Chirurgie Laparoscopica Ginecologica (Final)

' . ' .
'.
Chirurgie laparoscopic ginecologic

Principii i tehnici
Gheorghe C. Peltecu
Copyright 2001, Editura BIC ALL
Toate drepturile rezervate Editurii BIC ALL
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat fr permisiunea scris a Editurii BIC ALL
Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii.
Copyright 200 Iby BIC ALL
AII rights reserved.
The distribution of this book outside Romnia, without the written permision of BIC ALL,
is strictly prohibited.
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale

PELTECU,GHEORGHE
Chirurgie laparoscopic ginecologic: principii i
tehnici / Gheorghe C. Peltecu. - Bucureti: BIC ALL, 2001
200p.; 29,7 cm. - (ALL Medicali)
ISBN 973-571-330-6
618
Traducerea capitolelor 11,12,13,15,16,17,18: Dr. Gheorghe Peltecu
Editura BIC ALL:
Bucureti
Bd. Timioara nr. 58, sector 6
Tel.:
4022600
4022601
Fax:
4022610
Departamentul distribuie:
Tel.:
Comenzi la:
URL:
comenzi@all.ro
http://www.all.ro
Redactor:
Ilustraia:
Rzvan Petrescu
Raluca Baram
Prof Dr. Vasile Luca (capitolul 14)
Stelian Stanciu
Coperta:
4022620
PRINTED IN ROMNIA
IMPRIMERIILE MEDIA PRO BRAOV
sub redacia
DR. GHEORGHE C. PELTECU
Confereniar Universitar
Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila", Bucureti
Spitalul Clinic de Obstetric Ginecologie Filantropia" Bucureti
CUVNT
NAINTE
Experiena este o profesoar dificil,
pentru c nti d testul
i apoi pred lecia."
VemonLaw, 1960.
Chirurgia a jucat un rol major n arta vindecrii de-a lungul veacurilor, iar perfecionrile tehnice, alturi de dezvoltarea
unor noi idei, au condus la progrese importante. Lum parte, n prezent, la o schimbare revoluionar n chirurgie-aceea
a unei adoptri rapide a tehnicilor endoscopice.
Endoscopia, desigur, nu este nou prin ea nsi. Ea a fost practicat din timpurile strvechi, pe cnd strmoii notri
introduceau instrumente n diferite caviti ale corpului pentru a le inspecta. Utiliznd lumina unei lumnri reflectat de
o oglind, n 1807 Bozzini, un obstetrician, a fost capabil s vad interiorul vezicii urinare i al rectului. Descoperirea
electricitii i a lentilelor au fcut posibil dezvoltarea primului cistoscop fiabil, iar de atunci chirurgii au adoptat noile
tehnologii cum ar fi fibrele optice, miniaturizarea i televiziunea, fcnd posibile tehnicile minimal invazive pe care le
avem astzi la ndemn.
Dezvoltarea acestor noi metode ne-a pus n faa unor provocri semnificative. Chirurgi cu experien, care au
vzut totul", sunt pui n postura de a nva tehnici complet noi i, adesea, de la cei tineri. Noi probleme, dificulti i
complicaii care nu au mai fost ntlnite ntr-o "experien" anterioar, sunt ntlnite acum. Platon spunea cndva:
nvtura i cunotinele pe care le avem reprezint foarte mult, dar prea puin n comparaie cu ceea ce mai avem de
nvat,,. Punerea unui laparoscop, pentru prima dat, n minile unui chirurg cu experien confirm cu uurin aceast
afirmaie!
Exist probleme legate att de presiunile exercitate de pacient ct i de pia, care i ncurajeaz chiar i pe cei
neexperimentai s fac lucruri pentru care nu au pregtire. Din acest motiv, istoria recent a dezvoltrii tehnicilor
endoscopice n ginecologie nu a fost una pe dephn fericit, nregistrnd complicaii severe ale pacientelor, inacceptabile
n mod normal, puse pe seama curbei de nvare", i chirurgi alergnd s publice n premier" o nou operaie, cu o
minim preocupare pentru etica experimentului, aprobarea instituional sau consimmntul pacientei.
Iat de ce acest text editat de bunul meu prieten i stimat coleg, Dr Gheorghe Peltecu, este de prim importan. El
a cuprins ntreaga imagine, de la istoria endoscopiei, formarea i acreditarea, evaluarea riscului i consimmntul
pacientei, la descrierea minuioas i evaluarea celor mai noi tehnici chirurgicale prezentate de cei care au muncit din
greu pentru a le stpni i care acum transfer cunotinele lor altora.
Acest tratat este important i pentru momentul n care este publicat, acela al unei Romnii n rapid schimbare, unde
exist o foame" i o dorin puternic din partea ginecologilor de a nva i stpni aceste tehnici mai noi. Avnd
acces la un astfel de text, ei vor fi pe drumul cel bun; i cunoscndu-i bine pe prietenii i colegii mei din Romnia, nu va
trece mult pn cnd ei nii vor deveni profesori i promotori de noi idei, pentru c nu exist nimeni de la care s nu
ai ceva de nvat i nimeni care s nu poat fi depit" (Baltesar Gracian, 1647).
Maurice J. Webb, M.D.

Profesor de Obstetric i Ginecologie
Divizia de Chirurgie Ginecologic
Clinica Mayo
Rochester, Minnesota, SUA
Septembrie 2000
FORWARD
Experience is a hard teacher
because she gives the test first,
the lesson after."
VemonLaw, 1960
Surgery has played a major part in the healing arts through the ages and refinements in techniques, together with the
development of new ideas, has brought about major advances. We are at present participating in a revolutionary change
in surgery-that of the rapid adoption of endoscopic techniques.
Endoscopy, of course, is of itself not new. It has been practiced from ancient times, when our forebears inserted
instruments into various cavities to inspect them. Using candlelight reflected by mirrors, in 1807 Bozzini, an obstetrician,
was able to see into the bladder and rectum. Later that century, the advent of electricity and lenses enabled the
development of the first useable cystoscope, and surgeons since then have adopted new technologies such as fiberoptics,
miniaturization and television which allow the minimally-invasive techniques we have available today.
Development of these new techniques has, however, presented us with signifcant challenges. Experienced surgeons
who have seen it all" are now faced with having to leam completely new techniques and often from their juniors. New
problems, diffculties and complications are encountered that have not been experienced" before. Plato once said,
The leaming and knowledge that we have, is, at the most, but little compared with that of which we are ignorant", and
putting a laparoscope, for the first time, in the hands of an experienced surgeon easily confirms this statement!
Problems also exist due to patient and marketing pressures, encouraging even the inexperienced to attempt to do
things for which they have no training. The recent history of the development of endoscopic techniques in gynecology
has, therefore, not been an entirely happy one with severe patient complications that would be unacceptable normally
being just put down to the leaming curve", and with surgeons mshing into prin to be the first" to describe a particular
new operation with little regard for the ethics of experimentation, instituional review boards or informed consent.
This is why this text edited by my good friend and esteemed colleague, Dr. Gheorghe Peltecu, is of prime importance.
He has encompassed the whole picture, from the history of endoscopy, training and credentialing, risk evaluation and
informed consent, to caretul description and evaluation of newer surgical techniques described by those who have
worked hard to mater these techniques and are now passing on this knowledge to others.
This textbook is also important in its timing as it is published at a time in Romnia of rapid change, where there is a
hunger and eagemess on the part of gynecologists to leam and to mater these newer techniques. Having access to
such a text as this will set them on the right path; and knowing well my many friends and colleagues in Romnia, it
won't be long before they will be the teachers and the developers of new ideasfor, There is none who cannot teach
somebody something, and there is none so excellent that he cannot be excelled" (Baltesar Gracian, 1647).
Maurice J. Webb, M.D.

Professor of Obstetrics & Gynecology
Division of Gynecologic Surgery
Mayo Clinic
Rochester, Minnesota, SUA
Septembrie 2000
Prefa
Ginecologia a fost n permanen un teren fertil pentru creativitatea operatorilor, aceast caracteristic meninnduse i amplificndu-se dup apariia i dezvoltarea tehnicilor miniinvazive videoendoscopice. Ginecologii au deschis de
altfel i drumul chirurgiei laparoscopice digestive prin persoana lui Kurt Semm, care a efectuat prima apendicectomie
pe aceast cale n anul 1983.
Literatura chirurgical a ultimelor dou decenii abund n publicaii (mai ales articole, dar i cri) dedicate laparoscopiei
n diagnosticul i tratamentul patologiei genitale feminine.
Se justific n atare condiii apariia crii pe care o prezentm cititorilor? Suntem siguri c rspunsul nu este pur i
simplu afirmativ ci, mai mult, o astfel de lucrare este imperios necesar. Viteza cu care se realizeaz progresele n
medicin i chirurgie este att de mare, nct cantitatea informaiilor noi vehiculate pe toate cile poate deveni confuz
pentru cititorul neavizat sau greu de parcurs chiar pentru cei rodai" ntr-o anumit specialitate. n acest context, se
impune apariia periodic a unor actualizri sintetice, bine sistematizate, care s reuneasc operativ i competent
evoluiile acumulate ntr-o anumit arie tematic, trecndu-le prin filtrul unei experiene personale semnificative.
O condiie esenial pentru succesul unei asemenea aciuni este reunirea unei echipe de profesioniti nalt specializai;
credem c realizarea acestui obiectiv a fost ncununat de succes datorit strdaniilor autorului principal i coordonator
al crii (G.P.).
Ne face plcere s semnalm prezena printre autori a unor personaliti de mare prestigiu din Statele Unite ale
Americii (Harry Reich, C. Y. Liu, David L. Olive i Maurice J. Webb care semneaz cuvntul nainte), Frana (reputatul
specialist n chirurgie oncologic. Daniel Dargent) i Canada (Larry Demco).
Au mai fost antrenai la redactarea crii conductori i membri ai unor echipe chirurgicale bucuretene, reputate
pentru performanele lor laparoscopice. Astfel, autorului principal care este eful Clinicii de Obstetric i Ginecologie
a Spitalului Filantropia", i se adaug colaboratori de la Spitalul Prof Dr. Panait Srbu" (Prof. Dr. Bogdan Marinescu,
Dr. Laura Dracea), Clinica de Chirurgie a Spitalului Sf Ioan"(Prof Dr. Comeliu Dragomirescu, Dr Ctlin Copescu,
Dr. Rubin Munteanu) i din Institutul Clinic Fundeni" (Dr. Ctlin Vasilescu de la Clinica de Chirurgie II i Dr.
Arleziana Rdan de la Clinica de Anestezie i Terapie Intensiv).
Aceast echip ampl, caracterizat n scurtele prezentri anexate, a nchegat, graie coordonatorului, o lucrare cu
structur complet i credem c au fost atinse toate aspectele actuale ale chirurgiei laparoscopice ginecologice.
Sunt abordate unele probleme de interes general, cum ar fi: echipamentul necesar acestei chirurgii, evaluarea
riscului i obinerea consimmntului pacientei, anestezia cu specificul adaptrii la tehnica laparoscopic, complicaiile
acesteia, precum i tema extrem de important a formrii i acreditrii n chirurgia laparoscopic.
Cea mai mare parte a crii trateaz aspecte specifice ale chirurgiei laparoscopice, ncepnd cu tehnicile de baz:
proceduri de diagnostic, adezioliza, sterilizarea, abordul sarcinii extrauterine, chirurgia ovarelor, reconstrucia trompelor
i miomectomia.
Capitolele referitoare la tehnicile avansate sunt redactate de cei mai competeni specialiti pe plan mondial. Regsim
astfel tehnicile de tratament pentru endometrioz, boala inflamatorie pelvin, durerea pelvin cronic, incontinena
urinar de efort, progresele recente n histerectomia laparoscopic i locul chirurgiei miniinvazive n ginecologia oncologic;
trahelectomia radical este prezentat pentru prima dat ntr-un capitol de carte.
Sperm c am venit n ntmpinarea dorinei de cunoatere la zi" a cititorilor i c exigenele vor fi satisfcute.
Emoia cu care am abordat iniial redactarea crii a fost uurat prin accepiunea colaboratorilor de a lucra mpreun
cu noi; folosim acest prilej pentru a le mulumi i a exprima sperana c ne aflm la nceputul unei legturi profesionale
ndelungate i fructuoase.
Aceleai clduroase mulumiri le adresm Editurii ALL pentru condiiile excelente de apariie a crii.
Folosim prilejul pentru a exprima mulumirile noastre domnului Ing. Pompiliu MANEA, Director general al Companiei
TEMCO Romnia, pentru eforturile cu care a sprijinit apariia acestei cri.
Prof Dr. C. Dragomirescu
Conf Dr. G. Peltecu
Colaboratori
Ctlin Copescu
Medic Primar Chirurg
Clinica de Chirurgie General
Spitalul Sf. loan", Bucureti
Daniel Dargent, Professeur
Universite Claude Bernard, Lyon
Chef du Service de Gynecologie et d'Obstetrique
Hopital Edouard Herriot
Lyon, France
Larry A. Demco, MD, FRCS
Associate Clinical Professor
University of Calgary
Hospital Rockview General Hospital
Calgary, Alberta, Canada
Laura Dracea, Asistent Universitar
UMF Carol Davila, Bucureti
Medic Primar Obstetrician Ginecolog
Spitalul Clinic de Obstetric Ginecologie
Prof Dr.PanaitSrbu"
Cornelia Dragomirescu, Profesor
Doctor n medicin
'
eful Clinicii de Chirurgie General, Spitalul Sf loan"
Afshin Fazei, MD
Fellow Advanced Laparoscopic Surgery
Columbia University College of Physicians and Surgeons,
New York
Assistant Professor, Gynecologie Surgery
Centre HospitalierUniversitaire de Lille, France
C.Y.Liu,MD
Director, Chattanooga Women's Laser Center,
East Ridge Hospital, Center of Excellence
Chattanooga, TN, USA
Bogdan Marinescu, Profesor
Doctor n medicin
eful Clinicii de Obstetric Ginecologie
Prof. Dr. Panait Srbu"
Rubin Munteanu, Asistent Universitar

Medic speciahst chirurg
Clinica de Chirurgie General
Spitalul Sf. loan", Bucureti
DavidL. Olive, MD
Clinical Professor
Departament of Obstetrics and Gynecology
University of Texas
Southwestem School of Medicine
Dallas, Texas, USA
Elisabeth Anna Pritts, MD
Fellow in Reproductive Endocrinology and Infertility
University of California at San Francisco
San Francisco, California, USA
Gheorghe C. Peltecu, Confereniar
Doctor n medicin
eful Clinicii de Obstetric Ginecologie Filantropia"
Arleziana Rdan, ef de lucrri
Medic Primar ATI,
Doctor n medicin
Clinica ATI, Institutul Chnic Fundeni"
Harry Reicli, MD, FAGOG, FACS
Director, Advanced Laparoscopic Surgery
Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology
Columbia University College of Physicians and Surgeons
New York, N.Y., USA
Ctlin Vasiiescu, ef de lucrri
Doctor n medicin UMF Carol Davila
Doctor n medicin Universitatea Ulm, Germania
Clinica de Chirurgie General II, Institutul Clinic Fundeni"
DESPRE AUTORI
CTLIN COPESCU
Medic primar chirurg cu o pasiune special pentru laparoscopie, fiind preocupat de dezvoltarea tratamentului chirurgical
laparoscopic n refluxul gastroesofagian, n patologia endocrin i n cea ginecologic. Este expert formator n Centrul
de pregtire n chirurgia laparoscopic. Clinica de Chirurgie General a Spitalului Sf loan" i este interesat de utilizarea
laparoscopului n domenii considerate, n mod obinuit, de grani.
DANIEL DARGENT
Personalitate complex i complet a ginecologiei franceze i europene, desvrit chirurg ginecolog att n abordul
abdominal, ct mai ales n cel vaginal. Pionier i lider internaional recunoscut al chirurgiei laparoscopice avansate n
domeniul oncologiei ginecologice. Dup nceputul anilor '70 s-a consacrat n mod esenial oncologiei ginecologice. La
sfritul anilor '80 a introdus laparoscopia ca metod de selecie a indicaiilor chirurgiei vaginale n tratamentul cancerelor
uterine. Operaia Schauta, care fusese aproape complet uitat, poate fi considerat azi operaia electiv n terapia
cancerului de col uterin fr metastaze ganglionare. Simultan, Daniel Dargent a propus revenirea la trahelectomia lrgit,
telmic imaginat de Prof Aburci pentru stadiile precoce de cancer de col n scopul conservrii anselor de procreare.
Efectuat prin abord laparoscopico-vaginal, telinica face procrearea posibil. Aproape toate cancerele genitale feminine
beneficiaz astzi la Lyon de o laparoscopie fcut fie n scop de stadializare, fie de asistare a tratamentului.
LARRY A. DEMCO
nc de la sfritul anilor '80 a manifestat un interes special pentru tehnicile de laparoscopie avansat. Recenzeaz
articole de specialitate publicate n revistele Journal of the American Association of Laparoscopists" i Journal of the
Society of Laparoendoscopic Surgeons" i este director de cursuri cum ar fi: laparoscopia asistat de pacient;
cartografierea durerii. Are publicaii n domeniul endometriozei minimale i a relaiei ei cu durerea pelvin cronic.
Ultima sa lucrare. Caracterul durerii iradiate n pelvis, a primit recent Medalia de aur pentru cea mai bun lucrare
de cercetare la ntlnirea anual a Asociaiei Americane a Ginecologilor Laparoscopiti, iar prezentarea video
Cartografierea durerii n endometrioz a luat premiul II la Congresul Mondial asupra Endometriozei.
LAURADRACEA
Format ca specialist n clinica n care i desfoar activitatea n prezent, s-a perfecionat n laparoscopie i
reproducere asistat n mai multe servicii renumite. Particip la activitatea de instruire n tehnicile laparoscopice i
histeroscopice pentru medicii ginecologi. Interesul su actual este reprezentat de infertilitate, coordonnd Centrul de
reproducere asistat al clinicii.
. ,
CORNELIU D R A G O M I R E S C U
Elev al Profesorului Ion Juvara, Dr. Dragomirescu este la rndul su un lider i un formator de coal chirurgical.
Este o personalitate de seam a chirurgiei generale, fiind Vicepreedintele Societii Romne de Chirurgie. Manifest
un interes special pentru chirurgia laparoscopic, fiind conductorul Centrului de pregtire n chirurgie laparoscopic al
Companiei Olympus din Romnia i Preedintele Fundaiei de chirurgie laparoscopic i toracoscopic. Este conductorul
unei echipe valoroase care practic chirurgia laparoscopic avansat, ncercnd depirea barierelor existente. Semn
al acestei recunoateri este primirea Premiului luliu Haieganu al Academiei Romne pentru lucrarea Chirurgia
miniinvaziv, tehnici avansate.
AFSHINFAZEL
Liceniat al Universitii Necker din Paris, cu rezidena n obstetric i ginecologie efectuat la Universitatea din
Lille (Frana). Fellow n Programul de chirurgie laparoscopic avansat al Dr. Harry Reich la Columbia Presbiterian
Center (New York). Manifest un interes major pentru chirurgia laparoscopic, tratamentul laparoscopic al endometriozei
i infertilitate. Este asistent universitar n Serviciul de chirurgie ginecologic la Centre Hospitalier Universitaire din
Lille, Spitalul Jeanne de Flandre.
C.Y.Liu
Este un pionier i un lider internaional recunoscut n subspecialitatea chirurgiei ginecologice endoscopice. Interesul su
recent n domeniul chirurgiei laparoscopice este reprezentat de uroginecologie, domeniu n care a efectuat n premier sau
a dezvoltat numeroase procedee, incluznd colposuspensia Burch pe cale laparoscopic, suspendarea laparoscopic a
bolii vaginale la ligamentele sacrouterine, cura laparoscopic a elitrocelului i suspendarea paravaginal laparoscopic.
BOGDAN MARINESCU
Personalitate n ginecologia i n laparoscopia ginecologic din Romnia, avnd o mare experien i abordnd un
spectru larg de situaii patologice. A descris o tehnic original de neocolpopoez asistat laparoscopic. Coordoneaz
activitatea de pregtire n tehnicile laparoscopice i histeroscopice ale medicilor ginecologi prin organizarea de cursuri
i acordarea de competene. Interesul su actual este focalizat pe domeniul infertilitii i al reproducerii asistate.
RUBEV MUNTEANU
Tnr specialist chirurg, instructor n Centrul de pregtire n chirurgia laparoscopic al Clinicii de Chirurgie General
a Spitalului Sf loan".
DAVID L. OLIVE
Personalitate marcant n domeniul infertilitii i al endocrinologiei reproducerii din Statele Unite. Manifest un
interes particular i constant pentru studiul comprehensiv al endometriozei (etiopatogenie, tratament), materializat prin
studii de laborator i clinice, publicate n cele mai prestigioase reviste medicale. Este autor i coautor al unor capitole de
carte dedicate endometriozei, publicate de cele mai reputate edituri. Are o preocupare consecvent pentru laparoscopia
aplicat n infertilitate n general i n endometrioz n special, coordonnd formarea rezidenilor i a specialitilor n
domeniu. Este, de asemenea, formator n chirurgia laparoscopic avansat. Bogat activitate didactic n mai multe
universiti nord-americane (Durham, San Antonio, Yale - New Haven, Baylor College - Houston).
ELISABETH ANNA PRITTS
S-a format ca rezident la Yale University School of Medicine, continund apoi ca Fellow n Endoscopie Ginecologic
Avansat la aceeai universitate. Timp de un an a fost Instructor n Departamentul de Obstetric i Ginecologie al
Universitii de Medicin Yale din New Haven, CT. n prezent, interesul su este reprezentat de endocrinologia
reproducerii i infertilitate.
GHEORGHE C. PELTECU
Interesul su pentru laparoscopic a aprut n 1992, cnd a petrecut un an n Departamentul de Obstetric i Ginecologie
al Spitalului Universitar din Lausanne (Elveia), n cadrul programului Tineri Profesori din Europa de Est. Ulterior
s-a perfecionat n Clinica Profesorului Daniel Dargent (Lyon), precum i n alte departamente vizitate (Mayo Clinic,
Memorial Sloane Kettering Cancer Center). Interesul su actual este reprezentat de chirurgia laparoscopic, precum
i de chirurgia tradiional a patologiei benigne i maligne n ginecologie.
ARLEZIANA RDAN
Face parte din colectivul Clinicii de ATI a Institutului Clinic Fundeni", unde exist o preocupare intens pentru chirurgia
toraco-abdominal laparoscopic, urologic i, n mai mic msur, ginecologic. n acest domeniu, activitatea sa vizeaz
n special aspecte ale anesteziei n chirurgia laparoscopic ambulatorie i ale analgezici multimodale postoperatorii.
HARRYREICH
Este binecunoscut n ntreaga lume ca un pionier al chirurgiei laparoscopice, realiznd prima histerectomie
laparoscopic, prima limfadenectomie pelvin n cancer i prima excizie a endometriozei fundului de sac Douglas,
incluznd i rezecia rectal. Este binecunoscut pentru dezvoltarea tehnicilor avansate de laparoscopic i pentru
numeroasele publicaii, prezentri, cercetri, conferine i capitole de tratate care i poart numele. n 1991 a primit
Premiul Excel oferit de Societatea Chirurgilor Laparoendoscopiti pentru extraordinarele contribuii aduse laparoscopiei.
n 1997 a devenit primul membru de onoare non-European al Societii Europene de Ginecologie Endoscopic. ntre
premierele sale chirurgicale menionm: ovarectomie laparoscopic (1976); histerectomie vaginal asistat laparoscopic
(1983); histerectomie laparoscopic folosind electrocauterul (1988); histerectomie laparoscopic pentru cancer endometrial (1990); limfadenectomie, histerectomie, omentectomie, efectuate laparoscopic n cancerul de ovar (1988);
limfadenectomia n cancerul de prostat (1989); histerectomie radical laparoscopic pentru cancerul de col uterin (1991).
CTLIN VASELESCU
Este doctor n medicin al Universitii din Uhn, Germania (bursa Alexander von Humboldt) i doctor n medicin al UMF
Carol Davila, Bucureti. Este actualmente ef de lucrri la Clinica de Chirurgie General II a Institutului Clinic Fundeni" i
medic primar de chirurgie general. Are prioriti naionale n chirurgia laparoscopic: amputaie de rect pe cale laparoscopic
(1995), rezecie de rect pe cale anterioar laparoscopic (1996) i o mare experien n splenectomia laparoscopic.
CUPRINS
CAPITOLUL 1
Introducere
13
Gheorghe Peltecu
CAPITOLUL 2
Evaluarea riscului i consimmntul pacientei

