ELEMENTE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A

ARTERELOR
n constituia sistemului arterial intr mai multe tipuri e !ase" artere e
tip elastic# artere e tip muscular# artere mici# arteriole$
Arterele e tip elastic au ca prototip aorta$ Ele au cali%ru mare# sunt
situate mai aproape e cor &i se caracteri'ea' prin preominenia elementelor
elastice (n structura peretelui$ Fi%rele elastice preomin la ni!elul meiei &i (n
stratul su%enotelial# une )ormea' limitanta elastic intern$ La aceste artere
mari limitanta elastic intern nu poate )i net separat e tunica meie *cum este
ca'ul la arterele e tip muscular+ atorit structurii apropiate a acestora# am%ele
)iin alctuite in lame succesi!e e tesut elastic$
,esutul elastic are roluri multiple"
- permite e)ormarea arterelor (n timpul sistolei !entriculare pentru a
.accepta. un !olum mai mare e s/n0e1
- (nma0a'inea' o parte in ener0ia mecanic re'ultat in contractia
!entricular su% )orm e tensiune pasi!# care prin re!enirea arterei la )orma
iniial constituie o )or motrice a curentului san0!in (n timpul iastolei !en-
triculare# asi0ur/n continuitatea e!ersrii s/n0elui arterial (n teritoriul capilar$
Acest )enomen e economisire a ener0iei se mai nume&te &i sistol arterial$
De)ormarea arterial transmis centri)u0 e-a lun0ul a2ului !ascular
constituie una pulsatil# element speci)ic cur0erii (n re0im arterial$
Arterele e tip .muscular.# numite &i artere e istri%uie# se carac-
teri'ea' prin preominana )i%relor musculare netee lon0ituinale &i circulare
la ni!elul meiei peretelui arterial$ La interiorul meiei se 0se&te limitanta
elastic intern# iar la e2terior *(ntre meie &i a!entice+ limitanta elastic
e2tern$ Fi%rele musculare netee )uncionea' ca un sinciiu atorit
numeroaselor 3onciuni comunicante intercelulare$ Acti!itatea acestui sinciiu se
a)l su% control ner!os &i neuroumoral# catecolaminele a!/n un rol central$
Rspunsul acestor !ase la stimularea catecolaminic epine e teritoriul
(n care se 0sesc$ Aceste i)erene au la %a' istri%uia i)eritelor tipuri e
receptori arener0ici$ A&a se e2plic !asoconstricia aprut aaptati! la ni!elul
pielii# musculaturii sc4eletice &i !iscerelor a%ominale )r a interesa !asele
cere%rale# coronarele &i !asele suprarenale (n ca'ul unei 4ipotensiuni arteriale
amenintoare *spre e2emplu (n ca'ul unei 4emora0ii etc$ +$ E2emple e artere
e tip muscular sunt arterele coronare# carotie# a2ilare# )emurale etc$
Arterele mici au o structur asemntoare arterelor e tip muscular$ Ele
sunt )ormaiuni e trecere (ntre arterele e tip muscular &i arteriole$ Numrul lor
mare permite instalarea circulaiei anastomotice colaterale# e supleere# (n ca'ul
unui o%stacol pe a2ul principal$
Arteriolele# arteriolele terminale si metaarteriolele sunt terminaiile sis-
temului arterial$ 5e caracteri'ea' imensional prin raportul aproape e e0alitate
(ntre lumenul &i 0rosimea peretelui arterial$ Aceste !ase au tunica meie sla%
repre'entat# ar ea pre'int o (n0ro&are (nainte e esc4ierea (n capilare#
(n0ro&are care poart enumirea e s)incter precapilar$ Tonusul acestui s)incter
re0lea' cantitatea e sn0e care !a ptrune (n patul capilar$ 5/n0ele poate
&unta patul capilar prin numeroasele anastomo'e arteriolo-!enulare sau arterio-
!enoase# al cror cali%ru se a)l# e asemenea# su% control neuro-umoral
*anastomo'ele sunt esc4ise c/n tonusul s)incterului precapilar este crescut &i
in!ers+$
6eretele arterial este %o0at (n elemente ner!oase$ La ni!elul a!enticei
aceste elemente )ormea' o reea (ntins# e une ramuri ner!oase pleac &i
a3un0 p/n (n !ecintatea enoteliului$ De aici re'ult posi%ilitatea rspunsului
prompt al sistemului arterial &i arteriolar la comen'ile ner!oase &i e orin
umoral$
Nutriia peretelui se )ace inspre a!entice prin !asa !asorum &i inspre
enoteliu prin permeaie$ ntre cele ou curente se a)l o 'on sla%
!asculari'at# repre'entat e tunica meie pentru arterele normale &i straturile
pro)une ale enarterei (n unele situaii patolo0ice$
5istemul arterial este un sistem tu%ular (nc4is# impermea%il pentru ap#
0a'e# electrolii# componentele or0anice &i elementele )i0urate ale s/n0elui$
6rincipala sa )uncie este e a asi0ura cur0erea san0!in permanent &i ct mai
omo0en$ De respectarea parametrilor )i'iolo0ici ai circulaiei epine per)u'ia
tisular ieal$
7irculaia s/n0elui este caracteri'at prin trei mrimi" e%it# presiune &i
re'isten$ De%itul e s/n0e la ni!elul unui anumit esut epine (n primul r/n
e consumul e o2i0en al esutului respecti!$ EI este irect proporional cu
presiunea &i in!ers proporional cu re'istena la cur0ere$ Re'istena la cur0ere
este in)luenat (n mo esenial e ra'a lumenului arterial# ar mai este
in)luenat &i e ali )actori precum caracteristicile )luiului *(n spe ale
s/n0elui+$
NOTI8NI DE FIZIO6ATOLOGIE
7irculaia arterial asi0ur aportul e materiale nutriti!e la ni!elul
esuturilor &i or0anelor$ 7/n aportul scae# esuturile su)er# iar c/n scerea
este ramatic sau (ncetea' complet# se prouce moartea lor$ E2ist mari
!ariatii (n amploarea su)erinei esuturilor# e la mani)estri )uncionale la
le'iuni or0anice 0ra!e ca necro'a e esut sau 0an0rena$ 7au'ele isc4emiei pot
)i )uncionale *!asoilatare sau !asoconstricie e2cesi!+ sau or0anice#
permanente sau tran'itorii# const/n (n le'iuni care (ntrerup circulaia in a2ul
!ascular principal$
Graul isc4emiei eterminat e o%stacol este !aria%il# (n )uncie e
i!er&i )actori"
- seiul o%stacolului$ Locali'area acestuia pe artera )emural comun#
poplitee# a2ilar prouce tul%urri 0ra!e# mer0/n p/n la instalarea rapi a
0an0renei1
- (ntinerea o%stacolului$ 7u ct este mai (ntins# cu att %loc4ea' mai
multe !ase colaterale$ A&a se e2plic i)erena intre isc4emia eterminat e o
li0atur simpl )a e cea prin o%literare trom%otic e2tins1
- !ite'a e constituire a o%stacolului$ Em%olia arterial instalat %rusc# la
care se aau0 spasmul &i trom%o'a e2tensi!# etermin isc4emia acut cu
consecine re0ionale &i 0enerale$ n arteriopatiile cronice instalarea treptat a
o%stacolului prouce isc4emie cronic1 (n acest inter!al se pot e'!olta
mecanisme compensatorii care menin !ia%ilitatea mem%rului1
- istru0erea colateralelor# a&a cum se (nt/mpl (n traumatismele cu
ilacerri musculare importante sau (n 4ematoamele musculare compresi!e#
reuce posi%ilitile e compensare a isc4emiei$
Graul e umplere a sistemului circulator este important$ Resta%ilirea
!olemiei &i a tensiunii arteriale (n ca'urile e isc4emie posttraumatic &i &oc este
o component esenial a strate0iei terapeutice$
5tarea pereilor arteriali are un rol eose%it$ n ca'ul e2istenei
moi)icrilor !asculare ateromatoase o%literarea este mai )rec!ent &i cu 0ra
mai mare$
6entru msurarea non-in!a'i! a )lu2ului arterial se )olosesc oi parametri"
moi)icrile se0mentare e !olum *pletismo0ra)ia+ &i !elocitatea )lu2ului
*metoa Doppler+$
9elocimetria Doppler &i e2amenul Duple2$ Le'iunile *steno'ele+ arteriale
semni)icati!e 4emoinamic etermin moi)icri ale !elocitii )lu2ului san0!in
*aic ale !ite'ei e cur0ere a s/n0elui+# ale conturului unei pulsatile &i tul%ur
cur0erea laminar a sn0elui$ Fiecare in aceste moi)icri poate )i stuiat &i
se!eritatea sa apreciat cu a3utorul metoei Doppler$ 5pre eose%ire e msu-
rarea presiunilor arteriale &i e pletismo0ra)ie care sunt metoe inirecte#
e2amenul Doppler este o meto irect e e!aluare a le'iunilor arteriale *)i0$+
Dopperul continuu este o meto simpl# care )olose&te un transuctor
su%ire plasat irect easupra !asului care urmea' a )i in!esti0at cu o (nclinaie
e :;-<=>$ E2ist anumite 'one %ine sta%ilite *stanar+ une se e)ectuea'
e2amenul i)eritelor artere ale mem%rului in)erior" la ni!elul li0amentului
in04inal sau easupra acestuia pentru artera )emural comun# (ntre c!ariceps
&i auctori pe )aa meial a coapsei pentru )emurala super)icial# (n )osa
poplitee pentru artera poplitee# (napoia maleolei ti%iale pentru ti%iala
posterioar# lateral e tenonul e2tensorului lun0 al 4alucelui pentru peioas &i
anteromeial e maleola )i%ular *lateral+ pentru artera tarsian lateral
*ramur terminal a arterei )i%ulare+$ n a)ara acestor po'iii stanar arterele
pot )i in!esti0ate practic pe tot traiectul lor$ Este posi%il ast)el e2aminarea
irect a steno'elor arteriale oriune la ni!elul mem%rului in)erior$ 6entru
arterele locali'ate super)icial se utili'ea' un transuctor e ?= M@'# iar pentru
cele situate mai pro)un unul e ; M@'$
5emnalul Doppler captat poate )i trans)ormat analo0ic &i (nre0istrat su%
)orma unei une pe 4/rtie$ 7onturul unei analo0e este asemntor cu cel al
unei pulsului presiunii arteriale$ 8na analo0 o)er o in)ormaie cantitati!
)oarte precis cu pri!ire la )lu2ul arterial$ 8na normal este tri)a'ic# cu o
prim component ampl *corespun'n !elocitii crescute (n sistola precoce+#
urmat e o component ne0ati! eterminat e )lu2ul retro0ra (n iastola
precoce$ n teleiastol e2ist o nou component po'iti! care corespune unui
)lu2 antero0ra cu o !elocitate mai mic *)i0$:$<+$
7el mai precoce semn e o%strucie arterial este repre'entat e ispariia
celei e a oua component a unei analo0e# respecti! e )lu2ul retro0ra
iastolic$ 8na !a )i (n acest ca' %i)a'ic$ O at cu a0ra!area steno'ei ampli-
tuinea unei scae# iar !/r)urile componentelor se rotun3esc$ La pacienii cu
steno'e se!ere se o%ser! o un mono)a'ic# rotun3it# e amplituine mic$
E2amenul Duple2 semni)ic o msurtoare a !elocitii )lu2ului prin
metoa Doppler up !i'uali'area ec4o0ra)ic *(n moul A - %iplan+ a arterelor
stuiate$ Aparatura necesar este mai comple2$ n primul timp se ienti)ic
ec4o0ra)ic arterele prin ec4o0ra)ia %iplan$ Ienti)icarea este mai simpl (n ca'ul
isponi%ilitii Duplex-ului color (examen "Triplex"). Apoi se etermin
!elocitatea )lu2ului la ni!elul steno'elor ienti)icate cu a3utorul Doppler-ului
pulsat$ 5e reali'ea' (nre0istrarea semnalului Doppler &i anali'a spectral a
acestuia$ Metoa este mult mai precis (ntruc/t msurarea !elocitii )lu2ului se
e)ectuea' c4iar la ni!elul steno'elor irect !i'uali'ate$
Tomo0ra)ia computeri'at *7T+ &i reconstrucia triimensional !ascular
repre'int un pro0res e2trem e important (n omeniul in!esti0aiilor non-
in!a'i!e la pacientul !ascular$ 7T spiral reali'ea' o recompunere a ima0inii
triimensionale a unei anumite structuri# cum este# spre e2emplu# aorta$ Metoa
este )oarte util pentru in!esti0area aortei# a ramurilor arcului aortic# a !aselor
intra&i e2tracraniene# a !aselor pulmonare# a arterelor iliace# renale &i
me'enterice &i a altor artere$ De asemenea# metoa permite aprecierea precis a
patolo0iei asociate a altor or0ane$ 6ro0resele acestei te4nici )ac aesea ca
an0io0ra)ia s nu mai )ie necesar (nainte e operaie$
EB6LORAREA IN9AZI9C A 6A7IENTILOR 78 ARTERIO6ATIE
OALITERANTC - EBAMEN8L ANGIOGRAFI7 I TE@NI7ILE
ENDO9A578LARE
Arterio0ra)ia este metoa e re)erin in e!aluarea strii patului arterial la
pacienii cu arteriopatie o%literant$ Ea nu este (ntoteauna su)icient ca meto
unic &i necesit uneori completarea printr-o alt meto$ Datorit riscurilor
poteniale pe care le implic inicaia tre%uie iscutat la )iecare ca' (n
parte &i sta%ilit (n )uncie e utilitatea presupus &i contrainicaiile e2istente$
6re0tirea pacientului este )oarte important$ 6acientul tre%uie s )ie
nem/ncat e <-D ore$ 6remeicaia cu an2iolitice &i uneori cu anti4istaminice &i
corticoi'i *(n ca' e anteceente aler0ice+ se impune$ 6entru a e!ita
complicaiiile 4emora0ice se inic oprirea tratamentului anticoa0ulant sau
antia0re0ant plac4etar ac aceasta este posi%il &i se inic e)ectuarea unui
%ilan al 4emosta'ei &i o 4emo0ram$ De asemenea# se e)ectuea' o
electrocario0ram# o raio0ra)ie toraco-pulmonar &i anali'ele e la%orator
u'uale$ n ca'ul pre'enei unei insu)iciene renale# re4iratarea este )oarte
important$ De o%icei# arterio0ra)ia se e)ectuea' la pacientul internat (n spital$
n anumite coniii e securitate# inn cont e terenul pacientului# e te4nica
utili'at &i e posi%ilitatea supra!e04erii la omiciliu# in!esti0aia poate )i
e)ectuat (n spitalul e 'i$
7alea e a%or cea mai utili'at &i care comport cele mai mici riscuri
este calea )emural$ 5e )olose&te cateterismul retro0ra up te4nica 5elin0er#
(n a)ara situaiei (n care e2ist o le'iune arterial iliac &i ac se ore&te
!i'uali'area aortei sau a mem%rului contralateral$ A%orul prin puncie simpl
este i)icil (n aceste ca'uri *cu puls )emural sla% sau a%sent+$ 6uncia )emural
irect se e)ectuea' cel mai )rec!ent retro0ra &i %ilateral &i permite o%inerea
unei opaci)ieri iliace &i istale$ Atunci c/n se are (n !eere cateterismul arterei
)emurale super)iciale &i poplitee sau al arterelor istale *ca (n ca'ul an0ioplastiei
(n acest teritoriu sau al trom%oli'ei intraluminale+# puncia )emural se
e)ectuea' antero0ra$ 6uncia irect a unei prote'e !asculare este e e!itat$
7alea 4umeral *%ra4ial+ sau a2ilar urmat e cateterismul prin te4nica
5elin0er sau puncia translom%ar sunt e ales atunci c/n pulsurile la
)emurale sunt a%sente sau sla%e$ 7alea 4umeral stn0 cu catetere su%iri este
e pre)erat in lipsa le'iunilor arterei su%cla!ii sau a2ilarE sau a tortuo'itii
acestora *cum se int/lne&te la %tr/ni+$ 7omplicaiile se!ere pentru aceast cale
e a%or sunt relati! )rec!ente" trom%o'a arterial *care se pre!ine prin
4eparini'are+# spasmul arterial# le'area ner!ilor peri)erici prin puncia irect
sau prin 4ematom# acciente !asculare cere%rale *(n ca'ul utili'rii cii %ra4iale
repte+$
5u%stanele e contrast 4ipo-osmolare sunt e pre)erat mai ales la
pacienii cu insu)icien renal# insu)icien cariac sau la pacienii cu un teren
aler0ic sau ia%etici$ In3ectarea acestora este totoat &i mai puin ureroas$
An0io0ra)ia i0ital cu in3ectarea su%stanei e contrast pe cale arterial
este metoa e elecie pentru opaci)ierea patului !ascular istal$ Opaci)ierea
acestuia este ameliorat e aneste'ia loco-re0ional# aministrarea e 2ilin
intraarterial# 4iperemia reacional &i eri!aii nitrai care etermin# toate#
!asoilataie$ An0io0ra)ia i0ital pe cale !enoas nu mai este utili'at ec/t
pentru controlul le'iunilor locali'ate &i pro2imale atorit necesarului mare e
su%stan e contrast &i a calitii sla%e a opaci)ierii$
Inciena complicaiiilor 0ra!e este e ?#FG# H#IG# J#JG &i FG pentru
a%orul prin puncie )emural# translom%ar# a2ilar &i# respecti!# 4umeral$
Mortalitatea este )oarte mic# ar nu =$ Decesul se poate prouce ca re'ultat al
unei isecii# al rupturii unui ane!rism# printr-o reacie !aso-!a0al# atorit
unor complicaii cariace sau insu)icienei renale$ n a)ara complicaiilor
aler0ice# care sunt oar arareori se!ere &i a cror incien poate )i sc'ut
printr-o pre0tire corespun'toare# complicaiile renale sunt cele mai )rec!ente
complicaii 0enerale$ Nu este (nc sta%ilit ac riscul e a)ectare renal este mai
mic pentru prou&ii e contrast 4ip$o-osmolari$ 7omplicaiile locale sunt cele
mai )rec!ente complicaii &i sunt repre'entate e 4ematoame# pseuoane!risme#
)istule arterio-!enoase# isecie# oclu'ie !ascular &i em%olii peri)erice$ Rar#
ar 0ra!# este em%olia cu cristale e colesterol$
n coniiile unui ar%ore arterial normal anatomic arterio0ra)ia o)er
urmtoarele in)ormatii"
- locali'area precis a le'iunilor1
- e2istena le'iunilor unice sau multiple *eta3ate+1 - (ntinerea le'iunilor1
- starea peretelui arterial &i caracteristicile steno'ei1 - e2istena circulaiei
colaterale1
- starea patului !ascular istal *in a!al e steno'+1 - natura le'iunii
*ateromatoas sau nu+1
- ori0inea em%olic sau trom%otic a unei isc4emii acute$
Te4nicile eno!asculare *ec4o0ra)ia eno!ascular &i an0ioscopia+ sunt
metoe in!a'i!e care in!esti04ea' structurile !asculare in interiorul acestora$
Inicaiile lor nu sunt (nc %ine sta%ilite (n momentul e )a# ar ele !or a!ea cu
si0uran un rol (n aprecierea re'ultatelor imeiate &i la istan ale proceeelor
e re!asculari'are eno!ascular sau c4irur0ical$ Descoperirea printr-o
asemenea te4nic a unei anomalii up un anumit proceeu terapeutic permite
moi)icarea strate0iei terapeutice &i 04iarea 0estului e re!asculari'are$
An0ioscopia permite un stuiu anatomic triimensional irect al
interiorului !asului cu a3utorul unui )i%roscop su%ire$ 6entru o !i'uali'are
e)icient este necesar 0olirea e sn0e a lumenului arterial$ Aceasta se poate
reali'a )ie prin in3ectarea unui e%it mare e ser )i'iolo0ic care s etermine
re)ularea s/n0elui# )ie prin um)larea unui %alon oclu'i! (n amonte# )ie prin
aspirarea s/n0elui cu o pomp$ n orice ca'# timpul e o%ser!aie este limitat
atorit riscului e isc4emie istal$
Ec4o0ra)ia eno!ascular pre'int o serie e a!anta3e incontesta%ile )a
