Urgentele Oncologice

1
27. Urgenele n oncologie

URGENE ONCOLOGICE
Urgena oncologic este o condiie acut determinat de cancer sau de
tratamentul su, necesitnd intervenie rapid pentru a preveni decesul
sau instalarea unor disfuncii severe permanente.
Pacienii cu cancer care se prezint cu urgene acute trebuie abordai
similar cu cei cu alte boli non-oncologice. nainte de a stabili un plan
terapeutic adecvat se vor preciza stadializarea i rspunsul la tratamentul
actual, prognosticul general, dorinele pacientului i familiei.
Prima evaluare a pacientului trebuie s fie rapid i trebuie s includ
simptomele subiective principale, anamneza, funciile vitale i examenul
fizic general, esenial pentru majoritatea pacienilor cu cancer cu urgene
acute.
n funcie de tabloul clinic, urgena poate fi datorat tumorii primare,
adenopatiilor, metastazelor, tratamentului sau poate fi datorat unei noi
condiii noi sau agravrii uneia preexistente, fr relaie cu cancerul.
Urgenele oncologice ar putea fi clasificate n:
urgene obstructive sau structurale, datorate tumorilor nlocuitoare de
spaiu
urgene datorate problemelor metabolice sau hormonale
urgene secundare tratamentului oncologic
Urgene oncologice structurale i obstructive
SINDROMUL DE COMPRESIUNE DE VEN CAV
SUPERIOAR
Sindromul de compresiune de cav superioar (SCCS) apare odat ce
tumora comprim vena cav superioar (VCS) n traseul su prin
mediastinul superior. VCS este un vas mare cu perei subiri, localizat n
dreapta liniei mediane, lng ganglionii limfatici i anterior de bronhia
primar dreapt, fiind responsabil de drenajul venos al capului, gtului
i braelor.
Obstrucia venoas poate fi datorat compresiei, invaziei, trombozei sau
fibrozei venei cave. Ca rezultat, apare o cretere a presiunii venoase
centrale i apariia circulaiei colaterale frecvent cu derivaie prin
Urgene oncologice obstructive
sistemul venei azygos. Dei SCCS este considerat o urgen clasic, este
rareori una care pune imediat viaa n pericol; urgena poate deveni real
prin inducerea unei creteri a presiunii intracraniene, cu edem cerebral.
Tumorile maligne primare (cancerele bronho-pulmonare, limfoamele i
tumorile mediastinale) i metastatice (sn, testicul etc.) sunt responsabile
de > 80% din toate cazurile de SCCS. Pn la 3-15% din cancerele
bronho-pulmonare (n particular cele cu histologie small-cell i
epidermoid) vor evolua cu SCCS; limfoamele maligne, n special cele
non-Hodgkin reprezint a doua cauz ca frecven, n timp ce alte tumori
primare mediastinale (timoame, tumori germinale) reprezint < 25% din
toate SCCS. Cauzele non-maligne ale SCCV sunt deosebit de rare i
includ: gua plonjant, sarcoidoza, tuberculoza, fibroza mediastinal
post-iradiere sau idiopatic; o cauz cu frecven n cretere la pacientul
oncologic este utilizarea pe scar tot mai larg a cateterelor venoase
centrale [1].
Diagnostic
Se stabilete clinic, relativ uor; n stadiile iniiale, SCCS poate fi

confundat cu insuficiena cardiac (caracteristica de difereniere fiind
absena pulsaiilor jugularelor i absena tahicardiei i a galopului).
Simptomele sugestive pentru SCCS constau n edemul progresiv al
gtului urmat de edemul facial i al braului. Dispneea nu este o
trstur clinic dac nu este asociat cu compresiune traheal i
stridor. Examenul obiectiv este sugestiv: edemul capului, gtului i
toracelui (edem n pelerin), turgescena jugularelor externe i
venelor superficiale, ectazii venoase superficiale pe faa anterioar a
toracelui.
Radiografia toracic standard indic prezena tumorii sau a
adenopatiilor paratraheale drepte. Uneori, semnele radiografice sunt
discrete, dar prezena opacifierii paratraheale drepte este totdeauna
prezent.
Alte proceduri care pot fi utilizate n diagnostic sunt: bronhoscopia,
toracotomia minim sau toracoscopia, venografia, examenul CT i
IRM [2].
Tratament
SCCS este privit n general ca o urgen oncologic i reclam un

tratament imediat.
Dac diagnosticul de certitudine nu poate fi stabilit imediat, tratamentul

activ se poate amna pn la efectuarea unei bronhoscopii sau
mediastinoscopii (contraindicate n situaia unui risc crescut de
sngerare). Amnarea este chiar indicat la pacienii tineri nefumtori, la
care sunt suspectate i alte etiologii.
Iniial, pacienii cu SCCS pot fi tratai simptomatic cu:
oxigenoterapie pentru dispnee
furosemid 20-40 mg I.V. pentru a reduce edemul
dexametazon 16 mg/zi I.V./P.O.
beneficiul dexametazonei nu este clar stabilit, iar n cazul limfoamelor are un efect
probabil limfocitic
Odat diagnosticul stabilit, pacientul trebuie tratat cu intenie paliativ,

prin:
radioterapie (mai ales dac afeciunea primar este un cancer bronhopulmonar non-microcelular)
chimioterapie (dac se presupune c tumora mediastinal este un
limfom sau tumor germinal)
Radioterapia
Radioterapia extern (RTE) este un tratament eficace i bine tolerat n
majoritatea SCCS, cu ameliorarea simptomelor n decurs de cteva
sptmni n 70-90% din cazuri.
RTE este terapia standard n cancerul bronho-pulmonar nonmicrocelular (CBPNM) cu SCCS. Dozele rezonabile variaz ntre 20
Gy/5fracii (1 sptmn) i 40 Gy/20 fracii (4 sptmni); n general
SCCS este iradiat de urgen cu 12 Gy/3 fracii, chiar fr a avea un
diagnostic histologic, pentru a obine rapid paliaia simptomelor.
Totui, cnd un pacient nou diagnosticat cu CBPNM se prezint cu
SCCS, se ncepe secvena terapeutic cu chimioterapia; RTE se va
administra ns prompt dac nu exist un rspuns obiectiv.
n cancerul bronho-pulmonar microcelular (CBPM), RTE se asociaz
(de obicei secvenial) cu chimioterapia.
Chimioterapia
Chimioterapia (CHT) este indicat de elecie n SCCS determinat de
tumori chimiosensibile: CBPM, tumori germinale, limfoame maligne. De
asemenea, trebuie s reprezinte primum movens la pacienii tineri,
nefumtori, cu SCCS de etiologie neprecizat nc. Poate fi utilizat ca
tratament unic sau n asociaie cu RT.
Protocolul BEP (bleomicin, etoposid, cisplatin) este recomandat n faa

suspiciunii nalte de tumor germinal (mai ales la sexul masculin), iar
protocolul CHOP (ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin, prednison) la
pacienii cu limfom mediastinal. Dup prima cur, la acetia este de
ateptat un rspuns imediat i n acest caz se poate continua cu 1-2 cicluri
de CHT, pentru ca apoi s se introduc RTE.
Aceeai atitudine, de a ncepe secvena terapeutic cu CHT, se poate
adopta la pacienii suspeci de CBPM; n acest caz poate fi administrat
protocolul EP (etoposid, cisplatin) sau CAV (ciclofosfamid,
doxorubicin, vincristin).
Dup primele 3 cicluri de CHT se reevalueaz cazul. Dac s-a obinut un
rspuns obiectiv sau clinic, se va administra acelai protocol pentru alte 3
cicluri. n caz de boal stabil sau de progresie, se va utiliza un alt
protocol chimioterapic i/sau RTE.
Majoritatea pacienilor vor prezenta un rspuns semnificativ, cu dispariia
tuturor manifestrilor clinice de SCCS n decurs de 1 sau 2 sptmni.
n CBPNM se vor nregistra rspunsuri n 60% din cazuri dup CHT
i/sau RTE, dar 19% dintre pacienii tratai pentru SCCS vor prezenta
recidive.
O alt atitudine recomandat este administrarea n urgen de cisplatin 50
mg/m2, urmat imediat de iniierea RTE [3].
Corticosteroizii
Se obinuiete s se administreze doze mari de corticosteroizi
(dexametazona 16 mg/zi sau hidrocortizon 100-500 mg/zi I.V. urmat de
doze reduse la fiecare 6-8h), dar deoarece mecanismul lor de aciune este
neclar (reducerea inflamaiei i stridorului?), nu se cunoate dac
administrarea lor este neaprat necesar.
Diureticele
Administrarea diureticelor NU este obligatorie. Se prefer diureticele de
ans (furosemid) n funcie de funcia renal.
Pot exista pacieni ce nu prezint ameliorarea simptomatologiei dup
tratament. Acesta se poate datora urmtoarelor situaii: absena
rspunsului tumoral, prezena unei stricturi permanente sau instalarea
trombozei de ven cav. n prezena acesteia din urm, tratamentul
trombolitic i alte procedee complexe trebuie rezervate numai pacienilor
cu un prognostic favorabil [4].
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
Costovici CN, Bdulescu F. Superior vena cava syndrome. In: Kosimidis PA, eds. European Society of
Medical Oncology - Handbook of oncologic emergencies. Londra: Taylor and Francies, 2005:18-24.
Laskin J, Cmelak AJ, Roberts J, et al. Superior vena cava syndrome. In: Abeloff MD, ed. Clinical
oncology. 3rd ed. New York: Elsevier Churchill Livingstone, 2004:1047-1062.
Yahalom J. Superior vena cava syndrome Oncology emergencies. In: DeVita VT Jr, Helmann S,
Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology. Philadelphia: Lippincott, Williams &
Wilkins, 2005:2273-2280.
Miron L. Urgenele oncologice Sindromul de cav superioar. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia
cancerului: principii i practic. Iai: Editura Kolos, 2005: 985- 988.
SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULAR

Sindromul de compresiune medular (SCM) este o adevrat urgen
oncologic, i survine la 1-5% din pacienii cu cancere sistemice, atunci
cnd tumora primar sau metastazele determin un efect de mas sau
compresiune spinal cu deficit neurologic. Temporizarea terapiei poate
conduce la instalarea unei paralizii ireversibile, pierderea funciilor
intestinale i ale vezicii urinare.
Compresiunea medular se datoreaz n special metastazelor extradurale
(95%), care invadeaz coloana vertebral. Localizarea cea mai frecvent
este toracic (70%), urmat de cea lombosacrat (20%) i cervical
(10%); ntre 10-40% din cazuri sunt multifocale. Implicarea primar a
spaiilor epidurale este mai puin frecvent. Dei compresiunea medular
apare ntr-o varietate foarte larg de neoplazii, cele mai frecvent
implicate sunt cancerul de sn, prostat, plmn, metastazele cu punct de
plecare neprecizat, neoplasmul renal, limfomul, mielomul i melanomul
[1].
Diagnostic
Primul pas n diagnosticul paraclinic al unei compresiuni medulare l

constituie istoricul i examenul neurologic.
Semne precoce: peste 90% din pacieni se prezint cu durere localizat
la nivelul coloanei sau a orificiilor radiculare. Durerea este de obicei
secundar implicrii osoase, precede cu sptmni-luni apariia
simptomelor neurologice, i este accentuat de micare, ntinderea n
pat, tuse, strnut, ncordarea muchilor.
Semne intermediare: n lipsa tratamentului apare de regul astenia
accentuat, precedat sau nsoit de tulburri senzoriale.
Semne tardive: sunt reprezentate de tulburri de mers, retenie de
urin, constipaie. Dup apariia acestor simptome, compresiunea
medular progreseaz de obicei rapid, determinnd, n lipsa
tratamentului, paralizie ireversibil n cteva ore-zile.
Examenul fizic poate evidenia localizarea durerii la nivelul vertebrei

