV din
valoarea glice-iei
-eningita viral6,
%isteria, spirochete
1NN.#NN li-*ocite W 1 glucoz6 ] KNV din
glice-ie
-eningit6
tu8erculoas6 i
*ungic6
tul8ure purulent W #NN neutro*ile W 1 glucoz6 ] KNV din
glice-ie
-eningita
8acterian6 non
tu8erculoas6
=antocro-ic
he-oragic
. . he-oglo8in6 +n %C
glucoz6 ] KNV din
glice-ie
endocardit6
tu8erculoz6
TABEL /.<. Cr!2er!! de !#$ec!e 8# 5ed!! b!"%"'!ce D8# a$ara e9a5e#u%u! 5!cr"b!"%"'!cE DIIE
Med!uNA04ec2 Leuc"c!2e
DN55cE
Pr"2e!#e
'N%
A%2e d"7&r! Or!e#2are e2!"%"'!c&
%!c1!d de a0c!2&
clar
W 1NNN li-*ocite W #K a-ilaza & tu8erculoz6
tul8ure he-atii rare
L1
he-oragic *6r6 celule
neoplazice
chilos
tul8ure purulent W KNN neutro*ile . . piogen
%!c1!d 4%eura%
clar
1NNN.INNN
li-*ocite
W #K *6r6 he-atii, *6r6
celule neoplazice
tu8erculoz6
tul8ure purulent W #NNN neutro*ile W #K . piogen
lichid articular
clar
#NN.#NNN
li-*ocite
varia8il . artrit6 degenerativ6 sau
trau-atic6
tul8ure KNNN.KNNNN
neutro*ile
#KNNN li-*ocite
W #K
W #K
.
.
artrit6 -eta8olic6 sau
in*la-atorie
tu8erculoz6
tul8ure purulent W KNNN neutro*ile W #K . piogen
BE E9a5e#e 04ec!$!ce
. diagnostic de cer2!2ud!#eP
. asociat cu argu-ente clinice i 8iologiceP
D!a'#"02!c d!rec23
. a'e#! 4a2"'e#! speci*ici" s. typhi, &. gonorrhoeae, P. *alciparu-P
. ageni oportuniti . sta*ilococ coagulazo.negativ @1C&A, C$3, candida al8icans . locul
izolarii, se-ne clinice, status i-unitar, e=a-ene co-ple-entare" serologie i 8iopsieP
D!a'#"02!c !#d!rec23
. a#2!c"r4! +-potriva agentului in*eciosP
. interpretare +n *uncie de sensi8ilitate @rezultate *als negativeA i de speci*icitae @r. *als
pozitiveAP
. a#2!c"r4!! I'M . apar +n pri-a s6pt6->n6 a in*ecieiP
. interpretarea este aFutat6 de realizarea a # e=a-ene separate, la #.I s6pt6->ni, e=a-inate +n
acelai ti-p la la8oratorP
. 0er"c"#:er0!a" al doilea e=a-en pozitiv certi*ic6 pri-o.in*eciaP
. in*ecie recent6 . 'g$" +n -ononucleoza in*ecioas6 3C!.'g$P +n hepatita acut6 viral6 .
anti.3?! 'g$P
. o singur6 prelevare este su*icient6 +n 8ruceloz6, i lues DTabe% /.<@E.
TABEL /.<@ E9a5e#e 0er"%"'!ce
I#$ec!e Ser"%"'!e I#2er4re2are
?epatita cu 3?! anti.3?! 'g$ @1 prelevareA hepatit6 acut6 cu 3?!
%egioneloz6 '0' @%. pneu-ophila 1A
P1" . P#" 1H#KL 1eroconversie in*ecie acut6
1alpingita '0' Chla-ydia tracho-atis
P1" 1HLI P#" 1H#KL in*ecie recent6 pro8a8il6
P1"1HLI P#" 1H1#8 ascensiune nese-ni*icativa
!ngin6
pseudo-en8ranoas6
1erologie 3E/ @1 prelevareA
3C! 'g) U 'g$ ,
in*ecie veche
L#
3C! 'g$ U in*ecie acut6 recent6
P1 J pri-a prelevare
P# . a doua prelevare
'0' i-uno*luorescen6 indirect6
Te1#!c!
/. Dece%area a'e#2u%u! !#$ec!"0 8# 4re%e:a2e3
I e9a5e# d!rec23
. preparat proasp6t"
4. pallidu-, 4. vaginalis, E. histolyticaP
I du4& c"%"ra!e3
. )ie-sa . Plas-odiu- +n *rotiuP
. Riehl.&ielsen . 8acil BochP
. )ra- . -eningococP
I 8# !5u#"$%u"re0ce#& d!rec2& DIFDE3
. c. traho-atis . prelevare genital6P
. %. pneu-ophila . secreii 8roniceP
. epana-ent pleuralP
. /. pertussis 31, 3. gripal, 3?1" secreii rino.*aringieneP
I cu%2ur!3
. -edii reconstituite" 8acterii, levuri, paraziiP
. culturi celulare" virusuri, 8acterii intracelulare @chla-ydiaA.
<. Pu#erea 8# e:!de#& a a#2!'e#e%"r DA'E 5!cr"b!e#e
. !g -icro8iene solu8ile +n lichide 8iologice @s>nge, urin6, %CA" !g?/c, !g?/e pentru
hepatita cu 3?/ i !gP#IH#K pentru in*ecia cu 3'? @?'3AP
. tehnici i-unohistochi-ice @C$3A +n esuturi o8inute prin 8iopsie.
+. Pu#erea 8# e:!de#& a 'e#"5u%u! 5!cr"b!a#
. tehnicile de a-pli*icare genic6 . reacia +n lan a poli-erazei @PCA pot pune +n eviden6
geno-ul -icro8ian @3'?, -ico8acteriiA +n produse 8iologice.
CE Pre%e:&r! 4r!#c!4a%e
/. SF#'e3
I.I 1e5"cu%2ur! . c>t -ai rapid, +naintea trata-entului speci*ic"
. la *e8r6 continu6" E prelev6ri la E.I ore sau # la 1h @ocAP
. la *e8r6 discontinu6" +n *rison i ascensiune ter-ic6P
. pozitive +n apire=ie" i-unodepri-are, corticoterapieP
. cu asepsie strict6P
. dezin*ecia pielii cu alcool iodat sau /etadin6, la plica cotului, cu +ns6->narea a #
*lacoane" +n aero8ioz6 i +n anaero8ioz6P
. pe -ediu 1a8ouraud pentru levuriP
. pe -ediu 'solator . la anti8ioticoterapie preala8il6P
I 1e5"cu%2ur! 4"7!2!:e3
LE
. 5a! 5u%2e". septice-ie, endocardit6 @acelai ger-enAP
. i-unodepri-ai, *ocar digestiv, cutanat @ger-eni di*eriiAP
. u#a 0!#'ur&" . 1. typhi, yersiniaP
. g. oportunistP
. suprain*ecie de pe piele" 1C&, corine8acterii @*als pozitiveAP
I 1e5"cu%2ur! #e'a2!:e3
. a8sena septice-ieiP
. anti8ioticoterapie recent6P
. ger-eni cu cretere lent6, -. specialeP
. g. necultiva8ili.
II. A%2e 4re%e:&r! 0a#'u!#e
I $r"2!ur! . Plas-odiu- @)ie-saAP
. /orrelia recurrentisP
. /a8esiaP
I 4!c&2ura 'r"a0& . he-atozoare @1#.#IhA.
<E M&du:a "0"a0&
. 8iopsie osteo.-edular6P
. culturi pe -. %oCenstein, @-ico8acteriiA &&& @%ehis-aniaAP
+E L!c1!du% ce$a%"ra1!d!a# DLCRE
. prelevare de urgen6P
. dup6 *und de ochi, to-ogra*ie co-puterizat6 @co-plicaie de angaFare a a-igdalelor
cere8eloase +n caz de hipertensiune intracranian6AP
. cu asepsie strict6P
. puncie lo-8ar6 su8occipital6 sau ventricular6P
. E.I tu8uri cu 1N pic6turi, duse rapid la la8orator" e=a-en citologic, chi-ic, -icro8iologic
@e=a-en direct, cultur6, antigene, anticorpiA.
I#2er4re2are
. aspect -acroscopic DTabe% /.<.EG
. citochi-ieP
. orientare etiologic6P
. centri*ugareP
. coloraie )ra-, Riehl.&ielsen, cu tu de China @Cryptococcus neo*or-asAP
. culturi siste-atice" pe -edii uzuale, %oCenstein @/BA, culturi celulare @virusuriAP
. +n -eningitele 2decapitate2 de anti8ioticoterapie" antigene solu8ile 8acteriene, virale,
criptocociceP producia local6 de anticorpi sau inter*eron @3?1A, creterea lactailor, izoenzi-e ale
%D? @8acterieneA.
?. Secre!! #a7a%e ;! $ar!#'!e#e
O $r"2!u d!# 5uc"a0a #a7a%&P
. lepr6 . glo8i caracteristici *or-ai de 8. ?ansenP
O e9uda2 $ar!#'!a#"
LI
. e=a-en direct . angina 3incentP
. di*terieP
. aspirarea -ucozit6ilor *aringiene pentru tuse convulsiv6" i-uno*luorescen6 direct6 @'0DAP
. '0D" $. in*luenzae, 31, 3?1, pe raclaFe ale peretelui *aringian posterior, cu
anticorpi -onoclonali.
.. Secre!! br"#1"4u%5"#are
Pre%e:&r!
. colectarea e=pectoraiei e=pune la riscul conta-inarii prin saliv6, ceea ce poate *alsi*ica
rezultatele"
. prin lips!".KNV pneu-ocociP
. %. pneu-ophila inhi8at6 prin co-petiie 8acterian6 in vitroP
. prin e#ces". colonizare cu ?. in*luenzae iHsau 1. pneu-oniae @#N.INVAP
. recoltare dup6 lavaF antiseptic, dup6 tuse provocat6, prelevat transportat rapid la
la8oratorP
E9a5e# d!rec2
. 4r!5"rd!a%" P$& #KHc>-p, celule alveolare sau 8ronice . c6i respiratorii in*erioare P W 1N
celule epiteliale 8uco.*aringieneHc>-p . se eli-in6P
. c. )ra-" coci )P, /)&, tro*ozoii sau chiti de P. cariniiP
. c. Riehl.&ielsen" prelev6ri E zile U tu8aF gastric, lavaF alveolar su8 *i8roscopie 8ronic6 . /BP
Cu%2ur!
. -edii neselective".1. pneu-oniae, ?. in*luenzaeP
. nu-6rare W 1N
M
70CH-l @unit6i *or-atoare de coloniiAP
. -. %oCenstein . izolare /B +n E.L s6pt6->niP
. -. ?ay*licD . $. pneu-oniaeP
. lavaFul 8ronhoalveolar este necesar +n i. nosoco-iale, la i-unodepri-ai, +n caz de
pneu-onie interstiial6 sever6, pentru /B, C$3, P. carinii, prin"
. *i8roscopie 2proteFat62P
. puncie transtraheal6 @8NV rezultate pozitiveA.
@. Scau#e
. coproculturi cantitative . o specie preponderent6, i-plantare anor-al6 a unei specii
virulente" ECEP, 1al-onella, 1higella, Tersinia, v. holeric, rotavirusP
. 8iopsie . C$3P
E9a5e# d!rec2
. citologie . P$& @cu al8astru de -etilenA se-ni*ic6 un proces invazivP
. parazitologicP
. 8acteriologic . v. choleraeP
. c. di**icile . '0P
. virologic . rotavirus . late=, E%'1!, -icroscop, electronicP
Cu%2ur!
LK
I 1al-onella I 1higella I Tersinia I Ca-pylo8acter I ECE4, ECE? I adenovirus, rotavirus.
Ur!#a
. pri-a -iciune -atinal6 +nainte de anti8ioticoterapieP
. dup6 toalet6 local6, dezin*ecie cu soluie DaDinP
. sondaF i puncie suprapu8ian6 @+n co-eAP
. e=a-en cito8acteorologic @EC/7AP
. nr. leucocite W 1N
I
H-lP
. nr. 8acterii 1N
E
H-lP
. identi*icarea ger-enului . MN.8NV E. coliP
. anti8iogra-aP
A. Secre!! 'e#!2a%e
O uretrale la 86r8atP
O uretrale endocolice, laparoscopice la *e-eieP
. e=a-en direct . cu al8astru de -etilen" gonococ, )ie-sa . 4. vaginalis, '0D, . c. traho-atisP
. nr. leucocite W KHc>-p . in*la-aieP
. incluzii celulare . chla-ydia, 8alonizare nuclear6.herpesP
. culturi pe -edii speciale" ?. ducreyi, $. ho-inis, 7. urealiticu-P pe -edii celulare . herpes.
). Pur"! ;! %!c1!de de e4a#;a5e#2
. puroi din *ocar +nchis . izolare cu valoareP
. g. anaero8i +n a8ces pro*undP
. adenopatie . /B, actino-iceteP
. lichid de pleurezie, ascit6, articular" cu antigene solu8ile.
/-. B!"40!!
. e=a-en directP
. i-unocitochi-ieP
. culturiP
. granulo- epitelioid sau gigantocelular cu necroz6 cazeoas6" tu8erculoz6, 8oala zg>rieturii de
pisic6, tulare-ie, -icoz6P
. 8iopsie . gastric6 . ?. pyloriP
. rectal6 . 1chistoso-a -asoniP
. colic6 . C$3.
//. I5a'er!e
. to-odensito-etrie . patologie neurologicaP
. rezonan6 -agnetic6 . dg. precoceP
. scintigra*ia cu galliu- . -arc>nd P$& . a8cese pro*unde clinic -ute, U scintigra*ia cu
technetiu-.-arc>nd structurile osoase, diagnostic precoce +n osteiteP
. echogra*ia . *ocare supurate pro*unde viscerale, o8stacole litiazice U puncie diriFat6.
/.*. TRATAME NT U L B OL I L OR
LL
I NF E C I OAS E
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
/olile in*ecioase includ noiunea de 2era4eu2!c& de ur'e#& dup6 un diagnostic precoce i
c>t -ai corect.
4erapia este cuprinz6toare"
O etiologic6 . anti-icro8ian6
O patogenic6
O si-pto-atic6
O igieno.dietetic6
4rata-entul e2!"%"'!c, intit tre8uie instituit 4rec"ce( ceea ce asigur6 un prognostic *a8ora8il
:uo ad vita- i :uo ad *unctione-.
/.*./. T R ATAME N T A N T I MI C R O B I A N
/.*././. A N T I B I O T I C E
DEFINIIE
Gn epoca -odern6 arsenalul terapeutic posed6 o clas6 de ageni antiin*ecioi . a#2!b!"2!ce%e
DAE care sunt considerate su8stane cu aciune anti-icro8ian6, produse pe cale 8iologic6 prin
e92rac!e( sau pe ca%e c1!5!c& prin 0!#2e7&( reunind clasele de anti8iotice i chi-ioterapice
anterioare. 1pectrul de aciune al A cuprinde 8acterii, *ungi, chla-ydia, ricDettsii i -icoplas-e, cu
e=cluderea agenilor terapeutici antivirali i antiparazitari.
A#2!b!"2!ce%e DAE +n prezent cunosc o diversitate re-arca8il6 prin e=plozia produselor noi
*ar-aceutice, a in*or-aiei -edicale asupra 5eca#!05e%"r de re7!02e#& dezvoltate la 8acterii,
precu- i a nu-eroaselor e$ec2e ad:er0e( care greveaz6 utilizarea lor la scar6 planetar6. Ele distrug
sau inhi86 specii 8acteriene sensi8ile, reprezent>nd produsul unor levuri sau 8acterii, ca i al unor
procedee de sintez6 sau se-isintez6.
MECANISME DE ACIUNE
Meca#!05e%e de ac!u#e ale A din punct de vedere al e*ectului anti-icro8ian sunt calsi*icate
+n" bac2er!c!de( care produc distrugerea 8acteriilor i bac2er!"02a2!ce, care opresc -ultiplicarea lor.
!tacul anti8acterian are loc +n -od di*erit la *iecare clas6 de A cu situsuri speciale +n 8acterii i
-ecanis-e de aciune diverse.
/. Meca#!05 de ac!u#e a0u4ra 4ere2e%u! ce%u%ar
. legare de P%P \ P/P @penicillin 8inding proteinsA . proteine de legare a penicilinelor . enzi-e din
-e-8rana citoplas-atic6 care 8locheaz6 sinteza peptidoglicanului, prin inhi8iia transpeptidazeiP
bac2er!c!de" 8etalacta-ine, vanco-icina, 8acitracinaP
<. Meca#!05 de ac!u#e a0u4ra 5e5bra#e! c!2"4%a05e! , prin -odi*icarea 8arierei
os-otice -e-8ranare" bac2er!c!de3 vanco-icina, colistinaP
LM
+. Meca#!05 de ac!u#e 4r!# !#1!b!!a 0!#2e7e! 4r"2e!#e%"r r!b"0"5a%e +n ur-a leg6rii la"
a. inter*erena dintre cele # unit6i ri8oso-ale +-S i .-S3 bac2er!c!de3 a-inoglicozidele.
8. u#!2a2ea +-S3 bac2er!"02a2!ce3 tetraciclinele.
c. u#!2a2ea .-S3 bac2er!"02a2!ce3 clora-*enicolulP -acrolideleP lincosa-idele.
?. Meca#!05 de ac!u#e a0u4ra a4ar2u%u! #uc%ear prin"
a. inhi8iia !& . poli-erazei dependente de !D&, 8loc>nd sinteza !& -esager, secundar
produc>nd 8locaFul proteinelor ri8oso-ale" bac2er!c!de , ri*a-icineleP
8. e*ect to=ic direct pe !D&" bac2er!c!de( i-idazoliiP
c. inhi8iia !D& . gyrazei . enzi-a de supraspiralare a !D&, cu 8locaFul diviziunii celulare"
bac2er!c!de( acidul nalidi=icP *luorochinolonele.
d. co-petiia cu -eta8olii o-ologi"
. bac2er!c!d( cotri-o=azolul" tri-etopri- . acid *olic . acid *olinicP sul*a-ide . P!/! . acid *olic.
Gn procesul ad5!#!02r&r!! anti8ioticoterapiei sunt luai +n considerare ur-6torii para-etri"
O caracteristicile anti8ioticului" spectru, *ar-acocinetic6, precauii de utilizare, contraindicaii,
e*ecte adverse, indicaii, prezentare i posologieP
O analiza in*eciei tratate . anti8iogra-a ger-enuluiP
O terenul pacientului.
ASPECTE CARACTERISTICE
I. Bac2er!"%"'!ce
O ac2!:!2a2ea a#2!bac2er!a#& . CMI @concentraia -ini-6 inhi8itorie a creterii 8acteriene in
vitroA i CMB Dconcentraia -ini-6 8actericid6, care las6 un nu-6r de ger-eni supravieuitori din
inoculul iniial, egal sau in*erior la N.N1VA asupra ger-enului @gAP
. g. 0e#0!b!% DSE C$' ] dec>t concentraia anti8ioticului +n organis-, la doze uzualeP
. g. re7!02e#2 DRE C$' ] dec>t aceste concentraiiP
. g. !#2er5ed!ar DIE C$' apropiat6 de aceste valoriP
O aprecierea prin a#2!b!"'ra5a bac2er!"02a2!c& . -etoda discurilorP
O ca2e'"r!! bac2er!e#e3
. sensi8ili DSE @] 1NV AP
. g. rezisteni DREP
. g. -oderat sensi8ili @IEP
. g. inconstant sensi8ili @1N.KNV AP
. A. bac2er!c!de3 8etalacta-ine, a-inoglicozide, chinolone . +n terapia in*eciilor grave, au
C$/ apropiat6 de C$' i sunt indicate la i-unodepri-aiP
. aciunea lor pe sta*ilococ este "de4e#de#2& de 2!54" . durata e=punerii la peniciline,
ce*alosporine, glicopeptide, *luorochinoloneP
. aciunea "de4e#de#2& de c"#ce#2ra!e" pe ger-eni )& . pentru a-inoglicozide, i-ipene-
i *luorochinoloneP
L8
. e$ec2u% 4"02 a#2!b!"2!c DEPAE pentru cuplul specie 8acterian6.anti8iotic, corespunde
intervalului, +n care se reia creterea 8acterian6 dup6 e=punerea la anti8iotic.
. a0"c!er!%e de a#2!b!"2!ce sunt"
. sinergice @8etalacta-ineHa-inoglicozideAP
. antagonisteP
. indi*erente.
Re7!02e#a bac2er!a#& %a a#2!b!"2!ce
O natural6 sau do8>ndit6
O '. 0e#0!b!%!3 streptococ de grup !, C, )P -eningococ, 8rucella, trepone-a pallidu-, leptospire,
/orreliaP
O '. re7!02e#! . anti8iogra-a o8ligatorieP enterococ, sta*ilococ, entero8acterii, !cineto8acter,
Pseudo-onas, pneu-ococ la penicilineP
O Meca#!05e a%e re7!02e#e! %a A
. secreia unei e#7!5e . 8eta.lacta-az6P
. -odi*icarea intei de aciune sau di-inuarea per-ea8ilit6ii -e-8ranei . 4"r!#eP
. !#$"r5a!a 'e#e2!c& care induce rezistena rezult6 prin -ecanis- plas-idic sau -utaie"
. 4%a05!de intracitoplas-ice . la 8N.9NV dintre tulpinile de /)& sau sta*ilococi, pentru
anti8iotice -ultipleP
. 5u2a!e cro-oso-ic6 . pentru un singur ! DTabe% /.<*EP
O re7!02e#a %a be2a%ac2a5!#e
. 8etalacta-aze . hidroliza nucleului 8etalacta-P
. codi*icat6 prin" plas-ideP gene cro-oso-ialeP
. penicilinaze sta*ilococice . plas-ide . trans*er prin transducieP
. 8etalacta-aze ale enterococilor . constitutiveP
. /)& . +n spaiul periplas-icP
TABEL /.<* Re7!02e#a %a a#2!b!"2!ce ;! c1!5!"2era4!ce
GERMENI REBISTENA ALTERANTIVE TERAPEUTICE
1ta*ilococcus aureus
-eticilin rezistent . $1!
.lacta-ine,
a-inoglicozide
cotri-o=azol, ri*a-picin6, acid *usidic,
vanco-icin6, -upirocin6
1ta*ilococ coagulazo.
negativ @1. epider-idisA
.lacta-ine,
a-inoglicozide
cotri-o=azol, ri*a-picin6, acid *usidic,
vanco-icin6, -upirocin6
1treptococcus pneu-oniae peniciline,
ce*alosporine,
ce*alosporine @CE)A
-acrolide,
tetraciclin6
b vanco-icin6
cotri-o=azol, b ri*a-picin6
clora-*enicol car8apene-e" i-ipene-, -eropene-
?ae-ophillus in*luenzae peniciline, ce*alosporine @CE)A
L9
clora-*enicol aug-entin
1treptococcus pyogenes eritro-icin6 azitro-icin6
Enterococ penicilin6, peniciline b a-inoglicozid
a-inoglicozide a-picilin6 b sul8acta-,
glicopeptide
@vanco-icin6A
pristina-icyna
&eisseria -eningitidis sul*a-ide, penicilina cipro*lo=acina, ri*a-picina
&eisseria gonorrhoeae penicilin6,
tetracicline,
ce*tria=ona, spectino-icina
chinolone
Entero8acteriaceae .lacta-ine, ce*alosporine @CE)A
genta-icin6 chinolone
$yco8acteriu- tu8erculosis
-ultiplu.rezistent
izoniazid6,
ri*a-picin6,
eta-8utol,
strepto-icin6
izoniazid6 U ri*a-picin6 U eta-8utol
@pirazina-id6A b strepto-icin6 b
antitu8erculoase de rezerv6
$yco8acteriu- aviu-.
intracellulare
!ntitu8erculoase de
pri-a linie
Co-8inaie de antitu8erculoase de pri-a
linie b antitu8erculoase de rezerv6
claritro-icin6, azitro-icin6, a-iDacin6,
*luorochinolone, clo*azi-in6
PROTOBOARE
Plas-odiu- *alciparu- clorochin6 chinin6, -e*lochin6, halo*antrin6,
tetraciclin6, clinda-icin6, cotri-o=azol,
sul*ado=in6.piri-eta-in6
clorochin6, chinin6
@-ultiplu rezistentA
atova:uon6, arte-isin6
Plas-odiu- viva= clorochin6,
pri-achin6
trata-ent prelungit
VIRUSURI
MN
3'? @?'3A Ridovudina @!R4A
Didanozina @dd'A
Ralcita8in6 @ddCA
!R4 U dd' @ddCA U inhi8itor de proteaz6 b
inhi8itori non.nucleozidici de
reverstranscriptaz6 trata-ent prelungit
?erpesvirusuri aciclovir trata-ent prelungit
FUNGI
%evuri K.0luorocitozina
@K0CA
K.0C U !-*otericina /
Der-ato*ii azoli alila-ine.ter8ina*ina
. -odi*ic6ri genetice ale proteinelor, care *or-eaz6 canalele de p6trundere ale !P
. -utaii +n structura P/P, cu sc6derea a*init6ii pentru !P
. rezisten6 intrinsec6 . Ps. aeruginosa . porine +nchiseP
. 8etalacta-aze cro-oso-iale . penicilinaze, ce*alosporinazeP
. 8etalacta-aze plas-idice . penicilinaze cu spectru larg @peniciline i ce*alosporineA
o=acilinaze, car8enicilinazeP
O re7!02e#a %a a5!#"'%!c"7!de
. a-inozid*os*otrans*eraze . *os*orilareP
. a-inozidacetiltrans*eraze . acetilareP
. a-inozidnucleotidtrans*erazeP
. C5C' )P i /)&, cu deter-inis- plas-idicP
. alterarea intei de aciune . -odi*icarea !! +n proteina ri8oso-al6 @EN1AP
. -utaii +n siste-ul activ de transportP
. re7!02e#a %a 5acr"%!de( %!#c"0a5!de ;! 02re42"'ra5!#e @$.%.1A
. enzi-e de inactivareP
. -odi*icarea structurii int6 de aciune @KN1A . rezisten6 +ncruciat6 $%1 . enzi-6 de
-etilare cu deter-inis- plas-aticP
O re7!02e#a %a $%u"r"c1!#"%"#e
. -utaii cro-oso-iale . -odi*icarea intei sau o inter*eren6 cu transportul !P
. rezisten6 rapid6P
O re7!02e#a %a 2e2rac!c%!#e
. plas-ide codi*ic6 proteine -e-8ranare, cu e*lu= crescut de !P
. -odi*icarea proteinei ri8oso-ale, care nu -ai per-ite ataarea !P
O re7!02e#2a %a $e#!c"%!
. acetiltrans*eraza . inactiveaz6 clora-*enicolul" /)&, sta*ilococ, streptococP
. sc6derea per-ea8ilit6ii peretelui celular" 8etalacta-ine, a-inozide, chinoloneP
O re7!02ea %a r!$a5!c!#e
. -utaii cro-oso-iale . transcriptaz6P
M1
O re7!02e#a %a 4"%!5!9!#e
. cro-oso-ial6, -odi*icarea per-ea8ilit6ii -e-8ranei e=terne.
II. Far5ac"c!#e2!ce
a. ab0"rb!e
. redus6 la ingestia de ali-ente" penicilina 3, ce*alosporine orale de generaia a '''.aP
. redus6 de asocierea cu antiacide" tetracicline, *luorochinoloneP
b. d!$u7!u#e
. 8un6 . tetraciclin6, -acrolideP
. -oderat6 . 8etalacta-ine, a-inoglicozideP
. -ediocr6 . polipetideP
c. 0e5!:!a& 0er!c&
. interval -a=i- de I ori se-iviaa seric6 +ntre doze la ! cu activitate 2dependent6 de ti-p2 .
8etalacta-ine asupra g.)&P
. interval de 1# ore . a-inoglicozide cu activitate 2dependent6 de doz62P
d. e%!5!#are
. urinar6P
. 8iliar6P
. +n insu*iciena hepatic6 . vor *i evitate ! cu -eta8olis- hepaticP
. +n insu*iciena renal6 . vor *i -odi*icate dozele +n *uncie de clearance.ul la creatinin6.
III. U2!%!7are
a. anti8ioticoterapia 2curativ62 este ad-inistrat6 +n in*ecii patenteP 2pro*ilactic62 . +n
prevenirea in*eciei postoperatorii, a endocarditei 8acteriene sau a !!P
8. prelevarea o8ligatorie pentru cu%2ur! de 'er5e#! +n in*ecii severe sau cu ger-eni
rezisteniP
c. alegerea anti8ioticului se *ace +n *uncie de" $"caru% !#$ec!"0 . cu necesitatea o8inerii de
concentaii e*icaceP 'er5e#u% incri-inat.
Gn !#$ec!!%e 0e:ere, sau pe un 2ere# deb!%!2a2, trata-entul !#!!a% este sta8ilit e54!r!c, lu>nd
+n consideraie caracteristicile in*eciei, *ocarul, ger-enii *recvent +nt>lnii i sensi8ilitatea lor la
anti8iotice. $odi*ic6rile ulterioare se 8azeaz6 pe izol6rile de ger-eni i anti8iogra-6.
O 5acr""r'a#!05u%3
. considerente speciale pentru neutropenici, a*eciuni -aligne, trata-ente cu
i-unosupresoare, corticoterapie, grupele de v>rst6 la e=tre-e, dia8et . pentru care se aleg
anti8iotice 8actericide, cu spectru larg sau asocieri de anti8iotice.
d. M"#"2era4!a sau a0"c!er!%e de a#2!b!"2!ce
. -onoterapie uzual +n in*eciile curenteP
. a0"c!er!%e . sunt prescrise pentru e*ecte sinergice, li-itarea riscului apariiei unor -utante
rezistente, in*ecie poli-icro8ian6P
O ger-enii" /BP 8rucella, pseudo-onas, /)& -ultirezisteniP
O locul in*eciei" endocardite, in*ecie intraperitoneal6, in*ecie nosoco-ial6P
O teren" neutropenici, in*ecii graveP
M#
O anti8iotice . prescrise +n in*eciile nosoco-iale, osteo.articulare cronice" ri*a-picina,
*luorochinolonele.
e. 4rata-ent c1!rur'!ca% conco-itent"
. in*ecii 8iliare i urinare @o8structiveAP
. evacuarea chirurgical6 a puroiului.
$. P"0"%"'!e
O $!9&" a-inoglicozide, -acrolide, *luorochinoloneP ada42a2& la gravitate, 8etalacta-ineP
O ca%ea de ad5!#!02rare3 I.V. , !#$ec!! 'ra:e concentraii crescuteP "ra%& . pentru in*ecii
-edii, o8servaie -edical6 riguroas6, I.M. . anti8iotice cu se-iviaa lung6P %"ca%& , otite e=terne,
in*ecii oculare, intratecal +n -eningiteP
O dura2a 2ra2a5e#2u%u!" +n *uncie de para-etri in*eciei respective, asocieri cu
a-inoglicozide K zile @e=cepie *ac endocarditeleA, angine streptococice . 1N zile, pneu-onie
pneu-ococic6 . 1N zile, -eningit6 -eningococic6 . K.M zile, 8acterie-ie cu /)& . #1 zile,
8acterie-ie cu s. aureus cu localizare secundar6 . L s6pt6->ni, endiocardit6 in*ecioas6 . EN.IN zile,
8ruceloz6 acut6 . IK zile.
'. Su4ra:e'1erea 2era4!e! prin" a-eliorarea clinic6, sterilizarea 8acteriologic6, dozarea proteinei
C . reactive, dozarea anti8ioticelor +n -ediile 8iologice @concentraii reziduale, v>r* sericA . aFustarea
dozelor la cei cu insu*icien6 renal6.
1. e;ecu% anti8ioticoterapiei prin" persistena in*eciei clinice i 8acteriologice, apariia de noi
localiz6ri sau e=tinderea in*eciei, ger-en rezistent, *lor6 -i=t6, alt6 etiologie" viral6, parazitar6,
-icotic6P cauze -icro8iologice" inducia de 8etalacta-azeP cauze *ar-acologice, *ocare in*ecioase
persistente.
IV. EFECTE ADVERSE
A. Cau7e ale producerii lor"
O erori terapeutice . de posologie, durat6, cale de ad-inistrare, eludarea contraindicaiilor i a
indicaiilorP
O e*ecte adverse proprii anti8ioticelor" reacia Qarish . ?er=hei-er apare +n lues, la doze *orte
de penicilin6, oc endoto=inic +n trata-entul *e8rei ti*oide, dis-icro8is-ul intestinal dup6
anti8iotice cu spectru larg, selecia -utantelor rezistente, de clostridiu- di**icile i levuri, diaree
dup6 eritro-icin6 @aciune pe receptorii -otilineiA, -otrice dup6 acid clavulanic, reacii de
hipersensi8ilizare, supradozaF +n caz de insu*icien6 renal6 sau hepatic6.
B. Meca#!05e
I. =!4er0e#0!b!%!7area prin"
O -ecanis-e dependente de 'gEP
O i-uno-odulareP
O producia de citoDineP
. reacii ana*ilactice prin eli8erarea de hista-in6.sindro-ul de o- rou, +n cazul per*uziei
rapide a vanco-icinei @2ed -an2AP +n -aForitatea cazurilor apar la 8etalacta-ine.
C%a0!$!carea reac!!%"r
ME
O tip 1 . ana*ilacticeP
O tip # . citopeniiP
O tip E . *eno-en !rthus . vasculariteP
O tip I . hipersensi8ilitate +nt>rziat6 . -ediate celular.
II. F"r5area 5e2ab"%!!%"r 2"9!c!
aE , -ieloto=icitatea grav6 a clora-*enicolului prin prezena radicalului p.&5#, la pacieni cu
de*icit enzi-atic geneticP
bE M"d!$!c&r! e#7!5a2!ce . -acrolidele interacioneaz6 cu citocro-ii PIKN duc>nd la
inhi8iia enzi-atic6, ur-at6 de acu-ularea unor derivai potenial to=ici din car8a-azepin6 sau
teo*ilin6P *luorochinolonele scad -eta8olis-ul teo*ilineiP ri*a-picina produce inducie enzi-atic6,
scade nivelul seric al -edica-entelor cu -eta8olis- hepatic, sau accelereaz6 *or-area
-eta8oliilor potenial to=ici" izoniazida.
III. F"2"2"9!c!2a2e , tetraciclineP chinolone.
IV. I#2er$ere#a cu 5e2ab"%!05u% $!7!"%"'!c3 hipoDalie-ie . *uga renal6 de B" 8etalacta-ine,
a-*otericin6 /, *oscarnetP hiper8iliru8ine-ie li8er6 prin inhi8iia capt6rii de c6tre hepatocit i
reducerea glicuronoconFug6rii" ri*a-picina, icter nuclear la nou.n6scut prin co-petiia cu *i=area la
proteinele plas-atice a 8iliru8inei +n prezena sul*a-idelorP tezauris-oz6" acu-ularea
tetraciclinelor +n oase i dini.
C. A04ec2e c%!#!ce
/. Der5a2"%"'!ce3 urticarie, ede- [uincDe, e=ante- -aculopapulos, eritroder-ie
scua-oas6P
. rar" erite- nodos, poli-or*, 8ulosP
. der-it6 8uloas6, sindro- %TE%%, sindro- 1tevens.Qohnson sau ectoder-oz6 eroziv6
pluriori*icial6 . la 8etalacta-ine sau sul*a-ideP
. purpur6 vascular6 +n M.#1 zile" in*iltrate poli-or*e, uneori necrotice . la 8etalacta-ine sau
sul*a-ideP erite- pig-entat *i= . cicline, sul*a-ideP pustuloz6 acut6 generalizat6 . la 8etalacta-ine
sau -acrolideP e=ante-e +n cadrul 8olii serului" artralgii, adenopatii, *e8r6, leucopenieP ecze-6 de
contact . la -ultiple anti8ioticeP a%2e%e" alopecie reversi8il6 la tia-*enicolP inFectit6P venit6 . '3 .
anti8iotice insu*icient diluate.
<. "c a#a$!%ac2!c , la penicilin6.N.N1K.N.NIV.
+. Neur"%"'!ce , D1&CA 8etalacta-inele +n doze *orte produc" halucinaii, vertiF, convulsii,
co-6P -inociclina" . vertiFP chinolone . inso-nie, tul8ur6ri de aco-odareP tetracicline sau chinolone
. hipertensiune intracranian6P se-ne cohleo.vesti8ulare" a-inoglicozide . acu-ulare +n endoli-*6,
cu distrugerea celulelor senzorialeP e*ecte curarizante prin 8locaF neuro.-uscular" neo-icina i
strepto-icina intraperitoneal.
?. Re#a%e , ne*ropatie i-unoalergic6" 8etalacta-ine" *e8r6, he-aturie, hipereozino*ilie b
e=ante-P ne*roto=icitate" ne*ropatie tu8ulo.interstiial6 acut6 . ce*aloridina @C)
1
AP tu8ulopatie prin
acu-ulare lisoso-ial6 de a-inoglicozide +n celule tu8ulare" enzi-urie, insu*icien6 renal6 acut6,
necroz6 tu8ular6P cristalurie" sul*a-ide i *luorochinolone.
MI
.. Pu%5"#are . pneu-opatie interstiial6 i-uno.alergic6 acut6 sau su8acut6 . -inociclin6,
nitro*urantoin6, penta-idin6.
@. =e5a2"%"'!ce . citopenie tranzitorie prin hipersensi8ilizare" 8etalacta-ine sau sul*a-ideP
erito8lastopenie, sau pe alte linii" inhi8iia sintezei proteice -itocondriale de *enicoliP aplazie
-edular6 tardiv6, ades -ortal6 . clora-*enicolP agranulocitoz6 acut6 . grav6 . la sul*adiazinaP
ane-ie he-olitic6 prin hipersensi8ilizare sau de*icit de )LPD" sul*a-ideP tro-8opatie"
8etalacta-ine +n doz6 -areP hipoprotro-8ine-ie" ] sintezei vita-inei B# de c6tre 8acteriile
digestive" 8etalacta-ine, tetraciclineP ] sintezei procoagulantelor dependente de vita-ina B .
ce$a%"04"r!#e @C#), CE)A cu rad!ca%u% 2!"5e2!%2e2ra7"% \ lata-o=e*.
*. Ga02r",!#2e02!#a%e . gastrite i eso*agite . do=iciclinaP greuri i v6rs6turi" -acrolide,
8etalacta-ineP diaree -otrice" -acrolide, acid clavulanicP dis-icro8is- intestinalP epigastralgii .
ulceraii eso*agiene" tetraciclineP colonizarea . suprain*ecia cu ger-eni rezisteni i levuriP diaree i
colit6 pseudo-e-8ranoas6 cu Clostridiu- di**icile.
A. =e4a2!ce , creterea -oderat6 a transa-inazelor . -aForitatea anti8ioticelorP hepatita
colestatic6 de hipersensi8ilizare" eritro-icinaP hiper8iliru8ine-ie" ri*a-picina.
). Reu5a2"%"'!ce . *luorochinolonele produc" artralgii, -ialgii sau artrite ca i tendinopatie
sau ruptur6 tendinoas6.
ANTIBIOTICOTERAPIE RAIONAL
A#2!b!"2!c"2era4!a ra!"#a%& . utilizeaz6 ur-6toarele principii" li-itatrea ad-inistr6rii la
cazurile Fusti*icateP alegerea produselor cu to=icitate redus6, dar cu e*icacitate sigur6P respectarea
contraindicaiilorP ur-6rirea strict6 a posologiei, ca i a duratei terapiei reco-andateP ur-6rirea
atent6 a 8olnavului pentru eventuale e*ecte adverse i schi-8area terapiei cu alternative e*icienteP
raportarea e*ectelor adverse . @*ar-acovigilenaA.
P"0!b!%!2&!%e ;! %!5!2e%e a#2!b!"2!ce%"r @dup6 $. ). /alA
I !ctive nu-ai dac6 ger-enii sunt sensi8ili @unele 8acterii, ricDetsii, -icoplas-e i chla-idiiA
O 2&u +nvie ceea ce este -ort2 @puroi, necroze, esuturi devitalizateA
O &u scad *e8ra postoperatorie @de resor8ieA, nervoas6 central6, din colagenoze, din
neoplas-e i din viroze
O &u au aciune asupra virusurilor, nu previn suprain*eciile 8acteriene
O &u sunt lipsite de pericole
O &u se poate o8ine o sterilitate total6, nu-ai prin anti8iotice, +n in*eciile locale @cu puroi,
s*acele, necrozeA i nici +n cavit6ile naturale
O Gn in*eciile locale, se *ace trata-ent local @chirurgical, de asanare, sp6larea *ocarului septicAP
anti8ioticele pot *i uneori adFuvante
O'n*eciile pluri-icro8iene sunt de o8icei localeP in*eciile siste-ice i -etastazele septice
sunt des uni-icro8iene @e=cepie cele cu anaero8iA
O Gn pro*ila=ia i trata-entul in*eciilor locale pluri-icro8iene @a*eciuni pluriconat-inanteA, se va
*olosi de urgent6 un trata-ent local chirurgical, de cur6ire -ecanic6, drenare sp6lare. Pe c>t posi8il
MK
se va a->na anti8ioticoterapia, pentru a o *olosi eventual ulterior, 2intit2 *a6 de ger-enul sau
ger-enii patogeni prepondereni.
O !8uzul de anti8iotice i utlizarea +n in*ecii locale de 28aterii de anti8iotice2, *avorizeaz6
selecia de ger-eni cu un +nalt grad de plurirezisten6
O 1e va scurta la -a=i-u- e=punerea 8olnavilor @preoperator, handicapaiA la posi8ilitatea
unor contagiuni intraspitaliceti cu ger-eni 2de spital2 @evitarea in*eciilor iatrogeneA
O 0e8ra i *eno-enele, care apar su8 anti8ioticoterapie, sau care persist6 ne-odi*icate peste
I8 de ore +n in*ecii acute i peste K.1N zile, +n in*ecii cronice, indic6 de o8icei ine*icacitatea
trata-entuluiP el va *i supri-at, reconsiderat i eventual -odi*icat.
BETALACTAMINE
/actericide care acioneaz6 asupra peretelui 8acterian 8loc>nd sinteza peptidoglicanului, prin
inhi8iia transpeptidazei. %a -e-8rana citoplas-ic6 se leag6 de enzi-e P/P @penicillin 8inding
proteinsA . @P%PA . proteine de legare a penicilinelor.
C%a0!$!carea be2a%ac2a5!#e%"r DTabe% /.<AE
Tabe% /.<A C%a0!$!carea be2a%ac2a5!#e%"r dup6 structura chi-ic6 DIE
A. DIBACTAMII /.
PENAMII
D4e#!c!%!#e%eE
a. 4e#!c!%!#e%e de
b!"0!#2e7& @generaia 'A
Penicilina )
Penicilina 3
Penicilinele depot
b. 4e#!c!%!#e%e
a#2!02a$!%"c"c!ce
@generaia a.''.aA
$eticilina
&a*cilina
'zo=azolilpenicilinele
5=acilina
Clo=acilina
Diclo=acilina
0luclo=acilina
c. a5!#"4e#!c!%!#e%e
@generaia a '''.aA
!-picilin6
!-o=icilin6
d. a5!d!#"4e#!c!%!#e%e
@generaia a.'3.aA
$ecilina-
Piv-ecilina-
e. carb"9!4e#!c!%!#e%e
@generaia a 3.aA
Car8enicilina
4icarcilina
4e-ocilina
$. ure!d"4e#!c!%!#e%e
@generaia a.3'.aA
!zlocilina
$ezlocilina
Piperacilin6
'. c"5b!#a!! de 4e#!c!%!#e
cu !#1!b!2"r! de be2a,
%ac2a5a7e @generaia a3''.
aA
<. PENEMII itipene- itipene-.aco=il
+. IN=IBITORI AI BETALACTAMABELOR
ML
!. acidul cac. clavulanicUa-picilin6 \ !7)$E&4'&
clavulanic cac. clavulanicUticarcilin6 \ 4'$E&4'&
/. sul8acta-ul cca atare \ C5$/!C4!$
casociat cu" a-picilina \ 7&!1T&
-ezlocilina
ce*tazidi-a
ce*operazona
C. tazo8acta-ul casociat cu" piperacilin6 \ 4!R5/!C
?. CARBAPENEMELE
ctiena-icina
ci-ipene-ul
c8iapene-ul
c-eropene-ul
Pe#!c!%!#a G ;! V
S4ec2ru3
Pe#!c!%!#a G DPGE , 8enzilpenicilina
I '. u7ua% 0e#0!b!%! @1A @C$'A ] sau \ N.#K -gHlA" streptococ, 1. pneu-oniae penicilino 1, C.
diphteriae, %. -onocytogenes, /. anthracis, E. rhusiopatiae, &. -eningitidis, $ora=ella,
Peptostreptococcus, Clostridiu-, !. israeli, 0uso8acteriu-, 4repone-a, /orrelia, %eptospiraP
I '. 5"dera2 S3 E. *aecalisP
I '. !#c"#02a#2 S3 ?. in*luenzae, 1. pneu-oniae @penicilino ' sau A E. *aeciu-, &.
gonorrhoeae, PrevotellaP
I '. re7!02e#! DRE . @C$' W 1L-gHlA" sta*ilococ, /)&, g. intracelulari, C. di**icile,
/acteroides.
Pe#!c!%!#a V DPVE . *eno=i-etil penicilina
I '. u7ua% S3 streptococ grup !, 0uso8acteriu-, !. israeli, Peptostreptococcus, C. diphteriae.
Far5ac"c!#e2!ca
Penicilina ) este distrus6 de aciditatea gastric6, necesit6 calea '3 sau '$ de ad-inistrare, are
eli-inare rapid6 renal6 su8 *or-6 activ6P
O penicilina 3, a8sor8a8il6 pe cale oral6, necesit6 E.I prizeHziP
O peniciline retard" procain penicilina ) . nivel e*icace #I oreP 8enzatin penicilina ) nivel
e*icace" -olda-in . L zileP e=tencilline . 1I.#N zile.
E$ec2e ad:er0e
eacii alergice . N.E.KV
O reacia 8rutal6 -ediat6 de 'gE" ede- [7'&CBE, urticarie, oc ana*ilacticP
O alergie cu 5ed!ere ce%u%ar& sau cu c"54%e9e !5u#e" e=ante- -aculo.papulos, vascularit6,
citopenie, *e8r6, si-pto-e analoge 8olii seruluiP
O tul8ur6ri de agregare plachetar6 la doze *orte de penicilin6 ).'.3. P
O inFecia intratecal6 de penicilin6 ) este contraindicat6 produc>nd ence*alopatie sever6 i
convulsii, ca i inFecia '.3. rapid6.
I#d!ca!! ac2ua%e
Angina acut! streptococic! $i scarlatina
MM
O penicilina ).1.E zile @v6rs6turiAP adult @!A 1.# $7'HziP copil @CA KN.NNN 7'HDgHziP
O penicilina 3 . 1N zile" !.#.I $7'HziP C.1NN.NNN 7'HDgHziP
O 8enzatinpenicilina ) \ penicilina ) depozitP
O -olda-in ! \ 1.#$7' . '*. '$ la M zile, E s6pt6->niP C . E.1N ani N.L $7' '* '.$. la *el ca
la adultP C peste 1N ani 1.# $7' . '.*. '.$.
O e=tencilline . la EN zileP
Angina %incent necomplicat!" ! \ penicilina 3 #.E $7'Hzi , 1N zileP C \ #NN.NNN 7'HDgHziP
Eri&ipel ! \ penicilina ) #.I $7'HziP C \ 1NN.NNN7'HDgHziP
'angren! ga&oas!" P.). \ #KN.NNN . ENN.NNN7'HDgP
Sifilis pri-ar, secundar, latent e=tencilline #, I $7'H'$.P
(ujetul porcului" penicilina 3, M.1N zileP
Actinomico&a . penicilina ) . @P)A 1N.#N $7' '.3. L s6pt6->ni, ur-at6 de calea oral6 #.E
luniP
)eptospiro&a . P.). 1N$7'Hzi . M.1N zileP
*rofila#ia (AA . e=tencilline ! \ #.I $7'Hlunar . '* '.$.P C \ 1.# $7'Hlunar . '* '.$.
PENICILINE DE GRUP A D!$'&5PE&'C'%'&EA
O a-picilinaPO -eta-picilinaPO piva-picilinaPO 8aca-picilinaPO a-o=icilina.
S4ec2ru3
O g. u7ua% DSE @C$' ] sau \ I -gHlA streptococ grup !, /, C, 0, ), nongrupa8ili, 1.
pneu-oniae penicilino 1, E. *aecalis, %. -onocytogenes, C. diphteriae, &, -eningitidis, /.
pertussis, Clostridiu-, %isteria, C. per*ringens, Peptostreptococcus, !ctino-yces, %eptospira,
/orrelia, 4repone-a, 1. typhi, ?. actino-ycete-co-itans, 1. 8ovisP
O g. !#c"#02a#2 S . E. *aeciu-, 1. pneu-oniae peni ' sau , E coli, P. -ira8ilis, 1al-onella,
1higella, 3. cholerae, ?. in*luenzae, &. gonorrhoeae, 0uso8acteriu-, PrevotellaP
O '. R @C$' W 1L-gHlA sta*ilococ, ali /)&O '. !#2race%u%ar!, /. *ragilis.
Far5ac"c!#e2!ca
O a8sor8ia digestiv6" -ediocr6 . a-picilinaP -ai 8un6 . 8aca-picilinaP piva-picilina i
a-o=icilinaP
O di*uziune 8un6 +n 8il6, +n %C la doze -ari, eli-inare 8iliara i urinar6 su8 *or-6 activ6.
E$ec2e ad:er0e
O reacii alergice ca i P)P erupie -or8ili*or-6 sau scarlatini*or-6 *oarte *recvent6 +n
5"#"#uc%e"7& !#$ec!"a0&, +n in*ecia cu C$3, +n leucoza li-*oid6 cronic6P riscul de colit6
pseudo-e-8ranoas6 cu C. di**icile.
I#d!ca!! ac2ua%e
*neumonia cu pneu-ococ penicilino 1 @peni.1AP a-o=icilin6 ! \ EgHzi 1N zile oral, '.$. sau
@E.I oriHziAP doza crescut6 pentru ger-eni -ai puin sensi8ili.
+eningita cu %. -onocytogenes" a-o=icilina asociat6 cu un a-inoglicozid sau cu
cotri-o=azol, +n doz6" C \ #NN -gHDgHzi, ! \ 1# gHzi, cu durata de #1 zileP
M8
+eningita meningococic!" a-picilina .M.1N zileP ! \ L gHziP C \ #NN -g.DgHzi, +n I.L prize
'.3.H'.$.HziP
+eningita cu pneumococ penicilino 1 @peni.1APa-o=icilina . 1N zile ! \ 1# gHzi, C \ #NN
-gHDgHziP
Endocardita cu streptococ" a-o=icilina . I.L s6pt6->ni 1KN -g.#NN -gHDgHziP
Endocardita cu enterococ . asociere 1 lun6 cu a-inoglicozidP
*ielonefrita cu g. S. . E. coli, con*or- anti8iogra-ei.
PENICILINE DE GRUP M
O o=acilina, clo=acilina, diclo=acilina @izo=azolilpenicilineA, na*cilina.
S4ec2ru3
O '. u7ua% S , sta*ilococ -eticilino 1 @-eti 1A, streptococ grup !, /, C, ), 0, nongrupa8il, 1.
pneu-oniae penicilino 1 @peni.1AP
O g. !#c"#02a#2 S3 1. pneu-oniae peni.' sau P
Far5ac"c!#e2!ca
!8sor8ie oral6 -ai redus6 a o=acilinei, -ai 8un6 a clo=acilinei i diclo=acilineiP di*uziune
sla86 +n %C, esutul cere8ral, ochiP eli-inare unic6 renal6 su8 *or-6 activ6.
E$ec2e ad:er0e
'dentice cu P)P #e$r"4a2!e !5u#",a%er'!c& . -ai ales la -eticilin6 . @retras6 din co-erA.
I#d!ca!! ac2ua%e
,nfecii sistemice" septice-ii, sta*ilococia -align6 a *eei, endocardit6, osteo.artrit6, cu
sta*ilococ -eti.1, +n asociaie cu un a-inoglicozid la de8ut" o=acilin6 . clo=acilina i diclo=acilina,
! i C \ 1NN.#NN -gHDgHziP ad-inistrare '.3. H'.$. . apoi oral6 . @E.I oriHziAP
,nfecii cutanate $i de p!ri moi" . i-petigo . o=acilina KN -gHDgHzi, 1N zileP *uruncul.
CARBOPIPENICILINE
&u se -ai *olosesc cele orale" Carindacilina, Car*enicilina. Car8enicilina a *ost retras6 din uz.
T!carc!%!#a este singura +n uz, l6rgete spectrul a-inipenicilinelor pentru b. 4!"c!a#!c ;! BGN
4r"duc&2"r! de ce$a%"04"r!#a7&.
S4ec2ru3
!se-6n6tor penicilinei de grup ! cu l6rgirea spectrului -enionat6.
Far5ac"c!#e2!ca
Concentraia seric6 +nalt6P di*uziunea +n %C redus6, eli-inare renal6.
E$ec2e ad:er0e
!port sodat -are 1# -g&aUHg, risc la 8olnavi cardiaci i renaliP hipoDalie-ie cu alcaloz6
-eta8olic6P tro-8opatie b he-oragii.
I#d!ca!! ac2ua%e
,nfecii se-ere cu B'N . dup6 anti8iogra-6, asociat6 cu a-inoglicozidP car8enicilina . doze
*oarte -ari . 1N.EN gHzi . r. adverse severe . nu se -ai *olosete. Posologie la ticarcilin6" ! \ #KN
-gHDgHzi, C \ MK.1NN-gHDgHzi, '.3..+n E inFecii @=EHziA.
M9
UREIDOPENICILINE
$ezlocilina i piperacilinaP peniciline de se-isintez6, de uz parenteralP de e%ec!e pentru"
Pseudo-onas aeruginosaP /)& produc6tori de ce*alosporinazeP /acteroides *ragilis, enterococ.
!nti8iotice cu 04ec2ru %ar' utilizate +n in*ecii severe cu /)& i +n in*ecii poli-icro8iene.
!socieri" sinergie cu a-inoglicozideP sinergie cu *luorochinolone, +n 8actericidie.
Far5ac"c!#e2!ca
De u7 4are#2era% e9c%u0!:P di*uziune 8un6 +n %C, +n 8il6 eli-inare urinar6 su8 *or-6
activ6, necesit6 adaptarea dozei la 8olnavii renaliP legare de proteine sla86.
E$ec2e ad:er0e
eacii alergiceP neutropenie reversi8il6P prelungirea 41P creteri de transa-inaze.
I#d!ca!! ac2ua%e
,nfecii polimicrobiene, a8do-inopelviene, 8iliareP pneu-onie de aspiraie, pleurezii
purulenteP ,nfecii chirurgicale .()P
$eningite purulente/ ,nfecii la neutropenici, +n asociere cu un a-inoglicozid @piperacilinaAP
,nfecii cu *. aeruginosa +n asociere cu un a-inoglicozid sau cipro*lo=acin6 @piperacilinaAP
*rofila#ie cu antibiotice +n chirurgia colo.rectal6 sau ginecologic6.
P"0"%"'!e3 ! \ 1KN.#KN -gHDgHzi . E inFecii . '.3.Hzi @=EHziA, C \ #NN -gHDgHzi.
CARBAPENEME
tiena-icina sau i-ipene- . cilastatinaP -eropene-
S4ec2ru% de activitate e9ce4!"#a% de %ar' cuprinde toate 8acteriile, inclusiv tulpinile
secretoare de 8etalacta-aze"
O '. u7ua% S. @C$' ] sau \ I -gHlAP coci )P +n a*ar6 de sta*ilococ -eti. i E. *aeciu-, %.
-onocytogenes, /)&, 8acterii anaero8eP
O '. 5"dera2 S" E. *aecalis, C. di**icileP
O '. !#c"#02a#2 S" E. *aeciu-, P. aeruginosaP
O '. R @C$' W 8 -gHlA . 1. -altophilia, cepacia, sta*ilococ -eti., g. intracelulari,
-ico8acteriiP
M"d de ac!u#e
$odi*ic6 0!#2e7a 4ere2e%u! bac2er!a#, *i=>ndu.se pe P%P . 1 i # @proteine care leag6
penicilineleA, @P/PAP are e*ect postanti8iotic EP! pe /)&.
Far5ac"c!#e2!ca
!8sor8ie intestinal6 aproape nul6P ad-inistrare 4are#2era%&P concentraie tisular6 peste C$'
a -aForit6ii ger-enilor 1P -eta8olis- rapid la nivelul 8ordurii +n perie a tu8ului pro=i-al renal, de
aceea este asociat cu c!%a02a2!#a @inhi8itor de dehidropeptidaz6A, care per-ite sc6derea e=creiei
renale cu MNV.
E$ec2e ad:er0e
8N
. alergice" erupie, prurit, purpur6, *e8r6P tul8ur6ri digestive" greuri, v6rs6turi, diareeP colita
cu C. di**icileP alergie 8#cruc!;a2& cu alte 8etalacta-ineP convulsii la doze -ari, +n caz de
insu*icien6 renal6 i la cei cu patologie cere8ral6 su8iacent6.
I#2erac!u#! 5ed!ca5e#2"a0e
Pozitivarea t. Coo-8s directP inco-pati8ilitate chi-ic6 cu lactaiP risc de convulsii cu
ganciclovir.
Meca#!05e de re7!02e#&
1ensi8ilitate la carba4e#e5a7a( *oarte sta8il6 la 8etalacta-aze plas-idice, poate *i sensi8il6
la 8etalacta-aze cro-oso-iceP inductor puternic de 8etalacta-azeP alterarea per-ea8ilit6ii prin
alterarea porinei de IKB Da, locul de pasaF speci*ic al car8apene-elor.
I#d!ca!! ac2ua%e
,nfecii se-ere . con*or- anti8iogra-eiP de e%ec!e +n !#$ec!! #"0"c"5!a%eG in*ecii urinare cu
g. -ultirezisteni.
P"0"%"'!e3 ! \ 1.1.K.#.I gHziP C \ LN -gHDgHzi, '.3. . @=E.IHziA, '.$. . aduli cu in*ecii
urinare.
MONOBACTAME
!ztreona-P 8etalacta-ine -onocicliceP spectru co-para8il cu a-inoglicozideleP %e'are
04ec!$!c& de PLP+ cu a*ectarea sintezei peretelui 8acterian, gener>nd *or-e *ila-entoase la /)&P
*6r6 activitate pe anaero8i i g. )P.
S4ec2ru3 . +ngust . 8acterii )&.
O '. u7ua% S @C$' ] sau \ I-gHlA" E. coli, 1al-onella, 1higella, P. -ira8ilis, P. vulgaris,
Providencia, $. -organii, C. diversus, B. o=ytoca, ?. in*luenzae, &eisseria.
O '. 5"dera2 S" Pseudo-onasP
O '. R. @C$' W E# -gHlAP coci )P, /. cepacia, 1. -altophilia, anaero8i.
Far5ac"c!#e2!ca
Pare#2era%3 la 8olnavii renali se scade doza cu #KV i se -6rete intervalul de ad-inistrare
de I oriP legare de proteine plas-atice KLVP *oarte 8un6 di*uziune tisular6P eli-inare renal6 8MV.
E$ec2e ad:er0e
. alergice la ] 1VP digestive" greuri, v6rs6turiP creteri ale transa-inazelor.
A0"c!er! , cu a-inoglicozide . sinergica +n in*ecii cu P. aeruginosa.
I#d!ca!! ac2ua%e
,nfecii se-ere cu B'N @nu +n -eningiteA . con*or- anti8iogra-eiP ,. urinare cu g.
multire&isteniP '. de c!i respiratorii inferioare nosoco-ialeP SepticemiiP ,. intraabdominale $i pel-ieneP
, osoase $i ale esuturilor moi.
P"0"%"'!e3 ! \ E.8 gHzi, C \ EN.KN -gHDgHzi, '.3., '.$. @=EHziA.
CEFALOSPORINE
Ce%a%"04"r!#e3 I generaii" C1), C#), CE) i CI).
Ce$a%"04"r!#e de 'e#era!a / DC/GE
S4ec2ru3
81
O '. u7ua% S" sta*ilococ -eti.1, streptococ, 1. pneu-oniae peni.1, $. catarrhalis, &.
gonorrhoeae, Pasteurella, C. diphteriae, ?. in*luenzae 8etalacta-azo.negativ @ce*aclorAP
O '. 5"dera2 S" ?. in*luenzae, 1al-onella, 1higella, C. diversus, P. -ira8ilis, C. per*ringens,
PeptostreptococcusP
O '. !#c"#02a#2 S" Ble8siella, E. coli, 0uso8acteriu-, Prevotella.
O '. R" . sta*ilococ -eti., 1. pneu-oniae, peni.' sau , enterococ, %isteria -onocytogenes,
Entero8acter, 1erratia, C. *reundii, Providencia, $. -organii, P. vulgaris, Pseudo-onas,
!cineto8acter, /acteroides, C. di**icile, -ico8acterii, $ycoplas-a, Chla-ydia, icDettsia,
%egionella.
Far5ac"c!#e2!ca
Di*uziune 8un6 tisular6P #u 8# LCRP eli-inare urinar6.
E$ec2e ad:er0e
!lergie cutanat6" -ai redus6 ca penicilinele, +ncruciat6 KV dintre cazuri cu penicilineleP
-aladie seric6, *e8r6P r. he-atologice -inoreP to=ice renale *oarte sla8e.
I#d!ca!!
,nfecii .()" angine, otite -edii acute, sinuziteP ,. bron$ice acute i croniceP '. urinare joaseP
profila#ie 0n chirurgie.
P"0"%"'!e %a C/G3
C1) !dult Copil Cale i rit- de
ad-inistrare zilnic
Ce*alotina #.8 gHzi KN.1KN -gHDgHzi '.3.H'.$@X E.IA
Ce*ale=ina 1.IgHzi KN.1NN -gHDgHzi oral @= E.IA
Ce*apirina #.L gHzi KN.1NN-gHDgHzi '.3.H'.$@X E.IA
Ce*azolina #.L gHzi KN.1NN -gHDgHzi '.3.H'.$@X #.EA
Ce*radina # gHzi KN.1NN -gHDgHzi oral @= E.IA
Ce*adro=il #.I gHzi KN.1NN -gHDgHzi oral @= E.IA
Ce*aclor MKN -gHzi #N.IN -gHDgHzi oral @= EA
Ce*atrizina 1 gHzi 1K.#K -gHDgHzi oral @= #A
Ce$a%"04"r!#e de 'e#era!a < DC<GE
S4ec2ru3
O '. u7ua% S" sta*ilococ -eti.s, streptococ, 1. pneu-oniae peni.1, $. catarrhalis, &.
gonorrhoeae, Pasteurella, ?. in*luenzae, 8etalacta-azo @UA i @.A, ?. parain*luenzaeP
O '. 5"dera2 S3 1al-onella, 1higella, P. -ira8ilis, C. diversus, C. per*ringes,
PeptostreptococcusP
O '. !#c"#02a#2 S" Ble8siella, E. coli, 0uso8acteriu-, Prevotella, 1. pneu-oniae peni.' sau P
O '. R" sta*ilococ -eti., enterococ, %. -onocytogenes, Entero8acter, 1erratia, C. *reundii,
Providencia, $. -organii, P. vulgaris, Pseudo-onas, !cineto8acter, /acteroides, C. di**icile.
I#d!ca!!
Angine recidi-ante1 otite acute1 sinu&ite acute1 suprainfecii bron$ice la B.*.C...1 profila#ie 0n
chirurgie.
8#
P"0"%"'!e %a C<G
C#) !dult Copil Cale i rit- de
ad-inistrare zilnic
Ce*a-andola E.L gHzi . '.3. H'.$. @=E.IA
Ce*uro=i-a #.L gHzi KN -gHDgHzi '.3. H'.$. @=E.IA
Ce*uro=i-a !=etil KNN -g.1 gHzi oral @=#A
P"0"%"'!e %a ce$a5!c!#e
C#) !dult Copil Cale i rit- de
ad-inistrare zilnic
Ce*o=itina E.L gHzi '.3. H'.$. @=E.IA
Ce*otetan #.I gHzi '.3. H'.$. @=#.EA
Ce$a%"04"r!#e de 'e#era!a + DC+GE "ra%e
S4ec2ru3
Ce$4"d"9!5a 4r"9e2!%
O '. u7ua% S" streptococ !, C, ), 0, /, nongrupa8il, 1. pneu-oniae peni.1, &. -eningitidis, C.
diphteriae, &. gonorrhoeae, ?. in*luenzae, 8etalacta-azo @UA i @.A, $. catarrhalis, E. coli,
Pasteurella, 1al-onella, 1higella, P. -ira8ilis, C. diversusP sta*ilococ -eti.1 la ce*otia-he=etilP
O '. 5"dera2 S" sta*ilococ -eti.1P
O '. !#c"#02a#2 S" 1. pneu-oniae peni.' sau , B. pneu-oniae, P. vulgaris, 0uso8acteriu-P
O '. R3 enterococ, %. -onocytogenes, sta*ilococ -eti., Entero8acter, C. *reundii, 1erratia, /.
*ragilis, Clostridiu-, Peptostreptococcus.
Far5ac"c!#e2!ca
/iodisponi8ilitate ] C1)P eli-inare urinar6 su8 *or-6 activ6.
I#d!ca!! ac2ua%e
,nfecii medii/ ,. .()/ ,. de c!i respiratorii inferioare/ ,. urinare 2 pielonefrit!.
P"0"%"'!e3
CE) !dult Copil Cale i rit- de
ad-inistrare zilnic
Ce*i=i-a INN.LNN -gHzi . oral @=#.EA
Ce*podo=i-a #NN.INN -gHzi . oral @=#A
Ce*otia-he=etil INN -gHzi . oral @=#A
8E
Ce$a%"04"r!#e de 'e#era!a + DC+GE !#Hec2ab!%e
S4ec2ru3
Ce$"2a9!5a , Ce$2r!a9"#a
O '. u7ua% S" streptococ, 1. pneu-onoae peni.1, sta*ilococ -eti.1, ?. in*luenzae, &eisserii, E.
coli, 1al-onella, 1higella, P. -ira8ilis, P. vulgaris, Providencia, C. diversus, Peptostreptococcus, C.
per*ringens, /. 8urgdor*eri, P. -ultocida, C. diphteriaeP
O '. !#c"#02a#2 S" Entero8acter, C. *reundii, 1erratia, Tersinia, B. pneu-oniae, 1. pneu-oniae
peni ' sau P
O '. R" enterococ, %isteria, 1ta*ilococ, -ulti., P. aeruginosa, /. cepacia, 1. -altophilia, C.
di**icile, /)& anaero8i.
Ce$2a7!d!5a
O '. u7ua% S3 P. aeruginosaP
O ' !#c"#02a#2 S" $. -organiiP
O '. R" 1. pneu-oniae peni.' sau .
Far5ac"c!#e2!ca
Di*uziune tisular6 8un6 i -eningian6 la doze -ariP eli-inare 8iliar6 ce*tria=on6 i
ce*operazon6, urinar6 su8 *or-6 activ6 la celelalteP ce*tria=ona are o se-ivia6 lung6 i per-ite o
singur6 ad-inistrare +n #I ore.
I#d!ca!!
,. se-ere cu B'N/ ,. cu pneumococ (/ ,. la neutropenici/ ,. nosocomiale 34 ami5acina sau
isepamicina6/ maladia )yme 2 forma neurologic!/ febra tifoid!/ i. stafilococice meti2(" meningite1
osteite/ profila#ie 0n chirurgie.
E$ec2e ad:er0e
!lergie +ncruciat6 de K.1NV cu alte penicilineP tul8ur6ri de coagulare la 5"%ecu%e cu rad!ca%
MTT @-etil.tetrazol.tiolA" lata-o=e*, ce*operazonaP pseudo litiaz6 vezicular6" ce*tria=ona.
P"0"%"'!e %a C+G Pare#2era%e
CE) !dult Copil Cale i rit- de
ad-inistrare zilnic
Ce*ota=i-a #.L gHzi KN.1NN -gHDgHzi
Ce*-eno=ina #.I gHzi KN.1NN -gHDgHzi
Ce*tizo=i-a #.I gHzi . '.3. H'.$. @=E.IA
%ata-o=e* #.L gHzi EN.KN -gHDgHzi
Ce*operazona #.I gHzi KN.1NN -gHDgHzi
Ce*tria=ona 1.# gHzi EN.KN -gHDgHzi '.3.H'.$. =1
Ce*tazidi-a #.L gHzi KN.1NN -gHDgHzi '.3. H'.$. @=EA
8I
Ce*sulodina #.L gHzi EN.LN -gHDgHzi '.3. H'.$. @=E.IA
Ce*otia- 1.# gHzi KN.1NN -gHDgHzi '.3. H'.$. @=E.IA
A%2e C+G !#Hec2ab!%e DC?GE
Ce$e4!5a ;! ce$4!r"5a . spectru ase-6n6tor cu CE) inFecta8ile, dar cu P. aeru'!#"0a
5"dera2 0e#0!b!%G 8un6 di*uziune tisular6, +n -eninge la doze -ari, eli-inare urinar6P e*ecte
adverse co-para8ile cu CE).
I#d!ca!!
De u& spitalicesc/ ,. nosocomiale se-ere" bronhopneumonii1 septicemii1 i. urinare1 i. hepato2
biliare1 i. la neutropenici.
P"0"%"'!e %a C+G DC?GE
CE) !dult Copil Cale i rit- de
ad-inistrare zilnic
Ce*epi-a #.L gHzi '.3.@=#.EA
Ce*piro-a #.I gHzi '.3. @=#A
IN=IBITORI DE BETALACTAMABE
!cid clavulanic, sul8acta- i tazo8acta-P 8etalacta-ine cu activitate sla86, dar asociate cu
anu-ite 8etalacta-ine re02aurea7& ac2!:!2a2ea lor anti8acterian6, pierdut6 prin hidroliza produs6
de 8etalacta-aze.
M"d de ac!u#e
%egarea iniial reversi8il6, apoi puternic6 de tip covalent, +ntre 8etalacta-az6 i inhi8itorul ei,
duce la inactivarea ireversi8il6 a enzi-ei, ceea ce restaureaz6 activitatea anti8acterian6 a
8etalacta-inei asociate" penicilinaze ale g. )PP penicilinaze cro-oso-ice i plas-idice ale /)&P
8etalacta-aze cu spectru larg i ale anaero8ilor striciP ce*alosporinazele sunt +n general rezistente.
S4ec2ru3
/. a5"9!c!%!#a O ac!d c%a:u%a5!c @!7)$E&4'&AP l6rgirea spectrului a-o=icilinei la
ger-eni produc6tori de 8etalacta-aze, sta*ilococ -eti.1, &. gonorrhoeae, ?. in*luenzae, P.
-ira8ilis, 1al-onella, 1higella, /)& anaero8iP
O '. R. sta*ilococ -eti., pneu-ococ puin peni.1P
<. a54!c!%!#a O 0u%bac2a53 spectru apropiatP
+. 2!carc!%!#a O ac!d c%a:u%a#!c" l6rgirea spectrului ticarcilineiP
?. 4!4erac!%!#a 2a7"bac2a5" recuperarea activit6ii pe anu-ii /)& i /. *ragilisP
.. 0u%bac2a5"
1pectru . &. gonorrhoeae, !cineto8acter i P. cepacia.
E$ec2e ad:er0e
8K
4ul8ur6ri digestive" greuri, v6rs6turi, -ai ales diareeP sto-atite i vaginite cu candidaP r.
alergiceP citoliz6 i colestaz6 hepatic6 rare.
I#d!ca!! c%!#!ce
Augmentin 3ampicilin! 4 sulbactam6/ i. comunitare/ i. respiratorii/ i. ginecologice/ i.
gonococice 3g. secretor de betalactama&!61 i. stomatologice se-ere" abces1 flegmon1 cefulit!1
parodontite/ i. pielii $i . moi 2 pl!gi traumatice1 prin mu$c!turi de animale/ i. se-ere digesti-e 2
parenteral.
<. 2!carc!%!#& O ac!d c%a:u%a#!c" i. se-ere cu B'N @nu -eningiteA de spital, asociat cu
a-inoglicozid, *luorochinolone, sau cotri-o=azolP i. la neutropenici.
+. 4!4erac!%!#& O 2a7"bac2a5" i. se-ere1 de spital1 polimicrobiene, cu g. )P i )& produc6tori
de 8etalacta-aze @nu -eningiteAP i. la neutropenici.
?. 0u%$abac2a5 8# a0"c!ere cu be2a%ac2a5!#e U ticarcilin6 sau U piperacilin6 sau U
-ezlocilin6 sau U ce*operazon6 sau U ce*tazidi-a sau U ce*ota=i-a.
P"0"%"'!e . au'5e#2!# @a-o=icilin6 U acid clavulanicAP "ra%3 ! \ 1,K g a-o=icilin6Hzi.I gHzi
@E prizeA, C \ IN.KN -gHa-o=icilin6HDgHzi @E prizeA, 1ugar \ 8N -gHDgHzi @E prizeAP IV ! \ I.L.8.1#
gHzi . @I prizeA, C \ 1NN -gHDgHzi @I prizeAP
. 2a7"c!%!#& ,2a7"bac2a5 @piperacilin6 U tazo8acta-A e=clusiv parenteral6 ! \ I gHzi @E
prizeA, p>n6 la 1# gHzi , C W 1# aniP
. doze -a=i-e . 1L g @piperacilin6A, per*uzie de EN -inuteP
. T!5e#2!# @ticarcilin6 U acid clavulanicA ! \ 1N.#N gHzi @I prizeA, C \ #KN -gHDgHzi.
. U#a0J#.sulta-icin @sul8acta- U a-picilin6A ! \ 1.K.I gHzi @E prizeA, C \ KN -gHDgHzi.
A MI N O G L I C O B I D E
@ ! $' & 5 R ' D E A @ ! ) R A
/actericide, prin inhi8iia sintezei proteinelor, leg>ndu.se la inter*erena dintre cele # unit6i
ri8oso-ale EN1 i KN1. !ciune dependent6 de ra4!d!2a2ea c"#ce#2ra!e! 8#a%2e 0er!ce.
C%a0!$!care3
AGB de 'e#era!e I @!)R . )1A @8iosintetice, naturaleA" strepto-icina, Dana-icina,
neo-icina, paro-o-icina, spectino-icinaP
AGB de 'e#era!a II @!)R . )#A @8iosintetice, naturaleA" genta-icina, to8ra-icina,
siso-icinaP
AGB de 'e#era!a III @!)R . )EA @se-isintetice prin acilareA" a-iDacina, di8eDacina,
he8eDacina, netil-icina.
S4ec2ru3
O '. u7ua% S" /)&" Entero8acteriaceae, ?. in*luenzaeP sta*ilococ -eti.1, &. -eningitidisP
O '. !#c"#02a#2 S" P. aeruginosa, !cineto8acter, /)& secretori de 8etalacta-aze cu spectru
largP
O '. R3 /. cepacia, 1. -altophilia, 4repone-a, %. pneu-ophila, $ycoplas-a, Chla-ydia, g.
anaero8i, sta*ilococ -eti., pneu-ococ, enterococP
O 04ec2ru 4ar2!cu%ar" strepto-icina . $. tu8erculosisP a-iDacina i isepa-icinaP
8L
$. atipice spectino-icina . &. gonorrhoeae.
Meca#!05 de ac!u#e
Puternic i rapid 8actericideP activitate dependent6 de concentraieP e*ect postanti8iotic @EP!A.
Far5ac"c!#e2!c&
&u se a8sor8 +n intestinP se-ivia6 de eli-inare # oreP d!$u7!u#e 5ed!"cr& 8# LCRP
eli-inare renal6 su8 *or-6 activ6P +n !#0u$!c!e#a re#a%& . dozele vor *i aHu02a2e "b%!'a2"r!u"
concentraii serice crescute, scade concentraia urinar6P la nou.n6scut, eli-inare -ult -ai lent6 la
pre-atur.
I#d!ca!!
Gn a0"c!a!e *recvent6 cu be2a%ac2a5!#e sau $%u"r"c1!#"%"#e la" i. se-ere cu B'N aerobi .
localizate sau 8acterie-iceP i. se-ere cu *. aeruginosa/ i. sistemice cu stafilococ meti2S +n asociere
cu penicilin6 $, o C1) sau un glicopeptidP endocardite streptococice +n asociere cu o 8etalacta-in6
sau un glicopeptidP i. la neutropenici $i imunodeprimaiP listerio&!. Particulare" i. urinare cu g.
multire&isteni/ tuberculo&! . strepto-icinaP micobacterio&e atipice $i nocardio&! . a-iDacinaP i.
gonococic! . spectino-icina.
C"#2ra!#d!ca!! . alergie la a-inoglicozideP -iastenie.
Precau!!
Ne$r"2"9!c!2a2e ;! "2"2"9!c!2a2e" 8olnavi cu ano-alii vesti8ulare i cohleareP +n insu*iciena
renal6 . dozaF seric de control, adaptarea dozei, spaializarea dozelor, +n *uncie de clearance.ul la
creatinin6P evitarea trata-entelor repetate i prelungiteP la anestezieP nu la gravide, nici +n perioada
de al6ptare.
I#2erac!u#! 5ed!ca5e#2"a0e
E:!2area a0"c!er!! cu d!ure2!ce ac2!:e 4e a#0a %u! =e#%e, ca i cu a-*otericin6 /, cisplatin6,
daunoru8icin6P poteneaz6 aciunea curari-i-eticelor, -iorela=antelor i anestezicelor generale,
risc de 8locaF neuro.-uscular p>n6 la paralizie respiratorieP nu se a-estec6 +n sering6 cu alte
-edica-ente" inco-pati8ilit6i *izico.chi-ice.
E$ec2e ad:er0e
Ne$r"2"9!c!2a2e @1NVA . doze Hzi W, trata-ent prelungit peste 1N zile, insu*icien6 renal6
pree=istent6, dezordini hidroelectrolitice i acido.8azice, -edica-ente ne*roto=ice.
T"9!c!2a2e c"1%e",:e02!bu%ar& @E.1IVA atingerea cohleei @1.IVA cea vesti8ular6, . cu aceiai
*actori de risc de -ai sus, +n plus o a*ectare auditiv6 anterioar6. %eziunea cohlear6 este ireversi8il6.
R. a%er'!ce". -inore.
Ad5!#!02rare3 o doz6 unic6Hzi . per*uzie lent6 de EN -inute, durata M zileP uzual @#.EHziAP
dozaFe serice" valoare la v>r* i la #I ore, plas-atice.
P"0"%"'!e"
A5!#"'%!c"7!de de u7 %"ca%" *ra-icetina . inFecii +n cavit6i in*ectate la adultP paro-o-icin6
. oral @=E.IHziA C\ KN -gHDgHziP neo-icina ! \ 1.# gHzi . oral @=IHziAP C \ KN -gHDgHziP
A5!#"'%!c"7!de de u7 4are#2era%" a-iDacina ! \ 1K -gHDgHzi . '3 H'$ @=1.#HziA, C \ 1N.1K
-gHDgHziP di8eDacina ! i C \ #.E -gHDgHzi '3H'$H@=1.#HziAP genta-icina ! i C . E -gHDgHzi .
'3H'$ @=1.#HziAP isepa-icina ! i C \ 1K -gHDgHzi . '3H'$ @=1.#HziAP Dana-icina ! \ 1.# gHzi .
8M
'3H'$ @=#HziA, C \ 1N.#N -gHDgHziP netil-icina ! \ I.L -gHDgHzi '3H'$, C \ L.M.K -gHDgHzi @=1.
#HziAP siso-icina ! \ E -gHDgHzi . '3H'$, C \ E.I.K -gHDgHzi @=1.#HziAP spectino-icina ! \ I g o
doz6 unic6 '$P strepto-icina ! \ 1.1.K gHzi . '$ @= 1HziA, C \ #K.KN -gHDgHziP to8ra-icina ! \ E
-gHDgHzi '3H'$, C \ E.K -gHDgHzi @=1.#HziA.
CICLINE
C!c%!#e de 'e#era!a / 2e2rac!c%!#&( "9!2e2rac!c%!#&.
C!c%!#e de 'e#era!a < %!5ec!%!#&.
C!c%!#e de 'e#era!a + d"9!c!c%!#&( 5!#"c!c%!#&.
S4ec2ru3
O '. u7ua% S @C$' ] I -gHlA" /rucella, Pasteurella, ?. in*luenzae, Chla-ydia, $. pneu-oniae,
7. urealiticu-, icDettsia, C. /urneti, %eptospira, 4. pallidu-, /. 8urgdor*eri, Propioni8acteriu-
acnes, 0. tularensisP
O '. !#c"#02a#2 S" &. gonorrhoeae, v. cholerae.
Far5ac"c!#e2!c&
!8sor8ie intestinal6 e=celent6, dar redus6 de antiacide i calciuP se-iviaa de eli-inare 18
oreP di*uziune tisular6 8un6, -ediocr6 +n %CP concentraii -ari intracelulareP e=creie 8iliar6 su8
*or-6 activ6.
E$ec2e ad:er0e
4ul8ur6ri digestive . greuri, v6rs6turi, ulceraii eso*agiene, dis-icro8is- intestinalP r. de
*otosensi8ilizareP a#"5a%!! "0"a0e ;! de#2are" coloraie gal8en6 sau 8run6, hipoplazia s-alului
dentar, p>n6 la v>rsta de 8 aniP tul8ur6ri vesti8ulare acute cu -inociclin6" vertiF i ata=ieP rar
neutropenie, tro-8openie, a. he-olitic6.
C"#2ra!#d!ca!!
%a gravid6, al6ptareaP copil ] 8 aniP e=punere la soare.
Precau!!
Cu antiacide, calciu, care scad a8sor8iaP se iau +n ti-pul -eseiP cresc e*ectul anticoagulant al
antivita-inei B prin -odi*icarea *lorei intestinale.
I#d!ca!!
De prim! intenie" 8ruceloz6 @Uri*a-picin6 sau strepto-icin6AP i. genitale cu chla-ydia i
$ycoplas-a, icDettsiozeP de a doua intenie" pneu-onii atipice chla-ydiale i -ycoplas-iceP
pasteurellozaP leptospirozaPluesP tulare-ie, 8oala %y-e, acnee.
P"0"%"'!e
Cicline de generaia 7" tetraciclin6 1.K.# gHzi . oral @=#.IHziA, o=itetraciclin6 #KN.KNN -gHzi .
'$ @=1HziAP cicline de generaia 8" li-ecilin6 LNN -gHzi . oral @=#HziAP cicline de generaia 3"
do=iciclin6 E -gHDgHzi . oral @=1HziAP #NN-gHzi.'3 @= 1HziA +n per*uzie de 1 or6P -inociclin6 E
-gHDgHzi . oral @=1HziA.
MACROLIDE
1u8stane cu nucleu -acrociclic lactonic, care inhi86 sinteza proteinelor 8acteriene, *i=>ndu.
se pe su8unitatea KN1 a ri8ozo-uluiP
88
. bac2er!"02a2!ce, cu concentraii tisulare i intracelulare crescuteP
. c%a0!$!care 8# $u#c!e de #u5&ru% de a2"5! de carb"#"
O C1I.claritro-icinaP diritro-icinaP eritro-icinaP oleando-icinaP troleando-icinaP
O C1K . azitro-icinaP
O C1L . Fosa-icinaP -ideca-icinaP spira-icina.
Far5ac"c!#e2!ca
Concentraii serice -ari la ro=itro-icin6P di*uziune 8un6 tisular6 @nu +n %C i . nervosAP
concentraii -ari +n -acro*age i polinucleareP -eta8olizare hepatic6 i eli-inare 8iliar6P se-iviaa
de eli-inare prelungit6" priz6 unic6, terapie scurt6.
E$ec2e ad:er0e
4ul8ur6ri digestive" greuri, v6rs6turi, dureri a8do-inaleP r. alergice, rar hepatit6 citolitic6P
acu*ene i surditate la v>rstnici, cu insu*iciena renal6 sau hepatic6.
I#2erac!u#! 5ed!ca5e#2"a0e
Cu ergota-ina . risc de ergotis- cu necroza e=tre-it6ilorP dischinezii cu 8ro-ocriptin6P
tul8ur6ri de co-porta-ent cu triazola-P cresc nivelul seric al ciclosporineiP nu se asociaz6 teo*ilinaP
sunt contraindicate antihista-inice" tul8ur6ri de rit- cardiac.
S4ec2ru3 8#'u02, inactiv pe entero8acterii.
O '. u7ua% S" sta*ilococ -eti.1, streptococ !, /, C, ), 0, nongrupa8il, . e:ui, /. pertussis, C.
FeFuni, ?. pylori, C. diphteriae, $. pneu-oniae, Chla-ydia, %egionella, Co=iella, 4repone-a
pallidu-, /. /urgdor*eri, %eptospira, !ctino-yces, Porphyro-onasP
O '. 5"dera2 S3 &. gonorrhoeae, 7. urealiticu-, 3i8rio, ?. in*luenzaeP
O '. !#c"#02a#2 S" pneu-ococ peni.1, ' sau , E. *aecalis, *aeciu-, C. per*ringens,
PeptostreptococcusP
O '. R. sta*ilococ -eti., /. *ragilis, 0uso8acteriu-, entero8acterii, Pseudo-onas,
!cineto8acter, $. ho-inis, &ocardia.
A%2e ac2!:!2&! a#2!,!#$ec!"a0e , 1pira-icina . activ6 pe *or-ele vegetative de 4. gondiiP
claritro-icina i azitro-icina active pe $. atipice, $. leprae i 4. gondii.
I#d!ca!!
Angine acute cu streptococ la bolna-i intolerani la peniciline/ i. de c!i respiratorii
inferioare/ pneumonii cu +. pneumoniae1 C. psittaci1 C. pneumoniae1 ). pneumophila/ i. cu +.
a-ium $i 9. gondii 3$i 0n S,DA6/ i. cu :. pylori" claritromicina.
P"0"%"'!e"
eritro-icin6" ! i C \ #K.KN -gHDgHzi oral @=EHziAP
e lacto8ionat ! \ #.E gHzi '3 @=EHziA
C \ #N.IN -gHDgHzi
spira-icina ! \ L $7Hzi oral . '3 @=#HziA
C \ 1.K $7H1NHDgHzi
89
-ideca-icina ! i C \ KN -gHDgHzi oral @=EHziA
Fosa-icina ! i C . EN -gHDgHzi @oralA
ro=itro-icina ! \ ENN -gHzi oral @=#HziA
C \ K.8 -gHDgHzi
claritro-icina ! \ KNN -g.1.K gHzi oral @=#HziA
diritro-icina ! \ KNN -gHzi oral @=1HziA
azitro-icina ! . #KN.1NNN -gHzi oral @=1HziA
LINCOSAMIDE
%inco-icina i clinda-icina.
S4ec2ru3
O '. u7ua% S" @C$' ] sau \ # -gHlAP sta*ilococ -eti., streptococ, Erisipelothri=, C. diphteriae,
Capnocytophaga, Ca-pylo8acter, )ardnerella vaginalis, $. ho-inis, $. pneu-oniae, C. tracho-atis, C.
per*ringens, !ctyno-ices, Propioni8acteriu-, Peptostreptococcus, Prevotella, 0uso8acteriu-, 3eilonellaP
O '. !#c"#02a#2 S" 1. pneu-oniae, /. *ragilis.
O '. R. @C$' W # -gHlAP sta*ilococ -eti., enterococ, &eisseria, C. FeiDeiu-, %isteria,
entero8acterii, P. aeruginosa, !cineto8acter, ?ae-ophilus, Pasteurella, %egionella, &ocardia,
7reaplas-a, C. di**icile, $. catarrhalisP clinda-icina . activitate pe 4. gondii.
Far5ac"c!#e2!ca
!8sor8ie digestiv6 sla86 pentru linco-icin6 i 8un6 pentru clinda-icin6P 8un6 di*uziune
tisular6, @os, a8ces cere8ralAP concentraie intracelular6 ridicat6, -ai ales +n -acro*ageP -eta8olizare
hepatic6P eli-inare -i=t6 8iliar6 i urinar6.
E$ec2e ad:er0e
4ul8ur6ri digestive . diaree @#NVAP colit6 pseudo.-e-8ranoas6 . presiune de selecie pe
clostridiu- di**icileP r. hepatice rareP tul8ur6ri he-atologice rare" leucopenie, neutropenie,
tro-8openieP r. cutanate alergice @-ai *recvent +n 1'D!A.
I#d!ca!!
,. cu anaerobi @inconstant pe /. *ragilisAP i. stafilococice . osteo-ielit6P i. cu ActinomycesP
profila#ia endocarditei bacteriene la pacienii intolerani la 8etalacta-ineP to#oplasmo&a cere8ral6
+n 1'D! . +n asociere cu piri-eta-ina, la pacienii intolerani la sul*adiazin6P paludism cu
Plas-odiu- *alciparu- . uneori +n asociaie cu chinina.
P"0"%"'!a3
linco-icina ! . #N.IN -gHDgHzi oral
C \ #K.KN -gHDgHzi oral
9N
! \ 1N.#N -gHDgHzi '3H'$ @=EHziA
C \ 1N.EN -gHDgHzi
clinda-icina ! \ 1N.EN -gHDgHzi oral '$.'3
C \ 1N.EN -gHDgHzi
SINERGISTINE
Preistina-icina i virginia-icina . un a-estec a # co-pui" streptogra-inele ! i /,
sinergice, cu aciune bac2er!c!d&.
!8sor8ie oral6 8un6, di*uziune tisular6 8un6 @nu trec +n %CAP e=creie 8iliar6.
E$ec2e ad:er0e
4ul8ur6ri digestive . epigastralgii, greuri, v6rs6turi @reduse de ingestia cu -asaAP alergii
cutanate rare.
I#2erac!u#! 5ed!ca5e#2"a0e
Cresc nivelul circulant al ciclosporinei . aFustarea posologiei.
I#d!ca!!
,. stafilococice . con*or- anti8iogra-eiP impetigo . la pacieni intolerani la 8etalacta-ineP
pneumonii comunitare/ otite $i sinu&ite.
P"0"%"'!e3
pristina-icina ! i C\ KN.MK
-gHDgHzi
oral @=EHziA
virginia-icina aceleai doze
FENICOLI
Clora-*enicol i tia-*enicol.
S4ec2ru3
O '. S" g. aero8i )P . sta*ilococ -eti.1, streptococ, pneu-ococP
O g. aero8i )& . -eningococ, gonococ, 1al-onella, ?. in*luenzae, 1higella, TersiniaP
O g. intracelulari" Chla-ydia, icDettsia, $ycoplas-aP
O g. anaero8i )P" Clostridiu-, PeptococcusP
O g. anaero8i )&" 0uso8acteriu-, /acteroides.
Far5ac"c!#e2!ca
!8sor8ie digestiv6 8un6 i rapid6 @9NVAP distri8uie 8un6 +n esuturi i u-ori, 8# LCR @EN.
KNVA i 4are#c1!5u% cerebra%G inactivare hepatic6 prin glicuronoconFugare, eli-inare renal6 su8
*or-6 inactiv6 pentru clora-*enicolP tia-*enicolul nu este inactivat hepatic, se eli-in6 renal su8
*or-6 activ6.
E$ec2e ad:er0e
9o#icitate hematologic!" 2cloramfenicol2
91
. a4%a7!e 5edu%ar& 2ard!:&, i-previzi8il6, *6r6 relaie cu doza, e=cepional -ortal6, cu
-ecanis- i-uno.alergic @1HEN.NNNAP
. sindro- cenuiu la nou.n6scut i pre-atur
. tia-*enicol i clora-*enicol"
. a4%a7!e 5edu%ar& 4rec"ce, pe cele E linii, reversi8il la oprirea terapiei.
Accidente neurologice" ne-rita optic! rar!.
C"#2ra!#d!ca!!
%a gravide, c"4!% Q @ a#!P insu*icien6 renal6, -edular6.
Precau!!
Control al he-oleucogra-ei cu re2!cu%"c!2e" +nainte de trata-ent i apoi de /,<
"r!N0&42&5F#&G durata -a=i-6 E s6pt6->niP supravegherea *unciei hepaticeP inter*erena
-edica-entoas6 . prin inhi8iia anu-itor -eta8olis-e . creterea nivelului seric pentru sul*a-ide
hipoglice-iante, anti.vita-ine B, hidantoine.
I#d!ca!!
Abcese cerebrale, empieme subdurale @1NN -gHDgHziA +n asociere cu CE)P meningite cu :.
influen&ae1 la c"4!! a%er'!c! %a be2a%ac2a5!#eG febr! butonoas! mediteranean!1 febra ; $i tifosul
e#antematic la copil, de a doua intenie @KN -gHDgHziAP febra tifoid! 2 de a d"ua !#2e#!e.
P"0"%"'!e
Clora-*enicol ! \ #.E gHzi
C \ #K.KN -gHDgHzi oral @=IHziA
4ia-*enicol ! \ 1.K.E gHzi '$, '3 oral @=EHziA
C \ EN.1NN -g HDgHzi
RIFAMICINE
i*a-icina 13, ri*a-picina, ri*a8utinP 8actericide, care 8locheaz6 iniierea transcripiei !D&
8acterian, *i=>ndu.ae pe su8unitatea / a !& poli-erazei.
R!$a54!c!#a
S4ec2ru3. *oarte activ6 asupra"
O '. GP" sta*ilococ auriu, 1. epider-idis, 1. pyogenes, 1. agalactiae, 1. pneu-oniae.
O /)&" &. -eningitidis, ?. in*luenzaeP
O '. cu 5u%2!4%!care !#2race%u%ar&3 -ico8acterii" co-ple= tu8erculos, $. lepraeP %egionella,
/rucella.
Far5ac"c!#e2!ca . a8sor8ie digestiv6 8unaP distri8uie tisular6 8un6" os, %C, pul-oni,
*icat, rinichi, esuturi -oiP penetraie 8un6 intracelular6P -eta8olizare hepatic6, e=cretat6 +n 8il6
@8NVA ca produs activP e=creie urinar6 @L.ENVA.
E$ec2e ad:er0e
O acc!de#2e 1e4a2!ce"
9#
. E *actori de risc" hepatopatie pree=istent6P etilis-P a0"c!erea cu 5ed!ca5e#2e
1e4a2"2"9!ce3 !7"#!a7!da.
i*a-picina *avorizeaz6 degradarea izoniazidei +ntr.un -eta8olit acetilat, care este
hepatoto=icP
O accidente de 1!4er0e#0!b!%!7are" *e8r6 -ialgii, insu*iciena renal6 acut6 @ne*ropatie
interstiial6A ane-ie he-olitic6, eozino*ilie, tro-8openie @-ecanis- auto.i-unAP tul8ur6ri
digestive" gastralgii, greuriP r. cutanate" prurit, erupie.
C"#2ra!#d!ca!!
?ipersensi8ilitate la ri*a-picin6P gravide, nou.n6scut, por*irie insu*icien6 hepatic6, o8strucie
8iliar6 total6.
I#2er$ere#e 5ed!ca5e#2"a0e
'nductor puternic de enzi-e -icroso-iale hepaticeP rezult6 sc6derea se-ivieii
-edica-entelor cu -eta8olis- hepatic" estroprogestative, antivita-ina B, 8eta8locante, digitalice,
corticoizi, antidia8etice orale, hidrochinidina, ciclosporin6, Detoconazol, dapson6, tiro=in6P
utilizarea conco-itent6 de ritonavir . interzis6P posologie redus6 la Fu-6tate, cu indinavir.
I#d!ca!!
$onoterapia conduce la e-ergena tulpinilor rezistente . a0"c!ereP !. cu 5!c"bac2er!!"
tuberculo&! . +n asociere ?'& U PR! U E$/, lepr! . +n asociere cu dapsona i clo*azi-inaP i.
stafilocococe" endocardita cu S. epidermidis meti2(1 pe protez6 valvular6, cu un glicopeptid i un
a-inoglicozidP septicopioemie cu S. aureus . +n asociereP osteit6, osteo.artrit6, spondilodiscit6 . cu
*luorochinolone sau pristina-icin6P brucelo&! . cu do=iciclin6P legionelo&! . cu un -acrolid sau o
*luorochinolon6P profila#ia meningitei meningococice . -onoterapie.
R!$abu2!#
!ciune 8un6 asupra $. aviu- intracellulare, $. =enopi i $. Bansasii.
I#d!ca!!
,. cu micobacterii atipice . ENN -gHzi cu claritro-icin6 i eta-8utolP profila#ia i. cu +. a-ium
la in*ectai cu 3'? @?'3A, care au 4CDI ] KN li-*ociteH--cP interaciune cu antiproteaze.
P"0"%"'!e3
i*a-icina 13 ! @=#.EHziA .local
i*a-picin6 . i*adin ! i C \ 1N.EN -gHDgHzi oralH'3
. i-actan la *el oral @=1HziA
i*a8utin ! \ ENN -gHzi oral
C=INOLONE DRE
S4ec2ru3 c1!5"%"#e de 'e#era!a I Dur!#areE DR/GE.
O '. u7ua% S" E. coli, P. vulgaris, B.o=ytocaP
O '. !#c"#02a#2 S" P. -ira8ilis, B. pneu-oniae, P. rettgeriP
9E
O '. R" Enterococcus, Pseudo-onas, !cineto8acter.
F%u"r"c1!#"%"#e , de 'e#era!a a , II,a DR<GE
O '. u7ua% S" E. coli, B. o=ytoca, P. vulgaris, $. $organii, 1al-onella, 1higella, Tersinia, ?.
in*luenzae, $. catarrhalis, &eisseria, /. pertussis, Ca-pylo8acter, 3i8rio, Pasteurella,
1taphylococcus -eti.1, $. ho-inis, %egionellaP
O '. 5"dera2 S" $. pneu-oniaeP
O '. !#c"#02a#2 S3 E. cloacae, C. *reundii, B. pneu-oniae, P. -ira8ilis, Providencia, 1erratia,
P. aeruginosaP
O '. R" 1ta*ilococ -eti., 1. pneu-oniae, enterococi, %. -onocytogenes, &ocardia, 7.
urealiticu-, anaero8i, -ico8acterii.
Meca#!05 de ac!u#e( re7!02e#&
'nhi8iia rapid6 a !D& 8acterian, a !D& . topoizo-erazelor D'Jra7eE cu rol +n spiralarea
cro-oso-ului !D& 8acterian. G-piedicarea supraspiral6rii duce la -oartea 8acteriei.
O bac2er!c!de
O rezisten6 do8>ndit6 prin -utaie cro-oso-ic6, prin a*ectarea !D& gyrazei iHsau prin
sc6derea per-ea8ilit6ii legate de o -odi*icare a porinelor.
Far5ac"c!#e2!ca
/iodisponi8ilitate redus6 pentru chinolonele urinareP *luorochinolonele au o 8iodisponi8ilitate
e=celent6 pe cale oral6P *oarte 8un6 di*uziune seric6, tisular6 i penetraie intracelular6P -aForitatea
se eli-in6 +n urin6 neschi-8ate.
I#d!ca!!
O chinolone urinareP i. urinare joase 2 cistita acut!P
O $%u"r"c1!#"%"#e 0!02e5!ce" i. urinare neparenchi-atoase, parenchi-atoase" i. genitale"
prostatita @elecieAP salpingita, pelviperitonitaP /.4.1. @U aug-entinA, uretrita gonococic6P ancru
-oaleP !. 'a02r",!#2e02!#a%e" *e8r6 ti*oid6 K.1N zile . o*lo=acin6 sau cipro*lo=acin6P diaree acut6
8acterian6 cu g. invazivP i. .()" sinuzit6 cronic6 @Uaug-entinA, otit6 e=tern6 -align6 cu
Pseudo-onas, otit6 cronic6 @cipro*lo=acinaAP sinuzita cu pneu-ococ peni.P spar*lo=acinaP i.
respiratorii joase" pneu-onie grav6 @U 8etalacta-in6AP p. nosoco-ial6P suprain*ecie la /.P.C.5.P
-ucoviscidoz6P legioneloz6P i. osteo2articulare" sta*ilococ sensi8il, entero8acteriiP pseudo-onas .
cipro*lo=acinaP i. oculare superficialeP 8# a0"c!ere3 8acterie-ii, i. la granulopenici, meningite
purulente secundare @UCE)A.
E$ec2e ad:er0e
4ul8ur6ri digestive, convulsii, -ioclonii, t. neurosenzorialeP artralgii, -ialgiiP tendinopatie
@pe*lo=acinaA cu riscul rupturii tendonului lui !chile, la v>rstnici, +n caz de corticoterapie i terapie
prelungit6P *otosensi8ilizare @spar*lo=acin6AP cristalurieP citoliz6 hepatic6.
C"#2ra!#d!ca!!
%a gravide i al6ptare, copil +n perioada de cretere, hipersensi8ilizare, de*icit +n )LPD,
asocierea eno=acin6 U teo*ilin6.
Precau!! , aHu02area d"7e!3
9I
'nsu*icien6 hepatic6 i renal6, la v>rstniciP interaciuni -edica-entoase cu" antiacide . scad
a8sor8ia digestiv6 @# ore intervalAP teo*ilin6, ciclosporin6, digitalice, acid nalidi=ic i -el*alan . risc
de enterocolit6 he-oragic6 -ortal6.
P"0"%"'!e3
[. urinare @[1)A
acid nalidi=ic @negra-A ! i C \ EN -gHDgHzi oral @=#HziA
acid o=olinic ! \ #K -gHDgHzi oral @=#HziA
acid pipe-idic ! \ 8NN -gHzi oral
*lu-echina ! \ 1#NN -gHzi oral @=EHziA
nor*lo=acina ! \ 8NN -gHzi oral @=#HziA
eno=acina ! \ INN.8NN -gHzi oral @=#HziA
[ siste-ice @[#)A
pe*lo=acina ! \ 8NN -gHzi oral i '3 @=#HziA
o*lo=acina ! \ INN -gHzi oral i '3 @=#HziA
cipro*lo=acina ! \ 1.1.K gHzi
INN 1#NN -gHzi
oral @=#HziA
'3@=#.EHziA
spar*lo=acina ! \ #NN -gHzi oral @=1HziA
colir +n o*tal-ologie"
o*lo=acin6, nor*lo=acin6" #.I pic6turi @=IHziA
POLIPEPTIDE
!cioneaz6 pe -e-8rana e=tern6 a /)&.
S4ec2ru3 entero8acterii, $"ar2e 2"9!ce.
Far5ac"c!#e2!ca
Poli-i=ina / . 2"4!c" colir, pic6turi auriculare, ovule, a. cutanateP 4"%!5!9!#a E @colistinaA,
nerezor8a8il6 digestiv i local, parenteral . di*uziune sla86, eli-inat6 renal su8 *or-6 activ6.
E$ec2e ad:er0e
4ipic . alergieP 4are#2era% . #e$r"2"9!c!2a2e, potenat6 de a-inoglicozide i ce*alosporineP
colistina +n pic6turi auriculare" to=icitate cohleo.vesti8ular6 . containdicat6 pe ti-pan deschis.
9K
I#d!ca!! , topic . poli-i=ina / +n conFunctivite 8acteriene, otite e=terneP oral colistina
@coli-icinaA" deconta-inarea tu8ului digestiv @e*icacitate discuta8il6A, ! \ 1NN.NNN.#KN.NNNuHDgHzi
. oral la L.8 hP parenteral . poli-i=ina E . colistina @coli-icinaA indicaie e=cepional6 pe
anti8iogra-6 . +n i. severe cu /)& -ultirezisteni" !cineto8acterP aerosoli 2i. respiratorii cu
piocianic @-ucoviscidoz6A.
MUPIROCINA
!nti8iotic nou . reprezentant unic al clasei de anti8ioticeP /actro8an . po-ad6 #V.
M"d de ac!u#e" inhi86 !7"%euc!%,ARN 0!#2e2a7a( care per-ite sinteza !& de trans*er.
S4ec2ru3
Coci )P.1. aureus, 1. epider-idis i 1. ?ae-olyticus -eti. sau -ultirezisteniP e=pune la
e-ergen6 t. de s. aureusP a8sor8ie trasncutanat6 sla86, cu e*ect -a=i-al localP tolerana e=celent6
@senzaie de arsur6A.
I#d!ca!! , e=clusiv" eradicarea portaFului nazal de 1. aureus.
<tili&are" nazal6, perineal6, a=ilar6, pe ->ini i pl6gi operatorii.
GLICOPEPTIDE
S4ec2ru3 g)P, nu dau rezisten6 +ncruciat6 cu alte anti8iotice.
M"d de ac!u#e"
'nhi8iia sintezei peretelui 8acterian, 8loc>nd *or-area de peptidoglican. Bac2er!c!de %e#2e,
dependente de ti-pP nerezor8a8ile oral, 4are#2era%eP a#2!02a$!%"c"c!ce 5aH"re @g. -ultirezisteniAP
:a#c"5!c!#a i 2e!c"4%a#!#aP *oarte costisitoare.
S4ec2ru3
O '.u7ua% S @C$' ] sau \ I -gHlA . sta*ilococ auriu, s. coagulazo.negativ @1C&A pentru
vanco-icin6 i s. -eti., enterococ, pneu-ococ i peni., corine8acterii, C. di**icile, %isteria, .
e:ui, PeptostreptococcusP
O '. !#c"#02a#2 S3 1C& pentru teicoplanin6P
O '. R @C$' W 1L -gHlA . &. asteroides, %euconostoc, Erysipelothri=, lacto8acili, -ico8acterii,
/)&, icDettsii, /artonella, $ycoplas-a, Chla-ydia, 4repone-a, %eptospira.
Re7!02e#a d"bF#d!2& , rar&"
1C& i enterococ @ de viitorAP sta*ilococ . 1C& -eti. a do8>ndit rezisten6 la teicoplanin6,
dar este sensi8il la vanco-icin6P enterococ . la vanco-icin6" t. de E. *aeciu-, E. *aecalis, E.
gallinaru- i E. aviu- b sensi8ilitate la teicoplanin6.
Far5ac"c!#e2!ca
&erezor8a8ile oralP di*uziune tisular6 8un6, varia8il6 prin -eningele in*la-atP eli-inare
renal6 ne-eta8olizateP se-iviaa de eli-inare este prelungit6 +n insu*iciena renal6 @adaptarea
dozeiA.
E$ec2e ad:er0e
I#2"%era#a %"ca%& . '$ . necroz6 la vanco-icin6P *le8iteP r. de 1!4er0e#0!b!%!7are3 "Red
5a# SJ#dr"5" sindro- ana*ilactic, la vanco-icin6 dup6 per*uzie rapid6" erupie la *a6, g>t i
torace superior, prurit i dureri -usculare. Eli8erarea de hista-in6 din -astocite i 8azo*ileP *e8r6,
9L
urticarie, erupie -aculoas6, greuri i v6rs6turiP eozino*ilie, i neutropenie reversi8ileP creteri de
transa-inaze i *os*ataze alcalineP 2"9!c!2a2e re#a%& ;! aud!2!:& . prevenire cu hidratare su*icient6P
dozaFe serice repetate" concentraii serice la v>r* . vanco-icina +ntre EN.IK gH-l i teicoplanina
+ntre IN.KN gH-l, a-8ele cu nivel rezidual de 1N.1K gHl.
I#d!ca!!
Tra2a5e#2 cura2!: 4are#2era% = i. se-ere cu stafilococ meti2(" 8acterie-ii @elecieA .
teicoplanina L -gHDg @C$' +n -ediu lichidAP O endocardite" @elecieA" vanco-icina EN -gHDgHzi,
teicoplanina 1# -gHDgHzi nivel seric rezidual #N.EN gHl, anti8iogra-a i asocierea altor
antista*ilococice +n caz de e#d"card!2& 4e 4r"2e7&G peritonite, -ediastinite" i. osteo.articular, E.
-eningite, ventriculite 4e :a%:& de der!:a!eG in*ecii pe cateter sau i-planturiP i. cu stafilococ
meti2SP pacieni intolerani la 8etalacta-ineP i. cu streptococ1 enterococ $i pneumococP meningite cu
pneumococ peni2(, asociere de CE) @ce*ota=i-a sau ce*tria=onaA cu vanco-icina +n doz6 de IN.LN
-gHDgHziP tratament empiric 0n i. la neutropenici, vanco-icina.
Tra2a5e#2 cura2!: "ra% O colita pseudo-e-8ranoas6 cu c. difficileP O enterocolite
stafilococic" ! \ KNN -g @=IHziA . 1N zile, C \ IN -gHDgHzi @#K.EN -gHDgHziA @=E.I prizeA, *6r6 a
dep6i # gHzi.
Tra2a5e#2 4re:e#2!: O pro*ila=ia e#d"card!2e! bac2er!e#e la 8olnavi intolerani la
8etalacta-ine O pro*ila=ia cu anti8iotice c1!rur'!ca%&" cardiac6, vascular6, sau ortopedic6,
prevalena +nalt6 a.i. cu sta*ilococ -eti.A Odeconta-inarea digestiv6 @cu pruden6.presiune
selectiv6A.
P"0"%"'!e
1. 3anco-icina" ! . 1 g la 1# ore @#K.KN -gHDgHziAO -eningite severe . IN.LN -gHDgHzi +n I
per*uzii de 5!#!5u5 " "r& sau PE3C O copil peste 1 lun6 v>rst6" IN -gHDgHzi +n I per*uziiHzi @#K.
EN -gHDgHziA O insu*icien6 renal6 . dozaFe serice cu aFustarea dozeiP
#. 4eicoplanina" O ! \ '$ i '3 O inFecie lent6 1 -inut O per*uzie de EN -inute Oi. de gravitate
-edie" INN -g @+n pri-a ziA, apoi #NN -gHzi . '.$.H'.3 o inFecie Hzi O i. severe . doza de atac L
-gHDg '3 la *iecare 1# ore @1.I zileA, ur-at6 de doza de +ntreinere" INN -gHzi '$ sau '3 @L
-gHDgHziA O 0u'ar ;! c"4!% De9c%u0 #"u,#&0cu2EP doza de atac 1N -gHDg, la *iecare 1# ore @pri-ele E
inFeciiA ur-ate de 1N -gHDgHzi +ntr.o inFecie '3 sau '$ O +n insu*iciena renal6 . -onitorizare cu
dozaFe serice.
SULFAMIDE
CLOTRIMOPABOL @C4XA
1ul*a-idele clasice sunt 8acteriostatice prin inhi8iia sintezei -icro8iene a acidului *olicP
utilizare redus6 din cauza e*ectelor adverse i a rezistenei 8acteriene"sul*asalazina +n 8. C5?& i
colita ulceroas6.
. C4X" 2r!5!e2"4r!5 asociat cu 0u%$a5e2"9a7"% @4$P.1$XAP
. alte asocieri"O 4$P U sul*adiazina @cotri-azi-A O 4$P U sul*a-o=ol @cotri-a*olAP 4$P este
un !#1!b!2"r a% de1!dr"$"%a2,reduc2a7e!, ceea ce per-ite potenializarea activit6ii sul*a-idelor
prin !#1!b!!a 0ec:e#!a%& a 0!#2e7e! ac!du%u! $"%!c.
9M
S4ec2ru
O '. u7ua% S" s. aureus, i -eti., streptococ !, C, ), %isteria, P. -ira8ilis, 1al-onella,
1higella, 1. -altophilia, !lcalinogenes sp, ?ae-ophilus sp, &ocardiaP
O '. !#c"#02a#2 S" streptococi non grupa8ili, 1C&, 1. pneu-oniae, &. -eningitidis, &.
gonorrhoeae, E. coli, Ble8siella, Entero8acter sp, P. vulgaris, $. -organii, Providencia sp, 1erratia
sp, Citro8acter sp, 3. choleraeP
O '. R" enterococi, Pseudo-onas sp, !cineto8acter sp, Ca-pylo8acter, /rucella, anaero8i,
$yco8acterii, %egionella, Chla-ydiae, $ycoplas-a, spirocheteP
O a#2!4ara7!2ar3 4. gondiiP P. carinii.
Far5ac"c!#e2!ca
!socierea +n raport 1H#N are sinergie -a=i-al6P distri8uie tisular6 8un6, 8iotrans*or-are
hepatic6" ENV tri-etopri- . glucorono.conFugare, LNV sul*a-ide . acetilare.
E$ec2e ad:er0e
A%e 0u%$a5!de%"r" gastro.intestinale, r. alergice cutanate, ane-ie -acrocitar6.
I#d!ca!!
De prim! intenie" i. urinare cu g. 1" cistit6 acut6 @-onodoz6 # cpAP i. urinare recidivante @M.1N
zileAP ancru -oaleP de a doua intenie prostatite acute . L s6pt6->niP suprain*ecia /PC5 . 1N zileP
gastroenterite cu ). invazivi" sal-onella, shigellaP -eningita cu %isteria asociat cu a-o=icilinaP
indicaii specifice " terapia de atac a i. cu P. carinii, 4$P 1K-gHDgHzi U 1$X MK -gHDgHzi . '3P
alternativ6" 4$P #N -gHDgHzi U dapson6 1NN -gHzi . oralP durata E s6pt6->niP prevenirea pri-ar6 a
pneu-ocistozei @PCPA i to=oplas-ozei i secundar6 a PCP +n cursul i. cu 3'? @?'3A . 1 cp. 4$P.
1$XHziP nocardioza.
P"0"%"'!e
! \ 1L.E#N -g 4$PHzi . #.I cpHzi oral @=#HziA
cp.8N -g 4$PHINN -g 1$X '$.'3.#.I*ioleHzi @=#HziA
C \ L -g 4$PHDgHzi
@cp #N -g 4$PH1NN -g1$XA
doz6 -a=i-6
#N -g H4$PHDgHzi
NITROFURANI
!nti8iotice -inoreP bac2er!"02a2!ce cu aciune pe entero8acterii co-unitare" sal-onella,
shigellaP utilizare intestinal6, puin a8sor8it.
/.D.!P 0urazolidon ! \ INN -gHziP C \ M.1N -gHDgHziP durata L zileP utilizare urinar6, 8ine
a8sor8ii i eli-inai rapid +n urin6" nitro*urantoin" ! \ 1LNN -gHzi oral @=EHziA, C \ #NN.8NN -gHzi,
durata -a=i-6 . # s6pt6->ni P i. urinare Foase.
IMIDABOLI
98
1unt K nitroi-idazoliHanti8iotice care produc inhi8iia sintezei acizilor nucleici, au o di*uziune
tisular6 8un6 i sunt active pe -aForitatea 8acteriilor anaero8e i pe anu-ite protozoare.
S4ec2ru3
O '. u7ua% S" Peptostreptococcus, C. per*ringens, C. di**icile, Clostridiu- sp, /. *ragilis,
/acteroides sp, Prevotella, 0uso8acteriu-, 3eillonellaP
O ' !#c"#02a#2 S" /i*ido8acteriu-, $. Eu8acteriu-P
O ' R." Propioni8acteriu-, !ctino-yces, $o8iluncus,P
O a#2!4ara7!2ar3 E. histolytica, 4. vaginalis, ). intestinalis.
Far5ac"c!#e2!ca
!ctivi "ra%P calea IV" i. grave @-etronidazol, ornidazolA, pro*ila=ie chirurgical6P di*uziune
tisular6 8un6 i +n a8ceseP -eta8olis- hepatic, eli-inare urinar6.
E$ec2e ad:er0e
4ul8ur6ri digestive -inoreP e*ect anta8uz @1NVAP hipersensi8ilizareP potenializarea
antivita-inei BP tul8ur6ri neurologice la supradozareP spaializarea dozelor +n insu*iciena renal6
sau hepatic6.
C"#2ra!#d!ca!!
Pri-ul tri-estru al sarciniiP al6ptareP hipersensi8ilizare.
I#d!ca!!
T. cura2!: O!. cu a#aer"b! . -etronidazol sau ornidazol oral sau +n PE3 O colit6
pseudo-e-8ranoas6 . -etronidazol oral 1N zile.
T. 4re:e#2!: O !. cu a#aer"b! . intervenii chirurgicale digestive Foase, proctologice i 8iopsii
de prostat6 transrectale O a-i8iaz6 intestinal6 . -etronidazol K zile, secnidazol sau ornidazol, sau t.
2-inut2 cu o priz6 unic6 oral6 de tinidazol O giardiaz6" t. 2-inut2 o doz6 de trinidazol oral O
a-i8iaz6 hepatic6" t. clasic cu -etronidazol 1N zile sau cu tinidazol oral . E zile O vaginit6
8acterian6" -etronidazol oral M zile O tricho-onaz6 . o priz6 unic6 de tinidazol sau ni-orazol oral
asociat6 cu 1N zile, . ovule ginecologice de -etronidazol.
P"0"%"'!e3
-etronidazol ! \ 1.K.# gHzi oral la 8 ore
vaginal KNN -gH#I ore
C \ EN -gHDgHzi
tinidazol ! \ 1.K.# gHzi oral la #I ore
C \ KN.MN -gHDgHzi
ornidazol ! \ 1.1.KHzi oral la #I ore
'3 la 1#.#I ore
99
C \ EN -gHDgHzi
secnidozal ! \ 1.K.# gHzi oral la #I ore
C \ EN -gHDgHzi
ni-orazol ! \ # gH#I ore oral
ANTITUBERCULOASE
1che-e terapeutice"
/. de 4r!5& %!#!e
I -olecule"O ri*a-picina @'0A O izoniazida @?'&A O pirazina-ida @PR!A Oeta-8utol @E$/A.
i*a-picina @'0A" 1N -gHDgHzi . priz6 unic6 d FeunP
'zoniazida @?'&A" I.K -gHDgHziP
Pirazina-ida @PR!A ! \ EN -gHDgHzi @-a=. # gHziA, C \ #N -gHDgHziP
Eta-8utol @E$/A" 1K.#N -gHDgHziP
4rata-ent activ pe 8acili e=tra i intracelulariP per-ite sterilizarea co-plet6 a leziunilor
tu8erculoaseP +-piedic6 selecionarea -utantelor naturale rezistenteP o priz6 unic6Hzi . #N ore pentru
-ultiplicarea /B.
<. de a d"ua %!#!e
A5!#"'%!c"7!de3 strepto-icina, a-iDacinaP
, *aza de atac a tu8erculozei grave t. parenteral sau tu8erculoz6 -ultirezistent6.
1trepto-icina ! \ N.K.1 gHzi '$ sau per*uzie '3P sugar . KN -gHDgHzi C \ #K.KN -gHDgHzi .
c>teva s6pt6->niP
!-iDacina ! \ 1N -gHDgHzi . '$ sau '3 +n per*uzie .
E2!"#a5!da( c!c%"0er!#a( ca4re"5!c!#a . *oarte r6u tolerateP utilizare unic6 +n tu8erculoza
-ultirezistent6P
0luorochinolonele . o*lo=acina ! \ 8NN -gHzi @atacAP INN.LNN -gHzi @+ntreinereAP
1par*lo=acina . rezervat6 pentru tu8erculoza -ultirezistent6P
R!$abu2!#( c%"$a7!5!#a( 2!"ce2a7"#a . cu utilizare redus6.
C"#du!2a 2ra2a5e#2u%u!
4erapia speci*ic6 va lua +n consideraie re7!02e#a 4r!5ar& @anu-ite tulpini de /B la ?'&
sau 14A, ca i re7!02e#a 0ecu#dar& care apare prin selecia unei -utante rezistente, cu un
trata-ent condus de*ectuos.
Rec"5a#d&r! !#2er#a!"#a%e3
O asociere de cel puin E antitu8erculoase de pri-a linie . # luni, apoi # tu8erculicide de pri-a
linie I luniP
?'& . '0 . PR! . # luni
?'& . '0 I luni
O la rec6dere sau rezisten6 pri-ar6 . E$/ se adauga la terapia de atacP
1NN
O terapie @ %u#! la 4/C pul-onar6 i ) %u#! . 4. e=trapul-onar6 sau la i-unodepri-ai, iar la
4. osoas6 sau -eningian6 durata se prelungete la /< %u#!P
O eta-8utolul nu se utilizeaz6 la copil.
PROFILAPIA CU ANTIBIOTICE
O indicaii li-itate
O riscuri" . selectarea de -utante rezistente prin presiune selectiv6P
. sensi8ilizare la !
. ine*icien6
U2!%!7are
Pentru un singur ger-en, sensi8ilP ! cu spectru li-itatP cu durata scurt6 @e=cepie !!,
tu8erculoz6, -alarieAP individualizat6, +n chirurgia septic6.
C"#2ra!#d!ca2& +n viroze respiratoriiP protecia +n cortico terapia de scurt6 durat6 i de
+ntreinereP chirurgia aseptic6P DTabe% /.<)( /.+-( /.+/( /.+<( /.++E.
TABEL /.<) I#d!ca!!%e 4r"$!%a9!e! cu a#2!b!"2!ce 8# !#$ec!! 04ec!$!ce 2ra#05!0!b!%e
Dc1!5!"4r"$!%a9!a 04ec!$!c& @$. !ngelescu, 1998A
B"a%a care 2rebu!e
4re:e#!2&
A#2!b!"2!ce
Sc1e5a $"%"0!2&
Ob0er:a!!
1carlatina i angina
cu streptococ 8eta.
he-olitic grup !
Penicilina 3" INNNNN u la *iecare8
ore, ti-p de K zile, sau
/enzatinpenicilina @$olda-inA"
la copil, LNNNNN u, la adolescent
1#NNNNN u
%a contaci
Protecie *oarte 8un6
Pro*ila=ia nu se practic6 la adulti cu
e=udat *aringian negativ
Di*teria Eritro-icin6 propionil"
N,NEgHDilocorpHzi, ti-p de M zile,
sau $acrolide noi
%a contaci @copiiA nevaccinai,
1chicD.pozitiviP %a aduli, depistai ca
purt6tori receni
Protecie 8un6 @uneoriA
$eningococe-ia i
-eningita
-eningococic6
Penicilina 3" INNNNN u la *iecare
8 ore, ti-p de K zile, sau
i*a-picin6U-inociclin6
@-eningococi rezisteniA
%a contaci @copiiAP la aduli, depistai
purt6tori
Protecie sigur6
4usea convulsiv6 Eritro-icin6 propionil"
N,NEgHDilocorpHzi, ti-p de M zile,
sau $acrolode noi
%a contaci @copiiA nevaccinai,
Protecie 8un6 @uneoriA
0e8ra ti*oid6 Clora-*enicol" N,NKgHDilocorpHzi,
ti-p de M zile, sau Cotri-o=azol
'3 cpHzic
'ndicaii *oarte li-itate, +n in*ecii de
la8orator sau conta-inare hidric6
cert6 Protecie sla86
?olera 4etraciclin6" N,NKgHDilocorpHzi,
ti-p de I zile
Gn caz de contact inti-, +n -ediu
epide-ic
Pesta @ciu-aA 1trepto-icin6 1gHziUtetraciclin6
#gHzi, ti-p de K zile
%a contaci, +n in*ecii de la8orator
1N1
$orva 1ul*adiazin6 IgHzi, sau
Cotri-o=azol '3 cpHzi ti-p de K
zile
'de-
4etanosul Penicilina ) sau 3, ti-p de M zile
@1LNNNNN uHziAU!4P! @N,K-lP
i.-. A. Gn st6ri de oc
posttrau-atice" penicilina
)U!4P!User antitetanic @1NNNN
u.A
ezervat6 pl6gilor tetanigene,
nerezolvate chirurgical,la nevaccinaiP
Protecie 8unaP %a vaccinai, c>nd
asanarea chirurgical6 este 8un6, rapel
!4P! *6r6 anti8iotice
/lenoragia Eritro-icin6P #gHzi, ti-p de E
zile, sau 4etraciclin6 sau
!-picilin6 sau Ce*uro=i-6 sau
Ce*tria=on6
%a contaci, +n pri-ele #I.I8 de ore
Protecie 8un6
1i*ilisul Gn pri-ele M zile de la contact"
Procainpenicilin6 @E*itardA,
1#NNNNN uHzi, E *iole odat6,
ti-pde I zileP a K.a zi
di8enzatinpenicilin6 @$olda-inA
1#NNNNN u., i.-.P Dup6 M zile de
la contact" Di8enzatinpenicilin6
@$olda-inA 1#NNNNN u., 8 inFecii
i.-.din E +n E zile @ti-p de
##zileA, sau Penicilina ), INNNNN
u. la *iecare L ore, ti-p de 1# zile,
sau Procainpenicilin6 @E*itardA
1#NNNNNuHzi, +ntr.o singura
inFecie, ti-p de 1# zile
58servare prelungit6 @clinic i
serologicA, pentru con*ir-area aciunii
pro*ilacticeP Protecie 8una Gn caz de
sensi8ilizare, Eritro-icin6 sau
$acrolide noi
5rnitoza 4etraciclin6P N,NKgHDilocorpHzi,
ti-p de K zile
%a contacii *a-iliale i +n in*ecii de
la8orator
Protecie 8un6
4i*osul e=ante-atic 4etraciclin6P N,NKgHDilocorpHzi,
ti-p de K zile
Gn in*ecii de la8orator Protecie 8un6
4u8erculoza 'zoniazid6" 1N-gHDilocorpHzi, E
luni @varianteA
Copii cu risc crescut de +-8oln6vire
sau reactivare @+n *ocar, anergieA
$alaria Clorochin6Upiri-eta-in6
@sche-e variateA
%a plecarea i staionarea +n zone
ende-ice
ezultate 8une
TABEL /.+- I#d!ca!!%e a#2!b!"2!ce%"r 8# 4r"$!%a9!a 0u4ra!#$ec!!%"r 8# 5ed!c!#a !#2er#& ;!
4ed!a2r!e DM. A#'e%e0cu( /))AE
S!2ua2!a 8# care 0e
4re:!#e 0u4ra!#$ec!a
A#2!b!"2!ce Sc1e5e $"%"0!2e Ob0er:a!!
ein*ectii
streptococice
%a 8olnavii cu .!.!.,
cardit6 sau ne*rit6
poststreptococice
/enzatinpenicilin6 @$olda-inA
s6pt6->nal @s6pt6->ni, lungi,
aniA
1e practic6 nu-ai la copii i
adolesceniP la adulti, +n -od selectiv.
Protecie 8una
1N#
Prevenirea
endocarditei
8acteriene"
aA 1tr. viridans"
a-igdalecto-ii,
e=tractii dentare,
intu8atie,
8ronhioscopie etc.
8A Enterococ" operaii
intraa8do-inale i
genitourinare
cA 1ta*ilococ" operaii
pe cordP circulaie
e=tracorporal6
aA Penicilin6 )" 1-ega u.,
8olus i.v., 1 or6 +nainte de
intervenie i 8 doze de 1
-egau., dup6, la *iecare 8 ore
8A!-picilin6 1gU genta-icin6
1LN-g, 8olus i.v., +nainte de
operaie i apoi +nc6 K.M zile
dup6, doze adaptate
cA Ce*alosporine generaia '''
sau o=iciclin6Ugenta-icin6,
+nainte i dup6, ca -ai sus
!lternativ6 la sensi8ilizai la
penicilin6" vanco-icin6 b
genta-icin6
'ndicaie la 8olnavii cu risc -are"
. valvulopatii reu-atis-aleP
. cardiopatii congenitaleP
. stenoz6 aortic6 sau -itral6 calci*icat6P
. proteze valvulareP
. endocardit6 +n antecedenteP
. prolaps de valv6 -itral6P
. unturi arteriovenoaseP
. catetere intravasculare
Dac6 pro*ila=ia este corecta @-ai ales
2intit62A, rezultatele sunt 8une
'n viroze respiratorii
acute, la 8olnavi cu
8ronhopneu-opatie
cronic6 o8structiv6 sau
la sugari i copii -ici
cu i-unode*icien6
Cotri-o=azol ti-p de 1N.1I
zile @'' co-pr.HziA sau
Do=icilin6 @3y8ra-ycinA, N,1
gHzi, 1N.1I zile, sau
4etraciclin6, 1,KgHzi, M zile
sau
!-picilin6 @oralA, 1gHzi, M zile
1e previn puseurile acute 8ronitice,
care duc la deco-pensare @cord
pul-onar cronicA
ezultate deseori 8une
%a copii" doze adaptate, tetraciclinele
interzise
Gn cursul
corticoterapiei
intensive sau +n
trata-ente cu
i-unosupresive
@situaii de e=cepieA
Penicilin6 ) sau
Do=icilin6 sau
Ce*alosporin6, *iecare +n doze
uzuale, ti-p de 1.#.E
s6pt6->ni
'ndicaii strict selective, la
i-unodepri-ai
Pericol de candidoz6 a -ucoaselor
Pericol de selectare de ger-eni
rezisteni de spital
4etraciclina, cotri-o=azolul i
clora-*enicolul sunt contraindicate
Gn 8oli de s>nge
@leuce-ii,
agranulocitoz6,
pancitopenie etc.A, de
o8icei, supuse
corticoterapiei iHsau
citostaticelor
Penicilin6 ) sau
Do=icilin6 sau
Ce*alosporin6 @doze uzualeA,
ti-p de 1.#.E s6pt6->ni
58ligatoriu, +n caz de angin6
ulceronecrotic6 de +nsoire
Gn rest, indicaii selective, e=ist>nd
aceleai pericole ca -ai sus
1unt interzise anti8ioticele
-eduloto=ice @clora-*enicolul,
cotri-o=azolulA
educerea
hipera-onia-inei +n
preco-a i co-a
hepatic6
&eo-icin6, I.LgHzi @oralA
Ua-picilin6 E gHzi i.-., pe
toat6 durata preco-ei sau
co-ei hepatice
'ndicaie util6, dar cu rezultate greu de
apreciat
Prevenirea
suprain*eciilor de
spital la 8olnavii
co-atoi supui
-anoperelor de terapie
intensiv6
5=acilin6 @EgHzi, i.v. A U
gentai-icin6 @1LN -gHzi, i.v.A
sau Ce*tia=on6
Gn co-a dia8etic6, ure-ic6, vascular6,
prin to=ice e=ogene care necesit6
he-odializ6 etc.
ezultate nesigure
Tabe% /.+/ Frec:e#a !#$ec!!%"r c1!rur'!ca%e 8# $u#c!e de $e%u% 0e42!c 0au a0e42!c a% 4r"cedur!!
c1!rur'!ca%e( $&r& 4r"$!%a9!e cu a#2!b!"2!ce DM. A#'e%e0cu( /))AE.
$odalitatea
interveniei
Proporia
interveniilor
Proporia
in*eciilor
postoperatorii
'ndicaie de
pro*ila=ie cu
anti8iotice
1NE
!septic6 06r6 p6trundere +n
tractul respirator,
gastrointestinal,
genitourinar
MKV 1.KV &u
!septic6, cu
inserie de
-aterial protetic
sau dispozitive
06r6 p6trundere +n
tractul respirator,
gastrointestinal,
genitourinar
1.IV 1.KV Da
!septic6
conta-inat6
P6trundere
inevita8il6 +n tractul
respirator,
gastrointestinal sau
genitourinar
@apendicecto-ie,
histerecto-ieA
1KV 8.1KV Da
Conta-inat6 4rau-atis- recent,
ruptur6 -aFor6 de
organe sterile,
pierderi -ari ale
continutului
gastrointestinal,
p6trunderea +n
tractul urinar sau
8iliar in*ectat
KV 1K.#NV Da
1eptic6 Pl6gi trau-atice
vechi cu esut
devitalizat, corpi
str6ini, conta-inare
*ecal6
KV EN.INV 4rata-ent
anti8iotic
anticipat
TABEL /.+< I#d!ca2!!%e a#2!b!"2!ce%"r 8# 4r"$!%a9!a 0u4ra!#$ec!!%"r 8# 04ec!a%!2&2!
c1!rur'!ca%e DM. A#'e%e0cu( /))AE
S!2ua!a 8# care
0e 4re:!#e
0u4ra!#$ec!a
A#2!b!"2!ce N Sc1e5e $"%"0!2e Ob0er:a!!
4rau-atis-e
craniene cu
*ractur6 sau *isur6
de 8az6
Penicilin6 ) @doze relativ -ariA,
ti-p de K.M zile sau -ai -ult, +n
*uncie de -eninerea soluiei de
continuitate Fu=ta-eningiene
1e previne -eningita pneu-ococic6
posttrau-atic6.
Protecia dispare odat6 cu +ncetarea
anti8ioticului
Prevenirea
endocarditei
8acteriene, +n
chirurgia cardiac6
Penicilin6 ) @doze -ediiA U
genta-icin6 @1LN -gHziA, 1 zi
+nainte i E.I zile dup6 intervenie
'ndicaii selective
Protecie 8un6
1NI
Politrau-atis-e,
pl6gi penetrante
toracoa8do-inale
, *racturi deschise
arsuri +ntinse
Penicilin6 ) @INNNNNNuHziA sau
ce*tria=on6 @EgHziA U genta-icin6
@1LN-gHziA, ti-p de E.K.M zile
'ndicaii selective, +n *uncie de
caracterul trau-atis-ului Protecie
-ediocr6, esenial *iind o 8una
rezolvare chirurgical6. 1e *ace pro*ila=ia
speci*ic6 antitetanic6
'ntervenii pe
*ocare septice
osoase sau
oto-astoidiene
5=acilin6 @IgHziA U genta-icin6
@#IN-gHziA, ti-p de K.M zile
'ndicaii selective, de la caz la caz
Prevenirea
in*eciilor
8ronhopneu-onar
e, la 8olnavi cu
intu8aie traheala
sau traheoto-izai
5=acilin6 @IgHziA sau ce*tria=ona
@EgHziA U genta-icin6 @#IN -gHziA
b -etronidazol @1,KgHziA Durata
varia8il6 @c>t -ai scurt6
'ndicaii selective
ezultate -ediocre, dac6 nu se respect6
asepsia @la aspiraiiA i se negliFeaz6
2-icile +ngriFiri2
1terilizarea
preoperatorie a
tu8ului digestiv
@intervenii pe
colonA
&eo-icin6 @I.LgHziA sau colistin6
@E -ega uHzi U clora-*enicol
@EgHziA sau -etronidazol @#gHziA, E
zile +nainte i E zile dup6 operaie
'ndicaie util6
Prevenirea
in*eciilor dup6
cateteriz6ri ale
tractului urinar
Cotri-o=azol @oralAUsol.1V de
Dana-icin6 @sau sol. &e8acetin, #
-lA, instalaii pe sond6, de c>teva
ori pe zi
ezultate 8une
!tenie la scoaterea cateterului
@8acterie-ii cu oc endoto=inic, cu
8acili gra- negativi 2de spital2A
'ntervenii
operatorii pe c6i
urinare in*ectate
@adeno- de
prostat6,
-al*or-aii,
tu-ori etc.A
)enta-icin6
@#IN-gHziUcotri-o=azol @I cpHziA,
ti-p de M zile
0luorchinolone @nor*lo=acin6,
cipro*lo=acin6 de pre*erat
ezultate 8une
Gn cazul cateteriz6rii uretrale, instilaii
locale, ca -ai sus
Prevenirea
in*eciilor, +n
chiuretaFe pentru
avort inco-plet,
precu- i a
in*eciilor
postpartu-
Penicilin6 ) sau eritro-icina,
doze -edii, 1.# zile, +nainte i
dup6 intervenie. Dac6 se constat6
endo-etrit6 spetic6"
5=acilin6Ugenta-icin6U-etronid
azol sau ce*tria=on6 sau
clora-*enicolUgenta-icina
Doze uzuale ti-p de E.K.M zile
'ndicaii li-itate, selective
Gn endo-etrita aeptic6, anti8ioticele
previn septice-ia post partu- i post
a8ortu-
TABEL /.++ Pr"$!%a9!a cu a#2!b!"2!ce 8# c1!rur'!a 02"5a2"%"'!c&
cer:!c",$ac!a%& ;! ORL @E. P'%%T, 199MA
Ac2 c1!rur'!ca% A#2!b!"2!c P"0"%"'!e Dura2a
Chirurgie rinologic6 cu
gre*on sau cu intervenie
repetat6
ce*azolin6 # g @preoperator doz6 unic6
1NK
Chirurgie cervico.*acial6
sau intervenie 8uco.
*aringian6
ce*azolina
peniciline grup ! U
inhi8itori de
8etalacta-aze
clinda-icina c
U genta-icina
# g @preoperatorA
apoi 1 gH8h
# g @preoperatorA apoi 1
gH8h
LNN -gH1# h
1.K -gHDgH8 h
#I.I8 h
#I.I8 h
#I.I8 h
#I.I8 h
!lte intervenii
chirurgicale
*6r6 pro*ila=ie cu
anti8iotice
5% . urechea -edie
chirurgie alveolar6
chirurgia glandelor
salivare
cervicoto-ie
curetaF ganglionar
chirurgia velopalatin6
a-igdalecto-ia
calergici la 8etalacta-ine sau suspiciune de
colonizare cu sta*ilococ -eti.
/.*./.<. A N T I V I R A L E
!ntiviralele disponi8ile sunt li-itate, +n po*ida cercet6rilor intensive din ulti-ii 1N ani.
!genii inhi8ani ai ata6rii celulare virale, decapsid6rii i asa-8laFului s.ar constitui +n antivirale
ideale. Prezint6 riscul inter*erenei cu -eta8olis-ele celulare i al to=icit6ii celulareP active pe
virusuri +n *aza replicativ6P :!r"02a2!ce nu virulidiceP riscul inter*erenei cu r6spunsul i-un al gazdei
i al e-ergenei t. rezistenteP asocieri de antivirale pentru li-itatea rezistenei.
ANTI=ERPESVIRIDAE
/. Ac!c%":!r D7":!ra9E @!C3A . acicloguanozina.
S4ec2ru"
3?11 i #, 33R, 3E/, C$3P disponi8ilitate sla86, eli-inare renal6.
Meca#!05 de ac!u#e
Dup6 penetraia intracelular6 !C3 se trans*or-6 +n -ono*os*at @!C3.$PA prin ti-idin
.Binaza viral6, apoi prin enzi-e celulare +n !C3.DP i !C3.4P . *or-a activ6P e02e ac2!: #u5a! 8#
ce%u%e !#$ec2a2eP !C3.4P inhi86 selectiv !D&.poli-eraza viral6, se incorporeaz6 +n !D&.ul viral
i +i 8locheaz6 replicarea.
1NL
I#d!ca!! ;! 4"0"%"'!e , e*icace +n i. 3?1P +n $"r5e 0e:ere . ca%ea IV. ence*alita herpetic6,
pri-oin*ecia sever6P pro*ila=ia la i-unodepri-ai i cei cu L recurene HanP varicela i zona zoster
la i-unodepri-ai . ca%ea IV, varicela cu co-plicaii viscerale la adultP
, e#ce$a%!2a 1er4e2!c&3
! \ 1N.1K -gHDgH8h . '3 .1K.#1 zile
C \ KNN -gH-
#
H8h
, 1er4e0 #e"#a2a%
1N -gDgH8 h . '3 1N.1I zile
, 1er4e0 'e#!2a%
! \ #NN -g = K oral . 1N zile
, 1er4e0 cu2a#e",5uc"0
! \ #NN.INN -g = K oral . 1N zile, K -gHDgH8h . '3
, :ar!ce%a
! \ i-unodepri-at 1N.1K -gHDgH8h . '3 . M.1N zile
C \ i-unodepri-at #KN. -gH-
#
H8h . '3 . M.1N zile
Rona"
'-unoco-petent 8NN -g = K . oral . M zileP
'-unodepri-at 1N.1K -gHDgH8h . '3 . M.1N zile
E$ec2e ad:er0e
0le8it6, creteri ale ureei i creatininei, greuri, v6rs6turi, rashP adaptarea dozei la insu*iciena
renal6.
<. Va%ac!c%":!r zona . indicaii speciale i herpes genital ! \ 1NNN $) = EHzi oral . M zile
+. Fa5c!c%":!r zona i herpes genital ! \ #KN -g =EHzi . oral . K zile i-unodepri-at . KNN
-g =#Hzi = EHzi . oral M zile
ANTI,CMV GANCICLOVIR , FOSCARNET
Ga#c!c%":!r
O analog aciclic de nucleozid, *or-a activ6 este tri*os*atP
O indicat la i-unodepri-ai . +n special cei cu in*ecie cu 3'? @?'3AP
. retinit cu CMV K -gHDg la 1# h . 1I.#1 zile '3 . e=clusivP
. i. intravitroase . INN eg = #Hs6pt6->n6
F"0car#e2
. *os*ono*or-at analog de piro*os*atP
. i. cu C+% 0n S,DAP
. retinita cu C$3 . 1NN -gHDgH1# h . e=clusivP +n per*uzie . 1h . #.E s6pt6->niP
. i. cu 3?1 rezistent la aciclovir la i-unodepri-ai" 8N -gHDgHzi # per*uzii de 1h .#.E
s6pt6->niP
. contraindicat +n insu*iciena renal6P
. cido*ovir +n studiu.
1NM
ANTIRETROVIRALE
3irostatice utilizate +n in*ectia cu 3'? @?'3A i 1'D! @vezi i in*ecia cu 3'?A.
A. A#a%"'! #uc%e"7!d!c! !#1!b!2"r! a! re:er02ra#0cr!42a7e!
/. ABT . azidoti-idina, zidovudinaP activ contra 3'?1, acioneaz6 pe li-*ocitele in*ectate
activateP tri*os*atat de enzi-ele celulareP incorporat +n !D& celular, +i 8locheaz6 elongarea prin
co-petiie cu ti-idina K< . tri*os*atP
. oral 1NN -g.#KN-g@=#.EHziA . L luniP '3 . #NN-gH#N -l
. asociat cu dd' sau ddC la pacienti seropozitivi asi-pto-atici cu CD
I
" #NN.KNNH--cP
prevenirea trans-iterii -aterno.*etale din luna a 3'.a de sarcin6P '3 la natere i oral 1 lun6, la nou.
n6scutP doze *orte de 1NNN -gHzi +n in*ecia cu 3'? cu tro-8openie, de-en6.
<. ddI3 didanozina, acioneaz6 asupra li-*ocitelor +n repausP asociat6 cu !R4P
. oral" ! \ 1#K -g @=#HziA . #KN -g @=#HziA, C \ 1KN -gH-
#
+. ddC3 zalcita8ina, activ6 pe 3'?1, 3'?1, 3'?#, tulpini rezistente la !R4
! \ N.EMK -g.N.MKN -g @=EHziA oral C \ N.1#.N.1L -gHzi asociat6 cu !R4
?. d?T3 stavudina, asociere cu dd'
.. E4C @EpivirA, la-ivudina, +n asociere, ! \ 1KN -g @=#HziA,C . 8 -gHDgHzi @=#HziA
B. I#1!b!2"r! #"# #uc%e"7!d!c! a! re:er02ra#0cr!42a7e!
Ne:!ra4!#a sinergic6 +n asociere cu analogi nucleozidici ! \ #NN -g @=#HziA
De%a:!rd!#a
c. I#1!b!2"r! de 4r"2ea7e ,+n -onoterapie duc la apariia de -utante rezistente.
1a:uinavir @'nviraseA oral 18NN -gHzi @=EHziA
itonavir @&orvirA oral 1#NN -gHzi @=#HziA
'ndinavir @Cri=ivanA oral #INN -gHzi @=EHziA
&el*inavir @3iraceptA oral ##KN -gHzi @=EHziA
INTERFERON
'nter*eronii reco-8inani sunt proteine sintetizate de 8acterii sau de levuri, cu activitate
antiviral6, anti.celular6 i i-uno.-odulatoare ase-6n6toare cu a inte*eronilor naturali, care au
natur6 glicoproteic6 i sunt produi de celule, ca r6spuns la aciunea unor inductori, precu-
virusurile.
I#2er$er"# a%41a @'0& .A sau %euc"c!2ar . inhi86 in vitro replicarea virusurilor !& i
!D&P dup6 *i=area pe receptorii speci*ici de -e-8ran6, '0&. induce un se-nal trans.-e-8ranar
i duce la sinteza proteinelor antiviraleP posed6 propriet6i antivirale, o aciune i-uno-odulatorie i
o activitate antitu-oral6 puternic6.
I#d!ca!! , I hepatita cronic6 activ6 cu 3?/ . cu -arDeri de replicare . #.K.K $7H-
#
.s.c.
=EHs6pt6->n6, I.L luni I hepatita cronic6 activ6 cu 3?C . E $7 s.c. =EHs6pt6->n6, 1# luni I
in*ecia cu Papillo-avirus I sarco-ul Baposi +n 1'D!.
RIBAVIRINA
1N8
!nalog nucleozidic al guanozineiP in*ecii severe cu 31 .aerosoli . *e8re virale he-oragice
@*e8ra de %assaA I.L gHziP aerosoli N.8.1.8 -gHDgHor6 1#.18 ore, E.M zile.
VIDARABINA
3ira ! activ6 pe 3?1.1, 3?1.# i 33R, ca i pe 3?/P hepatita cronic6 activ6 cu 3?/ . 1N
-gHDgHzi . K zileP K -gHDgHzi . #E zile, '$ la 1# h I s6pt6->ni.
/.*./.+. A N T I P AR A B I T AR E
/. a#2!1e%5!#2!ce" trichineloza
O -intezol @tia8endazolA ! \ E cp de KNN -gHzi . M zileP C \ #K -gHDgHzi . M zileP
O al8endazol ! . # cp de INN -g = #1 zile. C\ 1K -gHDgHzi = #1 zileP
<. a#2!4r"2"7"are" a-i8iaza, la-8liaza, tricho-onaza
. i-idazoli . @vezi i i-idazoliA
2"9"4%a05"7a . piri-eta-ina i sul*adiazina +n asociere cu acid *olinicP spira-icina . t.
congenital6 1KN.NNN 7'HDg, piri-eta-ina ! \ 1.# cp de KN -gHzi . #1 zileP C . 1 -gHDgHzi . #1 zileP
sul*adiazina ! \ I = E cp de KNN -gHzi . #1 zileP C \ 1NN -gHDgHzi . #1 zileP
4#eu5"c!02"7a . C4X . parenteralP penta-idina .aerosoli, parenteralP C4X ! \ # = I * de 8N
-g t. '3 per*uzie #1 zileP oral . # = #cp de 8NN -g 1Hzi curativ i 'cp 8NN -g 1Hzi pro*ilactic, C \ #N
-g 4.DgHziP
penta-idina . curativ ! \ per*uzie '3 sau aerosoli, I -gHDgHzi . 1I zile, preventiv aerosoli
ENN -g = 1Hlun6.
/ . * . / . ? . A N T I F U N G I C E
C%a0e de $u#'!3
I %e:ur! . candida al8icansP
. crytpococcus neo*or-asP
. histoplas-a capsulatu-P
I der5a2"$!2e3. -icrosporonP
. 4richophytonP
. Epider-ophytonP
I 5!ce2e3 . !spergillusP
. Penicilliu-P
. $ucor.
!nti*ungicele acioneaz6"
1. pe -e-8rana *ungic6 prin inhi8iia sterolilor -e-8raneiP
#. anti-eta8olic prin enzi-eP
E. ca inhi8itori ai -itozei
I. a#2!$u#'!ce 2"4!ce3 nistatina, a-*otericina.
1N9
II. A. 0!02e5!ce3 a-*otericina / . '3 . 1 -gHDgHzi . PE3 I hP se utilizeaz6 +n asociere
*lucitozina 1NN.#NN -gHDgHzi @= IA '3, *luconazol C \ M.1N -gHDgHzi, ! \ KN.INN -gHzi '3 i oralP
itraconazol @oralA #NN.INN -gHziP Detoconazol C \ I.M -gHDgHzi, ! \ #NN -gHziP -iconazol . EN
-gHDgHzi . '3.
T"%era#a" sensi8ilizare local6, *e8r6, *risonP oc la a-*otericina /P to=ice -edular, hepatic i
renalP tul8ur6ri digestiveP to=ider-ie, sindro- %yellP supravegherea apariiei rezistenei secundare
cu a#2!$u#'!'ra5a.
/ . * . < . T R ATAME N T P ATO G E N I C
eunete -iFloacele terapeutice necesare co-8aterii e*ectelor patogene ale agenilor in*ecioi
+n organis-, ca i corect6rii dezechili8relor i insu*icienelor consecutive in*eciei.
Gn acest arsenal terapeutic sunt cuprinse" antiin*la-atoare, anticonvulsivante, depletive,
cardiotonice,ca i soluiile de reechili8rare hidro.electrolitic6, acido.8azic6, cuplate cu -6surile
terapeutice pentru insu*iciena respiratorie, renal6, hepatic6 etc.
Tra2a5e#2u% 4a2"'e#!c a% 0!#dr"a5e%"r "a5e#!#&2"are 4e#2ru :!a&"
/. "cu% !#$ec!"03
. septic, 8acterie-icP
. endoto=inicP
. he-oragic @he-oliticAP
a. re$acerea 5a0e! c!rcu%a#2e i u54%erea 4a2u%u! :a0cu%ar3 aport -asiv de lichide '3 rapid
@P3C . risc de ede- pul-onar acutAP s>nge total KNN.1NNN -lP plas-a e=panders. De=tran IN,
heo-acrode=P glucoz6 KV.1NV, soluie *iziologic6P
b. c"r2!c"02er"!7! IV" he-isuccitat de hidrocortizon ENN -gP doze repetate la Eh p>n6 la
deocareP -etilprednisolon 7r8ason +n PE3 N.#K.1 gHziP prednisolon @1olu.DecortinA 1.E gHziP
c. 5ed!ca!e #eur":a0"4%e'!c&" co-8aterea vasoconstriciei peri*erice"
O 8etasti-ulante . isoprenalina O al*a8locante . clorpro-azina Ocontraindicate . al*asti-ulante,
vasoconstrictoare -aFore . noradrenalina, e*edrinaP
d. reec1!%!brarea 1!dr",e%ec2r"%!2!c& ;! ac!d"ba7!c& 8# SDA @vezi i /.D.'A . @ionogra-a
E!/AP
e. "9!'e#"2era4!aP
$. 0!#dr"5 CIVD heparinizarea -asiv6 de scurt6 durat6 . 1NN -g la E h '3 @#I.I8 hA, plas-6
proasp6t6 congelat6, *i8rinogen.
<. I#0u$!c!e#a re#a%& acu2& . anurie cu azote-ie @INN.8NN -gVA, hiperDalie-ie, acidoz6
-eta8olic6 E zile, o8lig6 la he-odializ6.
+. I#0u$!c!e#a re04!ra2"r!e acu2&. -onitorizare respiratorie.
?. I#0u$!c!e#a card!ac& . tonicardiace -aFore i diuretice.
.. I#0u$!c!e#a 1e4a2!c& acu2&3 co-a hepatic6 @vezi hepatite acute viraleA.
@. Ede5u% cerebra% acu2 . terapie depletiv6 . PE3 cu -anitol #NV, glucoz6 #NV, diuretice
de ans6, de=a-etazona @vezi i ence*alite acuteA.
/ . * . + . T R ATAME N T E N O N I N F E C I O A S E A L E I N F E C I I L O R
11N
1copul trata-entelor nonin*ecioase este acela de a $ac!%!2a ac!u#ea a#2!b!"2!ce%"r la locul
in*ectiei, de a cre;2e ca4ac!2&!%e de a4&rare speci*ice sau nespeci*ice ale individului, de a sc6dea
sau de a se opune e$ec2e%"r #"c!:e i-ediate sau secundare ale in*eciei.
/. T. c1!rur'!ca% . drenaFul chirurgical sau puncia a8cesului, a epana-entului @pleurezie,
pericardit6, artrit6AP
. drenaFul in*ectiei pe o8stacol" angiocolit6, retenie de urin6P
. e=tragerea -aterialului str6in in*ectant" cateter central, protez6 valvular6 cardiac6, sau
vascular6, osteo.articular6.
<. Cre;2erea ca4ac!2&!! de a4&rare
a. I5u#"'%"bu%!#e DI'E
)a--aglo8ulinele reprezint6 partea purt6toare de anticorpi a proteinelor serice.
'-unoglo8ulinele e=trase din a-estecuri di*erite de plas-6, de la sute de donatori sunt denu-ite
nor-ale @5$1A. Cele o8inute din seruri de convalescent sau dup6 i-unizare activ6 @vaccin,
anato=in6A sunt denu-ite i-unoglo8uline u-ane speci*ice @antitetanice, a#2!rab!ceE. T"%era#a
%"ca%& ;! 'e#era%& du4& !#Hec2area IM e02e bu#&.
'g de uz '3 @') '3A" )a--a.3E'&'&E, 5ctaga- au coninut -are de 'g), spectru larg de
aciune @antiviral, anti8acterian, antito=icA, activeaz6 siste-ul co-ple-ent, p6streaz6 *uncia de
opsonizare, nu prezint6 riscul trans-iterii virusurilor @hepatitice, C$3, 3'?A, *iind du8lu inactivate
viral. 5ctaga- are e*ect -ediat al receptorului 0cP e*ect antiin*la-atorP neutralizeaz6 anticorpii
patogeni prin anti.idiotipiP neutralizeaz6 superantigenele, asigur6 controlul celulelor / e-ergente
din -6duva spin6rii i a celulelor 4 precu- i al produciei citoDinelor -onocitice.
O I' u5a#e 4"%!:a%e#re IV sunt propuse ca trata-ent de su8stituie +n"
. hipoga--aglo8uline-ie sau atingere *uncional6 a i-unit6ii hu-oraleP
. i. 8acteriene recidivante la copilul in*ectat cu 3'? @?'3AP
. de*icite i-unitare secundare ale i-unitaii hu-orale" leuce-ie li-*oid6 cronic6 i -ielo-
cu hipoga--aglo8uline-ie, asociate cu i. recidivanteP
. allogre*a de celule sue he-atopeietice, +n prevenirea co-plicaiilor in*ecioase i a 8olii
gre*onului contra gazdeiP +n trata-entul pneu-opatiilor interstiiale cu C$3 +n asociere cu
gangliovir sau cu *oscarnetP
O trata-ent i-uno-odulator +n"
. purpura tro-8openic6 idiopatic6 cu sindro- he-oragic, -anevre -edicale cu risc
he-oragic iHsau cu nivel de tro-8ocite ] #N.NNNH--cP
. 8oala BaCasaDi @1.L.# gHDg +n #.K zileA asociate cu aspirin6P
O '$
. pro*ila=ia ruFeolei +n 1.K zile dup6 e=punere N.E -lHDg o dat6P
. su8 E zile de contagiune . vaccin antiruFeolicP
I I' 04ec!$!ce
. pro*ila=ie . tetanos, hepatit6 cu 3?/, ra8ie, asociate cu vaccinareaP
. ru8eol6, oreion, varicel6, herpes zosterP
. 'g anti.33R, C$3 nu sunt +nc6 disponi8ile.
111
b. Serur! !5u#e
1erurile heterologe se o8in prin vaccinuri i anato=ine ad-inistrate la ani-ale @cal, iepure,
oaieA !d-inistrate la o- au dezavantaFul de a produce sensi8ilizarea, ur-at6 de apariia reaciilor
serice, uneori *oarte grave. educerea acestui dezavantaF se realizeaz6 prin puri*icare i concentrare.
'. 1eruri antito=ice" antidi*teric, antitetanic, anti8otulinic, iar pentru trata-entul -uc6turilor
de viper6 se utilizeaz6 ser antiviperin.
''. 1eruri anti-icro8iene" anti-eningococic polivalent, antic6r8unos.
'''. 1eruri antivirale" antira8ic o8inut prin i-unizarea activ6 a cailor cu virus ra8ic *i=
@tulpina /a8eA, cultivat pe creier de iepure.
&ivelul anticorpilor +n s>nge se -enine L.M zile, apoi titrul scade treptat + dispare +n a 1K.a
zi. !par anticorpi antiser, care genereaz6 reacii serice.
eguli *unda-entale ale seroterapiei
1. 7rgena ad-inistr6rii . +n c>teva -inute.
#. !d-inistrare '3 1HE, restul de #HE '$ 8# 0c"4 cura2!:.
+. 0i=area dozei +n *uncie de v>rst6, greutate i *or-a clinica de 8oal6.
I. !d-inistrare unic6.
K. !plicare +n cazul suspiciunii clinice de di*terie.
L. 7r-at6 de vaccinare cu anato=in6 di*teric6 sau tetanic6.
M. 4ehnica de ad-inistrare va *i respectat6 pentru prevenirea apariiei ocului ana*ilactic.
4ehnica ad-inist6rii
1erul heterolog tre8uie s6 ai86 o indicaie sigur6 cu evaluarea riscului i +nlocuirea sa de c>te
ori va *i posi8il cu ') u-ane speci*ice. !d-inistrarea se *ace dup6 ana-neza atent6 privind starea
de hipersensi8ilizare, antecedentele alergice i alete ad-inistr6ri anterioare de ser heterolog. 3a *i
*6cut6 cu trusa de urgen6 antioc co-plet6, dup6 un test o8ligatoriu pentru decelarea sensi8iliz6rii
la ser" conFunctival sau intrader-ic. Pentru testul intrader-ic se ad-inistreaz6 N,1 -l ser diluat
1H1NN sau 1H1NNN i se citete la EN de -inute. Gn caz de pozitivare apare un erite- cu dia-etrul de
K.1N -- b ede-.
1che-ele de desensi8ilizare /esredDa introduc treptat serul +n organis- i se aFusteaz6 +n
raport cu reacia pacientului. !d-inistratea +ncepe dac6 testul intrader-ic a *ost negativ.
Desensi8ilizarea se +ncepe de la dilutia utilizat6 la testul intrader-ic con*or- unei sche-e din EN +n
EN de -inute, cresc>nd treptat concentraia. Gn caz de accident ana*ilactic se +ntrerupe ad-inistrarea
serului i se instituie trata-ent de urgen6 antioc. Dup6 ad-inistrarea de ser heterolog 8olnavul
r6->ne +n o8servaie #I ore.
Desensi8ilizarea prin inFecii su8cutanate"
Diluii Cantitate 'nterval +ntre inFecii
1H1NN N.# EN -in.
11#
1H1NN N.I EN -in.
1H1NN N.L EN -in.
1H1N N.# EN -in.
1H1N N.I EN -in.
1H1N N.L EN -in.
1er nediluat N.# EN -in.
1er nediluat N.I EN -in.
1er nediluat N.L -l EN -in.
1er nediluat 1.N -l EN -in.
1er nediluat restul cantit6ii '$ 4otal K ore
eacii serice"
O r. general6 nespeci*ic6 *e8ril6 legat6 de proteinele str6ine inFectateP
O ocul ana*ilactic prin idiosincrazie sau sensi8ilizare anterioar6 cu ta8lou e=tre- de grav i
incidena de 11H# -ilioane de inFecii. &ecesit6 trata-ent de e=tre-6 urgen6 antioc i terapie
intensiv6P
O r. de sensi8ilizare local.*eno-en !rthusP
O r. seric6 de tip acceleratP
O 8oala serului. apare la L.1# zile de la inFectarea serului heterolog prin *or-area anticorpilor
antiser asociat cu erupii variate, adenopatie generalizat6, eventual ede- glotic, *e8r6 E8.INfC,
uneori cu evoluie grav6. &ecesit6 trata-ent antiter-ic, analgezic, antihista-inic sau corticoterapie
#.E zile.
c. I#2er$er"#!
,nterferon 2 utilizat +n" hepatite cronice / i C, sarco-ul Baposi +n in*ecia cu 3'? @?'3AP
condiloa-e anogenitale datorate v. papillo-a . nu-eroase i recidivanteP are e*ecte secundare
dependente de doz6" sindro- pseudogripal, neutropenie, tro-8openie, citoliz6 hepatic6 i
distiroidie.
,nterferon gamma 2 7 b recombinant . se utilizeaz6 asociat cu anti8ioticoterapie pentru
reducerea *recvenei i. grave la pacienii cu granulo-atoz6 cronic6 *a-ilial6P +n asociere cu un
trata-ent antiparazitar +n leish-anioza visceral6 re*ractar6, +n i. cu $. aviu- co-ple=.
d. Fac2"r! de cre;2ere
O sti-ulani ai he-atopoiezei"
. 'ra#u%"cJ2e c"%"#J 02!5u%a2!#' "$ac2"r" @).C10A, care sti-uleaz6 producia
polinuclearelorP
. per-ite reducerea riscului iHsau durata unei neutropenii dup6 chi-ioterapie, sc6z>nd riscul
in*eciei legate de aplazieP
11E
O "'ra#u%"cJ2e,5acr"41a'e c"%"#J 02!5u%a2!#' $ac2"r" @)$.C10A, care sti-uleaz6
producia de -acro*age i de polinucleareP
. crete capacitatea *agocitar6 i 8actericid6 a -acro*agelorP
. reduce durata unei neutropenii severe, -ai ales dup6 chi-ioterapie i dup6 ganciclovirP
. +n anu-ite i. *ungice severe la i-unodepri-ai i i. cu g. intracelulari @$. aviu- co-ple=,
leish-anioz6A.
e. I5u#"02!5u%e#2e
. -ultiple, dar nu i.au de-onstrat e*icacitatea clinic6.
$. A#2!'e#"2era4!a
. nu se -ai utilizeaz6 " +n 8ruceloza cronic6 i +n pasteurelloza.
TRATAMENT SIMPTOMATIC
+. Tra2a5e#2 a#2!2er5!c . @antalgic.antipireticA
. *e8ra poate *i la originea de deshidrat6rii convulsiilor, anore=iei, la e=tre-ele de v>rst6 i cu
durata prelungit6P
. rehidratarea pentru co-pensarea transpiraiei i perspiraiei @pierdere de #NN -l de
ap6H-
#
H#I h pentru 1fC peste E8fCP
. ca antipiretice se dau" 4arace2a5"% , de re$er!#&P acid acetilsalicilic @aspirinaA, ! \ KNN -g
la *iecare I.L h, C \ 1N -gHDgHla 8 h. paraceta-ol, 1K -gHDg la Lh . aspirina.