e an0ioscopie$ E2amenul este u&or e e)ectuat (n cursul cateterismului )r a
necesita un sistem e la!a3# pentru c interpo'iia s/n0elui (ntre transuctor &i
peretele !ascular este necesar pentru propa0area ultrasunetelor$
TRA8MATI5MELE 9A578LARE
Traumatismele repre'int o cau' ma3or e mortalitate &i mor%iitate (n
societatea actual# (n special (n primele patru ecae e !ia$ Traumatismele
!asculare sunt responsa%ile e un procenta3 important in ecesele prouse ca
urmare a traumatismelor$ 7omple2itatea mare a traumatismelor !asculare
(nt/lnite pe timp e pace nu 3usti)ic elimitarea (ntre acestea &i traumatismele
!asculare e pe cmpul e lupt$ n momentul e )a numrul traumatismelor
!asculare este (n cre&tere ca urmare a cre&terii !iolenei# a accientelor e
circulaie# e munc &i a a0resiunilor ini!iuale$
Inciena relati! a traumatismelor !asculare (n carul tuturor tipurilor e
traumatisme este relati! sc'ut$ Aceast incient sc'ut se atorea' (n
special elasticitii &i mo%ilitii crescute a arterelor importante$ Ma3oritatea
stuiilor inic o incien a traumatismelor !asculare (ntre =#=F &i H#;G in
totalul traumatismelor$ n anumite coniii inciena le'iunilor !asculare este
mai mare$ Ast)el# la pacienii spitali'ai pentru traumatisme ortopeice inciena
le'iunilor !asculare ep&e&te ;G *<#;G up Ais4ara+# iar aceast incien
este ma2im la pacienii cu islocaii e 0enunc4i &i cu )racturi multiple ale
mem%rului in)erior sau ante%ratului$
#Traumatismele !asculare pot aprea (n carul unor traumatisme esc4ise
sau (nc4ise$
Traumatismele esc4ise *pla0i+prouc mai aesea le'iuni !asculare
irecte$ 6l0ile prouse prin o%iecte tietoare sau (neptoare sau prin proiectile
cu !ite' reus pot etermina ilacerri# transseciuni sau contu'ii arteriale
&iKsau !enoase$ Dilacerrile arteriale pot etermina e'!oltarea e )alse
ane!risme# (n timp ce asocierea e le'iuni arteriale &i !enoase poate etermina
apariia unei )istule arterio!enoase traumatice$ 6roiectilele e mare !ite'
prouc le'iuni mai comple2e$ Ast)el# ele etermin istrucii !asculare se!ere
pe traiectul lor# ar mai etermin &i le'iuni inirecte la istane !aria%ile e
acest traiect prin ca!itaie$ Ast)el pot aprea contu'ia parietal# trom%o'a sau
necro'a tari! a peretelui !ascular$
Traumatismele !asculare (nc4ise*inc4ise+ sunt mai )rec!ente la noi ect
cele in carul traumatismelor esc4ise &i# (n 0eneral# proporia lor in totalul
traumatismelor !asculare este mai mare (n meiul rural$ Ele se prouc mai ales
prin compresiune *ca urmare a aciunii irecte a )orei e2terioare+# traciune
*spre e2emplu (n ca'ul unei )racturi cu eplasare+ sau prin le'are irect printr-
un )ra0ment osos$ Le'iunile prouse prin (ntinere sunt mai )rec!ente (n carul
traumatismelor centurii scapulare &i (n islocrile 0enunc4iului$ Ele etermin
ruptura intimei !asculare cu trom%o' acut sau mai tari! &i iseciie
intramural$ Decelerarea rapi poate etermina transseciunea arterial#
(nt/lnit mai ales la ni!elul aortei toracice la !ictimele accientelor e !e4icule
e mare !ite' *autoturisme# motociclete+$
Ma3oritatea traumatismelor !asculare sunt locali'ate la ni!elul e2tremi-
tilor# e&i e2ist serii (n care preomin le'iunile !asculare a%ominale &i
toracice *Matto2 - @ouston# Te2as# ?IDI+$ n seriile militare le'iunile !asculare
locali'ate la mem%rele in)erioare sunt mult mai numeroase ec/t cele e la
mem%rele superioare# spre eose%ire e seriile ci!ile# une incienele le'iunilor
cu aceste locali'ri sunt relati! ec4ili%rate$
5upra!ieuirea este arareori pus (n pericol e le'iunile !asculare e la
e2tremiti$ Amputaia sau retenia unui mem%ru ureros &i ne)uncional sunt
riscurile principale ale traumatismelor !asculare se!ere ale e2tremitilor &iKsau
ale tratamentului inaec!at al acestora$ Aceste riscuri sunt mai mari (n ca'ul
mem%rului in)erior$
n momentul actual se (nt/lne&te o cre&tere important a incienei
le'iunilor !asculare iatro0ene$ Le'iunile traumatice iatro0ene sunt le'iuni
!asculare prouse acciental sau eli%erat (n cursul unor mane!re meicale
e2ploratorii sau terapeutice$ Ast)el e le'iuni sunt"
a+ traumatisme arteriale prouse acciental (n cursul unei inter!enii
c4irur0icale$ Mai )rec!ent se (nt/lnesc" le'iunile a2ului ilio-)emural (n cura
4erniei in04inale &i (n c4irur0ia ureteral# traumati'area arterei )emurale la
e)ectuarea sa)enectomiei (n cura !aricelor 4irostatice# le'iunile arterelor
)emural# su%cla!icular# poplitee (n timpul mane!relor ortopeice *reucerea
lu2aiilor# osteosinte' etc$+1
%+ le'iuni prin mane!re e2ploratorii - arterio0ra)iile &i cateterismele
cariace e2ecutate prin puncia a2ului %ra4io-a2ilar sau arterei )emurale pot
etermina# ca urmare a manipulrii prelun0ite a sonelor sau e)ectrii instru-
mentarului# le'iuni ale enarterei *urmate e trom%o'+ &i pl0i arteriale1
c+ le'iuni prouse prin mane!re terapeutice curente care implic
puncionri !asculare$ 6ot aprea le'iuni ale arterei 4umerale istale prin puncii
!enoase la plica cotului sau le'iuni ale arterei su%cla!iculare prin puncionarea
&i cateteri'area !enei su%cla!iculare1
+ le'iuni arteriale prouse intenionat (n cursul unor te4nici terapeutice
speciale$ 5unt e menionat canulrile arteriale pentru circulaia e2tracorporal
utili'ate (n c4irur0ia cariac &i canulrile arteriale )olosite (n iali'a e2trarenal
la %olna!ii cu insu)icient renal$
ANATOMIE 6ATOLOGI7C
9asele san0!ine reacionea' la )actorii le'ionali (n i)erite mouri &i
rspunsul speci)ic epine e ma0nituinea &i urata aplicrii )orEei$ Inciena
reus a le'iunilor !asculare prouse at/t prin traumatisme (nc4ise# c/t &i prin
traumatisme esc4ise la ni!elul e2tremitilor se atorea' (n parte elasticitii
arterelor mari$
7ele mai o%i&nuite tipuri e le'iuni !asculare sunt pl0ile &i seciunile
arteriale$
6l0ile implic o ruptur limitat a peretelui arterial ce interesea' toate
straturile acestuia cea mai mare parte a peretelui !ascular rm/n/n intact$ 5e
pot repara prin sutur irect sau# ac lipsa e su%stan nu permite o sutur
irect care s nu etermine o%strucia luminal# prin an0ioplastie cu petec
!enos sau sintetic$ @emora0ia este mai se!er (n acest tip e le'iune eoarece
contracia stratului muscular meniine pla0a esc4is$ 8neori pulsul istal se
menine# ceea ce creea' i)iculti ia0nostice$
5eciunea presupune i!i'area complet a !asului# ca' (n care capetele
tin s se retracte spontan$ 9asoconstricia permite uneori oprirea 4emora0iei$ n
mo o%i&nuit se0mentul istal se trom%o'ea'# )lu2ul san0!in sta0nea'# pulsul
istal ispare &i se constat semne e isc4emie$ Repararea necesit anastomo'
termino-terminal sau# ac e2ist istru0ere se0mentar a arterei# interpo'iie
e auto0re)on !enos sa)en sau prote'$ At/t pl0ile# ct &i seciunile sunt
cau'ate# e o%icei# e traumatisme penetrante$ Mai rar pot )i prouse &i e
traumatisme (nc4ise prin )ra0mentele osoase eterminate e o )ractur asociat$
7ontu'ia arterial este relati! rar# apr/n in mai puin e ?=G in
ca'urile e traumatisme arteriale$ 6resupune pre'ena unui 4ematom (n peretele
arterial a)ectat# ar cu pstrarea inte0ritii 0enerale a !asului$ 8n 4ematom
a!enticial mic nu las e o%icei sec4ele$ @ematomul su%intimal sau ruptura
intimei poate steno'a sau oclu'iona lumenul &i poate etermina apariia
trom%o'ei$ 5tuiile anatomo-patolo0ice au artat c le'area intimei ep&e&te e
o%icei 'ona aparent interesat la inspecia peretelui e2terior al arterei$ De aceea
se impune re'ecia arterei la ?-H cm pro2imal &i istal e limitele macroscopice
ale le'iunii traumatice$
5pasmul este rspunsul re)le2 al arterei la in3urie$ 5e mani)est ca o
contracie se0mentar a !asului &i apare arterio0ra)ic ca o (n0ustare )ocal$
7ontu'ia &i spasmul sunt e o%icei eterminate e traumatisme (nc4ise
care stri!esc sau comprim artera$ Ele pot )i (ns prouse &i e anumite
tipuri e traumatisme penetrante care nu interesea' !asul# spre e2emplu e
una e &oc a unui proiectil$
7/n pl0ile arteriale nu sunt reparate imeiat# 4emora0ia re'ultat poate
)i oprit prin presiunea e2ercitat e esuturile in 3ur$ Masa pulsatil elimitat
e un trom% &i la e2teriorul acestuia e esuturile !ecine repre'int un )als
ane!rism *pseuoane!rism+ care se mre&te cu timpul &i poate comprima
structurile aiacente$ O pla0 simultan prous la ni!elul !enei aiacente poate
etermina apariia unei )istule arterio-!enoase$ 6ulsul &i )lu2ul san0!in istal se
menin (n aceste le'iuni$ n ca'ul (n care sutura lateral irect nu poate )i
reali'at# pseuoane!rismul &i )istula !enoas se repar prin re'ecia
se0mentului !ascular le'at &i anastomo' ulterioar$
E9OL8TIA NAT8RALC I FA7TORII #6ROGNO5TI7I
Dintre consecintele le'iunilor !asculare acute ale e2tremittilor ou
necesit tratament e ur0eni" 4emora0ia &i isc4emia acut$
@emora0ia sur!ine (n toate ca'urile e a)ectare a inte0ritii !asculare$ Ea
este se!er (n pl0ile arteriale$ 74iar ac este limitat e esuturile (ncon-
3urtoare# 4emora0ia poate a na&tere la 4ematoame mari &i e2pansi!e# care
comprim &i le'ea' elementele ner!oase# musculare &i sc4eletice aiacente$
ntreruperea )lu2ului san0!in etermin isc4emia esuturilor e2tremitii
pertu'ate (n mo normal e !asul le'at$ Aceasta poate pro0resa ctre isc4emie
ire!ersi%il sau 0an0ren# necesit/n amputaia$ Dac persist &i nu este tratat#
0an0rena amenin !iaia pacientului prin in)ecie &i insu)icien renal pe care o
etermin$ i isc4emia re!ersi%il poate s amenine !iaa# ar &i e2tremitatea
in)erioar ca urmare a sinromului e reper)u'ie$ n sinromul e reper)u'ie (n
esutul (n care a )ost resta%ilit )lu2ul arterial se )ormea' meta%olii to2ici care
pot trece (n circulaia sistemic &i pot etermina a)ectare multior0anic &i mai
ales renal$ De asemenea# eemul local poate etermina compresia a2urilor
!asculare (n i)eritele compartimente cu compromiterea !asculari'aiei &i
necro'a esuturilor$
E!aluarea corespun'toare &i tratamentul acestor %olna!i necesit
(nele0erea )actorilor pro0nostici care in)luenea' irect re'ultatul terapeutic$
6entru sal!area e2tremitii (n coniii optime inter!alul e timp# scurs e la
instalarea isc4emiei la instituirea tratamentului *respecti! la resta%ilirea )lu2ului
arterial+ tre%uie s )ie mai scurt e <-D ore$ Dac timpul scurs este mai lun0#
le'iunile isc4emice e!in ire!ersi%ile# apare trom%o'a e2tins arterial &i
e!entual !enoas# iar mem%rul nu !a mai putea )i sal!at$ Dat )iin )aptul c la
ma3oritatea pacienilor care au su)erit traumatisme !asculare circulaia
colateral este sla% e'!oltat *pacienii sunt mai e0ra% tineri# cu artere
normale+ isc4emia ire!ersi%il apare mai precoce$ n ca'ul pseuoane!rismului
&i al )istulei arterio-!enoase traumatice riscul isc4emic nu este la )el e mare
atorit pstrrii (ntr-o oarecare msur a per)u'iei istale$ Aceste ou le'iuni
repre'int consecinele ia0nosticului (ntr'iat &i ele stau la %a'a altor
complicaii ca ruptura# in)ecia# compresiunea esuturilor (n!ecinate$ 8n
pseuoane!rism poate comprima (ns a2ul !ascular principal &i poate etermina
isc4emie$ O )istul arterio-!enoas important poate etermina insu)icien
cariac sau ilatri !asculare marcate ire!ersi%ile$
6l0ile !asculare simple# pl0ile (n3un04iate &i rupturile !asculare au
pro0nosticul cel mai %un eoarece le'iunile !asculare sunt curate# locali'ate &i
u&or e reparat$ Le'iunile !asculare care re'ult in traumatismele (nc4ise ale
e2tremitilor au re'ultatele cele mai sla%e# cu o rat e amputaie mare &i
incapacitate )uncional se!er (n H=-FIG in ca'uri$ Traumatismele (nc4ise
implic e o%icei o aplicare a )orei pe o supra)a mare# ceea ce a)ectea'
esuturile moi# ner!ii &i oasele in 3ur# (n0reun/n ast)el ia0nosticul$ Le'iunile
!asculare sunt mai e2tinse &i mai comple2e# iar repararea mai i)icil$ 6l0ile
(mpu&cate presupun (mpr&tierea unei cantiti mari e ener0ie cinetic (n
esuturi$ 8na e &oc poate etermina a)ectarea e2tins a !aselor c4iar ac
acestea nu s-au a)lat pe traiectul 0lonului$
Riscul e amputaie este mai mare (n ca'ul traumatismelor mem%relor
in)erioare ec/t (n ca'ul celor ale mem%relor superioare$ Gra!itatea este mai
mare (n ca'ul le'iunilor arterei poplitee &i atunci cn este interesat )emurala
sau %ra4iala easupra emer0enei ramurilor lor pro)une$
6acienii cu traumatisme !asculare ale e2tremitilor &i le'iuni ale altor
or0ane &i sisteme au o mor%iitate &i mortalitate mai mare )a e cei cu le'iuni
!asculare i'olate$ Decesele se atorea' cel mai aesea traumatismelor toracice
&i craniene asociate$ Mor%iitatea crescut &i piererea mem%relor se atri%uie
le'iunilor !enoase# ner!oase# osoase &i ale prilor moi asociate$ Le'iunile
asociate care amenin !iaa sunt printre puinele inicaii pentru li0atur &i nu
pentru repararea arterial$
n ca'ul unui traumatism !ascular pro0nosticul este mai se!er la %olna!ii
!/rstnici sau cu a)eciuni meicale asociate$ 9/rsta (n sine este un )actor
pro0nostic important (n ca'ul le'iunilor arteriale in cau'a pre!alenei
moi)icrilor aterosclerotice la %tr/ni$ Aceste moi)icri )ac arterele mai
)ra0ile &i e aceea mai suscepti%ile e a e'!olta 4ematoame intramurale &i
oclu'ie comparati! cu arterele mai elastice ale tinerilor$ 9/rstnicii pot a!ea e3a
oclu'ii ale !aselor e2tremitilor cu circulaie colateral e'!oltat$ La ace&tia
a%sena pulsului poate s nu ai% nici o semni)icaie *pulsul poate )i a%sent
inaintea traumatismului+$ Ace&ti pacieni sunt teoretic mai tolerani la
isc4emie$ Dia0nosticul e isc4emie acut este (n aceste ca'uri mai i)icil$
FA7TORI DE 6ROGNO5TI7 N F8N7TIE DE 5TAREA 7LINI7C
@emora0ia masi! &i isc4emia se!er a mem%rului interesat sunt )actori
e pro0nostic re'er!at$
@emora0ia acti! este inicat e s/n0erarea intr-o ran esc4is sau e
un 4ematom mare# e2pansi!$ Aceste elemente su0erea' le'area unui !as mare#
ca &i necesitatea e!alurii &i tratamentului rapi$ Trsturile clinice ale &ocului"
ta4icaria# 4ipotensiunea arterial# oli0uria# urina concentrat# con)u'ia mental#
te0umentele palie# reci &i acio'a meta%olic semni)ic un risc crescut e
mor%iitate &i mortalitate$
5emnele clinice e isc4emie la o e2tremitate traumati'at sunt# e
asemenea# semni)icati!e &i inic ruptura unei artere mari cu (ntreruperea
per)u'iei istale$ Aceste semne sunt" urerea# paloarea# lipsa pulsului#
pareste'ia# parali'ia &i rceala$ n lipsa tratamentului isc4emia e!ine
ire!ersi%il &i necesit amputai$ De aceea resta%ilirea )lu2ului arterial este
esenial$ Dup re!asculari'area mem%rului isc4emic se poate e'!olta
sinromul e reper)u'ie care poate pune (n pericol nu numai mem%rul respecti!#
ar &i !iaa pacientului$ Asocierea le'iunilor !enoase *la ni!elul !enelor mari+ la
cele arteriale cre&te riscul e 4emora0ie# isc4emie &i sinrom e compartiment
*lo3+$
A%sena semnelor speci)ice e le'iune !ascular inic un pro0nostic
%un$ A%sena semnelor e isc4emie acut permite o perioa mai lun0 e
securitate pentru e!aluarea &i tratamentul oricror in3urii$ 6ot )i ast)el e!aluate
&i tratate alte le'iuni mai ur0ente *e e2emplu !iscerale+$ Aceste le'iuni arteriale
asimptomatice clinic pot )i" )lap-urile intimale# (n0ustrile locale &i mici
pseuoane!risme &i )istulele arterio!enoase$ Detectarea lor este e o%icei
acciental pe arterio0ra)ii$ A%sena mani)estrilor clinice se e2plic prin
apariia acestor le'iuni pe !ase istale$ 6ro0nosticul este %un# aceste )orme
re'ol!/nu-se spontan (n cele mai multe ca'uri$
O serie e ali )actori in)luenea'# e asemenea# irect pro0nosticul (n
traumatismele !asculare$ Ace&tia sunt"
a+ inter!alul e timp mare scurs (ntre momentul traumatismului &i
inter!enia terapeutic aec!at$ Acest inter!al e timp tre%uie s )ie mai mic e
<-D ore e la traumatismul !ascular pentru ca resta%ilirea per)u'iei mem%rului
s uc la sal!area e2tremitii (n coniii optime1
%+ le'iunile !asculare in traumatismele (nc4ise au un pro0nostic mai
prost ec/t pl0ile !asculare simple# pl0ile (n3un04iate &i rupturile !asculare$
Rata e amputaie &i e incapacitate )uncional se!er la pacienii ce au su)erit
un traumatism !ascular (nc4is !aria' (ntre H= &i FIG1
c+ locali'area anatomic" riscul e amputaie este mare (n ca'ul arterei
poplitee# )emurale comune &i %ra4iale pro2imal e emer0enia %ra4ialei pro)une
ca &i (n ca'ul asocierii le'iunilor e arter raial &i ulnar sau ti%ial anterioar
&i posterioar1
+ pre'ena le'iunilor asociate *osoase# ner!oase# e esuturi moi etc$+1 e+
!rsta (naintat &i alte %oli asociate$
MANIFE5TCRI 7LINI7E I DIAGNO5TI7
Istoricul &i e2amenul )i'ic sunt cele mai importante mi3loace e
ia0nostic ale traumatismelor !asculare ale mem%relor$ @emora0ia masi! cu
eteriorare 4emoinamic consecuti! este mani)estarea esenial a le'iunilor
!aselor mari$ La ni!elul e2tremitilor isc4emia istal# 4ematomul e2pansi!
