Investigatii paraclinice in

pneumologie:bronhoscopia,
toracenteza, biopsia pleurala,
toracoscopia.

Endoscopia bronsica (flexibila sau rigida) isi
propune explorarea directa a arborelui
bronsic sub aspect topografic, morfologic si
functional.

Fibrobronhoscopul
Exploateaza transmisia luminii prin fibrele de sticla, atit pentru
iluminatul bronsiilor cit si pentru preluarea imaginii.
Componenetelete fibrobronhoscopului :
minerul
tubul de insertie
racordul la sursa de lumina
Indicaii i limite n bronhoscopie
Indicaii diagnostice

1. de tip clinic:
hemoptizia dup excluderea hematemezei cu/fr
modificri radiologice -(cancer,TB,bronsiectazii)
tuse cronic cu/fr expectoraie, tuse recent
inexplicabil, persistent-leziune bronhic,corp
strin; modificarea caracterului tusei bronsite
cronice, carcinoame bronsice
wheezing localizat, unilateral, persistent stenoza
bronic
dispneea de etiologia neprecizat- uneori tumori
bronice sau traheale benigne sau maligne
2. de tip radiologic:
- atelectazii;
- opaciti/infiltrate parenchimatoase fr rspuns la
tratamentul antibiotic;
- afeciuni interstiiale difuze;
- hipertransparena pulmonar localizat sau difuz;
- adenopatii intratoracice;
- lrgirea mediastinului;
- paralizia diafragmului.
- revrsat pleural de etiologie neprecizat/chilotorax.

3. de laborator
- citologia sputei pozitiv sau suspect pentru neoplasm
pulmonar
- confirmri microbiologice a anumitor patogeni cnd au
euat alte proceduri mai puin invazive;
- suspiciunea de tuberculoz mai ales bronic
inclusiv micobacterii atipice;
- investigaii microbiologice la pacienii
imunocompromii(Pneumocystis, Citomegalovirus)
Indicaii terapeutice

- extragerea corpilor strini
traheobronici;
- aspirarea secreiilor din cile
aeriene;
- intubri dificile n anestezie;
- terapia fistulelor bronice;
- practicarea lavajului
bronhoalveolar n scop
terapeutic

(ex.proteinoz alveolar).
- bronhoinstilaia diverselor
medicamente.
- administrarea local a soluiilor
de trombin n bronhii n
hemoptizii.
- rezecia paliativ a tumorilor
endoluminale i dezobstrucii
paliative (laserterapia,
crioterapia, endobrahiterapia,
electrocauterizarea, implantarea
de stenturi);
Preoperator i postoperator
- diagnosticarea i evaluarea
tumorilor bronhopulmonare;
- stadializarea tumoral
preoperatorie;
- supravegherea periodic a
pacienilor rezecai
pulmonari(fistule, recidive).


Contraindicaii absolute
Absena consimmntului pacientului sau a
reprezentanilor legali ai acestuia;

Efectuarea bronhoscopiei de ctre o persoan
neexperimentat, fr supraveghere competent;

Efectuarea bronhoscopiei ntr-un serviciu fr personal
calificat si fr posibilitatea de intervenie n situaii de
urgen (posibilitate de oxigenare n cursul interveniei,
serviciu de ATI disponibil imediat, ec).
Contraindicaii absolute din punct de vedere al
raportului risc/beneficiu

- Disfuncii ventilatorii obstructive severe (Astm
bronsic instabil cu valori VEMS sub 30% din prezis,
insuficien respiratorie cu hipoxemie moderat-
sever sau cu hipercapnie).
- Hipoxemie sever refractar (sub 65 mm PO
2

dup oxigenoterapie).
- Aritmii maligne cu instabilitate
hemodinamic;
- Diateze hemoragice severe.

3. Relative
Pacient necooperant.
Infarct miocardic recent (mai puin de 6 sptmni) sau
angina pectorala instabil.
Anevrism de aort.
Obstrucie traheal parial si stenoze laringiene (pot
accentua spasmul);
Ventilaia mecanic;
Uremie si hipertensiune pulmonar (risc de hemoragii
importante);
Obstrucie de ven cav superioar;
Debilitate, vrsta avansat, malnutriie, stri terminale.
Alergie sau contraindicaiile administrrii xilinei.
Comiialitate.
Insuficien circulatorie cerebral.