Gheorghe Peltecu
16
CAPITOLUL 3
Echipament i instrumentar
Ctlin Copescu, Rubin Muneanu, Corneliu Dragomirescu
19
CAPITOLUL 4
Anestezia
33
Arleziana
CAPITOLUL 5
Rdan
Accesul n cavitatea peritoneal

Gheorghe
CAPITOLUL 6
40
Peltecu
Adezioliza
51
Gheorghe Peltecu
CAPITOLUL?
Sterilizarea laparoscopic
Gheorghe Peltecu
CAPITOLUL 8
Sarcina extrauterin
Gheorghe Peltecu
56
60
CAPITOLUL 9
Chirurgia ovarian i paraovarian

Gheorghe Peltecu
CAPITOLUL 10
Chirurgia tubar
Gheorghe Peltecu
CAPITOLUL 11
Tratamentul chirurgical al endometriozei

David L. Olive, Elisabeth A. Pritts
CAPITOLUL 12
Tratamentul laparoscopic al bolii inflamatorii pelvine

Harry Reich, Afshin Fazei
100
CAPITOLUL 13
O nou abordare a diagnosticului laparoscopic al sindromului dureros cronic pelvin

Larry A. Demco
108
CAPITOLUL 14
Miomectomia
72
..."..;.......
85
92
115
Bogdan Marinescu, Laura Dracea

CAPITOLUL 15
Progrese recente n histerectomia laparoscopic

Harry Reich
122
CAPITOLUL 16
Tratamentul laparoscopic al incontinenei urinare de efort

C. Y. Liu
142
CAPITOLUL 17
Locul chirurgiei minimal invazive n ginecologia oncologic

Daniel Dargent
156
CAPITOLUL 18
Trahelectomia radical
Daniel Dargent
167
CAPITOLUL 19
Complicaii
175
Ctlin Vasilescu
CAPITOLUL20
Formare i acreditare
Corneliu Dragomirescu, Gheorghe Peltecu
185
CONTENTS
CHAPTER 1
Introduction
13
Gheorghe Peltecu
CHAPTER 2
Risk Evaluation and Informed Consent

Gheorghe Peltecu
16
CHAPTER 3
Equipment and Instrumentation

Ctlin Copescu, Rubin Munteanu, Corneliu Dragomirescu
19
Anesthesia
33
CHAPTER 4
Arteziana
Rdan
CHAPTER 5
Access into the Peritoneal Cavity

Gheorghe Peltecu
40
CHAPTER 6
Adhesiolysis
51
Gheorghe Peltecu
CHAPTER 7
Laparoscopic Sterilization
Gheorghe Peltecu
56
CHAPTER 8
Extrauterine Pregnancy
Gheorghe Peltecu
60
CHAPTER 9
Ovarian and Paraovarian Surgery

Gheorghe Peltecu
72
CHAPTER 10
Tubal Surgery
Gheorghe Peltecu
85
TheSurgicalTreatmentofEndometriosis
92
CHAPTER 11
David L. Olive, Elisabeth A. Pritts

CHAPTER 12
Laparoscopic Management of Pelvic Inflamatory Disease, Including Abscess

100
CHAPTER 13
A New Approach to Laparoscopic Diagnosis of Chronic Pelvic Pain

Larry A. Demco
108
CHAPTER 14
Myomectomy
115

CHAPTER 15
Recent Advances in Laparoscopic Hysterectomy

Harry Reich
122
CHAPTER 16
Laparoscopic Treatment of Stress Urinary Incontinence

C. Y. Lin
142
CHAPTER
17
CHAPTER 18
CHAPTER 19
Place
of
Daniel Dargent
the
Minimal
Invasive
Radical Trachelectomy
Daniel Dargent
Complications
Surgery
in
Gynecologic
Oncology
156
167
175
Ctlin Vasilescu
CHAPTER 20
Training and Credentialing

Corneliu Dragomirescu, Gheorghe Peltecu
185
CAPITOLUL 1
Introducere
Gheorghe C. Peltecu
Chirurgia endoscopic este una din cele mai impor
tante invenii chirurgicale ale acestui secol. Ea poate fi
modificat pentru a fi aplicat pentru aproape toate
cavitile corpului, iar pe msur ce tehnicile i instru
mentele vor continua s se mbunteasc, chirurgia
endoscopic va deveni i mai fiabil.
Ideea explorrii cavitilor organismului cu ajutorul unei
surse de lumin este legat de numele lui Bozzini (1). n
anul 1807, acesta a descris un dispozitiv format dintr-un
tub capabil s transmit lumina i o lumnare, ca surs de
lumin, destinat explorrii cavitilor diferitelor organe.
Aceast idee nu a avut nici o aplicaie clinic pn n anul
1880, cnd Nitze (2) a descris cistoscopul, moment care
reprezint un stimulent pentru acest gen de explorri vizuale.
n anul 1901, Profesorul Georg Kelling (3) din Dresda
a prezentat experiena personal n explorarea esofagului
i stomacului. Interesul su pentru noua metod 1-a fcut
s continue explorarea viscerelor n laborator, pe cini
vii, Kelling folosind un cistoscop i crend pentru prima
dat pneumoperitoneul folosind aer filtrat printr-o pnz
steril de bumbac. n 1902 el a descris metoda celioscopic, alturi de instrumente i posibiliti viitoare de
dezvoltare.
n anul 1910, H.C. Jacobaeus (4) din Stockholm a
utilizat pentru prima dat termenul de laparoscopie dup
ce a explorat cavitatea peritoneal la subieci umani prin
introducerea cistoscopului Nitze, fr insuflatie perito
neal prealabil. El a descris folosirea laparoscopului la
pacieni cu ascit. Jacobaeus a descris i explorarea cavi
tilor pleural i pericardic. Pe bun dreptate Kelling
i Jacobaeus sunt considerai pionierii laparoscopiei.
Tehnicile de ptrundere n cavitatea peritoneal au
fost diferite i controversate. Spre deosebire de Kelling,
Gheorghe C. Peltecu: Confereniar, UMF Caro! Davila, Bucureti,
Medic Primar Obstetrician Ginecolog, Doctor n medicin, eful Clinicii
de Obstetric Ginecologie Filantropia".
Jacobaeus introducea trocarul direct fr a crea n

prealabil pneumoperitoneul. n anul 1938, Janos Veress
(5) a descris un ac nou pentru realizarea pneumotoracelui,
n scopul tratamentului tuberculozei. Acest ac este astzi
cel mai folosit n crearea pneumoperitoneului.
Deoarece primii pacieni supui laparoscopiei aveau
boli hepatice cu hepatomegalie i varice periombilicale,
primele tehnici de abord descriau inciziile n cadranul
supero-extem stng sau infraombilical n scopul evitrii
lezrii ficatului sau a emboliei gazoase prin ptrunderea
cu acul de insuflatie n varicele periombilicale. n
aceast perioad de pionierat, presiunea intraabdominal nu a fost monitorizat, dei volumul de gaz era
introdus regulat, lent, cu ajutorul unei seringi. Anestezia
local era metoda de elecie, laparoscopia fiind o metod
diagnostic.
Elveianul Richard Zollikofer a fost primul care a
recomandat ca dioxidul de carbon s fie preferat ca gaz
de insuflatie peritoneal (6). El a folosit CO^ n locul
aerului filtrat sau al azotului, pentru a evita explozia n
interiorul abdomenului i a favoriza absorbia mai rapid
a gazului din peritoneu.
Laparoscopia a beneficiat de aportul multor inovatori
att n Europa, ct i n America de Nord. Kalk (7), n
Germania, a descris un sistem nou de lentile pentru
vederea oblic (135). El este considerat fondatorul colii
laparoscopice germane, avnd contribuii remarcabile n
diagnosticul bolilor hepatice i ale vezicii bihare. Intemistul
american J.C. Ruddock (8) a descris n 1934 un sistem
optic bun ce includea i o pens de biopsie cu posibilitatea
de electrocoagulare.
n anul 1937, chirurgul american E.T. Anderson (9) a
sugerat ca metod de sterilizare coagularea laparoscopic, dar realizarea practic aparine unor ginecologi, F.
H. Power i A.C. Bames (10), care au raportat n anul
1941 primele steriUzri laparoscopice prin electrocoagularea poriunii istmice tubare.
14/ CAPITOLUL 1
In anul 1944 A. Decker (11) a descris realizarea

pneumoperitoneului prin fundul de sac vaginal posterior,
sub anestezie local, pacienta fiind n poziie genupectoral. Acest procedeu a fost denumit culdoscopie i a
fost folosit ca examinare standard n Statele Unite pn
prin 1970.
Tot anul n 1944, Raoul Palmer (12) ncepe exami
narea laparoscopic a pacientelor cu sterilitate. El
preconizeaz examinarea n poziie Trendelenburg
accentuat pentru a facilita explorarea organelor genitale.
Palmer a inventat o canul uterin pentru manipularea
uterului, crend o vizibilitate mai bun asupra trompelor
i ovarelor, canula putnd f folosit i pentru realizarea
explorrii permeabilitii tubare. De asemenea. Palmer
a inventat i o pens de biopsie ovarian i a accentuat
importana monitorizrii presiunii intraabdominale.
Deoarece manipularea organelor genitale interne era
dureroas. Palmer trece la realizarea laparoscopiei sub
anestezie general.
Laparoscopia i explorarea endoscopic n general
au cptat o larg acceptabilitate dup introducerea n
1952, de ctre Fourestier i colab. (13), a conceptului de
lumin rece". n acelai an, Hopkins i Kapany (14), n
Anglia, au introdus fibrele optice n domeniul endoscopiei.
Frangenheim (15) i Albano i Cittadini (16) au preluat
noile tehnici de laparoscopie i au publicat propriile inovaii
i rezultate n monografii pe aceast tem.
Frangenheim a introdus primul prototip al unui
insuflator modem de dioxid de carbon.
n anul 1960 ginecologul britanic Patrick Steptoe (17)
a adaptat tehnicile laparoscopice dezvoltate pe continent
i a nceput s utilizeze laparoscopia n sterilizarea tubar.
Cartea sa este prima publicat n literatura englez pe
aceast tem.
Ginecologul german Kurt Semm (18) a realizat pentru
prima dat un aparat pentru insuflaia continu i monito
rizarea presiunii abdominale. De asemenea, el a realizat
numeroase invenii n instrumentarul i tehnica laparoscopic.
Contribuii importante la dezvoltarea i impunerea
laparoscopiei au adus i lucrrile lui Cohen (19), Semm
(20) i Gomei (21).
Combinaia unor substane anestezice paralizante, fr
intubaie orotraheal, asociat cu poziia Trendelenburg
accentuat i pneumoperitoneul excesiv, a determinat
uneori decese prin stop cardiac. Ca explicaie a acestora
a fost considerat reflexul vagal exacerbat indus de
manipularea dureroas a viscerelor pelvine. Alexander
(22) i Fishbume (23) au pus la punct tehnici modeme
de anestezie local i general adaptate laparoscopiei.
Larga rspndire a acestei tehnici i folosirea ei de ctre
operatori neexperimentai au determinat o cretere rapid
a complicaiilor. Ca urmare a interesului deosebit suscitat
de laparoscopie, dar i a preocuprilor legate de compli

caiile sterilizrii laparoscopice, n anul 1971 a fost fondat
Asociaia American a Laparoscopitilor Ginecologi.
Aceast asociaie a realizat o rspndire rapid i larg
a tuturor informaiilor legate de tehnicile i complicaiile
laparoscopiei cunoscute n acel moment.
Un mare progres 1-a reprezentat introducerea insta
laiilor video n laparoscopie. Iniial, videolaparoscopia
nu a dat satisfacie datorit camerelor incomode, cu
rezoluie slab i a surselor de lumin neadecvate. Ulte
rior, industria de televiziune a dezvoltat camere din ce n
ce mai adaptate laparoscopiei. Miniaturizarea prin
folosirea cipurilor din silicon a fost combinat cu creterea
acurateei i a controlului. Aceste progrese au dus la
adoptarea televiziunii mai nti ca mijloc de nregistrare
i apoi ca monitor pentm chimrg i asistentul su n timpul
operaiei. Confortul chimrgului a crescut considerabil.
Prin folosirea unor sisteme de lentile a fost posibil m
rirea cmpului operator i vizualizarea celor mai mici
detaUi. Multiplicnd ochii" i minile" implicate n lapa
roscopie, videoendoscopia a fcut posibil efectuarea cu
ajutoml laparoscopului a unor intervenii chirurgicale mai
complexe i mai extinse (24).
Folosirea electrocoagularii monopolare n sterilizarea
tubar a dus la nregistrarea unor complicaii greu de
neles: necroza termic intestinal i decesul prin perfo
raie cu peritonit secundar. Cercetrile efectuate pentm
evitarea acestei complicaii au dus la descoperirea inde
pendent a metodei de coagulare bipolar de ctre Rioux
(25) n Canada, Hirsch n Germania i Kleppinger (26)
n USA. Ea s-a impus drept cea mai rspndit metod
de sterilizare tubar laparoscopic.
Depistarea precoce a unei sarcini prin metode sensibile
de laborator i laparoscopie a dat posibilitatea lui Bmhat
(27) i DeChemy (28) s comunice primele rezultate ale
tratamentului laparoscopie al sarcinii extrauterine.
Perfecionarea instmmentamlui i mai ales creterea
abilitii chimrgicale au fcut posibile noi intervenii
laparoscopice. Astfel, Reich (29) realizeaz n anul 1989
prima histerectomie laparoscopic, iar n 1991 (30) i
1992 (31) este comunicat experiena histerectomiei
vaginale asistat laparoscopie. Limfadenectomia pelvin
a fost descris de Dargent (32) n 1989, iar Querleu (33)
i colaboratorii public experiena lor n 1991. Childers
(34) realizeaz i public pentm prima dat n 1992
limfadenectomia paraaortic i pelvin n stadializarea
cancerelor genitale. Dargent este cel care descrie n
tratamentul cancemlui colului uterin stadiul IB, asocierea
limfadenectomiei laparoscopice paraaortice i pelvine
cu histerectomia radical vaginal dup procedeul
Schauta.
INTRODUCERE
/15
Bibliografie
1. Bozzini R Der Lichtleiter oder Beschreibung einer einfachenVorrichtung und ihrer Anwendung zur Erleuchtung innerer
Hohlen und Zwischenraume des lebenden animalischen
Korpers.Weimar: Landes Industrie, Comptoir; 1807.
2. Nitze M. Uber eine neue Beleuchtungsmethode der Hohlen des
menschlichen Korpers. Wien MedPresse. 1879; 20: 251.
3. Kelling G. Uber Oesophagoskopie, Gastroskopie und
Koelioscopie. MunchMed Wochenschr49:21-24,1902.
4. Jacobaeus HG. Uber die Moglichkeit die Zystoskopie bei
Untersuchung seroser Hochlungen anzuwenden. Munch Med
Wochenschr 57:2090-2092,1910.
5. Veress J. Neues Instrument zur Ausfuhrung von Brustoder
Bachpuktionen und Pneumothoraxbehandlung. Dtsch Med
Wochenschr M:\4?,Q-\4,\, 1938.
6. Zollikofer R. Zur Laparoskopie. Scweitz Med Wochenschr,
54:84-87, 1924.
7. Kalk H. Erfahrungen mit der Laparoskopie ( zugleich mit
Beschreibung eines neuen Instrumentes) Z Klin Med
111:303:348,1929.
8. Ruddock JC. Peritoneoscopy. Western J Surg Obstet Gynecol
42:392-405, 1934.
9. Anderson ET. Peritoneoscopy. Am JSurg 35:136-139, 1937.
10. Power FH, Bames AC. Sterilisation by means of peritoneoscopic tubal fulguration: Preliminary report. Ain J Obstet
Gy(eco/41:1038-1043, 1941.
11. Decker A, Cherry T. A new method in diagnosis of pelvic
disease: Preliminary report./Im/i'wg 64:40-44, 1944.
12. Palmer R. La coelioscopie gynecologique,ses possibilites et ses
indications actuelles. 5'em//op Parw 1954; 30:441.
13. Fourestier M, Gladau A, Voulmiere J. Perfectionement de
l'endoscope medicale. Premie Aferf. 1952; 60:1292.
14. Hopkins HH, Kapany NS. Flexible fiberoscope using static
scanning. A'âûre 1954; 173:39.
15. Frangenheim H. Die Laparoskopie und die Culdoscopie in der
Gynakologie. Stuttgart: G Thieme, 1959.
16 Albano V, Cittadini E. La celioscopia in Ginecologia. Palermo:
Denaro;1962.
17. Steptoe PC. Laparoscopy in Gynecology. Edinburgh:
Livingstone; 1967.
18. Semm K. Atlas of Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy. Philadelphia: WB Saunders; 1975.
19. Cohen M. Laparoscopy, Culdoscopy and Gynecography. Philadelphia: WB Saunders; 1970.
20. Semm K. Operative Manual: Endoscopic Abdominal Surgery.
Chicago: Yearbook Medical PubHshers,1987.
21. Gomei V. Laparoscopy and Hysteroscopy in Gynecologic Practice. Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1986.
22. Alexander GD, Goldrath M, Brown EM, Smiler BG. Outpatient laparoscopic sterilisation under local anesthesia. Am J
Obstet Gynecol \\6: 1065-1068,1973.
23. Fishbume JI, Omran KF, Hulka JF.Laparoscopic tubal clip
sterilisation under local anesthesia./ert//5^^(725:762-766,1974.
24. Hulka JF, Reich H. Textbook of laparoscopy, 2nd ed, cp 1. WB
Saunders, 1994.
25. Rioux J-E, Cloutier D. Bipolar cautery for sterilisation by
laparoscopy. JReprodMed 13:6-10, 1974.
26. Kleppinger RK. Female outpatient sterilisation using bipolar
coagulation. Bull Post-Grad Comm Med, Univ Sydney, Nov.,
1977, pag. 144-154.
27. Bruhat MA, Manhes H, Mage G, Pouly JL. Treatment of
ectopic pregnancy by means of laparoscopy. Fertil Steril
33:411-415,1980.
28. DeChemy AH, Romero R, Naftolin F. Surgical management of
unruptured ectopic pregnancy. Fertil Steril 35:21 -26, 1981.
29. Reich H, DeCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterecXomy. J Gynecol Surg 5:2U-2\6, 1989.
30. Minelli L, Angiolillo M, Caione C, Palmara V. Laparoscopically
- assisted vaginal hysterectomy. Endoscopy, 23:64-66, 1991.
31. Maher PJ, Wood EC, Hill DH. Laparoscopically - assisted
hysterectomy. A/e</J^M5 156:318-318, 1992.
32. Dargent D, Salvat J. L'envahissement ganglionnaire pelvien.
Paris: AffiD5/, 1989.
33. Querleu D, Leblanc E, Castelain B. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in the staging of early carcinoma of the cervix.
Am JObstet Gynecol 164:579-581, 1991.
34. Childers JM, Hatch KD, Surwit EA. The role of laparoscopic
lymphadenectomy in the management of cervical carcinoma.
Gvneco/0co/47:30-43,1992.
CAPITOLUL 2
Evaluarea riscului i consimmntul