sau s/n0erarea arterial e!ient sunt practic ia0nostice pentru o le'iune
!ascular$ 5emne care pot su0era e2istena unei ast)el e le'iuni sunt o pla0
situat (n !ecintatea traiectului unui !as important# un puls istal sla% sau o
le'iune a unui ner! aiacent unui !as important$ Auscultaia local poate pune
(n e!ien su)luri *atorate unui )lap intimal sau unei )istule arterio-!enoase+ &i
e aceea ea este o%li0atorie$ 8neori semnele clinice care apar (n le'iunile
!asculare ale mem%relor sunt ec4i!oce sau .%l/ne." 4ematoame mici# sta%ile#
le'iuni ale ner!ului aiacent# 4ipotensiune nee2plicat e celelalte le'iuni#
istoric e 4emora0ie la locul accientului$ 8m)larea e2tremitii poate su0era o
le'iune !enoas asociat *cu trom%o' secunar &i compromiterea (ntoarcerii
!enoase+$
n ca'ul traumatismelor (nc4ise ia0nosticul e le'iune !ascular poate )i
mai i)icil# mai ales atorit asocierii e le'iuni osoase# ner!oase sau e esuturi
moi$ Riscul e amputaie este ma2im (n ca'ul le'iunilor !asculare in carul
traumatismelor (nc4ise$
IN9E5TIGATII 6ARA7LINI7E
La pacienii insta%ili 4emoinamic &i la care ia0nosticul e le'iune
!ascular este e!ient pe %a'a e2amenului clinic e)ectuarea unor in!esti0aii
paraclinice nu este necesar sau poate )i periculoas prin am/narea momentului
operator &i prelun0irea isc4emiei$ Ace&ti pacieni !or )i transportai (n sala e
operaie une se !a reali'a e ur0en e2plorarea re0iunii$ E!entual se !a
e)ectua o arterio0ra)ie pe masa e operaie (n ca'ul (n care sunt necesare
in)ormaii Euplimentare$
Raio0ra)ia con!enional permite estimarea traiectoriei unui proiectil#
e!ienierea le'iunilor osoase asociate &i a corpilor strini raio-opaci$ Nu este
(n 0eneral util (n pl0ile (n3un04iate$ Traumatismele (nc4ise !or )i (ntoteauna
e!aluate raio0ra)ic eoarece le'iunile osoase &i articulare pot su0era
posi%ilitatea unor le'iuni !asculare$
O serie e e2amene non-in!a'i!e pot )i utile mai ales la pacienii la care
semnele clinice nu sunt e!iente &i la care se suspectea' e2istena unor le'iuni
e importan minor$ 5unt e amintit aici msurarea eta3at a tensiunii arteriale
cu a3utorul pro%ei Doppler *cu calcularea inicilor e presiune arterial+ &i
e2amenul ec4o-Doppler %iplan *e2amenul Duple2+$ n principiu msurarea
eta3at a presiunii arteriale cu a3utorul pro%ei Doppler este util mai ales pentru
e2cluerea unor le'iuni !asculare importante$ E2amenul Duple2 este util nu
oar pentru ia0nosticul le'iunilor !asculare# ar &i pentruE monitori'area
pacienilor la care s-a optat pentru tratamentul conser!ator$ Re'ultatele epin
(ns e e2periena meicului care reali'ea' e2amenul$
Arterio0ra)ia este proceeul ia0nostic cel mai precis pentru ia0nosticul
unei le'iuni !asculare $ 5e accept (n momentul e )a c o arterio0ra)ie
ne0ati! e2clue o le'iune arterial la un pacient cu semne ec4i!oce$ Discuii
e2ist (n momentul e )a cu pri!ire la inicaia e)ecturii unei arterio0ra)ii$ n
principiu e2ist ou inicaii pentru e)ectuarea unei an0io0ra)ii"
? $ sta%ilirea ia0nosticului *aici intr &i arterio0ra)ia e)ectuat pentru
e2cluerea ia0nosticului e le'iune !ascular+1
H$ preci'area seiului e2act# naturii &i e2tensiei le'iuniiKle'iunilor
!asculare (n !eerea tratamentului$
Arterio0ra)ia e e2cluere este inicat la pacienii la care semnele
clinice sunt ec4i!oce *semnele a&a-'is .%lne.+ &i la care nu se are (n !eere o
inter!enie c4irur0ical pentru repararea unei alte le'iuni$ Este important e &tiut
c interpretarea unei arterio0ra)ii la un pacient la care se suspectea' o le'iune
!ascular este o c4estiune e etaliu &i tre%uie e)ectuat e un meic cu
e2perien$
An0io0ra)ia e su%tracie i0ital pre'int o serie e a!anta3e )a e
te4nica clasic" reucerea necesarului e su%stan e contrast# urat mai mic
&i con)ort mai %un pentru pacient$ De'a!anta3ele constau (n necesitatea
cooperrii )oarte %une a pacientului &i !i'uali'area oar a unui teritoriu limitat
la o in3ectare$ De asemenea# este in)erioar te4nicii clasice (n ceea ce pri!e&te
e!ienierea le'iunilor intimei$ De aceea metoa nu este )olosit (n
traumatismele (nc4ise &i (n cele prouse prin proiectile e mare !ite'$
6RIN7I6II GENERALE DE TRATAMENT
Toi pacienii cu traumatisme !asculare tre%uie e!aluai pentru pre'ena i
altor le'iuni (n !eerea ierar4i'rii tratamentului$ Tre%uie (n primul r/n e2cluse
sau tratate le'iunile care amenini !iaa$ n acest scop se !or e2amina cile
respiratorii# !entilaia# circulaia$ 5in0ura situaie (n care traumatismele
!asculare ale e2tremitilor amenin !iaa o repre'int 4emora0ia# care tre%uie
controlat$ Acest lucru se poate reali'a temporar prin presiune i0ital irect &i
pansament compresi!$ Aplicarea oar% a clampelor (n rnile esc4ise este
periculoas# put/n prouce mai mult aune ec/t %ene)icii$ Nu tre%uie )olosite
0arourile oarece acestea (ntrerup (ntoarcerea !enoas &i circulaia colateral
arterial )r s opreasc e)ecti! 4emora0ia$
Ec4ili%rarea 4emoinamic tre%uie (nceput imeiat &i pe c/t posi%il
o%inut preoperator$
ocul 4emora0ic este )rec!ent pre'ent la %olna!ii cu traumatisme
!asculare ale mem%relor$ 9a )i corectat prompt prin umplere !olemic cu soluii
cristaloie &i s/n0e$ Anticoa0ularea sistemic poate )i e)ectuat oar (n ca'ul
unor le'iuni locali'ate$ 7el mai aesea se aministrea' 4eparin re0ional$
Anticoa0ularea sistemic este e cele mai multe ori contrainicat (n ca'ul
politraumatismelor *4emora0ii a%unente# le'iuni 5N7 etc$+$ Aministrarea e
anti%iotice preoperator este e rutin &i se e)ectuea' c/t mai precoce e la
traumatism$ Toate e)orturile e resuscitare &i ia0nostice tre%uie )cute (n cel
mai scurt timp# inn cont c numai repararea !ascular (n primele <-D ore
re'ultate %une la I;G intre pacieni$
6acienii la care e2ist mani)estri atorate le'rii unor !ase importante
necesit tratament c4irur0ical imeiat$ 6rima msur (n carul inter!eniei
c4irur0icale este controlul pro2imal &i istal la ni!elul le'iunii$ Inci'iile corect
plasate sunt e mare a3utor (n o%inerea controlului pro2imal$ La ni!elul !asului
le'at tre%uie cutat pre'ena trom%o'ei$ n ca'ul e2istenei acesteia trom%ii
tre%uie (neprtai *cu a3utorul sonei Fo0artL+$ Oat o%inut controlul arterial#
!asul le'at !a )i e2ci'at p/n (n 'ona sntoas$ 5e !a aministra ser 4eparinat
(n !asul istal$
De%riarea lar0 &i iri0area a%unent pentru (neprtarea etritusurilor &i
esuturilor moi e!itali'ate# ar &i a peretelui !ascular le'at este necesar (n
!eerea pre!enirii in)eciei$
Repararea arterial &i !enoas se reali'ea' e o%icei prin sur3et cu )ir
neresor%a%il mono)ilament$ 5utura cu )ire separate este util pentru !asele mici
pentru a pre!eni steno'a$ 5utura lateral este posi%il numai (n pl0ile prin arme
al%e# curate# pe !ase mari &i care interesea' mai puin e o treime in
circum)erin$ 8nele pl0i necesit (nc4iere cu petec !enos e lr0ire
*an0ioplastie cu patc4 !enos+$ Interesarea a peste ;=G in circum)erina !asului
implic re'ecia se0mentului le'at &i anastomo' termino-terminal$ Aceasta
poate )i reali'at numai ac cele ou capete ale !asului pot )i apropiate )r
tensiune &i )r secionarea multor colaterale pentru mo%ili'are$ Reali'area
anastomo'ei termino-terminale tre%uie s nu prouc steno'area lumenului
!ascular$ 6entru aceasta se poate reali'a spatularea am%elor capete arteriale .(n
cap e co%r.$ Altminteri se recoman interpo'iia unui 0ra)t# e pre)erat
auto0re)on sa)en intern$ 6rote'ele sintetice pot )i &i ele )olosite$ Este
emonstrat re'istena %un la in)ecie mai ales a prote'elor in poli-tetra-
)luoro-etilen e2panat *e6TFE+$ Esenial este ca suturile s )ie plasate (n esut
sntos &i ca acoperirea 0re)oanelor cu esut muscular !ia%il s se )ac aec!at$
O alternati! la %olna!ii cu pl0i esc4ise# comple2e &i contaminate este %L-
pass-ul e2traanatomic$
Arterio0ra)ia e control interoperatorie !a )i (ntoteauna practicat up
repararea arterial pentru a ocumenta permea%ilitatea anastomo'ei &i circulaia
istal$
Acoperirea !asului cu esuturi moi este esenial# c4iar ac sunt necesare
lam%ouri musculare sau inci'ii e rela2are pentru mo%ili'area pielii &i esutului
su%cutanat$ n ca'ul contaminrii importante a le'iunilor li0atura arterial &i
e)ectuarea unui %L-pass e2traanatomic tre%uie luate (n consierare$
6ostoperator se !a controla pulsul prin palpare &i orice ispariie a lui !a
)i in!esti0at arterio0ra)ic$ n )uncie e re'ultat poate )i necesar controlul
c4irur0ical$ Trom%o'a postoperatorie precoce este eterminat (n 0eneral e
erori te4nice &i impune trom%ectomia &i corectarea 0re&elii$ @eparinarea
postoperatorie e rutin nu este recomana%il )iinc nu o)er %ene)icii#
e2pune la complicaii 4emora0ice &i nu poate su%stitui imper)eciunile te4nice$
@emosta'a corect este necesar pentru e!itarea 4ematoamelor# surs e
in)ecie$ In)eciile pl0ilor !or )i tratate prompt &i a0resi! prin rena3# e%riare
&i anti%iotice$ Orice complicaie sau reinter!enie up repararea !ascular
cre&te riscul e amputaie$
8neori este necesar amputaia imeiat a merri%rului se!er traumati'at$
Deci'ia e a e)ectua amputaia se ia pe %a'a e!alurii se!eritii le'iunilor
mem%rului$ Le'iunea !ascular (n sine nu este practic nicioat )actorul ecisi!$
O e2tremitate )r sensi%ilitate &i motricitate necesit e o%icei amputaie (n
ca'ul (n care e2ist istrucie ner!oas important$ De asemenea# o alt inicaie
pentru amputaie este repre'entat e piererea su%stanei osoase pe o (ntinere
mai mare e < cm$ 6re'ena &ocului sau a le'iunilor multiple asociate repre'int
inicaii relati!e pentru amputaie$
8RMCRIREA AOLNA9ILOR NEO6ERATI
8tili'area pe scar lar0 a arterio0ra)iei pentru e!aluarea le'iunilor
!asculare ale e2tremitilor (n ultimele ou ecenii a us la escoperirea unor
le'iuni asimptomatice care (n timp pot compromite !asculari'aia mem%rului$
Date )iin rata mic e proucere a acestor complicaii ca &i si0urana &i
re'ultatele %une ale urmririi )r e2plorare c4irur0ical a acestei cate0orii e
traume !asculare *precum (n0ustri se0mentare# )lap-uri intimale &i mici
pseuoane!risme+ )ac# up unii autori# ca e2pectati!a .armat. s )ie atituinea
e ales (n aceste ca'uri$
TE@NI7I TERA6E8TI7E ANGIOGRAFI7E
Te4nicile raiolo0ice inter!enionale au o)erit posi%ilitatea tratamentului
nec4irur0ical (n ca'ul unor le'iuni !asculare$ Aene)iciile acestei te4nici constau
(n accesul mai u&or la ni!elul unor re0iuni anatomice i)icil e a%orat
c4irur0ical &i e!itarea inter!eniei la %olna!ii tarai$ Terapia an0io0ra)ic
percutan enoluminal poate )i aplicat arterelor sectionate *pentru pre!enirea
4emora0iei+# pseuoane!rismelor traumatice# )istulelor arterio-!enoase &i
em%oliilor cu corpi strini *e e2emplu cu proiectile+$ Em%oli'area percutanat
este inicat pentru ramurile !asculare necrotice in anumite teritorii *cum sunt
'ona istal a )emuralei pro)une sau arterele ti%iale+$
ATIT8DINEA TERA6E8TI7C N 7AZ8L LEZI8NILOR
ARTERIALE A5O7IATE 78 ALTE LEZI8NI
n ca'ul (n care per)u'ia istal este accepta%il# orinea (n care se
reali'ea' re'ol!area i)eritelor le'iuni este o c4estiune e pre)erin a
c4irur0ului$
n ca'ul (n care per)u'ia istal este a%sent# ea tre%uie resta%ilit e
ur0ent$ Dac la le'iunea arterial se asocia' &i o le'iune !enoas important *a
unei !ene care 3oac un rol ma3or (n rena3ul mem%rului+# aceasta in urm !a )i
re'ol!at (n 0eneral prima# (ntruc/t un rena3 aec!at al mem%rului este necesar
pentru ca reconstrucia arterial ulterioar s ai% succes$
O pro%lem contro!ersat este le0at e asocierea le'iunilor !asculare cu
le'iuni osoase$ 5ta%ili'area initiala a le'iunilor osoase prote3ea' anastomo'ele
!asculare e mi&cri ulterioare$ #n ca'ul e2istenei isc4emiei se!ere (ns#
le'iunea !ascular !a )i re'ol!at prima$ 74irur0ul !ascular !a )i pre0tit s
inter!in (n ca'ul (n care mane!rele e sta%ili'are osoas au a)ectat resta%ilirea
e )lu2 san0!in$
ROL8L FA57IOTOMIEI
E2tremitile traumati'ate sunt suscepti%ile s e'!olte sinromul acut e
compartiment$ Acesta se caracteri'ea' prin compromiterea per)u'iei capilare a
esuturilor (ntr-un spaiu limitat# eterminat e cre&terea presiunii (n acest
spaiu$ 6resiunea in acest spaiu (nc4is# ine2tensi%il# elimitat e )ascii# esut
osos &i mem%rana interosoas poate cre&te atorit eemului le'ional#
4emora0iei (n compartiment sau reper)u'iei$ Apare cu )rec!en crescut c/n
le'iunilor !asculare li se asocia' )racturi ale oaselor lun0ii$ 5inromul se poate
e'!olta insiios# la (nceput apr/n oar 4ipertensiunea !enoas$ 6e msur ce
presiunea (n compartiment cre&te# scae per)u'ia cu sn0e# (n special la ni!el
capilar$ 5cerea per)u'iei etermin isc4emie &i accentuarea eemului &i
4iperpresiunii$ 5e creea' ast)el un cerc !icios care are ca re'ultat
compromiterea !ia%ilitii tisulare$ Este e menionat c circulaia arterial *la
ni!elul arterelor mari+ este e o%icei pstrat$ Reper)u'ia esuturilor isc4emice
*up resta%ilirea )lu2ului arterial+ e2a0erea' acest sinrom cu cre&terea
permea%ilitii capilare &i a eemului (n compartiment$ Dac nu este prompt
tratat re'ult ine!ita%il necro'a muscular &i ner!oas ameninn ast)el
!ia%ilitatea mem%rului$ n ca'uri a!ansate apar mani)estrile 0enerale ale
mio0lo%inuriei# insu)icienei renale# 4iperMaliemiei &i in)eciei# care amenin
!iaa$
Ma3oritatea sinroamelor e compartiment apar up le'iunile locali'ate
la ni!elul mem%relor in)erioare$ 5emnele clinice principale sunt urerea ispro-
porionat )a e le'iune# apariia e e)icite sen'iti!o-motorii# eemul &i
tensiunea la ni!elul compartimentului$ 6ulsul istal poate )i pre'ent$
E!aluarea precis &i corect a sinromului e compartiment se )ace prin
msurarea irect a presiunii (n compartiment$ Normal# presiunea (n repaus este
(n 3ur e ; mm @0$
7ei mai muli autori consier c peste J=-:= mm @0 alterarea tisular
este iminent &i tratamentul tre%uie instituit prompt$ Mem%rul in)erior are patru
compartimente )asciale la 0am%" anterior# lateral# posterior super)icial &i
posterior pro)un$ Araul &i coapsa pre'int rar sinrom e compartiment$
Fasciotomia *secionarea )asciei care elimitea' compartimentul+ repre'int
tratamentul acestui sinrom# ea (neprt/n constricia care etermin cre&terea
presiunii$
5e recoman inci'ia pielii pe toat lun0imea )asciotomiei$ n ultimul
timp s-a acreitat ieea )asciotomiei .pro)ilactice. (n ca'urile (n care e2ist o
mare pro%a%ilitate e apariie a sinromului e compartiment$
ISCHEMIA ACUT A MEMBRE!R
Insu)iciena arterial acut este (n marea ma3oritate a ca'urilor re'ultatul
o%struciei intrinseci printr-un trom%$ O cau' ma3or e isc4emie acut
peri)eric este em%olia$ 7ea mai )rec!ent surs e em%oli este corul# iar