?. Tra2a5e#2 a#2!!#$%a5a2"r
, C"r2!c"02er"!7!!
Contraindicaii nein*ecioase" ulcer gastroduodenal, psihozeP
Evaluarea be#e$!c!!%"r" reducerea e*ectelor locale iHsau generale ale in*eciilor, ca i a
e*ectelor lor #ed"r!2e3
. *acilitatrea -ultiplicarii -icro8iene, cu di*uzarea in*eciei, -ai ales su8 anti8ioticoterapie
necorespunz6toareP
. li-itarea di*uziunii tisulare pentru anu-ite anti8ioticeP
. intolerana digestiv6.
C"r2!c"!7!! 4r"duc3
. un e$ec2 !5u#"de4re0"r 5arca2 @i. -ediat6 hu-oral i celularAP
. $ac!%!2area a4ar!!e! 0u4ra!#$ec!!%"r( +n doze -ari sau cu durata lung6P
. +n cure scurte, de K zile sunt indicai, cu e=cepia i. cutanate i su8cutanate, +n care sunt
interzii.
I#d!ca!!%e c"r2!c"2era4!e!3
O 0!#u7!2a acu2& %a adu%2 . prednisolon 1 -gHDgHzi, I.L zile @nu !'&1AP
O %ar!#'!2a acu2& :!ra%&
. 8eta-etazon6 sau de=a-etazon6 I -g '3H'$, apoi oral N.E -gHDgHzi, I.K zileP
O br"#;!"%!2& :!ra%& cu VSR . # -gHDgHziP
O 2u0e c"#:u%0!:& , $"r5e 0e:ere . M zile, oralP
11I
O 5"#"#uc%e"7& !#$ec!"a0& . 8# !#0u$!c!e#a re04!ra2"r!e "b02ruc2!:& . 1 -gHDgHzi
prednison, #.E zile, -a=i-u- 1K zile, cu doze descresc>ndeP
O 4er!card!2a acu2& :!ra%& . @aspirin6AP
O "re!"# , "r1!2& , AINSG
O 5e#!#'!2a cu =. !#$%ue#7ae %a c"4!% . de=a-etazona N.L -gHDgHzi, '3 =IHzi +n pri-ele I
zileP
. $ebra 2!$"!d& . *or-e severeP
. 2ubercu%"7& . 4er!card!2a TBC . IN.8N -gHzi prednisonP
. sc6dere progresiv6 a dozelorP
. -ai -ulte s6pt6->niP
O 5e#!#'!2a TBC
. LN -gHzi prednisonP
. sc6dere progresiv6 a dozelorP
. 1.# s6pt6->niP
. durata total6P I.L s6pt6->ni.
O 0!$!%!0
. r. ?er=hei-erP
. neurolues, s. cardiovascular, s. congenitalP ! \ prednison sau prednisolon 1N.EN -gHzi . E
zile +nainte i +n pri-ele E zile de penicilinoterapie.
O !#$ec!a cu VI= D=IVE
O 4#eu5"c!02"7a . LN.8N -gHzi prednisolon p.o., '3, K zile, descretere de doz6 i durata
total6 de E s6pt6->ni P
. li-*o- cere8ral # -gHDgHziP
O antipiretic . e=tre- de parci-onios.
/.*.?. TRATAMENT IGIENO,DIETETIC
Pr!#c!4!!%e de 8#'r!H!re a b"%!%"r !#$ec!"a0e au +n vedere"
. vindecarea *6r6 sechele a pacienilorP
. izolarea la do-iciliu sau +n spital, pentru prevenirea epide-ieiP
. pro*ila=ia in*eciilor nosoco-iale.
S4!2a%!7area este rezervat6"
. 8olilor in*ecioase cu izolare strict6P
. cazurilor grave, cu co-plicaii, la e=tre-e de v>rst6.
1unt "b%!'a2"r!! tehnicile de asepsie, antisepsie, precu- i dezin*ecia continu6 i ter-inal6.
I7"%area 8# 04!2a% este di*ereniat6 dup6 gradul de contagiozitate al 8olii"
a. b"%! aer"'e#e cu c"#2a'!"7!2a2e 5a9!5&3 di*terie, grip6, i. -eningococice, i. sta*ilococice,
i. streptococice, tuse convulsiv6, oreion, ruFeol6, varicel6, tu8erculoz6P
b. b"%! d!'e02!:e" dizenterie 8acterian6, a-i8ian6, polio-ielit6, i. cu enterovirusuri, *e8re
ti*oide, sal-oneloze, hepatita acut6 viral6 cu 3?!P
11K
c. b"%! cu 2ra#05!0!b!%!2a2e redu0&" antra=, 8ruceloz6, ence*alit6, erizipel, *e8r6 [, *e8ra
8utonoas6, leptospiroze, -alarie, -eningite, tetanos, trichinoz6, to=oplas-ozaP
'zolarea la do-iciliu pentru 8oli, care nu ridic6 pro8le-e -aFore de +ngriFire i nu o8lig6 la
izolare strict6 +n spitalP
. ca5ere%e pentru +ngriFirea 8olnavilor tre8uie s6 +ndeplineasc6 condiii de sanitaie i con*ort,
adaptate speci*icului 8olii in*ecioase @4 \ ##fCA, aerisire, u-idi*icatoareP
. re4au0u% %a 4a2 creeaz6 condiii *avora8ile pacientului pentru a *ace *a6 agresiunii
-icro8iene"
. reduce consu-ul energeticP
. a-elioreaz6 circulaia i respiraiaP
. rela=eaz6 -usculaturaP
. anuleaz6 *actorii de stressP
. reduce riscul suprain*eciilor.
I7"%area 8# 04!2a% DIBE . re realizeaz6 prin"
O !7. ab0"%u2& . *e8re he-oragice virale a*ricane @E8olaA +n ca-er6 de securitate a8solut6, cu
presiune negativ6 i un sas. Personalul este proteFat cu costu- de unic6 *olosin6, dezin*ecia se *ace
pe locP
O !7. 02r!c2& . i. cu g. -ultirezisteniP +n unit6i de pediatrie . i. herpetic6 neo.natal6, i.
respiratorii, la sugariP
O !7. e#2er!c& . i. cu cale *ecal.oral6P sp6larea ->inilor este indispensa8il6 la intrarea i la
ieirea din ca-er6 @SC individualAP
O !7. cu2a#a2& . pediculoz6, sca8ie, herpes, i. cu 33RP i. pe sond6 vezical6, i. pe cateter
vascular sau pe canul6 de traheoto-ieP personalul va purta -asc6, 8luz6 i -6nui P
O !7. re04!ra2"r!e . aerosoli conta-inai @pic6turi P0%7))EAP grip6, i. cu 31, tuse
convulsiv6, di*terie, i. cu streptococ ! sau -eningococ, varicel6, 8. intu8ai, tu8erculoz6 8acili*er6P
personal proteFat de -asc6.
D!04e#0ar!7area este o8ligatorie pentru pro*ila=ia 2secundar62 a co-plicaiilor tardive,
croniciz6rilor i sechelelor @scarlatin6, hepatite acute viraleA.
Re'!5u% a%!5e#2ar @DietaA
/olile in*ecioase sunt b"%! ca2ab"%!7a#2e, iar necesit6ile de proteine sunt crescute pentru
*or-area de i-unoglo8uline, i-unitatea -ediat6 celular i *agocitoz6. Dieta tre8uie s6 ai86 un
coninut caloric ridicat, *e8ra produc>nd un consu- energetic crescut, de unde necesitatea unui
aport -6rit de glucide @oral sau parenteralA, <.--,+--- ca%N7!. 0or-ulele de aport prev6d 1.K g de
a-inoacizi, EK.IN caloriiHDgHzi proteine 1N.#N gHzi @!A din" lapte, produse lactate, ou6, carne.
!portul de ap6 i electrolii tre8uie s6 co-penseze pierderile din cursul 8olii" <,+ % %!c1!de N7!, cu
speci*icarea +nlocuirii intite @ionogra-a, E!/A, +n 1D! ap6rut +n 8olile digestive in*ecioase. 3a *i
respectat6 2"%era#a d!'e02!:& a pacientului, dieta va *i adaptat6 speci*icului 8olii, eventual se va
adopta hr6nirea pe sond6 nazogastric6 sau nutiia parenteral6" glucoz6 @#NgA, electrolii, vita-ine,
proteine @MV !!A e-ulsii lipidice @KNgA.
11L
Re'!5ur! a%!5e#2are d!:er0e sunt adaptate la 8olnavii cu diaree" regi- hidric #I ore, *e8rili"
r. hidro.zaharat, hidro.lacto.zaharat, hidro.lacto.*6inos, iar odat6 cu resta8ilirea tolerantei digestive,
regi- co-plet, carnat. estriciile de proteine privesc insu*iciena hepatic6 acut6, iar cele de sare,
*or-ele de 8oal6 cu ascit6.
V!2a5!#e%e sunt necesare +n"
. de*icitul de vita-ine secundar evoluiei 8oliiP
. e*ectele secundare ale anti8ioticelor" vita-ine grup / i B" vit. /L asociat6 cu ?'&
@prevenirea polinevriteiAP
. su8nutriia cronic6P
. graviditate, lactaie.
/.A. E P I DE MI OL OGI A I P ROF I L AP I A B OL I L OR
I NF E C I OAS E
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
Pr"ce0u% e4!de5!"%"'!c include *actorii i -ecanis-ele, care concureaz6 la apariia,
e=tinderea i evoluia 8olilor in*ecioase +n populaie.
0actorii deter-inani sunt"
I. Sur0a de !#$ec!e , e02e c"#02!2u!2& d!# "r'a#!05e%e Du5a# 0au a#!5a%E( 8# care agentul
in*ecios se -ultiplic6, din care este eli-inat i conta-ineaz6 organis-ele receptive.
E%!5!#area agenilor in*ecioi se produce prin" secreii nazo*aringiene, sput6 @8oli aerogene"
gripa, ruFeola, tu8erculozaA, saliv6 @ra8ieA, secreii purulente cutanate @*uruncule, i-petigoA -aterii
*ecale @dizenterie, holer6, polio-ielit6A, lapte -atern @hepatit6 cu 3?/A, s>nge in*ectat Y3'? @?'3AP
3.?. parenterale /, C, D, )P -alarieZ.
C"#2a'!"7!2a2ea sursei de in*ecie este dependent6 de durata eli-in6rii agentului patogen.
O5u% reprezint6 re7er:"ru% de 'er5e#! pentru b"%! 04ec!$!c u5a#e *iind 8olnav cu o
in*ecie acut6 sau purt6tor s6n6tos cronic. De -enionat c6 toate *or-ele de 8oal6 sunt contagioase,
inclusiv cele su8clinice sau asi-pto-atice @*e8r6 ti*oid6, ruFeol6, hepatite acute virale, polio-ielit6,
varicel6, holer6, si*ilis, -alarieA.
1ursa de in*ecie cu re7er:"r a#!5a% @-a-i*ere, p6s6ri, artropodeA este la originea
a#2r"4"7""#"7e%"r, +n circuitul c6rora o-ul aFunge accidental" leptospiroze, antra=, 8ruceloz6,
to=oplas-oz6, corio-eningit6 li-*ocitar6, trichineloz6, ra8ie, sal-oneloze non.ti*oidiceA.
C&!%e de 2ra#05!2ere3
. c"#2ac2 d!rec2 . de la persoan6 la persoan6P
. 8oli aerogene @ruFeol6, grip6AP
11M
. 8oli trans-ise se=ual @venerice, i. cu 3'? @?'3A, hepatita cu 3?/AP
. prin ->ini -urdare @cale *ecal.oral6A -aFor6 +n 8oli diareice in*ecioase, polio-ielit6, hepatite
acute virale enterale" 3?!, 3?EP
. prin -uc6turi de ani-ale @ra8ieAP
. trasnplacentar . trans-itere vertical6 . ru8eola, hepatita cu 3?/, 3?C, 3?), i. cu C$3,
3'? @?'3AP
. trans*uzie de s>nge @hepatite acute virale, i. cu C$3AP
. transplant de organe @C$3, 3?/AP
Tra#05!2ere !#d!rec2&3 prin inter-ediul apei, ali-entelor, aerului, solului, o8iectelor
conta-inate, vectori.
Tra#05!2erea se realizeaz6"
I aer"'e#3
. pic6turi de secreii nazo*aringiene, 8roniceP
. particule de pra* @sta*ilocociAP
I prin 0"%u% c"#2a5!#a2"
. sal-oneloze, shigeloze sau prin 04"r!" 8. tetanic, 8otulinic, antra=P
I 1!dr!c3 epide-ii -ari, prin conta-inarea surselor de ap6" holera, hepatita acut6 viral6 cu
3?E, *e8ra ti*oid6P
. prin a%!5e#2e c"#2a5!#a2e" to=iin*ecii ali-entare cu sal-onele, sta*ilocociP
. prin "b!ec2e c"#2a5!#a2e ale 8olnavilor, cu secreii, s>nge, *ecaleP
. 4r!# !#0ec2e 1e5a2"$a'e . transportori activi" t>nari, c6pue @ence*aliteAP
. 2ra#04"r2"r! 4a0!:! de ger-eni" -ute, g>ndaci, *urnici @sal-onele, shigeleAP
III. Ma0a rece42!:& cuprinde -acroorganis-e suscepti8ile la in*ecie, care nu au i-unitate
*a6 de agentul in*ecios.
!naliza populaional6 include -etode de screening . doz6ri de anticorpi, -or8iditatea i
-ortalitatea, ca i anchetele epide-iologice, statistica epide-iologic6 i prognoza.
Procesul epide-iologic este in*luenat de *actori naturali -ultipli" de cli-6, zon6 geogra*ic6,
dar i de nivelul socio.econo-ic, cu -are i-plicaie +n r6sp>ndirea 8olilor in*ecioase.
Ma#!$e02&r! a%e 4r"ce0u%u! e4!de5!"%"'!c
/olile in*ecioase generate +n populaie, cu caracter de -as6 se -ani*est6 prin epde-ii care
apar +n nu-6r -are de cazuri, a*ect>nd colectivit6i u-ane i teritorii, pe o durat6 de ti-p
deter-inat6, de s6pt6->ni sau luni. Epide-ia se de*inete ca un nu-6r anor-al de -are de cazuri,
grupate +ntr.un loc i un ti-p dat.
E4!de5!a are o e=tindere +n care sunt i-plicai -ai -uli *actori" puterea patogenic6 a
agentului in*ecios, indicele i durata contagiozit6ii, c6ile de trans-itere" hidric6 cu iz8ucniri legate
118
de sursa de ap6 conta-inat6" holer6, hepatite virale cu 3?! i 3?EP prin ali-ente conta-inate"
to=iin*ecii ali-entareP prin contact direct, +n care -odul de via6 +i spune cuv>ntul" aglo-eraie,
pro-iscuitate, deter-inante pentru nu-6rul contacilor receptivi.Pa#de5!a se de*inete prin
cuprinderea unor zone geogra*ice vaste" 6ri i continente, circulaie planetar6" variola, gripa, holera,
in*ecia cu 3'? @?'3A.
E#de5!a este e=pri-at6 prin apariia unui nu-6r li-itat de cazuri, +ntr.un teritoriu, cu
caracter sporadic sau +n *ocare epide-ice -ici, +n -od constant. Controlul in*eciei este de*icitar,
sursele de in*ecie r6->n neidenti*icate, condiiile de sanitaie las6 de dorit, iar -asa receptiv6
*urnizeaz6 cazuri de +-8oln6viri noi @dizenterie 8acterian6, tuse convulsiv6, scarlatin6A.
!pariia constant6 a unui nu-6r li-itat de cazuri, dispersate pe un teritoriu, aparent *6r6 o
leg6tur6 +ntre ele, caracterizeaz6 04"rad!c!2a2ea. Evoluia sporadic6 este pendinte de un 8araF
i-unitar 8un +n populaie, cu -as6 receptiv6 redus6, control al r6sp>ndirii prin vaccin6ri, educaie
sanitar6 i -6suri igienico.sanitare e*iciente @di*terie, polio-ielit6A.
/olile in*ecioase prezint6 un caracter de 0e7"#a%!2a2e, prin incidena crescut6 +n au-ite
anoti-puri" 8olile aerogene sunt do-inante +n sezonul rece, cele digestive +n sezonul cald, ca i
8olile trans-ise prin vectori.
Epide-iile au o 4er!"d!c!2a2e -ultianual6, +n *uncie de acu-ularea persoanelor receptive, de
persistena surselor de in*ecie de nivelul socio.econo-ic, aa cu- se +nt>-pl6 +n ruFeol6, tuse
convulsiv6, scarlatin6.
I#$ec!!%e #"0"c"5!a%e sunt in*ecii contractate +n spital @-ini-u- dup6 I8 ore de spitalizareA
. @KVA.
I#$ec!!%e c"5u#!2are sunt achiziionate +n -ediul e=traspitalicesc.
Pr!#c!4!! 'e#era%e de 4r"$!%a9!e a b"%!%"r !#$ec!"a0e3
/. M&0ur! 4re:e#2!:e 4er5a#e#2e
a. M&0ur! $a& de 0ur0e%e de !#$ec!e
. depistare i +nregistrare" 8olnavi, purt6tori s6n6toi croniciP
. izolare din colectivit6i, sau a persoanelor care produc o conta-inare pro*esional6, +n spitale
sau do-iciliuP
. anihilarea surselor de in*ecie" sterilizarea purt6torilor @8acil di*tericA, supravegherea contacilorP
. declararea cazurilor depistateP
b. M&0ur! $a& de c&!%e de 2ra#05!2ere
. prin -etode -ecanice" *iltrare, *izice" c6ldur6, iradiere, chi-ice" *or-ol, *enol, clor, iodP
8iologiceP
. antiseptice" alcool, tinctur6 de iod, clorhe=idin6, clora-in6, 8ro-ocetP
. dezin*ectante" hipoclorit de sodiu, *enoli, su8li-atP
119
. igiena personal6, a ali-entaiei, general6, sanitaieP
. insecticide, deratizareP
. educaie sanitar6P
c. M&0ur! 4e#2ru 4r"2ec!a 5a0e! rece42!:e
. pro*ila=ia speci*ic6P
. chi-iopro*ila=iaP
. creterea rezistenei nespeci*ice.
Pr"$!%a9!a 04ec!$!c&
Vacc!#&r!%e au devenit o pro8le-6 i-portant6 +n practic6, +n special dup6 pu8licitatea *6cut6
+n anul 19MN +n !nglia, cu ocazia apariiei tul8ur6rilor nervoase, rare dar serioase, aparent legate de
vaccinarea pertussis.
$edicii pediatri au optat pentru organizarea unor 4r"'ra5e #a!"#a%e ;! eur"4e#e de
:acc!#are, care s6 pro-oveze i-uniz6rile i leg6turile cu specialitii, ale -edicilor i asistentelor2
din pri-a linie2 a practicii i-uniz6rilor.
4er-inologia utilizat6 +n practic6 necesit6 o serie de preciz6ri .
I5u#!7area . ter-en care i-plic6 procesul de a induce activ sau a con*eri arti*icial i-unitate
. se realizeaz6 prin produse i-uno8iologice.
'-unizarea poate *i activ6 sau pasiv6.
I5u#!7area ac2!:& se de*inete prin inducerea produciei de anticorpi sau a altor r6spunsuri
i-une, prin ad-inistrarea unui vaccin sau a unei anato=ine.
I5u#!7area 4a0!:& de*inete trans*erarea te-porar6 de i-unitate prin ad-inistrarea de
anticorpi pre*or-ai. !cest tip de i-unizare se realizeaz6 prin ad-inistrarea a trei tipuri de produse
i-uno8iologice" i-unoglo8ulinele totale, i-unoglo8ulinele speci*ice i antito=inele.
Produsele i-unologice includ preparate antigenice cu- sunt" vaccinurile i anato=inele, sau
preparate care conin anticorpi cu- sunt i-unoglo8ulinele i antito=inele, de provenien6 u-an6
sau ani-al6.
Vacc!#u% este o suspensie de -icroorganis-e @8acterii, virusuri sau ricDettsiiA vii, @uzual
atenuateA, sau inactivate, sau *raciuni de -icroorganis-e, ad-inistrate +n intenia de a induce
i-unitatea i de a preveni 8oala sau sechelele acesteia.
7nele vaccinuri conin antigene 8ine de*inite @antigenul de supra*a6 al virusului hepatitei /A,
altele conin antigene co-ple=e sau inco-plet de*inite @e=e-plu.virusuri vii atenuateA.
A#a2"9!#a @to=oidA este o to=in6 8acterian6 -odi*icat6, care prin prelucrare a devenit
neto=ic6, dar a p6strat a8ilitatea de a sti-ula *or-area de anticorpi @antito=ineA.
I5u#"'%"bu%!#e%e reprezint6 soluii sterile ce conin anticorpi provenind din plas-a u-an6.
1e o8in prin diverse procedee i conin 1K.18V proteine. Preparate pentru a *i ad-inistrate
1#N
intra-uscular, i-unoglo8ulinele sunt, +n principal, indicate pentru -eninerea i-unit6ii unor
persoane i-unode*iciente sau pentru i-unizarea pasiv6 +-potriva ruFeolei sau a hepatitei cu 3?!.
!ceste produse i-unologice nu trans-it virusul hepatitei /, virusul i-unode*icienei u-ane @?'3A
sau ger-enii altor 8oli in*ecioase.
7tilizarea produselor i-uno8iologice este asociat6 cu 8ene*icii i riscuriP nici un vaccin nu
este co-plet sigur sau co-plet e*icient.
S4ec2ru% be#e$!c!!%"r include protecia parial6, p>n6 la protecia co-plet6 *a6 de
consecinele in*ecie, care la r>ndul ei evolueaz6 de la in*ecie asi-pto-atic6, la *or-e cu
deznod6->nt grav, precu- paralizia sau decesul.
S4ec2ru% r!0cur!%"r este i el variat, de la reac!! ad:er0e -inore i *recvente, p>n6 la e*ecte
adverse rare dar severe, chiar a-enin6toare pentru via6.
Gn acest conte=t reco-and6rile pentru practica i-uniz6rilor reprezint6 un co-pro-is +ntre
dovezile tiini*ice privind 8ene*iciile, costurile i riscurile, co-pro-is *6cut cu scopul de a o8ine
niveluri opti-e de protecie *a6 de 8oala in*ecioas6.
Pentru prevenirea trans-iterii perinatale a virusului 1e4a2!2!c B DV=BE se recurge at>t la
i-unizare activ6 c>t i cea pasiv6. eco-and6rile se *ac +n *uncie de prezena !g?/s la -a-6.
Prezea !g?/s indic6 *aptul c6 -a-a este potenial in*ecioas6 pentru copil @risc crescut -ai
ales c>nd aceasta este !g?/e pozitiv6 i anti?/e negativ6A.
N"u,#&0cu!! din -a-e !g?/s pozitive vor pri-i N.K -l ')?/ @i-unoglo8uline speci*ice
antihepatit6 /A +n decurs de 1# ore de la natere i *ie K g de EC5$/'3!X ?/, *ie 1N g de
E&)E'X, +n teritorii anato-ice di*erite.
! #.a doz6 este reco-andat6 la v>rsta de 1.# luni, iar a E.a doz6 la v>rsta de L luni.
&ou.n6scuii din -a-e al c6ror 2status2 !g?/s este necunoscut, vor pri-i *ie Kg de
EC5$/'3!X ?/, *ie 1N g de E&)E'X /, +n decurs de 1# ore de la natere. ! #.a doz6 este
reco-andat6 la v>rsta de 1 lun6, iar a E.a la v>rsta de L luni.
Ad"%e0ce#!! ce nu au pri-it E doze de vaccin hepatitic / vor *i vaccinai @vor +ncepe sau
co-pleta vaccinareaA la 11.1#ani. ! #.a doz6 va *i ad-inistrat6 la cel puin 1 lun6 de la 1.a doz6, iar
a E.a la cel puin I luni dup6 1.a doz6 i la cel puin # luni dup6 cea de.a #.a.
Protecia indivizilor e94u;! in*ect6rii pe cale sanguin6 se realizeaz6 at>t prin i-unizare
pasiv6, c>t i activ6.
Protecia indivizilor receptivi se *ace prin i-unizare activ6. )rupurile cu risc crescut includ"
copiii i adulii care intr6 +n instituii pentru handicapai, unde este cunoscut6 sau pro8a8il va e=ista
o prevalen6 crescut6 de in*ecie cu 3?/P copii i aduli cu su*erin6 renal6 cronic6 supui dializei
sau transplantuluiP personal de 8#'r!H!re" 5ed!c!, 02"5a2"%"'!, #ur0e, a0!02e#2e . i-plicai pentru
-ai -ult de L luni +n activitatea de +ngriFire a indivizilor, suspeci de a *i in*ectai cu 3?/, -ai ales
1#1
personalul care are contact direct cu s>ngele sau *luidele organis-ului, sau contact cu ace i
instru-entar invaziv.
'-unizarea este, +n -od particular, reco-andat6 pentru cei care lucreaz6 peste L luni +n unit6i
de +ngriFire pentru purt6tori de 3?/ i de ase-enea, pentru cei din %ab"ra2"are.
!lte grupuri de risc sunt reprezentate de ho-ose=ualii activi i cei dependeni de droguri i.v.
C"#2ra!#d!ca!!%e vaccin6rii antihepatit6 / includ 8olile acute *e8rile +n cazul c6rora se indic6
+nt>rzierea i-uniz6rii active, dar nu i pasive.
&u e=ist6 nici un -otiv de a ad-inistra vaccin celor care sunt deFa purt6tori de !g?/s.
Cu e=cepia unei uoare reacii locale @durere i roea6 la locul inFect6riiA nu au *ost notate
reacii adverse grave.
Gn ceea ce privete indivizii !5u#"de$!c!e#!, vaccinarea este sigur6, dar r6spunsul +n
anticorpi . s6rac. Poate *i necesar6 o doz6 -ai -are de vaccin pentru a +-8un6t6i protecia, iar
r6spunsul serologic tre8uie cercetat.
&u e=ist6 riscul de trans-itere a in*eciei cu 3'? @?'3A sau cu virusuri hepatitice, legat de
vaccinul plas-atic i nici risc de in*ecie *olosind vaccinul preparat prin inginerie genetic6.
Pr"2ec!e 2r!4%& +-potriva d!$2er!e!, 2e2a#"0u%u! i 2u0e! c"#:u%0!:e se realizeaz6 prin
vaccinarea DTP.
DTaP @ cuprinde co-ponente to=oidice de di*terie i tetanos i vaccin pertussis acelularA este
*olosit pentru a I.a sau a K.a doza la copii -ai -ari de 1K luni.
B!a#a2"9!#a d!$2er",2e2a#!c& ad0"rb!2& pentru adult . dT . este reco-andat6 la v>rsta de 11.
1# ani, dac6 au trecut cel puin K ani de la ulti-a doz6 de D4P, D4aP sau anato=ina di*tero.tetanic6
adsor8it6 pentru uz pediatric @D4A. Gn ceea ce privete reaciile ce pot ap6rea, cele -ai i-portante
sunt cele legate de !5u#!7area 4er2u00!0. !st*el, se noteaz6 reacii de intensitate -edie
@irita8ilitate, durere local6, *e8r6A, care sunt co-une +n K.ENV din cazuri.
!cestea sunt -ult -ai *recvente cu a #.a sau a E.a doz6. &u este o8ligatoriu ca un copil care
prezint6 o ast*el de reacie la una din doze s6 reacioneze si-ilar i la ur-6toarele inFecii. eaciile
severe nu sunt *recvente, dar este cel -ai pro8a8il ca ele s6 reap6r6 la o inFecie ulterioar6 .
! *ost notat6 o cone=iune +ntre i-unizarea pertussis i a*ectarea cere8ral6, dei cu o *recven6
*oarte redus6.
1unt discutate ur-6toarele situaii"
1. copiii cu antecedente de a*ectare cere8ral6 +n perioada neo.natal6P
#. copiii cu antecedente convulsivanteP
E. copiii cu antecedente *a-iliale de epilepsie idiopatic6.
Dei ansele de reacii adeverse pot *i crescute, +n cazul i-uniz6rii acestor copii, ei vor *i
totui proteFai, deoarece 8ene*iciul dep6este riscurile.
1##
Gn ceea ce privete vaccinarea a#2! =ae5"41!%u0 !#$%ue#7ae 2!4 b sunt -enionate trei tipuri
de vaccinuri =!b.
Dac6 este *olosit Pedva= ?'/ ad-inistrat la v>rsta de # i I luni, nu -ai este necesar6 o nou6
doz6 la L luni. Dup6 co-pletarea pri-ei serii, orice vaccin =!b conFugat poate *i *olosit ca rapel.
Controlul polio-ielitei se *ace cu vaccin oral DVPOA reco-andat de rutin6.
3accinul antipolio inactivat DVPIE r6->ne o alternativ6 accepta8il6 pentru persoane cu de*icit
i-un @congenital sau do8>nditA i contacii *a-iliali ai acestora.
Pri-a serie de E doze de 3P' va *i realizat6 cu un interval -ini- de I s6pt6->ni +ntre dozele
1 i #, i L luni +ntre a #.a i a E.a doz6.
Gntre contraindicaiile vaccin6rii cu virus viu se nu-6r6 cei cu 8oli acute *e8rile i copiii cu
diaree acut6 @cazuri +n care vaccinarea se a->n6A.
5 alt6 containdicaie o reprezint6 sensi8ilizarea la anti8iotice @vaccinul cuprinz>nd ur-e de
neo-icin6, strepto-icin6 , penicilin6A.
Dei nu e=ist6 cazuri de -al*or-aii *etale cauzate de 3P5, se contraindic6 totui vaccinarea
+n pri-ele I luni de graviditate @cu e=cepia unor situaii 8ine -otivate . de e=e-plu c6l6torie +n
zon6 ende-ic6A.
5cazional @cu o *recvent6 1H1 -ilion de doze 3P5A vaccinul poate cauza 8oala, la copii sau
contaci.
!l6ptarea nu inter*ereaz6 cu vaccinarea. 3accinul oral se poate co-8ina cu cel parenteral @de
e=e-plu un adult care a pri-it 3P' +n copil6rie i necesit6 rapel poate pri-i o doz6 de 3P5A.
3accinarea $$ @-easles.-u-ps.ru8ellaA o*er6 tripl6 protecie +-potriva ruHe"%e!,
"re!"#u%u! ;! rube"%e!.
! #.a doz6 de $$ este reco-andat6 la v>rsta de ?,@ a#! sau //,/< a#!, dar poate *i
ad-inistrat6 +n "r!ce 5"5e#2, dac6 a trecut cel puin 1 lun6 de la pri-a doz6.
C"#2ra!#d!ca!!%e includ" 8oli acute *e8rile @contraindicaie te-porar6AP copiii
i-unode*icieni nu vor pri-i $$P ana*ila=ia la ou sau produsele de pui . ca i graviditatea @dei
nu s.au notat -al*or-aii *etaleA.
eaciile ce pot ap6rea sunt si-ilare celor care survin dup6 vaccinarea antiruFeolic6" *e8r6,
rash, @cu apariie +n 1HI . 1HE din cazuri i cu durat6 de apro=i-ativ I8 de oreA. ashul apare dup6 o
zi de *e8r6 i are aspect ru8eoli*or-.
Copiii cu istoric personal sau *a-ilial de convulsii tre8uie i-unizai. E=ist6 un risc -ini-
@1H8.1H1NA ca +n cazul unei reacii *e8rile datorat6 vaccin6rii s6 apar6 convulsii.
De aceea tendina *e8ril6 tre8uie +ndep6rtat6 *olosind antipiretice.
Practica ad-inistr6rii i-unoglo8ulinelor si-ultan cu vaccinarea tre8uie +nl6turat6, ea put>nd
li-ita e*icacitatea vaccinului.
1#E
3accinul a#2!:ar!ce%&,7"02er poate *i ad-inistrat persoanelor receptive +n orice -o-ent, dup6
v>rsta de 1# luni, i va *i ad-inistrat la 11.1# ani persoanelor nevaccinate, *6r6 varicel6 +n
antecedente.
A%2e :acc!#ur!3
. de interes regional" antiholeric, antia-aril, antipestosP
. de interes pro*esional" antic6r8unos, anti.ra8ic, pree=punereAP
. +n situaii speciale" anti.ti*ic, anti.-eningococic, anti.ra8ic, anti.pneu-ococic, anti.gripal.
Progra-ul vaccin6rilor se adapteaz6 speci*icului -or8idit6ii din *iecare ar6, *iind necesar6
pu8licarea sa pentru etapa ur-6toare, la *iecare L luni DTabe% /.+?E.
Pr"'ra5u% #a!"#a% de vaccinare sta8ilete vaccinurile "b%!'a2"r!! @199KA" /C), Engeri= /,
+n -aternitate, la v>rsta de # luni" D4P, 3P54, ?ep/Pla I luni" D4P, 3P54Pla L luni" D4P, 3P54,
?ep/P la 9.11 luni . antiruFeolic la 1# luni" D4P, 3P54P la EN.EK luni" D4PP la M ani" D4P,
antiruFeolicP la 1I ani D4, la #I ani" d4 @apoi la *iecare 1N aniA.
Contraindicaiile te-porare i de durat6 sunt prev6zute pentru *iecare vaccin +n parte.
TABEL /.+? PROGRAMUL VACCINRILOR RECOMANDAT CN SUA D/))@E
3g14!
3accin &astere 1 %una # %uni I %uni L %uni 1# %uni 1K %uni 18 %uni I.L ani 11.1# ani 1I.1L ani
?EP!4'4! / ?EP /
?EP / ?EP / ?EP /
D4P D4P D4P D4P D4P @D4aP W 1KluniA D4P 4d
sau
D4aP
?!E$5P?'%7
1 '&0%7E&R!E
4'P 8
?i8 ?i8 ?i8 ?i8
P5%'5 5P3 5P3 5P3 5P3
$$ $$ $$sa
u
$$
1#I
3!'CE%!.
R514E 3ar 3ar
LEGENDA3
D4P . vaccin di*tero.tetano.pertussis
D4aP . vaccin ce cuprinde co-ponente to=oidice de di*terie i tetanos i vaccin pertussis acelular
4d . 8ianato=ina di*tero.tetanica adsor8it6 pentru adult
?i8 . vaccin anti ?ae-ophilus in*luenzae tip 8
5P3 . vaccin antipolio oral
$$ . -easles.-u-ps.ru8ella @ruFeola.oreion.ru8eolaA
3ar . vaccin antivaricela.zoster
Reac!!%e 4"02:acc!#a%e
. locale" erite-, ede-, induraieP
. generale" *e8r6, indispoziie, artralgii, ce*aleeP
. r. alergice, ana*ilactice . sensi8ilizai la proteinele de ouP
. ruFeola atipic6 dup6 vaccin inactivat antiruFeolic.
I5u#"4r"$!%a9!a 4a0!:&
. 'g standard i speci*iceP
. tetanos, di*terie, 8otulis-, tuse convulsiv6.
C1!5!"4r"$!%a9!e
. parci-onioas6, cu precauie, de durat6 scurt6P
. pro*ila=ia +n chirurgia colorectal6P
. pro*ila=ia !! cu penicilin6 depozit.
<. M&0ur! %a a4ar!!a u#u! ca7 de b"a%& 4r!:e0c3
. 8olnavii, contacii i -ediul +nconFur6torP
. diagnosticul, raportarea, izolarea i trata-entul 8olnavilor i suspecilorP
. identi*icarea i supravegherea contacilor, carantinaP
. purt6torii de ger-eniP
. dezin*ecie curent6 i ter-inal6P
. dezinsecieP
. proteFarea receptivilorP
. ancheta epide-iologic6 +n *ocar.
+. M&0ur! a#2!e4!de5!ce
. +-piedicarea i li-itarea r6sp>ndirii epide-iei +n populaie P
. de urgen6 -a=i-6, p>n6 la lichidare.
?. M&0ur! !#2er#a!"#a%e privesc"
1#K
. 8oli carantinare" holera, pesta, *e8ra gal8en6P
. c6l6tori, e-igrani, ani-ale, produse ani-aleP
. control sanitar la grani6P
. i-uniz6ri, deratiz6ri, controlul artropodelorP
. serviciul special 5$1.
/.). L E GI S L A I A B OL I L OR I NF E C I OAS E
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
/olile trans-isilile, datorit6 c"#2a'!"7!2&!! lor sunt supuse unor 5&0ur! %e'!0%a2!:e( cu
carac2er "b%!'a2"r!u.
Dec%ararea e02e "b%!'a2"r!e dup6 identi*icare, la inspectoratul de -edicin6 preventiv6 @'$PA"
. b"%! cara#2!#are3 holera, variola, pesta, *e8ra gal8en6 . dec%arare 2e%e$"#!c& la M!#!02eru%
S&#&2&!!, apoi la OMSP
. +n 0u4ra:e'1erea 5$1" ti*osul e=ante-atic, polio-ielita, gripa, -alaria, 1'D!, *e8rele
he-oragice a*ricaneP
. luarea pro-pt6 a celor -ai e*iciente -6suri de co-8atere i prevenire a r&04F#d!r!! b"%!%"r
+n colectivitateP
. dec%arare "b%!'a2"r!e #"5!#a%&" a-i8iaza, antra=, 8otulis-, 8ruceloza, di*teria, *e8ra
gal8en6, *e8ra ti*oid6, hepatita acut6 viral6, holera, legioneloza, leptospiroza, -alaria, -eningita
-eningococic6, to=iin*eciile ali-entare colective, pesta, polio-ielita, psitacoza.ornitoza, ra8ia,
!!, scarlatina, si*ilisul, 1'D!, tetanosul, ti*osul e=ante-atic, tu8erculoza, tulare-ia, ra8iaP
. *ia de declarare i cea de scoatere din eviden6P
. dec%arare #u5er!c& %u#ar&"
. angina streptococic6, 8oli diareice, dizenteria 8acterian6, ence*alite pri-itive i secundare,
erizipel, gripa, listerioza, -eningite 8acteriene i virale, -ononucleoza in*ecioas6, oreionul,
pediculoza, pneu-onii 8acteriene, ru8eola, ruFeola, sca8ia, septice-ia, to=iin*ecii ali-entare
individuale, to=oplas-oza, trichineloza, tusea convulsiv6, varicela, virozele respiratoriiP
. *ocarele de 8oli trans-isi8ile ap6rute 8# c"%ec2!:!2&! se anun6 2e%e$"#!cP
. !7"%area +n 04!2a%u% de b"%! !#$ec!"a0e" antra=, 8otulis-, 8ruceloza, dizenteria 8acterian6,
di*teria, ence*alite, *e8ra ti*oid6, hepatita acut6 viral6, holera, leptospiroza, listerioza, -alaria,
-eningita -eningococic6, -ononucleoza in*ecioas6, oreionul, pesta, polio-ielita, ra8ia, scarlatina,
septice-ia, si*ilisul, tetanosul, tu8erculozaP
. !7"%area la d"5!c!%!u . 8oli de raportare nu-eric6 lunar6P
. cara#2!#a pentru 8olile carantinareP
. identi*icarea c"#2ac!%"r i !7"%area lor pentru perioada incu8aiei -a=i-e, sau a st6rii de
purt6tor de ger-eniP
1#L
. dezin*ecie, dezinsecie, deparazitare cu nor-ative o8ligarorii.
<. BOLI INFECIOASE ERUPTIVE
< . / . R U L E O L A
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
uFeola este o in*ecie acut6 cauzat6 de virusul ruFeolic, e=tre- de contagioas6, o8inuit6 la
copii i este caracterizat6 prin tuse, coriz6, *e8r6 i erupie -aculo.papuloas6, care apare la c>teva
zile dup6 si-pto-ele iniiale, precedat6 de se-nul B5P%'B, speci*ic.
uFeola 8oal6 :uasi.o8ligatorie a copilului nei-unizat este grevat6 de o -are -ortalitate, +n
special la -alnutrii i poate deter-ina -ai ales +n arile su8dezvoltate, 1.# -ilioane de decese
anual, dar 8ene*iciaz6 din 19LE de un vaccin cu o -are e*icacitate i inocuitate.
uFeola care survine pe un *ond de i-unodepresie produs6 de -alnutriie evolueaz6 grav, prin
intensitatea in*eciei virale, din cauza de*icitului i-unitar pree=istent, asociat cu de*icitul i-unitar
indus de in*ecia -or8iloas6, care se aco-paniaz6 de suprain*ecii 8acteriene, virale i parazitare.
ETIOLOGIE
3irusul ruFeolic aparine genului MORBILLIVIRUS al *a-iliei PARAMSPOVIRIDAE. %a
-icroscopul electronic virusul +-8rac6 aspectul de s*ere pleo-or*ice, cu dia-etrul de 1NN.#KN n-
i este constituit din nucleocapsid6 intern6 @protein6 i !&A ca i din anvelopa cu # proiecii de
supra*a6 @peplo-eriA" he-aglutinina @?A i peplo-erul de *uziune @0A.
G%!c"4r"2e!#a = este responsa8il6 pentru adsor8ia virusului la receptorii celulei gazd6,
pri-ul pas al in*eciei i constituie antigenul care -ediaz6 he-aglutinarea. G%!c"4r"2e!#a F este
responsa8il6 pentru *uziunea -e-8ranei virusului i a celulei gazd6, penetrarea virusului +n celul6
i he-oliz6. 1pre deose8ire de alte para-i=ovirusuri, virusul ruFeolic #u c"#!#e #eura5!#!da7& +n
anvelop6.
3irusul ruFeolic este cultiva8il +n culturi de celule renale de origine si-ian6.
E$ec2u% c!2"4a2!c const6 +n apariia celulelor stelate i +n special a celulelor gigante sinciiale
-ultinucleate, care conin incluzii intranucleare.
EPIDEMIOLOGIE
Gn a8sena vaccin6rii antiruFeolice epide-iile dureaz6 E.I luni i apar la *iecare #.K ani.
$or8iditatea a sc6zut dra-atic +n 17!, cu peste 9KV, +n ur-a vaccin6rii siste-atice, de la
#NN.NNN.KNN.NNN cazuri raportate anual p>n6 +n 19LE, la 1I9M cazuri raportate +n 198E, la C.D.C
@Centers *or Disease Control !tlanta, )eorgiaA.
1#M
5 trei-e din cazurile de ruFeol6 apar la persoanele vaccinate anterior datorit6 eecului pri-ar
al vaccin6rii i nu din cauza pierderii i-unit6ii.
'ncidena -a=i-6 este la grupa de v>rst6 K.19 ani i se esti-eaz6 c6 +n 17! sunt receptivi la ruFeol6
M -ilioane aduli tineri.
Cauzele -aFore care +-piedic6 eli-inarea ruFeolei sunt"
. i-posi8ilitatea vaccin6rii tuturor persoanelor receptive
. eecul pri-ar al vaccin6rii
. i-portul ruFeolei din alte 6ri
De la +nceputul anului 199M +n o->nia evolueaz6 *ocare de ruFeol6, +n special, +n
colectivit6ile organizate de copii. 7lti-a epide-ie de ruFeol6 a evoluat +n o->nia +ntre anii 199#
i 199K, perioad6 +n care s.au +nregistrat aproape IE.NNN cazuri. $aForitatea cazurilor de ruFeol6 se
caracterizeaz6 prin" a*ectarea copiilor -ari, adolescenilor sau tinerilor aduliP evoluie cu *or-e
clinice uoare sau -ediiP apariia la persoane anterior vaccinate +-potriva ruFeolei. E=plicaia
*eno-enului este di-inuarea +n ti-p a i-unit6ii induse de vaccinul ruFeolic la persoanele vaccinate
+n anii 198N @vaccinarea ruFeolei a *ost introdus6, +n o->nia, +n anul 19M9A. Pentru controlul
*ocarelor de ruFeol6 $inisterul 16n6t6ii a dispus vaccinarea persoanelor suscepti8ile +n v>rst6 de
p>n6 la #E de ani, +n colectivit6ile organizate de copii, adolesceni i tineri aduli.
Sur0a de !#$ec!e este reprezentat6 de o-ul 8olnav, iar ca%ea de 2ra#05!2ere este aerogen6,
prin contactul direct cu pic6turile din secreiile respiratorii ale persoanelor in*ectate. Este una dintre
cele -ai contagioase 8oli in*ecioase.
3irusul ruFeolic a *ost izolat din secreiile respiratorii ale 8olnavilor, din perioada de invazie,
p>n6 I8 ore dup6 de8utul erupiei.
PATOGENIE
P6trunderea virusului ruFeolic +n organis- este ur-at6 de -ultiplicarea sa +n -ucoasa
respiratorie, ur-at6 de :!re5!a 4r!5ar&( +n ti-pul c6reia se produce invazia leucocitelor i a
siste-ului reticulo.endotelial @1EA.
Celulele 1E necrozate eli8ereaz6 virusul -or8ilos, care reinvadeaz6 leucocitele i rezult6
:!re5!a 0ecu#dar&. 3irusul ruFeolic a *ost propagat in vitro +n li-*ocitele u-ane /, 4 i -onocite.
'nvazia direct6 a li-*ocitelor 4 la 8olnavii cu ruFeol6 duce la depresia te-porar6 a i-unit6ii
-ediate celular. %eziunile tractului respirator, e=pri-ate prin ede- i pierderea cililor predispun la
suprain*ecii 8acteriene, ca otite -edii i pneu-onii.
$ecanis-ele producerii se-nului B5P%'B i al erupiei @rashA par si-ilare, iar e=a-enul
-icroscopic al pielii i -e-8ranelor -ucoase evideniaz6 celule gigante -ultinucleate.
Clasic, se consider6 apariia rash.ului, conco-itent cu apariia anticorpilor circulani i
ter-inarea contagiozit6ii 8olii. E=ist6 ipoteza c6 e=ante-ul i enante-ul reprezint6
1!4er0e#0!b!%!7area 'a7de! %a :!ru0( iar antigenul viral ruFeolic a *ost depistat prin
i-uno*luorescen6 +n celulele epiteliale i endoteliale a*ectate.
?ipersensi8ilizarea este considerat6 a *i -ediat6 prin i-unitate celular6 duc>nd la apariia
erupiei ruFeolice, deoarece s.a o8servat c6 8olnavii cu aga--aglo8uline-ie prezint6 rash ruFeolic,
1#8
iar 8olnavii cu i-unitate celular6 de*icitar6 dezvolt6 pneu-onie ruFeolic6 cu celule gigante ?EC?4
*6r6 rash, *ie dup6 e=punerea la virus ruFeolic s6l8atic, *ie dup6 vaccinare antiruFeolic6.
IMUNITATE
'-unitatea dup6 in*ecia ruFeolic6 sau vaccinarea cu virus viu atenuat este dura8il6 toat6 viaa,
iar e=plicaia posi8il6 rezid6 +n ree94u#erea la virus s6l8atic care are e*ect antigenic de ra4e%
@8oostA, cu continuarea sintezei de anticorpi. ein*ecia ruFeolic6 este posi8il6 i se e=teriorizeaz6
nu-ai prin creterea titrului anticorpilor, *iind totdeauna asi-pto-atic6.
I. I5u#!2a2ea ce%u%ar& rezult6 din activarea li-*ocitelor 4, care se traduce prin prezena
*raciunii solu8ile a receptorului '%.# @interleuDina #A +n ser, chiar +naintea erupiei i apoi ti-p de
-ai -ulte s6pt6->ni, ca i printr.o activitate citoto=ic6 tradus6 prin creterea *raciunii solu8ile a
antigenului CD
8
. !cest *eno-en asigur6 clearence.ul viral tisular.
'-unitatea celular6 are un rol -aFor +n prevenirea ruFeolei recurente, deoarece pacienii cu
aga--aglo8uline-ie nu prezint6 atacuri repetate de ruFeol6, iar pacienii cu nivel scazut de
anticorpi sau r6spuns hu-oral a8sent sunt proteFai contra 8olii de i-unitatea -ediat6 celular. Din a
1K.a zi, +n pri-a zi a erupiei cutanate, de8uteaz6 cleareance.ul viral i +n ziua a 19.a virusul este
eradicat.
II. I5u#!2a2ea 1u5"ra%& este secundar6 sti-ul6rii li-*ocitelor /. !nticorpii apar la de8utul
erupiei i per-it clearance.ul viral al sectorului circular.
'-unodepresia preala8il6 in*eciei deter-in6 insu*iciena i-unit6ii speci*ice, care este
incapa8il6 s6 +-piedice o di*uziune i-portant6 i prelungit6 a virusului -or8ilos, ceea ce deter-in6
apariia *or-elor clinice e=tre- de severe ale in*eciei. Gn leuce-ii tratate cu i-unodepresoare se
o8serv6 4#eu5"#!a cu ce%u%e '!'a#2e =ec12( +n care -ultiplicarea viral6 intens6 +n parenchiul
pul-onar deter-in6 apariia de sinciii, ase-eni culturilor de celule inoculate cu virus ruFeolic.
E#ce$a%!2a cu !#c%u7!! @-easles encephalopathy during i--unodepression . $.E.'.A apare pe
acest teren, +n L luni de la atacul ruFeolic. 7neori survine o dise-inare -ultivisceral6 intens6 a
virusului ruFeolic, aco-paniat6 de celule gigante sinciiale.
4oate *or-ele clinice se aco-paniaz6 de -ortalitate -are, pe *ond de +nt>rziere a clearance.
ului viral i de un titru redus de anticorpi serici.
uFeola induce i-unodepresie, care de8uteaz6 cu 1.# zile +naintea erupiei i persist6 1.L
s6pt6->ni. !ceast6 !5u#"de4re0!e *avorizeaz6 suprain*eciile oportuniste 8acteriene, inclusiv
tu8erculoase, parazitare, -icotice i virale adesea grave, -ai ales la copiii -alnutrii din 6rile
su8dezvoltate.
Meca#!05e%e $!7!"4a2"%"'!ce
Dei sunt studiate, nu sunt +nc6 elucidate"
I. I5u#!2a2ea ce%u%ar&3
. negativarea reaciilor de hipersensi8ilitate +nt>rziat6, de e=e-plu, 'D, la tu8erculin6 sau
D&C/ @dinitroclor8enzenA . ca e=presie a de*icitului i-unocelular.
. sc6derea r6spunsului 8lastogen al li-*ocitelor la antigenul tu8erculos constatat6 i in vitroP
1#9
. li-*openia glo8al6 i circulant6 cu repartiia conservat6 a li-*ocitelor CD
IU
, CD
8U
i /.
!no-alia este *uncional6, evideniat6 in vitro prin sc6derea proli*er6rii li-*ocitare produse de
-itogeni, +n particular de *itohe-aglutinin6 @0?!AP
. e*ectul de retrocontrol al *raciunii solu8ile a receptorului interleuDinei #, care s.ar *i=a pe '%
# li8er6, sau ar s-ulge receptorii supra*eei celulareP
. ano-alia *uncional6 a anu-itor -onocite este pro8a8il6 i s.a constatat producerea de
prostaglandin6 E# -onocitar6 *actor inhi8itor al li-*oproli*er6riiP
. sc6derea produciei de interleuDin6 1. *actor de sti-ulare al li-*ocitelor 4P
. secreia de c6tre -onocite a inter*eronului alpha, -ediator al inhi86rii li-*ocitelor 4P
. identi*icarea unui *actor solu8il, inhi8itor al li-*oproli*er6rii sti-ulate de 0?!P
. se citeaz6 drept cauz6 a depresiunii celulare depleia corte=ului ti-ic i alterarea
corpusculilor ?assel.
II. I5u#!2a2ea 1u5"ra%& e02e redu0& 8# ruHe"%&3
. in vivo" sc6derea r6spunsului anticorpilor la vaccinul ti*o.parati*icP
. in vitro" sc6derea producerii de i-unoglo8uline de c6tre celulele -ononucleare sanguine in*ectate
cu virus ruFeolic i sti-ulate de poDeCeed -itogen @-itogen sti-ulant al li-*ocitelor 4 i /AP
. de la -ai-ue in*ectate accidental" de*icit de i-unoglo8uline i o -are receptivitate la in*ecii
8acterieneP
. un nivel crescut de 'gE.
III. I5u#!2a2ea #"#,04ec!$!c&3
. alterarea *agocitozei, prin de*icitul *uncional al polinuclearelor, ca e=presie a depri-6rii
i-unit6ii non.speci*ice.
TABLOU CLINIC
I#cuba!a este de 1N.1I zile *recvent -ai lung6 la aduli dec>t la copii. 'ncu8aia poate *i
prelungit6 la #8 zile, dac6 se ad-inistreaz6 ga--aglo8ulin6 +n pri-ele E zile de la contactul
in*ectant.
Per!"ada 4r"dr"5a%& dureaz6 E.I zile i coincide pro8a8il cu vire-ia secundar6,
-ani*est>ndu.se prin stare general6 alterat6, *e8r6 anore=ie, conFunctivit6 i si-pto-e respiratorii
ca" tuse i coriz6, -i->nd o in*ecie respiratorie sever6 @catar oculo.nazal.8ronicA. %a s*>ritul
perioadei prodro-ale, e=act +naintea apariiei erupiei apare 0e5#u% KOPLIK care este
patogno-onic pentru ruFeol6 @enante-A. %eziunile constau din puncte al8.gri, pe o 8az6
congestionat6 roie, ase-6n6toare gr6untelor de nisip i apar cel -ai *recvent pe -ucoasa opus6
-olarului al doilea. Gn cazurile severe poate cuprinde -ucoasa 8ucal6 +n totalitate. !cest enante-
caracteristic dispare pe -6sur6 ce erupia progreseaz6.
Per!"ada eru42!:& este -arcat6 de apariia unui e=ante- erite-atos sau -aculopapulos,
iniial retroauricular, pe *a6, care progreseaz6 +n sens cranio.caudal p>n6 la e=tre-it6i, ulti-ele
*iind incluse pal-ele i plantele. Pe -6sur6 ce se e=tinde erupia devine con*luent6, -ai ales pe *a6
i cea*6. Erupia dureaz6 *recvent K zile i dispare de pe regiunile iniial a*ectate *iind ur-at6 de o
pig-entaie 8run6, eventual i de o descua-aie *in6. Cur8a ter-ic6 revine la nor-al, iar 8olnavul
este net a-eliorat.
1EN
/oala neco-plicat6 are durata de M.1N zile, tusea *iind ulti-ul si-pto- care dispare.
COMPLICAII
Cele -ai *recvente co-plicaii cuprind tractul respirator i siste-ul nervos central @1&CA.
!tacul tractului respirator este rezultatul aciunii virusului ruFeolic, iar suprain*eciile 8acteriene pot
cuprinde orice arie respiratorie, *iind secundare leziunilor locale produse de virus i depresiunii
i-unit6i celulare.
Evidenierea radiologic6 a pneu-oniei este *recvent6 chiar +n ruFeola neco-plicat6.
/ronhopneu-oniile sunt responsa8ile de LNV din decesele la sugarii cu ruFeol6, +n ti-p ce decesele
prin ence*alit6 sunt *recvente la copii +n v>rst6 de 1N.1I ani.
CLASIFICAREA COMPLICAIILOR RULEOLEI
aE Le'a2e de 5a%#u2r!!a 4r"2e!#,ca%"r!c& DMPCE3
. pneu-onia cu celule gigante ?echt cu evoluie *ecvent letal6P
. e-*ize-ul cervico.-ediastinal cu origine +n e-*ize-ul pul-onar, legat de -ultiplicarea viral6 i
-igrarea sa de.a lungul pediculilor vasculo.8ronici +n -ediastin i teritoriul su8cutanat cervico.
toracicP
. Deratita ruFeolic6 punctat6, apoi ulceroas6, cauz6 i-portant6 de cecitateP
. ence*alita cu incluziiP
bE C"54%!ca!! 0ecu#dare !5u#"de4re0!e! ruHe"%!ce3
. suprain*ecie oportunist6 posteruptiv6 @K zile de la de8utul erupiei, 9 zile de 8oal6 i 19 zile
de la contagiuneAP
I bac2er!e#e3 -aForitatea pul-onare" 8ronhopneu-onii, sta*ilococii 8uloaseP
pleuropul-onare" piopneu-otora=P otite purulenteP suprain*ecia Deratitei . cu drenaF purulent al
ochiuluiP septice-iiP tu8erculoz6 pul-onar6P
I :!ra%e3 in*ecia herpetic6 . *recvent6 i sever6P sto-atite veziculoase *e8rileP Deratite
dendritice e=tensive 8ilaterale, ur-ate de cicatrici corneene i cecitateP herpes dise-inat, eso*agian
sau -ultivisceralP suprain*ecii cu adenovirusP
I A5"eb!a7&3 colite -ultiulceroase a-oe8ieneP a8cese hepaticeP
I Ca#d!d"7a digestiv6 *lorid6 . -icoz6 oportunist6 curent6.
cE C"54%!ca!! #eur"%"'!ce DTABELUL <./E
Gn ence*alo-ielita acut6, antigenul CD
8
@ li-*ocite 4 . CD
8U
A este crescut +n %C, traduc>nd
activitatea celulelor e*ectoare citoto=ice, ase-enea celulelor autologe *or-atoare de -ielin6. 1.au
de-onstrat si-ilitudini +ntre secvenele polipeptidice ale virusului ruFeolic i proteina 8azic6 a
-ielinei.
A#"5a%!! EEG se o8serv6 la KNV din 8olnavii cu ruFeol6, *6r6 si-pto-atologie sugestiv6 de
a*ectare cere8ral6, ceea ce pledeaz6 pentru invazia viral6 a 1&C +n cursul 8olii, dei nu-ai 1H1NNN
p>n6 la1H#NNN 8olnavi dezvolt6 se-ne clinice de ence*alit6. 3irusul ruFeolic a *ost izolat prin
cocultivare din creierul 8olnavilor decedai cu ence*alit6 ruFeolic6.
'ncidena ence*alitei ruFeolice la copiii vaccinai cu virus viu atenuat este de 1H1 -ilion. C%a0!c
se consider6 c6 ence*alita ruFeolic6 are ca -ecanis- patogenic hipersensi8ilizarea esutului cere8ral la
virusul ruFeolic, iar aceasta poate *i +ndreptat6 at>t +-potriva antigenului viral, c>t i a antigenului
1E1
cere8ral al gazdei. %eziunile anato-o.patologice cuprind de-ielinizarea, glioza i in*iltrarea
-acro*agelor +n apropierea pereilor vasculari. Ele sunt si-ilare ence*alo-ielitei alergice
e=peri-entale, cu r6spuns i-un la proteina -ielinic6 8azic6 i distrugerea -ielinei, care se
de-onstreaz6 la KNV din 8olnavi.
Pa#e#ce$a%!2a 0c%er"7a#2& 0ubacu2& DPESSE
PE11 este o 8oal6 progresiv6 in*la-atorie de-enial6 la copii, descris6 de DaCson +n 19EI,
care a avansat suspiciunea de 8oal6 viral6. Gn 19LK -icroscopia electronic6 a revelat nucleocapside
para-y=ovirusliDe +n corpii de incluzie din celulele cere8rale. !u *ost de-onstrate niveluri +nalte de
anticorpi antiruFeolici +n ser i %C i antigen ruFeolic +n esutul cere8ral, iar +n 19L9 un virus latent
in*ecios -easles.liDe a *ost izolat din celulele cere8rale +n culturi derivate de la 8olnavi cu PE11.
Este o 8oal6 rar6. Gn 17! sunt raportate IN cazuri noi anual, iar incidena pe glo8 variaz6 de
la N,1# la 1,IH -ilion, care in de di*erene +n diagnostic i raportate. $aForitatea cazurilor provin
din -ediul rural, *iind *recvente +n conte=tul nivelului econo-ico.social sc6zut, iar rata se=ului este
$H0\ EH1 sau -ai -ult.
3accinarea antiruFeolic6 a sc6zut dra-atic incidena PE11, prin prevenirea ruFeolei naturale.
'ntervalul +ntre ruFeol6 i de8utul PE11 este de la L luni la 18 ani, cu o -edie de M ani.
'ncidena PE11 dup6 vaccinul antiruFeolic atenuat a *ost esti-at6 la N,K.1,1H1N
L
co-parativ
cu incidena de K, #.9, MH1N
L
dup6 ruFeola natural6.
D!$ere#!erea :!ru0u%u! %e#2 d!# PESS de :!ru0u% ruHe"%!c
3irusul ruFeolic este prezent +n PE11 +ntr.o *or-6 latent6 sau de*ectiv6"
1. di*icultatea cultiv6rii din esutul in*ectatP
#. evidena la -icroscopul electronic a -aturaiei virale inco-plete +n celulele in*ectate, care
duce la *or-area de*ectiv6 i sinteza redus6 de protein6 $ @-atri=AP
E. la 8olnavii cu PE11 se constat6 a8sena relativ6 a anticorpilor la proteina $ +n ser i %C,
+n po*ida titrurilor -ari de anticorpi la alte proteine ale virusului ruFeolic. 1erul 8olnavilor conine
8enzi dense de 'g) oligoclonateP
I. %C i e=tractele de esut cere8ral conin anticorpi la nucleocapsid6 i antigene de
ri8onucleoproteine ale virusului ruFeolicP aceast6 o8servaie sugereaz6 i-unizarea gazdei cu :!ru0
de$ec2!:( a0a5b%a2 !#c"54%e2 ;! $&r& a#:e%"4&G
K. peste KNV 'g) din %C sunt speci*ice anti.ruFeolice. !nticorpii 'g$ i 'g) sunt prezeni +n
ser i %C, 'g$ *iind -artorul unei in*ecii persistente active, iar sinteza anticorpilor +n %C a *ost
dovedit6 cu radioizotopi legai de 'g)P
L. !& viral al PE11 i polipeptidele structurale di*er6 de cele ale virusului ruFeolicP
M. virusul PE11 este o variant6 de virus ruFeolic, -utaia virusului survenind +n ti-pul unei
in*ecii prelungite latente, e=istent6 +ntre episodul ruFeolic clinic i de8utul PE11. $aterialul genetic
crescut din virusul PE11, de-onstrat +n e=peri-entele de hi8ridizare !&, sugereaz6 posi8ilitatea
ca acest virus s6 rezulte din rec"5b!#area virusului ruFeolic cu un al doilea virus +nc6 necunoscutP
8. ! *ost postulat6 legarea posi8il6 de un papova virus i o !#$ec!e 7""#"2!c&.
1E#
Meca#!05e%e r&04u#0u%u! !5u# i-plicate +n producerea PE11 sunt e=pri-ate prin niveluri
+nalte de anticorpi antiruFeolici non.protectori, care pot *i d6un6tori gazdei, iar li-*ocitele
8olnavilor cu PE11 sunt citoto=ice *a6 de celulele int6 in*ectate cu virus ruFeolic.
Ma#!$e02&r!%e c%!#!ce evolueaz6 +n trei stadii"
1. De8utul insidios cu declin intelectual i co-porta-ent anor-alP
#. Dup6 s6pt6->ni . luni" convulsii, -ioclonii, apra=ie, tul8ur6ri vizuale cu deteriorare intelectual6
sever6, paralizii de nervi cranieni, corioretinit6P
E. igiditate, re*le=e e=agerate, r6spuns e=tensor plantar, tul8ur6ri pro*unde de contien6 p>n6 la
decorticare, *recvent cu -yoclonus -ulti*ocal. Decesul, o8inuit dup6 o in*ecie intercurent6 apare +n
luni la copii, sau ani la adolesceni.
EEG este caracteristic6, cu v>r*uri periodice, sincrone, cu unde di*azice de voltaF +nalt 1.
IHsecund6 i unde ascuite la *iecare E.1N secunde. %eziuni pro*unde cere8rale sunt revelate de
to-ogra*ia co-puterizat6 i cercet6rile cu izotopi radioactivi.
4oate trata-entele utilizate nu au dat rezultate +ncuraFatoare, dei s.a utilizat o varietate de ageni
antivirali i i-uno-odulatori, incluz>nd 8ro-odeo=iuridina, iododeo=iuridina, a-antadina,
corticosteroizii, *actorul de trans*er i inter*eronul. &u-ai trata-entul suportiv, inclusiv trata-entul
convulsiilor, ca i +ngriFirea corespunz6toare a 8olnavului co-atos pot aduce o a-eliorare a
condiiei pacientului.
TABEL <./. Carac2er!02!c!%e ce%"r 2re! $"r5e de e#ce$a%!2& 8# ruHe"%&
4a8lou clinic 'nterval 'nciden6 @cA $ortalitate 3irus
+n 1&C
!c
+n ser
!c
+n
%C
CD8
+n
%C
Ence*alita
acut6
@autoi-un6A
1*>ritul
erupiei
1H1N
E #NV
@UsecheleA
&u &or-a
l
N UU
Ence*alita
cu incluzii
@$E'A
Gn L luni
de la
erupie
E.9V
@copii leuce-iciA
1KV Da 1la8
sau nul
U h
Panence*alita
sclerozant6
su8acut6
@PE11A
$ai
-uli ani
MH1N
L !proape
1NNV
Da
@de*ectiv
A
UU UU h
TTTTTTTTT
U +n raport cu nu-6rul de cazuri de ruFeol6P !c \ anticorpi
Re2!#"4a2!a ruHe"%!c& DMacu%"4a2!aE
etinopatia ruFeolic6 apare la L.1# zile dup6 rash.ul cutanat i se -ani*est6 clinic prin cecitate
acut6. Poate sau nu s6 aco-panieze ence*alita ruFeolic6. Gn stadiul acut, ede-ul retinei, cu vase
atenuate i o *igur6 stelar6 se v6d la *undul de ochi. 7lterior, apare o retinopatie pig-entar6
secundar6, cu aspect de 2sare i piper2. Corioretinita este co-plicaia acut6 o8inuit6 +n ENV din
cazurile PE11, +n care apar atro*ie optic6, ede- papilar i or8ire cortical6.
RuHe"%a"M"d!$!ca2&" DM!2!'a2&E
1EE
/olnavii cu un oarecare grad de i-unitate pasiv6 la virusul ruFeolic dezvolt6 o *or-6 e=tre-
de uoar6 de ruFeol6, ca sugarii su8 un an v>rst6, cu i-unitate transplacentar6 pasiv6 re-anent6 i
persoanele cu pro*ila=ie cu ga--aglo8uline, dup6 e=punere la ruFeol6.
1i-pto-ele sunt varia8ile, iar se-nele 2clasice2" perioada prodro-al6, conFunctivita, se-nul
B5P%'B i erupia @rashA pot lipsi. 'ncu8aia se poate prelungi la #8 zile.
RuHe"%a a2!4!c&
!cest sindro- a *ost descris la persoanele vaccinate cu virus inactiv, ur-at6 rapid de
vaccinare cu virus viu atenuat i care au *ost e=puse la virusul s6l8atic dup6 -ai -uli ani. !ceti
8olnavi prezint6 titrul anticorpilor *oarte redus sau nedetecta8il, iar dup6 contactul cu ruFeola nivelul
anticorpilor crete rapid la 1H1NN.NNN.
Dup6 o perioad6 prodro-al6 de una.dou6 zile cu *e8r6 i dureri, apare erupia, dar spre
deose8ire de ruFeola clasic6, apare 4er!$er!c i poate *i urticarian6, -aculopapuloas6, he-oragic6
iHsau veziculoas6. Diagnosticul di*erenial include" varicela, *e8rele he-oragice, purpura ?enoch .
1chonlein, erupia -edica-entoas6, sindro-ul ocului to=ic @4.1.1A. /olnavul prezint6 *e8r6 +nalt6,
ede-e ale e=tre-it6ilor, in*iltrate pul-onare interstiiale, hepatit6 i, ocazional, pleurezie. /olnavul
are evoluie sever6 i prelungit6, cu cazuri -ortale. &u s.a izolat virusul ruFeolic la aceti 8olnavi i
nu sunt contagioi. $ecanis-ul patogenic al sindro-ului este considerat a *i unul de
1!4er0e#0!b!%!7are la virusul ruFeolic, la o gazd6 parial i-unizat6. 3accinului inactivat ruFeolic +i
lipsete antigenul care sti-uleaz6 anticorpii responsa8ili de prevenirea intr6rii virusului ruFeolic +n
celule, ceea ce per-ite apariia in*eciei ruFeolice. &u induce anticorpi la proteina 0, un antigen care
*aciliteaz6 r6sp>ndirea virusului de la o celul6 la alta. !ceasta e=plic6 parado=ul apariiei ruFeolei
severe +n po*ida i-unit6ii pariale.
RuHe"%a %a !5u#"c"54r"5!;!
uFeola sever6 apare la 8olnavii cu i-unitate celular6 de*icitar6 sau co-pro-is6, la cei tratai
pentru a*eciuni -aligne, 1'D!, sau i-unode*iciene congenitale cu aspect clinic de pneu-onie ce
celule gigante i *6r6 eru4!e e:!de#2&. Diagnosticul de certitudine, 8olnavul prezent>nd un r6spuns +n
anticorpi de nivel redus, se poate pune prin !7"%area :!ru0u%u! din esuturile in*ectate sau evidenierea
antigenului ruFeolic prin !5u#"$%u"re0ce#&. !ceti 8olnavi dezvolt6 o *or-6 cronic6 de ence*alit6
ase-6n6toare PE11, asociat6 *recvent cu pneu-onie. uFeola sever6 este apanaFul copiilor
-alnutrii din 6rile su8dezvoltate, ca ur-are a r6spunsului i-un -ediat celular redus, secundar
-alnutriiei.
RuHe"%a a0"c!a2& cu 0arc!#a
Este ur-at6 de avort spontan sau natere pre-atur6, dar nu produce ano-alii congenitale la
*6t.
Tubercu%"7a este agravat6 de ruFeol6, secundar depresiei i-unitare -ediate celular produse
de virus. 4estul la tu8erculin6 este negativ ti-p de o lun6 dup6 ruFeol6 sau vaccinarea antiruFeolic6.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: al ruFeolei include da2e e4!de5!"%"'!ce clinice i de la8orator. Datele
epide-iologice se 8azeaz6 pe contactul in*ectant cu un 8olnav, conte=tul unei epide-ii i
receptivitatea la ruFeol6 a pacientului.
1EI
D!a'#"02!cu% c%!#!c al ruFeolei clasice este uor pe se-nele principale . tuse, coriz6,
conFunctivit6 se-nul B5P%'B, erupie -aculopapuloas6, care de8uteaz6 la *a6.
%eucopenia -arcat6 este *recvent6, pro8a8il legat6 de in*ectarea i distrugerea leucocitelor.
D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r este util +n ruFeola atipic6, cu pneu-onie ine=plica8il6 iHsau
ence*alit6 la 8olnavii i-unoco-pro-ii.
D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r actual cuprinde izolarea virusului, identi*icarea antigenului ruFeolic +n
esuturile in*ectate i de-onstrarea r6spunsului serologic se-ni*icativ la virusul ruFeolic.
E=a-inarea prin i-uno*luorescen6 a celulelor din e=udatul nazal sau sedi-entul urinar
pentru prezena antigenului ruFeolic, poate *i util6 pentru diagnosticul rapid.
$etoda cea -ai util6 este diagnosticul serologic, *iind considerat6 pere-ptorie pentru
diagnosticul de ruFeol6 i rezid6 +n creterea titrului anticorpilor +n dina-ic6, de I ori sau -ai -ult,
+n speci-ene de seruri din *aza acut6 i convalescent6.
$etodele serodiagnostice includ neutralizarea, *i=area co-ple-entului, dar 1e5a'%u2!#"!1!barea
D=IE este cea -ai util6 pentru dozarea anticorpilor. ! *ost descris6 o -etod6 E%'1! care este cea -ai
si-pl6 i -ai util6 ca reacia ?' pentru anticorpii 'g$.
D!a'#"02!cu% d!$ere#!a%. Gn 02ad!u% 4reeru42!:( ruFeola poate *i con*undat6 cu variate in*ecii
respiratorii acute, care prezint6 *e8r6, catar al c6ilor respiratorii i tuse" grip6, guturai, adenoviroze,
laringite, rino*aringite, traheo8ronite, adenoidite, tuse convulsiv6. Datele epide-iologice i se-nul
B5P%'B, de o8icei duc la sta8ilirea corect6 a diagnosticului.
Gn 4er!"ada eru42!:&, diagnosticul di*erenial se poate *ace cu ur-6toarele 8oli"
. 8oli in*ecioase, +n care erupia este -ani*estarea principal6" ru8eol6, scarlatin6, -egalerite-
in*eciosP
. 8oli in*ecioase virale cu erupie ruFeoli*or-6 secundar6" in*ecii cu virus EC?5 sau
Co=sacDie, -ononucleoz6 in*ecioas6, gripa, 8oala zg>rieturii de pisic6, hepatita viral6 acut6,
ence*alite cu ar8ovirusuriP
. 8oli in*ecioase 8acteriene, cu erupie ruFeoli*or-6 secundar6" septice-ii, *e8r6 ti*oid6 i
parati*oid6, ti*osul e=ante-atic, leptospiroz6, lues secundar, *e8ra recurent6P
. 8oli in*ecioase deter-inate de protozoare, cu erupie, -alarie, to=oplas-oz6P
. 8oli in*ecioase deter-inate de -etazoare, cu erupieP trichineloz6P
. 8oli de etiologie variat6 cu erupie ruFeoli*or-6" erite- poli-or*, lupus erite-atos dese-inat,
poliarterit6 nodoas6, der-ato-iozita, poliartrita reu-atoid6, sarcoidoz6, leuce-ii, li-*oa-eP
. erupii alergice ruFeoli*or-e" ali-entare, -edica-entoase @8ar8iturice, a-ino*enazon6,
diazepa-, 8eladon6, chinin6, sul*a-ide, penicilin6, a-picilin6, ri*a-picin6, cotri-a=azol etc.A 8oala
serului.
Datele epide-iologice, clinice i de la8orator, caracteristice *iec6rei entit6i enu-erate, aFut6 la
diagnostic.
PROGNOSTIC
Gn general, prognosticul ruFeolei este 8un, -ai ales la copiii cu stare de nutriie 8un6 i +n
condiiile actuale de +ngriFire. %etalitatea este -ic6, +n -edie N.NE la 1NN de 8olnavi.
1EK
Prognosticul este in*luenat de v>rst6 @-ai grav la copii su8 # aniA, de starea de nutriie
@distro*ie, rahitis-A i de unele asocieri -or8ide @scarlatin6, tu8erculoz6A, de sarcin6 i +n general de
co-plicaiile 8ronhopul-onare i ence*alitice care agraveaz6 prognosticul.
TRATAMENT
uFeola neco-plicat6 se izoleaz6 i se trateaz6 la do-iciliu, prin asigurarea condiiilor de
igien6, ali-entaie, -edicaie si-pto-atic6 i de susinere general6.
1pitalizarea este indicat6 pentru *or-ele severe, co-plicate sau +n situaii de necesitate.
Tra2a5e#2 !'!e#"d!e2e2!c. epausul la pat este indicat +n perioada *e8ril6 i c>teva zile dup6
aceast6 perioad6.
'giena tegu-entelor i -ucoaselor se i-pune, cu sp6l6turi oculare ca i gargar6 cu ceai de
-ueel.
Dieta const6, +n perioada *e8ril6, din lichide, ceaiuri, li-onad6, sucuri de *ructe, ap6 -ineral6,
lapte, supe etc. ad-inistrate +n *uncie de tolerana gastric6 apoi dieta se +-8og6este treptat. Gn
convalescen6, regi-ul ali-entar este co-plet, *6r6 restricii.
Tra2a5e#2 5ed!ca5e#2"0. 0e8ra se co-8ate cu antipiretice @a-ino*enazon6A. 4usea se
cal-eaz6 cu siropuri e=pectorante i ceaiuri calde.
G-potriva v6rs6turilor se pot da poiuni cal-ante sau antie-etice. Gn caz de agitaie, se dau
sedative @*eno8ar8ital, o-ergan, Diazepa-A 3ita-inele C i grupul / sunt reco-andate la cei cu
carene anterioare.
!nti8ioticele nu sunt indicate +n trata-entul ruFeolei neco-plicate. 0olosirea acestora +n scop
pro*ilactic, pentru prevenirea co-plicaiilor 8acteriene, are -ai degra86 un rol ne*avora8il, prin
selectarea unei *lore rezistente i apariia de co-plicaii grave.
Tra2a5e#2u% c"54%!ca!!%"r
Lar!#'!2a acu2& "b02rua#2& se trateaz6 cu co-prese calde cervicale, sedative, iar +n *or-ele
severe se adaug6" he-isuccinat de hidrocortizon @intravenosA, o=igenoterapie, aspiraia secreiilor,
anti8iotice. %a nevoie, se practic6 traheosto-ia.
Br"#1"4#eu5"4a2!!%e acu2e se trateaz6 cu anti8iotice, +n doze corespunz6toare, alese +n
*uncie de 8acteria cauzal6 i de anti8iogra-6.
E#ce$a%!2a se trateaz6 cu doze -ari de he-isuccinat de hidrocortizon @intravenosA sau
de=a-etazon6, soluii hipertone de -anitol #NV, glucoz6 KV i 1NV, *urose-id, sedative,
corectarea dezechili8relor acido8azice i hidroelectrolitice, ali-entaia pe sond6 nazo.gastric6,
terapie intensiv6.
PROFILAPIE
Prevenirea actual6 a 8olii se *ace prin ad-inistrarea :acc!#u%u! cu :!ru0 :!u a2e#ua2 +n pri-a
parte a celui de.al doilea an de via6. E=ist6 c>teva ocazii +n care se utilizeaz6 !5u#!7area 4a0!:&
cu 'a55a'%"bu%!#e3
. Persoane cu risc +nalt de dezvoltare a ruFeolei severe sau *atale, receptive i care au *ost
e=puse la in*ecie.
. Copii cu 8oli -aligne, -ai ales su8 chi-ioterapie iHsau radioterapie.
1EL
. Copii cu i-unitate -ediat6 celular de*icitar6.
. 1ugari su8 un an v>rst6, e=pui la ruFeol6, inclusiv nou.n6scui din -a-e cu ruFeol6.
E*icacitatea i-uniz6rii pasive rezid6 +n ad-inistrarea sa +n 4r!5e%e @ 7!%e de la e=punere.
Doza la sugari este de N,#K -lHDg i-unoglo8uline @')A ad-inistrate intra-uscular. %a aceti sugari se
va ad-inistra vaccin ruFeolic viu atenuat la v>rsta de 1K luni @!-erican !cade-y o* Pediatrics,
1988A.
%a copii i-unoco-pro-ii, receptivi i e=pui la in*ecia ruFeolic6, doza este du8l6 N.K -l
')HDg intra-uscular, p>n6 la doza -a=i-6 de 1K -l.
Dozele -ari de ') intravenos, ad-inistrate la intervale regulate, proteFeaz6 copii cu in*ecie
cu 3'? @?'3A i 1'D! +n cazul e=punerii la ruFeol6 @CDC, 1988A.
'-unizarea activ6 +-potriva ruFeolei s.a dezvoltat din 19LN, iar licena vaccinului +n 17! s.a
dat din 19LE. 3accinul inactivat a *ost retras din 19L8 dup6 recunoaterea ruFeolei atipice, la
pri-itorii acestui vaccin. Pri-ul vaccin cu virus viu atenuat a *ost cu tulpina Ed-onston /. 7lterior
a *ost +nlocuit cu vaccin -ult -ai atenuat ca 1C?S!R i !44E&73!X, iar din 19ML au *ost
vaccinai siste-atic toi copiii s6n6toi de la v>rsta de 1K luni.
!d-inistrarea corect6 a vaccinului este asociat6 cu persistena i-unit6ii cel puin 1L ani,
9KV din copiii cercetai tiini*ic e=peri-ental r6spund serologic la vaccinul ad-inistrat +n aer"0"%!(
care induce r6spuns i-un la peste L luni v>rst6. eaciile postvaccinale includ *e8r6 tranzitorie i
erupie la K.1KV din copii.
Deoarece ruFeola evolueaz6 sever la aduli, este reco-andat6 vaccinarea antiruFeolic6.
Cauzele aparente ale "e;ecu%u! :acc!#&r!!" pot *i"
. 1tocarea i-proprie a vaccinului la te-peraturi peste I fCP
. 7tilizarea diluantului necorespunz6tor pentru vaccinuri lio*ilizateP
. E=punerea vaccinului la lu-in6 sau c6ldur6P
. 3accinarea +n prezena unor niveluri reduse de anticorpi pasivi . +n special sugari i-unizai
la v>rsta de 1# luni sau -ai -ic6, care nu au pierdut anticorpii -aterni antiruFeolici 'g), trans-ii
transplacentar, sau la copii care au pri-it ') cu 1.# luni +naintea vaccin6rii, sau dac6 au pri-it
vaccin U ') sau vaccin inactivat. 1e reco-and6 revaccinarea copiilor, care au pri-it vaccin viu
atenuat +naintea v>rstei de 1# luni.
C"#2ra!#d!ca!!
. Persoane cu i-unitate -ediat6 celular de*icitar6 i gravide.
! *ost raportat6 ruFeola *atal6 la copiii cu 1'D!, dei s.a raportat i-unizarea *6r6 riscuri la LE
copii in*ectai cu 3'? @?'3A, ceea ce susine reco-andarea ad-inistr6rii vaccinului viu atenuat la
copiii in*ectai cu ?'3 a0!542"5a2!c!( la v>rsta de 1K luni @CDC 198L,1988A.
Persoanele receptive la ruFeol6 i care sunt e=puse in*eciei vor *i vaccinate pentru prevenirea
8olii, cu e=cepia sugarilor -ici, gravidelor i 8olnavilor i-unoco-pro-ii. 3accinurile
ad-inistrate rapid dup6 e=punere pot preveni apariia 8olii clinice deoarece perioada de incu8aie a
vaccinului ruFeolic este de * 7!%e, co-parativ cu perioada de 1N zile a ruFeolei clinice.
1EM
uFeola poate ap6rea la #.KV din persoanele vaccinate, la care seroconversia a euat dupa
doza iniial6 de vaccin. Din anul 1989, +n 17! se reco-and6 o sche-6 de vaccinare antiruFeolic6 cu
dou6 doze.
Gn anul 199N, au *ost raportate +n 17! la CDC -ai -ult de #K.NNN de cazuri de ruFeol6 cu 89
decese, iar +n 1991 incidena a sc6zut se-ni*icativ la 9.LIE cazuri.
!pro=i-ativ Fu-6tate din cazuri au *ost vaccinate i sunt considerate ca eecuri ale
pri-ovaccin6rii, ceea ce a dus la instituirea de rutin6 a utiliz6rii 0c1e5e! de :acc!#are cu d"u&
d"7e de :acc!# a#2!ruHe"%!c la toi copiii.
Pri-a doz6 tre8uie ad-inistrat6 la v>rsta de 1#.1K luni. )rupa de v>rst6 de 1# luni este
special indicat6 pentru ariile cu un risc +nalt de ruFeol6 la precolari, incluz>nd oraele cu nu-6r
-are de copii nevaccinai i ariile cu epide-ii recente la precolari sau cu trans-isie persistent6 a
8olii la aceast6 grup6 de v>rst6. &ivelurile Foase de anticorpi -aterni de la -a-ele vaccinate +n epoca
actual6 pot duce la rate -ai +nalte de seroconversie dup6 vaccinarea la v>rsta de 1# luni, dec>t +n trecut,
c>nd -aForitatea anticorpilor -aterni proveneau dup6 8oala natural6. ! doua doz6 tre8uie
ad-inistrat6 *ie la intrarea +n gr6dini6, la v>rsta de I.L ani, *ie apro=i-ativ la v>rsta de 1# ani.
Epide-iile de ruFeol6 care apar +n licee i *acult6i sunt rezultatul aglo-er6rii, cu creterea
riscului pentru cei receptivi de a veni +n contact.
4oi cei care au pri-it dou6 doze de vaccin vor *i revaccinai cu o a doua doz6, iar cei
nevaccinai vor pri-i dou6 doze la -ini-u- o lun6 de zile interval. !celeai reco-and6ri se aplic6
i personalului -edical, -ai ales +n spitale cu risc +nalt, din oraele -ari. 3or *i considerai
suscepti8ili de a contacta ruFeola toi indivizii care nu au pri-it dou6 doze de vaccin antiruFeolic viu
atenuat, care nu au avut ruFeol6 sau nu prezint6 +n ser anticorpi speci*ici detecta8ili.
&u s.au se-nalt e*ecte adverse dup6 revaccinarea antiruFeolic6. Gn prezent se se-naleaz6
cazuri +n care i-unitatea indus6 de vaccinul antiruFeolic dispare cu ti-pul. uFeola nu are un
trata-ent speci*ic, iar 8olnavii 8ene*iciaza de terapie suportiv6 cu antipiretice i *luide.
1uprain*eciile 8acteriene tre8uie tratate pro-pt cu anti8ioticele adecvate, dat pro*ila=ia
suprain*eciilor cu anti8iotice nu are valoare i este total contraindicat6. 4erapia e=peri-ental6 cu
inter*eron nu este util6 +n trata-entul ruFeolei i co-plicaiilor sale.
uFeola este 8ine controlat6, +n 6rile care practic6 vaccinarea antiruFeolic6 siste-atic6 cu
vaccin viu atenuat, dar r6->ne o pro8le-6 serioas6 de s6n6tate pu8lic6 +n 6rile su8dezvoltate.
uFeola evolueaz6 de regul6 8enign, iar vindecarea este regula, dar pot ap6rea co-plicaii
severe respiratorii i din partea 1&C, care sunt "a5e#!#&2"are 4e#2ru :!a&".
< . < . RUBEOLA
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
1E8
u8eola este o 8oal6 in*ecioas6 acut6 produs6 de virusul ru8eolic, caracterizat6 prin erupie,
*e8r6, i li-*adenopatie, *iind ase-6n6toare unei ruFeole uoare.
Dei -aForitatea in*eciilor sunt su8clinice, virusul are potenial de a provoca o in*ecie *etal6
care produce de*ecte congenitale i rareori la aduli, variate *or-e de artrit6.
ETIOLOGIE
3irusul ru8eolic este clasi*icat +n *a-ilia TOGAVIRIDAE pe 8aza geno-ului !&, a
capsidei icosahedrale i a anvelopei lipoproteinice, *iind plasat separat +n genul RUBIVIRUS.
%a -icroscopul electronic apare s*eric, cu nucleocapsida de apro=i-ativ ENn-, +nconFurat6 de
anvelopa de apro=i-ativ LN n-, care prezint6 proiecii scurte pe supra*a6.
?e-aglutinina i antigenele *i=atoare de co-ple-ent sunt co-puse din proporii variate ale
polipeptidelor structurale" E1, E# i C. 3irusul cultiv6 +n culturi de celule u-ane, si-iene, i de
iepure. Gn culturi celulare virusul nu 4r"duce e$ec2e c!2"4a2!ce( iar pentru de-onstrarea
-ultiplic6rii sale sunt necesare tehnici de !#2er$ere#&, cu eecul altor virusuri de a se -ultiplica +n
celule deFa in*ectate de virusul ru8eolic @enterovirusuriA.
EPIDEMIOLOGIE
u8eola denu-it6 i b"a%a a 2re!a, dup6 ruFeol6 @pri-aA i scarlatin6 @a douaA a *ost
considerat6 o 8oal6 de i-portan6 -inor6, din cauza ru8eolei postnatale, cu evoluie e=tre- de
8enign6. Gn 19I1, )E)) a recunoscut leg6tura dintre ru8eola -atern6 i anu-ite de*ecte
congenitale, ceea ce a -odi*icat dra-atic concepia asupra 8olii.
'ncidena -a=i-6 a ru8eolei este pri-6vara i la copii de K.9 ani. 1e +nregistreaz6 deplasarea
la grupele de v>rst6 -ai -ari, +n ur-a vaccin6rii siste-atice, din anul 19L9.
Gn contrast cu ruFeola, ru8eola are contagiozitate -oderat6. Gn era prevaccinal6 epide-iile au
ap6rut la L.9 ani, de proporii -inore, +n ti-p ce epide-iile -aFore s.au +nregistrat la EN ani, ca +n
17! unde au ap6rut 1#.KNN.NNN cazuri, +n anul 19LI.
Sur0a de !#$ec!e este reprezentat6 de 8olnav, prin secreiile respiratorii in*ectante cu
contagiozitate -a=i-6 +n erupie, dar r6sp>ndirea virusului de8uteaz6 cu 1N zile preeruptiv i
dureaz6 p>n6 la 1K zile posteruptiv.
1ugarii cu ru8eol6 congenital6 eli-in6 -ulte luni de zile, prin secreii, virusul ru8eolic +n
cantit6i -ari, *iind e=tre- de contagioi pentru personalul de +ngriFire. 7n *eno-en +nc6
ine=plica8il +l constituie e=creia viral6 +n cantit6i -ari, +n po*ida prezenei anticorpilor
neutralizani la titruri +nalte.
Ca%ea de 2ra#05!2ere este aerogen6 prin pic6turile rezultante din secreiile respiratorii ale
8olnavilor.
u8eola congenital6 este trans-is6 transplacentar.
Rece42!:!2a2ea este universal6.
IMUNITATE
$aForitatea persoanelor prezint6 i-unitate pe via6 dup6 un atac de ru8eol6 i a *ost
de-onstrat6 persistena anticorpilor speci*ic6 la1I ani dup6 vaccinare. 4otui, +n po*ida prezenei
i-unit6ii speci*ice, poate ap6rea re!#$ec!a cu virusul ru8eolic.
1E9
$aForitatea cazurilor sunt asi-pto-atice, produc>ndu.se creterii se-ni*icative ale titrurilor
de anticorpi protectori. 5cazional, la -uli ani dup6 atacul de ru8eol6, pacienii rein*ectai prezint6
si-pto-e indicatoare de vire-ie, ca erupia i artrita.
ein*eciile se produc +n proporie de 1N ori -ai -are la cei vaccinai, *a6 de cei i-unizai
natural. /araFul i-unologic realizat prin vaccinarea siste-atic6 nu reduce r6sp>ndirea ru8eolei +n
populaie.
PATOGENIE
u8eola apare +n ur-a p6trunderii virusului pe cale nazo*aringian6, cu ataarea laHi invadarea
epiteliului respirator, dise-inarea +n ganglionii li-*atici regionali, ur-at6 de :!re5!a 4r!5ar&, la
*el ca +n ruFeol6. $ultiplicarea viral6 local6 i +n siste-ul reticulo.histiocitar este ur-at6 de :!re5!a
0ecu#dar&. 3irusul ru8eolic este detectat +n leucocitele 8olnavului cu o s6pt6->n6 +naintea
de8utului 8olii. Erupia @rashA si-ilar ruFeolei apare pe -6sura dezvolt6rii i-unit6ii, conco-itent
cu dispariia virusului din s>nge, ceea ce sugereaz6 -edierea i-unologic6 a rash.ului.
TABLOU CLINIC
VFr02a este deter-inanta -aFor6 a 0e:er!2&!! ru8eolei.
u8eola postnatal6 este o 8oal6 ino*ensiv6 +n general, copiii prezent>nd *or-e -ai uoare
dec>t adulii.
Gn contrast *etus.ul prezint6 un risc +nalt de dezvoltare a ru8eolei severe, cu sechele de*initive,
dac6 a *ost in*ectat transplacentar, +n ti-pul ru8eolei -aterne, contractate +n perioada iniial6 a
gravidit6ii.
< . < . / . R U B E O L A P O S T N ATAL
I#cuba!a variaz6 de la 1# la #E zile, cu o -edie de 18 zile. $aForitatea in*eciilor sunt
su8clinice.
Per!"ada 4r"dr"5a%&
Dintre 8olnavii si-pto-atici, copiii nu prezint6 perioada prodro-al6. !dulii pot prezenta
stare general6 -odi*icat6, *e8r6 i anore=ie, -ai -ulte zile.
Per!"ada eru42!:& este -arcat6 de se-nele clinice -aFore" adenopatiile i erupia.
Ade#"4a2!!%e persist6 -ai -ulte s6pt6->ni i includ ganglionii retroauriculari, retrocervicali
i lanurile su8occipitale, asociate ocazional cu spleno-egalie. Deoarece nu sunt speci*ice ru8eolei,
vor *i di*ereniate de cele care apar +n ruFeol6 i to=oplas-6.
Eru4!a @e=ante-ulA +ncepe pe *a6 i progreseaz6 +n sens cranio.caudal.
E9a#2e5u% este -aculo. papulos, dar nu con*luent, poate prezenta descua-aie +n
convalescen6 i +n -ulte cazuri poate lipsi. 0e8ra dac6 e=ist6 dispare dup6 pri-a zi a erupiei.
E#a#2e5u% const6 din apariia leziunilor peteiale 051C?E'$E, pe palatul -oale, dar nu
sunt patogno-onice ca se-nul B5P%'B pentru ruFeol6.
7neori rash.ul este +nsoit de coriz6 uoar6 i conFunctivit6, iar durata sa total6 este +n -edie
de E.K zile.
C"54%!ca!!
Co-plicaiile, +n contrast cu ruFeola sunt neo8inuite, iar suprain*ecia 8acterian6 este rar6.
1IN
Ar2r!2a sau artralgia apar la ENV din *e-eile cu ru8eol6, -ult -ai rare la copii i la 86r86i.
!rtrita apare la degete, pu-ni, genunchi conco-itent cu erupia sau i-ediat posteruptiv,cu durata
retroced6rii lente p>n6 la o lun6 de zile. ar, se citeaz6 dezvoltarea unei artrite cronice.
Patogenia artritei nu este co-plet elucidat6. ! *ost raportat6 *recvent o cantitate crescut6 de
co-ple=e i-une circulante, izolarea virusului ru8eolic din lichidul articular la 8olnavii cu artrit6
ru8eolic6 acut6 i recurent6, ca i din celulele -ononucleare ale s>ngelui peri*eric de la pacienii cu
artrit6 cronic6.
Ma#!$e02&r!%e 1e5"ra'!ce apar la apro=i-ati= 1HENNN cazuri de ru8eol6, -ai *recvent la
copii. Ele sunt secundare tro-8ocitopeniei i leziunilor vasculare, *iind pro8a8il -ediate
i-unologic.
Tr"5b"c!2"4e#!a uoar6 r6->ne nedetectat6 +n ru8eola aparent 2neco-plicat62.
Pur4ura 2r"5b"c!2"4e#!c& poate *i singura -ani*estare clinic6 a ru8eolei la copil.
4ro-8ocitopenia poate dura s6pt6->ni sau luni, cu prognostic grav, dac6 s>ngerarea se
produce +n arii vitale" creier, rinichi sau ochi.
E#ce$a%!2a este e=tre- de rar6, iar +n conte=t epide-ic apare cu o *recven6 de 1HKNNN cazuri,
-aForitatea la aduli, *iind asociat6 cu o -ortalitate de #N.KNV.
=e4a2!2a uoar6 a *ost descris6 ca o co-plicaie neo8inuit6 a ru8eolei.
< . < . < . R U B E O L A C O N G E N I T AL
u8eola care survine la +nceputul sarcinii este o 8oal6 e=tre- de grav6, duc>nd la -oartea
*6tului, natere pre-atur6 i -ultiple de*ecte congenitale. DTabe% <.<E
'ncidena este varia8il6, +n *uncie de receptivitate, circulaia virusului i vaccinarea
antiru8eolic6 siste-atic6. Epide-ia din 19LI +n 17! s.a soldat cu EN.NNN sugari -al*or-ai,
ulterior raport>ndu.se +ntre E9 i 1N cazuri anual.
E=tinderea e*ectelor in*eciei ru8eolice asupra *6tului este cu at>t -ai -are cu c>t atacul este
-ai precoce +n evoluia sarcinii, riscul de -al*or-aii *iind de IN.LNV +n pri-ele # luni ale
gestaiei, soldate cu de*ecte congenitale -ultiple sauHi avort, spontan. Gn luna a treia de viaa *etal6,
+n EN.EKV dintre cazuri apare un de*ect singular, ca surditatea sau -aladia congenital6 de cord.
%una a patra aduce un risc de 1NV al unui singur de*ect congenital, dar surditatea poate
ap6rea p>na la a #N.a s6pt6->n6 de gestaie.
E#ce$a%"4a2!a 4r"'re0!:& ase-6n6toare PE11, apare +n ru8eola congenital6. 1ugarii cu
ru8eol6 congenital6 prezint6 titruri +nalte de anticorpi neutralizani persisteni pentru ani de zile, dar
i-unitatea -ediat6 celular6 este de*icitar6, iar rein*ecia ru8eolic6 poate ap6rea.
Meca#!05e%e 4a2"%"'!ce propuse pentru e=plicarea -ani*est6rilor ru8eolei congenitale includ
in*ecia persistent6, care duce la oprirea -itozelor celulare, ceea ce duce la inhi8area creterii
celulare i la +nt>rzierea creterii organice.
TABEL <.< Rube"%a c"#'e#!2a%& , 5a#!$e02&r! 2ra#7!2"r!! DTE(
4er5a#e#2e DPE ;! 8# de7:"%2are DDE VCOOPER( /)*.W DIE
1I1
C"5u#e Rare 0au Ne"b!;#u!2e
)reutate -ica la natere @4A 'cter @4A
Purpura tro-8ocitopenic6 @4A 2!no-alii2 der-atogli*ice @PA
?epatospleno-egalia @4A )lauco- @PA
%eziuni osoase @4A Cornee opaci*iat6 @4A
0ontanela anterioar6 larg6 @4A $iopie sever6 @P,DA
$eningoence*alita @4A !no-alii -iocardice @PA
1urditate @P,DA ?epatit6 @4A
TABEL <.< Rube"%a c"#'e#!2a%& , 5a#!$e02&r! 2ra#7!2"r!! DTE(
4er5a#e#2e DPE ;! 8# de7:"%2are DDE VCOOPER( /)*.W DIIE
C"5u#e Rare 0au Ne"b!;#u!2e
Cataract6 @i -icro*tal-ieA @PA %i-*odenopatie generalizat6 @4A
etinopatie @PA !ne-ie he-olitic6 @4A
Ductus arterial patent @PA Pneu-onie ru8eolic6 @4A
1tenoza pul-onar6 @P,DA Dia8et zaharat @P,DA
etardare -ental6 @P,DA Dezordini tiroidiene @D,PA
4ul8ur6ri co-porta-entale @P,DA 1tatus convulsivant @DA
Dezordini centrale de li-8aF @P,DA Pu8ertate precoce @DA
Criptorhidis- @PA $aladie degenerativ6 cere8ral6 @DA
?ernie inghinal6 @PA
Diplegie spastic6 @PA
$icroce*alie @PA
Cele -ai *recvente -ani*est6ri sunt"
surditatea
cataracta sau glauco-ul
-aladia congenital6 de cord
retardarea -ental6
1indro-ul ru8eolic congenital nu este o 8oal6 static6, -ulte de*ecte ap6r>nd pe parcursul
dezvolt6rii copilului.
Dease-enea, in*ecia duce la angiopatie cu vasculit6 placentar6 i *etal6, care co-pro-ite
creterea, iar necroza tisular6, *6r6 in*la-aie sau leziuni *i8roase, duce la leziuni celulare.
0i8roplatii in*ectai secret6 un *actor inhi8itor al creterii, iar +n celule se constat6 o *recven6
crescut6 a rupturilor cro-oso-iale.
!no-aliile li-*ocitare predispun la autoi-unitate speci*ic6 de organ.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!c 4"7!2!:
Da2e%e e4!de5!"%"'!ce se 8azeaz6 pe noiunea de epide-ie, contact in*ectant i receptivitate
la 8oal6.
1I#
D!a'#"02!cu% c%!#!c este di*icil, 8oala *iind uoar6 i cu se-ne nespeci*ice. !denopatiile
preteaz6 la diagnostic de*erenial larg, dac6 nu sunt asociate cu erupia.
D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r
leucogra-a reveleaz6 leucopenia i li-*ocitele atipice, uneori plas-ocite @1.#VAP
izolarea virusului ru8eolic din e=udatul *aringian, urin6 i alte secreii . este o -etod6
tehnic6 cu durat6 lung6, costisitoare, *iind rezervat6 -ai ales diagnosticului ru8eolei congenitale,
prin izolarea virusului din lichidul a-niotic
diagnosticul serologic se utilizeaz6 *recvent
eacia ?!' @he-atoglutinoinhihareaA cu titrul -ini- 1H8 . 1H1L a *ost +nlocuit6 de -etode
-ai si-ple, *idele i de sensi8ilitate si-ilar6" reacia i-unoenzi-atic6 @E%'1!A, late= . aglutinarea
pasiv6 i he-oliza radial6 pentru de-onstrarea anticorpilor 'g$ sau 'g).
'g) speci*ice +ntr.o pro86 de ser evideniaz6 i-unitateala ru8eol6
'g$ speci*ice +ntr.o pro86 de ser sau creterea de I ori +n dina-ic6, a titrului +n dou6
speci-ene de ser atest6 in*ecia ru8eolic6 acut6, ca i rein*ecia
diagnosticul serologic al ru8eolei congenitale +n perioada neonatal6 tre8uie pus pe
speci-ene de ser, at>t de la sugar, c>t si de la -a-6. Pentru sugar sunt necesare -ai -ulte
deter-in6ri"
. titrul anticorpilor +n sc6dere se-ni*ic6 anticorpi trans-ii pasiv transplacentar
. pe c>nd titrul +n cretere este de-onstrativ pentru in*ecia ru8eolic6
Diagnosticul precoce al ru8eolei congenitale se *ace prin 8iopsie placentar6 la 1# s6pt6->ni,
prin de-onstrarea antigenului ru8eolic cu anticorpi -onoclonali, cordocentez6 i detecia !& prin
hi8ridizarea in situ.
Din a ##.a s6pt6->n6 a gestaiei se pot depista 'g$ speci*ice +n s>ngele *etal.
D!a'#"02!cu% d!$ere#!a%. /oala poate *i con*undat6 cu alte 8oli in*ecioase ca" scarlatina,
ruFeola uoar6, -ononucleoza in*ecioas6, to=oplas-oza, roseola, erythe-a in*ectiosu- i in*ecii
enterovirale @EC?59A.
TRATAMENT
Deoarece ru8eola postnatal6 este o 8oal6 uoar6, +n -aForitatea cazurilor nu este indicat nici
un trata-ent.
&u e=ist6 trata-ent speci*ic dar la 8olnavii *e8rili i cu artrit6 @sau artralgieA este indicat
trata-entul si-pto-atic.
PROFILAPIE
Vacc!#u% a#2!rube"%!c. aiunea utiliz6rii vaccinului antiru8eolic este prevenirea ru8eolei
congenitale prin controlul ru8eolei postnatale. Declinul cazurilor de ru8eol6 +n raport cu era
prevaccinal6 este de 98V. 3accinul antiru8eolic apro8at +n 17! este tulpina P%54B'& . ! #MHE,
-ai i-unogenic6 i cu -ai puine reacii adverse decat cele precedenteP ?P3 MM DE K i
CE&DE?'%%. 3accinul viu atenuat este cultivat +n celule diploide u-ane.
S2ra2e'!! de :acc!#are3
vaccinarea selectiv6 a *etelor la pu8ertate @1N.1I aniA asigur6 protecia viitoarelor -a-eP
1IE
vaccinarea gravidelor dup6 natere, dup6 testare antenatal6P
vaccinarea *e-eilor +n perioada *ertil6 . 1NNVP
vaccinarea de rutin6 la grupa de v>rst6 9.1K luni.
iscul sindro-ului ru8eolic congenital de la virusul vaccinal este practic negliFa8il.
E*ectele adverse cunoscute includ" la K.1NV dintre recipieni *e8r6 redus6 i rash, ca i
artralgii b artrit6 @INV dintre *e-eile adulteA. E=tre- de rar se citeaz6 apariia purpurei
tro-8ocitopenice.
C"#2ra!#d!ca!!
1arcina i statusul i-unoco-pro-is.
Pro*ila=ia cu i-unoglo8uline @'.).A este restr>ns6 la *e-ei gravide, suscepti8ile, e=puse la
ru8eol6, care re*uz6 avortul. '-unoglo8ulinele supri-6 si-pto-ele, dar nu previn +n -od necesar
vire-ia.
< . + . VAR I C E L A I = E R P E S U L B O S T E R
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
3irusul varicelozosterian @3.3.R.A, virus !D& din *a-ilia ?erpetoviridae produce dou6 8oli
clinic distincte" varicela i herpesul zoster @zonaA.Var!ce%a @2v6rsatul de v>nt2A este +n -od o8inuit
cea -ai 8enign6 din 8olile in*ecioase eruptive ale copilului, reprezent>nd in*ecia pri-ar6 cu 33R,
care rezult6 din e=punerea indivizilor suscepti8ili la virus. /oala u8icuitar6, e=tre- de contagioas6,
care se caracterizeaz6 printr.o erupie veziculoas6 generalizat6, cu alur6 centripet6, nerespect>nd
nici pielea p6roas6 a capului, nici pal-ele i nici -ucoasele. 3eziculele apar +n -ai -ulte pesee,
evolueaz6 spre uscare, la cruste, care las6 dup6 desprindere o uoar6 pig-entaie, *6r6 cicatrici, dac6
nu s.au suprain*ectat. !nsa-8lul acestor *eno-ene cuplate cu -odestia sau a8sena se-nelor
generale deter-in6 diagnosticul clinic.
ecurena in*eciei apare ca o a*eciune localizat6 cunoscut6 su8 denu-irea de 1er4e0 7"02er
D7"#aE, predo-inant la v>rstnici
ETIOLOGIE
3.3.R.*ace parte din *a-ilia =ERPESVIRIDAE cu !D& central i anvelop6, av>nd
di-ensiunile apro=i-ative de 1KN.#NN n-.
3irusul poate *i cultivat pe o varietate de siste-e de culturi celulare u-ane i de origine
si-ian6. %a apro=i-ativ 8.1N ore dup6 in*ecie, i-uno*luorescena speci*ic6 viral6 poate *i detectat6
+n celule.
EPIDEMIOLOGIE
Gn 17! sunt anunate anual ENN.NNN.KNN.NNN cazuri de varicel6, dar se esti-eaz6 E -ilioane
cazuri, iar pentru herpes zoster sunt raportate 1.K -ilioane vizite -edicale.
Evoluia varicelei este di*erit6 +n *uncie de starea i-unit6ii organis-ului i de v>rst6,
-ortalitatea anual6 +n 17! se ridic6 la 1NN decese, la copii nor-ali este su8 # la 1NN.NNN cazuri, iar
1II
la aduli riscul crete de 1K ori -ai -ult. %a i-unoco-pro-ii, +n special cu leuce-ie apar
co-plicaii viscerale +n proporie de EN.KNV din cazuri, care pot *i *atale la 1KV din ei.
3aricela este o 8oal6 a copil6riei, deoarece 9NV din cazuri apar la copii su8 E ani v>rst6 i
nu-ai 1NV din indivizii peste v>rsta de 1K ani r6->n suscepti8ili la in*ecia cu 33R. Gn 17!
seroprevalena este de KN.MKV la copii i 8K.9KV la aduli.
Distri8uia este sezonier6 i incidena -a=i-6 este toa-na i iarna.
Sur0a de !#$ec!e este reprezentat6 de 8olnavii cu varicel6 sau herpes zoster.
B"%#a:!! sunt in*ecioi cu apro=i-atitiv I8 ore +nainte de *or-area veziculelor i I.K zile
dup6 apariia ulti-elor cruste. 'ndicele de contagiozitate este de 8N.9KV din contacii receptivi.
3irusul devine latent dup6 in*ecia pri-ar6 i se localizeaz6 +n ganglionii spinali dorsali unde
deter-in6 apariia satelitozei, a in*iltraiei li-*ocitare +n r6d6cinile nervoase i degenerescena
celulelor ganglionare, +n care apar incluzii intranucleare. &u se cunoate -ecanis-ul latenei 33R.
Ca%ea de 2ra#05!2ere a !#$ec!e! se realizeaz6 prin contact direct cu leziunile cutanate,
aerosoli in*ectai i o8iecte proasp6t conta-inate cu lichid vezicular, cu -eniunea c6 at>t in*ecia
pri-ar6 c>t i reactivarea sunt in*ectante.
?erpesul zoster a*ecteaz6 1NV din populaia de toate v>rstele, dar +n principal v>rstinicii.
eactivarea este dependent6 de 8alana +ntre virus i organis-ul.gazd6. 'ncidena -a=i-6 variaz6
+ntre K i 1N cazuri la 1.NNN indivizi, +n a 3'.a decad6 a vieii. 1e constat6 c6 IV din 8olnavi vor
prezenta un al doilea episod de herpes zoster.
PATOGENIE
P6trunderea 33R +n organis- se produce +n tractul respirator, ur-at6 de localizarea replic6rii
virale +ntr.un loc nede*init, care duce la +ns6->narea 1..E. i +n *inal la :!re5!e 4r!5ar&,
0ecu#dar& i %"ca%!7are cu2a#a2&. %a o parte din 8olnavi virusul -igreaz6 retrograd la ter-inaiile
distale ale nervilor senzitivi, pentru a aFunge la r6d6cinile ganglionilor dorsali, unde r6->ne latent.
eactivarea virusului duce la transportul prin nervii senzitivi, produc>nd zosterul. Le7!u#!%e
1!02"4a2"%"'!ce sunt identice +n a-8ele 8oli. 3eziculele cuprind coriu-.ul i der-is.ul, iar celulele
epiteliale prezint6 leziuni degenerative caracterizate prin 8alonizare, cu *or-are de celule gigante,
-ultinucleate i incluzii eozino*ilice intranucleare. 7neori apar necroze i he-oragii +n partea
superioar6 a der-ului. 0luidul veziculelor se tul8ur6 prin apariia polinuclearelor neutro*ile, a
celulelor degenerative i a *i8rinei.
< . + . / . VAR I C E L A
TABLOU CLINIC
I#cuba!a varicelei este de 1E.1M zile @-edie 1N.## zileA.
Per!"ada de !#:a7!e @preeruptiv6A dureroas6 1.# zile cu se-ne generale uoare ca"
indispoziie, inapeten6, astenie, ce*alee, *e8r6 E8fC. De o8icei aceast6 perioad6 trece neo8servat6.
areori +naintea apariiei erupiei apare un rash de tip scarlatini*or- -or8ili*or- sau he-oragic.
1IK
Per!"ada de eru4!e dureaz6 M.1N zile. Erupia de varicel6 intereseaz6 +ntreg tegu-entul,
inclusiv pielea capului, precu- i -ucoasele. 6sp>ndirea ei este localizat6 -ai -ult pe cap i
trunchi, d>nd aspectul centripet al erupiei.
Ele-entele eruptive sunt separate +ntre ele de piele s6n6toas6P ele apar la +nceput su8 *or-6 de
5acu%&, care dispare la presiune, evolu>nd +n c>teva ore c6tre stadiul de 4a4u%& sau direct c6tre
stadiul de :e7!cu%&. 0or-a lor este rotund6 sau oval6, av>nd di-ensiuni, care variaz6 de la o
g6-6lie de ac, la cea a unui 8o8 de -az6re.
3ezicula, ele-entul caracteristic al erupiei conine la +nceput un lichid clar, incolor, cu aspect
de "4!c&2ur& de r"u&". 3eziculele sunt super*iciale i +nconFurate de o zon6 +ngust6 erite-atoas6.
Gn c>teva ore p>n6 la o zi, lichidul clar din interiorul veziculei se tul8ur6 prin a*lu= de leucocite, iar
centrul se depri-6, cu o-8ilicare. Gn a E.a sau a I.a zi, o parte din lichid se resoar8e, iar vezicula se
trans*or-6 +n crust6. 7neori, ele-entele eruptive trec direct +n stadiul de cru02&.
Dup6 o s6pt6->n6 de la apariia erupiei, crustele +ncep s6 se eli-ine l6s>nd +n ur-a lor o
cicatrice *in6, 4!'5e#2a2&.
1tadiul de cruste poate dura 1N.#N de zile.
Dac6 ele-entele eruptive s.au suprain*ectat cu ger-eni piogeni, iar procesul a trecut de
stratul epider-ic +n der-, cicatricea devine !#de%eb!%&.
Erupia de varicel6 este caracteristic6 prin 4"%!5"r$!05u% ei, adic6 pe acelai seg-ent de piele
i +n acelai ti-p se g6sesc ele-ente eruptive de v>rst6 di*erit6 i aspect di*erit @-acule, papule,
vezicule, crusteA, deoarece apar +n E.K puseuri eruptive, la 1.# zile interval, iar evoluia ele-entelor
din *iecare puseu +n parte este di*erit6. Erupia de varicel6 intereseaz6 i -ucoasele @enante-A"
8ucal6, conFunctival6, genital6, veziculele trec rapid +n stadiul de ulceraie, produc>nd eroziuni
super*iciale cu si-pto-e, care depind de localizare" *oto*o8ie, l6cri-are, dureri la deglutiie, Fen6 la
-iciune etc.
0e8ra +nsoete *iecare puseu eruptiv, de o8icei E8fC. Gn general erupia se +nsoete de puine
alte si-pto-e i starea general6 este nu-ai -oderat a*ectat6, +ndeose8i la copii. Erupia este
+nsoit6 de prurit.
Evoluia varicelei este de o8icei uoar6, spre vindecare. Pro8le-e di*icile pun nu-ai unele
*or-e clinice i co-plicaiile. 3indecarea este ur-at6 de i-unitate dura8il6.
Var!ce%a c%a0!c& evolueaz6 cu un rash vezicular caracteristic, vezicule care apar +n valuri
succesive, ast*el +nc>t leziuni de v>rste di*erite sunt prezente laolalt6. Erupia este centripet6,
do-in6 pe trunchi i cap, iar enante-ul este reprezentat de ulcere super*iciale, g6l8ui, circulare, cu
areol6 in*la-atorie.
Var!ce%a %a !5u#"c"54r"5!;!( +n special cu leuce-ie, evolueaz6 cu erupie e=tre- de
8ogat6, *recvent cu o 8az6 he-oragic6, iar durata 8olii de E ori -ai prelungit6 +n raport cu copiii
nor-ali.
C"54%!ca!!
Co-plicaiile cele -ai *recvente sunt !#$ec!!%e bec2er!e#e 0ecu#dare, cu -icroorganis-e
)ra- pozitive, care la neutropenici evolueaz6 siste-ic.
1IL
Peu5"#!a :ar!ce%"a0& este citat6 ca o co-plicaie 2a-enin6toare pentru via62 la aduli i
i-unoco-pro-ii, cu o *recven6 de 1 la INN cazuri, la E.K zile de la de8utul 8olii, *iind asociat6 cu
tahipnee, tuse, dispnee i *e8r6. E=a-enul radiologic evideniaz6 pneu-onie interstiial6 i
nodular6. !ceast6 co-plicaie sever6 poate *i ur-at6 de calci*ic6ri pul-onare per-anente.
adiogra*ii seriate au de-onstrat ano-alii la 1LV din aduli, dei nu-ai 1HI dintre ei
prezentau tuse, restul *iind asi-pto-atici.
%a organis-ele i-uno.inco-petente se produce i-plicarea progresiv6 a organelor viscerale"
pul-on, *icat i 1&C.
/olnavii cu 8oli -aligne li-*oproli*erative, tu-ori i recipieni de transplante -edulare,
dezvolt6 +n proporie de #NV pneu-onie +n pri-a s6pt6->n6 de la de8utul in*eciei, cu o -ortalitate
de 1K.18V din cazuri. iscul -a=i- al i-plicatiei viscerale este la pacienii cu li-*oproli*erare
-align6, care pri-esc chi-ioterapie continu6. %a recipienii de transplant -edular incidena
varicelei +n pri-ul an post.transplantare este de ENV.
Gn literatura -edical6 este -enionat6 apariia rar6 a varicelei he-oragice *ul-inante,
laringitei acute, eso*agitei, hepatitei, -iocarditei, pericarditei i artritei prin citopatogenitate viral6
direct6.
Co-plicaiile -ediate i-un, cu inciden6 rar6 sunt" ane-ia he-olitic6, leucopenia,
tro-8ocitopenia i erite-ul -ulti*or-.
C"#Hu#c2!:!2a este ur-area apariiei veziculelor pe pleoape, conFunctive i li-8us, care se
pustulizeaz6 i se ulcereaz6, iar la IV din 8olnavi apar -ani*est6ri corneene i conFunctivale.
1e citeaz6 apariia Mera2!2e! 0u4er$!c!a%e punctate, interstiiale i disci*or-e, ca i a uveitei la
-ai -ulte luni. dup6 erupie, al6turi de aspectele dendritice.
Ca#a%!cu%!2a este consecina in*la-aiei cu o8struarea lu-enului, din care rezult6 epiphora,
conFunctivita cronic6 i +ngroarea -arginii nazale a pleoapei. )landele lacri-ale sunt a*ectate de
in*ecii clinic inaparente.
C"54%!ca!! #er:"a0e. Patogenia ence*alitei, -ielitei transverse i paraliziilor de nervi
cranieni, care apar tipic la rezolvarea leziunilor cutanate, i-plic6 -edierea i-un6. Dar izolarea
33R sau a constituentelor virale din esuturile 1&C lezate, sugereaz6 -ecanis-ul aciunii directe.
Me#!#'!2a cu VVB evolueaz6 cu se-nele clasice" ce*alee, *e8r6 -edie, redoarea ce*ei i
*oto*o8ie, a*ect>nd copiii i adulii tineri. E=a-enul %C evideniaz6 KN.1NN leucociteH--c,
predo-inant li-*ocite uneori *oarte precoce apar neutro*ile, rar peste 9NV. Puncia lo-8ar6
repetat6 la 1#.#I ore de-onstreaz6 viraFul cu predo-inena li-*ocitelor. )licorahia este peste
IN-gHd%, proteinorahia peste #NN -gHd%, iar serologia du8l6 e*ectuat6 +n 8oala acut6 i +n
convalescen6 traneaz6 diagnosticul, odat6 cu creterea titrului anticorpilor de I ori, +n dina-ic6.
A2a9!a cerebra%& se esti-eaz6 la 1HINNN cazuri la copii su8 v>rsta de 1K ani, cu de8ut la
-a=i-u- #1 de zile de la apariia erupiei, -ai *recvent la M zile. 1e-nele clinice o8iective sunt"
ata=ia, v6rs6turile, alter6rile li-8aFului, *e8ra, vertiFul i tre-or.ul. Evolueaz6 8enign la copii, cu
rezoluie +n #.I s6pt6->ni.
1IM
E#ce$a%!2a poate evolua ca o *or-6 de 8oal6 2a-enin6toare pentru via62 la aduli, cu o
*recven6 de N.1.N.#V din cazuri. 1e caracterizeaz6 prin depresiunea contienei, ce*alee progresiv6,
v6rs6turi, *e8r6 i *recvent convulsii.
Durata -ini-6 a a*eciunii este de # s6pt6->ni, iar o parte a 8olnavilor su*er6 o deteriorare
progresiv6 neurologic6, cu -ers *atal. $ortalitatea poate atinge K.#NV dintre cazuri, iar sechelele
apar la 1KV dintre supravieuitori.
S!#dr"5u% RESE de8uteaz6 +n declinul varicelei cu v6rs6turi, irita8ilitate i sc6derea
progresiv6 a nivelului contienei, cu asocierea ede-ului cere8ral progresiv. Ence*alopatia este
asociat6 cu niveluri +nalte ale a-onie-iei, diatez6 he-oragic6, hiperglice-ie i niveluri ridicate ale
transa-inazelor.
!socierea recent6 a sindro-ului cu a04!r!#a( ad-inistrat6 ca antipiretic, contraindic6
utilizarea ei +n varicel6.
Var!ce%a c"#'e#!2a%& e=tre- de rar6, apare +n ur-a in*eciei -aterne +n pri-ele luni de
sarcin6 i este ur-at6 ocazional de apariia la sugari a hipoplaziei -e-8relor, atro*iei -usculare,
retardului cere8ral i psiho-otor, ca i ano-aliilor oculare.
Var!ce%a 4er!#a2a%& este asociat6 cu o rat6 +nalt6 a -ortalit6ii, c>nd 8oala -atern6 se
dezvolt6 cu K zile antepartu- sau la I8 ore postpartu-, +n -are parte este consecina lipsei
anticorpilor trans-ii transplacentar la nou n6scut i i-aturit6ii siste-ului i-un. Gn aceste
circu-stane -ortalitatea atinge ENV, iar nou n6scutul prezint6 o 8oal6 progresiv6, care cuprinde
viscerele, +n special pul-onii. Dac6 -a-a contacteaz6 8oala cu -ai -ult de K zile +naintea naterii,
varicela la nou n6scut evolueaz6 o8inuit uor, deoarece a*eciunea este -odi*icat6 de anticorpii
-aterni trans-ii transplacentar.
< . + . < . = E R P E S B O S T E R D B O N A E
'zolarea 33R +n 19KE ca i e=istena alter6rilor si-ilare +n culturile de esuturi din prelev6rile
de la 8olnavii cu varicel6 i herpes zoster au deter-inat acceptarea universal6 a unit6ii agentului
etiologic. E*ectele citopatice speci*ice deter-in6 apariia incluziilor intranucleare eozino*ilice i a
celulelor gigante -ultinucleate.
Prezentare clinic6 tipic6 const6 din durere radicular6, ur-at6 la I8.M# ore de rash erite-atos,
care evolueaz6 la vezicule cu lichid, acoperind 1.E der-atoa-e adiacente. Erupia veziculoas6 este
*recvent unilateral6, cu distri8uie der-ato-al6 toracic6 sau lo-8ar6. 3eziculele con*lueaz6 adesea
su8 *or-6 de 8ule. %a su8iecii nor-ali erupia dureaz6 E.K zile, cu durata total6 a 8olii de 1N.1K
zile, dar revenirea la nor-al a pielii va dura 1 lun6.
5cazional apar dise-in6ri largi, cutanate sau viscerale, pul-onare i hepatice.
%ocaliz6rile rare sunt pe ra-ura o*tal-ic6 a nervului trige-en @perechea 3A, la 1NV din
8olnavi, care duce la apariia unui 1er4e0 7"02er "412a%5!cu0( a ra-urii -a=ilare sau -andi8ulare
a trige-enului, tradus6 prin leziuni intraorale pe palat, *osa tonsilar6, planeul 8ucal i li-8a.
ar apare o c"#Hu#c2!:!2& $"%!cu%ar& cu o adenopatie regional6. $ani*est6ri oculare variate
inclus apariia veziculelor pe pleoape, conFunctive, iridociclita, glauco-ul secundar, o*tal-oplegia,
neuroretinita, nevrita optic6 i ocluzia vascular6 retinal6.
1I8
Cercetarea corneei reveleaz6 hiposensi8ilitatea cornean6, Mera2!2& su8epitelial6 punctat6,
aspecte dendritice, Deratit6 disci*or-6 i seg-entar6, ca i vascularizaia cornean6. !*ectarea
corneei poate surveni dup6 vindecarea erupiei i poate *i prelungit6.
Piederea vederii poate rezulta din a*ectarea stro-al6 peri*eric i central.
Carac2er!02!ca 1!02"4a2"%"'!c& a in*eciei oculare +n herpes zoster este o in*iltraie cronic6
nongranulo-atoas6 +n Furul nervilor ciliari posteriori i a vaselor. 3asculita ocluziv6 poate duce la
necroza irisului i corpului ciliar, ca i la he-oragia ca-erei anterioare. Perivasculita i vasculita
vaselor retinei pot duce la retinopatie he-oragic6.
1.au descris incluzii virale +n retinopatia necrozant6 din zona o*tal-ic6. &evrita optic6 poate
ap6rea secundar periarteritei. 33R este cel puin una dintre cauzele sindro-ului necrozei retiniene
acute.
S!#dr"5u% RAMSAS =UNT apare rar +n ur-a a*ect6rii ganglionului geniculat al nervului
senzitiv inter-ediarul lui S'1/E) @perechea 3'' 8isA, cu dureri i vezicule +n -eatul auditiv
e=tern i pe -e-8rana ti-panului, piederea gustului +n #HE anterioare ale li-8ii i paralizie *acial6
ipsilateral6. $ani*est6rile asociate sunt nevrita acut6 i nevralgia postherpetic6 tardiv6, cu o
*recven6 de #K.KNV dintre 8olnavii peste KN ani v>rst6, cu o durat6 de peste 1 lun6. 7neori apar i
tul8ur6ri vesti8ulare.
Ne:r!2a se -ani*est6 cu durere radicular6 i paralizie seg-entar6 -otorie, ur-ate de sindro-
dureros postherpetic.
E#ce$a%!2a cu VVB este rar6, dar tre8uie considerat6 la 8olnavii prezent>nd ce*alee i status
-ental alterat, cu posi8ile se-ne cere8eloase, +n ti-pul a 1.1# s6pt6->ni dup6 de8utul zosterului
localizat. !*ectarea -eningian6 asi-pto-atic6 este *recvent6 i se -ani*est6 prin -odi*ic6ri ale
%C cu pleiocitoz6 i niveluri ridicate ale proteinorahiei.
Para%!7!! 5"2"r!! apar prin a*ectarea celulelor coarnelor anterioare, ase-6n6tor polio-ielitei.
De ase-enea se citeaz6 -ielita transvers6 i -iozita.
5 -ani*estare rar6 este a#'e!2a 'ra#u%"5a2"a0&( care cuprinde artera carotid6 intern6, *iind
o co-plicaie tardiv6, cu evoluie progresiv6 i -ortalitate +nalt6.
B"02eru% d!0e5!#a2 sau zona variceli*ir-6 @herpes zoster varisellosusA se -ani*est6 cu leziuni
ase-6n6toare varicelei, +n a*ara ariei de zona.
B"02er 0!#e 1er4e2e este o a*eciune rar6, *6r6 rash veziculos, dar cu dureri nevralgice, al
c6rei diagnostic este susinut de pro8ele serologice e*ectuate +n dina-ic6.
=er4e0u% 7"02er %a !5u#"c"54r"5!;!. !sist6- *recvent la ora actual6, la dezvoltarea zonei
la pacienii care au pierdut ap6rarea i-unitar6 nor-al6.
. he-opatii tratate cu chi-ioterapie i corticoterapie general6P
. ne*ropatiiP
. transplante de organeP
. 1'D!.
iscul -aFor al acestor cazuri este e=tensia virozei la ansa-8lul tegu-entelor, duc>nd la
apariia zonei generalizate, uneori cu aspect necrotic.he-oragic, dac6 e=ist6 +n plus tul8ur6ri ale
crazei sanguine.
1I9
!*eciunea evolueaz6 cu *or-area de leziuni # s6pt6->ni i vindecarea dureaza E.I
s6pt6->ni. /olnavii cu 8oli -aligne li-*oproli*erative prezint6 risc de dise-inare visceral6"
pul-onar6, hepatic6 i -eningoence*alitic6, dar a*eciunea este rar *atal6.
=er4e0u% 7"02er 8# SIDA este -ult -ai *recvent co-parativ cu grupele de control de aceiai
v>rst6. eactivarea in*eciei cu 33R este at>t de *recvent6, +nc>t acest virus a *ost propus ca
5arMer de 4r"'#"02!c a% 4r"'re0!u#!! b"%!! i este inclus +n in*eciile oportuniste din de*iniia
5$1 a cazului de 1'D!, al6turi de candidoza oro*aringian6, herpesul si-ple= dise-inat progresiv
i -eningita criptococozic6.
5 entitate nou6 este 1er4e0u% 7"02er cr"#!c( care apare +n special la 8olnavii cu 1'D!,
prezent>nd leziuni noi, *6r6 vindecarea leziunilor pree=istente, aspect care coincide cu apariia de
VVB re7!02e#2 %a acJc%":!r.
DIAGNOSTIC
Da2e%e e4!de5!"%"'!ce se 8azeaz6 pe noiunea de epide-ie de varicel6, contact in*ectant cu
un 8olnav cu varicel6 sau herpes zoster i receptivitatea la 8oal6.
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: +n in*ecia cu 33R se i-pune prin aspectul c%!#!c al erupiei
veziculoase.
Gn cazurile di*icil de diagnosticat se apeleaz6 i la d!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r, utiliz>nd
diagnosticul citologic cu coloraia 4R!&CB, i-uno*luorescena @'0A direct6 i indirect6, pentru
deter-inarea antigenului viral din lichidul veziculelor cutanate, coro8orate cu diagnosticul
serologic" 0), he-aglutinarea.i-unaderena, anticorpii *luoresceni la antigenul de -e-8ran6
@0!$!A sau E%'1!. Culturile din lichidul vezicular pentru 33R sunt di*icil de e*ectuat, dar
i-uno*luorescena este o -etod6 rapid6, cu rezultate +n c>teva ore.
Diagnosticul etiologic al leziunilor o*tal-ologice se sta8ilete prin cercetarea secreiilor
conFunctivale, ca i prin prelev6ri corneene, cuplate cu pro8e serologice.
Cultivarea 33R +n scop de cercetare tiini*ic6 se *ace pe culturi de pul-on e-8rionar u-an,
iar ca -etod6 rapid6 de con*ir-are a diagnosticului se utilizeaz6 de-onstrarea direct6 a particulelor
virale +n *luidul vezicular, la -icroscopul electronic. 5 -etod6 de diagnostic preconizat6 +n viitor
este aplicarea tehnicii hi8ridiz6rii in situ, care detecteaz6 sau a-pli*ic6 acizii nucleici virali, +n
-aterialul 8iopsic sau necroptic.
D!a'#"02!cu% d!$ere#!a% al varicelei se *ace prin e=cluderea unor a*eciuni ca" i-petigo cu
streptococ 8etahe-olitic de grup !, sindro- 1tevens.Qohnson, +nep6turi produse de insecte,
ecze-a herpeticu-, in*ecia dise-inat6 cu virus herpes si-ple=, in*ecia enteroviral6 cu virus
co=sacDie, ulti-ele E a*eciuni pret>nd i la di*erenierea de herpes zoster.
TRATAMENT
Gn varicela o8inuit6 nu e=ist6 nici un trata-ent speci*ic. 4re8uie evitate leziunile de grataF,
suscepti8ile s6 lase cicatrici indele8ile. Pentru aceasta tre8uie t6iate zilnic unghiile, se e*ectueaz6
pudraFul cu talc al tegu-entelor, se ad-inistreaz6 antihista-inice i se poate e*ectua 8aie c6ldu6 cu
ta-pona-ent de uscare, cu condiia s6 nu produc6 ruperea veziculelor.
1KN
1unt inutile ad-inistr6rile de ga--aglo8uline, anti8iotice local i general, ca i corticoterapia
local6, care *avorizeaz6 ulceratia leziunilor.
1u8iecii su8 corticoterapie, sau +n perioada p>n6 la # luni dup6 corticoterapie pe ter-en lung
vor *i tratai cu hidrocortizon pe perioada varicelei.
C1!5!"2era4!a a#2!:!ra%& de elecie este constituit6 de acyclovir @zovira=, virole=A . un
analog guanozin . nucleozid. !cycloir.ul acioneaz6 prin inhi8iia sintezei virusurilor !D&, este
*os*orilat de ti-idin . Dinaza speci*ic6 pentru herpes, +n -ono*os*at i +n aceast6 *or-6 inhi86
poli-eraza !D& viral6. &u este activ +n celulele nein*ectate, ceea ce +i con*er6 o to=icitate -ini-6.
3aricela la 2grupele de risc2 @su8ieci i-unoinco-peteniA poate Fusti*ica trata-entul de la
de8ut cu acyclovir i.v., care este e*icace +n doze de KNN -gH-
#
sau 1N.1# -gHDg i.v. la *iecare 8 ore,
+n per*uzie cu durata de o or6, pentru K.M.1N.1I zile.
4rata-entul etiotrop al herpesului zoster se 8azeaz6 pe ad-inistrarea de acyclovir oral +n doze
de #NN.INN.8NN -g = KHzi, dup6 diveri autori, cu durata de K.M.1N.1I zile.
Gn cazurile de rezisten6 la acyclovir se utilizeaz6 *oscarnet IN -gHDg i.v., prin po-p6 de
in*uzie, la *iecare 8 ore cu durata de #.I s6pt6->ni.
%a toi pacienii tre8uie luate +n consideraie e*ectele adverse la acyclovir, care includ
tul8ur6rile gastro.intestinale i ce*aleea, rareori tul8ur6ri nervoase" con*uzie, tre-or, delir, convulsii
i co-6. 7tilizarea i.v., poate produce a*ectare renal6, iar 8olnavii tre8uie 8ine hidratai i
-onitorizai cu clearance.ul la creatinin6. Deoarece drogul este eli-inat renal se reco-and6
aFustarea dozelor la 8olnavii cu insu*icien6 renal6.
Gn cazul leziunilor care nu r6spund la trata-ent tre8uie e=ecutate culturi pentru rezistena la
acyclovir.
Gn herpesul zoster dise-inat sau +n zona o*tal-ic6 se utilizeaz6 doze -ari de acyclovir oralP
8NN -g p.o. la I ore sau 1K -gHDg i.v. la 8 ore.
7n trata-ent alternativ la i-unoco-pro-ii este :!darab!#a @vira.!A, un analog
purinnucleozid @adenozinara8inozidA, +n doze de 1N.1K -gHDgHzi i.v. +n per*uzie continu6 de 1#.#I
ore, +n soluii cu -a=i-u- de concentraie IKN -gH%, pentru K.M.1N zile. E*ectul *avora8il se
+nregistreaz6 +n sc6derea duratei *or-6rii leziunilor de la K.L la E.8 zile, iar *recvena co-plicaiilor
viscerale scade de la 8 din 1E, la 1 din 8 8olnavi.
%a 8olnavii cu 1'D! se i-pune terapia pe via6 cu acyclovir +n cazul rec6derilor cu -are
*recven6 i e=tre- de apropiate.
Chi-iopro*ila=ia se poate *ace cu doze de #NN -g = IHzi , iar la copii su8 E ani cu doze de 1NN
-g = KHzi.
C"r2!c"2era4!a. Beratita stro-al6 se trateaz6 *recvent cu corticosteroizi, care reduc
r6sp>ndirea in*la-aiei i distrugerea cornean6 rezultant6, dei unii autori au sugerat c6 utilizarea
steroizilor singuri are e*ect deteriorant asupra Deratitei.
Gn 1'D!, corticoterapia nu este reco-andat6 din cauza posi8ilelor e*ecte adverse pe *uncia
i-un6 i activ6rii sarco-ului B!P51'.
1K1
Pneu-onia cu 33R necesit6 terapie intensiv6, o=igenoterapie la apariia cianozei, iar cazurile
severe cu dispnee intens6, hipo=ie i pC5#

cu valori Foase se trateaz6 cu ventilaie -ecanic6,
corticosteroizii *iind contraindicai.
!d-inistrarea hor-onilor corticosteroizi +n herpesul zoster pentru reducerea nevritei acute i
a *recvenei nevralgiei post herpetice este controversat6.
4rata-entul antialgic al herpesului zoster include antialgicele -aFore, iar radioterapia
antiin*la-atorie la nivelul r6d6cinilor rahidiene posterioare, ca i corticoterapia general6 +n doz6 de N,K
-gHDgHzi sunt discuta8ile.
Tra2a5e#2u% %"ca% are un rol -ini- i utilizeaz6 ta-pona-entul cu soluie apoas6 de nitrat
de argint 1V sau cu soluie alcoolizat6 de eozin6 #V, ur-at de acoperirea cu co-prese sterile. 1unt
contraindicate po-ezile, care antreneaz6 riscul -aceraiei.
3ita-inoterapia din grupul / @/1, /LA, are un rol de susinere general6.
Durerile postzosteriene 8ene*iciaz6 de antialgice curente, neuroleptice @largactil, nozinanA,
in*iltraii cu novocain6, ganglioplegice @penthoniu-, uneori tegretolA.
Gn cazuri e=cepionale, cu eecul trata-entului -edical i i-plicarea psihic6 grav6, cu
tendin6 la suicid se discut6 intervenia neurochirurgical6. ezultatele sunt aleatorii i recidivele
sunt posi8ile.
I#2er$er"#u% a%$a @'0& A este e*icient +n reducerea riscului dise-in6rii viscerale a varicelei
la i-unoco-pro-ii, dar se pre*er6 trata-entul alternativ cu vidara8in6 i acyclovir, eventual
asociat cu i-unoglo8uline antizoster.
PROFILAPIE
I5u#"'%"bu%!#e%e a#2!:ar!ce%aN7"02er @3R')A i plas-a i-un6 din seruri u-ane hiperi-une
@R'PA sunt utile +n prevenirea iHsau a-eliorarea varicelei si-pto-atice la indivizii cu risc crescut.
1e utilizeaz6 la"
. gravide cu in*ecii precoce +n cursul sarcinii sau -a-e seronegative e=puse la in*ecia cu
33RP
. nou n6scutiP
aA dac6 in*ecia -atern6 apare cu K zile +nainte sau la #.M zile postpartu-P
8A dac6 in*ecia -a-ei apare e=act +naintea naterii se ad-inistreaz6 pro*ilactic acyclovirP
cA in*ecia neonatal6 8ene*iciaz6 de -onoterapie cu acyclovir i.v. sau oral @5=*ord . /ritish
Paediatric !ssociation, 1989AP
. recipienii de transplante, deoarece M.1LV din recipienii renali i cardiaci prezint6 in*ecii
cu 33R patogene pentru 1&C. 3R') se ad-inistreaz6 la M# ore de la contact, iar la apariia
si-pto-elor se ad-inistreaz6 acyclovir.
I5u#!7area 4a0!:& cu i-unoglo8uline varicelozosteriene scade incidena pneu-oniei i
ence*alitei, iar -ortalitatea scade de la K.MV la N.KV la i-unoco-pro-ii, la care se ad-inistreaz6
1 *iol6H1K Dg +n pri-ele M# ore de la contactul cu in*ecia cu 33R. Doza uzual6 este de N.NL -lHDg
i.-.
Vacc!#u% liceniat +n Qaponia este e=peri-entat +n 17! su8 controlul e*ectuat de /ureau o*
/iologics. 4ulpina 5B! o8inut6 de 4!B!?!1?' a deter-inat apariia anticorpilor la
1K#
i-unoco-pro-ii, +n proporie de 89.1NNV dintre vaccinai, pe 1NNN 8olnavi, iar la
i-unoco-peteni la 9I.1NNV. Este de re-arcat c6 herpesul zoster nu apare *recvent la recipienii de
vaccin.
<.?. INFECII STREPTOCOCICE
Dr. Doina anga, Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dragan
DEFINIIE
'n*eciile streptococice reprezinta un capitol i-portant al patogeniei u-ane, *iind *oarte
*recvente, cuprind o -are parte a populaiei.
1treptococii sunt coci gra-pozitivi dispui +n lanuri, i-o8ili, nesporulai, aero8i i *acultativ
anaero8i.
Ei deter-ina o -ultitudine de ta8louri clinice" angine, scarlatina, in*ecii cutanate, supruraii
cu diverse localizari, to=iin*ecii ali-entare, septice-ii, endocardite, in*ecii urinare.
E=ista nu-eroase specii i tipuri de streptococi patogeni pentru o-. 5 specie de streptococ
poate produce -ai -ulte 8oli.
ETIOLOGIE
1treptococii patogeni pentru o- *ac parte din genul S2re42"c"ccu0, *a-ilia
S2re42"c"ccaceae. 1pecia tip reprezentativa este S2re42"c"ccu0 4J"'e#e0.
Clasi*icarea streptococilor se poate *ace +n *uncie de caracterele -icro8iologice sau +n *uncie
de ta8loul clinic pe care +l deter-ina.
C%a0!$!carea +n *uncie de ca4ac!2a2ea de %!7X a0u4ra 1e5a2!!%"r din -ediile de cultura cu
agar.s>nge"
. he-oliza J caracterizata de liza co-pleta +n Furul colonieiP
. he-oliza J caracterizata prin liza pariala, de aspect verzui, +n Furul colonieiP
. he-oliza J caracterizata prin lipsa totala a he-olizei +n Furul coloniei.
%ance*ield a clasi*icat streptococii he-olitici +n grupe pe 8aza antigenelor polizaharidice
speci*ice. )rupele au *ost notate ! J ? i B J 4. $aForitatea streptococilor patogeni pentru o-
aparin grupei !.
C%a0!$!carea c%!#!cX a streptococilor"
1. S2re42"c"c! d!# 'ru4a A. Ei colonizeaza de o8icei *aringele i deter-ina *aringita, angina,
scarlatina, pioder-ita, in*ecii ale plagilor, septice-ii, reu-atis- articular acut, glo-erulone*rita
acuta. Cel -ai *recvent este i-plicat 1. pyogenes.
#. S2re42"c"c! d!# 'ru4a B. Ei colonizeaza tractul urogenital, gastrointestinal i *aringele.
Deter-ina septice-ie perinatala, -eningita nou.nascutului, endocardita 8acteriana su8acuta,
in*ecii ale tractului urinar, septice-ii la adult. 1pecia reprezentativa este 1. agalactiae.
+. S2re42"c"c!! d!# 'ru4e%e C ;! G colonizeaza de o8icei *aringele i deter-ina *aringite, iar
la i-unodepri-ai, produc -eningita, endocardita, a8cese, glo-erulone*rita acuta.
1KE
?. S2re42"c"c!! d!# 'ru4a D se +-part +n doua categorii"
aA enterococi @specia reprezentativa este 1. *aecalisA sunt prezeni +n *lora nor-ala a
intestinului. Pot deter-ina septice-ii nosoco-iale, in*ecii urinare la cei cu a*eciuni renovezicale
cronice, endocardite.
8A nonenterococi @specia reprezentativa este 1. 8ovisA deter-ina endocardite la 8olnavii cu
cancer de colon.
.. S2re42"c"c!! 1e5"%!2!c!, denu-ii i streptococi viridans @1. salivarius, 1. sanguis i 1.
-utansA deter-ina endocardite i carii dentare @produc su8stana -ucoida din placa dentaraA. Ei
colonizeaza *aringele i sunt prezeni +n saliva.
@. S2re42"c"c!! 5!cr"aer"$!%! sunt Peptostreptococii, ei produc he-oliza i colonizeaza
-ucoasa 8ucala, intestinala i vaginul. Ei pot produce a8cese cere8rale, pul-onare i hepatice,
gangrena sinergica @+-preuna cu sta*ilococul auriuA, *asceite necrotice, a8cese peritonsilare.
1tructura streptococilor he-olitici grupa !
Celula 8acteriana este *or-ata din capsula, perete celular, -e-8rana citoplas-atica,
citoplas-a i nucleu.
Ca40u%a conine acid hialuronic cu rol +n virulena i neantigenic.
Pere2e%e ce%u%ar este *or-at din proteina $, polizaharide i peptidoglican.
Pr"2e!#a M este cel -ai i-portant *actor de virulena i deter-ina rezistena streptococului la
*agocitoza. Gn *uncie de proteina $ streptococii din grupul ! sunt +-parii +n 8N de tipuri. 0aa de
proteina $ apare i-unitate speci*ica de tip. Proteina $ -ai poseda un deter-inant nespeci*ic,
co-un, denu-it $!P, care deter-ina reaciile i-unologice +ncruciate cu esuturile gazdei.
P"%!7a1ar!du% peretelui celular @su8stana CA este un antigen puternic i deter-ina apariia de
anticorpi -ai t>rziu, -ai ales +n cazul 8olilor poststreptococice. !ceti anticorpi pot *i evideniai
prin reacii de precipitare, aglutinare i '!.
Pe42!d"'%!ca#u% deter-ina leziuni cardioto=ice, este antigenic i pirogen.
Me5bra#a c!2"4%a05a2!cX este *or-ata din structuri proteice i glicoproteice care +-preuna
cu co-ponentele peretelui celular, deter-ina reacii +ncruciate cu structurile celulelor u-ane
@sarcole-a celulelor -iocardice, valvele cardiace, -e-8rana 8azala glo-erularaA. !ceste reacii
+ncruciate stau la 8aza patogeniei 8olilor poststreptococice.
C!2"4%a05a conine proteine, enzi-e i o endostreptolizina.
Nuc%eu% conine -aterialul genetic al 8acteriei @!D&, !&, nucleoproteineA.
C"54"#e#2e%e e92race%u%are sunt reprezentate de enzi-ele i to=inele secretate de
streptococi.
E#7!5e%e 02re42"c"c!ce sunt"
. S2re42"%!7!#a O DSLOE deter-ina he-oliza , este identica tutror grupurilor, este to=ica
@cardioto=ica i leucoto=icaA, anticorpii speci*ici @!1%5A sunt utili pentru diagnostic.
. S2re42"%!7!#a S DSLSE este he-olitica i to=ica @e*ect letal +n #I J I8 de oreA i nu este
antigenica.
. =!a%ur"#!da7a J antigenica, deter-ina anticorpi neprotectori, dar utili pentru diagnostic.
!re rol +n rasp>ndirea i virulena streptococilor.
1KI
. S2re42"c1!#a7a J este antigenica, activeaza siste-ul *i8rinolitic. Este utilizata +n trata-entul
tro-8ozelor acute.
. S2re42"d"r#a7a DDNA > a7aE J este antigenica, anticorpii sunt utilizai pentru diagnostic.
Ea scindeaza dezo=iri8oproteinele din e=udate i este utilizata ca *i8rinolitic.
. Pr"2e!#a7a J este antigenica, *ara rol patogenic i-portant.
T"9!#e%e 02re42"c"c!ce sunt to=inele eritrogene !, / i C secretate de streptococi din grupul
! @tulpinile lizogeneA. Ele deter-ina -ani*estarile to=ice din scarlatina. 1unt antigenice i
deter-ina anticorpi protectori.
EPIDEMIOLOGIE
1treptococii sunt rasp>ndii pe tot glo8ul. Pioder-itele i in*eciile cutanate sunt -ai *recvente
+n zonele tropicale, iar anginele i a-igdalitele +n zonele te-perate i reci.
'ncidena -a=i-a a in*eciilor streptococice este la v>rstele K J 1K ani.
'n*eciile streptococice sunt ende-oepide-ice.
Sur0e%e de !#$ec!e sunt reprezentate de 8olnavi sau purtatori asi-pto-atici @incidena
purtatorilor de streptococ he-olitic +n populaie poate atinge EN J LNV +n colectivitaile de copiiA.
Tra#05!2erea se *ace direct @picaturile P*liggeA sau indirect prin" aer conta-inat, o8iecte
conta-inate @ru*arie, 8atiste, prosoape, ->ini, seringi, pense, 8isturieA. 4rans-iterea digestiva prin
ali-ente deter-ina epide-ii de angina i scarlatina cu caracter e=ploziv sau to=iin*ecii ali-entare.
1treptococii din grupul / se pot trans-ite intrapartu- de la *e-eile purtatoare de 1. agalactiae +n
canalul vaginal la nou nascut.
Rece42!:!2a2ea este generala.
PATOGENIE
Patogenia in*eciilor cu streptococ he-olitic grupa ! este co-ple=a, *iind deter-inata de
-ultitudinea i varietatea caracterelor patogenice ale acestora.
Caracterele de patogenitate ale streptococilor sunt reprezentate de to=ine i enzi-e, precu- i
de capsula 8acteriana.
1treptococii care produc to=ina eritrogena pot deter-ina apariia scarlatinei.
Producerea unor cantitai -ari de hialuronidaza *avorizeaza apariia septice-iilor.
I5u#!2a2ea i rece42!:!2aea *aa de to=inele, enzi-ele i antigenele streptococice -odi*ica i
uneori co-plica ta8loul clinic.
I5u#!2a2ea a#2!2"9!cX *aa de to=ina eritrogena se o8ine pasiv, transplacentar de la -a-a
sau dupa trecerea prin 8oala@scarlatinaA sau prin i-unizare pasiva cu anato=ina scarlatinoasa @ care
este varia8ila i insu*icientaA.
I5u#!2a2ea a#2!bac2er!a#X *aa de *raciunea $ se o8ine prin in*ecii repetate, cu v>rsta.
!nticorpii anti$!P apar i cresc dupa o in*ecie acuta i pot *i evideniai prin reacia de aglutinare
cu late=.
!nticorpii !1%5 +ncep sa creasca +n a doua sapta->na de 8oala i ating titrul -a=i- +n
sapta-+na a treia i a patra . $eninerea unui titru peste #NN unitaiH-l ridica suspiciunea de
reu-atis- poliarticular acut sau glo-erulone*rita acuta. 4itrarea anticorpilor *aa de celelalate
enzi-e streptococice @streptodornaza, hialuronidazaA aFuta la sta8ilirea diagnosticului.
1KK
4itrul anticorpilor este crescut la 8olnavi i este scazut la purtatorii sanatoi de streptococ
he-olitic grupa !.
Gn in*eciile streptococice poate sa apara o stare de hipersensi8ilitate, e=pri-ata prin apariia
de autoanticorpi, -ecanis- ce sta la 8aza sindroa-elor poststreptococice.
Gn concluzie, acelai streptococ he-olitic grupa ! care dispune de toate caracterele de
patogenitate i virulena poate declana, +n *uncie de raspunsul organis-ului gazda, ur-atoarele
8oli"
aA scarlatina, angina, otita, septice-ie la persoanele *ara i-unitate antito=ica i anti8acterianaP
8A angina, otita, septice-ie, la persoanele cu i-unitate antito=ica, dar *ara i-unitate
anti8acterianaP
cA purtator de streptococ he-olitic grupa ! la persoanele cu i-unitate antito=ica i
anti8acteriana @niciodata scarlatinaAP
dA reu-atis- articular acur, glo-erulone*rita acuta, erizipel, erite- nodos la persoanele
sensi8ilizate la unele antigene streptococice.
P"ar2a de !#2rare +n in*eciile streptococice poate *i tegu-entul, naso*aringele sau tractul
digestiv. /oala poate avea aspect local sau se poate generaliza @septice-ieA, sau este de la +nceput
generala @scarlatinaA.
Propagarea streptococilor he-olitici grupa ! se poate *ace local @din aproape +n aproape pe
tegu-ent i -ucoaseA, regional @la ganglionii li-*aticiA sau pe cale sanguina.
TABLOU CLINIC
A#'!#a 02re42"c"c!cX reprezinta cea -ai *recventa -ani*estare.
'ncu8aia este de # J I zile. De8utul este +n general 8rusc i se caracterizeaza prin odino*agie
i-portanta, ragueala, ce*alee, cur8atura, *e8ra, anore=ie, greaa, varsaturi, dureri a8do-inale.
0aringele este intens erite-atos @^rou ca *lacara_A, ede-eiat, esutul li-*oid este hipertro*iat,
a-igdalele sunt erite-atoase cu e=udat gal8en.gri, punctat sau con*luent. Este +nsoita de
adenopatie laterocervicala. %a copiii -ici, si-pto-ele sunt rinoree, *e8ra scazuta i tul8urari
digestive, *recvent, se-ene de otita -edie. Evoluia este autoli-itata +n E J I zile.
1e poate co-plica cu" sinuzita, otita -edie, -astoidita, adenita cervicala supurata, a8ces
peria-igdalian, 8acterie-ie, -eningita purulenta, oc to=icoseptic deter-inat de 1%! @ase-anator
411. 1ta*ilococicA" oc, detresa respiratorie, hipocalce-ie, tro-8ocitopenie, insu*iciena renala,
descoa-area pielii, deces +n L J 1NV din cazuri. Poate *i ur-ata de co-plicaii nesupurative"
reu-atis- articular acut i glo-erulone*rita acuta.
Scar%a2!#a @ vezi i scarlatinaA.
P#eu5"#!a 02re42"c"c!cX este -ult -ai rara astazi. !pare ca o co-plicaie a gripei, ruFeolei,
varicelei, tusei convulsive. Clinic se -ani*esta prin stare generala alterata, *e8ra, cur8atura, dispnee,
tuse, dureri toracice, he-optizii. 1e poate co-plica cu e-pie- pleural, -ediastinita, pericardita
purulenta.
I#$ec!!%e 02re42"c"c!ce a%e 4!e%!!
/. P!"der5!2e @ i-petigo streptococicA sunt in*ecii secundare ale arsurilor i plagilor.
'ncidena lor este -are vara i +n zonele calde @tropiceA. Copiii cu in*ecii tegu-entare devin
1KL
purtatori *aringieni de streptococ *ara a *ace *aringite. 4itrul !1%5 este de o8icei scazut @1%5 este
inactivata de catre lipidele din pieleA. Clinic, la de8ut, apar papule care ulterior se trans*or-a +n
vezicule, unice sau -ultiple, cresc +n di-ensiuni, ulterior capata +n K J L zile o crusta. 1e vindeca
greu las>nd o zona depig-entata. 1e asociaza cu li-*adenita satelita.
<. Ec2!5a este o *or-a severa ulcerativa a in*eciilor streptococice tegu-entare. 7lcerele sunt
localizate la nivelul gleznei i *aa anterioara a ga-8elor, au di-ensiuni de N,K J E c- dia-etru,
sunt purulente, *or-eaza cruste gal8ui, +n Fur e=ista o zona erite-atoasa. 0or-ele severe se
-ani*esta prin celulita i li-*adenita.
+. Er!7!4e%u% este o in*ecie acuta a tegu-entului i esutului cutanat deter-inata de
streptococul he-olitic grupa ! i caracterizata clinic prin.un placrd de der-ita cu tendina
e=cesiva i +nsoita de *eno-ene generale. 'ncidena -a=i-a a 8olii este toa-na i vara i apare -ai
ales la 8atr>ni. Contagiozitatea este -ai scazuta dec>t a in*eciilor respiratorii. Poarta de intrare o
reprezinta soluiile de continuitate ale pielii i -ucoaselor" -icoze interdigitale, ulcere varicoase,
rinite. 1ursa de in*ecie este reprezentata de 8olnavii cu in*ecii respiratorii acute sau purtatorii
asi-pto-atici. /oala nu lasa i-unitate. E=ista o predispoziie la recidive.
I#cuba!a 8olii este de 1 J E zile. Debu2u% este 8rusc, cu *e8ra, *risoane, adenita satelita.
7lterior apare placardul erizipelatos unic, cu tendina la e=tindere rapida, cu caracter in*la-ator,
tu-e*iat, cu -argin relie*ate @8ureletA de culoare roie +nchisa sau cianotica la cardiaci, senzaie de
tensiune dureroasa. 7neori, apar *lictene cu *or-are de cruste -elicerice. 0or-ele grave evolueaza
spre necroza i gangrena. jesutul su8cutanat este intens ede-aiat. Evoluia este centri*uga,
vindecarea +ncepe de la centru. 1e-nele locale sunt +nsoite de se-ne generale, *e8ra, tahicardie,
anore=ie, varsaturi, agitaie. &etratat evolueaza 8 J 1# zile, uneori sapta->ni.
Erizipelul poate *i localizat la nivelul *eei, al -e-8relor in*erioare @cel -ai *recventA,
perio-8ilical la nou.nascut, perianal postpartu-.
!re caracter recidivant, *iind *avorizat de de*iciene de aparare antiin*ecioasa @dia8et,
alcoolis-, cirozaA sau de leziuni tegu-entare cronice @ulcer varicos, -icoze interdigitale i
unghiale, ede-e cronice.
Co-plicaiile care pot apare sunt locale" necrozare, gangrena, a8cedare, *or-are de
*leg-oane, sau generale" septice-ie, glo-erulone*rita di*uza, reu-atis- articular acut.
I#$ec!!%e cu 02re42"c"c! d!# 'ru4u% B 0u#23
, !#$ec!!%e 4er!#a2a%e Dc"r!"a5#!"2!2X( a:"r2u% 0e42!c( $ebra 4uer4era%XE(
. in*eciile neonatale" pneu-onii de aspiraie la nou nascuii su8 1N zile i -eningite la cei
peste 1N zile.
. in*ecii urinare,
. gangrenele dia8eticilor, care sunt *avorizate de tul8urarile de vascularizaie peri*erica ,
. endocardita, septice-ie,
. -eningita@ vezi i -eningite acuteA,
. peritonita,
. septice-ie ter-inala la neoplazici.
DIAGNOSTIC
1KM
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe da2e e4!de5!"%"'!ce( c%!#!ce i de %ab"ra2"r.
D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r se 8azeaza pe evidenierea streptococilor +n produsele patologice
respective " e=udat nazal, e=udat *aringian, pustule, cruste -elicerice, sputa, %C, s>nge etc.
Cultura se *ace pe -edii cu geloza J s>nge sau geloza. s>nge cu cristal violet pe care se evideniaza
tipul de he-oliza. 4estul cu 8acitracina di*ereniaza streptococii din grupa ! de ceilali streptococi
@care uneori pot produce he-oliza.
'denti*icarea se *ace prin -etode serologice" de precipitare @contra. i-unelectro*orezaA,
aglutinarea rapida, late=aglutinare.
4itrarea anticorpilor !1%5 aFuta la diagnosticul in*eciilor recente sau al co-plicaiilor. 1e
pot titra anticorpii antiD&!.aza /, antihialuronidaza, anti$!P etc.
D!a'#"02!cu% d!$ere#!a%
Diagnosticul di*erenial al anginei streptococice se *ace cu anginele virale @vezi i angine
acuteA, cu alte angine 8acteriene @Paul 3incent, di*terica, gonococica etc.A.
Erizipelul tre8uie di*ereniat de" erite-ul solar, degeraturi, herpes zoster in*ectat, sta*ilococie
-aligna a *eei, erizipeloidul osen8ach, erite- nodos.
PROGNOSTIC
Prognosticul in*eciilor streptococice este in general *avora8il. Gn ulti-ul ti-p, se o8serva
declinul severitaii acestor in*ecii, dar nu i *recvena lor. De aceea ra->ne o pro8le-a i-portanta
pro*ila=ia sindroa-elor poststreptococice care au prognostic -ai sever.
Prognosticul este rezervat pentru septice-iile i endocarditele cu streptococ viridans i
enterococ, precu- i pentru in*eciile neonatale cu streptococi din grupul /.
TRATAMENT
Tra2a5e#2u% a#2!b!"2!c de elecie este Pe#!c!%!#a. P>na acu-, nu s.a se-nalat rezistena la
penicilina a streptococilor he-olitici grup !. Gn cazul alergiei la penicilina se utilizeaza
Er!2r"5!c!#a.
'n*eciile uoare sau -edii sunt tratate cu anti8iotice ti-p de 1N zile, +n ulti-a zi se
ad-inistreaza o doza de penicilina depozit @M"%da5!#A.
'n*eciile deter-inate de ali streptococi @enterococ, streptococ viridansA sunt tratate con*or-
anti8iogra-ei.
4rata-entul anti8iotic este o8ligatoriu pentru prevenirea co-plicaiilor supurative i
nesupurative, pro*ila=ia e=tinderii +n colectivitai sau *a-ilie, +-piedicarea apariiei ocului to=ic,
di-inuarea si-pto-elor.
Tra2a5e#2u% %"ca%" +n angina se *ace cu antiseptice *aringiene @Fe#"0e42A, gargara cu ceai de
-ueel. Gn erizipel i alte in*ecii tegu-entare se spala cu apa i sapun, dezin*ectani.
PROFILAPIE
Pro*ila=ia speci*ica se *ace prin tratarea cu anti8iotice a tuturor cazurilor cel puin 1N zile.
Persoanele cu antecedente de 8oli postreptococice vor *ace trata-ent cu M"%da5!# @odata pe lunaA
ti-p de c>iva ani.
1e *ace pro*ila=ia +n -asa cu Penicilina nu-ai +n colectivitai -ici, restr>nse.
1e +ncearca realizarea unor vaccinuri, dar studiile e*ectuate arata ca nu au e*iciena scontata.
1K8
Pro*ila=ia nespeci*ica consta +n -asuri generale de igiena personala i colectiva, educarea
populaiei.
< . . . S C A R L AT I N A
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
1carlatina rezult6 din in*ecia cu o tulpin6 de streptococ 8eta.he-olitic grupa ! care
ela8oreaz6 e=oto=in6 pirogenic6 @to=in6 eritrogenic6A, *iind caracterizat6 clinic prin apariia
enante-ului i e=ante-ului scarlatinos +n conte=t *e8ril, asociate uneori cu co-plicaii grave.
ETIOLOGIE
!gentul etiologic al scarlatinei aparine genului 02re42"c"ccu0 4J"'e#e0 @streptococ de grup
! %!&CE0'E%DA coc )ra- pozitiv, non.-otil, ne*or-ator de spori, catalaso.negativ. Gn culturi pe
pl6ci cu agar.s>nge produce zone de he-oliz6 co-plet6 @8etaA. $icroorganis-ul este acoperit de o
capsul6 din acid hialuronic, care este un *actor accesoriu de virulen6, +nt>rziind *agocitoza de c6tre
leucocitele poli-or*onucleare i -acro*agele gazdei. Peretele celular are o structur6 co-ple=6
conin>nd -ulte su8stane antigenice. Car8ohidratul speci*ic de grup este un di-er al ra-nozei i &.
acetilglucoza-inei. !ntigenul -aFor de virulen6 este proteina $, care deter-in6 diviziunea
streptococilor de grup ! +n 8N serotipuri .
I5u#!2a2ea se 8azeaz6 pe dezvoltarea anticorpilor opsonici +ndreptai +-potriva activi6ii
anti*agocitice a proteinei $. '-unitatea este speci*ic6 de tip i dura8il6 pro8a8il inde*init.
E=ato=ina pirogenic6 streptococic6 @EP1A, anterior cunoscut6 ca to=in6 eritrogenic6 @D'CBA
este responsa8il6 pentru erupia @rashA din scarlatin6. Producia to=inei este indus6 prin lisogenie cu
un 8acterio*ag te-perat. E=ist6 E to=ine distincte serologic @!.CA, ale c6ror e*ecte pot *i neutralizate
de anticorpi. ?e-olizinele @streptolozina 5 i 1A au e*ect asupra eritrocitelor. Dozarea anticorpilor
!1%5 este e=tre- de util6 ca indicator al in*eciilor streptococice recente. !nticorpii ela8orai *a6 de
cinci din produsele e=tracelulare sunt utilizai +n 0er"d!a'#"02!cu% in*eciei streptococice" !1%5, anti.
