Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
d
e
f
u
n
c
i
o
n
a
l
i
t
a
t
e
Boal,
Disabilitate
Decessau
pierdere
profund
Cauzele i etapele evoluiei de la sntate la boal. Rolul medicului de familie.
Din perspectiva biologic, existena individului este un proces de realizare a interaciunii genotipului
i, respectiv, fenotipului cu mediul ambiant. Spectrul ntre 20 i 30% din capacitatea vital maxim a
individului reprezint o zon periculoas de rezerve vitale limitate. Individul poate pierde 70% din
funcionalitate brusc, ca rezultat al evenimentelor sau influenelor externe (de ex.: accident rutier), sau
aceasta pierdere se poate petrece mai ncet din acumularea mai multor evenimente minore interne cauzate de
funcionarea sistemelor organismului, sau din cauza mbtrnirii (de ex.: ateroscleroza, demena senil, boala
Alzheimer). Este important de menionat c medicul de familie este n poziia potrivit s influeneze att
aciunea factorilor externi ct i a celor interni implicai n condiionarea strii sntii. Desigur, o atenie
deosebit cere elucidarea i combaterea cauzelor comportamentale ale cauzelor interne i externe. Excepia
la momentul actual, probabil, o constituie factorii genetici.
Este util de explorat cauzele cauzelor de tranziie de la sntate la boal. Copiii cu malnutriie, sau
alimentai incorect uor achiziioneaz bolile i decedeaz din cauza bolilor achiziionate. Locuinele i
comunitile fr ap garantat i canalizare condiioneaz mediul fertil pentru infecii intestinale. Lipsa
gazificrii i nclzirii centralizate rezult n poluarea aerului n ncperi ce duce la patologii pulmonare.
Lipsa de sperane mpinge tinerele spre sex comercial cu riscuri inerente de violen i infecii sexual
transmisibile, inclusiv HIV/SIDA. Productorii de tutun i alcool profit enorm din reclam i promovare, ce
duce la rspndirea dependenei. Intensificarea traficului rutier genereaz creterea traumatismului. Prin
urmare, este clar mesajul c factorii de risc pentru sntate se regsesc att n domeniul biologiei umane, ct
i n mediul ambiant, i n stilul de via.
Cauzele subiacente sunt determinantele mai generale ale sntii, precum sunt educaia i, ntr-o
msur mai mic, nivelul de venituri. Efectele nivelului de venituri i ale educaiei se manifest n
majoritatea cazurilor prin realizarea riscurilor. Dac o parte important a sntii compromise rezult din
srcie i nivelul jos de educaie, sau din consecinele lor alimentaia neadecvat, situaia sanitar proast,
Proiect. V2
114
sau alte riscuri specifice, - atunci una din sarcinile medicului de familie este de a explora aceste domenii i
de a lua msuri potrivite educaionale i preventive.
nelegerea procesului de evoluie a pacientului de la sntate la boal i viceversa, precum i
contientizarea relaiilor dialectice ntre sntate i boal, i permite medicului de familie stabilirea mai
corect a diagnosticului de sntate i de boal. Etapele tranziiei sunt prezentate n figura 3. Starea iniial
este starea de sntate. n aceasta faz individul este supus aciunii diferitor factori de risc externi i interni,
ns organismul posed o rezisten suficient pentru a nfrunta i neutraliza efectele lor. La o etap anumit,
mecanismele de neutralizare a efectelor factorilor de risc se epuizeaz i organismul devine sensibil la
aciunea influenelor negative, deplasndu-se n faza de susceptibilitate, n care efectele negative a factorilor
de risc externi i interni se acumuleaz, cauznd declanarea proceselor patologice. Procesul patologic rar se
dezvolt imediat. Chiar i n cazul mbolnvirilor acute, boala exist n faza ei asimptomatic (perioada de
incubaie n bolile infecioase, faza asimptomatic a DZ, ateroscleroza coronarian, etc.).
Figura 3. Etapele evoluiei de la sntate la boal (adaptat din [11])
Sntate
Susceptibi-
litate
Stadiul
asimpto-
matic
Semne i
simptome
minore
Clinica
desfurat
Complicaii
Pragul de
mbolnvire
Pragul de
adresare la
medic
Pragul de
vindecare
Pragul de
supravieuire
Pragul
diagnosticului
Evoluia
clinic
Manifestrile subiective ale bolii lipsesc, ns explorarea clinic i paraclinic aprofundat permite
depistarea unor dereglri instrumentale i de laborator. La o etap anumit de evoluie a bolii, pacientul poate
prezenta unele simptoame minore, acestea fiind n majoritatea cazurilor nespecifice (de ex.: fatigabilitate,
dereglarea somnului, modificri n dispoziie, etc.), care nu-i reduc considerabil capacitatea i sunt
interpretate ca tranzitorii. La un moment dat, manifestrile clinice impun pacientul s se adreseze medicului.
Stabilirea diagnosticului n fazele precoce ale bolii necesit explorare minuioas a pacientului, gndire
medical cu aplicarea cunotinelor att din domeniul clinic, ct i din domeniul sntii publice (de ex.:
pacientul cu inapeten, care vine din focarul de tuberculoz), supraveghere atent a cazului. Avnd pacientul
clinica desfurat a unei maladii, n majoritatea cazurilor tipice, este relativ uor de stabilit diagnosticul
clinic. O mare parte din boli acute vor fi vindecate complet cu, sau fr consecine decelabile, altele vor
evolua n faza lor cronic. Mai multe boli, n special cele cronice se caracterizeaz prin perioade de remisii i
acutizri, n urma crora capacitile funcionale ale pacientului se diminueaz progresiv, boala ajungnd la o
etap, n care manifestrile ei nu pot fi compensate, chiar i cu aplicarea tratamentului potrivit. n ultima
faz, n care sunt epuizate toate mecanismele interne de compensare i posibilitile tratamentului, boala va
atinge pragul de supravieuire a pacientului. Este evident c evoluia de la o faz la alta este nsoit de
pierderea respectiv a potenialului de sntate. Cu alte cuvinte, cu ct mai grav este bolnav pacientul, cu
Proiect. V2
115
atta mai redus este potenialul lui de sntate. Criteriile de diagnosticare a gradelor de sntate, i, respectiv,
a gradelor de boal este prezentat n tabelul 1.
Tab. 1. Diagnosticul gradelor i a formelor de sntate [9]
Gradul
de sntate
Gradul
de boal
Elemente
de diagnostic
Sntate ideal absent absena semnelor de boal / absena factorilor de risc
prezena semnelor pozitive / vigoare i rezisten deosebit
Sntate deplin absent absena semnelor de boal / absena factorilor de risc
date clinice i paraclinice normale / prezena semnelor pozitivi
Sntate satisfctoare stadiul de susceptibilitate prezena factorilor de risc / absena semnelor de boal
date clinice i paraclinice / normale
Sntate ndoielnic stadiul preclinic prezena factorilor de risc / semne vagi de boal
datele clinice i paraclinice la limita maxim a normalului
Sntate subminat stadiul incipient prezena factorilor de risc / prezena semnelor de debut
/ modificri biologice minime
Sntate compromis stadiul manifest prezena factorilor de risc / modificri clinice i paraclinice
caracteristice
Sntate pierdut stadiul decompensat leziuni ireversibile / tulburri de adaptare / apariia complicaiilor
Comportamentul i sntatea. Consultul comportamental n asistena medical
primar.
Comportamentul de cutare a sntii.
Schimbarea comportamentului este un proces complex, adesea dificil de al obine i menine.
Profesionitii n domeniul sntii realizeaz c n activitatea lor de promovare i ncurajare a
comportamentului sntos ei se confrunt cu impedimente puternice, aa cum sunt condiionarea/influena
social, psihologic, de ambiana. De regul, doar informarea indivizilor este insuficient. Beneficiile
schimbrii comportamentului trebuie s fie evidente i importante pentru individ i comunitate, iar
activitile de promovare a sntii trebuie s fie bine planificate cu rezultatele scontate definitivate clar.
Modelele, conceptele i teoriile de schimbare a comportamentului
Modelele sunt descrieri a realitii cu o aproximaie mai mare sau mai mic folosite pentru
explicarea fenomenelor. Modelele sunt pri componente ale teoriilor.
Rolul modelelor n activitatea de promovare a sntii este determinat de mai muli factori.
Modelarea este necesar pentru:
asigurarea cadrului conceptual al activitii;
determinarea i asigurarea unor variabile msurabile care pot fi influenate n cadrul activitii de
promovare a sntii;
asigurarea instrumentelor de apreciere a evolurii procesului de promovare a sntii, pentru
msurarea/quantificarea succesului;
trasarea/prevederea i evidenierea problemelor aprute pe parcursul desfurrii activitii.
Exist dou tipuri de abordare teoretic n schimbarea comportamentului de sntate a individului.
Teoria explicativ sau teoria de cercetare a problemei. Ea se folosete pentru descrierea factorilor
de influenare a comportamentului sau a situaiei i asigur identificarea MOTIVULUI existenei acestei
Proiect. V2
116
probleme. Aceast teorie servete drept ndrumar pentru cercetarea factorilor care pot fi modificai precum
cunotinele, abordrile, autoeficacitatea, sprijinul social, lipsa resurselor, etc.
Teoria schimbrii sau teoria aciunii. Servete drept ndrumar pentru elaborarea interveniilor de
promovare a sntii, Teoriile ofer concepte clare care pot fi transpuse n mesaje i strategii. Ele sunt
punctele de reper pentru evaluarea n baza unei teorii i determin elaborarea unor asumri explicite privind
modul n care programul ar trebui desfurat.
Activitile de promovare a sntii sunt practic imposibile fr componenta de schimbare a
comportamentului (a unui individ, unui grup sau a unei comuniti). Toate modelele de schimbare a
comportamentului se bazeaz mai mult sau mai puin pe concepte i fac parte din elementele a celor dou
teorii menionate: teoria explicativ i teoria schimbrii. Modelele diferite se expun n mod diferit asupra
individului i/sau asupra grupelor i comunitilor.
Exist mai multe modele de schimbare a comportamentului utilizate pentru explicarea diferitor
fenomene sau fundamentarea diferitor programe de aciuni. Actualmente sunt cunoscute nu mai puin de 9
modele, din care vor fi discutate 2 aplicate mai pe larg:
Modelul de ncredere n sntate.
Modelul transteoretic (modelul etapelor de schimbare).
Modelul de ncredere n sntate
Unul din primele modele elaborate n domeniul schimbrii comportamentului este modelul de
ncredere n sntate. Acesta se bazeaz pe 5 elemente-cheie:
Contientizarea gravitii. Aceasta presupune nelegerea de ctre individ a faptului c problema de
sntate abordat este foarte serioas.
Contientizarea pericolului. Presupune nelegerea c individul ns-i poate fi afectat de problema
n cauz.
Contientizarea beneficiului. Presupune nelegerea din partea individului c schimbarea
comportamentului va reduce pericolul.
Contientizarea obstacolelor. Realizarea de ctre individ c exist obstacole pentru modificarea
comportamentului i care sunt ele.
Autoeficacitatea. Cunoaterea/ncrederea c individul are capacitatea de a-i schimba
comportamentul, ceea ce va avea consecine benefice eficace pentru sntate.
Modelul de ncredere n sntate este util n explorarea cauzelor schimbrii comportamentului.
Modelul transteoretic, sau modelul etapelor de schimbare a comportamentului (Prochaska, 1979)
Acesta explic cum apare schimbarea comportamentului i prin ce faze trece individul. Conform
acestui model, exist 5 etape de schimbare:
Precontemplare. Perioada se caracterizeaz prin lipsa gndurilor despre schimbare a
comportamentului.
Contemplare. Perioada se caracterizeaz prin iniierea gndirii despre schimbarea comportamentului
n viitorul apropiat.
Proiect. V2
117
Luarea deciziei/pregtirea/planificarea. Perioada se caracterizeaz prin elaborarea planului de
msuri concrete de schimbare a comportamentului, stabilirea momentului n timp.
Aciune. Este perioada de implementare a planului de schimbare a comportamentului.
Meninere. Perioada este caracterizat prin asigurarea continuitii schimbrilor obinute n
comportament.
Modelul acesta reflect/trateaz schimbarea comportamentului ca un proces n care indivizii se afl
la diferite etape de promptitudine de a-i schimba comportamentul. Modelul Stadiilor de schimbare nu
este liniar. Indivizii pot intra i iei din procesul de schimbare la orice punct/etap, iar unii pot repeta o etap
de mai multe ori.
Modelul transteoretic recunoate c nu fiecare individ este pregtit s-i schimbe comportamentul.
Acest model este util n alctuirea programelor pentru sntate destinate etapelor specifice a procesului de
schimbare, pentru a ghida indivizii prin procesul acesta.[3]
Impactul programelor de schimbare a comportamentului
Abordrile intensive foarte eficiente de grup n abandonarea fumatului de obicei au un efect mai
sporit n rata de abandonare a tutunului dect interveniile de consiliere n instituiile de asisten medical
primar. Metodele aplicate pentru lucru n grup produc o rat de abandonare de 30 40%, ns cuprind doar
o proporie mic de fumtori foarte motivai, doritori s se trateze (de obicei 3 5% din toi fumtorii).
Astfel, impactul potenial asupra prevalenei fumatului (impact =de participare x eficiena) este mult mai
inferior dect impactul interveniilor sistematice la nivelul instituiilor de asisten medical primar
deoarece aici pot cuprinde 70% de fumtori ce viziteaz medicii anual, i pot rezulta n 5 10% cazuri de
abandonare a fumatului n mediu.
Interveniile cu o eficacitate modest care adreseaz consumul excesiv de alcool i modificarea dietei
n cazul abordrii similare din perspectiva sntii publice, vor avea un impact considerabil asupra
populaiei ntregi, fiind aplicate pe larg.
Abordarea practic a depirii barierelor pentru interveniile de modificare a comportamentului.
Exist un ir de bariere (obstacole) pentru aplicarea interveniilor de schimbare a comportamentului
n practica instituiilor medicale, printre care mai rspndite sunt urmtoarele: focusarea asupra problemelor
medicale (clinice) mai urgente; Insuficiena de timp; Instruirea insuficient a personalului; Insuficiena de
ncredere n forele proprii; remunerarea insuficient; cererea insuficient din partea pacienilor; Insuficiena
resurselor de suport; informarea insuficient din partea pacienilor, n special referitor la succesele obinute.
Constructul celor 5 A
Barierele menionate reprezint un argument important pentru a propune o abordare general
consistent, aa cumeste abordarea prin aplicarea constructului celor 5 A.
Constructul celor 5 A conine urmtoarele:
ASSESS (evalueaz). Se va ntreba (evalua) despre factorii de risc comportamentali i factorii ce
influeneaz alegerea scopurilor (i metodelor) de schimbare a comportamentului.
Proiect. V2
118
ADVISE (propune, d sfat). Se va da un sfat clar, specific i personalizat referitor la schimbarea
comportamentului, care va include i informaii despre daunele/pericolele comportamentului actual i
beneficiile personale n cazul schimbrii comportamentului.
AGREE (obine acordul). Prin colaborare se va alege scopul i metodele potrivite de atingere a
scopului bazate pe interesul pacientului i dorina lui de a schimba comportamentul.
ASSIST (ajut). Folosind tehnicile de schimbare a comportamentului (autoajutorarea i/sau
consilierea) pacientul se ajut n atingerea scopurilor stabilite prin nsuirea deprinderilor, obinerea
ncrederii i suportului social, suplimentat prin tratamentul medical adugtor unde este necesar (ex.
contraceptive, farmacoterapia la dependen de alcool, tutun, etc.).
ARRANGE (organizeaz). Se vor programa contactele de supraveghere ulterioar (personal sau prin
telefon) pentru a asigura asistena i suportul continuu i pentru a ajusta planul de tratament dac este
necesar, inclusiv referirea la tratament mai intensiv sau specializat.
Argumentarea implementrii strategiei celor 5 A
Coninutul fiecrui pas al constructului 5 A variaz de la comportament la comportament, ns
interveniile medicale axate spre orice schimbare a comportamentului pot fi descrise cu referire la fiecare din
cele cinci componente ale constructului. Tipurile i intensitatea msurilor de modificare a comportamentului
pot varia n funcie de complexitatea schimbrilor, necesitatea achiziionrii sau abandonrii a unui sau altui
comportament, precum i de factorii individuali ai pacientului.
Assess. Din motivul c riscurile comportamentale sunt n mare msur invizibile i rar prezint
cauza de baz n cutarea asistenei medicale, sistemele explicite de evaluare a factorilor comportamentali de
risc servesc pentru dou scopuri:
identificarea tuturor persoanelor care necesit unele intervenii pentru un anumit comportament (de ex.,
indivizii sedentari, versus indivizii suficient de activi fizic);
acumularea datelor necesare pentru a grupa pe cei care necesit intervenii diferite i, determinarea
problemei unde este necesar, pentru a individualiza interveniile n scopul eficientizrii lor maxime n
sensul beneficiului pentru sntate.
n dependen de caracterul comportamentului, grupele vor avea intervenii ajustate la practicile lor
curente (de ex., fumtorii versus cei care au abandonat recent fumatul), inteniile (de ex., femeile care
intenioneaz s alimenteze copii la sn versus cele care nu intenioneaz), promptitudinea la schimbare (de
ex., cei care intenioneaz s-i modifice comportamentul n curnd versus cei care intenioneaz s ncerce
peste o perioad mai ndelungat de timp) i prezena factorilor medicali/fiziologici, care vor influena
alegerea opiunilor (de ex., femeile gravide versus cele ne gravide). n limitele grupelor-int factorii
moderatori, aa cum sunt vrsta, sexul, proveniena etnic, prezena maladiilor i gradul de informare n
problemele de sntate, pot ajuta la individualizarea accentului interveniei din motivul c o astfel de
individualizare s-a dovedit benefic. Evaluarea n scopul individualizrii interveniilor poate fi efectuat mai
trziu, la etapa de obinere a acordului. Evaluarea poate identifica i contraindicaiile pentru intervenii, aa
cum se poate ntmpla n promovarea activitii fizice n prezena unor boli curente, sau securitatea i
oportunitatea terapiei de substituire a nicotinei n calitate de adjuvant.
Proiect. V2
119
O evaluare sistematizat i sistematic de rutin servete drept baz pentru o consiliere activ n
problemele de comportament, i n special n realizarea potenialului ei n ameliorarea sntii publice. De
exemplu, prezena i aplicarea unui sistem de identificare i documentare a fumtorilor sporete de trei ori
probabilitatea interveniei din partea medicilor. Evaluarea adecvat poate ajuta la considerarea prioritilor
pacienilor i riscurilor medicale, n special la indivizii cu riscuri comportamentale multiple. La moment
exist puine cercetri n metode eficiente de prioritezare ntre riscuri comportamentale coexistente.
Strategiile de evaluare ideale pentru practica medical sunt fezabile, scurte, pot fi interpretate sau
cuantificate uor i precis; ele contribuie la sporirea eficacitii i la ajustarea interveniilor. Evaluarea
variaz n volum de la cteva ntrebri focusate n cadrul vizitei la medic (Ai folosit produse din tutun n
ultimele 7 zile? Dac da, V gndii n mod serios s abandonai n urmtoarele 6 luni? Dac nu, ai folosit
produse din tutun n ultimele 6 luni?) pn la instrumente mult mai sofisticate, aa cum este chestionarul de
evaluare a riscului pentru sntate (HRA Health Risc Apprisal), care este un chestionar din mai multe
pagini ce colecteaz informaia despre pacient pentru identificarea factorilor de risc i de regul se utilizeaz
pentru obinerea informaiei detaliate individuale necesare pentru aciuni de promovare a sntii,
meninerea funcionalitii i prevenirea maladiilor. Informarea pacientului asupra rezultatelor chestionrii
HRA aparte sau n combinaie cu o singur sesiune de consiliere cu medicul este de regul ineficient n
obinerea schimbrilor de comportament, ns HRA poate servi o metod ieftin i uoar pentru culegerea
sistematizat a datelor despre un spectru de comportamente n sntate ce pot fi modificate, precum i despre
factorii asociai.
Advise. Dup cum a mai fost menionat, sfatul medicului stabilete problemele de comportament ca
o parte important a asistenei medicale i fortific motivaia pacientului de a se schimba. Un astfel de sfat
are o for mai mare dac personalizarea prin stabilirea legturilor concrete ntre schimbarea
comportamentului i ngrijorrile specifice ale pacientului cu privire la sntate, experiena lui, familia,
situaia social, fiind ajustat la nivelul de cultur sanitar a individului. Sfatul medicului n primul rnd d o
direcie pentru aciune, pe cnd ali lucrtori medicali i media trebuie s asigure detaliile. n acest caz,
medicul este un catalizator unical pentru schimbarea comportamentului pacientului i este ajutat n mare
msur de ctre un sistem coordonat n obinerea i meninerea schimbrii.
Informaia despre evaluarea curent sau precedent poate ajuta la personalizarea riscurilor i
beneficiilor pentru sntate, precum i pentru sporirea gradului de motivare pentru schimbare. Un sfat bun,
prestat calitativ susine autodeterminarea (autosuficiena) pacientului. Utilizarea formelor potrivite (de ex.,
Ca medicul Dvs. eu consider c trebuie s V spun n locul Dvs. trebuie) este o cale subtil ns
puternic de a exprima respectul i a evita lezarea autonomiei pacientului.