pacienii care au )i%rilaie atrial ori steno' mitral sau care au su)erit un
in)arct acut e miocar au riscul cel mai mare e a e'!olta trom%i intraca!itari
care s stea la ori0inea )enomenelor em%olice$ Em%olii se opresc# e o%icei#
acolo une cali%rul !asului scae &i mai ales (n locurile e %i)urcaie$ De aceea#
em%olia este mai )rec!ent la ni!elul mem%relor in)erioare# &i (n special la
ni!elul arterelor )emurale# poplitee &i iliace$ La mem%rul superior seiul cel mai
)rec!ent al em%oliei este artera %ra4ial# ar ea poate interesa &i su%cla!ia sau
a2ilara$ Episoaele em%olice tin s )ie recurente# &i ac sursa e em%oli sau
procesul patolo0ic care st la ori0inea )ormrii acestora nu sunt re'ol!ate#
pro0nosticul pacienilor este )oarte prost$
La pacieni care pre'int ane!risme arteriale# aterosclero' a!ansat ori
plci ateromatoase moi# insta%ile# se poate prouce em%olie cu coninutul
plcilor e aterom ce etermin oclu'ia unor !ase mici# e o%icei e la ni!elul
piciorului &i al m/inii$ Acest )enomen este cunoscut &i ca ateroem%olie sau
.sinromul e0etelor al%astre.$ Ast)el e plci e aterom ulcerate pot )i (ntlnite
&i la ni!elul ramurilor mari ale crosei aortice# etermin/n em%olii cere%rale$
La pacienii cu aterosclero' pree2istent &i (n0ustarea important a
arterelor mari poate aprea oclu'ia trom%otic a acestor !ase$ Trom%o'a
arterial apare e o%icei# (n teritorii cu steno'e se!ere &i mai ales (n coniiile
e2istenei unor )actori preispo'ani cum ar )i insu)iciena cariac#
4ipo!olemia# policitemia sau traumatismele$ 6ro%a%il c trom%o'a este
mecanismul cel mai )rec!ent e proucere a isc4emiei acute e mem%ru$ Faptul
c su)erina !ascular pro0resi! &i (nelun0at a eterminat e'!oltarea unei
circulaii colaterale %o0ate )ace ca mani)estrile clinice ale oclu'iei arteriale
acute prin trom%o' s )ie mai puin se!ere ec/t (n ca'ul altor etiolo0ii$ De
multe ori c4iar# pacientul nici nu se pre'int la meic# etermin/n
su%aprecierea )rec!enei acestei )orme e isc4emie arterial acut$
O%strucia arterial intrinsec poate a!ea la %a' introucerea intra-
luminal a unui cateter sau a unui alt ispo'iti! meical*le'iuni iatro0ene+$
Monitori'area in!a'i! a pacienilor *tensiunea arterial meie s/n0er/n#
0a'ometria etc$+# an0ioplastia percutan transluminal# aministrarea
intraluminal a unor su%stane *streptoMina'# !asopresin# citostatice etc$+#
ispo'iti!e e asistare a )unciei cariace *%alonul e contrapulsaie aortic+
necesit# toate# cateteri'area unor artere# )a!ori'/n )ormarea e c4ea0uri la
locul punciei arteriale$ Aceast trom%o' poate etermina oclu'ia !ascular
local sau em%oli'area istal$ Mai rar oclu'ia arterial este re'ultatul in3ectrii
!oite sau accientale e ro0uri (ntr-o arter$ E2cepional oclu'ia intrinsec se
prouce ca urmare a mi0rrii istale a unor corpuri strine implantate (n cor
sau a mi0rrii unor corpuri strine e tipul 0loanelor etc$
O%structia arterial e2trinsec este mult mai rar$ 7el mai )rec!ent ea este
traumatic$ Transseciunea &i ilacerarea sunt )ormele anatomo-patolo0ice cele
mai es (nt/lnite# e&i# uneori# a0entul !ulnerant poate prouce contu'ia
parietal cu spasm &iKsau trom%o' asociate$ Trom%o'a este )a!ori'at mai ales
e episoae prelun0ite e 4ipotensiune arterial$ De multe ori (ns#
traumatismele arteriale nu etermin mani)estri e!iente e isc4emie istal$
Fracturile oaselor lun0i sau lu2aiile pot prouce &i ele o%strucia arterial
e2trinsec$ 7ompresia irect a arterei poate s )ie urmat e trom%o'a istal$
An0ularea sau torsiunea arterei poate etermina contu'ia# ilacerarea sau c4iar
secionarea complet a arterei$ 7el mai )rec!ent# aceste le'iuni se prouc (n
re0iunile une artera este relati! )i2at e mu&c4ii &i )asciile aiacente$ Este
ca'ul arterei %ra4iale supraconiliene# al arterei poplitee sau al arterei a2ilare$
Foarte rar o%strucia arterial e2trinsec este prous e mase tumorale
sau a%cese$ De asemenea# eemul masi! (ntr-un spaiu relati! ine2tensi%il poate
comprima arterele coninute$ Acesta este ca'ul sinromului e compartiment
(nt/lnit (n ca'ul unor )racturi sau traumatisme se!ere la mem%re$ Mai )rec!ent#
sinromul e compartiment se (nt/lne&te la ni!elul compartimentului anterior al
0am%ei une (n!eli&ul )ascial este (n mo particular ri0i$ 5inroamele e
compartiment pot aprea &i up re!asculari'area unui teritoriu isc4emic#
atorit eemului e reper)u'ie$
Aloca3ul !enos masi! ilio)emural# prin eemul masi! &i tensiunea tisular
)oarte mare poate compromite circulaia arterial$ n acest ca' este periclitat nu
numai !ia%ilitatea mem%rului# ar &i !iaa pacientului$
5trile 4ipoinamice (nt/lnite la pacieni cu %oli cariace se!ere#
enoto2inemie sau %oli ca&ecti'ante *e e2empl$u# cancere a!ansate+ pot eter-
mina oclu'ii arteriale acute$ Acestea pot )i su)icient e se!ere pentru a
etermina 0an0rena# uneori simetric la am%ele e2tremiti$ 8nele meicamente
*i0italicele# corticosteroi'ii# )enotia'inele+ cresc riscul acestor )enomene al
cror mecanism nu este %ine cunoscut$
FIZIO6ATOLOGIA I57@EMIEI A78TE
Re'istena la isc4emie a unei e2tremiti este 0reu e apreciat$ 6oate )i
mai e0ra% apreciat re'istena unei anumite populaii celulare$ Aceast
re'isten la 4ipo2ie re)lect rata meta%olismului o2iati! al acelui tip e celul$
7reierul# care are un meta%olism o2iati! intens# este )oarte sensi%il la
4ipo2ie$ ,esutul muscular &i ner!ii au o re'isten la 4ipo2ie mult mai mic
ec/t pielea$ 5e amite c la ni!elul mu&c4ilor sc4eletici &i al ner!ilor peri)erici
apar le'iuni isc4emice ire!ersi%ile up :-< ore e isc4emie se!er$
Te0umentele &i esutul su%cutanat# pe e alt parte# supra!ieuiesc unor perioae
e isc4emie care nu pot )i tolerate e esutul muscular sau ner!os$
E2ist# pe ln0 re'istena intrinsec la isc4emie# speci)ic )iecrei celule#
&i alte )enomene care in)luenea' capacitatea e recuperare e up o perioa
e isc4emie$ 5-a emonstrat ast)el apariia unor moi)icri locale (n teritoriul
isc4emic# moi)icri care (mpieic resta%ilirea unui )lu2 san0!in tisular
aec!at c4iar up (nlturarea o%stacolului !ascular iniial$ Mai multe
mecanisme contri%uie la acest )enomen$
Aaloni'area celulelor enoteliale# ar &i a celulelor 0liale peri!asculare
etermin (n0ustarea lumenului !ascular$ 6ot aprea )aluri e enoteliu
esprins care s compromit# e asemenea# acest lumen$ Are loc a0lutinarea e
4ematii &) 0ranulocite la ni!elul capilarelor$ A0lutinarea 4ematiilor &i
0ranulocitelor poate )i parial pre!enit prin 4emoiluii$ n orice ca'# aceste
)enomene etermin prelun0irea isc4emiei tisulare (n ciua resta%ilirii )lu2ului
arterial prin arterele mari atorit a)ectrii circulaiei la ni!elul !aselor mici$
Aaloni'area celulelor (n isc4emie are la %a' mai multe mecanisme$ 8n
rol important (l au cu si0uran# pe l/n0 in4i%area acti!itii pompelor
mem%ranare# raicalii li%eri e o2i0en$ Aministrarea e manitol reuce
%aloni'area celular prin le0area &i (neprtarea raicalului 4iro2il$
5n0ele este un )lui particular$ 9isco'itatea sa este mult mai mare la
!ite'e e cur0ere )oarte mici &i este e2trem (n repaus$ De aceea reluarea
)lu2ului e s/n0e este i)icil# (ntruct tre%uie (n!ins o re'isten mult mai
mare ec/t (n ca'ul cur0erii normale$ Totoat# pentru a menine patul arterial
esc4is este necesar o presiune intraluminal anumit$ Dac presiunea
intraluminal este )oarte sc'ut# lumenul arterelor mici se (nc4ie prin
contracia )i%relor musculare netee parietale$ lat eci c reluarea )lu2ului
san0!in tisular presupune (n)rn0erea unei mari re'istene" celulele %aloni'ate#
!isco'itatea s/n0elui sta0nant# contracia celulelor musculare netee !asculare#
o%stacolele intraluminale *a0re0atele celulare+$
MANIFE5TCRI 7LINI7E I DIAGNO5TI7
Isc4emia acut# enumit &i insu)icien arterial acut# se instalea' cel
mai aesea %rusc# )r semne premonitorii$ Dia0nosticul precoce este esenial$
Em%olii se opresc cu preilecie in 'onele e %i)urcaie a arterelor$
Aterosclero'a *care repre'int su%stratul trom%o'ei acute+ a)ectea' &i ea
preponerent acelea&i 'one$ Este e2plica%il ast)el e ce at/t em%olia# ct &i
trom%o'a a)ectea' e o%icei mai mult e un sin0ur !as$ De aceea# este limitat
posi%ilitatea e'!oltrii circulaiei colaterale imeiate$ Are loc (ncetinirea
marcat *.%ltirea.+ a cur0erii s/n0elui (n teritoriul in a!al e oclu'ie# )enomen
care )a!ori'ea' propa0area istal a trom%o'ei intra!asculare$ Dac nu
pree2ist o circulaie colateral %ine e'!oltat# necro'a muscular &i
moi)icrile ire!ersi%ile apar up :-< ore e la e%ut$ 7u c/t tratamentul este
instituit mai precoce cu att recuperarea este mai %un$
E2ist &ase semne clinice carinale (n isc4emia acut" urerea# parali'ia#
pareste'iile# paloarea# lipsa pulsului &i rceala$ La ma3oritatea pacienilor#
urerea apare %rusc &i este locali'at strict la teritoriul isc4emic$ Intensitatea
urerii este in!ers proportional cu 0raul e e'!oltare al circulaiei colaterale$
6e e alt parte (ns# la pacienii la care isc4emia este e2trem e se!er apariia
precoce a parali'iei &i aneste'iei )ace ca urerea s ure'e puin &i e!entual s
)ie trecut cu !eerea$
6arali'ia &i pareste'iile sunt inicatori importani ai !ia%ilitii mem%rului
isc4emic$ n 0eneral# parali'ia asociat aneste'iei semni)ic lipsa !ia%ilitii
teritoriului (n care au aprut$ 5ensi%ilitatea tactil )in *epicritic+ &i
propriocepti! sunt a)ectate mult mai precoce ec/t sensi%ilitatea tactil
0rosier *protopatic+# termic &i ureroas$
Lipsa pulsului este un alt semn clinic important$ De&i pot aprea
moi)icri isc4emice tisulare c4iar &i (n pre'ena pulsului# putem a)irma c lipsa
pulsului istal e ni!elul oclu'iei constituie re0ula$ La unii pacieni
*traumatisme# eem important+ palparea pulsului poate )i i)icil$ n aceste
ca'uri# ac e2ist suspiciunea e isc4emie peri)eric poate )i necesar
arterio0ra)ia$ Tre%uie cunoscut )aptul c perceperea pulsului nu e2clue
(ntoteauna posi%ilitatea unei isc4emii semni)icati!e$ 6ulsaiile arteriale sunt#
(n 0eneral# e intensitate crescut pro2imal e seiul o%struciei$ 6aloarea &i
rceala te0umentelor permit# e asemenea# aprecierea isc4emiei$
E2aminarea maselor musculare este e o importan eose%it$ 6e msur
ce isc4emia a!ansea' se prouce um)larea celulelor &i apare eemul isc4emic$
Ast)el# mu&c4ii (&i pier consistena lor o%i&nuit &i e!in inurai# )ermi# )r
elasticitate$ Aceast moi)icare a consistenei semni)ic apariia necro'ei
musculare &i are un pro0nostic prost$
EBAMENE 6ARA7LINI7E 7OM6LEMENTARE
De multe ori cau'a mani)estrilor isc4emice este e!ient$
Ast)el#unem%ol oprit (ntr-o arter super)icial poate )i ecelat palpator$ De
asemenea#)enomene isc4emice aprute %rutal (n am%ele mem%re in)erioare
su0erea'em%olia .(n &a. la ni!elul %i)urcaiei aortice$ n ca'urile e isc4emie
acut se!er# une ia0nosticul este e!ient &i suspiciunea cu pri!ire la etiolo0ie
puternic# nu sunt necesare alte in!esti0aii paraclinice pentru a sta%ili inicaia
terapeutic$ n sc4im%# (n ca'ul (n care isc4emia este moerat &i e2ist u%ii cu
pri!ire la etiolo0ia acesteia *spre e2emplu i)icultatea i)erenierii em%oliei e
trom%o'+ sunt necesare unele in!esti0aii complementare# cu att mai mult cu
ct tratamentul c4irur0ical al principalelor )orme etiolo0ice e isc4emie acut
este )oarte i)erit$ Arterio0ra)ia 3oac aici un rol capital$ Ea sta%ile&te at/t natura
em%olic sau trom%otic a o%struciei arteriale# c/t &i calitatea patului !ascular
istal$E2amenul ec4o0ra)ic *(n special e2amenul Duple2+ este util mai
alespentru sta%ilirea e2istenei trom%o'ei !enoase asociate$
A!/n (n !eere c inima este sursa principal e em%oli# e2aminarea
)unciei cario-pulmonare este esenial$ 5uccesul pe termen lun0 al
tratamentului em%oliei arteriale epine )oarte mult e controlul sursei
em%olilor$
6RIN7I6IITERA6E8TI7E
6rote3area patului !ascular situat istal e o o%strucie este prima etap a
tratamentului (n isc4emia acut$ Acest o%iecti! este atins (n mare parte prin
4eparinoterapie$ Aministrarea e 4eparin pre!ine propa0area istal a
trom%ului &i nu 0enerea' pro%leme semni)icati!e intraoperator$ n ca'ul
e2istenei unor le'iuni se!ere asociate care pot s/n0era la aministrarea e
4eparin se !a practica iri0area local intraoperatorie cu soluii iluate e
4eparin$ Aministrarea e soluii concentrate e manitol pare a a!ea un e)ect
%ene)ic$ 6e e o parte acesta reuce moi)icrile celulare in teritoriul isc4emic
*%aloni'area celulelor+# u&ur/n reluarea e)icient a circulaiei up (neprtarea
o%stacolului !ascular# iar pe e alta etermin o iure' osmotic important$
Aceasta in urm este util up corectarea 4ipo!olemiei# iar (n ca'ul eli%errii
importante e mio0lo%in in miocitele necro'ate# aministrarea e manitol
alturi e alcalini'area urinii repre'int# up unii autori# tratamentul e elecie
pentrupre!enirea insu)icienei renale acute$ A)ectarea celulelor prin isc4emie
etermin eli%erarea e mari cantitti e potasiu$
@iperpotasemia care re'ult rspune e o%icei )a!ora%il la aministrarea
e 0luco' &i insulin &i ec4ili%rare !olemic$n ca'uri se!ere poate )i necesar
aministrarea unei r&ini sc4im%toare e ioni sau c4iar iali'a *peritoneal sau
4emoiali'a+$@ipo!olemia tre%uie com%tut ener0ic$ Resta%ilirea !olemiei
repre'int elementul e %a' al tratamentului acio'ei lactice$ Aceasta apare ca
urmare a reucerii )lu2ului circulator tisular$ 7re&terea consecuti! a
concentraiei ionilor e 4iro0en eprim )unctia multor or0ane ar (n special a
corului$
Alturi e reec4ili%rarea !olemic &i susinerea )unciei cariace#
aministrarea e %icar%onat e soiu poate )i util$ #E2tremitatea isc4emic
tre%uie )erit e clur &i 'one e presiune cutanat$ 7lura cre&te rata
meta%olic celular a0ra!/n le'iunile celulare$ n acela&i timp# clura aplicat
(ncl'e&te mai ales straturile super)iciale &i prouce !asoilataie la ni!elul
acestora a0ra!/n &i mai mult isc4emia straturilor pro)une prin e)ect e )urt
san0!in &i esc4ierea &unturilor arterio-!enoase$
nconclu'ie# e2tremitile isc4emice tre%uie )erite nu oar e )ri0# ar &i
e clur saupresiunea e2ercitat asupra lor$6re0tirea preoperatorie implic#
pe l/n0 aministrarea e 4eparin &i manitol# (n primul r/n ec4ili%rarea
!olemic$ 7/n este necesar aministrarea e cantiti importante e lic4ie
pentru a sta%ili'a )uncia cario-pulmonar# !olumul e lic4ie care tre%uie
aministrat este controlat prin monitori'area presiunii !enoase centrale sau
uneori a presiunii in artera pulmonar cu a3utorul unui
cateter 5Nan-Gan'$ 6entru aministrarea e)icient e )luie pre- &i intraoperator
este ne!oie e plasarea unor catetere (n !ene e cali%ru su)icient e mare$ 5e
cateteri'ea' (nainte e aneste'ie cel puin c/te o !en important e la )iecare
