Explorari Si Investigatii in Ginecologie

50
GH. PALADI GINECOLOGIE
I. Examinarea special ginecologic

Examinarea organelor genitale externe
Pentru a evita unele greeli posibile de
diagnostic,
nainte
dc
examinare
bolnava
se
pregtete minuios, innd cont de evacuarea vezicii

urinare i a rectului. Adesea o vezic plin este
apreciat ca o tumoare. Nu se recomand a se face
splaturi vaginale cu cel puin 24 de ore naintea
examenului genital, pentru a nu se produce erori de
diagnostic n ceea ce privete examenul secreiei
vaginale. Prin examinarea regiunii vulvare i a
perineului vom stabili:
existena
unor
anomalii congenitale,
rare
de altfel: hipoplazia
vulvar,
hipertrofia
clitoridian,
mal-
formaiile
prin cu valvele a -
intersexualitate;
Fig. 3.3. Examenul

vaginului; b colului.
50
dezvoltarea pilozitii, clitorisului, labiilor
mari i mici, gradul de pigmentare al regiunii vulvare

i tro- ficitatea local a tegumentelor;
aspectul mucoaselor labiilor mici i al
vestibulului vaginal, hipertermia, edemul, prezena secreiilor

patologice ale eventualelor excoriaii, leziuni
sngernde, ulceraii, tumori etc.;
existena unor dermatoze: piodermie, vitligo,
kraurosis la femeile n vrst, displazii sau leziuni

precanceroase etc.;
mrimea distanei ano-vulvare de la comisura
posterioar vulvar pn la orificiul anal, prezena de

cicatrice perineale.
Examenul cu valvele sau cu speculul (fig. 3.3)
Permite examinarea poriunii vaginale a colului
uterin i a pereilor vaginali i precede n mod
obligatoriu tactul vaginal, in cursul examenului cu
valvele se stabilete:
50
poziia i orientarea colului, care de regul se
afl n planul medio-sagital al vaginului. Orientarea

lui depinde de cea a corpului uterin (n cazul unei
retroversiuni orificiul extern al colului este ndreptat
spre fundul de sac vaginal anterior);
forma i mrimea colului; colul este conic i
ceva mai mic la nulipare, cilindric la multipare. La

cele din urm sunt prezente rupturi obstetricale;
aspectul
mucoasei
exocolului.
Culoarea
acestuia este roz-roietic la femeile cu o impregnare

estrogenic bun i roz-pal n cazurile de deficit
hormonal sau n climacteriu. n sarcin mucoasa
colului uterin devine violacee;
existena de leziuni patologice: eroziuni,
ulceraii, chisturi Naboth, tumori;
prezena
aspectul
glerei,
care
este
transparent, filiant i se scurge n cascad n

perioada ovulatorie.
n timpul retragerii progresive a valvelor se vor
50
examina pereii vaginali. Cu aceast ocazie se va

atrage atenia asupra unei eventuale malformaii
vagi-
nale(vagin
dublu,
septuri
mediane
sau
transversale complete sau incomplete), troficiti

normale a mucoasei vaginale.
n caz de hipofuncie ovarian sau climacteriu,
mucoasa devine subire, lucioas, friabil:
coloraia
mucoasei,
analoag
celei
exocolului;
existena de cicatrice, de regul, dup rupturi
obstetricale;
existena leucoreei i caracterul ei;
chisturi
vaginale,
noduli
endometriozoici
violacei, tumori maligne sau benigne;
depistarea i localizarea unor fistule vaginoperineale, urinare sau rec- to-vaginale.
Secreia vagi nul. Coninutul vaginal la femeia

adult sntoas are aspect alb-lptos, n cantitate
50
mic, fr miros, avnd rolul de a ntreine

umiditatea mucoaselor genitale. El reprezint un
transsudat al mucoasei vaginale i secreiei cervicouterine, flora microbian saprofit; pH-ul vaginal la
femeia sntoas este acid, prezentnd variaii
cuprinse ntre extremele 4,5-6,2 legate de ncrcarea
estrogenic.
Flora saprofit descoperit de Doderlein (1892)
este reprezentat prin ba- cilul Doderlein o specie
a Lactobacillus acidophilus, care mpreun cu glicogenul i acidul lactic sunt factorii de protecie a
vaginului de infeciile ascendente (autoaprarea
vaginului). Prin alterarea autoaprrii vaginului se
produce o modificare a florei acestuia cu apariia
unui exod leucocitar n secreia vaginal. Astfel, apar
diferite grade de puritate ale secreiei vaginale:
gradul I n secreie se gsesc numai bacilii

vaginali Doderlein i epiteliu; reacia este
acid;
50
gradul II bacili vaginali Doderlein, epiteliu

pavimentos, leucocite solitare; reacia acid;
gradul III reacia slab alcalin; un numr nu
prea mare de bacili Doderlein, epiteliu, muli coci i
leucocite;
gradul IV bacilii vaginali lipsesc, un numr
mare de leucocite, flor bacteriana variat; reacia
slab alcalin.
Tueul vaginal
n cadrul examenului ginecologic se practic
obligatoriu combinat cu palparea abdominal. Se
examineaz succesiv colul i corpul uterin, anexele,
dac sunt palpabile, i fundurile de sac vaginal (fig.
3.4).
Colul uterin. Se stabilete poziia i orientarea
colului, consistena, forma, dimensiunile i starea
orificiului lui. Consistena colului uterin la femeia
negravid este ferm i elastic, n cervicita cronic
sau n fibromul colului dur. Celelalte caliti au
50
fost indicate n Examenul cu valvele sau cu

speculul.
Corpul uterin. Direcia acestuia mai frecvent este
orientat n anteversio- flexie. n cadrul examenului
degetele vaginale plasate posterior fa de col i istm
vor aduce n totalitate uterul nspre peretele
abdominal anterior. Corpul uterin va fi astfel prins
ntre cele dou degete examinatoare ale minii
vaginale i degetele minii abdominale:
poziia uterului n excavaia pelvia- n prezint

uneori abateri de la norm.
50
Uterul este dispus n

medio-sagital
excavaiei,
planul
al
sub
planul
strmtorii superioare, n
mod
patologic poate fi latero-
deviat
n dreapta sau n stnga
prin
Fig. 3.4.
procese inflamatoare sau Metodica
efecturii
tumorale nvecinate. Mai tueului

fi ascensionat i derivat vaginal^
poate
prin
dezvoltarea unor tumori, de obicei, fubroase, n baza

unuia din ligamentele largi;
forma uterului negravid este comparat cu o

par turtit antero-posterior.
Uterul fibromatos este mai mult sau mai puin

deformat, n funcie de numrul, localizarea i
mrimea fibromioamelor;
mrimea uterului este apreciat cu uurin

prin examenul bimanual, n cazul poziiei sale
n anteversio-flexie la femeile cu stratul adipos
50
subcutanat i peretele abdominal nu prea

dezvoltat, mai ales dac au avut nateri n
antecedente. Uterul retroversat pare n general
mai mare la tactul vaginal;
consistena uterului negravid este ferm,

elastic; n cel fibromatos dur; n
procesele metritice cronice ferm-scleroas.
Dimpotriv,
cancerul
endometrial,
consistena scade ca i la metroendometrite;
mobilitatea: uterul este un organ mobil,

poriunile lui relativ fixe sunt reprezentate de
ctre istm i jumtatea supravaginal a colului;
sensibilitatea: uterul nu este dureros dect n

unele condiii patologice (metrite acute sau
cronice,
endometrit
puerperal,
avorturi
septice).
Anexele. Se caut prin palpare bimanual dinspre
coarnele uterine, depla- sndu-se lateral nspre pereii
excavaiei. In mod normal nu se palpeaz dect
50
ovarele de dimensiunile unor migdale la femeile cu

peretele abdominal slab dezvoltat. Dac determinm
o formaiune situat lateral fa de uter, va trebui s
precizm n primul rnd dac aceasta este de origine
anexial sau, dimpotriv, ine de corpul uterin (fig.
3.5).
Fundurile de sac vaginal. De obicei acestea sunt
suple, largi, nedureroase. In mod patologic, ns,
fundurile de sac vaginal pot fi scurtate prin procese
in-' flamatoare, mai ales la parametrite. n cazul unor
acumulri de snge, puroi etc. n spaiul Douglas,
acesta va bomba prin fundul de sac vaginal posterior.
Durerea este prezent n inflamaiile de vecintate, n
sarcina
extrauterin
complicat,
procesele
congestive pelviene.
54
Tueul rectal
Combinat
abdominal
Fig. 3.5. Tueul

vaginal.
Examinarea
anexelor.
cu
palparea
reprezint
50
modalitatea de explorare clinic a organelor genitale

interne la persoanele virgine. Este obligatoriu pentru
a preciza extensia cancerului colului uterin nspre
parametri i pentru ncadrarea stadial clinic.
Combinat cu palparea abdominal, tueul rectal este
deseori folosit n examinarea uterului retroversat, n
precizarea caracterelor unor formaiuni pelvio-abdominale i a unor procese inflamatoare localizate n
Douglas. Efectuarea unui examen complet, mai ales
n prolapsul genital, necesit efectuarea simultan a
tueului rectal cu cel vaginal (indexul se introduce n
vagin, mediusuln rect, iar cu mna stng prin
peretele abdominal se palpeaz organele bazinului
(fig. 3.6).
II.
Examenul
instrumental
al
organelor
bazinului Histerometria (sondajul uterului)

Permite msurarea dimensiunii cavitii uterine
i orienteaz asupra direciei axului acesteia. De
asemenea este util pentru determinarea nodulului
50
miomatos submucos, structurii canalului cervical.

