HEMORAGIA

I. Definitie
Hemoragia este definit prin extravazarea sangelui din sistemul vascular prin efracia unuia sau
mai multor vase de tip arteriar, venos sau capilar.
II. Clasificare
A. In functie de locul hemoragiei:
- hemoragie externa;
- hemoragie interna;
- hemoragie interna exteriorizata;
- hemoragie interstitiala.
Hemoragia extern: se produce in afara corpului, astfel este posibil o vizualizare directa a
acesteia. Exemplu: plaga sau taiere.
Hemoragia intern: se produce intr-o cavitate preformat a organismului.
Exemplu:
- sangerare in peritoneu hemoperitoneu;
- sangerare in cavitatea toracic hemotorace;
- sangerare in pericard hemopericard;
- sangerare in cavitatea articular hemartroz, etc.
Hemoragia intern exteriorizat: se produce iniial intr-un organ cavitar, urmand a fi
exteriorizat intr-un al-II-lea timp, pe cile naturale de comunicare ale organului afectat.
Exemplu:
1. Hemoragia digestiv, cand sangerarea are loc la nivelul tubului digestiv.
Se imparte in:
a. Hemoragia digestiv superioar - cand sangerarea are loc pan la nivelul unghiului Treitz (unghiul
duodeno-jejunal, vezi Papilian).
Cea mai frecvent cauz este reprezentat de ulcerul gastric i de cel duodenal.
Modalitile de exteriorizare sunt reprezentate de:
- Hematemeza - reprezint exteriorizarea prin vrstur a hemoragiei produse in tubul digestiv
proximal unghiului Treitz. Sangele vrsat poate fi rou, rou-brun cu cheaguri sau in za de cafea,
modificrile respective depinzand de timpul cat sangele a staionat in stomac i de prezena acidului
clorhidric. Pentru producerea hematemezei este necesar ca pacientul s piard peste 1.000 ml sange,
ceea ce confer acestei manifestri un indice de gravitate crescut fa de melen.
- Melena - exteriorizarea prin scaun a sangelui, sub forma clasic de scaune negre-lucioase ca
pcura, moi, aderente, urat mirositoare, ca urmare a procesului de digerare. Pentru apariia unui scaun
melenic sunt de ajuns 50-60 ml sange.
b. Hemoragia digestiv inferioar - se produce cand sangerarea are loc sub nivelul unghiului Treitz.
Manifestarea clinic principal este reprezentat de:
- Rectoragia- reprezint pierderea de sange pe cale rectal, sange care este proaspt, insoit sau nu de
scaun.
2. - Hemoragia din tractul genital;
3. - Hemoragia din cile respiratorii superioare sau inferioare;
4. - Hemoragia din tractul urinar.
Hemoragia interstiial: efracia vascular se produce in interiorul unui organ plin (muchi) ori
parenchimatos (ficat, splin, creier, etc.), sangerarea insi creandu-i o cavitate i definind astfel
hematomul. Dei uneori autolimitat de parenchimul in care s-a produs, in alte cazuri hematomul poate
crete spectaculos, devenind astfel compresiv pe elementele anatomice din jur, ori se sparge,
provocand o hemoragie secundar extern sau intern (exemplu hematomul splenic).
B. In funcie de vasul lezat:
- hemoragie arterial - cu sange rou-aprins, ritmic, pulsatil;
- hemoragie venoas - cu sange inchis la culoare i in jet continuu;
- hemoragie capilar - sangerare laminar;
- hemoragii mixte.