Un sfat medical eficient are cteva elemente importante. Informaia furnizat pacientului poate fi de
ordin biologic (rezultatele testelor de laborator sau investigaiilor instrumentale), normativ (comparaiile cu
normele pentru aceea-si vrst i sex), sau ipsativ (compararea cu rezultatele precedente ale pacientului). O
mare importan are i modul n care este dat sfatul medical un stil clduros, empatic i neacuzativ produce
mai mult cooperare i mai puin rezisten n special din partea pacienilor ce nu sunt la momentul actual
cointeresai n modificarea comportamentului. O abordare respectuoas individualizat consider n primul
Proiect. V2
120
rnd interesul pacientului n schimbare nainte de a-l informa despre riscurile sau de a-l convinge s
ntreprind aciuni. Un sfat medical potrivit la fel evideniaz ncrederea medicului n aptitudinea (abilitatea)
pacientului de a-i schimba comportamentul (crearea i fortificarea auto-eficacitii)i asigur pacientul c
exist mai multe ci de abordare a schimbrii cu succes, precum i resurse de suport pentru schimbare a
comportamentului dac aceasta a fost iniiat. Recunoaterea succeselor precedente ale pacientului n
obinerea schimbrilor la fel poate fortifica ncrederea lui n succes. Cu toate elementele menionate,
mesajele de sfat pot fi compacte i scurte (30 60 secunde), n special cnd sunt mbinate cu alte forme de
asisten.
Agree. La acest capitol pacientul i medicul ajung la un numitor comun n ceea ce ine de aria
(ariile) n care este necesar de considerat sau de ntreprins schimbri de comportament. Dac ambii sunt de
acord c schimbarea este necesar, ei vor colabora la definitivarea scopurilor i/sau metodelor de modificare
a comportamentului. Importana asistenei colaborative i acordului pacientului pe parcursul aciunii nu a
fost att de explicit n modelul iniial de cele 4 A, ns gndirea medical s-a schimbat n ultimele decenii
spre participarea mai activ a pacienilor la mai multe aspecte de asisten medical. ntr-o msur tot mai
mare deciziile medicale se bazeaz pe acordul ntre pacient i medic dup considerarea mai multor opiuni de
tratament, consecinelor posibile i preferinelor pacientului. Luarea deciziilor n comun este n special
recomandat pentru serviciile preventive, care implic relaiile risc-beneficiu contradictorii sau foarte
individualizate. La fel, abordarea de colaborare cu pacientul favorizeaz i accentueaz alegerea pacientului
i autonomia lui. Ea este necesar n interveniile de consiliere comportamental, n care pacientului i
aparine decizia definitiv.
Implicarea pacienilor n luarea deciziilor referitor la schimbarea comportamentului ofer beneficii
importante, inclusiv n situaiile n care decizia ce implic riscuri i beneficii concurente, cu certitudine nu
provoac ngrijorri. Pacienii implicai n mod activ n luarea deciziilor ce in de asistena medical au
senzaia de un control mai mare asupra situaiei, cea ce prezint un factor important pentru schimbarea
reuit a comportamentului. Similar, implicarea pacienilor n luarea deciziilor promoveaz i faciliteaz
alegerile bazate pe ateptrile realistice i pe valorile pacientului, care la rndul lor sunt factorii importani n
aderare sau complian. Metodele axate pe pacient, n care este obinut acordul reciproc ntre pacient i
medic asupra anumitor schimbri, pot necesita mai puin timp pentru vizite dect cele axate pe prestator.
ntrebrile suplimentare vor ajuta la determinarea coninutului componentelor ulterioare ale
interveniei. De ex., recomandrile curente referitor la fumat propun de a evalua dac pacientul dorete s
ntreprind tentativa de abandonare n perioada de 30 de zile urmtoare. Dac nu dorete, asistena ulterioar
va constitui o intervenie de motivare pentru a suporta ncrederea i promptitudinea, precum i a adresa
barierele de ambian i altele care mpiedic schimbarea. n cazul n care pacientul este pregtit s
ntreprind aciuni, se va acorda consilierea ulterioar comportamental concomitent cu medicaia sau alte
metode potrivite. n mai multe cazuri cteva ntrebri scurte, de ex., Ct de important este pentru dvs. s...
sau Ct de sigur suntei c putei... cu uurin evalueaz motivaia individului i ncrederea n posibilitatea
de a schimba comportamentul, n mod rapid identific cile de perspectiv (posibilitile) pentru asistena
ulterioar. Astfel de comunicare deschis poate angaja ntr-un mod inofensiv i un pacient puin cointeresat
Proiect. V2
121
n schimbare, cea ce poate spori cunotinele, ncrederea n sine i motivaia. Aplicarea n mod activ a
consimmntului pacientului nainte de a proceda cu consilierea ulterioar n privina comportamentului
poate preveni rezistena. Consimmntul presupune existena mai multor opiuni de tratament sau intervenii
pentru a angaja pacientul s ating scopurile stabilite n schimbarea comportamentului. De ex., pacienii vor
putea alege din opiunile la domiciliu sau n sala de fitness pentru sporirea nivelului de activitate fizic; din
substituirea nicotinei sau metoda de inducie a aversiunii pentru abandonarea fumatului; din folosirea
contraceptivelor sau abstinen pentru prevenirea sarcinii, precum i dintr-o mulime de opiuni pentru
corijarea dietei. Suplimentar, pentru fiecare din cele menionate, pacienii vor putea alege din opiunile de a
se baza pe scheme de autoajutorare sau metode medicale mai intensive n dependen de preferinele lor
anticipate de nsuire mai intens a deprinderilor sau unui nivel mai mare de suport social pe care l poate
asigura consilierea n persoan. La persoane cu mai multe riscuri comportamentale consimmntul este
necesar referitor pentru decizia la care schimbare (schimbri) de ntreprins n primul rnd.
Assist. n cadrul asigurrii asistenei, lucrtorul medical asigur un tratament suplimentar n
ameliorarea barierelor pentru schimbare, sporirea motivaiei pacientului, dexteritilor de autoajutorare i/sau
ajut pacientul s obin suportul necesar pentru schimbarea reuit a comportamentului. Interveniile
eficiente de asisten au scopul de a instrui pacientul n autoajutorare ceea ce implic achiziionarea i
dezvoltarea deprinderilor n soluionarea problemelor i depirea obstacolelor, mputernicindu-l astfel pe
pacient s ntreprind paii ulteriori n obinerea schimbrilor preconizate a comportamentului preconizate.
Cei care nu sunt pregtii s se implice n schimbarea comportamentului n viitorul apropiat, frecvent
beneficiaz din aplicarea strategiilor de asisten care exploreaz ambivalena i stimuleaz motivaia. Dup
cum a fost menionat anterior, asistena suplimentar prin tehnici eficiente de schimbare a comportamentului
nu ar trebui s fie acordat nemijlocit de medicul din AMP de sine stttor n cadrul vizitei de asisten
medical primar. Medicii pot acorda asistena prin referire la un alt profesionist medical din instituia
medical sau din afara acesteia, n comunitate. Este important c acest tip de abordare n mod tipic implic
mai multe canale de comunicare i metode de intervenii, ceea ce la fel produce rezultate mai bune.
Asistena adiional n cadrul sau nafara vizitei pacientului probabil va produce rezultate mai bune
dect un tratament de contact minim sau numai-sfat. De ex., dac consilierea cu durata de 1 3 minute
s-a dovedit s sporeasc rata abandonrii fumatului de 2 ori n perioada de 6 luni, interveniile cu durata mai
mare i cu contacte multiple produc efecte i mai bune. Majorarea timpului total de contact al interveniei
(timpul pentru 1 intervenie x numrul de contacte) de la minim(1-3 minute) pn la mai mult de 30 minute
dubleaz rata de abandonare de lung durat. Analiza recent la nivelul populaiei SUA denot c rata ex-
fumtorilor oglindete sporirea numrului de lucrtori medicali care asigur o consiliere sistematic
pacienilor si de la 60 la 90%. Aceast estimare a fost comparat cu cei care asigur o consiliere
suplimentar (10 minute) efectuat de ctre medic sau alt lucrtor medical pentru 50% de fumtori, care dup
prima consiliere au manifestat cointeresarea n abandonarea fumatului. Rezultatele indic c sporirea ratei de
consiliere asigurate numai de ctre medici va produce suplimentar 63.000 de persoane ce vor abandona
fumatul n perioada de 1 an. Suplimentarea nivelului mai nalt de consiliere cu asistena consultativ de
scurt durat va spori numrul de fumtori care ar abandona fumatul de 10 ori (630.000 de persoane).
Proiect. V2
122
Tehnicile de consiliere variaz n dependen de comportament i de necesitile individuale ale
pacienilor, ns includ consilierea practic (instruirea dexteritilor/deprinderilor n soluionarea
problemelor) n scopul substituirii comportamentului problematic cu alte comportamente i al depirii
barierelor de ambian i celor fiziologice pentru schimbare. Asistena la fel poate include i suportul direct
de la formator/echip, sfaturi n obinerea suportului social din partea prietenilor i familiei, asigurarea cu
materialele necesare pentru auto-ajutorare n scopul susinerii eforturilor individuale de schimbare, precum i
eliberarea sau prescrierea medicamentelor (dispozitivelor) necesare (de ex., farmacoterapia dependenei de
tutun, contraceptive pentru prevenirea sarcinii neplanificate, suplimente dietetice pentru anumite regimuri de
scdere ponderal). Alte metode (tehnici) eficiente de schimbare comportamental utilizeaz modelarea i
antrenamente de comportament, contractarea cu angajaii (contingency contracting), controlul asupra
stimulentelor, instruirea n dirijarea (conduita) stresului, utilizarea auto-monitorizrii i auto-stimulrii (self-
reward).
Implicarea mai multor profesioniti i utilizarea metodelor complementare de intervenii sporete
fezabilitatea i eficacitatea asistenei ulterioare n modificarea comportamentului. Videofilmele interactive
pot asigura elemente standardizate pentru interveniile de consiliere comportamental. Consilierea prin
telefon i materialele de auto-ajutorare elaborate calitativ asigur canale suplimentare pentru efectuarea
eficient a interveniilor eficace. n cazul confirmrii eficacitii, interveniile computerizate vor oferi un
contact direct interactiv prin terminalele calculatoarelor sau Internet ceea ce depete posibilitile
resurselor personalului din oficiu. Pentru instituiile cu posibilitile limitate, acordarea asistenei potrivite n
schimbarea comportamentului este mai uoar dac activitile educaionale unt repartizate ntre lucrtorii
medicali (de ex., medicul, asistenta medical, registratorul).
Arrange. Aranjarea supravegherii ne impune s re-conceptualizm factorii de risc comportamental ca
probleme cronice care se schimb cu timpul. Independent de intensitatea asistenei, o form sau alta de
supraveghere, evaluare i suport prin intermediul vizitelor repetate, convorbirilor telefonice sau altor forme
de contact, este necesar pentru succesul interveniilor de modificare a comportamentului. Contactele
ulterioare de supraveghere asigur posibilitatea de reevaluare i ajustare a planului iniial de schimbare
comportamental. De regul, aceasta se obine prin repetarea succint a celor 4 A iniiale (assess, advise,
agree, assist) pentru a ajusta planul iniial innd cont de eforturile depuse de ctre pacient, experiena lui i
de perspectiva curent. Supravegherea n continuare permite asigurarea suportului necesar pentru meninerea
schimbrii comportamentului i prevenirea exacerbrilor pentru cei care deja au obinut schimbri
substaniale de comportament. n general, primul contact de supraveghere este mai util de programat dup o
perioad relativ scurt (de ex., 1 lun), dei timpul poate s fie selectat n dependen de necesitatea acordrii
suportului la un anumit eveniment (de ex., contactarea prin telefon dup cteva zile de la data stabilit pentru
abandonarea fumatului.
Dup evaluarea iniial care va urma dup intervenie, contactele ulterioare de regul sunt planificate
la intervale succesiv mai mari pentru asigurarea suportului necesar i continuarea ntr-o manier descrescnd
gradual.
Proiect. V2
123
Important este c interveniile scurte care au fost elaborate pentru a fi ncadrate n practica cotidian
au demonstrat c produc schimbri de importan la nivelul populaiei n privina numrului tot mai mare a
factorilor de risc comportamentali.
Progresele ulterioare vor depinde de descoperirile tiinifice care vor suporta interveniile de
consiliere comportamental n asistena primar rezultate din continuarea cercetrilor n domeniul
comportamentului i de elaborarea ulterioar a standardelor i metodelor de raportare i revizuire sistematic
a interveniilor de consiliere n domeniul comportamentului. Realizrile acestea vor facilita elaborarea
ulterioar a recomandrilor n privina temelor de consiliere n domeniul comportamentului. La fel, ele vor
facilita identificarea elementelor-cheie comune i celor specifice pentru intervenii n varietatea de
comportamente i populaii, consolidnd n acest fel implementarea lor practic de ctre i pacienii reali n
condiii cotidiene clinice. [3]
Importana diagnosticului corect al strii de sntate.
De ce este important de stabilit diagnosticul corect al strii de sntate? Dup cum a fost menionat
anterior, spre deosebire de celelalte specialiti medicale, Medicina de familie are printre scopurile ei majore
nu numai diagnosticarea i tratamentul bolilor, ci i meninerea i consolidarea sntii, precum i profilaxia
maladiilor. n acest context, importana stabilirii corecte a diagnosticului de sntate are cel puin trei
argumente.
Stabilirea diagnosticului comprehensiv (multidimensional) a strii de sntate, care ia n considerare
aspectele biologice, mintale, comportamentale, sociale i ale mediului ambiant, i permite medicului de
familie s elucideze problemele individului sntos, care potenial pot influena sntatea lui n sens negativ,
s planifice i s organizeze interveniile potrivite de promovare a sntii i profilaxie a maladiilor la nivel
individual, de familie i comunitar.
innd cont de faptul, c starea de sntate este n legtur dialectic strns cu seriozitatea i gradul
de avansare ale bolilor prezente la pacient, stabilirea diagnosticului corect al strii de sntate la persoanele
bolnave servete baz pentru determinarea corect a strii funcionale, i, prin urmare, i permite medicului
de familie s determine prezena indicaiilor pentru incapacitatea temporar de munc, sau necesitii de
referire a pacientului la comisia de expertiz medical a vitalitii (CEMV) cu scopul de stabilire a gradului
de invaliditate.
Stabilirea diagnosticului corect de sntate n relaiile acestuia cu necesitile pacientului, care
provin din riscuri, din spectrul i seriozitatea bolilor la pacient, i permite medicului de familie mobilizarea i
coordonarea resurselor din sistemul de sntate i din comunitate necesare pentru pstrarea potenialului
restant de sntate la individul bolnav. [9]
Proiect. V2
124
Tab. 2. Criteriile utilizate n diagnosticul strii de sntate
Criteriile Observaii
Criteriile negative Absena bolilor manifeste clinic
Absena bolilor care evolueaz n crize sau n pusee
Absena bolilor asimptomatice
Absena factorilor de risc
Criteriile pozitive Dezvoltare morfologic normal
Funcionarea normal a organelor
Comportament normal
Vigoare i adaptabilitate
Criteriile statistice ncadrarea parametrilor ntre anumite limite statistice
Corespondena comportamentului cu normele admise n societatea
respectiv
Variaii statistice de la o societate la alta
Activitile preventive n practica medicului de familie. Scopurile i coninutul.
Promovarea sntii
Promovarea sntii este o parte component a sntii publice fiind un proces de creare a
posibilitilor pentru populaie de a mbunti sntatea sa i a fortifica controlul asupra ei. (OMS, 1986).
Conform unei alte definiii, promovarea sntii este tiina i arta de a ajuta populaia s-i schimbe modul
de via spre o stare optimal a sntii (American Journal of Health Promotion, 1989).
Exist un ir de factori, care pot influena sntatea noastr: ereditatea, mediul social, fizic,
economic i deprinderile individuale ale fiecrei persoane. Informarea sistematic a populaiei despre
impactul acestor factori asupra sntii este o cale important de contientizare a necesitii activitilor
pentru mbuntirea sntii i bunstrii personale.
ncurajarea i sporirea rolului populaiei n realizarea activitilor de sntate este una din funciile
principale ale sistemului de sntate public ceea ce preconizeaz de a ajuta populaia s-i menin i s-i
mbunteasc sntatea. Aadar principiile prioritare de efectuarea acestor activiti sunt determinate de
promovarea sntii.
n linii generale, promovarea sntii include o totalitate de activiti nemedicale i mai puin
medicale, orientate la schimbarea stilului de via, alimentaiei, mediului ambiant axate spre fortificarea
potenialului de sntate al individului i al populaiei. Promovarea sntii reprezint un concept de
organizare a activitilor de mbuntire a sntii i prosperitii individului i comunitii n ntregime.
Acest concept este orientat spre majorarea gradului de implicare a individului i comunitii n meninerea
sntii proprii.
Scopul Promovrii Sntii. Inter-relaiile promovrii sntii cu profilaxiei maladiilor.
n sensul larg al cuvntului scopul principal al activitilor de promovare a sntii este de a
contribui la meninerea sntii populaiei pe un termen ct mai lung posibil prin ncurajarea i susinerea
schimbrilor sntoase a stilului de via, alimentaiei i mediului.
Proiect. V2
125
Obiectivele promovrii sntii.
Obiectivul principal al promovrii sntii este pstrarea sntii i prosperitii populaiei pe un
termen ct mai lung. Pentru atingerea acestui obiectiv se elaboreaz i se implementeaz programe de
promovare a sntii. Orice program trebuie s aib n primul rnd nite obiective, care trebuie s
corespund urmtoarelor cerine: specifice, msurabile, realistice, relevante, clare n timp.
Obiectivele sunt nite elemente sau trepte spre atingerea scopurilor programelor de promovare a
sntii. Obiectivele de scurt durat a unui program de promovare a sntii trebuie s includ activiti
msurabile de mbuntire n domenii concrete, de ex:
factorii de risc,
elaborarea politicii,
dezvoltarea infrastructurii,
schimbri ale mediului,
dezvoltarea deprinderilor,
participarea comunitii.
Programele de instruire i informaie trebuie s asigure sporirea numrului populaiei, care este bine
informat despre problemele de sntate i care poate mai bine s se organizeze n soluionarea lor.
Activitile de promovare a sntii sunt activiti individuale sau activiti care se realizeaz ca o parte
component a unor programe de promovare a sntii. Obiectivele de promovare a sntii trebuie s fie
bine alese n dependen de scopul programului i de grupul de populaie crui ele sunt adresate.
Din cele 4 direcii de prevenie a mbolnvirilor (fig.3), promovarea sntii ocup treapta iniial i
se realizeaz prin diferite msuri nespecifice, de ordin general.
Figura 3. Modurile de prevenie
Aceste moduri de prevenie depind n primul rnd de starea de sntate a populaiei i includ
multiple i variate activiti, principalele dintre care sunt prezentate n tabelul 3.
Promovarea sntii
Profilaxia primar
Profilaxia secundar
Profilaxia teriar
Modurile de prevenie
Proiect. V2
126
Tabelul 3. Modurile de prevenie i activitile principale n dependen de starea sntii [2]
Starea
sntii
Modurile de
prevenie
Activitile principale
Populaia
sntoas
Promovarea
sntii
Propagarea modificrilor sntoase a condiiilor de existen, a
stilului de via, comportamentului, alimentaiei i mediului,
care reduc riscurile individuale i creeaz un mediu ambiant
sntos.
Profilaxia primar Prevenirea specific i nespecific a apariiei bolii
Boala latent,
indivizii aparent
sntoi
Profilaxia secundar Screening-ul (n mediul populaiei) sau depistarea precoce a
cazurilor i administrarea prompt a unui tratament eficace
pentru a stopa dezvoltarea, a scurta durata sau a evita
complicaiile oricrui proces patologic.
Boala cu
manifestri
clinice, indivizii
bolnavi
Profilaxia teriar Prevenirea agravrii strii sntii n urma sechelelor bolii;
recuperarea i meninerea funciei optime odat ce boala s-a
instalat (recuperarea funcional).
Promovarea sntii este componentul principal al sntii publice. Activitile de promovare a
sntii se realizeaz n comunitate, spitale i n cadrul altor servicii medico-sanitare. Unele msuri
principale de promovare a sntii in de responsabilitatea guvernelor: elaborarea i adoptarea legislaiei
despre imunizarea populaiei, profilaxia maladiilor, stabilirea standardelor pentru alimentaie i
medicamente, majorarea taxelor pentru a reduce consumul de alcool, fumatul etc. O activitate important de
promovare a sntii este familiarizarea i instruirea populaiei despre impactul diferitor factori de risc
asupra sntii. De exemplu, pentru reducerea riscurilor legate de comportamentul social este necesar
instruirea tinerilor despre profilaxia bolilor sexual transmisibile, pericolul pentru sntate a fumatului i
abuzului de alcool.
Elementele principale ale promovrii sntii sunt:
considerarea a populaiei ntregi n cadrul abordrii unor probleme sanitare habituale ct i a
anumitor grupuri ale populaiei (grupuri-int) cu risc sporit pentru anumite maladii;
aciunea direct asupra factorilor de risc sau cauzelor bolilor;
efectuarea activitilor de cercetare a factorilor de risc, care afecteaz sntatea comunitii;
elaborarea msurilor adecvate de reducere a riscurilor pentru sntate, informarea i
educarea populaiei;
elaborarea i implementarea bazei legislative, msurilor fiscale, modificrilor organizatorice;
prin dezvoltarea comunitii i organizarea activitilor locale;
participarea activ a comunitii la identificarea problemelor majore de sntate i alegerea
aciunilor necesare;
protecia mediului ambiant i promovarea politicii sociale;
stimularea participrii lucrtorilor medicali i altor persoane fizice i juridice n activitile
de promovare a sntii.
