1.

ACONDROPLAZIA

Acondroplazia este o anomalie datorat unor tulburri congenitale la nivelul

cartilajului de conjugare, ce apar ctre sfritul lunii a doua de via embrionar i au
drept consecin ncetarea prematur a activitii acestora i oprirea creterii n
lungime a oaselor lungi.
Dezvoltarea periostal i pericondral este normal, astfel nct oasele tubulare rmn
scurte i groase.
Oasele membranoase se dezvolt normal.
Etiopatogenie:
Afeciunea are o frecven de 1 la 10000 de nateri i predomin la sexul feminin.
Apare rar ca o afeciune ereditar i familial, copiii femeilor acondroplazice fiind
adesea neviabili.
n majoritatea cazurilor cauza este o mutaie recent, fapt care explic numeroasele
cazuri ce apar sporadic.
Tablou clinic:
Disproporia dintre membrele foarte scurte i capul mare se observ de la natere.
Creterea se face lent, nanismul accentundu-se cu vrsta.
Adultul acondroplazic are o statur mic (0,90-1,25 m), membrele scurte i groase
contrastnd cu trunchiul i capul care sunt mari.
Craniul este mare, cu bosele frontale i parietale proeminente i rdcina nasului
aplatizat.
Prile moi sunt prea abundente pentru aceste oase scurte, muchii formnd reliefuri
ce dau acondroplazicului un aspect atletic.
Toracele pare larg datorit claviculelor ce se dezvolt normal, dar par exagerat de
lungi n comparaie cu membrele.
Bazinul aplecat nainte produce o lordoz exagerat.
Minile sunt largi i au un aspect caracteristic de trident.
Intelectul nu este afectat iar caracterele sexuale se dezvolt normal.
Examenul radiologic:
Arat diafize scurte i groase cu cartilaje de conjugare subiri i neregulate care se
nchid prematur.
Scurtarea oaselor lungi are caracter rizomelic, fiind mai pronunat pentru segmentele
proximale ale membrelor.
Diagnosticul diferenial:
boala Vrolick - membrele sunt scurte de la natere, dar scurtarea se datoreaz
numeroaselor fracturi vicios consolidate
rahitism grav - scurtarea membrelor se datoreaz devierilor de ax
tulburrile de dezvoltare ale scheletului din boala Morquio sau Hurler
Evoluia:
Deformrile care apar nainte de terminarea creterii pot s duc la ncurbri i devieri
de ax ale membrelor.
Tulburrile de osificare prezente uneori la nivelul coloanei lombare, pot s produc o
ngustare a canalului medular ce la acondroplazicul adult pot s dea tulburri
neurologice mergnd de la sciatic i pn la paraplegie.
Tratamentul:
Ortopedic sau chirurgical nu poate s influeneze boala dar poate s corecteze un
membru ncurbat sau o deviere de ax la nivelul genunchilor.
n caz de tulburri neurologice poate s fie indicat o laminectomie.
Tratamentul cu hormon de cretere nu a dat rezultate.
Pacienii acondroplazici pot s beneficieze de intervenii chirurgicale de alungire a
membrelor

2.BOALA OSTEOGENIC
Definiie: Exostozele osteogenice, boala osteogenic, condrodisplazia deformant
ereditar sau aclazia diafizar, reprezint un viciu n dezvoltarea procesului
osteogenic a cartilajului de cretere, cu formarea de mase osoase sau cartilaginoase
anormale.
Istoric:
Boala este cunoscut nc din antichitate, fiind menionat pentru prima dat n
scrierile lui Hipocrat i ale lui Celsus.
O serie ntreag de mari clinicieni au fost preocupai de patogenia bolii, consacrnd
studii aprofundate acestei teme, motiv pentru care a fost cunoscut sub denumiri
diferite.
Wirchow o studiaz tiinific n 1875, dndu-i denumirea de eccondroz calcifiant.
n 1890 Bessel-Hagen demonstreaz rsunetul bolii asupra creterii oaselor, enunnd
legea care le poart numele i care a fcut ca boala s mai fie numit i boala BesselHagen.
Etiopatogenie:
Preocupndu-se de patogenia bolii, Wirchow susine existena unor insule
cartilaginoase sechestrate n esutul osos.
Aceste sechestre sau noduli cartilaginoi sunt plasai la periferia cartilajului de
conjugare, dezvoltndu-se ntr-un ritm propriu, independent, fr s participe la
construcia general a osului.
Creterea lor n loc s se fac axial, spre metafiz, se face lateral, deformnd osul.
Puterea de cretere i proliferare a cartilajului se consum parial prin acest furt de
substan osoas, fapt ce explic scurtarea n lungime a osului.
Dezvoltate i implantate pe os, aceste formaiuni constituie exostoze sau
encondroame, putnd fi ntlnite separat, sau pot coexista la acelai subiect, realiznd
maladia osteogenic (Ombredanne).
Frecvena cu care se ntlnesc exostozele este mai mare dect cea exprimat n
statistici ntruct cele unice, de dimensiuni mici, rmn nediagnosticate.
Caracterul ereditar al bolii a fost dovedit, studiile genetice arat c, este vorba de o
transmitere autozomal dominant.
Cu toate c exostozele sunt congenitale, ele devin aparente spre vrsta de 3-4 ani,
moment n care sunt suficient de mari pentru a avea expresie clinic.
Anatomie patologic:
Exostoza n sine este o mas de esut osteo-cartilaginos, nedureroas, localizarea de
predilecie fiind n apropierea cartilajelor fertile; departe de cot, aproape de genunchi.
Au o form variabil, putndu-se ntlni forme nodulare cu baz larg de implantare,
forme pediculate cu vrf ascuit i forme conopidiforme.
Partea liber a exostozei se dezvolt n direcia diafizei, putnd lua aspectul unei
stalactite sau stalagmite.
Foarte multe dintre ele sunt mici, putnd rmne nediagnosticate; altele pot ajunge la
dimensiuni importante.
Pe seciune n ax exostoza prezint un centru osos cu structur de os spongios, centrat
uneori de un canal medular, care comunic cu canalul medular al osului n formele
evoluate.
Urmeaz un nveli cartilaginos cu att mai subire, cu ct exostoza este mai veche.
Periostul osului pe care este implantat exostoza nconjoar pediculul acesteia i se
oprete n locul n care ncepe cartilajul.
Exostoza solitar este localizat cel mai frecvent pe extremitatea inferioar i intern a
femurului i mult mai rar pe extremitatea superioar a humerusului i a tibiei, pe
clavicul sau pe omoplat.

 Exostozele multiple sunt variate ca form, volum i sediu. Dimensiunile lor variaz de
la 3-4 mm la 5-10 cm sau mai mari. n mod curent un bolnav prezint 3-4 exostoze,
fiind citate cazuri care prezentau zeci de exostoze.
Maladia exostozant este un sindrom complex, spre deosebire de exostoza unic,
implantarea exostozelor n acest caz fcndu-se pe un os ngroat, deformat cu
hiperostoze, ncurbri i scurtri mportante.
Scurtarea osului n cazul exostozelor a dus la formularea unei legi a osteogenezei
enunate de Bessel-Hagen :osul pierde n lungime ceea ce ctig n grosime prin
apariia acestor formaiuni aberante.
Fr a avea pretenia de exactitate matematic, scurtrile osoase devin evidente atunci
cnd exist mai multe exostoze pe acelai os, sau exostozele prezente au dimensiuni
mari.
n cazul n care la acelai bolnav sunt interesate concomitent mai multe oase lungi,
scurtrile devin att de evidente nct se poate vorbi de un nanism exostozic.
n astfel de cazuri membrele apar scurte n raport cu trunchiul normal dezvoltat.
La nivelul segmentelor de membre cu oase duble (antebra, gamb) exostozele pot
duce la ncurbri osoase.
ncurbrile se datoreaz pe de-o parte scurtrii osului pe care este prezent exostoza,
astfel nct osul pereche indemn, rmas prea lung se ncurbeaz.
n cazul unei exostoze mari, aceasta mpinge osul alturat i i modific axul.
Consecina acestor creteri inegale este apariia devierilor n var sau n valg ale minii
sau ale piciorului.
Uneori exostozele pot avea localizri mai puin obinuite: oasele bazinului, oasele
craniului, calcaneul, astragalul.
Tablou clinic:
Boala devine manifest clinic n jurul vrstei de 3 ani, sau n cazul exostozelor
solitare mult mai trziu.
Exostozele mici i solitare, fr expresie clinic, pot rmne nediagnosticate sau pot fi
descoperite cu totul ntmpltor n momentul efecturii unei radiografii.
La palpare se pot percepe una sau mai multe formaiuni tumorale osoase situate cel
mai adesea n apropierea genunchiului.
Ele sunt nedureroase, trecnd uneori neobservate de ctre copii, n schimb prinii
alarmai de perspectiva unui proces malign vor solicita medicul.
Exostozele mari atrag atenia prin volumul lor, prin compresiunile vasculo-nervoase
locale, precum i prin deviaiile de ax ale segmentului de membru, la care se adaug
uneori i tulburri de cretere.
Acestea la rndul lor, nu apar n mod constant, dect n cazurile n care exist
exostoze numeroase cu volum mare, unde n urma furtului de substan osoas se
instaleaz scurtri mai mult sau mai puin importante.
Tablou radiologic:
Aspectul radiologic este diferit n raport cu vrsta copilului.
La copiii mici se poate constata doar o neregularitate a corticalei sau o proeminen ce
deformeaz metafiza, pentru ca ulterior s apar un lizereu calcar fin, care circumscrie
parial exostoza.
La copiii peste 5 ani, dup calcificarea complet exostoza poate avea diferite aspecte.
Cele din apropierea genunchiului iau forma unor crlige cu vrful orientat diafizar,
avnd o baz larg de implantare situat suprametafizar.
Altele pot mbrca un aspect conopidiform, n timp ce altele pot lua forme neregulate.
n cazul exostozelor examenul radiologic va preciza sediul, numrul, forma i
dimensiunile acestora, precum i deformrile osoase existente.
Consemnm faptul c la copii exist o mare discordan ntre volumul clinic i cel
radiologic al exostozelor.
O dat cu trecerea timpului, exostoza se calcific i aceast discordan dispare.
Diagnostic pozitiv:

 Diagnosticul pozitiv se face uor. avndu-se n vedere caracterele exostozei:

tumoret osoas unic sau multipl, aprut n apropierea cartilajelor de
cretere, manifest clinic dup vrsta de 3-5 ani.
Radiografia confirm diagnosticul.
Diagnostic diferenial:
calus hipertrofic - difer ca form, sediu i dimensiuni, anamneza este edificatoare
hiperostozele inflamatorii n cadrul diverselor osteite traumatice - difer ca sediu i
dispoziia perpendicular sau oblic a traveelor osoase, vrsta la care apar; i n acest
caz datele anamnestice precizeaz alturi de examenul radiologic diagnosticul.
osteosarcomul - unele exostoze conopidiforme pot fi confundate cu acesta, tabloul
clinic, precum i imaginea radiologic diferit cu lipsa distrugerilor osoase i conturul
net al diafizei pledeaz pentru exostoz
condroamele multiple
osteocondropatiile localizate - au localizri specifice
Evoluie i complicaii:
Exostozele mici au o evoluie benign, uneori fr coresponden clinic, putnd
rmne nediagnosticate.
Exostozele mari pot da complicaii, uneori redutabile
complicaii nervoase - sub form de nevralgii, pareze i uneori chiar paralizii
secundare compresiunilor exercitate de exostoz asupra unor trunchiuri nervoase din
vecintate, astfel exostoza extremitii superioare a peroneului comprim nervul
sciatic popliteu extern.
complicaii vasculare - se ntlnesc mult mai rar, compresiunea venoas d edeme,
compresiunea arterial poate genera anevrisme sau fistule arterio-venoase. n
literatur sunt citate cazuri cnd iritaia local produs de exostoz s-a soldat cu
rupturi spontane ale arterei.
tulburri funcionale - ale vezicii urinare, ale rectului n cazul unor exostoze localizate
la nivelul bazinului; n unele cazuri acestea pot constitui i o cauz de distocie.
n cazul exostozelor de volum mare, care au tendin la superficializare, ntre exostoz
i tegument se formeaz o burs seroas care se poate inflama, genernd dureri vii i o
cretere aparent a tumorii, ducnd la confuzia cu tumorile maligne.
artrozele de genunchi i de glezn prin deformri osoase importante ce perturb
mecanica articular.
degenerarea malign - de tip sarcomatos, este rar ntlnit i are ca punct de plecare
condromul asociat exostozei.
Tratament:
ntruct nu exist tratament medical, tratamentul chirurgical este singura modalitate
de rezolvare.
Ablaia exostozei trebuie fcut mpreun cu baza de implantare, n plin cortical
sntoas prevenindu-se n felul acesta recidivele.
Recidivele in de persistena nodulului cartilaginos situat la baza exostozei.
Pe ct posibil intervenia este recomandat n momentul osificrii complete a
pedicolului.
Operaia este justificat de motive estetice sau psihice precum i de posibilitatea
apariiei complicaiilor.
Exostozele voluminoase, situate la nivelul capului peroneului i care comprim
sciaticul popliteu extern impun rezecia extramitii superioare a peroneului.
Prognostic:
Din punct de vedere vital prognosticul este benign, foarte rar exostozele sufer o
degenerare malign de tip sarcomatos.
Recidivele sunt i ele rare i se datoreaz unei ablaii incomplete cu persistena
nodulului cartilaginos la nivelul corticalei.

 Din punct de vedere funcional prognosticul depinde de localizarea i volumul

exostozelor, precum i de deformaiile osoase secundare.
3.FRAGILITATEA OSOAS CONGENITAL
Definiie:
Sub denumirea de fragilitate osoas se nelege o distrofie osoas caracterizat printro fragilitate osoas deosebit, cu fracturi multiple, produse n urma unor traumatisme
minore. Fragilitatea osoas nu reprezint dect un element al unei boli generale de
mezenchim mult mai complex.
Aparatul conjunctiv de susinere este insuficient, fibrilele sunt mai puine i mai
subiri. Clasic acest os este comparat cu un aparat gipsat bine fcut, dar cu tifon puin
i cu fire foarte rare.
Forme clinice:
Au fost descrise dou forme, considerate mult vreme independente datorit
caracterelor etiologice i evolutive diferite:
osteopsatiroza Lobstein sau osteogeneza imperfecta forma trzie
boala Vrolick sau osteogeneza imperfecta congenital
Generaliti:
Osteopsatiroza apare dup natere sau chiar mai trziu n copilrie, manifestndu-se
printr-un numr variabil de fracturi. Prognosticul este bun, dup pubertate fracturile se
rresc i au tendina s dispar.
Osteogeneza imperfecta congenital evolueaz n timpul vieii intrauterine, astfel c
copilul se nate cu fracturi multiple. Nounscutul este imatur, cu talie mic,
micromelie, prezentnd curburi i angulaii ca urmare a fracturilor intrauterine.
Craniul este voluminos, incomplet osificat, membranos (craniotabes). Copilul prezint
exoftalmie, sclerotice albastre i nasul subire. Prognosticul este sumbru, aproape
constant letal. Boala este depistat mai mult n materniti dect n serviciile de
chirurgie i ortopedie pediatric.

