Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
34 Hepatite-Virale
34 Hepatite-Virale
Virusuri hepatitice
n acest capitol sunt reunite virusuri hepatitice cu genom ARN
sau ADN.
Cadru nosologic: hepatitele acute sunt boli infecioase
caracterizate printr-o faz preicteric cu tulburri dispeptice i astenie,
o faz cu icter de tip hepatocelular, cu o durat de 1-2 sptmni i
leziuni hepatice necrotice, inflamatorii i regenerative.
Etiologia hepatitelor acute este variat:
* hepatite acute neinfecioase (intoxicaii, hipersensibilizri
medicamentoase);
* hepatite acute infecioase (determinate de virusuri, bacterii
sau protozoare);
* hepatite acute de etiologie neprecizat (hepatite granulomatoase sau din cadrul bolilor de sistem).
Aa-numitele hepatite virale (HV) reunesc un grup de virusuri
caracterizate prin: inciden mare, gravitate acut posibil, tendin
spre cronicizare, existena unor mijloace specifice de diagnostic i
profilaxie. In aceast categorie majoritatea autorilor au inclus:
VHA, VHB, VHC, VHD (sau agentul Delta), VHE, VHG. Alte virusuri, cu
tropism hepatic (ex. VEB, VCM, virusul rujeolos, virusul febrei galbene
etc.) pot determina o simptomatologie specific unei hepatite acute
dar, n cazul ultimelor virusuri enumerate, afectarea hepatic este
secundar.
Virusuri hepatitice cu transmitere enteral: VHA i VHE
VHA i infecia cu VHA
ncadrare taxonomic: iniial (1983) VHA a fost considerat ca
enterovirus 72, deci membru al familiei Picornaviridae, genul
Enterovirus; ulterior, caracteristicile fizico-chimice i structura genomului
au impus nfiinarea genului Heparnavirus, n cadrul aceleai familii, cu
VHA ca unic reprezentant.
Structur: VHA este un virus ARN, nenvelit cu genom cu
polaritate pozitiv; are un diametru de 27 nm i o simetrie icosaedric;
a fost descris o singur variant antigenic major.
Rezistena la factori fizico-chimici: este un virus mai stabil,
mai rezistent dect alte picornavirusuri: este relativ rezistent la
cldur (rmne nc infecios dup nclzire 10-12 ore la 60C); este
inactivat n 4 minute la 70C i este imediat inactivat la 85C. Este
stabil la pH acid (3) dar inactivat de ctre un pH alcalin (ex. 10). Este
rezistent la tratarea cu alcool-eter i cloroform (probabil datorit
absenei nveliului lipidic). Este inactivat n 30 minute de ctre
0
12
1
25
(a) Izolarea VHA este dificil; chiar i dup adaptarea tulpinii pe CC,
trebuie s treac cteva sptmni sau luni pn la creterea
important a cantitii de virus. Iniial s-au folosit CC obinute din
hepatocite obinute de la marmote adulte (se utilizau extracte hepatice
proaspete); n ultimul timp s-au utilizat celule de la maimua verde
african sau celule fetale de rinichi de maimu (FrhK- 4 i 6), celule
diploide umane fibroblastice pulmonare embrionare, CC derivate din
celule hepatice ca liniile continui: PLC/PRF5, HepG2, Vero, MRC-5, etc.
De regul, cantitile de virus care se obin sunt mici (nu mai mult de
100 ng/ml).
(a) Diagnosticul direct const n evidenierea virionilor prin IME n
materii fecale sau pe fragmente tisulare hepatice. Costul ridicat i
timpul necesar efecturii acestor examene nu au impus IME n practica
curent.
(b) Diagnosticul indirect: evidenierea anti-VHA/IgM prin ELISA (cel
mai frecvent) semnific infecia acut sau recent (aceti Ac apar
precoce i se negativeaz dup luni de zile) fiind ulterior nlocuii de cei
de clas IgG care persist toat viaa.
