Prof. Dr. M.

GORGAN
Curs rezideni
mai 2012
www.neurochirurgie4.ro

1% din totalul traumatismelor

43% din patologia vertebrala

EPIDEMIOLOGIE
Brbati ntre 15-35 de ani
cele mai frecvent lezate segmente sunt C5-C6 si T12 L1.
leziuni neurologice:
40% cervicale,
10 % toracale,
35 % toraco-lombare

ETIOLOGIE

accidentele rutiere
cdere
agresiuni
accidentele sportive
accidentele de munc

www.neurochirurgie4.ro

TVM se mai clasific si dup caracterul fracturilor de coloan

n TVM cu leziuni stabile i instabile

Teoria celor trei coloane reprezentate de:

coloana anterioar
anterioara a corpului vertebral,
anterioara a discului intervertebral si
ligamentul longitudinal anterior

coloana mijlocie

posterioara a corpului vertebral,

posterioara a discului intervertebral si
Ligamentul longitudinal posterior

coloana posterioar

arcul vertebral (pedicul, articulare,

lama, proces spinos)
complexul ligamentar posterior
ligamentul galben
ligamentul interspinos
ligamentul supraspinos

Instabilitatea = interesarea a doua sau trei coloane in totalitate

www.neurochirurgie4.ro

Teoria celor 2 coloane:

coloana anterioar format din:
corpul vertebral,
ligamentele vertebrale anterior si posterior
coloana posterioar format din:
arcul vertebral,
sistemul osteoarticular i
sistemul ligamentar posterior

www.neurochirurgie4.ro

1. Durere
2. Tulburri motorii senzitive pariale sau
complete
3. Tulburri sfincteriene

Nivel senzitiv: segmentul cel mai caudal al

mduvei la care functia senzitiva este
normala pentru ambele parti ale corpului
Nivel motor: segmentul cel mai caudal
pentru care functia motorie este normala
bilateral

www.neurochirurgie4.ro

Apare prin:
Iritaia unei structuri
nervoase
Modificri de static
vertebral
Instabilitate
Durerea radicular: durere vie
cu traiect precis (definit de
teritoriile cutanate de
inervaie afectate fiecrui
nerv spinal dermatoame)

www.neurochirurgie4.ro

Exist 4 categorii de semne neurologice:

Tulburrile de sensibilitate: furnicturi, arsur, amoreal
Deficitele motorii:
Trebuie examinat obiectiv pentru a stabili grupele musculare
implicate si gradul deficitului
Modificrile reflexelor:
Pot identifica sau confirma nivelul leziunii medulare
R. bicipital: C6
R. tricipital: C7
R. rotulian: L4
R. achilian: S1
R. cutantate abdominale:
Superior: T5-T7
Mediu: T10
Inferior: T11-T12
Tulburrile sfincteriene

www.neurochirurgie4.ro

www.neurochirurgie4.ro

www.neurochirurgie4.ro

Examinarea neurologic cuprinde

obligatoriu:
Sensibilitatea sacrat
Tonusul sfincterului anal
Reflexul bulbocavernos
TRAUMATISM COMPLET: funcia senzitiv
i motorie este absent la toate
segmentele sub nivelul lezional, inclusiv
la segmentele sacrate inferioare
TRAUMATISMUL INCOMPLET:
prezervarea parial a funciilor
senzitive i/sau motorii sub nivelul
neurologic lezional
www.neurochirurgie4.ro

Poate evidenia:
durere rahidian accentuat de
mobilitate,
presiune local,
tuse
contractura musculaturii paravertebrale
rigiditate i impoten funcional a segmentului
vertebral
deformarea coloanei: scolioza, gibozitate, tergerea
lordozei
discontinuitatea irului apofizelor spinoase
atitudini particulare: torticolis, susinerea brbiei cu
mna (n leziuni cu nivel C1-C2)

www.neurochirurgie4.ro

www.neurochirurgie4.ro

Examinarea motorie este obligatorie i const n examinarea

unui muchi cheie pentru cele 10 miotoame
Fora fiecrui muchi este cotat pe o scal de 6 puncte:
0 paralizie total
1 contracie vizibil (micare activ, amplitudine
incomplet)
2 micare activ (voluntar), amplitudine complet cu
eliminarea gravitaiei
3 micare activ, amplitudine complet, mpotriva
gravitaiei
4 micare activ, amplitudine complet mpotriva unei
rezistene moderate
5 micare activ, amplitudine complet (normal)
NT - netestabil
www.neurochirurgie4.ro

0 areflexie
1 hiporeflexie
2 normal
3 hiperreflexie
4 hiperreflexie i clonus
5 clonus susinut

www.neurochirurgie4.ro

Frankel A leziune completa, funcii motorii si senzitive abolite

sub nivelul neurologic
Frankel B leziune incomplet
Functii motorii abolite sub nivelul neurologic
functii senzitive prezente sub nivelul neurologic
Frankel C leziune incomplet
funcii senzitive prezente sub nivelul neurologic
activitate motorie voluntara prezenta sub nivelul
neurologic, dar ineficienta cu deficite mari
Frankel D leziune incompleta
funcii senzitive prezente sub nivelul neurologic
activitate motorie voluntara prezenta sub nivelul
neurologic, eficienta, dar nu cu forta normala
Frankel E fr deficite neurologice motorii sau senzitive
www.neurochirurgie4.ro

www.neurochirurgie4.ro

Sindroame de interesare traumatic

vertebromedular sunt urmtoarele:
sindromul de transsectiune medular
sau sindrom medular transvers complet,
sindroame medulare incomplete sau
partiale si
sindroame particulare.
Transectiunea medular este cea mai
grav form de afectare neurologic si
cuprinde 3 faze :
Faza de soc medular cu durata medie
de 3 saptamani
Faza de automatism medular cu durat
de 4-8 sptmni
Faza sechelar care se definitiveaz
dup luni sau ani

