CURS 14

GANGRENA PULPARA LA DINII PERMANENI IMATURI

Cauze
-caria netratata
-traumatisme
- iatrogene
Forme clinice (ca la DT
- necroza
- gangrena simpla partiala (pulpa coronara mortificata si pulpa radiculara vie; pulpa
coronara si o parte a pulpei radiculare mortificate cu mentinerea unui teritoriu
apical viu)
- gangrena simpla totala (pulpa corono-radiculara mortificata si infectata)
- gangrena complicata cu parodontite apicale acute si cronice.
Par!iculari!a!ile "an"renei
- evolutia lenta a formelor clinice de imbolnavire pulpara dinspre coronar spre radicular
si periapical
- amestecul de forme clinice de imbolnavire pulpara care coexista in acelasi oragan
pulpar (uneori pot ramane resturi pulpare vii apicale care trebuiesc sa fie menajate)
- peretii radiculari subtiri sunt sursa de iritatie pt parodontiul apical
- contaminarea permanenta cu germeni a parodontiului periapical si invadarea
permanenta cu secretii a canalului venite din parodontiul apical
Dia"no#!icul (ca la DT
- Se realizeaza inainte de instituirea tratamentului si se bazeaza pe: anamneza, semne,
simptome, Rx si teste de vitalitate.
- namneza: durerea, starea pulpei anterior de traumatism
- Simptome!semne: dureri continue, exacerbate la masticatie, mobilitate anormala,
tumefactie, culoare modificata a dintelui, durere la percutie
- "este de vitalitate termice sau electrice: negative
- Rx: radiotransparenta periapicala, oprirea dezvoltarii radiculare in comparatie cu
omologul.
- #oraj explorator: pentru confirmarea mortificarii pulpare.
Daca exista o incertitudine cu privire la mortificarea pulpara, nu se face
tratament endodontic. $intele trebuie controlat periodic la %-& luni interval pentru a
confirma!infirma necroza!gangrena pulpar'.
Tra!amen!
Obiectivele tratamentului:
- indepartarea pulpei mortificate si infectate
- controlarea infectiei prin tratament mecanic (i medicamentos
- obturarea canalului cu )a(*+), care va induce conformarea zonei apicale a
r'd'cinii (producerea unei bariere dure apicale cu!cre(terea r'd'cinii- apexificare)
- dup' realizarea inc-iderii apexului se va relua tratamentul endodontic si se
obtureaza canalul pasta definitiva de canal si con de gutaperca.
- realizarea acestor obiective garanteaz' stabilirea unei propor.ii coroan'!r'd'cin'
adecvate (i astfel, s' se poat' definitiva cu success tratamentul endodontic.
Apexogenez-apexificare
/entru conformarea zonei apicale sunt importante urmatoarele elemente: resturile pulpare
vii apicale, teaca +ert0ig, tesut periapical tanar
Apexogeneza este procesul fiziologic de continuare a cresterii radacinii si inc-idere a
apexului pe baza potentialului ei fiziologic (resturile pulpare vii si functionalitatea tecii
lui +ert0ig)
Apexificare este procesul indus terapeutic de blocare a apexului cu tesuturi diferite
(dentina, os, cement, fibros, ostocement sau combinatii intre ele) in lipsa cresterii
radacinii. /resupune lipsa functionalit'.ii tecii lui +ert0ig (necroza sau gangrena
pulpara) (i se realizeaz' pe baza poten.ialului parodontiului periapical tanar.
"R"123"
"impi mari de lucru:
4. evacuarea .esutului infectat (i necrozat
44. sterilizarea cavit'.ilor pulpare
444. obtura.ia de canal
45. refacere coronar'.
TRATAMENTUL PAR$D$NTITEI APICALE ACUTE
Metoda de tratament: pulpectomia non vitala
, etape: tratamentul de urgenta si tratamentul conservator de gangrena
a% !ra!amen! &e ur"en!a'
Se&in!a 1 evacuarea .esutului infectat (i necrozat
prescrierea de antibiotice si!sau analgetice la nevoie (vezi $")
drenaj endodontic pentru a se elimina secretia periapicala:
- creearea accesului la camera pulpara prin: 2$, reperarea orificiului de
desc-idere a cp cu sonda, indepartarea tavanului cp,
- indepartarea pulpei coronare cu excavatorul
- spalaturi antiseptice
- extirparea pulpei radiculare: de multe ori este necesara introducerea a , ace tirr
nerf simultan pentru c' pulpa este groas'
- extirparea se face p6n' la primul nivel tolerat de pacient (c6nd simte durere
exist' resturi pulpare vii care trebuie s' fie menajate; c6nd simte 7n.ep'tur' este
parodon.iul apical care trebuie (i el s' fie menajat)
- irigatii abundente cu solutii saline 8.9:, ap' oxigenat' &: sau -ipoclorit de
sodiu %:
- l'sat desc-is
- indica.ii date pacientului
- revine dupa ,;-;< ore. 3u se lasa desc-is mai mult pentru a evita
=suprainfectarea> cavit'.ilor pulpare cu germeni din cavitatea orala.