4.ARTROGRIPOZA (redori articulare congenitale)

Definiie:
Artrogripoza este o malformaie congenital caracterizat prin redori ale
articulaiilor mari ale membrelor la care se asociaz leziuni musculare
importante (de la muchi cu funcionalitate sczut la absena total a unor
grupe musculare).
Generaliti:
Datorit faptului c sunt descrise peste 150 de entiti asociate cu artrogripoza n
prezent se prefer terminologia de contracturi multiple congenitale.
Leziunile sunt evidente la primul examen clinic dup natere, evoluia lor nu este
niciodat progresiv, totdeauna ele sunt asociate unei displazii musculo-cutanate.
Artrogripoza nu este o suferin propriu-zis articular. Limitarea micrilor se
datoreaz n mod special fibrozei periarticulare i retraciilor musculare. n mod
secundar se constituie o insuficien a cavitii articulare, ceea ce va accentua
limitarea micrilor.
Patogenie:
Deformrile ntlnite n artrogripoz se pot datora mai multor factori:
neurogeni
miogeni
scheletali
sau de mediu

 n majoritatea cazurilor cauza este neurogen i se poate datora:

defectelor de organizare la nivelul coarnelor anterioare medulare
anomaliilor rdcinilor nervoase medulare
anomaliilor nervilor motori periferici
anomaliilor de la nivelul plcilor motorii
Acest factor neurogen duce la apariia unui deficit muscular ce are drept consecin
imobilitate articular ce apare n faze critice de dezvoltare intrauterin.
Contracturile de cauz miopatic reprezint aproximativ 10% i se transmit recesiv
autozomal.
TIPUL DIFORMITII
NIVELUL
DEFECTULUI
TIP I - adducie i rotaie intern a umrului, C5,C6
extensia cotului, pronaia antebraului, flexie
i deviaie cubital a minii
TIP II - adducie i rotaie intern a umrului, C6
flexia cotului, flexie i deviaie cubital a
Parial C5i C7
minii
TIP III - flexia i aducia oldului, extensia L4, L5, S1
genunchiului, picior varus equin
TIP IV - genunchi n flexie, picior varus
L3, L4
equin
Parial L5
TIP V - flexia i abducia oldului, flexia
L3, L4
genunchiului, picior varus equin
Parcelar S1-2
TIP VI - flexia oldului, genunchi valg n
L4, L5
extensie, picior equin
TIP VII - picior equin
L4
TIP VIII - picior varus equin, deficit al
L4
musculaturii plantare
Parcelar L5, S3
Anatomie patologic:
Leziuni articulare:
spaiu articular mai mic dect normal
cartilaj articular redus ca i ntindere i grosime
capsula articular i ligamente ngroate i lipsite de suplee
nu exist atingere primitiv a osului dar deformrile secundare ale epifizelor sunt
frecvente i antreneaz instabilitatea deformaiei
trunchiul este totdeauna respectat, totui uneori exist deviaii vertebrale
Leziuni musculare (miodistrofie fetal sau amiodisplazie):
dezvoltare slab, incomplet, ru difereniat a grupelor musculare
microscopic fibre musculare atrofiate, palide, invadate i disociate de esutul
fibroadipos sau fuzionate
pierderea echilibrului unor grupe musculare antagoniste
retracia muchilor cu o oarecare valoare funcional (asemntoare celei din
poliomielit)
aponevrozele sunt difereniate dar nu pot aluneca pe muchii afectai
se asociaz la nivelul coarnelor anterioare ale mduvei spinale unde neuronii motorii
sunt mai puini ca numr sau pot chiar lipsi.
Leziuni cutanate
sunt constante:
infiltraie tegumentar
fosete cutanate n dreptul unor proeminene osoase
palmuri axilare, brahi-antebrahiale sau poplitee
pliurile de flexie i anurile tegumentare normale lipsesc.

Sindromul dismorfic
este inconstant dar extrem de variat:
hipertelorism
microcefalie
implantare joas a pavilioanelor auriculare
dehiscen velo-palatin
ectrodactilie, polidactilie, sindactilie, camptodactilie
hernie ombilical
malformaii cardiace i digestive.
Forme clinice:
forme complete
forme incomplete sau localizate - mai frecvente la nivelul membrelor inferioare
Tablou clinic:
Maladia prezint dou simptome majore:
redorile
atitudinea vicioas.
Redorile - sunt localizate la nivelul articulaiilor mari (de regul multiple, rareori una,
fie la un singur membru, fie simetric, fie la cele patru membre).
Redorile au mai mult caracter muscular dect aponevrotic sau articular.
Independent de deformrile asociate se poate spune c intensitatea redorilor este n
funcie de:
importana atingerii musculare
dezvoltarea articulaiei
Formele complete
membrul superior - umrul n adducie, rotaie intern, cotul n extensie, antebraul
n pronaie i mna n hiperflexie
membrul inferior - oldurile n uoar flexie sau extensie prin luxaie bilateral
nalt, genunchii n extensie sau recurvai, picioarele n equin.
Membrele sunt cilindro-conice, diametrul lor descrete regulat de la rdcin spre
extremitate.
Degetele sunt fuzionate, locul articulaiilor este marcat de stigmate sub form de
fosete cutanate.
Copilul are aspect de ppu de lemn, cu membrele subiri, cilindrice i lipsite de
reliefuri musculare.
Formele incomplete sau localizate
deformri n extensie - cel mai frecvent la nivelul cotului i genunchiului, simetric
sau unilateral
deformri n flexie - pot atinge toate cele patru membre, dou membre simetrice sau
mai rar un singur membru
forme asociate
La nivelul articulaiilor interesate se pot efectua micri pasive de amplitudine mic.
Luxaia congenital de old i piciorul strmb varus equin care se ntlnesc la copiii cu
artrogripoz pot fi considerate ca forme localizate ale malformaiei artrogripotice i nu ca
i malformaii asociate (deosebindu-se de acestea prin cteva caractere speciale).
Pentru luxaia de old exist o imposibilitate de reducere ortopedic timpurie prelungit
(uneori i dup vrsta de un an), ca i cum articulaia respectiv, incomplet dezvoltat, ar
avea nevoie de o maturare.
Asemenea luxaii care nu au putut fi reduse la vrsta de cteva luni, se reduc relativ uor
n jurul vrstei de un an cu evoluie ulterioar mulumitoare.

 Pentru luxaia de old exist o imposibilitate de reducere ortopedic timpurie

prelungit (uneori i dup vrsta de un an), ca i cum articulaia respectiv, incomplet
dezvoltat, ar avea nevoie de o maturare.
Asemenea luxaii care nu au putut fi reduse la vrsta de cteva luni, se reduc relativ
uor n jurul vrstei de un an cu evoluie ulterioar mulumitoare.
Piciorul strmb congenital artrogripotic are un prognostic sever, este greu de redus i
rmne expus recidivelor.
Dezvoltarea psihic a acestor copii este n general bun.
Malformaii asociate:
polidactilia
atrofia sau hipertrofia degetelor
malformaii ale organelor genitale externe
ectopia testicular
hidrocefalia
Examene paraclinice:
examen neurologic complet
electromiografia precizeaz anumite atingeri neuromusculare, dar nu traduce exact
posibilitile funcionale ale muchiului pus n condiii normale de lucru
studiul conducerii nervoase
teste enzimatice
biopsie muscular
examinarea radiologic - are rolul de a evidenia integritatea scheletului, eventuala
prezen a luxaie de old sau de genunchi, a scoliozei (la 10-30% din cazuri) sau a
altor anomalii scheletale
Prognosticul:
Rmne totdeauna mediocru.
Dei afeciunea nu este evolutiv, datorit condiiilor musculo-articulare recuperarea
este foarte dificil i de cele mai multe ori parial i limitat.
Tratament:
Obiective:
corectarea atitudinilor vicioase
mobilizarea articulaiilor nepenite
Principii de tratament:
Echilibrul muscular trebuie restabilit dac dispunem de grupe musculare ce se
preteaz la transfer.
Datorit fibrozitilor periarticulare care nu se ntind proporional cu creterea
recurena diformitilor este o regul.
Tenotomiile trebuie asociate cu capsulotomii sau capsulectomii efectuate pe partea
concav a articulaiei, urmate de imobilizare prelungit i apoi purtarea unei orteze
pentru prevenirea sau ntrzierea recidivei.
n timpul interveniei chirurgicale se tenteaz obinerea celei mai bune corecii
posibile fr riscuri majore. Purtarea postoperatorie de atele corectoare nu aduce
beneficii adiionale.
Osteotomiile de corecie pot fi benefice ns numai la pacieni la care creterea s-a
terminat sau n apropierea terminrii creterii. Dac nu se respect acest principiul
prin cretere se va reface diformitatea.
Tratamentul trebuie nceput ct mai precoce.
n primele zile dup natere copilul trebuie luat n primire de specialistul
kinetoterapeut, care prin masaje i manipulri blnde va ncepe recuperarea articular.
Mobilizarea activ i pasiv sunt suficiente pentru formele uoare, cu rigiditate
redus, unde prognosticul este mai bun, existnd posibilitatea de ameliorare
progresiv n cursul creterii.

 Reducerile ortopedice succesive urmate de imobilizare gipsat sunt utilizate

pentru corectarea atitudinilor vicioase, asociate cu perioade de mobilizare activ i
pasiv.
Capsulotomii, alungiri de tendoane, dezinserii musculare, osteotomii se fac n
cazurile severe, cnd posibilitile de mobilizare articular prin reduceri ortopedice
urmate de kinetoterapie au fost epuizate.
n perioada postoperatorie se indic recuperare muscular progresiv, de lung durat,
pentru consolidarea rezultatelor.
Dezinseriile musculare se adreseaz ndeosebi corectrii redorilor de genunchi n
extensie sau recurvatum obinndu-se rezultate bune prin dezinseria Judet sau
mobilizarea sngernd a genunchiului prin tehnica Payr.
Tratamentul piciorului strmb artrogripotic:
Piciorul strmb artrogripotic este de regul un picior varus equin sau un picior talus
vertical. Scopul tratamentului este transformarea acestora ntr-un picior rigid
plantigrad, deoarece obinerea unui picior normal nu este posibil.
n cazul piciorului valg plantigrad, tratamentul nu este necesar.
n cazul piciorului varus equin, se ncep imobilizrile gipsate ct mai curnd posibil
dup natere. Tratamentul chirurgical este necesar n majoritatea cazurilor:
eliberare intern sau extern la vrsta de 6-18 luni
astragalectomie la copilul mai mare cu recidiva deformaiei sau la care defectul nu
poate fi corectat prin intervenii pe prile moi
operaia Gross - rezecie cuneiform la nivelul astragalului (lateral)i cuboidului
(dorsal) urmat de reducere ortopedic i imobilizare
tripl artrodez la adolescent cu diformitate rigid
Tratamentul genunchiului artrogripotic:
De regul avem o contractur rigid n flexie la nivelul genunchiului.
tratamentul iniial const din imobilizri repetate n grade progresive de extensie
dac nu s-a obinut corecie pn la vrsta de 6-12 luni se indic alungirea chingilor
musculare posterolaterale i mediale ale genunchiului i capsulotomie
n cazul unei contracturi de peste 25 de grade se recomand efectuarea unei
osteotomii supracondiliene de extensie care s permit purtarea unei orteze
n cazul retraciei de cvadriceps se recomand imobilizare n poziie de corecie
progresiv i dac nu se obin rezultate, la vrsta de 6-12 luni plastie de cvadriceps
Tratamentul oldului artrogripotic:
se ncepe cu extensie continu la vrsta de sugar
la 25% din cazuri la care nu a dat rezultate tratamentul ortopedic, se vor rezolva nti
deformaiile de la nivelul genunchiului, apoi cele de la nivelul piciorului i la urm
oldul
majoritatea autorilor sunt de acord c n cazul luxaie teratologice artrogripotice
reducerea nu aduce beneficii
la vrsta de 12-36 de luni se recomand efectuarea n aceeai edin a reducerii
sngernde, scurtrii femurale i osteotomiei de bazin
n cazul luxaiei unilaterale (rigid sau elastic)se recomand reducere sngernd i
imobilizare n poziie funcional pentru a preveni apariia oblicitii bazinului i a
scoliozei.
Tratamentul deformrilor membrului superior:
Rezolvarea deformrilor membrului superior se va amna pn la rezolvarea
problemelor de la nivelul membrului inferior, de regul pn la vrsta de 3-4 ani.
Scopul tratamentului este asigurarea funcionalitii minii, necesar activitii de zi
cu zi.
Funcia poate fi adecvat n ciuda deformrilor severe, caz n care intervenia
chirurgical risc deteriorarea funciei.

 Contractura sau slbiciunea muscular la nivelul articulaiei umrului nu influeneaz

semnificativ activitatea cotidian, motiv pentru care nu se indic corectarea
chirurgical a acesteia.
n cazul rotaiilor interne severe se recomand efectuarea unei osteotomii humerale
proximale de derotare.
n cazul cotului avem o limitare sever a flexiei sau a extensiei. n cazul cotului rigid
flectat, datorit unei funcii suficiente a minii nu se recomand tratamentul
chirurgical. n cazul cotului rigid n extensie posibilitile terapeutice sunt
reprezentate de:
plastie (alungire) de triceps combinat cu capsulotomie posterioar este
intervenia cu cele mai bune i mai durabile rezultate
transferul tricepsului - n timp duce la apariia deformaiei n flexie
flexoroplastie Steindler - se recomand rar la acest grup de pacieni
pentru c flexorii de regul sunt i ei inactivi i contractai
transferul pectoralului mare
Stabilizarea minii n poziie funcional este probabil singura intervenie absolut
necesar la nivelul membrului superior.
Poziia n care va fi stabilizat mna trebuie determinat cu mult grij. n general cel
mai bine este ca aceasta s fie adus n uoar deviaie cubital i flexie dorsal de 520 de grade.
Dup maturarea scheletal aceast stabilizare se poate face prin metode clasice. La
copiii mai mici se sacrific articulaiile carpului i radiusului i se introduce o bro
prin metacarpianul III i oasele carpului n canalul medular al radiusului.
Dac este necesar repoziionarea minii se recomand o tehnic similar celei
folosite pentru mna strmb radial.
Tratamentul scoliozelor:
Scoliozele apar la 10-30% din pacienii artrogripotici, n general se datoreaz
slbiciunii neuro-musculare sau oblicitii bazinului.
Dac deformaia este sever se recomand intervenia chirurgical precoce.
Indicaiile i tehnicile operatorii sunt similare cu cele de la ali pacieni cu deficiene
neuromusculare

