Atlasdeanatomie MC Minn

M cM I NN
ATLAS DE ANATOMIE A OMULUI

P. H. Abr ahams R. T. Hut chi ngs S. C. Marks Jr
EDIIA
a - IV a
EDITURA AL L
Created with novaPDF Printer (www.novaP DF.com)
Cuprins
III
C uv nt n ai n te
P ref a
I ntro ducere
D edi cai e
IV
v
v i
viii
m
a
Capul, gtul i creierul
Craniul
Oasele craniului
Capul i gtul
Nasul
Faringele
Laringcle
Cavitatea cranian
Ochiul
Urechea
Creierul
Coloana vertebral i mduva spinrii
Vertebrele
Sacrul
Sacrul i coccisul
Pelvisul osos
Osiftcarca vertebral
Muchii spatelui
Radiografii vertebrale
Membrul superior
Oasele membrului superior
Umrul
Axila
Braful
Cotul
Antebraul
Mna
Radiografii ale articulaiei pumnului i minii
Toracele
Oasele toracclui
Repere de suprafa ale peretelui toracic i ale snului
Peretele toracic
Viscerele toracclui
Inima
Mediastinul
Explorri imagistice ale mediastinului
Plmnii
Mediastinul superior
Mediastinul superior i apertura toracic superioar
Apertura toracic superioar
Mediastinul posterior
Diafragma
Explorri imagistice ale esofagului
18
28
42
45
48
5!
53
56
58
69
69
73
74
76
77
78
84
87
89
89
105
114
117
119
122
128
143
145
145
150
153
156
157
164
168
169
177
178
180
181
185
186
Abdomenul i pelvisul
187
Peretele abdominal anterior
187
Abdomenul superior
195
Ficatul
211
Splina
216
Splina i intestinul
217
Intestinul
218
Intestinul subire
219
Rinichii i glandele suprarenale
220
Diafragma i peretele abdominal posterior
227
Peretele abdominal posterior i al pelvisului
228
Pereii pelvisului
230
Regiunea inghinal la brbat. Organele genitale
232
externe
Regiunea inghinal la femeie
233
Pelvisul la brbat
234
Vasele i nervii pelvisului
238
Ligamentele pclviene
239
Pelvisul la femeie
240
Pcrineul la femeie
244
Perineul la brbat
245
Membrul inferior
247
Oasele membrului inferior
247
Regiunea fesier
276
Coapsa
278
Coapsa: regiunea anterioar
280
Articulaia oldului
284
Genunchiul
288
Radiografii ale articulaiei genunchiului
296
Gamba
297
Glezna i piciorul
304
Radiografii ale gleznei i piciorului
314
Diagrame recapitulative
315
Scheletul 315, 333 i 334
Muchii
316
Arterele 318 i 328-331
Venele 318 i 328-331
Nervii
319 i 332
Dermatomerelc i nervii
320
Nervii cranieni
322
Sistemul limfatic
331
Orificiile craniului
333
Index
335
Introducere
Superior
Cap
Antebra
Fa radial
Fa ulnar
Mn
Fa dorsal
Fa palmar
Inferior
Gamb
Picior
Fa dorsal
Fa plantar
Plan coronal
Plan sagital median
___- i
Craniul
Capitolul
Capul, gtul i creierul
Craniul, vedere frontal
1 Spina nazal anterioar
2 Corpul mandibulei
3 Osul frontal
4 Incizura frontal
5 Procesul frontal al osului maxilar
6 Glabela
7 Aripa mare a osului sfenoid
8 Gaura infraorbital
9 Marginea infraorbital
10 Cornetul nazal inferior
11 Fisura orbital inferioar
12 Osul lacrimal
13 Aripa mic a osului sfenoid
14 Osul maxilar
15 Gaura mentonier
16 Protuberana mentonier
17 Cornetul nazal mijlociu
18 Osul nazal
19 Septul nazal
20 Nazion
21 Orbita
22 Ramul mandibulei
23 Fisura orbital superioar
24 Gaura supraorbital
25 Marginea supraorbital
26 Osul zigomatic
Uneori, noiunea dc craniu nu cuprinde mandibula.
Calvaria este partea superioar acraniului care
adpostete creierul,
Partea frontal a craniului formeaz scheletul feei.
Gurile supraorbital, infraorbital i mentonier (24, 8
i 15) se gsesc aproximativ n acelai plan vertical.
Detalii ale fiecrui os cranian segsesc la paginile 18
27, ale oaselor orbitei i nasului la pagina 12, iar ale
dinilor la pagina 13.
2
Craniul
A. Craniul, vedere frontal. Inserii musculare
1 Muchiul buccinator
2 Muchiul corrugatorsupercilii
3 Muchiul cobortor al unghiului gurii
4 Muchiul cobortor al buzei inferioare
5 Muchiul ridictor al unghiului gurii
6 Muchiul ridictor al buzei superioare
7 Muchiul ridictor al buzei superioare i aripii nasului
8 Muchiul maseter
9 Muchiul mentonier
10 Muchiul nazal
11 Muchiul orbicular al ochiului
12 Muchiul platysma
13 Muchiul procerus
14 Muchiul temporal
15 Muchiul zigomatic mare
16 Muchiul zigomatic mic
Inseria muchiului ridictor al buzei superioare (6) se
face deasupra gurii nfraorbitale, iar cea amuchiului
ridictor al unghiului gurii, dedesubtul acesteia.
Inseria muchiului cobortor al buzei inferioare (4) sc
face anterior de gaura mentonier, iar aceea a
muchiului cobortor al unghiului gurii (3), sub gaura
mentonier.
B. Radiografie dc craniu, lncidcn occipitofrontal
1 Baza occiputului
2 Corpul sfenoidului
3 Crista galii
4 Celule etmoidale pneumatice
5 Planeul sinusului maxilar (antrum)
6 Gaura rotund
7 Sinusul frontal
9 Meatul acustic intern
10 Sutura lambdoid
11 Masele laterale ale atlasului
13 Procesul mastoid
14 Septul nazal
15 Procesul odontoid (dintele) al axisului
16 Poriunea petroas a osului temporal
17 Sutura sagital
18 aua turceasc
20 Faatemporal a aripii mari a sfenoidului
Craniul
Craniul. A. Vedere lateral dreapt. B. Radiografie, vedere lateral
1 Creasta lacrimal anterioar 20 Gaura mentonier
2 Spina nazal anterioar 21 Protuberana mentonier
3 Corpul mandibulei 22 Osul nazal
4 Condilul mandibulei 23 Nazion
5 Sutura coronal 24 Osul occipital
6 Procesul coronoid al mandibulei 25 Poriunea orbital a osului etmoid
7 Meatul acustic extern al osului temporal 26 Osul parietal
8 Protuberana occipital extern (inion) 27 Fosa pituitar (aua turceasc)
9 Fosa sacului lacrimal 28 Creasta lacrimal posterioar
10 Osul frontal 29 Pterion (ncercuit)
11 Procesul frontal al osului maxilar 30 Ramul mandibulei
12 Sutura frontozigomatic 31 Poriunea scuamoas a osului temporal
13 Glabela 32 Procesul stiloid al osului temporal
14 Aripa mare a osului sfenoid 33 Linia temporal superioar
15 Linia temporal inferioar 34 Poriunea timpanic a osului temporal
16 Osul lacrimal 35 Arcada zigomatic
17 Sutura lambdoid 36 Osul zigomatic
18 Procesul mastoid al osului temporal 37 Procesul zigomatic al osului temporal
19 Maxilarul (osul maxilar)
L
Ptcrionul (29) nu csle un punct, ci o zon unde se
ntlnesc osul frontal (10), parietal (26), poriunea
scuamoas a osului temporal (31) i aripa mare a osului
sfenoid (14). liste un reper important deoarece pc
poriunea interioara se giisete ramura anterioara a
arterei meningee medii (pagina 17, 39).
Hemoragia extradural se datoreaz de
obicei unui traumatismn zona pterionului de
aceeai parte sau de partea opus, ceea ce
duce la ruptura arterei meningee medii sau a
uneia din ramurile sale.
s_________________________
5
Craniul
' '
______________________________________________________________________________________________________________________
A. Craniul, vedere lateral dreapt. Inserii musculare
1 Muchiul buccinator
2 Muchiul corrugator supercilii
6 Muchiul ridictor al buzei inferioare
7 Muchiul ridictor al buzei superioare i aripii nasului
0 Muchiul maseter
9 Muchiul nazal
10
Poriunea occipital a muchiului occipitofrontal
11 Muchiul orbicular al ochiului
12 Muchiul platysma
13 Muchiul procerus
14 Muchiul stemocleidomastoidian
15 Muchiul temporal
Inseriile osoase ale muchiului buccinator ( I) sc fac pc osul maxilar i pe mandibul, la nivelul molarilor. (Dinii suni
identificai la pagina 13, C.)
Inseria superioar a muchiului temporal (15, sus) ocup fosa temporala (spaiu ngust deasupra arcadei zigomatice,
pe partea lateral a craniului). Inseria inferioar a muchiului temporal (15. jos) sc extinde din partea inferioar a
anului mandibular spre procesul coronoid i apoi anterior pn la nivelul ultimului molar.
Muchiul maseter (8) se ntinde de la arcada zigomatic pn Ia faa lateral a nunului mandibulei.
Craniul
B. Craniul, vedere posterioar
Protuberana occipital extern (inion)
Linia nucal suprem
Linia nucal inferioar
Lambda
Sutura lambdoid
Osul occipital
Osul parietal
Gaura parietal
Sutura sagital
10 Linia nucal superioar
Trepanaiile craniene sunt cunoscute din cele
mai vechi timpuri, la nceput (iind fcute
.pentru aelibera spiritele rele". n prezent,
neurochirurgii le efectueaz pentru a scdea
hipertensiunea intracranian.
C. Craniul. Regiunea infratemporal dreapt, vedere
oblicoinfcrioar
1 Tuberculul articular
2 Meatul acustic extern
3 Lama orizontal a osului palatin
5 Creasta infratemporal
6 Faa infratemporal (posterioar) a osului
maxilar
7 Faa infratemporal a aripii mari a osului sfenoid
8 Lama lateral a osului pterigoidian
9 Fosa mandibular
10 Gaura mastoid
11 Procesul mastoidian
12 Lama medial a osului pterigoidian
13 Condilul occipital
14 anul occipital
15 Crligul osului pterigoidian
16 Fisura pterigomaxilar i fosa pterigopalatin
17 Procesul piramidal al osului palatin
18 Spina osului sfenoid
19 Procesul stiloid
20 Molarul 3
21 Tuberozitatea osului maxilar
22 Osulvomer
23 Arcada zigomatic
23
m .
8
12 .
15
, 2 1
1 ? % 2 0 1
A. Craniul, vedere superioar
1 Bregma
2 Sutura coronal
3 Osul frontal
4 Lambda
5 Sutura lambdoid
6 Osul occipital
7 Osul parietal
8 Eminena parietal
9 Gaura parietal
10 Sutura sagital
In craniul din figur, eminenele parietale sunt accentuate (A8).
Locul unde sutura sagital (A 10) ntlnete sutura coronal
(A2) senumete bregma (Al). La natere, prile neosificate ale
oaselor frontale i parietale din aceast regiune formeaz
fontaneia membranoas anterioar (pagina 14, Dl).
Locul unde sutura sagital (A 10) ntlnete sutura lambdoid
(A5) sc numete lambda (A4). La natere, prile neosificate ale
oaselor parietale i occipitale din aceast regiune formeaz
fontaneia membranoas posterioar (pagina 14, CI3).
Cifra 3 (pe figur) din ecntrul osului frontal indic sutura
frontal a craniului felul (pagina 14. A5). Sutura poate persista
i la adult, fiind cunoscut sub numele de sutur metopic.
B. Craniul. Suprafaa intern a boitei craniene,
poriunea ccntral
1 Sutura coronal
2 Incizuri date de granulaiile arahnoide
3 Osul frontal
4 Creasta frontal
5 anul sinusului sagital superior
6 anuri pentru vasele meningee medii
7 Osul parietal
8 Gaura parietal
9 Sutura sagital
Granulaiile arahnoide (pagina 58, B l). prin care
lichidul cefalorahidian (LCR) sescurge n sinusul
sagital superior, sunt cauza incizurilor neregulate (B2)
ce se gsesc n anumite zone ale oaselor frontale i
parietale (B3 i B7), deasupra sinusului.
f a - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com)
Craniul
C. Craniul. Exobaza
1 Apexul poriunii petroase a osului temporal
2 Tuberculul articular
3 Canalul carotidian
4 Canalul condilar (posterior)
5 Marginea lui tegmen timpani
7 Creasta occipital extern
8 Protuberanta occipital extern
9 Gaura rupt
10 Gaura mare
11 Gaura oval
12 Gaura spinoas
13 Gaura palatin mare
15 Canalul hipoglosului (condilar anterior)
16 Fosa incisiv
17 Linia nucal inferioar
19 Creasta infratemporal a aripii mari a osului
sfenoid
20 Gaura jugular
21 Lama lateral a osului pterigoidian
22 Gaura palatin mic
23 Fosa mandibular
24 Gaura mastoid
25 Incizura mastoid
26 Procesul mastoid
27 Lama medial a osului pterigoidian
28 Sutura palatin median (intermaxilar)
30 anul occipital
31 anurile i spinele palatine
32 Procesul palatin al osului maxilar
33 Canalul palatovaginal
34 Fisura petroscuamoas
35 Fisura petrotimpanic
36 Tuberculul faringian
37 Marginea posterioar a osului vomer
38 Apertura nazal posterioar (choana)
39 Spira nazal posterioar
41 Procesul piramidal al osului palatin
42 Fosa scafoid
43 Spina osului sfenoid
44 Fisura scuamotimpanic
45 Poriunea scuamoas a osului temporal
46 Procesul stiloidian
47 Gaura stilomastoidian
48 Linia nucal superioar
49 Sutura palatin transvers (palatomaxilar)
50 Tuberozitatea osului maxilar
51 Poriunea timpanic a osului temporal
52 Canalul vomerovaginal
53 Arcada zigomatic
Delanivelul scalpului, infeciilepot disemina
intracranianprinvenele transveise, ce
traverseazboltacranian conectndvenele
scalpului cusinusurileintracraniene. Orificiile
pentrucelemai mari dintre aceste vene pot fi
vzuteinosul occipital i In apropierea
^procesului mastoid.
P r o cesul palati n al o sului maxi lar (32) i lama o ri zo ntal* a osului palati n (14) f o rmeaz palatul dur (plaf onul cav .tt
prin . n* .......................... - -
un tr ai ect r ccti li ni u. ci tace un unghi dc 90" an ter i o r i medi al mpo r u n ca pe.r o as a o sulu. tempo ral, pentru a sc
deschi d e n spatele guri i r u pte (9).
10
Craniul
A. Craniul. Exobaza. Inserii musculoligamcntarc
Linia verde reprezint inseria capsulelor
articulaiilor atlantooccipitale f i
temporomandibulare.
Inseria capsulei articulaiei atlantooccipitale
Inseria capsulei articulaiei temporomandibulare
Capul profund al muchiului pterigoidian medial
Muchiul ridictor al vlului palatin
Muchiul longissimus capitis
Muchiul longus capitis
Muchiul maseter
1
2
3
4
5
6
7
8 Muchiul luetei
9 Poriunea occipital a muchiului occipitofrontal
10 Muchiul palatofaringian
11 Rafeul faringian
12 Pntecele posterior al muchiului digastric
13 Muchiul drept anterior al capului
14 Muchiul drept lateral al capului
15 Muchiul mare drept posterior al capului
16 Muchiul mic drept posterior al capului
17 Muchiul semispinal al capului
18 Muchiul splenius capitis
20 Muchiul stiloglos
21 Muchiul stilohioid
22 Muchiul stilofaringian
23 Capul superficial al muchiului pterigoidian medial
24 Muchiul constrictor superior al faringelui
25 Muchiul oblic superior al capului
26 Muchiul tensor al timpanului
27 Muchiul tensor al vlului palatin
28 Muchiul trapez
29 Capul superior al muchiului pterigoidian lateral
Lama medial a osului pterigoidian nu are muchi
pterigoidieni inserai pe ca. La captul ei
posteroinferior se afl originea muchiului constrictor
superior al faringelui (24).
Lama lateral a osului pterigoidian arc inserai pe ea
ambii muchi pterigoidieni: medial pe faa medial i
lateral pe faa lateral (3 i rcspcctiv 28). Aceast lam
devine cu timpul uor nclinat lateral datorit traciunii
constantc a accstor muchi, care merg posterior i
lateral pentru a se insera pe mandibul (pagina 19).
B. Craniul. Endobaza (fosele craniene)
Procesul clinoid anterior
Eminena arcuat
anul carotidian
Clivus
Lama cribriform a etmoidului
1
2
3
4
5
6 Crista galii
7 Diploe
8 Faa dorsal a eii turceti
9 Gaura oarb
10 Gaura rupt
11 Gaura mare
12 Gaura oval
13 Gaura rotund
14 Gaura spinoas
15 Creasta frontal
16 Sinusul frontal
18 an pentru vasele i nervii etmoidali anteriori
19 an pentru sinusul petros inferior
20 an pentru sinusul sigmoid
21 an pentru sinusul petros superior
22 an pentru sinusul sagital superior
23 an pentru sinusul transvers
I 24 anuri pentru vasele meningee medii
25 Hiatusul i anul pentru nervul petros mare
26 Hiatusul i anul pentru nervul petros mic
27 Canalul hipoglos
29 Protuberana occipital intern
30 Gaura jugular
31 J ugumul osului sfenoid
| 33 Osul occipital
[ 34 Canalul optic
35 Poriunea orbital a osului frontal
36 Unghiul posteroinferior al osului parietal
37 Poriunea petroas a osului temporal
38 Fosa pituitar (aua turceasc)
39 Procesul clinoid posterior
40 anul prechiasmatic
41 Poriunea scuamoas a osului temporal
43 Tegmen timpani
44 Foseta trigeminal
45 Tuberculul eii turceti
46 Gaura venoas
Anosmia reprezint pierderea mirosului care
apare frecvent dup traumatisme frontale ;i
fracturi ale lamei cribriforme a etmoidului, cu
lezarea consecutiv a nervilor olfactivi.
Fosa cranian anterioar este limitat posterior, de fiecare parte, de marginea liber a aripii mici a osului sfenoid (32)
cu procesul su clinoid anterior (1), iar central, de marginea anterioar a anului prechiasmatic (40).
Fosa cranian mijlocie are forma de fluture i este compus dintr-o poriune central (median) i dou poriuni
laterale. Poriunea central cuprinde fosa pituitar (38) de pe faa superioar a corpului sfenoidului, avnd anterior
anul prechiasmatic (40) i posterior faa dorsal a eii turceti (8) i procesul clinoid posterior (39). Fiecare parte
lateral sentinde dc la marginea posterioar a aripii mici a osului sfenoid (32) la anul sinusului petros superior (21)
de pe marginea superioar a poriunii petroase aosului temporal.
Fosa cranian posterioar, al crei element important este gaura mare (11), este situat posterior de aua turceasc (8)
i de anurile sinusurilor petroase superioare (21).
__________________________________________________
12
Craniul: orbita i cavitatea nazal
A. Craniul. Oasele orbitei
Gaura etmoidal anterioar
Creasta lacrimal anterioar
Corpul osului sfenoid, formndperetele
medial al orbitei
Fosasacului lacrimal
Incizurafrontal
Procesul frontal al osului maxilar, formnd
peretelemedial al orbitei
Aripa mareaosului sfenoid. formnd
peretelelateral al orbitei
Fisuraorbital inferioar
9 Gaura infraorbital
10 anul infraorbital
11 Osul lacrimal, formndperetelemedial al orbitei
12 Aripa mica osului sfenoid, formnd
plafonul orbitei
13 Tuberculul marginal
8
Osul maxilar, formndplaneul orbitei
Canalul nazolacrimal
Canalul optic
Marginea orbital a osului zigomatic.
formnd planeul orbitei
Poriunea orbital aosului frontal, formnd
plafonul orbitei
Lama orbital a osului etmoid, formnd
peretele medial al orbitei
Procesul orbital al osului palatin, formnd
planeul orbitei
Gaura etmoidal posterioar
Creasta lacrimal posterioar
Fisura orbital superioar
Gaura supraorbital
Osul zigomatic, formndperetele lateral al
orbitei
Gaura zigomatico-orbital
Fosa sacului lacrimal (A4) este format din anul lacrimal dc pe procesul frontal al
osului maxilar (A6) i din anul lacrimal dc pc osul lacrimal (A I I ).
B. Peretele lateral al cavitii nazale
in aceast seciune sagital median, septul nazal a fost ndeprtat, iar
cornetele nazale superior i mijlociu au fost disecate n profunzime pentru a
evidenia celulele pneumatice din sinusul etmoidal, in special bula etmoidal.
1 Celulele pneumatice ale sinusului 12 Sinusul sfenoidal stng
etmoidal 13
Lama medial a osului pterigoidian
2 Clivus 14 Osul nazal
3 Lama cribriform a osului etmoid
15 Spina nazal a osului frontal
4 Poriunea dorsal a eii turceti 16 Deschiderea sinusului maxilar
5 Bula etmoidal 17 Procesul palatin al osului maxilar
6 Sinusul frontal 18 Lama perpendicular a osului palatin
8 Canalul incisiv 20 Crligul osului pterigoidian
9 Meatul nazal inferior 21 Sinusul sfenoidal drept
10 Cornetul nazal interior 22 Hiatusul semilunar
11 Lama lateral a osului pterigoidian 23 Gaura sfenopalatin
24 Procesul uncinat al osului etmoid
Plafonul cavitaii nazale este alctuit n principal din: posterior lama cribriform a
osului etmoid (B3) i corpul osului sfenoid cc conine sinusurile sfenoidalc (B21i
B12), i osul nazal (BI4) i spina nazal a osului frontal (Bl?) anterior.
Planeul cavitii nazale este alctuit din procesul palatin al osului maxilar (Bl 7) i
din lama orizontal a osului palatin (B7).
Peretele medial este reprezentat dc septul nazal (pagina 17) care este format n
principal din dou oase - lama perpendicular a etmoidului i vomcrul - i de cartilajul
scptal.
Peretele lateral este format din faa medial a osului maxilar cu deschiderea salarg
(BI6) peste care sc suprapun: superior, o parte din osul etmoid (Bl. B5 i B24) i
lacrimal, posterior lama perpendicular a osului palatin (Bl 8), i inferior comctul
nazal inferior (Bl0).
Bula etmoidal (B5) i procesul uncinat al osului etmoid (B24) sunt acoperite dc
mucoas i formeaz marginile superioar i respectiv inferioar ale hiatusului
semilunar(pagina 43. Dl5).
13
Craniul: dinii i madibula
C. Craniul. Dinii permaneni, vedere
antcrolatcral stng
Dinii corcspondcn|i dc pc mandibul i
osul maxilar aunume similare. n
stomatologic, dinii sunt identificai
prin numere dc la I la 8, nu prin
denumirea lor.
Al treilea molar este numit uneori i
mseauade minte".
Incisivul central
Incisivul lateral
Caninul
Primul premolar
Al doilea premolar
Primul molar
Al doilea molar
Al treilea molar
Craniul. Osul maxilar i
mandibular, vedere antcrolatcral
stng. I). La un nou-nscut cu
dentiia decidual care nu a erupt.
E. La un copil dc 4 ani cu dentiia
decidual aprut i cu dentiia
permanent care nu a erupt nc
Molarii dcciduali sunt situai n
poziia premolarilor dcntiici
permanente.
Incisivul central al dentiiei deciduale
Incisivul lateral al dentiiei deciduale
Caninul dentiiei deciduale
Primul molar al dentiiei deciduale
Al doilea molar al dentiiei deciduale
Incisivul central al dentiiei
permanente
Incisivul lateral al dentiiei
permanente
Caninul dentiiei permanente
Primul premolar al dentiiei
permanente
Al doilea premolar al dentiiei
permanente
Primul molar al dentiiei permanente
Al doilea molar al dentiiei
permanente
Fi Craniul. Mandibul edentat la
vrstnic, vedere lateral
1 Odatcupierderea dinilor, osul
alveolar seresoarbe, astfel nct gaura
mentonier (3) i canalul mandibular
ajungsfie situate n apropierea
marginii superioare aosului.
1 Unghiul mandibulei (1) dintre ram(4)
ji corp(2) devine mai obtu/. semnnd
cucel al mandibulei infantile (vezi
figurile D i E).
1 Unghiul mandibulei
2 Corpul mandibulei
3 Gaura mentonier
4 Ramul mandibulei
f
14
Craniul fetal
Craniul fetal la termen. A. Vedere frontal. B.
Vedere infcrolatcral stng. C. Vedere posterioar.
D. Vedere superioar. Radiografii dc craniu fetal: E.
Inciden frontal. F. Inciden lateral
1 Fontaneia anterioar 11 Osul occipital
2 Sutura coronal 12 Tuberozitatea parietal
3 Proeminene situate la nivelul dinilor deciduali 13 Fontaneia posterioar
din corpul mandibulei 14 Ramul mandibulei
4 Meatul acustic extern 15 Sutura sagital
5 Sutura frontal 16 aua turceasc
6 Tuberozitatea frontal 17 Canalele semicirculare
7 Osul frontal 18 Fontaneia sfenoidal
8 Sutura lambdoid 19 Gaura stilomastoidian
9 Fontaneia mastoidian 20 Simfiza mentonier
10 Osul maxilar 21 Inelul timpanic
15
Craniul fetal
Faanou-nscutlui reprezint circa o optime din craniu (fa de adult unde reprezint
camjumtate) datorit dimensiunilor mici ale cavitii nazale i sinusurilor maxilare,
i datorita lipsei de erupie a dinilor.
Fontaneia posterioar (CI3, E l3) sc nchide la dou luni dup natere, iar fontaneia
anterioar (Al, Dl, FI) n al doilea an dup natere.
Datorit lipsei procesului mastoid (care nu sedezvolt dect dup al doilea an) gaura
stilomastoidian (Bl9) i emergena nervului facial segsesc aproape dc suprafa i
suntneprotejate.
Hidrocefalia: acest sindromcaracterizat prin
mrirea craniului se datoreaz creterii
presiunii LCR, care produce dilatarea
ventriculilor cerebrali. n mod obinuit craniul
este mrit de volum, fruntea bombeaz, iar
creierul se atrofiaz, ceea ce duce la
scderea capacitii intelectuale.
Rnile scalpului autendina la sngerare
profuz datorit numeroaselor anastomoze
existente ntre vasele scalpului i arterele
carotide extern i intern. Organizarea
esutului conjunctiv al scalpului favorizeaz
hemoragia atunci cndarterele sunt lezate.
Totui, vascularizaia bogat este i o garanie
c rrite scalpului sevor vindeca rapid.
3_
G. Mulaj al arterelor capului i gtului la ftul la termen, vedere lateral stng
In acest mulaj se observ densitatea ghemului a/lerial ce indic glanda timid
(T) in fa(a gtului, f i vasele fine corespunztoare limbii (L) superior i anterior
de gt.
16
Craniul
Craniul. A. Vedere frontal, transluminare. B.
Radiografie a oaselor feei, inciden
oeeipitofrontal
Corpul mandibulei
Crista galii
Sinusul etmoidal
Creasta frontal
Sinusul frontal
Aripa mare a osului sfenoid
Cornetul nazal inferior
Marginea infraorbital
Aripa mic a osului sfenoid
Procesul mastoid
Sinusul maxilar
Gaura mentonier
Septul nazal
Ramul mandibulei
Rdcina incisivului lateral inferior
Rdcina incisivului lateral superior
18 Marginea supraorbital
19 Arcada zigomatic
__/
Comparaji cu craniul dc la pagina 1.
Fracturile .prin explozie" ale orbitei se produc de
obicei printr-un traumatismdirect asupra
ochiului. Ochiul este rareori lezat dar planeul
orbital care este subire sefractureaz adesea,
ceea ce face ca ochiul i esutul adipos
nconjurtor s alunece in plafonul sinusului
maxilar. Acest lucru poale duce ladiplopie.
17
Craniul
J umtatea stng a craniului. Seciune sagital
Interiorul jumtii stngi a craniului este vizualizat
din dreapta, pstrnd partea osoas a septului nazal
(36.45). ,~g
M M
J ' r 'j
wmm
14
43
V /
1 Procesul alveolar al osului maxilar 24 Gaura mandibular
2 Unghiul mandibulei 25 Marginea gurii mari
3 Corpul mandibulei 26 Unghiul mastoidian (posteroinferior)
4 Clivus al osului parietal
5 Sutura coronal
27 Lama pterigoidian medial
6 Cristagalii a etmoidului 28 Protuberana mentonier
7 Poriuneadorsal a eii turceti 29 Linia miohioidian
8 Protuberana occipital extern 30 Osul nazal
9 Sinusul frontal 31 Osul occipital
10 anul pentrunervul milohioidian 32 Condilul occipital
11 anul pentrusinusul sigmoid 33 Poriunea orbital a osului frontal
12 anul pentrusinusul petros superior 34 Procesul palatin al osului maxilar
13 anul pentrusinusul transvers 35 Osul parietal
14 anuri pentruvasele meningee 36 Lama perpendicular a etmoidului
medii (ramuri anterioare) 37 Fosa pituitar (aua turceasc)
15 Lamaorizontal a osului palatin 38 Apertura nazal posterioar (choana)
16 Canalul hipoglos
39 Pterion (ncercuit)
17 Canalul incisiv 40 Crligul osului pterigoidian (pe lama
18 Meatul acustic internn poriunea
medial)
petroasaosului temporal 41 Ramul mandibulei
19 Protuberanaoccipital intern 42 Sinusul sfenoidal drept
20 Suturalambdoid 43 Poriunea scuamoas a osului frontal
21 Lamapterigoidian lateral '
44 Poriunea scuamoas a osului
22 Sinusul sfenoidal stng temporal
23 lingula 45 Vomerul
Poriunea osoas aseptului nazal este alctuit din vomer (45) i lama perpendicular
a etmoidului (36). Poriunea anterioar a septului este format din cartilajul scptal
(pagina 42, A6).
n acest craniu sinusurile sfenoidalc (42, 22) sunt mari, cel din partea dreapt (42)
cxtinzndu-sc i n stnca. Fosa pituitar (37) se insinueaz inferior n sinusul
sfenoidal stng (22).
anurile pentru vasele meningee medii (14) au un traiect superior i posterior. Cercul
(39) desemneaz regiunea pterionului, i corespunde regiunii indicate pe faa extern a
craniului la pagina 4. A29.
Tumorile pituitare sunt caracterizate prin
manifestri endocrine i pot afecta chiasma
optic, cauznd hemianopsie bitemporal.
Accesul chirurgical la aua turceasc prin
sinusul sfenoidal nulas o cicatrice facial
vizibil. 0 tumor avansat se poate
vizualiza pe o radiografie lateral de craniu,
ca o mrire i o eroziune a fosei.
E l _
18
Oasele craniului
Mandibula. A. Vedere frontal. B. Vedere posterosuperioar. C. Vedere antcrolatcral stng. D. Vedere lateral stng din interior
1 Poriunea alveolar
14 Protuberana mentonier
2 Unghiul mandibulei 15 Tuberozitatea mentonier
3 Marginea anterioar a ramului mandibulei 16 anul milohioidian
4 Baza mandibulei 17 Linia milohioidian
5 Corpul mandibulei 18 Colul mandibulei
6 Procesul coronoid 19 Linia oblic
7 Fosa digastric 20 Marginea posterioar a ramului mandibulei
8 Capul mandibulei 21 Foseta pterigoidian
9 Marginea inferioar a ramului mandibulei 22 Ramul mandibulei
10 Lingula 23 Fosa sublingual
11 Gaura mandibular 24 Fosa submandibular
12 Incizura mandibular 25 Spinele mentoniere superioar i inferioar
13 Gaura mentonier (tuberozitile geniene)
Capul mandibulei (8) i colul (18, incluznd foseta
pterigoidian, 21) formeaz condilul mandibulei,
Poriunea alveolar ( 1) conine alveole pentru
rdcinile dinilor.
Baza mandibulei (4) este marginea inferioar acorpului
mandibulei (5) i se continu cu marginea inferioar(9)
aramului mandibulei (22).
Oasele craniului
19
Mandibula. A. Vedere frontal. B. Vedere posterosuperioar. C. Vedere
antcrolatcral stng. D. Vedere lateral stng din interior. Inserii
musculoligamcntare
Linia verde a articulaiei reprezint inseria capsular a articulaiei
temporomandibulare. Linia albastr reprezint limita inseriei mucoasei bucale.
Linia venle-deschis reprezint inseriile tigamentare.
Pntecele anterior al muchiului digastric
Muchiul buccinator
Muchiul cobortor al unghiului gurii
Muchiul cobortor al buzei inferioare
Muchiul genioglos
Muchiul geniohioidian
Muchiul pterigoidian lateral
8 Muchiul maseter
9 Muchiul pterigoidian medial
10 Muchiul mentonier
11 Muchiul milohioidian
12 Muchiul platysma
13 Rafeul pterigomandibular i muchiul constrictor superior al faringelui
14 ligamentul sfenomandibular
15 Ligamentul stilomandibular
16 Muchiul temporal
V
Muchiul pterigoidian lateral (A7) sc insera n foseta pterigoidian dc pc colul
mandibulei (i dc asemenea pe capsula articulaiei temporomandibulare i pe discul
articular - vezi pagina 31, A8 i B3).
Muchiul pterigoidian medial (B9 i C9) seinsera pe faa medial aunghiului
mandibulei, inferior dc anul pentru nervul milohioidian.
Muchiul maseter (C8) seinsera pe faa lateral aramului mandibulei.
Muchiul temporal (CI6) sc inser pe procesul coronoid, extinzndu-se posterior pn
la partea cea mai profund a incizurii mandibulare i inferior nspre partea anterioar a
ramului mandibulei, pn la nivelul ultimului molar.
Muchiul buccinator (C2) se insera sub cei trei molari, iar posterior ajunge la rafeul
pterigomandibular (CI3).
Muchiul genioglos (B5) se insera pe spina mentonier superioar, iar muchiul
geniohioidian (136) pc cea inferioar.
Muchiul milohioidian ( 11) sc inser pc linia milohioidian.
Inseria ligamentului tcmporomandibular lateral de partea lateral acolului condilului
mandibular nu este reprezentat.
20
Oasele craniului
Osul frontal. A. Faa extern, vedere frontal. B. Faa extern, vedere lateral
stng. C. Vedere inferioar. D. Faa intern, vedere posterosuperioar
(jumtatea dreapt a fost nlturat; incizura etmoidal se gsete inferior)
21
Oasele craniului
Osul maxilar drept. A. Vedere frontal. B. Vedere lateral. C. Vedere medial. D. Vedere inferioar. E. Osul lacrimal drept. G. Vedere lateral (fala
Vederesuperioar. F. Vedere posterioar orbital). H. Vedere medial (faa nazal)
1 Procesul alveolar 15 Gaura infraorbital 29 Canalul lacrimal
2 Creasta lacrimal anterioar 16 anul infraorbital 30 Crligul osului lacrimal
3 Spina nazal anterioar 17 Marginea infraorbital 31 Faa nazal
4 Faa anterioar 18 Faa infratemporal 32 Faa orbital
5 Eminena canin 19 anul lacrimal
33 Creasta lacrimal posterioar
6 Fosa canin 20 Hiatusul i sinusul maxilar J
7 Creasta cornetului nazal 21 Meatul nazal mijlociu
8 Creasta etmoidal 22 Creasta nazal
9 Procesul frontal 23 Incizura nazal Osul nazal drept. J . Vedere lateral. K. Vedere
10 Canalul palatin mare (poziia anului) 24 Faa orbital medial
11 Canalul incisiv 25 Procesul palatin
12 Fosa incisiv 26 Tuberozitatea
13 Meatul nazal inferior 27 Molarul al lll-lea care nu a erupt
14 Canalul infraorbital 28 Procesul zigomatic 34 Faa intern i anul pentru nervul etmoidal
anterior
t- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - y 35 Faa lateral
I _______________________________________________
r
22
Oasele craniului
Osul palatin drept. A. Faa medial. B. Faa lateral.
C. Vedere frontal. D. Vedere posterioar. E.
Vedere superioar. F. Vedere inferioar
G. Articulaia dintre osul maxilar drept i osul
palatin, vedere medial
1 Creasta cornetului nazal
2 Creasta etmoidal
3 anul palatin mare
4 Lama orizontal
5 Canalele palatine mici
6 Procesul maxilar
7 Creasta nazal
8 Procesul orbital
9 Lama perpendicular
10 Spina nazal posterioar
11 Procesul piramidal
12 Procesul sfenoidal
13 Incizura sfenopalatin
2 Procesul maxilar al osului palatin
22
Oasele craniului
Osul palatin drept. A. Faa medial. B. Faa lateral.
C. Vedere frontal. D. Vedere posterioar. E.
Vedere superioar. F. Vedere inferioar
G. Articulaia dintre osul maxilar drept i osul
palatin, vedere medial
1 Creasta cornetului nazal
2 Creasta etmoidal
3 anul palatin mare
4 Lama orizontal
5 Canalele palatine mici
6 Procesul maxilar
7 Creasta nazal
8 Procesul orbital
9 Lama perpendicular
10 Spina nazal posterioar
11 Procesul piramidal
12 Procesul sfenoidal
13 Incizura sfenopalatin
2 Procesul maxilar al osului palatin
Osul temporal drept. A. Faa extern. B. Fa,a intern. C. Vedere superioar. D. Vedere inferioar. E. Vedere frontal
1 Apeductul vestibular
2 Eminena arcuat
Tuberculul articular
Tuba auditiv
Canalul pentru muchiul tensor timpani
Canaliculul pentru ramura timpanic a nervului
glosofaringian
8 Canaliculul cohlear
9 Marginea tegmen timpani
11 anul pentru artera temporal medie
12 anul pentru sinusul sigmoid
13 anul pentru sinusul petros superior
14 anul pentru ramuri ale vaselor meningee medii
15 Hiatusul i anul pentru nervul petros mare
16 Hiatusul i anul pentru nervul petros mic
18 Fosa jugular
19 Faa jugular
20 Fosa mandibular
21 Canaliculul mastoidian pentru ramura auricular a
nervului vag
22 Incizura mastoid
23 Procesul mastoid
24 anul occipital
25 Incizura parietal
26 Fisura petroscuamoas (vedere superioar)
27 Fisura petroscuamoas (vedere inferioar)
28 Fisura petrotimpanic
29 Poriunea petroas
30 Tuberculul postglenoid
31 Vaginala procesului stiloid
32 Fisura scuamotimpanic
33 Poriunea scuamoas
34 Procesul stiloid
35 Gaura stilomastoidian
36 Fosa subarcuat
37 Triunghiul suprameatal
38 Tegmen timpani
39 Foseta trigeminal pe apexul poriunii petroase
40 Poriunea timpanic
41 Procesul zigomatic
24
Oasele craniului
Osul parietal drept. A. Faa extern. B. Faa intern
25
Oasele craniului
Osul sfenoid. A. Vaiere frontal B. Vedere posterioar. C. Vedere posterosuperioar. D. Vedere inferioar. E. Vedere lateral stng Osul vomer. F. Vedere lateral dreapt. G. VedereposlerioaiS
f ' '
I 1 Aripa osului sfenoid
2 Procesul clinoid anterior
3 Corpul osului sfenoid cu deschiderile sinusurilor
sfenoidale
5 Faa cerebral a aripii mari a osului sfenoid
6 Faa dorsal a eii turceti
7 Spina etmoidal
8 Gaura oval
9 Gaura rotund
10 Gaura spinoas
11 anul pentru vasele i nervii nazopalatini
12 Creasta infratemporal a aripii mari a osului 23 Canalul pterigoidian
sfenoid 24 Crligul osului pterigoidian
13
Faa infratemporal a aripii mari a osului sfenoid 25 Incizura pterigoidian
14 J ugum
26 Fôcesul pterigoidian
15 Lama lateral a osului pterigoidian 27 Rostrum
16 Aripa mic a osului sfenoid 28 Fosa scafoid
17 Lama medial a osului pterigoidian 29 aua turceasc (fosa pituitar)
18 Canalul optic
30 Spina
19 Faa orbital a aripii marii a osului sfenoid 31 Fisura orbital superioar
20 Marginea posterioar 32 Faa temporal a aripii mari a osului sfenoid
21 Procesul clinoid posterior
33 Tuberculul eii turceti
22 anul prechiasmatic 34 Procesul vaginal
In imaginea C, procesele clinoide anterior i mijlociu sunt aproape unite (C2).
Oasele craniului
Osul occipital. A. Faa extern, vedere inferioar. B. Faa intern. C,
Faa extern, vedere inferolateral dreapt
1 Poriunea bazilar 14 Canalul hipoglos
2 Fosa cerebelar 15 Linia nucal inferioar
3 Fosa cerebral 16 Creasta occipital intern
4 Fosa condilar (canalul condilar n 17 Protuberana occipital intern
B, C) 18 Incizura jugular
5 Condilul 19 Procesul jugular
6 Creasta occipital extern 20 Tuberozitatea jugular
7 Protuberana occipital extern 21 Marginea lambdoid
8 Gaura mare 22 Unghiul lateral
9 anul pentru sinusul petros inferior 23 Poriunea lateral
10 anul pentru sinusul sigmoid 24 Marginea mastoidian
11 anul pentru sinusul sagital 25 Tuberculul faringian
superior 26 Poriunea scuamoas
12 anul pentru sinusul transvers 27 Unghiul superior
13 Linia nucal suprem 28 Linia nucal superioar
28
Capul i gtul
Faa. Repere dc suprafa ale prii anterolatcralc drepte
Pulsaiile arterei temporale superficiale (6) se pot
palpa n faa tragusului urechii (26).
Duelul parotidian (20.21) sc gsete n treimea medic
aliniei ce unete tragusul urechii (26) cu mijlocul
filtrumului (22).
Pulsaiile arterei faciale (4) sc palpeaz acolo unde
aceasta intersecteaz marginea inferioar amandibulei,
la nivelul marginii anterioare amuchiului maseter, la
circa 2,5 cmanterior de unghiul mandibulei (3).
Herpesul zosler oftalmic este o erupie viral
cutanat care urmeaz distribuia ramurilor
oftalmice ale nervului tngemen (scalp, frunte,
pleoap superioar, nas i uneori chiar pn
la nivelul filtrumului). Afectarea corneei este
o indicaie imediat pentru tratament
antiviral.
Filtrumul este o regiune mic. aplatizat, delimitat
de dou creste verticale, ce se gsete imediat
sub nas: la acest nivel, cele dou procese
maxilare ntlnesc procesul frontonazal n
perioada de dezvoltare a feei. De-a lungul acestor
creste poate s apar frecvent o anomalie
congenital numit buz de iepure".
iii
dlHE av.
m m m
1Aripa nasului 9 Incizura frontal, nervul i vasele supratrohleare 19 Gaura mentonier, nervul i vasele mentoniere
2 anul alar de pe faa extern a nasului 10 Glabela 20 Duetul parotidian, laemergena sa din glanda parotid
i Unghiul mandibulei 11 Capul mandibulei 21 Dudul parotidian ce vireaz medial la marginea
4 Marginea anterioar a muchiului maseter i vasele 12 Gaura infraorbital, nervul i vasele infraorbitale anterioar a muchiului maseter
faciale
13 Marginea infraorbital 22 Filtrum
1 Vrful nasului 14 Unghiul lateral al gurii 23 Rdcina nasului
6 Nervul auriculotemporal i vasele temporale 15 Poriunea lateral a marginii supraorbitale 24 Septul nazal
superficiale 16 Marginea inferioar a corpului mandibulei 25 Gaura supraorbital, nervul i vasele supraorbitale
/ Poriunea dorsal a nasului 17 Marginea inferioar a ramului mandibulei 25 Tragus
8 Apertura extern a narinei
18 Ligamentul palpebral medial, anterior de sacul lacrimal 27 Arcada zigomatic
Capul i gtul
t
*
!:
_
1 Gland parotid accesorie suprapus peste canalul
parotidian
2 Ramura anterioar a arterei temporale superficiale
3 Nervul auriculotemporal i vasele temporale superficiale
4 Corpul mandibulei
5 Muchiul buccinator i ramuri bucale ale nervului facial
8 Artera facial
9 Vena facial
10 Poriunea frontal a muchiului ocdpitofrontal
11 Nervul auricular mare
13 Muchiul ridictor al buzei superioare
14 Muchiul ridictor al buzei superioare ;i aripii nasului
15 Ramura marginal mandibular a nervului facial
16 Muchiul maseter
17 Muchiul nazal
1B Muchiul orbicular al ochiului
19 Muchiul orbicular al gurii
20 Glanda parotid
21 Muchiul pracerus
22 Muchiul stemodeidomastoidian
23 Nervul supraorbital
24 Nervul supratrohlear
25 Ramura temporal a nervului facial
26 Muchiul temporal situat sub fascia temporal
27 Ramura zigomatic a nervului facial
V
Diseminarea intracranian a infeciilor feei:
venele oftai mice fac legtura ntre venele
faciale i sinusul cavernos Aceste conexiuni
venoase avalvulare favorizeaz diseminarea
infeciilor superficiale ale feei spre interiorul
craniului.
15 6
Faa. Plan superficial de disecie, vedere antcrolatcral dreapl
Paralizia Bell reprezint paralizia de nerv facial,
de etiologie necunoscut descris prima oar
de Sir Charles Bell. Localizarea acestei leziuni
de neuron motor periferic poate fi precis
diagnosticat printr-unexamen clinic atent,
observnd dac este afectat i nervul scriei,
petros saual corzii timpanului.
3________________________
Lambourile chirurgicale ale scalpului: chirurgii
plasticieni folosesc frecvent numeroase
lambouri ale scalpului, bazate fiecare pecte
unpedicul vascular. Toateaceste lambouri
depindde vascularizaia bogat a scalpului,
care conine numeroase anastomoze ntre
ramurile carotidei externe i interne. Exist circa
10-12artere mai mari ce vascularizeaz
periferia scalpului, astfel nct fiecare dintre ele
este de obicei suficient pentrua iriga zonele n
curs de vindecare i lambourile folositen
Reconstrucie n chirurgia plastic.
Vedere laterala dreapt a feei i regiunii
cervicale superioare. A. Regiunea
parotidian i ccrvical superioar. B.
Regiunea submandibular
Oreionul este o infecie acut a glandelor
salivare parotidiene i submandibulare. Este
o afeciune extremde dureroas n care
.deschiderea gurii i masticaia sunt afectate.
Papila parotidian este locul unde canalul
parotidianse deschide ncavitatea bucal; se
gsete lateral de coroana molarului II maxilar.
1 Ansa cervical, rdcina inferioar 22 Muchiul maseter
2 Ansa cervical, rdcina superioar 23 Muchiul miloNoidian
3 Pnteceleanterior al muchiului digastric 24 Linia oblic a cartilajului tiroid
4 Vena jugular anterioar 25 Glanda parotid i ramura nervului facial
5 Rdcinile plexului brahial 26 Muchiul platysma
6 Muchiul buccinator 27 Pntecele posterior al muchiului
7 Artera carotid comun digastric
8 Muchiul cobortor al unghiului gurii 28 Vena retromandibular
9 Artera carotid extern 29 Muchiul scalen anterior
10 Vena jugular extern 30 Muchiul stemocleidomastoidian
11 Artera facial 31 Muchiul stemohiodian
12 Vena facial 32 Muchiul sternotiroidian
13 Nervul auricular mare 33 Glanda submandibular
14 Cornul mare al osului hioid 34 Pntecele superior al muchiului
15 Osul hioid omohioidian (bifld)
16 Nervul hipoglos 35 Artera larirgian superioar
17 Vena jugular intern 36 Artera tiroidian superioar
18 Nervul laringeu intern t 37 Artera suprascapular
19 Nervul occipital mic 38 Muchiul tirohioidian
20 Muchiul ridictor al scapului 39 Membrana tirohioidian
21 Mandibula 40 Glanda tiroid
41 Muchiul trapez
Parotidectomia (rezecia
chirurgical a glandelor parotide)
necesit o disecie atent pentru
a preveni lezarea ramurilor
nervului facial. Utilizarea unui
stimulator de nerv facial
(electrozi speciali cutensiune
mic) ajut chirurgul s evite
aceste ramuri. Poriunea
profund a glandei se
nvecineaz cuperetele
faringian.
Tumorile parotidiene pot afecta vena
retromandbular sau artera temporal
superficial, situate n masa glandular, dar
efectul cel mai frecvent l reprezint
afectarea nervului facial, deoarece ramurile
sale strbat glanda din profunzime spre
suprafa. O paralizie facial asociat cuo
tumefiere aglandei parotide trebuie
investigat atent. Durerea tumoral poale
iradia deseori narticulaia
temporomandibular prin nervul
auriculotemporal care transport fibrele
secretomotorii ale parotidei.
Fosa infratemporal dreapt. A. Vedere cu muchii
pterigoidieni in situ. B. Vedere dup ndeprtarea
muchiului pterigoidian lateral. C. Vedere dup
ndeprtarea ambilor muchi pterigoidieni
1 Artera meningee 23 Capul inferior al
accesorie
muchiului pterigoidian
2 Nervul accesor lateral
3 Discul articular 24 Nervul mandibular
tempcromandibular
25 Muchiul maseter
4 Artera faringian 26 Artera maxi Iar
ascendent 27 Muchiul pterigoidian
5 Nervul
medial
auriculotemporal 28 Artera meningee
6 Nervul bucal
medie
7 Muchiul buccinator 29 Glande molare
8 Capsula articulaiei 30 Nervul pterigoidian
temporomandibulare medial
9 Nervul coarda 31 Nervul milohioidian
timpanului 32 Canalul parotidian
10 Artera temporal 33 Artera alveolar
profund
posterosuperioar
11 Nervul temporal 34 Rdcinile nervului
profund
auriculotemporal
12 Meatul acustic extern 35 Muchiul stiloglos
13 Artera carotid extern 36 Muchiul stilohioidian
14 Artera facial 37 Procesul stiloid
15 Vena facial 38 Nervul sdlofaringian i
16 Artera alveolar nervul glosofaringian
inferioar 39 Artera temporal
17 Nervul alveolar inferior superficial
18 Faainfratemporal a 40 Muchiul constrictor
osului maxilar superior al faringelui
19 Vena jugular intern 41 Fascia temporal
20 Lama pterigoidian 42 Muchiul temporal
lateral 43 Muchiul tensor al
21 Muchiul ridictor al vlului palatin
vlului palatin 44 Corpul superior al
22 Nervul lingual
muchiului pterigoidian
lateral
D. Seciune coronal pentru a evidenia capul
profund al muchiului temporal
1 Muchiul buccinator 12 Nervul optic
2 Aripa mare a osului 13 Osul palatin
sfenoid 14 Sinusul sfenoid
3 Muchiul pterigoidian 15 Osul temporal
lateral 16 Lobul temporal
4 Muchiul drept lateral 17 Capul profund al
5 Aripa mic aosului
muchiului temporal
sfenoid (sfenomandibular -
6 Mandibula Zenker. 1955)
7 Muchiul maseter 18 Inseria muchiului
8 Osul maxilar temporal
9 Sinusurile maxilare 19 Capul superficial al
(paranazale) muchiului temporal
10 Artera maxilar, 20 Limba
ramuri musculare 21 Vestibulul cavitii
11 Septul nazal bucale
22 Osul zigomatic
31
Fosa infratemporal
Reducerea luxaiei articulaiei
temporomandibulare: dup luxaie. condlul
mandibular se deplaseaz anterior de
tuberozitatea articular aosului temporal,
producnd unspasmdureros al muchilor
masticatori. Reducerea luxaiei const n
repoziionarea condilului n fosa mandibular
printr-o micare inferoposterioar, aplicat pe
corpul mandibulei; procedura poate fi
completat prin folosirea anestezicelor locale
sau relaxantelor musculare.
Anestezia nervului alveolar inferior se face la
nivelul ptrunderii nervului ngaura
mandibular pe faa medial aramului
mandibulei. Printr-o abordare intrabucal,
anestezicul este injectat lng lin;
ducnd la anestezia ipsilateral de lanivelul
^mandibulei adinilor, buzei i obrazului.
32 Gtul
Traheostomia reprezint deschiderea (stoma)
n trahee, utilizat adesea pentru pacienii
care nu pot respira. Dinpunct de vedere
anatomic, ea implic perforarea muchilor, a
fasciei cervicale profunde i ndeprtarea sau
clamparea istmului tiroidian. O traheostomie
efectuat inferior de istmpoate leza o vena
brahiocefalic stng nalt, (ntlnit mai
ales la copii) sau mai rar artera tiroidian ima.
Procedeul de urgen const n introducerea
canulei prin membrana cricotiroidian,
deasupra cartilajului cricoid.
Regiunea cervical anterioar. A. Plan superficial de disecie
Punctele dc reper de pe linia median din regiunea
cervical includ: corpul osului hioid (14), proeminena
laringian (mrul lui Adam, 17) i arcul cartilajului
cricoid (7).
Locul de palpare a procesului earotidian sc gsete n
partea inferioar a regiunii cervicale anterioare. ntre
marginea anterioar a muchiului stemocleidomastoidian
i faa lateral a laringelui.
1 Nervul accesor 22 Tendonul intermediar al muchiului omohioidian
2 Ansa cervical, rdcina inferioar 23 Pntecele superior al muchiului omohioidian
3 Ansa cervical, rdcina superioar 24 Glanda parotid
4 Vena jugular anterioar 25 Nervul frenic
5 Nervi cervicali pentru muchiul trapez 26 Muchiul platysma
6 Clavicula 27 Vena retromandibular
7 Cartilajul cricoid 28 Capul clavicular al muchiului
8 Muchiul digastric, pntecele anterior stemocleidomastoidian
9 Artera carotid extern 29 Capul sternal al muchiului
10 Vena jugular extern stemocleidomastoidian
11 Artera facial 30 Muchiul sternohioidian
12 Vena facial 31 Muchiul sternotiroidian
13 Nervul auricular mare 32 Glanda submandibular
14 Corpul osului hioid 33 Artera tiroidian superioar
15 Vena tiroidian inferioar 34 Vena tiroidian superioar
16 Vena jugular intern 35 Nervul supraclavicular
17 Proeminena laringian 36 Artera suprascapular
18 Muchiul ridictor al scapulei 37 Vena suprascapular
19 Mandibula 38 Muchiul tiroidian
20 Muchiul milohioidian 39 Istmul glandei tiroide
21 Fascicule aberante ale muchiului milohioidian 40 Nervul cervical transvers
41 Muchiul trapez
L.
33
Gtul
Regiunea cervical anterioar. II. Plan profund de
disecie
Nervul accesor
Rdcinile plexului brahial
Nervii cervicali spre muchiul trapez
Clavicula
Artera carotid comun
Muchiul cricotiroidian
Artera carotid extern
Artera facial
Vena facial
Nervul auricular mare
Corpul osului hioid
Vena tiroidian Interioar
Vena jugular intern
Proeminena laringian
Mandibula
Fascicule aberante ale muchiului milohioidian
Pntecele inferior al muchiului omohioidian
Pntecele superior al muchiului omohioidian
Glanda parotid
Muchiul pectoral mare
Nervul (renic
Muchiul platysma
Vena brahiocefalic dreapt
Vena subclavie dreapt
Muchiul scalen anterior
Muchiul scalen mijlociu
Capul davicular al muchiului stemocleidomastoidian
Capul sternal al muchiului stemocleidomastoidian
Muchiul sternohioidian
Artera subclavie
Muchiul subclavicular
Glanda submandibular
Artera laringian superioar
Artera tiroidian superioar
Vena tiroidian superioar
Nervul supraclavicular
Artera suprascapular
Vena suprascapular
Tendonul muchiului scalen anterior
Muchiul tirohioidian
lobul lateral al glandei tiroide
Muchiul trapez
Nervul vag
Pe partea dreapt, partea lateral a claviculci (4) a fost
ndeprtat pentru a evidenia muchiul subclavicular.
Paralizia de nerv accesor: leziunile ramurii sale craniene sunt
rare, sunt asociate cu leziuni ale nervului vag i pot fi legate de
paralizia bulbar. Acest fapt se produce deoarece fibrele motorii
ale nervului accesor sunt transferate nervului vag la ieirea din
craniu. Rdcina spinal este mult mai frecvent lezat n treimea
mijlocie a triunghiului posterior al gtului, prin njunghiere sau prin
diseminare neoplazic de-a lungul canalului limfatic accesor.
Leziunile pot provoca paralizia muchilor sternodeidomastoidian
i trapez, conducnd la un deficit motor de ridicare a umrului, un
aspect de .umr czut" pe partea afectat i. de asemenea, o
dificultate n ntoarcerea capului spre partea afectat.
3- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Gua este o mrire nespecific a glandei
tirokliene; ee se poate palpa i este adesea
vizibil. Exist numeroase cauze de producere
aguei, dar cauza cea mai rspndit pe glob
este reprezentat de deficitul de iod. Ogu
foarte mare poate produce o compresie a
structurilor mediastinale superioare i cervicale
inferioare, incluzndtraheea, ceea ce conduce
larespiraie dificil.
.
34
Gtul
Regiunea cervicalii laterala dreapt, A. Plansuperficial. B, Planprofund
Nervul accesor
Ansa cervical, rdcina superioar
Rdcinile plexului brahial
Nervii cervicali spre muchiul trapez
Clavicula
Vena jugular extern
Artera facial
Nervul facial, ramuri cervicale
Nervul facial, ramuri mandibulare marginale
Vena facial
Nervul auricular mare
Osul hioid
Vena jugular intern
Proeminena laringee
Nervul occipital mic
Muchiul ridictor al scapulei
Mandibula
Pntecele inferior al muchiului omohioidian
Pntecele superior al muchiului omohioidian
Glanda parotid
Nervul frenic
Muchiul platysma
Vena retromandibular
Muchiul scalen mijlociu
Capul clavicular al muchiului stemocleidomastoidian
Capul sternal al muchiului stemocleidomastoidian
Muchiul stemohioidian
Muchiul sternotiroidian
Glanda submandibular
Artera tiroidian superioar
Vena tiroidian superioar
Nervul supraclavicular
Artera suprascapular
Vena suprascapular
Lobul lateral al glandei tiroide
Muchiul trapez
Poriunea spinal a nervului accesor poart numele de rami
extern al trunchiului nervos accesor. dup cum este stabilit
n Nomenclaturii Anatomic . Celulele dc origine sc gsesc]
n cornul anterior medular al primelor 5-6 segmente
cervicale; fibrele sale inerveaz muchiul
stemocleidomastoidian i muchiul trape/. Poriunea
cranial a nervului accesor, ramul intern al trunchiului
nervos accesor (conlomi Nomenclaturii Anatomice) i are
originea n nucleul ambiguu din bulb; aceste fibre merg
mpreun cu cele ale nervului vag i inerveaz muchii
palatului inculc i ai laringclui.
lncrvaia motorie a muchiului trapez (40) este
reprezentat;! de obicei de nervul accesor ( I ), n timp ce
ramurile din plexul cervical ce ajung la muchi (4) sunt de
obicei aferente.
35
Gtul
C. Regiunea cervical stng, vedere anterolateral stng
Muchiul platysma f i fascia cervical profunda au fost ndeprtate.
n 20% din cazuri, (lup cum sc poate vedea i n aceast imagine, ramura
mandibular marginal a nervului facial (30) sc curbeaz spre glanda submandibular
(46).
21 55
Suflurile carotidiene se aud
poziionnd stetoscopul nporiunea
imediat lateral alaringelui, i se
datoreaz curgerii arteriale
turbulente produse de stenoza
arterei carotide. Detectarea precoce
a stenozei se poate face prin
echografie Doppler.
Adenopatia cervical: orice infecie a
capului i gtului poate produce o
adenopatie, cel mai frecvent afectat
fiind ganglionul jugulodigastric, care
se gsete chiar sub unghiul
mandibulei.
1 Nervul accesor
2 Pntecele anterior al muchiului digastric
3 Vena jugular anterioar
4 Corpul osului hioid
5 Corpul mandibulei
6 esut adipos bucal
7 Ramura cervical a nervului facial
8 Nervii cervicali spre muchiul trapez
9 Capul clavicular al muchiului
stemocleidomastoidian
10 Artera carotid comun
11 Nervul dorsal al scapulei
12 Artera carotid extern
13 Vena jugular extern
14 Nervul laringeu extern
15 Artera facial
16 Vena facial
17 Nervul auricular mare
18 Cornul mare al osului hioid (sub 25)
19 Muchiul hioglos
20 Nervul hipoglos
21 Pntecele inferior al muchiului omohioidian
22 Muchiul constrictor inferior al faringelui
23 Vena tiroidian inferioar
24 Artera carotid intern i rdcina superioar a
ansei cervicale
25 Nervul laringeu intern
26 Ganglionul jugulodigastric
27 Nervul occipital mic
28 Artera lingual
29 Vena lingual
30 Ramura mandibular marginal a nervului facial
31 Muchiul maseter
33 Nervul tirohioidian
34 Glanda parotid .
35 Nervul frenic (aezat pe muchiul scalen anterior)
36 Vena auricular posterioar
37 Pntecele posterior al muchiului digastric
38 Ramura posterioar a venei retromandibulare
39 Muchiul scalen anterior
40 Muchiul scalen mijlociu
41 Capul sternal al muchiului
43 Muchiul sternohioidian
44 Muchiul sternotiroidian
45 Muchiul stilohioidian
46 Glanda submandibular
47 Artera i vena submentomer
48 Artera cervical superficial
49 Vena cervical superficial
50 Pntecele superior al muchiului omohioidian
51 Artera laringian superioar
52 Artera tiroidian superioar
53 Nervul supraclavicular
54 Artera suprahioidian
55 Artera suprascapular
56 Nervul suprascapular
57 Muchiul tirohioidian
58 Membrana tirohioidian
59 Glanda tiroid
60 Muchiul trapez
61 Trunchiul superior al plexului brahial
i
Cateterizarea venei jugulare interne este
realizat adesea la pacienii incontieni de
ctre anesteziti; se poate efectua n doua
moduri: fie direct prin muchiul
stemocleidomastoidian la jumtatea regiunii
cervicale, fie prin spaiul dintre cele dou
capete ale muchiului, ptrunznd n
profunzime spre poriunea terminal a venei
jugulare interne. Acul este nclinat la 45 fa
de piele n direcia mamelonului ipsilateral.
Aceast manevr furnizeaz un acces
intravenos n urgene, de exemplu n stopul
. cardiac.
3________________________
Cateterizarea venei subdavii ine cont de
rapoartele vasculare de pe faa superioar a
primei coaste, care ofer avantajul de a plasa
o linie venoasq, central prin acces
infraclavicular. Vrful acului este ndreptai ct
mai anterior posibil spre incizura jugular
pentru a evita lezarea structurilor posterioare
(vrful plmnului, artera subclavie i plexul
brahial). Un abord supraclavicular ar conduce
la introducerea acului n originea venei
^brahiocefalice.
Torticolisul este o contracie anormal prelungita
a musculaturii cervicale, ce produce retracia
capului spre partea afectat. Se ntlnete foarte
frecvent dup naterile dificile (cu aplicare de
forceps), nou-nscutul prezentnd o tumoret
cervical, de obicei un hematomal muchiului
frapez sau stemocleidomastoidian.
A. Repere dc suprafa ale regiunii
cervicale anterolatcralc drepte
1 Nervul accesor la emergena sa de sub
muchiul stemocleidomastoidian
j 2 Nervul accesor trecnd sub marginea
anterioar a muchiului trapez
. 3 Unghiul mandibulei
4 Marginea anterioar a muchiului maseter
i artera facial
5 Vena jugular anterioara
s 6 Arcul cartilajului cricoid
i 7 Corpul osului hioid
8 Clavicula
- 9 Capul clavicular al muchiului
; 10 Muchiul deltoid
11 Vena jugular
12 Nervul hipoglos
13 Pntecele inferior al muchiului omohioidian
14 Fosa infraclavicular i vena cefalic
. 15 Nervul laringeu intern
16 Istmul glandei tiroide
17 Incizura jugular i traheea
18 Proeminena laringian (.mrul lui Adam*)
19 Poriunea inferioar a glandei parotide
20 Procesul mastoid
21 Muchiul pectoral mare
I
22 Regiunea de palparea arterei carotide comune
23 Capul sternal al muchiului sternocleido-
mastoidian
: 24 Articulaia stemoclavicular i unirea
venelor jugular intern i subclavie
I
formnd vena brahiocefalic
26 Glanda submandibular
27 Vrful cornului mare al osului hioid
28 Vrful procesului transvers al atlasului
30 Plic vocal
Pulsaiile arterei carotide comune (A22,
B8) pot fi decelate aplicnd o presiune
uoar n unghiul formal de marginea
untcroinl'crioar a muchiului
stemocleidomastoidian i laa laleral a
traheei i faringelui.
Cartilajul cricoid (A6) se gsete la circa 5
cm deasupra incizurii jugulare a
manubriului sternal (A 17).
Captul inferior al venei jugulare interne
se gsete posterior de triunghiul format de
capotele sternul (A23) i clavicular (A9)
ale muchiului slernoclcidomastoidian,
imediat superior dc punctul unde sc
ntlnete cu vena subclavie pentru a forma
vena brahiocefalic (A24).
Poriunea superioar a plexului brahial
(A29) poate li perceput ca un cordon
situat iu poriunea inferioar a triunghiului
cervical posterior,
Gtul
37
B. Regiunea cervical lateral
dreapt. Plan profund dcdisccic
Nervul lingual (27) se gsete
superficial de muchiul hioglos
(17) i la acest nivel arc o form
dc panglic, nu cilindric;
inferior, sc gsete poriunea
profund a glandei
submandibulare (10). Nervul
intcrsccteaz inferior canalul
glandei submandibulare (51),
gsindu-se iniial lateral i apoi
medial de el.
Membrana tirohioidian (60) este
strbtut dc nervul laringeu
intern (23) i dc artera laringian
superioar (55).
Pc lng incrvarca muchilor
limbii, nervul hipoglos (J 9)
trimite ramuri spre muchiul
geniohioidian (14) i muchiul
tirohioidian (59). formnd
rdcina superioar a ansei
cervicale (62). Aceste trei ramuri
sunt alctuite din fibre ale
primului nerv cervical care s-au
alturat nervului hipoglos n
regiunea cervical superioar (ele
nu sunt originare din nucleul
hipoglos). Fibrele CI din
rdcina superioar a ansei
cervicale contribuie la incrvarca
muchiului stemohioidian (45) i
omohioidian (21, 54).
Sialolitaza: formarea de calculi salivari
depindede compoziia lichidului secretat de
fiecaregland salivar. Cel mai frecvent
calculii se gsesc n glanda submandibular i
rareori in glanda parotid. Aceti calculi mici
potbloca complet canalul excretor conducnd
la o tumefiere dureroas a glandei.
ndeprtarealor chirurgical se face de obicei
^prinplaneul bucal.
1 Nervul accesor 16 Nervul auricular mare 33 Nervul milohioidian 49 Ligamentul stilohioidian
2 Pntecele anterior al muchiului digastric 17 Muchiul hioglos 34 Artera occipital 50 Glanda sublinguai
i nervul pentru muchiul digastric 18 Osul hioid 35 Canalul parotidian 51 Canalul submandibular
3 Artera palatin ascendent 19 Nervul hipoglos 36 Artera auricular posterioar 52 Artera cervical superficial
4 Nervul auriculotemporal 20 Nervul alveolar inferior 37 Pntecele posterior al muchiului digastnc 53 Artera temporal superficial
5 Muchiul buccinator 21 Pntecele inferior al muchiului omohioidian 38 Ramul mandibulei
54 Pntecele superior al muchiului omohioidian
6 Capsula articulaiei temporomandibulare 22 Vena jugular intern 39 Rdcinile nervului frenic 55 Artera laringian superioar
7 Nervii cervicali spre muchiul trapez 23 Nervul laringeu intern 40 Muchiul scalen anterior 56 Artera tiroidian superioar
8 Artera carotid comun 24 Lobul lateral al glandei tiroide 41 Muchiul scalen mijlociu 57 Vena tiroidian superioar
g Artera lingual profunda 25 Nervul occipital mic 42. Muchiul splenius capitis 58 Muchiul temporal
10 Poriunea profund a glandei 26 Muchiul ridictor al scapulei 43. Muchiul stemocleidomastoidian 59 Nervul i muchiul tirohioidian
submandibulare 27 Nervul lingual 44 Ramuri sternocleidomastoidiene ale 60 Membrana tirohioidian
11 Artera carotid extern 28 Trunchiul linguofacial arlerei occipitale 61 Muchiul trapez
12 Nervul laringeu extern 29 Rdcina inferioar a ansei cervicale 45 Muchiul stemohioidian 62 Rdcina superioar a ansei cervicale
13 Artera facial 30 Vena tiroidian mijlocie 46 Muchiul sternotiroidian 63 Nervul vag
14 Muchiul geniohioidian 31 Glande molare 47 Muchiul stiloglos 64 Ramul ventral al nervului cervical C5
15 Nervul glosofaringian 32 Nervul i muchiul milohioidian 48 Muchiul stilohioidian 65 Arcada zigomatic
v __________ ______________________ _____
38
Gtul
A. Regiunea cervical lateral dreapt. Plan profund de disecie
1 Nervul accesor 24 Artera occipital
2 Pntecele anterior al muchiului digastric 25 Nervul frenic
3 Artera palatin ascendent 26 Pntecele posterior al muchiului digastric
4 Artera faringian ascendent 27 Nervul laringeu recurent
5 Sinusul carotidian 28 Muchiul scalen anterior
6 Artera carotid comun 29 Muchiul stemocleidomastoidian
7 Artera carotid extern 30 Muchiul stemohioidian
Endarterectomia carotid an reprezint procedeul
8 Nervul laringeu extern 31 Muchiul stemotiroidian
de ndeprtare aunei plci ateromatoase dintr-o
poriune ngustat a arterei carotide comune i
9
10
Artera facial
Nervul glosofaringian
înterne
33 Muchiul stilohioidian (capul secionat
11 Nervul auricular mare este deplasat medial)
12 Mjchiul hioglos 34 Ligamentul stilohioidian
13 Nervul hipoglos 35 Muchiul stilofaringian
14 Muchiul constrictor inferior al faringeului 36 Glanda sublingual Nervul hipoglos (13) arc un traiect inferior, nconjurnd artera occipital (24) i fiind
15 Artera tiroidian inferioar 37 Canalul submandibular situat superficial dc artera carotid extern (7) i artera lingual (20).
16 Artera carotid intern 38 Ganglionul submandibular Nervul glosofaringian (10) are un traicct inferior i anterior, nconjurnd dinspre
17 Vena jugular interna 39 Pntecele superior al muchiului lateral muchiul stilofaringian (35).
18 Nervul laringeu intern omohioidian * ndeprtarea unor poriuni din muchiul stemohioidian (30), omohioidian (39) i
19 Lobul lateral al glandei tiroide 40 Artera laringian superioar stemotiroidian (31) evideniaz lobul lateral al glandei tiroide ( 19). Se observ artera
20 Artera lingual 41 Artera tiroidian superioar tiroidian inferioar (15) posterior de poriunea inferioar a lobului, cu nervul laringeu
21 Nervul lingual 42 Muchiul i nervul tirohioidian recurent (27) trecnd posterior dc arter, pentru a intra n faringe sub muchiul
22 Ganglionul simpatic cervical mijlociu 43 Rdcina superioar a ansei cervicale constrictor inferior al faringeului (14). Nervul poate fi situat fie posterior, fie anterior
23 Muchiul milohioidian 44 Nervul vag de arter sau poate trece printre ramurile acesteia.
L
39
Gtul
v~ '* 'W - ^
V * ^1
( \ . Vme.
B. Regiunea prevertebral stng
Simpatectomia cervical se face fie prin
regiunea cervical, fie prin axil. pentru a
ntrerupe irervaia simpatica a membrului
superior. O indicaie frecvent pentru aceasl
operaie este prevenirea gangrenei degetelor
. minii n boala Raynaud.
1 Nervul accesor
17 Muchiul ridictor al scapulei 32 Muchiul stemocleidomastoidian
2 Ligamentul longitudinal anterior
18 Muchiul longus capitis 33 Vena subclavie
3 Vasele cervicale ascendente 19 Muchiul longus colii 34 Artera cervical superficial
4 Artera faringian ascendent 20 Procesul mastoid 35 Ganglionul cervical superior
5 Trunchiul brahiocefalic
21 Ramura meningee a arterei faringiene 36 Artera suprascapular
6 Nervul glosofaringian ascendente 37 Lanul simpatic
7 Artera tiroidian inferioar 22 Ganglionul cervical mijlociu 38 Canalul toracic limfatic
8 Ganglionul vagal inferior
23 Artera occipital 39 Trunchiul tireocervical
9 Artera carotid intern
24 Ramura esofagian a arterei tiroidiene inferioare 40 Traheea
10 Nervul carotic intern (simpatic) 25 Esofagul 41 Poriunea timpanic a osului temporal
11 Vena jugular intern 26 Nervul fnenic 42 Trunchiul superior al plexului brahial
12 Artera toracic (mamar) intern
27 Pntecele posterior al muchiului digastric 43 Nervul vag
13 Trunchiul limfatic jugular 28 Nervul laringeu recurent 44 Ramul anterior al nervului cervical C3
14 Vena brahiocefalic stng
29 Muchiul scalen anterior 45 Artera vertebral
15 Artera carotid comun stng
30 Muchiul scalen mijlociu 46 Vena vertebral
16 Artera subclavie stng 31 Spina osului sfenoid
40
Capul i gtul
Ramurile nervului trigemen drept. Vedere
lateral stng
Paralizia de nerv hipoglos: deoarece
toi muchii intrinseci i majoritatea
celor extrinseci ai limbii sunt inervai
de nervul XII (hipoglos), paralizia sa
produce atrofia jumtii ipsilaterale
a limbii. La ncercarea de protruzie a
vrfului limbii aceasta deviaz spre
partea afectat (paralizat) datorit
aciunii muchiului genioglos de
partea opus.
23
36 .
5 ;
"8
7
35
13
' 6
Cornelul nazal suprem (41) cslc o formaiune
1 Nervul abducens 24 Nervul pterigoidian medial anatomic rar ntlnit.
2 Corpul osului hioid 25 Nervul milohioidian Nervul coarda timpanului (3) iese din craniu prin fisura
3 Nervul coarda timpanului 26 Nervul oculomotor petrot impari ic i sc unete la 2 cminferior de craniucu
4 Artera carotid extern 27 Ramura oftalmic a nervului Irigemen poriunea posterioar a nervului lingual (14).
5 Muchiul genioglos 28 Nervul optic Sinusul cavernos drept a fost disccat pc faa medial, 1
6 Muchiul geniohioidian 29 Glanda parotid evideniindu-se nervii ce segsesc n interiorul su; 1
7 Muchiul hioglos 30 Poriunea petroas a osului temporal nervul oflalmic (27), nervul maxilar (26), nervul
8 Nervul hipoglos 31 Puntea trohlear (45) i nervul abducens (1).
9 Nervul alveolar inferior 32 Pntecele posterior al muchiului digastric Poriunea inferioar anervului lingual (14) arc un
10 Cornetul nazal inferior 33 Rdcinile nervului auriculotemporal traseu n crlig'* n jurul canalului submandibular(37)
11 Artera carotid intern 34 Ligamentul sfenomandibular i artera maxilar fiind situat iniial lateral i apoi medial de acesta.
12 Bulbul jugular 35 Ligamentul stilohioidian Nervul mandibular (15) este vizualizat chiar Ia ieirea
13 Artera lingual 36 Glanda sublingual din gaura oval unde semparte n mai multe ramuri.
14 Nervul lingual 37 Canalul submandibular Sc observ nervul alveolar inferior (9) care ptrunde in
15 Ramura mandibular a nervului trigemen 38 Ganglionul submandibular gaura mandibular dup ce adat natere nerv ului
16 Reper n tuba auditiv 39 Glanda submandibular milohioidian (25). avnd nervul lingual (14) anterior i
17 Ramura maxilar a nervului trigemen 40 Cornetul nazal superior fiind nsoit dc nervul coarda timpanului (3).
18 Muchiul pterigoidian 41 Cornetul nazal suprem Artera meningee medie (19) are un traiect superior ntre
19 Artera meningee medie 42 Muchiul tensor al vlului palatin cele dou rdcini ale nervului auriculotemporal (33),
20 Cornetul nazal mijlociu 43 Ganglionul trigeminal mergnd spre gaura spinoas.
21 Rdcina motorie a nervului trigemen 44 Nervul trigemen
22 Muchiul milohioidian 45 Nervul trohlear
23 Septul nazal (poriunea cartilaginoas)
41
Capul i gtul
Seciunesagital la nivelul capului. A. J umtatea dreapt, vedere
lateralstng. B. Imagine dc rezonan magnctic nuclear (RMN)
' 1 Arcul anterior al atlasului
2 Artera cerebral anterioar
j 3 Granulaii arahnoide
4 Cisterna cerebelomedular (cisterna magna)
! Cerebelul
6 Apertura nazal posterioar (choana)
[ 7 Corpul calos
i 8 Dintele axisului
9 Epiglota
10 Coasa creierului
| 11 Ventriculul IV
j 12 Vena cerebral mare
; 13 Palatul dur
14 Osul hioid
| 15 Interiorul laringelui
j 16 Discul intervertebral dintre axis i vertebra
C3
i 17 Laringofaringele
18 Celule etmoidale pneumatice stngi
| 19 Sinusul frontal stng
20 Mandibula
i 21 Marginea gurii mari
! 22 Faa medial a emisferei cerebrale drepte
: 23 Bulbul
! 24 Mezencefalul
| 25 Septul nazal (poriunea osoas)
j 26 Nazofaringele
| 27 Deschiderea tubei auditive
28 Chiasma optic
29 Orofaringele
: 30 Amigdala faringian
31 Glanda pituitar (hipofiza)
: 32 Puntea
| 33 Arcul posterior al atlasului
: 34 Palatul moale
35 Sinusul sfenoidal
36 Mduva spinrii
37 Sinusul drept
38 Sinusul sagital superior
39 Cortul cerebelului
40 Cartilajul tiroidian
41 Limba
42 Valecula
Coasa creierului (IO) separ celc dou emisfere
cerebrale. Cortul cerebelului (39) separ
poriunea posterioar a emisferelor ccrcbrale dc
ccrcbcl (5).
Egalizarea presiunilor n urechea medie: tuba
auditiva este n mod normal nchis i se
deschide temporar n timpul deglutiiei, la
presiune atmosferic, permind egalizarea
presiunilor ntre urechea medie i atmosfer.
Schimbarea presiunilor exterioare (avion sau
submersie) necesit o echilibrare de presiune
pentru a evita durerea sever provocat de
ntinderea membranei timpanice.
Hipertrofia adenoidian: ve
getaiile adenoide. cunoscute
sub numele de amigdale na-
zofaringiene, se gsesc pe
peretele nazofaringian pos
terior, n apropierea
deschiderii tubei auditive. In
flamabile lor repetate pot
conduce la otite medii
prelungite i de aceea se
ndeprteaz pentru a
permite drenajul urechii
medii prin tuba auditiv.
Intubaia nazogastric reprezint introducerea
unui tub subire de plastic prin narin i
nazofaringe n stomac, care poate li folosit
pentru a obine secreii gastrice pentru
analiz sau pentru aspirarea secreiilor
gastrice n obstrucia intestinal.
42
Nasul
Nasul. Scciunc sagital, vedere lateral stng. A. B. Vedere cu septul nazal
intact. D, E. Vedere cu septul nazal ndeprtat
B
,
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Fibre oftalmice nvelite de dura mater
Sinusul frontal
Palatul dur
Nazofaringe
Septul nazal: lama perpendicular a etmoidului
Septul nazal: cartilajul septal
Septul nazal: osul vomer
Bulbul olfactiv
Epiteliul olfactiv
Deschiderea tubei auditive
Nervul optic
Glanda pituitar
Plic salpingofaringian
Os septal
Palatul moale
Sinusul sfenoidal
Plic tubar
Vestibulul
Plicile palatoglose acoper muchiul
palatoglos, fiind situate intre palat i limb,
anterior de amigdalele palatine, delimitnd
cavitatea bucal de orofaringe.
Epistaxis: sngerrile nazale se ntlnesc cei
mai frecvent pe poriunea anteromedial a
septului (aria Utile), un loc cu bogate
anastomoze (Kiesselbach) provenite dinramuri
ale arterelor carotide extern i intern (facial,
^ palatin i oftalmic).______ ______________
Amigdalele palatine
Depresiunile de pe felele mediale ale acestor mostre obinute de la un copil de
14 ani, reprezint deschiderile criptelor amigdaliene. Sgeile indic anurile
intraamigdaliene (vestigii ale celei de-a doua pungi branhiale).
Amigdalele palatine (denumite popular amigdale) sunt mase dc esut limtoid care
sunt n mod frecvent mrite n copilrie, dar scad n dimensiuni ulterior. mpreun cu
esutul limfoid de pe faa posterioar a limbii (amigdala lingual) i de pe peretele
posterior al nazofaringclui (amigdala faringian) i cu amigdala tubar, formeaz
inelul protector limfoid (inelul Waldeyer) ce se gsete n poriunea superioar a
tractului digestiv i respirator.
Amigdalita: aceast afeciune frecvent rezult din infecia amigdalelor palatine
(care se gsesc ntre plicile palatoglose i palatofaringiene). Infameia conduce
la nroirca amigdalei, amigdala putnd conine puroi, n special n criptele
esutului limfoid, puroiul putnd forma un abces. Durerea din aceast afeciune
iradiaz adesea prin nervul glosofaringian care este situat sub loja amigdalian
(nervul IX inerveaz de asemenea senzitiv urechea medie). Deglutiia devine
dificil. Hemoragia dup rezecia chirurgical a amigdalelor poate fi sever prin
lezarea ramurii tonsilare a arterei faciale sau prin lezarea venei palatine externe
a_
43
Nasul
D. Peretele lateral al cavitii nazale drepte
I 1 Arcul anterior al atlasului
I Clivus
Marginea rezecat a cornetului nazal
Dintele axisului
Bula etmoidal
Infmdibulul etmoidal
Meatul nazal inferior
8 Cornetul nazal inferior
9 Meatul nazal mijlociu
10 Deschiderea celulelor etmoidale anterioare
II Deschiderea tubei auditive
12 Deschiderea sinusului maxilar
13 Deschiderea canalului' nazolacrimal
14 Glanda pituitar
15 Hiatusul semilunar
16 Recesul sfenoetmoidal
18 Meatul nazal superior
19 Cornetul nazal superior
20 Vestibulul
E. Cavitatea nazal dreapt i ganglionul
pterigopalatin, vedere lateral stng
1 Nervul abducens
2 Clivus
3 Lama cribriform a etmoidului
4 Celule etmoidale anterioare
5 Sinusul frontal
6 Nervul palatin mare
7 Gaura incisiv
8 Cornetul nazal inferior, marginea tiat amucoperiostului
9 Nervii palatini mici
10 Cornetul nazal mijlociu, rezecat
11 Nervii canalului pterigoidian
12 Fibrele nervilor olfactivi
13 Deschiderea tubei auditive
14 Nervul optic
15 Ramura faringian spre ganglion
16 Premaxilarul
17 Ganglionul pterigopalatin
Nervul trigemen
19 Lama vertical a etmoidului
20 Vestibulul
18
F. Vedere cndoscopic a aperturilor nazale posterioare (choanc)
Septul nazal se vede pe linia median cu cornetele proiectndu-se dinspre
peretele lateral in cavitatea nazal.
44
Nasul
Nervii trigemen, facial i petros drept, mpreun cu ganglionii lor.
Aceast imagine este o vedere lateral dreapt, dup ce o mare parte a
craniului drept a fost ndeprtat, lsnd la vedere faa medial a orbitei drepte
(25) i a sinusului maxilar (24). Posterior de sinus se observ cele trei ramuri
ale nervului trigemen: oftalmic (31), maxilar (21) i mandibular (20).
1 Canalul lacrimal 20 Nervul mandibular
2 Nervul coarda timpanului 21 Nervul maxilar
3 Ganglionul ciliar 22 Muchiul pterigoidian medial
4 Artera carotid extern 23 Muchiul drept medial
5 Nervul facial 24 Peretele medial al sinusului maxilar i
6 Marginea liber a cortului cerebelului orificiul de deschidere al sinusului
7 Nervul frontal 25 Peretele medial al orbitei
8 Ganglionul geniculat a!nervului facial 26 Ramuri musculare ale nervului
9 Nervul glosofaringian mandibular
10 Nervul petros mare 27 Nervul nazociliar
11 Nervii palatini mare i mic 28 Nervul canalului pterigoidian
12 Nervul hipoglos 29 Artera occipital
13 Muchiul drept inferior 30 Nervul oculomotor
14 Artera carotid intern 31 Nervul oftai mic
15 Vena jugular intern i nervul 32 Nervul optic
accesor 33 Ganglionul otic
16 Nervul lacrimal 34 Membrana timpanic
17 Nervul petros mic 35 Ganglionul pterigopalatin
13 Nervul lingual 36 Muchiul drept lateral al capului
19 Capul inferior al muchiului pterigoi 37 Muchiul tensor al vlului palatin
dian lateral i lama pterigoidian 38 Procesul transvers al atlasului
lateral 39 Ganglionul trigeminal
Nervul pelros marc ( 10) este o ramur a ganglionului geniculat al nervului facial (8)i
poate fi memorat ca fiind nervul ce asigur lacrimali.; (dei, de asemenea, inerveaz i |
glandele nazale). El conduce fibre preganglionare din nucleul salivator pontin,
mergnd prin anul dc pc planeul fosei craniene mijlocii (pagina 11, B25); intr apoi
n gaura rupt i devine nervul canalului pterigoidian (28) care se altur ganglionului
pterigopalatin (35). Fibrele postgangliunarc prscsc ganglionul, alturndu-se
nervului maxilar, intr n orbita o dal cu ramura zigomalic a acestuia care comunic
cu nervul lacrimal, inervnd astfel glanda lacrimal (pagina 54, D9).
Nervul petros mic (17) comunic, de asemenea, cu nervul facial; cl este o ramur a
nervului glosofaringian, fiind desprins din ramura timpanic care inerveaz mucoasa
urechii medii prin plexul timpanic (pagina 56. B l9). Fibrele sale provin din nucleul
salivator inferior pontin i dup ce prsesc urechea medic merg prin anul propriu dc
pc planeul fosei craniene mijlocii ( 17. i pagina 11, B26), ajungnd prin gaura oval
la ganglionul otic (33). Dc la accst nivel fibrele sccretomotorii sc altur nervului
mandibular (20) i se distribuie glandei parotide prin filamente din nervul
auriculotemporal.
Nervul coarda timpanului (2) se desprinde din nervul facial nainte ca acesta s
prseasc craniul prin gaura stilomastoidian (5, sgeata superioar). El strbate
poriunea superioar a membranei timpanice (34) sub mucoasa acesteia, mergnd spre
osul temporal, ieind apoi prin fisura pctrotimpanic (pagina 9, C35) pentru a sc
altura nervului lingual (18). El conine fibre preganglionare pentru ganglionul
submandibular (pagina 38, A39), pentru glandele salivare submandibular i
sublingual i, dc asemenea, fibre senzoriale (gust) pentru 2/3 anterioare ale limbii.
Ganglionul otic (33). care n mod normal se afl pe fata profund a nervului
mandibular (20), a fost ndeprtat de nerv. plasndu-se un reper negru posterior de el.
I
Faringele
Faringele, vedere posterioar
Poriunea posterioar a faringelui a fost expus prin
ndeprtarea coloanei vertebrale i a muchilor
prevertebrali. Pe partea stng au fost pstrate doar
prile superioare ale vaselor mari i nervilor; nervul
glosofaringian (8) descrie un arc de cerc n jurul
muchiului stilofaringian (27). Pe partea dreapt,
artera carotid intern (12) a fost deplasat uor
lateral pentru a evidenia ramurile faringiene ale
nenndul glosofaringian i vag (21 i 22). care
formeaz plexul nervos faringian ta nivelul muchiului
constrictor mijlociu al faringelui ( l 7). Pe partea
stng, nervul accesor (!) are un traiect posterior fat
de vena jugular intern (13) - acesta este traiectul
obinuit; pe partea dreapt nervul este situat anterior
de ven . o variant anatomic frecvent ntlnit.
Ambele glande paratiroide (30 i 10) sunt situate
posterior de lobii laterali ai glandei tiroide (15).
Comparaji imaginea alturat cu imaginea RMN de
la pagina 46. A.
45
1 Nervul accesor
2 Artera faringian ascendent
3 Ramuri ale nervului glosofaringian i vag pentru
glomusul i sinusul carotidian
Poriunea cricofaringian a muchiului constrictor
inferior al faringelui
Nervul laringeu extern
8 Nervul glosofaringian
9 Nervul hipoglos
10 Glanda paratiroid inferioar
11 Artera tiroidian inferioar
13 Vena jugular intern
15 Lobul lateral al glandei tiroide
16 Marginea gurii mari
17 Muchiul constrictor mijlociu al faringelui
19 Esofagul
20 O parte din fascia bucofaringian i din plexul
venos faringian
21 Plexul nervos faringian; ramura faringian a
nervului glosofaringian
22 Plexul nervos faringian: ramura faringian a
nervului vag
23 Rafeul faringian
24 Fascia faringobazilar
25 Nervul laringeu recurent
26 Mduva spinrii
28 Muchiul constrictor superior al faringelui
29 Nervul laringeu superior
30 Glanda paratiroid superioar
31 Lanul simpatic
32 Poriunea tireofaringian a muchiului constrictor
inferior al faringelui
34 Traheea
35 Ganglionul inferior al nervului vag
46
Faringele
Faringele. A. RMN, scciunc coronal
1 Artera carotidoomun
Poriuneacricofaringianamuchiului constrictor inferior al faringelui
Arteratiroidian inferioar
Arteracarotidintern
Muchiul constrictor mijlociual faringelui
Esofagul
Poriuneatirofaringian a muchiului constrictor inferior al faringelui
Faringele sc ntinde dc la baza craniului la nivelul celei dc a osea vertebre ccrvicalc.
El este compus din nazofaringe, orofaringe i laringofaringc, ale cror pri i
caracteristici interne sunt vizualizate cel mai bine ntr-o seciune sagital.
Nazofaringcle se ntinde pn la marginea inferioar a palatului moale i conine
deschiderea tubei auditive, amigdala faringian i receselc faringiene; el sc deschide
anterior n cavitatea nazal.
Orofaringele se ntinde ntre palatul moale i marginea superioar a epiglotci,
coninnd amigdalele palatine i arcada palatofaringian i se deschide anterior n
cavitatca bucal. Arcada palatoglos reprezint limita ntre cavitatea bucal i
orofaringe.
Laringofaringele nccpe la nivelul marginii superioare a epiglotci i conine rccesele
piriformede pc prile laterale ale laringclui, care protruzioncaz posterior n faringe,
fiind situate inferior de deschiderea laringclui i posterior de cpiglot.
Poriunea inferioar a faringelui se continu cu esofagul la acelai nivel cu traheea (la
nivelul celei dc a asea vertebre ccrvicalc).
Reflexul de vom: stimularea 1/3 poster oare
a limbii sau a prii posterioare a orcfaringelui
trimite stimuli afereni prin nervul
glosofaringian. Calea eferent implic nervul
vag i accesor, conducnd la ridicarea
palatului moale i la contracia muchilor
faringieni. Stimularea poriunii posterioare a
cavitii bucale cu o spatul va conduce la
apariia acestui reflex, testnd astfel trei nervi
cranieni diferii.
B. Faa posterioar a faringelui
1 Nervul accesor 18 Vene faringiene
2 Artera faringian ascendent 19 Fascia faringobazilar
3 Inseria rafeului faringian la nivelul tu 20 Artera meningee posterioar
berculului faringian de la baza craniului 21 Muchiul stilofaringian
4 Sinusul carotidian 22 Ganglionul cervical superior (simpatic)
5 Artera carotid comun 23 Muchiul constrictor superior al faringelui
6 Poriunea cricofaringian a muchiului 24 Ramura laringian superioar a nervului
constrictor inferior al faringelui vag
7 Nervul laringeu extern 25 Artera tiroidian superioar
8 Nervul glosofanngian 26 Lanul simpatic
9 Nervul hipoglos 27 Poriunea tirofaringian a muchiului
10 Ganglionul inferior al nervului vag constrictor inferior al faringelui
11 Artera carotid intern 28 Vrful cornului mare al osului hioid
12 Vena jugular intern 29 Marginea superioar a muchiului
13 Nervul laringeu intern constrictor inferior al faringelui
14 Lobul lateral al glandei tiroide 30 Marginea superioar a muchiului
15 Muchiul constrictor mijlociu al faringelui constrictor mijlociu al faringelui
16 Ramura faringian a nervului gloso 31 Marginea superioar a muchiului
faringian constrictor superior al faringelui
17 Ramura faringian a nervului vag 32 Ramura vagal pentru glomusul carotidian
33 Nervul vag
L
47
B
Faringele
A. Faringele, vedere posterioar
Prin ndeprtarea poriunii superioare a peretelui faringian posterior,
aperturile nazale posterioare (29) se pot vizualiza superior de
porf iunea posterioar a palatului moale (34); inferior se gsete
poriunea posterioar a limbii (7) i vrful epiglotei (6), vizualizate
prin arcada format de cei doi muchi palatofaringieni (26) i de
uvul (lud). (44).
1 Unghiul mandibulei
2 Poriunea cartilaginoas a tubei
auditive
3 Nervul coarda timpanului
4 Stratul muscular circular al
faringelui
5 Clivus
6 Epiglota
7 Gaura oarb de pe faa dorsal a
limbii
d Nervul hipoglos
10 Nervul alveolar inferior
11 Muchiul constrictor inferior al
faringelui (suprapus peste reperul
albastru)
15 Bubul jugular
17 Muchiul ridictor al vlului palatin
18 Artera lingual
19 Nervul fngual
20 Stratul muscular longitudinal al
esofagului
21 Muchiul maseter
22 Muchiul pterigoidian medial
23 Muchiul constrictor mijlociu al
faringelui (suprapun ndu-se peste
reperul rou)
24 Septul nazal (vomer)
25 Nervul tirohioidian
26 Muchiul palatofaringian
27 Glanda parotid
28 Pntecele posterior al muchiului
digastric
29 Apertura nazal posterioar
(choana)
31 Nervul laringeu recuient
32 Muchiul salpingofanngwn
33 Sinusul sigmoid
34 Palatul moale
37 Procesul stioid
39 Muchiul constrictor superior al
faringelui (marginea tiat)
40 Glanda paratiroid superioar
41 Artera tiroidian superioar
42 Muchiul tensor al vlului palatin
44 Uvula (lueta}
B. Palatul moale, vedere posterioar.
Pentru a evidenia poriunea centrala a palatului moale (10) a fost
ndeprtat o parte din baza craniului mpreun cu faringele i
majoritatea prilor moi.
Unghiul mandibulei
Vrful poriunii petroase a osului
temporal
Clivus
anul pentru sinusul sigmoid
Artera carotid intern
Muchiul ridictor al vlului palatin
Reper n tuba auditiv
8 Poriune din ligamentul
stilomandibular
10 Palatul moale
11 Ligamentul sfencmandibular
12 Procesul stiloid
13 Tendon al muchiului tensor al
vlului palatin
14 Muchiul tensor al vlului palatn
15 Timpanul
16 Uvula (lueta)
17 Osul vomer (septul nazal)
Toi muchii faringelui i ai palatului moale sunt inervai dc poriunea
cranial a nervului accesor prin ramurile nervului vag care se unesc cu
plexul nervos faringian; excepie fac muchiul stilofaringian, inervat dc
nervul glosofaringian i muchiul tensor ul vlului palatin, care este
inervat de nervul pterigoidian medial (ramura nervului mandibular).
Muchiul ridictor al vlului palatin (6) este un muchi mic i rotund;
muchiul tensor al vlului palatin (14) este un muchi care se termin cu
un tendon (13) ce se arcuiete n jurul crligului osului pterigoidian (9),
pentru a sc lai i a forma aponevroza palatin mpreun cu muchiul
omonim contralatcral.
48
Laringele
Osul hioid. A. Vedere anterosu-
perioar. B. Inserii musculare
G. Cartilajele aritenoide, vedere
posterioar
K. Limba i orificiul de ptrundere
n laringe. vedere superioar
1 Corpul
2 Muchiul genioglos
3 Muchiul geniohioidian
4 Cornul mare
5 Muchiul hioglos
6 Cornul mic
7 Muchiul constrictor mijlociu al faringelui
9 Muchiul omohioidian
10 Muchiul stemohioidian
12 Ligamentul stilohioidian
Vrful cartilajelor
Faa articular pentru cartilajul
cricoid
Procesul muscular
Procesul vocal
Cartilajul cricoid i inseriile
musculare. G. Vedere posteroin
ferioar. H. Vedere lateral dreapt.
C. Cartilajul epiglotci, vedere
frontal. D. Cartilajul tiroidian,
vedere frontal. E. Vedere lateral
dreapt, cu inseriile musculare
Arcul cartilajului cncoid
Faa articular pentru cartilajul aritenoid
Faa articular pentru cornul inferior al
cartilajului tiroidian
Muchiul cricotiroidian
Muchiul constrictor inferior al faringelui
Lamina
Muchiul cricoaritenoidian posterior
Tendonul esofaepan
Cartilajul comiculat din plic
ariepiglotic
Cartilajul cuneiform din plic
ariepiglotic
Epiglota
Gaura oarb
Papile fungiforme
Plic glosoepiglotic lateral
Plic glosoepiglotic mediana
Poriunea faringian a prii
posterioare a limbii
Peretele posterior al faringelui
anul terminal
Pa pi lele valate
Valecula
Plic vestibular
Plic vocal
anul terminal (10) are form dc V
i sc gsete posterior de irul pupilelor
valate (I I ); acest an nu este foarte
evident n imaginea de mai jos.
1 Muchiul cricotiroidian
2 Muchiul constrictor inferior al faringelui
3 Cornul infenor
4 Tuberculul inferior
5 Lama
6 Proeminena laringian (mrul Iu:
Adam"}
7 Muchiul stemotiroidian
8 Cornul superior
9 Tuberculul superior
11 Indzura tiroidian
J . Laringele, vedere posterioar
Lama stng a cartilajului tiroidian a fost reflectata anterior i un bas to na
de sticl situat sub epiglota (8) (ine faringele deschis. Reperele de culoare
neagr se gsesc situate sub filamentele desprinse din nervii laringeu
recurent i intern (3 i l).
Anastomoza dintre nervii laringeu
intern i recurent
Ramur a nervului laringeu intern
Ramuri ale nervului laringeu recurent
Fibre circulare ale esofagului
Cartilajului comiculat din plic
ariepiglotic
Muchiul cricotiroidian (reflectat
anterior, mpreun cu lamina cartilajului
tiroidian)
7 Cartilajul cuneiform din plic
ariepiglotic
8 Epiglota
9 Peretele posterior al faringelui
10 Tendonul esofagian
11 Muchiul aritenoidian transvers
-
6
49
Laringele
B
Muchii intrinseci ai laringcului. A. Vedere posterioar. B. Vedere lateral
dreapt. C. Vedere lateral stng
In B lama divapt a cartilajului tiroid a fost ndeprtat iar n C o parte clin
lama tiroidian a fost deplasat anterior.
D. Laringele, seciune sagital,
vedere lateral dreapt.
Plita vocal (coairla vocal, 20) <v~I
este situat sub plic vestibular
(coarda vocal fals. 18)
Spaiul dintre plicile vestibular i vocal se numete sinusul laringian (DI3); acesta
sc continu cu .sacula, mic punga caro se extinde superior pentru civa mm ntre
plic vestibular i fata interioar a muchiului tiroaritenoidian (B22).
Orificiul dintre celc doua plici vestibularc (Dl 8) se numete orificiul vcstibular.
Orificiul dintre celc dou plici vocale se numete orificiul glotei.
Plicile vestibularc* se mai numesc i pliei vocale false.
Muchii intrinseci al laringclui sunt inervai de nervul laringeu recurent (C21) cu
excepia muchiului cricotiroidian (pagina 33, R6) care este inervat de nervul laringeu
extern (pagina 35, C I4).
1 Anastomoza dintre nervul laringeu 14 Lama cartilajului tiroidian
intern i recurent 15 Muchiul cricoaritenoidian lateral
2 Arcul cartilajului cricoid 16 Muchiul aritenoidian oblic
3 Poriunea din lamina cartilajului 17 Esofagul
cricoid pentru tendonul esofagian 18 Muchiul cricoaritenoidian
4 Plic ariepiglotic posterior
5 Muchiul ariepig otic 19 Peretele posterior al faringeului
6 Cartilajul comiculat 20 Membrana dreptunghiular a
7 Articulaia cricotiroidian laringelui
8 Muchiul cricotiroidian 21 Nervul laringeu recurent
9 Cartilajul cuneiform 22 Muchiul tiroaritenoidian
10 Poriunea posterioar a limbii 23 Muchiul tiroepiglotic
11 Epiglota 24 Membrana tirohioidian
12 Cornul mare al osului hioid 25 Traheea
13 Nervul laringeu intern 26 Muchiul aritenoidian transvers
27 Valecula
Lezarea nervului laringeu recurent este o
complicaie a interveniilor chirurgicale pe
tiroid, provocnd paralizia corzilor vocale.
Dac paralizia este bilateral, vocea este
aproape absent deoarece cele dou plici
vocale nu pot fi adduse. O paralizie unilateral
de nerv laringeu recurent poate s nu fie
observat n timpul unei conversaii normale.
1 Arcul cartilajului cricoid n recesul piriform
2 Plic ariepiglotic i orificiul de 9 Istmul glandei tiroide
intrare n laringe 10 Lama cartilajului cricoid
3 Corpul osului hioid 11 Lama cartilajului tiroid
4 Ramuri ale nervului laringeu 12 Peretele faringian
intern, anastomozndu-se cu 13 Sinusul laringian
nervul laringeu recurent 14 Limba
5 Ramuri ale nervului laringeu 15 Traheea
recurent 16 Muchiul aritenoidian transvers
e Cartilajul comiculat i vrful 17 Valecula
cartilajului aritenoidian 18 Plic vestibular
7 Epiglota 19 Vestibulul laringian
8 Nervul laringeu intern, ptrunznd 20 Plic vocal
50
Laringele
A. Imagine de RMN a gtului
1 Cartilajul comiculat i vrful cartilajului aritenoidian
2 Epiglota
3 Lama cartilajului cricoid
4 Sinusul laringian
5 Traheea
6 Muchiul aritenoidian transvers
7 Plic vestibular
8 Plic vocal
C. Ligamentele i membranele prii drepte a laringclui, vedere lateral stng
Majoritatea prtii stngi a faringelui a fost ndeprtat, dar cartilajul cricoid a rmas intact.
1 Vrful cartilajului aritenoid
2 Arcul cartilajului cricoid
3 Membrana cricovocal
4 Epiglota
5 Ligamentul hioepiglotic
6 Osul hioid
7 Lama cartilajului cricoid
8 Lama cartilajului tiroid
9 Membrana dreptungiular
10 Ligamentul tiroepiglotic
11 Procesul vocal al cartilajului aritenoidian
B. Imagine endosopic, orificiul dc ptrundere n laringe i plicile vocale
1 Plic ariepiglotic
2 Epiglota
3 Recesul piriformal faringelui
4 Orificiul glotei
5 Plic vestibular
6 Plic vocal
Mucoasa laringclui este inervat dc nervul laringeu intern superior dc
plic vocala. n timp ce inferior de aceasta inervaia este asigurat de
nervul laringeu recurent (D4 i 5, pagina 49).
Nervul laringeu recurent (C2I, pagina 49) ptrunde n laringe trccnd
pc sub marginea inferioar a muchiului constrictor inferior al
faringelui. la acest nivel fiind situat imediat posterior de articulaia
cricotiroidian (C7, pagina 49).
Poriunea anterioar a plicii vocale (D20, pagina 49; B6) este format
din marginea superioar a membranei cricovocalc (C3) i din
poriunea posterioar a procesului vocal al cartilajului aritenoidian
(C il).
Plic vestibular (D l8, pagina 49; B5) este format din marginea
inferioar a membranei dreptunghiulare (C9) a crei margine
superioar formeaz plic ariepiglotic (A4 i D2. pagina 49; B2).
Poriunea central (anterioar) a membranei cricotiroidicnc este de
obicei cunoscut sub numele dc conul elastic, dei acest termen se
folosete pentru membrana cricovocal.
Cavitatea cranian
51
A. Dura mater cerebral, faa extem
Jumtatea dreapt a boitei craniene (calvaria) a fost ndeprtat pentru a
evidenia ramurile vaselor meningee medii pe faa extern a durei, adic n
spaiul extradural. Aceste vase nu vascularizeaz creierul.
Tromboza de sinus cavernos: datorita numrului mare de
formaiuni care strbat sinusul cavernos sau sunt situate pe
peretele su lateral, o tromboz sau o infecie a acestei regiuni are
consecine grave, incluznd paralizia nervilor cranieni III, IV, V. VI.
Infeciile feei i ale frunii pot disemina n sinusul cavernos.
Fosele craniene. B. Cu dura mater intact. C. Cu o poriune din dura ndeprtat
1 Nervul abducens 23 Chiasma optic
2 Artera cerebral anterioar 24 Nervul optic
3 Procesele clinoide anterioare 25 Tractul optic
4 Fosa cranian anterioar 26 Tija pituitar
5 Inseria cortului cerebelului 27 Artera cerebral posterioar
6 Lama cribriform a osului etmoid 28 Procesele clinoide posterioare
7 Nervul facial 29 Artera comunicant posterioar