C. In funcie de gravitatea hemoragiei:

- hemoragie mic - cu pierderea a aproximativ 400-500 ml sange (0,5-1% din greutatea corporeal);
- hemoragie medie - cu pierderea a 500-1.500 ml sage (1,5-2,5% din greutatea corporeal);
- hemoragie mare 1.500-2.500 ml sange, 30% din volemie;
- hemoragie grav - cu pierderea a peste 30% din volemie.
D. In funcie de momentul apariiei:
- hemoragii primitive - cand apar imediat dup traumatism;
- hemoragii secundare - cand apar dup un anumit timp, prin ulcerarea peretelui vascular (proces
infecios), sau prin sangerarea in doi timpi prin ruperea secundar a unui hematom.
Manifestrile clinice ale hemoragiei sunt:
- eliminarea de sange in cazul hemoragiei externe sau exteriorizate;
- semnele de hipovolemie i anemie acut:
- hipotensiunea, tahicardia;
- paloarea;
- senzaia de sete;
- dispnee, tahipnee;
- ameeal (in special la trecerea in ortostatism), vertij;
- oligurie.
Aprecierea gravitii hemoragiei se face dup urmtoarele criterii: modalitatea de
exteriorizare, TA, pulsul, simptomele de anemie.
Gravitatea
TA i pulsul
Simptome i semne clinice
hemoragiei
HDS
Normale
Melen
uoar
Indice Algwer* < 1
TAs > 100 mm Hg
Hematemez i melen
HDS medie Puls < 100 / min
Extremiti reci, palide
Indice Algwer < 1
Lipotimie la trecerea in ortostatism
TAs < 100 mm Hg
Hematemez i melen
Puls = 100-120 / min
Paloare, transpiraii reci, tahipnee
HDS grav
Indice Algwer > 1
Lipotimii
Oligurie
TAs < 70 mm Hg
Hematemez i melen Paloare
HDS foarte Puls > 120 / min, filiform, slab perceptibil accentuat, transpiraii reci, tahipnee
grav
Indice Algwer > 1,5
Lipotimii, agitaie psiho-motorie
Oligurie - anurie
* indicele Algwer = raportul intre TAs i puls (TAs /puls)
Masurile terapeutice de urgen la un pacient cu hemoragie grav sunt:
- poziionarea bolnavului: in decubit dorsal cu membrele inferioare uor ridicate;
- estimarea constantelor vitale: puls, TA, respiraie;
- puncia unei vene periferice, urmat de:
- recoltarea de probe de laborator pentru determinarea grupului sanguin,
- proba compatibilitii directe a sangelui de transfuzat, Hct, Hb, H
- instituirea unei perfuzii (aport volemic);
- transfuzie;
- oxigenoterapie;
- HEMOSTAZA (oprirea sangerrii).
HEMOSTAZA
Indiferent de tipul hemoragiei, principalul gest terapeutic este reprezentat de hemostaz.

Urgena gestului terapeutic este nuanat de amploarea pierderii de sange, vizibil ori diagnosticat
prin semne indirecte, clinice sau paraclinice. Bineineles c oprirea hemoragiilor de amploare medie
sau mare trebuie urmate de corectarea rapid a dezechilibrelor provocate de ea, in spe hipovolemia i
anemia.
I. Definiie:
Hemostaza este definit ca totalitatea metodelor chirurgicale sau non-chirurgicale care concur
la oprirea hemoragiei
II. Clasificare:
1. spontan;
2. provizorie;
3. definitiv.
1. Hemostaza spontan - elementul central al acesteia fiind constituit de coagulare. Este cazul
hemoragiilor mici sau medii, cele care ofer condiii optime declanrii i desvaririi lanului
fiziologic al coagulrii. Este vorba de hemoragii modeste in organe parenchimatoase, de hematoamele
produse de lezarea unor vase mai puin importante din punct de vedere al calibrului, sau de hemoargii
capilare.
2. Hemostaza provizorie - reprezint suma de gesturi sau procedee menite a opri pe moment o
sangerare pan in momentul realizrii hemostazei definitive. Ea poate fi realizat prin mai multe
mijloace:
a. Compresia manual a focarului hemoragic:

Fig. 1 Hemostaz provizorie carotidian i subclavie

Fig. 2 Hemostaz provizorie a. femural

b. Compresia manual direct a trunchiului principal arterial sau venos in amonte de sangerare.

Fig. 3 Hemostaz provizorie brahial, radial i ulnar

c. Compresia manual indirect a trunchiului principal arterial de exemplu compresia aortei
abdominale prin intermediul peretelui abdominal

Fig. 4. Hemostaz provizorie pe aort

d. Montarea unui garou in amonte de sangerare, la nivelul membrelor inferioare sau superioare.
e. Mearea unei plgi profunde, inclusiv viscerale (uneori acest gest poate avea rolul unei hemostaze
definitive.
f. Aplicarea unor pense hemostatice la nivelul vasului lezat.
ATENIE: Toate aceste gesturi trebuie urmate de hemostaz definitiv!
3. Hemostaza definitiv se realizeaz prin urmtoarele manevre chirurgicale:
a. Ligatura vasului lezat - este cea mai comun i in acelai timp cea mai folosit metod de
hemostaz definitiv.
Aceast metod se adreseaz vaselor mici, medii i chiar celor de calibru mare, cu condiia s
nu impieteze asupra vascularizaiei in aval de leziune.
In cazul in care acest lucru nu este posibil, este necesar refacerea prin sutur sau protezarea
vasului lezat, metode in absena crora membrul respectiv ii pierde viabilitatea, necrozandu-se.
Ligatura asului se realizeaz dup o prealabil aplicare a unor pense de hemostaz.