mem%ru superior# iar un cateter !a )i )olosit e2clusi! pentru resta%ilirea
!olumului san0!in$
6RIN7I6IILE TRATAMENT8L8I 7@IR8RGI7AL AL I57@EMIEI
A78TE
n sala e operaie pacientul tre%uie ast)el plasat pe mas (nct se )ie
posi%il a%orul e)icient la toate cele patru mem%re$ 6o'iia care rspune cel
mai %ine acestui e'ierat este ecu%itul orsal cu %raele eprtate e corp la
I= e0rae$ Aceast po'iie o)er acces )acil &i pentru recoltarea e 0re)oane
!enoase necesare uriei e!entuale reconstrucii arteriale *0re)oane sa)ene sau
ce)alice+$ 6lasarea c/mpurilor tre%uie )cut ast)el (nc/t s permit accesul u&or
spre !asele mari e la ori0inea mem%relor &i spre torace &i a%omen$
Multe intre episoaele e isc4emie acut peri)eric pot )i re'ol!ate
e)icient su% aneste'ie local$ Aneste'ia 0eneral este necesar (n ca'ul (n care se
are (n !eere o reconstrucie !ascular e amploare$ 74iar &i (n ca'ul utili'rii
aneste'iei locale tre%uie monitori'ate atent )uncia cario-respiratorie &i
piererile e s/n0e$ Meninerea unei tensiuni arteriale normale este (n special
important la pacienii la care !ia%ilitatea tisular epine e circulaia
colateral$ De aceea tre%uie )olosite te4nici aneste'ice care s a)ecte'e c/t mai
puin statusul4emoinamic$ 6entru e2punerea !aselor sunt )olosite mai ales
inci'iile !erticale# inci'ii care pot )i cu u&urin prelun0ite istal &i pro2imal$
Dup isecie# se i'olea' &i se controlea' !asul principal pro2imal &i istal#
ar &i !asele colaterale importante (n!ecinate$ Este )oarte important ca
oclu'ionarea !asului s )ie )cut atraumatic$ Aplicarea e clampe !asculare
poate )i )cut a%ia up eli%erarea lumenului !ascular$ 7ontrolul 4emora0iei
poate )i o%inut prin presiune i0ital# %en'i e silastic *tape-uri+# prin plasarea
e 0arouri Rummel tourniOuet-uri+ sau prin plasarea e clampe !asculare
atraumatice$ De asemenea# pot )i )olosite catetere cu %alona& *tip son FoleL+
pentru oclu'ia temporar a !asului$
n ca'ul (n care em%olectomia sau trom%ectomia este sin0ura inter!enie
necesar se practic o arteriotomie trans!ers# a crei (nc4iere nu steno'ea'
lumenul !asului$ 6rincipalele inciente posi%ile &i care tre%uie e!itate sunt
ilacerarea *.ruptura.+ peretelui arterial *(nt/lnit mai ales la arterele a)ectate e
aterosclero'+ &i )ra0mentarea trom%ului$
O etap important a tratamentului este repre'entat e controlul patului
!ascular istal$ O re!asculari'are arterial e)icient este e2clus (n ca'ul lipsei
unui )lu2 istal inaec!at$ Este %ine s se cunoasc )aptul c )lu2ul retro0ra
*)lu2ul e s/n0e care cur0e in e2tremitatea istal a arterei up (nlturarea
o%struciei+ nu semni)ic o%li0atoriu un pat !ascular istal e)icient$ Ni&te
colaterale importante ca imensiuni ar situate (n apropierea locului une s-a
practicat esc4ierea arterei pot etermina e2istena unui )lu2 retro0ra
important$ 8n )lu2 istal %un este o!eit prin pre'ena pulsului istal sau prin
arterio0ra)ia intraoperatorie$
naintea (nc4ierii pl0ii tre%uie e!aluate !enele mari (n!ecinate# (ntruc/t
trom%o'a acestora poate (nsoi oclu'ia arterial$ n ca'ul e2istenei trom%o'ei
!enoase# (neprtarea trom%ului !enos tre%uie e)ectuat (nainte e resta%ilirea
)lu2ului arterial$
8neori# (n ca'ul unei isc4emii prelun0ite# se poate rena temporar la
e2terior sn0ele !enos care se (ntoarce in teritoriul e2-isc4emic printr-o mic
inci'ie prin peretele !enos$ 5unt (neprtate ast)el cantiti mari e potasiu# ioni
e 4iro0en# i!er&i raicali li%eri &i material trom%otic$ Dup unii autori
aceast meto ar )i mult mai e)icient ec/t (ncercarea e a neutrali'a sau
tampona aceste su%stante$
n perioaa postoperatorie tre%uie urmrit cu atentie mem%rul
re!asculari'at$ 5unt urmrite pulsurile# temperatura cutanat# umplerea !enoas
&i capilar# presiunile sistolice msurate la i)erite ni!eluri &i )uncia
neuromuscular *aceasta in urm important la pacienii la care isc4emia a )ost
prelun0it# la &ocai sau la cei cu le'iuni importante osoase &i e pri moi
asociate+$ Orice eteriorare repre'int o inicaie pentru arterio0ra)ie imeiat$
EMAOLIA ARTERIALC
8n em%ol este repre'entat e un corp nei'ol!a%il (n s/n0e &i care este
purtat e torentul circulator p/n la impactarea sa (ntr-un !as e s/n0e pe care
e o%icei (l o%literea'$
Isc4emia acut prous prin acest mecanism este %rutal# are 0ra mic e
compensare spontan# etermin rapi le'iuni istale ire!ersi%ile &i are rsunet
ne)a!ora%il asupra ec4ili%rului meta%olic &i a strii 0enerale$
ETIOLOGIE
5ursa cea mai )rec!ent e em%oli arteriali este repre'entat e atriul
st/n0 a)lat (n )i%rilaie$ Acesta repre'int sursa e em%oli (n circa HKJ in
ca'urile e em%olie arterial$ Trom%o'a se prouce (n atriul st/n0 atorit sta'ei
care apare (n aceast ca!itate mrit e !olum &i cu contractilitate a%olit$
Fra0mente e trom%i se pot eta&a &i ptrun (n circulaia arterial sistemic
constituin em%oli$
Trom%ii se pot )orma# e asemenea# la ni!elul enocarului le'at al
!entriculului st/n0 up in)arct acut e miocar$ O aritmie poate etermina
eta&area &i em%oli'area acestora$
Em%olii pot a!ea ori0inea la ni!elul arterelor a)ectate e un anumit
proces patolo0ic *aterosclero'a# e0enerarea ane!rismal+$
Mai rar un em%ol in sistemul !enos sistemic poate trece (n circulaia
arterial sistemic printr-o comunicare anormal care &untea' circulaia
pulmonar$ Acest lucru se prouce cel mai )rec!ent la ni!elul unui e)ect septal
interatrial# mai ales (n coniiile e2istenei unei 4ipertensiuni pulmonare$
Em%olia arterial e cau' !enoas sistemic poart enumirea e em%olie
parao2al$ n ca'ul unei trom%o'e !enoase pro)une em%olia pulmonar se
poate asocia *rar+ unei isc4emii peri)erice$ Em%olia pulmonar etermin
cre&terea presiunii (n circulaia arterial pulmonar$ n aceste coniii &i (n ca'ul
co-e2istenei unei comunicri (ntre cele ou atrii la ni!elul septului interatrial#
un trom% poate a3un0e (n corul st/n0 &i apoi (n circulaia arterial sistemic$
Em%olia 0a'oas se poate (nt/lni la %olna!ii operai pentru a)eciuni
cariace su% circulaie e2tracorporal# la care nu s-a e!acuat corect aerul in
ca!ittile inimii (nainte e (nc4ierea lor$ n %oala e c4eson# elementul 0a'os
em%o4i'at este a'otul$ Acesta este i'ol!at (n plasm la presiune mare *e
e2emplu la sca)anri+$ n ca'ul ecompresiunii rapie# plasma e!ine supra-
saturat &i a'otul 0enerea' %ule care reali'ea' em%olii 0a'oase$
Em%olia 0rsoas se (nt/lne&te la %olna!ii cu traumatisme ma3ore# la care
le'area unui se0ment arterial se poate (nsoi e antrenarea unor particule
0rsoase (n )lu2ul san0!in$
Em%olii se opresc# (n 0eneral# la locurile e %i)urcaie a arterelor eoarece
iametrul )iecrei ramuri este mai mic ec/t al !asului principal care se %i)urc$
6rincipalele surse e em%olie arterial sunt pre'entate (n ta%elul ?<$?$
Ta%elul ?<$ ?
7au'e e em%olie arterial
7au'e cariace"
Atriul stn0-)i%rilaia atrial 9entriculul st/n0 - post IMA 9al!a mitral
sau aortic
6rote'e !al!ulare Aoala reumatismal Enocarita
7au'e rare
Insu)iciena cariac con0esti! Ane!rismul e !entricul st/n0
7ariomiopatii i!erse
Mi2omul atrial
7au'e arteriale" Ateroem%olism
De la ni!elul aortei *.sinromul aortei plu&ate.+ De la ni!elul steno'elor
iliace sau )emurale Trom% intr-un ane!rism arterial
Ane!rism aortic Ane!rism e poplitee
Mai rar in alte ane!risme
7au'e !enoase"
Rar# un trom% intr-o !en pro)un care trece printr-un e)ect septal
cariac *em%olia parao2al+
Fra0mente tumorale"
O tumor in!aea' o arter &i un )ra0ment in aceasta em%oli'ea'
7orpuri strine"
E2emple"
8n )ra0ment intr-un cateter arterial
8n 0lon care ptrune (ntr-o arter important
Em%olia 0a'oas Em%olia 0rsoas
LO7ALIZAREA EMAOLIILOR ARTERIALE
n practica c4irur0ical# ma3oritatea em%oliilor arteriale interesea'
mem%rele$ Mem%rul in)erior este e < ori mai )rec!ent a)ectat ec/t cel
superior$ F=-D=G in episoaele em%olice interesea' !asele a2iale ale
mem%relor$
7reierul &i oc4iul sunt )rec!ent seiul em%oliei arteriale$ La ni!el cere%ral
em%olia etermin un accient !ascular isc4emic$ Em%olii mai mici pot
ptrune prin arterele o)talmice *ramuri ale carotiei+ la ni!elulEaselor retiniene
&i etermin aici or%ire temporar sau permanent$ n ca'ul (n care sursa e
em%olie este un aterom al %i)urcaiei carotiei tre%uie luat (n iscuie
enarterectomia carotiian &i se impune oricum tratamentul antia0re0ant
plac4etar$ Apro2imati! H=G in totalul episoaelor em%olice interesea'
circulaia cere%ral$
Em%olia me'enteric a)ectea' cel mai )rec!ent artera me'enteric
superioar$ Apar mani)estrile clinice caracteristice pentru isc4emia intestinal
cu ureri se!ere# uneori !om &i iaree$ O surs e em%oli poate )i e o%icei
ienti)icat$ E2amenele e la%orator arat un numr crescut al leucocitelor &i
cre&terea ni!elului amila'ei serice$ Raio0ra)ia a%ominal pe 0ol !a arta
a%sena 0a'ului normal in intestinul su%ire$ 5e impune laparotomia e ur0en
cu em%olectomia la ni!elul me'entericei superioare ac intestinul mai este
!ia%il$
n continuare !a )i pre'entat pe lar0 em%olia locali'at la ni!elul
mem%relor$
FIZIO6ATOLOGIE
E)ectele em%oliei epin e ni!elul o%struciei# e ct e complet este
aceasta &i e capacitatea colateralelor e a suplini o%strucia a2ului !ascular
o%struat$ n a%sena unei circulaii colaterale satis)ctoare se prouce sta'a la
ni!elul arterelor (n a!al e oclu'ie# iar trom%o'a se propa0 istal$ Trom%o'a se
poate propa0a# e asemenea# &i pro2imal ctre urmtorul ram arterial ma3or$
5pasmul re)le2 al arterelor istale este o alt consecint a oclu'iei arteriale
acute$ Trom%o'a &i spasmul a0ra!ea' isc4emia$ #
Isc4emia acut atorat em%oliei etermin pe e o parte 4ipo2ie tisular#
iar pe e alt parte incapacitatea e!acurii prou&ilor e meta%olism$ Ace&ti
)actori sunt noci!i (n special pentru celulele musculare care au o rat meta%olic
crescut$ Moartea mu&c4ilor apare up circa < ore e isc4emie$ Iniial#
isc4emia prouce urere atorit acumulrii e meta%olii# ar ulterior# pe
msur ce ner!ii peri)erici (ncep s su)ere &i ei atorit isc4emiei# apar
pareste'iile &i apoi aneste'ia complet$
Dac oclu'ia nu este re'ol!at# sta0narea sn0elui etermin apariia &i a
trom%o'ei !enoase$ Trom%o'a !enoas apare (ntr-un staiu tari! &i are o
semni)icaie pro0nostic sum%r$ 8n alt semn tari! este repre'entat e apariia
li!iitilor atorate e2tra!a'rii s/n0elui in !ase$ 8rmtoarea etap este
apariia 0an0renei$
E2ist trei )actori principali care etermin prin apariia lor a0ra!area
e!oluiei isc4emiei" propa0area trom%ului# )ra0mentarea em%olului &i trom%o'a
!enoas$
TAALO8L 7LINI7
Dia0nosticul isc4emiei acute a mem%relor este (n principal un ia0nostic
clinic$ 5emnele clinice principale sunt urerea# paloarea# a%sena pulsurilor#
pareste'iile# parali'ia &i rceala te0umentelor *re0ula celor .<6. in literatura
an0lo-sa2on+$
Durerea apare la e%utul em%oliei arteriale &i (mpreun cu paloarea
constituie primele semne clinice care apar$ Ea este %rusc# e intensitate mare#
se accentuea' (n timp &i este nein)luenat sau puin in)luenat e calmante
sau po'iie$ Mai rar# urerea se poate instala pro0resi!# a3un0/n (ns# (n )inal# la
aceea&i intensitate mare$
Moi)icarea culorii te0umentelor epine e calitatea circulaiei
colaterale$ n ca'ul unei circulaii colaterale reuse# culoarea mem%rului a)ectat
este al%# uneori cu o u&oar tent al%struie$ Dac circulatia colateral este %ine
repre'entat se menine o culoare ro' a te0umentelor$ n orice ca'# !ite'a e
cur0ere a s/n0elui la ni!el capilar este (ncetinit$
A%sena circulaiei su% o%stacol etermin scerea temperaturii cutanate#
comparati! cu cellalt mem%ru$ 5cerea temperaturii se instalea' centripet$
Limita intre 'ona cu temperatur sc'ut &i cea cu temperatur normal poate
uneori orienta asupra seiului o%stacolului$
7el mai )iel semn pentru preci'area locali'rii o%stacolului arterial
em%olic este a%sena pulsului# cu coniia ca acesta s )i e2istat anterior
episoului isc4emic acut$ 6ulsurile istal e oclu'ie sunt a%sente# (n timp ce
pro2imal intensitatea pulsului poate )i crescut atorit re'istenei crescute
pro!ocat e o%structie$
#n se0mentul e mem%ru situat su% seiul em%olului apar pareste'ii &i
scerea )ortei musculare$ n timp# %olna!ul pre'int 4ipoeste'ie &i aneste'ie# ca
urmare a isc4emiei ner!oase$ Moi)icrile e motilitate apar prin interesarea
circulaiei maselor musculare (n isc4emia postem%olic$ Tul%urrile e
sensi%ilitate &i motilitate semni)ic o isc4emie se!er$ Apariia ri0iitii
musculare inic ire!ersi%ilitatea isc4emiei &i necesitatea amputaiei$
Din anamne' &i la e2amenul clinic 0eneral o%inem ate (n le0tur cu
etiolo0ia em%oliei" a)ectare cariac# ane!risme# traumatisme etc$ *a se !eea
cau'ele em%oliei arteriale+$
Isc4emia acut em%olic este un ia0nostic clinic$ In!esti0aii
suplimentare nu sunt e o%icei necesare$ E2amenul Doppler certi)ic a%sena
sau (ncetinirea marcat a )lu2ului san0!in istal$ Arterio0ra)ia nu este necesar
(n ca'ul pre'enei unei surse em%oli0ene e!iente *spre e2emplu )i%rilaiia
atrial+ asociat unei oclu'ii arteriale %ru&te$ An0io0ra)ia este util (n ca'ul (n
care e2ist u%ii cu pri!ire la ia0nostic$
6rincipalul ia0nostic i)erenial este trom%o'a acut care apare (n artere
e3a a)ectate e procesul e aterosclero' *numit &i trom%o' in situ sau
acuti'area isc4emiei cronice+$ n acest ca'# e%utul clinic este mai puin %rutal#
iar isc4emia este mai puin pro)un# cu pstrarea sensi%ilitii &i a unei culori
ro' a te0umentelor atorit e2istenei unei circulaii colaterale %o0ate$ 6oate
e2ista un istoric e %oal arterial oclu'i! cronic# cu clauicaie intermitent
&i a%sena pulsurilor (n anteceente &i presiuni sistolice reuse la ni!elul
mem%rului contralateral$ A%sena unei surse em%oli0ene susine# e asemenea#
ia0nosticul e trom%o' (n )aa celui e em%olie$ O a)eciune 0eneral ce
prouce 4ipotensiune sau es4iratare poate repre'enta elementul eclan&ator al
trom%o'ei acute$
Di)erenierea em%oliei e trom%o' este aesea i)icil$ n orice situatie
(n care e2ist u%iu se recoman e)ectuarea arterio0ra)iei$
Dac arterio0ra)ia su0erea' trom%o'a# aceasta poate )i e!entual tratat
prin in)u'ia unei o'e mici e a0ent trom%olitic *e e2emplu 5treptoMina'+
printr-un cateter arterial$Aceast meto e tratament necesit aparatur
raiolo0ic &i personal speciali'at ca &i posi%ilitatea minitori'rii coa0ulrii$
Dup li'a trom%ului se poate inica tratamentul prin an0ioplastie transluminal
sau %L-pass pentru re'ol!area steno'elor arteriale sau aceste te4nici pot )i
inicate e la (nceput$
Trom%o'a !enoas pro)un este# e asemenea# con)unat uneori cu
em%olia arterial eoarece &i ea etermin urere# i)icultatea mi&crii