8 Coasa creierului inserat pe 30 Plafonul sinusului cavernos
crista galii
31 Sinusul sfenoparietal la nivelul
9 Marginea liber a cortului
marginii posterioare a aripii mici
cerebelului a osului sfenoid
10 Hiatusul pentru nervul petros mare 32 Sinusul drept la jonciunea
11 Hiatusul pentru nervul petros mic
dintre coasa creierului i cortul
12 Artera carotid intern cerebelului
13 Poriunea lateral a fosei 33 Artera cerebeloas superioar
craniene mijlocii 34 Sinusul petros superior
14 Nervul mandibular 35
Sinusul petros superior la
15 Nervul maxilar
nivelul inseriei cortului
16 Mezencefalul (la nivelul co- cerebelului
liculului cvadrigemen superior) 36 Cortul cerebelului
17 Artera cerebral mijlocie 37 Sinusul transvers la nivelul
18 Vasele meningee medii
inseriei cortului cerebelului
19 Nen/ul oculomotor 38 Ganglionul trigeminal
20 Bulbul olfactiv 39 Nervul trigemen
21 Tractul olfactiv 40 Nervul trohlear
22 Nervul oftai mic 41 Nervul vestibulocohlear
_
52
Cavitatea cranian
A. Dura mater i nervii cranieni
hi aceast seciune oblic stng posterioar, creierul a fost
ndeprtat pentru a obine o fereastr n partea posterioar
a coasei creierului (7) pentru evidenierea feei superioare a
cortului ceivbelttltti (29).
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Nervul abducens
Granulaii arahnoide
Inseria cortului cerebelului
Apertura nazal posterioar (choana)
Clivus
Dintele axisului
Coasa creierului
Marginea liber a cortului cerebelului
Nervii glosofaringian, vag i accesor
Sinusul sagital inferior
12 Marginea gurii mari
13 Bulbul
14 Rdcina motorie a nervului facial
15 Septul nazal
16 Nervul oculomotor
17 Tractul olfactiv
18 Nervul optic
19 Glanda pituitar
20 Arcul posterior al atlasului
21 Rdcini ale nervului hipoglos
22 Rdcina senzorial (nervul
intermediar) a nervului facial
24 Sinusul sfenoparietal
25 Mduva spinrii
26 Poriunea spinal a nervului accesor
27 Sinusul drept
29 Cortul cerebelului
30 Sinusul transvers
31 Nervul trigemen
32 Nervul trohlear
33 Nervul vestibulocohlear
' , ,
. A. j sllS
vpj||
Rinoreea cu lichid cefalorahidian (LCR) scur
gerea LCR prin nas are drept cea mai probabil
cauz ruptura traumatic afibrelor nervului
olfactiv la trecerea lor prin lama cribriform a
osului etmoid. Fractura osului etmoid este cel mai
frecvent ntlnit n accidente de circulaie. Pentru
a testa dac rinoreea se datoreaz unui guturai
sau unei scurgeri de LCR se msoar coninutul
de glucoz care este ridicat n cazul prezenei
LCR. Complicaia tardiv este anosmia.
Hemoragiile subdurale fiind de origine
venoas se instaleaz lent dup un
traumatism, dar pot avea consecine la fel de
^grave ca i hemoragiile extradurale (arteriale).
!
Reflexul comeean reprezint nchiderea pleoapelor dup
stimularea corneei i este controlat de doi nervi: componenta
senzitiv este condus prin nervii oftalmic (ram al trgemenului),
iar componenta motorie (care produce nchiderea pleoapelor)
este condusa prin nervul facial.
Muchii extraoculari ai ochiului drept. B. Vedere superioar. C. Vedere lateral dreapt
Peretele superior i cel lateral ai orbitei au fost ndeprtai mpreun cu esutul adipos.
rase, nervi, lsnd pe loc doar muchii.
Ochiul
A. Ochiul drept. Repere de suprafa
Cnd pleoapele sunt n poziie normal
(deschis), marginea inferioar a pleoa
pei superioare (9) se suprapune peste ju
mtatea superioar a irisului (I); margi
nea pleoapei inferioare (5) este la acelai
nivel cu marginea inferioar a irisului
0).
Corneea reprezint poriunea transparent anterioar a nveliului extern al ochiului, i
sc continu cu sclera (ti) la nivelul limbului (4).
Pupila (7), poriunea ccntral a irisului (I), este diafragma circular pigmentat care se
gsete n faa cristalinului.
Fiecare papil lacrimal (3) conine punctul lacrimal, deschiderea minuscul a
canalului lacrimal (pagina 55, CX), care are un traiect medial pentru a se deschide n
sacul lacrimal, fiind situat profund de ligamentul palpebral medial (pagina 55, CIO) i
avnd apoi un traiect inferior, devenind canalul nazolacrimal (pagina 55, CI2).
Irisul, posterior de cornee
Carunculul lacrimal
Papila lacrimal
Limbul (jonciunea
sclerocorneean)
5 Pleoapa inferioar
6 Plic semilunar
7 Pupila, posterior de cornee
8 Sclera
9 Pleoapa superioar
1 Procesele clinoide anterioare
2 Celule etmoidale pneumatice
3 Globul ocular
4 Muchiul oblic inferior
5 Muchiul drept inferior
6 Muchiul drept lateral
7 Muchiul ridictor al pleoapei
superioare
8 Canalul optic
9 Nervul optic
11 Procesele clinoide posterioare
12 Muchiul oblic superior
13 Muchiul drept superior
14 Inelul tendinos
15 Tendonul muchiului oblic superior
16 Trohlea
O
13 7
Paralizia de nerv trohlear: aceast situaie
rar afecteaz doar muchiul oblic superior i
se manifest prin strabism sau prin diplopie
cnd pacientul privete n jos.
Paralizia de nerv abducens: nervul abducens
inerveaz doar muchiul drept lateral, iar
paralizia conduce la incapacitatea de a
deplasa ochiul spre lateral n plan orizontal.
Acest simptom poate indica o hipertensiune
intra cranian datorit traseului lung
i intracranian al acestui nerv.
Paralizia de nerv oculomotor: dac este
complet, va afecta majoritatea muchilor
oculari. n special muchiul ridictor al pleoapei
superioare i muchiul sfincter pupitar.
Manifestrile paraliziei vor cuprinde ptoza
(cderea) pleoapei superioare, dilatarea
areactiv a pupilei (midriaz), globul ocular
avnd tendina de a privi inferior i n exterior,
datorit aciunii muchiului drept lateral i
muchiului oblic superior.
Orbita dreapt. D. Vedere superioar. E. Vedere lateral dreapt
Nervul abducens
Ganglionul ciliar
Globul ocular
Nervul frontal
Muchiul oblic inferior
Muchiul drept inferior
8 Glanda lacrimal
9 Nervul lacrimal
11 Muchiul drept lateral (reflectat
posterior)
12 Muchiul ridictor al pleoapei
superioare
13 Nervul oblicului inferior
14 Nervul dreptului medial
16 Artera oftalmic
17 Nervul oftalmic
18 Nervul optic
19 Nervii ciliari scuri (deasupra
reperului)
24 Ganglionul trigeminal
25 Nervul trohlear
F. Orbita, vedere superioar
In aceast imagine se vd ambele orbite, privite de stts.
mare parte din muchiul ridictor al pleoapei superioare
(13) i muchiul drept superior (22) Jiind ndeprtat. Pe
partea dreapt, ca de obicei, artera oftalmic (17) i
nervul nazociliar (16) ncrucieaz nervul optic (19) pe
deasupra, dinspre lateral spre medial; in partea stng
artera trece pe sub nerv, o variant rar. Artera
supraorbital (23) este neobinuit de mic pe partea
stng i este absent pe partea dreapt.
Artera cerebral anterioar
Artera comunicant anterioar
Artera i nervul etmoidal anterior
Lama cribriform a osului etmoid
Globul ocular
Nervul frontal
Nervul infratrohleari artera oftalmic
9 Artera lacrimal
10 Glanda lacrimal
11 Nervul lacrimal
13 Muchiul ridictor al pleoapei superioare
14 Muchiul drept medial
15 Artera cerebral medie
j 16 Nervul nazociliar
: 17 Artera oftalmic
18 Chiasma optic
19 Nervul optic (cu nervii ciliari scuri suprapui la
nivelul orbitei stngi)
20 Artera ciliar posterioar
23 Artera supraorbital
26 Nervul trohlear
A
B
Ochiul
A. Orbita stng, vedere antcrolatcral stng. B. Orbita
stng, vedere anterolateral dreapt
Imaginile A f i B reprezint muchii f i nervii n raport cu
pereii orbitei dup ndeprtarea globului ocular. In figura A
se observ extensia spaiului subarahnoidian (20) fi teaca
durat (4) din jurul nervului optic (18).
1 Nervul abducens
2 Nervul etmoidal anterior
3 Conexiune ntre 11i 28
4 Teaca dural a nervului optic
5 Muchiul oblic inferior
7 Muchiul drept inferior
8 Nervul infraorbital
9 Nervul infratrohlear
10 Glanda lacrimal
11 Nervul lacrimal
13 Muchiul drept medial
14 Nervul nazociliar
15 Nervul pentru muchiul oblic
inferior
16 Nervul pentru muchiul drept
inferior
17 Nervul pentru muchiul drept
medial
18 Nervul optic
19 Nervii ciliari scuri
20 Spaiul subarahnoidian
23 Artera supraorbital
25 Tendonul muchiului oblic superior
26 Trohlea
27 Nervul trohlear
28 Nervul zigomatic
29 Gaura zigomatico-orbital
Ocluzia arterei centrale a retinei este provocat de
un mic tromb sau embol care apare n aceast
ramur a arterei oftalmice. Dac tratamentul nu
este instituit de urgen apare cecitatea (orbirea).
C. Canalul nazolacrimal
Muchii feei f i o parte din craniu au fost rezeca/i pentru a evidenia canalul
nazolacrimal (12) care se deschide n meatul nazal (13).
1 Aponevroza muchiului ridictor al 11
Fibrele musculare ale muchiului
pleoapei superioare
ridictor al pleoapei superioare
2 Marginea septului orbital i periostal 12 Canalul nazolacrimal
3 Artera nazal dorsal 13 Deschiderea canalului
4 Muchiul oblic inferior nazolacrimal (peretele anterior
5 Nervul infraorbital
ndeprtat) n meatul nazal inferior
6 Glanda lacrimal 14 esut adipos orbital
7 Sacul lacrimal (poriunea 15 Artera supraorbital
superioar) 16 Nervul supraorbital
8 Canaliculul lacrimal inferior 17 Tendonul muchiului oblic
9 Papila i punctul lacrimal inferior superior
10 Ligamentul palpebral medial 18 Trohlea
Reflexul pupilar reprezint constricia pupilei
(mioz) la expunerea retinei la lumin
puternic. Calea senzitiv este condus prin
nervul cranian II; fibrele motorii sunt conduse
prin fibrele parasimpatice ale nervului cranian
III cu origine n nucleul Edinger-Westphal. Ali
stimuli care pot produce midriaz: stimuli
emoionali i frica.
Et_
I). Macrodacriocistograma
Oftalmoscopia reprezint examinarea
ochiului cu ajutorul unui oftalmoscop pentru a
vizualiza structurile interne. Structurile majore
observate sunt: discul optic (palid), macula,
vasele retiniene radiare i foveea centralis
(depresiunea palid din centrul maculei). n
mod patologic se pot gsi anomalii ale
discului optic (edempapilar), sau ruptura
vaselor retiniene datorat unor mici
anevrisme; n diabet se pot observa exsudate
retiniene. Hipertensiunea arterial poate fi
diagnosticat prin vizualizarea vaselor
1 Canaliculul comun
2 Palatul dur
3 Canaliculul inferior
4 Cateter lacrimal
5 Sacul lacrimal
6 Canalul nazolacrimal
7 Punctul lacrimal
8 Canaliculul superior
A. Urechca dreapt, vedere extern
1 Antehelix
2 Antitragus
3 Tuberculul auricular
4 Stlpul helixului
6 Helix
7 Incizura intertraglc
8 Lobului
9 Stlpul inferior al antehelixului
10 Poriunea inferioar a conci
11 Procesul mastoid
12 Fosa scafoid
13 Vasele temporale superficiale i
nervul auriculotemporal
14 Tragusul
15 Procesul transvers al atlasului
16 Fosa triangular
17 Stlpul superior al antehelixului
18 Poriunea superioar a conci
V .
Otalgia {durerea iradiat): durerea proprie a
urechii este un simptom frecvent, dar otalgia
iradiat poate fi un comar diagnostic. Orice
structur care are aceeai inervaie ca
auriculul sau urechea medie poate s iradieze
durerea n urechea extern. Inervaia include
ramuri ale C2, C3 din plexul cervical i ale
nervilor cranieni V, VII, IX l X. Afeciunile
care pot produce acest simptom includ:
infarctul miocardic, esofagita, amigdalita,
artroza cervical, malocluziile, cariile dentare,
sinuzita i cancerul laringian sau faringian. O
otalgie cu o ureche normal la examinare este
o provocare diagnostic.
L
B
B. Osul temporal drept i urechea
Osul a fost tiat in dou f i deschis ca o carte, ndeprtnd
unele segmente superioare ale poriunii petivase. Aceast
seciune evideniaz cavitatea timpanic (urechea medie).
In partea stng a fisurii se observ privit dinspre medial,
peretele lateral al urechii medii care conine membrana
timpanic (26), n timp ce n partea dreapt se observ
principalele caracteristici ale peretelui medial.
Hiperacuzia reprezint o sensibilitate crescut
a auzului (prag sczut), cel mai frecvent
produs de lezarea muchiului scriei (inervat
de nervul VII), sau a muchiului tensor al
timpanului (inervat de nervul V). Ocazional,
hiperacuzia este un simptomasociat paraliziei
LBell.
1 Intrarea n antrumul mastoidian 15 Antrum mastoidian
2 Canalul semicircular anterior 16 Procesul mastoidian
3 Poriunea osoas a tubei auditive 17 Poriune din canalul carotidian (rou)
4 Canalul nervului facial (galben) 18 Poriune din bulbul jugular (albastru)
5 Canalul carotic (rou) 19 Promontoriul cu suprapunerea plexului timpanic
6 Recesul epitimpanic 20 Scria n fereastra oval i muchiul scriei
7 anul pentru nervul petros mare (galben) 21 Procesul stiloidian
8 anul pentru vasele meningee medii 22 Gaura stilomastoidian
9 Nicovala 23 Tegmen timpani
10 Bulbul jugular (albastru) 24 Muchiul tensor al timpanului n canalul propriu
11 Canalul semicircular lateral 25 Ramura timpanic a nervului glosofaringian intrnd n
12 Nervul petros mic canaliculul propriu
13 Ciocanul 26 Membrana timpanic
14 Celule pneumatice mastoidiene
57
Urechea
B
j
- : z
11
Osul temporal drept. A. Urechca medie, nervul facial
i ramurile sale. B. Imaginea A mrit
Aceast imagine este fotografiat privind din
supemlateral dreapta spre anteromedial. Osul a fost
ndeprtat pentru a evidenia poriunea superioar a
ciocanului (8) i nicovalei (6), care de obicei se pro
iecteaz superior n recesul epitimpanic. Poriunea
superioar a canalului facial (2) a fost ndeprtat
pentru a se evidenia nervul facial (3) i emergenta
ramurilor sale: nervul coarda timpanului (I) i
ramura pentru muchiul scriei (10). Se observ
ganglionul geniculat al nervului facial (41 i
emergenta nervului petros mare (5).
Muchiul coarda timpanului
Canalul facial mergnd spre gaura
stilomastoidian
Nervul facial
Ganglionul geniculat al nervului facial
Nervul petros mare
Nicovala
Meatul acustic intern
8 Ciocanul
9 Marginea tubei auditive
10 Nervul pentru muchiul scriei
11 Mulaj de parafin suprapus membranei timpanice
12 Muchiul scriei
13 Scria
Canalul semicircular anterior
Tuba auditiv
Canalul osos al cohleei
Nervul coarda timpanului
Cupola cohleei
Piciorul scriei de pe fereastra oval a vestibu
lului
7 Articulaia nicoval-ciocan
8 Articulaia nicoval-scri
9 Nicovala
Canalul semicircular lateral
Ciocanul
Modiola cohleei
14 Lamina spiral osoas a cohleei
15 Canalul semicircular posterior
16 Muchiul scriei
17 Scria
10
11
12
13
C. Osul temporal drept. Urechea medie i intern,
vedere mrit
Aceast imagine este fotografiat privind dinspre
superior, spre posterolateral. In interiorul cavitii
urechii medii exist trei oase: ciocanul (12),
nicovala (9) i scria (17). Membrana timpanic i
meatul acustic extern nu se vizualizeaz, dar sunt
situate sub 7. Cohleea a fost disecat pentru a se
vizualiza structurile osoase din interiorul ei (3. 5, 13
i 14).
Urechea dreapt, vedere superioar. I). Schi a
prilor componente
Schia poriunii drepte a bazei craniului (D) indic
poziia diferitelor structuri componente ale nveliii n
interiorul osului temporal (oasele din urechea medie
au fost omise). Meatul acustic extern (6) este la 90
fa de faa lateral a craniului, iar meatul acustic
intern (12) se afl la acelai nivel dar pe faa intern a
craniului. Linia format dinspiv anterior spre
posterior din tuba auditiv (3), cavitatea urechii medii
(16), antrumul mastoidian (1 i 15) i celulele
pneumatice mastoidiene (14) face un unghi de 60 cu
linia meatului acustic extern. Poriunea cohlear a
urechii interne (5) se gsete anterior de poriunea
vestibular (19). Nervul facial (7) are un traiect
imediat superior celui al nervului vestibulocohlear
(20) i face un unghi drept, spre posterior, mergnd
spiv ganglionul geniculat (II). El merge apoi inferior
de canalul semicircular lateral pe peretele medial al
urechii medii, i inferior pe peretele medial al
orificiului de intrare n antrumul mastoidian (I), spre
a iei din craniu prin gaura stilomastoidian.
Organul spiral (rcceptoral auzului) este situat pe
membrana bazilar, care se ntinde ntre marginea
laminei spirale osoase ( 14) i poriunea lateral a
canalului osos cohlear.
Modiola (13) este axul centrat al cohleei, iar cupola (5)
este vrful su.
Tendonul muchiului scriei (12) are originea pe o
mic proiecie conic pe peretele posterior al cavitii
timpanice, piramida (n aceast imagine nu se
vizualizeaz)
1 Intrarea n antrumul mastoidian
2 Procesele clinoide anterioare
3 Tuba auditiv
4 Nervul cohlear
5 Poriunea cohlear a urechii interne
7 Nervul facial
8 Gaura oval
9 Gaura rotund
10 Gaura spinoas
11 Ganglionul geniculat al nervului facial
13 Artera carotid intern la ieire din gaura rupt
14 Celule pneumatice mastoidiene
15 Antrumul mastoidian
16 Urechea medie
17 Membrana timpanic
18 Nervul vestibular
19 Poriunea vestibular a urechii interne
58
Creierul
I .
3 2
A. Bolta cranian i coasa
creierului, vedere inferioar
Privit din inferior, coasa
creierului (3) este continu cu
dura mater a calvariei (2), i a
fost secionat posterior (!) de
cortul cerebelului.
B. Emisferele cerebrale, vedere superioar
Emisfera cerebral dreapt se vizualizeaz cu arahnoida i
granulaiile arahnoide (!) suprapuse, adiacente fisurii
longitudinale (3). Deasupra emisferei stngi, arahnoida a
fost secionat n poriunea posterioar.
C. Emisfera cerebral dreapt, vedere superioar
ndeprtarea arahnoidei f i a vaselor subiacente
permite vizualizarea girusurilor i anurilor. In
aceast imagine sunt prezentate doar cteva; cele
mai importante sunt anul central (I), ginisul
postcentral (3). f i girusut precentral (5).
1 Marginea secionat a coa
sei creierului
2 Dura mater a calvariei
3 Coasa creierului
4 Venele cerebrale superioare
1 Granulaii arahnoide
2 Polul frontal
3 Fisura longitudinal
4 Polul occipital
5 Faa superolateral
1 anul central
2 anul parielooccipital
3 Girusul postcentral
4 anul postcentral
5 Girusul precentral
6 anul precentral
7 Girusul frontal superior
Hemoragia subarahnoidian se poate
diagnostica prin puncie lombar deoarece
spaiul subarahnoidian conine LCR. Ea se
poate datora rupturii unor anevrisme
congenitale, adesea situate n regiunea
poligonului Wlllis.
L
Creierul
B. Emisfera ccrcbral dreapt,
vedere laterala dreapta
Arahnoida a fost ndeprtata,
lsnd pe loc unele ramuri ale
arterei cerebrale medii
(nemarcate), la ieirea lor din
anul lateral (7). n aceast
imagine au fost marcate doar
gi rus uri le i anurile mai
importante. Cele mai importante
sunt girusurile precentral i
postcentral (16 i I i ) i anurile
central i lateral (3 i 7).
A. Creierul, vedere laterala dreapt
La fel ca i la pagina 58, B,
arahnoida a fost lsat intact,
mpreun cu vasele de sul) ea; cele
mai mari vase sunt vene (ca n 7).
Polul frontal
Venele cerebrale inferioare
Bulbul i artera vertebral
Polul occipital
Puntea i artera bazilar
Emisfera cerebeloas dreapt
Vena cerebral mijlocie superficial, suprapunndu-se
anului lateral
8 Venele cerebrale superioare
9 Faa superolateral (extern) a emisferei cerebrale drepte
10 Polul temporal
C rei erul este co mpus di n crei crul pro pri u-zi s (carc
coni ne cci c doua emi sf ere cerebrale), mezcncef al,
punte, bulb i ccrebcl.
Mezencef alul, puntea i bulbul f ormeaz trunchi ul
ccrcbral.
anul central (pagi na 58, C I i pagi na 59,133)
deli mi teaz lobi i f rontali de cei pari etali .
1 Ramul anterior al anului 7 anul lateral (ramul posterior) 15 Incizura preoccipital
lateral 8 anul semilunar 16 Girusul precentral
2 Ramul ascendent al anului 9 Girusul frontal mijlociu 17 anul precentral
lateral 10 Girusul temporal mijlociu 18 Girusul frontal superior
3 anul central 11 anul parietoocdpital 19 Girusul temporal superior
4 Girusul frontal inferior 12 Poriunea triangular 20 anul temporal superior
5 Girusul temporal inferior 13 Girusul postcentral 21 Girusul supramarginal
6 anul temporal inferior 14 Girusul postcentral
Li ni a arbi trar ce unete i nci zura preocci pi tal (B l 5)
cu anul par i ctoocci pi tal (1311) marcheaz li mi ta
di ntre lobi i pari etal i occi pi tal; pori unea de emi sf er
ccrcbral af lat anteri o r dc aceast li ni e i i nf eri or de
anul lateral (de ramura posteri oar a anului lateral,
B7) f ormeaz lobul temporal.
Gi rusuri le precentral i postcentral (B 16i 13) coni n
ari i le motori i i respecti v senzi ti v e ale cortexului .
Ari a motori e a vorbi ri i (si tuat de obi cei n emi sf era
ccrcbral stng) sc gsete n regi unea ramului
ascendent al anului lateral i n pori unea tri angular
(B2, 1i 12).
Ari a audi ti v corti cal cupri nde pori uni di n gi rusul
temporal superi or (B l 9), n speci al pori unea lui
superi oara di n anul lateral (137).
1 Nervul abducens 16 Nervul oculomotor 31 Piramida bulbar
2 Artera cerebral anterioar 17 Bulbul olfactiv 32 Rdcinile nervului hipoglos (superficial de reper)
3 Artera cerebebas anteroinferioar 18 Tractul olfactiv 33 Rdcinile nervilor glosofaringian, vag i accesor
4 Substana perforat anterioar 19 Oliva bulbar 34 Poriunea spinal a nervului accesor
5 Artera bazilar 20 Chiasma optic 35 Artera cerebeloas superioar
6 Plexul coroid din recesul lateral al ventriculului IV 21 Nervul optic 36 Amigdala cerebelului
7 anul colateral 22 Tractul optic 37 Nervul trigemen
8 Piciorul pedunculului cerebral 23 anul orbital 38 Nervul trohlear
9 Nervul facial 24 Girusul parahipocampic 39 Tuber dnereum i eminena median
10 Lobul floculonodular al cerebelului 25 Tija pituitar (infundibulum) 40 Uncus hipocampic
11 Girusul drept 26 Puntea 41 Artera vertebral
12 Artera carotid intern 27 Artera cerebral posterioar 42 Nervul vestibulocohlear
13 Corpii mamilari 28 Artera comunicant posterioar
14 Bulbul 29 Artera cerebeloas posteroinferioar
15 Artera cerebral medie 30 Substana perforat posterioar
Un reper albastru a f ost pozi i onat po ster i o r de lobul f loculonodular drept i dc nerv i i Un r eper rou a f ost plasat posteri o r de r dci ni le nerv i lo r gloso f ari ngi an drept, v ag i
f aci al i v esti bulo co hlear ( 10,9 i 42) pc partea stng. acceso r (33 pc partea stng).
L
61
Creierul
B. Creierul, vedere inferioar
Aceast imagine a fetei inferioare a creierului se obsen dup ndeprtarea
craniului. Arahnoida i vasele de sub ea rmn pe faa exterioar.
1 Nervul abducens
2 Substana perforat anterioar
3 Arahnoida nvelind corpii mamilari
4 Artera bazilar
5 Emisfera cerebeloas
6 Piciorul pedunculului cerebral (mezencefal)
7 Nervul facial
8 Polul frontal
9 Girusul drept
10 Suprafaa inferioar a lobului frontal
11 Suprafaa inferioar a lobului temporal
13 Fisura longitudinal
14 Bulbul
16 Bulbul olfactiv
17 Tractul olfactiv
18 Chiasma optic
19 Nervul optic
20 Tija pituitar (infundibulum)
21 Puntea
22 Artera comunicant posterioar
23 Poriunea spinal a nervului accesor
24 Polul temporal
25 Nervul trigeminal
26 Uncus hipocampic
27 Artera vertebral
C. Tractul optic i corpii geniculai, vedere inferioar
Trunchiul cerebral a fost ndeprtat n mare parte,
lsndu-se doar poriunea superioar a
mezencejaiului. Au fost de asemenea nlturate
aproape n totalitate poriunile mediale ale ftectvi
emisfere cerebrale. Pentru a localiza corpii
geniculai (4 i 6) situai sub poriunea posterioar
(pulvinar, 13) a talamusului, se va identifica chiasma
optic (8) i apoi traseul tri tului optic (10),
posterior spre mezencefal (3).
Substana perforat anterioar
Apeductul mezencefalic
Piciorul pedunculului cerebral
Corpul geniculat lateral
Corpii mamilari
Corpul geniculat medial
Tractul olfactiv
8 Chiasma optic
9 Nervul optic
10 Tractul optic
11 Tija pituitar (infundibulum)
12 Substana perforat posterioar
13 Pulvinarul talamusului
14 Spleniumul corpului calos
15 Substana neagr a mezencefalului
16 Tectumul mezencefalului
17 Tegmentul mezencefalului
18 Tuber cinereum
Reflexul de acomodare const n contracia
pupilei la ncercarea de a focaliza un obiect
apropiat, fiind controlat de fibre parasimpaBce
aduse prin nervul cranian III de la nucleul
mezencefalic Edinger-Westphal (fcnd
sinaps n ganglionul dliar); aceste fibre
acioneaz pe muchiul sfincter al pupilei
producnd scderea diametrului pupilar, ct i
pe muchiul ciliar producnd relaxarea
ligamentului suspensor: toate aceste aciuni
permit cristalinului s adopte o form mai
sferic pentru vederea de aproape.
-
Creierul
A. J umtatea dreapt a creierului, seciunc sagital
median, vedere lateral stng
In aceast seciune se poate obsena faa medial a
emisferei cerebrale drepte mpreun cu trunchiul
cerebral (mezencefalul, 4, 20, 44. 47; puntea, 36 i
bulbul, 29). Septul pelucid, care este o structur
median a crei margine secionat (12) se
vizualizeaz sub corpul calos (6). a fost ndeprtat
pentru a sc expune interiorul ventriculului lateral
(7). Peretele lateral al ventriculului IU este format
din talamus (48) f i hipotalamus (19), iar plaiifeul
su este format dinspre anterior spre posterior de:
chiasma optic (32). baza tijei pituitare (21).
eminena median (49), corpii mamilari (27) fi
substana perforat posterioar (40).
B
B. Arteriografie carotidian cu substracic digitalic (faza arterial), vedere
lateral
1 Artera cerebral anterioar 25 Lamina terminal
2 Picioarele farnixului 26 Girusul lingual
3 Comisura anterioar 27 Corpii mamilari
4 Apeductul Sylvius 28 Apertura median a ventriculului IV
5 Artera bazilar 29 Bulbul
6 Corpul corpului calos 30 Artera cerebral medie
7 Corpul ventriculului lateral 31 Artera oftalmic
8 anul calcarin 32 Chiasma optic
9 anul central 33 anul parietooccipital
10 Cerebelul 34 Artera pericalosal
11 Girusul cingular 35 Epifiza (glanda pineal)
12 Marginea secionat a septului 36 Puntea
pelucid 37 Girusul postcentral
13 Fomixui 38 Comisura posterioar
14 Ventriculul IV 39 Artera comunicant posterioar
15 Artera frontopolar 40 Substana perforat posterioar
16 Genunchiul corpului calos 41 Girusul precentral
17 Vena cerebral mare 42 Rostrumul corpului calos
18 anul hipotalamic 43 Spleniumul corpului calos
19 Hipotalamusul 44 Colicului cvadrigemen superior
20 Colicului cvadrigemen inferior 45 Recesul supraoptic
21 Recesul infundibular (baza tijei 46 Recesul suprapineal
pituitare) 47 Tegmentul mezencefalic
22 Artera carotid intern 48 Talamusul
23 Conexiune intertalamic 49 Tuber cinereumi eminena median
24 Gaura interventricular i plexul coroid
Ventriculul III este cavitatea care arc n
peretele su lateral talamusul (A48) i
hipotalamusul (A 19).
Ventriculul IV (A 14) este situat n principal
ntre punte (A36) i ccrebcl (A 10), dei
captul su inferior este posterior dc bulb
(A29) (vezi pagina 65, D).
Apeductul Sylvius (A4) face legtura ntre
ventriculul III i IV; LCR curge n mod normal
din ventriculul III n ventriculul IV.
Gaura interventricular (A24) face legtura
ntre ventriculul III i ventriculul lateral, fiind
mrginit anterior dc picioarele fomixului
(A2), iar posterior dc talamus (A48).
Eminenta median (A49) din planeul
ventriculului III este o formaiune important
deoarecc neuronii ci secret produi n
sistemul port hipotalamohipofizar, produi cc
vor controla secreia hormonal a hipofizei
anterioare.
Mormonii hipofizei posterioare sunt produi n
neuronii nuclcilor supraoptic i
paravcntricular, din peretele lateral al
hipotalamusului (A 19). Axonii acestor neuroni
merg inferior prin tija pituitar i ajung n
hipofiza posterioar; hormonii sunt stocai n
axonii acestor neuroni.
63
Creierul
C. Fala medial aemisferei ccrebrale drepte
Trunchiul cerebral a fost secionat la nivelul
mezencefalului (9) astfel nct s se poat
vizualiza i poliunea inferioar a emis ferei
cerebrale; in pagina 62. A, trunchiul cerebral
mascheaz aceast porliune.
10
11
12
13
14
15
Picioarele fomixului
Cornul anterior al ventriculului lateral
anul calcarin
anul colateral
Corpul calos
Hipotalamusul, n peretele lateral al
ventriculului III
Gaura interventricular
Girusul lingual
Mezencefalul
Girusul parahipocampic
anul parietooccipital
Glanda pineal
Spleniumul corpului calos
Talamusul, n peretele lateral al
ventriculului III
Uncusul hipocampic
D. Nervii cranieni
In aceast imagine ventral a poriunii centrale a
creierului, artera vertebral divapt (n stnga) a fost
ndeprtat la jonciunea cu cea de partea opus (22).
Filamentele primului nerv cranian (olfactiv) au fost
secionate la ndeprtarea creierului de craniu i de aceea
nu se observ intrarea lor in bulbul olfactiv (10).
Rdcinile nervilor IX, X. XI (6, 21, 2) nu se pot dar
identifica una dc cealalt, dar rdcina spinal a nervului
accesor (2) se vede mergnd pe lng bulb, pentru a se uni
cu rdcina cranian.
1 Nervul abducens
2 Rdcina spinal a nervului
accesor
3 Artera bazilar
4 Piciorul pedunculului cerebral
5 Nervul facial
7 Nervul hipoglos
9 Nervul oculomotor
10 Bulbul olfactiv
11 Oliva bulbar
12. Nervul optic
13 Tija pituitar
14 Puntea
15 Artera cerebral posterioar
17 Piramida bulbar
18 Artera cerebeloas superioar
19 Nervul trigemen
20 Nervul trohlear
21 Nervul vag
22 Artera vertebral
Nerv ul oculo mo to r (D 9) ar e o ri gi nea aparent pe partea
medi al a pi ci orului pcdunculului cerebral (D 4), i ar nerv ul
tro hlear (D 20) sc ncurbcaz spre f aa lateral a pcdunculului .
Ambi i nervi trcc pri ntre artera cerebral posteri oar i artera
ccrcbcloas superi o ar (D I 5 i 18).
Nerv ul trohlear (D 20) este si ngurul nerv crani an cu ori gi nea
aparent pc f aa do rsal a trunchi ului cerebral.
Nerv ul tri gemen (D 19) arc o ri gi nea aparent pe f aa lateral a
puni i (D I 4).
Nerv ul abducens (D l ) ar e ori gi nea aparent ntre punte i
pi rami da bulbar (D 14 i 17).
Nerv i i f aci al i v esti bulocohlear (D 5 i 23) au ori gi nea
aparent pc f aa lateral a unghi ului pontomedular.
Nerv i i glosof ari ngi an i vag (D 6, 21, 2) i rdci na crani an a
nerv ului acceso r au ori gi nea aparent n bulb, lateral dc oli va
bulbar (D I I ).
Nerv ul hi poglos (D 7) are ori gi nea aparent sub f orma a dou
rdci ni di n bulb. trecnd pri ntre pi rami da bulbar (D l 7) i
oli v a bulbar (D I I ).
P ori unea spi nal a nervului accesor vi ne dc pc f aa lateral a
segmentelor medulare ccrv i calc 1-5 (6), dorsal dc li gamentul
dcntri culat (pagi na 65, E27).
62
Creierul
A. J umtatea dreapt a creierului, seciune sagital
median, vedere lateral stng
n aceast seciune se poate observa Jaa mediat a
emisferei cerebrale drepte mpreun cu trunchiul
cerebral (mezencefalul, 4, 20, 44, 47; puntea, 36 i
bulbul. 29). Septul pelucid. care este o structur
median, a crei margine secionat (12) se
vizualizeaz sub corpul calos (6), a fost ndeprtat
pentru a se expune interiorul ventriculului lateral
(7). Peretele lateral ut ventriculului III este format
din talamus (48) i hipotalamus (19), iar planeul
su este format dinspre anterior spre posterior de:
chiasma optic (32). baza tijei pituitare (21).
eminena median (49), corpii mamilari (27) i
substana perforat posterioar (40).
B
r -
/
/V ^"" -yv!mr
t -X f*~
\ *<SJ
> *'
'v A
, \
\ V
^ A ^
s '*
3
B. Arteriografie carotidian cu substracic digitalic (faza arterial), vedere
lateral
1Artera cerebral anterioar 25 Lamina terminal
2 Picioarele fomixului 26 Girusul lingual
3 Comisura anterioar 27 Corpii mamilari
4 Apeductul Sylvius 28 Apertura median a ventriculului IV
5 Artera bazilar 29 Bulbul
6 Corpul corpului calos 30 Artera cerebral medie
7 Corpul ventriculului lateral 31 Artera oftalmic
8 anul calcarin 32 Chiasma optic
9 anul central 33 anul parietooccipital
10 Cerebelul 34 Artera pericalosal
11 Girusul angular 35 Epifiza (glanda pineal)
12 Marginea secionat a septului 36 Puntea
pelucid 37 Girusul postcentral
13 Fornixul 38 Comisura posterioar
14 Ventriculul IV 39 Artera comunicant posterioar
15 Artera frontopolar 40 Substana perforat posterioar
16 Genunchiul corpului calos 41 Girusul precentral
17 Vena cerebral mare 42 Rostrumul corpului calos
18 anul hipotalamic 43 Spleniumul corpului calos
19 Hipotalamusul 44 Colicului cvadrigemen superior
20 Colicului cvadrigemen Inferior 45 Recesul supraoptic
21 Recesul infundibular (baza tijei 46 Recesul suprapineal
pituitare) 47 Tegmentul mezencefalic
22 Artera carotid intern 48 Talamusul
23 Conexiune intertalamic 49 Tuber cinereumi eminena median
24 Gaura interventricular i plexul coroid
Ventriculul III este cavitatca caic arc n
peretele su lateral talamusul (A48)i
hipotalamusul (A 19).
Ventriculul IV (A 14) este situat n principal
ntre punte (A36) i cerebel (A 10), dei
captul su inferior este posterior de bulb
(A29) (vezi pagina 65, D).
Apeductul Sylvius (A4) face legtura ntre
ventriculul III i IV; LCR curge n mod normal
din ventriculul III n ventriculul IV.
Gaura interventricular (A24) face legtura
ntre ventriculul III i ventriculul lateral, fiind
mrginit anterior dc picioarele fomixului
(A2), iar posterior de talamus (A48).
Eminena median (A49) din planeul
ventriculului III este o formaiune important
deoarece neuronii ei secret produi n
sistemul port hipotalamohipofizar, produi ce
vor controla secreia hormonal a hipofizei
anterioare.
Hormonii hipofizei posterioare sunt produi n
neuronii nuclcilor supraoptic i
para ventricular, din peretele lateral al
hipotalamusului (A 19). Axonii acestor neuroni
merg inferior prin tija pituitar i ajung n
hipofiza posterioar; hormonii sunt stocai n
axonii acestor neuroni.
.
63
Creierul
C. Faamedial aemisferei cerebrale drepte
Trunchiul cerebral a fost secionat la nivelul
mezencefalului (9) astfel nct s se poal
vizualiza i potiimea inferioar a emisferei
cerebrale; in pagina 62, A. trunchiul cerebral
mascheaz aceast poriune.
1 Picioarele fomixului
2 Cornul anterior al ventriculului lateral j
3 anul calcarin
4 anul colateral
5 Corpul calos
6 Hipotalamusul, n peretele lateral al
ventriculului III
7 Gaura interventricular
8 Girusul lingual
9 Mezencefalul
10 Girusul parahipocampic
11 anul parietooccipital
12 Glanda pineal
13 Spleniumul corpului calos
14 Talamusul, n peretele lateral al
ventriculului III
15 Uncusul hipocampic
1). Nervii cranieni
n aceast imagine ventral a poriunii centrale a
creierului, artera vertebral dreapt (n stnga) a fost
ndeprtat la jonciunea cu cea de partea opus (22).
Filamentele primului nerv cranian (olfactiv) au fost
secionate la ndeprtarea creierului de craniu i de aceea
nu se observ intrarea lor in bulbul olfactiv (10),
Rdcinile nervilor IX, X, XI (6, 21, 2) nu se pol clar
identifica una de cealalt, dar rdcina spinal a nervului
accesor (2) se vede mergnd pe lng bulb, pentru a se uni
cu rdcina cranian.
1 Nervul abducens
2 Rdcina spinal a nervului
accesor
3 Artera bazilar
4 Piciorul pedunculului cerebral
5 Nervul facial
7 Nervul hipoglos
9 Nervul oculomotor
10 Bulbul olfactiv
11 Oliva bulbar
12. Nervul optic
13 Tija pituitar
14 Puntea
17 Piramida bulbar
19 Nervul trigemen
20 Nervul trohlear
21 Nervul vag
22 Artera vertebral
Nervul oculomotor (D9) arc originea aparent pc partea
medialii a piciorului pcdunculului ccrcbral (D4), iar nervul
trohlear (D20) sc ncurbcaz spre faa lateral a pcdunculului.
Ambii nervi trec printre artera ccrcbral posterioar i artera
cerebeloas superioar (D l5 i 18).
Nervul trohlear (D20) este singurul nerv- cranian cu originea
aparent pc faa dorsal a trunchiului ccrcbral.
Nervul trigemen (DI9) are originea aparent pe faa lateral a
punii (DI4).
Nervul abducens (D l) are originea aparent ntre punte i
piramida bulbar (D14 i 17).
Nervii facial i vestibulocohlear (D5 i 23) au originea
aparent pe faa lateral a unghiului pontomcdular.
Nervii glosofaringian i vag (D6, 21, 2) i rdcina cranian a
nervului acccsor au originea aparent n bulb. lateral dc oliva
bulbar (DII).
Nervul hipoglos (D7) arc originea aparent sub forma a dou
rdcini din bulb, trccnd printre piramida bulbar (D l7) i
oliva bulbar (Dl I).
Poriunea spinal a nervului acccsor vine dc pc faa lateral a
segmentelor medulare ccrvicalc 1-5 (6), dorsal dc ligamentul
dentriculat (pagina 65, E27).
1
64
Creierul
1 Nervul abducens
3 Artera coroidian anterioar
4 Artera comunicant anterioar
5 Artera cerebeloas arteroinferioar
6 Artera spinal anterioar
7 Artera bazilar i ramuri pontine
8 Filamentele nervului glosofaringian,
vag i accesor
10 Bulbul
11 Artera cerebral medie
13 Tractul olfactiv
14 Oliva bulbar
15 Nervul optic
16 Puntea
19 Arteracerebeloas posteroinferioar
20 Piramida bulbar
21 Rdcinile nervului cervical C1
22 Mduva spinrii
23 Poriuneaspinala nervului accesor
25 Nervul trigemen
26 Ramur neobinuit de mare a lui 5,
suprapunndu-se peste nervul
facial i vestibulocohlear
27 Artera vertebral
A. Arterele de la baza creierului
O parte din emisfera cerebral
dreapt (partea stng a imaginii) a
fost ndeprtat pentru a evidenia
artera cerebral mijlocie dreapt (II).
B. Poligonul arterial Willis i artera bazilar
Vasele anastamozate au fost ndeprtate de la baza
creierului i desfurate n poziia lor aproximativ.
C. Trunchiul cerebral i cerebelul, seciune
sagital stng
Jumtatea stng a cerebelului a fost
ndeprtat prin ejectuaiva unei seciuni
sagitale mediane i prin disecarea
pedunculilor cerebeloi
stngi (8. 12 i 25).
Poriunea central a cerebelului formeaz
vermisul (lobul floculonodular, uvula i
piramida - C 13,30 i 21), care sc continu
spre lateral cu emisferele ccrebeloasc.
Conexul cerebelos prezint girusuri mult mai
mici dcct cortcxul ccrcbral.
Cel mai mare nucleu subcortical al emisferei
ccrcbcloase este nucleul dentat. ai crui axoni
formeaz principala calc aferent de la cerebel,
care iese prin pcdunculul cerebelos superior
(C2S).
1 Artera cerebral anterioar a Artera cerebral medie
2 Adera coroidian anterioar 9 Artera cerebral posterioar
3 Artera comunicant anterioar 10 Artera comunicant
4 Artera cerebeloas posterioar
anteroinferioar 11 Artera cerebeloas
5 Artera bazilar posteroinferioar
' X 6 Artera carotid intern 12 Artera cerebeloas superioar
7 Artera labirintic 13 Artera vertebral
Artera carotid intern (136) d natere arterei cerebrale
anterioare (B l) care merge anterior i medial pentru a sc uni cu
cea de partea opus prin artera comunicant anterioar (B3).
Artera cerebral medie (B8) ia natere din artera carotid i
merge lateral, iar aitcra comunicant posterioar (B10) arc un
traseu spre posterior pentru a se uni cu artera ccrcbral
posterioar (B9) care este ram al arterei bazilare (B5).
Artera bazilar (B5) se formeaz prin unirea celor dou artere
vertebrale (BI3).
Nervul abducens
Lobul anterior al cerebelului
Vena cerebral bazal
Plexul coroid n recesul lateral
Piciorul pedunculului cerebral
Nervul facial l vestibulocohlear
Ventriculul IV
Pedunculul cerebelos inferior
9
Colicului cvadrigemen inferior 17 Fisura postpiramidal 24 Artera cerebeloas superioar
10 Lingula
18 Fisura prepiramidal 25 Pedunculul cerebelos superior
11 Bulbul
19 Fisura primar 26 Vlul medular superior
12 Pedunculul cerebelos mijlociu
20 Piramida bulbar 27 Amigdala cerebeloas
13 Lobul floculonodular al vermisului 21 Piramida vermisului 28 Nervul trigemen
14 Oliva bulbar
22 Rdcinile nervului hipoglos 29 Nervul trohlear
15 Puntea
23 Rdcinile nervilor glosofaringian, 30 Uvula vermisului
vag l accesor
_
D . Tr u n chi u l ccr cbr al i pl an eu l v en tr i cu l u lu i IV
Trunchiul cerebral a fost secionat la nivelul coliculuiui cvadrigemen superior (15), evideniindu-sefaa sa
dorsal. Cerebelul a fost ndeprtat, secionndu-se la nivelul pedunculilor cerebeloi superior (14),
Omijlociu (12) i inferior (6).
Creierul
D
65I
15
1 Tuberculul cuneat 7 Colicului cvadrigemen inferior 14 Pedunculul cerebelos
2 Marginea secionat a vlului 8 Recesul lateral superior
medular superior 9 Eminena median 15 Colicului cvadrigemen
3 Colicului facialului 10 anul median superior
4 Tuberculul gracil 11 Stria medular 16 Nervul trohlear
5 Triunghiul hipoglosilui 12 Pedunculul cerebelos mijlociu 17 Triunghiul vagal
6 Pedunculul cerebelos inferior 13 Obex 18 Aria vestibular
Poriunea inferioar a planeului rombic al ventriculului IV conine triunghiul
hipoglos i vagal (D5 i 17) i facc parte din bulb; restul planeului face parte din
punte.
Tuberculii gracil i cuncat (D4 i I ) sunt formai din nuclcii omonimi, unde fac
sinaps fibrele tractclor posterioare gracil i cuncat (Goli i Burdach). Aceste fibre vor
forma lemniscul medial care merge prin trunchi spre talamus.
E. Tr unchi ul ccrcbral i po ri unea super i o ara a mduv ei spi nri i . Vedere posteri oar
Poriunea posterioar a craniului i a vertebrelor cervicale superioare a fost
ndeprtat pentru a arta continuitatea mduvei cu bulbul; la nivelul mduvei se
observ emergena rdcinilor dorsale ale nervilor spinali (ca n 9). Poriunea
spinal a nervului accesor (27) trece superior spre gaura mare (20) pentru a se uni
cu poriunea cranian fa nivelul gurii jugulate (24). Filamentele ventrale ale
nervilor spinali (ca in 33), situate anterior dc ligamentul denticulat (5), se unesc
pentru a forma rdcina anterioar, carv se va uni cu cea posterioar (8, ale cei
filamente dorsale constitutive au Jost secionate pentru a permite vizualizarea celor
ventrale), formnd nervul spinal, imediat posterior de ganglionul rdcinii dorsale
(7). Nervul se divide imediat n ramuri dorsale i ventrale (ca n 32 i 6).
1 Arahnoida 16 Vena jugular intern
2 Articulaia atlantooccipltal 17 Lama vertebrei C6
3 Capsula articulaiei atlantooccipitale 18 Masa lateral a atlasului
laterale 19 Muchiul longus capitis
4 Plexul coroid n recesul lateral al 20 Marginea gurii mari
ventriculului IV 21 Artera cerebeloas posteroinferioar
5 Ligamentul denticulat 22 Arterele spinale posterioare
6 Ramura dorsal a nervului cervical C3 23 Muchiul drept lateral al capului
7 Ganglionul rdcinii dorsale a 24 Rdcinile nervilor glosofaringian i
nervului cervical C4 vag, poriunea cranian anervului
8 Rdcina dorsal a nervului cervical accesor i gaura jugular
C4 25 Muchiul scalen anterior
9 Filamente dorsale ale nervului 26 Sinusul sigmoid
cervical C2 27 Poriunea spinal a nervului accesor
10 Dura mater 28 Procesul spinos al vertebrei C7
11 Artera carotid extern 29 Procesul transvers al atlasului
12 Nervul cervical C1 i arcul posterior al 30 Nervul vag
atlasului 31 Vene din plexul venos vertebral
13 Planeul ventriculului IV 32 Ramura ventral a nervului cervical
14 Meatul acustic intern, cu nervul facial C3
i vestibulocohlear i artera labirintic 33 Filamente ventrale ale nervului
15 Artera carotid intern cervical C4
34 Artera vertebral
Colicului facialului (D3), care sc gsete la extremitatea inferioar a eminenei
mediane (D9) din planeul ventriculului IV, este format din fibrele nervului facial care
se suprapun peste nucleul nervului abducens i nu de nucleul nervului facial, care se
gsete la un nivel mai profund n punte.
Dup ieirea din gaura procesului transvers al atlasului, artera vertebral (E34) are un
traiect posterior n jurul masei laterale a atlasului (H18), pc arcul posterior al accstuia,
intrnd apoi n craniu.
66
Creierul
l
Emi sf er el e cer ebr ale. A. Seci u n e o r i zo n tal . B.
I magi n e d e RM N axi al
Privit de sus. emisfera cerebral stng a fost
secionat la nivelul gurii interventrlculare (17),
iar cea dreapt, cu 1,5 cm mai sus. Cel mai
important element care sc vede n emisfera stng
este capsula alb intern (3. 13 i 23), situat ntre
nucleul caudat (14) i lenticular (18 i 19), i
talamus (25). Pe partea dreapt, o mare parte a
corpului calos (11) a fost ndeprtat, observtulu-
se deschideiva ventriculului lateral ((), nucleul
caudat (14 i 4), talamusul (25), vena talamostriat
(24) i plexul coroid (9).
Picioarele fomixului
Braul anterior al capsulei albe interne
Corpul nucleului caudat
Corpul fomixului
Corpul ventriculului lateral
Bulbul
Calcar avis
Plexul coroid
10 Claustrum
11 Corpul calos
12 Forceps minor (corpul calos)
13 Genunchiul capsulei albe interne
14 Capul nucleului caudat
15 Cornul inferior al ventriculului lateral
16 Insula
17 Gaura interventricular
18 Nucleul lenticular: globus pallidus
Nucleul lenticular: putamen
anul semilunar
Radiaia optic
Cornul posterior al ventriculului lateral
Braul posterior al capsulei albe interne
Vena talamostriat
Talamusul
26 Ventriculul III
27 Aria vizual a cortexului
Braul anterior al capsulei albe interne (3) este delimitat medial dc capul nuclcului caudat ( 14) i lateral
de nuclctil lenticular (putamen i globus pallidus, 18 i 19).
Genunchiul capsulei albe interne (13) este situat la marginea medial a lui globus pallidus (18).
Bra(ul posterior al capsulei albe interne (23) este delimitat medial dc talamus (25) i lateral de nucleul
lenticular ( 18 i 19).
Fibrele corticonuclcare (fibre motorii dc la cortexul cerebral care merg la nucleii motori ai nervilor
cranicni) trec prin genunchiul capsulci albe interne (13).
Fibrele corticospinalc (fibre motorii dc la cortexul cerebral carc merg la neuronii din coamele
anterioare ale mduvei spinrii) trcc prin 2/3 anterioare ale braului posterior al capsulci albe interne
( 2.1).
Genunchiul i braul posterior al capsulei albe interne sunt vascularizatc dc ramurile striate ale arterelor
ccrebrale anterioar i medic; acestea sunt adesea locul dc elccic al hemoragiilor sau trombozelor din
accidentele vasculare cerebrale (AVC).
Plexul coroid din ventriculul 111sc continu prin gaura interventricular n corpul i cornul inferior al
ventriculului lateral; nu exist plex coroid n coamclc anterior i posterior ale ventriculului lateral.
Radiaia optic (sau tractul gcniculoealcarin) merge dc la corpul geniculat lateral la aria calcarin
cortical.
Creierul
Creierul. A. Seciune coronal, vedere frontal. B. Imagine de RMN
coronal
Aceast seciune coronal nu este perfect vertical, ci trece uor
nclinat posterior prin ventriculul 111(25) i corpul ventriculului lateral
(3), la cina 0.5 cm posterior de gaura interventricular i apoi inferior
prin punte (17) i piramida bulbar (19). Seciunea a fost astfel
efectuat pentru a evidenia cile motorii (corticospinale) importante,
care trec prin capsula alb intern (11) i punte (17) pentru a forma
piramida bulbar (19). Comparai cu imaginea de RMN.
Corpul nucleului caudat
Corpul fomixului
Plexul coroid n cornul inferior al ventriculului lateral
Plexul coroid al ventriculului lateral
6 Plexul coroid al ventriculului III
7 Fisura coroidian
8 Corpul calos
9 Hipocampusul
10 Insula
11 Capsula alb intern
12 Cisterna interpeduncular
13 Nucleul lenticular: globus pallidus
14 Nucleul lenticular: putamen
15 Oliva bulbar
16 Tractul optic
17 Puntea
18Artera cerebral posterioar
19 Piramida bulbar
20 Septul pelucid
21 Substana neagr
22 Coada nucleului caudat
23 Vena talamostriat
24 Talamusul
25 Ventriculul III
C. Emisferele cerebrale si trunchiul cerebral, vedere
posterosuperioar
Emisferele cerebrale au fost secionate orizontal
chiar deasupra nivelului gurii interventriculare;
poriunile posterioare ale emisferelor au fost
ndeprtate mpreun cu cerebelul pentru a
evidenia membrana coroidian (12) din poriunea
posterioar a plafonului ventriculului III i venele
cerebrale subiacente (10).
67
5 <
'
1 Cornul anterior al ventriculului lateral
2 Braul anterior al capsulei albe interne
3 Plexul coroid i jonciunea coarnelor inferior i
posterior ale ventriculului lateral
4 Planeul ventriculului IV
5 Forceps minor
6 Genunchiul capsulei albe interne
7 Capul nucleului caudat
8 Colicului cvadrigemen inferior
9 Insula
10 Vena cerebral intern
11 Braul posterior al capsulei albe interne
12 Membrana coroidian din planeul ventriculului III
13 Talamusul
14 Ventriculul III
15 Nervul trohlear
68
Creierul
A. Cornul inferior al ventriculului lateral drept
Substana ceivbral situat superior de poriunea frontal
a anului lateral a fost ndeprtat, evideniind artera
cerebral medie (9) care merge lateral pe fata superioar
a poriunii frontale a lobului temporal (14). O parte din
lobul temporal a fost secionat pentru a se vizualiza
hipocampusul (II i 8) in planeul cornului inferior.
2 Artera coroidian anterioar
3 Plexul coroid
4 Eminena colateral
5 Trigonul colateral
6 Finbria hipocampic
7 Fomixjl
8 Hipocampusul
9 Artera ce
10 Nervul optic
11 Piciorul hipocampusului
12 Cornul posterior al
ventriculului lateral
13 Tapetum
14 Polul temporal al li
temporal
15 Talamusul
B. Emisfera ccrcbral dreapt. Vedere sup
O mare parte a substanei cerebrale a fost disecat pentru
a se vizualiza nucleul caudat (3), talamusul (13) i nucleul
lenticular (9). Spaiul liber (8) este ocupat de capsula
alb intern. Radiaia optic (10) a fost disecat i ea. n
divinul ei posteroiateral spre cornul posterior a!
ventriculului lateral. Comparai aceast vedere
tridimensional cu seciunile de creier de Ici pagina 67.
1 Bulbul
2 Calcar avis
3 Nucleul caudat
4 Trigonul colateral
5 Forceps major
6 Forceps minor
7 Fornix
8 Capsula alb intern
9 Nucleul lenticular
10 Radiaia optic
11 Cornul po
ventriculu
12 Spleniumul corpului
calos
13 Talamusul
C. Mulaj al ventriculilor cerebrali, vedere lateral stng
In aceast imagine ventriculul lateral stng se suprapune
peste cel drept.
Apeductul Sylvius
Ventriculul IV
Cornul inferior al ventriculului lateral
Recesul infundibuiar al ventriculului III
Gaura interventricular
Recesul lateral
Cornul posterior al ventriculului lateral
Recesul supraoptic al ventriculului III
Recesul suprapineal al ventriculului III
Ventriculul III (cu spaiul pentru conexiunea intertalamic)
w . . 8
Ventriculul III (CI2) comunic la polul superior prin gurile inlcrvcntriculare (C7) ibsv'
cu fiecare ventricul lateral.
Poriunea principal a vcnlriculului lateral este corpul (C3). Poriunea situat anterior de
gaura interventricular (C7) este cornul anterior (CI) care sc extinde n lobul frontal. La
captul posterior corpul se mparte n dou coame: posterior (C9), care se extinde posterior
n lobul occipital, i inferior (C5), care sc extinde anterior i inferior n lobul temporal.
Poriunea posteroinferioar a ventriculului III (CI 2) comunic cu ventriculul IV (C4) prin apeductul Sylvius
(C2).
Planeul cornului inferior este format medial de ctre hipocampus (AII i A8) i lateral dc ctre eminena
colateral (A4). La jonciunea cu cornul posterior (Al 2 i Bl I), eminena eolateral sc lete, formnd
trigonul colateral (A5. B4).
Eminena colateral (A4) este formal prin proiecia intern a anului colateral (pagina 63. C4).
In peretele medial al cornului posterior exist bulbul (Bl) care este formal din fibrele corpului calos i calcar
avis (B2) care este formal din proieciile interioare ale anului calcarin (pagina 63. C3).
Vertebrele
Atlasul (prima vertebr cervical). A. Vedere
superioar B. Vedere inferioar
1 Arcul anterior i tuberculul su
2 Faa pentru dintele axisului
3 anul pentru artera vertebrala
4 Masa lateral cu faa articular inferioar
5 Masa lateral cu faa articular superioar
6 Arcul posterior
7 Tuberculul posterior
Procesul transvers i gaura procesului transvers
Feele articulare superioare (5) sunt concave i au
form dc rinichi.
Feele articulare inferioare (4) sunt rotunde i aproape
plate.
Arcul anterior (I ) este mai drept i mai scurt dect cel
posterior (6) i conine pc suprafaa sa posterioar faa
articulara pentru dintele axisului (2).
Atlasul este singura vertebr carc nu arc corp.
Axisul (a doua vertebr cervical). C. Vedere
superioar. D. Vedere frontal. E. Vedere inferioar.
F. Articulaia cu atlasul, vedere posterosuperioar
r
>
1Arcul anterior al atlasului
2 Procesul spinos bifid
3 Corpul vertebral
4 Dintele
5 Suprafaa pentru ligamentul alar
6 Procesul articular inferior
7 Lama vertebral
8 Pediculul vertebral
9 Faa articular superioar
10 Procesul transvers i gaura procesului transvers
11 Gaura vertebral
J
Axisul este unic prin dintele su (4), care are un traiect
superior; cl reprezint dc fapt fostul corp al atlasului.
Corpul vertebral 7 Pediculul vertebral
Faa costal a 8 Procesul spinos
procesului transvers 9 Procesul articular
Procesul articular superior
inferior 10 Faa costal superioar
Faa costal inferioar 11 Incizura vertebral
Incizura vertebral superioar
inferioar 12 Procesul transvers
Lama vertebral 13 Gaura vertebral
Vertebrele toracice tipicc (T2-T9) sunt caracterizate prin prezena feelor costale pe corpurilc lor (FIO, 4) i pc
procesele transverse (F2), printr-o gaur vertebral rotund (E13), printr-un proces spinos care are un traiect
posteroinferior (F8,08) i prin proccsc articulare superioare carc sunt verticale, plate i privesc posterolateral (E9,
F9, G9).
O vertebr cervical tipic (a cincea vertebr
cervical). A. vedere superioar. B. Vedere frontal.
C. Vedere lateral stng
Tuberculul anterior al procesului transvers
Procesul spinos bifid
Corpul vertebral
Gaura procesului transvers
Procesul articular inferior
Lama intertubercular a procesului transvers
Lama vertebral
1
2
3
4
5
6
7
9 Tuberculul posterior al procesului transvers
10 Creasta posterolateral (uncus)
11 Procesul articular superior
12 Gaura vertebral
D. A aptea vertebr cervical (vertebra
proeminent), vedere superioar
1 Tuberculul anterior al procesului transvers
2 Corpul vertebral
3 Gaura procesului transvers
4 Lama intertubercular a procesului transvers
5 Lama vertebral
8 Creasta posterolateral
9 Procesul spinos cu tuberculul su
Gaura vertebral
Toate vertebrele ccrvicalc (CI -C7) au o gaura la
nivelul procesului transvers (ca la A4).
Vertebrele ccrvicalc tipicc (C3-C6) au procesc
articulare superioare (A 11, C11) care privesc posterior
i superior, margini posterolatcralc (A 10) pe fa|a
superioar a corpului, o gaura vertebral triunghiular
(A 12) i un proccs spinos bifid (A2).
Tuberculul anterior al procesului transvers al vertebrei
ccrvicalc (C6) este foarte mare i sc numete
tuberculul carotidian
Vertebra cervical C7 (vertebra proeminent) are un
proccs spinos care se termin cu un singur tubercul
(D9).
Elementul articular pentru coaste al vertebrelor
ccrvicalc este reprezentat de ramura anterioar a
procesului transvers. tubcrculul anterior, lama
intertubercular (cu anul su pentru ramura ventral a
nervului spinal) i poriunea anterioar a tuberculului
posterior (ca n D1,4 i 7).
71
Prima vertebr toracic. A. Vedere superioar. B.
Vedere anterolateral stng
1 Corpul vertebral
3 Fa(a costal inferioar
4 Lama vertebral
6 Creasta posterolateral (uncus)
7 Procesul spinos
9 Faa costal superioar
10 Procesul transvers cu faa costal
11 Gaura vertebral
C. Vertebra toracic TIO. D. Vertebra toracic TI 1,
vedere lateral stng
r
1 Corpul vertebral
2 Faa costal
4 Incizura vertebral inferioar
6 Procesul spinos
8 Procesul transvers
Vertebra toracic T I 2. E. Vedere lateral stng. F.
Vedere superioar. G. Vedere posterioar
1 Corpul vertebral
2 Faa costal
4 Tuberculul inferior
5 Tuberculul lateral
7 Procesul spinos
9 Tuberculul superior
Vertebrele toracice atipice sunt vertebrele T I , T 10. T I 1
TI2.
Vertebra toracic TI are o creast posterolateral (A6, B6)
pe fiecare parte a feei superioare a corpului vertebral i o
gaur vertebral triunghiular (caracteristici comune cu
vertebrele cervicale), precumi fee costale superioare
complete (rotunde B9) pe prile laterale ale corpului
vertebral.
Vertebrele toracice TIO. TI 1i T12 sunt caracterizate prin
prezena unei singure fee costale complete de fiecare parte
acorpului vertebral; feele costale ale vertebrelor succesive
sunt dispuse de la faa superioar acorpului vertebral spre
pediculul vertebral (C2, D2 i E2). Procesul transvers nu
prezint articulara.
Spondilolistesis reprezint deplasarea sau
alunecarea anterioar a corpurilor vertebrale,
unul pe cellalt; de obicei apare n regiunea
lombar.
72
,'
Vertebrele
Vertebrele lombare suni caracterizate prin
dimensiunea marc a corpurilor, absena feelor
costale dc pc corp i dc pc proceselc transverse,
gaur vertebralii triunghiular (AI2). procesul
spinos care privete posterior i are o form
dreptunghiular (B8), precum i prin procesul
articular superior care este vertical, curbat,
privete medial i posterior (A9) i arc un proces
mamilar (A6) la nivelul crestei posterioare.
Procesul costal al vertebrelor lombare este
reprezentat dc procesul transvers (A II).
Nivelul la care orientarea feei articulare sc
schimb de la vertebrele toracice la celc lombare
este variabil.
D. V er tebr a lo mbar L 2, v ed e r e po ster i o ar
E. V er tebr a l o mbar L 3, v ed er e po ster i o ar
F. V er tebr a lo mbar L 4. v ed er e po ster i o ar
G . V er tebr a lo mbar 1.5, v ed er e po ster i o ar
P ri v i te di nspre posteri or, cele patru procese
arti culare ale LI i L2 f ormeaz un dreptunghi
v erti cal (i ndi cat d c li ni a punctat); proccselc
arti culare ale L3 i L4 f ormeaz un ptrat, i ar
cele ale v ertebrei L5 un dreptunghi ori zontal.
Laminectomia reprezint excizia lamei
vertebrale pentru a trata hernia de disc;
recent, aceast tehnic a fost nlocuit prin
discectomie i microdiscectomie. Totui,
laminectomia poate fi indicat pentru
stenozele vertebrale.
H . V er tebr a l o mbar L 5, v ed er e su per i o ar
1 Corpul vertebral
2 Lama vertebral
4 Procesul spinos
6 Procesul transvers fuzionnd cu pediculul
i corpul vertebral
7 Gaura vertebral
Vertebra lombar 1.5 este unic, deoarece
procesul su transvers (H6) se unete direct cu
partea lateral a corpului vertebral (I I I ) i cu
pediculul vertebral (HJ ).
.
.
Sacrul, vedere anterolateral
dreapt. A. La femeie. B. La
brbat
La femeie, faa pclvin este relativ dreapt la nivelul primelor trei vertebre
sacratc. si sc curbeaz inferior de acestea. La brbat, faa pclvin este curbat
mai uniform.
Capsula articulaiei sacroiliace sc insera la marginea feei auricularc (articulare)
(AI.BI).
Baza sacrului, faa superioar. C. La femeie. 13. La brbat
1 Corpul vertebrei S1
2 Lama vertebral
3 Poriunea lateral (aripa sacrului)
4 Promontoriul
La brbat, buza sacrului este format dc corpul primei vertebre sacratc in mai
marc msur dect la femeie (comparai Dl cu CI),
in imaginea C seobserv ncfuzionarca lamelor vertebrale (2) ale arcului
vertebral al vertebrei SI, conducnd la spina biftda (comparai cu Dl).
Sacrul i coccisul
Sacrul i coccisul. A. Faa pelvin. B. Faa dorsal
1 Cornul coccigian
2 Faa articular pentru coccis
3 Prima vertebr coccigian
4 Vertebrele coccigiere fuzionate (de
la a doua la a patra)
5 Creasta sacrat intermediar
6 Poriunea lateral
7 Creasta sacrat lateral
8 Creasta sacrat medial
9 Promontoriul
10 Canalul sacrat
11 Cornul sacrat
12 Hiatusul sacrat
13 Cea de a doua gaur sacrat pelvin
14 Locul de fuziune al primelor dou
vertebre sacrate
16 Cea de a treia gaur sacrat dorsal
18 Faa superioar a poriunii laterale
(aripa sacrului)
Coccidodinia reprezint durerea din regiunea
coccigian i apare mai frecvent la femei,
dup natere, fiind cauzat de ntinderea i
posibila fractur a coccisJ ui. Ea poate s
apar i dup un traumatismprin cdere.
Sacrul este formal prin fuzionarea celor cinci vertebre. Creasta sacrat median (B8)
reprezint fuzionarea proceselor spinoase; creasta sacrat intermediar (B5)
reprezint fuzionarea proceselor articulare, iar creasta sacrat lateral (B7) reprezint
fuzionarea proceselor transverse.
Hiatusul sacrat (B l2) reprezint deschiderea inferioar a canalului sacrat (B10).
Coccisul este dc obicei format prin fuzionarea a patru vertebre rudimentare, dar
numrul lor este variabil, de la trei la cinci, in aceast imagine prima vertebr
coccigian (3) nu este fuzionat cu celelalte (4).
I
Sacrul i coccisul
Sacralizarea vertebrei lombare L5 (Al) reprezint fuzionarea acesteia (de
obicei incomplet) cu sacrul. Lombalizarea vertebrei sacratc SI este o
situaie mai rar (nu este ilustrat), n care prima vertebr sacrat este
incomplet fuzionat cu celelalte vertebre sacratc.
n aceast imagine se observ fuzionarea vertebrei lombare L5 cu baza
sacrului i a corpului primei vertebre coccigiene (4) cu vrful sacrului.
Anestezia caudal este un tip special de
anestezie epidural (extradural), n care
acul ptrunde n spaiul epidural prin
hiatusul sacrat ajungnd s anestezieze, n
spaiul liber de la acest nivel, nervii lombari
-j interiori i sacrai.
Corpul vertebrei L5
Coccisul
Muchii erectori spinali
Prima vertebr coccigian fuzionat la vrful sacrului
Prima gaur sacrat dorsal
Prima gaur sacrat pelvin
Gaura pentru ramura dorsal a nervului lombar 5
Gaura pentru ramura ventral a nervului lombar 5
Fuzionarea procesului transvers cu poriunea lateral a sacrului
10 Muchiul fesier mare
11 Muchiul iliac
12 Lama vertebral
13 Muchiul piriform
14 Canalul sacrat
15 Procesul spinos al celei de a cincea vertebre lombare
16 Procesul articular superior al celei de a cincea vertebre lombare
76
Pelvisul osos
Oasel e pel v i su l u i , v ed e r e an ter o su per i o ar . A . La
f emei e. B. L a br bat
1 Acetabulul
2 Spina iliac anteroinferioar
3 Spina iliac anterosuperioar
4 Linia arcuat
5 Coccisul
6 Creasta iliac
7 Fosa iliac
8 Spina ischiatic
9 Gaura obturatoare
10 Linia pectineal
11 Simfiza pubian
12 Tuberculul pubian
13 Promontoriul
14 Articulaia sacroiliac
15 Sacrul
Apertura pelvian este mrginit de promontoriu,
liniile arcuat i pectineal, creasta pubian i,
anterior, de simfiza pubian.
Pelvisul feminin este mai larg, iar cel masculin mai
ngust
Sacrul feminin este mai lat, mai scurt i mai puin
curbat
Spinele ischiatice la femeie sunt mai ndeprtate una
de cealalt.
Osificarea vertebral
77:
1
2 1
Vedere superioar
Vedere frontal
Vedere superioar
E
Vedere superioar 8
Vedere superioar
H
15
Vedere posterioar Vedere frontal
Cervical
Toracal
Lombar
k
Sacrat
Osi f i car ca v er tebr elo r , co astelo r i ster n u lu i . A. V er tebr ti pi c la un ft de 6 luni .
B. L a 4 ani . C. i I ). la pu ber tate. E. A tlasu l, la 4 ani . F. Axi sul, centr ele dc
o si ti car e pr i mar e i secu n d ar e. G. C o ast ti pi c, cen tr ele de o si f i car e secundar e.
H . Ster n u l la n ater e, cen tr ele d e o si f i car e pr i mar e
O vertebr tipic, care este iniial cartilaginoas, se osific n viata fetal timpurie
ncepnd cu trei centre primare de osificam; unul pentru cea mai mare parte a
corpului vertebral (centru. A2) i cte unu! pentru fiecare jumtate a arcului neural
(A I). Poriunea din corpul vertebrei adulte la care este ataat pediculul vertebral (B4)
face parte din centrul de osificare al arcului; locul unde acestea se ntlnesc in
vertebra in curs deformare se numete jonciunea neurocentral (B5). Cele dou
jumti ale anului i jonciunile neurocentrale fuzioneaz intr-o perioad dc timp
ntins de la natere pn la vrsta de 6 ani. Osificarea se extinde n pivcesele
transverse i spinoase care se desprind de la nivelul arcului vertebral, dar centrele de
osificare secundare (B3) apar la vrfurile acestora abia la pubertate i fuzioneaz pe
la 25 de ani (vertebrele lombare au n plus centre de osificare secundare i pentru
procesele mamitare). De asemenea, corpul vertebral prezint la periferia feelor sale
superioar i inferioar inele epifizare (C6 i D6).
Atlasul are un centru primar de osificam (El) pentru fiecare mas lateral i
pentru fiecam jumtate adiacent a anului posterior, precum i un centru pentru arcul
anterior (EH). Ele fuzioneaz complet pc la 8 ani.
Axisul are 5 centre primam de osificare: unul pentru cea mai mam parte a
corpului su (FIO), unul pentru fiecare mas lateral (F9) i unul pentru fiecam
jumtate a dintelui i pentru poriunea adiacent a corpului vertebral (F8). Toate
aceste centre fuzioneaz pe ta vrsta de 3 ani. In plus. exist centre secundam pentru
vrful dintelui (FI 2, care apare pe la 2 ani i fuzioneaz pe la 12 ani) i pentru faa
inferioar a corpului vertebral (FII, care apare la pubertate i fuzioneaz pe la 25 de
ani).
Vertebra cervical C7 are in plus, fat de centrele de osificam vertebrale tipice,
centm de osificam pentru pmcesele costale, cam apar in primul an de viat i
fuzioneaz pe la 5 ani.
Sacrul, cam este format din cinci vertebre sacrale fuzionate, are multe centre de
osificam, corespunznd centrului, jumtilor arcului neural i proceselor costale ale
fiecrei vertebre, ca i inelelor epifham ale corpurilor vertebrale i fetelor articulare.
Majoritatea fuzioneaz pc la 20 de ani. dar exist unele care fuzioneaz doar pe la
mijlocul viefii sau la btrnele.
O coast tipic am un centru primar de osificare pentru corpul vertebral i centm
secundare pentru corpul coastei (G13) i pentru poriunile articulam i nearticulare
ale tuberculului (G14 i 15), care apar la pubertate i fuzioneaz pe la 20 de ani.
Sternul am un numr variabil de centm primare de osificam (HI6), cte unul sau
dou in manubriu i n fiecare din cele 4 pri ale corpului su Elefiizioneaz ntre
pubertate i 25 de ani. Gurile sternale (guri de glon") pol s a/xir cnd
fuzionarea este incomplet.
Nucleul pulpos al discului intcrvcrlcbral i ligamentul apical al dintelui axisului sunt
vestigii ale notocordului.
Inelul fibros al discului intcrvcrlcbral este derivat din mczenchimul provenit din
spaiul dintre dou corpuri vertebrale adiacente.
Or i gi n e a d ezv o ltr i i v er tebr elo r
Ro u : pr o ccsci c co stale
Ver de: ccn tr u l v er tebr ei
Galben : ar cu l n eu r al
Poriunile de pe vertebrele cervicale, lombare i sacrale prezentate reprezint
locul de articulare al coastelor cu vertebrele. Aceste procese costale sunt
colorate in rou n imagine.
Cervical: tuberculii anterior i posterior i lama intertubercular.
Toracic: coastele adevrate se articuleaz direct cu vertebrele.
Lombar: poriunea anterioar a procesului transvers.
Sacrat: poriunea lateral, incluznd feele articulare.
A. Coloana vertebral, regiunea cervical, vedere frontal
Artera vertebral (14) este vizualizat trecnd prin gurile proceselor
trans verse.
o.
1 Ligamentul longitudinal anterior
2 Tuberculul anterior al procesului transvers
3 Axisul
4 Corpul vertebrei C5
5 Marginea secionat a pleurei
6 Lama intertubercular a procesului transvers
7 Discul intervertebral
8 Articulaia capului primei coaste
13 Ramura ventral a nervului cervical C3
14 Artera vertebral
. 1 jT
B. Coloana vertebral, regiunea cervical, vedere posterioar
O mare parte din craniu, arcurile vertebrale, trunchiul cerebral i poriunea superioar a mduvei spinrii
au Jost ndeprtate pentru a evidenia ligamentul ncruciat, ligamentul transvers i ligamentul alar (19.
10, 21 i I). Inferior, arahnoida i dura mater (2) au fost reflectate pentnt a se vizualiza rdcinile dorsale
i ventrale ale nervilor spinali (ca la 6 i 22).
r
1Ligamentul alar
12 Pediculul axisului
2 Arahnoida i dura mater (reflectate)
3 Articulaia atlantooccipital
14 Ligamentul longitudinal posterior
4
Poriunea bazilar a osului occipital i inseria 15 Arterele spinale posterioare
membranei tectoriale
16 Arterele pentru rdcinile nervilor spinali
5 Ligamentul denticulat
17 Mduva spinrii
6 Rdcinile dorsale ale nervilor spirali
18 Faa articular superioar a axisului
7 Dura mater
19 Fibre longitudinale superioare ale ligamentului
8 Teaca dural nvelind ganglionul spinal
ncruciat
9 Nervul hipoglos n canalul su
20 Membrana tectorial
10
Fibre longitudinale inferioare ale ligamentului 21 Ligamentul transvers al atlasului (fibre
11
ncruciat
transverse ale ligamentului ncruciat)
Articulaia atlantoaxial lateral
22 Rdcinile anterioare ale nervilor spinali
V
23 Artera vertebral
I
C. Coloana vertebral, regiunile cervical i toracic superioar,
vedere lateral dreapt
Se observ ramurile ventrale f i dorsale ale nervilor spinali (ca la
16 i 4) ieind din gurile intervertebrale (ca la 7).
1 Tuberculul anterior al procesului transvers al vertebrei C5
2 Corpul vertebrei T1
4 Ramura dorsal a nervului spinal cervical C1
5 Nervul spinal cervical C1
6 Prima coast
7 Gaura intervertebral
8 Articulaia atlantoaxial lateral
11 Nervul spinal cervical C7
12 Procesul spinos al vertebrei C2
13 Procesul spinos al vertebrei C7
15 Tuberculul primei coaste
16 Ramura ventral a nervului cervical spinal C5
17 Artera vertebral
18 Articulaia zigoapofizar
Primul i al doilea nerv spinal cervical trec deasupra i respectiv
dedesubtul arcului posterior al atlasului.
In traiectul ei superior, dup desprinderea din artera subclavie, artera
vertebral intru n gaura proccsului transvers al vertebrei cervicale C6.
Articulaiile toracocostale sunt descrise la pagina 183.
D. Coloana vertebral, regiunea
cervical, vedere lateral stng
esuturile moi au fost ndeprtate
pentru a se vizualiza limitele
guritor intervertebrale (ca ta 5).
Comparai cu imaginea de la
pagina 82, A.
1 Tuberculul anterior al proce
sului transvers al vertebrei C5
3 Lama intertubercular a proce
sului transvers al vertebrei C5
5 Gaura intervertebral
7 Tuberculul posterior al procesului
transvers al vertebrei C5
Fiecare gaur intervertebral (D5)
este mrginit anterior de corpul
vertebral i de discul intervertebral
(D2 i 4), superior i inferior de
pcdieulii vertebrali (D6), iar
posterior de articulaia zigoapofizar
(D8).
In regiunile toracic i lombar,
numrul de perechi de nervi spinali
coincide cu numrul vertebrelor ( 12
toraci i 5 lombari), iar nervii sunt
numerotai dup numrul vertebrei
de sub al crei pedieul ies. In
regiunea cervical exist 7 vertebre
i 8 nervi spinali. Primul nerv are
emergena intre osul occipital i
atlas, iar al optulea nerv cervical iese
pe sub pediculul vertebrei cervicale
C7.
Articulaiile zigoapofizare dintre
procesele articulare ale vertebrelor
adiacente sc mai numesc i
articulaii faetare (adic ntre
faetele - feele articulare ale
proceselor articulare).
E. Coloana vertebral i mduva
spinrii, regiunile cervical i toracic
superioar, vedere posterioar
Arcurile vertebrale i o mare parte a
durei mater i arahnoidei au Jost
ndeprtate, pentru a se vizualiza
fibrele dorsale ale nervilor spinali (5)
la emergenta lor din mduv (9),
care se unesc pentru a forma
rdcina dorsal a nervului spinal,
nvelit de teaca durat (ca la 7).
Rdcinile ventrale ale nervilor
spinali se formeaz la fel, dar nu se
pot vedea n aceast imagine, Jiind
mascate de rdcinile dorsale.
1 Unghiul fcut de rdcinle nervului
spinal la intrarea n teaca dural
2 Ramura dorsal a nervului spinal
toracal T5
3 Ganglionul spinal de pe traseul
rdcinii posterioare a nervului
cervical C8
4 Ganglionul spinal de pe traseul
rdcinii posterioare a nervului toracic
T2
5 Fibrele dorsale ale nervului cervical
C8
6 Dura mater
7 Teaca dural a nervului toracic T2
8 Pediculul vertebrei T1
9 Mduva spinrii i vasele spinale
posterioare
10 Ramura ventral a nervului toracic T5
A. Coloana vertebral i mduva spinrii, regiunile ccrvical i toracic
superioar, vedere lateral stng
O parte din arcurile vertebrale i din meninge a fost ndeprtat pentru a
evidenia ligamentul denticulat (3). Rdcinile dorsale (7) sunt situate posterior
de acesta, iar celc ventrale ( 19), anterior.
f
1 Arahnoida 10 Bulbul
2 Corpul vertebral al vertebrei T1 11 Osul occipital
3 Ligamentul denticulat 12 Arcul posterior al atlasului
4 Ramura dorsal a nervului cervical C5 13 Mduva spinrii
5 Ganglionul spinal de pe traiectul rdci 14 Poriunea spinal a nervului accesor
nii dorsale a nervului spinal cervical C8 15 Procesul spinos al axisului (neobinuit
6 Ganglionul spinal de pe traiectul de mare)
rdcinii dorsale a nervului spinal 16 Procesul spinos al vertebrei C7
cervical C5 17 Lanul simpatic
7 Rdcina dorsal a nervului cervical C5 18 Ramura ventral a nervului cervical C5
8 Dura mater 19 Rdcina ventral a nervului cervical
9 Gaura mare C5
Fiecare nerv spinal sc formeaz prin unirea rdcinilor ventrale i dorsale.
Fiecarc rdcin nervoas se formeaz prin unirea mai multor fibre nervoase (A7).
Unirea celor dou rdcini pentru a forma nervul spinal are loc imediat distal dc
ganglionul spinal (A6), n interiorul gurii intervertebrale. dc unde nervul sc mparte
n ramurile ventral i dorsal (A 18 i 4). Practic, nervul spinal propriu-zis are o
lungime dc 1-2 mm, dar uneori este i mai scurt, astfel nct ramurile sale par
ramificaii ale ganglionului spinal.
Rdcinile cervicale inferioare i toracice superioare fac un unghi marc, pentru a intra
n tecile duralc corespunztoare.
Regiunile cervical i lombar ale
coloanei vertebrale prezint n mod
normal o concavitate anterioar,
i numit lordoz.
B
B. Regiunea cervical a mduvei spinrii, vedere
anterioar
In aceast vedere a poriunii superioare a mduvei
spinrii (6). dura mater i arahnoida au fost incizate
longitudinal i reflectate (2) pentru a se vizualiza fibrele i
rdcinile ventrale ale nervilor spinali (7) care merg
lateral, anterior de ligamentul denticulat (3), pentru a
ptrunde n tecile meningeale mpreun cu rdcinile
dorsale (4), formnd nervul spinal. La nivelul unora dintre
rdcinile nervoase, se observ anastomoze ntre vasele
spinale anterioare (l) i vasele radiculare (5).
1 Vasele spinale anterioare
2 Arahnoida i dura mater
3 Ligamentul denticulat
4 Rdcina dorsal a nervului
cervical C6
5 Vase radiculare
6 Mduva spinrii
7 Rdcina ventral a nervului cervi
cal C5ptrunznd n teaca dural
Ligamentul denticulat (B3) este format din pia mater. Rdcinile ventrale i dorsale trcc
anterior i respectiv posterior de eh ligamentul denticulat se extinde spre lateral i se
inser prin spiculi denticulai (B3) pe arahnoida i dura mater din spaiile dintre tccilc
durale. Superior se ntinde pn deasupra nervului cervical C I , iar interior sub nervul
toracic T I 2.
Mduva spinrii sc continu cu trunchiul ccrcbral (vezi pagina 65, 0).
Mduva spinrii sc termina de obicei la nivelul vertebrei lombare l . l .
Spaiul subarahnoidian se termin la nivelul vertebrei sacratc S2.
Conul medular (C2) este captul terminal, ascuit al mduvei.
Coada de cal (C I) este format din rdcinile ventrale i dorsale ale nervilor spinali
lombari, sacrai i coccigicni. Coada de cal este format din rdcini i nu din nervi
spinali propriu-zii.
-
Anestezia epidural reprezint
anestezia regional produs de
ntreruperea farmacologic a
transmisiei nervoase prin injectarea
unui agent anestezic n spaiul
peridural. De obicei, ea se face n
regiunea toracic sau lombar prin
introducerea acului n acelai mod
ca la puncia lombar, cu excepia
faptului c vrful acului se oprete n
spaiul epidural. Acului i se ataeaz
o sering care conine anestezicul.
Percutarea coloanei vertebrale a
pacientului permite anestezicului s
ajung la diferite nivele ale mduvei
spinrii.
Coloana vertebral. C. Regiunile lombar i sacrat,
vedere posterioar. D. Radiculogram vertebral
O parte din arcurile vertebrale i din meninge a fost
ndeprtat pentru a se vizualiza coada de cal 11) i
rdcinile nervoase care intr in tecile lor meitittgeale
(ca la II); acestea se vd sub forma unor benzi albe la
radicitlogram (injectate cu substan de contrast).
r ~
E. Coloana vertebral i mduva spinrii,
regiunile toracic inferioar i lombar
superioar.
Imaginea este privit din lateral stnga
dup ndeprtarea arcurilor vertebrale i a
meningelui, pentru a evidenfia anterior o
parte din lanul simpatic paravertebral (13).
suprapus peste corpurile vertebrale, iar
posterior ligamentele spinale (7 i II).
1 Coada de cal
2 Conul medular al mduvei spinrii
3 Ganglionul spinal de pe traiectul rdcinii posterioare a
nervului spinal lombar L5
4 Dura mater
5 Teaca dural a rdcinilor nervului spinal sacrat S1
6 Discul intervertebral lombosacrat (L5-S1)
7 Filumterminale
8 Discul intervertebral L4-L5
9 Poriunea lateral a sacrului
10 Pediculul vertebrei L5
11 Rdcinile nervului spinal lombar L5
12 Vertebra sacrat S2
13 Procesul articular superior al vertebrei L3
14 Sactecal
Atunci cnd discul intervertebral lombosacral
protruzioneaz posterior (hernia de disc), cl poate irit*
rdcinile nervului spinal sacral SI (C5). Un disc
protruzionat irit rdcinile nervului spinal eu originea
imediat inferior de discul afectat. De exemplu, rdcinile
nervului lombar L5 (C U). nvelite n teaca lor dural, trec
imediat inferior de pediculul vertebrei lombare L5 (CIO), i
de aceea nu vin n contact imediat cu discul intervertebral
lombosacrat (C6); cu acest disc vin n contact rdcinile
nervului sacrat SI (C5). Rdcinile nervului lombar L5
(Cl I ) vin n contact cu discul intervertebral L4-L5 (C8).
r
1 Corpul vertebrei L1
2 Coada de cal
3 Ganglionul spinal de pe traiectul
rdcinii posterioare a nervului
spinal toracal T10
4 Dura mater
5 Discul intervertebral L1-L2
6 Nervul splahnic mare
7 Ligamentul interspinos
8 Ramuri comunicante
9 Mduva spinrii
10 Procesul spinos al vertebrei T10
11 Ligamentul supraspinos
12 Ganglionul simpatic
13 Lanul simpatic
Anestezia spinal folosete aceeai tehnic
ca i puncia lombar, introducnd agentul
anestezic printr-un ac n LCR. Ocazional, n
caz de tumori medulare,
anestezicul/analgeticul poate fi administrat
direct printr-o pomp de injecie, pentru a
ameliora durerile n poriunea inferioar a
q corpului.
Plexul venos vertebral ( plexul
venos avalvular Batson) este
unsistemcanalicular de vene
care se anastomozeaz att n
interiorul ct i n exteriorul
canalului medular, de lanivelul
pelvisului pn la craniu,
servind ca sistemde transport
pentru metastazele cancerului
de sn, prostat, ovar i uter,
spre corpurile vertebrale i
craniu.
B. Coloana vertebrala, regiunea lombar. Ligamentul longitudinal
posterior
Arcurile vertebrale ale celor trei vertebre lombare superioare auJost
ndeprtate de la nivelul pediculilor (ca la 4), iar meningele a fost
secionat pentru a se vizualiza ligamentul longitudinal posterior. O parte
din plexul venos vertebral intern a Jost conservat.
Plexul venos vertebral intern
Discul intervertebral
Gaura intervertebral
Pediculul primei vertebre lombare
Ligamentul longitudinal posterior
Ligamentul longitudinal posterior (B5) este mai lat acolo unde se inser
ferm pc discul intervertebral (B2), dar mai ngust i mai puin ferm inserat
pe corpurile vertebrale, lsnd liber gaura vascular i permind venelor
bazilarc s intre prin ea n plexul venos vertebral intern (Bl).
Ligamentul longitudinal anterior (D l) este la fel de lat pe toat lungimea lui
i sc inser ferm att pc discurile intervertebrale, ct i pc corpurilc
vertebrale.
Compresia unui nerv
spinal poate produce
durere, anestezie
i/sau paralizia
muchilor deservii.
Cauze frecvente de
compresie sunt
hernia de disc sau, la
btrni, dezvoltarea
osteofitelor, ceea ce
face ca gaura
intervertebral s se
micoreze.
D. Coloana vertebral, regiunea lombar superioar,
vedere lateral dreapt
Aceast imagine prezint nervii lombari la ieirea
lor din gaura intervertebral (ca la 5).
Ligamentul longitudinal anterior
Ramura dorsal a primului nerv lomoar
Ramura dorsal a celui de al doilea
nerv lombar
Discul intervertebral L1-L2
Primul nerv lombar la ieirea din gaura
intervertebral
Prima vertebr lombar
Ligamentul mterspinos
9 Procesul spinos al celei de adoua
vertebre lombare
11 Ganglionul simpatic paravertebral
12 Coasta a dousprezecea
13 Ramura ventral a primului nerv lombar
14 Ramura ventral a celui de al doilea
nerv lombar
Puncia lombar este procedeul folosit pentru
a obine lichid cefalorahidian (LCR) pentru
diagnostic sau pentru a injecta n LCR diferite
substane terapeutice Acul se introduce pe
linia median, n posterior, ntre procesele
spinoase ale vertebrelor L4 i L5. Acul
ptrunde succesiv prin piele, esut
subcutanat, ligamentul supraspinos i
interspinos, ligamentul galben i spaiul
epldural. Apoi intr prin dura mater n spaiul
subarahnoidian.
D. Discul intervertebral
Acest disc, de pe faa superioar a unei vertebre
lombare, a fost secionat orizontal pentru a se
vizualiza nucleul pulpos (2) i lama concentric de
Jibrocartilaj ce nconjoar inelul fibros (1).
In partea posterioar, inelul fibros a fost tiat
pentru a se evidenia cartilajul hialin (3) de pe
suprafaa vertebral.
A. Coloana vertebral, regiunea lombar, vedere
posterolateral dreapt
Se observ ligamentul galben (4) care trece printre
lamele vertebrale ale vertebrelor adiacente (2 i 3).
1 Ligamentul interspinos
2 Lama vertebrei L2
3 Lama vertebrei L3
4 Ligamentul galben
5 Procesul spinos al vertebrei L2
7 Procesul transvers al vertebrei L3
Discectomia este o tehnic neurochirurgical
miniinvaziv folosit n patologia discului
intervertebral. in care, n loc s se taie iama
osoas, operatorul taie sub microscop doar
acea parte a discului intervertebral care a
protruzionat i a provocat tulburarea.
a .
1 Inelul fibros
2 Nucleul pulpos
3 Lam de cartilaj hialin
Nucicul pulpos reprezint un vestigiu al notocordului.
Inelul fibros al discului intervertebral este derivai din
mezenchimul dintre dou corpuri vertebrale adiacente.
Hernia de disc este produs de protruzia
nucleului pulpos prin inelul fibros. Ea apare
cel mai frecvent n regiunea lombar.
Mduva spinrii i coada
de cal. B. Vedere
posterioar a captului
superior. C. Vedere
posterioar a captului
inferior i coada de cal
Dura mater i arahnoida au
fost incizate longitudinal i
reflectate (B/ i Cl) pentru
a se vizualiza rdcinile
nervilor spinali, care intr
n tecile lor durate (B6 i
C7). Inferior de nivelul
conului medular (poriunea
injerioar a mduvei
spinrii, C3), rdcinile
nervoase formeaz coada de
cal (C2). Comparai
imaginea B cu vederea
frontal a poriunii cervicale
a mduvei (pagina SI), B).
M l
1 Arahnoida suprapunndu-se peste dura mater
2 Coada de cal
3 Conul medular
4 Ligamentul denliculat
5 Rdcina dorsal a nervului cervical C5
6 Rdcina dorsal a nervului cervical C8intrndin teaca dural
7 Rdcina dorsal a nervului lombar L5 intrndnteaca dural
8 Fi umterminale
9 Mduva spinri
Filum terminale (C8) este compus din esut conjunctiv
i nu nervos, sc ntinde de la vrful conului medular
(C3) prin spaiul subarahidian pn la nivelul vertebrei
sacratc S2. unde fuzioneaz cu dura mater, .
continundu-se inferior pn la nivelul primei vertebre
coccigicnc, pe crc seinsera.
A. Muchii coloanei vertebrale. Muchii
erectori spinali drepi i fascia toracoiombar
Fascia toracoiombar (14 f i 13) acoper
muchii erectori spinali, iar spre lateral
asigur originea muchiului latissimus dorsi
(11) i a muchiului oblic intern (10).
Fibre din ramurile dorsale ale nervilor toracici
Fibre cutanate din ramurile dorsale ale primilor trei
nervi lombari
3 Muchiul oblic extern
4 Marginea lateral liber a muchiului latissimus dorsi
5 Marginea posterioar liber a muchiului oblic
extern
6 Fascia fesier
8 Muchiul fesier mijlociu
9 Creasta iliaca
10 Muchiul obfc intern
11 Muchiul latissimus dorsi
12 Nivelul procesului spinos al vertebrei L4
13 Foia posterioar a poriunii lombare a fasciei tora-
colombare acoperind muchii erectori spinali
14 Poriunea toracic a fasciei toracolombare acope
rind muchii erectori spinali
Fascia toracoiombar se compune dintr-o foi unic n
regiunea toracic, care acoper muchii erectori spinali
( 14) ai regiunii toracice, i dintr-o poriune lombar
(unde nu exist coaste), care sc numete fascia
lombarii i care este format din trei foie.
Foia posterioar ( 13) se continu cu cea toracic (14),
Foiele anterioar i mijlocie sc studiaz la peretele
abdominal posterior; ntre celc dou foie se gsete
muchiul ptrat lombar, iar anterior de foia anterioar
sc gsete muchiul psoas mare. Poriunea lombar a
muchilor erectori spinali sc gsete ntre foiele
mijlocie i posterioar. Cele trei foie se reunesc la
marginea lateral a muchilor erectori spinali.
Pentru alte poriuni ale muchilor erectori spinali, vezi
paginile X5 i 86.
Muchii spatelui
B
w
I
w
TV\ >
B. Muchii coloanci vertebrale, regiunea toraeolombar dreapt
Se vizualizeaz muchiul iliocostal (I), muchiul longissimus (3) i muchiul
spinal (4), toi trei jucnd parte din muchii erect ori spinali. mpreuna cu muchiul
ridictor a! coastelor (2).
In regiunea lombar superioara muchii
ercetori spinali sc mpart in (rci mase
musculare: muchiul iliocosial ( I ) spre
lateral, muchiul longissimus (3) intermediar
(n aceast imagine o marc parte a sa a fost
secionata) i muchiul spinal (4) spre medial.
Muchii ridictori ai coastelor (2) sunt
clasificai ca muchi ai toracelui, nu ca
aparinnd coloanci vertebrale. Hi sunt
evideniai n aceast imagine prin
secionarea muchiului longissimus (3).
1 Muchiul iliocostal
2 Muchiul ridictor al coastelor
3 Poriunea inferioar a
muchiului longissimus
4 Poriune din muchiul spinal
C. Muchii toracclui. Muchii
ridictori ai coastclor, vedere
postcrolateral dreapt
Muchii erectori spinali i laiissimtis
dorsi au fost secionai de pe partea
stng ci coloanei i de pe coaste,
pentru a se vizualiza muchii
ridictori ai coastelor (S) i captul
mediaI al muchilor intercostali
externi (2).
1 Unghiul coastei a noua
2 Muchiul intercostal extern
3 Lama vertebrei T8
4 Ligamentul costotransvers
lateral
5 Muchii ridictori ai coastelor
6 Coasta a aptea
7 Procesul transvers al vertebrei
T8
8 Tuberculul coastei a noua
Muchii spatelui
Muchii spatelui i ai toracelui. A. Muchii erectori
spinali stngi i muchiul dinat postcroinferior,
vedere posterioar. B. Repere de suprafa
In imaginea A, muchiul latissimus dorsi din
regiunile toracic f i lombar a fost secionat,
pentru a se vizualiza muf chiul dinat posteroinferior
(9); o parte din originea aponevrotic a acestuia,
de pe procesele spinoase vertebrale, a fost de
asemenea ndeprtat, pentru a se evidenia unele
poriuni ale muchilor erectori spinali (7, 10 i 2).
Reperele de suprafa din imaginea B. cu braele n
abducie. evideniaz muchii erectori spinali bine
dezvoltai.
Al x'A
w 1. ni
1 Ramurile dorsale ale nervilor toracici inferiori i lombari
superiori
2 Muchii erectori spinali
3 Muchiul intercostal extern
4 Creasta iliac
7 Muchiul longissimus
8 Marginea posterioar libera a muchiului oblic extern
9 Muchiul dinat posteroinferior
10 Poriunea cu muchiul spinal din muchii erectori spinali
11 Coasta azecea
Poriunea medial a muchiului dinat posteroinferior
(9) (cu originea dc pe proceselc spinoase TI I - L2 i
dc pc ligamentul supraspinos, i care sc ntreptrunde
cu poriunea lombar a fascici toracolombarc) a fost
sccionat, pentru a se vizualiza poriunile medial i
intermediar ale muchilor erectori spinali (7 i 10),
care aparin muchilor coloanci vertebrale (pagina K4).
Poriunea lateral (iliocostal) a muchilor crcctori
spinali este acoperit de poriunea lateral a
muchiului dinat, crc sc inser pe coastele 9-12,
lateral dc unghiul lor.
Muchiul dinat posterosuperior (nu este ilustrat) trcce
lateral dc unghiul coastelor II-V, acoperit de muchii
lombari (pagina 110); el arc originea pc poriunea
inferioar a ligamentului nucal, pe proccsclc spinoase
ale vertebrelor C7 - T2, T3 i pe ligamentul
supraspinos.
Dc fiecare parte a corpului exist cte un muchi dinat
anterior (aparinnd grupului dc muchi care fac
legtura dintre membrul superior i trunchi) i cte doi
muchi dinai posteriori (superior i inferior,
aparinnd muchilor toracelui).
-
Radiografii vertebrale
A. Radiografie a vertebrelor cervicale superioare
Aceasta este o radiografie standard a axisului i a dintelui su (4). Radiografia
corect se face cu gura deschis, pentru a evita suprapunerea umbrelor dinilor
i mandibulei. Feele laterale ale articulaiei atlanto-axiale (5 i 7) nu sunt
congruente, deoarece cartilajul hialin care acoper osul nu este radioopac
(acest lucru este valahii la orice articulaie sinovial). Limitele externe ale
arcurilor atlasului sunt vizualizate mai slab, intre prile laterale ale dintelui
(4) i masele laterale ale atlasului (5).
/
1 Procesul spinos al axisului (bifid)
2 Corpul axisului
4 Dinteleaxisului
5 Fataarticularinferioar a maselor laterale ale atlasului
6 Articulaiaatlantoaxial lateral
7 Faaarticular superioar a axisului
B. Radiografie a vertebrelor cervicale inferioare i
toracice superioare, inciden frontal
Se observ umbra tralieal produs prin
transparena aerului coninut.
1 Corpul primei vertebre toracice
2 Corpul celei de a asea vertebre cervicale
3 Capul primei coaste
4 Capul celei de a doua coaste
5 Marginea umbrei traheale
6 Gtul primei coaste
7 Gtul celei de a doua coaste
8 Diafiza primei coaste
9 Procesul transvers al vertebrei T1
10 Tuberculul primei coaste
11 Tuberculul celei de a doua coaste
mobilizarea coloanei cervicale: dup leziuni
confirmate sau presupuse ale coloanei
cervicale este foarte important s se menin
coloana imobilizat i sub o uoar traciune
pentrua preveni compresia mduvei i
paraplegia sautetraplegia consecutiv.
'
M 5 15 P
Rad i o gr af i i v er tebr ale. A .
C o lo an a cer v i cal , i n ci d en
an ter o po ster i o ar . B. C o lo an a
ce r v i cal , i n ci d en later al.
C . C o l o a n a lo mbar ,
i n ci d en an ter o po ster i o ar .
O. C o l o an a lo mbar ,
i n ci d cn o bli c
1 Corpul axisului
2 Dintele axisului
3 Prima coast
4 Osulhioid
5 Procesul articular inferior al
primei vertebre lombare
6 Spaiul corespunztor
discului intervertebral L2-L3
7 Lama vertebrei C6
8 Laringele
9 Articulaia atlantoaxial
lateral
11 Poriunea rrrterarticular a
vertebrei L2
12 Pediculul vertebrei L3
13 Procesul spinos al vertebrei
L2
14 Procesul spinos al vertebrei
C7
al vertebrei L2
16 Traheea
17 Procesul transvers al
vertebrei L3
18Articulaia zigoapofizar
La proiecia oblic a coloanei lombare imaginea
seamn cu un terricr scoian. Nasul (17) este procesul
transvers, urechea (15) este procesul articular superior,
ochiul (12) este pediculul, iar gtul (11) este poriunea
intcrarticular, care n caz de spondilolistesis poate
deveni incomplet.
la
Fracturile vertebrale se pot produce laorice nivel al
coloanei vertebrale. Unloc obinuit de fractur, datorit
unor malformaii congenitale ale poriunii interarticulare
(spondiolistesis), este cel mai bine diagnosticat printr-o
radiografie lombar oblic, nimagine aprnd un
terrler scoian" cufractur de-a lungul gtului.
3
I
1 Unghiul acromionului 9 Colul (i incizura spinoglenoid de
2 Acromior pe faa dorsal)
3 Procesul coracoid 10 Spina
4 Unghiul inferior 11 Fosa subscapular
5 Fosa infraspinoas 12 Unghiul superior
6 Marginea lateral 13 Marginea superioar
7 Marginea cavitii glenoide 14 Incizura suprascapular
8 Marginea medial 15 Fosa supraspinoas
)
Spina scapulci (A 10) sc orienteaz ctre lateral, pc faa dorsal a scapulci, acromionul
(A2) fiind situat la captul lateral al spinei.
Cavitatea glenoid (A7) este situat la nivelul unghiului supcrolatcral i sc articuleaz
cu capul humerusului.
Articulaia umrului (articulaia glenoluimcral)
este articulaia dintre cavitatea glcnoid a
scapulei i capul humerusului.
Incizura suprascapular este mrginit superior
de ligamentul transvers superior al scapulci
(15).
Ligamentele conoid ( I ) i trapezoid (20)
formeaz mpreun ligamentul
coracoclavicular. care sc inser pe procesul
coracoid al scapulei i pc faa inferioar a
captului lateral al claviculei (pagina 91 C2 i
C6).
Ligamentul coracohumeral (pagina 92, A3)
ntrete por)iunea superioar a capsulei
articulaiei umrului.
Ligamentul coracoacromial (2) trece printre
procesul coracoid i acromion, formnd
mpreun cu accste procese osoase o arcad
deasupra articulaiei umrului.
Ligamentul conoid al ligamentului
coracoclavicular
Ligamentul coracoacromial
Muchiul coracobrahial i captul
scurt al muchiului biceps
Muchiul deltoid
Pntecele inferior al muchiului
omohioidian
Muchiul infraspinos
Muchiul latissimus dorsi
Capul lung al muchiului triceps
Muchiul pectoral mic
11 Muchiul romboid mare
12 Muchiul romboid mic
13 Muchiul dinat anterior
14 Muchiul subscapular
15 Ligamentul transvers superior al
scapulei
16 Muchiul supraspinos
17 Muchiul rotund mare
18 Muchiul rotund mic i anul
pentru artera circumflexe;
scapulei
19 Muchiul trapez
20 Ligamentul trapezoid al
ligamentului coracoclavicular
A. Seapula stng. Vedere lateral B. Articulaia scapulci i claviculei
stngi. Vedere superioar
Captul acromial cu faa
articular (sgeat)
Tuberculul conoid
anul pentru muchiul
subclavicular
Impresiunea pentru
ligamentul costoclavicular
Captul sternal cu faa
articular (sgeat)
Linia trapezoid
Captul sternal al claviculci
(B7, C5) este voluminos:
captul acromial (B l, C I) este
plat. Diafiza este convex
frontal n 2/3 mediale, iar anul
pentru muchiul subclavicular
(C3) sc gsete pc faa
inferioar a claviculei.