Profilaxia primar.
Proiect. V2
127
Profilaxia primar reprezint activitile orientate spre prevenirea bolii sau leziunii att la un individ
n parte, ct i n mediul populaiei n ntregime. Aceste activiti pot avea ca int organismul uman prin
crearea unei rezistene specifice (imunitate) la aciunea unui agent patogen sau prevenirea apariiei unor
condiii favorabile pentru dezvoltarea unor maladii (fluoroza, gua endemic etc.). n prezent n Republica
Moldova se realizeaz diferite programe de prevenie primar: imunoprofilaxia bolilor infecioase n
conformitate cu calendarul vaccinrilor, utilizarea centurilor de siguran pentru prevenirea traumatismului n
accidentele rutiere, iodarea srii de buctrie pentru prevenirea maladiilor iododeficitare, tratarea cu clor a
apei potabile pentru prevenirea bolilor infecioase, care se rspndesc pe cale hidric etc.
Un rol important n asigurarea realizrii eficace a activitilor de prevenire primar o are informarea
permanent i instruirea populaiei.
Profilaxia secundar.
Profilaxia secundar include msurile de diagnostic i management terapeutic precoce cu scopul de a
trata boala i preveni complicaiile ei. Activitile sanitare publice de prevenire a rspndirii bolilor
infecioase includ msurile antiepidemice n focarele de boli infecioase, depistarea i tratamentul surselor de
ageni patogeni, msuri de supraveghere medical a persoanelor, care au avut contact cu bolnavii infecioi i
tratamentul sau imunizarea lor.
Asigurarea unui management adecvat al hipertensiunii arteriale este o activitate de prevenire
secundar a maladiilor cardio-vasculare. Copilul cu o infecie streptococic nedepistat i netratat la timp
risc s dezvolte complicaii severe ca afeciunile reumatice, glomerulonefrita etc. n cazul leziunilor
traumatice un rol hotrtor l are asistena competent de urgen, transportarea i managementul adecvat al
traumatismului, care pot reduce riscurile de deces i/sau invaliditatea.
Profilaxia teriar.
Acest mod de profilaxie include activiti de reabilitare, recuperare i meninere a funciei maxime a
organismului dup instalarea unei boli cronice sau a complicaiilor ei. Persoanele, care au suferit un accident
cerebro-vascular sau o traum cranio-cerebral necesit la un anumit timp dup debutul maladiei efectuarea
unei reabilitri active pentru a restabili funciile pierdute i pentru a preveni activizarea ulterioar a
complicaiilor. Tratamentul infarctului miocardic i fracturilor astzi include o reabilitare precoce pentru
vindecarea optim i restabilirea maximal a funciei.
Un rol important l are asigurarea unei ngrijiri i a unui management adecvat a bolnavilor cu maladii
cronice prin organizarea asistenei la domiciliu cu elaborarea unui regimoptimal de tratament, alimentare,
activitate fizic (gimnastic curativ) i servicii de ngrijire. Supravegherea persoanelor cu boli cronice i
asigurarea lor cu tratament medical, monitoring-ul manifestrilor clinice, suportul social contribuie la
meninerea unei independene maximale n activitatea de toate zilele a acestui grup de pacieni i constituie
un element esenial al Sntii Publice. [2, 11]
Rolul medicului de familie n consolidarea sntii populaiei deservite.
Medicul de familie, prin poziia lui specific n sistemul de sntate i n comunitate, are
posibilitatea de a influena toate domeniile, care determin starea sntii a individului i a comunitii.
Proiect. V2
128
Biologia uman este, de fapt, influenat nc la etapa consultului premarital i a consultului preconcepional
(planificarea familiei). Intervenia n acest domeniu continu i n perioada sarcinii (de ex.: suplimente de
fier, acid folic administrate gravidelor). Practic fiecare examen anual de bilan al pacientului conine
elementul de evaluare a factorilor de risc, printre care un rol important le revine factorilor comportamentali i
ale stilului de via:
caracterul de alimentaie;
fumatul;
consumul excesiv de alcool;
intensitatea i durata efortului fizic cotidian;
folosirea centurilor de siguran n automobil, etc.
Medicul de familie va ntreprinde intervenii de modificare a comportamentului pentru a reduce
riscurile provenite din stilul de via i comportamentul primejdios pentru sntatea pacientului. Factorii
mediului ambiant, la fel, pot fi influenai de ctre medicul de familie. Unul din scopurile vizitelor lui la
domiciliul pacientului este evaluarea mediului fizic i psihologic, precum i a gradului de suport n familie.
Este firesc, c n urma estimrii riscurilor pentru sntatea pacientului, medicul de familie va ndruma
membrii familiei spre nlturarea lor. (De ex.: mucegaiul, sau hrana pentru petiorii de acvariu n
apartamentul, n care este un copil cu astm bronic.)
La nivel comunitar, medicul de familie joac trei roluri-cheie n domeniul sntii. Aceasta este mai
evident n cazul comunitilor rurale.
Lider. n mai multe situaii medicul de familie preia rolul de lider n soluionarea problemelor de
sntate a comunitii, analiznd prevalena lor, cunoscndu-le cauzele i cile mai raionale de soluionare.
Persoana de influen. Medicul de familie este persoana nzestrat cu cunotine n domeniul
sntii publice i joac un rol de catalizator, mediator i organizator al colaborrii ntre diferite sectoare
pentru soluionarea problemelor de sntate a comunitii (de ex.: soluionarea problemelor de sntate a
copiilor necesit implicarea sectorului de educaie public, administraiei publice locale, specialitilor
consultani i a medicului de familie).
Comunicator. n mai multe situaii medicul de familie va comunica cu publicul, cu conducerea
comunitii cu privire la impactul deciziilor luate asupra sntii populaiei din comunitate.
Proiect. V2
129
ntrebri pentru autocontrol
1. Dai caracteristica modelelor utilizate n definiia sntii. Explicai esena lor. Descriei avantajele i
dezavantajele.
2. Definiia sntii conform OMS. Avantajele i dezavantajele. Domeniile de aplicare.
3. Enumerai i caracterizai factorii care determin sntatea. Care este ponderea lor n condiionarea
sntii?
4. Enumerai i caracterizai factorii sociali care influeneaz sntatea.
5. Descriei elementele conceptului contemporan al determinantelor sntii.
6. Dai explicaie relaiilor dintre capacitile funcionale ale organismului n relaie cu sntatea i boala.
Din perspectiv crui model utilizat n definiia sntii este abordat problema?
7. Caracterizai etapele de tranziie de la sntate la boal. Numii activitile medicului de familie
relevante etapelor enumerate.
8. Dai explicaie relaiilor dialectice dintre sntate i boal.
9. Caracterizai elementele principale ale modelului de ncredere n sntate n schimbarea
comportamental. La ce ntrebare se obine rspunsul utiliznd acest model?
10. Caracterizai elementele principale ale modelului transteoretic sau al etapelor de schimbare n
schimbarea comportamental. La ce ntrebare se obine rspunsul utiliznd acest model?
11. Enumerai i caracterizai elementele constructului celor 5 A utilizat n consilierea comportamental.
12. Enumerai i dai caracteristica criteriilor utilizate n stabilirea diagnosticului de sntate.
13. Argumentai importana stabilirii diagnosticului corect al strii de sntate.
14. Numii i caracterizai activitile de caracter preventiv n practica medicului de familie.
15. Care este obiectivul principal i care sunt elementele-cheie ale promovrii sntii?
16. Dai definiiile profilaxiei primare, secundare i teriare.
17. Enumerai i caracterizai trei roluri-cheie n domeniul sntii pe care le joac medicul de familie la
nivel comunitar n promovarea sntii i profilaxia maladiilor.
Proiect. V2
130
Referine.
1. Bortz, W.M., Biological Basis of Determinants of Health. AmJ Public Health, 2005. 95(3): p. 389-392.
2. Chicu, V., Comunicarea-Element Important n Promovarea Sntii, in Comunicarea n Promovarea
Sntii, n Situaii de Risc i de Criz. 2009, USMF Nicolae Testemianu: Chiinu. p. 7-11.
3. Curocichin, G., Comunicarea Pentru Schimbarea Comportamentului n Sntate, in Comunicarea n
Promovarea Sntii, n Situaii de Risc i de Criz. 2009, USMF Nicolae Testemianu: Chiinu. p. 40-
63.
4. Green, L.A., G.E. Fryer, B.P. Yawn, et al., The Ecology of Medical Care Revisited. New England J ournal
of Medicine, 2001. 344(26): p. 2021-2025.
5. Healthy People 2010: Understanding and Improving Health. 2001, US Department of Health and Human
Services: Washington, DC.
6. Hogan C. Lunney J , G.J., Lynn J ., Medicare beneficiaries costs of care in the last year of life. Health Aff.
, 2001. 20: p. 188-195.
7. J ames, W.P.T., M. Nelson, A. Ralph, et al., Socioeconomic determinants of health: The contribution of
nutrition to inequalities in health. BMJ , 1997. 314(7093): p. 1545.
8. LaLonde, M., A New Perspective on the Health of Canadians. 1991, Govt of Canada: Ottawa. 68 p.
9. Restian, A., Diagnosticul de Sntate, in Bazele Medicinei de Familie, A. Restian, Editor. 2001, Editura
Medical: Bucureti. p. 111-116.
10. Social Determinants of Health. The Solid Facts., R. Wilkinson and M. Marmot, Editors. 2003, World
Health Organisation: Copenhagen. p. 1-33.
11. Tulchinsky, T.H. and E.A. Varavikova, Capitolul II. Extinderea conceptului de sntate public, in Noua
Sntate Public. 2004, ACADEMIC PRESS: San Diego New York Boston Londra Sydney Tokyo
Toronto 89 p.
12. White KL, W.T.G.-b.B., The ecology of medical care. N Engl J Med., 1961. 265: p. 885-892.
Proiect. V2
131
Consultul centrat pe pacient. Comunicarea ca instrument important in
practica medicului de familie.
Consult centrat pe pacient.
Introducere.
Interviul, sau consultul medical este un schimb de informaie relevant ntre pacient i
medic care condiioneaz nelegerea suferinei pacientului, stabilirea corect a diagnosticului i
tratamentului i formarea unei relaii de ncredere ntre pacient i medic . n timpul carierei sale un
medic efectueaz mai mult de 200.000 de consultaii medicale, comunicarea cu pacientul fiind cheia
succesului n identificarea corect i rezolvarea pozitiv a problemelor pacientului, mbunt irea
rezultatelor tratamentului i creterea satisfaciei a pacientului i a medicului. Engel i Morgan
(1973) caracterizeaz consultaia pacientului ca pe cel mai puternic, important i complex
instrument de care poate dispune medicul.
Interviul medical genereaz date i informaii im portante despre pacient necesare pentru
diagnostic, mult mai frecvent dect examenul fizic i cel de laborator. De aceea calitatea informa iei
obinute influeneaz direct procesul clinic, determin datele necesare pentru decizia de tratament i
prevenie, iar modelul interviului medical faciliteaz modul de transmitere a informa iei necesare
pentru pacient i abilitatea pacientului de a participa n actul de luare de decizie. n final, calitatea
consultului medical determin formarea i meninerea relaiei pozitive ntre medic i pacient,
faciliteaz potenialul terapeutic i influeneaz la rndul sau calitatea informaiei transmise de
pacient.
Decizia de a consulta medicul de familie i aparine pacientului. Din acest motiv, n asistena
primar pacienii vin la medic cu propria lor list de probleme, adesea necunoscut medicului de
familie, care cuprinde diverse subiecte din diverse arii: probleme de sntate i prevenie, probleme
psihologice, sociale, juridice, etc. Consultul medicului de familiei este poziionat ca unul holistic,
ce presupune integritatea i indisolubilitatea fiecrui fenomen (simptom) i dependena lui de modul
de viaa, condiiile sociale, familiale, economice .a. Spre deosebire de al i specialiti, medicul de
familie este primul i uneori singurul purttor de cuvnt al pacientului pentru perioade lungi de
timp, ce-i permite s neleag problemele pacientului n ansamblul vieii sale i n contextul
familiei i comunitii de care aparine.
In mod tradiional societatea a repartizat att doctorului ct i pacientului un model de
comportament. Doctorii au fost nvestii cu putere, autoritate, respect, pentru a putea analiza nevoile
pacientului i a lua anumite decizii n numele lui. Pacientului i s-a oferit rolul de bolnav i
dependent total sau parial pentru perioade mai scurte sau mai lungi de timp; el a fost ncurajat s
Proiect. V2
132
lase toat responsabilitatea pe seama doctorului. Rolurile medicului i pacientului la ora actual au
o tendin pentru schimbare. Medicii tind s devin mai puin autocratici, oferind pacienilor mai
mult autonomie i implicndu-i n procesul de luare a deciziilor. De aici apare necesitatea de a
revizui relaia ntre pacient i medic, modul de abordare a pacientului i comunicare cu el pentru a
ajunge la relaia care ar fi mai benefic i de confort pentru pacient.
Modelul biomedical.
Sistemul motenit de instruire a medicilor presupune concentrarea ateniei asupra factorilor
medicali i biologici ai maladiei. Altfel spus, maladia este diagnosticat, folosindu-se modelul
biomedical (sau biotehnologic; centrat pe maladie), ce este ndreptit pentru condiiile de spital i
n zilele noastre. Medicul este nzestrat cu cunotine n anatomie, fiziologie, patologie, clinic, etc.
i instruit pentru diagnostic i tratament al maladiilor. Evaluarea pacientului pentru stabilirea
diagnosticului se efectueaz din punct de vedere a intereselor medicului, adic este axat pe analiza
simptoamelor i sindroamelor. n acelai timp se accentueaz importana diferitor investigaii
instrumentale i de laborator i tot mai important loc l ocup tehnologiile medicale i
informaionale noi.
Acest proces faciliteaz nelegerea maladiei i
comportamentului aberant ca deviere de la funcia
fiziologic normal. Pacientul este privit ca un obiect,
sau corp biologic, ce conine o sum de organe i
sisteme de organe, care la moment nu funcioneaz
corect. Interviul medical n acest caz se face din punct de vedere a colectrii informaiei necesare
medicului pentru a aprecia aceast dereglare i cauza ei: semne, simptome, timpul i condiiile de
apariie, iradiere, etc. Modelul de consult este centrat pe
medic, i este purtat din punct de vedere biomedical
(modelul bolii), i biotehnologic. El folosete ntrebri de
genul: Unde v doare? Cnd a nceput s v doar? De
ct timp dureaz? Ce v face bine sau ce v face ru?.
Modelul biomedical este efectiv din punct de vedere
biologic, dar completamente ignoreaz contextul psihologic, social, cultural, spiritual al maladiei i
neglijeaz rolul pacientului, suferinele i temerile lui n dezvoltarea, meninerea i rezolvarea
procesului patologic.
Acest model de abordare a pacientului a cunoscut multe din succesele medicale, ns a
cauzat i mult insatisfacie din partea pacienilor din c auza ignorrii dimensiunilor umane.
Accentul se pune pe corpul pacientului, nu pe persoana acestuia i exclude majoritatea aspectelor
psihologice i sociale ale persoanei. Modelul biomedical se reduce la n elegerea maladiei, adic la
Simptom+simptom+simptom
sindrom + sindrom
diagnoz
Fig.1. Algoritmul de diagnostic
biomedical.
Model biomedical:
Unde v doare?
Cnd a nceput s v doar?
De ct timp dureaz?
Ce v face bine sau ce v face ru?
Proiect. V2
133
dimensiuni biologice, fiziopatologice, anormaliti structurale i funcionale a esuturilor i
organelor i ignor nelegerea bolii, care este o noiune ampl ce include suferinele i experiena
personal a pacientului, gndurile i sentimentele, comportamentul schimbat al unei persoane care
nu se simte bine. Deficienele abordrii centrate pe medic au fost ilustrate n multiple studii care au
artat ca:
69% de pacieni nu sunt lsai s finiseze plngerile i ngrijorrile cu care s-au prezentat la
medic, fiind ntrerupi n mediu dup 18 sec. de la nceputul relatrii (Beckman et Frankel,
1984, Marvel et al, 1999).
La finele interviului n 21% de cazuri au aprut probleme noi, care nu au fost dezvluite la
adresare, sau pe parcursul interviului (White et al. 1994)
ntre i de pacieni au raportat c au primit mult mai puin informaie medical dect au
dorit, n special cu referire la riscul i beneficiul tratamentului medical (Ford, Schofield, and
Hope, 2003).
9 din 10 pacieni nu au primit explicaii referitor la trat amente sau investigaii (Braddock et al,
2000).
Medicii consider c din consultul medical de 20 min. ei folosesc 9-10 min pentru educaia
pacientului (explicaii i informaii referitor la maladie, etc.), realitatea fiind mai puin de 2 min
(studiu de audio- i video- nregistrare a consultului medical, Waitzkin H., 1985).
Modelul biopsihosocial.
George Engel (1977), unul din promotorii modelului biopsihosocial, a menionat ca pentru a
nelege pacientul i a rspunde adecvat la suferinele lui medicul tre buie s apeleze concomitent la
esena biologic, psihologic, si social a maladiei. El a oferit prioritate abordrii holistice a
pacientului, nediminund importana, dar n acelai timp criticnd abordarea prea tehnic a
pacientului n modelul medical ce predomina n societate din mijlocul secolului XX.
Modelul biopsihosocial presupune abordarea att a maladiei n sine ct i a pacientului care
are maladie. O anumit maladie nseamn semnele comune pe care le au diferi i pacieni cu acee ai
maladie, ns fiecare persoan n parte are o experiena unic a bolii, care se exprim prin afectarea
diferit a psihicului pacientului (depresie, vinov ie, fric pentru viitor, indignare, s.a.), relaiilor n
familie, capacitate de munc, relaiilor sociale, s.a.
Anume specificul activitii medicilor de familie bazat
pe continuitate i meninere a unei legturi de lung
durat cu pacienii permite o abordare holistic,
exhaustiv i biopsihologic a pacientului i
problemelor lui.
Model biopsihosocial:
Ce v ngrijoreaz mai mult?
Cum aceasta v afecteaz viaa?
Ce credei c este aceasta?
Cum considerai, cu ce v pot ajuta?
Proiect. V2
134
Medicii cunosc comportamentul pacientului pe parcursul maladiei, mediul social i
particularitile psihologice ale familiei lui. Ei caut poziia corect n interaciune cu pacientul
pentru a-i fi de ajutor ct mai mult posibil, abordnd maladia n contextul experienei personale i
valorilor psihologice, sociale, culturale, spirituale a pacientului, nelegnd cum ele influeneaz sau
sunt influenate de maladie. Cum este afectat viaa social, de familie, sau personal a pacientului
n contextul maladiei; care sunt temerile pacientului i dac este sau nu prezent dorina de a ajuta
la sistarea procesului patologic. n acest sens a aprut conceptul de consultaie centrat pe pacient,
sau model biopsihosocial al interaciunii medic-pacient, cu abordarea procesului patologic din punct
de vedere a necesitilor i interesului pacientului. Mishler (1984) i Eric Cassell (1985)
menioneaz c orice istorie a bolii are dou dimensiuni care trebuie de neles pentru a rezolva
problema pacientului corpul i persoana, acordndu-i prioritate experienei unice a pacientului
referitor la maladie. ntrebrile tipice puse pentru a explora experiena pacientului sunt: Ce v
ngrijoreaz mai mult? Cum aceasta v afecteaz viaa? Ce credei c este aceasta? Cum considerai,
cu ce v pot ajuta?. n felul acesta medicul centrat pe pacient dezvluie patru caracteristici de baz
a experienei bolii:
sentimentele pacientului, n special temerile lui referitor la problemele de sntate
ideile pacientului despre ce este ru
efectul bolii asupra activitii zilnice
ateptrile pacientului de la medic.
Integrarea ambelor concepte i dezvoltarea aptitudinilor specifice pentru a ajuta pacientul
s-i dezvluie propriile idei, ateptrile i sentimentele, folosind un comportament de facilitare i
evitnd atitudini de descurajare asigur att succesul consultului medical ct i, ce nu e mai puin
important, satisfacia pacientului. Folosirea corect a metodei centrat pe pacient, conduce la o
cretere semnificativ a satisfaciei pacientului i de asemenea a medicul ui, faciliteaz colectarea
calitativ a anamnezei i rezult n efecte dorite al tratamentului.
Particularitile consultul medical
Consultul medical este un dialog a doi experi. Evident, medicul este expert din punct de
vedere al cunotinelor medicale, diagnosticului i actului terapeutic. ns i pacientul este expert n
datele pe care le aduce cu el: informaia i experiena n sentimente, senzaii, ateptri, temeri.
Pentru ca o consultaie s aib succes medicul i pacientul trebuie s colaboreze, s fac schimb de
informaie asupra subiectului n discuie, s accepte mpreun msurile care trebuiesc luate i s
comunice eventualele consecine ale deciziei luate.