pacientei
Gheorghe C. Peltecu
Laparoscopia are numeroase contraindicaii precum
i indicaii elective. Ginecologul sau chirurgul laparoscopist este acela care, alturi de anestezist, trebuie s fac o
selecie adecvat a pacientelor ce vor fi supuse unei
intervenii laparoscopice, n scopul diminurii complicaiilor
Contraindicaiile laparoscopiei sunt poate mai semni
ficative dect indicaiile. Dup acumularea unei experi
ene semnificative n domeniu, numrul contraindicailor
absolute a diminuat pn la ceea ce se poate considera
azi un minim. Ceea ce era altdat o contraindicaie abso
lut poate fi considerat azi o contraindicaie relativ sau
chiar o indicaie.
aceasta trebuie totui fcut, vor fi acceptate numai

pacientele care pot tolera poziia Trendelenburg cel puin
15 minute, anestezia recomandat va fi cea local pentru
a interfera minimal cu funciile cardiovascular i
respiratorie, iar chirurgul va fi foarte experimentat (2).
Contraindicaii absolute
ocul hipovolemic
Laparotomii multiple
Cei mai muli laparoscopiti sunt de acord c
pacientele cu multiple intervenii chirurgicale abdominale
(peritonit, ocluzii intestinale prin bride adereniale,
protocoale operatorii ce descriu adeziolize laborioase
afectnd peretele abdominal anterior) trebuie s impun
rezerve fa de metoda laparoscopic (1).
Boli cardiace severe
Condiiile specifice tehnicilor de laparoscopie legate de
poziia pacientei i pneumoperitoneu au consecine
hemodinamice (scderea debitului cardiac) i respiratorii
(scderea complianei toracopulmonare). De aceea bolile
cardiace severe rmn o contraindicaie pentru laparoscopie,
mai ales dac pacienta nu poate tolera poziia Trendelen
burg sau decubitul dorsal. Chiar i sterilizarea electiv poate
fi contraindicat la pacientele cu boli cardiace severe. Dac
Ocluzia intestinal
Ocluzia intestinal, prin distensia abdominal marcat,
prin posibilitatea existenei unor aderene visceroparietale
sau visceroviscerale care s o fi generat, precum i prin
ascensionarea diafragmului, contraindic insuflaia
peritoneal, reduc camera de lucru i cresc foarte mult
riscul perforaiei intestinale.
n prezena unei presiuni arteriale instabile,

laparotomia se impune pentru c ea permite un acces
rapid asupra sursei sngerrii i controlul ei (sarcina
ectopic, ruptura splenic sau hepatic).
Tumora pelvin voluminoas
Prezena unei formaiuni pelvine sau pelviabdominale
voluminoase este o alt contraindicaie. Pe lng riscul
de a leza tumora, camera de lucru va fi redus iar condi
iile de vizualizare, precare, fcnd dificil sau chiar impo
sibil stabilirea naturii i apartenenei tumorii.
Peritonit acut cu distensie intestinal
Distensia intestinal aprut pe fondul unei peritonite
acute sau ocluzia intestinal complicat cu o peritonit
acut sunt contraindicaii pentru laparoscopie. Lapa
rotomia se impune pentru ndeprtarea obstacolului.
Contraindicaii relative
Gheorghe C. Peltecu: Confereniar, UMF Carol Davila, Bucureti,

Medic Primar Obstetrician Ginecolog, Doctor n medicin. eful Clinicii
Pelviperitonita i abcesul pelvin

Laparoscopia este o metod precis de diagnostic a
bolii inflamatorii pelvine. Dei nc exist controverse
EVALUAREA RISCULUI I CONSIMMNTUL PACIENTEI /17
legate de indicarea laparoscopiei n tratamentul abcesului

pelvin i al pelviperitonitei de cauz genital, sunt studii
(3,4) care arat clar c laparoscopia poate trata cu succes
aceste entiti clinice. Riscurile nu sunt legate de metoda
n sine ci de experiena operatorului, ceea ce face ca
aceast contraindicaie s nu poat fi generalizat.
Paciente cu risc crescut

Laparotomie n antecedente
Aderenele postoperatorii cresc semnificativ riscul
leziunilor viscerale cu ocazia introducerii acului Veress
i/sau al primului trocar. Frecvena aderenelor post
operatorii este mai mare dup inciziile mediane compa
rativ cu incizia Pfannenstiel i mai mare dup interveniile
ginecologice comparativ cu cele obstetricale (5).
Riscul de leziuni viscerale n astfel de situaii nu este
semnificativ crescut, dar pacienta trebuie avertizat c
n cazul unor astfel de leziuni laparotomia se impune.
Terapia anticoagulant
Pacientele cu boli cardiovasculare care necesit
terapie anticoagulant nu sunt, de obicei, candidate
pentru procedee laparoscopice. Oprirea terapiei anticoagulante este necesar preoperator, cu riscuri pentru
pacient (ex.valve mitrale artificiale). Laparotomia poate
fi uneori o alternativ mai bun.
Sindromul de iritaie peritoneal
Utilizarea laparoscopiei n scop diagnostic este foarte
util n sindroamele peritoneale de cauz necunoscut,
deoarece nu toate cauzele necesit laparotomie.
Obezitatea
Nu este o contraindicaie pentru laparoscopie.
Succesul interveniei depinde de experiena operatorului.
Pacientele atletice i nulipare
Pacientele atletice, cu o musculatur abdominal
puternic, au un risc crescut de leziuni viscerale i mai
ales vasculare la introducerea acului Veress, deoarece
peretele abdominal este ridicat cu dificultate.
Consimmntul pacientei
naintea oricrei intervenii chirurgicale, chirurgul are
obligaia legal, dar i etic i moral, de a explica
pacientei procedeul pe care l va efectua, riscurile lui,
precum i evoluia postoperatorie. Deoarece lipsa infor
maiilor legate de riscurile chirurgicale este principala
plngere n aciunile legale atunci cnd complicaiile apar,
informarea detaliat a pacientei i obinerea consim

mntului ei nainte de operaie trebuie fcute cu cea
mai mare atenie (6).
Laparoscopia este considerat azi, ca frecven, a
doua cauz de litigii a obstetricienilor-ginecologi (prima
fiind evoluia neonatal nefavorabil). Dei laparoscopia
cunoate o larg rspndire i acceptabilitate n rndul
chirurgilor i ginecologilor, exist de multe ori o mare
deosebire ntre ceea ce ateapt pacientele i rezultatul
real al interveniilor laparoscopice. Pacientele tind s
considere operaiile laparoscopice drept intervenii
minore, percepie accentuat i de termeni cum ar fi
chirurgie de o zi" sau chirurgie laser". Att pacientele,
ct i medicii tind s minimalizeze riscurile unei intervenii
laparoscopice, care sunt, potenial, la fel de serioase ca
n chirurgia clasic.
Obinerea consimmntului scris al pacientei nainte
de intervenia chirurgical dateaz din anul 1914. Acest
proces trebuie s permit pacientei s se impUce n decizii,
nelegnd datele importante ale interveniei chirurgicale
la care va fi supus. Obinerea consimmntului pre
supune ca pacienta s fie informat asupra diagnosticului,
a tratamentului propus, a anselor de reuit, a metodelor
terapeutice alternative i a riscurilor pe care le implic
operaia recomandat, hiformaiile trebuie prezentate ntr-o
manier simpl i uor de neles. Informaiile legate de
intervenia chirurgical pot fi furnizate prin brouri sau
alte materiale audiovizuale, precum i prin discuii cu
asistente medicale special pregtite. Toate acestea repre
zint ns o parte pregtitoare a discuiei cu medicul tera
peut. Acest dialog este un aspect fundamental al relaiei
medic-pacient, iar obinerea consimmntului scris este
o dovad a ncrederii acordate medicului. Avnd acest
consimmnt, medicul poate lua decizii intraoperatorii
corespunztoare dorinei i interesului pacientei (6).
Circumstanele n care se obine consimmntul scris
sunt importante. Pacienta nu trebuie s se afle sub influ
ena unei medicaii care s-i afecteze capacitatea de
nelegere i decizie.
Consimmntul pentru operaiile laparoscopice are
o serie de particulariti. De cele mai multe ori, operaiile
laparoscopice sunt efectuate dup o laparoscopie diagnos
tic deoarece un diagnostic precis nu poate fi stabilit preo
perator. Aceasta se ntmpl mai ales n cazul sterilitii
sau al durerildf pelvine cnd discuiile preoperatorii trebuie
s includ mai multe diagnostice posibile. iProcedeele
chirurgicale anticipate trebuie astfel explicate, nct
pacienta s aib o percepie realist a tipului de operaie,
a duratei anesteziei, a complicaiilor posibile i a evoluiei
postoperatorii. O bun comunicare ntre medic i pacient
este esenial i trebuie stimulat. Cnd se discut despre
complicaii, medicul trebuie s aleag cu grij termenii
folosind cuvinte cum ar fi rar" sau neobinuit", asi-
18 /
CAPITOLUL 2
gurnd n acelai timp pacienta c vor fi luate toate

precauiile pentru a diminua riscurile.
Prezentm mai jos un model de formular pentru
informarea i obinerea consimmntului pentru operaia
laparoscopic (6,7).
CONSIMMNT
PENTRU OPERAIE LAPAROSCOPIC
Numele pacientei:
Data:
Autorizez pe Dr.
i colaboratorii alei de el s mi trateze afeciunea de

care sufr.
Laparoscopul este un instrument optic chirurgical

asemntor unei lunete i este introdus printr-o mic
incizie fcut la nivelul ombilicului. Abdomenul este
destins cu un gaz numit dioxid de carbon. Dispozitivul
optic permite medicului s vad organele pelvine i s
foloseasc, sub controlul direct al vederii, alte instrumente
introduse prin dou, trei sau patru mici incizii efectuate
Bibliografie
Hulka JF, Reich H. Textbook of Laparoscopy, Third Edition.

WB Saunders Company, 1998, pag. 93.
Snabes MC, Pointdexter AN. Laparoscopic tubal sterilisation
under local anesthesia in women with cyanotic heart disease.
Obstet Gynecol 78:437-440,1991.
Henry-Suchet J, Soler A, Loffredo V. Laparoscopic treatment
of tuboovarian abscesses. JReprod Med 29:579, 1984.
Reich H, McGlynn F. Laparoscopic treatment of tuboovarian
and pelvic abscesses. JReprod Med 32:747,1987.
n partea inferioar a abdomenului.

Intervenia se efectueaz sub anestezie general i
poate dura ntre 1 i 4 ore. Dup operaie, pacienta are
dureri minime i se poate externa la 24-48 h, revenind la
o via normal n 1-3 sptmni.
Riscurile i complicaiile chirurgiei laparoscopice sunt
aceleai ca i ale chirurgiei clasice. Cnd n abdomen
exist aderene inflamatorii, riscurile sunt mai mari.
ntruct aceast constatare nu poate fi fcut dect
intraoperator, chirurgul i rezerv dreptul de a recurge
la chirurgia clasic pentru a termina operaia.
Alternativa laparoscopiei este chirurgia clasic. Dei
are aceleai riscuri, ea necesit o perioad mai lung de
spitalizare i de refacere i este nsoit de dureri mai mari.
Chirurgul nu v poate garanta succesul operaiei
laparoscopice, dar crede c ea servete cel mai bine
intereselor dumneavoastr.
Semntura mea certific c am citit i am neles
coninutul acestui formular; c mi s-a explicat satisfctor
operaia care mi se va efectua, inclusiv riscurile posibile
i alternativele; c sunt de acord cu operaia lapa
roscopic.
Data
Semntura
Brill AI, Nezhat F, Nezhat CH, Nezhat C. The incidence of

adhesions after prior laparotomy: A laparoscopic appraisal.
Obstet Gynecol 85:269-272,1995.
Nezhat CR, Nezhat FR, Luciano AA, Metzger DA, Nezhat
CH. Operative Gynecologic Laparoscopy. Principles and
Techniques. Cp. 2, McGrow-Hill, Inc, 1996.
Dragomirescu C. Chirurgia laparoscopic. Actualiti i
perspective. Editura Tehnic, pag. 60-61,1996.
CAPITOLUL 3
Ctlin Copescu, Rubin Munteanu, Corneliu Dragomirescu
Date generale i istoric
Tehnica endoscopic, ca variant de abord chirurgical,
a fost imaginat i aplicat ncepnd cu primii ani ai
secolului al XX-lea (Kelling,G., Ott, D.O., 1901), ns n ul
tima decad a secolului dezvoltarea chirurgiei endoscopice, avnd ca suport descoperirile tehnologiei electronice,
a avut un impact fr precedent asupra asistenei medicale,
cu importante consecine socio-economice.
Spre deosebire de chirurgia deschis, chirurgia
endoscopic se caracterizeaz prin dimensiuni reduse
ale porilor de intrare. Vizualizarea cmpului operator,
expunerea i executarea manevrelor dorite sunt
dependente de echipamentul specific, fr de care
chirurgia video-asistat nu poate fi practicat. Sistemele
video, sursa de lumin, componentele de insuflare i de
coagulare, precum i instrumentele de lucru sunt
complexe din punct de vedere tehnic. Familiarizarea
chirurgului cu principiile fizice de baz ale variatelor
componente implicate n aceast metod chirurgical,
att de dependent de tehnologie, asigur ;
folosirea corect a echipamentului;
executarea n siguran a interveniilor chirurgicale
endoscopice;
prelungirea vieii echipamentului.
Ginecologia este disciplina care a beneficiat prima
de avantajele tehnicilor miniinvazive pentru diagnostic i
de procedee terapeutice prin vizualizare direct (deceniul 7).
Kurt Semm, ginecolog la Kiel, a fost primul care a efectuat
o intervenie chirurgical pe cale laparoscopic - apendicectomie, 1983. Ulterior tehnicile miniinvazive au fost
Ctlin Copescu: Medic Primar Chirurg, Clinica de Chirurgie Gene

ral, Spitalul Sf. loan", Bucureti.
Rubin Munteanu: Asistent Universitar, UMF Carol Davila, Bucureti,
Medic specialist chirurg, Clinica de Chirurgie General, Spitalul Sf.
loan". Bucureti.
Corneliu Dragomirescu: Profesor, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic
Primar Chirurg, Doctor n medicin. eful Clinicii de Chirurgie General,
Spitalul Sf. loan".
implicate ntr-o gam extins de procedee intraabdominale i endouterine.