b. !ra!amen!ul con#er(a!or &e "an"rena )ro)riu*zi#
Se&in!a + "ratamentul mecanic (i medicamentos
"ratamentul mecanic
scopul "1 de canal este de a:
- debrida (desprinde) pulpa aderenta de pe peretii canalului
- de a 7ndep'rta dentina alterat', infectat' de pe pere.ii canalului
- nu are scopul calibr'rii canalului (l'rgire) deoarece este deja larg
lungimea de lucru este estimat' .in6nd cont de Rx (pere.ii meziali sunt mai lungi)
(i toleran.a dureroas' a pacientului (vezi mai sus)
canalele se prepar' doar cu ace ?err file (pil')
"1 se efectueaz' cu bl6nde.e (i asociat cu iriga.ii antiseptice pu.in iritante pentru
a evita
"rebuie s' se evite:
- indepartarea excesiva a dentinei de pe peretii subtiri
- evita lezarea resturilor pulpare vii apicale
- trecerea cu acele file dincolo de apex (i lezarea tesuturilor periapicale
- iriga.iile antiseptice se fac f'r' presiune cu lic-idul la temperatura corpului.
+ipocloritul de sodiu ca solutie de irigatie este asociat' cu pruden.' pt c' poate fi
toxic'. Sunt preferate restul lic-idelor de iriga.ie (ser fiziologic, ap' distilat', ap'
salin').
"ratamentul medicamentos:
- uscarea canalului se face cu conuri de -artie groase eventual inversate
- obturarea canalului cu pasta de )a (*+), cu ac @entulo gros pe toata lungimea de lucru,
- cu o buleta se aranjeaza pasta cu usoare presiuni in camera pulpara si se obtureaza
provizoriu cavitatea coronara cu A*2 sau )4S
- )a (*+), are un efect antiseptic corespunz'tor astfel 7nc6t de cele mai multe ori nu este
necesar un alt tratament medicamentos (vezi mai jos)
Al!e me&icamen!e: paste poliantibiotice, antiseptice si dezinfectate variate aplicate
pentru controlul infectiei nu aduc mai beneficii decat in rare situatii. @a mare nevoie se
poate folosi solutia BalC-off (infectie persistenta! miros fetid, secretii abundente sau
purulente necontrolabile).
$ezinfectantele nu sunt necesare deoarece: "1, irigatiile antiseptice si obturatia
de canal sunt suficiente pentru controlul infectiei.
b. con!roale 52R4#4)R2 /2D4#4)ER44 SF /R4G424 HR42R44
/4)@2
- de obicei primul control se face la % luna, apoi la c6te & luni p6n' la momentul la care
ar trebui s' se observe apxogeneza
- pasta de canal este sc-imbat' ori de c6te ori ea se resoarbe de pe canal.
"e-nic'
- se indeparteaza cimentul, buleta si )a(*+),, se iriga canalul cu ser fiziologic si se usuca
canalul cu conuri de -6rtie.
A)oi #e (eri,ica -ariera a)icala .
- cu conuri de -artie introduse bland pe canal. $aca s-a realizat o bariera dura pacientul
nu simte nimic si conul ramane uscat (i turtit dar in cazul in care exista tesut de granulatie
operatorul simte senzatia de moale iar pacientul simte o intepatura si conul de -artie iese
cu sange sau serozitate (i este drept.
- in cazul in care nu apare bariera se reobtureaza cu -idroxid de calciu pentru inca & luni.
- in cazul in care apexogeneza!apexificarea s-a realizat se efectueaz' o-!ura!ia &e canal
,inala cu )a#!a nere#or-a-ila #i conuri &e "u!a)erca (con&en#are.
d. re#!aura!ia ,inala cu baza de )4S si compozit
e. con!roale )erio&ice clinice si radiologice.
Par!iculari!a!i &e !e/nica &e lucru la &in0ii )ermanen!i !ineri apar 7n toate etapele
tratamentului:
%. ccesul la camera pulpara
- se face mai larg fata de $/ maturi deoarece camera pulpara este mai mare (locul
trepanarii este ceva mai apropiat de marginea incizala)
,. 2xciziile pulpare
- se practic' excizii transante ale pulpei cu instrumente sterile, noi si bine ascutite:
pt pulpa coronara - excavatoare!linguri HlacC
pt pulpa radiculara - ace tire nerf groase eventual cate , odata sau cu ace
+edstrom groase cu varf bont
&. "oaleta si -emostaza
- cu substante nenocive pt pulpa restanta (ser fiziologic) utilizate la temperatura
corpului si fara presiune
- irigatiile antiseptice!-emostatice sunt abundente se fac in camera pulpara fara
presiune, lic-idul trebuie sa aiba temperatura corpului (forma canalelor si limitele
instrumentarului endodontic nu permite evacuarea intregului continut necrotic).