Se practic cu ajutorul histe- rometrului gradat (n
centimetri), respectnd regulile de asepsie i fixnd
buza anterioar a colului cu o pens tire-balle.
Uneori este nsoit de riscul introducerii de
germeni
inflamatoare,
uter,
de
de
riscul
exacerbarea
perforaiei
proceselor
uterului.
Histerometria este contraindicat n cazurile de

sarcin sau
50
Fig. 3.7. Puncia fornixului posterior: a metoda punciei; b - sngele necoagulat in cazul
de sarcin extrauterin ntrerupt.
suspiciune a ei, de cancer al colului sau al
corpului uterin, eliminri purulente din canalul
50
cervical, procese inflamatoare ale organelor genitale.

Puncia exploratoare a fundurilor de sac vaginal
Poate contribui la precizarea diagnosticului n
multe afeciuni ginecologice (sarcin extrauterin,
abces n Douglas, chist etc.). Procedura necesit respectarea strict a regulilor de asepsie. Pregtirea
organelor genitale externe, a vaginului i a colului
uterin se efectueaz ca n cazul operaiilor vaginale.
Dup aseptizarea vaginului buza posterioar a
colului se fixeaz cu o pens de col i se trage n sus,
pentru a se pune n tensiune fundul de sac. Cu un ac
gros, avnd lungimea de 10 cm, se puncioneaz pe
linia median, pn apare senzaia de gol i se aspir
coninutul. Dac nu se obine lichid, extragerea
acului ncetinete. Rezultatul negativ al punciei nu
exclude existena unei hemoragii interne (de
exemplu acul a nimerit n peretele uterului sau n
cavitatea uterului sunt multe aderene, ce n-au
permis lichidului s coboare n excavaia retrou-
50
terin) (fig. 3.7).

Biopsia exploratoare
Presupune prelevarea unui fragment de esut de
la
nivelul
colului
vederea
examenului
histopatoloc, cu scop diagnostic. Indicaii pentru

biopsia de col servesc leziunile macroscopice
ulcerative, tumorale, aspectele colposcopice suspecte,
zonele
roii
vasculare
necaracteristice,
ulceraiile, proliferrile papilare i zonele iodnegative
nemodificate
de
tratament.
Este
contraindicat n cazurile de sarcin, infecii locale

supraadugate, procese inflamatoare utero-anexiale
acute.
Tehnica. Colul uterin se evideniaz n valve, se
fixeaz cu 2 perechi de pense tire-balle n aa fel,
nct poriunea ce se prevede a fi excizat s fie
inter- prins. n mod obinuit biopsia se prelev prin
conizaie. Rar se execut n cadran sau n inel cu
o ans special. Este obligatorie recoltarea i de esut
50
sntos. Pe defectul format n urma biopsiei se aplic

o sutur cu catgut. n caz de sngerare activ pe locul
biopsiei se procedeaz la tamponament vaginal
compresiv.
Biopsia funcional a endometrului prevede
recoltarea prin chiuretaj a mucoasei uterine, ce
nlesnete att biopsia funcional explorarea
histo-cito- hormonal a stratului funcional al
endometrului cu semnificaie diagnostic asupra
funciei hormonale ovariene ct i biopsia
lezional
prin
decelarea
eventualelor
leziuni
endocavitare.
Indicaii: metroragii disfuncionale, sterilitate de
origine hormonal, tuberculoz genital, tumori
uterine (fibrom, adenomioz, cancer al corpului uterin). Momentul optim de prelevare a endometrului
este ziua a 23-a a ciclului menstrual (n cazurile cnd
funcia menstrual nu este dereglat). Biopsia de endometru cu rol de biopsie lezional este justificat de
50
simptomele clinice he- moragice sau citologice

(frotiu Babe-Papanicolaou pozitiv). De asemenea,
pe lng un mijloc de diagnostic deosebit de valoros,
mai este i un mijloc terapeutic, n special n cazurile
menometroragiilor.
Contraindicaii:
procese
inflamatoare
utero-
aezat
poziie
anexiale acute.
Tehnica.
Bolnava
este
ginecologic; dup o asepsie viguroas local vulvovaginal cu tinctur de iod, colul uterin se
evideniaz cu valvele i se fixeaz cu pensele de col
de buza anterioar. Se efectueaz histerometria
difereniat pentru col i corp. Canalul cervical se
dilat folosind dilatatoarele Hegar pn la nr. 9 sau
10. Cu ajutorul microchiuretei se prelev mai nti
lambouri din canalul endocervical, apoi din cavitatea
uterin (sistematic de la nivelul pereilor anterior,
posterior i laterali). Materialul recoltat se colecteaz
n vase separate, se conserveaz cu soluie de
50
formalin 10% i se expediaz pentru examenul

histologic.
Complicaii
posibile:
perforarea
uterului,
amenoree secundar n legtur cu nlturarea

stratului bazai.
III. Metodele endoscopice de examinare
Coiposcopia
Este o metod de investigare, ce permite inspecia
i studiul dinamic al poriunii vaginale a colului
uterin i vaginului prin obinerea unor imagini mrite
de 10-60 de ori cu ajutorul unui sistem optic numit
colposcop.
Metoda colposcopic a fost introdus n practica
medical de Hinselmann (1924), devenind metod de
elecie n diagnosticul precoce al cancerului colului
uterin, strilor precanceroase i de fond.
Coiposcopia direct.simpl prevede examenul
colului fr o prealabil preparare ce permite
precizarea caracterului eliminrilor i crearea unei
50
imagini generale despre particularitile structurii

mucoase i ale componentului ei vascular. Ulterior se
recolteaz material pentru examenul citologic.
Coiposcopia lrgit presupune suplimentar:
badijonarea colului uterin cu acid acetic 2-3%;
badijonarea cu soluie Lugol (testul Lahm-
Schiller).
n ultimele decenii au aprut noi variante ale
colposcopiei:
colposcopia n lumin fluorescenii;
fotocolposcopia fotografierea imaginilor
furnizate de colposcop.
Aspectul
mucoasei
colului
nepreparat
colposcopic:
epiteliul pavimentos al exocolului este neted,
de culoare roz (fig. 3.8);
epiteliul cilindric endocervical pare de culoare
mai roie.
50
Dup badijonare cu acid acetic:

Tabloul
colposcopic al
epiteliul
JPig. 3.8.
exocervical
devine
roz-
epiteliului plat pluristratificat

strlucitor, iar prin transparena lui sunt vin rnial 31 prii va inale a co,ului
, r ...
uterm.
zibile vasele cu un calibru uniform, dispuse

radiar;
epiteliul cilindric este de culoare roz, mult
mai palid dect n cazul colului nepreparat;
zona de tranziie apare sub form de lizereu
albicios cu relief discret fa de planul epiteliului

cilindric;
epiteliul displazic (atipic sau imatur) este
bogat n substane proteice, a cror coagulare dup

badijonarea cu acid acetic i imprim un aspect aibmat, mai mult sau mai puin opac. Cnd acest
epiteliu nu e prea gros, permite vizualizarea prin
50
transparen a vaselor.
Dup badijonare cu soluie Lugol, exocolul apare
colorat:
la femeia cu impregnare hormonal perfect
brun (testul Schiller pozitiv);
epiteliul cilindric i pstreaz culoarea roie,
este iod-negativ;
zona de jonciune are aspectul unui lizereu
galben-pal;
suprafaa denudat prin absena epiteliului
pavimentos apare i ea colorat n galben;
leziunile displazice au aspectul unor zone iod-
negatice cu contur net.