Sala de operaie nu necesit modificri semnificative
pentru a gzdui echipamentele specifice desfurrii
interveniilor pe cale laparoscopic. Este de recomandat
folosirea dispozitivelor de suspendare a echipamentelor de
tavan n vederea unei circulaii mai facile prin sala de operaie.
Troliul, pe care sunt plasate echipamentele elec
tronice, n cazul n care acestea nu sunt suspendate, este
mobil i poate fi instalat, n principiu, n orice sal de
operaie suficient de ncptoare (Fig. 3-1).
Fig. 3-1. Troliu cu echipamente electronice
20 / CAPITOLUL 3
Masa de operaie trebuie s fie multiplu funcional,

disponibil pentru schimbri ale poziiei sale n timpul
actului operator. Dac n chirurgia deschis deprttoarele optimizeaz vederea n cmpul operator, n chirur
gia laparoscopic, alturi de pneumoperitoneu, este mult
utilizat i deplasarea gravitaional a viscerelor, prin
mobilizarea mesei de operaie:
- n Trendelenburg (intervenii n sfera genital);
- anti-Trendelenburg (colecist, hernie hiatal);
- spre dreapta sau spre stnga (colecist, splin);
- flectarea mesei la jumtate (suprarenal).
De asemenea, masa trebuie s permit deprtarea
suporilor pentru membrele inferioare pentru a facilita
realizarea poziiei franceze", precum i aezarea
pacientei n poziie ginecologic.
Realizarea camerei de lucru

Desfurarea procedeelor video-asistate implic
realizarea camerei de lucru, fapt posibil prin 2 categorii
de metode:
prin insuflare de gaz {laparoscopia cu gaz);
prin traciune direct, mecanic, a peretelui ab
dominal igasless surgery).
Laparoscopia cu gaz este modalitatea cea mai
utilizat. Baza expunerii n timpul laparoscopiei cu gaz o
reprezint realizarea pneumoperitoneului, care transfor
m cavitatea peritoneal virtual ntr-una real. Gazul
utilizat n prezent este CO^, care se caracterizeaz printr0 vitez de difuziune de 200 ori mai mare dect a
oxigenului. Sursa de CO^ poate fi o butelie mic (375ml)
care se livreaz o dat cu insuflatorul sau o butelie
standard. Datorit presiunii crescute din aceste butelii
se folosete o valv reductoare, prevzut cu manometre de control, scznd astfel presiunea maxim de
insuflare de la 60-70 atm la 5-10 atm. Conectarea insuflatomlui la butelia extern se realizeaz printr-un furtun
de presiune special, prevzut la capete cu reducii
etane.
Consumul mediu de gaz pentru o operaie este de
50-701, ns pentru interveniile mai dificile sau prelungite
de diferite complicaii, consumul poate ajunge la 1000 de
litri. Aceast valoare este n direct relaie i cu gradul
de etaneitate a ntregului sistem de insuflare. Obligatoriu,
se va verifica nainte de nceperea operaiei rezerva de
gaz existent.
Insuflatorul, dotat cu un sistem complex de valve
pneumatice controlate electronic, regleaz automat fluxul
dioxidului de carbon, pentru a menine constant presiunea
intraabdominal.
Insuflatoarele moderne (Fig. 3-2) prezint urm
toarele caracteristici:
Fig. 3-2. Insuflator.

indic prin afiaj numeric digital:
- presiunea intraabdominal curent (mmHg);
- debitul de insuflare (l/min)(pn la 351/min);
- cantitatea total de CO^ utilizat (l).
este prevzut cu alarm sonor pentru avertizarea
oricror malfuncii sau presiuni crescute;
conine, opional, un echipament auxiliar ce reaKzeaz
prenclzirea gazului ce se insufl, prevenind neplcerile
atrase de temperatura mai sczut a CO^ insuflat.
valv pentru depresurizare automat.
Insuflatorul este conectat la acul Veress sau la unui
din trocare prin intermediul unui tub de conexiune (din
silicon), cu lungimea de 1,5-2 m. Este de dorit ca acesta
s fie transparent pentru a observa gradul su de
permeabilitate. Prezena n lumenul su a unor cantiti
de lichid (ap, soluie de sterilizare) poate perturba
calitatea insuflrii. Tubul va fi sterilizat o dat cu restul
echipamentului. La extremiti este prevzut cu
dispozitive de cuplare etane i n acelai timp simplu de
manevrat pentru a permite conectarea sau deconectarea
facil de la insuflator/trocare.
Realizarea pneumoperitoneului este posibil prin
puncie oarb cu ac Veress sau prin introducerea la
vedere", a unui trocar Hasson (prin tehnica deschis)
sau Visiport (AutoSuture) - sub control video.
Acul Veress. Introducerea acului de puncie pentru
iniierea pneumoperitoneului este o manevr oarb. Pentru
a proteja organele abdominale, Gatze (1918) i mai trziu
Veress (1938) au imaginat i perfecionat un mecanism
autoprotector n interiorul unei canule ascuite. Dup
penetrarea peretelui abdominal, din interiorul canulei este
propulsat nainte un stilet central autoarmat, bont, atraumatic, pentru a proteja viscerele subiacente de eventuale
leziuni.
Acul Veress, de 2 sau 3mm, este diponibil n variant
reutilizabil sau de unic folosin. Utilizarea telescopului
de 2 sau 3 mm ofer posibilitatea efecturii laparoscopiilor
diagnostice, n urgen, prin acul Veress, fr anestezie
general (Fig. 3-3).
Dac proba de verificare a prezenei acului Veress
n cavitatea peritoneal este negativ sau neconcludent
sau n cazul unor aderene, se recomand utilizarea
ECHIPAMENT I INSTRUMENTAR / 21
2.
3.
4.
5.
Fig. 3-3. Ac Veress, telescop de 3mm, cablu optic.
metodelor de insuflare prin tehnica deschis sau videoasistat.

TrocarulHasson se folosete n tehnica laparoscopic
deschis la pacienii cu laparotomii n antecedente sau
suspiciune de aderene. Principalul avantaj l reprezint
posibilitatea plasrii canulei sub control vizual direct.
Sistemul Hasson este o canul de 10 mm modificat,
mbrcat cu un tub conic, n msur s etaneze brea
parietal, n vederea inducerii i meninerii pneumoperitoneului (Fig. 3-4).
Visiport (AutoSuture), este un dispozitiv care permite
secionarea succesiv a straturilor parietale, sub control
video, cu ajutorul unui bisturiu acionat prin intermediul
unui trgaci.
cu contraindicaii generale pentru pneumoperitoneu

(ischemie miocardic, boli pulmonare);
nu necesit canule sofisticate cu sisteme de valve
complexe, sensibile i scumpe, necesare meninerii
pneumoperitoneului;
permit utilizarea deopotriv a instrumentelor con
venionale;
aspirarea lichidelor/sngelui nu reduce camera de
lucru;
evacuarea fumului nu necesit manevre speciale,
imaginea rmnnd totdeauna clar.
Lanul imagistic
Videoprocesorul
Imaginile intraoperatorii sunt preluate de videocamer
cu ajutorul telescopului, prelucrate electronic ntr-un
procesor video i apoi transmise monitorului. Videoprocesoarele modeme (Fig. 3-5) realizeaz calibrarea culorilor,
sincronizarea cu sursa de lumin rece n funcie de gradul
de iluminare a cmpului operator, auto focus, conectare
super VHS/RGB.
Fig. 3-5. Videoprocesor.
Fig. 3-4. Trocar Hasson.

Laparoscopia fr gaz. n situaiile ce contraindic
presiunea intraabdominal crescut consecutiv
pneumoperitoneului, pentru realizarea camerei de lucru
necesar desfurrii procedeelor laparoscopice, s-au
imaginat diferite metode de traciune mecanic a peretelui
abdominal [Laparoliftul (Origin), Suspensorul circular
Monnet, Retractorul n V" Kitano, Retractorul n T"
Gazayerli etc]
Metodele chirurgicale gasless ofer cteva avantaje:
1. permit aplicarea tehnicilor laparoscopice la pacienii
n cazul utilizrii a 2 camere n timpul aceleiai inter

venii chirurgicale, imaginile prelucrate de un video
procesor n sistem dual vor fi proiectate pe acelai moni
tor imagine n imagine".
Pentru o mai bun nelegere a informaiilor videoreceptate, tehnicile actuale au oferit posibilitatea imaginilor
tridimensionale (stereoscopie). Percepia cmpului
operator n spaiu necesit, pe lng un videoprocesor
adecvat, ochelari speciali i monitoare cu ecran polarizant,
astfel nct informaiile percepute de ambii ochi n planuri
diferite vor fi recompuse n creier, tridimensional.
Videocamer este o unitate optico-electronic ce
preia imaginile intraoperatorii de la interfaa cu piesa ocu
lar a telescopului (endoscopului).
Videocamerele pentru laparoscopie au urmtoarele
caracteristici:
22 /
CAPITOLUL 3
greutate: 80-lOOg;
rezoluie: 400 linii pentru ICCD (min. necesar);
700 linii pentru 3 CCD;
- sensibilitate: 7-15 luci cu iris automat.
Videocamera este conectat cu:
- videoprocesorul prin intermediul unui cablu elec
tric multiflar (minim 16 fire);
- telescopul / endoscopul:
a) prin piese intermediare detaabile prin filetare
sau sistem quick-look;
b) monobloc, ambele componente fiind fuzionate
ntr-un singur instrument.
Videocamerele modeme utilizeaz sisteme 3 CCD
plasate n vrful telescopului, obinndu-se astfel imagini
de o acuratee deosebit (OES LAPARO-TORACO
VIDEOSCOPE -OLYMPUS) (Fig. 3-6).
Fig. 3-6. Videolaparoscop rigid.
Telescoapele sunt dispozitive optice ce pot fi intro

duse prin orificii naturale sau create artificial permind
inspecia vizual direct (Fig. 3-7). Sursele de iluminare
sunt externe i lumina parcurge grupul de fibre optice
din componena endoscoapelor. Unele endoscoape conin
pe lng sistemul optic i fibrele optice de transmitere a
luminii i 1-2 canale de lucru (litotriptor, splare, aspiraie,
prehensiune etc.)
Cea mai comun clasificare a endoscoapelor cuprinde
3 categorii:
1. Rigide monoculare.
2. Flexibile.
3. Semiflexibile.
Telescoape rigide monoculare
cel mai frecvent utilizate n chirurgia laparoscopic;
imaginea stmcturilor vizualizate este transmis printrun sistem optic Hopkins (alternan lentile de sticl
i aer);
diametrul telescopului: ntre 1,9 i 14 mm; cel mai
frecvent utilizat este telescopul de 10 mm, cele cu
diametre reduse fiind rezervate laparoscopiilor
diagnostice sau cervicoscopiilor (2mm) sau inter
veniilor pentru apendicectomie, n sfera gineco
logic sau pediatrie (5mm);
lungimea este variabil n funcie de productor,
situndu-se n jurul valorii de 40 cm. n funcie de
unghiul sub care privesc, telescoapele pot fi de:
0 - vedere frontal;
30 - oblic nainte;
45 - oblic;
70-120 oblic cu vedere retrograd.
Datorit dificultilor n utilizare, a greelilor datorate
orientrii, nu se recomand pentru laparoscopie tele
scoape cu unghi de vedere peste 60.
Pentru vizualizarea endotubar sunt realizate tele
scoape rigide sau endoscoape flexibile. Cele rigide, cu
diametre de 1,9 -2 mm, sunt prevzute cu sistem de
insuflare i canal de lucru.
Endoscoape flexibile (Fig. 3-8) permit vizualizarea
endolumenal n scop diagnostic (3 mm diametru) sau
terapeutic (5 mm) fiind prevzute cu canale de lucru
colateral, permind aspiraie, splare, utilizarea sondelor
cu balona sau coule. Dezavantajul principal este legat
de fragilitatea extrem a aparatului, care poate fi rapid
deteriorat.
Fig. 3-8. Endoscop flexibil.
Fig. 3-7. Telescop de 10 mm.
Endoscoapele semiflexibile
Combinaia dintre endoscopul rigid i cel flexibil a
permis acoperirea unui unghi de vizibilitate mult mai
larg.Videolaparoscopul (OES Laparo-Toraco Videoscop

-Olympus) reprezint cea mai modern achiziie n
domeniu (Fig. 3-9). El prezint urmtoarele avantaje:
- unghi de cuprindere larg, avnd extremitatea distal semiflexibil, putndu-se roti 90 n orice
direcie;
- imagine clar i complet : videocipul ce codific
imaginea se afl la extremitatea intern a videoendoscopului;
- cablul de lumin i cel al videocamerei sunt grupate
ntr-un singur component, facil de manipulat i de
sterilizat;
- zoom i focus automat;
- complet imersibil n soluii de sterilizare.
Fig. 3-10. Monitoare video
Sursa de lumin
Fig. 3-9. Videolaparoscop deflectabil.

Monitorul Video
In final, imaginile sunt proiectate pe monitor
(Fig. 3-10), calitatea lor depinznd i de caracteristicile
i performanele videomonitorului. Pentru a ndeplini
standardele medicale pentru chirurgia laparoscopic,
videomonitoarele trebuie s aib ntre 13 i 19 inch
(33-45 cm) diagonal i s asigure:
rezoluie nalt, minim 400 linii pentru videocamerele
de ICCD i minim 700 linii pentru videocamerele
3CCD;
culori stabile i reale;
balans de alb eficient;
contrast bun;
imagine stabil i continu printr-un sistem eficient
anti-flickering".
Cel mai frecvent utilizat este monitorul Sony Triniton
PAL-SECAM-NTSC (600 linii) cu posibiliti de redare
RGB i super VHS.Videomonitoarele vor fi plasate pe
trolii mobile, nlimea optim fiind la nivelul ochilor
chirurgului. Este de preferat utilizarea a 2 monitoare astfel
poziionate nct ntreaga echip operatorie (chirurg, ajutoare,
anestezist, asisteni) s poat urmri desfurarea
interveniei chirurgicale, n vederea coordonrii aciunilor
nregistrarea secvenelor intraoperatorii este posi
bil cu ajutorul videorecorderului, videoprinterului sau a
aparatului de fotografiat.
Lumina necesar desfurrii procedeelor videoasistate este asigurat de surse de lumin rece (Fig. 3-11)
cu intensiti cuprinse ntre 150 i 400 W, n funcie de
necesitile impuse de procedeul chirurgical. Lumina este
produs de becuri cu vapori metalici (xenon). Durata
de fimcionare a becului de xenon este garantat ntre
300 i 1000 ore de funcionare. n cazul arderii acestuia
intr n fimciune automat un bec de rezerv cu halogen,
cu putere mai redus.
Fig. 3-11. Sursa de lumin cu xenon
Transmiterea luminii se realizeaz prin cabluri cu:

- cristale lichide (eficien mare, ns foarte rigide
i casante);
- fibre optice - cel mai frecvent folosite.
Distrugerea a peste 15% din fibrele optice ale cablului
de lumin impune schimbarea acestuia datorit scderii
performanelor sale i, implicit, a siguranei i confortului
operator.
Sursa de lumin este conectat la procesorul de ima
gine permind ajustarea automat a intensitii de ilu
minare a cmpului operator, mpiedicnd efectul de
strlucire.
24 / CAPITOLUL 3
Circuitul de electrochirurgie
Cunoaterea i nelegerea de ctre chirurg a prin
cipiilor electrochirurgiei sunt eseniale pentru sigurana
actului operator.
In afara familiarizrii cu instrumentele adaptate
procedeelor laparoscopice, cunoaterea interaciunii
tehnologiei aplicate cu esutul biologic are semnificaie
decisiv n asigurarea evoluiei favorabile dup intervenia
chirurgical" (Cuschieri).
,JElectrocauterizarea " sau, pe scurt, cauterizarea",
denumete procesul de ardere tisular localizat, realizat
de vrful unui instrument nclzit prin cureni de joas
tensiune.
In prezent, termenul de electrocauterizare se aplic
altor efecte tisulare, produse de instrumente generatoare
de cureni de nalt frecven. Denumirea proprie
efectului utilizrii acestor generatoare este diatermieprin
nalt frecven (HF Diatermy).
Gama de frecven utilizat curent n chirurgie este
ntre 300 Khz i 700 Khz pentru: coagulare, seciune sau
fulguraie.
In funcie de modalitatea de nchidere a circuitului
electric care traverseaz esutul, distingem :
- diatermie monopolar;
- diatermie bipolar.
Diatermie monopolar
Pentru tehnica monopolar, aparatul generator de
cureni de nalt frecven(HF) transmite curentul, prin
intermediul unui cablu, electrodului de lucru (activ), iar
de la vrful acestuia, prin organism, curentul este captat
de un electrod neutru, cu suprafa mare, spre o cale de
ntoarcere la generatorul HF.
Adncimea procesului de coagulare depinde de :
- conductibilitatea endotermic;
- diametrul amprentei active;
- suprafaa de contact a instrumentului cu esutul;
- durata de aplicare a curentului.
Dimensiunile zonei de coagulare se schimb n condiii
de sngerare, crescnd datorit conductibilitii electro
litice a peliculei de snge.
In funcie de configuraia curenilor de nalt frec
ven, efectul asupra esutului poate fi :
- tiere (frecvene ample generate continuu);
- coagulare (modularea curbei amplitudine-timp).
Aparatul de electrocoagulare (Fig. 3-12) regleaz
automat, n timp real, puterea de tiere/coagulare ntre O
i valoarea maxim prestabilit pe panoul de afiaj.
Simultan procesului de tiere se realizeaz i hemostaza
marginilor tieturii prin radiaie termic secundar.
Comanda unitii electrice poate fi fcut cu ajutorul unei
pedale (Fig. 3-13) sau manual.
Fig. 3-12. Electrocauter.
Fig. 3-13. Pedal pentru electrocauter.
Efectul coagulant depinde de forma i dimesiunile

instrumentului activ: ac, bil, ans, crlig, spatul,
fiecare gsindu-i utilitate precis n situaii particulare
(Fig. 3-14). Crligele sunt prevzute cu un canal ce
strbate lungimea instrumentului, putnd folosi la
evacuarea fumului sau, dup caz, la instilarea de ap
steril pentru rcirea sau splarea electrodului.
De asemenea, multe dintre instrumentele de chirurgie
laparoscopic (pense, foarfeci) sunt izolate corespunztor
Fig. 3-14. Diferite forme ale electrodului monopolar.
i prevzute cu posibilitatea adaptrii la circuitul

monopolar.
In ceea ce privete electrodul neutru, trebuie subli
niat c montarea lui neadecvat, contactul imperfect pot
cauza arsuri. Pentru a preveni asemenea greeli se impun
cteva recomandri cu privire la utilizarea i montarea
electrodului neutru:
verificarea atent a conexiunilor electrice ale
electrodului neutru;
controlarea suprafeei de contact cu pacientul
(perfeciune i constan);
msurarea impedanei, iregularitilor configuraiei
curentului la nivelul electrodului neutru.
Datorit nchiderii circuitului electric n corp, tehnica
monopolar prezint i riscul de apariie a fenomenului
de capacitaie la nivelul trocarelor metalice prin care
trece electrodul, leznd esuturile din jur. De aceea, este
contraindicat utilizarea adaptoarelor fr ghidaj izolat
pe toat lungimea, pentru introducerea instrumentelor de
5 mm n canule de 10 mm, deoarece exist riscul atingerii
cu elementul activ a canulelor metalice i distrugerea
prin scurtcircuit att a suprafeelor canulelor, ct i a
instrumentelor.
Inconvenientele i riscurile tehnicii monopolare sunt
evitate folosind tehnica bipolar.
Diatermie bipolar
n tehnica de electrochirurgie bipolar ambii electrozi
sunt conectai la acelai instrument. Fluxul electronic va
parcurge traseul dintre cei 2 electrozi, penetrnd doar
esutul int cuprins ntre acetia.
Pensa bipolar este construit similar cu pensele de
apucare, ns flcile i tijele lor de acionare sunt izolate
i separate pe toat lungimea instrumentului (Fig. 3-15).
Prile active (flcile), care pot fi egale sau inegale, sunt

fine i trebuie protejate mecanic i curate cu blndee
de crustele carbonizate izolatoare ce se pot depune,
sczndu-i sau chiar eliminndu-i eficiena n hemostaz.
Timpul scurt de utilizare mpiedic nclzirea instru
mentului peste 100C i previne formarea de cruste prin
termoenergie.
Sisteme cu ultrasunete
Energia electric furnizat de generatorul Sono Surg
este transformat, printr-un transductor special, n
ultrasunete cu efect de tiere. Cldura generat nu
implic, deci, transport de curent electric prin esu
turi.esutul este coagulat i/sau tiat fr apariia
efectelor nedorite ale electrocoagulrii, ca de exemplu
fumul, carbonizarea esuturilor sau efecte la distana
datorate includerii n circuitul electric a ntregului orga
nism al pacientului.
Instrumentul (Fig. 3-16) este recomandat pentru o
gam larg de operaii laparoscopice: colecistectomie,
splenectomie, apendicectomie, rezecii colice i de intestin
subire, nefrectomie, adrenalectomie, histerectomie,
fiindoplicatur Nissen.
Dispozitivele laser au utilizare restrns n laparoscopia
curent datorit costului ridicat al acestor echipamente.
Avantajul principal rezid n faptul c gradul de difuziune
al energiei termice i electrice n jurul esutului int este
sczut prevenind astfel lezarea structurilor vecine.
Fig. 3-16. Dispozitiv cu ultrasunete (Sono Surg) cuplat cu

diatermie monopolar.
Aparatul de aspiraie i irigaie
Fig. 3-15. Pens bipolar.
ndeprtarea lichidelor ce apar n cmpul operator n

timpul actului chirurgical laparoscopic a necesitat gsirea
unor soluii tehnice adecvate, manevra fiind ngreunat
de dimensiunile reduse ale instrumentelor. Prezena
acestor lichide mrete obscuritatea cmpului vizual di
rect sau indirect prin absorbia luminii.
26 / CAPITOLUL 3
De aceea, dispozitivele de aspiraie i splare s-au

perfecionat n mod specific pentru a oferi chirurgului
posibilitatea unor manevre eficiente de curare a
cmpului operator.
Pompa de splare-aspiraie ndeplinete alternativ
ambele funcii, avnd drept principiu de baz o pomp
electric cu role (Fig. 3-17). Pompele de splare-aspiraie
destinate chirurgiei laparoscopice permit controlul auto
mat al puterii de irigare i absorbie eficient (3-41/min).
Fig. 3-17. Pomp de aspiraie i splare.
Comanda aparatului se poate face cu ajutorul unui

comutator cu acionare la picior (pedal) sau direct de la
nivelul instrumentelor laparoscopice de splare i
aspiraie. Aceste instrumente pot fi reutilizabile sau de
unic folosin. Unele firme productoare au combinat
aspiraia i splarea cu electrocoagularea monopolar,
oferind astfel un instrument multiplu funcional, uor de
utilizat i eficient. Extremitatea distal a tijei de
aspiraiei (diametru 3, 5 sau 10 mm) este, cel mai frec
vent, muhiplu perforat lateral pentru a evita colmatarea
rapid (Fig. 3-18).
etan la pomp i la instrumentul laparoscopic de aspiraie-splare. Furtunele sunt confecionate din silicon.
Lichidul de splare este serul fiziologic steril, nclzit la
temperatura corpului.
Instrumentarul de chirurgie laparoscopic
Desfurarea interveniilor chirurgicale pe cale
laparoscopic a impus apariia i dezvoltarea unor
instrumente de lucru specifice. Chirurgia video-asistat
se caracterizeaz prin dimensiuni reduse ale porilor de
intrare. Diametrele mici ale instrumentelor necesit o
calitate deosebit a materialelor, execuie de mare
precizie, fiabilitate n utilizare. Firmele productoare au
creat instrumente adaptate cerinelor tehnicii miniinvazive, n variante reutilizabile sau de unic folosin. n
afara performanelor comune cu instrumentarul de
chirurgie clasic, cel de chirurgie laparoscopic impune
suplimentar caracteristici specifice care se refer la:
- reflexia luminii (mpiedicarea strlucirii);
- respectarea principiilor ergonomice (toate funciile
instrumentului trebuie s poat fi executate cu o singur
mn, instrumentele trebuie s fie roticulare, autostatice);
- radiotransparen, pentru interveniile ce se
desfoar sub control radiologie.
Trocare i canule
Canulele permit accesul n abdomen a diferitelor
instrumente i endoscoape. Penetrarea canulei prin
peretele abdominal este posibil cu ajutorul trocarului
ascuit, introdus n interiorul acesteia (Fig. 3-19). Dup
penetrare trocarul este scos din canul.
Fig. 3-19. Trocar i canul de 5 mm cu filet exterior.
Fig. 3-18. Diferite canule de aspiraie.