Fig. 5 Ligatura vascular

b. Ligatura trunchiului principal - se efectueaz in momentul in care hemoragia nu poate fi stpanit
prin identificarea i ligatura vasului lezat. Aceast metod se efectueaz numai pe vasele a cror
ligatur nu pericliteaz vascularizaia in aval.
c. Sutura in bloc - este folosit metoda suturrii cu fire in X a pediculului, in cazul in care suntem
ferm convini c nu exist elemente anatomice importante ce ar putea fi lezate.
d. Sutura vasului - Reprezint cea mai bun metod de hemostaz definitiv pentru arterele mijlocii
sau mari. Este o metod obligatorie pentru arterele a cror ligatur ar intrerupe complet vascularizaia
unui segment sau a unei zone.
In cazul pierderii mari de substan se recurge la aplicarea unei grefe autologe (fragment de
ven safen) ori heterologe (proteze sintetice de Dacron), adaptate ca lungime, form i diametru
vasului de suturat.

Fig. 6 Proteze sintetice de Dacron

Fig. 7 Sutura vascular cu i fr grefon

e. Cauterizarea - Este folosit in hemoragiile de mic importan, in special capilare. Ea poate fi
efectuat prin termo - sau electrocauterizare. Mai nou, utilizarea dispozitivelor Ligasure permit
cauterizarea unor vase de calibru mic i/sau mediu.
f. Meajul - poate fi folosit atat in scop provizoriu cat i definitiv, cu oprirea sangerrii i extragerea
meei, dup 48 ore de consolidare a hemostazei. Meninerea unei mee peste acest interval de timp
crete mult rata infeciilor, fiind astfel prohibit.
TRANSFUZIA
I. Definiie:
Transfuzia reprezint o metod terapeutic care const in introducerea de sange sau de derivate
de sange in sistemul circulator al bolnavului.
II. Istoric:
In luna iunie 1667, Jean Baptiste Denis i un chirurg, Emmerez, au transfuzat sange provenind
de la o oaie la un biat de 15 ani, starea acestuia imbuntindu-se ulterior. Datorit unor decese
aprute in urma acestor transfuzii heterologe, s-a interzis aceasta practica pentru o lunga perioada de
timp.
In anul 1900, Landsteiner i colaboratorii lui au introdus conceptul de grup sangvin i au
identificat grupele majore A, B i 0.
In anul 1939 a fost descporit i factorul RH de ctre Wiener.
Doar la inceputul secolului XX s-a descoperit mecanismul imunologic care st la baza
accidentelor transfuzionale, aprute in urma unei reacii antigen-anticorp.
III. Probele de compatibilitate sangvin
Ca i o introducere la acest subcapitol, trebuie reinut c antigenii (aglutinogene) sunt situai la
nivelul eritrocitelor, iar anticorpii (aglutinine) se afl in plasm.
Fiecare persoan are un anumit sistem de aglutinogene, fapt care practic imparte oamenii in
cele patru grupe sangvine. Dup cum am vzut, exist patru grupe sangvine:
- grupa 0 (I), care nu are aglutinogene la nivelul eritrocitelor;
- grupa A (II), care are aglutinogen A;
- grupa B (III), care are aglutinogen B;

- grupa AB (IV), care are ambele aglutinogene, A i B.

Repartiia aglutininelor din plasm se face dup regula repartiiei reciproc inverse
Landsteiner, adic in ser nu poate coexista aglutinina de acelai fel cu aglutinogenul de la nivelul
eritrocitelor.
Descoperirea factorului RH in1939 a demonstrate c aproximativ 84% din populaie este RH +,
restul de 16% neposedand factorul RH (deasemenea situat la nivelul eritrocitelor).
In mod normal nu exist aglutinin anti RH, dar aceasta se poate forma odat cu transfuzia de
sange RH+ la o persoan RH-, sau dac o mam este RH-, iar ftul RH+ se produce o izoimunizare cu
reacii antigen-anticorp ce duc la apariia icterului nou-nscutului sau eritroblastoz.
Cea mai utilizat prob de compatibilitate sangvin este cea care utilizeaz ser hemotest
cunoscut (la care cunoatem aglutininele) i ser de cercetat.
Pe o plac cu trei godeuri se plaseaz serurile hemotest cunoscute:
- primul coninand cele dou aglutinine i ;
- al doilea coninand doar aglutinina ;
- in al-II-lea godeu serul cu aglutinina .
Peste ele se aplic o pictur din sangele de cercetat. Dac sangele conine aglutinogenul de
acelai tip cu aglutinina coninut in serul hemotest cuoscut, va aprea o reacie de hemoliz.
Sangele care nu hemolizeaz conine aglutinogenul opus aglutininei din ser, astfel se determin
grupa sangvin.
Excepie face grupa 0, care nu conine aglutinogene, i la care nu apare hemoliza; i grupa AB,
care conine amandou aglutinogenele, astfel hemoliza aprand in toate cele trei godeuri.