Procesul de consultaie medical de regul decurge prin alternarea modelelor medical si
biopsihosocial. De obicei, medicul folosete nti modelul bolii i ulterior trece la problema
Proiect. V2
135
pacientului, n caz c el nu a oferit informaie suficient. n mod normal, interviul trebuie s
progreseze de la modelul centrat pe pacient la modelul centrat pe medic. Medicul va ncepe prin a
explora problema pacientului:
idei, concepte, ateptri, sentimente, gnduri, efecte
nelegerea experienei de boal a pacientului
nelegnd problema, el va ti cum s i urmreasc obiectivul propriu, aplicnd modelul biologic
al bolii pentru a ajunge la diagnostic:
simptome, semne, investigaii
diagnostic diferenial.
ns, nu este necesar o anumit secvenialitate, cum ar fi explorarea problemei pacientului
i ulterior dezvoltarea obiectivelor medicului. Interviul (condus i controlat de medic) poate reveni
n orice moment la modelul necesar pe tot parcursul interviului. Pacientul poate lansa semnale , n
orice moment al procesului. Dac, de exemplu, el descoper c motivul adresrii pacientului este
obinerea unui certificat medical pentru o boal deja cunoscut, nu este necesar s se urmreasc
aceast secvenialitate. Exist situaii cnd interviul nu poate fi controlat, sau este controlat cu
dificultate. Ex.: cnd pacientul este guraliv, sau medicul este extrem de autoritar. Aa interviu
poart denumirea de interviu disfuncional.
Integrarea modelelor centrate pe medic i centrate pe pacient ajut la nelegerea similar de
ctre medic i pacient a problemei prezentate, prioritilor i scopurilor tratamentului, rolului
medicului i pacientului n atingerea acestui scop. Decizia final n ce privete modificarea
comportamentului pacientului, cum ar fi preluarea tratamentului continuu, controlul glicemiei,
lipidemiei, etc., schimbarea modului de via (sistarea fumatului, micorarea ponderii, .a.) se ia de
pacient, medicului revenind rolul de avocat, sau sftuitor. n cazul acesta rezultatul final are mult
mai mari anse de fi pozitiv.
Metoda centrat pe pacient, integrnd modelul bolii i problema pacientului, are o
aplicabilitate universal n asistena primar i aduce cu sine creterea satisfaciei pacientului,
acurateea simptomelor i istoriei maladiei, precum i rezultate mai bune n tratament, rezoluia mai
rapid a simptomelor, micorarea numrului de vizite ulterioare pentru aceeai problem,
micorarea dorinei pacientului de a cuta alt opinie sau de a-i schimba medicul de familie
(problema trgului de doctori, sau colecionare de doctori)
Pe parcursul ultimilor treizeci de ani au fost acumulate suficiente dovezi tiinifice privind
importana anumitor aptitudini de consultare a pacienilor, ct i despre necesitatea implicrii mai
active a pacientului n stabilirea i soluionarea problemelor sale de sntate.
n baza modelelor de comunicare cu pacientul care au fost populare n ultimele decenii
(SEGUE, Calgary-Cambrige, E4, comunicarea centrat pe pacient, modelul trifuncional) n anul
Proiect. V2
136
1999, un grup de lideri n medicina de familie au formulat i identificat elementele esen iale,
scopurile i aptitudinile necesare pentru un interviu medical eficient:
Formarea relaiei eficiente ntre medic i pacient bazat pe abordare centrat pe pacient axat
att pe maladie ct i pe experiena pacientului privind maladia, innd cont de sentimentele,
ideile i valorile pacientului;
Construirea dialogului n modul care ar permite pacientului s-i exprime completamente
gndurile i ideile fr a fi ntrerupt;
Colectarea informaiei cu folosirea inteligent a ntrebrilor deschise i nchise, clarificare i
rezumarea informaiei, ncurajare i ascultare activ cu folosirea limbajului verbal i nonverbal
(ex. contactul vizual, etc.);
nelegerea viziunii pacientului n contextul statutul socioeconomic, spiritual, cultural, de vrst
si sex i reflectarea sentimentelor i valorilor pacientului, ngrijorrilor i ateptrilor;
Informarea pacientului n limb neleas, cu verificarea nelegerii i ncurajarea ntrebrilor;
Obinerea acordului i nelegerii n rezolvarea problemelor pacientului cu ncurajarea de
participare n luare de decizii, verificarea complianei i dorinei de a urma planul fixat i
identificarea resurselor i suportului posibil;
ncheierea consultului cu verificarea problemele discutate i planificarea vizitelor urmtoare.
Modelele existente de comunicare cu pacientul sunt bine descrise n literatura de specialitate
(Neighbour 1992, Pendelton et al 1984, Stewart et al 2003, Silverman et al 2005). Toate modelele
mprtesc concepte similare n privina necesitii de a nelege nu numai maladia pacientului, dar
i a sentimentelor i ateptrilor lor, ce la rndul sau ajut la determinarea aciunilor celor mai
corecte i benefice pentru fiecare pacient n parte. n particular, modelul Calgary Cambridge,
formulat n baza dovezilor, a devenit un ghid recunoscut i utilizat pe larg. El detaliaz etapele
consultului medical i specific abilit ile de comunicare pentru fiecare etap. n total Ghidul
Calgary Cambridge ncadreaz aproximativ 70 de elemente ce influen eaz comunicarea medic -
pacient, formulate n diferite studii.
Ghidul Calgary Cambridge
Ghidul const din 5 elemente de baz a interviului centrat pe pacient care corespund etapelor
consultului medical:
1. Iniierea interviului
2. Colectarea informaiei
3. Formarea relaiei
4. Explicaii i planificare
5. ncheierea sesiunii
Proiect. V2
137
Examinarea fizic face parte din categoria centrat pe medic.
NB! Deprinderile de comunicare pentru fiecare etap a consultului medical sunt introduse n boxe.
I. Iniierea consultului
1. Asigurai condiiile iniiale pentru o relaie pozitiv
2. Identificai scopul adresrii pacientului
a. Salutai pacientul i ntrebai numele lui
b. Prezentai-v i apreciai
c. Demonstrai respectul i interesul pentru pacient, asigurai confortul
pacientului
a. Identificai problemele pacientului ncepnd interviul cu nt rebri
deschise (ex. Ce problem v-a fcut s v adresai?, sau Ce ai dori s
discutm azi?, sau Cu ce v pot ajuta?, etc.)
b. Ascultai atent plngerile pacientului fr a-l ntrerupe i direciona
rspunsul pacientului
c. Confirmai plngerile i verificai dac sunt i alte probleme (ex. Aa dar,
cefalee i slbiciune. Mai e ceva?)
d. Negociai agenda lund n considerare necesitile att ale pacientului ct
i a medicului (ex. ct timp avei pentru consult, ce probleme ar vrea
pacientul s discute, i ce probleme ar vrea medicul s verifice
monitorizarea TA, glicemia, vaccinare, etc.)
Proiect. V2
138
II. Colectarea informaiei
1. Explorarea problemelor pacientului
2. Deprinderi adiionale pentru nelegerea viziunii pacientului
III. Structurizarea consultului
1. Organizarea consultului
2. Asigurarea desfurrii consultului:
a. structurai consultul n consecutivitate logic
b. inei cont de timpul rezervat pentru interviu si nu v abatei de la tem
a. ncurajai pacientul s vorbeasc despre istoricul maladiei de la primele semne pn
n prezent cu cuvinte proprii
b. Folosii alternarea ntrebrilor deschise i nchise
c. Ascultai atent, fr a ntrerupe pacientul, permindu-i sa fac pauze
d. Facilitai rspunsurile pacientului cu ncurajare verbal i nonverbal, prin pauze de
tcere, repetri a ultimilor cuvinte a pacientului, parafrazri i interpretri
e. Observai semnele verbale si nonverbale (limba corpului, vorbirea, expresia feei)
f. Clarificai relatrile pacientului care sunt neclare (ex. Ce avei n vedere cnd
spunei cefalee?)
g. Rezumai periodic informaia pentru a verifica dac ai neles corect informaia
prezentat invitnd pacientul s v corecteze
h. Folosii ntrebri i comentarii simple, evitnd jargonul profesional
i. Stabilii datele i consecutivitatea evenimentelor
a. determinai i analizai:
ideile pacientului (ce crede despre cauza maladiei, etc.)
ngrijorrile pacientului
ateptrile pacientului referitor la fiecare problem prezentat, scopurile, etc.)
efectele: cum problemele afecteaz viaa pacientului
b. ncurajai pacientul s-i exprime sentimentele
a. Recapitulai fiecare segment de informaie sau proces al consultului nainte de a trece
la urmtoarea etap pentru a asigura nelegerea reciproc a informaiei prezentate
b. Trecei de la o etap a consultului la alt prin notificri sau semen clare
Proiect. V2
139
IV. Formarea relaiei
1. Folosirea corect a comportamentul nonverbal
2. Formarea relaiei de ncredere
3. Implicarea pacientul n procesul consultului medical
V. Explicarea i planificarea
1.Acordai informaia necesar, comprehensiv, i corespunztoare
2.Asigurarea nelegerii i reinerii informaiei de ctre pacient
a. Demonstrai comportamentul nonverbal corespunztor
- Contactul vizual, expresii faciale
- Postura, poziia i micrile corpului
- Volumul vocii, intonaia i viteza vorbirii
b. Demonstrai confidena corespunztoare
a. acceptai i nu prejudecai viziunile i sentimentele pacientului
b. demonstrai empatie pentru a comunica nelegerea i compasiunea pentru
sentimentele pacientului
c. demonstrai suportul necesar: exprimai ngrijorarea, nelegerea i dorina de a ajuta
pacientul
d. abordai tacticos temele neplcute, durerea fizic
a. mprtii presupunerile (gndurile) cu pacientul (ex. Eu cred c)
b. Explicai necesitatea i procedura examinrilor, asigurai-v cu acordul pacientului
a. Verificai nelegerea informaiei de ctre pacient
b. Verificai cunotinele iniiale despre maladie
c. ntrebai pacientul de ce informaie mai are nevoie (etiologie, prognoza, etc.)
d. Dai explicaii la timpul potrivit (nu dai sfaturi si informaie sau asigurri premature)
a. Dai explicaii discrete (cuantificate/dozate)
b. Prezentai un plan explicit de prezentare a informaiei (ex. Sunt trei lucruri importante
de discutat astzi. Primul)
c. Recapitulai i repetai informaia prezentat pentru fortificarea nelegerii
d. Folosii limba simpl, neleas pentru pacient; evitai jargonul medical, sau explicai-l
pe cel folosit
e. Folosii metode vizuale de informaie: diagrame, modele, scheme, informaie scris,
instruciuni
f. Verificai nelegerea informaiei prezentate prin rugmintea de a o repeta, sau itera n
cuvinte proprii. Clarificai informaia dac e necesar
Proiect. V2
140
3.Asigurarea consensului n lumina viziunii pacientului pentru crearea unui plan de
tratament confortabil, ce ine cont de sentimentele i gndurile pacientului referitor la
informaia primit i ncurajeaz interaciunea
4.Luarea mutual a deciziilor
VI. Finisarea interviului
1. Planificarea vizitelor ulterioare
2. Verificarea final
Problemele care apar n procesul consultaiei.
Byrne i Long (1976) au demonstrat c cel mai frecvent motiv a unei consultaii nereuite
este incapacitatea medicului de a afla motivul principal al adresrii pacientului la medic.
a. Oferii explicaii ce in de problemele i ateptrile pacientului
b. ncurajai pacientul pentru participarea activ n interviu (ex. s pun ntrebri, s
cear explicaii, s-i exprime dubiile, etc.)
c. Observai i rspundei la semnele verbale i nonverbale (dorina pacientului de a
pune ntrebare, distresul/frustrarea, excesul de informaie, etc.)
d. Observai i rspundei la reaciile i sentimentele pacientului, gndurile lui la
informaia primit
a. mprtii ideile proprii cu pacientul
b. Implicai pacientul:
Oferii sugestii i opiuni i nu prescriei indicaii/directive
ncurajai pacientul s contribuie cu ideile proprii i sugestii
c. Negociai planul acceptat mutual
Exprimai poziia personal referitor la opiunile posibile
Apreciai preferinele pacientului
d. Verificai dac pacientul accept planul i dac nu are ngrijorri
a. Recapitulai interviul pe scurt i clarificai planul de tratament
b. Verificai acordul pacientului cu planul de tratament i necesitatea coreciilor.
a. Apreciai pasul urmtor pentru pacient i medic
b. Explicai posibilele efecte nedorite, aciunile n cazul lor i semnele la care e necesar
adresarea la medic
Proiect. V2
141
Capacitatea de a asculta activ pacientul la nceputul consultaiei permite stabilirea mai exact a
motivului adresrii i garanteaz o consultaie mai reuit, care satisface ateptrile pacientului. n
aa caz consultaia devine mai eficient, medicul primete mai mult informaie necesar pentru
evaluarea i soluionarea problemei, de asemenea stimulnd implicarea pacientului n procesul de
consultaie, crete i nivelul rspunderii acestuia.
Conform studiilor, n practica general pacienii n timpul unei consultaii exprim de la 1,2
pn la 3,9 din problemele proprii. Este evident c problema de baz poate s nu fie enunat la
nceputul consultaiei. Cu toate acestea, pacientul vorbete n mediu 18 secunde la nceputul
consultaiei, pn a fi oprit de medic, i doar 23 procente din pacieni sunt n stare s defineasc
motivul principal al adresrii la medic la etapa iniial a consultaiei. n concluzie, este foarte
important ca pacientului s-i fie permis s vorbeasc i s nu fie ntrerupt la nceputul consultaiei!
De obicei pacientul nu vorbete mai mult de dou minute, dac medicul nu l ntrerupe. Felul n care
pacientul prezint problemele sale, ct i emoiile n acest moment totul este foarte important
pentru evaluarea problemei.
O alt problem des ntlnit este dominarea medicului n timpul consultaiei. Este foarte
important ca pacientul s simt responsabilitatea i s participe activ la definirea planului de
tratament. Cu toate acestea n procesul unei consultaii tradiionale de cele mai multe ori medicul ia
asupra sa responsabilitatea pentru indicarea tratamentului iar pacientul doar ascult pasiv indicaiile.
Succesul consultaiei deseori depinde i de factori necondiionai de medic. Peter Tate consider
c consultaiile pot eua din urmtoarele cauze:
a. timpul insuficient;
b. ntreruperea consultaiei de ctre alt persoan;
c. contact nesatisfctor la nceputul consultaiei;
d. consultarea / examinarea a mai mult de o persoan (mama i copilul, soul i soia);
e. pacientul este ntr-o stare de nervozitate (medicul se afl ntr-o stare de nervozitate);
f. consultarea aa-numitor pacieni dificili;
g. pacientul se ateapt s-l consulte alt medic;
h. consultaia se efectueaz seara;
i. existena barierelor lingvistice.
Dac medicul evalueaz aceste aspecte n mod corespunztor, i perfecioneaz continuu
capacitile sale de comunicare, acesta va putea efectua mai multe consultaii reuite, realiznd toate
obiectivele care, conform opiniei lui D. Pendleton, trebuie s fie cuprinse n fiecare proces de
consultare ntreprins de medicul de familie:
1. Definirea cauzei adresrii la medic;
2. Discutarea altor probleme de sntate posibile;
Proiect. V2
142
3. Identificarea variantelor corespunztoare pentru soluionarea problemelor;
4. Stabilirea unui acord cu pacientul i convingerea acestuia c aceasta este soluia
optim;
5. Implicarea pacientului n soluionarea problemei;
6. Utilizarea eficient a timpului i altor resurse;
7. Meninerea n viitor a unei relaii strnse i pozitive cu pacientul.
Deprinderile de comunicare medic-pacient coreleaz cu rezultatele serviciilor de sntate.
Comunicarea eficient n practica clinic n tandem cu schimbrile structurii i funcionrii
instituiilor medicale pot duce la sporirea calitii serviciilor medicale, satisfaciei att a pacienilor
ct i a medicilor. Organizaiile internaionale pentru educaie medical nainteaz cerine unificate
pentru dezvoltarea abilitilor de baz n comunicare i dezvoltarea relaiilor inter-personale.
Tehnicile i procedeele de comunicare pot fi nvate i trebuie s deveni parte integral a artei i
tiinei de a vindeca, iar interaciunea medic-pacient n timpul consultaiei medicale s poarte un
caracter organizat.
Tehnici de comunicare eficient n cadrul consultului medical n practica
medicului de familie.
A. Comunicarea medic-pacient
Cheia relaiei medic-pacient este comunicarea eficient, ce ajut la identificarea corect i
discutarea concret a problemei pacientului, meninerea relaiei eficiente de ncredere i de lung
durat. Interaciunea ntre pacient i medic se efectueaz n timpul consultaiei medicale, rezultatele
creia depind de modul cum este condus consultaia, modul n care medicul i pacientul se
comport unul fa de cellalt n timpul consultaiei, ct i de nivelul de nelegere a
comportamentului verbal i celui nonverbal.
Comunicarea este un proces cu dublu sens
i subnelege schimbul de informaie ntre pacient
i medic. Este un proces prin care primim i
transmitem mesaje intenional, cu oarecare scop,
sau fr a vrea, neintenional.
Informaia poate fi transmis:
verbal prin cuvinte. Cuvintele sunt ncrcate cu sensuri, intenii, presupuneri, imaginaie,
sentimente i emoii, empatie, cldur, respect (sau nu), sensibilitate la reacia altor persoane
(sau nu).
metaverbal prin tonul i volumul vocii, intonaie, viteza vorbirii.
Schimbul de informaie:
Verbal nonverbal
Intenional non-intenional
Proiect. V2
143
nonverbal prin expresia feei, postura corpului, gesticulare. Comunicm chiar i atunci
cnd nu vorbim, cnd pstrm tcerea (ea de asemenea avnd semnificaie psihologic).
Persoanele cu diferit situaie economic, naionalitate sau ras exprim la fel starea de
furie, scrb, fericire sau ngrijorare prin expresia feei, postur sau schimbarea vocii pe care le
putem recunoate uor. Conform studiilor, numai 10% de informaie este transmis pe cale verbal.
90% de informaie se percepe pe cale nonverbal sau metaverbal. De regul, informaia verbal
trebuie s corespund cu informaia nonverbal. Ea poate fi intenional (prestat cu un anumit scop
i deliberativ) i non-intenional (ascuns). Rspunsul bine la ntrebarea cum v simii a
pacientului ce evit privirea direct n ochi, rspunde monosilabic (da sau nu), cu voce
monoton, cu expresia feei trist, denot discordan ntre informaia verbal i cea nonverbal i
ascunde n sine o stare de depresie, sau o problem pe care pacientul o ascunde.
O comunicare eficient ntre pacient i medic are ca scop colectarea informaiei veridice, ce
se obine prin stabilirea unei relaii de nelegere i sinceritate bazate pe principiile de ncredere
reciproc, empatie i confidenialitate. Pacientul vrea s fie ascultat, s fie informat, s nu fie grbit,
s fie neles i s participe n luarea deciziilor. Numai n acest caz medicul poate obine rezultate
pozitive i n procesul medical.
n felul acesta, consultaia medical, care are ca scop final satisfacia pacientului, este
instrumentul principal cu care medicul i poate atinge scopul profesional. Cunoaterea i folosirea
eficient a procedeelor interviului medical este esenial i ajut medicul n procesul de stabilire a
unei relaii de lung durat cu pacientul, diagnostic, tratament i compliana pacientului n
schimbarea comportamentului. Un profesionist necesit abiliti speciale pentru a menine, facilita
i dirija o conversaie, ncuraja i crea atmosfera de sinceritate, ncredere i respect fa de pacient.
O comunicare corect este mult mai important pentru un diagnostic corect, dect numai folosirea,
chiar i perfect, a metodelor de examinare clinic sau paraclinic.
B. Tehnici de comunicare utilizate n interviului medical
Un interviu medical are ca baz 3 funcii principale, formulate n 1990 de Bird i Cohen-Cole:
1. Colectarea datelor pentru mbuntirea nelegerii problemelor pacientului
2. Formarea relaiei eficiente ntre pacient i medic, rspunsul la emoiile pacientului
3. Educaia pacientului n cunotine despre maladie i implementarea planului de tratament,
motivaia pentru modificarea comportamentului (managementul comportamentului)
Proiect. V2
144
Tab. 1. Obiectivele i deprinderile necesare n dependena de funcia interviului medical.
(dup Bird si Cohen-Cole, 1990)
F
u
n
c
i
a
I. colectarea datelor
pentru nelegerea
problemei pacientului
II. rspuns la emoiile
pacientului
III. educaia pacientului i
influenarea comportamentului
O
b
i
e
c
t
i
v
e
l
e
a. colectarea datelor veridice
b. identificarea problemei
pacientului, diagnosticul
i rspunsului pacientului
la mbolnvire
a. formarea i meninerea
relaiei eficiente
b. reducerea obstacolelor n
comunicare
c. satisfacia pacientului
d. aderarea la tratament
e. micorarea distresului
f. detectarea i
managementul
maladiilor psihice
g. satisfacia medicului
h. mbuntirea rezultatelor
finale
a. nelegerea de ctre pacient
al maladiei sale
b. prezentarea opiunilor de tratament
c. implicarea activ a pacientului n
procesul de tratament
d. aderarea pacientului la planul de
tratament (urmarea tratamentului
medicamentos, schimbarea
modului de via)
D
e
p
r
i
n
d
e
r
i
l
e
1. ntrebri nchise/deschise
2. facilitarea
3. clarificarea
4. verificarea
5. identificarea problemelor
noi sau ascunse
6. generalizarea
1. reflectarea
2. legitimarea
3. suport
4. parteneriat
5. exprimarea respectului
A. Educaie n maladie:
1. aprecierea cunotinelor iniiale
2. prezentarea diagnosticul
3. rspuns la emoii
4. verificarea cunotinelor de baz
5. verificarea nelegerii
B. Negocierea i meninerea
planului de tratament
1. verificarea informaiei
2. descrierea scopului i planurilor
3. verificarea nelegerii
4. aprecierea preferinelor pacientului
5. stabilirea unui plan de tratament
6. prevenirea eecului
C. Motivaia de neaderare a
pacientului
1. verificarea aderrii
2. identificarea cauzelor neaderrii
3. negocierea soluiilor
4. stabilirea acordului de intenii
I. Colectarea informaiei pentru nelegerea problemei pacientului.
Problema principal pe care o rezolv medicul n procesul unei consultaii medicale este
nelegerea problemei pacientului. Pentru aceasta sunt necesare abilit i de obinere a informaiei
precise i eficiente, care const din abilitate de ascultare, nelegerea corect a celor spuse i celor
nespuse, abiliti de a vedea pentru a nelege mai bine necesitile pacientului i pentru un
diagnostic corect.
