Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Factori de Risc
Factori de Risc
Etiologia cancerului:
- Factori de risc ambientali (fizici, chimici, virali)
- Factori de risc comportamentali (fumat, alcool, alimentatie) sau ai stilului de via
- Factori de risc constitutionali endogeni (hormonali, genetici, imunologici).
CAPITOLUL 3
Fumatul
Alimentaia ( dieta) i obezitatea
Modul de via sedentar
Factorii ocupaionali
Istoricul familial de cancer
Virusurile i ali ageni biologici
Factori perinatali i ai creterii
Factorii reproductivi
Alcoolul
Statusul socio-economic
30%
30%
5%
5%
5%
5%
5%
3%
3%
3%
Poluarea mediului
2%
Radiaiile ionizante
2%
Medicaii i proceduri medicale
1%
Sare, ali aditivi alimentari i contaminate
1%
Factorii geofizici
3%
________________________________________________________________________
aprecieri Harvard Center for Cance Prevention
Majoritatea cancerelor umane sunt determinate de factori exogeni (ocupaionali, diet, expuneri
medicale). Nu este cunoscut o cauz unic a cancerelor (cu o singur excepie, aceea a cancerelor pulmonare a
cror etiologie este n relaie cu fumul de igar n 80% din cazuri), dar se presupune aciunea concomitent a
mai multor factori exogeni. Dei mrimea contribuiei carcinogenilor umani rmne de stabilit precis, un numr
crescut de studii epidemiologice indic roluri importante pentru diferite categorii de ageni chimici, radiaii,
metale, fibre care se gsesc n mediul individual.
Actual, se admite c aproximativ 80-90% din cancerele umane se datoresc aciunii factorilor
de mediu extern i modului de via.
Analiza extensiv a cauzelor cunocute ale cancerelor efectuat n urm cu mai mult de dou
decade n urm de ctre Doll i Peto a relevat c 50% pn la 70% din cancerele umane ar fi
prevenite.
Factorii exogeni
este de circa 27-30%, indivizii cu vrste peste 65 de ani sau mai vrstnici prezint o
prevalen mai sczut dintre aduli. Aproape 38% dintre brbai fumeaz, iar ratele de
fumtoare printre femei sunt de 23%.
Tipurile de cancer asociate puternic cu consumul de tabac sunt: cancerul bronhopulmonar, laringian, esofagian, oro-faringian, vezic urinar, pancreatic, renal i stomac;
cancerele probabil asociate cu fumatul sunt: leucemia mieloid acut, cancerul de col
uterin, colo-rectal i hepatic.
Relaia cauzal ntre fumat i cancer a fost prima oar stabilit n 1964 cnd fumatul a fost
implicat n dezvoltarea cancerelor de laringe i bronho-pulmonar.
Implicarea fumatului n dezvoltarea cancerului este susinut de urmtoarele argumente:
1. Existena unei relaii puternice ntre fumatul de igarete i mortalitatea prin cancer
pulmonar, riscul de cancer pentru toi fumtorii fiind de 11-22 de ori mai crescut fa de
nefumtori.
2. Existena unei relaii doz-rspuns ntre fumatul de igarete i riscul de a dezvolta cancer
pulmonar la ambele sexe, fapt demonstrat de numeroase studii, cu riscul mai crescut la
femeile i brbaii mari fumtori fa de non-fumtori; fumtorii moderai prezint un risc
intermediar.
3. Mortalitatea prin cancer pulmonar care este atribuit direct fumatului de igarete este
crescut n prezena urbanizrii, a unor factori profesionali precum muncitorii n minele de
uraniu, expunerea la azbest.
4. Abandonarea fumatului determin o descretere semnificativ a riscului i a mortalitii
prin cancer pulmonar n comparaie cu persoanele care continu s fumeze.
5. Studiile pe autopsii arat c modificrile mucoasei bronice care sunt presupus a preceda
dezvoltarea carcinomului bronho-pulmonar (displazie) sunt mult mai frecvente la
fumtori dect la nefumtori i exist o relaie doz-rspuns pentru aceste modficri.
6. Inhalarea cronic a fumului de igarete sau instilarea intratraheal a diferitelor fracii din
fumul de igar determin cancer pulmonar la animalele de experien (cini i hamsteri);
7. Studiile pe celule n cultur demonstreaz c diverii constitueni din tabac ii fumul de
igar ca i extrasele condensate din acesta determin transformarea malign a celulelor
normale.
8. Izolarea din fumul de igar a unor carcinogeni chimici complei i a unor cocarcinogeni
(promotori tumorali) au fost izolai din condensaea fumului de igar (cu activitate cert n
determinarea cancerului: hidrocarburi aromatice policiclice, nitrozamine, amine
aromatice, hidrazina, nichel, cadmiu, poloniu).