Probele de urin i saliv pot fi utilizate mai ales n cazul copiilor.
ELISA poate evidenia Ac-antiVHA/IgM n saliva pacienilor cu infecie
acut dar nu i din saliva celor fr infecie recent. Anti-VHA/IgM
persist 2-4 luni. Raportul IgM/IgG al anti-VHA se coreleaz cu
intervalul scurs de la debutul infeciei. IgA i IgG anti-VHA se pot
evidenia n saliva celor cu HVA sau a celor care au trecut prin boal.
Nu se cunoate exact rolul IgA n prevenia bolii.
Exist i posibilitatea diagnosticului prin utilizarea RIH
(neutralizarea infectivitii virusului cu 0.03% beta-propriolacton nu
mpiedic reacia).
Interpretare: evaluarea IgM i a anti-VHA/totali fac dovada
infeciei acute, respectiv a trecerii prin boal. Ac de clas IgM sunt
aproape ntotdeauna prezeni n ser pentru cteva luni in timpul bolii
acute de aceea IgM sunt markerii infeciei recente. Trusele de
diagnostic ELISA determin prezena anti-VHA/totali (IgM i IgG);
testul este (+) n infecia acut (datorit fraciei IgM) i rmne pozitiv
indefinit (pe seama IgG).
Rezultate: anti-VHA/totali (+) i anti-VHA/IgM (-) este caracteristic
pentru infecia cu VHA n antecedente i pentru protecia fa de o
nou reinfecie. Uneori, cnd exist o surs exogen pentru antiVHA/totali testul poate fi pozitiv (ex. transfuzii recente, nou-nscui i
copii n primele 6 luni de viat).
Tratament: un drog antipicornavirus (Disoxaril) inhib
asamblarea unora dintre ele dar nu pare s aib efect pentru tulpina
de VHA testat (H141); s-au obinut cu acest drog efecte modeste pe
alte 3 tulpini virale. Ribavirina i amantadina au demonstrat in vitro o
0
10
11
Timpul de la expunere (n sptmni)
Fig. 33: Evoluia markerilor in HVE
Diagnostic
NVELI
AgHBs
ADN polimeraz
ADN d.c.
MIEZ
ADN m.c.
AgHBc
Pre S
Fig. 34: Reprezentarea schematic a structurii VHB
Genomul ADN parial dublu catenar conine 4 secvene deschise
de citire: S, C, P i X. Genele codante pentru AgHBs au trei situs-uri
denumite: preS1, preS2 i S care produc trei proteine de suprafa
distincte. Regiunea S codific pentru o protein de suprafa de mici
dimensiuni, preS2 i regiunea S codific sinteza unei proteine de
dimensiuni medii; toate trei regiunile dicteaz sinteza pentru o
protein de mari dimensiuni (fig. 35).
Semnificaie diagnostic
Anti HBc/IgM
AgHBx
AgHBe
ADN/VHB
ADN-polimeraz
AgHBc (n esut hepatic)
Anti-HBe
Infecie acut
? Replicare activ/ infectivitate
Replicare activ/infectivitate
Replicare activ/infectivitate
Replicare activ/infectivitate
Replicare activ/infectivitate
? absena infectivitii (nu i dac
persist ADN/VHBA)
* cu anti-HBs = imunitate
* singur= ? imunitate (la titruri inalte
sugereaz continuarea infeciei)
Imunizarea
12
16
20
2432
64
100
Timpul (sptmni) de la expunere
Fig. 36: Evoluia markerilor in HVB cu evoluie
spre vindecare
Evoluia tipic pentru aduli: o perioad prodromal care poate
dura de la cteva zile - la cteva sptmni i se manifest prin:
anorexie, greuri, stare de ru care se accentueaz spre sear.