Proiect. V2
145
Interviul centrat pe pacient presupune posedarea a ctorva competene de comunicare de
baz din care dou cele mai importante sunt abiliti de a pune ntrebri i a forma relaia ntre
medic i pacient. Deprinderile de comunicare care rezult n expresia spontan a gndurilor
pacientului includ ase elemente de baz:
- tcere
- ncurajare nonverbal
- rspuns neutral (facilitare nonverbal)
- reflectarea (ecou)
- cerere
- recapitulare (rezumare)
Primele trei ncurajeaz pacientul s vorbeasc dar nu permit medicului s se adnceasc n
subiectul atins de pacient i snt folosite n prima faz a interviului medical. Ultimele trei presupun
posibilitatea de a discuta mai detaliat un anumit subiect i a ncuraja pacientul s se concentreze
asupra subiectului. Fiecare din ele vor fi discutate mai jos n diferite etape a interviului medical.
a. Comunicarea nonverbal.
nelegerea semnalelor nonverbale sunt eseniale att pentru pacient, ct i pentru un medic
de familie. Un clinician ce demonstreaz interesul fa de pacient prin contactul vizual adecvat n
timpul conversaiei, ascult atent i are o postur i comportament ce arat interes n cea ce spune
pacientul are mai mare succes i ncredere dect medicul care citete, sau noteaz n fia medical n
timp ce pacientul i dezvluie problema, se retrage dup masa de scris, sau bea cafea n timp ce
vorbete.
Tehnici simple de comportament nonverbal sunt asociate cu satisfacia mai mare a
pacientului, i indiferent de faptul c ele sunt binecunoscute i folosite des n viaa de rutin, ele
sunt de regul neglijate n practica clinic:
contactul vizual adecvat - este unul din comportamentele cele mai importante i necesare n
comunicare care ajut la colectarea informaiei vizuale i demonstrarea ateniei i interesului
fa de partener. Privirea direct n ochi pentru perioade nendelungate de timp poate Pentru
a auzi pacientul i a citi indicii emoionali, medicul trebuie s priveasc pacientul direct.
Excepia se face pentru pacienii furioi, sau paranoici, pentru care contactul vizual excesiv
poate fi apreciat ca provocare.
folosirea adecvat a spaiului vertical i orizontal ntre medic i pacient asigur o
comunicare deschis, la egal. (Ex.: Medicul st n picioare cnd pacientul st pe scaun;
medicul st prea departe sau prea aproape de pacient, etc.)
Proiect. V2
146
postura corpului indic receptivitate i dorin de a asculta pacientul. Postura
deschis, fr ncruciarea braelor sau picioarelor, cu capul i corpul puin aplecat
nainte spre pacient predispune la o comunicare sincer.
b. Comunicarea verbal
Pentru meninerea i dirijarea unei comunicri eficiente este necesar de a folosi corect i n
situaii potrivite, ntrebrile nchise (care presupun rspunsul da sau nu) sau deschise (ce nu pot
fi rspunse cu da sau nu, i necesit un rspuns desfurat).
1. ntrebri deschise.
Un interviu medical de obicei se
ncepe cu ntrebri deschise, adic acele care
nu pot fi rspunse cu da sau nu. Ele se
folosesc n faza de colectare a informaiei i
invit, sau provoac pacientul s-i
formuleze gndurile, sentimentele i
senzaiile despre problema n cauz din punctul su propriu de vedere i cu cuvintele proprii. n
acest fel pacientul prezint problemele dup prioritate sau importan din punctul su de vedere,
care deseori nu corespunde strii fizice apreciate de medic.
EX.: Pacientul se prezint cu dureri lombare, dar n timpul consultaiei medicul gasete nivelul de
TA 190/110, care din punctul lui de vedere are un impact mult mai periculos pentru viaa
pacientului. ntrebarea nchis de tipul avei cefalee?, la care pacientul poate rspunde numai cu
da sau nu, ofer informaie insuficient. ncepei consultaia medical cu ntrebri deschise,
care se ncep cu cuvintele ce...? i cum...? ntrebrile deschise la nceputul interviului medical
ajut medicul s aprecieze cauza adresrii la medic, s cunoasc perceperea pacientului a problemei
n cauz i temerile legate de maladie. Informaia este preioas pentru stabilirea ipotezei
diagnosticului i strategia managementului cazului.
o n 69% de cazuri medicul ntrerupe pacientul n medie n numai 18 secunde dup nceputul povestirii,
ce duce la colectarea incomplet a datelor, diminuarea nelegerii problemei pacientului. (Beckman et
Frankel, 1989)
EX:
Ce problem va fcut s v adresai la medic?;
Cum apreciai/simii cefalea?;
Spunei-mi mai mult despre durerea care o
simii;
Ce s-a ntmplat apoi?;
NB!
Evitai s interogai pacientul
Ascultai cu atenie i nu-l ntrerupei
Permitei pacientului s-i expun gndul pn la sfrit.
Evitai ntrebarea de ce? ea presupune o nvinuire de la bun nceput i mpiedic stabilirii relaiei
de bunvoin.
o Greit: De ce nu ai primit medicamentele?; De ce nu ai venit mai devreme?
Proiect. V2
147
Dup faza nedirectiv iniial n timpul creia pacientul vorbete fr s fie ntrerupt despre
problema ce l preocup medicul recurge progresiv la ntrebri tot mai specifice, pentru a explora
semnele specifice a maladiei.
2. ntrebri nchise (de precizare)
Ele presupun numai 2 rspunsuri da sau
nu. ntrebrile nchise se folosesc n stadiul de
colectare a informaiei pentru a specifica sau
concretiza informaia (ex. vrsta pacientului) i ajut
la nelegerea detaliat a simptomelor (intensitatea,
localizarea, calitatea i evoluia n timp a durerii), situaiei familiale, situaiei sociale.
3. ncurajare (facilitare non-verbal)
Facilitarea este ncurajarea pacientului s-i
continue descrierea folosind modul de ntrebri
deschise, sau diverse manevre metaverbale i
nonverbale cum ar fi interjeciile, privirea, expresia
feei, postura corpului, care arat cointeresare n ceea
ce vorbete pacientul. Ea motiveaz prelungirea
comunicrii i poate fi efectuat verbal si nonverbal.
4. Clarificare i direcionare
Se folosete pentru a clarifica sensul
cuvintelor sau ideii expuse de pacient, afirmaiile
neclare, inconsistente. Chiar i n timpul fazei
nedirective a interviului, folosind ntrebri directive
(de precizare), medicul poate ntrerupe fluxul de
EX:
Avei dureri n abdomen?;
Caracterul durerii se modific la efort
fizic?;
Folosii medicamente?;
NB! Nu prezentai meniul rspunsului
Greit: Durerea se transmite si n mna stng atunci cnd avei dureri n piept?
Corect: Cnd avei dureri n piept, mai apar i alte senzaii?
ncurajare verbal:
o Povestii-mi mai mult despre
cefalee
o Prelungii v rog...
o Da-a, Mm-hm..., Aha...,
Bine, neleg...
o Repetarea ultimilor afirmaii a
pacientului
ncurajare nonverbal:
o Contactul vizual privire atent, de
ateptare
o Rspunsul de ncuviinare cu capul
o Tcere
NB! - Prin ncurajare involuntar se pot descoperi probleme ascunse ca alcoolismul,
dependen de droguri, impoten, violen, etc.
- Nu folosii fraza totul v-a fi bine diminueaz ncrederea n medic, demonstreaz
insuficien de empatie
EX.:
Dai-mi voie s precizez ce ai spus...
Putei s-mi spunei cnd a aprut
alergia pentru prima dat?
Proiect. V2
148
informaie a pacientului pentru a clarifica aceast informaie (ex. datele cronologice sau cantitative)
Dup ntrebarea de clarificare medicul poate folosi
tactica de facilitare pentru a continua comunicarea.
5. Verificarea.
Este cea mai important parte a colectrii informaiei i cea mai puin utilizat. Limba de
comunicare are o complexitate de sensuri care pot s fie interpretate greit. Atenia medicului poate
s se micoreze pe parcursul convorbirii i este pericol de a pierde detalii eseniale. Verificarea este
important pentru exactitatea informaiei i dureaz de obicei numai cteva secunde. Ea ajut
medicul s:
Exprime n fraz scurt informaia deseori
lung i nclcit
Ajut pacientul s sistematizeze tot ce a spus
Ajut s organizeze consultul n ordine
consecutiv
Se folosete la necesitate de a conecta
nceputul discuiei cu discuia precedent
Se folosete la trecerea de la o tem de
discuie la alta
Se folosete atunci, cnd medicul vrea sa schimbe direcia discuiei
Se folosete la finele ntlnirii, subliniind temele cele mai importante.
6. Identificarea altor probleme (suplimentare, ascunse)
George Engel, internist i psihanalist, consider ntrebarea Ce probleme v mai
deranjeaz?, sau Mai este ceva ce v deranjeaz? cea mai important ntrebare n conversaie cu
pacientul. Pacienii deseori au fric, sau sunt ruinai s descopere cele mai importante pentru ei
probleme care i preocup i pentru care, de fapt, s-au adresat, i deseori discuia acestor probleme
EX.:
Ai spus c pruritul s-a intensificat n
ultimii 2-3 ani? (repetarea ultimii fraze)
Ai fi vrut s verific ai spus c soul
D-str se face agresiv cnd folosete
alcool. Ai putea s spunei mai mult
despre aceasta? (redirecionarea
subiectului prin folosirea ntrebrii
deschise)
NB! Clarificai dac ai neles corect gndul pacientului
Ajutai pacientul s se rentoarc la ideea nceput
EX.:
Dai-mi voie s verific..., sau:
Dup cum am neles din cele ce ai spus
pn acum..., sau:
Asa dar, alergia a aprut primvara, apoi
fiecare an se nrutea timp de ultimii 2-3
ani i credei c este legat de stresul pe care
l-ai avut. Odat cu alergia a aprut i
cefaleea, care ncepea lent i se nrutea n
cteva zile. La moment avei cefalee care v
Proiect. V2
149
se las pentru sfritul interviului, cnd medicul este gata s finiseze sesiunea. De exemplu: Sunt
oare bolnav de cancer (tuberculoz, SIDA, boala veneric, etc.?
Uneori pacienii vin cu prea multe plngeri, sau medicul conduce interviul medical n mod
prea directiv, i nu-i d posibilitate pacientului s descopere toate problemele sale. Spre exemplu,
pacientul se prezint cu plngere la cefalee i febr, iar durerea toracic care apare numai la efort
fizic i nu este principala suferin la moment, poate s nu ias la iveal pn la sfritul sesiunii,
cnd pacientul poate ca printre altele s-i aduc aminte de ea. De acea se recomand de a descoperi
i identifica probleme noi imediat dup plngerea principal sau, de obicei, dup ntrebarea Ce
problem v-a adus la medic? i de continuat pn cnd pacientul nu mai prezint acuze noi i
rspunde c nu mai are probleme ce l deranjeaz.
II. Rspunsul la emoiile pacientului
Relaia pacient-medic este baza medicinii clinice. Pacienii ateapt de la medic cunotine
i competen profesional, dar n acelai timp necesit suport emoional, ncurajare, susinere,
nelegere. Deseori pacienii prefer abilitile de comunicare n comparaie cu abilitile teoretice i
tehnice a medicului. Medicii care posed abiliti de comunicare formeaz mult mai uor o relaie
de lung durat, care este mult mai eficient, are rezultate mult mai pozitive n ce privete
compliana la tratament, i se exprim n final prin satisfacia pacientului i a medicului.
Abilitile nonverbale sunt o parte important a interaciunii emoionale ntre medic i
pacient. Postura corpului, micrile, expresia feei, tonul vocii, viteza vorbirii, atingerea, spaiul
ntre medic i pacient i n special contactul vizual transmit mult mai mult informaie despre
intenii i atitudine fa de pacient dect cuvintele.
1. Empatie. Una din cele mai importante aptitudini n formarea relaiei cu pacientul este abilitatea
de a demonstra empatie fa de pacient. Empatie este capacitatea de a nelege, accepta i ndrepti
starea emoional, sau necazul interlocutorului, sau altfel - a fi vzut, a fi auzit, a fi acceptat.
Deseori comportamentul nonverbal poate comunica mult mai eficient atitudinea de empatie fa de
pacient dect cuvintele. Uneori este suficient de a privi pacientul atent, n tcere, cu expresia feei
corespunztoare, sau a atinge pacientul pe umr, sau pe mn, ca s-l asigurm c nelegem i
simim bine suferina i nevoile pacientului. Comunicarea acestei atitudini este cea mai benefic i
confortabil intervenie n relaia ntre dou persoane. La fel cum printele i alin copilul care
sufer de durere, sau prietenii se consoleaz n necaz sau suprare pentru a arta c neleg
suferinele celuilalt, medicul de familie poate construi cu pacientul su o relaie bazat pe empatie,
adic pe nelegere i acceptare. De obicei, fiecare medic posed empatie natural nnscut, dar
pentru a practica medicina este necesar de a antrena abiliti adugtoare speciale de exprimare a
empatiei, ce ofer medicului posibilitatea de a ajuta pacientul s fac fa stresului emoional.
Proiect. V2
150
Relaia bazat pe empatie reduce anxietatea pacientului, faciliteaz satisfacia pacientului i
medicului, i aderarea pacientului la procesul curativ.
2. Reflectare este demonstrarea de ctre medic a nelegerii strii emoionale a pacientului la
moment (suprare, furie, anxietate...) De
exemplu, dac n timpul conversaiei medicul
observ, c pacientul se face trist la amintirea
unor evenimente, (spre exemplu, boala sau
pierderea persoanelor apropiate), este suprat,
furios, depresiv, etc., medicul poate reflecta
aceast schimbare emoional prin reafirmarea
strii exprimate verbal sau nonverbal de
pacient (vezi exemplele).
Cuvintele propriu zise sunt mult mai
puin importante dect faptul c medicul a
observat i a ntrerupt firul discursului
pacientului pentru a reflecta emoiile
pacientului, ce demonstreaz interesul medicului fa de problemele i starea emoional a
pacientului. Reflectarea se face n modul i cu intonaia care nu face pacientul vinovat, dup care
urmeaz ateptarea rspunsului pacientului. El poate s vrea sau nu s discute cauza emoiilor, iar
medicul trebuie s respecte dorin pacientului, oricare nu ar fi ea.
Uneori medicul nu ncurajeaz pacientul s vorbeasc despre emoiile sale avnd fric s nu
deschid ldia Pandorei, adic s nu-l lase s spun fapte intime, personale, care nu au
importan pentru cauza adresrii, care ar lua din timpul sesiunii, care n alt situaie pacientul nu
le-ar fi dezvluit. Dar, de fapt, exprimarea i dezvluirea emoiilor care stau la suprafa este o
aciune, care creeaz o legtur emoional ntre medic i pacient, ce permite medicului s atepte
rezultate i complian mai efectiv, crete satisfacia pacientului, i convingerea n nelegerea mai
bun de ctre medic. Atenia fa de sentimentele pacientului nu necesit mult timp i deseori poate
descoperi necesitatea n consult alternativ al psihiatrului, psihologului, etc.
3. Legitimare (justificare). Este mult
asemntoare cu reflectarea, dar indic o
comunicare specific de acceptare i validare a
EX.:
mi pare c suntei trist;
Prei s fii puin suprat;
tiu c e greu s vorbii despre asta;
neleg bine c ateptarea lung a putut s
EX.:
O, da...tii...
Nu sunt dispus s discut tema aceasta
NB! - Rspundei la emoiile pacientului ndat i de cte ori le observai
- Nu nvinuii pacientul
- Respectai dorina sau nedorina pacientului de a discuta cauza emoiilor
EX.:
Eu cred, c oricine ar fi foarte stresat de
aceast informaie
neleg ce simii....;
Trebuie s fie dificil pentru Dvs...
Oricare s-ar simi la fel n situaia asta..
Reacia D-str este normal...
Eu neleg de ce suntei aa suprat.
EX.:
Haidei s vedem mpreun ce e mai bine
pentru D-str...
Dup ce am discutat problema D-str,
putem mpreun s gsim soluia cea mai
potrivit
Proiect. V2
151
emoiilor pacientului. Medicul i exprim nelegerea i ndreptirea emoiilor pacientului dup ce
l-a ascultat cu atenie i chiar n caz de nu este de acord cu cauza emoiilor, dar ncearc s le
aprecieze din punctul de vedere a pacientului. Comentariile de reflectare i legitimare joac un rol
special n stabilirea relaiei cu pacientul furios sau anxios.
4. Suport personal. Asigurai pacientul c vrei
s-l ajutai. Facei aceasta onest i sincer.
5. Parteneriat. Pacientul nu este un recipient
pasiv a informaiei medicale. Participarea n luarea deciziilor referitor la planul de tratament duce la
creterea complianei i rspunderii personale pentru tratamentul necesar.
6. Respectul pentru atitudinea pacientului fa de boal. Exprimai respectul fa de pacient i
problema lui prin ascultare atent, contact vizual, semne nonverbale. Comentariile explicite pot s
ajute la stabilirea unei relaii eficiente i
dorinei pacientului pentru a nvinge mai
uor situaia dificil. ncurajai-l indiferent
de acuze, sau cauza pentru care s-a adresat,
intonaia cu care vorbete, sau dispoziia pe
care o are.
III. Educaia pacientului i transmiterea informaiei medicale.
Aceast funcie a interviului medical se refer la informaia privitor la diagnostic,
recomandaiile medicale i de tratament n modul neles pacientului i n limba neleas de pacient.
n cazul cnd este atins acordul mutual privind managementul comportamentului ulterior
(medicamentele, dieta, exerciii fizice, sistarea fumatului, modificarea modului de via, etc.)
rezolvarea cazului de boal este mult mai probabil i aderarea pacientului la tratament va fi
maximal. Tactica de baz n atingerea scopului dat al interviului medical const n nelegerea
EX:
Eu ams fac tot ce pot ca s v ajut..
Spunei-mi ce pot s mai fac ca s v ajut..
NB! - ntrebai opinia pacientului referitor la planul de tratament.
- Deseori pacientul nu vrea s fie implicat n luarea deciziilor i transfer rspunderea
asupra medicului. n aa caz i rezultatele tratamentului se ateapt s fie mai puin
satisfctoare. Deseori putem auzi de la pacieni: Uite-aa! Eu am crezut ca medicul acesta
-mi v-a ajuta, dar el -mi cere opinia mea!
EX.:
Facei o treab grozav apreciind i acceptnd astfel
boala Dvs.
Indiferent de faptul c v simii aa ru, totui ai putut
s prelungii lucrul, i acas v isprvii...E mare treab!
Sunt impresionat de cea cum v inei...
NB! Evitai exprimarea suprrii, iritrii fa de pacient sau s judeci negativ despre
comportamentul pacientului, sau incapacitatea lui de a lupta cu maladia.
Proiect. V2
152
cauzei i evoluiei maladiei de ctre pacient, verificarea nelegerii de ctre pacient al procesului
patologic i acordul referitor la tactica de tratament. (Tehnicile sunt descrise mai sus.)
A. Informaia despre maladie
1. Apreciaz cunotinele de baz a pacientului despre maladie.
2. Anun diagnosticul.
3. Rspunde la emoiile pacientului.
4. Verific ce a neles pacientul i ntrebrile care l preocup.
B. Negocierea planului de tratament
1. Descoper cunotinele de baz referitor la tratament.
2. Descrie scopul i planul de tratament cu opiuni, dac e posibil.
3. Verific ce a neles pacientul referitor la tratament.
4. Verific preferinele pacientului.
5. Negociaz planul de tratament.
6. Obine acordul pacientului.
7. Verific compliana (aderarea).
8. Apreciaz problemele aderrii.
9. Rspunde la emoii: ofer suport, parteneriat i respect.
Abilitile de comunicare nu sunt nnscute. Ele pot i trebuie s fie nvate i perfecionate.
De capacitatea medicului de a comunica cu pacientul depinde evoluia i rezultatul final al cazului
de boal: compliana la tratament, efectul lui n condiii de ncredere, ngrijirea pacientului cu
mbuntirea calitii vieii, formarea relaiei cu familia pacientului, ce la fel, joac un rol
important n schimbarea comportamentului pacientului, i n sfrit, satisfacia pacientului i a
medicului.