Furtunul de splare (de obicei albastru) ca i cel de
aspiraie (de obicei rou sau transparent) se cupleaz
Canulele prezint la captul proximal un sistem de

valve cu nchidere automat pentru a preveni pierderile
de gaz. De asemenea, sunt prevzute adiional cu inelegarnituri din cauciuc rezistent, pentru o ct mai bun
etanare. Majoritatea prezint un robinet care se poate
nchide, la acesta putnd fi conectat aduciunea de gaz.
Canulele reutilizabile sunt confecionate dintr-un
material rezistent, putnd fi autoclavate i sunt echipate
cu valve cilindrice (trompet), sferice sau plate (fluture).
Captul distal al canulei este secionat n unghi drept sau
oblic. Trocarele (Fig. 3-20) pot avea diametre cuprinse

ntre 2-12mm, ns utiliznd sisteme speciale de
dilatatoare, pot fi montate canule de pn la 20 sau
chiar 50 mm diametru (apendicectomie, rezecii intestinale
etc). Manevra presupune folosirea unei baghete metalice
drept tutore i apoi nfiletarea trocarelor majorate
progresiv, folosind acest ghid care se extrage ulterior.
Cel mai frecvent se utilizeaz canule de 5 mm (5,5 mm)
i de 11 mm (ele sunt concepute cu 0,5-1 mm mai largi
dect instrumentul ce le manevreaz). Lungimea variaz
ntre 4,5 i 12 cm. Pentru pacienii cu obezitate morbid
i la care lungimea canulelor obinuite este insuficient,
sunt concepute trocare mai lungi.
Fig. 3-20. Trocar de 10 mm reutilizabil.

Uneori este necesar utilizarea unui instrument cu
diametrul exterior mai mic dect cel potrivit canulei deja
montate. Pentru a preveni pierderea gazului se folosesc
reductoare. De asemenea, trocarele metalice reutilizabile
pot fi demontate n prile lor componente pentru
ntreinere, curare sau nlocuirea unor elemente.
Sistemele de unic folosin (Fig. 3-21, Fig. 3-22)
pot fi prevzute cu un tub de protecie situat ntre trocar
i canul, care acoper poriunea ascuit i periculoas
a vrfului trocarului imediat dup penetrarea prin peretele
abdominal, cu o laten de 10-15 miHsecunde, prevenind
lezarea viscerelor. Se va avea ns n vedere riscul
remanent de leziune n cazul prezenei de aderene,
recomandndu-se metoda deschis de montare a
trocarelor (Hasson,Visiport). Preul de cost este prin
cipalul dezavantaj al trocarelor de unic folosin, la care
se adaug i normele ecologice.
Este recomandat utilizarea ambelor tipuri de trocare
astfel: primul trocar, introdus juxtaombilical pentru
telescop, nsoit de risc maxim de leziune, s fie de unic
folosin, iar celelalte, introduse sub control vizual,
reutilizabile.
Trocarele pentru procedee retro- i properitoneale
sunt scurte i se recomand utilizarea celor de unic
folosin, care sunt bine ascuite; pot fi manevrate cu
siguran i blndee, reducnd riscul pneumoperitoneului
sau al altor leziuni mai grave.
In afara acestor trocare de lucru", pentru realizarea
i meninerea spaiului de lucru extraperitoneal au fost
create trocare speciale,de unic folosin:
Fig. 3-21. Trocare de unic folosin.
..7,'A.:A:'.a a>'"'"
i
iSk..
.^J.".j''
Fig. 3-22. Ilustrarea mecanismului de acionare a sistemului
Safety" la trocarele de unic folosin.
trocarul cu balona disector, ce ofer posibilitatea
vizualizrii spaiului bont disecat prin transparena
balonaului;
trocarul etan, prevzut pentru etanare cu un
balona intern i un burete extern.
Instrumentele de prehensiune. In prezent, exist o
varietate foarte larg de instrumente de apucare, imagi
nate cu destinaie specific pentru diferite esuturi,
reutilizabile sau de unic folosin (Fig. 3-23). Ele pot fi
atraumatice sau traumatizante pentru esuturi, n funcie
de forma i dimensiunea flcilor, de gradul de ascuire a
dinilor Eficiena diferitelor instrumente de apucare
depinde mult de starea esutului int (infiltrare, scleroz),
de grosimea sau fragilitatea lui etc.
28 / CAPITOLUL 3
Fig. 3-24. Pens de disecie Maryland.
Foarfece
Fig. 3-23. Diferite pense de prehensiune.
Pentru chirurgia laparoscopic instrumentul de tiat

este n principal foarfec. De unic folosin sau
reutilizabil poate fi:
- dreapt sau curb;
- n cioc de papagal;
- microfoarfeca.
Foarfec Metzenbaum rotativ, prevzut cu adaptor
pentru unitatea de electrocoagulare monopolar, este un
instrument util att pentru secionare ct i pentru disecie;
muli chirurgi prefer varianta de unic folosin pentru
c ntotdeauna este foarte bine ascuit (Fig. 3-25).
Manevrarea lor, care trebuie s fie facil, se realizeaz

de la nivelul mnerului; pot fi autostatice, prevzute cu
un sistem de autoblocare, capabile s menin poziia de
strngere dorit de chirurg sau fr sistem de blocare,
pentru manevre de scurt durat, conferind i o mobilitate
mai mare instrumentului.
Disectori
Unul dintre cele mai importante instrumente pentru
separarea i individualizarea structurilor este, ca i n
chirurgia clasic, instrumentul de disecie.
Imaginat special pentru colecistectomia laparoscopic, pensa Maryland (American Surgical Instruments
Inc.) original de 10 mm, exist astzi i n variant de
5 mm rotativ, de unic folosin (Autosuture-Endodissect) sau reutilizabil (Olympus). Ambele modele sunt
proiectate pentru a putea fi adaptate la circuitul
monopolar de electrocoagulare, hemostaza la nivelul unor
vase mici realizndu-se fr a mai fi necesar schimbarea
instrumentului de lucru. Unghiul i curbura flcilor, fineea
i precizia n apucare o fac de nenlocuit n disecia unor
zone dificile (Fig. 3-24).
Alte instrumente utilizate pentru disecie:
- foarfecele Metzenbaum;
- crligul disector monopolar;
- porttamponul Kittner sau material textil manipulat
cu o pens apuctoare;
- extremitatea boant a aspxatorului, care menine
simultan i toaleta n cmf..
Fig. 25. Foarfece Metzenbaum.

Instrumente de sutur
Portacul este un instrument extrem de util nchirurgia
laparoscopic, care trebuie s fie pe ct de solid pe att
de uor de manevrat (Fig. 3-26). Flcile au o form i o
Fig. 3-26. Portac.
amprent capabile s menin acul n poziia dorit, chiar

dac este rotund. Sistemul de autoblocare de la nivelul
mnerului este ntotdeauna fin, acul putnd fi eliberat cu
uurin, fr a leza structurile penetrate de ac.
Endostich (Autosuture). Este un instrument de unic
folosin care are posibilitatea de a prinde alternativ cele
2 capete, ambele cu vrf, ale unui ac, materialul de sutur
fiind ataat la jumtatea acului. Dup sutur i nnodare
printr-o tehnic simpl, un nou ac se poate ataa i con
tinua sutura (Fig. 3-27).
Fig. 3-27. Endo Stich (USSC).
Materiale de sutur. Acele folosite pot fi curbe,

drepte sau n form ski" i pot fi adaptate pentru
ptrunderea prin trocarele de 5-10 mm, dup caz.
Materialul de sutur urmeaz acul i se alege n funcie
de structur i tipul de nod pe care chirurgul intenioneaz
s-1 aplice.
Pentru nodurile intracorporeale materialul trebuie s
permit alunecarea nodului fr deteriorarea firului i o
bun strngere. Nodul extracorporeal nu se adreseaz
structurilor fine sau fragile pe care tensiunea meninut
la capetele firului, manevrate extraabdominal, le poate
deteriora. n aceste cazuri este indicat utilizarea
nodurilor intracorporeale.
mpingtorul de noduri este folosit pentru strn
gerea nodurilor extracorporeale. El poate fi folosit numai
n acest scop, avnd aspectul unei baghete prevzut cu
fant/orificiu la captul distal. n cazul folosirii anselor
pregtite cu nod Roeder (Endoloop - Ethicon) mpin
gtorul este i el de unic folosin, sub forma unui tub
de plastic ce conduce nodul n condiii foarte bune.
Aplicatorul de clipuri. Clipurile din metal ocluzioneaz structurile interesate prin deformare mecanic.
Clipurile resorbabile sunt prevzute cu un sistem special
de nchidere. Ele sunt mai costisitoare, ns mobilizarea
lor accidental dup aplicare nu este posibil. Atragem

atenia astfel asupra verificrii aplicrii corecte a clipurilor
metalice (s nu se suprapun, s fie bine strnse i s
petreac ntreaga structur), dar i asupra manipulrilor
ulterioare n regiune ce pot deplasa sau chiar desprinde
clipurile.
Endostaplerele
Pentru apendicectomie, rezecii intestinale sau
histerectomie este foarte util folosirea unui stapler li
near, similar cu cel folosit pentru anastomozele gastrointestinale (GIA), n chirurgia deschis. Primul instru
ment din aceast nou generaie, Endo-GIA (US Surgical Corp.) de 12 mm diametru, aplic 6 rnduri de agrafe
i secioneaz cu o lam fin ntre rndul 3 i 4 (Fig. 3-28).
Fig. 3-28. Stapler Endo-GIA.
Cartuul ncrcat, consumabil la un procedeu, se

nlocuiete cu altul nou pstrnd restul instrumentului
pentru ntreaga operaie. Cartuele pentru structuri
vasculare sunt albe (clipuri de 2,5 mm), iar cele pentru
esut intestinal albastre (clipuri de 3,5 mm).
Pentru a msura dimensiunea structurilor interesate
i a adapta Endo-GIA-ul cu lungime optim, se utilizeaz
Endo-Gauge (12 mm), instrument asemntor staplerului
prevzut cu marcaje de etalonare.
Ulterior au aprut staplere de pn la 60 mm lungime
util (18 mm diametru) cu posibilitatea mai multor aplicri
succesive (pn la 4 trageri n cadrul aceluiai procedeu).
Retractori
Lrgirea gamei de operaii laparoscopice a impus
necesitatea unor retractori tisulari. Acetia pot fi
reutilizabili (Olympus) sau de unic folosin Endo Re
fract (US Surgical Corp.), cu 3 sau 5 brae de 10
sau 12 mm. Pentru o ct mai bun adaptare la structurile
ndeprtate, unele variante de retractori au posibilitatea
de a angula partea util deschis deja n evantai"
(Fig. 3-29).
30 /
CAPITOLUL 3
la aspiraie. Este foarte util la evacuarea parial a

chisturilor ovariene etc.
Sculei pentru extragerea pieselor
Utili mai ales cnd manipularea pieselor prin cavitatea
peritoneal sau prin perete este ncrcat de un risc mare
de contaminare (Endo-Bag, Endo-Catch) (Fig. 3-31).
Astfel pot fi extrai calculii pierdui n cavitatea peri
toneal, vezicula biliar inflamat, apendicele, anexa etc.
'i.'.i'niHHHR'iJt- ,'.''';b!' :.'.,'.V':i!:;'!'.v','!.'
Fig. 3-29. Retractor lamelar.

Manipulatoare uterine
n timpul interveniilor video-asistate desfurate la

nivelul organelor genitale interne se impune, pentru a
facilita realizarea lor tehnic, mobilizarea uterului. n afara
manevrelor intraperitoneale, de real folos sunt cele
externe, care utilizeaz manipulatoare uterine, de tipul
celor prezentate alturat. Captul distal se fixeaz etan
la nivelul colului uterin prin prehensiune (pensa
QUINONES sau QUINONES- NEUBURSER) sau
prin vacuum realizat de o pomp ataat la captul proximal (SEMM sau LUBKE) (Fig. 3-30).
Fig. 3-31. Sac de extracie.

Morselatorul. Extragerea pieselor operatorii de mari
dimensiuni (uter, splin), n condiiile prezervrii, pe ct
posibil, a integritii peretelui abdominal a impus realizarea
unui dispozitiv special de fragmentare. Acesta va fi
introdus n sacul de extracie, unde se gsete piesa de
exerez, pe care o morseleaz, fragmentele rezultate
fiind eliminate.
Extractorul vaginal
Fig. 3-30. Manipulator Semm.

Endouterin ptrunde o sond metalic, perforat, uti
lizat pentru controlul permeabilitii tubare sau salpingocateterizare.
Mobilizarea prii externe a manipulatorului de ctre
unul dintre ajutoare, n timpul interveniilor laparoscopice,
are ca efect expunerea feelor i a marginilor uterine
permind:
- inventarierea complet a leziunilor, precum i
- realizarea tehnic a multor procedee ginecologice
video-asistate (anexectomii, adezioliz, histerectomii).
Respectnd acelai principiu de a pstra integritatea

peretelui abdominal, productorii de instrumente au creat
un dispozitiv care faciliteaz exteriorizarea piesei'operatorii prin canalul vaginal dup colpotomie superioar
(Fig. 3-32).
Fig.32. Extractorul vaginal.

Alte instrumente
Acele de puncie
Sunt de 5 mm diametru, vrful lor fiind identic cu al
oricrui ac de puncie, iar cealalt extremitate ataabil
Aplicatorul de inele tubare este un dispozitiv care,

printr-o tehnic asistat laparoscopic, permite aplicarea
unui inel elastic cu rolul de a ocluziona tubele uterine n
scop contraceptiv (Fig. 3-33).
ECHIPAMENT I INSTRUMENTAR / 3 1
parte. Astfel, la nceperea operaiei, doar prin

selectarea unui niime din list, se pot modifica au
tomat toi parametrii sistemului la valorile
memorate.
Fig. 3-33. Aplicatorul de inele tubare.

Sisteme integrate pentru chirurgie laparoscopic
Un sistem integrat" (Fig. 3-34) este compus din
echipamentele clasice ce compun o trus de chirurgie
endoscopic la care se adaug:
- Modul central de comand i control a tuturor
echipamentelor componente (integrat n troliu);
- Ecran de comand, ce poate afia, centralizat, orice
informaie referitoare la funcionarea echipamen
telor integrate. n acelai timp, tastnd direct pe
ecran, se pot comanda modificri ale parametrilor
de lucru (touch-screen);
- Ecran alturat monitorului, ce permite afiarea
clar a presiunii intra-abdominale, a valorii
curentului de tiere i a avertismentelor generate
de echipamente;
- Panou de comand, ataat mesei de operaie, de
la care operatorul poate comanda direct parametrii
de lucru.
Avantajele folosirii acestui echipament sunt:
- Integrarea conexiunilor dintre: monitor, camera
video, sursa de lumin, insuflator de CO^, electrocauter, sistem digital de nregistrare a imaginii sau
- videorecorder ntr-un sistem unitar cu comand i
afiaj centralizat;
- Comanda aspiraiei de gaz n momentul folosirii
electrocauterului, pentru a evacua fumul;
- Posibilitatea memorrii valorilor parametrilor de
lucru pentru fiecare operator sau procedur n
Fig. 3-34. Sistem integrat Endo Alpha.
Sisteme de tip Solo-surgery"

Fixatoarele de instrumente laparoscopice
Sunt capabile s menin instrumente ajuttoare n
diferite poziii comandate de chirurg pentru a reduce
numrul participanilor la intervenia chirurgical. Pozii
onarea telescopului n raport cu necesitile intraoperatorii
poate fi realizat direct de ctre chirurgul operator. Vari
antele modeme sunt prevzute cu un sistem de comand
verbal care acioneaz sisteme automate de modificare
a poziiei videocamerei, n funcie de ordinul dat de chirurg,
pentru optimizarea vizualizrii cmpului operator
Sistemele de acest tip fac posibil comanda direciei
de vizualizare i a mririi imaginii direct de pe pensa cu
care lucreaz operatorul. n acest fel dispare necesitatea
folosirii unei persoane care pe tot parcursul operaiei
menine ansamblul camer-telescop pentru a putea avea
imaginea dorit. n afar de faptul c astfel se reduce
echipa operatorie cu o persoan, imaginea nu mai este
tremurat, iar operatorul poate s direcioneze imaginea
exact acolo unde dorete, fr a mai fi nevoie de
comunicare cu alt membru al echipei.
Un astfel de sistem are urmtoarea componen:
- Bra echilibrat ce se fixeaz pe masa de operaie
mpreun cu camera video i telescopul operator
(Fig. 3-36);
- Camer video image-track (Fig. 3-35);
- Butoane de comand ataate la pensa dejucru
(Fig. 3-37).
Prin intermediul butoanelor ataate la pensa de lucru
se comand deplasarea pe cele dou axe X-Y n faa
telescopului a senzorului CCD. Acest efect este similar
Fig. 3-35. Camera immage track.
32 / CAPITOLUL 3
dac exist mai multe instrumente de acelai tip

disponibile.
Sterilizarea la rece, n soluii speciale (Cidex), ofer
mobilitate mai mare pentru instrumente care vor fi din
Fig. 3-36. Suport pentru video camer.
Fig. 3-37. Telecomand montat pe mnerul pensei

operatorului.
Fig.37. Sterilizator prin autoclavare.
deplasrii unui telescop cu camer clasic n stngadreapta i sus-jos. Astfel, imaginea captat de senzor
este cea din zona aleas de ctre operator. Tot prin
intermediul butoanelor de comand, operatorul poate
regla mrirea imaginii (zoom), efectul fiind similar cu
apropierea-deprtarea unui sistem clasic de organele ce
se doresc a fi vizualizate.
nou sterile numai la 20 de minute dup imersia total n

acest lichid. Aciunea chimic asupra sistemului optic
impune protejarea acestuia pe ct posibil, iar efectele
antiecologice i limiteaz utilizarea.
Aparatura va fi protejat de surse directe de cldur
i de razele solare; vor fi evitate solicitrile mecanice,
vibraiile, umezeala etc.
ntreinere i sterilizare
Dup utilizare, instrumentele trebuie foarte bine
curate nainte de o nou sterilizare.
Pentru curare sunt disponibile truse speciale ce
conin perii de diferite dimensiuni i alte dispozitive de
splare i suflare. Instrumentul va fi demontat n prile
sale componente, bine splat, va fi verificat integritatea
i buna funcionare a sistemelor, va fi uns cu ulei de sili
con dac este cazul i reasamblat. Componentele dete
riorate (garnituri de cauciuc etc.) vor fi nlocuite i
instrumentul este astfel pregtit pentru sterilizare. Tuburile
vor fi curate cu jet de ap sub presiune (Fig. 3-39).
Autoclavarea, posibil pentru instrumentele metalice,
chiar i pentru cele optice (telescop cu inel auriu), nu
este recomandabil totui, scurtnd viaa instrumentelor
astfel solicitate (Fig. 3-3 8).
Se indic astfel sterilizarea cu gaz (etilen oxid) care
prezint dezavantajul c instrumentul poate fi utilizat
numai dup aerisire, deci se va apela la aceast metod
Fig. 3-39. Cuva pentru curirea i ntreinerea instrumentelor.