A. Scapula dreapt. Vedere lateral. Inserii musculoligamentare
Liniile albastre =linii epifizare; liniile verzi = inseriile capsulei
articulaiei umrului; liniile verde-deschis - inserii ligamentare
/
1 Ligamentul coracoacromial 7 Capul lung al muchiului triceps
2 Muchiul coracobrahial i capul
3 Ligamentul coracohumeral 10 Muchiul rotund mare
4 Muchiul deltoid
11 Muchiul rotund mic (cu anul
5 Muchiul infraspinos
pentru artera circumflex a
6 Capul lung al muchiului biceps
capsulei)
J
B. Articulaia scapulei i
claviculei stngi. Vedere
superioar
Liniile albastre - linii epifizare;
liniile verzi =inseria capsulelor
articulaiilor sternoclavicular i
acromioclavicular; liniile verde-
deschis = inserii ligamentare
1 Ligamentul coracoacromial
2 Muchiul coracobrahial i capu
3 Muchiul deltoid
4 Pntecele inferior al muchiului
omohioidian
5 Muchiul ridictor al scapulei
7 Muchiul sternodeidomastoidian
8 Ligamentul transvers superior al
scapulei
10 Muchiul trapez
C. Clavicula stng. Vedere
inferioar. Inserii
musculoligamentare
Liniile albastre =linii epifizare;
liniile verzi = inseriile capsulelor
articulaiilor sternoclavicular i
acromioclavicular; liniile verde-
deschis =inserii ligamentare
Ligamentul conoid
Ligamentul costoclavicilar
Muchiul deltoid
Muchiul sternohioidian
Muchiul subdavicular i
fascia clavipectoral
Muchiul trapez
8 Ligamentul trapezoid
Humerusul drept, extremitatea inferioar. A. Vedere
frontal. B. Vedere posterioar. C. Vedere
inferioar. D. Vedere medial. E. Vedere lateral
1 Faa anterioar
2 Capitulul
3 Fosa coronoid
4 Marginea lateral a capitulului
5 Epicondilul lateral
6 Creasta supracondilian lateral
7 Epicondilul medial
8 Creasta supracondilian medial
9 Faa medial a trohleei
10 Fosa olecranian
11 Faa posterioar
12 Fosa radial
13 Trohleea
Epicondilul medial (7) este mai proeminent dect cel
lateral (5).
Poriunea medial a trohleei (13) este mai proeminent
dect cea lateral.
Fosa olecranian (10) de pe faa posterioar este mai
adnc dect fosele radiat i eoronoid ( 12 i 3) de pe
faa anterioar.
Humerusul drept, extremitatea inferioar, A. Vedere
frontala. B. Vedere posterioar. C. Vedere inferioar.
D. Vedere medial. E. Vedere lateral. Inserii
musculoligamentarc
Liniile albastre =linii epifizare; liniile verzi =
inseriile capsulei articulaiei cotului
1 Muchiul anconeu
2 Muchiul brahial
3 Muchiul brahioradial
4 Originea extensorului comun al degetelor
5 Originea flexorului comun al degetelor
6 Fosa coronoid
7 Muchiul extensor lung radial al carpului
8 Capul medial al muchiului triceps
9 Fosa olecranian
10 Capul humeral al muchiului rotund pronator
11 Fosa radial
Ligamentele colaterale ulnar i radial ale articulaiei
cotului se inser pc epicondilii medial i respectiv
lateral, sub originea flexorului i respectiv extensorului
comun al degetelor (5 i 4).
Durerea provocat de ruperea originii extensorului
comun al degetelor (4) este cunoscut sub numele de
cotul tenismcnului\ Muchiul extensor lung radial al
carpului (7) i muchiul brahioradial (3) au originea pc
dializa humerusului. superior de originea extensorului
comun.
Inseriile capsulei articulare merg deasupra foselor
radial. coronoid i olecranian (11, 6 i 9), asfel nct
acestea sc gsesc intraarticular. n l'osc se gsete esut
adipos intracapsulari extrasinovial.
Radiusul drept, extremitatea superioar. A. Vedere
frontal. B. Vedere posterioar. C. Vedere medial.
D. Vedere lateral
Marginea anterioar
Linia oblic anterioar
Faa anterioar
Capul radiusului
Marginea interosoas
Fala lateral
Coiul
8 Marginea posterioar
9 Faa posterioar
10 Aria de inserie a muchiului rotund pronator
11 Tuberozitatea radiusului
Capul radiusului (4) sc gsete la nivelul extremitii
superioare; capul uluci sc gsete la nivelul
extremitii inferioare (pagina 98, E3).
Tuberozitatea ( I I ) esle mai aspr posterior, servind ca
loc de inserie pentru tcndonul bicepsului, i mai
neted anterior, unde este acoperit de bursa articular.
Diafiza este triunghiular pe seciune i prezint trei
fee: anterioar (3), posterioar (9) si lateral (6), i trei
margini: interosoas (5), anterioar ( I ) i posterioar
(8) (comparai cu ulna, pagina 98).
Radiusul drept, extremitatea inferioar. E. Vedere
frontal. F. Vedere posterioar. G . Vedere medial.
H. Vedere lateral
f ------------------------------------------------------
1 Faa anterioar
2 Tuberculul dorsal
3 anul pentru muchiul abductor lung al policelui
4 anul pentru muchiul extensor scurt radial al carpului
5 anul pentru muchiul extensor lung radial al carpului
6 anul pentru muchiul extensor al degetelor i
muchiul extensor al indexului
7 anul pentru muchiul extensor scurt al poficelui
8 anul pentru muchiul extensor lung al policelui
9 Marginea interosoas
10 Faa lateral
11 Faa posterioar
12 Procesul stiloid
^^3 Incizura ulnar
Extremitatea inferioar a radiusului este concav
anterior (li 1), avnd incizura ulnar (G13) medial i
tuberculul dorsal (F2) posterior.
Ulna dreapt, extremitatea superioar,
A. Vedere frontal. B. Vedere
posterioar. C. Vedere medial. D.
Vedere lateral
1 Marginea anterioar
2 Faa anterioar
3 Procesul coronoid
5 Faa medial
6 Olecranul
7 Marginea posterioar
8 Faa posterioar
9 Incizura radial
10 Creasta muchiului supinator
11 Incizura trohlear
12 Tuberozitatea
Incizura trohlear ( I I ) este orientat
anterior, lateral de ea gsindu-se
incizura radiat (9).
Extremitatea superioar a diafizei este
triunghiular pc seciune, iar
extremitatea inferioar (1/4 distal)
este aproape cilindric. Diafiza arc trei
fee: anterioar (2), posterioar (8) i
medial (5) i trei margini: interosoas
(4), anterioar ( I ) i posterioar (7
(comparai cu radiusul, pagina 97).
Ulna dreapt, extremitatea inferioar.
E. Vedere frontal. F. Vedere
posterioar. G. Vedere medial. H.
Vedere lateral
X --------------------------------------------S
I Faa anterioar
anul pentru extensorul ulnar al
carpului
! Capul ulnei
- Marginea interosoas
i Faa medial
Faa posterioar
Procesul stiloid
Capul ulnei (3) este situat la nivelul
extremitii inferioare a ulnei, avnd
procesul stiloid (7) situat
posteromcdial Capul radiusului este
situat ia nivelul extremitii superioare
a radiusului (pagina 97).
A. Radiusul i ulna dreapt, extremitile
superioare, vedere anterosuperioar
1 Procesul coronoid al ulnei
2 Capul radiusului
3 Colul radiusului
4 Olecranul ulnei
5 Incizura trohlear a ulnei
7 Tuberozitatea ulnei
B. Radiusul i ulna dreapt, extremitile inferioare,
vedere inferioar
1 Inseriadiscului articular
2 Tuberculul dorsal
3 anul pentrumuchiul extensor scurt radial al carpului
4 anul pentrumuchiul extensor lungradial al carpului
5 anul pentru muchiul extensor ulnar al carpului
6 anul pentru muchiul extensor al degetelor i
muchiul extensor al indexului
7 anul pentru muchiul extensor lung al policelui
8 Procesul stiloidal radiusului
9 Procesul stiloidal ulnei
10 Faapentrudiscul articular
11 Faapentruosul semilunar
12 Faapentruosul scafoid
Articulaia humemsului, radiusului i ulnei drepte.
C. Vedere frontal. D. Vedere posterioar
1 Capitulul humerusului
3 Capul radiusului
4 Epicondilul humeral lateral
5 Epicondilul humeral medial
6 Olecranul ulnei
7 Incizura radial a ulnei
8 Trohleea humerusului
Articulaia cotului i articulaia radioulnar proximal
au o cavitate sinovial comun.
Fractura supracondilian a humerusului
este de obicei ntlnit la copii, dup o
cztur pe palm, care produce
deplasarea posterioar a fragmentului.
Structurile care pot fi afectate sunt artera
brahial i nervul median, iar dac
fragmentul se deplaseaz posterolateral,
este afectat nervul radial. Dac artera este
lezat, se produce ischemie i n final
contractura ischemic Volkmann.