Creterea spectaculoas a incidenei cancerului pulmonar la sexul feminin este n relaie
direct cu adoptarea obiceiului fumatului de ctre acest sex. Din acest moment, ratele de
inciden a cancerului pulmonar la sexul feminin sunt n cretere, iar previziunile sunt n
continuare sumbre n deceniile urmtoare. Dei incidena fumatului este n scdere la brbai
din 1994, cancerele pulmonare au depit cancerele mamare la sexul masculin n anumite ri
industrializate. La sexul feminin, rata deceselor prin cancere bronho-pulmonare este n
cretere continu ddin 1975 pn n 2003 dei rata incidenei este n declin din 1991.
Alimentaia dieta
incidenei unui anumit neoplasm n diferite ri. Consumul de pete afumat i carne
conservat prin fum (Japonia) a fost incriminat n producerea cancerului de stomac.
Factorii de alimentaie sunt apreciai a contribui la aproxaimatuiv 40% din toate cancerele
rilor Vestice i chiar la 60% din cancerele femeilor din rile cu inciden crescut a
cancerelor mamare.
Alimentaia poate interveni n procesul de carcinogenez n circumstane precum:
a) Asigurea unei surse de carcinogeni sau procarcinogeni: alimente ce conin substane
cancerigene sau acestea pot apare n procesul de prelucare a alimentelor sau prin pocesul
de conservare.
b) Favorizarea formrii de substane cancerigene: nitraii i nitriii a cror concentraie poate
fi ridicat n unele alimene sau n apa potabil sunt transformai n nitrozamine.
c) Modificarea efectelor carcinogenilor: alimentaia poate avea un rol protector mpotriva
carcinogenilor prin coninutul n fibre, vitamine i substane antioxidante (vitaminele
C,E,A, coenzima Q 10 , melatonina, seniul, zincul). Seleniul i vitamina E reduc riscul de
cancer de prostat.
d) Un regim alimentar bogat n fibre vegetale scade riscul de cancere de colon, cavitate
oral, esofag, stomac i plamn.
e) Un numr de studii au sugerat efectul protectiv al acidului folic n reducerea riscului de
cancer de colon. Acest efect poate fi explicat de dou teorii: (1) sinteza de donori de
grupri metil mediat de folat pentru metilarea ADN-ului i reglarea expresiei genice; (2)
exist o conversie a uracilului la tiamin facilitat de folat, mecanism implicat n
repararea ADN-ului.
Datele epidemiologice sugereaz c un consum crescut de grsimi, proteine, sare i o diet
srac n fibre vegetale (SUA, Europa vestic) sunt asociate cu un risc crescut pentru cancerul
de colon. Incidena cancerului mamar este de asemenea crescut n rile unde exist un
consum crescut de grsimi saturate (SUA, Scandinavia). Incidena cancerului mamar la
descendenii emigranilor japonezi n SUA este la fel de mare ca i la populaia american
autohton i mult mai mare fa de locuitorii din Japonia, fapt ce sugereaz un rol important al
dietei.
Procesul de preparare al alimentelor poate determina substane cu potenial carcinogen.
Astfel, benzspirenul i alte hidrocarburi policiclice aromatice pot rezulta dup procesul de
prelucrare termic ( piroliza) alimenteor de exemplu cnd carnea este fript sau afumat.
Legume precum elina, andivele, varza, spanacul, gulia, conin mari cantiti de nitrai, n mod
special dac sunt conservate mai mult de dou zile, dac sunt preparate termic sau dac sunt
combinate cu proteine, rezultnd nitrozamine, care prezint potenial carcinogenic.
O serie de substane precum conservanii sau pentru a le conferi culoare, gust, arom
sau o anumit consisten pot determina efecte potenial mutagene, motiv pentru care unele au
fost chiar ndeprtate de pe pia. De exemplu, un coninut crescut de zaharin determin la
oareci, cancer vezical. La oameni nu exist dovezi epidemiologice clare privind implicarea
zaharinei n etiologia cancerelor.
Coninutul de nitrii sau nitrai (nitraii pot fi redui n nitrii n tractusul gastrointestinal prin intervenia Helicobacter pylori) al alimentelor, i n special al crnii, reprezint
un alt subiect controversat. Faptul c nitriii se combin cu aminele secundare pentru a forma
nitrozamine n tractul gastrointestinal, reprezint un argument esenial pentru diminuarea
consumului de nitrii ca aditivi alimentari.
Factorii din diet pot juca i un rol protector. Astfel, un consum crescut de legume i
fructe cu coninut ridicat de fibre a fost asociat constant cu un risc sczut pentru cancerul de
colon. Asemenea argumente sunt disponibile i pentru cancerele de stomac i alte cancere
epiteliale precum cele de plmn, faringe, laringe, esofag i sn.