5.Sindromul Volkmann si sindromul compartimental

Istoric
1881 Volkmann prezinta aparitia contracturilor paralitice ca efect direct al
insuficientei arteriale musculare, desi initial se crezuse ca leziunile sunt
determinate de afectarea nervoasa initiala
1907 Thomas a demonstrat ca nu numai presiunea externa prin aparate
gipsate poate determina sindrom acut de ischemie ci si presiunea unor
hematoame, edem dur posttraumatic, etc
Sindromul compartimental Volkmann este caracterizat de compromiterea
circulatiei intru-un sistem compartimental inchis, urmata de moarte tesuturilor
locale. Aceasta moarte include tesutul muscular, tesutul nervos si tegumentele.
Sindromul compartimental poate apare ca un raspuns fiziologic secundar la
ischemia primara aparuta la nivel muscular
Etiologie
a. leziunile de strivire
b. compresiune externa
c. hematoame gigante-mai ales la hemofilici
d. fracturi
e. arsuri profunde

f. injectii intraarteriale cu agenti sclerozanti

Tabloul clinic este caracterizat initial de episoade acute de durere severa,
cu furnicaturi, agravate de intinderile musculare
Sindromul compartimental este determinat de cresterea presiunii
lichidelor tisulare in interiorul unor compartimente inchise ale
membrelor-compartimentul volar al antebratului respectiv
compartimentul proximal si anterior de la nivelul membrului inferior.
Absenta unui diagnostic si tratament precoce determina instalarea
sindromului de contractura ischemica Volkmann, uneori chiar cu aparitia
gangrenei
Ciclul ischemie-edem
Traumatism
Ocluzie arteriala sau spasm arterial
Ischemie musculara cu eliberarea de histamina
Cresterea permeabilitatii capilare
Obstructia drenajului venos
Edem intramuscular
Cresterea presiunii intramusculare
Compresiune limfatica, venoasa si arteriala
Vasospasm reflex
Ocluzie arterial
6. LEGILE FUNDAMENTALE ALE ORTOPEDIEI
Aceste legi deriv din corelaiile strnse i indisolubile ntre sistemul osos i sistemul
articular i musculo-ligamentar care mpreun concur la asigurarea funciei de static
i locomoie.
Sistemul osteo-articular reacioneaz la influenele exterioare, active sau pasive, dup
calitatea i cantitatea stimulilor. n raport cu aceti parametri se declaneaz, pe cale
reflex, reacii biofiziologice sau biopatologice, care antreneaz modificri ale
structurii osoase i ale elementelor capsulo-musculo-ligamentare, concomitente sau
succesive.
Studiul legilor fundamentale ale ortopediei permite recunoaterea determinismului
unor deformaii ale sistemului locomotor i nelegerea instituirii adecvate a
procedeelor terapeutice.
Precizm c s-au enunat n jur de 15 legi ale ortopediei, a cror valabilitate este
incontestabil. Vom enumera doar 5 dintre acestea, pe care le considerm
fundamentale
Legea lui Delpech
ncrcarea mecanic excesiv, dar nu supraliminal, exercitat asupra osului ntr-un
anumit sector antreneaz stagnarea creterii. n mod compensator, n segmentul osos
controlateral, supus descrcrii presiunii mecanice, ritmul de cretere va fi accelerat.
Corecia unei poziii vicioase prin manevre ortopedice i imobilizare gipsat
antreneaz schimbarea raporturilor dintre suprafeele osoase patologic proporionate.
Inversarea de durat a gradientelor de solicitare mecanic activ, potrivit legii va
antrena un rezultat terapeutic favorabil.
Legea lui Wolf

Segmentul osos supus presiunii (ncrcrii mecanice) va deveni mai dens, cu

nmulirea traveelor osoase, care se orienteaz n sensul rezultantei liniilor de for i
vor capta o cantitate crescut de sruri fosfo-calcice. Versantul opus supus descrcrii
mecanice va deveni mai porotic.
Legea lui Ducroqet
Elementele capsulo-ligamentare supuse unei traciuni ndelungate se alungesc i se
asuplizeaz proporional cu intensitatea i durata acesteia. Prile moi controlaterale,
supuse relaxrii, se retract i se hipertrofiaz adaptndu-se i meninnd poziia
imprimat de ctre corecia ortopedic.
Legea Besel-Hagen
Cu ct producia de formaiuni osoase patologice la nivelul unei extremiti osoase
este mai abundent (de regul exostoze) cu att creterea n lungime a osului rmne
n urm. n anumite circumstane de osteogenez patologic extremitatea osoas
afectat pate suferi i deviaii axiale de cretere.
(cu ct osul ctig n lime, cu att pierde n lungime).
Legea lui Ombredanne - legea atitudinii terapeutice
Dup corecia ortopedic sau (i) ortopedico-chirurgical a unei diformiti osteoarticulare imobilizarea se va face n uoar hipercorecie, deoarece factorii care cu
cauzat diformitatea continu s fie activi i dup realizarea coreciei.
Reducerea n hipercorecie cupeaz vechile reflexe stabilite prin diformitate i se va
solda cu un echilibru prin realizarea unei poziii anatomice apropiat de cea normal
i cu funcionalitate echivalent.

7. MALFORMAIILE CONGENITALE ALE APARATULUI LOCOMOTOR

GENERALITI Definiie
Malformaiile congenitale sunt vicii de conformaie aprute datorit tulburrii
dezvoltrii embrio-fetale.
Dac n definiia clasic a malformaiilor enunat de Turpin aceste vicii de
conformaie erau observate la natere, progresul actual al medicinii permite n unele
cazuri depistarea prenatal a unora dintre acestea.
Istoric
Malformaiile congenitale ale aparatului locomotor sunt cunoscute nc din
antichitate, perioad n care au generat team i numeroase superstiii. Prima
clasificare a malformaiilor n 62 de tipuri aparine preoilor babilonieni. Aceast
atitudine de spaim fa de malformai a persistat de-a lungul istoriei pn n Evul
Mediu.
Odat cu avntul medicinii din perioada renascentist au nceput s apar primele
cercetri descriptive de anatomie i embriologie a acestor malformaii n lucrri ca
cele a lui Ambroise Pare i Massa.
Primul tratat de teratologie (1832) aparine lui Geoffray Saint-Hillare fiul care a reuit
o clasificare foarte cuprinztoare a malformaiilor. Doar la nceputul secolului XX
teratologia ncepe s aib o orientare tiinific.
Cercetrile lui Duveal i Moulon publicate n 1912 explic apariia malformaiilor
congenitale fie prin perturbarea patrimoniului ereditar, fie prin anomalii ale gameilor
fie datorate bolilor anexelor materne.
n contextul creterii incidenei acestor malformaii, datorit consecinelor
funcionale, estetice, psihologice i datorit faptului c un tratament corect i precoce
poate vindeca sau ameliora prognosticul acestor afeciuni, ele reprezint un capitol
important al patologiei ortopedice pediatrice.
Etiopatogenie
n ciuda progreselor nregistrate n ultimul timp n acest domeniu cauzele exacte ale
diferitelor tipuri de malformaii nu sunt nc cunoscute. Generic se vorbete despre
aciunea factorilor teratogeni

Factori materni - n special vrsta mamei i antecedentele ginecologice ale acesteia,

dar i carenele de alimentaie, alcoolul, nicotina, drogurile
Factori fizici - radiaiile ionizante ce induc modificri fizice i chimice n structura
bazelor azotate din lanul polinucleotidic al ADN-ului
Factori chimici substane chimice ce ajung n organism datorit polurii sau
alimentelor: Hg, Pb, Cu, P, benzen, insecticide, fungicide
Factori medicamentoi barbiturice, sedative, hormoni, antibiotice. Cel mai celebru
exemplu n acest sens fiind cel al Thalidomidei administrat ntre zilele 27-40 de
gestaie produce grave tulburri n morfogenez (focomelie, ectromelie, malformaii
cardiace i digestive)
Factori infecioi infecii n perioada de gestaie cu virusul rubeolei, rujeolei,
hepatitei, herpesului, parotiditei i gripei, luesul i toxoplasmoza matern
Factorii genetici rol important, cei mai bine studiai n cadrul geneticii

Clasificarea malformaiilor
Malformaiile congenitale ale membrelor se pot clasifica n linii mari n 3 categorii:
Malformaii congenitale ereditare (genetice) ce se caracterizeaz prin alterri ale
genotipului ce se manifest la nivelul fenotipului. Mecanismul de apariie al acestor
malformaii poate fi fie prin mutaii genetice fie prin anomalii cromozomiale.
Malformaii congenitale cauzate de factorii de mediu extern
Malformaii cu etiopatogenie mixt
Din punct de vedere clinic se poate utiliza urmtoarea clasificare a malformaiilor
congenitale:
Malformaii congenitale determinate de anomalii de difereniere histologic a
esuturilor pot fi localizate sau generalizate
Malformaii congenitale determinate de duplicarea anormal a zonei germinale
Noiuni de embriologie
Mugurii din care se vor dezvolta membrele apar din sptmna a treia de via
intrauterin. Din mugurele proximal situat la nivelul ultimelor somite cervicale i al
primelor somite toracale se va forma membrul superior. Mugurele caudal este situat la
nivelul ultimelor somite toracale a celor lombare i a primelor somite sacrale va da
natere membrului inferior.
Mugurii membrelor sunt formai la nceput dintr-un mezenchim ce conine
sclerotomul (din care se va forma schia conjunctiv i cea scheletic) i miotomul (ce
conine schia muscular).
Din sclerotom se va forma schia cartilaginoas din care apoi va lua natere scheletul
osos. Din miotom se vor diferenia grupele musculare ale membrelor. Odat cu
organizarea esutului muscular ajung la acesta i fibrele nervoase provenite la neuronii
senzitivi i motorii.
La nceputul celei de a doua luni de via apare un prim an transversal ce separ
membrul de restul corpului, pentru ca apoi s nceap s se diferenieze articulaiile
coatelor i cele ale genunchilor. Segmentul distal al membrelor se lete n form de
palet pe care 4 anuri longitudinale schieaz degetele, astfel nct la sfritul lunii a
dou s-au delimitat doar vrfurile degetelor.
Pn n luna a 3-a membrele sunt orientate cu planul lor de flexie ctre suprafaa
corpului, ulterior suferind o micare de rotaie ce la va aduce n poziia normal.
Opririle n dezvoltare a membrelor n funcie de stadiul embrionar n care apar i n
funcie de localizare produc aplazii cu gravitate i localizare variabil.
Proliferarea exagerat la nivelul mugurilor membrelor duce la hipertrofiile
membrelor.
Dezvoltarea anormal a acestor muguri are drept consecin apariia displaziilor sau a
distrofiilor.
Prin oprirea n dezvoltare sau prin distrugeri la nivelul mugurilor membrelor pot s
apar alte tipuri de malformaii congenitale ale aparatului locomotor.

8.OMOPLATUL SUPRARIDICAT
Poziia normal a omoplatului este pe peretele posterior toracic ntre spaiile
intercostale 2 i 7. Poziionarea acestuia mai sus de spaiul 2 intercostal definete
omoplatul supraridicat. Leziunea este de regul unilateral i mai frecvent pe partea
stng. Frecvent se asociaz cu alte malformaii vertebrale costale sau ale membrului
toracic respectiv. Afeciunea se accentueaz n timpul creterii.
Etiopatogenie
Oprire a coborrii omoplatului din regiunea cervical
Anomalie regional care are drept rezultat lipsa de adaptare a centurii scapulare la
torace (scurtare a claviculei sau nchidere exagerat a unghiului acromio-clavicular)
Malformaii musculare asociate
Retracia unghiularului omoplatului
Retracia romboidului
Retracia unor fascicule din marele dinat
Aplazia fasciculelor inferioare ale trapezului
Formele dobndite de omoplat supraridicat pot s apar dup fracturi de clavicul cu
nclecare mare a fragmentelor i scurtarea osului (uneori dup fracturi obstetricale).
Tablou clinic:
Umrul afectat este mai ridicat dect cel normal
Gtul este scurt
Prul de pe ceaf coboar foarte jos
Vrful omoplatului proemin sub marginea trapezului
Unghiul inferior al omoplatului se ndeprteaz de torace proeminnd sub tegumente
Uneori la palpare se simte o pies osoas anormal ce unete marginea spinal a
omoplatului cu ultima vertebr cervical
Coloana cervical poate s prezinte o atitudine scoliotic cu convexitatea orientat
spre partea malformat
Clavicula este poziionat oblic i orientat n sus i spre exterior
Micrile braului se limiteaz la orizontal, coborrea umrului, proiecia anterioar
i posterioar a braului sunt limitate
Micarea de alunecare a omoplatului pe torace este foarte redus
Examenul radiologic:
Precizeaz situaia i orientarea omoplatului, prezena sau absena piesei osoase
anormale i evideniaz eventualele anomalii vertebrale sau costale.
Diagnostic diferenial:
Hipoplazia izolat a omoplatului d impresia de supraridicare datorit ascensionrii
unghiului inferior, umerii sunt situai la acelai nivel, micrile au amplitudine
normal
Scolioze gibozitatea costal ridic umrul de aceeai parte
Artrite cervicale cu contractur muscular secundar durerea localizat la nivelul
coloanei precizeaz diagnosticul
Tratament:
n formele uoare este suficient kinetoterapia.
n formele grave este necesar tratamentul chirurgical ce se recomand s fie fcut
ntre 3 i 7 ani, existnd mai multe posibiliti terapeutice:
Intervenii pentru omoplat supraridicat
Operaia Wittek- detaarea marginii spinale a omoplatului, coborrea acestuia i
fixarea la nivelul peretelui toracic posterior
Operaia Ombredanne-Huc - alungirea claviculei, eliberarea omoplatului, coborre,
fixare
Operaia Schrock rezecie subperiostic ce cuprinde poriunea supraspinoas,
marginea spinal i o parte din groapa spinoas i unghiul inferior al omoplatului
Mioplastia Konig fixarea vrfului omoplatului la marele dorsal

Rezecia unghiului supero-intern insuficient dac este fcut izolat

Tehnica Woodward-Waco cea mai utilizat coborrea inseriei trapezului i
romboidului de pe apofizele vertebrale i secionarea angularului
Rezultate
Rezultatele postoperatorii sunt bune din punct de vedere funcional dar modeste din
punct de vedere estetic. n toate cazurile dup imobilizarea postoperatorie de scurt
durat se recomand kinetoterapie.

9. DISTRIFII MUSCULARE
Definiie: Miopatii primare genetice, progresiv degenerative i infirmizante ale
aparatului locomotor situate la grania dintre ortopedie i neurologie.
Clasificare (anatomo-clinic Walton)
Distrofia Duchene de Bolougne miopatie recesiv ce afecteaz aproape invariabil
bieii sub 5 ani
Distrofia Becker form benign, cu evoluie mai lent i mai blnd
Distrofia Walton afecteaz centurile umrului i oldului, apare dup 20 de ani
Distrofia facioscaplulohumeral Landouzy i Djerine apare n copilrie i tineree,
are evoluie mai benign
Distrofia miotonic congenital Thomsen astenia muscular a membrelor se
nsoete de alte anomalii congenitale (cataract, cardiopatie, demen) cu evoluie
progresiv i letal n aproximativ 20 de ani
Distrofia Duchene
hipotonie muscular progresiv
aparent muchii sunt hipertrofiai, predominant la nivelul gambelor i coapselor
poate prinde musculatura paravertebral cu scolioz secundar
deficit de mers i ortostatism
n timp apar diformiti segmentare cu impoten funcional
exitus la vrste tinere prin insuficien cardio-respiratorie
Anatomie patologic
distrugere marcat a fibrelor musculare i nlocuirea acestora cu esut fibro-adipos
miofibrile degenerate cu modificri citoplasmatice i nucleare
Diagnostic
creterea concentraiei serice a creatinkinazei
creterea concentraiei serice a aldolazei
mioglobinurie
electromiografie
biopsia muscular
Diagnostic diferenial
miopatii endocrine din Cushing, tireotoxicoz, hipotiroidie, hiperparatiroidie
miopatiile din colagenoze: dermatomiozit, polimiozite, poliartrita reumatoid
miopatiile toxice: dup corticosteroizi, citostatice, alcool, mucturi de erpi veninoi
miopatiile parazitare: dup infecii cu trichineloz sau cisticercoz
miopatii virale
miozite bacteriene
miopatia osifiant localizat
Tratament
neurologic
ortopedico-chirurgical operaii corectoare ale diformitilor i stabilizatoare pentru
facilitarea ortostatismului i a mersului

 kinetoterapie

10. Manifestri articulare n hemofilie

Variante clinice
Hemartroz inaugural ce pune diagnosticul de hemofilie
Hemartroze repetate n cadrul unei hemofilii cunoscute ce intereseaz n ordinea
frecvenei genunchiul, cotul, oldul, glezna i umrul
Boala evolueaz n 3 etape:
Hemartroza
Artrit
Artroz deformant
Hemartroza
Mai mult sau mai puin abundent
Se instaleaz brusc dup un traumatism minor
Tumefacie, durere, cldur local, atitudine antalgic n flexie
Proeminena fundului de sac subcvadricipital aspect de genunchi globulos
Uneori stare febril
Radiologic lrgirea spaiului articular i ngroarea prilor moi
Caracteristic recidiva repetat a hemartrozelor
Artrita
Apare dup hemartroze repetate ani n ir
Articulaie permanent tumefiat cu atrofia musculaturii
Sinovial edemaiat
Funduri de sac cu depozite fibrinoase
Cartilajul articular se dezlipete
Apar necroze osoase
Artrita - radiologic

Eroziuni ale suprafeelor articulare

Deformarea epifizelor
Osteoporoz difuz
Chisturi subcondrale

Artroza - Alterri osteoarticulare marcate cu

pierdere de substan cartilaginoas i osoas

esut fibros ce invadeaz articulaia
osteofite
anchiloz
retracii tendinoase i ligamentare

Artroza -radiologic:
deformarea extremitilor articulare
ngustarea pn la dispariie a spaiului articular
anchiloz osoas
Tratament:
tratamentul hemofiliei
imobilizarea articulaiei n poziie funcional
reduceri progresive pe aparate gipsate ce se schimb la 7-8 zile
puncii pentru evacuarea hemartrozei dup normalizarea timpului de coagulare

reluarea progresiv a mersului dup dispariia hemartrozei

11.CHISTUL OSOS ESENIAL (CHISTUL OSOS SOLITAR)
Chistul osos solitar este o osteodistrofie localizat ntlnit n plin cretere, mai
frecvent la biei, interesnd perioada de vrst ntre 6-16 ani.