D&aza /, antihialuronidaza, anti.&!Daza @nicotina-idaHadeninaHdinucleotidazaA i antistreptoDinaza.
%a pacienii netratai cu anti8iotice e*icace, apar anticorpii speci*ici de tip, +ntre I i 8
s6pt6->ni dup6 in*ecie.
EPIDEMIOLOGIE
/oala apare pri-ar la copiii de K.1K ani v>rst6, cu un v>r* de inciden6 +n pri-ii ani de coal6
i +n anoti-pul rece.
Sur0a de !#$ec!e este reprezentat6 de 8olnav sau purt6torul s6n6tos de ger-en @1K.#NV
dintre colariA.
Ca%ea de 2ra#05!2ere este aerogen6, prin contact direct, -ai ales via pic6turi de saliva sau
secreii nazale in*ectante. !glo-eraia *avorizeaz6 r6sp>ndirea inter.persoane a ger-enului.
PATOGENIE
1K9
Dup6 inhalare sau ingestie, streptococii se ataeaz6 la celulele epiteliale respiratorii prin
*i8rilii de supra*a6 i acidul lipoteichoic al peretelui celular.
0i8rilii conin epitopi anti*agocitari ai proteinelor $ speci*ice de tip, care +-preun6 cu acidul
hialuronic capsular rezist6 *agocitozei. 1treptolozinele *aciliteaz6 r6sp>ndirea in*eciei prin
inter*erena cu tro-8oza local6 i *or-area puroiului @D&azaA, ca i digestia crescut6 a esutului
conFunctiv @hialuronidaza, proteazaA.
E=oto=inele pirogenice serologic distincte @!.CA produc erupia la gazdele nei-unizate.
Producerea erupiei este dependent6 +n parte de reacia de hipersensi8ilizare a gazdei i p6lete prin
sinteza antito=inelor speci*ice de c6tre gazd6. !ceste to=ine produc i pirogenicitate, ca i
citoto=icitate, -6resc e*ectele endoto=inei i au *ost asociate cu sindro-ul ocului to=ic.
TABLOU CLINIC
I#cuba!a variaz6 de la 1 la M zile, cu o -edie de E zile.
Debu2u% este acut i se caracterizeaz6 prin" *e8r6 E9f.INfCP v6rs6turiP ce*aleeP stare to=ic6P
*risoaneP *aringit6 @enante-A b dureri a8do-inale.
Per!"ada de eru4!e @rashA survine la 1#.I8 ore de la de8ut, cu rash tipic. 0e8ra urc6 a8rupt la
E9fL.INfC, a doua zi, iar la 8olnavii netratai revine la nor-al +n K.M zile, pe c>nd la cei cu
penicilinoterapie, te-peratura este nor-al6 +n 1#.#I ore dup6 +nceperea trata-entului.
E#a#2e5u% este constituit de" a5!'da%e%e congestionate, ede-atoase, care pot *i acoperite cu
e=udat al8.griP $ar!#'e%e in*la-at, eventual acoperit cu o -e-8ran6 +n cazurile severe. L!5ba este
roie i ede-aiat6, iniial acoperit6 cu un depozit al8, prin care sunt proiectate papilele ede-aiate
@li-8a sa8ural6A, apoi depozitul se descua-eaz6 i persist6 li-8a roie cu papile proe-inente
@li-8a z-eurieA. Palatul i uvula sunt ede-aiate, roii i acoperite cu peteii.
E9a#2e5u% @erupiaA este rou, di*uz, punctat sau *in papulos, disp6r>nd la presiune, aspru la
palpare. 'niial apare +n a=ile, inghinal i pe g>t +n #I ore este generalizat. 0runtea i o8raFii apar
congestionate, cu paloare circu-oral6 @-asc6 de scarlatin6A.
Gn general leziunile punctate nu apar pe *a6, pal-e i plante. ash.ul este -ai intens +n a=ile
i la plicile de *le=iune, unde apar linii cu peteii, prin *ragilitate capilar6 @se-nul P!14'!.
)5R53'C'A. 4estul 7$PE%.%EED1 de *ragilitate capilar6 este pozitiv.
Gn cazuri severe apar leziuni veziculoase -ici @-iliary suda-inaA pe a8do-en, ->ini i
picioare.
De0cua5a!a +ncepe pe *a6, cu aspect *ur*uraceu, la s*>ritul pri-ei s6pt6->ni, trece pe
trunchi i +n *inal pe ->ini i picioare. Durata i e=tinderea descua-aiei variaz6 cu intensitatea
eruptiei i se poate prelungi la L s6pt6->ni.
1carlatina poate ur-a in*eciei pl6gilor D0car%a2!#a c1!rur'!ca%&E( arsurilor, in*eciilor
streptococice cutanate sau sepsis.ului puerperal @postpartu-A. Gn aceste cazuri lipsesc -ani*est6rile
*aringiene i a-igdaliene.
'nFecia intrader-ic6 de antito=in6 speci*ic6, neutralizeaz6 to=ina i p6lete rash.ul @reacia
1C?7%4R.C?!%45&A nu se -ai utilizeaz6 in prezent.
1LN
1uscepti8ilitatea la scarlatin6 poate *i testat6 prin ad-inistrarea to=inei eritrogene intracutanat,
ceea ce duce la erite- local @test D'CB pozitivA. &u apare nici o reacie la persoanele i-une la to=in6. &u
se -ai utilizeaz6 +n prezent.
F"r5e%e c%!#!ce 0e:ere pot *i asociate cu dise-inarea local6 sau he-atogen6 a streptococului
@scarlatina septic6A sau cu to=e-ie pro*und6 @scarlatina to=ic6A i se caracterizeaz6 prin *e8r6 +nalt6,
i to=icitate siste-ic6 -arcat6.
Gn evoluie apar artrita, icterul i *oarte rar hidropsul vezicular. Gn era anti8ioticelor aceste
*or-e severe de 8oal6 sunt rare.
COMPLICAII
aA prin 5eca#!05 2"9!c . apar +n pri-a s6pt6->n6, consecina aciunii directe a eritroto=inei"
artrit6, ne*rit6, -iocardit6, hepatit6, suprarenalit6 2ence*alit62 @ \ ence*alopatie to=ic6, cu convulsii
i co-6AP
8A prin 5eca#!05 0e42!c . apar prin -ultiplicarea i invazia 8acterian6"
1. de vecin6tate" otit6, oto.-astoidit6, adenit6, periadenit6, adeno*leg-on, -eningit6P
#. la distan6 @prin 8acterie-ieA" artrite septice, glo-erulone*rit6 +n *ocar 8ronhopneu-onie,
pericardit6, peritonit6, -eningit6 purulent6, a8ces cere8ral, septice-ieP
cA prin 5eca#!05 !5u#",a%er'!c . apar la #.E s6pt6->ni de la de8utul 8olii" !!bcardit6
reu-atis-al6, glo-erulo.ne*rit6 di*uz6 acut6, erite-ul nodos.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!:
Da2e e4!de5!"%"'!ce includ noiunea de epide-ie, contact in*ectant cu un 8olnav sau purt6tor
s6n6tos de streptococ piogen i receptivitatea la 8oal6.
D!a'#"02!cu% c%!#!c se 8azeaz6 pe prezena se-nelor clinice -aFore" *e8r6, enante- i
e=ante- tipice.
D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r3
. leucogra-a evideniaz6 leucocitoz6 cu neutro*ilie i eozino*ilie -oderat6P
. culturile din e=udatul nazo*aringian pe agar.s>nge pun +n eviden6 streptococul piogen 8eta
he-olitic de grup !, asociate cu teste rapide de detecie antigenic6P
. r6spunsul i-unologic poate *i -6surat prin titrul !1%5, care crete peste 1LL unit6i 45DD,
+n pri-ele E.L s6pt6->ni dup6 in*ecieP
. creterea 3?1 i a proteinei C reactiveP . e=a-enul de urin6 evideniaz6 -odi*ic6rile
speci*ice co-plicaiilor renaleP
Diagnosticul di*erenial i-plic6 eli-inarea e=ante-elor virale, a erupiilor -edica-entoase, a
sindro-ului ocului to=ic sta*ilococic i a 8olii B!S!1!B'. E=ante-ele virale luate +n discuie
includ ruFeola, ru8eola, -ononucleoza in*ecioas6, e=ante-ele enterovirale, roseola.
Scar%a2!#a 0e:er& tre8uie di*ereniat6 de sindro-ul ocului to=ic . liDe streptococic, asociat
cu to=ine pirogenice, care prezint6 stare to=ic6, *e8r6, oc, *asciit6 necrotizant6, pneu-onie, rash
@erite- di*uz sau local, -aculopapulos, peteial, descua-aieA i dis*uncie -ultiorganic6 @rinichi,
pl6->n, 1&CA.
1L1
'n*ecia cu !rcano8ateriu- ?ae-olyticu- produce tonsilit6, *aringit6 i rash scarlatini*or- la
adolescenii i adulii tineri.
!rsurile solare severe pot *i pot *i con*undate cu scarlatina.
TRATAMENT
, izolare o8ligatorie +n spital M zile, cu repaus la patP
. regi- ali-entar hidro.lacto.zaharat +n perioada *e8ril6, ur-at de regi- nor-alP
. anti8ioticoterapia cu penicilin6 @de elecieA 1N zile . prin inFecii intra-usculare cu penicilina
) N.L.1.L $.7.'Hzi, la L.8 sau 1# ore, ti-p de L zile, ur-ate de 8enzatin penicilin6 @$olda-inA N.L
$.7 'H la copii su8 #K Dg sau 1.# $7.i la copii -ai -ari i aduli.
1e repet6 -olda-inul la 1I i #1 zile de la de8utul terapiei.
Penicilina ) poate *i +nlocuit6, +n a*e8rilitate, cu penicilina 3" la copil 1NN.NNN u.iHDg Hzi sau
E.I $.7.' la adult, la I.L ore.
%a 8olnavii alergici la penicilin6 se utilizeaz6 trata-entul alternativ cu eritro-icin6 IN
-gHDgH#Ih la copii, sau #gHzi la aduli, clinda-icina EN-gHDgH#Ih sau ce*adro=il -onohidrat 1K
-gHDgH#Ih la copii.
0or-ele hiperto=ice 8ene*iciaz6 de asocierea corticoterapiei cu penicilinoterapia intravenoas6
i terapie intensiv6.
Dispensarizarea *otilor 8olnavi este o8ligatorie ti-p de E s6pt6->ni, pentru depistarea
co-plicaiilor tardive, +n special prevenirea !! . cu control clinic, 4!, e=a-en de urin6, 31?,
!1%5, e=udat *aringian.
PROFILAPIE
Contacii de scarlatin6 vor *i tratai cu penicilin6 oral6 ) sau 3 @INN.NNNHuHdoz6A=IHzi, ti-p de
1N zile. !lternativ, se poate ad-inistra LNN.NNN u de 8enzatinpenicilin6, +n co-8inaie cu LNN.NNN u de
procainpenicilin6 apoas6, +ntr.o singur6 inFecie intra-uscular6, cu utilitate +n epide-iile instituionale.
Eradicarea st6rii de purt6tor poate *i asigurat6 de trata-entul cu un anti8iotic nonpenicilinic"
ce*alosporine, eritro-icin6 sau clinda-icin6, sau cu a-o=icilin6Hclavulanat sau o co-8inaie de
penicilin6 U ri*a-picin6.
2.6. INFECII STAFILOCOCICE
Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drkgan
DEFINIIE
Infeciile staflococice sunt determinate de coci gram pozitivi, aerobi,
imobili, nesporulai. le reprezint! o parte important! din patologia infecioas!
uman!, dein"nd locul I #n infeciile grave cutanate, ale esuturilor con$unctive
1L#
%i suprainfecii ale leziunilor traumatice %i locul II #n etiologia infeciilor
nosocomiale &dup! . coli'.
(taflococii au o mare capacitate de adaptare la antibiotice, motiv pentru
care apar tulpini rezistente, ceea ce necesit! utilizarea c)imioterapicelor mai
noi sau de rezerv!.
ETIOLOGIE
(taflococii fac parte din genul Staphyloo!", familia M#$ooa%a%
al!turi de genul M#$oo!" %i Pla&oo!".
Din punct de vedere microbiologic staflococii sunt germeni aerobi,
facultativ anaerobi, sferici, imobili, nesporulai, gram pozitivi, cu dimensiuni
cuprinse #ntre *,+ , - , catalazo pozitivi.
.e frotiu apar a%ezai #n /ciorc)ine0 &datorit! planurilor de diviziune
succesiv! care sunt perpendiculare', #n perec)i sau #n lanuri scurte.
Coloniile de staflococ, pe medii solide, sunt rotunde, opace, albe, citrine
sau aurii, iar pe mediul agar1s"nge se evideniaz! caracterul )emolizant.
Sta'loo!l a!$#! produce coagulaz! &care se evideniaz! pe mediu cu
plasm! citrat! de iepure' spre deosebire de celelalte dou! specii2 S.
%p#(%$)#(#" %i S. "ap$ophyt#!", care sunt coagulazo1negativi, denumii
de aceea staflococi coagulazo negativi &(C3'.
4ntre cele trei specii e5ist! mai multe diferene bioc)imice %i de cultur!
evideniate #n Ta*%l!l 2.3.
TA+EL 2.3 T%"t% (% (#,%$%&-#%$% a "ta'loo#lo$ .(!p/
Ma&(%ll G.L.0 11123
Test (.aureus (.
epidermidis
(.
saprop)6ticu
s
Coagulaz! 4 5 5
7ermentarea manitei 4 5 4
Rezistena la
novobiocin!
5 5 4
anaerobioz! 4 4 5
)emoliz! 4 5 5
Ca$at%$%l% (% pato6%&#tat% al% "ta'loo#lo$
P%$%t%l% %l!la$ reprezint! o component! important! a bacteriei av"nd
rol #n rezistena #n mediu, #n rezistena la aciunea antibacterian! a
macroorganismului %i determin! apariia anticorpilor specifci antistaflococici.
(tructura peretelui bacterian este comple5!, #n trei straturi %i cuprinde 2
acizi teic)oici, peptidoglican %i un strat e5tern proteic.
1LE
Cap"!la *at%$#a&/. 8 alt! component! important! a structurii bacteriei
este capsula care este de natur! poliza)aridic! %i are rol antifagocitar. ste un
factor de virulen! deoarece confer! capacitate de colonizare a mucoaselor %i
esuturilor con$unctive.
9nele tulpini de (. epidermidis secret! o substan! poliza)aridic!
denumit! 76l#oal#89 cu rol de capsul! care are capacitatea de a adera la
biomateriale precum %i la materialele plastice &cateter, proteze valvulare'.
lementele importante ale bacteriei cu rol decisiv #n patogenie #l reprezint!
enzimele staflococice, prezentate #n Ta*%l!l 2.:
TA+EL 2.: E%;#)%l% "ta'loo#% <# #)pl#a$%a lo$ =&
pato6%&#a *ol##
nzim! Rol
-. catalaz! :locarea lizei bacteriene de c!tre .M3 prin
radicalii liberi de o5igen
;. coagulaza
&e5tracelular!
sau legat! de
celul!'
Determin! polimerizarea fbrinei< rol
important #n apariia microtrombilor septici
=. )ialuronidaza Cu rol de difuziune #n esuturi %i determin!
apariia microtrombilor septici
>. 1 lactamaza Mediat! plasmidic , rol #n rezistena la 1
lactamine
?. ureaza Caracteristic! (. saprop)6ticus determin!
formarea de amoniac cu alcalinizarea urinei
%i favorizarea litiazei renale
@. stafloc)inaz!,
lipaz!, fosfataz!
Rol #n metabolismul celular
Airusul gripal secret! proteaze tripsine1liBe care cresc activitatea
proteolitic! a enzimelor staflococice %i au astfel un rol important in patogenia
pneumoniilor bacteriei postgripale.
(. epidermidis sintetizeaz! o )emaglutinin! care favorizeaz! aderena
bacteriei #n asociere cu peptidoglicanul.
(. saprop)6ticus secret! %i el o )emaglutinin! cu rol in aderena la
uroteliu, precum %i o ureaz! cu rol de invazie a mucoasei vezicii urinare.
To8#&%l% "ta'loo#%. 9n rol important #n determinarea virulenei
bacteriene au %i to5inele staflococice care sunt asem!n!toare mai mult
to5inelor germenilor gram negativi. Cenele corespunz!toare acestor to5ine se
pot situa fe pe cromozomi fe pe plasmide.
C"teva din to5inele staflococice sunt amintite #n Ta*%l!l 2.2
TA+EL 2.2. TO>INELE STAFILOCOCICE
1LI
To5ine Rol
Demolizinele , , ,
Determin! liz! eritrocitar! %i liz!
trombocitar!
1 dermonecrotic!< 1 in)ib! absorbia
apei la nivelul ileonului< rol #n patogenia
to5infeciei alimentare staflococice
Eucocidina Determin! liza granulocitelor prin apariia
unor pori la nivelul membranei celulare
To5inele
epidermolitice
&e5foliative' A %i :
Rol #n patogenia (.(.(.(.< determin!
apariia de anticorpi protectori %i
neutralizani
To5ina sindromului
%ocului to5ic &T((T1-'
(au enteroto5ina 7, rol central #n
patogenia T((
nteroto5inele A, :, C,
D,
Termostabile, rol #n patogenia to5infeciilor
alimentare staflococice
(uperantigenele Ansamblu proteic format din T((T1-,
enteroto5ine, to5ina e5foliativ!
T((T1-determin! activarea citoBinelor, limfoBinelor, precum %i a altor
mediatori serici ai inFamaiei, $uc"nd un rol primordial #n patogenia %ocului
to5ic staflococic. nteroto5inele : %i C determin! apariia unui sindrom T((1liBe
la animalele de e5perien!, e5plic"nd astfel de ce tulpini de staflococ T((T1-
negative pot determina T((.
Ansamblul proteic ce formeaz! superantigenele acioneaz! pe anumite
subtipuri de limfocite T %i determin! eliberarea de citoBine cu efecte sistemice
ma$ore2 febr!, )ipotensiune, leziuni tegumentare, %oc, M(87. (C3 nu
sintetizeaz! proteine specifce sau to5ine cu rol #n patogenia infeciilor
staflococice.
T#pa$%a "ta'loo#lo$. (e face cu a$utorul bacteriofagilor %i este util!
pentru stabilirea fliaiei tulpinilor #n scop epidemiologic. Eizotipurile sunt notate
de la I la A. Cel mai frecvent implicate #n infeciile nosoconiale sunt lizotipurile I
%i III. Tulpinile enteroto5igene fac parte din grupurile fagice II %i IA, iar cele din
grupul II determin! mai frecvent infecii cutanate la copii.
R%;#"t%&-a la a&t#*#ot#% a staflococilor apare prin trei mecanisme
importante2
-. secretarea de penicilinaze
;. rezisten! intrinsec!
=. tolerana la peniciclin!.
Mecanismul principal de rezisten! este sinteza unei proteine cu afnitate
sc!zut! pentru inelul 1lactamic2 .:. ;a &penicillin binding protein ;a'. (tudiile
au evideniat prezena rezistenei la penicilin!, dar %i la meticilin!, at"t #n cazul
(. auriu, c"t %i #n cazul (C3.
1LK
Rezistena la meticilin! este un indicator predictor al rezistenei %i la alte
grupe de c)imioterapice, #n afara 1lactaminelor. 9nele studii au ar!tat c! (C3
meticilino1 rezisteni sunt de asemenea rezisteni la gentamicin! &@*G', la
trimetoprim &?*G', eritromicin! &H?G' clindamicin! &@*G', tetraciclin! &=?G' %i
la cloramfenicol &;=G'.
?a&o)##&a este antibioticul care %i1a meninut activitatea pe staflococi,
find indicaia de elecie #n cazul tulpinilor meticilino1rezistente< CMI este > , +
g I ml. a are #ns! o aciune mai puin rapid bactericid! dec"t gentamicina
sau rifampicina %i nu poate f administrat dec"t intravenos lent.
T%#opla&#&a, o glicopeptid! de generaie nou! are unele avanta$e fa!
de vancomicin!, dar a fost utilizat! mai des i a determinat apariia de tulpini
rezistente mai ales de (. epidermidis.
R#,a)p##&a este foarte activ! pe mai mult de J*G din tulpinile de (C3.
7olosirea rifampicinei #n scop proflactic la pacieni supu%i interveniilor
c)irurgicale pe cord a dus la apariia de tulpini rezistente #n proporie ridicat!
&H?G' din Fora tegumentar! dup! o singur! doz! odat!.
4n ceea ce prive%te @!o$oh#&olo&%l% acestea #n momentul #nceperii
utiliz!rii lor erau foarte active, dar rezistena a ap!rut rapid c)iar %i la noile
c)inolone &c)iraFo5acina'.
8 nou! clas! de antibiotice, 6l##l#l#&%l%, #nrudite bioc)imic cu
tetraciclinele s1au dovedit active in vitro pe tulpinile de staflococ rezistente la
tetraciclin!.
4n general (C3 sunt mai rezistente la antibiotice dec"t (. auriu %i
reprezint! un rezervor de plasmide de rezisten! pentru acesta.
(tudiile epidemiologice efectuate au ar!tat c! e5ist! purt!tori
asimptomatici de staflococi meticilino1rezisteni.
8rice leziune la nivelul tegumentului, &intervenie c)irurgical!, perfuzie
endovenoas!' e5pune la riscul de a face o infecie staflococic!. Riscul este
mult crescut #n cazul introducerii de materiale str!ine printr1o intervenie
c)irurgical!2 protez! valvular!, protez! la %old, gref! vascular! etc.
EPIDEMIOLOGIE
(taflococii sunt r!sp"ndii pe tot globul %i sunt ubicuitari.
S!$"a (% #&,%-#% este reprezentat! #n ma$oritatea cazurilor de purt!torii
asimptomatici de (. epidermidis &toat! populaia' %i (. aureus &-?G din
populaie'. (taflococii se g!sesc la nivelul tegumentelor, mucoasei nazale,
faringiene, vaginale. Colonizarea cu specii de staflococ nepatogen #mpiedic!
dezvoltarea altei specii patogene &fenomenul de interferen! bacterian!'. Alte
surse de staflococi patogeni pot f animalele de curte2 porci, bovine, p!s!ri.
Colonizarea cu staflococi este mai frecvent! la cei cu leziuni cutanate
&eczeme atopice, in$ecii repetate2 insulin!, droguri, )emodializ!',
1LL
imunodeprimai &(IDA', tratai cu InterleuBin! ; &care are to5icitate dermic! %i
determin! un defcit de c)emotactism al neutroflelor'.
:olile staflococice grave au sursa de infecie #n purt!torii nazali %i
tegumentari asimptomatici, inclusiv personalul medical.
Cal%a (% t$a&")#t%$% este indirect!, prin obiecte contaminate, aer, praf,
direct!, inocul!ri accidentale &in$ecii septice' %i digestiv! prin ingerarea de
alimente contaminate. Alteori pot apare enterocolite postantibiotice
determinate de staflococii endogeni, prin selectarea unei tulpini
enteroto5igene, rezistent! la antibioticul utilizat.
De asemenea staflococii pot determina suprainfecii bacteriene #n bolile
virale imunodeprimante2 ru$eola, gripa etc.
R%%pt#A#tat%a este general!.
I)!&#tat%a este slab!, reinfeciile sunt frecvente. Titrul anticorpilor
antistreptolizin!, anticoagulaz!, nu reFect! rezistena la infecie. Infeciile
staflococice pot determina fenomene de )ipersensibilizare de tip #nt"rziat,
complic"nd tabloul clinic.
PATOGENIE
4n patogenia infeciilor staflococice intervin doi factori importani2
germenul patogen cu caracteristicile sale de virulen! %i organismul gazd! cu
mecanismele sale de ap!rare.
Co)po&%&t%l% %l!la$% %i to8#&%l% e5tracelulare staflococice
declan%eaz! $/"p!&"!l #&@a)ato$ #n care un rol c)eie #l au #toB#&%l%2
interleuBina - &IE -' %i factorul de necroz! tumoral! &T37' care sunt
responsabile de simptomele generale caracteristice, precum %i de apariia de
noi mediatori.
ste declan%at iniial r!spunsul inFamator nespecifc #n care rolul principal
#l au macrofagele circulante %i f5e din esuturi precum %i polimorfonuclearele
sang)ine. .rezena staflococilor la poarta de intrare prin eliberarea de to5ine,
determin! atragerea macrofagelor &,%&o)%& (% h%)otat#")' %i activarea
enzimelor lizozomale cu eliberarea de $a(#al# l#*%$# (% o8#6%& care sunt
bactericizi, precum %i eliberarea de %&;#)% p$ot%ol#t#%. Ea locul aciunii
macrofagelor pD1ul devine acid av"nd deasemenea rol bactericid. Eiza
staflococilor determin! eliberarea de noi componente celulare care amplifc!
procesul inFamator. Are loc o (#"t$!-#% t#"!la$/ cu necroz!.
(e formeaz! astfel abcesul &puroi %i necroza tisular!' la poarta de intrare.
4n cazul #n care mecanismele de ap!rare locale sunt dep!%ite sau #n prezena
unor germeni viruleni, staflococii a$ung #n circulaia sanguin!. (taflococul
ader! la endoteliul vascular datorit! capsulei poliza)aridice care
interacioneaz! cu "%l%t#&%l% 1 proteine receptor de la nivelul leucocitelor &E1
selectine', endoteliilor &1selectine' %i trombocitelor &.1selectine'.
1LM
3eutroflele activate de c!tre componentele celulare staflococice
determin! eliberarea de factor de activare plac)etar! &.A7', interleuBina + &IE
+' %i determin! cre%terea activit!ii selectinelor. Astfel are loc aderarea
crescut! la nivelul endoteliului a limfocitelor %i trombocitelor.
Acest mecanism e5plic! tropismul staflococilor pentru endotelii %i apariia
Febitelor, tromboFebitelor %i a endocarditei.
4n procesul inFamator sunt implicate %i l#),o#t%l% T. .rezentarea
antigenelor staflococice &peptidoglicanul, proteina A' de c!tre macrofage %i
alte celule prezentatoare de antigen asociat comple5ului ma$or de
)istocompatibilitate determin! activarea limfocitelor T care la r"ndul lor,
determin! eliberarea de l#),oto8#&%, adic! proteine care duc la proliferarea %i
activarea limfocitelor T )elper cu eliberarea de interleuBin! ; &IE ;', T37 %i
interferon . CitoBinele &IE ;'%i limfocitele T )elper activate determin! activarea
limfocitelor : %i producerea de anticorpi specifci.
ste astfel evident c! defcitele imune la diverse niveluri $oac! rol de
factori favorizani ai infeciilor staflococice Ta*%l 2.6.
TA+EL 2.6 Fato$## ,aAo$#;a&-# a# #&,%-##lo$ "ta'loo#%
D%,%t%l% *a$#%$%# !ta&%o5 )!oa"%
K p#%l%2 dermatoze, arsuri, eczeme, tumori, tulbur!ri vasculare
K $%"p#$ato$2 intubaie, bron)oscopie
K t!l*!$a$%a aciunii aparatului mucociliar &boli congenitale2 sindromul
Lartagener, to5ine etc.'
C !$o6%&#tal2 eroziuni mecanice &sond!',insufcien! renal! &oligurie,
anurie'
D%,%t% al% #)!&#tD-## &%"p%#'%
K &%!t$op%&#% &sub -*** celuleImmc'
K (%,%t% (% h%)otat#")2 congenitale &sd. C)ediaB Digas)i, sd.
MisBott Aldric), sd. DoNn'< dob"ndite &infecii bacteriene severe, artrita
reumatoid!, diabetul za)arat decompensat'<
C (%,%t% (% op"o&#;a$% 2 agamaglobulinemie congenital!, defcite de
fraciuni de complement &C =, C ?'<
K (%'#t (% ,a6o#to;/2 boli granulomatoase cronice, leucemii, diabet
za)arat sever
C #&t$o(!%$%a (% o$p# "t$/#&#2 proteze, cateterisme vasculare
Al-# ,ato$#E igiena personal! defcitar!.
Pato6%&#a <o!l!# "%pt# "ta'loo# se suprapune peste patogenia
%ocului septic #n general av"nd totu%i unele aspecte caracteristice.
1L8
Rolul central #n patogenia %ocului #l au p%pt#(o6l#a&!l, ap"!la
poliza)aridic!, precum %i unele %8oto8#&% &)emolizine' %i unele %&;#)%. le
determin! apariia $/"p!&"!l!# #&@a)ato$ loal <# "#"t%)#.
Astfel sunt activate2 sistemul complement, cascada coagul!rii, sistemul
Bininelor %i fosfolipazelor plasmatice ceea ce duce la eliberarea de citoBine,
endorfne, .A7, prostaglandine, leucotriene.
Celulele activate de prezena componentelor bacteriene sunt macrofagele,
monocitele, neutroflele %i celulele endoteliale.
4n %ocul septic are loc sc!derea volumului sanguin circulant efectiv
datorate vasodilataiei profunde induse de mediatorii plasmatici, #nsoit de
staz! venoas! periferic! %i )epatospla)nic!.
.ierderile gastrointestinale prin diaree %i v!rs!turi, poliuria accentueaz!
)ipovolemia %i apare astfel )ipoperfuzie %i )ipo5ia celular!.
Marea ma$oritate a pacienilor cu %oc septic decedeaz! prin insufcien!
organic! multipl!, faza terminal! a %ocului.
TA+LOU CLINIC
A. +ol# p$o(!"% (% to8#&%
S#&($o)!l (% 7p#%l% op/$#t/9 "ta'loo# a fost descris la copiii sub ?
ani #n -+H+ de Ritter von Ritterstain %i se caracterizeaz! prin apariia de bule
mari cu decolarea epidermului. Recuperarea total! f!r! cicatrici este regula. 4n
-J?@ E6ell %i Eang descriu un sindrom de necroliz! epidermic! to5ic! la aduli
asem!n!tor (.(.(.(.
Mecanismul celor dou! sindroame este asem!n!tor %i se datoreaz!
to8#&%# %8,ol#at#A% &T' produse de anumite tulpini de (. auriu grup fagic II.
(taflococul este izolat din infecii localizate la nivelul faringelui, ombilicului sau
tractului urinar. 4n ma$oritatea cazurilor (. auriu poate f izolat %i din leziunile
tegumentare.
T acioneaz! ca o proteaz! duc"nd la desfacerea leg!turilor
intermembranare de tip desmozom de la nivelul epidermului, ceea ce duce la
apariia bulelor #n stratul granular care este leziunea caracteristic!. Anticorpii
specifci anti T sunt protectori %i neutralizani, ceea ce susine ipoteza c! T
are rolul principal #n patogenia (.(.(.(.
S#&($o)!l <o!l!# to8# .TSS3 descris #n -JH+ de Todd %i colaboratorii la
copiii cu v"rste cuprinse #ntre + %i -H ani, este caracterizat de febr!,
)ipotensiune profund!, diaree profuz!, eritrodermie, confuzie, insufcien!
renal!. (. auriu grup fagic I este prezent #n nazofaringele acestor bolnavi.
9lterior acest sindrom a fost descris %i la aduli find asociat cu colonizarea
vaginal! cu tulpini to5ice de staflococ auriu %i poate s! determine T(( dup!
infecii vaginale, avort, na%tere, introducerea de dispozitive intrauterine
anticoncepionale &sterilet', )erniorafi, mamoplastii, artoscopii etc.
1L9
Rolul patogenic ma$or #n T(( este $ucat de to8#&a "#&($o)!l!# <o!l!#
to8# "ta'loo#51&T((T1 -', uneori sunt implicate %i alte to5ine staflococice
&enteroto5inele :,C'.
T((T1- stimuleaz! limfocitele T %i elibereaz! IE -, T37 %i interferon D.M.,
decaln%"nd r!spunsul inFamator sistemic. Cantit!i foarte mici de to5in!
staflococic! pot determina eliberarea #n avalan%! de citoBine cu efecte
sistemice dramatice.
To8##&,%-#a al#)%&ta$/ "ta'loo#/ este determinat! de ingestia de
alimente contaminate cu to5in! preformat!. To5ina nu este produs! #n tractul
intestinal. Alimentele susceptibile de a f contaminate cu staflococ secretor de
to5ine sunt cele bogate #n za)aruri &lapte, br"nz! etc.'. Incubaia este scurt! de
c"teva ore, de obicei, iar debutul este brusc cu greuri, v!rs!turi incoercibile,
diaree, #nsoite sau nu de febr!. voluia este autolimitat!, simptomele ced"nd
#n -; , >+ ore.
+. +ol# p$o(!"% (% "ta'loo
I&,%-##l% !ta&at% sunt asem!n!toare cu cele determinate de
streptococ. .oarta de intrare este reprezentat! de leziuni mici ale pielii %i
mucoaselor. (e maifest! sub form! de celulit!, furuncule, furuncule antracoide,
limfangite, limfadenite. (e pot e5tinde la esuturile din $ur determin"nd artrite
sau osteomielite. 9neori, semnele locale sunt minore, dar infeciile localizate
pot f sursa unei septicemii care se suspecteazO c"nd apar febra %i frisoanele.
I&,%-##l% o"oa"% <# a$t#!la$% sunt produse prin contaminare direct!, #n
cazul traumatismerlor sau interveniilor c)irurgicale sau prin metastaze
septice. Ea copii infeciile staflococice se localizeaz! #n zona de $onciune &zona
de cre%tere' deoarece este cea mai vascularizat!. Clinic, se manifest! prin
tumefere dureroas! localizat!, cu aspect de celulit!, febr!, frisoane. Ea adult,
simptomatologia este mai puin zgomotoas!, febra se instaleaz! progresiv,
apar transpiraii nocturne, dureri locale. 9neori, infeciile staflococice sunt
localizate la nivelul articulaiilor anterior lezate, de e5emplu, #n poliartrita
reumatoid!. De obicei, aceste infecii apar la persoane debilitate2
)emodializai, boli neoplazice.
P&%!)o&#a <# %)p#%)!l pl%!$al sunt favorizate de defecte ale
mecanismelor de ap!rare, de aceea apar la v"rstnici, dup! infecii virale
imunodeprimante &grip!, ru$eol!', la bolnavii spitalizai %i #n maternit!i &infecii
nosocomiale'. (emnele clinice sunt de infecie sever!, cu %oc to5ico septic.
M%&#&6#ta0 %&%,al#ta0 a*%"!l %$%*$al &vezi i infeciile sistemului
nervos'.
I&,%-##l% !$#&a$% sunt determinate de (. epidermidis la bolnavii cu
nefropatii obstructive, cateterizai, v"rstnici, spitalizai, de (. saprofticus la
tineri &prin ascensionare din zona genital!' %i determin! cistit!, de (. aureus la
1MN
bolnavii cu sonde uretrale sau ureterale, sau prin diseminare metastatic!. Ea
bolnavii imunodeprimai &diabetici, boli cronice renale' (. aureus determin!
abces perinefretic, cu evoluie nefavorabil!.
E&(oa$(#ta "!*a!t/ este produs! de (. epidermidis la bolnavii cu
leziuni valvulare, protezai. (e manifest!, de obicei, prin febr! insidioas!,
mialgii, transpiraii nocturne, sc!dere ponderal!. C"nd infecia apare la mai
puin de dou! s!pt!m"ni de la o intervenie pe cord pentru protezare valvular!,
inocularea s1a f!cut introoperator %i necesit! reintervenie c)irurgical!. voluia
este #n general nefavorabil!, peste ?*G din bolnavi decedeaz!.
E&(oa$(#ta a!t/ este produs! de (. auriu %i are o instalare rapid! cu
febr!, sindrom gripal. :olnavii nu au istoric de leziune cardiac! anterioar!.
voluia bolii este marcat! de leziuni #ntinse ale valvelor cardiace, cu apariia
de noi suFuri, embolii, rupturi ale mu%c)ilor papilari &#n acest caz prognosticul
este sever %i este necesar! intervenia c)irurgical! de urgen!'. Ea to5icomanii
cu droguri intravenos, apare endocardita acut! a cordului drept, valva
tricuspid! find cea afectat!. voluia este mai torpid!.
S%pt#%)#a este produs!, de obicei, de (. auriu. .unctul de plecare este
un focar care poate f sau nu identifcat. Risc crescut de septicemie au bolnavii
spitalizai care au catetere venoase, s)unturi arteriovenoase pentru dializ!,
r!ni traumatice sau c)irurgicale, escare de decubit. (epticemia cu (.
epidermidis apare la bolnavii protezai valvular sau cu s)unturi arteriovenoase.
Alt% a,%t/$#2 polimiozita &#n zonele tropicale la malnutrii', abcesul
epidural &este o ostemielit! vertebral! care se poate complica cu afectarea
m!duvei spin!rii'.
DIAGNOSTIC
D#a6&o"t#!l po;#t#A se bazeaz! pe (at% %p#(%)#olo6#%, l#&#% %i (%
la*o$ato$.
D#a6&o"t#!l (% la*o$ato$ pune #n eviden! prezena germenilor
implicai. (e fac frotiuri colorate gram %i culturi pe mediul geloz!1s"nge, unde
se evideniaz! colonii rotunde opace, de culoare aurie, citrin! sai alb!, cu zon!
de )emoliz!. Mediul salin C)apmann este selectiv pentru staflococi. 7rotiurile
%i culturile se fac din2 secreii nasofaringiene, sput!, lic)id pleural, lic)id
pericardic, secreii vaginale, secreiile pl!gilor %i ale leziunilor tegumentare,
ECR, s"nge, urin!, materii fecale etc.
4n endocardite %i septicemii este util! determinarea calitativ! %i cantitativ!
a anticorpilor antiacid teic)oic care este prezent #n peste J* G din cazuri.
Meninerea unor titruri crescute oblig! la continuarea tratamentului, iar
cre%terea titrului acestora sugereaz! noi metastaze.
D#a6&o"t# (#,%$%&-#al
1M1
S#&($o)!l (% 7p#%l% op/$#t/9 staflococic trebuie difereniat de eritemul
solar, e5anteme virale, reacii alergice medicamentoase &sindromul E6ell sau
necroliza epidermic! to5ic!'.
To8##&,%-#a al#)%&ta$/ staflococic! trebuie difereniat! de alte
enterocolite %i to5iinfecii alimentare bacteriene sau virale.
I&,%-##l% !ta&at% "ta'loo#% trebuie difereniate de erizipel &au o
evoluie mai torpid!, nu au burelet, edemul este mai intens'.
,i celelalte infecii descrise trebuie difereniate de infecii similare de alte
etiologii datorit! necesit!ii instituirii unui tratament corect %i adecvat, av"nd #n
vedere rezistena staflococilor la lactamine.
PROGNOSTIC
.rognostic favorabil au to5iinfeciile alimentare %i infeciile cutanate
localizate, cu e5cepia celor care afecteaz! persoane tarate &nou1n!scui,
sugari, b!tr"ni, diabetici etc.'. .rognosticul celorlalte infecii staflococice este
sever.
Riscul infeciilor staflococice const! #n bacteremie, metastaze septice,
care au #n general o evoluie nefavorabil!, prognosticul find sever.
TRATAMENT
T$ata)%&t!l a&t#*#ot# trebuie adaptat situaiei clinice %i trebuie condus
#n funcie de antibiogram! %i de testele de efcien! ale medicamentelor
utilizate &determinarea concentraiilor minime in)ibitorii %i bactericide din serul
bolnavilor pe parcursul tratamentului'. Antibioticele efciente sunt2
R#,a)p##&a0 a)#&o6l#o;#(%l%0 O8a#l#&a0 Na,#l#&a0 unele
%,alo"po$#&%0 ?a&o)##&a. T#%&a)5!l. Dozele administrate trebuie s! fe
sufciente, iar #n formele severe s! fe cele ma5ime admise.
T$ata)%&t!l (% "!"-#&%$% a funciilor vitale este indicat #n formele
severe.
T$ata)%&t!l h#$!$6#al este indicat #n2 e5cizarea focarului primar,
drenarea abceselor profunde, drenarea empiemului %i pericarditei staflococice,
protezare valvular! la cei cu endocardit!.
PROFILA>IE
P$o'la8#a "p%#'/ cuprinde tratamentul purt!torilor %i imunizarea
activ!.
T$ata)%&t!l p!$t/to$#lo$ de staflococ este necesar #n cazul infeciilor
repetate, sau #n cazul #n care ar putea reprezenta o surs! de infecie
intraspitaliceasc!. (terilizarea purt!torilor se face prin m!suri de igien!
personal! &sp!lare cu ap! %i s!pun' sau administrarea de antibiotice &de
obicei, Rifampicin! P 85acilin!'.
?a#&a$%a cu antigen capsular este #nc! #n studiu.
1M#
P$o'la8#a &%"p%#'/ cuprine m!suri de igien! personal! %i m!suri de
asepsie %i antisepsie #n spitale %i maternit!i. De asemenea utilizarea raional!
a antibioticelor este important! #n prevenirea selecion!rii de staflococi
rezisteni.
+. INFECII CU VIRUSURI =ERPETICE
Dr. 3ictoria !ra-6, Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
+./. IINFECII CU VIRUSURILE=ERPES SIMPLEP / I <
D=SV /( =SV <E
0a-ilia herpesvirusurilor cuprinde virusuri !D&, de di-ensiuni -ari care au o structur6
antigenic6 co-ple=6. P+n6 acu- se cunosc 8 herpesvirusuri patogene pentru o-, nu-ite ?u-an
?erpes 3irus @??3A, nu-erotate de la 1 la 8. 7lti-ile E ??3 au *ost descrise *oarte recent" ??3 L
+n 198L, ??3 M +n 199N i ??3 8 +n 199K. 4oate cele 8 ??3 au ase-6n6ri strucurale, antigenice i
8iologice.
??3 a*ecteaz6 e=clusiv o-ul, trans-iterea lor *iind strict interu-an6 prin contact direct. Ele
se caracterizeaz6 prin *aptul c6 dup6 ce au produs +n copil6rie pri-oin*ecia @aparent6 sau
inaparent6 clinicA, r6->n +n stare ^latent6_ +n unele celule ale organis-ului, persinst>nd o perioad6
inde*init6. Gn anu-ite condiii ele pot *i reactivate, ap6r>nd recurenele herpetice.
Clasi*icarea actual6 a ??3 i principalele lor caracteristici sunt prezentate +n 4a8elul '.
?13
1
a*ecteaz6 de o8icei zone cutaneo-ucoase situate +n Fu-6tatea superioar6 a corpului +n
ti-p ce ?13
#
a*ecteaz6 de regul6 zonele genitale.
9ablouri clinice ale infeciei cu :S% 7
aA Pri-oin*ecia ?13
1
este reprezentat6 de leziunile ap6rute +n ur-a pri-ului contact cu
?13
1
.
1ugarul este proteFat p>n6 la L.8 luni de anticorpii -otenii de la -a-6. Pri-oin*ecia cu
?13
1
are loc de o8icei +n copil6rie sau adolescen6, este asi-pto-atic6 +n 9NV din cazuri,
in*raclinic6 +n 9V din cazuri, i clinic -ani*esta +n nu-ai 1V din cazuri.
Gn *or-ele clinic -ani*este predo-in6 leziunile cutaneo-ucoase rareori ap6r>nd -ani*est6ri
siste-ice. 1i-pto-ele clinice sunt de o8icei -ai intense i -ai persistente *a6 de cele din ti-pul
recurenelor herpetice, *iind +nsoite -ai des de co-plicaii.
Principalele *or-e clinice de pri-oin*ecie ?13
1
sunt" gingivosto-atita herpetic6, angina
herpetic6, DeratoconFunctivita herpetic6 i ence*alita herpetic6. $ai rar pot ap6rea ca pri-oin*ecie
?13
1
i" ecze-a herpeticu-, panariiu herpetic, herpesul dise-inat al nou n6scutului @
1
H
E
din
cazuriA, herpesul dise-inat la i-unodepri-ai, rinita herpetic6, eso*agita herpetic6 sau
vulvovaginita ?13
1.
1ME
G!#'!:"02"5a2!2a 1er4e2!c&
. a*ecteaz6 de o8icei copilul +ntre v>rstele de 1 i I ani .
. de8uteaza cu *e8ra p>n6 la E9
o
C , alterarea st6rii generale , dis*agie , grea6.
. dup6 #.E zile apare un ta8lou de sto-atit6 veziculoasa @a*toas6A *oarte dureroas6. Ea se
caracterizeaz6 printr.o -ucoas6 8uco*aringian6 ede-aiata, erite-atoasa, presarat6 cu vezicule care
se ulcereaz6 rapid, trans*or->ndu.se +n eroziuni policiclice. !ceste leziuni a*ecteaz6 -ucoasa
Fugal6, palatin6, gingival6, a-igdalian6, lingual6 i se e=tind deseori la 8uze, -enton i
perioronozal. 7lceraiile au dia-etrul cuprins +ntre # si K --, sunt acoperite cu un depozit ceniu
@detritusuri celulareA, au halou erite-atos, sunt *oarte dureroase @*6c>nd di*icil6 ali-entaiaA i
e-an6 o halena *etida.
. se +nsoete de adenopatie su8angulo-andi8ular6 si laterocervical6 sensi8il6.
. evoluia este spontan *avora8il6 , c6tre vindecare +n 8.1K zile .
A#'!#a 1er4e2!c& 0au $ar!#'!2a 1er4e2!c&
.incidena ei este su8esti-at6 deoarece este *recvent con*undat6 cu herpangina produs6 de
enterovirusuri @Co=sacDie !A.
TABEL +./ C%a0!$!carea ac2ua% a V==
Re4re7e#2a#!
1u8*a-ilia E*ect citopatic
celule int6
1ediul latentei Denu-ira
o*icial6
Denu-irea
co-un6
!l*a.
?erpesviridae
Citolitic
. celule epiteliale
cutaneo-ucoase
ganglioni
nervosi
senzitivi"
spinali sau
cranieni
??3
1
??3
#
??3
E
?13
1
\herpes
si-ple= virus tip 1
?13
#
\herpes
si-ple= virus tip #
3R3\varicella
zoster virus
/eta.
?erpesvirinae
Cito-egalic
. -onocite, -acro.
*age, neutro*ile,
celule endoteliale,
celule epiteliale
li-*ocite,
-ono.
cite, cel
epiteliale,
cel endoteliale,
glande
salivare,
rinichi,
pul-on,
retina, 1&C
??3
K
C$3\cito-egalo
.virus
)a-a.
?erpesvirinae
%i-*oproli*erativ
.%/ si %4 CD#1U
.cel oro*aringiene
li-*ocite /,
circulante si
ganglionare
??3
I
E/3\Epstein
/arr
virus
1MI
?erpesvirusuri
neclasi*icate
neclar
. %4 CD I si CD 8,
%/, &B, cel epi.
teliale, -acro*age
. %4 CD I
. %/
li-*ocite
glande
salivare,
rinichi
neclar
neclar
??3
L\
8??3h
??3
M\

8??3h
??3
8\

g??3h
??3
L
\?u-an
herpes virus L
??3
M
\?u-an
herpes virus M
??3
8
\?u-an
herpes virus 8
. se caracterizeaz6 prin odino*agie i dis*agie i-portante. %a e=a-enul *aringelui se o8serv6
vezicule care se erodeaz6 rapid, trans*or->ndu.se +n ulceraii. Ele sunt localizate, la nivelul
*aringelui posterior, a-igdale, pilieri, palat.
. se +nsoete de *e8r6 i adenopatii laterocervicale.
Kera2"c"#Hu#c2!:!2a 1er4e2!c&
. este -ai rar6, *iind deseori nediagnosticat6 sau greit etichetat6P
. a*ecteaz6 -ai ales copiii i tinerii de se= -asculinP
.sursa de in*ecie este o-ul 8olnav cu leziuni deschise sau e=cretorii asi-pto-atici
@oronazaliA de ?13
1
P
. sediul latentei este ganglionul trige-inal @)asserAP
. a*ecteaz6 pleoapele ,conFunctivele corneeaP
. iniial apare o 8le*aroconFunctivit6 *olicular6 unilateral6 cu prurit intens, iritatie, secreii
v>scoase -ucopurulente, ede-e palpe8rale 8uchete de vezicule pe pleoape @care se pot ulceraA,
adenopatie preauricular6. 1e poate asocia cu gingivosto-atita. Evoluia este +n general *avora8il6,
vindec>ndu.se +n 1.# s6pt6->ni.
. dup6 #.E zile poate ap6rea a*ectarea corneean6, cel -ai *recvent su8 *or-a unei Deratite
epiteliale dendritice, cu eroziuni *ine ale epiteliului corneean care *or-eaz6 un desen ar8orescent
tipic @dendriticA evideniat prin colorarea cu *louresceina sau oz /engal 1. /olnavul prezint6 ^ochi
rosu_, ede- palpe8ral, *oto*o8ie, lacri-are, adenopatie preauricular6. %eziunile pot deveni
8ilaterale dup6 c>teva zile. E=ist6 riscul per*or6rii corneei, al cicatriz6rilor i *i8rozarilor vicioase
care pot duce la cecitate parial6 sau total6 #KV din pacienii cu DeratoconFunctivit6 herpetic6 de
pri-oin*ecie vor *ace recurene Deratitice care vor crete riscul de cecitate.
E#ce$a%!2a 1er4e2!c&
. a*ecteaz6 copilul sau adultul t>n6r, e=ist>nd dou6 v>r*uri de incidena +n *uncie de v>rsta"
unul +ntre K si EN de ani i altul dup6 KN de aniP
. poate *i -ani*estarea clinic6 unic6 a pri-oin*ectiei ?13
1
, sau poate ap6rea +n cadrul unei
in*ecii generalizate @la nou n6scut sau i-unodepri-aiAP
. are aspect de ence*alit6 acut6 necrozant6 sever6, pseudotu-oral6 @lo8 te-poralA cu
-ortalitate MN.8NV i risc de sechele neurologice -ai -are de KNVP
1MK
. clinic" de8ut 8rusc cu *e8r6, alterarea st6rii generale, apoi ce*ale, se-ne de a*ectare a lo8ului
te-poral lo8 *rontal @an=ietate, halucinaii ol*active, auditive, gustative, tul8ur6ri de
co-porta-ent, convulsii, he-ipareza, o8nu8ilare, co-6, a-nezie anterograd6AP
. puncia lombar! tre8uie e*ectuat6 cu pruden6 dup6 0.N. sau chiar dup6 scanner
cere8ral. %C este clar sau he-oragic, hipertensiv, cu pleiocitoza li-*ocitar6 -oderat6
KNN H
--
E
, he-atii W 1NN H--E, glicorahie nor-al6 sau sc6zut6, proteinorahie -oderat
crescut6 ]1gHl cu un procent -are de ga-aglo8uline @W1NVA. 'zolarea ?13
1
din %C, pe culturi
celulare este rareori posi8il6, *iind la8orioas6 i o*erind rezultate tardive. Decelarea antigenelor
?13
1
prin i-uno*luorescen6 direct6 +n %C este o -etod6 rapid6 de diagnostic @# oreA, dar rareori
pozitiv6. Evidenierea !D&.?13
1
+n %C prin PC @poli-erase chaine reactionA este considerat6
azi -etoda cea -ai rapid6 i sensi8il6 de diagnosticare a ence*alitelor ?13, dar din p6cate este greu
accesi8il6 *iind *oarte costisitoare. Decelarea +n %C a unui titru crescut de inter*eroni este
constant +nt>lnit6 +n ence*alitele herpeticeP
. EE' evideniaz6 un aspect pseudorit-ic +n derivaiile te-poro*rontale, se-n precoce i
constant cu -are valoare diagnostic6 pentru ence*alita herpetic6P
. scannerul cerebral arat6 zone hipodense @corespuzatoare necrozelorA 8ite-porale i sau
or8ito*ronale cu ede- perilezional intens i uneori deviaia structurilor -ediane
2 re&onana magnetic! $i nuclear! evideniaz6 leziuni caracterisitice 8ite-porale av>nd
valoare diagnostic6 -are aduc>nd date sugestive atunci EE) i scannerul sunt +nc6 neconcludenteP
2 biopsia celebral! stereoto#ic! este *oarte greu acceptat6 de 8olnavi, *iind rareori e*ectuat6
azi dar este singura care asigur6 diagnosticul de certitudineP
2 diagnostic serologic" evidenierea seroconversiei pentru ?13
1
sau a unui titru de anticorpi
care crete +n dina-ic6 de I ori poate spriFini diagnosticul de pri-oin*ecie.
Gn cazurile cu co-6 -ortalitatea este de MN.8NV, +n ti-p ce +n a8sena co-ei -ortalitatea
scade la ENV. KNV din supravieuitori r6->n cu sechele neurologice grave, deseori de*initive .
bE Recure#e%e =SV
/
Dup6 pri-oin*ecie, ?13
1
persist6 +n stare latent6 +n ganglionii trige-inali, de unde +n
anu-ite condiii poate *i reactivat deter-in>nd leziuni recurente care au aceeai localizare cu
pri-oin*ecia. ecurentele apar la 1.#V din indivizii care au *6cut pri-oin*ecia ?13
1
.
%eziunile recurenelor sunt -ai puin severe dec>t ale pri-oin*eciei, persist>nd apro=i-ativ M
zile pe piele i 1N zile pe -ucoase. Ele sunt +nsoite deseori de adenopatie satelit6 sensi8il6.
ecurenele sunt deseori precedate de unii *actori declanatori" stress @sur-enaF, an=ietate,
e-oiiA, *actori *izici @e=punere la ultraviolete, raporturi se=ualeA, *actori hor-onali @-enstr6A,
in*ecioi @pneu-onii, -eningoence*alite, -alarieA, -edica-entoi @vaccinuriA, ali-ent6ri,
trau-atici @intervenii chirurgicale, puncii lo-8areA etc.
0or-ele clinice de recurene ?13
1
sunt" herpesul la8ial i Deratita herpetic6. $ai rar pot
ap6rea ence*alita herpetic6, panariiu herpetic, *or-e dise-inate sau cronice ?13
1
@la
i-unodepri-aiA
Tab%"ur! c%!#!ce a%e !#$ec!e! ca =SV
<

aE Pr!5"!#$ec!a =SV
<
1ML
Pri-oin*ecia ?13
#
este legat6 de o8icei de +nceputul vieii se=uale, a*ect>nd deci cu
predilecie adolescenii i tinerii. areori sunt a*ectai copiii, care se autoinoculeaz6 prin inter-ediul
degetelor, de la un *ocar 8uco*aringian rezultand o vulvovaginit6 sau 8alanit6 ?13
1
P
?13
#
se trans-ite contact se=ual, riscul de in*ecie *iind de E.I ori -ai -are la *e-ei dec>t la
86r8ai. 'ncu8aia este +n -edie de L zile. 0or-ele clinice de pri-oin*ecie ?13
#
sunt"
. la *e-eie" vulvovaginita, cervicita, endo-etrita, uretrita, -eningita li-*ocitar6 8enign6P
. la 86r8at" 8alanita, uretrita , -eningita li-*ocitar6 8enign6P
. la nou n6scut " herpesul dise-inat al nou n6scutuluiP
3ulvovaginita herpetic6
. apare la *e-eile tinere, dup6 pri-ele contacte se=ualeP
. se caracterizeaz6 printr.un ta8lou clinic zgo-otos cu" *e8r6 @E8
o
CA, a*ectarea st6rii
generale, leziuni 8uloase sau ulcerative intinse, *oarte dureroase, localizate la nivelul vulvei
perineului, santului inter*esier, +nsoite de adenopatie inghinala 8ilateral6 dureroas6.
Deseori se +nsoete de cervicita e=pri-at6 prin leucoree sau de uretrita -ani*estat6 prin
tul8ur6ri de -iciune, cre>nd deseori pro8le-e de diagnostic di*erenial cu in*eciile urinare. Gn INV
din cazuri apar -ialgii i *oto*o8ie, alc6tuind un ta8lou pseudogripal.
. evoluia este spre vindecare spontan6 +n 1N.1K zile cu risc -are de recuren6 cu aceai
localizare. 1e pare c6 evoluia pri-oin*eciei ?13
#
este -ai 8l>nd6 la cei care au *6cut deFa
pri-oin*ecia ?13
1
P
. si-pto-atologia pri-oin*eciei ?13
#
este -ai zgo-otoas6 la 86r8at *a6 de *e-eieP
. co-plicaiile sunt rare" ede- i-portant al vulveiP retenie acut6 de urin6P sc6derea apetitului
se=ualP -eningita li-*ocitar6 8enign6 aseptic6 @+n I.8V din cazuriA dise-inarea visceral6 a in*eciei
?13
#
@+n cursul sarciniiAP
. leziunile ?13 genitale reprezint6 principala etiologie a ulcerelor genitale i sunt adevarate
pori de intrare pentru ?'3.
areori, pot ap6rea ca pri-oin*ecii ?13
#
" panariiu herpetic, *aringita herpetic6, leziuni la
nivelul *eselor i coapselor, proctite @la ho-ose=ulaliA, herpes perianal.
Deseori pri-oin*ecia ?13
#
este asi-pto-atic6 sau su8clinic6 trec>nd neo8servat6. !cest
*apt este dovedit de procentul -are @LNVA de indivizi seropozitivi pentru ?13
#
care nu au avut
niciodat6 se-ne de 8oal6. #NV din cei seropozitivi ?13
#
e=creta inter-itent prin secreiile genitale
?13
#
*iind deci e=cretori asi-pto-atici i reprezent6nd principala surs6 de in*ecie.
$eningita li-*ocitar6 8enign6 +nsoete uneori recurenele genitale ?13
#
i -ai rar
pri-oin*ecia ?13
#
.
$eningita ?13
#
nu se co-plic6 cu ence*alita dar are -are tendin6 spre recurene. Ea are o
evoluie 8enign6, av>nd toate caracterele unei -eningite virale.
Gn *aa unei -eningite li-*ocitare recureniale 8enigne, la un 8olnav cunoscut cu recurene de
herpes genital, tre8uie o8ligatoriu suspectat6 etiologia ?13
#
i instituit trata-ent cu !cyclovir.
bE Recure#e%e =SV
<
iscul de recuren6 ?13
#
+n pri-ul an dup6 pri-oin*ecie este apreciat la LN.9NV, dar cea
-ai -are parte a puseelor sunt su8clinice sau cu si-pto-atologie nespeci*ic6 trec>nd neo8servate.
1MM
0recvena recurenelor este varia8il6 de la un individ la altul, put>nd *i uneori lunar6.
ecidivele de herpes genital atunci c>nd sunt clinic evidente, sunt declanate de *actori
*avorizanti, ase-6n6tori recurenelor ?13
1
. Ele se -ani*est6 prin vulvovaginite, cervicite, 8alanite,
+nsoite de adenopatie satelit6. Gn KNV din cazuri e=ist6 o si-pto-atologie prodro-al6 e=pri-at6
prin discon*ort local.
7neori recurenele genitale se +nsoesc de o -eningit6 li-*ocitar6 8enign6 recurent6.
1.au citat cazuri de erite- poli-or* care apare dup6 *iecare episod de herpes genital.
%eziunile cervicale herpetice recidivante par s6 induc6 +n ti-p atipii sau chiar neoplazii de col
uterin.
7neori, recurenele de herpes genital apar dup6 *iecare -enstr6 @herpes cata-enialA.
Tra2a5e#2u% !#$ec!!%"r =SV / ;! =SV<
?erpesvirusurile, spre deose8ire de alte *a-ilii de virusuri se 8ucur6 de e=istena unui nu-6r
-are de chi-ioterapice active asupra lor.
!CTC%53'7% @analog aciclic al dezo=iguanozineiA este antiherpeticul cel -ai utilizat, cel
-ai 8ine tolerat i cel -ai e*icace, *iind considerat actual-ente 2trata-entul standard al in*eciilor
herpetice2. El are o -are selectivitate pentru celulele in*ectate, deoarece necesit6 prezena unei
enzi-e virale @ti-idinDinazaA, care +l -ono*os*orileaza, +n vederea o8inerii *or-ei sale active"
acyclovir.tri*os*at. !ceasta selectivitate e=plic6 a8sena to=icitaii siste-ice.
!cyclovirul p6trunde ca *als6 piatr6 de construcie +n !D&.viral i inhi86 !D&.poli-eraza
viral6, duc>nd ast*el la sistarea replic6rii virale. El este activ +n ordinea i-portanei pe" ?13 1 i #,
3R3, C$3, ??3 M i ??3 8. Concentraia -ini-6 inhi8itorie pentru 3R3 este -ult -ai -are
dec>t a ?13, -otiv pentru care dozele reco-andate +n in*eciile 3R3 tre8uie s6 *ie #.E ori -ai
-ari.
0or-e de prezentare" ta8lete de #NN, INN si 8NN -gP soluii per*uza8ile +n *lacoane de K -l
care conin #KN -g P po-ada o*tal-ic6 EVP unguent KV.
!cyclovirul are a8sor8ie digestiv6 redus6, 8iodisponi8ilitate sla8a @1K.ENVA i ti-p de
+nFu-6t6ire scurt @#.E oreA, *apt care i-pune utilizarea unor doze -ari, la intervale scurte @K oreA.
'ndicaiile actuale1 con*or- reco-and6rilor '?$0 @'nternational ?erpes $anage-ent 0oru-A
din 199K sunt prezentate +n Tabe%u% II.
!tunci c>nd este ad-inistrat precoce i +n doze corespunzatoare, acyclovirul are ur-a.toarele
e*ecte 8ene*ice" scade durata i gravitatea leziunilor cutanateP gr68ete dispariia algiei zosterieneP
previne durerea cronic6 zosterian6P previne co-plicaiile severe la i-unodepri-aiP scade
se-ni*icativ -ortalitatea +n ence*alita herpetic6 i +n herpesul neonatal.
0eno-enul de rezisten6 la acyclovir este rar +nt>lnit la i-unoco-peteni @N,EVA, *iind +ns6 +n
cretere la i-unodepri-ai @K.MVA i se datoreaz6 select6rii unor tulpini virale de*iciene +n
ti-idinDinaza.
0!$C'C%53'7% este un ester de Penciclovir @analog guanozinicA, cu -ecanis- de
aciune i spectru antiviral ase-anatoare acyclovirului. 1e pare c6 el ar *i activ +ntr.o oarecare
-6sur6 i pe virusul hepatitic /.
1M8
'ndicaii i sche-e terapeutice"
1. Gn herpesul zoster"
2 +n 71! " KNN -g = E H zi , ti-p de M zileP
. +n !nglia " #KN -g = E H zi , ti-p de M zile.
#. Gn herpesul genital"
.+n pri-oin*ecia ?13 # " #KN -g = E H zi, ti-p de K zileP
. in recurentele ?13 # " 1#K -g = E H zi , ti-p de K zile.
0a-ciclovirul are e*icacitate clinic6 egal6 cu a acyclovirului, av>nd +ns6 avantaFul unei
8iodisponi8ilit6i -ai 8une @MMVA. &u s.au +nregistrat p>n6 acu- e*ecte to=ice. ezistena la
*a-aciclovir este +ncruciat6 cu cea la acyclovir.
3!%!C'C%53'7% este un %. valyl ester de acyclovir. Dup6 a8sor8ia digestiv6, el este
rapid i total -eta8olizat hepatic +n !cyclovir.
$ecanis-ul de aciune i spectrul antiviral sunt identice cu ale acyclovirului 3alaciclovirul
are a8sor8ie digestiv6, 8iodisponi8ilitate @LKVA i ti-p de +nFu-6t6ire @1N oreA superioare
acyclovirului, *apt care per-ite utilizarea unor doze -ai -ici, la intervale -ai -ari.
'ndicaii, sche-e terapeutice i e*icacitate clinic6.
1. Gn herpesul zoster"
. posologie" po . 1NNN -g = E H zi, ti-p de M zile.
. 3alaciclovirul este -ult -ai e*icace dec>t !cyclovirul asupra durerii zosteriene.
#. Gn herpesul genital"
. posologie"
. +n trata-entul episodic " po . KNN.1NNN-g = # H zi, ti-p de M zile.
. +n trata-entul supresiv " po. #KN.1NNN-g = 1 H zi , ti-p de 1.E ani.
. 3alaciclovirul este -ai e*icace dec>t !cyclovrul .
E. Pro*ila=ia in*eciilor C$3 la i-unodepri-ai" este +n curs de evaluare, posologia ne*iind
standardizat6.
4o=icitatea, reaciile adverse, rezistenta " identice cu ale !cyclovirului.
+.<. INFECII CU VIRUSUL EPSTEIN,BARR DEBVE
3irusul Epstein /arr @E/3A, -e-8ru al *a-iliei ?erpesviridae, produce +n copil6rie
pri-oin*ecia @-ononucleoza in*ecioas6A, adesea inaparent6 clinic, dup6 care persist6 inde*init su8
*or-a latenta +n unele li-*ocite /, put>nd *i reactivat +n condiii de i-unodepresie.
Poarta de intrare este reprezentat6 de -ucoasa oro*aringian6, unde E/3 se -ultiplic6
aFung>nd ulterior +n s>nge unde in*ecteaz6 li-*ocitele /. !cestea cap6t6 proprietatea de a proli*era
^la in*init_, *eno-en nu-it ^i-ortalizare_.
Datorit6 acestei proprietati, ^i-ortalizante_, E/3 este considerat oncogen, *iind i-plicat in
etiologia unor a*ectiuni -aligne ca" li-*o-ul /urDitt, carcino-ul nazo*aringian, unele li-*oa-e cu
celule 4 etc.
TABEL +.< ACSCLOVIR3 I#d!ca!! ;! 0c1e5e%e 2era4eu2!ce
1M9
1.?erpesul )enital"
pri-oin*ecia ?13
#
trata-entul episodic al *iec6rei
recurene
trata-ent supresiv, pe ter-en lung

. *or-ele co-une " po.#NN -g =KHzi .1N zile
. *or-ele severe " iv.K -gHDgH8 ore . K zile
U po.#NN -g =KHzi . K zile.
local J unguent KV . K aplicatii Hzi . K zile
. po.#NN -g = KHzi . K zile
. po.INN -g = #Hzi ti-p de 1.K ani
#.?erpes perioronazal"
trata-ent episodic al recurenelor
pro*ila=ie sau trata-ent supresiv
. local K aplicatii Hzi .K zile
po.#NN -g = KHzi . K zile
. po.INN -g = #Hzi
E.'n*ecii ?13
1
si ?13
#
la
i-unodepri-ai"
curativ
pro*ilactic
. po.#NN.INN -g = KHzi. 1N zile
. iv . K -g HDgH8 ore .M.1N zile
local unguent KV . K aplicatii Hzi . M zile
. po. INN.8NN -g = #H zi. E.L luni.
I.Ence*alita ?13 . iv . 1N -g HDgH8 ore . 1N.1I zile
K.?erpesul neonatal . iv . 1N-gHDgH8 ore . 1N.1I zile
L.3aricela
li-unoco-pteni " . toi adolescenii i
adulii
. toate cazurile secundare i
teriare dintr.un *ocar.
. pacieni cu dia8et zaharat,
ast- 8ronsic, ciroza
hepatica, der-atite atopice
sau care provin din -edii
de*avorizate.
i-unoco-pro-ii
. po . adult " 8NN -g = KHzi . M zile
. copil W L ani " 8NN -g = I Hzi . K zile
. copil #.L ani " INN -g = I Hzi . K zile
. copil ] # ani " #NN -g = I Hzi . K zile
. iv . 1N -gHDgH8ore . M.1N zile
M.?erpesul Roster
li-unoco-peteni
i-unoco-pro-ii
. po . 8NN -g = K Hzi . M zile
. iv . 1N -g HDg H8 ore . M.1N zile
%i-*ocitele / in*ectate cu E/3 e=pri-6 la supra*aa lor antigene virale. !ceste noi antigene
de supra*ata vor induce ^activarea_ i proli*erarea unor li-*ocite 4, care se vor trans*or-a +n
li-*ocite 4 sensi8ilizate, cunoscute i su8 nu-ele de ^li-*ocite atipice_@%!A. %! e=ercit6
ur-6toarele aciuni"
. citoto=ica @liticaA asupra li-*ocitelor / in*ectate cu E/3P
. reduc proli*erarea li-*ocitelor / in*ectate cu E/3, *avoriz>nd vindecarea 8oliiP
18N
. realizeaza in*iltrate in tesuturile li-*oide @adenohepatospleno-egalieA.
%! sunt responsa8ile de -aForitatea -ani*estarilor clinice i he-atologice din -ononucleoza
in*ecioas6, cre>nd uneori pro8le-e de diagnostic di*erenial cu unele leuce-ii sau li-*oane.
EPIDEMIOLOGIE
ezervorul de E/3 este e=clusiv u-an *iind reprezentat de secreiile oro*aringiene ale
8olnavului sau convalescentului de -ononucleoza in*ecioas6. 8N.9NV din populaia adult6 posed6
anticorpi speci*ici anti. E/3, ceea ce arat6 trecerea prin in*ecia E/3.
Pri-oin*ecia cu E/3 se *ace -ai precoce +n 6rile cu nivel socio.econo-ic sc6zut, unde 99V
din copiii su8 1N ani sunt deFa i-uni.
jin>nd cont ca -ai -ult de KNV din cazurile de -ononucleoza in*ecioas6 sunt atipice sau
inaparente clinic i ca #N.KNV din 8olnavi r6->n ti-p +ndelungat @luni sau aniA e=cretori salivari de
E/3, se poate deduce c6 in*ecia E/3 este *oarte r6sp>ndit6.
4rans-iterea E/3 se *ace de o8icei prin saliva @^8oala s6rutului_A sau -ai rar prin trans*uzii
de s>nge sau gre*e de organe.
FORME CLINICE ALE INFECIEI CU EBV
+.<./.MONONUCLEOBA INFECIOAS DMNIE
$ononucleoza in*ecioas6 @$'A este pri-oin*ecia cu E/3. Ea a*ecteaz6 de o8icei
adolescenii i tinerii, incidena -a=i-6 *iind +ntre 1K.#K de ani. Gn 6rile su8dezvoltate $'
a*ecteaz6 de o8icei copii -ici la care in*ecia este de cele -ai -ulte ori asi-pto-atic6.
'ncu8aia variaz6 +ntre EN.KN zile.
Perioada prodro-al6 dureaz6 E.K zile i se caracterizeaz6 prin *e8r6, ce*alee, astenie *izic6
-arcat6.
Perioada de stare dureaz6 #.E s6pt6->ni i este poli-or*6 clinic"
. *e8r6 persistent6 @1N.1K zileAP
. angina care poate avea diverse aspecte clinice" erite-atoas6, ^al86_ @*olicular6A sau
pseudo-e-8ranoas6. Ea are evolutie trenant6, ne*iind in*luenat6 de anti8ioticeP
. poliadenopatii super*iciale, -ai evidente retrooccipital i laterocervical, care persist6 -ai
-ulte s6pt6->niP
. hepatospleno-egalie -oderat6, sensi8il6 la palpare, cu sau *ar6 icter. !*ectarea hepatic6 este
constant6 +n $' @hepatitis -ononucleosaA, *apt dovedit de creterea titrului !%!4 +n toate cazurile
de $'P
. eruptii cutanate diverse, -ai ales dup6 ad-inistrarea de a-picilin6P
181
. he-atologic" leucocitoza @1K.#N.NNNH--
E
A cu li-*o-onocitoza @p>n6 la LN.MNV din totalul
leucocitelorA, prezena de li-*ocite atipice @1K.#NV din li-*ociteA, neutropenie relativ6 i
tro-8ocitopenie. !cest ta8lou he-atologic persist6 -ulte s6pt6->ni. %i-*ocitele atipice sau
virocitele sunt li-*ocite -ari @1K.#K A ,cu citoplas-a intens 8azo*il6 @^celule al8astre_A, cu nucleu
-are, polilo8at, av>nd aspect li-*o8lastoid, *apt care uneori creaz6 pro8le-e de diagnostic
di*erenial cu leuce-iile li-*atice.
Convalescena este de o8icei prelungit6 @c>teva s6pt6->niA cu astenie *izic6 i-portant6 i
persistent6, *atiga8ilitate, su8*e8rilitate, -ialgii ,etc.
Co-plicatii posi8ile"
neurologice" ence*alite cu a*ectare cere8eloas6, -eningite li-*ocitare, poliradiculonevrite,
sindro- )uillan /arre, -ielita tranvers6, paralizie *acial6, etc.P
cardiace" pericardite, -iocarditeP
respiratorii" pneu-onii interstiiale, sindro- as*i=ic prin o8strucia c6ilor aeriene superioareP
he-atologice" ane-ii he-olitice, agranulocitoza, purpura tro-8ocitopenic6,
crioglo8uline-ieP
ruptura splenic6 spontan6 sau provocat6 de un trau-atis- sau e*ort *izic -ini-P
genitale" ulceraii genitale, orhitaP
sindro-ul he-ato*agocitar" proli*erare histiocitara cu he-o*agocitoza -edular6 i
ganglionar6 @-ecanis- o8scurAP
Evoluia este *avora8il6 +n -aForitatea cazurilor cu vindecare spontan6 +n c>teva s6pt6->ni.
areori, $' evolueaz6 ca o in*ecie cronic6 persistent6 caracterizat6 prin" *e8r6, poliadenopatii,
hepatospleno-egalie, pneu-opatie interstiial, uveit6, polineuropatie, atiga8ilitate,
hiperga-aglo8uline-ie, pancitopenie. Patogenia acestei in*ecii cronice este neclar6 @pro8a8il
de*icite i-unologiceA, iar prognosticul este ne*avora8il, cu letalitate de KNV.
%a 86ieii cu de*icit i-unologic legat de cro-ozo-ul X s.a descris o *or-6 grav6 de
pri-oin*ecie cu E/3, cunoscut6 su8 nu-ele de ^sindro- li-*oproli*erativ legat de cro-ozo-ul
X_ sau sindro- Purtilo sau 8oala Duncan. !cesta se caracterizeaza printr.o proli*erare li-*ocitar6
i-portant6, care in*iltreaz6 *icatul i organele li-*oide. Evoluia este +ntotdeauna grav6, deseori
letal6 prin apariia unor co-plicaii ca aplazie -edular6, hipoga-aglo8uline-ie, in*ecii
oportuniste, li-*oa-e non.?odgDiniene sindro- he-ato*agocitar.
Diagnosticul $' este serologic. 'n $' apar -ai -ulte tipuri de anticorpi"
anticorpi hetero*ili, de tip 'g$, care aglutineaz6 he-atiile unor ani-ale @aglutinineA. Ei nu
sunt speci*ici E/3 put>nd ap6rea at>t la persoane s6n6toase c>t i +n alte situaii patologice @8oala
seruluiA. !ceti anticorpi sunt prezeni +n 8NV din cazurile de $', ap6r>nd precoce @+n pri-a
s6pt6->n6A, av>nd titru -a=i- +n s6pt6->na #.E de 8oala i persist>nd #.E luni.
a#2!c"r4! 04ec!$!c! EBV3
. anticorpi anti 3C! @viral capsid antigenA de tip 'g$, care apar precoce i persist6 E luni ,
*iind -arDerul cel -ai *idel al unei in*ecii E/3 recenteP
. anticorpi anti 3C! de tip 'g), care apar precoce i persist6 toat6 viaaP
. anticorpi anti E! @early antigenA care apar precoce, persistand c>teva luniP
18#
. anticorpi anti E/&! @Epstein /arr nuclear antigenA care apar tardiv dup6 #.E luni persistand
toat6 viaa.
, a#2!c"r4! #e04ec!$!c!3 aglutinine la rece, autoanticorpi @anti*i8ra -uscular6 neted6,
antinucleari, antitro-8ocitariA care e=plic6 unele *eno-ene autoi-une din evoluia 8olii .
eactiile serologice utilizate pentru evidentierea anticorpilor hetero*ili "
. o reacie rapid6 de aglutinare pe la-a @$&' . testA, *oarte si-pl6 i *oarte rapid6.
. reacia Paul . /unnel . ?anaganutiu . Davidson @reacie de aglutinare a he-atiilor de oaieA
pe care o considera- pozitiv6 la un titru -ai -are de 1HLN. Gn #NV din cazuri de $' aceast6 reacie
r6->ne negativ6. 7neori ea se pozitiveaz6 tardiv dup6 #.E sapt6->ni.
eaciile serologice *olosite pentru evidenierea anticorpilor speci*ici anti E/3 sunt reacii de
i-uno*luorescen6 i E%'1!. $etoda cea -ai sensi8il6 i -ai speci*ic6 pentru diagnosticul precoce
al $' este evidenierea unui titru crescut @1H1N.1HLINA de anticorpi anti 3C! de tip 'g$. Ea nu este
+ns6 de uz curent, *iind reco-andat6 nu-ai +n $' cu reacia Paul . /unnel . ?anaganutiu .
Davidson negativ6. Celelalte dou6 tipuri de anticorpi speci*ici @anti E/&! i anti E!A cu rol de
-arDeri ai replic6rii E/3, sunt cercetate nu-ai +n ur-6toarele cazuri" supravegherea serologic6 a
in*eciilor E/3 prelungite a reactiv6rii lor E/3 +n cursul i-unodepresiilor celulare, precu- i
pentru diagnosticul i supravegherea a*eciunilor -aligne asociate E/3.
TRATAMENT
&u e=ista chi-ioterapice antivirale active ^in vivo_ asupra E/3. Corticoterapia este
reco-andat6 atunci c>nd apar co-plicaiile, doza *iind de 1 -gHDgHzi ti-p de K zile apoi sc6z>nd
progresiv ti-p de 1N zile.
+.<.<. MANIFESTRI MALIGNE ASOCIATE DEBVE
a. %i-*o-ul /urDitt @%/A
%/ este o proli*erare clonal6 -align6 de li-*ocite /, +nt6lnit6 +n special la copiii @+ntre E i 1N
aniA din !*rica de Est i &oua )uinee, zone caracterizate i printr.o -are ende-icitate -alaric6. Gn
aceste zone geogra*ice %/ are caracter ende-ic *iind cel -ai *recvent cancer al copilului. C>nd
apare +n alte arii geogra*ice a*ecteaz6 de o8icei, adulii. Patogenia %/ este +nc6 neclar6
Clinic" %/ a*ricane se -ani*est6 prin tu-ori -a=ilare la copiii -ici i tu-ori a8do-inale
@ganglionare sau intestinaleA la copiii -ari. %/ nona*ricane se -ani*est6 de o8icei prin
poliadenopatii i hepatospleno-egalie.
Diagnosticul %/ se 8azeaz6 pe" 8iopsie ganglionar6 sau hepatic6 unde se evideniaz6
-odi*ic6ri celulare speci*iceP evidenierea E/3 prin culturi de li-*ocite sau identi*icarea !D& .
E/3 prin hi8ridizare -olecular6 sau PC @poli-erase chaine reactionAP evidenierea -arDerilor
serologici ai replic6rii E/3, respectiv a unui titru crescut de anticorpi 'g) anti 3C! i anti E! .
1tadializare i trata-ent "
18E
stadiile ! i / se caracterizeaz6 prin prezena uneia sau -ai -ultor localiz6ri
e=traa8do-inaleP
stadiul C este de*init prin apariia unei localiz6ri intraa8do-inale @rinichi sau gonadeAP
stadiul D se caracterizeaz6 prin a*ectarea -6duvei osoase sau a 1&C.
4rata-entul const6 +ntr.o chi-ioterapie intensiv6 i inter-itent6 cu ciclo*os*a-ida +n
-onoterapie sau asociata cu -etotre=at i vincristina.
Gn stadiile ! i / se o8in re-isiuni co-plete i prelungite +n MN.8NV din cazuri, +n ti-p ce +n
stadiile C i D nu-ai +n EN.INV din cazuri. !tunci c>nd este posi8il6 rezecia chirurgical6 a unor
tu-ori a8do-inale volu-inoase prognosticul este -ult a-eliorat.
8. Carcino-ul nazo*aringian @C&0A
C&0 asociat E/3 este un carcino- nedi*ereniat, care poate *i localizat +n orice nivel al
-ucoasei nazo*aringiene, *iind +nsa -ai *recvent o8servat in spaiul postnazal la nivelul *osetei
osen-uler.
Distri8uia geogra*ic6 a C&0 este ur-6toarea" incidena -a=i-6 se +nregistreaz6 +n China de
1ud @EN.8N de cazuriH1NN.NNN locuitoriHanAP incidena -edie @8.1# cazuriH1NN.NNN locuitoriHan se
+nt>lnete +n !*rica de &ord, 0illipine, $alaezia, 8azinul -editeraneeanP +n restul lu-ii incidena
este redusa @1 cazH1NN.NNN locuitoriHanA.
C&0 a*ecteaz6 de o8icei adulii +ntre IN.KN ani, *iind de #.E ori -ai *recvent la 86r8ai.
Clinic1 C&0 se caracterizeaz6 prin ur-6toarele se-ne" adenopatie laterocervical6 -etastatica
@+n 9NV din cazuriA, se-ne otologice @otita seroasa, hipoacuzieA, se-ne rinologice @o8strucie
nazal6, rinoree purulent6, epista=isA, se-ne neurologice prin invadarea 8azei craniului @paralizii de
nervi cranieiniA.
C&0 evolueaz6 rapid c6tre -etastaze locoregionale ganglionare @datorita drenaFului li-*atic
8ogat al nazo*aringeluiA i apoi generale" osoase, -edulare, hepatice, pul-onare.
Diagnosticul precoce al C&0 +n zonele cu incidena -a=i-a @China de 1udA se 8azeaz6 pe
decelarea unui titru crescut de anticorpi anti 3C! de tip 'g!, e=ist>nd +ns6 un nu-ar -are de
pacieni *als pozitivi. iscul de C&0 la cei cu titru -are de anticorpi anti3C! de tip 'g! este de 1NN
de ori -ai -are *a6 de populaia general6. 4recerea E/3 din *aza de latenta +n cea critic6 este
deter-inat6 de e=pri-area unei proteine virale transactivatoare denu-it6 RE/!, care va declana
replicarea E/3. 4rata-entul C&0 const6 +n radioterapie asociata sau nu cu chi-ioterapie. Gn ciuda
unei 8une radio i chi-iosensi8ilitati a C&0, supravieuirea la K ani nu dep6ete KNV datorit6
nu-eroaselor recidive locale sau la distan6.
c. !lte tu-ori asociate E/3"
. unele li-*oa-e cu celule 4 cu- ar *i" li-*oa-e nazale cu celule 4, granuloa-e -aligne
centro*aciale ,etcP
. leuce-ia cu tricholeucociteP
. geno-ul E/3 a *ost detectat i +n celulele 1tern8erg eed din li-*oa-ele hodgDiniene, -ai
ales +n cele cu localizari oro*aringiene, precu- i +n cele cu celularitate -i=t6P
. cancere de a-igdale, laringe, glande salivare, ti-us, etcP
18I
+ . + . I N F E C I I C U V I R U S C I T O ME G A L I C
D C MV E
C$3 sau ??3
K
se caracterizeaz6 printr.un e*ect citopatic caracteristic" incluziuni
intranucleare gigante ase-anate cu ^ochii de 8u*ni6_.
EPIDEMIOLOGIE I FIBIOPATOLOGIE
. pri-oin*ecia cu C$3 este aproape +ntotdeauna inaparent6 clinic, ap6r>nd de o8icei +n
copilarieP
. in*ecia cu C$3 are caracter ende-ic, KN.8NV din adulii de IN de ani av>nd anticorpi anti
C$3, *6r6 a ti c>nd au avut pri-oin*eciaP
. dup6 pri-oin*ecie, C$3 r6->ne +n stare latent6 +n li-*ocite i +n glandele salivareP
. o-ul este singurul rezervor de C$3, trans-iterea acesteia *iind e=clusiv interu-anaP
. c6ile de trans-itere sunt -ultiple, toate necesit>nd +ns6 un contact str>ns interu-an" calea
respiratorie este cea -ai *recvent i-plicat6P calea se=ual6 prin sper-6 sau secreii cervicaleP prin
saliv6, urin6, lapte -atern. 4rans*uzia -asiv6 de s>nge proasp6t i gre*ele de organe @+n special cele
renaleA sunt alte c6i i-portante de trans-itere a C$3.
. #NV din aduli e=cret6 C$3 continuu sau inter-itent prin urin6, saliv6, secreii se=uale.
. KV din gravide *ac in*ecii C$3 +n ti-pul sarcinii, eli-in>nd C$3 prin secreiile cervicale.
iscul de in*ectare a *6tului este de #NV, cel -ai *recvent pe cale he-atogen6 transplacentar6 i
-ai rar prin contactul cu secreiile -a-ei +n ti-pul naterii.
. i-unodepresia de tip celular per-ite reactivarea C$3, ceea ce e=plic6 incidena crescut6 a
-ani*est6rilor clinice C$3 la 8olnavii in*ectai ?'3 i la cei care au su*erit transplante de organe.
%a i-unodepri-ai sunt posi8ile i rein*ecii C$3.
. C$3 este ^oportunistul_ cel -ai de te-ut la 8olnavii transplantai la care trata-entul cu
Cyclosporina ! reduce dra-atic i-unitatea -ediat6 de li-*ocitele 4, *avoriz>nd in*ecia cu C$3.
Ma#!$e02&r! c%!#!ce %a !5u#"c"54e2e#!
. pri-oin*ecia apare la sugar, copil sau adolescent, *iind +n -area -aForitate a cazurilor
inaparent6 clinic, evidenia8il6 doar serologiP.
. pri-oin*ecia C$3 se poate -ani*esta prin "
. *e8ra ^+n platou_, E8.IN
o
C, cu sau *6r6 *risoane care persist6 -ai -ult de 1K zile @rareori
-ai -ult de E luniA. Ea poate *i +nsoit6 de astenie, artralgii, ce*alee, *aringit6, sc6dere ponderal6.
E=a-enul clinic este s6rac. &u-ai +n #KV din cazuri se poate decela adeno.hepato.spleno-egalie.
. sindro- -ononucleozic. C$3 produce #N.KNV din sindroa-ele -onocleozice non E/3.
1indro-ul -ononucleozic C$3 este 8l>nd @*e8ra discret6, adenohepatospleno-egalieA,
co-plicaiile *iind rare. ?e-atologic" leucocitoza discret6 sau -oderat6 cu li-*o-onocitoz6 i cu
prezena de li-*ocite atipice @celule 2al8astre2A +n proporie de 1NV care persist6 1K zile dup6
de8utul *e8reiP
. hepatita cu citoliz6 hepatic6 -oderat6 @creterea !%!4A, de o8icei *6r6 icterP
. alte -ani*est6ri rareori +nt>lnite la i-unoco-peteni" -iocardite ,
18K
pericardite, ane-ii he-olitice, colite pseudo-e-8ranoase, colite ulceroase gastrite
hipertro*ice, poliradiculonevrite @)uillan /arreAP
. posttrans*uzional dup6 I.L s6pt6->ni poate ap6re *ie o hepatit6 C$3, *ie un sindro-
-ononucleozic. 'n*ecia C$3 posttrans*uzionala poate *i pri-oin*ectie C$3 sau reactivare C$3.
8A $ani*estari clinice la i-unodepri-ai
. 8olnavii cu i-unodepresii celulare *ac *recvent in*ecii in*ectii C$3 severe @*ie
pri-oin*ecii, *ie reactiv6ri C$3AP
. -ani*est6rile clinice C$3 cele -ai *recvent +nt>lnite la i-unodepri-ai sunt corioretinite
C$3, hepatite, colite sau enterocolite ulcerative, eso*agite ulcerativeP
. 8olnavii cu 1'D!, +n stadii ter-inale, *ac *recvent in*ectii C$3 dise-inate cu" retinite
colite, eso*agite, pneu-onii interstiiale, ence*alite, hepatite, glo-erulone*rite, a*ectarea
suprarenalei.
Cele -ai *recvente -ani*est6ri clinice C$3 +n 1'D! sunt +ns6 corioretinita i colita
ulcerativ6. Pneu-onia interstiial6 este -ai rar6, ea *iind suresti-at6 azi, deoarece prezena C$3 +n
lichidul de lavaF 8ronhiolo.alveolar @deseori +nt6lnite +n 1'D!A este etichetat6 +ntotdeaun6 ca
pneu-onie C$3.
. 8olnavii cu transplante -edulare, *ac -ai ales penu-onii interstiiale C$3, deseori *atale.
cA se poate -ani*esta prin "
. -oartea in utero a *6tului, ca ur-are a unei in*ecii -asive, care este rareori +nt>lnit6P
. 8oala cu incluziuni cito-egalice a nou n6scutuluiP
. reprezint6 KV din in*ectiile congenitale C$3P
. a*ecteaz6 1.KH1N.NNN nou n6scutiP
. se -ani*est6 prin" pre-aturitate, dis-aturitate, hipotro*ie, retard psiho-otor, icter, purpura
tro-8ocitope-ica, convulsii, paralizi, ence*alit6, -icroce*alie, calci*ic6ri intracere8rale,
corioretinita, pneu-onie interstiiala, hepatospleno-egalie. Prognosticul este *oarte sever, datorit6
-ortalit6ii ridicate si sechelelor eurologice severeP
. in*ecii congenitale C$3 clinic inaparente la natereP
. sunt cele -ai *recvente, reprezent>nd 9KV din totalul in*eciilor congenitale C$3P
. o parte din aceste copii asi-pto-atici la natere vor prezenta pe ter-en lung sechele
neuropsihice uneori i-portante" tul8urari de auz i de v6z, retard intelectual i-portantP
. se pare ca din copiii cu in*ecii congenitale C$3 asi-pto-atici la natere.
'n*ecie C$3 congenital6 sau perinatal6 se recruteaz6 o parte din ence*alopatiile in*antile cu
retard psiho-otor .
. aceti copii vor eli-ina prin urin6 -ult ti-p C$3, *iind i-portante surse de in*ecie.
Diagnosticul de la8orator se 8azeaz6 pe "
. e=a-enul histopatologic al *rag-entelor de esuturi e=trase prin puncii 8iopsii.
Cu aFutorul coloraiei he-ato=ilin.eozina, se deceleaz6 -odi*ic6rile citopatice caracteristice
C$3" incluziuni gigante intranucleare +n *or-6 de ^ochi de 8u*ni6_.
18L
1e -ai poate evidenia C$3 +n esuturi, utiliz>nd anticorpi -onoclonali -arcai cu
*luoresceina sau pero=idaza.
Prezena incluziunilor tipice C$3 +n esutul 8iopsiat este criteriul pe 8aza c6ruia se consider6
C$3 ca responsa8il de sindro-ul clinic de organ.
Prezena C$3 +ntr.un esut +n a8sena -odi*ic6rilor citopatice caracteristice C$3 nu este
su*icient6 pentru a a*ir-a c6 8oala organului respectiv este produs6 de C$3.
. izolarea C$3 din s>nge, urina, 8iopsii tisulare se poate *ace prin" culturi pe *i8ro8laste
u-aneP evidenierea antigenelor C$3 prin i-uno*luorescena cu aFutorul anticorpilor -onoclonali,
care este o -etod6 rapid6 de diagnostic pentru evidenierea C$3 +n urin6, lichid de lavaF
8ronhioloalveolar, 8iopsii tisulareP decelarea !D&.C$3 +n celulele in*ectate, prin PC, care este o
-etod6 rapid6 de diagnostic, sensi8il6, dar costisitoareP
. diagnosticul serologic. !nticorpii anti C$3 pot *i evideniai prin" 0CP i-uno*luorescena
indirect6 care poate evidenia 'g$ anti C$3 *iind cel -ai util test pentru atestarea unei
pri-oin*ecii C$3 recenteP E%'1!P he-aglutinare pasiv6.
Diagnosticul serologic este util e=clusiv pentru con*ir-area pri-oin*eciei C$3, *iind total
lipsit de i-portan6 +n cazul reactiv6rilor C$3. Pri-oin*ecia C$3 este o8iectivat6 *ie prin
sesizarea unei seroconversii, *ie prin evidenierea 'g$ anti C$3.
TRATAMENT
!ntiviralele active pe C$3 sunt" )anciclovirul sau D?P) @Cy-evanA i 0oscarnetul
@0oscavirA. !ceste # -edica-ente sunt indicate nu-ai la i-unodepri-ai @gre*e, 1'D!A. Gn 1'D!,
datorit6 aciunii virustatice a acestor preparate se +nregistreaz6 un -are nu-6r de recidive la oprirea
trata-entului -otiv pentru care se i-pune prelungirea trata-entului at>ta ti-p c>t ne per-ite
to=icitatea acestora.
PROFILAPIE
. nu e=ist6 vaccin anti C$3
. e=ist6 i-unoglo8uline speci*ice anti C$3, utilizate +n scop preventiv sau curativ +n
transplantele de organe.
+.?. INFECII CU ==V
@
( ==V
*
;! ==V
A
??3
L
, ??3
M
, ??3
8
sunt E herpesvirusuri u-ane, recent descoperite, a c6ror i-plicare +n
patologia u-an6 este +nc6 +n studiu.
I#$ec!! cu ==V
@
ETIOLOGIE( EPIDEMIOLOGIE( FIBIOPATOLOGIE
??3
L
a *ost izolat +n 198L de c6tre 1alahuddin +n li-*ocitele unor 8olnavi de 1'D! care
aveau sindroa-e li-*oproli*erative. Gn 1988,Ta-anishi a izolat ??3
L
din li-*ocitele a I copii care
su*ereau de roseol6 in*antu- @sau e=ante-ul su8it al sugaruluiA.
??3
L
contine un !D& 8icatenar @1LN D8A a c6rui structura este *oarte ase-6n6toare cu C$3
i ??3
M
. El are o anvelopa i prezinta o -are varia8ilitate genetic6.
18M
!u *ost descrise # variante de ??3
L
" varianta ! . izolat6 nu-ai de la aduli cu 1'D!P
varianta / . izolat6 de la copii cu e=ante- su8it.
??3
L
produce o in*ecie u8icuitar6, -aForitatea adulilor posed>nd anticorpi anti ??3
L
.
Celulele int6 ??3
L
sunt" li-*ocitele 4CD
I
@av>nd ali receptori dec>t ?'3A, li-*ocitele
4CD
8
, li-*ocitele /, -onocite.-acro*age, celule &B, -egacariocite, celulele glandelor salivare.
??3
L
, ca toate herpesvirusurile, produce o in*ecie cronic6 latent6 caracterizat6 prin"
pri-oin*ecie ??3
L
care apare la sugari @e=ante-ul su8it sau roseola in*antu-A, a*ecteaz6
li-*ocitele circulante i este ur-at6 de seroconversie. Dup6 pri-oin*ectie, ??3
L
persist6 +n
organis- +n stare latent6 +n celulele epiteliale ale glandelor salivare, +n rinichi i +n celulele
-ononucleate sanghine.
eactivarea ??3
L
se produce -ai ales +n caz de i-unodepresie celular6, produc>nd di*erite
ta8louri clinice.
Calea de trans-itere este -ai ales salivar6 @??3
L
persist>nd +n glandele salivareA.
4rans-iterea prin trans*uzii de s>nge nu a *ost dovedit6, +n ti-p ce trans-iterea prin gre*e de
organe este cert6 ca i pentru C$3. Este posi8il6 trans-iterea transplacentar6 *6r6 a se cunoate
+nc6 rolul ??3
L
+n patologia congenital6.
Pri-oin*ecia are loc dup6 v>rsta de L luni, v>rsta p>n6 la care copilul are anticorpi de la
-a-a. $aForitatea pri-oin*eciilor apar +n pri-ul an de via6, iar restul p>n6 la v>rsta de E ani,
ast*el +nc>t 9NV din copiii de I ani au deFa anticorpi ??3
L
.
Pri-oin*eciile ??3
L
apar de o8icei ca -ici *or-e epide-ice +n colectivit6ile de copii -ici.
Clinic
aA Pri-oin*ecia ??3
L
este +n -od cert reprezentat6 de e=ante-ul su8it al sugarului @E1A
8oala cunoscut6 i su8 nu-ele de roseola in*antu- sau a L.a 8oal6 a copilariei.
E1 este o 8oala 8enign6 care apare la sugar, de o8icei +n pri-ul an de via6.
'ncu8aia variaz6 +ntre K si 1K zile. De8utul este 8rusc cu *e8r6 cu valori -ari @IN
o
CA, care
dureaz6 I.K zile. Gn -o-entul nor-alizarii *e8rei apare o erupie -icro-aculopapuloas6,
ru8eoli*or-6 sau scarlatini*or-6, cu ele-ente de #.E --, localizat6 -ai ales pe g>t, trunchi, care se
poate e=tinde i c6tre -e-8re. Erupia dureaz6 -a=i- #I.I8 de ore, dup6 care dispare. 7neori
erupia este +nsoit6 de" adenopatii cervicale, discret6 *aringit6, otit6, catar digestiv discret @grea6,
v6rs6turi, diareeA.
Deseori *e8ra -are de la de8utul 8olii, se +nsoete de convulsii. 1e consider6 c6
1
H
E
din
convulsiile *e8rile ale copilului su8 # ani sunt cauzate de ??3
L
.
ecent s.a de-onstrat c6 aceste convulsii nu sunt ^pur *e8rile_ i ca ele s.ar datora unei
su*erine 1&C @ence*alitaA cauzate de ??3
L
, *apt susinut de prezena !D&.??3
L
+n %C.ul
copiilor cu convulsii +n cursul E1.
Evoluia este 8enign6, autoli-itant6, cu vindecare +n L.M zile @-a=i-u- #1 de zileA
%a adult, pri-oin*ecia ??3
L
este *oarte rar6 ea *iind e=pri-at6 printr.un sindro-
-ononucleozic sau prin st6ri *e8rile cu evoluie rapid *avora8il6.
188
!u *ost descrise pri-oin*ecii ??3
L
-ani*estate prin hepatite @uneori *ul-inanateA sau
-eningoence*alite, ap6rute la aduli i-unoco-petenti.
8A 'n*ecie persistent6 a ??3
L
este asociat6 de c6tre unii autori cu" sindro-ul de astenie
cronic6 postin*ecioas6, 8oli autoi-une @colagenoze, sindro-ul 1FmgrenA, li-*oproli*er6ri
policlonale atipice @!P%A, li-*oa-e -aligneP
cA %a i-unodepri-ai @1'D!, transplante, li-*oa-eA, ??3
L
este agent oportunist i-portant
deter-in>nd" pneu-onii interstiiale severe, hepatite, ence*alite, retinite, episoade *e8rile
nee=plicate, li-*oproli*er6ri -aligne. ??3
L
este i-plicat +n *eno-enul de reFet al gre*ei.
1e pare c6 i-plicarea ??3
L
+n di*eritele -ani*est6ri clinice la i-unodepri-ai este
su8esti-at6 i se reco-and6 c6utarea acestuia ori de c>te ori este posi8il6.
Diagnosticul de la8orator se 8azeaz6 pe" izolarea virusului pe culturi celulare, care este
di*icil6 datorit6 ase-6n6rilor acestuia cu C$3 i ??3
M
P decelarea !D&.??3
L
prin PC este o
-etod6 sensi8il6 de diagnostic, care +ns6 nu a intrat +n practica curent6P diagnostic serologic
@i-uno*luorescenta, E%'1!, reacii de neutralizare, Sestern 8lotA. Din p6cate, pentru -o-ent e=ist6
cantit6i -ici de antigene virale, -otiv pentru care serologia ??3
L
nu este +nc6 *oarte accesi8il6.
TRATAMENT
'n ^vitro_ )ancyclovirul i 0oscarnetul sunt active pe ??3
L
, *iind indicate la 8olnavii
i-unodepri-ai.
I#$ec!! cu ==V
*
ETIOLOGIE( EPIDEMIOLOGIE( FIBIOPATOLOGIE
??3
M
a *ost izolat +n 1991 de c6tre 0renDel +n li-*ocitele CD
I
ale unui adult s6n6tos.
7lterior ??3
M
a *ost izolat de la aduli cu sindro- de astenie cronic6.
1tructura i caracteristicile ??3
M
nu sunt su*icient cunoscute, -otiv pentru care -aForitatea
studiilor asupra ??3
M
sunt seroepide-iologice.
ecent, ??3
M
a *ost izolat din li-*ocitele unui copil care avea ta8lou clinic tipic de e=ante-
su8it @E1A.
!cest copil avusese # episoade tipice de E1 +n interval de # luni. Gn ti-pul pri-ului episod E1
s.a izolat ??3
L
, iar +n al doilea ??3
M
. !st*el s.a de-onstrat c6 pri-oin*ecia ??3
M
are acelai
ta8lou clinic cu cea ??3
L
, *iind reprezentat6 de E1.
1tudiile seroepide-iologice au aratat c6 seroconversia ??3
M
are loc -ai t>rziu dec>t cea
??3
L
. 4otui, MKV din copii su8 E ani poseda anticorpi anti ??3
M
, deci pri-oin*ecia ??3
M
are
loc tot +n pri-ii E ani de via6.
Calea de trans-itere a ??3
M
pare s6 *ie tot salivar6,virusul *iind *recvent izolat +n saliva
adulilor s6n6toi. 1unt posi8ile i alte c6i de trans-itere.
E=ist6 actual-ente insu*iciente date re*eritoare la celulele int6, sediul latentei, cauzele
reactiv6rii, -ani*est6rilor clinice de reactivare, dar se presupune c6 e=ist6 -ari si-ilitudini +ntre
??3
L
i ??3
M
.
189
ecent s.a de-onstrat c6 ??3
M
ar putea inhi8a -ultiplicarea ?'3. Cele dou6 virusuri par s6
ai8e aceeai receptori celulari, reprezentai de -oleculele CD
I
. Gn acest *el poate apare un *eno-en
de co-petiie asupra receptorilor, +ntre ?'3 i ??3
M
, *apt soldat cu sc6derea penetr6rii ?'3 +n
celule i i-plicit 8locarea replic6rii acestuia.
Clinic
Dac6 pri-oin*ecia ??3
M
este +n -od cert reprezentat6 de un episod de e=ante- su8it
@identic cu cel indus de ??3
L
A restul -ani*est6rilor clinice ??3
M
sunt -ai puin clare, *iind
pro8a8il si-ilare celor ??3
L
.
1e pare c6 ??3
M
are i el rol de oportunist la i-unodepri-ai @1'D!, transplanteA *iind
i-plicat pro8a8il +ntr.o serie de -ani*est6ri clinice ale acestora, i-plicit +n sindroa-e
li-*oproli*erative.
$ulti autori considera ca ??3
M
este responsa8il de sindro-ul de astenie cronic6
postin*ecioas6.
Diagnosticul de la8orator se 8azeaz6 pe teste serologice si-ilare celor pentru ??3
L.

TRATAMENT
??3
M
este i el sensi8il in ^vitro_ la !cyclovir , )ancyclovir i 0oscarnet.
I#$ec!! cu ==V
A
??3
8
a *ost *oarte recent descris @199KA, *iind nu-it iniial herpes virus asociat sarco-ului
Baposi @B1?3A. 1arco-ul Baposi @1BA este cel -ai *recvent cancer al 8olnavilor cu 1'D! a*ect>nd
1K.#NV din acetia.
ecent, +n 199K, 'nstitutul de cercetare a cancerului din %ondra, a sugerat etiologia herpetic6 a
1B decel>nd un nou herpesvirus nu-it initial B1?3 i etichetat ulterior ca ??3
8
.
1.a ratat c6 peste KKV din 8olnavii in*ectai ?'3, la care s.a izolat ??3
8
, au sau vor *ace 1B
+n ur-6toarele luni. %a indivizii s6n6toi nu s.a decelat ??3
8
, +ns6 el a *ost izolat la K#V din
8olnavii 1'D! cu 1B i la 8 V din cei *6r6 1B. 1unt necesare studii supli-entare pentru
con*ir-area acestei ipoteze.
+ . . . S I N D R O MU L MO N O N U C L E O B I C
Dr. 1orin ,te*an !ra-6, dr. 3ictoria !ra-6 , Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
1indro-ul -ononucleozic @1$&A este un sindro- citohe-atologic, plurietiologic,
caracterizat prin apariia unor ano-alii he-atologice DTabe% +.+E.
TABEL +.+ A#"5a%!! 1e5a2"%"'!ce d!# 0!#dr"5u% 5"#"#uc%e"7!c
%eucocitoz6 3aria8ila +n *uncie de etiologia 1$&
%i-*o-onocitoz6 KN J 8NV din totalul leucocitelor @I NNN
li-*ociteH--EP 1 NNN -onociteH--EA
&eutropenie relativ6 'nversarea *or-ulei leucocitare +n *avoarea
li-*o-onocitelor
19N
%i-*ocite atipice %i-*ocite -ari @1K J #K e-A, cu citoplas-a intens
8azo*ila, cu aspect li-*o8lastoid. Prezente
+ntotdeauna +n 1$&, +n proporii varia8ile
$ielogra-a $aduva hipercelulara. Celule -ononucleare
atipice @1NVA, ase-anatoare celor din peri*erie
EritrociteH4ro-8ocite Aalori %i aspect nor-ale
ETIOLOGIE
Etiologia este *oarte variata. Principalele cauze ale 1$& sunt prezentate +n ta8elele E.I i E.K
TABEL +.? Pr!#c!4a%e%e cau7e de 0!#dr"5 5"#"#uc%e"7!c DIE
1. 'n*ectii virale 3irus Epstein./arr @3E/A
3irus cito-egalic @C$3A
3irusul i-unode*icienei u-ane
do8>ndite @?'3H 3'?A
3irus ru8eolic
3irus urlian
!denovirusuri
3irus varicelozosterian @33RA
3irusuri hepatitice
#. 'n*ectii cu protozoare 4o=oplas-a gondii
E. 'n*ectii cu 8acterii intracelulare /ruceloza
%isterioza
0e8ra ti*oida si alte sal-oneloze
siste-ice
icDettsioze @. sennetsuiA
1i*ilis secundar
I. ecatii i-unoalergice la unele
-edica-ente
0enil8utazona
?idantoina
/enzodiazepina
1ul*a-ide
P!1
K. egener6ri -edulare dup6" !granulocitoza to=ica
!plazie -edulara to=ica
L. Criptogenetic @rarA 3irusuri necunoscuteh
TABEL +.. D!a'#"02!cu% e2!"%"'!c a% 0!#dr"5u%u! 5"#"#uc%e"7!c
191
1. 1$& la i-unoco-petenti *ara
trans*uzii de s>nge sau gre*e de organ
recente
1. $ononucleoza in*ecioasa
@$&'A
#. Pri-oin*ecia cu virus
cito-egalic @C$3A
E. Pri-oin*ecia cu 4o=oplas-a
gondii
I. Pri-oin*ecia cu 3'? @?'3A
K. 7nele in*ecii 8acteriene cu
parazitis- intracelular @ta8el 1.A
L. 'n*ecii virale @altele dec>t 3E/,
C$3, 3'? A
M. 7nele -edica-ente @ta8el 1A
8. Dupa agranulocitoza sau aplazie
-edulara, +n *aza de regenerare
#. 1$& la pacieni cu i-unodepresie
celular6
Pri-oin*ecia sau reactivarea
in*eciei cu C$3
E. 1$& dupa trans*uzii de s>nge sau
gre*e de organe
!geni etiologici"
. 3irus cito-egalic @C$3A
. 3irus Epstein./arr @3E/A
. 3'? @?'3A
. 3irusuri hepatitice
PATOGENIE
Prototipul 1$& este 5"#"#uc%e"7a !#$ec!"a0X DMNIE( care reprezinta pri-oin*ecia cu
virus Epstein./arr @3E/A, o 8oala 8enigna, care a*ecteaza de o8icei tinerii, caracterizata printr.un
-are poli*or-is- clinic @*e8ra, angina, adeno.hepato.spleno-egalie, erupiiA %i +nsoita +ntotdeauna
de un 1$&.
3E/ !#$ec2ea7X u#e%e c%"#e de %!5$"c!2e B c!rcu%a#2e, care vor *i ^i-ortalizate_ @proli*erare
continuaA %i care vor e=pri-a la supra*aa lor antigene virale.
Prezena acestor antigene virale antreneaza Yac2!:areaZ i 4r"%!$erarea u#"r %!5$"c!2e T,
care se vor trans*or-a +n %!5$"b%a02e, acestea *iind toc-ai %!5$"c!2e%e a2!4!ce DLAE din 1$&.
LA e=ercita ur-atoarele aciuni"
. reduc proli*erarea li-*ocitelor / in*ectate cu 3E/, *avoriz>nd vindecarea 8oliiP
. au aciune citoto=ica @liticaA asupra li-*ocitelor / in*ectate cu 3E/P
. realizeaza in*iltrate +n esuturile li-*oide @adeno.hepato.spleno-egalieA.
Dup6 vindecare, 3E/ persist6 +n stare latent6 +ntr.un nu-6r redus de li-*ocite /, de unde
poate *i reactivat +n condiii de i-unodepresie celular6.
I . S I N D R O M MO N O N U C L E O B I C L A I MU N O C O MP E T E N I
F 6 R 6 T R A N S F U B I I
S A U G R E F E D E O R G A N E R E C E N T E
/. M"#"#uc%e"7a !#$ec!"a0&
$ononucleoza in*ecioasa @$&'A reprezinta 4r!5"!#$rec!a cu VEB. !*ecteaza de o8icei
tinerii, *iind trans-isa prin saliva @^8oala sarutului_A.
19#
Tab%"u% c%!#!c cuprinde *e8ra prelungita @1N J 1K zileA, angina pseudo-e-8ranoasa trenanta,
poliadenopatii, hepatospleno-egalie, erupii cutanate dupa a-picilina.
SMN 2!4!c este +ntotdeauna prezent" %euc"c!2"7X i-portanta @1K.NNNJ#N.NNNH--EA,
%!5$"5"#"c!2"7X @LN J MNVA, prezena de %!5$"c!2e a2!4!ce, care pot reprezenta p>na la ENV din
totalul li-*ocitelor circulante, #eu2r"4e#!e relativa.
D!a'#"02!cu% e2!"%"'!c se 8azeaza pe"
. evidenierea anticorpilor hetero*ili, nespeci*ici, de tip 'g$ @aglutinine J . P. /., ?.D.AP
. evidenierea anticorpilor speci*ici anti.E/3.
A#2!c"r4!! 1e2er"$!%!, nespeci*ici, se evideniaza prin"
. $&'.test @reacie rapida de aglutinare pe la-a a he-atiilor de calA.
. eacia Paul /unnel.?anganuiu.Davidsohn @P/?DA, reacie de aglutinare a he-atiilor
de oaie, se-ni*icativa pentru dignostic la un titru de peste 1H8N. 1e pozitiveaza dupa a M.a zi de
8oala, uneori -ult -ai t>rziu @dupa # J E sapta->niA, negativ>ndu.se dupa # J E luni. Gn 1N J
#NV din cazurile de $&', reacia P/?D ra->ne negativa.
!nticorpii hetero*ili pot s6 apar6 i +n alte situaii patologice @8oala serului etc.A sau chiar la
nor-ali, dar aceti anticorpi @spre deose8ire de cei din $&'A sunt adsor8ii pe e=tractul de rinichi de
co8ai @co-ponenta Davidsohn a reaciei P/?DA.
A#2!c"r4!! 04ec!$!c a#2!,EBV @-etoda rezervata -ai ales cazurilor de $&' cu reacia P/?D
negativaA se evideniaza prin !5u#"$%u"re0ce#X, aceasta *iind -etoda cea -ai sensi8ila i -ai
speci*ica pentru diagnosticul precoce al $&'. 1e deter-ina titrul anticorpilor speci*ici I'Ma#2!,
VCA @3iral Capsid !ntigenA, care apar precoce i persista c>teva luni.
Prin !5u#"$%u"re0ce#X sau prin ELISA se -ai pot evidenia +n $&' alte E tipuri de
anticorpi speci*ici, i anu-e"
O anticorpii speci*ici I'Ga#2!,VCA, care apar precoce i persista toata viaaP
O anticorpii speci*ici a#2!,EA @Early !ntigenA, care apar precoce, dar dispar +n # J E luniP
O anticorpii speci*ici a#2!,EBNA @Epstein./arr &uclear !ntigenA, care apar tardiv, dupa #
J E luni i persistatoata viaa.
!ceste E tipuri de anticorpi sunt considerai 5arMer! de re4%!care :!ra%X. Deter-inarea
acestor E tipuri de anticorpi nu reprezinta o -etoda de rutinaP se *olosete pentru diagnosticul
in*eciilor prelungite sau cronice cu E/3 la i-unodepri-ai, ca i pentru supravegherea a*eciunilor
-aligne asociate @li-*o- /urDitt, carcino- nazo*aringian etc.A.
<. Pr!5"!#$ec!a cu :!ru0 c!2"5e'a%!c
3irusul cito-egalic @C$3A *ace parte din *a-ilia herpetoviridae. 1e trans-ite pe cale
digestiva, aeriana sau veneriana, precu- i prin trans*uzii sau gre*e de organ.
Dupa pri-oin*ecie, C$3 persista +n organis- su8 *or-a latenta, +n leucocite i glandele
salivare, put>nd *i reactivat +n condiii de i-unodepresie celulara. Dintre adulii sanatoi, 1K J #NV
e=creta inter-itent sau continuu C$3 prin urina, saliva sau secreii genitale.
Tab%"u c%!#!c. Pri-oin*ecia cu C$3 este de o8icei asi-pto-atica, dar uneori se poate
-ani*esta prin" *e8ra prelungita @# J I sapta->niA, ce*alee, -ialgii, spleno-egalie, -ai rar
adenopatii super*iciale, hepato-egalie sau erupii dupa a-picilina.
19E
'n*ecia congenitala @in uteroA cu C$3 este *or-a cea -ai grava de 8oala, adesea -ortala, cu
a*ectari -ultiviscerale" hepatita, ence*alita, pneu-onie interstiiala, purpura, corioretinita, retard
psiho-otor.
0or-a congenitala a in*eciei cu C$3 -ai este cunoscuta su8 nu-ele de b"a%a cu !#c%u7!u#!
c!2"5e'a%!ce.
SMN 2!4!c, nu-ar nor-al sau doar uor crescut de leucocite, li-*o-onocitoza i li-*ocite
atipice +n proporii varia8ile.
'n*ecia congenitala cu C$3 nu se +nsoete cu 1$&.
D!a'#"02!cu% e2!"%"'!c se *ace prin e=a-ene serologice, pentru evidenierea anticorpilor
speci*ici anti.C$3, i anu-e"
O deter-inarea anticorpilor 'g$ anti.C$3, se *ace prin i-uno*luorescena sau *i=are de
co-ple-ent.
O 'zolarea C$3 se poate o8ine din" leucocite, urina, saliva sau secreii 8ronhopul-onare.
Diagnosticul etiologic poate *i asigurat i prin evidenierea +n sedi-entul urinar a unor celule cu
incluziuni caracteristice C$3" celule gigante, cu incluziuni eozino*ilice intracelulare i
intracitoplas-ice.
+. Pr!5"!#$ec!a cu T"9"4%a05a '"#d!!
4o=oplas-a gondii este un protozoar u8icuitar, parazit intracelular, cu tropis- pentru siste-ul
nervos central, retina i -uchi, a carui gazda de*initiva speci*ica este pisica. 1e trans-ite la o- *ie
prin ingestia de oochisturi @*ructe, legu-e, ->ini -urdare, conta-inate cu *ecalele pisicii in*ectateA,
*ie prin ingestia de *or-e chistice @carne cruda sau insu*icient preparata ter-ic, provenita de la
diverse ani-aleA. %a o-, *or-ele chistice pot persiste su8 *or-a latenta +n -uchii striai, de unde
pot *i reactivate +n condiii de !5u#"de4re0!e ce%u%arX, rezult>nd *or-e severe de 8oala @ence*alita,
retinita, -iocardita, pneu-onieA.
Tab%"u c%!#!c. Pri-oin*ecia cu 4o=oplas-a gondii are loc +n copilarie, *iind de o8icei
asi-pto-atica. 7neori, +-8raca aspectul unei 8oli ganglionare cronice 8enigne cu" *e8ra -oderata,
poliadenopatii super*iciale indolore persistente, -ai evidente laterocervical, spleno-egalie,
e=ante-, astenie *izica persistenta, -ialgii, artralgii, *ara angina.
I#$ec!a c"#'e#!2a%X @in uteroA cu 4o=oplas-a gondii +-8raca +ntotdeauna *or-e severe"
ence*alo-ielita congenitala *atala @-icroce*alie, hidroce*alie, calci*icari cere8raleA, -al*or-aii
oculare, hepatita, pneu-onii, anasarca *etoplacentara, purpura tro-8ocitopenica, retard psiho-otor
etc.
1$& este de o8icei d!0cre2, cu nu-ar nor-al sau doar uor crescut de leucocite,
li-*o-onocitoza -oderata i li-*ocite atipice +n proporii varia8ile. Eozino*ilia, deseori prezenta,
poate aFuta diagnosticul.
D!a'#"02!cu% e2!"%"'!c se *ace prin reacii serologice speci*ice, uneori di*icil de interpretat.
1unt indispensa8ile diagnosticului de to=oplas-oza. !nticorpii speci*ici I'M a#2!,T"9"4%a05a
'"#d!! apar precoce, ating un titru -a=i- +n sapta->na a E.a, dispar>nd dupa I luni din -o-entul
in*ectant. Evidenierea acestor anticorpi se *ace prin reacii de aglutinare directa, i-uno*lurescena
indirecta @test e-ingtonA sau E%'1!. Prezena lor atesta o in*ecie recenta, dar a8sena lor nu
19I
e=clude acest diagnostic. !nticorpii speci*ici I'G a#2!,T"9"4%a05a '"#d!! apar +n sapta->na a #.a,
ating un titru -a=i- dupa # luni @ENN J E.NNN 7.'.H-lA, apoi descresc lent, persist>nd toata viaa
+ntr.un titru redus @1N J#NN 7.'.H-lA. 1tudierea +n paralel a celor # tipuri de anticorpi 'g$ i 'g)
per-ite sta8ilirea diagnosticului de to=oplas-oza, precu- i precizarea evolutivitaii i a date
apro=i-ative a -o-entului in*ectant.
Gn Tabe%u% +.@ se prezinta o sche-a de interpretare a e=a-enelor serologice +n to=oplas-oza.
'zolarea parazitului 4o=oplas-a gondii prin inocularea la oareci a unor *rag-ente tisulare
@placentaA sau la e=a-enul histopatologic al 8iopsiilor este di*icila i *ara interes diagnostic.
TABEL +.L I#2er4re2area e9a5e#%"r 0er"%"'!ce 8# 2"9"4%a05"7X
I'G I'M I#2er4re2are Re4e2area reac!!%"r
0er"%"'!ce
1N 7' &egativ 1u8iect nein*ectat,
neproteFat
1upraveghere
serologica lunara, +n
caz de sarcina
1N J ENN 7' &egativ 'n*ecie veche, su8iect
proteFat
'nutila
ENNJE.NNN 7' &egativ 'n*ecie evolutiva, su8iect
in*ectat +n ur-a cu # J I
luni
'ndispensa8ila pentru
ur-arirea titrului de
anticorpi
N J ENN 7' Pozitiv 'n*ecie evolutiva, *oarte
recenta
'ndispensa8ila pentru
ur-arirea titrului de
anticorpi
ENNJ E.NNN 7' Pozitiv 'n*ecie evolutiva recenta 'ndispensa8ila pentru
ur-arirea titrului de
anticorpi
?. Pr!5"!#$ec!a cu VI= D=IVE
Dupa # J 8 sapta->ni de la -o-entul in*ectant cu 3'? @?'3A, +n #NV din cazuri, apare un
2ab%"u c%!#!c, care sugereaza pri-oin*ecia" *e8ra @EN J INNCA, astenie *izica, ce*alee, -ialgii,
artralgii, angina, -icropoliadenopatie, spleno-egalie, !1? cutanat, -ai rar -eningita li-*ocitara.
1$& este discret sau *ranc, deseori cu creterea transa-inazelor.
D!a'#"02!cu% e2!"%"'!c se 8azeaza pe evidenierea seroconversiei 3'? @?'3A, care are loc la 8
J 1# sapta->ni dupa -o-entul in*ectant.
K. !lte condiii etiologice care pot genera apariia unui 1$&
7nele in*ecii 8acteriene cu parazitis- intracelular *acultativ, unele in*ecii virale @altele dec>t
cu 3E/, C$3 sau 3'? Y?'3ZA, unele -edica-ente, ca i *aza de regenerare dupa o agranulocitoza
sau aplazie -edulara pot deter-ina apariia unui 1$&.
II. SINDROM MONONUCLEOBIC LA PACIENI
CU IMUNODEPRESIE CELULAR6
19K
%a i-unodrepi-ai prin in*ecie cu 3'? @?'3A, li-*oa-e hodgDiniene sau nehodgDiniene,
corticoterapie, chi-ioterapie, transplante etc., principala cauza de 1$& este reprezentata de
4r!5"!#$ec!a 0e:erX 0au reac2!:area !#$ec!e! cu :!ru0 c!2"5e'a%!c.
Tab%"u c%!#!c" *e8ra prelungita @uneori cu caracter septice-icA i -ultiple a*ectari viscerale
@pneu-onie interstiiala, hepatita, colita sau eso*agita ulcerativa, ence*alita, retinita etc.A. evoluia
este +ntotdeauna grava cu letalitate *oarte -are.
SMN apare inconstant, este discret, deseori *iind +nsoit de ane-ie, neutropenie,
tro-8ocitopenie.
D!a'#"02!cu% e2!"%"'!c este di*icil @Pri-oin*ecia cu C$3A.
III. SINDROM MONONUCLEOBIC DUP6 TRANSFUBII
DE S[NGE SAU GREFE DE ORGAN
Dup6 1K J EN zile de la o trans*uzie a8undent6 cu s>nge proasp6t, o intervenie chirurgical6 pe
cord deschis cu circulaie e=tracorporeal6, precu- i dup6 gre*e de organ @rinichi, -6duv6A, poate s6
apar6 un 1$&.
A'e#!! e2!"%"'!c! ai 1$& posttrans*uzionale sunt" C$3 @cel -ai *recvent +nt>lnitA, 3E/,
3'? @?'3A, virusurile heaptitice /, C i D.
Tab%"u c%!#!c" *e8ra prelungita, iHsau adeno.hepato.spleno-egalie. SMN tipic.
Meca#!05u%, prin care apare 1$& posttrans*uzional cu C$3, este neclarP e=ista ur-atoarele
ipoteze"
O Pri-oin*ecia cu C$3 la trans*uzat, produsa de leucocitele in*ectate cu C$3 din s>ngele
donatoruluiP
O eactivarea C$3 latent la receptor, ca ur-are a reaciilor i-une secundare trans*uziei.
E:"%u!a 1$& posttrans*uzional este spontan *avora8ila +n c>teva saptat->ni.
D!a'#"02!u% e2!"%"'!c @Pri-oin*ecia cu C$3A.
?. INFECII RESPIRATORII
? . / . VI ROB E RE S P I RATOR I I
Dr. Doina anga, Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
GENERALITI
3irozele respiratorii deter-ina o -or8iditate *oarte -are +n zonele te-perate i reprezinta
peste KNV din 8olile acute dintr.un an. Ele a*ecteaza +n special copiii care *ac L JM episoade pe anP
ele reprezinta LN J MNV din -or8iditatea anuala la copii.%a aduli deter-ina apro=i-ativ MKV din
acutizarile /P5C.
'n*eciile respiratorii virale repetate pot duce la 8ronectazii, scleroe-*ize- pul-onar, ast-
8ronic. De ase-eni unele virusuri @adenovirusuriA au potenial oncogen.
ETIOLOGIE
E=ista peste #NN de virusuri cu tropis- respirator din care -ai i-portante sunt"
19L
aE :!ru0ur! cu a$!#!2a2e 4r!5ar re04!ra2"r!e" v. gripale, v. paragripale, adenovirusuri @I# de
tipuriA, v. sinciial respirator, reovirusurile, rinovirusurile, coronavirusurile. !ceste virusuri se
-ultiplica +n celulele tractului respirator i deter-ina o 8oala cu si-pto-atologie predo-inant
respiratorie.
bE :!ru0ur! cu a$!#!2a2e 0ecu#dar re04!ra2"r!e J enterovirusuri " v. polio-ielitic, v.
co=sacDie !, /, v. echo.
cE :!ru0ur! cu 4"ar2a de !#2rare re04!ra2"r!e, dar care deter-ina b"%! 'e#era%e" v. ru8eolic,
v. ruFeolic, v. urlian, v. varicelo.zosterian, v. cito-egalic, v. -ononucleozei in*ecioase.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
!ceste virusuri patrund +n celulele tractului respirator pre*erenial pe seg-ente J cai aeriene
superioare i in*erioare, deter-in>nd anu-ite particularitai ale a*eciunilor respiratorii. De e=e-plu
rinovirusurile se localizeaza la nivelul -ucoasei nazale, iar virusul sinciial respirator la nivelul
8ronhiolelor.
3irusurile se -ultiplica +n celulele -ucoasei respiratorii, unde distrug epiteliul i scad
rezistena locala. %eziunile epiteliului respirator constituie poarta de intrare pentru 8acterii.
Cea -ai i-portanta linie de aparare a organis-ului *aa de aceste virusuri este data de
i-unoglo8ulinele ! secretorii i producia locala de inter*eron.
SPECTRU CLINIC
1pectrul clinic ale virozelor respiratorii este *oarte larg.
De ase-enea tre8uie avut +n vedere ca acelai virus poate deter-ina -ai -ulte sindroa-e
clinice, iar acelai sindro- clinic poate *i deter-inat de -ai -ulte virusuri.
1e utilizeaza de o8icei c%a0!$!carea 8# $u#c!e de 0e'5e2u% 2rac2u%u! re04!ra2"r
4red"5!#a#2 a$ec2a2"
. 'n*ecii ale cailor aeriene superioare" rinita acuta, *aringita, a-igdalita, *e8ra *aringo.
conFunctivala, laringita, epiglotita, laringo.traheo.8ronita.
. 'n*ecii ale cailor aeriene in*erioare" 8ronita acuta, 8roniolita acuta, pneu-onia.
. 'n*ecii ale +ntregului tract respirator" gripa.
1. ConFunctivite virale J adenovirusurile tip E, herpesvirusurile, v. ruFeolic.
#. Cheratite i cherato.conFunctivite J adenovirusuri tip E, L, M ,8, herpesvirusuri.
E. inita @corizaA acuta J rinovirusuriP coronavirusuriP adenovirusuriP virusuri paragripaleP
virusuri EC?5. Este caracterizata clinic de *aringita uoara, tuse seaca, indispoziie.
I. 0aringita acuta J reovirusuri, coronavirusuri, adenovirusuri tip E, I, M, 1I, v. gripale, v.
paragripale, enterovirusuri. 1e caracterizeaza prin *aringe congestiv, granulos, a-igdale tu-e*iate,
uneori cu depozite opaline.
K. 0e8ra *aringo.conFunctivala este produsa de adenovirusurile tip E i M. Clinic se -ani*esta
prin *e8ra E.I zile, adenita cervicala, rino*aringita, hipere-ie conFunctivala.
L. ?erpangina este deter-inata de v. co=sacDie !9 i se caracterizeaza prin erite- *aringian
cu -icrovezicule.
M. %aringita acuta o8struanta @crup viralA poate *i produsa de v. paragripale, gripale, co=sacDie
!9, adenovirusuri tip #, E, I, M, 1I., v. sinciial respirator, v. ruFeolic, v. varicelos.
19M
8. %aringo.traheita o8struanta cu aceeai etiologie.
9. /ronita acuta poate *i deter-inata de orice virus cu tropis- respirator.
1N. /roniolita acuta @catar su*ocantA este produsa de v. sinciial respirator +n LNV din cazuri,
adenovirusuri, v. gripale, v. paragripale.
11. Pneu-onie interstiiala este deter-inata de adenovirusuri tip 1, #, E, I, K, v. sinciial
respirator la sugari, v. gripale i paragripale.
1#. Pleurodinia i -ialgia epide-ica este produsa de v. co=sacDie / i se caracterizeaza prin
dureri -usculare i toracice -arcate.
1E. /oala *e8rila de tip gripal poate *i produsa de v. gripale, adenovirusuri, enterovirusuri.
Este caracterizata de ce*alee, dureri -usculare, astenie, indispoziie, prostraie uneori, iar sindro-ul
cataral respirator este *oarte discret.
1I. /oala *e8rila cu e=ante- ru8eoli*or- sau ruFeoli*or- poate *i deter-inata de
adenovirusurile I, M, co=sacDie i v. EC?5.
1K. 'n*ecii latente persistente la i-unodepri-ai @?'3A pot *i produse de v. herpes si-ple=, v.
varicelo.zosterian, v. cito-egalic, adenovirusuri.
1L. %i-*adenita -ezenterica este deter-inata de adenovirusuri tip #, E, K. 1e caracterizeaza
prin dureri a8do-inale intense, si-ul>nd a8do-enul acut.
1M. )astroenterite virale pot ap6rea +n in*ecii cu adenovirusuri.
COMPLICATII
Co-plicatiile care pot apare +n virozele respiratorii sunt" insu*iciena respiratorie acuta +n
crupul viral, 8roniolita acuta, pneu-onia severa, ede-atoasa sau prin suprain*ecii 8acteriene"
otite, sinuzite, 8ronhopneu-onii.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe date epide-iologice, clinice i de la8orator.
D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r este li-itat de *aptul ca izolarea i cultivarea virusurilor este
*oarte costisitoare, iar rezultatele se o8in t>rziu. 'denti*icarea cu precizie a virusului i-plicat nu
este de aFutor +n trata-entul acestor a*eciuni, dec>t +n *oarte rare cazuri. 1e utilizeaza, de o8icei,
testele serologice, care sunt -ai ie*tine i -ai rapide dec>t cele virusologice" E%'1!, 0C, ?!',
teste cu anticorpi *luoresceni. E=a-enele paraclinice co-ple-entare, care sunt orientative, sunt"
he-oleucogra-a, e=a-ene radiologice, e=a-ene citologice, e=a-ene histopatologice.
4otui nu-ai la LNV din virozele respiratorii poate *i sta8ilita cu certitudine etiologia, chiar
*olosind toate -iFloacele de diagnostic.
PROGNOSTIC
Prognosticul este, +n -area -aForitate a cazurilor, *avora8il. Prognostic sever au crupul viral
i 8roniolita acuta .
TRATAMENT
4rata-entul etiologic poate *i aplicat +n *oarte puine cazuri" gripa, in*ecia cu v. sinciial
respirator, v. herpetice.
4rata-entul este +n general si-pto-atic" antiter-ic, antiin*la-ator, antitusiv sau -ucolitic i
e=pectorant etc.
198
De ase-enea trata-entul tre8uie adaptat *or-ei clinice a 8olii. Gn *or-ele severe se *ace
trata-ent patogenic cu glucocorticoizi pe cale parenterala, de susinere a *unciilor vitale, de
reechili8rare hidroelectrolitica.
PROFILAPIE
!v>nd +n vedere -ultitudinea virusurilor i-plicate, o pro*ila=ie speci*ica este greu de realizat.
3accinarea este utilizata +n cazul anu-itor 8oli, cu etiologie 8ine precizata" gripa, ruFeola, ru8eola,
varicela, oreionul i este +n curs de cercetare pentru alte a*eciuni" guturaiul, in*eciile paragripale,
in*ecia cu v. sinciial respirato. Gn cazul virozelor respiratorii pro*ila=ia se 8azeaza pe -asuri
nespeci*ice "
. Evitarea surselor de in*ecie, i evitarea +n cursul epide-iilor a aglo-eraiei.
. %i-itarea cailor de trans-itere prin -asuri de igiena personala @*olosirea 8atistelor
individuale, de unica *olosina, purtarea -atilor de catre personalul -edicalA.
?././. RCEALA COMUN D GUTURAIULE
DEFINIIE
)uturaiul sau ^raceala co-una_ este un sindro- cataral uor, autoli-itat, deter-inat de o
-ultitudine de virusuri. Este cea -ai *recventa 8oala acuta. 0oarte rar se poate co-plica cu in*ecii
8acteriene ale sinusurilor i urechii -edii.
ETIOLOGIE
3irusurile care deter-ina guturaiul *ac parte din . $a5!%!!" -y=ovirusuri, para-y=ovirusuri,
adenovirusuri, picornavirusuri i coronavirusuri.
R!#":!ru0ur!%e, care *ac parte din *a-ilia picornavirusuri, produc apro=i-ativ INV din
guturaiul adulilor i KV din cel al copiilor. Ele au 1NN de serotipuri. inovirusurile sunt virusuri
!&, de di-ensiuni *oarte -ici, rezistente la eter i care sunt inactivate la p? scazut.
C"r"#a:!ru0ur!%e reprezinta peste 1NV din cauzele ^ racelilor_ i au cel puin E serotipuri.
!ceste virusuri au la e=terior o proiecii aciculare cu aspect de coroana i au di-ensiuni -ari.
Din cadrul 4ara5J9":!ru0ur!%"r, sunt i-plicate +n etiologia corizei v. paragripale@ I
serotipuriA i v. sinciial respirator @# serotipuriA.
3. gripale@E tipuriA i adenovirusurile@ IM serotipuriA pot i ele produce sindroa-e catarale
nazale.
E#2er":!ru0ur!%e, care sunt picornavirusuri, i alte virusuri care produc e=ante-e
caracteristice @v. ru8eolic, v. ruFeolic, v. varicelosA pot deter-ina de ase-enea coriza acuta.
!pro=i-ativ #K. ENV din cazurile de guturai ra->n de etiologie neprecizata.
EPIDEMIOLOGIE
3irusurile respiratorii care produc guturaiul sunt rasp>ndite pe tot glo8ul.
'n*eciile cailor aeriene superioare au incidena -a=i-a +n sezonul rece, +n zonele te-perate.
inovirusurile predo-ina toan-a i pri-avara, iar coronavirusurile toa-na t>rziu i iarna. Copiii
*ac K.M episoade pe an, iar adulii I.K episoade pe an.
199
1ursa de in*ecie este reprezentata de o-ul 8olnav. ezervorul de virusuri este reprezentat de
copii -ici.
4rans-iterea 8olii se *ace prin aerosoli, o8iecte conta-inate. Copii vin +n contact cu
virusurile la coala sau la gradinia i le trans-it apoi -e-8rilor *a-iliei.
Contagiozitatea este ridicata i dureaza o sapta->na. Eli-inarea virusurilor este -a=i-a +n
perioada se-nelor clinice -a=i-e.
eceptivitatea este generala i nu este in*luenata de e=punerea la *rig. 58oseala i privarea de
so-n par sa *ie *actorii *avorizani, iar la *e-ei perioada -enstruala.
ezistena la rein*ecie este data de anticorpii locali 'g !, de la nivelul -ucoasei nazale.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
3irusurile respiratorii invadeza -ucoasa nazala i deter-ina sti-ularea secreiei de -ucus din
celulele epiteliele colu-nare. !ceste celule conin antigenul viral. E=a-inarea la -icroscopul optic
i electronic arata lipsa distruciei tisulare spre deose8ire de leziunile care apar +n gripa.
De ase-enea o serie de -ediatori 8iologici @8radiDinina, prostaglandina, hista-ina,
interleuDina 1A i unele re*le=e neurologice -ediate parasi-pato-i-etic au rol +n patogenia
guturaiului.
%eziunile produse de virusuri la nivelul -ucoasei respiratorii pot *avoriza suprain*ecia
8acteriana.
TABLOU CLINIC
'ncu8aia este de 1.K zile.
Perioada de stare se caracterizeaza prin rinree, stranut, dureri *aringiene, ragueala, tuse
seaca,ce*alee, *ara *e8ra. 1i-pto-ele dureaza I zile +n -edie.
COMPLICAII
Co-plicaiile sunt reprezentate de suprain*eciile 8acteriene " otite, sinuzite, angine
8acteriene.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se 8azeaza 4e da2e e4!de5!"%"'!ce, c%!#!ce i de %ab"ra2"r.
D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r cuprinde e=a-enele paraclinice uzuale" he-oleucogra-a, e=udat
*aringian care sunt utile +n diagnosticul di*erenial cu 8oli 8acteriene sau 8oli virale cu -odi*icari
he-atologice caracteristice @-ononucleoza in*ecioasaA, radiogra*ii pul-onare sau ale sinusurilor
pentru identi*icarea co-plicaiilor, teste virologice de cultivare i izolare a virusurilor, care sunt
costisitoare i nu sunt ztilizate de rutina. inovirusurile se cultiva pe celule pul-onare de e-8rion
u-an, coronavirusurile nu pot *i cultivate, -y=o. i para-y=ovirusurile se cultiva pe celule renale
de -ai-ua rhesus, iar v. sinciial respirator pe celule ?ep #, teste serologice pe seruri perechi @ +n
*aza acuta a 8olii o la E sapta->niA sau teste rapide cu anticorpi *luoresceni.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul di*erenial se *ace cu in*ecii 8acteriene ale cailor aeriene superioare " angina cu
streptococ he-olitic grup !, angina 3incent, di*teria sau cu alte a*eciuni virale " gripa,
-ononucleoza in*ecioasa, ruFeola etc sau cu alte a*eciuni" rinita alergica, rinita vaso-otorie.
#NN
PROGNOSTIC
Prognosticul este *avora8il *iind o 8oala autoli-itata .
TRATAMENT
4rata-entul este si-pto-atic" local vasoconstrictoare @ser e*edrinat 1VA ti-p de E.I zile.
0olosirea prelungita produce re8ound. De ase-enea se ad-inistreaza antitusive, dezin*ectante
*aringiene, antialgice.
4rata-entul anti8iotic este indicat nu-ai +n cazurile co-plicate cu suprain*ecii 8acteriene.
4rata-entul local cu inter*eron # reco-8inant a dus la scaderea eli-inarii virusurilor +n
secreiile nazale, dar nu a oprit evoluia 8olii.
'denti*icarea receptorilor celulari pentru rinovirusuri a adus noi sperane, dar trata-entul
antiviral cu 8locani ai receptorilor capsidici nu a dat rezultate.
PROFILAPIE
Pro*ila=ia speci*ica este +n i-pas datorita nu-arului -are de virusuri i-plicate.
1e a*la +n studiu ad-inistrarea de inter*eron local care s.a dovedit a *i e*icace prin
ad-inistrarea la -e-8rii *a-iliei contaci ai 8olnavului, ceea ce a dus la scaderea incidenei
cazurilor +n r>ndul contacilor.
Pro*ila=ia nespeci*ica de respectare a nor-elor de igiena personala este de ase-enea utila.
? . / . < . G R I P A D I N F L U E N B A E
DEFINIIE
)ripa este o 8oala acuta, autoli-itata de o8icei, deter-inata de virusurile gripale,
caracterizata clinic prin -ani*estari respiratorii i generale severe, iar epide-iologic prin -are
contagiozitate cu apariia de epide-ii sau pande-ii +n sezonul rece.
)ripa are doua aspecte i-portante" caracterul epide-ic i -ortalitatea generala crescuta prin
co-plicaii pul-onare @^e=cesul de -ortalitate_A.
)ripa este cea -ai i-portanta viroza respiratorie prin prevalena i severitate.
3. gripale pot produce sindroa-e clinice ase-anatoare altor virusuri respiratorii" guturai,
*aringita, crup, traheo8ronita, 8roniolita, pneu-onie. De ase-enea alte virusuri, cu- ar *i
rinovirusurile, adenovirusurile, v. sinciial respirator pot produce un sindro- pseudogripal.
ETIOLOGIE
V!ru0u% 'r!4a% sau 5J9":!ru0 !#$%ue#7ae *ace parte din 'e#u% I#$%ue#7a :!ru0( $a5!%!a
Or21"5J9":!r!dae. E=ista E tipuri de v. gripale !, /, C clasi*icate +n *uncie de tipul antigenic de
ri8onucleoproteina din structura virionului.
3irionul este s*eric i are un dia-etru de 8N J 1NN nano-etri.
1tructura virusului gripal este reprezentata de +nveliul viral i nucleocapsida virala"
aE 8#:e%!;u% este *or-at dintr.un 8istrat lipidic, care prezinta la e=terior doua tipuri de
glicoproteine cu aspect de proe-inene aciculare" he-aglutinina @?A i neura-inidaza @&A.
=e5a'%u2!#!#a este o glicoproteina a*lata la supra*aa virusului care deter-ina aglutinarea
eritrocitelor u-ane. Ea are rol +n ataarea virusului de -e-8rana celulei gazda.
#N1
?e-aglutinina este un antigen -aFor al virusului gripal. Ea are doi deter-inani antigenici"
unul co-un de su8tip i unul speci*ic de tulpina. ?e-aglutinina poate prezenta variaii antigenice.
Ea deter-ina apariia anticorpilor speci*ici antihe-aglutinina cu rol protector, de inhi8are a iniierii
in*eciei i a *eno-enului de he-aglutinare @?!'A.
Neura5!#!da7a este cea de.a doua glicoproteina i-portanta de la supra*aa virusului gripal.
Ea deter-ina liza legaturilor acidului neura-inic din -ucusul tractului respirator, *avoriz>nd ast*el
ataarea virusului. De ase-enea are rol +n eli8erarea virionului din celula in*ectata. Ea con*era
in*eciozitate i capacitatea de a se rasp>ndi rapid de la o celula la alta a virusului.
Este i ea un antigen -aFor al virusului gripal i prezinta doi deter-inani" unul co-un de
su8tip i unul speci*ic de tulpina. !nticorpii care apar *aa de neura-inidaza nu sunt neutralizani,
dar li-iteaza severitatea in*eciei.
Cele doua glicoproteine au -ai -ulte su8tipuri +n *uncie de care *iecare tip de virus gripal se
+-parte +n su8tipuri. De e=e-plu pentru tipul ! e=ista E su8tipuri de he-aglutinina notate ?
1
, ?
#
,
?
E
. i # su8tipuri de neura-inidaza notate &
1
i &
#
.
Pr"2e!#a M D5a2r!9E este situata pe *aa interna a 8istratului lipidic i are rol +n asa-8larea
virionului +n interiorul celulei gazda.
8A #uc%e"ca40!da conine -aterialul genetic viral @!&A i poli-erazele virale. Ea reprezinta
antigenul speci*ic de tip dupa care se clasi*ica virusurile gripale +n cele E tipuri @!, /, CA. %a nivelul
geno-ului viral +n cursul asa-8larii virionului pot apare rearanFari ale seg-entelor de !& viral cu
apariia variaiilor antigenice.
Denu-irea tulpinilor de virus gripal dup6"
O tipul antigenic al ri8onucleoproteinei @!, /, CAP
O originea geogra*ica @ara, localitateAP
O nu-arul de ordineP
O anul pri-ei izolariP
O su8tipul de he-aglutinina i neura-inidaza.
De e=e-plu" !HEnglandHI#HM# @?
E
&
#
A.
3irusul gripal are ac2!:!2a2e 2"9!cX evideniata prininoculari la ani-ale, la care apar
-ani*estari caracteristice" leucopenie, neutropenie, -iocardita.
Cultivarea virusului se poate *ace pe ou e-8rionat sau pe celule renale de -ai-ua hesus.
3irusul gripal poate *i distrus de" lu-ina, razele 73, usc6ciune, ageni chi-ici @*enol, *or-olA,
ageni o=idani, caldura.
EPIDEMIOLOGIE
3irusul gripal este caracterizat printr.o -are *recvena a variaiilor antigenice" anuale +n cazul
tipului !, -ai rar +n cazul tipului / i niciodata +n cazul tipului C.
$odi*icarile antigenice duc la apariia de variante ale virusului gripal *aa de care populaia
prezinta un grad scazut sau nu prezinta i-unitate, deter-in>nd apariia epide-iilor i pande-iilor.
3ariaiile antigenice pot apare la nivelul oricarei proteine virale, dar sunt -ai *recvente la nivelul ?
i &.
Var!a!!%e a#2!'e#!ce apar prin doua -ecanis-e"
#N#
/. a#2!'e#!c Ydr!$2Z @alunecareA.sunt -odi*icari relativ -inore ale antigenelor virale +n cadrul
unui su8tip. Ele apar prin -utaii la nivelul genelor care codi*ica ? sau & deter-in>nd -odi*icari
ale structurii acestor proteine @de o8icei unul sau doi a-inoaciziA. 0aa de acest nou virus e=ista o
i-unitate pariala ast*el ca este *avorizata trans-iterea lui *aa de virusul vechi i apar e4!de5!!%e.
<. a#2!'e#!c Y01!$2Z @saltA sunt -odi*icari -aFore ale antigenelor virale cu apariia unui nou
virus pentru care nu e=ista i-unitate. !par prin introducerea unui nou seg-ent de !&, ceea ce
duce la apariia unei noi glicoproteine de supra*aaP noul seg-ent apare prin rearanFare genetica.
!ceasta se poate o8ine +n la8orator pe culturi celulare i este necesar pentru realizarea vaccinului.
'n natura rearanFarea genetica are loc la o gazda inter-ediara, de o8icei porcul, prin rearanFare
genetica +ntre virusul gripal u-an i virusul gripal aviar. !cest nou virus poate deter-ina apariia
4a#de5!!%"r.
Epide-ia de gripa are un aspect caracteristic" incidena crete rapid +ntr.o regiune @localitate,
ora, araA, atinge un v>r* epide-ic +n #J E sapta->ni i descrete treptat +n K J L sapta->ni. Ea se
oprete +naintea in*ectarii tuturor celor receptivi.
Pri-ul indiciu al apariiei unei epide-ii de gripa este creterea nu-arului de 8oli *e8rile
respiratorii la copii, apoi crete incidena la aduli, apoi crete nu-arul de internari pentru
pneu-onii, acutizarea 8olilor pul-onare cronice, crup, insu*iciena cardiaca congestiva. Cel -ai
speci*ic indicator al epide-iei de gripa este creterea nu-arului de decese prin pneu-onie @e=cesul
de -ortalitateA, dar este un indicator tardiv. Gn zonele tropicale cazurile de gripa apar pe tot
parcursul anului.Gn zonele te-perate epide-iile apar +n sezonul rece @dece-8rie J aprilieA. De
o8icei cuprind 1N.ENV din populaie.
Epide-iile pot *i deter-inate de tipul !, la #.E ani sau de tipul /, la I.L ani.
Pande-iile de gripa sunt deter-inate de un virus nou, pentru care nu e=ista i-unitate. 4oate
pande-iile din acest secol au +nceput +n China de unde s.au rasp>ndit spre Est i spre 3est. Gn
China, virusul gripal este izolat de la 8olnavi pe tot parcursul anului i locuind +-preuna o-ul,
porcii i pasarile *avorizeaza reasa-8larea genetica a virusurilor gripale u-ane i aviare la porc.
Pande-iile apar la #N.IN de ani i cuprind KN.MKV din populaie. Din 1K1N au *ost E1 de
pande-ii. Gn secolul nostru au *ost K pande-ii +n 19NN, 1918 @ c>nd au *ost #1 -ilioane de -oriA,
19KM@ deter-inate de su8tipul !
1
?
#
&
#
A, 19L8 @ deter-inata de varianta ?ong Bong ?
E
&
#
A, 19MM.
Sur0a de !#$ec!e este o-ul 8olnav@in*ecii aparente sau inaparenteA sau purtatorul sanatos.
Ca%ea de 2ra#05!2ere este reprezentata de secreii nazale @picaturile P*liggeA.trans-itere
directa i de o8iecte proaspat conta-inate. trans-itere indirecta.
C"#2a'!"7!2a2ea este *oarte -are i dureaza E.K zile.
Rece42!:!2a2ea este generala.
I5u#!2a2ea este reprezentata de"
. '-unitate speci*ica de tip prin anticorpi *i=atori de co-ple-ent,
. '-unitate prin anticorpi he-aglutinoinhi8ani @?!'A care sunt evideniai prin reacia ?irst,
. '-unitatea prin i-unoglo8uline ! secretorii asociata cu producia locala de inter*eron
@aciune virulicidaA.
'-unitatea la sugar este asigurata de anticorpii -aterni transplacentari.
#NE
$ortalitatea prin gripa este -are la persoanele cu risc" e=tre-ele de v>rsta @copii i v>rstniciA,
8olnavii cronici pul-onari, cardiaci, hepatici, dia8etici i gravide.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Poarta de intrare este reprezentata de -ucoasa cailor respiratorii.
3irusul se -ultiplica +n epiteliul respirator i rezulta in*la-aia cailor respiratorii cu" ede-
su8-ucos, in*iltrat cu celule -ononucleare, distrugerea celulelor epiteliale ciliate, necroza
epiteliului 8roniolar i alveolar.
1tarea to=ica generala este consecina revarsarii +n s>nge a produilor de dezintegrare celulara
deter-in>nd" *e8ra +nalta @IN
N
CA, ce*alee *rontala, dureri -usculare -arcate, cur8atura, astenie,
adina-ie.
Pot apare leziuni -ultiple de organe" -iocardita, sindro- eye @degenerescena hepatica i
ence*alopatieA, insu*iciena suprarenala.
TABLOU CLINIC
I#cuba!a +n gripa dureaza 1 J E zile @#I h J I zileA.
Debu2u% este 8rutal cu" *rison, *e8ra, ce*alee, -ialgii, astenie, adina-ie. Poate e=ista un de8ut
apoplecti*or- prin -iocardita, -ai *recvent la tineri, cu lipoti-ie, colaps, deces +n #I J I8 ore.
Per!"ada de 02are este caracterizata de -ani*estari generale to=ice @*e8ra, *acies
congestionat, conFunctive inFectate, ce*alee *rontala intensa, caracteristica, cu dureri ale glo8ilor
oculari, cur8atura, astenie, adina-ieA, -ani*estari respiratorii @care pot lipsiA"catar nazal, congestie
*aringiana ^+n 8anda_,laringotraheita @arsuri retrosternale, ragueala, tuse chinuitoare, seacaA,
8ronita @raluri 8ronice di*uze, dureri toracice di*uzeA, -ani*estari cardiovasculare @ tahicardie,
hipotensiune, zgo-ote cardiace asurzite, -odi*icarea undei 4 pe EC)A, tul8urari digestive
@inapetena, greaa, varsaturi, li-8a sa8urala, uscata ^de porelan_, creterea transa-inazelorA,
tul8urari renale @al8u-inurie uoara, tranzitorie, he-aturie discretaA, -ani*estari he-atologice @+n
*or-ele severe" epista=is, he-optizii, -enstra prelungitaA.
Per!"ada de c"#:a%e0ce#X se caracterizeaza prin scaderea *e8rei +n E J K zile, transpiraii
a8undente, pro*uze, astenie cu anergie, receptivitate crescuta la in*ecii 8acteriene.
COMPLICAII
C"54%!ca!!%e re04!ra2"r!! care apar +n gripa sunt" laringita acuta o8struanta @crupA,
8roniolita capilara @grava, letala la copii -ici i 8atr>niA, pneu-onie ede-atoasa cu aspect de ede-
pul-onar acut in*ecios @insu*iciena respiratorie, *acies heliotropic J cianoza lilas, colaps, tuse cu
e=pectoraie -ucosanguinolenta, raluri su8crepitante, apare la #I h de la de8utA, pneu-onie de
suprain*ecie 8acteriana cu ?ae-ophilus in*luenzae, pneu-ococ, streptococ, sta*ilococ, Ble8siella,
acutizarea /P5C.
C"54%!ca!!%e card!",:a0cu%are prezente +n gripa sunt" colaps, -iocardita de gravitate
varia8ila, p>na la -oarte su8ita, insu*iciena circulatorie peri*erica.
Co-plicaiile neurologice" ence*alita prin congestie -asiva cere8rala, -ielita, paralizii de
nervi peri*erici, sindro- eye.
1indro-ul eye este o co-plicaie a gripei ,dar i a altor in*ecii virale tratate cu aspirina @dar
i *araA ,care apare la copii +ntre # i 1L ani,cu -ortalitate -are @1N.IN VA.Clinic iniial apar
#NI
si-pto-e de '!C1, greuri, varsaturi. Dupa 1.# zile apar tul8urari de contiena" letargie, delir,
o8nu8ilare, convulsii, stop respirator, hepato-egalie. E=a-enele de la8orator arata "a-onie-ie
@peste ENN egHdl risc -are de deces i sechele neurologiceA, hipoglice-ie, creterea transa-inazelor,
CPB,%D?, hipoprotro-8ine-ieP puncia lo-8ara este de o8icei nor-ala.
!lte co-plicaii care pot greva evoluia gripei sunt" otita, angina, sinuzita, orhita, tiroidita,
nevrita optica, nevrita auditiva, parotidita, ra8do-ioliza acuta @-ialgii, -ioglo8inurie, creterea
enzi-elor -usculareA.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe da2e e4!de5!"%"'!ce, c%!#!ce i de %ab"ra2"r @de o8icei teste
serologiceA.
D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r cuprinde "
?e-oleucogra-a arata" leucopenie cu li-*ocitoza, hipo sau aneozino*ilie.
'zolarea virusului se poate *ace din e=udatul nazal, *aringian sau sputa pe culturi celulare @ou
e-8rionatA unde se evideniaza e*ectul citopatic sau se *ace identi*icarea virusului gripal prin
he-adsor8ie.
D!a'#"02!cu% 0er"%"'!c pe seruri perechi se *ace cu" reacia de he-aglutinoinhi8are @reacia
?irstA, reacia de *i=are a co-ple-entului, i-uno*luorescena cu anticorpi -arcai @rapidA, E%'1!,
Poly-erase chain reaction.
R!#"c!2"d!a'#"02!cu% gripei consta +n evidenierea celulelor epiteliale cilindrice degenerate,
descua-ate, provenind din epiteliul -ucoasei nazale. Evidenierea acestor celule se *ace pe
a-prente din secreiile -eatului in*erior nazal care se coloreaza cu coloraia PavlovsDi i se
e=a-ineaza la -icroscipul optic. !st*el se pun +n evidena incluziile gripale, care sunt structuri
ri8onucleice. 4estul este pozitiv la 8NV din cazurile de gripa.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul di*erenial se *ace cu alte viroze respiratorii, precu- i cu alte 8oli *e8rile.
PROGNOSTIC
Prognosticul *or-ei si-ple de 8oala este *avora8il.
0or-ele hiperto=ice evolueaza spre e=itus.
Prognosticul este rezervat la anu-ite categorii de 8olnavi @^cu risc crescut_A" gravide, sugari,
tarai @ 8oli cronice pul-onare, cardiovasculare, hepaticeA.
)ripa co-plicata cu suprain*ecii 8acteriene are, de ase-enea, prognostic sever.
TRATAMENT
)ripa se izoleaza la do-iciliu, *iind o 8oala din grupa /, spitalizarea este o8ligatorie la
grupele de risc i +n cazul *or-elor co-plicate.
4rata-entul etiologic consta +n ad-inistrarea de a-antadina@ #NN-g iniial, apoi 1NN-g = #
pe zi E.K zileA i ri-antadina, care sunt virostatice i sunt e*iciente -ai ales +n pro*ila=ia in*eciei cu
v. gripal !
#
@previne intrarea virusului +n celulaA. Ele au o serie de reacii adverse care le *ac greu de
acceptat de catre 8olnavi" a-eeli, hipotensiune, e=citaie neuropsihica, tul8urari digestive.
4rata-entul i-uno-odulator cu inter*eron sau isoprinosina @sti-ulant al producerii de
inter*eron la nivelul -ucoasei nazaleA nu a dat rezultate -ulu-itoare.
#NK
4rata-entul si-pto-atic cu antipiretice, antialgice @nu aspirinaA este util pentru a-eliorarea
starii generale.
4rata-entul anti8iotic este indicat nu-ai la e=tre-ele de v>rsta, persoane tarate i +n *or-ele
co-plicate de 8oala.
Gn *or-ele grave este necesara reani-area i terapia intensiva, corticoterapia, trata-entulde
reechili8rare hidroelectrolitica i acido.8azica.
PROFILAPIE
Pro*ila=ia 04ec!$!cX consta +n vaccinare antigripala sau chi-iopro*ila=ie. 3accinurile a*late +n
uz pot *i cu virus viu inactivat, cu virus viu atenuat sau cu antigene virale o8inute prin reco-8inare
genetica.
Vacc!#u% a#2!'r!4a% cu :!ru0 !#ac2!:a2 este cel utilizat +n prezent pe scara larga. El conine
cel puin doua tipuri de virusuri ! i / i tipurile care au circulat +n sezonul anterior.
I#d!ca!!%e :acc!#Xr!!" persoanele cu risc crescut de in*ecie sau risc crescut de a *ace *or-e
severe, sau persoane care pot trans-ite 8oala grupelor de risc @v>rsta peste LK ani, copii, 8oli
cronice pul-onare i cardiopul-onare,, dia8et zaharat, ast- 8ronic, dis*uncii renale,
he-oglo8inopatii, i-unodepri-ai, persoane care pri-esc trata-ent cu aspirina prelungitA, -edici,
asistente, in*ir-iere etc.
C"#2ra!#d!ca!!%e :acc!#Xr!!" persoane cu hipersensi8ilitate la proteina de ou @la cei cu risc
crescut se poate *ace desensi8ilizareaA.
E*icacitate" LM J 9#V, scade *recvena *or-elor severe, scade nu-arul internarilor. %a
8olnavii a*lai +n trata-ent citoto=ic pentru neoplas-e, cu insu*iciena renala titrul anticorpilor dupa
vaccinare este scazut.
Ad5!#!02rare" la aduli o doza intra-uscularP eventual rapel peste o luna la cei a*lai +n
trata-ent citoto=ic sau he-odializai. %a copii, Fu-atate din doza adultului la o ad-inistrareP se *ac
doua ad-inistrari la interval de o luna.
Reac!! ad:er0e" KV din cei vaccinai au reacii locale, 1J# V *e8ra @-ai *recvent la copilA,
1H1NN NNN pot prezenta sindro- )uillain /arrn @dintre acetia KV decedeaza, K J 1NV ra->n cu
sechele neurologice severeA.
Vacc!#u% cu :!ru0 :!u a2e#ua2 este +nca +n studiu. !cest vaccin are avantaFul ad-inistrarii
intranazale. El poate da *or-e uoare de 8oala, dar nu i la contacii celor vaccinai. Deter-ina
apariia anticorpilor nazali i serici. &u poate *i ad-inistrat la copii, gravide, tarai.
C1!5!"4r"$!%a9!a se poate *ace cu a-antadina sau ri-antadina. !-antadina se ad-inistreaza
+n doze de 1NN-g =# zilnic.
Pro*ila=ia nespeci*ica consta +n -asuri generale de igiena personala i colectiva, educaia
populaiei. Pentru a +-piedica e=tinderea epide-iilor 8olnavii tre8uie izolai la do-iciliu +n cazul
*or-elor uoare i -edii, sau la spital +n cazul gripei severe sau co-plicate sau +n cazul persoanelor
cu ric crescut @ e=tre-e de v>rsta, taraiA.
!d-inistrarea de inter*eron reco-8inant # intranazal +n scop pro*ilactic +n gripa, dar i +n
alte viroze, este *oarte costisitoare. eaciile adverse sunt " iritaii ale -ucoasei nazale, epista=is.
#NL
? . / . + . I N F E C I I L E P AR A G R I P AL E
DEFINIIE
'n*eciile paragripale sunt in*ecii co-une, cu spectru clinic variat, de la -ani*estariuoare
p>na la crup viral la copil sau pneu-onie.
3irusurile paragripale deter-ina, +n periode nonepide-ice, #NV din in*eciile respiratorii
acute la copil i 1NV la adult.
ETIOLOGIE
V!ru0ur!%e 4ara'r!4a%e *ac parte din 'e#u% Para5J9":!ru0. 1unt cunoscute ? 2!4ur! de
virusuri care deter-ina +-8olnaviri la o-. E=ista i tipuri ani-ale nein*ectante pentru o-.
Ge#"5u% acestor virusuri este un lan -onocatenar de ARN care +-preuna cu
nucleoproteinele *or-eaza nucleocapsida.
%a e=terior au un +nveli lipidic +n care sunt inserate glicoproteinele ?& i 0 i proteina $.
G%!c"4r"2e!#a 1e5a'%u2!#!#,#eura5!#!da7!cX @?&A are rol +n legarea de celula gazda @prin
inter-ediul acidului sialic din -e-8rana celulelor epitelialeA i are i activitate neura-inidazica.
Pr"2e!#a F este i-plicata +n *uziunea virion.celula gazda, etapa o8ligatorie pentru patrunderea +n
celula epiteliala. De ase-enea este i-plicata +n procesul de *uziune dintre celulele epiteliale
in*ectate din culturi, respectiv, *or-area sinciiilor care este e*ectul citopatic caracteritic virusurilor
paragripale, precu- i de he-oliza eritrocitelor.
3irusurile paragripale au antigene speci*ice de tip, ceea ce per-ite clasi*icarea +n I tipuri,
notate cu 1,#,E,I, cu aFutorul anticorpilor -onoclonali i policlonali. Gn cadrul *iecarui tip e=ista
variaii antigenice ase-anatoare celor ale virusurilor gripale, ast*ei +nc>t tulpinile izolate cu -ai
-uli ani +n ur-a di*era de cele recente, ceea ce pune pro8le-e de e*iciena a vaccinurilor utilizate.
Cultivarea acestor virusuri se *ace pe culturi de celule renale u-ane sau de -ai-ua. E*ectul
citopatic caracteristic este de *or-area de sinciii.
EPIDEMIOLOGIE
'n*eciile paragripale sunt rasp>ndite pe tot glo8ul, produc>nd 1HE din totalul in*eciilor cailor
aeriene in*erioare dintr.un an la copii su8 K ani. De ase-enea pot deter-ina in*ecii ale cailor
aeriene superioare at>t la copii c>t i la aduli, precu- i a*eciuni 8ronhopul-onare la
i-unodepri-ai.
'n*eciile cu virusurile paragripale tipurile 1 i # apar +n epide-ii 8ienale, -ai ales toa-na.
Ele deter-ina peste KNV din cazurile de crup viral la copii. 4ipul E de virus deter-ina epide-ii de
8roniolita i pneu-onii la sugarii su8 L luni @ pe locul # dupa v. sinciial respiratorA. Epide-iile au
un caracter e=ploziv@ase-anator gripeiA i apar predo-inent pri-avara.