implicate sau al teritoriului de distribuie a nervului implicat, senzaia de
consisten sczut la palparea sau percuia splinei de la nivelul
metastazei, astenie muscular, spasticitate, reflexe osteo-tendinoase
anormale, tulburri senzoriale. Tulburrile senzoriale se produc n
teritoriul situat n aval de nivelul compresiunii medulare. Alte semne
clinice sunt: glob vezical palpabil, volum mare de urin rezidual
postmicional, tonus rectal redus [2].
Investigaiile imagistice utile sunt:
Radiografia vertebral mai mult de 66% din pacienii cu
compresiune medular prezint anomalii osoase pe radiografiile
convenionale, care const n eroziuni sau dispariii ale pediculilor
osoi, colapsul parial sau complet al corpilor vertebrali, prezena de
mase paraspinale de esut moale. O radiografie normal nu exclude
prezena metastazelor.
Examenul standard pentru diagnosticul i localizarea compresiunii
medulare este imagistica n rezonan magnetic (IRM). Diagnosticul
diferenial cu abcesele epidurale se face folosind un contrast special cu
gadoliniu, captat de esuturile inflamate care delimiteaz graniele
anatomice. Un semnal anormal, fr prezena spaiului corespunztor
discului intervertebral, sugereaz posibilitatea unei infecii. IRM este
de asemenea eficient n evaluarea compresiunii medulare toracice.
Dac IRM nu este disponibil, diagnosticul i localizarea se poate face
cu ajutorul unui examen CT i a mielografiei [3].
Prognostic
Rezultatul tratamentului este corelat cu gradul de deficit neurologic

constatat anterior terapiei. Aproape toi pacienii fr deficite motorii
tratai fie prin radioterapie singur, fie prin laminectomie urmat de
radioterapie postoperatorie, rmn ambulatori dup tratament, n timp ce
doar aproximativ 10% dintre cei cu membre inferioare paralizate sunt
capabili s se mai deplaseze dup tratament [4].
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt recuperarea i meninerea funciilor

neurologice normale, controlul local al tumorii, stabilizarea coloanei
vertebrale, controlul durerii i evitarea complicaiilor.
Alegerea tratamentului depinde de starea pacientului n momentul
diagnosticului, de posibilitatea obinerii diagnosticului histologic, de
evoluia clinic a bolii, tipul de neoplazie, localizarea la nivelul coloanei

vertebrale, stabilitatea coloanei i tratamentul anterior.
Corticosteroizii
Administrarea de dexametazon I.V. (regimul clasic: doz de ncrcare 810 mg, ulterior 4 mg x 4/zi) va fi iniiat imediat dac istoricul
pacientului sau examenul neurologic sugereaz prezena compresiunii
medulare.
Dozele mari de dexametazon (doz de ncrcare 100 mg, apoi 16 mg x
4/zi) pot produce o ameliorare rapid a durerii sau a funciilor
neurologice, cu un oarecare avantaj fa de dozele reduse n termenii
controlului durerii, funciei vezicii urinare i ai statusului ambulator al
pacientului, dar cu riscul apariiei efectelor secundare comune steroizilor.
Radioterapia
Radioterapia (RT) este n prezent tratamentul iniial standard pentru
majoritatea pacienilor cu compresiune medular. Rezultatele
tratamentului depind att de radiosensibilitatea tumorii, ct i de statusul
pacientului nainte ca RT s fie nceput. Cmpul de iradiere va cuprinde
zona compresiunii epidurale (determinat prin IRM, CT sau mielografie)
plus nc dou corpuri vertebrale deasupra i dedesubt. De cte ori este
posibil, n cmp vor fi incluse toate anomaliile osoase observate pe
radiografie, inndu-se cont de tratamentele anterioare.
Doza optim i tipul de fracionare al schemei nu au fost nc
determinate. Regimul de iradiere ales va trebui s ia n considerare
factori cum ar fi mrimea cmpului i radiotolerana esuturilor normale.
Cmpurile reduse primesc doze de 20-30 Gy n 1-2 sptmni; cmpurile
mai mari necesit iradieri prelungite, de pn la 40 Gy n 4 sptmni,
pentru reducerea efectelor secundare.
Suplimentarea RT este o opiune terapeutic cnd nu exist alte
alternative eficace. Se pot administra doze de 20 Gy n 2 sptmni.
Pacientul trebuie avertizat asupra riscului crescut de mielopatie
postiradiere. Mai mult dect att, vor fi reiradiai numai acei pacieni care
au prezentat un rspuns durabil la RT iniial. Pacienii refractari, sau cei
care au recidivat n mai puin de 3 luni nu vor rspunde, cu cea mai mare
probabilitate, nici la terapiile ulterioare.
Consultul ortopedic sau neurologic trebuie efectuat precoce n
suspiciunea diagnostic de sindrom de compresiune spinal.
Chirurgia
Toi pacienii simptomatici cu SCM trebuie luai n considerare pentru o
intervenie neurochirurgical de decompresiune n primele 24h de la
debutul simptomelor, indiferent de stabilitatea spinal. Indicaiile acestei
intervenii paliative sunt:
compresie spinal prin fragmente osoase
etiologie necunoscut a SCM (biopsia tisular este necesar), cnd
deteriorarea neurologic este rapid
tumor neresponsiv la RT
Pacienii cu compresiune medular care necesit confirmare histologic,
care reclam stabilizare vertebral, care au efectuat RT anterioar la
nivelul compresiunii, sau care prezint progresia compresiunii medulare
n ciuda tratamentului optim cu steroizi i RT, beneficiaz de urmtoarele
opiuni:
n tumorile situate anterior fa de canalul medular, cu afectarea unei
singure vertebre, fr prezena metastazelor viscerale: rezecia
corpului vertebral afectat, decompresie anterioar, plombaj cu
metilmetacrilat sau stabilizare mecanic
laminectomie simpl n tumorile localizate posterior de canalul
medular (conduce deseori la instabilitatea spinal)
Indicaia de intervenie chirurgical este formulat de regul la pacienii
cu cancere relativ radiorezistente i cu deficite neurologice severe
(disfuncii intestinale sau ale vezicii urinare). Din nefericire, majoritatea
pacienilor n aceast situaie nu sunt candidai pentru o intervenie
chirurgical agresiv. La acetia este indicat RT, chiar dac se tie c
efectul su n recuperarea deficitelor neurologice este limitat [5].
Chirurgia de citoreducie iniial, urmat de RT i eventual CHT,
determin rezultate mai bune dect RT singur. Pacienii cu tratament
asociat prezint un control mai bun al durerii, menin controlul vezicii
urinare, i necesit doze mai mici de corticosteroizi.
Chimioterapia
Chimioterapia (CHT) poate fi un tratament de prim linie eficient n
compresiunea medular la pacieni selecionai, cu tumori metastatice
chimiosensibile. CHT poate fi asociat cu alte modaliti de tratament,
cum ar fi RT, sau poate fi folosit ca o alternativ n cazul
contraindicaiilor altor metode de tratament. Alegerea citostaticelor i a
protocoalelor de chimioterapie depinde de tipul neoplaziei [6].
CHT intratecal joac un rol important n tratamentul meningitei

carcinomatoase secundare limfoamelor sau leucemiilor.
Complicaii
Datorit morbiditii asociate SCM, calitatea vieii pacienilor poate fi

dramatic alterat, n special cnd se instaleaz paraplegia. Prognosticul
depinde de neoplazia de baz i de complicaiile datorate imobilizrii i
altor probleme medicale.
Bibliografie
1.
Lopez GA. Spinal cord compression. In: Kosimidis PA, ed. European Society of Medical Oncology Handbook of oncologic emergencies. Londra & New York: Taylor and Francies, 2005:44-48.
2. Shelton BK. Spinal cord compression. In: Shelton BK, Ziegfeld CR, Olsen MM, eds. The Sidney Kimmel
Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins. Manual of cancer nursing. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins 2004:560-570.
3. Miron L. Urgenele oncologice: Sindromul de compresiune medular. In: Miron L, Miron I, eds.
Chimioterapia cancerului - principii i practic. Iai: Editura Kolos 2005:988-990.
4. Baehring JM. Spinal cord compression. In: DeVita VT Jr, Helmann S, Rosenberg SA, eds. Cancer:
principles & practice of oncology, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2005:2287-2292.
5. Escalante CP, Manzullo E, Bonin SR. Spinal cord compression Oncologic emergencies and
paraneoplastic syndromes. In: Pazdur R, ed. Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th ed.
New York: CMP Oncology, 2004:966-970.
6. Siddique MK, Messmann RA. Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. In: Abraham J,
Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda Handbook of clinical oncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins 2005:509-511.
7. Cervantes A, Chirivella I. Oncological emergencies. Ann Oncol 2005;15(suppl.4):iv299-iv306.
BOALA TROMBOEMBOLIC
Tromboza asociat cancerului este recunoscut ca o cauz frecvent de
mortalitate i morbiditate la pacienii cu boal malign.
Boala tromboembolic (BTE), cunoscut i sub termenul de
tromboembolism venos (TEV) include un spectru larg de manifestri, de
la cea mai frecvent tromboza venoas acut (TVA) la cele mai
severe tromboza venoas profund (TVP) i embolia pulmonar (EP).
Circa 20% din toate episoadele venoase tromboembolice survin n relaie
cu boala malign, aceasta fiind una dintre cele mai frecvente cauze de
tromboembolism venos. Incidena TVP i EP la pacienii cu cancer este
de 10-15%, iar BTE reprezint a doua cauz de deces la aceti pacieni.
Mai mult, posibilitatea unui diagnostic de cancer este crescut n primii
doi ani dup un prim episod de TEV [1].
Etiologie
Riscul crescut de tromboz este datorat eliberrii de ctre tumor a unui

factor tisular cu efect procoagulant, responsabil pentru declanarea
cascadei de coagulare extrinsec. Riscul cel mai crescut de BTE este
10
asociat cu tumorile cerebrale, ovariene, pancreatice, prostatice,

pulmonare i renale, fiind relativ sczut n neoplasmele de vezic urinar,
sn, cap i gt (sfer ORL). Factorii de risc asociai cu BTE pot fi
clasificai ca [2]:
endogeni:
Activitatea procoagulant tumoral (esut tumoral, factori tisulari)

Rspunsul inflamator (factorul de necroz tumoral, TNF; interleukina 1, IL-1)
Anomalii de coagulare (trombocitoz, activare plachetar, creterea nivelului de
fibrinogen, activarea coagulrii)
extrinseci:
Agenii citotoxici, thalidomid, terapia hormonal (tamoxifen, medroxiprogesteron),

factorii de cretere hematopoietici (risc de TVP n 2-30%)
Radioterapia (risc de TVP 3-8%)
Staza venoas (compresia extrinsec, mobilitate redus, spitalizare ndelungat)
Traumatismul venos sau arterial (cateterele) (risc de TVP 10-50%, risc de EP 1-15%)
Interveniile chirurgicale prelungite
Numeroi ageni citostatici determin frecvent flebit chimic i TVA: mecloretamin,
antracicline, nitrozuree, mitomicin C, 5-fluorouracil, dacarbazin, epipodofilotoxine. Lasparaginaza inhib sinteza proteic, inclusiv a factorilor de coagulare, ceea ce poate determina
fie hemoragie, fie tromboz; pacienii cu tulburri ale hemostazei prezint un risc crescut
particular de tromboz dup tratamentul cu L-asparaginaz, deoarece aceasta scade activitatea
antitrombinei III (AT-III). Tamoxifen este asociat cu evenimente tromboembolice, acest efect
fiind amplificat prin asocierea cu agenii citostatici. Estrogenii cresc riscul de tromboembolism
datorit scderii nivelului de protein S i creterii factorilor de coagulare. SCCS este aproape
ntotdeauna asociat cu tromboza n sistemul venos toraco-cefalic i al membrelor superioare [3].
Diagnostic
Pacienii cu cancer sunt considerai iniial n grupa de risc mediu pentru

BTE. Evaluarea i tratamentul BTE depind de starea general a
pacientului i de scopul general al ngrijirii.
Pentru unii pacieni sunt adecvate confirmarea diagnosticului i
tratamentul cu anticoagulante (nu i dac pacientul este n stadiul
terminal al bolii).
Tromboza venoas acut
Diagnosticul de tromboz venoas acut (TVA) numai pe baza

edemului moale, a membrului cald i cianozei nu este corect, deoarece
TVA pot fi relativ asimptomatice sau pot imita obstrucia limfatic sau
compresiunea extrinsec a vaselor mari de ctre tumor sau
adenopatiile pelvine/axilare.
Dac starea general este bun i sperana de via este crescut se
recomand investigaii precum venografia (standard de diagnostic, dar
poate crete riscul de tromboz) i testele de screening (echografia n
mod B util doar n detectarea TVA proximale, pletismografia,
11
reografia cu reflexie uoar). Dac testele de screening sunt negative