Avantajele metodei: determin cu certitudine
caracterul benign al leziunilor, evitnd biopsiile;
ajut la controlul evoluiei dinamice dup tratament,
permite excluderea cancerului, descoper leziunile
displazice descrise, inaccesibile altor examinri
directe.
50
Cervicoscopia
Este o metod de examinare a endocolului. Se
recomand a combina aceast metod de investigare
cu colposcopia. Pereii canalului cervical se examineaz,
introducnd
Colposcopia
mrete
canula
cervicoscopului.
considerabil
eficiena
examinrii, fiind totodat metod auxiliar de

diagnosticare a tumorilor i strilor precanceroase
ale colului uterin.
Colpomicroscopia
A fost propus de ctre T. Antoine n 1961 i
realizeaz o mrire a leziunilor de 100-300 de ori;
este ncadrat n rndul tehnicilor de examen
microscopic
permite
studierea
morfologiei
celulelor epiteliale. Nu permite, ns, obinerea unor

informaii asupra arhitectonicii epiteliului i a
membranei sale bazale.
Histeroscopia
Este o metod de vizualizare a suprafeei interne
50
a uterului cu ajutorul metodei endoscopice i se

indic n caz de hemoragii, amenoree i sterilitate de
genez necunoscut, anomalii de dezvoltare a
uterului, polipi ai canalului cervical i ai cavitii
uterine, endometrioz genital, nodul miomatos
submucos etc.
Este contraindicat n: procese inflamatoare acute
i subacute ale organelor genitale, leucocitoz n
eliminrile canalului cervical, gradele III i IV de
puritate a coninutului vaginal, sarcin.
Culdoscopia
Este o metod de examinare direct a organelor
cavitii pelviene cu ajutorul unui dispozitiv optic,
dup instalarea prealabil a unui pneumoperitoneu
prin fornixul vaginal posterior.
Indicaiile i contraindicaiile sunt aceleai ca i
la laparoscopie. Culdoscopia are prioriti n caz de
laparotomii
anamnez,
obezitate.
Aceast
procedur este contraindicat n: localizarea joas a
50
tumorii n cavitatea rectouterin, vagin ngust i

adnc, virginitate, prezena aderenelor, colpite.
Laparoscopia
Laparoscopia este o metod endoscopic de
inspecie a organelor cavitii abdominale i a
bazinului mic cu un sistem optic printr-un orificiu
efectuat n peretele abdominal anterior i de
intervenie chirurgical fr laparotomie (fig. 3.9).
Termenul laparoscopie a fost introdus de
Iacobanes (1912). Ideea vizualizrii organelor
bazinului mic aparine obstetricianului ginecolog D.
Ott
(1901),
care
timpul
laparoscopiilor
transvaginale cu ajutorul unei lmpi mici i a unui

sistem de valve efectua inspecia organelor bazinului
mic, numind metoda ventroscopie. n a. 1907 G.
Seriojnikov i V. Iacobson discipoli ai lui
50
Fig. 3.9.
Laparoscopia.
n tratamentul sterilitii tubare i peritoneale
(Gomei, 1975); n sterilizarea trompelor (Z. Phillips
et al., 1977); n ventrosuspensia uterului (K. Semm,
1975); n tratamentul sarcinii ectopice; n tratamentul
endometriozei; n histerectomie . a.
n clinica ginecologic a SCM nr. 1 (or. Chiinu)
pe parcursul anilor 1988- 1996 au fost efectuate
3430
de
laparoscopii,
dintre
care
2118
diagnostice i 1312 chirurgicale.

Indicaiile pentru laparoscopie sporesc odat cu
creterea experienei cli- nicienilor i inovaiilor
tehnice, ce permit complicarea procedurii.
50
Laparoscopia poate fi efectuat n mod planic sau

n strile de urgen.
1.
Laparoscopia diagnostic de plan e indicat cu
scop de:
a)
diagnostic i difereniere a tumorilor organelor
genitale interne;
b) determinare
a permeabilitii trompelor uterine
i nivelului de ocluzie n caz de permeabilitate

parial;
c)
diagnostic al anomaliilor de dezvoltare a
organelor genitale interne;

d) diagnostic
al ovarelor polichistice;
f) determinare a cauzei durerilor pelviene

persistente
ineficacitii
tratamentului
lor
conservator.
2.
Laparoscopia diagnostic de urgen e indicat
n caz de:
a)
necesitate de difereniere a maladiilor acute
chirurgicale i ginecologice;
50
b) suspectare
de perforaie a piosalpinxului,
chistului ovaran, tensionrii chistului i chistomului

ovaran;
c)
suspectare de apoplexie a ovarului;
d) suspectare
de sarcin tubar (progresant sau
ntrerupt dup tip de avort tubar);

e)
suspectare de perforaie a uterului;
f)
suspectare de ruptur nepenetrant a uterului
dup natere;
g) lips
a efectului tratamentului conservator
complex al bolnavelor cu proces inflamator acut al

anexelor timp de 12-48 de ore sau nrutirea strii
generale.
Laparoscopia chirurgical se efectueaz cu scop
de:
1) sterilizare tubar; 2) biopsie a tumorii; 3)
nlturare a aderenelor; 4) nlturare a focarelor de
endometrioz cu cauterul Laser sau termic; 5) aspirare a chistului ovular unicameral sau exsudatului
50
pentru nsmnare; 6) dener- vare a ligamentului

uterosacral; 7) tubectomie n sarcina ectopic; 8)
miomec- tomie; 9) plasare intraperitoneal a
clemelor ca marcheri pentru chimioterapie; 10)
salpingostomie n caz de fimoz a fimbriilor i
salpingoliz; 11) colectare a ovulelor
pentru
nsmnarea in vitro; 12) minirezecie a ovarului;

13) extirpare laparoscopic a uterului; 14) coagulare
a esutului ovarului n caz de apoplexie ovarian.
Contraindicaiile pentru efectuarea laparoscopiei
pot fi absolute i relative:
1.
Absolute:
ocluzie intestinal;
peritonit generalizat.
2.
Relative:
patologie cardiopulmonar n stadiu de de-
compensare;
maladii infecioase acute, inclusiv gripa,
anghina; hepatit n form grav;
Fig.
50
3.10. Instrumente
diabet zaharat decompensat;
pentru
laparoscopie.
diatez hemoragic;
hernii
(diafragmal,
ombilical,
postoperatorie).
Pentru laparoscopia de urgen contraindicadle
sunt ntotdeauna relative. Laparoscopia nu e indicat
n cazurile cnd concretizarea diagnosticului nu va
schimba tactica de conduit a bolnavei i tratamentul
va
rmne
conservator,
totodat
incluznd
psihoprofilaxia i pregtirea medicamentoas cu

analgetice narcotice i nenarcotice, colinolitice,
ganglioblocatori, antihistaminice . a.
Pregtirea pentru laparoscopie include:
clism evacuatoare seara i dimineaa, naintea
investigaiei; cateterizarea vezicii urinare naintea
operaiei cu lsarea cateterului permanent. Cu 20-30
de minute naintea investigaiei se efectueaz
50
premedicaia cu administrarea intra- muscular a 1

ml sol. 2% promedol; 1 ml sol. 0,1% atropin cu 1
ml sol. 1% di- medrol.
Bolnava este culcat pe masa de operaie n
poziia Trendelenburg.
Tehnica laparoscopiei
Bolnava trebuie plasat n poziia litotomic
dorsal dup introducerea preventiv n cavitatea
uterin a unei canule speciale.
Metodica laparoscopic const din urmtoarele
etape:
1)
aplicarea pneumoperitoneului;
2)
introducerea trocarului, sistemului optic i
manipulatorului (fig. 3.10);

3)
inspecia organelor cavitii abdominale;
4)
extragerea
instrumentelor
din
cavitatea
abdominal;
5)
nlturarea pneumoperitoneului;
6)
aplicarea
suturilor
pe
plgile
peretelui
50
abdominal anterior.
In urma experienei acumulate n clinica SCM nr.
1 (or. Chiinu), s-a conchis, c punctele de incizie a
peretelui abdominal se afl n regiunea ombilicului
cu 2 cm mai sus de arcul pubian, la distana de 10-12
cm n stnga i n dreapta de la linia alb.
Sub
anestezie
intravenoas
combinat
cu
anestezie infiltrativ prin incizia din regiunea

ombilicului se introduce acul Vere. Prin el, cu
ajutorul insuflato- rului, n cavitatea abdominal se
pompeaz 2,5-3,0 1 de bioxid de carbon. Dup
aplicarea pneumoperitoneului n locul acului Vere
se introduce trocarul i stiletul, care ulterior este
nlocuit de sistemul optic. Dup conectarea sursei de
lumin pacienta se transfer n poziia Trendelenburg.
Prin incizia a doua se introduce trocarul pentru
manipularea sub controlul vizual, stiletul cruia este
nlocuit de palpator. Aceasta permite o vizualizare
50
perfect a organelor genitale interne (fig. 3.11).