3irusurile paragripale pot deter-ina epide-ii intraspitaliceti care a*ecteaza sugarii i 8atr>nii
@in*ecii nosoco-ialeA. Gn aceste cazuri sursa de in*ecie este reprezentata de personalul -edical.
Sur0a de !#$ec!e este o-ul 8olnav.
Tra#05!2area se *ace pe cale aerogena sau prin inter-ediul ->inilor conta-inate cu secreii.
C"#2a'!"7!2a2ea este ridicata +n pri-ele zile de 8oala i apoi scade rapid.
#NM
I5u#!2a2ea dupa 8oala este relativa, rein*eciile *iind posi8ile i este deter-inata de anticorpii
neutralizani de la nivelul -ucoasei nazale @'g ! secretoriiA.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
$ucoasa tractului respirator este locul unde are loc -ulitplicarea virusurilor paragripale.
!*ectarea seg-entelor superioare respiratorii deter-ina *or-e uoare de 8oala, iar a*ectarea
seg-entelor in*erioare deter-ina *or-e severe de 8oala" crup, 8roniolita, pneu-onie,
8ronhopneu-onie.
TABLOU CLINIC
1pectrul clinic al in*eciilor paragripale este *oarte larg"
. !#$ec!! a%e cX!%"r aer!e#e 0u4er!"are"otita -edie, *aringita, conFunctivita, guturaiP
. !#$ec!! a%e cX!%"r aer!e#e !#$er!"are" laringotraheita o8structiva @crupA,
8roniolita,pneu-onie, 8ronhopneu-onie @vezi i la epide-iologieA. /oala poate +ncepe ca o
in*ecie a cailor aeriene superioare care este ur-ata, la acelai copil,de crup i apoi de 8roniolita.
'ncu8aia este de #.E zile.
'n*ecia pri-ara apare la copii dupa v>rsta de L luni @c>nd dispar anticorpii -aterniA. 1HE din
copii vor avea anticorpi neutralizani pentru virusul paragripal tip E la s*>ritul pri-ului an de viaa.
Dupa pri-ii trei ani de viaa aproape toi copii au *acut, cel puin odata, in*ecii paragripale. Gn ENV
din cazuri in*ecia pri-ara este si-pto-atica, -ai ales c>nd este i-plicat v. paragripal tip E. 'n*ecia
pri-ara la copii de peste 1 an este, de o8icei, -ai severa @crup, 8ronhopneu-onieA.
ein*eciile sunt *recvente +n pri-ii K ani de viaa. 4oate v. paragripale deter-ina in*ecii de
cai aeriene superioare la copiii -ari i la aduli @apro=i-ativ 1NV din in*eciile acute respiratorii ale
adultului sunt de etiologie paragripalaA.
!u *ost notate -ani*estari respiratorii rare deter-inate de v. paragripale ca" apnee, sindro- de
detresa respiratorie la aduli.
!lte -ani*estari clinice @nonrespiratoriiA" parotidita, -iocardita, hepatita, artrita, agravarea
sindro-ului ne*rotic, sindro- )uillain./arrn, -eningite.
%a i-unodepri-ai v. paragripale pot deter-ina in*ecii respiratorii *atale at>t la copii c>t i la
aduli. !cestea se -ani*esta ca pneu-onii interstiiale sau pneu-onii cu celule gigant. Pacienii cu
depresie i-una -arcata @li-*ocite 4 +n nu-ar *oarte -icA *ac in*ecii persistente cu v. paragripale
COMPLICAII
'n*eciile paragripale se pot co-plica, cel -ai *recvent, cu suprain*ecii 8acteriene.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se 8azeaza pe da2e e4!de5!"%"'!ce, c%!#!ce i de %ab"ra2"r.
D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r cuprinde" izolarea virusului din secreiile nazale i oro*aringiene
@este scu-pa i greu de realizatA, evidenierea prin i-uno*luorescena @rapidA, evidenierea
antigenelor virale prin electroi-unelectro*oreza, teste i-unoenzi-atice, teste serologice @reacia de
*i=are a co-ple-entului, de he-aglutinoinhi8are, de seroneutralizareA.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul di*erenial se *ace cu celelalte viroze respiratorii i alte 8oli *e8rile.
PROGNOSTIC
#N8
Prognosticul este +n general *avora8il, e=cepie *ac *or-ele severe de in*ecii paragripale
@crup, 8roniolitaA i in*eciile la i-unodepri-ai.
TRATAMENT
&u e=ista trata-ent etiologic. 1.a +ncercat trata-ent cu i8avirina care s.a dovedit activa pe
v. paragripale in vitro i in vivo. !d-inistrarea se *ace +n aerosoli. ezultatele sunt +n curs de
evaluare.
4rata-entul de i-unosti-ulare nespeci*ica cu citoDine" 'nter*eron, *actorul de sti-ulare al
coloniilor de granulocite, interleuDina 1 este, de ase-enea, +n curs de evaluare i este indicat la
persoanele i-unodepri-ate.
Este util trata-entul si-pto-atic cu antiter-ice, antiin*la-atoare, -ucolitice, e=pectorante.
4rata-entul anti8iotic este indicat nu-ai +n cazul suprain*eciilor 8acteriene.
PROFILAPIE
Pro*ila=ia speci*ica cu vaccin inactivat nu s.a dovedit e*icienta. 1unt +n curs de evaluare
vaccinuri ce conin glicoproteinele virale de supra*aa o8inute prin reco-8inare genetica.
Pro*ila=ia nespeci*ica este cea care poate *i *olosita pe scara larga.
?./.?. ADENOVIROBE
DEFINIIE
!denovirozele sunt in*ecii acute ale tractului respirator, ale conFunctivelor deter-inate de
adenovirusuri.
ETIOLOGIE
1e cunosc ?* 2!4ur! de adenovirusuri. Ele au un geno- *or-at din !D& care este +nconFurat
de o capisda *or-ata din #K# de capso-ere dispuse +n *or-a de icosaedru.
!denovirusurile prezinta un a#2!'e# de 'ru4 @co-un tuturor tipurilorA evideniat prin reacia
de *i=are a co-ple-entului i un a#2!'e# de 2!4 evideniat prin seroneutralizare i
he-aglutinoinhi8are. De ase-enea au proprietai he-aglutinante.
1e cultiva nu-ai pe culturi de esuturi @celule epiteliale u-ane, celule ?e.%a, celule de rinichi
de -ai-uaA i deter-ina -odi*icari citopatice caracteristice" -ase 8azo*ile i granule 0eulgen.
pozitive, cu aspect de *agure de -iere.
!ceste virusuri sunt rezistente +n -ediul e=tern" apa 8azinelor, instru-ente -edicale.
'n*ecia cu adenovirusuri deter-ina tu-ori la ani-alele de la8orator @tipuri oncogene" E, K, M,
1#, 18, E1A i pot deter-ina in*ecii latente +n esuturile li-*oide.
EPIDEMIOLOGIE
!denovirusurile sunt rasp>ndite pe +ntregul glo8.
'n*ecia pri-ara cu adenovirusuri are loc +n pri-ii ani de viaa. 1tudiile serologice arata
prezena anticorpilor la -aForitatea copiilor peste 1N ani.
4ipurile 1, #, K, L deter-ina in*ecii sporadice, -ai des latente, ale a-igdalelor i vegetaiilor.
4ipurile E, I, K, M, 18, #1 deter-ina epide-ii de 8oli respiratorii la tineri @-ilitariA. 4ipurile 8 i 19
deter-ina conFunctivite la aduli, iar tipurile 11 i #1 deter-ina in*ecii urinare Foase la copii.
4ipurile IN i I1 deter-ina gastroenterite i pneu-onii la copii.
#N9
'-unitatea este data de anticorpii serici neutralizani care pot persista zeci de ani. !nticorpii
*i=atori de co-ple-ent dispar la un an dupa in*ecia acuta.
PATOGENIE
!denovirusurile patrund +n organis-, cel -ai *recvent, pe cale respiratorie, dar i pe cale
conFunctivala.
Ele au tropis- pentru esutul li-*atic deter-in>nd uneori in*ecii latente, care se pot reactiva
deter-in>nd in*ecii grave endogene +n cazurile de i-unodepresie -arcata.
E=peri-ental a *ost dovedit ca adenovirusurile sunt oncogene pentru ani-alele de la8orator
@sarco- la ha-steri nou nascuiA, dar nu a *ost dovedit i la o-.
TABLOU CLINIC
!denovirozele au un -are poli-or*is- clinic.
I#$ec!! a%e cX!%"r aer!e#e 0u4er!"are" rinita, laringita, laringo.traheo.8ronita. 'ncu8aia este
de K J M zile. Principalel se-ne clinice sunt" *e8ra, *risoane, o8strucie nazala, coriza, tuse, rinoree,
adenopatie regionala, dureri toracice, raluri 8ronice, dispnee. Gn laringite apare ragueala, voce
stinsa, iar la copilul -ic, dispnee. Evoluia este *avora8ila +n E J K zile.
P#eu5"#!a ade#":!ra%X reprezinta 1N J #NV din adenoviroze i are caracter de pneu-onie
interstiiala. %a copii -ici i sugari pot apare *or-e severe, chiar deces. Poate *i ur-ata de
8ronectazie.
S!#dr"5u% de 2u0e c"#:u%0!:X este deter-inat de tipurile 1, #, E, I, K i clinic nu poate *i
di*ereniat de in*ecia cu /ordetella. Diagnosticul di*erenial se *ace pe 8aza testelor serologice.
Far!#'"a5!'da%!2a acu2X este produsa de tipurile 1 J M de adenovirusuri. De8utul este 8rusc
cu *e8ra @E9
N
CA care dureaza I J L zile i este +nsoita de, dis*agie, ce*alee, tuse, rinoree, o8strucie
nazala, adenopatie cervicala.
I#$ec!! %a2e#2e pot apare la copilul -ic i sunt deter-inate de tipurile #, E, K. 1e -ani*esta ca
*aringita cronica, adenita i a-igdalita cronica.
Febra $ar!#'"c"#Hu#c2!:a%X apare, +n deose8i, vara i se -ani*esta ca *aringita asociata cu
conFunctivita unilaterala sau 8ilaterala. ConFunctivita apare la # J E zile de la de8ut, este de tip
*olicular, nepurulenta. Pleoapele sunt tu-e*iate i sclera este inFectata. Evoluia este *avora8ila, *ara
sechele.
C"#Hu#c2!:!2a ;! c1era2"c"#Hu#c2!:!2a pot +nsoi sau nu alte sindroa-e clinice. !*ecteaza
copii -ari i adulii. Clinic, se -ani*esta prin iritaiie conFunctivala @senzaia de nisip +n ochiA,
congestie intensa, ede- al -ucoaselor conFunctivala, palpe8rala i 8ul8ara cu secreie redusa.
7neori are aspect de conFunctivita pseudo-e-8ranoasa. Gn cheratita apare *oto*o8ie. E=ista risc de
suprain*ecie 8acteriana.
S!#dr"5u% 40eud"'r!4a% deter-inat de adenovirusuri se caracterizeaza prin *e8ra, ce*alee,
dureri -usculare i oculare, *aringita, astenie. Evoluia este de I J M zile.
!denovirusurile tip I i M pot deter-ina b"%! $ebr!%e cu e9a#2e5 rube"%!$"r5 0au
ruHe"%!$"r5.
E#2er"c"%!2a acu2X este deter-inata de tipurile IN i I1, a*ecteaza -ai ales sugarii i este
caracterizata de *e8ra i diaree apoasa care dureaza 1 J # sapta->ni.
#1N
I#:a'!#a!!%e !#2e02!#a%e pot *i deter-inate de adenovirusurile tip 1, #, E i K. 1indro-ul
a8do-inal acut este precedat sau conco-itent cu o in*ecie respiratorie acuta.
L!5$ade#!2a 5e7e#2er!cX se -ani*esta ca apendicita acuta, dar cu leucopenie care dispare +n
# J E zile.
C!02!2a acu2X 1e5"ra'!cX este deter-inata de tipurile 11 i #1. 1e -ani*esta ca he-aturie
-acroscopica care dureaza E zile, he-aturia -icroscopica, disuria, polachiuria dureaza +nca E J I
zile.
I#$ec!!%e 0!02e5u%u! #er:"0 ce#2ra%" ence*alita i -eningoence*alita sunt deter-inate de
tipurile 1, L, M, 1#. Epide-iile de in*ecii ale 1&C sunt precedate de epide-ii respiratorii.
Pneu-onia adenovirala este *recvent asociata in*eciei 1&C. %a 8olnavii cu hipoga-aglo8uline-ie
pot apare -eningoence*alite cronice.
A%2e !#$ec!! deter-inate de adenovirusuri sunt" hepatita, -iocardita, pericardita.
'n*ecii la i-unodepri-ai @1'D!A se realizeaza cu adenovirusurile tip EK, I#, IM i se
-ani*esta ca pneu-onie, hepatita, ne*rita, cu evoluie severa, deseori letala DTabe% ?./E.
TABEL ?./ S4ec2ru% c%!#!c a% ade#":!r"7e%"r
)rupe de v>rsta 1indroa-e 1erotipuri
&ou nascui 'n*ecie dise-inata *atala E, M, #1, EN
1ugari Coriza, *aringita @asi-pto-aticeA 1, #, K
Copii 'n*ecii acute de cai aeriene superioare 1, #, I, K, L
0e8ra *aringoconFunctivala E, M
Cistita he-oragica 11, #1
Diaree #, E, K, IN, I1
5cluzie intestinala 1, #, I, K
$eningoence*alita #, L, M, 1#
!duli tineri 'n*ecii respiratorii acute E, I, M
Pneu-onie E, I, M
!duli CheratoconFunctivita epide-ica 8, 19, E1
'-unodepri-ai Pneu-onie cu dise-inare K, E1, EI, EK
'n*ecii urinare E9, I# J IM
'n*ecii 1&C, inclusiv ence*alita M, 1#, E#
COMPLICAII
Cele -ai *recvente co-plicaii sunt suprain*eciile 8acteriene" otita, a-igdalita, 8ronita,
pneu-onie -i=ta.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se 8azeaza pe da2e c%!#!ce, e4!de5!"%"'!ce i de %ab"ra2"r.
D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r cuprinde" izolarea adenovirusurilor din secreiile naso*aringiene,
sputa, secreii conFunctivale, *ecale, vegetaii adenoide, a-igdale, ganglioni -ezenterici, pe culturi
de celule i identi*icare prin reacia de *i=are a co-ple-entului i seroneutralizare. 4estele
serologice pe seruri perechi care pot *i utilizate sunt" reacia de *i=are a co-ple-entului, de
seroneutralizare, de he-aglutinoinhi8are, E%'1!, teste radioi-unoenzi-atice.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
#11
Diagnosticul di*erenial de *ace cu alte viroze respiratorii, cu alte pneu-onii atipice @ornitoza,
*e8ra [A, tusea convulsiva.
ConFunctivita tre8uie di*ereniata de" di*teria conFunctivala, 8oala eiter, alte conFunctivite
8acteriene, cheratita herpetica.
PROGNOSTIC
Prognosticul este +n general *avora8il, cu e=cepia pneu-oniilor copilului -ic, care pot *i
letale i a in*eciilor la i-unodepri-ai.
TRATAMENT
&u e=ista trata-ent antiviral, de aceea se *ace doar trata-ent si-pto-atic.
PROFILAPIE
Pro*ila=ia speci*ica se *ace prin vaccinare cu :acc!# !#ac2!:a2 4r!# $"r5"%( care este indicat
nu-ai copiilor i adulilor tineri a*lai +n colectivitai @cree, internate, coli, ca-ine, unitai
-ilitareA. 3accinul poate *i ad-inistrat oral sau parenteral. 3accinarea este li-itata datorita
oncogenitaii adenovirusurilor. 1unt +n studiu vaccinuri o8inute prin reco-8inare genetica care sa
conina nu-ai antigenele capsidei, nu i !D&.ul viral.
Pro*ila=ia nespeci*ica consta +n izolarea 8olnavilor, dezin*ecia apei din 8azinele de +not,
tehnici de asepsie +n spitale ca dezin*ecia intru-entelor -edicale @ter-o-etre etc.A -ai ales +n
serviciile de o*tal-ologie.
? . / . . . I N F E C I I C U V I R U S U L S I N C I I A L R E S P I R ATO R
DEFINIIE
'n*eciile cu virusul sinciial respirator sunt in*ecii acute ale aparatului respirator, cu caracter
ende-o.epide-ic, -ani*estate clinic prin 8ronsiolita si pneu-onii la sugari si copii -ici si prin
a*ectiuni usoare ale cailor aeriene superioare la adulti.
3. sinciial respirator este cea -ai *recventa etiologia a in*eciilor cailor aerene in*erioare la
copii.
ETIOLOGIE
V!ru0u% 0!#c!!a% re04!ra2"r @31A *ace parte din $a5!%!a Para5J9":!r!dae, 'e#u%
4#eu5":!ru0.
31 are la supra*aa un un +nveli lipidic cu proie-inene aciculare *or-ate din
'%!c"4r"2e!#e%e F( G( M. )licoproteinele 0 i ) au rol +n ataare a virusului de celula gazda i +n
*uziunea acestora, si-ilar v. paragripale. 31 are i proprietai he-aglutinante.
)eno-ul viral este reprezentat de lan -onocatenar de !& care +-preuna cu proteinele &, P,
% @poli-eraza viralaA *or-eaza nucleocapsida.
#1#
ezistena +n -ediu a 31 este scazuta, la te-peratura ca-erei supravieuiete pe supra*ee
poroase ca haine, h>rtie 1 ora, iar pe supra*eele lucioase E. EN ore, +n *uncie de u-iditate. Este
rapid inactivat cu eter, cloro*or-, detergeni, +n -ediu acid.
31 se cultiva pe linii celulare u-ane @ ?ep.#, ?e %aA unde deter-ina -odi*icari citopatice
caracteristice @*or-are de sinciii cu incluzii acido*ile intracitoplas-aticeA +n E.K zile. Prin tehnici
de i-uno*luorescena antigenul viral poate *i identi*icat +n citoplas-a celulelor in*ectate +n M.1N
ore.
3ariaiile antigenice ale 31 par sa *ie -ai i-portante dec>t s.a crezut anterior. 1erotiparea
cu anticorpi -onoclonali a +-parit 31 +n d"uX 'ru4e 5ar! A ;! B care di*era +ntre ele prin
structura proteinei ). De ase-enea e=ista tulpini di*erite din punct de vedere genetic care circula +n
zone geogra*ice di*erite.
EPIDEMIOLOGIE
'n*eciile cu 31 sunt rasp>ndite pe +ntreg glo8ul i au caractere si-ilare. 'n*ecia pri-ara se
produce +n pri-ii ani de viaa, dar i-unitatea este relativa, ast*el +nc>t copiii -ari i adulii se
rein*ecteaza, dar *or-ele clinice sunt -ai uoare.
!nual, apar epide-ii de in*ecie cu 31, -ai ales iarna i pri-avara. Gn epide-iile cu
virusuri respiratorii apare ^*eno-enul de inter*erena_" iniial apar epide-ii cu virusurile
paragripale 1 i # @toa-na t>rziu i la +nceputul ierniiA, apoi apar epide-iile cu 31 @ianuarie J
-artieA, apoi crete incidena gripei.
Epide-ia in*eciei cu 31 are un aspect caracteristic" crete nu-arul de cazuri de 8roniolita,
pneu-onie i de in*ecii ale cailor aeriene superioare la copiii -ici.
Pot apare in*ecii nosoco-iale cu 31 care sunt grave la sugarii cu 8oli congenitale cardiace,
pul-onare sau de*iciene i-une @-ortalitatea poate atinge IIVA.
Practic, toi copiii sunt in*ectai cu 31 +n pri-ii ani de viaa.
E=ista protecie prin anticorpi transplacentari de la -a-a +n pri-ele L JM luni de viaa.
De o8icei, rein*eciile sunt asi-pto-atice, adulii e=pui la inocul -are de virusuri *ac o 8oala
de tip gripal.
31 este responsa8il pentru KN J MKV din 8roniolite i #N J #KV din pneu-oniile copilului
-ic.
Sur0a de !#$ec!e este reprezentata de copiii 8olnavi. Contagiozitatea este *oarte -are. 3irusul
se eli-ina -ai -ult de M zile +n cantitai -ari.
Tra#05!2erea se *ace pe cale aeriana sau prin o8iecte conta-inate.
eceptivitatea este *oarte -are la sugari i este scazuta la copilul -are i adult.
I5u#!2a2ea este inco-pleta i de scurtpa durata, e=plic>nd rein*eciile. '-unitatea este
reprezentata de anticorpii prezeni la nivelul -ucoasei nazale @'g!A.
PATOGENIE
31 este singurul agent patogen respirator care produce o 8oala grava dei e=ista anticorpi
speci*ici -aterni. 'n*eciile cu 31 sunt -ai grave la copiii i-unizai cu vaccin inactivat suger>nd
un -ecanis- alergic. 7n rol i-portant +n patogenia 8olii Foaca prezena anticorpilor de tip I'G i
I'E, +n ti-p ce i-unitatea celulara prin li-*ocite 4 este depri-ata.
#1E
$ani*estarile severe pot *i e=plicate prin in*ectarea cu cantitai -ari de virus asociat cu
speci*icul anato-ic al cailor aeriene ale sugarului.
TABLOU CLINIC
'n*ecia pri-ara se -ani*esta ca in*ecie a cailor aeriene in*erioare" pneu-onie, 8roniolita,
traheo8ronita, i -ult -ai rar ca in*ecie a cailor aeriene superioare.
'ncu8aia este de E J M zile. De8utul se -ani*esta prin rinoree, su8*e8ra, apetit di-inuat.
Perioada de stare +n *or-a -edie a 8olii se caracterizeaza prin a*ectare laringiana, tuse,
Cheezing, tahipnee, otita -edie, radiogra*ie pul-onara nor-ala. Gn *or-a severa de 8oala, apar
dispnee, tiraF intercostal, prelungirea e=pirului, tahipnee severa @8N respiraiiH-inutA, o8nu8ilare,
apnee, hipo=e-ie. adiogra*ia pul-onara poate *i nor-ala sau poate evidenia hiperin*laie
pul-onara, in*iltrat peri8ronhovascular, pneu-onie interstiiala.
%a nou nascut in*eciile cu 31 sunt, de o8icei, uoare, dar +n cazuri rare pot apare *or-e
severe cu letargie, irita8ilitate, *e8ra, insta8ilitate ter-ica, uneori -oarte su8ita.
ein*eciile apar la copiii -ai -ari i aduli i se -ani*esta ca in*ecii de cai aeriene
superioare, traheo8ronite sau chiar asi-pto-atic. 0oarte rar apar a*eciuni ale tractului respirator
in*erior.
!lte in*ecii deter-inate de 31 sunt" in*ecii ale 1&C @-eningita, -ielita, ata=ie,
he-iplegieA, -iocardita @cu 8loc de gradul '''A, 8oli *e8rile cu e=ante-.
'n*eciile nosoco-iale cu 31 sunt severe, -ai ales la i-unodepri-ai, tarai @8oli
congenitale de cord, pla->niA. 1ursa de in*ecie este reprezentata de personalul -edical sau
vizitatori.
COMPLICAII
Co-plicaiile apar -ai ales la copiii cu 8oli cardiopul-onare congenitale. iscul cel -ai
-are de deces +l au pre-aturii, sugarii cu displazie 8ronhopul-onara, *i8roza chistica, 8oli
congenitale de cord, 8oli neurologice, sindro- ne*rotic.
Dintre i-unodepri-ai, riscul cel -ai -are de deces +l au cei cu depresie i-una celulara
congenitala sau do8>ndita @transplant, citostatice, in*ecia cu ?'3A.
Gn cazul adulilor, *or-e severe de 8oala apar la i-unodepri-ai" transplant de -aduva
osoasa, 8oli pul-onare cronice.
Co-plicaiile acute ale in*eciei cu 31 la sugar sunt" apnee, insu*iciena respiratorie, in*ecii
8acteriene secundare.
Co-plicaiile pe ter-en lung sunt" tul8urari ale dezvoltarii pul-onare datorita hipo=e-iei
prelungite, episoade recurente de o8strucie 8ronica cu Cheezing @ast- 8ronicA.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se 8azeaza pe da2e c%!#!ce, e4!de5!"%"'!ce i de %ab"ra2"r.
#1I
D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r consta din" izolarea virusului din secreiile respiratorii pe culturi
de esuturi, i-uno*luorescena directa a e=*oliatului naso*aringian @diagnostic +n 1J# oreA, teste
serologice pe seruri pereche @reacia de seroneutralizare i de *i=are a co-ple-entului, E%'1!A.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul di*erenial se *ace cu alte viroze respiratorii.
PROGNOSTIC
Prognosticul *or-ei -edii de 8oala este *avora8il. 0or-ele grave au un prognostic sever, -ai
ales la pacienii a*lai +n grupe de risc.
TRATAMENT
4rata-entul *or-elor severe se *ace +n seciile de terapie intensiva" o=igen, aspirarea
secreiilor, traheosto-ie.
4rata-entul si-pto-atic consta din ad-inistrarea de 8ronhodilatatoare, e=pectorante,
-ucolitice. 4rata-entul cu glucocorticoizi nu s.a dovedit e*icient.
4rata-entul antiviral se *ace cu i8avirina ad-inistrata +n aerosoli, 1#J#N ore pe zi, #JK zile,
N,8-gHBgHora. i8avirina scade se-enele clinice i -arete saturaia de o=igen. !d-inistrarea +n
aerosoli *ace sa *ie 8ine tolerata deoarece nu e=ista cantitai -ari +n s>nge. eaciile adverse sunt
ane-ie he-olitica reversi8ila.
PROFILAPIE
Pro*ila=ia 04ec!$!cX nu a dat rezultatele scontate, copiii vaccinai cu virus inactivat au *acut
*or-e severe de 8oala. 7n vaccin e*icient este greu de realizat. Gn studiu se a*la :acc!#u% :!u
a2e#ua2 cu tulpini -utante adaptate la rece i vaccin rec"5b!#a#2 care sa conina glicoproteinele
de supra*aa 0 i ). studii recente au evideniat o noua generaie de vaccinuri care sa conina
e4!2"4! 0e%ec2a! care sti-uleaza raspunsul protector al li-*ocitelor / i 4.
Pro*ila=ia #e04ec!$!cX" evitarea e=punerii sugarilor, ad-inistrarea de i-unoglo8uline standard,
respectarea -asurilor de igiena personala i +n spital.
? . < . T U S E A C O N V U L S I V
Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
4usea convulsiva este o 8oala in*ecioasa acuta i contagioasa, deter-inata de /ordetella
pertussis, caracterizata clinic prin accese paro=istice de tuse spas-odica, cu o evoluie de c>teva
sapta->ni.
4usea convulsiva constituie pentru unele ari o pro8le-a de sanatate pu8lica, ocup>nd un loc
de pri- ordin printre 8olile in*ecioase in*antile i ra->n>nd o 8oala e=tre- de periculoasa, +n
special prin procentul de letalitate destul de ridicat la sugari.
ETIOLOGIE
!gentul etiologic al tusei convulsive este B"rde2e%%a 4er2u00!0, anterior denu-it
?ae-ophilus pertussis, un coco8acil gra-negativ, lung de N,K . 1, care crete 8ine pe -ediul
#1K
/ordet J )engou @geloza, s>nge, carto*, glicerinaA. Prin treceri repetate pe acest -ediu, /ordetella
pertussis trece prin -ai -ulte *aze @$a7a I, cu tulpini virulente i i-unogeneP $a7a a II,a i a III,a,
cu tulpini inter-ediareP $a7a a IV,a, cu tulpini nevirulente, neto=iceA. 3accinul se prepara nu-ai din
tulpini +n *aza '.
/. pertussis poseda o serie de 2"9!#e cu rol i-portant +n -ecanis-ul patogenic al 8olii"
a. co-ponente de supra*aa"
. he-aglutinina *ila-entoasa @0?!A cu rol +n ataarea 8acteriei de epiteliul ciliat respiratorP
. aglutinogene cu rol +n ataarea la epiteliiP aglutinogenul B este utilizat pentru serotipare.
8. to=ine"
. adenilatciclaza J deter-ina he-oliza pe -ediu cu agar J s>ngeP
. to=ina der-onecrotica J ter-ola8ila, deter-ina contracia *i8relor -usculare netede din
vasele de s>nge i deter-ina necroza ische-icaP
. to=ina pertussis @P4A J deter-ina li-*ocitoza i sensi8ilizare la hista-inaP
. citoto=ina traheala deter-ina ciliostaza, inhi8area sintezei !D& i +n *inal distrugerea
celuleor epiteliale traheale.
B"rde2e%%a 4ara4er2u00!0, din acelai gen, poate realiza un ta8lou tipic de tuse convulsiva,
necesit>nd acelai trata-ent cu 8oala deter-inata de /. pertussis.
S!#dr"a5e a0e5X#X2"are cu 2u0ea c"#:u%0!:X pot *i realizate i de unele virusuri
@adenovirusuri, virusuri paragripale, virusul sinciial respiratorAJsindro- co:uelucheoid @pertussisA
EPIDEMIOLOGIE
4usea convulsiva este rasp>ndita pe +ntregul glo8, -ai ales +n zonele te-perate unde este
e#de5"e4!de5!cX. 0recvena 8olii este -ai -are iarna i pri-avara.
Sur0a de !#$ec!e este constituita de o-ul 8olnav i de purtatori.
Tra#05!2erea se *ace direct, aerogen, cu ocazia tusei.
C"#2a'!"7!2a2ea 8olii este -are, -ai ales +n perioada catarala, dar persista i +n perioada de
stare, scaz>nd apoi treptat. Practic, perioada de contagiune +ncepe la M zile de la contactul in*ectant,
-ein>ndu.se ti-p de E J I sapta->ni de la de8utul 8olii, +n cazurile netratate cu anti8iotice, i 8 J
1N zile, +n cazurile +n care se aplica precoce terapia cu anti8iotice.
Rece42!:!2a2ea este generala. 1ugarii *ac 8oala la pri-ul contact in*ectant, chiar +n pri-ele
sapta->ni de viaa, deoarece nu pri-esc anticorpi @'g $A transplacentar de la -a-e i-une. Gn
general, tusea convulsiva este o 8oala a copilariei. $aForitatea copiilor *ac 8oala p>na la intrarea la
coala, dar sunt persoane adulte sau -ai +n v>rsta, care pot *ace 8oala.
4usea convulsiva lasa o i-unitate dura8ila. e+-8olnavirile sunt posi8ile, uneori *iind
deter-inate de /. parapertussis.
Gnaintea introducerii vaccinarii tusea convulsiva era o 8oala a copilului +n v>rsta de 1 J K ani
i nu-ai 19,IV din copii aveau su8 un an v6rst6. Dupa introducerea vaccinarii, a avut loc o scadere
dra-atica a incidenei 8olii i o -odi*icare a v>rstei incidenei -a=i-eP KE,1V din copii cu tuse
convilsiva aveau su8 un an. $aForitatea cazurilor apar totui la adult, care prezinta *or-e atipice de
8oala i este nediagnosticat, deoarece i-unitatea dupa vaccinare direaza 1# ani.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
#1L
Co-ponentele de supra*aa ale 8acteriei precu- i to=ina pertussis @P4A participa la ataarea
ger-enului de epiteliul respirator. Citoto=ina traheala i P4 inhi8a *agocitoza i *avorizeaza
-ultiplicarea la poarta de intrare.
P"ar2a de !#2rare a agentului etiologic este -ucoasa tractului respirator, unde se -ultiplica,
produc>nd necroze ale epiteliului 8ronic i in*iltraie leucocitaraP ger-enul nu partunde +n s>nge,
-ani*estarile siste-ice caracteristice 8olii sunt deter-inate de P4. !ceasta $a7X de br"#;!2X
corespunde cu perioada iniiala a 8olii. 'n*ecia se poate e=tinde +n straturile -ai pro*unde,
deter-in>nd peri8ronita i un proces in*la-ator interstiial pul-onar, necroze ale epiteliului
8ronic. Pot sa apara zone de atelectazie i e-*ize-, prin astuparea unor 8ronhiole cu -ucus. Prin
invazia 8acteriana secundara, se pot constitui leziuni intraalveolare.
!ccesele paro=istice de tuse sunt deter-inate de aciunea e=citanta a /. pertussis asupra
ter-inaiilor nervoase din caile respiratorii, care declaneaza tuseaP spas-ul -usculaturii 8ronice
da caracterul spastic al tusei.
Gn *aza de 2u0e br"#1"'e#X( c>nd -ucoasa respiratorie este in*ectata de /. pertussis, centrul
tusei este +ntr.o stare de hipere=citaie i declaneaza accesul de tuse la e=citanii provenii din
8ronhii.
Gn *aza de 2u0e #eur"40!1"'e#X( centru tusei ra->ne hipere=cita8il, devine un centru
do-inant, care reacioneaza prin tuse i la incitaii nespeci*ice @auditive, vizuale, e-oionaleA.
E=istena acestei do-inante se poate -enine -ulta vre-e, copilul reacion>nd prin tuse
^caracteristica convulsiva_, cu ocazia unei rino*aringite sau 8ronite 8anale.
Gn 4a2"'e#!a e#ce$a%!2e! din tusea convulsiva, intervin" hipo=ia provocata de accesele de tuse
cu apnee, rupturi -ici vasculare cu -icro*ocare he-oragice, produse de to=ina /. pertussis i un
*eno-en alergic.
A#a2"5"4a2"%"'!c, se constata leziuni 8ronice, cu congestie i in*iltraie cu celule
-ononucleare, prezena de -ucus v>scos, care o8litereaza unele 8ronhiole produc>nd atelectazie.
'n*iltraia peri8ronica cu -ononucleare poate cuprinde i parenchi-ul pul-onar @pneu-onii
interstiialeA.
Gn ence*alite, se constata congestie intensa, ede-, he-oragii puncti*or-e +n su8stana
cere8rala i pe -eninge i -odi*icari degenerative neuronale i chiar distrugerea de celule nervoase.
TABLOU CLINIC
I#cuba!a este de MJ#1 de zile @ +n -edie 1N zileA. Durata 8olii, +n *or-a co-una, este de
apro=i-ativ L sapta->ni.
Per!"ada 4r"dr"5a%X 0au 02ad!u% ca2ara% dureaza M J 1I zile. De8utul este insidios, cu
se-ne de catar -oderat al cailor respiratorii" tuse necaracteristica, -oderata, guturai, indispoziie,
scaderea apetitului. Pul-onar, nu se constata ni-ic deose8it sau cel -ult c>teva raluri 8ronice. Gn
continuare, caracterul tusei, care ra->ne uscata, se -odi*ica i devine din ce +n ce -ai spastica, -ai
*recventa +n ti-pul nopii i spre di-ineaaP tusea nu cedeaza la trata-entul o8inuit. Gn acest
stadiu, 8olnavii prezinta o stare generala 8una.
%a copii -ici, de8utul poate *i i su8 *or-a de pseudocrup, cu dispnee accentuata i stridor
laringian, care se a-endeaza dupa c>teva zile, ra->n>nd o uoara ragueala i tuse de tip spastic.
#1M
S2ad!u% c"#:u%0!: sau perioada cvintelor, care dureaza # J I sapta->ni, ur-eaza pe nesi-ite
stadiului cataral. Dupa un interval de 1N J 1I zile, +n care ti-p accesele de tuse devin din ce +n ce
-ai *recvente, -ai spastice, -ai o8ositoare, apar cvintele caracteristice ale tusei convulsive.
!ccesul de tuse este prevestit, de -ai -ulte ori, de o senzaie particulara +n g>t, care +i solicita
sa tueasca @senzaie de g>dilituraAP alteori, accesul se anuna printr.un *el de ^aura_ cu senzaie
dureroasa retrosternala, su*ocare, stare de an=ietate, cascat ori stranut repetat. Copii +ntrerup Focul,
unii alearga c>iva pai, ca i cu- ar vrea sa evite un pericol, cei care dor- se scoala 8rusc i se
spriFina de 8arele patului. Gn s*>rit, unii par rese-nai, atept>nd des*aurarea crizei, pe care nu o
pot +nlatura.
Acce0u% de 2u0e +ncepe printr.o inspiraie -ai pro*unda, dupa care ur-eaza sacade de tuse,
*oarte apropiate una de alta @+ntoc-ai ca tusea provocata de un corp strain +n laringeA. 4usea este
spastica, zdruncinatoare, sacadele se prelungesc *ara pauze +ntre ele, ochii proe-ina i lacri-eaza,
li-8a este propulsata cu v>r*ul +n sus. Des*aurarea accesului, care poate cuprinde 1N J #N sacade
de tuse, ne+ntrerupte, are uneori un caracter dra-aticP poziia i-o8ila a toracelui, cianoza *eei,
an=ietatea, arata o i-inenta as*i=ie. Gn acest -o-ent, se produce o inspiraie ueratoare, stridoroasa,
eli8eratoare, nu-ita repri&>, care pune capat accesului de tuse sau poate sa *ie punctul de plecare al
unor noi sacade de tuse, ur-ate de o noua repriza. %a s*>ritul accesului 8olnavul eli-ina o sputa
*ilanta, v>scoasa, sticloasa, ase-anatoare al8uului de ou, +nsoita uneori de -ulta saliva sau de
coninut sto-acal. 3arsaturile se pot repeta dupa *iecare acces de tuse. 4otalitatea sacadelor de tuse
plus repriza *or-eaza o cvinta de tuse. $ai -ulte cvinte i reprize *or-eaza un acces de tuse.
Gn *or-a co-una de 8oala, apar p>na la #N J EN de accese de tuse +n #I de ore. 0iecare acces
poate *i scurt sau -ai lung, de la c>teva secunde p>na la # J I -inute, cuprinz>nd uneori 1NJ1K i
chiar -ai -ulte reprize. Cvintele de tuse sunt -ai *recvente i -ai grele +n cursul nopii i spre
di-ineaa D"rar #"c2ur#E.
%a copil, -ai ales la sugari, un acces de tuse violenta se poate +nsoi de convulsii pariale sau
generalizate, cu pierderea urinei i a -ateriilor *ecale. Co-portarea copilului, +n intervalul acceselor
de tuse este di*erita. 7nii dintre ei sunt epuizai, cad +ntr.o so-nolena sau +ntr.o stare de apatie
e=cesiva, sunt palizi, alii di-potriva, sunt 8ine dispui +ntre accese, cu po*ta de ->ncare pastrata,
a*e8rili, aproape nite copii sanatoi. !spectul e=terior al copiilor tradeaza uneori 8oala" *aa
ede-aiata, ochii lucioi, u-ezi cu *anta palpe8rala -ai +ngusta, uneori cu he-oragii +n conFunctiva
8ul8ara Dc1e5"7!0E sau perior8itala, 8uzele uor ede-aiate, u%cera!a $rFu%u! %!5b!! @la copii care
au cel puin incisivii in*erioriA, tegu-entele *eii palide.
Gn ti-pul stadiului convulsiv, at>ta vre-e c>t nu apar co-plicaii, te-peratura este nor-ala.
E=a-enul pul-onar nu arata ni-ic deose8it i toc-ai negativitatea se-nelor stetacustice poate *i
considerata ca un se-n +n *avoarea diagnosticului de tuse convulsiva+. Rad!"%"'!c, se descrie o
i-agine caracteristica, cu in*iltraie perihilara, d>nd i-aginea de ^cord +n *lacara_ @4riunghiul lui
)mttcheA.
S2ad!u% de c"#:a%e0ce#X dureaza #JI sapta->ni. 4reptat cvintele de tuse se raresc,
intensitatea lor descrete, varsaturile di-inua, tusea devine grasa, e=pectoraia ia caracterul
#18
cunoscut +n 8ronite @-ucopurulenta, verzuieA, starea generala se +-8unataete, ede-ul palpe8ral
scade, tegu-entele *eii se recoloreaza.
Gn ti-pul acesta, este posi8il ca, su8 in*luena unei in*ecii gripale, e=punerii prelungite la *rig
etc., 8oala sa se reaprinda i aceasta recadere cu cvinte tipice de tuse convulsiva sa nu di*ere cu
ni-ic de stadiul convulsiv, prelungind 8oala cu sapta->ni sau chiar cu luni de zile.
!ceasta recrudescena a 8olii tre8uie deose8ita de tendina, pe care o au unii copii, de a pastra
caracterul spastic al tusei, ti-p *oarte +ndelungat, +n convalescena tusea devenind o o8inuina.
3indecarea 8olii survine +ncet +n c>teva sapta->ni.
F"r5e c%!#!ce du4X 'ra:!2a2e3
, F"r5e u;"are. %a aduli i la 8atr>ni, pot sa apara *or-e *ruste i atipice, care prezinta o
scurtare a *azei prodro-ale, tuse spastica, a8sena reprizei.
, F"r5a be#!'#X prezinta un nu-ar redus de accese de tuse @p>na la #NA +n cursul unei zile,
accesele nu sunt prelungite, cu reprize puine, +nsoite uneori de varsaturi, cu stare generala 8una.
, F"r5a 'ra:X prezinta peste KN J LN de accese de tuse +n #I de oreP acestea sunt puternice,
prelungite, +ntrerupte de -ai -ulte reprize @1N J 1K +n cursul unui accesA, +nsoite de cianoza,
varsaturi. De -ulte ori, accesele de tuse sunt ur-ate de perioade de apnee, convulsii. 1tarea
generala este alterata, chiar i +n intervalul dintre acce0e%e de 2u0e.
, F"r5a %ar:a2X3 criza de sughi, coriza convulsiva.
F"r5e c%!#!ce du4X :Fr02X3
, F"r5a 0u'aru%u!. 4usea convulsiva este grava la sugar, accesele de tuse *iind intense i
prelungite, +nsoite sau ur-ate de convulsiiP varsaturile sunt o8inuite, constituind o cauza de
su8ali-entare, care duce la distro*ie. Chiar accesele scurte se +nsoesc de c!a#"7X i de a4#ee, care
dureaza ti-p +ndelungat, +nc>t as*i=ia pare i-inenta. 1e pare ca aceste se-ne se datoresc unui
spas- glotic conco-itent. Gn ti-pul unui ast*el de acces, se poate produce -oartea copilului.
%a sugar, se pot +nt>lni i *or-e atipice" uneori lipsete repriza, *iind +nlocuita de o inspiraie
pro*unda dar nezgo-otoasa, alteori cvintele sunt precedate sau chiar +nlocuite de accesele de
stranuturi, ur-ate sau nu de varsaturi.
, F"r5a adu%2u%u! este descrisa la *or-ele uoare i atipice. 7neori, diagnosticul se sta8ilete
nu-ai pe 8aza apariiei cazurilor de tuse convulsiva la copiii din Fur i pe date de la8orator.
COMPLICAII
C"54%!ca!! 5eca#!ce. Creterea 8rusca i accentuata a presiunii intracraniene, intratoracice
i intraa8do-inale, +n ti-pul acceselor de tuse, poate deter-ina" he-oragii @intracere8rale,
conFunctivale, pul-onare, nazaleA, prolaps rectal, hernie o-8ilicala, pneu-otora=, e-*ize-
su8cutanat sau -ediastinal.
C"54%!ca!! re04!ra2"r!!. 1unt cele -ai *recvente co-plicaii +n tusea convulsiva"
. br"#1"4#eu5"4a2!! acu2 prin suprain*ecie @sta*ilococ,pneu-ococ, 8acili gra-negativiA,
care apar -ai ales la rahitici, distro*iciP
. 2u%burXr! de :e#2!%a!e1 -ai ales atelectazie pul-onara, la care diagnosticul este pur
radiologicP
#19
. 2u%burXr! $u#c!"#a%e re04!ra2"r!i, relativ *recvente i cele -ai grave la sugar, care se
caracterizeaza prin crize de a4#ee 04a05"d!cX @apare la s*>ritul unui acces sau +n a*ara acceselorP
toracele ra->ne *i=at, apare cianoza i-portanta, dar de o8icei copilul iese spontan din apneeA sau
prin crize de a4#ee 4ara%!2!cX @la s*>ritul unei crize de apnee, copilul devine palid, hipoton, pierde
contiena i poate decedaAP
C"54%!ca!! a%e 0!02e5u%u! #er:"0
E#ce$a%!2a 4er2u00!0, cea -ai i-portanta co-plicaie nervoasa, apare +n a E J a sau a I J a
sapta->na de 8oala, -ani*est>ndu.se prin hiperter-ie, agitaie, convulsii sau so-nolena i co-a.
7neori, apar paralizii de -e-8re, stra8is-, ptoza palpe8rala. Evoluia este grava, cu o -ortalitate
-are i +n proporie i-portanta de sechele.
C"54%!ca!! O.R.L. sunt *recvente, datorita scaderii rezistenei la in*ecii, deter-inata de
tusea convulsiva" otite -edii, sinuzite.
Sec1e%e. 4usea convulsiva netratata poate *i ur-ata de 8ronectazii i, uneori, de e-*ize-
pul-onar. 0or-ele severe cu accese repetate i crize prelungite de apnee sau cele cu ence*alita pot
*i ur-ate de de*ecte psihice sau -otorii.
4usea convulsiva este o 8oala anergizanta i lasa o predispoziie pentru instalarea sau
reactivarea unei tu8erculoze.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se sta8ilete pe da2e e4!de5!"%"'!ce( c%!#!ce i de %ab"ra2"r.
Da2e e4!de5!"%"'!ce sunt de *olos, c>nd se poate sta8ili sursa de in*ecie, +n *a-ilie la copii
su8 1 an i +n colectivitai +nchise la cei peste 1 an. 7neori, este greu de sta8ilit contactul in*ectant
@la policlinica sau surse necunoscute, *or-e atipice sau purtatoriA.
Da2e c%!#!ce" tuse +n chinte, e-etizanta, predo-onant nocturna, instalata de -ai -ulte
sapta->ni.
Da2e de %ab"ra2"r. De o8icei, e=ista o %euc"c!2"7X !54"r2a#2X @IN NNN J LN NNN de
leucociteH--
E
A cu %!5$"c!2"7X -arcat6 @p>na la 8NVA. 'nterpretarea acestor -odi*icari este di*icila,
deoarece leucocitoza cu li-*ocitoza este *iziologica la v>rsta sugarului.
'zolarea agentului etiologic DB. 4er2u00!0E, care se o8ine din ce +n ce -ai rar, +n toate arile
lu-ii, se *ace prin cultura e=udatului *aringian pe -ediul /ordet.)engou. 7n e=a-en 8acteriologic
negativ nu e=clude diagnosticul de tuse convulsiva.
E9a5e#e%e 0er"%"'!ce @anticorpi aglutinai, *i=atori de co-ple-ent, he-oglutinoinhi8aniA
nu aduc +ntotdeauna satis*acia ateptata, deoarece anticorpii apar tardiv i dispar rapid, necesit>nd
tehnici la8orioase. !nticorpii u-orali pot *i evideniai i prin tehnica indirecta a
i-uno*luorescenei. Diagnosticul serologic ra->ne util nu-ai +n cazurile atipice la aduli, ca i
pentru cercetarea tiini*ica. 4itrul anticorpilor aglutinai crete de la 1HE#N la 1H1#KL.
Evidenierea geno-ului 8acterian +n serul 8olnavilor prin hi8ridizare !D& i PC se *ace
nu-ai +n scopuri de cercetare.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
##N
Gn 02ad!u% ca2ara%, diagnosticul di*erenial se *ace cu" virozele respiratorii acute @rino*aringita,
adenoidita, laringita, 8ronita, 8ronhopneu-opatiiA, gripa, adenovirozele, ruFeola +n perioada de
invazie.
Gn 02ad!u% c"#:u%0!:, diagnosticul di*erenial se *ace cu" ruFeola +n invazie, adenovirozele,
adenoidita, 8ronite, 8ronhopneu-onii, tu8erculoza ganglionara, laringita o8struanta virala, corp
strain intralaringian sau intra8ronic, spas-ul laringian i stridorul congenital, *or-aii -ediastinale
co-presive @tu-ori, hipertro*ie de ti-usA.
PROGNOSTIC
%a copii su8 # ani, prognosticul este severP +n pri-ele luni de viaa, este *oarte sever
@-ortalitate K J 1NVA. 0or-ele grave, cu ence*alita sau 8ronhopneu-onie au un prognostic
rezervat, at>t i-ediat, c>t i tardiv. Cu c>t v>rsta este -ai -are, cu at>t riscul de -ortalitate i de
co-plicaii este -ai -ic.
TRATAMENT
Cazurile uoare i -edii se trateaza la do-iciliu, +n condiii de izolare. 0or-ele grave, cele
co-plicate, ca i cazurile la sugari se trateaza +n spital. /olnavii tre8uie sa *ie inui +n ca-ere cu
-ult aer, eventual aer rece sau chiar aer li8er, c>nd este posi8il.
egi-ul ali-entar tre8uie sa *ie 8ogat, repartizat +n -ai -ulte pr>nzuri -ici, care se repeta, +n
general dupa accese.
Tra2a5e#2 a#2!5!cr"b!a#
1e *olosete de o8icei Eritro-icina @Eritro-icina propionilA +n doze de EN -gHBgcorpHzi, per
os. C>nd nu se poate *olosi calea orala @varsaturiA se *olosete !-picilina inFecta8ila 1NN
-gHBgcorpHzi. Durata trata-entului cu anti8iotice este de LJ1# zile. %a copilul -are i la adult, se
pot ad-inistra, cu aceleai 8une rezultate, 4etraciclina sau 1pira-icina @ova-icynA.
4rata-entul cu anti8iotice este cu at>t -ai e*icace, cu c>t este aplicat -ai precoce. El reuete
sa sterilizeze organis-ul de /. pertussis.
I5u#"'%"bu%!#e%e u5a#e 04ec!$!ce a#2!4er2u00!0 pot *i ad-inistrate cu e*ecte 8une, +n doze
de N,# -lHBgcorp, +n *or-ele severe, -ai ales la sugari.
C"r2!c"2era4!a se aplica, cu 8une rezultate, +n *or-ele severe ca i +n cele co-plicate cu
ence*alita sau 8ronhopneu-onie.
Sedarea 2u0e! este necesara, atunci c>nd este *oarte *recventa i o8ositoareP ea se poate o8ine
cu 8ar8iturice @0eno8ar8italA, pro-etazina @o-erganAP c>nd tuse se +nsoete de v+rsaturi, se
ad-inistreaza clorpro-azina @ClordelazinA, # -gHBgcorpHzi. 1edativele sunt contraindicate +n
*or-ele as*i=iante de 8oala, +nsoite de apnee, +n care este necesara o supraveghere atenta i
per-anenta a 8olnavului, curairea de secreii i, la nevoie, -asuri de reani-are respiratorie.
Ca trata-ent de ridicare generala a rezistenei se pot ad-inistra vita-ina C, grupul /, !UD.
4rate-entul co-plicaiilor 8ronhopul-onare, prin suprain*ecie 8acteriana se trateaza cu
asocieri de anti8iotice, care sa acopere ger-enii -ai *recvent incri-inai @sta*ilococ i 8acili
gra-negativiA de o8icei se utilizeaza asocierea Eritro-icina U )enta-icina @sau Bana-icinaA sau
5=acilina U )enta-icinaP +n a*ara trata-entului anti-icro8ian al tusei convulsive se adauga, la
nevoie, corticoizi, o=igen.
##1
Ence*alita pertussis se trateaza cu corticoizi, soluii hipertonice de glucoza i de -anitol,
sedative.
PROFILAPIE
4usea convulsiva *ace parte din grupa 8olilor in*ecioase la care internarea nu este o8ligatorie.
'zolarea 8olnavilor se *ace I sapta->ni, de la +nceputul perioadei convulsive. Contacii su8 E ani pot
*i proteFai cu i-unoglo8uline u-ane speci*ice antipertussis sau cu anti8iotice.
Pro*ila=ia generala se realizeaza prin vaccinarea cu vaccin antipertussis. E=ista # tipuri de
vaccin"
, :acc!# c"r4u0cu%ar care se utilizeaza +n o->nia. E*icacitatea este peste 8NVP i-unitatea
postvaccinala dureaza 1# ani i are reactogenitate -are @reacii locale" durere, tu-e*iere i generale"
*e8ra, anore=ie, varsaturi, ence*alopatie cu sechele neurologiceAP
, :acc!# ace%u%arJconine P4 i 0?! i aglutinogene. Este o8inut prin reco-8inare genetica.
!re reactogenitate -ai -ica i e*icacitatea este +n curs de evaluare.
Pri-a vaccinare se *ace la v>rsta de EJ9 luniP pri-ul rapel se *ace dupa LJ9 luni, iar al doilea
rapel se *ace dupa 18J#I luni.
.. INFECII ALE CAVIT6II ORALE
../. ANGINE ACUTE
Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
!nginele acute sunt in*la-aii ce cuprind inelul li-*atic Saldeyer, *aringele posterior,
oro*aringele, lueta, st>lpii a-igdalieni, v6lul palatin, deter-inate de ageni 8acterieni sau virali. Ele
pot *i localizate sau pot avea caracter invaziv cu e=tindere loco. regional6 +n s*era 5% i pot avea
e*ecte to=ice la distan6, prin e=oto=inele produse de unele 8acterii @+n di*terie, scarlatin6 etc.A.
7neori deter-in6 in*ecii cronice de *ocar, ce a*ecteaz6 +n ti-p i la distan6 organe
i-portante @cord, rinichi etc.A.
ETIOLOGIE
!nginele acute au etiologie :!ra%& @KKV din cazuriA" rinovirusuri, corona.virusuri,
adenovirusuri de tip EP IP MP 1IP #1, herpes si-ple= tip 1P #, virusuri paragripale tip 1P I, virusuri
###
gripale tip !P /, virusul Epstein./arr @v. E/A, ?'3, co=acDie ! tip #P IP LP 8P 1N, virusul cito-egalic
i bac2er!a#& @IKV din cazuriA" streptococul .he-olitic de grup ! @ 9NV din cazuriA, streptococi
din grupul /, C, sta*ilococ patogen, pneu-ococ, -eningococ, asociaie *uzo.spirilar6, 8acili gra-.
negativJTersinia enterocolitica, gonocociJ@&eisseria gonorrhoeaeA, -ycoplas-a pneu-oniae,
trepone-a pallidu-, corine8acteriu- diphteriae.
EPIDEMIOLOGIE
E4!de5!!%e de angina acuta apar predo-inant +n lunile reci. inovirusurile produc epide-ii
anuale -ai ales toa-na i pri-avara. Coronavirusurile deter-ina epide-ii iarna, v. gripale +n lunile
dece-8rie J aprilie. %a -ilitari, apar epide-ii de in*ecii acute respiratorii +n lunile reci produse de
adenovirusuri, iar +n populaia generala acestea deter-ina i epide-ii de *e8ra *aringoconFunctivala
vara.
'n*eciile streptococice apar +n sezonul rece, cu inciden6 -a=i-6 la s*>ritul iernii i
+nceputul pri-6verii.
Caracteristic pentru virusurile respiratorii este 2ra#05!2erea +n cadrul -e-8rilor *a-iliei,
copiii *iind, de o8icei, re7er:"ru% 5aH"r de in*ecie.
PATOGENIE SI ANATOMIE PATOLOGICA
$ecanis-ul patogenic variaz6 +n *uncie de agentul etiologic.
Gn cazul rinovirusurilor e*ectul direct de lezare al -ucoasei naso*aringiene nu este at>t de
evident ca +n cazul adenovirusurilor sau v. co=sacDie i predo-in6 -ecanis-ele *iziopatologice
-ediate de 8radiDinin6.
E=istena purt6torilor asi-pto-atici de streptococ .he-olitic de grup ! arat6 i-portana
statusului i-un al gazdei. S. 4J"'e#e0 ela8oreaz6 o serie de e=oto=ine" to=ina eritrogen6,
he-olizine, streptoDinaz6, dezo=iri8onucleaz6, hialuronidaz6, care au un rol i-portant +n patogenia
8olii.
Din punct de vedere anato-opatologic, anginele virale sunt caracterizate de hipere-ie i
ede- ale a-igdalelor i -ucoasei *aringiene. Gn cazul in*eciei cu v. E/ i cu adenovirusuri apare
un e=udat in*la-ator -arcat la nivelul *aringelui +nsoit de adenopatii.
Gn in*eciile herpetice i cu v. co=sacDie ! apar vezicule i ulceraii ale -ucoasei *aringiene.
'n*ecia streptococic6 se caracterizeaz6 prin in*la-aie intens6 a -ucoaselor cu e=udat i
uneori he-oragii -ucoase. Gn di*terie, e=ist6 o pseudo-e-8ran6 *i8roas6 ce conine epitelii
necrozate, leucocite i colonii 8acteriene.
TABLOU CLINIC
4a8loul clinic variaz6 +n *uncie de etiologie. !nginele se pot clasi*ica +n *uncie de etiologie
sau +n *uncie de aspectul clinic.
CLASIFICAREA CLINIC A ANGINELOR ACUTE
/. ANGINELE ERITEMATOASE pot *i de etiologie viral6 sau 8acterian6.
3irusurile i-plicate sunt" rinovirusurile, coronavirusurile, v. gripale, v. paragripale. !ngina
deter-inat6 de ele are ur-6toarele caracteristici" erite- discret i di*uz, *aringe cu aspect granulos.
##E
/acteriile i-plicate sunt" streptococul .he-olitic de grup !, streptococi din grupele /, C,
!rcano8acteriu- he-olyticu-, Chla-ydia pneu-oniae, $ycoplas-a pneu-oniae.
A#'!#a 02re42"c"c!c& se caracterizeaz6 prin" congestie intens6, roie.violacee, cu aspect net
deli-itat ^tras cu co-pasul_ i aspect patogno-onic al li-8ii @de la sa8ural6 la z-eurieA J ciclu
lingual. !ngina produs6 de !rcano8acteriu- he-olyticu- este ase-6n6toare clinic cu cea
streptococic6. !pare -ai *recvent la copii, adolesceni, aduli tineri i se asociaz6 cu rash
tegu-entar di*uz, -aculopapulos erite-atos, uneori pruriginos.
!nginele produse de Chla-ydia pneu-oniae i $ycoplas-a pneu-oniae se asociaz6 de
o8icei cu a*ectare 8ronic6 i pul-onar6.
<. ANGINELE ERITEMATO>PULTACEE sunt caracterizate de depozite insulare
al8icioase sau g6l8ui la nivel a-igdalian.
Etiologia poate *i viral6, de o8icei v. E/ @vezi capitolul respectivA sau 8acterian6 c>nd angina
este cripticolacunar6, caracterizat6 prin prezena de dopuri al8e de puroi +n criptele a-igdaliene i
este deter-inat6 de streptococul .he-olitic de grup !, pneu-ococ, sta*ilococ.
areori, angina -ai poate *i produs6 de Candida al8icans.
+. ANGINELE PSEUDO>MEMBRANOASE sunt caracterizate clinic de a-igdale
acoperite co-plet de un depozit al8.g6l8ui net purulent sau al8 J g6l8ui cenuiu @c>nd reeaua de
*i8rin6 este 8ine reprezentat6A.
!gentul etiologic cel -ai *recvent este streptococul .he-olitic de grup !, *oarte rar, 8acilul
di*teric.
!celai aspect clinic apare +n cazul suprain*eciei 8acteriene din -ononucleoza in*ecioas6 i
he-opatii -aligne.
?. ANGINELE VEBICULOASE pot *i deter-inate de virusuri din *a-ilia ?erpetoviridae
sau enterovirusuri.
A#'!#a 1er4e2!c& este dat6 de virusul herpes si-ple= tip 1 i # i are de8ut 8rutal cu" *e8r6,
*risoane, cur8atur6, adenopatie cervical6. Erupia veziculoas6 caracteristic6 este dispus6 ^+n
8uchet_, -ucoasa este erite-atoas6. !ceste leziuni apar la nivelul *aringelui, 8uzelor i,
caracteristic, la nivelul palatului.
%eziunile au o evoluie de M J 1K zile, las6 eroziuni -ici, super*iciale, *oarte dureroase, cu
lizereu erite-atos, acoperit cu e=udat cenuiu J g6l8ui. ?isto J patologic se caracterizeaz6 prin
degenerescen6 hipertro*ic6 a celulelor epiteliale.
=er4a#'!#a este data de virusul Co=acDie !
1N
i apare +n epide-ii la copiii -ici @su8 # aniA.
De8utul este 8rusc, cu" ce*alee, -ialgii, coriza, varsaturi ur-at +n #I J I8 ore de apariia unor
vezicule -ici @dia-etru de 1 J # --A, cu un halou congestiv, pe pilierii anteriori, uvula, a-igdalele
palatine, valul palatin i peretele posterior al *aringelui care lasa e=ulceraii -ici, cu contur
policiclic, cu lizereu erite-atos.
=er4e0u% B"02er $ar!#'!a# este o neuro J ganglio J radiculita produsa de virusul varicelo J
zosterian pe traiectul nervilor 3 i 'X. 1e caracterizeaza prin dureri intense, nevralgii, cu paro=is-e
insuporta8ile, parestezii 8uco J *aringiene peni8ile. Erupia este ase-anatoare cu cea din herpesP
##I
este unilaterala, nedepaind linia -ediana. ?istopatologic se caracterizeaza prin prezena de celule
-ultinucleate.
.. ANGINELE ULCEROASE
a. A#'!#a d!# !#$ec!a VI= se caracterizeaza prin" incu8aie de E J K sapta->ni, iar clinic se
-ani*esta cu *e8ra, -ialgie, artralgie, rash -aculo J papulos nepruriginos. Dupa +nca o sapta->na
apare li-*adenopatia. E=a-enul o8iectiv evideniaza angina ulceroasa @hipere-ie *aringiana cu
ulceraia -ucoaseiA.
b. A#'!#a Du'ue2 din *e8ra ti*oida se caracterizeaza prin prezena unei ulceraii super*iciale
unilaterale pe -arginea li8era a valului palatin, ovalara, si-etrica, *ugace @durata E J M zileA,
dia-etrul 1N --, -argini netede, *und grizonat.
c. A#'!#a d!# $ebra a$2"a0X se caracterizeaza prin ulceraie cu *und al8.-urdar la nivelul
*aringelui, *oarte dureroasa i *e8ra. 0e8ra a*toasa este o zoonoza pro*esionala
@. ANGINELE ULCERO > MEMBRANOASE
a. A#'!#a P%au2 > V!#ce#2 este produsa de o asociaie *uzo J spirilara @8acili gra- negativi
*uzi*or-i i spiriliA. 1e caracterizeaza prin ulceraie unilaterala, acoperita cu *alse -e-8rane
purulente cu -iros *etid. !pare -ai *recvent la aduli i tineri i uneori evolueaza spre *or-are de
a8ces peria-igdalian i -ediastinita.
b. A#'!#a d!# A#2ra9 DCXrbu#eE este o zoonoza i o 8oala pro*esionala. !pare dupa
contactul cu ani-ale 8olnave sau produse conta-inate. Evoluia este *recvent letala.
Clinic se -ani*esta prin ulceraii +ntinse i leziuni necrotice acoperite de -e-8rane J pe o
singura a-igdala, ede- *oarte -are, ce cuprinde i peretele *aringian @p>na la insu*iciena
respiratorie o8structivaA, hipersalivaie, halena *etida, stare generala *oarte alterata, cu" *e8ra peste
IN
N
C +n platou, adenopatie satelita *oarte -are, unilaterala, ede- supraiacent pastos, -oale,
indolor, tegu-ente supraiacente palide.
E=a-enul 8acterilogic din pseudo-e-8rane evideniaza 8acili gra- J pozitivi, cu capete
taiate drept. Gn culturi apar colonii -ari, al8e, vatoase.
4rata-entul consta +n ad-inistrarea de Penicilina )" 1,L J E,# -il. 7'H#I ore i.v. ti-p de L J
1# zile sau Eritro-icina sau 4etraciclina @alternativ cu Eritro-icinaA.
*. ANGINELE ULCERO,NECROTICE I ULCERO>GANGRENOASE sunt *or-e
severe de angina i se caracterizeaza clinic prin" se-ne generale de stare to=ico J septica, iar local
prin ulceraii ad>nci, neregulate, cu depozite cenuii sau *alse -e-8rane cu per*oraii a-igdaliene,
sialoree, halena *etida, adenopatii loco J regionale *oarte -ari @^g>t proconsular_A.
a. A#'!#a =e#"c1 poate *i pri-ara sau secundara @scarlatina gravaA.
!gentul etiologic este streptococul .he-olitic de grup ! asociat cu anaero8i. De8utul este
8rusc, cu *e8ra IN
N
C, stare to=ico J septica, iar local" ulceraii pro*unde i neregulate pe a-igdale i
+n Fur, ce progreseaza rapid i se acopera de depozite cenuii i *alse -e-8rane s>nger>nde.
8. A#'!#a 'a#'re#"a0X este deter-inata de *lora anaero8a co-ple=a" Clostridiu-,
/acteroides *unduli*or-is, /acilul a-osus. Gn patogenia 8olii intervin doi *actori" agentul
etiologic i -ecanis-ele de aparare. /acteriile i-plicate sunt ger-enii aero8i @streptococul .
he-olitic de grup !Aasociai cu o -ultitudine de 8acterii anaero8e @sta*ilococi anaero8i, *uzo.spirili,
##K
/acteroides *ragilis etc.A. !cest tip de angina apare la 8olnavii cu i-unodepresie -arcata prin
ne*ropatii grave, la caectici, agranulocitoz6 @8oala 1chultzeA, he-opatii -aligne @leuce-ie acutaA,
neoplas- a-igdalian suprain*ectat. %eziunile au caracter necrozant, cu pierderi i-portante de
su8stana ale structurilor *aringiene.
Clinic se o8serva un placard necrotic ce acopera a-igdala i valul palatin, hipere-ie intensa,
cu periarterita i endoarterita o8literantaJnecrozaJhe-oragii +n zona ulcerata, cu -eninerea
desenului lu-enului vascular @care este ridigizat de in*la-aia periarterialaA. %a locul leziunii e=ista
resturi de esut conFunctiv i *i8re -usculare elastice.
!ngina gangrenoas6 se -ani*est6 prin *e8r6 IN
N
C, v6rs6turi, diaree, colaps, puls *ili*or-,
stare de prostraie, se-ne *uncionale *aringiene@dis*agie atroce, parez6 de v6l cu voce nazonat6,
FetaF lichidian pe nasA, halen6 *etid6, salivaie -urdar6 i *etid6, secreii -uco J purulente i
*rag-ente de esuturi necrozate, adenopatii satelite, cu periadenit6 J ^g>t proconsular_
E=a-enul clinic local evideniaza evoluia leziunilor +n doua *aze"
*aza ' J placarde cenuii J -aronii pe a-igdale, pilieri i v6l palatin, care se eli-in6
*aza '' J ulceraie neregulat6 cu *und cenuiu J -urdar, s>nger>nd. $ucoasa din Fur este
congestionat6, punctat6 cu zone he-oragice i *lictene @cu coninut roieticAP ele au tendina la
con*luare i e=tensie.
Evoluia este *atal6 @*recventA, decesul survine +n caz de septice-ie prin colaps ter-inal i
prin erodarea vaselor -ari cu he-oragie *udroaiant6.
4rata-entul const6 +n ad-inistrarea de anti8iotice cu spectru larg, +n doze -asive i
reani-are i terapie intensiv6.
c. A#'!#a 5"r:"a0& se caracterizeaz6 prin de8ut 8rusc, *e8r6 -are, dureri -usculare i
articulare intense, o8strucie nazal6, scurgeri pio J sanguinolente -urdare din nas, adenopatii
satelite cervicale. E=a-enul clinic al *aringelui evideniaz6 pustule necrozante i ulceraii
per*orante ale v6lului palatin. Diagnosticul este susinut i de 'D cu -alein6 pozitiv.
A. ANGINELE FLEGMONOASE
a. F%e'5"#u% a5!'da%!a# ;! 4er!a5!'da%!a# apare -ai *recvent la v>rsta de 9.11 ani, este
*recvent unilateral. !-igdala in*la-at6 8o-8eaz6 +n cavitatea 8ucal6, este +-pins6 pe linia
-edian6, antren>nd i lueta, e=a-enul local arat6 asi-etria ist-ului *aringian. 1e -ani*est6 prin
sindro- in*ecios *oarte -arcat, instalat 8rutal, cu" *e8r6 IN
o
C, dureri vii la deglutiie, -asticaie
i-posi8il6, adenopatie satelit6, voce nazonat6 i stins6, di*icult6i respiratorii, prin propagarea
ede-ului la laringe @ede- gloticA Jinsu*icien6 respiratorie o8structiv6. as*i=ie J tris-us,
hipersalivaie.
b. A#'!#a Lud\!' @*leg-onul di*uz al planeului 8ucalA este produsa de streptococul .
he-olitic de grup !, apare -ai *recvent la i-unodepri-ai. !nato-opatologic se caracterizeaza
prin supuraie di*uza a tuturor structurilor *aringelui. /oala este *oarte grava. 0recvent se asociaza
cu anaero8i" 8acteroides *ragilis, 8acil ra-osus, lnptothri=.
Clinic se caracterizeaz6 prin de8ut 8rusc, cu stare general6 alterat6, *e8r6, +nalt6 +n platou,
paloare, stare to=ic6, tahicardie, puls *ili*or-, polipnee, delir.
##L
1e -ani*esta prin *leg-on dur, di*uz, ne*luctuent, cu aspect de celulita *leg-onoasa, care
invadeaza spaiile" perilaringian, supraclavicular, carotidian, ceea ce deter-ina as*i=ie. %a incizia
*leg-onului se dreneaza o secreie putrida i *etida. 1e poate co-plica cu" condrita cartilaFului
laringian, disecarea planurilor -usculare, tro-8oze -ari ale vaselor cervicale, di*uziune +n
-ediastin i pla->n, septico.pioe-ie letala.
4rata-entul const6 +n ad-inistrarea de anti8iotice cu spectru larg, parenteral +n doze -ari.
). ADENOIDITA DANGINA RETRONABAL6E reprezint6 a*ectarea esutului li-*oid
naso*aringian, care poate *i sau nu asociat *aringoa-igdalitei. 1e caracterizeaz6 prin hipertro*ierea
acestui esut li-*oid ceea ce pertur86 pasaFul aerului prin nas, o8strueaz6 tro-pele lui Eustachio i
8locheaz6 clearance.ul -ucoasei nazale.
Clinic se -ani*est6 prin respiraie oral6 i rinoree persistent6. espiraia oral6 poate *i
prezent6 nu-ai +n ti-pul so-nului, c>nd copilul doar-e pe spate i poate *i +nsoit6 de s*or6it. C>nd
hipertro*ia este i-portant6, respiraia oral6 se -enine i ziua i -ucoasa oral6 i 8uzele sunt uscate.
!lte se-ne clinice care pot apare sunt" vocea nazonat6, tuse nocturn6, -odi*ic6ri anato-ice @*acies
adenoidA" palat +ngust i ad>nc, -andi8ul6 elongat6, otit6 -edie cronic6, sc6derea auzului prin
8locarea tro-pelor lui Eustachio.
Deoarece copiii -ici nu pot respira pe gur6 +n ti-pul so-nului apar tul8ur6ri de respiraie"
tiraF intercostal, 86t6ile aripilor nasului, uneori chiar insu*icien6 respiratorie cu hipo=ie, hipercapnie
i acidoz6 +n ti-pul so-nului. Dac6 tul8ur6rile respiratorii sunt cronice pot deter-ina hipertensiune
pul-onar6 i cord pul-onar.
areori se poate co-plica cu a8ces adenoidian care deter-in6 un sindro- *e8ril prelungit.
Diagnosticul se pune prin e=a-en 5% care evideniaz6 hipertro*ierea vegetaiilor i gradul
de o8strucie a c6ilor aeriene.
4rata-entul const6 +n adenoidecto-ie care este indicat6 +n cazul apariiei si-pto-elor" voce
nazonat6, respiraie oral6, episoade repetate de otit6 -edie sau rino*aringit6, sc6derea auzului, *acies
adenoidian.
COMPLICAII
aE C"54%!ca!! 4rec"ce3
O co-plicaiile septice, prin invazie +n s*era 5%" li-*adenita supurat6, angina %udCig
@*leg-onul planeului 8ucalAP
O tro-8o*le8itele regionaleP
O ne*rite supurate de *ocarP
O septice-ii" /oala %e-inrre @septice-ia post anginoas6A este deter-inat6 de Fu0"bac2er!u5
#ecr"41"ru5 @anaero8A, apare la adolesceni i adulii tineri, caracterizat6 prin tro-8o*le8ita
septic6 a venei Fugulare, -etastaze septice dise-inate @pl6->n etc.A.
bE C"54%!ca!! 2ard!:e3
sindroa-e post.anginoase cu streptococ .he-olitic de grupa ! @reu-atis- articular acut,
coree -inor, glo-erulone*rit6 di*uz6 acut6, erite- nodosA.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe da2e e4!de5!"%"'!ce, c%!#!ce i de %ab"ra2"r.
##M
D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r cuprinde"
, 1e5"'ra5a, care este caracteristica +n -ononucleoza in*ecioasa he-opatii -aligne. Poate
*i utila pentru di*ertenierea etiologiei virale de cea 8acteriana @+n in*eciile virale, nu-arul de
leucocite este scazut cu li-*ocitoza, +n in*eciile 8acteriene nu-arul de leucocite este crescut i
predo-ina neutro*ileleAP
, e9a5e#u% bac2er!"%"'!c consta +n evidenierea agentului etiologic +n e=udatul *aringian"
cultivare i izolare pe -edii de cultura, respectiv culturi celulareP evidenierea antigenului prin teste
rapide cu anticorpi -arcai @pentru evidenierea streptococului he-olitic grup ! are speci*icitate
de 9NV i sensi8ilitate de 9KV, spre deose8ire de cultur6, care are speci*icitate i sensi8ilitate de
KNV. LNVA.
, 2e02e 0er"%"'!ce3 !1%5 @-ai -are dec>t #KN 7'H-lA pentru streptococul he-olitic grup !,
teste serologice pe seruri perechi, pentru virusuri @0C, ?!', '!, E%'1! etc.A.
PROGNOSTIC
Prognosticul depinde de *or-a 8olii, este +n general *avora8il, cu e=cepia anginelor
ulceronecrotice, gangrenoase i *leg-onoase.
TRATAMENT
Tra2a5e#2u% a#2!b!"2!c tre8uie adaptat etiologiei i *or-ei clinice de 8oal6. !ngina
streptococic6 se trateaz6 cu Pe#!c!%!#& G sau V @KN.NNN7HBgcorpHziA apoi, M"%da5!# @1,# -il.7
i.-. la adult i N,L -il. 7 i.-. la copilA sau Er!2r"5!c!#& sau ce*alosporine de generaia '
DCe$a%e9!#aE. 1unt contraindicate" 4etraciclina, !-picilina, 1ul*a-idele, 1trepto-icina.
!ngina sta*ilococic6 se trateaz6 cu Er!2r"5!c!#&.
Gn anginele *usospirilare este indicat6 Pe#!c!%!#a G asociat6, eventual, cu Me2r"#!da7"%u%,
ti-p de L zile.
!nginele din he-opatiile -aligne vor *i tratate cu Er!2r"5!c!#& sau ce$a%"04"r!#e sau
R!$a54!c!#&. &u se vor utiliza" Clora-*enicolul, sul*a-idele, Cotri-o=azolul.
Gn in*eciile cu /acteroides -elaninogenicus sunt indicate" T!carc!%!#a, C%!#da5!c!#a,
C%"ra5$e#!c"%u%, Au'u5e#2!#u% sau T!e#a5u%.
0aringita deter-inat6 de !rcano8acter nu r6spunde la trata-entul cu Penicilina 3, dar
r6spunde la trata-ent cu M"%da5!# sau Er!2r"5!c!#&.
'n*ecia cu virusul gripal ! poate *i tratat6, la de8ut, cu A5a#2ad!#&.
0aringita herpetic6 la i-unodepri-ai tre8uie tratat6 cu AcJc%":!r pe cale general6.
Candidoza *aringian6 poate *i tratat6 cu S2a5!c!#&, D!$%uca#.
1unt contraindicate ad-inistr6rile de anti8iotice +n in*eciile virale pure sau -icotice.
Tra2a5e#2 %"ca%" aplicaii cu soluii dezin*ectante, cicatrizante @glicerin6, violet de genian6,
gargar6 cu ceai de -ueel, ap6 8icar8onatat6 etc.A. &u se *ace trata-ent local cu" su8stane
antiseptice iritante, Penicilina ) sau sul*a-ide @sunt alergizanteA, 8adiFon6ri cu petrol sau al8astru
de -etilen.
Tra2a5e#2u% 0!542"5a2!c se *ace cu antiter-ice, antialgice.
##8
Tra2a5e#2u% de 0u0!#ere a *unciilor vitale este indicat +n *or-ele severe de angin6.
PROFILAPIE
Pr"$!%a9!a #e04ec!$!c& const6 +n -6suri generale de igien6 personal6 i colectiv6, educarea
populaiei.
!-igdalecto-ia este indicat6 la copiii cu episoade repetate de angin6.
Gn cazul sindroa-elor post streptococice se *ace pro*ila=ie secundar6 cu Penicilina 3 sau
$olda-in.
Pr"$!%a9!a 04ec!$!c& se *ace prin i-unizare activ6 antidi*teric6, antigripal6, sau prin
ad-inistrare de !-antadin6 +n epide-iile de grip6 !.
%a i-unodepri-ai se *ace pro*ila=ia anginelor herpetice cu !cyclovir.
. . < . D I F T E R I A
Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
Di*teria este o 8oala acuta in*ecioasa i contagioasa produsa de C"rJ#ebac2er!u5
d!412er!ae, 8acterie care se -ultiplica la poarta de intrare i provoaca *eno-ene locale, regionale i
generale caracteristice, datorate unei e=oto=ine *oarte puternice pe care 8acilul di*teric o secreta.
Di*teria, cunoscuta din cele -ai vechi ti-puri ca o 8oala -ult te-uta, producea epide-ii de
angine i crup, cu o -ortalitate *oarte -are, -erg>nd p>na la KNV. !pariia serului antidi*teric, ca
trata-ent speci*ic, a redus -ortalitatea la 1 J 1NV.
'ntroducerea i-unizarii active antidi*terice cu anato=ina di*terica a deter-inat un declin
considera8il al -or8iditaii prin di*terie. Gn arile care au aplicat vaccinarea antidi*terica, di*teria
este *oarte rara. Ea apare nu-ai la persoanele nevaccinate, sau +n cazuri deose8ite, +n care,
organis-ul produce anticorpi +n titruri protectoare.
ETIOLOGIE
!gentul etiologic al di*teriei este C"rJ#ebac2eru!5 d!412er!ae, un bac!% 'ra5 4"7!2!:, de #J
I -icroni lungi-e, cu capete +ngroate ca o -aciuca sau ca un picot. %a capete se a*la 'ra#u%a!!
5e2acr"5a2!ce Babe; > Er#02. /acilii di*terici se dispun +n *or-a de litere chinezeti, sunt i-o8ili,
nu au capsule i nu *ac spori.
Pentru cultivarea 8acilului di*teric se pot utiliza ur-atoarele 5ed!! de cu%2urX" -ediul %m**ler
@ser coagulat de 8ouA, -ediul 4ietz @s>nge, telurit de potasiu, cisteinaA, 5.C.1.4. @ou, cisteina, ser,
teluritA.
Dupa caracterele de cultura i 8iochi-ice s.au descris E tipuri de 8acili di*terici" 'ra:!0(
!#2er5ed!u0 ;! 5!2!0. 4oate aceste E tipuri pot provoca epide-ii, cele -ai grave *iind atri8uite
tipului 'ra:!0.
/acilii di*terici sunt sensi8ili la Eritro-icina, Clinda-icina, Penicilina, 4etraciclina,
Clora-*enicol.
Ei produc o e=oto=ina solu8ila, *iltra8ila, care produce leziunile de de'e#ere0ce#X din
-iocard, *icat, rinichi i siste- nervos deter-in>nd si-pto-ele caracteristice di*teriei. 4o=ina
##9
produsa de cele E tipuri pare a *i identica. $aForitatea tulpinilor de 8acil di*teric gravis i
inter-edius, sunt to=igene. E=oto=ina di*terica este *oarte to=ica pentru o-. !t>t tulpinile to=igene
c>t i cele neto=igene pot produce 8oala, dar nu-ai cele to=igene produc -iocardita i nevrita.
4o=ina este distrusa de caldura @la IN
N
CA, ti-p de 1 luna . 1u8 aciunea *or-olului, to=ina
di*terica pierde puterea to=ica, pastreaza calitaile antigenice, rezult>nd anato=ina di*terica.
EPIDEMIOLOGIE
Di*teria este rasp>ndita +n +ntreaga lu-e. Gn regiunile te-perate do-ina angina i crupul
di*teric, incidena *iind -a=i-a +n peroada toa-na. iarna. Gn zonele tropicale i su8tropicale in*ecia
cu 8acili di*terici este -ai *recventa la nivelul tegu-entului, caz +n care contagiozitatea este -ai
-are. Di*teria apare sporadic, e#de5!c i e4!de5!c i este -ai ales o 8oala a copilariei.
Gn ulti-ul ti-p au aparut cazuri de di*terie -ai -ult +n grupele de v>rsta -ari, -ai ales la cei
care nu au *ost vaccinai.
Sur0a de !#$ec!e este nu-ai o-ul" 8olnavii i purtatorii de 8acili di*terici @nazo*aringieni i
tegu-entariA. Proporia de purtatori +n populaie este +n -edie de peste 1VP rolul epide-iologic al
purtatorilor este -ai -are dec>t al 8olnavilor.
Tra#05!2erea se *ace +n general prin contact direct, aerogen, dar este posi8ila i trans-iterea
prin o8iecte proaspat conta-inate cu secreii in*ectante.
Perioada de contagiozitate depinde de durata starii de purtator. E=ista purtatori convalesceni
i purtatori cronici.
Copiii nascui din -a-e i-une poseda o i-unitate pasiva ti-p de I J L luni. I5u#!2a2ea
dupa 8oala nu se o8ine +n -od constant i de aceea, pentru o8inerea i-unitaii dura8ile, la acetia
se aplica i-unizarea activa.
1tarea de i-unitate depinde de prezena i de titrul anticorpilor di*terici antito=ici din s>nge J
titrul -ini- protector *iind de N,NE 7!'H-l de ser.
!precierea rece42!:!2X!! sau i-unitaii *aa de di*terie se *ace prin 2e02u% Sc1!cM, prin
inFectare intrader-ica a N,1 -l to=ina di*terica puri*icata. C>nd 8olnavul poseda N,NE 7!' de
antito=ina di*terica +n s>nge, testul 1chicD este negativ, ceea ce denota o lipsa de receptivitate *aa
de di*terie. C>nd testul este pozitiv, 8olnavul este receptiv la di*terie. 4estul 1chicD este un test
valoros de apreciere +n -asa, a receptivitaii *aa de di*terie.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
/acilii di*terici se -ultiplica la poarta de intrare J -ucoase@ nas, *aringe, conFunctiveA, plagi
tegu-entare etc. Ei #u au 4u2ere !#:a7!:X. Prin dezvoltare la poarta de intrare, 8acilii di*terici
ela8oreaza e=oto=ina di*terica, care di*uzeaza +n organis- pe cale sanghina, deter-in>nd +ntreaga
si-pto-atologie clinica a di*teriei. Ea conine o co-ponenta letala i o co-ponenta de rasp>ndire
+n care se cuprinde o 1!a%ur"#!da7X, un $ac2"r #ecr"2!c i un $ac2"r 1e5"%!2!c. E=ista tulpini de
8acil di*teric puetrnic to=igene, sla8 to=igene sau neto=igene. 4ulpinile neto=igene pot deveni
to=igene prin aciunea *agilor speci*ici J *eno-en de inducere a to=igenezei +n prezena *ierului +n
-ediu.
4o=ina di*terica produce local, un proces de in*la-aie a -ucoasei, cu necroza epiteliului i o
alterare a pereilor vasculari, rezult>nd un ede- intens i apariia unui e=udat *i8rinos, care se
#EN
constituie su8 *or-a unor *alse -e-8rane, consistente i aderente. Procesul local are o -are
tendina e=tensiva, put>nd cuprinde a-igdalele, pilierii anteriori i posteriori, lueta, valul palatului,
*aringele i chiar +ntreg ar8orele traheo8ronic care se tapeteaza cu o *alsa -e-8rana ca un -ulaF al
cailor respiratorii. 0alsele -e-8rane, de culoare al8.cenuie sau 8rune.he-oragice, sunt constituite
dintr.un 02ra2 0u4er$!c!a% de celule necrozate, un 02ra2 5!H%"c!u cu o reea 8ogata i co-pacta de
*i8rina, care da consistena *alsei -e-8rane i un 02ra2 4r"$u#d, prin care *alsa -e-8rana adera de
-ucoasa.
E=oto=ina, ela8orata de 8acilii di*terici, patrunde +n circulaia generala. esor8ia de to=ina se
produce -ai intens +n zone *oarte vascularizate, cu- sunt a-igdalele, rezult>nd +n aceste situaii
to=e-ie -ai puternica, -ani*estata prin *e8ra, paloare, o8oseala i prostraie. 4o=ina di*terica are o
-are a*initate pentru -iocard, rinichi i esutul nervos produc>nd +n aceste esuturi *eno-ene de
degenerescenaP to=ina se *i=eaza pe aceste esuturi e=tre- de rapid, produc>nd co-ple=e
ireversi8ile, care nu -ai pot *i neutralizate de antito=ina di*terica.
%a nivel celular to=ina !#2er$erX 0!#2e7a 4r"2e!#e%"r prin 8locarea *actorului de elongaie
@enzi-a ce se leaga speci*ic de ri8ozo-i i are un rol +n sinteza proteicaA. Celula nu -ai poate
sintetiza proteine i -oare. 5 -olecula de to=ina poate o-or+ o celula.
D!$2er!a 5a%!'#X se caracterizeaza prin ede- cu per-ea8ilizare e=terna a peretelui vascular
cu he-oragii -ultiple i stare to=ica grava. Evoluia este de o8icei letala chiar cu trata-ent corect.
Gn patogenia di*teriei -aligne, se pare ca intervin -ai -uli *actori" tulpini *oarte to=igene,
care secreta e=oto=ina +n rit- rapid, lipsa de aparare locala, asociaii 8acteriene @streptococi,
sta*ilococi, anaero8iA, localizare +n *uncie de v>rsta, alte 8oli coe=istente.
Di*teria se caracterizeaza prin leziuni degenerative i to=ice +n -ai -ulte organe. Gn -iocard
se constata ede-, in*iltraie celulara, leziuni de degenerescena hialina i grasoasa a *i8relor
-iocardice i a siste-ului de conducere. Gn siste-ul nervos sunt -odi*icari degenrerative, +n
neuroni i +n *i8rele nervoase, rezult>nd nevrite to=ice peri*erice, cu dezintegrarea tecii de -ielina i
trans*or-ari grasoase. Gn rinichi apar leziuni predo-inant tu8ulare, de ne*roza i +n glo-eruli. Gn
*icat i glandele suprarenale apar leziuni de degenerescena.
TABLOUL CLINIC
I#cuba!a # p>na la L zile.
Di*teria poate avea variate localizari" a-igdalo.*aringiana @a#'!#a d!$2er!cXA, laringiana
@cru4u% d!$2er!cA, nazala @rinita di*tericaA, conFunctivala, anogenitala, cutanata.
A#'!#a d!$2er!cX reprezinta localizarea cea -ai *recventa a in*eciei di*terice.
Debu2u% este insidios, cu *e8ra -oderata, +nsoita de o8oseala -arcat6, varsaturi, greaa,
anore=ie, dureri la deglutiie. %a e=a-enul cavitaii 8ucale se re-arca o roeaa a a-igdalelor cu
*or-area unui e=udat opalin care se trans*or-a rapid +n *alse -e-8rane.
Per!"ada de 02are +ncepe odata cu apariia *alselor -e-8rane. !-igdalele sunt hipertro*iate
i hipere-iate. Fa%0e%e 5e5bra#e acopera a-igdaleleP se +ntind rapid, cuprinz>nd pilierii anteriori
i posteriori, lueta, peretele posterior al *aringelui i urca i pe valul palatului spre palatul dur.
0alsele -e-8rane sunt de culoare side*ie, al8.gal8uie, de consistena i-portanta ca de ^orici_,
aderente de structurile din pro*unzi-e. Ele nu se pot detaa, iar detaate cu *ora, lasa zone ulcerate
#E1
s>nger>nde, unde se re*ace rapid alta *alsa -e-8rana. Datorita consistenei ei, *alsa -e-8rana nu
se dezagrega +n apa. 0alsele -e-8rane se +nsoesc de un ede- intens *aringian, care se poate
e=tinde i e=terioriza +n regiunea su8-a=ilara i cervicala i aFunge la torace.
)anglionii li-*atici regionali se -aresc considera8il, sunt sensi8ili la presiune. Gn *or-ele
hiperto=ice de di*terie adenita se +nsoete de periadenita, realiz>nd aspectul de ^g>t proconsular_.
1e-ne generale de 2"9e5!e sunt prezente +n angina di*terica. 0e8ra este *oarte -ica, +n
general, +n Fur de E8
N
C. Ceea ce predo-ina este astenia -arcat6, i-posi8ilitatea de a se ridica din
patP *aciesul este palid, ochii sunt +ncercanai, 8uzele livide. Pot apare i varsaturi alaturi de o greaa
persistenta. Pulsul este sla8 8atut, tahicardic, +nsoit de hipotensiune arteriala, deseori apare i
oligurie, al8u-inurie, cilindrurie. Evoluia ulterioara a di*teriei este varia8ila. &etratata
corespunzator sau tratata *oarte t>rziu, di*teria poate duce *recvent @IN J LNVA la un s*>rit letal.
4ratata +n a #.a sapta->na de 8oala, di*teria produce co-plicaii reduta8ile.
Gn cazurile tratate +n ti-p util, *e8ra scade +n #I de ore, *alsele -e-8rane nu se -ai e=tind, se
resor8 treptat i dispar dupa E J I zile.
F"r5e c%!#!ce
F"r5e rud!5e#2are ;! a2!4!ce, care apar -ai ales la vaccinai, au aspectul de angina
erite-atoasa sau pultacee. Evoluia este -ai uoara, dar posi8ilitatea de apariie a co-plicaiilor
este aceeai ca +n di*teria co-una. Diagnosticul este posi8il nu-ai prin e=a-en 8acteriologic.
A#'!#a d!$2er!cX 5a%!'#X se recunoate prin prezena unor se-ne locale i generale intense.
Gn aceasta *or-a clinica, de8utul este -ai 8rusc, iar starea generala se altereaza rapid. 0alsele
-e-8rane se e=tind rapid i sunt de aspect 8run, datorita he-oragiilor locale. /olnavul e=alta un
-iros *etid. Ede-ul periganglionar este i-ens. Pot apare he-oragii -ultiple, cutanate i -ucoase,
*icatul este -arit +n volu-P este prezenta o oligurie pronunata cu al8u-inurie. Decesul se produce
+n c>teva zile +n insu*iciena cardiocirculatorie grava.
D!$2er!a %ar!#'!a#X Dcru4u% d!$2er!cE reprezinta localizarea la nivelul laringelui a 8acilului
di*teric, cu producerea consecutiva a *alselor -e-8rane,
%ocalizarea laringiana a di*teriei poate *i pri-itiva, atunci c>nd in*ecia di*terica se
localizeaza de la +nceput i independent la nivelul laringelui sau secundara, c>nd in*ecia laringiana
ur-eaza anginei di*terice sau rinitei di*terice.
Crupul di*teric apare -ai ales la copiii -ici +ntre 1 J I ani.
Clinic, ta8loul este de laringita o8struanta acuta, la care se adauga se-nele to=e-iei di*terice.
/oala de8uteaza necaracteristic cu *e8ra -oderata, paloare, nelinite, ragueala i tuse. Gn
perioada de stare, evoluia se produce +n trei etape"
E2a4a d!0$"#!cX este caracterizata prin tuse, la +nceput o tuse 8anala, apoi suparatoare cu o
tonalitate deose8ita, cu aspect latrator, apoi o tuse surda. 3ocea la +nceput raguita devine rapid
voalata, apoi tearsa i +n cur>nd se aFunge la a*onie.
E2a4a d!04#e!cX este caracterizata prin di*icultai +n respiraie, se -ani*esta prin dispnee care
o8liga 8olnavul la e*orturi respiratorii de cornaF @respiraie zgo-otoasa prelungitaA, tiraF
suprasternal, supra i su8clavicular, intercostal, epigastric, +n inspiraie, datorita di*erenei de
#E#
presiune +ntre pul-on i presiunea at-os*erica i caracterizat prin depri-area *oselor respective +n
ti-pul inspirului.
E2a4a a0$!9!cX este caracterizata prin accese de su*ocaie, cu agitaie -arcata, groaza, paloare
-arcata, 8uze i e=tre-itai cianotice. /olnavul pastreaza poziia ortostatica. Gn *inal se aFunge la
as*i=ie +nsoita de so-nolena, *aa livida, e=tre-itai reci, cianotice, puls neregulat. &etratat,
8olnavul poate *ace convulsii sau intra +n co-a i s*>rete letal.
0or-a co-una netratata, duce la e=itus. 4ratata la ti-p cu +ntreg arsenalul terapeutic, crupul
di*teric se poate vindeca, dar pericolul co-plicaiilor tardive ra->ne o pro8le-a.
Gn *or-ele grave, se produce e=tensia *alselor -e-8rane +n Fos, +n ar8orele 8ronic, ceea ce
agraveaza situaia i evoluia este -ai grava.
7neori este necesara e=tragerea *alselor -e-8rane prin 8ronhoscopie.
D!$2er!a #a7a%X e02e %"ca%!7area %a #!:e%u% 5uc"a0e! #a7a%e a !#$ec!e! d!$2er!ce. Ea 4"a2e $!
4r!5arX 0au 0ecu#darX u#e! a#'!#e d!$2er!ce. C%!#!c 0e re5arcX " r!#!2X( ade0ea u#!%a2era%X( cu
u# e9uda2 0er"0 0au 0er"0a#'1!#"%e#2( care duce %a $"r5area de cru02e 1e5"ra'!ce ;! a4"! de
$a%0e 5e5bra#e. Scur'erea 0er"0a#'1!#"%e#2X duce %a er"darea #ar!#e! ;! a 2e'u5e#2u%u!
!#:ec!#a2.
esor8ia de to=ina nu este at>t de -are +n aceasta *or-a de di*terie i de aceea se-nele
generale de to=e-ie nu sunt -arcate.
&etratata, di*teria nazala evolueaza +ndelungat i poate duce la co-plicaii i -ai ales poate
constitui o sursa de in*ecie pentru cei din Fur.
D!$2er!a c"#Hu#c2!:a%X este caracterizata de un ede- intens conFunctival i palpa8ral cu
roeaa i *or-area de *alse -e-8rane.
D!$2er!a "2!cX este rara, ea a*ecteaza canalul auditiv e=tern i este +nsoita de e=udat purulent.
D!$2er!a a#a%X ;! :u%:":a'!#a%X prezinta leziuni ulcerative i cu *or-are de *alse -e-8rane
la nivelul regiunii perineale.
D!$2er!a cu2a#a2X poate apare pe locul unor leziuni cutanate -ini-e" escoriaii, plagi,
ecze-e, etc.
$erita a *i re-arcat ca di*teria este una din 8olile in*ecioase +n care aplicarea susinuta i
corecta a -asurilor pro*ilactice duce la scaderea progresiva p>na la dispariia acestei 8oli. Cu toata
e*icacitatea ei, vaccinarea antidi*terica nu duce la dispariia agentului patogen i nu supri-a total
posi8ilitaile de +-8olnavire. %a vaccinai +nsa, at>t -or8iditatea c>t i -ortalitatea sunt -ult -ai
reduse, apro=i-ativ de 1N ori *aa de nevaccinai.
Tab%"u% c%!#!c %a :acc!#a!, este, de ase-enea, *oarte poli-or*, de la *or-a co-una a di*teriei
p>na la *or-a atipica, *rust6 care creiaza di*icultai de diagnostic i uneori trec neo8servate, ceea ce
duce la o recunoatere tardiva a 8olii. Cea -ai -are parte a acestor 8olnavi aFung sa se interneze +n
spital dupa a cincea zi de 8oala. $aForitatea di*teriilor actuale sunt *or-e uoare, cu *alse
-e-8rane li-itate sau depozite pultacee ce se eli-ina repede. $ai pot e=ista +nsa i acu- +n epoca
eradicarii di*teriei, cazuri grave, -ai ales din -ediul rural cu se-ne to=ice accentuate i evoluie
severa.
COMPLICAII
#EE
Co-plicaiile di*teriei sunt produse de to=ina di*terica i rareori prin suprain*ecii 8acteriene.
C"54%!ca!!%e 2"9!ce survin -ai *recvent dupa angina di*terica i crupul di*teric, dar ele nu
sunt e=cluse nici dupa celelalte localizari..
Co-plicaiile to=ice cele -ai i-portante i -ai *recvente sunt" cardiovasculare, nervoase i
renale.
C"54%!ca!a card!":a0cu%arX este cea -ai grava i se -ain*esta su8 *or-a de -iocardita
precoce sau tardiva. M!"card!2a 4rec"ce apare +n pri-ele 1N zile de 8oala i se -aini*esta prin
tahicardie, tul8urari de rit- i insu*iciena circulatorie grava cu -oarte *ulgeratoare.
M!"card!2a 2ard!:X apare +n a # J E.a sapta->na de 8oala, c>nd leziunile locale sunt
vindecate i se -ani*esta prin paliditate accentuata, hipotensiune arteriala, puls sla8 i *ili*or- la
care se adauga se-ne de su*erina cardiaca cu zgo-ote asurzite, neregulate. /olnavul este dispneic,
are dureri epigastrice, varsaturi, hepato-egalie i decesul poate surveni 8rusc. Daca 8olnavul este
tratat corect i supravieuiete recuperarea este, de regula, co-pleta.
C"54%!ca!!%e 0!02e5u%u! #er:"0 sunt -ai *recvente i a*ecteaza de o8icei nervii cranieni sau
nervii peri*erici. Ele sunt consecina lezarii to=ice a *i8relor -otorii sau sensitive ale nervilor, care
su*era un proces de de-ielinizare. !ceste co-plicaii pot *i precoce @+n pri-ele M zile ale 8oliiA sau
tardive, care apar dupa vindecarea *alselor -e-8rane deci +n a # J K.a sapta->na de 8oala.
Co-plicaiile nervoase ale di*teriei au, de o8icei, o evoluie capricioasa cu localizari care pot
apare succesiv, la +nt>-plare. Ca +ntindere, leziunile neurologice pot *i localizate, de o8icei paralizii
de nervi cranieni, sau 'e#era%!7a2e D4"%!#e:r!2eE, c>nd intereseaza o serie +ntreaga de grupe
-usculare. De o8icei aceste co-plicaii nervoase au prognostic *avora8il, regreseaza lent, *ara
sechele.
Para%!7!a :X%u%u! 4a%a2u%u! este cea -ai *recventa co-plicaie neurologica. Ea apare +n a 1I.
a J #1.a zi i se -ani*esta prin tul8urari *uncionale @voce nazonata, re*luarea lichidelor pe nas,
hipoacuzie, s*orait +n so-n, i-posi8ilitatea de *luierat sau su*latA i -odi*icari locale ale valului
palatului J cu ineria valului care at>rna ca o perdea. !ceasta co-plicaie este datorita lezarii
nervilor gloso*aringian i pneu-ogastric. Paralizia valului palatin regreseaza i se vindeca, de
o8icei +n # J I sapta->ni.
Gn ordinea descresc>nda a *recvenei i i-portanei co-plicaiilor neurologice ur-eaza
4ara%!7!!%e "cu%are, adica de oculo-otor co-un i e=tern i a -uchiului ciliar. Paralizia
-uchiului ciliar realizeaza paralizia aco-odaiei, cu i-posi8ilitatea vederii de aproape, a-8liopie,
-icropsie @vede lucrurile -ai -iciA, cu pastrarea re*le=ului *oto-otor. Paralizia oculo-otorului este
-ai rara i se -ai*esta prin ptoza palpe8rala i stra8is-.
Para%!7!!%e 5e5bre%"r, constituie de *apt, polinevrita i se -ani*esta prin paralizii ale
-uchilor inervai de nervii a*ectai @paralizie de sciatic popliteu e=tern, cu8ital etc.A, 54 a8olite,
parestezii, dureri. !t>t instalarea c>t i regresarea se *ace lent. 3iteza de conducere a i-pulsului
nervos scade la nivelul nervilor peri*erici @+naintea apariiei se-nelor propriu.zise de paralizii ale
nervilor peri*ericiA.
!lte paralizii post di*terice -ai rar +nt>lnite sunt" paralizia -usculaturii *aringiene, laringiene,
a dia*rag-ului, paralizie *aciala etc.
#EI
!lte co-plicaii to=ice 0u#23 a$ec2area re#a%X care e02e $rec:e#2X( 5a! a%e0 8# d!$2er!a
5a%!'#XG 4red"5!#X %e7!u#!%e 2"9!ce %a #!:e%u% 2ub!%"r re#a%!. G%a#da 0u4rare#a%X 4"a2e
4re7e#2a %e7!u#! de'e#era2!:e de 2!4 1e5"ra'!c.
A%2e c"54%!ca!! 4r!# 0u4ra!#$ec!ecare pot apare +n di*terie sunt" sto-atite, otite -edii,
8ronhopneu-onii, pneu-onii etc.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se sta8ilete pe da2e e4!de5!"%"'!ce, c%!#!ce i de %ab"ra2"r.
Da2e%e e4!de5!"%"'!ce utile sunt" contactul cu un 8olnav sau purt6tor, antecedentele
vaccinale, rezultatul 'D 1chicD.
Da2e%e c%!#!ce sunt cele descrise la capitolul ta8lou clinic.
Da2e%e de %ab"ra2"r sunt indispensa8ile, deoarece datele clinice singure nu pot sta8ili cu
certitudine diagnosticul de di*terie.
%eucogra-a arat6 leucocitoza, cu intens6 deviere spre st>ngaP
E9a5e#u% bac2er!"%"'!c este cel care sta8ilete diagnosticul etiologic i el tre8uie *6cut +n
-od o8ligatoriu +n orice angin6 suspect6 de di*terie. Diagnosticul 8acteriologic al di*teriei i-plic6
un -a=i-u- de urgen6 +n *olosirea -etodelor de la8orator celor -ai adecvate. ecolt6rile de
produse patologice se *ac din *aringe, nas i din orice alt6 secreie patologic6 suspect6, de pe
-ucoase, pl6gi, etc.
Din e=udatele patologice se vor recolta o8ligatoriu -ai -ulte ta-poane din care se va *ace"
. cu ta-ponul 1 se *ac *rotiuri care se vor colora cu coloraia )ra- sau cu al8astru de -etilen
pentru evidenierea corpusculilor -etacro-aticiP
. cu ta-ponul # se va *ace cultura pe -ediul 5C14 care va *i incu8at 1# J #I ore la EM
N
CP
. cu ta-ponul E se vor *ace +ns6->n6ri direct pe -ediile solide de elecie, selective i
di*ereniale" %m**ler, Clau8erg, )undel.4ietz. !ceste +ns6->n6ri au scopul de a scurta durata
diagnosticului, +n cazul c>nd in*ecia este a8undent6 i nu -ai necesit6 o +-8og6ire pe 5C14.
Deoarece diagnosticul 8acteriologic uneori dureaz6 c>teva zile, +n practic6, -edicul tre8uie s6
decid6 conduita terapeutic6 dup6 criterii clinice i *rotiu. Gn cazuri puin du8ioase, -ai ales la aduli,
cu stare general6 8un6 se ateapt6 rezultatul culturii a #.a zi. Gn orice caz, i-ediat ce pri-ete un
8olnav suspect de di*terie, -edicul este o8ligat +n a*ara e=a-enului clinic, s6 *ac6 *rotiu, culturi i
'D 1chicD.
4estarea to=igenit6ii tulpinii se *ace prin inoculare la ani-ale de la8orator.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul di*erenial se *ace separat pentru angina di*teric6 i crupul di*teric.
C# a#'!#a d!$2er!c& 0e *ace diagnosticul di*erenial cu orice angin6 al86, pseudo-e-8ranoas6
sau ulceronecrotic6" angine pultacee@ *olicular6 sau criptic6 8acterian6 sau -icotic6A, angine
pseudo-e-8ranoase deter-inate de ali ger-eni dec>t di*teric @streptococ, sta*ilococ, pneu-ococA,
la care *alsa -e-8ran6 se detaeaz6 uor, angina pseudo-e-8ranoas6 din -ononucleoza
in*ecioas6 @*or-ula leucocitar6, spleno-egalia, reacia ?6ng6nuiu.Davidsohn J P/D, anticorpi
E/&! tip 'g $A, angina Plaut.3incent @unilateral6, +n *rotiu asociaia *uso.spirilar6A, aspectul dup6
a-igdalecto-ie,angina ulceroas6 Duguet din *e8ra ti*oid6, angina ulceroas6 din luesul a-igdalian,
#EK
pri-ar sau secundar @pl6ci -ucoase, *e8r6, rozeola si*ilitic6, /SA, angina ulceronecrotic6 ?enoch
din scarlatina sever6, angina ulceronecrotic6 din 8oli de s>nge" leuce-ii acute, agranulocitoz6
@leucogra-a, -ielogra-aA, aspectul din neoplas-ul a-igdalian, angina gangrenoas6 @depozite
-urdare, necroze +ntinse, s*aceleA.
C# %ar!#'!2a d!$2er!c& diagnosticul di*erenial se *ace cu" laringita o8structiv6 viral6 @date
epide-iologice, aspectul cavit6ii 8ucale J crupul viralA, stridorul congenital din hipertro*ia de
ti-us i din tu-ori -ediastinale @=. toracicA, ede-ul glotei de etiologie alergic6 @8oala serului,
ede- in*la-ator de vecin6tateA, corp str6in intralaringian @ana-nez6, a*e8rilitate, de8ut 8ruscA,
a8ces retro.*aringian @e=a-en 5%A, adenopatie traheo8ronic6 @=. pul-onarA.
PROGNOSTIC
Gnaintea seroterapiei, di*teria deter-ina o -ortalitate de EN J KNV. Prognosticul actual
depinde de *or-a clinic6, de tipul de 8acili di*terici, de localizare i -ai ales de precocitatea
aplic6rii trata-entului @-ortalitate K J 1NVA.
5rice *or-6 de di*terie are prognostic rezervat p>n6 la vindecare.
Prognostic sever au *or-ele cu -e-8rane di*terice e=tensive, crupul di*teric @risc crescut de
-oarte su8it6A, -iocardita, paralizia nervului *renic.
4ro-8ocitopenia i -iocardita cu 8loc atrioventricular co-plet au prognostic *oarte
Tra2a5e#2u% 5ed!ca5e#2"0 04ec!$!c grav.
TRATAMENT
4rata-entul di*teriei se *ace nu-ai +n spital *iind 8oal6 din grupa !, de internare i declarare
o8ligatorie. 58servaia -edical6 se prelungete EN zile, iar +n cazurile severe p>n6 la KN zile.
epaosul a8solut la pat va *i de circa EN zile.
Dieta tre8uie s6 *ie hr6nitoare, lichid6 sau se-ilichid6, care s6 poat6 *i ingerat6 *6r6 tul8ur6ri
i care s6 asigure hidratare i necesit6ile energetice.
Tra2a5e#2u% 04ec!$!c cuprinde ad-inistrarea 0eru%u! a#2!d!$2er!c 1NNN J INNN 7HBg +n
*uncie de gravitatea clinic6 i precocitatea aplic6rii terapiei, dup6 principiile cunoscute. 1erul
antidi*teric se ad-inistreaz6 cu scopul de a neutraliza to=ina circulant6. !cesta nu are aciune pe
to=ina *i=at6 deFa pe celulele sensi8ile.
!socierea conco-itent6 de a#a2"9!#& d!$2er!c& este util6. !d-inistrarea acesteia +ncepe dup6
M zile de la aplicarea serului cu doze cresc>nde ur-6rind o i-unizare activ6 puternic6.
Tra2a5e#2u% a#2!5!cr"b!a# se aplic6 pentru sterilizarea organis-ului de 8acilul di*teric.
!nti8ioticul cel -ai adecvat este Er!2r"5!c!#a 4r"4!"#!% IN -gH DgH zi, sau Pe#!c!%!#a G ENN.NNN
u la copii su8 1N Dg i LNN.NNN u la cei peste 1N Dg, ti-p de M J 1N zile.
Tra2a5e#2u% 4a2"'e#!c cuprinde ad-inistrarea de corticoizi, dar nu-ai +n *or-ele grave cu
stare de oc. Corticoterapia este indispensa8il6 +n crupul di*teric.
4rata-entul de susinere se *ace prin ad-inistrarea de soluii glucozate i.v., aspirarea de
secreii, etc.
Pentru crup se dau i sedative i la nevoie, o=igen.
Gn caz de insu*icien6 cardiac6 se ad-inistreaz6 tonice cardiace.
Pentru susinerea st6rii generale se vor ad-inistra vita-ina C, vita-ine din grupul/
#EL
PROFILAPIE
'-unizarea organizat6 a +ntregii populaii in*antile cu anato=in6 di*teric6 cuprins6 +n
trivaccinul D'4EPE asigur6 4r"$!%a9!a 04ec!$!c& populaiei. 3accinarea se *ace la E J 9 luni, apoi
dup6 L luni i -ai -ulte revaccin6ri la intervale de E J I ani con*or- calendarului de vaccin6ri
apro8at de $inisterul 16n6t6ii.
/olnavii i suspecii de di*terie se interneaz6 o8ligatoriu +n spitalul de 8oli in*ecioase.
Contacii sunt supravegheai M zile i cercetai 8acteriologic i prin reacia 1chicD. Dac6 se
izoleaz6 8acilul di*teric de la contaci se instituie trata-ent. Contacii asi-pto-atici i-unizai vor
pri-i o doz6 de anato=ina di*taric6 @D4A. %a contacii asi-pto-atici cu antecedente vaccinale
necunoscute se ad-inistreaz6 Eritro-icin6 IN -gHBgHzi, M zile sau o doz6 de $olda-in @LNN.NNN,
respectiv 1.#NN.NNN unit6i i.-.A. Contacii care nu pot *i ur-6rii vor pri-i o doz6 de $olda-in i
vor *i vaccinai. Dac6 unul din contaci prezint6 si-pto-e sugestive pentru di*terie, se +ncepe
trata-entul.
..+. STOMATITE
Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
1to-atitele sunt in*la-aii ale cavit6ii 8ucale, ce cuprind -ucoasa Fugal6, gingival6 i v6lul
palatin.
ETIOLOGIE
'n*eciile cavit6ii 8ucale sunt deter-inate de ger-enii care *ac parte din *lora 8acterian6
nor-al6 oral6, care este de poli-icro8ian6.
1tudii cantitative indic6 *aptul c6 a#aer"b!! constituie cea -ai i-portant6 parte a *lorei orale
rezideniale.
1upra*aa dinilor, crevasa gingival6 i saliva @p?.ul acesteiaA tind s6 *avorizeze colonizarea
cu ger-eni speci*ici.
Gn crevasa gingival6 a adulilor s6n6toi, de e=e-plu, nu-6rul total al -icroorganis-elor este
de circa #M = 1N
11
-icroorganis-eHgra-.
0lora predo-inant6 este alc6tuit6 din"streptococcus, peptostreptococcus, veilonella,
lacto8acillus, coryne8acteriu-, actino-yces. !cestea reprezint6 peste 8NV din total.
Bac2er!!%e !7"%a2e $rec:e#2 d!# ca:!2a2ea buca%X sunt"
a. Aer"b!3 coci gra- pozitivi @streptococcus -utans, salivarius, sangvis, sta*ilococcusA, 8acili
gra- pozitivi @lacto8acillus, coryne8acteriu-A, coci gra- negativi @8ranha-ellaA, 8acili gra-
negativi @entero8acteriacee" E.coli, Ble8siella, proteusA.
b. A#aer"b!3 coci gra- pozitivi @peptostreptococcusA, 8acili gra- pozitivi @actyno-ices,
eu8acteriu-, leptotrichiaA, coci gra- negativi @veilonellaA, 8acili gra- negativi @*uso8acteriu-,
8acteroides, ca-pylo8acterA.
c. S4!r"c1e2e J trepone-e.
E=ista o anu-ita predilecie a localizarii ger-enilor la un anu-it nivel. De e=e-plu"
#EM
a. 1upra*aa dentar6" streptococcus -utans, sangvis i -itis, actyno-ices viscosis.
8. %i-8a i -ucoasa 8ucal6" streptococcus salivarius, specii de veilonella.
c. Crevasa gingival6" *uso8acteriu-, 8acteroides.
0actorii care par s6 guverneze aceste localiz6ri includ"
O aderena selectiv6 caracteristic6 anu-itor 8acterii pentru di*erite tipuri de celuleP
O condiiile locale de -ediu" p?, p5
#
, potenial electricP
O coagregarea inter8acterian6 i inhi8iia -icro8ian6.
Pe de alt6 parte, co-poziia *lorei orale poate *i in*luenat6 de *actori ca" v>rsta, dieta, erupia
dentar6 de*initiv6, trata-ente anti8acteriene, graviditatea, *actori genetici i igiena 8ucal6.
Gn parodoniul s6n6tos -icro*lora este rar6 i const6 +n special din ger-eni )U, ca
streptococul sangvis i specii de actyno-ices.
Placa dentar6 supragingival6 este co-pus6 din -icroorganis-e cu a8ilitate crescut6 de a
adera la supra*aa dinilor i cu activitate zaharolitic6 J +n special coci )U i 8acili )U.
Placa su8gingival6 este co-pus6 +n special din 8acili ). anaero8i i *or-e -o8ile @incluz>nd
spirocheteleA.
!ceste aspecte e=plic6 de ce +n gingivite *lora predo-inanta este su8gingivala i consta din
8acili ). anaero8i @cel -ai *recvent, 8acteroides inter-ediusA.
TABLOU CLINIC
G!#'!:!2a reprezinta in*la-aia acuta sau cronica a gingiei, iniiata de iritaia locala i invazia
-icro8iana.
1. +n '!#'!:!2e%e 0!54%e e=a-enul o8iectiv evideniaza tu-e*acie erite-atoasa, +ngroarea
-argi-ii li8ere a gingiei. Precoce, apare tendina de s>ngerare a gingiei +n ti-pul -esei sau al
periaFului dentar. De o8icei nu e=ista durere, dar poate *i notat un uor *etor orisP
<. '!#'!:!2a u%cer" > #ecr"7a#2X acu2X Db"a%a V!#ce#2E este produsa de asociaia *uso.
spirilara. Ea a*ecteaza -ai ales adolescenii, copiii -alnutrii. %a de8ut se -ani*esta prin durere
8rusca +n gingie, care +-piedica -asticaia, ulterior apare necroza gingiei, +n special +n papila
interdentara cu eroziunea -arginii gingiei. 1e asociaza cu *e8ra, astenie i li-*adenopatie regionala.
/oala este de o8icei localizata, dar se oate e=tinde la esuturile -oi din Fur, produc>nd gingivo.
sto-atita gangrenoasa.4rata-entul se *ace +n doua etape. Gn pri-a etapa se ad-inistreaza
anti8iotice" penicilina, -etronidazol, de8ridare locala i spalare cu ageni o=idani @?
#
5
#
A, care de
o8icei +ndeparteaza durerea +n #I de ore, analgezice. 1i-pto-ele retrocedeaza +n I8 de ore. ! doua
etapa a terapiei este necesara daca s.au produs leziuni distructive ireversi8ile i consta +n trata-ent
sto-atologic.
S2"5a2!2e%e reprezinta a*eciuni in*la-atorii ale -ucoasei 8ucale
/. N"5a D02"5a2!2a 'a#'re#"a0XE
Este o in*ecie acuta, *ul-inanta a cavitaii 8ucale i a esuturilor *aciale. !pare la persoane
de8ilitate i -alnutrite.
%eziunea iniiala este o vezicula sau o papula roie, dureroasa, localizata pe gingia de la
nivelul regiunii per-olarilor sau a -olarilor -andi8ulari. 1e dezvolta rapid o ulceraie necrozanta i
#E8
e=tensiva +n esuturile pro*unde. !pare ast*el o celulita dureroasa a 8uzelor i o8raFilor, deoarece
leziunea se e=tinde +n e=terior.
Gn scurt ti-p esuturile necrozate se eli-ina i e=pun osul su8iacent, dinii, esuturile
pro*unde.
)er-enii izolai din culturile din leziunile de no-a sunt" *uzospirochete @/orellia vincentiA,
0uso8acteriu- nucleatu-, /acteroides -elaninogenicus.
4rata-entul consta din ad-inistrarea de anti8iotice" penicilina i -etronidazol, precu- i din
trata-ent chirurgical @chirurgie plasticaA.
<. S2"5a2!2a a$2"a0X Du%cer" > a$2"a0XE este cea -ai *recventa cauza a leziunilor 8ucale
recurente. Ea tre8uie di*ereniata de ulceraiile orale deter-inate de herpes si-ple=, virusurile
co=acDie i cele care apar +n agranulocitoza.
E=ista trei *or-e clinice" ulceraii a*toase -inorePulceraii a*toase -aForeP ulceraii a*toase
herpeti*or-e.
Cauza este inco-plet elucidata. Cea -ai recenta ipoteza sugereaza ca -ecanis-ul care
deter-ina apariia ulceraiilor este autoi-un @e=ista anticorpi circulani i li-*ocite 4 sensi8ilizate
care acioneaza +-potriva -ucoasei 8ucaleA. 5riginea anticorpilor nu este clara. Gnsoete, de o8icei,
in*eciile dentare cronice.
a. U%cera!!%e a$2"a0e 5!#"re J apar ca -ici ulcere pe -ucoasa 8ucala i la8iala, planeul
8ucal, li-8a. %eziunile sunt gal8en J cenuii, cu zone de hipere-ie -arginala i sunt e=tre- de
dureroase. !denopatia apare nu-ai atunci c>nd se suprain*ecteaza 8acterian. Evoluia este varia8ila,
de la c>teva zile la # sapta->ni i este ur-ata de vindecare spontana.
b. U%cera!!%e a$2"a0e 5aH"re sunt e=tinse i pot dura c>teva luni. %eziunile intererseaza toate
zonele cavitaii 8ucale, inclusiv palatul -oale i zonele a-igdaliene. Perioadele de re-isiune pot *i
-ai lungi sau -ai scurte.
c. U%cera!!%e a$2"a0e 1er4e2!$"r5e sunt -ici i -ultiple. !*ecteaza +n -od caracteristic
-arginile laterale i v>r*ul li-8ii. 1unt *oarte dureroase, de aceea -asticaia i vor8irea devin
di*icile. 1unt +nsoite de hipersalivaie. &u sunt deter-inate de virusul herpetic.
4rata-entul este si-pto-atic" igiena stricta a cavitaii 8ucale, soluii antiseptice
@clorhe=idinaA, anestezice locale @%idocainaA, glucocorticoizi topic sau pe cale generala, +n *uncie
de gravitate.
E. S2"5a2!2a cu Ca#d!a a%b!ca#0 DMu'ue2E apare dup6 ad-inistrarea de anti8iotice i se
caracterizeaz6 prin prezena de depozite al8icioase aderente, pe un *ond de congestie al -ucoasei.
1e trateaz6 local sau pe cale general6 cu 1ta-icin6 sau Di*lucan.
I. S2"5a2!2a 1er4e2!c& este produs6 de virusul ?erpes si-ple= tip 1. Este cea -ai *recvent6
cauz6 de sto-atit6 la copiii de 1 J E ani. De8utul este 8rusc. 1e -ani*est6 prin *e8r6, dureri locale,
salivaie, re*uzul ali-entaiei, *etor oris, iar la e=a-enul local se o8serv6 vezicule grupate +n
8uchete, pe un *ond de congestie, care se e=ulcereaz6 rapid. %eziunile r6-ase se acoper6 de o
-e-8ran6 gal8en.gri. Este +nsoit6 de li-*adenit6 su8-a=ilar6. %eziunile persist6 I J9 zile.
Evoluia este autoli-itat6. !*ectarea a-igdalelor sugereaz6 herpangina sau o in*ecie 8acterian6.
K. S2"5a2!2a ce 8#0"e;2e 1er4a#'!#a J @vezi in*eciile cu E3A.
#E9
@. B"a%a 'ur!!( 5F!#!%"r ;! 4!c!"are%"r este produs6 de virusul Co=sacDie !. /olnavul este
*e8ril, iar la e=a-enul local se o8serv6 vezicule, ce apar +n cavitatea 8ucal6, pe ->ini i pe picioare.
*. S2"5a2!2a d!# $ebra a$2"a0& este o zoonoz6 sever6. are acelai aspect ca la angina din
*e8ra a*toas6.
A. A$2"7a b!4"%ar& T"urra!#e se caracterizeaz6 prin a*te 8ucale, genitale, perigenitale. !re
-ecanis- autoi-un, ca i a*toza recurent6.
). S!#dr"5u% =!'a01! , Be1]e2 se caracterizeaz6 prin a*te dise-inate +n cavitatea 8ucal6 i
la nivelul -ucoasei genitale, +nsoite de conFunctivit6, iridociclit6, noduli cutanai, tro-8o*le8ite,
artrite, se-ne neurologice, colit6, *e8r6. Etiologia este necunoscut6. Din punct de vedere histologic
este o vasculit6 a arterelor -ici i -iFlocii +nsoit6 de in*iltrat celular, necroz6 *i8rinoid6 cu
+ngustarea i o8literarea vaselor. Evoluia este varia8il6, cu e=acer86ri repetate i intervale li8ere de
durat6 incert6. 4rata-entul nu a dat rezultate certe. 1e utilizeaz6 glucocorticoizii, Chlora-8ucilul,
!zathioprina, Ciclosporina.
1N. S2"5a2!2e%e u%cer" , #ecr"2!ce ;! 'a#'re#"a0e a*ecteaz6 +n general 8olnavii
i-unodepri-ai" e=tre-ele de v>rst6 @copii, 86tr>niA, 8oli grave @leuce-iiA. 1unt deter-inate de
asociaii 8acteriene aero8e i anaero8e" asociaie *uso J spirilar6, sta*ilococi, streptococi,
clostridiu-. 1e -ani*est6 prin se-ne de stare to=ico J septic6 " *e8r6, stare general6 alterat6,
sindro- to=ico J septic, sialoree *etid6. %ocal se o8serv6 necroze i ulceraii pro*unde i rapid
e=tensive +n p6rile -oi. Pot produce per*oraia o8razului J no-a @gangrena o8razuluiP cancru-
orisA. 1che-e de trata-ent" pentru gazda i-unoco-petenta se *olosec" penicilina ) 1 J I -ilioane
i.v., la I J L ore sau clinda-icina LNN-g i.v., la I J L ore sau ce*o=itin 1 J# g i.v., la I J L oreP
pentru gazda i-unoco-pro-isa se *olosesc unul din ur-atoarele anti8iotice asociat cu
)enta-icina" piperacilina Eg i.v. la I ore sau ce*o=itin 1 J# g i.v. la L ore sau ce*otetan #g i.v. la 1#
ore sau i-ipene- U cilastatin KNN -g i.v. la L ore sau ticarcilina Eg i.v. la I J L ore sau clavulanat
N,1g i.v. la I J L ore.
11. S2"5a2!2a a#'u%ar& Dc"5!0ura%&( 7&b&%ua( 4er%ec1eE apare dup6 anti8ioticoterapie
-asiv6. Poate *i produs6 de streptococul . he-olitic de grup !.
/<. Sarc"5u% Ka4"0! apare +n in*ecia cu 3.'.?.i 1'D!. 1e -ani*est6 prin prezena de
tu-orete roii violacee dise-inate pe -ucoasa 8ucal6 i pe tegu-ente. Este o neoplazie de origine
endotelial6, caracterizat6 prin proli*erare vascular6 i *i8ro8lastic6. Este un indicator al
i-unodepresiei severe i are prognostic ne*avora8il.
/+. Muc"7!2a reprezint6 un aspect al -odi*ic6rilor -ucoase la i-unoco-pro-ii" 1'D!,
recipienii de transplant de -6duv6 osoas6, 8oli autoi-une, he-opatii -aligne, radioterapie sau
chi-ioterapie pentru neoplas-e.
%eziunile se caracterizeaz6 prin distrugerea epiteliului -ucoasei, ceea ce *avorizeaz6
suprain*ecie 8acterian6 i *ungic6, reactivarea in*eciilor virale latente, candidoz6 oral6, sto-atite
cu herpes virus, v. varicelozosterian, v. cito-egalic i prin distrugerea epiteliului 8azal deter-in6nd
ulceraii i *or-area de pseudo-e-8rane.
4rata-entul este si-pto-atic cu antiseptice " Clorhe=idin6, anestezice locale " /enzida-in6 i
%idocain6 v>scoas6, ageni protectori locali "e-ulsie de $g i gel de !l @5?A
E
.
#IN
. . ? . P AR O T I D I T A E P I D E MI C
D O R E I O N E
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
5reionul este o in*ecie viral6 generalizat6, produs6 de virusul urlian, care a*ecteaz6
predo-inant colarii i adolescenii, *iind caracterizat prin tu-e*acia non.supurativ6 a glandelor
salivare, -ai ales parotide, uni sau 8ilateral6.
/oala este 8enign6, autoli-itat6, ENV dintre cazuri evolu>nd ca in*ecii su8clinice.
ETIOLOGIE
V!ru0u% ur%!a# *ace parte din *a-ilia Para5J":!r!dae, genul Para-y=ovirusuri, al6turi de
virusurile paragripale i virusurile 8olii &eCcastle. V!r!"#u% co-plet are o *or-6 rotund6
neregulat6, cu un dia-etru de 9N.ENN n-, +n -edie de #NN n-. Nuc%e"ca40!da este +nchis6 de o
a#:e%"4& cu E straturi de 1N n-. 1upra*aa e92er#& este dotat6 cu '%!c"4r"2e!#e care au ac2!:!2a2e
de he-aglutinin6, neuro-inidaz6 i *uziune celular6.
A#2!'e#u% V, la care apar anticorpi detecta8ili tardiv prin 0C este asociat cu acest strat.
1tratul 5ed!u lipidic este c>tigat de la celula gazd6, +n -o-entul +n-uguririi virusului din
-e-8rana citoplas-ei.
1tratul !#2er# al anvelopei este o -e-8ran6 proteinic6 non.glicozilat6, care -enine structura
virusului.
)eno-ul este coninut +n nucleocapsida cu structur6 helicoidal6, co-pus6 din ARN,
+nconFurat6 de su8unit6i proteice repetate si-etric.
Proteinele capsidei au ac2!:!2a2e de !& poli-eraz6. &ucleocapsida reprezint6 a#2!'e#u%
0"%ub!% S, anticorpii *a6 de acest antigen *iind detecta8ili precoce prin RFC.
E=ist6 un 0!#'ur 0er"2!4.
3irusul este cultivat +ntr.o varietate de cu%2ur! ce%u%are" ou e-8rionat, rinichi de -ai-u6,
rinichi e-8rionar u-an, ?e %a.
E$ec2e%e c!2"4a2!ce apar su8 *or-6 de incluzii intracitoplas-atice eozino*ilice sau de *uziune
celular6" +n sinciii gigante -ultinucleate.
Prezena virusului urlian este con*ir-at6 prin reacia =AI @de he-adsor8ie.inhi8iieA care
utilizeaz6 ser de convalescent pentru inhi8iia adsor8iei eritrocitelor de pui de g6ina, ad6ugate
celulelor epiteliale in*ectate cu virus urlian.
EPIDEMIOLOGIE
Pe tot glo8ul oreionul este e#de5!c, e4!de5!!%e apar la #.K ani, cu un v>r* de inciden6 +ntre
ianuarie i -ai. Epide-iile apar +n special +n c"%ec2!:!2&! 8#c1!0e.
Dup6 vaccinarea antiurlian6 introdus6 +n 19LM, +n 17! incidena a sc6zut cu 9KV. 5reionul
este neo8inuit la sugari, din cauza 2ra#0$eru%u! 2ra#04%ace#2ar de anticorpi -aterni. !pare +n
#I1
peste KNV dintre cazuri la copiii +n v>rst6 de .,) a#!, iar 9NV din toate cazurile apar la copiii 0ub
/? a#! v>rst6. Dup6 vaccinarea antiurlian6, peste KNV dintre cazuri apar la ad"%e0ce#!.
5-ul este singura gazd6 +n natur6 i nu e=ist6 purt6tori de virus.
PATOGENIE
4rans-iterea natural6 se produce prin contact d!rec2 aer"'e#( prin pic6turi de secreii, care
p6trund prin nas i gur6. Pentru trans-iterea oreionului este necesar un c"#2ac2 5a! !#2!5, dec>t +n
ruFeol6 sau varicel6. C"#2a'!"7!2a2ea -a=i-6 este +naintea apariiei sau la de8utul parotiditei. 'n
ti-pul incu8aiei virusul proli*ereaz6 +n epiteliul tractului respirator superior ur-at6 de :!re5!e cu
dise-inare secundar6 i %"ca%!7are +n esutul glandular i nervos.
ANATOMIE PATOLOGIC
G%a#de%e 4ar"2!de prezint6 ede5 interstiial di*uz, cu e=udat sero*i8rinos, iniial *or-at din
leucocite 5"#"#uc%eare. Gn lu-enul canalului se acu-uleaz6 #eu2r"$!%e i detritusuri necrotice, iar
epiteliul prezint6 schi-86ri degenerative. Celulele glandulare pot prezenta ede- i reacie
in*la-atorie propagat6 din esuturile interstiiale. !celai aspect apare +n orhit6 sau pancreatit6, dar
+n "r1!2& -ai apar he-oragie interstiial6 i leucocite P$&. 1e produc arii de in*arct din cauza
presiunii crescute a ede-ului, +n interiorul tunicii al8uginee neelastice, care co-pro-ite
vascularizaia. Gn cazul leziunilor severe rezult6 atro*ia epiteliului ger-inativ, aco-paniat6 de
hialinizare i *i8roz6.
E#ce$a%!2a 4"02!#$ec!"a0& este caracterizat6 prin de-ielinizare perivenoas6, in*iltrat
perivascular -ononuclear, o cretere a celulelor -icrogliale, cu neuroni relativ intaci.
Ence*alita 4r!5!2!:& prezint6 neuronoliz6 dise-inat6, dar *6r6 de-ielinizare.
TABLOU CLINIC
I#cuba!a este de 1L.18 zile @cu e=tre-e de #.I s6pt6->niA.
Per!"ada 4r"dr"5a%& are durata de o zi sau poate lipsiP
O cu si-pto-e nespeci*ice"
O *e8r6 redus6
O anore=ie
O stare general6 -odi*icat6
O ce*alee
Per!"ada de 02are3
O *e8ra urc6 la EMf.INf C ti-p de E zile
O apare tu-e*acia rapid6 a unei glande parotide, aco-paniat6 de senzaia de tensiune
dureroas6 +n loFa parotidian6 i durere otic6P
O progresiunea tu-e*aciei parotidiene +n #.E zile @unica -ani*estare la #KV dintre 8olnavii cu
a*ectarea glandelor salivareAP
O e=a-enul clinic al 8olnavului din spate reveleaz6 unghiul -andi8ulei acoperit de tu-e*acieP
O la 1.# zile apare tu-e*acia glandei parotide opuse, rezult>nd aspectul de 2par62 al *aciesului
@1NVAP
O ori*iciul canalului 1tenon este *recvent erite-atos i ede-aiatP
#I#
O apare tris-us cu di*icult6i de -asticaie i pronunieP
O ingestia de citrice e=acer8eaz6 durerea local6P
O pielea supraiacent6 tu-e*aciei este lucioas6 i de culoare nor-al6P
O consistena parotidei a*ectate este p6stoas6P
Perioada de declin
O +n M zile glanda parotid6 revine la nor-al, iar *e8ra, durerea i tensiunea local6 disparP
O co-plicaii rare" sialectazia rezultat6 din sialadenit6 acut6 i cronic6P
O alte glande salivare a*ectate"
O glandele 0ub5a#d!bu%are @su8-a=ilareA a c6ror tu-e*acie tre8uie deose8it6 de
li-*adenopatia cervical6P
O glandele 0ub%!#'ua%e . rar a*ectate, sunt tu-e*iate de a-8ele p6ri ale *re-ului lingual i
asociate cu ede-ul lingualP
O ede-ul presternal . LV ca i ede-ul li-8ii apare prin a8strucia drenaFului li-*atic de c6tre
glandele salivare tu-e*iate.
Ma#!$e02&r! c%!#!ce e92ra0a%!:are3
O cea 5a! $rec:e#2& e02e a$ec2area SNC, apare la K1V dintre in*eciile urliene, cu sau *6r6
eviden6 a 0!#dr"5u%u! -eningian, dar cu pleiocitoza %C, ca dovad6 a #eur"2r"4!05u%u!
re5arcab!% a% :!ru0u%u! ur%!a#P
O 0e5#e%e 5e#!#'ea%e apar +nainte, +n ti-pul i dup6 apariia parotiditei, sau +n a8sena ei. De
o8icei la I zile dup6, cu o s6pt6->n6 +nainte sau la dou6 s6pt6->ni dup6 a*ectarea parotidian6P
O se=ul -asculin este a*ectat de E ori -ai *recvent +n raport cu cel *e-ininP
O 5e#!#'!2a :!ra%& se -ani*est6 tipic cu ce*alee, v6rs6turi, *e8r6, redoarea ce*eiP
O puncia 8o-8ar6 evideniaz6 %C clar, uor hipertensiv cu 1N.#NNN l eucoci t eH --c, +n
-aForitatea li-*ocite, dar #N.#KV dintre 8olnavi prezint6 predo-inant poli-or*onucleare.
Proteinorahia este nor-al6 sau uor -ai ridicat6, la 9N.9KV dintre pacieni depist>ndu.se ci*re
] MN -gHdl, hipoglicorahia ] IN -gHdl este raportat6 la L.ENV dintre 8olnavi.
O aceste -odi*icari ale %C o8lig6 la diagnosticul di*erenial cu -eningita 8acterian6,
tu8erculoas6 sau *ungic6P
O -odi*ic6rile %C persist6 K s6pt6->ni sau -ai -ultP
O rezoluia *e8rei i a si-pto-elor se produce +n E.1N zile de la de8utul -eningitei, care este
8enign6 i *6r6 sechele.
E#ce$a%!2a ur%!a#& variaz6 +n diverse statistici de la 1HINN la 1HLNNN cazuri de parotidit6
epide-ic6. E=ist6 # *or-e clinice de ence*alit6"
'. cu de8ut 4rec"ce, +n care leziunile neuronilor se produc ca rezultat al !#:a7!e! :!ra%e i
coincide cu parotiditaP
''. cu de8ut tardiv, la M.1N zile de la a*ectarea parotidian6, ca un proces de de5!e%!#!7are
4"02!#$ec!"a0& legat de r6spunsul gazdei la in*ecie.
/olnavii evolueaz6 eventual letal dupa invazia viral6 pri-ar6 a 1&C, iar cei care
supravieuiesc dezvolt6 o reacie 2autoi-un62 prin producia anticorpilor antivirali iHsau contra
produselor de dezintegrare nervoas6.
#IE
Tab%"u c%!#!c
O alterarea contieneiP
O convulsii, pareze, a*azie i -ic6ri involuntareP
O -odi*ic6rile %C sunt ase-6n6toare -eningitei asepticeP
O *e8r6 *oarte +nal6 IN.I1fCP
O a-eliorare +n 1.# s6pt6->niP
O sechele cu retardare psiho-otorie i convulsiiP hidroce*alie tardiv6P
O -ortalitate 1.IVP
1e citeaz6 +n cadrul in*ectiei urliene 0urd!2a2ea tranzitorie, la *recvene +nalte, la I.IV i
surditatea per-anent6 unilateral6, cu *recvena de 1H#N.NNN cazuri. De8utul otologic poate *i 8rutal,
cu vertiF, care este pasager.
1indroa-e neurologice rare sunt"
O ata=ie cere8eloas6P
O paralizie *acial6P
O -ielit6 transvers6P
O poliradiculit6 ascendent6 @sindro- )uillain./arreAP
O sindro- ase-6n6tor polio-ielitei.
Or1!e4!d!d!5!2a este cea -ai *recvent6 -ani*estare e=trasalivar6 la 86r8at, ap6r>nd la #N.
ENV dintre pacienii in*ectai cu virus urlian, dup6 pu8ertate i este 8ilateral6 la 1 din L 8olnavi cu
orhit6.
5rhita apare +n pri-a s6pt6->n6 a parotiditei @#HE dintre cazuriA sau +n a doua s6pt6->na la
1HI dintre 8olnavi. Poate *i -ani*estarea unic6 sau poate s6 precead6 a*ectarea parotidian6.
Debu2u% 8rutal, cu *e8r6 E9.I1fC, *risoane, v6rs6turi, ce*alee i dureri vii testiculare. %a
e=a-enul clinic testiculul apare net -6rit de volu-, +n tensiune, cu scrotul intens congestionat, iar
tegu-entele sunt calde. %a 8KV dintre 8olnavi apare epididi-ita, eventual preced>nd orhita.
4u-e*acia testicular6 poate dep6i volu-ul nor-al de E.I ori. 0e8ra i si-pto-atologia sunt
paralele cu severitatea 8olii. Gn I.K zile *e8ra scade la 8IV dintre 8olnavi i odat6 cu de*ervescena
se produce reducerea tu-e*aciei, asociat6 cu dispariia durerii, dar la peste #NV dintre 8olnavi
persist6 Fena local6. %a KNV dintre cazuri la luni sau ani de zile dup6 orhit6, apare un anu-it grad
de atro*ie.
1terilitatea este rar6, chiar dac6 a*eciunea este 8ilateral6, dar au *ost raportate tu-ori -aligne
testiculare la #8 cazuri de atro*ie postorhit6 urlian6.
O"$"r!2a ap6rut6 la KNV dintre in*eciile urliene postpu8ertare la *e-ei se -ani*est6 cu *e8r6,
greuri, v6rs6turi i dureri +n partea in*erioar6 a a8do-enului. ar este ur-at6 de in*ertilitate sau
-enopauz6 precoce.
P"%!ar2r!2a 5!'ra2"r!e este *or-a cea -ai *recvent6 a a*ectiunii articulare, care +n ansa-8lu
este rar citat6. 7neori apar -onoartrita sau artralgiile, at>t la articulaiile -ari, c>t i la cele -ici, iar
se-nele clinice apar la 1N.1I zile dup6 parotidit6, cu durata de K s6pt6->ni.
Pa#crea2!2a +n general este 8enign6, -ani*est>ndu.se cu durere -arcat6 in epigastru, *e8r6,
greuri i v6rs6turi.
#II
M"d!$!c&r!%e ECG apar la 1KV dintre 8olnavi" denivelarea 14, unde 4 plate sau inversate i
interval P prelungit. ar se citeaz6 5!"card!2a, dar poate evolua letal.
Ca a*ectare renal6, apare uneori ne*rita cu evoluie letal6, dar este e=tre- de rar6. E=tre- de
rar -ai apar" tiroidit6, -astit6, prostatit6, hepatit6 i tro-8ocitopenie.
COMPLICAII
O sarcina +n tri-estrul ' poate duce la -oartea *6tului, sau la naterea unui nou.n6scut ] #KNN
gP
O este controversat6 etiologia urlian6 a *i8roelastozei endocardice, +n cazul in*eciei
intrauterine, ca i a" dia8etului zaharat Fuvenil.
IMUNITATE
O a#2!c"r4!! $!9a2"r! de c"54%e5e#2 la antigenul 1 apar rapid, la de8ut i scad +n c6teva luni P
O anticorpii anti.3 ating titrul -a=i- la #.I s6pt6->ni i persist6 ani de zileP
O in*ecia recent6 pune +n eviden6"
O anti.1 crescui i anti.3 +n cantitate redus6 sau
O anti.1 i anti.3 cu titru +naltP
O anticorpii #eu2ra%!7a! apar +n convelascen6 i persist6 ani de zileP
O =AI a *ost +nlocuit cu testul E%'1! -ai *idelP
O testul de hipersensi8ilitate +nt>rziat6 la antigen urlian intrader-ic este pozitiv E s6pt6->ni.E
luniP
O anticorpii 0C, i ?!' i neutralizani trec transplacentar i asigur6 i-unitatea sugarilor -ai
-ulte luniP
O i-unitatea dup6 8oal6 dureaz6 toat6 viaa i se testeaz6 cu E%'1!.
DIAGNOSTIC
O da2e e4!de5!"%"'!ce . contact in*ectant, epide-ieP
O da2e c%!#!ce . tu-e*acia parotidian6 cu se-ne clinice -ediiP
O da2e de %ab"ra2"r3
O leucopenie uoar6 cu li-*ocitoz6 relativ6P
O leucocitoz6 i neutro*ilie apar +n" orhit6P pancreatit6P -eningit6P
a-ilaze-ie crescut6 apare +n" -eningit6P parotidit6P pancreatit6P +n a8sena a*ect6rii glandelor
salivare" cu durata de #.E s6pt6->niP
O -odi*ic6ri caracteristice ale LCR +n -eningit6, dar i la KNV dintre 8olnavii cu parotidit6, i
*6r6 -eningit6 evident6 clinicP
O diagnosticul de certitudine"
O izolarea viral6 din secreia glandelor salivare, %CP
O reacii serologice . creterea de I ori +n dina-ic6 a titrului anticorpilor 0C, ?!', E%'1!, sau
neutralizani, +n seruri pereche din *aza acut6 i convalescen6.
D!a'#"02!c d!$ere#!a%
O in*ecii ale glandelor salivareP
O parotidit6 viral6" v. parain*luenza tip E, v. co=sacDie, v. in*luenza ! @izolare viral6,
serologieAP
#IK
O parotidita supurat6 cu sta*ilococ auriu sau ger-eni )ra-.negativi" postoperatoriu, nou.
n6scui pre-aturP de8ilitai i deshidrataiP glanda este cald6 la palpare, de consisten6 dur6,
le-noas6 i cu tegu-entele roiiP -asaFul parotidei e=pri-6 puroi din canalul 1tenonP
O tu-e*acia parotidian6 prin -edica-ente i dezordini -eta8olice, este 8ilateral6 i
asi-pto-atic6 i apare la" *enil8utazon6, tiouracil, iod, *enotiazineP ca si +n" dia8et zaharat,
-alnutriie, ciroz6, ure-ie, tu-ori, chiste, o8strucii prin calculi sau stricturi.unilateraleP
O rare" sindro- $'B7%'CR, sindro- Parinaud, *e8r6 uveoparotidian6 a sarcoidozei, sindro-
1Fogren.
TRATAMENT
O nu e=ist6 trata-ent antiviral speci*icP
O 0!542"5a2!c ;! 0u4"r2!:3
O aspirin6 i aceta-ino*en6P
O aplicaii reci e=terneP
O PE3 . hidratare '.3. pentru"
O -eningitaP
O pancreatit6 cu v6rs6turi persistenteP
O puncia lo-8ar6 a-elioreaz6 ce*aleea din -eningit6P
O orhita 8ene*iciaz6 de "
O repaus la patP
O analgeticeP
O suport cu pod al testiculelorP
O pung6 de ghea6P
O 8locaF anestezic al cordonului sper-atic cu procain6 hidrocloric6 1VP
O controversate +n terapia orhitei sunt"
O steroiziiP
O dietilstil8estrolulP
O incizia tunicii al8ugineeP
O inter*eron . #/ +n evaluare clinic6.
PROFILAPIE
O declarare nu-erica i izolare la do-iciliuP
O izolare p>n6 la retrocedarea tu-e*aciei parotidiene pentru a evita trans-iterea in*eciei la
receptivi . de valoare li-itat6P
O din 19LM . i-unizarea activ6 cu vaccin cu virus viu atenuat @tulpina Qeryl %ynnA preparat +n
culturi celulare de e-8rion de g6in6. 'nFectat 0.c. produce i-unitate la 9KV dintre recipieni, pentru
cel puin 1N.K ani.
eacii adverse uoare sunt rare" supresiunea reaciei la tu8erculina tranzitorie. 0oarte rar
@N.NK.N.EVA la recipieni apare la #.I s6pt6->ni dup6 i-unizare, -eningit6 aseptic6.
O vaccinarea copiilor peste 1# luni v>rst6, la /. %u#! i cu rapel la .,/< a#! v>rst6 @$$ \
-easles.-u-ps.ru8ellaAP
O adolescenii i adulii tineri *6r6 i-unitate vor *i vaccinai ca i
#IL
O personalul -edical -asculin, *6r6 anticorpi neutralizaiP
O nu se vaccineaz6"
O gravideleP
O pacienii cu terapie i-unosupresoareP
O cu 8oli *e8rile severeP
O cu 8oli -aligne avansateP
O i-unoco-pro-iii . congenital sau in*ecai cu 3'? @?'3A.
. . . . P AR O T I D I T E A C U T E I C R O N I C E
D I A G N O S T I C U L D I F E R E N I A L A L P AR O T I D I T E L O R
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
Parotiditele constituie un do-eniu al patologiei u-ane +n care sunt i-plicate o ga-6 larg6 de
ageni etiologici, -ultiple -ecanis-e patogenice i aspecte clinice poli-or*e. Diagnosticul pozitiv
i di*erenial al acestor a*eciuni, *recvente at>t la adult, c>t i la copil, este adeseori di*icil, uneori
incluz>nd cele -ai -oderne -etode de investigaie i cola8orarea +n echip6 -edical6
-ultidisciplinar6.
I . P AR O T I D I T E A C U T E
A. PAROTIDITE VIRALE
Dintre virusurile i-plicate +n patologia parotidian6, virusul urlian do-in6 net, *iind
responsa8il de 99V dintre parotiditele virale. 5 proporie in*init -ai -ic6 de cazuri recunosc drept
ageni etiologici" virusul gripal tip !, virusul paragripal tip E, virusul herpes si-ple=.1, virusul
cito-egalic, virusul co=sacDie !, virusul chorio-eningitic.
/. Par"2!d!2a ur%!a#& D"re!"#u%E
Este produs6 de virusul urlian @Para-y=ovirus parotidisA, *iind o a*eciune +nt>lnit6 +ndeose8i
+n copil6rie i la adultul t>n6r, cu v>rsta predilect6 de apariie +ntre K si #K ani, e=cepional6 su8 #
ani i peste LN ani. !*ecteaz6 cu prec6dere se=ul -asculin. Parotidita urlian6 este o a*eciune
*recvent *e8ril6, uni . sau 8ilateral6, cu aspect clinic de tu-e*acie p6stoas6 la palpare i relativ
dureroas6, cu tegu-entele supraiacente destinse, lucitoare i de culoare nor-al6. 7neori se asociaz6
cu -asticaie dureroas6 i tris-us. 1ecreia salivar6 parotidian6 este redus6, -ucoasa 8ucal6 este
uscat6. 5ri*iciul canalului 1tenon este in*la-at, ap6r>nd proe-inent, rou i cu puncte echi-otice.
'n*ecia urlian6 se localizeaz6 adesea i la glandele su8-a=ilare, put>nd cuprinde i glandele
su8linguale. %ocaliz6rile e=trasalivare ale in*eciei pot deter-ina" orhita urlian6 @cu o *recvena de
1#.#KV din cazuri, *iind o deter-inare caracteristic6 a adultului t>n6rA, oo*orita @KVA, -astita,
#IM
dacrioadenita, pancreatita, tiroidita urlian6. Gn cadrul a*ect6rii siste-ului nervos central, -eningita
urlian6 apare +n 1N.1KV dintre cazuri, iar ence*alita urlian6 +n N.#.N.KV din cazuri. Parotidita
urlian6 este ur-at6 de i-unitate dura8il6 i nu recidiveaz6. Gn peste 9NV dintre cazuri, a-ilaze-ia
i a-ilazuria sunt crescute, put>nd persista E s6pt6->ni dup6 parotidit6.
!nato-ia patologic6 pune +n eviden6 in*la-aia cataral6 localizat6 la nivelul canalelor
e=cretorii, cu alter6ri distro*ice ale epiteliului glandular i ede-ul interstiial cu intens in*iltrat
li-*o.plas-ocitar. 4este speci*ice includ izolarea virusului urlian i punerea +n eviden6 cu aFutorul
-icroscopului electronooptic a particulelor de virion urlian. 4estele serologice utilizate sunt" reacia
de *i=are a co-ple-etului @0CA @e*ectuat6 pe seruri pereche" titrul poate crete de la 1H9L la 1HLNN
+n convalescen6A reacia de he-atoglutinoinhi8are @?!'A, E%'1!, i testul de neutralizare.
<. Par"2!d!2a de2er5!#a2& de :!ru0u% 'r!4a% 2!4 A
3irusul se poate izola din lichidul de sp6l6tur6 nazo*aringian6 i din secreiile nazale, prin
inocul6ri pe oul e-8rionat sau pe culturi de esuturi. 3irusul gripal poate *i evideniat prin
i-uno*luprescen6 +n E ore de la pri-irea pro8ei. E=a-enele serologice e*ectuate pe seruri pereche
utilizate +n -od curent sunt" titrarea anticorpilor *i=atori de co-ple-ent, testul de
he-aglutinoinhi8are, testul ?irst. 5 cretere de I ori a titrului +n dina-ic6 este se-ni*icativ6 pentru
diagnosticul gripei.
+. Par"2!d!2a de2er5!#a2& de :!ru0u% 4ara'r!4a% 2!4 +
4a8loul clinic se co-pleteaz6 cu" *aringit6, rino*aringit6, laringit6, 8ronit6, st6ri *e8rile
uoare de tip gripal. !spectul clinic nu poate *ace di*erenierea de alte parotidite virale, iar pentru
diagnosticul etiologic este o8ligatorie e*ectuarea reaciilor serologice @de neutralizare, ?!', 0CA
cu seruri.pereche, care evideniaz6 anticorpi neutralizani, *i=atori de co-ple-ent i
he-aglutinoinhi8ani. Pentru diagnostic este necesar6 creterea titrului de I ori +n dina-ic6.
?. Par"2!d!2a 1er4e2!c&
Parotidita herpetic6 este produs6 de virusul herpes si-ple=.1, care deter-in6 i alte
-ani*est6ri clinice asociate parotiditei" hepatit6, pancreatit6, ne*ropatie glo-erular6 cu sindro-
ne*rotic, erite- poli-or*. 4estele serologice sunt cele care traneaz6 diagnosticul" 0C, reacia de
neutralizare, i-uno*luorescena indirect6.
.. Par"2!d!2a cu :!ru0 c!2"5e'a%!c
!*eciunea se o8serv6 la sugarii +n v>rst6 de #.I luni, la copiii i-unoco-pro-ii i *oarte rar
la adult. E=ist6 i o *or-6 siste-ic6 a in*eciei virale, cu a*ectare pul-onar6, renal6, hepatic6,
tiroidian6, pancreatit6 i a suprarenalelor. ?istologic apar leziuni ale celulelor epiteliale cu nuclei
-6rii de volu-, e=centrici, av>nd corpusculi cu o arie optic6 clar6, d>nd aspectul de 2ochi de
8u*ni62. 4estele serologice servesc pentru diagnosticul uzual" 0C i testul de neutralizare
con*ir-6 diagnosticul, cu condiia creterii titrului de I ori la repetarea reaciei. 1e -ai *olosesc
testele E%'1! pentru punerea +n eviden6 a unor cantit6i -ini-e de anticorpi i detectarea
di*eritelor clase de i-unoglo8uline.
@. Par"2!d!2a de2er5!#a2& de e#2er":!ru0ur!
Enterovirusurile pot produce +n -od e=cepional a*ectare glandular6" parotidit6 acut6 asociat6
sau nu cu herpangin6, hepatit6 acut6, *iind rezultatul dise-in6rii enterovirusurilor uneori cu necroz6
#I8
-asiv6 letal6, -ai ales +n perioada neonatal6. 3irusul co=sacDie ! a *ost incri-inat recent printre
agentii virali asociai cu in*ecie parotidian6. 4estele serologice sunt se-ni*icative pentru diagnostic
, c>nd arat6 creteri ale titrului anticorpilor speci*ici @de tip 'g$A. !nticorpii neutralizani apar
precoce i persist6 ani, *iind speci*ici pentru tipul de virus. !nticorpii *i=atori de co-ple-ent sunt
co-uni pentru -ulte tipuri de virus i dispar +n c>teva luni.
*. Par"2!d!2a cu :!ru0u% c1"r!"5e#!#'!2!c D:!ru0u% Ar502r"#'E
Este o a*eciune rar6 care +nsoete -eningita viral6. 4a8loul clinic se co-pleteaz6 cu
-ani*est6ri de tip gripal @stare *e8ril6 EM.I1fC, +nsoit6 de ce*alee, -ialgii severe, artralgiiA,
ence*alit6, -ielit6, iar alteori +-8rac6 *or-a unor in*ecii inaparente. ezervorul principal de virus
chorio-eningitic este oarecele de cas6. $etodele de diagnostic includ" izolarea virusului din s>nge,
%C sau urin6 i testele serologice" i-uno*luorescen6 indirect6, 0C sau reacia de neutralizare.
B. PAROTIDITE BACTERIENE
Dei pot ap6rea la orice v>rst6, survin -ai ales la persoane v>rstnice, de8ilitate prin 8oli
siste-ice sau intervenii chirurgicale anterioare. 0actorii predispozani includ" deshidratarea,
-alnutriia, *ocarele septice i neoplas-ele cavit6ii 8ucale, traheosto-ia, i-unodepresia,
sialectazia, -edica-entele care reduc *lu=ul salivar cu- sunt tranchilizantele, antihista-inicele i
diureticele. Di-inuarea *lu=ului salivar poate per-ite ascensiunea *lorei 8acteriene endogene, cu
aciune *avorizant6 pentru parotidita acut6 supurat6.
!*eciunea se caracterizeaz6 prin debu2u% bru0c al unei tu-e*acii erite-atoase, calde, dure
la palpare, care se e=tinde de la nivelul o8razului spre unghiul -andi8ulei. Parotidita 8acterian6 este
de o8icei unilateral6P glanda devine hipertro*iat6 i e=tre- de dureroas6, iar pacienii prezint6
*recvent to=e-ie cu *e8r6 -arcat6 i leucocitoz6 cu neutro*ilie. Prin ap6sarea pe parotid6 se scurge
puroi prin ori*iciul canalului 1tenon, care este rou i tu-e*iat. Datorit6 capsulei dense, *i8roase a
glandei, rareori puroiul apare +n a*ara cavit6ii 8ucale, +n stadiul precoce al supuraiei. Gntre se-nele
siste-ice de in*ecie 8acterian6 se +nt>lnesc *recvent *e8ra +nalt6 i delirul. Parotidita supurat6 poate
produce at>t co-plicaii locale c>t i siste-ice. 'n*ecia se poate e=tinde local prin ruperea
a8cesului la nivelul esuturilor periglandulare, produc>nd ar2r!2a articulaiei te-poro . -andi8ulare
sau "02e"5!e%!2a -andi8ulei. Di*uziunea in*eciei se poate produce la nivelul *eei, urechii sau +n
-ediastin. Med!a02!#!2a #ecr"2!c& secundar6 unei parotidite acute supurate produse de ger-eni
asociai aero8i i anaero8i are evoluie *atal6. P#eu5"#!a de a04!ra!e se produce prin di*uzarea
puroiului traheal. Dise-inarea siste-ic6 a in*eciei survine prin 2r"5b"$%eb!2a :e#e! Hu'u%are.
A'e#2u% e2!"%"'!c cel -ai *recvent i-plicat +n parotidita supurat6 este 02a$!%"c"cu% aur!u
1e5"%!2!c c"a'u%a7",4"7!2!:. !li ger-eni piogeni incri-inai +n aceast6 a*eciune sunt
02re42"c"cu% i 4#eu5"c"cu% @1treptococcus pneu-oniaeA, precu- i 8acilii gra-.negativi ca
Escherichia coli, ger-en citat la pacienii polispitalizai. )er-eni rar +nt>lnii sunt" !rachnia,
?ae-ophilus in*luenzae, 4repone-a pallidu-, EiDenella corrodens, $yco8ateriu- tu8erculosis i
-ico8acteriile atipice. ecent au *ost recunoscui ca i-plicai +n etiologia parotiditei supurate
ger-enii a#aer"b!" Peptostreptococcus, /acteroides, Porphyro-onas, Prevotella, 0uso8acteriu- i
!ctino-yces. )er-enii produc6tori de 8eta . lacta-az6 pot *i izolai la apro=i-ativ MKV din cazuri
DTabe% ../E.
#I9
TABEL ../ A'e#!! e2!"%"'!c! a! 4ar"2!d!2e%"r acu2e 0u4ura2e @/rooD, 199KA
Ger5e#!
Bac2er!! aer"be ;!
$acu%2a2!: aer"be
Bac2er!! a#aer"be MJc"bac2er!! Fu#'!
1taphylococcus aureus Peptostreptococcus $yco8acteriu-
tu8erculosis
Candida
al8icans
1treptococcus pyogenes Prevotella i
Poryphyro-onas
@denu-it iniial
grupul /acteroides
-elaninogenicusA
$yco8acterii
atipice
1treptococi . he-olitici
0uso8acteriu-
1treptococcus
pneu-oniae
!ctino-yces
?ae-ophilus in*luenze
Pseudo-onas aeruginosa
Escherichia coli
!ctino8acillus
EiDenella corrodens
!rachnia
Tubercu%"7a 4ar"2!d!a#& este o a*eciune rar6, care nu tre8uie con*undat6 cu adenita
tu8erculoas6, care a*ecteaz6 ganglionii li-*atici +nvecinai, *6r6 atingerea parenchi-ului glandular,
dei uneori se poate constata i o di*uziune prin contiguitate. Evoluia este insidioas6 i progresiv6
cu a8cedare i *istulizare. $icroscopic se constat6 leziuni giganto.*oliculare, cu sau *6r6 necroz6 de
cazei*icare i alter6ri distro*ice ale parenchiului.
Par"2!d!2a bruce%"a0& este o a*ectiune rar6, +n care hipertro*ia parotidian6 se e=pri-6 +n
conte=t clinic cu *e8r6 neregulat6, *risoane, transpiraii pro*uze, astenie, dureri, -usculare i
articulare. Diagnosticul etiologic se pune pe 8aza testelor serologice" reacia Sright, testul de
aglutinare rapid6 @?uddlesonA, testul Coo-8s @aglutinare indirect6A, 0C, testele de precipitare,
testul radioi-un i testul i-unoenzi-atic @E%'1!A.
Gn cadrul %!5$"re2!cu%"7e! be#!'#e de !#"cu%are Db"a%a 7'Fr!e2ur!! de 4!0!c&E, +n care s.a
izolat ca agent etiologic un 8acil -ic, pleo-or*, gra-.negativ, +n a*ar6 de *or-a co-un6 @cu
adenopatieA, s.au descris *or-a ocular6, *or-a pneu-oganglionar6, *or-a cu angin6, *or-a
-ezenteric6 @dureri a8do-inaleA, *or-e *ruste, *or-a cu parotidit6. 4u-e*acia parotidian6 este datorat6
adenitei intraparotidiene @li-*osialadenit6A, care poate persista de la c>teva zile la c>teva s6pt6->ni.
Diagnosticul se traneaz6 prin intrader-oreacia eilly sau ?anger.ose cu puroi ganglionar
inactiv, care este pozitiv6 dup6 I8 ore, +n prezena unui a*ect pri-ar i -ai ales a unei adenopatii, la
care se asociaz6 argu-entul epide-iologic al contactului cu ani-ale.
1.au -ai co-unicat cazuri de parotidit6 +n cursul unor 8oli care scad rezistena organis-ului
la in*ecii" "r#!2"7&, r!cMe220!"7&, $ebr& 2!$"!d&, 2!$"0 e9a#2e5a2!c, 1"%er& i $ebr& recure#2&.
I I . P AR O T I D I T E C R O N I C E
#KN
Parotiditele cronice constituie o pro8le-6 de diagnostic pentru clinician prin spectrul
etiopatogenic larg, acoperind un c>-p vast care include 8oli virale, autoi-une, -eta8olice, litiaz6
salivar6 i tu-ori parotidiene.
A. PAROTIDITE CRONICE VIRALE
Par"2!d!2a cr"#!c& 1!4er2r"$!c& DPC=E d!# !#$ec!a cu :!ru0u% !5u#"de$!c!e#2e! u5a#e D=IVE
Parotidita este -ai *recvent +nt>lnit6 la copiii cu in*ecie cu @?'3A dec>t la aduli. ?ipertro*ia
glandelor salivare apare la #N.ENV dintre cazurile de in*ecie cu 3'? la copil. !ceast6 -ani*estare
clinic6 apare 4rec"ce, *iind uneori 4r!5u% 0e5# care 4er5!2e d!a'#"02!cu% !#$ec!e! cu VI=,
av>nd aspectul de 1!4er2r"$!e 4ar"2!d!a#& uni. sau 8ilateral, indolor6 i cu tegu-ente supraiacente
inde-ne. 1e poate pune practic diagnosticul de 1'D! sau !C, dac6 hipertro*ia parotidian6 se
+nt6lnete la un copil su8 v>rsta de K ani prezent>nd in*ecii 8acteriene recurente.
'potetic, +n etiologia PC? au *ost incri-inate virusul Epstein./arr @3E/A i 3'?. Este
caracteristic6 !#$!%2ra!a cu %!5$"c!2e B a glandei parotide, care poate *i evideniat6 prin 8iopsieP nu
au *ost identi*icate +ns6 nici 3E/, nici 3'?. 1.a de-onstrat prezena virusului cito-egalic prin
puncie aspiratoare din glanda parotid6 la pacienii cu 1'D!.