S-a indicat c strategiile ce implic modificarea alimentaiei implicnd modulatori
a) cancerul de endometru- exist o relaie putrnic ntre obezitate i cancerul de corp uterin
Riscul de cancer endometrial la femeile cu un ctig ponderal de + 20Kg dup vrsta de
18 ani este de 5. Att obezitatea ct i ctigul ponderal sunt asociate cu un risc crescut de
cancer endometrial.
b) cancerul de colon incidena cancerului de colon crete la brbaii i femeile obeze.
c) carcinomul renal- obezitaea prezint un mecanism nc neexplicat de cretere a cancerului
renal , mai ales la femei.
d) cancerul esofagian de tip adenocarcinom- obezitaea est considerat a crete riscul de
cancer de adencarcinom esofagian odat cu creterea prevalenei refluxului gastroesofagian i dezvoltarea consecutiv a esofagului Barett ( leziune metaplazic precusoare)
a adenocarcinoamelor. Unekle studii au indica c obezitatea contribuiie la creterea
carcinomului esofagian independent de boala de reflux.
e) Alte cancere care asociaz un risc mai sczut cu obezitatea sunt: cancerul pancreatic ( risc
x 2), carcinomul hepato-celular, cancerul gastric cardial ( datorat i metaplaziei Barett),
canceru ovarian i de col uterin (date lmitate) i limfoame; sunt necesare alte studii pentru
a defini complet aceste relaii.
Mecanismele fiziopatologice prin care obezitatea crete riscul de apariie a cancerelor sunt
puin nelese.
Exist dovezi care asociaz inactivitatea fizic i obezitatea cu creterea riscului de
dezvoltare a cancerului de colon. Mai multe studii sugereaz c asocierea dinte factorii
stilului de via i cancerul de colon este mediat de hiperinsulinemia i rezistena la insulin
via axul care implic insulin like growth factor ( IGF)
Creterea nivelului plasmatic a glucozei i diabetl de tip II sunt de asemenea recunoscui ca
factori de risc pentru cancerul de colon.
Dou mecanisme principale sunt incriminate:
Perturbri endocrine cum ar fi instalarea rezistenei la insulin
Modificri metabolice (sindrom X metabolic)
Factori care influeneaz relaia cancer-obezitate:
Factori dietetici
Deoarece s-a estimat c factorii dietetici sunt implicai n aproximativ40% din toate cancerele
(conform WHO), s-a sugerat c anumite strategii dietetice ce implic alimente care conin
modulatori ai activitii estrogenilor (ex.:fitoestrogeni) pot reprezenta o important metod de
prevenie a cancerelor mediate prin mecanism endocrin.
Activitatea fizic
Activitatea fizic optim este relevant n prevenia primar i secundar a cancerelor
colorectale i de sn.
Expunerea la factorii exigeni incluznd produse naturale sau ageni produi de om prezeni n
ap, sol aer i alimente cresc riscul de cancer i, dei cancerele determinate de aceti ageni
sunt n numr redus n comparaie cu factorii datorai stilului de via, percepia public a
riscului de cancer datorat polurii mediului rmne foarte puternic.
Alcoolul
Brbaii consum mai frecvent i n cantiti mai mari buturi alcoolice. De asemenea,
consumul de etanol este n relaie cu vrsta: mai crescut la adult i n descretere la vrstnici.
Clasele sociale economimce vitregite tind s consume produse alcoolice ieftine. n Europa,
limita recomandat a consumului de etanol este de 20g la brbai i 10g la femei (1
drink=10g).
Conform OMS, consumul de alcool este n primii 10 factori de risc fiind n relaie
cauzal cu cancerele cavitii orale, faringelui, laringelui, esofagului i ficatului. Alcoolul
acioneaz sinergic n asociere cu fumatul n determinarea unora din cancerele menionate. n
cazul cancerelor de ficat, exist argumente puternice c acesta determin ciroz, care este un
factor determinant al hepatocarcinoamelor, datorit aciunii leziunilor cronice determinate de
abuzul de alcool. O asociaie pozitiv ntre alcool i riscul decancer mamar a fost semnalat n
uele studiii dar nu n toate.
Enzimele majore implicate n metabolizarea etanolului sunt: alcool dehidrogenaza( ADH) ce
oxideaz etanolul la acetaldehid, i ALDH (aldehid dehidrogenaza) care metabolizeaz
acetaldehida la acetat. Homozigoii alelei ALDH2, a crei produs este inactiv, sunt, de obicei,
abstineni, deoarece absena enzimei determin eritem facial important, discomfort fizic i
reacii toxice severe. Heterozigoii nu prezint efecte adverse severe dar au un risc crescut
pentru neoplazii determinate de consumul de alcool.
Alcoolul pur nu este carcinogen prin el nsui i pare s-i exercite efectele
carcinogene secundar leziunilor tisulare (precum n ciroza hepatic) sau prin facilitarea
asimilrii carcinogenilor n esuturile expuse (n cancerele cavitii bucale i a celui
esofagian). Alte mecanisme posibile sunt: a)coninutul de N-nitozamine din buturile
alcoolice, b) aciunea de solvent ce faciliteaz absorbia carcinogenilor din fumul de igar, i
3) efectul carcinogenic datorat acetaldehidei, metabolitul major al etanolului. La un consum
zilnic de 50g de alcool pur, exist un risc relativ de 1,5 de cancer mamar, fa de femeile
neconsumatoare. Aceeai cantitate de etanol crete riscul relativ de cancer de colon i rect cu
1,4. Nu pare s existe nici o relaie cu cancerele de stomac, colon, pancreas sau pulmon.