Inspecia organelor cavitii abdominale ncepe din
locul introducerii trocarului pentru a exclude
posibilele leziuni ale organelor interne i hemoragia
din peretele abdominal anterior, i numai dup
aceasta se trece la laparoscopia diagnostic. Prima
ei etap este cercetarea panoramic a organelor cavitii abdominale: se vizualizeaz ficatul, vezica
biliar, diafragmul, stomacul, intestinul, omentul.
Inspecia organelor bazinului mic se efectueaz
ntr-o anumit consecuti- vitate. n primul rnd se
gsete uterul, se vizualizeaz spaiul preuterin, apoi
anexa dreapt, spaiul postuterin i anexa stng.
Datele studiului vizual n timpul laparoscopiei se
completeaz dup indicaii cu prelevarea frotiurilor
din cavitatea abdominal, cu citologa i biopsia esuturilor.
Tabloul laparoscopic al organelor bazinului
mic n norm i n patologie
50
n norm, la laparoscopie peritoneul parietal are

aspect de membran neted, lucioas, transparent,
cu suprafaa umezit, acoperit cu o reea subire de
vase. La apropierea tubului optic se vd clar vasele
cu pulsaia lor.
La inspecia spaiului vezicouterin peritoneul ce
acoper vezica urinar are o nuan galben datorit
esutului adipos cu o reea vascular fin. Vezica urinar poate avea form diferit n dependen de
gradul de umplere.
Uterul e plasat pe linia medie a bazinului mic, are
form de par cu baza ndreptat n sus; tunica
peritoneal e neted, lucioas, de culoare roz-pal, pe
care se poate vedea reeaua de vase mici. Se
vizualizeaz fundul i peretele anterior al uterului
adiacent la vezica urinar, ligamentele rotunde, ce
pornesc de la peretele anterior al uterului i seamn
cu nite trabecule pal-roze.
Alte ligamente (late, suspensorii proprii i
50
sacrouterine) sunt prezentate ca nite duplicate ale

peritoneului n adncimea crora se observ vasele.
Din unghiurile uterine ceva mai posterior de
ligamentele rotunde pornesc trompele uterine. Ele
sunt liber plasate n cavitatea micului bazin, erpuite, cu o tunic seroas, lucioas, neted, i se lrgesc
spre segmentul fimbrial. Fimbriile sunt destul de
exprimate, sub form de franjuri roz-aprinse, mobile.
Ovarele sunt situate n spaiul rectouterin, fiind
acoperite
parial
de
trompe.
In
norm
au
dimensiunile 4x3x2 cm, o culoare albicioas-gri, un

relief circum- volant. Pe suprafa se vizualizeaz
corpul galben, foliculi cu diferit grad de maturizare.
Spaiul rectouterin e acoperit cu peritoneu roz-pal
lucios, conine o oarecare cantitate de lichid
peritoneal.
n caz de nodul miomatos subseros se vede uterul
cu o suprafa neted roz-aprins, de dimensiuni
normale sau puin mrite, din peretele cruia pornesc
50
unul sau mai muli noduli de culoare mai pal dect

el. n dereglarea circulaiei sanguine n nodul el
capt o culoare violacee-aprins cu sectoare de
hemoragii. Nodulii interstiiali nu se vizualizeaz
clar, iar n localizarea intersti- ial-subseroas se
observ doar polul proeminent deasupra suprafeei
lor.
Laparoscopic chistul ovarian se caracterizeaz
prin prezena unei formaiuni de diferite dimensiuni
cu o suprafa neted sau noduroas, pe care pot fi
proliferri papilomatoase, ce se frmieaz uor la
atingere (n caz de chistom papilar). Tumoarea are o
culoare gri sau albstruie, iar n dependen de grosimea capsulei se poate vizualiza coninutul. Vasele
capsulei adesea slab exprimate reprezint o reea
fin, ns uneori ele pot fi destul de mari. n torsiunea
picioruului chistul capt o culoare violacee aprins,
uneori neagr, cu sectoare de hemoragie n capsul.
Chistul paraovarian reprezint o formaiune
50
chistic de culoare albstruie cu trompa ntins pe ea.

Cancerul ovarian poate fi suspectat n caz de
prezen a unei tumori de diferit form cu creteri
papilomatoase pe suprafa (cu aspect de conopid)
uor sngernde.
Chisturile ovariene fluide, de culoarea ciocolatei,
conform ipotezei lui Hughesdon, sunt consecina
invaginrii sau implantrii superficiale a endometrului n ovar. Acest tip de endometrioz poate fi
considerat ca form sever a bolii, ce duce, de obicei,
la infertilitate. Alt form este infiltraia adnc a
septului rectovaginal. Chisturile endometrioide sunt,
de obicei, acoperite cu o capsul groas i
nconjurate de aderene. Focarele de endometrioz
devin mai aprinse i se observ mai bine n zilele
apropiate menstruaiei.
Tabloul laparoscopic al ovarelor polichistice
denot: ovarele din ambele pri sunt mrite, cu
tunica albuginee neuniform ngroat, de culoare
50
alb-su- rie, avnd suprafaa lucioas neted sau uor

ondulat din cauza proeminrii multiplelor chisturi
mici cu o nuan sidefie caracteristic. Au o
consisten dur. E caracteristic pstrarea formei
obinuite a ovarelor, dei dimensiunile sunt mrite.
Sarcina tubar progresant se vizualizeaz ca o
ngroare a unui sector al trompei de culoare
cianotic aprins. n aceast parte vasele ligamentului
lat, mezovarului i mezosalpinxului sunt dilatate. n
cazurile de ntrerupere a sarcinii tubare n peretele
trompei se observ un orificiu mic, n sectorul
fimbrial
un esut spongios cianotico-purpuriu uor
sngernd.
cavitatea
acumuleaz
anumit
micului
cantitate
bazin
de
se
snge
ntunecat, lichid cu cheaguri ntunecate.

n caz de apoplexie ovarian se observ
sngerare
din
defectul
trompele fiind neschimbate.
ovarului,
uterul
50
n hidrosalpinx trompa e ngroat, cu pereii

subiai, de culoare roz, cu coninut transparent,
reeaua vascular fiind moderat exprimat,
segmentul
inspecie
am-
pular
trompele
adezionat.JDac
uterine
sunt
la
edemate,
hiperemiate, cu sectoare fimbriale libere, din

care apare un coninut tulbur-purulent uterin, iar
bazinul mic e hiperemiat, cu peteii multiple, n
cavitatea lui se determin un exsudat tulbur,
ovarele sunt edemate, hiperemiate este vorba
de
salpin-
git
purulent,
anexit
pelviperitonit acut; n perforaia tumorilor

tubova-
riene,
piosalpinxurilor
cavitatea
micului bazin se determin puroi dens. Nu

rareori se stabilesc esuturi edemaiate, infiltrate
fr delimitarea clar a trompelor i ovarelor. De
obicei se observ depuneri de fibrin pe
sectoarele de perforaie i esuturile adiacente
(anse, intestine, peritoneul parietal, oment). n pe-
50
ritonitele
difuze,
paralel
cu
schimbrile
inflamatoare ale genitalelor interne se stabilete

un edem al organelor alturate bazinului mic,
exprimarea reelei vasculare n oment, peritoneul
visceral al anselor intestinale adiacente moderat
ba- lonat. n cavitatea micului bazin i n canalele
laterale este o cantitate considerabil de exsudat
purulent tulbur.
n caz de tuberculoz a organelor genitale
interne pe peritoneul visceral se vizualizeaz nite
erupii accidentale sau focare ncapsulate de
necroz cazeoa- s. n formele iniiale exsudative
de tuberculoz, cnd trompele uterine nu prea
difer
de
cele
proces
gonococic
acut,
diagnosticul este dificil.

La bolnavele cu infertilitate tubar n timpul
laparoscopiei este necesar s se aprecieze forma i
interaciunea trompelor uterine cu esuturile i
organele
adiacente.
Inflamaia
cronic
50
trompelor se caracterizeaz prin atonie, rigiditate, fibroz, prezena hidatidelor, iar n bazinul
mic deseori se constat un proces aderenial cu
diferit grad de rspndire. Pentru a aprecia
permeabittea trompelor uterine se aplic proba
cromodiagnostic (n cavitatea uterin se introduc sub presiune moderat 10-15 ml sol. 1%
indigocarmin.
trompelor
sau
Apariia
n
soluiei
bazinul
la
captul
mic
denot
permeabilitatea trompelor. n impermeabilitatea

parial a trompei se observ balonarea ei
proximal de ocluzie. Subierea trompei indic un
proces distructiv exprimat n urma inflamaiei.
Curburile i erpuirea exagerat a trompei sunt
caracteristice pentru sinechiile peritubare, care
pot fi cauza infertilitii, chiar i n caz de
pstrare a permeabilitii trompelor.
Dup inspecia organelor bazinului mic e
necesar verificarea lipsei hemoragiei, se extrag
50
instrumentele, se nltur pneumoperitoneul.