Radiusul i ulna dreapta. A. Vedere frontal. B.
Vedere posterioar. Inserii musculoligamentare
Liniile albastre = linii epifizare; liniile verzi =
inseriile capsulei articulaiilor cotului i pumnului.
1 Muchiul abductor lung al policelui
2 Muchiul anconeu
3 Inseria aponevrozei flexoruiui profund al degetelor,
flexorului ulnar al carpului i extensorului ulnaral
carpului
4 Muchiul biceps
5 Muchiul brahial
7 Muchiul extensor al indexului
8 Muchiul extensor scurt al policelui
9 Muchiul extensor lung al policelui
10 Muchiul fiexor profund al degetelor
11 Capul radial al muchiului fiexor superficial al degetelor
12 Capul ulnar al muchiului fiexor superficial al degetelor
13 Muchiul fiexor lung al policelui
14 Muchiul ptrat pronator
15 Capul ulnar al muchiului rotund pronator
16 Muchiul rotund pronator
17 Muchiul supinator
18 Muchiul triceps
Muchii abductor lung al policelui ( l) i extensor scurt
al policelui (8) sunt singurii doi muchi care au
originea pe faa posterioar a radiusului (dei amndoi
se extind i pe membrana interosoas, iar abductor.il
are, de asemenea, i o origine pe faa posterioar a
ulnei). Aceti muchi descriu mpreun o curb n jurul
capului radiusului (pagina I27, C2 i I I ) i formeaz
marginea radial a tabacherei anatomice (pagina 128,
Bl i 5).
Muchiul fiexor lung al policelui are uneori o mic
origine suplimentar pe partea lateral a procesului
coronoid al ulnei (rareori pe partea medial), sub
inseria inferioar a muchiului brahial.
Observai poziia liniilor epifizare i capsulare de la
extremitatea inferioar a oaselor, epifizele sunt
cxtracapsuiarc.
La tineri, uneori radiusul sc fractureaz de-a lungul
epifizei inferioare, dup un traumatism al regiunii
pumnului. La aduli, termenul de fractur Colles sc
refer la fractura transvers de-a lungul extremitii
inferioare a radiusului, la circa 2,5 cm de capul distal
al osului. Procesul stiloid ulnar este i el adesea
fracturat.
Oasele minii drepte. A. Faa palmar. B. Vedere
lateral. C. Osul scafoid, faa palmar. D. Osul 1Baza metacarpianului V 19 Falanga proximal a degetului mic
hamat, vedere medial 2 Baza metacarpianului I 20 Falanga proximal a poiiceiui
3 Baza falangei mijlocii a mediusulu 21 Osul scafoid
4 Baza falangei proximale a inelarului 22 Diafiza metacarpianului II
* Oasele scafoid. semilunar, piramidal i pisiform 5 Osul capitat (osul mare) 23 Diafiza metacarpianului V
formeaz irul proximal dc oase carpicnc. 6 Falanga distal a inelarului
24 Diafiza metacarpianului I
Oasele trapez, trapezoid. capital i hamat formeaz 7 Falanga distal a poiiceiui 25 Diafiza falangei mijlocii a mediusului
irul distal dc oase carpicnc. 8 anul pentru ramura profund a nervului ulnar 26 Diafiza falangei proximale a inelarului
Tuberculul (33) i colul (35) scafoidului sunt poriuni 9 Osul hamat (osul cu crlig) 27 Faa articular pentru osul capitat
ncarticularc i dc accca conin orificii nutritive. Dc 10 Capul metacarpianului V 28 Faa articular pentru osul semilunar
aceea, o fractur la nivelul colului poate duce la 11 Capul metacarpianului I 29 Faa articular pentru osul piramidal
tulburri de vascularizaic ale polului proximal al 12 Capul falangei mijlocii a mediusului 30 Osul trapez
osului i la nccroz avascular. Colul scafoidului sc 13 Capul falangei proximale a Inelarului 31 Osul trapezoid
afl situat n tabachcra anatomic; tuberculul poate fi 14 Crligul osului hamat 32 Osul piramidal
palpat anterior dc marginea radial a labachcrci. 15 Osul semilunar 33 Tuberculul scafoidului
16 Osul hamat, faa palmar 34 Tuberculul trapezului
17 Osul pisiform 35 Colul scafoidului
18 Falanga proximal a indexului
V
Oasele mi ni i drepte. A . Faa dorsal
Arti culai a pumnului (sau, mai corcct, arti culai a r adi ocarpi an) este arti culai a f ormat proxi mal
di n extremi tatea i nf eri oar a radi usului i di scul ar ti cular radi oulnar, i di stal di n oasele scaf oi d,
semi lunar i pi rami dal.
Articulaia mcdiocarpian este articulaia dintre cele doui iruri dc oasccarpicne (vezi pagina 101).
Articulaia carpometacarpian a policelui este articulaia dintre osul trapez i baza mctacarpianului I.
w .
A
1 Baza metacarpianului I 11 Falanga proximal a
2 Osul capitat (osul mare) policelui
3 Falanga distal amediusului 12 Osul scafoid
4 Falanga distal a policelui 13 Diafiza metacarpianului
5 Metacarpianul V 14 Procesul stiloid al radiusului
6 Osul hamat (osul cu crlig) 15 Procesul stiloid al ulnei
7 Capul metacarpianului 1 16 Metacarpianul III
S Osul semilunar 17 Osul trapez
S Falanga medie a 18 Osul trapezoid
mediusului 19 Osul piramidal
10 Falanga proximal a
mediusului
i J
Oasele m i n i i d r epte. B . Faa pal mar . C . Faa d o r sal. I n ser i i
mu scu l o l i ga men tar e
Liniile verde-deschis - inserii ligamentare
1 Muchiul abductor al degetului mic
2 Muchiul abductor scurt al policelui
3 Muchiul abductor lung al policelui
4 Muchiul extensor scurt radial al carpului
6 Muchiul extensor ulnar al carpului
7 Aponevroza extensorilor
10 Muchiul interosos dorsal I
11 Muchiul interosos palmar I
12 Muchiul fiexor radial al carpului
13 Muchiul fiexor ulnar al carpului
14 Muchiul fiexor scurt al degetului mic
15 Muchiul fiexor profund al degetelor
16 Muchiul fiexor superficial al degetelor
17 Muchiul fiexor scurt al policelui
18 Muchiul fiexor lung al policelui
19 Muchiul interosos dorsal IV
20 Muchiul interosos palmar IV
21 Capul oblic al muchiului adductor al policelui
22 Muchiul opozant al degetului mic
23 Muchiul opozant al policelui
24 Ligamentul pisohamat
25 Ligamentul pisometacarpian
26 Muchiul interosos dorsal II
27 Muchiul interosos palmar II
28 Muchiul interosos dorsal III
29 Muchiul interosos palmar III
30 Capul transvers al muchiului adductor al policelui
A O
Fractura Colles a fost descris de dr.
AbrahamColles, un chirurg din Dublin. Este
produs princderea pe palma ntins;
extremitatea inferioar a radiusului se
fractureaz, deplasndu-se posterior.
Complicaiile fracturii includ lezarea nervului
median, ruptura tendonului muchiului
extensor lung al policelui i subluxaia
articulaiei radioulnare distale
Articula{iilc mctacarpofalangiene sunt articulaiile dintre capctelc mctacarpicnelor i
bazele falangelor proximale.
Articulaiile interfalangiene sunt articulaiile dintre capul unei falange i baza falangei
urmtoare.
Osul pisiform este un os sesamoid din tendonul muchiului flexor ulnar al carpului i
este ancorat prin ligamentele pisohamat i pisometacarpian (B24 i B25).
n terminologia anatomic oficial, originea muchiului flexor scurt al poiiceiui (Bl 7)
de pc osul trapez i de pe rciinaculul flcxorilor este considerat a 11capul superficial,
n timp cc originea dc pe oasele trapezoid i capitat este considerat a fi capul profund
(uneori mic sau absent; cl trebuie difereniat de interososul palmar I (CI I), care este
uneori considerat sinonim cu capul profund).
Muchii interosoi dorsali au originea pe prile laterale ale mctacarpicnelor adiacente
(precum C26. care are originea pe prile laterale ale mctacarpicnelor II i III);
muchii interosoi palmari au originea doar pc metacarpianul propriului deget (B27,
care arc originea pe metacarpianul II). Comparai cu pagina 136, B i observai c o
vedere palmar permite evidenierea ambilor muchi interosoi, in timp ce o vedere
dorsala (pagina 140) permite evidenierea doar a muchilor interosoi dorsali.
.
n afar de centru acromial, coracoid i subcoracoid
(A) scapula mai arc dc obicci i ali centri de
osificare, pentru unghiul inferior, marginea medial
i poriunea inferioar a cavitii glenoide (toate de la
pubertate pn la 20 de ani, vezi paginile 90 i 92).
Clavicula este primul os al scheletului care i ncepe
osificarea (sptmna a cincea intrauterin).
Osificarea este de tip membranos. exceptnd capetele
sale care au o osific a re de tip cartilaginos; un centru
secundar dc osificare apare la captul sternal (B) i
sc unete cu capul claviculei la vrsta de 25 de ani.
Centru de osificare ilustrat la nivelul extremitii
superioare a humerusului (C) este rezultatul unirii la
vrsta dc 6 ani a centrelor de osificare ale capului
humeral (1 an), tuberculului marc (3 ani) i mic (5
ani).
La nivelul extremitii inferioare a humerusului (D),
centrele pentru capitul, trohlee i epicondilul lateral
fuzioneaz ntre ele nainte de a fuziona cu diafiza.
Toate falangele (K.) i primul metacarpian (J ) au
centre secundare de osificare la nivelul extremitilor
lor proximale; celelalte metacarpicnc (K) au centre
de osificare sccundarc la nivelul extremitilor
distale.
Toate oasele carpului sunt crti laginoase la natere i
nici unul nu are centru sccundar de osificare. Cel mai
mare os, osul capitat. este primul care ncepe s sc
osifice ( n luna a doua post-partum) urmat la circa o
lun dc osul hamat, la trei ani de osul piramidal, la
patru ani de osul semilunar, la cinci ani de oasele
scafoid. trapezoid i trapez i la nou ani dc osul
pisiform (sau chiar mai trziu). Desigur c exist i
variaii individuale ale acestor dale.
Centrele primare pentru capul sau diafiza oaselor
ncep s se osifice dc obicci dup a opta sptmn
de via fetal, dar clavicula este primul os care i
ncepe osificarea (chiar mai devreme).
Umrul
Umrul drept. Vedere frontal. Repere de suprafa
Clavicula se ajl situata subcutanat pe toat lungimea sa. Capul ei acromial
(1) la nivelul articulaiei acromioclaviculare (2) este situat la un nivel puin
mai ridicat dect acromionul scapulei (3). In partea lateral a umrului,
muchiul deltoid acoper humerusul: acromionul scapulei nu se extinde att de
lateral. Comparai poziia elementelor descrise aici cu disecia de la pagina
urmtoare.
Mamelonul la brbat (11) se
afl n mod normal la nivelul
spaiului intcrcostal IV.
anul deltopectoral, coninnd
vena cefalic (8), este format
dc marginile adiaccntc ale
muchilor deltoid (4) i
pectoral marc (15).
Marginea'inferioar a
muchiului pectoral marc (10)
formeaz plic ax ilar
anterioar.
Seobserv c punctul osos
situat ccl mai lateral este
tuberculul mare (7).
r
1 Capul acromial al claviculei
2 Articulaia acromioclavicular
3 Acromion
4 Marginea anterioar a deltoidului
5 Areola
6 Muchiul biceps
7 Muchiul deltoid suprapus peste tuberculul mare
al humerusului
8 anul deltopectoral i vena cefalic
9 Fosa infraclavicular
10 Marginea inferioar a muchiului pectoral mare
11 Mamelonul
13 Fosa supfadavicular
14 Muchiul trapez
15 Marginea superioar a muchiului pectoral mare
Reducerea luxaiei de umr se face sub
anestezie general, cubraul in rotaie
extern complet, in adducie i apoi adus n
rotaie intern (metoda Kocher). Intr-o alt
metod (cea alui Hippocrate) se plaseaz un
picior n axila pacientului tracionndu-i
concomitent membrul superior, humerusul
revenindnfosa glenoid. Att nainte ct ;i
dup reducere este important s se verifice
integritatea nervului axilar.
Umrul
A. Umrul drept, vedere
frontal. Plan superficial dc
disecic
ndeprtarea pielii i
fasciei permite vizualizarea
ramurilor nervului
supraclavicular (6),
trecnd pe deasupra
claviculei (9) i venei
cefalice (7) n anul
deltopectoral, format de
muchiul deltoid (13) i
muchiul pectoral mare
(U).
1 Plex venos superficial
2 Nervii accesor
5 Acromionil scapulei
Ramuri ale nervului supraclavicular
Vena cefalic
8 Nervul pentru muchiul trapez
9 Clavicula
10 Capul davicular al muchiului stewocleidomasloidian
11 Poriunea davicular a muchiului pectoral mare
12 Fascia davipectoral
13 Muchiul deltoid
14 Capul stemal al muchiulu stemocleidomastoidian
15 Poriunea sternocostal a muchiului pectoral rrare
16 Poriunea lateral a umrului
17 Muchiul trapez
Poriunea lateral a umrului (16) este format de muchiul deltoid (13), care
acoper tuberculul mare al humerusului i este situat lateral dc acromionul
scapulei (5).
Poziia articulaiei acromioclaviculare (4) este indicat printr-o mic incizur
ntre capul acromial al claviculei (3) i acromion (5); comparai cu reperele de
suprafa (pagina 105, reperul 2). Acesta este aspectul normal. Dac articulaia
este luxat, acromionul este mpins sub capul claviculei i incizura" devine
mult mai evident.
Vena cel'alic (7) trece prin anul deltopectoral dintre muchiul deltoid (13) i
muchiul pectoral mare (I I ), apoi perforeaz fascia clavipectoral ( 12) i sc
varsa in vena axi
B. Umrul drept, vedere frontal.
Plan profund de disecie
Majoritatea prilor muchilor
deltoid (10) i pectoral mare (20) a
fost ndeprtat pentru a se vizualiza
muchiul pectoral mic cu vasele i
nervii asocia{i. Fascia
clavipectoral, care trece printre
clavicul (7) i marginea medial
(superioar) a muchiului pectoral
mic (21) a fost de asemenea
secionat, pentru a se vizualiza vena
axilar (3) - i ajluentul su, vena
cefalic (6) -, care continu ca ven
subclavie (27) de la nivelul primei
coaste (11).
Stabilirea unei linii venoase centrale: o
linie central poate fi introdus fieprin
vena subclavie, fie prinvena jugular
intern. Ocazional, vena
brahiocefalic dreapt poate s fie
folosit nacest scop. De aici,
cateterul este mpins n vena cav
superioar i n atriul drept. Cateterul
venos central este folosit pentru
chimioterapie, nutriie parenteral,
antibioterapie sau pentru a msura
presiunea venoas central.
Fascia clavipectoral, din carc o mic
poriune sc observ n A 12 i carc trccc
printre clavicul (B7) i muchiul
pectoral mic (B21), este perforat de
vena cefalic (A7, B6), de ramuri ale
vaselor toracoacromiale (B19), de
nervul pectoral lateral (B5) i de vase
limfatice.
r
1Artera circumflex humeral anterioar i nervul 16 Nervul toracic lung (pentru muchiul dintat anterior)
musculocutan 17 Nervul median
2 Ganglioni limfatici axilari 18 Nervul pentru muchiul subclavicular
3 Vena axilar
19 Ramura pectoral a arterei toracoacromiale
4 Ramur a nervului pectoral medial 20 Muchiul pectoral mare
5 Ramuri ale nervului pectoral lateral 21 Muchiul pectoral mic
6 Vena cefalic 22 Nervul frenic suprapunndu-se peste muchiul
7 Clavicula scalen anterior
8 Muchiul coracobrahial 23 Muchiul scalen mijlociu
9 Procesul coracoid i ramura acromial a arterei 24 Capul scurt al muchiului biceps
toracoacromiale 25 Muchiul stemohioidian
10 Muchiul deltoid 26 Muchiul stemotiroidian
11 Prima coasta 27 Vena subclavie
12 Pntecele inferior al muchiului omohioidian 28 Mjchiul subclavicular
(deplasat superior) 29 Muchiul subscapular
13 Nervul intercostobrahial 30 Nervul suprascapular
14 Vena jugular intenn 31 Tendonul capului lung al muchiului biceps
15 Artera toracic lateral 32 Muchiul trapez
33 Trunchiurile plexului brahial
Paralizia Klumpke aplexului brahial
este produs cel mai frecvent prinlr-o
abducie forat lanatere, cauzrd
lezarea rdcinilor C8 - T1ale
plexului brahial; rezultatul este apariia
minii n ghear" prin paralizia
muchilor intrinseci ai minii (miotomul
T1). Lanul simpatic poate fi i el
afectat, producndu-se sindromul
Horner (mioz, enoftaimie, ptoz
palpebral). Leziunea poa:e s nufie
diagnosticat la natere, devenind
evident doar atunci cnd copilul nu
va putea s apuce obiectele cumna.
>--------------------------------------------
Umrul
A. Umrul drept, vedere posterioar. Repere
de suprafa
Braul este in abducie uoar, iar unghiul
inferior al scapulei (5) este proiectat
posterior, prin flectarea braului contra unei
rezistente. Comparai reperele cu disecia de
pe pagina alturat
r ------------- >
3 Acromion
4 Muchiul deltoid
5 Unghiul inferior al scapulei
8 Nervul axilar, posterior de
humerus
9 Capul lung al muchiului triceps
10 Spina scapule:
12 Muchiul trapez
13 Marginea vertebral (medial)
a scapulei
hiul inferior al scapulei (A5) sc afl dc obicci la nivelul spaiului
intcrcostal VII. El este acoperit dc marginea superioar a muchiului
timus dorsi (B8).
Nervul uxilar (A8) merge transversal, acoperit de muchiul deltoid (A4),
posterior de diafiza humeral la circa 5 6 cm inferior dc acromion (A3).
Acest lucru este foarte important atunci cnd sc administreaz injecii
musculare la nivelul muchiului deltoid.
Muchiul latissimus dorsi (A7, B8) i muchiul rotund marc (A l I, B l4)
formeaz marginea inferioar a peretelui posterior al axilci.
Umrul
B. Umr u l d r ept, v ed er e po ster i o ar . P lan d e
d i seci e su per f i ci al
Muchiul trapez (16) converge dinspre superior i
inferior, spre spina scapulei (13). Marginea
superioara a muchiului latissimus dorsi (8)
acoper unghiul inferior al scapulei i poriunea
inferioar a muchiului wtund mare (14). Capul
lung al muchiului triceps (9) este vizualizat ieind
printre muchiul rotund mic (15) i rotund mare
(14). Ca i in poriunea anterioar a umrului,
muchiul deltoid (5) acoper articulaia umrului
i poriunea superioar a humerusului.
f
\
Capul acromial al claviculei 10 Ramuri cutanate mediale ale
2 Articulaia acromioclavicular nervilor toracali dorsali
3 Acromion 11 Nervul cutanat posterior al
4 Ramuri ale nervului cutanat braului
lateral superior al braului 12 Muchiul romboid mare
5 Muchiul deltoid 13 Spina scapulei
6 Fascia muchiului infraspinos 14 Muchiul rotund mare
7 Nervul intercostabrahial 15 Muchiul rotund mic
8 Muchiul latissimus dorsi 16 Muchiul trapez
9 Capul lung al muchiului triceps 17 Triunghiul de auscultatie
J
Triunghiul dc auscultaie (17)
este delimitat de muchii
trapez i latissimus dorsi i dc
marginea medial a scapulci;
planeul lui este format parial
de muchiul romboid mare.
Dac braele sunt flectatc,
spaiul intcrcostal VI devine
liber i sc poate ausculta
foarte bine plmnul.
I
Umrul
A . Umr u l d r ept. V ed er e po ster i o ar
Linia punctat = delimitarea scapulei
Majoritatea poriunilor muchilor trapez (20) f i deltoid (5) a/ost
ndeprtat pentru a se vizualiza muchii subiaceni. Marginea
medial secionat a muchiului trapez rmne n apropierea liniei
descrise de spinele toracice (18). Muchii ridictor al scapulei (9),
romboid mic (13) i romboid mare (12) converg spre marginea
vertebral (medial) a scapulei, n timp ce muchiul supraspinos (15)
este situat deasupra spinei scapulei (14).
Muchi i care produc mi cri le n arti culai a umrului :
Abducic: muchiul supraspinos i fibrele mijlocii ale muchiului deltoid, pn la I20-;
continuarea abduciei necesita rotaia scapulci produsa dc muchii dinat anterior i trape/.
Adducie: muchii pectoral mare, latissimus dorsi. rotund mare i rotund mic.
Flcxic: fibrele anterioare ale muchiului deltoid, muchii pectoral marc, biccps i coracobrahial.
Extensie: fibrele posterioare ale muchiului deltoid, muchii latissimus dorsi i rotund mare.
Rotaie laterali: muchii infraspinos i rotund mic.
Rotaie medial; muchii pectoral mare, subscapular, latissimus dorsi i rotund marc.
r - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Acromion
4 Ramura dorsal a unui nerv toracic
5 Muchiul deltoid
11 Vasele circumflexe humerale
posterioare i nervul axilar
14 Spina scapulei
17 Muchiul rotund mic
19 Poriunea toracal a fasciei
toracolombare
20 Muchiul trapez
Umrul
B. Umrul d r ept. V ed er e po ster o l ater a l d r eapt . . . .
Poriunile centrale ale muchiului supraspinos (13) i infraspinos 15) aujost ndeprtate pentru a se
vizualiza nervul suprascapular (12), ca,v inerveaz ambii muchi. ndeprtarea unor poriuni clin muchi,
infraspinos i rotund mic permite vizualizarea anastomozei dintre ramura circumflexa scapulara a arterei
subscapulare i artera suprapopular. Muchiul deltoid (4) a fost reflectat lateral pentru a evidenia
lenml axilar (2) i vasele circumflexe humerale posterioare trecnd posterior pnn spaiul patrulater
mmerobirondotricipital.
1 Articulaia anomioclavicular
2 Nervul axilar
3 Artera circumflexa a scapulei
4 Muchiul deltoid
6 Capul lateral al muchiului triceps
8 Artera circumflex humeral posterioar
9 Spina scapulei
10 Ligamentul transvers superior al scapulei
(suprascapular)
12 Nervul suprascapular
16 Muchiul trapez
.
Deoarece sc afl situat exact sub capsula articulaiei
umrului, nervul axilar poate fi lezat n luxaia de
umr.
Artera suprascapular (B 11) trccc prin fosa
infraspinoas, superficial dc ligamentul transvers
superior al scapulei (B10); nervul suprascapular (Bl 2)
trcce profund de ligament.
Nervul axilar (B2) i vasele circumflexe humerale
posterioare (B8) merg spre posterior, trecnd prin
patrulaterul delimitat superior dc muchiul rotund mic
(Bl 5), inferior dc muchiul rotund marc (B 14), medial
de capul lung al muchiului triccps (B7) i lateral dc
humerus (n vedere frontal, limita superioar a
patrulaterului este muchiul subscapular - vezi pagina
II6.A23).
C. Umanii i extremitatea superioar a braului
drept. Vedere lateral dreapt
Muchiul deltoid (5) se ntinde de-a lungul prii
laterale a umrului, inserndu-se pe jumtatea
superioar a diafizei humerale, in poriunea ei
lateral. Muchiul biceps (2) se afl anterior, sub
muchiul pectoral mare (8), n timp ce muchiul
triceps (7 i 6) se afl situat posterior.
1 Acromion
2 Muchiul biceps
3 Muchiul brahial
5 Muchiul deltoid
9 Muchiul trapez
Umrul
A r ti cu lai a u mr u lu i d r ept. A . Seci u n e o r i zo n tal . B. I magi n e d e RM N axi al
V zu t d e su s, aceast seci u n e pr ezi n t ar ti cu l ai a d i n tr e capu l hu mer u su l u i
(10) i cav i tatea glen o i d a scapu l ci (7). T en d o n u l capu lu i l u n g al bi ccpsu lu i
(18) este si tu at n an u l d i n t r e tu be r cu l i i mar e i mi c ai hu mer u su l u i (9 i 12).
M u chi u l su bscapu lar ( 16) tr ece i med i at an t e r i o r d e ar ti cu l ai e, i a r mu chi u l
i nf r aspi no s (11) po ster i o r d e ca. C o mpa r ai i magi n e a d e RM N d i n f i gu r a B cu
d i seci a d i n f i gu r a A.
r
1 Artera axilar 11 Muchiul infraspinos
2 Capsula articular 12 Tuberculul mic
3 Vena cefalic
13 Nervul musculocutan
4 Muchiul coracobrahial 14 Muchiul pectoral mare
5 Rdcinile plexului brahial
15 Capul scurt al muchiului biceps
6 Muchiul deltoid
7 Cavitatea glenoid
17 Nervul suprascapular i vasele
8 Labrumul cavitii glenoide
suprascapulare
9 Tuberculul mare 18 Tendonul capului lung al
10 Capul humerusului
bicepsului n anul intertubercular
J
I ). A r tr o gr am de
co n t r ast a ar ti cu l ai ei
u mr u lu i
C . A r ti cu lai a u mr u lu i d r ept. V ed er e f r o n tal
Cavitatea stnovial din interiorul capsulei (2) i bursa suhacromial (5) au fost
injectate cu substan de contrast de culoare verde.
1Articulaia acromioclavicular
2 Capsula articulaiei umrului
3 Ligamentul conoid
4 Ligamentul coracoacromial
5 Bursa subacromial
6 Bursa subscapular
7 Ligamentul superior transvers al
scapulei (suprascapular)
8 Tendonul capului lung al
bicepsului
9 Ligamentul trapezoid
1 Acromion
2 Recesul axilar
3 Teaca tendonului bicipital
4 Clavicula
5 Procesul coracoid
6 Humerusul
7 Poriune din bursa subacromial
8 Muchii rotatori
9 Bursa subscapular
Bursa subscapular (C6 i D9)
comunic n mod normal cu cavitatea
articulaiei umrului.
Bursa subacromial (C5 i D7) nu
comunic n mod normal cu cavitatea
articulaiei umrului; ca este separat
de articulaie prin tendonul muchiului
supraspinos. Cele dou vor comunica
ntre ele doar n cazul rupturii acestui
tendon.
E. A rti culai a u mr u lu i d r ept, d eschi s . V ed er e po ster i o ar
In aceast imagine, dup ndeprtarea poriunii posterioare a capsulei se poale
vizualiza faa intern a poriunii anterioare a capsulei (2), mpreun cu
ligamentele glenohumerale (6, 8 i 10) care o ntresc.
f
------s
1 Acromion
2 Capsula articular 8 Ligamentul glenohumeral mijlociu
3 Cavitatea glenoid 9 Deschiderea bursei subscapulare
4 Labrul cavitii glenoide 10 Ligamentul glenohumeral superior
5 Capul humerusului 11 Muchiul supraspinos
6 Ligamentul glenohumeral inferior
V -A
C avi tatea arti cular comuni c cu bursa subscapular pri ntr-o deschi ztur (9) cc sc
gsete ntre li gamentele glenohumerale mi jloci u (8) i superi or ( 10).
Tendonul capului lung al bi cepsului (7) sc conti nu cu labrumul cavi ti i glenoi de (4).
Calcificarea tendonului muchiului
supraspinos, prin depunerea
idiopatic de calciu n apropierea
inseriei sale, duce n final la
suprasolicitare prin frecare i la
ruperea sa.
Ruptura muchilor rotatori este
adesea o urmare a luxaiei
articulaiei umrului i poate afecta
oricare muchi rotator: supraspinos,
infraspinos, rotund mare sau
subscapular.
Tendinita muchiului supraspinos:
profundde acromion i de muchiul
deltoid, bursa subacromial permite
tendonului muchiului supraspinos
(situatsub ea) s alunece liber n
timpul abduciei. Lezarea sau
inflamarea bursei conduc la apariia
unor dureri atroce n abducie, n
special atunci cnd tuberozitatea mare
ahumerusului vine n contact cu
acromionul. n abducie, durerea va
disprea atunci cnd acromionul nu va
mai intra n contact cu muchiul
supraspinos. Acest lucru este un
elementde diagnostic n tenainita
muchiului supraspinos.
Tendinita bicipital: capul lung al
muchiului biceps n anul bicipital
poate deveni fragil i se poate rupe.
Pacientul se prezint cu durere la
supinaie contra unei rezistene i,
dac exist o ruptur de tendon, pe
faa anterioar a braului apare o
veritabil .tumor" atunci cnd
, antebraul este flexat.
Rad i o gr af i i d e u mr . F. I n ci d en a axi al la u n co pi l d e ase an i . G . I n ci d en
an ter o po ster i o a r la u n co pi l d e n o u an i
In imaginea F, capul humerusului (5) este situat lng cavitatea glenoid a
scapulei (7), al crei proces coracoid (3) se vede suprapus. n imaginea G se
observ linia epifizar (4) la nivelul extremitii superioare a humerusului.
Epi f i za humeral superi oar este o
structur f ormat di n cpi f i zclc capului
humcral i ale tuberculi lor mare i mi c.
Ha este si tuat pc di af i za humeral
superi oar, dnd li ni ei cpi f lzarc un
aspect de V i nv ersat (G4).
C omparai cu pagi na 124, C .
1 Acromion
2 Clavicula
3 Procesul coracoid
4 Linia epifizar
5 Capul humerusului
6 Marginea laterale a scapulei
7 Creasta (buza) cavitii glenoide
8 Spina scapulei
mp b
5?'.%'-<;'<>( i-
Axila
A. A xi la d r eapt, per etele an ter i o r
Muchiul pectoral mare (7) a fost irflectnt superior i lateral, iar
fascia clavipectoral care merge de la muchiul sttbclavicular
(10) la muchiul pectoral mic (8) a fost ndeprtat.
1 Fascia axilar
2 Ramuri ale nervului pectoral medial
3 Vena cefalic
4 Clavicula
5 Prima coast
6 Nervul pectoral lateral
8 Muchiul pectoral mic
9 Vena subclavie
10 Muchiul subclavicular
11 Vasele toracoacromiale
V .
1 Artera axilar
2 Vena axilar
3 Clavicula
4 Muchiul coracobrahial
5 Muchiul deltoid
6 Vrsarea venei cefalice n vena deltoid
7 Nervul intercostobrahlal
8 Fasciculul lateral al plexului brahial
9 Rdcina lateral a nervului median
10 Artera toracic lateral
12 Ganglioni limfatici
13 Vase limfatice
14 Fasciculul medial al plexului brahial
15 Nervul cutanat medial al braului
16 Rdcina medial a nervului median
17 Nervul median
23 Vasele toracoacromiale i nervul pectoral lateral
24 Artera toracodorsal
25 Nervul toracodorsal
Fasci a clav i pccto ral (care n aceast i magi ne a f ost ndeprtat)
csi c perf o rat de v ena cef ali c (3), v asele to raco acro mi atc (I I ),
nervul pectoral lateral (6) i li mf ati ce.
Fascia axilar ( 1) este continuarea inferioar a fasciei prcvertebralc
a gtului, densificndu-se n jurul arterei axilare si ramurilor
plexului brahial.
Nervul pectoral lateral (6) este nvecinat cu marginea medial
(superioar) a muchiului pccloral mic (8). Nervul pectoral medial
(2) este nvecinat cu marginea lateral (inferioar) a muchiului
pectoral mic.
B. A xi la d r eapt i plexu l br ahi al. V ed er e f r o n tal
Muchiul pectoral mare (19) a fost reflectat i fascia
clavipectoral ndeprtat, mpreun cu fascia axilar (Al)
care nconjoar artera axilar i plexul brahial.
C. Plexul brahial drept. Vedere frontal
Muchii pectoral mare i pectoral mic (28 i 29) au fost
refec tai, iar fascia axilar (AI) mpreuna cu vena axilar (4)
i tributarele ei au fost ndeprtate.
1 Artera circumflex 19 Capul lung al muchiului
humerala anterioar biceps
2 Artera axilar 20 Nervul toracic lung
3 Nervul axilar 21 Conexiunea dintre nervii
4 Venaaxilar pectorali medial i lateral
5 Ramura comunicant a 22 Nervul subscapular inferior
primului nerv toracic cu 23 Nervul cutanat medial al
nervul intercostobrahial braului
6 Artera circumflex a scapulei 24 Nervul cutanat medial al
7 Clavicula antebraului
8 Conexiunea dintre 23 i 13 25 Rdcina medial a
9 Muchiul coracobrahial i nervului median
capul scurt al muchiului 26 Nervul median
biceps 27 Nervul musculocutan
10 Muchiul deltoid 28 Muchiul pectoral mare
11 Emergena venei cefalice 29 Muchiul pectoral mic
12 Prima coast 30 Nervul radial
13 Nervul intercostobrahial 31 Muchiul dinat anterior
14 Fasciculul lateral al plexului 32 Vena subclavie
brahial 33 Muchiul subclavicular
15 Nervul pectoral lateral 34 Muchiul subscapular
16 Rdcina lateral a nervului 35 Muchiul rotund mare
median 36 Artera toracoacromial
17 Artera toracic lateral 37 Artera toracodorsal
18 Muchiul latissimus dorsi 38 Nervul toracodorsal
39 Nervul ulnar
Prezena unei scapule care proemin posterior asemenea unei
.aripi denger" se poate observa atunci cnd braul respectiv se
mpinge contra unei rezistene sau la deschiderea uii. Cauza este
paralizia muchiului dinat anterior sau. mai rar, a muchiului
latissimus dorsi, prin paralizia nervului toracic lung.
ParaliziaErb-Ouchenne a plexului brahial este produs la
nivelul rdcinilor superioare ale acestuia, printr-o manevr
obstetrical n timpul unei nateri dificile, prin aplicare unei
traciuni asupra capului copilului, cnd acesta este nflexie
laterali umrul opus este tras n jos. Aceast leziune
implicrdcinile nervilor cervicali cinci i ase. Dup
naterebraele copilului au o poziie tipic de parc ar cere
baci", cu umrul nadducie, cotul n extensie i pumnul n
pronaie i flexie. Paralizia este evident la natere i se
poateremite n primul an de via al copilului.
Limitele axilei:
Peretele anterior: muchii pectoral marc i
mic (B l9 i 20), fascia clavipcctoral i
muchiul subclavicular.
Peretele posterior: muchii subcapsular
(C34), rotund marc (C35) i latissimus dorsi
(C18).
Peretele medial: muchiul dinat anterior
(C31) acoperind primele patru coastc i
muchii intcrcoslali.
Peretele lateral: anul intcrtubcrcular al
humerusului, muchiul coracobrahial i
muchiul biceps (C9).
Vrful axilci: spaiul dintre clavicul (C7),
prima coast (C12) i marginea superioara a
scapulei.
Baza axilci: concavitatca pielii i fascia
axilar dintre marginile inferioare ale
muchilor pectoral mare i latissimus dorsi.
nu _
Sj y _ ____ ,
r
Axila
A Plexul brahial i ramurile sale
n aceast vedere frontal, toate vasele sanguine au fost ndeprtate pentru a
se observa fasciculele i ramurile plexului brahial. Se poate observa ,, litera
M" format de nervul musculocutan (18), rdcina lateral a nervului median
(8), nervul median (17), rdcina medial a nervului median (16) i nervul
ulnar (26). n aceast imagine se observ c tendonul muchiului latissimus
dorsi (9) este foarte lat i se ntreptrunde cu capul lung al muchiului triceps
(10).
Paralizia nervului axilar se produce adesea
dup o uxatie deumr sau o fractur a
colului humeral. Pierderea sensibilitii prii
superolaterale abraului i pierderea forei
motorii amuchiului deltoid fac imposibil
abducia braului sau introducerea minii n
buzunarul de la pantaloni.
c
\
Nervul axilar
2 Muchiul biceps
16 Rdcina medial a nervului median
3 Muchiul coracobrahial
17 Nervul median
4 Muchiul deltoid
5 Nervul Intercostobrahial
19 Nervul pectoral mic i nervul pectoral
6 Fasciculul lateral al plexului brahial
lateral
7 Capul lateral al muchiului triceps 20 Fasciculul posterior al plexului brahial
8 Rdcina lateral a nervului median
21 Nervul radial
9 Muchiul latissimus dorsi 22 Ramuri ale nervului radial pentru
10 Capul iung al muchiului triceps muchiul triceps
11 Nervul subscapular inferior 23 Muchiul subscapular
12 Fasciculul medial al plexului brahial 24 Muchiul rotund mare
13 Nervul cutanat medial al braului 25 Nervul toracodorsal
14 Nervul cutanat medial al antebraului 26 Nervul ulnar
V
27 Nervii subscapulari superiori J
Bratu!
Vena bazilic (secionat)
Artera brahial
Vena brahial
Muchiul brahial
Muchiul brahioradial
Muchiul coracobrahial
Nervul cutanat antebrahial
lateral
Capul lung al muchiului biceps
10 Septul intermuscular medial
B. Braul drept. Vasele i nervii. Vedere frontal
Muchiul biceps (16 i 8) a fost reflectat lateral pentru a se
vizualiza nervul musculocutan (12) la emergena sa din muchiul
coracobrahial (6), dnd ramuri pentru muchii biceps i brahial
(14 i 13). devenind ulterior nervul cutanat antebrahial lateral (7),
situat pe faa lateral a tendonului bicipital (17). Nervul median
(II) trece dinspre lateral spre medial pe deasupra arterei brahiale
(2). Nervul ulnar (18) trece posterior de septul intermuscular
medial (10). iar poriunea terminal a venei hazilice (I) se unete
cu vena eomitant a arterei brahiale (19) pentnt a forma vena
brahial (3).
11 Nervul median
13 Nervul pentru muchiul brahial
14 Nervul pentru capul scurt al
muchiului biceps
16 Capul scurt al muchiului
biceps
17 Tendonul bicipital
18 Nervul ulnar
19 Vena eomitant a arterei
brahiale
Nervul musculocutan (B l2) inerveaz muchiul coracobrahial (B6),
biceps (B16 i 8) i brahial (B4); la nivelul formrii tendonului bicipital
(B 17), nervul strbate fascia profund pentru a deveni nervul cutanat
antebrahial lateral (B7).
Nervul median nu d ramuri la nivelul braului.
Nervul ulnar (B 18) prsete compartimentul anterior al braului,
perfornd septul intermuscular medial (B 10); el nu d ramuri la nivelul
braului.
C. Seciune la nivelul braului drept. Vedere inferioar _
Aceast seciune, privit dinspre cot spre umr. este fcut la mijlocul braului. Nervul
musculocutan (9) este situat intre muchiul brahial (4) i biceps (2), iar nervul median (8) se
gsete medial de artera brahial (3), care este insolit de cteva vene c o n u ta n te . Nervul ulnar
(13), mpreun cu artera ulnar colateral superioar (11), sc gsete posterior de nervul median
(8) i de vena bazilic (1). Nervul radial i vasele brahiale profunde (10) se gsesc in
compartimentul posterior al fetei laterale a humerusului.
F R O N T A L
1 Vena bazilic
2 Muchiul biceps
3 Artera brahial
4 Muchiul brahial
5 Vena cefalic
6 Humerus
7 Nervul cutanat antebrahial medial
8 Nervul median
10 Nervul radial i vasele brahiale
profunde
11 Artera ulnar colateral
superioar
12 Muchiul triceps
13 Nervul ulnar
9.
Braul
Br au l stn g, v ed e r e po ster i o ar . A . M u chi u l
tr i ceps. B . i C . N er v u l r ad i al
2 Muchiul deltoid
3 Muchiul extensor lung al carpului
8 Septul intermuscular medial
9 Nervul pentru capul lateral al muchiului triceps
10 Nervul pentru capul lung al muchiului triceps
11 Nerv pentru capul medial al muchiului triceps
12 Nerv pentru capul medial muchiului triceps
13 Artera brahial profund
14 Nervul radial
15 Nervul radial n anul su
16 Tendonul tricipital
18 Nervul ulnar
Paralizia de nerv racial este cunoscut sub numele de
paralizia de smbt noaptesau paralizia crjelor*, intr-
adevr, cele mai frecvente cauze sunt lezarea nervului
atunci cnd o persoan in stare de ebrietate adoarme cu
mana peste sptarul unui scaun i la cei care folosesc
crje p'in compresia nervului radial n axil (crje prost
potrivite la subsuoar). Paralizia afecteaz att extensia
cotului ct ;i a pumnului, dar pierderea senzitiv este
minim: doar o mic poriune de pe faa dorsal a minii,
n dreptul primului muchi intercostal dorsal.
Muchiul triccps are trei capete i patru nervi: capul medial este inervat de dou ramuri. Toate ramurile musculare
(BIO, 11, 12, i 9) iau natere din nervul radial (Bl4), nainte ca nervul s intre n anul su(C15) de pe faa lateral
ahumerusului (pagina 93, B4). Ordinea desprinderii ramurilor dinspre superior spre inferior este: ramura pentru
capul lung (B10), medial (B11), lateral (B9) i medial (B12). Prima ramur pentru capul medial merge iniial paralel
cu nervul ulnar (B18) i de aceea este numit uneori nervul ulnar colateral.
Capul medial (7) al muchiului triceps este cunoscut i drept capul profund, deoarece este acoperit de celelalte dou
capete (5 i 4) n mare parte a traiectului su, dei n poriunea inferioar medial (A7) el sc proiecteaz interior dc
capul lung (A5).
L
Cotul
Paralizia de nervulnar se produce cel mai
frecvent prinlezarea acestuia posterior de
epicondilul medial al humerusului, ducnd la
scderea forei de adducie apumnului, la
incapacitatea de a deprta degetele i la
mna n ghear" (paralizia muchilor
interosoi). De asemenea se poate produce
i o afectare a adduciei poiiceiui. Muchii
eminenei hipotenare se atrofiaz iar
sensibilitatea este pierdut pe degetul mic i
pe jumtate dininelar, pe ambele fee ale
I minii.
D. Cotul stng, vedere posterioar. Repere de suprafaa
Alunei cnd colul este in extensie completa, se observa pefafa lateiala
proeminenta dal de muchii extensor, (4. 5). In spaiul ,mediat alturatse/M
palpacapil radiusului (7) i capitalul humeral (3) c a ^ d e l i m ^ a por,,unea
humeroradial a articulaiei cotului. Epicondilii lateral i medial ai
t Z T Z 10) se p o t palpa de fiecare parte. Se poate observa pielea de
ne olecranul ulnei (II) care este cutat i delimita,-ea bursei olecraniene (9).
Cea mai important formaiune este nervul ulnar (14) care se palpeaza
posterior de epicondilul medial (10). Marginea postenoara a ulna (12) este
situat subcutanat pe toat lungimea ei.
3 Capitulul humeral
5 Muchii extensori
6 Muchiul flexor radial al carpului
7 Capul radiusului
8 Epicondilul lateral humeral
9 Marginea bursei olecraniene
10 Epicondilul medial humeral
11 Olecranul ulnei
12 Marginea posterioar a ulnei
13 Muchiul triceps
14 Nervul ulnar
Reflexul tricipita! se produce prin lovirea
tendonului tricipital cu ciocnelul la nivelul
olecranului, i const n extensia cotului.
Calea nervoas responsabil de redex se
nchide la C7. Diminuarea sau exagerarea
reflexului indic o leziune nervoas.
Secionarea nervului duce la abolirea
reflexului, n timp ce un reflex exagerat
indic oleziune de neuron motor superior.
E. Cotul stng, vedere posterioar. Plan de disecie
su per f i ci al ,
Au fost ndeprtate pielea, esutul subcutan i o
pane din fascia profund, conservndu-se bursa
olecranian (5). Nenul ulnar (II) se gsete pos
terior de epicondilul medial (6). meigand spre dis-
lal acoperit de muchiul flexor ulnar al carpului (3).
1 Muchiul anconeu
2 Originea muchiului extensor comun al degetelor
3 Muchiul flexor ulnar al carpului
5 Marginea bursei olecraniene
8 Olecranul ulnei
9 Marginea posterioar a ulnei
10 Tendonul tricipital
11 Nervul ulnar
Bursita olecranian este inflamaia bursei
care acoper procesul olecrenian al ulnei,
i este asociat cupresiunea continu
aplicat pe aceast zon.
120
m
Cotul
Articulaia cotului i radioulnar proximal stnga. A.
Vedere medial. B. Vedere lateral. C. Vedere posterioar
Articulaia cotului i radioulnar proximal dreapt. D.
Vedere medial. E. Vedere lateral. F. Vedere posterioar
in imaginile A. B i C, antebraul este jlectat n unghi
drept. In imaginile D, E, i F, antebraul este parial
jlectat, iar cavitatea sinoviala din interiorul capsulei (3)
i bursa subbicipital (I) au fost injectate cu culoare
verde.
Cavitatea sinovial a articulaiei radioulnare
proximale se continu cu cca a articulaiei cotului
(cavitatea sinoviala a articulaiei radioulnare
distale nu sc continu cu cca a articulaiei
pumnului).
Posterosuperior, capsula articulaiei cotului sc
insera pe poriunea superioar a fosei olecranul ui,
nu pe marginea superioar a acestuia (pagina 96,
B).
Ligamentele principale ale articulaiilor cotului i
radioulnare proximale sunt capsula (3),
ligamentele colaterale ulnar i radial (16, 17, 18 i
12) i ligamentul inelar (5).
r
\
1Tendonul bicipital i bursa subbicipital
2 Capitulul
3 Capsula articular
5 Capul i colul radiusului acoperite de ligamentul inelar
6 Membrana interosoas
9 Fasciculul oblic
10 Fosa olecranian
11 Olecranul ulnei
12 Ligamentul colateral radial
13 Creasta supinatorilor de pe uln
15 Tuberozitatea ulnei
16 Ligamentul colateral ulnar: fasciculul oblic
17 Ligamentul colateral ulnar: fasciculul posterior
18 Ligamentul colateral ulnar: fasciculul superior
J
Subluxaia capului radial, ntlnit la copiii
sub 5ani. este provocat de deplasarea
acestuia din ligamentul inelar. Acest lucru
este posibil deoarece la copi capul
radiusului are o form cilindric. La adult,
forma capului i colului devine conic,
fixarea lor n ligamentul inelar fiind mai
strns.
Cotul
11
14
10
13
1
A. Articulaia cotului stng,
deschis, vedere posterioar
Articulaia din imagine este
privit dinspre posterior;
capitulul (3) l trohleeu (8) sunt
privite dinspre inferior, cu
antebraful in Jlexie Jortat pentru
a se vizualiza dinspre superior
extremitile superioare ale
radiusului i ulnei (5 i 9).
1 Ligamentul inelar
2 Poriunea anterioar a
capsulei articulare
3 Capitulul humeral
5 Capul radiusului
7 Olecranul ulnei
8 Trohleea humeral
9 Incizura trohlear a ulnei
Rad i o gr af i e d e co t
C. Inciden anterioar. D. Inciden
lateral
1 Capitulul humeral
3 Capul radiusului
4 Humerus
7 Colul radiusului
8 Fosa olecranian a humerusului
9 Olecranul ulnei
10 Radiusul
11 Trohleea humerusului
12 Incizura trohleear a ulnei
14 Ulna
15 12 6
tffi A ^ * ' 1
V V ' 4 ' 1 ^
s s L
B. Seciune la nivelul cotului stng
Aceast seciune, privit dinspre cot spre umr, este fcuta
exact sub punctul unde artera brahial se mparte n arterele
radial (19) i ulnar (23). Seciunea este realizat imediat
suh trohlee (22) i capitul (5), trecnd prin procesul coronoid
aI ulnei (8). Nervul radial (20) i ramura sa interosoasa
posterioar (17) se gsesc ntre muchiul brahioradial (4) ,
brahial (3). Nervul median (16) se gsete sub muchiul
rotund pronator (18), iar nervul ulnar (24) trece inferior de
muchiul fiexor ulnar al carpului (10).
- \
1 Muchiul anconeu
2 Vena bazilic
3 Muchiul brahial
5 Capitulul humeral
6 Vena cefalic
7 Originea muchiului fiexor comun al degetelor
9 Muchiul extensor lung i scurt radial al carpului
11 Marginea membranei sinoviale
12 Nervul cutanat antebrahial lateral
13 Nervul cutanat antebrahial medial
14 Vena bazilic median
15 Vena cefalic median
16 Nervul median
17 Nervul interosos posterior
19 Artera radial
20 Nervul radial
22 Trohleea humeral
23 Artera ulnar
24 Nervul ulnar
Antebraul
Fosa cubital stng. A. Repere de
suprafa B. Venele superficiale
n imaginea A se obseiv M "-ul venos
superficial. In imaginea B se obseiv
vena cefalic (5) i vena bazilic (i)
unite prin vena cubital median ( 12), in
care se vars venele mediane mici ale
antebraului (13). in imaginea C, pagina
123, fascia profund a fost ndeprtat,
dar aponevroza bicipital (C2) a fost
pstrat; aceasta merge inferior i
medial de tendonul bicipital (B2), trecnd
peste artera brahial (C3) i nervul
median (C9). Nervul musculocutan
devine nervul cutanat antebrahial lateral
(B6, CS) la nivelul marginii laterale a
muchiului biceps, unde muchiul devine
tendinos. Muchiul brahioradial (A4. B4.
C5) formeaz marginea lateral a fosei
cubitale, iar muchiul rotund pronator
(A 15, CI 2) formeaz marginea medial.
Arteriograjia din imaginea D. pagina
123, relev arterele principale ale
regiunii (D2. 5 i 7).
Vena bazilic
Tendonul bicipital
Artera brahial
Vena cefalic
Nervul cutanat antebrahial lateral
Epicondilul lateral
Nervul cutanat antebrahial medial
Epicondilul medial
11 Vena median cefalic
! ]
ri
12 Vena cubital median
E -
13 Vena antebrahial median
14 Nervul median
I
' ;
&
tf.
I i
rgr-- 3
jP" j /
F*_: t
V J
Pr
-. -.X
Msurarea tensiunii arteriale se face de
obicei la nivelul arterei brahiale, utiliznd un
tensiometru i un stetoscop. Se palpeaz
artera la nivelul fosei cubitale, anterior de
epicondilul mediat i superomedial de
aponevroza bicipital (band fibroas de-a
lungul regiunii). Maneta tensiometrului
este plasat la nivelul braului i este
umflat pn cnd acul indic o presiune
mai mare dect tensiunea sistolic
presupus. Apoi maneta se dezumfl
treptat, auscultnd cu stetoscopul artera
brahial. Apariia primelor zgomote (de
obicei pe la 120 mm) indic tensiunea
arterial sistolic, iar dispariia lor (de obicei
pe la 70 - 80 mm) indic tensiunea arterial
diastolic.
Venele superficiale ale regiunii anterioare a cotului, de
exemplu vena cefalic (5), vena bazilic (1) i
tributarele lor, reprezint tocul dc elccic pentru
administrarea injeciilor sau pentru recoltarea
analizelor. Forma acestor confluene venoase este
aceea a literei M " (ca n imaginea A) sau H" (ca n
imaginea B), dar exist i multe variaii individuale.
Ordinea formaiunilor fosei cubitale este, dinspre
lateral spre medial: tendonul bicipital (2), artera
brahial (3) i nervul median (14).
Reflexul bicipital este produs prin lovirea
tendonului bicipital cu ciocnelul, i const
n contracia muchiului biceps, cu flexia
antebraului. Calea nervoas responsabil
. de reflex se nchide la C6.
C. Cotul i poriunea superioar a
antebraului stng. Vedere frontal
Muchii brahioradiali (5) i extensor lung
radiat al carpului (7) au fost reflectai
lateral pentru a se observa nervul radial
(14) dnd ramuri pentru aceti muchi, i
divizndu-se apoi n ramura superficial
cutanat (16) i ramura profund,
interosoas posterioar (li), catv intr in
muchiul supinator.
1 Muchiul biceps
>
2 Aponevroza bicipital
3 Artera brahial
4 Muchiul brahial
5 Muchiul brahioradial i nervul su
6 Ramuri spre muchiul extensor scurt radial al carpului
7 Muchiul extensor lung radial al carpului i nervul su
8 Nervul cutanat antebrahial lateral
9 Nervul median
10 Nervul pentru muchiul supinator
13 Artera radial
14 Nervul radial
15 Artera radial recurent
16 Ramura superficial a nervului radial
)
D. Arteriografie radial
1 Artera interosoas anterioar
2 Artera brahial
3 Artera interosoas comun
4 Artera interosoas posterioar
5 Artera radial *
6 Artera radial recurent
7 Artera ulnar
8 Artera ulnar recurent
- - - - - - -
Antebraul
M
E
D
!
A
L
u i i |
i I p H;
1
' | 5
m p m ^j
m
vi
10li i
I f f f f l l
I l i l l
E . A n tebr au l stn g, v ed er e f r o n tal. M u chi i
su per f i ci ali
Pielea i fasciile au fost ndeprtate, dar venele
superficiale mari (1, 6 i 13) au fost pstrate. In
poriunea sa lateral, artera radial (21) este
acoperit de muchiul brahioradial (5). La nivelul
pumnului, tendonul muchiului flexor radiat al
carpului (8) este situat medial de artera radial
(21) i lateral de nervul median (15), care este
acoperit n 87% din cazuri de tendonul muchiului
palmar lung (18).
i Venabazilic 12 Epicondilul medial
2 Tendonul bicipital 13 Venacubita' median
3 Aponevroza bicipital 14 Venaanlebrahiamedian
4 Altera braha 15 Nervul median
5 Muchiul brahioradial 16 Ramura palmaranervului
6 Venacefalic median
1 Oigmea muchiului flexor 17 Ramurapalma' anervuui
comunal degetelor ulnar
8 Muchiul fiexor radial al 18 Muchiul palmar Lng
carpului 19 Muchiul ptratpronator
9 Muchiul flexa ulnar al carpul ji 20 Muchiul rotundpronator
10 Muchiul flexor superficial al 21 Arteraradta'
degetelor 22 ArteraJ nar
Muchiul flexor lungal policelui 23 Nervul ulnar
Cateterizarea venoas: dac nu se poate efectua o cateterizare
venoas central, la nivelul membrului superior exist dou zone
care pot fi folosite pentru introducerea unor catetere: vena
cubital median din fosa cubitai i vena cefalic, la nivelul
articulaiei radiocarpiene. Ambele procedee implic o tehnic
aseptic, precum i cunoaterea precis a localizrii venelor.
F. A n tebr au l stn g, v ed e r e f r o n tal. P lan u l
mu scu l a r pr o f u n d
Toate vasele i tu fi nervii i muchii superficiali au
fost ndeprtai, pentru a se evidenia grupul
muchilor jlexori profunzi - Jlexorul profund al
degetelor (10), Jlexorul lung al policelui (II) i
ptratul pronator (13).
1 Muchiul abductor lungal al carpjlui
policelui
8 Mudvul flexor radial al
2 Muchiul biceps
carpului
3 Ntuchiul brahial 9 Muchii flexo*ulnaral calului
10 Muchiul flexor profundal
5 Originea muchiului flexor degetelor
comunal degetelor 11 Muchiul fexor lungal poioeb
6 Muchiul extensor scurtradial 12 Retinaculul flexorlor
al carpului 13 Mudiul ptrat pronator
7 Muchiul extensor lungradial 14 Much-ul rotundpronator
V
15 Muchiul supinator ^
Puncia venoas a membrului superior este
un procedeu frecvent folosit la internarea n
spital. Cel mai adesea, ea se realizeaz la
nivelul venei cubitale mediane n fosa
antecubital sau n vena cefalic la nivelul
articulaiei pumnului. n cazurile dificile se
realizeaz la nivelul arcului venos dorsal al
minii. Pentru a realiza cu uurin puncia,
trebuie reamintit faptul c venele sunt mai
bine ancorate n zona n care se ramific.
EL
Antebratul
A . Fo sa cu bi tal i an tebr au l d r ept. A r ter el e
Arterele au fost injectate cu substane de contrast, f i dup ndeprtarea muchilor superficiali se
observ artera brahial (4), divizndu-se n artera ulnar (20) i artera radial (8). Artera radial d
ca ramur artera recurent radial (19) care merge superior, anterior dc muchiul supinator, vasculariznd
muchii extensori ai carpului (10 i 9). Artera ulnar d ca ramuri arterele recurent ulnar anterioar i
posterioar (2 i 15) i artera interosoas comun (8); aceasta d ca ramur artera interosoas anterioar! 1).
care trece anterior de membrana interosoas. printre muchiul flexor lung al poiiceiui (13) i muchiul flexor
profund al degetelor (12).
1 Artera interosoas anterioar i
membrana interosoas
2 Artera recurent ulnar anterioar
4 Artera brahial
5 Mjchiul brahial
7 Originea muchiului flexor comun
al degetelor
8 Artera interosoas comun
9 Muchiul extensor scurt radial al
carpului
10 Muchiul extensor lung radial al
carpului
12 Mjchiul flexor profund al degetelor
13 Muchiul flexor lung al poiiceiui
15 Artera recurent ulnar
posterioar
16 Muchiul ptrat pronator
18 Artera radial
19 Artera recurent radial peste
muchiul supinator
20 Artera ulnar
B. Fosa cubital i antebraul drept. Arterele i nervii
Mare parte a originii humerale a muchiului rotund pronator
i a muchiului flexor radial al carpului (9 i 7), mpreun cu
muchiul palmar lung a fost ndeprtat, pentru a se vizualiza
nervul median (12) care ttvce superficial de capul profund al
muchiului rotund pronator (18) i profund de marginea
superioar a capului radial al muchiului Jlexor superficial al
degetelor (14).
Contractura Voikmann este o afeciune a
membrului superior, cauzat de ischemia
muscular care urmeaz lezrii arterei
brahiale (n urma fracturii supracondiliene
de humerus). ntreruperea vascularizaiei
musculaturii membrului superior conduce la
necroz i apoi la fibroz. Clinic, flexorii
degetelor sunt cel mai sever afectai,
pacientul fiind In imposibilitatea de a-i
extinde degetele cnd pumnul este flectat.
n poriunea infe
rioar a imaginii B,
muchiul flexor
ulnar al carpului
(B8) a fost reflectat
medial pentru a se
evidenia nervul i
artera ulnar
(Bl 9),
Ramura profund a nervului median, nervul interosos anterior,
poate fi prins n jurul cotului, dup o fractur. Rezultatul va fi
paralizia muchiului flexor lung al poiiceiui sau a muchilor
flexori profunzi ai degetelor medius i index, fcnd imposibil
flexia falangei distale.
M
E
D
I
A
L
1 Ramur muscular a nervului median superficial al degetelor
2 Nervul interosos anterior 11 Nervul cutanat antebrahial lateral
3 Muchiul biceps 12 Nervul median
4 Artera brahial 13 Artera radial
5 Muchiul brahial 14 Capul radial al muchiului flexor superficial
6 Muchiul brahioradial (reflectatlateral) al degetelor
7 Originea muchiului flexor comun al 15 Artera recurent radial
degetelor 16 Ramura terminal superficial a nervului
8 Muchiul flexor ulnar al carpului (reflectat radial. suprapus peste muchiul extensor
medial) lung radial al carpului
9 Capul humeral al muchiului rotundpronator 17 Artera ulnar
10 Capul humeroulnaral muchiului flexor 18 Capul ulnar al muchiului rotundpronator
19 Nervul i artera ulnar )
* J
r
Antebraul
B. Antebraul stng, vedere
lateral. Planul muscular profund
8
A. Cotul stng, vedere lateral
Antebraul este in semipronatie i
vzut dinspre lateral, radiusul (7) se
gsete anterior de uln. Toi muchii
cu excepia muchiului supinator (8)
au fost ndeprtai, pentru a se
observa originile humeral i ulnar
ale acestuia.
Ligamentul inelar
Capitolul humeral
6 Ligamentul colateral radial
7 Radiusul
8 Muchiul supinator
9 Creasta supinatorilor de pe uln
Muchiul abductor lung al poiiceiui
Muchiul biceps
Muchiul extensor scurtradial al carpului
Muchiul extensor lung radial al
carpului (tendon bifid}
Muchiul extensor al indexului
Muchiul extensor scurt al poiiceiui
Muchiul extensor lung al poiiceiui
8 Retinaculul extersorilor
C. Antebraul stng, vedere
posterioar. Nervul interosos posterior
1 Muchiul abductor lung al poiiceiui
2 Ramur a arterei interosoase posterioare
carpului
6 Muchiul extensor al degetelor
8 Muchiul extensor scurt al poiiceiui
9 Muchiul extensor lung al poiiceiui
10 Retinaculul extensorilor
Lezarea nervului interosos posterior se
produce n zona n care aceast ramur a
nervului radial se gsete ntre dou planuri
musculare ale muchiului supinator. dup
un traumatismal cotului sau dup
fibrozarea unei poriuni din muchi. Nu
apare pierderea sensibilitii, ci doar o
afectare a extensiei degetelor folosind
muchii extensori ai degetelor. Extensia
articulaiei interfalangiene distale este
posibil datorit aciunii muchilor
interosoi inervai de nervul ulnar. Dac
este lezat nervul radial, atunci extensia
minii este mai puternic afectat.
L
Fibrele membranei interosoase (3) merg
oblic inferior dinspre radius (7) spre uln,
transmind ulnei greutatea minii i a
radiusului.
Muchiul supinator (8) arc originea pe
epicondilul lateral humeral (4), ligamentul
colateral radial (6), ligamentul inelar (1) i
pe uln. att pc creasta supinatorilor (9) ct
i anterior dc ea (pagina 98, DIO), precum i
pc aponevroza ce nconjoar muchiul. De
la origine, fibrele pornesc spre radius
neonjurndu-i extremitatea superioar.
deasupra inseriei
muchiului rotund
pronator. i
inserndu-sc pc faa
laterala a
radiusului, anterior
i posterior, pn la
nivelul tuberozilii
radiusului.
A n tebr au l i mn a stn g, v ed er e
po ster i o ar . D . P lan mu scu l ar
su per f i ci al. E . P lan mu scu l ar pr o f u n d .
Cotul juctorului de golf este o afeciune
similar cu .cotul tenismenului". Se
manifest prin durere n zona epicondilului
medial, agravat prin extensia cotului la
antebraul n supinaie. Cauza o reprezint
suprasolicitarea originii muchiului flexor
comun al degetelor.
.Cotul tenismenului", sensibilitatea
dureroas crescut a epicondilului lateral,
este produs printr-o micare repetitiv
care implic folosirea muchilor extensori
(tenis, lucrul la calculator).
Muchiul abductor al degetului mic
Muchiul abductor lung al policelui
Fasciculul anormal al lui 10 ctre
degetul mic
Muchiul extensor scurt radial al carpului
Muchiul extensor lung radial al carpului
Muchiul extensor ulnar al carpului
Muchiul extensor al degetului mic
Muchiul extensor al degetelor
14 Primul interosos dorsal
17 Procesul stiloid al ulnei
Pentru detalii ale tendoanclor feei
dorsale aminii, vezi pagina 138.
A n t e br a t u l
- J
Boala de Quervain este
ng roa rea inflamatorie
cronic a tecii tendoanelor.
care apare de obicei la
nivelul tecii tendoanelor
muchiului abductor lung al
policelui i muchiului
extensor scurt al policelui,
la trecerea lor prin dreptul
extremitii inferioare a
radiusului i procesului
stiloid. ngroarea tecii
tendoanelor este palpabil,
iar la micarea policelui
apare o durere atroce.
, J 17 ,f
13
Mna
A. Palma stng
Liniile ntrerupte reprezint arcurile
palmare arteriale i arterele ulnar i
radial. Reperele de suprafa sunt
indicate prin cifre; dei unele repere
nu sunt palpabile - cum ar f i arcurile
arteriale palmare superficial i
profund (13 i 12) totui poziiile
lor sunt importante.
2 Muchiul abductor scurt al poiiceiui
3 Muchiul adductor al poiiceiui
4 Plic palmar transvers distal
5 Plic carpian transvers distal
8 Muchiul flexor scurt al degetului mic
9 Muchiul flexor scurt al poiiceiui
10 Capul metacarpianului
11 Crligul osului cucrlig
12 Arcul palmar profund
13 Arcul palmar superficial
14 Plic longitudinal
15 Nervul median
16 Plic carpian mijlocie
17 Muchiul palmar scurt
18 Muchiul palmar lung
19 Osul pisiform
20 Plic palmar transvers proximal
21 Plic carpian proximal
22 Artera radial
23 Eminena tenar
24 Artera i nervul ulnar
B Faa d o r sal a mi n i i stn gi .
Degetele sunt extinse ta nivelul articulaiei
metacarpofalangiene, producnd reliefarea tendoanelor
muchiului extensor al degetelor (2, 3, 4), iflectale parfial
la nivelul articulaiei interfalangiene. Policele este extins la
nivelul articulaiei carpometacarpiene i ftectat parfial la
nivelul articulaiei metacarpofalangiene i interfalangiene.
Liniile proximale de la nivelul degetelor indic capul
metacarpienelor i nivelul articulaiei
metacarpofalangiene. Tabachera anatomic (!) este parfial
mrginit lateral de tendoanele muchiului abductor lung
al poiiceiui i muchiului extensor scurt al poiiceiui (5), i
medial de tendonul muchiului extensor lung al poiiceiui
(6).
Liniile curbate (10) situate proximal indic
capul mctacarpicnelor i nivelul articulaiei
metacarpofalangiene.
Plicile de la nivelul degetelor indic nivelul
articulaiei interfalangiene.
1 Tabachera anatomic
2 Muchiul extensor al degetului mic
5 Muchiul extensor scurt al poiiceiui i abductor lung al poiiceiui
9 Capul ulnei
10 Procesul stiloid al radiusului
V _______________________________________ '
Plic carpian mijlocic sc gsete la
nivelul articulaiei pumnului.
Artera radial Iu nivelul pumnului (22)
este locul de clecie pentru detectarea
pulsului. Vasul se afl pe partea radial
a tendonului muchiului flexor radial
al carpului (6) i poate fi comprimat pe
extremitatea inferioar a radiusului.
La nivelul pumnului, nervul median (15) se gsete pc
faa ulnar a tendonului muchiului flexor radial al
carpului (6) i este acoperit pe faa sa ulnar dc
tendonul muchiului palmar lung (18). dei n 13% din
cazuri acest muchi este absent.
Nervul i artera ulnar (24) se gsesc la nivelul
pumnului pe faa radial a tendonului muchiului
flexor ulnar al carpului (7) i a osului pisiform (19).
Artera este situat radial de nerv, pulsaiile ci fiind mai
greu detectate dect celc ale arterei radiale (22).
Muchii care formeaz eminena tenar sunt muchiul
abductor scurt al poiiceiui (2), muchiul flexor scurt al
poiiceiui (9) i muchiul opozant al poiiceiui, situat
profund de primii. Muchii care formeaz eminena
hipotenar sunt muchiul abductor al degetului mic ( I ),
muchiul flexor al degetului mic (8) i muchiul
opozant al degetului mic, situat profund dc acetia.
Muchiul palmar lung (17) este situat subcutanat.
Mna
M i cr i le d egetelo r . A . Flcxi a ar ti cu l ai ei metacar po f alan gi en e
i i n ter f al an gi en e. B. Exten si a ar ti cu l ai ei metacar po f alan gi en e
i f lcxi a ar ti cu l ai ei i n ter f alan gi en e. C . Exten si a ar ti cu lai ei
metaca r po f al a n gi en e i i n ter f alan gi en e
Atunci cnd pumnul este strns, toate degetele sunt n Jlexie
(A). iar capetele metacarpienelor (6) formeaz proeminente
osoase. Extensia articulaiei metacarpofalangiene (B9)
necesit contracia muchiului extensor lung al degetelor, iar
extensia i a articulaiei interfalangiene (CIO i 5) necesit
contracia muchilor interosoi i lombricali lund ca punct fix
expansiunile extensorilor dorsali (pagina 140). Doar atunci
cnd articulaiile metacarpofalangiene rmn n Jlexie,
muchii extensori lungi pot s fac extensia articulaiei
interfalangiene.
Baza falangei distale
Baza metacarpianului
Baza falangei mijlocii
Baza falangei proximale
Articulaia interfalangian distal
Capul metacarpianului
Capul falangei mijlocii
8 Capul falangei proximale
9 Articulaia metacarpofalangian
10 Articulaia interfalangian proximal
Muchii care produc micri la nivelul articulaiei metacarpofalangiene:
Flexie: muchiul flexor profund al degetelor, muchiul flexor superficial al degetelor,
muchii lombricali, muchii interosoi, muchiul flexor scurt a degetului mic, muchiul
flexor lung al poiiceiui, muchiul flexor scurt al poiiceiui i primul interosos palmar.
Extensie: muchiul extensor al degetelor, muchiul extensor al indexului, muchiul extensor
al degetului mic, muchiul extensor lung al poiiceiui i muchiul extensor scurt al poiiceiui.
Adducie: muchii interosoi palmari; cnd se produce i flexie. asist i muchii flexori
lungi ai degetelor.
Abducic: muchii interosoi dorsali, muchiul extensor lung al degetelor, muchiul
abductor al degetului mic.
Muchii care produc micri la nivelul articulaiei interfalangiene:
Flexie: la nivelul articulaiei proximale, muchiul tlexor superficial al degetelor i muchiul
flexor profund al degetelor; la nivelul articulaiei distale, muchiul flexor profund al
degetelor; pentru policc, muchiul flexor lung al poiiceiui.
Extensie: cnd articulaiile metacarpofalangiene sunt n flexie. muchiul extensor al
degetelor, muchiul extensor al indexului i muchiul extensor al degetului mic; cnd
articulaiile metacarpofalangiene sunt n extensie, muchii interosoi, muchii lombricali;
pentru policc, muchiul extensor lung al policciui.
Muchii care produc micri la nivelul articulaiei pumnului:
Flexie: muchiul flexor radial al carpului, muchiul flexor ulnar al carpului, muchiul
palmar lung ajutai de muchiul flexor profund al degetelor, muchiul flexor superficial al
degetelor, muchiul flexor radial lung al poiiceiui i muchiul abductor lung al poiiceiui.
Extensie: muchii extensor lung i scurt radial al carpului, muchiul extensor ulnar al
carpului, ajutai de muchiul extensor al degetelor, muchiul extensor al indexului, muchiul
extensor al degetului mic i muchiul lung al poiiceiui.
Abducie: muchiul tlexor radial al carpului, muchii extensor lung i scurt radial al
carpului, muchiul abductor lung al poiiceiui. muchiul extensor scurt al policciui.
Adducie: muchiul flexor ulnar al carpului, muchiul extensor ulnar al carpului.
Mna
Micrile policelui. A. Poziia anatomic. B.
Flexie. C. Extensie. D. Abducie. E.
Opoziie
Atunci cndpoliceie se afl n poziie
anatomic (A), unghia sa este la 90 fa de
degete, deoarece primul metacarpian este la
90 fa de celelalte (pagina JOI). Aceasta
este ns o poziie artificial; n poziie
normal, policeie face un unghi de circa 60
cu planul de flexie al palmei (adic se afl n
abducie parial). Flexia sa (B) implic
nclinarea n latul palmei, cu falangele
meninute fa 90 fa de palm. Extensia
policelui (C) este micarea opus, deprtnd
degetul Ja de palm. In abducie (D),
policeie este ridicat de pe planul palmei, iar
continuarea micrii duce la opoziia sa (E),
prin rotaia primului metacarpiun i
rsucirea degetului, astfel nct pulpa
policelui este adus spre palm la baza
degetului mic (sau, mai frecvent, n contact
cu oricare dintre celelalte degete, atunci cnd
acestea sunt n flexie). Opoziia este o
combinaie de abducie cu flexie i rotaie
medial la nivelul articulaiei
carpometacarpiene; nu este nsoit
obligatoriu de flexia la nivelul celorlalte
articulaii ale policelui.
Paralizia nervului radial duce la afectarea
muchilor extensori ai antebraului i se
asociaz cu pierderea sensibilitii pe faa
dorsal a minii, ntre police i index.
Muchii carc produc micri la nivelul articulaiei
carpometacarpicnc a policelui:
Flexie: muchiul flexor scurt al policelui, muchiul
opozant al policelui i (atunci cnd celelalte articulaii
ale policcIui sunt n flexie) muchiul llexor lung ai
policelui.
Extensie: muchiul abductor lung al policelui.
muchiul extensor luni; al policcIui, muchiul extensor
scurt al policcIui.
Abducie: muchiul abductor scuri al policelui,
muchiul abductor lung al policcIui.
Adducie: muchiul adductor al policelui.
Opoziie: muchiul opozant al policcIui, muchiul
flexor scurt al policelui, ajutai dc muchiul adductor
al policcIui i de muchiul flexor lung al policcIui
Mna
M i cr i l e po i i cei u i . A. P o zi i a an ato mi c. B.
Flexi e. C . Exten si e. D. A bd u ci e E.
Opo zi i e
Atunci cnd policele se ajl n poziie
anatomica (A), unghia sa este la 90 fa de
degete, deoarece primul metacarpian este la
90 fa de celelalte (pagina 101). Aceasta
este ns o poziie artificial; n poziie
normal, policele face un unghi de circa 60
cu planul de flexie al palmei (adic se afl n
abducie parial). Flexia sa (B) implic
nclinarea n latul palmei, cu falangele
meninute la 90 fa dc palm. Extensia
poiiceiui (C) este micarea opus, deprtnd
degetul fa de palm. n abducie (D),
policele este ridicat de pe planul palmei, iar
continuarea micrii duce la opoziia sa (E),
prin mtaia primului metacarpian i
rsucirea degetului, astfel nct pulpa
poiiceiui este adus spre palm la baza
degetului mic (sau, mai frecvent, n contact
cu oricare dintre celelalte degete, atunci cnd
acestea sunt n flexie). Opoziia este o
combinaie de abducie cu flexie i rotaie
medial la nivelul articulaiei
cat'pomeiacarpiene; nu este nsoit
obligatoriu de flexia la nivelul celorlalte
articulaii ale poiiceiui.
Paralizia nervului radial duce laafectarea
muchilor extensori ai antebraului i se
asociaz cupierderea sensibiitii pe faa
dorsal a minii, ntre police i index.
Muchii care produc micri la nivelul articulaiei
carpomctacarpicnc a policciui:
Flexie: muchiul flexor scurt al poiiceiui, muchiul
opozant al poiiceiui i (atunci cnd cclelalie articulaii
ale policciui sunt n flexie) muchiul flexor lung al
policciui.
Extensie: muchiul abductor lung al policciui,
muchiul extensor lung al poiiceiui, muchiul extensor
scurt al poiiceiui.
Abducie: muchiul abductor scurt al poiiceiui,
muchiul abductor lung al policciui.
Adducie: muchiul adductor al policciui.
Opoziie: muchiul opozant al poiiceiui, muchiul
flexor scurt al policciui. ajutai de muchiul adductor
al poiiceiui i dc muchiul flexor lung al poiiceiui.
Created with novaPDF Printer (www.novaP DF.com) ~
6
sSjSm
M I
* v - >
\SMHWSiPsli? >
W j m x * - I S - f e *
i .jgffl/SaBP
Zi* 1":. - -
W 8BSj 3 & ?-
.j
i /
/
/ - . - ^ ^gsr.jc..
B
m m r
--* M f f '
- W | i
R |
...... .
r > x , i a
^ - j i r 1'-S&'-BEZ
^ * i - x M m g -
a r r r r g j -
9 4
- J V
l a a M M I j :
,=ffi
Contractura Dupuytren este o
afeciune a minii provocat prin
ngroarea idiopatic a aponevrozei
palmare, conducnd la fibroz i
contracturi a degetelor. Pacientul
prezint noduli mici i duri la baza
inelarului, fiind apoi afectat i degetul
mic. prin aderena aponevrozei
palmare la piele. In final, articulaiile
metacarpofalangiene i
interfalangiene proximale rmn n
- flexie permanent.
- . - -
r's aP
A. Palma stng. Aponevroza palmar
Dup ndeprtarea pielii, se observ aponevroza
palmar cu poriunea ei central ngroat (!) i cu
poriunile medial i lateral (3 i 4) mai subiri.
Aponevroza acoper eminentele tcnar i
hipotenar. Poriunea central se mparte n
fascicule (2) pentru fiecare deget; n spatiile dintre
fascicule (5) se pot observa i nervii digitali.
c
K.
Poriunea central a aponevrozei
Fasciculele digitale ale aponevrozei
Poriunea lateral a aponevrozei acoperind muchii
eminenei tenare
Poriunea medial a aponevrozei acoperind muchi:
eminenei hipotenare
Vasele i nervii digitali palmari n intervalul dintre
fascicule
Ligamentele metacarpiene superficiale transverse
Aponevroza palmar se continua cu marginea distal a
retinaculului flexorilor; tendonul muchiului palmar
lung sc insera pc aponevroza palmar i pe poriunea
distal a retinaculului.
2 Muchiul abductor scurt al policelui
3 Muchiul adductor al policelui i ramuri digitale
ale nervului median
4 Poriunea centrala a aponevrozei palmare i
filamente ale ramurii palmare a nervului median
5 Teaca fibroas (parial)
6 Primul lombrical
10 Tendonul muchiului flexor profund al
degetelor, suprapus peste tendonul lui 11
11 Muchiul flexor superficial al degetelor
12 Muchiul flexor scurt al policelui i ramura
muscular (recurent) a nervului median
13 Retinaculul flexorilor i ramura palmar a
nervului median
14 Nervul median i ramura sa palmar
15 Vase i nervi digitali palmari
16 Muchiul palmar scurt i filamente ale ramurii
palmare a nervului ulnar
17 Artera radial
18 Nervul i artera ulnar trecnd profund de
poriunea superficial a retinaculului flexorilor
B. P alma stn g. P lan d e su per f i ci al d i seci e
Poriunea central a aponevrozei palmare (4) a fost conservat, dar poriunile
lateral i medial au fost ndeprtate pentru a se vizualiza muchii subiaceni.
La baza policelui, muchiul abductor scurt al policelui (2) se afl lateral de
muchiul flexor scurt al policelui (12). in poriunea ulnar a palmei, muchiul
palmar scurt (16) se suprapune peste poriunea proximal a muchiului
abductor aI degetului mic (!) i peste muchiul flexor scurt al degetului mic (9).
La nivelul pumnului, nervul median (14) este situat medial de tendonul
muchiului flexor radial al carpului (7).
Mna
A
I
Pumnul i palma stng. A. Faa palmara. B. Imagine de RMN axial
O parte din tecile tendinoase ale Jlexorilor degetelor (21) au fost excizate
pentru a se vedea tendoanele muchiului flexor superficial al degetelor (12) i
ale muchiului flexor profund al degetelor (II). In palma, muchii lombricali (7
i 22) au originea la nivelul tendoanelor muchiului flexor profund al degetelor.
Comparai cu imaginea de RMN.
r
1Muchiul abductor al degetului mic 15 Retinaculul (lexorilor
2 Muchiul abductor scurt al poiiceiui 16 Nervul median
3 Muchiul abductor lung al poiiceiui 17 Nervul median, ramura digitala
4 Muchiul adductor al poiiceiui 18 Nervul median, ramura digital
5 Muchiul brahioradial cutanat palmar
6 Primul muchi interosos dorsal 19 Nervii median, ramura recurent
7 Primul muchi lombrical 20 Muchiul palmar scurt
8 Muchiul flexor radial al carpului 21 Poriuni restante ale tecilor tendinoase
9 Muchiul flexor ulnar al carpului 22 Muchiul lombrical II
10 Muchiul flexor scurt al degetului mic 23 Artera ulnar
11 Muchiul profund al degetelor 24 Artera ulnar, ramura profund
12 Muchiul flexor superficial al 25 Nervul ulnar
degetelor 25 Nervul ulnar, ramura profund
13 Muchiul flexor scurt al poiiceiui 27 Nervul ulnar, ramura digital
14 Muchiul flexor lung al poiiceiui 28 Nervul ulnar, ramura muscular
V
Muchii lombricali nu au inserii osoase. Originea lor sc afl pe tendoanele
muchiului flexor profund al degetelor (A l I) astfel: primul lombrical (A7) pc
tendonul indexului, al doilea lombrical (A22) pc tendonul mediusului, al treilea
lombrical pc prile adiaccntc ale tendoanelor mediusului i inelarului, iar al patrulea
lombrical pe prile adiaccntc ale tendoanelor inelarului i degetului mic. Inseria lor
sc face pc faa radial a expansiunii digitale a fiecrui deget (pagina 140).
1 Muchiul abductor al degetului mic 14 Tendonul muchiului extensor ulnar al carpului
2 Muchiul abductor scurt al poiiceiui 15 Tendonul muchiului extensor al degetului mic
3 Baza primului metacarpian 16 Tendonul muchiului extensor al degetelor
4 Osul capitat 17 Tendonul muchiului extensor scurt al poiiceiui
5 Arcul venos doreai 18 Tendonul muchiului extensor lung al poiiceiui
6 Retinaculul flexorilor 19 Tendonul muchiului flexor radial al carpului
7 Osul hamat 20 Tendonul muchiului flexor profund al degetelor
8 Crligul osului hamat 21 Tendonul muchiului flexor superficial al degetelor
a Nervul median 22 Tendonul muchiului flexor lung al poiiceiui
10 Artera radial 23 Osul trapez
11Tendonul muchiului abductor lung al poiiceiui 24 Osul trapezoid
12 Tendonul muchiului extensor scurt radial al carpdui 25 Artera ulnar
13 Tendonul muchiului extensor lung radial al carpului 26 Nervul ulnar
Arcul palmar superficial. A. Incompict, mna stng. B. Complet, mna dreapt
f
>
1 Arter digital palmar comun
2 Arter digital palmar
3 Nerv digital palmar
5 Muchiul abductor scurt al poiiceiui
7 Ramura digital palmar comun a nervului ulnar
8 Rdcina comun pentnu 26 i 28
9 Ramura profund a arterei ulnare
10 Ramura profund a nervului ulnar
12 Primul muchi lombrical
14 Muchiul flexor ulnar al carpului i osul piriform
15 Muchiul flexor profund al degetelor
17 Muchiul flexor scurt al poiiceiui
19 Retinaculul flexorilor
20 Muchiul lombrical IV
21 Nervul median
22 Nervul median divizndu-se n ramuri digitale
palmare comune
23 Ramura muscular (recurent) a nervului median
25 Muchiul palmar scurt
26 Artera principal a poiiceiui
27 Artera radial
28 Artera radial a indexului
30 Ramura palmar superficial a arterei radiale
31 Artera ulnar
32 Nervul ulnar
V )
Cateterizarea arterial se face la un pacient
grav bolnav atunci cnd este nevoie de
prelevare repetat de snge arterial
Cateterul se introduce la nivelul arterei
radiale a minii nedominante. nainte de a
ncepe procedura este important s se
verifice permeabilitatea arcului palmar
profund, prin obstruarea arterei radiale i
verificarea pulsului la artera ulnar (testul
^ Allen).
Sindromul de tunel carpian reprezint o
constelaie de simptoame provocate de
compresia nervului median n tunelul carpian,
sub retinaculul flexorilor. Pierderea
sensibilitii apare n cele dou degete i
jumtatea celui de-al treilea din poriunea
lateral a minii i n police, n aceste zone
putnd s apar i durere. Muchii afectai
sunt cei trei muchi ai eminenei tenare
(muchiul abductor scurt al poiiceiui,
muchiul flexor scurt al poiiceiui i muchiul
opozant al poiiceiui). Dac afeciunea nu este
tratat, muchii se atrofiaz. Tratamentul
implic secionarea retinaculul ui flexorilor.
distal de articulaia pumnului.
n doua treimi din cazuri, arcul palmar superficial este
incompict (A29). n restul cazurilor cl este completat
prin ramura palmar superficialii a arterei radiale
(B30).
La nivelul palmei, arcul arterial superficial (29) i
ramurile sale (1) se gsesc superficial de nervii digitali
palmari comuni (22 i 7), dar la nivelul degetelor
nervii digitali palmari (3) sc gsesc superficial
(anterior) dc arterele digitale palmare (2).
Mna
A . P alma d r eapt, te ci l e si n o v i ale
Vecile sinoviale ale pumnului i degetelor au fost evideniate prin coloraie
albastr. La nivelul mediusului, teaca tendonului muscular a fost ndeprtat
(la celelalte degete a fost pstrat, vezi 3) pentru a se vizualiza teaca sinoviala
pe tocit lungimea sa (22). La nivelul indexului i inelarului, teaca sinoviala se
proiecteaz uor proximaI de teaca tendonului muscular. Teaca sinoviala a
degetului mic se continu cu cea a sinovialei ce nvelete tendoanele flexorilor
sub retinaculul Jhxorilor (formnd bursa ulnar, 24). n timp ce teaca
sinoviala a muchiului flexor lung al policelui formeaz bursa radial (20),
care se continu cu teaca sinoviala de sub retinaculul flexorilor (9).
f
1 Muchiul abductor al degetului mic 13 Ramura palmar a nervului ulnar
2 Muchiul abductor scurt al policelui 14 Artera digital palmar
3 Teaca tendonului muscular 15 Nervul digital palmar
4 Muchiul flexor radial al carpului 16 Muchiul palmar scurt
5 Muchiul flexor ulnar al carpului 17 Muchiul palmar lung
6 Muchiul flexor scurt al degetului mic 18 Osul pisiform
7 Muchiul flexor superficial al 19 Artera radial
degetelor 20 Bursa radial i muchiul flexor
8 Muchiul flexor scurt al policelui lung al policelui
9 Retinaculul flexorilor 21 Arcul palmar superficial
10 Nervul median 22 Teaca sinovial
11 Ramura muscular (recurent) a 23 Artera ulnar
nervului median 24 Bursa ulnar
^ 12 Ramura palmar a nervului median 25 Nervul ulnar
n tunelul carpian (sub rctinaculul flexorilor) o teac sinoviala nvelete cele opl
tendoane ale muchilor flexor superficial i profund al degetelor (A24), o alt tcac
sinoviala nvelete tendonul muchiului flexor lung al policcIui (A20) i alta nvelete
tendonul muchiului flexor radial al carpului (A4), aflat n loja sa din retinaculul
flexorilor. Tecile sinoviale ale muchilor flexor radial al carpului i flexor lung al
policelui sc extind pn la nivelul inseriilor tendoanelor acestora.
Teaca sinoviala a policelui se continu cu cca a degetului mic dar nu i cu ccic ale
indexului, mediusului i inelarului: aceste degete au propriile lor teci sinoviale, al
cror capt proximal sc proiecteaz uor proxima! dc captul tecii tendonului
muscular, cc nvelete la exterior teaca sinovialii.
Ramura muscular (recurent) a nervului median inerveaz dc obicci muchiul
abductor scurt al policcIui. muchiul flexor scurt al policcIui i muchiul opozant al
policcIui; muchiul flexor scurt al policelui (A8) este inervat doar n 33% din cazuri
de nervul median, n alte 33% din cazuri fiind inervat dc nervul ulnar, iar n rest de
ambii nervi (33%).
B . T e n d o an ele i v i n cu lcl c mu chi u lu i f l exo r l u n g al me d i u su lu i d r ept
Tecile fibroase i sinoviale au fost ndeprtate, iar tendoanele flexontlui (1 i 2)
au fost trase anterior, pentru a se evidenia vinculele (3 i 6), care sunt mici
benzi fibroase ce poart vase de snge de la tecile sinoviale ctre tendoane.
1 Tendonul muchiului flexor profund al degetelor
2 Tendonul muchiului flexor superficial al degetelor
3 Vincula lung a tendonului superficial
4 Muchii lombricali
5 Metacarpian
6 Vincula scurt a tendonului profund
Mna
P alma dr eapt. C . Arcul pal mar pr o f u n d . D . Artcriografie pal mar
Majoritatea muchilor i tendoanelor a fost ndeprtat, iar arterele au fost
destinse prin injectarea unei substane de contrast. Arcul palmar profund (5) d
ca ramuri colaterale arterele metacarpiene palmare (10), care se unesc cu
arterele digitale palmare comune (3) pentru a forma arcul palmar superficial.
Comparafi imaginea C cu arteriografta din imaginea D.
2 Ramur a arterei interosoase anterioare pentru arcul carpian anterior
3 Artere digitale palmare comune (din arcul superficial)
4 Ramura profund a arterei ulnare
7 Muchiul flexor ulnar al carpului i osul pisiform
3 Capul ulnei
9 Artere digitale palmare
10 Artere metacarpiene palmare
11 Artera principal a poiiceiui
12 Artera radial
13 Artera radial a indexului (origine aberant)
14 Ramur palmar superficial a arterei radiale
15 Artera ulnar
Puncia arterial: cele dou zone de elecie
pentru puncia arterial a membrului
superior sunt artera brahial (n fosa
cubital) i artera radial (la nivelul
pumnului). Locul de puncionare al arterei
brahiale este medial i superior de
aponevroza bicipital. Artera radial se
palpeaz cu uurin proximal de articulaia
pumnului i lateral de tendonul muchiului
flexor radial al carpului. Este important ca
naintea puncionrii arterei radiale s se
verifice pulsul ulnar i anastomozele ulno -
radiale (testul Allen).
.Degetul n trgaci' - tenosinovita digital
(inflamaia cronic a tecii tendinoase),
afecteaz tecile sinoviale ale degetelor la
nivelul metacarpienelor. Pacientul prezint
senzaia de pulsaie i are o sensibilitate
exagerat a degetului afectai. Alunei cnd
este afectat policele afeciunea se mai
^ numete i police n trgaci-.
Mna
Artera digital palmar comun
Nervul digital palmar
Artera metacarpiar palmar
Muchiul abductor scurt al policelui
Tunelul carpian
Ramura profund a arterei ulnare
Ramura profund a nervului ulnar
Arcul palmar profund
Ramuri digitale ale nervului ulnar
Teac fibroas a flexorilor
Primul muchi lombrical
Muchiul flexor scurt al degetului mic
A . P l n i a d r eapt. Ramu r a
pr o f u n d a n er v u l u i u ln ar
Tendoanele muchilor flexori
lungi ai degetelor (15 i 14) i
muchii lombricali (12) au fost
secionai in vecintatea
capului metacarpienclor i o
parte din muchii hipotenari a
fost ndeprtat pentru a
evidenia ramurile profunde ale
arterei i nervului ulnar (8 i 7),
in traiectul lor la nivelul palmei
descriind o curb lateral
printre capetele transvers i
oblic ale muchiului adductor al
policelui (23 i / 9).
14 Muchiul flexor profund al degetelor
16 Muchiul flexor scurt al policelui
17 Muchiul flexor lung al policelui
18 Retinaculul flexorilor (secionat)
19 Capul oblic al muchiului adductor al
policelui
21 Muchiul opozant al policelui
22 Osul pisiform
23 Capul transvers al muchiului
adductor al policelui
24 Nervul ulnar
B . P u mn u l i pal ma stn g. M u chi i i n ter o so i
n aceast disecie profund majoritatea muchilor a fost ndeprtat; muchii
interosoi palmari (3, 12, 16 i 5) sunt situai superior de reperul albastru, iar cei
dorsali (2. 11. 15 i 4) profund de reper. Capsula articulaiei radioulnare distaie a fost
secionat pentru a se vizualiza capul ulnei (6).
1 Capsula articulaiei carpometacarpiene 9 Muchiul ptrat pronator
a policelui
10 Osul scafoid
2 Primul muchi interosos dorsal
3 Primul muchi interosos palmar 12 Muchiul interosos palmar II
4
Muchiul interosos dorsal IV 13 Procesul stiloid al radiusului
5 Muchiul interosos palmar III 14 Procesul stiloid al ulnei
6 Capul ulnei
7 Crligul hamatului
16 Muchiul interosos palmar III
8 Osul pisiform
17 Osul trapez
V
18 Ligamentul colateral ulnar
Mna
C. Palma dreapt. Articulaii i ligamente
Capsula articula/iei carpometacaipiene a poiiceiui (intre baza primului
metacarpian i osul trapez) a fost excizat, pentru a se vizualiza suprafeele
articulare inform de a. carc permit efectuarea micrii de opoziie a
poiiceiui. Ligamentele palmare i laterale (II i 8) au rmas intacte. Capsula
articulaiei radioulnare distale a fost de asemenea excizat pentru a se observa
discul articular, dar articulaia pumnului ( a crei poriune ulnar se gsete
distal de disc) nu a fost dcschis.
1 Discul articular al articulaiei radioulnare distale
2 Baza primului metacarpian
3 Ligamentul colateral al articulaiei interfalangiene
4 Ligamentul transvers metacarpian profund
5 Capul osului capitat
6 Crligul hamalului
7 Ligamentul interosos metacarpian
8 Ligamentul lateral al articulaiei carpometacarpiene a poiiceiui
9 Osul semilunat
10 Reper n anul tendonului muchiului flexor radial al carpului de pe osul trapez
Ligamentul palmar al articulaiei carpometacarpiene a poiiceiui
12 Ligamentul palmar al articulaiei metacarpofalangiene i anul pentru
tendonul flexorilor
13 Ligamentul radiocarpian palmar
14 Ligamentul ulnocarpian palmar
15 Osul pisiform
16 Ligamentul pisohamat
17 Ligamentul pisometacarpian
18 Recesul sacciformal capsulei articulaiei radioulnare distale
19 Oase sesamoide n tendoanele muchilor flexor scurt al poiiceiui
(lateral) i adductor al poiiceiui (medial)
20 Osul trapez
21 Tuberculul osului scafoid
22 Tuberculul osului trapez
23 Ligament colateral ulnar al articulaiei pumnului
Ligamentele colaterale ale articulaiilor
metacarpofalangiene i interfalangiene (C3, D2) merg
oblic anterior, din poriunea posterioar a prtii laterale a
capului osului proximal, spre poriunea anterioar a prii
laterale a bazei osului distal. Aceste ligamente devin
foarte strnse n timpul flcxiei.
Micarea dc opoziie a poiiceiui este o combinaie de
flexie, abducie i rotaie medial a primului metacarpian
(pagina 130). Forma de a a articulaiei dintre primul
metacarpian i osul trapez, mpreun cu modul de inserie
a capsulei articulare i ligamentelor, asigur aceast
micare, atunci cnd muchiul flexor scurt al policciui i
muchiul opozant al policciui sc contract.
Discul articular (I ) ine laolalt capetele articularo ale
ulnei i radiusului separnd totodat articulaia radioulnar
distal de articulaia pumnului, astfel nct cele dou
caviti articularc nu comunic una cu cealalt (spre
deosebire dc cavitile articulare ale articulaiilor cotului i
radioulnar proximal pagina 120).
IFD articulaia interfalangian distal
IFP articulaia interfalangian proximal
MF articulaia metacarpofalangian I). Articulaia metacarpofalangian (MF) a
indexului drept, vedere lateral
O parte din capsul a fost ndeprtat, pentru a se
vizualiza ligamentul colateral (2).
1 Baza falangei proximale
2 Ligamentul colateral
3 Teaca fibroas a flexorilor
4 Capul metacarpianului II
I J I : f / i
U/y4,
11
Wmgf y
A 7 7 10 3 4
A. Faa dorsal a minii stngi. Muchi i tendoane
Vasele, nervii i fasciile au fost ndeprtate pentru a se evidenia
tendoanele lungi trecnd pe sub retinaculul extensorilor (II).
2 Tendonul muchiului abductor lung al policelui
3 Tendonul muchiului extensor scurt radial al carpului
4 Tendonul muchiului extensor lung radial al carpului
5 Tendonul muchiului extensor ulnar al carpului
6 Tendonul muchiului extensor al degetului mic
7 Tendoanele muchiului extensor al degetelor
8 Tendonul muchiului extensor al indexului
9 Tendonul muchiului extensor scurt al policelui
10 Tendonul muchiului extensor lung al policelui
14 Muchiul interosos dorsal V
15 Tendon pentru degetul mic al muchiului extensor a!
Pc laa dorsal a minii, tendonul muchiului extensor al indexului (A8) se
gsete pe faa ulnar atendonului pentru index al muchiului extensor al
degetelor (A7).
n mod normal, tendonul muchiului extensor al degetului mic (A6) este
dublu. n aceast imagine sc observ c i tendonul pentru degetul mic at
muchiului extensor al degetelor (A7) este dublu.
Tendonul pentru degetul mic al muchiului extensor al degetelor (A 15) este
in mod normal o bandeletS provenit din tendonul pentru inelar al
muchiului extensor al degetelor (A7); cl seunete cu tendonul muchiului
extensor al degetului mic (A6) proximal dc articulaia metacarpofalangian.
Uandclctc similare unesc tendoanele degetelor adiacente (vezi imaginea).
B. Faa dorsal a pumnului i minii drepte. Tecilc sinoviale
Fasciile i ramurile cutanate a h nervului ulnar au fost ndeprtate,
retinaculul extensorilor (13) i nervul radial (2) au fost pstrate, iar tecile
sinoviale sunt evideniate cu albastru. Dinspre radial spre ulnar, cele aie
compartimente ale retinaculului extensorilor conin tendoanele; a)
muchiului abductor lung al policelui i muchiului extensor scurt ul
policelui (l i II): b) muchiului extensor lung radial al carpului i
muchiului extensor scurt radial al carpului (6 i 5); c) muchiului
extensor lung al policelui (12); d) muchiului extensor al degetelor i
muchiului extensor al indexului (9 i 10); e) muchiului extensor al
degetului mic (8); f ) muchiului extensor ulnar al capsulei (7).
Prezena unui ganglion" in regiunea pum
nului semnific o herniere alichidului snovial
la nivelul articulaiei pumnului, In apropierea
extremitii inferioare a radiusului i ulnei. In
mo<J normal aceast afeciune nunecesit
tratament. n antichitate pacienii erau tratai
prin lovirea sacului herniar cuo carte grea,
pentru arupe sacul i a evacua lichidul.
Muchiul abductor lung al policelui
Ramurile muchiului radial
Vena cefalic
4 Teaca sinovial comun pentru 5 i 6
8 Muchiul extensor al degetului mic
11 Muchiul extensor al policelui
B
A. Faa dorsal a minii drepte.
Muchi i tendoane
Toate vasele i toii nervii (cu
excepia arterei radiale. 15) au
fost ndeprtai; retinaculul
extensorilor (II) a fost pstrat,
mpreun cu fascia, distal de el,
pentru a susine tecile sinoviale
care au fost injectate cu colorant
verde (compara/i cu pagina 138,
B). Marginile poriunilor distale
ale expansiunilor digitale ale
extensorilor (7 i 1) au fost
evideniate prin ndeprtarea
(esutului conjunctiv.
r
Bandeleta colateral a expansiunii
extensorilor spre falanga distal
Muchiul extensor scurt radial al
carpului
Muchiul extensor lung radial al carpului
Muchiul extensor ulnar al carpului
Muchiul extensor al degetului mic
Muchiul extensor al degetelor
Expansiunea extensorilor
9 Muchiul extensor scurt al poiiceiui
13 Capul ulnei
14 Poriunea intermediar a expansiunii
extensorilor ctre falanga mijlocie
15 Artera radial
B. Mna dreapt. Muchi i tendoane.
Vedere lateral
Aceasta este imaginea A, rotat,
pentru a se vizualiza muchii de pe
faa radial (lateral) a minii. Se
observ colorate in verde tecile
sinoviale ale muchiului extensor
scurt al poiiceiui (7) i muchiului
extensor lung al poiiceiui (8). Se
observ primul muchi interosos
dorsal (III) intre polce i index,
mpreun cu expansiunea sa (6), pe
care se inser primul muchi
lombrical (II), dincolo de muchii
interosoi. Muchiul adductor al
poiiceiui (3) tivee spre falanga
proximal a poiiceiui.
Muchiul abductor scurt al poiiceiui
Muchiul abductor lung al poiiceiui
Muchiul adductor al poiiceiui
Muchiul extensor scurt radial al
carpului
Muchiul extensor lungradial al calpului
Expansiunea extensorilor
Muchiul extensor scurt al poiiceiui
12 Muchiul opozant al poiiceiui
13 Artera principal apoiiceiui (origine
neobinuit)
14 Artera radial
in figura A, tendonul pentru inelar al muchiului extensor al degetelor (6) este dublu; el
d natere unor bandeletc ctre tendonul degetului mic (5) i ctre tendonul indexului. O
parte din fasciile situate distal dc retinaculul extensorilor (11) este conservat.
!n poriunea lateral a pumnului, artera radial (BI4) se gsete in tabachera
anatomic", mrginit lateral de tendoanele muchiului abductor lung al poiiceiui i
muchiului extensor scurt al poiiceiui (B2 i B7) i medial de tendonul muchiului
extensor lung al policciui (B8).
Artera principal a poiiceiui (B 13) are n accast imagine o origine mai proximal dect
dc obieci; n mod normal, ea ia natere din artera radial dup trcccrea accstcia prin
primul muchi interosos dorsal (B10) pentru a intra n palm.
Artera radial (B14 i AI5, la pagina 140) intr n palm trecnd prin primul muchi
interosos dorsal (B10 i A 13, la pagina 140). n imaginea B sc observ c ea intr n
palm dup ce adat natere arterei principale a policciui (Bl 3). Ui pagina 140, A, intr
in palm dup ce a dat natere arterei dorsale a metacarpianului 1(A 13).
Artera interosoas anterioar (A4. la pagina 140) perforeaz membrana interosoas
deasupra muchiului ptrat pronator, pentnt a se anastomoza cu artera interosoas
posterioar (A14, la pagina 140); ca sc unete cu arcul arterial carpian dorsal (A7 la
pagina 140).
Mna
A . Faa d o r sal a mi n i i d r epte.
A r ter e
Arterele au fost ndeprtate, pentru
a se vizualiza arcul arterial
carpian dorsal (7) f i arterele
metacarpiene dorsale (13 i 16).
Superior de articulaia pumnului,
muchiul ptrat pronator a fost
excizat pentru a se vizualiza
ramura (6) arterei interosoase
anterioare (4), care merge spre
palm; artera interosoas
anterioar merge spre fata dorsal
pentru a se uni cu artera
interosoas posterioar (14).
1
6
B . Expan si u n ea ten d o n u l u i mu chi u lu i exten so r al
i n d exu lu i d r ept
Expansiunea extensorului (denumit adesea
expansiunea digital dorsal) a fost disecat de pe
deget mpreun cu inseriile sale: muchiul
lombrical (5), muchii interosoi (4 i 9) i
tendoanele extensorului (2 i 3).
r - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - N
1 Captul inserat pe falanga distal
2 Tendonul muchiului extensor al degetelor
3 Tendonul muchiului extensor al indexului
4 Primul muchi interosos dorsal (dou capete)
6 Poriunea ce acoper articulaia interfalangian distal
7 Poriunea ce acoper articulaia metacarpofalangian
8 Poriunea ce acoper articulaia interfalangian proximal
9 Muchiul interosos palmar II
r
Muchiul abductor al policelui
Muchiul adductor al policelui i
ramur din artera principal a
policelui
Artera interosoas anterioar
Ramur a artere interosoase
anterioare pentru arcul arterial
carpian anterior
7 Arcul arterial carpian dorsal
carpului
9 Muchiul extensor lung radial al
carpului
13 Prima arter interosoas dorsal i
prima arter metacarpian dorsal
14 Artera interosoas posterioar
15 Artera radial
16 A doua arter interosoas dorsal i
a doua arter metacarpian dorsal
Trei tendoane trec la nivele diferite
ale policcIui: tendonul muchiului
abductor lung al policelui (A2) spre
baza primului metacarpian; tendonul
muchiului extensor scurt al policcIui
(A I I ) spre baza falangei proximale;
tendonul muchiului extensor lung
policcIui (A 12) spre baza falangei
distale.
Mna
A. Faa dorsal aminii drepte. Articulaii i ligamente
Capsulele articulare au fost ndeprtate, inclusiv poriunea radial a
capsulei articulaiei pumnului, pentru a se vizualiza articulaia dintre osul
scafoid (6) i extremitatea inferioar a radiusului (7).
1
2
3
Ligamentul radiocarpian dorsal
Metacarpianul V
Metacarpianul I
Osul hamat
Ligamentul colateral radial al
articulaiei pumnului
6 Osul scafoid
9 Osul piramidal
Arti culai a pumnului (radi ocarpi an) este arti culai a di ntre extremi tatea i nf eri oara
a radi usului i di scul arti cular al arti culai ei radi oulnare di stale (proxi mal) i
oasele scaf oi d. semi lunar i pi rami dal (di stal).
Arti culai a medi ocarpi an este arti culai a di ntre oasele scaf oi d, semi lunar i
pi rami dal (proxi mal) i oasele trapez, trapezoi d, capi tat i osul hamat (di stal).
Extensi a pumnului se produce la ni velul arti culai i lor pumnului i mcdi ocarpi an,
dar majori tatea mi cri lor sc produce la ni velul arti culai ei pumnului .
Flcxi a pumnului sc producc la ni v elul arti culai i lor pumnului i mcdi ocarpi an,
dar majori tatea mi cri lor sc produce la ni velul arti culai ei medi ocarpi an.
Luxaia de os semilunar: flexia dorsal
forat a pumnului poate uneori s
provoace luxaia osului capitat sau a osului
semilunar. Cnd pumnul se rentoarce la
poziia normal, osul semilunar este
deplasat anterior, comprimnd nervul
median (apar parestezi la nivelul poiiceiui
i indexului). Reducerea luxaiei se face
prin traciunea blnd a pumnului, care este
apoi flectat n timp ce se aplic o presiune
pe osul semilunar.
Seciune coronal a pumnului drept. B. Disecie. C. Imagine de RMN
Vzut din posterior, seciunea trece prin pumn, dar metacarpienele 1 i V nu au fost incluse n
sec/iune. Sgeile indic linia articulaiei mediocarpiene. Comparai disecia cu imaginea de
RMN.
Necroza avascular a osului scafoid poate s
apar n fragmentul proximal al osului, dup
fractura colului.
Aceasta se poate ntmpla, deoarece
vasculari/alia osului merge din distal spre
proximal i, de aceea, n caz de fractur,
fragmentul proximal devine avascuiar.
Aceast afeciune se diagnosticheaz abia la
6 - 8 sptmni dup fractur; radiografia
poate arta o cretere a intensitii
fragmentului avascuiar. Ulterior, se poate
produce colaps osos i ndeprtarea
chirurgical devine imperioas, dac
imobi izarea n ghips a fragmentului nu a fost
fcut imediat dup fractur.
1 Discul articular
2 Baza metacarpianului IV
3 Baza metacarpianului II
4 Baza metacarpianului III
5 Osul capitat
6 Osul hamat
7 Capul ulnei
8 Extremitatea inferioar a radiusului
9 Osul semilunar
10 Recesul sacciform al articulaiei
radioulnare distale
11 Osul scafoid
12 Osul trapez
13 Osul trapezoid
14 Osul piramidal
A r ti cu lai a pu mn u lu i d r ept i med i o car pi an d r eapt. A . A r ti cu l ai a pu mn u l u i
d eschi s n f lexi e f o r at. B. A r ti cu lai a med i o car pi an , d eschi s n exten si e
f o r at
Ambele articulaii au fost deschise la un nivel al micrilor lor mai mare dect
normal, pentru a evidenia suprafeele articulare. Articulaia pumnului a fost
deschis in flexie, deoarece flexia ia natere la acest nivel. Articulaia
mediocarpian a fost deschis in extensie, deoarece extensia ia natere la acest
nivel. In imaginea A se observ feele articulare proximale ale oaselor scafoid
(21), semilunar (13) i piramidal (24), iar in imaginea B se observ feele
articulare distale (mediocarpiene).
1 Discul articular
2 Osul capitat
8 Tendonul muchiului flexor radial al
al degetelor
12 Osulhamat 19
palmar
Faa radial pentru osul semilunar
13 Osul semilunar 20 Faa radial pentru osul scafoid
carpului
9 Tendonul muchiului flexor ulnar al 14 Nervul median
21 Osul scafoid
4 Muchiul extensor lung radial al carpului calpului 15 Arcul venos palmar
10 Tendonul muchiului flexor profund al 16 Tendonul muchiului palmar lung 23 Procesul stiloid al ulnei
6 Muchiul extensor ai degetului mic degetelor 17 Artera radial 24 Osul piramidal
11 Tendonul muchiului llexor superficial
18 Artera radial, ramura pentru arcul 25 Artera ulnar
FAA POSTERIOAR
A POL ICEL UI DREPT
D O R S A L
P A L M A R
FAA ANTERIOAR]
A POLICELUI DREPT1
D O R S A L
_________________________________________________________ ______ I
Radiografii ale articulaiei pumnului i minii. A.
Incidcn dorsopalmar. B. La un copil de patru ani.
C. Inciden oblic. 1). Incidcn posteroantcrioar.
E. Incidcn lateral
Comparai epijizele metacarpienelor i falangelor din
imaginea B cu oasele de la pagina 104. J i K.
Epifiza extremitii inferioare a radiusului este vizibil
radiografie Ia doi ani, iar cea a ulnei Ia ase ani. Primul
os carpian vizibil radiografie este osul capitat (la un an).
1 Baza metacarpianului I
2 Baza falangei
3 Baza metacarpianului III
4 Osul capitat
5 Falanga distal a mediusului
6 Falanga distal a poiiceiui
7 Osul hamat
8 Capul metacarpianului I
9 Capul falangei
10 Capul metacarpianului III
11 Capul ulnei
12 Crligul osului hamat
13 Osul semilunar
14 Falanga mijlocie a mediusului
15 Osul pisiform
16 Poziia discului articulaiei
radioulnare distale
17 Falanga proximal a mediusului
18 Falanga proximal a poiiceiui
19 Osul scafoid
20 Os sesamoid n tendonul
muchiului flexor scurt al poiiceiui
21 Diafiza falangei
24 Osul trapez
25 Osul trapezoid
26 Osul piramidal
Fractura de os scafoid se
produce la nivelul colului i Iniial
este de dificil de diagnosticat.
Apare o sensibilitate marcat a
tabacherei anatomice". Datorit
lipsei de vascularizaie a
fragmentului proximal,
complicaia cea mai de temut a
acestei fracturi este necroza
avascular, Netratat, fractura
poate conduce la osteoartrit.
Coaste tipice, vedere posterioar. A. Coasta V
stng (o coast superioar tipic). B. Coasta VII
stng (o coast inferioar tipic)
1 Unghiul costal
2 Faeta articular a tuberculului
3 Faetele articulare ale capului
4 anul costal
5 Creasta capului
6 Colul coastei
7 Faeta nearticular a tuberculului
8 Diafiza coastei
Coastele tipicc sunt coastclc III - IX
Coastele tipicc prezint un cap cu dou faete
articulare (3) i un tubercul cu dou faete: articular
(2) i ncarticular (7) la unirea colului (6) cu diafiza
(8). Diafiza are o fa extern i una intern, un unghi
(I) i un an costal (4).
La coastclc superioare, faeta articular a tuberculului
este curb (A2), dar devine plat la nivelul coastelor
inferioare (132).
C. Articulaia costovertebral. Vedere superioar
r
1
2
3
4
5
6
Faeta articular a procesului transvers
Faeta articular a tuberculului
Colul coastei
Faeta nearticular a tuberculului
Faeta articular superioar a capului coastei
Faeta costal superioar a corpului vertebral
Faeta articular inferioar a capului coastci sc
articuleaz cu faeta costal superioar (6) a corpului
vertebral corespondent. Faeta articular superioar a
capului coastci (5) sc articuleaz cu corpul vertebrei
supraiaccntc. Acestea sunt articulaiile capului coastei.
Faeta articular a tuberculului coastei (2) sc
articuleaz cu faeta articular a procesului transvers
vertebral. Acestea sunt articulaiile costotransverse.
Articulaiile capului coastei i articulaiile
costotransvcrsc formeaz articulaiile costovertebrale.
Oasele toracelui
Coasta I (faa intern) i coasta II (faa extern)
stngi. A. Vedere superioara. B. Vedere inferioar
1 Unghiul costal
2 anul costal
3 anul pentru artera subclavie i nervul toracic
T1
4 anul pentru vena subclavie
5 Capul coastei
6 Colul coastei
7 Tuberculul muchiului scalen anterior
8 Tuberozitatea muchiului dinat anterior
9 Diafiza coastei
10 Tuberculul coastei
Coasta II reprezint originea unei pri din
primele fibre digitiforme i a celei de a doua pri a
fibrelor digitiforme ale muchiului dinat anterior.
Coastele atipice sunt I, II, X, XI i XII.
Coasta I are un cap cu o singur faet (A5), un
singur tubercul proeminent (A 10) i nu are nici
unghi, nici an costal. Diafiza are o fa superioar
i una inferioara.
Coasta II are un cap cu dou faete (B5), un
unghi (Bl) situat n apropierea tuberculului (B10),
unan costal lat (B2) situat posterior, o fa extern
ceprivete n sus i spre exterior i o fa intern
careprivete n jos i spre interior.
Coasta X are un cap cu lina sau dou faete (C9),
untubercul cu sau far faet articular (C17) i un
ancostal (C3).
Coaste inferioare atipice. C. Coasta X, vedere
posterioar. D. Coasta XI, vedere inferioar Coasta
XII, eu inseriile musculoligamentare. E. Vedere
frontal. F. Vedere posterioar
1 Unghiul costal
2 Aria acoperit de pleur
3 anul costal
5 Diafragma
7 Muchii intercostali externi
9 Capul coastei
10 Muchii intercostali interni
13 linia reflexiei pleurale
14 Colul coastei
15 Muchiul ptrat lombar
16 Muchiul dinat posteroinferior
17 Tuberculul coastei
Coasta XI are un corp cu o singur faet (D9). nu are
tubercul, dar are unghi (Dl) i un mic an costal (D3).
Coasta XII are un cap cu o singur faet (E9), dar nu
arc tubercul, unghi i an costal. Dializa sc ngusteaz
spre capctc, spre deosebire dc toate celelalte coaste,
ale cror capete care sc lesc.
Coasta I (Faa intern) i coasta II (faa extern) stngi. G. Vodere
superioar. H. Vedere inferioar. Inserii musculoligamentare
Liniile aihastiv = linii epifizare: liniile veni - inseriile
capsulelor articulaiilor costovertebrale
1 Aria acoperit de pleur
2 Ligamentul costoclaviculai
3 Muchii i membranele intercostale
4 Ligamentul costotransvers lateral
7 Muchiul scalen mijlociu
8 Muchiul scalen posterior
10 Muchiul dinat posterosuperior
11 Muchiul subclavicular
12 Ligamentul costotransvers superior
13 Membrana suprapleural
Oasele toracelui
i
Sternul. A. Vedere frontal. B. Vedere posterioar.
C. Vedere lateral dreapt
1 Corp
2 Incizura clavicular
3 Incizura jugular
4 Manubriul
5 Incizura pentru cartilajul costal V
6 Incizura pentru cartilajul costal I
7 Incizura pentru cartilajul costal IV
8 Incizura pentru cartilajul costal VI
9 Incizura pentru cartilajul costal III
10 Incizurile pentru cartilajele costale II
11 Incizurile pentru cartilajele costale VII
12 Unghiul sternal i articulaia manubriosternal
13 Articulaia xifosternal
14 Procesul xifoid
Sternul este compus din manubriu (4), corp (1) i
procesul xifoid (14).
Corpul sternului (1) este format prin fuzionarea celor
patru stemebre; dc obicei locurile de fuziune sunt
marcate prin 3-4 linii transversale.
Manubriul (4) i corpul ( I ) sunt osoase, dar procesul
xifoid (14), care difer dc la individ la individ ca form
i dimensiune, este cartilaginos, dei adesea prezint
urme dc osificare.
Articulaiile manubriosternal i xifosternal (12 i 13)
sunt simfize, suprafeele lor fiind acoperite de cartilaj
hialin, ele fiind unite printr-un disc fibrocartilaginos.
Puncia stemal: sternul are o mduv
hematopoietic bine dezvoltat chiar i la
adult i de aceea este un loc de elecie
pentru bbpsie. Un alt loc de biopsie
q medulara este creasta iliac posterioar.
Sternul. D. Vedere frontal. E. Vedere posterioar.
Inserii musculare
Aria acoperit de pleura stng
Aria acoperit de pleura dreapt
Aria n contact cu pericardul
Diafragma
Muchiul drept abdominal
Muchiul stemocleidomastoidian
Muchiul stemohioidian
Muchiul stemotiroidian
Cele dou caviti pleuralc sunt n contact de la nivelul
cartilajelor costale II pn la nivelul cartilajelor costale
IV (E2 i I).
Fracturile costale i/sau sternale sunt
rezultatul accidentelor rutiere (cnd toracele
se lovete de volan) sau al sporturilor gen
karate sau {udo. In ambele situaii o
complicaie frecvent este pneumotoraxul,
care permite intrarea aerului n cavitatea
pleural i colabarea plmnului.
Costocondrita (sindromul Tietze) reprezint
inflamaia articulaiilor costocondrale i
costosternale. Adesea ea este confundat
. cuo boal cardiac.
F. Apcrtura toracic superioar. Vedere
anterosuperioar
Apertura toracic superioar are camaceeai form si
dimensiune cu atc unui rinichi. Fiind delimitat dc
vertebra toracic TI (6), coastcic i cartilajele costale 1
(15 i 3) i marginea superioar a manubriului stcmal
(incizura jugular, 8). Ea nu este situat ntr-un plan
orizontal, ci ntr-un plan nclinat anteroinferior.
Cartilajul costal II (12) sc articuleaz cu manubriul i
corpul sternului (10 i I) la nivelul articulaiei
manubriostemale (9). Articulaia este un reper
important, deoarece se poate palpa ca o creast la
nivelul unghiului dintre manubriu i corp; coasta i
cartilajul costal II sc pot palpa lateral de acest reper.
Celelalte coaste sc vor numra pornind dc la acest
nivel n jos; coasta 1i cartilajul su sunt acoperite de
clavicul i se palpeaz cu dificultate.
1 Corpul sternului
2 Articulaia costocondral
3 Cartilajul costal I
4 Articulaia costocondral I
5 Articulaia sternocoslal I
6 Vertebra T1
7 Capul coastei I
8 Incizura jugular
9 Articulaia manubriostemal (unghiul Louis)
10 Manubriul sternal
11 Colul coastei I
12 Cartilajul costal II
13 Coasta II
14 Articulaia sternocostal II
15 Diafiza coastei I
16 Capul sternal al claviculei
17 Articulaia sternoclavicular
"
Repere de suprafa ale peretelui toracic i ale snului
10
A
11
A. Repere de suprafa ale inimii,
plmnului i pleurei stngi la femeie
Linia albastra =inima; liniile
punctate = pleura
Poziiile celor patru valve cardiace
sunt indicate prin elipse, iar zonele de
auscultaie sunt indicate prin cercuri.
f
>
Articulaia acromioclavicular
2 Valva aortic
3 Apexul cordului
4 Areola mamar
5 Glanda areolar
6 Segmentul axilaral glandei
mamare
7 Marginea coastei VIII
8 Cartilajul costal IV
9 Incizura jugular
10 Articulaia manubriosternal
11 Punctul median al claviculei
12 Valva mitral
13 Mamelon
14 Valva pulmonar
16 Cartilajul costal VI
17 Articulaia stemoclavicular
19 Cartilajul costal III
20 Valva tricuspid
21 Articulaia xifosternal
J
Locul de auscultaie al zgomotelor
cardiace: zgomotele cardiace se aud
n anumite zone, n funcie de fluxul
sanguin prin valve. Astfel, valva
aortic se auscult cel mai bine n
spaiul II intercostal drept lateral de
stern; valva pulmonar n spaiul II
intercostal stng lateral de stern;
valva tricuspid pe linia median, la
nivelul poriunii inferioare a sternului;
valva mitral lanivelul apexului, n
spaiul IV sau V intercostal stng,
medial de mamelon
3___________________
Articulai manubriosternal (10) se poate palpa i este un reper important pentru
identificarea cartilajului costal 11( 15) care se articuleaz cu sternul la acest nivel (vezi
pagina 149, F9, 14 i 12).
Picura i plmnul ajung pn la nivelul regiunii ccrvicalc, la 2,5 cm superior de
treimea medial a claviculei.
La nivelul liniei mcdioclavicularc marginea inferioar a pleurei ajunge la nivelul
cartilajului costal VIII; la nivelul liniei mcdioaxilarc ajunge la nivelul coastei X. iar la
nivelul marginii laterale a muchilor erectori spinali, la nivelul coastei XII. Marginea
inferioar a plmnului este situat cu circa dou coaste mai sus de linia de reflexie a
pleurei.
Posterior de stern, cavitile plcuralc sunt adiaccntc pc linia medianii, dc la nivelul
cartilajului costal II pn la IV, dar ulterior se despart, datorit interpunerii inimii in
partea stng.
Snul
1
Glanda mamar Ia femeie. B. Seciune sagital
median. C. Disecia poriunii inferioare, vedere
anteroinferioar. D. Xeromamografie
1 Ampula canalelor galactofore
2 esut glandular condensat
3 Fascia muchiului pectoral mare
4 esut adipos
5 Sept fibros
6 Canale galactofore
7 Mamelon
9 Spaiul retromamar
Examenul snilor: refracia mamelonului
sau a pielii este un semn ce trebuie luai in
considerare deoarece poate indica o
afeciune grav. La examenul snilor, un
timp important tl reprezint examinarea
ganglionilor axilari. Coaja de portocal"
este unedemal pielii snului care apare n
neoplasmul de sn. ca urmare aobstruciei
limfaticelor. Retracia pielii, n special cnd
este asociat cu apariia unui nodul fix, se
poate datora contraciei ligamentelor
suspensoare ale mamelei, provocat de un
proces patologic subiacent. Retracia
mamelonului poate fi congenital i nu
trebuie s fie unmotiv de ngrijorare nainte
de alptare. Daca retracia a aprui de
curnd, este unsemn probabil de
neoplasm.
Cancerul de sn este una din cele mai
frecvente cauze de deces la femeile tinere.
Localizarea de elecie este cadranul
superoextern, iar metastazele disemineaz
pe cale limfatic. Pentru stadializarea bolii
este nevoie de excizia ganglionilor.
Mastectomia este procedeul chirurgical de
excizie a glandei mamare. n prezent aceast
operaie a fost nlocuit de sectorectomie sau
de excizia tumorii i aganglionilor limfatici
axilari. Aceste procedee conservatoare sunt
urmate de chimioterapie i/sauradioterapie,
n funcie de stadiul tumorii i de bolile
asociate.
E. Drenajul limfatic al snului
La nivelul snului, exist o reea difuz de limfatice anastomozate intre ele; ele dreneaz
inclusiv pielea, limfa putnd ajunge n orice pane a corpului. Limfaticele mai mari
dreneaz in ganglionii axilari, dar unele limfatice mediale trec de partea opus a sternului,
spre ganglionii parastemali din vecintatea vaselor toracice interne. Acestea sunt
localizrile cele mai frecvente de unde neoplasmul niamar disemineaz, dar f i alfi
ganglioni pot f i afectai (in special in stadiile avansate de boal); aceti ganglioni pot fi cei
infradavicutari, supraclaviculari (cervicali profunzi), ganglionii mediastinali i
abdominali (transdiafragmalic sau de-a lungul tecii muchiului drept abdominal). Poate
aprea de asemenea i diseminarea in snul conlralateral.
Repere de suprafa ale peretelui toracic
A. Hetnitoragele drept. Vedere posterioar, cu
braele in abducie
Cnd braele sunt in abducie complet, marginea
medial (vertebral) a scapulei (5) formeaz un
unghi de 60 cu verticala i indic poziia scizurii
oblice a plmnului (linia discontinu).
1 Muchiul deltoid
2 Spaiul intercostal V
3 Unghiul inferior al scapulei
5 Marginea medial a scapulei
6 Spina scapulei
9 Muchiul trapez
Linia ce indic poziia scizurii oblice a plmnului merge dc la nivelul procesului spinos
al vertebrei T3 (7) pn la nivelul cartilajului costal VI, la nivelul marginii laterale a
sternului (vezi B). Cnd braele sunt n abducie complet, marginea vertebral a
scapulei (5) este un reper valoros pentru a evidenia poziia acestei scizuri.
B. Repere de suprafa ale hemitoracelui drept. Vedere lateral dreapt, cu
braele n abducie
Linia neagr indic limita pleurei, iar linia verde indic limita inferioar a
plmnului; se observ spaiul liber dintre cele dou, la nivelul poriunii
inferioare a toracelui, indicnd recesul costodiafragmatic al pleurei, care
nu conine parenchim pulmonar. Scizurile transvers i oblic sunt
indicate prin linii discontinue verzi.
1 Margine costal
2 Digitaiile muchiului dinat anterior
4 Planeul axilei
Sciaira transvers a plmnului drept este reprezentat printr-o linie orizontal ce vine
din posterior de la nivelul punctului de ntlnire al cartilajului costal IV cu linia ce
corespunde scizurii oblice (descrisa n A) si merge spre anterior pn la ntlnirea cu
cartilajul costal VI. Triunghiul astfel t'omiat corespunde lobului mijlociu al plmnului
drept, cu lobul superior situat deasupra scizurii transversc i lobul inferior situat
posteroint'crior dc scizura oblic.
Plmnul stng are doar un lob superior i umil interior, ncavnd deci scizur transvers;
reperele de suprafa ale scizurii oblice sunt similare eu cele ale plmnului drept
Asteriscurile reprezint locurile unde marginile interioare ale plmnului i pleurei
intersecteaz coastele VIII i X la nivelul liniei axilarc mijlocii.
_
A. Muchii toracclui. Muchii intercostali externi i
interni stngi. Vedere frontal
Muchii pectorali i abdominali au f o s t
ndeprtai, mpreun cu vasele, nervii i
membranele intercostale, pentru a se evidenia
muchii intercostali externi i interni (2 i 3).
1 Cartilajul costal VIII
4 Cartilajul costal IX
6 Coasta II
7 Cartilajul costal VII
8 Unghiul sternal
9 Cartilajul costal X
10 Procesul xifoid
Traumatismul toracic rezult n urma
fracturilor multiple cauzate de obicei de
accidentele rutiere. Coastele fracturate se
mic paradoxal In timpul respiraiei, fcnd
respiraia extremde dificil i de dureroas.
a
1 Fibrele muchilor intercostali externi (2) merg inferior
i medial, i n upropierca articulaiei costocomlriale
(ntre 5i 6) se continu cu membrana inicrcostal
anterioar (aici ea a fost ndeprtat); aceast
membran este o formaiune subire, format din esut
conjunctiv, prin care se pot vedea muchii intercostali
interni (3) subiaceni.
Fibrele muchilor intercostali interni (3) merg inferior
i lateral. In poriunea anterioar sunt acoperii de
membranele intercostale anterioare, iar n poriunea
posterioar a toracelui sc continu cu membrana
intercostal posterioar. Diferena de traiect a fibrelor
musculare permite deosebirea cclor dou grupe
musculare: inferior i medial pentru muchii
intercostali externi (2), inferior i lateral pentru
muchii intercostali interni (3).
Cartilajul costal VII (7) este ultimul cartilaj care se
articulca/ cu sternul i, mpreun cu cartilajele VIII,
IX i X ( 1.4 i 9) formeaz marginea costal.
Peretele toracic
I
Muchii toracclui. Muchii intercostali drepi. A.
Vedere din exterior. B. Vedere dinspre interior
In imaginea A, fiecare spaiu intercostal a fost
disecat la un anumit nivel, pentru a se evidenia de
sus in jos muchii intercostali externi (2). interni
(9), intimi (8) i pleura (10). Vasele i nervii
intercostali se gsesc ntre muchii intercostali
interni i intimi; nervul intercostal (12) se
vizualizeaz in spaiul intercostal VI, imediat sub
coasta VI (13), fiind aezat pe faa externa a
muchiului intercostal intim (8), n timp ce artera i
vena sunt situate in anul costal. Vasele i nervul
se observa i n spaiul intercostal V, privit dinspre
interiorul toracelui (ca in B); aici pleura i muchii
intercostali intimi au fost ndeprtai, iar vasele (5
i 4) i nervul intercostal V (3) se gsesc pe faa
intern a muchiului intercostal intern (9).
1 Coasta VIII
3 Nervul intercostal V
4 Artera intercostal posterioar V
5 Vena intercostal posterioar V
6 Coasta V
7 Coasta IV
8 Muchii intercostali intimi
10 Pleura
11 Coasta VII
12 Nervul intercostal VI
13 Coasta VI
Muchii intercostali interni sc continua posterior cu
membrana intercostal posterioar. care este
acoperit de capetele mediale ale muchilor
intercostali externi (2).
Anestezia nervilor intercostali se face
utiliznd un agent anestezic la orice nivel
pe traiectul nervului intercostal, n anul
,costal, imediat inferior de coast.
Sindromul coastei crepitanteeste o form
de costocondrit a marginii costale, datorat
subluxaiei coastei i iritrii consecutive a
nervilor intercostali. Se poate confunda clinic
cu afeciuni ale etajului abdominal superior.
j
Peretele toracic
V ' Ji ^gig-
S S
W T . J . --- -
_j _ g gy ^J f eaag i
i ' " ,|E5
~ : '-SEfr-.-.
r
A . M u chi i to r acelu i . M u chi u l tr an sv er s to r aci c,
v ed er e po ster i o ar (d i n i n ter i o r )
Aceast imagine evideniaz fata intern a peretelui
toracic, cu jumtatea dreapt a sternului i peretele
toracic adiacent, i cu pleura excizat. Se observ
artera toracic intern (4) trecnd profund de
muchiul transvers toracic (7, denumit n trecut
muchiul stemocostal).
Muchiul transvers toracic (A7) se gsete n acelai
plan cu muchii intcrcostali intimi la nivelul peretelui
lateral toracic (B3) i cu muchii subcostali la nivelul
peretelui posterior (B4).
* Muchii subcostali (B4) sc ntind la nivelul mai mullor
coastc. mpreun cu muchii intercostali interni (B3) ci
sunt adesea slab dezvoltai sau chiar abseni n
poriunea superioar a toracelui.
1 Corpul sternului
2 Diafragma
4 Artera totacic intern
5 Coasta II
6 Coasta VI
7 Fascicule ale muchiului transvers toracic
8 Unghiul sternal
9 Procesul xifoid
B. M u chi i to r acelu i . M u chi i su bco stali i
i n ter co stal i i n ti mi i n f er i o r i stngi
Aceast imagine a poriunii inferioare a
hemitoracelui stng este vizualizat din antcrola-
teral dreapta, cu corpurile vertebrale (2) secionate,
cu pleura, vasele i nervii ndeprtai, pentru a
evidenta muchii intercostali intimi (3) i
subcostali (4).
1 Coasta VIII
2 Vertebra T8
3 Muchii intercostali intimi
4 Muchii subcostali
Viscerele toracelui
1 Diafragma
2 Ligamentul falciform
3 Pericardul fibros
4 Lobul inferior al plmnului stng
5 Lobul inferior al plmnului drept
6 Lobul hepatic stng
7 Linia de reflexie a pleurei stngi
8 Linia de reflexie a pleurei drepte
9 Lobul mijlociu al plmnului drept
10 Scizura oblic
11 Scizura oblic a plmnului drept
12 Pleura acoperind pericardul
13 Pleurele dreapt i stng n contact
14 Lobul hepatic drept
15 Lobul superior al plmnului stng
16 Lobul superior al plmnului drept
17 Scizura transvers a plmnului drept
A . P lmn i i i per i car d u l. V eder e
f r o n tal
Pereii anteriori ai toracelui f i
abdomenului au fost ndeprtai.
Marginile secionate ale pleurelor
sunt adiacente (13). dar mergnd
inferior, anterior de pericard (3), ele
se separ (1 i 8).
Pleurele sesepar la nivelul cartilajului
costal IV (intersectarea lui 13, 8 i 7),
prin interpunerea cordului. Dc aceea,
por|iunca central apericardului fibros
(3) nu este acoperit dc pleur.
B. Rad i o gr af i a to r aco pu l mo n ar la
co pi l
Pe aceast radiografie simpl se
poate vedea timusul, sub forma unei
pnze de corabie (semnulpnzei"),
dup cum este delimitat de linia
discontinu.
Inima
.
Ini ma i per i car d u l. A . V ed er e f r o n tal. B . C u u n r eper n si n u su l tr an sv er s. C .
Si nusul o bli c d u p n d e pr tar e a i n i mi i
In imaginea A, pericardul a fost secionat i reflectat posterior (23) pentru a se
evidenia faa anterioar a inimii. Trunchiul arterei pulmonare (17) prsete
ventriculul drept (22) anterior i lateral stnga de aorta ascendent (3), care
este par (ia! acoperit de urechiua (5) atriului drept (I<S). Vena cav
superioar (25) se gsete la dreapta aortei i este acoperit n mare parte de
pericard. Artera interventriculur anterioar (2), ramur a arterei coronare
stngi i vena cardiaca mare (7) se gsesc n anul interventricular, intre
ventricufi drept i stng (22 i 11), n timp ce artera coronar dreapt (19) se
gsete n anul atrioveniricu/ar dintre ventriculul drept (22) i atriul drept
(18). In imaginea B se observ doar poriunea superioar a inimii cu un reper
introdus n sinusul transvers, un spaiu liber situat posterior de aorta
ascendent (3) i de trunchiul pulmonarei (17). In imaginea C. inima a fost
ndejyriat din pericard, lsnd [H>loc doar orificiile vaselor mari. Linia
punctat indic inseria foiei pericardului seros ce nvelete aorta (3) i
trunchiul pulmonarei (17). Linia discontinu indic inseria foiei pericardului
seros ce nvelete toate celelalte ase vase mari (cele patru vene pulmonare,
10,9, 20 i 21 i venele cave superioar i inferioar, 25 i 8). Spaiul ngust
dintre cele dou foie este sinusul transvers. Linia continu din imaginea C
indic locul reperului din B. Suprafaa de pericard (16) dintre venele
pulmonare, care este delimitat superior de reflexia pericardului seros
la nivelul feei posterioare a inimii, este sinusul oblic.
\
f 1
Vena cardiac anterioar tendinos al diafragmei
2
Artera interventricular anterioara, 15 Pericard, reflectat lateral peste
ramur a arterei coronare stngi plmn
3
Aorta ascendent 16 Peretele posterior al cavitii
4
Urechiua (auriculul) atriului stng pericardice i sinusul oblic
5
Urechiua (auriculul) atriului drept 17 Trunchiul arterei pulmonare
6
Diafragma 18 Atriul drept
i 7
Vena cardiac mare 19 Artera coronar dreapl
8
Vena cav inferioar 20 Vena pulmonar dreapt inferioar
9
Vena pulmonar stng 21 Vena pulmonar dreapt
inferioar superioar
10 Vena pulmonar stng 22 Ventriculul drept
superioar 23 Pericardul seros nvelind
11 Ventriculul stng pericardul fibros (reflectat lateral)
12 Ramura marginal a arterei 24 Vena cardiac mic
coronare drepte 25 Vena cav superioar
13 Reper n sinusul transvers
14 Pericard, fuzionat cu centrul
J
Marginea dreapl a inimii este format dc atriul drcpl (A 18).
Marginea stng a inimii este format n principal din ventriculul stng
(AII), iar n poriunea superioar dc infundibulul ventriculului drept (A22)
i vrful urcchiuii atriului stng (A4).
Marginea inferioar a inimii este format din ventriculul drept (A22) i o
mic parte din vrful ventriculului stng (pagina 158, A2).
Exsudatul pericardic reprezint acumularea
de lichid n sacul pericardic, adic ntre
foiele visceral i parietal ale pericardului.
Dac se acumuleaz o cantitate mare de
lichid poate aprea tamponada pericardic.
Tamponada pericardic se produce atunci
cnd o cantitate mare de lichid, de obicei
snge, se acumuleaz la nivelul cavitii
pericardice, ducnd la scderea umplerii
diastolice a inimii, la scderea debitului
cardiac i tensiunii arteriale, tahicardie i n
final la stop cardiac, dac exsudatul nu este
âspirat prin puncie.
Inima
Infarctul miocardic reprezint necroza unei
poriuni de miocard, ca urmare a ischemiei
progresive prelungite. Ocazional, zona de
necroz se poate extinde ducnd la
subierea peretelui i formarea unui
anevrism.
A. Inima. Vedere frontal, cu vasele dc snge injcctatc cu colorant
Arterele coronare au fost injectate cu colorant rou, iar venele cu colorant
verde. Trunchiul arterei pulmonare (8) merge superior de la nivelul
infundibulului (5) ventriculului drept (II), originea sa fiind situat anterior i
lateral stnga de originea aortei ascendente (3).
1 Artera interventricular anterioar i vena cardiac mare, n anul
interventricular
2 Vrful inimii
3 Aorta ascendent
4 Auriculul atriului drept (deplasat lateral)
5 Infindibulul ventriculului drept
6 Ventriculul stng
7 Ramura marginal a arterei coronare drepte
8 Trunchiul arterei pulmonare
9 Atriul drept
10 Artera coronar dreapt n anul atnoventricular anterior
11 Ventriculul drept
12 Vena cav superioar
Faa stemocostal sau anterioar a inimii (ca la A, pagina 157 i 158), este formal n
principal de ventriculul <lrcpt (A I I . D7) i clin poriuni ale ventriculului stng (A6) i
atriului drept (A9 i DIO).
Vrful inimii (A2) este format de ventriculul stng.
Baza inimii este faa sa posterioar, format n principal dc atriul stng (B8) i dintr-o
mic poriune a atriului drept (B13).
Faa inferioar sau diafragmatic a inimii este format dc ambii ventriculi (BIO i
B l5). dar n special dc ventriculul stng.
Bypass-ul coronarian este intervenia chirurgical care se
efectueaz pentru a revasculariza miocardul situat distal de o
arter coronar stenozat. n ultimii 30 de ani au existat mai multe
tehnici dar cea mai utilizat folosete artere toracice interne, care
sunt desprinse de la nivelul peretelui toracic anterior i
anastomozate cu segmente de arter coronar situate distal de
i stenoz.
B. Inima. Vedere posterioar, cu vasele de snge injectate cu colorant
r
1 Auriculul atriului stng
2 Sinusul coronar n anul atnoventricular posterior
3 Vena cardiac mare i artera interventricular anterioar
4 Vena cardiac i artera circumflex (ramur a arterei
coronare stngi)
5 Vena pulmonar stng inferioar
6 Vena pulmonar dreapt superioar
7 Vena cav inferioar
8 Atriul stng
9 Artera pulmonar stng
10 Ventriculul stng
11 Vena cardiac mijlocie i artera interventricular posterioar
n anul interventricular posterior
12 Vena posterioar a ventriculului stng
13 Atriul drept
14 Artera pulmonar dreapt
15 Ventriculul drept
16 Vena pulmonar stng superioar
I
Inima
C. Atriul drept. Vedere anterolateral dreapt