Tehnici de prelevare n fibrobronhoscopie
Aspiratul bronic
Periajul bronic
Biopsia bronic
Biopsia endobronic
Biopsia transbronic periferic
Puncia aspirativ transtraheal/transbronic
Lavajul bronho alveolar


Concluzii

Fibrobronhoscopia procedur sigur cu aplicabilitate
larg;
Indicaiile pentru bronhoscopie sunt numeroase i variate;
Aproape orice afectare pulmonar care ridic semne de
ntrebare ar putea fi luat n considerare pentru aceast
investigaie;
Contraindicaiile sunt puine; unele stri morbide reprezint
contraindicaii relative doar dac se asociaz diferite
tehnici de prelevare;

Referinte
http://www.vulgarismedical.com/images/pneumologie-
16/tumeur-bronchique-94.html#image
http://www.vugarismedical.com/images/pneumologie-
16/bronchoscopie-normale-163.html#image
Workshop de endoscopie bronsica- Sp. Clinic
Pneumologie, 3-4 octombrie 2006
Diagnostic approach to pleural effusions
follow-up
closed
pleural biopsy
thoracentesis
etiology ?
medical thoracoscopy
etiology ?
surgical
biopsy
etiology ?
Toracenteza
Este utila in stabilirea diagnosticului de
pleurezie( dupa ce a fost confirmat
radiologic si clinic)
Se efectueaza un bilant biochimic, citologic
si bacteriologic
Se foloseste in scop evacuator, precum si
pentru introducerea unor medicamente (
antibiotice, citostatice)
Tehnica de executie
Bonavul in pozitie sezanda, cu
bratele incrucisate pe spatar, capul
sprijinit pe antebrate, spatele mult
curbat
Punctia se face posterior in plina
matitate, de preferat spatiile 4,5,6
Se sterg tegumentele cu iod
Se palpeaza cu indexul marginea
superioara a coastei inferioare a
spatiului ic ales pt punctie
Tehnica de executie
Se introduce acul razant la marginea superioara a coastei
Optional se face anestezie locala cu xilina,
Mandrenul este retras rapid si se va inchide robinetul
sistemului de punctie
Se adapteaza o seringa de 10-20ml la trocar si se aspira pt
a verifica existenta lichidului
Se fac prelevari de lichid pt laborator si pt evacuare
La sfarsit acul este retras cu o miscare brusca si se
tamponeaza cu iod
Incidente
Punctia alba= nu extrage lichid
Punctionarea plamanului- se
extrage o cantitate mica de sange,
hemoptizie
Inteparea ficatului, splinei sau
diafragmului
Inteparea unei coaste
Mica hemoragie intrapleurala-
lezarea unei artere intercostale
Obstruarea acului de punctie-
prin false membrane, fibrina sau
de catre plaman
Complicatii
Tulburari vagotonice: transpiratii reci,
paliditate, bradicardie , hipotensiune
arteriala- uneori sincope, lipotimii
Suprainfectia cu un germene piogen
Pneumotorax- risc crescut pacientii
emfizematosi si cu pleurezii neoplazice
Sindromul de intoleranta la evacuarea
lichidului (prea rapida)- senzatie de
strictura toracica, tuse opresiva, dispnee
si stare de rau general- edem pulmonar
acut unilateral