II. Factori de mediu ambiental includ:
Poluarea atmosferic
Expunerea rezidenial la produii radonului
Fumatul pasiv
Cmpuri electromagnetice
Expunerea rezidenial la azbest
Pesticidele organoclorurate i alte pesticide
Compui de arsen anorganici din apa de but
Compui de dezinfecie din apa de but
Poluani de mediu
Poluarea atmosferic- joac un rol minim, intervine n etiologia a mai puin de 1% din
cancere. Riscul de cancer pulmonar n Europa atribuit polurii atmosferice este de 5-7%.
Alte componenete ale polurii includ: nitrogen dioxid, hidrocarburile policiclice aromatice (
HPA), formaldehida, 1-3 butadiena i benzenul, muli dintre acetia catalogai ca i
carcinogeni uani de clasa I. Dei sun dovezi asupra efectelor genitoxice ale acestor compui,
datele privind expunrea populaiei la aceti ageni n aerul ambiental i creterea riscului de
cance sunt limitate.
Poluarea atmosferic i a apelor - dovada c potenialii carcinogeni coninui n aer sau ap
pot determina cancere este bazat pe unele date epidemiologice. Unul dintre aceste argumente
este susinut i de relaia liniar ntre doza de carcinogen i numrul cazurilor de cancere.
Studiile actuale au estimat ns rolul polurii atmosferice la procente mai reduse. Dei n
unele ri au fost raportate diferene ntre mediul rural i cel urban pentru cteva cancere
umane, acestea tind s dispar n condiiile n care ceilali factori de mediu sunt asemntori.
Poluarea atmosferic i a apelor
Dovada c potenialii carcinogeni coninui n aer sau ap pot determina cancere este
bazat pe unele date epidemiologice. Unul dintre aceste argumente este susinut i de relaia
liniar ntre doza de carcinogen i numrul cazurilor de cancere. Studiile actuale au estimat
rolul polurii atmosferice la procente mai reduse. n metropolele cu poluare atmosferic
intens determinat de coninutul crescut n benzpiren al gazelor de eapament, nu s-a
consemnat o inciden mai crescut a cancerelor pulmonare fa de mediul rural.
Dei au fost observate corelaii clare ntre expunerile profesionale la carcinogenii
chimici i unele cancere, incidena total a cancerelor n zonele industrializate nu este mai
mare. Mai mult, dei n unele ri au fost raportate diferene ntre mediul rural i cel urban
pentru cteva cancere umane, acestea tind s dispar n condiiile n care ceilali factori de
mediu sunt asemntori.
Contaminarea apei de but cu arsenic reprezint un factorde risc al cancerului de piele,
plmn, vezic urinar, avnd un mecanism sinergic cu fumul de igar. Conform World
Health Organization, concentraia maxim de arsen admis este de 10g/L, dei n zone ca
estul Ungariei concentraia este n jur de 500g/L. Deasemenea, clorinarea apei a fost
ncriminat n creterea incidenei cancerului de vezic urinar prin apariia unor produi
toxici rezultai din reaciile clorului cu materii organice. Concentraia acestor produi este
dependent de sezon, temperatur, zona geografic, coninutul de materii organice i metodele
depozitrii apei.
Radiaiile ionizante
Radiaiile ionizante intervin n producerea cancerelor umane n circa 3% din cancerele
umane. Efectele carcinogenice ale radiaiilor ionizante au fost descoperite n urma studiilor
asupra persoanelor supuse expunerii ocupaionale, n scop diagnostic sau terapeutic la radiaii
precum i la supravieuitorii bombardamentelor atomice de la Hiroshima i Nagasaki din
1945. Bombardamentele de la Hiroshima i Nagasaki au demonstrat c radiaiile ionizante
reprezint carcinogeni universali inducnd cancere n majoritatea esuturilor. n urma
accidentului nuclear de la Cernobl s-a observat creterea incidenei leucemiei i a cancerului
tiroidian. Efectul cancerigen al radiaiilor ionizante este corelat cu tipul radiaiei, doza
absorbit ( cumulativ) i fracionarea. Depinde, de asemenea de organismul iradiat: vrsta,
sexul, factorii genetici i organismul iradiat.
Experiena actual privind cancerele produse de radiaii este concretizat n urmtoarele dovezi:
Cancerele de piele ce survin la muncitorii care lucreaz cu radiaii X, cu aceleratoare de particule;
Cancerele pulmonare documentate la muncitorii din minele de uraniu;
Tumorile osoase dezvoltate la lucrtorii cu vopsele fluorescente pentru indicatoare luminoase, ceasuri;
Incidena crescut a cancerelor hepatice la cei la care s-au utilizat n exces explorrile radiologice,
substanele de contrast tip thorotrast ce conin thoriu care este un emitor de particule ;
Supravieuitorii bombardamentelor nucleare de la Hiroshima i Nagasaki care reprezint cel mai
important grup de observaie n care sunt preponderente leucemia i mai multe tipuri de tumori solide;
Incidena relativ crescut a leucemiilor la cei suferinzi de spondilit ankilopoetic ce au fost tratai prin
radioterapie pentru combaterea durerii pe ntreaga coloan vertebral;
Cancerul tiroidian raportat la copii iradiai pentru hipertrofie timic sau supui radioterapiei pentru
micoze ale scalpului;
Radiaiile ultraviolete
Procesele chimice industriale sunt recunoscute sau suspectate ca avnd un rol etiologic
n dezvoltarea unor cancere. Factorul ocupaional ar fi responsabil de circa 2-4% din
totalitatea deceselor prin cancer. Aceti factori au fost identificai datorit asocierii strnse
ntre unele cancere i expunerea la factorii ocupaionali sau la noxele industriale. Deci aceste
cancere pot fi prevenite dac sunt aplicate msuri adecvate de siguran.