Formele fulminante: survin la aproximativ 1% dintre pacieni
(semne premonitorii: halena hepatic, scderea rapid de volum a
8 12 16 20 24 28 32 36 ......52........................ani
Timpul (sptmni) de la expunere
Epidemiologie
Prevalena i transmiterea bolii: n ntreaga lume se estimeaz
c exist 350 milioane purttori de VHB. Prevalena formelor cronice
variaz ntre 2 i 8% (tabel 20).
Tabel 20. Status-ul endemiei cu VHB (dup Babe i Berca)
Sczut
Mediu
Inalt
Prevalena
*
infecie < 2%
2-7%
8-15%
cronic
< 20%
20-60%
> 60%
* total cazuri
Distribuie
America de
E i SE Europei
SE Asiei; China;
Nord; Europa
(Ex. Uniunea
Filipine;Indonezia
V;
Sovietic; Asia
; Extremul
Australia; Noua Central, Israel);
Orient; Africa;
Zeelanda; S
N Americii de Sud
Bazinul
Americii de Sud
Amazonului
Insulele
Pacificului Alaska
(eschimoi)
VHB se transmite prin snge i fluidele organismului; chiar dac
VHB este prezent n snge n concentraii de 100-1000 de ori mai mari
dect secreii, att sperma ct i saliva s-au demonstrat a fi infective;
VHB se poate gsi i n secreii vaginale, urin, laptele matern, chiar i
n lacrimi, dar infectivitatea lor nu a fost demonstrat.
Sngele i preparatele de snge sunt supuse screening-ului
pentru decelarea infeciei cu VHB; n ultimii ani se constat scderea
transmiterii prin transfuzii n rile dezvoltate, devenind predominant
transmiterea pe cale sexual (mai ales la persoanele cu parteneri
multipli) i cea semnalat pentru drogaii pe cale i.v. Pentru personalul
medical, nepturile accidentale i tieturile accidentale cu obiecte
contaminate reprezint factorii de risc majori. Riscul transmiterii n
cazul unei persoane AgHBe pozitive este de 20-40% i de 2% pentru
surse AgHBe negative. Stomatologii reprezint, ca i chirurgii i
personalul de laborator o grup cu risc crescut deoarece VHB este
prezent n saliv. Contactul ntre saliv i conjunctiv este un factor de
risc; pentru personalul medical din uniti de psihiatrie mucturile sau
zgrieturile pot fi considerate factori de risc. Transmiterea fecal-oral
nu este bine argumentat. Cert este ns transmiterea de la mam la
nou-nscut, intrapartum sau postpartum.
Riscul transmiterii infeciei acute cu VHB: riscul achiziionrii
infeciei cu VHB dup contactul cu snge sau preparate de snge sau
lichide biologice contaminate depinde de mrimea inoculum-ului i cu
10
15
20
25
Timp de la expunere
(sptmni)
Fig. 38: Coinfecia VHB - VHD
Suprainfecia: suprapunerea VHD pe un teren AgHBs (+); poate
determina forme fulminante; formele cronice sunt foarte frecvente
(75%) (fig. 39). In hepatita cronic cu VHD leziunile hepatice sunt
severe - ciroza survenind n 40% din cazuri. In paralel cu severitatea
leziunilor se noteaz prezena anti-VHD IgM i Ac-lor totali. La unii
pacienii titrul Ac scade n paralel cu regresia leziunilor hepatice.
Detectarea ARN/VHD sau a AgHD n ser sau n esutul hepatic confirm
infecia activ cu VHD; aceti markeri pot lipsi n formele fulminante
de boal. Deoarece AgD este rar detectat n ser, chiar i cnd serul
este infecios i deoarece Ac sunt prezeni indefinit att la pacieni
cronic infectai ct i la animalele infectate experimental, se apeleaz
mai frecvent la puncia biopsie hepatic pentru a evidenia Ag
intrahepatic prin metode imunohistochimice. Este de fapt un mod de a
obiectiva replicarea activ a virusului; este de competena
laboratoarelor de referin. De regul sediul AgD n hepatocit este
intranuclear i mai rar intracitoplasmic. Dei se prefer seciunile la
criostat congelate, AgD este stabil i n preparate fixate cu formalin
sau incluse n parafin. AgD se poate detecta n ser prin RIA sau
ELISA; WB este mai sensibil dar reprezint apanajul laboratoarelor de
cercetare.