Biopsia pleural
Reprezinta o metoda invaziva de recoltare a
unui fragment din pleura parietala, in
vederea prelucrarii sale histopatologice si a
identificarii unor leziuni cu caracter specific
Rezultatele pot fi relevante pentru anumite
boli:foliculul tuberculos, granulomul
sarcoidotic, leziunile colagenice,
amiloidoza, proliferarea maligna
Biopsia pleural
Cope's Pleural Biopsy Punch
Ac Abrams
-tehnica Abrams
este mai
laborioasa, mai
traumatizanta
si acceptata cu
dificultate de
pacienti
-fragmentul
bioptic este
preferat
prelucrarii de
laborator si
interpretarii
Indicatii
TB pleurala, pleurezie maligna
Toate pleureziile trenante >4 saptamani,
recidivante dupa evacuare, rezistente la
tratamentele aplicate si ramase fara diagnostic
etiologic
Nu se va face in caz de transsudate de origine
extrapulmonara(cardiogena, hepatica, renala,
mixedematoasa), infarct pulmonar, pleurezie
inflamatorie nespecifica (parapneumonica)
Pneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona Trofor
Accidente
Hemoragiile locale in tesutul subcutanat/musc ic/
lezare vase intercostale
Hemoptizii, embolii gazoase, pneumotorax
Lipotimii, accidente neurologice grave
Angajarea acului pe traseu gresit- ficat, splina ,
rinichi
Inoculare neoplazica pe traseul punctiei
Cresterea sechelelor pleurale- ac diametru mare
Abrams
Pneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona Trofor
Contraindicatii
Necooperanta pacientului
Lipsa unui revarsat pleural verificat, existenta unei
pahipleurite sau a fibrotoraxului
In cazurile de empiem pleural/ chiar numai
exsudat serofibrinos cu celularitate neutrofila care
in general au un substrat lezional nespecific
Tulburarile de coagulare
Sindrom de vena cava superioara, stenoza istmului
aortic (hiperpresiune in circulatia toraco-
pulmonara
Leziuni cutanate pe torace (piodermite , herpes
zoster)
Pneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian
Mihaescu, Antigona Trofor
Toracoscopia
permite vizualizarea spatiului pleural
se pot explora si celelalte structuri:
diafragm, mediastin, pericard, coaste ,
coloana vertebrala toracica, si prin pleura
viscerala insasi parenchimul pulmonar
se obtine astefel o vedere panoramica a
structurilor intratoracice
Incizie mica a pielii
Tehnica cu
trocarul
mod. from Netter Atlas
Anestezie locala
Pleuroscop semirigid(semiflexibil) (Olympus)
Ernst A et al. A Novel
Instrument for the Evaluation
of the Pleural Space.
Chest 2002;122:1530-1534
Inspectie directa prin
intermediul toracoscopului
Toracoscopie video
asistata
Tehnica de executie

Inducerea pneumotoraxului-
se efectueaza toracenteza
introducand aer dupa evacuarea
lichidului si se controleaza
radioscopic colapsul pulmonar
obtinut
Anestezie locala
Introducerea
trocarului(pacient culcat lateral
pe latura sanatoasa)-incizia
dermului ci bisturiul,
deschiderea tes.subcutanate si
musc cu foarfece cu vf boante-
trocarul este introdus prin
bresa- sp VI ic LAA-pt leziuni
neoplazice, o eventuala
perforare secundara
Explorarea cavitatii
pleurale- pleura parietala,
diafragmatica, viscerala
Biopsii pleurale cu
pense cu lingurite,
pulmonare- cu pense
taioase
Drenajul pleural-
reexpansionare pulmonara,
evaluare de pierderi
sanguine
Talcaj pleural-
pneumotorax spontan,
pleurezii neoplazice si
cele recidivante
Indicatii
Indicatii diagnostice:
pleurezii cronice- pt diagn. de neoplasm sau Tb,
stadializare NBP si a mezoteliomului
Mase pleurale fara revarsat lichidian
Pneumotorax spontan
Tumori mediatinale
Boli pulmonare difuze si opacitati localizate periferice
Indicatii terapeutice
Evacuarea depozitelor de fibrina, membranelor
piogene, a cheagurilor liza aderentelor, deschiderea
pleureziilor inchistate, pleurodeza chimica, extragere
corpi straini intrapleurali etc
Contraindicatii
Fibroze pulmonare grave
Anevrisme pulmonare arterio-venoase
Suspecti de chist hidatic
Hipertensiune pulmonara sigura
Leziuni pulmonare foarte vascularizate
Tulburari de coagulare
Dispnee de repaus, insuficienta cardiaca
si respiratorie severa
Complicatii
Empiem (mai ales la cei cu drenaj toracic)
Hemoragii masive- rar
Diseminare neoplazica de-a lungul traiectului de
incizie parietala toracica
Emfizem subcutanat
Emfizem mediatinal- rar
Complicatii cardiace anestezia e insuficenta
Embolia gazoasa
Fistula bronhopleurala
Perforarea plamanului