Complicaiile n laparoscopie:
1) la anestezie:
anestezie insuficient, ca urmare dureri,
colaps;
reacie alergic la anestezice (la novocian)
colaps, vom, convulsii, apnee, edem pulmonar,

necroza esuturilor);
2)
la aplicarea pneumoperitoneului:
emfizem (subcutan, preperitoneal, mediastinal,
omental);
perforaia organelor cavitii abdominale;
lezarea vaselor mari ale peretelui abdominal
anterior, omentului;
embolie gazoas (introducerea volumului total
de gaz fr efectuarea probelor de control);

3)
la introducerea endoscopului i la vizualizarea
organelor cavitii abdominale :
lezarea vaselor peretelui abdominal anterior,
50
omentului (ele se coaguleaz, ligatureaz);
lezarea intestinului sau a stomacului necesit
intervenie chirurgical;
combustii la manipulri cu cauterul;
infectare.
4)
n perioada postoperatorie:
disconfort abdominal.
Metodele radiologice de examinare
Explorarea radiologic a organelor genitale
feminine dispune de un numr mare de procedee.

Examinarea radiologic fr folosirea substanelor
de contrast se aplic mai rar, dei aceast metod
permite obinerea unor informaii utile i se indic
n: diagnosticarea sarcinii extrauterine, miomului
uterin, depistarea metastazelor n oase, plmni,
creier; n diagnosticul patologiei regiunii lombare a
coloanei vertebrale i a oaselor bazinului, n
suspectarea corpilor strini n cavitatea abdominal,
uter, vezica urinar etc.
50
Radiodiagnosticul cu folosirea substanelor de

contrast se aplic sub diferite forme:
1.
Pelvigrafia gazoas este radiografia pelvisului
pregtit doar prin pneumoperitoneu. Cu ajutorul

acestei metode se pot vizualiza forma i topografia
organelor genitale interne.
Se indic n tumori inflamatoare ale anexelor,
suspiciuni de anomalii n dezvoltarea organelor
genitale
interne,
la
necesitatea
concretizrii
diagnosticului n caz de tumori ale uterului i

anexelor.
Contraindicaii: vicii cardiace cu dereglri de
hemodinamic, boala ischemic a cordului, maladii
acute i subacute n regiunea abdominal i n
bazinul mic.
2.
Ginecografia
este
asocierea
histerosalpingografiei cu pneumoperitoneul, pentru

a obine simultan conturul intern i extern al
organelor genitale interne.
50
Histerosalpingografia
3.
(fig.
3.12,3.13)
este
metoda care permite explorarea radiologic a

organelor genitale interne (col, istm, uter, trompe) i
a per4.
meabilitii cervico-utero-tubare. Este indicat
n: diagnosticul malformaiilor uterine, n precizarea

unor deviaii de poziie a uterului, n sterilitatea de
cauz uterin sau tubar, decelarea tumorilor
endocavitare, corpi strini, noduli miomatoi submicoi, uter infantil, tuberculoz genital, n
patologia colului uterin, n diagnosticul patologiei
tubare
(hidrosalpinx,
extrauterin).
endome-
Histerosal-
trioz,
pingografia
sarcin
este
contraindic n sarcin intrauterin, n infeciile

genitale acute i subacute, n hemoragiile uterine, n
cazurile cu intoleran la iod, n perioada de ovulaie.
Momentul
optim
de
efectuare
histerosalpingografiei este n a doua parte a ciclului

menstrual, ncepnd din ziua a 17-a pn n a 22-a.
50
n calitate de contrast se folosesc substane

hidrosolubile (verografin, urografin) i liposolubile
(iodoli- pol, maiodil).
50
5.
n cavitatea uterin se introduc 4-6 ml
substan de contrast. Se scoate canula pe orificiul

extern, se fixeaz colul cu pensa, apoi se face un
clieu
radiologie.
Verificarea
permeabilitii
trompelor se face peste jumtate de or de la prima

radiografie i peste 24 de ore de la efectuarea
Fig. 3.12. Histerosalpingografie. Adeziuni

uterine.
acesteia. Interpretarea histerosalpingografiei are o

valoare deosebit. Dac trompele sunt sntoase,
atunci substana de contrast ocup vaginul, uterul i
ambele trompe, determinndu-se contrastul i n
cavitatea abdominal. n caz de patologie a ambelor
trompe, substana de contrast nu ptrunde n ele sau
ptrunde parial, iar pe radiogram se vizualizeaz
numai uterul.
Fig. 3.13. Histerosalpingografie. Obstrucia

proximal bilateral a trompelor.
6.
Examenul radiologie al organelor genitale
reprezint astzi o metod paradi nic adjuvant de

valoare incontestabil n investigaia i diagnosticul
numeroaselor stri morbide ginecologice.
50
ecografie se pot detecta modificri degenerative n

nodul ii miomatoi.
Prin intermediul cercetrii ultrasonore se
determin anomalii de dezvoltare ale uterului,
diferite grade de hipoplazie. Ecohidrotubaia
50
Insuflaia utero-tubar chimiografic a fost

introdus printre investigaiile ginecologice de ctre
Rubin n 1919. n 1925, acelai autor a reprezentat
nregistrarea variaiilor de presiune intrautero-tubare
cu ajutorul unui kimograf. n 1934 Bonnet a
construit aparatul ce i poart numele i care este
utilizat n instalaia utero-tubar kimografic i n
prezent. n 1986 a fost propus o metod neinvaziv
de stabilire a permeabilitii trompelor uterine prin
hidrotubaie
sub
controlul
ultrasonor,
numit
ecohidrotubaie (Gh. Paladi, M. Tesler, E. Serbin, F.

Bejan). Aceast metod permite studierea dinamic a
strii funcionale a trompelor uterine i mrete
exactitatea de diagnostic al sterilitii tubare.
Esena metodei const n faptul c odat cu
lichidul n trompe se introduc i bule de aer, dup
deplasarea
crora
permeabilitatea
putem
trompelor.
vorbi
Pentru
despre
determinarea
caracterului impermeabilitii n calitate de lichid se
50
folosesc preparate spasmolitice.

Indicaii: suspiciune de sterilitate tubar, prezena
nodulilor miomatoi submucoi.
Momentul optim de efectuare a procedurii este a
16-a a 20-a zi a ciclului menstrual, deoarece n
faza a Il-a a ciclului tonusul tubar este sczut.
Contraindicaii: colpit (gradul III-IV de puritate
a coninutului vaginal), procese inflamatoare acute i
subacute ale organelor genitale i ale peritoneului,
hemoragii uterine i subfebrilitate de orice genez.
Prioritatea ecohidrotubaiei fa de alte metode de
diagnostic al sterilitii tubare este nocivitatea
relativ, posibilitatea folosirii repetate i obinerea
informaiei necesare nemijlocit n timpul procedurii,
informativitatea nalt, limitarea pn la minim a
posibilitilor apariiei complicaiilor (procedura se
efectueaz
sub
controlul
vizual
permanent),
posibilitatea de a se asocia cu tratamentul trompelor

uterine.
50
METODELE
DEJMVESTIGARE
GINECOLOGIE__________
Radiografia craniului este pe larg utilizat n
practica ginecologic, mai ales n diagnosticul
maladiilor neuroendocrine.
Cercetarea radioscopic a formei, dimensiunilor
i contururilor eii turceti lo- jei osoase a
hipofizei se folosete n diagnosticul tumorilor
hipofizei. Pe craniogram se msoar dimensiunea
antero-posterioar a eii de la tuberculul eii pn
la marginea Fig. 3.14. Radiografia craniului,
anterioar a prii dorsale (n medie este egaCraniofarmgiom. l cu 12 cm).
Dimensiunea vertical, sau nlimea, se msoar
prin linia, ce unete cel mai adnc punct al fundului
cu locul de intersecie diafragma eii (n medie
este egal cu 9 mm). Indexul eii turceti (raportul
dintre nlimea i lungimea ei) n procesul creterii
organismului se schimb. In copilrie este mai mare
50
sau egal cu 1, la vrsta maturitii sexuale mai