Localizarea chistului este de obicei n metafiza oaselor lungi. Sediul cel mai
frecvent este metafiza proximal a humerusului. Macroscopic metafiza afectat este
ngroat, cu corticala subire ca o coaj de ou. Periostul este normal sau discret
ngroat, cavitatea chistic este tapetat de mici creste osoase i este plin de lichid
serocitrin, uneori hemoragic.
Etiopatogenie: necunoscut, exist mai multe teorii
Teoria neoplazic (Virchow) susine originea chistului prin rezorbia unui condrom
osos, dar esutul cartilaginos (observat uneori n componena chistului osos) poate la
fel de bine s provin i dintr-un cartilaj de cretere sau din metaplazia esutului
conjunctiv.
Teoria hiperplaziei osteoclastelor - hiperplazia de origine traumatic a
osteoclastelor determin apariia chistului osos n regiunea metafizar.
Teoria infecioas - chistul ar fi rezultatul unei infecii cu germeni cu virulen
atenuat sau a unei infecii cronice.
Teoria traumatic (Copeland) - n urma unui traumatism se formeaz un hematom
care determin ulterior un proces de rezorbie osoas sub influena terenului i a unor
factori nc necunoscui.
Teoria distrofic susine originea ischemic i asimileaz chistul osos esenial
osteocondritelor, apofizitelor i epifizitelor, afeciuni ale copilului n cretere.

Anatomie patologic:
Chistul este unic, localizat cu predilecie la nivelul metafizei oaselor lungi (humerus,
femur i tibie, mai rar la radius, cubitus i peroneu) extrem de rar la nivelul oaselor
scurte.
Macroscopic aproape ntreaga metafiz este ocupat de o cavitate mare rotund sau
ovoid, cu perei netezi, care pe msur ce evolueaz subiaz corticala i se dezvolt
spre diafiz.
Interiorul cavitii este neted sau uor reliefat de mici creste osoase.
Nu prezint niciodat o membran proprie endotelial, ceea ce arat c nu este vorba
de un chist adevrat ci de un pseudochist (geod chistic).
Cavitatea chistului este plin de lichid serocitrin clar sau tulbure, uneori hemoragic
sau brun nchis.
La periferie cavitatea este nconjurat de o cortical subire ca o coaj de ou, regulat,
acoperit de periost normal sau uor ngroat.
Histologic se constat la nivelul peretelui cavitii transformarea fibroas a tumorii
osoase.
Pereii cavitii sunt cptuii de un esut fibros care infiltreaz spaiile haversiene
lrgite i erodate de osteoclati.
Pot s conin i cteva celule gigante (cu rol de macrofage).

Simptomatologie:
Simptomatologia este srac i nespecific.
Durerea vag intemitent, reumatoid este inconstant.
Tumefacia extremitii poate fi sesizat n cazul chistelor osoase voluminoase.
Tegumentele i prile moi sunt nemodificate, mobile pe osul situat n profunzime, nu
apare atrofie muscular.
Nu exist adenopatie regional sau alterare a strii generale.

 Cel mai frecvent diagnosticul este stabilit cu ocazia apariiei unei complicaii (n 5085% din cazuri) - a fracturii pe os patologic.
Simptomele fracturii devin evidente, dar fr intensitatea din fractura pe os sntos.
Durerea este moderat, la fel i deformarea sau deviaia segmentului.
Edemul i echimoza sunt discrete.
Forme clinice:
chistul osos necomplicat
chistul osos fracturat
chistul osos dup o fractur consolidat
Paraclinic:
Radiologic metafiza osoas mrit este ocupat de o zon de demineralizare
neomogen cu contur regulat, cu corticala subire dar continu, traversat de fine
travee osoase mai dense.
nspre diafiz la maturaie chistul este delimitat de o condensare osoas, dnd aspectul
de fund de pahar de ou (Ombredanne).
Diagnostic:
Diagnosticul pozitiv este greu de stabilit pe baza semnelor clinice i necesit examinarea
radiologic.
Diagnosticul diferenial se face cu:
tumora cu mieloplaxe
tuberculoza osoas cu localizare metafizar
granulomul eozinofil
osteosarcomul osteolitic
abcesul Brodie.

Tratament:
Tratamentul este strict chirurgical.
Dup trepanarea, evidarea i chiuretarea pn n os sntos a cavitii chistice
urmeaz deschiderea canalului medular i plombarea cavitii restante cu grefe de
os spongios.
n locul grefoanelor osoase se pot folosi cu rezultate bune i materiale sintetice.
Rezecia chistului n totalitate sau injectarea intrachistic de hidrocortizon se practic
rar cu rezultate mai slabe.
Rezecia chistului cu restabilirea continuitii osoase cu un transplant osos
corespunztor poate s dea angulri i scurtri datorit dificultilor de realizare a unui
montaj ferm.
Fractura pe os patologic beneficiaz de imobilizare. Consolidarea se face n timpul
obinuit; uneori vindecarea are loc i spre cavitatea chistic.
n cazul fracturilor cu deplasare ireductibile, intervenia chirurgical trebuie s asigure
pe lng tratarea chistului i reducerea fracturii ca ajutorul unui grefon
corticospongios rezistent ncastrat n canalul medular.
Evoluie:
Evoluia este lent i poate fi urmat de apariia recidivelor.
Vindecarea clinic este mai frecvent dect cea radiologic, dar persistena unor mici
caviti chistice alturi de traveele nete de ntrire ale osului permite o bun funcie a
segmentului de membru respectiv.
Malignizarea este rar, dar posibil.
Prognosticul postoperator este bun dac intervenia s-a fcut n perioada de maturaie
a chistului, atunci cnd pe radiografiile osoase apare acea delimitare osoas n fund
de pahar de ou.
Recidivele sunt mai frecvente la copilul sub 10 ani, cnd chistul este situat
juxtaepifizar i ngroarea distal nu exist sau nu este bine delimitat.
n cazul recidivelor operaia iterativ duce n general la vindecare.

12. OSTEOMUL OSTEOID

Osteomul osteoid face parte din osteodistrofiile localizate, iar dup ali autori din
tumorile benigne osoase.
A fost considerat mult timp un abces cronic subperiostic sau o necroz aseptic de
cauz microtraumatic.
Boala afecteaz mai frecvent sexul masculin, ntr-a doua decad de via, localizndu-se
ndeosebi la nivelul tibiei (42,31%), peroneului (17,57%), femurului (15,38%) i falangelor
(11,54%).
Anatomie patologic:
Din punct de vedere anatomopatologic osul afectat n regiunea diafizar prezint
subperiostal o zon unic, cu dimensiuni de 2-5 milimetrii, sferic sau ovoid, numit
nidus.
Acesta este alctuit dintr-un esut conjunctiv bine vascularizat, de culoare brunrocat, pe care se structureaz esut osteoid nehaversian.
La periferia nidusului are loc o ngroare fusiform a corticalei diafizare prin os
neoformat subperiostal.
Diagnostic clinic:
Simptomatologia este srac, cu un debut insidios.
Durerile localizate la nivelul diafizelor oaselor lungi au caracter nocturn i cresc
progresiv n intensitate.
Uneori se deceleaz palpator o uoar tumefacie.
Diagnostic radiologic
Radiologic, la nivelul diafizei, ntr-una dintre corticale, se evidenieaz o zon de osteoliz
rotund sau ovalar (nidusul), nconjurat de o zon fuziform de scleroz osoas.
Diagnosticul diferenial se face cu :
abcesul central Brodie
granulomul eozinofil
osteomielita cronic sclerozant (tip Garre)
fibrosarcomul
reticulosarcomul Ewing
Tratamentul:
Tratamentul este chirurgical, practicndu-se extirparea leziunii patologice.
Este deosebit de important ndeprtarea nidusului pentru prevenirea recidivelor.
Nu sunt citate cazuri de malignizare.

13.TUMORA CU MIELOPLAXE
Tumora cu mieloplaxe este considerat o tumor benign, dar cu potenial de
malignizare, cu caracter osteolitic a esutului osos spongios de la nivelul
metafizelor i epifizelor oaselor lungi.
Lichtenstein consider localizarea epifizar drept un criteriu indispensabil n definirea
afeciunii.
Etiopatogenie:
n prezent se consider c afeciunea este o blastomatoz cu evoluie benign i cu
potenial de malignizare, dezvoltat din elementele mezenchimului osteoformator n
urma unor factori declanani variai:
Traumatici

Infecioi
Hiperplazici

Anatomie patologic
Macroscopic
formaiunea tumoral este solitar, brun-rocat, de consisten crnoas cu zone de
ramolismente i hemoragii. Pot exista i forme brun-glbui asemntoare ficatului de
gsc.
Tumora este bine delimitat, ntotdeauna bine separat de mduva osoas.
Microscopic
se evideniaz dou tipuri de elemente: celulele gigante i stroma. Celulele gigante
sunt de dimensiuni cuprinse ntre 10-100 microni, multinucleate (12-100), de tip
osteoclastic, uniform distribuite ntr-o strom format din celule fusiforme,
mononucleate, cu o reea vascular bogat.
Bogia reelei vasculare este un indicator de evolutivitate, dup cum bogia
fibrocitar este un indicator de involuie.
Variabilitatea histologic caracterizeaz diferit evoluia tumorii cu mieloplaxe n dou
posibile alternative:
forma regresiv - stroma este dens celular predominnd fibrocitele
forma extensiv tumora este caracterizat de aspecte hemoragice i
necrotice, celula gigant prezint un numr mai mic de nuclei.
Simptomatologie:
Debutul este lent, insidios, progresiv.
Debutul poate fi brusc atunci cnd n prezena unui traumatism apare o fractur pe os
patologic.
Semnele clinice importante sunt:
durerea cu sediu osos, profund, surd, de mic intensitate, cu caracter reumatoid,
precednd cu 1-2 ani apariia tumorii
tumora ce poate fi dur sau elastic, neregulat i neaderent de planurile
suprajacente
Hipertermia local este moderat.
Circulaia colateral este prezent de intensitate variabil
Articulaia de vecintate poate fi tumefiat, dar fr limitarea micrilor pasive i
active.
Nu exist adenopatii loco-regionale
Examinrile paraclinice:
Radiologic se evideniaz o zon de osteoliz de obicei excentric la nivelul
metafizelor i epifizelor oaselor lungi, care balonizeaz regiunea afectat i subiaz
corticala.
n formele vechi, n interiorul zonei de osteoliz evideniem septuri osoase arcuite
care dau aspectul unor bule de spun.
Nu exist reacie periostal i\sau afectarea prilor moi adiacente.
Diagnostic:
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe elementele clinice i radiologice prezentate, fiind
confirmat de evidenierea celulelor gigante n examenul histopatologic.
Diagnosticul diferenial :
chistul osos esenial (sediu strict metafizar)
tuberculoza osoas (limfocitoz, IDR, adenopatie)
osteosarcomul osteolitic (caracter rapid evolutiv, caracter osteoformator)
osteomielita acut (febr, fluctuen, VSH crescut, leucocitoz)
osteomielita cronic (hiperostozant).

Evoluie:
Se consider c tumora cu mieloplaxe are trei posibiliti evolutive n funcie de
tipologia histologic:
a) evoluie strict benign (50%)
b) evoluie benign cu potenial de malignizare (35%)
c) evoluie spre metastazare, tumora fiind cu o morfologie de la nceput
malign (15%)
Tratament:
Tratamentul difer n funcie de tipul histologic al tumorii.
n formele strict benigne se practic ablaia tumorii prin chiuretarea focarului i
plombarea cavitii osoase restante cu grefe autogene de os spongios. n aceste
forme nu este indicat radioterapia.
n formele extensive se practic rezecia osoas segmentar dup principii oncologice
urmat de osteoplastie. n cazul unor recidive repetate, cnd exist semne certe de
malignitate, amputaia este singurul tratament indicat.

14.OSTEOSARCOMUL
Se ntlnete cu o frecven de aproximativ 30% din totalul tumorilor maligne
osoase primitive i este cea mai agresiv degenerare malign osoas.
Incidena maxim (85% din cazuri) este ntlnit la vrsta de 10-21 ani.
Afecteaz preponderent sexul masculin (70% din cazuri).
Are ca punct de plecare structurile esutului conjunctiv osos.
Sediul localizrii este metafizar cu invazie secundar a diafizei i epifizei.
Cel mai frecvent se localizeaz la nivelul genunchiulului (metafiza distal femural i
metafiza proximal tibial).
Localizri mai rare se ntlnesc la nivelul humerusului, peroneului, osului iliac,
vertebrelor,etc.
Exostozele osului iliac i omoplatului au potenial ridicat de malignizare.
Ali factori patogeni incriminai pot fi: Boala Paget, iradierea, traumatismele.
Cercetri moderne incrimineaz etiologia viral (s-a demonstrat existena unui virus
care provoac experimental osteosarcomul roztoarelor).
Anatomie patologic
Macroscopic:
pe seciune, tumora are aspect polimorf, cu zone osoase, cartilaginoase, fibroase i
pseudochistice cu esut de tip encefaloid.
Are dimensiuni mari i distruge corticala i periostul i invadeaz precoce i masiv
esuturile moi.
n paralel cu distrucia esutului osos normal exist tendin neoformativ osoas,
osteoid, condroid, fibroid, mixoid, cu dispoziie anarhic.
Cartilajul metafizo-epifizar limiteaz temporar extensia tumorii, invazia articular
aprnd n fazele evolutive avansate.
Microscopic:
exist un marcat polimorfism celular, cu predomineena unei linii celulare (osteoblastic,
condroblastic sau fibroblastic) sau cu preponderena celulelor nedifereniate (anaplastice).