Pereeteanterior afost seciona, in apropie,marginii salestngi i apoi reflectatspredreapta, pentruaseevidenia fa,asa
Mernaceasta lermmata(2) careestevertical fi muchii pecii,,ati (7). caresuntorizontali. Fosaoval(3)afl Iunivelul'
sepudutueratna,.,,ar deschidereasinus,,U cowar (6) seafllautral stngadedeschidevenei ca ve lfirlX
1 Auriculul
2 Creasta terminal
3 Fosa oval
5 Limbul fosei ovale
6 Deschiderea sinusului coronar
7 Muchii pectinai
8 Localizarea nodului
atnoventricular
9 Localizarea tuberculului venos
11 Valva tricuspid
12 Valva sinusului coronar
13 Valva venei cave inferioare
' Tuberculul venos, care este arareori prezent la om (9), poate fi folositor ftului
pentru a direeiona sngele de la nivelul venei cave superioare spre orificiul
tricuspid.
Fosa ovala (3) formeaz o parte din septul intcratrial servete n viaa intrauterini
la formarea septului primar.
Limbul (5), carc formeaz marginea fosei ovale (3). reprezint marginea
Ulterioara a septului secundar din via|a intrauterin. nainte ca cele dou septuri
s,i fuzioneze (la natere), spa|iul dintre ele formeaz foramen ovale.
Nodul sinoatrial (NSA. nu este ilustrat) se gsete n profunzimea peretelui atrial
anterior, la captul superior al crestei terminale, imediat inferior de deschiderea
venei cave superioare.
Nodul atnoventricular (NAV, 8) se gsete n profunzimea septului intcratrial,
imediat superior i la stnga de deschiderea sinusului coronar (6).
D . V en tr i cu lu l d r ept. V ed er e f r o n tal
1 Cuspa anterioar a valvei tricuspide
2 Muchiul papilor anterior
3 Aorta ascendent
4 Auriculul atriului drept
5 Cordaje tendinoase
7 Infundibulul ventriculului drept
8 Muchiul papilar posterior
10 Atriul drept
11 Bandelet septomarginal
13 Trabecule la nivelul septului interventricular
' Bandetcta septomarginal (II), care conduce o parte
din ramul drept al fasciculului atnoventricular de la
septul interventricular ( 13) la muchiul papilar anterior
(2), este cunoscut i sub denumirea de bandcieta
moderatoare.
Cordajelc tendinoase (5) fac legtura ntre cuspele
valvei tricuspide i muchii papilari.
Muchiul papilar anterior (2) este mai mare i sc
prinde de cuspelc tricuspide anterioar ( I ) i
posterioar.
Muchiul papilar posterior (8) este mai mic i sc
prinde de cuspele posterioar i septal.
Exist civa muchi papilari mari care se prind de
cuspele septal i anterioar.
Muchiul papilar posterior (8) se numete posterior
deoarece este situat posterior dc cuspa anterioar ( I ),
dar poate fi la fel de bine denumit i inferior, dcoarccc
sc gsete la nivelul planeului ventricular.
Pacemaker-ul este unaparat care
genereaz impulsuri electrice i care este
implantat subcutanat, fiind legat printr-un fir
de esutul cardiac. Rolul su este de a
menine un ritmcardiac normal. Procedeul
de inserie este simplu, aparatul fiind aezat
la nivelul muchiului pectoral mare.
Bolile valvulare, o complicaie frecvent a
reumatismului articular acut, produc
insuficiene la nivelul valvelor mitral i
aortic. Acest lucru se poate decela cu
uurin prin ecocardiografia Doppler.
Hipertrofia ventricular reprezint mrirea
masei miocardice a ventriculului. Cauzele
cele mai frecvent sunt ischemia,
cardiomiopatia i bolile valvulare.
A. Ventriculul stng. Vedere inferolateral stng
Ventriculul afost deschis prin ndeprtarea pereilor
lateral stng, anterior i posterior i este privii din
inferior spre superior spre faa inferioar a cuspelor
valvei mitrale (I i 7), care sunt prinse de muchii
papilari anterior i posterior (3 i 8) prin cordajele
tendinoase (6). Cuspa posterioar (7) este n marc
parte acoperit de cea anterioar (I).
Cuspa anterioar a valvei mitrale
Artera interventricular anterioar, ramur a
arterei coronare stngi
Muchiul papilar anterior
Peretele ventricular anterior
Auriculul atriului stng
Cordajele tendinoase
Cuspa posterioar a valvei mitrale
Muchiul papilar posterior
Inima. B. Seciune coronal prin
ventricul. C. Imagine dc RMN axial
In imaginea B, inima a fost secionat in
dou printr-un plan corona!; aceasta
este seciunea posterioar, privit din
anterior spre posterior. Seciunea a
trecui imediat anterior de cuspa
anterioar a valvei mitrale (!) i de
cuspa posterioar a valvei aortice (II).
Comparai cu imaginea de RMN din C.
Cuspclc valvelor aortic i pulmonar sunt denumite
asfcl dup denumirea lor anatomic oficial, dar unii
autori englezi foloscsc i denumiri diferite:
Injeciile intracardiace: in urgene este
nevoie uneori de administrarea
intracardiac de medicamente. n acest
scopacul este introdus prin peretele toracic
anterior ladreapta sternului.
Denumire Denumire
oficial alternativ
Dreapt Anterioar
Cuspclc Stng Stng posterioar
aortice Posterioar Dreapt posterioar
Stng Posterioar
Cuspclc Anterioar Stng anterioar
pulmonare Dreapt Dreapt anterioar
1 Cuspa anterioar a valvei mitrale
2 Muchiul papilar anterior
3 Aorta ascendent
4 Cordajele tendinoase
6 Ramurile arterei coronare stngi i vena cardiac
mare
7 Peretele ventriculului stng
8 Poriunea membranoas a septului interventricular
9 Poriunea muscular aseptului interventricular
10 Deschiderea sinusului coronar
11 Cuspa posterioar a valvei aortice
12 Cuspa posterioar a valvei tricuspide
13 Muchiul papilar posterior
14 Atriul drept
15 Peretele ventricular drept
16 Cuspa septal avalvei tricuspide
D . Valv a tr i cu spi d , pr i v i t d i n i n ter i o r u l atr i u lu i d r ept
Atriul a fost deschis prin secionarea peretelui anterior (2) i apoi poriunea secionat afost
reflectat in exterior, astfel nct se poate vedea faa atrial a orificiului atrioventricular drept,
nconjurat de cele trei cuspe ale valvei tricuspide - anterioar (I), posterioar (7) i septal (8).
D
fi.
1 Cuspa anterioar a valvei tricuspide 6 Muchii pectinai
2 Peretele anterior al atriului drept 7 Cuspa posterioar a valvei
tricuspide
4 Creasta terminal 8 Cuspa septal a valvei tricuspide
5 Septul interatrial 9 Vena cav superioar
Cuspa posterioar (7) avalvei tricuspide este cca mai mic dintre cuspclc valvei
tricuspide.
E . V alv ele pu lmo n ar e, ao r ti c i mi tr al . V ed er e su per i o ar
Trunchiul arterei pulmonare (12) i aorta ascendent (3) a fost secionat imediat
superior de nivelul celor tivi cuspe ale valvelor pulmonar (7, 2 i 15) i aortic
(14, 10 i 6). Poriunea superioar a atriului stng (5) a fost ndeprtat pentru a
se evidenia faa superioar a cuspelor valvei mitrale (II i 1).
2 Cuspa anterioar a valvei
pulmonare
3 Aorta ascendent
5 Atriul stng
6 Cuspa stng a valvei aortice
7 Cuspa stng a valvei pulmonare
8 Reper n ostiumul arterei coronare
V_______________________
drepte
9 Ostiumul arterei coronare stngi
11 Cuspa posterioar a valvei mitrale
13 Atriul drept
14 Cuspa dreapt a valvei aortice
15 Cuspa dreapt a valvei pulmonare
F. Reeau a f i br o a s a i n i mi i
Inima este vzut din posterolateral dreapta, dup ndeprtarea ambelor atrii, privind inferior spre inelul fibros (4)
cc nconjoar orificiile valvelor mitral i tricuspid i care formeaz locul de inserie al cuspelor valvulare.
Cuspele valvei pulmonare (7, 2 i 13) se vd la nivelul poriunii superioare a infundihulului ventriculului drept (5),
iar cuspele valvei aortice (12, 9 i 6) au fost disecate de pe poriunea iniial a aortei ascendente.
13 .
2 Cuspa anterioar a valvei pulmonare
3 Cuspa anterioar a valvei tricuspide
4 Inelul fibros
5 Infundibulul ventriculului drept
6 Cuspa stng a valvei aortice
7 Cuspa stng a valvei pulmonare
8 Trigooul fibros stng
10 Cuspa posterioar a valvei mitrale
11 Cuspa posterioar a valvei tricuspide
12 Cuspa dreapt a valvei aortice
13 Cuspa dreapt a valvei pulmonare
14 Trigonul fibros drept
15 Cuspa septal a valvei tricuspide
Angioplastia coronarian transluminal

percutan (PTCA) este un procedeu similar
coronaroangiografiei, prin care un cateter
este introdus, de obicei prin artera femural,
pn la nivelul arterei coronare stenozate. La
captul cateterului exist un balon care prin
, umflare duce la lrgirea stenozei.
Coronaroangiografia este o imagine
radiologic a circulaiei coronariene. Ea se
efectueaz prin introducerea unui cateter
prin artera femural, pn la nivelul aortei.
Vrful cateterului este plasat n dreptul
ostiumului coronarian i substana de
contrast se injecteaz n artera coronar
respectiv. Aceast tehnica este folosit
pentru a evidenia zonele de stenoz din
artera coronar, care se vor manifesta clinic
prin angin pectoral sau infarct miocardic.
A . C o r o n ar o an gi o gr af i c a ar ter ei co r o n ar e stn gi ,
i n ci d en o bl i c an ter o l ater al d r eapt. B. Mulaj al
ar ter ei co r o n ar e , v ed er e f r o n tal. C . C o r o n ar o -
an gi o gr af i e a ar ter ei co r o n ar e d r epte, i n ci d en
o bli c an ter o l ater al stn ga
r
1Artera interventricular anterioar (ramur a arterei
coronare stngi)
2 Aorta ascendent
3 Artera nodului atrioventricular
4 Artera circumflex (ramur a arterei coronare stngi)
5 Conul arterial
6 Artera diagonal
7 Artera coronar stng
8 Ramura marginal a arterei coronare drepte
9 Artera marginal obtuz
10 Artera interventricular posterioar (ramur a arterei
coronare drepte)
11 Artera coronar dreapt
12 Artera nodului sinoatrial
Ramurile (arterele) intcrvenlricularc sc mai numesc i
ramuri (artere) dcsccndcnlc: artera interventricular
anterioar =artera descendent anterioar stng;
artera interventricular posterioar =artera
descendent posterioar.
Angina pectoral se manifest prin durere
retrostemal intermitent, tranzitorie, fiind
declanat de efort i care este produs de
insuficiena coronarian dat de
. ateroscleroz.
Inima
Ecocardiografie Doppler. D. Axul apical lung - ventriculul stng. E. Imagine
suprastcrnal a arcului aortic
1 Arcul aortic
2 Aorta ascendent
4 Aorta descendent
5 Atriul stng
7 Artera subclavie stng
8 Ventriculul stng
9 Valva mitral
10 Poziia traductorului
Codul culorilor: rou = sngele ec vine spre traductor; albastru =sngele cc sc
deprteaz dc traductor.
Aceast tehnic permite vizualizarea anatomic i fiziopalologic a vaselor sanguine
la un pacicnt. ar a-l expune la iradiere.
F. Mulaj al inimii i vaselor mari. Vedere posteroinferioar
Acest mulaj evideniaz sinusul coronar (4) in anjul atrioventricular i
diferitele lui tributare.
1 Aorta ascendent
2 Auriculul atriului stng
3 Artera circumflexa (ramur a arterei coronare stngi)
4 Sinusul coronar
5 Vena cardiac mare
7 Atriul stng
8 Artera coronar stng
9 Venele pulmonare stngi
10 Ventriculul stng
11 Vena cardiac mijlocie
12 Vena oblic a atriului stng
13 Artera interventricular posterioar
14 Vena posterioar a ventriculului stng
16 Atriul drept
17 Venele pulmonare drepte
Baza inimii (ca si baza prostatei) este fa|a posterioar, format n special dc atriul
stng (F7). Baza nu este poriunea inimii care unete vrsarea venei cave superioare i
einergenele aortei i trunchiului pulmonarei; aceast poriune nu are o denumire
special.
Vena oblic a atriului stng (F I 2) este foarte mic i marcheaz locul unde vena
cardiac mare (F5) devine sinusul coroar(F4) dar in mulajul din figura Fjonciunea
lor este deplasat neobinuit de mult spre dreapta, astfel nct vena posterioar a
ventriculului stng (F14) sc unete n locul sinusului coronar cu vena cardiac mare
(F5). '
Sinusul coronar (F4). care primete marc parte a sngelui venos al inimii, se gsete
n poriunea posterioar a anului atrioventrieular. ntre atriul i ventriculul stng
(pagina 158. B2) i sc deschide n atriul drept (pagina 159, C6).
Tributarele sinusului coronar suni n mod obinuit vena cardiac mare (F5). vena
cardiac mijlocie (F II), vena cardiac mic, (pagina 157, A24) vena posterioar a
ventriculului stng (F 14) i vena oblic a atriului stng (FI 2).
Adesea, vena cardiac mic sc vars direct n atriul drept, nu n sinusul coronar,
Mediastinul
B . Hi lu l pu l mo n ar d r ept i med i asti n u l
La o pies anatomic similar cu cea din A, mare parte a pleurei a fost
ndeprtat pentru eviden/ierea structurilor subiacente. Vena azygos (!) descrie o
curb pe deasupra elementelor componente ale hilului pulmonar, pentru a se
vrsa in vena cav superioar (23). Elementele de la nivelul superior al hilului
sunt artera (2) fi bronhia (22) pentru lobul superior al plmnului. Vena
pulmonar superioar dreapt (16) este situat anterior de artera pulmonar
dreapt, iar vena pulmonar inferioar divapt (10) este elementul cel mai
inferior al Itilului. Deasupra civsei venei azygos, traheea (26) in contact cu
nervul vag drept (17) este situat anterior de esofag (7). O parte din prima coast
a fost ndeprtat dup secionare, pentru a expune structurile situate anterior de
colul su (6) - trunchiul simpatic (25). vena intercostal suprem (24), artera
intercostal superioar (20) f i ramura ventral a primului nerv toracic (27).
Nervul laringeu recurent drept (14) ia la bra", inferior, artera subclavie dreapt
(15). Nervulfrenic drept (II) mage inferior, trecnd peste vena cav superioar
(23) f i pericardul ce corespunde atriului drept (8) f i apoi perforeaz diafragma,
posterior de vena cav inferioar (5). Rumuri de la trunchiul simpatic (3) trec
lateral de corpurile vertebrale, superficial fa de arteivle f i venele intercostale
posterioare (ca in 19 f i 18) i formeaz nervul splanhnic mate. Poriunea
inferioar a esofagului (7). situat posterior de eoni i hilttrile pulmonare, are
vena azygos (!) pe partea sa dreapt.
A . Hi lul pu lmo n ar d r ept i pi cu r a med i asti n al
in aceast imagine este prezentat partea dreapt a mediustinului dup
ndeprtarea plmnului, dar cu pleura parietal intact (corpul in decubit
dorsal f i capul nclinat spre stnga)
f ---------------------------------
1 Vena azygos
2 Ramura din artera pulmonar
dreapt pentru lobul superior
3 Ramuri ale trunchiului simpatic pentru
nervul splanhnic mare
4 Diafragma
6 Colul primei coaste
7 Esofagul
8 Pericardul corespunztor atriului
drept
9 Pleura costal
\ _______________________
. \
10 Vena pulmonar inferioar dreapt
11 Nervul frenic drept
12 Bronhia principal dreapt
14 Artera subclavie dreapt
15 Vena pulmonar superioar dreapt
16 Nervul vag drept
17 Vasele intercostale posterioare drepte
VI, acoperite de pleura parietal
18 Bronhia lobar superioar
20 Trunchiul i ganglionul simpatic
____ J
Mediastinul
- " C t^'
EL
Exsudatul pleural reprezint acumularea
lictiidJ ui Incavitatea pleural (situat ntre
straturilevisceral i parietal ale pleurei).
1 Vena azygos 14 Nervul laringeu recurent drept
2 Ramur din artera pulmonar dreapt 15 Artera subclavie dreapt
pentru lobul superior 16 Vena pulmonar superioar dreapt
3 Ramuri ale trunchiului simpatic pentru 17 Neivul vag drept
nervul splahnic mare 18 Artera intercostal posterioar
4 Diafragma
dreapt VI
5 Vena cav inferioar 19 Venaintercostal posterioar dreapt VI
6 Colul primei coaste 20 Artera intercostal superioar
7 Esofagul 21 Vena intercostal superioar
8 Pericardul corespunztor atriului drept 22 Bronhia lobar superioar
9 Pleura (margine secionat) 23 Vena cav superioar
10 Vena pulmonar inferioar dreapt 24 Vena intercostal suprem
11 Nervul frenic drept 25 Trunchiul i ganglionul simpatic
12 Bronhia principal dreapt 26 Traheea
13 Artera pulmonar dreapt 27 Ramura ventral a primului nerv toracic
_
A . I li lu l pu lmo n ar stn g i pi cu r a mcd i asti n al
In aceast imagine este prezentat partea stng a mediastinului, dup
ndeprtarea plmnului, dar cu pleura parietal intact (corpul in decubit
dorsal i capul nclinat spre dreapta). Comparai aceast imagine cu cea din
pagina alturat la care pleura a fost ndeprtat.
1 Arcul aortei
2 Diafragma
3 Vena pulmonar inferioar stng
4 Nervul frenic stng i vasele
pericardofremce
5 Bronhia principal stng
6 Artera pulmonara stng
7 Vena intercostal superioar stng
8 Vena pulmonar superioar stng
9 Nervul vag stng
10 Pleura mediastinal i pericardul
acoperind ventnculul stng
11 Esofagul
12 Aorta toracic
Pc partea stng, deasupra diafragmei, poriunea inferioara a esofagului este situat
intr-un trigon delimitat dc diafragm inferior (A2), corei anterior (A 10 i B24) i aorta
descendenta posterior (A 12 i B27).
Pleurezia reprezint inflamaia dureroas a
pleurei. Durerea iradiaz de la nivelul
pleurei parietale la nivelul tegumentului ce
^ corespunde distribuiei nervilor intercostali.
Pneumotoraxul reprezint ptrunderea
aerului ntre pleurele visceral i parietal.
Se poate produce prin njunghiere cu
lezarea pleurei parietale sau, mai frecvent,
prin ruperea spontan a unei alveole, cu
lezarea pleurei viscerale.
B. Hi lul pu l mo n ar stn g i med i asti n u l
In aceast imagine similar cu cea din pagina
alturat, mare parte a pleurei a fost ndeprtat
pentru evidenierea structurilor subiacente,
vizualizate n A. Nervul vag stng (21), ncrucieaz
orcul aortei (3), avnd anterior de el nervul frenic
|stng 113); vena intercostal superioar (19) trece
superficial de nervul vag i profund de nervul
frenic. Nervul laringeu recurent stng (16) ia la
bralligamentul arterial (22), n timp ce nervul vag
trece posterior de elementele hilului pulmonar.
Artera pulmonar stng (15) este elementul
superior al hilului, n timp ce vena pulmonar
inferioar (II) este elementul inferior. Vena
pulmonar superioar stng (20) este situat
anterior de bronhia principal. Duetul toracic (28)
este situat posterior de marginea stng a
esofagului i se vede originea arterei intercostale
superioare stngi (18) din trunchiul coslocervical
(5) al arterei subclavii (17). In imagine exist o
comunicare anormal (4) ntre vena intercostal
superioar stng (19) i vena hemiazygos (1).
Deasupra diafragmei (nu se vede, fiind situat
dincolo de marginea figurii, mpreun cu poriunea
inferioar a nervului frenic, 13), esofagul (23) este
deplasat spre stnga ntre cord i pericard (24),
anterior, i aorta descendent (27) posterior.
r
1Vena hemiazygos accesorie 15 Artera pulmonar stng
2 Ligamentul longitudinal anterior | | Nervul laringeu recurent stng
3 Arcul aortei
4 Comunicarea ntre 19 i 1 10 Artera intercostal superioar stng
5 Trunchiul costocervical 19 Vena intercostal superioar stng
6 Vena intercostal posterioar stng V 20 Vena pulmonar superioar stng
7 Artera intercostal posterioar stng IV 21 Nervul vag stng
8 Vena hemiazygos 22 Ligamentul arterial
9 Vena brahiocefalic stng 23 Esofagul
10 Artera carotid comun stng 24 Pericardul acoperind ventriculul stng
11 Vena pulmonar inferioar stng 25 Pleura (margine secionat)
12 Artera toracic intern stng 26 Trunchiul i ganglionul simpatic
13 Nervul frenic stng 27 Aorta toracic
14 Bronhia principal stng 38 Duetul toracic
V
J
Explorri imagistice ale mediastinului
Med i asti n u l. A i B . I magi n i d e RM N, seci u n i axi ale
Seciunea din B este efectuat la nivelul arcului aortei (I), in timp ce in A este
la un nivel mai nalt i se observ cele trei ramuri mari ale arcului aortic (3, 4
l 5).
1 Arcul aortei
2 Vena azygos
6 Esofagul
8 Traheea
C . Rad i o gr af i e to r aci c
Reperele de suprafa ale valvelor cardiace sunt reprezentate prin linii continue.
1 Valva aortic
2 Apexul cardiac
3 Valva mitral
4 Valva pulmonar
5 Atriul drept
7 Valva tricuspid
D . To r acele. I magi n e d e RM N, seci u n e co r o n al
Seciunea arat cordul i vasele mari ale mediastinului, deasupra domurilor
diafragmei (2) i ficatului (4). Planul de seciune trece prin ventriculul stng
(3) i atriul drept (6).
Arcul aortic
Domul diafragmei
Ventriculul stng
Beatul
Trunchiul arterei pulmonare
Atriul drept
V ena cav su per i o ar
Paralizia de nerv frenic determin paralizia
domului diafragmatic ipsilaterai. Acest fapt se
poate vedea radiologie urmrind micarea
paradoxal, adic n loc s coboare n
inspiraie, diafragma ascensioneaz, ca
urmare a presiunii exercitate de viscerele
abdominale subiacente.
I
jT O | . I
Plmnii
Traheea sc mparte n bronhiile principale dreapl i stng (a i e).
Bronhia principal dreapt (a) estemai scurt, mai mare i mai vertical dect
cca stng (c).
Bronhia principal stng (e) estemai lung i mai ngust i areo poziie mai
transversal dect cea dreapt. Corpii strini intr mult mai uor n bronhia
principal dreapt dcct n cca stng.
Bronhia principal dreapt (a) d o bronhie lobar superioar (b) i dup ee sc
divide n bronhiile lobarc mijlocie i inferioar (c i d) ptrunde n hilul
plmnului drept.
Bronhia principal stng (c) sc divide n bronhiile lobarc superioar i inferioar
(f i g),apoi ptrunde n hilul plmnului.
Ramurile bronhiilor lobarc sunt denumite bronhii segmentare i fiecare meige la
un segment pulmonar - segment bronhopulmor.ar. Bronhiile segmentare i
segmentele bronhopulmonare au denumiri similare i cele zece segmente ale
fiecrui plmn sunt numerotate i denumite oficial (ca aici i la pagina 170).
Bronhiile segmentare ale plmnilor drept i stng sunt asemntoare in esen,
cu excepia faptului c bronhiile apical i posterioar ale lobului superior al
plmnului stng provin dint-un trunchi comun care senumete bronhia
apicopostcrioar, numerotat aici cu 1i 2; dc asemenea, nu exist unlob
mijlociu al plmnului stng i astfel segmentele corespunztoare sunt
numerotate la fel; i, n sfrit, bronhia bazal medial (7) aplmnului stngare
dc obicci aceeai origine ca i cca bazal anterioar (8).
Bronhia apical (superioar) a lobului inferior (6) a ambilor plmni. esteprima
sau cea mai nalt ramur ce sc desprinde depe faa posterioar aarborelui
bronic, dup cumsc vede n B. De aceea, n poziia dc decubit dorsal, lichidul
sepoate acumula prin gravitaie n aceast bronhie.
Mulaj al tr ahcci i n f e r i o ar e i br o n hi i lo r . A. V cr ti cal, v ed er e an ter i o ar a. B.
Obli c, v ed e r e later al stn g
Bronhiile principale i bronhiile lobare suni notate cu litere; bronhiile
segmentare sunt notate cu numere/e lor convenionale. n vederea lateral din
B, mulajul a fost nclinat pentru a evita suprapunerile, iar ramura dreapt se
gsete anterior fa de cea stng.
P L A MA NUL D REP T
Bronhii lobare
a P r i nci pal
b L o bar su per i o ar
c L o bar mi jlo ci e
d L o bar i nf er i o ar
P L AMANUL STNG
P ri nci pal
L obar superi o ar
L obar i nf eri oar
Bronhii segmentare
Lobul superior
1 A pi cal
2 P o ster i o ar
3 A n ter i o ar
l.nhul mijlociu
4 L ater al
5 Medi al
Lob inferior
6 A pi cal (super i o ar )
7 Bazal medi al
8 Bazal anter i o ar a
9 Bazal lateral
10 Bazal po ster i o ar
Lobul superior
I & 2 Api co po stcri o ar
3 Anteri o ar
4 L i ngular superi o ar
5 L i ngular i nf eri oar
Lob inferior
6 Api cal (superi o ar)
7 Bazal medi al
8 Bazal anteri o ar
9 Bazal lateral
10 Bazal po steri o ar
Mulaj al ar bo r elu i br o n i c
Bronhiile i segmentele bhonhopulmonare au fost
colorate i denumite prin numerele lor
convenionale.
-SV-*-'t.-
Bronhoscopia este o tehnic ce folosete un
instrument (bronhoscop) introdus prin
cavitatea bucal pentru a examina traheea i
bronhiile principale. Carina nform de furc
este o regiune aparte, important de observai.
Dac nodulii limfatici traheobronici sunt
mrii, atunci marginea ascuit acarinei
devine rotund, indicnd adesea uncancer
^p u lm o n a r. ___________________ _
PLMNUL DREPT
Lobul superior
1 Apical
2 Posterior
3 Anterior
Lobul mijlociu
4 Lateral
5 Medial
Lobul inferior
6 Apical (superior)
7 Bazai medial
8 Bazai anterior
9 Bazai lateral
10 Bazai posterior
PLMNUL STNG
Lobul superior
1 Apical
2 Posterior
3 Anterior
4 Lingular superior
5 Lingular inferior
v _
Lobul inferior
6 Apical (superior)
7 Bazai medial (cardiac)
8 Bazai anterior
9 Bazai lateral
10 Bazai posterior
J lj
Segmen tel e br o n ho pu lmo n ar c ale plmn u lu i dr ept.
A . Veder e an ter i o ar . B. Veder e po ster i o ar
Lobul mijlociu
4 Lateral
5 Medial
Lobul inferior
6 Apical (superior)
7 Bazai medial
8 Bazai anterior
9 Bazai lateral
10 Bazai posterior
n peste 50% di n cazuri poate exi sta o bronhi e
segmentar subapi cal (subsuperi oar) i un segment
bronhopulmonar omoni m; n i magi ne, acest segment
adi i onal este reprezentat cu alb.
Segmentul bazai posterior ( 10) este colorai cu dou
nuane dc verde diferite.
Segmen tel e br o n ho pu lmo n ar c ale plmn u lu i stng.
C . V ed er e an ter i o ar . D. V eder e po ster i o ar
Lobul superior
1 Apical
2 P o ster i o r
3 Anterior
4 Lingular superior
5 Lingular inferior
Lobul inferior
6 Apical (superior)
8 Bazai anterior
9 Bazai lateral
10 Bazai posterior
Segmentele api cal i posteri or ( I i 2) sunt ambele
colorate n verde, avnd o bronhi e comun
api copostcri oar (vezi pagi na 169).
A. Segmen tele br o n ho pu lmo n ar e ale plmn u l u i
d r ept, v ed er e later al. B . Br o n ho gr af i e d r eapt
y ;-------------- \
Lobul superior
1 Apical
2 Posterior
3 Anterior
Lobul mijlociu
4 Lateral
5 Medial
Lobul inferior
6 Apical (superior)
7 Bazai medial
8 Bazai anterior
9 Bazai lateral
10 Bazai posterior
v____________ J
Pneumonia este o infecie pulmonar de
natur viral saubacterian, i se prezint la
radiografieca o opacitate nesutul pulmonar
care nmodnormal este radiotransparent.
3___ ___________________ ___________
f . ' .1- ,
, *
tJ SSt** * y
/ 3? ~
Segmentele apical i posterior (1 i 2) sunt ambele eoloratc n verde,
avnd o bronhie comun apicoposterioar (vezi pagina 169).
Plmnii
C . Segmen tel e br o n ho pu lmo n ar e ale plmn u lu i
stn g, v ed er e later al. B. Br o n ho gr af i c stn g
Lobul superior
1 Apical
2 Posterior
3 Anterior
4 Lingular superior
5 Lingular inferior
Lobul inferior
6 Apical (superior)
8 Bazai anterior
9 Bazai lateral
10 Bazai posterior
A. Mulaj al arborelui bronie i vaselor pulmonare. Vedere anterioar
Trunchiul pulmonar (6) se importe in arterele pulmonare stng i dreapt (5 i
8) i aceste vase au fost injectate cu colorant rou. Cele patru vene pulmonare
(9, 1. 2 i 10) care merg n atriul stng (3) au fost injectate cu colorant
albastru. De notat c prin venele pulmonare circul snge oxigenat de la
plmni, i de aceea ar trebui reprezentate aici cu culoare roie: i pentru c
prin arterele pulmonare circul snge neoxigenat, acestea ar trebui
reprezentate cu culoare albastr.
1 Vena pulmonar stng inferioar
2 Vena pulmonar dreapt inferioar
3 Atriul stng
4 Bronhia principal stng
5 Artera pulmonar stng
9 Vena pulmonar stng superioar
11 Traheea
B. Hilurile pulmonare i arterele bronice. Vedere superolateral dreapta
tn B s-a efectuat o seciune transversal la nivelul vertebrei toracice T3 (17),
imediat deasupra arcului aortei (I). ale crei trei ramuri mari au fost
ndeprtate (8, (>i3) i liilul pulmonar a J'ost disecai de sus in jos. Esofagul
(10) i traheea (19) au fost mpinse anterior pentru a se evidenia arterele
bronice (11).
Arcul aortei
Vena azygos
Trunchiul brahiocefalic
Artera lobar inferioar
Bronhia lobar inferioar
Artera carotid comun stng
Nervul laringeu recurent stng
Artera subclavie stng
Bronhia lobar mijlocie
Esofagul
11 Artera bronic dreapt
14 Nervul vag drept
15 Bronhia lobar superioar
17 Vertebra T3
18 Duetul toracic
19 Traheea
20 Venele tributare ale venei
pulmonare inferioare
Embolismul puknonar reprezint o afeciune
grav, ce poate fi fatal; consta in migrarea unui
trombus, desprins cel mai adesea de la nivelul
membrului inferior sau al pelvisului, prin sistemul
venos apoi prin partea venoas a cordului i de
aici prin trunchiul arterei pulmonare, determi-
i nnd obstrucia acestuia sau a ramurilor sale.
C . I magi n e lapar o sco pi c a v en ei azygo s
1 Vena azygos
2 Plmnul drept
4 Pleura visceral
i = f i i Plmnii
.- =--=
D. Mulaj al arterelor pulmonare i bronhiilor. Vedere
anterioar. E. Arteriografie pulmonar
Poriunea superioar a trunchiului pulmonar
(trunchiul arterei pulmonare) este vzut (lup
ndeprtarea poriunii inferioare i dup bifuivareci
trunchiului in arterele pulmonare stng (4) i
dreapt (8), anterior de poriunea iniial a bronhiei
principale stngi ( 3 ) . Aceste v a s e pulmonare conin
snge neoxigenat, de aceea ar f i trebuit s fie
reprezentate cu culoare albastr, dar aici au fost
injectate cu colorant rou. Comparai aceste vase din
mulaj, cil cele din arteriografia K.
1 Ramur a arterei
pulmonare drepte
pentru lobul superior
2 Bronhia principal
inferioar
3 Bronhia principal
stng
4 Artera pulmonar
stng
5 Bronhia lobar mijlocie
6 Trunchiul pulmonar
7 Bronhia principal
dreapt
8 Artera pulmonar
dreapt
9 Bronhia lobar
superioar
10 Traheea
V- A
/ i r ' !
F. Mulaj al bronhiilor i arterelor bronicc. Vedere
anterioar
O parte din aort II i 10) afost injectat cu colorant
iv ii pentru a se vizualiza arterele bronice. Acestea
merg de obicei posterior de bronhii i ramurile lor,
dar in aceast pies sunt situate anterior.
\
/- X
V.
Arcul aortei
Bronhia lobar
inferioar
Bronhia principal
stng
Bronhia lobar mijlocie
Originea arterei
bronice stngi
inferioare
6 Originea arterei
bronice drepte
7 Originea arterei
bronice stngi
superioare
8 Bronhia principal
dreapt
9 Bronhia lobar
superioar
10 Aorta toracic
11 Traheea
TT
Plmnii
B. Faa medial a plmnului stng
Comparaii cu plmnul drept din A i observai dimensiunea mare impresiunii
lsate de aort pe plmnul stng (B3)fat de mica impresiune a anului
venei azygos de pe plmnul drept (Ai).
A. Faa medial a plmnului drept
La aceast pies de disec/ie structurile adiacente rigide determin impresiuni
pe fata medial a plmnului. Cea mai important caracteristic a prii
drepte este anul pentru vena azygos (3), situat posterosuperior de elementele
hilului pulmonar (9. 2 i I).
1 Ramuri ale bronhiei principale drepte
2 Ramuri ale arterei pulmonare drepte
3 anul pentru vena azygos
4 anul pentru prima coast
5 anul pentru artera subdavie
6 anul pentru vena subclavie
7 anul pentru vena cav superioar
8 Aria esofagian i traoeal
9 Venele pulmonare drepte
10 Fisura transvers
1 Ramuri ale bronhiei principate stngi
2 Ramuri ale arterei pulmonare stngi
3 anul pentru aort
4 anul pentru prima coast
5 anul pentru artera subclavie stng
6 Venele pulmonare stngi
7 Ganglioni limfatici, coninnd carbon
8 Ligamentul pulmonar
Poriunea superioar a feei mediale a plmnului drept sc afl n eontact cu esofagul
i traheea (A8), intre ele intcrpunndu-sc numai pleura; pe partea stng, artera
subclavie (B5) (i artera carotid comun situat anterior) creeaz o distan ntre
plmn i aceste structuri.
A. Poriunea inferioar a gtului i superioar a toracelui. Repere de suprafa
Linia violet indica Umilele pleurei i plmnului (1). Vrful pleurei i cil
plmnului ajunge in regiunea gtului, pn Ui trei centimetri deasupra treimii
mediale a claviculei. Poriunea inferioar a venei jugulare interne (7) este
situat posterior ele aria cuprins ntre capetele sternal (14) i clavicular (3)
ale muchiului stemocleidomastoidian. Posterior de articulaia
sternoclavicular (15) venele jugular intern i subclavie se unesc pentru a
Jorma vena brahiocefalic. Traheea (ti) se poate palpa pe linia median,
deasupra incizurii jugulare (9), iar arcul cartilajului cricoid (4) se afl Ici 4 - 5
cm superior de incizura. Articulaia manubriosternal este situat la nivelul
celui dc-al doilea cartilaj costal ( l i ) i anterior de marginea inferioar a
corpului vertebrei toracice T4. Planul orizontal ce trece prin aceste puncte
indic jonciunea dintre poriunile superioar i inferioar ale mediastinului.
Vena brahiocefalic stng trece posterior de jumtatea superioar a
manubriului i se unete cu vena brahiocefalic dreapt la nivelul marginii
inferioare a primului cartilaj costal drept (pentru a Jorma vena cav
superioar). Punctul ce indic mijlocul manubriului (12) reprezint cel mai
nalt nivel al arcului aortei i totodat originea trunchiului brahiocefalic.
Compara fi unele caracteristici descrise aici, cu structurile din piesele de
disec/ie de la paginile 178 i 179.
1 Apexul pleurei i plmnului
2 Clavicula
3 Capul clavicular al muchiului stemocleidomastoidian
4 Cartilajul cricoid
5 Cartilajul costal IV
6 Fosa infraclavicular
8 Istmul glandei tiroide, acoperind traheea
9 Incizura jugular
10 Proeminena laringian
12 Punctul situat n mijlocul manubriului sternal
14 Capul sternal al muchiului stemocleidomastoidian
15 Articulaia sternoclavicular
16 Fosa supradavicular
Mediastinul superior i apertura toracic superioar
A. Disecie Ia locul dc catcterizare a venei jugulare
interne drepte, ntre cele dou capetc ale muchiului
sternocleidomastoidian, cu acul direcionat
posterior i uor lateral
B. Disecie la locul de cateterizare a venei jugulare
interne, la marginea posterioar a muchiului
sternocleidomastoidian, cu acul direcionat ctre
incizura jugular a sternului
C. Disccic la locul de cateterizare a venei
brahiocefalice drepte, cu acul direcionat spre
unghiul sternal
Cateterizarea venei subclavii folosete
raporturile vaselor cufaa superioar aprimei
coaste, pentrua plasa uncateter venos
central pe calea infradavicular. Vrful acului
trebuie poziionat ct se poate de anterior,
spre incizura jugular, pentru a evita lezarea
structurilor posterioare (apexul pulmonar,
artera subclavie i plexul brahial). Prin
abordarea supraclavicular acul ptrunde n
originea venei brahiocefalice.
a_________________________
/
1 Plexul brahial 8 Nervul frenic
2 Vena brahiocefalic 9 Muchiul scalen anterior
3 Clavicula 10 Capul sternal a! muchiului sternocleidomastoidian
4 Capul davicular al muchiului sternocleidomastoidian 11 Artera subclavie
5 Vena jugular extern 12 Vena subclavie
6 Vena jugular intern 13 Artera cervical superficial
7 Muchiul omohioidian 14 Artera suprascapular
D
D. Disccic la nivelul zonei de catcterizare infradavicular a venei subclavii,
situat inferior de punctul ce indic mijlocul claviculei, pe o linie ce trece
imediat pe deasupra incizurii jugulare. O parte din muchiul pectoral mare este
desprins de pe clavicul iar fascia clavipectoral disecat, pentru a evidenia
vena subclavie situat profund de muchi i trecnd inferior de clavicul.
1 Vena cefalic
2 Clavicula
3 Fascia clavipectoral
4 Muchiul deltoid
5 Nervul pectoral lateral
8 Vena subclavie
9 Vasele toracoacromiale
Med astinul superior i apertura toracic superioar
E . Apertura toracic i mediastinul. Vedere
anterioar
Pernele toracic anterior i capetele mediale ale
claviculelor au fost ndeprtate, dar o parte din
pleura parietal (16) a J'ost conservat pe partea
medial a fiecrui plmn. Vena jugular intern
dreapt a fost de asemenea ndeprtat,
evidenjiindu-se trunchiul tlmcervical (32) i
originea arterei toracice interne (9). Venele
timidiene inferioare (7) au traiect inferior, trec
peste trahee (33) pentru a se vrsa in vena
brahiocefalic stng (13). Timusul (31) a fost
separat de leului adipos mediastinal: venele timice
(30) intr in vena brahiocefalic stng i o arter
tunic aberant (!) se desprinde din trunchiul
Tumora Pancoast este tumora apexului
pulmonar, de obicei un carcinom
bronhogenic. care comprim plexul brahial
i trunchiul simpatic, determinnd sindromul
Horner.
Sindromul aperturii toracice, complex att din
punctul de vedere al terminologiei ct i al
patogenezei, consta din complicaii nervoase
sauvasculare ale membrului superior,
cauzate de compresia vaselor subdavii
i/saurdcinilor nervoase ale plexului
brahial ntrigonul scalen, deasupra primei
coaste. Cauzele incriminate mai frecvent sunt
coastele cervicale sau compresia exercitat
deosteofitele vertebrelor cervicale. Semnele
clinice constau nextremiti reci, parestezii
sauparalizia degetelor IV i V sau
slbiciunea muchilor intrinseci ai minii.
Vestigiile timusului (31) sunt situate anterior de
perieard, dar la copil, unde timusul este mult mai mare,
poate ajunge mai sus, anterior de vasele mari, pn la
nivelul porjiunii inferioare a glandei tiroide (12).
Arter timic aberant
Arcul cartilajului cricoid
Artera cervical ascendent
Prima coast
Artera tiroidian inferioar
Venele tiroidiene inferioare
9 Artera toracic intern
10 Vena toracic intern
11 Istmul glandei tiroide
15 Nervul vag stng
16 Pleura (margine tiat)
17 Nervul frenic
18 Vena brahiocefalic dreapt
19 Artera carotid comun dreapt
20 Nervul laringeu recurent drept
21 Artera subclavie dreapt
22 Nervul vag drept
24 Vena subclavie
25 Artera cervical superficial
28 Trunchiul simpatic
29 Duetul toracic
30 Venele timice
31 Timusul
32 Trunchiul tirocervical
33 Traheea
34 Vena tributar, aberant, a lui 18
36 Vena vertebral
Apertura toracic superioar
A. Apertura toracic. Coastele drepte superioare. Vedere inferioar
In aceast imagine se privete de jos in sus partea dreapt a aperi urii
toracice - regiunea ocupat de pleura visceral, care aici a fost
ndeprtat. Fa la inferioar a primei coaste (5) este privit de jos,
totodat ohser\ndn-se artera subclavie (12) ce trece peste aceast coast
dup emergena arterei toracice interne (6) ce va meige spre vrful
imaginii (pe peretele toracic anterior) i trunchiul costocervical a crui
ramur intercostal superioar (14) va nieige inferior peste colul primei
coaste (7). Vena vertebral (22) coboar din regiunea gtului i esie
numerotat aici la nivelul feei sale posterioare, nainte de a se vrsa n
vena brahiocefalic (2, mimetvtat la nivelul marginii sale secionate).
Vena vertebral primete vena intercostal suprem, aici neobinuit de
mare(16). Pe partea sa medial se afl trunchiul simpatic (17). cu I
ganglionul cervicotoracc (3). Colul primei coaste (7) vine n
contact inferior cu ramura ventral a primului ner\' toracic
(21).
2 Vena brahiocefalic
3 Ganglionul cervicotoracic (stelat)
4 Primul nerv intercostal
5 Prima coast
6 Vasele toracice interne
7 Colul primei coaste
8 Nervul laringeu recurent
10 Nervul intercostal II
11 Coasta II
12 Artera subclavie
13 Vena subclavie
14 Artera intercostal superioar
15 Vena intercostal superioar
16 Vena intercostal suprem (neobinuit de mare)
18 Traheea
19 Nervul vag
20 Ramura ventral a nervului cervical VIII
21 Ramura ventral a primului nerv toracic
22 Vena vertebral
Colul primei coaste (7) csie intersectat dinspre medial
spre lateral, n ordine, dc: trunchiul simpatic (17). vena
intercostal suprem (16), arlcra intercostal superioar
(14) i ramura ventral a primului nerv toracic (21).
ANT E RI OR
B. Duetul toracic, poriunea toracic
/
\
Toata viscere/e i o parte din pleur au Jost 1Aorta abdominal
ndeprtate, pentru a se evidenia aorta (14 i l), 2 Vena azygos
naintea coloanei vertebrale i vzuta din 3 Cisterna chili
dreapta, cu duetul toracic (15) situat ntre aorta
(14) i vena azygos (2); poriunea inferioar a
4 Trunchiul celiac
Sindromul Horner: ptoz palpebral.
5 Diafragma
constricie pupi Iar (mioz) i enoftalmie.
venei ar f i acoperit duetul, de aceea a fost 6 Prima arter lombar i prima vertebr lombar
Este produs de lezarea trunchiului simpatic,
ndeprtat. Cisterna chili (3), locul de origine 7 Nervul splanhnic mare
de obicei n regiunea toracic superioar sau
al duetului, se afl in abdomen, fiind acoperit 8 Ligamentul arcuat medial
cervical inferioar. Este cauzat uneori de
de stlpul diafragmatic drept (10). 9 Muchiul psoas mare
tumori {cancer piimonar), dar poate fi de
10 Stlpul diafragmatic drept
asemenea iatrogen, princompresiunea
11 Artera renal dreapt
ganglionului stelat sau prinsimpatectomie
12 Artera mezenteric superioar
_ cervical.
13 Trunchiul simpatic, peste pleur
14 Aorta toracic
15 Duetul toracic
16 Vertebra T12 i artera subcostal
C. Duetul toracic, poriunea ccrvical
In aceast disecie in profunzime a prii stngi a
regiunii cervicale inferioare i toracice superioare, se
observ vena jugular intern (6) care se unete cu vena
subclavie (13) pentru a forma vena brahiocefalic
stng (3). Dudul toracic (15) este dublu pe o distan
mic, chiar nainte de a trece anterior dc artera
vertebral (9) i posterior de artera carotid comun (4,
a crei margine inferioar a fost secionat pentru
evidenierea duetului). Duetul trece apoi posterior de
vena jugular intern (6), nainte de a drena la
jonciunea acestei vene cu vena subclavie (13).
Ansa subclavie
Arcul aortei
3 Vena brahiocefalic
4 Artera carotid comun
7 Artera toracic intern
8 Muchiul longus colii
9 Originea arterei vertebrale
10 Nervul frenic
11 Pleura
12 Artera subclavie
13 Vena subclavie
15 Duetul toracic
16 Nervul vag
De la nivelul cisternei chili (B3), situat sub marginea stng a stlpului diafragmatc drept (BIO), la nivelul
vertebrelor lombare L l i L2, duetul toracic merge n sus (prin orificiul aortic al diafragmei) pe partea dreapt i uor
anterior fa de coloana vertebral toracic, ntre aort (Bl 4) i vena azygos (B2) i la nivelul vertebrelor toracicc T5,
T6. cotctc spre stnga, Icrminndu-sc n partea stng a unghiului format de vena jugular intern (C6) i vena
subclavie (C I3). dup ce trece printre artera carotid comun (situat anterior, C4) i artera vertebral (situat
posterior, C9).
D. Limfangiografia de ziua I
Vasele iliace comune
Cisterna chili
Anastomoze lombare
Vase paraaortice
Vase preaortice
Duetul toracic
Chilotoraxul reprezint acumularea limfei n
cavitatea pleural, adic ntre foiele
pleura le visceral i parietal.
A. Esofagul, poriunea toracic inferioar. Vedere
anterioar
Cordul a fost ndeprtat din cavitatea pericardic in
urma secionrii vaselor mari. trunchiul pulmonar
fiind secionat la nivelul la care se mparte n cele
dou artere pulmonare (II i 6). O parte din
pericardul (9) posterior a fost ndeprtat, pentru a
se evidenia esofagul (8). Acesta se vede inferior de
bronhia principal stng (5) i ncrucind
poriunea iniial a tinerei pulmonare drepte (II).
f 1 Trunchiul vagal anterior
I 2 Aorta ascendent
Vena pulmonar inferioar stng
Bronhia principal stng
Artera pulmonar stng
Vena pulmonar superioar stng
Esofagul
Pericardul (margine secionat)
10 Vena pulmonar inferioar dreapt
12 Vena pulmonar superioar dreapt
B. Spaiile intcrcostale. vedere interioar a peretelui posterior
in aceast disecie se vd capetele mediale ale unor spatii inteivostale de pe
partea dreapt, privind dinspre anterolateral dreapta. Pleura a fost
ndeprtat, evidentiindu-se lateral muchii subcostali (7). nervii i vasele (4. 3
i 2) din spatiile intercostale. i trunchiul simpatic (8) i neivul splanhnic mare
(6) pe prile laterale ale corpurilor vertebrale (ca n I ).
1 Corpul vertebrei T9
2 Nervul intercostal VIII
3 Artera intercostal posterioar VIII
4 Vena intercostal posterioar VIII
5 Coasta VIII
6 Nervul splanhnic mare
7 Muchiul subcostal
8 Trunchiul i ganglionul simpatic
Drenajul spaiilor intercostale, sau
toracocenteza. reprezint unprocedeu prin
care acul este introdus prin muchii
intercostali pn n cavitatea pleural, pentru
a seindeprta lichidul n exces. Acul este
introdus imediat deasupra coastei, pentru a
evita lezarea mnunchiului vasculonervos ce
trece prinanul subcostal la nivelul fiecrui
spaiu intercostal.
Nervii intercostali i articulaiile toracelui
=1
C. Articulaiile capetelor costale. Vedere lateral
dreapt
In aceast poriune toracic mijlocie dreapt, coastele
aii fost secionate la nivelul tiibeivulilor lor, fiind astfel
vizibile articulaiile dintre cele dou faete articulate ale
Clipului unei coaste cu faetele de pe fetele laterale ale
corpurilor vertebrale adiacente, cil discul ce se
interpune intiv ele (ca la 4, 9 i 2), unde ligamentul radi
al (4) acoper capsula acestor articulaii sinoviale mici.
1 Nervul splanhnic mare
3 Colul coastei
4 Ligamentul radiat al articulaiei capului coastei
8 Ramura ventral a nervului spinal
9 Corpul vertebral
D. Articulaiile costotransversc. Vedere posterioar
In aceast imagine a jumtii divpte a coloanei
vertebrale, privind dinspre posterior, articulaiile
costotransverse intre procesele transversc vertebrale
tii tuberculii costali sunt acoperii de ligamente
costotransverse laterale (ca la 4). Ramurile dorsale
aknervilor spinali (2) trec mediat dc ligamentele
costotransverse superioare (6): ramurile ventrale (H)
mcig anterior de aceste ligamente.
2 Ramur dorsal a nervului spinal
3 Lama vertebral
4 Ligamentul costotransvers lateral
5 Procesul spinos
8 Ramur ventral a nervului spinal
E. Articulaiile costovertebrale, dezarticulate.
Vedere lateral dreapt
In poriunea superioar a imaginii coasta
superioar a fost secionat la nivelul colului (5),
iar poriunea cu tubercul a fost reflectat superior
dup sec jionarea capsulei articulaiei
costotransverse pentru a vizualiza fateta articular
a tuberculului (2) i procesul transvers (I). Capul
coastei inferioare afost ndeprtat dup
secionarea ligamentului radiat (6) i o capsulei
articulaiei capului coastei (3).
1 Faeta articular a procesului transvers
2 Faeta articular a tuberculului costal
3 Cavitatea articulaiei capului coastei
4 Reper ntre poriunile anterioar i posterioar
ale ligamentului costotransvers
5 Colul coastei
6 Ligamentul radiat
Mulaj al aortei i vaselor asociate. A. Vedere lateral
dreapt. B. Vedere lateral stng
Sistemul arterial a fost injectat cu colorant rou, iar cel
venos cu colorant albastru. In A, privind din dreapta, se
vede vena azygos (4) ce se unete cu vena cav superioar
(21) dup ce primete vena intercostal superioar
dreapt (18) i alte vene intercostale posterioare (ca la
19). In II, privind din stnga, se vede vena intercostal
superioar stng (14) ce intersecteaz poriunea
superioar a arcului aortei (3) pentru a se uni cu vena
brahiocefalic stng (10). Vena hemiazygos (9) comunic
(7) cu vena hemiazygos accesorie ( I). Originea multor
artere intercostale posterioare de la nivelul aortei toracice
(22) se poale vedea in ambele imagini.
Vena hemiazygos accesorie
Artera spinal anterioar
Arcul aortei
Vena azygos
Trunchiul celiac
Comunicarea ntre 1i 9
Comunicarea ntre 14 i 1
Vena hemiazygos
12 Vena azygos lombar stng
14 Vena intercostal superioar stng
15 Vena vertebral stng
16 Vena brahiocefalic dreapt
17 Vena subclavie dreapt
18 Vena intercostal superioar dreapt
19 Vasele intercostale posterioare VI
20 Vasele subcostale
22 Aorta toracic
Diafragma
C . D i af r agma. V ed er e su per i o ar
Toracele a fost disecai la nivelul discului intervertebral dintre vertebrele
toracice T9 i TIO
Refluxul gastroesofagian, denumit i
epigastralgie, se asociaz adesea f e cu
hernia hiatal, fie cu creterea secreiei
^ acide a stomacului i ulcerul peptic.
1 Trunchiul vagal anterior 12 Artera musculofrenic stng
2 Vena azygos 13 Nervul frenic stng
3 Recesul costodiafragmatic 14 Trunchiul simpatic stng
4 Recesul costomediastinal 15 Muchiul diafragmei
5 Pericardul fibros (margine f i Esofagul
secionat) 17 Pleura (margine secionat)
6 Capul coastei stngi IX 18 Trunchiul vagal posterior
7 Vena hemiazygos 19 Nervul frenic drept
8 Vena cava inferioar 20 Cartilajul costal stng VII
9 Discul intervertebral 21 Mduva spinrii
10 Nervul splanhnic mare stng 22 Centrul tendinos al diafragmei
11 Artera toracic intern stng 23 Aorta toracic
24 Duetul toracic
In conformitate cu dcscricrea standard din tratatele dc anatomic, orificiul
diafragniatic al venei cave inferioare esle la nivelul discului intervertebral toracic
T8/T9, orificiul esofagian la nivelul vertebrei T 10 i orificiul aortic la nivelul
vertebrei T12. Totui, destul dc frecvent, orificiul esofagian este situat pe linia
median, ca n aceast pies anatomic (16), iar orificiul venei cave (8) este situat mai
inferior dect normal.
Orificiul venei cave inferioare sc afl la nivelul centrului tendinos al diafragmei, iar
orificiul esofagian n poriunea musculara a acesteia. Aa-zisul orificiu aortic nu sc
afl in diafragm, ci posterior dc accasta (paginii 227).
Centrul tendinos al diafragmei are form de frunz de trifoi** i nu sc inser pe oase.
Nervul frenic drept (19) trece prin orificiul venei cave, adic la nivelul centrului
tendinos, dar nervul frenic stng ( 13) perforeaz poriunea muscular anterior de
centrul tendinos, imediat lateral dc pcncard.
Nervii frenici inerveaz doar motor diafragma, inclusiv stlpii si. Inervaia prin
nervii toracici inferiori (intercostal i subcostal) este doar aferent. Lezarea unui nerv
frenic determin paralizia total a hemidiafragmei respective.
Hernia hiatal. Poate fi de dou tipuri, prin
alunecare sauprinrsturnare, i reprezint
ptrunderea poriunii proximale a stomacului
ntorace, determinnd adesea o senzaie de
arsur n poriunea sternal mijlocie.
Explorri imagistice ale esofagului
Disfagia. Reprezint dificultatea de
deglutiie i se datoreaz unor cauze
intrinseci (structuri periferice) sau extrinseci
(structuri ce comprim esofagul, precum
aorta dilatat, ganglionii limfatici traheati
mrii sau atriul stng mrit).
Rad i o gr af i i cso f agi en e n ti mpu l
tr an zi tu lu i bar i tat. A . Far i n gelc
i n f er i o r i eso f agu l su per i o r . B.
P o r i u n ea mi jlo ci ei C . P o r i u n ea
i n f er i o ar
n A, se privete din fal i se observ
c o parte din pasta baritat ader la
peretele faringelui, reliefndu-se
recesele piriforme (7). dar cea mai
mare parte a Imnului trece in esofag
(3). in B se privete oblic din stnga
i esofagul se identific lng arcul
aortei (2) care prezint calcijcri in
peretele sli - un reper ulii pentru
identificare. n C exist o dilata/ie a
captului inferior al esofagului
toracic (5) care se prezint ins
ngustai la trecerea prin diafragm
(4) pentru a se continua apoi cu
stomacul (9). Atriul stng (8) este
situat anterior de esofagul toracic
inferior (pagina 182, A8), dar numai
cnd este mrit produce o incizura la
nivelul esofagului.
1 Impresiurea aortic a esofagului
2 Arcul aortei cu o plac de
calcificare
3 Bariu n esofag
4 Diafragma
5 Esofagul toracic inferior
6 Marginile traheei
(radiotransparente, coninnd aer)
7 Recesele piriforme n poriunea
laringian a faringelui
8 Poziia atriului stng
9 Stomacul
Rad i o gr af i i eso f agi en e. D . P o r i u n ea cer v i cal . E .
P o r i u n ea to r aci c
1 Impresiunea arcului aortic
2 Baza limbii
3 J onciunea gastroesofagian
4 Impresiunea atriului stng
5 Hemidiafragma stng
6 Impresiunea bronhiei principale stngi
7 Esofagul
8 Orofaringele
9 Impresiunea plexului venos postcricoidian
10 Hemidiafragma dreapt
11 Traheea
12 Valecula
A. Peretele abdominal anterior deasupra ombilicului. Repere de suprafa
Linia neagra indica marginea costala. Linia roz-violet indic plantd transpiioric. Duodenul
deforma literei C'\ este conturat n albastru, iar rinichii n verde.
1 Orificiul aorte al diafragmei
2 Apexul cordului n spaiul V intercostal
3 Domul diafragmatic i marginea superioar a
ficatului
4 Orificiul diafragmatic al venei cave infenoare
5 Fundul vezicii biliare, i jonciunea dintre
cartilajul costal IX i marginea lateral a
muchiului drept abdominal
6 Capul pancreasului i nivelul vertebrei L2
7 Hilul rinichiului stng
8 Hilul rinichiului drept
9 Orificiul esofagian al diafragmei
10 Planul transpiioric
11Articulaia sternoxifoidian
La brbat mamelonul corespunde spaiului intercostal IV.
Ombilicul corespunde n mod normal discului dintre
vertebrele lombare L3 i L4.
Planul transpiioric (10) trece prin mijlocul distanei dintre
incizura jugular a sternului i marginea superioar asimfizei
pubiene, sau la aproximativ o lime de palma inferior de
articulaia sternoxifoidian ( 11), i corespunde planului ce
trece prin partea inferioar a corpului vertebrei L I .
Hilul fiecrui rinichi este situat la aproximativ 5cm de linia
median, cel stng (7) fiind imediat deasupra planului
transpiioric, iar cel drept (8). imediat dedesubtul acestui plan.
In cursul vieii, duodenul i capul pancreasului (6) pot fi
situate cu una sau mai multe vertebre mai jos dect la
cadavru (descris aici).
Fundul vezicii biliare (5) se afl posterior dc punctul n care
marginea lateral a tecii muchiului drept abdominal,
ntlnete marginea costal a cartilajului IX.
Paracenteza abdominal reprezint procedeul de drenare a
lichidului (asdtei) din abdomen, printr-o canul instalat n
peretele abdominal anterior, lateral de teaca muchiului drept
abdominal, pentru a evita lezarea vaselor epigastrice.
B. Regi u n i le abd o men u lu i
Abdomenul poate f i mprit n regiuni prin dou Unii verticale f i dou linii
orizontale. Liniile verticale (LV) trec prin mijlocul ligamentelor inghinale; linia
orizontal superioar corespunde planului transpiioric (TP, A10), iar cea
inferioar unete tuberculii crestelor iliace (planul transtubercular, TI).
1 Regiunea epigastric 5
2 Hipogastrul sau regiunea 6
suprapubian 7
3 Hipocondrul stng
4 Regiunea iliac stng sau 8
fosa iliac 9
Regiunea lombar stng
Hipocondrul drept
Regiunea iliac dreapt
sau fosa Iliac
Regiunea lombar dreapt
Regiunea ombilical
j
_
A . P er etele abd o mi n al an ter i o r
1 Neivul cutanat anterior (nervul intercostal VIII)
2 Nervul cutanat anterior (nervul intercostal X)
3 Stratul anterior al aponevrozei muchiului oblic intern
4 Aponevroza muchiului oblic extern
6 Nervul ilioinghinal
7 Tractul iliotibial
8 Linia alb
9 Linia semilunar
10 Muntele pubelui
12 Stratul posterior al aponevrozei muchiului oblic intern
13 Muchiul piramidal
14 Muchiul drept abdominal
15 Teaca muchiului drept abdominal, poriunea anterioar
16 Ligamentul rotund al uterului
18 Ganglionii limfatici inghinali superficiali (grupul orizontal)
19 Ganglionii limfatici inghinali superficiali (grupul vertical)
20 Inelul inghinal superficial
21 Venele inghinale superficiale
22 Inseria tendiioas
23 Ombilicul
Teaca muchiului drept abdominal (A 15) se formeaz
din aponevroza muchiului oblic intern (A3), care se
divide la marginea lateral a muchiului drept
abdominal (A9) n dou straturi. Cel posterior (A 12)
trece posterior de muchi i sc ntreptrunde cu
aponevroza muchiului transvers abdominal (B19),
formnd peretele posterior al tecii (B13); stratul
anterior (A3) merge anterior de muchi i sc
ntreptrunde cu aponevroza muchiului oblic extern
(A4) formnd peretele anterior al tecii (A 15).
Pereii anterior i posterior ai tecii se unesc la nivelul
marginii mediale a muchiului drept abdominal, pentru
a forma linia alb median (A8, B 11).
Hematomul n teaca dreptului abdominal.
Traumatismul direct al peretelui abdominal
anterior sauunefort expirator exagerat, cum
ar fi cel din cursul naterii, poate provoca
ruptura vaselor epigastrice inferioare i
superioare, determinnd extravazarea
sngelui ntr-una sau n ambele teci ale
muchlor drepi abdominali.
Peretele abdominal anterior. B. Teaca muchiului drept
abdominal. C. Imagine de RMN, sectiunc axial
r
1 Nervul cutanat anterior (nervul intercostal X)
\
2 Stratul anterior al aponevrozei muchiului oblic intern
3 Peretele anterior al tecii dreptului
4 Coasta VIII
3
Vasele epigastrice inferioare
9 Aponevroza muchiului oblic intern
10 Muchiul oblic intern
11 Linia alb
12 Muntele pubelui
13 Peretele posterior al tecii dreptului
15 Muchiul drept abdominal, reflectat
17 Ganglionii limfatici inghinali superficiali
18 Inseria tendinoas
19
Muchiul transvers abdominal
c
Ombilicul
J
In treimea inferioar a muchiului drept abdominal,
inferior dc linia arcuat, lipsete peretele posterior al tecii
dreptului (pagina 193, Bl).
_
190
A. Peretele abdominal anterior, coninutul abdominal
Peretele abdominal anterior, secionai de-a lungul
marginilor costale (4) a fost reflectat inferior. S-au
expus astfel peretele posterior al tecii dreptului, fascia
transversalii (22) i peritoneal parietal (S), precum
i structurile abdominale in situ.
r
1 Colonul ascendent
2 Corpul stomacului
3 Cecul
4 Marginea costal
5 Marginea tiat a omentului mare
6 Diafragma
7 Duodenul
9 Fundul stomacului
10 Omentul mare
11 Flexura hepatic, colonic
12 lleonul
13 Vasele epigastrice inferioare
14 Vasele gastroepiploice stngi
15 Lobul stng al ficatului
16 Omentul mic
17 Ligamentul rotund
18 Peritoneul parietal, margine tiat
19 Sfincterul piloric
21 Lobul drept al ficatului
22 Fascia transversalis
23 Colonul transvers
24 Muchiul transvers abdominal
25 Artera ombilical obliterat
26 Ombilicul
27 Uraca
Peretele abdominal anterior. B. Arcada inghinal. C.
Imagine de RMN, seciune axial
1 Nervul cutanat anterior (nervul intercostal XI)
2 Nervul cutanat anterior (nervul intercostal XII)
3 Teaca muchiului drept abdominal (margine tiat)
4 Duetul (vasul) deferent
6 Artera femural
7 Nervul femural
8 Vena femural
9 Vena safen mare
10 Sacherniar
11 Muchiul iliac
14 Artera circumflexa femural lateral
15 Linia alb
16 Linia semilunar
17 Vase limfatice
19 Muchiul croitor
20 Vene scrotale comunicante
21 Cordonul spermatic
22 Ganglionii limfatici inghinali superficiali
23 Ligamentul suspensor al penisului
24 Ombilicul
Sacul herniar (10) prezent aici. nu exist n mod normal.
Rezolvarea chirurgicala aherniei. n regiunea
inghinal, locul cel mai frecvent deproducere
aherniilor, se folosesc adesea fibre artificiale
pentrua petici" unorificiuhemiarlarg.
Ligamentele pectineui lacunar sunt adesea
folosite ca puncte de ancorare a suturilor.
Orificiul inghinal superficial (14, la captul
medial al canalului inghinal)este situat la 1cm
superior de tuberculul pubian (13).
Orificiul inghinal profund (3. la captul lateral al
canalului inghinal) este situat la I cmsuperior
de mijlocul ligamentului inghinal.
Artera femural (4, ale crei pulsaii pot fi
pcrccputc n mod normal) intr n regiunea
coapsei prin zona mijlocie. ntre simfiza pubian
(2) i spina iliac anterosuperioar ( I ). Acest
punct de ptrundere a arterei femurale n
regiunea coapsei este numit i punctul femural1*
sau punctul inghinal mijlociu.
Trebuie avuta in vedere diferenierea, uoar de
altfel, intre mijlocul ligamentului inghinal
(utilizat pentru localizarea orificiului inghinal
profund, 3) i punctul inghinal mijlociu (utilizat
pentru a localiza artera fcmural.4).
Punctul McBurney (11) este un reper de
suprafa al peretelui abdominal anlerior, ce
corespunde n interior bazei apendicelui. El
se afl la unirea treimii laterale cu dou
treimi mediale ale liniei ce unete spina iliac
anterosuperioar dreapt cu ombilicul (linia
violet).
A. Peretele abdominal anterior, cadranul inferior drept. Repere de suprafa
Cecul, cu ileonul deschizndu-se fa nivelul sn din partea stnga, i
continundu-se superior cu colonul ascendent, este conturat cu linia
alhastr. Ligamentul inghinal ce unete spina iliac anterosuperioar ( l ) cu
tuberculul pubian (13) este indicat de linia verde. Artera femural (4) are
vena femural (7) in partea sa medial, i nervul femural (6) n partea
lateral. Canalul femural (5) este situat medial de ven. Orificiul inghinal
profund (3) i vasele epigastrice inferioare (9) sunt situate deasupra arterei,
n timp ce orificiul inghinal superficial (14) este situat superior i medial de
tuberculul pubian (13).
r
2
3
4
5
6
7
8
Spina iliac anterosuperioar
Bifurcaia aortei (vertebra L4)
Orificiul inghinal profund
Artera femural
Canalul femural
Nervul femural
Vena femural
Creasta iliac
10 Extremitatea inferioar a venei
cave inferioare (vertebra L5)
11 Punctul McBurney
12 Simfiza pubian
14 Orificiul inghinal superficial
15 Tuberculul crestei iliace
B
Durerea peritoneal. Peritoneul visceral este
sensibil doar la ntindere i presiune, acestea
fiind resimite ca o durere surd. Peritcneul
parietal prezint totui o sensibilitate
dureroas, fiind inervat de nervi spinali.
B. Peretele abdominal anterior. Vedere posterioar. Plicile
ombilicale
n aceast imagine se observ pe fala peritoneal, in zona central a
peretelui abdominal anterior, plicile peritoneal ridicate de anumite
structuri. Exist o plic deasupra ombilicului - ligamentulfalciform-
i nc cinci dedesubtul ombilicului: plic ombilical median (?) pe
linia median, i dou perechi de plici mediale i laterale de fiecare
purte (6 i 4). Vezi notele despre coninutul plicilor.
Linia arcuat
Ligamentul falciform
Trigonul inghinal
(Hesselbach)
Plic ombilical lateral
(Hesselt
4 Plic onr
V____
A
5 Linia semilunar
6 Plic ombilical medial
7 Plic ombilical median
8 Ombilicul
Plic ombilical median (B7) continc ligamentul ombilical
median, care reprezint obliterarea uraci (format din alanloid,
conexiunea embriologic dintre vezica urinar i ombilic).
Plic ombilical medial conine ligamentul ombilical medial, care
reprezint obliterarea arterei ombilicale (C9, B6).
Plic ombilical laterala (B4) conine vasele epigastrice inferioare,
in traiectul lor dc la vasele iliace externe la teaca muchiului drept
abdominal. Dei catalogat drept plic ombilical, nu ajunge la
nivelul ombilicului, deoarece vasele ptrund n teaca dreptului
trecnd pe sub linia arcuat (B l) care reprezint marginea
inferioar a peretelui exterior al tecii dreptului. Sub acest nivel, cele
trei aponevroze carc formeaz teaca (pagina 188) trec, toate,
anterior dc muchiul drept abdominal.
Trigonul ombilical I Icssclbach este zona congenital de rezistena
sczut a peretelui abdominal dintre muchiul drept abdominal i
vasele epigastrice inferioare. Hernia inghinal direct sc producc n
aceast regiune.
Hernia ombilical este hernia a&dominal de
la nivelul ombilicului, fiind adesea
congenital i disprnd in al doilea sau al
treilea an de via.
Capul de meduz, dilataia venelor
ombilicale, seamn cu prul Meduzei din
mitologia greac, fiind de obicei un semn al
cirozei hepatice.
D. Peretele abdominal anterior fetal. Vedere posterioar
La acest fetus la termen, peritoneul i esuturile extraperitoneale au fost
ndeprtate pentru a se evidenia arterele ombilicale (9) i vena ombilical
stng (6), convergente spre faa posterioar a ombilicului.
o
Diafragma
6 Vena ombilical stng
2 Muchiul oblic extern 7 Muchiul drept abdominal
3 Ligamentul falciform 8 Muchiul transvers abdominal
4 Vasele epigastrice inferioare 9 Artera ombilical
5 Muchiul oblic intern 10 Vezica urinar
M l
12
Imagine laparoscopic a herniei inghinale directe. Vedere lateral stng
1 Hernia inghinal direct
Hernia inghinal direct reprezint protruzia
peritoneului i anselor intestinale prin
peretele abdominal anterior, medial de
vasele epigastrice inferioare, n trigonul
inghinal (Hesselbach).
li. Peretele abdominal anterior. Vedere lateral dreapt i posterioar
Hernia inghinal indirect este o protruzie
ce urmeaz traiectul vasului deferent sau
ligamentul rotund. Colul sacului herniar se
afl lanivelul orificiului inghinal pro-
fund,lateral de vasele epigastrice inferioare.
Peritoneul i esuturile
extraperitoncale au fost
ndeprtate, lsnd la vedere
vasele epigastrice inferioare
(2) n traiectul lor posterior de
muchiul drept abdominal (8),
intrnd n teaca dreptului (6),
inferior de linia arcuat (1).
1 Linia arcuat
2 Vasele epigastrice
3 Ligamentul inghinal
4 Linia alb
5 Poziia orificiului inghinal profund
6 Peretele posterior al tecii dreptului
7 Creasta pubelui
11 Ombilicul
C. Viscerele abdominale superioare, seciunc
transversal
Aceast seciune a abdomenului superior efectuat
la nivelul vertebrei lombare LI, este privit dinspre
in ferior spre lorace i arat poziionarea general a
viscerelor. Coloana vertebrat (2) proemin spre
anterior in cavitatea abdominal, avnd rinichii (II
i 20) de fiecare parte a sa. Ficatul (21) este situat
pe partea dreapt, extinzndu-se spre stnga (12)
pentru a se suprapune parjial stomacului (28);
pancreasul (16) este localizat central, extinzndu-se
i el spre stnga (dar pe un plan mai profund)
pentru a se suprapune parial rinichiului stng (II).
Anumite poriuni din colon (32 i 4) sunt adiacente
splinei (26) care este localizat in vecintatea
diafragmei, fiind chiar unit cu peretele toracic in
regiunea coastei X (31).
Abdomenul superior
/
1 Aorta abdominal
12 Lobul hepatic stng
24
2 Corpul primei vertebre lombare
13 Vena renal stng
25
3 Conul medular al mduvei spinrii
14 Omentul mic 26
4 Colonul descendent
15 Rdcinile nervoase ale cozii de cal 27
5 Muchiul erector spinal
16 Pancreasul 28
17 Vena port 29
7 Omentul mare (ligamentul gastrosplenic)
18 Muchiul psoas mare 30
8 Artera hepatic
19 Muchiul ptrat lombar 31
9 Canalele hepatice
20 Rinichiul drept
32
11 Rinichiul stng
V
Spina primei vertebre lombare
Splina
Coasta X
I). Imagine de CT a abdomenului superior. Ia nivelul trunchiului celiac
Toate imaginile CT (tomografie computerizat) ale trunchiului prezint in mod convenional
vederi din inferior (corpul ntins pe spate, iar specialistul privete spre extremitatea cefalic).
In D s-a folosit att substan de contrast oral ct i intravenoas (pentru a evidenia
amtururile intestinului i sistemului vascular m acelai timp). Pentru a evita prea multe
repere, s-ati nsemnat doar cteva structuri cheie, rmnnd diferite poriuni ale tractului
digestiv care nu au fost etichetate. Se observ trunchiul celiac desprinzndu-se din aort (!)
i aivizndu-sc sub forma literei,. Y", n artera splenic ce merge spre stnga, posterior de
pancrcas (6) i artera hepatic comun, mergnd spre dreapta, pe lng vena port (7). Pe
partea stng, sunt evideniate splina (9) i polul superior al rinichiului (4), dar pe dreapta
planul scanat este prea sus pentru a prinde rinichiul drept.
r
1 Aorta abdominal 6 Pancreasul
2 Vezica biliar
7 Vena port
3 Vena cav inferioar 8 Stlpul drept al diafragmei
4 Rinichiul stng 9 Splina
5 Ficatul
10 Vertebra T12
_
A. Visccrcic abdominale superioare. Vedere anterioar
Pereii toracic i abdominal i poriunea anterioara a diafragmei au fost
ndeprtate, pentru a vizualiza viscerele in situ. Ficatul (9 i 7) i stomacul (II)
sunt situate imediat sub diafragm (1). Omentul mare (4) atrna n jos, de la
nivelul curburii mari (marginii inferioare) a stomacului (IJ), acoperind o mare
parte din intestinul subire i gms, dar lsnd o parte din colonul transvers
(12) i intestinul subire (10) neacoperite. Fundul vezicii biliare (3) este situat
ntre lobul drept al ficatului (9) i colonul transvers (12).
Biopsia hepatic. Probele de esut hepatic
se pot obine cuajutorul unui ac trecut prin
spaiile intercostale IX sau X lanivelul liniei
axilare, n timpul unei expiraii forate care
reduce dimensiunea recesului
costodiafragmatic i riscul de pneumotorax.
i ______________________
r Diafragma 7 Lobul stng al ficatului
2 Ligamentul falciform 8 esut adipos pericardic
3 Vezica biliar a Lobul drept al ficatului
4 Omentul mare 10 Intestinul subire
5 Lobul inferior al plmnului stng 11 Stomacul
6 Lobul inferior al plmnului drept 12 Colonul transvers
V
Pentru cxplicarca structurilor peritoneale vezi diagramele dc la pagina 202.
u
Abdomenul superior
B. Viscerele abdominale superioare. Vedere anterioar
In aceast imagine de abdomen in situ. poriunea superioar
a omeniului mare (6) acoper o mare parte din colonul
transvers i mezocolon (poriunea dreapt a colonului
transvers rmne vizibil, 12). Poriunea inferioar a
omeniului (5) acoper ansele intestinale, o parte (10) fiind
vizibile posterior de marginea omeniului. Cecul (2) este
situat la captul inferior al colonului ascendent (I) care
continu superior pn laflexura colic dreapt (flexura
hepatic, 8) unde devine colon transvers (12).
f
1 Colonul ascendent
2 Cecul
4 Fundul vezicii biliare
5 Omentul mare, acoperind ansele intestinale
6 Omentul mic, acoperind colonul transvers i mezocolonul
8 Flexura colic dreapt
10 Intestinul subire
11 Stomacul
J
Laparoscopia este o tehnic chirurgical
invaziv minim, pentruaexamina, ndeprta
saureface organele / esuturile abdominale
saupelviene, utilizndmici tuburi care se
q inser n peretele abdominal.___________
C. Imagine laparoscopic a vezicii biliare
Colecistectomia. ndeprtarea chirurgical a
vezicii biliare afost conceput clasic de
Kocher, printr-o incizie paralel cumarginea
costal dreapt, dar in prezent intervenia se
q face laparoscopic.
Abdomenul superior
A. Viscerele abdominale superioare. Vedere
anterioar
Este aceeai imagine ca la pagina 196 i 197, omentul mare (5)
fiind acum ridicat n sus, pentru a se vizualiza aderena sa la
colonul transvers (8) (vezi pagina 202, C).
Apendici epiploici
Ligamentul falciform
Vezica biliar (fundul)
Lobul stng al ficatului
Faa posterioar a omentului mare
Lobul drept al ficatului
Intestinul subire
Apcndicii cpiploici (A l) sunt apcndici peritoneali dc
esut adipos situai pe diferite poriuni ale colonului
(ascendent, transvers, descendent i sigmoid). Nu sc
gsesc pe intestinul subire sau pe rect, i pot exista n
form rudimentara pe cec i apendice. n interveniile
chirurgicale abdominale ci sunt un reper util pentru
diferenierea colonului de alte segmente ale
intestinului.
In Nomenclatura Anatomica, termenul dc , intestin
subire** sc refer la duoden, jejun i ileon, dar n
elinic este frecvent folosit doar pentru jejun i ileon,
duodenul fiind denumit ca atare, separat.
Lavajul peritoneal. Procedur de splare a
suprafeei peritoneale prin instilarea i
ndeprtarea prin drenare a lichidului din ca
vitatea abdominal; este cel mai folosit pro
cedeu de sterilizare a abdomenului sau de
diafiz (dializa peritoneal) n bolile renale.
Lavajul peritoneal se poate folosi i in scop
diagnostic. n traumatisme abdominale,
pentru a evidenia hemoragia
. intraperitoneal.
Dializa peritoneal. Peritoneul, fiind o
membran semipermeabil, se poate folosi
pentru dializ n cazul bolilor renale. Lichidul
se introduce n cavitatea peritoneal, este
lsat s interacioneze cu coninutul
abdominal, i apoi. avnd n componenta sa
majoritatea toxinelor circulante, se
ndeprteaz. Acest procedeu, repetat n
mod regulat, este o metod satisfctoare de
a controla uremia.
1
Omentul mic i foraincn cpipioic. B. Vedere
frontal. C. Vedere frontal i lateral dreapt
in B, un deget a fost plasat nforamen epiploic (3),
posterior de marginea dreapt, liber, a omanului
mic (12), iar vrful degetului se poale vedea in
sacul mic prin transparenta omeni ului mic (9) care
se ntinde ntre ficat (7) i curbura mic a
stomacului (8). intr-o imagine mai lateral, in C,
privind din lateral dreapta n foramen (3), se
constat c acesta este ntre marginea dreapt
liberii a omentului mic (12) situat anterior i vena
cav inferioar (6) situat posterior, deasupra
primei poriuni a duodenului (14).
1 Poriunea descendent (a doua) a duodenului
2 Diafragma
3 Foramen epiploic
5 Vezica biliar
8 Curbura mic a stomacului
9 Omentul mic
10 Pericardul
11 Lobul ptrat al ficatului
12 Marginea dreapt liber a omentului mic
14 Poriunea superioar (prima poriune) a duodenului
15 Polul superior al rinichiului drept
Foramen cpipioic (sau hiatul lui Winslow, B3 i C3) reprezint comunicarea dintre
cavitatea peritoneal (numit uneori i sac mare) i sacul mic (bursa omental),
spaiul delimitat de peritoneul de pe faa posterioar a stomacului (B8 i C8) i
omentul mic (B9 i BI2)antcrior de poriuni din pancreas i rinichiul stng.
Foramen cpipioic, orificiul de intrare n sacul mic (Bl i C3) arc urmtoarele limite:
Posterior vena cava inferioar (C6)
Anterior - marginea dreapt, liber aomentului mic (B l2) carc cuprinde vena port,
artera hepatic i canalul biliar (pagina 203. F27, 17i 4). Vena port este elementul cel
mai posterior dintre aceste structuri, astfel c se poate spune c foramenul este situat
ntre dou mari vene: vena cav inferioar i vena port.
Inferior prima poriune a duodenului (B l4 i C I4). carc are traiectul posterior i la
dreapta.
Superior procesul caudatal ficatului (pagina 212. A3).
Abdomenul superior
li. Sacul mic i mczocolonul transvers. Vedere frontal
Onienlul mare (3) atrnnd de la nivelul curburii mari a
stomacului (2) afost separat de colonul transvers n sus, iar n
sacul mic s-a fcut o mic deschidere (ca n D, la pagina 202).
Aadar, aceast imagina arat f i l a posterioar a omentului mare
(3), stomacul i omentul mic (5), i faa anterioar a
mezocolonului transvers (9).
Ascita reprezint acumularea de lichid n
cavitatea peritoneal, datorat unor cauze
variate, incluznd neoplasme, inflamaii i
A. Viscerele abdominale superioare. Vedere frontal
n aceast imagine, stomacul (3 i 7), colonul
transvers (li) i omentul mare (4) s-au ridicat pentru
vizualizarea (lexurii duodenojejunale (2).
Extremitatea stng a poriunii orizontale (poriunea
a treia) a duodenului (5), are un traiect ascendent,
formnd poriunea ascendent (poriunea a patra) a
duodenului (I), care se va continua cujejunul la
nivelulflexurii duodenojejunale (2), inferior de
marginea inferioar a pancreasului (9).
r ,
Poriunea ascendent (apatra) a duodenului 7 Curbura mic a stomacului
2 Flexura duodenojejunal
8 Linia de inserie a rdcinii mezenterului
3 Curbura mare a stomacului
9 Marginea inferioar a pancreasului
4 Omentul mare (faa posterioar) 10 Mezenterul
5 Poriunea orizontal (a treia) a duodenului 11 Colonul transvers (faa posterioar)
6 J ejunul
12 Mezocolonul transvers (faa posterioar)
1 Anse jejunale i ileale
3 Omentul mare (faa posterioar)
5 Omentul mic (faa posterioar)
6 Mezenterul
7 Peritoneul sacului mic, acoperind pancreasul
8 Colonul transvers
9 Mezocolonul transvers, acoperind
poriunea orizontal (a treia) a duodenului.
. hipertensiune portal.
Abdomenul superior
Votvulusul. rsucirea intestinului sau
mezentemlui, provoac ischemia segmentului
respectiv. Se produce cel mai frecvent la
nivelul colonului sigmoid, la indivizii care au o
dielbogat in (bre, mai ales n Africa unde
acestafeciune inlocuiete apendicita acut
inceeace pnvete cea mai frecvent cauz
jde .abdomenacut"
C. Mezenterul i colonul descendent.
Vederefrontal
Stomacul (4) f i colonul transvers (12)
au fost ridicate pentru a se vizualiza
extremitatea stng a rdcinii
mezentemlui (9). Iu nivelulJlexurii
mudenojejunale <3). Colonul
descendent (2) care este situat
retroperitoneal, devine colon sigmoid
(10) cnd dobndete mezocolon (11) i
m mai este retropcritoneal.
' Rdcina mezentcrului (C9), nccpe la
nivelul flexurii duodeno-jejunale (C3) i
arcun traiect inferior i la dreapta,
ncruciandu-se cu poriunea orizontal
(poriunea a treia) a duodenului (C5);
vasele mczcnterice superioare ptrund n
mezenter la acest nivel (vezi pagina
304). '
Anse jejunale i ileale
2 Colonul descendent 8
4 Curbura mare a stomacului 9
5 Poriunea orizontal (a treia) a 10
duodenului 11
6 Flexura colic stng (splenic) 12
Mezenterul
Peritoneul, acoperind vasele
iliace externe
Rdcina mezentemlui
Colonul sigmoid
Mezocolonul sigmoid
Colonul transvers
Drenajul abceselor peritoneale. Puroiul din
cavitatea peritoneal se colecteaz la indivizii
culcai pe spate, intr-unui din recesele sau
pungile din cavitatea peritoneal. Acestea
sunt spaiile subfrenice, firidele paracolice i
fundul de sac recto-ulerin (al lui Douglas).
Pentru fiecare spaiu se folosesc proceduri
3 de drenaj diferite.__________
:02
Abdomenul superior
Diagrame peritoneale. B. Poziie normal. C. Cu poriunea
inferioar a omentului mare ridicat. D. Cu omentul mare ridicat
i separat dc mczocolonul transvers i colonul transvers i cu o
deschidcre n sacul mic. E. Cu formaiunile omentul mare,
mezocolonul transvers i colonul transvers ridicate i cu o
deschidere n sacul mic.
in aceste scheme este prezentat imaginea lateral stng a
seciunii sagitale efectuate la nivelul liniei mediane a
abdomenului i se constat moilul in care peritoneal formeaz
omentul mic (Om, trecnd inferior de stomac, S), omentul mare
(OM), mezocolonul transvers (MT), ta nivelul colonului transvers
(CT) i mezenterul la nivelul intestinului subire (IS). Conturul
albastru reprezint peritoneal sacului mic. Artera mezenteric
superioar, trecnd printre capul i procesul uncinat al
pancreasului (P i U) i continundu-se de-a lungul duodenului
A. Loja hepatorcnal peritoneal. Vedere lateral dreapt i
inferioar
Cu corpul ntins pe spate i privit din partea lateral
dreapt (cu capul spre stnga), ftcatu! (15) a fost rsucit in
sus i spre stnga pentru a se vizualiza intrarea in spaiul
dintre ficat i polul superior al rinichiului (8, firida lui
Morison sau compartimentul subhepatic al cavitii
peritoneale).
1 Colonul ascendent
2 Foramen epiploic
4 Vezica biliar
5 J onciunea gastroduodenal
7 Omentul mare
8 Loja hepatorenal (firida Morison)
12 Omentul mic, acoperind pancreasul
13 Flexura colic dreapt (hepatic)
14 Marginea dreapt liber a omentului mic
16 Poriunea superioar (prima poriune) a duodenului
18 Polul superior al rinichiului drept 18
V
(D) i n mezenterul (M) intestinului subire (IS) d natere la
acest nivel la artera colic medie care merge in mezocolonul
transvers (MT) la colonul transvers (CT). Omentul mare (OM)
este format din patru straiuri fuzionate i care fuzioneaz de
asemenea cu poriunea anterioar a nwzocolonului transvers
(MT, dou straturi) i colonul transvers. La disecie nu este
posibil separarea straturilor, cu excepia omentului mare de
mezocolonul transvers. Cele ase straturi dintre stomac i
mezocolonul transvers sunt denumite oment gastrocolic. B
corespunde diseciilor de la paginile 196 i 197, C corespunde
celor de la pagina 198, D, celor de la pagina 200, i E
corespunde cu B de la pagina 205. Sgeile mici din D i E indic
straturile secionate pentru a face deschideri artificiale in sacul
mic.
Abdomenul superior
Cancerul de pancreas. Apare cel mai
frecvent ia nivelul capului pancreasului;
fiind o cauz important de obstrucie
extrahepatic a arborelui biliar, duce la
q apariia icterului
F. Trunchiul celiac i regiunea nconjurtoare
O parte din lobul stng ul ficatului (21) i marc
pune a omeniului mare i mic (24 i 7) au fost
ndeprtate mpreun cu peritoneul poriunii
centrale a peretelui abdominal posterior (peretele
posterior al sacului mic), pentru a se evidenia
unele dintre cele mai importante structuri ale
abdomenului superior: trunchiul celiac (8) i
ramurile sale (20. 33 i 9). vena port (27) i
canalul biliar (4) format prin unirea canalului cistic
(12) al vezicii biliare (15) cu canalul hepatic comun
(10) a!ficatului (32 i 21).
r
1Aorta abdominal 19 Stlpul diafragmatic stng
2 Esofagul abdominal 20 Artera gastric stng
3 Artera hepatic accesorie
4 Canalul biliar
22 Vena renal stng
5 Corpul pancreasului 23 Ligamentul triangular stng
6 Corpul stomacului
24 Omentul mic coninnd arterele
7
Ramurile arterelor gastroepiploice
gastrice dreapt i stng
stng i dreapt n omentul mare 25 Ligamentul arcuat median
8 Trunchiul celiac
26 Ramura esofagian a arterei
9
Artera hepatic comun
gastrice stngi
10 Canalul hepatic comun 27 Vena port
11 Artera cistic
28 Poriunea piloric a stomacului
12 Canalul cistic
29 Stlpul diafragmatic drept
13 Diafragma 30 Artera gastric dreapt
14 Ligamentul falciform 31
Artera gastroepiploic dreapt
15 Vezica biliar
16
Artera gastroduodenal
33 Artera splenic
17
Artera hepatic i ramurile sale 34
Poriunea superioar (prima
dreapt i stng
poriune) a duodenului
1S Vena cav inferioar 35 Artera mezenteric superioar
Artera cistic ( 11) se desprinde n mod normat din ramura dreapt a arterei licpaticc i
irece posterior de canalul hcpatic comun i canalul cistic. in imaginea dc l'a| se
desprinde ns direct din artera hepatic ( 17) i trece anterior de canalul biliar (4).
Dac exist o arter hepatic acccsoric (ca n acest caz. 3) aceasta trece posterior dc
vena port (27), i nu anterior cum este normal.
Este normal ca artera gastric dreapt (30) s fie mult mai mic dect cea stngi (20).
Artera gastric stng (20) merge superior i la stnga i apoi sc ntoarce spre inferior
de-a lungul curburii miei a stomacului, ntre dou straturi ale pcritonculuicarc
formeaz omentul mic (24). D o ramur esotagian carc trece prin orificiul
esofagian al diafragmei i vascularizeaz poriunea inferioar a esofagului (2). Venele
nsoitoare (nereprezentate aici) se vars n vena gastric stng i apoi n vena port,
tcnd din poriunea inferioar a esofagului unul dintre ccic mai importante sedii ale
anastomozclor portosistcmicc.
untutile portocave. Obstrucia venei porte,
de orice natur, produce varice la nivelul
anastomozelor venoase portosistemice.
Aceste anastomoze ale venei porte cuvena
cav inferioar au rolul de a reduce
hipertensiunea portal i audrept
consecin apariia varicozitilor.
>
O
Z
.

