Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definitie
Embolia pulmonara ocluzia patului arterial
inselatoare
Patogeneza
Triada Virchow:
1. Staza venoasa
2. Leziune endoteliala
3. Trombofilie
Sta la baza bolii tromboembolice
Patogeneza
Factori de risc predispozanti majori OR 10
Patogeneza
Factori de risc predispozanti intermediari OR 2-9
Patogeneza
Factori de risc predispozanti minori OR 1-2
Laparoscopia (1)
Repausul la pat peste 3 zile (1,2)
Sarcina-perioada prepartun (1,2)
Varsta inaintata (1,2)
Obezitatea
(1,2)
Varicele membrelor inferioare
PATOGENEZA
30 % TEP nu prezinta factori
predispozanti!!!
TROMBOFILIA
Deficit proteina C
Deficit proteina S
Deficit AT3
Sindrom antifosfolipidic
Factor V Leyden
Mutatia genei protrombinei 20210
Hiperhomocisteinemie
FIZIOPATOLOGIE
c
Fiziopatologie
FiziopatologieTEP
Eliberare citokine ca urmare a trombozei arteriale
Epidemiologia
Incidenta in populatia generala : 70-113 /100000
Incidenta creste cu varsta: 25-35 ani: 25-30/1000000
Epidemiologia
Mortalitatea diferita in functie de profilul de risc
CLINICA
Simptome si frecventa lor:
Dispneea 80%
Durerea toracica pleuritica: 52%
Tusea 20%
Sincopa 19%
Durerea toracica substernala(staza hepatica, VD dilatat)-11%
Hemoptizia 11%
Puncte
Factori predispozanti
DVT sau PE in antecedente
Interventii chirurgicale
majore
Neoplazii
Simptome
Hemotpizia
Semne Clinice
Tahicardia 95-110/min
Tahicardia 75-95
Scorul Geneva
Scor 11: probabilitate crescuta TEP
Scor 4-10: probabilitate medie TEP
Scor 0-3: probabilitate scazuta TEP
Scorul Wells
Ghid ESC 2010
Probabilitate crescuta: 7
Probabilitate intermediara : 2-6
Factori predispozanti
DVT sau PE in antecedente
1.5
Interventii chirurgicale
majore
1.5
Cancer activ
Simptome
Hemoptizia
Semne clinice
1.5
Judecata clinica
3/-3
categoria de risc
Specificitate 20-25%
BNP si cTnI : pentru stratificarea riscului TEP.
Nt pro BNP peste 500pg/ml, cTnI peste 0.05ng/ml
Leucocitoza: semn de suprainfectie infarct
pulmonar
Semne ale unei potentiale boli neoplazice:
sindrom inflamator(VSH crescut, trombocitoza), sd.anemic
EAB: hipoxemie si hipocapnie
ECG
Tahicardie sinusala
Tulburari de ritm supraventriculare(FIA, flutter atrial
paroxistice)
Ax QRS la dreapta peste 90 grade
BRD major acut
S1 Q3 T 3-semne ECG de fortare VD
S in D1, Q in D3 ca urmare a deplasarii anterioare a VD si
suprasolicitarii de volum si presiune VD-apar inca din
momentul acut
T negativ in V3 subacut, corelat cu miscarea
paradoxala SIV ecografic
ECG
ECG
Radiografie CP
Semne: Normala-24%
Radiografie CP
Ecocardiografic
Manifestari ale suprasolicitarii VD
Regurgitare tricuspidiana
VCI dilatata
Flux inversat in VCI, cu reflux
Ecocardiografic
Ecocardiografic
pulmonare
Rol in diagnosticul emboliilor pulmonare pana la nivel
segmentar
Nu poate exclude singur o embolie pulmonara mica,
subsegmentara, si nici nu o poate confirma
In combinatie cu ecografia Doppler venos membre
inferioare, criteriu de excludere pentru TEP
Arteriografia Pulmonara
Standard de aur pentru diagnosticul TEP
Limitarea principala legata lipsa disponibilitatii, de
riscurile crescute
cTnI
Soc
(hipoperfuzie
periferica si TA
sub 80mmHg)
Crescut
Mt peste 20%
Internat
+/-
+/-
+/-
Intermediar
+/-
Mt 2-20%
+/-
Internat
+/-
Scazut
Mt sub 20%
Poate fi tratat
ambulator
TROMBOEMBOLISM
PULMONAR NONHIGH
RISK PRESUPUS
Probabilitate clinica
scazuta/intermediar
D dimeri
negativi
Exclus
Probabilitate clinica
crescuta
D dimeri pozitivi
CT toracic
multidetector
diagnostic
CT toracic
multidetector
pozitiv,diagnostic
CT toracic
multidetector
negativ, exclus
Pacient stabil, CT
toracic disponibil
DA
CT toracic cu
contrast i.v.
