OCLUZIILE INTESTINALE

Prof. Dr. Dorel Firescu

Definitie
Reprezint un sindrom caracterizat
prin oprirea tranzitului pentru
materii fecale si gaze datorit unei
obstrucii mecanice sau dinamice.
Clasificare
Sunt mai multe criterii de clasificare
a ocluziilor, n funcie de:
1. etiopatogenie, se pot clasifica n :
dinamice sau funcionale i pot fi:
paralitice
spastice;
mecanice sau organice, care pot fi:
ocluzii mecanice fr tulburri circulatorii,
realizate prin corp strin sau compresiune
extrinsec,
ocluzii mecanice la care se asociaz tulburri
vasculare= ocluzii prin strangulaii;

2. topografie, in funcie de sediul la
care se realizeaz obstacolul,
ocluziile pot fi:
nalte, pn la unghiul lui Traitz;
joase, de la unghiul lui Traitz n
jos;
3. criteriul clinico-evolutiv; in funcie de
intensitatea instalrii fenomenelor,
ocluziile pot fi:
acute,
subacute,
cronice;
4. tulburri vasculare :
ischemiante
neischemiante;
5. clasificarea chirurgical, pot fi :
primitive, cnd apar la bolnavi neoperai (n
antecedente)
secundare, atunci cnd apar imediat n
postoperator sau tardiv;
Etiopatogenie.
Ocluzia mecanic apare prin
strangularea lumenului intestinal la
care se asociaz sau nu i tulburri
circulatorii imediate, i se pot
produce prin :
bride peritoneale ce comprim
ansa intestinal pe plan dur;
volvulus rsucirea ansei n jurul
axului su, mecanismul
presupunnd att un mezou ct
i o ans mobil;
invaginaia se produce prin
mecanismul de telescopare a unui
segment intesinal n lumenul
proximal sau distal ce produce o
strangulare n zona de penetraie
ca urmare a hiperperistalticii;
strangularea intern intereseaz
de obicei intestinul subire, rareori
colonul i stomacul, producndu-se
datorit unor defecte parietale;

Ocluzia mecanic poate aprea i prin
obstrucia lumenului intesinal, fr
tulburri vasculare imediate astfel:
Prin obstacole mecanice extrinseci prin
compresiune (bride postoperatorii, post-
traumatice, postinflamatorii, tumori
abdominale sau retroperitonerale,
fibroza retroperitoneala, corpi strini-
cmpuri);
Prin obstacole mecanice intrinseci:
stenoze tumorale( polipi, neoplazii),
stenoze inflamatorii (rectocolit, boal
Crohn), calculi biliari migrai, corpi
strini intraluminali, fecaloame, etc.
Ocluzia dinamic sau funcional apare
printr-un dezechilibru simpatico-
parasimpatic, care se caracterizeaz prin
pareze sau spasme intestinale care
afecteaz de obicei intestinul subire i
mai puin celelalte segmente ale tubului
digestiv.
Cauzele sunt:
afeciuni ale sistemului nervos prin:
traumatisme craniene sau medulare,
accidente vacsulare cerebrale,
meningite, etc.
Afeciuni abdominale acute :
peritonite acute localizate sau generalizate,
infarct intesinal,
hemoperitoneu;
Afeciuni vasculare prin:
tromboza venei porte,
flebita venei cave inferioare;
Intoxicaii prin:
uremie,
porfirie,
saturnism,
acidoza diabetic
medicamente ca fenotiazide,
antiparkinsoniene, clonidin;


Tulburri metabolice: dezechilibre
hidroelectrolitice:
hipomagnezemie,
hipocalemie,
deshidratare,
azotemie,
hipoxie;
Boli endocrine:
hipotiroidia;
Fiziopatologie.
Ocluzia dinamic apare prin blocarea
progresiei coninutului intestinal datorit
hipomotilitii produs printr-un
dezechilibru simpatico-parasimpatic.
dominanta simpatic implic inhibiia
motilitii intestinale urmat de distensia
de gaze i lichide -cum se intmpl n
cazul:
traumatismelor cranio-cerebrale,
n faza iniial a ocului,
n colici,
torsiuni de organe;

predominan parasimpatic produce
un spasm intens i permanent a unui
segment intestinal. Apare :
n fazele tardive ale ocului,
n deshidratare,
n hipocalcemie.