10
20
30
40
50
60
Timp de la expunere
(sptmni)
Fig. 39: Suprainfecia VHB VHD
Tehnici de hibridizare: detectarea ARN intrahepatocitar prin
hibridizare in situ utiliznd 125I. Exist i posibilitatea detectrii
ARN/VHD n ser prin dot hibridizare; ambele, utile cercetrii. Pentru
diagnosticul infeciei cu VHD a fost pus la punct i "riboprobe
hibridizarea"; este una dintre cele mai sensibile metode (reactivitate la
peste 80% dintre pacienii infectai cu VHD) care nu este ns depit
de sensibilitatea PCR.
Epidemiologie
Similar cu cea a infeciei cu VHB. Vaccinarea anti-VHB previne
i infecia cu VHD.
Virusul hepatitei C (VHC): familia Flaviviridae, genul Hepacvirus.
VHC determina 90-95% din hepatitele post-transfuzionale (HPT);
dup descoperirea sa n 1989 (Choo i colab.) au fost puse la punct
teste de diagnostic, sensibile i specifice, care dup ce au fost
introduse n CRCS au dus la scderea important a cazurilor de
hepatit post-transfuzional (HPT).
Structural: este constituit dintr-o parte central care conine
genomul i un nveli extern de natur lipidic, care sufer frecvent
mutanii ce au un rol important n persistena viral.
Structura genomului: genom ARN monocatenar, cu polaritate
pozitiv, de 9400 nt. Nu conine oncogene i nu se integreaz n
genomul gazdei. Regiunea ne-structural (NS2-NS5) deine elementele
E1
E2/NS1
Regiunea structural
NS2
NS3
NS4
NS5
3'
Regiunea ne-structural
ELISA2
C22-3
C33c
C100-3
ELISA3
C22-c
C33c
C100-3
RIBA2
C22-3
C33c
C100-3 5-1-1
RIBA3
C22-P
C33c
C100P
NS5
NS5
Fig. 41
6.........
3
Timp de la expunere (luni) .........................(ani)
Fig. 42: Evoluia markerilor n infecia cu VHC.
ELISA: generaia I-a: deceleaz numai anti-C100-3 (nu mai este
n uz); generaia a 2-a: include i C22-3 de la nivelul regiunii NC; i de
la nivelul regiunii ne-structurale: C-100-3; C33c, C200; generaia a 3-
Hepatit acut
15-30 %
vindecare
70-85%
infecie cronic
> 50%
< 5%
hepatit cronic
portaj
asimptomatic
10-20%
ciroz
CPH (3-5%)
GGT crescut; Fe seric peste 140 mg/dl; feritina seric > 250 mg/l; IgM
seric > 250 mg/dl; Ac anti-nucleari (++); subtip 1b sau 4.
Contraindicaii ale terapiei cu IFN: ciroza decompensat;
hepatita autoimun; probleme cardiace pre-existente.
Urmrirea
terapiei: determinarea viremiei este n favoarea
raportului costbeneficiu: tratamentul cu IFN (i alte cheltuieli pentru ngrijiri
medicale, monitorizare, etc.) reprezint 4.7 mil. $; cheltuielile n cazul
HC cu VHC, fr tratament sunt de 16.9 mil. $ (considerate pentru
1000 de pacieni, pentru 5 ani).
Diagnosticul hepatitei
cu VHC
DIAGNOSTIC NESPECIFIC
DIAGNOSTIC
ALAT, GGT,NESPECIFIC
FA, etc.
ALAT, GGT, FA, etc.