(dup repetarea la o sptmn), TVA este exclus; dac sunt pozitive,
se recomand o venografie pentru verificarea diagnosticului [5].
Riscul de EP dup TVA este redus, numai 20% din trombozele venoase
progreseaz spre tromboz proximal.
Tromboza venoas profund
Pe baza evalurii clinice (anamnez, examen fizic), pacienii ambulatori

pot fi mprii n urmtoarele grupe de risc pentru TVP [3]:
risc minim (scor < 0, probabilitate 5% de TVP)
risc mediu (scor 1-3, probabilitate 33% de TVP)
risc crescut (scor > 3, probabilitate 85% de TVP)
TABEL 2. Evaluarea clinic a trombozei venoase profunde
Caracteristic*
Scor
Cancer activ / tratament oncologic
1
Paralizie, parez, sau imobilizare recent a extremitilor inferioare
1
Imobilizare la pat prelungit > 3 zile sau chirurgie major n ultimele 4 sptmni
1
Induraie localizat pe traseul de distribuie a sistemului venos profund
1
Edem al ntregului membru inferior
1
Edemul gambei la 10 cm sub tuberozitatea tibial (> 3 cm fa de piciorul asimptomatic)
1
Prezena venelor superficiale colaterale (non-varicoase)
1
Diagnostic alternativ susceptibil sau mai probabil dect cel de tromboz venoas profund
2
*la pacienii cu simptome la ambele membre inferioare, se va evalua membrul cel mai simptomatic [4]
Msurarea nivelului plasmatic al D-dimerilor are numai un rol

orientativ la pacienii cu cancer. n cazurile de negativitate se exclude
un eveniment trombotic, ns nu se pot formula concluzii doar pe baza
acestor nivele.
Venografia de contrast este nc considerat ca test de referin pentru
diagnosticul TVP, dar numeroasele dezavantaje ale acestei tehnici i
limiteaz indicaiile la pacienii cu suspiciune echografic crescut,
dar cu examen echo-Doppler negativ.
Embolismul pulmonar
Individual, examinarea clinic i radiografia simpl, testele simple de

laborator nu sunt sensibile i nici specifice pentru diagnosticul de
embolism pulmonar (EP). Totui, combinarea acestor date permite o
evaluare mai precis a probabilitii de EP [3]:
12
Istoric i factori de risc: istoric familial sau personal de tromboz

venoas sau pulmonar, insuficien venoas la membrele inferioare,
varice, traumatisme recente sau chirurgie (<1 lun), imobilizare
recent, accident cerebral, bronhopneumopatie cronic obstructiv,
cancer, insuficien cardiac, ischemie cardiac, sarcin sau perioad
postpartum, utilizare de estrogeni (contraceptive, terapie de
substituie), tamoxifen, thalidomid
Examen clinic: dispnee, durere toracic / n membrul inferior, tuse
recent iritativ, hemoptizie; semne vitale alterate (frecven
respiratorie, tensiune arterial)
Radiografia toracic: pleurezie, atelectazie n band, ascensionarea
diafragmului (pareza nervului frenic)
Gaze sangvine: PaO 2 , PaCO 2 , diferena PaO 2 alveolo-arteriolare, pH
ECG: aspect S IQ III , hemibloc drept, alte semne de insuficien
ventricular dreapt
Diagnosticul poate fi precizat prin radiografie toracic, examen CT sau
angiografie pulmonar. Msurarea D-dimerilor plasmatici are numai un
rol informativ, iar testele de perfuzie/ventilaie (V/Q) trebuie analizate
strict n contextul rezultatelor fals-pozitive frecvent asociate cancerului.
n cazul suspiciunii de EP, se va cuta o eventual TVP asociat (examen
echo-Doppler); trebuie exclus fibrilaia atrial n asociere cu
hipertiroidismul (ECG, echocardiografie).
EP este clasificat ca masiv n cazurile care se prezint cu hipotensiune
sau oc, insuficien respiratorie acut, insuficien cardiac dreapt
acut sau obstrucie de ven pulmonar (demonstrat angiografic sau
scintigrafic la > 50% din cazuri), avnd un prognostic nefavorabil [6].
Principii de tratament
Principiile terapiei trombozei asociate neoplaziei includ:

Se va iniia tratamentul neoplaziei primare
Pacienii cu neoplasm sunt adesea rezisteni la terapia antitrombotic
i prezint un risc crescut de sngerare ceea ce face dificil
administrarea terapiei anticoagulante.
Utilizarea terapiei anticoagulante este n general contraindicat la
pacienii cu metastaze la nivelul SNC.
Tumorile voluminoase, mai ales cele cu necroz central sau cu
localizare mediastinal/pleural reprezint o contraindicaie relativ la
terapia anticoagulant.
13
Decizia de a trata BTE la pacientul cu cancer poate fi dificil: trebuie

evaluate riscurile terapiei fa de beneficiile preconizate; sperana de
via a pacientului, terapia concomitent i tipul de neoplazie pot
influena decizia terapeutic.
Scopul tratamentului BTE la pacientul cu cancer urmrete s reduc
riscul de tromboz fatal sau de sngerare i s creasc calitatea vieii.
n caz de tromboz la nivelul membrelor, se suprim cateterul
periferic / central, se prescriu antiinflamatorii non-steroidiene (AINS)
i se indic poziionarea adecvat cu/fr compresie controlat (ciorap
elastic, Tubigrip) pentru diminuarea semnelor de hipertensiune
venoas i reducerea incidenei sindromului post-trombotic [3].
Terapia anticoagulant
Heparinele sunt glicozaminoglicani cu aciune plasmatic i celular.
Heparinele clasice (nefracionate) i corespondenii cu greutate
molecular (GM) redus ai acestora poteneaz activitatea antitrombinei
III (AT-III), inhibnd factorii X i II ai coagulrii, i elibereaz un factor
tisular inhibitor eficace n prevenirea EP fatal i a TVP.
Heparina clasic
Se administreaz pe cale intravenoas (I.V.), n bolus sau n perfuzie

continu, sau subcutanat (S.C.) (nu intramuscular!):
n general, pe calea I.V. se administreaz iniial 10000 UI heparin
sodic n bolus, urmat de 5000-10000 UI la fiecare 4-6 ore; la copii
se administreaz iniial 100 UI/kg, apoi 50-100 UI/kg la fiecare 4-6
ore. n perfuzie se administreaz iniial 5000-10000 UI heparin
sodic, urmat de 1000 UI/h cu debit constant.
Pentru prevenia TE postoperator se administreaz 5000 UI heparin
calcic S.C.
Tratamentul cu heparin nefracionat necesit monitorizarea unor
constante, precum timpul de coagulare (TC) Lee-White, ce trebuie
meninut la valori de 2-3 x limita superioar a normalului (LSN), sau
timpul de recalcificare Howell ale crui valori trebuie s rmn de 2-2.5
x LSN; timpul parial de tromboplastin activat (aPTT) i timpul de
trombin (TT) trebuie meninute la valori de 2, i respectiv 2-3 x LSN.
n general, pentru tratamentul iniial al accidentului tromboembolic acut
se prefer heparina sodic I.V.(ajustarea dozelor se face mai uor). Se
ncepe cu doze de 5000 UI (70 UI/kg) n bolus, apoi perfuzie continu cu
1000-1200 UI (15 UI/kg). Se va evalua aPTT dup 1h de la administrarea
n bolus a heparinei, pentru a verifica dac pacientul este heparinizabil
14
(nu este deficient n AT-III), apoi la 6h de la debutul terapiei i la fiecare

6h dup orice schimbare a dozei de heparin. Unii pacieni oncologici
sunt refractari la heparin, ceea ce reflect nivelele reduse de AT-III,
datorate consumului sau sintezei reduse (ex. L-asparaginaza este asociat
cu nivele reduse de AT-III).
Heparinele cu GM mic (HGMM)
Se administreaz S.C. n tratamentul tromboembolismului acut sau

cronic.
HGMM sunt preferate ca terapie cronic, caz n care administrarea se
face la 12h (12.000 UI x 2/zi) iar monitorizarea aPTT se va face numai
sptmnal. Dalteparina (Fragmin) este singura HGMM care se
administreaz o dat pe zi, n doz de 5000 UI (200 UI/kg).
HGMM prezint o eficacitate i o siguran crescut fa de cea a
heparinelor nefracionate administrate I.V., fiind preferate att ca
tratament ct i n prevenia BTE. Heparina utilizat i schema de
administrare trebuie aleas individualizat de ctre medic. Monitorizarea
nivelului factorului anti-X i aPTT se recomand numai n cazul
tratamentului cu HGMM la pacieni cu disfuncii hepatice.
La pacienii care au primit heparin nefracionat I.V., se va continua cu
HGMM la 1/2 din doza pe ultimele 24h (ex. doza de 1000 UI/h I.V. este
echivalent cu 12.000 UI S.C. x 2/zi). Dac terapia a fost iniiat cu
HGMM pe cale S.C., doza iniial este de 7500-10000 UI x 2/zi; aPTT
trebuie verificat la 6 ore dup a treia doz de heparin, trebuind s se
menin (similar cu heparina I.V.) de 1.5-2 x LSN.
Calea S.C. este mai puin recomandat cnd se trateaz evenimente acute
deoarece debutul efectului este mai lent (dup 2-3 ore) iar ajustarea
dozelor este mai dificil [1].
Dup primul episod de TVA, terapia anticoagulant se administreaz, n
general, pentru 2-3 luni sau ca terapie pe termen lung n caz de recidive.
Totui, datorit strii de hipercoagulabilitate asociat multor neoplazii,
terapia pe termen lung se recomand frecvent chiar dup primul episod
de BTE [7].
Warfarina (anti-vitamina K)
Este adesea tratamentul cronic de elecie al evenimentelor

tromboembolice asociate cu boala malign. Totui, utilizarea sa este
adesea complicat datorit efectelor secundare ale CHT (emez,
trombopenie), interaciunilor medicamentoase, riscului de sngerare i
15
recidiv, monitorizrii laborioase. Un risc important dup utilizarea

warfarinei este dezvoltarea purpurei fulminans la pacienii cu sindrom de
coagulare diseminat (CID).
Monitorizarea timpului de protrombin (TP) Quick sau a International
Normalized Ratio (INR) nu este necesar n timpul administrrii de doze
reduse de warfarin.
Tratamentul empiric cu warfarin (1 mg/zi) scade riscul de tromboz,
fr a induce un risc de hemoragie suplimentar.
Riscul de sngerare n terapia pe termen lung cu warfarin este crescut la
pacienii cu cancer avansat. Utilizarea HGMM n doz unic zilnic ofer
o metod mai stabil i mai sigur de anticoagulare; la pacienii cu risc
crescut, sigurana crete prin njumtirea dozei i administrarea sa n 2
prize zilnice.
Agenii antiagregani plachetari
Aspirina sau ali AINS i dipiridamol au nregistrat grade diferite de
succes n prevenia evenimentelor tromboembolice la pacienii cu
neoplazii. Trebuie ns manifestat precauie n administrarea acestor
medicaii deoarece, frecvent, pacienii sunt trombocitopenici dup CHT
i riscul de sngerare este crescut. Paracetamol poate afecta
metabolizarea warfarinei, conducnd la o cretere a aPTT n urmtoarele
12-48 ore.
Terapia fibrinolitic
Este contraindicat relativ la pacienii cu boal neoplazic sistemic.
Terapia antitrombotic (tromboliza)
Sindromul de compresiune de cav superioar secundar trombilor
vasculari ar putea fi tratat prin terapie trombolitic, dar aceasta nu este
necesar n majoritatea cazurilor. Trombii prezeni > 7 zile sunt puin
sensibili la tromboliz. Nu se administreaz terapia trombolitic la
pacienii cu hemoragii tumorale.
Dup terapia trombolitic este recomandat terapia anticoagulant cu
heparin (mai ales la pacienii purttori de catetere), care va fi iniiat
dup atingerea unui nivel de fibrinogen >1 g/l i unui aPTT < 2 n urma
administrrii de streptokinaz/ urokinaz, sau imediat dup perfuzia cu
activator de plasminogen tisular recombinant (rtPA).
La pacienii cu trombi secundari ctre vena cav superioar datorai
tumorii nu se recomand tratamentul trombolitic, dar se pot utiliza
16
anticoagulante, iniial heparin i ulterior warfarin, pentru a preveni

progresia acestora.
TABEL 3. Protocoale de tromboliz
Streptokinaz
Urokinaz
rtPA
250000 UI
4400 UI/kg
100 mg
I.V. (bolus 20-30), apoi 100000 UI I.V. (perfuzie 24h)