Dup criterii anatomo-clinice i radiologice se disting trei forme:

Osteosarcomul osteogenetic la care predomin tendina de neoformaie osoas,
evolund cu zone de osteocondensare i zone limitate de liz osoas.

 Osteosarcomul mixt la care coexist, n proporie relativ egal, zonele de

osteoliz cu cele de neoformaie osoas. Se ntlnete cel mai frecvent n practica
clinic.
Osteosarcomul osteolitic la care predomin liza osoas, mergnd pn la
dispariia radiologic a segmentului metafizo-diafizar afectat, fracturi pe os
patologic, invazia precoce a esuturilor moi.

Semne clinice:
Debutul este insidios, simptomul iniial fiind durerea vag, discontinu,
accentuat de efort.
Ulterior durerea se permanentizeaz, are caracter profund, osteocop,
caracteristic este intensificarea ei nocturn.
Al doile simptom este apariia tumorii, care crete rapid, deformeaz regiunea,
face corp comun cu osul.
n fazele avansate apare edem, tegumentul este cald, destins, cu circulaie
venoas colateral.
Tumora devine neregulat, boselat, cu zone de consisten variabil.

Musculatura de vecintate se atrofieaz. Nu exist adenopatie loco-regional.

Metastazele se produc prin contiguitate sau hematogen.
Impotena funcional este direct proporional cu volumul i estensia tumorii.
n cazul localizrii primitiv epifizare a neoplaziei, simptomatologia evoc o
afectare articular: impoten funcional, limitarea micrilor, epanament
lichidian intrarticular.
Semnele clinice genrale sunt cele ale impregnrii neoplazice: paloare, astenie,
inapeten, sindrom febril prelungit, pierdere ponderal.
Laboratorul evidenieaz
anemie hipocrom
leucocitoz cu valori medii
VSH ridicat
hipoproteinemie cu hipergamaglobulinemie
creterea fibrinogenului
cretereafosfatazei alcaline
hipercalcemie.
Examenul radiologic:
n faza de debut apare o zon metafizar lacunar, geodic, cu contur neregulat
(terstur de gum), nconjurat de o zon periferic de osteocondensare
neregulat, zimat.
n evoluie distrucia osoas se intensific, corticala apare rupt, explodat.
Exist reacie periostal neomogen, care la limita metafizo-diafizar are aspect
triunghiular, formnd pintenele periostal Codman.
O umbr cenuie invadeaz prile moi pe aria creia apar prelungiri periostale sub
forma de spiculi (n perie) sau calcificri fine, liniare (foc de ierburi).
n formele osteolitice predomin liza osoas cu tergerea pn la dispariie a structurii
osoase.
Investigaii imagistice
Pentru precizarea diagnosticului se mai poate uzita i de arteriografie, limfografie,
scintigrafie cu tehneiu, tomodensimetrie osoas, investigaii care stabilesc gradul
metastazelor locale i orienteaz atitudinea chirurgical
Investigaii anatomopatologice

 Diagnosticul pozitiv de certitudine este pus de examenul bioptic.

Acizii nucleici sunt n cantitate mare n celulele tumorale.
Histochimic se poate doza fosfataza alcalin care are valori mult crescute n esutul
tumoral (>40U\g de esut proaspt).
De asemenea examenul histochimic evidenieaz creterea acidului hialuronic i
condroitinsulfailor A i C.
Diagnosticul diferenial
Nu comport dificulti n fazele avansate ale bolii, dar este delicat n faza de debut.
Intr n discuie tumorile osoase benigne (condrom, osteom, fibrom), distrofiile
osoase chistice localizate, osteomielita acut i abcesul Brodie, sifilisul osos, alte
tumori maligne primitive sau secundare.
Ca i conduit practic, evoluia lezional rapid, clinico-radiologic, impune biopsia
precoce
Evoluie:
Fr tratament osteosarcomul evolueaz galopant, cu invazie masiv loco-regional i
metastaze preceoce la distan.
Cele mai frecvente metastaze sunt cele pulmonare (n 70% din cazuri), cocexistente
adesea fazei de debut a bolii.
Pe planul doi se situeaz metastazele osoase.
Fr tratament decesul survine n 12-18 luni de la debutul clinic.
Prognosticul este dependent de precocitatea diagnosticului, forma anatomopatologic, localizarea tumorii i agresivitatea conduitei terapeutice
Protocol terapeutic
Radioterapia preoperatorie (cobaltoterapie) nsumnd 5000-7000razi, pe un interval
mediu de 21 de zile (300-500 rezi\edin).
Chimioterapia preoperatorie general i local (intraarterial) cu ageni de tipul:
sarcolizin, vincristin, vinblastin, adriablastin, actinomicin D, endoxan,
metotrexat (2-3 citostatice dup protocoale standard).
Radioterapia profilactic (de sterilizare) pe ambele cmpuri pulmonare.
Intervenia chirurgical adaptat localizrii tumorii i gradului su de invazie local.
n formele de invazie limitat (centrale) se preactic rezecii osoase, urmate de
osteoplastie secundar. n formele avansate sunt indicate amputaiile sau
dezarticulaiile, cu respectarea regulilor de securitate oncologic.
Postoperator se continu cobaltoterapia i chimioterapia pe un interval de 12-18 luni.
n pofida unei atitudini chirurgicale mutilante i a metodelor combinate asociate,
supravieuirile peste 5 ani nu depesc 25-30% din cazuri.

15.

RETICULOSARCOMUL (TUMORA EWING) ca si OOsteoid-

diafiza
Este un neoplasm osos cu malignitate deosebit datorit ptenialului de cretere rapid
i de metastazare precoce. Se ntlnete cu o frecven medie de 15% din totalul
tumorilor maligne osoase primitive. Are incidena maxim ntre vrsta de 5 i 15 ani
i predomin la sexul masculin.
Are ca punct de plecare celulele endoteliului vaselor intraosoase sau celulele
reticulare (SRH) ale mduvei osoase.

 Poate afecta orice os dar cel mai fercvent se localizeaz la nivelul diafizei oaselor
lungi (femur, tibie, humerus, peroneu, radius). Mai rar afecteaz oasele bazinului,
vertebrele, oasele scurte sau ale calotei craniene.
Anatomie patologic:
Macroscopic tumora are culoare alb-gri (carne de pete9 avnd zone
hemoragice i pseudochistice (cu substana fuzat din canalul medular).
Erodeaz corticala dinspre versantul medular, populeaz medulara i canalele
Havers, disloc succesiv periostul i invadeaz precoce esuturile moi.
Microscopic se caracterizeaz prin existena unor plaje compacte de celule mici,
rotunde sau poliedrice, cu mitoze atipice. Celulele sunt centrate de structuri
vasculare sau formeaz manoane perivasculare.
Semne clinice:
De regul boala debuteaz ca un sindrom infecios caracterizat prin: dureri locale,
febr 38-39, edem, eritem, cldur local i adenopatie satelit.
Fenomenele pseudoinflamatorii se pot amenda spontan dar reapar n pusee repetate.
Durerea se intensific progresiv (mai ales nocturn), devine lancinant i genereaz
impoten funcional relativ.
Examenul fizic local deceleaz o ngroare fiziform, dur a diafizei osoase. Atrofia
muscular este frecvent ntlnit.
Semnele generale ale impregnrii neoplazice se instaleaz precoce.
Laboratorul
anemie hipocrom
hiperleucocitoz cu neutrofilie (13.-15.000 elemente\mm3,
VSH foarte crescut (80-100 mm\or)
Fibrinogenul seric, proteina C reactiv i fosfataza alcalin pot fi crescute.
Examenul radiologic
rezorbie osoas a corticalei cu debut dinspre versantul medular.
Corticala este lrgit preogresiv, apare ptat, pseudospongioas.
Canalul medular se lrgete.
n paralel apare reacia periostal sub form de apoziii lamelare suprapuse, n bulb
de ceap, aspect considerat patognomonic.
La extremitile reaciei periostale poate aprea pintenele periostal Codman.
n fazele avansate de evoluie, lamele periostice pot fi explodate i pe aria de
invazie a esuturilor moi apar spiculi osoi.
Fracturile survenite pe os patologic sunt frecvente.
Examen bioptic este indispensabil diagnosticului pozitiv.
Diagnostic diferenial:
Datorit semnelor infecioase generale i locale i a probelor de laborator, n faza de
debut, se face confuzia cu osteomielita acut. Nu trebuie uitat c osteomielita acut
are debut strict metafizar, evolueaz cu tendin de abcedare (fluctuen local), nu
antreneaz adenopatie regional i radiologic reacia periostal apare mai precoce.
Alte afeciuni care se preteaz la diagnostic diferenial sunt: osteomul osteoid, sifilisul
osos hiperostozant i periostita luetic, sarcomul osteogenetic, metastazele osoase de
neuroblastom.
Evoluie:
Fr tratament tumora Ewing evolueaz cu metastazri multiple, succesive, la nivelul
altor segmente osoase i cu metastaze pulmonare la 70% din cazuri.
Uneori metastazele sunt prezente n momentul stabilirii diagnosticului.
Pot exista i metastaze viscerale: ganglioni limfatici, splin, ficat, rinichi, tiroid.
Decesul survine la 12-18 luni de la debutul bolii.

Tratament:
Tratamentul vizeaz prognosticul vital i ulterior cel morfologic i funcional.
Reticulosarcomul are o radiosensibilitate ridicat, motiv pentru care cobaltoterapia
constituie pivotul conduitei terapeutice.
Din nefericire recidivele locale i metastazele sunt radiorezistente.
Dup radioterapie fenomenele clinice generale, locale i modificrile radiologice se
normalizeaz rapid.
n pofida acestui aspect, intervenia chirurgical este oportun (risc ridicat de
recidiv) i const n rezecie osoas, amputaie sau dezarticulaie.
Rezultatele sunt consolidate de asocierea pre, intra i postoperatorie a chimioterapiei,
dup aceeai schem ca i n osteosarcom.
Imunoterapia folosit n ultimul deceniu n tumorile maligne este justificat patogenic
dar nu are o eficien clar stabilit.
Supravieuiri peste 5 ani se raporteaz la 30-35% din cazuri.

20.Fracturile ale membrului superior si .centurii scapulare

Dezvoltarea traumatologiei pediatrice a permis realizarea unor progrese marcante n
diagnosticul i tratamentul fracturilor la copil. Multitudinea de situaii n care un copil este
supus unui traumatism a fcut ca din cadrul specialitii de chirurgie pediatric n anul 2000,
s se desprind o specialitate aparte-ortopedia i traumatologia pediatric.
Traumatismele pot apare pe osul normal la orice nivel i se soldeaz cu fracturi
complete sau incomplete precum i cu fracturi particulare descrise numai la copil.
Traumatisme minore se pot solda la copil cu traiecte de fractur n cazul existenei
unor patologii asociate-chist osos, osteomielit cronic, boala Lobstein-dar n general apariia
acestora este sporadic.
1-Fracturile obstetricale ale membrului superior
a-fractura de clavicul
Cel mai frecvent chirurgul pediatru se confrunt cu apariia unei fracturi de clavicul dup o
natere mai dificil. Examenul clinic cu durerea n punct fix, crepitaii, reflex Moro asimetric
i controlul radiologic pun diagnosticul.
Tratamentul este ortopedic i se realizeaz prin
montarea unui aparat Dessault moale, pentru 12-14 zile. Evoluia este constant spre
vindecare, chiar dac iniial se va observa un calus hipertrofic.
b-fractura extremitii proximale a humerusului
Prezena unui nou nscut cu o poziie vicioas a membrului superior trebuie s atrag atenia,
deoarece n afar de traumatismul de plex brahial se constat destul de frecvent o fractur
decolare a extremitii proximale a humerusului, care dac nu este corect diagnosticat i
tratat se va solda cu sechele grave. Examenul radiologic nu este caracteristic aa c
experiena clinic trebuie s rezolve problema.
Se va face o reducere a epifizei proximale prin rotirea extern i abducie a braului urmat
de o imobilizare sprijinit pe torace printr-un bandaj Dessault 21 de zile.
c-fractura treimii medii a humerusului
Apare n urma accidentelor survenite n timpul naterii i se trateaz conservator, prin
imobilizare 3 sptmni cu ajutorul unui aparat gipsat Dessault.
Dispariia calusului hipertrofic se va rezolva n aproximativ 2 luni.
2-Fracturile omoplatului

Acest tip de fractur este foarte rar ntnit la copil iar mecanismul de producere este
aproape mereu traumatismul direct. Acest tip de fractur poate apare n cderile de la nlime
sau n politraumatismele prin strivire.
Clinic se trdeaz prin sensibilitate spontanp i la palpare precum i prin apariia
durerilor la mobilizarea braului.
Fractura poate interesa spina omoplatului, osul ca atare dar cel mai frecvent poate apare la
nivelul cavitii glenoidiene.
Asocierea cu plgi traumatice ale toracelui impune explorarea chirurgical.
Tratamentul este ortopedic i se realizeaz prin imobilizare ntr-un aparat gipsat de tip
Dessault 30 de zile.
3-Fracturile de clavicul
Apar n urma cderii pe umr sau prin traumatism direct cel mai fecvent n treimea
medie, sunt benigne i se trateaz conservator. Chiar dac apar deplasri importante ale
capetelor fracturare-fragment intern ascensionat de traciunea muchiului
sternocleidomastoidian i fragment extern tras n jos sub aciunea deltoidului- evoluia dup
un tratament ortopedic este favorabil.
Tabloul clinic este dominat de deformarea regiunii, de durere la palpare sau la
mobilizarea activ a braului.
Imobilizarea se poate face cu inele elastice sub form de 8 legate la spate sau cu aparat
Dessault 21 de zile.

Fig.7- Fractur de clavicul imobilizare cu bandaj n 8

Cazurile tratate chirurgical sunt rezervate fracturilor deschise sau pacienilor care sunt
sportivi de performan i folosesc broe Kirschner.
4-Fracturile extremitii proximale ale humerusului
La acest nivel se ntlnesc dou tipuri de fractur: decolrile epifizei proximale
humerale i fracturile colului chirurgical humeral.
Tabloul clinic prezint edem, deformarea regiunii traumatizate, impoten funcional,
crepitaii osoase i o echimoz la nivelul anului deltopectoral. Fracturile pot fi fracturi
prin adducie cnd lina de fractur este situat deasupra inseriei pectoralului mare sau prin
abducie, cnd linia de fractur este mai jos situat. Fractura decolare se nsoete de rupturi
ale manonului periostic.

Fig.8-Fractur prin abducie col humeral

Fig.9Fractur prin adducie col humeral

Examenul radiologic va trana diagnosticul.

Tratamentul este ortopedic de prim intenie i chirurgical numai la nevoie. Apariia
complicaiilor vasculare impune un abord chirurgical de urgen. Reducerea ortopedic
trebuie fcut n anestezie i va fi urmat de un control radiologic. Obinerea unei axri

anatomice a fragmentelor va fi urmat de imobilizare n aparat gipsat de tip Dessault 21 de

zile.
Persistena unor decalaje impune aplicarea tratamentului chirurgical i reducerea
sngernd completat de osteosintez cu o bro Kirschner i imobilizare 21 de zile.