Ocluzia mecanic, datorit prezenei
obstacolului intraluminal, se manifest
prin oprirea tranzitului intestinal care
poate apare brusc sau treptat, producnd
distensia ansei craniale.
O particularitate n cazul obstruciilor
mecanice o constituie stangularea
intestinal odat cu ntreruperea
tranzitului intestinal, fiind afectat i
vascularizaia segmentului strangulat.
Odat ce mecanismul ce declaneaz
fenomenul ocluziv s-a instalat se produc
o serie de modificri la nivel intestinal
constnd n dilataia segmentelor
suprajacente regiunii afectate datorit
contraciilor intestinale care tind s
nving obstcolul.
Datorit dilataiei intestinale apar
modificri la nivel regional:
la nceput fiind afectat numai circulaia
venoas =staza venoas la nivelul
anselor (parietal);
urmat de tulburri de permeabilitate,
= extravazarea de lichide n:
lumenul intestinal,
perete unde = edem
peritoneu= ascit.
Aceast extravazare de lichide conduce
la deshidratare celular cu hipovolemie.
Odat ce fenomenele progreseaz
apar i modificri ale circulaiei
arteriale datorit dilataiei anselor
intestinale i creterii tensiunii din
pereii anselor peste presiunea de
perfuzie a arteriolelor i capilarelor
de la nivel parietal, conducnd la
instalarea unor zone de infarctizare
cu necroze parcelare.
n consecin apare hipovolemia care
devine o cauz de evoluie a unor
perturbri biologice i clinice
reprezentate de:
deshidratare,
hipotonie plasmatic,
hemoconcentraie,
hipotensiune arterial,
tahicardie, etc.

Manifestri clinice. Simpotomatologia
este foarte divers, funcie de natura
agentului cauzator, i poate fi clasificat
astfel:
Semne funcionale depind de sediul i
mecanismul ocluziei i pot fi:
a. Durerea:
- este principalul semn;
- poate debuta brusc sau cu caracter
mai puin violent;
b. Vrsaturi - pot apare:
- rapid n cazul ocluziilor nalte sau prin
strangulare (prin mecanism reflex);
- tardiv n cazul ocluziilor joase;
c. Intreruperea tranzitului pentru fecale
i gaze apare:
- de la nceput n cazul ocluziilor joase;
- tardiv n cazul celor nalte;
d. Distensia abdomenului poate fi :
- asimetric,
- generalizat;
- poate lipsi n cazul ocluziilor nalte;

Semne obiective:
a. Inspecia, arat:
- distensia abdomenului
(meteorismul abdominal);
- eventualele cicatrici postoperatorii.
Uneori se pot vizualiza colici de
lupt, adic micri peristatice la
persoanele slabe;
b. Palpare, relev un abdomen:
- destins, n tensiune, dureros sau
nedureros;
- durerea putnd preciza uneori
mecanismul de apariie a ocluziei i n
unele cazuri se pot ntlni i semne de
iritaie peritoneal;
c. Percuia, ne indic:
timpanismul, localizat sau generalizat;
dispariia matitilor fiziologice
d. Auscultaia, se pot percepe:
zgomote hidroaerice
linite total;
Semne generale, difer funcie de
momentul examinrii ct i de
mecanismul care declaneaz ocluzia,
putnd merge de la mici manifestri
generale (cu anxietate, febr) pn la
tulburri generale grave ca
hipotensiune su stare de oc.
Explorrile paraclinice constau n:
1. examen de laborator ne relev:
hemoconcentraie datorit deshidratrii
bolnavului,
azotemie,
creterea creatininei sanguine,
tulburri ale ionogramei;
2. examenul radiologic:
a. radiografia abdominal simpl,
difer
n funcie de momentul n care a fost
executat:
- dac a fost executat la debut,
atunci se poate vizualiza numai o
dilataie a unei anse;
ct i de locul unde exist obstacolul
imagini hidroeaerice mici, n cazul
anselor intestinului subire
- hidroaerice mari n cazul ocluziilor
colonice;


b. radioscopia eso-gastro-duodenal,
poate evidenia obstacole pn la
nivelul valvei ileo-cecale;
c. irigoscopia, se folosete pentru
ocluziile joase;