Relaia de asociere este susinut de urmtoarele argumente:
creterea incidenei cancerelor de vezic urinar la muncitorii expui la compusul
chimic 4-amino-difenil;
expunerea ocupaional la fibrele de azbest determin o cretere a incidenei
cancerelor pulmonare, mezotelioamelor, cancerelor gastro-intestinale i cancere laringiene.
Fumatul de igarete i expunerea la azbest acioneaz sinergic n producerea cancerelor;
creterea frecvenei leucemiei la muncitorii expui la benzen;
muncitorii expui la bis-clorometileter prezint un risc crescut pentru cancerul
pulmonar microcelular (small cell);
exist un risc crescut de cancer pulmonar la cei din industria cromului;
expunerea profesional la 2-naftilamin este cunoscut de mai mult timp a
determina cancer de vezic urinar;
profesiile care presupun expuneri la crbune, gudron, vaselin i ulei ars (cu
coninut ridicat de hidrocarburi aromatice policiclice) sunt asociate cu un risc crescut pentru
cancerele de piele, plmn, vezic urinar i tract gastrointestinal;
incidena crescut a osteosarcoamelor la muncitorii din industria reclamelor
fluorescente (unde se utilizeaz vopsele fosforescente ce conin radiu i mezothoriu);
incidena crescut a cancerului bronho-pulmonar la angajaii care i desfoare
activitatea n medii cu expunere important la fumul de igar (baruri, restaurante,etc.);
creterea incidenei cancerului nazal, nazofaringian la cei expui la formaldehid,
folosit ca fixator n laboratoarele de anatomie patologic, la sterilizarea echipamentelor
medicale sau la nhumarea cadavrelor;
studiile epidemiologice au demonstrat implicarea dioxinei n cancerele bronhopulmonare i limfoame non-Hodgkin.
erbicidele i pesticidele - sunt un grup heterogen de substane chimice larg utilizate
n agricultur, silvicultur i grdinrit, implicate n creterea incidenei unor cancere precum
cele de colon, plmn, rinofaringe, prostat, ovar, a sarcoamelor de pri moi precum i a unor
hemopatii maligne ntre care leucemiile, mielomul multiplu i limfoamele maligne nonhodgkiniene (LMNH).
praful de lemn a fost implicat la muncitorii n industria lemnului ( tmplari, tietori
de lemne, fabrici de cherestea) n excesul de adenocarcinoame nazale, cancere laringiene,
bronho-pulmonare i boal Hodgkin la aceste profesii ( perioada de laten de 30 de ani).
Hormoni sau
precursori
Imunosupresori
Analgezice
Melfalan
Dietilstilbestrolul
Substituia hormonal cu estrogeni
Contraceptive orale
Tamoxifen
Azathioprina
Ciclosporina A
Fenacetina
Leucemii
Cervix, vagin
Mamar, uter
Ficat, uter
Uter
Limfoame, piele, ficat
Limfoame, sarcom Kaposi
Renal
Hormoni
Diverse
Fenazopiridin hidroclorid
Fenitoin
Cloramfenicol
Metronidazol
Cisplatin
Dacarbazin
Doxorubicin
Nitrogen mutar
Procarbazin
Streptozocin
Progesteron
Oxymetholona
Cloroform
Rezerpina
Fenoxibenzamina
Fier-dextran
Lindan
Cea mai cunoscut asociere este aceea dintre cancerul de vezic urinar i infecia cu
Schistosoma haematobium sau ntre infeciile parazitare cu Clonorchis sinensis i Opistorchis
felineus i cancerele de ci biliare (colangiocarcinom) frecvente n unele regiuni din China.
Alte infecii schistosomiale (S. mansoni i S. japonicum) au fost asociate cu un risc crescut de
cancer rectal, dar aceste asocieri nu sunt clar demonstrate.
Dintre infeciile bacteriene, trebuie amintit asocierea ntre Helicobacter pylori i
riscul crescut de cancer gastric.
S-a estimat c c 16% din incidena cancerelor este datorat infeciilor. n rile dezvoltate
proporia este de 9% iar n rile n curs de dezvoltare, mai mult de 20%.