Service-ul i suportul tehnologic al productorilor de
echipament trebuie avute n vedere n evaluarea preului
echipamentului. Un service rapid i eficient din partea
reprezentanei, precum i asigurarea subansamblelor i
consumabilelor necesare sunt vitale pentru o performan
nentrerupt n chirurgia laparoscopic.
CAPITOLUL 4
Anestezia n chirurgia laparoscopic

Arleziana Rdan
Evoluia tehnicilor de chirurgie laparoscopic i
anestezie, a sistemelor de monitorizare perioperatorie,
alturi de creterea experienei echipei chirurgicale i
de anestezie, fac din tehnica laparoscopic metoda
predilect pentru un numr tot mai mare de intervenii
chirurgicale (1,2,3).
Chirurgia laparoscopic ridic o serie de probleme
specifice din punct de vedere anestezic. n general,
anestezistul se afl n faa unor condiii speciale generate de:
- poziia pacientului - Trendelenburg n inter
veniile ginecologice sau anti-Trendelenburg
(Fowler) pentru chirurgia general abdominal;
- insuflarea de gaz n cavitatea peritoneal.
Majoritatea interveniilor laparoscopice sunt realizate
cu insuflare de dioxid de carbon (CO^) n cavitatea
peritoneal. Avantajele utilizrii CO^ sunt legate de faptul
c acest gaz nu este explozibil i nici nu ntreine arderea.
De asemenea, absorbia rapid din cavitatea peritoneal
i solubilitatea sanguin mare, cu reducerea riscului
emboliei gazoase, n condiiile n care nu sunt insuflate
volume mari, reprezint alte elemente ce pledeaz n
favoarea utilizrii CO^. Criticile aduse folosirii CO^ ca gaz
de insuflare sunt legate de riscul hipercapniei prin solvirea
n snge, disconfortul peritoneal intraoperator n condiiile
de anestezie local i eventuala iritaie rezidual perito
neal postoperatorie cu durere n regiunea scapulohumeral. Sunt autori care prefer folosirea protoxidului de
azot (NÔ) ca gaz de insuflaie (4). Avantajele sunt
reprezentate de faptul c nu este explozibil i c exclude
riscul hipercapniei. Dezavantajele utilizrii NÔ sunt le
gate de absorbia lent (cu 68 % mai lent comparativ cu
COj) din cavitatea peritoneal i din musculatur n caz
de insuflare accidental, i de proprietatea de a ntreine
arderea.
Arleziana Rdan: ef de lucrri, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic

Primar ATI, Doctor n medicin. Clinica ATI, Institutul Clinic Fundeni".
Condiiile specifice tehnicilor laparoscopice legate de

poziia pacientului i insuflarea de gaz n cavitatea
peritoneal au o serie de consecine hemodinamice i
respiratorii (5, 6) pe care le vom aminti succint.
1. Consecinele hemodinamice. Studiile experimentale
i clinice relev scderea progresiv a debitului cardiac
(DC) n timpul insuflaiei peritoneale i creterii presiunii
intraabdominale (PIA). Astfel, la realizarea unei FIA de
10 mmHg, DC se reduce cu 4-12 % fa de valoarea
iniial (bazal), iar la o presiune de 15 mmHg scade cu
aproximativ 15 % fa de valoarea iniial (7). Aceste
observaii contribuie la recomandarea unanim acceptat
ca PIA s nu depeasc 10-12 mmHg. Scderea DC
este rezultatul reducerii presarcinii i creterii postsarcinii.
Reducerea presarcinii este consecina scderii ntoarcerii
venoase. Aceast scdere apare n urma creterii PIA
care mpiedic fluxul sanguin venos n teritoriul venei
cave inferioare intraabdominale. Creterea presarcinii,
tradus prin creterea rezistenei vasculare sistemice
(RVS), are n primul rnd o explicaie mecanic, prin
compresia vaselor splahnice. La creterea RVS mai
contribuie i o serie de factori neuroumorali, ct i afecta
rea funcionalitii ventriculului stng, n condiiile scderii
ntoarcerii venoase.
Consecinele hemodinamice sunt mai puin dramatice
n condiiile meninerii unei volemii adecvate. Rolul
volemiei a fost sugerat iniial de o serie de studii care au
semnalat chiar o cretere a DC cu 6-10 % fa de
valoarea iniial atunci cnd pacienii erau poziionai
decliv (Trendelenburg) anterior insuflrii cavitii
peritoneale (8). Aceast cretere a DC este exphcat
de mobilizarea unui volum de snge din regiunile inferioare
spre cord. La aceast observaie s-a mai adugat i faptul
c o expandare volemic moderat anterior insuflaiei
contribuie, de asemenea, la contracararea cel puin
parial a efectelor negative ale creterii PIA asupra DC
i a RVS. Scderea DC poate fi mai pronunat atunci
34 / CAPITOLUL 4
cnd se folosete ca agent anestezic principal halothanul

(care este depresor miocardic) mai ales n condiiile unui
pacient hipovolemic. Reducerea DC poate fi produs i
de efectul depresor miocardic direct al CO^, atunci cnd
presiunea parial a CO^ n sngele arterial (Pa CO^)
crete semnificativ (hipercapnie).
O meniune trebuie fcut pentru tulburrile de ritm
ce pot s apar la aceast categorie de pacieni. Studiile
iniiale semnalau relativ frecvent apariia aritmiilor, iar n
cadrul acestora, a extrasistolelor ventriculare (EV), ex
plicate prin creterea Pa CO^ i sensibilizarea miocardului
de ctre halothan. EV sunt astzi mai rar citate, posibil
prin ameliorarea tehnicilor chirurgicale i anestezice. Sunt
nc citate bradicardiile sinusale induse prin stimulare
parasimpatic la debutul distensiei cavitii peritoneale
sau la manevre de traciune a mezourilor.
In general, modificrile hemodinamice sunt bine
suportate de pacienii sntoi. Pacienii cu afeciuni
cardio-vasculare preexistente, cu rezerve cardiace sc
zute sunt ns mai sensibili la aceste modificri. Progresele
chirurgiei i anesteziei laparoscopice fac astzi posibile
reducerea riscurilor hemodinamice chiar i la aceast
categorie de pacieni.
2. Consecinele respiratorii. Insuflaia de gaz intraperitoneal i creterea PIA determin ridicarea diafragmului,
reducerea complianei toracopulmonare. Aceste
modificri n mecanica respiratorie necesit o cretere a
presiunii inspiratorii n cile respiratorii. O poziie Trendelenburg excesiv contribuie la exacerbarea acestor
modificri. Consecinele posibile imediate sunt re
prezentate de favorizarea microatelectaziilor n regiunile
pulmonare declive i juxta-diafragmatice, hipoventilaia
alveolar, creterea raportului ventilaie/perfuzie (efect
de spaiu mort), toate contribuind la scderea presiunii
pariale a oxigenului n sngele arterial (Pa O^), hipoxemie.
Un element deosebit de important i deloc de neglijat
este tendina la cretere a Pa CO^, consecin a absorbiei
sanguine a CO^ insuflat intraperitoneal. Aceast cretere
este direct proporional cu cantitatea de CO^ insuflat.
La pacienii fr patologie pulmonar supraadaugat
creterea Pa CO^ este fidel reflectat de creterea CO^
eliminat n aerul expirator (Et CO^).
Modificrile respiratorii pot fi diminuate n amploarea
consecinelor prin evitarea unor presiuni intraabdominale
i a unor cantiti excesive de CO^ insuflate, ct i prin
realizarea unei hiperventilaii moderate intraoperatorii.
O meniune special trebuie fcut la pacienii obezi i
la cei cu afectare pulmonar cronic. Obezitatea contri
buie la reducerea n plus a complianei toraco-pulmonare,
la creterea presiunilor n cile aeriene, crescnd riscul
de hipoventilaie alveolar i hipoxemie. La aceast
categorie de pacieni se recomand ca poziia Trendelenburg s nu depeasc 15. Afectarea pulmonar

cronic (bronhopneumopatia cronic obstructiv, de
exemplu) nu reprezint o contraindicaie absolut pentru
chirurgia laparoscopic. La aceast categorie de pacieni
ns, nu mai exist paralelismul ntre creterea Pa CO^
i valoarea Et CO2. Pe baza datelor din literatur (9) dar
i din proprie experien, putem afirma c n condiiile
tehnice actuale chirurgicale, anestezice i de monitorizare,
aceti pacieni pot beneficia de interveniile lapa
roscopice.
Evaluarea preoperatorie este obligatorie i este cu
att mai complex cu ct achiziiile tehnice chirurgicale
i anestezice recente au permis extinderea indicaiilor
interveniilor laparoscopice la pacieni cu risc crescut (pe
scala de risc a Societii Americane de Anestezie-ASA,
de la risc I-II, la risc III-IV). Contraindicaiile laparoscopiei, n termeni absolui, sunt relativ puine: strile de oc,
pneumotoraxul spontan recidivat, emfizemul bulos,
derivaiile ventriculo-peritoneale, peritoneo-venoase (10).
Pentru interveniile laparoscopice ginecologice, unde, n
general, pacientele sunt tinere, sntoase, evaluarea
preoperatorie necesit determinarea hemogramei,
grupului sanguin, coagulogramei, ionogramei sanguine i
a sumarului de urin. La persoanele trecute de 40 ani
este obligatorie efectuarea electrocardiogramei i a
radiografiei pulmonare. Evaluarea preoperatorie poate
atrage atenia asupra unor riscuri poteniale n cazul unor
paciente obeze, mari fumtoare sau cu prolaps de valv
mitral, entitate patologic ce nu trebuie subestimat (11).
Diagnosticul de prolaps al valvei mitrale impune profilaxia
endocarditei bacteriene: cu 60 de minute anterior induciei
se administreaz Ampicilina 2 g i Gentamicin 80 mg,
intravenos.
Profilaxia complicaiilor pulmonare prin regurgitaia
coninutului gastric cu blocani ai receptorilor histaminici
de tip 2 nu este justificat deoarece incidena acestor
fenomene este redus, chiar n condiiile insuflaiei cavitii
peritoneale i poziiei Trendelenburg (9,12).
Cu 60 de minute anterior induciei anesteziei se poate
administra un derivat benzodiazepinic, midazolam 7,5 mg
per os, pentru sedare. Poziionarea pe masa chirurgical
trebuie fcut cu atenie pentru a evita leziunile cutanate,
nervoase etc, produse n timpul manevrelor ulterioare,
necesare realizrii cmpului operator.
Tehnica anestezic pentru interveniile lapa
roscopice. Alegerea tipului de anestezie se face n
funcie de tipul, sediul, durata interveniei laparoscopice,
de paricularitile i, uneori, de opiunea pacientului. Un
factor determinant n aceast alegere l constituie
experiena medicului anestezist. Fr a intra n amnunte
ANESTEZIA N CHIRURGIA LAPAROSCOPIC / 35
de strict specialitate, vom prezenta, punctual, aspectele

mai importante legate de diferitele tehnici anestezice
utilizate n chirurgia laparoscopic.
Anestezia general (AG) este tehnica preferat pentru
majoritatea laparoscopiilor (9,13 bis, 14). Avantajele AG
constau n:
- securitatea pe care o confer pacientului prin posi
bilitatea controlului ventilaiei, corectnd tendina
la hipercapnie i/sau hipoxemie, prin meninerea
stabilitii cardio-circulatorii i prevenirea aritmiilor,
reaciilor reflexe la stimularea parasimpatic (vagal) i/sau simpatic;
- crearea unor condiii operatorii foarte bune cu
vizualizarea cmpului operator i permiterea
executrii unor manevre de finee, n primul rnd
datorit relaxrii musculare optimale;
- posibilitatea conversiei rapide la laparotomie;
- adaptabilitatea la durata interveniei (mai scurt
sau mai lung);
- asigurarea unei analgezii excelente;
- asigurarea amneziei i hipnozei.
Achiziiile modeme farmacologice, cu apariia unor
substane cu dinamic rapid, fac posibil utilizarea AG
i la pacienii ambulatori, asigurnd o trezire complet,
rapid, cu stabilitate cardio-circulatorie i respiratorie,
cu efecte secundare minime.
In condiiile AG se prefer de multe ori intubaia
orotraheal (IOT) i ventilaia controlat.
IOT este justificat de riscul regurgitaiei coninutului
gastric n condiiile de presiune intraabdominal (PIA)
crescut i datorit poziiei Trendelenburg. Date recente
evideniaz ns faptul c riscul regurgitaiei nu este att
de mare, deoarece s-a demonstrat n cazul creterii PIA
i o cretere a tonusului sfmcterului esofagian depind
creterea presiunii intragastrice (12). Aceasta explic i
reducerea indicaiei de administrare profilactic a
blocanilor de receptori histaminici de tip 2.
La ora actual IOT e indicat mai ales n condiiile n
care:
- intervenia laparoscopic este efectuat de ctre
o echip insuficient de experimentat;
- actul operator este de lung durat sau imprevizibil;
- intervenia necesit o poziie Trendelenburg
accentuat (peste 15 grade);
- intra-operator este necesar insuflarea unei
cantiti mari de gaz;
- pacienii sunt obezi sau au o patologie cardiocirculatorie i/sau respiratorie preexistent
semnificativ.
Ventilaia controlat permite corectarea tendinei la
hipercapnie prin realizarea unui minut volum crescut.
Creterea minut volumului se recomand a fi obinut
mai mult prin creterea frecvenei respiratorii (R=1416/min) i nu prin mrirea volumului curent care ar putea
favoriza o exacerbare a valorilor, i aa ridicate, ale
presiunii n cile aeriene. n acest mod se realizeaz un
grad moderat de hiperventilaie prin care se elimin CO^
absorbit din cavitatea peritoneal. Este de asemenea util
folosirea unei presiuni pozitive la sfritul expirului
(PEEP), de 3-5 cm ap, valori fr interferene hemodinamice, dar cu efect favorabil asupra tendinei de redu
cere a capacitii reziduale fimcionale pulmonare, secun
dar creterii PIA i poziiei Trendelenburg (10). Prin
acest efect, PEEP-ui poate preveni tendina de cretere
a fraciei de sunt, apariia atelectaziilor i hipoxemia.
n condiiile unor intervenii laparoscopice de scurt
durat, sub 15 min (sterilizarea tubar) sau ale unor
laparoscopii diagnostice, la paciente tinere, sntoase,
cu risc anestezic pe scala ASA minim (ASAI), tendina
actual e de a se renuna la IOT, meninnd ventilaia
spontan. Aceast atitudine este acceptat mai ales n
condiiile unei echipe chirurgicale experimentate, rapide,
n condiiile unei tehnici anestezice adecvate i ale unei
supravegheri riguroase n perioada perioperatorie.
La aceast categorie de paciente i tip de intervenie
laparoscopic, care, n plus, nu necesit o insuflaie de
gaz intraperitoneal prea mare i nici Trendelenburg
excesiv, este recomandat de ctre unii autori utilizarea
mtii laringiene (13). Nu exist ns, la ora actual, un
consens n aceast indicaie, mai ales datorit riscului
potenial al regurgitaiei i vrsturii (10).
Anterior insuflaiei de gaz n cavitatea peritoneal este
recomandat evacuarea gastric prin montarea unei
sonde i evacuarea vezicii urinare. Prin aceasta se re
duce riscul puncionrii accidentale a celor dou organe.
In cazul interveniilor de scurt durat (sterilizarea tubar)
este suficient miciunea anterioar induciei, sonda
urinar fiind montat la interveniile mai lungi.
n ceea ce privete agenii anestezici, nu exist un
protocol general valabil pentru interveniile laparoscopice.
Folosirea unor anumite substane anestezice este
determinat mai mult de experiena i preferinele
medicului anestezist, de particularitile pacientului i de
caracteristicile laparoscopiei.
n inducie se pot administra thiopental, midazolam
sau propofol. O meniune special trebuie fcut pentru
propofol care este util mai ales la pacienii ambulatori,
trezirea dup administrarea acestuia fiind mult mai rapid
i complet n comparaie cu celelalte dou grupe de
substane. n plus, propofolul are i un efect antiemetic
dovedit. Pentru intubaie se utilizeaz succinilcholina.
Meninerea anesteziei este realizat prin adminis
trarea analgeticelor intravenoase opioide i/sau a
anestezicelor analgetice generale inhalatorii i a rela
xantelor musculare.
36 / CAPITOLUL 4
Din categoria analgeticelor opioide se pot folosi :