Parotidita poate *i asociat6 cu 0!#dr"5 SH"'re#,%!Me, dar -ai *recvent se asociaz6 cu
pneu-onie interstiial6 li-*oid6 @P'%A. ?ipertro*ia glandelor parotide ca i P'% ar tre8ui s6 *ie
incluse +n 0!#dr"5u% de 4r"%!$erare %!5$"c!2ar& CD
A
*iind un r6spuns i-un e=agerat *a6 de
antigenele unor in*ecii repetate. 1indro-ul atest6 o capacitate de ap6rare relativ satis*6catoare a
copilului. Gn producerea r6spunsului de li-*oproli*erare este i-plicat6 o ba7& !5u#"'e#e2!c&. 1e
deceleaz6 un e=ces de ?%!.D
K
la adulii in*ectai cu 3'? av>nd sindro- de li-*ocitoz6 CD
8
,
care include hipertro*ia glandei parotide, sicca.sindro- i P'%. E=pansiunea li-*ocitelor CD
8
+n
aceast6 a*eciune traduce ap6rarea crescut6 a gazdei +-potriva ?'3 la pacienii cu *enotip D
K
.
&u e=ist6 teste de la8orator speci*ice pentru diagnosticul PC? +n in*ecia cu ?'3. Depistarea
unei hipertro*ii parotidiene uni . sau 8ilateral6, indolor6, *6r6 se-ne de in*la-aie a tegu-entelor
supraiacente la un copil seropozitiv pentru 3'? orienteaz6 diagnosticul spre PC?. !spectul de P'%
pe radiogra*iile toracice +nt6rete de ase-enea suspiciunea de PC?, cu care aceasta se asociaz6
*recvent. !-ilazele serice i urinare nu sunt crescute, spre deose8ire de parotidita urlian6, +n care
acestea sunt *recvent crescute. Deter-inarea li-*ocitelor CD
I
i CD
8
arat6 c6 PC? apare +naintea
deterior6rii -arcate a li-*ocitelor CDI, conco-itent cu proli*erarea li-*ocitelor CD
8
.
E%ec2r"$"re7a proteinelor serice evideniaz6 creterea -arcat6 a ga--a.glo8ulinelor, iar
!5u#"'ra5a arat6 creterea policlonal6 a8erant6 a i-unoglo8ulinelor, reprezent>nd anticorpi
ne*uncionali. Creterea accentuat6 +n special a 'g$, care poate atinge niveluri de peste 1E ori -ai
-ari dec>t valoarea nor-al6, este caracteristic6 +n 1'D! pediatric6. Conco-itent se +nregistreaz6
valori crescute, dar nu de acelai nivel, i pentru 'g) i 'g!. Pentru susinerea diagnosticului pozitiv
sunt utile de ase-eni echogra*ia i 8iopsia glandei parotide. Echogra*ia parotidian6 relev6 o cretere
de volu-, aspect heterogen cu o aglo-erare de -ase ovale hipoecogene separate prin septuri relativ
+ngroate.
1ialogra*ia arat6 dilatarea acinar6 generalizat6
#K1
B. PAROTIDITE DIN BOLI AUTOIMUNE
/. B"%a M!Mu%!c7
1e caracterizeaz6 prin hipertro*ie si-etric6 nein*la-atorie a glandelor salivare i lacri-ale.
1unt descrise o *or-6 *a-ilial6 i una esenial6 @8oala autoi-un6A. Gn 8oala $iDulicz se constat6,
-icroscopic, un in*iltrat di*uz cu celule rotunde i alter6ri distro*ice parenchi-atoase, atro*ie a
acinilor, pe alocuri cu proli*er6ri -ioepiteliale, iar *uncional" oligosialoree.
S!#dr"5u% M!Mu%!c7 cuprinde -ani*est6rile ce apar +n cursul unor 8oli cu etiologie variat6"
tu8erculoz6, lues, li-*ogranulo-atoz6 -align6, leuce-ie, li-*osarco-. Gn leuce-ia li-*atic6
cronic6 interesarea glandelor salivare, lacri-ale i -a-are este consecina in*iltraiei li-*ocitare.
<. S!#dr"5u% G"u'er"2,SH"'re# D0!cca,0!#dr"5E
Este o a*ectiune de etiologie necunoscut6, +ncadrat6 +n 8olile autoi-une, caracterizat6 printr.
un co-ple= si-pto-atic" parotidit6, DeratoconFunctivit6 uscat6, =erosto-ie, rino*aringo.laringit6
uscat6 i -ani*est6ri de poliartrit6.
Dintre e9a5e#e%e 4arac%!#!ce sunt utile scintigra*ia glandelor parotide, depistarea
anticorpilor antiglandulari @antigland6 salivar6, lacri-al6A.
%a scintigra*ie se constat6 o reducere se-ni*icativ6 a *i=6rii glandulare p>n6 la a8sena
i-aginii scintigra*ice.
=!02"%"'!c se o8serv6 glande salivare cu in*iltrat li-*oid i o -arcat6 scleroz6 @ciroz6
glandular6A, cu atro*ie parenchi-atoas6. Conco-itent se constat6 o in*la-aie a glandelor lacri-ale
cu scleroz6, =ero*tal-ie cu leziuni corneene. Gn pancreas se constat6 un in*iltrat in*la-ator li-*oid
i scleroz6, iar *uncional" insu*icien6 pancreatic6 cu diaree.
Diagnosticul tre8uie suspectat +n cazurile de 4ar"2!d!2& recure#2& ap6rut6 la copii. 1indro-ul
1Fogren pri-ar este citat rar +n pediatrie, dar prezena lui este concordant6 cu *recvena ridicat6 a
siste-ului ?%!./
8
i ?%!.D
E,
ca i cu prezena anticorpilor 11! @oA i 11/ @%aA.
3>rsta -edie de de8ut a hipertro*iei parotidiene +n sindro-ul 1Fogren a *ost se-ni*icativ -ai
-are, dec>t cea a parotiditelor recurente de etiologie neprecizat6. Pacienii la care tu-e*acia
parotidian6 apare la v>rsta de K ani sau -ai -ult, -erit6 s6 *ie supui unui screening pentru
depistarea unor tul8ur6ri i-une ca su8strat.
+. Sarc"!d"7a Db"a%a Be0#!er , B"ecM , Sc1au5a##E
1arcoidoza este o a*ectiune a siste-ului reticulo.histocitar, cu localizare la nivelul -ucoasei
8ucale, a-igdalelor, *aringelui, cu tu-e*ierea nesupurat6, progresiv6 a parotidelor. Paralel e=ist6
leziuni osoase, li-*oganglionare i viscerale. Caracteristic6 i prezent6 la -area -aForitate a
8olnavilor este adenopatia hilar6, uni. sau 8ilaterala, adenopatia paratraheal6, in*iltraiile
parenchi-atoase pul-onare. Parac%!#!c( pe l>ng6 e=a-enul radiologic, caracteristice sunt creterea
enzi-ei de conversie a angiotensinei +n ser, hipercalce-ia, testul BCei- intrader-ic @cu antigen
sarcoidozicA, anergia tu8erculinic6. Diagnosticul se precizeaz6 prin 8iopsie din organul a*ectat, cu
evidenierea granuloa-elor epitelioide *6r6 cazei*icare.
?. S!#dr"5u% =eer$"rd2
#K#
1e caracterizeaz6 prin triada" hipertro*ie parotidian6, tul8ur6ri oculare i paralizia nervului *acial,
reprezent>nd o localizare particular6 +n cadrul 8olii reu-atis-ale. Paralizia nervului *acial este o
consecinta a di*uziunii in*iltratului in*la-ator din parotid6.
.. Lu4u0u% er!2e5a2"0 d!$u7
@. Sc%er"der5!a
*. B"a%a 5!92& de c"%a'e# a c"4!%u%u! DS!#dr"5u% S1ar4E
C. PAROTIDITE DIN BOLILE METABOLICE
7nele 8oli -eta8olice evolueaz6 cu hipertro*ie parotidian6 DTabe% ..<E.
?ipertro*iile parotidiene din alcoolis- i su8nutriie sunt totdeauna 8ilaterale i au o
evoluie *oarte lent6.
D. PAROTIDITA RECURENT
Parotidita recurent6 a *ost descris6 at>t la adult, c>t i la copil, dar este -ai des +nt>lnit6 la
adult. %a copil si-pto-ele de8uteaz6 *recvent +naintea v>rstei de L ani i sunt diagnosticate ca
oreion. Copilul poate avea episoade -ultiple de tu-e*acie a glandei parotide ti-p de c>iva ani.
4u-e*acia parotidian6 este de o8icei u#!%a2era%&, dar pot *i a*ectate a-8ele glande si-ultan sau
alternativP pot *i 1N sau 5a! 5u%2e e4!0"ade care de regul6 dureaz6 #.E s6pt6->ni. 'ncidena pare a
*i -ai crescut6 pri-6vara. Sa%!:a 5uc"4uru%e#2& poate *i e=pri-at6 din ductul parotidian.
Pacienii pot prezenta *e8r6 i necesit6 anti8ioticoterapie. 1ialogra*ia evideniaz6 *recvent
sialectazie, dar aceste date nu sunt unice pentru parotidita recurent6, diagnosticul di*erenial *iind
co-ple= DTabe% ..+E.
TABEL ..<. B"%! 5e2ab"%!ce cu 4"0!b!%& 1!4er2r"$!e 4ar"2!d!a#&
```````````````````````````````
Dia8et zaharat
!lcoolis-
Ciroz6
/uli-ie o8ezitate
1u8nutriie
De*icit vita-inic @scor8utA
1arcin6 i lactaie
7re-ie
)ut6
0i8roz6 chistic6
4ireoto=icoz6
Dis*uncii ale a=ului hipo*izo.suprarenalian
!cro-egalie
#KE
TABEL ..+. D!a'#"02!cu% d!$ere#2!a% a% 4ar"2!d!2e! recure#2e @?earth.?ol-es, /aethge, 199KA
I. I#$ec!! II. Tu5"r! III. A%2e%e
V!ra%e Be#!'#e !-iloidoz6
Co=sacDie !deno- 0i8roz6 chistic6
Epstein./arr 4u-ora -i=t6 de parotid6 1arcoidoz6
?'3 Ma%!'#e 1indro- 1Fogren
Bac2er!e#e !denocarcino- Calculi
&eisseria gonorrhoeae %i-*o-
4repone-a pallidu-
1taphylococcus
Chla-ydia tracho-atis
Gra#u%"5a2"a0e
!ctino-yces
?ystoplas-a
$yco8acteriu- leprae
$yco8atereriu- tu8erculosis
1tudii recente arat6 c6 parotidita cronic6 recurent6 8ene*iciaz6 de terapia intraductal6 cu
tetraciclin6, care produce atro*ie acinar6.
Par"2!d!2a recure#2& Hu:e#!%& este o a*eciune relativ rar6, ce survine +ntre # i 1K aniP
raportul 86iei.*ete este 1.K"1. /oala are tendina de a se re-ite la pu8ertate. Gn a*ar6 de
5a%$"r5a!! c"#'e#!2a%e ale ductului parotidian ca stenoza i ectazia, sunt suspectai a *i
responsa8ili de aceast6 a*ectiune i *actori *uncionali, ca de e=e-plu caracterul secreiei salivare.
$ai sunt incri-inate geneza viral6, *actorii alergici, i-aturitatea *iziologic6 a r6spunsului i-un sau
a istoricului *a-iliei. 1ialogra*ia se caracterizeaz6 printr.un aspect al glandei parotide de 2ciorchine
de strugure2. 4estele 8iochi-ice nu contri8uie la punerea diagnosticului, care este sta8ilit prin
ta8loul clinic i datele sialogra*ice tipice. Posi8ilit6ile terapeutice includ anti8ioticoterapia +n
stadiul acut al 8olii, ca i parotidecto-ia +n cazurile severe. &u se reco-and6 radioterapia datorit6
e*ectelor secundare @inducie neoplazic6, displazie *acial6A.
E. LITIABA PAROTIDIAN
%itiaza parotidian6 se instaleaz6 ca ur-are a a8uzului de ali-ente conservate, alcoolis-ului,
into=icaiilor endo. i e=ogene, in*iltraiilor catarale, cu descua-6ri de celule @2catar litogen2A, sau
este consecina schi-86rii chi-is-ului salivei i coloizilor protectori, ceea ce deter-in6
precipitarea s6rurilor @pertur8are a echili8rului coloido-ineralA. %itiaza salivar6 este *recvent
asociat6 1!4er4ara2!r"!d!05u%u!, ca ur-are a -odi*ic6rilor -eta8olis-ului calciului i -ai rar
hipotiroidis-ului, prin di-inuarea secreiei i v>scozitate salivar6 crescut6.
Prezena calculilor produce leziuni ale canalului e=cretor i ale structurilor acinoase.
$odi*ic6rile u%2ra02ruc2ura%e includ degenerescena celulelor epiteliale ductale, proli*erarea
#KI
-arcat6 a esutului *i8ros periductal i prezena depozitelor electronodense, +n lu-enul ductelor
peri*erice dilatate.
F. TUMORI PAROTIDIENE
0or-ele histopatologice ale tu-orilor parotidiene DTabe% ..?E.
TABEL ..? .C%a0!$!carea 2u5"r!%"r '%a#de%"r 0a%!:are DIE
Tu5"r! e4!2e%!a%e A%2e 2u5"r! 4r!5are
Ade#"5 0i8ro-
!deno- pleio-or* 0i8rosarco-
!deno- -ono-or* %ipo-
!denoli-*o- ?e-angio-
!deno- o=i*il &eurino-
TABEL ..? C%a0!$!carea 2u5"r!%"r '%a#de%"r 0a%!:are DIIE
Tu5"r! e4!2e%!a%e A%2e 2u5"r! 4r!5are
!lte tipuri de adenoa-e %i-*o-
4u-ora -ucoepider-ic6 $elano-
4u-ora ce celule acinoase
Carc!#"5
Carcino- +n adeno- pleio-or*
Carcino- adenochistic
!denocarcino-
Carcino- epider-oid
Carcino- nedi*ereniat
!pro=i-ativ d"u& 2re!5! din tu-orile glandelor salivare sunt be#!'#e, iar la e=a-enul
o8iectiv se constat6 tu-e*acia dur6 a glandei parotide care este nedureroas6, i-o8il6 pe planurile
pro*unde.
TABLOUL CLINIC
4a8loul clinic al tu-orilor -aligne include -6rirea rapid6 a volu-ului glandei la aderena
glandei la piele i la planurile pro*unde, nevralgii loco.regionale, paralizie *acial6, ra-olirea
centrului tu-orii, invadarea ganglionar6 precoce, ulceraia pielii, caec=ie. 4re8uie su8liniat +ns6
*aptul c6 +n *aza de de8ut, -aForitatea tu-orilor -aligne nu sunt +nsoite de dureri i nu prezinta
paralizie de *acial, tul8ur6ri de sensi8ilitate sau tris-us, acestea ap6r>nd +n stadiile avansate ale
tu-orii.
S!a%"'ra$!a evideniaz6 +n tu-orile 8enigne canalicule salivare care +nconFoar6 *or-aiunea
tu-oral6, iar +n tu-orile -aligne canaliculele apar a-putate.
Ec1"'ra$!a b!d!5e#0!"#a%& poate o*eri unele ele-ente de diagnostic -ai ales +n tu-orile
vasculare.
#KK
T"5"'ra$!a c"54u2er!7a2& poate sta8ili di-ensiunea tu-orii, localizarea acesteia i eventual
caracterul -ulti*ocal.
Re7"#a#a 5a'#e2!c& #uc%ear& co-8in6 avantaFele echogra*iei i to-ogra*iei
co-puterizate, *iind indicat6 dac6 o tu-or6 nu poate *i net de*init6 prin utilizarea echogra*iei sau
to-ogra*iei co-puterizate.
Sc!#2!'ra$!a cu Tc
))
. !8sena secreiei salivare caracterizeaza at>t *ocarele tu-orale, c>t i
procesele sialozice sau chiar litiazice.
4u-orile -aligne, -i=te, *or-aiunile chistice 8enigne apar ca zone de hipo*i=are sau
lacunare @zone reciA, +n ti-p ce tu-ora Sarthin @adenoli-*o-ul chistico.papilarA se evideniaz6
prin zone de hiper*i=are. ?iper*i=area parotidian6 este considerat6 ca un se-n caracteristic de
diagnostic al tu-orii Sarthin. Creterea capt6rii pertechnetatului este notat6 +n unele cazuri cu
sindro- $iDulicz i +n procesele in*la-atorii acute ale glandelor salivare" parotidite acute,
o8strucia acut6 a canalului 1tenon. Gn procesele in*la-atorii cronice *i=area este neo-ogen6 cu
zone de hipo*i=are. Gn sindro-ul )ougerot.1Fogren se constat6 o reducere se-ni*icativ6 a *i=6rii
glandulare p>n6 la a8sena i-aginii scintigra*ice.
. . @ . I N F E C I I O D O N T O G E N E
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
'n*eciile odontogene ale cavit6ii 8ucale constituie " 4r"b%e5& !54"r2a#2& de 5"rb!d!2a2e,
at>t prin *recvena lor, c>t i prin co-plicaiile a-enin6toare pentru via6, ca e=tensia -ediastinal6
sau intracranian6, dise-inarea retro*aringian6 i o8strucia c6ilor aeriene, supuraia
pleuropul-onar6 i dise-inarea he-atogen6 valvular6 cardiac6 i la nivelul aparatelor protetice.
Cele -ai *recvente in*ecii ale cavit6ii 8ucale sunt de origine odontogen6 i includ cariile
dentare, pulpita, a8cesul periapical, gingivita, in*eciile periodontale i ale spaiului *ascial pro*und.
ETIOLOGIE
F%"ra "ra%& e#d"'e#&
0lora 8acterian6 asociat6 cu in*eciile odontogene este co-ple=a i +n general re*lect6 *lora
oral6 endogen6, dar cercet6rile recente pun accentul pe 5!cr""r'a#!05e%e 04ec!$!ce i-plicate ca
ageni cauzali, ceea ce -odi*ic6 concentraia tradiional6 a diagnosticului i trata-entului acestor
in*ecii. $icro*lora asociat6 este tipic 4"%!5!cr"b!a#&, dar potenialul patogenic al *iec6rui ger-en
nu este egal, nici chiar c>nd predo-in6 nu-eric +n -icro*lora cultiva8il6.
Colonizarea cu ger-eni speci*ici se produce +n special pe supra*aa li-8ii, a dinilor, +n
crevasa gingival6 i saliva DTabe% ...E.
0lora oral6 rezidenial6 este constituit6 de ge-eni anaero8i +n proporie de 88.9V @1.8 = 1N
11
-icroorganis-eHgra-A, +n ti-p ce 8acteriile *acultative dein 11.1V din pondere @#.# = 1N
1N
-icroorganis-eHgra-A.
0actorii care deter-in6 localizarea pre*erenial6 includ" proprietatea de aderen6 selectiv6 a
anu-itor 8acterii la di*erite tipuri de celule, condiiile locale de -ediu @p?, p5#, potenial o=ido.
reduc6torA, coagregarea inter8acterian6 i inhi8iia -icro8ian6. Pe de alt6 parte, co-poziia *lorei
#KL
orale poate *i in*luenat6 de *actori ca" v>rsta, dieta, erupia dentar6 decidual6, igiena 8ucal6,
*u-atul, prezena cariilor dentare sau a a*eciunilor periodontale, terapia anti-icro8ian6,
polispitalizarea, sarcina, precu- i *actorii genetici i rasiali.
Su4ra$aa d!#!%"r este colonizat6 de 1treptococus sanguis, 1. -utans, 1. -itis, !ctino-yces
viscosus, +n ti-p ce 5uc"a0a buca%& ;! %!5ba sunt colonizate cu predilecie de 1. salivarius i
specii de 3eillonella. Gn crevasa gingival6 se concretizeaz6 0uso8acteriu-, /acteroides
@Porphyro-onas i PrevotellaA i spirochetele anaero8e.
F%"ra bac2er!a#& 04ec!$!c&
E2!"%"'!a car!!%"r de#2are a *ost 8ine sta8ilit6, agentul etiologic *iind S2re42"c"ccu0 5u2a#0,
care este singurul ger-en izolat constant din cariile dentare. Potenialul in*ecios i caracterul
trans-isi8il al acestui ger-en au *ost de-onstrate at>t pe ani-ale de e=perien6, c>t i prin studii
longitudinale populaionale.
Gn prezena '!#'!:!2e!, $%"ra 0ub'!#'!:a%& este reprezentat6 preponderent de bac!%!! 'ra5,
#e'a2!:! a#aer"b!. Pre:"2e%%a !#2er5ed!a @anterior /acteroides inter-ediusA *iind ger-enul cel
-ai *recvent izolat, +n ti-p ce +n periodoniul s6n6tos se izoleaz6 rar -icroorganis-e gra-.pozitive
ca" 1. sanguis i specii de !ctino-yces .
Gn 4er!"d"#2!2e *lora -icro8ian6 este co-ple=6, cu predo-inena ger-enilor anaero8i gra-.
negativi i a -icroorganis-elor -o8ile, cel -au *recvent izolat *iind Porphyro-onas gingivalis
@anterior /acteroides gingivalisA.
TABEL ... Bac2er!!%e cu%2!:ab!%e 4red"5!#a#2 d!# a#u5!2e 7"#e a%e ca:!2&!! buca%e
@C?5S, ?!D'E, ?!$!D!, 199KA DIE
T!4 Ge# 0au $a5!%!e
4red"5!#a#2&
Cre:a0a
'!#'!:a%&
P%aca
de#2ar&
L!5b& Sa%!:&
&u-6r colonii @-edieVA
Facu%2a2!:!
Coci gra-.pozitivi 1treptococcus #8.8 #8.# II.8 IL.#
1. -utans @N.ENA @N.KNA @N.1A @N.1A
1. sanguis @1N.#NA @IN.LNA @1N.#NA @1N.ENA
1. -itior @1N.ENA @#N.INA @1N.ENA @EN.KNA
1. salivarius @N.1A @N.1A @IN.LNA @IN.LNA
/acili gra-.pozitivi %acto8acillus 1K.E #E.8 1E 11.8
Coryne8acteriu-
Coci gra-.negativi $ora=ella N.I N.I E.I 1.#
/acili gra-.negativi Entero8acteriaceae 1.# &D1 E.# #.E
A#aer"b!
Coci gra-.pozitivi Peptostreptococcus M.I 1#.L I.# 1E
/acili gra-.pozitivi !ctino-yces
Eu8acteriu- #N.# 18.I 8.# I.8
%acto8acillus
%eptotrichia
Coci gra-.negativi 3eillonella 1N.M L.I 1L 1K.9
/acili gra-.negativi 1L.1 1N.I 8.# I.8
0uso8acteriu- 1.9 I.1 N.M N.E
#KM
/acili gra-.negativi Prevotella sau I.M &D N.# &D
Porphyro-onas
Porphyro-onas
/acteroides K.L I.8 K.1 #.I
Ca-pylo8acter E.8 1.E #.# #.1
1pirochete 4repone-a 1 &D &D &D
c
1
&D \ non .detecta8il
Gn 4er!"d"#2!2a Hu:e#!%&, placa su8gingival6 const6 +n special din ger-eni cu activitate
zaharolitic6 precu- Ac2!#"bac!%%u0 ac2!#"5Jce2e5c"5!2a#0 i specii de Capnocytophaga.
Gn !#$ec!!%e 0u4ure#2e odontogene ca a8cesul periapical, in*eciile spaiului *ascial pro*und
se izoleaz6 " $%"r& 4"%!5!cr"b!a#&, care include 0uso8acteriu- nucleatu-, tulpini pig-entogene
de /acteroides, Peptostreptoccocus, !ctino-yces i 1treptococcus.
1peci*icitatea -icro8ian6 de-onstrat6 +n di*erite in*ecii odontogene re*lect6 pro8a8il
do8>ndirea unei -icro*lore unice +n ti-pul dezvolt6rii unei pl6ci dentare supragingivale i progresia
ei spre placa dentar6 su8gingival6. Pl6cile acu-ulate deasupra -arginii gingivale conin +n special
ger-eni *acultativi gra-.pozitivi i coci i 8acili -icroaero*iliP pl6cile su8gingivale conin +n
special 8acili anaero8i gra-.negativi, *or-e -o8ile incluz>nd spirochetele DF!'. ../E.
$icroorganis-ele din placa supragingival6 se caracterizeaz6 prin capacitatea lor de a adera la
supra*aa dentar6 i prin activitatea lor zaharolitic6, pe c>nd -icroorganis-ele din placa
su8gingival6 sunt *recvent azaharolitice i nu necesit6 aderen6.
Gn 2r"5b"$%eb!2a Hu'u%ar& 0u4ura2&, co-plicaie a in*eciei odontogene +nt>lnit6 ast6zi, din
he-ocultur6 s.a izolat *recvent 0uso8acteriu- necrophoru-, -ortalitatea r6->n>nd crescut6.
F!'. ../. S4ec!$!c!2a2ea 5!cr"b!a#& 8# !#$ec!!%e "d"#2"'e#e
@C?5S, 199KA
/acterii Progresiunea 'n*ecii
pl6cii dentare odontogene
asociate
Coci si 8acili 0acultativi Placa supra*etei
gra- pozitivi dentare li8ere
Carii dentare @1. -utansA
1. -utans 0osete ocuzonale 'n*ecii endodontice
si *isuri dentare !8ces periapical
%acto8acillus
Placa supragingivala
!. visscosus
Placa su8gingivala
!. naeslundii 'n*ectii
periodontale
1. -itis )ingivita @P. inter-ediaA
#K8
!. sanguis Periodontita !dult @P.
gingivalisA
!. viscosus Quvenila @!.
actiono-ycete-co-itans
A
P. gingivalis Pericoronarita
P. inter-edia 1patiul *ascial
0. necleatu- 'n*ectie si oste-ielita
Capnocytophaga
4repone-a
/acili gra-.
negativi si !naero8i
spirochete
PATOGENIE
$ecanis-ele patogenice ale cariogenezei sunt inco-plet elucidate, iar teoria lui $iller din
188# este universal acceptat6 cu privire la aciunea 8acterian6 asupra car8ohidrailor soldat6 cu
apariia de su8stane acide responsa8ile de de-ineralizarea i disoluia esutului osos dentar .
0actorii i-plicai +n cariogenez6 sunt"
1. supra*aa dentar6 suscepti8il6P
#. 8acteriile din placa dentar6 care produc acizi sau se dezvolt6 la p? sc6zut"
E. car8ohidraii i zaharurile si-ple din diet6.
"Pe%!cu%a d"bF#d!2&" @2ac:uired pellicle2A de origine salivar6, acelular6 i a8acterian6
acioneaz6 ca o 8arier6 antiacid6 i antiproteolitic6. Gn cazul unei igiene dentare de*icitare ea va *i
rapid colonizat6 i +nlocuit6 cu placa dentar6. $icro*lora periodontal6 asociat6 pl6cii su8gingivale
are capacitatea de a penetra epiteliul gingival i deter-in6 un r6spuns in*la-ator din partea gazdei
care +n cele din ur-6 duce la distrugerea periodoniului. Fac2"r!! 4red!04"7a#! 5aH"r! sunt igiena
dentar6 de*icitar6 i v>rsta +naintat6, coro8orai cu *actori hor-onali ca pu8ertatea, -enstruaia,
sarcina. 'ncidena 8olii periodontale este crescut6 +n dia8etul zaharat, de*ecte +n *uncia
neutro*ilelor" sindro-ul ChediaD.?igashi, agranulocitoza, neutropenia ciclic6 i sindro-ul DoCn.
Co-poziia nor-al6 a salivei asigur6 un e*ect protector prin" lizozi-, lacto*erin6, 8etalizin6,
lactopero=idaz6 i alte siste-e anti-icro8iene. )licoproteinele salivare i polipeptidele 8ogate +n
histidin6 inhi86 ataarea -icro8ian6 la epiteliul oral, prin co-petiie la nivelul receptorilor celulari.
Fac2"r!! !5u#!2ar! cuprind anticorpii speci*ici @do-inant 'g! secretorA care produc agregarea
ger-enilor i +-piedic6 ataarea lor la epiteliul -ucoasei. %a acetia se adaug6 *actori de i-unitate
-ediat6 celular care acioneaz6 +-potriva agenilor patogeni intracelulari, *iind 8inecunoscut6
#K9
reactivarea in*eciei virale la pacienii i-unoco-pro-ii sever soldat6 cu co-plicaii a-enin6toare
pentru via6. Celulele *agocitare ca li-*ocitele, granulocitele i -acro*agele sunt a8undente +n
la-ina propria i +ndep6rteaz6 su8stanele str6ine care au str686tut 8ariera epitelial6. Gn periodontita
Fuvenil6 s.a identi*icat alterarea che-otactis-ului neutro*ilelor. )er-enii i-plicai +n periodontit6
incluz>nd Pre:"2e%%a '!#'!:a%!0, P. !#2er5ed!a, P. 5e%a#!#"'e#!ca, tulpini de Ca4#"cJ2"41a'a,
S. 0a#'u!0 i S. 5!2!0 secret6 proteaze 'g!. ClivaFul 'g! de c6tre proteazele 'g! -icro8iene
a*ecteaz6 i-unitatea local6 a -ucoasei.
ASPECTE CLINICE
'n*eciile odontogene +i au originea *ie +n pulpa dentar6, *ie +n periodoniu.
'n*eciile pulpare sunt cel -ai *recvent consecina cariilor dentare, duc>nd la pulpita localizat6
sau generalizat6. Dac6 drenaFul de la nivelul pulpei este o8struat, se produce o progresie rapid6 cu
necroz6 pulpar6 i proli*erarea -icroorganis-elor endodontice, ceea ce conduce la invazia zonelor
periaplicate @a8ces periapicalA i a osului alveolar @a8ces alveolar acutA. Dac6 se e*ectueaz6 drenaFul
dintelui +nainte de e=tinderea procesului +n regiunea periapical6, iritaia cronic6 de la nivelul pulpei
necrozate poate deter-ina *or-area unui chist sau a unui granulo- periapical, care pot *i relativ
asi-pto-atice.
G!#'!:!2a reprezint6 in*la-aia acut6 sau cronic6 a gingiei i este iniiat6 de iritaia local6 i
invazia -icro8ian6, iar placa su8gingival6 este totdeauna prezent6. Gn '!#'!:!2a u%cer",#ecr"2!c&
acu2& @8oala 3incentA, necroza gingiei apare +n special la nivelul papilei interdentare, duc>nd la
eroziunea -arginii gingiei, cu *or-area unei pseudo-e-8rane super*iciale de culoare gri, halen6
*etid6 i alterarea gustului.
Gn 4er!"d"#2!2& se produce in*la-aia cronic6 a periodoniului, care este i cauza -aFor6 a
pierderii dinilor la aduli. Placa su8gingival6 este totdeauna prezent6, cu a8unden6 de calculi
su8gingivali i supragingivali. 5dat6 cu avansarea periodontitei, esuturile de susinere sunt distruse
i dintele se pierde. Per!"d"#2!2a Hu:e#!%& %"ca%!7a2& este o *or-6 distructiv6 particular6 de
periodontit6, +nt>lnit6 la adolesceni i se caracterizeaz6 printr.o pierdere osoas6 verticala rapid6 ce
a*ecteaz6 pri-ul -olar i incisivii. Placa dentar6 de o8icei este -ini-6 i nu e=ist6 calculi.
Abce0e%e 4er!"d"#2a%e pot *i localizate sau di*uze i se prezinta ca tu-e*acii roii, *luctuente
ale gingiei, av>nd o -are sensi8ilitatela palpare.
Per!c"r"#ar!2a este in*ecia acuta localizat6 asociat6 cu un opercul gingival care acoper6 un
dinte parial erupt sau -olar de -inte. Detritusurile ali-entare i -icroorganis-ele p6trund su8
esutul gingival a*ectat. Dac6 drenaFul este +ntrerupt datorit6 tu-e*aciei 8rute sau unui trau-atis-,
in*ecia se e=tinde de.a lungul planurilor *asciale de -ini-6 rezisten6, la nivelul esuturilor -oi
adiacente.
I#$ec!!%e 04a!u%u! $a0c!a% 4r"$u#d rezult6 din e=tinderea in*eciilor cu origine odontogen6
sau a celor cu origine oro*acial6 c6tre spaiile *asciale din regiunea cranian6 i cervical6. !ceste
spaii de propagare a in*eciei pot *i +-p6rite convenional +n cele care +nconFoar6 *aa @spaiile
-asticator, 8ucal, canin i parotidianA, cele ale regiunii suprahioidiene @spaiile su8-andi8ular,
su8lingual i latero*aringianA i cele care intereseaz6 regiunea in*rahioidian6 sau g>tul +n totalitate
@spaiile retro*aringian i pretrahealA DF!'. ..<E.
#LN
F!'. ..<. P"0!b!%e c&! de e92!#dere a !#$ec!e! 8# 04a^!!%e $a0c!a%e 4r"$u#de3
5r8ita
1patiul cranian 1patiul intrate-poral
1patiul 8ucal !8ces periapical -a=ilar
!8cese periapicale -andi8ulare
1patiul
parotidian
1patiile 1patiile
su8-andi8ular, -asticatorii"
su8lingual -aseteric,
pterigoidian,
te-poral
1patiul latero*aringian
4eaca carotidei 1patiul retro*aringian
Craniu $ediastin
A#'!#a Lud\!' este un ter-en larg *olosit pentru " ar!e 1e2er"'e#& de !#$ec!! ce
intereseaz6 spaiile su8lingual, su8-a=ilar i su8-andi8ular. 4otui, +n scop terapeutic i prognostic,
este de dorit a li-ita acest diagnostic la cazurile care +ndeplinesc ur-6toarele criterii"
. in*ecia este totdeauna 8ilateral6P
. este a*ectat at>t spaiul su8-andi8ular c>t i cel su8lingual P
. in*ecia este " ce%u%!2& !#dura2& cu dise-inare rapid6 *6r6 *or-are de a8cese sau interesare
li-*atic6P
. in*ecia +ncepe +n planeul cavit6ii 8ucaleP
Gn KN.9NV din cazuri s.a identi*icat o surs6 dentar6 a in*eciei, cel -ai *recvent i-plicai *iind
al doilea i al treilea -olar -andi8ular.
COMPLICAII
Co-plicaiile in*eciilor odontogene se produc *ie prin d!0e5!#are 1e5a2"'e#&, *ie prin
e92e#0!e d!rec2&. Bac2er!e5!a 2ra#7!2"r!e este o8inuit6 +n ti-pul sau dup6 di*erite intervenii
sto-atologice, +n special e92rac!a d!#!%"r !#$ec2a!. elaia te-poral6 +ntre aceste proceduri
e#d"card!2a bac2er!a#& i !#$ec!!%e 4r"2e2!ce card!":a0cu%are este 8ine sta8ilit6.
#L1
A#2!b!"2!c"2era4!a 4r"$!%ac2!c& +n ti-pul interveniilor sto-atologice, dei *recvent utilizat6,
r6->ne un do-eniu controversat, +n special +n a8sena unei 8oli valvulare cardiace pree=istente.
Co-plicaiile in*eciilor odontogene secundare e92e#0!e! d!rec2e includ d!0e5!#area
5ed!a02!#a%&, 0u4ura!a !#2racra#!a#& @+n special tro-8oza de sinus cavernosA, a#'!#a Lud\!',
2r"5b"$%eb!2a Hu'u%ar& 0u4ura2&, er"7!u#ea de ar2er& car"2!d&, 0!#u7!2a 5a9!%ar& i
osteo-ielita. $ediastinita acut6 i supuraia intracranian6 secundare in*eciilor odontogene sunt
relativ neo8inuite +n era post.anti8iotic6.
DIAGNOSTIC
Este i-perios necesar ca *lora rezident6 oral6 nor-al6 s6 *ie e=clus6 +n ti-pul recolt6rii
pro8elor, ast*el +nc>t rezultatele culturilor s6 poat6 *i corect interpretate. Gn in*eciile spaiilor
+nchise este de dorit s6 se e*ectueze a04!ra!a cu ac a puroiului localizat pe cale e=traoral6, iar
pro8ele tre8uie transportate la la8orator i-ediat, +n condiii de a#aer"b!"7&.
Pentru leziunile intraorale, e=a-enul direct -icroscopic al a54re#2e%"r *urnizeaz6 adeseori
in*or-aii -ai utile dec>t rezultatul culturilor din prelevarea cu ta-pon. 3or *i e*ectuate de rutin6
c"%"ra!a )ra-, cea pentru 8acili acid.alcoolorezisteni i cea cu hidro=id de potasiu pentru *ungi.
%a acestea se adaug6 e=a-enul antigenelor -icro8iene prin !5u#"$%u"re0ce#&.
B!"40!a "0"a0& pentru e=a-en histopatologic i culturi este deseori necesar6 pentru
diagnosticul de*initiv al osteo-ielitei.
7ltrasonogra*ia, rezonana -agnetic6 nuclear6 i to-ogra*ia co-puterizat6 sunt utile +n
special +n localizarea !#$ec!!%"r 04a!u%u! $a0c!a% 4r"$u#d. Gn in*eciile retro*aringiene, radiogra*ia
de pro*il a coloanei cervicale sau to-ogra*ia co-puterizat6 pot preciza dac6 in*ecia se a*l6 la
nivelul spaiului retro*aringian sau a celui preverte8ral.
1cintigra*ia osoas6 cu tehneiu i cea cu leucocite -arcate cu galiu sau indiu sunt utile +n
diagnosticul osteo-ielitei acute sau cronice i pentru a di*erenia o in*ecie sau un trau-atis- de un
proces neoplazic.
TRATAMENT
Car!!%e de#2are ;! 4er!"d"#2!2a
Preventiv, tre8uie *6cut controlul per-anent al pl6cilor supragingivale i su8gingivale.
Plec>nd de la ideea speci*icit6ii -icro8iene +n aceste in*ecii, este 8ine s6 se *ac6 trata-ent
anti-icro8ian speci*ic.
Gn 4er!"d"#2!2a Hu:e#!%& %"ca%!7a2&, terapia siste-ic6 cu 2e2rac!c%!#& utilizat6 +-potriva
ger-enului !ctino8acillus actino-ycete-co-itans +n asociere cu trata-entul local periodontic, a
dat rezultate e=celente. Din ne*ericire, ad-inistrarea de tetraciclin6 la copiii su8 9 ani poate produce
colorarea per-anent6 a dentiiei i nu este +n general reco-andat6. $ai -ult, rezistena la
tetraciclin6 +n r>ndul agenilor patogeni periodontali, a *ost +nt>lnit6 tot -ai *recvent. Gn
4er!"d"#2!2a a:a#0a2&, -ai -ulte studii du8lu.or8 au ar6tat ca 5e2r"#!da7"%u% pe cale siste-ic6,
plus de8ridarea -ecanic6 a r6d6cinilor este -ai e*icace dec>t trata-entul place8o plus de8ridarea
-ecanic6.
4rata-entul de succes al '!#'!:!2e! u%cer",#ecr"2!ce acu2e cu -etronidazol este 8ine
docu-entat, iar cercet6rile lui 1hinn au statuat de*initiv -etronidazolul ca unic agent anaero8icid.
#L#
E*ectul cariostatic al *luorurilor se datoreaz6 *or-6rii unui co-ple= cu cristale de apatit6 +n
dentin6, prin +nlocuirea grup6rii hidro=il. $ai -ult, *luorurile sunt pro-otori ai re-ineralizarii
leziunilor carioase i e=ercit6 un e*ect 8acteriostatic. Clorhedi=ina aplicat6 local are de ase-eni
propriet6i anticariogene, acion>nd ca un detergent cationic, 8actericid, care +-piedic6 avansarea
pl6cii dentare. Dintre anti8iotice, dei at>t penicilina c>t i tetraciclina au e*ecte cariostatice pe
-odele ani-ale, doar aplicarea 2"4!c& de :a#c"5!c!#& s.a dovedit a reduce cariile dentare +ntr.o
oarecare -6sur6 i la o-. !lte -6suri de prevenire a cariilor i periodontitei se re*er6 la a-eliorarea
igienei orale prin progra-e educaionale -ai e*iciente, reducerea *lorei orale cariogene prin
-odi*icarea dietei, *olosirea su8stituenilor de sucroz6, i-unizarea activ6 +-potriva cariilor
utiliz>nd :acc!#ur! preparate din S. 5u2a#0.
I#$ec!! "d"#2"'e#e 0u4ura2e
Cea -ai i-portant6 -odalitate terapeutic6 de a8ordare este drenaFul chirurgical i
+ndep6rtarea esutului necrozat. !nti8ioticoterapia este i-portant6 +n stoparea r6sp>ndirii locale a
in*eciei i prevenirea dise-inarii he-atogene, dar nu poate +nlocui evacuarea puroiului. !genii
anti-icro8ieni sunt indicai +n prezena *e8rei i adenopatiei regionale sau c>nd in*ecia a per*orat
corticala osoas6 i a dise-inat +n esuturile -oi +nconFur6toare. Pacienii !5u#"c"54r"5!;! sever
prezint6 un risc +nalt de dise-inare a in*eciei oro*aciale i terapia anti-icro8ian6 e-piric6 cu
spectru larg este o8ligatorie.
De departe, cei -ai -uli ger-eni at>t aero8i c>t i anaero8i sunt sensi8ili la penicilin6.
!st*el, penicilina +n -onoterapie +n doze corespunz6toare +n *uncie de severitatea in*eciei r6->ne
trata-entul de elecie. Producerea de 8eta.lacta-az6 i rezistena la penicilin6 +n r>ndul speciilor de
/acteroides i Prevotella -elaninogenica se +nt>lnesc tot -ai *recvent, *iind co-unicat de ase-eni
insuccesul trata-entului cu penicilin6 +n in*eciile odontogene datorate unor tulpini de 8eta.
lacta-az6. !st*el, la pacienii cu in*ecii ale spaiului *ascial pro*und a-enin6toare de via6 i la
pacienii care au avut un r6spuns ne*avora8il sau +nt>rziat la penicilin6, va *i luat6 +n considerare
alternativa terapeutic6 cu spectru -ai larg +-potriva anaero8ilor i a 8acililor gra-.negativi
*acultativi. Pacienii a%er'!c! %a 4e#!c!%!#& pot *i tratai cu clinda-icin6, ce*o=itin6 sau i-ipe-.
Pacienii din a-8ulator cu in*ecii odontogene -ai puin grave pot *i tratai cu a-o=icilin6, cu sau
*6r6 un inhi8itor de 8eta.lacta-az6, sau *ie cu penicilin6, *ie cu cipro*lo=acin6 +n asociere cu
-etronidazol. Eritro-icina i tetraciclina nu sunt de ales +n in*eciile odontogene, deoarece survine
rezistena +n r>ndul anaero8ilor oro*aringieni i a unora din tulpinile de streptococi.
$etronidazolul, dei cu activitate crescut6 +-potriva 8acililor gra-.negativi anaero8i i a
spirochetelor , este doar -oderat activ +-potriva cocilor anaero8i i nu este activ +-potriva
aero8ilor, inclusiv a streptococilor. Cu e=cepia gingivitei necrozante acute i a periodontitei
avansate, el nu poate *i *olosit ca agent unic +n in*eciile odontogene.
%a gazde i-unoco-pro-ise @leuce-ie, neutropenie sever6 dup6 chi-ioterapieA, este prudent
a acoperi i spectrul 8acililor gra-.negativi *acultativi, *iind de dorit ad-inistrarea agenilor cu
spectru larg +-potriva ger-enilor aero8i i anaero8i. DTabe% ..@E
TABEL ..@ A#2!b!"2!c"2era4!a e54!r!c& a !#$ec!!%"r "d"#2"'e#e de e0u2ur! 5"!
DC=O_( /)).E
#LE
)azd6 nor-al6
Penicilina ), 1.I -ilioane 7 i.v la *iecare I.L ore
Clinda-icin6, LNN -g i.v la *iecare L.8 ore
Ce*o=itin6, 1.# g i.v la *iecare L ore
Ce*tizo=i-6, 1.# g i.v la *iecare 8.1# ore
)azd6 i-unoco-pro-is6 @*iecare din ur-6toarele anti8iotice b un a-inoglicozidA
Piperacilin6, E g i.v la *iecare I ore
Ce*o=itin6, 1.# g i.v la *iecare L ore
Ce*tizo=i-6, 1.# g i.v la *iecrea 8.1# ore
'-ipene-Hcilastatin, KNN -g i.v la *iecare L ore
4icarcilin6Hclavulanat, E gHN.1 g i.v la *iecare I.L ore.
@. INFECII DIGESTIVE
@ . / . B OL I DI ARE I C E I NF E C I OAS E
D B . D. I E
Con*. dr. $adelena '. Dragan
DEFINIIE
D!areea este de*inita ca 2e-isiunea prea rapida de scaune prea lichide2 sau ca 2un *eno-en
patologic, care se -ani*esta prin eli-inarea unei cantitai anor-ale de scaune i -ai ales de apa
peste ENNgHziA2.
Diareile in*ecioase pot *i de origine 8acteriana, virala, parazitara sau secundara prescripiei
de anti8iotice.
FIBIOPATOLOGIE
4a8loul clinic este rezultatul !#2erac!u#!! -iFloacelor de a4Xrare ale gazdei cu 5eca#!05e%e
de :!ru%e#X a%e 'er5e#!%"r, care pot *i"
. e%!berarea u#e! 2"9!#e, care este la originea unei a*ectari a $u#c!e! 0ecre2"r!!P
. !#2e#0!2a2ea carac2eru%u! !#:a7!:, cu distrugerea structurilor vilozitare, la originea
tul8urarii $u#c!e! de ab0"rb!eP
. a5be%e 5eca#!05e pot *i asociate.
I. I#$ec!e cu u# 'er5e# 2"9!'e#
)er-enul se *i=eaza pe supra*aa epiteliului digestiv *ara a.l distruge. T"9!#a antreneaza o
0ecre!e ac2!:X de e%ec2r"%!! ;! de a4X de catre celulele intestinale, *ara o leziune anato-ica"
. enteroto=ina vi8riocholerae, to=ina ter-ola8ila DTLE a coli8acililor enteroto=igeni i to=ina
anu-itor sta*ilococi enteropatogeni cresc concentraia intracelulara a AMP c!c%!c @adenozin
-onos*os*at ciclicA prin inter-ediul unei sti-ulari a ade#!%c!c%a7e!P
#LI
. to=ina ter-osta8ila DTSE a coli8acilului create GMP c!c%!c @guanozin -ono*os*at ciclicA +n
enterocit. !ciunea to=inei se e=ercita -ai ales la nivelul intestinului su8ire pro=i-al. 4a8loul
clinic are aspect de 0!#dr"5 1"%er!c.
II. I#$ec!e cu u# 'er5e# e#2er"!#:a7!:
)er-enul tip S1!'e%%a invadeaza celulele epiteliale unde se -ultiplica p>na la distrugerea lor.
%eziunile -ucoasei se propaga din aproape +n aproape i sunt la originea unei reacii
in*la-atorii intense, care e=plica prezena 0F#'e%u! i a '%ere%"r 5uc"a0e +n scaun. %eziunile apar
iniial +n intestinul su8ire i apoi +n colon. 4a8loul clinic +-8raca aspectul de 0!#dr"5 d!7e#2er!c.
III. I#$ec!e cu u# 'er5e# 2"9!'e# ;! e#2er",!#:a7!:
)er-enul tip Sa%5"#e%%a invadeaza enterocitul, apoi traverseaza -ucoasa, *ara a o distruge i
penetreaza +n esutul su8-ucos unde se -ultiplica, d>nd o reacie in*la-atorie. !*ectarea se
produce esenial la nivelul intestinului su8ire. E=ista riscul di*u=iunii siste-ice a ger-enilor.
4a8loul clinic +-8raca aspectul unei diarei 8anale, de tipul 'a02r",e#2er!2e! acu2e.
DIAGNOSTICUL CN B.D.I.
Diagnosticul i orientarea etiologica +n cursul unei diarei acute +nsu-eaza ta8loul clinic,
circu-stanele apariiei i *actorii de teren.
E%e5e#2e "r!e#2a2!:e3
. aspectul clinicP
. caracterul !7"%a2 sau e=istena unei to=i.in*ecii ali-entare c"%ec2!:eP
. un voiaF +n 7"#e e#de5!ce sau tropicaleP
. a#2!b!"2!c"2era4!e rece#2XP
. tipul de a%!5e#2 potential conta-inant @scoici, c>rnai, carne inco-plet coapta, zarzavaturi
nespalate, produse din lapte nepasteurizate, oua, produse de patiserie, +ngheataA i !#2er:a%u% de
ti-p scurs de la ingestia ali-entului, p>na la de8utul tul8urarilor digestiveP
. *actori de risc ai 2ere#u%u!3 v>rsta, stare i-unitara i patologie su8iacentaP
A04ec2e c%!#!ce3
AE 0!#dr"5 1"%er!$"r53 diaree apoasaP scaune lichide pro*uze cu aspect de "a4X de "re7"
*oarte *recvente i a8undenteP varsaturi @uneoriAP dureri a8do-inaleP se-ne de deshidratare instalate
rapid . grave +n cazul holereiP a*e8rilitateP
BE 0!#dr"5 d!7e#2er!c3 scaune nu-eroase, a*ecaloide, cu glere -ucoase, -uco.purulente,
uneori cu striuri sanguinolente D"04u2X rec2a%X"EG dureri a8do-inale, colicative, di*uzeP tenes-e
@senzaii i-perioase de de*ecare, *alseAP varsaturiP *e8ra @shigellozaA, a8senta +n a-i8iazaP
CE 0!#dr"5 de 'a02r",e#2er!2X Dd!aree ba#a%XE scaune lichide *recventeP dureri a8do-inale
di*uzeP varsaturiP *e8ra.
E9a5e#e c"54%e5e#2are
O e9a5e#u% 0cau#u%u!"
. cercetarea %euc"c!2e%"r . prin 2e02u% cu a%ba02ru de 5e2!%e# . e=a-inat +ntre la-a i la-ela,
per-ite di*erenierea diareelor invazive D` . %euc"c!2eNcF54E( de diareele to=inice
@coprocitogra-aAP
O c"4r"cu%2ur!%e"
#LK
. e*ectuate din scaun sau dupa recoltarea cu sonda rectala @&elatonAP
. ger-enii izolai 0!02e5a2!c sunt" sal-onella, shigella, ca-pylo8acter, yersi-iaP v. cholerae .
dupa un seFur +n zona ende-icaP clostridiu- di**icile +n *aa unei diarei aparute su8 anti8iotice.
Coproculturile se e*ectueaza prin +nsa->nare c>t -ai rapida dupa recoltare, eventual pe -ediul
Cary./lairP
. -ediile de cultura conin agar solid, *iind di*erite dupa scopul utilizarii lor"
. 5ed!! de 85b"'X!re . la care se adauga s>nge sau e=tracte de droFdie, carne, pentru 8acterii
greu cultiva8ile @/. *ragilisAP
. apa peptonata cu adaus de telurit de B1H#NNNNN, la p? 9.# . @v. choleraeAP
. 5ed!! 0e%ec2!:e pentru izolarea ger-enului patogen dintr.un a-estec de ageni -icro8ieni,
incorporeaza cristal violet, selenit, saruri 8iliare, anti8iotice" sal-onelle, shigelleP
. vi8rionii cultiva pe -ediul 4C1/ @tiosul*at, citrat, sucroza, saruri 8iliareAP
. Tersinia . -edii cu s>nge de oaieP
. 5ed!! !#d!ca2"are
. $er5e#2area %ac2"7e! . pe -ediul Mac C"#MeJ cu agar, saruri 8iliare, lactoza, roau neutru
@indicator de culoareA . colonii roii lactozopozitiveP
. !7"%Xr!%e de ger-eni au i-portana"
. e4!de5!"%"'!cX . sta8ilirea sursei de in*ecie i a *iliaiunii cazurilorP
. a#2!b!"'ra5a necesara reevaluarii terapeutice a unor cazuri trenante.
. :!ru0ur! prin -icroscopie electronica @epide-iologicA sau cu o -etoda rapida" aglutinarea
cu particule de late= @rotavirusuri la copilAP
. e=a-en c"4r"4ara7!2"%"'!c pentru )iardia intestinalis @%a-8liaA i Enta-oe8a histolyticaP la
un pacient in*ectat cu 3'? @?'3A" cryptosporidiu-, -icrosporidii, 'sospora 8elli, %a-8lia i
Candida.
E9a5e#e 0a#'u!#e
. +n caz de deshidratare @1D!A i-portanta sau la pacieni cu risc @sugari, v>rstnici, renali, etcA
. pentru reechili8rarea hidro.electrolitica i acido.8azica"
. uree i creatinina sanguina, ionogra-a, E!/P
. he-oculturi @sindro- in*ecios severA.
E9a5e#e e#d"c"4!ce
. rectoscopie i colonoscopie . proctite i colite" a-i8iaza, colita pseudo-e-8ranoasa sau
in*ecii trans-ise genito.anal.
Se5#e de 'ra:!2a2e
. evaluare SDA" pierderea +n greutate, pliu cutanat, cearcane perior8itare, uscaciunea
-ucoaselor, 4!P
. se-ne generale de 0e40!0P
. b!%a# b!"%"'!c pentru dezechili8rul hidro.electrolotic i acido.8azic" he-oconcentraie,
hipoDalie-ie, acidoza . pentru rehidratare.
D!a'#"02!c d!$ere#2!a%
. diarei iatrogene.la=ativeP
#LL
. tul8urari *uncionale intestinale i diareea *alsa a constipatuluiP
. diarei alergice, diarei cu -ala8sor8ieP
. into=icaie ali-entara" ciuperci , vegetale veninoase, petiP
. diarei legate de 8oli intestinale in*la-atorii" rectocolita he-oragica, -aladia Crohn,
diverticulozaP
. diarei tu-orale" cancer de colon, tu-ora viloasa, intestinala, polipozaP
. diarei endocrine" tiroidiene, suprarenaliene, Rollinger.Ellison, Serner.$orrison, tu-ori
carcinoide, s. du-pingP
. diarei neurologice" dia8et, a*eciuni ence*alo.-edulare, neuropatii a-iloide.
T AB L O U R I C L I N I C E S P E C I F I C E
@ . / . / . S I N D R O M = O L E R I F O R M
@ . / . / . / . = O L E R A
?olera este ende-ica +n 'ndia, i ende-o.epide-ica +n regiunile su8tropicale.
ETIOLOGIE . V!br!" c1"%erae b!"2!4 c%a0!c i E% T"r.
3i8rio cholerae *ace parte din *a-ilia V!br!"#aceae este un 8acil )ra-.negativ scurt, -o8il,
care create +n apa peptonata alcalina cu ph 9.9.#, la EMfC. Poseda enzi-e @proteaze, peptidazeA, un
antigen *lagelar ? @co-unA i un antigen so-atic 5 lipopolizaharidic @speci*ic de tipA.
Co-ponentele !, /, C ale antigenului caracterizeaza serotipurile -aFore N1"
. 5gaCa @!,/AP
. 'na8a @!, CAP
. ?iDoFi-a @!, /, CAP
Gn 199# a *ost depistat +n /angladesh 3i8rio cholerae -/+) Be#'a%, o varianta genetica, cu
risc epide-ic, con*ir-at cu anticorpi -onoclonali.
EPIDEMIOLOGIE . o-ul este rezervorul principal de ger-eni.
3i8rionul se a*la +n intestinul 8olnavului L.1N zile, care eli-ina p>na la 1N
1N
vi8rioniH-l de
scaun @*or-e graveA. E=ista purtatori cronici de vi8rioni"
Tra#05!2erea se *ace -ai ales prin contact direct interu-an, prin inter-ediul ->inilor, sau
prin conta-inare ali-entara sau hidrica Dca%e $eca%,"ra%XE. /oala este e=tre- de contagioasa.
. v. cholerae poate supravieui 1K zile +n ape sarate @zooplanctonAP
. !5u#!2a2ea este pariala, de scurta durata, pentru c>teva luni . aglutinine anti . 5, anticorpi
vi8riocizi.
#LM
TABLOU CLINIC
I#cuba!e . c>teva ore . K.L zile @+n *uncie de inoculAP
. +n $"r5e%e c%!#!ce 5aH"re . debu2 bru2a% cu" varsaturi, diaree pro*uza i dureri a8do-inaleP
scaune apoase, a*ecaloide, incolore, cu grunFi al8icioi, *ade" aspect de "a4X de "re7"G
. scaune e-ise *ara tenes-e, aproape 8# He2 c"#2!#uu, antren>nd pierderi hidrice care aFung la
/-,/. %N7!P
. de01!dra2are '%"ba%X cu c"%a40 i a#ur!e @C5%!P1 !%)'DAP
. 4f nor-ala sau scazutaP
. deshidratare cu he-oconcentraie, hipocloronatre-ie i acidoza -eta8olicaP cra-pe
-usculare chinuitoareP
. e:"%u!a depinde de ra4!d!2a2ea i calitatea re1!dra2Xr!! . 8ine tratata, -ortalitatea este de
/,<a, pe c>nd evoluia spontana duce la o -ortalitate de .-a @#N.8NVA, chiar +n #I ore, prin oc
hipovole-icP
. $"r5e%e c%!#!ce, be#!'#e ai atenuate apar ca un ta8lou de 'a02r",e#2er!2X 8anala, *ara
deshidratare, *or-ele asi-pto-atice @*eno-en de !ceber'A . apar la MKV dintre cazuri cu 8iotipul El
4or.
DIAGNOSTIC POBITIV
O da2e e4!de5!"%"'!ce" contact in*ectant, zona ende-ica, epide-ieP
O da2e c%!#!ce . ta8lou caracteristicP
O da2e de %ab"ra2"r"
. e9a5e#u% 0cau#u%u! proaspat +ntre la-a i la-ela pune +n evidena 8acili -ici, incur8ai, cu
-o8ilitae polaraP
. con*ir-area prin c"4r"cu%2ur! pe -ediu de +-8ogaire i de izolare" cu p? 8, L i cu saruri
8iliareP
. apa peptonata @p? 9A . incu8are 8 oreP
. treceri pe -edii selective . evideniere i identi*icare" -ediul $onsur @44/A, /1! @8ila.
saruri.agarA, 4)! @taurocolat de sodiu, gelatina, agarA, 4C/1 @agar, tiosul*at, citrat de sodiu, 8ila,
sucrozaAP
O d!a'#"02!cu% 0er"%"'!c" anticorpi aglutinani @scad +n E luniAP anticorpi vi8riociziP
he-aglutinare indirectaP E%'1! pentru anticorpii de -e-8rana @'g$, 'g), totalAP anticorpi
antito=inici @la co8aiA.
TRATAMENT
Tra2a5e#2 cura2!:
I. Re1!dra2are 4are#2era%X !5ed!a2X ;! c"54%e2XG @vezi i trata-entul patigenic al 8olilor
diareice in*ecioaseA.
II. A#2!b!"2!c"2era4!a . dupa scoaterea din oc i rehidratarea iniiala #.EHzile cu" tetracicline
@E%ECj'EA ! KNN-g = IHzi, C \ KN-gHDgHziP do=icilina inFecta8ila 1NN -g = #HziP cotri-o=azol 1N
-g 4HB)HR'P *luorochinolone KNN -g @=#HziA -acrolideP cu scopul reducerii volu-ului i duratei
diareei, ca i a duratei eli-inarii ger-enuluiP
. 4r"$!%a9!a rezida +n"
#L8
. izolarea 8olnavilor . cara#2!#aP
. depistarea purtatorilorP
. deconta-inarea scaunelor i varsaturilorP
. -asuri de !'!e#X generala +n anturaF" 04X%area 5F!#!%"r i !'!e#a a%!5e#2arXP
. :acc!#area clasica cu v. corpuscular inactivatP aduce protecie inco-pleta @LNVA"s.c. # doze
la 1.I sapta->niP
. c1!5!"4r"$!%a9!aP
. sul*a-ide retard . 0anasil"! . # g @o dozaAP
. cicline K zile.
@././.< .B.D.I. CU E. COLI ENTEROTOPIGENI DECETE
. diareea clasica a turitilor DTURISTAE la 1.# sapta->ni dupa venirea +n -ediul tropical .
KNV dintre /D' @epide-iceAP
. evoluie sporadica +n ari occidentale @N.KVAP
. ger-enii acioneaza prin e#2er"2"9!#a 2er5"%ab!%X @4%A sau 2er5"02ab!%X @41A i produc o
diaree holeri*or-aP
. diaree puin severa, cu scaune apoase, dureri a8do-inale, greuri, uneori varsaturi b *e8raP
. regresiunea si-pto-elor +n #.I zileP
. anti8ioticoterapie *recvent inutilaP pe*lo=acina INN -g = #Hzi, cipro*lo=acina KNN-g = #Hzi .
E.K zile.
@././.+. B.D.I. CU S. AUREUS
. ta8lou clinic *recvent de 2"9!!#$ec!e a%!5e#2arX @4'!A consecutiva ingestiei enteroto=inei
pre*or-ate +n ali-entul conta-inat de sta*ilococP
. c"#2a5!#area se produce de la un purtator si-pto-atic de ger-eni" cu *uruncul, panariiu,
sau asi-pto-aticP
. a%!5e#2e !#cr!5!#a2e . cu risc -are la prelucrare" produse de patiserie, cre-e i ali-ente
conservateP
. 2"9!#a 2er5"02ab!%X eli8erata de s. aureus este responsa8ila de ta8loul clinic.
Tab%"u c%!#!c
I#cuba!e . 1.L ore de la ingestia a%!5e#2u%u! conta-inat.
Per!"ada de 02are" diaree rapid apoasa, greuri, varsaturi, +n a*e8rilitate" risc de 1D!P
anti8ioticoterapia este inutilaP evoluia este spontan i rapid *avora8ila +n #I oreP analiza ali-entului
conta-inat per-ite ancheta epide-iologica.
@././.?. B.D.I. CU BACILLUS CEREUS
. produse din carne insu*icient coapte, sosuri, sau rau conservate @orezAP
. to=ina 8. cereus pre*or-ata +n ali-entul conta-inat produce dupa o !#cuba!e de 1.18 ore
ta8loul clinic caracteristic @4'!AP diaree apoasa, dureri a8do-inale, varsaturi.
@././.. B.D.I. CU CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
. ali-ente in*ectate" carne insu*icient coapta, ali-ente re+ncalziteP
. !#cuba!e 8.1# ore de la ingestieP
. ta8lou clinic nespeci*ic, rapid *avora8il ca evoluie @4'!A.
#L9
@././@. B.D.I POSTANTIBIOTICE CU C. DIFFICILE
. orice anti8iotic pe cale enterala poate duce la d!05!cr"b!05 intestinal, cu scaune -oi,
diareice, rapid reversi8il dupa oprirea terapieiP
. dezvoltarea c. di**icile secretor de to=ine A X! B duce la colita pseudo-e-8ranoasa @ta8lou
clinic gravAP
. C. di**icile este un /)P anaero8 strictP
Tab%"u c%!#!c
D!aree ba#a%X . +n -aForitatea cazurilorP c"%!2a 40eud"5e5bra#"a0X3 stare generala
alterataP *e8ra E9.INfCP dureri a8do-inale violenteP diaree uneori sanguinolenta, cu e-isiune de
resturi -ucoase sau "$a%0e 5e5bra#e"P e=a-ene co-ple-entare" . leucocitoza cu neutro*ilieP
d!a'#"02!c 5"r$"%"'!c" colonoscopie sau rectosig-oidoscopie, care pun +n evidena -ucoasa
congestionata i ede-aiata, prezena *alselor -e-8rane su8 *or-a unor placi -ici, al8.gal8ui, de la
c>iva --, la c>iva c-P d. 8acteriologic" izolarea ger-enului i to=inei.
Tra2a5e#2
5prirea anti8ioticului +n cauzaP -etronidazol oral #KN.KNN -g = IHzi, 1N zileP vanco-icina
#KN.KNN -g = IHzi 1N zileP repaus digestiv, rehidratare.
@./.<. SINDROM DIBENTERIC
@./.<./. DIBENTERIA BACTERIAN
ETIOLOGIE , Fa5!%!a , E#e2r"bac2er!aceae
C%a0a S1!'e%%a care are ? 04ec!!"
. grup !.1. dysenteriae @1N serotipuriAP
. grup /.1. *le=neri @L serotipuri, 9 su8tipuriAP
. grup C.1. 8oydii @1K serotipuriAP
. grup D.1. sonnei @serologic o-ogenaA.
EPIDEMIOLOGIE
. rezervor de ger-eni e9c%u0!: u5a#" la nivelul tu8ului digestivP
. c"#2a5!#are prin ingestie de ali-ente i apa in*ectate, sau trans-itere interu-ana directa
Dca%e $eca%,"ra%XEP
. shigella este 4a2"'e#X la o- prin caracterul e#2er",!#:a7!: legat de e=istena unei plas-ide
i prin secreia unei to=ineP
TABLOU CLINIC
I#cuba2!e #.K zile @1.M zileAP
O S!#dr"5 d!7e#2er!c 2!4!c"
. scaune -uco.sanguinolente, purulente D"04u2X rec2a%X"EP
. *e8ra E9.INfC @KNVAP
. dureri a8do-inale intenseP
. tenes-e @senzaii i-perioase de de*ecare, *alseAP
O $"r5e c%!#!ce" 0e:ere . cu -ani*estari neurologice" convulsii, tul8urari psihiceP rar .
8acterie-ie @drepanocitozaAP
#MN
. $"r5e $ru02e . scaune atipice @LNVAP
. c"4r"cu%2ura con*ir-a diagnosticul, pe -ediul $ac ConDeyP 11 @1al-onella.1higellaAP
O trata-ent . . 7!%eP
.cotri-o=azol I t8. @E#N -g4AHzi @= #HziAP
. *luorochinolone KN -gHBgHzi @= #HziAP
. acid nalidi=ic KN -gHBgHzi @= #HziAP
. 2u%4!#! re7!02e#2e %a a5!#"4e#!c!%!#eP
. nor*o=acina sau pe*lo=acina 8NN -gHzi, cipro*lo=acina 1 gHzi @= #HziAP
. coli-icina 1NN.NNNu.HDgHzi @= IHziA.
@./.<.<. DIBENTERIA AMIBIAN @a-i8iazaA
. seFur +n zone tropicaleP
. e2!"%"'!e3 E#2a5"eba 1!02"%J2!ca, *or-a vegetativa, he-ato*agaP
. sindro- dizenteric tipic a$ebr!%P
. d!a'#"02!c" identi*icarea *or-elor vegetative ale a-i8ei, +n scaunP
. 2ra2a5e#2" nitro.i-idazoli.
@./.<.+. B.D.I. CU E. COLI,ENTERO,INVABIV DECEIE
. sindro- dizenteric tipic la copil i adultP
. diagnostic" izolarea ger-enului +n scaun.
@./.+. SINDROM GASTRO,ENTERITIC
@./.+./. SALMONELOBE NON,TIFICE
. 1al-onella. ger-enii cel -ai *recvent responsa8ili de in*ecii enteraleP
O 1erotipuri i-plicate" 1. enteritidisP 1. typhi-uriu-P 1. du8linP 1. pana-aP
. doza -ini-ala in*ectanta . 1N
K
ger-eniP
. c"#2a5!#are . interu-ana, cu ali-ente conta-inate crude @ouaA sau insu*icient coapte
@carne de pasareA.
Tab%"u c%!#!c
I#cuba!e . 1#.EL oreP
Debu2 bru2a%3 *e8ra E9.INfC, dureri a8do-inale, varsaturi, sindro- diareic" scaune lichide
*etide.
Evoluie spontan *avora8ila +n c>teva zile. Deshidratare posi8il severa co-plicata cu
insu*iciena renala.
)er-eni invazivi, produc 8acterie-ii, cu localizari secundare.
D!a'#"02!c pe c"4r"cu%2urX ai uneori pe 1e5"cu%2urXP
. -edii selective cu dezo=icholat de sodiu, sul*at de 8is-ut @Silson./lairA, -ediu 11, cu
selenit.
T"9!!#$ec!! a%!5e#2are prin ingestia colectiva a unui ali-ent conta-inat o8liga la izolarea
ger-enului din ali-ent @epide-iologicA.
A#2!b!"2!c"2era4!a $a:"r!7ea7X 4re%u#'!rea 4"r2aHu%u! de 'er5e#!P este !#d!ca2X la sugari,
v>rstnici, i-unodepri-ai, purtatori de proteza vasculara sau articulara la un pacient cu
#M1
drepanocitoza, sau +n *or-ele severeP a-inopenicilinele, cotri-o=azolul sau *luorochinolonele vor
*i ad-inistrate K zile.
@./.+.<. B.D.I. CU CAMPSLOBACTER LELUNI
. ali-ente @pasariA conta-inateP !#cuba!e 1.E zile, sindro- diareic *e8ril, cu dureri
a8do-inale di*uze, uneori scaune cu s>nge prin ulceraii colice, uneori 8acterie-ie, !7"%are c. FeFuni
+n coprocultura iHsau he-ocultura, evoluie spontan *avora8ila +n c>teva zile, scurtata de"
. 2ra2a5e#2 . -acrolide" eritro-icina ! \ 1 gHzi,C \ EN.KN -gHDgHzi I.M zileP
. *luorochinolone.
@./.+.+. B.D.I. CU SERSINIA ENTEROCOLITICA
. ger-enul cel -ai *recvent izolat, prezent +n ali-ente @vegetale, carneAP 0!#dr"5 40eud",
a4e#d!cu%ar" *e8ra, scaune diareice, dureri +n *osa iliaca dreaptaP bac2er!e5!e sau 0e40!0P
. secundar apare un 0!#dr"5 4"02!#$ec!"0" erite- nodos, oligoartrita in*la-atorie diagnostic
prin coprocultura, iar serologic pentru 0!#dr"5u% 4"02!#$ec!"0P
. 2ra2a5e#2 . +n *or-e severe" cicline . tetraciclina 1,K.# gHzi, do=iciclina 1NN -gHzi M.1N zileP
*luorochinolone.
@./.+.?. B.D.I. CU E. COLI ENTEROPATOGEN DECEPE
. la sugari, +n -aternitai i creeP
. serotipuri" 5111, 5#L, 5KK, 58LP
. anti8ioticoterapie pe grupe de v>rsta.
@./.+... B.D.I. CU E. COLI ENTERO=EMORAGIC DECE=E
. diaree rapid he-oragicaP
@./.+.@. B.D I. VIRALE
. *oarte *recvente la copilP
. rotavirusuri, adenovirusuri, astrovirusuri, calicivirusuri, agentul &orCalDP
. 2ab%"u c%!#!c" greuri, varsaturi, dureri a8do-inale, scaune diareice, *e8ra cu evoluie scurta
i 8enignaP
. %a c"4!%u% 0ub < a#! . r"2a:!ru0ur!%e dau un ta8lou clinic 0e:er cu" diaree pro*uza, varsaturi,
deshidratare, 8roniolita, trata-ent de rehidratare i si-pto-atic de necesitate
ASPECTE PARTICULARE
@./.+.*. B.D.I. LA BOLNAVI INFECTAI CU VI= D=IVE
. e=tre- de *recventeP
. i. severe, co-plicate cu bac2er!e5!! recidivante @Sa%5"#e%%aEG
. i. :!ra%e" C$3, 3?1, 3'?P
. i. cu protozoare" cryptosporidioza, -icrosporidioza, E. histolytica, 'sospora 8elli, ).
intestinalis.
@./.?. TOPIINFECIILE ALIMENTARE COLECTIVE @4'!CA
DEFINIIE
#M#
/oli in*ecioase trans-isi8ile, de declarare o8ligatorie, care apar +ntr.un *ocar de -ini-u- #
cazuri, cu si-pto-atologie, +n general digestiva, av>nd drept cauza aceiai origine ali-entara. 1unt
raportate la consu-ul a%!5e#2e%"r c"#2a5!#a2e de anu-ite 8acterii sau de to=inele lor i survin
+ntr.o colectivitate sau +n -ediu *a-ilial.
Gn ordinea descresc>nda a *recvenei sunt incri-inate + bac2er!!" 1al-onella @Enteritidis i
4yphi-uriu-A, 1. aureus i C. per*ringens.
1pitalizarea 8olnavilor este o8ligatorie la 1NV, iar -ortalitatea se citeaza la N,KV dintre
8olnavi.
. a#c1e2X e4!de5!"%"'!cX . etiologica"
. identi*icarea agentului cauzal" +n ali-entul incri-inatP +n coproculturiP
. 'er5e#!" sal-onelle -inore, 1. !ureus, C. per*ringens, /. cereus, E. coli, !ero-onas
sp.3i8rio parahae-olyticusP
. declarare o8ligatorie @ tele*onica W K cazuriAP
Sur0e de !#$ec2!e . ali-ente din carne i oua, la care nu se respecta lanul *rigului, erori de
preparare i de conservare.
FIBIOPATOLOGIE
aE !#$ec!e cu 'er5e# e#2er"!#:a7!:3
. localizare ileo.colica, cu distrugerea vilozitara i-portantaP
. scaune -ucoase, cu P$&, sanguinolente uneoriP
. sindro- dizenteric sau gastroenteriticP
bE !#$ec!e cu 'er5e# 2"9!'e#3
. sti-ularea secretiei, diaree apoasaP
. risc de 1D!P
. sindro- holeri*or-P
MANIFESTRI CLINICE
'. 4'!C cu e94re0!e d!'e02!:X predo-inanta
/. 0d. d!7e#2er!c ;! 'a02r",e#2er!2!c
O 0a%5"#e%%e #"# 2!$!ce @\ sau W 1N
K
8acteriiA cu rezervor ani-al vast" oua, carne, pasariA,
produse lactate, inco-plet coapte sau crudeP
. incu8aie . 1#.EL hP
. d!aree $ebr!%X, varsaturi dureri a8do-inale pentru #.E zileP
. bac2er!e5!e, localizare e=tradigestiva D#"2a de 'ra:!2a2eEP
. c"4r"cu%2ura . diagnostic de certitudineP
. anti8ioticoterapie la !5u#"de4r!5a!, sugari, v>rstnici, purtatori de proteza vasculara sau
articulara la drepanocitari, *or-e clinice severeP
. a-o=icilina, cotri-o=azol, -ai ales *luorochinolone pentru K zile.
O 01!'e%%a . rarP
O ca54J%"bac2er HeHu#!G
O Jer0!#!a e#2er"c"%!2!caP
#ME
O :!br!" 4ara1ae5"%!2Jcu0 . +n apa de -are, conta-inare prin pete sau *ructe de -are crude
sau insu*icient coapteP
. incu8aie 1#.#I oreP
. diaree apoasa, dureri a8do-inaleP
O r"2a:!ru0ur! . into=ivatie colectiva de origine hidricaP
<. 0d. 1"%er!$"r5
. to=igeneza are loc +n ali-entP
. s. aurecus, /. cereus, C. per*ringensP
O S2a41J%"c"ccu0 aureu0
. cauza *recventa, si-pto-atologie 8rutal instalata i de -are intensitateP
. rezervor u-an cu conta-inarea ali-entelor +n cursul prepararii de catre un purtator sanatos
@rino*aringianA sau purtator al unei plagi in*ectate cu 1. aureus de grup *agic ''' i '3 @*uruncul,
panariiuAP
. e#2er"2"9!#a 2er5"02ab!%X se produce +n ali-ent" produse lactate @8r>nza, lapte, +ngheataAP
. incu8aia . #.I oreP
. se-ne do-inante" greuri, varsaturi, dureri a8do-inale, uneori diaree lichida pro*uza, rar
oc hipovole-ic, colapsP
. a*e8riliP
. *ara anti8ioticeP
O C%"02r!d!u5 4er$r!#'e#0" erori de conservare dupa gatitP carne cu sosuriP rezervor u8icuitar .
8acterii sporulate ter-orezistente @anaero8iozaAP incu8aie 9.1K hP
. clinic . o into=icatie -ani*estata prin dureri a8do-inale colicative,cu evoluie *avora8ila +n
#I hP tulpini de tip C enterocolite necrozante.
O Bac!%%u0 cereu03 rezervor u8icuitar . orez, soiaP incu8aie 1.L h @varsaturiAP L.1L h @diareeA
ta8lou clinic ase-anator cu into=icaia sta*ilococica, sau cea cu C. per*ringes.
O E. c"%! e#2er"2"9!'e# DECETE DTURISTAE trans-itere prin apa.
O E. c"%! e#2er",1e5"ra'!c DECE=E diaree apoasa i he-oragicaP ha-8urgeri" E. coli 51KM?M.
O Aer"5"#a0 1Jdr"41!%a conta-inare hidrica.
O D!#"$%a'e%a2e X! F!2"4%a#'2"# protozoare i alge unicelulareP ingestie de *ructe de -areP
incu8aie EN -inute . c>teva oreP ta8lou clinic sever" diaree, varsaturi, dureri a8do-inale violente,
scaderea 4!.
II. TIAC cu e94re0!e e92rad!'e02!:X 4red"5!#a#2X
O C%"02r!d!u5 b"2!%!#u5 , TIAC 'ra:eP !#2"9!ca!e 1!02a5!#!cX survine dupa ingestia de
pete rau conservat @tonAP incu8aie . 1N -inute . 1 hP ta8lou clinic . tul8urari vaso-otorii . erite- al
*eei i g>tului, ce*alee, se-ne digestive, regresate rapid i cu accelerare prin corticoterapie i
antihista-inice.
TRATAMENTUL B.D.I.
Tra2a5e#2 cura2!: . o8iective"
aA corectarea sau prevenirea deshidratariiP
#MI
8A reducerea intensitatii i duratei diareeiP
cA atacul in*eciei digestive.
!legerea trata-entului se 8azeaza pe 5eca#!05u% 4a2"'e#!c" diaree non in*la-atorie .
reechili8rare hidro.electroliticaP diaree in*la-atorie . rehidratare U anti8ioticoterapie.
Re1!dra2area"
O ca%ea "ra%X . aport hidricUglucozaUelectroliiP
. soluia de 'e0"% contine &aCl E.K g, &a?C5E #.K g, BCl 1.K g i glucoza #N g pentru un
litru de apa *iarta sau ceai de -entaP
O ca%ea :e#"a0X . 1D! \ sau W 1NV din greutate, colaps, 8olnav incontientP
. cu soluii -olare" &aCl, BCl, gluconat de calciu, glucoza KV, 8icar8onat de sodiu.
ehidratarea se *ace +n *uncie de 'radu% de SDA"
. SDA b /-,//a din greutatea corporala" deshidratare severa, oc , colaps algid, co-a,
pra8uirea 4!, e=tre-itai reci cianotice, a-urieP
. necesar de lichide i.v. la adult KNNN.KKNN -l @1N.1K1AP
. SDA b *,Aa . deshidratare -oderata, precolaps, hipo4!, tahicardie, sete -arcata, oligurie,
pliu cutanat leneaP
. necesar de lichide i.v. sauHi oral" INNN -lP
. SDA b .a . deshidratare uoara, diureza pastrata, tahicardie, sete, pliu cutanat discret -ai
lentP
. necesar de lichide . oral" #KNN -lP
. S"%u!! e%ec2r"%!2!ce de u7 !.:.3
. soluia inger lactat, soluie speciala pentru trata-entul diareei severe, soluia KUIU1,
soluie *iziologica 9V, soluie izotonica de 8icar8onat de sodiu 1IV, lactat de sodiu 18,MV.
Pr!"r!2X!
. corectarea ocului +n pri-ele 1K -inute" 1D! W 1N.11VP
. nor-alizarea hidratarii i corectarea acidozei +n pri-ele E oreP
. cateter endovenos, sonda nazogastricaP
. 1D! -oderata i uoara . i.v. +n caz de varsaturi . +n pri-ele I ore, sau pe cale orala KNN.MKN
-lHoraP
. nor-alizarea greutaii corporale i a-endarea 1D! +n 1#.#N ore dupa ter-inarea rehidratarii
iniiale.
Rea%!5e#2area
. +n *uncie de tolerana 8olnavului.
Dieta iniiala cuprinde supe de zarzavat strecurate, apa -inerala, ceai de -enta @#I oreA, apoi
supa de zarzavat pasata, pes-et, 8iscuii si-pli, p>ine praFita, *idea, orez *iert, 8r>nza de vaci,
tele-ea, ca. 1unt evitate" laptele dulce, carto*ii, cruditaile, grasi-ile i dulciurile. 5data cu
nor-alizarea scaunelor se adauga iaurt, carne *iarta, legu-e i *ructe *ierte, untdele-n, -argarina,
unt, oua *ierte, cu trecerea la dieta co-pleta, nor-ala, prin tatonarea toleranei digestive.
A#2!b!"2!c"2era4!a
. reduce intensitatea i durata diareeiP
#MK
. reduce riscul di*uziunii 8acteriene e=traintestinale" sal-onella, shigellaP
. li-iteaza contagiozitatea scaunelor @v. holeric, sal-onelle, shigelle, E. coli, C. di**icileAP
. durata E.M zile @1I zile.ca-pylo8acterAP
. *luorochinolone.
Pr"$!%a9!e
. eseniala" igiena 1!dr!cX i ali-entara ca i" curXe#!a 5F!#!%"rP depistarea i tratarea
4ur2X2"r!%"r de ger-eniP controlul %a#u%u! a%!5e#2arP :acc!#ur!" antiholeric i antirotavirus cu
e*icacitate +nca -oderata sau incerta.
@.<. FEBRA TIFOID
0e8rele ti*oide sunt 8acterie-ii, iniial cu staie li-*atica -ezenterica i sunt cauzate de
1al-onella typhi @8acilul E8erthA i 1. paratyphi !, / i C.
ETIOLOGIE
. 'e# Sa%5"#e%%a . $a5!%!a E#2er"bac2er!aceaeP
. /)&, dotai cu $%a'e%! Da#2!'e# =E, peretele 8acterian conine o e#d"2"9!#X Da#2!'e# OE i au
un antigen ca40u%ar "V!" utilizat pentru vaccinare.
EPIDEMIOLOGIE
. dec%arare "b%!'a2"r!eP
. re7er:"r de 'er5e#! 02r!c2 u5a#P
. c"#2a5!#are . pe cale *ecal.orala de la 8olnavi sau purtatori sanatoi croniciP
. 2ra#05!2ere d!rec2X . contact cu o8iecte in*ectate, ali-ente conta-inate, sau"
. trans-itere !#d!rec2X . ingestia apei, de scoici, legu-e crude conta-inateP
. -uatele sunt un vector al in*eciei.
FIBIOPATOLOGIE
Dupa a8sor8ia orala ger-enii trec prin -ucoasa intestinala i dise-ineaza prin calea
li-*atica" chili*ere, ganglioni -ezenterici i canalul toracic, +n torentul sanguin.
$ultiplicarea 8acteriana produce puin puroi, iar -etastazele supurate sunt rare.
Eli8erarea e#d"2"9!#e! prin liza ger-enilor, Foaca rolul esenial +n a*ectarea :!0cera%X"
digestiva, cardiaca i cere8rala.
aspunsul !5u#!2ar -aForitar este 5ed!a2 ce%u%ar.
TABLOU CLINIC
I#cuba!a M.1K zile
. diaree *ugace la 1#.I8 h dupa -asa conta-inanta.
Per!"ada de !#:a7!e
Debu2 . 4r"'re0!: @o8inuitA" 4f create regulat la INfC +ntr.o sapta->naP *e8ra cu ce*alee,
inso-nie, astenie, anore=iePtul8urari digestive" dureri a8do-inale, constipaie @rar diareeAP epista=isP
puls disociat . -ai puin rapid dec>t gradul ascensiunii ter-iceP li-8a sa8uralaP gargui-ente +n *osa
iliaca dreaptaP spleno-egalie @EN.KNVA.
Debu2 , bru2a% @rarA" greuri, diaree.
#ML
Per!"ada de 02are3 $ebra 8# 4%a2"u +),?-cCP
/olnavul prezinta" so-nolena, prostraie, o8nu8ilare @typhosA neta ziua, cu inso-nie
nocturna . de*inesc "02area 2!$!cX"P dureri a8do-inaleP diareea clasica cu aspect de "4!ureu de
5a7Xre" @varia8ilA @MKVAP puls disociatP li-8a sa8uralaP la 1NV dintre cazuri . apare a#'!#a
Du'ue2" -ici ulcere super*iciale la nivelul pilierilor anteriori ai valului palatuluiP a8do-en sensi8il,
*osa iliaca dreapta cu gargui-enteP spleno-egalie inconstantaP o eruptie *or-ata din -acule -ici
rozate, de -ari-ea unui 8o8 de linte @4e2e %e#2!cu%areA se o8serva la 8aza toracelui i +n partea
superioara a a8do-enului @EEVA.
4a8lou clinic a2!4!c3 *e8ra -oderata, 8ine suportataP o stare ti*ica -arcata cu ce*alee,
-i-eaza -eningita.
DIAGNOSTIC
Da2e e4!de5!"%"'!ce" contact in*ectant, cala-itai ur-ate de epide-ii, zone ende-iceP
Da2e c%!#!ce particulare i clasiceP
Da2e de %ab"ra2"r"
O "r!e#2a2!:e" 31? nor-ala, puin accelerataP %euc"#eu2r"4e#!e, @e=cepie la copil"
hiperleucocitozaAP uneori tro-8openieP a#e"7!#"$!%!eP W a-inotrans*erazelor . !%4, 0!, ))4, %D?.
O 0er"%"'!e . . S'D!% @Sidal.0eli=A" de interpretare di*icila i tardivaP tehnica de aglutinare
. a'%u2!#!#e anti.? i anti.5P pozitiva din a 8.a ziP a. anti.5 dispar +n #.E luniP a. anti.? persista aniP
2!2ru% ` /-- pentru a. a#2!,O . -artor de !. rece#2XP serologie *als pozitiva" sal-oneloze non.ti*oidiceP
yersiniozeP ti*osP paludis-P disglo8uline-iiP
O !7"%area 'er5e#u%u! diagnostic de cer2!2ud!#e" coproculturi @i-perativAP he-oculturi @pri-a
sapta->naA.
EVOLUIA
aE $a:"rab!%X . su8 trata-ent se produce de*ervescena +n #.L zile, cu esto-pare rapida a
se-nelor digestive i a starii ti*iceP
. pot aparea recaderi @KVA . rezervor de ger-eni pe litiaza 8iliaraP
bE cu c"54%!ca!! cu # -ecanis-e"
1. !54re'#are 2"9!#!cX . responsa8ila de -aForitatea a*ectarilor viscerale"
. digestive" he-oragii Foase sau per*oraii cu se-ne de peritonita *ranca sau astenica
@hiperleucocitozaAP
. -iocardice" clinic latente, depistate prin EC) siste-atice sau patente cu insu*iciena
cardiaca sau oc cardiogenP
. cere8rale @rareA . ta8lou de ence*alita sau co-a, cu prognostic rezervatP
#A d!0e5!#are bac2er!a#X" colecistite" osteite sau osteo.artrite @drepanocitari ho-ozigoiAP
a8ces splenic.
PROGNOSTIC
. *avora8ilP -ortalitate la grupe cu riscP vindecare *ara secheleP portaF persistent . +n 9K dintre cazuri
dispare +n L luni.
TRATAMENT
Pr!#c!4!!3
#MM
O anti8ioticoterapia orala, +n caz de intolerana digestiva" intravenoasaP
. la adu%2" . *luorochinolone @de pri-a intenieAP pe*lo=acina INN-g = #HziP o*lo=acina #NN -g =
#HziP cipro*lo=acina KNN -g = #HziP M zile @K.1NAP
%a c"4!% . ce*tria=ona MK -gHDgHzi p>na la -a=i-u- Ig @elecieAP K zile.
O a%2er#a2!:e" *enicoli E gHzi @!AP #K.KN -gHDgHzi @CAP a-o=icilina I.L gHziP cotri-o=azol I.L
cpHziP 1I zileP
O 2ra2a5e#2 adHu:a#23 corticoterapie . la se-ne to=inice -aForeP he-oragii trans*uzii de
s>ngeP per*oraii . intervenie chirurgicala cu anti8iotice pentru ger-eni anaero8i.
MX0ur! e4!de5!"%"'!ce3 izolarea 8olnavuluiP dezin*ecia scaunelor, lenFeriei, a ca-erei"
continua i ter-inalaP declarare o8ligatorie.
Su4ra:e'1ere3 clinica" 4f, puls, 4!, auscultaie cardiaca, scaune, a8do-enP 8iologica"
he-oleucogra-a, E coproculturi dupa trata-ent, negative.
PROFILAPIE
I'!e#a ali-entara @8oala "5F!#!%"r 5urdare"AP lan de trans-itere +ntrerupt de 04X%area
5F!#!%"r.
Vacc!#area , vaccin poliozidic capsular TJ41!5 V! inFecta8il" o8ligatoriu pentru personalul
de la8orator i -ilitari ca i pentru voiaFori i personal -edico.sanitar +n zone ende-ice sau +n zone
cala-itateP inFecie cu rapel la *iecare E ani, de la v>rsta de # aniP oral . 4y #1 a @+n studiuAP protecie
LNVP nu proteFeaza pentru s. paratyphi ! sau /.
@.+. = E P AT I T E V I R A L E A C U T E
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
?epatita acut6 viral6 este o in*ecie viral6 acut6 a *icatului, +n -aForitatea cazurilor cu evoluie
-edie, uneori sever6, care se soldeaz6 cu in*la-aie i necroz6.
Gn ulti-ii #K ani s.au +nscris +ntre agenii etiologici" virusul hepatitic ! @3?!A, / @3?/A, C
@3?CA, D @3?DA, E @3?EA, i ) @3?)A, iar din 1991, 5$1 a de*init entit6ile nosologice produse
de virusurile hepatitice, ca" hepatite acute virale. DTabe% @./E
TABEL @./. =e4a2!2e%e :!ra%e A( B( C( D( E(G
=EPATITA A B C D E G
0a-ilia Picornavirus ?epadnavirus 0lavivirus 3iroid Calicivirus 0lavivirus

#M.E# n- I# n- h ELn- #M.E# n- h

!cid nucleic !&
unicatenar,
liniar
!D& du8lu
catenar,
circular
!&,
unicatenar
liniar
!&
unicatena
r,
circular
!&
unicatenar
liniar
!&
unicatenar
liniar
Perioada de
incu8aie
@-edieA
1I.IK zile
@ENzileA
EN.18N zile
@MNzileA
1I.18N
zile @KN
zileA
........ 1I..LNzile
@IN zileA
h
#M8
4rans-itere .
calea *ecal.
orala
da nu nu nu da nu
. s>nge nu da da da nu da
. vertical6 nu da da da nu h
. se=ual6 nu da da da nu h
!ntigene ?!!g ?/s!g,
?/e!g
......... ?D!g ?E!g .........
!nticorpi !nti.?!3
'g$
!nti.?/e,
!nti.?/s
!nti.?C3
'g$
!nti.
?D3
'g$
!nti.?E3 ..........
!nti.?/c !nti.?C3 !nti.
?D3
?epatit6
*ul-inant6
N.NN1.N.KV N.K.1.NV N.K.1.NV #V
@#KV.hA
#V @#KVA h
?epatit6 ac.
+n curs de
vindecare
W99V W9NV 1N.INV KN.8NV W9KV h
?epatit6 cr.
activ6
NV ]1NV@N.KVhA EN.9NV
@]1NA
#N.KNV h @]KVA da
Ciroz6 NV 1V K.ENV h 1NV h h da
'-unizare
activ6
da da nu nu nu nu
'-unizare
pasiv6
da da nu nu nu @hA nu
4a8loul clinic este *oarte ase-6n6tor, iar diagnosticul etiologic se 8azeaz6 pe teste serologice
speci*ice. Cele L virusuri hepatice !#$ec2ea7& 4r!5ar *icatul din care rezult6 in*la-aia hepatic6 i
necroza hepatocelular6, prezent>nd 1e4a2"2r"4!05 "b%!'a2"r!u.
$ulte a%2e :!ru0ur! in*ecteaz6 *icatul 0ecu#dar( +n conte=tul altor 8oli generale, induc>nd un
sindro- 2hepatitis.liDe2" virusul *e8rei gal8ene @3.0.).A Epstein . /arr @3.E./A, cito-egalic
@C.$.3.A herpes si-ple= @3.?.1A varicelo.zosterian @3.3.R.A ca i virusurile ruFeolic, ru8eolic,
co=acDie / i adenovirusurile care au 1e4a2"2r"4!05 $acu%2a2!:.
MANIFESTRI CLINICE
S!542"5e
?epatita acut6 viral6 este separat6 convenional +n 4a2ru 02ad!! c%!#!ce3 incu8aia, perioada
preicteric6, perioada icteric6 i convalescena. !spectele clinice evolueaz6 de la 8oala
asi-pto-atic6, su8clinic6, la insu*iciena hepatic6 *ul-inant6 cu rat6 +nalt6 a -ortalit6ii. Nu e9!02&
2r&0&2ur! c%!#!ce ab0"%u2 carac2er!02!ce u#u! 2!4 de 1e4a2!2&, dei anu-ite c6i de trans-itere
sugereaz6 o etiologie particular6, ca anu-ite aspecte clinice.
I#cuba!a este varia8il6 de la c>teva s6pt6->ni la L luni, +n *uncie de agentul etiologic i este
asi-pto-atic6.
. hepatita ! \ 1K.IK zile @-edie #1 zileA
. hepatita / \ EN.18N zile @-edia MN zileA
. hepatita C \ 1K.1KN zile @-edie KN zileA
#M9
. hepatita E \ 1K.LN zile @-edie IN zileA
?epatita D nu are o incu8aie 8ine docu-entat6, dar deoarece apare invaria8il +n

conFuncie cu
hepatita /, pro8a8il are o incu8aie si-ilar6.
I. Per!"ada 4re!c2er!c& , cu durata de E.1N zile. /olnavul prezint6 tipic" -odi*icarea st6rii
generale, astenie @9KVA ur-ate de anore=ie, greuri @8KVA, v6rs6turi @8NVA i dureri vagi +n
hipocondrul drept @LNVA.
Gn KN.8NV dintre cazuri evoluia poate *i a#!c2er!c&( *6r6 si-pto-e sau cu si-pto-e uoare,
de 2indigestie 2 sau 2r6ceal62.
Debu2u% poate *i bru0c @-ai tipic pentr 3?!A sau !#0!d!"0 @-ai tipic pentru 3?/ sau
3?CA.
De8utul 240eud"'r!4a%" @#KVA este -arcat de" astenie, ce*alee, -ialgii, *risoane, *e8r6 i este
co-un hepatitei de tip !.
De8utul cu u# 0!#dr"5 a0e5&#&2"r b"%!! 0eru%u! @K.1KVA este -arcat de triada" *e8r6,
erupie, artrit6, *iind -ani*estarea depunerilor de co-ple=e i-une @virusHanticorpA.
Eru4!a are aspect urticarian, pruriginos i este situat6 la e=tre-it6i.
3ariante" e=ante- -aculo.papulos sau zone de erite-. Ar2r!2a este poliarticular6 i
-igratorie, iar artralgiile sunt -ai *recvente dec>t artrita.
%a copii se descrie b"a%a GIANOTTI . acroder-atita papuloas6, caracterizat6 prin erupie,
li-*adenopatie i li-*adenit6. !ceste aspecte apar +n in*ecia cu 3?/.
II. Per!"ada !c2er!c&. Ic2eru% i ur!#a 1!4ercr"5& sunt si-pto-ele cele -ai distinctive.
7rina hipercro-6 atest6 icterul aco-paniat de hiper8iliru8ine-ie conFugat6 @direct6A. Scau#e%e
dec"%"ra2e( prin lipsa pig-enilor 8iliari, -ai puin dec>t +n icterul o8structiv, +nsoesc icterul
asociat cu 4rur!2 @INVA. 'nstalarea icterului este aco-paniat6 de a-eliorarea 8olnavului. !u -ai
*ost descrise b"%! 5ed!a2e 4r!# c"54%e9e !5u#e, +n asociere cu hepatita acut6 i cronic6, / sau C.
P"%!ar2er!2a #"d"a0& asociat6 +n L9V dintre cazuri cu in*ecia hepatitic6 cu 3?/ duce la
arterit6 a vaselor -ici, -edii i -ari, care a*ecteaz6 organe -ultiple. 1i-pto-ele includ *e8ra,
durerile ad8o-inale, artralgiile, -ononevrita, 8oala renal6, hipertensiunea, ano-aliile 1&C i
erupiile cutanate.
G%"5eru%"#e$r!2a( asociat6 cu hepatita / i C apare prin depunerea co-ple=elor i-une ale
antigenului viral iHsau ale anticorpului, +n -e-8rana 8azal6 glo-erular6, ceea ce duce la
glo-erulone*rita -e-8ranoas6 i -e-8rano.proli*erativ6.
Cr!"'%"bu%!#e5!a 5!92& datorat6 produciei de anticorpi cu caracteristici *izice alterate, +nc>t
*or-eaz6 precipitate la te-peraturi Foase . a *ost asociat6 cu hepatitele / i C.
$ani*est6ri rare sunt" *eno-enul aynaud, *or-area 8ulelor i erite-ul nodos.
=e4a2!2a :!ra%& $u%5!#a#2& este de*inita ca dezvoltarea insu*icienei hepatice severe acute cu
ence*alopatie hepatic6, +n 8 s6pt6->ni de la de8utul si-pto-elor cu icter. 'nsu*iciena hepatic6
tardiv6 se de*inete +ntr.un interval de 8.1# s6pt6->ni. Din hepatitele *ul-inante, 3?/ este
responsa8il de EN.LNV dintre cazuri, iar EN.INV dintre 8olnavi sunt prezu-tiv coin*ectai cu virus
delta, +n ti-p ce 3?! deine nu-ai N.1V dintre cazuri. 3?C nu a *ost i-plicat +n hepatita
*ul-inant6, dec>t ca un co*actor +n asociere cu 3?/. ?epatita *ul-inant6 poate ap6rea +n orice *az6
a 8olii, iar 4r!5e%e 0e5#e c%!#!ce sunt" letargia, so-nolena i schi-8area personalit6ii.
#8N
/olnavii prezint6 e=citaie, eu*orie, tul8ur6ri de co-porta-ent, ur-ate +n cazurile severe de
stupoare i apoi de co-6. DTabe% @.<E
Tabe% @.< S2ad!!%e e#ce$a%"4a2!e! 1e4a2!ce
@0.Q. 17C?T, 199LA
STADII
I II III IV
1i-pto-e Perioade de letargie,
eu*orie, inversarea
so-nului ziHnoapte,
agitaie
o-nu8ilare
tul8ur6ri de
co-porta-ent
agitaie
dezorientare
stupor
co-a vagil6
con*uzie
vor8ire
incoerenta
co-6 pro*und6
'3.a r6spunde la
sti-uli
nocivi
'3 .8 nu r6spunde
1e-ne
clinice
4ul8ur6ri la
e*ectuarea
desenelor i ale
per*or-anelor
-entale
asteri=is
*oetor hepaticus
incontinen6
asteri=is
hiperre*le=ie
rigiditate
re*le=e +n
e=tensie
are*le=ie
*6r6 asteri=is
*lacciditate
EE) nor-al rit- general
lent" unde theta
-arcat anor-al
unde tri*azice
-arcat anor-al
8ilateral
unde lente delta
linite electric6
cortical6
E9a5e#u% c%!#!c.
'cterul este detectat de la o 8iliru8ine-ie peste #.K.E.N -gHdl -ai ales la sclere i su8 li-86,
ca i la nivelul tegu-entelor, cu nuan6 gal8en6. Palparea a8do-enului pune +n eviden6
1e4a2"5e'a%!a -oderat6 i de consisten6 crescut6. P"%u% !#$er!"r a% 04%!#e! este palpa8il la K.#KV
dintre 8olnavi. 1e-nele de hipertensiune portal6 apar +n cazurile de necroz6 hepatic6 0ubacu2&.
7neori apare adenopatia -oderat6 i 8radicardia asociat6 cu hiper8iliru8ine-ie se-ni*icativ6.
E=a-enul 2e'u5e#2e%"r evideniaz6" stelue vasculare, escoriaii prin prurit, urticarie, erite-
-igrator, tu-e*acii roii articulare.
1e-nele ence*alopatiei hepatice sunt tipic aco-paniate de a02er!9!0" +n co-a de gradul ' cu
schi-86ri -entale uoare, +n co-a de gradul '' cu schi-86ri -entale -arcate, +n co-a de gradul '''
cu stupoare i stare se-ico-atoas6, dar vigil6, iar +n co-a de gradul '3, pro*und6 pacientul poate
r6spunde la sti-uli dureroiP alte se-ne neurologice" *lapping tre-or -ic6ri involuntare i postur6
de decere8rare, ca i -irosul dulceag distinctiv de $e2"r 1e4a2!cu0. DTabe% @.<E
Pr"be de %ab"ra2"r .
1unt caracteristice hepatitei acute virale"
, cre;2er! dra5a2!ce a%e a5!#"2ra#0$era7e%"r( se-n distinctiv de diagnostic al hepatitei
viraleP
ALT DTGPE , alanin.a-ino.trans*erazaP
AST DTGOE , aspartat.a-ino.trans*erazaP
#81
creteri = 8 ale valorii nor-ale, la instalarea icteruluiP
rata !14H!%4]1P
. creteri de 1.E = ale valorii nor-ale ale altor enzi-e serice, cu se-ni*icaia de "b02ruc!e
b!%!ar& . 0.!. @*ostataza alcalin6A sau de c"%e02a7&G
, G.G.T @ ga-a.gluta-il.trans*erazaA, K< . nucleotidaza, ca i L.D.=. @lactic.dehidrogenazaA.
!-inotrans*erazele cresc la s*>ritul incu8aiei, ating nivelul -a=i- +n perioada icteric6, scad +n
convalescen6 i r6->n -ai ridicate -ai -ulte s6pt6->niP
. nivelul b!%!rub!#e! este crescut varia8il, pe sea-a a5be%"r $rac!u#!3 direca i indirect6, cu
rata apro=i-ativ egal6. Colestaza este sugerat6 de creterea 8iliru8unei directe, iar he-oliza de cea
a 8iliru8inei indirecte @W8NVAP
. TP . ti-pul de protro-8in6 4re%u#'!2 ridic6 suspiciunea de necroz6 hepatic6 sever6. 4P W
1NN secunde, sau W KN secunde, asociat cu hiper8iliru8ine-ie W 1M.L -gHdl, la un pacient ] 11 ani
sau W de IN ani v>rst6 o8lig6 la indicaia de transplant hepatic. 3alori o8inuite nor-ale
+nregistreaz6 nivelurile de seru-al8u-ine, seru-glo8uline, ?8, leucogra-a @eventual leucopenie
-oderat6 cu o uoar6 li-*ocitoz6A
. Tr"5b"c!2"4e#!a +nsoete hepatita *ul-inant6 cu sindro- de coagulare intravascular6
dise-inat6 @C.'.3.DA. 0recvent apar niveluri Foase de anti.!D& i anticorpi anti.*i8r6 -uscular6
neted6.
. VS= . nor-al6 sau crescut6 -ini-
. I5u#"'%"bu%!#e%e $ @'g$A +i du8leaz6 nivelul +n hepatita !.
A#a2"5!e Pa2"%"'!c&
!spectul tipic al hepatitei virale acute la 8iopsia hepatic6 @P/?A arat6"
1. dezorganizare lo8ular6
#. celule 8alonizate i degenerare eozino*ilic6
E. necroze celulare
I. in*iltrat celular -ononuclear +n spaiul portal i +n parenchi-
K. grad varia8il de colestaz6
!ceste -odi*ic6ri sunt di*uze i generalizate. Dezordinea lo8ular6 se re*er6 la pierderea
arhitecturii regulate a lo8ului hepatic. ?epatocitele prezint6 dou6 tipuri de degenerare" 8alonizarea
i degenerarea eozino*ilic6 rezult>nd corpii hialini. Celulele Bup**er apar -ai nu-eroase i -ari.
!rii cu in*iltraii li-*ocitare se g6sesc at>t +n parenchi- c>t i +n spaiul port. P$&, plas-ocitele i
eozino*ilele se g6sesc +n nu-6r redusP o predo-inan6 a plas-ocitelor +n spaiul port sugereaz6 -ai
degra86 o hepatit6 cronic6. 7n nu-6r crescut de eozino*ile sugereaz6 to=ico-anie sau o hepatit6
indus6 de un -edica-ent. Colestaza @i-pregnarea cu 8il6 a hepatocitelor A se poate o8serva la P/?
i se coreleaz6 cu valori crescute ale 8iliru8inei serice. Canalele 8iliare portale sunt de aspect
nor-al.
Gn hepatita viral6 tipic6 celulele necrozate sunt dispuse *ocal i dispersat. ?epatitele severe se
pot +nsoi de 8ridging necrosis, necroza -ultilo8ular6, sau necroza -asiv6. /ridging necrosis
depistat6 la o hepatit6 viral6 acut6 indic6 o leziune serioas6, care poate evolua spre ciroza
postnecrotic6. &ecroza -ultilo8ular6 sau -asiv6 se g6sete +n 8oala sever6 i *ul-inant6.
#8#
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!c 4"7!2!:
Da2e e4!de5!"%"'!ce
O contact in*ectant cu cazuri si-ilare
O *ocar epde-ic
O contact *a-ilial, de colectivitate +nchis6
O contact se=ual cu o persoan6 in*ectat6
O risc pro*esional la personalul -edico.sanitar
O trans*uzii de s>nge sau produse din s>nge
O -anevre invazive de diagnostic i terapie
O in*ecii cu ace conta-inate
O -anevre ne-edicale cu posi8ilit6i de inoculare" -anichur6,
O aparate de ras, tatuaF.
D!a'#"02!c c%!#!c
O di*icil +n perioada preicteric6
O *acilitat de instalarea icterului, cu hepatospleno-egalie,
O urini hipercro-e i scaune decolorate
D!a'#"02!c de %ab"ra2"r
O sindro- citolitic . !%4H!14
. !%4 . creteri se-ni*icative = #N valoarea nor-al6
O sindro- hepatopriv
. ti-pul de protro-8in6
. concentraia de protro-8in6
cvaloare de 2alar-62 . scade su8 KNV +n *or-ele potenial severe
O a-onie-ia cu valori crescute +n *or-ele severe
O sindro- de retenie 8iliar6 . 8iliru8ina sanguin6 W
O uro8ilinogenul crescut +n urin6
O diagnostic serologic speci*ic viral
D!a'#"02!c d!$ere#!a%
Gn perioada icteric6 cele -ai *recvente a*eciuni care tre8uie e=cluse sunt"
O in*ecii 8acteriene" pneu-onie pneu-ococic6P leptospiroz6P
O -edica-ente" aceta-ino*enaP izoniazidaP
O to=ine" alcoolP tetraclorura de car8onP
O oc" ische-ieP
O diagnostic serologic pentru" virusuri hepatiticeP alte virusuri" . virusul *e8rei gal8eneP 3E/,
C$3 ruFeolic, ru8eolic, urlian, co=sacDie /, iar la in*ectai cu ?'3" C$3, 3?1, 33R.
D!a'#"02!cu% d!$ere#!a% 4e e2a4e3
/E 8# 4er!"ada 4re!c2er!c&3 gastrit6 acutaP gastroduodenit6P to=iin*eciile ali-entareP
disDinezii 8iliareP
#8E
. a8do-en dureros . la-8liaz6" ver-inozeP li-*adenit6 -ezenteric6P apendicit6 acut6P
pancreatit6 acut6P
. viroze respiratorii @gripaAP st6ri *e8rile prelungiteP .!.!P erupii urticarieneP purpur6
reu-atoid6P nevroz6 astenic6P sindro- neurasteni*or- al colarului.
<E 8# 4er!"ada !c2er!c&3
aE . $a%0e !c2ere . neoplas- . culoare gal8en6 2pai2P a. pernicioas6 . 2ca ceara2P carotine-ie
pal-e i planteP dup6 -epacrin6 i acid picricP
bE , !c2ereG
I., !c2er 4re1e4a2!ce . prin he-oliz6P cu 1!4erb!%!rub!#e5!e indirect6P
O !c2ere 1e5"%!2!ce c"#'e#!2a%e" icter . inter-itent )il8ert P Crigler .&aFFarP sd. Du8in .
QohnsonP sd. otorP
O !c2ere 1e5"%!2!ce prin enzi-opatii eritrocitare sau *actori in*ecioi" virali, 8acterieni"
O $ac2"r! 2"9!c!" to=ine vegetaleP chi-ici" plu-8, 8enzolP
O $ac2"r! !5u#"%"'!c!" crioglo8ulineP anticorpi posttrans*uzionali.
O de$ec2e3 5e2ab"%!ce" tezauris-oze . )aucher, &ie-ann . PicDP e#7!5a2!ce3 . galactoze-ia
congenital6, tirozine-ia, -ucoviscidoza, intolerana la *ructoz6 ereditar6, 8oala Silson,
he-ocro-atozaP
II. !c2ere 1e4a2!ce" hiper8iliru8ine-ie direct6 i indirect6, hepatocelulare, hepatite in*ecioase
I :!ra%e3 3E/P virus cito-egalicP varicela congenital6 @33RAP virus herpes si-ple=P virusul
*e8rei gal8eneP virus co=sacDie /, ru8eola congenital6P
I bac2er!e#e3 sal-oneloze siste-iceP septice-iiP pneu-onii 8acteriene severeP apendicita
acut6P tu8erculoz6 -iliar6P 8rucelozaP sarcoidoz6P leptospiroz6P *e8r6 recurent6P lues secundarP
luesul congenitalP listerioza congenital6P
hepatite 2satelite2" angiocolite icterigene, i ure-igene i colecistiteP supuraii hepaticeP
I 4ara7!2"7e 1e4a2!ce3 giardiazaP -alariaP to=oplas-ozaP a-i8iaza hepatic6P hidatidoza
hepatic6P echinococoza hepatic6P strongiloidozaP
I 2"9!ce3 into=icaia alcoolic6P into=icaia saturnin6P
I 5ed!ca5e#2"a0eP *enotiazine . clorpro-azinaP ana8olizante de sintez6P antitiroidieneP
antidia8eticeP anti8ioticeP chi-ioterapice" izoniazida b i*a, etiona-idaP anti-eta8olii" L.
-ercaptopurina, colchicinaP *enil8utazonaP hidantoinaP o=i*enisatinaP -etrore=atP anestezice . halotanP
III. !. 4"021e4a2!ce D0ub1e4a2!ceE
. sindro- de 8il6 groas6P ano-alii de c6i 8iliare" stenoz6P atrezieP agenezieP dilataie chistic6P
tro-8oza venei suprahepatice . sd. /udd . ChiariP litiaz6 8iliar6P o8strucii prin ascariziP neoplas- .
hepatic, de c6i 8iliare, hipertro*ia ganglionilor din hilul hepatic" tu8erculoz6, ?5D)B'&, 8ride
postoperatorii, chist de coledoc.
@ . + . / . = E P AT I T A A
ETIOLOGIE
3irusul hepatitic ! *ace parte din *a-ilia PICORNAVIRIDAE, a *ost iniial clasi*icat ca
enterovirus tip M#, iar +n prezent se a*l6 +n genul separat ?EP!&!3'71.
#8I
3irusul este s*eric, *6r6 anvelop6, cu dia-etrul apro=i-ativ de #M.#8 n- i si-etrie
icosahedral6, conine !&, iar proteinele virusului sunt codi*icate ca" 3P1, 3P#, 3PE i 3PI.
E=ist6 un singur serotip de 3?! i un singur antigen !g?!.
3?! cultiv6 pe celule epiteliale i de *i8ro8lati de pri-ate, iar +n culturile celulare #u
4r"duce e$ec2e c!2"4a2!ce.
Este rezistent la te-peraturi relativ +nalte ca i la inactivarea prin solveni.
I#ac2!:area se poate produce prin autoclavare, clorinare, cu iod, per-anganat de potasiu,
*or-aldehid6 i prin iradiere cu ultraviolete.
EPIDEMIOLOGIE
5-ul este considerat rezervorul cel -ai i-portant de virus, dar e=ist6 i un rezervor +n natur6
la pri-ate.
I#c!de#a rea%& a 8olii este -ult 0ube02!5a2&( pro8a8il de K ori nu-ai +n 17!, +n zonele cu
igien6 de*icitar6 toi adulii prezent>nd evidena serologic6 a trecerii prin in*ecie. )rupa de v>rst6
a*ectat6 di*er6 dup6 nivelul sanitaiei, co8or>nd su8 v>rsta de 1N ani +n zonele cu e=punere
universal6, +n ti-p ce +n 6rile dezvoltate urc6 la 1K.#9 ani. Gn zona te-perat6 au *ost +nregistrate
epide-ii la K.1N ani, cu v>r*uri toa-na i la +nceputul iernii.
Sur0a de !#$ec!e este reprezentat6 de 8olnavul, care este cel -ai contagios +naintea de8utului
si-pto-elor.
Ca%ea de 2ra#05!2ere cea -ai i-portant6 este calea $eca%,"ra%&( cu contact str>ns, +n special
intra*a-ilial. !li-entele conta-inate constituie vehiculul principal al in*eciei. /oala este e=tre-
de contagioas6, cu evoluie epide-ic6 prin ap6 conta-inat6, dup6 inundaii, +n condiii sanitare
de*icitare, +n colectivit6i +nchise, ca i dup6 c6latoriile +n zone ende-ice. 4rans*uzia de s>nge este o
-odalitate *oarte rar6 de trans-itere a 8olii.
%a nivelul 5"#d!a% sunt descrise + 7"#e de e#de5!c!2a2e"
'. zona de ende-icitate +nalt6, cu EN.1NN cazuri cliniceH1NN.NNN locuitoriHan, +n arile +n curs
de dezvoltare din !*rica, 5rientul $iFlociu, 'ndiaP
''. zona de ende-icitate inter-ediar6, cu #N.EN cazuri cliniceH1NN.NNN locuitoriHan +n !-erica
Central6 i de 1ud, Europa de 1ud, !sia de 1ud.EstP
'''. zona de ende-icitate Foas6, cu N.1K cazuri cliniceH1NN.NNN locuitoriHan +n t6rile
industrializate din !-erica de &ord, Europa de 3est, !ustralia, Qaponia.
PATOGENIE
3irusul se -ultiplic6 +n oro.*aringe, esutul a-igdalian i intestinul su8ire, de unde este
transportat +n $!ca2, %"cu% 5aH"r a% re4%!c&r!! :!ra%e. ?epatocitele prezint6 receptori speci*ici sau
*actori intracelulari de replicare. 3?! este detectat +n *ecale cu K zile +naintea de8utului hepatitei
8iochi-ice, p>n6 la 8 zile dup6 de8utul icterului. 3ire-ia este de durat6 scurt6, +n perioada
incu8aiei. 3?! este eli8erat din hepatocite +n sinusoide i canalicule 8iliare, de unde trece +n
intestin i este e=cretat +n *ecale. !g?! a *ost de-onstrat prin i-uno*luorescen6 pe linii celulare
duodenale.
#8K
3?! #u are e$ec2 d!rec2 c!2"4a2!c 5aH"r, iar 5eca#!05e%e !5u#e sunt considerate
responsa8ile de necroza hepatocitelor prin celulele 4 induse viral @li-*ocite 4.CD8 UA , celulele 4.
&B @natural BillerA produc>nd liza celulelor in*ectate.
1unt necesare studii supli-entare pentru elucidarea -ecanis-elor patogenice ale 8olii.
A04ec2e c%!#!ce carac2er!02!ce3
O ?epatita ! este o 8oal6 autoli-itat6, cu -ortalitate redus6, -ai puin sever6 i cu durata -ai
scurt6 dec>t hepatita /P
O $aForitatea 8olnavilor evolueaz6 0ubc%!#!c , iar rata *or-elor anictericeH*or-e icterice este
+nalt6, +n proporie de 1#H1 la copiiP
O F"r5e%e c%!#!ce 5ed!! prezint6 +n a treia s6pt6->n6 de 8oal6, *icatul revenit la di-ensiuni
nor-ale, nivelul a-inotrans*erazelor este nor-al, iar structura hepatic6 revine la nor-al +n 8.1#
s6pt6->niP
O $ortalitatea este Foas6 #H1NNN cazuri ictericeP
O F"r5e c%!#!ce 0e:ere3 DTabe% @./E
. hepatita $u%5!#a#2& este rar6, -ortalitatea *iind corelat6 cu v>rsta peste KN ani @N.1IVAP
. hepatita c"%e02a2!c& caracterizat6 clinic prin *e8r6, icter prelungit 1#.18 s6pt6->ni,
hiper8iliru8ine-ie de 1#.#9 -gHdl, prurit -arcat, cu colestaz6 centrolo8ular6 i in*la-aie portal6 la
P/?. Prognosticul este *avora8il, 8ene*iciaz6 de corticoterapie cu durata scurt6P
O rec&der! p>n6 la 9N zile dup6 8oala iniial6, cu evoluie 8enign6P
O $ani*est6ri cardiace tranzitorii" 8radicardie, -odi*ic6ri EC)" prelungirea intervalului P.,
depresia undei 4P
O ?epatita ! #u 0e cr"#!c!7ea7& #!c!"da2& i nu e=ist6 purt6tori s6n6toi de 3?!.
D!a'#"02!c de %ab"ra2"r
O nivelurile de !%4 se situeaz6 su8 #NNN '7Hl, dar +n *or-ele icterice pot urca la #N.NNN '7HlP
O 0.!. prezint6 nivel -ediu, iar nivelurile +nalte indic6 colestazaP
O niveluri +nalte de 'g$ sericeP
O li-*ocitoza uoar6 i ocazional -ononucleare atipiceP
O diagnosticul speci*ic" detectarea a#2!,V=A I'M, 5arMer a% !#$ec!e! rece#2e, iar ridicarea
titrului de I ori +n # pro8e de s>nge +n dina-ic6, pune diagnosticul de hepatit6 acut6 !P
O teste speci*ice" '! sau E%'1!P
O anti.3?! 'g$ sunt pozitivi la de8ut i persist6 E.L luniP
O anti.3?! 'g) pot *i detectai la de8ut, ating -a=i-u- dupa L.1# luni, persist6 toat6 viaa i
asigur6 protecia *a6 de rein*ecieP
O detectarea virusului sau antigenului @!g?!A viral +n scaun, +ncep>nd cu 1.# s6pt6->ni
+naintea dezvolt6rii si-pto-elor" '!, teste i-unoenzi-atice i electrono-icroscopie i-un6P
O !g?! i 3?! sunt detectate +n citoplas-a celulelor hepatice prin i-uno*luorescen6,
coloraia cu i-unopero=idaz6 i -icroscopie electronic6P
PROFILAPIE
O 8oal6 cu declarare o8ligatorie i izolare +n spital, p>n6 la a-eliorarea si-pto-elorP
O +-8un6t6irea standardelor de !'!e#& i sanitaie +n special a ree%e%"r de ap6P
#8L
O practici igienice, +n special sp6larea ->inilor la -anipularea ali-entelorP
O !5u#!7area 4a0!:& cu i-unoglo8uline '.$. +n doz6 de N,N#.N,NL -lHDg asigur6 prevenirea
sau atenuarea 8olii +n *uncie de -o-entul ad-inistr6rii, +n raport cu contactul in*ectant, p>n6 la I
s6pt6->niP
O !5u#!7area ac2!:& cu vaccin inactivat anti 3?! asigur6 protecia pentru cel puin 1N ani, +n
sche-a N, 1, L sau N, 1, 1# luni, ad-inistrat '.$. 1e a*l6 +n studiu vaccinul cu virus viu atenuat, ca i
un vaccin reco-8inant. Gn uz vaccinul =AVRIP o8inut din particule virale totale, tulpina ?$ 1MK
la care s.a realizat eli-inarea selectiva a in*eciozit6ii, cu -eninerea i-unogenicit6ii.
@ . + . < . = E P AT I T A B
ETIOLOGIE
S2ruc2ura 'e#"5u%u! :!ra%
3?/ conine !D& i *ace parte din ?EP!D&!3'71. )ena C codi*ic6 polipeptidul
nucleocapsidei @coreA i asigur6 speci*icitatea !g?/c. 5 parte a acestei proteine asigur6
speci*icitatea !g?/e.
1ecvena pre.C @precoreA acioneaz6 ca un se-nal i este secretat !g?/e din celul6. )ena 1
@de supra*a6 sau anvelop6A care include E regiuni" pre.11, pre.1#, i 1 codi*ic6 !g?/s, respectiv E
proteine @-ic6, -edie i -areA. )ena P @poli-erazaA codi*ic6 polipeptidul cu activitate de !D&
poli-eraz6 @sau reverstranscriptaz6A i de ri8onucleaz6 ?, *iind i pri-er proteinic pentru sinteza
!D&.
)ena X codi*ic6 un polipeptid, care transactiveaz6 transcripia ordonat6 de 3?/.
S2ruc2ura :!r!"#u%u!
3irionul ?/ are un dia-etru de apro=i-ativ I# n-, o anvelop6 de apro=i-ativ M n-, care
conine proteine, glicoproteine i lipide celulare. &ucleocapsida, +nchis6 de anvelop6 este un -iez
@coreA central, s*eric, dens electronic, cu dia-etrul de #8 n-. Proteinele !g?/s sunt eli8erate ca
particule *ila-entoase sau s*erice. !g?/s posed6 un deter-inat speci*ic de grup a i # perechi de
deter-inani de su8tip" d( J( i \( r.
1unt dese-nate I su8tipuri -aFore de !g?/s" ad\( aJ\( adr( i aJr( care sunt -arDeri virali
utilizai +n epide-iologie.
1ecvena a-inoacizilor regiunii 4re,S/ reprezint6 un rece42"r pentru ataarea de celule
hepatice.
A'=B0 apare +n s>nge ca o co-ponent6 a virionului sau ca particule inco-plete virale.
A'=Be este prezent +n s>nge su8 *or-6 solu8il6. A'=Bc i particulele core nu se a*l6 su8 *or-6
li8er6 +n s>nge, ci nu-ai +n particule Dane. SF#'e%e e02e e92re5 de !#$ec!"0, *oarte puini virioni
*iind necesari pentru a produce in*ecia u-an6.
#8M
Gn -o-entul in*eciei celulei, !D& viral este convertit +n !D& circular, care servete de
-atri6 pentru transcripia viral6. !ceasta include !& lung i - !&, de la care sunt transcrise
proteinele virale.
1inteza !D& necesit6 prezena re:er02ra#0cr!42a7e!. Prin i-uno.*luorescen6, !g?/c a *ost
g6sit +n nucleul hepatocitelor, iar !g?/s a *ost detectat +n citoplas-6 i pe supra*aa celulelor.
eplicarea 3?/ are loc do-inant +n $!ca2, dar !D& al 3?/ se g6sete i +n 5"#"#uc%eare%e
s>ngelui peri*eric @-onocite, celule /, CD
I
, i CD
8U
, celule 4 i leucocite poli-or*onucleareA,
celule -edulare i pancreatice.
3?/ este patogen pentru o- i pri-ate.
PATOGENIE
Le7!u#!%e celulelor hepatice sunt consecina aciunii 5eca#!05e%"r !5u#e.
Doza in*ectant6 -are de virus produce hepatite severe, iar hepatita evolueaz6 -ai uor la
v>rste -ici. Cel -ai i-portant -ecanis- i-unologic este r6spunsul celulelor 4 citoto=ice DCTLE
direcionat pe !g?/cH!g?/e din hepatocite. 7n al doilea -ecanis- e*ectul direct citopatic al
e=presiei !g?/c +n hepatocitele in*ectate. !l treilea -ecanis- este e=presia la nivel +nalt a !g?/s
i secreia ine*icient6, duc>nd la leziuni hepatice.
Coin*ecia cu 3?D duce la hepatite *ul-inante, -ult -ai *recvent.
EPIDEMIOLOGIE
)rupurile de risc pentru in*ecia cu 3?/ sunt"
O cei care utilizeaz6 droguri percutante
O pacienii care pri-esc trans*uzii de s>nge sau produse din s>nge
O he-odializai
O personalul de la8orator care lucreaz6 cu pro8e din s>nge
O ho-ose=ualii
O cei care au contacte se=uale -ultiple cu persoane di*erite
Sur0a de !#$ec!e este reprezentat6 de persoanele in*ectate cu 3?/" cu hepatit6 viral6 acut6,
cronic6 sau purt6tor de !g?/s.
C&!%e de 2ra#05!2ere
3?/ in*ecios se a*l6 +n 0F#'e, 0a%!:& i 04er5& i este o 8oal6 cu trans-itere 4are#2era%&.
C6ile de trans-itere includ trans*erul percutan i contactul cu -ucoasele a s>ngelui in*ectant.
'n*ecia cu 3?/ este trans-is6 prin contact se=ual. 'n*ecia a *ost inclus6 +n 8olile cu trans-itere
0e9ua%&. I#"cu%area 4ercu2a#& direct6 se produce prin ace i instru-ente conta-inate.
Per0"#a%u% 5ed!c",0a#!2ar prezinta un risc crescut prin e=punere la pacienii in*ectai, +n
special cei din unit6ile de he-odializ6, chirurgi i sto-atologi. 4rans-iterea :er2!ca%& se produce
de la -a-6 la sugar, prin in*ecie perinatal6 sau +n pri-ele luni de via6.
3ire-ia persistent6 *avorizeaz6 trans-iterea prin 8#e4&2ur! de !#0ec2e 1e5a2"$a'e" >nari.
1>ngele este -ult -ai in*ectant dac6 conine concentraii se-ni*icative de particule Dane
siHsau !g?/e, ceea ce crete *recvena trans-isiei in*eciei de la -a-e cu hepatit6 / +n tri-estrul
''' de sarcin6 sau +n pri-ele # luni postpartu-.
#88
'n*ecia cu 3?/ este r6sp>ndit6 pe tot glo8ul, portaFul de !g?/s variind dup6 zonele
geogra*ice de la N.K.1V @17!, Europa de 3estA, E.KV @Europa Central6 i de EstA, la 1N.#NV @!sia
de 1ud EstA.
1e esti-eaz6 pe glo8 peste +-- 5!%!"a#e de 4ur2&2"r! cr"#!c! de A'=B0.
1tudiul prevalenei portaFului cronic de !g?/s 4e '%"b a dus la +-p6rirea +n + 7"#e de
e#de5!c!2a2e"
1. zona de ende-icitate sla86, su8 #V purt6tori de !g?/s, iar prevalena anti.?/s su8 1NV .
Europa de 3est, !-erica de &ord, !ustralia
#. zona de ende-icitate -edie, purt6tori de !g?/s #.M V, anti.?/s #N.LNV !-erica
Central6 i de 1ud, Europa de Est i 1ud, !*rica de &ord, 5rientul $iFlociu, 'ndia.
E. zona de ende-icitate +nalt6, cu portaF !g?/s M.1KV, anti. ?/s MN.9KV . !*rica
1u8tropical6 i de 1ud, China, !sia de 1ud.Est.
A04ec2e c%!#!ce carac2er!02!ce"
O hepatita acu2& cu 3?/ este 5a! 0e:er& dec>t hepatita cu 3?!, cu de8ut -ai insidios,
evoluia -ai prelungit6 i cu grad -are de cronicizareP
O +n perioada 4re!c2er!c& apare un sindro- ase-6n6tor b"%!! 0eru%u! cu *e8r6, rash i poliartrit6P
O %a c"4!! apare b"a%a G!a#"22! . acroder-atita papuloas6P
O *or-ele -edii evolueaz6 +n # s6pt6->ni la copii i I.L s6pt6->ni la aduli, +n peste 9NV
dintre cazuriP
O *or-ele -edii apar la sugari i copii -ici, cu capacitate de regenerare crescut6P
O hepatita / poate *i aco-paniat6 sau ur-at6 de depresie sever6P sindroa-e neurologice"
-eningit6, sindro- )7'%%!'&./!E, -ielit6 sau ence*alit6P sindroa-e he-atologice"
agranulocitoz6, tro-8ocitopenie, ane-ie aplastic6P ano-alii EC) i arit-iiP
O 1e4a2!2e $u%5!#a2e la N.K.1V dintre cazuri aco-paniate de insu*iciena hepatic6 DTabe% @. /E,
cu ence*alopatie . evolueaz6 cu -ortalitate +nalt6, care se produce +naintea apariiei icterului, KNV
+n 1N zile, MKV +n E s6pt6->ni. &ecroza hepatic6 e=tensiv6 este asociat6 cu reducerea rapid6 a
-atit6ii hepatice, pr68uirea valorilor a-inotrans*erazelor serice i a !g?/s, prelungirea 4P. !par
oligurie, azote-ie, ede-e i ascit6. Coin*ecia cu 3?D aduce un risc special crescut.
O hepatita acut6 4re%u#'!2& . E.I luni p>n6 la 1# luni, -ai ales 86tr>niP
O rec&der! de hepatit6 *recvente, cu evoluie ondulant6P
O !#$ec!a cu V=B 4er0!02e#2&3 DTabe% @.+EG
TABEL @.+ C"#0ec!#%e !#$e!e! :!ra%e 1e4a2!ce @ E. %. B! S'44 199KA
=EPATITA
!gent
viral
!cut6 0ul-inant6 Cronic6 Ciroz6 Carcino-
hepatocelular
! U U N N N
/ U U K.1NV aduli
#N.KNV sugari i copii
U U
#89
C U h KNV U U
Delta U U coin*ecie ]KNV
suprain*ecie KNV
U U
E U U N N N
) U h U U U
O *revent asi-pto-atic6 . 4ur2&2"r! de A'=B0 @K.1NVA @ peste ENN -ilioane pe glo8AP
O 1e4a2!2a cr"#!c& 4er0!02e#& . cu creteri persistente sau recurente ale a-inotrans*erazelor
i hepatospleno-egalieP
O 1e4a2!2& cr"#!c& ac2!:& . icter episodic, creteri ale a-ino.trans*erazelor, progresie la ciroz6
. ]1NV dintre pacieniP
O c!r"7a . 1VP
O carc!#"5 1e4a2"ce%u%ar.
DIAGNOSTIC
MarMer! :!ra%! a! V=B
A'=B0 este pri-ul -arDer viral care apare +n s>nge dup6 in*ecia cu 3?/, cu E.L s6pt6->ni
+naintea si-pto-atologiei i poate persista #N s6pt6->ni +n in*eciile autoli-itate. A'=Be apare
aproape si-ultan cu !g?/s i dispare +naintea !g?/s, persistena sa se-ni*ic>nd in*ecie cronic6.
7r-eaz6 apariia a#2!=Be, care pot persista # ani.
V!r!"#!! care conin !D& i !D& poli-eraza apar +n s>nge, dup6 !g?/s i dispar la de8utul
8olii . A#2!,=Bc apar la E.K s6pt6->ni dup6 !g?/s i cresc +n perioada pozitivit6ii !g?/s. A#2!,
=Bc I'M este -arDerul hepatitei acute.
A#2!,=B0 apar dup6 dispariia !g?/s, dup6 un interval care se poate prelungi -ai -ulte luni
i asigur6 protecia contra rein*eciei.
Se5#!$!ca!a 5arMer!%"r 0er"%"'!c! DTabe% @.?E
TABEL @.? MarMer!! 0er"%"'!c! a! V=B 8# d!$er!2e 02ad!! a%e !#$ec!e! ;! 8# c"#:a%e0ce#&
@S. 1. o8inson, 199KA
1tadiul in*eciei !g?/s !nti.
?/1
!nti
?/c 'g)
!nti
?/c 'g$
!g?/e !nti.
?/e
Perioada tardiv6 a incu8aiei
hepatitei /
U . . . U sau . .
?epatita acut6 / U . U U U .
?epatita acuta / !g?/s
negativ6
. . U . . .
Purt6tor s6n6tos de !g ?8s U . U U U U sau . . U
?epatita cronic6 / U . U U U U sau . U .
'n*ecia 3?/ +n trecutul
apropiat
. U U U U U sau . . U
'n*ecia cu 3?/ +n trecutul
+ndep6rtat
. U sau
.
U sau . . . .
#9N
3accinarea anti.3?/ recent6 . U U . . . .
. A'=B0
. in*ecie activ6 cu 3?/ @UAP
. hepatit6 acut6 cu 3?/ @UAP
. hepatit6 acut6 cu alt virus suprapus6 @UAP
. e=acer8are a hepatitei cronice active cu 3?/ @UAP
. negativ i cu anti.?/c 'g$ @UA \ hepatit6 acut6 cu 3?/P
. negativ i cu anti.?/s @UA \ +n convalescen6P
. pozitiv i cu anti.?/c 'g$ @.A dar anti.?/c @'g)A +n titru +nalt \ in*ecie persistent6 cu 3?/P
. negativ i cu anti.?/s @UA, ca i anti.?/c @UA, dar cu anti.?/c 'g$ negativ \ in*ecie cu
3?/ +n trecut i i-unitateP
. negativ i cu anti ?/c negativ, dar cu anti.?/s pozitiv \ in*ecie cu 3?/ +n trecutul
+ndep6rtat sau vaccinareP
. pozitiv . L luni in*ecie persisten6, purt6torP
. ur-6rirea pacienilor +n dina-ic6, cu pro8e di*erite, la intervale de ti-pP
. particula Dane . detectare prin activitatea !D& poli-erazei sau a coninutului !D& prin
hi8ridizarea acidului nucleic i cu !g?/e @UA, asociat cu !g?/s @UA \ stadiul recent al in*ecieiP
. -arDeri de in*eciozitate crescut6 i de replicare viral6 activ6P
. ADN,V=B . reacia +n lan a poli-erazei @PCA \ test de -are sensi8ilitateP hi8ridizare
!D&P
. a#2!,=Be . se-n serologic *avora8il de +ncetare a replic6rii viraleP
. a#2!,=B0 . cresc +n convalescen6, nu pot *i detectai pentru o perioad6 +n convalescen6P
sunt asociai cu starea de i-unitateP
PROFILAPIE
I. M&0ur! de c"#2r"%3
O educa!a indivizilor !g?/s@UA i a contacilor lor, ca i a grupurilor cu risc +nalt asupra
surselor 3?/, c6ilor de trans-itere i a -etodelor de prevenire a trans-iteriiP
O de7!#$ec!a i 02er!%!7area -aterialului conta-inat . *ier8erea la 1NNfC pentru 1N -inute,
autoclavarea la 1#1fC pentru 1K -inute, c6ldura uscat6 la 1LNfC pentru # h, ca i utilizarea
soluiilor de hipoclorit de sodiu, *or-aldehid6 apoas6, etilen o=id.
II. Pac!e#!! !#2er#a! cu !g?/s@UA constituie un pericol real de in*ecie pentru personalul
-edico.sanitar, s>ngele i secreiile 8olnavilor sunt considerate in*ectante, ca i instru-entarul i
vor *i deconta-inate. $6nuile de protecie sunt o8ligatorii, ca i -6tile, ochelarii i costu-ele de
protecie pentru -anevrele s>nger>nde.
III. E%!5!#area produselor de s>nge in*ectante"
O testarea donatorilor de s>nge pentru !g ?/s, anti.?/c i anti.3?CP
O *olosirea e=clusiv6 a s>ngelui de la donatorii voluntariP
O a-8ele -6suri au dus la reducerea riscului in*eciei cu 8NV sau -ai -ultP
#91
'3. I5u#!7are 4a0!:& cu i-unoglo8uline ?/ @')?/A la indivizii cu eec al vaccin6rii sau cu
aga--aglo8uline-ie c>t -ai rapid dup6 e=punere. Doza de N.NL -lHDg '.$.
V. I5u#!7are ac2!:&3
O :acc!# rec"5b!#a#2( care conine particule puri*icate de !g?/s e=pri-at +n celule de
sacharo-yces cerevisiae @eco-8iva= ?/, Engeri= ./AP
O peste 9NV seroconversie dup6 a '''.a doz6P
O E doze reco-andate la N.1 i L luni '.$.P
O la pacienii cu de*icit i-unitar I doze reco-andate la N, 1, # i L luni '.$.P
O vaccinarea universal6 a copiilor" vaccinarea nou n6scuilor este strategia actual6 P
O pro8le-a potenial6 . apariia 5u2a#2e%"r V=B care 2scap62 vaccin6rii @regiunea genei
virale 1, care codi*ic6 epitopul a al !g?/sAP
O pentru personalul -edico.sanitar, dup6 vaccinare se *ace testarea pentru anti.?/s \
controlul seroconversiei. Cei care nu prezint6 seroconversie, la o eventual6 e=punere vor pri-i
')?/.
O -ai -ult de KNV r6spund la a doua vaccinare co-plet6P
O dup6 e=punere la 3?/ se utilizeaz6 ')?/ i +n decurs de M zile vaccin anti 3?/P
O nou n6scuii din -a-e !g?/s@UA i !g?/e@UA, care +n peste 9NV dintre cazuri devin
purt6tori . vaccinare rapida dup6 natere cu N.K -l vaccin '.$. i N.K -l ')?/ '.$. ! doua doz6 de
vaccin la o lun6 i a treia la L luni.
@ . + . + . = E P AT I T A C
ETIOLOGIE
3?C *ace parte din *a-ilia FLAVIVIRIDAE genul separat =EPACAVIRUS, conine !&,
este s*eric, cu un dia-etru de EK.KN n- i posed6 anvelop6 lipidic6. Pe 8aza secvenelor geno-ice
au *ost identi*icate L genotipuri. eplicarea viral6 li-itat6 a *ost o8inut6 din linii de cultur6 ale
celulelor 4 u-ane.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalena anticorpilor la 3?C dep6ete LN.MNV la grupurile cu risc +nalt" he-o*ilici cu
trans*uzii -ultiple i to=ico-ani '.3
3?C este responsa8il pentru MN.9K V dintre hepatitele 4"02,2ra#0$u7!"#a%e.
%a IN.KNV dintre hepatitele acute cu 3?C, c6ile de trans-itere r6->n o8scure. /oala poate *i
trans-is6 prin contact se=ual i vertical de la -a-6 la sugar, +n ti-pul naterii sau la scurt ti-p
dup6 natere, cu risc crescut de la -a-e in*ectate cu 3'?, @?'3A eventual cu trans-itere
intrauterina.
PATOGENIE
'n*ecia cu 3?C tinde s6 devin6 persistent6 la -aForitatea indivizilor in*ectai, re*lect>nd
!#ab!%!2a2ea 0!02e5u%u! !5u# de a produce un r6spuns antiviral e*ectiv. 1e esti-eaz6 c6 KN.MN.9NV
dintre indivizi nu se pot de8arasa de virus, +n *aza acut6 a 8olii. '-unitatea dezvoltat6 dup6 8oal6
este !#c"54%e2&( deoarece se produc re!#$ec!!.
ASPECTE CLINICE CARACTERISTICE
#9#
O I#$ec!a 4r!5ar& cu V=C nu este 8ine cunoscut6, iar +n a*ar6 de trans-iterea parenteral6,
alte c6i de in*ecie r6->n "cu%2e.
3ire-ia apare -a=i-al6 la de8utul hepatitei, anticorpii apar dup6 L.1# s6pt6->ni, chiar dac6
sunt detectai cu E%'1! de generaia a ''.a. !nticorpii sunt direcionai +-potriva proteinei C @coreA
i -ai -ulte proteine nonstructurale. 3ire-ia persist6 la nivel redus. !& viral este de-onstrat +n
*icat prin tehnici PC.
I I#$ec!a 4er0!02e#2& cu V=C
%eziunile hepatice sunt 5ed!a2e !5u#"%"'!c, ase-6n6tor hepatitei cronice /, prin activarea
celulelor 4 citoto=ice speci*ice viral. ?epatocarcino-ul apare pe *ond de hepatita cronic6 i ciroz6.
I =e4a2!2a acu2& C
'ncu8aia este de apro=i-ativ L s6pt6->ni dup6 trans*uzie. De8utul este gradat cu se-ne
clinice -ai uoare ca +n hepatita ! i /, cu creteri -ai reduse de !%4, MKV dintre 8olnavii *iind
anicterici, iar KNV pot *i inapareni clinic. 3?C este responsa8il de LK.9NV dintre cazurile de
hepatit6 acut6 viral6 sporadic6.
I =e4a2!2a $u%5!#a#2&
Eventualitate rar6, la care se presupune eventuala asociere cu virusul hepatitic 0.
I 1e4a2!2a cr"#!c& C
'n*ecie cu rec&der! -ultiple, cu evoluie "#du%a#2& i *luctuaii periodice ale !%4. &ivelul
nor-al al !%4 poate coe=ista cu leziuni hepatice severe. 3alorile -a=i-e !%4 sunt = 1N.#N
valoarea nor-al6.
Pot ap6rea 5a#!$e02ar! e92ra1e4a2!ce3 crioglo8uline-ie, vasculit6 i glo-erulone*rit6
-e-8rano.proli*erativ6, ca i tiroidita ?ashi-oto, dis*uncia glandelor lacri-ale, =erosto-ie i
sialadenit6 li-*ocitar6. $aForitatea in*eciilor cu 3?C sunt depistate ca hepatite cronice.
Progresiunea la hepatit6 cronic6 se produce +n KN.MNV dintre cazuri, iar #N.#KV dezvolt6 ciroz6,
*iind o indicaie *recvent6 pentru transplant la aduli.
D!a'#"02!c 0er"%"'!c
De2ec2area a#2!c"r4!%"r se *ace prin teste E%'1! de pri-a i a doua generaie, anti.3?C
*iind depistai +n proporie de 8N.9NV cu pri-ele -etode i 98V cu celelalte.
Diagnosticul este -ai precoce cu testele de generaia a doua. 6spunsul 'g$ la C ar *i util
pentru diagnosticul de hepatit6 acut6. 24estele de con*ir-are2 includ '/! \ test reco-8inant
i-uno8lot, de generaia a doua.
De2ec!a ARN :!ra%
Detectarea !& viral circulant cu 4.PC @reverstranscripiaHPCA, *oarte la8orioas6 i
costisitoare, atest6 vire-ia. Detecia antigenelor virale i a acizilor nucleici este posi8il6 pe 8iopsii
hepatice.
PROFILAPIE
&u e=ist6 un vaccin anti.3?C, greu de preparat din cauza :ar!a!e! a#2!'e#!ce 5ar! +ntre
diverse tulpini.
!d-inistrarea !5u#"'%"bu%!#e%"r asigur6 un oarecare nivel de protecie +-potriva e=punerii
parenterale la 3?C,+n doz6 de N.NL -lHDg '.$.
#9E
1upravegherea atent6 a d"#&r!%"r de 0F#'e ;i precauiile universale pentru 2ra#05!2erea
4are#2era%& sunt singurele -6suri concrete de reducere a incidenei in*eciei cu 3?C.
@ . + . ? . = E P AT I T A D
ETIOLOGIE
3?D @agentul deltaA este un virus !&, c!2"4a2!c( care necesit6 3?/ pentru producerea
proteinei de supra*a6 i care este dependent de 3?/ pentru ataarea la -e-8ran6 i intrarea +n
celule. 7tilizeaz6 !g?/s pentru structura sa proteic6, iar in*eciile survin nu-ai la pacienii cu
!g?/s +n ser, av>nd in*ecie 3?/ acut6 sau cronic6. $iezul !& este +nchis +n a#:e%"4a care
c"#!#e A'=B0. A'=D este coninut +ntr.o proteina de L8.NNN daltoni, codi*icat6 de geno-ul 3?D,
cu tr6s6turi de VIROID. Este un :!ru0 de$ec2!:, replicarea sa necesit>nd c"!#$ec!a cu V=B.
Di-ensiuni E8.I1 n-. &u este clasi*icat.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalena in*eciei este atestat6 de prezena anti.delta +n populaia din sudul 'taliei i nordul
!*ricii. Epide-ii s.au se-nalat +n !-erica de 1ud, +n 8azinul !-azonului. Gn 17! prevalena este
+nalt6 la cei care utilizeaz6 dr"'ur! I.V. i la 4ur2&2"r!! de A'=B0 4"%!2ra#0$u7a!. 1e re-arc6
incidenta crescut6 a hepatitelor acute i cronice, co-parativ cu purt6torii asi-pto-atici.
'n*ecia si-ultan6 3?/ U 3?D duce la hepatite severe i *ul-inante, +n proporie -ult -ai
-are dec>t in*ecia cu 3?/ singur.
C&!%e de 2ra#05!2ere 0u#2 " e=punerea 4are#2era%& i trans-iterea 0e9ua%&.
Gn 7"#e%e 1!4ere#de5!ce se citeaz6 hepatita cronic6 activ6 la E#V dintre purt6torii de !g?/s
care au *ost antigen delta pozitivi i ciroza la K#V.
PATOGENIE
$ultiplicarea viral6 are loc nu-ai +n *icat. %eziunile hepatice apar +n ur-a e$ec2u%u! d!rec2
c!2"4a2!c al 3?D. Procesele i-unologice au o i-portan6 secundar6.
A04ec2e c%!#!ce carac2er!02!ce3
'n*ecia 3?D asociat6 cu 3?/ apare su8 < $"r5e3
@1A coin*ecie . hepatit6 acut6 / U D si-ultane
@#A suprain*ecie . -ai *recvent6 . hepatita acut6 D suprapus6 pe hepatita cronic6 / @purt6tor
cronic de !g?/sA
EVOLUIE
O ] KV dintre coin*ecii evolueaz6 spre hepatita cronic6
O MNV dintre suprain*ecii se cronicizeaz6
DIAGNOSTIC SEROLOGIC
. !g?D . detectare +n ser precoceP
. anti.3?D . apariia poate *i +nt>rziat6 de durat6 scurt6 i +n titru redus @'g$ i 454!%AP
. anti.3?D W 1H1NN +n hepatita cronic6P
. antigen ?DP
. +n *icat @tehnici i-unihistochi-iceA U anti 3?D 'g$ persisteni +n ser, i-uno8lotare +n ser i
+n *icatP
#9I
. teste pentru !& . 3?D +n ser i *icat . tehnologie de hi8ridizare -olecular6 cu sonde din
c!D& clonat sau !& \ replicare virala activ6 @tranzitoriu +n *aza acut6 i prelungit +n hepatita
cronic6AP
. !& . 3?D . detectare -ai sensi8il6 cu PC, dec>t hi8ridizarea -olecular6.
?epatita D este o 8oal6 5a! 0e:er&( cu o 5"r2a%!2a2e de <,<-a. Dintre 8olnavii cu hepatita
cronic6, LN.MNV dezvolt6 ciroz6, cu -ers letal, +n #.1N.1K ani. Epide-ii severe prelungite au *ost
se-nalate la instituionalizai.
Pr"$!%a9!a in*eciei cu 3?/ asigur6 protecia i pentru 3?D.
@ . + . . . = E P AT I T A E
ETIOLOGIE
3irus *6r6 anvelop6, cu !& s*eric, cu dia-etrul de EN n-, clasi*icat CALICIVIRUS( cu
replicare li-itat6 +n culturi de hepatocite.
EPIDEMIOLOGIE
3?E este eli-inat +n *ecale de c6tre persoanele in*ectate i se r6sp>ndete pe ca%e $eca%,"ra%&.
Epide-iile au ap6rut +n ur-a consu-ului apei conta-inate.
Pri-ele cazuri au *ost descrise +n I#d!a, ulterior *iind descrise +n !sia , !*rica, China, ?ong
Bong , $e=ic 'talia i 1pania. 'n*ecie ase-6n6toare epide-iologic cu 1e4a2!2a A.
TABLOU CLINIC
Particulele virale sunt prezente +n *ecale si 8il6 +n ulti-a parte a incu8aiei i persist6 1
s6pt6->n6 dup6 de8ut. Tab%"u% c%!#!c este ase-6n6tor 1e4a2!2e! A. Meca#!05e%e !5u#e 0u#2
!54%!ca2e 8# 4a2"'e#!a b"%!!. Progresia la hepatita *ul-inant6 apare la 1.#V dintre pacieniP nu se
cronicizeaz6, 8oala este acut6 . li-itant6. Pro8a8il e=ista -ulte cazuri asi-pto-atice.
=e4a2!2a $u%5!#a#2& asociat6 cu coagulare intravascular6 dise-inat6 este co-un6 la $e5e!%e
'ra:!de( -ai ales +n tri-estrul '''. ata *atalit6ii urc6 la <-a dintre cazuri i ar putea reprezenta o
-ani*estare sever6 a unui *eno-en 1chCartz-an.liDe. !par anticorpi 'g$ +n *aza acut6, 'g) +n
convalescen6 ca i anticorpi 'g!.
D!a'#"02!cu% 0er"%"'!c de hepatit6 acut6 este susinut de detecia a#2!,V=E I'M 0au I'G,
eventual cu reacii de i-uno8lotare.
Elecrono-icroscopia i-un6 @E$'A per-ite detecia anticorpilor, ca i de-onstrarea
particulelor virale tipice +n *ecale. 5 alternativ6 este utilizarea PC, care detecteaz6 c!D&
reverstranscris din !& viral prezent +n *ecale.
PROFILAPIE
$ai -ulte :acc!#ur! rec"5b!#a#2e sunt +n cercetare. I5u#"'%"bu%!#e%e ar putea avea un rol
protector dac6 conin anti.3?E. Precauiile se re*er6 la posi8ilitatea trans-iterii *ecal.orale, +n
zonele ende-ice.
@ . + . @ . = E P AT I T A G
3irusul hepatitic ) DV=GE *ace parte din *a-ilia FLAVIVIRIDAE.
3?D a *ost identi*icat la 1IV dintre hepatitele &!&/&C&D&E, la 18V dintre
politrans*uzai i la EEV dintre drogaii '.3. V!ru0"%"'!c ;! e4!de5!"%"'!c este ase-6n6tor cu V=C.
#9K
Este un virus !&, al carui geno- codi*ic6 #.9NN a-inoacizi, inclusiv o helicaz6, # proteaz6 i o
!& . poli-eraz6, !& . dependent6. !u *ost identi*icate" 3)/ .!, 3)/./, 3)/.C.
Tra#05!2erea 3?) se poate produce prin trans*uzie i pe alte c6i 4are#2era%e, inclusiv
utilizarea drogurilor '.3.
'n*ecia cu 3?) este ur-at6 de 1e4a2!2a acu2&, cu creteri ale a-inotrans*erazelor, dar KNV
dintre pacieni au niveluri nor-ale. 3ire-ia poate *i de durat6 lung6. ?epatita acut6 evolueaz6 -ai
uor dec>t cea cu 3?C, ca i cu o proporie -ai redus6 de cronicizare. Prin inoculare parenteral6 se
produc c"!#$ec!! cu V=C @L.18VA iHsau cu V=B @1NVA la grupurile de risc ating>nd #1.KNV
dintre cazuri.
'n*ecia persistent6 cu 3?) produce hepatit6 cronic6, iar rolul acestui virus +n producerea
hepatitei *ul-inante este +n studiu.
Deter-inarea cantitativ6 a ARN,V=G se poate e*ectua cu 4HPC. 3?) a *ost descoperit la
1IV dintre cazurile cu cancer hepatic, av>nd rol *avorizant ase-6n6tor cu 3?/ i 3?C.
PROFILAPIE
C"#2r"%u% d"#a2"r!%"r de s>nge pentru 3?/ i 3?C duce la eli-inarea celor in*ectai cu
3?D i 3?) @*eno-enul -arDerilor surogatA.
SERODIAGNOSTICUL =EPATITEI ACUTE VIRALE
. suspecii de hepatit6 acut6 viral6 se testeaz6 cu"
O anti.3?! 'g$ . hepatita acut6 !
O !g?/s . hepatit6 /P acut6 i cronic6
O anti.?/c 'g$ . hepatit6 acut6 /
O anti.3?C . hepatit6 acut6, cronic6
O anti.3?D . hepatit6 acut6 @titru FosA, cronic6 @ W 1H1NNA
O anti.3?C" 'g$ . hepatita acut6
O teste de generaia a ''.a . perioada de *ereastr6 8.1# s6pt6->ni
O PC . detecia 3?C DF!'. @./E
FIG. @./ Ser"d!a'#"02!cu% 04ec!$!c a% 1e4a2!2e! acure :!ra%e 8# c"re%a!e cu da2e%e c%!#!ce ;!
e4!de5!"%"'!ce @?. ?. ?17, 1. $. 0E'&145&E, Q.?. ?550&!)%E, 199KA
1uspiciune de ?3!
ana-neza, e=a-en clinic, date
epide-iologice
!%4H!14 W
1erologie
anti.3?!
'g$
!g?/s si anti.?/c.
'g$
anti.3?C @E'! sau '/!A
#9L
anti.3?! 'g$
U
anti.?/c
'g$U
anti.3?C U 1erologie negativa
!g?/s b
Diagnostic" Diagnostic" Diagnostic" Etiologie nonvirala"
in*ectie acuta in*ectie acuta in*ectie acuta
cu
ische-ie,
to=ine
cu
3?!
cu
3?/
3?C sau alte3" 3E/, C$3
e=acer8area
in*ectiei
cronice
in*ectie cu
3?E
Coin*ectie cu 3?D Control !g?/s si calatorie
recenta
*actori de risc !%4H!14 in L.9 luni in strainatate
hepatita severa
anti.3?D
anti.3?D U !g?/s@UA cuHsau
*ara
epetare
!%4 W anti.3?C in
E.L luni
Diagnostic"
3?/H3?D Diagnostic"
coin*ectie in*ectie cronica cu
3?/
TRATAMENT
. nu e=ist6 trata-ent antiviral e*icace
. -6suri suportive, a-eliorarea si-pto-elor i decelarea *or-elor clinice potenial severe
@4PHCPA
. spitalizarea pentru pacientii cu deshidratare prin aport redus oral, 4P prelungit, 8iliru8ine-ie
W 1K.#N-gHdl, cu se-ne clinice de 2alar-62
. repaus la pat pe perioada si-pto-atic6 i la rec6deri
. dieta nutritiv6, respect>nd tolerana gastric6, s6rac6 +n gr6si-i i 8ogat6 +n hidrocar8onate
. vita-ine din grupul / la cei cu carene
. -edica-ente . :"r $! e:!2a2e 0eda2!:e%e, se dau si-pto-atice pentru greuri i dureriP va *i
evitat6 clorpro-azina
Dintre analgezice este pre*era8il6 aceta-ino*ena, +n loc de aspirin6.
%a 4P prelungit se ad-inistreaz6 vita-ina B @1.K -g '$A. C"r2!c"2era4!a a-pli*ic6
replicarea 3?/ cu creteri ale titrului !g?/s, !g?/e i ale particulei Dane sau reapariia lor la
purt6torii s6n6toi.
Corticosteroizii predispun la prelungirea 8olii, rec6deri -ultiple i cronicizarea hepatitei.
Persist6 < rec"5a#d&r!" hepatita colestatic6 i insu*iciena hepatic6 *ul-inant6.
#9M
I#2er$er"#u% , reco-8inant se utilizeaz6 +n hepatitele cronice / i C, cu +ncerc6ri recente +n
hepatitele acute *ul-inante. 7tilizarea inter*eronului . +n hepatitele acute cu 3?C previne
cronicizarea.
=e4a2!2a :!ra%& $u%5!#a#2&
. repaus la pat, internare +n secia de terapie intensiv6P
. dieta cu proteine reduse la #N.ENgHziP
. clis-eP
. neo-icin6 oral 1.1.K g la *iecare L h sau lactuloz6 EN.LN cc +n sor8itol la *iecare #.LhP
. sunt contraindicate sedativeleP
. PE3C, o linie venoas6 central6, tu8 nasogastric, cateter urinarP
. de*ectele de coagulare se corecteaz6 cu 4%a05a 4r"a04&2& c"#'e%a2&G
. s>nger6rile digestive . ci-etidina @ENN.KNN -g '.3. la *iecare L hA sau terapie viguroas6 antiacid6P
. 8alana hidroelectrolitic6 i acido.8azic6 . -eninere cu PE3P @ionogra-a i E!/A
. transplantul hepatic de urgen6P 1.# ani supravieuire la LN.9NV dintre pacieni.
*. INFECII ALE SISTEMULUI NERVOS
* . / . I NF E C I I CU E NT E ROV I RUS UR I
Con*.dr. $adelena '. Dr6gan
ETIOLOGIE
Enterovirusurile @E.3.A *ac parte din *a-ilia P'C5&!3''D!E @pico \ *oarte -ic, &! \
tipul de acid nucleicA, conin !&, sunt icosahedrale, de apro=i-ativ EN n- dia-etru i nu au
anvelop6. Clasi*icarea enterovirusurilor +n -ai -ulte su8grupe se 8azeaz6 pe di*erene de
patogenitate i gadze, iar divizarea +n serotipuri se *ace prin seroneutralizare"
O V!ru0ur!%e 4"%!"5!e%!2!ce . @3.P.A cu serotipurile 1.E @tipul 1. /runhildeP tipul # . %ansingP
tipul E . %eonA cultiv6 +n culturi celulare de pri-ate.
4ipul # %ansing a *ost adaptat la roz6toare. Provoac6 leziuni histopatologice caracteristice
prin inoculare direct6 +n 1&C la pri-ate.
O V!ru0ur!%e c"90acM!e sunt divizate +n # grupuri"
O co=sacDie grup ! . produc la oricelul inoculat -iozita generalizat6, cu paralizie *lasc6 i
cuprind serotipurile 1.#I @+n prezent #E serotipuriAP
O co=sacDie grup / . produc -iozita *ocal6, cu in*ecie generalizat6 +n -iocard, pancreas,
1&C cu paralizie spastic6 i cuprind serotipurile 1.LP
O :!ru0ur!%e EC=O produc e*ecte citopatice +n culturi celulare de pri-ate i cuprind E1
serotipuri recunoscute.
'niial au *ost EI serotipuri, +n ur-a studiilor virusologice s.au restr>ns la E1.
#98
Enterovirusuri nou descoperite au *ost nu-erotate L8.M#, cu e=cluderea virusului hepatitic !
@enterovirus M#A.
1uscepti8ilitatea gazdelor ine de prezena rece42"r!%"r de 5e5bra#& 04ec!$!c!, iar +n cazul
virusului polio-ielitic ar *i codi*icat pe cr"5"0"5u% u5a# /).
PATOGENIE
Patogenia este si-ilar6 pentru E3, du4& 5"de%u% 4"%!"5!e%!2e! *oarte 8ine studiat la pri-ate
i +n in*ecia u-an6, cu di*erene ale organelor int6 atacate dup6 vire-ie.
/E S2ad!u% !#2e02!#a%. 'n*ecia se produce prin ingestia de -ateriale conta-inate cu *ecale, E3
replic>ndu.se +n $ar!#'e i !#2e02!#u% 0ub!re distal @celule -ucoase $A, iar la 1.E zile replicarea
este detecta8il6 +n esutul li-*atic ileal. Durata -a=i-6 a e=creiei virale din *aringe este de E.I
s6pt6->ni, iar din *ecale este K.L sau -ai -ulte s6pt6->ni.
<E S2ad!u% de :!re5!e.
E3 trec +n ganglionii li-*atici regionali, cervicali i -ezenterici i produc o 2vire-ie -inor62
tranzitorie. Dise-inarea he-atogen6 +n 1E @esut reticulo.endotelialA cuprinde *icatul, splina,
-6duva spin6rii i ganglionii li-*atici pro*unzi.
Gn in*eciile su8clinice care sunt -aForitare, replicarea viral6 se oprete sau este stopat6 de
-ecanis-ele de ap6rare ale gazdei.
%a o -inoritate de cazuri, replicarea continu6 +n 1E i produce" ":!re5!a 5aH"r&",
coincident6 cu 28oala -inor62 din polio-ielit6 @nu apare la tulpinile vaccinului 1a8in cu e=cepia
tipului #A.
+E S2ad!u% de !#:a7!e SNC
Dise-inarea +n organele int6 cuprinde -eningele, cordul i pielea, unde apar leziuni
in*la-atorii i necrotice +n *uncie de titrul in*ecios viral. 3.P. produce necroza neuronilor +n
su8stana cenuie din creier i -6duva spin6rii. 3.P. trece din -uchi +n 1&C via *i8rele nervoase,
-ai -ult dec>t direct din torentul sanguin.
I5u#!2a2ea la E3 este speci*ic6 de tip, iar anticorpii opereaz6 at>t +n tu8ul digestiv prevenind
i-plantarea viral6, c>t i +n s>nge prevenind dise-inarea la organele int6. '-unoglo8ulinele
ad-inistrate +naintea e=punerii la E3 previn 8oala, dar nu -odi*ic6 evoluia in*eciei paralitice.
!nticorpii 'g! apar +n secreiile nazale la #.I s6pt6->ni dup6 ad-inistrarea vaccinului oral cu virus
polio-ielitic viu atenuat @3P5A, persist6 cel puin 1K ani i stopeaz6 replicarea viral6 +n oro*aringe
i intestin.
!nticorpii -aterni do8>ndii pasiv transplacentar sau prin lapte previn in*ecia E3 sau
deter-in6 evoluia ei su8clinic6.
!nticorpii 'g$ i 'g) apar la 1.E zile dupa in*ecie, 'g$ cu nivel -a=i- +n pri-a lun6 i
dispar la #.E luni dup6 i-unizare, iar 'g) sunt de su8tipul 'g)
1
i 'g)
E
. 'g! +n ser au titru Fos, #.L
s6pt6->ni i pot lipsi. 'g) neutralizani persist6 +n ser pentru toat6 viaa. 0uncia -acro*agelor este
critic6 +n r6spunsul i-un.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalena E3 +n zona te-erat6 se +nregistreaz6 vara i toa-na @+n e-is*era nordic6 din iunie
p>n6 +n octo-8rieA, +n rest evoluia este ende-ic6 de.a lungul unui an.
#99
5$1 raporteaz6 la copiii su8 1K ani v>rst6 EHI dintre in*eciile cu E3.