www.neurochirurgie4.ro

Pierderea brutal a funciei

motorii senzitive i vegetative
(predominant vegetativ)
secundar unui traumatism
medular
Pierderea controlului vegetativ
simpatic se materializeaz prin
ocul neurogen.
ocul neurogen se
caracterizeaz prin:
Hipotensiune arterial prin
vasodilataie periferic
Bradicardie prin hipertonie
vagal

www.neurochirurgie4.ro

Sindroamele medulare
incomplete reprezint afectri partiale ale
mduvei spinrii si sunt definite n functie de
gradul de afectare transversal al mduvei
spinrii la un anumit nivel neurologic n:
Sindrom de hemisectiune medular
numit Brown Sequard
Sindrom de contuzie centromedulara
numit Schneider I
Sindrom medular anterior numit
Schneider II
Sindroame particulare sunt definite n
functie de afectarea anumitor structuri
medulare n:
sindrom de con medular
Sindrom de coad de cal
Sindrom radicular
www.neurochirurgie4.ro

www.neurochirurgie4.ro

Imobilizarea pacientului naintea

descarcerrii si montarea unui guler cervical
rigid tip Philadelphia
Meninerea tensiunii arteriale
Dopamin
Administrarea de fluide
Meninerea oxigenrii
Masc de oxigen
Intubare
Indicaii:
Ci aeriene compromise
Hipopnee (prin pareza m.
interecostali, pareza
diafragmului, com)
Examinarea motorie pentru identificarea
posibilelor deficite
Evaluarea global: identificarea leziunilor
asociate
www.neurochirurgie4.ro

Stabilizarea i evaluarea iniial

Meninerea imobilizrii pentru a facilita
efectuarea investigaiilor
Corectarea eventualei hipotensiuni
(TA>90 mmHg)
Mentinerea unei oxigenri
corespunztoare
Sond nasogastric previne aspiraia
traheobronic
Montarea unei sonde urinare fixe
(previne distensia urinar, retenia
urinar)
Profilaxia trombozei venoase profunde
Meninerea temperaturii (poikilotermie
prin parez vasomotorie)
Controlul electroliilor

www.neurochirurgie4.ro

Corecia sau meninerea hipoxiei i hipotensiunii

Inventarierea tuturor leziunilor traumatice apoi stabilirea ordinii
de prioritate
Examinarea neurologic detaliat
ncadrarea pacienilor conform clasificrii FRANKEL
Palparea proceselor spinoase
Examinarea nivelului motor
Examinarea sensibilitii senzitive
Examinarea reflexelor:
ROT
R. abdominale cutanate
R. cremasterian
R. sacrale (bulbocavernos, cutanat anal)
www.neurochirurgie4.ro

Evaluarea radiologic include:

Rx. coloan cervical trebuie s includ i
vertebra C7
Trebuie efectua RX. C1-C2 transoral
Odat efectuat leziunea trebuie efectuat
CT vertebral cu reconstrucie
Pentru leziunile SCIWORA este obligatorie
efectuarea CT-ului vertebral i/sau RMN-ului
Reducerea i imobilizarea
Pentru fracturile cervicale:
reducerea nchis se face prin traciune
(potcoav sau Halo-ring)
Se ncepe cu 1 Kg pentru C1-C2 i se
adaug 1 Kg pentru fiecare spaiu
subjacent. Nu se depesc 15 Kg!
Pentru fracturile toraco-lombare: pacientul
este imobilizat pe plan tare pn la
intervenia chirurgical
www.neurochirurgie4.ro

Administrarea de AIS (metilprednisolon)

Se administreaz n primele 8H de la traumatism
30 mg/Kgc iv la venire apoi 5,4 mg/kgc/h piv
Tratamentul disfunciei urinare:
Sond urinar fix schimbat la 3 sptmni
Diagnosticul i tratamentul infeciei urinare
Tratamentul tulburrilor respiratorii:
Urmrirea valorilor pulsoximetrice
Traheostomie precoce la pacienii complei cu leziuni
cervicale nalte
Exerciii respiratorii spirometrice
Tapotajul toracelui, drenajul postural, tusea asistat
Hidratarea oral pentru fluidificarea secreiilor bronice
Tratamentul infeciilor pulmonare

www.neurochirurgie4.ro

Tratamentul tulburrilor gastro-intestinale:

Tratamentul ileusului paralitic (sond naso-gastric, tub de
gaze)
Administrarea de pansamente gastrice
Nutriie enteral hipercaloric
Prevenirea escarelor de decubit:
Aezarea pacientului pe saltele speciale sau ntoarcerea
manual la fiecare 2 ore
Evitarea frecrii tegumentelor
Prevenirea trombembolismului pulmonar
Administrarea de heparine cu molecula mica
Ciorapi elastici
Mobilizarea pasiv, masajul membrelor paralizate

www.neurochirurgie4.ro

Tehnic: DECOMPRESIUNE + STABILIZARE

Intervenia chirurgical este de regul
rezervat pacienilor cu leziuni
incomplete cu compresiune vizualizat
imagistic
Indicaii:
Semne neurologice progresive
Compresiune (osoas, esut moale) n
canalul spinal vizibil pe RMN, CT
Sindrom de compresiune anterioar
Fractur/luxaie nereductibil ce
determin compresiune medular

www.neurochirurgie4.ro

 Tetraplegie complet dup un traumatism

>24 ore
Pacient instabil
Sindrom centro-medular

www.neurochirurgie4.ro

www.neurochirurgie4.ro