1. fentanyl 2-6 gamma/kg (doza este suficient
deoarece n acest tip de intervenii durerea nu este
att de intens);
2. alfentanyl 1 gamma/kg/min (are o aciune de
scurt durat; pare s determine o inciden ceva
mai crescut a vrsturilor n perioada posto
peratorie);
3. remifentanyl 1 gamma/kg/min i apoi 0,5 gamma/
kg/min; fiind metaboUzat rapid plasmatic, este ideal
n interveniile laparoscopice n ambulator.
Din grupa anestezicelor analgetice generale inhalatorii cele mai utilizate sunt:
1. isofluran - este larg folosit n prezent, datorit
efectelor depresoare miocardice minime sau chiar
absente; dinamica rapid l recomand i la
pacienii ambulatori;
2. halothan - este depresor miocardic i sensibilizeaz
cordul la catecolamine, mai ales n prezena
hipercapniei, predispunnd la aritmii; dinamica este
mai lent fa de isofluran, utilizarea sa fiind redus
la ora actual;
3. protoxidul de azot - poate fi folosit, riscul creterii
volumului cavitilor gazoase fiind mai mult
teoretic. n plus, prin efectul de potenare cu cele
lalte substane analgetice contribuie la reducerea
dozelor acestora.
Relaxarea muscular este un aspect important al
telmicii anestezice, contribuind la ameliorarea cmpului
vizual operator, la realizarea linitii abdominale obligatorii
executrii unor manevre delicate, la reducerea presiunii
de insuflaie, sporind prin toate acestea securitatea
pacientului.
innd cont de particularitile interveniilor lapa
roscopice, sunt preferate relaxantele competitive cu
durat de aciune medie/scurt de tipul: atracurium
0,2-0,5 mg/kg sau vecuronium 0,07-0,1 mg/kg.
Pancuroniumul i alcuroniumul sunt utilizate n interveniile
de lung durat.
Tendina actual n cadrul tehnicilor de anestezie n
chirurgia laparoscopic este de extindere a indicaiilor
anesteziilorloco-regionale i locale (15,16,17).
Anesteziile loco-regionale, rahianestezia i anestezia
peridural, i gsesc indicaia mai ales n chirurgia
laparoscopic ginecologic. Pentru a fi eficiente trebuie
s realizeze blocajul nervos la nivelul metamerelor
toracale T4-6. Aceste tehnici sunt preferate n condiiile
n care pacientul este treaz, chiar cooperant, fiind evitate
riscurile i complicaiile poteniale ale AG cu IOT. De
asemenea, sunt mai avantajoase din punct de vedere
economic.
Dac tehnica rahianesteziei nu pune, n general,

probleme deosebite, dificulti pot s apar n ceea ce
privete anestezia peridural determinnd uneori
renunarea la aceast tehnic.
Studii recente demonstreaz absena efectelor nega
tive ale periduralei n contextul unei presiuni intraabdominale crescute (16, 18).
Intervenii laparoscopice ginecologice diagnostice sau
terapeutice de scurt durat (sterilizarea tubar,
fertilizarea in vitro) sau de mai lung durat se pot efectua
n deplin securitate cu acest tip de anestezie. Dac
incidena durerii scapulare postoperatorii prin iritaie
diafragmatic rezidual nu este modificat de aceast
tehnic, n schimb incidena vrsturilor n postoperator
este mult redus.
Dintre substanele anestezice locale cele mai folosite
sunt xilina 2 %, bupivacaina 0,5 %, ropivacaina 0,75 %.
La acestea se poate aduga, pentru efect suplimentar
analgetic, fentanyl 0,1-0,15 mg.
Pentru interveniile laparoscopice ginecologice de
scurt durat, care se pot efectua i n ambulator, tot
mai muli autori pledeaz pentru utilizarea anesteziei
locale (11, 16, 17). De aceast tehnic pot beneficia
paciente cu risc anestezic minim (ASAI-II) cu intervenii
care nu necesit insuflaie gazoas prea mare i sunt de
scurt durat. Ca anestezic local este preferat
bupivacaina 0,5 % care se injecteaz: 5 ml periombilical,
10 ml supra- i subaponevrotic, 5 ml la nivelul fiecrei
tube. Intravenos se administreaz 0,4-0,6 mg atropin
pentru diminuarea eventualelor reflexe vagale, iar pentru
sedare, midazolam 2,5-5 mg. Se poate face o
suplimentare cu fentanyl 0,05-0,1 mg sau propofol
3 mg/kg/min, intravenos.
Anestezia local nu este ns indicat la paciente
anxioase, obeze, cu risc ASA mai mare de II sau cu
intervenii chirurgicale anterioare. Pentru reducerea
disconfortului indus prin insuflarea de gaz (CO^) n
cavitatea peritoneal, sunt autori care recomand
folosirea protoxidului de azot (16).
Indiferent de tehnica anestezic folosit, alturi de
competena echipei chirurgicale i anestezice, de obser
varea clinic permanent a pacientului, monitorizarea
perioperatorie este obligatorie (9,19). Toi aceti factori
se susin i se completeaz reciproc, contribuind la
sporirea securitii pacientului.
1. Monitorizarea cardio-vascular
Pentru majoritatea pacienilor sunt suficiente
elementele standard de monitorizare i anume: pulsoximetria, presiunea sanguin noriinvaziv, electrocar
diograma, n funcie de specificul patologiei supraadugate, de tipul i de durata interveniei, se poate face
ANESTEZIA N CHIRURGIA LAPAROSCOPICA / 37
o monitorizare mai extins, invaziv, prin determinarea

tensiunii arteriale medii sngernde, debitului cardiac,
presiunii capilare pulmonare. Sunt autori care recomand
utilizarea stetoscopului esofagian n vederea diagnosticrii
precoce a unei embolii gazoase.
La ora actual s-a renunat la folosirea tehnicii Dopplerprecordial, datorit sensibilitii sczute n diagnosticul
emboliei gazoase (19).
2. Monitorizarea respiratorie
a. Capnografia reprezint elementul obligatoriu,
esenial, de monitorizare n timpul interveniilor
laparoscopice. Determinarea valorii CO^ n aerul
expirat (Et CO^), exprimat procentual sau
cantitativ, n mmHg, evideniaz variaia Pa CO^
datorit absorbiei acestuia din gazul insuflat intraperitoneal. La pacienii fr patologie
pulmonar exist un paralelism ntre valorea Pa
COj i Et COj. Variaii brute, semnificative ale
Et CO^, atrag atenia asupra unor complicaii
intraoperatorii, n primul rnd asupra unei posibile
embolii gazoase.
b. Minut volumul ventilator i frecvena respiratorie
sunt parametrii care pot fi modificai n respiraia
controlat, pentru a evita hipercapnia.
c. Presiunea n cile aeriene informeaz asupra
repercusiunilor pulmonare ale creterii presiunii
intraabdominale i ale poziiei Trendelenburg.
3. Monitorizarea temperaturii
Aceast monitorizare se impune n interveniile de
durat mai lung, tiut fiind riscul de hipotermie prin
insuflare de gaz rece, pe de o parte, i consecinele nega
tive ale acesteia, pe de alt parte.
Trezirea este o alt etap important care poate fi nso
it de o serie de evenimente cu unele consecine nega
tive asupra pacientului.
a. La sfritul interveniei se face exsuflarea gazului
din cavitatea peritoneal. Aceasta nu este ns
complet, ceea ce explic posibila durere, n
regiunea scapular sau a umrului, prin iritaia
peritoneului diafragmatic de ctre CO^ restant, ce
poate persista 48-72 ore. n general durerea
postoperatorie dup interveniile laparoscopice nu
este foarte intens, rareori necesitnd adminis
trarea de analgetice opioide. Ca metod profi
lactic a durerii postoperatorii, numeroi autori
recomand instilarea intraperitoneal, la sfritul
exsuflaiei, a unui anestezic local: xilin 0,5 %,
20 ml sau bupivacain 0,125-0,25 %, 20-40 ml
(20,21). Aceast metod i-a dovedit eficiena n
special n laparoscopia ginecologic. De ase

menea, la nivelul orificiilor de introducere a
trocarelor se pot face infiltraii cu aceleai aneste
zice locale dar, evident, o cantitate mai mic: 5-10
ml (20).
De obicei durerea postoperatorie rspunde la
administrarea antiiflamatoarelor nesteroidiene
(AINS) de tipul: paracetamol 2 g i.v, ketorolac
60 mg i.m., diclofenac 75 mg i.m. -administrate
la sfritul interveniei, cu eventual repetare dup
12 ore. Din experiena proprie putem afirma c
asocierea instilaiei intraperitoneale de anestezic
local (bupivacain 0,125 % - 0,25 %) cu AINS
administrate la sfritul interveniei laparoscopice
asigur o analgezic optimal pentru primele 24 ore
postoperatorii, fr necesitatea suplimentrii
analgetice (22).
b. Greaa i vrsturile postoperatorii. Incidena
lor este destul de mare, pn la 70 %, mai ales n
interveniile ginecologice (21). Exist mai multe
metode de profilaxie a acestora:
- administrarea de droperidol 1,25-2,5 mg i.v. cu
10 min anterior induciei sau cu 15-30 min nainte
de trezire;
- administrarea propofolului n schema anestezic
i n perioada postoperatorie imediat (20 mg i.v.);
- administrarea de metoclopramid 10 mg i.v., an
terior induciei i, eventual, repetat n postoperator;
- administrarea unui antagonist al receptorului
serotoninergic de tip 3 ondansetron 8 mg per os o
dat cu premedicaia, apoi 4 mg i.v. anterior
induciei.
c. Riscul tromboembolic. n condiiile creterii
presiunii intraabdominale se realizeaz reducerea
fluxului sanguin la nivelul venelor membrelor
inferioare, cu staz venoas consecutiv. Riscul
accidentelor tromboembolice este crescut la
pacienii peste 40 ani, obezi, neoplazici, cu varice
ale membrelor inferioare, cu intervenii n regiunea
micului bazin. Mobilizarea precoce i ciorapii
elastici sunt metode simple de profilaxie.
La pacienii cu risc crescut este de luat n discuie
administrarea heparinelor cu greutate molecular mic (de
ex. Clexane 0,2-0,4 ml subcutanat cu 60 de minute ante
rior induciei, repetat ulerior la 12 sau 24 ore postoperator).
Complicaiile interveniilor laparoscopice

Principalul avantaj al laparoscopiei, care a determinat
extinderea indicaiilor acestor tehnici, este reprezentat
de incidena sczut a mortalitii (0,02-0,04 %) i
morbiditii postoperatorii (aprox. 2 %) (21).
38 /
CAPITOLUL 4
Evaluarea corect preanestezic din punct de vedere

al terenului i al actului operator, monitorizarea corect,
utilizarea tehnicilor i substanelor anestezice adecvate
contribuie la reducerea riscului complicaiilor perioperatorii. De subliniat faptul c sunt complicaii ce pot
surveni att n perioada intraoperatorie ct i n cea
postoperatorie.
Complicaiile legate de tehnica operatorie - nu fac
obiectul acestui capitol.
Complicaiile legate de teren - sunt posibile n condiiile
extinderii indicaiilor interveniilor laparoscopice la pacieni
cu risc crescut (ASA III-IV), cu patologie important
concomitent. La aceast categorie de pacieni
manevrele obinuite laparoscopiei (insuflaia, Trendelenburg etc.) pot interfera negativ cu starea i aa precar
cardio-vascular, respiratorie, impunnd chiar conversia
la tehnnica laparotomiei clasice.
Complicaiile generale n condiiile insuflaiei cu gaz
a cavitii peritoneale, ale creterii presiunii intraabdominale i ale poziiei sunt reprezentate de:
a. complicaii cardio-vasculare
- hipotensiunea arterial apare la aplicarea unor
presiuni intraperitoneale peste 14 mm Hg i/sau
n condiiile unei hipovolemii preexistente;
- tulburri de ritm n contextul hipercapniei.
Aceste complicaii pot fi diminuate n amploare i
frecven prin evitarea volumelor i presiunilor de
insuflaie excesiv, prin corectarea hipercapniei
cu ajutorul unei hiperventilaii moderate.
b. complicaii respiratorii
- intubaia selectiv n bronhia principal dreapt prin
alunecarea sondei de IOT o dat cu realizarea
poziiei Trendelenburg;
- pneumotoraxul este o complicaie relativ rar,
secundar apariiei unei soluii de continuitate la
nivelului diafragmului sau prin pasajul gazului
insuflat n torace printr-un defect congenital

diafragmatic. n general exsuflaia imediat rezolv
aceast complicaie, rareori necesitnd pleurostoma;
c. complicaii secundare folosirii CO2 ca gaz de
insuflaie
- hipercapnia - expresie a absorbiei CO2 insuflat;
se corecteaz prin hiperventilaie moderat;
- hipercapnia rezistent la hiperventilaie, nsoit
uneori de emfizem subcutanat, se datoreaz
insuflaiei extraperitoneale de CO^; poate s apar
la nceputul insuflaiei sau, tardiv, prin deplasarea
trocarului;
- embolia gazoas. Este complicaia cea mai redu
tabil, consecin a insuflrii directe a CO^ intravascular, visceral (hepatic), sau la nivelul unor
leziuni venoase secundare efraciei aderenelor
preexistente n condiiile unei presiuni intraabdominale excesive.
Gravitatea manifestrilor i prognosticul sunt deter
minate de debitul i volumul de gaz care intr n circulaie.
Embolia masiv determin obstacol la nivelul cavitilor
drepte ale cordului i n faa circulaiei n arterele
pulmonare. ntr-o embolie minim, CO^ se elimin
pulmonar. Variaia brutal a valorii Et CO^ n sens supe
rior sau inferior poate sugera diagnosticul. Precordial se
deceleaz zgomote caracteristice, pacientul devine
cianotic, cu jugulare turgescente. Embolia gazoas
masiv este nsoit de hipotensiune sever i chiar oprire
cardio-circulatorie.
Ca msuri terapeutice se impun:
- exsuflarea gazului din cavitatea peritoneal;
- poziie decliv n decubit lateral stng;
- ventilaie cu oxigen 100 %;
- eventuala aspirare a aerului prin cateter venos
central.
n emboliile masive cu oprire cardio-circulatorie, sunt
necesare msurile de resuscitare specifice.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SchoefferP,RuizF, SeinturierB. Anesthesie pour coeliochimrgie

digestive. \n Anesthesie pour coelioscopie, pp. 77-92, 1993,
JEPU-Amette Ed.
Camiichael DE. Laparoscopy - cardiac considerations. Fertil
Steril22:69-7O, \91l.
Fishbume JJJr. Anesthesia for laparoscopy: Considerations,
complications and techniques.Ji?ejDra(iA/erf 21:37-40, 1978.
Frileux P. Chirurgie coelioscopique en chirurgie generale,
gynecologique et digestive. n JEPU pp. 1-13,1996. Ed Amette
- Blackwell.
Soutoul JH. La coeliochirurgie. Un progres technique certain
appliquer avec prudence. Prej.s-e Meii 21:969-970, 1992.
Noussenbaum G, Vincent J. Les limites de la coelichirurgie.
7.
8.
9.
10.
11.
Impact MedHebdn 6:6-W, 1993.

Apelgren KN, Molnar RG, Kisala JM. s laparoscopy better
than open appendectomy ? Surg Endosc Ultrasound and
Interventional Techniques 6: 289-301,1992.
Beaussier M, Sorhaindo R. Avantages et limites de la chirurgie
coelioscopique. n JEPU pp 1 5 - 2 5 , 1996, Ed. ArnetteBlackwell
Soderstrom RM. Physiologic Considerations during Anesthesia
for Laparoscopy. n: Operative Laparoscopy, Sodenstrom RM,
Ed., 2"'' Edition, pp 21-23, 1998, Lippincott Raven Publ.
Joris J.Modifications hemodynamiques de la coeliochijurgie.
n JEPU pp 27-33, 1996, Ed. Arnette-Blackwell.
Fusciardi J, Imbert M. Repercussions respiratoires de la
ANESTEZIA IN CHIRURGIA LAPAROSCOPIC / 39
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
coeliochirurgie. In JEPU pp 35-44, 1996, Ed. ArnetteBlackwell.

Bazin JE. Retentissement cardiovasculaire de la coelioscopie.
n JEPU pp 1-16, 1993, Amette.
Haberer JP, Kevorkian P. Anesthesie pour coeliochirurgie. n
JEPU pp 57-70, 1996, Ed. Amette Blackwell.
Diemunsch P, Gros H, Khalil S, Dupeyron JP. Anesthesie
generale pour coelioscopie. n JEPU pp 47-75, 1993, Amette
Benhamon D. Anesthesie loco-regionale pour coelioscopie. n
JEPU pp 93-97, 1993, Amette.
Fishbume JJJr. Office Laparoscopic Sterilization under Local
Anesthesia. n: Operative Laparoscopy, Sodenstrom RM, Ed.,
2"'' Edition, pp 24-26, 1998, Lippincott Raven Publ.
Chantigian RC, Chantigian PDM. Anesthesia for Laparoscopy.
n: Complications ofLaparoscopy andHysteroscopy, Corfman
R.S., Diamond M.R, De Chemey A.M. eds., pp 11-19, 1993,
Blackwell Sci. Publ.
Nezhat CR, Nezhat FR, Luciano AA, Siegler AM, Metzger
DA, Nezhat CH.Operative gynecologic LaparoscopyPrinciples and Techniques. Capitol 7, Anesthesia pp 11-11,
1995,McGrowHill, Inc.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Hulka JF. Anesthesia. n: Textbook ofLaparoscopy. Capitol 7,

pp 79-83, 1994, Hulka JF, Reich H, eds, W B Saunders Co.
Bennett H. Laparoscopic total sterilization under local
anesthesia. ObstetGynecol 15:\06\-\062,1990.
Heijke SAN, Smith G, Key A. The effect of the Trendelenburg
position on lower oesophageal sphincter tone. Anesthesia,
46:185-187,1991.
Goodwin APL, Rowe L, Ogg TW. Day case laparoscopy: A
comparison of fwo anaesthetic techniques using the laringeal
mask during spontaneous breathing. Anaesthesia 47: 892-895,
1992.
Ciofolo MJ, Clergue F, Seebacher AH. Ventilatory effects of
laparoscopy under epidural anesthesia. Anesth Analg 70:357361, 1990.
Haberer JP, Burtin P. Monitorage pour coeliochirurgie. n JEPU
pp 37-45, 1993, Amette.
Helvacioglu A, Weis R. Operative laparoscopy and
postoperative pain relief iêrt// Steril 57-548-552,1992.
Camus Y, Mlin X. Les complications de la coeliochirurgie. n
JEPU pp 45-55, 1996, Ed. Amette Blackwell.
CAPITOLUL 5
Accesul n cavitatea peritoneal