'n*eciile cu E3 nonpolio-ielice au incidena -a=i-6 la sugari, ap6r>nd la 1#V dintre nou.
n6scui. &ivelul socio.econo-ic, +n condiii de aglo-eraie i condiii igienice de*icitare
*avorizeaz6 r6sp>ndirea in*eciei, cu -ai -ulte E3 asociate @#.IA.
C&!%e de 2ra#05!2ere
Ca%ea $eca%,"ra%& predo-in6 +n trans-iterea in*eciei cu E3, dar nu e=clude i trans-iterea
aerogen6. E=cepie *ace virusul co=sacDie ! #1, care produce in*ecii respiratorii superioare, *iind
r6sp>ndite prin secreii respiratorii i E3 MN, agentul conFunctivitei acute he-oragice, care este
r6sp>ndit prin ->ini i instru-ente o*tal-ologice conta-inate cu secreii conFunctivale. Contactul
intra*a-ilial str>ns este i-portant +n dise-inarea in*eciei, iar rein*eciile nu sunt ur-ate de 8oal6.
I#c!de#a !#$ec!e! ;! b"%!!
$aForitatea in*eciilor produse de 3P s6l8atic sunt co-plet asi-pto-atice @9KVA i cel puin
KN.8NV dintre celelalte E3.
'n*eciile si-pto-atice produc +n -od o8inuit o b"a%& $ebr!%& #ed!$ere#!a2&( *recvent
asociat6 cu si-pto-e de in*ecie respiratorie superioar6.
Me#!#'!2a a0e42!c& apare -aForitar la sugarii -ici, pe c>nd 4%eur"d!#!a i 5!"4er!card!2a
apar predo-inant la adolesceni i adulti tineri.
Se9u% -asculin este a*ectat de # ori -ai *recvent, la copii p>n6 la pu8ertate, dupa care
raportul se inverseaz6. )raviditatea crete severitatea in*eciei E3, polio-ielita paralitic6 av>nd
incidena =# sau =E -ai -are, ca i e*ortul *izic intens.
D!a'#"02!c de %ab"ra2"r
O izolarea E3 +n culturi de celuleP
O teste serologice, -ai *idele cu tehnici -oleculare de diagnosticP
O con*ir-area diagnosticului etiologic prin izolarea E3 din %C, lichid pericardic, esuturi sau
s>ngeP
O izolarea E3 din secreiile *aringiene i din scaun \ rezultat +n #.K zile din linii de culturi
celulare" rinichi de -ai-u6 i *i8ro8lati e-8rionari u-ani. 3irusurile Co=sacDie ! sunt izolate
prin inocularea oricelului nou.n6scutP
O identi*icarea E3 se *ace cu antiseruri speci*iceP
O detectarea antigenelor prin contrai-unelectro*orez6 @C'EA, teste i-unoenzi-atice i -etode de
hi8ridizare a acizilor nucleiciP
O -etodele PC sunt sensi8ile i speci*ice pentru detectarea i identi*icarea E3 +n
speci-enele cliniceP
O testul de -icroneutralizare speci*ic de serotip pentru 3PP
O 'g$ . pentru E3 MN.
TRATAMENT I PROFILAPIE
. %a i-unoco-pro-ii cu in*ecie E3 persistent6 s.au ad-inistrat cu succes !5u#"'%"bu%!#eP
. '-unoglo8ulinele ad-inistrate pree=punere reduc riscul polio-ielitei paraliticeP
. Vacc!#area antipolio-ielitic6 siste-atic6 +n -as6 va duce la eradicarea polio-ielitei +n anul
#NNNP
ENN
. M&0ur!%e !'!e#!ce 0!54%e, ca sp6latul ->inilor i dezin*ecia ca i autoclavarea o8iectelor
conta-inate cu *ecale i secreii de la pacienii in*ectai cu E3 sunt o8ligatori +n spitale, ca i +n
prevenirea epide-iilorP
. )ravidele, -ai ales aproape de ter-en vor evita contactul cu pacienii suspeci de in*ecie
E3.
* . / . / . P O L I O MI E L I T A
DEFINIIE
Polio-ielita este o in*ecie siste-ic6 produs6 de virusurile polio-ielitice, cu di*erite grade de
severitate, care a*ecteaz6 predo-inant 1&C i uneori este co-plicat6 cu paralizie. Denu-irea 8olii
deriv6 din a*ectarea coarnelor anterioare ale -6duvii spin6rii, leziunile i-plic>nd neuronii
su8stanei cenuii @polios \ cenuiuP -yelos \ -6duva spin6riiA.
ETIOLOGIE
3irusurile polio-ielitice @3PA sunt -e-8re ale genului E&4E53'71, *a-ilia
P'C5&!3''D!E, cu E serotipuri di*ereniate prin teste de neutralizare" 1, #, E, in*ecia este
ur-at6 de i-unitate speci*ic6 de tip, pe via6.
Gnaintea erei vaccin6rii -aForitatea 8olii paralitice era produs6 de 3P tip 1.
5-ul este unica gazd6 natural6 i rezervor de 3P.
PATOGENIE
$odelul patogenic al 3P a *ost descris la in*eciile cu E3.
A#a2"5!e Pa2"%"'!c&
3P a*ecteaz6 +n principal neuronii -otori i vegetativi.
D!02ru'erea #eur"#!%"r este asociat6 cu !#$!%2ra2 !#$%a5a2"r cu poli-or*onucleare, li-*ocite
i -acro*age, cu o distri8uie a8solut caracteristic6 +n su8stana cenuie a c"ar#e%"r a#2er!"are ale
-6duvei spin6rii, ca i +n nucleii -otori din punte i 8ul8.
1e-nele clinice depind de severitatea leziunilor. 3P atinge un -a=i-u- cantitativ +n pri-ele
zile dup6 de8utul paraliziei i este nedetecta8il dup6 o s6pt6->n6, dar leziunile in*la-atorii persist6
luni de zile.
EPIDEMIOLOGIE
Polio-ielita a produs epide-ii sporadice la c>iva ani, dar introducerea vaccinului inactivat
@3P'A +n 19KK i a celui viu atenuat oral @3P5A +n 19L# au produs reducerea dra-atic6 a incidenei
polio-ielitei paralitice, cu e=cluderea din circulaie a virusului s6l8atic, +n zonele cu vaccinare
siste-atic6.
!pariia unor cazuri sporadice este legat6 de 3P din 3P5, polio-ielita ap6r>nd la rec!4!e#!!
de vaccin i la c"#2ac!! lor.
Cazurile la rec!4!e#! apar la copiii su8 I ani v>rst6, din care 1KV au de*icite i-unitare, ca
dezordinile celulelor / i se produc la *,</ 7!%e dup6 ad-inistrarea oral6 a 3P5.
/oala la c"#2ac! apare la aduli tineri, cu de8ut la <-,<) 7!%e dup6 3P5. Gn a-8ele cazuri,
8NV dintre pacieni contracteaz6 8oala dup6 pri-a doz6 de 3P5, 3PE i # *iind incri-inai. iscul
este calculat la 1 cazH#,L -ilioane doze de vaccin.
EN1
TABLOU CLINIC
I. I#cuba!a este de 9.1# zile @cu e=tre-e de K.EK zileA.
. 3P este eli-inat +n *ecale cu 19 zile +naintea apariiei paraliziei. Polio-ielita prezint6
"$e#"5e#u% !ceber'", cu o proporie de LN cazuri inaparente clinic, la un caz de 8oal6 clinic6, sau
de 1NNNH1, 9KV dintre in*ecii sunt asi-pto-atice @3P izolat din *ecale sau oro*aringe sau creterea
titrului anticorpilorA.
, P"%!"5!e%!2a ab"r2!:& . I.8V dintre in*ecii"
O *e8r6, ce*alee, dis*agie, agitatie anore=ie, v6rs6turi i dureri a8do-inaleP
O durata" c>teva oreP #.E zile.
, P"%!"5!e%!2a #e4ara%!2!c& prezint6 +n plus 5e#!#'!2& a0e42!c&, iar si-pto-atologia este -ai
accentuat6.
, P"%!"5!e%!2a 4ara%!2!c& reprezint6 N.1V dintre in*eciile cu 3P. %a copii 8oala evolueaz6
8i*azic"
II. Per!"ada 4r"dr"5a%&3
O b"a%a 5!#"r& . coincide cu :!re5!a( are aceiai si-pto-atologie ca polio-ielita a8ortiv6 i
dureaz6 1.E zile.
III. Per!"ada de %a2e#& . asi-pto-atic6 #.I zile.
IV. Per!"ada de b"a%& 5aH"r& . cu de8ut 8rusc, trece prin # stadii"
aE 02ad!u% 4re4ara%!2!c . durata 1.# zile, evolueaz6 cu se-ne clinice de 5e#!#'!2&" ce*alee,
*e8r6, stare general6 -odi*icat6, v6rs6turi, redoarea ce*ei i pleiocitoz6 +n %C. 0e8ra urc6 +nc6 la
EM.E9fC, cu *risoane, +n ansa-8lu cur8a ter-ic6, de la de8ut i cu ascensiunea din aceast6 perioad6,
realiz>nd un aspect 8i*azic. Durerea este caracteristic6, la nivelul -uchilor, -ai ales %"5bar&, sau
cervical6, dar poate cuprinde *lancurile, a8do-enul i -e-8rele. 1e poate asocia cu" hiperestezie,
parestezie, spas- -uscular involuntar sau *asciculaie -uscular6.
bE 02ad!u% 4ara%!2!c se instaleaz6 cu grade di*erite de a*ectare paralitic6, de la sl68iciune
-uscular6 parcelar6, la :uadriplagie.
Carac2ere%e 4ara%!7!e!3
O *lasc6P
O cu re*leze osteotendinoase a8sente
O cu distri8uie a0!5e2r!c& @cea -ai caracteristic6AP
O cu a*ectarea predo-inant6 a -uchilor pro=i-ali ai -e-8relorP
O -ai *recvent6 la -e-8rele in*erioareP
O orice co-8inaie de paralizii la -e-8re, -ai *recvent un -e-8ru in*erior, un 8ra, sau
a-8ele -e-8re in*erioare sau a-8ele 8raeP
O paraliziile se e=tind +n #.E zileP
O uneori +n c>teva ore se instaleaz6 :uadriplegia i a*ectarea 8ul8ar6P
O a*e8rilitatea -archeaz6 stoparea progresiei paraliziilorP
O paralizia vezicii urinare se asociaz6 cu cea a -e-8relor in*erioareP
V. Per!"ada de re2r"cedare a 4ara%!7!!%"r ;! de recu4erare
O +ncepe la 1N.1I zile de la de8utul 8olii -aForeP
EN#
O 8ilanul se *ace la 1 lun6 de la de8utP
O durata cuprinde c>teva s6pt6->ni, -ai -ulte luni, 1 an sau chiar # aniP
O instalarea sechelelorP
O pri-ele paralizii care retrocedeaz6 sunt cele ap6rute tardiv, iniial la e=tre-it6i, apoi la
r6d6cinile -e-8relorP
O proporia recuper6rilor +n *uncie de severitatea paraliziilor"
O -ini-e . 1NNV
O -oderate . MNV
O severe .#M.#8V
O gradul recuper6rii +n *uncie de durata +n ti-p a paraliziei"
O -a=i-6 . +n pri-ele E luni . KNV
O -edie . +n pri-ul an p>n6 la MKV
O -ini-6 . +n al doilea i al treilea an p>n6 la #KV
VI. Per!"ada de 0ec1e%e
O instalarea de*initiv6 a paraliziilor cu atro*ie -uscular6, de*or-aii i tul8ur6ri tro*ice . 1N.
1KV dintre 8olnaviP
O de*or-aii *recvente" picior varus ecvin, talus valgus, picior plat, genu recurvatu-, picior
8alant, de*or-aiile coloanei verte8raleP
O tul8ur6ri de cretere . scurtarea -e-8relor paralizateP
O -e-8rele paralizate prezint6 tegu-entul su8ire, atro*ic, palid, rece, acoperit de secreie
sudoral6.
S!#dr"5u% 4"024"%!"5!e%!2!c
%a -ai -uli ani dup6 8oala acut6 #N.ENV dintre 8olnavii co-plet vindecai de paralizia
polio-ielitic6 prezint6" sl68iciune -uscular6, durere, atro*ie i o8oseal6, la aceleai grupe
-usculare a*ectate anterior, cu #K.EK ani +n ur-6, de cauz6 necunoscut6.
F"r5e c%!#!ce3
/. F"r5e #e4ara%!2!ce
aA in*ecia inaparent6 @asi-pto-atic6AP
8A *or-a a8ortiv6P
cA *or-a -eningian6P
<E F"r5e 4ara%!2!ce3
aA *or-a spinal6P
8A *or-a 8ul8ar6P
cA *or-a ence*alitic6P
dA *or-e -i=te" spino.8ul8are, 8ul8o.ence*alitice, ence*alo.-ieliticeP
eA *or-e atipice" tetraplegie spastic6, -ielit6 transvers6, ata=ie cere8eloas6P
+E F"r5e c%!#!ce du4& :Fr02&3
aA la sugarP
8A la aduli.
ENE
?E P"%!"5!e%!2a cu :!ru0 :acc!#a% DVPOE
P"%!"5!e%!2a 4ara%!2!c& bu%bar&
O paralizia grupelor -usculare inervate de nervii cranieni, ai palatului -oale i *aringelui, rar
ai laringeluiP
O si-pto-e" dis*agie, vor8ire nazonat6, uneori dispneeP
O cu prognostic grav la i-plicarea centrilor 8ul8ari circulator i respiratorP
O *recvena" K.EKV dintre cazurile paraliticeP
O polio-ielita 8ul8ar6 pur6 . 1NV dintre *or-ele paraliticeP
O polio-ielita 8ul8o.spinal6 . -ai *recvent6P
O #er:!! cra#!e#! *recvent a*ectai . perechile a 'X .a i a X.aP
O 4ara%!7!a $ar!#'!a#& este un se-n clinic evidentP
O acu-ularea secreiilor, cu i-posi8ilitatea +nghiirii lor i dispneeP
O insu*iciena respiratorie prin aspirarea secreiilor este do-inant6 i 2a-enin6toare pentru via62P
O leziunile ce#2ru%u! re04!ra2"r se traduc prin respiraii neregulate ca rit- i a-ploare, *6r6
alt6 cauz6, puls rapid, creterea 4!, asociat6 cu hipo=ie. Progresiv apare respiraie Cheyne.1toDes,
cu con*uzie, delir, co-6 i -oarteP
O a*ectarea ce#2ru%u! :a0"5"2"r se -ani*est6 prin colaps circulator sever, uneori ca o
-ani*estare unic6. !par arit-ii cu tahicardie sinusal6, 8radicardie, prelungirea intervalului [.4.
$ani*est6ri vegetative" roaa *eei, vasoconstricia cutanat6, hipertensiunea sever6.
E#ce$a%!2a 4"%!"5!e%!2!c&
O apare la sugari, cu con*uzie i tul8ur6ri de contien6 i este rar6P
O cu convulsii *recventP
O cu paralizii, care pot *i spastice @sindro- de neuron -otor centralA.
COMPLICAII
O I#0u$!c!e#a re04!ra2"r!e . este cea -ai i-portant6 co-plicaie prin"
O paralizia -uchilor respiratori @dia*rag- i intercostaliAP
O o8strucia respiratorie produs6 de leziunile nucleilor nervilor cranieni sau de leziunile
centrului respirator.
/olnavii prezint6 tahipnee, an=ietate, toracele i-o8il, respir6 cu -uchii respiratori accesoriP
au tusea ine*icient6, cu respiraie +necat6 +n secreii.
O 4#eu5"#!e de a04!ra!eP
O ede5 4u%5"#ar asociat cu polio-ielita 8ul8ar6P
O e5b"%!e 4u%5"#ar& prin staza venoas6 a -e-8relor paralizate.
O M!"card!2a . diagnostic necroptic, rar diagnosticat6 clinic" -odi*ic6ri EC) co-uneP
insu*iciena cardiac6 greu de deose8it de polio-ielita 8ul8ar6.
O Ga02r"!#2e02!#a%e" he-oragie, ileus paralitic i dilataie gastric6.
O I#$ec!! ur!#are de cateter i calculi ureterali prin i-o8ilitate prelungit6.
Fac2"r!! de r!0c ai producerii paraliziei"
O la 86iei +nainte de pu8ertateP
O graviditateaP
ENI
O cu i-unode*icien6 izolat6 a celulelor / sau cu sindro- de i-unode*icien6 sever6
co-8inat6 . -ai *recvent cu 3P5 tip #, de #NNN = -ai -ult dec>t la nor-ali. 'ncu8aia este lung6,
de la EN la 1#N zile, cu paralizii care apar -ai -ulte s6pt6->ni, -eningit6 cronic6, ca i e=creie
*ecal6 cronic6 de virus. 4rata-entul cu ') . '3 poate +ncetini sau aFuta la retrocedarea paraliziilor,
dar prognosticul este sever.
O e=erciiul *izic intensP
O inFecii sau trau-e cu #.I s6pt6->ni +nainte de de8utul in*ecieiP
O a-igdalecto-ie @crete riscul de 8 oriAP
O *actori genetici . gen6 pe cro-oso-ul u-an 19 i antigene de histoco-pati8ilitate.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!c 4"7!2!:
O da2e e4!de5!"%"'!ce"
O contact in*ectant intra*a-ilial sau +n colectivit6i +nchiseP
O epide-ieP
O ca-panie de vaccinare @3P5AP
O da2e c%!#!ce"
O e=a-en clinic -inuios pentru decelarea sindro-ului -eningian i a se-nelor neurologice
discrete asigur6 diagnosticul precoceP
O da2e de %ab"ra2"r.
D!a'#"02!c de %ab"ra2"r
O leucogra-a nor-al6 sau cu leucocitoz6 -oderat6P
O e=a-enul %C cu -odi*ic6ri de -eningit6 viral6P
O izolarea 3P din secreiile *aringiene +n pri-a s6pt6->n6 de 8oal6 i din *ecale -ai -ulte
s6pt6->niP -ai rar din %C P
O la cazuri letale . 3P izolat din %C, creier sau -6duva spin6rii.
O testele de di*ereniere a 3P izolat . de tip s6l8atic sau cu -arDeri de virus din vaccinP
O diagnostic serologic" 0C i testul de neutralizare pe seruri pereche din perioada acut6 i
convalescent6, cu antigene ale celor E serotipuri . testul de neutralizare este speci*ic de tip.
D!a'#"02!c d!$ere#!a%
O polio-ielita a8ortiv6 ca i -eningita aseptic6 preteaz6 la diagnostic di*erenial larg cu -ulte
a*eciuni viraleP
O polio-ielita 4ara%!2!c& tre8uie di*erenia6 +n pri-ul r>nd de sindro-ul )7'%%!'&.
/!EP
P"%!"5!e%!2a S!#dr"5 Gu!%%a!#,Barre
*e8r6 paralizie si-etric6 i ascendent6
sindro- -eningian prezent tul8ur6ri de sensi8ilitate la 8NV dintre
cazuri
8oal6 acut6 diplegie *acial6 @KNVA
paralizie asi-etric6 e=tinderea paraliziilor +n # s6pt6->ni
e=tinderea paraliziilor +n E.I zile parestezii
ENK
%C
. pleiocitoz6 #N.KNN --c
. proteinorahie puin crescut6
%C cu d!0"c!ere a%bu5!#",c!2"%"'!c&
. proteinorahie crescut6
. 1N ele-ente H--c
O 5!e%!2a 2ra#0:er0&" de*icite -otorii i de sensi8ilitate, cu paralizie spastic6P tul8ur6ri
s*incterieneP
O 4ara%!7!! produse de virusuri nonpolio-ieliticeP isterieP
O #eur"4a2!! din di*terie i 8otulis-P
O 40eud"4ara%!7!! la copii cu artrit6 sau osteo-ielit6P
O e#ce$a%!2e cu paralizii.
PROGNOSTIC
$ortalitatea +n era polio-ielitei epide-ice s.a situat la nivelul de K.1NV pentru toate *or-ele
paralitice i #N.LNV pentru *or-ele 8ul8are.
Sec1e%e *recvente apar la #HE dintre polio-ielitele paralitice ca sl68iciune per-anent6, iar
*or-ele severe au sechele variate. 0or-ele 2a-enin6toare pentru via62 ca polio-ielita 8ul8ar6 +n
pri-a s6pt6->n6, nu las6 dec>t rar sechele. Paralizia *aringian6 se vindec6 +n 1N zile, eventual
co-plet. Paralizia -uscular6 progreseaz6 +n 1.E zile, ocazional p>n6 la o s6pt6->n6. etrocedarea
se produce +ntr.o lun6 de zile, *oarte puin +n 9 luni, dar pacienii 8ene*iciaz6 de reeducarea
-uchilor intaci pentru e*orturi adiionale.
TRATAMENT
O nu e=ist6 ageni antivirali speci*iciP
O trata-entul este suportiv i si-pto-aticP
O spitalizare o8ligatorie +n perioada acut6 a paraliziilorP
O repausul la pat este esenial pentru prevenirea a-pli*ic6rii i e=tinderii paraliziilorP
O suport pentru plasarea piciorului paralizat +n unghi drept, pentru prevenirea de*or-aiilorP
O +-pachet6ri calde -usculare pentru a-eliorarea durerii i spas-ului la +ncetarea progresiei
paraliziilorP
O pentru paralizia -uchilor respiratori este necesar6 ventilaia -ecanic6, +naintea apariiei
hipo=iei, la sc6derea capacit6ii vitale su8 KNVP
O tanc respirator @dep6itAP
O ventilator cu presiune pozitiv6P
O drenaFul postural i aspiraia secreiilor stagnante +n polio-ielita 8ul8ar6, sau intu8aia
traheal6P
O cateter vezical @paralizieAP
O recuperare neuro.-otorie pentru sechele.
PROFILAPIE
Vacc!#ur!
O 19KK . 3P' . 1alD . cu virus inactivat
O 19L# . 3P5 . 1a8in . cu virus viu atenuat prin pasaF -ultiplu al 3P +n culturi de celule
renale de -ai-u6 i selectarea -utantelor cu virulen6 redus6 pentru pri-ate"
ENL
O a:a#2aHe" i-unogenicitatea superioar6P cost -ai redusP uurina ad-inistr6rii oraleP r6sp>ndirea
virusului vaccinal la nei-unizaiP inducia i-unit6ii gastrointestinale.
!-8ele au dus la li-itarea i chiar eradicarea +n anu-ite 6ri a polio-ielitei naturale.
Producia 3P' actual6 a crescut potenialul s6u i-unogen, cu o e*icacitate de 99V.
1e reco-and6 E doze la v>rsta de # luni, I luni i 1#.18 luni, at>t la 3P', c>t i la 3P5.
3P' este pre*erat pentru i-unode*icieni i aduli nevaccinai. Doze de rapel se ad-inistreaz6
la v>rsta de I.L ani.
E=ist6 opiunea ad-inistr6rii 3P' ur-at de 3P5, pentru reducerea riscului polio-ielitei
paralitice asociate 3P5.
Polio-ielita a *ost eradicat6 +n e-is*era de 3est +n 1991, dar -ai apar epide-ii i cazuri
ende-ice +n 6ri su8dezvoltate, -ai ales +n !sia i !*rica 1u8saharian6.
. 5$1 a propus eradicarea polio-ielitei p>n6 +n anul #NNN. Ca-panii supli-entare de
vaccinare au cuprins ENN -ilioane copii su8 K ani +n K1 6ri, +n 199K.
3accinarea siste-atic6 este co-pletat6 cu zilele naionale de vaccinare, pe tot glo8ul.
* . / . < . I N F E C I I C U V I R U S U R I C O P S A C K I E ( E C = O I
E N T E R O V I R U S U R I N O I
$aForitatea in*eciilor produse de E3 nonpolio-ielitice @W 9NVA sunt asi-pto-atice sau 8oli
*e8rile nedi*ereniate.
S4ec2ru% c%!#!c al acestor in*ecii este vast, iar gruparea lor se 8azeaz6 at>t pe caracterele lor
clinice, c>t i pe cele etiologice DTabe% *./E
TABEL *./ S4ec2ru% c%!#!c a% !#$ec!!%"r cu :!ru0ur! C"90acM!e ;! EC=O
@Q. 0. $5D%'&, 199KA
V. COPSACKIE
'ru4 A
V. COPSACKIE
'ru4 B
V. EC=O
/oli
asociate cu
-ulte E3
'n*ecie asi-pto-atic6
/oal6 *e8ril6 b si-pto-e
respiratorii
$eningit6 aseptic6 1.11,
1I, 1L, 18, ##, #I
Ence*alit6 #, K, L, M, 9
Paralizii I, L, M, 9, 11, 1I,
#1
'n*ecie asi-pto-atica
/oal6 *e8ril6 b
si-pto-e respiratorii
$eningit6 aseptic6 1.L
Ence*alit6 1.E, K, L
Paralizii 1.L
'n*ecie asi-pto-atic6
/oal6 *e8ril6 b si-pto-e
respiratorii
$eningit6 aseptic6 toate +n
a*ar6 de #I, #L, #9, E#
Ence*alit6 #.I, L, M, 9, 11,
1I.1M.19, #K
Paralizii 1.I, L, M, 9, 11, 1I,
1L, 18, 19, EN
ENM
/oli -ai
caracteristi
ce unor
grupe
particulare
sau
serotipuri
?erpangina #.L, 8, 1N, ##
1indro-ul gurii, ->inilor
i picioarelor K, M, 9, 1N,
1L
0aringita li-*onodular6 1N
E=ante- #, I, K, 9, 1L
ConFunctivit6 epide-ic6
#I
E=ante- 1, E, I, K
Pleurodinie 1.K
Pericardit6 1.K
$iocardit6 1.K
/oal6 generalizat6 a
nou.n6scutului 1.K
E=ante-, +n special 9, 1L i
1.8, 11, 1I, 18, 19, #K, EN,
E#, EE
/oal6 generalizat6 a nou.
n6scutului I, L, M, 9, 11, 1#,
1I, 19, #1, K1
Diaree neonatal6 11, 1I, 18
$eningoence*alit6 cronic6 la
aga--aglo8uline-ici #, E,
K, 9, 11, 19, #I, #K, EN,EE
ol
etiologic
nede*init
sau incert
Diaree
1indro- he-olitic .
ure-ic I
$iozit6 9
1indro- )uillain./arre #,
K, 9
1indro- eye
1indro- -ononucleozic
%i-*ocitoz6 in*ecioas6
Diaree
$iozit6 #, L
Dia8et zaharat
1indro- he-olitic .
ure-ic #, I
1indro-
-ononucleozic K
1indro- eye
Diaree
1indro- he-olitic . ure-ic
##
1indro- eye
$iozit6 9,11
1indro- )uillain./arre L, ##
%i-*ocitoz6 in*ecioas6 #K
I. B"%! 4r"du0e de 5u%2e 0er"2!4ur! de EV
O 5e#!#'!2a acu2& a0e42!c& . peste 9NV sunt produse de virusuri co=sacDie grupa / i EC?5,
+n special /#, /K i EC?5 serotipurile I, L, 9, 11, 1L, i ENP
O apare *recvent la sugariP
O caracterele %C . clar, uor hipertensiv cu pleiocitoz6 1N.KNNH--c @1NNNA, iniial P$&, dar
rapid vireaz6 la li-*ocite, +n general cu 8iochi-ie %C nor-al6P
O izolarea E3 din %C . EC?N9 i 18 asociat6 cu cea din secreiile *aringiene i *ecaleP
I e#ce$a%!2a d 5e#!#'!2& \ 11.1#V dintre ence*alitele viraleP
O E3 izolate din creier sau %C, sau secreii *aringiene i *ecaleP
O serologice pentru E3P
O apare +n cadrul 8olii siste-ice la nou.n6scutP
I 4ara%!7!! ;! a%2e c"54%!ca!! #eur"%"'!ce3
O izolare E3 din *ecaleP
O serologie pentru E3P
O apare +n cadrul 8olii siste-ice la nou.n6scutP
I 4ara%!7!! ;! a%2e c54%!ca!! #eur"%"'!ce3
O izolare E3 din *ecaleP
O serologie pentru E3P
O sindro- )uillain./arreP
O -ielit6 transvers6P
O sindro- eye.
I e9a#2e5e3
O -aculos, peteial, ru8eoli*or-, ruFeoli*or-, roseoli*or-, veziculosP
O e=ante- ru8eoli*or- . EC?59P
EN8
O erupie veziculoas6 distinctiv6 cu sto-atit6 veziculoas6 produs6 de virusul C"90acM!e A/@"
"b"a%a 'ur!!,5F!#!%"r ;! 4!c!"are%"r" @hand.*oot and -outh disease \ ?0$AP
O copii su8 v>rsta de 1N aniP
O dis*agie, *e8r6 E8.E9fCP
O veziculele 8ucale *or-eaz6 8ule, care se ulcereaz6 *recvent, %a 4"%u% "ra% a#2er!"r, pe *aa
intern6 a 8uzelor i li-86P
O vezicule dise-inate la e=tre-it6i @MKVAP
O incluzii nucleare eozino*ilice i particule intracitoplas-atice de E3P
O alte virusuri co=sacDie" !K, !M, !9, !1N, /#, /KP E3 M1P
O trans-itere intra*a-ilial6P
O la copiii cu ecze-6 atopic6 \ "ec7e5a c"90acM!u5"P
O vezicule localizate su8epider-ic, aco-paniate de in*la-aie cu P$& i li-*ocite, ca i de
acantoliz6 epider-ic6P
O b"%! acu2e re04!ra2"r!!"
O 2gripa de var62 cu aspect de '!C1P
O 2guturai2 . co=sacDie !#1 i !#IP
O traheo8ronite, laringite, pneu-onii, 8roniolote, 8ronhopneu-oniiP
II. B"%! carac2er!02!ce u#"r 'ru4ur! ;! 0er"2!4ur! de EV
O 1er4a#'!#a
O erupie veziculoas6 a palatului -oale i a-igdalelor @enante-AP
O *e8r6, dis*agie, v6rs6turi, -ialgii, ce*aleeP
O la copiii de E.1N ani v>rst6P
O trans-itere intra*a-ilial6P
O virusuri co=sacDie grup ! . tipuri 1 . 1N, 1L, ##P
O variant6" $ar!#'!2a %!5$"#"du%ar& acu2& @virusuri co=sacDie !1NA cu noduli li-*ocitariP
O 8oal6 a ca:!2&!! "ra%e 4"02er!"areP
O izolarea E3 din *aringe sau *ecaleP
I 4%eur"d!#!a e4!de5!c&
O virusuri co=sacDie grupa /P
O 8oala -uscular6P
O *e8r6 E8.E9fC, dis*agie, ce*aleeP
O durere -uscular6 la nivelul toracelui in*erior i a8do-enului superior, spas-odic6 i paro=istic6P
O izolare E3 din *aringe i *ecale, serologie pentru E3P
I 5!"4er!card!2&
O virusuri co=sacDie grupa / tip #.K i alte E3P
O replicarea E3 +n *i8rele -usculare cu necroz6, in*iltraie cu P$&, li-*ocite, plas-ocite i
-acro*ageP
O adolesceni i aduli tineriP
O *e8r6, dispnee, dureri toraciceP
EN9
O *rec6turi pericardice, lichid pericardic, dilataie cardiac6, rit- de galop, -odi*ic6ri EC)
-ultipleP
O letalitate N.IVP
I !#$ec!a #e"#a2a%&
O 8oal6 *ul-inant6 *atal6P
O virusuri co=sacDie grupa / serotipuri #.K i EC?5 11P
O in*ecii -aterne i nosoco-ialeP
O -iocardit6, hepatit6 *ul-inant6, ence*alit6, insu*icien6 organic6 -ultipl6P
O -ortalitate KN.8N.9NVP
O izolare E3 din s>nge, secreii -ultiple, %C, *ecale, esuturi i serologie pentru E3P
O ').'3 +n doze -ari, plas-6 proasp6t6 congelat6, vita-inaB,'.3. concentrat eritrocitar i
tro-8ocitarP
O 5e#!#'"e#ce$a%!2a cr"#!c& %a !5u#"c"54r"5!;!P
O dis*uncia li-*ocitelor /, copii cu X.linDed aga--aglo8uline-ie, transplante -edulareP
O virusuri EC?5P
O E3 +n %C @PCA i organeP
O in*ecie persistent6, cu -ers letalP
O ').'3 pro*ilacticP
III.C"#Hu#c2!:!2a 1e5"ra'!c& acu2&
O E3MN, virusuri co=sacDie !#IP
O epide-ie cu sute de -ii de cazuri, pande-ie ase-6n6toare gripei din 19L9, -ai ales +n !sia
i !*ricaP
O trans-itere prin ->ini conta-inate cu secreii lacri-aleP
O izolare E3 din conFunctiveP
O aglo-eraie, condiii sanitare de*icitareP
O in*ecii nasoco-iale o*tal-ologiceP
O dureri oculare, *oto*o8ie, ede-aierea pleoapelor i secreii apoase cu P$&P
O he-oragie su8conFunctival6 pro*uz6P
O Deratit6, suprain*ecii 8acterieneP
O uneori paralizii ase-6n6toare polio-ieliteiP
O izolare E3 din secreiile conFunctivale i serologie pentru E3P
I !#$ec!! 4r"du0e de EV*/
O 17!, /ulgaria i 7ngaria . 8oli ase-6n6toare polio-ielitei, cu -ulte cazuri letaleP
IV. B"%! cu e2!"%"'!e EV !#cer2& 0au #ede$!#!2&
O gastroenteritele . virusuri EC?5 11, 1I, 18P
O sindro-ul he-olitic . ure-ic . virusuri co=sacDie !I, /#, /IP
O hepatit6, pancreatit6, orhit6, artrit6P
O dia8et zaharat . virusuri co=sacDieP
O sindro- -ononucleozic, li-*ocitoza in*ecioas6.
E1N
* . < . T E T AN O S U L
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
4etanosul este o 8oal6 acut6 in*ecioas6 deter-inat6 de 8acilul tetanic @Clostridiu- tetaniA
care se caracterizeaz6 prin prezena unei in*ectii la poarta de intrare, de unde to=ina tetanic6
di*uzeaz6 +n organis-. Clinic, tetanosul se -ani*est6 prin contractura tonic6 a -usculaturii i crize
de contracturi paro=istice, cu evoluie grav6 i letalitate -are @EN.INVA.
ETIOLOGIE
!gentul etiologic este Clostridiu- tetani, un 8acil gra-pozitiv, anaero8, -o8il, cu cili
peritrichi, av>nd la un cap6t un spor, cu aspect general de 2ac cu g6-6lie2 sau de 2rachet62.
ezistena +n -ediu a sporilor este crescut6" la lu-in6 o lun6, iar la +ntuneric ani de zile. De
ase-enea au rezisten6 # luni +n alcool de 9Nf i la antiseptice. 1unt o-or>+ prin c6ldur6 +n 1K
-inute la 1NNfC i prin autoclavare la 1#NfC +n 1K -inute. $ultiplicarea are loc +n anaero8ioz6 .
1ecret6 o to=in6 e=tre- de puternic6, doza letal6 pentru o- *iind de N,1.N,#K -g @1-g de to=in6
puri*icat6 conine MK -ilioane de doze -ini-e letale pentru co8aiA.
1porii de 8acili tetanici sunt e=tre- de r6sp>ndii +n sol *iind un ger-en teluric. /acilul
tetanic *ace parte din *lora natural6 a intestinului 8ovinelor, cailor i oilor. )er-enul este sensi8il la
penicilin6 , tetraciclin6, clora-*enicol, eritro-icin6, ce*o=itin6 i rezistent la a-inoglicozide.
EPIDEMIOLOGIE
/acilul tetanic este r>sp>ndit pe +ntregul glo8 iar -or8iditatea -a=i-6 se +nt>lnete la tropice.
Cur8a sezonier6 arat6 incidena -a=i-6 +n lunile calde, din -ai p>n6 +n septe-8rie. eceptivitatea
la 8oal6 este general6.
Re7er:"ru% de !#$ec!e este constituit din ani-ale i oa-eni, care conta-ineaz6 solul prin
e=creii.
Tra#05!2erea se *ace prin contact direct cu solul conta-inat at>t cu 8acili tetanici c>t i cu
spori, ca i cu o8iecte conta-inate la nivelul pl6gilor tegu-entare sau ale -ucoaselor. 5 -are
varietate de pl6gi sunt tetanigene" trau-atice, contuze, pro*unde, +nep6turi, plaga o-8ilical6 la nou
n6scut sau ulcere varicoase.
I5u#!2a2ea dup6 8oal6 este sla86 sau a8sent6, sunt posi8ile re+-8oln6viri, care pot *i
prevenite nu-ai prin i-unizare activ6 , cu anato=in6 tetanic6 +n sche-6 co-plet6, ceea ce asigur6
i-unitatea pentru 1N ani.
PATOGENIE
Pl6gile cu risc tetanigen au ur-6toarele caracteristici" pl6gi -urd6rite cu p6->nt, -ai ales
contuze, pro*unde, an*ractuoase, cu esuturi devitalizate i corpi str6ini. De ase-enea pl6gile prin
+nep6turi pro*unde cu spini i achii, cele cu condiii de anaero8ioz6 *avora8ile -ultiplic6rii
ger-enului, ca i cele cu esuturi necrozate, pl6gile de r6z8oi, produse +n accidente de circulaie,
postoperatorii @intervenii pe tu8ul digestiv, pra* conta-inat +n s6lile de operaii i catgut
conta-inatA sunt pl6gi cu risc crescut tetanigen. ! *ost descris6 reactivarea sporilor tetanici din
pl6gile vechi de r6z8oi prin reintervenii chirurgicale.
E11
5 alt6 varietate de pl6gi tetanigene este reprezentat6 de pl6gile uterine postpartu- i
posta8ortu-, plaga o-8ilical6 la nou n6scut, ulcerele varicoase, e=traciile dentare , arsuri,
deger6turi, *racturi deschise, inFecii septice @chinin6 i *enil8utazon6 cu e*ect antiin*la-ator i
anti*agocitarA.
'n 1N.1KV dintre cazuri poarta de intrare r6->ne necunoscut6, *iind o eroziune -ucoas6 sau o
plag6 prin +nep6tur6 nesesiza8il6.
$ultiplicarea ger-enului are loc la locul inocul6rii iar in*ecia este cantonat6 la poarta de
intrare. E=oto=ina tetanic6, care este o neuroto=in6 e=tre- de puternic6 di*uzeaz6 +n organis-.
4o=ina aFunge +n siste-ul nervos pe calea nervilor peri*erici i secundar pe cale sanguin6 sau
li-*atic6, unde se *i=eaz6 datorit6 a*init6ii *oarte -ari. !ciunea la nivelul centrilor -otori +i
con*er6 denu-irea de 2tetano spas-in6"2 /acilul tetanic secret6 2he-olizina2 cu aciune necrotic6
i cardioto=ic6.
Meca#!05u% de ac!u#e al e=oto=inei este de inhi8are a colinesterazei @anticolinesterazic6A.
4o=ina reduce sau 8locheaz6 inhi8iia *iziologic6 de la nivelul sinapselor , neuronilor, -6duvei
spin6rii, deter-in>nd e=cita8ilitate neuro-otorie crescut6, crize paro=istice de contractur6, care se
produc la cea -ai -ic6 e=citaie @auditiv6, vizual6, tactil6A.
1tarea de contractur6 -uscular6 per-anent6 i crizele paro=istice de contractur6 deter-in6 un
cata8olis- e=cesiv, *e8r6, acidoz6 i dezechili8re hidroelectrolitice. Cheltuielile energetice ale
8olnavilor sunt *oarte -ari, cu pierderi azotate du8le *a6 de nor-al, ceea ce o8lig6 la un aport
proteic zilnic crescut i un nu-6r de calorii de #NNN.KNNN Hzi.
!spectul anato-opatologic nu este speci*ic" -acroscopic se constat6 hipere-ie a creierului i
-6duvei spin6rii cu he-oragii puncti*or-e.
TABLOU CLINIC
I#cuba!a este de E.EN zile +n *uncie de intensitatea in*eciei tetanigene @cu c>t incu8ai este
-ai scurt6, cu at>t 8oala este -ai sever6A. Debu2u% poate *i 8rusc sau insidios cu ur-6toarele
prodroa-e" sensi8ilitate la *rig, parestezii, senzaia de arsur6 la nivelul pl6gii tres6riri -usculare,
an=ietate, irita8ilitate, inso-nie i tris-us @i-posi8ilitatea de a deschide gura din cauza contracturii
-uchilor -aseteriA.
Per!"ada de 02are se caracterizeaz6 prin contractura tonic6 a +ntregii -usculaturi scheletice.
Contractura -usculaturii *eei +-8rac6 un aspect caracteristic" 2risus sardonicus2 @*runtea +ncreit6,
pleoapele pe Fu-6tate +nchise i colurile gurii trase +n FosA. /olnavul prezint6 unele poziii
caracteristice" opistotonus @contractura e=tensorilorA e-prostotonus @contractura *le=orilorA
ortotonus sau tetanos rigid @contractura egal6 a *le=orilor i e=tensorilorA.
Pe *ondul contracturii tonice orice e=citaie deter-in6 apariia de crize de contracturi
-usculare paro=istice *oarte dureroase cu" spas- glotic, spas-ul -uchilor respiratori, ceea ce duce
la as*i=ie, cianoz6 i aspirarea secreiilor nazo.*aringiene. Contracturile -usculare pot deter-ina
rupturi ale -uchilor, deplas6ri i *racturi osoase. 5rice e=citaie declaneaz6 crizele de contractur6"
o -ic6 atingere, zgo-otul, lu-ina sau curenii de aer. /olnavul este contient, iar tul8ur6rile de
contien6 sunt consecina deregl6rilor -eta8olice pro*unde sau ale trata-entului. 1e-nele clinice
E1#
de gravitate sunt" *e8ra, tahicardia i insu*iciena respiratorie. /olnavii -ai prezint6 artropatii, retenie
azotat6, oligurie i variaii ale 4!.
FORME CLINICE
1. 4etanosul generalizat se caracterizeaz6 prin contractura +ntregii -usculaturi i cu c>t
generalizarea este -ai rapid6, cu at>t *or-a este -ai grav6. De -enionat c6 generalizarea
contracturilor +n -ai puin de I8 ore anun6 o evoluie *atal6.
O 0or-e supraacute cu incu8aie de E.I zileP
O 0or-e acute . *or-a co-un6 descris6 P
O 0or-e uoareP
O 0or-e cronice cu evoluie de #.E s6pt6->ni, dar care pot duce la e=itus.
#. 4etanosul *rust apare la persoane parial i-unizate, cu si-pto-e discrete" rigiditate, tris-us
i re*le=e osteotendinoase e=agerate.
E. 4etanosul splanhnic este o *or-6 sever6, care apare posttrau-atic, postoperator, +n intervenii
pe tu8ul digestiv sau postpartu-.
I. 4etanosul neonatoru- care apare la nou n6scui, cu poarta de intrare plaga o-8ilical6
in*ectat6 prin trata-ent septic @ natere e-piric6A i are incu8aia de E.1K zile. 1e-nele clinice sunt"
tris-usul, re*uzul suptului ur-at de tetanos generalizat cu aspect grav i -ortalitate de KN.9NV
dintre cazuri.
K. 4etanosul localizat care este li-itat la locul pl6gii"
O ce*alic prezent>nd contracturi -usculare la *a6 i paralizii ale nervilor cranieni. 7lterior se
poate generaliza.
O la nivelul -e-8relor unde este localizat6 plaga tetanigen6.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se *ace pe date a#a5#e02!ce, se-ne c%!#!ce i date de %ab"ra2"r.
'zolarea 8acilului tetanic se *ace dup6 culturi din plag6 pe -edii anaero8e. 'n *aza iniial6
diagnosticul di*erenial cu unele a*eciuni neurologice se poate *ace cu aFutorul electro-iogra-ei.
D!a'#"02!cu% d!$ere#!a% al tris-usului se *ace cu a8cesul -olarul de -inte, osteita de -andi8ul6,
artrita te-poro-andi8ular6, *leg-onul a-igdalian adenita supurat6, si8-andi8ular6 i parotidita
supurat6. 'n perioada de stare diagnosticul di*erenial include" -eningita acut6, tetania, ra8ia,
into=icaiile cu stricnin6 i reaciile adverse la *enotiazin6.
EVOLUIE
4etanosul netratat se soldeaz6 cu deces, iar cazurile tratate evolueaz6 +n *uncie de *or-a
clinic6, -ortalitatea -a=i-6 +nregistr>ndu.se la nou.n6scui i la v>rstnici. Cauzele decesului rezid6
+n aciunea to=inei pe centrii 8ul8ari vitali, direct asupra cordului, +n dezechili8rele
hidroelectrolitice, starea de acidoz6, hipo=ie, suprain*ecii 8acteriene cu pneu-onie de aspiraie i
as*i=ie -ecanic6.
COMPLICAII
Gn tetanos apar tul8ur6ri circulatorii severe, insta8ilitatea tensiunii arteriale i tahicardie. %a
nivel pul-onar apar 8ronhopneu-onii de aspiraie, iar la nivel gastrointestinal" dilataie gastric6
E1E
acut6 i ileus paralitic. %a nivelul siste-ului osteoarticular apar osteoporoz6 de*or-aii ale coloanei
verte8rale, tas6ri, scolioze i *racturi.
PROGNOSTICUL
Este sever +n tetanosul cu incu8aie scurt6 i generalizare *oarte rapid6.
TRATAMENT
4etanosul este o 8oal6 cu spitalizare o8ligatorie +n centre specializate de terapie intensiv6.
/. Tra2a5e#2u% e2!"%"'!c se adreseaz6 neutralizarii to=inei circulante cu 0er a#2!2e2a#!c
@antito=ina tetanic6A +n doz6 unic6 de #N.NNN 7' la adult i de ENNN.#N.NNN 7' la copil. 3a *i
ad-inistrat 1HE '3 i #HE '$ , dupa testarea preala8ila a sensi8iliz6rii la serul heterolog antitetanic.
1e poate ad-inistra intrarahidian i-unoglo8ulin6 speci*ic6 antitetanic6 +n doz6 de KNN 7'. De c>te
ori va *i posi8il serul heterolog se +nlocuiete cu i-unoglo8uline u-ane speci*ice antitetanice +n
doz6 de ENNN.LNNN 7'H'$. 1erul antitetanic nu acioneaz6 asupra to=inei *i=ate +n siste-ul nervos.
!d-inistrarea de ser antitetanic se asociaz6 cu anato=ina tetanic6 ad-inistrat6 +ntr.o regiune
anato-ic6 di*erit6.
A#2!b!"2!c"2era4!a const6 din ad-inistrarea de penicilina ) +n doz6 de #.I -ilioane 7'Hzi '3
sau '$, eventual de ce*alosporine @ce*o=itin6A.
<. Tra2a5e#2 c1!rur'!ca%
Eli-inarea *ocarului tetanigen este o8ligatorie prin de8ridarea pl6gii, e=cizia p6rilor
devitalizate i eli-inarea corpilor str6ini. !ctul chirurgical are loc dupa seroterapie antitetanic6 i
anti8ioticoterapie.
E. 4rata-entul de sedare i control al contracturilor este i-perios necesar i se *ace cu"
O diazepa- . -iorela=ant, sedativ, an=iolitic, +n doze de LN.1NN -gHzi @*or-e uoareA, 1NN.
#IN -gHzi @*or-e -ediiAP #IN.LNN -gHzi @*or-e severeA, '3 sau oralP
O *eno8ar8ital asociat +n doz6 N,I.N,8 gHziP
O petidina @-ialginA,N,1N gH8h '3 sau '$P
O clorpro-azin6 N,K -gHDgHzi" petidina i clorpro-azina prezint6 riscul depri-6rii respiraiei.
Curarizarea i respiraia asistat6 sunt rezervate *or-elor severe de tetanos pentru curarizare se
*olosete gala-ina @*la=edil +n doz6 de #NN.8NN -gHziA sau su=a-etoniu, deca-etoniu, d.
tu8ocurarina. 4raheosto-ia este necesar6 pentru aspirarea secreiilor traheo8ronice.
I. 4rata-entul de susinere a *unciilor vitale prin per*uzii de reechili8rare hidroelectrolitic6,
aport caloric i de a-inoacizi.
K. !li-entaie pe sond6 nazogastric6.
PROFILAPIE
$6surile preventive per-enente includ i-unizarea activ6 cu anato=in6 tetanic6, care
garanteaz6 i-unitatea solid6 i de lung6 durat6, +n cadrul progra-ului de vaccin6ri cu D4P. &ivelul
-ini- protector de antito=in6 este de N,N1 7!H-l de ser.
Gn ara noastr6 vaccinarea antitetanic6 se realizeaz6 ast*el"
O pri-ovaccinarea cu D4P de la v>rsta de E luni cu E doze de N,K -l '$ la c>te I s6pt6->ni
intervalP
O revaccinarea ' se *ace la L luni dupa ter-inarea pri-ovaccinarii @N,K -l '$AP
E1I
O revaccinarea '' . la 18 luni de la pri-ovaccinare @N,K -l '$AP
O revaccinarea ''' . L.M ani v>rst6 cu 8ivaccin @D4 N,K -l '$AP
%a copiii peste 1I ani i la aduli, pri-ovaccinarea se *ace cu # doze de !4P! @anato=in6
tetanic6 puri*icat6 i adsor8it6A de N,K -l '$ la c>te I s6pt6->ni interval. 7r-eaz6 revaccinarea ''
la K ani de la prio-ovaccinare cu !4P! N,K -l '$ i rapelul periodic la interval de c>te 1N ani, la
*el. De ase-enea se practic6 rapelul +naintea interveniilor pe tu8ul digestiv.
#. Pro*ila=ia tetanosului neotaroru- se *ace prin vaccinarea gravidelor" la cele nevaccinate se
practic6 pri-ovaccinarea din luna a 3'.a a pri-ei sarcini, iar la cele vaccinate prin revaccinare cu
!4P! N,K -l '$, la pri-a sarcin6, din luna a 3'.a, iar dac6 au trecut -ai -ult de 1N ani de la ulti-a
revaciinare se procedeaz6 la ad-inistrarea de !4P! N,K -l '$. Durata protectiei dupa vaccinare
este de E.K ani. eaciile adverse la !4P! sunt"
O reacii alergice locale" roa6, tu-e*acie, *eno-en !rthus granulo-P
O reacii generale" eruptie, pruritP
O co-plicaii neurologice" nevrite, a*azie, convulsiiP
O reacii ana*ilactice.
E. Pro*ila=ia tetanosului +n cazul unei pl6gi cu risc tetanigen"
O Persoanele i-unizate activ antitetanic +n ulti-ii K ani vor *ace rapel cu !4P! N,K -l '$,
toaleta chirurgical6 a pl6gii, sp6lare cu ap6 o=igenat6, anti8ioticoterapie @penicilin6, tetraciclin6A
ti-p de M.1N zile. %a r6niii grav, +n stare de oc, cu pl6gi -ultiple, he-oragii -asive, in*ecie ?'3,
se ad-inistreaz6 ser antitetanic 1N.NNN 7 sau i-unoglo8uline speci*ice u-ane antitetanice, ur-ate
de vaccinarea antitetanic6.
O Persoanele nei-unizate activ sau i-unizate inco-plet antitetanic vor *ace ser antitetanic +n
doz6 de ENNN.1N.NNN 7 sau i-unoglo8uline u-ane speci*ice antitetanice KNN 7, ur-ate de
i-unizare activ6 cu !4P! +n E doze de N,K -l '$ la interval de c>te 1I zile.
* . + . B O T U L I S MU L
Con*. Dr. $adelena '. Dragan
DEFINIIE
/otulis-ul este o to=iin*ecie cu caracter de !#2"9!ca!e 0e:erX( produsa de tipurile de
e=oto=ine 8otulinice !, /, D, E, potenial grava, +n care 8olnavul prezinta caracteristic 4ara%!7!!
#er:"a0e de 2!4 4er!$er!c.
ETIOLOGIE
!gentul etiologic al 8otulis-ului este C%"02!d!u5 b"2u%!#u5, 8acil )ra- pozitiv, a#aer"b
02r!c2( 2e%ur!c. Dei au *ost identi*icate M tulpini @ !,/,C,D,E, 0,) A, nu-ai tipurile !, /, D,E i
to=inele lor sunt i-plicate +n patologia u-ana. Este un ger-en ciliat, producator de spori *oarte
rezisteni @autoclavare 1#N
N
CA.
EPIDEMIOLOGIE
Frec:e#a
E1K
Este o -aladie rara, u8i:uitara pe tot glo8ul, LNV dintre cazuri apar la 8ar8ai, cu v>rsta
-edie de E1 ani. !u *ost descrise apariii epide-ice la sugari.
Tra#05!2erea 8olii se *ace prin consu-ul de ali-ente conta-inate.
Conta-inarea ali-entalor se *ace +n E -oduri"
/. C"#2a5!#area e9"'e#X !#d!rec2X este -odul de conta-inare al 8otulis-ului a%!5e#2ar.
4o=ina este ingerata cu ali-entul conta-inat, de o8icei, o conserva *a8ricata artizanal.
Denu-irea 8olii deriva de la ^8otula_ @ c>rnatA, dat>nd din 18#N @ Q. BernerA.
4ipul de ali-ent conine un anu-it tip de to=ina" tipul ! +n conserve vegetale . LNV din
cazuri +n 17!, iar tipul / +n Fa-8on . 9MV din cazuri +n 0rana.
<. C"#2a5!#area e9"'e#X d!rec2X este -odul de conta-inare al 8otulis-ului de !#"cu%are. @
1LH EKI +n 17!A.
%a to=ico-ani, din plagi @ca +n tetanosA, to=ina trece direct +n torentul sanguin.
C"#2a5!#area e#d"'e#X este -odul de conta-inare al 8otulis-ului %a 0u'ar. Gn acest caz
are loc dezvoltarea intestinala a C. 8otulinu-, cu 0ecre!a !# 0!2u a to=inei.
PATOGENIE
1i-pto-atologia se datoreaza #eur"2"9!#e! proteice, ter-ola8ile, secretata +n ti-pul creterii
8acteriene, su8 *or-a unei 4r"2"9!#e sla8 virulente, care se trans*or-a !# :!:" +n 2"9!#X ac2!:X,
printr.o aciune enzi-atica.
4o=ina 8otulinica este 0ub02a#a b!"%"'!cX cea 5a! 2"9!cX cu#"0cu2X @1 -g co-ine #N de
-ilioane de doze letale pentru oareceA.
%ocul ei de aciune este 0!#a40a c"%!#er'!cX a siste-ului nervos autono- @4ara0!54a2!cA i
H"#c!u#ea #eur"5u0cu%arX.
4o=ina 8locheaza +n -od 04ec!$!c ;! !re:er0!b!% trans-isiunea neuro-usculara, +-piedic>nd
eli8erarea acetilcolinei i inter*er>nd cu -icarile ionului de calciu. 4o=ina nu trece 8ariera
he-atocere8rala, de unde lipsa a*ectarii 1&C.
ANATOMIE PATOLOGIC
4o=ina provoaca leziuni de degenerescena +n *icat, rinichi, nervi, leziuni +n neuronii -otori"
cro-atoliza, vacuolizare, liza granulaiilor &issl.
TABLOU CLINIC
I#cuba!a este de K ore.K zile @e=cepional -ai -ult, depinde de tipul i cantitatea to=inei
ingerateA.
Per!"ada de !#:a7!e. Gn LNV dintre cazuri apar se-ne digestive" greuri, varsaturi, dureri
a8do-inale, diaree.
Per!"ada de 02are se -ani*esta prin 4ara%!7!! carac2er!02!ce" 8ilaterale, si-etrice, asociate cu
tul8urari secretorii @0!#dr"5 u0ca2A, 0e5#e "cu%are" pres8iie acuta, prin paralizia aco-odarii,
-idriaza, diplopie, hiposecreie lacri-ala, 0e5#e "r",$ar!#'!e#e" dis*onie, uscaciune 8ucala i
dis*agie prin hiposecreie salivara, atonie eso*agiana @cale *alsaA, pneu-onie de aspiraie, in*ecii
endo8ucale, 0e5#e ur!#are" disurie sau retenie de urina, 0e5#e d!'e02!:e" constipaie. F"r5e%e
0e:ere prezinta" astenie, sla8iciune -usculara, uscacinea tegu-entelor, paralizie peri*erica,
a*ectarea respiratorie paralitica.
E1L
1unt a8sente" *e8ra, s. -eningian i a*ecterea 1&C.
B"2u%!05u% 0u'ar!%"r apare +n pri-ele L luni de viaa cu" constipaie, paralizii de nervi
cranieni @ptoza palpe8rala, o*tal-oplegie, paralizia deglutiieiA. 7lterior apar paralizii la -uchii
trunchiului @hipotonie -usculara, *lacciditateA, letargie i insu*iciena respiratorie acuta. eprezinta
K.1KV dintre cazurile de -oarte su8ita la sugari. $ortalitatea la cei tratai scade la EV.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!c 4"7!2!:
, da2e e4!de5!"%"'!ce3 ingestia aceluiai ali-ent de c6tre -ai -ulte persoane, cu acelai
ta8lou clinic.
. da2e de %ab"ra2"r3
/.T"9!#e5!e 4"7!2!:X la LNV dintre cazuri, cu durata de 1K. EN zile sau -ai -ult.
4o=inotipia prin 0er"#eu2ra%!7are 04ec!$!cX a to=inei la ani-ale @oareceA, din produse
patologice variate" ser, plaga, *ecale, ali-ent conta-inat.
<. E:!de#!erea 'er5e#u%u! +n *ecale i +n ali-ent este lunga, la8orioasa i tardiva. Este
pozitiva +n MKV din cazuri la copil. 1e *ac culturi aero8e i anaero8e.
+. E%ec2r"5!"'ra$!a este de interes diagnostic i prognostic, de-onstr>nd b%"cu%
#eur"5u0cu%ar 4re0!#a42!c i intensitatea lui.
D!a'#"02!cu% d!$ere#!a% este str>ns, cu nu-eroase b"%! #eur"%"'!ce3 sindro- )uillain J
/arrn, paralizii di*terice, polio-ielita, -yastenia gravis, accident he-oragic cere8ral, scleroza
laterala a-iotro*ica, scleroza +n placi, tu-ori cere8rale, ence*alita. 4re8uie eli-inate !#2"9!ca!!
acu2e cu atropina, alcool -etilic, ciuperci, o=id de car8on.
PROGNOSTIC
$ortalitaea glo8ala este de 11V +n 17!, iar +n 0rana, de 1H1#L @ #N.EN.KNVA.
TRATAMENT
Tra2a5e#2u% cura2!: cuprinde"
. spalatura gastrica, clis-a, purgativ,
. spitalizare o8ligatorie,
. repaus a8solut,
. si-pto-atic" suportiv, supraveghere stricta,
. nutriie parenterala,
. sonda gastrica,
. terapie intensiva,
. ventilaie asistata,
. nu se dau anti8iotice.
Tra2a5e#2u% e2!"%"'!c consta +n 0er"2era4!e. !re inconvenientele unui ser heterolog.
!ntito=ina 8otulinica . ser anti8otulinic polivalent @!U/UEA sau @!U/A sau -onovalent @ dupa
identi*icarea to=ineiA.
De e%ec!e se ad-inistreaza 'ua#!d!#X care se opune to=inei la nivelul Fonciunii
neuro-usculare. 1e utilizeaza sirop de clorhidrat de guanidina EN -gHDgHzi, +n E prize, oral.
E1M
PROFILAPIE
$asurile de pro*ila=ie constau +n
. declarare o8ligatorie no-inala,
. reguli si-ple de igiena +n prepararea conservelor *a-iliale,
. orice preparat conservat la do-iciliu va *i *iert peste 1N -inute.
* . ? . ME N I N G I T E A C U T E
Dr. Doina anga, Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
$eningitele acute sunt in*la-aii acute ale -eningelor, produse de ageni in*ecioi,
caracterizate prin prezena de leucocite +n lichidul ce*alorahidian @%CA i -ani*estate clinic prin
instalarea se-nelor de iritaie -eningeana +ntr.un interval de la c>teva ore la c>teva zile.
Me#!#'!2a cr"#!cX se instaleaza +n intervale de sapta->ni J luni @se ad-ite +n general o
perioada de I sapta->niA.
5rice a*ectare in*la-atorie a -eningelui se +nsoete de o a*ectare a ence*alului J orice
-eningita are ence*alita sa i invers. Gn ence*alita predo-ina -ani*estarile de alterare a contienei
@de la stupor la co-aA.
Me#!#'!05u% se -ani*esta prin prezena sindro-ului -eningean, *ara -odi*icari de %C.
Gnsoete unele a*eciuni in*ecioase @pneu-onii, gripa, scarlatinaA i se datoreaza unui -ecanis-
to=ic.
Reac!a 5e#!#'ea#X este un sindro- -eningian clinic -ani*est, +nsoit de o -odi*icare
-ini-a de %C, ce apare +n cursul unor 8oli in*ecioase @ti*os e=ante-atic, *e8ra ti*oidaA.
CLASIFICARE
A. Dupa aspectul -acroscopic al %C"
aE Me#!#'!2e cu %!c1!d c%ar" virale @cele -ai *recventeA, tu8erculoase, -eningita din"
leptospiroza, 8ruceloza, spirochete, *ungi, 8acteriene *ara reacie celulara @*or-e *ul-inanteAP
bE Me#!#'!2e 4uru%e#2e" 8acteriene @cele -ai *recventeA
cE Me#!#'!2e 1e5"ra'!ce" antra=, listeria.
B. Dup6 agentul etiologic"
I. I#$ec!"03
aE V!ra%&3 enterovirusuri nonpolio @v. echo, co=sacDieA, urlian, ar8ovirusuri @+n *uncie de
regiunea geogra*ic6 J o->nia J Sest &ile, 71! J v.1t.%ouis, v. ence*alitei e:uine de 3enezuela,
v. *e8rei de ColoradoA, herpes virusuri @3?1 tip #, tip 1, 33R, C$3, 3E/, herpesvirus tipLA,
virusul cori-eningitei li-*ocitare, ?'3, adenovirusuri, virusurile polio-ielitice.
bE R!cMe220!! 3 icDettsia ricDettsii J *e8ra p6tat6 a $unilor 1t>ncoi, . conorii, .
proCazeDii, . typhi, . tsutsuga-ushi, Ehrlichia.
cE bac2er!!3 ?ae-ophillus in*luenzae, &eisseria -eningitidis, 1trepcoccus pneu-oniae,
%isteria -onocytogenes, 1treptococcus agalactiae, Propioni8acteriu- acnes, 1taphylococcus
E18
aureus, 1taphylococcus epider-idis, Enterococcus *aecalis, Escherichia coli, Ble8siella
pneu-oniae, Pseudo-onas aeruginosa, 1al-onelle spp., &ocardia spp., $yco8acteriu-
tu8erculosis.
dE 04!r"c1e2e3 4repone-a pallidu-, /orrelia 8urgdor*eri, %eptospira spp.
eE 4r"2"7"are3 &aegleria *oCleri, !cantha-oe8e
$E 1e%5!#! 3 !ngiostrongylus cantonensis, 1trongyloides stercoralis.
'E a%2e 0!#dr"a5e !#$ec!"a0e,*ocare peri-eningiene" a8ces cere8ral, sinuzite, otite,
-astoidite, a8ces su8dural, tro-8o*le8it6 de sinus cavernos, a8ces pituitar, osteo-ielit6 cranian6.
II. &onin*ecios i necunoscut
aE u5"r! ;! c1!02e cerebra%e3 cranio*aringio-, chist der-oid, teratoa-e.
bE ed!ca5e#2"a0e3 anti8iotice @cotri-o=azol, cipro*lo=acin6, penicilin6, izoniazid6A,
antiin*la-atoare nesteroidiene @i8upro*en, sulindac, napro=e-, tol-etinA, azatioprin6,
citozinara8inozide, car8a-azepin6 @la cei cu 8oli de colagenA, i-unoglo8uline.
cE b"%! 0!02e5!ce3 lupus erite-atos dise-inat, sindro-ul 3oyt J Bayanegi J ?areda.
dE du4& 5a#e:re 5ed!ca%e3 intervenii neurochirurgicale, inFecii intratecale, rahianestezie,
inFecii cu chi-opapain6.
eE a%2e%e3 convulsii, -igren6 sau sindroa-e -igrenoide, -eningita $ollaret.
*.?./. MENINGITE VIRALE
3irusurile reprezinta cea -ai *recventa etiologie a -eningitelor acute aseptice.
ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE
/. E#2er":!ru0ur!%e reprezint6 8N J 8KV din totalul cazurilor de -eningit6 viral6 cu etiologie
precizat6.
Enterovirusurile sunt rasp>ndite pe tot glo8ul. Gn zonele te-perate in*eciile cu enterovirusuri
apar -ai ales +n perioadele calde ale anului.
Principalele enterovirusuri i-plicate +n etiologia -eningitelor sunt" v. echo 11, v. echo 9, v.
co=sacDie /K, v. echo EN. Etiologia enteroviral6 este -ai *recvent6 la copii -ici care au i-unitate
sc6zut6.
0actorii predispozani incri-inai +n -eningitele enterovirale sunt i-unode*icienele i
e*orturile *izice -ari.
<. Arb":!ru0ur!%e sunt caracterizate de o anu-it6 repartiie geogra*ic6" +n o->nia, v. Sest
&ile a deter-inat o epide-ie de -eningit6 +n august J septe-8rie 199L, +n 17!, sunt prezente" v.
ence*alitei de 1t. %ouis, care este un *lavivirus, v. ence*alitei cali*orniene, care este un 8unyavirus i
v. *e8rei de c6pu6 de Colorado care este un or8ivirus.
+.V!ru0u% ur%!a# deter-in6 1N J 1KV din cazurile de -eningit6 si-pto-atic6. IN J KNV din
-eningitele urliene nu se asociaz6 cu parotidit6.
$eningita este 8enigna i autoli-itata.
Este -ai *ecvent6 de # J K ori la 86iei *a6 de *ete.
'ncidena -a=i-6 este la v>rsta de K J 9 ani.
E19
?. V!ru0u% c"r!"5e#!#'!2e! %!5$"c!2are se trans-ite prin contact cu roz6toare sau
e=cre-entele lor @oareci, ha-steri, o8olaniA. isc crescut au personalul de la8orator i cei care
tr6iesc +n condiii neigienice de via6. 1e poate trans-ite i prin consu- de ali-ente conta-inate cu
urin6 sau contactul e=cre-entelor cu r6ni deschise.
.. V!ru0ur!%e 1er4e2!ce" 3?1 #, 3?1 1, 33R, C$3, v. Epstein./arr, herpesvirusul u-an tip
L i tip M.
Pri-oin*ecia cu virusul 3?1 tip# asociaza -eningita aseptica autoli-itata.
33R poate produce -eningit6 *6r6 leziuni cutanate @^zoster sine herpes_A.
$eningita recurent6 $ollaret este asociat6 cu in*ecia cu 3?1 tip 1 sau cu 3E/.
3irusul herpetic u-an tip L produce -eningita aseptic6 i roseola in*antu- @^ a K.a 8oal6_
eruptiv6 a copiluluiA.
C$3 i 3E/ produc la i-unodepri-ai -eningit6 aseptic6 asociat6 cu sindro-
-ononucleozic.
@. V!ru0u% !5u#"de$!c!e#e! u5a#e in*ecteaz6 precoce -eningele i poate persista +n %C.
$eningita poate apare +n K. 1NV din cazurile de pri-oin*ecie i este asociat6 cu sindro-
-ononucleozic.
PATOGENIE
I#!!erea !#$ec!e! are loc prin colonizarea -ucoaselor i dep6irea -ecanis-elor de ap6rare
ale gazdei care sunt speci*ice *iec6rui aparat" aparatul respirator @-ucusul de la supra*aa epiteliului,
aparatul -ucociliar, -acro*agele alveolareA, tu8ul digestiv @p? acid gastric, enzi-ele
8iliodigestiveA. 7n rol i-prtant au i-unoglo8ulinele ! de supra*a6 rezultate din i-uniz6ri
anterioare.
V!re5!a ;! !#:a7!a SNC se realizeaz6 prin dise-inare he-atogen6. $aForitatea virusurilor
neurotrope se -ultiplic6 iniial +n alte situsuri dec>t cel nervos, *ie la poarta de intrare @esuturile
li-*atice peritonsilare, pl6cile Payer, la-ina propria intestinal6, celule endotelialeA sau +n alte
esuturi @*icat, splin6, -uchiA.
$ecanis-ele de ap6rare i-plicate +n acest stadiu sunt clearence.ul realizat de siste-ul
reticulo.endotelial. E*iciena acestui -ecanis- depinde de -6ri-ea particulelor virale" virusurile
-ari sunt eli-inate -ai uor, pe c>nd cele -ici, ca enterovirusurile, se pot -ultiplica +n celulele
reticulo.endoteliale.
3irusurile se pot asocia cu anu-ite celule pentru a eluda -ecanis-ele de ap6rare ale gazdei.
De e=e-plu, v. urlian, v. ruFeolic i v. herpetice se -ultiplic6 +n leucocite *iind ast*el *erite de
*agocitoz6, de neutralizare prin anticorpi circulani sau de aciunea inhi8itorilor virali nespeci*ici
din ser.
'nvazia 1&C are loc prin -ai -ulte -ecanis-e"
4raversarea de c6tre virusuri a celulelor endoteliale din structura 8arierei he-atoence*alice
@/?EA.
'n*ecia, +nt>i, a celulelor endoteliale ale /?E i apoi trans-iterea in*eciei la celulele gliale i
neuronale.
'n*ectarea -ai +nt>i a celulelor gliale i apoi a esutului nervcos.
E#N
4raversarea /?E prin inter-ediul leucocitelor in*ectate.
4raversarea /?E la nivelul celulelor epiteliale a ple=urilor coroide @v. urlianA.
Pe calea nervilor ol*activi @v. herpetice care deter-in6 in*ecia lo8ului *rontal i te-poral sau
togavirusurileA.
Pe calea nervilor peri*erici i a ganglionilor nervoi @v. ra8ic, v. poli-ieliticeA.
E=tinderea virala +n 1&C are loc ast*el" virusurile patrund prin ple=urile coroide +n spaiul
su8arahnoidian de unde trec +n %C i apoi prin contiguitate la celulele gliale i neuronale.
'n*ectarea %C este ur-at6 de acu-ularea de celule in*la-atorii. Pri-ele apar li-*ocitele
sti-ulate i-unologic de prezena virusului. 6spunsul leucocitar depinde de v>rst6 i -ai puin de
tipul virusului. %eucocitele sti-ulate eli8ereaz6 citoDine care a-pli*ic6 r6spunsul in*la-ator"
interleuDina L, inter*eron , *actorul de necroz6 al tu-orilor @4&0A, interleuDina 1 .
6spunsul in*la-ator i-un deter-in6 creterea per-ea8ilit6ii /?E care este traversat6 de
proteine serice @inclusiv i-unoglo8ulineA, precu- i de c6tre li-*ocite. %i-*ocitele / din
%Cdeter-in6 producerea de i-unoglo8uline locale.
olul -aFor +n clearance.ul viral +l are i-unitatea -ediat6 celular.
De*icitele i-unitare celulare deter-in6 apariia *or-elor trenante de -eningit6 produse de
33R, C$3, adenovirusuri, v. ruFeolic.
TABLOU CLINIC
E#2er":!ru0ur!%e produc ta8louri clinice di*erite +n *uncie de v>rsta i de statusul i-un al
gazdei.
/. %a #"u,#X0cu! ;! 0u'ar! 0ub < %u#! si-pto-atologia cuprinde" *e8ra, varsaturi, anore=ie,
rash, rinoree, tuse seaca @ta8lou de in*ecie de cai aeriene superioareA, se-ne neurologice de *ocar
@*oarte rarA, redoare de cea*a, 8o-8area *ontanelei anterioare.
Prognosticul este sever la nou.nascuii de o zi, la care in*ecia s.a realizat transplacentar.
$ortalitatea este de 1NV. %ipsa i-unoglo8ulinelor trans-ise transplacentar agraveaza prognosticul.
Co-plicaiile care pot apare sunt" necroz6 hepatic6, -iocardit6, enterocolit6 necrozant6.
<. %a 0u'ar!! 4e02e < %u#!( c"4!! ;! adu%! 8oala este -ai puin severa i se -ani*esta prin"
*e8ra di*azica @*aza a #.a coincide cu apariia se-nelor -eningieneA, redoare de cea*a @la KNV din
cazuriA, ce*alee *rontala @la aduliA, *oto*o8ie, varsaturi, anore=ie, rash, diaree, si-pto-e de in*ecie
de cai aeriene superioare cu *aringita. 1i-pto-ele sugestive pentru in*ecia cu enterovirusuri sunt"
-ialgii, e=ante-e, -iopericardita, conFunctivita, pleurodinie, herpangina, 8oala ^->na.picior.
gura_.
1i-pto-ele dureaza -ai puin de o sapta->na, i se a-elioreaza rapid, chiar dupa puncia
lo-8ara care scade presiunea intracraniana.
%a persoanele cu aga-aglo8uline-ie evoluia este cronica, decesul are loc +n decurs de un an.
Caracteristic, la aceti 8olnavi, -eningitei i se asociaza sindroa-e reu-atologice @der-ato-iozitaA.
$eningita ur%!a#X +nsoete parotidita care precede se-nele -eningiene cu K zile. Clinic se
-ani*esta cu *e8ra +nalta ti-p de M# J 9L ore, varsaturi, ce*alee, letargie, so-nolena, dureri
a8do-inale.
E#1
Evoluia este de M J 1N zile i este rareori grevata de" ence*alita, convulsii, polinevrita,
poliradiculonevrita, -ielita, sindro- )uillain./arre, pareze de nervi cranieni, e=itus. Gn general
evoluia este autoli-itata.
V!ru0u% c"r!"5e#!#'!2e! %!5$"c!2are deter-ina -eningita cu si-pto-atologie nespeci*ica la
de8ut" ce*alee intensa, -ialgii lo-8are, *oto*o8ie, *aringita, rareori apare orhita, artrita,
-iopericardita, alopecie.
V!ru0ur!%e 1er4e2!ce deter-ina ur-atoarele si-pto-e" redoare de cea*a, *e8ra, ce*alee,
co-plicaii neurologice @#MV din cazuriA" retenie de urina, parestezii, parapareza, tul8urari
auditive, di*icultai de concentrare cu durata de E luni sau -ai -ult, astenie -usculara.
Caracteristic +n -eningita cu 3E/ apar" *aringita, adenopatii, spleno-egalie. Gn in*ecia cu
33R poate sa apara un rash di*uz vezicular.
V!ru0u% !5u#"de$!c!e#e! u5a#e deter-ina doua *or-e de a*ectare -eningiana" *or-a de
-eningita aseptica asociata pri-oin*eciei @sindro- -ononucleozicA sau *or-a de -eningita
aseptica atipica cronica sau recureniala asociata cu a*ectarea nervilor cranieni @3, 3'', 3'''A.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se 8azeaza pe se-nele clinice, datele epide-iologice i e=a-enul de
la8orator, -ai ales e=a-enul %C.
E9a5e#u% LCR
1. Enterovirusuri" e=a-enul -icroscopic evideniaza pleiocitoza 1NN J 1NNN celule
nucleateH--E, dintre care la +nceput predo-ina neutro*ilele, care ulterior +n L J I8 ore sunt
+nlocuite de li-*ocite. E=a-enul 8iochi-ic arata al8u-inorahie -oderat crescuta i glucorahie
-oderat scazuta. 3irusurile pot *i izolate prin culturi din %C @anse -ai -iciA sau din scaun.
4estele serologice +n dina-ica, care pot con*ir-a diagnosticul sunt" test rapid '!, 'g$ speci*ice
detectate cu anticorpi -onoclonali, PC din %C sau scaun.
#. 3. urlian " e=a-enul -icroscopic al %C evideniaza pleiocitoza su8 KNN celule nucleateH
--E +ntre care predo-ina -ononuclearele i care poate persista c>teva sapta->ni. !l8u-inorahia
este cel -ai *recvent nor-ala. 4estele serologice utilizate pentru diagnostic sunt" 0C, ?!'.
3irusul poate *i evideniat prin culturi. &u e=ista -etode rapide de diagnostic.
E. 3. corio-eningitei li-*ocitare" +n %C e=ista de o8icei su8 MKN celule nucleateH --E +n
-are -aForitate li-*ocite. )licorahia este uor scazuta. 3irusul poate *i izolat +n culturi din urina,
uneori i -ai t>rziu sau din %C.
I. 3?1 tip #" %C are su8 KNN celule nucleateH--E, de o8icei li-*ocite, glicorahia este
nor-ala. Pentru diagnostic de certitudine se poate *ace PC.
K. ?'3" %C cuprinde #N J ENN li-*ociteH--E, al8u-inorahia uor crescuta, iar glicorahia
uor scazuta.
COMPLICAII
3indecarea se produce rapid i co-plet. ar pot apare consecine +ndepartate ca" ce*alee
persistenta, hipertensiune intracraniana, tul8urari psihice.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
E##
Diagnosticul di*erenial tre8uie *acut cu -eningite cu lichid clar de alte etiologii" -eningite
8acteriene, -ai ales cea tu8erculoasa, *ungice, iritative, alergice sau cu alte a*eciuni neurologice"
tu-ori cere8rale, a8cese cere8rale, leuce-ii sau reticuloze -aligne cu deter-inari -eningiene.
PROGNOSTICUL
Prognosticul este +n general *avora8il. Prognostic sever au -eningitele virale la
i-unodepri-ai i cele herpetice. 0or-ele severe pot *i ur-ate de tul8urari neuropsihice evidente
clinic i electroence*alogra*ic. areori poate apare hidroce*alie.
TRATAMENT
Tra2a5e#2u% 04ec!$!c nu e=ista pentru enterovirusuri @e=peri-ental s.a utilizat diso=arilA,
ar8ovirusuri, v. urlian, v. corio-eningitei li-*ocitare. Pentru ?13 tip # c>nd +nsoete pri-oin*ecia
genitala, se utilizeaza acyclovir. Gn cazul in*eciei ?'3 se *ace trata-ent speci*ic c>nd CDI sunt
scazute su8 KNN celuleH--E.
Tra2a5e#2u% adHu:a#2 consta +n ad-inistrarea de ga-aglo8uline la 8olnavii cu
aga-aglo8uline-ie cu *or-e cronice de -eningita enterovirala. %a nou.nascut s.a +ncercat *olosirea
ga-aglo8ulinelor, trans*uziilor i ad-inistrarea de plas-a -aterna cu rezultate incerte. Gn in*ecia
cu virusul urlian se pot utiliza glo8ulinele speci*ice hiperi-une care previn apariia orhitei i
corticosteroizii.
4rata-entul ede-ului cere8ral se *ace cu -anitol, glicerol, corticosteroizi @glucocorticoizii
sunt contraindicai +n general, deoarece +-piedica clearence.ul viralA.
Tra2a5e#u% 0!542"5a2!c" antiter-ic, antialgic, antie-etic.
PROFILAPIE
Pr"$!%a9!a 04ec!$!cX este e*icienta +n cazul in*eciei cu v. urlian prin vaccinare cu trivaccinul
$$ @urlian, ru8eolic, ruFeolicA. 3accinarea se *ace dupa v>rsta de un an, dar e=ista riscul de a *ace
-eningita postvaccinala, care apare la 11 J LN de zile dupa ad-inistrarea vaccinului.
Pr"$!%a9!a #e04ec!$!cX consta +n -asuri de igiena individuala, ali-entara etc.
*.?.<. MENINGITELE BACTERIENE
ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE
8NV din -eningitele 8acteriene sunt deter-inate de trei ageni patogeni" ?ae-ophillus
in*luenzae, &eisseria -eningitidis, 1treptococcus pneu-oniae.
Gn studiul $assachusetts @19L# J 1988A INV din -eningitele nosoco-iale au *ost deter-inate
de 8acterii. $ortalitatea a *ost *oarte ridicata @EKVA.
Gn arile cu pro8le-e sanitare -eningitele sunt deter-inate de entero8acteriaceae @1al-onella
spp.A care sunt de o8icei grave.
'ncidena agenilor etiologici care deter-ina -eningitele 8acteriene variaza +n *uncie de
v>rsta i statusul i-un al gazdei.
=ae5"41!%%u0 !#$%ue#7ae deter-ina IK J I8V din cazurile de -eningita purulenta +n 17!.
$ortalitatea este de E J LV. Cel -ai *recvent i-plicat @9NVA este ?. in*luenzae tip 8 capsulat
Cei -ai a*ectai sunt copiii su8 L ani @v>r*ul incidenei *iind la L J 1# luniA.. %a aduli
-eningitele cu ?. in*luenzae sunt asociate cu" sinuzita, otita -edie, epiglotita, pneu-onie, dia8et
E#E
insulinodependent, alcoolis-, splenecto-ie, trau-atis- cere8ral, de*icit i-un
@aga-aglo8uiline-ieA.
Ne!00er!a 5e#!#'!2!d!0 deter-ina -eningite -ai ales la copii i adulii tineri. $eningococul
deter-ina 1I J #NV din -eningitele 8acteriene.
$ortalitatea este de 1N J 1E V.
K1V din -eningitele cu -eningococ sunt serogrup / i apar +n cazuri sporadice.
$eningococul serogrup ! i C deter-ina epide-ii de -eningita. $eningita cu -eningococ
serogrup T se asociaza cu pneu-onii.
$eningitele cu -enigococ sunt -ai *recvente la cei cu de*icit de co-ple-ent, *raciunea
ter-inala @CK, CL, CM, C8, C9A. /olnavii cu dis*uncie *a-iliala de properdina *ac septice-ie cu
-eningococ.
S2re42"c"ccu0 4#eu5"#!ae deter-ina 1E J 1MV din totalul -eningitelor. $ortalitatea este
19 J #LV.
Etiologia streptococica este -ai *recvent +nt>lnita la aduli.
E=ista 8E de serotipuri de pneu-ococ dintre care 18 produc 8acterie-ii i pneu-onii i
a*ecteaza -eningele secundar. $eningita secundara cu pneu-ococ poate sa apara +n pneu-onie,
otita -edie, -astoidita, sinuzita, endocardita.
Pneu-ococul deter-ina in*ecii severe la" splenecto-izai sau cu asplenie, -ielo- -ultiplu,
hipoga-aglo8uline-ie, alcoolis-, -alnutriie, 8oala cronica de *icat, insu*iciena renala, dia8et
insulinodependent.
Pneu-ococul reprezinta etiologia cea -ai *recventa +n cazul -eningitelor posttrau-atice cu
*ractura de craniu i pierderi de %C.
L!02er!a 5"#"cJ2"'e#e0 deter-ina # J EV din totalul -eningitelor. $ortalitatea este de ## J
#9V.
9NV din cazuri sunt deter-inate de serotipurile 'a, '8, '38.
%isteriile deter-ina -eningite la nou.nascui, 8atr>ni, alcoolici, neoplazici, i-unodepri-ai
@transplant renalA, dia8et insulinodependent, 8oala cronica de *icat, 8oala renala cronica,
colagenoze, he-osideroza.
)er-enii din genul %isteria pot coloniza tractul genital i rectul la gavide, deter-in>nd
in*ecia nou.nascutului.
0or-e clinice" in*ecia precoce cu %isteria produce granulo-atoza in*antisepticu-, iar
in*ecia tardiva deter-ina -eningita +n a doua J treia sapta->na de viaa.
%isteria -onocytogenes poate deter-ina -eningite i la 8olnavii cu in*ecie ?'3, dar -ai rar
dec>t ar *i de ateptat. De ase-enea poate produce -eningita i la adulii sanatoi dupa consu- de
ali-ente conta-inate +n condiii de anaciditate gastrica.
S2re42"c"ccu0 a'a%ac2!ae deter-ina -eningite la nou.nascut. Ele reprezinta E J L V din
totalul -eningitelor. $ortalitatea este de 1# J #MV.
1. agalactiae poate *i izolat din tractul genital la 1K J INV din *e-eile gravide, cronic,
inter-itent sau tranzitor. iscul de trans-itere la nou.nascut depinde de -ari-ea inoculului i de
E#I
nu-arul de sedii -aterne din care poate *i izolat. &ou.nascutul poate *i in*ectat i de catre
personalul -edical conta-inat.
Gn -aForitatea cazurilor -eningitele sunt deter-inate de 1. agalactiae serotip '''.
$eningita poate apare din pri-a sapta->na de viaa. %a aduli, este *avorizata de" v>rsta peste
LN ani, dia8et insulinodependent, graviditate, 8oli cardiace, vasculite i colagenoze, neoplazii,
alcoolis-, insu*iciena hepatica, insu*iciena renala, corticoterapie.
Bac!%!! aer"b! 'ra5#e'a2!:! care pot produce -eningite sunt" Be8siella spp., Escherichia
coli, 1erratia -arcescens, Pseudo-onas aeruginosa, 1al-onella spp.
$eningitele cu 8acili gra-negativi sunt *avorizate de" trau-atis-e craniene, neurochirurgie,
v>rsta e=tre-a @nou.nascui, v>rstniciA, i-unode*icieni, septice-ii cu gra-negativi, strongiloidoza
siste-ica @larvele care -igreaza transporta agenii entericiA.
4ulpinile de E. coli care poseda antigen B1 sunt cele care deter-ina -eningita. !ceste tulpini
colonizeaza rectul la KNV din gravide.
S2a$!%"c"c!
1ta*ilococcus aureus produce EKV din -eningitele care apar dupa trau-atis-e craniene i
intervenii neurochirurgicale. De ase-enea, pot deter-ina -eningita la 8olnavii cu" shunt
ventriculoperitoneal, sinuzita, osteo-ielita, pneu-onie, dia8et insulinodependent, alcoolici,
insu*iciena renala cronica, he-odializai, neoplazici, to=ico-ani @droguri ad-inistrate i.v.A.
$ortalitatea este 1I J MMV.
1. epider-idis deter-ina -eningita la 8olnavii cu shunt ventriculoperitoneal.
N"card!a deter-ina -eningite la 8olnavii cu i-unodepresie terapeutica, neoplazici, dupa
trau-atis-e cere8rale i intervenii neurochirurgicale, la cei cu 8oli granulo-atoase cronice
@sarcoidozaA.
Ger5e#!! a#aer"b! care deter-ina -enigite provin din *ocare otice, sinusale, *aringiene,
a8cese cere8rale, tu-ori -aligne la nivelul capului i g>tului, intervenii chirurgicale la nivelul
capului i g>tului, in*ecii ale plagilor, posttrau-atic, dupa intervenii neurochirurgicale.
De o8icei, sunt asociai -ai -uli ger-eni.
Propioni8acteriu- acnes deter-ina in*ecii ale shunturilor ventriculoperitoneale.
Tre4"#e5a 4a%%!du5 poate *i izolata din %C +n si*ilisul pri-ar, chiar seronegativ @EV din
cazuriA. 'n*ecia siste-ului nervos cu 4repone-a pallidu- se nu-ete neurosi*ilis i are I *or-e de
-ani*estare"
1. -eningita si*ilitica care este -ai *recventa +n pri-ii # ani de la in*ecieP
#. si*ilisul -eningovascular care apare la c>teva luni sau ani @-a=i-u- M aniA de la in*ecieP
E. si*ilisul parenchi-atos care se -ani*esta prin paralizie generala progresiva sau ta8es dorsal
i care apare la 1N J #N de ani de la in*ecieP
I. go-a si*ilitica este rara i poate sa apara +n orice stadiu.
0recvent, neurosi*ilisul se asociaza cu in*ecia ?'3 sau cu 8oala 1'D!.
B"rre%!a bur'd"r$er! poate a*ecta siste-ul nervos +n 1N J 1KV din cazuri. De o8icei, invazia
1&C are loc rapid.
E2!"%"'!a 5a#!#'!2e%"r bac2er!e#e +n *uncie de :Fr02X"
E#K
O la nou nascut predo-ina, +n ordine descresc>nda" E. coli, 1al-onella,
Ble8siella,pneu-ococ, ?. in*luenzae, streptococi din grupurile / i C.
O la sugar i copil predo-ina , +n ordine descresc>nda" -eningococ, pneu-ococ, ?.
in*luenzae, entero8acterii, sta*ilococ, streptococ.
O %a adult predo-ina" pneu-ococ, -eningococ, sta*ilococ, streptococ.
PATOGENIE
!genii -icro8ieni deter-ina iniial colonizarea -ucoaselor cu -ultiplicarea ger-enilor la
poarta de intrare, apoi are loc trecerea lor +n s>nge @8acterie-iaA i apoi +nsa->narea -eningelor.
/acteriile patogene au anu-ite caractere de virulena care le per-it sa +nvinga -ecanis-ele
de aparare ale gazdei la *iecare nivel" -ucoase, s>nge, -eninge.
C"%"#!7area 5uc"a0e%"r de catre ger-eni este dependenta de *actorii de virulena ai acestora
i de *actorii de aparare ai gazdei.
0actorii de virulena ai ger-enilor sunt"
O $!5br!%e D4!%!E sunt prezente la -eningococ precu- i la ?.in*luenzae. 0i-8rile realizeaza
aderena la epiteliul naso*aringian. ?. in*luenzae are doua tipuri de *i-8rii a i 8. 4ipul 8
*avorizeaza aderena de epiteliul *aringelui posterior, -ai ales dupa in*ecii virale cu v. gripal ! sau
v. sinciial respirator.
O ca40u%a 5!cr"b!a#X este prezenta la ?. in*luenzae tipul 8 i la 18 serotipuri de pneu-ococ.
Pr"2ea7e care lizeaza 'g ! de la nivelul -ucoaselor.
0actorii de aparare ai gazdei sunt"
O 'ntegritatea epiteliului -ucoaselor.
O 'g ! secretorii. 7neori i cantitaile -ari de 'g ! serice pot 8loca 8acteriile, dar +n cazul
-eningococului 'g ! serice pot +-piedica activitatea 'g ) i 'g $ serice.
Bac2er!e5!a din -eningitele 8acteriene este *avorizata, de ase-enea, de o serie de *actori de
virulena ai ger-enilor, din care un rol i-portant are capsula -icro8iana. !ceasta inhi8a activitatea
*agocitara a neutro*ilelor i +-piedica activarea co-ple-entului pe calea clasica. 7nele sue de E.
coli care prezinta antigenul de supra*aa B1 sunt *oarte rezistente la *agocitoza. !ceste tulpini
produc 8IV din -eningitele neonatale cu E. coli.
$ecanis-ul de aparare care intervine +n aceasta etapa este activarea co-ple-entului pe calea
alterna.
$odalitatea prin care 8acteriile !#:adea7X 5e#!#'e%e nu este 8ine cunoscuta. !u *ost e-ise
-ai -ulte ipoteze"
E=istena unei 8acterie-ii intense,
E=istena unor receptori speci*ici pentru 8acteriile cu tropis- -eningian. !ceti receptori au
*ost evideniai la nivelul ple=urilor coroide i la nivelul capilarelor cere8rale.
Prin inter-ediul -onocitelor circulante.
Cre;2erea 4er5eab!%!2X!! bar!ere! 1e5a2"e#ce$a%!ce este caracteristica -eningitelor.
$ecanis-ele prin care se produce sunt inco-plet elucidate. 1tudii e=peri-entale au evideniat ca
inocularea unor 8acterii cu tropis- -eningian deter-ina creterea activitaii pinocitare la nivelul
endoteliului vascular i largirea Fonciunilor str>nse dintre celulele endoteliale. Dupa ad-inistrarea
E#L
e=peri-entala de lipopolizaharide din structura ger-enilor s.a o8servat creterea nivelului
interleuDinei 1i a 4&0 care cresc per-ea8ilitatea /?E.
Dupa traversarea /?E, 8acteriile trec +n spaiul su8arahnoidian unde capacitatea de aparare a
-acroorganis-ului este scazuta deoarece +n acest spaiu activitatea co-ple-entului este -ica i
e=ista puine i-unoglo8uline. Creterea per-ea8ilitaii pentru leucocite are un rol ne*ast +n evoluia
-eningitei. Gn prezent se *ac studii e=peri-entale cu anticorpi -onoclonali '/I care se *i=eaza pe
receptorii leucocitari CD18 i +-piedica -igrarea leucocitelor +n spaiul su8arahnoidian.
I#$%a5a!a 04a!u%u! 0ubara1#"!d!a# care este leziunea speci*ica -eningitei se datoreaza
aciunii 8acteriene precu- i raspunsului i-un al gazdei.
olul principal +n iniierea procesului in*la-ator la nivelul spaiului su8arahnoidian din
aceasta etapa +l au co-ponentele peretelui 8acterian. Prin distrugerea pneu-ococului de catre
anti8iotice se eli-ina pari ale peretelui 8acterian care accentueaza *eno-enul in*la-ator. Gn cazul
?. in*luenzae rolul principal +l Foaca lipopolizaharidele din structura sa. !t>t co-ponentele peretelui
8acterian c>t i lipopolizaharidele acioneaza prin inter-ediul unor -ediatori" interleuDina 1, 4&0,
unele prostaglandine @P)E#, prostaciclinaA.
0actorii patogenici i-plicai din partea gazdei sunt prostaglandinele @P)E#, prostaciclinaA
interleuDinele 1, L, 8, 4&0, *actorul activator plachetar, proteinele 1 i # inhi8itoare ale
-acro*agelor, integrina leucocitara @CD18A, -olecula 1 de adeziune leucocitara endoteliala.
1i-pto-atologia -eningitelor acute este deter-inata de cre;2erea 4re0!u#!! !#2racra#!e#e
care se *ace +n principal prin apariia ede-ului cere8ral. $ecanis-ele prin care apare ede-ul
cere8ral sunt"
$ecanis-ul vasogenic J creterea per-ea8ilitaii /?E
$ecanis-ul citoto=ic realizat prin transvazarea celulelor -ai ales a leucocitelor
$ecanis-ul interstiial realizat prin o8strucia *lu=ului %C ur-at de hidroce*alie.
1tudiile e=peri-entale au aratat ca ede-ul cere8ral este accentuat de endoto=inele ger-enilor
gra-negativi, peptidoglicanii din peretele 8acterian i radicalii li8eri de o=igen care acioneaza prin
-ecanis- citoto=ic. !d-inistrarea de supero=idis-utaza, des*ero=a-ina, catalaza, care sunt
enzi-e antio=idante, reduce ede-ul cere8ral.
Ede-ul cere8ral i procesul in*la-ator su8arahnoidian deter-ina a%2erarea $%u9u%u! 0a#':!#
cerebra% prin +ngustarea sau tro-8ozarea vaselor cere8rale. !ceasta este ur-ata de ische-ie i
in*arct.
1tudiile e=peri-entale au evideniat necesitatea -eninerii unui de8it vascular crescut +n
ti-pul trata-entului.
TABLOU CLINIC
Tab%"u% c%!#!c %a adu%! ;! c"4!!! 5ar!
Debu2u% este, de o8icei, 8rusc cu ce*alee intensa, *risoane, alterarea starii generale, varsaturi,
*e8ra E9 J INfC, sindro- -eningean" redoare de cea*a, se-enle Bernig i /rudzinsDi. ar, de8utul
se -ani*esta prin convulsii, tul8urari psihice sau co-a.
Per!"ada de 02are se instaleaza +n a # J a sau a treia zi de 8oala cu ce$a%ee intensa, di*uza sau
localizata @*rontala, occipitalaA, cur8atura, artralgii, hiperestezie cutanata. S!#dr"5u% 5e#!#'ea#
E#M
este -arcat" redoare de cea*a intensa, *le=iunea capului pe trunchi *iind i-posi8ila, 0e5#e%e Ker#!'
/ @*le=ia trunchiului pe 8azin nu este posi8ila cu -e-8rele in*erioare +ntinse ci nu-ai prin *le=ia
ga-8elor pe coapseA i Ker#!' < @8olnavul +n decu8it dorsal nu poate ridica -e-8rele in*erioare la
9Nf *aa de 8azin dec>t prin *lectarea ga-8elor pe coapseA sunt prezente. 1e-nele Brud7!#0M! /
@8olnavul +n decu8it dorsal la *lectarea capului pe torace, *lecteaza i ga-8ele pe coapse i coapsele
pe 8azinA i Brud7!#0M! < @*lectarea uneia din coapse pe 8azin produce i *lectarea celuilalt -e-8ru
la 8olnavul +n decu8it dorsalAsunt, de ase-enea, prezente.
Pot apare 0e5#e de d!0$u#c!e cerebra%X" con*uzie, delir, alterarea starii de contiena de la
letargie p>na la co-a.
Gn 8KV din cazuri sunt prezente" *e8ra, ce*aleea, sindro-ul -eningean i se-nele de
dis*uncie cere8rala. 1indro-ul -eningean -arcat este prezent nu-ai la KNV din cazuri. !8sena
se-nelor Bernig i /rudzinsDi nu in*ir-a diagnosticul de -eningita acuta.
A%2e 0e5#e #eur"%"'!ce prezente +n -eningita sunt" paraliziile nervilor cranieni" ''', '3, 3',
3'' @care se datoreaza ede-ului cere8ral i a e=udatului in*la-ator su8arahnoidianA, se-ne de
*ocar, convulsii @care se datoreaza ische-iei corticale i tro-8ozelor vasculareA, he-ipareze.
areori, poate sa apara ede- papilar ceea ce o8liga la diagnostic di*erenial cu alte a*eciuni
neurologice.
1e-nele de creterea presiunii intracraniene sunt" co-a, hipertensiune arteriala, 8radicardie,
paralizaia nervilor cranieni '''.
Se5#e e2!"%"'!ce 04ec!$!ce care orienteaza diagnosticul pot *i"
ash erite-atos sau -acular, ulterior peteial i apoi purpuric, -ai ales la nivelul
e=tre-itailor apare +n -eningococe-ie, septice-ie cu ?. in*luenzae sau pneu-ococ la
splenecto-izai.
Pierdere cronica de %C prin *racturi de 8aza de craniu sugereaza etiologia pneu-ococica.
Prezena convulsiilor, a se-nelor de *ocar rapid evolutive, ata=ie, paralizie de n. cranieni,
nistag-us sugereaza ca etiologie %isteria -onocytogenes.
Tab%"u% c%!#!c %a #"u,#X0cu2 ;! 0u'ar
&ou J nascutul nu are se-ne de sindro- -eningian. 1e-nele sugestive pentru -eningita
sunt" insta8ilitate ter-ica, letargie, ipat ence*alitic, irita8ilitate, icter, vo-a, diaree, tul8urari
respiratorii, 8o-8area *ontanelei anterioare @ apare +n *aza avansata de 8oalaA, convulsii @ la INV
din cazuriA. 7nul din cele -ai sugestive se-ne este -odi*icarea starii a*ective i a8sena reaciilor
la sti-uli e=terni.
Tab%"u% c%!#!c %a bX2rF#!
De8utul este insidios -ai ales la tarai @ dia8etici, 8oli cronice pul-onare i cardiaceA, cu
letargie, o8nu8ilare, *ara *e8ra, se-nele -enigiene sunt de o8icei prezente. 7neori +n antecedentele
recente se evideniaza" 8ronita, pneu-onie, sinuzita.
%a #eu2r"4e#!c! in*la-aia -eningiana este -ult di-inuata.
Gn -eningitele 4"022rau5a2!ce se asociaza se-nele -eningiene cu cele trau-atice.
%a aceste ulti-e categorii" nou.nascui, 8atr>ni, neutropenici, 8olnavi cu trau-atis-e
craniene, la orice -odi*icare a starii de contiena tre8uie suspectata -eningita 8acteriana.
E#8
COMPLICAII
C"54%!ca!!%e 4er!"ade! acu2e
/.Per0!02e#a 0au re%uarea !#$ec!e! 5e#!#'!e#e
$eningita se poate prelungi sau pot surveni reute c>nd trata-entul este inadecvat sau c>nd se
produce o suprain*ecie cu ocazia e*ectuarii punciei lo-8are. !ceasta se rezolva prin instituirea
unui trata-ent corespunzator.
Me#!#'!2e%e rec!d!:a#2e survin +n -ai -ulte reprize i sunt legate de o alterare anato-ica a
-eningelor i se rezolva nu-ai chirurgical.
<.C"54%!ca!!%e 5eca#!ce care pot apare sunt cloazonarea @ datorita *or-arii unor depozite de
*i8rina care 8locheaza co-unicarea +ntre di*eritele pari ale spaiului su8arahnoidianA, supuraiile
intracraniene, pioce*alia, ventriculita, a8cesul cere8ral, -eningita 8azilara.
C"54%!ca!!%e 2ard!:e sunt reprezentate de" e-pie-ul su8dural, convulsii, paralizii ale
nervilor cranieni, he-iplegii, paraplegii, tul8urari ale auzului, ale vederii, atro*ie optica,
hidroce*alie, tul8urari psihice i de co-porta-ent.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se 8azeaza pe date epide-iologice, clinice i de la8orator.
D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r cuprinde o8ligatoriu e=a-enul %C care, +n -eningitele acute
8acteriene are ur-atoarele caracteristici"
Pre0!u#e cre0cu2X datorata ede-ului cere8ral. Presiunea %C poate crete i c>nd e=ista
*ocare supurative intracraniene sau +n caz de hidroce*alie.
P%e!"c!2"7X J 1NNN J KNNN leucociteH--E cu predo-inana neutro*ilelor. areori pot
predo-ina li-*ocitele +n -eningitele cu 8acili gra-negativi la nou.nascui sau +n -eningitele cu
listeria @+n ENV din cazuriA. Gntr.o -eningita 8acteriana nu-arul scazut de leucocite indica un
raspuns in*la-ator redus, deci un prognostic sever.
G%!c"ra1!a este scazuta su8 IN -gH dl, raporul glucozei sericeH glucoza %C este scazut su8
N,E.
Pr"2e!#"ra1!a este crescuta, av>nd valori de 1NN J KNN -gHdl. areori la nou J nascut, la
de8utul 8olii sau la i-unodepri-ai proteinorahia este nor-ala.
Lac2a2u% +n %C are valori crescute peste EK -gH dl, daca 8olnavul nu a pri-it anti8iotice.
Fr"2!u% 0ed!5e#2u%u! @care este o8inut prin centri*ugarea %C e=tras prin puncia lo-8araA
se coloreaza )ra- pentru evidenierea ger-enilor. !ceasta per-ite orientarea etiologica rapida +n
LN.9NV din cazuri. oansa de a evidenia ger-enele variaza" 8L V pentu pneu-ococ, MKV pentru ?.
in*luenzae i -eningococ, KNV pentru ger-enii gra- negativi, su8 KNV pentru %isteria. De
ase-enea ansele de identi*icare a ger-enilor pe *rotiu scad su8 KNV +n cazul unor trata-ente
anti8iotice preala8ile.
Cu%2ur!%e pe -edii uzuale pun diagnosticul etiologic de certitudine +n MN. 8KV din cazuri.
Te02e ra4!de de d!a'#"02!c3 c"#2ra!5u#e%ec2r"$"re7a este utila +n -eningitele cu
-eningococ, pneu-ococ, ?ae-ophillus, streptococi, E. coli B1 sau teste de aglutinare"
c"a'%u2!#are 02a$!%"c"c!cX i %a2e9 a'%u2!#are pentru ?ae-ophillus, pneu-ococ, -eningococ, E.
E#9
coli B1, streptococi din grupul /. Contrai-unelectro*oreza are sensi8itate de KN. 9KV, iar testele de
aglutinare au speci*icitate de aproape 1NNV.
Te02u% LJ5u%u0 4"%J41e5u0 este util pentru evidenierea endoto=inei ger-enilor
gra-negativi.
PCR @Poly-erase chain reactionA este utila pentru evidenierea acizilor nucleici ai
-eningococului i listeriei.
E9a5e#e%e rad!"%"'!ce3 CT cerebra% este indicat pentru diagnosticul di*erenial al
-eningitei cu procese cere8rale +nlocuitoare de spaiu i pentru evidenierea eventualelor
co-plicaii dupa -eningita, -ai ales la nou.nascui cu -eningita cu gra-negativi. Rad!"'ra$!e de
cra#!u vizualizeaza eventualelor *racturi de 8aza de craniu.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul di*erenial se *ace cu" -eningitele de alta etiologie @virale, tu8erculoaseA,
reaciile -eningiene @din pneu-onii, ti*os e=ante-atic, *e8ra ti*oidaA, reacii de vecinatate @+n
a8cesele i tu-orile cere8rale, sinuzite, oto-astoiditeA, -eningis-ul @din anginele virale, scarlatina,
dizenterie, -ononucleoza in*ecioasaA, he-oragiile -eninee, tu-orile -eningocere8rale, tetanos,
spondilite.
PROGNOSTIC
Prognosticul actual +n -eningitele 8acteriene este -ult +-8unatait. $ortalitatea a scazut de la
KN.1NNV la #N.ENV.
0actorii de prognostic sever sunt" v>rsta @sugari, nou nascui,8atr>niA, 8olile su8iacente
@hepatopatii cronice, insu*iciena renala, i-unodepresie, splenecto-izaiA, tipul ger-enilor @8acilii
gra-negativiA, prezena unui *ocar in*ecios sau a unei co-plicaii, +nt>rzierea diagnosticului i a
trata-entului.
TRATAMENT
Tra2a5e#2u% e2!"%"'!c consta in anti8ioterapie.
Principii de trata-ent"
!nti8ioticele alese tre8uie 0X 2ra:er0e7e B=E ;! 0X 4X2ru#dX 8# LCR. /etalacta-inele trec
greu /?E integra, dar trec *oarte uor prin /?E in*la-ata. Ele trverseaza /?E prin vezicule de
pinocitoza i prin Fonciunile intercelulare largite.
0actorii care *avorizeaza trecerea /?E sunt" liposolu8ilitatea crescuta, greutatea -oleculara
scazuta, legare scazuta de proteinele serice, grad -ic de ionizare.
Ac2!:!2a2ea a#2!bac2er!a#X tre8uie sa *ie 4u!# !#$%ue#a2X de procesul in*la-ator. De
e=e-plu, acu-ularea lactatului datorat -eta8olis-ului 8acterian scade activitatea
a-inoglicozidelor. Proteinorahia crescuta scade activitate anti8ioticelor care se leaga +n proporii
crescute de proteine.
Ple=urile coroide pot transporta -edica-entele printr.un proces activ sau le pot neutraliza,
trans*or->ndu.l +n -eta8olit inactiv.
E*ectul 8actericid se o8ine c>nd +n %C concentraia anti8ioticului este de 1N ori -ai -are
dec>t concentraia -ini-a 8actericida @C$/A, deoarece +ntotdeauna +n -eningite e=ista o stare de
i-unodepresie.
EEN
!nti8ioticele utilizate tre8uie sa *ie ac2!:e pe ger-enul i-plicat sau presupus i-plicat.
#KV din suele de =. !#$%ue#7ae sunt rezistente la 8etalacta-ine prin producerea de
8etalacta-aza. De ase-enea, KNV din suele de ?ae-ophylus sunt rezistente la cloa-*enicol. De
aceea trata-entul de elecie este cu ce$a%"04"r!#e de 'e#era!a a III,a" ce*tria=ona, ce*tazidi-,
ce*tizo=i-. Deoarece ?. in*luenzae este principalul ger-en i-plicat +n -eningitele purulente la
copil, trata-entul e-piric al acestora se *ace cu ce*alosporine de generaia a '''.a.
Me#!#'"c"cu% este +n -area -aForitate a cazurilor sensi8il la 4e#!c!%!#X G ;! a54!c!%!#X.
4rata-entul ideal ra->n i +n acest caz, ce*alosporinele de generaia a '''.a @ce$2r!a9"#XA.
P#eu5"c"cu% are nu-eroase tulpini rezistente la penicilina, de aceea trata-entul indicat este
o ce$a%"04"r!#X de generaia a ''.a sau a '''.a. !u aparut tulpini rezistente i la ce*alosporine, ast*el
ca este necesara testarea sensi8ilitaii tulpinii izolate @anti8iogra-aA. Gn cazul rezistenei se
utilizeaza vanco-icina asociata eventual cu ri*a-picina sau -eropene-.
Gn cazul L!02er!e! 5"#"cJ2"'e#e0 e=ista o discordana +ntre sensi8ilitatea la anti8iotice in
vivo i in vitro. De e=e-plu, in vitro listeria este *oarte sensi8ila la ce*alosporine de generaia a '''.
a. vanco-icina, clora-*enicol, dar +n vivo nu este sensi8ila. Este indicat trata-entul cu a54!c!%!#X
i 'e#2a5!c!#X, iar +n cazul celor alergici la 8etalacta-ine se poate *olosi c"2r!5"9a7"%ul.
!nti8ioticul de rezerva ra->ne -eropene-ul.
Gn -enigitele cu S. a'a%ac2!ae este indicat trata-entul cu a54!c!%!#X i 'e#2a5!c!#X sau
ce$a%"04"r!#e de 'e#era!a a III.a sau :a#c"5!c!#X @la cei alergici la a-picilinaA.
Gn cazul -eningitelor cu bac!%! 'ra5#e'a2!:! aer"b!, este indicat trata-entul cu ce$"2a9!5X,
-ai ales la nou.nascut, pentru ca nu se e=creta +n 8ila i nu are e*ect asupra *lorei intestinale i se
leaga puin de proteinele plas-atice. Pentru P0eud"5"#a0 se utilizeaza ce$2a7!d!5a asociata
eventual cu un a5!#"'%!c"7!d. 1e -ai pot utiliza aztreona-ul, -eropene-ul, *luorochinolonele.
0lurochinolonele nu tre8uie utilizate ca anti8iotice de pri-a intenie datorita activitaii scazute pe
%isteria.
!nti8ioticele indicate +n -eningita cu 02a$!%"c"c aur!u sunt" "9ac!%!#X sau #a$c!%!#X asociate
eventual cu r!$a54!c!#X. 3anco-icina este anti8iotic de rezerva. Gn -eningitele cu sta*ilococi
coagulazo.negativi, care apar de o8icei la 8olnavii cu shunturi ventriculoperitoneale, este necesara
schi-8area shuntului i se ad-inistreaza vanco-icina asociata, eventual, cu r!$a54!c!#X.
I#$ec!a 01u#2ur!%"r :e#2r!cu%are necesita e*ectuarea de culturi din rezervor sau prin
ventriculosto-a. !nti8ioticoterapia se *ace +n *uncie de rezultatele culturii, iar ad-inistrarea se
*ace direct +n shunt. 1e utilizeaza, de o8icei, vanco-icina sau genta-icina +n ventriculosto-a
asociate cu 8etalacta-ine parenteral. De rezerva, ra->ne teicoplanina. Conco-itent vor *i
schi-8ate toate co-ponentele shuntului i va *i creata o ventriculosto-a pentru analize, drenaF i
trata-ent.
Dura2a 2ra2a5e#2u%u! a#2!b!"2!c tre8uie individualizata. Gn -eningitele cu -enigococ se
ad-inistreaza penicilina M zile. Gn -eningitele cu pneu-ococ trata-entul dureaza 1I zile, +n cele cu
%isteria sau streptococi din grupul /, 1I J #1 zile, iar +n cazul ger-enilor gra-negativi, p>na la E
sapta->ni.
EE1
Tra2a5e#2u% #e04ec!$!c consta +n trata-ent antiin*la-ator i de scadere a tensiunii
intracraniene.
Tra2a5e#2u% a#2!!#$%a5a2"r are drept scop reducerea in*la-aiei +n spaiul su8arahnoidian,
care chiar +n cazul unui trata-ent anti8iotic corect, poate duce la deces. 1e ad-inistreaza +nainte
sau conco-itent cu anti8ioticele pentru a contracara raspunsul in*la-ator secundar degradarii
8acteriene @produi ai peretelui 8acterianA. 1e *olosete de9a5e2a7"#X N,1K -gHBg la L ore ti-p de
I zile. eaciile adverse posi8ile ale de=a-etazonei sunt he-oragiile digestive.
De ase-enea se ad-inistreaza pento=i*ilina care scade secreia de 4&0 indusa de endoto=ine
i lipopolizaharide, scade activitatea proin*la-atorie a interleuDinei 1 i 4&0. 1.a +ncercat
ad-inistrarea de anticorpi -onoclonali '/I care 8locheaza receptorii leucocitari CD18, scaz>nd
ast*el a-plitudinea procesului in*la-ator.
ScXderea 2e#0!u#!! !#2racra#!e#e este o8ligatorie c>nd presiunea crete peste #N --?g
@-asurata cu un dispozitiv intracranian specialA. !ceasta se poate o8ine prin ridicarea capului la
ENf sau prin hiperventilaie, care -enine PaC5# su8 EN --?g, ceea ce duce la vasoconstricie i
scaderea volu-ului cere8ral. E=ista, +nsa, riscul de ische-ie cere8rala. De o8icei se utilizeaza
agenii hiperos-olari @-anitol #NVA, corticosteroizii, iar +n cazul eecului trata-entului -enionat
anterior se ad-inistreaza doze -ari de 8ar8iturice, care +nsa sunt cardioto=ice. Gn cazul intu8arii
traheale cu aspiraie e=ista un re*le= vaso-otor de cretere a presiunii intracraniene care poate *i
8locat cu lidocaina i.v.
PROFILAPIE
C1!5!"4r"$!%a9!a este indicata +n ur-atoarele situaii"
Contacii 8olnavilor cu -eningita cu ?. in*luenzae J ri*a-picina #N-gHBg, I zile,
Contacii 8olnavilor cu -eningita cu -enigococ J ri*a-picina LNN-g la 1# ore, # zile, pentru
aduli i 1N-gHBgcorp, # zile la copii, sau cipro*lo=acina KNN J MKN -g +n doza unica sau
ce*tria=ona la gravide,
Contacii 8olnavilor cu -eningita cu pneu-ococ J ri*a-picina 1N-gHBg corp la 1# ore, #
zile,
%a gravidele colonizate cu 1. agalactiae sau cu ruptura de -e-8rane, *e8ra intrapartu-,
nateri -ultiple, se ad-inistreaza a-picilina #g iniial, apoi 1 .J# g la I J L ore sau penicilina K NNN
NNN u la L ore sau +n caz de alergie la 8etalacta-ine clinda-icina i.v. sau eritro-icina.
I5u#"4r"$!%a9!a este posi8ila pentru"
?. in*luenzae 8 J cu vaccin capsular polizaharidic care asigura o protecie de 9NV. 1e *ace la
copiii +ntre 18 i M1 luni @nu este e*icient la copiii -ariA. E=ista produse co-erciale care asociaza
vaccinul antihae-ophillus cu cel antidi*teric i anti-eningococic. Peste v>rsta de K ani sunt
vaccinai nu-ai copiii cu risc crescut" asplenie, sicle-ie, neoplazii.
$eningococ J se utilizeaza vaccin capsular polizaharidic poliantigenic @pentru serogrup !, C,
T i S1EKA. Este indicat la copiii peste # ani. Protecia este pariala pentru serogrupul /. Este
indicat +n cazul de*icitului de co-ple-ent, *raciunea ter-inala, de*ictului de properdina, asplenie,
calatorie +n zona ende-ica sau la recrui.
EE#
Pneu-ococ J se *olosete vaccin cu #E de valene. Este indicat peste v>rsta de # ani la grupele
de risc" v>rsta peste LK ani, dia8et, insu*iciena cardiaca, hepatopatii cronice, insu*iciena renala,
asplenie, -ielo- -ultiplu, sindro- SisDott J !ldrich, *istula %C, in*ecie ?'3, calatorie +n zone
ende-ice.
*.?.+. MENINGITE CRONICE
DEFINIIE
$eningitele cronice sunt -eningitele +n care persista peste I sapta->ni se-nele clinice" *e8ra,
ce*alee, letargie, con*uzie, greaa, varsaturi, redoare de cea*a, precu- i %C -odi*icat"
proteinorahie crescuta, pleiocitoza, de o8icei, cu predo-inena li-*ocitara i uneori glicorahie
scazuta.
Gn practica, pacienii sunt +n general tratai +n intervalul de I saptat->ni, ast*el ca evoluia este
*avora8ila i nu sunt +ndeplinite criteriile de de*inire.
ETIOLOGIE
a. I#$ec!"a0X
$eningite cu" !cantha-oe8a, !ngilostrongylus cantonensis, /ruceloza, candidoza,
coccidioido-icoza, criptococoza, histoplas-oza, 8. %y-e, sporotricoza, si*ilis, tu8erculoza.
%eziuni de *ocar cu -eningite secundare" actino-icoza, 8lasto-icoza, coe-urosis,
cisticercoza, aspergiloza, nocardioza, schistosto-iaza, to=oplas-oza.
Ence*alite cu -eningite secundare" tripanoso-iaza, cito-egalovirus, enterovirus la
hipoga-aglo8uline-ici, ruFeola, ra8ie, ence*alite virale.
b. N"#!#$ec!"a0X" 8. /ehpet, -eningita li-*ocitara cronica 8enigna, angeita granulo-atoasa,
neoplas-e, sarcoidoza, uveo-eningoence*alita, de etiologie necunoscuta
!na-neza este i-portanta +n evidenierea a*eciunilor anterioare care se pot co-plica cu
-eningita.
$eningita cronica tre8uie di*ereniata de -eningitele acute recurente. !cestea din ur-a au
perioade de sanatate.
TABLOU CLINIC
E9a5e#u% "b!ec2!: evideniaza"
%eziuni cutanate sugestive pentru diagnostic" noduli su8cutanai, a8cese care apar +n"
criptococoza, sarcoidoza, acantha-oe8a, 8lasto-icoza, si*ilis, -etastaze neoplazice.
%eziuni oculare" tu8erculi coroidieni @+n tu8erculozaA, granuloa-e sarcoidotice, uveita, ede-
papilar.
?epato-egalie. evideniaza leziuni hepatice care pot *i identi*icate prin puncie.8iopsie
hepatica.
E=a-enul neurologic este uneori sugestiv" a*ectarea -ai -ultor nivele ale nevra=ului
orienteaza catre -etastaze neoplazice, se-ne de hidroce*alie apar +n -eningita tu8erculoasa,
sarcoidoza, tu-ori coroidiene, prezena de neuropatii peri*erice orienteaza catre 8. %y-e sau
sarcoidoza.
*.?.+./. MENINGITA TUBERCULOAS
EEE
Me#!#'!2a TBC %a 2!#er! se asociaza cu tu8erculoza activa, siste-ica progresiva. !*ectarea
1&C se *ace pe cale he-atogena. 1e-nele clinice sugereaza a*eciunea tu8erculoasa. adiogra*ia
pul-onara evideniaza se-ne de granulie. 'D la PPD este iniial negativa, ulterior devine pozitiva.
Diagnosticul se 8azeaza pe evidenierea 8acilului Boch din 8iopsii sau culturi e=traneuronale
@8iopsie hepaticaA sau prin culturi din %C.
La adu%!, a*ectarea 1&C se realizeaza prin ruptura unui *ocar tu8erculos parnchi-atos +n
spaiul su8arahnoidian, +n cadrul unei tu8erculoze cronice. De o8icei, e=a-enul clinic, radiologic i
culturile e=traneurale sunt negative. 'D la PPD este pozitiva doar la INV din cazuri. Diagnosticul
se 8azeaza pe culturile din %C. 1e-nele neurologice care orienteaza catre etiologia tu8erculoasa
sunt parezele de nervi cranieni, prezente la EN J MNV din 8olnavi. 1e-nele clinice se instaleaza
insidios, iar 8olnavul se prezinta la -edic dupa # sapta->ni de evoluie.
E9a5e#u% LCR evideniaza pleiocitoza li-*ocitara" 1NN J KNN celuleH--E, proteinorahie
intens crescuta, glicorahie scazuta.
Pe *rotiul e*ectuat din sedi-entul de %C se pot evidenia celule -onocitoide activate i
rareori celule %anghans. %a de8utul 8olii, pot predo-ina neutro*ilele. Datorita cantitaii -ari de
*i8rina care e=ista +n %C se *or-eaza, +n epru8eta +n care este recoltat lichidul, o pelicula la
supra*aa unde se concentraza ger-enii, denu-ita ^valul -iresei_.
Culturile din %C sunt pozitive +n EK J 8KV din cazuri, iar culturile din sputa sunt pozitive +n
1N J KNV din cazuri.
Creterea adenozindesa-inazei +n %C este sugestiva pentru etiologia tu8erculoasa @-ai
poate *i prezenta +n sarcoidoz6 i li-*o-atozaA. 1e -ai pot *ace cro-atogra*ie +n gel pentru
evidenierea acidului tu8erculostearic din structura -ico8acteriilor sau PC pentru evidenierea
!D&.ului 8acilului Boch.
Tra2a5e#2u% este o8ligatoriu cu I tu8erculostatice" hidrazida U ri*a-picina U pirazina-ida U
eta-8utol, ti-p de L luni. Dupa # luni, tre8uie *acuta anti8iogra-a. 1e asociaza o8ligatoriu
vita-inoterapie @vita-ina /LA pentru pro*ila=ia reaciilor adverse ale trata-entului.
*.?.+.<. MENINGITA CU CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS
Este cea -ai *reventa *or-a de -eningoence*alita su8acuta sau cronica. Ea apare pe *ondul
unei i-unodepresii celulare -arcate" 1'D!, li-*o- ?odgDin, li-*osarco-, corticoterapie
prelungita.
De8utul este ase-enator cu al unei tu-ori cere8rale, cu se-ne de hipertensiune intracraniana,
asociata cu *e8ra.
E=a-enul %C evideniaza pleiocitoza li-*ocitara" IN J INN celuleH--E, glicorahie scazuta
+n KKV din cazuri. Parazitul se evideniaza pe *rotiul din sedi-ent prin colorare cu tu de China. Gn
8KV din cazuri se poate evidenia antigenul capsular at>t +n %C c>t i +n ser. Cultura este
o8ligatorie pentru diagnostic i este pozitiva +n EHI din cazuri. 4estele serologice negative nu e=clud
aceasta etiologie. Pentru susinerea diagnosticului se pot *ace culturi din %C, urina, sputa, scaun,
s>nge.
*.?.+.+. BOALA LSME
EEI
/oala %y-e este deter-inata de /orellia 8urgdor*eri.
Gn *azele iniiale ale 8olii e=ista un rash cutanat caracteristic. erite- cronic -igratoriu @vezi i
/oala %y-eA.
/oala neurologica apare la I sapta->ni dupa in*ecie i se -ani*esta prin ce*alee, paralizii de
nervi cranieni @-ai ales nervul *acialA, neuropatii peri*erice.
E=a-enul %C evideniaza pleiocitoza li-*ocitara precu- i prezena anticorpilor speci*ici.
Gn zonele ende-ice, toata populaia are anticorpi speci*ici +n ser.
*.?.?. OPORTUNITATEA PUNCTIEI LOMBARE IN MONITORIBAREA
TRATAMENTULUI MENINGITELOR
Con*. Dr. $adelena Dr6gan
Diagnosticul precoce i instituirea trata-entului adecvat sunt eseniale +n evoluia -eningitei
acute. Diagnosticul de -eningit6 8acterian6 este con*ir-at prin e=a-enul %C i identi*icarea
agentului etiologic prin culturi sau detectare antigenic6. Evaluarea iniial6 include o8ligatoriu
he-ocultura i he-oleucogra-a, deoarece MN J 8KV dintre pacienii cu -eningit6 8acterian6 vor
prezenta o he-ocultur6 pozitiv6.
Puncia lo-8ar6 tre8uie e*ectuat6 ori de c>te ori se suspecteaz6 -eningita 8acterian6.
C"#2ra!#d!ca!!%e !5ed!a2e a%e 4u#c!e! %"5bare includ"
1. prezena se-nelor de hipertensiune intracranian6, altele dec>t 8o-8area *ontanelei, de
e=e-plu, paralizia perechilor ''' sau 3' de nervi cranieni cu o di-inuare a nivelului contienei sau,
hipertensiune i 8rahicardie cu -odi*ic6ri ale *unciei respiratoriiP
#. co-pro-iterea sever6 a *unciei cardiopul-onare necesit>nd -anevre pro-te de
resuscitare sau la pacienii la care aezarea +n poziie de e*ectuare a punciei lo-8are poate
co-pro-ite ulterior *uncia cardiopul-onar6P
E. in*ecii cutanate la nivelul locului de puncie lo-8ar6.
4ro-8ocitopenia este o contraindicaie relativa pentru puncia lo-8ara i-ediata. Puncia
lo-8ara este indicata la un pacient cu se-ne de coagulare intravasculara dise-inata sau peteii, dar
poate *i +nt>rziata la pacienii i-unoco-pro-ii cu tro-8ocitopenie cronica i e*ectuata dupa
trans*uzia de -asa tro-8ocitara.
Dac6 puncia lo-8ar6 este +nt>rziat6 din una din cauzele de -ai sus, he-ocultura coro8orat6
cu testele de detectare antigenic6 se vor e*ectua de urgen6, iar terapia e-piric6 tre8uie i-ediat
+nceput6 pentru supoziia de -eningit6 cu acoperirea agenilor etiologici +nt>lnii -ai *recvent la
v>rsta pacientului i +n *uncie de starea de i-unitate a organis-ului, p>n6 la e*ectuarea unei puncii
lo-8are +n condiii de siguran6. Puncia lo-8ar6 va putea *i e*ectuat6 dup6 sc6derea presiunii
intracraniene i dup6 e=cluderea cu aFutorul to-ogra*iei co-puterizate a unui a8ces cere8ral.
!8ordarea terapeutic6 a pacientului cu suspiciune de -eningit6 8acterian6 depinde de
evaluarea se-nelor de hipertensiune intracranian6.
1. Gn 5e#!#'!2a cu debu2 0ub <? "re ;! e:"%u!e ra4!d 4r"'re0!:&"
EEK
aA +n a8sena se-nelor de hipertensiune intracranian6 se e*ectueaz6 puncia lo-8ar6 i se
instituie anti8ioticoterapia 8# 4r!5e%e +- > @- 5!#u2e de %a 4re7e#2are( 4e ba7a e9a5e#u%u!
LCR.
8A +n prezena se-nelor de hipertensiune intracranian6 sau a se-nelor neurologice *ocale, se
ad-inistreaz6 anti8iotice, *6r6 e*ectuarea punciei lo-8are i +naintea to-ogra*iei co-puterizate, cu
trata-entul si-ultan al hipertensiunii intracraniene, 8# 4r!5e%e +- > @- 5!#2e de %a 4re7e#2are.
1. Gn 5e#!#'!2a cu e:"%u!e 0ubacu2& 4re%u#'!2&( cu debu2 8# ur5& cu / > * 7!%e"
aA +n prezena ce*aleei unilaterale, ede-ului papilar, altor se-ne de hipertensiune
intracranian6 care sugereaz6 o leziune *ocal6 ca" a8ces cere8ral sau epidural, e-pie- su8dural,
anti8ioticoterapia va *i +nceput6 +naintea e*ectu6rii punciei lo-8are i to-ogra*iei co-puterizate,
8# 4r!5e%e < "re de %a 4re7e#2areP
8A +n a8sena se-nelor de hipertensiune intracranian6, se e*ectueaz6 puncia lo-8ar6 i se
instituie anti8ioticoterapia 8# 4r!5e%e < "re de %a 4re7e#2are( 4e ba7a e9a5e#u%u! LCRP
cA la pacienii se-ico-atoi sau co-atoi, se instituie anti8ioticoterapia +naintea o8inerii
rezultatelor e=a-enului %C, 8# 4r!5e%e < "re de %a 4re7e#2are.
TABEL *./. Carac2er!02!c!%e LCR %a #"u,#X0cu2 8# 5e#!#'!2e de d!$er!2e e2!"%"'!!
0or-a de
-eningit6
Presiune %eucocite H--E Proteine @-gHdlA glucoz6
$eningit6
acut6
8acterian6
58inuit crescut6 1NN J LN NNN, de
o8icei c>teva -ii,
cu predo-inena
P$&
1NN . KNN 1c6zut6 *a6 de
glucoza sangvin6,
de o8icei ] IN
-gHdl
$eningit6
8acterian6
parial tratat6
&or-al6 sau
crescut6
1 J 1N NNN, de
o8icei predo-in6
P$&, dar pot
predo-ina
-ononuclearele
dac6 durata
trata-entului
anterior a *ost -are
1NN 1c6zut6 sau
nor-al6
$eningit6
tu8erculoas6
De o8icei
crescut6, dar
poate *i i sc6zut6
1N J KNN, iniial
do-in6 P$&, dar
ulterior predo-in6
li-*ocitele
1NN . KNN ] KN -gHdl, cu
hipoglicorahie +n
a8sena instituirii
trata-entului
1i*ilis @acutA
i
leptospiroz6
58inuit crescut6 #NN J KNN,
predo-in6
li-*ocitele
KN . #NN Gn general
nor-al6
EEL
$eningit6
viral6 sau
-eningo.
ence*alit6
&or-al6 sau uor
crescut6
areori peste 1NNN,
cu e=cepia
ence*alo-ielitei
Easterne:uine +n
care ating valori de
#N NNN, iniial i
tranzitor sunt
crescute P$&, apoi
se +nregistreaz6
predo-inena
-ononuclearelor
KN . #NN Gn general
nor-al6, dar poate
*i i sc6zut6 la ]
IN -gHdl +n unele
8oli virale i +n
special +n oreion
@la 1K J #NV din
cazuriA
$eningit6
*ungic6
58inuit crescut6 #K J KNN,
predo-in6
-ononuclearele,
dup6 creterea
iniial6 tranzitorie a
P$&
#K . KNN ] KN -gHdl, cu
accentuarea
hipoglicorahiei +n
a8sena terapiei
!-oe8iaz6 Crescut6 KNN J #N NNN,
predo-in6 P$&
KN . 1NN &or-al6 sau uor
sc6zut6
!8ces
cere8ral
58inuit crescut6 1N J #NNP rareori
%C acelularP
predo-inen6
li-*ocitar6P dac6
a8cesul se rupe +n
ventricul do-in6
P$& i nu-6rul
leucocitelor poate
dep6i 1NN NNN
MK . KNN &or-al6, dac6
a8cesul nu se rupe
+n siste-ul
ventricular
Carac27er!02!c!%e LCR #"r5a% %a #"u,#&0cu2 sunt di*erite *a6 de alte grupe de v>rst6"
1A nivelul proteinorahiei este ridicat"
O nou.n6scut la ter-en" 9N -gHdl @#N J 1MNA
O nou.n6scut pre-atur" 11K -gHdl @LK J 1KNA
#A nivelul glicorahiei este scazut"
nou.n6scut la ter-en" K# -gHdl @EI J 119A
nou.n6scut pre-atur" KN -gHdl @#I J LEA
EA raportul glicorahieHglice-ie este scazut"
nou.n6scut la ter-en" K1V
nou.n6scut pre-atur" MKV
IA nu-arul -are al leucocitelor +n %C"
nou.n6scut la ter-en" M el @N J E#A
nou.n6scut pre-atur" 8 el @N J #9A
KA proporia -are de polinucleare" neutro*ile KM J L1V.
De ase-enea, pre-aturii cu he-oragie intraventriculara dezvolta proteinorahie ridicata,
nivele crescute de leucocite +n %C i hipoglicorahie.
EEM
Gn -aForitatea cazurilor, +n -eningita neonatal6 8acterian6, %C evideniaz6" glicorahie ] EN
-gHdl, glucoz6 +n %CHglucoz6 +n s>nge ] N,# J N,E, proteinorahie W #NN -gHdl, nu-6rul
leucocitelor W 1NNNH--E, cu predo-inena neutro*ilelor @MK J 9KVA, coloraie gra- pozitiv6 +n 8N J
9NV din cazuri.
Datele de la8orator din %C la nou.n6scut tre8uie interpretate cu -ult6 griF6. 7neori, pute-
g6si valori ale proteinorahiei de peste 1KN -gHdl la nou.n6scui s6n6toi, dar i invers, pute- avea
valori nor-ale sau -odi*icate nese-ni*icativ ale proteinelor, glucozei i leucocitelor +n %C +n
prezena unei -eningite severe.
!pro=i-ativ #NV din pacienii cu -eningit6 8acterian6 acut6 au un nu-6r relativ sc6zut de
leucocite +n %C @] #KNH--EAP a8sena pleiocitozei poate *i o8servat6 +n cazurile de -eningit6
sever6 i este un se-n de prognostic ne*avora8il.
P%e!"c!2"7a cu predo-inen6 li-*ocitar6 poate ap6rea +n -eningita bac2er!a#& acut6 +n
stadiul precoce al 8oliiP invers, pleiocitoza cu neutro*ilie poate *i +nt>lnit6 la #N J INV din cazurile
de -eningit6 acut6 :!ra%& +n stadiul precoce. 3iraFul spre predo-inen6 li-*ocitar J -onocitar6 +n
-eningita viral6 poate +nt>rzia 1# J #I ore.
Nu5&ru% %euc"c!2e%"r +n %C variaz6 de la su8 1NNH--E +n cazul -eningitelor cu streptococ
grup /, la peste 1NNNH--E, cu -are *recven6 +n cazul celor cu 8acilii gra-negativi, cu
predo-inena neutro*ilelor @peste MN J 9NVA.
C"%"ra!a 'ra5 a sedi-entului %C este pozitiv6 la 8KV din -eningitele cu streptococ grup
/ i la M8V din cele cu ger-eni gra-negativi. Culturile ca i coloraia gra- la toate pro8ele %C
sunt o8ligatorii, deoarece +n special la -eningitele cu streptococ grup /, ele pot *i pozitive +n
prezena unei citologii nor-ale @] #KH--EA i a unei proteinorahii nor-ale @ ] #NN -gHdlA.
Coloraia gra- este pozitiv6 la MN J 9NV din cazurile de -eningit6, +n *uncie de -6ri-ea
inoculului 8acterian. Coloraia gra- este pozitiv6 doar la #KV din pacienii care au su8 1NE unit6i
*or-atoare de colonii @C07A 8acteriene H -l, dar este pozitiv6 la LNV din cei cu 1NE J 1NK C07H-l
i la 9KV din cei cu peste 1NK C07H-l.
C>nd coloraia gra- este negativ6, o coloraie acridin orange care evideniaz6 !D&.ul
8acterian, poate ar6ta -or*ologia 8acterian6.
Gn ciuda identi*ic6rii cocilor gra-pozitivi sau gra-negativ6 sau a coco8acililor pleio-or*i,
trata-entul nu va *i -odi*icat pe 8aza rezultatelor coloraiei, ci va r6->ne e-piric p>n6 c>nd
5!cr""r'a#!05u% e02e !de#2!$!ca2 4r!# cu%2ur&. Me#!#'!2e%e cu cu%2ur! #e'a2!:e sugereaz6
4re2ra2a5e#2u% a#2!b!"2!c( !#$ec!!%e cu M. 1"5!#!0( U. urea%J2!cu5( Bac2er"!de0 $ra'!%!0(
abce0u% cerebra% sau in*ecia cu e#2er":!ru0ur! sau cu :!ru0 1er4e0 0!54%e9.
Me#!#'!2a bac2er!a#& 4ar!a% 2ra2a2&
Coloraia gra- i culturile din %C sunt *recvent negative la pacienii ce au ur-at un
4re2ra2a5e#2 a#2!b!"2!c, put>nd conduce la 02ab!%!rea er"#a2& a d!a'#"02!cu%u! de 5e#!#'!2&
:!ra%&. Coloraia gra- a sedi-entului %C este pozitiv6 i la 5a! 4u!# de @-a din -eningitele
parial tratate, iar capacitatea de cretere a -icroorganis-elor este asc6zut6, +n special cea a
-eningococului. &u sunt -odi*icate se-ni*icativ glicorahia, proteinorahia i nu-6rul neutro*ilelor
+n %C i nici nu este a*ectat rezultatul -etodelor de de2ec2are a#2!'e#!c& d!# LCR.
EE8
%a un pacient care a ur-at un pretrata-ent anti8iotic i la care coloraia gra- i culturile din
%C sunt negative, cu proteinorahie crescut6, glicorahie sc6zut6 i pleiocitoz6 cu neutro*ilie,
d!a'#"02!cu% d!$ere#!a% al acestui pro*il %C tre8uie s6 includ6" un *ocar supurativ de in*ecie
4ara5e#!#'ea# J epidural, su8dural sau a8ces cere8ral J sinuzit6, -astoidit6, tro-8o*le8it6,
osteo-ielit6 cranian6, endocardit6 i in*ecii de tract de sinus dernal.
C"#2ra!5u#"e%ec2r"$"re7a @C'EA i a'%u2!#area 4ar2!cu%e%"r de %a2e9 @-ai sensi8il6 dec>t
C'EA pot decela antigenele de streptococ grup /, ?. in*luenzae, 1. pneu-oniae, &. -eningitidis +n
%C c>nd coloraia gra- i culturile au devenit negative datorit6 pretrata-entului anti8iotic. &ici
aceste teste nu sunt +ns6 su*icient de sensi8ile, ast*el c6 un rezultat negativ nu poate e=clude
etiologia 8acterian6. Gn aceast6 situaie, pentru precizarea etiologiei 8acteriene sunt utile 2e02u% cu
%!7a2 de %!5u%u0 i c"#ce#2ra!a ac!du%u! %ac2!c 8# LCR. 5 cretere a nivelului lactatului peste EK
-gHdl este evocatoate de -eningit6 8acterian6. 4estul pozitiv cu lizat de li-ulus indic6 in*ecia cu
ger-eni gra-negativi.
Ec"'ra$!a cra#!a#& sau 2"5"'ra$!a c"54u2er!7a2& cu 0ub02a#& de c"#2ra02 pot *i utile +n
diagnosticul :e#2r!cu%!2e! i abce0u%u! cerebra%. 4o-ogra*ia co-puterizat6 este indicat6 +n
ur-6toarele situaii" se-ne de hipertensiune intracranian6, de*icite neurologice *ocale, *e8r6
prelungit6 +n ti-pul anti8ioticoterapiei, creterea circu-*erinei craniene, +n leziuni
parenchi-atoase sau para-eningiene supurative.
!nti8ioticoterapia iniial6
4rata-entul -eningitelor neonatale va include terapia de susinere general6 i terapia
speci*ic6 cu anti8iotice e*icace at>t +-potriva ger-enilor 'ra54"7!2!:!, c>t i a celor 'ra5#e'a2!:!,
p>n6 la identi*icarea agentului etiologic. 4rata-entul va *i continuat -ini-u- + 0&42&5F#!, p>n6 la
nor-alizarea co-plet6 a %C i negativarea culturilor.
1uspiciunea clinic6 de -eningit6 8acterian6 #e"#a2a%& tre8uie s6 *ie asociat6 cu supoziia
etiologiei *recvent +nt>lnite J streptococ grup /, %isteria -onocytogenes, enterococ, 8acili
gra-negativi, iar terapia e-piric6 tre8uie s6 includ6 a-picilina asociat6 cu un a-inoglicozid sau cu
ce*alosporine de generaia a '''.a.
4erapia iniial6 a -eningitelor neonatale cu a-picilin6 asociat6 cu ce*alosporine de generaia
a '''.a nu s.a dovedit a *i -ai e*icace dec>t terapia cu a-picilin6 asociat6 cu a-inoglicozid.
Ce*alosporinele de generaia a '''.a nu tre8uie utilizate ca agent unic +n terapia iniial6 a
-eningitelor neonatale, datorit6 activit6ii lor reduse pe enterococi i %isteria -onocytogenes.
Gn cazul +n care coloraia gra- a sedi-entului %C i cultura con*ir-6 agentul cauzal ca *iind
02re42"c"cu% 'ru4B, penicilina ) +n doz6 de MN NNN 7HBg, i.v., la *iecare 8 ore este opti-al6.
Dozele reco-andate pentru nou.n6scut +n pri-a s6pt6->n6 de via6 sunt de #NN NNN J #KN NNN
7HBgHzi i.v. eventual i.-., divizate +n E prize la 8 ore interval, iar pentru nou.n6scutul peste v>rsta
de 1 s6pt6->n6, #KN NNN 7@BgHzi, divizate +n L prize la I ore interval.
6spunsul la trata-ent apare de o8icei +n pri-ele #I J I8 ore, iar durata -ini-6 a
trata-entului este de 1I zile, -ai prudent prelungit6 la #1 ztile. E9a5e#u% LCR tre8uie e*ectuat +n
decurs de ?A "re de %a 8#ce4erea 2ra2a5e#2u%u!, deoarece peste 9NV din culturi sunt sterile +n
pri-ele EL ore. 'n*ecia persistent6 este datorat6 inoculului -asiv sau toleranei streptococului grup
EE9
/. Gn aceste cazuri se reco-and6 asocierea cu genta-icin6, pe o durat6 de # J E s6pt6->ni.
&esterilizarea %C +n pri-ele I8 ore -ai poate se-ni*ica e-pie- su8dural, a8ces cere8ral,
ventriculit6, tro-8oz6 supurativ6 de sinus dural sau doz6 insu*icient6 de anti8iotic 8actericid.
Gn -eningita neonatal6 cu L!02er!a 5"#"cJ2"'e#e0, coloraia gra- a *rotiului din %C este
adeseori negativ, dar culturile sunt pozitive. %isteriile pot *i con*undate cu streptococii grup / sau
cu di*teroizii i considerate conta-inare de pe piele. E=tre- de sugestiv6 este he-oliza 8eta clar6
pe s>nge.agar i -otilitatea.
4erapia de e%ec!e este a-picilina ad-inistrat6 i.v. +n doz6 de 1NN J ENN -gHBgHzi, divizat6 +n
E J I prize, la L J 8 ore interval, asociat6 +n cazurile severe cu genta-icin6 i.v., +n doz6 de M,K
-gHBgHzi, divizat6 +n E prize la 8 ore interval. Co-8inaia de a-picilin6 cu cotri-o=azol poate *i la
*el de e*icient6 sau chiar -ai e*icace dec>t a-picilina cu a-inoglicozid. %a pacienii alergici la
penicilin6 se poate ad-inistra cu succes ca trata-ent alternativ, cotri-o=azolul, care este 8actericid
i realizeaz6 nivele +nalte +n %C. Durata -ini-6 a trata-entului este de # s6pt6->ni, -ai prudent
E J L s6pt6->ni. $ortaliatea la nou.n6scut este de EE J 1NNV, dar se +nregistrez6 supravieuiri la
1NNV din cazurile cu glicorahie nor-al6.
Gn 5e#!#'!2e%e cu bac!%! 'ra5#e'a2!:!, coloraia gra- iniial6 poate *i negativ6 la .-a din
8olnavi i la acetia este util6 deter-inarea ac!du%u! %ac2!c 8# LCR i e*ectuarea testului cu %!7a2 de
%!5u%u0. Dac6 +n %C se evideniaz6 8acili gra-negativi, este indicat6 a0"c!erea unei ce*alosporine
de generaia a '''.a cu un a-inoglicozid. Entero8acteriaceaele au devenit din ce +n ce -ai rezistente
la a-picilin6, iar noile ce*alosporine au aici o *oarte 8un6 indicaie. Ce$"2a9!5a i ce$2a7!d!5a
sunt anti8iotice de elecie pentru -aForitatea 8acililor gra-negativi, +nregistr>ndu.se r6spuns
*avora8il %a A-a din -eningitele cu E. coli, Ble8siella i 1erratia. 6spunsuri -ai reduse se
constat6 pentru Entero8acter i 1al-onella, ceea ce o8lig6 la a#2!b!"'ra5&, deoarece apare
rezistena su8 trata-entul cu ce*alosporine de generaia a '''.a.
1e ad-inistreaza ce*ota=i-a +n doza de KN -gHBg, i.v. la *iecare L ore. Ce*ota=i-a realizeaza
*ecvent +n %C nivele care depaesc C$' @concentraia -ini-a inhi8itorieA pentru ger-enii
i-plicai de 1NN J 1NNN ori @cu e=cepia Ps. !eruginosaA.
ezultate *avora8ile s.au o8inut i cu ce$2r!a9"#&, ad-inistrat6 *ie 1NN -gHBgH#I ore, *ie KN
-gHBgHpriz6 la *iecare 1# ore, in>nd sea-a de nivelul 8actericid *oarte +nalt +n %C, cu C$'
adeseori de peste 1NNN ori -ai -are dec>t cea necesar6 eradic6rii ger-enilor.
!d-inistrarea !#2ra:e#"a0& a anti8ioticelor este necesar6 din cauza 8acterie-iei
conco-itente la peste *-a din -eningitele cu 8acili gra-negativi. Cu%2ur!%e d!# LCR se pot
-enine 4"7!2!:e ti-p de *< > )@ "re de la +nceperea trata-entului, +n ciuda anti8ioticoterapiei
corespunz6toare. 4erapia continu6 ti-p de #1 zile sau cel puin 1I zile dup6 sterilizarea %C,
uneori -ai -ult. E*iciena trata-entului se testeaz6 prin cu%2ur! 0er!a2e la # J E zile i este atestat6
de sc6derea progresiv6 a nu-6rului de ger-eni.
C>nd puncia lo-8ar6 evideniaz6 4er0!02e#a cu%2ur!%"r 4"7!2!:e +n %C dup6 I8 J M# ore
de terapie i.v. presupus adecvat6, tre8uie suspectat6 :e#2r!cu%!2a. Con*ir-area ventriculitei prin
e=a-enul %C o8inut dintr.un ventricul, ia +n discuie ad5!#!02rarea !#2ra:e#2r!cu%ar& de
a-inoglicozid. 4erapia intraventricular6 const6 +n inFectarea a K J M -gHzi de genta-icin6 sau
EIN
to8ra-icin6 sau netil-icin6 @sau 1K J #N -g a-iDacin6A, ti-p de E zile sau p>n6 se o8in culturi
negative ti-p de I8 J M# ore. Concentraia util6 +n %C a a-inoglicozidului tre8uie s6 asigure # J
1N egH-l.
Dac6 se suspecteaz6 4!"c!a#!cu%, ce$2a7!d!5a va *i pre*erat6 ce*ota=i-ei sau ce*tria=onei.
Ce*tazidi-a este e*icient6 +n 8NV din -eningitele cu Ps. aeruginosa. Doz6 zilnic6 la nou.n6scut este
de #K J LN -gHBg, divizat6 +n # prize. 4rata-entul cu ce*tazidi-6 este necesar ti-p de E s6pt6->ni
sau cel puin # s6pt6->ni dup6 steriliazrea %C, care poate surveni dup6 # J 1N zile de trata-ent.
Gntruc>t ger-enul poate deveni rezistent la ce*tazidi-6 +n ti-pul trata-entului, pentru prevenirea
rezistenei se a0"c!a7& un a5!#"'%!c"7!d cel puin M zile.
7nii autori pre*er6 terapia intraventricular6 @1 J# -g o dat6 pe ziA i siste-ic6 cu
a-inoglicozid +n conFunie cu ad-inistrarea siste-ic6 a ticarcilinei sau piperacilinei, p>n6 la
sterilizarea %C.
*... ENCEFALITE SI MIELITE
Dr. Doina anga, Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
Ence*alitele i -ielitele reprezint6 in*la-aii ale ence*alului i respectiv, -6duvei spin6rii. Ele
sunt de o8icei +nsoite de in*la-aie -eningean6, rezult>nd -eningoence*alit6 sau
-eningoence*alo-ielit6.
Ne:r!2a reprezint6 in*la-aia nervilor peri*erici, iar rad!cu%!2a reprezint6 in*la-aia
r6d6cinilor -otorii sau senzitive ale nervilor spinali.
ETIOLOGIE
Ence*alitele i -ielitele pot *i "
a. :!ra%e"
d!rec2e D e#ce$a%"5!e%!2e 4r!5!2!:eE" 4ogaviridae . al*avirusuri @Est e:uine, 3est e:uine,
3enezuelean e:uineA, 0laviviridae @1t. %ouis, Sest &ile, $urray.3alley, Qapanise, DengaA,
/unyaviridae @%a Crosse, i*t 3alley, 4oscanaA, Para-y=oviridae @v. urlian, v. ruFeolosA,
!renaviridae @v. corio-enigitei li-*ocitare, $achupa, %assa, QuninA, Picornaviridae J enterovirusuri
@v. polio-ielitice, v. co=sacDie, v. Echo, v. hepatitic !A, eovirusuri @*e8ra de c6pu6 de ColoradoA,
ha8doviridae @%yssavirus, v. ra8icA, 0iloviridae @E8ola, $ar8urgA, etroviridae @%entivirusuri i
?'3A, ?erpetoviridae @3?1 1, #, 33R, 3E/, C$3, herpes virus LA, !denoviridae.
Secu#dare De#ce$a%"5!e%!2e 0ecu#dareE" 4ogaviridae @v. ru8eolicA, 5rtho-y=oviridae @v.
gripalA, Para-y=oviridae @v. urlian i v. ruFeolosA, Po=viridae @v. vaccineiA, ?erpetoviridae @3?1,
33R, 3E/A.
b. N"#:!ra%e
EI1
/acteriene" /rucella, $ycoplas-a, Pasteurella -ultocida, %isteria, din endocarditele
8acteriene su8acute.
1pirochete" 8. %y-e, leptospiroz6, si*ilis.
icDetsii" ti*os, *e8ra p6tat6 a $unilor 1t>ncoi, *e8ra [, Ehrlichia, *e8ra recurent6.
$yco8acterii" tu8erculoza.
!-oe8e" &aegleria, !cantha-eo8a.
0ungi" &ocardia, !ctino-ices, Cryptococcus.
Parazii" to=oplas-a, tripanoso-iaza, Plas-odiu- *alciparu-.
&onin*ecioi" 8oala /ehpet, vasculite, carcino-atoz6, reacie -edica-entoas6.
PATOGENIE
I#:a7!a SNC se *ace pe -ai -ulte c6i"
1anghin6" pentru virusuri @cu unele e=cepiiA, ricDetsii, 8acterii, *ungi.
Poarta de intrare este" -ucoasa respiratorie @ v. urlian, v. ruFeolic, 33R, v. gripal, $.
tu8erculosis, cryptococcus neo*or-ansA, -ucoasa gastrointestinala @v. polio-ielitice, v. co=sacDie,
v. echoA, esutul su8cutanat @ar8ovirusuri, icDettsia ricDettsiia, . tiphy, 4ripanoso-aA.
&ervii peri*erici" anterograd i retrograd @de.a lungul a=onilor nervilor senzitivi i -otoriA J v.
ra8ic, v. polio-ielitic, 3?1, 33R.
&ervii ol*activi" a-oe8e.
Le7!u#!%e SNC sunt" la nivelul neuronilor, ceea ce deternin6 apariia convulsiilor *ocale sau
generalizate, la nivelul oligodendrogliei, ceea ce produce de-ielinizarea, la nivelul corte=ului, ceea
ce produce a*ectarea st6rii de contien6, la nivelul trunchiului cere8ral, deter-in>nd co-6 i
insu*icien6 cardirespiratorie, la nivelul -icrogliilor i -acro*agelor, ceea ce produce dis*uncii
neurologice prin a*ectarea indirect6 a neuronilor.
A#a2"5"4a2"%"'!c la cazurile letale s.a o8servat" reacii in*la-atorii -ai ales la nivelul
-eningelui, dispuse perivascular, cu predo-inena -ononuclearelor. &euronii sunt degenerai i
*agocitai de c6tre -acro*age i celulele -icrogliale @neurono*agieA.
Gn in*ecia ?'3 apar celule -ultinucleate ce conin antigenul viral i de-ieliniz6ri asociate cu
-ielopatie vacuolar6.
De ase-enea, apar incluzii neuronale caracteristice +n in*eciile herpetice, adenovirale,
ruFeolice. Gn in*ecia cu C$3 apar incluzii caracteristice ^+n ochi de 8u*ni6_. Gn ra8ie, apar incluzii
tipice J corpusculii /a8e.&egri.
icDettsiile au tropis- pentru endoteliul vascular i deter-in6 vasculite capilare i arteriolare
inclusiv la nivelul retinei.
!genii in*ecioi pot produce clinic se-ne de ence*alit6 sau -ielit6 *6r6 a a*ecta de la de8ut
-asa cere8ral6. Gn -enigitele cronice @4/C, si*ilis, in*ecii *ungice, -eningite 8acteriene inco-plet
tratateA apare o8strucia canalelor co-unicante prin care circul6 %C +n spaiul su8arahnoidian
deter-in>nd hidroce*alie, parez6 de nervi cranieni, glioz6 +n corte=ul adiacent 8azal. De ase-enea,
datorit6 a*ect6rii vasculare, apar in*arctiz6ri cere8rale cu de*icite neurologice de *ocar @4/C, si*ilis,
coccidioido-icoz6, herpes zoster, aspergiloz6A.
EI#
$ecanis-ul patogenic al e#ce$a%!2e%"r 0ecu#dare :!ra%e care produc e=ante- sau in*ecii
respiratorii sau gastrointestinale este pro8a8il un -ecanis- alergic de sensi8ilizare la -ielin6. 7n
-ecanis- ase-6n6tor au co-plicaiile neurologice care apar dup6 vaccinarea antira8ic6 cu vaccin
preparat pe esut nervos.
!spectul -or*opatologic al ence*alitelor postin*ecioase i postvaccinale se caracterizeaz6
prin in*iltrare perivascular6 cu -ononucleare i de-ielinizare perivenoas6.
Leuc"e#ce$a%!2a acu2& 1e5"ra'!c& se caracterizeaz6 prin necroz6 *i8rinoid6 a arteriolelor
ur-at6 de he-oragii i de-ielinizare perivenular6. !ceasta este *or-a cea -ai sever6 de
ence*alo-ielit6 postin*ecioas6.
S!#dr"5u% ReJe este o ence*alopatie de cauz6 necunoscut6, secundar6 in*eciilor virale. Ea
apare la copii i se caracterizeaz6 prin degenerescen6 gras6 a *icatului i ede- cere8ral
nonin*la-ator. 1e coreleaz6 cu in*eciile cu" 33R, gripa ! i / i, cu ad-inistrarea de salicilai +n
ti-pul in*eciilor virale.
E#ce$a%!2e%e 2"9!ce sunt secundare in*eciilor tu8ului digestiv sau tractului respirator produse
de -icroorganis-e care secret6 to=ine @de e=e-plu, +n schigeloz6 i -elioidoz6A.
TABLOU CLINIC
E#ce$a%!2e%e :!ra%e se -ani*est6 prin" se-ne de iritaie -eningean6 @ce*alee, *e8r6, redoare de
cea*6A, alterarea st6rii de contien6 @letargie, con*uzie, stupor, co-6A, se-ne neurologice de *ocar,
convulsii, sl68iciune -uscular6, e=acer8area re*le=elor osteotendinoase, re*le= plantar cutanat +n
e=tensie @se-nul /a8insDiA, -ic6ri anor-ale, tre-or ParDinsonian, a*ectarea ariei hipotala-o.
hipo*izare @hiperter-ie, poiDiloter-ie, dia8et insipid, secreie inadecvat6 de !D?A, se-ne de
hipertensiune intracranian6 @ede- papilarA, paralizii de nervi cranieni @''', '3A.
Gn e#ce$a%!2a 1er4e2!c& apar co-porta-ent 8izar, halucinaii, a*azie @localizarea te-poral6
este tipic6A.
Gn rab!e apar la de8ut parestezii locale la locul -uc6turii.
Gn 1er4e0u% 7"02er "$2a%5!c poate s6 apar6 he-iparez6 controlateral6 secundar6 in*arctiz6rii
lo8ului *rontal datorat6 a*ect6rii arteriolelor @angeit6A.
B"re%!"7a se caracterizeaz6 prin a*ectarea at>t a 1&C c>t i a nervilor peri*erici i se
-ani*est6 ca -eningoence*alit6 sever6 asociat6 cu paralizii izolate de nervi cranieni.
M!e%!2a se caracterizeaz6 prin paralizie *lasc6 a -e-8relor, depresia re*le=elor tendinoase,
incontinen6 s*incterian6, retenie de urin6.
M!e%!2a 2ra#0:er0& se -ani*est6 clinic ase-6n6tor seciunii -edulare" sl68iciunea -e-8relor,
sc6derea sensi8ilit6ii, incontinen6 s*incterian6.
M!e%!2a a0ce#de#2& se caracterizeaz6 prin paralizie *lasc6, de*icit senzorial e=tins i
incontinen6 s*incterian6 precoce.
P"%!"5!e%!2a se caracterizeaz6 prin a*ectarea neuronilor -otori" paralizii *lasce, dureri
-usculare, nu e=ist6 tul8ur6ri de sensi8ilitate i s*incteriene.
E#ce$a%"5!e%!2a 4"02!#$ec!"a0& D0ecu#dar&E apare la # J 1# zile de la de8utul 8olii
declanatoare. 1e-nele clinice se instaleaz6 8rutal cu a*ectarea st6rii de contien6 i convulsii.
Erupiile care +nsoesc se-nele neurologice pot orienta spre o anu-it6 etiologie"
EIE
ash cutanat J 8oala %y-e, *e8ra p6tat6 a $unilor 1t>ncoi, ti*os e=ante-atic, varicel6,
herpes si-ple=, herpes zoster.
E=ante- J -ycoplas-e, v. co=saDie, v. echo, v. Sest &ile.
Ence*alitele 8acteriene au, de o8icei, un de8ut acut, rareori de8utul este insidios i evoluia
este cronica" neurosi*ilis, 8oala %y-e, a8ces cere8ral, tripanoso-iaza, 8oala Shipple. /oala
Shipple se caracterizeaza prin" de-ena, o*tal-oplegie, -ioclonii, pareze spastice, ata=ie, ede-
papilar. !ceste se-ne pot apare i +n a8sena sindro-ului de -ala8sor8ie care este caracteristic
acestei 8oli.
Ence*alitele virale au un de8ut, de o8icei, acut, rareori su8acut sau cronic. 3irusurile Echo i
adenovirusurile deter-ina o in*ecie cu de8ut acut la i-unoco-peteni i cu de8ut i evoluie
cronica la i-unodepri-ai. Evoluia cronica caracterizeaza ur-atoarele 8oli" Creutz*eld J Qaco8,
panence*alita sclerozanta su8acuta @postruFeolicaA, panence*alita ru8eolica, ence*alopatia i
-ielopatia ?'3, parapareza spastica tropicala, leucoence*alita -ulti*ocala progresiva din 1'D!.
COMPLICAII
$ortalitatea este de 1N.#NV +n *or-ele hiperpiretice.
1echelele neuropsihice care pot ra->ne sunt" +nt>rziere -intala, tul8urari de co-porta-ent,
insta8ilitate e-oionala, paralizii spatice, atro*ii -usculare, rigiditate,tre-or.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se 8azeaza pe date epide-iologice, clinice i de la8orator.
D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r cuprinde"
=e5"'ra5a J leucocitoza -oderata sau leucopenie. E=ista unele -odi*icari caracteristice,
sugestive pentru o anu-ita etiologie" li-*ocite atipice @virociteA +n in*ecia cu 3E/, prezena de
ga-etocii +n -alarie, prezena de -orule +n in*eciile cu Ehrlichia, evidenierea 8oreliilor sau a
tripanoso-ei pe *rotiul sanguin.
Rad!"'ra$!a 4u%5"#arX arata in*iltraii pul-onare caracteristice +n in*eciile cu"
-ycoplas-e, v. corio-eningitei li-*ocitare, ti*os e=ante-atic.
E9a5e#u% LCR evideniaza 4%e!"c!2"7X 5"#"#uc%earX 1N J # NNN celuleH--E +n
ence*alitele virale @la de8ut pot sa predo-ine neutro*ilele sau sa nu e=iste creteri ale celulelor +n
%CA. &u-eroase he-atii pot *i prezente +n %C +n ence*alita herpetica, leucoence*alita *ocala
necrozanta i ence*alita cu &aegleria. Gn ence*alitele -icotice cronice i +n cele 8acteriene poate
e=ista o -oderata pleiocitoza -ononucleara. 7neori, pot predo-ina neutro*ilele, +n in*eciile cu
&aegleria, &ocardia, !ctyno-ices, Candida, !spergillus. A%bu5!#"ra1!a este crescuta. Gn *or-ele
cronice cresc *oarte -ult i-unoglo8ulinele ). Evidenierea 'g) speci*ice +n %C sta la 8aza
diagnosticului pozitiv +n" si*ilis, 8oala %y-e, parapareza spastica tropicala, panence*alita ru8eolica.
G%!c"ra1!a este nor-ala +n in*eciile virale i cu icDettsii i scade +n tu8erculoza, in*ecii *ungice,
8acteriene, a-oe8iene. Fr"2!u% colorat gra- evideniaza -yco8acteriile, cel colorat )ie-sa
evideniaza tripanoso-ele, cel colorat cu tu de China evideniaza criptococul, iar e=a-enul direct
evideniaza a-oe8ele. De ase-enea, se pot *ace cu%2ur! pe -edii speci*ice.
Te02e 0er"%"'!ce pe seruri perechi la E sapta->ni interval, evideniaza creterea anticorpilor
de tip 'g$ de cel puin I ori.
EII
E%ec2r"e#ce$a%"'ra5a poate *i -odi*icata, arat>nd se-ne de *ocar +n ence*alita herpetica.
T"5"'ra$!a c"54u2er!7a2X cerebra%X arata prezena leziunilor de *ocar .
RMN este utila +n leziunile de la nivelul -aduvei i pentru evidenierea zonelor de
de-ielinizare i a ede-ului cere8ral.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul di*erenial se *ace cu -eningitele de diverse etiologii, -ai ales cea tu8erculoasa,
a8cesul cere8ral, tu-orile, co-a -alarica, to=oplas-oza.
PROGNOSTIC
Prognosticul ence*alo-ielitelor este rezervat, +n ciuda trata-entului intensiv i co-ple=
actual. Gn ence*alitele pri-itive virale -ortalitatea variaza +ntre K i INV. 1K J ENV din 8olnavi
ra->n cu sechele psihice i neuro-otorii i-portante. Gn ence*alitele secundare letalitatea este
ase-anatoare cu cele pri-are, dar sechelele sunt -ai puin severe.