>
>
H

(
f
i
Abdomenul superior
A . Vasele mezcntcrice superioare
Stomacul (14) afost ridicat i mezocolonul
transvers ndeprtt. lsnd colonul transvers (18)
n poziia sa normal. 0 parte din peritoneal
mezenterului (4) afost disecat pentru a se
vizualiza ramurile arterei mezenterice superioare
(16).
Artera colic dreapt este n mod normal o ramura a
arterei mezenterice superioare (16), dar adesea (ca aici)
provine din artera colic medic (13).
Vena mezenteric superioara (17) este situat n partea
dreapt aarterei nsoitoare (16). Ele apar la nivelul
marginii inferioare a pancreasului (2) trec pe deasupra
procesului uncinat (19) al capului pancreasului (7) i
coboar intersectnd poriunea orizontala (a treia) a
duodenului (X) la nivelul locului lor de intrare i ieire
din rdcina mezenterului (4).
r.
Poriunea ascendent (a patra) a duodenului
2 Corpul pancreasului
3 Ramuri ale vaselor colice stngi
4 Marginea tiata aperitoneului. la nivelul rdcinii mezenterului
7 Capul pancreasului
8 Poriunea orizontal ( a treia) a duodenului
9 Artera ilcocolic
10 Arterele jejunale i ileale
11 J ejun
12 Polul inferior al nnchiului stng
13 Artera colic medie
14 Faa postenoar a regiunii p lorice a stomacului
15 Artera colic dreapt
17 Vena mezenteric superioar
19 Procesul uncinat al capului pancreasului
V )
.
B. Vasele mezcnterice superioare
Aceasta disecie este similar cu A de fa pagina
anterioar, dar aici stomacul (16) i colonul
transvers (20) au fost ridicate, iar artera colic
medie (14) a fost deplasat superior. Rdcina
mezenferului (2) ncepe la nivelul flexurii
duodenojejunale (5) i are traiect oblic inferior i
spre dreapta, intersectnd poriunea orizontal
(poriunea a treia) a duodenului (7), unde vasele
mezcnterice superioare i ramurile lor (19, 18 i 9)
vor fi incluse ntre cele dou straturi ale
peritoneului carc formeaz mezenterul (vezi B,
pagina 202).
2 Marginea tiat a peritoneului la nivelul rdcinii mezenterulu
7 Poriunea orizontal (a treia) a duodenului
8 Artera ileocolic
9 Arterele jejunale i Heale
10 J ejunul
11 Vasele colice stngi
12 Rinichiul stng
13 Mezenterul
15 Colul pancreasului
16 Faa posterioar a corpului stomacului
17 Ramura dreapt a arterei colice medii
21 Procesul uncinat al capului pancreasului
In poziia sanormal, artera colic medic are traiect
dcsccndcnt dc Innivelul originii sale mezcnterice
superioare (Al 3). dar devine evident c atunci cnd
colonul transvers este ridicat (ca aici, B20 ji la E dc la
pagina 202). artera (Bl4) sc ridic i ca. Schemele
arterelor colonului din diferite tratate prezint adesea
aceast poziie, dar nu trebuie scpat din vedere e n
poziie anatomic, artera are un traiect descendent.
A . Vasele mezen ter i ce i n f er i o ar e, v ed er e f r o n tal.
Stomacul (21) i colonul transvers (28) sunt ridicate.
Peritoneal peretelui posterior abdominal afost ndeprtat, i
poriunile stngi ale duodenului (7 i 6) au fost reflectate ctre
dreapta, pentru a evidenia originea arterei mezenterice
inferioare (12) din aort (1). Marginea inferioar a
pancreasului (2) a fost ridicat relevnd vena splenica (24) cu
vena mezenteric inferioar (13) vrsndu-se in ea. Ureteral
(29) prezint anterior vasele genitale (10 i 11) i posterior
nervul genitofemural (9) de-a lungul muchiului psoas mare
(22).
Ischemia intestinal. Segmentul intestinal pre
dispus acestei patdogi este cel cu o
vascularizaie mai srac, o arie numit
cumpna apelor*, localizat ntre teritoriile
vascularizate de arterele mezenterice.
Sindromul poate surveni i dup volvulusul
intestinal, mai ales la nivelul sigmoidului.
" \
1 Aorta abdominal
3 Ramurile vaselor colice stngi
4 Margine secionat a peritoneului
7 Duodenul ascendent (poriunea a patra)
8 Duodenul orizontal (poriunea a treia)
9 Nervul genitofemural
10 Artera genital
11 Vena genital
12 Artera mezenteric inferioar
13 Vena mezenteric inferioar
14 Artera colic stng
15 Artera renal stng
16 Vena renal stng
17 Polul inferior al rinichiului stng
18 Mezenterul
20 Pelvisul renal
21
Faa posterioar a regiunii pilorice a stomacului
22 Muchiul psoas mare
23 Artera splenic
24 Vena splenic
27
Muchiul suspensor al duodenului (muchiul lui Treitz)
29 Ureterul
in aceast imagine (ca i n I) dc la pagina 227). artera
genitala (testicular) stng ( 10) sedesprinde din
artera renal (15), i nu din aort (I).
B. Radiografie de intestin gros
S-a folosii o clism baritat cu dublu contrast (bariu i aer), i s-au evideniat /mustrele (9)
meritelor poriuni de coton, permind diferenierea de ileonul terminal ngust (II) care a fost
umplut parial cu bariu prin jonciunea ilettcecal (5).
Colonul ascendent
Cecul
Colonul descendent
Articulaia oldului
J onciunea ileocecal
Flexura colic stng (splenic)
Rectul
8 Flexura colic dreapt (hepatic)
9 Haustre
10 Colonul sigmoid
11 lieorul terminal
I
208
Abdomenul superior
" " w ' , . ^ 0 % h -$ s .-
r/j..;*. * t.j4 's
' '
;i\ J & - . 8
f r "
Stomacul. A. Cu vasele i nervii vagi. Vedere
anterioar. B. Radiografie dup un prnz baritat
Peretele toracic anterior, peretele abdominal
anterior i lobul stng al ficatului au fost
ndeprtai, mpreun cu o parte din omentul mic
(12), pentru a evidenia stomacul (6, 2, 18 i 19) in
poziia sa normal.
1 Trunchiul vagal anterior (stng)
2 Corpul stomacului
3 Ramuri ale vaselor gastroepiploice stngi
4 Lobul caudat al ficatului
5 Fisura pentru ligamentul venos
6 Fundul stomacului
8 Omentul mare
9 Artera gastric stng
10 Vena gastric stng
12 Omenlul mic (margine secionat)
13 Extremitatea inferioar a splinei
14 Ramuri esofagiene ale vaselor gastrice stngi
15 Orificiul esofagian al diafragmei
16 Esofagul
17 Trunchiul vagal posterior
18 Antrum pilone
19 Canalul piloric
20 Artera gastric dreapt
21 Vasele gastroepiploice drepte
23 Poriunea superioar (prima poriune) a
duodenului
Vagotomia reprezint secionarea
chirurgical selectiv a nervilor vagi, n
scopul reducerii secreiei gastrice acide,
pentruvindecarea leziunilor ulceroase. Este
insa depit, actual fiindfolosite metode
farmacologice.
Varicele esofagiene sunt dilataii ale venelor
tributare venei gastrice, i pot provoca
sngarn serioase (hamatemez).
Abdomenul superior
A. Duodenul i pancreasul
Stomacul (15) a fost ridicat, colonul i peritoneul peretelui posterior abdominal
au fost ndeprtate i ramurile vaselor mezenterice superioare (21 i 22) au
fost secionate. Duodenul in forma literei C " (20, 5, II i 2) se vede cum
mbrieaz capul pancreasului (10); colul (14) i corpul (3) pancreasului au
fost uor mpinse in sus pentru a evidenia vena splenic superioar (19)
Z r - unmdu- se cu vena mezenteric superioar (22) pentru a forma vena port.
jsaHS jE posterior de rolul pancreasului Poriunea descendent (a doua) a duodenului
~ ~~' ' { J t se suprapune peste hilul rinichiului drept (17). Artera i vena mezenteric
superioar (21 i 22) intersecteaz procesul uncinat al capului pancreasului
(24) i apoi poriunea orizontal (a Ireia) a duodenului (II).
B. Papila duodenal
Peretele anterior al poriunii
descendente (a doua) a
duodenului a fost ndeprtat.
1 Plicile circulare ale
membranei
mucoase
I 2 Papila duodenal
I 3 Vezica biliara
4 Ficatul, lobul stng
5 Ficatul, lobul drept
6 Pancreasul
7 Poriunea a treia a
pancreasului
/
1 Aorta abdominal
14 Colul pancreasului
2 Poriunea ascendent (a patra) aduodenului 15 Faa posterioar a omentului mare.
3 Corpul pancreasului acoperind stomacul
4 Ramurile vaselor pancreaticoduodenale 16 Muchiul psoas mare
5 Poriunea descendent {a doua) a 17 Rinichiul drept
duodenului
6 Ligamentul falciform 19 Vena splenic
7 Vezica biliar 20 Poriunea superioar (prima poriune) a
8 Artera genital duodenului
9 Vena genital 21 Artera mezenteric superioar
10 Capul pancreasului 22 Vena mezenteric superioar
11 Poriunea orizontal ( a treia) a duodenului 23 Trunchiul simpatic
12 Vena cav inferioar 24 Procesul uncinat al capului pancreasului
13 Lobul stng al ficatului 25 Ureterul
V J
C. Colangiopancreatogram retrograd cndoscopic (ERCP)
Vezi pagina 214 pentru explicaii.
1 Canalul pancreatic accesor
(Santorini)
3 Canul n ampul
5 Canale intralobulare
6 Canalul pancreatic (Wirsung)
7 Coada pancreasului
211
Ficatul
Viscerele abdominale superioare. Vedere frontal
Pereii toracic i abdominal i poriunea anterioara a diafragmei au fost
ndeprtai pentru vizualizam! viscerelor in situ. Ficatul (6 i 8) i stomacul (9)
sunt situate imediat sub diafragm (I). Omentul mare (4) atrn dc la nivelul
curburii mari (marginea inferioar) a stomacului (9), acoperind o mare parte
din ansele intestinale subiri i groase dar lsnd ncacoperit o poriune din
colonul transvers (10). Fundul vezicii biliare (3) se vede intre lobul drept al
ficatului (8) i colonul transvers (10).
Ruptura de ficat, produs cel mai frecvent
printraumatisme, poate necesita
ndeprtarea unui segment hepatic, pentru
q controlul hemoragiei._________________
1 Diafragma
3 Vezica biliar
4 Omentul mare
5 Lobul inferior al plmnului drept
7 esut adipos pericardic
9 Stomacul
Pentru cxplicarca structurilor peritoneale, vezi desenele dc la pagina 202.
212
Ficatul
t .
A. Ficatul. Vedere inferioar i posterioar
Privind de jos i din posterior, cu marginea
anterioar a ficatului ridicat, se vor vedea fetele
viscerale posterioar i inferioar ale ficatului,
fr a putea J'ace o demarcaie dar intre ele. n
general, se pot observa aria nuda (!) i anul
pentru vena cav inferioar (13). pe fata
posterioar, fosa pentru vezica biliar (9) precum
i triada portal (20, 11, 20 i 5) pe fata inferioar.
Stratul inferior al ligamentului coronar are aici
forma literei in mod normal acest strat este
drept.
N
1 Aria nuda
10 Impresiunea gastric 18 anul esofagian
2 Lobul caudat
11 Artera hepatic
19 Tuberozitatea omentului
3 Procesul caudat
12 Stratul inferior al ligamentului
20 Vena port
4 Impresiunea colic
coronar
21 Lobul ptrat
5 Canalul hepatic comun
22 Impresiunea renal
6 Diafragma 14 Lobul stng
23 Marginea dreapt liber a
7 Diafragma n poriunea ariei
15 Ligamentul triangular stng
omentului mic la nivelul triadei
nude (obstrueaz vizualizarea
16 Omentul mic n fisura pentru
portale
stratului superior al
ligamentul venos
24 Lobul drept
ligamentului coronar)
17 Ligamentul rotund i falciform
25 Ligamentul triangular drept
8 Impresiunea duodenal
n fisura pentru ligamentul
26 Impresiunea suprarenal
9 Vezica biliar
rotund
J
Lobii caudat (2) i ptrat (21) sunt considerai din punct de vedere anatomic,
aparinnd lobului drept <24), dar funcional aparin lobului stng (14) deoarecc sunt
vascularizaji dc ramurile stngi ale arterei hcpatice i venei porte, iar bila format la
nivelul lor este drenat prin canalul hepatic stng.
Procesul caudat (3) sc unete cu lobul caudat (2) la nivelul lobului drept (24).
Procesul caudat (ci nu lobul caudat) formeaz marginea superioar a lui foramen
epiploic (pagina 199).
Faa posterioar coninc aria nuda ( I ), anul pentru vena cav inferioar ( 13), lobul
caudat (2), fisura pentru ligamentul venos (16), impresiunea suprarenal (26) i o
marc parte din impresiunea renal dreapt (22).
Faa inferioar (visceral) conine triada portal: artera hcpatic ( 11), vena portal
(20) i canalele hepatice (5), nconjurate dc peritoneul care formeaz marginea
dreapt, liber, a omentului mic (23). Conine dc asemenea lobul ptrat (21), fosa
vezicii biliare (9). fisura pentru ligamentul rotund ( 17), precum i imprcsiunilc
gastric ( 10), duodenal (8) i colic (4).
Anastomozele portosistemice sunt conexiuni
ntre venele portei sistemice, care devin
importante n cazul obstruciei venei porte.
Se ntlnesc cel mai frecvent n cazul bolii
hepatice. Inaceste zone anastomotice apar
varcozitB, mai ales lanivelul esofagului,
q anusului i ariei nude a ficatului.
Abcesele hepatice. n rile tropicale, sunt
adesea foarte mari, i sunt datorate bolii
amoebiene. n alte zone, se datoreaz cel
mai frecvent bolilor maligne.
Ficatul
T
B. Mulaj al ficatului, tractului biliar extrahepatic i
vaselor asociate. Vedere posterioar
Galben = vezica biliar f i Iraclul biliar
Rou - artera hepatic i ramurile sale
Albastru deschis = vena port i tributarele sale
Albastru nchis vena cav inferioar, venele
hepatice i tributarele sale
Aceasta imagine, ca i A din pagina alturat,
arat felele inferioar i posterioar, privind in
cavitatea abdominal de jos n sus, cu marginea
inferioar a ficatului mpins n sus, spre torace.
Canalul biliar
Corpul vezicii biliare
Lobulcaudat
Procesul caudat
Canalul hepatic comun
Artera i venele cistice
Canalul cistic
Fisura pentru ligamentul rotund
Fisura pentru ligamentul venos
Fundul vezicii biliare
Artera hepatic
Vena cav inferioar
Ramura stng a arterei hepatice, acoperind
ramura stng a venei porte
14 Vena gastric stng
15 Canalul hepatic stng
16 Vena hepatic stng
17 Lobul stng
18 Colul vezicii biliare
19 Vena port
20 Lobul ptrat
21 Ramura dreapt a arterei hepatice, acoperind
ramura dreapt a venei porte
22 Vena gastric dreapt
23 Lobul drept
Artera hepatic( I I ) semparte n ramurile stngii(13)i dreapt(21), sub forma literei ,.Y.
Vena port (19) se mparte n ramurile stng ( 13) i dreapt (21), sub forma literei T".
Canalul hepatic comun (5) sc formeaz prin unirea canaiclor hcpatice stng (15) i drept (ascuns) i se unete cu
canalul cistic (7) pentru a forma canalul biliar ( I ).
-
Explorri imagistice aie colecistului
A. Colangiopancreatogram retrograd
endoscopic (ERCP)
In ERCP, endoscopul trece prin cavitatea bucal,
faringe, esofag fi stomac pn n duoden i apoi
canula este introdus prin papila duodenal mare
(pagina 210) n canalul biliar, astfel nct substana
de contrast se injecteaz n tractul biliar. (Canalul
pancreatic poate f i de asemenea vizualizat printr-o
cunul are de acest tip - vezi C, pagina 210.)
f
1 Canalul biliar
2 Canalul hepatic comun
3 Canalul cistic
4 Vezica biliar
5 Canalul hepatic stng
6 Umbra ficatului i a tributarelor canalelor hepatice
7 Canalul hepatic drept
v
Colecistita reprezint inflamaia acut a
vezicii biliare, asociat cel mai adesea cu
litiaza biliar. Se manifest prin durere n
hipocondrul drept, lng vrful coastei IX i
, linia semilunar.
B. Imagine ecografic a vezicii biliare
Pentru un observator neantrenat suficient,
ecografiile sunt dificil de interpretat, dar aici vezica
biliar poale fi distins prin forma sa de cntai "
(S).
1 Canalul cistic
2 Fundul vezicii biliare
3 Vezica biliar
5 Vena port
6 Domul diafragmatic drept
7 Artera hepatic dreapt
Ecogralia este cel mai bine interpretat de ctrc
specialist.
Ficatul
Mulaj al venei porte i tributarelor sale i vaselor
mezenterice. Vedere posterioar.
Galben =tractul biliar i canalele pancreatit e
Rou arterele
[Albastru sistemul venos portal
In aceasta vedere posterioar (preferat celei
ftanterioare, deoarece vasele mici intestinale,
[numeroase la acest ultim nivel, ar f i putut masca
ramurile mari), vena mezenteric superioar (22)
este urmrit in traiectul su superior spre vena
port (14). dup unirea cu vena splenic (20). La
J nivelul triadei portale, vena port se divide n
{ramurile sale dreapt i stng (16 i 8). Datorit
I indeprtrii aortei, poriunea superioar a arterei
mezenterice inferioare (5) afost uor deplasat spre
i dreapta, prnd c d natere arterei ileocolice (4).
dar nu este dect o suprapunere de vase; originea
[ arterei ileocolice de la nivelul arterei mezenterice
I superioare nu se vede in aceast imagine.
f
A
1 Canalul biliar
2 Ramurile vaselor colice medii
3 Trunchiul celiac
4 Vasele ileocolice
6 Vena mezenteric inferioar
7 Ramura stng a arterei hepatice
8 Ramura stng a venei porte
9 Vasele colice stngi
10 Artera i vena gastric stng
11 Canalul pancreatic
12 Canalelepancreatice la nivelul capului pancreasului
13 Vasele pancreaticoduodenale
14 Vena port
15 Ramura dreapt a arterei hepatice
16 Ramura dreapt a venei porte
17 Vasele colice drepte
18 Vasele sigmoidiene
19 Artera splenic
20 Vena splenic
v . )
Venamczcntcric inferioar (6) dreneaz in mod
normal n vena splenica (20), posterior de corpul
pancreasului, dnr poate ntlni vena splenic n
vecintatea unirii cu vena mczcntcric superioar sau
(can aceasta imagine) poate chiar drena n vena
I mezenteric superioar (22).
perele colice (2, 17,4, 9) se anastomozeaz ntre ele
lngperetele colonului, formnd arcada marginal
(indicat de sgei).
A. Splina. Vedere anterioar
Poriunea superioara a peretelui
abdominal anterior stng i poriunea
inferioar a peivtelui toracic anterior
au fost ndeprtate, i o parte din
diafragm (2) e ridicat pentru a
vizualiza splina n poziia sa normal,
fiind adiacent stomacului (9) i
colonului (7), poriunea sa inferioar
venind n contact cu rinichiul (Dl6 i
9. pagina alturat).
Recesul coslodiafragmatic
Diafragma
Faa diafragmatic
Impresiunea gastric
Ligamentul gastrosplenic
Marginea inferioar
Flexura colic stng
8 Incizura
9 Stomacul
10 Marginea superioar
11 Peretele toracic
J
Splenectomi. ndeprtarea splinei este
indicat n urma traumatismelor sau n
unele boli de snge i este uor de efectuat
dup damparea pediculului. avnd grij s
nu se secioneze coada pancreasului, care
ajunge pan n hilul splinei.
Ligamentul gastrosplcnic cupri ndc ramurile gastricc scurte i
gastrocpiploicc ale vaselor splenice
Ligamentul splenorenal cuprindc coada pancreasului i vasele splenice.
Splina. B. Faa visceral. C. Imagine dc CT (polisplenia)
In B, splina a fost ndeprtat i se evideniaz faa sa visceral sau medial, o
parte din ligamentul gastrosplenic (3) i splenorenal (9) fiind pstrate .
Imaginea CT a abdomenului superior arat o anomalie de dezvoltare - civa
mici splenunculi (7) n locul unui organ unic.
Splenomegalia: cauza ei cea mai frecvent
este reprezentat de bolile tropicale i bolile
de snge precumanemiile hemolitice.
Splina este de mrimea pumnului strns i
nuse palpeaz inferior de marginea costal
stng.
1 Impresiunea colic
2 Impresiunea gastric
3 Ligamentul gastrosplenic, coninnd ramurile gastrice scurte i
gastroepiploice
4 Marginea inferioar
5 Incizura
6 Impresiunea renal
7 Splina - splenunculi multipli
8 Marginea superioar
9 Coada pancreasului i vasele splenice n ligamentul splenorenal
Splina i intestinul
D. Splina. Seciune transversal prin abdomenul
superior stng
Seciunea afost efectuat la nivelul discului
intervertebral (7) dintre vertebrele TI2 f i LI, f i este
privit de jos in sus.
f 1 Aorta abdominal
2 Stratul anterior al ligamentului splenorenal
3 Trunchiul celiac
4 Recesul costodiafragmatic al pleurei
5 Diafragma
6 Ligamentul gastrosplenic
9 Rinichiul stng
11 Glanda suprarenal stng
12 Sacul mic
13 Coasta IX
14 Peritoneul sacului mare
15 Stratul posterior al ligamentului splenorenal
16 Splina
17 Artera splenic
18 Vena splenic
19 Stomacul
20 Coada pancreasului
21 Coasta X
E. Vedere interioar a cecului
Aceasta este o seciune sagifal median a
jumtii drepte a pelvisului. privite din stnga.
Peretele anterior a J'ost secionat f i reflectat. pentru
a evidenia marginile valvei ileocecale (7).
1 Colonul ascendent
2 Vezica urinar
3 Cecul
4 Coada de cal
5 Coccisul
6 Fibromn cavitatea uterin
7 Marginile valvei ieocecale
8 Mezenterul intestinului subire
9 Simfiza pubian
10 Fundul de sac recto-uterin (al lui Douglas)
11 Rectul
12 Promontoriul sacrului
13 Colonul sigmoid
14 Poriunea terminal a tecii durale
15 Cavitatea uterin
16 Valvulele conivente
17 Fundul de sac vezico-uterin
Cele trei tenii ale colonului ascendent i cecului i
converg la nivelul bazei apcndicclui.
^ -~VL
____
/ \ V
Intestinul
Apendicita. Aceast afeciune se manifest
iniial printr-o durere paraombilical (iritarea
peritoneului visceral al poriunii mijlocii
intestinale) care apoi se deplaseaz spre
regiunea McBurney din fosa iliac dreapt,
prin iritarea peritoneului parietal.
1 Tenia coli anterioar
2 Colonul ascendent
3 Baza apendicelui
4 Cecul
5 Recesul inferior ileocecal
6 Peritoneul acoperind vasele iliace externe
7 Recesul retrocecal
8 Recesul ileocecal superior
9 lleonul terminal
10 Vrful apendiceiui
A. Apendicclc, artera ilcocecal i structurile
nvccinate. Vedere anterioar
O mare parte din peritoneul mezentemlui fi
peretelui posterior abdominal a jbsl ndeprtat, iar
ansele intestinale (II) cm fost mpinse spre dreapta,
pentru a da la iveal artera ileocolic (S). i/eonul
terminal (15) f i apendicele (2). mpreun cu artera
apendicular (I).
1 Artera apendicular n mezoapendice
2 Apendicele
3 Cotonul ascendent
4 Cecul
6 Nervul genitofemurat
7 Vasele ileale i cecale
8 Artera ileocecal
10 Polul inferior al rinichiului
11 Mezenterul i ansele jejunale i ileale
12 Mezoapendicele
14. Artera colic dreapt
15 Poriunea terminal a ileonutui
16 Artera testicular
17 Vena testicular
18 Ureterul
V
Apcndicelc este vascularizat dc artera apendicular ( I ).
care sc desprinde n mod normal din arterele cecale
(7). de obieci din artera cecal posterioar. La nceput
vasul nu este strns aplicat pc apendice, dar l
abordeaz prin mezoapendice ( 12), o plic peritoneal
care sc continu cu poriunea inferioar a mezentemlui
ilconului terminal (15). Dac aceasta surs arterial sc
obstrueaz, apendicele sc necrozeaz, deoarece nu
exist circulaie colateral.
B. Cecul i apcndicelc. Vedere anterioar
lleonul terminal (9) sc continu cu intestinul gros la
nivelul jonciunii cu cecul (4) i colonul ascendent
(2) i apendicele (3) vin n contact cu cecul imediat
inferior de jonciunea ileocecal.
Intestinul subire
!
Intestinul subire. C. Anse jcjunalc tipice. I). Anse ileale tipice. E. Vase
jejunalc disecate. F. Vase ileale disecate
hi poriunea de meienter care susine jejiintil (C). vasele se anastomozeaz
/leritru a,forma una sau dou arcaile vasculare (E) care dau ramuri lungi
drepte spre peretele intestinal. esutul adipos mezenteric tinde s fie concentrat
spre rdcinii mezenterului, lsnd,, ferestre" neadipoase n apropierea
peretelui intestinal. In poriunea de inezenter care susine licornii (D), vasele
se anustomozeaz formnd mai multe arcade (F) care dau ramuri mai scurte;
in plus nu exist zone fr esut adipos. Peretele jejunal ( C ) este mai gros
dect cel ileal (O) i are un lumen mai Icug De asemenea, jejunut pan mai
gros deoarece plicite mucoasei sunt mai numeroase dect in ileon.
Rinichii i glandele suprarenale. A. Disecic B. Imagine de RMN, seciune axial
Dup ndeprtarea tuturor viscerelor, au Jost evideniai la nivelul peretelui posterior abdominal rinichii (9
f i 21) fi glandele suprarenale (13 f i 24). Vena renal stng (12) primete vena suprarenal stng (14) fi
vena genital (6), apoi trece anterior de aort (1) f i posterior de artera mezenteric superioar (28) f i se
vars in vena cav inferioar (7). La nivelul hilului renal drept (21), un ram mare al arterei renale drepte
(22) trece anterior de vena renal dtvapt (23). Originile arterelor renale din aort nu se vd, deoarece
sunt situate in spatele venei renale stngi (12) f i venei cave inferioare (7). Imaginea de RMN din B este
fcut ta nivelul rinichilor, dar prea jos totui pentru a prinde glandele suprarenale.
1 Aorta abdominal i plexul aortic 15 Ureterul stng
2 Trunchiul celiac 16 Vase limfatice
3 Artera hepatic comun 17 Noduli limfatici paraaortici
4 Diafragma 18 Noduli limfatici preaortici
5 Primul nerv spinal lombar 19 Stlpul diafragmatic drept
6 Vena genital stng 20 Vena genital dreapt
7 Vena cav inferioar 21 Rinichiul drept
8 Vasele frenice inferioare stngi 22 Artera renal dreapt
9 Rinichiul stng 23 Vena renal dreapt
10 Muchiul psoas stng 24 Glanda suprarenal dreapt
11 Artera renal stng 25 Ureterul drept
12 Vena renal stng 26 Artera splenic
13 Glanda suprarenal stng 27 Nervul subcostal
14 Vena suprarenal stng 28 Artera mezenteric superioar
Anevrismjl de aort reprezint balonizarea"
aortei toracice sauabdominale. Ocazional se
poate produce disecia sauruptura
anevrismului. conducnd Iamoarte subit.
Pe o radiografie simpl sepoate vedea ca o
mrire a umbrei aortice.
Suflurile aortice sunt zgomote ritmice care se
aud la auscultaja abdomenului, adesea
datorate ngustrii (stenozei) aterosderotice a
q aortei._____________________________
C. Rinichiul stng, glanda suprarenal i vasele regionale. Vedere frontal
Vasele au fost dilatate prin injectarea de colorant (rina) i toat fascia afost
ndeprtat, dar glanda suprarenal (10) a fost meninut n poziia sa normal,
fiind situat in vecintatea prii mediale a polului superior al rinichiului (11).
D. Rinichiul drept, glanda suprarenala i vasele regionale. Vedere posterioar
Imaginea este similar cu B. dar acesta este rinichiul drept privit din spate, i
nu cel stng: hilul fiecrui rinichi privete medial.
r
1 Aorta abdominal 6 Polul inferior al rinichiului 1 Hilul renal 7 Arterele suprarenale
2 Trunchiul celiac 7 Pelvisul renal 2 Vena cav inferioar 8 Glanda suprarenal
3 Hilul renal 8 Artera mezenteric superioar 3 Polul inferior renal 9 Polul superior al rinichiului
4 Vena renal stng anterior de 9 Arterele suprarenale 4 Pelvisul renal 10 Ureterul
artera renal 10 Glanda suprarenal 5 Artera frenic inferioar dreapt
5 Vena suprarenal stng 11 Polul superior al rinichiului 6 Artera renal dreapt
12 Ureterul
J
Ureteral (CI2, DI9) reprezint continuarea inferioar i mai ngustat a pelvisului
renal (C7. D4). Trebuie avut n vedere c termenul corect este dc pelvis renal, nu de
pclvis ureteral.
La nivelul hilului renal, ordinea principalelor clemente componente dinspre anterior
spre posterior este: ven, arter, ureler. dei niici ramuri ale vaselor pol perturba
aceast ordine. Comparai cu vena, artera i bronhia din hilul pulmonar (pagina 166).
Fiecare gland suprarenal este vasculari/a prin trei surse - artera frcnic inferioar,
aorta i artera renal - dar dc fapt nu sunt numai trei artere: exist mai multe ramuri
ale llccrei artere, aproape 20 n total, tlind aici artate doar cele mai mari (ca n D7).
Exist dc obicci doar o singur ven suprarenal dc fiecare parte. Pe stnga ( C5) sc
vars n vena renal (C4); pc dreapta este foarte scurt i dreneaz direct n vena cav
inferioar (n D, este mascat de gland, dar se vede n mulajul dc la pagina 223,
DIO).
Detalii despre arterele renale sunt date la paginile 222 i 223.
222
A. Rinichiul. Structura intern n seciune
longitudinal
Seciunea afost efectuat prin centrul rinichiului f i
cuprinde pelvisul renal (9) f i nceputul iireterultii
(10). Vasele mari din hil (2) au fost ndeprtate.
Cortexul
Hilul
Calice mare
Medulara
Piramida medular
6 Calice mic
7 Column renal
8 Papila renal
9 Pelvisul renal
10 Ureterul
Medulara renala (4) este alctuit din piramidele
medulare (5) ale cror vrfuri formeaz pupilele renale
(8) care sc continu eu calicele mici (6).
Columnele renale (7) aparin corticalci. fiind situate
printre piramide (5).
Calicele mici (6) carc primesc urina dc la nivelul
tubilor colectori ce sc deschid n ele la nivelul
papilelor renale (8), sc unesc i formeaz calicele mari
(3).
Dou sau trei calice mari (3) se unesc i formeaz
pelvisul renal (9) carc trece prin hilul renal (2) pentru a
deveni urctcr (10). prezentnd o ngustare la nivelul
hilului.
Hilul este un orificiu la nivelul feei mediale a
rinichiului, pe unde vasele i pelvisul renal intr sau
ies.
B. Mulaj al rinichiului drept. Vedere frontal
Rou =artera renal
Galben =tractul urinar
Rumurile posterioare (8) ale arterei renale (9). in cazul i e fa trec
posterior de pelvis (7) f i de calicele superior (5 superior), dar toate
celelalte nise trec anterior de tractul urinar; deci acesta este rinichiul drept
privit din fat (din anterior spiv posterior - vena. artera, ureterul -. f i hilul
pe partea medial - vezi pagina 221). nu rinichiul stng privii din spate.
Ramura anterioar
Artera segmentar
a ntero i nferioa r
Artera segmentar
anterosuperioar (dubl)
Artera segmentar inferioar
Calice mare
6 Calice mic
7 Pelvisul renal
8 Ramura posterioar (formnd
artera segmentar posterioar)
9 Artera renal
10 Artera segmentar superioar
11 Ureterul
Rinichiul prezint cinci artere segmentare posterioar, superioar,
anterosuperioar. anteroinferioar i inferioar. Tipic, artera renal (9) se mparte
n ramurile anterioar ( I ) >i posterioar (X): cea posterioar vaseularizeaz
segmentul posterior, iar cea anterioar restul. Totui, modul de diviziune al
ramurilor renale este foarte variat.
n imaginile de fal, exist un model tipic, dei segmentul superior (10) primete
o mic ramur adiional din ramura posterioar (8). iar segmentul
anteroposterior primete dou ramuri mari (3).
_
D. Mulaj al rinichilor i vaselor mari. Vedere frontal.
Rou =artere
Albastru =vene
Aici. ambii rinichi au urctere duble f i exist artere renale accesorii (!) pentru polul inferior al
rinichilor Glandele suprarenale sunt conturate prin circulaia lor venoas .i vena suprarenal
dreapt scurt (10) dreneaz direct in vena cav inferioar (4). Pe partea stng exist dou vene
suprarenale (7), ambele drennd in vena renal stng. Vezi f i pagina 224. A 14. A'). A12.
C. Mulaj al aortei i rinichilor.
Vedere frontal
RofU =artere
Pe partea dreapt, ureterul este
dublu, fiecare ureter provenind
dintr-un grup de calice. Pe
partea stng, arterele suni
duble (1 f i 4).
--------------------------------N
1 Artera renal stng accesorie
2 Trunchiul celiac
3 Primele ramificaii ale arterei
renale drepte
4 Artera reral stng
Arterele renale accesorii
reprezint vase segmentare ce
provin direct din aort. n aceast
imagine, artera acccsoric stng
(CI) vasculari/caz segmentele
superior i anterosuperior, iar
restul segmentelor sunt
vascularizatc de arterele
normale1*.
Vena renal stng (D6)
intersecteaz aorta sub originea
arterei mezcnterice superioare
(DII). (Vena splenic
intersecteaz aorta deasupra
originii acestei artere i sub
trunchiul celiac, D3.)
Arterele renale accesorii
Aorta
Trunchiul celiac
Vena cav inferioar
Artera renal stng
Vena renal stng
Venele suprarenale stngi
Artera renal dreapt
Vena renal dreapt
Vena suprarenal dreapt
Artera mezenteric superioar
Nefrectomia reprezint ndeprtarea
chirurgical a unui rinichi (n caz de boal
malign sau boal polictiistic) i folosete
fascia renal pentru a ptrunde i apoi a
q nchide zona respectiv.________________
A. Rinichiul stng i glanda suprarenal stng. Vedere frontal
Rinichiul stng (10) f i glanda suprarenal (13) se vd la nivelul peretelui
abdominal posterior. O mare parte a diafragmei afost ndeprtat, dar
orificiul esofagian a! diafragmei a rmas pe loc, cu poriunea terminal a
esofagului (16) deschizndu-se n poriunea cardic a stomacului i un trunchi
vagal anterior (2) trecnd peste ivperul rou. Trunchiul vagal posterior (IU)
este situat posterior i la dreapta esofagului. O parte din pleur a fost
secionat (17) pentru a vizualiza trunchiul simpatic (22) pe marginea
vertebrelor toracice inferioare. Ganglionul celiac stng i plexul celiac (6) sunt
situate la nivelul rdcinii trunchiului celiac (3).
1 Aorta abdominal 12 Vena renal stng
2 Trunchiul vagal anterior (dublu, la 13 Glanda suprarenal stng
nivelul reperului) 14 Vena suprarenal stng
3 Trunchiul celiac 15 Ureterul stng
4 Artera hepatic comun 16 Extremitatea inferioar a
5 Vasele frenice inferioare esofagului
6 Ganglionul celiac stng i plexul 17 Pleura (margine secionat)
celiac 18 Trunchiul vagal posterior
7 Stlpul diafragmatic stng 19 Muchiul psoas mare
8 Artera gastric stng 20 Artera splenic
9 Vena genital stng 21 Artera mezenteric superioar
10 Rinichiul stng
11 Artera renal stng 23 Aorta toracic
Sindromul de arter mezenteric
superioar determin creterea presiunii n
vena renal stng i potenial i afectarea
rinichiului, datorit reducerii lumenului
acestui vas prin compresiunea sa ntre
aort i artera mezenteric superioar
(pensa aorto-mezenteric, prin efectul
.sprgtorului de nuci").
B. Rinichiul drept i fascia renal n seciune transversal. Vedere inferioar
Pe seciunea transversal a poriunii inferioare a rinichiului drept (Bl 6),
privit de jos nspre torace, fascia renal (15) a Jost disecat i separat de
grsimea perirenal (8) i de capsula renal (14). (Se constat un mic chist pe
suprafaa rinichiului.) n aceast seciune, se observ de asemenea trei straturi
(10, 7 i I) ale fasciei lombare (6; vezi /xigina 94).
Stratul anterior al fasciei lombare
Ans a intestinului subire
Muchiul erector spinal
Muchiul oblic extern
Muchiul oblic intern
Fascia lombar
Stratul mijlociu al fasciei lombare
8 Grsimea perirenal
9 Periloneul
10 Stratul posterior al fasciei
lombare
Muchiul psoas mare
Teaca muchiului psoas
Muchiul ptrat lombar
Capsula renal
Fascia renal
Rinichiul drept
La exteriorul capsulci renale (14) exista o cantitate variabil de esut adipos (grsimea
perirenal, 8) i nconjurnd aceast grsime, se all o condensare dc esut conjunctiv
care fonneaz fascia renal (15).
c
C. Urografie intravcnoas (UIV)
Substana de contrasI injectat intravenos este excivtat de rinichi prin calice
(3 i 2). pelvisul renal (5) i uretere (7), care intr in vezic (!) la nivelul
pelvisului.
1 Vezica biliar
2 Calice mare
3 Calice mic
4 Umbra psoasjlui
5 Pelvisul renal
6 Procesele transverse ale
vertebrelor lombare
7 Ureterul
Pc radiografie. n mod normal, ureterul se afl n vecintatea proccselor transverse ale
vertebrelor lombare.
Calculi ureterali. Calculii de lanivelul
ureterului pot migra de la nivelul rinichiului
ctre vezica urinar i se pof localiza la
nivelul jonciunii pelviureterice, marginii
pelvisului sau jonciunii ureterovezicale
(unde urelerul traverseaz peretele vezical)
provocnd dureri afroce.
D. Abdomenul superior. Imagine de RMN, seciunc coronal
1 Aort 7 Pelvisul renal
2 Vena azigos 8 Stlpul diafragmatic drept
3 Stlpul diafragmatic stng 9 Rinichiul drept
4 Rinichiul stng 10 Lobul drept al ficatului
5 Muchiul psoas mare 11 Splina
6 Chisl renal
1
Anevrismul aortic abdominal. Aceast
balonizare a aortei abdominale inferioare
se poate extinde distal afectnd ambele
artere iliace i proximal arterele renale,
ducnd la insuficien renal.
Tratamentul este chirurgical i const n
nlocuirea segmentului afectat cu o gref
sau stent.
226
A. Repere de suprafa ale rinichiului. Vedere posterioar
Polul superior al rinichiului stng ajunge panii la nivelul coastei
XI. dar rinichiul drept este mai cobort (datorit mpingerii sate
in jos de ctre Jicut, a crui parte dreapt este mai voluminoas).
Hilul fiecrui rinichi este situat la 5 cm de linia median.
Marginea inferioar a recesului costodiafragmatic picurai
intersecteaz coasta X/l: comparai cu disec/ia de mai jos (B6).
A
r .
Coasta XI
Rinichiul stng
Marginea inferioar a pleurei
Rinichiul drept
Procesul spinos al vertebrei L1
Procesul spinos al vertebrei L4
Coasta XII
Biopsia renal este o manevr care se
efectueaz de predilecie la nivelul polului
inferior al rinichiului, deoarece la polul
superior ar putea leza pleura (n raport
imediat posterior cu polul superior renal)
producnd pneumotorax.
B. Rinichiul drept. Vedere posterioar
Majoritatea muchilor toracici i abdominali afost ndeprtat pentru a
evidenia cei trei nervi (9. 3 i 4) situai posterior de rinichi (5). Mult mai
important este raportul polului superior a! rinichiului cu pleura. n pleura
parietal a fost fcut o mic fereastr " deasupra coastei XII (12) pentru a
deschide recesul costodiafragmatic (!) a crui limit inferioar (6) merge
transversal posterior de rinichi, i cu o direcie oblic prin fata coastei XII.
Recesul costodiafragmatic al pleurei
esut extraperitoneal
Nervul iliohipogastric
Nervul ilioinghinal
Rinichiul
Marginea inferioar a pleurei
Muchiul psoas mare
8 Artera subcostal
9 Nervul subcostal
10 Vena subcostal
11 Procesul transvers al vertebrei lombare L2
12 Coasta XII
/ !
Diafragma i peretele abdominal posterior
A. Diafragma. Vedere inferioar
r
1 Aorta
inferioare
2 Vena azigos
11 Orificiul venei cave
3 Coada de cal inferioare
4 Centrul tendinos al 12 Stlpul stng
diafragmei
13 Fascia lombar
5 Marginea costal 14 Ligamentul arcuat
6 Diafragma median
7 Muchii erectori 15 Orificiul esofagian
spinali
16 Muchiul psoas
8 Prima vertebr mare
lombar i discul
17 Muchiul ptrat
intervertebral
lombar
9 Vena hemiazigos 18 Stlpul drept
10Vasele frenice
19 Mduva spinrii
Stlpul drept ui diafragmei (A18) are o origine mai
ntins(dc la nivelul primelor trei vertebre lombare i
discurilor interverlcbrale). deel cel stng (A 12) (doar
pcprimele dou vertebre), datorit mpingerii
liL'niidiafragmulu] drept de ctre ficat; stlpii ajut la
tragereaficatului n jos n timpul contraciei
diafragmei.
l ibretestlpului drept (A 18) formeaz marginile
dreapta>i stng ale orificiului esofagian (A 15).
B
B. Pereteleposterior abdominal. Vedere lateral stng
Structurile peretelui abdominal posterior sunt privite din fa/. Corpul
pancmisului (2) a fost rsturnat in sus pentru expunerea venei splenice (21).
Ghilda suprarenal (23) apare detaat de polul superior al rinichiului
tcomparai ca AI3 fi III, pagina 22).
1Aorta i plexul aortic
3 Primul nerv spinal lombar
4 Omentul mare
5 Plexul hpogastric
7 Nervul iliohipogastric
8 Venamezenteric inferioar
9 Venacav inferioar
10Venacolic stng
11 Ficatul
12 Polul inferior al rinichiului
13 Poriunea lombar a fasciei
V___________
toracolombare
14 Vena ovarian
15 Noduli limfatici paraaortici
18 Artera renal
19 Vena renal
20 Splina
21 Vena splenic
22 Stomacul
23 Glanda suprarenal
24 Vena suprarenal
V
A . P er ei i a bd o mi n a l i po st e r i o r i pe l v i n
Periloiteul i viscerele (cu excepia vezicii urinare,
2, ureterului, 40, i duelului sau vasului deferent. (>)
au fost ndeprtate pentru evidenierea vaselor i
nervilor.
Semnul psoasului. Muchiul psoas mare
trece de pe peretele posterior abdominal pe
trohanteml mic al femurului. Infeciile sau
hemoragiile la nivelul coloanei vertebrale
posterioare (de exemplu n tuberculoz) pot
difuza lateral, la nivelul muchiului psoas,
permind puroiului s se scurg de-a lungul
muchiului. Apare asfel o formaiune
(umoral lanivelul arcadei inghinale, inferior
kx de ligamentul inghinal.__________________
Aorta ( A l ) sc bifurc n arterele iliace comune (A3) la
nivelul vertebrei lombare L4.
Venele iliacc comune (A4) sc uncsc la nivelul vertebrei
lombare L5. pentru a fonna vena cav inferioar (A23)
situat la dreapta aortei ( A l ).
n pclvis. ureterul (A40) este intersectat superficial de
duetul deferent (A6).
Plexul hipogastric superior median unic (A37) sc
divide n nervii hipogastrici drept i stng (A I6) care
ptrund n pelvis participnd la formarea plexurilor
hipogastricc inferioare drept i stng (A21), cunoscute
;i sub denumirea dc plex pelvian.
1 Aorta i plexul aortic
2 Vezica urinar
3 Artera iliac comun
4 Vena iliac comun
5 Artera circumflex iliac profund
6 Duetul deferent
7 Artera iliac extern
8 Vena iliac extern
9 Artera femural
10 Ramura profund a nervului genitofemural
11 Nervul femural
12 Vena femural
13 Artera lombar IV
14 Ramura genital a nervului genitofemural
16 Nervul hipogastric
17 Muchiul iliac i ramuri din nervul femural i
artera iliolombar
20 Ligamentul iliolombar
21 Plexul hipogastric (pelvian) inferior i nervii
splahnici pelvieni
22 Artera mezenteric inferioar i plexul omonim
26 Ligamentul lacunar
27 Nervul femural cutanat lateral, provenit din
nervul femural
28 Poriunea lombar a fasciei loracolombare
29 Nervul i vasele obturatoare
30 Ligamentul pectineu
31 Poziia canalului femural
34 Rectul (margine secionat)
37 Plexul hipogastric superior
38 Trunchiul i ganglionii simpatici
39 Vasele testiculare
40 Ureterul
229
B. Plexul lombar stng. Vedere frontal
Muchiul psoas mare a fost ndeprtai pentru a se
evidenia plexurile nervoase care-l strbat. Din
cauza ndeprtrii majoritii peretelui abdominal
anterolateral (cu excepia poriunilor inferioare ale
muchiului oblic extern, 1, oblic intern. 9, i
transvers, 18), nervii iliohipogastric (6) i
ilioinghinal (7) s-au deplasat foarte mult medial; ei
nu mai trec pe deasupra muchiului iliac (5).
3 Nervul femural
5 Muchiul iliac
10 Nervul femural cutanat lateral
11 Trunchiul lombosacrat
12 Nervul obturator
15 Orificiul inghinal superficial
16 Trunchiul i ganglionii simpatici
17 Vertebra L3 i ligamentul longitudinal anterior
19 Faa superioar a ligamentului inghinal
20 Ramura ventral a nervului lombar V
21 Ramura ventral a primului nerv sacrat
22 Ramura ventral a nervului lombar IV
v _
Simpatectomia lombar reprezint
secionarea selectiv a trunchiului simpatic
pentru a reduce vasoconstricia de la nivelul
membrelor inferioare, la pacienii cu o cir
culaie deficitar. De obicei se efectueaz
lanivelul L2, fiind mai uor de abordat pe
partea stng dect pe dreapta, unde vena
cav inferioar este situat imediat anterior.
a_
230
' Pereii pelvisului
A. M u scu l a t u r a j u m t i i stn gi a pelv i su lu i i
po r i u n i i su pe r i o a r e a co a psei . V ed er e frontal
Toate fasciile au fost ndeprtate, dar ligamentul
inghinal (9), format din aponevroza muchiului ]
oblic extern, a fost conservat. Muchiul psoas mure
(14) i muchiul iliac (8) ptrund in regiunea
coapsei, profund de ligamentul inghinal. In
regiunea anterioar a coapsei se observ un spaiu
larg intre marginile adiacente ale muchiului
pectineu ( I I ) i adductor htng (2). n care se vede i
o parte din muchiul adductor scurt (I).
1 Muchiul adductor scurt
2 Muchiul adductor lung
4 Muchiul coccigian
5 Discul intervertebral al vertebrei lombare L5
6 Muchiul gracilis
7 Creasta iliac
8 Muchiul iliac
10 Muchiul obturator intern
11 Muchiul pectineu
12 Muchiul piriform
16 Muchiul drept femural
17 Muchiul croitor
18 Muchiul tensor al fasciei lata
19 Muchiul vast lateral
Marginea medial a muchiului psoas marc (A14) acoper o
pane a crestei pubelui.
Deasupra ligamentului inghinal (A9), muchiul iliac (A8) ]
formeaz plancul fosei iliacc. Pe partea dreapt, la nivelul
acestcia sc gscsc cccul i apendicele (pagina 218, A4, A2,
B4. i B3).
Muchiul piril'orm (A 12) i muchiul obturator intern (AI0)
aparin pereilor pelvicni posterior i lateral; ci sunt
considerai muchi ai membrului inferior.
Muchiul coccigian (A4, B5 i C5) >i muchiul ridictor anal
(C20 i 11) sunt muchi ai planeului pelvian, numit i i
diafragm pclvian.
Inferior dc ligamentul inghinal (A9). muchiul iliac (AX),
muchiul psoas mare (A 14), muchiul pectincu (Al 1), i
muchiul adductor scurt (A I ) i muchiul adductor lung
(A2) formeaz plancul irigomilui femural (pagina 280). a
crui limit lateral este marginea medial amuchiului
adductor lung (A2). Muchiul adductor lung estedc obicci
adiacent muchiului pectineu (AII); deci muchiul adductor
scurt ( A l) nu particip la formarea planeului tritonului
femural.
Muchiul gracilis (A6, B9) este cel mai medial muchi al
coapsei.
Spina iliac anterosuperioar (A3) i tuberculul pubian (Al 5) la nivelul crora se prinde ligamentul inghinal (A9) sunt repere palpabile importante ale regiunii
inghinale (vezi pagina 192).
Poriunea muchiului obturator intern (B15) situat deasupra inseriei muchiului rid ictor anal (linia discontinu din B) aparine peretelui lateral al cavitii 1
pclvienc, n timp ce poriunea situat inferior aparine pcrincului, lund parte la formarea peretelui lateral al fosei isehiorectale (ischioanale) (pagina 245 i 246),
Muchiul piriform (B16) trece din pelvis n regiunea fesier prin gaura sciatic marc. superior de spina ischiatic (B13). n timp ce muchiul obturator intern (B1SJ
trece prin gaura sciatic mic, inferior de spina ischiatic (B13).
Poriunea posterioare a prii iliococcigiene a muchiului ridictor anal ( C il) are originea strict pe spina ischiatic (BI3, C'I3). nu pe alt zon a ilionului;
denumirea vine de la animale* la care muchiul are o origine mai nalta.
Pereii pelvisului
A
N
T
E
R
I
O
R
Musculatura jumtii stngi a pelvisului. Vedere
lateral dreapt. B. Cu cea mai mare pane a
muchiului ridictor anal ndeprtat. C. Cu
muchiul ridictor anal intact, la femeie.
Muchiul piriform (16) este situat la nivelul peretelui pelvian
posterior, iar muchiul obturator intern tl5l la nivelul celui
lateral. Muchiul coccigian 15) formeaz poriunea posterioar
a planeuluipelvian (diafragma pelvian). care prezint pe
prile laterale i anterior, muchiul ridictor anal (20 i II); in
B num'parte a muchiului ridictor anal a fost ndeprtat (de
la nivelul inseriei indicate de linia discontinu) pentru a
evidenia mai mult din muchiul obturator intern (15). a cnii
fascie (7) a fost ridicat o dat cu muchiul ridictor anal. Aici.
poriunea iliococcigian a muchiului ridictor ana! (II) este
mai fibroas dect in mod obinuit. In C, poriunea inferioar
a uretrei (24), vaginul (25) i rectul (21) au fost conservate.
2 Muchiul adductor mare
4 Ramur a nervului sacrat IV
5 Muchiul coccigian
6 Coccisul
7 Fascia muchiului obturator intern
9 Muchiul gratii
10 Muchiul iliac
11 Poriunea iliococcigian a muchiului ridictor anal
13 Spina ischiatic
16 Muchiul piriform
19 Simfiza pubian
20 Poriunea pubococcigian a muchiului ridictor anal
21 Rectul
22 Canalul sacrat
23 Ligamentul sacrotuberos
24 Uretra
25 Vaginul
5 4
13
Artera obturatoare este anormal, trecnd peste creasta
pubclui.
Regiunea inghinal la brbat. Organele genitale externe
A
8
C. Testiculul, epididimul drept i
penisul. Vedere lateral dreapt.
Regiunea inghinal dreapt la brbat. A. Disecie
superficial. B. Cu aponevroza muchiului oblic
extern i cordonul spermatic, disecate
In A, cordonul spermatic (17) apare la nivelul
orijiciului inghinal superficial (19), acoperit de
fascia spermatic extern, in B. cu aponevroza
muchiului oblic extern reflectat i peretele
anterior al tecii muchiului drept abdominal
ndeprtat, cordonul spermatic este vzul ieind la
nivelul orificiului inghinal profund (4), iar fascia
cremasteric (2) este mult mai superficial. Toate
cele trei nveliuri ale cordonului au fost disecate
(12) pentru a evidenia duetul deferent (5).
1 Tendonul conjunct
Fascia cremasteric i muchiul cremasteric
acoperind cordonul spermatic
Fascia cribriform
Orificiul inghinal profund
Duetul deferent
Marginea tecii dreptului
Aponevroza muchiului oblic extern
8 Fascia lata
9 Vena safen mare
12 Marginea incizat a nveliului cordonului spermatic
18 Marginea superioar a hiatusului safenei
19 Marginea superioar a orificiului inghinal superficial
Varicoceiul reprezint varicele venelor
genitale (ale plexului pampiniformal
q ovarului sau testiculului).
Hidrocelul reprezint acumularea de lichid
n jurul testiculului, ntre straturile parietal i
. visceral ale tunicii vaginale.
Vasectomia este o manevr chirurgical care
provoac infertilitatea masculin prin
ndeprtarea unui segmentai vasului
*3 deferent, dintre capetele suturat i clampat,
1 Apendicele epididimului
' Corpul epididimului
Corpul penisului
Coroana glandular
Duetul deferent
Orificiul uretral extern
Tegumul anterior
8 Glandul penisului
9 Capul epididimului
10 Vena superficial lateral
11 Plex venos pampiniform
12 Sacul tunicii vaginale
13 Sacul scrotal
15 Artera dorsal
superficial
16 Nervul dorsal superficial
17 Vena dorsal superficial
18 Fascia scrotal
superficial (dartos)
19 Coada epididimului
20 Testiculul
21 Tunica vaginal parietal
22 Tunica vaginal visceral
D. Regiuneainghinal dreapt la femeie
Aponevroza muchiului oblic extern (2) a fost incizat i reflectat pentru a se
mira jjozifia orificiului inghinal profund (7) care este situat ta captul lateral
d canalului inghinal. Ligamentul rotund al uterului (9) iese clin pelvis pe la
nivelul orificiului inghinal superficial (8) situat la captul medial al canalului
inghinal i merge in leului adipos al labiilor mari (3). Nervul ilioinghinal (5)
inciyc de a temenea prin canalul inghinal i iese din acesta prin orificiul
inghinal superficial.
Lafemeie, canalul inghinal
(
conineligamentul rotund i 1 Tendonul conjunct
nervul ilioinghinal. 2 Aponevroza muchiului oblic extern
Proccsul vaginal esten mod 3 esutul adipos al labiilor mari
normal obliterat, dar daca rmne 4 Vena safen mare
permeabil ncanalul inghinal la 5 Nervul ilioinghinal
femeie, estedenumii canalul lui 6 Muchiul oblic intern
Nuck. 7 Poziia orificiului inghinal profund
8 Poziia orificiului inghinal superficial
10 Faa superioar a ligamentului inghinal
V .
Reflexul cremasteric testeaz rdcinile
nervoaseL1l L2la brbat i const in
contraciamuchiului cremasteric care duce
laridicareatesticulului ipsilateral dup o
stimulareafeei mediale a coapsei._______
L Regiunile inghinal i femural la femeie
Oniric din fascia lata a coapsei a fost ndeprtat pentru a expune nervul,
femural 19). artera (8) f i vena (10) femural trecnd pe sub ligamentul inghinal
f/.ij w, dc asemenea, pozi{ia canalului femural (20), medial de ven (10).
Sineturile femurale au fost incluse aici. datorit importantei canalului femural
ni sediu al herniei la femeie (vezi pagina 235).
[
1Venasafen accesorie 16 Labia mare
2 Muchiul adductor lung 17 Vase limfatice
3 Spinailiacanterosuperioar 18 Muntele pubelui
4Aponevrozamuchiului oblic extern 19 Muchiul pectineu
5 Muchiul oblic extern 20 Poziia canalului femural
6 Fascialata, margine secionat 21 Artera femural profund
7 Fascialata, acoperind muchiul 22 Ligamentul rotund al uterului
tensor al fasciei lata 23 Muchiul croitor
8Arterafemural 24 Vasele iliace circumflexe
9 Nervul femural superficiale
10Venafemural 25 Vena epigastric superficial
11Venasafen mare 26 Vasele ruinoase externe
12Tractul iliotibial superficiale
13Ligamentul inghinal 27 Noduli limfatici inghinali superficiali
14Nervul femural cutanat intermediar 28 Orificiul inghinal superficial
15Muchiul oblic intern
V
234
Pelvisul la brbat
Extravazarea urinei. Daca uretra este
lezat doar n poriunea sa membranoas,
urina se va acumula n diafragma
urogenital. Mult mai frecvent, uretraeste
distrus i urina se scurge dinporiuneasa
spongioas, peman. In aceast situaie,
urina umple mai nti fundul desac perineal
superficial i apoi se acumuleaz suaericr
la nivelul peretelui abdominal anterior,
deoarece fascia se continu cumembrana
perineal superficial. Urina nu se scjrce la
nivelul regiunii coapsei, deoarece fasoa
abdominal superficial fuzioneaz cu 1
fascia profund (lata) acoapsei, inferior de
ligamentul inghinal.
Pelvisul la brbat. A. J umtatea dreapta a unei seciuni sagitale la nivelul liniei mcdicnc. B. Imagine
dc RMN, seciune sagital
Seciunea (A) trece exact prin linia median a canalului anal (1) i prin poriunea prostalic,
membranoas i spongioas a uretrei (19, 14i 28). i n acelai timp prin partea stng a scrotului
i testiculul stng (29) j epididimul stng (10). Prostata (18) i vezica urinar (3) sunt situate ceva
mai sus dect de obicei; vezica goal nuar trebui s seextind deasupra simfizei pubiene (20).
Comparai caracteristicile imaginii dc RMN cu seciunea.
___ Created with novaPDF Printer (www.novaP DF.com)
Pelvisul la brbat
1 Canalul anal cucolumnele anale ale membranei mucoase
2 Corpul anococcigian
3 Vezicaurinara
4 Reper incanalul ejaculator
5 Reper trecndsuperior prin orificiul uretral drept
6 Muchiul bulbospongios
7 Coccisul
8 Corpul cavernos
9 Duetul deferent
10 Epididimul
11 Sfincterul anal extern
12 esutadipos extraperitoneal
13 Orificiul uretral intern
14 Poriuneamembranoas a uretrei
15 Corpul perineal
16 Membranaperineal
17 Promontonul sacrului
18 Prostata
19 Poriuneaprostatic a uretrei
20 Simfizapubian
21 Fibrelepuborectale ale muchiului ridictor anal
22 Fundul de sac rectovezical
23 Rectul
25 Colicului seminal
26 Colonul sigmoid ' <
27 Sfincterul uretral
28 Poriuneaspongioas a uretrei i corpul spongios
29 Testiculul
Poriuneacea mai dccliv a cavitii peritoneale este
fundul desac rectovezical (A22). delimitat dc faa
| anterioara rectului (A23) i faa posterioar (baza) a
vezicii urinare (A3).
Captul inferior al rectului (A23) i canalul anal <A1)
suntmeninute la un unghi drept, priiur-un la format
dcfibrele puborectale ale ambilor muchi ridictori
anali (A21) carc sc continu cu extremitatea superioar
asfincterului anal extern (AII).
1 Diferitele componente ale cordonului spcrmatic merg
laolaltprin orificiul inghinal profund (C3) situat n
fasciattansvcrsalis (CI9), lateral dc vasele epigastrice
inferioare (A8). Duetul deferent (C4) apare tot la
nivelul orificiului inghinal profund, lund la bra"
vaseleprin partea lateral.
Trigonul inghinal (trigonul Mcssclbach) reprezint
zonadelimitat lateral dc vasele epigastrice inferioare
(C8). medial dc marginea lateral amuchiului drept
abdominal (CI6) i inferior de ligamentul inghinal
(C9). O hernie inghinal direct i are sediul n acest
trigon, medial dc vasele epigastrice inferioare.
O hernie inghinal indircct trece prin orificiul
inghinal profund (C3), lateral dc vasele epigastrice
inferioare (C8).
O hernie femural trece n canalul femural prin
orificiul femural (C7). delimitat medial de ligamentul
lacunar (CIO) i lateral de vena femural (carc devine
venailiac extern, C6, imediat dup ce trece pc sub
ligamentul inghinal).
E. Orificiul inghinal profund drept i trigonul
inghinal, la brbat
In aceast imagine, se privete din stnga jumtatea
dreapt apelvisului, eviden(iindu-se faa posterioar
aporiunii inferioare a peretelui abdominal anterior,
deasupra simjkei pubiene. Orificiul femural (7), care
reprezint intrarea in canalul femural, este situai
inferior de extremitatea medial a ligamentului
inghinal (9). Vaseleepigastrice inferioare (8) sunt
localizate medial de orificiu! inghinal profund ti).
Anastomozclc dintre ramurile pubienc ale arterelor
epigastric inferioar i obturatoare pot fi neobinuit
dc mari, formnd un vas denumit artera obturatoare
accesorie sau obturatoare anormal (Dl) i, n acest
caz, ramura obturatoare normal din artera iliac
intern poate lipsi.
Artera obturatoare aecesoric trccc dc obicei pe lng
marginea lateral a orificiului femural (D7), dar poate
fi situat i lng marginea medial a acestuia, adic
pe marginea lateral a ligamentului lacunar (D I I ).
{/>
D . A r te r a o btu r a to a r e a cce so r i e stn g , la br bat.
V ed er e l a te r a l d r e a pt
Aceasta este o imagine similar cu C. dur pe partea
stng, evidenfiindu-se artera obturatoare accesorie (!)
care trece de la artera epigastric inferioar (9) peste
ramura superioar a pubisiiliii (15) i intr mpreun eu
nervul obturator (12) prin gaura obturatoare. ^
S -------------------------------------------------------------------
1 Artera obturatoare accesorie
2 Vezica urinar
3 Vena iliac circumflex profund
4 Duetul deferent
6 Vena iliac extern (marginea secionat)
7 Orificiul femural
8 Muchiul iliac
9 Artera epigastric inferioar
12 Nervul obturator
14 Arterele i venele iliace comune drepte
15 Ramura superioar a pubisului i ligamentul pectineu
Rezecia prostatic transuretral (TURP)
reprezint o modalitate chirurgical de
excizie alobului median al prostatei
hipertrofiate care a determinat obstrucia
fluxului urinar. Trebuie avut n vedere s nu
se lezeze sfincterul uretral distal.
putnd constitui un risc chirurgical, dac ligamentul
trebuie secionat pentru amri orificiul femural n
operaiile de reducere aherniei femurale.
Cistoscopiareprezint examinarea
transuretrala suprafeei interne a vezicii
urinare, folosindun cistoscop cu fibre optice
q (flexibil).
1 Corpul pubelui
2 Tendonul conjunct
3 Orificiul inghinal profund
4 Duetul deferent
6 Vena iliac extern
7 Orificiul femural
11 Nervul obturator
12 Originea muchiului ridictor anal, la nivelul
fasciei muchiului obturator intern
14 Ramuri pubiene ale vaselor epigastrice inferioare
15 Simfiza pubian
17 Ramura superioar a pubisului
19 Fascia transversalis, acoperind muchiul
transvers abdominal
r
1 Muchiul adductor lung 13 Nervul femural 26 Muchiul pectineu
2 Baza prostatei 14 Vena femural 27 Muchiul psoas mare
3 Artera iliac comun 15 Discul intervertebral L5 -51 28 Rectul
4 Vena dorsal profund a penisului 16 Ramura genital a nervului 29 Veziculele seminale
5 Artera ruinoas extern profund genitofemural 30 Colonul sigmoid (marginea
6 Artera dorsal a penisului 17 Vena safen mare inferioar secionat)
7 Nervul dorsal al penisului 18 Muchiul iliac 31 Cordonul spermatic
8 Duetul deferent 19 Artera epigastric inferioar 32 Vena iliac circumflex
9 Artera iliac extern 20 Artera vezical inferioar superficial
10 Aponevroza muchiului oblic 21 Artera iliac extern 33 Artera vezical superioar
extern i ligamentul inghinal 22 Muchiul oblic intern 34 Trigonul vezical
11 Artera femural 23 Orificiul uretral intern 35 Ureterul
12 Ramura femural a nervului 24 Artera obturatoare 36 Orificiul ureteral
V
genitofemural 25 Nervul obturator
A. Pelvisul, regiunea inghinal dreapt
i penisul. Vedere superioar
La nivelul pelvisului, o mare pane din
vezica urinar (34) a fost ndeprtata, I
pentru a evidenia o poriune din baza
(fafa superioar) a prostatei (2) i
vezicula seminal stng (29) situat j
lateral de duetul deferent (8). Duetul, la
nivelul pelvisului ncrucieaz
superficial ureterul (35). Arlera iliac
extern (9) trece pe sub ligamentul
inghinal (10) i devine artera femural )
(II). De peJafa dorsal a penisului, I
fascia a fo s t ndeprtat, dnd la iveal
vena dorsal profund (4), unic,
situat pe linia median i avnd de ]
fiecare parte a sa artera dorsal (6) i
nervul dorsal (7).
Cancerul de rect. Cancerul rectal distal se
manifest relativ repede, datorit unei
modificri de tranzit intestinal, a unei
senzaii de evacuare incomplet sau
sngerrilor rectale. Tratamentele
chirurgicale (rezecia anterioar i excizia
abdominoperineal) au un prognostic bun.
3_______________________
Trigonul vezical (A34, C36) situat la
nivelul prii inferioare a bazei saufeei I
posterioare, este o zon relativ fix, cuo
membran mucoas neted. ntre orificiul I
urctral (A23, CI6) i cele dou orificii I
ureterale (A36 pe partea dreapt i C38 I
pe partea stng).
n pelvisul masculin, ureterul (A35, C37) I
este ncruciat superficial de duetul
deferent (AN, C7). (La femeie este
ncruciat superficial de artera uterin- 9
pagina 243, A23 i 24.)
Ureterul (A35, C37) ptrunde in pelvis la I
nivelul bifurcaiei arterei iliace comune
(A3), ncrucind artera i vena iliac
extern (C9 i 10) i coboar apoi pe
peretele lateral al pelvisului, anterior de 1
artera iliac intern (A21,0 14).
Pelvisul la brbat
B
B. Vezica urinar i prostata. Vedere posterioar
1 Baza vezicii
2 Duetul deferent
3 Duetul ejaculator stng
4 Faa posterioar a
prostatei
5 Vezicula seminal
6 Ureterul
Hiperplazia benign de prostat. Apare
foarte frecvent la brbaii de peste 60 de
ani, i se diagnosticheaz in mod normal
prin tueu rectal, fiind foarte simplu de
simit prostata mrit. Pacientul se plnge
c trebuie s se scoale noaptea foarte des
pentru a urina, i n acelai timp acuz
evacuarea incomplet a vezicii. Afeciunea
reprezint cea mai frecvent cauz de
obstrucie extravezical a cilor urinare.
C. Pelvisul stng la brbat. Vedere lateral dreapt
In aceast seciune sagital median, prostata (24)
este mrit, turtind uretra prostatic (25) i
accentund trabeculelc vezicale. Mucoas vezical
(corespunznd trigonului vezica!, 36) a fost
ndeprtat pentnt a evidenia trabeculelc
musculare din perele. Variantele de ramificare a
arterei iliace interne (14) sunt multiple, iar aici
artera obturatoare (22) d natere la artera
vezical superioar (34), artera vezical inferioar
113) i artera ivetal medie (20).
Cancerul de prostat. Este ntlnit frecvent
la brbaii de peste 70 de ani, fiind de
obicei diagnosticat prin tueu rectal, care
indic absena anului median prostatic i
o mas dur la palpare. Metastazarea se
face prin plexul venos vertebral,
metastazele osoase fiind foarte frecvente.
1Vena obturatoare accesorie
2 Canalul anal
3 Bulbul penisului
4 Poriunea bulbar a uretrei
spongioase
7 Duetul deferent
8 Sfinclerul anal extern
10Vena iliac extern
12Artera fesier inferioar
13 Artera vezical inferioar
14 Artera iliac intern
Artera ruinoas intern
Orificiul uretral intern
17 Artera sacrat lateral
18 Rectul distal
Poriunea membranoas a uretrei
Artera rectal medie
Artera ombilical obliterat
Artera obturatoare
Nervul obturator
Prostata (mrit)
Poriunea prostatic a uretrei
Simfiza pubian
Poriunea puborectal a
muchiului ridictor anal
28 Fascia rectovezical
15
16
19
20
21
22
23
24
25
26
27
29 Colicului seminal
30 Vezicula seminal
31 Artera fesier superioar
32 Artera rectal superioar
33 Vena rectal superioar
34 Artera vezical superioar
35 Vasele testiculare i orificiul
inghinal profund
36 Trigonul vezical
37 Ureterul
38 Orificiul ureteral
39 Diafragma urogenital
40 Ramura ventral a primului nerv
sacrat
41 Plexul venos vezicoprostatic
Vasele i nervii pelvisului
A. Arterele i nervii pelvisului.
jumtatea stng
In aceast jumtate stung a pelvisului,
peritoneal, fascia, venele i arterele
viscerale au fost ndeprtate mpreun
cu muchiul ridictor anal, evideniin-
du-se ntreaga suprafa a muchiului
obturator intern (12). Pe peretele
posterior pelvian, vasele sunt situate
superficial de nervi, in imagine, artera
iliac extern (3) este neobinuit de
sinuoas i trunchiul anterior al arterei
iliace interne (!) se divide n ramurile
sale terminale, artera ruinoas intern
(8) i artera fesier inferioar (5) mai
sus dect n mod normal. Artera J'esier
superioar (19) perforeaz trunchiul
lombosacrat.
1 Trunchiul anterior al arterei iliace 12 Muchiul obturator intern
interne 13 Nervul i artera obturatoare
2 Muchiul coccigian i ligamentul 14 Muchiul piriform
sacrospinos 15 Trunchiul posterior al arterei iliace
3 Artera iliac extern interne
4 Artera epigastric inferioar 16 Simfiza pubian
5 Artera fesier inferioar 17 Promontoriul sacrului
6 Ligamentul inghinal 18 Articulaia sacrococcigian
7 Artera iliac intern 19 Artera fesier superioar perfornd
8 Artera ruinoas intern trunchiul lombosacrat
9 Tuberozitatea ischiatic 20 Unirea ramurilor ventrale ale
10 Ligamentul lacunar nervilor sacrai II i III
11 Artera sacrat lateral 21 Ramura ventral a primului nerv
V
sacrat
B. Plexul hipogastric inferior
stng. Vedere lateral dreapt.
In aceast imagine a prtii
stngi a pelvisului, privit din
dreapta, peretele pelvian drept a
fost ndeprtat, dar muchiul
ridictor anal drept (15) care ia
parte la formarea planei/lui
pelvian (diafragmei pelviene) a
fost conservat i este privit din
partea sa dreapt (perineal).
Nervii splanhnici pelvieni (12)
provin din ramurile ventrale ale
nervilor sacrali II i III (18 i
19) i contribuie ta formarea
plexului hipogastric inferior (7).
Linia arcuat a ilionului
Fascia acoperind muchiul obturator
intern
Spina ischiatic
Faa lateral a fasciei care acoper
muchiul obturator intern drept
Muchiul coccigian stng i nervii
pentru muchiul ridictor anal
Duetul deferent stng
Plexul hipogastric inferior stng
Muchiul ridictor anal
Vezicula seminal stng
Trunchiul lombosacrat
Poriune din trunchiul simpatic stng
Nervii splanhnici pelvieni (nervi erigerti)
Rectul
Ramura ischiopubian dreapt
Muchiul ridictor anal drept i fosa
ischioanal (ischiorectal)
Artera fesier superioar
Ramura ventral a primului nerv sacrat
Ramura ventral a nervului sacrat II
Ramura ventral a nervului sacrat III
('. Ligamentele pelvienc, partea lateral stng.
Vederelateral dreapt
Inaceasta seciune sagital median a pelvisului,
toate esuturile moi aufost ndeprtate, eu excepia
ligamentelor. Liniile discontinue indic poziia originii
muchiului ridictor anal.
1 Spinailiacanterosuperioar i originea
capului drept al muchiului drept femural
2 Spinailiacanterosuperioar
3 Procesul falciformal ligamentului
sacrotuberos
4 Mareaincizur ischiatic
5 Fosailiac
7 Spinaischiatic
8 Tuberozitateaischiatic
tOMicaincizurischiatic
11 Gauraobturatoare
12 Membranaobturatoare
14 Simfizapubian
16 Ligamentul sacrospinos
18 Ligamentul ventral sacroiliac
V.
Ligamentele clasificau? ca ligamente ale
pelvisului" (ligamentele vcrtebropclvicne)
sunt: sacrotuberos (C I7), sacrospinos (C16)
$i iliolombar (vezi in vederea posterioar de
l| pagina 285. C7).
1 Ligamentul sacrotuberos $i sacrospinos
transform marca i mica incizur sciatic
alecoxalului (pagina 249, 7 i 15) n orificii
(C4$i CIO).
Ligamentul lacunar (C9) merge posterior,
dela nivelul extremitii mediale a
ligamentului inghinal (C'6), spre
extremitatea medial a liniei pectince a
pubisului, pe care se inser ligamentul
pcctincu (CI3).
Inseria inferioar a ligamentului
sacrotuberos este la nivelul prii mediale a
tuberozitii ischiaticc, prin doua fascicule.
I nul este procesul falciform (C3j care
mergeetre ramura ischiatic, formnd
limita inferioar a canalului ruinos (pagina
244. D25). cellalt merge la nivelul inseriei
ischiaticc acapului lung al bicepsului
(pagina 279, C9).
1
Pelvisul la femeie
P e l v i su l la f e me i e . A . J u m t a t e a st n g a seci u n i i sagi tale j
me d i a n e
n A, poriunea distal a rectului (27) este destins, iar vezica I
urinar (5), uterul (6) ai vaginul (3 i 24) sunt contractate.
ht aceast seciune se vede uretra pe toat lungimea sa (32), 1
dar colul uterin (7) este rar situat pe linia median, direcia I
canalului cervical fiind indicat de reperul prin orificiile felie
intern i extern (20 i 19). Comparai caracteristicile din '
imaginea de RMN din B. cu aceast seciune.
1 Canalul anal
2 Fundul de sac anterior al vaginului
3 Peretele anterior al vaginului
4 Apexul mezocolonului sigmoid
5 Vezica urinar
6 Corpul uterului
7 Colul uterin
9 Orificiul uretral extern
10 esutul adipos al muntelui pubelui
11 Discul intervertebral lombar L5
12 Fundul uterului
13 Orificiul uretral intern
14 Labiamare
15 Labiamic
16 Marginea stng amezocolonului sigmoid, acoperind vasele iliaceexterne
17 Orificiul ureteral stng
18 Linia de inserie a marginii drepte a mezocolonului sigmoid
19 Reper n orificiul uterin extern
20 Reper n orificiul uterin intern
21 Ovarul
22 Corpul perineal
23 Fundul de sac posterior al vaginului
24 Peretele posterior al vaginului
25 Simfiza pubian
26 Fundul de sac recto-uterin (al lui Douglas)
27 Rectul
28 Muchiul drept abdominal (reflectat anterior)
29 Colonul sigmoid (reflectat n stnga i superior)
30 Ligamentul suspensor al ovarului, coninnd vasele ovariene
31 Ureterul, pe deasupra peritoneului
32 Uretra
33 Trompa uterin
35 Vestibulul vaginal
Apexul mczocolonului sigmoid (A4) servete ca reper
pentru ureterul stng (A3I) carc ptrunde n pelvis pe
sub peritoneul dc la acest nivel (la ambele sexe).
Fundul de sac recto-uterin (A26, fundul de sac
Douglas) acoper fundul de sac posterior al vaginului
(A23), dar vestibulul vaginal (A34) nu ajunge la
fundul de sac anterior <A2).
Continena materiilor fecale depinde de un
mecanismcomplex care implic ambele
sfinctere anale, intern i extern, precumi
unghiul anorectal, meninut la 90de ctre
fibrele puborectale ale muchiului ridictor
anal; dac acest unghi depete 100,
apare incontinena fecal.
Dispozitivele contraceptive intrauterine
(IUCD) sunt nite mici tubi de metal sau
plastic inserai n cavitatea uterin. care
_ previn implantarea oului fecundat.
Tueul rectal (TR). Este, n mod evident,
diferit la femeie fa de brbat. Structurile
principale palpate la brbat sunt anul
median al prostatei, concavitatea sacrului i
coccisului, iar la femeie, sacrul, coccisul i
colul uterin. Se poate efectua n timpul
naterii, pentru a evalua dilataia colului
uterin, iar n apendicita acut se poate palpa
un apendice pelvian, n tensiune.
%------------- ----------------- --------
Pelvisul la femeie
P e l v i su l la f e me i e . B. I ma gi n e d e
R M N , se c i u n e sa gi t a l
Vezica urinar
Colul uterin
Fundul uterin
Reper n orificiul uterin extern
Reper n orificiul uterin intern
Fundul desac posterior al vaginului
Rectul
Tueul vaginal. Se efectueaz cu pacienta
n poziie ginecologic i este precedat de
un examen cu valve. Se folosete pentru a
evalua starea colului cervical, uterului i
ovarelor. Tueul vaginal, combinat cu
palpa rea peretelui abdominal cu cealalt
mn (examinarea bimanual) relev dac
uterul este n anteversie sau
anteflexoversie; totui, aproximativ una din
cinci femei prezint o poziie a uterului n
retroversie sau retroflexoversie. Colul uterin
negestant are o consisten ferm,
comparat cu cea a cartilajului nasului;
uterul gravid este moale, colul avnd
consistena buzelor. La palparea fundurilor
de sac laterale, uneori se poate detecta
ovarul sau (teoretic) un calcul ureteral.
Cistita (inflamaia vezicii urinare) se
prezint adesea ca durere la miciune.
Datorit faptului c uretra este mai scurt la
femeie, cistita este mult mai frecvent la
femei dect la brbai, deoarece germenii
pot ajunge n vezic mult mai uor.
^ ----------
P el v i su l la f emei e. C . I ma gi n e d e RM N,
se c i u n e co r o n a l
Privind de sus in j o s in pelvis, dinspre
anterior, fundul uterului (2) acoper vezica
urinar (!), intre ele aflndu-se fundul de
sac peritoneal vezico-uterin (7). Aceste
raporturi se obsei~v in imaginea de RMN.
1 Vezica urinar
2 Fundul uterului
3 Mezosalpingele
4 Fundul de sac recto-uterin
5 Extremitatea tubar a ovarului
6 Extremitatea uterin a ovarului
v _
Continena urinar are un mecanism
complex, puin neles, care implic ambele
mecanisme ale colului vezical i uretrei
distale, inclusiv al sfincterului uretral.
Controlul principal este realizat de nervii
splanhnici pelvieni care stimuleaz motor
muchiul detrusor i inhib sfincterul intern.
Cnd aceste fibre nervoase sunt stimulate
de vezica plin, vezica se va contracta,
sfincterul se relaxeaz i urina se va scurge
q prin uretr in exterior.__________________
Frotiul cervical (Babe - Papanicolau),
denumit astfel dup Dr. George N.
Papanicolau, care a descoperit metoda, este
un test simplu de examinare a celulelor
epiteliale de la nivelul colului uterin. Celulele
sunt ndeprtate prin raclaj uor, plasate pe o
lam i examinate la microscop evideniin-
du-se anomalii de form i mrime i detec-
.j tnd astfel un cancer cervical sau uterin.
A . I ma gi n e l a pa r o se o pi c a pel v i su l u i la f emei e
1 Forceps
2 Ligamentul ovarului
3 Fir de mtase la nivelul
fundului uterin
4 Trompa uterin
Cancerul ovarian, Ovarul dreneaz la nivelul
nodulilor limfatici paraaortici i dei
carcinomul ovarian este rar la tinere,
reprezint o cauz frecvent de metastaze
peritoneale la femeile n vrst.
Ruptura unei sarcini ectopice apare cel mai
frecvent la ase-opt sptmni dup
concepie i reprezint o urgen medical
acut care se manifest cu sngerri
vaginale i durere abdominal acut
datorit rupturii trompei uterine i sngerrii
n cavitatea peritoneal. Ocazional, se
poate nsoi de durere n umr. din cauza
iritaiei diafragmatice. fiind un exemplu
important de durere iradiat.
W ^
\15 1
6
!
16
P elv i su l la f emei e: B. U te r u l i o v a r e l e . V ed er e su pe r i o a r i a n t e r i o a r . C .
H i ster o sal pi n go gr al i e
P r i v i n d n pel v i s d e su s i d i n spr e a n t e r i o r , n B f u n d u l u te r u l u i (3) a co pe r v e zi ca u r i n a r
(2), n tr e el e i n t e r pu n n d u -se f u n d u l d e sac v czi co -u t cr i n (16). I n C , su bst a n a d e co n t r a st a
u mpl u t u ter u l i tr o mpe l e u te r i n e ( 3 , 5, I i 4) r e f l u e a z i n ca v i ta t e a pe r i t o n e a l (9).
f >
1 Ampula trompei uterine recto-uterin
2 Vezica urinar 10 Faa posterioar a
3 Fundul uterului ligamentului lat
4 Infundibulul trompei uterine 11 Fundul de sac recto-uterin
5 Istmul trompei uterine 12 Ligamentul rotund al uterului
6 Ligamentul ovarului 13 Ligamentul suspensor al
7 Mezosalpingele ovarului, cu vasele ovariene
e Mezoovarul 14 Extremitatea tubar a ovarului
9 Refiuarea substane? de 15 Extremitatea uterin a ovarului
contrast n fundul de sac 16 Fundul de sac vezico-uterin
_________________ J
t
Cancerul uterin. Apare de obicei la vrste
mai naintate, adesea la nulipare. Poate
metastazain pelvis sau, ocazional, n
ganglionii limfatici inghinali superficiali
situai de-alungul ligamentului rotund al
uterului.
Susinereaviscerelor pelviene. Structurile
pelvienesunt susinute de diferite pri ale
muchiului ndictor anal, sfincterului
vaginal. precumi de muchiul puborectal
i ligamentelecare susin uterul i vaginul.
Anesteziaperineului se face prin injectarea
unui agent anestezic n jurul spinei
ischiatice, prinznd astfel nervul ruinos
(S2,3i 4) care se afl la acest nivel.
P e l v i su l l a f e me i e . A . J u m t a t e a st n g , v e d e r e
o bl i c a n t e r i o a r
Pl ivind oblic, din fuf, jumtatea stng a
pelvisului, cu peretele abdominal anterior reflectat
anterior, peritoneul de la nivelul fundului de sac
vezico-uterin (27) a fost incizat iar uterul (3)
deplasat posterior, pentru a evidenia ureterul (23)
in traiectul sli spre vezic, ncruciat de artera
ulerin (24). Ligamentul utero-sacrat (25) are un
traiect spre posterior, pe lng marginea rectului
(19). spre fala pelvin a sacrului. Rdcina
mezocolonultti sigmoid (21) a Jost lsat pe loc.
pentru a se observa cum uterul stng (23) trece pe
sub ea cnd intr din abdomen in pelvis.
1 Ampula trompei uterine
2 Fundul de sac anterior al vaginului
3 Corpul uterului
4 Cavitatea vaginului
5 Colul uterin
6 Fimbriile trompei uterine
7 Fundul uterului
9 Vena iliac intern
10 Artera rectal medie
11 Artera ombilical obliterat
12 Artera obturatoare
13 Nervul obturator
14 Vena obturatoare
15 Peritoneul care acoper vezica
16 Peritoneul care acoper muchiul piriform
17 Fundul de sac posterior al vaginului
18 Fundul de sac recto-uterin Douglas
19 Rectul
21 Mezocolonul sigmoid
22 Artera vezical superioar
23 Ureterul
24 Artera uterin
25 Ligamentul utero-sacrat
26 Artera vaginal (dubl)
Deoarece corpul i eolul uterin (A3 i 5) sunt rar situate
exact pe linia median, seciunea din A nu trece prin
cot i. astfel, nu se observ o continuitate Intre cavitatea
uterin i vagin (A4). Proiectarea colului uterin n vagin
d natere fundurilor dc sac anterior i posterior (A2 i
17).
La nivelul pelvisului, ureterul (A23) este ncruciat
superficial de artera uterin (A24). La brbat, n pelvis,
ureterul este ncruciai de duetul deferent (pagina 236 i
237).
Ligamentele utero-sacrate {A25) merg de pe prile
laterale ale rectului spre posterior, pe sacru.
Ligamentele cervicale laterale (esutul care nconjoar
ureterul i artera uterin, A23 i 24, (denumite adesea
ligamente cardinale sau Mackcnrodt, trecnd pe
peretele pclvian lateral) sunt condensri ale esutului
retropcritoneal, avnd o mare important n susinerea
colului uterin (A5) n poziie normal.
P er i n e u l i a f e me i e . B . R e pe r e d e su pr a f a . C . F o sa
i schi o a n a i st n g , v e d e r e i n f e r i o a r . D . F o sa i schi o a n a l
st n g , v e d e r e po st e r i o a r
In B, labiile mici (14) au Jos! separate pentru a evidenia
vaginul (29), cu deschiderea uretrei (7) la nivelul
vestibulului anterior, la 2,5 cm posterior de clitoris (4), In C
i i D. esutul adipos i vasele au fost ndeprtate de la
nivelul fosei ischioanale, pentru a evidenia canalul ruinos
(25) in peretele lateral, cu muchiul ridictor anal (15)
avnd un traiect inferior i medial spre sfinctend anal
extern (6). Nervul redat inferior (10) se separ de nervul
ruinos (26), perforeaz peretele canalului ruinos (25) i
strbate fosa pentru a ajunge la sjtnclentl anal extern (6).
Abcesele anal i redai pot drena central n
lumen. lateral n fosa ischioanal (Inferior
de nivelul muchiului ridictor anal) sau n
pelvis (deasupra acestui muchi).
Tratamentul optimnecesit o bun
cunoatere a raporturilor anatomice.
\
Corpul anococcigian
2 Comisura anterioar
3 Muchiul bulbospongios. acoperind bulbul vestibul
4 Clitorisul
5 Coccisul
7 Orificiul uretral extern
8 Frenul clitorisului
10 Nervul rectal inferior
11 Tuberozitatea ischiatic
12 Muchiul ischiocavernos, acoperind stlpul clitorisului
13 Labia mare
14 Labia mic
15 Muchiul ridictor anal
16 Marginea anusului
17 Muntele pubelui
18 Muchiul obturator intern i fascia sa
19 Corpul perineal
20 Ramura perineal a nervului femural cutanat
posterior
21 Membrana perineal
22 Comisura posterioar
23 Nervul labial posterior
24 Prepuul clitorisului
25 Canalul ruinos
26 Nervul ruinos
28 Muchiul perineal transvers superficial, acoperind
marginea posterioar a membranei perineale
29 Vaginul
V J
Hemoroizii sunt varice ale venelor rectale
superioare, care se pot exterioriza pin
sfincterul anal extern sau pot protuziona in
rect, cauznd adesea sngerri deculoare
q rou strlucitor n timpul defecaiei.
Episiotomia const intr-o mic incizie la
nivelul peretelui vaginal posterolateral,
efectuat n actul final al naterii pentru
lrgirea canalului vaginal. Se efectueaz
dup anestezia nervului ruinos S2, 3 i 4
la nivelul tegumentului dermatomerelor
corespunztoare. Aceast manevr reduce
lacerarea prin travaliu a esuturilor mediane
precumcentrul tendinos al perineului sau
chiar mucoasa rectal.
Fosa isehioreetal este n prezent mai corect
denumit fos ischioanal; canalul anal(Ci
Dl6) i nu rcctul o delimiteaz
infcromcdial. Pereii i coninutul sunt I
similare la ambele sexe.
Vulva reprezint poriunea anterioar a
perineului, la femeie, coninnd organele 1
genitale externe.
Organele genitale externe cuprind muntele
pubelui (B l7), labia inarc (313), labiamicii
(B14), clitorisul (B4). vestibulul vaginal, 1
bulbul vcstibular (C3), glandele vcstibularei
mari (Bartholin) - situate sub captul
posterior al bulbului vcstibular - i glandele'
vcstibularc mici (glandele mucoase mici, de
la nivelul labiei mici).
Vestibulul vaginal este limitat de labia mici
(Bl4) i conine orificiul uretral extern (B7),
orificiul vaginal (B29, acoperit de himen l;
virgine) i duetele glandelor vcstibularc I
mari i mici.
Pensa ruinoas reprezint regiunea
cuprins ntre cele dou labii mari (BIS). |
A. Perineul la brbat
Este artat zona centralei cu scrotul (5) tras in sus i
nainte.
i
r 1 Corpul anococcigian |
2 Marginea anusului, cu cicatrici cutanate
3 Corpul perineal
4 Rafeul de pe bulbul penisului
5 Scrotul acoperind testiculul stng
V ___________________ J
Cicatricile cutanate din junii anusului pot semnala hemoroizi
n antecedente.
(
i
Cordajele penisului sunt benzi anormale ale
penisului prezentate n erecie, adesea
âsociate cu hipospadias sau priapism.
Hemoroizii (dilatarea venelor poriunii
inferioare a rectului i superioare a
anusului) sunt o cauza frecvent de
q sngerare rectal._________
B . R d ci n a pe n i su l u i . V ed er e i n t e r i o a r i a n t e r i o a r
/ or i un ea anterioar a penisului a fost ndeprtat pentru a se evidenia rdcina, format din
cei doi corpi cavernoi dorsali (2) i din corpul spongios, ventral, unic (3), care cuprinde
uretra (14).
2 Corpul cavernos
3 Corpul spongios
4 Vena dorsal profund a penisului
5 Artera dorsal a penisului
6 Nervul dorsal al penisului
8 Vasele i nervul rectal inferior, traversnd
fosa ischioanal
9 Muchiul ischiocavernos
10 Ramura ischiopubian
11 Corpul perineal
12 Simfiza pubian
13 Muchiul perineal transvers superficial,
acoperind membrana perineal
14 Uretra
I
I
P er i n e u l i f o sa i schi o a n a l
esutul adipos a fost ndeprtat din fosa ischioanal, astfel nct se observ
clar fata perineal a muchiului ridictor anaI (14) i vasele i nervii din Jos.
Pe partea stng (dreapt a imaginii) membrana perineal (22) este intact,
dar pe partea dreapl a fost ndeprtat mpreun cu muchiul (diafragma
urogenital).
N
Muchiul ischiocavernos acoperind
stlpul penisului
Muchiul ridictor anal
Marginea anusului
Nervul cutanat perforat
Artera perineal
Ramura perineal a nervului
femural cutanat posterior
Nervul perineal
Vasele i nervii scrotali posteriori
Ligamentul sacrotuberos
Muchiul perineal transvers
superficial, acoperind marginea
posterioar a membranei perineale.
V--------------------------------)
La ambele sexe, f osa i schi o anal (i sehi o r eetal) pr ezi n t pe
per etele sau later al canalul rui no s. C analul a f ost deschi s
pentr u a se expu n e co ni nutul su : ar tera rui no as i ntern
( 12) i r amur i le ter mi nale ale ner v ului r ui no s - nerv ul
per i neal ( 19) i nerv ul do rsal al peni sului (8) sau al
cli to r i sului .
1 Muchiul adductor lung 13
3 Corpul anococcigian 14
4 Artera anococcigian 15
5 Muchiul bulbospongios, acoperind 16
bulbul penisului 17
6 Corpul cavernos al penisului 18
7 Corpul spongios al penisului
8 Nervul i artera dorsal a penisului 19
9 Muchiul fesier mare 20
10 Muchiul gracilis 21
11 Vasele i nervul rectal inferior din 22
fosa ischioanal
12 Artera ruinoas intern
Erecia. Cnd este stimulat, parasimpaticul
pelvian S2 - S4 determin relaxarea
arterelor sinuoase ale penisului sau
clitorisului, cu umplerea spaiilor
cavernoase. Muchii bulbospongios i
ischiocavernos comprim cavernele
venoase ale acestor spaii i mpiedic
q ntoarcerea venoas, producnd erecia.
Priapismul reprezint o erecie permanent,
dureroas , adesea datorat trombozei
cavernoase a penisului.
Hipospadias reprezint o anomale de dezvol
tare a penisului, n care orificiul de deschi
dere al uretrei se afl pe fata sa ventral.
a_______________ __________
V1
Ejacularea. Expulzia spermei prin uretr
este rezultatul acel puin trei mecanisme:
nchiderea oolului vezical, contracia
musculaturii uretrale (control simpatic) i
contracia muchiului bulbospongios (nervul
ruinos). Unfactor important este inervaia
simpatic L1i L2.
Membrul inferior
Coxalul stng. Ia;a lateral
r
t Incizura acetabular
2 Acelabulul
3 Linia fesier anterioar
4 Spina iliac anteroinferioar
6 Corpul ilionului
7 Corpul ischionului
8 Corpul pubisului
9 Marea incizur ischiatic
10 Creasta iliac
11 Eminena iliopubian
12 Linia fesier inferioar
13 Ramura inferioar a pubisului
14 Spina ischiatic
16 J onciunea dintre 25 i 13
17 Mica incizur ischiatic
18 Creasta obturatoare
19 Gaura obturatoare
20 anul obturator
21 Linia fesier posterioar
22 Spina iliac posteroinferioar
23 Spina iliac posterosuperioar
25 Ramura ischionului
26 Sprnceana acetabular
Coxalul (osul ncnumit) se formeaz prin unirea
ilionului (6) cu ischionul (7) i pubisul (8).
Pesuprafaa .salaterali se afl acelabulul (2), la
formarea cruia particip toate celc trei oase
componente ale coxalului (vezi pagina 274).
Celc dou oase coxale sc articuleaz ntre ele pe linia
median, anterior la nivelul simfi/ci pubienc; posterior
fiecaredintre ele searticuleaz cu sacrul, formnd
articulaiile sacroiliacc. Cele dou coxale mpreun eu
sacrul i coccisul formeaz pelvisul.
Ramuraisehiopuhian se formeaz prin unirea (16)
ramurii ischiaticc (25) cu ramura inferioar apubisului
(13).
Coxalul stng, faa lateral. Inserii
musculoligamentare
Liniile albastre = linii epifizare; liniile verzi -
inseriile capsulei articulaiei oldului; liniile
verde-deschis = inserii ligamentare.
\
7 Muchiul fesier mic
8 Muchiul gracilis
9 Ligamentul iliofemural
11 Ligamentul ischiofemural
12 Muchiul obturator extern
13 Muchiul piriform
14 Muchiul ptrat femural
15 Capul reflectat al muchiului drept femural
16 Muchiul croitor
17 Muchiul semimembranos
18 Muchiul semitendinos i capul lung al muchiului biceps
19 Capul drept al muchiului drept femural
20 Muchiul gemen superior
22 Ligamentul transvers
"
Coxalul stng, faa medial
1 Spinailiac anteroinferioar
2 Spinailiac anterosuperioar
3 Liniaarcuat
4 Suprafaa auricular
5 Corpul ischionului
6 Corpul pubisului
7 Mareaincizur ischiatic
8 Creastailiac
9 Fosailiac
10 Tuberozitatea iliac
12 Spinaischiatic
15 Micaincizur ischiatic
16 Gauraobturatoare
17 anul obturator
18 Pectineea pubisului (linia pectineal)
19 Spinailiac posteroinferioar
20 Spinailiac posterosuperioar
21 Creasta pubelui
23 Ramurasuperioar a pubisului
Suprafaaauriculari a ilionului (4) este
suprafaaarticular pentru articulaia
sacruiliacu.
249
250
Coxalul stng, faa medial. Inserii
musculoligamentare
Liniile albastre liniile epifizare; liniile
verzi - inseriile capsulei articulaiei I
sacroiliace; liniile venle-tlescliis =
inserii ligamentare.
13
Ligamentul coccigian i sacrospinos
Muchii erectori spinali
Procesul falciformal ligamentului
sacrotuberos
Osul iliac
Ligamentul iliolombar
Muchiul gemen inferior
Ligamentul inghinal
8 Ligamentul interosos sacroiliac
9 Muchiul ridictor anal
11 Muchiul psoas mic
12 Simfiza pubian
15 Muchiul croitor
16 Muchiul sfincter uretral
18 Muchiul perineal transvers superficial
i ischiocavernos
Coxalul stnjj!. vedere superi oar
1Spina iliac anteroinferioar
3 Linia arcuat
4 Suprafaa auricular
5 Creasta iliac
6 Fosa iliac
8 Spina ischiatic
9 Pectineea pubisului (linia pectineal)
10Spina iliac posteroinferioar
12Creasla pubelui
l.mia arcual a ilionului (3). linia pectineal i creasta
pubelui (9 i 12) particip la formarea marginii
pelviene(reslul accsteia este reprezentat dc
promontoriui suprafaa superioar a pinii laterale a
s-icrului vezi pagina 73).
Pectineeapubisului (9) este denumit, mai frecvent,
linia pectineal.
Coxalul stng, vedere superioar. Inserii
musculoligamentare
Liniile albastre = linii epifizare: liniile verzi =
inseriile capsulei articulaiei sacmi/iace; liniile
1 Peretele anterior al tecii muchiului drept abdominal
2 Tendonul conjunct
4 Osul iliac
9 Ligamentul interosos sacroiliac
11 Capul lateral al muchiului drept abdominal
12 Capul medial al muchiului drept abdominal
13 Ligamentul pectineal
14 Muchiul pectineu
Ligamentul inghinal (7) este format din marginea
inferioar a aponevrozei muchiului oblic extern i sc
ntinde de la spina iliac anterosuperioar la tuberculul
pubian.
Ligamentul lacunar (10, uneori denumit i poriunea
peetincal a ligamentului inghinal) este acea poriune
din ligamentul inghinal carc se ntinde posterior, dc la
captul medial al ligamentului inghinal la pcctincca
pubisului.
Ligamentul pectineal (13) este prelungirea lateral a
ligamentului lacunar, de-a lungul pectineei pubisului.
Nu este considerat o component a ligamentului
inghinal i denumirea sa nu trebuie confundat cu
denumirea alternativ a ligamentului lacunar (adic
poriunea pectineal a ligamentului inghinal).
Tendonul conjunct (2) sc formeaz din aponevrozele
muchilor oblic intern i transvers abdominal, i este
ataat crestei pubelui i poriunii adiacente a pectineei;
sc ntreptrunde medial cu peretele anterior al tecii
muchiului drept abdominal.
253
A. Coxalul slng. Tuberozitatea ischiatic, vedere
[Wsleroinfcrioar
1Incizuraacetabular
2 Acetabulul
3 Spina ischiatic
5 Micaincizur ischiatic
6 Creastalongitudinal
7 Poriunea inferioar a tuberozitii
8 anul obturator
10Creasta transvers
11 Poriunea superioar a tuberozitii
B. Coxalul stng. Vedere anterioar
r-------------
Incizura acetabular
Spinailiac anteroinferioar
Spinailiac anterosuperioar
Corpul pubisului
Fosailiac
Eminena iliopubian
Tuberozitatea ischiatic
Ramura ischiopubian
Creastaobturatoare
Gauraobturatoare
anul obturator
Pectineea pubisului (linia pectineal)
Creasta pubian
Tuberculul pubian
Sprnceana acetabular
Tuberculul crestei iliace
A. Coxalul stng. Tuberozitatea ischiatic, vedere I
posterionferioar. Inserii musculoligamentarc J
Liniile albastre linii epifizare; liniile verzi = J
inseriile capsulei articulaiei oldului; liniile I
1Muchiul adductor mare
2 Muchiul gemen inferior
3 Ligamentul ischiofemural
5 Muchiul semitendinos i capul lung al
muchiului biceps
6 Muchiul gemen superior
Poriunea din tuberozitatea ischiatic situat medial dc
inseria muchiului adductor marc este acoperit dc I
esut fibroadipos i dc bursa ischiatic subiacent I
muchiului fesier marc.
B. Coxalul stng. Vedere anterioar. Inserii
niusculoligamentare
Liniile albastre liniile epifizare: liniile verzi -
inseriile capsulei artic ulaiei oldului; liniile
4 Tendonul conjunct
5 Ligamentul inghinal i muchiul oblic extern
6 Muchiul gracilis
11 Capul lateral al muchiului drept abdominal
12 Capul medial al muchiului drept abdominal
14 Ligamentul pectineal
15 Muchiul pectineu
17 Ligamentul pubofemural
20 Teaca muchiului drept abdominal
22 Muchiul croitor
Femurul stng, extremitatea superioar. A. Vedere
frontal. B. Vedere medial
Fracturile de old se produc la nivelul
poriunii superioare a femurului, printr-un
mecanismde rsucire, n special la
persoanele cuo fragilitate crescut a
oaselor i la btrni.
1 Fovea capului
2 Trohanterul mare
3 Capul
4 Linia intertrohanterian
5 Trohanterul mic
6 Colul
7 Linia pectineal femural
8 Tuberculul ptrat i creasta intertrohanterian
9 Diafiza
10 Linia spiral
11 Fosa trohanterian
Linia intertrohanterian (4) sc a 11 la jonciunea
colului (6) cu diafiza (9), pe fa|a anterioar: creasta
intertrohanterian este corespondenta liniei omonime,
dar pe faa posterioar (8. i pagina 256, A5).
Colul face cu diafiza un unghi de aproximativ 125.
Linia pectineal femural (7) nu trebuie confundat cu
linia pcctincal (pectincea) a pubisului (vezi pagina
251), i nici cu linia spiral a femurului (10), carc este
de obicei mai proeminent dect linia pcctincal.
1
Femural stng, extremitatea superioar. A. Vedere
posterioar. B. Vedere lateral. C. Vedere superioar
Colul femural are o direcie anterioar, superioar i
median (Cl 1), fcnd un unghi dc aproximativ 15 cu
axa transvers a poriunii inferioare (unghiul femural
de torsiune).
Trohanterul mic (8) are o direcic posteromedial.
Tuberculul adductorilor n poriunea inferioar
Tuberozitatea fesier
Trohanterul mare
Capul
Creasta intertrohanterian
Linia intertrohanterian
Condilul lateral n poriunea inferioar
Trohanterul mic
9 Linia aspr
10 Condilul medial n poriunea inferioar
11 Colul
12 Tuberculul ptrat
13 Linia spiral
14 Fosa trohanterian
Fractura subcapital a colului femural,
observat frecvent la femeile cu osteoporoz,
poate fi nfundat cnd capul femural este
introdus n col (uneori fr durere sau
scurtarea membrului inferior) sau
nenfundat (cu durere sever, scurtarea
membrului i rotaia sa extern i fr
posibilitatea micrilor active in articulaia
oldului). Lsat netratat poate duce la
necroza avascular a capului femural.
Femurul stng, extremitatea superioar. A Vedere
frontal. B Vedere medial. Inserii
musculoligamentarc
Liniile albastre =linii epifizare; liniile verzi =
inser/iile capsulei articulaiei oldului; liniile
verde-deschis =inserjii ligamentare.
Fracturaintertrohanterian a femurului este
ntlnitfrecvent la btrnii de ambele sexe
;i seasociaz adesea cu smulgerea
trohanterului mic, datorit traciunii
exercitatede muchiul iliopsoas.
-_____ -_______________ __
4 Ligamentul capului femural
5 Mjchiul obturator extern
6 Muchiul obturator intern i muchii gemeni
7 Muchiul piriform
8 Muchii psoas mare i iliac
10 Muchiul vast intermediar
12 Muchiul vast medial
Ligamentul iliofemural arc forma literei V inversate,
cu rdcina atacat dc spina iliac anteroinferioar a
coxalului (vezi pagina 254, B7) i segmentele lateral i
medial inserate pe capetele superior (lateral) i inferior
(medial) ale liniei intertrohantericne (3); sc
ntreptrunde cu capsula articulaiei oldului.
Tendonul muchiului psoas marc sc inser pc
trohanterul mic (8); multe din fibrele muchiului iliac
sc inser pc tendonul muchiului psoas, dar unele se
inser pe femur, sub trohanter.
Femurul stng, extremitatea superioar. A. Vedere
posterioar. B. Vedere lateral. C. Vedere
superioar. Inserii musculoligamentare
Liniile albastre = linii epifizare; liniile verzi =
inseriile capsulei articulaiei oldului; liniile
verde-deschis - inserii ligamentare.
La nivelul feei anterioare a femurului (pagina 257),
capsula articular sc insera la nivelul liniei
intertrohanteriene, iar la nivelul fe|ci posterioare sc
prinde pe colul femural si nu sc ntinde pn la creasta
intertrohanterian.
Muchiul adductor scurt
Muchiul adductor mare
Muchiul fesier mare
Muchiul fesier mijlociu
Muchiul fesier mic
Ligamentul iliofemural (fibre laterale)
Muchiul obturator extern
8 Muchii obturator intern i gemeni
9 Muchiul pectineu
10 Muchiul piriform
I). Femurul stng, extremitatea superioar. Vedere
anterioar
Accasta este jumtatea posterioar a unui femur disecat i cura-
at pentru a se evidenia principatele grupe de mibeculc osoase.
Calcar femorale
De la faa lateral diafizar la trohanterul mare
De la faa lateral diafizar la capul femural
De la faa medial diafizar la trohanterul mare
De la faa medial diafizar la capul femural
Aria triangular cu trabecule
Calcar lemorale ( I ) este o conccnirarc dc frabcculc
carc merg de la trohanterul mic la regiunea inferioar a
colului.
.
259
R. Diafiza femurului stng, vedere posterioar
1 Tuberozitatea fesier
2 Liniasupracondilar lateral
3 Trohanterul mic
4 Linia aspr
5 Linia supracondilar medial
6 Linia pectineal
l inia aspr (4) prezint adesea dou buze distincte: medial si laterali. Buza lateral
sccontinu superior pn la tuberozitatea fesier ( I ).
K Dializa femurului stng, vedere posterioar. Inserii musculare
(
1Muchiul adductor scurt
5 Muchiul pectineu
6 Muchii psoas i iliac
* Pijnini o vizualizare mai bun. inseriile musculare de pe linia aspr au fost uor
separate.
1
L?' ^5
r
y
i
i i
Condilii (8 i 15) au suprafeele articulare cu
libia i seproiecteaz posterior (B8 i 5);
cpieondilii (9 i 6) sunt punctele celc mai
proeminente ale poriunilor nearticulare ale
condi Iilor.
Poriunile inferioare ale condililor (A8 i 5) sunt
situate n acelai plan orizontal pentru a se
articula corespunztor cu condilii tibiali la
nivelul articulaiei genunchiului. Diafiza are
aadar un traiect oblic lateral i n sus, de la
nivelul genunchiului spre old.
Ligamentul ncruciat anterior
Ligamentul articulaiei genunchiului
Ligamentul colateral fibular
Capul lateral al muchiului gastrocnemian
Capul medial al muchiului gastrocnemian
Muchiul plantar
Muchiul popliteu
Ligamentul ncruciat posterior
Capul scurt al muchiului biceps
Ligamentul colateral tibial
Muchiul vast intermediar
Muchiul vast medial
Capul medial al muchiului gastrocnemian (B6)
arc originea pc suprafaa poplitec afemurului,
superior dc coudilului medial i pc poriunea
adiacent a capsulei; capul lateral (D5) arc
originea pe impresiunea feei laterale a condilului
lateral, superior de cpicondilul lateral (nu pe
suprafaa poplitec femural) i pc poriunea
adiacent a capsulei.
A
w
hX"'
v..-.
\
WM
m
m
3 E
25SSW F
Patela stng. A . Faa anterioar:
B. Faa articular (posterioar)
1 Apex (vrful patelei)
2 Baza
3 Faeta pentru condilul lateral al femurului
4 Faeta pentru condilul medial al
femurului
5 Creasta vertical
Poriunea lateral a feei articulare (B3) este
mat marc dect cea medial (B4),
Faa articular nu sc ntinde pn la apex
(Bl).
Patela stng. C. Faa anterioar.
D. Faa articular (posterioar). Inserii
musculoligamentare
Liniile verde-deschis = iiiserfii ligamentare.
r
1 Aria esutului adipos infrapatelar
2 Faeta pentrucondilul medial nflexiemaxim
3 Faetele pentru femu r n extensie
4 Faetele pentiu femur n flexie
5 Ligamentul patelar
Tendonul patelar (fasciculele componente):
Faeta pentnt condilul medial (D2) a patelei
vine n contact cu condilul medial doar n
flexie maxim, dup cum sc vede n F.
Luxaia patelei este cel mai frecvent ntlnit
subform de luxaie lateral la femeile tinere
saula bieii tineri supraponderali care auun
pelvis mai largdect normal. Anatomic se
datoreaz unei aplatizri acondilului femural
lateral, unei anomalii congenitale agenunchiului
(genuvalgum) sauunei hipotonii amuchiului
r vast medial (fibrele inferioare).
Articulaia dintre femurul stng i patel,
E. Vedere inferioar, cu genunchiul n
extensie. F. Vedere posteroinferioar, cu
genunchiul n flexie
I i i Jlexie crete zona de contact ntre
condilul media1al femurului (2) i patel.
1 Condilul lateral
2 Condilul medial
263
Tibiastng, extremitatea superioar. A. Vedere
frontal. 15. Vedere posterioar
Marginea anterioar
Faeta articular pentru fibul
anul pentru muchiul semimembranos
Impresiunea pentru tractul iliotibial
Marginea interosoas
Condilul lateral
Faa lateral
Marginea medial
Condilul medial
10 Faa medial
11 Faa posterioar
12 Linia solear
13 Tuberculii eminenei intercondilare
14 Tuberozitatea
15 Linia vertical
Diafiza tibial prezint trei margini anterioar (I ),
medial (8) i interosoas (5). i trei fe|c medial
(IO), lateral (7) i posterioar (II).
Marginea anterioar (I ) are o creast uor curb,
denumit creasta tibiei. Fa|a medial (10) este neted
i subcutanat. Faa posterioar conine liniile solear
i vertical (12 i 15).
Tuberozitatea (14) se gsete la nivelul poriunii
superioare a marginii anterioare.
Tibia stng, extremitatea superioar. A. Vedere medial. B. Vedere lateral
C. Vedere superioar
1 Marginea anterioar
2 Aria intercondilar anterioar
3 Faeta articular pentru fibul
4 anul pentru muchiul
semimembranos
6 Condilul lateral
7 Fata lateral
8 Marginea medial
9 Condilul medial
10 Faa medial
11 Aria intercondilar posterioar
12 Faa posterioar
13 Linia solear
15 Tuberozitatea
Condilul medial (C9) este mai mare dect ccl lateral (C6).
Faeta articular pentru fibul este situat pe partea posteroinferioar a condilului
lateral (133).
Smulgerea tuberozitii tibiale (Boala Osgood-
Schlatter) se ntlnete mai ales n copilrie,
cnd o mic zon din epifiza tibial
superioar, pe care este inserat ligamentul
patelar, este tras n sus.
L
265
I
I ibia stng, extremitatea superioar. A. Vedere Irontal. B. Vedere posterioar Inserii musculoligamentare
Liniile albastre = linii epifizare: liniile verzi ~ inseriile capsulei articulaiei genunchiului: liniile verde -
deschis = inserii ligamentare.
1 Muchiul flexor lung al degetelor
2 Muchiul gracilis
5 Muchiul popliteu
6 Ligamentul ncruciat posterior
7 Muchiul croitor
9 Muchiul semitendinos
10 Muchiul solear
11 Ligamentul colateral tibial
12 Muchiul tibial anterior
13 Muchiul tibial posterior
Tibia stng, extremitatea superioar. A. Faa medial, B. Faa lateral. C.
Vedere superioar. Inserii musculoligamentare
Liniile albastre linii epifzare, liniile verzi = inseriile capsulei articulaiei
genunchiului i articulaiei tibiofibulare superioare; liniile verde-deschis =
inserii ligamentare.
1 Ligamentul ncruciat anterior 12 Cornul posterior al meniscului
2 Cornul anterior al meniscului lateral lateral
3 Cornul anterior al meniscului medial 13 Cornul posterior al meniscului
4 Muchiul extensor lung al degetelor medial
5 Muchiul gracilis 14 Muchiul croitor
6 Tractul iliotibial 15 Muchiul semimembranos
7 Membrana interosoas 16 Muchiul semitendinos
8 Ligamentul patelar 17 Muchiul solear
9 Muchiul peronier lung 18 Ligamentul colateral tibial
10 Muchiul popliteu 19 Muchiul tibial anterior
11 Ligamentul ncruciat posterior 20 Muchiul tibial posterior
Dei sc inser n principal pe fibul (vezi pagina 269), muchii extensor lung al
degetelor (B4) i peronier lung (B9) se inser i pc o mic zon atibiei, deasupra
muchiului tibial anterior (Bl9).
Coarnele meniscului lateral (CI2i 2) se insera n apropiere unul de altul, dc fiecare I
parte a eminenei intcrcondilarc, clar coarnele meniscului medial (CI 3i 3) segscsc
la distana (vezi pagina 293) unul de altul.
Ligamentul ncruciat anterior (CI) se inser pe tibie, la nivelul vrfului ariei
intcrcondilarc, dar ligamentul ncruciat posterior (CM) seinser i dincolo de vrf, I
pc faa posterioar.
267
v
ribia stng, extremitatea inferioar.
Vederefrontal, B. Vedere
posterioar. C. Vedere medial.
I). Vedere lateral
1 Faa anterioar
2 incizura fibular
3 anul pentrumuchiul flexor lungal
halucelui
4 anul pentrumuchiul tibial posterior
6 Maleola medial
7 Faa medial
6 Faa posterioar
Extremitatea inferioar a tibiei are 5
fee: anterioar, posterioar, mediala,
lateral i inferioara (pentru faa
inferioar, vezi pagina 270).
Faa medial (C7) se continu inferior
cu faa medial a maleolei mediale
(C6) (maleola lateral reprezint
extremitatea inferioar a ftbulci, vezi
pagina 268).
Incizura fibular (D2) este dc form
triunghiular i reprezint faa lateral
a extremitii inferioare.
Ligamentul colateral medial (G4) este
cunoscut i sub denumirea dc
ligamentul dcltoidian.
Fibrele inferioare ale ligamentului
tibiofibular posterior (inserate cel mai
medial pe tibic) se numesc ligament
transvers inferior (F5 i I ).
Tibia stng, extremitatea inferioar
E. Vedere frontal. I*. Vedere
posterioar. G. Vedere medial. H.
Vedere lateral. Inserii ligamentare
Liniile albastre linii epifizare,
liniile verzi =inseriile capsulei
articulaiei gleznei; liniile-verde
deschis =inserii ligamentare.
1 Ligamentul transvers inferior
2 Ligamentul interosos
4 Ligamentul colateral medial
5 Ligamentul tibiofibular posterior
Fibula stng, extremitatea superioar. A. Vedere frontal. B. Vedere
posterioar. C. Vedere medial. D. Vedere lateral
(Marginea anterioar 6 Faa lateral
2 Apexul (procesul stiloid) 7 Creasta medial
3 Faeta articular a suprafeei 8 Faa medial
superioare 9 Colul
4 Capul 10 Marginea posterioar
5 Marginea interosoas 11 Faa posterioar
V
Fibula are trei margini: anterioar (Al), interosoas (A5) i posterioar (Bl0) i
trei fee: medial (A8), lateral (A6) i posterioar (Bl 1).
La prima vedere, diafiza pare a avea patru margini i patru fee, dar acest aspect sc
datoreaz faptului c faa posterioar (B11) este mprit de creasta medial (B7)
n dou pri (medial i lateral).
Fibula stng, extremitatea inferioar. E. Vedere frontal. F. Vedere
posterioar. G. Vedere medial. H. Vedere lateral
i
1 Marginea anterioar 7 Fosa maleolar
2 Faa articular a maleolei laterale 8 Creasta medial
3 anul pentru muchiul peronier 9 Faa medial
scurt 10 Marginea posterioar
4 Marginea interosoas 11 Faa posterioar
5 Maleola lateral 12 Suprafaa pentru ligamentul
6 Faa lateral interosos
13 Aria triunghiular subcutanat
In poriunea inferioar, faa lateral (H6) seorienteaz posterior, lsnd aria
triunghiular subcutanat (HI3), deasupra maleolei laterale (H5).
Marginea anterioar (E l) se identific uor, urcnd de la vrful ariei triunghiulare
subcutanate (El3); marginea interosoas (E4) este situat la 2-3 mmposterior de
marginea anterioar (dei spre partea superioar a diafizei cele dou margini
fuzioneaz).
Fosa malcolar (G7) este situat posterior dc faa articular (G2).
Fibul stng, extremitatea superioar. A. Vedere frontal. B. Vedere
posterioar. C. Vedere mediala. D. Vedere lateral. Inserii musculoligamentare
Liniile albastre =linii epifizare; liniile verzi - inseriile capsulei articulaiei
libiojibtilare superioare; liniile verde-deschis = Inserii ligamentare.
"X
1 Muchiul biceps
5 Muchiul flexor lung al halucelui
2 Muchiul extensor lung al
degetelor
7 Muchiul peronier scurt
8 Muchiul peronier lung
halucelui
9 Muchiul solear
4 Ligamentul colateral fibular
J
Faa posterioar (situat ntre marginile interosoas i posterioar) conine originile
muchilor flexori; muchiul solear (B9) i flexor lung al halucelui (B5) lateral de
creasta medial, i muchiul tibial posterior (BIO) medial de crcasta medial.
Fibulastng, extremitatea inferioar. E. Vedere frontal. F. Vedere posterioar.
G. Vederemedial. H. Vedere lateral. Inserii musculoligamentare
Liniile albastre - linii epifizare; liniile verzi inseriile capsulei articulaiei
I lezitei; liniile verde-deschis = inserii ligamentare.
1Ligamentul talofibular anterior
2 Ligamentul calcaneofibular
4 Muchiul extensor lungal
halucelui
5Muchiul flexor lung al halucelui
Ligamentul interosos
Membrana interosoas
Muchiul peronier scurt
Muchiul peronier teriar
Ligamentul talofibular posterior
Ligamentul tibiofibular posterior
Muchiul tibial posterior
Faamedial (situat ntre marginile anterioar i interosoas) conine originea
muchilor extensori: muchiul extensor lung al degetelor (A2), muchiul extensor
lungal halucelui (A3) i muchiul peronier teriar (E9).
Faalateral ( situat ntre marginile anterioar i posterioar) coninc originile
muchiului peronier lung (A8) i peronier scurt (A7).
4
Articulaia dintre tibia i fibula stng. Articulaia superioar. A. Vedere posterioar. J
15. Vedere superioar. C. Poriunea superioar a fibulci, vedere superioar.
Articulaia inferioar. I). Vedere posterioar. E. Vedere inferioar
Apexul capului (procesul stiloid)
Faeta articular (pentru articulaia
tibiofibular superioar)
Faeta articular a maleolei laterale
(pentru articulaia gleznei)
Capul fibulei
Faa inferioar a tibiei (pentru
articulaia gleznei)
6 Articulaia tibiofibular inferioar
7
9
10
11
12
Faa lateral (articular) a maleolei
mediale (pentru articulaia gleznei)
Condilul lateral tibial
Maleola lateral
Fosa maleolar
Maleola medial
Articulaia tibiofibular superioar
Articulaia tibiofibular superioar (A 12) este sinovial, cu faeta articular tibialJ
orientat postcrolatcral si inferior la nivelul condilului lateral. Faeta articular
fibular este orientata ctre poriunea posteromedial a suprafeei superioare acapului
<C2).
Articulaia tibiofibular inferioar (D6) este fibroas.
Maleola lateral (D9) coboar mai jos dect maleola medial (L) 11). Suprafeele
articulare maleolarc (D3,1:7) mpreun cu faa inferioar a tibiei (1-5) searticuleaz
cu talusul pentru a forma articulaia gleznei (talocrural).
10 A
10
5
271
Oasele piciorului stng. A. Vedere
superioar (faa dorsal), l. Vedere
inferioar (faa plantar)
Tuberculul anterior al calcaneului
Baza metatarsianului V
Baza metatarsianului 1
Calcaneul
Cuboidul
Falanga distal a halucelui
Falanga distal a degetului il
anul calcaneului pentru muchiul
flexor lung al halucelui
anul cuboidului pentru muchiul
peronier lung
anul talusului pentru muchiul flexor
Jungal halucelui
anuri n muchiul fiexor scurt al
halucelui pentruoasele sesamoide
Capul metatarsianului V
Capul metatarsianului I
Capul talusului
- Cuneiformul intermediar
Cuneiformul lateral
Procesul lateral al calcaneului
Tuberculul lateral al talusului
Cuneiformul mediat
Procesul medial al calcaneului
Tuberculul medial al talusului
Falanga mijlocie a degetului II
Osul navicular
Colul talusului
Falanga proximal a halucelui
Falanga proximal a degetului II
Diafiza metatarsianului V
Diafiza metatarsianului I
Sustentaculumtali al calcaneului
Suprafaa trohlear acorpului
talusului
Tuberozitatea bazei metatarsianului V
Tuberozitatea cuboidului
Tuberozitatea navicularului
Hallux valgus, deplasarea lateral a
halucelui, se manifest prin durere
aprut la nivelul capului metatarsian
datorit compresiunii n pantof, l se
poate asocia cu deformarea
degetului II, care tinde s se
q suprapun peste haluce.
272
Oasele piciorului stng. A. Vedere
medial, li. Vedere lateral. C.
Calcaneul, vedere superioar. I).
Talusul, vedere interioar. E.
Calcaneul, vedere posterioar
1 Faa articular calcanean
anterioar a talusului
2 Faa articular anterioar talara
calcaneului
3 Tuberculul anterior al calcaneului
4 Cuboidul
5 Primul metatarsian
6 anul calcanean pentru muchiul
7 anul talusului pentru muchiul
8 Capul talusului
9 Cuneiformul intermediar
10 Cuneiformul lateral
11 Faa maleolar lateral atalusului
12 Procesul lateral al calcaneului
13 Tuberculul lateral al talusului
14 Cuneiformul medial
15 Faa maleolar medial atalusului
16 Procesul medial al calcaneului
17 Faa medial a calcaneului
18 Tuberculul medial al talusului
19 Faa articular calcanean mijlocie
a talusului
20 Faa articular mijlocie talar a
calcaneului
21 Navicularul
22 Colul talusului
23 Trohleea peronier a calcaneului
24 Faa articular calcanean
posterioar a talusului
25 Faa posterioar a calcaneului
26 Faa articular posterioar talara
calcaneului
27 anul calcaneului
28 anul talusului
29 Faa talar pentru ligamentul
calcaneonavicular plantar
30 Sustentaculumtali al calcaneului
31 Sinusul tarsal
32 Tuberozitatea bazei
metatarsianului V
33 Tuberozitatea navicularului
Fractura metatarsianului V este
frecvent ntlnit; procesul stiloidal
metatarsianului V este adesea smuls,
datorit inseriei la nivelul su a
muchiului peronier scurt.
Oaselepiciorului stng. A. Vedere