5-Fracturile diafizei humerale

Sunt mai rare dect fracturile colului chirurgical i se pot complica cu leziunea nervului
radial. Se petrec n urma unui traumatism direct sau printr- o contracie muscular violent.
Linia de fractur poate fi transversal, oblic sau spiroid.
Tabloul clinic este dominat de durerea din focar, de imposibilitatea transmiterii micrii spre
segmentul distal, de crepitaiile osoase, de scurtarea lungimii braului i de tulburrile
nervoase aprute n urma contuziei nervului radial.
Tratamentul vizeaz reducerea ortopedic i imobilizarea focarului de fractur, urmat de
controlul radiologic.
Existena complicaiilor nervoase i decalajul observat radiologic impun tratament
chirurgical prin reducere sngernd, osteosintez cu bro Kirschner i imobilizare pentru
21-30 de zile.
Postoperator kinetoterapia va urmri recuperarea complt funcional a membrului superior,
la capacitatea anterioar traumatismului.
6-Fracturile supracondiliene
n funcie de mecanismul de apariie se clasific n fracturi prin hiperextensie i prin
hiperflexie a cotului.
Fracturile prin hiperextensie prezint o linie de fractur oblic de sus n jos i dinapoi nainte,
astfel nct fragmentul distal se va deplasa posterior iar fragmentul proximal, ascuit,
proemin anterior.

Fig.10-Fractur supracondilian-Schem

Fig.11- Aspect preoperator

Fig.12-Aspect postoperator

Fracturile prin hiperflexie a cotului prezint un traiect invers.

Tabloul clinic este dominat de durerea local cu deformarea regiunii, de crepitaiile osoase,
de imposibilitatea transmiterii distale a micrii i mobilitatea anormal n focar asociat sau
nu cu modificri datorate leziunii pachetului vasculonervos al braului-tegumente reci,
parestezii, absena pulsului la radial, sau completat de deschiderea fracturii la tegument.
Toate acestea impun un diagnostic rapid i un tratament adecvat.

Complicaia cea mai de temut este sindromul Volkmann.

Examenul radiologic va preciza tipul de fractur, va exclude o luxaie de cot i va sugera
tratamentul. De prim intenie se va imobiliza braul pe o atel gipsat posterioar i se va
tenta o reducere ortopedic, urmat de un control radiologic. Poziionarea corect impune
continuarea tratamentului ortopedic n timp ce modificrile de rotaie i decalajele laterale
impun trtament chirurgical.
Tratamentul chirurgical se va face la cteva zile de la debutul fracturii pentru a permite
scderea edemului postraumatic. Tratamentul vizeaz reducerea sngernd cu osteosintez
cu 2 broe trecute n X i imobilizare gipsat.
La 21-30 de zile se scot broele i gipsul i se ncepe recuperarea funcional.
7-Fracturile condililor humerali
Deosebirea fa de fractura supracondilian este c aici linia de fractur este situat n plin
epifiz. Aceste fracturi sunt de regul intrarticulare iar diagnosticul clinic i radiologic este
mai dificil.
Fractura condilului humeral se produce prin cdere pe cot, capul radial determinnd apariia
leziunii.

Fig.13- Fractur condil i

epicondil humeral-schem

Fractura epitrohleei-sau condilul humeral

intern-este mult mai rar i poate determina
leziunea nervului cubital.

Fig.14- Fractur epitrohlee-schem

Tratamentul este ortopedic sau chirurgical urmat de o imobilizare 30 de zile pe o atel gipsat
posterioar.
8-Fracturile oaselor antebraului
Cele mai frecvente fracturi ale copilului sunt la nivelul antebraului.
Fracturile antebraului cuprind: fracturile izolate ale radiusului i cubitusului, n toate cele trei
segmente-proximal, diafizar i distal- precum i fracturile ambelor oase, situaia cea mai
frecvent ntnit n practic.
a-fracturile ambelor oase-se ntlnesc cel mai frecvent, apar prin cdere pe mn sau
prin traumatism direct i se situeaz cel mai frecvent n treimea medie a antebraului.
Dac se constat o fractur n lemn verde, este obligator s completm fractura i apoi s o
imobilizm.

Dac fracturile sunt la acelai nivel n treimea medie, reducerea ortopedic nu este
satisfctoare i se impune tratamentul chirurgical cu reducere sngernd i osteosintez cu
bro Kirschner pe radius, urmat de imobilizare n aparat gipsat bivalvic 4 sptmni.
Apariia fracturii ambelor oase n treimea distal are un aspect clinic particular-mna n dos
de furculi-i beneficiaz de reducere ortopedic iar la nevoie de tratament chirurgical.
b-fracturile radiusului
Fractura capului radial cuprinde de fapt fractura capului i colului radial este o fractur
pretenioas ca diagnostic i tratament.
Din punct de vedere anatomopatologic se clasific n 4 grade n funcie de poziia extremitii
proximale i n tratamentul ei se pot folosi metode ortopedice-graduil I i II respectiv metode
chirurgicale gradul III i IV.

Fig.15-Fractura de cap radial-schem

Fig.16-Fractur cap radial grad III

Fractur cubitus

Alturi de restul semnelor specifice de fractur la fractura capului radial se mai constat o
limitare a micrii de pronosupinaie.
Diferena fa de tratamentul la adult const n tentativa de a recupera totdeauna capul radial,
foarte important n economia micrilor de pronosupinaie, inclusiv prin introducerea unor
grefoane osoase spongioase din creasta iliac.
Imobilizarea se va face n aparat gipsat bivalvic 4 sptmni.
Fractura treimii medii a radiusului-este rareori ntnit separat de cea a cubitusului i se
va trata ortopedic sau chirurgical

Fig.17-Fractur de radius cu deplasare

Fractura treimii distale a radiusului cuprinde : fractura tasare i fractura decolare

Fractura tasare beneficiaz de un diagnostic clinic rapid i se rezolv ortopedic prin
imobilizare n 14-21 de zile cu o atel posterioar gipsat.
Fractura decolare este o urgen i de reducerea ei ct mai perfect ine obinerea unui
rezultat foarte bun sau a unuia mediocru.
Reducerea ortopedic se realizeaz relativ uor la debutul afeciunii i extrem de dificil n
decolrile vechi. Imobilizarea se va face cu atela posterioar n uoar pronaie.
c-fracturile cubitusului
La acest nivel fracturile sunt mult mai rare comparativ cu radiusul. Fracturile cubitusului pot
fi: fractura de olecran, fractura apofizei coronoide, fractura diafizei, fractura treimii distale i
fractura luxaie Montegia-Stnciulescu.
Cu excepia fracturii luxaie Montegia Stnciulescu, restul fracturilor cubitusului se ntlnesc
rar i beneficiaz de tratament ortopedic cu imobilizare gipsat n aparat bivalvic, cu excepia
cazului unei fracturi deschise, n care tratamentul va fi obligator chirurgical, cu reducere
sngernd urmat de imobilizare.
Fractura luxaie Montegia-Stnciulescu
Acest tip particular de fractur-fractura treimii proximale a cubitusului-asociat cu luxaia
capului radial se ntlnete n mod special la copil i are ca mecanism de producere un
traumatism direct asupra cubitusului. Angulaia anterioar a segmentului proximal al
cubitusului produce luxaia anterioar a capului radial. Datorit frecvenei relativ ridicate,
orice fractur de cubitus, cu ct este mai nalt, trebuie supicionat de luxaie a radiusului.

Fig.18-Fractur Montegia-Stnciulescu-schem

Raporturile intime ale capului radial cu nervul radial determin deseori pareze ale ramurii
motorii ale acestuia.
Din punct de vedere clinic tabloul este clasic pentru orice fractur situat pe cubitus, la care
se mai adug i durerea la palpare pe capul radial i unde la micrile cotului se simte un
clacment produs de luxaia sau de reducerea capului radial.
Tratamentul are drept cutum: Luxaia este totul, fractura este nimic.
Practic n faa unui caz de fractur luxaie Montegia-Stnciulescu se va reduce luxaia n
anestezie general iar fractura se va alinia spontan. Se va imobiliza cotul n poziie de
extensie i supinaie pentru 10 zile, dup care se va schimba poziia cu flexia cotului la 90 i
antebraul n pronaie. Imobilzarea trebuie fcut 4-6 sptmni.
Dac nu se reuete reducerea se indic un tratament chirurgical.
9-Fracturile oaselor minii
Sunt extrem de rare la copil i apar n cazul unor politraumatisme prezentnd cel mai adesea
fracturi deschide ale ultimelor falange. Se vor trata ortopedic sau chirurgical, folosind ca
material de osteosintez acele de sering.

21.Fracturile de bazin i membru inferior

1-Fracturile de bazin

La copil traumatismele de bazin sunt n continu cretere datorit creterii numrului de

accidente rutiere. Bazinul poate fi sediul mai multor tipuri de leziuni: fracturi, luxaii i
disjuncii.
A-Fracturile centurii pelviene
Agentul traumatic poate aciona asupra bazinului din trei pri:
-traumatismul acioneaz lateral i determin scurtarea diametrului transversal al
bazinului i apare fractura dubl vertical Malgaigne
-traumatismul acioneaz anterior i determin scurtarea diametrului anteroposterior
i apare fractura dubl vertical Voillemier
-traumatismul acioneaz vertical i determin dubla fractur vertical bilateral sau
fractura cvadrupl Malgaigne
Fig.20-Fractur Malgaigne-schem
Fig.21- Fractur Voillemier-schem

Din punct de vedere anatomopatologic se descriu:

1-fractura dubl vertical omolateral care prezint un traiect de fractur la nivelul arcului
anterior, n dreptul gurii obturatorii i un alt traiect posterior, transiliac (fractura Malgaigne)
sau transsacrat (fractura Voillemier)
2-fractura dubl vertical bilateral (fractura cvadrupl Malgaigne) prezint o fractur
bilateral de arc anterior i o fractur bilateral de arc posterior
3-fractura dubl vertical ncruciat care asociaz un traiect anterior de o parte cu un altul
posterior de partea opus
Tabloul clinic este dominat de ocul posttraumatic la care
uneori se adaug i ocul hipovolemic. Durerile de la nivelul
bazinului atrag imediat atenia i orice tentativ de mobilizare
este soldat cu dureri violente. Impotena funcional a
membrelor pelviene este foarte variat iar asocierea de leziuni
vezicale, uretrale sau neurologice ntunec prognosticul.
Examenul radiologic stabilete tipul anatomopatologic al
leziunii precum i al leziunilor osoase asociate.
Tratmentul este combinat-reechilibrare hidroelectrolitic,
hemodinamic, ortopedic prin imobilizare pe pat tare, extensii
sau utilizare de fixatoare externe i chirurgical de urgen la
nevoie.
Complicaia cea mai de temut n afara infeciei i a ocului
hemoragic este seciunea complet a uretrei cu apariia globului vezical.
B-Fracturile de cotil
Acest tip de fractur este extrem de rar la copil i se trateaz conservator prin imobilizare pe
pat tare 6 sptmni.
C-Fracturile izolate ale oaselor bazinului
Fracturile izolate ale ileonului pot interesa spina, creasta sau aripa iliac.
Fracturile ischionului apar n special prin cdere pe un corp dur cu membrele n abducie i
sunt reprezentate n general de decolri epifizare.
Fracturile izolate ale sacrului i coccigelui sunt foarte rare la copil.
La toate aceste tipuri de fracturi diagnosticul se bazeaz pe o anamnez corect, un examen
obiectiv minuios al bazinului i pe o radiografie de bazin. Tratamentul este ortopedic i
vizeaz repausul pe un pat tare 6 sptmni.
2-Fracturile extremitii proximale a femurului

Spre deosebire de aduli i btrni la care predomin fracturile extremitii superioare i

inferioare, la copii cel mai frecvent afectat este diafiza.
Etiologia fracturilor de femur este diferit n funcie de vrsta la care apar.
La natere se poate ntlni fractura obstetrical din cauza unei distocii sau a unei manevre
intempestive, la vrsta de cteva luni fractura este cauzat de cderea din pat sau din braele
prinilor.
La vrsta de 1-3 ani se produce n urma unor accidente casnice pentru ca dup 4 ani s
predomine accidentele sportive sau de circulaie.
Fracturile extremittii proximale a femurului cuprind:
-fracturile de col femural
-fracturile transtrohanteriene
-fracturile subtrohanteriene sau de col chirurgical
-decolrile epifizare
a-fracturile de col femural reprezint soluii de continuitate situate deasupra masivului
trohanterian i se pot mpri dup Garden n:
-tipul I incomplete
-tipul II complete fr deplasare
-tipul III complete cu deplsare parial,
meninute prin sinoviala posterioar
-tipul IV complete, cu deplasare total
Tabloul clinic cuprinde:
-impoten funcional caracterizat de imposibilitatea sprijinului pe picior,
imposibilitatea mersului, imposibilitatea executrii de micri active sau pasive la nivelul
membrului inferior.
Pacientul nu poate ridica clciul de pe planul patului iar abducia, adducia sau rotaia sunt
imposibile.
-atitudine vicioas a membrului inferior-piciorul se spijin cu marginea extern pe
planul patului
-scurtarea membrului afectat i deformarea triunghiului lui Scarpa
Examenul radiologic comport radiografii n incidenele clasice-fa, profil-i evideniaz
traiectul de fractur.
Diagnosticul diferenial trebuie s exclud: o contuzie de old, o luxaie traumatic de old, o
epifizioliz a capului femural, o fractur de cavitate cotiloidian i o coxa vara esenial.
Prognosticul vital la copil este bun, ns prognosticul funcional este rezervat.
Complicaii:
-artrite deformante cu redori i anchiloz
-consolidri vicioase-coxa vara
-pseudartroze
Tratamentul
n fracturile de tip Garden I i II se face imobilizare n
aparat gipsat pelvipedios Whitman n poziie de abducie
rotaie intern 45.
n fracturile de tip Garden III i IV indicaia chirurgical
este absolut. Osteosinteza se face cu un mnunchi de
broe, cu plac i urub sau cu urub i grefon pediculat
dup care se face o imobilizare n aparat gipsat 6-8
sptmni.
n general rezultatele sunt modeste.

