VOLUMUL 3, NUMRUL 1, MARTI E 2009 81

ABSTRACT
We present a case of an inpatient in Child and Adolescent
Psychiatry Clinic, Prof. Dr. Al. Obregia Psychiatry Hospital,
Bucharest, admitted for psychometric agitation, physical aggres-
sion towards other people (family, teacher, other children), self-
injury, distractibility, irritability, irascible mood, delayed onset of
verbal language. The date obtained from the parents and teacher
from the kindergarten, clinical and lab results, and psychological
evaluation allowed the diagnosis of autistic spectrum disorder.
Key words: physical aggression, self-injury, delayed onset
of verbal language
REZUMAT
Prezentm cazul unui pacient internat n Clina de Psihiatria
Copilului i Adolescentului Spitalul de Psihiatrie Prof. Dr. Al.
Obregia, Bucureti pentru agitaie psihomotorie, agresivitate
fizic fa de alte persoane (prini, educatoare, ali copii), autoa-
gresivitate, distractibilitate, iritabilitate, irascibilitate, ntrziere
n dezvoltarea limbajului expresiv. Datele clinico-anamnestice
obinute ulterior de la prini i educatoare, alturi de datele
investigaiilor clinico-paraclinice i evaluarea psihologic au per-
mis stabilirea diagnosticului de tulburare de spectru autist.
Cuvinte cheie: agresivitate fizic, auto-agresivitate, ntr-
ziere n dezvoltarea limbajului expresiv.
MOTIVELE INTERNRII
Pacientul V. F., n vrst de 4 ani 8 luni, este adus de
mam pentru:
- agitaie psihomotorie
- agresivitate fizic fa de ceilali lovete ali copii
- autoagresivitate
- dificulti de adaptare n colectivitate se tvlete
pe jos; nu se joac cu ceilali; nu face ce-i spune
doamna
- iritabilitate, irascibilitate
Din afirmaiile mamei i din descrierea educatoarei,
copilul a avut acest comportament nc din prima zi de
grdini.
Din anamneza preluat de la mam aflm c pacien-
tul prezint aproximativ acelai comportament i acas,
ns acolo toat lumea i face voia, aa c nu este la fel de
ru ca la grdini. Mama l descrie ca pe un copil ru,
ncpnat, care nu face dect ceea ce vrea el. Dac nu-i
dm ceea ce vrea el se tvlete pe jos, lovete, muc sau
arunc cu obiecte. i noi i bunicii l-am nvat aa nc de
cnd era mic, cci plngea foarte tare i era foarte agitat,
dar am crezut c atunci cnd va crete se va potoli.
Datele anamnestice preluate de la mam arat urm-
toarele antecedente personale fiziologice: copil unic,
provenit din sarcin cu evoluie normal, nscut la termen,
pe ci naturale, cu o greutate la natere de 2700 g i un scor
Apgar = 9; a prezentat icter neonatal n limite normale, a
fost alimentat la sn ~ 1,5 luni i a fost vaccinat conform
schemei MS. Dezvoltarea psihomotorie pe etape de vrst:
a inut capul la 4 luni; a stat n ezut la 5-6 luni; a mers fr
sprijin la 11 luni; a lalalizat la 8 luni; primul cuvnt cu sens
la spus la 1 an 4 luni, acum spune doar: apa, tati, papa.
Antecedentele personale patologice: infecii ale
cilor respiratorii superioare frecvente.
n ceea ce privete antecedentele heredocolaterale:
un unchi patern diagnosticat cu depresie i decedat prin
nec la 30 ani; bunica matern decedat ciroz hepatic
la 50 ani, bunicul matern decedat infarct miocardic la 50
ani.
Pacientul locuiete cu prinii i bunicii paterni n
mediul urban, ambii prini au studii medii, mama este
asistent personal al pacientului, iar tatl lucreaz.
Afirmativ, relaiile familiale armonioase, familie hiperpro-
tectiv.
N COLECTIVITATE
Pacientul merge la grdini de la vrsta de 4 ani, la
un program de 4 ore. Mama afirm c la nceput nu i-a
plcut, dar am vzut c a mai nvat cte ceva de cnd
Tulburare de spectru autist cu hiperactivitate
i agresivitate - prezentare de caz
SIMONA DIACONU
1
, RALUCA GROZVESCU
2
1
Medic rezident Psihiatria Copilului i Adolescentului, Clinica de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului, Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia, Bucureti
2
Asistent Universitar UMF Carol Davila Bucureti, Medic specialist Psihiatria Copilului i Adolescentului, Clinica de Psihiatrie a Copilului i
Adolescentului, Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia, Bucureti
PREZENTARE DE CAZ
VOLUMUL 3, NUMRUL 1, MARTI E 2009
SI MONA DI ACONU, RALUCA GROZAVESCU
82
merge acolo. Cci atunci cnd sttea acas, nu puteam s-
l dezlipim din faa televizorului..