I.V. (bolus > 10), apoi 4400 UI/kg/h I.V. (perfuzie 12h)
I.V. (perfuzie 2h)
Tratamentul trombozei venoase profunde
n prezena trombozei venoase profunde (TVP) i absena suspiciunii de

embolism pulmonar sau tromboz profund sever (phlegmatia alba
dolens, phlegmatia caerulea dolens) tratamentul va fi iniiat n
ambulator. n toate celelalte cazuri, pacientul trebuie spitalizat.
Tratamentul iniial al TVP const n administrarea I.V. de HGMM,
urmat de terapia oral cu antagoniti de vitamin K pentru a menine
INR la valori de 2.0-3.0. Pacienii tratai la domiciliu vor efectua
administrri S.C. i vor fi supravegheai cu atenie.
HGMM determin reducerea numrului de recidive al
tromboembolismului venos, ncetinirea progresiei trombusului, reducerea
sngerrilor majore, scderea mortalitii n cursul primelor 3 luni.
Valorile trombocitelor trebuie supravegheate de dou ori pe sptmn n
cursul tratamentului cu heparin datorit riscului de trombocitopenie
indus medicamentos.
Terapia cu cumarine va fi iniiat concomitent, n ziua 1. Dup 4-5 zile i
cnd INR este mai mare de 2.0 timp de 2 zile consecutiv, terapia cu
heparin va fi ntrerupt.
Dei durata optim a tratamentului anticoagulant la pacienii cu cancer
activ rmne necunoscut, acesta trebuie continuat cel puin 6 luni, iar
dup unele opinii, pe termen nedefinit.
Pacienii cu cancer care primesc antagoniti de vitamina K (ex.
warfarina) pentru profilaxia secundar a BTE prezint, comparativ cu
pacienii fr cancer, un risc de 3 ori mai crescut de recidiv, i de 2 ori
mai mare de sngerri.
Tratamentul embolismului pulmonar
Heparina nefracionat sau HGMM pot fi utilizate ca terapie de prim

linie n embolismul pulmonar (EP); nu exist indicaii de utilizare a
HGMM n tratamentul EP masiv.
17
Heparina nefracionat va fi administrat iniial n bolus I.V. de 5000 UI,

apoi n perfuzie (1250 UI/h) cu dozare adaptat n funcie de aPTT. n
cazurile de rezisten la heparin sau de cretere spontan a aPTT se
recomand adaptarea dozelor la nivelul factorului anti-Xa (valori-int de
0.4-0.7 UI/ml). Valorile trombocitelor se vor verifica de 2 ori pe
sptmn n cursul tratamentului.
La pacienii cu catetere venoase centrale, profilaxia cu HGMM sau
derivai cumarinici nu este indicat, deoarece nu reduce riscul de
tromboz. Totui, administrarea profilactic poate fi eficient la pacienii
cu trombofilie sau cu TVP.
Administrarea de cumarinice va fi iniiat n ziua 1, i va continua ca i n
cazul TVP, cu verificarea regulat a INR. Similar, durata optim a
terapiei nu este cunoscut [8].
n concluzie, prin numeroasele interaciuni existente ntre cancer i
sistemul hemostatic, tromboembolismul venos reprezint o complicaie
frecvent i serioas a neoplaziilor (a doua de deces la pacientul cu
cancer), datorat inclusiv terapiei antineoplazice, fiind considerat
totodat un factor de prognostic negativ independent.
Terapia anticoagulant va fi iniiat profilactic la pacientul oncologic cu
factori de risc prezeni.
Administrarea HGMM ca tratament al evenimentelor tromboembolice la
pacienii cu cancer prezint mai multe avantaje, inclusiv n inhibarea
creterii tumorale, constituind tratamentul preferenial al pacienilor cu
TVP i EP [3].
Factorii de coagulare susin dezvoltarea cancerului, i este cert c
pacienii cu terapie anticoagulant eficace prezint beneficii substaniale
de supravieuire. Durata optim a tratamentului anticoagulant la pacienii
cu cancer activ, precum i efectele antineoplazice ale acestuia trebuie
precizate ns de studii ulterioare. Dozele i durata administrrii
anticoagulantelor trebuie individualizate; riscul de recidiv a trombozei
va fi contrapus, la fiecare pacient, riscului de hemoragie.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
Dotsenko O, Kakkar AK. Thrombosis and cancer. Ann Oncol 2006;17(suppl.10):x81-x84.

Pinedo H. Cancer and coagulation. In: 18th International Congress on Anti-Cancer Tratament (ICACT)
Abstract book, Paris 2007:95-96.
Jacot W, Pujol JL. Thromboembolic events. In: Kosimidis PA, ed. European Society of Medical
Oncology Handbook of oncologic emergencies. Londra & New York: Taylor and Francies, 2005:8-17.
Kakkar AJ, Levine M, Pinedo HM et al. Venous thrombosis in cancer patients: insights from frontline
survey. Oncologist 2003;8:381-388.

5.
6.
7.
8.
18
Baron JA, Gridley G, Weiderpass E et al. Venous thromboembolism and cancer. Lancet 1998;
351(9109):1077- 1080.
Horton J. Venous thrombotic events in cancer: the bottom line. Cancer Control 2005;12(suppl.1):31-37.
Sallah S, Wan JY, Nguwyen NP. Venous thrombosis in patients with solid tumors: determination of
frecquency and characteristics. Thromb Haemost 2002;87:575-579.
Prandoni P, Picciolini A, Giorami A. Cancer and venous thromboembolism: an overview. Haematologica
1999;84:437-445.
19
Urgene oncologice metabolice sau hormonale

Incidena tulburrilor biochimice n bolile maligne este de 10-20%.
Cancerele care prezint cel mai frecvent astfel de sindroame (20-40%)
sunt cancerul de sn, cancerul bronho-pulmonar epidermoid i cancerele
genito-urinare. Sindroamele biochimice sunt rare n cancerul de prostat,
cell pulmonar microcelular, gastric i colo-rectal.
HIPERCALCEMIA
Hipercalcemia, definit drept creterea concentraiei serice a calciului
ionizat peste limitele normale, este cea mai frecvent perturbare
metabolic la pacienii cu cancer, putnd surveni n asociere cu
metastazele osoase, dar i n absena oricrei afectri directe; trebuie
difereniat de creterea nivelelor de calciu seric prin hiperparatiroidism.
Neoplaziile cel mai frecvente asociate cu hipercalcemie sunt cancerul
mamar (50%), bronho-pulmonar, renal i hemopatiile maligne (15%),
care determin afectare osoas difuz, dei ntr-un numr redus de cazuri
(10%) nu exist dovada acesteia [1].
La pacienii fr evidene imagistice de afectare osoas, patogenia
hipercalcemiei pare s fie secundar mediatorilor umorali (ex peptidul
similar hormonului paratiroidian, PTH-like), unor citokine cu activitate
osteolitic potent desemnai sub numele de factori activatori ai
osteoclastelor (FAO) i/sau unor prostaglandine.
Dac pacientul prezint hipoalbuminemie, concentraia plasmatic a
calciului total poate da impresia fals de normalitate. Exist mai multe
metode de corecie a cantitii de calciu n funcie de nivelul
hipoalbuminemiei, aparinnd diferitelor laboratoare. De exemplu,
formula utilizat de ctre Oxford Radcliffe Hospital Trust este:
Calciul corectat [mmoli/l] = calciul msurat + 0.22 x (42 albumina [g/l])
DIAGNOSTIC
Severitatea simptomelor nu este corelat ntotdeauna cu gradul de

hipercalcemie. Uneori, creteri reduse pot determina apariia simptomelor
i invers.
Principalele simptome n hipercalcemia uoar (pacient ambulator)
sunt oboseala, letargia, apatia, slbiciunea, anorexia, constipaia,
rareori poliuria i polidipsia.
Urgene oncologice metabolice
20
Hipercalcemia sever se caracterizeaz prin grea, vrsturi, ileus

(determin de obicei deshidratare i colaps cardio-vascular), delir,
ameeal, com. Simptomele severe se pot instala rapid, fr existena
unui prodrom n antecedente.
Hipercalcemia foarte sever (Ca2+ > 4 mmoli/l) este n general letal
fr tratament, datorit insuficienei renale acute i aritmiilor
cardiace. Uneori sunt prezente semne i simptome neurologice
(sindromul de neuron motor superior, scotomul, ataxia, modificrile
de dispoziie, ce pot mima simptomele clinice ale metastazelor
cerebrale),
disfagia
pentru
solide
i
lichide,
sau
precipitarea/exacerbarea durerii.
Hipercalcemia poate fi asociat cu prezena unui cancer ocult.
Diagnosticul este stabilit pe baza simptomelor clinice i confirmat prin
analizele de snge, dar trebuie fcut diagnosticul diferenial cu
hipervitaminoza D sau cu sindromul lapte-alcaline.
Hipercalcemia malign coexist cu o stare de alcaloz metabolic
hipocloremic (concentraia plasmatic a Cl < 98 mmoli [mEq]/l), n
timp de hiperparatiroidismul primar este nsoit de acidoz
hipercloremic (Cl > 103 mmoli [mEq]/l), ca urmare a afectrii
resorbiei renale a bicarbonatului [3].
Tratament
Nu se va trata niciodat o complicaie potenial letal la un pacient

muribund!
Indicaiile de tratament pentru corectarea calcemiei se stabilesc n
urmtoarele situaii:
concentraia plasmatic de calciu corectat > 2.8 mmoli/l
prezena unor simptome atribuite hipercalcemiei
primul episod de hipercalcemie / reapariia dup o perioad mai lung
n cazul n care se consider c tratamentul va determina efectele
scontate, pe baza rezultatelor obinute la tratamentul primei crize
dorina pacientului de a i se administra o terapie I.V. i de a i se face
teste de snge
Supravieuirea medie la pacieni cu cancer avansat, dup corectarea
hipercalcemiei, a fost de 5 sptmni, cu variaii de la 3-4 zile pn la
mai mult de 1 an.
Tratamentul are un efect important asupra delirului, strii de confuzie
mental, setei, poliuriei i constipaiei, i mai puin manifest pe starea
general, oboseal, anorexie [2].
21
Rehidratarea
Rehidratarea i restaurarea volumului intravascular reprezint cel mai
important pas iniial n terapia hipercalcemiei.
Rehidratarea trebuie efectuat cu ser fiziologic cu suplimentare de
potasiu 3-6 l/24h, timp de 48 ore, urmat de administrarea unei cantiti
de 2-3 l/24 ore pn la normalizare. Administrarea de ser fiziologic are
un efect benefic n hipercalcemie, prin mbuntirea ratei de filtrare
glomerular i stimularea eliminrii urinare, sodiu-mediate, a calciului.
Soluia salin administrat singur va reduce concentraia plasmatic de
calciu cu 0.2-0.4 mmoli/l.
Diureza salin
Dup restaurarea adecvat a volumului intravascular, se poate recurge la
diureza forat. Astfel, perfuzia I.V. de soluie salin determin o scdere
semnificativ a resorbiei tubulare (competitive cu sodiul) a calciului.
Datorit cantitilor mari de soluie salin necesare pentru corecia
hipercalcemiei, este recomandabil a se monitoriza continuu presiunea
venoas central.
Administrarea de soluie salin normal (NaCl 0.9%) 250-500 ml/h,
asociat cu administrarea de furosemid 20-80 mg I.V. la fiecare 2-4 ore,
rezult ntr-o diurez calcic semnificativ i o scdere moderat a
calciului seric la majoritatea pacienilor, ns necesit dotare pentru
urgene medicale i nu sunt indicate n tratamentul paliativ. Acest tip de
terapie necesit monitorizarea strict a statusului cardio-pulmonar pentru
a prentmpina suprancrcarea lichidian; supravegherea electroliilor
este necesar pentru evitarea pierderilor de sodiu, potasiu, magneziu i
ap.
n unele cazuri, perfuzia de soluie salin cu un ritm de 125-150 ml/h i
asocierea de furosemid 40-80 mg I.V. x 1-2/zi poate reduce calciul seric
pn la instalarea efectului altor terapii menite s inhibe resorbia osoas.
Bisfosfonaii
Bisfosfonaii reprezint un grup de medicamente care inhib activitatea
osteoclastic, (i n consecin resorbia osoas) ns nu i resorbia de
calciu la nivelul tubilor renali, mediat prin intermediul proteinelor de tip
PTH-like.
Datorit unei absorbii intestinale slabe bisfosfonaii se administreaz
iniial pe cale I.V.
Tratamentul cu bisfosfonai este prezentat i n capitolul Metastazele
osoase.
22
Principalele tipuri de bisfosfonai sunt:

Etidronat se administreaz iniial 7.5 mg/kg/zi I.V., timp de 3 zile,
apoi zilnic P.O.; tratamentul iniial P.O. este ineficient. Efectul se
produce n < 2 zile, cu un maxim la 4-6 zile de tratament, i o durat
de 10-12 zile. Restaureaz nivelul normal al calcemiei n doar 15-40%
din cazuri, mai ales prin inhibarea osteoclastelor.
Clodronat se administreaz I.V./P.O., n doza iniial de 1500 mg/zi,
sau 300-600 mg/zi, timp de 5 zile, i ulterior P.O. Efectul apare n mai
puin de 2 zile, cu un maxim dup 3-5 zile i o durat total de 10-15
zile. Acioneaz prin inhibarea osteoclastelor i restabilete
normocalcemia n 40-80% din cazuri.
Pamidronat se administreaz I.V., n doz iniial de 30-60 mg,
repetat la fiecare 3-4 sptmni. Dac dup o sptmn de tratament
rspunsul este foarte slab, se vor administra 60-90 mg. Tratamentul
P.O. iniial este eficient, dar efectele secundare gastro-intestinale ar fi
prea mari. Efectul se instaleaz n < 3 zile, cu maximul dup 5-7 zile.
Acioneaz att prin inhibarea osteoclastelor, ct i prin stimularea
osteoblastelor, i restabilete nivelul normocalcemic n 70-90% din
cazuri (mult mai eficient dect etidronat i clodronat), pe o durat de
18 zile>
Doza administrat se stabilete n funcie de nivelul calciului plasmatic:
Ca2+ < 3 mmoli/l 30 mg perfuzie I.V. cu 250 ml ser fiziologic, n > 30 minute
Ca2+ = 3-3.5 mmoli/l 60 mg perfuzie I.V. cu 250 ml ser fiziologic, n > 60 minute
Ca2+ > 3.5 mmoli/l 90 mg perfuzie I.V. cu 500 ml ser fiziologic, n > 90 minute
Acidul zoledronic este un bisfosfonat de generaia a III-a cu

eficacitate crescut, mai ales pe metastazele cu caracter osteoplastic
din cancerele de prostat. Se administreaz de 4 mg I.V. (perfuzie
15). Trebuie supravegheat funcia renal; nu se recomand la
pacieni cu insuficien renal sever (creatininemie > 400 mmol/l sau
> 4.5 mg/dl). Poate normaliza nivelul calciului seric n 87-88% din
cazuri, iar durata rspunsului de 32-43 de zile.
Acidul ibandronic la majoritatea pacienilor cu hipercalcemie sever
(calcemie corectat cu albumina > 3 mmoli/l sau > 12 mg/dl) este
adecvat o doz unic de 4 mg, n timp ce la cei cu hipercalcemie
redus/moderat, doza eficace este de 2 mg. n majoritatea cazurilor,
calcemia poate fi readus la valori normale n 7 zile.
Tabel 1. Medicaia cu bisfosfonai n hipercalcemia de cauz neoplazic
Medicaie
Doza

Pamidronat (Aredia)
Clodronat (Clastoban, Bonefos)
Etidronat (Etidronat)
zile
Zoledronat (Zometa)
Ibandronat (Bondronat)
23
30-60 mg I.V. (perfuzie 2h)*

Ca2+ 12-13.5 mg/dl 60-90 mg I.V. la 4-24h*
1.6 g I.V. (perfuzie lent)
7.5 mg/kg/zi I.V., 3 zile* sau
20 mg/kg P.O., 30
4 mg I.V. (perfuzie 15-30)*
4 mg I.V. (perfuzie 1h)*
*Se repet la fiecare 3-4 sptmni.
Pamidronat i acidul zoledronic sunt de obicei bine tolerate, fr efecte

secundare severe. Se poate consemna ocazional febr moderat (1C
peste normal) i tranzitorie (prin eliberarea de citokine din osteoclaste),
durere, tumefacie, eritem, induraie la locul injectrii (20% din cazui); se
pot observa hipocalcemia, hipokalemia, hipomagnezemia (15% din
cazuri). Se vor utiliza cu pruden la pacienii cu deficiene ale funciei
renale.
Mitramicina (plicamicina)
Corecia rapid a hipercalcemiei se poate obine i prin administrarea
unei doze reduse de mitramicin (citostatic, inhibitor potenial al
osteoclastelor), care scade concentraia calciului plasmatic n 6-48 ore.
Este eficient la mai mult de 80% din pacieni, cu o durat a rspunsului
de 3-7 zile, i se poate administra n asociere cu bisfosfonaii.
Se administreaz o doz iniial de 25 g/kg (aproximativ 1.5 mg),
printr-o perfuzie I.V. cu durat de 2 ore sau o injecie I.V. lent. Se repet
administrarea la 48 ore, pn la o doz total < 150 g/kg (< 10 mg), n
prima sptmn. Dozele mai mari sau intervalele mai scurte de
administrare cresc riscul toxic hepatic i renal, posibilitatea apariiei unei
diateze hemoragice i trombocitopenia. n caz de insuficien renal,
doza iniial se va reduce la 15 g/kg (1 mg), iar doza total administrat
n prima sptmn va fi <100 g/kg (< 7 mg). Mitramicina nu va fi
utilizat la pacieni cu supresie medular sau cu tendin la sngerri de
cauz neexplicat.
Calcitonina
Calcitonina de somon are un efect de scdere rapid (2-4h) a calciului
plasmatic, prin inhibarea activitii osteoclastelor, dar i reabsorbia
tubular renal a calciului, i se administreaz de regul mpreun cu
bisfosfonaii (efect mai rapid). Se administreaz I.M., S.C. sau
intrarectal, cu aceeai eficien de obicei 4 UI/kg x 2/zi; dac rspunsul
nu este satisfctor, dup 1-2 zile se va crete doza la 8 UI/kg x 2/zi, i
eventual x 4/zi. Efectul maxim se obine la o doz zilnic de 100 UI, i
24
dureaz 2-3 zile. Dozele mai crescute de calcitonin sunt mai puin
eficiente, datorit supresiei exprimrii de receptori la nivelul membranei
osteoclastelor. Dei iniial majoritatea pacienilor rspund la tratament,
fenomenul de tahifilaxie se va dezvolta rapid. Recidiva poate fi ntrziat
cu 6-9 zile prin utilizarea concomitent a corticosteroizilor, dar pe termen
mai lung, combinaia nu este la fel de eficient ca asocierea mitramicinei
cu bisfosfonai.
Fosfatul
Fosfatul inhib, de asemenea, activitatea osteoclastelor. Administrarea
I.V. de fosfat neutru 2-3 g/zi este eficient i are o aciune rapid
(minute). Restabilete calcemia normal la 1/3 dintre pacieni, durata de
aciune fiind de 2-3 zile. Complexele insolubile fosfat-calciu se
depoziteaz n oase i n esuturile moi. Poate determina hipotensiune i
insuficien renal acut, n special n cazul hiperfosfatemiei i a
disfunciilor renale preexistente. Insuficiena renal cu concentraie de
fosfat >5 mg/dl este o contraindicaie de administrare. Efectele adverse
(greaa i diareea) limiteaz doza administrat.
Corticosteroizii
Mecanismele implicate n scderea nivelului calciului seric de ctre
corticosteroizi sunt multiple, principalul fiind inhibarea resorbiei
osoase.Doze mari de hidrocortizon (sau echivalentele sale), de 250-500
mg I.V. la 8 ore, pot fi eficace n tratamentul hipercalcemiei asociate cu
limfoproliferrile maligne, precum limfoamele non-Hodgkin i mielomul
multiplu. Totui, efectul de scdere a calciului seric este lent. Terapia de
meninere trebuie efectuat cu prednison 10-30 mg/zi P.O. n afara
situaiilor menionate, corticosteroizii nu sunt recomandai n tratamentul
hipercalcemiei de cauz malign datorit rspunsului foarte slab, dar
sunt utilizabili ca adjuvani ai calcitoninei administrate S.C. Dac alte
tratamente mai eficiente nu sunt disponibile, la pacienii cu cancer
mamar, renal, mielom malign, leucemie sau limfom se va administra
prednisolon 60 mg/zi (doz unic) sau dexametazon 8 mg/zi; dozele mai
mici nu sunt eficiente.
Octreotid
Acest analog de somatostatin este utilizat cu succes n tratamentul
hipercalcemiei asociate cu tumorile neuroendocrine, rezistent la alte
tratamente.
25
Nitratul de galiu (Ganite)

n doze de 100-200 mg/m2 I.V. (perfuzie continu 5 zile), inhib direct
osteoclastele i crete calciul osos, fr a produce efecte citotoxice pe
celulele osoase; restaureaz normocalcemia la 75-85% dintre pacieni (n
special cei non-oligurici, care nu rspund la pamidronat), cu debutul
aciunii la 24-48 ore.
Inhibitorii prostaglandinici
AINS inhib ciclooxigenaza i blocheaz sinteza de prostaglandine.
Inhibitorii de prostaglandine sunt eficace n rarele cazuri de metastaze de
cancer renal i carcinom epidermoid bronho-pulmonar, indometacin 50
mg x 3/zi fiind unul din cei mai poteni. Acidul acetilsalicilic (aspirina) 1
g x 3/zi poate fi eficace n anumite cazuri.
Hemodializa
Trebuie preconizat n asociere cu alte tratamente hipocalcemiante la
pacieni cu valori ale calciului seric de 18-20 mg/dl i/sau care prezint
simptome neurologice dar sunt stabili hemodinamic [5].
Modalitatea practic de abordare a hipercalcemiei moderate/ severe [4]:
rehidratare cu ser fiziologic
administrarea de bisfosfonai (pamidronat sau acid zoledronic)
continuarea diurezei saline (ser fiziologic 0.9% + furosemid)
Bibliografie
1.
Olsen M, Finley JP. Hypercalcemia. In: Shelton BK, Ziegfeld CR, Olsen MM, eds. The Sidney Kimmel
Williams & Wilkins, 2004:510-520.
2. Siddique MK, Messmann RA. Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. In: Abraham J,
Williams & Wilkins, 2005:509- 511.
3. Fojo AT. Metabolic emergencies. In: DeVita VT Jr, Helmann S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles
& practice of oncology, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:2297-2299.
4. DeAngelo DJ. Metabolic emergencies in oncology hypercalcemia. In: Chang AE, ed. Oncology: an
evidence-based approach. Springer, New York 2006: 1315- 1317.
5. Rotery S, Van Belle S. Hypercalcemia. In: Kosimidis PA, ed. European Society of Medical Oncology
Handbook of oncologic emergencies. Londra & New York: Taylor and Francies 2005:68-75.
SINDROMUL DE LIZ TUMORAL

Sindromul de liz tumoral (SLT) poate surveni n toate tumorile cu ritm
rapid de cretere, foarte sensibile la chimioterapie (CHT), care elibereaz
subsecvent coninut intracelular (ca urmare a citolizei).
SLT se exprim prin anomalii metabolice: hiperuricemie, hiperkaliemie,
hipocalcemie i hiperfosfatemie. Manifestrile clinice grave ale SLT
26
includ convulsiile, insuficiena renal acut i aritmiile cardiace severe

