Tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie

i agresivitate prezentare de caz

SIMONA BUZIL1, RALUCA GROZVESCU2
ABSTRACT
We will present the case of an inpatient in Child and Adolescent Psychiatry Clinic, Al. Obregia Psychiatry
Hospital, Bucharest, admitted for severe psychomotric agitation, hostile behavior with physical and verbal agressivity towards teachers and family, distractibility, irritability, irascible mood, talkativeness. The data obtained from
the parents and school staff, clinical and lab results and psychological evaluation allowed the ICD-10 and DSM IV
hyperkinetic disorder and oppositional-defiant disorder diagnosis.
REZUMAT
Prezentm cazul unui pacient internat n Clinica de Psihiatria Copilului i Adolescentului Spitalul Al.Obregia
Bucureti pentru agitaie psihomotorie marcat, comportament ostil asociat cu agresivitate fizic i verbal fa de
profesori i familie, distractibilitate, iritabilitate, irascibilitate, logoree. Datele clinico-anamnestice obinute ulterior de la prini i personalul colii, rezultatele investigaiilor clinico-paraclinice i evaluarea psihologic, au
ntrunit criteriile diagnostice ale ICD-10, respectiv DSM-IV sugestive pentru Tulburare hiperkinetic cu deficit de
atenie i Tulburare de opoziie.

MOTIVELE INTERNRII
Pacientul G.V., n vrst de 7ani 2 luni, a fost adus de
Salvare, nsoit de mam, la solicitarea personalului din
coal, pentru:
Agitaie psihomotorie
Comportament ostil i agresivitate fizic fa de
profesori
Dificulti de adaptare colar
Comportament opoziionist
Irascibilitate
Din afirmaiile mamei i psihologului colar, simptomatologia debutase n urm cu aproximativ o or, n
timpul orelor de coal, aparent fr un factor declanator.
Din anamneza preluat de la mam, reiese c pacientul a
mai prezentat asemenea manifestri i n urm cu 1 saptmn, tot la coal, cu dispariia spontan a simptomatologiei i, de asemenea, la grdini prezenta frecvent accese
de instabilitate psihomotorie, era agresiv fizic i verbal cu
copiii i distrugea mobilierul. Mama l descrie ca pe un copil care de mic a fost ru, btea copiii, nu-i lsa s se joace, fiind dintotdeauna mai nervos i cu un temperament
mai iute, se nfurie uor, face doar ce vrea el, i scie pe
ceilali, se supr foarte repede cnd nu i se face pe plac,
nu este prietenos, st singur n ultima banc la coal, nu
vrea s se joace cu ali copii, se foieste tot timpul, vorbete
mult i nentrebat, este agresiv fizic cu prinii, distruge
intenionat.
n momentul examinrii de la internare, n urma administrrii a 25 mg Levomepromazin, pacientul este lini-

tit, st tot timpul alturi de mam, stabilete contact psihovizual dar refuz s rspund la ntrebri.
Datele anamnestice preluate de la mam arat antecedente personale fiziologice semnificative: pacientul este
copil unic, provenit din sarcin meninut prin serclaj
ncepnd din luna a 6-a, nscut la termen prin operaie
cezarian de necesitate (dubl circular de cordon, distocie
de bazin), cu o greutate la natere de 3600 g i un scor
Apgar = 8. Afirmativ, dezvoltarea psihomotorie pe etape
de vrst a fost normal.
Antecedentele personale patologice sunt de asemenea semnificative, pacientul prezentnd convulsii neonatale precoce, n prima zi de via, varicel la vrsta de 4
ani i parotidit epidemic la vrsta de 5 ani.
n ceea ce privete antecedentele heredocolaterale
un unchi patern este cunoscut cu epilepsie i etilism cronic.
Pacientul locuiete mpreun cu prinii, n mediu
urban, ambii prini au studii medii i lucreaz. Afirmativ,
relaiile intrafamiliale sunt armonioase, fr tensiuni sau
conflicte, cu excepia nenelegerilor pe tema educaiei
copilului: cnd ne certm, este din cauza lui, a felului n
care ne comportm fa de el.
RUTA COLAR
Pacientul a mers la grdini de la vrsta de 3 ani pn
la 5 ani. Mama afirm c nici acolo nu avea prieteni,
lovea copiii, era mai tot timpul nelinitit, nu respecta
cerinele educatoarei.
Merge la coal cu regim de semi-internat de la vrsta
de 7 ani (n urm cu 2 luni), fiind elev clasa I cu randament

Medic rezident Psihiatria Copilului i Adolescentului,Clinica de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului, Spitalul "Prof Dr Al. Obregia" Bucureti
Asistent Universitar UMF "Carol Davila" Bucureti, Medic specialist Psihiatria Copilului i Adolescentului, Clinica de Psihiatrie a Copilului i
Adolescentului, Spitalul "Prof Dr Al. Obregia" Bucureti