supioar. B. Vedere inferioar.
Inserii musculoligamentare
Liniile vt-ixlc-deschis = inserii
wanenlarc
2 Muchiul abductor al halucelui
3 Muchiul adductor al halucelui
4 Poriuneacalcaneocuboidal a
ligamentului bifurcat
5 Poriuneacalcaneonavicular a
ligamentului bifurcat
6 Muchiul extensor scurt al degetelor
7 Muchiul extensor lung al degetelor
8 Muchii extensor lung i scurt ai
9 Muchiul extensor scurt al halucelui
10 Muchiul extensor lung al halucelui
12 Primul interosos plantar
'3 Muchiul flexor accesor
15 Muchiul flexor scurt al degetelor
17 Muchiul flexor scurt al halucelui
18 Muchiul fiexor lung al halucelui
19 Al patrulea interosos dorsal
20 Ligamentul plantar lung
21 Muchiul opozant al degetului mic (din
14)
22 Muchiul peronier scurt
24 Muchiul peronier teriar
25 Ligamentul plantar calcaneocuboidal
(plantar scul)
26 Ligamentul plantar calcaneonavicular
21 Muchiul plantar
28Al doileainterosos dorsal
29 A/ doileainterosos plantar
30 Terxlonul calcanean(tendonul lui Ahile)
31 Al treileainterosos dorsal
32 Al treileainterosos plantar
Fracturilemetatarsiene: in urma unei
luxai deglezn, ocazional, tendonul
muchiului peronier scurt trage de
bazametatarsianului V. Totui mult
mai frecvente sunt fracturile prin
presiuneaexercitat asupra
metatarsienelor mijlocii, cunoscute i
subdenumirea de .fracturi de mar".
Calcaneul Stng. A . Vedere superioar. C. Vedere posterioar. B. Talusul stna
vedere inferioar.
Liniile curbe indic suprafeele articulau corespunztoare: liniile vei-i -
insei/ide capsulelor articulaiilor lalocalcanean (suhtalar) f i
talocalcaneonavicidar; liniile verde-deschis = inserii ligamentare.
1
2
3
4
5
6
7
Aria pentru burs
Aria pentru esutul fibroadipos
Poriunea calcaneocuboidal a ligamentului bifurcat
Ligamentul calcaneofibular
Poriunea calcaneonavicular a ligamentului bifurcat
Ligamentul cervical
Muchiul extensor scurt al degetelor
8 Retinaculul inferior al extensorilor
9 Ligamentul talocalcanean interosos
10 Ligamentul talocalcanean lateral
11 Ligamentul talocalcanean medial
12 Muchiul plantar
13 Tendonul calcanean {tendonul lui Ahile)
14 Poriunea tibiocalcanean a ligamentului deltoidian
J
Ligamentul talocalcanean interosos (9) se formeaz prin hipertrofia fibrelor adiaccntc I
capsularc ale articulaiilor lalocalcanean i lalocalcanconavieular.
Pentru diferitele interpretri ale termenului de articulaie sublalar", vezi notele dc la
pagina 308.
Centte secundare de osificare ale oaselor membrului inferior stng,
D. Coxalul, vedere lateral a regiunii inferioare
E. i F. Femurul, extremitile superioar i inferioar
G. ii H. Tibia, extremitile superioar i inferioar
J . i K. Fibula, extremitile superioar i inferioar
L. Calcaneul
M. Metatarsienele i falangele degetului II
N. Metatarsienele i falangele degetului mare
Cu cilrc sunt notai anii ce marcheaz nceperea osilicrii ->fuziune.
P =pubertate; N =luna a 9-a a vieii intrauterine. Vezi introducerea de la pagina 104.
La nivelul coxalului (D) apar unul sau mai multe centre secundare n cartilajul n
form de Y situat ntre ilion. ischion i pubis. Alic centre (carc nu suni ilustrate)
exista de obicei la nivelul crestei iliaec. spinei iliacc anteroinferioarc i posibil Ia
nivelul tuberculului pubian i crestei pubelui (loale P ->25).
Patela (nereprezentat) ncepe s se osifice prinlr-unul sau mai multe centre, ntre 3i
6 ani.
loale falangele i primul metatarsian prezint un centru secundar la captul proximal:
cciclaltc nictatarsicne prezint centrul de osificare la captul distal.
Dintre oasele tarsale. celc mai mari, calcaneul i talusul. ncep s se osifice n luna a
3-a de via intrauterin i. respectiv, frei luni mai trziu. Cuboidul i ncepe
osifica rea n preajma naterii, cuneiformul lateral n primul an dc via, cuneiformi I
medial n jurul vrstei de doi ani i cuneiformul intermediar i navicularul la vrsta dc I
trei ani.
Calcaneul (L) este singurul os al tarsului care prezint un centru secundar dc
osificarc.
Created with novaPDF Printer (www.novaP DF.com) *
275
Regiunea fesier
A. Regiunea fesier dreapt. Caracteristici regionale
Liniile discontinue mpart regiunea fesier n cadrane. Creasta iliac (4). spina iliac posterosuperioar
(7), vrful coccisului (9), tuberozitatea ischiatic (5) i vrful tmhanterului mare al femurului (10) sunt
repere palpabile. Linia trasat ntre punctul ce marcheaz mijlocul distantei dintre spina iliac
posterosuperioar (7), vrful coccisului (9) i vrful tmhanterului mare indic de fapt marginea inferioar
a muchiului piriform (linia alb punctat). Acest reper este foarte important pentru regiunea fesier
datorit relaiei sale cu nervul sciatic, cel mai important element din aceast regiune (indicat aici cu
galben, 8).
Plic fesier
Muchiul fesier mare
Creasta iliac
anul interfesier
Spina iliac posterosuperioar
Nervul sciatic
Vrful coccisului
Vrful trohanterului mare al femurului
Semnul Trendelenburg apare cnd pacientul st sprijinit pe un
picior i oldul contralateral atm. Cauzele sunt numeroase,
printre ele putnd fi citate o leziune a muchilor abductori (tensor
al fasciei lata, fesier mijlociu i fesier mic), leziunea de nerv fesier
superior, sau anomalii ale articulaiei oldului (luxaia
congenital). Se asociaz cu un mers greoi, deoarece persoana
este incapabil s-i ridice pelvisul pentru aputea realiza un
q mers normal, balansat i ritmat,
Sciatica este o afeciune ce se manifest ca
o durere de-a lungul piciorului, cu sediul
situat oriunde de la fes pn la clci i
care poate fi produs de orice cauz care
irit trunchiul sciatic sau ramurile sale. Cel
mai frecvent se datoreaz unei afeciuni a
discului intervertebral de la nivelul L4/L5
sau L5/S1; la pacienii tineri, durerile de
spate sunt cel mai frecvent determinate de
acest aspect; la btrni este important s
se exclud bolile neoplazice pelviene,
precummetastazele de la un cancer de
rect, uter sau prostat. Un test util este
reflexul tendonului lui Ahile, adic ridicarea
piciorului la 90 (vezi pagina 304) care
testeaz rdcina spinal S1/2.
B. Regiunea fesier dreapt. Nervi superficiali
Pielea i esutul subcutanat au fost ndeprtate, conservndu-se ns ramurile cutanate ale primilor trei
nervi lombari (3) i sacrali (4), ramurile cutanate ale nervului femural cutanat posterior (5) i nervii
cutanai perforanfi (II). Linia curb din partea de jos a figurii indic pozifia plicii fesiere. Fibrele
muchiului fesier mare (7) au o direcie inferioar i lateral i marginea sa inferioar nu corespunde plicii
fesiere.
2 Coccisul
3 Ramuri cutanate ale ramurilor dorsale ale
primilor trei nervi lombari
4 Ramuri cutanate fesiere ale ramurilor dorsale
ale primilor trei nervi sacrai
5 Ramuri cutanate fesiere ale nervului femural
cutanat posterior
6 Fascia fesier, acoperind muchiul fesier mijlociu
8 Muchiul gracilis
9 Creasta iliac
10 Fosa ischioanal i muchiul ridictor anal
11 Nervii cutanai perforani
12 Stratul posterior al fasciei lombare, acoperind
muchii ridictori spinali
Primii trei nervi lombari i sacrai inerveaz pielea
corespunztoare regiunii fesiere (prin ramuri laterale
ale ramurilor lor dorsale 3i 4), ns nervii lombari 4;i
5 nu au o distribuie cutanat n aceast regiune.
Regiunea fesier sau fesa este folosit pentru injeciildl
intramuscularc. Loeul de elecie este cadranul
superoextern al fesei; pentru delimitarea acestui cadran
este esenial s se aib n vedere c limita superioaraj
fesei este zona superioar a crestei iliace. Limita
inferioar a fesei este plic fesier. mprirea acestei
regiuni n dou jumti printr-o linie vertical cetreceI
prin mijlocul distanei dintre linia mediana i faa
lateral a osului iliac permite stabilirea cadranului
superoextern (situat superior i la dreapta liniei 7nBV
acesta fiind un loc sigur pentru injccii deoarece scafl:
superior i la dreapta fa de nervul sciatic, cvitndu-L J
Regiunea fesier
Regiunea fesier dreapt. C. Cu o mare parte din
muchiul fesier mare ndeprtat, D. Cu trunchiul
sciatic deplasat
1 Poriunea peronier
comun anervului
sciatic
5 Trohanterul mare al
femurului
6 Muchiul gemeninferior
7 Arterafesier
inferioar
8 Nervul fesier inferior
9 Arteraruinoasintern
15 Tuberozitateaischiatic
11 Neivul pentrumuchiul
obturator intern
12 Nervul pentrumuchiul
ptratfemural
13 Muchiul obturator
extern
14 Muchiul obturator
intern
15 Muchiul piriform
16 Nervul femural cutanat
posterior
17 Nervul ruinos
18 Muchiul ptrat
femural
19 Ligamentul sacro
tuberos
20 Muchiul gemen
superior
21 Artera fesier
superioar
22 Nervul fesier superior
23 Poriunea tibial a
nervului sciatic
Paralizia nervului fesier: lezarea nervului
fesier afecteaz trei muchi abductori
(tensor al fasciei lata, fesier mijlociu i fesier
mic), determinnd un mers greoi (uneori
denumit mers Trendelenburg) observat la
pacienii cu luxaie congenital de old.
Lezarea nervului fesier inferior, care
afecteaz numai muchiul fesier mare, este
o condiiedebilitant, deoarece muchiul
fesier mare este cel mai puternic muchi
carerealizeaz extensia membrului pe
trunchi, necesar de exemplu la alergare
saula urcatul scrilor. Aceti nervi pot fi
lezai i ncursul injeciilor intramusculare n
fes, efectuate incorect.
Celedou poriuni ale trunchiului sciatic (peronier
comuni tibial, 1i 23) se separ una de cealalt la
nivelul vrfului fosei poplitec (pagina 290), dar uneori
sesepardedesubtul muchiului piriform. nervul
peronier comun putnd chiar perfora acest muchi.
Paraliziatrunchiului sciatic poate fi din
nefericirerezultatul unei injecii
intramusculare incorect efectuate. Aadar nu
trebuiescpat din vedere traiectul nervului
sciatic lanivelul poriunii mijlocii a fesei.
Injeciilevor fi administrate n cadranul
superoextern, deasupra liniei ce unete
trohanterul mare cuspina iliac postero-
superioar. Pentruevitarea acestei
complicaii, injeciile se pot face i n zona
lateralafesei. Lezarea complet a
trunchiului sciatic poate produce paralizia
tuturor muchilor aflai sub nivelul
genunchiului i poate totodat determina
pierdereasensibilitii sub nivelul
genunchiului, cu excepia zonei inervate de
nervul safen.
Capul lung al muchiului biccps (poriunea cc sc vede n A, 2). muchiul
semimembranos (9) i muchiul semitendinos (10) sunt denumii muchi tendinoi.
Capul scurt al muchiului biccps. carc este acoperit dc capul lung i care i are
originea pe faa posterioar a diallxei femurale i nu pc tuberozitatea ischiatic. nu
este ncadrat n categoria muchilor tendinoi. Adevraii tendinoi strbat att
articulaia oldului ct i a genunchiului; ci realizeaz extensia oldului i llcxia
genunchiului.
Ruptura muchilor tendinoi este ntlnit
frecvent atunci cnd muchii ..nenclzii-
sunt supui brusc unei contracii violente,
producndu-se ruptura fibrelor unuia dintre
cei patru muchi (adductor mare. biceps
femural, semitendinos sau
semimembranos). Exerciiile de ntindere
sunt adesea cel mai bun tratament, dei
uneori este indicat tratamentul chirurgical.
L
A
T
E
R
A
L
Regiunea posterioar a coapsei drepte. A. Poriunea superioar.
B. Poriunea inferioar, nvecinat Cosei poplitec
2 Muchiul biceps
4 Muchiul gracilis
5 Capul lateral al muchiului gastrocnemian
6 Capul medial al muchiului gastrocnemian
7 Muchiul plantar
8 Muchiul croitor
V .
Coapsa
C . Vedere posterioar a regiunii superioare a coapsei drepte
Muchiul fesier mare (5) a fost ndeprtat lateral i jonciunea dintre
semitendinos (22) i biceps (9) a fost lrgit pentru a se observa trunchiul
sciatic (19) i ramurile sale musculare.
2 Ramura anastomotic a arterei fesiere inferioare
3 Prima arter perforant
4 A patra arter perforant
6 Muchiul gracilis
7 Tractul iliotibial acoperind muchiul vast lateral
10 Nervul pentru capul lung al bicepsului
11 Nervul pentru muchiul semimembranos
12 Nervul pentru muchiul semimembranos i muchiul adductor mare
13 Nervul pentru muchiul semitendinos
14 Nervul pentru capul scurt al muchiului biceps
15 Fereastr n muchiul adductor mare
16 Artera poplitee
17 Vena poplitee
18 Muchiul ptrat femural,
19 Trunchiul sciatic
20 A doua arter perforant
24 A treia arter perforant
25 Poriunea superioar a muchiului adductor mare (muchiul adductor mic")
Singura ramur muscular cc se desprinde din poriunea lateral a trunchiului sciatic
(adic din poriunea peronier comun a nerv ului - 19, reperul din partea de sus a
imaginii) merge la capul scurt al muchiului biccps (14). Toate celclallc ramuri
musculare - carc inerv eaz capul lung al muchiului biceps ( 10), muchiul
semimembranos (II), muchiul semimembranos i adductor marc (12) i muchiul
semitendinos (13) - sc desprind din partea medial a trunchiului sciatic (19, n ccntrul
figurii), (adic din poriunea tibial a nervului).
D. Arteriografe femural
Cateter introdus distal n
aorta abdominal, prin
artera femural stng
Artera femural comun
Artera circumflex femural
lateral
Artera circumflex femural
medial
Artera perforant
Artera femural profund
Artera femural superficial
L
R e gi u n e a f e mu r a l d r e a pt . A . V asele f e mu r a l e i
l i tn f at i ccl c. B . R a mu r i l e n e r v u l u i f emu r al
L i mi tele t r i go n u l u i femural su n t l i ga me n tu l i n ghi n a l ( I I ) . ma r gi n e a me d i a l
a mu chi u l u i cr o i t o r (23) i ma r gi n e a me d i a l a mu chi u l u i a d d u ct o r l u n g (1).
C an alu l f emu r al (20) e ste co mpa r ti me n tu l me d i al al te ci i f e mu r a l e i co n i n e
n cen tr u v en a f e mu r a l (6) i la ter al a r t e r a f e mu r a l (4). Ner v u l f e mu r a l (5)
este later al d c te a c , n u n i n t e r i o r u l ei .
Hernia femural const n ptrunderea
peritoneului i/sau a coninutului abdominal,
prin inelul femural, n zona coapsei.
Tumefacia aprut este situat de obicei
q inferior i lateral de tuberculul pubian.______
2 Fascia lata (margine secionat)
3 Fascia lata, acoperind muchiul tensor al fasciei lata
4 Artera femural
5 Nervul femural
6 Vena femural
7 Vena safen mare
8 Muchiul iliac
9 Tractul iliotibial, acoperind muchiul vast lateral
12 Nervul cutanat intermediar al coapsei
13 Nervul cutanat lateral al coapsei
14 Ganglion limfatic (Cloquet)
15 Vase limfatice
16 Ramuri musculare ale nervului femural, trecnd pe deasupra vaselor femurale circumflexe laterale
17 Nervul pentru muchiul croitor
18 Nervul pentru muchiul vast lateral
19 Muchiul pectineu
20 Poziia canalului femural
21 Varice ale venei safene
22 Nervul safen
23 Muchiul croitor
24 Venescrotale
25 Vena circumflex iliac superficiala
26 Artera ruinoas extern superficial
27 Vena epigastric superficial
28 Vena ruinoas extern superficial
29 Lanul vertical al ganglionilor limfatici inghinali superficiali
B :23%%
Testul Trendelenburg pentru evaluarea
varicelor venoase verific competena valvelor
din sistemul venos superficial, mai ales de la
nivelul jonciunii safenofemurale, chiar nainte
ca vena safen mare s strbat fascia
cribrifonm pentru a se uni cu vena femural.
Incompetena acestor valve poate duce la
varice severe nsistemul venei safene mari.
C . N e r v u l o bt u r a t o r d r e pt
In regiunea femural dreapt, din imagine,
muchiul pectineu (10), muchiul adductor lung (2,
imaginea din josul paginii) i muchiul adductor
scurt (1) au fost detaa/i dc locul lor de origine i
reflectai lateral, pentnt a seevidenia muchiul
obturator extern (9) i ramurile anterioar (4) i
posterioar (II) ale nervului obturator.
Paralizia nervului obturator este rar ntlnit,
producnd durere de-a lungul prii mediale a
regiunii superioare a coapsei i scderea
forei grupului muscular adductor. Se produce
n afeciuni ale peretelui lateral pelvian,
adeseori de natur malign.
Muchiul adductor scurt
Muchiul adductor lung
Ramura anterioar a
nervului obturator
Artera femural
Vena femural
Muchiul gracilis
8 Mnunchiul vasculo-
nervos pentru mu
chiul gracilis
10 Muchiul pectineu
11 Ramura posterioar a
nervului obturator
12 Ramura superioar a
pubisului
Paralizia naivului femural poate fi rezultatul
compresiunii de la nivelul rdcinilor nervului n
regiunea lombar superioar, ca urmare a
leziunilor discurilor intervertebrale sau a
compresiunii exerdlate imediat sub ligamentul
inghinal sau n interiorul muchiului psoas de
ctre o tumor; se manifest clinic prin hipotonia
sau atrofia muchiului cvadriceps, ceea ce
ngreuneaz foarte mult cobortul scrilor i duce
la instabilitatea articulaiei genunchiului.
Exerciiile ce implic muchiul cvadriceps
reprezint cea mai eficient terapie pentru orice
afeciune a genunchiului sau leziune de nerv
q. femural.__________________
D. Nervul femural drept
Muchii croitor (16) i ptrat femural (14) au fost deplasai lateral, pentru a sc
evideniaporiunea superioar a canalului adductorilor i vasele circumflexe
femurale laterale (3, 18 i 4). intre ramurile nervului femural (6)
1 Muchiul adductor scurt i nervul
omonim
3 Ramuraascendent a arterei
femuralelaterale circumflexe
4 Ramuradescendent a arterei
circumflexe femurale laterale
5 Arterafemural
6 Nervul femural
7 Venafemural
8Muchiul iliac
9 Nervul penlrumuchiul drept femural
10 Nervul pentru muchiul croitor
11 Nervul pentru muchiul vast lateral
12 Muchiul pectineu
13 Artera femural profund
15 Nervul safen
16 Muchiul croitor
18 Ramura transvers a arterei
circumflexe femurale laterale
19 Muchiul vast intermediar i nervul
omonim
20 Muchiul vast medial i nervii omonimi
A . A r ter a f emu r al d r eapt
r
1 Muchiul adductor scurt 16 Nervul pentru muchiul
2 Muchiul adductor lung vast medial
3 Ramura anterioar a 17 Muchiul pectineu
nervului obturator 18 Artera femural
4 Ramura ascendent a profund
arterei circumflexe 19 Muchiul drept femural
femurale laterale 20 Nervul safen
5 Ramura descendent 21 Muchiul croitor
a arterei circumflexe 22 Cordonul spermatic
femurale laterale 23 Artera circumflex iliac
6 Artera femural superficial (dubl)
7 Nervul femural 24 Artera epigastric
8 Vena femural superficial
9 Muchiul gracilis 25 Artera ruinoasa
10 Muchiul iliac extern superficial
11 Ligamentul inghinal (originea joas)
12 Artera circumflex 26 Muchiul tensor al
femural lateral fasciei lata
13 Nervul femural cutanat 27 Ramura transvers a
lateral arterei circumflexe
14 Artera circumflex femurale laterale
femural medial 28 Muchiul vast
15 Nervul pentru muchiul intermediar
drept femural 29 Muchiul vast medial
J
Hernia femural, protruzia prin canalul
femural a coninutului abdominal, apare ca o
tumoret delimitat medial de ligamentul
lacunar, anterior de ligamentul mgh nai,
posterior de ligamentul pectineu i lateral de
vena femurala. Se complic frecvent prin
strangulare, fiind mai des ntlnit la femei
datorit bazinului pelvian mai larg
constituional i a unui canal femural uor mai
mare. Formaiunea hemiar este situat de
obicei lateral i inferior de tuberculul pubian
Cateterizarea venei femurale. Fiind situat
imediat medial de artera femural, vena
femural este uor de cateterizat. Medial de
acest reper de puncionare se afl canalul
femural, sediul herniei.
Meralgia parestezic, ce const n pierderea
sensibilitii n partea lateral a poriunii
proximale a coapsei, apare cnd nervul
femural cutanat lateral este prins ntre
ligamentul inghinal i spina iliac antero -
superioar. Se poate datora fie hipertrofiei
muchiului psoas (la ciclitii profesioniti), fie
unui hematom rezultat prin sngerarea la
nivelul muchiului, fie este o complicaie
aprut n urma unei intervenii chirurgicale
q laparoscopice pentru hernie._______________
Cateterizarea arterei femurale. Artera
femural este situat in zona med an a
regiunii inghinale, imediat sub ligamentul
inghinal. La acest nivel se introduce cateterul
n arter, pentru cateterizarea structurilor
abdominopelviene i toracice i. de
asemenea, pentru prelevarea de snge n
i scopul analizei gazelor sanguine.
*
B. P ori unea i n f er i o ar a co apsei d r epte. V eder e an ter i o ar i med i al
Poriuneainferioar a muchiului croitor (13) a fo.il ndeprtat medial, pentru a se
evideniaporiunea inferioar a canalului adductorilor i artera femural (2) ce strbate
hmsul din muchiul adductor mare (7) pentru a ptrunde n fosa poplitee, de unde se va
continuasub denumirea de arter poplitee (pagina 290).
1Muchiul adductor mare
2 Arterafemural
3 Muchiul gracilis
5 Fibreleinferioare (orizontale) ale
muchiului vast medial
6 Retinaculul patelar medial
7 Hiatusul muchiului adductor
^ mare
O
8 Patela
9 Tendonul cvadriceps
11 Ramura safen a arterei
descendente a genunchiului
12 Nervul safen
13 Muchiul croitor
14 Muchiul vast medial i nervul
omonim
ANTERIOR
Pori unea i n f er i o ar a co a psei d r ept e. C . Se c i u n e tr a n sv e r sa l
2 Vasele femurale
3 Femurul
4 Muchiul gracilis
5 Ven safen mare
6 Tractul iliotibial i fascia lata
7 Septul intermuscular lateral
9 Hiatusul muchiului adductor mare
10 Vasele femurale profunde
12 Neivul safen
13 Muchiul croitor
14 Nervul sciatic
v-.v' . J '
: .f f f i J
/ i - V;? rjfe
\ 4 ' ' -
/&:' ii ' . - :'r-
1 / J :r i
__ .jr * ;*-f jp
f f f
liiiplOsJB
M
E
D
I
A
L
Bypass-ul femuropopliteu este o intervenie
chirurgical vascular, des utilizat, a
membrului inferior. Obstrucia apare de
obicei la nivelul trecerii arterei femurale prin
hiatusul din muchiul adductor mare i
dup obstrucie se produce dilatarea unei
ramuri arteriale superioare a genunchiului,
component a arcului anastomotic al
genunchiului. Actual, ns, n locul unui by-
pass complet se practic introducerea unui
balon sau stent, pentru a lrgi arterele
stenozate.
Claudicajia intermitent reprezint
chioptatul datorit durerii la nivelul mu
chilor gambei posterioare, fiind consecina
ischemiei generalizate a membrului inferior.
Pacientul este capabil s parcurg o distan
lix, constant, nainte de a aprea durerea.
De obicei se datoreaz aterosclerozei din
regiunea hiatusului adductor, de la nivelul
cruia artera femural devine artera poplitee.
E_________________________
284
V
Articulaia oldului
A
A r t i cu l a i a o l d u l u i d r ept. A . V ed er e an t e r o i n f e r i o a r . B. Vedere
a n t e r o su pe r i o a r
ae?
17
\
1 Spina iliac anteroinferioar 18 Tuberozitatea ischiatic
2 Spina iliac anterosuperioar 19 Trohanterul mic
3 Bursa pentru tendonul 20 Trunchiul lombosacrat
muchiului psoas 21 Artera sacrat median
4 Rdcina primului nerv sacrat 22 Muchiul obturator extern
5 Rdcina nervului lombar L4 23 Tendonul muchiului obturator
6 Muchiul fesier mic intern
7 Trohanterul mare 24 Nervul obturator, ramura
8 Originea muchilor tendinoi anterioar
9 Creasta iliac 25 Nervul obturator, ramura
10 Muchiul iliac posterioar
11 Ligamentul iliofemural 26 Vasele obturatorii
12 Ligamentul iliolombar 27 Muchiul piriform
13 Tendonul iliopsoasului 28 Ligamentul pubofemural
14 Eminena iliopubian 29 Nervul ruinos
15 Muchiul gemen inferior 30 Muchiul drept femural
16 Ligamentul inghinal 31 Ligamentul sacrospinos
17 Linia intertrohanteric i 32 Rdcina nervului sacrat S2
inseria capsular 33 Artera fesier superioar j
B
W - .
12
5
Ligamentul iliofemural (I I ) are forma literei V inversat. Acesta i ligamentul
interosos sacroiliac sunt cele mai puternice ligamente din corp.
O parte din fibrele ligamentului ischiofcmural particip la formarea zonei orbicularc,
o zon de fibre circulare capsulare, dispus n jurul colului femural.
Posterior, capsula articular se prinde pc colul femurului, nu pe creasta
intertrohantcric (anterior sc prinde pe linia intcrtrohanteric). Vezi paginile 257 i
258.
Articulaia oldului
C . Ligamentele vertebropclvicne i sacroiliacc drepte. Vedere posterioar
1 Labrul acetabular
2 Coccis
3 Ligamentele dorsale
sacroiliace
4 Procesul falciformal
ligamentului sacrotuberos
5 Marea incizur ischiatic
6 Creasta iliac
8 Procesul articular inferior al
vertebrei L5
10 Mica incizur ischiatic
12 Ligamentul sacrospinos i
spina ischiatic
14 Procesul articular superior al
vertebrei L5
Necroza avascular a capului femural
poate aprea nurma unei fracturi
subcapitale a colului femural sau, mai rar, a
unei fracturi transcervicale. La tineri, capul
femural primete o vascularizaie bogat de
la ligamentul rotund i artera obturatoare.
La btrni, aceast vasculariza{ie este
insuficient pentru capul femural, fiind
suplimentat prin anastomozele situate
de-a lungul fibrelor retinaculului capsular al
colului femural, care sunt secionate n
aceste fracturi.
D. Articulaia oldului drept, cu femurul ndeprtat. Vedere lateral
Femurul a fost dezarticulat din cavitatea acetabular f i ndeprtat, pentnt a sc
observa labrul acetabular (2), ligamentul transvers (10) f i ligamentul capului
femural (5).
r
1 Fosaacetabular (nearticular)
2 Labrul acetabular
7 Mjchiul pectineu
4 Suprafaaarticular
5 Ligamentul capului femural
V
J
Labrul acetabular (2) este ataat marginii acetabulului i este constituit din
fibro cartilaj.
Ligamentul transvers (10) ocup incizura acetabular i spaiul dintre cele
dou capete ale labrului (2) i este constituit din esut fibros nu i din fibre
cartilaginoase.
Ligamentul capului femural (5) se ntinde de la ligamentul transvers (10) i
marginile incizurii acetabularc pn la foveea sau scobitura de pe faa medial a
capului femural. Ca i ligamentul transvers, este constituit din esut fibros.
A r ti cu l a i a o l d u l u i stn g. A . Seci u n e co r o n al.
v ed e r e f r o n ta l . B. I ma gi n e d c RM N n seci u n e
co r o n al
Secfiunea trece aproape prin centrul capului
femural (S) i prin centrul trohanterului mare (7).
Deasupra colului femural (14), muchiul fesier mic
(6) i cu muchiul fesier mijlociu (5) situat deasupra
sa, merg s se insere pe trohanterul mare (7), in
timp ce sub colul femural, tendonul muchiului
psoas mare (17) i fibre ale muchiului iliac (12)
merg posterior spre trohanterul mic. Fibrele
circulare ale zonei orbiculare (22) contract
capsula (3) in jurul poriunii intracapsidare a
colului femural
Labrul acetabular
Muchiul adductor lung
Capsula articulaiei oldului
Artera iliac extern
Muchiul fesier mic
Trohanterul mare
8 Capul femurului
9 Cartilajul hialin acetabular
10 Cartilajul hialin al capului femural
11 Creasta iliac
12 Muchiul iliac
13 Vasele circumflexe femurale mediale
14 Colul femural
15 Muchiul pectineu
16 Vasele femurale profunde
19 Diafiza femural
22 Zona orbicular a capsulei
Convergena muchiului fesier mijlociu i
fesier mie (5 i 6) la nivelul trohanterului
mare este bine evideniat n aceast
imagine. Aceti muchi sunt considerai
abductori ai coapsei n articulaia oldului.
dar rolul lor mai important este dc a
mpiedica addueia n timpul mersului -
mpiedicnd ntoarcerea pelvisului n
partea opus cnd membrul opus este pe
sol.
Articulaia oldului
C. Radiografie a articulaiilor oldului i sacro -
iliac stngi.
in aceast inciden anteroposterioar standard a
articulaiei oldului (13 i 4) se evideniaz o mare
parte din linia articular a articulaiei sacroiliace
(14). Linia punctat din C este linia Shenton.
Spina iliac anterosuperioar
Prima vertebr coccigian
Trohanterul mare al femurului
Capul femural
Spina ischiatic
Trohanterul mic al femurului
Colul femural
Linia pectinee
10 Flebolii n venele pelvine
11 Simfiza pubian
14 Articulaia sacroiliac
15 Sacrul
Luxaia de old. O problem congenital -
fos acetabular puin adnc - se
manifest mai trziu ca o subluxatie a
capului femural, atunci cnd copilul devine
mai activ. Radiologie, linia Shenton este
foarte util pentru ghidaj. Luxaia traumatic
a unui old normal este ntlnit mai ales n
urma accidentelor rutiere. Aceast luxaie
posterioar se asociaz cu fractura
acetabulului sau leziunea trunchiului sciatic
i se manifest prin .piciorul care atrn".
Smulgerea ligamentului rotund poate duce
la necroza avascular a capului femural.
EL
D i E. Imagini cndoscopice ale articulaiei oldului
Reproduse din Hip Arthroscopy, Butterworth
Heinemann, cu permisiunea lui Richarcl N. Villar.
1 Capul femural
2 Acul irigator
3 Ligamentul rotund
4 Sinoviala
6 Zona orbicular
Genunchiul
Genunchiul drept, parial flcctat. A. Vedere lateral. B. Vedere medial
In spatele genunchiului, in punea lateral, tendonul rotund al
muchiului biceps (!) poate f i palpat cu uurin, avnd anterior de el
tractul iliolibial (4). sub form de panglic, de care este desprit
prinlr-un an/. In partea medial se pot palpa dou tendoane - unul
rotund i subire al muchiului semitendinos (12) situat in spatele
altuia mai lat al muchiului semimembranos (11).
In partea anterioar, ligamentul patelar (9) menine patela lu
distant constant de tuberozitatea tibial (13). iar in prile laterale
se pot palpa marginile condililor femural i tibial (6 i 7).
te declanat de percuia
tendonului patelar cu un ciocnel,
provoc ndu-se contracia muchiului
cvadriceps. Acest reflex testeaz
segmentul L3 al mduvei.
1 Muchiul biceps femural
2 Nervul peronier comun (fibular)
3 Capul fibulei
6 Marginea condilului femural
7 Marginea condilului tibial
8 Patela
9 ligamentul patelar
10 Fosa poplitee
13 Tuberozitatea tibiei
Genunchiul
1
D. Genunchiul drept, plan superficial de disecie,
Vedere medial
Venasafen mare (3) merge superior camunlat de
palm, posterior de marginea medial a patelei (7).
Nervul safen (8) devine superficial ntre tendoanele
muchilor croitor (9) i gracilis (2) iar ramura sa
infrapatelar (4) securbeazuor anterior, pe sub
marginea superioar a condilului tibial.
C Genunchiul drept, plan superficial de disecie. Vedere lateral
Fasciadinspatelemuchiului biceps (2) a fost ndeprtat pentru
aevidenianervul peronier (fibular) comun(3) mergnd inferior,
posteriordetendon, apoi printre marginile adiacente ale
muchiului solear (12) i petvnier lung (5). subaceti muchi
fiindincontactcucolul fibulei. Vaselei nervii superficiali, de
importau/minor, aufost ndeprtai.
I Inseria tractului iliotibial pe tibie
! Muchiul biceps
I Nervul peronier (fibular) comun
Fasciaprofund, acoperind muchii extensori
i Fasciaprofund, acoperind muchiul peronier lung
Fascialata
Capul fibulei
Tractul iliotibial
Nervul cutanat lateral al gambei
) Capul lateral al muchiului gastrocnemian
Patela
! Muchiul solear
J
Tractul iliotibial (8) este poriunea lateral ngroat a fascici lata
(6). Peporiunea sa superioar sc inser muchiul tensor al fascici
latai o marc parte a muchiului fesier marc; poriunea inferioar se
inserapecondilul lateral al tibiei (I).
Poziia sasubcutanat i contactul cu colul fibulei fac ca dintre toi
nervii membrului inferior, nervul peronier (fibular) comun (3) s fie
ccl mai predispus la leziuni.
>
1 Ramurile nervului femural cutanat medial
2 Muchiul gracilis
3 Vena safen mane
4 Ramura irfrapatelar a nervului safen
5 Nivelul corespunztor marginii condilului medial al tibiei
7 Patela
8 Nervul safen
9 Muchiul croitor
)
I
Genunchiul
A
l
1
l -fm
-
I ?i
Ni
a
^ ____
L
A
T
E
^ R
A
L
A . Fo sa po pl i te e d r e a pt
Fascia ce formeaz acoperiul nform de romb al fosei i fesului adipos din
interiorul su au fost ndeprtate, dar vena safen mic cure perforeaz fascia
a fost conservat (15, dubl n aceast imagine).
r
1 Muchiul biceps 8 Nervul pentru capul medial al
2 Nervul peronier (fibular) comun muchiului gastrocnemian
3 Muchiul gracilis 9 Muchiul plantar
4 Nervul cutanat lateral al gambei 10 Artera poplitee
5 Capul lateral al muchiului 11 Vena poplitee
gastrocnemian 12 Muchiul croitor
6 Capul medial al muchiului 13 Muchiul semimembranos
gastrocnemian 14 Muchiul semitendinos
7 Nervul pentru capul lateral al 15 Vena safen mic (dubl)
muchiului gastrocnemian 16 Nervul sural
17 Nervul tibial
Chistul Baker este o formaiune tumoral la
nivelul fosei poplitee produs prin hernierea
membranei sinoviale de la nivelul articulaiei
genunchiului. Se poate confunda cu un
anevrismpopliteu i ocazional se poate
rupe, permind scurgerea fluidului la nivelul
muchilor gambei, unde poate fi confundat
cu o tromboz venoas profund.
B. Fosa poplitee dreapt. Vase i nervi
Marginile fosei au fo s t depnate i s-au utilizai repere pentru evidenierea |
diferitelor structuri. Reperul rou superior trece printre nervul tibial (15) fi i
vena poplitee (situat puin mai jos, 9). Reperul albastru, cel mai de sus, este I
situat posterior de un ram muscular al arterei poplitee (vzut puin mai jos, I
S). Reperul albastru mijlociu este posterior de artera superolateral a
genunchiului (13) i de capul lateral al muchiului gastrocnemian (5). Reperul ]
albastru inferior mpinge vena poplitee spre medial, pentru a evidenia artera J
poplitee (fi). Reperul rou inferior susine cele dou capete ale muchiului
gastrocnemian (5 i 6). Reperul alb de jos (din afara fosei) se gsete intre
tendoanele muchiului gracilis (4) i semitendinos (12).
1 Muchiul biceps
2 Ramuri ale nervului sural
3 Nervul peronier (fibular) comun
4 Muchiul gracilis
5 Capul lateral al muchiului
gastrocnemian
6 Capul medial al muchiului
gastrocnemian i nervul omonim
7 Muchiul plantar
8 Artera poplitee
9 Vena poplitee
10 Muchiul croitor
13 Artera s uperolateral a genunchiului
14 Arterele surale
15 Nervul tibial
Ramura cca mai lateralii a nervului sural (B2) poate nlocui nervul cutanat lateral al
gambei care n mod normal sc desprinde din nervul peronier (fibular) comun.
f f
m s
C. Fosapoplitec dreapt. Disecie profund a vaselor
0 mare parte din muchii superficiali a fost ndeprtat pentru a se evidenia
ramurile arterei poplitee (16). Genunchiul este Jlectat astfel nct artera f i
marginea ascuit a femurului sunt vzute paralel Artera se mparte n ramura
ox'erioar (2) f i tibial posterioar (20); de obicei tibiala anterioar
mergesuperficial spre muchiulpopliteu (19). dar aici artera poplitee s-a
m m la un nivel mai nalt i, prin urmare, tibiala anterioarei trece profund de
muchi. Arterele superioare ale genunchiului (24 f i 23) trec pe deasupra
capetelor muchiului gastrocnemian (II i 10); arterele inferioare ale
genunchiului (9 i 8) trec profund de ligamentele colaterale tibial f i fibular (25
i 6). v J
D . Fo sa po pl i t e c d r eapt . C a psu l a a r t i cu l a r i l i ga me n te l e po pl i tee
2 Artera tibial anterioar
3 Muchiul biceps
4 Capsulaarticulaiei genunchiului
5 Neivul peronier comun
7 Capul fibulei
6 Artera inferolateral a genunchiului
9 Artera inferomedian a genunchiului
I gastrocnemian
12 Altera mijlocie a genunchiului
13 Nervul pentru muchiul popliteu
14 Ligamentul popliteu oblic
15 Muchiul plantar
16 Artera poplitee
17 Faa poplitee a femurului, n seciune
18 Vena poplitee
19 Muchiul popliteu
20 Artera i vena tibial posterioar
22 Muchiul solear
23 Artera superolateral a genunchiului
24 Artera superomedial a genunchiului
26 Nervul tibial
2 Ligamentul popliteu arcuat
3 Capsula articulaiei genunchiului
4 Capsula ce acoper condilul
medial femural
5 Capul fibulei
6 Capul lateral al muchiului
gastrocnemian
Ligamentul popliteu oblic (8)
deriv din tendonul muchiului
semimembranos ( 13) i ntrete
porjiunea posterioar central a
capsulei articulare (3); este
perforat de artera median a
genunchiului carc strbate capsula
pentru a vasculariza ligamentele
ncruciate.
gastrocnemian
8 Ligamentul popliteu oblic
9 Muchiul plantar
10 Faa poplitee a femurului
11 Vasele poplitee i nervul tibial
12 Muchiul popliteu
14 Muchiul solear
Anevrismul popliteu. Pulsul arterei poplitee
este dificil de detectat, deoarece artera
poplitee este elementul cel mai profund al
fosei, fiind sprijinit pe ligamentul popliteu -
care ntrete capsula posterioar a
genunchiului. Pentru a lua pulsul este
necesar s se flecteze genunchiul i s se
preseze cu toat puterea fosa poplitee pe os,
cu toate degetele. Datorit curburilor i
ntinderilor permanente ale arterei la flexia
genunchiului, la nivelul acestei artere se pot
dezvolta anevrisme. Un anevrism popliteu nu
se poate palpa dect atunci cnd este destul
de mare i poate fi confundat cu un chist
Baker.
Genunchiul
A
10
16
12
11
L
A
T
E
R
A
L
ii 3
t m
i
L
A
T
E
R
A
L
n u ?
11
13'
1
15
14
4
10
12
11 '
16
C
Articulaia genunchiului stng. Ligamente. A. Vedere frontal. B. Imagine de RMN, seciune coronal. C. Vedere posterioar. D. Imagine de RMN. seciune
coronal
Capsula articulaiei genunchiului i loale esuturile nconjurtoare au Jost ndeprtate, lsnd pe loc doar ligamentele articulaiei, cu genunchiul parial jleclal.
Genunchiul
"
l>r,
Ligamentul meniscofemural anterior
Apexul capului fibulei
Tendonul muchiului biceps
Capsula articulaiei tibiofemurale superioare
Condilul lateral al femurului
Condilul lateral al tibiei
9 Meniscu lateral
10 Condilul medial al femurului
11 Condiul medial al tibiei
12 Meniscul medial
13 Muchiul popliteu
15 Ligamentul meniscofemural posterior
Ligamentul colatcral fibular (lateral) (A6) este un
cordon rotund de aproximativ 5 cm lungime ce merge
dc la epicondilul lateral al femurului la capul fibulei.
chiar anterior de apexul sau (C3), fiind acopcrit de
tendonul muchiului biceps (C4).
Meniscul medial (HI2 i F I 2) este ataat poriunii
profunde a ligamentului colatcral tibial (E l9 i F20).
Aceasta ajut la stabilitatea mcniscului, dar l face
pasibil de a fi tras i rupt prin micrile de rotaie
dintre tibie i femur.
Meniscul lateral (A9) nu se ataeaz ligamentului
colatcral fibular (A6), dar se prinde posterior dc
muchiul popliteu (F5 i C2, la pagina 294).
Ligamentul colatcral tibial (medial) (E l9) are Ibrma
unei benzi late. cu lungimea dc aproape 12 cm, cc
merge de la epicondilul medial femural (E l l ) la
condilul medial tibial (EIO) i la o zon extins de pc
faa medial a tibiei, sub condil (ca n partea inferioar
alui E).
Denumirea ligamentelor ncruciate provine de la
inseriile lor pc tibie.
Ligamentul ncruciat anterior (A I i F I ) are traiect
superior, posterior i lateral i sc prinde pc partea
medial acondilului lateral al femurului (C7).
Ligamentul ncruciat posterior (C14 i F I3) are un
traicct superior, posterior i medial i sc prinde pe
suprafaa lateral a condilului medial al femurului
(A 10).
9
Rupturile de menise: ambele meniscuri,
medial i lateral, pot fi lezate i chiar rupte
prin rotaie. Cel medial este mult mai
predispus la leziuni, deoarece este ataat
de ligamentul colateral medial, n timp ce
meniscul lateral, sau cartilajul semilunar,
este separat de ligamentul colateral fibular.
Frecvent ntlnite la fotbaliti, aceste leziuni
se diagnosticheaz pnn RMN sau prin
artroscopie direct. Simptomele constau n
durere i tumefacie a genunchiului sau
blocarea genunchiului cnd o parte din
cartilaj se detaeaz i se interpune ntre
tibie i femur.
Uneori se poate auzi uncracment ntimpul
micrilor de flexie/extensie ale
genunchiului. Meniscectomia este o
operaie cu bune rezultate, dar nprezent
se prefer repararea micilor rupturi.
Articulaia genunchiului stng. Ligamente. E. Vedere medial. F. Vedere
superioar
Aceeai pies din A i C este vzut din partea medial n E, pentru vizualizarea
ligamentului colateral tibial (19). In F se vede poriunea superioar a tibiei dup
ndeprtarea femurului, prin secionarea intracapsular a ligamentelor colaterale i
ncruciate. Meniscurile medial i lateral (12 i 8) rmn la periferia feelor articulare
ale condililor tibiali.
Cornurile meniscurilor (3 i 15; 2 i 14) i ligamentele ncruciate (1 i 13) sunt
ataaie ariei intereondilarc nearticulate a tibiei. Comparai cu C de la pagina 266.
M
20
r Ligamentul ncruciat anterior 12 Meniscul medial
2 Cornul anterior al meniscului lateral 13 Ligamentul ncruciat posterior
3 Comul anterior al meniscului medial 14 Cornul posterior al meniscului lateral
4 Ligamentul meniscofemural anterior 15 Cornul posterior al meniscului medial
5 Ataarea meniscului lateral la 16 Ligamentul meniscofemural
6
muchiul popliteu
Ligamentul colateral fibular 17
posterior
Tendonul muchiului biceps
7 Condilul lateral al tibiei 18 Tendonul muchiului popliteu
8 Meniscul lateral 19 Ligamentul colateral tibial
9 Condilul medial al femurului 20 Ligamentul colateral tibial ataat
10 Condilul medial al tibiei meniscului medial
11 Epicondilul medial al femurului 21 Ligamentul transvers
12
10 ' 2
~t
3
Ruptura ligamentului ncruciat anterior poate
aprea dup abducia violent i rotaia
genunchiului (prinplacaj la fotbal), ducnd la
ruptura meniscului medial i a ligamentului
ncruciat anterior. Se testeaz clinic prin
testul sertarului*, micarea tibiei n raport cu
femurul - deplasarea anterioar excesiv
indic ruptura de ligament ncruciat anterior.
Genunchiul
n . ^ r ^ .
L ~' r
A r t i cu l a i a ge n u n chi u l u i d r e pt . A. V ed er e med i al,
cu co n d i l u l f e mu r a l me d i a l n d e p r ta t . B. I magi n e
d e RMN, se c i u n e sa gi t a l
ndeprtarea jumtii mediale a poriunii injerioare
a femurului permite vizualizarea ncrucirii informa
literei X " a ligamentelor ncruciate; ligamentul
ncruciat anterior (I) are traiect posterior i lateral,
iar ligamentul ncruciat posterior (13) are traiect
anterior i medial. Imaginea de RMN, din 13, arat
proiec(ia posterioar a esutului adipos infrapatelar
(3).
Bursita suprapatelar. Bursa suprapatelar
se ntinde pe o distan de aproximativ 5
cm, superior de marginea superioar a
patelei i comunic cu articulaia
genunchiului. Un exsudat de la nivelul
articulaiei genunchiului poate fuza n
regiunea suprapatelar i un clonus patelar
poate indica acumularea de lichid in
articulaia genunchiului.
/
1 Ligamentul ncruciat anterior 8 Patela 15 Muchiul semimembranos
2 Femur 9 Ligamentul patelar 16 Muchiul solear
3 esut adipos infrapatelar 10 Tendonul patelar
17 Tendonul muchiului
4 Incizura intercondilar 11 Artera i vena poplitee cvadriceps
5 Condilul lateral al femurului 12 Muchiul popliteu 18 Tibia
6 Capul lateral al muchiului 13 Ligamentul ncruciat 19 Ligamentul colateral tibial
gastrocnemian posterior 20 Tuberculul tibial
7 Meniscul medial i inseria sa 14 Ligamentul meniscofemural 21 Ligamentul transvers
pe ligamentul colateral tibial posterior
(deplasat posterior)
C. A r ti cu l ai a ge n u n chi u l u i st n g. V ed er e po st e r i o a r , cu f e mu r u l n d e p r t a t
Aceast imagine arat inseria meniscului lateral (2) pe muchiul popliteu (9).
S-au folosit repere sub inserii i posterior de tendonul popliteu.
Inseria meniscului lateral pe muchiul popliteu
Muchiul biceps
Capul fibulei
Membrana interosoas
Meniscul medial inserat pe ligamentul colateral tibial
Muchiul popliteu
Tendonul popliteu
Ligamentul meniscofemural posterior
Muchiul semimembranos
Muchiul solear
Genunchiul
1
D, Articulaia genunchiului stng.
Vederi; posterioar.
Privind din posterior articula fia
genunchiului dup ce femurul a fost
ndeprtat, se pot vedea fetele
articulare ale patelei (4 i 6), sub ele
fiind situate plicile alar i
Wrapatelar (I i 3).
( N
I 1 Plic alar
I 2 Ligamentul ncruciat anterior
3 Plic infrapatelar
4 Faa articular lateral a patelei
5 Meniscul lateral
6 Faa articular medial a patelei
7 Meniscul medial
9 Bursa suprapatelar (susinut de
bastonaul de sticl)
V--------------/
E. Articulaia genunchiului stng. Vedere
medial, cu injectarea cavitilor sinovial i
bursal
Injectarea de colorant determin distensia
cavitii sinoviale articulare (i) i, prin
imprtierea substanei, distensia bursei
suprapatelare (10). a bursei ce incoijoar
tendonul popliteu (2) i a bursei
semimembranoase (9).
Articulaia genunchiului
Bursa tendonului popliteu
Capsula
Meniscul medial
Patela
Ligamentul patelar
Tendonul cvadriceps
Muchiul semimembranos
Bursa semimembranoas
Bursa suprapatelar
Ligamentul colateral tibial
Articulaia genunchiului (cea mai mare articulaie sinovial) conine n mod normal mai
puindc I ml dc lichid sinovial; articulaia ilustrat n H coninc aproximativ 80 ini dc
coloramce destinde cavitatea sinovial.
Bursasuprapatelar (FIO) comunic ntotdeauna cu cavitatea articular. Bursa din jurul
tendonului popliteu (E2) dc obicei nu este comunicant, la fel ca bursa semimembranoas
(F9).
Imagini artroscopice ale genunchiului stng.
F. Incidena antcrolateral.
G. Incidena posteromedial
Reproducere din Current Problcms in
Orihopaedics: Arthroscopic Management of
IheKnee, ediia a ll-a, Churchill
Livingstone, cu permisiunea lui DavidJ.
' Dandv.
Condilul lateral al femurului
Condilul lateral al tibiei
Meniscul lateral
Condilul medial al femurului
Meniscul medial
Poriunea posterioar a capsulei
Radiografii ale articulaiei genunchiului
Radiografii i imagini artroscopice ale articulaiei genunchiului. A. Vedere
frontal. B. Vedere lateral, n flexie parial. C. Protecia siluetelor.
D. Inciden anterolateral. E. Vedere lateral a patelei
In A, umbra patelei (15) se suprapune peste cea a femurului. Spaiul regulat
dintre condiii femurului f i tibiei (7 f i ft, I I f i 12) se datoreaz hipertrofie!
cartilajului hialin de pe suprafaa articulara, cu meniscurile ta periferie. n C,
cu genunchiul flectat. imaginea trebuie comparat cu oasele de ta pagina 262.
E. iar marginea lateral a paletei (9) se vede in imaginea artroscopic din E
(D f i E sunt reproduse din Current Problems in Orthopaedics: Arthroscopic
Management of the Knee, ediia a H-a, Churchill Livingstone, cu permisiunea
lui David J. Dandy).
r ----------------------------------
1 Apexul (procesul stiloid) al fibulei
2 Linia epifizar
3 Fabela
4 Femurul
5 Capul fibulei
6 Fosa intercondilar
7 Condilul lateral al femurului
8 Condilul lateral al tibiei
9 Marginea lateral apatelei
10 Epicondilul lateral al femurului
12 Condilul medial al tibiei
13 Epicondilul medial al femurului
14 Meniscul medial
15 Patela
16 Tibia
18 Tuberozitatea tibiei
Gam ba
A. Membrul interior stng. Vedere anterolateral
O mare parte a fasciei profunde a f o s t ndeprtat i au.fost secionate segmente din muchiul extensor lung
al degetelor (4) i pemnier lung (9), pentru a se evidenia ramurile profund (3) i superficial ( l 1) ale
nervulut peronier (fibular) comun, imediat sub capul f,bulei (6). Jonciunea dintre muchii tibial anterior
(12) i extensor lung al degetelor (4) a f o s t deschis pentnt a se evidenia artera libial anterioar (1).
1 Artera tibial anterioar trecnd peste membrana
interosoas
2 Ramur a nervului peronier (fibular) profund, spre
muchiul tibial anterior
3 Nervul peronier (fibular) profund
6 Capul fibulei
7 Ramur lateral a nervului peronier (fibular)
superficial
8 Ramura medial a nervului peronier (fibular)
superficial
10 Ramura recurent a nervului peronier (fibular)
comun
11 Nervul peronier (fibular) superficial
12 Muchiul tibial anterior i fascia sa
13 Tuberozitatea tibiei i ligamentul patelar
Nervul peronier (fibular) comun (pagina 29S, B2) se
mparte n ramurile sale superficial i profund (A l I
i A3) inferior de poriunea lateral a capului fibulei
(A6), unde vine n contact cu colul fibulei, fiind
acoperii dc muchiul peronier lung (A9). Chiar nainte
dc a sc divide in aceste ramuri, d o mic ramur
recurent (A 10) (pentm articulaiile genunchiului i
tibiofibular superioar).
Nervul peronier (fibular) profund (A3) inerveaz
muchii din regiunea anterioar a gambei tibial
anterior (A 12 i B8, prin dou ramuri evideniate aici,
A2), extensor lung al degetelor (A4 i B3), extensor
lung al halucelui (A5 i B4) i peronier teriar (pagina
307, C I 2).
Nervul peronier (fibular) superficial ( A I I ) inerveaz
muchii regiunii laterale - peronier lung (A9) i
peronier scurt (acoperit de peronierul lung n A, dar
poriunea sa inferioar se vede n D7, la pagina 301).
Dup ce inerveaz aceti muchi, nervul perforeaz
fascia profund ntre muchiul extensor lung al
degetelor i peronier lung (A4 i 9) i se divide n
ramurile medial i lateral (cutanat) (A8 i 7).
Paralizia nervului peronier profund. Nervul peronier
profundinerveaz oompartimentul muscular tibial
anterior i lezarea sasedatoreaz adesea
traumatismelor saucompresiunilor exercitate la
nivelul acestui compartiment. Apar parestezii ale
regiunii dorsale apictorului, nregiunea primului
spaiuinterosos, i imposibilitatea flexiei dorsalea
piciorului prinafectarea muchiului extensor lungal
degetelor.
B. Poriunea inferioar a membrului inferior i glezna
stng. Vedere anterolateral
Vasele tibiale anterioare
Nervul peronier (fibular) profund
Muchiul extensor lung al degetelor
Muchiul extensor lung al halucelui
Maleola lateral
Ramura medial a nervului peronier
(fibular) superficial
Maleola medial
Muchiul tibial anterior
Gamba
A. Genunchiul i gamba stng. Vedere medial
i posterioar
h capsula articulaiei genunchiului s-a
practicat o mic fereastr pentru a se vedea o
parte clin condilul medial al femurului (7) i
t meniscul medial (I).
1 Ramura arterei safene, trecndpeste meniscul medial
2 Ramuri ale arterei superomediale a genunchiului
3 Muchiul gracilis
4 Venasafen mare
5 Ramurainfrapatelar a nervului safen
6 esut adipos infrapatelar
7 Condilul medial al femurului (o parte din capsul a fost
ndeprtat)
9 Faamedial a tibiei
11 Nervul i artera safen
12 Muchiul croitor
B. Genunchiul i gamba stng. Vedere lateral
Incapsula articulaiei genunchiului s-a practicai o mic
t fereastr pentru a se vedea tendonul muchiului popliteu
114)trecnd pivfimd de ligamentul colateral jihutar (5).
ffemil peronier (fibular) comun (2) merge Inferior,
posterior de muchiul biceps (I), pentru a intra prin anul
dintremuchiul peronier lung (li) i solear (15). Nervul
peronier (fibular) superficial, devine superficial intre
mifc/iiul pemnier lung (13) i extensor lung al degetelor
fii
1 Muchiul biceps
4 Fascia acoperind muchiul tibial anterior
6 Capul fibulei
8 esut adipos infrapatelar
9 Nervul cutanat lateral al gambei
10Capul lateral al muchiului gastrocnemian
11 Meniscul lateral
12Ligamentul patelar
13Muchiul peronier lung
14Muchiul popliteu
15 Muchiul solear
C. Gamba stng. Plan superficial de disecie
1 Aponevroza muchiului gastrocnemian
2 Fascia profund
3 Nervul cutanat lateral al gambei
gastrocnemian
7 Vena safen mic
8 Muchiul solear
9 Nervul sural
10 Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile)
Prelevarea unui fragment venos pentru un
bypass de arter coronar (CABG):
acest procedeu a devenit de rutin n seciile
de chirurgie cardiovascular care realizeaz
CABG. n timpul ndeprtrii venei safene
mari pentru utilizarea n chirurgia cardiac,
nervul safen (ramura terminal anervului
femural, L4) care are traiect comun cu
ramurile venei safene mari, poate fi lezat
determinnd pierderea sensibilitii n partea
medial a gambei i gleznei.
Paralizianervului peronier comunsedatoreaz
traumatismelor, saucompresiei colului fibulei
adeseacaurmarea unei fracturi, cndmembrul
inferior estepus n ghips. Compresiuneanervului
peronier comundetermindenervarealojelor
musculareanterioari lateralalemembrului
inferior, producndpierdereasensibilitii poriunii
lateraletibialei feei dorsaleapiciorului, precumi
scdereaactivitii motorii, toateacesteaavndca
rezultatimposibilitateamicrii deeversiei flexie
dorsalapiciorului. Pacienii cu.picior czut1las
urmepedrumi i deterioreazvrful pantofului,
astfel cdiagnosticul lezrii acestui nervpoatefi
pus privindpantofii pacientului sauurmrindu-i
mersul.
Sub nivelul genunchiului, vena safen marc (A4)
este nsoit dc nervul safen (AII).
La nivelul gambei, vena safen mic (C7) este
nsoit dc nervul sural (C9).
Pc poriunea lateral a poriunii superioare a
membrului inferior, muchiul biccps (Bl) merge
spre capul fibulei (B6) mpreun cu nervul
peronier (fibular) comun (B2) situat posterior.
Nervul se divide cnd este situat profund de
muchiul peronier lung (B13) i n contact cu
colul fibulei, n ramurile superficial i profund
(pagina 297. A lI i 3).
300
Gamba
mm*
1?
A. Gamba i glezna stng. Venele i nervii
superficiali, vedere medial
r
Fascia profund acoperind muchiul solear
Vena safen mare
Maleola medial
Faa medial (subcutanat) a tibiei
Venele perforante
Arcul venos posterior
Nervul safen
Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile)
Venele perforante sunt vene comunicante ntre venele
superficiale (situate deasupra fasciei profunde) i
venele profunde (ce trec pe dedesubtul fasciei).
Localizarea lor cea mai frecvent este posterior dc
tibie, posterior dc fibul i n canalul adductor.
Aceste vene comunicante prezint valve care
dirccioneaz fluxul sanguin dinspre sistemul
superficial spre cel profund; deci ntoarcerea venoas
de la membrul inferior sc realizeaz prin ac|iunea dc
pomp amuchilor situai profund (situai toi sub
fascia profund). Atunci cnd valvele devin
incompetente sau venele profunde sc obstrucaz, sc
producc creterea presiunii n sistemul venos
superficial, aprnd varicclc (dilataii sinuoase).
Varicele venoase. in mod normal, venele
superficiale dreneaz sngele din zona
situat inferior de articulaia genunchiului i l
trimit prin venele comunicante n sistemul
venos profund. Dac valvele rspunztoare
de acest flux sanguin sunt slbite, ceea ce
reprezint adesea o afeciune congenital,
sngele poate urma calea invers, din
sistemul profund spre cel superficial i vor
aprea multe vene dilatate, sinuoase, n
regiunea gambei. Aceste vene, care n mod
normal nu sunt vizibile, pot deveni inestetice;
fiziologic, membrul se poate tumefia i
eventual ulcera n regiunea maleolei mediale,
ndeprtarea (stripping) sau injectarea
acestor vene poate mbunti vascularizaia
membrului inferior,
B. Gamba i glezna stng. Venele i nervii
superficiali, vedere posterioar
La acest individ (diferii fa de cel din A), arcul
posterior venos (7) de pe partea medial, este
ectazial i a devenii varicos.
1 Fascia profund
2 esutul fibroadipos al clciului
3 Maleola lateral
4 Nervul calcanean medial
5 Maleola medial
6 Ven perforant
7 Arcul posterior venos
9 Vena safen mic
10 Nervul sural
11 Tendonul calcanean (situat sub fascie)
Gamba
C . Fosa poplitec dreapt i poriunea superioar a gambei
Inseria muchiului popliteu pe meniscul
lateral
Muchiul biceps
Capsula articulaiei genunchiului
Muchiul flexor lung al degetelor
Muchiul flexor lung al halucelui
7 Muchiul gracilis
Capul lateral al muchiului gastrocnemian
12 Muchiul plantar
13 Muchiul popliteu
14 Faa posterioar a fibulei (muchiul solear a
fost ndeprtat)
15 Muchiul croitor
18 Muchiul solear
Tromboflebita, inflamaia venoas cu apariia
trombozei, poate aprea att la nivelul
venelor profunde ct i al celor superficiale.
La venele superficiale, complicaiile serioase
sunt rare. Totui, dac venele profunde sunt
blocate, exist riscul desprinderii unui
trombus care poate provoca embolism
pulmonar. Diagnosticul se pune prin
flebografie sau ecografie Doppler color.
Tratamentul urmrete de obicei diminuarea
vscozitii sngelui.
D . P o r i u n e a i n f e r i o a r a gambei d r e pt e i gl e zn a
Fascia peste muchiul tibial posterior
Maleola lateral
Maleola medial
O parte a retinaculului flexorilor
Muchiul peronier lung
Poziia vaselor tibiale posterioare i nervul tibial
10 Ligamentul talofibular posterior
11 Retinaculului peronier superior
Muchiul tibial posterior (C20, DI3) este cel mai
profund muchi al gambei.
Muchiul flexor lung al halucelui (C6, D3), dei merge
spre halucc pe poriunea medial a piciorului, i are
originea pc fibul, pe partea lateral a membrului
inferior.
Gamba
A. Fosa poplitec stng i poriunea superioar a gambei
Muchiul gastrocnemian afost incizat longitudinal i cele dou capete (6 i 5)
au fost separate, pentru a se evidenia muchiul plantar (8) i tendonul su
subire (9), muchiul popliteu (12) i poriunea superioar a muchiului solear
(16).
r
1 Muchiul biceps
10 Artera poplitee
2 Nervul peronier (fibular) comun 11 Vena poplitee
3 Muchiul gracilis
12 Muchiul popliteu
4 Nervul cutanat lateral al gambei 13 Muchiul semimembranos
5 Capul lateral al muchiului 14 Muchiul semitendinos
gastrocnemian i nervul su
15 Vena safen mic (dubl)
6 Capul medial al muchiului 16 Muchiul solear
gastrocnemian i nervul su 17 Artera sural
7 Nervul pentru muchiul solear 18 Nervul sural
8 Muchiul plantar 19 Nervul tibial
9 Tendonul plantar
V
B . Ga mba stn g . D i seci e pr o f u n d a
mu chi l o r i a r t e r e l o r
1 Muchiul flexor lungal degetelor,
2 Muchiul flexor lungal halucelui
5 Artera peronier (libular)
6 Artera tibial posterioar
7 Muchiul solear
V _____________
merge spre haluce pc poriunea
medial a piciorului, dar i are
originea pc fibul, pe poriunea lateral
a membrului inferior; tendonul are deci
un traiect ncruciat la nivelul plantei.
Gamba
o r
C. Fosa poplitee stng i gamba. Disecie profund
Nervul peronier (fibular) comun
2 Fascia aooperind muchiul tibial posterior
5 Muchiul gracilis (deplasat lateral la captul superior)
7 Nervul pentru faa profund a muchiului solear
8 Nervul pentru muchiul flexor lung al halucelui
9 Nervul pentru capul lateral al muchiului
gastrocnemian
10 Nervul pentru capul medial al muchiului gastrocnemian
11 Nervul pentru muchiul popliteu
12 Nervul pentru faa superficial a muchiului solear
13 Nervul pentru muchiul tibial posterior
14 Artera peronier (ftbular)
15 Muchiul plantar
16 Artera poplitee
17 Muchiul popliteu
19 Muchiul croitor
22 Muchiul solear
23 Nervul sural (dubl origine)
24 Nervul tibial
Venele profunde ale gambei, la trecerea lor prin
muchiul solear, sunt predispuse la tromboze venoase
periculoase.
D. Arleriografic poplitee
2 Artera inferolateral a genunchiului
3 Artera inferomedial a genunchiului
4 Ramuri musculare ale arterei tibiale anterioare
5 Ramuri musculare ale arterei tibiale posterioare
6 Artera peronier
7 Artera poplitee
9 Artera superolateral a genunchiului
10Artera superomedial a genunchiului
Glezna i piciorul
AjSM
A. Glezna i piciorul drept. Vedere lateral
2 Maleola lateral
3 Muchii peronier lung i scurt
4 Vena safen mic
7 Tuberozitatea i baza metatarsianului V
Vena aten mare (B7) arc un traiect asccndent,
anterior de maleola medial (B9).
Vena safen mic (A4) are un traicct ascendent,
posterior dc maleola lateral (A2).
Cateterizarea venoas are ca sediu de
elecie faa anterioar a maleolei mediale,
unde se gsete vena safen mare. nainte
de apariia cateterizrii venoase centrale n
1960, acesta era, i Tnunele ri mal este
nc, cel mai folosit mod de acces n
q urgene_____________
Ruptura tendonului lui Ahile. Tendonul lui
Ahile reprezint inseria combinat a
tendoanelor muchilor gastrocnemian ;i
solear i, ocazional, i a tendonului plantar.
Ruptura se datoreaz de obicei unei
contracii acute a muchiului .nenclzit".
Ruptura poate fi parial sau complet;
tratamentul conservator este indicat n
rupturile pariale, dar pentru cele complete
este necesar intervenia chirurgical.
B. Glezna i piciorul drept. Vedere anteromedial
Cele mai importante repere de suprafa sunt, posterior, maleola medial
(9) i tendonul calcanean (II) , tendoanele muchiului tihial anterior (12)
i extensor lung al halucelui (6). anterior. Artera dorsal a piciorului (3) se
poate palpa la locul reperului, la f e l ca i tendoanele lungi.
/ -
1 Calcaneul
8 Capul primului metatarsian
2 Arcul venos dO'sal
9 Maleola med al
3 Artera dorsal a piciorului
11 Tendonul calcanean [tendonul lui
5 Muchiul extensor lung al degetelor Ahile)
7 Vena safen mare
Reflexul ahilean este declanat prin
percuia tendonului lui Ahile cu un ciocnel,
obinndu-se flexia plantar ce testeaz
segmentul S1 al mduvei.