Proiect. V2
153
Bibliografia:
1. Borrell-Carrio, F., Suchnam, A.L., Epstein, R.M. (2004). The biopsychosocial model 25 years
later: principles, practice, and scientific inquiry. Annals of Family Medicine, 2(6), 576-582.
2. Cohen-Cole, S.A., Bird, J. (1990). The three-function model of the medical interview: an
educational device. In: Hale MS, editor. Methods in teaching consultation-liaison psychiatry.
Advances in Psychosomatic Medicine. Basel: S Karger AG, 20, 65-88
3. Coulehan J.L., Block, M.R. (1989). The medical interview: mastering skills for clinical
practice. Philadelphia: F.A. Davis Company.
4. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science,
196 (4286), 129-136.
5. Kurtz, S.M. (2002). Doctor-pacient communication: principles and practices. Canadian Journal
of Neurological Sciences. 29 (Suppl. 2), S23-S29.
6. Lyles, J.S., Dwamena, F.C., Lein, C., Smith, R.C. (2001). Evidence-based patient-centered
interviewing. Journal of Clinical Outcomes Management, 8(7), 28-34.
7. Stewart, M., Roter, D.(1989). Communicating with Medical Patients. London: Sage Publication.
8. Smith, R.C., Dwamena, F.C., Fortin, A.H. (2010). Patient-centered interviewing. Chapter in
UpToDate database: www.uptodate.com
9. Kurtz, S.M., Silverman, J .D., Draper, J . (1998) Teaching and learning communication skills
in medicine. Oxford: Radcliffe Medical Press.
10. Silverman J D, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for communicating with patients. Oxford:
Radcliffe Medical Press.
11. http://skillscascade.com/
12. http://www.gp-training.net/training/communication_skills/calgary/guide.htm
ntrebri pentru verificare:
1. Consultul medical. Tipurile, scopurile, particularitile.
2. Modelul biologic i biopsihosocial al consultului. Caracteristica. Diferen a.
3. Funciile i scopurile medicului de familie n timpul consultului medical.
4. Etapele consultului medical. Ghidul Calgary-Cambridge.
5. Deprinderile de comunicare necesare medicului de familie pentru un consult efectiv n
cadrul etapelor de consultaie.
6. Scopurile i importana comunicrii interpersonale n cadrul unui consult medical. Factorii
care influeneaz comunicarea n practica medicului de familie.
7. Cauzele eecului unui consult medical.
Proiect. V2
154
ngrijirea centrat pe pacient. Abordarea comprehensiv i abordarea
holistic.
I. Noiunea ngrijire/asisten medical centrat pe pacient.
colile tradiionale de educaie a medicilor se bazeaz pe abordarea pacienilor biomedical,
prin care atenia este concentrat pe factorii medicali i biologici al maladiei. Medicina de familie
este privit ca suma multor altor specialiti, deseori, n pregtirea medicului de familie domin
experii diferitor specialiti. Pe parcursul anilor in cadrul consulta iei medicale nu se ia n
consideraie prerea pacientului, cum poziioneaz el esena problemei sale. Pacientul nu este
implicat suficient n rezolvarea problemei sale. Ca urmare, n 10% pacienii caut consultaia altor
doctori pentru obinerea prerii alternative*, n 22,2% pacienii au consultat alt doctor mcar odat.
*Proiectul de Reform a Sntii privind satisfacia pacienilor
De ce apelam la consultaia centrat pe pacient? Exista un numr de Modele de consultaie n
medicina de familie:
Model medical (anamneza, examen clinic, investigaii, diagnostic, tratament, supraveghere).
Model orientat ctre sarcini.
Model de rezolvare a problemelor.
Model de testare a ipotezelor.
Modele de sarcini ( Vindecai: alinai, calmai, sftuii, prevenii, anticipai, explicai;
Asigurai pacientul asupra capacitii de ai rectiga controlul asupra propriei viei).
Modelele enumerate nu permit de a lua in consideraie in cadrul managementului cazului persoana
si personalitatea pacientului ce face dificil atingerea unui rezultat efectiv si stabil de restabilire si
meninere a sntii. Aceast idee este confirmat i prin citatul de mai jos:
Este mult mai important s tii ce pacient are maladia dect ce maladie are pacientul... William
Osler.
Esena medicinii de familie ca specialitate i n elegerea necesitii acesteia pentru sistemul
de sntate vor fi recunoscute numai atunci, cnd medicii de familie vor demonstra i utiliza cu
succes cunotinele i deprinderi specifice anume acestei specialiti, una dintre ele fiind asistenta
medicala centrata pe pacient.
McWhinney a identificat 3 principii de baz a ngrijirilor centrate pe pacient:
o Relaia interpersonal i nu de pe poziia puterii celui care cunoate;
o ncercarea de a nelege contextul suferinei;
o Acordarea importanei aspectelor subiective ale medicinii.
Proiect. V2
155
Abordarea centrat pe pacient este ceva mai mult dect simplu mod de aciune, ea este
modul de gndire. Aceasta nseamn considerarea permanent a pacientului intr-un context unic, i
luarea n considerare a preferinelor i ateptrilor pacientului la fiecare pas al consultaiei centrate
pe pacient.
mprtirea managementului problemelor cu pacientul i dezacordul asupra modului de utilizare a
resurselor limitate n maniera bruscanta poate duce la probleme etice, care influeneaz medicul,
abilitatea de soluionare al acestor probleme fr a dauna relaiei medic-pacient este una important.
Asistena medical centrat pe pacient impune mari ateptri pentru continuarea procesului
de comunicare i a relaiei. Mc Ehinney accentueaz c cuvntul cheie este responsabilitatea, i nici
intr-un caz disponibilitatea personal.
Asistena medical centrat pe pacient este conectata cu abilitile medicului de ascultare
activ, de informare adecvat a cazului, de luarea a deciziilor, de asigurare si respectare a
confidenialitii, de reflectare i exprimare a sentimentelor, n general, de tot spectrul abilitilor
care asigura o comunicare efectiv.
Procesul consultului centrat pe pacient se poate urmri n baza algoritmului reprezentat.
Algoritmul consultului centrat pe pacient
Aadar, n cadrul consultaiei centrate pe pacient, medicul de familie va urmri i va
respecta urmtoarele poziii:
- va adopta o abordarecentrat pe pacient n procesul comunicrii cu pacienii i soluionrii
problemelor n contextual circumstanelor pacienilor;
Proiect. V2
156
- va dezvolta i aplica relaii efective medic-pacient n cadrul general al consultaiilor medicale,
respectnd autonomia pacientului;
- va comunica, va evidenia prioriti i va aciona n parteneriat;
- va oferi asisten medical continu de durata determinata de necesitile pacientului, cu referire la
ngrijire continu i management medical coordonat.
II. Abordare comprehensiv.
Conduita simultan a diferitor stri patologice prezente la un pacient.
Obligativitatea sintezei la nivelul ntregului este necesar datorit multiplicrii disciplinelor
medicale, lrgirii diferenelor dintre specialiti i slabei lor comunicri. Studiile populaionale
confirm, c la acelai individ exist mai multe afeciuni i c numrul bolilor crete odat cu
naintarea n vrst. Fragmentarea ngrijirilor, n funcie de afeciunile existente poate conduce la
polipragmazie, incompatibiliti i incompeten medicamentoase, sau chiar la agravarea unor boli
latente sau prezente, dar neintroduse n ecuaia unitii organismului.
Pentru medicul de familie, realizarea sintezei nseamn o examinare comprehensiv-
holistic, cu integrarea datelor n problemele de fond ale pacientului. Astfel, el realizeaz tabloul
omului ntreg, cu aprecierea gradual a strii de sntate, iar n prezena mai multor afeciuni,
realizeaz ierarhizarea lor i etapizarea actelor terapeutice. n asistena de medicin general, nu
avem de-a face u o singur boal, ci cu mai mute tulburri, n diferite stadii evolutive, i de
asemenea, cu o serie de ameninri prezente sau posibile n viitor.
Practicnd o medicin a omului integral, medicul de familie i propune singur sau n
colaborare, n cadrul muncii n echip, s trateze patologia ntlnit, s controleze factorii de risc
endogeni sau exogeni i s imprime o conduit sanogen-umanitar pacienilor. n cadrul asistenei
medicale integrative, medicul de familie n cadrul pachetului de servicii curative este diagnostician
i terapeut, iar n pachetul serviciilor profilactice(predictiv-preventive), el apare ca un medic
consilier i terapeut.
Medicul integralist-sintetizator, ajutat de tehnologii informaionale, va deveni tot mai
necesar n viitor, datorit att creterii informaiilor dobndite multidisciplinar ct i pentru c orice
intervenie sectorial, ca s aib maximum de eficien, trebuie ca ea s fie corelat cu datele
eseniale ale pacientului. Dar cum pacientul este om i nu robot, computerul nu va putea nici odat
s nlocuiasc pe medicul de sintez, s se substituie deci medicul generalist/ de familie.
Diversitatea problemelor: probleme medicale curative, preventive, speciale.
n calitatea lui de medic de prim contact, de medic al persoanei, al familiei i comunitii
din care fac parte pacienii si, medicul de familie se confrunt cu o mulime de probleme de ordin
curativ i preventiv, la care se adaug o mulime de probleme speciale, legate de asistena medical
Proiect. V2
157
a gravidei, a copilului, a btrnului, a familiei i a comunitii, precum i probleme manageriale, de
cercetare i de nvmnt.
Dup N.C. Stott i R.H. Davis primul obiectiv al medicului de familie este acela de a
descoperi problema pe care o are pacientul, adic de a descoperi dac este vorba de o boal, sau nu.
El trebuie s diferenieze dac este vorba de un stres, de o boal acut, de o boal cronic, de o
urgen major sau de o urgen de gradul doi i aa mai departe. La medicul de familie poate
veni orice bolnav, cu orice boal. De exemplu, un copil cu scarlatin, un adult cu bronit acut, un
btrn cu depresie, o femeie cu maladie fibro-chisitic, un bolnav cu glaucom, un pacient cu
scleroz multipl, un bolnav cu cancer pulmonar. Aa dar problemele cu care se confrunt medicul
de familie necesit sistematizare.
Dificultatea problemelor.
nainte de a nimeri la specialitii de profil pacienii sunt vzui de medicul de familie.
Problemele cu care se confrunt medicul de familie nu sunt deloc mai uoare dect cele cu care se
confrunt specialitii de profil. Diversitatea solicitrilor, dotare modest, condiii de consultare, stri
de debut al bolilor etc. fac ca consultaia medicului de familie sa nu fie una uoar n realizare. Vom
meniona c urgenele medico-chirurgicale constituie 10% din numrul total al consultaiilor
medicale oferite de ctre medicul de familie.
Aadar, dificultile ntlnite de medicul de familie n activitatea de rezolvare a problemelor
pacienilor sunt condiionate de:
- Diversitatea problemelor
- Gravitatea problemelor
- Evoluia asimptomatic a unor boli
- Evoluia n pusee a unor boli
- Debutul nespecific al unor boli
- Debutul atipic al unor boli
- Complexitatea fenomenelor
Necesitate abordrii integrale a bolnavului cronic
Bolnavul cronic nu numai c trebuie abordat integral, dar pentru c el poate avea mai multe
boli care in de diferite specialiti, de multe ori el trebuie abordat multidisciplinar. Dat fiind
extensia procesului patologic la tot mai multe aparate i organe, medicul de familie este obligat de
multe ori s efectueze un examen clinic multidisciplinar al bolnavului cronic.
Bolnavul cronic trebuie abordat i din punct de vedere psihologic pentru a stabili tipul lui
de personalitate, modul n care el reacioneaz fa de boala lui, modul n care i poart rolul de
Proiect. V2
158
bolnav, tulburrile psihopatologice pe care le-a produs boala, care sunt speranele i resursele sale
psihice i care este rolul pe care este dispus s i-l asume n tratamentul bolii sale.
Medicul de familie trebuie s stabileasc situaia familial a bolnavului, modul n care
boala afecteaz situaia lui familial, precum i modul n care familia l poate susine pe bolnav n
tratamentul bolii sale.
Medicul de familie trebuie s stabileasc modul n care bolnavul mai poate efctua
activitatea profesional, precum i modul n care activitatea profesional poate influena evoluia i
tratamentul bolii sale.
Medicul de familie ar trebui s stabileasc modul n care boala afecteaz poziia social a
bolnavului, precum i modul n care factorii sociali, de natur economic, sau cultural, ar putea
influena evoluia i tratamentul bolnavului.
Asisten medical integral a pacientului / abordarea comprehensiv.
Asistena medical integral/abordarea comprehensiv trebuie s fie orientat pe persoan
pacientului i s cuprind toat multitudinea problemelor de sntate i suferinele acestui. Medicul
de familie se ocup de bolnav i nu de boal, pentru c:
organismul uman este un sistem integrat
aparatele i sistemele sunt indisolubil legate ntre ele
pacientul este abordat n totalitate, somatic i psihic
boala de suprapune pe suferine variate
maladiile trebuie identificate i ierarhizate
terapia se iniiaz pentru cel mai nalt risc vital
se extinde ulterior spre toate afeciunile existente la pacient
Obiectivele abordrii comprehensive:
managementul simultan al plngerilor i patologiei multiple,
promovarea sntii i bunstrii;
managementul i coordonarea promovrii sntii, prevenirii, tratamentului, ngrijirilor i
ngrijirilor paliative i reabilitrii.
Transferul acestor obiective n practica medical va necesita rspunsul la urmtoarele ntrebri:
- Pacientul are multe probleme. Cum le pot prioritiza?
- Ce recomandri privind modul de via au valoare pentru acest pacient?
- Pot eu delega unele responsabiliti sau sarcini membrelor echipei mele?
Proiect. V2
159
III. Abordare holistic.
Conceptul Bio-Psiho-Social n practica medical (istoria apariiei).
Holism - de la holos, cuvnt grecesc, care nseamn tot, totul, plin , avnd ca idee c toate
proprietile a unui sistem dat (biologic, chimic, social, economic, mental, etc.) nu pot fi
determinate sau explicate ca suma componentelor acestui sistem. Este sigur, c sistemul ca ceva
integru determina n mod important cum sunt privite prile componente.
Principiul general al holismului a fost totalizat de ctre Aristotel n metafizic:
ntregul este mai mult dect suma prilor componente.
Holism, istorie. Holismul ca idee sau concept filosofic este diametral atomismului.
Atomitii cred c orice integral poate fi divizat sau analizat pn la uniti separate i relaiile ntre
ele. Holitii susin c integrul este primar i deseori mai mre dect suma prilor componente.
Atomitii divizeaz lucrurile ca s le cunoasc mai bine, holitii privesc la lucrul sau sistemul
integral pentru a nelege mai bine de pe aceast poziie originea i menirea lui. Democritus (sec 5
.e.n.) este reprezentantul atomismului Grecesc devreme, fiind un fizician. Conform conceptului
holistic a lui Parmenides, " All is One. Nor is it divisible, wherefore it is wholly continuous.... It is
complete on every side like the mass of a rounded sphere." Totul este un ntreg. Nimic nu poate fi
divizat, fiindc este absolut continuu... Este completat din toate prile ca masa unei sfere rotunde.
n secolul XVII, Spinoza a dezvoltat filosofia holistic asemntor lui Parmenides. Conform
lui Spinoza, toate diferenele sau diviziuni aparente care le vedem n lume nu sunt alt ceva dect
aspectele unei substane, care se numete Dumnezeu sau natura. Hegel, la fel a avut viziuni mistice
asupra unitii tuturor lucrurilor, pa care se baza propria lui filosofie integral a naturii i statului.
, ,
. Toate ideile colectiviste politice
moderne inclusiv a lui Karl Marx subliniaz un nivel mai mare a existenei colective, unitatea,
ntegritatea, grupul, doar aproape tot timpul din contul reducerii importanei diferenelor, unei pri,
individului. Secolul XX e demonstrat miscare spre holism n aa variate domenii ca politica,
sociologia, psihologia, teoria conducerii i medicina.
Abordarea holistic a pacientului cu probleme.
Abilitatea de folosire a modelului bio-psiho-social pentru luarea n consideraie a
dimensiunilor culturale i de existen, Medicina este partea intrinsec a culturii generale, i este
bazat pe valori i credine ca i oricare alt cultur. Abordarea holistic a fost aplicat la diferite
nivele de asisten medical, i ntrebarea nu este de a aplica abordarea holistic sau nu, dar ce tip
de abordare s fie aplicat. Termenul holism are mai multe interpretri n practic medical,
inclusiv, practic alternativ sau complimentar. Autorii pot insista la o definiie pe cnd cititorul
subnelege cu totul alt ceva.
Proiect. V2
160
Definiia abordrii holistice care este larg utilizat n domeniul medicinii i se va
subnelege n prelegerea dat este grija privind persoana n integritate, n contextul valorilor
personale, credinelor familiale, tipul familiei, situaia cultural i socio-ecologic n comunitatea
larg, i considerarea programului terapeutic bazat pe evidene despre cost i beneficii.
Acceptarea c toate bolile au componentul mental i fizic i c exist interaciune dinamic
ntre componentele sistemului (teoria sistemelor general), a adus la dezvoltarea modelului bio-
psiho-social al medicinii moderne. Descrierea detaliat i clar a modelului bio-psiho-social a fost
fcut de Jorj L. Engel, care a fcut aceast descriere pentru psihiatrie, pentru a dezvolta lista ampl
tiinific a strilor de dereglri psihice, teoria bioreducionismului dezvoltat de Ludwig von
Bertalanffy and Paul Weiss. Modelul bio-psiho-social a fost proclamat ca o paradigm modificat
fiindc evident a dus la desprirea sferei mentale de corp. nelegerea bolii( nu mbolnvirii) ca un
proces, care ofer importan egal determinatelor patogenetice, diagnostice i curative biologice,
psihologice i sociale formeaz abordare holistic cu aplicare lui consecutiv n msuri practice.
Utilizarea modelului bio-psiho-social ca baz pentru tratament i ngrijire presupune
acceptarea c muli factori care influeneaz nelegerea noastr a acestui proces sunt umani,
subiectivi. Medicii de familie accept o larg diversitate a factorilor ce influeneaz. nc exist
limite n extinderea factorilor de influen, care pot fi dirijate de o singur persoan n mediul
curativ. Exemple de asemenea factori sunt:
- plasarea natural, inclusiv elemente de gender, constituie i tipologie genetic;
- mediul nconjurtor microsocial aa ca familia, i medial nconjurtor macrosocial, care include
comunitatea local i n sens larg cu elementele culturale i socio-ecologice;
- credine de sntate i evenimentele din via, care fac persoana s fie ceea ce este la moment;
- resursele de susinere a sntii la persoan, aa ca nelegerea evenimentelor, acceptarea
sensului, autonomia care duce la ncrederea c viaa este dirijabil;
- experiene personale, inclusiv bolile precedente, contactele medicale i sociale.
Fiindc lista factorilor este n cretere, este important de accentuat c nelegerea de baz i
cea ce reiese din limitele personale a medicului este crucial. Considerarea autonomiei
fundamentale a pacientului este o oportunitate limitat pentru medicul de familie pentru intervenii
ocazionale sau chiar tangeniale, cu cunotine interesante dar scunde despre istoricul persoanei,
sentimente i prioriti. n acelai timp, integrarea factorilor de influen este crucial i constituie o
valoare adugat. Toate acestea ne fac referine la abordare sistemic, care susine c ntregul este
mai mult dect suma prilor componente.
Postulatele Modeluliu Bio-Psiho-Social n practica medical
Modelul Bio-Psiho-Social n practica medical este bazat pe urmtoarele 4 postulate, care
formuleaz limitele largi ale modelul biopsihosocial al bolilor:
Proiect. V2
161
1. Majoritatea bolilor, fie somatice sau psihiatrice, sunt un fenomen biologic, psihologic i
social.
2. Variabilele biologice, psihologice i sociale influeneaz predispoziia, debutul, evoluia i
rezultatul a majoritii bolilor.
3. medicii care sunt capabili s se evalueze relaiile parametrilor biologici, psihologici i
sociali ale bolilor pacienilor si, vor fi capabili s dezvolte intervenii terapeutice mai
efective i de a atinge rezultate mai bune pentru la pacieni.
4. Pentru a evalua i dirija aspectele psihosociale ale problemelor pacienilor adecvat medicii
trebuie s fie capabili s estimeze i menin relaiile terapeutice medic-pacient cu diferite
tipuri de pacieni.
Modelul bio-psiho-social se va aplica n practica medical cnd se va ine cont de :
- Predispoziie psihologic i de comportament la maladii fizice;
- Debutul bolii;
- Influena parametrilor psihosociali asupra evoluiei i rezultatului bolii;
- Interveniile psihologice care fac rezultatul bolilor fizice s fie diferit;
- Mecanismele psihobiologice;
- Implicarea n practica medical.
Particulariti bio-psiho-sociale n relaia medic-pacient.
Exist unele caracteristici comune ce fac posibil abordarea holistic a pacienilo r cu
diferite probleme. Asemenea caz este cazul pacienilor cu boal cronic. Bolile cronice au n comun
asistena medical frecvent i pe termen ndelungat. Bolile cronice afecteaz ndeajuns de mult
viaa pacienilor. Managementul bolilor cronice presupune existena unei relaii medic-pacient de
lung durat. Medicul trebuie s poat crea un cadru suportiv n care pacienii se pot confrunta cu
provocrile aduse de boal. Astfel, asistena medical nu poate fi una efectiv dac nu este bazat pe
abordare holistic.