mic de 1.
Tumorile hipofizei cu diametrul mai mare de 1,
de obicei, deformeaz pereii eii turceti, care se
dilat, fundul coboar, cufundndu-se n sinusul
bazai. De regul, n tumorile benigne contururile
rmn clare i drepte.
Deformarea i dereglarea structurii pereilor
indic posibilitatea prezenei unei tumori cu caracter
malign (fig. 3.14).
La citirea craniogramei trebuie s se atrag
atenia asupra cantitii i intensitii de manifestare
a impresiunilor digitale pe oasele craniului, care
denot o hipertensiune intracranian semn
caracteristic pentru dereglarea funciei structurilor
diencefalice ale creierului.
Examenul ultrasonografic (EUSG)
Diagnosticul ultrasonografic n ginecologie este
n mod deosebit util bolnavelor obeze sau cu ascit,
50
crora examenul clinic le este dificil, ct i celor cu

mase pelviene multiple i/sau greu de individualizat.
Cu
ajutorul
EUSG
dimensiunile.normale
ale
au
uterului
fost
stabilite
ovarelor.
Posibilitile diagnostice ale ecoscopiei s-au extins

considerabil odat cu nceputul aplicrii ecografiei
vaginale, care permite folosirea curentului cu
frecven nalt, totodat decade necesitatea de a
avea vezica urinar plin, aceasta prezentnd unele
incomoditi pacientei. Obezitatea i procesele adereniale n bazinul mic nu influeneaz asupra
vizualizrii uterului i anexelor.
In practica ginecologic uzual ultrasunetul se
folosete
diagnosticul
maladiilor
organelor
genitale de diferit genez (tumori ovariene, miom

uterin, sarcin extrauterin, hidro- i piosalpinx,
chisturi ovariene etc.).
n cercetarea ultrasonor miomul uterin se
determin dup mrirea dimensiunilor uterului,
50
modificarea structurii i formei lui. Uneori ns

dimensiunile uterului i forma lui nu sunt mrite, dar
n grosimea miometrului se depisteaz focare mici
rotunde mai ecogene (noduli miomatoi interstiiali).
Prin
Diagnosticul de laborator
Examenul bacterioscopic
Eliminrile din segmentele inferioare ale tractului
uro-genital se examineaz bacterioscopic, cu scopul
de a diagnostica maladiile inflamatoare ale organelor
genitale i de a controla efectul curativ. n acest caz
se examineaz eliminrile din colul uterin, uretr, se poate recolta
frotiul glandelor Schene, glandelor vestibulare etc.
Flora vaginal saprofit la femeia adult normal
impregnat hormonal este reprezentat de flora
microbian srac, n mod preponderent de ctre
barilii lactici Doderlein. n perioada prepubertar sau
50
n climacteriu flora vaginal este polimorf.

Diagnosticarea bacterioscopic se efectueaz cu
examinarea concomitent a 2 frotiuri colorate cu
albastru de metilen i dup Gram. n infeciile
vaginale n frotiuri apar germeni patogeni,
reprezentani ai florei banale, adesea de tip coliform,
trihomonas vaginalis, candida albicans etc.
nainte de ovulaie, aceasta fiind consecina mririi
maxime a cantitii de estrogene n plasm.
Se determin 5 tipuri de baz ale curbelor
termice:
primul tip cu ascensiune exagerat a
temperaturii bazale n faza a II- a a ciclului

menstrual, cu scderea ei nainte de menstruaie. Este
caracteristic pentru ciclul bifazic normal;
al Il-a tip cu ascensiune nepronunat a
temperaturii bazale n faza a doua a ciclului

menstrual (pn la 0,3C). Se ntlnete n ciclul
bifazic, uneori indic o hipofuncie a corpului
50
galben;
al IlI-a tip cu ascensiunea temperaturii nu cu
mult nainte de menstruaie. E caracteristic pentru

ciclul bifazic cu faza luteinic scurt;
al IV-a tip curb monofazic (monoton).
E caracteristic pentru ciclul anovulator;
al V-a tip curb termic atipic ce nu se
include
cele
precedente.
Nu
se
observ
ascensiunea temperaturii n faza a Il-a a ciclului

menstrual. Unul din motive este insuficiena
estrogenelor.
M
37,5
Fig. 3.16. Curba termic bazal n cursul
36,5*
a dou
cicluri menstruale (dup R. Vokaer).
10
15
20
251
10
Zilele ciclului
15
20
251
50
50
Proprietile glerei cervicale

Pe parcursul ciclului menstrual sub aciunea
hormonilor sexuali apar modificri ale glerei
cervicale, pe care se bazeaz testul. El include
determinarea cantitii glerei, capacitatea de extensie
a ei,
simptomul
pupilei i fenomenul de
cristalizare a glerei (semnul ferigii).
50
Cantitatea glerei n canalul cervical depinde

direct de stimularea estrogenelor. Progesteronul
inhib secreia ei. n cazul saturaiei estrogenice
suficiente, la ciclul de 28 de zile, n primele 8 zile
glera lipsete, spre zilele a 9-a a 14-a cantitatea ei
crete progresiv, apoi brusc se micoreaz, ca spre
zilele a 18-a a 19-a ale ciclului s dispar.
Capacitatea de extensie a glerei este determinat
de scderea viscozitii ei pn la apariia capacitii
de prelingere i este n dependen direct de aciunea estrogenelor. Se determin prin metoda
ndeprtrii branelor pensei dup extragerea ei din
canalul cervical.
Testul se apreciaz dup sistemul de 3 puncte
(prin msurarea n continuu n centimetri): pn la 6
cm un punct (+); 8-12 cm 2 puncte (++), mai
mult de 12 cm 3 puncte (+++). Lungimea firului
de glereste maxim n perioada de ovulaie.
Simptomul pupilei se bazeaz pe modificarea
50
cantitii glerei i a tonusului colului uterin n

decursul ciclului menstrual sub influena hormonilor
sexuali (preponderent estrogenelor). Pn n zilele a
8-a - a 9-a canalul cervical este nchis, glera din el
este lichid, de culoare albicioas, n cantiti mici,
simptomul pupilei lipsete (-).
ncepnd cu zilele a 10-a - a 1 l-a ale ciclului, pe
msura creterii nivelului de estrogene, cantitatea i
densitatea glerei se mrete. In zilele a 12-a - a 14-a
canalul se umple cu gler lichid, transparent i
elastic, orificiul extern al colului uterin fiind
ntredeschis, amintind pupila. n acest moment
simptomul pupilei este exprimat la maxim i se
apreciaz + + ++. Dup ovulaie pupila dispare, iar
ctre zilele a 20-a - a 21-a ale ciclului menstrual n
canal rmn numai rmie ale glerei transparente,
care spre zilele a 23-a - a 24-a devine abundent,
dens, opac.
Toate
caracteristicile
sus-numite
ale
glerei
50
cervicale sunt folosite ca criterii de apreciere a

nivelului de saturare a organismului cu estrogene, iar
gradul de pronunare a simptomului pupilei se
marcheaz: -, -+, ++, + ++, + + + + .
Fenomenul de cristalizare a glerei apare datorit
capacitii ei de a se supune cristalizrii Ia uscare, ce
se afl n dependen direct de modificarea cantitii estrogenelor pe parcursul ciclului menstrual.
Sub influena estrogenelor glera cervical se
cristalizeaz,
iar
sub
aciunea
progesteronului
aceast capacitate dispare. Glera cervical se

cristalizeaz sub form de frunz de ferig, determinat de cristalizarea sodiului n prezena
mucinei. Cristalizarea atinge apogeul la cel mai nalt
nivel de estrogene, adic n ajunul ovulaiei. Pe
parcursul ciclului menstrual curba cristalizrii glerei
are acelai caracter ca i simptomul pupilei i se
marcheaz la fel:
nsemntatea
+,++,+ + + , + + + + .
diagnostic
metodelor
de
50
apreciere a strii glerei cervicale crete odat cu

aplicarea lor n complex.
Investigaiile
citologice
ale
coninutului
vaginal (colpocitologia)
Examenul citovaginal este un test hormonal
calitativ, care permite aprecierea funciei ovariene pe
baz de frotiuri vaginale. Se mai numete testul hormonal Papanicolaou (1925). n practica ginecologic
este urilizat i testul citovaginal tumoral BabePapanicolaou (1927).
Principiul testului: epiteliul vaginal este un
receptor hormonal ce sufer modificri histologice
sub influena hormonilor sexuali (estrogenelor,
progesteronului, androgenilor). n condiii normale
aceti hormoni au o aciune balansat i nu
acioneaz izolat asupra receptorilor vaginali. Sub
aciunea estrogenelor are loc maturizarea complet a
epiteliului vaginal cu formarea straturilor bazai,
parabazal, intermediar, superficial.
50
Progesteronul, acionnd izolat asupra epiteliului

vaginal atrofie (la femeia castrat, de exemplu),
induce dezvoltarea acestuia, dar numai pn la
stratul intermediar.
Androgenii
de
asemenea
pot
induc
dezvoltarea epiteliului vaginal pn la stratul