mem%rului &i moi)icri e culoare$ n acest ca' (ns mem%rul este um)lat#
sensi%ilitatea este pstrat# iar e2amenul Doppler !a con)irma !asculari'aia
arterial normal$ Trom%o'a !enoas care apare tari! (n cursul isc4emiei
arteriale este (nsotit e semne e!iente e isc4emie ne0li3at &i ep&it$ P
TRATAMENT8L EMAOLIEI ARTERIALE
6rimul 0est terapeutic are ca scop com%aterea urerii$ 6entru aceasta sunt
necesare e o%icei anal0etice puternice e tipul mor)inei sau petiinei
*Mial0in+$ 5e aministrea' un %olus e 4eparin *; ===-?= === 8$I$ intra!enos+
urmat e o in)u'ie continu (n ca'ul (n care se anticiEea' o (nt/r'iere a
inter!eniei e)initi!e$ 5e pot asocia antia0re0ante plac4etare$ In ca'ul (n care
tratamentul anticoa0ulant este contrainicat se aministrea' oar antia0re0ante
plac4etare$ Meicaia !asoilatatoare este contro!ersat$ Ma3oritatea autorilor
contest e)ectul %ene)ic al aministrrii e !asoilatatoare (n isc4emia acut
em%olic$
O serie e msuri 0enerale tre%uie cunoscute$ Mem%rul isc4emic nu
tre%uie (ncl'it su% nici o )orm$ ncl'irea mem%rului isc4emic accelerea'
e0raarea tisular$ 8neori se recoman c4iar rcirea mem%rului# ar aceasta
este oar arareori )e'a%il$ O alt recomanare traiional este inerea
mem%rului isc4emic (ntr-o po'iie ecli!$ Ameliorarea o%inut prin aceast
mane!r este e o%icei minim$ n continuare se instituie tratamentul pentru
ec4ili%rarea oricrei a)eciuni meicale coe2istente *insu)icien cariac#
aritmii etc$+$ Reec4ili%rarea 4iro-electrolitic &i acio-%a'ic urmre&te
asi0urarea unui !olum circulant normal# a unei iure'e e)iciente# a unor
concentraii normale ale ionilor serici *com%aterea 4iperpotasemiei+ &i e!itarea
&i com%aterea acio'ei$
Dup e)ectuarea acestor pa&i# scopul tre%uie s )ie e)ectuarea em%o-
lectomiei c/t mai rapi posi%il pentru a resta%ili )lu2ul san0!in la ni!elul
e2tremitii a)ectate$ Em%olectomia se e)ectuea'# e o%icei# su% aneste'ie
local mai ales pentru c ma3oritatea pacienilor sunt %tr/ni &i (n stare 0eneral
proast$
Em%olectomia trans)emural este calea e a%or optim pentru em%oliile
mem%rului in)erior$ 5e practic o inci'ie cutanat !ertical care permite
prelun0irea pro2imal sau istal$ 5e e2pune %i)urcaia )emuralei comune &i se
controlea' cele trei ramuri ale trepieului )emural pe &nururi$ La ni!elul
mem%rului superior a%orul este )ie la ni!elul %raului superior *pentru artera
%ra4ial+# )ie la ni!elul )osei cu%itale# care este e pre)erat eoarece ast)el pot )i
controlate irect am%ele artere ale ante%ratului$
Dac artera nu este pulsatil# ea poate )i esc4is )r clampe$ Arterio-
tomia o%i&nuit este trans!ersal *permite (nc4ierea prin sutur simpl )r
(n0ustarea lumenului arterial+$ 5e introuce sona Fo0artL *cu %alona&+ (nt/i
pro2imal$ Dup permea%ili'area pro2imal se clampea' !asul &i se introuce
sona istal$ Dac sona Fo0artL este introus pro2imal p/n (n aort este
necesar controlul )emuralei contralaterale pentru c e2ist riscul em%oliei
contralaterale prin )ra0mentarea trom%ului$ 5e !a controla o%li0atoriu &i artera
)emural pro)un$ Dup e2tra0erea c4ea0urilor istale se reali'ea' pur3area
istal cu ser 4eparinat$ Arteriotomia se (nc4ie prin sutur simpl *cu )ire
separate sau sur3et+ *)i0$+
Dup repermea%ili'area e)icient a a2ului !ascular al mem%rului# e2tre-
mitatea tre%uie s se colore'e rapi# iar pulsurile isprute tre%uie s apar$ n
ca'ul unui rspuns terapeutic nesatis)ctor se recoman e)ectuarea unei
arterio0ra)ii (n sala e operaie pentru aprecierea strii arterelor mem%rului$
6oate )i ne!oie ulterior e e2punerea arterei poplitee pentru em%olectomie sau
%L-pass$
Dac isc4emia a )ost se!er &i e o urat ce!a mai lun0# reper)u'ia se
poate (nsoi e um)larea maselor musculare$ Acestea sunt continute (ntr-un
sistem )ascial ine2tensi%il care alctuie&te lo3e *sau compartimente+$ 7re&terea
tensiunii in aceste lo3e poate compromite !asculari'aia arterial &i poate
etermina necro' muscular$ De aceea (n aceste ca'uri se practic inci'ii
)asciale ecompresi!e *)asciotomii+$
6entru a )i e)icient# em%olectomia tre%uie inicat &i e)ectuat precoce#
(n primele < ore# c/n isc4emia este (nc re!ersi%il$ 5e aprecia' c o isc4emie
este re!ersi%il atunci c/n clinic sensi%ilitatea &i motilitatea sunt pstrate#
masele musculare sunt suple# iar umoral nu e2ist 4iperpotasemie# acio' &i
semne e insu)icient renal$
ALTE METODE DE TRATAMENT A EMAOLIEI MEMARELOR
Em%olectomia este tratamentul e elecie (n em%olia arterial$ n unele
ca'uri (ns pot )i utili'ate &i alte metoe terapeutice$
Terapia trom%olitic cu 5treptoMina'# 8roMina' sau analo0i mai noi
cum sunt A65A7 sau acti!atorul tisular al plasmino0enului recom%inant *rT6A+
aministrate intraarterial (n o' mic poate )i e)icient &i (n ca'ul em%oliei ca
&i (n cel al trom%o'ei arteriale$ Aceast meto tre%uie aplicat oar ac
e2tremitatea este !ia%il *cu sensi%ilitatea pstrat+$ In)u'ia tre%uie oprit up
:D e ore (n ca'ul lipsei e rspuns# ar poate )i meninut p/n la ; 'ile ac
raio0ra)iile sec!eniale arat li'a trom%ului$
@eparinoterapia intra!enoas sin0ur poate )i )olosit la pacienii cu
isc4emie acut &i mem%ru !ia%il$ Aceast atituine este inicat c/n nu e2ist
)aciliti pentru practicarea em%olectomiei sau (n a&teptarea c4irur0ului
!ascular$ @eparina reuce la minimum propa0area trom%o'ei &i )a!ori'ea' li'a
natural a trom%ului ca &i e'!oltarea circulaiei colaterale$ Re'ultatele# e!ient#
nu$ !or )i la )el e %une ca cele o%inute prin em%olectomie$
Trom%oem%olectomia percutan prin aspiraie )olose&te un cateter special
care poate )i )olosit separat sau (n asociere cu aministrarea trom%oliticelor$ 6rin
acest cateter sunt aspirai trom%ii in arterele istale$ Metoa
este )olosit mai ales pentru tratamentul em%oliei iatro0ene consecuti!e
cateterismului intraarterial sau an0ioplastiei cu %alon$ Necesit personal (nalt
speciali'at$
REZ8LTATE
6acienii care su)er un episo em%olic sunt aesea %tr/ni &i in)irmi$
5unt raportate mortaliti e p/n la J=G (n perioaa postoperatorie$ Factori e
risc pentru o mortalitate crescut sunt repre'entai e !/rsta a!ansat# in)arctul
miocaric recent# oclu'ia pro2imal *aorto-iliac+# )uncia cariac &i pulmonar
alterat &i %oal arterial pree2istent$
Amputaia este neo%i&nuit (n ca'ul em%oliei arteriale &i ea se atorea'
pre'entrii tari!e la meic$ Amputaia este mai )rec!ent (n ca'ul trom%o'ei
acute pe un pat !ascular a)ectat e aterosclero'$
DI5E7TIA A78TC DE AORTC I MANIFE5TCRILE #
9A578LARE 6ERIFERI7E ALE A7E5TEIA
Disecia e aort este un )enomen (n cursul cruia s/n0ele prse&te
lumenul aortic printr-o %re& intimal &i isec peretele aortic (ntre stratul intern
&i cel e2tern al meiei prouc/n un lumen )als$ 5e consier o isecie ca )iin
acut atunci c/n e%utul procesului este mai recent e ?: 'ile &i cronic atunci
c/n acesta este mai !ec4i e ?: 'ile$
ETIOLOGIA DI5E7TIEI DE AORTC #
5e istin0 ou cate0orii e cau'e care )a!ori'ea' apariia iseciei acute
e aort" cre&terea stresului mecanic e2ercitat asupra peretelui aortic *(n special
e 4ipertensiunea arterial+ &i scerea re'istenei peretelui *(n special (n %oli
ale esutului elastic+$
@ipertensiunea arterial este )actorul )a!ori'ant cel mai )rec!ent
incriminat (n proucerea iseciei acute e aort$ F;G in pacienii cu isecie
sunt 4ipertensi!i (n timp ce numai ?;G sunt normotensi!i$
5cerea re'istenei peretelui aortic se (nt/lne&te (n a)eciuni ale esutului
con3uncti! ca sinromul Mar)an sau sinromul E4lers Danlos$ Apro2imati! H=-
:=G in pacienii cu sinrom Martan !or su)eri o isecie acut e aort (n
cursul !ieii lor$ Inciena sinromului Mar)an (n iseciile e aort este (ntre :
&i ?;G$ Aoala anuloecta'iant a rcinii aortice poate )i &i ea coniia
anatomic pree2istent unei isectii e aort$
Necro'a meiei *e0enerescena c4istic a meiei+$$se 0se&te (n H=G in
ca'urile e isectie aortic$
Rolul ateromato'ei aortice (n proucerea iseciei e aort a )ost e'%tut
pe lar0# ar se pare c arareori o %re& intimal se prouce la ni!elul unei plci
ateromatoase ulcerate$
8nele cariopatii con0enitale pot sta la %a'a iseciei e aort$ Aicuspiia
aortic se asocia' )rec!ent cu isecia *e I ori mai )rec!ent ec/t la cei cu
!al!a aortic tricusp+$ Faptul este e2plicat prin posi%ila pre'en a unor
anomalii ale peretelui aortic la cei cu %icuspiie$ Disecia e aort se 0se&te
mai )rec!ent la pacienii cu coarctaie e aort pro%a%il at/t atorit pre'enei
4ipertensiunii arteriale la ace&ti pacieni# c/t &i atorit asocierii )rec!ente (ntre
coarctaie &i %icuspiie$
Traumatismele sunt cau'e rare ar recunoscute e isecie aortic$ Mai
)rec!ent este !or%a e %re&e intimale la ni!elul istmului aortic prouse prin
traumatisme toracice (nc4ise$ Mai recent# o cate0orie nou e traumatisme pot
sta la %a'a iseciei e aort &i anume traumatismele iatro0ene in cursul
c4irur0iei cariace$ Aceste traumatisme se pot prouce la locul e canulare a
aortei ascenente sau la locul e canulare al arterelor )emurale sau iliace
*put/n etermina o isecie retro0ra+# la ni!elul aortotomiei sau la locul e
clampare aortic# la ni!elul unui %alon e contrapulsaie intraaortic sau
consecuti! cateterismelor arteriale &i cariace$
Qumtate in iseciile ce sur!in la )emeia t/nr *e !rst su% := e ani+
interesea' 0ra!iele &i (n special primiparele$ Disecia sur!ine e o%icei (n
trimestru al II-lea sau c4iar (n cursul tra!aliului$ Mecanismele care inter!in sunt
puin cunoscute# ar unii )actori )a!ori'ani cum ar )i 4ipertensiunea arterial
0ra!iic &i impre0narea cu pro0esteron a esuturilor pot )i luate (n iscuie$
ANATOMIA 6ATOLOGI7C
6oarta e intrare repre'int locul pe une lumenul ae!rat comunic cu
lumenul )als al iseciei aortice$ n pre'ent teoria acceptat este cea a %re&ei
intimale pree2istente# care initia' procesul$ 6oarta e intrare poate a!ea
locali'ri i!erse# ar cel mai )rec!ent ea se 0se&te pe aorta ascenent$
6rocesul e isecie aortic se (ntine (n ou planuri" (n plan )rontal *e-
a lun0ul aortei+ &i (n plan trans!ersal *urmrin circum)erina aortei+$ n plan
)rontal isecia se poate (ntine antero0ra# aic (n sensul )lu2ului san0uin# sau
retro0ra# (n sens in!ers )lu2ului san0uin$ n plan trans!ersal isecia poate
interesa (ntre 3umtate &i ou treimi in circum)erina aortic$ Ea poate
pro0resa pe o irecie 4elicoial$ Lumenul )als ast)el creat este cel mai )rec!ent
posterior &i pe reapta pe aorta ascenent# postero-superior pe cros &i
posterior &i pe st/n0a pe portiunea escenent toracic$
6rocesul e isecie se poate e2tine la toate colateralele aortice# ar
interesate mai )rec!ent sunt cele e cali%ru mare$ Aceste ramuri ale aortei pot )i
.astupate. e procesul e isecie sau pot )i ele (nsele seiul pro0resiunii
acesteia$
n aceste ca'uri apar semnele e isc4emie (n teritoriul respecti! *isc4emia
cere%ral# a mem%relor# !isceral# renal sau coronarian+$
Ruptura peretelui e2tern *a!enticial+ al lumenului )als se prouce cel
mai )rec!ent (n pericar sau (n ca!itatea pleural st/n0$ Deseori pot )i 0site
4ematoame pericarice &i meiastinale )r e2istena unei rupturi a!enticiale$
Acestea se prouc prin e2tra!a'are e s/n0e in lumenul )als$
Ori)iciul e reintrare este repre'entat e o alt %re& intimal ect poarta
e intrare &i care permite s/n0elui circulant s treac in lumenul )als (napoi (n
lumenul real al aortei$ Acest )enomen permite ecomprimarea lumenului )als cu
posi%ila repermea%ili'are a unor colaterale &i ameliorarea unor isc4emii care
e!entual complic le'iunea$ Ori)iciul e reintrare este mai rar ienti)icat ec/t
poarta e intrare$
7LA5IFI7AREA DI5E7TIEI DE AORTC
E2ist ou clasi)icri pri!in locali'area &i e2tinerea iseciei care sunt
)rec!ent utili'ate" clasi)icarea DeAaMeL &i clasi)icarea 5tan)or $
7lasi)icarea DeAaMeL cuprine trei tipuri e isecie e aort"
- tipul I - le'iunea intimal este situat pe aorta ascenent# iar isecia
ep&e&te istal ori0inea arterei su%cla!ii st/n0i1
- tipul II - isecia este limitat la aor)a ascenent *nu ep&e&te istal
ori0inea arterei su%cla!ii st/n0i+1
- tipul III - isecia nu interesea' aorta ascenent &i are ou !arieti" R
tipul IIIA - isecia interesea' aorta escenent toracic1
R tipul IIIA - isecia cuprine aorta escenent# aorta a%ominal &i
arterele iliace$
7lasi)icarea 5tan)or escrie ou tipuri e isecie e aort"
- tipul A - isecia a)ecte' aorta ascenent cu sau )r interesarea crosei1
-tipul A - cuprine %olna!ii la care isecia este locali'at la aor)a
escenent# cu sau )r e2tensie pro2imal sau istal# ar )r interesarea
aortei ascenente *se suprapune peste tipul III DeAaMeL+$
MANIFE5TCRI 7LINI7E I DIAGNO5TI7
6acienii cu isectie e tip A sunt# (n 0eneral# mai tineri &i inclu pacienii
cu sirom Mar)an &i ecta'ie anulo-aor)ic# (n timp ce isecia e tip A se
(ntlne&te# e re0ul# la %r%ai e !/rst meie sau !/rstnici$ Disecia e aort
poate aprea (ns la orice !rst *inclusi! la copii sau tineri# cu o meniune
special pentru isecia e aort aprut la )emeile 0estante# (n al treilea
trimestru e sarcin+$
Durerea este simptomul cel mai constant$ Durerea este acut# intens# cu
sen'aie e moarte iminent$ Locali'area acesteia este e o%icei precorial sau
interscapulo!erte%ral$ Durerea este caracteristic prin pro0resia ei pe traiectul
aortei$ 8neori punctul iniial al urerii su0erea' poarta e intrare$ Mi0rarea
urerii su0erea' pro0resiunea iseciei$ Disecia poate s )ie (ns &i complet
neureroas$
Tensiunea arterial crescut este re0ula la pacienii cu isecie e aor)$
Tensiunea tre%uie msurat la am%ele %rae$ Este o%li0atorie cutarea pulsurilor
la toate e2tremitile$ @ipotensiunea tre%uie s su0ere'e ruptura$ ocul se
atorea'# (n 0eneral# rupturii (n pericar cu tampona# rupturii (n pleur cu
e2san0!inare sau insu)icienei miocarice prin in)arct miocaric$ 5emne clinice
e &oc se pot mani)esta (n i!erse momente ale e!oluiei unei isecii e aort$
ocul mai poate a!ea rept cau' 4ipo!olemia prin sec4estrarea unui !olum
circulant (n 4ematoamele periaortice importante care constituie lumenul )als &i
insu)iciena aortic ma3or *prous prin e'insertia comisurilor !al!ulare#
(ntlnit (n J=-<=G in iseciile e tip I+$
Insu)iciena aortic este estul e )rec!ent (n ca'ul iseciei aortei
pro2imale$ Apariia unui su)lu iastolic p/n la o insu)icien aortic ma3or
asociat cu urerea este e!ocatoare pentru o isecie acut e aort# (n special
ac aceste elemente lipseau anterior$ Implicarea !al!ei aortice (ntr-o isecie
su0erea' cu putere e2istena porii e intrare la ni!elul aortei ascenente$
5emnele e insu)icien !entricular st/n0 se pot atora insu)icienei
aortice se!ere sau unui in)arct miocaric atorat compromiterii )lu2ului san0!in