(tahicardia ventricular, fibrilaia ventricular), care reprezint principala
cauz de deces a acestor pacieni.
Este imperios necesar cunoaterea factorilor de risc privind iminena
SLT n cursul CHT, precum i msurile terapeutice ce trebuie ntreprinse
prompt.
Factorii de risc pentru SLT includ:
neoplazii cu volum celular mare (leucemie acut, limfoame high-grade, tumori mari)
tumori cu rat de diviziune rapid, nalt chimiosensibile (carcinoamele bronho-pulmonare
microcelulare, tumorile germinale)
pacieni oncologici cu valori ale lactatdehidrogenazei (LDH) moderat crescute
insuficiena renal preexistent [1]
Tratamentul tumorilor cu risc crescut de dezvoltare a SLT trebuie

asociat cu administrarea de allopurinol 300 mg/zi P.O. cu cel puin
24h naintea iniierii CHT, i 600 mg/zi P.O. n zilele 1 sau 2.
Urina trebuie alcalinizat (pH>7), cu meninerea unei diureze
normale, constante (aproximativ 100-150 ml/h).
Alcalinizarea urinei se poate obine prin adugarea unei ampule cu
soluie cristaloid de bicarbonat de sodiu 44.6 mEq la fiecare litru de
lichid perfuzat, sau prin administrarea de acetazolamid 250 mg x 2/zi
P.O.
Dac diureza nu este suficient, se va recurge la furosemid 20 mg I.V.
naintea fiecrui ciclu de CHT, la pacienii cu risc de SLT se vor
monitoriza electroliii serici, fosfaii, calcemia, acidul uric i nivelele de
creatinin. Valorile crescute ale LDH, acidului uric sau creatininei pot
identifica un pacient cu risc crescut.
La pacienii cu risc crescut de SLT (limfoame, leucemii, mase tumorale
voluminoase), aceti parametri trebuie verificai la fiecare 6 ore n
primele 24-48 ore dup CHT. n caz obinerii unor valori anormale,
dozrile se repet la fiecare 6-12 ore pn la completarea CHT i
normalizarea valorilor.
HIPERFOSFATEMIA
Prin chelarea calciului seric, hiperfosfatemia este responsabil pentru
dezvoltarea insuficienei renale (datorate depunerii cristalelor de fosfat de
calciu la nivelul parenchimului renal), i de asemenea pentru apariia de
calcificri la nivelul vaselor i al valvulelor cardiace, al articulaiilor sau
al pielii (determinnd prurit uremic).
27
n caz de hiperkaliemie sau hipocalcemie concomitent se va efectua o

ECG, care va fi repetat pn la dispariia eventualelor anomalii.
Hiperfosfatemia poate fi tratat cu hidroxid de aluminiu P.O.
HIPOCALCEMIA
Spre deosebire de alte manifestri ale SLT, hipocalcemia este o
manifestare direct a hiperfosfatemiei. Hipocalcemia este definit ca un
nivel al calciului seric mai redus de 2.1 mmoli/l (8.5 mg/dl); totui,
numai 10% dintre aceti pacieni prezint diminuarea calciului ionizat.
Hipoalbuminemia reprezint principala cauz a reducerii nivelului seric
al calciului la pacienii cu boal sever. Alcaloza prin hiperalcalinizare
conduce la creterea calciului legat de proteine i determin reducerea
consecutiv a nivelului de calciu ionizat care trebuie msurat. Dup
transfuzii de snge repetate poate surveni o hipocalcemie tranzitorie
(datorat utilizrii citratului ca anticoagulant).
Hipocalcemia poate provoca uneori simptome semnificative clinic:
spasme musculare, crampe carpo-pedale i, n cazuri severe, tetanie,
spasm laringian sau convulsii. Intervalul QT se poate prelungi, ceea ce
conduce la aritmii ventriculare. Rareori, pacienii devin iritabili,
deprimai sau psihotici ca o consecin a hipocalcemiei prelungite [1].
Tratamentul hipocalcemiei, n absena hipomagneziemiei, presupune:
Administrarea I.V. a 100-200 mg calciu elemental (1-2 g calciu
gluconic) n 10-20 minute. Deoarece aceasta nu corecteaz
hipocalcemia dect n decurs de 2-3h, se va administra i o perfuzie
I.V. lent (0.5-1.5 mg/kg/h) de calciu gluconic 10% (90 mg calciu
elemental ntr-o fiol de 10 ml).
Se poate utiliza i clorur de calciu 10% (272 mg calciu elemental
ntr-o fiol de 10 ml) administrat I.V. lent (5-10 ml n 10-20 minute)
n 100 ml de glucoz 5% sau ser fiziologic. Doza se repet dac
simptomatologia persist. Valorile calcemiei trebuie monitorizate la
fiecare 4-6h i hipomagneziemia trebuie corectat la nevoie.
Corectarea nivelelor serice de fosfat va ameliora i nivelele de calciu
seric, prin diminuarea depozitelor de calciu fosfat insolubil din
leziunile metastatice.
La pacienii cu hipocalcemie persistent, poate fi utilizat calcitriol.
Hemodializa este aproape totdeauna necesar n acest timp! [2]
28
HIPERKALIEMIA
Hiperkaliemia reprezint principala perturbare electrolitic potenial
fatal n cursul SLT, definit ca o cretere a nivelului plasmatic al
potasiului (K+) peste 5.0 mmoli/l (5 mEq/l) datorit eliberrii de
detritusuri celulare prin liz celular. Trebuie excluse cauzele iatrogene
(administrarea de K+), mai ales la pacienii cu insuficien renal.
Cea mai sever manifestare a hiperkaliemiei este aritmia ventricular.
Toxicitatea cardiac nu se coreleaz cu gradul hiperkaliemiei.
Modificrile ECG includ: creterea amplitudinii undei T, adesea cu
aspect ascuit, alungirea intervalelor PR i QRS, blocuri A-V i flutter;
adesea, complexul QRS nglobeaz unda T, rezultnd o singur und care
frecvent se continu n fibrilaie ventricular sau asistolie.
n faa suspiciunii de kiperkaliemie se va confirma dac aceasta nu este
anodin. Toi pacienii cu hiperkaliemie necesit efectuarea examenului
ECG; trebuie ntrerupte toate medicaiile ce interfer cu metabolismul
K+: -blocante, diuretice economisitoare de K+, antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS), inhibitori ai enzimei de conversie [1].
Tratamentul hiperkaliemiei depinde de nivelul potasiului seric:
La valori uor/moderat crescute, se oprete aportul de potasiu i se
administreaz rini schimbtoare de ioni
La valori ale potasiului plasmatic de 6.5 mEq/l, dac pacientul este
asimptomatic i fr semne ECG de hiperkaliemie, se vor administra
rin schimbtoare de ioni.
Dac situaia este urgent (toxicitate cardiac, paralizie i/sau valori
ale potasiului >6.7-7.0 mEq/l) se va lua n considerare administrarea
de:
calciu gluconic 10% 10-30 ml I.V. (bolus 2-5), repetat dup 5 minute, dac semnele ECG
persist; debutul aciunii la 0-5 minute, durata 1 or
insulin 10-20 UI n 500 ml de glucoz 10% I.V. (perfuzie 1h), sau 10 UI ntr-o fiol de
glucoz 33% I.V. (bolus > 5); debutul aciunii la 15-60 minute, durata 4-6 ore
bicarbonat de sodiu 7.5% 45 mEq (1 fiol) (bolus > 5), repetat dup 30 minute, dac este
necesar; debutul aciunii la 30-60 minute, durata mai multe ore
antagonist 2-adrenergic (ex. albuterol 10-20 mg n 4 ml ser fiziologic, nebulizat
timp de 10 minute) pentru a induce scderea nivelelor serice prin stimularea transportului
de potasiu n muchiul scheletic; debutul aciunii la 15-20 minute, durata 2-4 ore
Dac semnele clinice nu dispar i/sau nivelul potasemiei nu ncepe s

scad, se va pregti pacientul pentru hemodializ [3]
Se poate recomanda urmtoarea schem de tratament:
29
la pacienii cu valori ale K+ 5.5 mEq/l se va crete hidratarea I.V.

utiliznd soluii saline n asociere cu o singur doz de furosemid 20
mg I.V. Alcalinizarea urinei nu este probabil benefic per se.
la pacienii cu nivele ale K+ de 5.5-6.0 mEq/l se va crete hidratarea
I.V., i se vor administra furosemid i rin polistiren sulfonat 30 g
(cu sorbitol).
la pacienii cu nivele ale K+ >6.0 mEq/l sau evidena aritmiei
cardiace se pot administra 10 ml de calciu gluconic 10% I.V. Dializa
ar putea fi necesar [4].
HIPERURICEMIA I INSUFICIENA RENAL
Insuficiena renal hiperuricemic poate fi prentmpinat prin:
identificarea pacienilor cu risc crescut de dezvoltare a SLT
administrarea de allopurinol 300 mg/zi, cu cteva zile nainte de
nceperea CHT, cu doze individualizate astfel nct s se menin
valorile acidului uric < 7 mg/dl.
insuficiena renal acut hiperuricemic este obinuit refractar la
intervenii conservative (hidratare, diuretice) i pacienii necesit
hemodializ.
Alte urgene oncologice care pot surveni n relaie cu tratamentul includ
reaciile anafilactice, cistita hemoragic, toxicitatea hematologic i altele
[5].
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
Ambrosio KL. Tumor lysis syndrome. In: Shelton BK, Ziegfeld CR, Olsen MM, eds. The Sidney Kimmel
Siddique MK, Messmann RA. Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. In: Abraham J,
DeAngelo DJ. Metabolic emergencies in oncology hipocalcemia. In: Chang AE, ed. Oncology: an
evidence-based approach. New York: Springer, 2006:1315-1316.
Fojo AT. Metabolic emergencies. In: DeVita VT Jr, Helmann S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles
& practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:2297-2299.
Kraemer DM, Wilms K. Acute tumor lysis syndrome. In: Kosimidis PA, ed. European Society of Medical
Oncology Handbook of oncologic emergencies. London & New York: Taylor and Francies, 2005: 76-82.
HIPONATREMIA.
SINDROMUL SECREIEI INADECVATE DE ADH (SSIHA)
Hiponatremia este o anomalie cu potenial letal, cu cauze multiple (cel
mai frecvent hiperproteinemia, hiperlipidemia, hiperglicemia,
30
administrarea de manitol sau diuretice de ans). Hiponatremia hipotonic

este datorat tipic fie aportului crescut de ap, fie pierderii primar /
secundare de sodiu (Na+). Hiponatremia prin suprancrcare volemic
este cauzat de acumularea de fluide n compartimentul extracelular prin
reducerea volumului circulant (insuficien cardiac, ciroz hepatic,
sindrom nefrotic, arsuri, vomismente, diaree, fistule, tuburi de dren) [1].
n cea de-a doua situaie, este important de reinut c hiponatremia este o
manifestare a unei varieti de boli, i trebuie difereniat de
pseudohiponatremie (scderea non-fiziologic a valorilor Na+ plasmatic).
Pentru investigarea cauzei hiponatremiei se va msura osmolaritatea
plasmatic i urinar, i concentraia urinar de Na+ i de K+.
Sindromul secreiei inadecvate de hormon antidiuretic (SSIHA) trebuie
ntotdeauna luat n considerare cnd un pacient se prezint cu
hiponatremie. SSIHA se datoreaz eliberrii non-fiziologice a argininvasopresinei din celulele tumorale. Hiponatremia din SSIHA se asociaz
cu hiposmolaritate plasmatic, hiperosmolaritate urinar i excreie
urinar crescut de sodiu, fr depleie volemic plasmatic.
Se vor exclude alte cauze de hiponatremie precum insuficiena renal,
hipotiroidismul sau insuficiena corticosuprarenalian. Dei SSIHA poate
fi determinat de medicamente cum ar fi antidepresivele, IECA i agenii
citostatici (ciclofosfamid, vincristin, melfalan, cisplatin sau
vinorelbin), de unele proceduri chirurgicale i unele tumori benigne
pulmonare, cea mai frecvent cauz o reprezint cancerul bronhopulmonar microcelular (small-cell, CBPM). Dei numai circa 10-15%
dintre pacienii cu CBPM se prezint cu SSIHA, la majoritatea se vor
nregistra coloraii pozitive pentru arginin-vasopresin. Hiponatremia
confer un prognostic nefavorabil cnd se asociaz cu cancerul bronhopulmonar.
Dei majoritatea pacienilor cu SSIHA sunt asimptomatici, manifestrile
clinice sunt n relaie direct cu severitatea hiponatremiei. Modificrile
precoce includ: anorexia, depresia, iritabilitatea, letargia, crampe
musculare, astenie muscular i modificri comportamentale. Cnd
valorile sodiului plasmatic scad < 120 mEq/l pot surveni simptome
neurologice: depresia reflexelor profunde osteo-tendinoase, paralizie
pseudobulbar, convulsii i com.
31
Tratament
Cnd SSIHA este determinat de o neoplazie, tratamentul optim este cel al

tumorii active. n cazul CBPM, chimioterapia trebuie iniiat ct mai
curnd posibil pentru a controla situaia metabolic. Dac nu este
disponibil o terapie specific, sau tumora dezvolt rezisten la CHT, se
va lua n considerare restricia hidric i administrarea de demeclociclin
600 mg/zi (efect inhibitor modest pe arginin-vasopresin la nivel renal).
La pacienii cu hipovolemie, restaurarea volumului circulant determin
eliberarea de arginin-vasopresin i crete excreia apei libere.
La pacienii cu hiponatremie sever (cu semne i simptome neurologice)
se va institui administrarea de soluie salin hiperton (pentru a evita
riscul de mielinoliz pontin, se va asigura creterea sodiului plasmatic
cu un ritm de pn la 1-2 mmoli/l/h) [2].
Bibliografie
1.
2.
DeAngelo DJ. Metabolic emergencies in oncology hyponatremia. In: Chang AE, ed. Oncology: an
evidence-based approach. New York: Springer, 2006:1315-1317.
Siddique MK, Messmann RA. Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. In: Abraham J,
INSUFICIENA RENAL ACUT POST-CHIMIOTERAPIE