- buretii sterili cu apa oxigenata trebuie sa fie manipulati cu blandete, fara a
exercita presiuni pe pulpa restanta
&. "ratamentul mecanic de canal
- tratamentul mecanic de canal nu vizeaz' l'rgirea canalului ci debridarea pulpei
aderente si a dentinei alterate de pe peretii radiculari
- odontometria corecta (ex clinic si Rx) este necesar a fi efectuata anterior "1) pt
a nu leza ulterior tesuturile vii restante
- "1) se face cu ace ?err file groase, noi combinat cu irigatii antiseptice nenocive
;. "ratamentul medicamentos
- -idroxidul de calciu este un preparat cu actiune antiseptica suficienta in majoritatea
situatiilor, remineralizanta, neodentinogenetica, alcalinizeaza mediul suficient
calmand durerea
- alte antiseptice nenocive dar active care trebuiesc sa fie ve-iculate pe bulete
(actioneaza prin capilaritate): solutie BalC-off (contine monoclorfenol, camfor si
mentol si are proprietati antibacteriene si antifungice dozate fractionat in timp),
)resatin, antibiotice ca @edermix (combinatie de antibiotice si corticostroizi) etc
* se contraindica folosirea agentilor fizici si a antisepticelor mai toxice ca
formocrezolul, )lumsCi etc
I. *bturatia de canal:
- se face cu ace @entulo groase introduse pe lungimea de lucru masurata prin
odontometrie
- pasta de canal pe baza de -idroxid de calciu trebuie s' aib' consistenta mai mare
(smantana mai groasa) pentru a nu trece usor dincolo de apex. /asta de canal cu
-idroxid de calciu pur sau in amestec cu ser fiziologic, metilceluloza, apa
distilata, solutie anestezica, solutie BalC-off. ceasta din urma are putere
antiseptica mai buna, reduce resorbtia preparatului, usuca mai bine canale.
- momentul optim pentru obturatia de canal este reprezentat de: toleranta
pansamentului ocluziv, reducerea secretiei seroase sau sero-sang-inolente si
absenta mirosului fetid
/rintre materialele de obtura.ie de canal cu )a(*+), utilizate cu succes pentru
ob.inerea barierei apicale se num'r':
/ulpdent care con.ine )a(*+),Jmetilceluloz'Jsulfat de bariu
Reogen Rapid (5ivadent) care con.ine )a(*+),Jsulfat de bariuJoxid de
calciuJoxid de magneziuJcazein'Jap' distilat'
/asta BalC-off cu )a(*+), preparat' extemporaneu
K. )ontroale periodice
- controalele clinice si radiologice se realizeaza pana la terminarea modelarii
apicale sc-imbandu-se periodic pasta de canal
- bariera dura apicala deobicei se observa in interiorul canalului la aproximativ &-I
mm (vezi foto)
- uneori, in ciuda tratamentului, de(i pe Rx se observ' o 7nc-idere apical' complet',
totu(i de fapt este vorba de o punte poroas' osteodentinar' sau de cementoid care
nu trebuie sa fie distrusa la o reinterventie ulterioara pe canal.
#actori care pot influen.a timpul necesar pentru ob.inerea 7nc-iderii apicale:
1'rimea foramenului apical la momentul 7nceperii tratamentului.
$in.ii cu apexuri L ,mm 7n diametru necesit' un timp mai mare pentru
7nc-iderea apical'
/rezen.a (i gravitatea infec.iei periapicale: prezen.a infec.iei
periapicale (Rx) la 7nceputul tratamentului cre(te durata 7nc-iderii
apicale dup' unii autori. 4nfec.iile periapicale grave cresc necesitatea
aplic'rii unui num'r mai mare de medicamente cresc6nd astfel perioada
necesar' pentru 7nc-iderea apical'
$in.ii cu simptome dureroase au un ritm mai lent 7n sigilarea
apical'.
#recven.a cu care )a (*+), este sc-imbat. Studiile au dovedit c'
materialul trebuie sa fie 7nlocuit c6nd se resoarbe din %!& apical'.
M. dispensarizare
- examinare clinica si Rx, luni sau ani
- sc-imbarea periodica a obturatiei de canal cu alta ori de cate ori pasta se
resoarbe.de pe canal pana la inc-iderea apexului
A)e1o"eneza (cre#!erea ra&acinii #i inc/i&erea a)e1ului
A)e1o"eneza 2(in&ecare o#!ei!a

A)e1i,icare 2 (in&ecare o#!ei!a )eria)icala
A)e1i,icare2 (in&ecare o#!ei!a' #a"e!ile mici in&ica )un!ea a)icala &ura care
-loc/eaza a)e1ul

Succe#ul !ra!amen!ului este asigurat de:
<. corectitudinea diagnosticului
9. tratament adecvat
%8. te-nica endodontica de lucru meticuloasa
%%. urmarire periodica.