Compliana bolnavilor.
Compliana pacienilor este acceptarea de ctre ei a informaiei oferite de medic i acordul
de a urma recomandrile propuse. Compliana pacienilor este un fenomen flexibil. Compliana
bolnavilor cronici este n general bun datorit bolilor de care sufer i temerilor legate de
posibilitatea decesului. Un element care justific o complian mai bun la vrstnici este faptul c
durerea reprezint simptomul cel mai frecvent la aceti bolnavi.
Explicaiile non- complianei.
Probleme financiare.
Negare sau insuficient informare asupra severitii bolii.
Proiect. V2
162
Credine culturale.
Programe complexe de medicaie.
Efecte adverse ale medicamentelor.
Supraestimarea rezultatelor tratamentului.
Disconfortul provocat de tratamentul de lung durat.
Aciunile medicului n cazul pacienilor puin compliani.
Evaluarea motivelor non-complianei, inclusiv motive financiare i culturale;
Reducerea complexitii medicaiei i a dozajului zilnic;
Modificarea regimului medical adaptat la stilul de via a pacientului;
Informarea cu privire la efectele secundare ale medicamentelor;
Sugerarea folosirii unui calendar sau a unui jurnal pentru pstrarea evidenei medicale.
Obiectivele abordrii holistice - de a utiliza modelul bio-psicho-social lund n consideraie
dimensiunile culturale i existeniale.
Transferul acestui obiectiv n practica medical va necesita rspunsul la urmtoarele ntrebri:
- Care sunt recomandrile mele practice pacientului i aciunile care urmeaz?
- Cum tolerez emoiile proprii n faa pacientului?
Competenele expuse mai sus: Asisten medical orientat pe pacient; Abordare Comprehensiv;
Abordare Holistic, de rnd cu Managementul practicii primare; Soluionarea Problemelor
Specifice; Orientare spre Comunitate reprezint cei ase stlpi pe care se bazeaz activitatea
medicului de familie. Aplicarea acestor competene n practica medical poate asigura o ngrijire
medical efectiv att de pe poziii medicale, dar ce este mult mai important, de pe poziia
beneficiilor i satisfaciei pacientului.
Proiect. V2
163
ntrebri
1. Ce se presupune ca va fi respectat de ctre medic in cadrul asistentei medicale
centrate pe pacient?
2. Ce abilitai sunt necesare pentru realizarea consultaiei centrate pe pacient?
3. Ce modele de consultaie medical cunoatei?
4. Care sunt principiile consultaiei centrate pe pacient?
5. Cum percepei necesitatea aplicrii principiului de abordare comprehensiv a
pacientului cu probleme n practica medical?
6. Care sunt obiectivele abordrii comprehensive aplicate n practica medical?
7. Prin ce se explic diversitatea problemelor existente la pacieni?
8. Prin ce se explic dificultatea problemelor existente la pacieni?
9. Numii i facei comentarii privind problemele medicale preventive?
10. Ce ntrebri i va pune medicul de familie dac practic abordarea comprehensiv a
pacientului?
11. Din care 6 competene specifice pentru Medicina de familie/ Practica general
face parte abordarea holistic?
12. n ce const definiia EURACT pentru abordare holistic?
13. n ce const Modelul Bio-Psiho-Social n practica medical?
14. Numii i comentai 4 postulate ale Modeluliu Bio-Psiho-Social n practica
medical.
15. n ce constau particularitile bio-psiho-sociale n relaia medic-pacient?
16. Explicai noiunea de Compliana a bolnavilor.
17. Care sunt explicatiile non-compliantei?
18. Care sunt aciunile medicului n cazul pacienilor puin compliani?
19. Ce ntrebri i va pune medicul de familie dac practic abordarea holistic a pacientului?
Referine bibliografice
1. Alan Stoudemire. Human behavior. An introducation for Medical Students. ISBN 0-397-50966-
9. 1990, Philadelphia, Pensilvania, 376 P.
2. Emanuel E.J. Four models of the physician-patient relationship, JAMA,1992; 267:2221-6
3. Flocke SA, Miller WL, Crabtree BF. Relationships between physician practice style, patient
satisfaction, and attributes of primary care. Journal of Family Practice,2002. 51, 10
4. Freeman & Olesen: keynote lecture at the WONCA conference in Vienna 2000
5. Frich JC, Fugelli P., Medicine and thearts in the undergraduate medical curriculum at the
University of Oslo Faculty of Medicine, Oslo, Norway. Acad Med. 2003 Oct;78(10):1036-8.
6. Haggerty JL. Continuity of Care, BMJ, 2003; 1219-1221
7. Heyrman J., EURACT Educational Agenda of General Practice/Family Medicine, Leuven
2005, 47 P.
8. Kaufman DM. ABC of learning and teaching in medicine: Applying educational theory in
practice. Br Med J 2003;326:213-6.2. Stewart M, Patient
9. Wharton M. Clinical training in the community - a holistic approach. BMJ, 1995. 310 (6976):
407.
Proiect. V2
164
Particularitile diagnosticului i tratamentului n medicina de familie
Colectarea i interpretarea informaiei medicale.
Procesul de colectare a acuzelor, anamnesticului n medicina de familie este vast, interesant,
uneori anevoios. Pacientul se prezint la medicul de familie cu semne i simptome multiple, foarte
vagi i nesistematizate, care pot implica domenii diverse i pot conduce la discuii de lung durat.
Pentru a putea stabili un diagnostic ct mai precoce i n acelai timp ct mai global, medicul de
familie trebuie la nceput s le clarifice, apoi s le sistematizeze i organizeze ntr-un anumit fel,
innd cont nu numai de circumstanele biologice, dar i cele psihice i sociale. Prima organizare pe
care o poate face medicul de familie l poate conduce la diagnosticul de sindrom. El poate fi
utilizat la un prim contact cu bolnavul (sindrom vestibular, dispeptic) i meninut o perioad scurt,
dup care trebuie nlocuit cu diagnosticul de boal, ct mai complet (form, stadiu, diagnostic
funcional, evolutiv, etc.)
Procesul de superizare trecerea de la o mulime de semne inferioare la un semn superior.
Diagnosticul de sindrom nu este suficient pentru instituirea unui tratament eficace, din aceste
considerente medicul de familie trebuie s ajung la diagnosticul clinic, la diagnosticul
etiopatogenetic i la diagnosticul pozitiv, definitiv.
Deoarece medicul de familie este medicul de prim contact, care acord o asisten medical
continu individului, familiei i colectivitii i care lucreaz n nite condiii mai deosebite, cu o
dotare tehnic destul de modest i accesul limitat la informaii bazate pe dovezi procesul de
stabilire a unui diagnostic cu certitudine, solicit de la el cunotine teoretice profunde, capaciti
deosebite cu logic clinic foarte bun.
Procesul de diagnosticare este produsul unei activiti mintale de gndire bazat pe dou
raionamente logice:
Raionamentul deductiv este o operaie a gndirii ordonate prin care se obine o judecat
nou numit concluzie din dou judeci anterioare. Aceast form de gndire este util
pentru medicul de familie ori de cte ori un complex de semne i simptome se ncadreaz
ntr-un tablou clinic al unei boli.
Raionamentul inductiv este un model de gndire uman care const ntr-o inferen
(extrage o consecin necesar, o informaie specific, dintr-o descriere de stare dat) Prin
raionamentul inductiv, gndirea poate detecta similaritile sau/i diferenele fenomenelor
clinice, adic culegerea de semne clinice nu sunt suficiente i caracteristice unei boli.
Proiect. V2
165
Tipuri de diagnostic n medicina de familie
Diagnosticul este ansamblul de investigaii clinice i paraclinice care au ca obiectiv
definirea strii patologice a unui pacient. Posibilitile de stabilire ale diagnosticelor variaz de la
specialitate la specialitate, de la o regiune geografic la alta, de la un tip de circumstane la altele.
Cert este c diagnosticul prezumptiv este prima etap a oricrui diagnostic. Reprezint
suspiciunea existenei unei anumite afeciuni. Se stabilete n baza tabloului clinic prezent, a
simptomelor subiective, a examenului obiectiv, a istoricului bolii, antecedentelor personale i eredo-
colaterale, adic a anamnezei. Acest diagnostic poate fi confirmat sau infirmat prin investigaii
clinice i paraclinice suplimentare. Exist cazuri n care dup investigaii suplimentare diagnosticul
rmne prezumtiv n continuare i/sau n observaie.
Diagnosticul definitiv sau de certitudine este etapa final a unui diagnostic. Reprezint
definirea clar a afeciunii de care sufer pacientul i include diagnosticul diferenial. Acest
diagnostic este stabilit n urma investigailor clinice, de specialitate i paraclinice solicitate de
medic. Diagnosticul definitiv poate fi stabilit adesea doar n baza simptomatologiei clinice.
Diagnosticul diferenial este etapa de diagnostic n care diagnosticul prezumtiv este
comparat cu tablourile clinice i paraclinice ale altor afeciuni cu simptomatologie asemntoare.
Diagnosticul clinic este bazat pe simptomatologia subiectiv (ceea ce descrie pacientul) sau
obiectiv (constatrile fcute de examinator) i cuprinde urmtoarele:
semne i simptome
istoricul bolii
fiziologice i patologice
antecedente eredo-colaterale (familiale)
mediul de via i de munc
examenul fizic obiectiv.
Diagnosticul clinic cu care lucreaz medicul de familie are un ir de particularitile:
- Diagnosticul clinic poate fi stabilit cu mijloace clinice accesibile
- Nu necesit dotri speciale
- Snt extrem de important observaia, anamneza, examenul fizic
- Diagnosticul clinic trebuie confirmat
- Diagnosticul clinic sugereaz investigaiile paraclinice
- MF dispune de condiiile necesare stabilirii diagnosticul clinic
- MF are obligaia de stabili diagnosticul clinic.
n tabelul de mai jos sunt specificate cteva tipuri de diagnostic cu care se lucreaz n medicina
de familie versus alte specialiti. Medicul de familie se ntlnete zilnic i cu diagnosticele din
Proiect. V2
166
coloana dreapt, spre exemplu, interpreteaz rezultatele investigaiilor de laborator sau evalueaz o
radiografie a cutiei toracice, dar nu se ocup exclusiv de ele.
Medicul de familie Ali specialiti
Diagnostic clinic Diagnostic etiologic
Diagnosticul de sindrom Diagnostic patogenetic
Diagnosticul diferenial Diagnostic de laborator
Diagnosticul precoce Diagnostic morfo-patologic
Diagnosticul evolutiv Diagnostic radiologic
Diagnosticul de sntate Diagnostic intraoperator
Pentru a uura procesul de diagnostic s-au elaborat o serie de criterii de diagnostic i de
ghiduri de practic medical, protocoale clinice care ne indic ce semne i simptome sunt necesare
pentru a stabili diagnosticul bolii respective. Spre exemplu, n sunt elaborate Criterii DSM-IV
(Manualul de statistic i Diagnostic n Sntatea Mintal, revizia IV) sau criterii majore i minore
dup CIM 10 pentru epizodul depresiv. Dei fiecare bolnav are particularitile sale, ghidurile,
criteriile i standardele de diagnostic pot reprezenta un mare ajutor pentru medicul de familie.
Formularea diagnosticului
Diagnosticul prezint o denumire acceptat de comunitatea tiinific pentru un tablou clinic, care
are o anumit etiopatogenez, evoluie i tratament.
Formularea diagnosticului medical respect anumite criterii, ce determin succesiunea unor
termeni n diagnostic, cu referire la urmtoarele tipuri de diagnostic:
Diagnosticul anatomoclinic reflect leziunea organic sau/i funcional sistemului
implicat.
Diagnosticul formei clinice i stadial reflect stadiul clinico-evolutiv al patologiei cu
starea lezional sau/i funcional.
Diagnosticul etiologic sau etiopatogenetic menionarea factorilor etiologici sau de risc
declanatori (hepatit de origine viral).
Diagnosticul funcional evalueaz starea funcional a organelor n patologie (insuficiene,
decompensare, etc.).
Diagnosticul evolutiv apreciaz stabilitatea procesului cronic cu risc de complicaii
precoce sau tardive (ulcer duodenal cronic stenozant).
Diagnosticul de asociaie morbid dup patologia de baz se nregistreaz toate bolile
asociate n baza sintezei diagnostice i criteriilor de ierarhizare a bolilor.
Proiect. V2
167
Factorii care determin particularitile diagnosticului
Procesul de stabilire a diagnosticului n medicina de familie se deosebete de alte specialiti
i acest fapt de datoreaz anumitor particulariti condiionai de urmtorii factori:
Factorii Aspecte specifice ale activitii medicului de familie
Primul
contact
Obligaia de a sesiza trecerea de sntate la boal
Diversitatea pacienilor, necesitatea de a lua n considerare ntreaga
patologie
Necesitatea de a cunoate formele de debut, debuturile atipice
Depistarea factorilor de risc pentru a stabili un diagnostic ct mai precoce
Obligaia de a face un diagnostic difereniat corect i complet
Necesitatea de a cunoate toate urgenele medico-chirurgicale
Asistena
continu
Supravegherea bolnavilor cronici cu depistarea eventualelor complicaii
Stadializarea diagnosticului n funcie de evoluia bolii
Apariia unor boli asociate
Dotarea
tehnic
Dotare tehnic modest
Dificultatea solicitrii investigaiilor paraclinice,
Predominarea diagnosticului clinic (metode clinice: anamnez, examenul
clinci obiectiv, supravegherea, etc.)
Colaborarea cu ceilali specialiti
Asistena
persoanei
Considerarea organismului ca un tot ntreg
diagnosticul de sntate
luarea n consideraie a factorilor psihici, familiali, sociali i profesionali
necesitatea unei sinteze diagnostice cu ierarhizarea bolilor
diagnosticul tuturor bolilor - diagnosticul global, considerarea tuturor
bolilor de care sufer bolnavul
diagnostic bio-psiho-social
Asistena
familiei
Diagnosticul bolilor cu predispunere ereditar,
Importana factorilor genetici,
Sesizarea factorilor familiali care pot influena starea de sntate:
obiceiuri familiale
factori de risc din familie
nivelul economic
condiiile de via
relaiile interpersonale din familie
nivelul de cultur
Dificulti de diagnostic
Procesul de diagnostic este un proces foarte dificil. Dar pe lng dificultile comune de
culegere a informaiilor necesare i de elaborare a diagnosticului corespunztor, medicul de familie
ntmpina i o serie de dificulti generate de problemele cu care este solicitat i de condiiile in care
lucreaz.
Proiect. V2
168
Erorile de diagnostic.
Fiecare diagnostic este perfectibil. Dac dou opinii asupra diagnosticului sunt radical
diferite, poate fi necesar solicitarea unei a treia opinii medicale. Apariia unor elemente noi, clinice
sau paraclinice, poate duce la schimbarea, uneori radical a diagnosticului i a conduitei terapeutice.
Exist un ir factori care condiioneaz erorile de diagnostic, ei fiind selectai n patru grupuri :
1. Erorile de diagnostic condiionate de boal:
Boli cu evoluie asimptomatic (ateroscleroza, diabetul zaharat, cancerul)
Manifestri clinice terse (abdomenul acut la vrstnici)
Debuturi i evoluii atipice (forma abdominal a infarctului miocardic acut, disritmii)
Simptomatologie nespecific (febr, cefalee, ameeli comune n multe patologii)
Evoluie n pusee (astm bronic, epilepsie)
Boli grave cu evoluie infraclinic (meningite), latent, mascate (cancerul, depresia i
anxietatea mascat)
2. Erorile de diagnostic condiionate de bolnav:
Pacieni necomunicativi (caracter depresivi, introvertii, ostili)
Imposibilitatea bolnavului de a-i expune acuzele (pacientul incontient, copii mici)
Particulariti individuale (proprietatea organismului n mod deosebit de a manifesta boala)
Bolnavi psihici
Nivelul de cultur redus
Simulanii
3. Greeli comise de medic:
Evaluare greit a semnelor i simptomelor
Datorit ignoranei, superficialitii (incompetenei, lacune teoretice i practice)
Din cauza grabei (timp limitat, flux mrit de pacieni)
Fobia de decizie (frica de ai asuma responsabiliti, de a lua o hotrre pentru a lsa pacientul
la supraveghere acas)
Excesul de zel (srguin exagerat inutil)
4. Alte cauze
Dotarea tehnic insuficient (lipsa ECG-rafului pentru stabilirea formei abdominale de infarct
miocardic acut)
Proiect. V2
169
Diagnosticul diferenial: erori.
Cauzele erorilor n efectuarea diagnosticului difereniat
(dup Fiessinger i Hegglin)
Ignorana examinatorului, cu lacune n informaiile teoretice i superficialitate n corelarea
lor, pregtire medical insuficient
Examenul incomplet printr-o deprindere incorect, tehnici defectuoase, grab, lips de
timp, bolnavi necooperani, condiii necorespunztoare (miros, zgomot, lumin slab), lipsa de
instrumentar necesar
Greeli n raionament: prejudecat, idei preconcepute, inducie insuficient, orgoliu de a nu
recunoate netiina, concluzii ilogice
Erori de ordin psihologic tendina de elabora un diagnostic spectaculos, preios, rar
ntlnit, sofisticat; caracterul complicat al medicului, cu accent de pesimism sau optimism
Erori de natur tehnic rezultate fals pozitive sau negative, dotare cu tehnici defectate
(poli inversai ECG), artefact n imagistic, investigaii nereuit alese, n numr mic, etc.
Erori de ordin statistic probabilistic, nerespectarea corelaiei cu vrsta, cu sezonul,
anotimpul, (pentru boli infecioase).
Erori de neconsiderare a ambelor valori ale diagnosticului diagnosticul pozitiv,
confirmativ i negativ, infirmativ.
Greelile n formularea diagnosticului pozitiv.
Principalele greeli n formularea unui diagnostic pozitiv snt:
Diagnostice lungi lipsite de logic, compuse dintr-un ir de semne i simptome
Diagnostic formulat prin termeni generali grup de suferine (pneumopatie, gastropatie,
colopatie)
Diagnostice ce cuprind sinonime (cronic-persistent)
Diagnostice ce cuprind antonime (insuficien ... compensat)
Diagnostice ce constau din acronime se folosesc abrevierile n literatura de specialitate
i n limbajul medical, dar utilizarea lor n documentaia medical trebuie s fie limitat.
Exemplu: CI. AP de efort CF II. HTA gr. II, risc adiional foarte nalt. IC II (NYHA).
Sintez diagnostic.
Sinteza diagnostic i terapeutic reprezint una din funciile cele mai importante ale
medicului de familie. Deoarece medicul de familie se ocupa nu numai de boal, ci i de bolnav, el
trebuie s stabileasc nu numai un diagnostic integral al bolnavului, deoarece unii bolnavi pot avea
mai multe boli, medicul de familie trebuie sa fac o sintez diagnostic a bolnavului respectiv.
Dup consultaiile multiplilor specialiti, bolnavul apare cu o colecie de boli fr vre-o legtur
Proiect. V2
170
ntre ele. n practica medicinii de familie nevoia de totalizare i de integrare a datelor se impune cu
mare acuitate. Pentru aceasta recurgem la analiza sistemic care la rndul su oblig la sintez.
Sinteza diagnostic presupune diagnosticarea i ierarhizarea tuturor bolilor pe care le are
bolnavul n vederea stabilirii unei strategii terapeutice adaptate particularitilor bolnavului
respectiv. Sinteza diagnostic se poate face prin:
Inventarierea tuturor simptomelor
Stabilirea legturilor dintre simptome
Gruparea semnelor i simptomelor n
sindroame
Gruparea sindroamelor n boli
Stabilirea legturilor ntre boli
Diagnosticul tuturor bolilor
Stabilirea legturilor cu condiiile de via
Ierarhizarea bolilor
Elaborarea unui diagnostic integral
Pentru a putea realiza o sintez diagnostic corect medicul de familie trebuie s efectueze o
abordare integral a bolnavului, trebuie sa ia n considerare toate suferinele bolnavului i toi
factorii de risc interni sau externi care ar putea influena starea de sntate a bolnavului.
Criteriile de ierarhizare a bolilor.
Dup ce singur sau cu ajutorul celorlali specialiti a diagnosticat toate bolile pacientului, MF
trebuie sa stabileasc legturile dintre ele. Pentru c fiind un sistem integrat, organismul uman nu
este o colecie de boli absolut independente. Dup ce a realizat un inventar al tuturor bolilor i a
stabilit legturile dintre ele, MF trebuie sa realizeze o ierarhizare a bolilor respective. Ierarhizarea
este absolut necesar pentru a putea elabora o conduit terapeutic corespunztoare, pentru c de
cele mai multe ori nu pot fi tratate simultan toate bolile pe care le are bolnavul.