intermediar, dar fiind administrai la o femeie, care
prezint frotiuri citovaginale de tip estrogenic,
stopeaz dezvoltarea epiteliului.
Frotiurile citovaginale hormonale la femeia
adult pe parcursul ciclului menstrual permit
distingerea ctorva faze succesive:
a)
faza proliferativ din punct de vedere
hormonal se caracterizeaz prin secreie exclusiv de

estrogene. La debutul acestei faze n frotiuri
predomin celule mari, bazofile, aparinnd stratului
intermediar. Leucocitele sunt rare. Din zilele a 8-a - a
10-a aciunea estrogenelor se manifest prin faptul c
celulele stratului superficial devin preponderente;
50
b)
faza ovulatorie toate celulele sunt acidofile,
n multe se ntlnesc nuclee picnotice fragmentate; se

ntlnesc celule pavimentoase fr nuclee, mu- cusul
i leucocitele, de obicei, lipsesc;
c)
faza secretorie se caracterizeaz printr-o aciune
estrogenoprogestero- nic conjugat. n frotiuri apar

fenomene regresive n urma scderii secreiei
estrogenice i creterii secreiei progesteronice. Apar
celule aparinnd stratului intermediar, descuamarea
celulelor are loc n placarde, reapar leucocitele;
d)
faza
premenstrual
este
definit
prin
predominarea celulelor intermediare mari cu nucleu

vezicular, citoplasm bazofil, un numr mare de
celule po- linucleare.
Pentru aprecierea frotiurilor vaginale din punctul
de vedere al reaciei lor hormonale exist mai multe
scheme, dar cea mai des folosit este clasificarea
dup Geist i Salmon (1939), care evideniaz 4
reacii ale frotiurilor vaginale, ce caracterizeaz
50
nivelul de saturare estrogenic a organismului.

Prima reacie denot
o insuficien estrogenic vdit, n frotiu nu sunt
nici celule pavimentoase, nici intermediare, dar se
ntlnesc numai celule bazale, atrofice i leucocite.
Prima reacie denot
o insuficien estrogenic vdit, n frotiu nu sunt
nici celule pavimentoase, nici intermediare, dar se
ntlnesc numai celule bazale, atrofice i leucocite.
Fig. 3.17,
Celule pavimentoase cu
nucleu
A Il-a reacie indic o insuficien

estrogenic moderat, de rnd cu
* celulele parabazale n frotiu se ntl-
picnotic.
A III-a reacie este

caracteristic pentru
insuficiena
nesc i cele intermediare. La femeia
sntoas celulele parabazale pot fi depistate
n frotiu numai n timpul menstruaiei sau n
perioada post-par- tum.
50
estrogenic nepronunat. n frotiu se ntlnesc celule intermediare,

care deseori sunt grupate, iar celule bazale se
ntlnesc mai rar.
A IV-a reacie denot activitatea estrogenic
normal, frotiul fiind constituit din celule
pavimentoase cu nucleu picnotic.
n aprecierea frotiului vaginal se folosesc un
ir de indici: cariopicnotic, eozinofilic, de
maturare . a. (fig. 3.17).
Indicele cariopicnotic (ICP) se determin prin
numrarea celulelor cu nuclee picnotice din 100
de celule din frotiu, fiind exprimat n procente.
Este maxim n momentul ovulaiei (70-90%).
Indicele
eozinofilic
(IE)
exprim
numrul
eozinofilelor n 100 de celule. Este maxim n

ovulaie (70%). Indicele de maturare (IM) se
prezint sub form de formul, care corespunde
numrului de celule parabazale, intermediare i
50
superficiale din 100 de celule numrate (de

exemplu: 5/20/75). Devierea acestei formule spre
stnga denot creterea numrului celulelor
nemature, spre dreapta a nivelului de maturare,
care are loc sub aciunea estrogenelor.
Studierea
colpocitogramelor
permite
apreciem funcia estrogenic a ovarelor, care are o

mare importan nu numai n diagnosticarea
caracterului
ciclului
menstrual,
dar
aprecierea terapiei hormonale.

E. Cvater i I. Arist (1966) au propus o apreciere
a colpocitogramei cu evi- ' denierea celor mai
frecvente tipuri de frotiuri vaginale:
1)
hipoestrogenic
descuamarea
considerabil a celulelor mari poligonale cu

nuclee
hipercrome
(picnotice),
predomin
dispunerea lor izolat;

2)
de influen estrogenic moderat celule
intermediare cu nuclee nor- mocrome sau
50
picnotice;
3)
progesteronic grupri de celule de
dimensiuni medii, ovale, cu nucleu vacuolizat

mare;
4)
androgenic celule de dimensiuni medii,
polimorfe, nucleele fiind bine conturate;

5)
mixt se nregistreaz celulele tuturor
straturilor epiteliului vaginal. Predomin celulele

stratului intermediar i parabazal;
6)
regresiv
predomin
celulele
stratului
parabazal cu un numr nensemnat de celule

intermediare;
7)
citolitic multe bastonae.vaginale cu numr
mare de nuclee dezgolite i celule epiteliale n stare

de liz;
8)
inflamator
flor
preponderent
cocic,
deseori se depisteaz tricomo- nad, miceliu. Se

evideniaz leucocite, celule epiteliale ale diferitelor
straturi cu modificri degenerative ale citoplasmei.
50
Indicaiile examenului citovaginal: amenoree

patologic, dereglri de ciclu n exces sau minus,
menometroragii,
sterilitate,
avort
endocrin,
supravegherea i controlul administrrii i eficacitii

tratamentului hormonal.
Citotestul Babc-Papanicolaou
Citodiagnosticul oncologic a fost descoperit de
ctre A. Babe i C. Daniel n 1927, ulterior fiind
perfecionat prin coloraii specifice de Papanicolaou.
Principiul se bazeaz pe punerea n eviden a
celulelor tumorale din coninutul vaginal examinat
pe frotiuri colorate. Este un test valoros n depistarea
cancerului genital cu localizarea endocavitar (col,
uter, trompe), inaccesibil examenului clinic sau
colposcopic.
Clasificarea
frotiurilor
citovaginale
dup
Papanicolaou cuprinde 5 clase:

clasa I-i celule absolut normale;
clasa a Il-a n frotiu sunt prezente celule cu
50
modificri minime exclusiv benigne, cel mai des de

tip inflamator;
clasa a IlI-a pot aprea celule anormale
suspecte, al cror caracter benign sau malign nu
poate fi certificat printr-un examen citologic simplu.
Repetarea examenului se impune prin tratament
antiinflamator;
clasa a IV-a prezena ctorva celule cu caracter
neoplazic;
clasa a V-a sunt prezente numeroase celule
neoplazice izolate sau grupate.
Ulterior a fost propus o mprire a frotiurilor n:
negative, care corespund dup clasificarea lui
Papanicolaou claselor I-i i a Il-a;
suspecte, care corespund clasei a IlI-a;
pozitive corespund claselor a IV-a i a V-a.

Biopsia endometrului se bazeaz pe faptul c
drept rspuns la stimularea hormonal n endometru

au loc schimbri caracteristice. Prelevarea mucoasei
50
se face ntre zilele a 24-a i a 28-a ale ciclului

menstrual. La cercetarea biopta- tului se determin
particularitile morfologice ale stratului funcional,
caracterul structural al stromei i mai cu seam al
glandelor. n caz de prezen a fazei secretorii
adecvate, glandele stratului funcional sunt dilatate,
tot stratul
funcional este mprit n stratul superficial compact
i cel profund spongios. In insuficiena funciei
corpului galben, glandele sunt slab erpuite, lumenul lor este ngust, neuniform, stratul compact
este slab dezvoltat. n ciclurile anovulatorii glandele
endometrului sunt nguste sau puin dilatate, uscate,
rectilinii sau puin ondulate, stroma este lax, fr
divizare n partea compact i cea spongioas.
Probele hormonal-diagnostice
Deoarece
determinarea
unimomentan
hormonilor n plasm este puin informativ, aceste

investigaii trebuie combinate cu aplicarea probelor
50
hormonale,
concretizarea
care
permit
strii
caracterizarea
funcionale
diferitelor
compartimente ale sistemului reproductiv i aflarea

posibilitilor
de
rezerv
ale
hipotalamusului,
hipofizei, suprarenalelor, ovarelor i endometrului:

a)
Proba cu gestageni (progesteron) decurge n
amenoree de diferit genez, pentru aprecierea

gradului de deficit al estrogenelor i progesteronului.
Timp de 3-5 zile se administreaz progesteron 1020 mg nictemeral i/m sau oxiprogesteron capronat
125-250 mg unimomentan. Apariia peste 3-5 zile
dup administrare a hemoragiei denot c proba este
pozitiv, lipsa eiproba este negativ. Proba
pozitiv indic: n organism este o cantitate
suficient de estrogene pentru ca endometrul s
ating un grad sau altul de proliferare, totodat
denot
lipsa
amenoreei
uterine
(legate
de
incapacitatea endometrului), lipsa sarcinii. Proba

este negativ n cazul sarcinii, amenoreei uterine sau
50
la o insuficien profund de estrogene.