Virusurile oncogene se mpart n dou grupe mari:
- a) virusuri ADN ( onocadnvirusuri): virusul hepatitei A,B, virusul Epstein Barr ( EBV),
papilloma virusurile umane ( HPV)
- b) virusuri ARN ( retrovirusuri oncogene ): virusurile leucemiei umane cu celule T
(HTLV-1, HTLV II), virusul hepatitei C.
Dintre virusurile ADN, cel mai important este virusul hepatietei epidemice ( HBV), membru a
familiei hepadnvirus, principal factor cancerigen pentru ficat ( hepatocarcinoame). Cancerul
hepatic recunoate etiologia viral n 75-90% din cazuri.
Papilloma virusurile umane ( HPV) prezint un rol n producerea de tumori benigne i
maligne localizate n regiunile ano-genitale. Numai dou subtipuri HPV au fost asociate
puternic cu cancerul cervical, HPV-16 i 18. Infecia cu HPV 16 este cea mai agresiv i a
fost identificat n peste 80% din cancerele colului uterin i 25% din cancerele peniene i
vulvare.
Dovezile prinind rolului etioplogic al HPV n etiologia cancerului de col uterin include:
a) ADN viral al HPV este identificat n circa 90% din cancerele cervicale.
b) n majoritatea cazurilor, o poriune din genomul viral este integrat n genomul gazdei.
c) celulele cancerelor cervicale conin celule care exprim dou gene de transcripie viral
E6 i E7.
d) displazia uterin poate fi indus prin inocularea unui retrovirus reombinant purttor a
genelor E6 i E7.
B. Factorii endogeni
1.
Factorii endogeni sunt reprezentai de terenul genetic, starea imunologic i factorii endocrini. Dovezile
actuale indic c un anumit tip de cancer provine dintr-o singur celul care sufer mutaii ce conduc la fenotipul
malign. Fenotipul malign confer un avantaj de cretere i supravieuire fa de celulele normale.
Factorii genetici
Cancerul este o boal cu mecanism genetic la nivel celular. Progresia de la un esut normal
spre un cancer invaziv are loc n decurs de 5-20 de ani i este influenat de factori genetici
ereditari precum, modificrile genetice somatice i mecanisme epigenetice.
Mutaiile somatice rezult din leziunile genetice care nu sunt reparate i permit modificarea funciilor celulare.
Aceste leziuni somatice sunt nefamiliale i datorate factorilor de mediu.
2. Mutaiile celulelor germinale sunt la nivelul ADN-ului, sunt motenite i manifest tendin familial. Sunt
necesare multiple mutaii ale genelor celulare pentru a da natere unui cancer. Aceste mutaii nu necesit apariia
ntr-o anumit ordine dar trebuie s afecteze tipuri specifice de gene pentru ca malignitatea s apar. Deoarece
sunt necesare mutaii multiple pentru ca un cancer s se dezvolte, riscul de a dezvolta cancere crete pe msur
ce o persoan devine tot mai vrstnic. Mutaiile genetice pot fi motenite, dar mai frecvent survin dup
expunerea la variai ageni cancerigeni.
tumora Wilms), la care a fostt identificat localizarea cromozomial a genelor a cror mutaie
conduce la apariia cancerului.
De exemplu, circa 40% din retinoblastoame (tumori oculare ale copilului) i 20-40%
din tumorile Wilms (tumori renale embrionare la copil) i neuroblastoame prezint o
transmitere autosomal dominant. Un alt exemplu de boal ereditar cu transmitere
mendelian dominant este polipoza adenomatoas familial (PAF), cu o rat de penetran
de 80% ntre membrii familiei. Cancerele de colon pot surveni la aproape toi pacienii cu
PAF netratai. Aceti pacieni prezint o predispoziie crescut la dezvoltarea i a altor tipuri
de cancere precum tumori subcutanate i osteosarcoame. Cancerul de sn a fost de mult timp
considerat ca fiind un cancer familial. Asociaii similare au fost notate i n cancerele
ovariene. Studiile genetice au relevat asocierea cancerului de sn cu alte cancere precum cele
de ovar, endometru, colon, sarcoame de pri moi, tumori cerebrale sau leucemii. Sindromul
Li-Fraumeni const n asocierea unor cancere de sn, tumori cerebrale, sarcoame de pri moi,
leucemii ce afecteaz membri diferii ai unei familii. Acestea sunt legate de pierderea (deleia)
genei supresoare p53 localizate pe cromozomul 17 (numit i gardianul genomului celular),
cu rol n semnalarea defectelor ADN i n inducerea apoptozei. Un alt sindrom familial
cunoscut este sindromul neoplaziilor endocrine multiple tip II (MEN II) ce implic motenirea
unei gene mutate numit RET care conduce la un risc crescut de cancer tiroidian de tip
medular.
Cancerul este o boal genetic n originile sale. Progresia de la un esut normal la cancer invaziv are loc
n circa 5 pn la 20 de ani i este influenat de factori genetici ereditari ca i de modificri genetice somatice.
Modificrile epigenetice se refer la modificarea ereditar a funciei genelor care nu implic o
modificare a secvenei ADN. Modificrile epigenetice precum: metilarea ADN, acetilarea histonelor sau
imprintarea genelor pot altera expresia genelor contribuind la creterea necontrolat.