coronarian$ Disecia arterelor coronare poate masca ia0nosticul eoarece (n
)aa unui %olna! cu urere toracic electrocario0rama nu mai are (n acest ca'
un caracter iscriminator$ Ast)el# sunt citate (n literatur un numr important e
isecii tratate in eroare cu a0eni trom%olitici$
Dispariia sau iminuarea unui puls peri)eric poate )i un semn clinic
su0esti! pentru e2istena iseciei e aort# (n special ac este 3uecat (n
conte2t clinic$ O%strucia unei artere !iscerale repre'int e3a o complicaie (n
carul e!oluiei unei isecii e aort$ Atunci c/n sunt interesate trunc4iul
%ra4ioce)alic arterial &iKsau carotia st/n0 apar e)icite neurolo0ice$
7uprinerea ramurilor meulare (n procesul e isecie etermin paraple0ie$
A)ectarea arterelor renale etermin insu)icien renal iar cea a arterelor
i0esti!e isc4emie splan4nic$
n mo e2cepional isecia aortic este asimptomatic &i poate trece
neo%ser!at$
EBAMENE 6ARA7LINI7E
Raio0ra)ia toracic este un e2amen o%li0atoriu$ Este anormal (n D=G
in ca'uri$ Moi)icrile cele riiai )rec!ente sunt lr0irea meiastinului superior#
aspect e u%lu contur aortic# cariome0alie &i un e!entual re!rsat pleural
stn0$
Electrocario0rama permite reali'area unui ia0nostic i)erenial cu
in)arctul acut e miocar$ 5emnele e isc4emie sau necro' pe electrocar-
io0ram pot (ns semni)ica e2tinerea iseciei la arterele coronare$
Ec4ocario0ra)ia transtoracic poate preci'a e2istena unei ilataii e
aort ascenent# poate pune (n e!ien e2istena unui )al intraluminal#
precum &i a insu)icienei aortice$ De asemenea# este )oarte util pentru
aprecierea )unciei contractile a !entriculului stn0 &i pentru a pune (n e!ien
e2istena re!rsatelor pericarice$ Ec4ocario0ra)ia transtoracic are !aloare
limitat (n preci'area por*ii e intrare (n isecie &i (n aprecierea e2tinerii ei$
Ec4o0ra)ia transeso)a0ian *ETE+ s-a impus (n ultimii ani ca un e2amen
e2trem e util (n e2plorarea aortei toracice Datorit caracterului ei puin in!a'i!#
ETE poate )i practicat la patul %olna!ului sau c4iar (n sala e operaie$ ETE
poate preci'a poarta e intrare (n circa D=G in ca'urile e isecie e tip A#
poate arta )alul intimal# preci'ea' competena !al!ei aortice &i permite
e!aluarea )unciei !entriculare stn0i$ ETE !i'uali'ea' mai 0reu crosa aortei &i
aorta escenent$ Metoa nu !i'uali'ea' %ine aorta a%ominal &i nu permite
e!aluarea per)u'iei !iscerale$
Tomo0ra)ia computeri'at *7T+ permite o e2aminare cu %un
speci)icitate (n special ac se )olose&te su%stan e contrast$ Din pcate nu
permite preci'area poriii e intrare &i nici starea !al!ei aortice$ n marea
ma3oritate a ca'uritor 7T permite sta%ilirea tipului e isecie# interesarea
arcului aortic &i emensiunea aortei$ n multe centre este e2amenul e prim
intenie la paceinii cu suspiciune e isecie e aort$ Reconstrucia
triimensional )olosin 7T *7T spiral+ este o meto e ia0nostic )oarte
precis pentru ia0nosticul isectiei e aort$ 9i'uali'ea' lumenul ae!rat &i
)als# c4iar ac acesta in urm#este trom%o'at$ 6rin aceaste caracteristici 7T
spiral e!ine metoa e elecie (n ma3oritatea ca'urilor e isecie e aort$
Re'onaa ma0netica nuclear permite reali'area e seciuni lon0ituinale
la ni!elul aortei$ De asemenea# permite preci'area porii e intrare &i a
competenei !al!ei aortice$ Din pcate accesi%ilitatea la acest e2amen (n coniii
e ur0en este )oarte timitat# a!/n (n !eere starea 0eneral alterat a
pacienilor &i necesitatea monitori'rii lor continue$ Ace&tia sunt e multe ori
intu%ai &i au conectate o serie e ispo'iti!e *serin0i automate etc$+$ Totoat
muli intre ace&ti pacieni 0ra!i nu pot sta complet nemi&cai pe perioaa
necesar e)ecturii in!esti0aiei$
Aorto0ra)ia pe cale arterial a )ost consierat mult timp e2amenul e
re)erin (n isecia e aort Ea permite uneori eterminarea po'iiei porii e
intrare &i e2tinerea iseciei *&i eci &i tipurile e isecie &i e2tinerea
procesului la ni!elul colateralelor ma3ore+$ De asemenea# permite e!aluarea
)unciei !entriculului st/n0 *!entriculo0ra)ie st/n0+# a )uncionalitii !al!ei
aortice &i a strii coronarelor *coronaro0ra)ie selecti!+$ Accesi%ilitatea metoei
este mare (n ser!iciile e c4irur0ie cario!ascular &i cariolo0ie &i poate )i
practicat e ur0en$
n ciua a!anta3elor pre'entate# introucerea cateterelor (n aorta isecat
&i in3ectarea e su%stan e contrast pot precipita ruptura aortei &i apariia tam-
ponaei cariace$ n ultimii ani in ce (n ce mai muli autori optea' pentru
(nlocuirea acestei e2plorri cu ETE$
E9OL8TIA I 7OM6LI7ATIILE Dl5E7TIEI DE AORTC #
6ro0nosticul iseciilor aortice netratate este# (n 0eneral# ne)ast# ar el
epine totu&i e tipul e isecie &i e complicaiile asociate$ n ceea ce
pri!e&te iseciile e aort ascenent# mortalitatea este e <=G (n primele H:
e ore# F;G (n prima sptm/n &i I=G la J luni$
n ?=G in ca'uri isecia aortic se poate cicatri'a spontan$ n cea mai
mare parte in ca'uri se 0se&te un ori)iciu e reintrare la ni!elul aortei
a%ominale sau al arterelor iliace$ n aceste ca'uri poarta e intrare este
locali'at cel mai )rec!ent la ni!el istmic$ Lumenul )als este mai lar0 ec/t cel
ae!rat# este reenoteli'at &i uneori trom%o'at$
O serie e complicaii pot apare (n cursul e!oluiei iseciei e aort$
Ruptura aortic repre'int principala cau' e eces$ Frec!ena ei mare este
e2plicat prin )ra0ilitatea peretelui e2tern al lumenului )als *a!enticial+$ Ea se
prouce cel mai )rec!ent la ni!elul aortei ascenente &i conuce la
4emopericar &i tampona pericaric acut sau la 4emotora2 cu e2san0!inare
consecuti!$
7omplicaiile !al!ulare sunt repre'entate e insu)iciena aortic &i# mai
rar# e o%strucia aortic# ce poate aprea atunci c/n %re&a intimal este mare &i
se (ntine pe o poriune mare a circum)erinei aortice$ n asemenea ca'uri cea
mai mare parte a )lu2ului san0uin ia calea lumenului )als &i ac nu e2ist
ori)iciu e reintrare se poate prouce oclu'ia lumenului reEl al aortei$
O%strucia colateralelor aortice se poate prouce prin mai multe
mecanisme" o%strucia unui !as prin )lap intimal# e2tinerea iseciei la o
colateral sau trom%o'a !asului ca o consecin a scerii e%itului (n lumenul
aortic$ 8neori (ns !asele e2cluse e isecie pot )i per)u'ate in lumenul )als
atorit unei pori e reintrare aprute la acest ni!el$
n )unctie e colateralele o%struate pot apare in)arct acut e miocar#
accient !ascular cere%ral# isc4emie e mem%re in)erioare# paraple0ie#
insu)icien renal# isc4emie me'enteric$
7ompresia structurilor e !ecintate este o alt complicaie$ 7el mai
)rec!ent se prouce compresia trunc4iului arterei pulmonare$ Acest lucru se
e2plic prin )aptul c trunc4iul arterei pulmonare &i aorta ascenent au o
a!entice comun$ E2tra!a'area san0uin periaortic (ncon3oar &i artera
pulmonar &i o comprim$ Ast)el au )ost escrise ta%louri clinice e insu)icien
cariac prin steno' e2trinsec e ar)er pulmonar (n carul iseciilor
aortice$
Alte complicaii sunt )istulele aort - atriu st/n0 sau rept sau aor)o!en-
triculare (n ca'ul e2tensiei retro0rae spre sept sau peretele atrial aiacent$ De
asemenea# e2tinerea la sept poate e2plica apariia unui %loc A9 e 0ra (nalt$
INDI7ATIILE TERA6E8TI7E LA 6A7IENTII 78 DI5E7TIE # # #
A78TA DE AORTC
5copul central al tratamentului la pacienii cu isecie acut e aor) este
pre!enirea ecesului &i a le'iunilor or0anice ire!ersi%ile$ ncercarea e a
controla sau trata complicaiile !asculare peri)erice ale iseciei este lipsit e
sens ac principalele cau'e e eces nu sunt re'ol!ate irect &i rapi$
Tratamentul c4irur0ical este inicat (n toate iseciile care interesea'
aorta ascenent &i este e ur0en$ O e2cepie poate )i repre'entat e pacienii
care au su)erit un accient !ascular isc4emic masi! sau care au a)eciuni
terminale *e e2emplu cancere metastatice sau (n ca' e in)arct me'enteric
ep&it+$ 9/rsta a!ansat# anuria sau colapsul nu contrainic )ormal
inter!enia$
De asemenea tratamentul poate )i conser!ator (n rarele ca'uri (n care
lumenul )als este e3a trom%o'at$ Riscul e ruptur este mai mic *ar nu nul+ (n
aceast situaie$ De aceea se impune monitori'area ima0istic seriat$
6entru ca'urile (n care isecia nu interesea' aor)a ascenent# inicaia
c4irur0ical este mai nuanat &i se sta%ile&te (n )uncie e pre'ena
complicaiilor$ Tratamentul c4irur0ical este inicat atunci c/n e2ist semne e
ruptur iminent *urere persistent# 4ipotensiune# 4emotora2 st/n0+# isc4emia
mem%relor in)erioare# insu)icen renal# parapare' sau paraple0ie sau sinrom
Mar)an$
TRATAMENT8L 7@IR8RGI7AL" OAIE7TI9E I 6RIN7I6II
Tratamentul c4irur0ical are ca o%iecti!e pre!enirea morii prin
e2san0uinare# resta%ilirea )lu2ului ar)erial (n aort &i ramurile sale# es)iinarea
prin e2ci'ie &i (nlocuire a iseciei ac aceasta este posi%il sau (nc4ierea
comunicrilor intre lumenul ae!rat &i cel )als cu eliminarea potenialului e
pro0resiune a iseciei# eliminarea 'onei intrapericarice a aor)ei ascenente
isecate pentru a pre!eni ruptura acesteia (n pericarul li%er# re'ol!area unei
insu)iciene aortice &i resta%ilirea )lu2ului arterial (n ramurile aortice care au
)ost oclu'ionate prin isecie$
Tratamentul meicamentos perioperator se )ace cu nitroprusiat e soiu
intra!enos &i %eta-%locante# cu urmrirea atent a )unciei renale# a tensiunii
arteriale# a presiunii !enoase centrale &i a electrocario0ramei$
n ca'ul (n care poarta e intrare este la ni!elul aortei ascenente# iar
!al!a aortic nu este a)ectat &i nu e2ist insu)icien aortic se !a practica o
interpo'iie e prote' la ni!elul aortei ascenente (n po'iie supracoronarian$
n ca'ul a)ectrii !al!ei aor)ice *cu insu)icien aortic+# a %olii anuloecta'iante#
a sinromului Mar)an sau E4lers-Danlos se inic (nlocuirea compo'it a !al!ei
aortice &i aortei ascenente cu reimplantarea coronarelor (n prote' *operaia
Aentall sau 7a%rol+$ n ca'ul a)ectrii crosei aortice se recoman (nlocuirea
complet *la pacieni mai tineri# su% <= e ani+ sau parial *la pacieni mai
!/rstnici# e peste <= e ani+ a crosei$ Dac aor)a isecat nu a )ost (neprtat
(n (ntre0ime# cilinrii e isecie pot )i lipii cu un clei %iolo0ic special (n
!ecintatea mar0inii li%ere *une aorta a )ost tiat &i une urmea' s )ie
reali'at sutura cu prote'a !ascular+$
n ca'ul iseciei istale se poate e2tirpa 'ona isecat sau 'ona care
conine poarta e intrare$ O alt !ariant este inserarea unei prote'e armate (n
lumenul !ascular$
REZ8LTATE
Mor)alitatea precoce este apreciat la ?;-H=G pentru tipul A 5tan)or
*tipurile I &i II DeAaMeL+ e isecie$ Decesul se prouce prin 4emora0ie#
insu)icien cariac# le'iuni cere%rale *?=G+$ Mortaiitatea precoce e
semni)icati! mai mic pentru operaiile conser!atoare *realipirea cilinrilor e
isecie cu clei etc$+ )a e (nlocuirea aortei ascenente &i a crosei$
5upra!ieuirea este e ;=G la ; ani &i J;-:=G la ?= ani$ 6entru tipul III#
mortalitatea precoce este e ?=G la %olna!ii )r complicaii &i e H;-;=G la cei
cu ruptur sau alt complicaie$ 5upra!ieiuirea la istan este asemntoare cu
cea a %olna!ilor cu isectie e aort ascenent$
O serie e #)actori in)luenea' mortalitatea perioperatorie" inter!alul e
timp (ntre ia0nostic &i operaie# e2istena tamponaei cariace# e2istena
insu)icienei renale acute# in)arctul acut e miocar &i accientul !ascular
cere%ral preoperator$ E2istena unei insu)iciene aortice preoperatorii nu pare s
in)luene'e mortalitatea perioperatorie$
Factorii care in)luentea' mor)alitatea tari! sunt accientul !ascular
cere%ral# in)arctul acut e miocar &i insu)iciena renal$
Este necesar supra!e04erea perioic a %olna!ilor# inclusi! prin
tomo0ra)ie computeri'at &i re'onan ma0netic nuclear$
LEZI8NILE TRA8MATI7E ALE AORTEI
Dintre mecanismele e proucere a le'iunilor traumatice ale aortei
amintim pl0ile (nepate sau prin arme e )oc &i traumatismele (nc4ise$ n
principiu putem clasi)ica le'iunile traumatice ale aortei (n le'iuni prouse (n
urma traumatismelor (nc4ise &i le'iuni penetrante ale aortei$
LEZI8NILE AORTEI DIN TRA8MATI5MELE TORA7I7E N7@I5E
Ruptura traumatic a aortei toracice repre'int cea mai )rec!ent le'iune
traumatic a unui !as mare intratoracic$ n 0eneral# le'iunile ast)el prouse sunt
rupturi trans!ersale# e o%icei circum)ereniale ale intimei asociate unor le'iuni
mai mult sau mai puin (ntinse ale meiei &i a!enticei$ n ca'ul interesrii
tuturor celor trei straturi ale peretelui aortic# a&a cum este ca'ul (n circa D;G in
ca'urile e traumatism al aortei toracice# moartea sur!ine imeiat prin
4emora0ie masi! (n ca!itatea pleural &i e2san0!inare$ De cele mai multe ori
le'iunea este locali'at &i nu etermin iseciia aortei ec/t (n ca'ul unor
le'iuni pree2istente ale peretelui
arterial$ Locali'area le'iunii traumatice este cel mai )re$c!ent la ni!elul
istmului aortic *I=-I;G in ca'uri+# aic (n portiunea iniial a aortei
escenente# imeiat istal e oriEinea su%cla!iei st/n0i$ n peste I;G in
ca'uri aceast le'iune este rapi )atal$ In circa ;G in ca'uri e2ist mai mult
e o sin0ur le'iune$
5ta%ilirea ia0nosticului e ruptur traumatic a aortei necesit un mare
0ra e suspicEune in partea meicului# at )iin )aptul c ma3oritatea
pacienilor au &i alte le'iuni asociate$ Din ne)ericire nu e2ist semne clinice
pato0nomonice# ar# ac tratamentul nu se instituie imeiat# consecina !a )i
cel mai pro%a%il moartea imeiat$
Durerea toracic &i (n spate &i ispneea sunt semnele clinice cele mai
)rec!ente ar ele pot )i atri%uite &i le'iunilor parietale$ Rar sunt (nt/lnite semne
ale pre'enei unei mase meiastinale *is)a0ie# strior sau N4ee'in0# r0u&eal#
semne e o%strucie a ca!ei superioare+$ Alte semne clinice care pot aprea sunt
i)erena (ntre tensiunile arteriale msurate la cele ou %rae# scerea
amplituinii pulsului la )emurale *.sinromul e pseuocoarctaie.+# un su)lu
sistolic precorial &iKsau interscapular sau paraple0ia *trau
matic sau isc4emic+$ Fi0$ H?$?;$ Aorto0ra)ie la un pacient ce a Dintre
e2amenele paraclinice su)erit un traumatism toracic intens *accient menionm
importaa eose%it a e2a- e motociclet+ su0ern ruptura traumatic menului
raiolo0ic# acesta e!ieniin a aortei toracice *s0eile ne0re+$ semne ale unei
4emora0ii meiastinale
(n I=-I;G in ca'urile e ruptur e aort toracic$ 5e e!ienia'
lr0irea meiastinal# lipsa conturului net al %utonului aortic# o%struarea
)erestrei aortopulmonare *(ntre aort &i trunc4iul pulmonarei+# e!ierea la
reapta a tra4eei &i (mpin0erea (n 3os a %ron4iei principale st/n0i$
n ca'ul e2istenei suspiciunii e ruptur a aortei este necesar
con)irmarea sau e2cluerea rapi a ia0nosticului$ E2ist patru metoe
ia0nostice ima0istice pentru a reali'a acest scop" an0io0ra)ia# tomo0ra)ia