VOLUMUL 1, NUMRUL 2, IUNIE 2008

47

TULBURARE HIPERKINETIC CU DEFICIT DE ATENIE I AGRESIVITATE

colar bun. nvtoarea spune despre el c nc din

primele zile de coal pacientul a manifestat ostilitate fa
de colegi, clas i semiinternat. L-am aezat cu un coleg n
banc, dar l-a lovit i i-a distrus o parte din rechizite. Am
considerat c e mai bine s stea singur pn i face
prieteni n clas. n fiecare diminea avea lacrimi n ochi
i nu voia s discute cu nimeni. Tot timpul fcea crize la
semiinternat: se ascundea sub bnci, fugea din clas. ntro zi a fost att de violent nct pedagoga i doamna directoare au chemat-o pe mam s-l liniteasc i s-l ia
acas.

z Scorurile obinute la aplicarea inventarului Stony

Brook (varianta pentru prini) au fost: 44 pentru clusterul
A i 20 pentru clusterul B.
Pe baza interviului cu prinii i educatorii, a investigaiilor paraclinice, a examenului clinic somatic i neurologic, evalurii psihologice se consider diagnosticele:
z ADHD
z Tulburare de opoziie

Examenul clinic somatic i neurologic a fost

normal.
Examenul psihic general:
z inut de coal, ngrijit
z Mimic i gestic mobile, concordante cu dispoziia
z Atitudine negativist
z Stabilete i menine contact vizual
z Rspunde intermitent la ntrebrile examinatorului,
refuznd s relateze incidentul de la coal
z Atenia: distractibilitate, deficit de concentrare a
ateniei
z Este orientat temporospaial, auto i allopsihic,
coerent, nu prezint tulburri ale funciei perceptive,
memoriei i nici tulburri de coninut ale gndirii.
z Afectivitate: toleran sczut la frustrri minime,
iritabil, foarte ataat de mam, devine anxios cnd i se
spune c va rmne internat singur.
z Activitate: este interesat de istorie, geografie,
prezint activiate constructiv i randament util bun.
z Prezint tulburri de somn: refuz s doarm
singur, doarme cu mama care afirm c adoarme greu i se
trezete noaptea, uneori speriat.

1. ADHD susinut pe criterii de inatenie, hiperactivitate i impulsivitate prezente nainte de vrsta de 7 ani.
Simptomele determin disfuncionalitate dovedit n ceea
ce privete adaptarea social, colar i ocupaional a
pacientului i nu aparin unei alte tulburri precum
Tulburrile pervazive de dezvoltare, Tulburrile afective,
Tulburrile anxioase sau Tulburrile disociative.
2. Diagnosticul de Tulburare de opoziie a fost
formulat pe baza patternului de comportament negativist,
ostil i sfidtor, care dureaz de cel puin 6 luni, simptomatologie care apare frecvent, este mai grav dect la
ceilali copii de aceeasi vrst i produce o afectare sever
a funcionrii sociale i ocupaionale. Tabloul clinic nu
ntrunete criteriile pentru Tulburrile psihotice, Tulburrile de dispoziie sau Tulburrile de conduit.
Nu au existat criterii diagnostice de includere pe
axele II, III i IV.
Scala de evaluare global a funcionrii ( GAF ) 60.

Investigaii paraclinice
Probe de laborator ( hemogram, glicemie, calcemie,
TGP, TGO) normale
Traseu EEG efectuat n stare de veghe traseu difuz
iritativ, fr modificri paroxistice.
Examen psihologic
z QI =96
z Deficit de control al impulsurilor
z Stare de agitaie
z Prezint pulsiune de a prinde obiectele n mini
z Reacie impulsiv la constrngere, cu formare de
fobii
z Nu relaioneaz cu copiii
z Sindrom hiperchinetic

48

DIAGNOSTIC POZITIV DSM IV

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnostic diferenial al ADHD cu:
Tulburri organice somatice, senzoriale sau
neurologice determinate de factori toxici, infectioi,
traumatici, tumorali sau alergici, investigaiile clinice i
paraclinice, examenul somatic i neurologic fiind normale.
ntrzierea mintal i tulburrile de nvare,
pacientul avnd un QI=96, capacitate logic-operaional
corespunztoare vrstei i un randament colar bun.
Tulburarea de conduit - prin lipsa simptomelor
principale ale acesteia: furt, minciun, fug, vagabondaj i
a actelor antisociale.
Tulburrile de ataament - prin lipsa factorilor care
ar sugera prezena abuzului sau neglijrii. Pacientul
provine dintr-o familie organizat, cu relaii intrafamiliale
armonioase, fr tensiuni sau conflicte, prinii avnd un
comportament hiperprotectiv, fiind dispui s renune la
serviciu pentru a se ocupa de educaia copilului.
Tulburarea ticurilor prin lipsa micrilor
involuntare.
VOLUMUL 1, NUMRUL 2, IUNIE 2008