Insuficiena renal acut (IRA) la pacienii cu cancere poate fi datorat
mai multor cauze, cele mai frecvente fiind fenomenele obstructive cu
hidronefroz (cancere uro-genitale), chimioterapia, sindromul de liz
tumoral sau unele antibiotice. IRA post-terapie survine cel mai frecvent
dup administrarea de cisplatin.
Frecvena IRA dup terapia cu cisplatin (doze > 50 mg/m2) este de 1-3%
din cazuri (pn la 75% din cazuri la pacienii deshidratai, cu diaree sau
disfuncii renale prealabile).
La doze de cisplatin de 50 mg/m2, hidratarea cu 2-3 litri de fluid i diureza forat (> 100 cm3/h)
determin o scdere dramatic a nefrotoxicitii. La doze de peste 100 mg/m2, riscul crete foarte
mult, motiv pentru care pacienii trebuie hidratai cu minimum 6 ore naintea terapiei, se utilizeaz
furosemid, iar diureza trebuie s fie de cel puin 100 cm3/h naintea administrrii de cisplatin [1].
O alt metod de prevenie a toxicitii cisplatin const n administrarea circadian: administrat
la orele 6oo p.m., aceeai doz este mai puin toxic dect la 6oo a.m. (cercetrile lui Hrushesky).
Citoprotectorul ethiol (WR2721) ar putea diminua toxicitatea cisplatin, permind administrarea
unor doze mai crescute.
Unii terapeui preconizeaz administrarea cisplatin n decurs de 6 ore,

pentru a diminua nivelul de cisplatin nelegat. Experiena clinic
sugereaz c dozele crescute administrate n perioade scurte de timp nu
sunt asociate numai cu nivele de crescute de creatinin, ci i cu incidena
32
crescut a anomaliilor tubulare (pierderi de magneziu, potasiu i

hipofosfatemie). Chiar i dup o singur doz de cisplatin apar modificri
biochimice i citologice, ca evidene ale leziunilor tubulare, al cror
intervalul de refacere este de 2 pn la 3 sptmni. Gradul de refacere a
leziunilor renale este variabil, i o serie de pacieni prezint scderi
discrete ale clearance-ului de creatinin la peste 10 ani de la tratamentul
cu cisplatin. Mai ales pacienii tratai pentru cancere testiculare (4 cicluri
BEP sau EP numai n prima linie) rmn cu valori crescute ale
creatininei, alterri ale sistemului renin-angiotensin (mediate posibil
prin pierderea de Mg2+) i hipertensiune arterial.
Dintre antibioticele utilizate n clinic, aminoglicozidele prezint de
asemenea un potenial nefrotoxic, funcia renal trebuind monitorizat cu
atenie [2].
Tabel 2. Cauzele insuficienei renale acute la pacienii cu cancer [3]
Ageni chimioterapici citotoxici
Sindrom de liz tumoral (depunerea de calciu, fosfor i acid uric)
Substane de contrast utilizate n procedurile imagistice
Invazie bilateral a rinichilor (limfoame i leucemii)
Glomerulonefrite membranare sau nefrite cu complexe imune
Deshidratarea i necroza tubular acut secundar hipovolemiei induse de diaree, vrsturi sau
alte pierderi lichidiene
Hipotensiunea indus de ageni imunoterapici (TNF-, IL-2)
ocul septic
Sindromul de detres respiratorie al adultului (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS)
Hidronefroza acut bilateral
Bibliografie
1.
2.
3.
Twycross R. Symptom management in advanced cancer. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1997.
Vogelzang JN, Gerber GF,Vogelzang RL. Urologic emergencies. In: MacDonald JS, Haller DG,
Mayer RJ, eds. Oncologic therapeutics. 3rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1995:372-375.
Escalante CP, Manzullo E, Bonin SR. Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. In:
Pazdur R, ed. Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th ed. New York: CMP
Oncology, 2004: 959-982.
Revrsatele lichidiene maligne
33
Revrsatele maligne peritoneale, pleurale sau pericardice sunt manifestri

clinice majore, ce apar frecvent n evoluia cancerelor i necesit uneori
un tratament intensiv. Terapia antitumoral topic (instilare de
chimioterapice sau citokine) poate determina ameliorarea pe termen lung
a simptomelor determinate de revrsatele lichidiene.
PLEUREZIA
INCIDEN
Este crescut n cancerul mamar, pulmonar, ovarian i n limfoamele

maligne.
ETIOLOGIE
Cauzele principale ale apariiei pleureziei sunt:

pleurita carcinomatoas sau metastazele pleurale
perturbarea fluxului limfatic (mai ales dup iradierea mediastinal)
Cauze secundare pot fi:
insuficiena cardiac
deficitul proteic
SIMPTOME CLINICE
dispneea
cianoza
tuse iritativ
durerea (junghi toracic)
TRATAMENT
Puncia pleural
se determin echografic nivelul de lichid

se puncioneaz spaiul 5-6 intercostal, pe linia axilar posterioar,
dup anestezie local (ex. 5 ml xilin 1%) la nivelul marginii
superioare a coastei
se aspir cnd rezistena la naintarea acului scade; dac apare tusea cu
caracter iritativ, aspirarea se ntrerupe (se poate administra profilactic
codein)
se poate monta un sistem de aspiraie (se aspir < 1500 ml/zi)
34
Pleurodeza
n special la pacienii cu pleurezie fr celule maligne, dup drenajul

complet al spaiului pleural
se instileaz intrapleural un agent nespecific iritant (ex. doxiciclin
100 mg x 2, sau talc steril n soluie NaCl)
poate fi foarte dureroas, necesitnd instilaii cu xilin
Terapia antitumoral intracavitar
dac exist celule maligne n revrsatul pleural

se instileaz intrapleural mitoxantron 30 mg n 50 ml NaCl 0.9%, care
se las 24h dup aspirare; dac cantitatea de lichid restant este > 250
ml, se completeaz drenajul i se repet administrarea de mitoxantron
30 mg
ca alternativ, se poate utiliza bleomicin 60 mg (carcinoame
scuamoase bronho-pulmonare, limfoame maligne non-Hodgkin)
Radioterapia intracavitar
se instileaz intrapleural 90Yitrium coloid

PERICARDITA
INCIDEN
Prezena pericarditei este mult mai rar dect pleurezia, fiind ntlnit
mai ales la pacienii cu cancer bronho-pulmonar sau mamar (rar n
melanom, leucemie i limfom).
SIMPTOME CLINICE
tahicardie
dispnee, ortopnee
cianoz
congestie obstructiv
edem periferic
durere
tamponada pericardic puls paradoxal, scderea TA sistolice (> 10
mmHg n inspir), aspect caracteristic echografic i ECG
TRATAMENT
Decompresia cardiac prin pericardiocentez de urgen
conduce la ameliorarea imediat a simptomelor

se practic parasternal n spaiul 4-5 intercostal stng sau subxifoidian
n direcia apexului miocardic
35
este plasat un cateter venos prin care este posibil drenajul permanent
i terapia intracavitar
Terapia etiologic
fenestrare pe cale subxifoidian sau balon de dilatare transtoracic n

timpul unei intervenii chirurgicale toracice deschise sau
laparoscopice.
chimioterapie intracavitar cu thiotepa, 5-fluorouracil, bleomicin,
metotrexat, doxorubicin, mitomicin C, mitoxantron sau cisplatin (n
funcie de localizarea i histologia tumorii primare), cu ajustarea dozei
(15-25% din dozele utilizate n cavitatea pleural)
Radioterapia (RT) intracavitar cu 90Ytrium coloid, posibil asociat cu
RT extern
Simfiza pericardic cu doxiciclin i quinacrin
ASCITA
INCIDEN
Este n multe cazuri semnul iniial al unui neoplasm ovarian, gastric,

pancreatic, colo-rectal, endometrial, sau al tumorilor maligne hepatice
primare i secundare.
ETIOLOGIE
metastazele peritoneale (frecvente) n majoritatea cazurilor cu

prezena celulelor maligne n revrsatul ascitic
tumor asociat cu disfuncie hepatic sau vascular (venoas sau
limfatic) fr prezena celulelor tumorale
o situaie special este lichidul chilos, aprut prin invazia direct
tumoral a marii cisterne limfatice sau a canalului toracic
SIMPTOME CLINICE
creterea circumferinei abdominale (dezvoltarea ascitei poate fi

difuz sau localizat variabil)
reducerea motilitii intestinale (datorit ascensiunii diafragmului)
durere
Diagnosticul se stabilete clinic, echografic i citologic (atenie: celulele
tumorale sunt frecvent identificate n cheagurile de fibrin)
TRATAMENT
Diureticele
36
administrarea de antagoniti de aldosteron este recomandat numai n

obstrucia efluxului hepatic
la pacienii cu evidena citologic a malignitii, utilizarea diureticelor
nu este justificat, numai terapia etiologic putnd obine o paliaie pe
termen lung.
Paracenteza evacuatorie
abordul se face prin puncia punctului McBurney, sub ghidaj

ecografic.
lichidul ar trebui evacuat ct mai complet, dei se poate pierde o mare
cantitate de proteine.
Aplicarea intraperitoneal a citostaticelor
splarea peritoneal:
la pacienii care primesc citostatice cu legare nalt de proteine (mitoxantron, cisplatin,

taxani), cavitatea peritoneal ar trebui splat pe calea de abord peritoneal existent cu 24l NaCl 0.9% (prenclzit la 30C)
dac legarea de proteine a citostaticului respectiv este foarte sczut (5-fluorouracil,
citarabin), aceast procedur poate fi omis
Tabel 3. Citostaticele utilizate intraperitoneal, n funcie de tumora primar

Agent citostatic
Mitoxantron
Cisplatin
Carboplatin
Paclitaxel
Citarabin
5-Fluorouracil
Bleomicin
Etoposid
Localizarea tumorii
Neoplasm ovarian sau mamar
Neoplasm ovarian sau gastric
Neoplasm ovarian sau gastric
Neoplasm ovarian
Neoplasm ovarian, mezoteliom
Neoplasm colo-rectal
Carcinom celular scuamos
Neoplasm ovarian
Doz (mg/m2)
15-25
100-200
300-600
135-175
500-1000
1000-2000
30-90
350-700
Interval (ore)
4-24
2-12
6-12
24
2-4
4-6*
6-24
4
*Administrarea 5-FU trebuie repetat, pentru a asigura nivele ridicate intraperitoneale pentru perioade lungi de
timp (6x = 36)
controlul distribuiei (verificarea este necesar, deoarece aderenele

pot mpiedica distribuia uniform a citostaticelor n cavitatea
peritoneal):
instilarea a 100 ml substan de contrast radio-opac, diluat n 1-2l NaCl 0.9%, urmat
de control CT
instilarea de 10 mCi albumin marcat cu 99mTc, urmat de control scintigrafic
echografie abdomino-pelvin, cu modificarea poziiei pacientului n timpul examinrii
aplicarea se face n cavitatea peritoneal stng, pe linia de drenaj

existent, n majoritatea cazurilor citostaticul fiind diluat n 1-2l NaCl
0.9% (30-35C)
37
drenarea soluiei dup 2-24h (n majoritatea cazurilor cantitatea este

mai mic dect cea introdus, deoarece soluia NaCl a fost parial
absorbit) i ndeprtarea liniei de drenaj
Complicaii: hemoragie, leziuni ale vezicii urinare, peritonite
bacteriene/chimice.
Bibliografie
1.
Bdulescu Fl. Recomandri pentru tratamentul pleureziei, pericarditei i ascitei. In: Bdulescu Fl, ed.
Ghid terapeutic de referin n oncologia medical. Bucureti: Editura Medical, 2002:261-263.
4. Preis J. Intracavitary therapy. In: Preis J, Dornoff W, Hagmann FG, et al. Cancer therapy pocket
guide. Munchen: W Zuckschwerdt Publisher 2000:287-269.
38
Extravazarea citostaticelor
Extravazarea este definit ca revrsarea paravenoas sau infiltrarea n esutul subcutanat a