NU
Ecocardiografie
Fara semne
fortare VD,
elaboreaza alt drg
Semne eco de
fortare VD
Pacient stabilizat
Pacient instabil,
aplica tratament
Pb.scazuta
Pb.medie
Pb crescuta
Angiografie
pulm.diagnostica
Scintigrafie V/Q
diagnostica
+/-
US evidentiind
TVP proximala
Ct toracic cu TEP
suprasegmentar
CT toracic cu TEP
subsegmentar
+/-
+/-
+/-
Pb
scazuta
Pb medie
Pb
crescuta
Test sensibilit.crescuta
Test ss.medie
V/Q Negativa
V/Q Nondiagnostica
+/-
Arteriografie pulm.negativa
D dimeri
TRATAMENT EMBOLIE
PULMONARA CU RISC CRESCUT
Anticoagularea cu UFH tb initiata urgent clasa I A
Hipoensiunea sistemica tb combatuta prin administrare de fluide i.v.
clasa IC
Drogurile vasopresoare trebuie utilizate pentru corectia hipotensiunii
clasa IB
Terapia trombolitica este indicata la pacientii cu risc crescut
clasa IA
Embolectomia chirurgicala e indicata la pacientii cu contraindicatii absolute
pentru tromboliza, sau la care aceasta a esuat
clasa IB
Oxigenoterapia este indicata la pacienti hipoxici clasa IB
Suportul ventilator indicat la pacientii instabili ventilator clasa IB
Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor proximali indicata ca
varianta la embolectomia chirurgicala
clasa IIA
Dobutamina/dopamina pot fi utilizate la pacientii cu semne de DC scazut si TA
normala
clasa IIA
Incarcarea agresiva cu fluide nu este recomandata
clasa III
TRATAMENT TROMBOEMBOLISM
PULMONAR NON HIGH RISK
Terapia anticoagulanta cu Fondaparinux, Enoxaparine, UFH trebuie
initiata urgent I
Enoxaparin sau fondaparinux sunt de electie pentru terapia
anticoagulanta in TEP nonhigh risk I
Pacientii cu risc hemoragic crescut si disfunctie renala vor fi tratati cu
UFH, cu aPTT de 1.5-2.5 ori normal I
Terapia cu LMWH sau fondaparinux se mentine cel putin 5 zile I
Trecerea pe terapie cu ACO se face dupa cel putin 2 zile de
anticoagulare cu INR eficient I
Anticoagularea cu antivitaminic K se face cu INR 2-3 I
Terapia trombolitica nu este indicata de rutina la pacientii nonhigh risk
dar este o solutie pentru cei cu risc intermediar si disfunctie ecografica
VD IIB
Pacientii low risk au contraindicatie de terapie trombolitica III
TERAPIA TROMBOLITICA
Regimul SK
Actual 2 regimuri SK, unul clasic, pe durata a 24 de ore,
TERAPIA TROMBOLITICA
Regimul tPA
100mg dozate in 2 ore sau regim rapid-0.6mg/kg in 15
TERAPIA TROMBOLITICA
Urokinaza:
4400 u/kg bolus, apoi 4400 U/kh/h timp de 12-24h
Regim rapid 3000000U in 2 ore
Reactii hemoragice scazute fata Sk
evidenta
Stop trombolitic, anticoagulant
Administrare PPC, MER, crioprecipitat, masa
trombocitara, concentrat factori de coagulare
Interventie locala pentru oprirea hemoragiei
CONTRAINDICATIILE TERAPIEI
TROMBOLITICE
Majore(absolute): AVC hemoragic
CONTRAINDICATIILE TERAPIEI
TROMBOLITlICE
Minore(relative) :
TERAPIA ANTICOAGULANTA IN
FAZA ACUTA
Posibilitatea utilizarii UFH (optim la cei cu TEP cu risc
crescut)
60 U bolus apoi 12 U/kg/h cu reglare functie aPTT
aPTT terapeutic 50-70 sec
Reactii adverse: trombocitopenia la UFH(autoimuna
sau nu) solutii: fondaparinux, enoxaparin
osteopenia, hipocalcemia
Reactii adverse hemoragice
aPTT
DOZA
sub 35s
35-45s
45-70s
La fel
70-90s
Scade cu 2 U/kg/h
Peste 90s
TERAPIA ANTICOAGULANTA IN
FAZA ACUTA
Enoxaparin
TERAPIA ANTICOAGULANTA IN
FAZA ACUTA
Tinzaparin 175 U /kg in doza unica
Fondaparinux: 5mg s.c. doza unica la sub 50kg
TERAPIA ANTICOAGULANTA PE
TERMEN LUNG
Pacientii cu TEP cu factor predispozant reversibil necesita ACO cu
antivitaminic K 3 luni
IA
Pacientii cu prim episod de TEP fara factor predispozant necesita terapie cu
ACO cel putin 3 luni IA
Pacientii fara factori predispozanti cu TEP pot fi anticoagulati permanent de la
primul episod daca ACO poate fi facuta cu raport beneficiu/risc corespunzator