Educatoarea povestete c nc din prima zi s-a agi-
tat i nu i-a plcut. A plns mult i a fost violent. ncet,
ncet s-a mai adaptat, dar tot plnge n fiecare diminea i
se agit. Reuesc s-l mai linitesc, dar dac l deranjeaz
un copil, imediat l lovete. n general, refuz s fac ceea
ce i cer, ns uneori se refugiaz ntr-un col i se joac
singur cu o mainu.
Examenul clinic somatic i neurologic a fost nor-
mal.
Examenul psihic general:
- inut de strad, ngrijit
- Mimica i gestic mobile, concordante cu dispoziia
- Contact vizual inconstant, uneori nu rspunde cnd
este strigat pe nume
- Necooperant
- Atenia: distractibilitate, deficit de concentrare a
ateniei
- Afectivitate: foarte ataat de mam, toleran sc-
zut la frustrri minime, iritabil, iniial nu observ absena
mamei din camer, dar ulterior ncepe s se agite, plnge
i ip.
- Activitate: comportament hiperactiv. Mama afirm:
nu st locului o clip, i cnd se uit la televizor se tot
mic
- Autoservire: mnnc singur; se dezbrac singur,
ajut la mbrcat; are control sfincterian voluntar.
- Joc srac, stereotip. Mama afirm i place s se
joace cu mainuele, dar le rstoarn i nvrte roile,
uneori i place s se joace cu apa dintr-o sticl
- Comunicare: n prezent pronun 3 cuvinte apa,
tati (fr adres) i papa. Dac vrea ceva fie i ia singur,
fie ne ia pe noi de mn i ne duce s-i dm. Poate c
nu se nelege cu copiii la grdin i din cauza faptului c
nu vorbete.
- Micri stereotipe uneori, cnd se bucur, flutur
din mnue
- Apetit alimentar: capricios, nu mnnc fructe sau
mncare gtit.
- Instinct de aprare: uneori se sperie foarte uor
aproape de orice, dar uneori se lovete de toate obiectele
din cas, parc nu l-ar durea.
- Ritm nictemeral: nu doarme singur, adoarme greu i
are un somn agitat.
Investigaii paraclinice
Probele de laborator (hemogram, glicemie, cal-
cemie, TGO, TGP) normale.
Traseu EEG efectuat n stare de veghe traseu difuz
iritativ, fr modificri paroxistice.
Examen psihologic
Comportament
- incoerent, fr scop
- nu reacioneaz atunci cnd este strigat
pe nume
- contact vizual foarte instabil
- nu face schimb de obiecte
- joc stereotip cu cuburi
- nu manevreaz personaje
- nu se privete n oglind
- hiperchinetic
- deficit de coordonare a comportamente-
lor corporale
Limbaj - nestructurat
- foneme, optete (sunete)
Atenie stereotip
La aplicarea inventarului Stony Brook (varianta pen-
tru prini) a fost obinut un scor de 31 la clusterul H.
La aplicarea scalei de evaluare Schopler pentru
autism au fost obinute: 39 puncte (la limita dintre un nivel
mediu i unul sever de autism).
DIAGNOSTIC POZITIV DSM IV
Tulburare de spectru autist susinut pe criterii de
deficit de relaionare social, contact vizual inconstant,
reacioneaz inconstant cnd este strigat pe nume, ntrziere
n dezvoltarea limbajului expresiv, joc srac, stereotip,
stereotipii de micare, preocupare persistent pentru anumite
pri ale obiectelor. Tulburarea nu este explicat mai bine de
tulburarea Rett sau tulburarea dezintegrativ a copilriei.
Nu au existat criterii diagnostice de includere pe
axele II, III i IV.
Scala de evaluare global a funcionrii (GAF) 50.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnostic diferenial al Tulburrii de spectru autist cu:
- Tulburri organice somatice, senzoriale sau neuro-
logice determinate de factori toxici, infecioi, trau-
matici, tumorali sau alergici, investigaiile clinice i
paraclinice, examenele somatic i neurologic fiind
normale. Tulburrile genetice i de metabolism
necesit ns investigaii paraclinice suplimentare,
dar care aduc repede argumentele necesare.
- Tulburri psihice ale copilului cu simptome
asemntoare ntrziere mintal, n care, datorit
deficitului cognitiv pot aprea afectri ale interaci-
unii sociale. Tulburri de dezvoltare a limbajului
TULBURARE DE SPECTRU AUTI ST CU HI PERACTI VI TATE I AGRESI VI TATE
VOLUMUL 3, NUMRUL 1, MARTI E 2009 83
pacientul prezint aceast ntrziere, ns alturi de
stereotipii, contact vizual inconstant, neresponsivi-
tate la strigarea numelui. Tulburarea reactiv de
ataament cu socialibitate nediscriminativ i eec
social, ns aici pacientul are un mediu familial sta-
bil, sigur, mama renunnd chiar la serviciu pentru a
fi asistentul personal al copilului.