3. endoscopia, se poate realiza:
- att la nivelul polului superior;
- ct i al polului inferior al tubului
digestiv;
putnd evidenia n unele cazuri
mecanismul de producere al
ocluziei, n special cel tumoral;
n unele cazuri are i rol terapeutic
(devolvularea sigmoidian);
4. ecografia i computertomografia:
- au rezultate slabe n precizarea
diagnosticului de ocluzie;
- se indic numai n cazul
suspiciunilor unor tumori;
Diagnosticul se susine pe baza:
- anamnezei,
- semnelor clinice;
- a examenului radiologic, care de
cele mai multe ori este suficient
pemntru confirmarea diagnosticului
de ocluzie intestinal.
Datorit variaiilor de cauz care produc
fenomene ocluzive intestinale, exist o
serie de particulariti n cazul clasificrii
ocluziilor, i anume:
n funcie de topografie:
ocluziile nalte pn la unghiul lui Traitz
sunt caracterizate prin:
- absena meteorismului;
- vrstura precoce;
- prezena tranzitului pentru materii
fecale i gaze la nceput.
in cazul celor joase:
- abdomenul este destins
(meteorizat);
- vrsturile apar tardiv, cu aspect
fecaloid, n cantitate mare;
- absena de la nceput a tranzitului
intestinal pentru gaze i fecale.

n funcie de patogenie:
ocluziile paralitice evolueaz:
- cu distensie abdominal mare;
- silentium abdominal,
- cu ntrerupere total a tranzitului
intestinal;
- cu vrsturi ce cresc cantitativ;
ocluziile prin strangulare:
- au debut brusc;
- cu dureri atroce;
- paloare;
- transpiraii;
- distensie abdominal de la nceput
datorit ocului;
- cu vrsturi precoce, la nceput
reflexe, apoi cresc cantitativ datorit
obstacolului intestinal.

Tratament. Cnd este internat un
bolnav cu ocluzie intestinal, se
procedeaz n felul urmtor:
se precizeaz diagnosticul de ocluzie
intestinal;
se recolteaz set complet de analize;
se efectueaz o clisma evacuatorie n
ncercarea de a degaja bolnavul;
se interneaz n secia de terapie
intensiv;
Odat internat pe secie se aplic trei
catetere:
sond de aspiraie nazogastric;
linie venoas pentru reechilibrarea
bolnavului;
montarea unei sonde urinare pentru
monitorizarea diurezei.
Scopul acestor manevre este aducerea
bolnavului la nite parametri biologici
ct mai aproape de normal.
Obiectivele tratamentului n cazul
ocluziilor intestinale sunt:
Reechilibrarea bolnavului, care se face
att pre, intra ct i postoperator i
cuprinde reechilibrarea:
- hidroelectrolitic;
- nutritiv;
- nervoas;
ct i o serie de msuri de reanimare
pentru funciile cardiac, pulmonar,
renal;
Decomprimarea abdomenului, care se
realizeaz:
n preoperator prin sonda nazogastric;
intraoperator printr-o serie de manevre
i metode chirurgicale de degajare pe
masa;
postoperator prin meninerea sondei
nazogastrice pn la reluarea
tranzitului intestinal;
Rezolvarea cauzei care a provocat
sindromul ocluziv:
devolvulri;
dezinvaginri;
secionri de bride sau aderene;
rezecii intestinale pentru
strangulri sau stenoze
profilaxia recidivelor, are scopul de a
preveni un eventual sindrom ocluziv
prin diminuarea sau eliminarea unor
factori cauzatori, i anume:
aranjarea anselor intestinale ntr-o
poziie ct mai anatomic;
splarea peritoneului,
Administrarea intraperitoneala de
solutii macromoleculare care previn
formarea aderentelor, etc.