Trecerea pe primul plan a bolilor care pun in pericol iminent funciile vitale ale organismului
Trecerea bolilor acute naintea bolilor cronice
Proiect. V2
171
Trecerea bolilor cu evoluie mai rapid naintea bolilor cu evoluie mai lent
Trecerea bolilor cu evoluie nefavorabila naintea bolilor cu evoluie favorabil
Trecerea bolilor cu evoluie imprevizibil naintea bolilor cu evoluie previzibil
Trecerea bolilor care produc o suferin mai puternic naintea celor care produc o suferin mai
mic
Trecerea bolilor care au un tratament eficace naintea celor care nu au tratament eficace
Revizuirea ierarhiei ori de cate ori apar modificri n starea bolnavului
De remarcat, ca ierarhizarea nu este valabil dect pentru momentul respectiv, i c in orice caz
ea trebuie revizuit ori de cate ori apar modificri n starea de sntate a bolnavului. Sinteza
diagnostic i terapeutic pe care o face MF, trebuie sa depeasc sinteza diagnostic i terapeutic
pe care o face internistul, pentru ca MF trebuie sa acorde aceeai importan att suferinelor
interne, ct i suferinelor psihice, neurologice, endocrinologice, urologice, sau genitale pe care le
prezint bolnavul. Chiar dac sinteza diagnostic pe care o face MF este mai superficial, ea trebuie
sa acopere ntreaga patologie a bolnavului, pentru c altfel risca sa omit unele boli care ar putea
pune n pericol viaa bolnavului.
Strategiile paraclinice
Pentru confirmarea diagnosticului clinic, pentru stabilirea diagnosticului etiopatogenetic,
pentru a efectua diagnosticul diferenial desvrit, pentru a efectua o sintez i ierarhizarea a
bolilor medicul de familie apeleaz la o serie de strategii i investigaii paraclinice.
Pentru a putea practica o medicin eficient medicul de familie are nevoie de informaie
valoroas privind modificrile fiziopatologice, morfopatologice, histologice, hematologice,
imunologice, biochimice i genetice, care nu pot fi obinute prin intermediul metodelor clinice. Unii
clinicieni au tentaia de a supraaprecia metodele paraclinice apelnd la ele nainte s epuizeze
metodele clinice. Cu ajutorul metodelor paraclinice se poate stabili mai repede i mai precis un
diagnostic pozitiv, dar metoda clinic nu este o metod depit, deoarece numai cu ajutorul
metodei clinice putem obine informaii privind suferinele subiective ale bolnavului i numai cu
ajutorul metodei clinice putem alege investigaiile paraclinice cele mai utile. Dup cum arat R.
Hegglin (1994) anamneza ne furnizeaz 50% din diagnostic. Dup cum arat I. Haieganu (1955),
ea ne furnizeaz 60% din diagnostic, iar dup cum arat B. Lowe (2007), ea ne furnizeaz 75% din
diagnostic.
Deoarece medicul de familie nu dispune de aparate i instrumente multe el trebuie s aleag
investigaia cu mult atenie, argumentnd necesitatea n fiecare caz aparte. Spre deosebire de
bolnavul din spital, pacientul n condiii de ambulatoriu nu poate efectua aa de uor unele
Proiect. V2
172
investigaii. Din aceste considerente, medicul de familie ealoneaz investigaiile paraclinice n
cteva etape, pn la stabilirea diagnosticului definitiv.
Criterii de stabilire a strategiei investigaiilor paraclinice n ambulatoriu sunt:
Pentru efectuarea investigaiilor paraclinice mai nti este nevoie de diagnostic prezumptiv
Se solicit acele investigaii care pot confirma sau infirma diagnosticul clinic
Dac se cunosc criteriile de diagnostic (conform OMS, protocoalelor clinice naionale)se vor
solicita respectivele
Nu se recurge la investigaii paraclinice pn nu se epuizeaz resursele clinice
Se solicit nu mai informaii care aduc informaie util pentru diagnostic
Dac exist un algoritm de diagnostic se recurge la algoritm
Dintre investigaiile utile se aleg cele mai uor de efectuat
Dac rezultatele infirm suspiciunea, se revede diagnosticul clinic
n cadrul revizuirii se recurge la alte investigaii
ntre dou investigaii se alege cea mai simpl i mai puin riscant
Se ine cont de posibilitile pacientului (materiale, fizice)
MF trebuie s ntrein legturi funcionale i s ia legtura cu serviciile specializate
(planificarea, programarea)
n cadrul strilor de urgen sau grave, se evit tergiversarea investigaiilor
Particularitile tratamentului n medicina de familie
Principalele activiti terapeutice
Dup efectuarea consultului centrat pe pacient i stabilirea diagnosticului, medicul de familie
formuleaz un plan terapeutic individual pe care l discut mpreun cu pacientul, i aduce la
cunotin avantajele, alternativele de medicaii, posibilele reacii adverse i interaciuni, obinnd
consimmntul informat explicit. Planul cuprinde urmtoarele activiti terapeutice principalele:
Recomandri de regim
Recomandri de alimentaie
Aplic o metod de prevenie (primar, secundar, teriar, cuaternar)
Consiliere pentru schimbarea modului de viata
Indic un tratament medicamentos, presupune alegerea individual a remediilor
farmacologice. Medicul de familie trebuie s ia n consideraie principiile de selectare ale
medicamentelor: accesibilitatea, raport cost/eficien, evitarea incompatibilitii ct mai puine
reacii adverse i mod de posologie comod.
Practic mica chirurgie
Proiect. V2
173
Recomand tratament balneo-sanatorial
Recomand spitalizarea i spitalizeaz
Urmrete rezultatele tratamentului
Consiliere psihologic
Recomandri de recuperare
Efectueaz recomandri pentru reorientarea profesional sau de pensionare
Precum i planul de dispensarizare, care cuprinde specificul controalelor periodice de
bilan ale bolii de baz (manevre clinice, investigaii, evaluarea rezultatelor terapeutice).
Aplic o metod alternativ de tratament - apiterapia, sacroterapia, aromoterapia, etc.
Decizia terapeutic
Deciziile terapeutice trebuie neaprat s aib la baz argumente i dovezi tiinifice. Din
aceste considerente MF trebuie s fie critic fa de concepiile i obiceiurile ce vehiculeaz i se
practic. Orice informaie trebuie verificat riguros, avnd un grad de dovad nalt: studii
randomizate, dublu-orb controlate, metaanalize, studii n cohort, etc. Medicina bazat pe dovezi
urmrete s raionalizeze actul medical de diagnostic, tratament i profilaxie. n acest scop n
Moldova au fost instituite un ir de protocoale clinice naionale pe cele mai frecvente patologii
ntlnite, unul din scopuri fiind selectarea strategiei de tratament corecte i adecvate, bazat pe
dovezi.
Decizia terapeutic este unul din cele mai importante decizii pe care medicul de familie le ia
zilnic. Sunt necesare abiliti pentru a mbina cu miestrie necesitile i posibilitile de tratament
la domiciliu, n oficiul medicului de familie sau n staionar. Decizia terapeutic i realizarea
tratamentului n medicina de familie sunt influenate de un ir de factori.
Factorii care determin particularitile tratamentului
1. Posibilitile limitate ale medicului de familie.
Exist unele boli grave, unii bolnavi care necesit internarea n spital nectnd la faptul c
medicul de familie posed abiliti i cunotine pentru tratament. Posibilitile tehnice, cunotinele
i deprinderile limitate ale medicului de familie influeneaz la fel posibilitatea de tratament la
domiciliu. Necesitatea de acorda ajutor medical n diferite afeciuni, obligaia de a efectua
tratamentul continuu n boli cronice, dependena de cooperarea bolnavului, obligaia de a trata
familia, dependena tratamentului de membrii familiei sunt nc cteva aspecte ale posibilitilor
limitate ale medicului de familie pentru tratament.
2. Particulariti condiionate de natura bolii
Exist un ir de patologii care necesit internare n staionar, indiferent de cunotinele i
abilitile practice ale medicului.
Proiect. V2
174
Boli care necesit internarea n spital
Boli care pun n pericol iminent viaa bolnavului
Boli care afecteaz grav funciile vitale
Boli care necesit o intervenie chirurgical iminent
Boli care necesit o monitorizare permanent
Boli grave pentru care nu avem un diagnostic cu certitudine
Boli care presupun o evoluie nefavorabil
Boli n care pot interveni complicaii grave
Boli care necesit investigaii deosebite
Boli care necesit tratamente deosebite
Boli psihice grave
Unele boli infecioase
3. Particulariti determinate de bolnavi
Nu numai particularitile bolii, dar i particularitile bolnavului pot influena decizia
terapeutic a medicului de familie.
Bolnavi care necesit internare
Bolnavi cu o stare general alterat
Bolnavi cu o reactivitate deosebita
Bolnavi alergici
Bolnavi care nu coopereaz
Unii bolnavi psihici
Bolnavi care nu au condiii minime de ngrijire la domiciliu
Bolnavi din familii dezorganizate
Bolnavi singuri, prsii
4. Necesitatea de a interveni n urgene este marcat de obligaia medicului de familie de a
acorda primul ajutor n toate urgenele, pentru ntreinerea funciilor vitale i prevenirea
complicaiilor fatale, cu alte cuvinte este obligaia de a face tot posibilul n toate tipurile de
urgene.
5. Necesitatea colaborrii cu ali specialiti.
Exist cazuri mai complicate, care impun colaborarea cu specialitii de profil. Medicul de
familie trebuie s ntrein legturi funcionale cu seciile consultative respective pentru o
colaborare n timp util n favoarea pacientului.
6. Tratamentul integral al bolnavului
Proiect. V2
175
Particularitile determinate de necesitatea ngrijirii integrale sunt:
Considerarea tuturor bolilor de care sufer bolnavul
Stabilirea legturilor patogenetice
Ierarhizarea bolilor din punct de vedere terapeutic
Considerarea condiiilor de via i familiale
Elaborarea sintezei terapeutice
Elaborarea unei conduite optimale
Evitarea interaciunilor medicamentoase i a efectelor adverse
7. Supravegherea continu a bolnavului
Spre deosebire de specialitii din staionar, care acord asisten medical episodic, medicii de
familie acord asisten medical continu i sunt obligai s supravegheze n timp rezultatele
tratamentului i s adapteze conduita terapeutic lui n funcie de evoluia bolii, n scopul
preveniri complicaiilor i recidivelor.
8. Importana tratamentului nemedicamentos n medicina de familie.
Unul din cele mai dificile momente n tratamentul ambulatoriu este de a nltura factorii de risc
(combaterea deprinderilor duntoare cu modificarea stilului de via, ) i de a respecta
recomandrile igieno-dietetice corespunztoare bolii.
9. Cointeresarea pacientului este necesar pentru atragerea bolnavului pentru respectarea
recomandrilor i nlturarea factorilor de risc. Acest aspect prevede informarea corect a
pacientului, adaptarea deciziei la posibilitile bolnavului, aprecierea necesitii tratamentului
psihoterapeutic, altfel spus de a spori compliana pacientului pentru tratament.
10. Cointeresarea familiei
Deoarece tratamentul se desfoar n familie este necesar de a cointeresa i familia, pentru
respectarea recomandrilor i crearea unei ambiane favorabile pentru nsntoirea bolnavului.
11. Consilierea pacientului
Pentru c medicul de familie este medicul care abordeaz persoana cu probleme medicale i
nu numai bolile, el trebuie s fie i un consilier bun al pacient. Medicul-consilier bun se interpune
ntre pacient i sistemul medical, pacient i familie, pacient i societate, plednd de fiecare dat
pentru respectarea drepturilor pacientului i aprnd interesele bolnavului.
12. Necesitatea ngrijirilor terminale
Realizarea tratamentelor paliative este unul din cele mai dificile momente n activitatea
curativ a medicului de familie. Medicului de familie trebuie s fie lider n echipa de ngrijiri
paliative la domiciliu, asigurnd calitatea vieii muribundului prin combaterea celor mai frecvente
sindroame ntlnite n aceast perioad: durerea, dispneea, escarele, depresia, constipaia,
Proiect. V2
176
anxietatea, etc. Important e i s asigure susinere psihic a bolnavului terminal i membrilor
familiei (i dup decesul apropiatului).
Supravegherea tratamentului
Dup efectuarea recomandrilor i prescrierea tratamentului, medicul de familie trebuie sa
realizeze o supraveghere a lui cu monitorizarea clinic, paraclinic i farmacocinetic, care se
deosebete de cea din medicina de staionar, unde se efectueaz supraveghere permanent.
Supravegherea episodic n medicina de familie poate fi realizat prin supravegherea ordinar i
special.
I. n cadrul supravegherii ordinare este nevoie de apreciat:
1. Compliana bolnavului
Medicul de familie trebuie s se asigure c pacientul respect regimul i urmeaz indicaiile
efectuate. n prezent, fiind n era informatizrii, muli dintre pacieni practic automedicaia, fr
s consulte vre-un medic. Din cauza c pacientul nu este informat suficient sau corect pacientul
poate s modifice schema de tratament sau s nlocuiasc un preparat cu alt remediu. n cazul
pacientului puin compleant medicul trebuie s identifice care a fost cauza incompleanei, cele
mai frecvente fiind: nencrederea n medic (de exemplu, medicul nu este convingtor, pacientul
este capricios, cu personalitate accentuat), preparate greu de administrat, spre exemplu gust
neplcut, scheme complicate, mod de posologie dificil, adversiti, refuzul i abandonarea
tratamentului. n medicina de familie de preferin sunt formele accesibile i uoare pentru
administrare, de exemplu soluii orale, supozitoare, inhalatoare.
2. Tolerana
n acest aspect medicul de familie trebuie s in cont de insuficiene enzimatice sau de organ,
unele intolerane individuale, patologii asociate care influeneaz absorbia, metabolismul i
eliminarea remediilor farmacologice
3. Eficacitatea se evalueaz n baza semnelor i criteriilor pe baza crora s-a stabilit
diagnosticul: ameliorarea strii generale a pacientului, diminuarea sau dispariia semnelor
clinice, ameliorarea modificrilor umorale, mbuntirea probelor funcionale (ECG, pef-
metria).
II. Supravegherea special include: supravegherea
bolnavilor cu risc: nou-nscuii, copii, btrni, gravidele, pacienii cu dizabiliti, bolnavi
cu insuficiene renal i/sau hepatic.
medicamente cu risc: diferena dintre doza toxic i cea terapeutic eficace, interaciuni
medicamentoase.
Proiect. V2
177
Medicina defensiv
Medicina defensiv prezint compromisul, deviaia, abaterea de la ceea ce crede
medicul c are de fcut n cadrul practicii corecte, argumentate tiinific, la ceea ce crede
pacientul c trebuie de fcut.
Pentru a ajunge la un compromis cu pacientul este nevoie de a poseda o comunicare bun,
profesionalism nalt, cunotine profunde i deprinderi practice corecte, compasiune i respect
deosebit. n medicina modern se pune accent pe medicina bazat pe dovezi, astfel n multe cazuri
medicul argumentat refuz un tratament care este solicitat de pacient.
ns sunt i situaii, cnd fiind pltit de Compania Naional de Asigurri n Medicin n
funcie de bolnavii pe care i are, medicul de familie recurge la medicina defensiv pentru a nu avea
discuii stresante, a nu fi reclamat, pentru a nu pierde pacientul din lista de eviden, pentru a pstra
relaiile bune cu familia pacientului, etc. Desigur, un aa compromis poate afecta rezultatele
tratamentului, poate duce la complicaii i cheltuieli inutile. De exemplu, o btrnic de 86 ani, cu
proces de hondroz avansat a articulailor mici i mari, cu sindrom algic persistent moderat n
regiunea coloanei cervicale i lombare (Osteohondroza difuz a coloanei vertebrale gradul II-III -
confirmat radiologic), solicit medicului de familie s-i indice rezonana magnetic nuclear a
coloanei vertebrale, pentru c a citit pe internet despre aceast metod informativ n plan
diagnostic. n acest caz solicitarea pacientului ce contravine cu prerea tiinific a medicului.
Medicina defensiv nu este pentru bolnav util sau mai puin periculoas, ci ar putea fi chiar
duntoare. Depinde de limita pn unde medicul accept s cedeze. De exemplu, un pacient cu
viroz solicit tratament antibacterian cu cefalosporine. Contrapunnd pro i mpotriv medicul de
familie este de acord s indice aceast investigaie performant. Astfel muli medici practic
medicina defensiv. Dup H. Lamberts circa 15% din investigaiile radiologice, 9% din analizele de
laborator i 8% din ECG au fost efectuate ca urmare a comportamentului defensiv. Ca i n alte
specialiti cu risc sporit precum obstetrica, chirurgia, medicina de urgen, n asistena medical
primar riscul de a practica o asemenea medicin este mare, dat fiind faptului c se efectueaz
abordare comprehensiv i holistic, se acord asisten medical continu, etc. Medicina defensiv
crete cheltuielile pentru serviciile de sntate i poate expune pacientul la riscuri inutile. Unii
autori atest c, un medic practic medicina defensiv, n domeniul diagnosticului sau
tratamentului, nu pentru a ajuta pacientul, ci mai degrab pentru a preveni o aciune n justiie dac
apare o problem. Un studiu din 2005 de la coala de Sntate Public din Harvard a demonstrat pe
un lot de 824 medici din Pennsylvania c, 93% practic medicina defensiv, fiind confirmat de un
sondaj din 2008 din Massachusetts (900 respondeni) arat c mai mult de 80 % practica medicina
defensiva.
Proiect. V2
178
Cauzele medicinei defensive:
criza de timp
evitarea reclamaiilor
teama de a pierde bolnavul din list
evitarea unor conflicte cu bolnavul
evitarea unor discuii inutile
comunicare dificil cu pacientul
bolnav necooperant
neinformarea pacientului
diferene de opinii
insuficiena pregtirii bolnavului
lipsa de nelegere a pacientului
evitarea stresului
bolnav cu personalitate accentuat
Sinteza terapeutic
Dac sinteza diagnostic ne ajut sa ajungem la un diagnostic complet al bolnavului, sinteza
terapeutic ne poate ajuta sa ajungem la conduita terapeutica cea mai adecvat. De aceea MF
trebuie sa ia n considerare toate bolile de care sufer bolnavul, s stabileasc legturile dintre ele,
sa fac o ierarhizare a lor, s stabileasc o conduit terapeutic n funcie de gradul n care aceste
boli afecteaz funciile vitale, s stabileasc legturile dintre ele, influena pe care tratamentul unei
boli l poate avea asupra celorlalte boli, s.a.m.d.
Inventarierea tuturor bolilor pacientului
Stabilirea legturilor dintre bolile respective
Ierarhizarea bolilor respective
Elaborarea conduitei terapeutice n funcie de tabloul clinic general al bolnavului
Evitarea efectelor adverse asupra celorlalte boli
Elaborarea unor strategii terapeutice n funcie de ierarhizarea bolilor
Schimbarea conduitei terapeutice n funcie de evoluia bolilor respective
Schimbarea strategiei terapeutice n funcie de modificarea ierarhiei bolilor respective
Proiect. V2
179
Sinteza terapeutic l ajut pe medicul de familie s stabileasc tratamentul bolnavului n
funcie de influena pe care acesta ar avea-o asupra celorlalte boli. Aa, spre exemplu, n tratamentul
HTA la un bolnav cu astm bronic se pune problema evitrii unor blocante. De asemenea n
tratamentul unei poliartrite reumatoide la un bolnav cu ulcer duodenal, cu diabet zaharat, sau cu
psihoz, se pune problema evitrii tratamentului cu corticosteroizi, etc.
Sinteza terapeutic reprezint o problem fundamental a medicinii contemporane. n cazurile mai
complicate, ea se realizeaz prin intermediul unor consultri interdisciplinare. n practica medical
curent, ea ar trebui realizat, de ctre medicul de familie, ns, care nu-i va putea ndeplini
funciile sale n sistemul de sntate fr a realiza o abordare integral a problemelor de sntate ale
bolnavului.
Sinteza diagnostic i terapeutic au avantajul de a oferi o imagine global asupra
pacientului, de a descoperi legturile dintre boli, de a putea face o ierarhizare a bolilor, de a realiza
o trecere de la boal la bolnav, de a alege conduita terapeutic cea mai adecvat, n funcie de toate
problemele patologice ale bolnavului, de a individualiza tratamentul, etc. De aceea medicul de
familie trebuie sa acorde o importan deosebit sintezei diagnostice i terapeutice.
Proiect. V2
180
Bibliografie selectiv:
1. Enchescu V., Prvulescu V., Bezn S., Florea L., Puiu I. Medicina de familie. Curs universitar
pentru studenii anului VI. Editura Medical universitar, Craiova, 2006, pag. 34-43
2. Restian A. Bazele Medicinii de Familie, Bucureti, vol. 1, 2001, pag. 315-431
3. Restian, A Diagnosticul medical, Editura Athena, Bucureti, 1998
4. Hegglin, R Diagnosticul diferenial al bolilor interne, Editura Medical 1964
5. Es.I.S.van Medicul de familie i pacientul su Bucureti, 1997, pag. 95-116, 203-205
6. Rakel R.E. Essentials of family practice. Philadelphia, 1996, pag. 143-151.
7. McGee, M Evidenced-based physical diagnosis Saunders Comp. New York, 2001
8. Adrian Restian. Importana clinicii n medicina modern, PRACTICA MEDICAL VOL. 4,
NR. 4(16), AN 2009
9. Harry L. Green, Clinical Medicine, second edition, Mosby-Year book, 1996 pp. 13-78
10. Collins RD., Differential diagnosis in primare care, ed. 2, Philadelphia, 1987
11. Green HL, Johnson W.P., MAricic MJ., Decisiion making in medicine, St Luis, 1993, Mosby
12. DeKay ML, Asch DA. Is the defensive use of diagnostic tests good for patients, or bad? Med
Decis Making. 1998;18:19-28.
13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9456202
14. http://society.guardian.co.uk/health/comment/0,7894,1450447,00.html
15. http://www.aaos.org/news/bulletin/janfeb07/clinical2.asp
16. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/293/21/2609