TRATAMENT
Tra2a5e#2u% e2!"%"'!c este posi8il nu-ai +n anu-ite cazuri" in*eciile cu 3?1 i 33R J
acyclovir, C$3 J gancyclovir i *oscarnet, ?'3 J zidovudina. !cesta tre8uie instituit c>t -ai rapid
posi8il.
'-unoglo8ulinele u-ane speci*ice actuale" antiruFeolica, antiurliana, antiherpetica,
antivariceloas6, antipertusis, pot *i considerate trata-ent etiologic speci*ic +n ence*alitele secundare
corespunzatoare.
Tra2a5e#2u% 4a2"'e#!c este pri-ordial i consta +n antiin*la-atoare i depletive"
corticoterapie, -anitol, glucoza hipetrona, diuretice.
Tra2a5e#2u% 0u4"r2!: consta +n reechili8rare hidroelectrolitica i acido8azica, respiraie
asistata, o=igenoterapie.
Tra2a5e#2u% adHu:a#2 consta +n ad-inistrarea de tro*ice vasculare @tarosin, vita-ina CA,
tro*ice neuronale @vita-ine din grupul /A.
Tra2a5e#2u% 0!542"5a2!c" antiter-ic, antialgic, anticonvulsivant etc.
Tra2a5e#2u% !'!e#",d!e2e2!c" hidratare i ali-entare parenterala i pe sonda nazogastrica,
igiena tegu-entelor, lenFeriei, aspirarea secreiilor traheo8ronice, schi-8area poziiei pentru
evitarea escarelor.
PROFILAPIA
Pr"$!%a9!a #e04ec!$!c& cuprinde -6suri de co-8atere a surselor de in*ecie i a vectorilor
@ c6pue, >nariA.
Pr"$!%a9!a 04ec!$!c& se *ace prin vaccinarea persoanelor e=puse cu vaccinuri cu virus inactivat
cu *or-ol pentru unele ar8ovirusuri, precu- i prin vaccinare antipolio-ielitic6 +n -as6. De
ase-enea se pot utiliza ga-aglo8ulinele hiperi-une speci*ice.
*.@. RABIA DTURBAREAE
Dr. Doina anga, Dr !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
EIK
a8ia este o 8oala in*ecioasa acuta *oarte grava, deter-inata de virusul ra8ic, care se
trans-ite la o- prin -ucatura unui ani-al do-estic sau sal8atic 8olanv. Este o zoonoza +n care
ta8loul clinic este de ence*alo-ielita rapid i ireversi8il -ortala, +n proporie de 1NNV cazuri +n
8oala declarata.
ETIOLOGIE
Etiologia ra8iei este reprezentata de virusul ra8ic( care *ace parte din *a-ilia R1abd":!r!dae
@+-preuna cu v. sto-atitei veziculoase 8ovine i alte virusuri ani-aleA. El *ace parte din genul
LJ00a:!ru0.
3. ra8ic este un virus !&, deoarece -aterialul genetic este *or-at din acid ri8onucleic. El
are un aspect particular de cilinndru alungit cu v>r*ul ascuit @pro*il de glonA.
ezistena +n -ediu a v. ra8ic este -are la te-peraturi Foase i la uscaciune i scazuta la
lu-ina, 73, alcool, soluii cuaternare de a-oniu, acizi tari, alcaline.
Prin treceri repetate intracere8rale la iepure a virusului ra8ic sal8atic se o8ine un virus ra8ic
^*i=_, care produce ra8ia +n interval de I J L zile, *aa de 1# J #K zile, durata incu8aiei la ^virusul
de strada_. !cest virus *i=, prin treceri repetate pe ou e-8rionat, devine ATENUAT. 4ulpinile
atenuate de virus, care nu -ai produc tur8area la ani-alele inFectate e=traneural deter-ina *or-area
de anticorpi. !st*el a *ost o8inut un vaccin cu :!ru0 :!u a2e#ua2 pentru i-unizarea ani-alelor.
EPIDEMIOLOGIE
/oala este ende-ica pe tot glo8ul i a8senta +n arile insulare" !nglia, !ustralia, &oua
Reelanda, !ntarctica. !nual -or 1K J #N -ii de oa-eni pe glo8 cu ra8ie. %a noi este +n curs de
eradicare @e=ista +n -edie 1N cazuri de ra8ie pe anA. Gn /ucureti nu a -ai *ost depistat de EK ani
nici un caz de ra8ie
Sur0e%e de !#$ec!e sunt reprezentate de" a#!5a%e 0X%ba2!ce @care sunt rezervorul naturalA"
vulpi, lupi, nevastuici, dihori, 8ursuci, vidre, iepuri, oareci, o8olani, lilieci va-piri i de a#!5a%e
d"5e02!ce" c>ini, pisici, rar porci, cai, 8ovine. a8ia este produsa la ani-ale de virusul sal8atic sau
^de strada_. B"a%a %a a#!5a%e are doua ta8louri clinice" *or-a *urioasa i *or-a paralitica. 'ncu8aia
este de 1# J #K de zile, ti-p +n care are loc invazia 1&C i a glandelor salivare. E=a-enul
histopatologic evideniaza la nivelul neuronilor i a epiteliului salivar, incluzii citoplas-atice
caracteristice.
Tra#05!2erea 8olii se *ace prin -ucatura ani-alelor 8olnave, care eli-ina virusul prin
saliva +nca din perioada de incu8aie. $ai rar ra8ia se poate trans-ite prin aer"0"%! +n la8oratoarele
de virusologie sau prin 2ra#04%a#2 de "r'a#e @au *ost descrise K cazuri de ra8ie dupa transplant de
corneeA.
Rece42!:!2aea la 8oala este generala.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Poarta de intrare este reprezentata de plaga tegu-entara conta-inata de saliva ani-alului
8olnav. De la nivelul porii de intrare, virusul -igreaza, cu viteza de E--Hh, prin nervii peri*erici
printr.un 4r"ce0 de 0e42!#e:r!2X 8# SNC, unde deter-ina apariia ence*alitei ra8ice.
'ntervalul, de la -ucatura p>na la apariia 8olii, este cuprins +ntre # zile i un an, +n -edie, 1J
# luni. Durata acestui interval depinde de capacitatea de replicare a virusului +n esutul peri*eric i +n
EIL
-uchii striai, +nainte de a aFunge +n 1&C. Gn aceasta perioada virusul poate *i eli-inat prin
-ecanis-e de aparare i-unologice, i deci +n aceasta perioada este indicata vaccinarea.
'n*ecia locala nu duce +ntotdeauna la in*ectarea 1&C, *iind in*luenata de" cantitatea de virus
inoculata, nu-arul de -ucaturi, pro*unzi-ea lor i localizarea lor @cele -ai ra8igene sunt cele
localizate la cap i g>tA.
Gn cadrul ence*alitei ra8ice este a*ectat i trunchiul cere8ral ceea ce duce la insu*iciena
respiratorie i insu*iciena circulatorie letala.
Ence*alita ra8ica are i un -ecanis- alergic, raspunsul i-un al organis-ului distruge at>t
virusul c>t i neuronii care +l conin @-ecanis- autoi-unA.
E9a5e#u% 1!02"4a2"%"'!c evideniaza -odi*icari speci*ice i nespeci*ice. A04ec2e%e 04ec!$!ce
sunt reprezentate de prezena c"r4u0cu%!%"r Ne'r! care sunt incluzii intracitoplas-atice eozino*ile
*or-ate din nucleoproteine virale. !cest aspect poate *i evideniat +n regiunile 8azale ale creierului"
ganglionii 8azali, cornul lui !-on, hipoca-p.
$odi*icarile nespeci*ice sunt reprezentate de in*iltrate perivasculare de -ononucleare +nsoite
de raspuns in*la-ator -icroglial. Distrugerile neuronale sunt discrete, iar invazia virala este intensa
@evidenierea antigenului viral prin -etode i-unohistochi-iceA.
TABLOU CLINIC
I#cuba!a este de #N J LN zile @-edieA cu e=tre-e 8 zile J # ani. E=cepional -a=i-u- #N ani
@din cicatrici e=cizateA.
Fa7a 4r"dr"5a%X se caracterizeaza prin" -odi*icari de co-porta-ent, ce*alee, indispoziie,
depresie psihica alternativ cu e=citaie psiho-otorie, arsuri i dureri +n plaga, parestezii,
sensi8ilitate la lu-ina i zgo-ot.
Fa7a de e9c!2a!e @apare doar +n $"r5a $ur!"a0X de tur8areA se -ani*esta prin" 1!dr"$"b!e
@spas- *aringian la +ncercarile de +nghiireA, aer"$"b!e @spas- *aringian la curenii de aerA,
e=cita8ilitate e=tre-a, hiperacuzie, halucinaii, *oto*o8ie, inso-nie, *e8ra E8 .E9
N
C, tahicardie
altern>nd cu 8radicardie.
/oala este +ntotdeauna -ortala, -oartea survine +n # J E zileP -a=i- M zile prin colaps i stop
respirator.
Rab!a 4ara%!2!cX este la *el de grava, dar -ai rar +nt>lnita. 1e-nele clinice care apar sunt"
parestezii, sla8iciune -usculara la nivelul -e-8rului -ucat care se e=tinde la toate e=tre-itaile i
la *aa. /olnavii nu au hidro*o8ie. 'niial sunt contieni, ulterior, so-noleni, +n *inal se instaleaza
co-a. 7neori e=ista paralizii ascendente de tip polio-ielitic cu sindro- %andry i aspect de
ence*alita co-atoasa. $oartea survine +n 8 J 1N zile.
Protezarea respiratorie prelungete viaa 8olnavului @uneori luni de zileA, dar decesul este
inevita8il. Gn aceasta perioada pot apate *luctuaii ter-ice, arit-ii, dia8et insipid.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe da2e e4!de5!"%"'!ce, c%!#!ce i de %ab"ra2"r.
D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r este o8ligatoriu i consta din"
. izolarea virusului ra8ic din saliva i inocularea intracere8rala la oareceP
. izolarea virusului ra8ic din creier post-orte- @+n # JE sapta->niAP
EIM
. *oarte rapid" din creierul ani-alului J e=a-en prin !5u#"$%u"re0ce#X rezultate +n #I oreP
. la oa-eni J !5u#"$%u"re0ce#a 4r!# b!"40!e de 4!e%e d!# re'!u#ea ce$e! > <? "re.
?e-ogra-a evideniaza leucocitoza. E=a-enul lichidului ce*alorahidian evideniaza prezena
a zeci de celule, 9NV *iind -ononucleare.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul di*erenial al ra8iei se *ace cu alte a*eciuni neurologice" ence*alita acuta,
sindro- )uillain./arrn, polio-ielita, neuropatii, -ielopatii, ence*alopatii to=ice, tetanos,
ence*alo-ielita postvaccinala @vaccinul antira8ic este preparat pe esut nervos ani-alA, ra8io*o8ia.
PROGNOSTIC
Prognosticul este e=tre- de grav. 4oate cazurile de ra8ie declarata evolu>nd catre deces.
TRATAMENT
4oate trata-entele au euat, inclusiv inFectarea intrarahidiana de 'g speci*ice antira8ice. 1e
*ace trata-ent si-pto-atic cu cal-ante" -or*ina, scopola-ina, *enotiazine, cloralhidrat,
8ar8iturice, uneori i-o8ilizarea 8olnavului.
E02e " b"a%X de 'ru4a A cu dec%arare ;! !7"%are "b%!'a2"r!e 8# 04!2a%. Se $ace de7!#$ec!e cu
02er!%!7are c"#2!#uX ;! 2er5!#a%X.
PROFILAPIE
Pro*ila=ia ra8iei se *ace prin -asuri care se iau +n cazul plagilor ra8igene i prin i-unizare
pree=punere.
Gn cazul plagilor produse prin -ucaturi de ani-ale tre8uie sa ti- situaia epizootologica din
zona @daca e=ista sau nu e=ista ra8ieA.
Pro*ila=ia se *ace +n *uncie de 'ra:!2a2ea plagii care depinde de" %"cu% plagii @la *aa, cap,
g>t, la ->ini sau picioare . -ai ales var*urile degetelor, la organele genitale sunt -ai graveA,
4r"$u#7!5ea plagii @cele pro*unde i -ultiple sunt -ai grave dec>t cele zg>riateA. Plagile -ucate
pe supra*ee descoperite sunt -ai grave dec>t cele prin haine. De ase-enea, tre8uie cunoscuta
0!2ua!a a#!5a%u%u! 5u;cX2"r" ani-al de aparta-ent, care nu a avut contact cu ani-ale sal8atice,
cunoscut de -ini-u- E luni nu este necesara pro*ila=ia speci*ica, daca este un ani-al sal8atic, care
i.a -odi*icat co-porta-entul @vulpea se lasa prinsa de o-A pro*ila=ia se *ace integral.
MX0ur!%e #e04ec!$!ce +n cazul plagilor -ucate sunt"
. spalarea plagii cu apa i sapun, o8ligatorieP
. dezin*ecie cu soluii o=idante J apa o=igenata, hiper-anganat de potasiu, saruri de a-oniu
cuaternarP
. suturarea plagii dupa E zile.
. 'nternare pentru #I J I8 ore, ad-instrarea de ser heterolog ur-at de ad-inistrarea a 1I inFecii de
vaccin antira8ic #-lHzi cu rapeluri.
. Placa nu se sutureaz6 i se *ace in*iltrarea +n Fur cu ser antira8ic J 1HE din doza prescrisaP
Pr"$!%a9!a 04ec!$!cX se *ace cu ser antira8ic sau i-unoglo8uline speci*ice antira8ice i
vaccinare.
Seru% a#2!rab!c conine anticorpi antira8ici pre*or-ai. Este produs din serul cailor
hiperi-unizai, puri*icat i concentrat.
EI8
5 *iola conine KNN 7' sau 1KNN 7' de anticorpi neutralizani.
'ndicaiile ad-inistrarii serului antira8ic"
. -ucaturi la cap, g>t, organe genitale, de catre ani-ale 8olnave de tur8are sau suspecteP
. -ucaturi, oriunde localizate, produse de ani-ale sal8atice tur8ate sau suspecte.
Este ur-ata o8ligatoriu de vaccinare antira8ica.
Contraindicaii J nu e=ista.
!d-inistrarea serului se *ace dupa testul de sensi8ilizare i dupa desensi8ilizare prin -etoda
/esredDa.
Doza indicata este de IN 7'HBg corp, doza -a=i-a 1N -l. 1e ad-inistreaza intra-uscular.
C>nd dozele indicate sunt -ari, se ad-inistreaza +n -ai -ulte locuri i +n Furul plagilor daca acestea
sunt grave @1HE din dozaA. 1uturarea plagilor se *ace +n a treia zi de la -ucatura. Gntreaga cantitate
de ser se ad-inistreaza odata.
1erul antira8ic poate *i +nlocuit de i-unoglo8uline u-ane speci*ice antira8ice, caz +n care se
ad-inistreaza #N 7'HBg corp i nu este necesara testarea sensi8ilizarii i nici desensi8ilizarea.
3accinul antira8ic c"#!#e :!ru0 :!u !#ac2!:a2.
3accinul produs de 'nstitutul Cantacuzino este o suspensie #V de creier de oarece nou
nascut in*ectat cu virus ra8ic *i= i inactivat cu 8etapropiolactona 1HKNNN @ este un vaccin cu virus
viu inactivatA i ta-ponat cu Enders.
'ndicaiile vaccinarii" persoane -ucate de ani-ale 8olnave sau suspecte sau necunoscute. 1e
+ntrerupe daca ani-alul -ucator traiete a K.a zi de la -ucatura sau este in*ir-ata ra8ia prin
e=a-en virusologic.
1e ad-instreaza su8cutanat +n regiunea a8do-inala perio-8ilical ti-p de M zile, # -l zilnic
@1 -l la copii su8 1N aniA. Gn a 1N i a 1I zi se ad-inistreaza intrader-ic N,#K -l pe *aa anterioara a
ante8raului. 1e *ac rapeluri la EN zile i la 9N zile de la +nceputul vaccinarii. apelurile se
ad-inistreaza intrader-ic.
Dupa serotarapie vaccinarea se *ace prin 1I inoculari s.c. a # -l vaccin zilnic la aduli i 1 -l
vaccin la copii su8 1N aniP rapelurile se *ac intrader-ic +n zilele #I, EI, KN de la +nceputul
vaccinarii.
3accinare preventiva se *ace la cei e=pui pro*esional +n E doze la E sapta->ni interval, cu
rapel anual.
eaciile adverse sunt" reacii alergice locale, co-plicaii neurologice grave" ence*alita,
-ielita, polinevrita, nevrita peri*erica @*oarte rareA. 0recvena co-plicailor post vaccinale crete cu
nu-arul inFeciilor. De o8icei apar +ntre a 8Ja i a #1.a zi. Patogenia lor este alergica, prin
sensi8ilizare la su8stana nervoasa din vaccin. 4rata-entul acestora se *ace cu glucocorticoizi.
3E5!/ e02e 4r"du0 de I#02!2u2u% Pa02eur. E02e u# :acc!# cu :!ru0 :!u !#ac2!:a2(
4re4ara2 4e ce%u%e VERO ;! !#ac2!:a2 cu 4r"4!"%ac2"#X.
!re aceleai indicaii ca i vaccinul '.Cantacuzino.
I5u#!7area 4ree94u#ere @la cei cu risc pro*esionalA consta +n ad-inistrarea a doua doze de
c>te N,K -l s.c. sau i.-. la 1 luna interval, cu rapel la 1 an.
EI9
I5u#!7area 4"02 e94u#ere la cei nevaccinai anterior, se *ace cu K doze a N,K -l s.c.Hi.-. +n
zilele NJEJMJ1IJEN. apel la 9N zile, iar pentru cei vaccinai anterior su8 1 anJN,K -l scHi.-. ziua
N i dupa 1 an, E doze N,K -l s.c.Hi.- ziua NJEJM.
eaciile adverse sunt -ult -ai rare *aa de vaccinul produs pe creier de oarece.
TRATAMENTUL DUP EPPUNERE SUSPECT
DC"5!2e2u% de e94er! O.M.S. > ESSEM /)AAE
Na2ura e94u#er!! Tra2a5e#2
Ca2e'"r!a I
!tingerea ->ncarii ani-alelor,
lingerea de catre c>ine a tegu-entului
inde-n *ara soluie de continuitate i
lipsa unui contact cunoscut al salivei
c>inelui cu -ucoasa.
0ara trata-ent
Ca2e'"r!a II
Ciupirea tegu-entului neacoperit,
escoriaie super*iciala care nu produce
soluie de continuitate, lingerea
tegu-entului cu soluie de continuitate
sau a ranilor +n curs de vindecare i
situaia din categoria ' dar *ara un
istoric sigur.
3accinare i-ediata
Ca2e'"r!a III
$ucaturi sau zg>rieturi, singure sau
-ultiple transder-ale care penetreaza
tegu-entul, indi*erent de localizare,
sau lingerea -ucoaselor.
3accinare i-ediata
U
i-unoglo8uline
Doza iniiala de vaccin va *i du8lata daca pacienii au pri-it anterior vaccinarii,
i-unoglo8uline speci*ice.
Este reco-andat sa se du8leze doza iniiala c>nd sunt tratai pacieni la care raspunsul i-un
poate *i redus, de e=e-plu" 8atr>ni, su8nutrii, 8olnavi cu su*erine cronice, -alarii,
i-unode*iciena congenitala sau do8>ndita, pacieni su8 corticoterapie, anti-alarie sau
i-unodepresive.
Sc1e5a :acc!#Xr!! DESSEM Pr"2"c"%E3
, K inFecii " zilele N, E, M, 1I i EN. apel opional +n ziua 9N.
. 3accinare preventiva co-pleta +n ur-a cu"
. !pro=i-ativ 1 an J 1 inFecie N,K -lP
. !pro=i-ativ 1 J E ani J E inFecii " zi N, E, MP
. !pro=i-ativ peste E ani J sche-a co-pleta.
. %a i-unodepri-ai J vaccinare co-pleta.
EKN
A. ANTROPOBOONOBE
A. /. ANTRAPUL DCRBUNELEE
Dr. Doina anga, Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dragan
DEFINIIE
!ntra=ul este o 8oala in*ecioasa acuta a ani-alelor @zoonozaA, produsa de 8acteria
car8unoasa @8acillus anthracisA. 5-ul se in*ecteaza prin contact cu ani-alele 8olnave sau produse
ani-ale conta-inate. /oala are caracter pro*esional .
/oala -ai poate *i +nt>lnita i su8 alte denu-iri" pustula -aligna, ede- -align, ulcer si8erian,
8oala sortatorilor de l>na.
ETIOLOGIE
/acillus anthracis este un 8acil -are, E.8 e- lungi-e, gra- pozitiv, capsulatPcapsula
reprezinta un *actor de virulena, av>nd aciune anti*agocitara.
Este distrus la KK
o
C i este sensi8il la ageni chi-ici.
Gn condiii ne*avora8ile Da#aer"b!"7XE dezvolta 04"r! care sunt *oarte rezisteni la caldura
uscata @1H#. 1 ora la 1KN
N
CA. 1porii nu e=ista dec>t +n -ediul e=tern i pot persista ani de zile +n sol
i +n produsele ani-ale. 1porii pot *i distrui prin *ier8ere +n 1N -inute sau prin autoclavare @caldura
u-edaA. De ase-eni sporii sunt sensi8ili la ageni o=idani.
/acilul car8unos se cultiva pe -edii uzuale, aero8e. Pe -ediul agar.s>nge *or-eaza colonii
caracteristice -ari, u-ede, nehe-olitice, cu aspect de ^cap de -eduza_.
1e di*ereniaza de ali ger-eni din 'e#u% Bac!%%u0 @/. cereus, /. su8tilisA cu aFutorul
anticorpilor speci*ici *luoresceni, prin liza cu 8acterio*agi speci*ici sau prin evidenierea virulenei
la ani-alele de la8orator @ oareci, co8ai, o8olanA care -or la 1.E ore de la inocularea produsului
patologic.
/acillus anthracis este sensi8il la ur-atoarele anti8iotice i chi-ioterapice" penicilina,
tetraciclina, clora-*enicol, a-picilina, eritro-icina, genta-icina, Dana-icina, strepto-icina.
EPIDEMIOLOGIE
!ntra=ul este rasp>ndit pe tot glo8ul. Este ende-ic +n unele zone sla8 dezvoltate din punct de
vedere socio.econo-ic, cu progra-e sanitar.veterinare de*icitare" !sia, !*rica, !-erica %atina.
/oala este pe cale de eradicare +n Europa 5ccidentala, !-erica de &ord, !ustralia unde se
des*aoara progra-e veterinare de vaccinare. Gn o->nia e=ista -asuri sanitar Jveterinare de
EK1
prevenire i co-8atere a antra=ului at>t la ani-ale c>t i la o-, ast*el s.a +nregistrat -ai puin de
1cazH1NNNNN locuitori.
'n*ecia car8unoasa a*ecteaza +n deose8i anu-ite ier8ivore @8ovine, ca8aline, ovine, caprineA,
care reprezinta rezervorul de in*ecie. Pasarile sunt rezistente la in*ecie, dar eli-ina spori. C>inii i
pisicile sunt rezistenti la /. anthracis.
Produsele ani-alelor 8olnave de antra= @carne, piele, l>na, par, oaseA conin spori ai 8acilului
car8unos.
CX!%e de 2ra#05!2ere a 8olii sunt"
contact direct @prin soluii de continuitate ale tegu-entuluiAP
cale respiratorie @prin inhalare de sporiAP
. cale digestiva @consu- de carne conta-inataAP
. in*ecii de la8oratorP
. e=cepional de la o- la o-.
/oala are caracter pro*esional " +n zonele agricole antra=ul apare la veterinari, +ngriFitori de
ani-ale, prin contact cu ani-alele 8olnave sau cu produse de la acesteaP +n zonele industriale
car8unele apare la prelucratorii de produse ani-ale" piele, l>na, oase, *ilde. 58iectele produse sunt
conta-inate ani de zile" piei de to8e, perii de ras, clape de pian de *ilde.
Rece42!:!2a2ea este generala.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
1porii patruni +n organis- se trans*or-a +n *or-e vegetative.
3irulena 8acilului car8unos este deter-inata de un grup de e=oto=ine i de capsula din acid
poligluta-ic.
E=oto=inele sunte reprezentate de antigenul protector care este o proteina ce deter-ina
i-unitate i nu este to=ica, *actorul ede-etos i *actorul letal care deter-ina depri-area *unciilor
neutro*ilelor.
Capsula are rol anti*agocitar. /acilii *ara capsula nu produc septice-ii, doar ede- local.
CXrbu#e%e cu2a#a2 este deter-inat de patrunderea 8acilului prin tegu-entul lezat. 1porul
aFuns +n esutul su8cutanat, ger-ineaza, se -ultiplica, produce e9"2"9!#e i ca40u%a anti*agocitara.
4o=inele deter-ina apariia de ede-, necroza tisulara, in*iltart in*la-ator redus datorita depri-arii
*unciilor neutro*ilelor. Gn lipsa *agocitarii ger-enilor apare dise-inare li-*atica regionala, se
produc -ici cantitai de to=ine, ceea ce deter-ina apariia li-*adenitei cu caracter he-oragic,
necrotic i ede-atos. 7lterior 8acilii trec +n circulaia sanguina deter-in>nd -eningita, pneu-onie,
to=icitate siste-ica.
!ntra=ul cu deter-inari pul-onare apare prin inhalarea de 8acili sau de spori. !cetia aFung
la nivelul alveolelor, de unde pe caile li-*atice, aFung la nivelul ganglionilor -ediastinali i produc
li-*adenita he-oragica -asiva cu -ediastinita. !*ectarea directa a capilarelor pul-onare
@endoteliuluiA deter-ina tro-8oza pul-onara i insu*iciena respiratorie, pleurezie. &u deter-ina
pneu-onie pri-ara, ci doar secundara. !poi, 8acteriile trec +n s>nge deter-in>nd -eningita
he-oragica, oc to=ico. septic i deces. !ntra=ul pul-onar este *oarte rar, dar -ortalitatea atinge
1NNV.
EK#
CXrbu#e%e d!'e02!: apare prin ingestia de carne conta-inata insu*icient preparata.
E=ista doua *or-e clinice de car8une digestiv"
, "r"$ar!#'!a# caracterizat de li-*adenopatii, ede- i-portant *aringian cu o8strucie
trahealaP
, 'a02r"!#2e02!#a% J +n care sporii se -ultiplica +n su8-ucoasa intestinala unde produc to=ine,
ceea ce deter-ina apariia de ede-, he-oragii, necroza, adenita -ezenterica. 1e-nele clinice sunt"
*e8ra, varsaturi, dureri a8do-inale, distensia a8do-enului, diaree he-oragica, septice-ie.
0or-ele digestive sunt greu de diagnosticat i au o evoluie severa cu -ortalitate p>na la MKV.
!genii anti-icro8ieni distrug rapid ger-enii, dar to=inele ra->n +n circulaie p>na la
-eta8olizarea lor, ceea ce deter-ina +ntreinerea -ecanis-elor *iziopatologice ale 8olii. 1e +ncearca
sintetizarea de antito=ine pentru tratarea acestor 8olnavi.
TABLOU CLINIC
%a o- in*ecia car8unoasa se -ani*esta prin"
. car8une cutanatP
. car8une pul-onarP
. car8une digestivP
. -eningita car8unoasaP
. septice-ie car8unoasa.
/. CXrbu#e%e cu2a#a2 are doua *or-e clinice"
a. Pu02u%a 5a%!'#a reprezinta 98V din *or-ele de car8une la o-.
'n*ecia se produce printr.o -ica soluie de continuitate la nivelul tegu-entelor @*aa, g>t,
-e-8reA.
'ncu8aie este de # J K zile. %a locul inocularii apare o pata erite-atoasa, care se trans*or-a +n
papula pruriginoasa, apoi +n vezicula cu lichid clar sau sangviolent. 3ezicula va su*eri o necroza
centrala i se va trans*or-a +ntr.o escara neagra, +nconFurata de vezicule i o zona congestiva @zona
ChaussierA pe *ondul unui ede- su8cutanat, gelatinos, nedureros.
%eziunea cutanata este +nsoita de adenita regionala, se-ne generale" *e8ra, ce*alee, -ialgii.
b. Ede5u% 5a%!'# este o *or-a severa a car8unelui cutanat +n care leziunile la poarta de
intrare sunt disproporionat de -ici *aa de ede-ul din Furul leziunii care este de*or-ant cu *lictene
i necroze e=tinse, tegu-entul lucios, nedureros, *ara erite-. Este +nsoit de *eno-ene generale
severe" *e8ra, *rison, stare to=ica %ocalizarea cea -ai grava este la pleoape sau g>t.
Ede-ul di*uzeaza repede +n Fur, put>nd duce uneori @prin ede- gloticA, la as*i=ie.
!ceasta *or-a apare +n condiii de rezistena scazuta a organis-ului i este deter-inata de
tulpini cu virulena crescuta.
Din pustula se pot izola, prin culturi, 8acili gra- pozitivi, cu caractere -icro8iologice
sugestive pentru /. anthracis.
CXrbu#e%e !#2er#
aE. CXrbu#e%e 4u%5"#ar este produs printr.o in*ecie pe cale respiratorie sau he-atogena.
'ncu8aia este de 1 J L zile.
EKE
Clinic are evoluie 8i*azica, iniial aspect pseudogripal cu se-ne nespeci*ice" *e8ra, o8oseala,
-ialgii, indispoziie, tuse neproductiva, dureri toracice, cu durata scurta, ulterior, se-nele
respiratorii se accentueaza lu>nd aspect de pneu-onie *oarte severa cu"
dispnee i cianoza, sputa he-optoica, stridor, dureri toracice, raluri crepitante, revarsat
pleural, ede- al toracelui, g>tului, stare generala to=ica. adiogra*ia cardio.pul-onara arata
largirea -ediastinului.
!re s*>rit letal +n 1 J E zileP chiar i tratat, are -ortalitate *oarte ridicata.
bE. CXrbu#e%e d!'e02!: este *oarte rar, incu8aia este de # J K zile se -ani*esta cu dureri
a8do-inale severe, he-ate-eza, -elena, ascita he-oragica rapid instalata, diaree, *e8ra, stare
to=ica. $oartea este rapida prin colaps.
cE CXrbu#e%e "r"$ar!#'!a# se -ani*esta prin dureri la nivelul li-8ii, ede- al ist-ului
*aringian, dis*agie, co-presiune traheala, dispnee, adenopatii cervicale i su8-andi8ulare. Este
+nsoit, de ase-eni, de stare to=ica.
dE. Me#!#'!2a cXrbu#"a0X este o co-plicaie a celorlalte *or-e, nu este niciodata pri-ara.
Este o -eningita he-oragica cu evoluie letala +n # J I zile, chiar su8 trata-ent.
eE. Se42!ce5!a cXrbu#"a0X este *oarte severaP poate apare +n cursul oricarei *or-e clinice.
COMPLICAII
Co-plicaiile sunt reprezentate de dise-inarea in*eciei de la nivelul leziunilor cutanate,
+nsa->narea -eningelor, septice-ia i apariia ocului to=ico.septic, cu evoluie severa, spre deces.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe date"
, e4!de5!"%"'!ce J pro*esie, contact cu ani-ale 8olnaveP
. c%!#!ce J cele descriseP
, de %ab"ra2"r J evidenierea 8acilului car8unos prin *rotiuri, sau se *ac culturi din pustulele
cutanate, sputa, %C, scaun, s>nge.
. 4este serologice" E%'1! care evideniaza anticorpii capsulari, evidenierea anticorpilor
protectivi antie=oto=inici @cel -ai speci*ic testA, reacia !1C5%' care se *ace post -orte- la
ani-alele 8olnave, cu ser anticar8unos i -aterial suspect cu apariia unui inel opalescent.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul di*erenial pentru car8unele cutanat se *ace cu *urunculul,@ care este durerosA,
*lictena sta*ilococica, erizipelul gangrenos, sta*ilococia -aligna a *eei, +nepaturile de insecte,
a8ces dentar. Pentru car8unele pul-onar se *ace cu pneu-onii de alte etiologii. Pentru -eningita
car8unoasa se *ace cu -eningite de alte etiologii, he-oragii -eningiene, iar pentru car8unele
digestiv se *ace cu alte a*eciuni gastro.intestinale.
PROGNOSTIC
Car8unele respirator are prognosticul cel -ai rezervat, -ortalitatea *iind 8NV J 1NNV. Gn
car8unele digestiv riscul de deces este #KV . MKV. !ntra=ul cutanat poate evolua spre e=itus +n #NV
. #KV din cazuri, daca se *ace un trata-ent corect, riscul scade la 1V
TRATAMENT
EKI
/. Seru% a#2!cXrbu#"0, este utilizat astazi e=cepional, +n cazuri severe @doza este de #NN
-lHziA.
<. Tra2a5e#2u% a#2!5!cr"b!a# de elecie este penicilina ) pe durata de 1N zile.
Pentru 4u02u%a 5a%!'#X se aplica local pansa-ent ocluziv uscat sau cu soluie antiseptica
@ivanolA. Este contraindicata intervenia chirurgicala datorita riscului de dise-inare a in*eciei.
Doza de penicilina ) la adult este #.I -il. J L -il 7'Hzi, '$, la I J L ore, ti-p de M J 1N zile,
iar la copii este de #NN.NNN.INN.NNN uHDgHzi, divizate +n I prize, la nou.nascut su8 #NNNg" KN.NNN.
1NN.NNNuHDgHzi +n # prize.
%a persoanele sensi8ilizate la penicilina se ad-inistreaza eritro-icina, # J E gHzi, ti-p de M J
1N zile la adult, iar la copil EN.KN -gHDgHzi per os, 1K.#N-gHDgHzi i.v.
Gn ede5u% 5a%!'# se utilizeaza doze crescute de penicilina ) @I J L -il.7' la adult i
ENN.NNN.INN.NNN uHDgHzi la copilA sau eritro-icina @la alergiciA. Gn cazurile severe se ad-inistreaza
glucocorticoizi parenteral @he-isuccinat de hidrocortizon #NNJINNJLNN -gHzi la adult,
de=a-etazona N,#.N,I -gHBg corpHziA.
CXrbu#e%e :!0cera% constituie o -are urgena -edicala, trata-entul este intensiv i co-ple=
cu" per*uzie endovenoasa cu glucoza, electrolii, trans*uzii de s>nge, glucocorticoizi, penicilina )
@+n doze -a=i-e ad-ise, '3A sau eritro-icina.
PROFILAPIE
Este o 8oala de internare o8ligatorieP este o8ligatoriu trata-entul i declararea no-inal6.
Persoanele e=puse prin pro*esie, sunt vaccinate anticar8unos. 1e iau -asuri *aa de sursa de
in*ecie" vaccinarea ani-alelor, arderea cadavrelor ani-alelor 8olnave, sterilizarea produselor
ani-ale.
A.<. BORELIOBE
A.<./. BOALA LSME
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
/oala %y-e este o 8oala 8acteriana datorata spirochetei din genul /5E%'!. &u-ele 8olii
deriva de la nu-ele oraului din Connecticut, 17!, unde a *ost diagnosticata pentru pri-a data.
$ani*estarile ei au *ost descrise +n Europa de -ulte decenii.
ETIOLOGIE
E=ista trei specii de /orrelia" /. 8urgdor*eri, /. garinii, /. a*zelii.
Este o spirocheta cu M *lageli, -o8ila, cu -icari de rotaie i translaie.
Cutura este di*icila i se *ace pe -edii co-ple=e, derivate din -ediul Belly, +ntre EI J EM
N
C.
Prezinta variaii genotipice i *enotipice.
EPIDEMIOLOGIE
Frec:e#a ;! 'ru4e%e de r!0c
EKK
/oala este rasp>ndita pe toate continentele.
isc crescut de c"#2ac2 cu cX4u;e au turitii @-ers +n padure, ca-pingA. Este o 8oala
pro*esionala a lucratorilor agricoli i *orestieri.
Re7er:"ru% de ger-eni este vast, *iind reprezentat de ani-ale care poarta spirochetele vre-e
+ndelungata" -a-i*ere J cervidee, 8ovine, ovine, canine, rozatoare -ici, pasari, capue.
Tra#05!2erea la o- se *ace prin +nepaturi de capue" I9"de0 r!c!#u0 +n Europa, '=odes
da5!#! i '=odes 4ac!$!cu0 +n 17!, de 2Xu#!, de 5u;2e. 1pirocheta care in*ecteaza capua se
trans-ite la generaiile ur-atoare prin larve i ni-*e.
Perioada de activitate -a=i-ala este de la +nceputul pri-averii p>na la s*>ritul toa-nei.
PATOGENIE
'nocularea /orreliei se *ace prin +nepatura capuei.
Evoluia 8olii are trei *aze"
Fa7a 4r!5arX J leziune de inoculare, se caracterizeaza prin erite- cronic -igrator
%'P1C?74R asociat sau nu cu se-ne generale. Evoluia este spontan *avora8ila.
Fa7a 0ecu#darX de dise-inare he-atogena la nivelul creierului, ini-ii, articulaiilor. Dureaza
c>teva sapta->ni, iar ulterior are loc regresia spontana.
Fa7a 2er!arX se -ani*esta dupa -ai -uli ani i se caracterizeaza prin proces i-unologic
asociat.
TABLOU CLINIC
/. Fa7a 4r!5arX
Er!2e5 cr"#!c 5!'ra2"r DECME
De8utul are loc la E J EN zile dupa inoculare i apare EC$ la -e-8rele in*erioare @KNVA, +n
spaiul popliteu i partea superioara a coapsei, la trunchi, -e-8rele superioare, *aa, pielea paroasa
a capului. Clinic se caracterizeaza printr.o -acula -ica sau papula roie, in*la-ata -oderat,
centrata de punctul +nepaturii, care apoi crete +n dia-etru, ating>nd #N J EN de c- sau -ai -ult,
ceea ce este tipc pentru EC$. %eziunea este rotunda, ovalara, cu 8ordura peri*erica activa, -ai
erite-atoasa dec>t centrul @evoluie centri*ugaA, apoi revine la nor-alP nu este pruriginoasa. Este
+nsoita uneori de adenopatie satelita i se-ne generale" *e8ricula, ce*alee, artralgii @dise-inare
septice-ica precoceA. EC$ evolueaza E J I saptat->ni sau -ai -ult, apoi palete, *ara sechele.
/. Fa7a 0ecu#darX
Gn EN J KNV dintre cazuri EC$ lipsete sau trece neo8servat. 0aza secundara poate coe=ista
cu EC$ @daca este prelungitA. Ea apare la c>teva sapta->ni sau luni dupa *aza pri-ara.
AE Ma#!$e02Xr! cu2a#a2e" leziuni -ultiple de EC$ cu se-ne generale.
aE Ma#!$e02Xr! ar2!cu%are" artralgii precoce, *recvente, artrite @-ai t>rziu i -ai rarA. !rtritele
apar la articulaiile -ari @genunchiA, pot *i -ono sau oligo J artrite. 4ipic, artrita acuta apare +n
pusee scurte ur-ate de re-isiuni. Poate evolua catre artrita cronica.
aE Ma#!$e02Xr! card!ace" sincope, palpitaii, dispnee, dureri toracice. EC) evideniaza
tul8urari de conducere atrioventriculara" 8loc !3 uneori co-plet. Poate sa apara -iocardita sau
EKL
pericardita. $ani*estarile cardiace sut *oarte varia8ile i se vindeca *ara sechele. 1pitalizarea este
o8ligatorie.
aE Ma#!$e02Xr! #eur"%"'!ce"
Me#!#'",rad!cu%!2a 0e#7!2!:X3 de8uteaza la nivelul +nepaturii i se e=tinde la -eta-erele
+nvecinate. 1e caracterizeaza prin dureri *oarte intense nocturne, greu de cal-at cu antialgice i
antiin*la-atorii. 1e asociaza cu hipoestezie, scaderea *orei -usculare, a8olirea re*le=elor.
A2!#'er! 5"2r!ce 4er!$er!ce sunt izolate i rare.
A2!#'er! a%e #er:!%"r cra#!e#! sunt *recvente i a*ecteaza -ai ales nervul *acial uni sau
8ilateral.
A2!#'er! ce#2ra%e3 ence*alitice, cere8eloase, -edulare. 1unt rare i izolate.
A2!#'erea 5e#!#'ea#X este -uta clinic, de o8icei. Este o -eningita li-*ocitara cu
apro=i-ativ 1NN de ele-enteH--
E
, cu proteinorahie crescuta i nor-oglicorahie. 1e caracterizeaza
prin creterea oligoclonala a ga-aglo8ulinelor intratecale. Poate *i izolata sau asociata cu a*ectare
neurologica peri*erica sau centrala.
AE A%2e 5a#!$e02Xr! rare" hepatita granulo-atoasa, a*ectari oculare, 5%, -usculare.
aE Ma#!$e02Xr! 'e#era%e" astenie -arcata ine=plica8ila +n a*e8rilitate. 1unt rare.
+. Fa7a 2er!arX. $ani*estarile acesteia apar dupa luni sau ani i par pri-itive.
AE Ma#!$e02Xr! cu2a#a2e
Acr"der5a2!2a cr"#!cX a2r"$!a#2X > 5a%ad!a PICK,=ERP=EIMER. !pare la -e-8rele
in*erioare cel -ai *recvent i se caracterizeaza prin in*iltraie in*la-atorie nespeci*ica a pielii, -ai
-ult sau -ai puin +ntinsa. Dupa -ai -ulte luni sau ani apare atro*ie cutanata cu epider- *in i o
reea venoasa super*iciala, *oarte aparenta.
L!5$"c!2"5 cu2a#a2 be#!'# se caracterizeaza prin noduli de 1 J # c- dia-etru, roii,
violacei, care apar la nivelul lo8ului urechii, regiunii periareolare i a scrotului.
bE Ma#!$e02Xr! ar2!cu%are" -ono sau oligoartrita la nivelul genunchilor.
cE Ma#!$e02Xr! #eur"%"'!ce" *oarte variate J atingeri -edulare asociate sau nu cu cele
cere8rale @ pseudoscleroza +n placi, de-enaA.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!c c%!#!c
D!a'#"02!c b!"%"'!c
> 02a#dard J +n li-ite nor-ale
0er"%"'!c > are speci*icitate varia8ila" i-uno*luorescena, he-aglutinare, E%'1!, SE14E&
J /%54, evidenierea anticorpilor +n %C, lichid sinovial.
I7"%area /orreliei +n culturi din s>nge, %C, 8iopsie a pielii sau sinovialei. Este di*icil i nu
se *olosete de rutina.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul di*erenial al EC$ tipic se *ace cu reacii secundare +nepaturilor altor acarieni
sau insecte.
Diagnosticul di*erenial al -ani*estarilor generale se *ace cu -ani*estari articulare, cardiace,
neurologice de alte etiologii.
EKM
PROGNOSTIC
4ratata corect are prognostic 8un, dar e=ista riscul evoluiei catre *azele secundare i teriare.
TRATAMENT
58iectivul trata-entului este sterilizarea organelor potenial in*ectate.
Tra2a5e#2u% a#2!b!"2!c se *ace cu 8etalacta-ine sau cicline +n *uncie de stadiul 8olii"
. EC$ izolat" !-o=icilina E J I gHzi, sau Do=iciclina #NN -gHzi, 1N zile
. EC$ U *aza secundara" !-o=icilina L J 8 gHzi sau Ce*tria=ona #gHzi i.-. sau i.v., #N de zile
. 0aza teriara" Ce*tria=ona #gHzi -ini-u- o luna.
PROFILAPIE
Pro*ila=ia este di*icil de realizat datorita diversitaii rezervorului ani-al i a rezistenei
capuelor la insecticide.
Pro*ila=ia individuala consta +n +nlaturarea capuelor c>t -ai rapid. %a gravide, dupa
+nepatura de capua se ad-inistreaza !-o=icilina datorita riscului de in*ecie *etala.
A . < . < . F E B R E R E C U R E N T E
DEFINIIE
0e8rele recurente sunt 8oli in*ecioase deter-inate de spirochete din genul /orrelia care se
trans-it prin inepaturi de insecte i se caracterizeaza clinic prin *e8ra cu evoluie caracteristica
+nsoita de se-ne generale.
ETIOLOGIE
1pirochetele din genul /orrelia sunt 8acterii e=tracelulare, -o8ile, helicoidale, cu lungi-ea
de 1N.1Ke-, care se cultiva di*icil pe -edii arti*iciale.
B. recurre#2!0 produce *e8ra recurenta cos-opolita i este trans-isa prin +nepaturi de purici.
/. duttoni, /. hispanica, /. parDeri, /. venezuelensis deter-ina *e8re recurente regionale i
sunt trans-ise prin +nepaturi de capue.
EPIDEMIOLOGIE
Frec:e#a
0e8ra recurenta de purici @0..P.A este rara, este prezenta +n !*rica de Est.
0e8ra recurenta de capue @0..C.A este ende-ica pe glo8, -ai ales +n zonele rurale.
Re7er:"r( 2ra#05!2ere
F.R.C. @cos-opolitaA este 02r!c2 u5a#X. Este trans-isa de 4ur!c! in*ectai de la o-ul *e8ril.
C"#2a5!#area se realizeaza prin leziuni de grataF, conFunctivale, dupa strivirea insectelor, cu
eli8erarea lichidului coelo-ic.
F. R. C. > re7er:"ru% este reprezentat de cX4u;e din genul "r#!21"d"re, co-ta-inate pe
toata viaa, trans-iatoare la descendeni i de 5a5!$ere @rozatoare i do-esticeA. Capuele
in*ecteaza o-ul prin +nepatura, rar prin deFecte.
PATOGENIE
0aza $ebr!%X a 8olii corespunde cu *aza de d!0e5!#are bac2er!e5!cX.
Gn perioada de re5!0!u#e spirochetele sunt sechestrate +n organele pro*unde.
EK8
RecXder!%e $ebr!%e se datoreaza e-ergenei variantelor antigenice, care scapa anticorpilor
speci*ici.
TABLOU CLINIC
I#cuba!a este de # J 8 zile.
Debu2u% este e=tre- de 8rusc, cu *e8ra IN J I1
N
C, *risoane, algii di*uze, congestia *eei,
inFecie conFunctivala.
Per!"ada de 02are este caracterizata de o succesiune de *aze *e8rile, cu *aze de apire=ie.
/. Pr!5a 4er!"adX $ebr!%X dureaza o sapta->na i se caracterizeaza prin *e8ra +n platou
IN
N
C, algii, ce*alee, tul8urari digestive" anore=ie, constipaie, dureri a8do-inale, varsaturi,
spleno-egalie neta, +nsoite sau nu de hepato-egalie i de icter.
/. Gn a M.a zi, are loc de*ervescena 8rusca cu criza sudorala i urinara, astenie, 8 zile de
a4!re9!e.
/. Recure#a $ebr!%X are loc +n a 1I.a zi i se -ani*esta prin aceeai si-pto-atologie ca la
de8ut, dureaza E J K zile, este ur-ata de criza sudorala i de apire=ie. Gn 0P sunt doua recurene,
iar +n 0C sunt -ai -ulte.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul este e0e#!a% c%!#!c.
Da2e b!"%"'!ce de "r!e#2are" hiperleucocitoza cu neutro*ilie, ane-ie, citoliza hepatica.
D!a'#"02!cu% de cer2!2ud!#e consta +n evidenierea /orreliei +n s>nge @+n perioada *e8rilaA, +n
stare proaspata prin coloraie cu tu de China sau e=a-en -icroscopic pe *ond negru, sau dupa
coloraie. 1e -ai pot *ace culturi din s>nge pe -edii speciale.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul di*erenial se *ace cu accesul de -alarie, sal-oneloza, leptospiroza, hepatita,
ti*osul e=ante-atic, ar8oviroza.
PROGNOSTIC
0or-ele severe cu hepatone*rita grava au -ortalitate -are @INVA.
Co-plicaiile oculare sunt *recvente" irida, iridociclita, nevrita optica.
$ielita, -iocardita, ruptura splinei sunt rare.
Corect tratata, -ortalitatea scade de la INV la EV.
TRATAMENT
Tra2a5e#2u% a#2!b!"2!c" 8etalacta-ine, cicline, *enicoli, -acrolide. %a de8utul trata-entului
poate sa apara reacia Qarish J ?er=hei-ar. Durata trata-entului este de K J 1N zile.
PROFILAPIE
$asurile de pro*ila=ie constau +n" izolarea 8olnavilor i trata-entul lor, dezinsecie cu DD4
pe haine i pe corp. pro*ila=ia este greu de realizat datorita rezervorului ani-al.
A . + . L E P T O S P I R O B E
Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
EK9
DEFINIIE
%eptospirozele sunt zoonoze produse de spirochete din genul %eptospira.
ETIOLOGIE
Le42"04!re%e sunt 8acterii spiralate, helicoidale, -o8ile.
Ge#u% Le42"04!ra are # specii3 b!$%e9a i !#2er"'a#0 @unica patogenaA.
E=ista #E de serogrupuri cu peste 1EN serotipuri . cele -ai *recvente sunt" %.ictero.
hae-orragiae, %. gripotyphosa, %. canicola, %. po-ona, %. 8allu-.
EPIDEMIOLOGIE
Epide-iologia este legata de condiii hidro-etrice. %eptospirele traiesc +n apa, la p? alcalin.
%eptospiroza este rasp>ndita pe tot glo8ul, cu incidena sezoniera.toa-na.
Re7er:"ru% este ani-al" rozatoare @o8olanA, c>ine, porc. Ele eli-ina urinar leptospire pe sol,
+n apa.
Tra#05!2erea.
5-ul este un receptor accidental.
4rans-iterea directa se *ace prin -ucatura de o8olan sau contact cu ani-ale.
4rans-iterea indirecta este *recventa i se *ace prin -ediul hidric @lacuri, r>uriA. Penetrarea +n
organis- se *ace prin 4%X'! i er"7!u#! tegu-entare i -ucoase, c"#Hu#c2!:e, !#1a%are de picaturi
sau aerosoli ai lichidelor conta-inate.
R!0c 4r"$e0!"#a% au crescatorii de ani-ale, -uncitorii agricoli +n orezarii, la canalizare,
a8atoare, veterinari.
R!0cu% 8# :aca#e consta +n scaldatul +n apa, pescuit, canotaF.
PATOGENIE
Dupa penetrarea cutaneo.-ucoasa se produce 8acterie-ie, cu dise-inare +n organe, -ai ales
+n -eninge" he-oculturi i %C pozitive.
Gn a M.a zi are loc *i=area +n viscere, -ai ales +n *icat i rinichi. Eli-inarea urinara are loc +n a
1#.a zi.
ecaderea *e8rila din a 1K.a zi este de natura i-unologica.
TABLOU CLINIC
I#cuba!a este de L J 1I zile.
Debu2u% este bru2a% cu"
1epsis" *risoane, *e8ra, hipotensiune, spleno-egalie,
1indro- algic" -ialgii @UUUA, artralgii, ce*alee,
1e-ne cutaneo.-ucoase" su*uziuni conFunctivale 8ilaterale, vasodilataie cutanata, epista=is,
herpes la8ial, rash cutanat,
1indro- -eningian" inconstant.
0e8ra dureaza I J 8 zile, are o a-eliorare ur-ata de o recrudescena, inconstanta, +n a 1K J a
zi @ #NV . %. ictero.hae-orragiaeA.
A2!#'er!%e :!0cera%e apar din a E J a zi. Cu c>t sunt -ai precoce cu at>t sunt -ai grave.
!*ectarea 1e4a2!cX este prezenta +n MNV din cazuri i apare +n E J M zile de la de8ut. 1e
-ani*esta prin icter ^*la-8oyant_. 1indro-ul icteric este -i=t i poate *i +nsoit, sau nu, de scaune
ELN
decolorate. 58iectiv se evideniaza hepato-egalie dureroasa. !-inotrans*erazele sunt -oderat
crescute.
!*ectarea re#a%X apare +n KNV J MNV din cazuri i se -ani*esta prin proteinurie, leucociturie
i uneori i he-aturie -icroscopica. Poate sa apara insu*iciena renala acuta oligo J anurica, ceea ce
o8liga la he-odializa. Evoluia este *avora8ila, *ara sechele.
$ani*estarile #eur"%"'!ce constau +n"
sindro- -eningian inconstant clinic @ KNVA,
-eningita cu lichid clar cu pleiocitoza li-*ocitara, pestria, proteinorahie -oderata,
hipoglicorahie,
ence*alita J rara, cu e=presie poli-or*a" tul8urari de contiena, con*uzie, delir, halucinaii,
convulsii, rar, atingeri peri*erice.
Ma#!$e02Xr!%e 1e5"ra'!ce din leptospiroza pot *i"
-inore" epita=is, gingivoragii,
visceraleP he-optizii, he-ate-eze,
rare" tro-8openie inconstanta, hipoprotro-8ine-ie, sindro- de coagulare intravasculara
dise-inata.
!*ectarea 4u%5"#arX apare +n ENV din cazuri. 1e -ani*esta prin" tuse, he-optizie.
adiologic se o8serva" opacitai *loconoase sau in*iltrate nesiste-atizate. Poate sa apara sindro- de
detresa respiratorie acuta cu risc de evoluie spre deces.
%eziunile card!ace apar +n KV din cazuri i se -ani*esta prin -iocardita. Pe EC) se o8serva
tul8urari de conducere i de repolarizare puin e=pri-ate clinic. !*ectarea cardiaca are prognostic
sever.
$ani*estarile "cu%are se e=pri-a prin su*uziuni he-oragice conFunctivale, uveita,
corioretinita.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% b!"%"'!c" hiperleucocitoza cu neutro*ilie, tro-8openie, creterea
creatininen-iei, leucociturie, hiper8iliru8ine-ie -i=ta, citoliza -oderata, %C" predo-inana
li-*ocitara i proteinorahie -oderata.
D!a'#"02!cu% de cer2!2ud!#e cuprinde"
4u#erea 8# e:!de#X a %e42"04!re! +n s>nge, +n pri-ele K zile, +n *aza 8acterie-ica i +n %C,
urina @din a 1#.a ziA. Gntre ziua a L.a i a 1#.a este $a7a 5u2X a %ab"ra2"ru%u!. 1e *ac culturi lente,
pe -edii speciale. %eptospirele sunt di*icil de evideniat.
0er"%"'!e" anticorpii apar catre a 1#.a zi, nivelul lor crete progresiv p>na +n a KN.a zi, apoi
scad lent. eacia de de4!02are ra4!dX consta +n -icroaglutinare pe la-a cu antigenul 4 co-un
-ai -ultor leptospire. eacia de c"#$!r5are J serotipare prin reacia de aglutinare J liza $!4'&
J PE4'4 @!%A este reacia de re*erina. !nti8ioticoterapia +nt>rzie apariia anticorpilor i atenueaza
reaciile serologice.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
EL1
F"r5e%e !c2er!ce cu insu*iciena renala acuta se di*ereniaza de" angiocolita, *e8ra 8ilioasa
he-oglo8inurica, *e8ra gal8ena.
F"r5e%e cu $ebrX, -ialgii, insu*iciena renala acuta +nsoite sau nu de se-ne he-oragice,
tre8uie di*ereniate de *e8ra he-oragica cu virusul ?!&4!!&.
F"r5e%e 5e#!#'!e#e 4ure se di*ereniaza de alte -eningite li-*ocitare acute.
F"r5e%e 0e:ere tre8uie di*ereniate de" sindro-ul de detresa respiratorie acuta, ocul
cardiogen *e8ril, sindro-ul a8do-inal *e8ril pseudochirurgical.
EVOLUIE
Evoluia este *avora8ila, *ara sechele, +n a8sena patologiei renale sau hepatice.
0or-ele grave apar la alcoolici i i-unodepri-ai, caracterizate prin atingere poliviscerala.
0actori de prognostic sever" tul8urari de contiena, hipoprotro-8ine-ie @4P su8 KNVA,
se-ene clinice sauHi electrice de -iocardita, pneu-opatia radiologica, hiperleucocitoza peste
EN.NNNH--
E
i tro-8openie su8 KN.NNNH--
E
.
Prognosticul depinde de virulena ger-enului i patologia su8iacenta.
TRATAMENT
A#2!b!"2!c"2era4!a " penicilina ) 1KN.NNN uHBgHzi +n per*uzie. %a alergici la 8etalacta-ine se
utilizeaza cicline" do=iciclina, -inociclina J E -gHBgHzi +ntr.o per*uzie unica. Durata -ini-a a
trata-entului este de 1N zile i tre8uie prelungita +n cazul a*ectarilor oculare.
Tra2a5e#2u% 0!542"5a2!c este speci*ic *iecarei co-plicaii" reechili8rare hidroelectrolitica,
trans*uzie, i-unoglo8uline, plas-a*ereza, he-odializa, asistare ventilatorie.
PROFILAPIE
Pr"$!%a9!a #e04ec!$!cX" prevenirea conta-inarii pro*esionale prin *olosirea de -anui,
ochelari, ciz-e, costu- protector, deratizare, reguli de igiena la scaldat.
Pr"$!%a9!a 04ec!$!cX3 :acc!#area cu vaccinul antileptospira ictero. hae-orragiae este 8ine
tolerat, e*icace @98VA. 1e *ac E inFecii J # inFecii de 1 -l la 1K zile interval i o inFecie dupa E
luni, cu rapel la *iecare # ani. Este indicat pentru pro*ila=ia 8olilor pro*esionale.
A . ? . T R I C = I N E L O B A
Dr. Doina anga, Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
4richineloza este o 8oala acuta deter-inata de in*estarea o-ului pe cale digestiva cu
ne-atodul 4richinella spiralis, ale carei larve, introduse cu carnea in*estata, -igreaza din intestin i
se localizeaza +n -uchi i siste-ul nervos produc>nd" diaree, dureri -usculare di*uze, *e8ra,
-ani*estari alergice i neurologice, -iocardita.
ETIOLOGIE
Tr!c1!#e%%a 04!ra%!0 este un vier-e #e5a2"d, cu lungi-ea de 1,K. I --. ! *ost identi*icat la
peste 1NN de specii ani-ale, printre care" porc, o8olan, urs, -istre, vulpe, c>ine, pisica.
EL#
E=ista E su8specii de 4richinela " 4. spiralis prezenta -ai ales la porc, 4. nativa prezenta +n
regiunile arctice i 4. nelsoni prezenta +n !*rica.
C!c%u% b!"%"'!c a% 4ara7!2u%u! %a "53
Carnea @cel -ai *recvent de porcA in*estata cu larve +nchistate de 4richinella aFunge +n tu8ul
digestiv al o-ului. !ici este distrus chistul de catre sucul gastric i larvele sunt eli8erate.
Gn KJM zile, larvele se trans*or-a +n vier-i aduli , cei -asculini sunt eli-inai din intestin, iar
*e-elele vivipare patrund +n -ucoasa intestinala, unde depun larve care trec +n spaiile li-*atice,
aFung>nd +n canalul toracic i de aici +n s>nge.
!poi se *i=eaza +n esuturi i +n special +n -usculatura scheletului.
Dupa circa KN zile se +nconFoara de un perete chistic i pot ra->ne vii ani de zile +n aceasta
*or-a. %a o-, dupa L luni, chistul se calci*ica.
EPIDEMIOLOGIE
4richineloza este rasp>ndita pe tot glo8ul @e=cepie !ustraliaAP*iind *recventa +n zonele
te-perate i reci.
Re7er:"ru% de in*ecie este reprezentat de "porcine, -istre, urs, o8olan.
Porcii se in*esteaza de la o8olani sau de la rozatoarele pe care le consu-a.Gn o->nia au *ost
identi*icate 18 specii ani-ale in*estate cu larve de 4richinella.
Ca%ea de 2ra#05!2ere este reprezentata de consu-ul de carne in*estata de porc, -istre, urs
@preparate v>natoretiA, -ezeluri, carne cruda @pastra-a, a*u-aturiA J carne ce conine larve vii.
/oala nu se trans-ite de la o- la o-.
Carnea ani-alelor ra->ne in*estata c>nd este conservata la *rigider sau +ngheata.
Rece42!:!2a2ea este generala, 8oala nu lasa i-unitate.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
%arvele de 4richinella se *i=eaza +n -uchii striai, de pre*erina"deltoid, 8icepi, intercostali,
-aseteri, dia*rag-, gastrocne-ieni, -usculatura e=terna a ochiului, -uchii li-8ii. Gn cazul
in*estarilor -asive pot e=ista 1KNN larve H --
E
.
Gn 1&C, -iocard i glo8ul ocular, larvele sunt distruse i dispar. 0i8rele -usculare cu larve se
ede-aiaza, dispar striaiile i apare degenerescena 8azo*ila. Dease-enea apare in*la-aie
interstiiala cu ede- i in*iltrat cu poli-or*onucleare i eozino*ile.
$ani*estarile alergice apar la #.E sapta->ni de la in*estare i pot *i" in*iltrat %m**ler,
-iocardita eozino*ilica, creterea i-unoglo8ulinelor de tip 'g E.
TABLOU CLINIC
$ani*estarile clinice apar la ingestia unor cantitai -ari de larve i depind de reactivitatea
alergica a organis-ului.
C>nd in*estarea este -are apar tul8urari digestive" greaa, varsaturi, diaree.
I#cuba!a este +n -edie 9 J 1I zile cu li-ite cuprinse +ntre # J #8 zileA.
/oala evolueaza +n trei stadii"
/. S2ad!u% !#2e02!#a% caracterizat de dureri a8do-inale, anore=ie, greuri, diaree.
ELE
<. S2ad!u% de !#:a7!e 5u0cu%arX este deter-inat de -igrarea larvelor +n -uchi i este
caracterizat de -ani*estari -usculare, alergice, tul8urari neuropsihice, respiratorii i cardio.
vasculare.
Ma#!$e02Xr!%e 5u0cu%are +nt>lnite de o8icei sunt" dureri -usculare, tu-e*ierea -uchilor,
senzaie de tensiune dureroasa, di*icultate +n -ers, -asticaie, deglutiie, respiraie.
Ma#!$e02Xr!%e a%er'!ce +n trichineloza sunt" erupii urticariene pruriginoase, ede-e
perior8itare i ale *eei, *e8ra E8 J IN
N
care persista -ulte zile.
Tu%burXr!%e #eur"40!1!ce sunt deter-inate de invazia creierului cu larve" ce*alee, apatie,
a-eeli, -eningis-, con*uzii, co-a.
Ma#!$e02Xr!%e re04!ra2"r!! care pot apare +n trichineloza sunt" tuse, sputa he-optoica.
Ma#!$e02Xr!%e card!",:a0cu%are sunt deter-inate de -iocardita care apare +n trichineloza i
acestea sunt" zgo-ote cardiace asurzite, tahicardie, rit- de galop, su*luri, -odi*icari EB).
+. S2ad!u% de c"#:a%e0ce#X coincide cu *aza de +nchistare a larvelor i se caracterizeaza prin
retrocedarea treptata a -ani*estarilor clinice.
FORMELE CLINICE +n trichineloza pot *i " u;"are, +n care si-pto-ele sunt -ult atenuate,
atipice, +n care lipsesc -ani*estarile sugestive, -ai ales cele -usculare i alergice( c"5u#e, +n care
sunt prezente -aForitatea se-nelor clinice descrise, 0e:ere( +n care predo-ina se-nele de to=e-ie
i cele neuropsihice.+n trichineloza sunt *oarte *recvente *or-ele su8clinice, a0!542"5a2!ce.
COMPLICAII
Co-plicaiile care pot apare +n trichineloza sunt"
. tul8urari neurologice de %"ca%!7are cerebra%X @ leziuni de *ocarA care se datoreaza reaciei
in*la-atorii *aa de larvele de trichina aFunse +n creier i prin reacii alergice Dca4!%ar!2X a%er'!cXE.
Clinic se -ani*esta prin paralizii de nervi cranieni, psihoze, ta8lou de -eningita.
. 5!"card!2a trichinozica care se -ani*esta prin tahicardie, rit- de galop, zgo-ote cardiace
asurzite, su*luri, -odi*icari EB). $iocardita tre8uie -onitorizata i +n convalescena.
. -ani*estari reziduale care se -enin -ai -ult de L luni" dureri -usculare, ce*alee, dureri
articulare, *eno-ene alergice.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe date"
. e4!de5!"%"'!ce @consu- de carne in*estataAP
. c%!#!ce @cele descriseAP
. de %ab"ra2"r" he-oleucogra-a, nivelurile %D?, CPB, reacii serologice, 8iopsie -usculara.
?e-oleucogra-a evideniaza %euc"c!2"7X ;! e"7!#"$!%!e D/- > *.aE, ane-ie.
%actic.dehidrogenaza DLD=E i creatin.Dinaza DCPKE, cresc deoarece sunt enzi-e eli8erate
prin distrugerile -usculare.
4estul !#2rader5!c cu antigen de 4richinella este rareori *olosit i evideniaza starea de
sensi8ilizare a gazdei la proteinele larvare.
Reac!!%e 0er"%"'!ce utilizate +n diagnosticul trichinelozei, pozitive la E J K sapta->ni de la
in*estare, sunt"
. reacia de precipitare larvara, este speci*ica, rapida i indica diagnosticulP
ELI
. 0CP
. test de aglutinare pe la-aP
. i-uno*luorescena i testul E%'1! J sensi8ile i speci*ice.
Cea -ai sigura -etoda de diagnostic este b!"40!a -usculara care evideniaza -icroscopic
larvele din -uchi. 1e e*ectueaza dupa E J I sapta->ni de 8oala, din deltoid, 8iceps sau
gastrocne-ian.
Gn situaii epide-iologice deose8ite se poate recurge la evidenierea parazitului +n scaun,
s>nge, lichid ce*alorahidian @%CA sau -uchi. Gn scaun, parazitul adult apare la # J E zile de la
consu-ul carnii, este -a=i-a la M J 8 zile i poate ra->ne p>na la E sapta->ni. Pentru evidenierea
larvelor este necesar un e=a-en special. 7n e=a-en coproparazitologic si-plu repetat negativ nu
in*ir-a diagnosticul.
Gn s>nge, %C, e=udate pleurale, peritoneu larvele sunt evideniate prin -etoda de
concentrare 1ta8li @rezultatul negativ nu in*ir-a diagnosticulA.
Gn -uchi pot e=ista larve li8ere la -a=i-u- 1N J 1K zile de la in*estare. Gnchistarea +ncepe la
-ini-u- K sapta->ni, larvele apar spiralate +nconFurate de o capsula hialina cu reacie celulara
in*la-atorie +n Fur.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
1e *ace cu gripa, -eningita acuta, septice-ia, *e8ra ti*oida, der-ato-iozita, poli-iozita,
polio-ielita, polinevrita etc.
PROGNOSTIC
Evoluia este de o8icei *avora8ila, cu retrocedarea si-pto-atologiei.
Prognostic ne*avora8il au *or-ele severe, cu -ani*estari neurologice, sau persoanele cu
de*iciene organice anterioare.
TRATAMENT
4rata-entul depinde de *or-a clinica a 8olii i cuprinde"
/. Tra2a5e#2 !'!e#",d!e2e2!c , repaus la pat o8ligatoriu, dieta 8ogata +n calorii, glucide,
vita-ineP
<. Tra2a5e#2 de e%!5!#are a larvelor ingerate, i-ediat dupa pr>nzul presupus in*estant i +n
ur-atoarele 1N J 1I zile" purgative @$g15
I
A, ver-i*uge, 4ia8endazol @$intezolA +n trichineloza
instalata +n doze de KN -gHBgcorpHzi, +n # prize la aduli i #K -gHBg corpHzi la copii, K zile,
0lu8endazol, !l8endazol J INN -gHzi, $e8endazol @3er-o=A J #NN -gHzi, ti-p de K zile la aduli i
1NN -gHzi, K zile la copii peste # ani, Dietilcar8a-azina @%o=uranA J L -gHBg corpHzi +n serii de 1N
zile ti-p de # J E luni, la aduli i # -gHBgcorpHzi, M J1N zile, la copii. Dietilcar8a-azina
*avorizeaza patrunderea leucocitelor +n chisturi i deter-ina dezagregarea larvelorP corticoterapia
scade e*icacitatea leucocitelor, de aceea %o=uran.ul se ad-inistreaza dupa depairea *azei to=ice a
8olii. 4oate antihel-inticele sunt contraindicate la gravide.
+. Tra2a5e#2 4a2"'e#!c" glucocorticosteroizi @Prednison J 1 -gHBg corpHziA care are aciune
*avora8ila asupra *eno-enelor alergiceP este indicat +n *or-ele severe, cu ede-e -ari i *e8ra.
Gn -eningoence*alita trichinelotica se asociaza antihel-inticele i corticoterapia cu -edicaia
depletiva @ $anitol #NV, 0urose-idA.
ELK
Gn tro-8o*le8itele care co-plica trichineloza se ad-inistreaza anticoagulante.
4rata-entul -iocarditei se *ace cu coronarodilatatoare i depletive J digitala *iind ine*icienta.
4rata-entul cu calciu are e*ecte antialergice adFuvante, dar *avorizeaza calci*ierea chisturilor.
PROFILAPIE
Pro*ila=ia se realizeaza prin -asuri sanitar.veterinare" controlul trichinoscopic al carnii
@o8ligatoriuA, prevenirea in*estarii porcilor prin deratizare, distrugerea larvelor prin re*rigeraie
rapida, la EK
N
i congelare ti-p de E luni la -ini- J18
N
, iradierea carnii cu raze ga--a de
LN
Co.
De ase-enea, este necesara educarea populaiei pentru evitarea consu-ului de carne cruda
@a*u-ataA necontrolata i prelucrarea ter-ica a carnii prin *ier8ere.
A . . B O L I D E I N O C U L A R E
Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
4egu-entul inde-n constituie o 8ariera i-portanta pentru -aForitatea agenilor in*ecioi.
0lora nor-ala" Pr"4!"#!bac2er!u5 ac#e0( C"r!#ebac2er!!%e e=ercita un e*ect protector care este
+ntarit de p?.ul scazut, producia de acizi grai saturai i descua-aia cutanata.
A.../. PASTEURELOBA UMAN
ETIOLOGIE
Este produsa de Pa02eure%%a 5u%2"c!da care este un 8acil gra-negativ -ic.
EPIDEMIOLOGIE
Re7er:"ru% 4r!#c!4a% este ani-al" pisica, c>ine, alte -a-i*ere, pasari, dar i -ediul e=terior.
C"#2a5!#area u-ana se *ace prin 5u;cX2urX sau 7'Fr!e2urX a#!5a%X sau prin 8#e4X2urX
:e'e2a%X.
TABLOU CLINIC
I#cuba!a este scurta, de E J L ore, rar -ai -ult, dar +ntotdeauna su8 #I de ore.
S!542"5a2"%"'!a este do-inata de durere. P%a'a, cel -ai *recvent la ->na, devine *oarte
dureroasa, ede-aiata, roie, cu scurgere de serozitate i puroi. Poate aparea li-*angita, adenopatie
loco.regionala, artrita de vecinatate, *leg-on, 8acterie-ie cu localizare viscerala secundara.
'nocularea oculara antreneaza conFunctivita cu adenopatie @pretragusA.
C"54%!ca!!%e 2ard!:e apar +n a8sena trata-entului.
F"r5a 0ubacu2X apare dupa o re-isiune cu durata varia8ila" -ani*estari articulare i
tul8urari tro*ice care *or-eaza 0!#dr"5u% a%'",#eur",d!02r"$!c al -e-8rului atins, erite- nodos.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se pune pe ur-atoarele date"
Circu-stanele apariiei
Percocitatea i i-portana durerii, disproporionata +n raport cu plaga
'zolarea ger-enului din puroi i culturi.
ELL
TRATAMENT
4rata-entul de 4r!5X !#2e#!e +n *or-a acuta" Do=iciclina #NN -gHzi /- 7!%e( !-o=icilina KN
-gHBgHzi %a c"4!! 0ub A a#!, -acrolide KN -gHBgHzi, *luorochinolone @dupa v>rsta de 1K aniA.
4rata-entul chrurgical este indicat +n *leg-on, celulita.
Gn $"r5e%e 0e42!ce5!ce se ad-inistreaza" !-o=icilina 1NN-gHBgHzi sau Do=iciclina #NN J
ENN-gHzi /- > /. 7!%e.
!nti8ioticele nu -ai sunt utile +n stadiul algo.neuro.distro*ic.
PROFILAPIE
4rata-entul pro*ilactic se *ace cu Do=iciclina #NN -gHzi sau !-o=icilina KN -gHBgHzi ti-p
de K J 1N zile.
A...<. RULETUL PORCULUI
ETIOLOGIE
!gentul etiologic este ErJ0!4e%"21r!9 r1u0!"4a2!ae care este un 8acil gra-pozitiv aero8,
*acultativ anaero8.
EPIDEMIOLOGIE
C"#2a5!#area se *ace prin contact cu porci, ranire cu os de porc, oaie, pete sau cu crustacee.
TABLOU CLINIC
I#cuba!a este de 1# J I8 ore.
S!542"5a2"%"'!a3 la nivelul plagii apare o zona erite-atoasa, liliachie, ede-eiata, li-itata,
cu senzaia de arsura. !pare i o *e8ricula. ar poate apare artrita de vecinatate, 8acteri-ie cu
endocardita @e=cepional la i-unodepri-aiA.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul este sugerat de conte=tul pro*esional" -acelari, pescari, 8ucatari. Diagnosticul
8iologic este di*icil.
TRATAMENT
4rata-entul se *ace cu Penicilina ) sau 3 sau !-o=icilina.
A...+. TULAREMIA
ETIOLOGIE
4ulare-ia este produsa de Fra#c!0e%%a 2u%are#0!0.
EPIDEMIOLOGIE
Re7er:"ru% este reprezentat de iepuri +n 9KV dintre cazuri i de alte rozatoare.
C"#2a5!#area se *ace prin -anipularea ani-alelor.
TABLOU CLINIC
I#cuba!a este de 1. I zile @+n -edie I zileA.
S!542"5a2"%"'!a cuprinde asocierea unei ulceraii cutanate cu o adenopatie in*la-atorie
satelita, care poate supura luni de zile.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul 8acteriologic este di*icil, iar serologia este tardiva.
ELM
TRATAMENT
Tra2a5e#2u% a#2!b!"2!c se *ace cu Do=iciclina sau 4ia-*enicol U a-inoglicozid.
Tra2a5e#2u% c1!rur'!ca% consta +n drenaFul adenopatiei @e=cepionalA.
A . . . ? . B O A L A G = E A R E L O R D E P I S I C
DLIMFORETICULOBA BENIGN DE INOCULAREE
ETIOLOGIE
Este produsa de Bar2"#e%%a 1e#0%ae i -ai rar de A$!4!a $e%!0.
EPIDEMIOLOGIE
C"#2a5!#area se produce prin -ucatura sau zg>rietura de pisica @*recventA sau +nepatura
vegetala @rarA.
TABLOU CLINIC
I#cuba!a este de M J LN de zile.
S!542"5a2"%"'!a3 una sau -ai -ulte adenopatii +n teritoriul de drenaF, volu-inoase, *er-e,
indolore sau dureroase, uneori *i=ate la piele, pe cale de *istulizare +nsoite sau nu de se-ne
generale.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul este histologic dupa 8iopsia adenopatiei i coloraie S?!4'&) J 14!T,
izolarea ger-enului i serologia *iind greu de interpretat.
PROGNOSTIC
Evoluia este spre vindecare spontana +n -ai -ulte luni, uneori cu *istulizare. Poate aparea
erite- nodos. E=cepional apar *or-e siste-ice.
TRATAMENT
4rata-entul de 4r!5X !#2e#!e3 cicline, *luorochinolone, i*a-picina, cu durata -ini-a de o
luna. Este inconstant e*icace.
4rata-entul de a d"ua !#2e#!e" a-inoglicozide.
A . . . . . A LTE MA L A D I I D E I N O C U L A R E
A#2ra9u% DcXrbu#e%eE este produs de Bac!%%u0 a#21rac!0 i este trans-is pri- -anipularea
pielii, l>nii sau pudrei de oase conta-inate.
S"d"Mu este produs de S4!r!%%u5 5!#u0 i 8acterie-iile cu =a:er1!%%!a 5u%2!$"r5!0. Este
trans-is prin -ucatura de o8olan.
Tra2a5e#2u% se *ace cu Penicilina ).
EL8
). INFECII CU GERMENI ANAEROBI
Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
)./. GENERALITI
/acteriile anaero8e au o serie de proprietai care le o*era un loc aparte +n cadrul 8olilor
in*ecioase i anu-e"
. do-ina din punct de vedere nu-eric *lora nor-ala u-ana i ani-alaP
. produc uneori in*ecii grave, cu -ortalitate ridicataP
. necesita -asuri speciale de recoltare i transport ale pro8elor 8iologiceP
. izolarea i identi*icarea 8acteriilor anaero8e se realizeaza greu i necesita -ult ti-pP
. sunt greu de diagnosticatP
. trata-entul lor este co-ple=, de o8icei *iind i-plicai ger-eni aero8i i anaero8iP
. nu-arul 8acteriilor anaero8e rezistente la anti8iotice este +n cretereP
. unele din noile chi-ioterapice au e*icacitate scazuta sau a8senta pe ger-enii anaero8iP
. de o8icei este necesar i trata-ent chirurgical @drenare i de8ridareA.
/acteriile anaero8e sunt 8acteriile care nu cresc pe -edii solide cu 1NV C5
#
+n aer @18V
5
#
A. Ele cresc +n -ediu cu presiune scazuta de o=igen.
/acteriile -icroaero*ile cresc puin sau deloc pe -edii aero8e, dar cresc in aer cu 1NV C5
#
.
TAPONOMIE
1tudiile genetice recente au per-is realizarea unei noi clasi*icari i denu-iri a 8acteriilor
anaero8e. Di*erenele genetice +ntre ger-eni ase-anatori din punct de vedere -icro8ologic e=plica
di*erenele care apar +ntre tipul i gravitatea in*eciilor produse de acetia, precu- i a sensi8ilitaii
di*erite la anti8iotice.
CLASIFICARE
Bac!%! 'ra5 #e'a2!:!
/. !5"b!%! 3
O *uso8acteriu-" nucleatu-, necrophoru-, -orti*eru-, variu- P
O 8acteroides "*ragilis ,distasonis, ovalus ,vulgatus, gracilis, ureolyticusP
O porphyro-onas " asaccharolytica, saccharolyticaP
O prevotella @pig-entaiA" corporis, denticola, inter-edia, -elaninogenica, nigrescensP
O @nepig-entaiA" oris, oralis, 8ividiaP
O 8ilophila CadsCorthiaP
<. 5"b!%!,\"%!#e%%aG
.ca-pylo8acter.
EL9
C"c! 'ra5 #e'a2!:! J veillonella
C"c! 'ra5 4"7!2!:! J peptostreptococcus "anaero8iens, i-ter-edius, prevotiiP
. streptococi -icroaero*ili.
Bac!%! 'ra5 4"7!2!:!
/. 04"ru%a! Jclostridiu- "per*ringens, ra-osus, septicu-, novyi, histolyticu-, sporogenes,
8i*er-entas, di**icile, 8otulinu-, tetani.
<. #e04"ru%a! Jactino-yces " israelii, -eyerii, odontolyticus, viscosu-P
O .propioni8acteriu-" propionicu-, acnesP
O .8i*ido8acteriu- dentiu-.
)er-enii anaero8i cu i-portana clinica @deter-ina #HE din in*eciiAsunt " 8acteroides *ragilis,
prevotella @speciile pig-entateA, porphyro-onas, *uso8acteriu- nucleatu-, peptostreptococcus,
clostridiu- per*ringens , clostridiu- ra-osus.
F%"ra #"r5a%X
)er-enii anaero8i predo-ina +n zone ale corpului e=puse aerului" piele, cavitatea orala,
cavitatea nazala, *aringe. !ceasta se e=plica prin e=istena *lorei aero8e care consu-a o=igenul,
precu- i prin e=istena -icroha8itatelor *ara o=igen" crevase gingivale, cripte a-igdaliene, *oliculi
piloi i glande se8acee.
$icro*lora indigena poate *i pro*und -odi*icata de statusul *iziopatologic sau de trata-ente
anti8iotice i citostatice. De e=e-plu, +n -od nor-al sto-acul conine *oarte puini ger-eni
datorita p?.ului acid. /oala ulceroasa, neoplaziile gastrice, trata-entul cu 8locani ?
#
sau antiacide
deter-ina creterea nu-arului de ger-eni, uneori p>na la valori ase-anatoare celor din colon. De
ase-enea, v>rsta i sarcina pot in*luena calitativ sau cantitativ *lora nor-ala a organis-ului.
Pe piele predo-ina propioni8acteriu- @-ai ales acnesA, la nivelul *oliculului pilos i a
glandelor se8acee propioni8acteriu- @acnes, granulosu-A, la nivelul zonelor cu u-iditate crescuta
@a=ila, *ose nazaleA J propioni8acteriu- avidu-.
Gn cavitatea nazala e=ista o *lora ase-anatoare celei de la nivelul pielii @P. acnesA.
Gn oro*aringe predo-ina" /acteroides, Prevotella, Porphyro-onas, 0uso8acteriu-
necrophoru-.
Gn cavitatea orala, *lora anaero8a se gasete la nivelul criptelor a-igdaliene, a celor linguale, a
placii dentare i a crevaselor gingivale unde e=ista poteniale scazute de o=idoreducere.
Placa dentara reprezinta un depozit de 8acterii a*late +ntr.o -atrice adeziva, *or-ata din
glicoproteine i poli-eri proteici 8acterieni e=tracelulari.
Gn saliva sunt 1N
M
.1N
8
ger-eniH-l, cuprinz>nd specii de" /acteroides, Prevotella,
Porphyro-onas, Ca-pylo8acter, 0uso8acteriu-, Solinella, !ctino-yces, %acto8acillus,
3eilonella, Peptostreptococcus, 4repone-a.
%a nivelul sto-acului i a intestinului su8ire sunt 1N.1NNN ger-eniH-l care provin din
oro*aringe prin +nghiire. Gn ileonul ter-inal sunt 1N
I
.1N
L
ger-eniH-l.
Cea -ai -are concentrare de ger-eni este la nivelul colonului, 1N
11
pe gra- de su8stana
uscata. /acteriile anaero8e sunt predo-inante @1NNNH1A *aa de aero8e. 1peciile cel -ai *recvent
+nt>lnite sunt " /.*ragilis, Peptostreptococ, Clostridiu-.
EMN
)er-enii anaero8i prezeni la nivelul uretrei, at>t la 8ar8ai c>t i la *e-ei, sunt " /acteroides,
0uso8acteriu-, Peptostreptococcus, Eu8acteriu-, Clostridiu-.
0lora 8acteriana nor-ala are un rol i-portant +n *iziologia organis-ului u-an, si anu-e"
. previne colonizarea cu *lora patogenaP
. reprezinta un sti-ul i-un nespeci*ic +nca de la natereP
. produce 8acteriocidine i produi de degradare to=ici care inhi8a dezvoltarea ger-enilor
patogeniP
. *avorizeaza -eninerea p? acid +n anu-ite regiuni P
. producerea vita-inei B@E. coli, /. *ragilisAP
. deconFugarea acizilor 8iliari +n intestin @/. *ragilis, *uso8acteriu-A
. degradarea resturilor hidrocar8onate nedigerate @*i8re celuloziceAP
. -eta8olizarea unor -edica-ente" digo=ina @anti8ioticele care distrug *lora anaero8a ca"
eritro-icin tetraciclina cresc nivelul seric al digo=ineiA.
0lora anaero8a nor-ala poate avea e*ecte negative asupra organis-ului +n anu-ite condiii
*avorizante ceea ce duce la +-8olnaviri grave.
. Conta-inarea intestinului su8ire cu ger-eni anaero8i din colon poate *i deter-inata de
ur-atoarele condiii patologice" -ala8sor8ie, diaree, steatoree, de*icit de vita-ina / 1#,
-alnutriie proteica, *istula gastrocolica sau enterocolica postoperatorie, ansa oar8a chirurgicala,
diverticul, scaderea aciditaii gastrice, in*ecii ale cailor 8iliare drenate +n intestin, de*icit de 'g!,
lipsa aportului ali-entar, alcoolis-ul, neuropatia dia8etica, scleroder-ie intestinala, 8y pass ileal
pentru o8ezitate @acidoza d lactica care apare prin creterea nu-arului de 8acili gra- pozitivi
nesporulai care au ca produs de -eta8olis- acidul d lacticP 8olnavul are con*uzie, scaderea
coordonarii, ata=ie, a-eeli, astenie, co-porta-ent ostilA.
/acteriile anaero8e pot *i i-plicate +n *avorizarea cancerului de colon i de s>n prin
degradarea unor glicozizi *lavonoizi ali-entari cu rol anticarcinogenetic @Cl. or8iscindensA.
EPIDEMIOLOGIE
'n*eciile cu ger-eni anaero8i au ca origine +n -aForitatea cazurilor *lora indigena. 5rigine
e=ogena au "
. gangrena gazoasa posttrau-atica @e=cepie *ace gangrena gazoasa prin rani de raz8oi c>nd
in*ecia clostridiala se datoreaza igenei de*icitare. originea ger-enilor *iind colonica i nu telurica,
aa cu- au de-onstrat o serie de studii epide-iologie din ti-pul celui de.al doilea raz8oi -ondialAP
. in*ecile cu Clostridiu- per*ringens" to=iin*ecii ali-entare, diaree postanti8iotice, entrita
necrozanta, 8otulis-ul copiilor @i pro8a8il i unele cazuri la adultA, 8otulis-ul posttrau-aticP
. tetanosulP
. in*eciile plagilor produse prin -ucatura de o- sau ani-alP
. in*ecii cu trans-itere se=uala" granulo-a inghinalae, ulcere genitale cu anaero8iP
. in*ecii ale tractului genital la *e-ei dupa introducerea steriletului" actino-icoza cervicala,
vaginita 8acteriana.
PATOGENIE
0actorii patogenici deter-inani +n in*eciile cu ger-eni anaero8i sunt"
EM1
. sursa J *lora nor-alaP
. distrugerea 8arierelor anato-ice" chirurgical, trau-atic, 8oli pree=istenteP
. -ecanis-e i-une anti8acteriene" anticorpi, siste-ul co-ple-ent, neutro*ilele, raspunsul
i-un celularP
. scaderea potenialului de o=ido J reducereP
. -ari-ea inoculului 8acterianP
. sinergia cu ali ger-eniP
. virulena 8acteriilor"
. aderena" porphyro-onas gingivalis, 8acilus *ragilis, /. -elaninogenicus, 0. nucleatu-
. invazie" hialuronidaza, *os*olipaza, colagenaza,
. to=ine" Cl. Per*ringens, to=ina @*os*olipaza C J hidroliza lecitinei i s*ingo-ielinei din
-e-8rana celulara a eritrocitelor, tro-8ocitelor, celulelor endoteliale i -usculare, deter-in>nd
a*ectarea capilarelorA
. enzi-e" supero=id dis-utaza J aFuta 8acteriile sa traiasca +n -ediul cu o=igen
. constitueni de supra*aa" endoto=ine i lipopolizaharide care inhi8a -igrarea -acro*agelor
Coondiiile predispozante ale in*eciilor cu anaero8i sunt"
. generale" dia8et zaharat, corticoterapie, neutropenie, hipoga-aglo8uline-ie, neoplazii,
i-unosupresie, trata-ent citoto=ic, splenecto-ie, 8oli de colagenP
. scaderea potenialului redo=" o8strucie cu staza, ano=ie tisulara, distrugerea esuturilor,
in*ecii aero8e, corpi straini, insu*iciena vasculara.
)er-enii anaero8i leaga opsoninele, +-piedic>ndu.le sa acioneze asupra ger-enilor aero8i.
!st*el in*eciile -i=te aero8i J anaero8i sunt in*ecii sinergice.
De ase-eni, prin to=inele i enzi-ele lor, anaero8ii depri-a *uncia neutro*ilelor,
-acro*agelor i li-*ocitelor. !cizii grai cu lan scurt produi de speciile de /acteroides inhi8a
aciunea neutro*ilelor.
'nteraciunea +ntre -acro*agele peritoneale i /. *ragilis deter-ina *or-area depozitelor de
*i8rina, ceea ce scade clearance J ul 8acterial.
SPECTRUL CLINIC AL INFECIILOR CU ANAEROBI
I#$ec!!%e SNC3 a8ces cere8ral, e-pie- su8dural.
)er-enii anaero8i in*ecteaza 1&C prin contiguitate de la in*ecii de vecinatate" sinuzite, otite
-edii, -astoidite, de o8icei cronice, sau in*ecii dentare i ale cavitaii orale, sau pe cale
he-atogena de la in*ecii pul-onare, pleurale sau endocardita.
'n*eciile he-atogene deter-ina a8cese -ultiple.
E2!"%"'!e" /acteroides, Prevotella, Porphyro-onas, 0uso8acteriu-, Peptostreptococcus,
Clostridiu-, !ctino-yces, /. *ragilis.
I#$ec!!%e %a #!:e%u% ca4u%u! ;! 'F2u%u!3 otita -edie cronica, -astoidita cronica, sinuzita
cronica, a8ces peria-igdalian, in*ecii ale parilor -oi, in*ecii odontogene, suprain*ecii ale
plagilor postoperatorii.
Pot *i in*ecii severe cu prognostic letal.
EM#
E2!"%"'!e3 Gn otita -edie cronica +n EN J KNV cazuri sunt i-plicai anaero8i, +n cholesteato-,
-astoidita +n 9NV cazuri sunt anaero8i, de o8icei *lora nor-ala a cailor aeriene superioare i /.
*ragilis. 1e asociaza *recvent cu aero8i" 1. aureus, P. aeruginosa, coli*or-i. !8cesul peria-igdalian
este produs de *lora oro*aringiana, 0. necrophoru- @ de o8icei precedate de in*ecii dentare i
*aringieneA. 'n*eciile odontogene" a8ces periapical, e=tindere la osul alveolar, la esuturile -oi,
perior8itar, intraor8itar, -ediastinita, intracranian sunt de ase-eni deter-inate de ger-eni anaero8i.
I#$ec!!%e 4%eur"4u%5"#are se produc prin aspirare i se datoreaza gingivitelor i in*eciilor
periodontale. 0or-ele clinice pot *i" pneu-onita neco-plicata, p>na la pneu-onie necrozanta cu
-ultiple a8cese i e-pie-.
E2!"%"'!a acestor in*ecii este reprezentata de *lora oro*aringiana @ 8acili gra- negativi, gra-
pozitivi, coci gra- pozitivi, aero8i i anaero8iA.
Bac2er!e5!a cu anaero8i este -ai rara +n prezent.
E2!"%"'!e3 Gn #HE din cazuri 8acili anaero8i gra- negativi @/. *ragilisA, peptostreptococi,
clostridii. De o8icei este poli-icro8iana, asociai *iind %eptotrichia, 1eleno-onas,
!naero8iospirillu-.
De o8icei 8actere-ia este secundara unui *ocar pri-ar de in*ecie. C>nd etiologia este
do-inata de /. *ragilis, punctul de plecare este intestinul sau tractul genital. $ai rar, in*ecii
pleuropul-onare ale pielii i esuturilor -oi pot *i *ocarul pri-ar.
I#$ec!! !#2raabd"5!#a%e
E2!"%"'!a este +n 99V din cazuri *lora colonica nor-ala. Cel -ai *recvent aero8 este E. coli,
-ai rar, streptococi viridans i enterococi. Dintre anaero8i -ai *recvent sunt i-plicai" /. *ragilis
@MEVA, /. thetaiotao-icron @MNVA, Peptostreptococcus -icros @KMVA, /ilophila CadsCorthia
@IMVA.
'n*eciile asociate carcino-ului colonic sunt deter-inate de" C. per*ringens, C.septicu-, C.
tertiu- @uneori in*ecia este pri-ul se-n al neoplazieiA.
'n*eciile cailor 8iliare sunt deter-inate de E. coli, Ble8siella, C. per*ringens, /. *ragilis
@anaero8ii apar la persoane +n v>rsta, litiaza 8iliara, carcino- 8iliar i postoperatorA.
I#$ec!!%e 'e#!2a%e %a $e5e!e
E2!"%"'!e" Peptostreptococcus, Prevotella@8ividia, distensA, Porphyro-onas, clostridii@inclusiv
C. per*ringensA, !ctino-yces, Eu8acteriu- nodatu-. ar estei-plicat /. *ragilis, dar arata un
prognostic sever. 0recvent se asociaza aero8i@ streptococi grup !, /, viridans, E. coli, gonococi,
chla-idii, -icoplas-eA.
0or-ele clinice variaza" a8ces perineal, endo-etrita , salpingita, a8ces tu8oovarian, peritonita
pelvina, pio-etrita, avort septic. Evoluia poate *i severa, letala.
I#$ec!!%e e0u2ur!%"r 5"!:
. in*ecii super*iciale" celulita, ulcere cutanate in*ectate, chist se8aceu in*ectat, pioder-ita,
hidrosadenita,
. in*ecii pro*unde" a8ces su8cutanat, ulcer dia8etic in*ectat, escare in*ectate, plagi -ucate
in*ectate, no-a, arsuri in*ectateP
. in*ecii ale *asciilor" *asceita necrozanta, *asceita clostridiala,
EME
. in*ecii ale -uchilor" gangrena gazoasa, celulita necrozanta nonclostridiala, a8ces -uscular,
gangrena vasculara.
!ceste in*ecii au evoluie grava , cu sen-e clinice generale de to=e-ie i necesita trata-ent
chirurgical @ revascularizare, de8ridare, drenaF A asociat celui anti-icro8ian.
E2!"%"'!a este do-inata de "/. *ragilis, /acteroides, Prevotella, Porphyro-onas,
0uso8acteriu-, coci gra- pozitivi anaero8i, clostridii. 1e asociaza *recvent cu aero8i"streptococi
grup !,/, viridans, enterococi, sta*ilococi. EiDenella corrodens este prezenta +n in*eciile plagilor
prin -ucatura de o-, iar Pasteurella -ultocida +n cele produse de ani-ale.
5steo-ielita
Gn #HE din cazuri in*ecia este situata la -e-8rele in*erioare i pelvis.
'n*ecia se realizeaza pe cale he-atogena, intraoperator prin introducerea de corpuri straine
sau prin suprain*ecia unei osteo-ielite cu aero8i.
Condiiile *avorizante ale osteo-ielitei cu anaero8i sunt " dia8etul zaharat, trau-atis-e
severe, a*eciuni vasculare. 5steo-ielita oaselor *eei i a craniului se produc prin e=tinderea unei
in*ecii cronice ca otita -edie, sinuzita, -astoidita, in*ecii odontogene.
E2!"%"'!e" KNV din cazuri " peptostreptococi, #N.EN V din cazuri 8acili anaero8i gra-
negativi.
C"%!2a 40eud"5e5bra#"a0X
Este deter-inata de C. d!$$!c!%%e, dar +n unele cazuri poate *i i-plicat 1. aureus sau alte specii
de Clostridiu-.
Colita post anti8iotice poate *i deter-inata de C. di**icille, dar -ai rar.
C. di**icille produce o seire de to=ine, -ai i-portante sunt enteroto=ina i citoto=ina.
4rata-entul anti8iotic distruge *lora nor-ala, aceasta *iind cauza deter-inanta a 8olii.
1e-nele clinice pot apare +n cursul terapiei cu anti8ioice, dar i la L sapta->ni dupa oprirea
acestuia.
Diagnosticul de certitudine se pune pe prezena pseudo-e-8ranelor gal8ui evideniate la
endoscopie.
4rata-entul se *ace cu 3anco-icina sau $etronidazol pe cale orala. Parenteral este pre*erat
$etronidazolul deoarece atinge concentraii -ari +n lu-enul intestinal +n cazul acestei ad-inistrari.
ecaderile sunt *recvente @#K J ENV din cazuriA i uneori -ultiple. Gn acest caz se poate ad-inistra
o droFdie 1accharo-yces 8oulardii. 7n rol i-portant +l are trata-entul de susinere i de
reechili8rare electrolitica.
TABLOU CLINIC
1e-nele clinice caracteristice in*eciilor cu ger-eni anaero8i sunt"
. leziuni sau secreii ur>t -irositoare
. localizare +n apropierea supra*eelor -ucoase
. ta8lou clinic clasic +n" gangrena gazoasa, actino-icoza, a8ces pul-onar etc.
. in*ecii secu-dare -ucaturilor de o- sau ani-al
. necroza tisulara, gangrena, *or-are de a8ces
. tro-8o*le8ita septica
EMI
. neoplazii asociate @colon, uter, pla->nA
. trata-ent anti8iotic anterior @a-inoglicozide, cotri-o=azol, chinolone, -ono8acta-iA
. e=udate cu coninut sanghinolentP *luorescena roie +n ultraviolet @Prevotella,
Porphyro-onasA
. secreii cu aspect granulos @actino-icozaA
. coloraie )ra-
. culturi uzuale sterile
. culturi +n aero8ioza
. colonii caracteristice pe agar +n anaero8ioza @0. nucleatu- i C. per*ingensA
. colonii pig-entate cu *luorescena roie +n ultraviolet.
!socierea in*eciilor cu anaero8i cu alte 8oli
. a8ces pul-onar J neoplas- 8ronhogenic
. septice-ie cu Capnocytophaga J leuce-ie
. artrita cu Eu8acteriu- lentu- J a*eciuni colonice
. septice-ie cu Cl. 1epticu- sau alte Colostridii sau -ionecroza spontana a peretelui
a8do-inal J neoplazie de cec sau de colon
. a8ces cere8ral J in*ecii dentare, a8ces periapical
. actino-icoza cervicala J sterilet
. proteze osteoarticulare J Propioni8acteriu-, Peptostreptococcus.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se 8azeaza, de o8icei, pe 0e5#e%e c%!#!ce ;! b"%!%e a0"c!a2e.
E=a-enele de la8orator sunt li-itate i uneori induc +n eroare.
Cultivarea pe 5ed!! a#aer"be a pro8elor 8iologice este indicata +n cazuri de in*ecii severe,
sau la 8olnavi cu 8oli cronice grave, la e=tre-ele de v>rsta, +n in*eciile care necesita terapie
prelungita, in*eciile care nu au raspuns la trata-ent.
Cele -ai rezistente 8acterii la trata-entul anti8iotic sunt ger-enii din grupul /. *ragilis.
4rata-entul se +ncepe e-piric pe 8aza se-nelor clinice, a trata-entului anti8iotic anterior i
pe 8aza in*or-aiilor o8inute din *rotiurile colorate gra-. Cultivarea necesita cel puin # zile,
izolarea i identi*icare ger-enilor anaero8i realiz>ndu.se *oarte greu.
ecoltarea i transportul pro8elor 8iologice tre8uie e*ectuate respect>nd ur-atoarele reguli"
. evitarea conta-inarii @puncie, cateterizare, 8iopsieA
. rec"%2area se *ace de la 8aza sau -arginea procesului in*la-ator @nu de la supra*aa
deoarece e=ista risc de conta-inareA
. 2ra#04"r2u% se *ace +n containere +n care e=ista -ediu anaero8 i indicatori ai o=idoreducerii
. transportul se *ace rapid
. transportul se *ace la te-peratura ca-erei @te-peraturile Foase *avorizeaza di*uzia
o=igenuluiA.
E9a5!#area d!rec2X a pro8elor 8iologice"
. aspect -acroscopic" puroi, esut necrotic.
. -irosul.
EMK
. *rotiu gra-
. -icroscopie +n contrast de *aza @spori, spirocheteA.
. i-uno*luorescena @pentru !ctino-yces i Propioni8acteriu- propionicusA
. analiza cro-atogra*ica a he-oculturilor.
Cultivarea se *ace c>t -ai rapid dupa recoltare. !legerea -ediilor se *ace +n *uncie de
e=a-enul -acroscopic, -icroscopic, in*or-aiile clinice.
1e *olosesc -edii neselective" agar +-8ogait cu s>nge, vit. B i he-ina sau agar cu tripticaza
de soia, agar pentru anaero8i cu cretere lenta. Gn paralel se cultiva i -edii selective"
. agar cu s>nge,Dana-icina i vanco-icina @B3%/A *aciliteaza creterea speciilor pig-entate
de Prevotella i Porphyro-onas,
. agar J8ila J esculina J pentru anaero8i @//EA *aciliteaza creterea /. *ragilis i /ilophila
CadsCorthia.
. agar pentru anaero8i cu cretere lenta la care se adauga &eo-icina i 3anco-icina
*aciliteaza creterea speciilor de *uso8acteriu-P
. agar cu gal8enu de ou i &eo-icina pentru Clostridiu-.
'denti*icarea ger-enilor se *ace prin evidenierea caracterelor 8iochi-ice @*er-entaia
car8ohidrailorA, evidenierea lanurilor scurte de acizi grai prin cro-atogra*ie gaz J lichid.
Pentru anaero8ii cu cretere rapida @/. *ragilis i C. per*ringensA se pot *olosi -etode
alternative de identi*icare i anu-e, evidenierea glicozidazelor i a-inopeptidazelor.
!lte -etode alternative de identi*icare sunt deter-inarea acizilor grai celulari prin
cro-atogra*ie +n gaz +n coloana capilara i PC care se *ace nu-ai pentru *luide sau esuturi nor-al
sterile i realizeaza evidenierea acizilor nucleici pentru 8acteriile care deter-ina 8oala
periodontala.
'nterpretarea rezultatelor culturilor -i=te este greu de realizat. !precierea cantitativa
orientativa, e=a-enul +n *rotiurile gra- pot *i de aFutor. De as-enea, se are +n vedere virulena i
rezistena la anti8iotice a ger-enilor izolai.
4estarea sensi8ilitaii la anti8iotice se *ace pentru -edica-entele nou introduse, pentru
-onitorizarea rezistenei diverilor ger-eni +ntr.o instituie sau regiune sau pentru orientarea
trata-entului +n in*ecii grave. !ceasta se *ace pe culturi pure sau culturi din lichide nor-al sterile,
+n in*ecii care necesita trata-ent +ndelungat sau care nu raspund la trata-entul anti8iotic e-piric.
$etodele reco-andate sunt" diluia +n agar, diluia +n -icrotu8uri. $etoda cu discuri, dei larg
*olosita, este -ai puin utila.
Meca#!05e de re7!02e#X %a a#2!b!"2!ce
1. !nti8iotice .lacta-ice"
. producerea de .lacta-aze @/. *ragilis, Prevotella, Porphyro-onas, 0uso8acteriu-, C.
ra-osu-, /ilophila CadsCorthiaAP
. -odi*icarea proteinelor care leaga penicilina @P/PAP
. -odi*icarea per-ea8ilitaii -e-8ranei pentru .lacta-i
#. Clora-*enicolul J inactivare prin reducere su8 aciunea nitroreductazei sau
acetiltrans*erazei.
EML
E. $etronidazolul J scaderea nitroreduciei @-ediata plas-idicA
TRATAMENT
4rata-entul este de o8icei c"54%e9 i consta +n "
. 4rata-ent c1!rur'!ca%3 de8ridarea esutului necrotic i drenaFul a8ceselorP drenaFul
a8ceselor intraa8do-inale percutan @su8 ghidaF ecogra*ic sau co-puter. to-ogra*A.
. 4rata-ent a#2!b!"2!c care se *ace +n *uncie de" sensi8ilitatea in vitro a ger-enilor izolai,
activitatea 8actericida a anti8ioticului, capacitatea de penetrare +n anu-ite zone @1&C, os etcA,
spectrul ger-enilor aero8i posi8ili prezeni, to=icitate, in*luenarea *lorei nor-ale, cost. Dozele
reco-andate sunt cele -a=i- acceptate datorita capacitaii scazute de penetrare +n esuturile
necrotice i a8ces.
. 4rata-ent a#2!c"a'u%a#2 +n tro-8o*le8ita septica.
. Tra#0$u7!! de 0F#'e" septice-ia cu C.per*ringens, septice-ia post a8ortu-, C'D.
. 4rata-ent de susinere" reechili8rare hidroJelectrolitica, i-o8ilizarea regiunilor in*ectate.
. !ntialgice
. ?e-odializa
. A#2!2"9!#e" utilizate +n tetanos i 8otulis-.
PROFILAPIE
Pr!#c!4!!:
1. Evitarea situaiilor care reduc potenialul redo= +n esuturi"
. De8ridarea i toaleta plagiiP
.Gndepartarea corpurilor straineP
. Eli-inarea spaiilor -oarteP
. evascularizareaP
. 4rata-ent chirurgical corect @evitatrea devitalizarii esuturilor, asigurarea vascularizarii
esuturilor, he-ostaza corectaAP
#. Prevenirea introducerii anaero8ilor"
. 4oaleta plagilorP
. !ntiseptice @iod, apa o=igenata, 8ro-ocetAP
. 4rata-ent anti8iotic @topic, pregatirea intestinului pentru intervanii chirurgicale, siste-icAP
. Prevenirea aspiraiei coninutului gastric sau oro*aringianP
. 'zolarea c>-purilor chirurgicaleP
. Evitarea tehnicilor prea la8orioaseP
. Evitarea cateterizarii +n zona inghinala.
E. 3accinarea cu anato=ina @tetanosA.
I. Pro*ila=ia -etastazelor septice.
) . < . G A N G R E N A G A B O A S
DEFINIIE
EMM
)angrena gazoasa este o in*ecie acuta deter-inata de 8acterii din 'e#u% C%"02r!d!a(
caracterizata clinic prin -ionecroza e=tensiva, rapid progresiva, +nsoita de se-ne to=ice generale,
cu evoluie grava.
ETIOLOGIE
1peciile care pot deter-ina gangrena gazoasa sunt" C.per*ringens prezent +n 8NV din culturile
pozitive, C.septicu-, C.novyi, C. sordellii, C.histolyticu-, C.*alla=, C.8i*er-entas.
Gn unele cazuri au *ost izolate -ai -ulte specii de clostridii din acceeai leziune.
!ceste specii produc /< e9"2"9!#e.
1.-aFore @letale pentru oarece c>nd sunt inFectate intaperitoneal A
. to=ina Jaciune necrotizanta, he-oliticaP
. to=ina. aciune necrotizantaP
. to=ina J crete per-ea8ilitatea -e-8ranelor celulareP
. to=ina J der-onecroticaP
#.-inore
. to=ina J he-olizinaP
. to=ina J he-olizina, citolitica
. to=ina. colagenaza, gelatinaza, necrotizantaP
. to=ina J proteaza
. to=ina J hialuronidazaP
. to=ina J dezo=iri8onucleaza, leucocidina, he-olitica, necrotizanta,
. enteroto=ina J citoto=ica
. neura-inidazaP deter-ina he-oliza, tro-8ocitopenie, lezarea endoteliului capilar
Gn patogenia gangrenei gazoase,cel -ai i-portant rol +l are *os*olipaza C@ to=inaA, care
lizeaza lecitina din -e-8rana eritrocitara i tro-8ocitara,.
Cele I to=ine -aFore ale C. per*ringens sunt utilizate pentru serotiparea tulpinilor @ !.EA.
EPIDEMIOLOGIE
)angrena gazoasa este de o8icei o co-plicaie a plagilor trau-atice sau chirurgicale.
1tudii epide-iologice au aratat ca #N.8NV din plagile trau-atice sunt conta-inate cu
clostridii, dar gangrena gazoasa e ste -ult -ai rara. !cest *apt sugereaza ca e=ista o serie de *actori
*avorizani i-plicai +n producerea 8olii, i anu-e" hipo=ie tisulara, prezena unui corp strain,
tul8urari circulatorii, aocierea unei alte in*ecii 8acteriene.
!*eciunile vasculare care se pot co-plica cu gangrena gazoasa sunt" .ulcere dia8etice la
nivelul -e-8relor in*erioare, escare, arsuri.
4rau-atis-ele cu risc crescut sunt" trau-atis-ele rutiere @autovehicule, -aini agricoleA,
*racturi deschise, trau-atis-e prin cadere, accidente de -unca, plagi prin +-pucare.
'nterveniile chirurgicale cu risc sunt" rezecii de colon, intervenii pe caile 8iliare, a-putaii
de -e-8re.
!lte situaii care pot *avoriza in*ecia cu clostridii sunt" inFecii inta-usculare sau su8cutanate
cu epine*rina, avort septic, natere, cancer colorectal sau pelvic, neutropenie @leuce-ie, trata-ent
citoto=icA.
EM8
)angrena gazoasa spontana, netrau-atica este deter-inata de C. septicu- i nu are o poarta
de intrare evidenta.
1ursa de in*ecie +n gangrena gazoasa este controversata. Clostridiile sunt 8acterii u8icuitare,
se gasesc +n sol, pra*, ali-ente, haine, aer, inclusiv +n salile de operaie. Cea -ai -are concentraie
e=ista +n intestin. 4ulpinile intestinale par sa *ie -ai virulente dec>t cele telurice, ast*el ca sursa
endogena pare sa *ie -ai i-portanta.
TABLOU CLINIC
)angrena gazoasa este o in*ecie *ul-inanta cu se-ne clinice i-portante la locul de inoculare
i se-ne to=ice siste-ice.
Perioada de !#cuba!e @de la -o-entul inFurieiA este de 1.I zile, cu li-ite -a=i-e cuprinse
+ntre L ore i E sapta->ni.
Debu2u% se caracterizeaza prin apariia unei dureri intense, per-anente la nivelul plagii. Gn
acest -o-ent e=a-enul o8iectiv poate *i nor-al.
7lterior evoluia este rapida, cu agravarea si-pto-elor +n c>teva -inute sau ore" tu-e*iere
-arcata, paloare,durere la palpare. 0or-area de gaz poate *i evideniata prin palpare, radiogra*ii,
to-ogra*ie co-puterizata.tegu-entele sunt iniial palide, apoi capata un aspect 8ronzat. 7neori se
*or-eaza 8ule he-oragice, e-*ize- su8cutanat. )rupele -usculare a*ectate sunt palide @aspect de
-uchi ^*iert_A i se evideniaza la intervenia chirurgicala.
%a incizie -uchiul nu se contracta i nu s>ngereaza. &ecroza -usculara poate *i -ai e=tinsa
dec>t leziunile tegu-entare.
Pe parcursul evoluiei leziunilor apare o secreie serosanguinolenta, -urdara, cu -iros intens
caracteristic, dulceag. 0rotiul e*ectuat din aceasta secreie evideniaza 8acili gra- pozitivi i *oarte
puine leucocite @datorita lizarii lor de catre to=inele 8acterieneA.
1e-nele clinice generale sunt" tahicardie necorelata cu *e8ra, an=ietate cu contiena pastrata,
*e8ra este -ica sau a8senta. 7lterior apar" he-oliza intravasculara, he-oglo8inurie, hipotensiune,
insu*iciena renala, acidoza -eta8olica.
Gn stadiile ter-inale 8olnavul este co-atos, cu tu-e*iere i crepitaii la nivelul tuturor
seg-entelor corpului.
)angrena gazoasa spontana este produsa de C. septicu- de origine endogena. 1e-nele clinice
tipice sunt" *e8ra instalata 8rusc, dureri a8do-inale,varsaturi, diaree, cu evoluie rapida spre oc
to=ico.septic. !pro=i-ativ #KV din 8olnavi au zone -etastatice de -ionecroza. %a aceti 8olnavi
-ucoasa intestinala este a*ectata "in*iltrate leuce-ice, tu-ori.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe date e4!de5!"%"'!ce, c%!#!ce i de %ab"ra2"r.
D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r se *ace prin" evidenierea clostridiilor pe *rotiul gra- este, +n
conte=t clinic tipic, su*icienta.
'zolarea ger-enilor se poate o8ine din" secreiile plagii, s>nge @he-oculturi pozitive +n 1K.
#NV cazuriA. Cultivarea se *ace pe -edii anaero8e. 7nele clostridii sunt relativ aerotolerante, se pot
replica aero8, dar nu sporuleaza. 0or-area sporilor este sti-ulata prin +ncalzirea la MN.8N
N
C, 1N
-inute @oc ter-icA i se realizeaza nu-ai +n anaero8ioza. 'denti*icarea se 8azeaza pe aspectul
EM9
-or*ologic, localizarea sporilor, caracterele 8ichi-ice, cro-atogra*ie +n lichid.gaz pentru
precizarea produilor de *er-entaie.
Capacitatea de a produce lecitinaza se evideniaza pe -ediu agar. gal8enu de ou, pe care se
o8serva o zona opaca de precipitare +n Furul coloniilor datorata lizei lecitinei din -ediu @reacia
&aglerA.
C. per*ringens deter-ina pe -ediile agar.s+nge colonii cu _du8la zona de he-oliza_, un inel
intern de he-oliza co-pleta produs de .to=ina i unul e=tern de he-oliza inco-pleta produs de .
to=ina.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1e *ace cu alte in*ecii severe ale esuturilor -oi"
. celulita crepitanta
. *asceita streptococica
. *asceita necrozanta
. celulita necrozanta.
TRATAMENT
Gn gangrena gazoasa ca i +n alte in*ecii cu ger-eni anaero8i trata-entul este co-ple="
/.C1!ru'!ca% care se *ace i-ediat i consta +n de8ridare larga, e=cizia esuturilor necrozate,
p>na la a-putare sau histerecto-ie.
De cele -ai -ulte ori sunt necesare intervenii repetate zilnice.
7nii autori considera util *olosirea o=igenului hiper8ar pentru deli-itarea neta a esuturilor
via8ile de cele necrozate.
<.A#2!b!"2!c JPenicilina ) 1N.#I -ilioane Hzi este anti8ioticul de elecie. !lte anti8iotice care
pot *i utilizate ca alternative +n cazul unor ger-eni rezisteni la penicilina sunt" clora-*enicolul,
-etronidazolul, i-ipene-ul
+. Seru% a#2!'a#'re#"0 utilizat anterior este scos din uz +n prezent.
PROGNOSTIC
$ortalitatea ridicata din era preanti8iotica a sczut astazi la #N.#KV, dar o -are parte din
8olnavi ra->n in*ir-i.
'ndicatorii prognosticului sever sunt " leucopenia -arcata, he-oliza intravasculara,
insu*iciena renala , v>rsta +naintata, a*ectarea peretelui a8do-inal, gangrena gazoasa spontana,
leuce-ia, cancerul colorectal.
Gn lipsa trata-entului decesul se produce +n I8 ore. Gnt>rzierea +nceperii trata-entului crete
riscul de deces.
) . + . A LTE I N F E C I I C U C L O S T R I D I I
ETIOLOGIE
)enul clostridia cuprinde 8acili gra- pozitivi, anaero8i, sporulai. Ei se gasesc +n sol i +n
intestinul o-ului i al ani-alelor.
E8N
1e cunosc apro=i-ativ 9N de specii de clostridii, din care #N sunt patogene pentru o-.
'denti*icarea diverselor specii se *ace pe 8aza aspectului pe *rotiu localizarea endosporului, *or-a
capetelor 8acilului A, a caracterelor 8iochi-ice DTabe% )./E, -otilitatea, necesitaile nutriionale,
te-peraturile opti-e de cretere.
TABEL )./. Carac2er!02!c!%e d!$er!2e%"r 04ec!! de c%"02r!d!a
C. per*ringens C.septicu- C. novyi C. di**icille C. tetani C.8otulinu-
%ecitinaza U N U N N N
1pori su8ter-inal central su8ter-inal su8ter-inal su8ter-inal ter-inal
$otilitate N U U U U U
he-oliza U U U N U U
0er-entarea glucozei U U U U N U
educerea nitratului U U U N N N
Clostridiile sunt ger-eni u8icuitari, se gasesc +n" sol, detritusuri vegetale, sedi-ente -arine,
intestinul o-ului i ani-alelor.caracteristic ele produc o serie de 8oli grupate su8 denu-irea de
sindroa-e histoto=ice clostridiale DTabe% ).< E.
Clostridiile se izoleza +n -ulte procese in*ecioase , de o8icei ca ger-ene sapro*it al pielii i
-ucoaselor. olul lor +n patogenia unei in*ecii este greu de dovedit. 0or-area de gaz la locul
in*eciei este se-nul clinic indicator al -ultiplicarii clostridiilor.
TABEL ).< S!#dr"a5e 1!02"2"9!ce c%"02r!d!a%e
1indroa-e )er-enul 4o=ina
clinice
'n*ecii ale esuturilor -oi
)angrena gazoasa C.per*ringens .to=ina
/oli digestive
4o=iin*ecii ali-entare C.per*ringens @tip !A enteroto=ina
Enterita necrozanta C.per*ringens @tip CA .to=ina
Colita postanti8iotice C. di**icille to=ina !
Enterocolita neutropenicilor C.septicu- h
1indroa-e neurologice
4etanosul C. tetani tetanospas-ina
/otulis-ul C. 8otulinu- to=inele 8otulinice
SPECTRUL CLINIC AL INFEC2IILOR CU CLOSTRIDII
Bac2er!5!a
E81
'ncidena 8actere-iilor cu anaero8i este +n scadere +n ulti-ii ani i sunt apreciate la
apro=i-ativ EV din totalul he-oculturilor pozitive. Procentul este -ai ridicat +n clinicile de
oncologie, suger>nd rolul *avorizant al carcinoa-elor i leuce-iilor +n in*ectiile cu anaero8i. Cel
-ai *recvent se izoleaza din he-oculturi clostridiile, ur-ate de speciile de /acteroides. Dinte
clostridii cel -ai *recvent se izoleaza C. per*ringens, pe locul # situ>ndu.se C. septicu-.
1e apreciaza ca +n KNV din cazurile +n care se izoleaza clostridii ,acestea sunt doar
conta-inani ai he-oculturilor.
C. per*ringens este prezent +n he-oculturi de o8icei +n cadrul gangrenei gazoase.
C septicu- se izoleaza din he-oculturi +n cadrul unor in*ecii severe, cu evoluie clinica
ne*avora8ila la 8olnavii cu carcino- de colon sau leuce-ie. 4o=inele i-plicate +n patogenia 8olii
sunt" lecitinaza, dezo=iri8onucleaza, hialuronidaza, he-olizina. 7neori septice-ia cu ger-eni
anaero8i este pri-a -ani*estare clinica a neoplaziei. !pro=i-ativ #KV din 8olnavii cu septice-ie
cu C. septicu- au zone de -ionecroza la nivelul -etastazelor septice. ar, aceti 8olnavi pot
prezenta" -eningita, osteo-ielita, artrita septica, pano*tal-ita, celulita *aciala, a8ces splenic,
pericardita, anevris- -icotic.
C tertiu- deter-ina 8acterie-ii +n cazurile de enterocolita neutropenica, de o8icei asociata cu
1'D!.
I#$ec!! !#2raabd"5!#a%e
!ceste in*ecii au origine endogena,respectiv *lora nor-ala a colonului. De o8icei clostridiile
deter-ina "peritonite secundare, a8cese intraa8do-inale,in*ectarea plagilor,inclusiv a celor
chirurgicale.
C. septicu- este i-plicat de o8icei +n etiologia colecistitei e-*ize-atoase i a enterocolitei
neutropenicilor .
I#$ec!!%e cX!%"r b!%!are
Clostridiile se izoleaza +n 1N.#NV din cazurile de intervenii chirurgicale pe colecist.
Caile 8iliare sunt sursa de in*ecie +n cazul gangrenei gazoase aa8do-enului, care este o 8oala
rara dar e=tre- de grava. Gn colecistita e-*ite-atoasa radiogra*ia a8do-inala evideniaza prezena
gazului +n vezica 8iliara. !ceste in*ecii severe alercailor 8iliare sunt -ai *recvente la 8ar8ai i la
dia8etici.
I#$ec!!%e 'e#!2a%e %a $e5e!
'n*eciile tractului genital la *e-ei poate *i deter-inat +n proporie de I.1NV din caturi de
clostridii. Cel -ai *recvent int>lnite sunt +n a8cesele tu8o.ovarine sau pelvice, gangrena gazoasa
uterina dupa avort septic, natere, cezariana, tu-ori uterine.
'n*eciile pleuropul-onare
!pro=i-ativ 1NV din in*eciile pul-onare produse de anaero8i sunt date de clostridii, din
care +n KNV din cazuri este C per*ringens.
De o8icei clostridiile sunt izolate alaturi de ali ger-eni patogeni.
Clostridiile produc in*ecii pul-onare +n anu-ite condiii *avorizante" aspirarea secreiilor
oro*aringiene, trau-atis-e penetrante toracice, toracoto-ie, toracenteza sau 8iopsie pleurala.
E8#
1e-nele clinice sugestive pentru in*ecia cu clostridii este *or-area de gaz +n spaiul pleural
sau necroza e=tensiva a esuturilor cu evoluie rapid progresiva. /olnavul poate *i a*e8ril, *ara tuse
i de o8icei prezinta lichid pleural.
I#$ec!!%e SNC
'n*eciile cu clostridii ale 1&C sunt rare i sunt de o8icei -eningite sau a8cese cere8rale. Gn
-area -aForitate a czurilor sunt ur-area unor trau-atis-e penetrante sau unor in*ecii cronice ale
urechii -edii. Caracteristic este evoluia rapida a si-po-elor, care apar la #I. I8 de ore de la
trau-atis-. adiogra*ia i e=a-enul co-puter to-ogra* evideniata colecii localizate de gaz.
I#$ec!!%e e0u2ur!%"r 5"!
'n*eciile esuturilor -oi produse de clostridii sunt "
1. 'n*ecii 8anale, de o8icei +n asociere alti ger-eni @ in*ecii poli-icro8ieneA
#. Celulita crepitanta
E. $iozita supurata
I. )angrena gazoasa.
/. I#$ec!!%e 4"%!5!cr"b!#e ale esuturilor -oi +n care sunt i-plicate i clostridiile sunt
in*ecii ale plagilor postoperatorii, celulita perirectala, a8cese perirectale, ulcerul dia8etic, escare,
in*ecile aparute pe *ondul tul8urarilor vasculare. Cel -ai *recvent +n aceste cazuri sunt izolate
C.per*ringens, i C. ra-osu-. 1ursa acestora este *lora colonica.
<. Ce%u%!2a cre4!2a#2X se caracterizeaza prin producerea de gaz dupa un trau-atis-.
'ncu8aia este de E zile. &u sunt prezente se-ne to=ice generale. %ocal la palpare se evideniaza
crepitaii, ede-, durerea este -ica, uneori e=ista o secreie negricioasa, ur>t -irositoare, +n care se
o8serva pe *rotiul colorat gra- 8acterii tipice i neuto*ile. Cel -ai *recvent se izoleaza C
per*ringens. ar evoluia este severa cu to=e-ie.
+. M!"7!2a supurata apare dupa inFecii intra-usculare, a*ecteaza coapsa i ante8raul, nu
neaparat la locul inFeciei. /olnavul prezinta o colecie purulenta, *ara -ionecroza i *ara sen-e
to=ice generale.uneori poate produce *asceita necrozanta. 4rata-entul consta +n drenarea coleciei i
ad-inistrarea de anti8iotice.
I#$ec!!%e d!'e02!:e
E=ista I sindroa-e histoto=ice clostridiale cu deter-inari gastrointestinale"
1. 4o=iin*ecia ali-entara produsa de C. per*ringensP
#. Enterita necrozanta P
E. Enterocolita cu C di**icille
I. Enterocolita neutopenicilor.
/.E#2er!2a #ecr"7a#2X este o necroza in*ecioasa a intestinului su8ire cauzata de .to=ina
produsa de C. per*ringens tip C.
/oala este asociata cu -alnutriia proteica, ingestia de carne de porc, carto*i dulci i in*estare
cu ne-atode. !ceasta 8oala este ende-ica +n Papua &oua )uinee datorita o8iceiurilor ali-entare i
nivelului scazut de trai, care *ac sa *i +ntrunite toate conduiile *avorizante.
1e caracterizeaza prin necroza pereilor intestinali +ndiverse grade, dela zone -ici la zone
+ntise cu necroza trans-urala care poate produce per*oraie intestinala.
E8E
4rata-entul de elecie este Penicilina ), -etronidazolul sau clora-*enicolul, asociate
-asurilor de reechili8rare hidroelectrolitica, deco-presie intestinala cu sonda nasogastrica.
4rata-entul chirurgical este indicat c>nd se -enin se-ne clinice generale to=ice, o8strucia
intestinala, se suspecteaza per*oraia sau apar s>ngerari -asive.
<.E#2er"c"%!2a #eu2r"4e#!c!%"r apare +n neutopeniile congenitale, leuce-ie,dupa citostatice.
Caracteristic necroza a*ecteaza cecul, dar poate cuprinde tot intestinul.
Este produsa de C. septicu-.
Clinic se -ani*esta prin" *e8ra, dureri a8do-inale, diaree apoasa, uneori sanguinolenta.
4rata-entul este li-itat la anti8iotice,e*icacitate interveniei chirurgicale este controversata.
+.T"9!!#$ec!!%e a%!5e#2are cu c%"02r!d!!
4o=iin*eciile ali-entare sunt produse de tulpini de C. per*ringens tip ! care secreta
enteroto=ina. Este de o8icei o *or-a si-pla de to=iin*ecie ali-entara.
Enteroto=ina cu rol principal +n patogenia 8olii este un polipeptid care se gasete +n structura
sporilor. &u este degradata de tripsina sau che-otripsina, dar este ter-ola8ila. Ea se leaga la nivelul
-arginii +n perie i crete per-ea8ilitatea -e-8ranei celulare calciu.dependenta i deter-ina
pierderea -eta8oliilor cu greutate -oleculara -ica i a ionilor. !ceasta deter-ina tul8urarea
-eta8olis-ulului intracelular, scade sinteza su8stanelor -acro-oleculare, ceea ce duce la liza
celulara. Enteroto=ina acioneaza ca superantigen i deter-ina eli8erare -asiva de -ediatori ai
in*la-aiei.
/oala se produce prin ingerarea ali-entelor conta-inate cu to=ina.
!li-entele care sunt conta-inate sunt carnea de pui,se-ipreparatele din carne. Carnea se
conta-ineaza cu spori prin -anipulare incorecta. 1porii supravieuiesc racirii +n *rgider, dar nu i
congelarii. !poi an ti-pul prepararii prin ancalzire sporii ger-ineaza i secreta to=ina.
Clinic se caracterizeaza prin incu8aie scurta M.1K ore , apoi 8olnavul prezinta diaree apoasa ,
dureri a8do-inale, greuri, varsaturi, *e8ra. 1i-pto-ele dispar spontan +n L.#I de ore.
) . ? . I N F E C I I L E C U B A C I L I G R A M N E G AT I V I
A N A E R O B I
0lora 8acteriana nor-ala din cavitatea orala, gastrointestinala i vaginala este, +n -are parte,
*or-ata din 8acilii gra- negativi anaero8i din genul /acteroides ,care reprezinta sursa endogena de
ger-eni pentru -ulte in*ecii.
'n*eciile cu aceti ger-eni sunt de o8icei poli-icro8iene, cu -ai -ulte specii de 8acterii
anaero8e i *acultativ patogene i au tendina de a *or-a a8cese.
/acilii gra- negativi anaero8i pot deter-ina ur-atoarele tipuri de in*ecii" 8oala
periodontala, 8ronhopneu-onia de aspiraie, in*ecii ale tractului genital la *e-ei, a8cese
intaa8do-inale.
Cel -ai *recvent +n aceste in*ecii au *ost izolate specii din 'ru4u% Bac2er"!de0 $ra'!%!0.
ecent o serie de 8acterii incluse +n genul /acteroides au *ost reclasi*icate +ntr.un nou gen
Pre:"2e%%a.
E8I
E=ista peste #N de genuri de 8acili gra- negativi. Dintre acestea nu-ai I au i-portana
clinica, i anu-e" Bac2er"!de0( Pre:"2e%%a( P"r41Jr"5"#a0 ;! Fu0"bac2er!u5.
Clasi*icarea 8acililor gra- negativi anaero8i cu i-portana clinica"
)rupul /acteroides *ragilis" /. *ragilis, /. thetaiotao-icron, /.vulgatus, /. distosonis, /.
ovatus, /. uni*or-is.
!lte specii de /acteroides" /. ureolyticus, /. gracilis, /. *orsythus.
Prevotella " P. 8ividia, P. 8uccae, P. denticola, P disiens, P. inter-edia, P. -elaninogenica, P.
oralis, P. oris.
Porphyrp-onas" P. asaccharolytica, P. endodontalis, P. gingivalis.
0uso8acteriu-" 0. necrophoru-, 0. nucleatu-.
'denti*icarea prezu-tiva a 8acteriilor se *ace pe 8aza -or*ologiei coloniilor, a coloraiei gra-,
producerea de pig-ent, *luorescena +n ultraviolet, sensi8ilitatea la anti8iotice i teste 8iochi-ice.
'denti*icarea de*initiva se *ace prin teste 8iochi-ice -ultiple.
Gn practica, este i-portant sa se identi*ice /. *ragilis, deoarece este i-plicat +n -area
-aForitate a cazurilor.
)rupul /. *ragilis se deose8ete de ceilali 8acili gra- negativi anaero8i prin capacitatea de a
crete pe -ediu cu #NV 8ila. )rupul este catalazo i indol pozitiv i este rezistent la Dana-icina,
vanco-ocina, colistin.
/acili gra- negativi anaero8i pig-entai *or-eaza genurile Prevotella i Porphyro-onas.
Coloniile lor au *luorescena roie +n ultraviolet, sunt inhi8ai de 8ila, sunt catalazo negativi i sunt
sensi8ili la vanco-icina i colistin. Cele doua genuri se deose8esc prin *aptul ca Prevotella
*er-enteaza zaharurile, iar Porphyro-onas nu *er-enteaza zaharurile.
0uso8acteriu- crete pe -edii cu 8ila #NV, sunt catalazo negativi, sunt sensi8ili la
Dana-icina i colistina i sunt rezisteni la vanco-icina.
)er-enii din genurile /acteroides i Prevotella se gasesc pe -ucoase i ating concentraii
crescute +n criptele a-igdaliene, linguale, placa dentara, crevase gingivale , colon i vagin.
P.-elaninogenica este prezenta +n crevasele gingivale la toi adolescenii. !li anaero8i din
*lora oralaa sunt" 0. nucleatu-, 0. necrophoru-, P. oralis, P. oris, Porphiro-onas gingivalis. Gn placa
dentara i anurile gingivale 8acteriile pot atinge concentraia de 1N
1#
ger-eniH-l.
%a nivelul -ucoasei orale e=ista un -icrosiste- ecologic+n care o serie de 8acterii sunt
dependente de alte 8acterii. De e=e-plu, P. -elaninogenica necesita vita-ina B care este produsa
de alte specii, spirochetele sunt dependente de produii -eta8olici ai speciilor de *uso8acteriu-.
Gn colon coe=ista INN de genuri 8acteriene. !naero8ii predo-ina +n raport cu aero8ii @1H1NNNA.
Gn intestinul su8ire e=ista puini anaero8i i un nu-ar egal de aero8i, dar tul8urarile de tranzit
intestinal, o8strucia, diverticulul, ansa oar8a chirurgical, *lora se -odi*ica, devenind ase-anatoare
cu cea din colon.
0lora vaginala este do-inata de anaero8i, -aForitatea *iind lacto8acili. !ceasta *lora este
in*luenata de ciclul -enstrual, sarcina, -enopauza, intervenii chirurgicale ginecologice, trata-ent
anti8iotic.
PATOGENIE
E8K
)er-enii condiionat patogeni din *lora nor-ala pot scadea potenialul de o=idoreducere,
ceea ce sti-uleaza dezvoltarea 8acteriilor anaero8e, iar anaeo8ii inhi8a *agocitoza, *avoriz>nd ast*el
creterea ger-enilor condiionat patogeni.
1peciile de /acteroides *ragilis produc, to=ine care pot *i evideniate +n a8ces i proteFeaza
alte specii sensi8ile la lacta-ine de aciunea acestor anti8iotice.
0actorii de virulena i-plicai +n patogenia acestor in*ecii sunt"
capsula polizaharidica Jprezenta la /. *ragilis i P. -elaninogenica. Ea are rol +n *or-area
a8cesului prin inhi8area opsonizarii i *agocitozeiP
pilii J prezeni la /. *ragilis, /. ovatus i Porphyro-onas gingivalis au rol +n aderena la
epiteliiP
. endoto=ine lipopolizaharidice J prezente la speciile de 0uso8acteriu- i /acteroides. !u rol
+n *or-area a8cesului @/acteroides nu au lipidul ! i deaceea nu sunt active 8iologicA.
. Enzi-e cu rol +n distrucia tisulara" hialuronidaza, colagenaza, neura-inidaza, heparinaza,
*i8rinolizina @produse de speciile de /acteroidesA, *os*olipaza ! @produsa de Prevotella
-elaninogenica i inter-ediaA, he-aglutinine @ produse de Porphyro-onas gingivalisA sau cu rol +n
protecia *aa de -ecanis-ele de aparare " supero=id dis-utaza, care apara ger-enii anaero8i de
aciunea 8actericida a radicalilor de o=igen @produsa de -aForitateaA.
. !cidul succinic i ali acizi cu lanuri scurte inhi8a *agocitoza @produi de -aForitatea
8acililor gra- negativi anaero8iA.
4o=inele produse de nu sunt *actori i-portani de virulena.
/acilii gra- negativi anaero8i deter-ina activarea co-ple-entului pe a-8ele cai i induce
sti-ularea li-*ocitelor / cu *or-area de anticorpi. 4otui, studii e=peri-entale au aratat ca
anticorpii anticapsula polizaharidica nu par sa ai8a rol protector. 7n rol -ai i-portant pare sa ai8a
i-unitatea -ediata celular.
!ceti ger-eni sti-uleaza che-otactis-ul neutro*ilelor i *agocitoza.
/olnavii cu de*icit de co-ple-ent, de i-unoglo8uline sau neutropenicii nu *ac -ai *recvent
in*ecii cu 8acterii anaero8e, dec>t c>nd se asociaza per*oraia unui carcino- de colon.
SPECTRUL CLINIC
/. I#$ec!!%e SNC
. $eningita Jeste rara, de o8icei apare +n anu-ite condiii *avorizante " pre-aturi sau nou.
nascui, enterocolita necrozanta, per*oraii intestinale, otita -edie cronica, in*ectarea shuntului
cere8rospinal. Cel -ai *recvent a *ost izolat /. *ragilis.
. !8cesul cere8ral este -ai des produs de ger-eni anaero8i dec>t de cei aero8i -ai ales c>nd
este secundar otitei sau sinuzitei cronice. Etiologia a8cesului este -i=ta " speci de /acteroides,
Prevotella, 0uso8acteriu-.
. E-pie- su8dural
. !8ces epidural cranian sau spinal
. 4ro-8o*le8ita de sinus cavernos.
E8L
<. I#$ec!! a%e ca:!2X!! "ra%e i ale cailor aeriene superioare sunt produse de specii de
Prevotella "-elaninogenica, oralis, oris, disiens, de 0uso8acteriu- "nucleatu- necrophoru-, de
Porphyro-onas asaccharolytica.
, I#$ec!! "d"#2"'e#e . toate in*eciile odontogene includ ger-eni anaero8i. !ceste in*ecii se
pot e=tinde la esuturile -oi " -uchi, *ascii cu evoluie severa. Co-plicaiile i-portante carte pot
apare sunt "angina %udCig@ celulita spaiului su8lingual i su8-andi8ularA, sindro-ul %e-ierre sau
septice-ia postanginoasa, reprezinta o in*ecie supurata a spaiului latero*aringian, cu 8actere-ie cu
0. necrophoru-, tro-8o*le8ita venelor Fugulare, e-8olizari septice pul-onare i *or-area de
a8cese -etastatice.
, I#$ec!!%e 4er!"d"#2a%e " pioreea, gingivita i care deter-ina edentaie sunt produse de
specii de Prevotella " -elaninogenica i inter-edia, Porphyro-onas " gingivalis, *orsythus.
. A#'!#a V!#ce#2 este o gingivita ulcero.necrotica produsa de asocierea " *usospirochete i
anaero8i.
. Abce0u% a5!'da%!a# este a*eciunea *aringina cel -ai *recvent produsa de anaero8i.
. S!#u7!2a ;! "2!2a J *or-ele acute -ai puin i -ai *recvent *or-ele cronice este produsa de
anaero8i. !u *ost izolate specii de /acteroides, Prevotella i 0uso8acteriu-.
. Par"2!d!2a produsa de anaero8i este rara. De o8icei sunt i-plicai Prevotella -elaninogenica
i specii de Peptostreptococcus.
+ .I#$ec!!%e 4%eur"4u%5"#are +n care sunt i-plicai ger-eni anaero8i sunt" pneu-onia de
aspiraie, pneu-onia necrotica, a8cesul pul-onar, e-pie-ul. 1ursa de in*ecie este *lora
oro*aringiana. De o8icei etiologia este poli-icro8iana i cuprinde specii de Prevotella i
0uso8acteriu-. /. *ragilis nu este prezent +n *lora oro*aringiana i deaceea nu deter-ina acest tip de
in*ecii. 'denti*icarea lui +n culturi este o greeala, *iind pro8a8il con*undat cu specii de Prevotella.
?. I#$ec!!%e !#2aabd"5!#a%e sunt produse de o8icei de specii de /acteroides.
. Peritonita @post operator, ruptura apendiculara, per*oraia cancerului de colonAP
. !8ces @intraperitoneal sau visceralA.
Etiologia este -i=ta i poli-icro8iana, uneori e=ist>nd K tipuri de ger-eni" E anaero8i i #
coli*or-i. Dintre anaero8i predo-in>nd speciile de /acteroides, uneori i specii de Prevotella.
Gn peritonitele prin a8ces pancreatic sau pseudochist pancreatic in*ectat, colecistita acuta
etiologia este do-inata de coli*or-i.
.. I#$ec!!%e 2rac2u%u! 'e#!2a% %a $e5e!:
. !8cesul glandelor /artholinP
. !8ces tu8oovarianP
. Edo-etritaP
. 'n*ecii a-nioticeP
. Co-plicaiile interveniilor ginecologice.
Etiologia este, de o8icei, poli-icro8iana i este do-inata de 8acilii gra- negativi anaero8i
asociai cu peptostreptococi, E. coli, streptococi din grupul /, )ardnerella vaginalis, gonococi,
Chla-idii. Dintre anaero8i au *ost izolai Prevotella 8ivia i disiens.
@. Bac2er!e5!a
E8M
/. *ragilis reprezinta MNV din ger-enii izolai +n septice-iile cu anaero8i. !cetia provin din
in*ecii intraa8do-inale" a8cese, ocluzii intestinale, per*oraii, neoplazii, in*ecii ale tractului genital
la *e-ei, -ai rar in*ecii ale esuturilor -oi i oro*aringiene.
1ursa septice-iei este sugerata de ger-enul izolat din he-ocultura"
. 0uso8acteriu-.origine oro*aringiana sau pul-onara
. Prevotella disiens sau 8ividia J in*ecie ginecologica
. /. *ragilis J in*ecie intraa8do-inala.
1eptice-iile cu /. *ragilis par sa *ie -ai rar +nsoite de oc to=ico septic i coagulare
intravasculara dise-inata.
*. E#d"card!2a este rar deter-inata de anaero8i, de o8icei peptostreptococi i /. *ragilis.
C>nd este produsa de anaero8i, endocardita are etiologie poli-icro8iana, asociindu.se de o8icei
speciei de Prevotella i 0uso8acteriu-. Evoluia este su8acuta ase-anatoare endocarditei cu
streptococ viridans.
Endocardita cu /. *ragilis se caracterizeaza prin *or-area de vegetaii -ari cu e-8olizari
*recvente @LN J MNVA, deter-inate de heparinaza produsa de acest ger-en. $ortalitatea este
ridicata, ating>nd IKV .
Endocardita cu 0. necrophoru- se caracterizeaza de distrucie valvulara rapida, cu -ortalitate
de MKV.
A. I#$ec!! a%e 4!e%!! ;! e0u2ur!%"r 5"!
1ursa acestor in*ecii nu este *lora tegu-entara nor-ala, care nu conine 8acili gra- negativi
anaero8i, ci este intestinala sau oro*aringiana.
0or-e clinice"
. ,'n*eciile plagilor operatorii @a8do-en, ginecologiceA
. 'n*eciile plagilor produse prin -ucatura de o- sau ani-al
. Chist pilonidal in*ectat
. 0asceita necrozanta
. 7lcere tegu-entare la dia8etici
. Escare
Gn ulcerele tegu-entare la dia8etici aceste in*ecii sunt *recvent deter-inate de /. *ragilis.
Celelalte in*ecii sunt produse de specii de /acteroides i Prevotella.
). O02e"5!e%!2a
5steo-ielita cu ger-eni anaero8i apare dupa *racturi i trau-atis-e, prin co-plicaii ale
in*eciilor tegu-entare aparute pe *ond de tul8urari vasculare, co-plicaii ale in*eciilor
odontogene, sinuzitelor i otitelor cronice, prin -ucatura de o- sau ani-al, intervenii chirurgicale
pelvice la *e-ei. 5steo-ielita he-atogena este *oarte rar deter-inata de anaero8i.
Etiologia cuprinde /. *ragilis, -ai rar P. -elaninogenica, 0. nucleatu- sau Porphyro-onas.
5 *or-a rara de osteo-ielita he-atogena deter-inata de anaero8i apare +n 8oala )aucher.
/-. Ar2r!2a 0e42!cX
E88
Ca i la osteo-ielita etiologia anaero8a este deter-inata de *actori *avorizani" proteze
articulare @genunchi, co=o*e-uraleA, trau-atis-e. 'n*ecia he-atogena apare +n cazul artritei
reu-atoide.
)er-enii i-plicai sunt -ai *recvent coci gra- pozitivi anaero8i i -ai rar /. *ragilis i specii
de 0uso8acteriu-.
TRATAMENT
/. C1!rur'!ca%3 drenarea a8ceselor, de8ridare. Drenarea se *ace prin deschiderea a8cesului
sau prin cateter percutanat. $ai rar, se *olosete trata-entul chirurgical +n a8cesele cere8rale,
hepatice, tu8oovariene, pul-onare.
<. O9!'e# 1!4erbar. Este utilizat ca trata-ent adFuvant. 7nii autori au o8servat creterea
supravieuirii +n in*eciile -i=te aero8e i anaero8e.
+. A#2!b!"2!c. !nti8ioticele se aleg +n *uncie de" activitatea pe ger-enii anaero8i, studiile de
sensi8ilitate a ger-enilor i studiile de e*icacitate clinica.
Pe#!c!%!#a J dei larg utilizata +nainte, azi nu -ai este e*icienta datorita apariiei tulpinilor
rezistente, iar +n in*eciile poli-icro8iene, de o8icei, e=ista ger-eni penicilinazosecretori. &u se va
utiliza +n" angina %udCig, a8cesul peria-igdalian, pneu-onia necrotica, e-pie-, plagi prin
-ucatura de o-, deoarece ger-enii i-plicai de o8icei sunt rezisteni la penicilina.
De pri-a alegere sunt" $etronidazolul, Clora-*enicolul, Clinda-icina, '-ipene-, Ce*o=itina
i co-8inaii ale lacta-inelor cu inhi8itori de lacta-aze @!-o=icilina J clavulanat, !-picilina
J sul8acta-, 4icarcilina J clavulanatA. &u sunt e*iciente" a-inoglicozidele, cotri-o=azolul,
ce*alosporinele de generaia ''' J a, chinolonele i -ono8acta-ii.
Gn cazul asocierii anaero8ilor cu ali ger-eni se vor asocia anti8ioticele e*iciente pentru cele
doua categorii de 8acterii"
. !8ces cere8ral J anaero8i @8acili gra- negativi U coci gra- pozitiviA" $etronidazol U
Penicilina @!-picilina, ce*alosporina generaia a '''.aAP
. Plagi -ucate" anaero8i U sta*ilococi J Clinda-icina U Penicilina @chinolone *luorurateA sau
!ugu-entinP
. 'n*ecii pul-onare " Clinda-icina sau -etronidazol
U
penicilina
. 'n*ecii intaa8do-inale @inclusiv tractul genital la *e-eiA anaero8i U coli*or-i J se asociaza
anti8ioticele de rpi-a alegere pentru anaero8i cu a-inoglicozide sau ce*alosporine de generaia '''
sau chinolone.
. 'n*ecii ale pielii i esuturilor -oi Jcala in*ecii intraa8do-inale.
$ecanis-ele de rezistena la anti8iotice sunt -ultiple, dar de i-portana clinica este
producerea de lacta-aze.
!nti8iogra-a este necesara la *iecare caz +n parte pentru un trata-ent intit, dar i pentru
sta8ilirea -odi*icarilor care apar +n sensi8ilatea ger-enilor anaero8i la un -o-ent dat, +n vederea
alegerii corecte a anti8ioticelor.
/ilophila CadsCorthia este un 8acil gra- negativ descris recent. !ceasta 8acterie a *ost
izolata +n Fu-atate din cazurile de apendicita gangrenoasa per*orata, de ase-eni +n pericardita,
E89
e-pie-, artrita, a8cese hepatice. De o8icei este izolata +n in*ecii -i=te. Ea secreta lacta-aze dar
este sensi8ila la '-ipene-, Ce*o=itina, 4icarcilina, $etroniodazol, Clora-*enicol.
).. INFECIILE CU COCI ANAEROBI
Cocii anaero8i cuprind specii de Peptostreptococcus, 3eillonella, 1treptococi -icroaero*ili.
!cetia *ac parte din *lora nor-ala -ucocutanata" orala, intestinala, vaginala, uretrala,
tegu-enra.
De o8icei deter-ina in*ecii +n asociere *ie cu ali anaero8i, *ie cu aero8i. !socierea pare sa *ie
sinergica.
3irulena acestor coci este deter-inata de capsula, dar i de ali *actori +nca nedeter-inai.
'denti*icarea diverselor specii se *ace pe 8aza coloraiei gra-" gra- pozitivi sunt streptococii
-icroaero*ili i peptostreptococii, iar gra- negativi sunt speciile de 3eillonella.
4estele 8iochi-ice i cro-atogra*ia +n gaz J lichid per-ite separarea cocilor gra- pozitivi.
1ensi8ilitatea la anti8iotice" Penicilina, Ce*alosporina, Clinda-icina, 3anco-icina,
$acrolidele i '-ipene-ul sunt active pe cocii gra- pozitivi. $etronidazolul nu este e*icient pe
cocii gra- pozitivi.
Cocii anaero8i deter-ina in*ecii -i=te @aero8i J anaero8iA cutanate, orale, respiratorii i
genitale la *e-ei.
Cocii gra- pozitivi anaero8i pot *i izolai +n cultura pura +n in*eciile esuturilor -oi,
osteo-ielita, artrita, septice-ie.
1treptococii -icroaero*ili pot reprezenta unica etiologie +n a8cese dentare, intracraniene,
pul-onare, septice-ii, -eningite sau conFunctivite.
1peciile de 3eillonella pot produce 8actere-ie, in*ecii ginecologice, a8cese i in*ecii ale
plagilor *ara a se asocia cu ali ger-eni.
PATOGENIE
Cocii gra- pozitivi anaero8i i streptococii -icroaero*ili produc in*ecii +n anu-ite condiii
*avorizante" post operator, i-unode*iciena, neoplazie, trau-atis-, dia8et zaharat, corticoterapie,
corpi straini i sicle-ia.
SPECTRU CLINIC
I#$ec!! SNC" e-pie- su8dural, a8ces cere8ral @co-plicaie a otitei, sinuzitei cronice sau
in*eciilor dentare croniceA.
Etiologia cuprinde cocii gra- pozitivi anaero8i i streptococii -icroaero*ili.
I#$ec!! de#2are ;! a%e cX!%"r aer!e#e. Pot *i deter-inate de coci gra- pozitivi anaero8i i
streptococi -icroaero*ili.
De o8icei in*ecii sunt cronice" sinuzite, -astoidite, a8cese peria-igdaliene i retro*aringiene,
parotidite.
Gn peste 9NV din cazuri cocilor anaero8i li se asociaza 1ta*ilococul auriu i 8acili gra-
negativi anaero8i.
I#$ec!! 4%eur"4u%5"#are" pneu-onia de aspiraie, a8ces pul-onar, e-pie-. 1peciile de
3eillonella deter-ina su8 #V din cazuri.
E9N
I#$ec!! !#2raabd"5!#a%e" peritonita, a8ces hepatic, a8ces splenic. De o8icei se asociaza
cocilor gra- pozitivi anaero8i i specii de 8acili anaero8i gra- pozitivi i gra- negativi.
I#$ec!!%e 2rac2u%u! 'e#!2a% %a $e5e!" endo-etrita, a8ces pelvic, a8cesul glandelor /artholin,
in*ecii post operatorii, ane=ita cronica. !vortul septic produce 8actere-ie cu coci gra- pozitivi
anaero8i i streptococi -icroaero*ili. Gn toate cazurile se asociaza i 8acili gra- negativi anaero8i.
O02e"5!e%!2a ;! ar2r!2a cu coci gra- pozitivi anaero8ii apar dupa operaii ortopedice i
introducerea de proteze.
I#$ec!!%e 4!e%!! ;! a%e e0u2ur!%"r 5"! sunt in*ecii poli-icro8iene cu ger-eni aero8i i
anaero8i, inclusiv coci gra- pozitivi. 1pectrul clinic cuprinde" gangrena necrozanta, *asceita
necrozanta, escarele, in*eciile picioarelor la dia8etici, arsuri, plagi prin -ucatura de o- sau
ani-al, a8cese ale s>nului, rectului, anusului.
Bac2er!e5!a este deter-inata de coci gra- pozitivi anaero8i i streptococi -icroaero*ili +n
proporie de I J 1KV i apare +n ur-atoarele situaii" in*ecii oro*aringiene, in*ecii ale tractului
genital *e-inin, a8do-inale, pielii i esuturilor -oi.
1treptococii -icroaero*ili produc K J 1NV din endocardite.
TRATAMENT
!nti8ioticul de elecie este Penicilina. 1e pot utiliza" ce*alosporinele, Clora-*enicolul,
Clinda-icina, 3anco-icina, '-ipene- i 1par*lo=acina. &u se *olosesc Cipro*lo=acina i
$etronidazolul. Gn in*eciile -i=te, de o8icei e=ista ger-eni secretori de lacta-aze.
!nti8iogra-a este o8ligatorie +n" septice-ii, endocardita, osteo-ielita, artrita i in*ecii
intracraniene.
) . @ . I N F E C I I L E C U B A C I L I G R A M P O B I T I V I
A N A E R O B I N E S P O R U L A I
/acilii gra- pozitivi anaero8i nesporulai sunt" !ctino-yces, /i*ido8acteriu-, Eu8acteriu-,
$o8iluncus, othia, %acto8acillus, Propioni8acteriu-.
1peciile de Propioni8acteriu- *ac parte din *lora nor-ala a pielii, conFunctivei, cavitaii orale,
cailor aeriene superioare, rar a intestinului, uretrei i vaginului.
/i*ido8acteriu- se gasete +n cavitatea 8ucala, tractul gastrointestinal @concentraii -ari la
sugarii ali-entai la s>nA i tractul genital *e-inin.
Eu8acteriu- colonizeaza cavitatea orala i intestinul.
%acto8acillus se gasete +n cavitatea orala, vagin i intestin.
SPECTRU CLINIC
1peciile de Propioni8acteriu- @-ai *recvent P. acnesA deter-ina" in*ecii ale 1&C,
ganglionilor li-*atici, articulaiilor, dinilor, parotidelor, conFunctivita asociata lentilelor de contact,
i septice-ii.
Eu8acteriu-, %acto8acillus i /i*ido8acteriu- deter-ina in*ecii o8stetricale.
1peciile de Eu8acteriu- care se gasesc +n *lora colonica pot inactiva Digo=ina. !ceste 8acterii
pot deter-ina septice-ii la 8olnavii cu cancere sau la *e-eile cu in*ecii genitale.
E91
TRATAMENT
/. A#2!b!"2!c" Penicilina, ce*alosporine, Eritro-icina, %inco-icina, Clinda-icina,
3anco-icina, i*a-picina, 1par*lo=acina. @&u $etroniodazol la care -aForitatea 8acililor sunt
rezisteniA.
<. C1!rur'!ca%" de8ridare i +ndepartarea corpilor straini.
/ - . I NF E C I I I NT RAS P I TAL I C E S T I
Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
'n*eciile intraspitaliceti sau nosoco-iale survin la 8olnavi +n cursul spitalizarii. Ele sunt de
o8icei severe deoarece sunt i-plicai ger-eni de spital -ultirezisteni la anti8iotice i a*ecteaza
persoane tarate, cu diverse de*iciene de organ sau i-unodepri-ai.
'ncidena este +n general de E J 1K V din totalul 8olnavilor internai, dar este -ai -are +n
anu-ite servicii" nou nascui, pediatrie, geriatrie, 8oli cronice, ari, urologie, terapie intensiva,
oncologie.
ETIOLOGIE
!genii patogeni provin din surse intraspitaliceti @8N J 9NV din cazuriA"
/. S2re42"c"cu% Be2a > 1e5"%!2!c de 'ru4 A J este i-plicat +n apariia sporadica sau
epide-ica de" angine, rinosinuzite, scarlatina @+n spitalele de copiiA.
<. S2re42"c"c!! d!# 'ru4u% B sunt izolai +n in*ecii siste-ice grave, la nou nascui, +n
-aternitai.
+. S2a$!%"c"c!! Yde 04!2a%Z sunt rezisteni la anti8iotice i deter-ina" pneu-onii, in*ecii ale
plagilor, arsurilor, in*ecii urinare, septice-ii.
?. Bac!%!! 'ra5 #e'a2!:! D4!"c!a#!c( K%eb0!e%%a( e#2er"bac!%!!( 4r"2eu0E sunt rezisteni la
anti8iotice i produc" in*ecii ale plagilor i arsurilor, in*ecii urinare, septice-ii, enterocolite grave
la nou nascui.
.. V!ru0ur!%e care deter-ina in*ecii nosoco-iale sunt" herpes si-ple=,varicelo J zosterian,
ruFeolic, enterovusuri, hepatitice, sinciial respirator, cito-egalovirus, adenovirusuri, gripale,
paragripale, rinovirusuri, rotavirusuri.
L. Fu#'! J +n special Candida al8icans produce -icoze super*iciale sau siste-ice @rarA la
i-unodepri-ai.
M. Pr"2"7"are J pneu-ocystis carinii J produce in*ecie nosoco-iala pul-onara severa la"
copii, receptorii de transplanturi, cei cu in*ecie ?'3.
A. Le'!"#e%%a 4#eu5"41!%a deter-ina pneu-onii la v>rstnici.
PATOGENIE
'n*eciile nosoco-iale sunt *avorizate de -ai -uli *actori"
. aglo-erarea 8olnavilor i paturilor +n saloane -ariP
. nerespectarea -asurilor de igiena i dezin*ecieP
. durata prelungita a spitalizariiP
E9#
. a8uzul de anti8ioticeP
. nu-arul crescut de 8olnavi i-unodepri-ai @pre-aturi, v>rstnici, 8olnavi cronici, trata-ente
i-unosupresive, in*ectai cu ?'3AP
. introducerea unor -etode invazive de investigaie @cateteris-e, punciiA.
Gn patogenia in*eciilor nosoco-iale sunt i-plicai doi *actori" gazda i agentul patogen.
)azda este, de o8icei, un pacient care are unul sau -ai -ulte de*icite ale -ecanis-elor de
aparare contra in*eciilor.
$ecanis-ele de aparare noni-unologice sunt" integrtatea tegu-entelor i -ucoaselor,
clearance.ul -ucociliar, re*le=ul de tuse, -or*ologia nor-ala a diverselor aparate.
$ecanis-ele i-unologice de aparare includ" raspunsul in*la-ator ale celulelor *agocitare
@neutro*ile, -onocite, -acro*age tisulare, celule reticuloendotelialeA, siste-ul co-ple-ent,
producia de anticorpi speci*ici, activarea li-*ocitelor 4, producia de citoDine.
&atura in*eciei depinde de natura de*ectului de aparare al gazdei.
1. !lterarea 8arierei -ucocutanate prin trau-atis-e, arsuri, intervenii chirurgicale,
cateteris-, i-plant @vezi qi INFECIILE PLGILORA.
#. /oli cronice anterioare" -alnutriie @ruFeola, 4/C, herpes si-ple=, 8oli diareice,
pneu-onie cu 8acili gra- negativiA, *i8roza chistica @pneu-onii cu 1. aureus, ?ae-ophilus
in*luenzae, piocianic, pseudo-onasA, dia8et zaharat @in*ecii urinare, sinuzite, candidoza
oro*aringiana sau genitalaA, sindro- ne*rotic @peritonita cu pneu-ococ, E. coliA, insu*iciena renala
@septice-ie sau in*ecii ale esuturilor -oi cu 1. aureus, 8acili gra- negativi, *ungiA, ciroza
@peritonita cu pneu-ococ sau E. coliA, trans*uzii repetate @in*ecii cu virusurile hepatitice / i C,
virusul Epstein./arr, parvovirusuri, ?'3A, anti8ioticoterapie prelungita @septice-ie cu Candida,
enterococ, 8acterii gra-pozitive i gra- negative -ultirezistenteA, leziuni cronice ale -aduvei
spinarii @pneu-onii, pielone*rita, escare, a8ces, osteo-ielita cu 8acterii gra- negative sau gra-
pozitiveA.
E. '-planturi" cardiace @endocardita cu 1. epider-idis, streptococi, 1. aureus, CandidaA, pace
-aDer @in*ecii locale ale esutului su8cutanat cu 1. epider-idis, 1. aureus, CandidaA.
I. 1hunturi" *istula neurocutanata @-eningita cu 1. aureus, 1. epider-idis, E. coliA, *istula
neuroenterica @-eningite cu 8acterii gra- negativeA, *ractura sinusurilor *aciale @-eningite cu
pneu-ococA.
K. )ranulocitopenie @cauzata de ane-ia plastica, ageni -ielosupresivi, transplant de -aduva
osoasaA *avorizeaza septice-ii, pneu-onii cu E. coli, Ble8siella pneu-oniae, Pseudo-onas
aeruginosa, 1. aureus, 1. epider-idis, streptococi he-olitici, Candida, !spergillus.
L. Dis*unciile *agocitare din 8olile granulo-atoase cronice, *avorizeaza septice-ii,
pneu-onii, a8cese ale esuturilor -oi i ale organelor solide cu" 1. aureus, streptococi, 1erratia
-arcescens, E. coli, Pseudo-onas, &ocardia, Candida, !spergillus i entrita cu 1al-onella.
M. De*icit i-un celular @congenital, 1'D!, transplant, trata-ent i-unosupresiv, corticoid,
li-*o- ?odgDinA predispune la septice-ii i -eningite cu %isteria -onocytogenes, -ico8acterii
atipice, &ocardia, Cryptococcus neo*or-as, pneu-onii cu 8acilul Boch, %egionella, ?istoplas-a
E9E
capsulatu- etc., in*ecii virale cronice @vezi si E4'5%5)'EA, in*ecii cu protozoare @pneu-onie cu
P. carinii, -iocardita cu 4o=oplas-a gondi, to=oplas-oza cere8ralaA.
8. De*icite u-orale congenitale *avorizeaza septice-ii, -eningite cu pneu-ococ, ?.
in*luenzae, -eningococ, gonococ, ence*alite i -iozite cu enterovirusuri, enterite cu rotavirusuri.
9. Dis*uncii splenice @de*icit co-8inat reticuloendotelial i de i-unoglo8ulineA *avorizeaza
septice-iile i -eningitele cu pneu-ococ, -eningococ i ?. in*luenzae.
TABLOU CLINIC
1. 'n*ecia shunturilor neuroenterice se -ani*esta prin *e8ra, dureri a8do-inale, peritonita,
ce*alee, sindro- -eningean.
#. Cateterizarile vasculare sunt utilizate pentru aport nutritiv, che-oterapie pentru neoplas-e,
-onitorizarea presiunii venoase centrale etc. 'n*ectarea cateterului se -ani*esta prin erite- local,
durere, secreii purulente, uneori 8olnavul prezinta *e8ra *ara se-ne sugestive locale.
E. Cateterizarile uretrale utilizate +n seciile de terapie intensiva *avorizeaza in*ecia cu
ger-eni gra- negativi care se -ani*esta prin" *e8ra, dureri suprapu8iene, piurie.
I. 'ntu8aia orotraheala pentru ventilaie -ecanica *avorizeaza pneu-oniile cu ger-eni gra-
negativi, sinuzitele purulente i septice-ia.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se susine pe da2e e4!de5!"%"'!ce( a#a5#e02!ce( c%!#!ce i de la8orator.
D!a'#"02!cu% de %ab"ra2"r este esenial pentru evidenierea agentului etiologic cu certitudine
i se *ace prin -etode 8acteriologice, virusologice, teste serologice etc., adecvate situaiei clinice a
8olnavului.
PROGNOSTIC
Prognosticul in*eciilor nosoco-iale este sever, riscul de deces *iind *oarte ridicat datorita
virulenei agenilor patogeni i-plicai i a de*icitelor de aparare ale 8olnavilor.
TRATAMENT
Tra2a5e#2u% e2!"%"'!c este o8ligatoriu i tre8uie sa *ie susinut pe 8aza testelor de
sensi8ilitate ale agenilor i-plicai *aa de anti8iotice, antivirale etc.
4rata-entul tre8uie sa *ie co-ple=, de susinere a *unciilor vitale, si-pto-atic, patogenic
adecvat situaiei clinice a 8olnavului.
PROFILAPIE
aA. $asuri *aa de sursele de in*ecie"
. adaptate speci*icului instituiei spitalicetiP
. control clinic i de la8orator al personalului @periodicAP
. trata-entul purtatorilor de ger-eniP
. -asca, -anui, sterilizarea instru-entarului.
8A. $asuri *aa de caile de trans-itere"
. tehnica asepticaP
. dezin*ecie curenta i ter-inalaP
. sterilizarea instru-entarului -edicalP
. controlul circuitelor septice i aseptice.
E9I
cA. $asuri *aa de persoanele cu risc crescut la in*ecii"
. izolareP
. creterea rezistenei generaleP
. chi-iopro*ila=ieP
. i-unizare speci*ica.