Glezna i piciorul
C. Glezna i piciorul drept. Vedere lateral
Fascia a fost ndeprtat, dar poriunile xale
ngroate care formeaz retinaculul superior i
inferior al extensorilor (16 i 6), precum i
retinaculul peronier superior i inferior (17
i 7) au fost conservate. Tecile sinoviale
i ale tendoanelor au fost evideniate cu
colorant albastru.
peronier superficial
2 Expansiunea muchiului dorsal al 11 Muchiul peronier scurt
degetelor 12 Muchiul peronier lung
3 Muchiul extensor scurt al degetelor 13 Muchiul peronier teriar
4 Muchiul extensor lung al degetelor 14 Muchiul solear
5 Muchiul extensor lung al halucelui 15 Aria subcutanat a fibulei
6 Retinaculul inferior al extensorilor 16 Retinaculul superior al extensorilor
7 Retinaculul peronier inferior 17 Retinaculul peronier superior
8 Maleola lateral 18 Nervul sural
9 Faa lateral a calcaneului 19 Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile)
10 Ramurile lateral i medial ale nervului 20 Muchiul tibial anterior
I). Glezna i piciorul drept. Vedere medial
halucelui
5 Retinaculul flexorilor
(partea inferioar)
(partea superioar)
8 Nervul calcanean medial
9 Maleola medial
10 Faa medial a tibiei
11 Tendonul plantar
13 Artera tibial posterioar i venele
comunicante
14 Muchiul solear
15 Tendonul calcanean (tendonul lui
Ahile)
16 Nervul tibial
18 Muchiul tibial posterior y
Glezna i piciorul
A. Poriunea inferioar a gambei i glezna dreapt. Vedere posteromedial
Fascia profund a rmas aproape intact, cu excepia unei mici ferestre pentru
evidenierea poziiei vaselor libiale posterioare i nervului tibial (6). Vena safen
mare (3) are un traiect ascendent, anterior de maleola medial (4), cu, posterior
de ea. aivul venos posterior (5). Sgeile indic nivelele obinuite la care se afl
venele perforante (pagina 300, AS i B(>).
B. Glezna i planta dreapt. Vedere inferomedial
Piciorul este in flexie plantar i retinaculum flexor i marea parte din
muchiul abductor al halucelui (I) au fost ndeprtate pentru a evidenia
tendonul muchiului flexor lung al halucelui (4) meignd profund de muchiul ;
flexor lung al degetelor (3), la nivelul plantei, spre haluce.
Comunicarea cu vena safen
mic
Arcul venos dorsal
Vena safen mare i nervul
safen
Maleola medial
Arcul venos posterior
Vasele tibiale posterioare i
nervul tibial
7 Vena safen mic
Ahile)
9 Muchiul tibial posterior i
muchiul flexor lung al degetelor,
acoperii de fascia profund
Varicele venoase. n mod normal, venele
superficiale dreneaz sngele din zona
situat inferior de articulaia genunchiului i l
trimit prin venele comunicante n sistemul
venos profund. Dac valvele rspunztoare
de acest flux sanguin sunt slbite, ceea ce
reprezint adesea o afeciune congenital,
sngele poate urma calea invers, din
sistemul profund spre cel superficial i vor
aprea multe vene dilatate, sinuoase In
regiunea gambei. Aceste vene, care n mod
normal nu sunt vizibile, pot deveni inestetice;
fiziologic, membrul se poate tumefia i
eventual ulcera n regiunea maleolei mediale,
ndeprtarea (stripping) sau injectarea
acestor vene poate mbunti vascularizaia
membrului inferior (vezi pagina 300).
Muchiul abductor al halucelui
Nervii i vasele calcaneului
Artera plantar lateral
Nervul plantar lateral
Maleola medial
8 Artera plantar medial
9 Nervul plantar medial
10 Aponevroza plantar acoperind
muchiul flexor scurt al degetelor
11 Tendonul plantar
Ahile)
14 Nervul tibial
Glezna i piciorul
1
C. Glezna i piciorul stng, vedere anterolateral
Piciorul este in flexie plantar i o parte din capsula articulaiei gleznei a fost
,deprtat pentru evidenierea lotusului (I). Tendoanele muchiului peronier
rer,ar (12) i extensor lung al degetelor (5) trec superficial de muchiul
extensor scurt al degetelor (4). Nervul sural i venasafen mic (13) trec
posterior de maleola lateral (8).
Artera maleolar anterolateral,
deasupra talusului (capsula
articulaiei gleznei afost ndeprtat)
Vasele tibiale anterioare i nervul
peronier (fibular) profund
Fascia profund formnd
retinaculul superior al extensorilor
Muchiul extensor scurt al degetelor
Retinaculul inferior al extensorilor
(parial ndeprtat)
Maleola lateral
Ramura perforant aarterei
peron iere
Muchiul peronier teriar
Vena safen mic i nervul sural
15 Sinusul tarsal
Ahile)
10
11
12
13
. ' -C i
Glezna stng. D. Seciune transversal. E . Imagine
deRMN, axial
i uceaslseciune, privind dc sus in jos se observ
po:i\iutendoanelor, vaselor i nervilor din regiunea
| gleznei. Talusul (18) estesituat central, maleola
medial(9) in stnga imaginii i maleola lateral (8)
mmapta. Venasafenmare(7) i nemd safen(15)
suni situai anterior de maleola medial, cutendonul
muchiului lihialposterior (22) situai imediat
posterior. Posterior demaleola lateral seafl vena
safenmic(16) i nemd sural (17). intre ele i
| jmoleolinterpunndu-se tendoanele muchiului
peronierlung(11) i peronier scurt (10). n regiunea
anterioaragleznei, vaseledorsale ale piciorului (2)
fi nervul pemnier fibular) profund (!) sunt localizate
intivtendoanelemuchiului extensor lung a! halucelui
(4)i extensorlung al degetelor (3). Posterior de
maleolamedial(9) i de muchiul tibial posterior
0.2). vaseletibiale posterioare (14) i nervul tibial
(20)ttveprintre tendoanele muchiului tlexor lung al
degetelor (5) fi flexor lung aI halucelui (6).
M
E
D
I
f ; o l i la
L . 18 8
z~~|cJ ."'.rr j.u ^
m
21
Nervul peronier (fibular) profund
Artera dorsal a piciorului i venele comunicante
Vena safen mare
Maleola lateral a fibulei
Maleola medial a tibiei
Nervul peronier scurt
Nervul peronier lung
12 Muchiul peronier teriar
14 Artera tibial posterioar i venele comunicante
15 Nervul safen
16 Vena safen mic
17 Nervul sural
18 Talus
20 Nervul tibial
Glezna i piciorul
A . Regi unea dorsal a pi ci orului drept
1 Artera arcuat 11 Muchiul interosos dorsal IV
2 Arterele digitale 12 Muchiul peronier teriar
3 Artera dorsal a piciorului 13 Muchiul interosos dorsal II
4 Muchiul extensor scurt al degetelor 14 Artera metatarsian dorsal II
5 Muchiul extensor lung al degetelor 15 Arterele tarsale
6 Muchiul extensor scurt al halucelui 16 Muchiul interosos dorsal III
7 Muchiul extensor lung al halucelui 17 Muchiul tibial anterior
8 Muchiul interosos dorsal 1 18 Tuberozitatea bazei metatarsianului V i
9 Artera metatarsian dorsal 1 muchiul peronier scurt
10 Articulaia metatarsofalangean 1
M u chi u l e xt e n so r l u n g al d e ge te l o r
(5) i t r i mi t e te n d o a n e l e spr e ce l e patr u
d e ge t e l a te r a l e , n ti mp ce mu chi u l
e xt e n so r scu r t al d e ge t e l o r (4) i t r i mi t e
te n d o a n e l e spr e ce l e pa t r u d e ge te
me d i a l e ; a ce a pa r t e d i n u l t i mu l mu chi ,
ca r e me r ge l a ha l u ce , e st e d e n u mi t
mu chi u l e xt e n so r scu r t al ha l u e cl u i (6).
Luxaia de glezn. Deoarece, n mod normal,
micarea de Inversie este mai ampl dect
cea de eversie, ligamentele laterale ale
gleznei sunt mult mai afectate n caz de
leziuni prin inversie. Ligamentul lateral are
trei componente: ligamentul talofibular
anterior, ligamentul calcaneofibular i
ligamentul talofibular posterior; cel mai
traumatizat este ligamentul talofibular
anterior. Semne clinice: sensibilitate i
tumefacie pe partea lateral a gleznei i un
punct dureros de maxim intensitate situat
anterior de vrful maleolei laterale.
C . Articulaiile talocalcanean i talocalcaneonavicular drepte
Tahisul a fost ndeprtat pentru a se vizualiza fe/ele articulare ale calcaneului (21, 172),
navicularului (3) i ligamentului calcaneonavicular plantar (20).
r
1 Muchiul abductor al halucelui 14 Muchiul flexor lung al halucelui
2 Faa articular anterioar talar a calcaneului 15 Retinaculul inferior al extensorilor
3 Faa articular talar a navicularului 16 Ligamentul talocalcanean interosos
4 Poriunea calcaneonavicular a ligamentului 17 Faa articular mijlocie talar a calcaneului
bifurcat 18 Muchiul peronier scurt
5 Ligamentul cervical
6 Nervul peronier (fibular) profund 20 Ligamentul calcaneonavicular plantar
7 Ligamentul deltoid 21 Faa articular posterioar talar a calcaneului
8 Arcul venos dorsal 22 Vasele tibiale posterioare i nervii plantari medial
9 Artera dorsal a piciorului i venele comitante i lateral
10 Muchiul extensor scurt al degetelor 23 Vena safen mic
11 Muchiul extensor lung al degetelor 24 Nervul sural
12 Muchiul extensor lung al halucelui 25 Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile)
13 Muchiul flexor lung al degetelor 26 Muchiul tibial anterior
V
J
Talusul particip la dou articulaii (pagina 274, A i B). Posterior formeaz articulaia talocalcancan.
ntre feele posterioare articulare ale calcaneului i talusului; aceast articulaie este cunoscut anatomic
sub numele dc articulaie subtalar.
Anterior, sc afl articulaia talocalcaneonavicular. la care iau parte: a) feele articulare mijlocie i
anterioar ale talusului i calcancului i faa superioar a ligamentului calcaneonavicular plantar, toate
acestea constituind poriunea talocalcancan aarticulaiei; b) capul talusului i faa articular posterioar
a navicularului, cc conslituic poriunea talonavicular a articulaiei. Cele dou poriuni articulare mpart
aceeai cavitate sinoviala.
Nu trebuie confundat articulaia talocalcancan cu poriunea talocalcancan aarticulaiei
talocalcanconavicularc.
Clinicicnii folosesc termenul dc articulaie subtalar ca o denumire care combin numele cclor dou
articulaii - talocalcancan i poriunea talocalcancan a articulaiei talocalcanconavicularc dcoarcce
talusul particip la ambele i la nivelul lor se realizeaz micrile dc inversie i eversie.
fa.
Glezna i piciorul
Ligamentele gleznei i piciorul
stng. C . Vedere medial. D.
Vedere lateral. E. Vedere
posterioar
In C, reperul situat inferior de
maleola medial (15) este trecut
printre poriunile superficial i
pivfund ale ligamentului deltoid
(6). Reperul situat inferior de
tuberozitatea navicularului (26) este
trecut printre ligamentele
calcaneonavicular i
calcaneocuboidian (plantar scurt)
(I Ui 17).
1
Ligamentul talofibular anterior
Poriunea calcaneocuboidal a ligamentului bifurcat
Ligamentul calcaneofibular
Poriunea calcaneonavicular a ligamentului bifurcat
Ligamentul cervical
Ligamentul deltoid
anul situat inferior de sustentaculumtali pentru
muchiul flexor lung al halucelui
anul de pemaleola lateral pentru muchiul peronier scurt
anul de pemaleola medial pentru muchiul tibial posterior
anul de pe talus pentru muchiul flexor lung al halucelui
anul de pe tibie pentru muchiul flexor lung al halucelui
Ligamentul transvers inferior
13 Maleola lateral
15 Maleola medial
16 Colul talusului
17 Ligamentul plantar calcaneocuboidal (plantarscurt)
20 Ligamentul tibiofibular posterior
21 Poriunea tibiotalar posterioar a ligamentului deltoid
22 Sinusul tarsal
24 Bandeleta tibial a ligamentului talofibular posterior
25 Poriunea tibiocalcanean a ligamentului deltoid
L
A
T
E
R
A
L
O
F. Scciunc sagital prin piciorul stng. Vedere medial
Ruptura ligamentului deltoid. Ligamentul
deltoid, foarte puternic, leag maleola
medial cu talusul, navicularul, calcaneul i
ligamentul calcaneonavicular, pentru
susinerea arcului medial longitudinal.
Poate fi rupt, ocazional, n traumatisme
severe prin rotaie, de exemplu n cderea,
dintr-o poziie normal controlat, aunei
balerine sau a unui schior.
Calcaneul
Articulaia cuneonavicular
Falanga distal
Muchiul extensor lungal halucelui
esut adipos
Primul metatarsian
9 Prima articulaie tarsometa-
tarsian (cuneometatarsian)
10 Muchiul flexor accesor
Muchiul flexor scurt al degetelor
12 Muchiul flexor scurt la halucelui
13 Muchiul flexor lungal halucelui
14 Vena safen mare
15 Ligamentul talocalcaneaninterosos
16 Articulaia interfalangian
17 Nervul i vaseleplantarelaterale
18 Cuneiformul medial
19 Artera plantar medial
20 Articulaia metatarsofalangian a
degetului mare
21 Navicularul
22Aponevroza plantar
23 Ligamentul calcaneonavicular
plantar
24 Falanga proximal
25 Muchiulsolear
26 Articulaia talocalcanean
(subtalar)
27 Poriunea talonavicular a arti
culaiei talocalcaneonavicular
28 Talusul
Ahile)
30 Tendonul muchiului flexor al
halucelui
31 Tibia
33 Poriunea tibiotalar aarticulaiei
gleznei
Glezna i piciorul
Platfusul (pes planus) se datoreaz aplatizrii
arcului longitudinal. Adesea congenital, el se
poate asocia cu anomalii structurale minore
ale oaselor tarsiene. Aceast afeciune se
poate vedea uor pe amprenta lsat de
picior pe locuri umede, arcul medial (care n
mod normal nu este vizibil deoarece este
ridicat) devenind vizibil. Tratamentul const n
exerciii intense sau n folosirea unor proteze
n pantof. Ocazional, poate necesita
intervenia chirurgical numit artrodesis
(sudarea oaselor tarsiene).
A. Planta piciorului stng. Aponevroza plantar
Pielea f i leului conjunctiv al plantei au Jos! ndeprtate pentru a
evidenia poriunea fibroas central a aponevrozei plantare (I)
care se mparte in benzi pentru fiecare deget (4), i poriunile sale
mai nguste, medial i lateral, care acoper muchiul abductor al
halucelui (6) i, respectiv, abductor al degetului mic (S).
~ \
1 Poriunea central aponevrotic, acoperind muchiul flexor scurt al degetelor
2 Ramuri digitale ale nervilor i arterelor plantare laterale
3 Ramuri digitale ale nervilor i arterelor plantare mediale
4 Benzi digitale ale poriunii centrale a aponevrozei
5 Poriunea lateral a aponevrozei. acoperind muchiul abductor al degetului mic
6 Poriunea medial a aponevrozei, acoperind muchiul abductor al halucelui
7 Stratul superficial al benzilor digitale aponevrotice
Fasciita plantar reprezint inflamaia
aponevrozei plantare, o structur important
pentru meninerea arcului longitudinal al
piciorului. Inflamaia acestor benzi fibroase
poate fi extrem de dureroas la nivelul
captului calcanean i este ntlnit mai
frecvent la persoanele care merg cu pantofi
cu talp subire pe un teren rugos.
B. Planta piciorului stng, cu aponevroza plantar ndeprtat
Muchiul centraI este Jlexorul scurt a! degetelor (8), ce ore traiect spre anterior; de sub marginile
sale apar vase i nervi digitali (precum 5 i 11), care se desprind din vasele i nervii plantari
laterali i mediali, ce sunt in mare parte acoperii de muchi.
1 Muchiul abductor al degetului mic 13 Muchiul lombrical IV
2 Muchiul abductor al halucelui 14 Artera plantar lateral
3 Ramura profund a nervului plantar lateral 15 Aponevroza plantar
4 Teaca fibroas a flexorilor 16 Nervul plantar digital al degetului V
5 Primul nerv plantar digital comun 17 Nervul plantar digital al degetului mare
6 Primul lombrical 18 Nervii plantari digitali ai primului spaiu interosos
7 Muchiul flexor scurt al degetului mic 19 Muchiul lombrical II
8 Muchiul flexor scurt al degetelor 20 Ramura superficial digital a arterei plantare
9 Muchiul flexor scurt al halucelui mediale
21 Ligamentul metatarsian superficial transvers
11
Nervul plantar digital comun IV 22 Muchiul lombrical III
12 Muchiul interosos dorsal IV 23 Muchiul interosos plantar III
24 Artera metatarsian plantar III
~ \ 0
i
Glezna i piciorul
C . Planta piciorului stng, cu muchiul flexor scurt al degetelor ndeprtai
Ramura plantar digital comun a
nervului plantar lateral
Ramura profund a nervului plantar lateral
Muchiul flexor accesor
Muchiul flexor scurt al degetului mic
Muchiul flexor scurt al halucelui
Muchiul interosos dorsal IV
Tendonul IV al muchiului flexor lung
degetelor (muchiul lombrical IV absent)
11 Nervul plantar lateral
13 Nervul plantar medial
14 Capul oblic al muchiului adductor al
halucelui
15 Muchiul lombrical II i ramura plantar
digital comun a nervului plantar medial
16 Muchiul interosos plantar II
17 Muchiul interosos plantar III
18 Tendonul III al muchiului flexor scurt al
degetelor (secionat)
19 Capul transvers al muchiului adductor
al halucelui
Glezna i piciorul
312
Planta piciorului stng. Muchii profunzi. A. Muchiul adductor al halucelui.
B. Muchii interosoi
Majoritatea tendoanelor i muchilor Jlexori au fost ndeprtai, pentru a se evidenia n A
cele dou capete ale muchiului adductor al halucelui (17 i 27), iar in Ii (care corespunde
prii anterioare a lui A), muchii interosoi dorsali (5. 19, 22 i 13) i muchii interosoi
plantari (7, 21, 24 ), cu poriunile terminale ale muchilor lombricali (6,20,23 i 14).
f
1 Muchiul abductor al degetului mic 14 Muchiul lombrical IV
2 Muchiul abductor al halucelui 15 Muchii interosoi
3 Ramuri ale ramurii profunde a nervului 16 Nervul plantar medial
plantar lateral 17 Capul oblcal muchiului adductor al halucelui
4 Ramura profund a nervului plantar lateral 18 Nervul plantar digital al halucelui
5 Primul interosos dorsal 19 Muchiul interosos dorsal II
6 Primul lombrical 20 Muchiul lombrical II
7 Primul interosos plantar 21 Muchiul interosos plantar II
8 Muchiul flexor scurt al degetului mic 22 Muchiul interosos dorsal III
9 Muchiul flexor scurt al degetelor 23 Muchiul lombrical III
10 Muchiul flexor lung al degetelor 24 Muchiul interosos plantar III
11 Muchiul flexor scurt al halucelui 25 Nervul tibial
12 Muchiul flexor lung al halucelui 26 Muchiul tibial posterior
13 Muchiul interosos dorsal IV 27 Capul transvers al muchiului adductor al
C
halucelui
v m i \
\
i
j
D. Planta piciorului stng.
Ligamente i tendoane
Capul anterior al ligamentului
plantar lung (3) formeaz cu anul
de pe cttboid (E6) un tunel prin care
trece tendonul muchiului peronier
lung (6) spre cuneiformul medial (4)
i baza primului metatarsian (I).
C, Planta piciorului drept. Arcul plantar
Omare parte din tendoanele i muchiiJlexori a
fost ndeprtat pentru a se evidenia artera
plantar lateral (8) ce ncrucieaz muchiul
flexor accesor (3), pentru a deveni arcul plantar
(12) situat profund de tendoanele muchilor Jlexori.
3 Muchiul flexor accesor
5 Muchiul flexor scurt al degetelor
6 Muchiul flexor scurt la halucelui
8 Arteraplantar lateral
9 Muchiul lombrical
10 Arterai nervul plantar medial
11 Capul oblic al muchiului adductor al halucelui
12 Arcul plantar
13Artera digital plantar
14 Arterametatarsian plantar
15Muchiul interosos plantar II
16 Muchiul interosos plantar III
17Capul transvers al muchiului adductor al halucelui
18Tuberozitatea navicularului
Baza primului metatarsian
Muchiul tlexor lung al halucelui
Ligamentul plantar lung
Cuneiformul medial
Ligamentul calcaneocuboidal
(plantar scurt)
Muchiul tibial anterior
Muchiul tibial posterior
Tuberozitatea bazei
metatarsianului V
Tuberozitatea navicularului
~ \
Ligamentul calcanconavicular plantar
(E9) este unul dintre cele mai
importante ligamente ale piciorului.
El sc ntinde ntre sustcntaculum tali
(E7) i tuberozitatea navicularului
(E l6) i sc ntreptrunde n partea
medial cu ligamentul deltoid; se
sprijin pe faa superioara (pagina
308, B20) a capului talusului.
E . Planta piciorului stng. Ligamentele
Capul anterior al ligamentului plantar lung (3) a fost
ndeprtat, pentru a se vizualiza anul cuboidului
pentru muchiul peronier lung (6).
1 Baza falangei proximale
2 Ligamentul colateral al articulaiei metatarsofalangiene
3 Fibre profunde ale ligamentului plantar lung
4 Ligamentul deltoid
5 Band fibroas din muchiul tibial posterior
6 anul cuboidului pentru muchiul peronier lung
7 anul de pe sustentaculumtali pentru muchiul flexor
lung al halucelui
3 Capul metatarsianului II
10 Ligamentul plantar cuboidonavicular
11 Ligamentul plantar cuneonavicular
12 Ligamentul plantar metatarsian
13 Ossesamoid
15 Tuberozitatea bazei metatarsianului V
Radiografii ale gleznei i piciorului
Glezna. A. Incidcn anteroposterioar. B.
Calcaneul, inciden axial
In imaginea B se observ o mic catcificare
calcanean, la ci,va 2 cm sub reperul I.
/
1 Calcaneul 10 Tuberculul medial
2 Cuboidul al talusului
3 Fibula 11 Navicularul
4 Capul talusului 12 Regiunea inferioar
5 Cuneiformul lateral a articulaiei
6 Maleola lateral a tibiofibulare
fibulei 13 Sustentaculumtali
7 Tuberculul lateral al 14 Talusul
talusului 15 Tibia
8 Maleola medial 16 Tuberozitatea bazei
9
Maleola medial a
tibiei
metatarsianului V
y
Piciorul. C. Imasinc de RMN axial
1 Muchiul abductor al 9 Cuneiformul lateral
degetului mic 10 Cuneiformul medial
2 Baza metatarsianului 11 Maleola medial
3 Baza falangei
12 Colul talusului
proximale 13 Diafiza
4 Calcaneul
metatarsianului
5 Cuboidul 14 Talusul
6 Muchiul interosos 15 Sinusul tarsal
dorsal 16 Tendonul muchiului
7 Capul talusului peronier scurt
8 Cuneiformul 17 Tendonul muchiului
intermediar
tibial anterior
18 Tibia
Fractura Pott a gleznei. Leziunile gleznei
prin rotaie extern se asociaz deseori cu
fracturi. Descrise n 1769 de Sir Percival
Pott, ele sunt mprite n leziuni ale gleznei
de gradul I, II i III. n fractura de gradul I
doar maleola lateral este fracturat. n
fractura de gradul II dou structuri sunt
afectate: maleola lateral (fracturat oblic i
deplasat) i maleola medial (fracturat
transversal i deplasat lateral mpreun cu
talusul). in fractura de gradul III talusul este
deplasat att lateral ct i posterior, fiind i
rotat extern; n plus exist trei structuri
lezate: maleola lateral, maleola medial
(cu deplasarea talusului) i o fractur
vertical pe faa articular a tibiei.
Iii
315
Scheletul
Capitolul
Diagrame recapitulative
Scheletul
A. Vedere anterioar. B. Vedere posterioar
Antebraul stng este n poziie de
supinaie, iar cel drept n pronaie.
1 Craniul
2 Mandibula
3 Osul hioid
4 Vertebr cervical
5 Clavicula
6 Sternul
7 Cartilaje costale
8 Coaste
9 Scapula
10 Humerus
11 Radius
12 Ulna
13 Oase carpiene
14 Oase metacarpiene
15 Falangele policelui i degetelor
16 Vertebr toracic
17 Vertebr lombar
18 Sacrul
19 Coxalul
20 Femurul
21 Patela
22 Tibia
23 Fibula
24 Oase tarsiene
25 Oase metatarsiene
26 Falangele degetelor piciorului
27 Coccisul
316
Muchii
Muchii
V ed er e a n t e r i o a r . M u chi i su pe r f i ci a l i ai p r i i d r e pt e a
co r pu l u i , mu chi i pr o f u n zi ai pr i i st n gi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Poriunea frontal a muchiului occipitofrontal
Muchiul orblcular al ochiului
Muchiul orbicular al gurii
Muchiul sternocleidomastoidian
Muchiul trapez
Muchiul deltoid
Muchiul biceps brahial
Muchiul dinat anterior
Muchiul drept abdominal
Muchiul oblic extern
Muchii flexori superficiali ai antebraului
Ligamentul inghinal
Muchiul tensor al fasciei lata
Muchii adductori
16 Muchiul eminenei tenare
17 Muchiul eminenei hipotenare
18 Muchiul croitor
Muchiul vast lateral
Muchiul vast medial
Ligamentul patelar
Muchii peronieri
Muchiul gastrocnemian
Muchii extensori ai piciorului
Muchiul solear
Muchiul buccinator
Muchiul deltoid
Muchiul pectoral mic
Muchiul dinat anterior
Muchiul intercostal intern
Muchiul intercostal extern
Muchiul brahial
Muchiul oblic intern
Muchii flexori profunzi ai antebraului
39 Teaca muchiului drept abdominal (peretele posterior)
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
317
Muchii
Muchii
Vedere posterioar. Muchii superficiali ai prii stngi a
corpului, muchii profunzi ai prii drepte
2 Muchiul trapez
3 Spina scapulei
4 Muchiul deltoid
7 Muchiul triceps
9 Creasta iliac
11 Muchii extensori superficiali ai antebraului
17 Muchiul gastrocnemian
18 Muchiul solear
20 Muchiul semispinal al capului
21 Muchiul splenius
29 Muchiul erector spinal
30 Muchiul triceps
31 Muchii extensori profunzi ai antebraului
33 Muchiul piriform
39 Muchiul popliteu
40 Muchiul solear
41 Muchii flexori profunzi ai piciorului
V
318
Arterele i venele
Arterele
Venele
Arterele
C t e v a ar t e r e pr i n ci pal e, v e d e r e an t er i o ar
Artera temporal superficial
Artera facial
Artera toracic intern
8 Artera vertebral
9 Artera subclavie
10 Artera axilar
11 Artera brahial
12 Artera radial
13 Artera ulnar
16 Cordul
17 Artera coronar
18 Aorta
20 Arterele pulmonare
21 Trunchiul celiac
23 Artera splenic
24 Artera hepatic comun
25 Artera mezenteric
superioar
26 Artera renal
31 Artera femural
32 Artera femural profund
33 Artera poplitee
36 Artera dorsal a piciorului
37 Arcul plantar
Venele
C t e v a v en e pr i n ci pal e, v e d e r e an t e r i o a r (v en el e
pu l mo n a r e i n tr n atr i u l st n g, pe f aa po ste r i o a r i
co r d u l u i i n u su n t r epr e ze n ta te )
1 Vena facial 15 Vena port
2 Vena jugular intern 16 Vena splenic
3 Vena jugular extern 17 Vena mezenteric inferioar
4 Vena subclavie 18 Vena mezenteric superioar
5 Vena axilar 19 Vena renal
6 Vena brahial 20 Vena cav inferioar
7 Vena bazilic 21 Vena iliac comun
8 Vena cefalic 22 Vena iliac intern
9 Vena median a antebraului 23 Vena iliac extern
10 Vena brahiocefalic 24 Vena femural
11 Vena cav superioar 25 Vena femural profund
12 Vena azygos 26 Vena safen mare
13 Ficatul 27 Vena poplitee
14 Vena hepatic 28 Vena safen mic
Nervii
Nervii
Nervul facial i cteva ramuri principale din
plexurile brahial, lombar i sacrat. A . Vedere
anterioar. B. Vedere posterioar
1 Nervul facial
2 Plexul brahial
4 Nervul median
5 Nervul ulnar
6 Plexul lombar
7 Nervul obturator
8 Nervul femural
9 Nervul safen
12 Nervul peronier (fibular) profund
13 Nervul axilar
14 Nervul radial
15 Plexul sacrat
16 Nervul fesier superior
17 Nervul fesier inferior
18 Nervul ruinos
19 Nervul femural cutanat posterior
20 Nervul sciatic
21 Nervul tibial
22 Nervul sural
Testul ridicrii piciorului (testul Lasfegue) este
o manevr ortopedic standard folosit
pentru a pune diagnosticul durerii de cauz
lombar joas. Pacientul st cu piciorul tn
poziie de supinaie i i se cere s ridice
membrul inferior cu genunchiul n extensie.
Dac durerea apare laridicarea membrului
inferior cu genunchiul n extensie dar nu i cu
genunchiul flectat, testul este pozitiv.
Manevra se face nainte de a aprea
durerea, fiind util n evaluarea prognosticului
.sciaticii".
Q.
Sciatica reprezint durerea aprut de-a
lungul traiectului trunchiului sciatic, adesea
determinat de prolapsul discului i
compresia nervului n regiunea lombar
inferioar. n special lanivelele L4-L5 sau
L5-S1. Nervul afectat poate fi depistat n
funcie de distribuia abolirii sensibilitii i a
.slbiciunii musculare. ________
Dermatomerele i nervii
Dermatomerele
Nervii
-Nervul oftalmic
Nervul maxilar
Nervul mandibular
Nervul auricular mare C2, C3
-Nervul cervical transvers C2, C3
Nervul supraclavicular C3, C4
Nervul T2
Nervul cutanat lateral superior al braului
C5, C6
Nervul T3
Nervul T4
-Nervul T5
Nervul T6
Neivul T7
Nervul T8
Nervul cutanat lateral inferior al braului C5, C6
Nervul cutanat medial al braului C8, T1
Neivul T9
Nervul T10
Nervul T11
Nervul cutanat posterior al antebraului C5 C6
C7, C8
Nervul subcostal T12
Nervul iliohipogastric L1
Nervul cutanat lateral al antebraului C5, C6
Nervul ilioinghinal L1
-Nervul femural cutanat lateral L2, L3
Ramuri femurale ale nervului genitofemural L1
'Ramuri superficiale ale nervului radial C6, C7, C8
Nervul median C6, C7, C8
Nervi femurali cutanai medial i
intermediar L2, L3, L4
ervul obturator L2, L3, L4
Nervul safen L3, L4
Nervul cutanat lateral al gambei L4, L5, S1
Nervul peronier superficial L4, L5, S1
Nervul peronier profund L5
321
Dermatomerele i nervii
Nervul occipital mare C2
Nervul auricular mare C2, C3
Nervul occipital mic C2
Nervul supradavicular C3, C4
Ramuri dorsale C3, C4, C5
Nervul T2
Nervul T3
Nervul T4
Nervul cutanat lateral superior al braului C5, C6
Nervul T5
Nervul T6
Nervul T7
Nervul cutanat medial al braului C8, T1
Nervul cutanat posterior al braului C5, C6, C7, C8
Nervul T8
Nervul T9
Nervul cutanat posterior al antebraului C5, C6, C7, C8
Nervul T10
Nervul T11
Nervul T12
Nervul cutanat medial al antebraului C8, T1
Nervul subcostal T12
Nervul iliohipogastric L1
Ramuri dorsale LI, L2, L3
Nervul cutanat lateral al antebraului C5, C6
Nervul ulnar C8.T1
Nervul median C6, C7, C8
Ramuri dorsale S1, S2, S3
Nervul cutanat lateral al coapsei L2, L3
Nervul cutanat posterior al coapsei S1, S2, S3
Nervul cutanat lateral al gambei L4, L5, S1
Nervul safen L3, L4
Nervul sural S1
Dermatomerele
Ramuri calcaneene mediale ale nervului tibial S1
Nervul peronier superficial L4, L5, S1
322
Nervii cranieni
O
Nervul cranian I - Nervul olfactiv
Bulbii olfactivi
Nervii olfactivi
Septul nazal
Vezi paginile 51 i 52
Cornetul nazal mijlociu Cornetul nazal inferior
Anosmia reprezint pierderea mirosului, i
apare frecvent dup untraumatismal poriunii
anterioare a craniului, dup fractura lamei
cribriforme a osului etmoid i lezarea
,consecutiv a nervilor olfactivi.
Nervul cranian II - Nervul optic
Tractul optic
Cmpul
vizual drept
Chiasma optic
Vezi paginile 51, 52 i 54
0 $
Nervii cranieni
323
Nervii cranieni: I I I (oculomotor), IV (trohlear) i VI (abducens)
Muchiul ridictor
(semilunal)
Muchiul drept lateral Muchiul drept medial Muchiul drept inferior Muchiul oblic inferior
Vezi paginile 51- 54 pentru nervul 111
Vezi paginile 51- 54 pentru nervul IV
Vezi paginile 50, 51 i 54 pentru nervul VI
Paralizia de nerv abducens. Nervul abducens
inerveaz doar muchiul drept lateral al
ochiului, iar paralizia sa duce la incapacitatea
de a deplasa ochiul spre lateral n plan
orizontal. Aceast paralizie poate indica o
hipertensiune intracranian, deoarece acest
^nerv are un traiect intracranian foarte lung.
Paralizia de nerv oculomotor: dac este
complet, afecteaz majoritatea muchilor
oculari i, n special, muchiul ridictor al
pleoapei superioare i muchiul sfincter
pupilar. n consecin se produce ptoza
pleoapei superioare, dilatarea areactiv a
pupilei, iar globul ocular tinde s priveasc
inferior i lateral, datorit aciunii muchiului
-drept lateral i muchiului oblic superior.
' ----------------------------
Paralizia de nerv trohlear: este rar i
afecteaz doar muchiul oblic superior.
Pacientul se prezint cu strabismsau cu
diplopie atunci cnd privete njos, spre
vrful nasului.
2,________________________________________________________
Reflexul de acomodare reprezint constricia
pupilei atunci cnd se ncearc focalizarea
unui obiect apropiat i este controlat de fibrele
parasimpatice ce provin de la nucleul
mezencefalic Edinger-Westphal i care vin prin
nervul cranian III, fcnd sinaps n ganglionul
dliar. Ele determin contracia muchiului
sfincter pupilar, ducnd la scderea diametrului
pupilei, i a muchiului dliar, ce produce
relaxarea ligamentului superior al cristalinului,
permind acestuia s bombeze n cazul
focalizrii lamic distan.
- - - ............... ............... ...................................... .............................. .................................................................. J
324
Nervii cranieni
Nervul cranian V Nervul trigemen
Ramura (oftalmic) a nervului trigemen
Nervul supratrohlear
Nervul supraorbital
Nervul
zigomatic
(ramura comunicant)'
Nervul
lacrimal
Nervul
infratrohlear
Nervul etnioidal
anterior
Nervul etnioidal
posterior
Nervul frontal
Nervul
nazociliar
Nervii ciliari scuri
Ganglionul cili
Nervii ciliari lungi
oftalmic (V*)
Ramura \ P (mandibular) a nervului trigemen
Nervul pentru
, ii muchiul temporal
l.'jf r i l i i r n
Ramura (maxilar) a nervului trigemen
Nervul
auriculotemporal
Nervul lacrimal V 1
Nervul V
Nervul zigomatic I
Ganglionului,(
pterigo (sfeno) palatin \\)
Nervul
alveolar
(dentar) posterosuperior <- \
Nervul infraorbital
//' Nervul pentru muchiul milohioidian-
Nervul pentni
muchiul maseter
Nervul pentru
muchii pterigoidia
Ramura parolidian ^ A :
nul milohioidia
Nervul lingual
Nervul
alveolar inferior
.
325
Nervii cranieni
Nervul cranian VII - Nervul facial
Paralizia Bell este paralizia de nerv facial, de
etiologie necunoscut, descrisa pentru prima
oar de Sir Charles Bell. Localizarea leziunii
neuronului motor inferior poate fi precis
diagnosticat printr-o evaluare atent a
implicrii i a nervului scriei, nervului petros
sau a nervului coarda timpanului.
Ramuri temporale
Ramuri zigomatice
Hiperacuzia reprezint creterea sensibilitii
la sunete (scderea pragului), aprnd cel
mai frecvent prin lezarea muchiului scriei
(nervul VII) sau a muchiului tensor al
timpanului (nervul V). Ocazional, acesta este
unsimptomasociat paraliziei Bell.
Plexul
parotidian
Ramuri
bu cale
Ramura
auricular
posterioar
Nervul facial
Ramura mandibular
Ramura cervical
V ezi pa gi n i l e 29, 52, 56 i 57
Nervul cranian VI I I - Nervul vestibulocohlear
Cohleea
Otalgia (durerea iradiat). Durerea proprie a
urechii este un simptomfrecvent, dar otalgia
iradiat poate fi un comar diagnostic. Orice
structur care are aceeai inervaie ca
auriculul sau urechea medie poate s iradieze
durerea n urechea extern. Inervaia include
ramuri ale C2 i C3 din plexul cervical i ale
nervilor cranieni V, VII, IX i X. Afeciunile
care pot produce acest simptomsunt:
infarctul miocardic, esofagita, amigdalita,
artroza cervical, malocluziile, cariile dentare,
sinuzlta i cancerul laringian sau faringian, O
otalgie cu o ureche normal la examinare
este o provocare diagnostic.
V ezi pa gi n i l e 52, 56 i 57
I
Nervii cranieni
0
Nervul cranial IX - Nervul glosofaringian
j) Nervul petros mic (superficial)
Nervul facial
Procesul mastoid
Nervul IX -
Ganglionul otic
Urechea medie\ w "Glanda parotid
Tuba auditiv
Gaura
jugular
moale
Nervul sinusului
Ramuri ale plexului faringian
Vezi pagi n i l e 45, 46, 47 i 52
Paralizia de ne/v laringeu recurent este o
complicaie postchirurgical in zona glandei
tiroide, ce produce paralizia corzilor vocale.
Dac paralizia este bilateral, cele dou plici
vocale nu pot fi adduse i apare pierderea vocii
(afonia). Paralizia unilateral poate s nu fie
detectat n cazul conversaiei normale.
Nervul cranian X - Nervul vag
Gaura jugular
Nervul X
Rdcina nervului
accesor (XI)
Nervul sinusului caroti
Nervul laringeu intern
Nervul laringeu extern
Nervul laringeu
recurent (inferior)
Plmnul
Ficatul
J
Nervul vag stng
Splina
Rinichiul
Colonul-inervat
prin nervii
splanhnici
Vezi pa gi n i l e 45,51,52, 165, 167, 179, 181 i 208.
Tumorile parotidiene pot s afecteze vena
retromandibular sau artera temporal
superficial care sunt situate n masa
glandular, dar cel mai frecvent este afectat
nervul facial, deoarece ramurile sale strbat
glanda din profunzime spre suprafa. O
paralizie facial asociat cu tumefacia glandei
trebuie luat n considerare pentru diagnostic.
Durerea provocat de tumor poate fi iradiat
spre articulaia temporomandibular prin nervul
auriculotemporal, care conduce fibrele
qSecretomotorii parotidiene.
Leziunile de nerv vag se produc cel mai frec
vent n urma interveniilor chirurgicale n
regiunea tecii carotice, leziunea rezultat pu
tnd determina tulburri de vorbire (nervul
laringeu recurent) sau tulburri gastrointesti-
.jale.
Nervii cranieni
Nervul cranian XI - Nervul accesor Nervul cranian XII - Nervul hipoglos
Rdcina cranian anervului
accesor carc se unete cu nervul vag
Gaura jugular
Nervul IX <=
Rdcina spinal //
a nervului accesor
Muchi ul l i ^C2
sternoclei domastoi di an j j /
Rdcina cranian
Gaura mare
Canalul
hipoglosului Cl t',11
(condilar anterior) L iii
C2 H l l
Muchii limbii (extrinseci
i intrinseci) cu excep|ia
muchiului palatoglos
j Rdcina spinal a nervului accesor
Muchiul trapez
Vezi paginile 45, 51, 52, 65 i 106.
Paralizia de muchi hipoglos. Deoarece toi
muchii intrinseci i majoritatea celor extrinseci
ai limbii sunt inervai de nervul XII, paralizia sa
produce atrofia jumtii ipsilaterale a limbii. La
ncercarea de protruzie a vrfului limbii,
aceasta deviaz spre partea afectat
(paralizat), datorit aciunii muchiului
genioglos de partea opus.
Q_________________________
Reflexul de vom: stimularea poriunii poste
rioare a limbii sau orofaringelui, trimite stimuli
afereni prin muchiul glosofaringian. Calea
motorie eferent implic ridicarea palatului
moale. Stimularea poriunii posterioare a
cavitii bucale cu o spatul va conduce la
apariia acestui reflex, testndu-se astfel trei
nervi cranieni diferii.
Paralizia de nerv accesor. Leziunile ramurii
craniene sunt rare i sunt asociate cu leziuni
ale nervului vag, putnd fi legate de paralizia
bulbar. Rdcina spinal este mult mai
frecvent lezat, conducnd la incapacitatea de
a ridica umrul i de a ntoarce capul spre
partea afectat, datorit paraliziei muchilor
sternocleidomastoidian i trapez de partea
afectata.
'K fjp Muchiul geniohioidian
f w Muchiul
\ V omohioidian
^Muchiul
1stemohioidian
SfMuchiul
4 sternotiroidian
Pntecele posterior al muchiului omohioidian
Plexul
cervical
Inervaia vegetativ
CT Nervul coarda timpanului pm Nervul petros mic superficial
E-\V Nucleul Edinger-Wcstphal NI Nervul intermediar
FO Gaura oval AS Aferente somatice
FR Gaura rotund GCS Ganglionul cervical superior
PM Nervul petros marc superficial FOS Fisura orbital superioar
NSI Nucleul salivator inferior NSS Nucleul salivator superior
328
Arterele
In listele urmtoare vasele i nervii au fost
enumerai ntr-o ordine care s permit o
indentificare uoar, att a lor ct i a ramurilor
lor. Astfel, artera carotid comun stng este una
din cele trei ramuri ale aortei, n timp ce artera
carotid dreapt este una din ramurile trunchiului
brahiocefalic.
Sgeile indic o continuitate (nsoit de
schimbarea numelui) i nu o ramificare.
Sunt prezentate situaiile unanim acceptate;
pentru variante frecvent ntlnite (n special n
cazul venelor) trebuie consultat i un tratat de
anatomie. Au fost omise ramurile articulare i
vasculare ale nervilor.
Includerea unor termeni pe aceste liste nu
implic i prezena lor n paginile atlasului; multe
dintre noiunile de mai mic importan nu au fost
prezentate n atlas, fiind ns incluse pe liste
pentru a putea fi consultate la nevoie.
Pentru orificiile cavitii craniene exist dou
liste; una cu principalele orificii i coninutul lor
(care trebuie s fie cunoscute dc studeni) i alta
cu detalii pentru cei care au nevoie de ele.
Arterele
AORTA I R AMU R IL E S ALE
Ao r ta asccn d cn t >A r cu l ao r ti c >A o r ta to r aci c
- A o r ta abd o mi n al
Aorta asccndcnt
Ar ter a co r o n ar d r eapt
Ramur i pen tr u co n u l ar ter i al
Ramuri pen tr u n o d u l si n o atr i al (55%)
Ramuri pen tr u atr i u
Ramuri pen tr u mar gi n ea d r eapt
A r ter a i n ter v en tr i cu lar po ster i o ar
Ramur i scptale
Ramur a pen tr u n o d u l atn o v en tr i cu l ar (90%)
Artera co r o n ar stn g
A r ter a i n ter v en tr i cu lar an ter i o ar
Ramu r i pen tr u co n u l ar ter i al
A r ter a d i ago n al
Ramu r i scptale
A r ter a ci r cu mf lex
Ramur i pen tr u n o d u l si n o atr i al (45%)
Ramu r i pen tr u n o d u l atr i o v cn tr i cu lar (10%)
Ramu r i pen tr u atr i u
Ramu r i pen tr u mar gi n ea stn g
Arcul aortic
Tr unchi ul br ahi o cef al i c
Ar ter a car o ti d co mu n d r eapt
A r ter a car o ti d i n ter n d r eapt
A r ter a car o ti d exter n d r eapt
A r ter a su bclav i e d r eapt >A r ter a axi lar
-> A r ter a br ahi al
A r ter a ti r o i d i an i ma (o cazi o n al )
Artera car o ti d co mu n stn g
A r ter a car o ti d i n ter n stn g
A r ter a car o ti d exter n stn g
Ar ter a su bclav i c stn g - > A r ter a axi lar -> A r ter a
br ahi al
Aorta toracic
Ramuri per i car d i cc
Ramuri pen tr u br o n hi a stn g
Ramuri eso f agi en e
Ramur i mcd i asti n alc
Ramur i f r cni ce
Ramur i i n ter co stale po ster i o ar e(d e la 3 la I I )
Ramur i pen tr u br o n hi a d r eapt (d i n a I l l -a)
Ramuri su bco stale
Aorta abdominal
Tr u n chi u l celi ac
A r ter a mezen ter i c su per i o ar
A r ter a mezcn tcr i c i n f er i o ar
A r ter a f r en i c i n f er i o ar
A r ter a su pr ar en al su per i o ar
A r ter a su pr ar en al mi jlo ci e
A r ter a r en al
A r ter a su pr ar en al i n f er i o ar
A r ter a tcsti cu l ar (o v ar i an )
A r ter a lo mbar
A r ter a sacr at med i an
A r ter a i li ac co mu n
A r ter a i li ac i n ter n
A r ter a i li ac exter n >A r ter a f emu r al
A R T E R E L E C A R O T I D E l R A M U R I L E L OR
A r ter a car o ti co ti mpan i c
A r ter a pter i go i d i an
A r ter a cav er n o as
A r ter a hi po f i zar
A r ter a men i n gee
A r ter a o f talmi c
A r ter a ce n tr al a r eti n ei
A r ter a lacr i mal
A r ter a pal pebr al later al
A r ter a zi go mal i c
A r ter a men i n gee r ecu r en t
A r ter a mu scu lar
A r ter a ci li ar an ter i o ar
A r ter a lu n g ci li ar po ster i o ar
A r ter a scu r t ci li ar po ster i o ar
A r ter a su pr ao r bi tal
A r ter a etmo i d al po ster i o ar
A r ter a etmo i d al an ter i o ar
A r ter a men i n gee an ter i o ar
A r ter a pal pebr al med i al
A r ter a su pr atr o hl ear
A r ter a d o r sal a n asu lu i
A r ter a ccr ebr al an ter i o ar
A r ter el e str i ate (i al tel e)
A r ter a co mu n i can t an ter i o ar
A r ter a cer ebr al mi jlo ci c
A r ter el e str i ate (;i altele)
A r ter a co mu n i can t po ster i o ar
A r ter a co r o i d al an ter i o ar
A r ter a f ar i n gi an asccn d cn t
A r ter a ti r o i d i an su per i o ar
A r ter a i n f r ahi o i d i an
A r ter a stcmo clci d o masto i d i an
A r ter a lar i n gec su per i o ar
A r ter a cr i co ti r o i d i an
A r ter a li n gu al
A r ter a f aci al
A r ter a palati n asccn d cn t
A r ter a ami gd al i an
A r ter a glan d u lar
A r ter a su bmcn to n i cr
A r ter a labi al i n f er i o ar
A r ter a labi al su per i o ar
A r ter a septal
A r ter a n azal later al
A r ter a o cci pi tal
A r ter a au r i cu lar po ster i o ar
A r ter a tempo r al su per f i ci al
A r ter a f aci al tr an sv er s
A r ter a maxi lar - A r ter a sf cn o pal ati n
A r ter a au r i cu lar pr o f u n d
A r ter a ti mpan i c an ter i o ar
A r ter a men i n gee med i e
A r ter a men i n gee acceso r i e
A r ter a al v eo lar i n f er i o ar
A r ter a d en I ar
A r ter a mi lo hi o i d i an
A r ter a mcn to r i cr
A r ter a tempo r al pr o f u n d
A r ter a pter i go i d i an
A r ter a masetcr i c
A r ter a bu cal
A r ter a al v eo lar po ster o su per i o ar
A r ter a d en tar
A r ter a i n f r ao r bi tal
A r ter a al v eo lar su per o an ter i o ar
A r ter a d en tar
A r ter a palati n mar c
A r ter a pal ati n mi c
A r ter a f ar i n gi an
A r ter a can alu lu i pter i go i d i an
ARTERA S UBC LAVIE l R A M U R IL E S AL E AR TE R A A X I L A R l R A M U R IL E S ALE
Arterasubclavie->Artera axilar >Artcra brahial
Artera v er tebr al
Artera spi n al
Artera mcn i n gec
Artera spi n al an ter i o ar
Artera spi n al po ster i o ar
Artera cer ebclo as po ster o i n f er i o ar
Artera to r aci c i n ter n
Artera per i car d o f r en i c
Artera mcd i asti n al
Artera ti mi c
Artera per i car d i c
Artera stemal
Artera per f o r an t
A r ter a mamar
Arterele i n ter co stal e an ter i o ar e
Artera mu scu l o f r en i c
Artera epi gastr i c su per i o a r
Trunchi ul ti r eo ccr v i cal
Artera ti r o i d i an i n f er i o ar
A r ter a ce r v i cal asccn d cn t
A r ter a lar i n gi an i n f er i o ar
A r ter a gl a n d u lar
A r ter a f ar i n gi an
A r ter a eso f agi an
A r ter a tr aheal
Artera su pr ascapu lar
Artera cer v i cal su per f i ci al
Trunchi ul co sto cer v i cal
Artera i n ter co stal su per i o a r
Artera cer v i cal pr o f u n d
Artera d o r sal a scapu l ei (u n eo r i sc d espr i n d e d i n
artera cer v i cal su per f i ci al )
Artera ba zi l a r (u n i r ea a r ter el o r v er tebr al e )
Artera po nti n
Artera labi r i nti c
Artera cer ebclo as an ter o i n f er i o ar
Artera cer ebclo as su per i o ar
Artera cerebr al po ster i o ar
Artera axilar -> A rtera brahial
A r ter a to r aci c su per i o ar
A r ter a to r aco acr o mi al
A r ter a acr o mi al
A r ter a cl av i cu l ar
A r ter a d cl to i d i an
A r ter a pecto r al
A r ter a to r a ci c l ater al
A r ter a mamar later al
A r ter a su bscapu l a r
A r ter a ci r cu mf l e xa a scapu l ei
A r ter a to r aco d o r sal
A r ter a ci r cu mf lex an ter o hu n i er al
A r ter a ci r cu mf lex po ster o hu mer al
Artera brahial
A r ter a br ahi al pr o f u n d
A r ter a d escen d en t po ster i o ar
A r ter a eo l ater a l r ad i al
A r ter a n u tr i ti v
A r ter a eo l ater a l u ln ar su per i o ar
A r ter a co l ater a l u ln ar i n f er i o ar
A r ter a r ad i al >A r cu l pal mar pr o f u n d
A r ter a r ad i al r ecu r en t
A r ter el e pal mar e ca r pi en e
A r ter el e pal mar e su per f i ci al e
A r ter el e d o r sal e car pi en e
A r ter el e d o r sal e metacar pi cn c
A r ter el e d o r sal e d i gi tal e
A r ter a d o r sal a metacar pi an u l u i I
A r ter a pr i n ci pal a po li cel u i
A r ter a r ad i al a i n d exu lu i
A r cu l pal mar pr o f u n d
A r ter el e pal mar e metacar pi cn c
A r ter el e per f o r an te
A r ter a u l n a r >Ramu l pal mar su per f i ci al
A r ter a r ecu r e n t u ln ar an ter i o ar
A r te r a r ecu r e n t u ln ar po ster i o ar
A r ter a i n ter o so as co mu n
A r ter a i n ter o so as an ter i o ar
A r ter a med i an
A r ter a i n ter o so as po ster i o ar
A r ter a r ecu r e n t i n ter o so as
A r ter a car pi an pal mar
A r ter a ca r pi an d o r sal
A r ter a pr o f u n d a ca r pu l u i
A r cu l pal mar su per f i ci al
A r cu l pa l ma r co mu n
A r ter el e d i gi tal e
C ATE VA R A MU R I A L E AOR TE I
A B DO M IN A L E
Trunchiul celiac
A r ter a gastr i c stn g
A r ter a eso f agi an
A r ter a hepati c co mu n
A r ter a hepati c
A r ter a hepati c d r eapt
A r ter a ci sti c
A r ter a hepati c stn g
A r ter a gastr o d u o d en al
A r ter a gastr o cpi plo i c d r eapt
A r ter a pan cr eati co d u o d cn al su per i o ar
A r ter a su pr ad u o d en al
A r ter a gastr i c d r eapt
A r ter a splen i c
A r ter a pan cr eati c
A r ter a gastr i c scu r t
A r ter a gastr o cpi pl o i c stn g
A rtera mezenteric superioar
A r ter a pan cr e ati co d u o d cn al i n f er i o ar
A r ter el e j e j u n a l c i i l eale
A r ter a i l eo co l i c
A r te r a ascen d en t
A r te r a cecal an ter i o ar
A r ter a cecal po ster i o ar
A r ter a apen d i cu lar
A r ter a i l cal
A r ter a co l i c d r eapt
A r ter a asccn d cn t
A r ter a d escen d e n t
A r ter a co l i c med i e
Ramu r a d r eapt
Ramu r a stn g
Artera rectal Artera mezenteric inferioar
superioar
A r ter a co l i c stn g
A r ter a asccn d cn t
A r ter a d escen d e n t
A r ter a si emo i d i an
A rtera iliac intern
Tr u n chi u l an ter i o r
A r ter a v ezi cal su per i o ar >A r ter a o mbi li cal
(o bl i ter at)
A r ter el e d u etu lu i d ef er en t (u n eo r i se d espr i n d d i n
ar ter a v ezi cal i n f er i o ar )
A r ter a v ezi cal i n f er i o ar
A r ter a r ectal med i e
A r ter a u ter i n
A r ter a v agi n al
A r ter a o btu r ato ar e
A r ter a r u i n o as i n ter n
A r ter a r ectal i n f er i o ar
A r ter a per i n eal
A r ter a bu lbu lu i
A r ter a u r etr al
A r ter a pr o f u n d a pen i su l u i (cl i to r i su l u i )
A r ter a d o r sal a pen i su l u i (cl i to r i su l u i )
A r ter a f esi er i n f er i o ar
Tr u n chi u l po ster i o r
A r ter a i l i o lo mbar
A r ter a sacr at l ater al
A r ter a f esi er su per i o a r
Artera iliac extern > Artera femural
A r ter a e pi gastr i c i n f er i o ar
A r ter a cr emaster i c
A r ter a pu bi su lu i (o btu r a to ar e acccso r i c)
A r ter a i l i ac pr o f u n d ci r cu mf l cx
330
Arterele i venele
ARTE RA F E MU R AL I R AMU R IL E S ALE V e n e l e
Artera femural ->Artera poplitee
A r ter a epi gastr i c su per f i ci al
A r ter a ci r cu mf i cx i li ac su per f i ci al
A r ter a r u i n o as exter n su per f i ci al
A r ter a r u i n o as exter n pr o f u n d
A r ter a f emu r al pr o f u n d
A r ter a ci r cu mf i cx f emu r al later al
A r ter a ci r cu mf i cx f emu r al med i al
A r ter a per f o r an t
A r ter a d escen d en t a gen u n chi u lu i
Artera poplitee
A r ter a sur al
A r ter a su per i o ar a gen u n chi u lu i
Ar ter a mi jlo ci c a gen u n chi u lu i
A r ter a i n f er i o ar a gen u n chi u lu i
A r ter a ti bi al an ter i o ar >A r ter a d o r sal a pi ci o r u lu i
A r ter a ti bi al r ecu r en t po ster i o ar
A r ter a ti bi al r ccu r cn t an ter i o ar
A r ter a malco lar an ter o med i al
A r ter a maleo lar an ter o later al
A r ter a d o r sal a pi ci o r u lu i - A r cu l plan tar
A r ter a tar sal
A r ter a d o r sal a pr i mu lu i metatar si an
A r ter el e d o r sale d i gi tal e
A r ter a ar cu at
A r ter el e d o r sale metatar si en c (2-4)
A r ter el e d o r salc-d i gi tale
A r ter a ti bi al po ster i o ar
A r ter a ci r cu mf i cx a f i bu lei
A r ter a per o n i er
A r ter a co mu n i can t
A r ter a maleo l ar later al
A r ter a calcan can
A r ter a co mu n i can t
A r ter a malco l ar med i al
A r ter a calcan ean
A r ter a plan tar med i al
A r ter ele d i gi tal e su per f i ci ale
A r ter a plan tar later al A r cu l plan tar
A r ter ele d i gi tale su per f i ci ale
A r ter a plan tar metatar si an
A r ter el e plan tar e d i gi tal e co mu n e
A r ter el e plan tar e d i gi tal e
R AMU R IL E VE NE LOR P R INC IP ALE
VE NA C AV S UP E R IOAR
Vena cav superioar
Vena br ahi o cef al i c stn g
V ena j u gu l a r i n ter n stn g
V ena su bclav i e i n ter n stn g
V en a v er tebr al stn g
V en a i n ter co stal su pr em stn g
(po ster i o ar I)
V en ele i n ter co stal e su per i o ar e stn gi (2-4)
Vena ti r o i d i an i n f er i o ar
Vena ti mu su lu i
V enele pcr i car d i cc
V ena br ahi o cef al i c d r eapt
Vena ju gu l ar i n ter n d r eapt
V ena su bclav i e d r eapt
V en a v er tebr al d r eapt
V en a i n ter co stal su pr em d r eapt (po ster i o ar I)
V en a azygo s
V en ele i n ter co stal e su per i o ar e d r epte (2-4)
V en ele i n ter co stal e po ster i o ar e d r epte (5-11)
Vena su bco stal d r eapt
Vena lo mbar ascen d en t d r eapt i /sau
v en a azygo s lo mbar
V enele br o n i cc d r epte
Venele eso f agi cn c
V enele per i car d i cc
V en ele med i asti n alc
P lexu r i le v en o asc v er tebr ale
V en a hemi azygo s
Vena lo mbar asccn d cn t stn g
i /sau v en a azygo s lo mbar
Vena su bco stal stn g
V en ele i n ter co stal e po ster i o ar e
stn gi (9 - 11)
V en ele eso f agi cn c
V en ele per i car d i cc
V en ele cd i asti n alc
P lexu r i le v en o a sc v er tebr ale
V ena hemi azygo s acceso r i e
Vene i n ter co stal e po ster i o ar e
stn gi (5 - 8)
V en ele br o n i cc stn gi
V enele eso f agi cn c
V en ele per i car d i cc
V en ele med i asti n alc
P lexu r i le v en o ase v er tebr ale
VE NA C AV INF E R IOAR
Vena cav inferioar
V ena i l i ac co mu n (d r eapt i stn g)
Vena lo mbar I V (d r eapt i stn g)
Vena lo mbar I II (d r eapt i stn g)
Vena testi cu l ar (o v ar i an ) (d r eapt)
Vena r en al (d r eapt i stn g)
Vena su pr ar en al (d r eapt)
Vena f r en i c i n f er i o ar (d r eapt i stn g)
Vena hepati c (d r eapt, mi jlo ci e i stn g)
(V en ele lo mbar e su per i o ar e sc v ar s n v en a
lo mbar asccn d cn t. V enele testi cu l ar e,
o v ar i an i su pr ar en al stn gi se v ar s n
v en a r en al stn g.)
VE NA J UG ULAR A INTE R NA
Vena jugular intern
Si n u su l petr o s i n f er i o r
Vene f ar i n gi en e
Vena li n gu al
Vena f aci al
Vena ti r o i d i an su per i o ar
Vena ti r o i d i an mi jlo ci c
V E NA J U G U L AR E XTE R N
Vena jugular extern -
V en a au r i cu lar po ster i o ar
Ramu r a po ster i o ar a v en ei r etr o man d i bu l ar e
V ena o cci pi tal
V ena j u gu l a r po ster o exter n
V ena su pr ascapu lar
Vena ce r v i cal su per f i ci al
Vena j u gu l a r an ter i o ar
V E NA R E T R O MA NDIB U L AR
Vena retromandibular
V ena tempo r al su per f i ci al
V ena maxi lar
Vena tr an sv er sal a f eei
P lexu l pter i go i d i an
Vena men i n gee med i e
V enele pal ati n e mar t
Vena sf cn o pal ati n
Vena bu cal
V ene d en tar e
Vena f aci al pr o f u n d
V ena o f talmi c i n f er i o ar
Ramu r a an ter i o ar a v en ei r etr o man d i bu l ar e car e se
v ar s n v en a f aci al
Ramu r a po ster i o ar a v en ei r etr o man d i bu l ar e car e
sc v ar s n v en a ju gu l ar exter n
V E NA F A C IA L
Vena facial
V ena su pr atr o hl ear
Vena su pr ao r bi tal
V ena o f talmi c su per i o ar
V ena palpebr al
Vena n azal exter n
V ena labi al
Vena f aci al pr o f u n d
Vena su bmen to n i er
V ena su bman d i bu lar
Vena ami gd al i an (to n si l ar )
V en ele pal ati n e exter n e (par aami gd ali en e)
V E NA S AF E N MAR E
Vena safen mare
A r cu l v en o s d o r sal
A r cu l v en o s po ster i o r
V en ele per f o r an te
V enele per f o r an te
Vena saf en acceso r i e
Vena f emu r al an ter i o ar cu tan at
Vena epi gastr i c su per f i ci al
V ena ci r cu mf lex i li ac su per f i ci al
V ena r u i n o as exter n su per f i ci al
Vena r u i n o as exter n pr o f u n d
(V ena saf en mi c co mu n i c cu v en a saf en mar e dar
d e o bi cei sc v ar s n v en a po pli tee.)
Venele i sistemul limfatic
331
VENELE C A R DIA C E
Sinusul coronar
Venacardiac mare
Venacardiac mijlocie
Venacardiac mic
Venaposterioar a ventriculului stng
Venaoblic a atriului stng
Vena cardiac anterioar
Vena minim a inimii
SINUSURILE VE NOAS E A L E DUR E I MATE R
Grupul posterior superior
Sinusul sagital superior
Sinusul sagilal inferior
Sinusul drept
Sinusul transvers
Sinusul sigmoid
Sinusul petroscuamos
Sinusul occipital
Grupul anteroinferior
Sinusul cavernos
Sinusul intcrcavemos
Sinusul petros inferior
Sinusul petros superior
Sinusul sfcnoparictal
Sinusul bazilar
Venele meningcc mijlocii
SISTEMUL P ORT HE P ATIC
Vena port
Vena mczcntcric superioar
Venele jcjunalc i ileale
Vena gastrocpiploic dreapl
Vena pancrcatic
Vena pancreaticoduodcnal
Vena ileocolic
Vena cecal
Vena apcndicular
Vena colic dreapt
Vena colic mijiocic
Vena splcnic
Vena pancrcatic
Venele gastrice scurlc
Vena gastrocpiploic stng
Vena mezenteric inferioar
Vena colic stng
Vena sigmoidian
Vena rectal superioar
Vena gastric stng
Vena gastric dreapt
Vena prcpiloric
Vena paraombilical (dreneaz n ramul stng
al venei porte)
Vena cistic (dreneaz n ramul drept al venei porte)
ANASTOMOZE P OR TOS IS TE MIC E
Ramurile esofagiene ale venei gastrice stngi cu vena
hemiazygos
Ramura rectal superioar a venei niczcntcricc
inferioare cu venele rcctalc mijlocie i inferioar
(tributare venei iliacc interne)
Veneleparaombilicale ale ligamentului falciform cu venele
peretelui anterior abdominal (capul de meduz)
Venele colonice rctroperitoncalc cu venele peretelui
abdominal posterior
Venele arici nuda hcpatice cu venele diafragmatice
Sistemul limfatic
D U C T U L T O R A C IC , C IS T E R NA C H I L I I
R A M U R I L E L O R
Duetul toracic
Trunchiul jugular stng
Trunchiul subclavicular stng
Trunchiul bronhomediastinal stng
Duetul limfatic drept
Trunchiul jugular drept
Trunchiul subclavicular drept
Trunchiul bronhomediastinal drept
Cisterna chili
Trunchiul lombar stng
Trunchiul lombar drept
Trunchiul intestinal
G A N G L I O N I I L IM F A T IC I A I C A P U L U I I
G T U L U I
Crupul ganglionilor cervicali profunzi
Grupul superior (incluznd ganglionul jugulodigastric)
Grupul inferior (incluznd ganglionul
juguloomohioidian)
Grupul ganglionilor superficiali ai capului
Grupul occipital
Grupul rctroauricular (mastoidian)
Grupul parotidian
Grupul bucal (facial)
Crupul ganglionilor superficiali ai gtului
Grupul submandibular
Grupul submentonicr
Grupul cervical anterior
Grupul cervical superficial
Grupul ganglionilor profunzi ai gtului
Grupul rctrofaringian
Grupul paratralical
Grupul lingual
Grupul infrahioidian
Grupul prelaringian
Grupul prctraheal
G A N G L I O N I I L IM F A T IC I A I M E M B R U L U I
S UP E R IOR l G L A N D E I M A M A R E
Ganglionii membrului superior
Grupul axilar
Ganglionii apicali
Ganglionii centrali
Ganglionii laterali
Ganglionii pectorali (anterior)
Ganglionii subscapulari (posterior)
Grupul infraclavicular
Grupul supratrohlear
Grupul cubital
Ganglionii glandei mamarc
Ganglionii pectorali
Ganglionii subscapulari
Ganglionii apicali
Ganglionii parastemali
Ganglionii intercostali
G A N G L I O N I I L IM F A T IC I A I T O R A C E L U I
Ganglionii care dreneaz pereii toracelui
Grupul superficial
Ganglionii pectorali
Ganglionii subscapulari
Ganglionii cervicali inferiori profunzi
Grupul profund
Ganglionii intercostali
Ganglionii frcnici
Ganglionii diafragmatici
Ganglionii care dreneaz viscerele toracelui
Ganglionii brahioccfalici
Ganglionii mediastinali posteriori
Ganglionii traheobronici
Ganglionii paratraheali
Ganglionii traheobronici superiori
Ganglionii traheobronici inferiori
Ganglionii bronhopulmonari
G A N G L I O N I I L IM F A T IC I A l
A B D O M E N U L U I I P E L VIS ULUI
Ganglionii lombari
Ganglionii preaortici
Ganglionii ccliaci
Ganglionii gastrici
Ganglionii din jurul
arterei gastrice stngi
Ganglionii din jurul
arterei gastroepiploice
drepte
Ganglionii pilorici
Ganglionii hepatici -
Ganglionii pancrcaticosplcnici
Ganglionii mezcntcrici superiori
Ganglionii mezcntcrici inferiori
Ganglionii latcroaortici
Ganglionii iliaci comuni
Ganglionii iliaci externi
Ganglionii iliaci interni
Ganglionii epigastrici inferiori
Ganglionii din jurul arterei circumflcxc
iliacc
Ganglionii sacrai
Ganglionii retroaortici
G A N G L I O N I I L IM F A T IC I A I M E M B R U L U I
INF E R IOR
Ganglionii inghinali superficiali
Grupul superior
Grupul inferior
Ganglionii inghinali profunzi
Ganglionii fosei poplitec
332
Nervii
Nervii
NE R VII C R ANIE NI l R A MU R IL E LOR
I. Nervul olfactiv (co n d u ce i mpu lsu r i le d c la n i v elu l
muco asei o lf acti v e)
I I . Nervul optic (co n d u ce i mpu lsu r i le d c la n i v elu l
r eti n ei )
III. Nervul oculomotor
Ramur a su per i o ar (pen tr u mu chi i d r ept su per i o r i
r i d i cto r al pleo apei su per i o ar e)
Ramur a i n f er i o ar (pen tr u mu chi i d r ept med i al, d r ept
i n f er i o r , o bli c i n f er i o r i gan gl i o n u l ci l i ar )
IV. Nervul trohlear (pen tr u mu chi u l o bl i c su per i o r )
V. Nervul trigemen
Ner v ul o f talmi c
Ner v ul lacr i mal
Ner v u l f r o n tal
Ner v u l su pr atr o hl ear
Ner v u l su pr ao r bi tal
Ner v u l n azo ci li ar >Ner v u l etmo i d al an ter i o r >
n er v u l n azal exter n
Ner v u l n azal i n ter n (d i n n er v u l
etmo i d al an ter i o r )
Ner v u l gan gl i o n u l u i ci l i ar
Ner v u l ci l i ar lung
Ner v u l i n f r atr o hl car
Ner v u l etmo i d al po ster i o r
Ner v u l maxi lar -> Ner v u l i n f r ao r bi tal
Ner v ul men i n geu
Ner v ul pter i go pal ati n
Ner v u l o r bi tal
Ner v u l pal ati n
Ner v u l n azal
Ner v u l f ar i n gi an
Ner v ul zi go mati c
Ner v u l zi go mati co tcmpo r al
Ner v u l zi go mati co f aci al .
Ner v ul al v eo lar su per o po ster i o r
Ner v ul al v eo lar su pcr o mcd i al
Ner v u l al v eo lar su per i o an ter i o r
Ner v u l pal pebr al (d i n n er v u l i n f r ao r bi tal )
Ner v u l n azal (d i n n er v u l i n f r ao r bi tal )
Ner v ul labi al su per i o r (d i n n er v u l i n f r ao r bi tal )
Ner v ul man d i bu lar
Ner v ul men i n geu
Ner v u l pen tr u mu chi u l pte r i go i d i an med i al
(i ten so r al v l u lu i pal ati n i te n so r al
ti mpan u lu i )
Ner v u l bucal
Ner v ul pen tr u mu chi u l ma se ter
Ner v ul tempo r al pr o f u n d
Ner v ul pen tr u mu chi u l pter i go i d i an later al
Ner v u l au r i cu lo tempo r al
Ner v u l li n gu al
Ner v u l al v eo l ar i n f er i o r
Nervul pentru muchiulmilohioid
Nervul mental
VI. Nervul abducens (pentru muchiul drept
lateral)
VII. Nervul facial
Ner v u l petr o s mar c
Ner v u l pen tr u mu chi u l scr i ei
Ner v u l co ar d a ti mpan u l u i
Ner v u l au r i cu l ar po ster i o r ( pen tr u mu chi u l o cci pi tal
i au r i cu lar )
Nerv ul pentru pntecelc po ster i o r al muchi ului di gastri c
Ner v u l pen tr u mu chi u l sti l o hi o i d i an
Ner v u l tempo r al pen tr u muchi ul f r o n tal i mu chi i
i n i mi ci i
Nervul zigomatic pentru muchiul frontal i muchii
inimicii
Ner v u l bu cal pen tr u mu chi u l f r o n tal i mu chi i
mi mi ci i
Ner v u l man d i bu l a r pen tr u mu chi u l f r o n tal i mu chi i
mi mi ci i
Nerv ul cerv i cal pentr u muchi ul f rontal i muchi i mi mi ci i
VI I I . Nervul vestibulocohlear
Ner v u l co hl ear (co n d u ce i mpu l su r i l e d c la n i v elu l
can al el o r co hl ear e)
Ner v u l v esti bu l ar (co n d u ce i mpu lsu r i le d c la n i v elu l
u tr i cu lei , sacu l ci i ampu l ei ca n al el o r
semi ci r cu l ar e)
IX. Nervul glosofaringian
Ner v u l ti mpan i c
Ner v u l petr o s mi c
Ner v u l si n u su lu i car o ti c
Ner v u l f ar i n gi an
Ram mu scu l ar (pen tr u mu chi u l sti l o f ar i n gi an )
Ner v u l ami gd al i an (to n si l ar )
Ner v u l li n gu al
X. Nervul vag
Ner v u l men i n geu
Ner v u l au r i cu lar
Ner v u l f ar i n gi an (pen tr u mu chi i f ar i n gelu i i
pal atu l u i mo al e, cu cxcepi a mu chi u lu i
sti l o f ar i n gi an i te n so r al v l u lu i pal ati n )
Ner v u l co r pu l u i car o ti d i an
Ner v u l lar i n geu su per i o r
Ner v u l l a r i n geu i n ter n
Ner v u l lar i n geu exter n (pen tr u mu chi u l
cr i co ti r o i d i an )
Ner v u l lar i n geu r ecu r en t d r ept (pen tr u mu chi i
lar i n gcl u i , cu exccpi a mu chi u lu i cr i co ti r o i d i an )
Ner v i i car d i aci (cer v i cal i )
Ner v i i car d i aci (to r aci ci )
Ner v u l l a r i n geu r ecu r en t stn g (pen tr u mu chi i
l ar i n gcl u i , cu exccpi a mu chi u lu i cr i co ti r o i d i an )
Ner v i i pu lmo n ar i
Ner v i i eso f agi en i
Ner v i i gastr i ci
Ner v i i hepati ci
Ner v i i celi aci
Ner v i i gastr i ci
XI . Nervul accesor
Rd ci n a cr an i an (pen tr u mu chi i palatu l u i i ,
po si bi l , ai lar i n gcl u i , pr i n n er v u l v ag)
Rd ci n a spi n al (pen tr u mu chi u l
stemo cl ei d o masto i d i an i tr apez)
XI I . Nervul hipoglos
Ner v u l men i n geu
Ner v u l d cscen d cn t (r d ci n a su per i o ar a an sei
cerv i cale, dc la n i v elu l C I , pen tr u pn tccclc su per i o r
al mu chi u lu i o mo hi o i d i an , ca r c apo i f o r meaz ansa
cer v i cal - v ezi plexu l cer v i cal)
Ner v u l pen tr u mu chi u l ti r o hi o i d i an (d c la ni v elul C I )
Ner v u l mu scu l ar (pen tr u mu chi u l gen i o hi o i d i an , d c la
n i v elu l C I ) i pentr u mu chi i li mbi i , cu excepi a
mu chi u lu i palato glo s
INE R VAIE S E L E C T IV A C AP U L U I SI
G A T U L U I
Toi muchii Inervai de Excepie Inervai de
Faringelui Plexul
Muchiul Nervul
faringian stilofaringian
glosofaringian
Palatului Plexul Muchiul tensor Nervul
faringian al vlului palatin pentru muchiul
pterigoidian
medial
Laringclui Nervul Muchiul
Nervul laringeu
laringeu
recurent
cricotiroidian extern
Limbii Nervul Muchiul Plexul
hipoglos palatoglos
faringian
Mimicii
(inclusiv
muchiul
buccinator)
Nervul facial
Masti cai ei Ramura mandi bular a nervului i ri gemen
333
P RINCIP ALELE OR IF IC II I C O N INU T U L
LOR
Gaura supraorbital
Nervul i vasele supraorbitale
Gaura infraorbital
Nervul i vasele infraorbitale
Gaura mentonicr
Nervul i vasele mcnlonicre
Gaura mandihular
Nervul i vasele alveolare inferioare
Canalul optic
Nervul optic
Artera oftalmic
Fisura orbital superioar
Nervul i venele oftalinice
Nervii oculomotor, trohlear i abducens
Fisura orbital inferioar
Nervul maxilar
Gaura sfenopalatini
Artera sfcnopalatin
Ramuri nazale ale ganglionului ptcrigopalatin i ale
nervului maxilar
Gaura rotund
Nervul maxilar
Gaura oval
Nervii mandibular i petros mic
Gaura spinoas
Vasele mcningcc medii
Canalul carotidian
Artera carotid intern i plexul nervos simpatic
Gaura jugular
Nervii glosofaringian, vag i accesor
Vena jugular intern ca o continuare a sinusului
sigmoid
Nervii facial i vestibuloeohlear
Artera labirintic
Canalul hipoglosului
Nervul hipoglos
Gaura stilomastoidian
Nervul facial
Gaura mare
Bulbul i meningele
Arterele vertebral, spinal anterioar i spinale
posterioare
| Nervul accesor (poriunea spinal)
L A N I V E L U L E NDO BA ZE I
F OSA C R ANIA N MIJ L OC IE
Canalul optic: n osul sfenoid, ntre corpul
sfcnoidului i rdcinile aripii mici
Nervul optic
Artera oftalmic
Fisura orbital superioar: n osul sfenoid, ntre
corpul sfcnoidului i aripile mare i mic, avnd ca
limit lateral pri ale osului frontal
Nervii oculomotor, trohlear i abducens
Nervii lacrimal, frontal i nazociliari
Filamente din plexul nervos simpatic carotidian intern
Ramura recurent a arterei lacrimale
Vena oftalmic superioar
Gaura rotund: n aripa mare a osului sfenoid
Nervul maxilar
Gaura oval: n aripa marc a osului sfenoid
Nervul mandibular
Nervul petros mic (de obicci)
Artera mcningcc accesorie
Venele cmisarc (dc la sinusul cavernos la plexul
pterigoidian)
Gaura spinoas: n aripa marc a osului sfenoid
Vasele mcningcc medii
Ramul meningeu al nervului mandibular
Gaura venoas (cmisar sfenoidal): prezent n
40% din cazuri, n aripa marc a osului sfenoid,
medial dc gaura oval
Vena cmisar (dc la sinusul cavernos la plexul
pterigoidian)
Gaura petroas (nenumit): prezent ocazional, n
aripa mare a osului sfenoid, medial dc gaura
spinoas
Nervul petros mic (atunci cnd nu trece prin gaura
oval)
Gaura rupt: ntre osul sfenoid, vrful poriunii
petroasc a osului temporal i poriunea bazilar a
osului occipital
O ramur mcningcc a arterei faringienc asccndcntc
Vene emisarc (de la sinusul cavernos la plexul
pterigoidian)
Hiatusul nervului petros mare: la nivelul lui tegmen
timpani, din poriunea petroas a osului temporal,
frontal dc eminenta arcuat
Nervul petros mare
Ramura petroas a arterei meningee medii
Hiatusul nervului petros mic: la nivelul lui tegmen
timpani din poriunea petroas a osului temporal, la
3 milimetri frontal dc hiatusul nervului petros mare
Nervul petros trtic
F OSA C R A N IA N ANT E R IOAR
Guri la nivelul lamei cribrifornic a osului ctmoid
Filamentele nervului olfactiv
Vasele i nervul ctmoidal anterior
Gaura oarb: ntre creasta frontal a osului frontal i
osul ctmoid, anterior dc crista galii
Vena cmisar (ntre nas i sinusul sagital superior)
FOSA C R A N IA N P OS TE R IOAR
Meatul acustic intern: pe faa posterioar a poriunii
petroasc a osului temporal
Nerv ul facial
Nervul vestibuloeohlear
Artera labirintic
Apeductul vcstibular: n poriunea petroas a osului
temporal, la I centimetru posterior dc meatul
acustic intern
Duetul i sacul cndolimfatic
O ramura din ramura mcningcc aarterei occipitale
O ven (dc la labirint i vestibul spre sinusul sigmoid)
Gaura jugular: ntre fosa jugular a poriunii
petroase a osului temporal i osul occipital
Nervii glasofaringian, vag i accesor
Ramuri meningee ale nervului vag
Vena jugular intern
Ramura mcningcc a arterei occipitale
Canalul hipoglosului: n osul occipital, n poriunea
anterosuperioar a condilului
Nervul hipoglos i ramura sa meningee (recurent)
O ramur mcningcc a arterei faringienc asccndcntc
Vena cmisar (din plexul bazilar spre vena iuetilar
intern)
Canalul condilar: prezent ocazional, la nivelul
poriunii inferioare a anului sigmoid din
poriunea lateral a osului occipital, mergnd spre
fosa condilar dc pc faa extern a osului occipital,
posterior de condil
Vena cmisar (dc la sinusul sigmoid spic venele
occipitale)
O ramur mcningcc a arterei occipitale
Gaura mastoid: n poriunea petroas a osului
temporal, lng marginea posterioar a poriunii
inferioare a anului sigmoid, mergnd posterior
pentru a sc deschide n spatele procesului mastoid
Vena cmisar (de la sinusul sigmoid la venele
occipitale)
O ramur meningee a arterei occipitale
Gaura mare: n osul occipital
Ligamentul apical al dintelui axisului
Membrana tectorial
Bulbul i meningele (incluznd primele digitaii ale
ligamentului dinat)
Poriunea spinal a nervului acccsor
Ramuri meningee ale nervilor ccrvicali superiori
Arterele vertebrale
Artera spinal anterioar
Arterele spinale posterioare
334
LA NIVE LUL EXOBAZEI
Gaura rupt, vezi ENDOBAZA
Gaura oval, vezi ENDOBAZA
Gaura spinoas, vezi ENDOBAZA
Gaura jugular, vezi ENDOBAZA
Canalul hipnglosului, vezi ENDOBAZA
Canalul condilar, vezi ENDOBAZA
Gaura mastoid, vezi ENDOBAZA
Gaura mare, vezi ENDOBAZA
Fisura orbital inferioar - vezi ORBITA
Orificiul incisiv lateral: ntre oasele maxilar i
palatin, la nivelul marginii laterale a palatului dur,
posterior dc fisura palatomaxilar
Nervul i vasele palatine mari
Orificiul palatin mare: ntre osul maxilar i osul
palatin, pc marginea lateral a palatului dur, n
spatele fisurii palatomaxilare
Nervul i vasele palatine mari
Orificiile palatine mici: dou sau trei, pc fe|cle
medial i inferioar ale procesului piramidal al
osului palatin
Nervii i vasele palatine mici
Canalul palatovaginal: ntre faa inferioar a
procesului vaginal a rdcinii lamei pterigoidienc
mediale i faa superioar a procesului sfenoidal al
osului palatin
Ramura faringian aganglionului pterigopalatin
Ramura faringian a arterei maxilare
Canalul vomerovaginal: prezent ocazional, fiind
situat medial dc canalul palatovaginal, ntre faa
superioar a a procesului vaginal a rdcinii lamei
pterigoidicne mediale i faa inferioar a aripii
osului vomer
Ramura faringian a arterei sfenopalatinc
Fisura petroscuamoas: ntre poriunea scuamoas a
osului temporal i tegmen timpani
Vena petroscuamoas
Fisura pctrotimpanic: ntre poriunea timpanic a
osului temporal i tegmen timpani
Nervul coarda timpanului
Ligamentul anterior al ciocanului
Ramura timpanic anterioar a arterei maxilare
Canaliculul cohlear: n poriunea petroas a osului
temporal, la nivelul vrfului incizurii carc sc
gsete anterior dc poriunea medial a fosei
jugulare
Duetul pcrilimfatic
Vena emisar (dc la cohlcc spre vena jugular intern
sau sinusul petros inferior)
Canalul carotidian: la nivelul feei inferioare a
poriunii petroase a osului temporal
Plexul nervos simpatic carotidian intern
Plexul venos carotidian intern (dc la sinusul cavernos
la vena jugular intern)
Canaliculul (impanic: la nivelul feei inferioare a
poriunii petroase a osului temporal, pc creasta
osoas dintre canalul carotidian i fosa jugular
Ramura timpanic a nervului glosofaringian
Ramura timpanic inferioar a arterei faringiene
asccndcntc
Canaliculul mastoidian: la nivelul feei inferioare a
poriunii petroase a osului temporal, pe peretele
lateral al fosei jugulare
Ramura auricular a nervului vag
Gaura stilomastoidian: ntre procesele stiloid i
mastoid ale osului temporal
Nervul facial
Ramura stilomastoidian a arterei auriculare
posterioare
ORBI TA
Fisura orbital superioar, vezi ENDOBAZA
Canalul optic, vezi ENDOBAZA
Incizura sau gaura frontal: la nivelul marginii
supraorbitale a osului frontal, la un lat dc deget de
linia median
Nervul i vasele supratrohlcare
Incizura sau gaura supraorbital: la nivelul
marginii supraorbitale a osului frontal la dou
laturi dc deget de linia median
Nervul i vasele supraorbitale
Gaura etmoidal anterioar: pe peretele medial al
orbitei ntre poriunea orbital a osului frontal i
labirintul etmoidal
Nervul i vasele etmoidale anterioare
Gaura etmoidal posterioar: prezent ocazional, la
1 - 2 centimetri posterior dc gaura etmoidal
anterioar
Nervul i vasele etmoidale posterioare
Gaura zigomatico-orbital: la nivelul feei orbitale a
osului zigomatic
Ramura zigomatic a nervului maxilar
Canalul nazolacrimal: situat anterior, la nivelul
poriunii infcromediale a orbitei, format dc oasele
lacrimal i maxilar
Duetul nazolacrimal
Fisura orbital inferioar: n partea posterioar a
orbitei, ntre osul maxilar i aripa mare a osului
sfenoid
Nervul maxilar
Nervul zigomatic
Ramuri orbitale ale ganglionului pterigopalatin
Vasele infraorbitalc
Venele oftalmice inferioare
Canalul infraorbital: la nivelul feei orbitale a osului
maxilar
Nervul i vasele infraorbitalc
DI VERSE
Gaura infraorbital: dcschidcrca anterioar a
canalului maxilar, inferior de marginea
infraorbital
Nervul i vasele infraorbitalc
Gaura mentonier: pc faa exterioar a corpului
mandibulei, inferior sau uor anterior dc al doilea
premolar
Nervul i vasele mentoniere
Gaura mandibular: pc faa intern a ramului
mandibulei, acoperit anterior i medial de lingula
Nervul i vasele alveolare inferioare
Orificiile feei infratemporale (posterioare) ale
osului maxilar
Nervii i vasele alveolare postcrosuperioarc
Fisura pterigomaxilar: ntre lama pterigoidian i
faa infratemporal (posterioar) a osului maxilar,
continundu-sc superior cu poriunea posterioar a
fisurii orbitale inferioare
Artera maxilar (intrnd n fosa ptcrigopalatin)
Nervul maxilar (intrnd n fisura orbital inferioar)
Venele sfenopalatinc
Gaura sfenopalatin: la nivelul poriunii superioare a
lamei perpendiculare a osului palatin, ntre
proccselc orbital i sfenoid ale osului palatin i
corpul osului sfenoid (superior); n peretele medial
al fosei ptcrigopalaiine (vzut lateral prin fisura
pterigomaxilar) i peretele lateral al cavitii
nazale (vzut medial)
Nervii nazopalatin i nazal posterosuperior
Vasele sfenopalatinc
Orificiile lamei perpendiculare ale osului palatin
Nervii nazali posteroinferiori
Canalul pterigoidian: la nivelul rdcinii procesului
pterigoidian al osului sfenoid, n acelai plan cu
lama pterigoidian medial, mergnd de la nivelul
peretelui anterior al gurii rupte spre peretele
posterior al fosei ptcrigopalaiine (se poate vedea
clar doar pe osul sfenoid izolat)
Nervul canalului pterigoidian
Artera canalului pterigoidian
Canalul musculotubar: la nivelul feei laterale a
vrfului poriunii petroase a osului temporal, la
jonciunea dintre poriunile petroas i scuamoas;
mprit de ctre un sept osos n scmicanalelc
superior i inferior
Muchiul tensor al timpanului (scmicanalul superior)
Tuba auditiv (scmicanalul inferior)
Gaura parietal: n osul parietal, la nivelul unghiului
posterosuperior (occipital)
Vena emisar (de la sinusul sagital superior spre
scalp)

Atlasdeanatomie MC Minn

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Atlasdeanatomie MC Minn

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

M cM I NN

ATLAS DE ANATOMIE A OMULUI

Oasele membrului superior

Created with novaPDF Printer (www.novaP DF.com)

C. Atriul drept. Vedere anterolateral dreapt

Angioplastia coronarian transluminal

Oaselepiciorului stng. A. Vedere

Created with novaPDF Printer (www.novaP DF.com)

S-ar putea să vă placă și