computeri'at# ec4o0ra)ia &i RMN$
An0io0ra)ia este pro%a%il metoa cea mai si0ur *)i0$H?$?;+$ Are ca
e'a!anta3 )olosirea e su%stane potenial ne)roto2ice &i urata mai lun0 p/n
la e)ectuare$
Tomo0ra)ia computeri'at *7T+ este o meto mai puin )iel$ 5-au
sta%ilit o serie e criterii e po'iti!itate &i e ne0ati!itate pentru e2amenul 7T
*ta%elul H?$J+$ Orice semn po'iti! e ruptur e aort pe 7T tre%uie urmat e
aorto0ra)ie$ 6entru e2cluerea unei le'iuni aortice este ne!oie ca toate criteriile
e ne0ati!itate s )ie (neplinite$
Ta%elul H?$J
7riterii 7T )olosite Tn ia0nosticul rupturii traumatice a aortei
7riterii e ne0ati!itate pentru o ruptur e 7riterii e po'iti!itate pentru
o
aort pe 7T ruptur e aort pe 7T
?$ Opacie)iere %un a aortei prin su%stana e ?$ @ematom meiastinal
(n
contrast conti0uitate cu aorta
H$ Lipsa e arte)acte H$ 6re'ena unui )als ane!rism
J$ 5tuiul este complet J$ 7ontur nere0ulat al aortei
:$ Filmul este interpretat e un raiolo0 cu :$ Lumen aortic septat
e2perien ;$ 6re'ena unui )al intimal
;$ A%senta criteriilor e o'iti!itate
Ec4o0ra)ia transeso)a0ian are ca a!anta3e asupra aorto0ra)iei )aptul c
este mai puin in!a'i!# mai rapi e e)ectuat &i poate )i e)ectuat practic
oriune c4iar (n timpul es)&urrii altor mane!re$ De'a!anta3ul metoei const
(n aceea c nu poate !i'uali'a (ntoteauna arcul aortic &i ramurile sale$ De aceea
un e2amen ne0ati! nu e2clue (n totalitate e2istena unei le'iuni !asculare$
Re'onana ma0netic nuclear este o meto )oarte %un pentru
!i'uali'area aortei toracice &i (n special a iseciei &i a ane!rismelor# ar este
mai puin accesi%il$ Are e'a!anta3ul c pacientul tre%uie s stea a%solut
nemi&cat &i )r aparatura care unui traumati'at 0ra! (i este e multe ori
inispensa%il$
Atituine terapeutic
n ca'ul rupturii traumatice a aortei toracice re'ol!area c4irur0ical este
tratamentul e elecie$ 7u toate acestea e2ist o serie e situaii (n care
inter!enia c4irur0ical pentru ruptura e aort nu este prioritatea a%solut" *?+
la pacienii politraumati'ai unele le'iuni precum 4ematomul epiural sau
4emora0ia masi! intraa%ominal tre%uie re'ol!ate mai (nt/i# *H+ la pacienii
relati! sta%ili 4emoinamic se inter!ine (nt/i )armacolo0ic imeiat ce e2ist
suspiciunea unei rupturi e aort &i *J+ la patru cate0orii e pacieni se continu
tratamentul )armacolo0ic &i se am/n inter!enia c4irur0ical$ Aceste cate0orii
sunt" *a+ pacienii cu le'iuni cere%rale se!ere la care &ansa e supra!ieuire
neurolo0ic este reus !or )i operai a%ia c/n e2ist semne e recuperare
neurolo0ic# *%+ pacienii (n stare septic *sepsis+ !or )i operai a%ia up ce
aceast stare este su% control# *c+ pacieniii cu arsuri e2tinse !or )i operai up
ce riscul e sepsis este reus semni)icati! &i *+ pacienii cu traumatisme se!ere
ale plm/nului rept care nu pot tolera cola%area plm/nului st/n0 necesar
pentru reconstrucia aortei !or )i operai up re)acerea plmnului rept$
Atituinea iniial (n )aia pacientului suspect e ruptur e aort toracic
este aceea&i ca (n )a oricrui pacient se!er traumati'at$ n ca'ul (n care
pacientul este sta%il 4emoinamic se instituie tratamentul )armacolo0ic cu %eta-
%locante# e!entual asociate cu nitroprusiat e soiu$ n ca'ul (n care pacientul
este insta%il 4emoinamic se inic e!aluarea rapi &i tratamentul cau'ei
insta%ilitii 4emoinamice$ Este e reinut c ruptura aortei (n traumatismele
(nc4ise nu este o surs e insta%ilitate 4emoinamic$ n ca'ul rupturii complete
e0raarea este %rusc &i ramatic# oar inter!enia c4irur0ical instantanee
put/n sal!a !iaa %olna!ului$ n rest# insta%ilitatea 4emoinamic are e o%icei
rept cau' o
4emora0ie *a%ominal# pel!ir+ etc$+$ Re'ol!area acesteia repre'int o
prioritate asupra tratamentului c4irur0ical al rupturii aortei$
Tratamentul e)initi! al rupturii traumatice e aort este cel c4irur0ical$
A%orul este i)erit (n )uncie e locali'area le'iunii# iar o e2punere %un este
c4eia re'ol!rii c4irur0icale$ n ca'ul le'iunilor aortei escenente a%orul este
posterolateral st/n0 *prin spaiul I9 intercostal sau patul coastei a 9-a+$ 6entru
le'iunile aortei ascenente sau crosei# a%orul este prin sternotomie meian$
O%iecti!ul tratamentului c4irur0ical este repararea peretelui aortic cu
respectarea lumenului &i a continuitii aortice$ Repararea poate consta (n sutur
termino-terminal up esc4ierea aortei# ar mai )rec!ent const (n
interpo'iia unei prote'e scurte *J-: cm+ *)i0$H? $?<+$
LEZI8NILE 6ENETRANTE ALE AORTEI
n 0eneral le'iunile penetrante ale marilor !ase sunt mai e!iente iar
atituinea terapeutic mai clar ect (n ca'ul traumatismelor toracice (nc4ise$
Mani)estrile clinice epin (n oarecare msur e tipul a0entului !ulnerant$
6l0ile (nepate sau tiate etermin 4emora0ie# )alse ane!risme &i mai rar
)istule arterio-!enoase$ 6roiectilele *0loane# sc4i3e etc$+ pot etermina
4emora0ie# ane!risme &i )istule arterio-!enoase prin interesarea (ntre0ii 0rosimi
a peretelui !ascular sau trom%o' prin interesarea oar partial a peretelui
!ascular$ 6roiectilele etermin le'iuni mai e2tinse la ni!elul !aselor &i
esuturilor in 3ur$ De aceea 4emora0iile prouse e acestea# (n 0eneral# nu
(ncetea' e la sine# cum se (nt/mpl uneori (n ca'ul pl0ilor (nepate$
@emora0ia poate )i e2tern# imeiat e!ient# intern sau mi2t$ n ca'ul
4emora0iei e2terne se recoman iniial controlul prin presiune# ar uneori este
necesar inter!enia c4irur0ical imeiat cu e2punerea !asului le'at pentru
reali'area 4emosta'ei$
@emora0ia intern se poate prouce (n ca!itatea pleural# ca!itatea
pericaric sau (n meiastinul e2trapericaric$ O s/n0erare arterial sistemic (n
ca!itatea pleural nu !a putea )i oprit prin compresia e ctre plm/n# c4iar
ac acesta este !entilat cu presiune po'iti!# spre eose%ire e s/n0erarea
!enoas sau in sistemul arterial pulmonar$ Orice s/n0erare (n ca!itatea
pericaric *arterial sistemic# arterial pulmonar sau !enoas+ poate
etermina tamponaa cariac$ De asemenea# o s/n0erare arterial sistemic (n
imeiata !ecintate a pericarului ar (n a)ara sa poate tampona corul$ O
s/n0erare arterial (n esuturile moi meiastinale se comport ca un 4ematom
pulsatil$ Dac acesta se 0se&te (n !ecintatea tra4eei poate etermina compresia
acesteia$
LEZI8NILE RAM8RILOR AR78L8I AORTI7 N
TRA8MATI5MELE TORA7I7E N7@I5E
Mecanismele e proucere a acestor le'iuni sunt acelea&i care sunt
implicate &i (n proucerea le'iunilor aortei# respecti! acceleraia &i eceleraia
rapi$ 7el mai )rec!ent se (nt/lne&te ruptura trunc4iului %ra4ioce)alc (n
apropierea ori0inii$ Le'iunile carotiei comune &i su%cla!iei st/n0i sunt mult
mai rare$ 6e raio0ra)ie se remarc lr0irea meiastinului superior# apariia unei
arii raio-opace la ni!elul !/r)ului pulmonar rept &i e!ierea tra4eei$
Dia0nosticul e certituine este cel an0io0ra)ic$ 6rincipiile e tratament sunt
similare cu cele ale tratamentului rupturii e aort escenent$
Reconstrucia trunc4iului %ra4ioce)alic se )ace prin sternotomie meian$
5e reali'ea' un ponta3 arterial cu o prote' *in Dacron+ e la aorta ascenent
la trunc4iul %ra4ioce)alic istal e le'iune$ 5e monitori'ea' intraoperator
electroence)alo0ra)ic pacientul# iar la apariia moi)icrilor EEG se introuce un
&unt sau se poate iritrouce un &unt e la (nceput (n toate ca'urile$
n ca'ul le'iunilor carotiei comune st/n0i sau su%cla!iei st/n0i
principiile terapeutice rm/n acelea&i$ A%orul se )ace )ie prin sternotomie
meian# )ie printr-o toracotomie antero-lateral (nalt# )ie prin am%ele$
Toracotomia anterolateral (nalt *(n spaiul III sau I9 intercostal+ o)er
e2punerea cea mai rapi a porEiunii iniiale a celor ou artere &i este )olosit
e elecie la pacienii cu insta%ilitate 4emoinamic$
LEZI8NILE RAM8RILOR AR78L8I AORTI7 N
TRA8MATI5MELE 6ENETRANTE
Dac corul# aorta &i portiunea pro2imal a trunc4iului %ra4ioce)alic
arterial sunt mai )rec!ent le'ate (n carul traumatismelor toracice (nc4ise#
traumatismele penetrante a)ectea' mai )rec!ent carotiele comune &i
su%cla!iile ca &i !enele 3u0ulare# su%cla!ii# %ra4ioce)alice &i ca!a superioar$
Rata e mortalitate este )oarte mare att atorit e%itului san0!in crescut al
acestor !ase# c/t &i atorit pro%a%ilitii mari e le'are neurolo0ic$
n ca'ul le'iunilor penetrante ale marilor !ase inter!enia c4irur0ical se
impune imeiat$ n ca'ul pacienilor insta%ili 4emoinamic# up urmarea
pa&ilor stanar in protocolul e resuscitare toracotomia se e)ectuea' c4iar la
ni!elul
camerei e ur0en# iar transportul (n sala e operaie se$)ace a%ia up
controlul s/n0errii &i reec4ili%rare$
6acienii care sunt (ntr-o stare sta%il in punct e !eere 4emoinamic
tre%uie e!aluai rapi &i apoi transportai e ur0en la sala e operaie$
.Ini)erent e c/t e sta%ili ar prea ace&ti pacieni# ei sunt (ntr-un pericol
iminent e colaps !ascular prin 4emora0ie e2san0!inant care este )oarte
pro%a%il s )ie ire!ersi%il ac e2punerea operatorie nu s-a )cut (nainte ca
aceasta s apar. *DeAaMeL# ?IF=+$
9or )i urmate principiile c4irur0iei !asculare &i anume controlul iniial
pro2imal &i istal al !asului ce urmea' a )i reparat# sutura !asului )r
(n0ustarea lumenului &i anastomo'e )r tensiune$
FI5T8LELE ARTERIO-9ENOA5E 6O5TTRA8MATI7E
7/n a0entul traumatic reali'ea' simultan o pla0 lateral arterial &i
una pe !ena satelit# )istula se constituie imeiat$ Alteori# ea apare tari! prin
esc4ierea (n !ena satelit a unui 4ematom pulsatil sau a unui ane!rism
posttraumatic$ Factorul traumatic reiese e o%icei clar in anamne'# ar e2ist
&i situaii (n care mani)estrile clinice iniiale# mai puin '0omotoase# nu permit
sta%ilirea le0turii (ntre traumatism &i complicaia pre'ent$ Locali'area )istulei
este !aria%il" la mem%re# (n re0iunile cer!ical# toracic etc$
6rincipala moi)icare 4emoinamic eterminat e )istula arterio-
!enoas este repre'entat e trecerea unei cantitii e s/n0e irect in arter (n
!en# cu ocolirea reelei capilare$ 9olumul san0!in &untat prin )istul epine e
supra)aa acesteia# cali%rul a2ului arterial e alimentare &i istana )a e cor$
Moi)icrile mor)o-)uncionale pe care le etermin sunt (n )uncie e cali%rul#
urata e e!oluie a )istulei# e !/rsta la care a aprut# e starea cario-
circulatorie a pacientului &i (n mo esenial (n )uncie e e%itul e sn0e al
)istulei$
n amonte e comunicare artera se ilat &i se alun0e&te# (n timp ce (n
a!al )lu2ul arterial scae &i cali%rul arterei iminu$ n sectorul !enos satelit
cre&te presiunea !enoas &i proportia s/n0elui o2i0enat *arterial+# a!/n ca
urmare cre&terea saturaiei (n o2i0en$ Reeaua !enoas in !ecintate se ilat &i
e!ine pulsatil# circuitul san0!in suplimentar implicat e )istul etermin
cre&terea (ntoarcerii !enoase spre cor &i a e%itului &i ritmului cariac$ 5e poate
a3un0e (n timp la su)erin cariac prin suprasolicitare iastolic *prin cre&terea
presarcinii+" insu)icien cariac 4iperinamic$
Mani)estri clinice &i ia0nostic
5emne clinice 0enerale$ Trecerea unei cantiti e s/n0e prin )istul
etermin scerea moerat a tensiunii arteriale sistolice &i iastolice# (ns
mecanismele compensatorii pot menine componenta sistolic la !alori normale
sau c4iar crescute$ 7re&terea ritmului cariac# a (ntoarcerii !enoase# a !olumului
circulator &i a e%itului cariac alctuiesc sinromul 4iperMinetic$ Ritmul
cariac scae ac se (ntrerupe temporar comunicarea prin )istul *prin
comprimarea arterei (n amonte e )istul+$
5emne re0ionale$ Trunc4iurile !enoase alimentate e )istul se ilat &i la
ni!elul lor presiunea cre&te$ 9enele mari in !ecintatea )istulei e!in pulsatile$
Artera in amonte se ilat# se alun0e&te &i este 4iperpulsatil$ 6ulsul este mai
amplu easupra )istulei# ar (n a!al are o amplituine sc'ut$ 6ot )i pre'ente
c4iar semne e isc4emie$ Dac )istula se constituie (n perioaa e cre&tere#
)lu2ul san0!in crescut sau 4iperpresiunea !enoas etermin 4ipertro)ia e2trem
ittii$
5emne locale$ La ni!elul )istulei# palpator# se percepe tril sistolo-iastolic#
continuu# cu (ntrire sistolic$ La auscultatie se constat su)lu continuu cu
ma2im e intensitate la ni!elul )istulei# ar transmis pe a2ele !asculare *arterial
&i !enos+ la istan$ n reptul )istulei poate )i pre'ent o tume)acie cu 0ra e
pulsatilitate !aria%il$ Distal e )istul pot e2ista semne clinice e isc4emie
cronic sau e sta' !enoas cu eem cronic# ulceraii cronice atone# 4iperpi0-
mentare te0umentar $
Fistula apare ca o comunicare irect# prin intermeiul unei ca!iti ane!rismale
sau prin intermeiul unui canal$ n !enele alimentate e )istul su%stana e
contrast trece rapi# (nainte e a opaci)ia arterele in a!al$ Trunc4iurile !enoase
sunt ilatate &i cu )lu2 a%unent &i rapi$
O2imetria e!ienia' !alori mari in !ena alimentat e )istul$ 6resiunea
!enoas este ma2im la ni!elul comunicrii arterio-!enoase$
E2amenul eco0ra)ic cu Doppler poate a &i el in)ormaii cu pri!ire la
acest tip e le'iune$
E9OL8TIE$ 7OM6LI7ATII
n ca'ul )istulelor cu e%it mare situate pe !ase importante insu)iciena
cariac se instalea' precoce$ E!oluia spontan se caracteri'ea' prin apariia
complicaiilor" isc4emie (n teritoriul situat (n a!al e )istul# 4emora0ii prin
ruptura unor !ene ilatate# ulceraii cutanate# ilataii ane!rismale ale arterei e
alimentare$
Rar pot apare complicaiii e temut" em%olia pulmonar &i in)ecia
eno!ascular local$
TRATAMENT
Tratamentul este c4irur0ical &i are ca o%iecti! suprimarea )istulei &i
resta%ilirea )lu2ului san0!in arterial &i !enos$ Inter!enia tre%uie s )ie c/t mai
precoce atunci c/n )istula are e%it mare sau ac este pre'ent la copii$ E2ist
mai multe proceee c4irur0icale# (n )uncie e mrimea &i locali'area )istulei
Dac )istula se pre'int ca o ca!itate inter-arterio-!enoas# isecia este
i)icil# ar se poate reali'a 4emosta'a preala%il *controlul !aselor+$ 5e poate
reali'a enoane!rismora)ia care const (n secionarea rapi a sacului urmat e
sutura rapi a ori)iciilor arteriale in interiorul sacului ane!rismal$
7/n comunicarea arterio-!enoas se )ace printr-un canal# acesta se poate
li0atura sau# mai %ine# se !a seciona (ntre li0aturi$ Dac acest canal este lar0 se
pre)er seciunea-sutur$
Fistula poate )i a%orat trans!enos sau transarterial" se sectionea' !ena
sau artera# se suturea' 'ona e comunicare# apoi se resuturea' !ena#sau artera$
Dac nu se poate e)ectua 4emosta'a pro!i'orie e)icace &i isecia !enei
este periculoas *e e2emplu# )istula arterio-!enoas e la ni!elul (ncruci&rii
4ipo0astrice+# se recoman suprimarea )istulei preceat e %L-pass-ul arterial$
E2ere'a )istulei poate )i urmat e resta%ilirea )lu2ului arterial &i !enos
prin interpo'iie e 0re) !enoas sau protetic$
.+$