SIMONA BUZIL, RALUCA GROZVESCU

Tulburrile afective deoarece simptomatologia

este prezent nca din perioada de precolar, fr a avea un
debut brusc.
Tulburrile anxioase prin lipsa aspectului
paroxistic al manifestrilor.
Pentru Tulburarea de opoziie, diagnosticul
diferenial a luat n considerare att tulburrile descrise
mai sus, n cazul ADHD, ct i:
Criza de opoziie i tulburarea reactiv de
ataament, vrsta pacientului depind perioada de 2-5 ani
la care apar simptomele caracteristice ale acestor tulburri.
Tulburrile pervazive de dezvoltare i tulburrile
cu internalizare, prin lipsa simptomelor caracteristice.
EVOLUIE I PROGNOSTIC
n prezent, numeroase studii fac referire la evoluia
ADHD la adolescent i adult. Se pune din ce in ce mai
mult accent pe importana interveniei terapeutice precoce
pentru a preveni accentuarea simptomatologiei i evoluia
spre agresivitate, tulburare opoziional sfidtoare i de
conduit.
Datele din literatura arat c, adulii cu ADHD la
care debutul este n copilrie prezint un grad nalt de
impulsivitate, fiind predispui la consum de substane i
acte antisociale. Unii autori consider c aproximativ jumtate dintre copiii diagnosticai cu ADHD pot evolua
spre Tulburri anxioase, Tulburri ale dispoziiei, comportament suicidar i chiar schizofrenie.
n cazul de fa, comportamentul agresiv i
comorbiditatea cu Tulburarea de opoziie, sunt factori de
prognostic negativ.
Printre factorii de prognostic pozitiv se numr :
mediul familial organizat i suportul emoional i
educaional pe care l ofer, un nivel normal al inteligenei
i absena tulburrilor de nvare.
TRATAMENT
n cazul prezentat, s-a urmrit ameliorarea
simptomelor care perturb funcionarea colar i familial
a pacientului, lund n considerare i manifestrile
comorbide din cadrul Tulburrii de opoziie.
Pentru aceasta, planul terapeutic a fost structurat pe dou
niveluri de intervenie: psihoterapeutic i medicamentoas.

VOLUMUL 1, NUMRUL 2, IUNIE 2008

Intervenia psihoterapeutic a constat n alctuirea

mpreun cu copilul i familia a unui program de terapie
cognitiv-comportamental individualizat cu reguli clare i
msuri psihologice pentru diminuarea hiperactivitii i
impulsivitii, mbuntirea ateniei i a capacitii de
concentrare, reducerea comportamentului agresiv,
dezvoltarea competenelor sociale, creterea ncrederii n
sine i mbuntirea performanelor scolare. Au fost
stabilite simptomele int (agresivitatea, hiperactivitatea
i comportamentul opoziionist), reguli : Ce e bine/ ce e
ru, modaliti de pedeaps i recompens.
De asemenea, s-a avut n vedere consilierea prinilor
deoarece rolul acestora n reuita programului de terapie
este esenial.
n urma tratamentului medicamentos asociat
programului psihoterapeutic, s-au diminuat gradul de
hiperactivitate i instabilitatea psihomotorie, precum i
comportamentul agresiv.
CONCLUZII
Prezena ADHD la copil este un factor de risc
semnificativ pentru apariia tulburrilor de conduit (TC)
i a comportamentului agresiv cronic. Comportamentul
agresiv are o prevalen ridicat i este un simptom greu de
tratat la copiii i adolescenii care se prezint la medicul
psihiatru. Exist studii care arat c acesta influeneaz
evoluia pe termen lung a ADHD.
Influena experienelor sociale timpurii asupra
predileciei spre violen se exprim abia peste o decad,
n perioada de colar i adolescent (Dale Hay, University
Cardiff ).
Deoarece simptomele ADHD apar nainte de vrsta
de 7 ani, este deosebit de important stabilirea unui
diagnostic precoce pentru a iniia strategii de intervenie
menite s previn apariia de comportamente
disfuncionale i patternuri emoionale cu impact negativ
asupra performanelor academice i relaiilor
interpersonale la adolescent i adult.
Pe lng medicaie, este mult mai important ns
construirea suportului familial i educaional care s
antreneze copilul ntr-un program de terapie
comportamental individualizat n vederea ameliorrii
comportamentelor problematice.
***

49