II B
Pacientii cu TEP recidivat necesita ACO permanenta I
Pacientii neoplazici cu TEP pot fi anticoagulati cu LMWH primele 3-6 luni II A
(studiul COLT) IIA
Apoi pacientii neoplazici trebuie anticoagulati permanent cu antivitaminic K I
Pacientii la care se decide anticoagularea permanenta trebuie urmariti ca
Studii PE
masiv
trombolizat
Studii PE
masiv cu
UFH
Studii PE
nonmasiv
trombolizat
Studii PE
nonmasiv UFH
Recurenta
PE sau
deces
9.4%
19%
5.3%
4.8%
Recurenta
PE
3.4%
7.1%
2%
2.8%
Deces
6.3%
12.7%
3.3%
2.4%
Hemoragii
majore
21.9%
11.9%
2.4%
3.2%
EMBOLECTOMIE CHIRURGICALA
TROMBOZA
VENOASA
PROFUNDA
DEFINITIE
Obstructia sistemului venos profund prin trombus, cel
EPIDEMIOLOGIE
Incidenta 80/100000loc (posibil subevaluata) in US
1 din 20 de persoane prezinta episod TVP in cursul
vietii
600000 spitalizari anual pentru TVP
Raport egal B/F
Incidenta la pacientii spitalizati 20-70%
Mortalitatea anuala atribuibila continuumului
TEP/TVP 200000/an
Abela GS 2004
FIZIOPATOLOGIE
Presiune hidrostatica crescuta, incetinirea fluxului
CLINIC
Edem
Cianoza secundar stazei venoase
Durere (mai ales la compresia muschilor posteriori ai
gambei-Homans)
Functiolesa
Temperatura locala crescuta
CLINIC
Phlegmatia alba dolens
Phlegmatia coerulea dolens
Manevra Homans
Scorul
Cancer activ
TVP in antecedente1
Diagnostic alternativ
-2
DETERMINARI PARACLINICE
D dimeri: rol de excludere, prin Ss crescuta de peste
INVESTIGATII IMAGISTICE DE
PRIMA LINIE
INVESTIGATII IMAGISTICE DE A
DOUA LINIE
VENOGRAFIA CU SUBSTANTA DE CONTRAST
Standard de aur in urma cu ani de zile,actual de
rezerva
Utila la pacienti cu modificari trofice importante,
edeme masive, la care examenul Doppler nu confera
acuratetea corespunzatoare
Poate diferentia o tromboza acuta fara flux distal- de
una subacuta recanalizata-evidentiere stricturi,
stenoze locale, fibroza, cu flux distal
INVESTIGATII IMAGISTICE DE A
DOUA LINIE
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
Avantajul posibilei investigatii a patologiei asociate-
patologia neoplazica
Cost crescut, posibil rezultate fals pozitive
Indicata in aceleasi situatii ca venografia cu substanta
de contrast
Evidentiaza absenta fluxului venos distal si poate
evalua extensia trombozei
ALGORITM DIAGNOSTIC
Suspiciune TVP
Probabilitate
clinica(Wells)
Scazuta,
efectueaza
Ddimeri
Crescuta, efectueaza US
venoasa
Pozitiva, incepe
tratament
Negativa,
exclude TVP
sau repeta peste
2 sapt
pozitivi
Negativi
, exclus
DVT
TRATAMENT
NEFARMACOLOGIC
Profilaxie primara: evitare imobilizare prelugita,
procliva
TRATAMENT
FARMACOLOGIC ANTICOAGULANT
UFH sau LMWH
UFH: 80 u / KG bolus apoi 18 U/kg/h, cu control aPTT 50-70
LMWH: Certoparina
Dalteparina 100 U/kg x 2/zi
Enoxaparina 1 mg/kg x 2/zi
1.5mg/kg doza unica
Nadroparina 85U/kg x 2/zi sau 171 U/kg doza unica
Tinzaparina doza unica
Fondaparinux 5mg(sub 50kg), 7.5mg(50-90kg), 10mg
peste 100kg s.c. doza unica
Profilaxia primara TVP: Enoxaparina 60mg/kg doza unica s.c.
TRATAMENT
FARMACOLOGIC ANTICOAGULANT
Terapia cu UFH sau LMWH cel putin 5 zile,
TRATAMENT
FARMACOLOGIC TROMBOLITIC
SK 250000 u bolus apoi 100000U /h timp de 24-30 ore
TRATAMENT
INTERVENTIONAL
Filtre la nivelul VCI la pacienti cu contraindicatie sau
Tvp ileocava
TVP ileocava trombolizata
TEP masiv tratat prin tromboliza/trombembolectomie
Dificultati de mentinere INR corect
Complianta scazuta la terapia ACO
TEP cu rezerva cardiopulmonara scazuta
TEP in conditiile preexistentei filtrului VCI
Neoplazii
Pacienti cu risc crescut TVP ce urmeaza sa fie supusi
unei interventii chirurgicale
Pacienti in imposibilitatea urmarii masurilor de
preventie primara
Pacienti cu leziuni medulare cu risc crescut TVP
VA MULTUMESC