Factorii imunologici
Implicarea factorului imun n etiopatogenia cancerelor este susinut de dovezi experimentale precum:
- frecvena cancerelor observate n cursul diferitelor situaii clinice asociate unui deficit imunitar de tip celular.
Aceste pot fi deficite imunitare primare cu origine genetic:
Sindromul de ataxie teleangiectazie ( anomalii cantitative i calitaive ale limfocitului T ca urmare a
hioplaziei timice), pacienii foarte sensibili la radiaiile ionizante i prezint o inciden crescut a
limfoamelor i leucemiilor cu celule T.
Sindromul Wiskott-Aldrich, boal genetic n relaie cu factorul IX manifestat prin exeme,
trombopenie i infecii repetate prin anergia limfocitelor T contra diferitelor antigene; mutaia genei
WASP este la originea sindromulu sociat i cu un ris crescut de limfoame i leucemii.
Trisomia 21 este cea mai frecvent dintre toate deficitele funcionale ale limfocitelor T asociat cu o
involuie timic precoce.
Deficitele imune dobndite:
Sindromul imunodeficienei imune dobndite (SIDA) unde sarcomul Kaposi, limfoamele nonhodgkiniene i limfoamele Burkittsunt frecvent observate,risc crescut odat cu intensitatea
imundepresei (CD4 mai puin de 200/mm3).
Deficienele imune congenitale sau dobndite sunt cunoscute ca un factor favorizant al apariiei
cancerului. Multe afeciuni congenitale asociate cu diverse deficite imune cum sunt ataxia-telangiectazia,
trisomia 21 prezint o tendin marcat pentru apariia limfoamelor maligne. Insuficienele imunologice
dobndite sunt mai frecvente, rolul acestora fiind atestat de frecvena ridicat a tumorilor la cazurile cu SIDA, la
persoanele n vrst sau de prezena localizrilor multiple.
n favoarea rolului etiologic al statusului imunologic pledeaz i frecvena cancerelor, n speciale a
limfomului non-Hodgkin, la persoanele cu grefe de organ, la care s-a aplicat un tratament imunosupresor
ndelungat. Persoanele cu boli autoimune tratate cronic cu corticosteroizi prezint un risc mai crescut pentru
neoplazii.
Tratamentele imunosupresoare ( corticosteroizi perioade lungi, ciclosporina, azatioprina) sunt asociate cu
incidena crescut a unor cancere precum: limfoame non-hodgkiniene, cancere de col uteri, cancere cutanate (
frecven de 5-6%). incidena cancerelor este crescut la cei cu deficite imune si exista o crestere a incidenei
tumorilor maligne la pacientii care urmeaz un tratament cronic imunosupresiv pentru meninerea allogrefelor
de organ.
Implicarea sistemului imun n cancerogenez este susinut de multiple date experimentale i clinice. nelegerea
paradoxului dintre potenialul procarcinogenic i anticarcinogenic ale mecanismelor imune reprezint una dintre
cele mai importante frontiere ale imunologiei cancerului.
Capacitatea rspunsului imun ( dobnit) de a crete carcinogeneza a devenit evident odat cu observaiei clinice
conform creia infecia cronic induce ce induce inflamaia cronic poate conduce la cancer. Unul dintre cele
mai bune exemple este infecia cu virus hepatitc C ( HVC) Infecia cu HVC conduce la un status cronic
persistent la majoritatea pacienilor infectai asociat cu hepatita cronic. Hepatita cronic este asociat cu cu
dezvoltarea carcinomului hepatocelular la o rat de de 1% pe an. Spre deosebire de alte infecii cronice
procarcinogenice cu virusuri precum HPV care prezinnt propriile gene, genomul HVC nu prezint oncogenr sau
gene care pt inactiva genele supresoare. De aici dovda c rspunsul inflamator cronic este responsabil pentru
geneza cancerului hepatocelular. Similar, rspunsul inflamator asociat cu cu infeci gastric cu H. pylori pare s
joace un rol central n geneza cancerelor de stomac. Alte dovezi n favoarea efectului procarcinogenetic a
inflamaiei cronice provin din informaiile c medicaia anti-inflamatorie precum inhibitorii de COX-2 pot
determina scderea incidenei cancerelor de colon. Pe modele animale, inducerea inflamaiei cronice la nivelul
colonului i ficatului este asociat cu creterea incidenei cancerului.
Astfel, dac inflamaia acut ar avea un efect anticarcinogenetic, inflamaia cronic este implicat la mai multe
niveluri ale carcinogenezei i progresei tumorale. Leziunile tisulare secundare secundare unei infecii cronice sau
inflamaii creaz un micromediu local care poate induce direct transforamarea celular i suinerea unei creteri
celulare necontrolate.
Inflamaia cronic poate induce o stare de imunosupresie care blocheaz procesul imun fa de celulele
transformate.