DIAGNOSTIC SPECIFIC
DIAGNOSTIC SPECIFIC
Indirect
Indirect
anti-VHC
anti-VHC
teste tip screening
(ELISA)
teste
tip
screening(RIBA,
(ELISA)
teste de confirmare
WB)
teste de confirmare (RIBA, WB)
Direct
Direct
RNA/VHC
RNA/VHC
teste calitative
(RT-PCR, DNA
ELISA
test negativ
STOP
Teste de confirmare
sau
RIBA sau WB
rezultat (-)
rezultat (+)
STOP
negativ
indeterminat
STOP
ELISA
peste
2-3 luni
pozitiv
RT - PCR
test cantitativ
sau/i determinarea subtipului
+/- ELISA
pentru determinarea
subtipului
teste de laborator
adionale
EVALUARE
CLINIC
ALAT normale
RT-PCR (-)
ALAT crescute
RT-PCR (-)
STOP
Serotipare
ELISA
Teste directe
Genom, Ag de
miez
Teste calitative
RT-PCR (teste
"n cas" sau
comerciale)
Teste cantitative
RT-PCR (teste
"n cas" sau
comerciale)
DNA branat
Utilizri
Comentarii
indic
infecia
actual
sau
n
antecedente
fr
a
diferenia ntre forma
acut i cronic
toate
serurile
reactive
n
ELISA
trebuie verificate prin
teste suplimentare, mai
ales la persoane care
nu aparin unei grupe
de risc
precizeaz serotipul
(1-6)
evideniaz prezena
RNA/VHC
confirmarea serurilor
"indeterminate" n RIBA
monitorizarea
terapiei
msoar ncrctura
viral
evalueaz
probabilitatea
rspunsului la terapia
antiviral
nu difereniaz subtipurile
exist infecii duble care
fac diagnosticul dificil
Genotipare
hibridizare
secveniere
ELISA
* evidenierea
Ag de miez
s-au descris 6
genotipuri i peste 90
subtipuri
durata tratamentului
este n funcie de
genotip
Ag de miez, are
semnifi-caia infeciei
active
Testul devine pozitiv
la 2 zile dup
pozitivarea PCR
tratament
n Romnia, predomin
genotipul 1, neresponsiv
la tratament
Epidemiologie
OMS estimeaz, c exist n prezent 170 de milioane de
persoane infectate cu VHC. Costurile implicate de cronicizarea a 7085% din cazuri sunt, doar n SUA de 650 mil. $, anual.
Surse de virus: bolnavii cu hepatit acut clinic manifest sau
subclnic i pacienii cu forme cronice. Principalele surse sunt
purttorii de VHC. Deoarece viremia este mult mai redus dect n
cazul HVB, i infectivitatea VHC este mai modest.
Transmiterea se poate realiza direct, prin transfuzii de snge ale
donatorilor aflai n perioada ferestrei imunologice, transplant de
organe, percutant, favorizat de leziuni ale tegumentelor, mai rar prin
contact interuman.
Transmiterea pe cale sexual este posibil, fiind favorizat de
factori asociai (infecii veneriene, co-infecia HIV, administrarea de
droguri pe cale i.v., etc). Depinde mult de genotipul circulant i de
durata convieuirii n cuplu, cu o persoan infectat cronic.
Transmiterea transplacentar, la fel de controversat ca cea
sexual depinde nu att de genotip ct de nivelul viremiei mamei.
Niveluri de 105107 vor face posibil transmiterea. Articolele lui Ohto
sunt de referin n acest domeniu. Prezena virusului n lapte nu ar
favoriza transmiterea prin lapte. Unii autori menioneaz riscul crescut
al transmiterii dac mama este HIV infectat, afirmaie nesusinut
ns n unanimitate.
Transmiterea nosocomial este mai frecven n secii cu risc
(ex. n seciile de hemodializai, prevalena Ac- anti VHC, era n
perioada 1990 - 1994 de 77%, n prezent situndu-se ntre 3059%)
(L.S. Iancu si colab.).