/ / . I NF E C I I AL E P L GI L OR
Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
'n*eciile plagilor survin ca suprain*ecii la nivelul plagilor trau-atice, chirurgicale, arsurilor.
Ele au spectru etiologic *oarte larg.
ETIOLOGIE
'. P%X'!%e 2rau5a2!ce se produc prin accidente de circulaie, raz8oi. 1unt reprezentate de"
*racturi deschise, rupturi de organe cavitare. !genii etiologici i-plicai sunt ger-eni de pe
tegu-ente sau din -ediu @pra*, pa->ntA. Ele sunt, de o8icei, intens in*ectate poli-icro8ian.
''. Ar0ur!%e se in*ecteaza +n pri-ele zile cu sta*ilococi @1. aureus, 1. epider-idisA i
streptococi, apoi entero8acterii i piocianic, -ai t>rziu, cu *ungi.
'''. P%X'!%e 4r!# 5u;cX2ura de a#!5a% care se inoculeaza pe l>nga *lora locala cutanata cu
ageni patogeni trans-ii de ani-al" virusul ra8ic @vezi qi RABIAA, spori de 8acil tetanic @vezi si
TETANOSULA. $aForitatea in*eciilor datorate plagilor -ucate sunt poli-icro8iene, cu ger-eni
aero8i i anaero8i" 4a02eure%%a 5u%2"c!da @-ucaturi de c>ini i pisiciA, streptococi, S. aureu0,
specii de Bac2er"!de0 @-ucaturi de -ai-ue, o-A.
'3. P%X'!%e c1!rur'!ca%e se suprain*ecteaza cu ger-eni de spital. 'n*eciile care apar dupa
intervenii chirurgicale pe tractul digestiv sunt deter-inate, de o8icei, de ger-eni gra- negativi"
piocianic, entero8acterii @E. coliA, dar i de sta*ilococi i *ungi @CandidaA. Gn cazul altor intervenii
chirurgicale etiologia este do-inata de sta*ilococi i streptococi, 8acteriile gra- negative *iind
i-plicate +n cazul a8ceselor i a septice-iilor.
PATOGENIE
Gn condiii nor-ale de aparare generala a organis-ului, in*eciile plagilor apar daca intervin"
. conta-inarea -asiva cu ger-eni @peste 1NN.NNN ger-eniHg de esutAP
. asociere de ger-eni aero8i i anaero8iP
. prezena +n plaga de corpi straini @deviaza *agocitoza de la -icroorganis-eAP
. prezena unei specii -icro8iene deose8it de patogene.
/. P%X'!%e 2rau5a2!ce se suprain*ecteaza datorita lezarii pri-ei linii de protecie
anti8acteriana, reprezentata de tegu-ente i -ucoase.
Gn a*ara 8arierei *izice, pielea este acoperita de acizi grai cu aciune 8acteriostatica i
8actericida, produi de glandele se8acee.
E9K
1ecreiile -ucoaselor conin enzi-e" pero=idaze, lizozi-, i-unoglo8uline ! secretorii i zone
cu aciditate crescuta cu rol de inhi8are a dezvoltarii 8acteriene @sto-ac, urina, vaginA.
De ase-enea, supra*eele -ucoaselor precu- i a tegu-entelor conin *lora 8acteriana
sapro*ita care previne colonizarea cu -icroorganis-e patogene. 0lora 8acteriana sapro*ita
antagonizezaa ger-enii patogeni prin producerea de 8acteriocidine @enzi-e anti8acterieneA,
-odi*icarea potenialului redo= i co-petiionarea *actorilor nutritivi. %a nivelul -ucoaselor e=ista
un -ecanis- local adiional" clearance.ul -ucociliar, re*le=ul de tuse i celule *agocitare tisulare.
'nter*erarea sau distrugerea acestor -ecanis-e locale predispune la in*ecii.
<. Ar0ur!%e. Condiiile locale deter-inate de arsuri *avorizeaza -ultiplicarea 8acteriana, dat
*iind devitalizarea locala i tro-8ozele vasculare, care nu per-it aportul *acturilor de aparare.
Dease-enea, +n cazul arsurilor grave e=ista un raspuns i-un de*icitar datorat dis*unciilor
neutro*ilelor, raspunsului scazut +n anticorpi @hipoga-aglo8uline-ieA. Poarta de intrare este
reprezentata de arsurile tegu-entare, leziunile tractului respirator, leziunile tractului urinar prin
cateterizari i, pro8a8il, leziuni ale tractului gastrointestinal. 'n*eciile arsurilor se co-plica cu
septice-ii.
+. P%X'! 4r!# 5u;cX2ur! de a#!5a%e. Plagile -ucate se caracterizeaza prin inocularea de
ger-eni patogeni care se -ultiplica datorita condiiilor de anaero8ioza secundare leziunilor"
he-ato-, esuturi devitalizate, ede-.
?. P%X'!%e c1!rur'!ca%e. &u-arul de ger-eni prezeni +n plaga chirurgicala deter-ina riscul
de suprain*ecie. !ceasta duce la clasi*icarea plagilor chirurgicale +n *uncie de gradul de
conta-inare 8acteriana i a riscului care deriva din aceasta"
RX#! cura2e @clean CoundsA sunt plagile chirurgicale care nu sunt +nsoite de se-ne
in*la-atorii la nivelul tractului respirator, digestiv sau genito.urinar i care nu i-plica oro*aringele.
'nciziile chirurgicale indicate +n trau-atis-ele nepenetrante sunt incluse +n aceasta categorie.
RX#! cura2e 4"2e#!a% c"#2a5!#a2e sunt plagile chirurgicale din cadrul interveniilor pe
tractul respirator, digestiv sau genito.urinar neconta-inate preoperator @nu e=ista se-ne de in*ecie
i nici +ncalcarea regulilor de asepsieA" colecistecto-ie, apencicecto-ie, intervenii genitale
transvaginale, a-igdalecto-ie.
RX#! c"#2a5!#a2e J sunt de o8icei ranile deschise, accidentale, sau +n caz de +ncalcare grava
a -asurilor de asepsie, sau e=ista un proces in*la-ator acut.
TABLOU CLINIC
Plagile suprain*ectate, indi*erent de tipul lor, prezinta se-ne in*la-atorii acute" durere, ede-,
roeaa, scurgere de secreii purulente sau piosanghinolente, care uneori au aspecte -acroscopice
sugestive @in*ecii cu piocianic, anaero8i etc.A.
Plagile -ucate suprain*ectate prezinta secreii purulente, celulita, li-*angita i adenita
regionala.
COMPLICAII
Co-plicaia cea -ai grava este septice-ia, ocul to=ico.septic, caz +n care riscul de deces este
ridicat. 1e-nele de septice-ie +n cazul arsurilor sunt hiper sau hipoter-ie, tahipnee,
tro-8ocitopenie, oligurie, hipertensiune sau hipotensiune, an=ietate, tul8urari ale contienei.
E9L
!lte co-plicaii sunt" osteo-ielita, artrita septica, a8ces, tenosinovita.
DIAGNOSTIC
D!a'#"02!cu% 4"7!2!: se pune pe" da2e a#a5#e02!ce, 0e5#e c%!#!ce ;! da2e de %ab"ra2"r.
D!a'#"02!cu% 5!cr"b!"%"'!c are ca scop precizarea etiologiei. 1e *ace *rotiu i cultura din
secreiile plagii sau din *rag-entul tisular @esuturi e=cizate +n cursul interveniilor chirurgicaleA. De
ase-enea se pot *ace he-oculturi, uroculturi.
PROGNOSTIC
Prognosticul este +n general rezervat i este deose8it de sever +n cazul in*eciilor
poli-icro8iene sau cu ger-eni rezisteni la anti8iotice.
TRATAMENT
/. Tra2a5e#2 4r"$!%ac2!c3
. prevenirea suprain*eciilor plagilor chirurgicale prin respectarea asepsiei i antisepsieiP
. trata-ent pro*ilactic preoperator cu anti8iotice +n *uncie de clasi*icarea plagilor chirurgicale"
. plagile curate nu necesita trata-ent pro*ilactic @e=cepie interveniile pentru diverse
i-planturi sau la i-unodepri-aiA,
. plagile potenial conta-inate ca i cele conta-inate vor *i tratate pre i post operator cu"
ce*alosporine de generaia a doua J Ce$a7"%!#, 1#,K -gHBg corp i.v. cu EN J LN -inute +nainte, i
repetat la L ore, # zile @chirurgie la nivelul capului, g>tului, cavitaii orale, cardiovasculare, tract
8iliarA sau cu O9ac!%!#X KN-gHBg corp la I J L ore sau Va#c"5!c!#X #N-gHBgcorp la L ore @+n
interveniile pe cord, neurochirurgicaleA sau Er!2r"5!c!#X 1K J KN-gHBgcorp U Ne"5!c!#X
#K-gHBgcorp pe cale orala +n interveniile pe colon, sau Ce$"9!2!# IN-gHBgcorp i.v. la L ore U
Ge#2a5!c!#X #-gHBgcorp la 8 ore i.v. @+n interveniile pe tractul digestiv i +n trau-atis-ele
a8do-inale penetranteA sau Ce$"9!2!# IN-gHBgcorp i.v. la L ore U Me2r"#!da7"% 1K J KN-gHBgHzi
+n apendicecto-ii cu per*oraie apendiculara, Au'u5e#2!# sau Pe#!c!%!#a V KN.NNN
unitaiHBgcorpHzi @+n plagile -ucate de o- i c>ineA.
. !rsurile" anti8ioticele utilizate vor *i alese pe 8aza anti8iogra-ei. Ele se vor ad-inistra
+nainte i dupa e*ectuarea pansa-entelor sau a transplanturilor de piele.
. +ngriFirea plagilor chirurgicale J dezin*ecia, pansa-ente sterile.
. prevenirea suprain*eciei plagilor trau-atice prin" trata-ent local cu antiseptice, toaleta
plagii, +ndepartarea esuturilor devitalizate, sutura plagilor, pro*ila=ia cu anti8iotice.
. prevenirea suprain*eciilor +n plagile produse prin -ucatura de ani-ale prin toaleta plagii
cu apa i sapun, 8ro-ocet, apa o=igenata, soluii iodate, anti8iotice, prevenirea tetanosului i
in*eciei cu pasteurella, i-unizare activa sauHsi pasiva antitetanica, antira8ic6.
<.Tra2a5e#2u% cura2!: al suprain*eciilor plagilor"
. local" . toaleta @spalare, drenaF, pansa-entAP
. antiseptice
. anti8iotice.
. general . cu anti8iotice @-onoterapie sau asociereA +n *uncie de anti8iogra-a sau de
etiologia presupusa a in*ecii.
E9M
/<. INFECII LA GABDE IMUNOCOMPROMISE
/ < . / . I N F E C I I L A G R A N U L O P E N I C I D N E U T R O P E N I C I E
Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
DEFINIIE
Gra#u%"4e#!a D#eu2r"4e#!aE este de*inita de scaderea polinuclearelor 0ub .--N55
+
. Este
indusa cel -ai *recvent de c1!5!"2era4!a c!2"02a2!cX.
/olnavul granulopenic este e=pus la in*ecii *recvente i grave.
R!0cu% !#$ec!"0 este legat de pro*unzi-ea i durata granulopeniei ca i de patolologia
asociata.
Or!'!#ea 'ra#u%"4e#!e!
Gra#u%"4e#!a acc!de#2a%X" invazie -edulara @8lastoza, -etastaze neoplaziceA, tu8erculoasa,
i-unologica, to=ica, idiopatica.
Gra#u%"4e#!a 4r":"ca2X" chi-ioterapie citostatica, cateter endovenos J poarta de intrare.
I#$ec!!
0recvent unicul se-n al in*eciei este $ebra. 1e-nele in*la-atorii sunt atenuate.
ETIOLOGIE
A'e#!! responsa8ili de in*ecii la granulopenici sunt ger-enii care colonizeaza tu8ul
digestiv, cavitaile naturale i pielea.
C"c!! 'ra54"7!2!:! au devenit 5aH"r!2ar! +n toate serviciile de he-atologie sau de oncologie,
prin creterea *recvenei septice-iilor cu sta*ilococ coagulazonegativ i apariia in*eciilor cu
streptococ al*ahe-olitic, -ai ales la pacienii tratai pro*ilactic cu chinolone sau curativ cu
Ce*tazidi-a. 'n*eciile cu sta*ilococ coagulazonegativ au o -ortalitate redusa, +n raport cu 8acilii
gra-negativi.
Bac!%!! 'ra5#e'a2!:! sunt -ai puin *recveni. E0c1er!c1!a c"%! este *recvent izolat alaturi de
K%eb0!e%%a 4#eu5"#!ae. 'n*eciile cu P0eud"5"#a0 aeru'!#"0a sunt -ai rare, dar au un
prognostic rezervat, ating>nd o -ortalitate de KNV. 1e se-naleaza o cretere a in*eciilor cu
Entero8acter, 1erratia i Citro8acter, specii rapid rezistente.
A#aer"b!! produc relativ puine in*ecii pri-are la neutropenici, dar pot contri8ui la in*ecii
-i=te" '!#'!:!2a #ecr"7a#2X sau celulita periananla.
Fu#'!! constituie o pro8le-a i-portanta, +n special la pacienii cu neutropenie prelungita.
Cele -ai *recvente -icoze sunt candidozele secundare colonizarii orale sau digestive, i
aspergilozele. 0olosirea anti*ungicelor a condus la apariia in*eciilor cu Ca#d!da DT"ru%"40!0E
'%abra2a i Ca#d!da 2r"4!ca%!0, dupa pro*ila=ie cu Detoconazol, i Ca#d!da Mru0e!, dupa pro*ila=ie
cu *luconazol.
=er4e0:!ru0ur!%e3 =er4e0 0!54%e9 DV=SE( :ar!ce%"7"02er!a# DVVBE ;! c!2"5e'a%!c DCMVE
provoaca in*ecii la pacienii cu i-unodepresie secundara cancerului sau trata-entului acestuia, prin
reactivarea virusului, a*lat +n 02are %a2e#2X +n organis- dupa pri-oin*ecie. 3?1 produce *recvent,
+ntr.un stadiu precoce, *or-e cutaneo-ucoase e=tensive.
E98
1tudiul etiologic al *e8rei releva" #NV 8acterie-ii, #NV in*ecii localizate, #NV in*ecii
clinice, #NV cauze nein*ecioase i #NV cauze nedeter-inate.
0recvena relativa a cocilor )P, -ai ales sta*ilococul coagulazonegativ @1C&A i streptococul
a depait *recvena /)& DTabe% /<./E.
Tabe% /<./ Ger5e#!! re04"#0ab!%! de !#$ec!! %a #eu2r"4e#!c! 8# $u#c!e de 4"ar2a de
!#2rare
Poarta de intrare %eziuni *avorizante )er-eni 0recvena
Colon $ucita
postchi-ioterapica
'n*ecie cu C$3
/acili gra-negativi
Candida
Enterococ
0oarte *recvent
0recvent
ar
1*era 5% $ucita
'n*ecie cu 3?1
Candidoza
oro*aringiana
1treptococ
1C&
Candida
3?1
0oarte *recvent
0recvent
0recvent
0recvent
Cai respiratorii
Foase
Cancer pul-onar
'radiere pul-onara
Corticoterapie
!spergillus
1treptococ
Candida
/acili gra-negativi
%egionella
$ico8acterii
0oarte *recvent
0recvent
0recvent
ar
ar
ar
Piele Cateter central 1C&
1ta*ilococ auriu
?erpes si-ple=
Corine8acterii
0oarte *recvent
0recvent
ar
ar
'n*eciile nosoco-iale sunt *recvente.
E:"%u!a in*eciilor +nregistreaza o tendina !#:a7!:X, iar 4r"'#"02!cu% este re7er:a2.
/acterie-ia cu streptococ este aco-paniata de detresa respiratorie gravisi-a. $ortalitatea
in*ecioasa a aplaziilor este ridicata, +n po*ida progreselor terapeutice.
Chi-ioterapia citostatica ataca -ecanis-ele de aparare ale gazdei i -ucoasele digestive,
provoc>nd apatiia 5uc!2e%"r. $ucitele sunt consecine i ale atacului viral @3?1, C$3A sau *ungic
@CandidaA, *avoriz>nd pasaFul 8acteriilor din intestin +n torentul sanguin.
Cateterul endovenos necesar chi-ioterapiei este poarta de intrare de elecie pentru 1C&.
$icozele invazive sunt o cauza -aFora de -ortalitate prin in*ecie.
TRATAMENT
Pacientul neutropenic *e8ril se trateaza cu anti8iotice bac2er!c!de cu 04ec2ru %ar', dar &7
G&!'&4E de e*ectuarea e=a-enelor -icro8iologice, pentru elucidarea etiologiei" he-ocultura,
urocultura, e=a-en de urina, culturi de la nivelul cateterului etc.
)re*a in*eciei secundare necesita adaugarea sau schi-8area trata-entului anti8iotic iniial.
Datele -icro8iologice sunt eseniale, dar nu tre8uie -odi*icata o anti8ioticoterapie
^e-pirica_, care a condus la apire=ie, chiar daca este inactiva in vitro pe ger-enul izolat ulterior.
E99
1e continua trata-entul anti8iotic, daca pacientul are o neutropenie prelungita @peste o
sapta->naA i daca *e8ra persista. 4rata-entul anti8iotic poate *i +ntrerupt c>nd nu-arul de
neutro*ile depaete KNNH--
E
i este a*e8ril de cel puin I8 ore.
!genii patogeni etiologici ai *e8rei pot *i virusuri sau *ungi. !cest *apt tre8uie avut +n vedere
+n caz de eec @persistena *e8rei sau se-ne de localizare sau agravare clinicaA al unui trata-ent
anti8acterian cu spectru larg, -ai ales daca nu-arul de neutro*ile revine catre nor-al.
$asurile preventive.
Tra2a5e#2u% de 4r!5X !#2e#!e. Dupa e*ectuarea e=a-enelor +n vederea precizarii etiologiei,
tre8uie +nceput un trata-ent antiin*ecios pe criterii prezu-tive. !cest trata-ent tre8uie sa
^acopere_ un 04ec2ru %ar', sa *ie bac2er!c!d, pentru a o8ine o activitate intensa i rapida asupra
-aForitaii agenilor in*ecioi.
!spectul clinic orienteaza uneori asupra etiologiei, ast*el"
)ingivita necrozanta, celulita perianala, apendicita sau ti*lita evoca participarea a#aer"b!%"r,
i-pun>nd o terapie corespunzatoare.
Durerea retrosternala cu dis*agie evoca o in*ecie candidozica sau herpetica.
Pneu-opatia nesiste-atizata sugereaza, +n a*ara de 8acili gra-negativi i sta*ilococ, etiologia
*ungica @Candida sau !spergillusA, necesit>nd trata-ent cu !-*otericina /.
Pneu-onia interstiiala evoca in*ecia cu C$3 sau pneu-ocistoza necesit>nd trata-ent cu
)anciclovir, respectiv, Cotri-o=azol.
%eziunile cutanate necrozante sunt generate de entero8acterii sau de Piocianic.
Gn caz de $ebrX !7"%a2X @a8sena unui punct de apelA trata-entul anti8acterian tre8uie sa
vizeze bac!%!! 'ra5#e'a2!:!, +n particular Piocianicul @din cauza gravitaii acestor in*eciiA i
eventual c"c!! 'ra54"7!2!:!" sta*ilococ. 1treptococ @din cauza *recvenei acestora +n in*eciile
neutropenicilorA, ur->nd ca ulterior trata-enul sa *ie reevaluat i adaptat +n *uncie de rezultatele
clinice i 8acteriologice.
1e pot distinge doua situaii" prezena unui cateter, cu sau *ara se-ne de in*ecie i a8sena
acestuia. !legerea anti8ioticului DTabe% /<.<E se *ace +n *uncie de ^ecologia_ serviciului i *actorii
de risc proprii pacientului, antecedentele de trata-ent cu spectru larg +n cursul unui episod de
aplazie *e8rila, i-pun>nd utilizarea unui anti8iotic anti.piocianic. !socierea de re*erina este
Ce*tazidi-a U !-iDacina.
INN
TABEL /<.<. Tra2a5e#2u% de 4r!5X !#2e#!e %a #eu2r"4e#!c! cu $ebrX !7"%a2X
/. Neu2r"4e#!c! $XrX ca2e2er
/E4!%!C4!$'&r U !$'&5)%'C5R'D H
0%755C?'&5%5&r
Cu spectru larg @pre*era8il cu
aciune pe piocianicA
. ce*ota=ina
. ce*tria=ona
. ce*operazonac
. ce*tazidi-ac
. i-ipene-c
. ticarcilinac
. piperacilinac
. azlocilinac
. a-iDacina
. genta-icina
. netil-icina
. cipro*lo=acina
. pe*lo=acina
. o*lo=acina
<.Neu2r"4e#!c! cu ca2e2er @cu sau *ara se-ne de in*ecieA
1e adauga un !&4'14!0'%5C5C'C"
. vanco-icina
. *luochinolona @cipro*lo=acina, o*lo=acina, pe*lo=acinaA.
cCu aciune pe piocianic
Sub02a#e a#2!bac2er!e#e u2!%!7a2e 8# 2ra2a5e#2u% !#$ec!!%"r %a #eu2r"4e#!c! DTabe% /<.+E.
A72re"#a5u% @-ono8acta-A poat *i util la pacienii alergici la 8etalacta-ine @datorita
structurii di*erite nu e=ista alergie +ncruciataA. Poseda o activitate 8una pe piocianic, dar av>nd
spectrul relativ +ngust, li-itat la gra-negativi, este necesara asocierea unui anti8iotic activ pe
gra-pozitivi@vanco-icinaA.
F%u"r"c1!#"%"#e%e pot *i *olosite pentru aciunea pe 8acilii gra-negativi i pe sta*ilococul
-eticilinosensi8il @sta*ilococul -eticilinorezistent este rezistent +n proporie de 9NV la
*luorochinoloneA, +nsa activitatea e=tre- de redusa pe streptococi i anaero8i li-iteaza utilizarea la
neutropenici cu riscuri reduse de in*ecie. 0luorochinolonele au *ost propuse ca trata-ent pro*ilactic
pentru scaderea riscului de in*ecii cu gra-negativi, dar s.a constat ca utilizarea e=cesiva duce la
apariia rapida a rezistenei.
TABEL /<.+. Sub02a#e a#2!!#$ec!"a0e $"%"0!2e %a #eu2r"4e#!c! $ebr!%!
Sub02a#a D"7aN7! %a adu%2 Ob0er:a!!
Ce*tria=ona
Ce*ota=i-a
Ce*operazona
Ce*tazidi-a
# g
E g
I g
E g
&u-ai Ce*tazidi-a i Ce*operazona sunt
active pe piocianic
'-ipene- 1 J # g Daca se suspecteaza piocianic se asociaza
un a-inoglicozid
Piperacilina 1# g
IN1
!ztreona- # J E g 1e asociaza cu 3anco-icina +n trata-entul
iniial ^e-piric_
!zlocilina 1# J 1L g 1e asociaza cu a-inoglicozid
Cipro*lo=acina
Pe*lo=acina
5*lo=acina
1 J 1,K g
N,8 g
N,8 g
%a neutropenici cu risc scazut
Pro*ilactic e=ista risc crescut de apariie a
rezistenei
!-*otericina / N,L J 1,K -gHBg )C !nti*ungic siste-ic *oarte activ, dar *oarte
to=ic
0luconazol KN J INN -g !nti*ungic siste-ic, utilizat pro*ilactic,
reduce incidena -icozelor
!cyclovir EN -gHBg)C Gn trata-entul in*eciilor cu unele
herpesvirusuri @3?1, 33RA
)ancyclovir K -gHBg )C Gn in*ecia cu C$3
Cotri-o=azol 1LN -g tri-etopri-
la # zile
Gn pro*ila=ia pneu-ocistozei, dar nu
siste-atic la toi neutropenicii
M"d!$!carea 2ra2a5e#2u%u! de 4r!5X !#2e#!e
4rata-entul iniial tre8uie adaptat dupa I8 J M# de ore +n *uncie de evoluia clinica, dar i de
rezultatele 8acteriologice DTabe% /<.?E. De o8icei, +n a8sena unor date 8acteriologice, care ar putea
ghida -odi*icarea anti8ioticoterapiei, se adauga Va#c"5!c!#a sau Te!c"4%a#!#a la trata-entul de
pri-a intenie @o 8etalacta-ina U un a-inoglicozidA. Daca nici aceasta asociere nu conduce la
apire=ie, tre8uie luata +n considerare o in*ecie virala sau *ungica, instituindu.se un trata-ent
corespunzator.
TABEL /<.?" M"d!$!carea a#2!b!"2!c"2era4!e! 8# $u#c!e de da2e%e bac2er!"%"'!ce
)er-enul izolat 1ituaia clinica $odi*icarea trata-entului
Entero8acterii !-eliorare 5prirea trata-entului antista*ilococic @daca a
*ost prescrisA
!8sena
a-eliorarii
4rata-ent antista*ilococic @daca nu a *ost
deFa prescrisA
4rata-ent antiviral
1ta*ilococ !-eliorare 5prirea a-inoglicozidului @daca a *ost iniial
prescrisA
!8sena
a-eliorarii
Gndepartarea cateterului U 3anco-icina @daca
nu a *ost prescrisaA
!lt agent in*ecios
rezistent in vitro
!-eliorare &u se -odi*ica trata-entul iniial
la anti8ioticoterapia
de pri-a intenie
!8sena
a-eliorarii
!nti8ioterapie adaptata rezultatului
5prirea trata-entului antista*ilococic
&ici un rezultat !-eliorare 5prirea trata-entului antista*ilococic dupa K
zile
8acteriologic !8sena
a-eliorarii
4rata-ent anti*ungic siste-ic, apoi
antiherpetic
IN#
PROFILAPIE
iscul apariiei a nu-eroase in*ecii la neutropenici a condus la reco-andarea unor -asuri
preventive care vizeaza" prevenirea candidozei 8ucale @alcalinizare U anti*ungice oraleA, prevenirea
in*eciilor 8acteriene de origine digestiva @deconta-inare digestivaA, prevenirea in*eciilor de cateter
@asepsie, utilizarea anti8ioticelor locale pe i +n Furul ori*iciului cutanat, precu- i intralu-inalA.
/ < . < I N F E C I A C U V I R U S U L I MU N O D E F I C I E N E I U MA N E
D = I V E N S I D A
Dr. !na $aria 4udor, Con*. Dr. $adelena '. Dr6gan
INTRODUCERE
1'D! @sindro-ul i-unode*icienei u-ane do8>nditeA, reprezinta stadiul ter-inal al in*eciei
cu ?'3 @virusul i-unode*icienei u-aneA.
1'D! a *ost pri-a oara descrisa clinic +n 1981 i se caracterizeaza clinic prin de*icit i-un
co-ple=, predo-inant celular, care predispune la variate in*ecii oportuniste i la apariia de
neoplas-e, cu evoluie letala +n decursul a c>torva luni sau ani.
?'3 a *ost izolat +n 198E la 'nstitutul ^Pasteur_ din Paris de un grup de cercetatori, condus de
pro*. %uc $ontagner. Gn 198I, o8ert )allo de la 'nstitutul &aional !-erican al 1anataii, izoleaza
i de-onstreaza rolul ?'3 ca agent etiologic al 1'D!.
Gn 1991 a *ost identi*icat +n !*rica de 3est ?'3 #, care deter-ina o 8oala identica din punct de
vedere clinic cu ?'3 1, dar care pare sa ai8a o latena clinica -ai -are.
ETIOLOGIE
3irusurile i-unode*icienei u-ane sunt Re2r":!ru0ur! din su8grupa Le#2!:!ru0ur!.
Ele sunt virusuri !& care poseda o enzi-a caracteristica revers .transcriptaza @transcriptaza
inversaA. Ea per-ite realizarea unui *lu= in*or-aional genetic ^parado=al_ i anu-e, sinteza unui
!D& du8lucatenar co-ple-entar !&.ului viral. !cest !D& viral are doua secvene genetice
situate la e=tre-itai denu-ite secvene genetice ter-inale repetate @%ong 4er-inal epeat J %4A.
!ceste secvene per-it integrarea +n !D&.ul celulei gazda a -aterialului genetic viral su8 *or-a de
!D& proviral. !D&.ul proviral se poate transcrie +n !& -esager care duce la sinteza proteinelor
virale, precu- i la sinteza !&.ului viral cu *or-area unui virion co-plet.
S2ruc2ura =IV
$olecula !& a ?'3 cuprinde trei gene principale"
. 'a' J codi*ica sinteza proteinelor capsidei @^core_A J p1E, p18, p#IP
. 4"% J codi*ica proteinele necesare replicarii virale" transcriptaza inversa i proteazaP
. e#: J codi*ica proteina anvelopei virale" gp I1, gp1#N, gp1LN,
. a%2e 'e#e" tat, rev J cu rol regulatorP vi*, ne*, vpr, vp= J cu rol necunoscut.
Particula ?'3 are *or-a s*erica cu dia-etrul de 8N J 1#N n- i este constituit dintr.o
anvelopa i un -iez nucleoproteic.
INE
A#:e%"4a este co-pusa dintr.un strat lipidic e=tern, 8ila-inar, *or-at din doua glicoproteine
speci*ice gp 1#N @glicoproteina de supra*aaA i gp I1 @glicoproteina trans-e-8ranaraA.
G%!c"4r"2e!#a '4/<- constituie deter-inant antigenic viral i este necesara pentru legarea
particulei ?'3 de receptorul speci*ic @CDIA al celulei inta. G%!c"4r"2e!#a '4 ?/ are rol +n *uziunea
virionului la -e-8rana celulei in*ectate i ^ancoreaza_ anvelopa de -iezul particulei virale.
$iezul nucleoproteic ^core_ este acoperit de un strat proteic cu rol de antigen 4r"2e!#a 4<?.
$iezul conine !&.ul viral i reverstranscriptaza.
EPIDEMIOLOGIE
'n*ecia ?'3 se -ani*esta ca o 4a#de5!e, toate arile lu-ii av>nd cazuri de 1'D!, dei nu
toate arile raporteaza la 5$1 cazurile de +-8olnaviri cu ?'3.
7nele ari @'ndia, ChinaA raporteaza sute de cazuri pe an, +n ti-p ce nu-arul real poate *i de
ordinul -ilioanelor.
Gn 199K se aprecia ca e=ista 1M -ilioane de in*ectai, din care 1 -ilion copii.
Ci*ra se du8leaza la *iecare I ani, ast*el +nc>t +n anul #NNN vor e=ista E8 -ilioane cazuri.
Dintre acestea, c>teva -ilioane se trans*or-a +n 1'D!.
Gn o->nia, epide-ia de 1'D! are anu-ite caracteristici" la s*>ritul anului 1989 au *ost
raportate 1E cazuri de 1'D!. %a s*>ritul anului 199N au *ost 11L8 de cazuri din care 9IV copii su8
1E ani.
Sur0a de !#$ec!e o constituie o-ul in*ectat ?'3 cu sau *ara -ani*estari clinice. 'n*ecia
persista toata viaa, ast*el ca se acu-uleaza un i-ens rezervor de ?'3.
?'3 a putut *i izolat la persoanele in*ectate din" esuturi, organe, ganglioni li-*atici, -aduva
osoasa, creier, s>nge, sper-a, lichid ce*alorahidian, lacri-i, urina etc.
Tra#05!2erea ?'3 se *ace pe patru cai principale"
1. calea se=uala J hetero sau ho-ose=uala @un singur contact este su*icientAP
#. prin s>nge i derivate @trans*uzii de s>nge integral, plas-a, concentrate celulare, *actori
antihe-o*iliciA, -ateriale sanitare in*ectate @seringi, 8isturie, instru-ente sto-atologiceA i prin
-anevre para-edicale @tatuaF, taiere su8 li-8aA. &u e=ista +n al8u-ina u-ana i +n
i-unoglo8ulinele u-ane datorita -odului de preparare care eli-ina acest riscP
E. -aterno.*etal J riscul de trans-itere transplacentar este apreciat la 1K J INV, +n *uncie de
gravitate 8olii la -a-aP
I. prin laptele -atern.
Doza -ini-a in*ectanta pentru ?'3 este de EN ori -ai -are dec>t cea pentru virusul hepatitic
/.
eceptivitatea este generala. !u *ost raportate rare cazuri de i-unitate naturala @rezistena la
in*ecia cu ?'3A.
PATOGENIE
'n*ecia ?'3 deter-ina o 8oala cu evoluie cronica, progresiva, care +ncepe cu stadiul de
in*ecie asi-pto-atica i aFunge la stadiul de i-unodepresie severa, letala.
INI
?'3 este li-*otrop i neurotrop. El in*ecteaza celulele care au la supra*aa receptorul CDI"
li-*otitele 4 helper, -acro*agele sanguine, oligodendrocitele, celulele ste- din -aduva osoasa,
neuronii, -acro*agele tegu-entare.
!*initatea pentru receptorul CDI este deter-inata de gp1#N. Dupa aderarea la celula inta are
loc o -odi*icare con*or-aionala a anvelopei virale cu e=punerea gp I1, ceea ce duce la *uziunea
anvelopei virale cu -e-8rana celulei ce ur-eaza a *i in*ectata. Dupa *uziune are loc eli8erarea
!&.ului viral +n celula inta.
Daca li-*ocitul 4 CDI este activat, !&.ul viral -onocatenar eli8erat va *i copiat i va da
natere !D&.ului du8lucatenar proviral, care este apoi transportat +n nucleul celulei gazda i
integrat cu aFutorul integrazei virale @o proteazaA.
7lterior, are loc replicarea virala prin copierea !D& proviral integrat i *or-area de noi
-olecule de !& de tip !&.-esager i !&.viral. !&.ul -esager va duce la sinteza
proteinelor virale +n ri8ozo-ii citoplas-atici ai celulei gazda. !poi are loc asa-8larea virionului
care este eli8erat din celula gazda prin ^+n-ugurire_ cu *or-area anvelopei virale.
Procesul de replicare se repeta p>na la -oartea celulei gazda, noile particule virale in*ect>nd
noi celule cu receptor CDI.
evers transcriptaza -ani*esta o anu-ita ^in*idelitate_ +n retrotranscrierea !&.ului viral,
ast*el ca vor lua natere noi sue de virus, genetic di*erite. !ceasta varia8ilitate genetica este
prezenta at>t la 8olnavi di*erii c>t i la acelai 8olnav i poate atinge #KV.
Pentru unele celule, -ai ales li-*ocitele 4 CDI, in*ecia ?'3 are e*ect citopatic i duce la
-oartea celulei, ast*el +nc>t are loc scaderea nu-erica a acestora.
Gntre virus i celula gazda se pot sta8ili trei tipuri de interrelaii"
/. !#$ec!e %a2e#2X, clinic asi-pto-aticaP ciclul replicarii virale este +ntrerupt, virusul este la
adapost de i-unitate u-orala i celulara ti-p +ndelungat @aniAP
<. !#$ec!e cr"#!cX( +n care replicare virala este li-itataP
+. !#$ec!e %!2!cX, +n care replicarea virala este -asiva, celula gazda este distrusa i vire-ia
este -ani*esta.
ISTORIA NATURAL A INFECIEI =IV
'n*ecia cu virusul i-unode*icienei u-ane este caracterizata prin evoluia stadiala, +ncep>nd
cu in*ecia acuta p>na la 1'D!.
Cursul in*eciei ?'3 i -ani*estarile sale clinice sunt parial di*erite la copii *aa de aduli,
datorita cailor de trans-itere di*erite i a i-unodepresiei anterioare in*eciei ?'3 -ai *recvente la
copii, prin -alnutriie sau in*ecii repetate.
1tadiile in*eciei ?'3 sunt"
!. Pri-oin*ecia ?'3P
/. Perioada de latena clinica @asi-pto-aticaAP
C. Perioada de in*ecie si-pto-atica.
A. Pr!5"!#$ec!a =IV la copil, este asi-pto-atica +n -area -aForitate a cazurilor, la adult,
IN J MNV din cazuri sunt -ani*este clinic +n acest stadiu.
Pri-ele si-pto-e apar la E J L sapta->ni de la c"#2ac2u% !#$ec2a#2.
INK
5rice pri-oin*ecie clinic -ani*esta se-ni*ica un prognostic ne*avora8il, indic>nd o evoluie
ulterioara accelerata.
Ma#!$e02Xr!%e c%!#!ce notate +n cursul pri-oin*eciei au *ost siste-atizate +n patru ta8louri"
. sindro- pseudogripalP
. sindro- -ononucleozicP
. ta8lou de hepatita acutaP
. ta8lou de -eningita acuta cu lichid clar sau -eningoence*alita.
1e-nele clinice care pot apare sunt" *e8ra, tuse, ce*alee, artralgii, -ialgii, dureri retroor8itare,
dis*agie, odino*agie, li-*adenopatie @tipic +n a doua sapta->na de la de8utul -ani*estarilor cliniceP
poate *i generalizata sau nu-ai la nivelul ganglionilor occipitali, laterocervicali sau a=ilariP
adenopatia retrocedeaza lent, *ara a dispare co-pletA, erupii cutanate, hepatospleno-egalie, icter,
anore=ie, greuri, varsaturi, diaree, ulceraii cutaneo-ucoase, neuropatie, -ielopatie.
ar pot apare se-ne de i-unosupresie acuta cu nivelul li-*ocitelor CDI *oarte scazut"
candidoza 8uco*aringiana, in*ecii cu cito-egalovirus.
/iologic"
. li-*ocitoza cu 8azo*ilie @ta8lou de -ononucleozaAP
. icter cu transa-inaze crescuteP
. %C de tip -eningita cu lichid clarP
. culturi pozitive pentru ?'3 din ser i li-*ociteP
. antigenul p#I prezentP
. PC evideniaza !& viral +n s>nge.
1eroconversia apare +n doua sapta->ni p>na la trei luni de la contactul in*ectant. Gn s>nge sunt
prezeni anticorpii anti?'3 @antigp1#N, antigp I1A.
B. Per!"ada de %a2e#X c%!#!cX
Dupa episodul iniial raspunsul i-un pri-ar per-ite o eli-inare aproape co-pleta din
circulaie, virusul ra->ne cantonat +n organe i esuturi.
%atena este o noiune e=clusiv clinica deoarece +n aceasta perioada replicarea virala continua,
-ai ales +n organele li-*oide.
!cesata perioada are doua etape"
/. 4er!"ada de !#cuba!e, ^de *ereastra i-unologica_, respectiv, de la contactul in*ectant p>na
la seroconversie. /olnavul este in*ectant, dar este seronegativ. Gn aceasta perioada diagnosticul de
in*ecie ?'3 se pune prin evidenierea antigenului p#I i a !&.ului viral +n s>nge.
<. Per!"ada de %a2e#X clinica ce ur-eaza seroconversiei @8olnavul este asi-pto-atic, dar
seropozitivA.
Gn perioada de latena clinica e=ista -odi*icari 8iologice" ane-ie, neutropenie,
tro-8ocitopenie, indicatori de activare i-una prezeni @# -icroglo8ulina, neopterinaA, antigenul
p#I prezent, !&.ul ?'3 prezent, scaderea lenta a li-*ocitelor CDI.
Perioada de latena clinica poate dura luni sau ani. Este -ai scurta la copii dec>t la aduli. Este
-ai scurta la copii cu in*ecie congenitala.
INL
it-ul progresiunii in*eciei ?'3 depinde de capacitatea de aparare a siste-ului i-un. Gn
cazul in*eciei congenitale, siste-ul i-un este i-atur i de aceea 8oala va evolua -ai rapid.
Gn -edie, perioada de latena clinica este de 1N ani la aduli i de #I,I luni la copil.
Gn literatura de specialitate e=ista o categorie de pacieni in*ectai ?'3 denu-ii
supravieuitori de lunga durata @^long ter- survivers_A. Ei sunt 1# J 1K ani asi-pto-atici, cantitatea
de virus din s>nge este uneori nedetecta8ila, nivelul li-*ocitelor CDI este aproape nor-al i e=ista
titruri crescute de anticorpi neutralizani. Pentru e=plicarea acestor cazuri au *ost ela8orate doua
ipoteze"
. e=istena unor sue de virus cu replicare lentaP
. e=istena unei clone de celule CDI -ature, capa8ila sa +nlocuiasca celulele distruse de virus.
C. Per!"ada de !#$ec!e 0!542"5a2!cX
1i-pto-atologia caracteristica se datoreaza scaderii progresive a li-*ocitelor CDI @in*ecii
oportuniste, cancere secundareA precu- i aciunii directe a ?'3.
$ani*estarile clinice ale in*eciei ?'3 pot *i clasi*icate ast*el"
'. $ani*estari nespeci*iceP
''. $ani*estari neuropsihiceP
'''. $ani*estari pul-onareP
'3. 'n*ecii secundareP
3. Cancere secundareP
3'. !lte -ani*estari secundare in*eciei ?'3.
I. Ma#!$e02Xr! #e04ec!$!ce3
. li-*adenopatie cronica generalizataP
. hepatospleno-egalieP
. parotidita cronicaP
. candidoza 8uco*aringianaP
. leucoplachia paroasa a li-8iiP
. -olluscu- contagiosu-P
. scaderea +n greutateP
. diaree cronicaP
. *e8ra prelungita.
II. Ma#!$e02Xr! #eur"40!1!ce3
. ence*alopatia 1'D!P
. in*ecii oportuniste cere8rale" ence*alita to=oplas-ozica, ence*alita cito-egalica,
leucoence*alopatia progresiva -ultiplaP
. 8oli -aligne cere8rale" li-*o- -align, sarco- BaposiP
. accidente vasculare cere8raleP
. a*eciuni -edulare, neuro-usculare i oculare" -ielopatie, neuropatie peri*erica, -iopatie,
retinopatie 1'D!, retinita cito-egalica.
III. Ma#!$e02Xr! 4u%5"#are3
. pneu-onia li-*oida interstiiala@P%'AP
INM
. pneu-onii 8acteriene" pneu-ococ, sta*ilococP
. pneu-onii virale" virusul Epstein /arr, virusul cito-egalic, adenovirusuri, virusul varicelo.
zosterianP
. pneu-onii -icotice" candida al8icansP
. pneu-onii parazitare" pneu-ocystis carinii, to=oplas-a gondiiP
. leziuni pul-onare -aligne" sarco-ul Baposi, sarco-ul i-uno8lastic.
IV. I#$ec!!%e 0ecu#dare re4re7!#2X cea 5a! $rec:e#2X cau7X de 5"rb!d!2a2e ;! sunt
deter-inate de"
. 8acterii" pneu-ococ, sta*ilococ auriu, 8acilul tu8erculos etc.P
. protozoare" to=oplas-a gondii, pneu-ocystis cariniiP
. *ungi" candida al8icansP
. virusuri" herpetice, ruFeolic, papillo-a virusuri.
V. Ca#cere%e 0ecu#dare de$!#e0c !#$ec!a =IV aHu#0X 8# 02ad!u% 2er5!#a% de SIDA3
. cancere secundare de*initorii pentru 1'D!" li-*o- -align, sarco- BaposiP
. alte cancere posi8il secundare in*eciei ?'3" pul-onare, ale tu8ului digestiv, leio-iosarco-.
VI. A%2e 5a#!$e02Xr! 0ecu#dare !#$ec!e! =IV3
. he-atologice" ane-ie, leucopenie, neutropenie, li-*openie, li-*ocitele CDI scazute,
raportul CDIHCD8 scazut, tro-8ocitopenie @purpura tro-8otica tro-8ocitopenicaAP
. cardiace" cardio-iopatie, pericardita, hipertensiune pul-onara, endocarditaP
. hepato8iliare" hepato-egalie, icter, hepatita.
. pancreatice" pancreatitaP
. renale" glo-erulone*rita cronica, insu*iciena renala, he-aturieP
. a*ectarea glandelor salivareP
. -ani*estari cutaneo-ucoase" i-petigo 8ulos, ulcere cronice, herpes zoster, leziuni herpetice,
in*ecii *ungice, neoplas- cutanatP
. -ani*estari 5%" sarco- Baposi al pira-idei nazale, li-*o- -align, sinuzita, otita -edie i
e=terna, a*eciuni ale inelului SaldayerP
. -ani*estari de tip reu-atis-al" artrita reactiva, sindro- eiter, artralgiiP
. -ani*estari oculare" retinopatie 1'D!, retinita cito-egalica.
$ani*estarile in*eciei ?'3 nu constituie o succesiune stadiala, ci doar un ghid orientativ.
0iecare caz clinic +n parte are o evoluie proprie i se poate a8ate de la orice sche-a DTabe% /<..E.
TABEL /<.. S!542"5a2"%"'!a c%!#!cX 0e c"re%ea7X cu #!:e%u% %!5$"c!2e%"r CD?
&ivelele CDI $ani*estarile clinice
1#NN J KNN H --
E !si-pto-atic
KNN J #NN H --
E Candidoza orala
4u8erculoza
1arco- Baposi
#NN J 1KN H --
E Pneu-ocistoza
?erpes cutaneo-ucos cronic
Criptosporidiaza
IN8
1KN J KN H --
E 4o=oplas-oza cere8rala
Candidoza eso*agiana
%i-*o-
KN J N H --
E 'n*ecii cu -ico8acterii atipice
'n*ecii cu cito-egalovirus
Criptococoza
INFECIA =IV N SIDA LA NOU,NSCUT
&ou.nascutul se in*ecteaza prin trans-iterea virusului de la -a-a +n cursul sarcinii, la natere
sau prin alaptare. %a natere copilul este asi-pto-atic p>na la v>rsta de L luni. Gntre L i 18 luni
poate prezenta" hepatospleno-egalie, poliadenopatie, cur8a staturo.ponderala staionara, in*ecii
5% *recvente, candodiza orala, -ani*estari neurologice caracteristice @hipotonie a=iala, sindro-
pira-idal cu hipertonia -e-8relor cu evoluie progresiva, lipsa dezvoltarii psiho-otoriiA.
MNV din cazuri sunt paucisi-pto-atice, K J 1NV din cazuri sunt asi-pto-atici.
&ou nascuii -a-elor seropozitive sunt, la r>ndul lor, seropozitivi, datorita prezenei
anticorpilor -aterni transplacentari. !ceti anticorpi dispar de o8icei +n pri-ul an de viaa, dar se
pot -enine -ult ti-p.
Dei au *ost -ult a-eliorate tehnicile de izolare virala prin culturi sau de evidenierea
geno-ului viral +n s>ngele nou nascutului prin PC @Poly-erase Chain eaction sau -etoda de
a-pli*icare genicaA, un rezultat negativ nu e=clude in*ecia cu ?'3. De aceea nou nascutul tre8uie
sa *ie ur-arit -ai -ult ti-p i nu-ai negativarea testelor serologice i a8sena si-pto-atologiei
arata lipsa in*ectarii.
Copii -a-elor seropozitive tre8uie supravegheai ast*el"
. vaccinarile o8ligatorii vor *i respectate cu e=cepia /C) care va *i *acut dupa sta8ilirea
a8senei sau prezenei in*eciei ?'3 cu certitudineP
. alaptarea este contraindicata @cu e=cepia arilor +n curs de dezvoltare unde pro8le-ele
ali-entare sunt pe pri-ul planAP
. control clinic i 8iologic la trei luniP
. la sta8ilirea cu certitudine a in*eciei ?'3 se va *ace pro*ila=ia in*eciilor oportuniste i
trata-ent antiretroviral.
CLASIFICAREA eI STADIALIBAREA INFECIEI =IV
!u *ost propuse -ai -ulte clasi*icari.
Gn 198N, CDC !tlanta @Center *or Diseases ControlA a sta8ilit o clasi*icare pe grupe de
-ani*estari clinice utila pentru supravegherea epide-iologica, controlul i evaluarea clinica a
pacienilor. !ceasta clasi*icare este utilizata i +n prezent pentru 8olnavii aduli cu in*ecii ?'3.
Diversele grupe, su8grupe i categorii nu reprezinta o8ligatoriu stadii de evoluie progresiva.
Gncadrarea +n una din grupe nu are se-ni*icaie prognostica i nu dese-neaza severitatea 8olii.
Gru4a I > Pr!5"!#$ec!a
. seroconversie dovedita, asi-pto-atica sau nu.
Gru4a II > !#$ec!e a0!542"5a2!cX
'' ! *ara ano-alii 8iologice
IN9
'' / cu ano-alii 8iologice @ane-ie, leucopenie, li-*openie, scaderea nivelului li-*ocitelor
CDI, tro-8ocitopenie, hiperga-aglo8uline-ie, anergie cutanataA.
Gru4a III > %!5$ade#"4a2!e 'e#era%!7a2X 4er0!02e#2X @adenopatii cu dia-etrul -ai -are de
1 c- +n cel puin # regiuni anato-ice e=trainghinaleA, care persista -ai -ult de trei luni.
''' ! *ara ano-alii 8iologice
''' / cu ano-alii 8iologice
Gru4a IV > a%2e b"%!( !7"%a2e 0au a0"c!a2e
1u8grupa '3 ! J sindro- nespeci*ic @unul sau -ai -ulte din ur-atoareleA"
. *e8ra -ai -are de E8
N
C, -ai -ult de 1 lunaP
. scadere ponderala ine=plica8ila -ai -are de 1NVP
. diaree continua sau nu, -ai -ult de 1 lunaP
1u8grupa '3 / J -ani*estari neurologice
Categoria / 1 J a*ectare centrala @-eningita, ence*alita, -ielopatieAP
Categoria / # J neuropatie peri*erica
1u8grupa '3 C J in*ecii secundare
Categoria C 1 J in*ecii oportuniste care de*inesc 1'D!
. pneu-ocistoza,
. criptosporidiazaP
. to=opla-oza cere8ralaP
. isosporidiazaP
. candidoza eso*agiana, 8ronica, pul-onaraP
. criptococozaP
. histoplas-oza dise-inataP
. coccidioido-icoza dise-inataP
. -ico8acterioza atipicaP
. cito-egaloviroza dise-inataP
. herpes cutaneo-ucos cronicP digestiv, respirator sau dise-inatP
. leucoence*alita -ulti*ocala progresiva.
Categoria C # J alte in*ecii secundare
. leucoplazia paroasa a cavitaii 8ucaleP
. herpes zoster pe -ai -ulte der-atoa-eP
. septice-ie recidivanta cu sal-oneleP
. tu8erculoza dise-inata, e=trapul-onaraP
. candidoza 8ucalaP
. nocardiozaP
. pneu-onie cu hae-ophilus, penu-ococ.
1u8grupa '3 D J cancere secundare
. sarco- BaposiP
. li-*o- cere8ral pri-itivP
. li-*o- nehodgDinian.
I1N
1u8grupa '3 E J alte -ani*estari asociate in*eciei ?'3
. -ani*estari autoi-une @purpura tro-8ocitopenica idiopaticaAP
. pneu-onie interstiiala li-*oida.
Dupa aceasta clasi*icare stadiul 1'D! corespunde grupelor '3 /, '3 C 1 i '3 D.
TABEL /<.@. C%a0!$!carea CDC /))? a !#$ec!e! =IV %a c"4!!
Categorii i-unologice & ! / C
1. 0ara dovezi de supresie i-una & 1 ! 1 / 1 C 1
#. 1upresie i-una -oderata & # ! # / # C #
E. 1upresie i-una severa & E ! E / E C E
Copiii al caror status de in*ecie ?'3 nu este con*ir-at, vor *i calsi*icai cu litera E @e=punere
perinatalaA plasata +naintea codului corespunzator @de e=. E& #A.
Ca2e'"r!a N" *ara se-ne i si-pto-e. Cuprinde copii asi-pto-atici care au doar una din
-ani*estarile enu-erate la categoria !.
Ca2e'"r!a A" cu se-ne i si-pto-e uoare. Cuprinde copii care au doua sau -ai -ulte
-ani*estari dintre cele de -ai Fos i nici una din -ani*estarile de la categoria / sau C"
li-*adenopatie, hepato-egalie, spleno-egalie, der-atita, parotidita, in*ecii respiratorii superioare
recurente, sau persistente, sinuzita sau otita -edie.
Ca2e'"r!a B cu si-pto-atologie -oderata"
. ane-ie @ 8 g HdlA @ care persista peste EN zileAP
. neutropenie, -ai puin de 1NNN celule H--
E
@ care persista peste EN zileAP
. tro-8ocitopenie, su8 1NN.NNN H --
E
@ care persista peste EN zileAP
. -eningitaP
. pneu-onieP
. septice-ie 8acterianaP
. candidoza oro*aringiana persistenta @peste # luni la copii peste L luniAP
. cardio-iopatieP
. in*ecie cu cito-egalovirus de8utata +naintea v>rstei de 1 lunaP
. diaree recurenta cronicaP
. hepatitaP
. sto-atita cu virus herpes si-ple= recurenta @-ai -ult de doua episoade pe anAP
. 8ronitaP
. pneu-onie sau eso*agita cu virus herpes si-ple= cu de8ut su8 v>rsta de 1 lunaAP
. herpes zoster @cel puin doua episoade sau e=tins pe -ai -ulte der-atoa-eAP
. leio-iosarco-P
. pneu-onie li-*oida interstiialaP
. ne*ropatieP
. nocardiozaP
. *e8ra persistenta peste 1 lunaP
I11
. to=oplas-oza cu de8ut +naintea v>rstei de 1 lunaP
. varicela dise-inata.
Ca2e'"r!a C cu 0!542"5a2"%"'!e 0e:erX DSIDA 4r"4r!u,7!0XE"
. in*ecii 8acteriene -ultiple sau recurenteP
. candidoza eso*agiana sau pul-onaraP
. coccidioido-icoza dise-inataP
. criptococoza e=tzrapul-onaraP
. criptosporidiaza sau izosporidiaza cu diaree peste 1 lunaP
. ence*alitaP
. in*ecie herpeticaP
. histoplas-oza dise-inataP
. sarco- BaposiP
. li-*o- -align cere8ral pri-itivP
. li-*o- /urDitt sau alte *or-eP
. tu8erculozaP
. in*ecii cu alte specii de -yco8acteriu-P
. *or-e dise-inate de in*ecie cu -yco8acteriu- aviu-, intracellulare sau Dansasii,
. pneu-onia cu pneu-ocystis cariniiP
. leucoence*alopatia -ulti*ocala progresivaP
. septice-ia cu sal-onele neti*oidice recurentaP
. to=oplas-oza cere8rala cu de8ut la v>rsta de peste 1 lunaP
. sindro- caectizant @ Casting syndro-eA.
Pneu-onia li-*oida interstiiala, dei este inclusa +n categoria / este raportata +n continuare
+n categoria C @1'D!A.
TABEL /<.* Ca2e'"r!! !5u#"%"'!ce a%e c"4!!%"r !#$ec2a! =IV 8# $u#c!e de 'radu% de
0u4re0!e !5u#X
Categorii
i-unologice
3>rsta
1u8 1# luni 1 J K ani L J 1# ani
0ara
supresie
i-una
CDI 1KNNH--
E
CDI 1NNNH--
E
CDI KNNH--
E
1upresie
-oderata
CDI MKN.1I99H--
E
CDI KNN.M99H--
E
CDI #NN . I99H--
E
1upresie
severa
CDI MKN H--
E
CDI KNN H--
E
CDI #NN H--
E
DIAGNOSTICUL INFECIEI =IV
Diagnosticul in*eciei ?'3 vizeaza toate stadiile 8olii at>t pentru suprveghere epide-iologica
c>t i pentru evaluare clinica i 8iologica a 8olnavilor. Datele de la8orator sunt de categorii"
. con*ir-a in*ecia ?'3 ca atareP
I1#
. evidenierea ano-aliilor secundare in*eciei ?'3.
/. Ser"c"#:er0!a J anticorpii apar +n -edie +n L J8 sapta->ni. 7n rezultat serologic negativ
la L luni de la contactul presupus in*ectant, este considerat de*initiv negativP
<. Te02e%e u2!%!7a2e pentru evidenierea in*eciei ?'3"
4estul E%'1! @-etoda i-uno enzi-atica Ade evideniere a anticorpilor anti?'3 este cel -ai
*recvent utilizataP are valoare de screening. Ca antigene se *olosesc proteine virale native sau
o8inute prin reco-8inare genetica sau peptide sintetice. 1e utilizeaza teste -i=te at>t pentru ?'3 1,
c>t i pentru ?'3 #. !re -ulte rezultat *als pozitive, de aceea este necesara con*ir-are prin tehnica
Sestern /lot sau i-uno /lotP
4ehnica Sestern /lot evideniaza pro*ilul anticorpilor anti?'3, respectiv prezena anticorpilor
antiproteine virale" p1M, p#I, gpI1, gp1#N. 4estul se 8azeaza pe punerea +n contact a serului de
testat @ce conine anticorpiA cu antigenele virale separate prin electro*oreza. !cest test este util +n
deose8irea nou nascutului nein*ectat, purtator pasiv de anticorpi -aterni, de cel in*ectat. Copilul
in*ectat are alt pro*il al anticorpilor dec>t cel -aternP
Evidenierea antigenului viral p#I prin tehnica E%'1!P arata prezena replicarii virale.
!ntigenul p#I poate *i a8sent la 1N J #N V dintre 8olnavii asi-pto-aticiP el per-ite un diagnostic
precoce al in*eciei ?'3, *iind prezent +n *ereastra serologicaP
Cultivarea virusului din li-*ocitele peri*ericeP este cel -ai sensi8il test, dar este costisitorP
Evidenierea geno-ului viral prin tehnica PC, care este +nsa +n prezent e=tre- de
costisitoareP
+. A%2e e9a5e#e 4arac%!#!ce necesare pentru evaluarea 8olnavilor cu in*ecie ?'3"
?e-oleucogra-a, 31?P
&ivelul li-*ocitelor CDI este i-portant pentru aprecierea gradului de i-unodepresie.
aportul CDI H CD8 este +n -od nor-al supraunitar @1,K J # H1A. Gn cazul 8olnavilor cu in*ecie
?'3, +n *azele iniiale, are loc o cretere a li-*ocitelor CD8 @supresoare sau citoto=iceA cu scaderea
-ai -ult sau -ai puin -arcata a li-*ocitelor CDI @helperA. !st*el raportul CDI H CD8 scade,
devenind su8unitar. %i-*ocitele CDI scad anual cu KN de celuleH--
E
. !*ectarea cantitativa a
li-*ocitelor se +nsoete de di-inuarea calitativa a *unciilor lor evideniate prin testele de
proli*erare li-*ocitara in vitro la diveri sti-uli antigenici i evideniata clinic prin anergie cutanata
la intrader-oreacia la tu8erculina sau candidina.
# -icroglo8ulinele serice cresc *iind indicator al a*ectarii siste-ului i-un.
!ntigenul p#I i anticorpii anti p#I sunt utili +n evaluarea 8olnavului. !nticorpii anti p#I scad
p>na la dispariie +naintea creterii antigene-iei p#I caracteristica stadiilor avansate ale 8oliiP
'-unogra-a evideniaza creterea policlonala a tuturor i-unoglo8ulinelor @), !, $AP
4ransa-inazeP
. 1erologie si*ilisP
. 1erologie pentru virusurile hepatitice / i CP
. 1erologie pentru to=oplas-aP
. 'D la PPD # unitai, 1N unitaiP
. adiogra*ie pul-onaraP
I1E
. Electro*orezaP
. E=a-ene 8acteriologice, -icologice, virusologice pentru evidenierea in*eciilor oportuniste.
DIAGNOSTICUL SIDA CN ROM[NIA
1e *ace con*or- de*iniiei 1'D! data de $inisterul 1anataii +n 199N"
. peste v>rsta de 1E ani se suspecteaza 1'D! c>nd sunt prezente cel puin # se-ne -aFore i
cel puin un se-n -inor +n a8sena unor cauze cunoscute de i-unode*icienaP
. su8 v>rsta de 1E ani . cel puin doua se-ne -aFore i cel puin # se-ne -inore +n a8sena
unor cauze cunoscute de i-unode*icienaP
. suspiciunea clinica de 1'D! este con*ir-ata prin doua teste i-unoenzi-atice @E%'1!A
pozitive, ur-ate de Sestern /lot pozitiv.
A. Se5#e 5aH"re3
1. scadere ponderala peste 1NV sau cretere +n greutate +ncetinita la copiiP
#. *e8ra prelungita @inter-itent sau continuaA cel puin 1 lunaP
E. in*ecii ale cailor respiratorii in*erioare severe sau trenanteP
I. diaree cronica cel puin 1 luna.
B. Se5#e 5!#"re
1. %i-*adenopatie generalizataP
#. Candidoza oro*aringiana,
E. Der-atita generalizataP
I. 'n*ecii -ultiple sau recidivanteP
K. ?erpes zoster generalizatP
L. 'n*ecie cu herpes si-ple= cronica, progresiva, recidivantaP
M. 'n*ecii care nu raspund la trata-ent adecvatP
8. Parotidita cronicaP
9.?epatospleno-egalia.
Cau7e cu#"0cu2e de !5u#"de$!c!e#X3
1. corticoterapie generala @doze -ari i perioade prelungiteA sau orice trata-ent
i-unosupresor sau citoto=ic cu cel -ult E luni +nainte P
#. oricare din 8olile ur-atoare daca diagnosticul a *ost sta8ilit la cel puin E luni dupa
diagnosticul 8olii indicatoare" 8oala ?odgDin, li-*o- nehodgDinian @cu e=cepia li-*o-ului
cere8ral pri-itivA, leuce-ie li-*ocitara, -ielo- -ultiplu, toate neoplas-ele esutului li-*oreticular
sau histiocitar, li-*adenopatie angioi-uno8lasticaP
E. sindro- de i-unode*iciena congenitala sau do8>ndita atipic pentru in*ecia ?'3
@hipoga-aglo8uline-ii etc.A.
TRATAMENT ANTIRETROVIRAL
4rata-entul +n in*ecia ?'3 ur-arete oprirea replicarii virale i -eninerea statusului i-un la
un nivel c+t -ai ridicat posi8il, adica se +ncearca prevenirea progresiei 8olii i creterea speranei de
viaa. De aceea trata-entul tre8uie +nceput c>t -ai devre-e, i-ediat dupa diagnosticare, i tre8uie
sa *ie c>t -ai intens @agresivA, respectiv cu cel puin trei antiretrovirale.
I1I
Pentru aprecierea e*icacitaii trata-entului este necesara -onitorizarea 8olnavilor. Cel -ai
sensi8il indicator al evoluiei 8olii, i deci i al e*icacitaii trata-entului, este deter-inarea
+ncarcaturii virale prin PC @aprecierea nu-arului de copii !& viralH-l de serA.
$edica-entele antiretrovirale utilizate +n trata-entul in*eciei ?'3 se +-part +n *uncie de
-ecanis-ul de aciune +n doua categorii" inhi8itori ai reverstranscriptazei i inhi8itori de proteaza.
I#1!b!2"r!! re:er02ra#cr!42a7e! sunt su8stane care 8locheaza transcripia !&.ului viral +n
!D& proviral .Ei se i-part la r>ndul lor +n doua categorii" analogi nucleozidici i inhi8itori
nonnucleozidici.
!nalogii nucleozidici inhi8itori ai reverstranscriptazei @'&4A dupa patrunderea +n celula
in*ectata se activeaza prin *os*orilare i deter-ina oprirea pre-atura a sintezei lanului de !D&,
8loc>nd ast*el replicarea virala. Pentru procesul de *os*orilare zidovudina i stavudina necesita
celule activate, iar didanosina, zalcita8ina i la-ivudina sunt active i +n celule a*late +n stare de
repaus.
!socierea du8la sau tripla a '&4 duce la creterea e*icacitaii terapiei, scade riscul de
apariie a rezistenei.
!nalogii nucleotidici se +-part +n doua grupe"
!. Ridovudina i 1tavudina
/. Didanosina, Ralcita8ina i %a-ivudina.
1e reco-anda asocierea unui -edica-ent din grupa ! cu unul din grupa /, *iind
contraindicate asocierile +ntre reprezentanii din aceeiai grupa datorita risului de aciune antagonica
i +nsu-area reaciilor adnerse.
7tilizarea de '&4 +n -onoterapie este ur-ata de selecionarea de tulpini virale rezistente
prin -utaii la nivelul genei reverstranscriptazei.
/. B!d":ud!#a @azidoti-idina, RD3, !R4, etrovirA este analog al ti-idinei. Ea este 8ine
a8sor8ita oral i patrunde +n %C @ KN.LNV din doza zilnicaA.
eaciile adverse sunt" ane-ie, neutropenie, ce*alee, iritaie gastrointestinala, hepato-egalie
cu steatoza, *oarte rar insu*iciena hepatica *ul-inanta, -iozita cu creterea CPB, astenie,
hipertrigliceride-ie, cardio-iopatie. 5prirea ad-inistrarii duce la a-eliorarea reaciilor adverse.
!R4.ul prelungete supravieuirea, scade nu-arul in*eciilor oportuniste, crete nivelul
celulelor CDI, scade nivelul antigenului p#I i reduce su8stanial trans-iterea -aterno *etala,
a-elioreaza ence*alopatia ?'3 a copilului.
E*icacitatea este li-itata de apariia rezistenei la !R4 prin -utaii puncti*or-e speci*ice +n
structura reverstranscriptazei. Dupa 1# luni de -onoterapie cu !R4, E1 V din tulpinile izolate de la
pacieni sunt rezistente.
Doza pentru copii este de "1NN J 18N -gH-
#
la L ore oral, 1 J # -gHBg la I ore i.v.
inter-itent, #N-gH-
#
Hora i.v.+n per*uzie. %a nou nascui se ad-inistreaza " oral J #-gHBg la L ore
sau i.v. J 1,K-gHBg la L ore.
Doza pentru aduli este de #NN -g la 8 ore sau ENN -g la 1# ore.
I1K
<. D!da#"0!#a @dideo=iinosina, dd', 3ide= A este un nucleozid purinic inactivat de acidul
gastric @se ad-inistreaza ca ta8lete sau soluii ta-ponateA. !li-entele scad a8sor8ia, de aceea se
ad-inistreaza pe sto-acul gol.
eaciile adverse sunt" neuropatie peri*erica reversi8ila, pancreatita acuta cu creterea
a-ilazelor, greuri, varsaturi, diaree, steatoza hepatica, cretera transa-inazelor, insu*iciena
hepatica, ane-ie, leucopenie, tro-8ocitopenie, ce*alee, *e8ra, rash, hiperurice-ie,
hipertrigliceride-ie. &u se ad-inistreaza la consu-atorii de alcool, droguri, pericol de inducere a
pancreatitei.
ezistena apare prin -utaii enzi-atice -ai lent ca la !R4.
Doza pentru copii este" 9N J 1KN -gH-
#
la 1# ore. Doza crete la cei cu tul8urari nervoase. %a
nou nascui su8 9N de zile doza este de KN-gH-
#
la 1# ore.
Doza pentru aduli este" #NN -g la 1# ore @pentru 8olnavii peste LN BgA i 1#K -g la 1# ore
@su8 LN BgA.
+. Ba%c!2ab!#a @d.d.C, ?ivid, dideo=icitidinaA este analog al citidinei. Este 8ine a8sor8ita oral,
este e=cretata renal @prudena +n caz de insu*iciena renalaA.
eaciile adverse" neuropatie peri*erica reversi8ila, ulceraii orale, erupii cutanate, ane-ie,
leucopenie, tro-8ocitopenie, eozino*ilie, hepatita to=ica, -ialgii.
dd' i ddC sunt indicate la pacienii rezisteni la !R4 sau care nu tolereaza !R4.ul. Ele se pot
asocia !R4 Jului.
Doza pentru copii este N,NNK J N,N1 -gHBg corp la 8 ore.
Doza pentru aduli este N,MKN -g la 8 ore.
?. S2a:ud!#a @DI4, ReritA este analog al chinidinei. Este indicata +n caz de intolerana sau
eec la ali agenti antiretrovirali.
eaciile adverse sunt" neuropatia peri*erica, tul8urari digestive, creterea transa-inazelor,
tul8urari de so-n, erupii cutanate.
Doza la copii este de # -gHBg corpHzi +n doua doze.
Doza la aduli este de IN -g = #Hzi @peste LN BgA, EN -g = EHzi @su8 LN BgA.
DozaFul se -odi*ica +n *uncie de clearance.ul la creatinina.
.. La5!:ud!#a @E4C, EpivirA este analog al citidinei.
eaciile adverse sunt" ce*alee, iritaie gastrointestinala, tuse, rash cutanat, neuropatie
peri*erica, depresie, *oto*o8ie. Ea induce *oarte rapid rezistena prin -utaii speci*ice la nivelul
codonului 18I al reverstranscriptazei, dar aceasta -utaie induce supresia rezistenei la !R4 ceea ce
*ace ca asocierea celor doua su8stane sa *ie *oarte e*icace.
Doza la copii este de I -gHBg la 1# ore, la nou nascui su8 EN de zile este de # -gHBg corp la
1# ore.
Doza la aduli este de 1KN -g la 1# ore.
!cioneaza i asupra virusului hepatitei /.
I#1!b!2"r! #"##uc%e"7!d!c! a! re:er02ra#0cr!42a7e! DINNRTE
I1L
!cetia inhi8a speci*ic reverstranscriptaza virusului ?'3 1 prin legare neco-petitiva pe
situsul catalitic al enzi-ei. Ei nu necesita *os*orilare intracelulara. '&&4 au o puternica activitate
antiretrovirala, dar utilizai +n -onoterapie deter-ina aparia rezistenei +n # J I sapta->ni.
/. De%a:!rd!#a @D%3, escriptorA i !tevirdina sunt derivai de piperazina.
eaciile adverse sunt" rash, ce*alee, greuri, diaree, creterea transa-inazelor, crete nivelul
seric al unor antiarit-ice.
Doza nu este cunoscuta la copii i nou.nascui.
Doza la aduli este de INN -g la 8 ore @t8 de 1NN -gA.
<. Ne:!ra4!#a @&3P, 3ira-uneA este o dipiridodiazepinona. Este un inductor putenic al
citocro-ului hepatic P IKN, de aceea are -ulte interaciuni -edica-entoase. Poate *i ad-inistrata
odata cu ali-entele. eaciile adverse sunt" rash, sindro- 1tevens . Qohnson @-ult -ai rar la copiiA,
ce*alee, greaa, sto-atita ulceroasa.
Doza la copii este de 1#N J #NN -gH-
#
la 1# ore. 1e +ncepe cu 1#N -gH-
#
Hzi 1I zile, apoi
doza totala #NN -g o data pe zi. %a nou nascui su8 E luni doza este de K -gHBgHzi 1I zile, apoi 1#N
-gH-
#
la 1# ore, apoi #NN -gH-
#
la 1# ore.
Doza la aduli este de #NN -g o data pe zi 1I zile, apoi #NN -g la 1# ore.
I#1!b!2"r! de 4r"2ea7X DPIE
'nhi8itorii de proteaza deter-ina producerea unor particule virale i-ature nevia8ile deoarece
inhi8a enzi-a care trans*or-a lanurile peptidice ne*uncionale +n proteine structurale necesare
virionului. &u necesita *os*orilare intracelulara. !vantaFul acestei noi clase de -edica-ente consta
+n capacitatea de a inhi8a replicarea virala +n celulele in*ectate i trans-iterea virusului la o alta
celula.
ezistena la 'P apare prin -utaii la nivelul genei pol care codi*ica proteaza virala
/. Safu!#a:!r 3'nviraseA are aciune sinergica cu inhi8itorii reverstranscriptazei i este activ
pe tulpinile rezistente la !R4. Este activ pe ?'3 1 i ?'3 #, dar are 8iodisponi8ilitate redusa.
eacii adverse" teste *uncionale hepatice -odi*icate, creterea CPB, greaa, diaree, rash
-ediu, s>ngerari spontane la he-o*ilici, hiperglice-ie i dia8et.
Este indicat +n co-8inaie cu inhi8itorii reverstranscriptazei @tripla asociereA.
Doza la copii este necunoscuta
Doza la aduli este de LNN -g la 8 ore @t8. de #NN -gA.
1e ad-inistreaza cu hrana grasa sau la # ore dupa -asa.
'nter*ereaza cu Betoconazolul i nu se ad-inistreaza cu i*a-picina, i*a8utin, &evirapina
@scade concentraia 1a:uinavir.ului cu 8NV, respectiv INVA.
<. I#d!#a:!r @Cri=ivanA are e*icacitate i 8iodisponi8ilitate *oarte 8une.
eaciile adverse sunt hiper8iliru8ine-ie indirecta, ne*rolitiaza, he-oragii spontane la
he-o*ilici, ane-ie, neutropenie, hiperglice-ie.
Doza la copii este de EKN -gH-
#
la 8 ore @necunoscuta la nou nascuiA.
Doza la aduli este de 8NN -g la 8 ore.
1e poate ad-inistra pe sto-acul gol sau cu ali-ente uoare.
ezistena se instaleaza rapid la persoanele necooperante.
I1M
&u se ad-inistreaza cu i*a-picina.
+. R!2"#a:!r @&orvirA are o 8iodisponi8ilitate *oarte 8una.
itonavir inhi8a citocro-ul P IKN i inter*era cu -edica-entele -eta8olizate pe aceasta cale.
eacii adverse" iritaii gastrointestinale, parestezii, teste hepatice anor-ale, creterea
colesterole-iei, greaa, ce*alee, diaree, o8oseala, tul8urari de gust i anore=ie, trigliceridele i
creatininDinaza cresc.
Doza la copii este de INN -gH-
#
la 1# ore. 1e +ncepe cu #KN -gH-
#
la 1# ore, apoi crete +n
K zile la doza -a=i-a daca este tolerat.
Doza la adulieste de LNN -g la 1# ore @t8. de 1NN -gA se +ncepe cu ENN -gHzi, se crete cu
1NN -gHzi p>na la LNN -g la 8 oreHzi.
Deter-ina rezistena +ncruciata cu 'ndinavirul.
?. Ne%$!#a:!r @3iraceptA
eaciile adverse sunt" ce*alee, greaa, varsaturi, rar astenie, dureri a8do-inale, rash,
hiperglice-ie, dia8et.
Doza la copii este de#K J EN -gHBg la 8 ore, iar la nou nascui este de 1N -gHBg la 8 ore.
Doza la aduli este de MKN -g la 8 ore @t8. de #KN -gA.
i*a-picina i i*a8utinul reduc concentraiile plas-atice, iar Betoconazolul le crete.
SC=EME DE TERAPIE ANTIRETROVIRAL RECOMANDATE
Tr!2era4!e
. pentru aduli"
1 'P @'ndinavir sau itonavir sau &el*inavirA U # '&4 @ RD3 U d.d.'.P RD3 U E4CP d.I4 U
d.d.'.P d.I4 U E4CP RD3 U d.d.C.A . de ales sau
# '&4 U 1 '&&4 sau
# '&4 U sa:inavir sau
E '&4@ RD3U dd'UE4CA sau
# 'P @sa:inavirU ritonavirA U 1'&4.
. pentru copii"
E '&4@ RD3Udd'UE4CAsau
#'&4U1 '&&4@nevirapinaA sau
1 'PU # '&4 @ nu-ai la copii peste # aniA.
B!2era4!e
. pentru aduli
#'&4 @ RD3U dd', RD3UE4C, RD3UddC, dI4Udd', dI4UE4CA se indica +n caz de
intolerana sau neco-pliana la triterapie sau c>nd +ncarcatura virala este scazuta @ su8 KNNN
copiiH-lA i nivelul CDI este nor-al.
# 'P @sa:in:vir U ritonavirA J terapie de rezerva.
. pentru copii
# '&4 @ aceleai sche-e ca la aduli cu e=cepia RD3 U ddC A
M"#"2era4!e
. pentru aduli J este contraindicata cu e=cepia pro*ila=iei trans-iterii -aterno.*etale.
I18
. pentru copii J este contraindicata cu e=cepia trata-entului nou.nascutului din -a-a ?'3U
p>na la v>rsta de L saota->ni, apoi se decide daca se *olosete alta sche-a.
Te2ra2era4!a se *olosete ca trata-ent de rezerva
# '&4U # 'P
# '&4 U 1 '&4U 1 'P
1chi-8area terapiei antiretrovirale se 8azeaza pe ur-atoarele consideraii"
/. C"#0!dera!! c%!#!ce3
aA Deteriorarea progresiva a dezvoltarii neurologice la copil.
8A 'nsu*iciena dezvoltarii copilului, de*inita ca un declin persistent al rit-ului creterii +n
greutate +n ciuda ali-entaiei corespunzatoare i *ara alta e=plicaie.
cA Progresia 8olii aa cu- apare prin trecerea la o alta categorie clinica.
dA 'ntolerana sau apariia e*ectelor to=ice.
8. Consideraii !5u#"%"'!ce"
aA Declinul persistent al CDI .
8A 5 cretere rapida a nu-arului a8solut al li-*ocitelor 4 CDIU @cu -ai -ult de ENV +n -ai
puin de L luniA.
3. Consideraii :!ru0"%"'!ce"
aA 58inerea a -ai puin de un raspuns virologic -ini-al dupa 8.1# sapta->ni de terapie.
Pentru terapia antiretrovirala cu # '&4 i 1 inhi8itor de proteaza, acesta @raspunsul virologic
-ini-alA este de*init ca *iind -ai puin de 1N ori scadere la nivelurile !&H?'3 de 8aza. Pentru o
terapie -ult -ai puin e*icienta @de e=e-plu o co-8inaie de # &4'A acesta este de*init ca *iind
-ai puin de cinci ori, scadere a !&H?'3 *aa de nivelul de 8aza.
8A &erealizarea nivelurilor indetecta8ile de !&H?'3 dupa I.L luni de terapie antiretrovirala.
PROFILAPIE
. 1terilizare corecta a instru-entarului -edical" ace, seringi de unica utilizare, aparatura
sto-atologica.
. 1erologie siste-atica ?'3 la toi donatorii de s>nge J scade riscul de conta-inare. 0iecare
*lacon de s>nge recoltat este testat o8ligatoriu pentru in*ecii ?'3 i &?CP
. Pro*ila=ia contacilor unui copil sero pozitivP
. 3irusul este distrus de sapun i apa caldaP
. %enFeria se dezin*ecteaza +n -aina de spalat ru*e cu detergent o8inuit, chiar daca este
conta-inata cu produse 8iologiceP
. 0olosirea -anuilor +n orice -anevre ce duc la s>ngerari" recoltari de s>nge, chirurgie.
Copii gasii serologic pozitivi, dar care nu au stare severa i in*ecii secundare supraadaugate,
nu tre8uie sa stea +n spitalul de 8oli in*ecioase. Ei tre8uie internai doar c>nd aFung la
i-unodepresie i neutropenie severa.
. 1palarea o8ligatorie pe ->ini cu apa i sapun +nainte i dupa e=a-inarea unui copil 8olnavP
. Echipa-ent special pentru cei care vin +n contact cu s>ngele conta-inat J -asca U -anui U
ochelariP
. Evitarea producerii de plagi prin +nepare, taiereP
I19
. Este interzis sa se -an>nce, 8ea, *u-eze, +n aceste seciiP
. 'nstru-entarul sterilizat prin" autoclavare 1K -in. la 1#1
N
C, caldura uscata # ore la 1MN
N
C,
*ier8ere #N -inute, dezin*ecie chi-ica EN -inute.
3irusul este uor inactivat de" alcool MN
N
, apa o=igenata LV . EN -inute, clora-ina #V @#N
gHlA, *or-aldehida IV, *or-ol N,KV, glutaraldehida #V, *enol #V, hipoclorit de Ca @MgHlA @o,1 J
N,KVP 1H1NA sau de &a N,KV sau 1V.
Deeurile sanitare se colecteaza +n saci du8li de plastic i se incinereaza.
4estarea personalului -edical este o8ligatorie la 1 an sau la E J I luni.
3irusul ?'3 se poate trans-ite i prin saliva" copilul seropozitiv ali-entat la s>n, iar -a-a
este seronegativa cu ragade. Copilul o poate in*ecta datorita e=istenei unei soluii de continuitate.
Conselling @ s*atuirea pacienilorA
. istoria naturala a in*eciei ?'3P
. pro*ila=ia trans-iterii in*ecieiP
. +ncadrare +n -ediul *a-ilial i socialP
. supraveghere -edicalaP
. pro*il, depistare, trata-ent precoce a in*eciilor oportuniste i cancereP
. spriFin psihologic i socialP
. *olosirea corecta a prezervativelorP
. educaia se=uala J co-porta-ent se=ualP
. -edic ales, cola8orare interdisciplinaraP
. consultaii a-8ulatorii" 1 J E luni @CA sau I J L J 1# luni @!AP
. pro8e de la8orator J he-ogra-a co-pleta, 4)P, 31?, = pul-onare, l. 4I i 4 8,
#
-icroglo8uline serice. 4I < INNH--
E
, # -icroglo8uline serice peste E -gHl, > atg. P#I i P#K,
scadere anti P#I i anti P#K.
/ < . + . I NF E C I I CU GE RME NI OP ORTUN I T I
C N I NF E C I A CU VI = D =I VE I S I DA
Con*. dr. $adelena '. Dr6gan
Gn epoca actual6 terapia antiretroviral6 +n in*ecia 3'? @?'3A, ad-inistrat6 cronic, scade
nu-6rul i severitatea 8olilor a-enin6toare pentru via6 i prelungete supravieuirea, dar 8olnavii
continu6 s6 dezvolte at>t tu-ori, c>t i in*ecii severe i -or pre-atur.
!utopsia sugereaz6 c6 9NV dintre 8olile a-enin6toare pentru via6 i -oartea +n 1'D! se
datoreaz6 in*eciilor oportuniste. De aceea un *ocus -aFor +n trata-entul 8olnavilor cu in*ecie 3'?
@?'3A, tre8uie plasat pe procesele in*ecioase.
I#N
$ultiple date indic6 c6 e*orturile agresive pentru prevenirea in*eciilor oportuniste i
e*orturile susinute pentru diagnosticul rapid al co-plicaiilor, cu intervenia unei terapii precoce,
poate a-eliora prognosticul pentru 8olnavii cu 1'D!.
I#$ec!a =IV 0!542"5a2!c& %a c"4!% este caracterizat6 prin"
. oprire +n dezvoltareP
. diaree persistent6 i recurent6P
. *e8r6 cu durata peste o lun6P
. hepatospleno-egalieP
. li-*adenopatie generalizat6 i persistent6P
. ano-alii +n dezvoltarea neuropsihic6 . ence*alopatie progresiv6P
. pneu-onie interstiial6 li-*oid6 @P%'AP
. in*ecii secundare 8acteriene recurenteP
. candidoza oral6P
. in*ecii cutanateP
. parotidit6 cronic6 herpertro*ic6P
. cancere secundare rare.
$arDeri de prognostic ai progresiunii 8olii sunt" candidoza oral6, leucoplaDia p6roas6 a li-8ii
@3E/A i herpesul zoster.
Dup6 !8elson i )arth 1-ith, grupurile de risc pentru 1'D! +n lu-ea euro.a-erican6
cuprind"
I. .Copii"
1. &ou n6scui i sugari cu p6rini cu 1'D!, sau grupurile cu risc crescutP
#. Copii care pri-esc s>nge sau produse din s>nge.
II. !dolesceni @ase-6n6tor adulilorA"
1. /6iei ho-o=esuali, 8ise=uali sau heterose=ualiP
#. Politrans*uzaiP
E. 4o=ico-ani . '3P
I. Contacte se=uale cu persoane in*ectate ?'3P
K. Persoane din arii cu in*ecie ?'3 . 1 i 1'D! ende-ic6 @?aiti, !*rica Central6A.
!st*el spectrul in*eciilor oportuniste incidente +n 1'D! la copil, cuprinde i posi8ilit6ile de
suprain*ecie ale adulilor.
olul in*eciilor oportuniste drept indicatori de 8oal6 reiese din c%a0!$!c&r!%e ac2ua%e a%e !#$ec!e!
=IV DTabe% /<.A( /<.)( /<./-( /<.//E3
I#1
TABEL /<.A Ca2e'"r!! c%!#!ce de !#$ec!e VI= D=IVE %a adu%!
@C.D.C.!tlanta, 17!, 199EA
Ca2e'"r!! du4&
ce%u%e%e cd?d%
A
!si-pto-aticiHin*ecie
acut6Hadenopatie
generalizat6 persistent6
B
1i-pto-atic dar
nu ! sau C
C
$ani*est6rile
clinice de 1'D!
@1A W sau \ KNN !1 /1 C1
@#A #NN.I99 !# /# C#
@EA] #NN
@\ indicator celular de
1'D!A
!E /E CE
1'D! include pe toi
?'3 U cu CDI
]#NNH--c @sau 1IVA
sau cu"
4/C
Pneu-onie recurent6,
Cancer cervical @uterinA
invaziv
&u tre8uie s6 prezinte
se-ne de categoriile / i
CP
in*ecie acut6 sau
pseudogripal6P
Echivaleaz6 cu grupele ',
'', ''' din clasi*icarea
CDC pentru aduli
$ani*est6ri
datorate
i-unodepresiei"
CandidozeP
Cancer cervicalP
0e8r6 peste o lun6P
%eucoplaDie
p6roas6 a li-8iiP
?erpes.zoster
recidivantP
P4'P
&europatii
peri*ericeP
'n*la-aii sau
a8cese pelvieneP
%isterioza
Corespunde grupei
'3, su8grupele C, D,
E din clasi*icarea
anterioar6 CDC
pentru aduli
PCPP
4o=oplas-ozaP
$yco8acteriozeP
%i-*o- cere8ralP
1arco- BaposiP
CryptoporidiazaP
CryptococozaP
C$3P
?erpes
1al-onelozeP
1l68ire sever6P
%i-*oa-e
nonhodgDinieneP
etc
TABEL /<). C%a0!$!carea !#$ec!e! VI= D=IVE 4ed!a2r!ce DCDC,A2%a#2a( SUA /))?E
Ca2e'"r!! c%!#!ce
Ca2e'"r!a
!5u#"%"'!c&
N \ *6r6
se-ne sau
si-pto-e
A \ se-ne sau
si-pto-e uoare
B \ se-ne
sau si-pto-e
-oderate
C \ se-ne
sau si-pto-e
severe
1. 06r6 dovezi de
supresie i-unologic6
&1 !1 /1 C1
#. 1upresie i-uno.
logic6 -oderat6
&# !# /# C#
E. 1upresie i-uno
logic6 sever6
&E !E /E CE
TABEL /<./- Ca2e'"r!! !5u#"%"'!ce ba7a2e 4e #u5&ru% %!5$"c!2e%"r CD
?
;!
4r"ce#2u% %"r d!# 2"2a%u% %!5$"c!2e%"r @CDC !tlanta, 17!, 199IA
Ca2e'"r!!
!5u#"%"'!ce
VFr02a
c"4!%u%u!
Sub /<
a#!
/,. a#! @,/< a#!
CDIHl
V
CDIHl
V
CDIHl
V
1. 06r6 supresie
i-unologic6
W 1KNN
sau \
W #K
sau \
W 1NNN
sau \
W #K
sau \
W KNN
sau \
W #K
sau \
I##
#. 1upresie
-oderat6
MKN.1I99 1K.#I KNN.MI9 1K.#I #NN.I99 1K.#I
E.1upresie
i-unologic6
sever6
]MKN ]1K ]KNN ]1K ]#NN ]1K
Tabe% /<.//
Ca2e'"r!!%e c%!#!ce a%e !#$ec!e! cu VI= D=IVE %a c"4!%u% 0ub /+ a#!
DCDC A2%a#2a( SUA /))?E
Ca2e'"r!a N3 *6r6 se-ne i si-pto-e
Copii *6r6 se-ne i si-pto-e sau care au doar una din -ani*est6rile enu-erate +n categoria !"
Ca2e'"r!a A" cu si-pto-atologie uoar6
Copii cu dou6 sau -ai -ulte -ani*est6ri dintre cele de -ai Fos i *6r6 nici una din -ani*est6rile din
categoria / i C"
. %i-*adenopatieP
. ?epato-egalieP
. 1pleno-egalieP
. Der-atit6P
. Parotidit6P
. 'n*ecie respiratorie superioar6 recurent6 sau persistent6, sinuzit6 sau otit6 -edie
Ca2e'"r!a B" cu si-pto-atologie -oderat6
Copiii care au -ani*est6ri co-pati8ile cu in*ecia ?'3 dar care nu aparin categoriilor ! sau C.
&u-6rul acestora nu este li-itat i includ +ntre altele ur-6toarele"
. ane-ie @8 gHdlA, neutropenie @] 1NNNH--
E
A sau 4ro-8ocitopenie @] 1NNNNNH--
E
A care persist6 peste EN
de zile
. $eningit6, pneu-onie sau septice-ie 8acterian6 @unic episodA
. Candidoz6 oro*aringian6 persistent6 @] # luniA la copiii peste L luni
. Cardio-iopatie
. 'n*ecie cu virus cito-egalic cu de8ut +naintea v>rstei de 1 lun6
. Diaree recurent6 sau cronica
. ?epatit6
. 1to-atit6 cu virus herpes si-ple= @3?1A recurent6 @] # episoadeHanA
. /ronit6, pneu-onie sau eso*agit6 cu 3?1 cu de8ut su8 v>rsta de 1 lun6
?erpes zoster cel puin dou6 episoade distincte sau a*ect>nd -ai -ult de un der-ato-P
%eio-iosarco-
. Pneu-onie li-*oid6 interstiial6 sau hiperplazie pul-onar6 li-*oid6 @P%'H?P%AP
. &e*ropatieP &ocardioz6
. 0e8r6 persistent6 peste 1 lun6 4o=oplas-oz6 cu de8ut +naintea v>rstei de 1 lun6
. 3aricel6 dise-inat6
Ca2e'"r!a C3 Cu si-pto-atologie sever6 @1'D! propriu.zis6A
Copiii care au oricare din -ani*est6rile enu-erate +n de*iniia 1'D! din 198M @P%' dei este trecut6
+n categoria / se raporteaz6 la categoria C . 1'D! propriu.zis6A"
. 'n*ecii 8acteriene -ultiple sau recurente
. Candidoz6 eso*agian6 sau pul-onar6
. Coccidioido-icoz6 dise-inat6
. Criptosporidiaz6 sau isosporidiaz6 cu diaree peste 1 lun6
. 'n*ecie cito-egalic6
. Ence*alopatie
. 'n*ecie herpetic6
I#E
. ?istoplas-oz6 dise-inat6
. 1arco- Baposi
. %i-*o- /urDitt sau alte *or-e
. 4u8erculoz6
. 'n*ecii cu alte specii de $yco8acteriu- aviu- intracellulare sau Dansasii
. Pneu-onie cu Pneu-ocystis carinii @PCPA
. %eucoence*alopatie -ulti*ocal6 progresiv6 @%$PA
. 1eptice-ie sal-onelozic6 @nonti*oidic6A recurent6
. 4o=oplas-oz6 cere8ral6 cu de8ut la v>rsta de 1 lun6
. 1indro-ul caectizant @Sasting syndro-eA
De$!#!!a ca7ur!%"r 4e#2ru SIDA3
@CDC, 198MA
I. !#d!ca2"r! de b"a%&, diagnostic de*initiv +n a8sena altor cauze de i-unode*icien6 i teste
de la8orator pentru ?'3
. Candidoza eso*agului, traheei, 8ronhiilor sau pul-onilor P
. cryptococoza e=trapul-onar6P
. cryptosporidioza cu diaree peste o lun6P
. 8oala cu C$3, e=clusiv6 a *icatului, splinei, ganglionilor li-*atici, la 8olnavi peste o lun6
v>rst6P
. in*ecia3?1 cauz>nd ulcer -ucocutanat, cu durata peste 1 lun6, sau 8ronit6, pneu-onie sau
eso*agit6 la 8olnavi peste 1 lun6 v>rst6P
. sarco- Baposi la 8olnavi su8 LN ani v>rst6P
. li-*o- cere8ral @pri-arA la 8olnavi su8 LN ani v>rst6P
. pneu-onie li-*oid6 interstiial6 iHsau hiperplazie pul-onar6 li-*oid6 @P%'H?P%A la 8olnavi
su8 1E ani v>rst6P
. co-ple= $yco8acteriu- aviu- sau $. Dansasii, dise-inateP
. pneu-onie cu Pneu-ocystis cariniiP
. leucoence*alopatie -ulti*ocal6 progresiv6 @%$PAP
. to=oplas-oza cere8ral6 la 8olnavi peste 1 lun6 v>rsta.
II. I#d!ca2"r! de b"%! diagnosticate de*initiv +n a*ara altor cauze de i-unode*icien6 i
eviden6 de la8orator de ?'3 prezent"
. toi indicatorii de 8oli ai seciei 'P
. in*ecii 8acteriene recurente sau -ultiple la 8olnavi su8 1E ani v>rst6, cauzate de" ?. i, 1tr.
pn, alte 8acterii piogeneP
. coccidioido-icoza dise-inat6P
. ence*alopatie ?'3P
. histoplas-oza dise-inat6P
I#I
. isosporiaza cu diaree peste 1 lun6P
. sarco- Baposi la orice v>rst6P
. li-*o- pri-ar al creierului la orice v>rst6P
. li-*oa-e cu celule / &on.?odgDinP
. 8oal6 -ico8acterian6 dise-inat6, e=clusiv $. tu8erculosisP
. $. tu8erculosis, e=trapul-onar6P
. septice-ie recurent6 cu sal-onellaP
. ?'3 Casting syndro-e @sindro-ul caectizantA.
III. I#d!ca2"r! de b"%! diagnosticate prezu-tiv cu eviden6 de la8orator pentru in*ecia ?'3
. candidoza eso*agian6P
. retinita C$3 cu pierderea vederiiP
. sarco- BaposiP
. pneu-onie li-*oid6 interstiial6 iHsau hiperplazie pul-onar6 li-*oid6 @P%'H?P%A la 8olnavi
su8 1E ani v>rst6P
. 8oal6 -ico8acterian6 dise-inat6P
. pneu-onie cu Pneu-ocystis cariniiP
. to=oplas-oza cere8ral6 la 8olnavi peste 1 lun6 v>rst6.
IV. I#d!ca2"r! de b"%! diagnosticate de*initiv +n a8sena altor cauze de i-unode*icien6 i
teste cu rezultate negative pentru ?'3
. pneu-onie cu Pneu-ocystis cariniiP
. indicatori de 8oli +n secia ' i nu-6r de li-*ocite su8 INNH--c 4I \ 4 . helperHinducer
CDI.
E=ist6 < e9ce4!! !54"r2a#2e la copii su8 1E ani v>rst6 *a6 de aduli"
1. 'n*ecii 8acteriene recurenteP
#. Co-ple= pneu-onie li-*oid6 interstiial6 iHsau hiperplazie pul-onar6 li-*oid6
@P%'H?P%A.
Dease-enea, diagnosticul de to=oplas-oz6, in*ecie cu 3?1, 8oal6 cu C$3 se va pune dup6
v>rsta de 1 lun6.
Gn 17! din 1NNN copii, cu 1'D! @1988A" M#V proveneau din -a-e to=ico-ane sau contact de
to=ico-ani cu ?'3, 1IV erau copii cu trans*uzie de s>nge, iar LV erau he-o*ilici. Diagnosticul de
1'D! s.a pus la copii su8 v>rsta de # ani +n LIV cazuri, #IV au *ost diagnosticai la -ai puin L
luni v>rst6 i 11V au *ost diagnosticai la -ai -ult de K ani v>rst6. 3>rsta -edian6 la he-o*ilici a
*ost 8,M.9.1 ani.
$ortalitatea raportat6 la copii a *ost K9V din care MV sugari, co-parativ cu K1V dintre copiii
diagnosticai la v>rsta peste 1 an.
I#K
1upravieuirea -edian6 la cei diagnosticai la v>rsta de sugari, a *ost de I luni, iar la cei
diagnosticai la v>rsta peste 1 an a *ost 11,# luni. 1upravieuirea este legat6 de v>rsta la cares.a pus
diagnosticul i de tipul in*eciei oportuniste la pri-a prezentare. Gn -od cert copiii cu pneu-onie cu
Pneu-ocystis carinii au supravieuit -ai puin, dec>t cei cu diagnosticul de pneu-onie li-*oid6
interstiial6 care au supravieuire -ai lung6.
C%a0!$!carea 0!02e5e%"r pentru in*ecia ?'3 la copii su8 1E ani v>rst6 @CDCA
Clasa P.N . in*ecie nedeter-inat6
Clasa P1 . in*ecie asi-pto-atic6
1u8clasa ! . *uncie i-un6 nor-al6
/ . *uncie i-un6 anor-al6
C . *uncie netestat6
Clasa P# . 'n*ecie si-pto-atic6
1u8clasa ! . -odi*ic6ri nespeci*ice
/ . 8oal6 progresiv6 neurologic6 inclusiv ence*alopatie ?'3
C . pneu-onie li-*oid6 interstiial6
D . 8oli in*ecioase secundare
Categoria D. 1 . 8oli in*ecioase secundare speci*icate CDC
D. # . in*ecii 8acteriene recurente severe
D. E . alte 8oli in*ecioase secundare speci*icate
1u8clasa E. . Cancere secundare
Categoria E. 1 . Cancere secundare speci*icate CDC
E. # . alte cancere posi8il secundare in*eciei ?'3
1u8clasa 0 . !lte 8oli posi8ile datorate in*ectiei ?'3.
1pectrul i progresiunea in*eciei ?'3 sunt -arcate +nc6 d!# 02ad!u% !#$ec!e! :!ra%e !#!!a%e,
de apariia in*eciilor asociate cu ger-eni oportuniti" e0"$a'!2a cu ca#d!da.
Cele -ai -ulte consecine clinice apar prin de*icitul r6spunsurilor -ediate de celulele 4,
celulele 4
I
+n depleie *iind pivotul tuturor r6spunsurilor i-une, -otiv pentru care organis-ul este
*oarte suscepti8il la in*eciile oportuniste i neoplas-e neo8inuite, care i ele genereaz6 alterarea
*unciei i-une.
Depleia li-*ocitelor 4
I
su8 #NNH--c, cu alterarea raportului 4
I
H4
8
caracterizeaz6 1'D! cu
in*ecii oportuniste.
'ncapacitatea *uncional6 a li-*ocitelor CD
I
U se traduce prin r6spunsul citoto=ic
necorespunz6tor pentru C$3 i virusul gripal.
I#L
1e-ni*icaie clinic6 are de*icitul hu-oral clar, ina8ilitatea de a produce un r6spuns 'g$
adecvat la antigene proteice i polizaharidice.
=!4er'a55a'%"bu%!#e5!a I'M carac2er!02!c& 8# SIDA 4ed!a2r!c& se produce prin
activarea policlonal6 a celulelor /, dar cu de*iciena celulelor 4 . helper CD
I
U +n iniierea
r6spunsului speci*ic de producere a anticorpilor.
Cele -ai grave consecine apar la sugari i copii in*ectai ?'3, care nu au *ost e=pui la o
varietate de 8acterii patogene, anterior in*ectiei ?'3 i tre8uie s6 se 8azeze pe un r6spuns iniial
'g$ pentru protecia i-un6.
?iperactivarea policlonal6 a celulelor / +n r6spunsul i-un +n 1'D! este legat6 de ac2!:a2"r!
ca" 3E/ i C$3, care coin*ecteaz6 aceti 8olnavi.
'n*ecia cu 3E/ este responsa8il6 de *recvena sporit6 a li-*oa-elor cu celule /.
Celulele natural Diller @&BA, cu CD
1L
pe supra*a6 au capacitate citoto=ic6 di-inuat6, de unde
decurge de*iciena controlului in*eciilor virale i tu-orale.
!ctivarea !#$ec!e! =IV %a2e#2e se produce prin in*ecie viral6 concurent6" C$3, 3E/, virus
hepatitic / i 3?1.
De*iniia 5$1 a cazului de 1'D! include ur-6toarele !#$ec!! "4"r2u#!02e3
. herpes zoster recurentP
. candidoza oro*aringian6P
. herpes si-ple= dise-inat, progresivP
. -eningita criptococozic6.
Candidoza oral6 este un -arDer de i-unosupresie i atest6 dezvoltarea 1'D!, ca i
leucoplaDia p6roas6 a li-8ii cu 3E/ precu- i episoadele de herpes zoster.
3iteza crescut6 a progresiunii 8olii este -arcat6 de raportul CD
I
HCD
8
su8 N,L.
&ivelul seru- /eta -icroglo8ulinelor este crescut +n 8oala avansat6, constituie un -arDer al
evoluiei in*ecie ?'3 spre 1'D!, iar +n inducia sintezei lor Foac6 un rol i-portant in*ecia C$3.
1e-nalul de alar-6 a *ost dat +n /)A/, odat6 cu descoperirea e4!de5!c& a unor !#$ec!! 'ra:e
cu 'er5e#! "4"r2u#!;2!, conco-itent cu creterea *recvenei sarcoa-elor Baposi, la 8olnavi cu
de*icit i-unitar sever.
!ctivitatea replic6rii virale la nivelul li-*ocitelor 4
I
prin inter-ediul unor co*actori ca"
in*eciile virale, 8acteriene, *ungice, celule alogenice sau proteine str6ine, accelereaz6 evoluia
in*eciei ?'3 la 8oala clinic -ani*estat6.
Prin coin*ecia cu 3E/, lin*ocitul / natural rezistent, devine sensi8il la in*ecia ?'3 i se
constituie un nou rezervor de virus, capa8il de *avorizarea dise-in6rii.
I#M
I#$ec!a =IV reac2!:ea7& 8# 5a#!er& rec!4r"c& VEB, ca agent etiologic al li-*o-ului
/urDitt.
%i-*oa-ele -aligne +n 1'D! apar +n a8sena -ecanis-elor nor-ale de supraveghere i-un6
pe calea li-*ocitelor 4
I
.
$ani*est6rile 8olii sunt legate de nivelul critic su8 #NN celuleH--c, prin distrucia i depleia
li-*ocitelor 4I, consecina ciclului litic viral, caracteristic +n 1'D!.
Gn *aa 0u4re0!e! !5u#e 4red"5!#a#2 ce%u%are( cu dis*uncie a li-*ocitelor 4
I
, e=pri-at6
8iologic prin 1!4er'a55a'%"bu%!#e5!e 4"%!c%"#a%&, organis-ul devine suscepti8il la in*ecii cu
ger-eni oportuniti, deter-inate de ageni care se dezvolt6 intracelular.
Gn SIDA 4ed!a2r!c& ano-aliile clinice cele -ai *recvente sunt"
. +nt>rzierea creteriiP
. a*ectarea pul-onar6 cronic6 co-ple= @P%'H?P%AP
. pneu-onii recidivanteP
. li-*adenopatie persistent6P
. hepatospleno-egalieP
. candidoza 8ucal6 persistent6P
. diareea cronic6 sau recidivant6P
. ence*alopatia progresiv6 cu -icroce*alie do8>ndit6P
. in*ecii 8acteriene i virale recidivanteP
. in*ecii oportunisteP
. purpura tro-8ocitopenic6P
. hepatitaP
. cardio-iopatiaP
. ne*ropatiaP
. hiperplazia li-*oid6 cronic6 parotidian6 @parotidozaAP
. e-8riopatia ?'3P
. sarco-ul BaposiP
. li-*oa-ele -aligne non.?odgDin cu celule /.
!ceste -ani*est6ri clinice apar +n clasa P.#, la de8utul propriu.zis al 8olii, consecin6 a
depleiei li-*ocitare, i-unodepresiei progresive i a in*ectiei esuturilor cu ?'3.
S!#dr"5u% re2r":!ra% acu2 include +n -ani*est6rile sale clinice, candidoza oral6 i
eso*agian6.
Gn perioada de b"a%& c"#02!2u!2& @!C \ co-ple=e asociate cu 1'D!A, +n cadrul
-ani*est6rilor clinice cuprinse +n clasa P#, su8clasa !, apar !#$ec!! "4"r2u#!02e 5!#"re *recvente"
. candidoze 8uco*aringieneP
I#8
. zona zosterP
. leucoplaDia p6roas6 a li-8ii cu 3E/.
Ma#!$e02&r!%e #eur"%"'!ce din clasa P.#, su8clasa /, includ +n pri-a categorie clinic6
-eningitele cu lichid clar severe, sau -eningoence*alitele" criptococoza neuro-eningee,
to=oplas-oza, li-*o-ul ce celule / i in*ecia cu C$3.
'n*eciile oportuniste ale 1&C i convulsiile apar rar la copil, spre deose8ire de adult.
Ma#!$e02&r!%e re04!ra2"r!! din clasa P.#, su8clasa C sunt -arcate de apariia pe pri-ul loc,
cu o *recven6 -a=i-6, la #HE dintre copiii in*ectai cu ?'3 a co-ple=ului @pneu-onie li-*oid6
interstiial6Hhiperplazie pul-onar6 li-*oid6 P%'H?P%, spre deose8ire de adult, pneu-onia cu
Pneu-ocytis carinii @PCPA situ>ndu.se, ca *recven6, pe al doilea loc.
7r-6toarele -ani*est6ri respiratorii au o *recven6 -ai redus6"
aA pneu-onii 8acteriene electiv produse de ger-eni +ncapsulai" 1tr. pneu-oniae, ?.
in*luenzaeP
8A pneu-onii virale, unele grave, potenial *atale cu" 31, virus ruFeolic, 33RP
cA in*ecii oportuniste" candida al8icans, -yco8acteriu- tu8erculosis, histoplas-a,
aspergillus.
'potetic, +n a*ara in*eciei ?'3, se presupune c6 hiperplazia nodular6 a esutului li-*oid
pul-onar, cu evoluie cronic6 tradus6 +n aspectul co-ple=ului P%'H?P%, s.ar datora prezenei 3E/
ca geno- +n celulele /.
Pe acest *ond apar 0u4ra!#$ec!!%e 4u%5"#are *recvente, tardive.
'n*eciile secundare din clasa P.#, su8clasa D, sunt co-plicaiile in*ecioase ale 1'D!
propriu.zise, din stadiile tardive ale in*eciei ?'3, consecina depresiei i-unitare celulare i
u-orale.
5 pri-6 categorie sunt in*ectiile acute, supraacute i recidivante cu ageni patogeni cu
patogenitate +nalt6, traduse clinic *recvent prin 0e42!ce5!e.
5rganis-ele incri-inate sunt" 1tr. pneu-oniae, ?. in*luenzae, &. -eningitidis, 1al-onella
Enteritidis.
Gn K.1NV din cazuri apar bac2er!e5!! cu sal-onelle non.ti*oidice, chiar +n a8sena diareei.
)er-enii *iind localizai !#2race%u%ar, nu se produce eradicarea 8olii, deoarece 8olnavii nu se
sterilizeaz6, datorit6 de*icienei a # -ecanis-e" celulele Biller i to=icitatea indus6 prin anticorpi.
Dup6 ad-inistrarea de a#2!b!"2!ce apar *recvent in*ecii cu" E. coli, Ble8siella, Pseudo-onas
aeruginosa, sta*ilococ auriu.
'n*eciile 8acteriene sunt *recvent 0!02e5!ce, cu de8ut lent progresiv -ultiple recurene i
evoluie trenant6, neo8inuit6.
I#9
1uprain*eciile !#2ra04!2a%!ce;2! evolueaz6 cu aspect de in*ecie siste-ic6, +nsoit6 de oc
to=iin*ecios sau endoto=inic, cu insu*icien6 organic6 -ultipl6 sau su8 aparena unei st6ri *e8rile
prelungite ine=plica8ile.
Ca#d!d"7a buc"e0"$a'!a#&, cu acalazie, ur-at6 de sli- disease @sindro- caectizantA
candidoza anorectal6 sau a*ect>nd +ntreg tractul gastrointiestinal, care se traduce clinic prin diaree
cronic6, evolueaz6 rar ca in*ecie siste-ic6 +n 1'D! la copii.
Ga02r"e#2er!2e%e su8acute sau cronice sunt ur-are a in*eciilor cu candida, -. aviu-
intracellulare, cryptosporidiu- @sindro- holeri*or- sau diaree cronic6A i C$3.
Ca#cere%e 0ecu#dare din clasa P.#, su8clasa E, apar +n *aza co-pro-iterii -ecanis-ului
natural de supraveghere i-un6, +n care acioneaz6 sti-uli anor-ali de proli*erare -align6.
Gn aceast6 *az6 acioneaz6 3E/ activat de ?'3, care sti-uleaz6 li-*ocitele /, ca i
proli*erarea tu-orilor sarco-atoase Baposi prin sti-ularea neoangiogenezei.
%i-*oa-ele -aligne tip ?odgDin sau non.?odgDin, au aspect de li-*o- /urDitt, li-*oa-e
cere8rale cu celule /, i carcinoa-e" 8ronice, pancreatice i digestive.
1arco-ul Baposi co-plic6 evoluia 1'D! +n proporie de #K.INV.
!lte tipuri lezionale secundare in*eciei ?'3 din clasa P.#, su8clasa 0 includ co-plicaiile
1e5a2"%"'!ce, cu depresia -edular6 a celor E linii, din care granulocitopenia, rezultat al
insu*icienei -edulare i distruciei peri*erice prin anticorpi antiP$& este responsa8il6 de
severitatea in*eciilor 8acteriene.
Co-plicaiile re#a%e cu glo-erulopatie a*ecteaz6 8.#8V din copiii in*ectai ?'3, +n ti-p ce
adulii to=ico-ani sunt a*ectai +n proporie de KNV dintre cazuri, *iind -arcai de proteinurie, prin
sindro- ne*rotic i scleroz6 glo-erular6 seg-entar6.
Co-plicaiile card!ace su8 *or-a cordului pul-onar cronic, apar at>t +n PCP, c>t i +n
co-ple=ul P%'H?P%.
Co-plicaiile "cu%are apar +n ur-a in*eciei cu C$3, 3?1 to=oplas-a gondii, cryptococcus,
candida i -ico8acterii diverse.
'n*eciile asociate cu 1'D! rezult6 *recvent din reac2!:&r! e#d"'e#e ale unor ageni patogeni
achiziionai anterior, iar zona geogra*ic6 de reziden6 i prevalena +nalt6 a in*eciilor asi-pto-atice
asociate cu anu-ii patogeni, in*lueneaz6 *recvent in*eciile oportuniste raportate.
TABEL /<./< Fec:e#a !#$ec!!%"r "4"r2u#!02e ;! a ca#cere%"r 0ecu#dare 8# SIDA DIE
. Pneu-onia cu P. carinii @PCPA L#V @E1.M#VA
. 1arco- Baposi 1MV
. Candidoz6 eso*agian6 i 8ronic6 1KV
. Criptococoz6 e=trapul-onar6 MV
. Co-ple= dise-inat cu $yco8acteriu- aviu- KV
. 'n*ecia C$3 KV
. ?'3 Sasting syndro-e @sindro-ul caectizantA IV
IEN
. in*ecia cu 3?1 IV
. to=oplas-oza cere8ral6 KV
. criptosporidoz6 cronic6 EV
. ence*alopatie ?'3 #V
. li-*o- non.?odgDin #V
. tu8erculoz6 e=trapul-onar6 1V
. alte 8oli -ico8acteriene dise-inate 1V
. in*ecii oportuniste sau cancere raportate su8 procentul 1V"
. histoplas-oz6 dise-inat6
. retinit6 C$3
. leucoence*alopatie -ulti*ocal6 progresiv6 @%$PA
. li-*o- pri-ar cere8ral
. septice-ie recurent6 cu sal-onella
. isosporiaz6 cronic6
. coccidioido-icoz6 dise-inat6
Gn !*rica s.a descris o 8oal6 co-su-ptiv6 nu-it6 "S%!5 d!0ea0e" @sindro- de sl68ireA, cu
astenie -arcat6, *e8r6, transpiraii, diaree persistent6 i sc6dere sever6 +n greutate, decesul
produc>ndu.se prin -alnutriie sever6 i in*ecii secundare ter-inale, -ai ales enteropatie cu ageni
enterici asociai cu 5!cr"04"r!d!a.
/olnavii cu se-ne constituionale progresive tre8uie e=a-inai cu deose8it6 griF6 pentru
agenii patogeni oportuniti. A#a5#e7a atent6 este diriFat6 pentru depistarea si-pto-elor
respiratorii, neurologice, gastrointestinale i der-atologice, *iind co-pletat6 cu un e9a5e# c%!#!c
de2a%!a2, pe aparate.
Ca:!2a2ea buca%& este sediul unor variate *or-e clinice de candidoz6"
. ca#d!d"7a "ra%& se o8serv6 *recvent +n in*ecia ?'3 cuprinz>nd palatul -oale i dur
-ucoasa 8ucal6, *aringele i hipo*aringele. 'n*eciile candidozice ale -ucoaselor rezult6 din
i-unitatea celular6 de*icitar6, contrar in*eciilor siste-ice, care sunt rezultatul de*ectelor *unciei
*agocitare i a nu-6rului redus de celule. 'ncidena candidozei crete cu i-unode*iciena celular6
progresiv6, +n particular c>nd nu-6rul li-*ocitelor CD
I
U scade su8 #NN.ENNH --c. Candidoza
oral6 prezice progresiunea 8olii i dezvoltarea altor in*ecii asociate cu 1'D!P
. Candidoza 40eud"5e5bra#"a0& este cea -ai co-un6 *or-6 clinic6 e=teriorizat6 prin pl6ci
caracteristice @2cottage cheese2A pe palatul -oale, tonsile sau -ucoasa 8ucal6P
. 0or-a a2r"$!c& a candidozei 8ucale, +n general su8diagnosticat6, *iind ne*a-iliar6
clinicienilor, caracterizat6 prin apariia de pl6ci erite-atoase plate, *6r6 e=udat al8 caracteristicP
. 0or-a 1!4er2r"$!c& a 8olii, ase-6n6toare leucoplaDiei p6roase linguale @2hairy
leuDoplaDia2A, cu pl6ci al8e pe p6rile laterale ale li-8ii, palatului i pe -ucoasa 8ucal6.
. C1e!%!2a a#'u%ar&, care produce *isuri dureroase, cu di*icultatea deschiderii guriiP
. Leuc"4%aM!a %!#'ua%& @?airy leuDoplaDiaA @?%A descris6 pri-a oar6 +n 198I de )reenspan
i cola8oratorii, este o leziune proe-inent6, al86, a -ucoasei orale, unic6, asociat6 in*ecie ?'3.
IE1
$ecanis-ul inco-plet elucitat pare a *i legat de replicarea virusului Epstein./arr +n epiteliul
celulelor Deratinizate, la supra*aa li-8ii i a -ucoasei 8ucale. Din 8iopsii s.au izolat i alte herpes
virusuriP
. G!#'!:!2a 0e:er& ;! 4er!"d"#2!2a, ades cu de8ut insidios, dar care poate *i a8rupt, cu durere
sever6, halen6, s>nger6ri gingivale i pierderea dinilor. %a e=a-enul *izic al gingiei apare o linie
-arginal6, rou.aprins, cu necroza i ulceraia papilei interdentale, eroziune gingival6 i dini care
se pierd. Etiologia este neclar6, din 8iopsii gingivale s.au izolat culturi -i=te cu *lor6 aero86 i
anaero86P
. G!#'!:!2a 0e:er& u%cera2!:& poate *i cauzat6 de 8acili gra-negativi, +n particular de
Ble8siella pneu-oniae, Entero8acter cloacae.
S!#dr"a5e%e 'a02r"!#2e02!#a%e apar +n cadrul sindroa-elor tardive, cu o *recven6 sporit6, pe
-6sur6 ce progreseaz6 in*ecia ?'3. 3irtual *iecare co-parti-ent al tractului gastrointestinal
reprezint6 un loc potenial de i-plicare patologic6, cu de*iciene *uncionale de ali-entaie i
nutriie.
B"%!%e e0"$a'!e#e
E0"$a'!2a 0ecu#dar& are drept etiologie" candida, C$3 i 3?1, agenii oportuniti cei -ai
o8inuii ai tractului gastrointestinal superior. Candidoza eso*agian6 este diagnosticul inde= la EV
din cazurile de 1'D!. Eso*agita candidozica se asociaz6 cu aspectul clasic de ulceraii di*uze i
pl6ci, pe c>nd C$3 deter-in6 apariia unor ulceraii nu-eroase -ari dar i ulceraii unice. 'n*ecia
cu 3?1 produce ulcere -ultiple i pro*unde. /iopsia identi*ic6 corpii de incluzie virali, sau *or-e
invazive -icotice, ca i -aterial de cultur6 pentru *ungi i virusuri. /olile eso*agiene -ai cuprind"
sarco-ul Baposi eso*agian, li-*o-ul, carcino-ul i eso*agita cu re*lu=.
Ga02r!2a CMV . se caracterizeaz6 prin r6spuns in*la-ator intens, ulceraie, ede-, i
proe-inena -ucoasei, i-plic>nd +ntreaga -ucoas6 sto-acal6.
Sarc"5u% Ka4"0! gastric este o c-plicaie co-un6 a sarco-ului cutanat, o8inuit asi-pto-atic
@#KVA, apare ca o leziune ulcerat6, cu -ase su8-ucoase, su8iacente, violet.al8astre. Diagnosticul include
o8servaia endoscopic6, 8iopsia i culturile.
L!5$"a5e%e 'a02r!ce sunt -ulti*ocale i se di*ereniaz6 prin 8iopsie endoscopic6, coloraii
histologice i i-unohistochi-ice.
C"%ec!02!2a aca%cu%"a0& se asociaz6 cu cryptosporidiu- i in*ecie C$3 localizat6 +n
-ucoasa veziculei 8iliare. 7ltrasonogra*ia i to-ogra*ia co-puterizat6 evideniaz6 leziuni de
colecist, pereii veziculei 8iliare +ngroai i o8literarea lu-enului vezicular.
S2e#"7a 4a4!%ar& se asociaz6 +n KNV cazuri cu cryptosporidiu- sau C$3, ca i hepatita
colestatic6 prin dilataii 8iliare, caz +n care culturile din s>nge sunt pozitive pentru C$3.
IE#
=e4a2!2e%e sunt e=tre- de co-une +n cadrul in*eciei ?'3, recunosc>nd drept etiologie" virusul
hepatitic /, C, D, ), eventual pe *ond de 8oal6 hepatic6 alcoolic6, anterioar6 apariiei 1'D! la 8olnavi.
$ani*est6ri hepatice produc in*ecia cu $. aviu- co-ple=, sarco-ul Baposi, li-*o-ul,
tu8erculoza i in*ecia C$3. 7neori este necesar6 8iopsia hepatic6 percutant6, cu coloraii standard
histologice i -icro8iene, ca i culturile pentru virusuri, *ungi i -ico8acterii.
Cauze rare de 8oli hepatice in*iltrative includ pneu-ocistoza hepatic6, leish-anioza, i alte in*ecii
*ungice.
Enterocolitele la 8olnavi cu in*ecie ?'3 au inciden6 +nalt6, iar unele in*ecii sunt speci*ice i
*recvente" 1al-onella, cryptosporidiu-, 'sospora, C$3, $icrosporidia, cu -eniunea c6 unele
in*ecii produc panenterit6. Gn particular, la cei care au pri-it anterior anti8iotice, este -ai *recvent6
colita asociat6 cu Clostridiu- di**icile.
TABEL /<./+ Cau7e de e#2er"c"%!2e 8# !#$ec!a =IV
/acterii . Ca-pylo8acter FeFuni i alte specii"
. 1al-onellaP
. 1higella *le=neriP
. $yco8acteriu- aviu- . co-ple=P
. Clostridiu- di**icile @to=inaAP
Parazii" . Cryptosporidiu-P
. Enta-oe8a histolyticaP
. )iardia la-8liaP
. 'sosporaP
3irale" . Cito-egalovirus.
Cau7e de 4r"c2"c"%!2&3
/acterii" . Chla-ydia tracho-atisP
. &eisseria gonorrhoeaeP
. 4repone-a pallidu-.
3irusuri" . ?erpes si-ple=.
%a 8olnavii cu 1'D! prezent>nd diaree s.au izolat ageni in*ecioi la KK.8KV din cazuri, dar
i purt6tori asi-pto-atici de ageni patogeni intestinali +n 1N.INV cazuri. !geni patogeni trata8ili
s.au g6sit la apro=i-ativ KNV dintre 8olnavii studiai.
Ma#!$e02&r! cu2a#a2e sunt cauzate de o larg6 varietate de virusuri la 8olnavii
i-unosupresai ?'3.
=er4e0:!ru0ur!%e a*ecteaz6 +n proporie de 9NV pacienii cu 1'D!. 'n*ecia cu 3?1.# produce
leziuni *esiere, pe perineu, scrot, vulv6, gland, cu vezicule, care se ulcereaz6 i se pustulizeaz6 prin
suprain*ecie. 5 -ani*estare *recvent6 este proctita herpetic6 cu ulcere gigante perirectale.
IEE
'n*eciile orola8iale sunt produse de tulpina 3?1.1 sau 3?1.#, sunt recidivante, cu aspect
cronic recurenial.
eactivarea in*eciei cu virus varicelo.zosterian @33RA este at>t de *recvent6 +nc>t VVB a
$"02 4r"4u0 ca 5arMer a% 4r"'re0!u#!! b"%!!. !*ectarea ra-urei o*tal-ice a trige-enului, i-plic6
corneea, ur-at6 de opaci*iere cu a*ectarea vederii.
$olluscu- contagiosu- este o in*ecie cutanat6 cu 4"9:!ru0, *recvent6, *iind produsul
reactiv6rii la i-unodepri-ai.
Consecinele der-atologice ale in*eciei ?'3 includ leziuni pri-itive cutanate ale in*eciilor
oportuniste @der-ato*itozeleA i 8olile -aligne, care pot *i dise-inate visceral @sarco- BaposiA, ca
i 8oli siste-ice oportuniste, cu a*ectare cutanat6 cu- sunt"in*ecia cu herpes virus, si*ilis i
criptococoza.
B"%!%e 4u%5"#are , P#eu5"#!a cu P#eu5"cJ02!0 car!#!! DPCPE
/olile pul-onare oportuniste sunt cau7e%e ce%e 5a! $rec:e#2e de 8oli acute i deces la
8olnavii cu in*ecie ?'3, PCP ocup>nd pri-ul loc, +n proporie de LKV din 8olile asociate cu 1'D!.
'ncidena anterioar6 a PCP era rar6, la 8olnavi cu -alnutiie sever6, he-opatii -aligne i
i-unosupresie iatrogen6. 'ncidena a crescut rapid la ME.NNN cazuri cu PCP ca diagnostic +n 1'D!.
/oala este su8diagnosticat6 +n 6rile -ai puin dezvoltate, prin lipsa *acilit6ilor so*isticate de
diagnostic.
TABEL /<./? E2!"%"'!a c"54%!ca!!%"r 4u%5"#are 8# SIDA
Protozoare . Pneu-ocystis carinii.
/acterii" . $yco8acteriu- tu8erculosisP
. $yco8acteriu- aviu- intracelullareP
. 1treptococcus pneu-oniaeP
. ?ae-ophilus in*luenzaeP
. %egionella pneu-ophilaP
. &ocardia asteriodesP
0ungi" . Cryptococcus neo*or-ansP
. ?istoplas-a capsulatu-P
. Coccidioides i--itisP
. Candida al8icansP
3irusuri" . Cyto-egalovirusP
. ?'3 @hAP
4u-ori" . 1arco- BaposiP
. %i-*o- &on.?odgDinP
. Pneu-onie nonspeci*ic6P
IEI
. ?'3 @hAP
TABEL /<./. A04ec2e rad!"'ra$!ce 8# b"%!%e re04!ra2"r!! a0"c!a2e cu SIDA
Rad!"'ra$!e B"a%a
&or-al nici o 8oal6
PCP
in*ecie *ungic6 dise-inat6
'n*iltrate pul-onare pneu-onie piogenic6
tu8erculoz6
pneu-onie criptococozic6
PCP
ev6rsat pleural 1arco- Baposi
pneu-onie piogenic6
tu8erculoz6
!denopatie -ediastinal6 tu8erculoz6
$. aviu- co-ple=
%i-*o-
'n*iltrat interstiial PCP
tu8erculoz6
pneu-onie interstiial6 li-*ocitar6
pneu-onie nespeci*ic6
pneu-onie piogenic6
Diagnosticul di*erenial la 8olnavul seropozitiv ?'3 cu tul8ur6ri pul-onare este e=tensiv i
este de dorit o terapie e-piric6 anti-icro8ian6, +n ti-p ce procedurile de diagnostic sunt +n curs de
evaluare.
Bac2er!!%e 4!"'e#e sunt incri-inate +n patologia pul-onar6 cel -ai *recvent la copii i
to=ico-anii '3. Ger5e#!! 8#ca40u%a! ca" pneu-ococul i ?. in*luenzae au incidena cea -ai
+nalt6. Copiii prezint6 o -are prevalen6 a otitei -edii i pneu-oniei, +n ti-p ce adulii prezint6
*recvent in*ecii piogene tegu-entare, ale esuturilor -oi, sinuzit6 i pneu-onie. 1treptococcul i
sta*ilococul auriu sunt responsa8ili pentru i-petigo persistent, *urunculoz6, *oliculit6 i a8cese
tegu-entare.
Pneu-oniile 8acteriene apar *recvent la copiii care prezint6 8ronit6 8acterian6 asociat6
in*eciei ?'3, evolu>nd cu 8acterie-ie la 8NV dintre cazurile cu pneu-onie pneu-ococcic6 i #KV
dintre cele cu ?. in*luenzae. !ceste pneu-onii 8acteriene sunt greu de tratat i recad la +ntreruperea
terapiei.
S. aureu0 i e4!der5!d!0, -ai rar 8acilii gra-negativi sunt i-plicai +n 0e42!ce5!!%e legate de
ca2e2er, cu linii venoase centrale i terapie '3 la do-iciliu.
Pneu-oniile 8acteriene sunt ades *ocale, aco-paniindu.se +n MNV dintre cazuri de dureri pleuritice.
IEK
TABEL /<./@ Bac2er!!%e !#cr!5!#a2e 8# !#$ec!!%e 0e:ere %a 4ac!e#!! cu !#$ec!e =IV
C"%"ra!e Gra5 M!cr""r'a#!05u% L"cu% !#$ec!e!
)ra-pozitiv Pneu-ococ Pul-on, sinus, s>nge
1treptococ Pul-on
1ta*ilococ auriu Piele, s>nge, pul-on,
perineu
%isteria -onocytogenes $eninge, s>nge
&ocardia asteroides Pul-on, creier, intestin
)ra-negativ ?. in*luenzae Pul-on, s>nge
/ranha-ella catarrhalis Pul-on
1al-onella 'ntestin, s>nge, creier
1higella 'ntestin
Ca-pylo8acter 'ntestin
%egionella pneu-ophila Pul-on
1pirochete 4repone-a pallidu- Piele, -eninge, creier
$uli 8olnavi prezint6 la e=a-enul toracelui un aspect nor-al, +n po*ida prezenei in*eciei
pul-onare active sau a 8olii -aligne, ceea ce +i con*er6 o valoare li-itat6 +n diagnosticul speci*ic i
o8lig6 la un a%'"r!25 de d!a'#"02!c c"54%e93
. adiogra*ia pul-onar6 . *il-ul radiologic poate *i nor-al +n PCP, tu8erculoz6, 8oal6
*ungic6, pneu-onie nespeci*ic6, 8oal6 respiratorie superioar6 sau ane-ie sever6P
. 4o-ogra*ia a=ial6 co-puterizat6 a toracelui traneaz6 diagnosticul di*erenial al PCP, de
leziunile nodulare din sarco-ul BaposiP
. 'nducia sputei cu ne8ulizator ultrasonicP
. 4ensiunea o=igenului arterial @Pa 5#AP
. Capacitatea de di*uziune a -ono=idului de car8on @D%C5A su8 8NV din valoarea
previzi8il6, la 9KV cazuri PCPP
. Capacitate pul-onar6 total6 i capacitate vital6 sc6zute +n PCPP
. 1canning pul-onar cu )alliu- \
LM
)a . ur-6rire scintigra*ic6P
. E=a-enul sputei induse cu agent -ucolitic i ne8ulizator ultrasonic . identi*icarea P. carinii
+n 8NV din cazuri cu coloraie )ie-sa -odi*icat6 @D'0.[7'CBA, -etena-in6 argentic6, al8astru de
toluidin6 N. 4estele de i-uno*luorescen6 direct6 i indirect6 @'0!A \ 9NV rezultate pozitive pentru
PCPP
. Culturi i coloraia sputei speci*ice pentru in*ecii 8acteriene, -ico8acteriene, virale i
*ungiceP
. 3aloarea predictiv6 negativ6 LNV . o8lig6 la 8ronhoscopia cu *i8re optice, co-8inat6 cu
lavaF 8ronhoalveolar @/!%A i 8iopsie trans8ronic6, cu care se poate sta8ili diagnosticul pozitiv la
9KV din toi agenii in*ecioi i la 1NNV PCP.
IEL
%avaFul 8ronhoalveolar poate produce hipo=e-ie tranzitorie, iar 8iopsia trans8ronic6 este
ur-at6 la 1NV din cazuri de pneu-otora=, din care KNV necesit6 toracosto-ie pe tu8, pentru
ree=pansionare.
. /opsia pe pul-on deschis @5%/A este restr>ns6 la cazurile cu rezultate negativeP
. Diagnosticul serologic PCP nu este valoros, din cauza prevalenei +nalte a anticorpilor la P. carinii,
la reactivarea 8olii titrul necresc>nd se-ni*activ.
Tuberc"%"7a 4u%5"#ar& +n 1'D! are un curs clinic accelerat i +nregistreaz6 o *recven6
+nalt6, +n 6rile cu standard de via6 sc6zut @EEV cazuri +n RairA. 'n*ecia tu8erculoas6 +-8rac6 +n
1'D! # aspecte"
I. I#$ec!e a#2er!"ar& reac2!:a2& de =IV
. +n LN.8NV cazuri . 8olnavii prezint6 'D la tu8erculin6 pozitiv, dei au li-*openie CDI
-oderat sever6P
. la KNV 8olnavi, radiogra*iile pul-onare prezint6 ano-alii localizate sau di*uzeP
. #N.INV din cazuri prezint6 -ani*est6ri e=trapul-onare.
II. C"54%!ca!e "4"r2u#!02& 2ard!:&
. coincide sau ur-eaz6 altor 8oli oportunisteP
. se-nele clinice sunt -ai pronunateP
. radiogra*ia pul-onar6 este atipic6, cu in*iltrate di*uze i adenopatie intratoracic6
predo-inant6P
. testul la tu8erculin6 este pozitiv, +n EN.INV cazuriP
. dise-inarea e=trapul-onar6 constat>ndu.se la KN.MNV din 8olnavi.
Dei r6spunsul la chi-ioterapie este e=celent, tu8erculoza asociat6 cu 1'D! are un prognostic
rezervat.
I#$ec!! d!0e5!#a2e cu M. a:!u5 c"54%e9. Constituie diagnosticul inde= la IV cazuri 1'D!
drept in*ecie -ico8acterian6 nontu8erculoas6, dete-inat6 +n 9MV cazuri de $. aviu- co-ple= i
EV" $. Dansasii, $. =enopi, $. gordonae, $. cheloni, $. 8ovis.
'ncidena 8olilor produse de -ico8acterii atipice poate atinge #K.ENV la 8olnavii cu 1'D!. %a
KNV din cazuri in*ecia cu $. aviu- co-ple= este o descoperire la autopsie. Diagnosticul
intravita- este di*icil, dei 8olnavii prezint6 bac2er!e5!e c"#2!#u&. !ceast6 in*ecie oportunist6
este u# 5arMer 4e#2ru !5u#"de$!c!e#a ce%u%ar& 0e:er& asociat6 cu prognostic e=tre- de sever.
!spectul clinic este cel al unor in*iltrate pul-onare di*uze sau 8oli siste-ice. Pentru diagnostic se
i-pune to-ogra*ia co-puterizat6 a8do-inal6, 8iopsia, eventual autopsia. !ceast6 in*ecie
oportunist6 se +nsoete de in*ecii conco-itente cu" cryptosporidiu-, C$3, candida.
C"54%!ca!!%e 5u0cu%",0c1e%e2a%e . apar *recvent la to=ico-anii @intravenosA su8 *or-a
artritei septice produse de 8acterii piogene, +n special sta*ilococul auriu. 1indro-ul eiter este
IEM
*recvent la ho-ose=uali, care prezint6 artrit6 gonococic6 sau reactiv6. !rtrita din in*ecia cu virus
hepatitic / este legat6 de prevalena 8olii. Gn cursul in*eciei ?'3 apar co-plicaii reu-atologice
legate de in*ecii oportuniste asociate cu ageni artritogenici.
B"%!%e re#a%e
Dis*uncia renal6 +n 1'D! este legat6 de coin*ecia cu virus hepatitic / apare la to=ico-ani
@intravenosA '3, dup6 -edica-ente ne*roto=ice ca" a-iniglicozide i a-*otericin6 /, ca i +n in*eciile
conco-itente cu ger-eni oportuniti.
)lo-erulo.ne*rita este asociat6 cu in*ecii *ungice, in*ecii dise-inate cu $. aviu- co-ple=
i uneori cu incluzii introcitoplas-ice i intranucleare sugestive pentru etiologia viral6.
A$ec2area 0!02e5u%u! #er:"0 ce#2ra% 8# SIDA. !*ectarea siste-ului nervos peri*eric poate *i
depistat6 la #N.INV 8olnavi cu in*ecie ?'3. &europatia peri*eric6 +-8rac6 aspectul 0!#dr"5u%u!
Gu!%%a!#,Barre polineuropatie acut6 in*la-atorie de-ienilizant6 produs6 de in*ecia C$3 sau
etiologia poate *i autoi-un6.
Co-plicaiile 2ard!:e *recvente su8 *or-6 de 4r"ce0e e94a#0!:e !#2racra#!e#e, ca leziuni +n
-as6 sunt produse de" to=oplas-oz6 cere8ral6, li-*o-ul 1&C @diagnostic di*erential de pri-
ordinA, leucoence*alopatia -ulti*ocal6 progresiv6 @%$PA . 8oal6 de-ielinizant6 cu QC virus @papova
virusA. !li ageni in*ecioai rari sunt" $. tu8erculosis, Cryptococcus, Candida, virusuri, iar 1NV
din procese au o origine necunoscut6. Diagnosticul pozitiv este *acilitat de radiogra*ii care sunt
distincte, dar nu patogno-onice, iar 8iopsia cere8ral6 este di*icil6, ceea ce +-preun6 cu li-itele
8iopsiei pe ac, i-pune terapia e-piric6 pentru to=oplas-oz6 ti-p de 1N.1I zile, r6spunsul *avora8il
sta8ilind diagnosticul. 1tudiul !5a'!02!c cuprinde to-ogra*ia co-puterizat6 @cu doz6 du8l6 i
rezonan6 -agnetic6, care traneaz6 diagnosticul di*erential al to=oplas-ozei cu tu8erculo-ul,
criptococo-ul, nocardioza, a8cese piogene cere8rale, %$P, li-*oa-e, ence*alite virale. Gn
to=oplas-oz6 se evideniaz6 a8cese inelare, -ultiple @1.E c-A, 8ilaterale U a*ectarea ganglionilor
8azali.
Gn a8sena leziunilor +n -as6 la to-ogra*ia co-puterizat6, se e*ectueaz6 puncia lo-8ar6 i
studiul %C . pentru nu-6r de ele-ente, sedi-ent, glico i proteinorahie, antigene 8acteriene i
criptococozice, culturi 8acteriene, -ico8acteriene, virale, *ungice, citologie, test 3D%.
1erologia pentru to=oplas-a nu este *oarte sensi8il6, chiar 'g) . sunt nespeci*ice +n ariile
ende-ice, EN.KNV din 8olnavi *iind in*ectai anterior cu 4. gondii.
6spunsul negativ la trata-entul e-piric pentru to=oplas-6, o8lig6 la b!"40!e cerebra%&,
-aterialul *iind colorat cu he-ato=ilin6 . eozin6, -ai ales cu i-unopero=idaz6.
IE8
TABEL /<./* Cau7a de 4r"ce0e e94a#0!:e !#2racra#!e#e 8# SIDA
I#$ec!!" . 4o=oplas-a gondiiP
. %eucoence*alopatie -ulti*ocal6 progresiv6 @%$PA cu virus QCP 13 INP
. $. tu8erculosisP
. Cyptococcus neo*or-ansP
. &ocardia asteroidesP
. ?istoplas-a capsulato-P
. Cyto-egalovirusP
. 3irus herpes si-ple=P
. ?'3P
. Candida al8icansP
Ne"4%a05e . %i-*o- pri-ar 1&CP
. %i-*o- -etastaticP
. 1arco- BaposiP
Ne!de#2!$!ca2e" . )lioz6 nespeci*ic6.
T"9"4%a05"7a SNC este diagnosticul inde= +n 1'D! la #V din 8olnavi i al doilea diagnostic
la ali #.EV. 'n*ecia este prevalent6 +n 0rana i ?aiti, *iind prezent6 la KN.MNV din cazurile cu
leziuni intracraniene.
LMP cu virus QC, un papova virus localizat +n oligodendrocite are incidena su8 1V +n 1'D!.
Gn schi-8 8oala criptococozic6 a*ecteaz6 1NV din cazurile 1'D!, -ani*est>ndu.se cu -eningit6 la
8NV pacienti, care prezint6 *unge-ie +n peste 8NV cazuri.
I#$ec!a cu CMV a*ecteaz6 peste KV din 8olnavii 1'D!, produc>ndu.se vire-ie +n -o-entul
+n care celulele circulante CD
I
scad su8 1NN.#NNH--c. Gn -aForitatea cazurilor 1'D!, la autopsie
este evideniat6 in*ecia cu C$3, iar la #.1NV 8olnavi se produce visceralizarea in*eciei. 'n*ecia
este universal atestat6 serologic, dar puini dezvolt6 a*ectare organic6 care necesit6 trata-ent.
Re2!#!2a este cea -ai *recvent6 tul8urare produs6 de C$3. Gn cazul in*eciilor a-eninatoare pentru
via6" eso*agita, enterita, colita, sau pneu-onia, devine o8ligatoriu diagnosticul 1!02"%"'!c, deoarece
criteriile clinice sunt insu*iciente, ca i culturile de esuturi, secreii, e=creii, care sunt nespeci*ice.
etinita C$3 este diagnosticul inde= la 1.#V din 8olnavii 1'D!, iar diagnosticul ulterior la
+nc6 I.LV.
Diagnosticul, str>ns, di*erenial se *ace cu retinita to=oplas-ic6. Culturile din s>nge i urin6
sunt pozitive la 8N.1NNV cazuri. De re-arcat c6 1HI 8olnavi prezint6 la autopsie ence*alita
conco-itent6 C$3.
Tra2a5e#2u% !#$ec!!%"r "4"r2u#!02e 8# SIDA
1copurile trata-entului acestei 8oli incura8ile sunt"
IE9
1. !-eliorarea calit6ii i duratei supravieuiriiP
#. 5 evaluare realist6 a prognosticului i-ediat +n *uncie de resursele -edicale disponi8ileP
E. /ene*iciul procedurilor chirurgicaleP
I. !sistena ventilatorieP
K. 4erapia intensiv6 prelungit6P
L. 4oate -6surile cresc supravieuirea pentru -ai -ulte luni +n a*ara spitalului.
Gn cadrul -6surilor terapeutice tre8uie s6 evalu6- to=icitatea aditiv6 a trata-entului cu
antiretrovirale, cu ur-6toarele droguri" ganglicovir, 4$P.1$X, penta-idin6, *lucitozin6,
ciclo*os*a-id6, a-*otericin6, *enitoin @dilantinA.
$aForitatea agenilor patogeni oportuniti pot *i tratai cu succes cu ageni antiin*ecioi.
A'e#! 4a2"'e#! . care r&04u#d %a 2era4!e, dar recad *recvent" P. cariniiP 4. gondiiP 'sospora
8elliP %eish-ania donovaniP 3?1P 33RP C$3P CandidaP Cryptococcus neo*or-ansP ?istoplas-a
capsulatu-P Coccidioides i--itisP 1al-onellaP Ca-pylo8acterP 1higellaP $. tu8erculosisP 1tr.
pneu-oniaeP
A'e#! 4a2"'e#! la care terapia #u a4are cure#2 e$ec2!:&" CryptosporidiaP 3irusul Epstein.
/arrP $icrosporidiaP $yco8acteriu- aviu- intracelullare.
Tra2a5e#2u% cu 0ucce0 al in*eciilor oportuniste depinde de"
1. Diagnosticul pro-pt i iniierea terapiei +nainte de apariia sindro-ului clinic severP
#. ecunoaterea, c6 un r6spuns sla8 la terapie poate indica c6 un agent patogen era anterior
prezent, sau s.a dezvoltat ulterior i necesit6 terapie adiional6P
E. ecunoaterea, c6 anu-ite terapii tre8uie ad-inistrate pe toat6 durata vieii, pentru
prevenirea rec6derilor i recurenelor.
Tra2a5e#2u% de e%ec!e a% PCP se *ace cu 4$P.1$X @tri-etopri-Hsul*a-eto=azolA @'.3.,
oralA, sau 4e#2a5!d!#& @isethionatA parenteral. 1upravieuirea este asigurat6 +n peste 9NV din cazuri
la pri-ul episod, +n -edie la MKV cazuri, +n a8sena in*eciilor oportuniste conco-itente severe i
cu gradient alveoloarterial su8 EN -- ?g.
5 alt6 alternativ6 de trata-ent este ad-inistrarea de tri-etopri- . da40"#a oral.
$edica-entul de elecie r6->ne cotri-o=azolul oral, +n doz6 de #N -gHBgHzi 4$P U 1$X
1NN -gHDgHzi. 1e constat6 reducerea reaciilor adverse, cu p6strarea e*icacit6ii la doza 4$P de 1K
-gHDgHzi U 1$X MK -gHDgHzi.
Penta-idina parenteral6 se utilizeaz6 +n doz6 de E.I -gHDgHzi eventual aerosolizat6.
!lternative terapeutice" 2r!5e2re9a2 U sul*ona-id6 asociat cu leucovorin #N -gHHDg la L oreP
di*luoro-etilornitin @D0$5AP 4r!5ac1!#&,c%!#da5!c!#& i corticoterapie pentru a-eliorarea
dis*unciei pul-onare, cu rol controversat. De ase-enea sunt controversate" suportul agresiv cu
IIN
terapie intensiv6, ventilaia -ecanic6 i alte intervenii. Este o8ligatorie individualizarea terapeutic6
a cazurilor de 8oal6.
Pr"$!%a9!a este o8ligatorie, deoarece LKV din 8olnavii 1'D! prezint6 1 sau -ai -ulte
episoade PCP i se ad-inistreaz6 ca pro*ila=ie 0ecu#dar&, dup6 pri-ul episod PCP, sau ca
pro*ila=ie 4r!5ar& la 8olnavi ?'3 pozitivi, cu -ai puin de #NN celule circulante CDIU pe --c.,
care prezint6 eventual candidoz6 oral6 i *e8r6. Dozele pro*ilactice sunt I.K -gHDgHzi 4$P U 1$X
#N.#K -gHDgHzi. U leucovorin K -gHp.o.doz6, ad-inistrate E zile consecutiv pe s6pt6->n6.
!lternative pro*ilactice se pot *ace cu penta-idin6 aerosoli, dapsona, dapsona U 4$P, piri-eta-ina
U sul*ado=ina.
T. '"#d!!
4erapia e-piric6 se i-pune, cu 4!r!5e2a5!#& MK -gHp.o +n pri-a zi . ur-at6 de #K
-g.Hp.oHdoz6 U 0u%$ad!a7!#& 1.# g.Hp.oHL ore, trata-ent cu care se produce a-eliorarea clinic6 i
radiologic6 +n 1I.#1 zile. Gn cazul r6spunsului negativ se i-pune 8iopsia cere8ral6. Corticoterapia
este necesar6 +n cazurile cu dis*uncie su8stanial6, progresiv6 neurologic6 i la apariia se-nelor de
hipertensiune intracranian6. 4erapia anticonvulsivant6 este cronic6. Din cauza *recventelor rec6deri se
i-pune trata-entul pe via6. E*ectele adverse ale terapiei i-pun asocierea cu leucovorin 1N.#N
-gHp.oH sau '3 la L ore.
!lternative terapeutice" piri-eta-in6 KN.1KN -gHp.oHdoz6Uleucovorin" c%!#da5!c!#a U
piri-eta-in6P da40"#a U piri-eta-inaP 2r!5e2re9a2P 04!ra5!c!#a. Cea -ai pro-i6toare
alternativ6 pare asocierea de clinda-icin6 intravenos = EHzi U piri-eta-in6.
V=S O VVB
4rata-entul cu acJc%":!r #NN -gHp.o, la I oreP la copii 1N -gHDg = EHzi, este ur-at de r6spuns
*avrora8il +n E.1N zile. 4erapia pe via6 se i-pune la rec6derile cu -are *recven6 i e=tre- de
apropiate. 1e consider6 ca 8ene*ic6 asocierea cu antiretrovirale. Doze -ari de acyclovir INN.8NN
-gHp.o.la I ore, sunt necesare +n trata-entul leziunilor persistente ca i +n zoster ophtal-icus.
Corticoterapia este contraindicat6 din cauza e*ectelor adverse pe *uncia i-unitar6, ca i din
cauza activ6rii sarcoa-elor Baposi. !lternative" $a5cJc%":!r( :a%acJc%":!r( $"0car#e2( 'a#c!c%":!r.
CMV
etinita C$3 . care a*ecteaz6 vederea, cu or8ire *inal6, se trateaz6 cu 'a#c!c%":!r . K
-gHDgH'3 la 1# ore, sau $"0car#e2 LN -gHDgH'3 la 8 ore.
4erapia e-piric6 se i-pune, deoarece e=tragerea -aterialului retinic pentru e=a-ene speciale
histologice i virusologice, este un e=a-en riscant, cu detaarea retinei sau in*eciei secundar6.
!-eliorarea +n ur-a terapiei se produce +n M.#1 zile. 1e i-pune un trata-ent de -eninere de K.L
-gHDgH'3Hdoz6 la 1# ore, K.M zile pe s6pt6->n6. 4rata-ente alternative sunt" inFectarea local6
intravitroas6 de ganciclovir, cu -eninerea pericolului de desprindere a retinei dup6 inFecii repetate.
II1
Gn -ani*est6rile in*eciei C$3" eso*agita, colita i ulcerele rectale, se produce a-eliorarea dup6 M
zile de trata-ent.
VEB
Gn trata-entul cu in*eciei cu 3E/ nici un -edica-ent nu este sigur e*ectiv. 'n*ecia 3E/
a*ecteaz6 o proporie su8stanial6 de 8olnavi 1'D!, care prezint6 culturi pozitive din oro*aringe i
celule -ononucleare peri*erice, iar 3E/ este i-plicat +n patogenia leucoplaDiei p6roase a li-8ii,
pneu-oniei nespeci*ice, li-*adenopatiei, li-*o-ului, *e8rei, i a Casting syndro-e @sindro-ul
caectizantA.
LMP cu :!ru0 LC ;! SV,?- nu are nici o terapie cunoscut6 azi ca e*ectiv6.
S4ec!! de ca#d!da
1to-atita, eso*agita, vaginita i proctita 8ene*iciaz6 de terapia topic6 cu #!02a2!#, c%"2r!5a7"%
sau terapie oral6 cu Me2"c"#a7"%, $%uc"#a7"% +n doz6 de K -gHDgHzi, ti-p de M.1I zile.
Eso*agita s>nger>nd6, per*oraia eso*agian6, *unge-ia i 8oala dise-inat6 *ungic6,
8ene*iciaz6 de terapie intravenoas6 cu a5$"2er!c!#& B.
ecurenele *recvente la +ntreruperea trata-entului o8lig6 la ad-inistrarea de Betoconazol pe
via6.
Gn e=tre-is, la de8ilit6i i i-unosupresai se ad-inistreaz6 a-*otericina /.
Candidoza dise-inat6 este rar6 i apare dup6 terapia neutropenizant6, citoto=ice
antineoplazice i catetere intravenoase in*ectate.
Cr!42"c"c"7a . trata-entul 8olii este di*icil i in*ecia prezint6 -ultiple rec6deri.
Diagnosticul pozitiv este asigurat de orice izolare a agentului patogen din orice *luid al
organis-ului. Deter-inarea e=tinderii dise-in6rii se *ace prin culturi %C, s>nge, urin6,
deter-inarea titrurilor de antigen +n ser i %C. 4ehnica liz6.centri*ugare este superioar6 i asigur6
izolarea C. neo*or-ans din s>nge.
4rata-entul de elecie este a5$"2er!c!#& B +n doz6 de N.I.N.L -gHzilnic sau doza du8l6 +n zile
alternative. 4erapia este de lung6 durat6, inter-itent6, cu regi- de +ntreinerede 1,N -gHDg,
ad-inistreaz6 odat6, p>n6 la E ori pe s6pt6->n6 din -o-entul atingerii dozei totale de #,N.#,K gr. U
culturi negative. 1.a dovedit e*icace i terapia de -eninere cu $%uc"#a7"%, sau iniierea cu asocierea
de K . *lucitozina.
=!02"4%a05"7a d!0e5!#a2& . nu r6spunde la Betoconazol i recade *recvent dup6
a-*otericin6 /. 1e +ncearc6 prevenirea rec6derilor prin ad-inistrarea de Ke2"c"#a7"% sau
!2rac"#a7"% zilnic sau a5$"2er!c!#& B intravenos s6pt6->nal.
C"cc!d!"!d"5!c"7a . este greu de controlat +n 1'D!, chiar cu a-*otericin6 /.
!lternative" *luconazol, itraconazol.
S4ec!! de 5Jc"bac2er!!
II#
Gncerc6rile de trata-ent pentru MAC @-yco8acteriu- aviu- intracellulareA sunt +nc6
e=peri-entale cu" ansa-icina, @ri*a8utinA, clo*azi-ina, i-ipene-, chinolone variate, a-iDacin,
cycloserina, pirazina-ida, eta-8utol. areori au aciune in vitro izoniazida i ri*a-pinul. 1che-e
actuale" E4/ U -acrolid" azitro-icin6Hclaritro-icin6 b '0 b a-iDacina.
!lternative terapeutice" cipro*lo=acina, ri*a8utinyclo*azi-ina . +n asocieri de EHIHK.
M. 2ubercu%"0!0 izolat +n 1'D! are aceeai sensi8ilitate ca la 8olnavii din alte populaii.
4u8erculostaticele se utilizeaz6 +n dozaFul clasic, ti-p de 9 luni, cel puin L luni dup6 negativarea
culturilor i ar *i prudent6 ad-inistrarea pe via6 @?'& U PR! U E4/ U '0A. 1e se-naleaz6 tulpini
/B -ultirezistente.
Ger5e#!! 4a2"'e#! e#2er!c! . includ specii de sal-onella, shigella, ca-pylo8acter,
enta-oe8a hystolitica, giardia la-8lia, cryptosporidiu-, isospora 8elli, -icrosporidia. 4erapia
pentru aceti ger-eni, cu sensi8ilitatea ase-6n6toare la anti8iotice cu a altor 8olnavi, se
ad-inistreaz6 +n cazurile cu diaree persistent6 iHsau sever6, ca i +n cazurile cu 8oal6 8acterie-ic6.
4rata-entul adecvat se soldeaz6 cu controlul in*eciilor digestive, dar nu se produce eradicarea
-icroorganis-ului. 1e pune pro8le-a eventualit6ii trata-entului cronic supresiv la agenii speci*ici,
cu c1!#"%"#e( c"2r!5"9a7"%( er!2r"5!c!#& sau a54!c!%!#&, asociate cu -edica-ente anti-otilitate
intestinal6. !-i8iaza i giardiaza se trateaz6 de rutin6.
Cr!42"04"r!d!"7a sever6, gastrointestinal6 sau 8iliar6, nu are terapie speci*ic6, iar spira-icina
nu pare e*icient6.
4oi 8olnavii de8ilitai prin diaree sever6, 8ene*iciaz6 de nutriie parenteral6 total6.
!lternative" a7!2r"5!c!#a.
I0"04"ra be%%! 8ene*iciaz6 de trata-ent cu c"2r!5"9a7"% *,/- 7!%e, dar cu rata rec6derilor
+nalt6, ceea ce i-pune supresia cronic6 cu cotri-o=azol. !lternative, +n cazul intoleranei severe la
cotri-o=azol sunt trata-entele cu" -etronidazol, :uinacrin6, piri-eta-in6.
T. 4a%%!du5
Gn 1'D! in*ecia luetic6 apare cu aspectul de si*ilis pri-ar, secundar, cu serologie pozitiv6 i
INV din cazuri prezint6 -odi*ic6ri %C.
4rata-entul opti-al nu este sta8ilit, dar se consider6 pre*era8il su8 *or-a ad-inistr6rii
4r"ca!#4e#!c!%!#e! 1.# - 7' zilnic, ti-p de 1N.1I zile.
Sarc"5 Ka4"0!
$aForitatea 8olnavilor 1'D! cu sarcoa-e Baposi, -or din cauza in*eciilor oportuniste.
%eziunile sunt recureniale, +n po*ida radioterapiei intensive. Gn leziunile cutanate e=tensive se
utilizeaz6 inter*eron alpha reco-8inant @1N.EN -ilioane 7H-#, '.$.H'.3.H1.C.Hdoz6A util la 8olnavii
cu nu-6r de celule circulante CD
I
-ai -are de 1NN.#NNH--c. 6spunsul o8iectiv tu-oral, apare +n
I.8 s6pt6->ni i este -a=i-al +n 1#.#I s6pt6->ni. 6spunsul tu-oral poate dura 1 an, cu terapie de
IIE
+ntreinere. Gn cazul 8olilor a-enin6toare pentru via6" o8strucia structurilor vitale, se i-pune
rad!"2era4!a sau c1!5!"2era4!a c!2"2"9!c& pentru r6spuns rapid i su8stanial" vin8lastina,
etoposida, vincristina, vincristina i vin8lastina, vin8lastina i 8leo-icina, do=oru8icina, 8leo-icina
i vincristina.
L!5$"a5e%e ="d'M!#( #"#,="d'M!#( 2!4 BurM!22, au supravieuire scurt6, indi*erent de
terapie, rata supravieuirii *iind -ai -ic6, ca +n alte populaii de pacieni, cu rec6deri pro-pte i
*recvente. Decesul se produce prin li-*o-, in*ecii asociate cu 1'D! i ca rezultat al in*eciilor
asociate cu chi-ioterapie.
BIBLIOGRAFIE RECOMANDAT
III
TRATATE I CARI
1. $ircea !ngelescu . 4erapia cu anti8iotice, Editura $edicala, /ucureti, 1998
#. $atei /al . %a8oratorul clinic +n in*ecii, Editura $edicala, /ucureti, 198N
E. ichard E. /ehr-an, o8ert $. Blieg-an, !nn $. !rvin . &elson te=t8ooD o* Pediatrics,
S./.1aunders, 1Kth ed., 199L
I. /ngun P. . %santi8iothnrapie de lsen*ant, Ed. #n-e, Paris, 1991
K. 0lorin Caruntu, 3eronica Caruntu . 3ade-ecu- de 8oli in*ecioase, Ed. $edicala, /ucureti,
19M8
L. Costin Cernescu . 3irusologie -ediacala, Ed.''.a, Ed. $edicala, /ucureti, 199M
M. Eugen Cio*u, Car-en Cio*u . Esenialul +n pediatrie, Ed. $edicala !l-ateea, /ucureti, 199M
8. Constantin Ciu*ecu, 3iorel Prisacari . 3i8rionul holeric J ?olera,
Chiinau, 199K
Co-isia 1'D!, $inisterul 1anataii . Progra-ul &aional de lupta anti.1'D! @1998 J #NNNA, )hid
terapeutic +n in*ecia ?'3, /ucureti, 1998
1N. !ugustin Cup,a, Du-itru /ulucea, 'n*ecia cu virusul i-unode*icienei u-ane @?'3A la copii i
adolesceni, Ed. 7niversitaria, Craiova, 199K
11. $ircea Chiotan . /oli in*ecioase J curs universitar, Ed. 1hiD, /ucureti, 199M
1#. $adelena '. Dragan J uFeola, Ed. 3iaa -edicala ro->neasca, /ucureti, 1998
1E. $adelena '. Dragan . !ctualitai +n 8oli in*ecioase, Ed. 3iaa -edicala ro->neasca, /ucureti,
1998
1I. $adelena '. Dragan, $ihaela $ihordea . /oli in*ecioase J 4este pentru concursuri i e=a-ene,
vol.', Ed. )ranada, /ucureti, 199M
1K. )irard P.$., Batla-a C., Pialou= )., 1ai-ot !.). J 1'D!, Ed. Doin, Paris, 199L
1L. )iesecDe Q. . $odern 'n*ectious Disease Epide-iology, Ed. EdCard !rnold, %ondon, 199I
1M. $aria )olaescu . Diagnosticul i trata-entul -icozelor interne
Ed. 3iaa -edicala ro->neasca, /ucureti, 199M
18. %ong 1.1., PicDering B.%., Pro8er ).C. . Principles and practice o* Pediatric 'n*ectious
Diseases, Churchill %ivingstone, &eC TorD, 199L
19. )erald %. $andell, Qohn E. /ennett, aphael Dolin . $andell, Douglas and /ennettss Principles
and practice o* 'n*ectious Diseases
Ith ed., Churchill %ivingstone, 199K
#N. $i-s C., Di--ocD &., &ash !., 1tephen Q. . $i-ss patologenesis o* 'n*ectious Diseases, Ith
ed., !cade-ic Press, %ondon, 199M
#1. . &osoco.o- J 1re Ed, 199L @!PP'4A
##. Peter )., ?alsey !.&., $arcuse B.E., PicDering B.%. . 199I ed /ooD, eport o* Co--ittee on
'n*ectious Diseases, #Erd ed., !!P, &eC TorD, 199I
#E. E. Pilly . !PP'4 J $aladies 'n*ectieuses, Ed. #$#, $ont-orency, 199M
#I. %e Popi . $aladies 'n*ectieuses J )uide de traite-ent, Ke ed., Ed. !PP'4, Paris, 199M
#K. Prince !. . 'n*ectious Diseases. Essentials o* Pediatrics., #nd ed. S./. 1aunders, 199I
#L. 'leana e8edea, 'rina e8edea . Diarei acute in*ecioase, Ed. !ll Educational, /ucureti, 1998
#M. 1ande $erle !., 3oel8erding Paul !. . 4he -edical -anage-ent o* !'D1, Ith edition, S./.
1aunders, Philadelphia, 199K
#8. Dorin 1ara*oleanu, ). Chiriac . 5to.rino.laringologie pentru -edicul practician, Ed. $edicala,
/ucureti, 199E
#9. !. 1cht**ler, Q. /raun, 7. enz . )hid clinic J E=plorari, diagnostic, terapie, urgene., Ed.
$edicala, /ucureti, 199K
EN. 1an*ord P.Q., )il8ert &.D., )er8erding %.Q., 1ande !.$. . )uide to anti-icro8ial therapy,
Dallas, 199I
E1. 1chlos8er) !.D., 1chul-an !.Q. . Di**erential diagnosis o* 'n*ectious Diseases, Ed. Sillia-s
and SilDins, /alti-ore, 199L
E#. 3alentin 1troescu . /azele *ar-acologice ale practicii -edicale, 3ol.' i '', Ed. a '3.a, Ed.
$edicala, /ucureti, 199M
IIK
EE. $arin 3oiculescu . /oli in*ecioase, 3ol. ' i '', Ed. $edicala, /ucureti, 1989 i 199N
EI. $ihai 3oiculescu . !ctualitai +n hepatologie, Ed. 'n*o-edica, /ucureti, 199L
Per!"d!ce
1. !'D1 Clinical Care
#. !rchives o* Diseases o* children
E. !cta Pediatrica 1candinavica
I. !rch. 5tolaryngol. ?ead &ecD 1urgery
K. !rchives 0ranpaises de Pndiatrie
L. !dvances in '--unology
M. !rchives de ls7nion $ndicale /alDani:ue
8. !nnals o* 'nternal $edicine
9. !rchives o* Pathology
1N. !-erican Qournal o* Epide-iology
11. Clinical 'n*ectious Diseases
1#. Canadian $edical Qournal
1E. Der-ato.3enerologie
1I. )astroenterology
1K. 'n*ectious '--unology
1L. 'nternational Qournal o* oral and -a=illo*acial1urgery
1M. 'n*o-edica
18. Qournal o* 'n*ectious Diseases
19. Qournal o* Pediatrics
#N. Qournal o* Clinical Phar-acy and 4herapeutics
#1. Qournal o* Clinical Periodontology
##. Q ! $ !
#E. Qournal o* ?epatology
#I. %a lettre de ls'n*ectiologue
#K. %ancet
#L. $ndicine et $aladies 'n*ectieuses
#M. $or8idity and $ortality SeeDly eport @$$SA
#8. $edicina -oderna
#9. $edical $icro8iology %etters
EN. 4he &eC England Qournal o* $edecine
E1. Pediatria
E#. Pediatric 'n*ectious Diseases
EE. Pediatrics in evieC
EI. Pediatric Clinics o* &orth !-erica
EK. evista de -icro8iologie, virusologie, parazitologie i epide-iologie
EL. %a revue du Practicien
EM. ed /ooD, !-erican !cade-y o* Pediatrics
E8. 1cience
E9. 1e-aine des ?upitau=
IN. 1to-atologia
I1. 4erapeutica
I#. 4erapeutica i to=icologie clinica
IE. 3iaa -edicala
II. 3irology
Plan editur6 " 11N8
IIL
0or-at " 1LHMN=1NN P Coli de tipar " EI
/un de tipar " 1I.N1.1999
4iparul e=ecutat la '-pri-eria v 5ltenia w . Craiova
Co-anda " 1#M
IIM