- Se mai poate face diagnostic diferenial cu: tulbu-
rarea Rett, dar pacientul este biat i nici nu a pier-
dut din achiziiile sale; tulburarea dezintegrativ a
copilriei pacientul nu i-a pierdut din achiziii i
nici comportamentul nu i s-a schimbat n ru, ci din
contr a fcut unele progrese; tulburarea Asperger
pacientul are o ntrziere de limbaj evident, la vrs-
ta de 4 ani 8 luni nu spune dect 3 cuvinte cu sens.
EVOLUIE I PROGNOSTIC
n prezent, numeroase studii vorbesc despre evoluia
acestor copii cu tulburare de spectru autist spre comporta-
ment hiperchinetic i agresivitate n viitor. Se pune tot mai
mult accent pe intervenia terapeutic precoce, i mai ales
pe intervenia comportamental care reuete s diminueze
aceste comportamente maladaptative ale copilului.
Datele din literatur arat c acest comportament
hiperchinetic cu deficit de atenie nsoit de agresivitate nu
face parte dintr-un grup de tulburri independente de tul-
burarea de spectru autist, ci este un simptom n cadrul
acesteia, fiind o modalitate prin care copilul reacioneaz
la mediul su nconjurtor. Manualul DSM-IV nu accept
stabilirea unui diagnostic de tulburare hiperchinetic cu
deficit de atenie la copiii diagnosticai anterior cu tulbu-
rare de spectru autist; dar n ultima perioad tot mai muli
autori susin ideea co-existenei acestor dou diagnostice.
Unii autori susin c un procent semnificativ din aceti
copii recupereaz din deficitul determinat de tulburarea de
spectru autist, reuind s se integreze n colectivitate i
avnd un nivel satisfctor de funcionare.
Factori de prognostic negativ n cazul prezentat, sunt:
comportamentul agresiv, comportamentul hiperchinetic i
deficitul de atenie, amnarea momentului prezentrii la
medic.
Factori de prognostic pozitiv: mediul familial organi-
zat, suportul emoional i suportul educaional pe care
prinii sunt dispui s-l ofere, integrarea n colectivitate.
TRATAMENT
n cazul prezentat, s-a urmrit ameliorarea simp-
tomelor care perturb integrarea n colectivitate i
funcionarea familial a pacientului, lundu-se n consider-
are i comportamentul su hiperactiv, deficitul de atentie
i, mai ales, agresivitatea.
Pentru aceasta, planul terapeutic a fost structurat pe
dou nivele de intervenie: medicamentos i psihoterapeutic.
Intervenia psihoterapeutic a constat din alctuirea
unui program de terapie comportamental bazat pe prin-
cipiile analizei comportamentale aplicate, program ce a
fost iniiat n cursul internrii, urmnd ca, ulterior s fie
continuat acas. Copilul va merge ntr-un centru speciali-
zat 3-4 ore pe zi, iar n restul zilei prinii vor continua pro-
gramul acas.
Prinii au fost consiliai, explicndu-li-se ct de im-
portant este rolul lor n reuita acestui program. Totodat,
au fost consiliai i bunicii pentru a participa alturi de
prini n acest program terapeutic i pentru a asigura o
continuitate a programului.
Rolul medicaiei n tratamentul copiilor cu tulburri
din spectrul autist este bimodal: de a diminua simptomele
comportamentale i de a stimula dezvoltarea.
Tratamentul medicamentos a vizat ameliorarea com-
portamentului hiperchinetic, instabilitatea psihomotorie,
reducerea auto i heteroagresivitii, creterea complianei.
CONCLUZII
n cazul comportamentului agresiv, ceea ce se
observ n mod direct sunt comportamentele evidente
(copilul lovete, mpinge, muc sau lovete cu piciorul).
Ceea ce nu se vede sunt explicaiile posibile pentru fiecare
dintre aceste comportamente: copilul este frustrat fiindc
nu poate s comunice; lovete educatoarea, netiind cum
s-i atrag atenia; copilul reacioneaz la durere; copilul
nu nelege regulile de comportament (nu are contiina de
sine, nici a celorlali, are raionament social deficitar).
Aceste cauze pot fi depistate prin observaie i evaluare
atent i pot fi utilizate ca baz n intervenia comporta-
mental (dac agresivitatea apare ca reacie la frustrarea
legat de incapacitatea de comunicare, putem nva
copilul un cuvnt, un semn sau un semnal).
Pe lng medicaie, este mult mai important ns ter-
apia comportamental care l ajut pe copil s-i nlocuiasc
comportamentele maladaptative cu unele funcionale i
acceptate. Consilierea familiei este, de asemenea, foarte im-
portant, deoarece familia are rol de co-terapeut care
faciliteaz evoluia copilului spre un comportament social
adaptat i funcional.
Intervenia terapeutic nu poate fi curativ. Tra-
tamentul adjuvant de diminuare a tulburrilor de compor-
tament (agresivitate, autoagresivitate, crize de furie) con-
tribuie la creterea calitii vieii pacientului i a mem-
brilor familiei.