citostaticului. Morbiditatea depinde de particularitatea citostaticului, cantitatea de extravazat,
concentraia sa i timpul pn la diagnostic i tratament. Citostaticele vezicante sunt capabile
s determine necroz sau induraii subcutanate, iar cele iritante determin inflamaie sau
durere la locul extravazrii.
INCIDEN
Extravazarea substanelor vezicante (ex. mecloretamina) este semnalat n 1-6% din cazuri
pentru chimioterapia administrat pe cale periferic.
Extravazarea poate apare, dar mai rar, i la cateterele centrale, plasate prin metode
chirurgicale (dislocare, deplasare sau migrare din ven; defecte tehnice).
ETIOLOGIE
Factorii de risc pentru extravazare includ:

venele mici, fragile
tehnica de venopunctur
locul punciei venoase
tehnica administrrii citostaticului
prezena sindromului compresiune de cav superioar
neuropatia periferic
utilizarea concomitent a unei medicaii care determin somnolen
alterarea statusului mental
agitaia pacientului
vomismentele
tusea care determin schimbarea brusc a poziiei membrului perfuzat
n cursul extravazrii accidentale, unele citostatice determin distrucia sever a esuturilor,
motiv pentru care continuarea administrrii intravenoase (I.V.) trebuie s se desfoare cu
pruden. Injectarea intradermic a citostaticelor este contraindicat, utilizarea vechilor tipuri
de canule lsate demeure trebuie descurajat. Sigurana maxim este oferit de liniile de
cateterism central sau sistemele port implantabile; pentru perfuziile I.V. unice se pot utiliza n
paralel catetere flutura cu debit rapid.
SIMPTOMATOLOGIE
Debutul simptomelor poate apare imediat (senzaie de disconfort, arsur i eritem) sau dup
cteva zile de la administrarea medicamentului (durere, edem, induraie, ulceraie i necroz).
Incapacitatea de a obine returul venos la aspiraie i modificarea ritmului perfuziei trebuie
considerate ca simptom de extravazare pn la proba contrarie.
Perfuziile cu citostatice de risc n vecintatea unei articulaii (ex. vena cubital) trebuie
evitate, deoarece un accident de extravazare poate conduce la distrucia articulaiei.
TRATAMENT
Sunt necesare condiii de calm, linite i luciditate.

Ca regul general, n caz c se suspecteaz o extravazare accidental, poziia canulei/
cateterului trebuie controlat prin aspiraie n cursul administrrii.
La pacienii cu durere, cu eritem i tumefacie paravenoas n cursul perfuziei/injeciei,
administrarea va fi oprit imediat, chiar dac canula pare poziionat corect.
n caz de dubiu, se monteaz o nou linie de perfuzie!
39
Urmtoarele msuri profilactice privind venopunctura i perfuzia sunt menite s scad riscul
de extravazare:
se recurge la ace ct mai fine (ex.: diametru 21), flexule, ace de oel sau catetere de
polietilen
sunt preferabile venele de calibru mare de la mijlocul antebraului; nu se recomand
puncia venelor care au fost uor perforate anterior
se ncepe o nou perfuzie pentru administrarea citostaticelor
dac nu se reuete venopunctura, aceasta se va repeta la braul opus, iar dac trebuie
utilizat acelai bra, atunci se va alege o zon proximal fa de locul primei puncii i se va
asigura c nu este aceeai ven
se ncepe prin montarea unei perfuzii I.V. cu ser fiziologic, pentru a testa permeabilitatea
venoas
se va instrui pacientul s raporteze imediat orice senzaie particular: durere, arsur, prurit
se va supraveghea pacientul, ca s nu mite braul cu perfuzia
la administrarea citostaticelor vezicante se va recurge la o conexiune n Y a liniei de
perfuzie I.V.; se va administra citostaticul lent, verificnd continuu permeabilitatea venei
spre a permite curgerea I.V. a lichidului neobstruat de cheaguri de snge. Se vor
supraveghea continuu, preventiv, semnele de infiltraie; nu se va pensa tubul de perfuzie
I.V. (!) deoarece presiunea poate crete, mai ales n venele mici, i poate favoriza
extravazarea.
la pacienii cu sindrom de compresiune de cav superioar (SCCS) se vor evita perfuziile
la braul drept (presiunea venoas crescut)
dup administrarea citostaticului se vor perfuza cel puin 20 ml de ser fiziologic (splare)
Dac se suspecteaz extravazarea se vor ntreprinde urgent urmtoarele msuri generale:
se ntrerupe imediat injecia/perfuzia agentului citostatic
se las acul/cateterul pe loc i se imobilizeaz extremitatea
se ncearc aspirarea paravazatului prin acul/canula lsat pe loc
se alerteaz medicul
n general se aplic local rece (ghea, comprese reci) pentru majoritatea citostaticelor, cu
excepia alcaloizilor de Vinca i epipodofilotoxinelor, n cazul crora se aplic cldur
local i hialuronidaz
se administreaz antidotul conform tabelului de mai jos
la pacienii cu flictene sau paravazate mari se recomand aspirarea acestora cu un ac
hipodermic de calibru 16, din mai multe sedii
se ridic imediat membrul perfuzat, se menine astfel pn la 48 ore i se continu
administrarea antidotului
se discut necesitatea altor intervenii ulterioare cu chirurgi (se poate impune excizia
chirurgical a unei leziuni necrotice) sau cu medici de alte specialiti
se monitorizeaz atent regiunea extravazat cel puin 2 sptmni de la incident i se face
apel la ghidul de msuri specifice fiecrui medicament; documentarea exact a incidentului
i fotografierea zonei lezate pot fi utile n monitorizarea la interval de 24h, 1 sptmn i
2 sptmni.
Tabel 4. Antidoturi specifice medicaiei citostatice extravazate
Doxorubicin, actinomicin D, epirubicin, mitomicin C
numai ca tratament imediat: 1-3 ml carbonat hidrogenat de sodiu 8.4% chiar prin cateterul lsat pe loc (atenie: numai cantiti
mici!)
aplicare local de dimetiltiosulfat (DMSO) n piele n ntreaga arie paravazat la fiecare 3-4 ore, de cel puin 3 ori pe zi
aplicare local intermitent (1h x 3/zi) de cuburi de ghea
40
injectare de dexrazoxon 1000 g/m la 3-6 ore de la extravazatul cu antracicline

Vincristin, vinblastin, vindesin, vinorelbin
infiltrarea ariei paravazate cu hialuronidaz (Hyalase) 150-300 UI S.C., n 3.5-7 ml NaCl 0.9%
aplicarea local, blnd, de cldur uscat
nu se aplic corticosteroizi!
Etoposid, teniposid
o singur aplicare de cldur uscat local, blnd
posibil, infiltrare n esuturile nconjurtoare cu hialuronidaz 150-1500 UI S.C., n 3 ml NaCl 0.9%
Paclitaxel, docetaxel
aplicaii reci, cu buci de ghea
aplicare topic de DMSO (de 3 ori, la fiecare 45 minute)
nu se aplic hialuronidaz!
Irinotecan, topotecan:
aplicaii reci timp de 15-20 la fiecare 4-6h timp de 3 zile
imobilizarea membrului afectat
Bibliografie
1.
Andre F, Schrijverss D. Extravasation of chemotherapy. In: Kosimidis PA, ed. European Society of Medical Oncology Handbook of
oncologic emergencies. London & New York: Taylor and Francies, 2005: 37-43.
5. Berger A, Portenoy KR, Weissman DE. Palliative medicine. In: Berger A, ed. Principles and practice of supportive care.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
6. Miron L. Urgenele oncologice complicaiile chimioterapiei. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului: principii i
practic. Iai: Editura Kolos, 2005:881-887.
7. Doyle D, Hanks WCG, MacDonald NM, eds. Oxford Textbook of palliative medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford Medical
Publications, 1998:489-776.
8. Foley MK, Souba WW, Schover LR, et al. Supportive care and quality of life. In: DeVita VT Jr, Hellmann S, Rosenberg SA, eds.
Cancer: principles & practice of oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:2807-2911.
9. Guyton AC. Textbook of medical physiology. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders 1981.
10. Miron L. Tratamentele paliative n oncologie. In: Miron L, Miron I, eds. Oncologie clinic. Iai: Editura Egal, 2001:1404-1487.
11. Tunkel SR, Lachmann E, Boland PJ. Phisical rehabilitation. In: Abeloff MD, Armitage JO, eds. Clinical oncology. 2nd ed.
Philadelphia: Churchill-Livingstone, 2000:2771-2811.
12. Shelton BK. Spinal cord compression. In: Shelton BK, Ziegfeld CR, Olsen MM, eds. The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer
Center at Johns Hopkins. Manual of cancer nursing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:560-570.

Urgentele Oncologice

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Urgentele Oncologice

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1

27. Urgenele n oncologie

Urgene oncologice obstructive

Se stabilete clinic, relativ uor; n stadiile iniiale, SCCS poate fi

SCCS este privit n general ca o urgen oncologic i reclam un

Urgene oncologice obstructive

Dac diagnosticul de certitudine nu poate fi stabilit imediat, tratamentul

Odat diagnosticul stabilit, pacientul trebuie tratat cu intenie paliativ,

Urgene oncologice obstructive

Protocolul BEP (bleomicin, etoposid, cisplatin) este recomandat n faa

Urgene oncologice obstructive

SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULAR

Primul pas n diagnosticul paraclinic al unei compresiuni medulare l

Urgene oncologice obstructive

Examenul fizic poate evidenia localizarea durerii la nivelul vertebrei

Rezultatul tratamentului este corelat cu gradul de deficit neurologic

Obiectivele tratamentului sunt recuperarea i meninerea funciilor

Urgene oncologice obstructive

evoluia clinic a bolii, tipul de neoplazie, localizarea la nivelul coloanei

Urgene oncologice obstructive

Urgene oncologice obstructive

CHT intratecal joac un rol important n tratamentul meningitei

Datorit morbiditii asociate SCM, calitatea vieii pacienilor poate fi

Riscul crescut de tromboz este datorat eliberrii de ctre tumor a unui

Urgene oncologice obstructive

asociat cu tumorile cerebrale, ovariene, pancreatice, prostatice,

Activitatea procoagulant tumoral (esut tumoral, factori tisulari)

Agenii citotoxici, thalidomid, terapia hormonal (tamoxifen, medroxiprogesteron),

Pacienii cu cancer sunt considerai iniial n grupa de risc mediu pentru

Diagnosticul de tromboz venoas acut (TVA) numai pe baza

Urgene oncologice obstructive

reografia cu reflexie uoar). Dac testele de screening sunt negative

Pe baza evalurii clinice (anamnez, examen fizic), pacienii ambulatori

Msurarea nivelului plasmatic al D-dimerilor are numai un rol

Individual, examinarea clinic i radiografia simpl, testele simple de

Urgene oncologice obstructive

Istoric i factori de risc: istoric familial sau personal de tromboz

Principiile terapiei trombozei asociate neoplaziei includ:

Urgene oncologice obstructive

Decizia de a trata BTE la pacientul cu cancer poate fi dificil: trebuie

Se administreaz pe cale intravenoas (I.V.), n bolus sau n perfuzie

Urgene oncologice obstructive

(nu este deficient n AT-III), apoi la 6h de la debutul terapiei i la fiecare

Se administreaz S.C. n tratamentul tromboembolismului acut sau

Este adesea tratamentul cronic de elecie al evenimentelor

Urgene oncologice obstructive

recidiv, monitorizrii laborioase. Un risc important dup utilizarea

Urgene oncologice obstructive

anticoagulante, iniial heparin i ulterior warfarin, pentru a preveni

I.V. (bolus 20-30), apoi 100000 UI I.V. (perfuzie 24h)

Tratamentul trombozei venoase profunde

n prezena trombozei venoase profunde (TVP) i absena suspiciunii de

Heparina nefracionat sau HGMM pot fi utilizate ca terapie de prim

Urgene oncologice obstructive

Heparina nefracionat va fi administrat iniial n bolus I.V. de 5000 UI,

Dotsenko O, Kakkar AK. Thrombosis and cancer. Ann Oncol 2006;17(suppl.10):x81-x84.

Urgene oncologice obstructive

Urgene oncologice metabolice sau hormonale

Severitatea simptomelor nu este corelat ntotdeauna cu gradul de

Urgene oncologice metabolice

Hipercalcemia sever se caracterizeaz prin grea, vrsturi, ileus

Nu se va trata niciodat o complicaie potenial letal la un pacient

Urgene oncologice metabolice