Fig.22-Fractur de col femural operat;

osteosintez cu uruburi

b-fractura decolare a epifizei proximale

Este rar ntnit la copii i prezint un tablou clinic modest, cu durere la mers i la palpare n
triunghiul lui Scarpa.
Nu prezint deformri regionale sau atitudini vicioase ale membrului afectat.
Diagnosticul se poate pune n urma anamnezei care arat existena unui traumatism n
antecedente i pe baza examenului radiologic, ce evideniaz fragmentul decolat.
Tratamentul vizeaz readucerea epifizei proximale la locul ei la nivelul cartilajului de cretere
prin manevre ortopedice sau chirurgicale, urmat de o imobilizare ntr-un aparat gipsat
pelvipedios tip whitman cu abducie i rotaie intern la 45.
Fracturile transtrohanteriene i cele subtrohanteriene se ntlnesc n mod excepional la copil.
3-Fracturile diafizei femurale
La acest nivel se ntnesc cele mai frecvente fracturi n patologia ortopedic a copilului.
Etiologia poate recunoate traumatisme directe-contact cu obiecte contondente sau
traumatisme indirecte-micri brute de flexie sau de torsiune.
Anatomia patologic evideniaz toate tipurile de fractur: transversale, oblice scurte sau
lungi, spiroide, cominutive. Prezena soluiei de continuitate tegumentar caracterizeaz o
fractur deschis i impune o conduit aparte, de urgen.
Tabloul clinic
La inspecie se constat deformarea regiunii afectate, pacientul prezint impoten
funcional complet, coapsa este scurtat. La palpare se percep crepitaii osoase i o
mobilitate anormal n focar. Toate aceste manevre declaneaz dureri mari pacientului, care
caut s protejeze membrul afectat printr-o poziie antalgic. De obicei pulsul la artera
pedioas este prezent.
Examenul radiologic de fa i profil pune diagnosticul i orienteaz modalitatea terapeutic.
Tratament
La nou nscut i sugar imobilizarea gipsat pe o atel pelvipedioas pentru 4 sptmni
rezolv problema.
La pacientul sub 5 ani care prezint o fractur oblic lung sau spiroid se recomand
reducerea ortopedic i extensie la zenit pentru 14 zile, urmat de continuarea imobilizrii
gipsate pn la completa vindecare ( 6-8 sptmni).
Prezena unei fracturi transversale sau a fracturii deschise impune un tratament chirurgical ce
urmrete reducerea sngernd a fracturii, osteosintez cu tij Kuntscher i imobilizare pn
la completa vindecare 6-8 sptmni.
Materialul de osteosintez se va extrage la 6-8 luni dup vindecare.
Complicaii
Cea mai grav complicaie a fracturii de femur este deschiderea focarului de fractur cu
infecia secundar, ce poate determina apariia unei pseudartroze.
Aplicarea unor principii clare de ngrijire i a unui tratament corect scutete medicul
practician de asemenea complicaii.
4-Fracturile extremitii distale a femurului
Sunt ntnite mult mai rar dect cele diafizare i cuprind:
-fracturi extraarticulare i
-fracturi intraarticulare.
a-Fractura extraarticular-supracondilian

Privit din fa coapsa este deformat i tumefiat n treimea distal, prezint o echimoz pe
faa intern i o rotaie extern a fragmentului inferior. Palparea evideniaz cptul distal al
fragmentului superior sub tendonul cvadricepsului.
Fig.23- Fractur de femur-aspect pre i postoperator

Pulsul la artera pedioas poate fi compromis, ceea

ce d un caracter de urgen maxim gesturilor de
reducere.
Tratamentul -n anestezie se practic reducerea
fracturii i imobilizare pe atel, urmrind continuu
pulsul la artera pedioas.
Tratamentul chirurgical utilizeaz broele n X sau
plac cu uruburi.
b-Fractura intraarticular-intercondilian
Simptomatologia se confund cu cea a
genunchiului traumatic, toat regiunea fiind deformat din cauza hemartrozei. La palpare
apare o durere intens iar la mobilizare se percepe o mobilitate anormal.
Tratmentul este o urgen i vizeaz reducerea ortopedic i control radiologic. Dac
reducerea nu este perfect se trece la tratamentul chirurgical-se face osteosintez cu broe n
X sau uruburi.
Complicaia cea mai grav este lezarea pachetului vascular n spaiul popliteu, care trebuie
recunoscut i tratat imediat. Complicaia cea mai dificil de tratat la distan de eveniment
este redoarea de genunchi.
c-Fractura decolare a epifizei distale a femurului
Este o form particular de fractur extraarticular ntlnit la biei ntre 12-18 ani, la nivelul
cartilajului de cretere.
Tratamentul este o urgen, const ntr-o reducere ortopedic urmat de o imobilizare pe atel
gipsat 45 de zile.
5-Fracturile rotulei
Tabloul clinic asociaz o durere la mobilizare sau palpare cu o hemartroz marcat i
impoten funcional absolut.
Examenul radiologic de fa pune diagnosticul.
Apar foarte rar la copil i sunt dificil de tratat. De principiu se imobilizeaz genunchiul pentr
4 sptmni iar la nevoie se va face un cerclaj cu srm.
6-Fracturile extremitii proximale a tibiei
Fracturile gambei sunt deosebit de frecvente la vrsta copilriei i sunt rezultatul accidentelor
la sport sau accidentelor de circulaie.
Fracturile extremitii proximale a tibiei cuprind : fracturile platoului tibial, fracturile
tuberozitii tibiale i fractura prin decolare a epifizei proximale a tibiei.
n general primele tipuri (fractura de platou tibial i a tuberozitii tibiale anterioare) sunt
foarte rare n patologia ortopedic a copilului i se rezolv prin tratament ortopedic-extensii i
imobilizri.
Decolrile epifizare proximale ale tibiei apar ntre 10-15 ani i diagnosticul clinic de fractur
va fi completat de examenul radiologic care evideniaz deplasarea marcat a fragmentelor.
Tratamentul este o urgen i se face cu att mai uor cu ct este mai rapid instituit.
Reducerea ortopedic vizeaz alinierea epifizei proximale a tibiei la locul su, la nivelul
cartilajului de cretere. Imobilizarea gipsat 4-6 sptmni favorizeaz vindecarea corect.
7-Fracturile diafizei tibiale

Aceste fracturi se pot asocia sau nu cu fracturile de peroneu i sunt destul de frecvente la
copilul ntre 4-12 ani.
Etiologia recunoate mecanisme directe-traumatismul prin contact direct cu agentul
vulnerant, i mecanisme indirecte: torsiunea, flexia i compresiunea.
La nivelul tibiei se pot ntni fracturi prin tasare, fracturi n lemn verde sau fracturi complete
care prezint diferite aspecte: transversale, oblice sau spiroide.
Tabloul clinic cuprinde dureri la nivelul focarului de fractur, deformarea regiunii afectate,
impoten funcional, crepitaii osoase i imposibilitatea transmiterii distale a micrii.
Adesea se asociaz cu leziuni majore tegumentare, mai ales pe faa intern a tibiei, care
transform leziunile n fracturi deschise, ntunecnd prognosticul.
Examenul radiologic completeaz diagnosticul cu forma anatomopatologic de fractur i
orienteaz tratamentul.
Tratament
n fracturile nchise fr deplasare se practic imobilizare n aparat gipsat femurogambier
timp de 6 sptmni. Dac fractura este incomplet durata de imobilizare se poate scdea.
n cazul fracturii la care fragmentele osoase sunt deplasate, se va tenta o reducere ortopedic
nainte de a propune un tratament chirurgical.
Fig.24- Fractur cominutiv de tibie i peroneu;
aspect pre i postoperator

De necesitate (fractur cu deplasare mare, interpunerea de pri moi, fractur deschis,

fractur iterativ) se impune tratament chirurgical-osteosintez cu plac i uruburi, urmat
de imobilizare 4-6 sptmni.
Complicaiile care pot apare sunt: calus vicios, ntzierea consolidrii i pseudartroza.
8-Fracturile extremitii distale a tibiei
La acest nivel se descriu fracturi supramaleolareextraarticulare i fracturi maleolare-intraarticulare.
a-fracturile supramaleolare apar n urma unor
traumatisme majore se caracterizeaz prin micri
anormale n focar, pstreaz integritatea maleolar i
beneficiaz de tratament ortopedic prin extensie
transscheletic sau tratament chirurgical-osteosintez
cu plac i urub sau cu fixator extern.
b-fracturile intraarticulare cuprind:
-fractura Dupuytren-decolare epifiz distal tibie
i fractur proximal de peroneu
-fracturile maleolare
-fracturile platoului tibial
Tratamentul vizeaz reducerea decolrii epifizare i corecia peroneului pentru fractura
Dupuytren iar pentru celelalte se recomand reducere ortopedic urmat numai de necesitate
de tratament chirurgical.
Imobilizarea gipsat dureaz 4-6 sptmni.
9-Fracturile de peroneu
Pot apare la orice nivel i sunt cel mai ades urmarea unor accidente de circulaie.
Diagnosticul clinic i radiologic asociaz semne ale fracturii de tibie cu cele ale fracturii de
peroneu iar tratamentul vizeaz corecia impecabil a deformrilor.
n caz de nereuit se indic un tratament chirurgical-osteosintez cu plac i uruburi
montat pe tibie sau montarea unui fixator extern pentr 4-6 sptmni.
10-Fracturile piciorului
Sunt foarte rare la copil i apar n cazul unor politraumatisme prin accidente de tren,
accidente rutiere sau cderi de la nlime.

Diagnosticul clinic i radiologic vor impune conduita terapeutic.

Tratamentul ortopedic va permite imobilizarea fracturilor. Asocierea cu distrucii
tegumentare impune utilizarea de lambouri musculoaponevrotice pentru a pstra ct mai mult
din picior.

25.INSUFICIENA MOTORIE DE ORIGINE CENTRAL

(I.M.O.C )
TRATAMENTUL SPASTICITII CU TOXIN BOTULINIC
I.M.O.C.
Sindrom neurologic sechelar , neevolutiv , secundar unei afectri hipoxice a unor
arii cerebrale motorii +/- arii psiho-senzoriale
Patogenie
Cauze prenatale
Cauze perinatale >75 % din cazuri
- prematuritate
- nateri distocice : IA < 7
Cauze postnatale
Tablou clinic
Sindrom piramidal
Sindrom extrapiramidal
Sindrom ataxic
Sindrom coreo-atetozic
Forme clinice
Tetrapareza spastic (maladia Little)
Parapareza spastic
Hemipareza spastic
Monopareza spastic
Asocieri lezionale
Retard psiho-intelectual uor , moderat sau sever
Hipoacuzie
Sindrom convulsiv sechelar epileptogen
Ambliopie + strabism , nistagmus
Diagnostic pozitiv
Mai dificil dar ideal de stabilit la vrsta de sugar
Mai facil dup vrsta de 1 an
Tratament
PLURIDISCIPLINAR
- medic pediatru
- neurolog pediatru
- balneo- fiziokinetoterapeut
- psihopedagog
- chirurg ortoped pediatru
n colaborare cu : - oftalmolog
- O.R.L. ist
- logoped
- centru de protezare

Ideal : dispensarizarea i tratarea acestor copii n centre speciale de

recuperare neuromotorie i psihosenzorial cu personal ncadrat din
toate specialitile enumerate
Tratament medical anticonvulsivant
- neurotrofic
- decontracturant
Tratament recuperator fiziokinetoterapie
Tratament chirurgicalortopedic : - tenoplastii
- neurectomii
- imobilizri gipsate
- ortezare
Tratament asociat - protezare auditiv
- corecia tulburrilor de vedere
- logopedie
Asisten psiho-pedagogic a copiilor
- a aparintorilor
Protecie social
Tratamentul este de lung durat avnd ca obiective principale : independen i
ncadrare socio-familial la parametri ct mai apropiai de normal (calitate
satisfctoare a vieii )
TRATAMENTUL SPASTICITII DIN I.M.O.C. CU
TOXIN BOTULINIC
Toxina botulinic
Neurotoxin produs de Clostridium botulinicum
Realizeaz un bloc de transmisie neuromuscular presinaptic genernd o
paralizie parial reversibil
Se cunosc 7 tipuri imunologic distincte
Utilitate terapeutic are toxina botulinic tip A , obinut n stare cristalizat n
1946
Indicaii terapeutice
Strabism , nistagmus
Blefarospasm
Hemispasm facial
Torticolis spasmodic (neurologic )
Distonie temporo-mandibular
Fisuri anale
Achalazie
Sindrom Frey sechelar chirurgiei parotidei (secreii abundente sudoripare a
unei hemifee n timpul alimentaiei )
Ticuri
Liftinguri non-operatorii
Tratamentul spasticitii din I.M.O.C. are cea mai mare gam de utilizare

Mecanism de aciune

 Nu depete bariera hemato-encefalic , neinfluennd sinapsele colinergice

centrale (spre deosebire de toxina tetanic )
Acioneaz strict asupra plcii neuro-motorii , blocnd receptorii presinaptici ai
musculaturii striate
Etape ale actiunii
1) Legare de membrana presinaptica
- toxina se leag specific de un receptor al moleculei de acetilcolin , prevenind
eliberarea acestui neurotransmitor
2) Internalizare prin transport activ
3) Inhibarea eliberrii de acetilcolina
Reducerea contraciei musculare
Toxina este captat n interiorul terminaiilor nervoase prin pinocitoz, blocnd
fenomenele de fuziune i exocitoz a veziculelor de acetilcolin
Se creeaz un bloc de transmisie neuromuscular presinaptic care declaneaz
denervarea plcii neuro-motorii , tradus clinic pintr-o paralizie reversibil
4) Restaurarea funciilor neuromusculare prin apariiei unor noi terminaii ale
axonilor (2-3 luni )
Mecanismul recuperrii plcii motorii
Depinde de procesul de evacuare a toxinei din celul sau de viteza de
metabolizare a toxinei (mecanism nc necunoscut )
Dup cteva zile are loc faza de sprouting prin care se formeaz noi terminaii
axonice cu alte terminaii sinaptice dotate cu receptori de acetilcolin
Fiecare fibr muscular va avea mai multe plci terminale , fapt care va duce la
mrirea volumului su i la modificarea funcionalitii sale ( faciliteaz pe
termen lung alungirea muscular longitudinal )
Prezentarea toxinei
1) Botox(Alergan ) care nu se import
2) Dysport (IPSEN) importat n Romnia , flacon de 500 UI, 1ml soluie de
hemaglutinin botulinic , n flacon cu dop de cauciuc
Se pstreaz la temperaturi ntre +2 i +8 C(frigider)
Se transport i se manipuleaz cu pruden
Se neutralizeaz cu soluie de sublimat de Na
Flaconul cu resturi de toxin , sering , acele folosite se depoziteaz n recipiente
incinerabile
Se dizolv n 4 ml ser fiziologic sau ap distilat , rezultnd 5 ml soluie cu 100
UI Dysport /ml
Posologie
Atenie ! Dei 1 flacon Dysport conine a 200 a parte de toxin din doza mortal
a adultului :
Dysport-ul trebuie injectat doar de ctre speciliti experimentai n diagnosticul i
urmrirea acestor patologii i care au deja o pregtire pentru utilizarea toxinei n
aceste indicaii
Doza recomandat la o edin este cuprins ntre 10-30 UI /kg corp (n medie
20 UI /kg corp )
Cu aceast doz ntr-o edin pot fi injectate mai multe grupe musculare
La adult nu se va depi 1000 UI/ edin
Doza / edin va fi stabilit n funcie de :
- experiena medicului
- gradul de spasticitate al muchiului(muchilor ) int
- injectare iniial sau repetat

Contraindicaii absolute
Sarcina i perioada de lactaie
Miastenia
Supradozarea
Antreneaz paralizia muscular profund cu paralizia muchilor
respiratori i posibilitatea necesitii protezrii respiratorii
temporare
Din acest motiv este mai prudent administrarea toxinei n mediu
spitalicesc adecvat
Unii prefer administrarea n condiii de anestezie general i
colaborarea cu medicul specialist A.T.I.
Tehnica administrrii

Soluia de Dysport (100 UI / ml ) se infiltreaz la nivelul punctelor motorii ale

muchilor spastici cunoscute din tehnica alcoolizrilor (Thardieu , Phelps )
Dup puncionarea muschiului se aspir pentru a preveni calea de injectare
intravascular (extrem de periculoas )
Aprecierea spsticitii muchiului (grupului muscular ) se apreciaz dup scala
ASHWORTH , nainte i dup injectare :
0 tonus normal
1 - uoar cretere a tonusului care genereaz o oprire cnd membrul a fost
imobilizat n flexie
2 cretere moderat a tonusului , care permite o mobilizare uoar a
membrului paretic testat
3 cretere considerabil a tonusului care face micare pasiv dificil
4 - membrul rigid , fixat n flexie sau extensie

Efectele apar dup aproximativ 24 ore

Eficiena maxim se obine ntre 10 20 zile de la injectare
Este indicat ca dup injectare s se menin membrul n atel gipsat sau ortez
de noapte
Fiziokinetoterapia se continu i consolideaz rezultatele
Durata eficacitii este cuprins ntre 2 i 6 luni
Aparintorii vor fi informai c toxina botulinic nu vindec ci amelioreaz boala
!