Imunosupresia poate fi rezultatul diret a aciunii celulelor imune sau indirect prin produii sintetizai ( citokine,
chemokine prostaglandine ROS/NO) mediatori care pot fi eliberai chiar i de celulele tumorale.Trecerea de la
un mediu inflamator acut, benefic, la unul cronic,nociv este un proces gradual care depinde de localizarea i tipul
tumorii, terenul gnetic, durata expunerii nocive din mediul nconjurtor, vascularizaia, dar dac se realizeaz un
echilibru, aceasta va favoriza supraveghere imun.
Se poate vorbi astfel depre un rol a sistemului imun ( rspunsul imun poate promova sau inhiba dezvoltarea
cancerului).
Factorii endocrini
Hormonii pot juca un rol n stimularea i creterea tumoral n unele tumori hormonosensibile (sn,
prostat, endometru).
endogeni pot determina lipidele i proteinele.Restricia caloric sau proteic din diet poate
ncetini leziunile oxidative ale ADN i scade rata formrii neoplasmelor la la roztoare.
Rezultate similare sunt obinute prin suplimentarea dietei cu antioxidani precum: tocoferol (
vitamina E), ascorbat ( vitamina C) i carotenoizi precum -caroten conducnd la ipoteza
sugerat de studiile epidemiologice umane confornm crora un anumit tip de diet ar putea
scdea riscul de cancere umane. Trebuie reaminintit c o surs exogen de oxidani exogeni
este reprezentat de de oxizii de nitrogen din fumul de igar.
Celulele prezint, de asemenea, mecanisme multiple de a se proteja de leziunile oxidative
incluznd superoxid dismutaza, catalaza, glutation peroxidaza i gluation S transferaza (
GST). Totui, unele leziuni oxidative i defecte ale mecanismelor de reparare pot persista i
crete odat cu creterea vrstei. S-a apreciat c genomul uman sufer circa 10.000 leziuni
oxidativeale ADN pe zi.
Unele condiii patofiziologice pot crete riscul pot crete ricul de dezvoltare a cancerului.
Inflamaia cronic, n particular asociaz riscul de cancer n mai multe organe ( ex. cancer de
colon, stomac). Mai muli factori sunt implicai precu creterea produciei de radicali oxigen
reactivi (ROR)cu rol mutagen de ctre celulele inflamatorii, ca i sinteza de proteaze, citokine
i factori decretere de ctre variate tipuri de celule tisulare car favorizeaz creterea
idiseminarea tumorilor. Astfel, procesel e de reparare i regenerare tisular sunt asociate cu
un risc de cancer ( paricular este exemplificativ procesul de remodelare din ciroza hepatic
sau din rinichiul chistic).
Concluzii
9.
10.
11.
12.
13.
Rizzo F, Toma S- Workrelated risk factors. In Scrijvers D, Senn HJ, Mellstedt H, Zakotnk B ( eds)
European Society of Medical Oncology Handbook of Cancer Prevention. Informa Healthcare 2008: 9396.
Carmichael R. Obesity and exercising. In Scrijvers D, Senn HJ, Mellstedt H, Zakotnk B (eds)
European Society of Medical Oncology Handbook of Cancer Prevention. Informa Healthcare 2008: 3137.
What is malignancy ? In Stephens FO, Aigner KR (eds) Basics of oncology. Springer-Verlag, Berlin
Heidelberg 2009: 3-16.
Schultz AW. Molecular Biology of Human Cancers- An Advanced Students Textbook, Springer 2007:
5-10.
Ruddon RW. Causes of cancer. In Ruddon RW.(ed) Cancer biology. Fourth edition, Oxford University
Press, New York 2007: 17-55.
Pecolino L. Molecular biology of cancer-mecanisms, targets and therapeutics. Oxford University Press
2005: 1-20.
Hecht SS. Etiology of cancer: tabaco. In DeVita Jr, VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA,
Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman,and Rosenbergs Cancer-principles and practice of oncology. 8th
edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 147- 156.
Henderson KD, Bernstein L Etiology of cancer: obesity and physical activity. In DeVita Jr, VT,
Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman,and Rosenbergs
Cancer-principles and practice of oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins,
Philadelphia 2008: 239- 244.
Miron L. Etiologia cancerelor. In Miron L (ed):Oncologie general. Editura Egal Bacu, 2000:
27-40.
Strickland PT, Kensler TW. Enviromental factors. In Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE,
Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloffs Clinical Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone
Elsevier, Phildelphia PA 2008: 125 -138.
Nagy V. Etiologia cancerului. In Nagy V (ed) Principii de cancerologie curs pentru studeni. Editura
Medical Universitar Iuliu Haeganu Cluj-Napoca, 2007: 24-36.
Kramer I, Genor E. Les signaux de proliferation et leur regulation. in Lacave R, Larsen Ch-Jaques,
Robert J.(eds) - Cancerologie fondamentale. John Libbey Eurotext. Paris 2005 : 293- 303.
Skaar JR, DeCaprio JA. Viral carcinogenesis. In Chang AE et al.(eds) Oncology- an evidence-based
approach: Springe, New York 2006: 214- 232.