b)
Proba cu estrogene-gestageni decurge cu scopul
excluderii
(confirmrii)
maladiei
sau
afectrii
endometrului (forma uterin a amenoreei) i

aprecierii gradului de deficit al estrogenelor. Pe
parcursul a 7 zile se administreaz cte 1 ml de
soluie uleioas foliculin 0,1% (10.000 UI) n
fiecare
zi.
administrarea
Injeciile
pot
microfolinei
fi
0,1
nlocuite
mg
(2
prin
pastile
unimomentan) pe parcursul a 7 zile, apoi se

introduce progesteron n dozele numite pentru gestageni.
Peste
2-4
zile
dup
administrarea
progesteronului trebuie s apar reacia menstrual,

lipsa ei indicnd modificri organice grave ale
endometrului. Apariia reaciei menstruale (proba
pozitiv) denot un deficit pronunat de estrogene
endogene.
c)
Proba cu dexametazon se efectueaz cu scopul
determinrii sursei de hi- perandrogenie la femeile
50
cu manifestri clinice ale virilizrii (ovarele sau suprarenalele).

Pentru determinarea nivelului bazai de 17chetosteroizi, urina se colecteaz pn la nceputul
probei cu dexametazon, adic ncepnd cu zilele a 5a a 6-a ale ciclului. Apoi se administreaz
dexametazon ncepnd cu ziua a 6-a a ciclului dup
schema:
a 6-a-a 7-a zi cte o pastil de 4 ori n zi;
a 8-a zi cte o pastil de 3 ori n zi;
a 9-a zi cte o pastil de 2 ori n zi;
. a 10-a zi cte yA pastil de 2 ori n zi;
a 1 l-a zi cte lA pastil de 2 ori n zi.
Administrarea dexametazonului cte lA pastil de
2 ori n zi continu pn la a 21-a - a 22-a zile ale
ciclului. Colectarea urinei nictemerale are loc peste 4
zile, adic n a 9-a - a 10-a zile i a 21-a - a 22-a zile
ale ciclului. Proba pozitiv (micorarea nivelului de
17-CS n urin cu 50% de la nivelul iniial) indic
50
geneza suprarenal a hirsutismului. Proba negativ

denot geneza ovarian a maladiei.
d) Proba cu gonadotropin se bazeaz pe
diagnosticul diferenial al amenoreei hipotalamohipofizare i celei ovariene. Se administreaz
gonadotropin seric sau corial pn la 500 UI de 3
ori n sptmn timp de 2 sptmni sau 200 UI
gonadotropin
de
menopauz
1.500
UI
gonadotropin corial n zi timp de 9 zile. Reacia

pozitiv se manifest prin: mrirea stimulrii
estrogenice, mrirea temperaturii bazale (ce denot
ovulaie trecut sau cel puin lutei- nizarea
foliculului). Apoi se observ schimbarea caracterului
datelor colposcopice, dispariia fenomenului
ferigii. n cazul reactivitii normale a ovarelor
peste 10-14 zile dup ncetarea administrrii
gonadotropinei apar eliminri sanguine. Proba
pozitiv denot amenoree hipotalamo-hipofizar, cea
negativ ovarian.
50
Bibliografie
AeemucoeaJl. TI., Bojikoe H. MriiuenitHHUKoea T.
flJlanapocKonHH
BflHarHOCTHKe
rHHeicoJiorMHecKHX
3a6ojieBaHMit
^eBonex h aeByiueK II Aicyiu. h thh. - 1987

N 3 - C . 19-23.
Bdru L., Negur A., Mihilescu A.: Probleme de
ginecologie funcional. Ed.
Academiei RSR, 1985.
Blythe G. L.: Cervicography: A preliminary report.
Am. J. Obstet. Gynecol. 152: 192, 1985.
Berek J. S., Griffiths C. T., Leventhal J. M.:
Laparoscopy
for
second-look
evaluation
in
ovarian cancer. Obstet. Gynecol. 58:192 198,1981.

EyxMdK A. H:. PemreHoziHarHocTHKa b
3H/roKpnHononin. M.: MejHUHHa. 1975. - 255
c. EyxMCin A. Ii., KupnamoecKCw JI. E.:
Bo3mojkhocth QecicoHTpacTHoii
50
peHrreHorpac})MH jepena b .zmarHocTHKe

He6ojii>ujHX HHrpace.iJiapHbix onyxoJien
rnno(l)H3a // ripo6.il. 3HaoKpHHOJi. - 1982. - N
5. - 47-51.
Casthely S., Maneswaran C., Levy J.: Laparoscopy:
An important role in the diadnosis of RokitanskyKustoer-Hauser
syndrome.
Am.
J.
Obstet.
199:571,1974.
Chu C. L., Schapiro L. R.: A primer in computed
axial tomography. II. The lower abdominal and
female pelvis. Computed Axial. Tomography 137144,1977. Chervenak A. F., Neuwirth S. R.:
Hysteroscopic resection of the uterine septum. Am J.
Obst. Gyn. 141:351,1981.
Canevini P., Spinelli M, Fibbi L.: Results of a
colpocytologic mass screening and impatient
casework: Comparasion by age groups Tumori
63:575-584,1977.
Giglio F. A., Dowling E. A., Jones W. B.: Carcinoma
50
in situ of the cervix. An analysis of treatment by

historectomy.
93/2:193,1965.
Am.
J.
Obstet.
Gynecol.

Explorari Si Investigatii in Ginecologie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Explorari Si Investigatii in Ginecologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

50

GH. PALADI GINECOLOGIE

I. Examinarea special ginecologic

pregtete minuios, innd cont de evacuarea vezicii

Fig. 3.3. Examenul

GH. PALADI GINECOLOGIE

dezvoltarea pilozitii, clitorisului, labiilor

mari i mici, gradul de pigmentare al regiunii vulvare

aspectul mucoaselor labiilor mici i al

vestibulului vaginal, hipertermia, edemul, prezena secreiilor

existena unor dermatoze: piodermie, vitligo,

kraurosis la femeile n vrst, displazii sau leziuni

mrimea distanei ano-vulvare de la comisura

posterioar vulvar pn la orificiul anal, prezena de

GH. PALADI GINECOLOGIE

poziia i orientarea colului, care de regul se

afl n planul medio-sagi- tal al vaginului. Orientarea

forma i mrimea colului; colul este conic i

ceva mai mic la nulipare, cilindric la multipare. La

acestuia este roz-roietic la femeile cu o impregnare

existena de leziuni patologice: eroziuni,

ulceraii, chisturi Naboth, tumori;

transparent, filiant i se scurge n cascad n

GH. PALADI GINECOLOGIE

examina pereii vaginali. Cu aceast ocazie se va

transversale complete sau incomplete), troficiti

existena de cicatrice, de regul, dup rupturi

existena leucoreei i caracterul ei;

violacei, tumori maligne sau benigne;

depistarea i localizarea unor fistule vaginoperineale, urinare sau rec- to-vaginale.

Secreia vagi nul. Coninutul vaginal la femeia

GH. PALADI GINECOLOGIE

mic, fr miros, avnd rolul de a ntreine

gradul I n secreie se gsesc numai bacilii

GH. PALADI GINECOLOGIE

gradul II bacili vaginali Doderlein, epiteliu

GH. PALADI GINECOLOGIE

fost indicate n Examenul cu valvele sau cu

poziia uterului n excavaia pelvia- n prezint

GH. PALADI GINECOLOGIE

Uterul este dispus n

patologic poate fi latero-

n dreapta sau n stnga

procese inflamatoare sau Metodica

tumorale nvecinate. Mai tueului

dezvoltarea unor tumori, de obicei, fubroase, n baza

forma uterului negravid este comparat cu o

Uterul fibromatos este mai mult sau mai puin

mrimea uterului este apreciat cu uurin

GH. PALADI GINECOLOGIE

subcutanat i peretele abdominal nu prea

consistena uterului negravid este ferm,

consistena scade ca i la metroendometrite;

mobilitatea: uterul este un organ mobil,

sensibilitatea: uterul nu este dureros dect n

GH. PALADI GINECOLOGIE

ovarele de dimensiunile unor migdale la femeile cu

Fig. 3.5. Tueul

GH. PALADI GINECOLOGIE

modalitatea de explorare clinic a organelor genitale

bazinului Histerometria (sondajul uterului)

GH. PALADI GINECOLOGIE

miomatos submucos, structurii canalului cervical.