Limitele terapiei cu Dysport

Cost ridicat : 1 flacon de 500 UI Dysport cost 500 $

Reversibilitatea efectului necesit reinjectare
Riscul producerii anticorpilor antitoxin botulinic care necesit doze progresiv
crescute sau determin ineficiena tratamentului
Nu exclude probabilitatea sau necesitatea interveniilor chirurgicale , dar
prelungete momentul indicaiei operatorii

Avantajele terapiei cu Dysport

Se poate injecta la copii mici ( sub 3 ani )

Poate fi administrat la copii fr reflex de mers i postur (ortostatism )
Efecte bune asupra spasticitii membrului superior (biceps
brahial , flexor lung al degetelor , flexorul ulnar al carpului , e.tc.

Concluzie
TERAPIA SPASTICITII DIN I.M.O.C. CU TOXINA BOTULINIC ESTE O
ALTERNATIV TERAPEUTIC VALOROAS N EFORTUL DE
RECUPERARE
NEUROMOTORIE A ACESTOR PACIENI

29.Tehnica imobilizrilor gipsate la copil

Fracturile la copil auparticulariti clinice, evolutive i terapeutice fa de fracturile
adultului. n studiul leziunilor traumatice ale scheletului infantil trebuie s se in seama de
faptul c leziunile intereseaz un organ n perioada de cretere i dezvoltare, proces care
poate fi influenat prin traumatism (Varna,1976).
O fractur osoas se definete ca o soluie de continuitate la nivelul unui element al
osului. Fractura se poate produce pe un os normal sau pe un os patologic.
Implicarea cartilajelor de cretere la nivelul traiectului de fractur pune din start un factor de
gravitate, deoarece vor apare probleme de morfologie osoas, n timp ce prezena traiectelor
de fractur numai la nivel diafizar, presupune o vindecare mai uoar.
Principii generale asupra tratamentului fracturilor la copil:

Deosebirile dintre principiile de tratament de la adult fa de cele de la copil se

bazeaz pe caracteristicile esutului osos n continu dezvoltare.
Metodele de tratament conservator la copil se adreseaz n special claviculei i oaselor
gambei. Fracturile humerusului, ale cutului, ale antebraului sau femurului beneficiaz de
tratament operator.
La copil, reducerea ortopedic trebuie s fie efectuat cu blndee, ntotdeauna sub
anestezie general, pentru a evita traumatizarea prilor mi i a vaselor.
Imobilizarea fracturilor la copil se face prin mijloace mai puin pretenioase i de durat mai
redus. Sistemul de aplicare al imobilizrii gipsate de la adult nu corespunde copiilor.
Aparatele gipsate necptuite erodeaz i escarific tegumentele moi i subiri ale
copiilor. Aplicarea unor aparate gipsate la sugar poate determina macerarea tegumentului n
urma impregnrii cu urin.
Durata imobilizrii este mult mai redus la copil n comparaie cu adultul. O caracteristic a
esutului osos n curs de dezvoltare este rapiditatea cu care se vindec o fractur, de obicei
prin apariia unui calus exuberant.
Existena unui calus exuberant este explicat de uurina cu care se decoleaz periostul la
copil. Calusul predispune la fracturi iterative, dac vindecarea nu a fost complet.
Avnd mereu n atenie dezvoltarea osului, la copil n tratamentul fracturilor trebuie s se in
seama de posibilitatea redresrii spontane, n timp, a unor deformaii reziduale datorit
fenomenului de remaniere osoas.
Apariia complicaiilor infecioase, ischemice sau mecanice n evoluia fracturilor la
copil ine numai de o necunoatere a fiziopatologiei leziunilor fracturare ale esutului osos n
curs de dezvoltare.
Modificri fiziopatologice
Apariia unui focar de fractur este urmat de prezena unui hematom fracturar, pe cale de
organizare.Extremitile osului, mduva, periostul decolat i spaiile adiacente se scald n
exudatul traumatic format din ser, snge i celule de la nivel local. n jurul hematomului,
capilarele dilatate determin apariia unui esut de granulaie care va invada hematomul.
Dup aproximativ 14 zile, n jurul i de-a lungul vaselor sanguine ale acestui esut
conjunctiv tnr, se depun zone de os nou, n travee neregulate-esut osos spongios, reticulat
sau fibros denumit calusul fibros. La formarea acestuia contribuie deopotriv celulele
periostului, ale endostului i celulele reticulare a le mduvei.
Dup aproximativ 21 de zile, n condiiile unei vindecri normale, traveele fibroase
ncep s fie resorbite de osteoclaste i s fie nlocuite de lamele dispuse paralel, care
formeaz osul lamelar sau calusul osos.
n mod normal, acest proces de apariie i de modelare continu a calusului osos, care tinde s
restabileasc forma iniial a osului, se produce lent i dureaz aproape 1 an, determinnd o
consolidare definitiv.
Aprecierea modului de vindecare al unei fracturi osoase n cele 3 stadii histologiceapariia esutului de granulaie, apariia calusului fibros i apariia calusului osos se suprapune
perfect altor 3 stadii clinice, iar coroborarea dintre aceste aspecte duce la raionamente
eseniale pentru aplicarea unui trtament corect i eficace al fracturilor la copil.
n primul stadiu este prezent durerea, fragmentele osoase sunt mobile i esutul de granulaie
este redus.
n stadiul al doilea dispare durerea i mobilitatea anormal a fragmentelor.
n stadiul al treilea apar semnele radiologice de consolidare osoas i poate renuna la
imobilizare.
Avnd n vedere c un traumatism minor aplicat n stadiul al doilea duce uor la o
refracturare, trebuie subliniat importana covritoare a imobilizrii precoce i a manipulrii
cu mare atenie la completarea aparatului gipsat.
Vindecarea clinic trebuie dublat mereu de un control radiologic, ce va trebui s
evidenieze un calus continuu, omogen i de intensitate osoas att central ct i periferic.

Trebuie precizat c tipul de fractur influeneaz procesul de vindecare i c o imobilizare

imperfect, care favorizeaz micrile de lateralitate sau de torsiune n focar, care foarfec i
rupe mereu esutul tnr de granulaie ntzie vindecarea sau poate duce la absena acesteia.
De aceea imobilizarea trebuie s fie ct mai riguroas i ct mai ndelungat.
Evoluia normal a fracturilor este spre vindecare. Aceasta se va face n funcie de vrst, de
constituia pacientului, de vascularizaia osului, de prezena sau absena infeciei precum i de
metoda de tratament.
Toate aceste aspecte duc la concluzia c o cunoatere ct mai profund a mecanismelor
implicate n vindecarea osoas i aplicarea unui tratament care respect modificrile
evolutive ale fazelor vindecrii, fac din rezolvarea unei fracturi, o reuit sau un eec.
Primul ajutor n fracturile membrelor la copil
Acordarea primului ajutor la locul unui accident i propune, n cazul fracturilor o atenuare a
durerii, o reducere a deviailor de la axul normal al membrului afectat i o imobilizare
provizorie.
1-Imobilizarea provizorie a fracturilor se asigur prin mijloace improvizate sau prin atele
special confecionate.
Mijloacele improvizate sunt scnduri, scoar de copac sau bastoane i ele vor fi nvelite n
tifon pentru a evita letiuni cutanate. O metod util este utilizarea membrului inferior
controlateral-sntos- pentru imobilizarea unei fracturi de femur sau de gamb.
Mijloacele special confecionate-atelele
Atelele sunt construite din srm, tabl, bare metalice, lemn sau gips.
Atela Kramer este alctuit din srm cu dispoziie n scar are o lungime variabil i se
utilizeaz n fracturile membrelor inferioare, dup ndoirea n unghi drept a ultimilor 25-30 de
cm.
Jgheabul de srm este o atel sub form de uluc, care prezint la captul distal o ndoire n
unghi drept
2-Imobilizarea definitiv a fracturilor-aparatele gipsate
Tratamentul ortopedic al unei fracturi cuprinde reducerea i imobilizarea fracturii.
Imobilizarea se realizeaz prin aparate gipsate, introduse pentru prima dat n practic de
Pirogoff. Imobilizarea unei fracturi poate fi realizat printr-o simpl atel gipsat sau prin
aparate gipsate circulare.
La copil se prefer aparatele gipsate cptuite, bivalvice, care vor fi nchise circular
numai dup 7-10 zile de la debutul fracturii, cnd scade edemul de la nivelul focarului de
fractur. Cu ct reducerea i imobilizarea se realizeaz mai rapid, cu att rezultatele
anatomice i funcionale sunt mai bune.
O imobilizare gipsat corect trebuie s prentmpine apariia tulburrilor circulatorii,
comprimarea nervilor situai superficial sau comprimarea tegumentelor i s asigure o
stabilitate eficace a focarului de fractur.
Pentru a realiza un aparat gipsat este nevoie de Ca2SO4 cu dou molecule de ap. Aspectul
este un praf alb, fin uor unsuros la pipit.
Gipsul de bun calitate se ntrete n 10 minute. Gipsul trebuie pstrat n cutii de
lemn cptuite cu tabl, pentru a evita umezeala.
Gipsul va fi pus pe o fa de tifon, prin presrare n strat omogen i rulare ulterioar.
Se pot face atele gipsate de diferite dimensiuni, care ns trebuie realizate cu puin timp
nainte de aplicare, pentru a nu se ntri nainte de montarea imobilizrii.

Fig.5-a

Fig5.-c

Fig.5-b

Fig.5-d
Fig.5- Pregtirea feii gipsate pentru imobilizare

Pentru folosire, feile gipsate se nmoaie ntr-un lighean cu ap cldu, lsnd feile s cad
singure la fundul vasului.
Feile stau n ap pn nu se mai elimin bule aer i apoi se storc i trece la prepararea
atelelor. Aparatele gipsate se pot confeciona din atele confecionate extemporaneu folosind
fei gipsate nmuiate dispuse n straturi succesive i cptuite cu vat.

Fig.6- Imobilizare pe atel gipsat

Principii generale privind confecionarea aparatului gipsat

1-aparatul gipsat trebuie aplicat n poziie funcional
2-imobilizarea corect presupune prinderea n aparatul gipsat a unei articulaii
deasupra i una dedesubtul focarului de fractur.
3-aparatul gipsat trebuie s asigure imobilizarea strict
4-aparatul gipsat trebuie s fie ajustat dar nu constrictiv
5-aparatul gipsat trebuie meninut pn la vindecarea complet a focarului de fractur.
6-fracturile deschise impun supravegherea zilnic a plgii
Tehnica confecionrii aparatului gipsat
Membrul ce urmeaz a fi imobilizat va fi protejat cu un strat subire de vat peste care
se aplic un tur de fa chirurgical de bumbac.Se confecioneaz apoi atelele dup mrimea
necesar fiecrui caz n parte i se aplic inndu-se din cele 4 coluri de ctre chirurg i
ajutorul su. Aplicarea se face cu atela bine ntins la nivelul feei posterioare a membrului
afectat, evitnd s transformm forma de jgheab a atelei n aaparat circular.
La pliurile de flexie se va exciza cuneiform din laturile atelei pentru a o pute adapta la
poziia fiuiologic a organismului. Atela se va menine cu ajutorul unei fei simple, trecute

destul de larg pentru a nu mpiedica circulaia i a nu jena inervaia. Uneori se aplic i o

atel anterioar, bine etalat, fr a face cute.
n tot timpul confecionrii gipsului se va menine reducerea fracturii.
Dup stabilirea formei finale se va lustrui gipsul.
Dup 10 zile se completeaz imobilizarea cu o fa circular.
1-imobilizarea humerusului
Fracturile metafizei proximale a humerusului la copil se caracterizeaz printr-o vindecare
rapid i de bun calitate, chiar dup o imobilizare imperfect. n aceste situaii un simplu
bandaj Dessault gipsat pentru 21 de zile devine suficient.
Fracturile treimii diastale a humerusului n lipsa unei imobilizri de calitate se pot complica
cu vindecri vicioase sau chiar pseudartroz. Astfel, fiecare micare a minii sau a
antebraului, care ndeprteaz cotul de torace, face s se rsuceasc fragmentul inferior al
humerusului pe fragmentul superior, s refractureze calusul primar i s ntrzie vindecarea.
De aceea o imobilizare corect a fracturilor treimii distale a diafizei humerale trebuie s
cuprind un aparat gipsat toracobrahial spic de umr, care s mpiedice apariia acestor
micri timp de aproximativ 30 de zile.
2-imobilizarea gipsat a antebraului
La copii mari cele mai frecvente fracturi sunt cele diafizare complete cu dislocarea oaselor
antebraului. Aceste fracturi au o tendin sczut la vindecare din cauza secionrii arterei
nutritive a osului. Asocierea unei imobilizri imperfecte, sub cot poate duce la ntrzierea
vindecrii.
Pentru o vindecare de calitate aparatul gipsat trebuie s se ntind de la mn pn n axil, pe
toat perioada de vindecare, 4 sptmni.
3-imobilizarea gipsat a femurului
Se va face obligator cu fixarea aparatului gipsat la nivelul bazinului i cu coapsa n abducie
moderat i uoar rotaie intern, pentru 6-8 sptmni.
4-imobilizarea gipsat a gambei
Imobilizarea fracturilor de gamb trebuie s se ntind corect pn la nivelul treimii medii a
coapsei timp de 6 sptmni. Aceast imobilizare trebuie s se fac n poziie de semiflexie
pe coaps, astfel nct femurul s nu transmit micrile sale de rotaie asupra fragmentului
fracturar proximal al tibiei i s compromit n acest mod vindecarea. Nici un aparat gipsat
pelvipodalic nu reuete s imobilizeze complet o fractur de gamb, dac articulaia
genunchiului rmne n poziie de extensie.
Orice fractur recent, la care s-a aplicat un aparat gipsat circular poate s produc tulburri
circulatorii, deoarece prile moi continu s-i mreasc volumul datorit edemului
posttraumatic nc 48-72 de ore de la debut.
n aceste condiii aplicarea unui bandaj circular strns poate s comprime vasele unui
segment de membru, poate s stnjeneasc sau chiar s opreasc circulaia. Aceast situaie
poate s determine adevrate catastrofe prin instalarea contracturii musculare ischemice sau
chiar gangrena extremitii.
Deoarece copilul nu-i poate exterioriza durerile, paresteziile i scderea temperaturii locale
aplicarea aparatelor circulare se soldeaz cu grave complicaii. Aplicarea intempestiv a
aparatelor gipsate, neizolate poate duce chiar la necroze de compresiune ale tegumentului.
Apariia primelor semne cu furnicturi, hipoestezie cutanat trebuie rapid urmat de
desfacerea gipsului i ncercarea de a readuce la normal fluxul sanguin n teritoriul
ischemiat. Lipsa pulsului periferic, distal de fractur este o urgen chirurgical i trebuie
corect rezolvat, altfel fenomenele de ischemie nregistrate sunt ireversibile iar
prognosticul funcional al membrului respectiv este foarte grav afectat.