Gheorghe C. Peltecu
Accesul n cavitatea peritoneal cu acul Veress i
apoi cu primul trocar reprezint primele i cele mai
riscante gesturi ale laparoscopiei ntruct sunt manevre
oarbe. Sigurana accesului n cavitatea peritoneal
necesit manevre precise i standardizate.
Perioada modern a laparoscopiei a nceput n anul
1954, cnd Palmer (1) a comunicat cazuistica sa de 250
de paciente supuse laparoscopiei fr a raporta nici o
complicaie notabil. Tehnica recomandat de el folosea
COj pentru crearea pneumoperitoneului, insuflat cu un
debit de 300-500 ml/min, iar presiunea intraabdominal
se recomanda s nu depeasc 15 mm Hg. Palmer
arta convingtor avantajele laparoscopiei fa de
culdoscopia practicat extensiv n Statele Unite: amelio
rarea explorrii vizuale a pelvisului, simplitatea aplicrii
i scderea riscului de infecie.
Dei principiile de baz ale laparoscopiei au rmas n
general aceleai, instrumentele i spectrul interveniilor
chirurgicale au cunoscut evoluii impresionante.
Evaluarea preoperatorie
O evaluare preoperatorie atent este obligatorie, ea
scznd riscul de incidente intraoperatorii sau complicaii
postoperatorii. Anamnez amnunit i examenul fizic
atent sunt necesare pentru o evaluare corect. Investi
gaiile preoperatorii recomandate vor fi aceleai ca i n
chirurgia clasic. Atunci cnd este necesar, nu se va
ezita s se consulte un chirurg, n special cnd este
pregtit o intervenie de laparoscopie avansat.
Urmtoarele investigaii sunt recomandate:
- hemograma complet
- ionograma
- TS,TC, eventual i alte teste de coagulare
- sumarul de urin
- ecografia transvaginal
n anumite cazuri se pot recomanda:
- HSG
- culturile din colul uterin
- biopsia de endometru
- markeri tumorali (ex. CA 125)
Se recomand, pe ct posibil, ca laparoscopia s fie
efectuat nainte de ovulaie. Ecografia transabdominal
sau mai ales endovaginal se recomand a f repetat
ntotdeauna nainte de intervenie, mai ales cnd aceasta
se efectueaz pentru chiste ovariene sau alte tumori
pelvine. Urografia preoperatorie este rareori indicat, dar
ea poate fi recomandat postoperator mai ales n situaiile
de persisten a durerilor abdominale dup intervenii n
apropierea ureterului.
Pacientei i se recomand s se hidrateze normal i
s mnnce uor cu 24 h nainte de internare, n timp ce
n ziua dinaintea operaiei, dieta va fi strict lichidian.
Pregtirea intestinului este foarte important. Ea este
diferit n funcie de dificultile intraoperatorii anticipate.
Pentru interveniile diagnostice sau minore, dieta hidric
i clisma din seara dinaintea operaiei sau un laxativ n
dup-amiaza dinaintea operaiei sunt suficiente. Cnd se
anticipeaz un proces aderenial (laparotomie n
antecedente sau endometrioz) pregtirea mecanic a
intestinului se impune. Pot fi folosite o soluie isoosmotic
de polietilen-glicol (Golytely sau Colyte) sau manitolul,
soluie 20 %. Colyte este dizolvat n 4 1 ap, iar
administrarea sa oral induce diaree n primele 4 h de la
administrare. Soluia se administreaz n dup-amiaza
dinaintea operaiei pentru a nu perturba somnul pacientei.
Administrarea de Metoclopramid 1 tb cu 30 min nainte
de Colyte stimuleaz evacuarea gastric i reduce
distensia abdominal.
Folosirea macrogolului (Fortrans) realizeaz o
pregtire excelent a intestinului nainte de laparoscopie.
Coninutul unui plic se dizolv ntr-un litru de ap. Se
ACCESUL N CAVITATEA PERITONEAL / 41
administreaz 1-2 1 soluie Fortrans n dup-amiaza

dinaintea operaiei. Administrarea fracionat crete
acceptabilitatea i cantitatea ingerat.
Tot n situaiile n care se anticipeaz aderene importane, n special intestinale, poate fi util administrarea
oral de crbune medicinal, 6 tb, n seara dinaintea opera
iei. Dac se produce o enterotomie accidental, identi
ficarea i repararea ei sunt uurate de crbunele intestinal.
n interveniile laparoscopice complexe se poate
recomanda antibioticoterapia profilactic. O asociere
posibil este aceea a Ig Metronidazol (Flagyl) per os,
la ora 23, naintea operaiei, cu Ig Cefoxitin, i.v., cu 30
min naintea operaiei (2).
Pregtirea pacientei i poziionarea sa
O dat pacienta instalat pe masa de operaie, se va
trece la pregtirea cmpului operator. Rasul prului pubian
se va face pn la nivelul simfzei pubiene, fie nainte de
intrarea n sala de operaie, fie chiar n sal. Cmpul
operator va fi splat cu o soluie bactericid.
Masa de operaie trebuie s permit o poziie Trendelenburg accentuat ( 25- 30). n anumite intervenii
chirurgicale complexe este nevoie de redresarea rapid
i periodic a poziiei Trendelenburg pentru a facilita
irigaia i aspiraia cmpului operator. De aceea este
preferabil o mas operatorie cu comand electric.
Dup inducerea anesteziei i intubaia orotraheal,
picioarele pacientei sunt plasate pe suporii mesei
operatorii (supori Allen). O atenie deosebit trebuie
acordat prevenirii fenomenelor de compresiune a unor
nervi, provocate de poziia pacientei pe masa de operaie.
Zonele de sprijin (fesele, regiunea poplitee, coatele,
umerii) vor fi protejate cu pernie moi care s evite
leziunile nervoase (nervul ruinos, peronier, ulnar, plexul
brahial). Pentru a evita compresiunea nervului ruinos
se recomand ca abducia n articulaia oldului s nu
depeasc 60. Fesele trebuie s depeasc cu civa
centimetri marginea mesei operatorii pentru a permite
deplasarea manipulatorului uterin.
n laparoscopia ginecologic, braul stng al pacientei
este bine s fie aezat i fixat pe lng corpul pacientei.
Pe lng confortul chirurgului care are o mai mare mobi
litate de micare, se previne i elongaia plexului brahial.
Braul drept, pe care este montat perfuzia, poate fi pliat
pe lng corp sau fixat Ia 90.
O dat pacienta poziionat, chirurgul poate repeta
examenul bimanual abdominovaginal. Se trece apoi la
dezinfecia abdomenului, a perineului i a vaginului cu o
soluie bactericid.
Cateterizarea vezicii urinare cu o sond Foley, n
condiii de asepsie, imediat naintea interveniei
chirurgicale, este obligatorie. Se poate renuna la aceast

msur n cazurile de laparoscopie diagnostic, situaie
n care pacienta va trebui s urineze nainte de intervenie.
Prezena cateterului vezical mai prezint i alt avantaj,
n cazul n care se suspecteaz o leziune vezical, fie la
insuflaie, fie la introducerea trocarului, se poate intro
duce intravezical albastru de metilen sau indigo carmin
(100 ml), evideniind leziunea. ndeprtarea cateterului
se va face postoperator cnd pacienta este treaz i
jenat de prezena sa, dar nu mai devreme de 2-3 ore
postoperator. Aceast precauie evit distensia vezical
precoce i retenia urinar.
nainte de aezarea cmpurilor i atunci cnd situaia
o impune, chirurgul poate face histeroscopia diagnostic.
O dat extras histeroscopul, se va monta manipulatorul
uterin n canalul cervical pentru a manipula uterul i a
permite cromopertubaia.
Crearea pneumoperitoneului
Ptrunderea n cavitatea peritoneal cu acul Veress
i primul trocar reprezint momentele cele mai critice i
cele mai importante ale laparoscopiei diagnostice i
operatorii deoarece n cursul lor se produc cele mai
serioase leziuni i complicaii legate de acest tip de
chirurgie. Exist mai multe zone prin care se poate face
introducerea acului de insuflaie (Fig. 5-1). Locul optim
Fig. 5-1. Locul de inserie a acului Veress pentru insuflaia

peritoneal: subombilical, supraombilical, fosa iliac stng,
suprapubian, subcostal stng, pe linia medioclavicular.
42 / CAPITOLUL 5
Peritoneu
M. oblic intern
Fig. 5-2. Seciune transversal prin peretele abdominal anterior la nivelul ombilicului.
de introducere a acului Veress i a primului trocar este

ns ombilicul, deoarece la acest nivel grosimea peretelui
abdominal este cea mai mic, el fiind format numai din
tegument, aponevroz i peritoneul parietal anterior, fr
interpoziia esutului subcutanat i a muchilor (Fig. 5-2).
Introducerea acului Veress
Palparea bifurcaiei aortei abdominale i a promontoriului ajut la determinarea poziiei i a unghiului sub
care Vor fi introduse acul Veress i apoi primul trocar.
Bifurcaia aortei se produce n mod normal la nivelul celei
de-a patra vertebre lombare, care corespunde planului
crestelor iliace anterosuperioare. Poziia ombilicului
variaz; ea poate fi la nivelul bifurcaiei aortei.
Alegerea locului i a tipului de incizie cutanat este
important. Cosmetic, incizia va cuta s respecte liniile
Langer aa cum sunt ele indicate de pliurile ombilicale
(Fig. 5-3). Locul de elecie este marginea inferioar a
B
Fig. 5-3. Tipuri de incizii subombilicale.
A. Vertical. B. Orizontal.
Peretele abdominal
ridicat de mana stng
Fig. 5-4. Tehnica introducerii acului Veress prin incizie

subombilical, cu ridicarea manual a peretelui abdominal in
ferior. A. Marginea cubital a minii drepte se sprijin pe abdo
men. B. Acul Veress este introdus la 45, n axul pelvisului.
ACCESUL N CAVITATEA PERITONEAL
cicatrice! ombilicale. O atenie particular trebuie acor

dat pacientelor obeze la care incizia trebuie fcut ct
mai n cicatricea ombilical deoarece orice ndeprtare
de aceasta face dificil ptrunderea n cavitatea peri
toneal i prezint riscul de insuflaie preperitoneal (3).
Pentru introducerea acului Veress se va face o incizie
minim n cicatricea ombilical care s intereseze numai
tegumentul, folosind o lam de bisturiu nr.ll. Mna
dreapt, care ine butucul acului ntre police i index, se
sprijin pe abdomenul pacientei.
Vrful acului este introdus prin mica incizie tegumentar. Mna stng apuc i ridic partea infraombilical
superior i caudal la un unghi de 45. Aceast manevr
ridic ombilicul, tensioneaz peritoneul i l plaseaz
ntr-un plan perpendicular pe axul pelvisului astfel nct
acul Veress perforeaz peritoneul parietal anterior n
unghi drept. Acul este introdus caudal sub un unghi de
45, n axul pelvisului, ctre uter (Fig. 5-4). Ptrunderea
sa n cavitatea peritoneal este anunat de un clic
realizat de revenirea la poziia iniial a canulei boante
de insuflaie care protejeaz vrful acului. n momentul
introducerii acului Veress pacienta este n poziie
orizontal; o poziionare prematur a pacientei n Tren
delenburg poate modifica aceste repere (Fig. 5-5).
Dei modul de introducere a acului Veress descris mai
sus este cel mai rspndit, exist laparoscopiti care pre
fer ridicarea peretelui abdominal cu pense-raci i intro
ducerea acului sub un unghi de 90, precum i laparosco
piti care introduc acul fr a ridica peretele abdominal.
/ 43
Sunt autori care consider c ridicarea peretelui ab

dominal, manual sau instrumental, nu este urmat auto
mat de ascensionarea peritoneului i c, de fapt, ridicarea
peretelui abdominal nu face dect s creasc distana
de la piele la peritoneu crescnd riscul de introducere a
acului preperitoneal (4). Aceast opinie este valabil n
special la obeze sau marile multipare pentru care se
descrie o tehnic special (Fig. 5-6).
Verificarea introducerii intraperitoneale
Introducerea incorect a acului Veress predispune
pacienta la complicaii. Verificarea introducerii corecte
este obligatorie i se poate face prin mai multe teste.
Unul din teste const n aplicarea unei picturi de ser
fiziologic n amboul acului Veress dup ce acesta a fost
introdus n cavitatea peritoneal; ridicnd peretele ab
dominal, se creeaz o presiune negativ care aspir
pictura de ser n interiorul acului (testul picturii").
Absena acestui semn indic plasarea incorect a acului
Veress. Un alt test const n ataarea unei seringi de
10 ml, coninnd ser fiziologic, la acul Veress. Serul
fiziologic este injectat n cavitatea peritoneal i dac
acul este corect plasat, serul nu mai poate fi reaspirat
deoarece difuzeaz n cavitatea peritoneal. Dac acul
este plasat incorect ntr-o aderen sau preperitoneal,
serul poate fi reaspirat. Dac acul este introdus intravascular, n intestin sau n vezica urinar, se aspir un
coninut caracteristic.
Fig. 5-5, Introducerea acului Veress cu pacienta n poziie orizontal (A) i n poziie Trendelenburg (B).
44 /
CAPITOLUL 5
Fig. 5-6. Tehnica introducerii acului Veress transombilical, la paciente normoponderale (A), supraponderale (B) i obeze (C).
n Tabelul 5-1 sunt prezentate testele care confirm
plasarea corect a acului Veress.
Tabelul 5-1
Teste care confirm poziia corect a acului Veress (2)
1. Injectarea i aspiraia de ser fiziologic prin acul
Veress (absena sngelui sau a coninutului intes
tinal);
2. Dispariia matitii hepatice dup insuflaia intraperitoneal a 1 litru CO^;
3. Testul aspiraiei picturii de ser fiziologic;
4. Rotaia acului detecteaz aderene parietale an
terioare;
5. Circulaia liber a gazului prin acul Veress;
6. Variaia presiunii de insuflaie n funcie de micrile
inspiratorii i expiratorii diafragmatice.
Insuflaia
Crearea pneumoperitoneului este esenial pentru
realizarea camerei de lucru". Pn cnd chirurgul nu
este sigur de poziia corect a acului Veress n peritoneu,
insuflaia cu debit crescut nu este recomandat.
Diferena dintre presiunea de operare a insuflatorului
i presiunea intraabdominal nu trebuie s fe mai mare
de 5 mm Hg. Dac se nregistreaz o presiune mai mare,
atunci chirurgul trebuie s suspecteze o poziie incorect
a acului Veress (spaiul preperitoneal, epiploon, viscer
intraabdominal). O uoar ridicare a peretelui abdomi
nal inferior i deplasarea sa lateral, asociate cu o poziie
ct mai perpendicular a acului Veress, poate disloca
epiploonul de pe vrful acului. Dac presiunea se menine
ridicat, acul Veress va fi retras i se va face o nou
introducere.
ntruct presiunea intraabdominal este mai important
dect volumul gazului insuflat, presiunea de insuflaie va
ACCESUL N CAVITATEA PERITONEALA / 45
fi frecvent observat iniial. Dup 10-15 secunde de la

debutul insuflaiei, butonul de insuflaie se trece n poziia
nchis i se msoar adevrata presiune intraabdominal:
aceasta scade la 6-8 mm Hg sau chiar mai puin dac
peretele abdominal inferior este ridicat. Dac insuflaia
este reluat, citirea nregistreaz valorile iniiale cuprinse
ntre 5 i 25 mm Hg dac acul este corect plasat. Dei
noile aparate de insuflaie au o capacitate de 9-161/min,
insuflaia cu volum maxim nu se recomand pn cnd
dispozitivul optic nu este introdus.
Dup introducerea intraperitoneal a 1 litru CO^,
chirurgul va cerceta dispariia matitii hepatice prin
percuia hipocondrului drept. Dac matitatea persist,
acul Veress este poziionat incorect i va trebui retras i
reintrodus. Dup insuflarea a peste 1,5 litri CO^
preperitoneal sau ntr-un viscer cavitar, matitatea hepatic
dispare, dnd chirurgului o fals senzaie de siguran.
Volumul de gaz insuflat intraperitoneal trebuie corelat
att cu tipul constituional al pacientei, cu greutatea sa i
grosimea peretelui abdominal, ct i, mai ales, cu palparea
distensiei abdominale. O distensie simetric a abdo
menului inferior reflect insuflaie corect.
Dup introducerea trocarelor, presiunea intra
abdominal va fi prestabilit ntre 12 i 16 mm Hg pentru
durata interveniei chirurgicale. O presiune mai mare
pentru perioade lungi de timp poate cauza emfzem
subcutanat i trebuie evitat.
n momentul n care presiunea intraperitoneal
prestabilit a fost atins (12-14 mm Hg), insuflaia este
oprit i acul Veress extras.
Introducerea primului trocar
Reprezint momentul cel mai riscant al acestei tehnici.
Principiile referitoare la tehnica introducerii acului Veress
trebuie respectate cu i mai mult strictee n cazul
introducerii primului trocar (Fig. 5-7). Trocarele ascuite
necesit mai puin for de introducere din partea
chirurgului. Cele boante necesit o for crescut, ten
tative repetate de introducere i sunt asociate cu riscuri
crescute. Utilizarea unor trocare de unic folosin re
duce ia jumtate fora de introducere dar nu reduce
complet riscurile lezionale (5). Exist autori care
consider c leziunile se pot produce mai uor cu trocare
de unic folosin datorit uurinei neateptate cu care
se face introducerea trocarului.
Concentrarea chirurgului trebuie s se focalizeze n
mod egal asupra ambelor mini n cursul manevrei de
introducere a trocarului. Mna stng este considerat
gardianul vaselor" i va ridica constant peretele
abdominal (6).
Peretele abdominal
ridicat de mna stng
Fig. 5-7. Introducerea primului trocar.
Chirurgul nu trebuie s devieze fr un motiv ntemeiat

de la etapele standard ale introducerii trocarului.
Soderstrom i Butler (7) au demonstrat c incidena com
plicaiilor scade de zece ori dac succesiunea standard
a etapelor este respectat.
Trocarul este introdus cu pacienta n poziie orizontal.
Aceast poziie permite viscerelor s alunece n faa
trocarului care avanseaz. O trecere prea rapid n poziie
Trendelenburg nu previne leziunile viscerale, dar schimb
reperele anatomice ale chirurgului.
Cele mai importante repere anatomice sunt ombilicul,
situat la nivelul L3-L4, i bifurcaia aortei abdominale,
situat la nivelul L4-L5. Direcia de introducere a
trocarului se face sub un unghi de 45-90 cu peretele
abdominal, ctre curbura sacrului. Ea depinde de greu
tatea pacientei (Fig. 5-6). Succesul introducerii trocarului
depinde de o incizie cutanat adecvat, de calitatea
trocarului, orientarea sa corect i controlul forei
exercitate asupra instrumentului i a proftinzimii intro
ducerii (2).
Incizia fcut la nivelul ombilicului pentru introdu
cerea acului Veress va fi extins semicircular sau verti
cal, n funcie de aspectul cosmetic urmrit. ntinderea
inciziei cutanate depinde de mrimea trocarului; dac
incizia este prea mic, rezistena opus de frecarea tecii
trocarului de tegument va crete fora necesar introdu
cerii i va exista un risc crescut de leziuni intraabdominale
printr-o introducere necontrolat a trocarului. Dac incizia
46 / CAPITOLUL 5
este prea larg, pneumoperitoneul nu poate fi meninut.

Trocarul i teaca sa sunt fixate ntre index i degetele
mijlocii, iar captul su se sprijin pe eminena tenar.
Indexul este fixat n punctul maxim planificat pentru
ptrunderea n peretele abdominal, astfel nct vrfiil
ascuit al instrumentului s nu fie introdus prea adnc i
s nu produc leziuni intraabdominale. Trocarul va fi
introdus prin micri semicirculare efectuate n articulaia
pumnului, n direcia anterior descris, cu o presiune
controlat. Pe msur ce trocarul avanseaz, chirurgul
va sesiza strbaterea aponevrozei reducnd fora aplicat
asupra instrumentului. Ptrunderea trocarului n cavitatea
peritoneal este nsoit de un anumit sunet (pop"), uneori
perceptibil. Prezena sa n cavitate este confirmat de
sunetul CO2 ieit sub presiune atunci cnd trocarul este
extras din teac.
Unii autori recomand tehnica de introducere n
Z" a trocarului ombilical pentru a reduce riscul de
eventraie postoperatorie sau ncarcerare epiplooic
sau intestinal.
Telescopul, cu surs de lumin ataat, va fi introdus
n teaca trocarului; el va avansa lent pn la ptrunderea
n cavitatea peritoneal. Operatorul va face imediat o
rotaie de 360 a telescopului pentru a exclude o leziune
produs de acul Veress sau trocar. n absena unei leziuni
intraperitoneale sau retroperitoneale, tubul de insuflaie
este conectat la dispozitivul adecvat al trocarului, valva
este deschis i se msoar adevrata presiune intraabdominal. Abdomenul superior este explorat sistematic
n scop diagnostic. Explorarea pelvisului este facilitat
de poziia Trendelenburg. Prezena manipulatorului uu
reaz explorarea uterului, a anexelor i a fundului de sac
Douglas.
Introducerea direct a trocarului
Introducerea direct a trocarului ombilical fr a crea
n prealabil pneumoperitoneul reduce numrul gesturilor
oarbe", al complicaiilor posibile i scade durata
interveniei chirurgicale. Numeroi autori au artat c
introducerea direct a trocarului este o alternativ sigura
a introducerii acului Veress (8,9,10,11), dei exist un
singur studiu prospectiv care s compare cele dou
metode (8). Nezhat i colaboratorii (8) au publicat rezul
tatele unui studiu prospectiv randomizat comparnd
uurina i sigurana introducerii acului Veress i crearea
pneumoperitoneului cu introducerea direct a unui tro
car convenional, reutilizabil sau de unic folosin.
Dei s-au nregistrat mai puine complicaii cu
introducerea direct a trocarului, nu au existat diferene
ntre uurina introducerii sau al numrului de ncercri
(Tabel 5-2) (8).
Introducerea direct a trocarului se face prin ridicarea

peretelui abdominal fie direct, fie cu ajutorul unor penseraci aplicate lng ombilic. Succesul metodei este asigurat
de o bun relaxare abdominal, de o incizie adecvat, de
folosirea unui trocar ascuit i de gesturi chirurgicale pre
cise. Dup ce trocarul a fost introdus n cavitatea peri
toneal, laparoscopul este introdus pentru a verifica poziia
corect intraperitoneal. Pneumoperitoneul este apoi creat
prin insuflaie cu debit crescut.
Laparoscopia descliis
Conceptul i metoda au fost introduse n anul 1971
de Hasson (12,13) pentru a reduce riscurile legate de
leziunea vaselor mari la introducerea acului Veress i a
primului trocar. Laparoscopia deschis este deosebit de
util n cazul pacientelor la care se suspecteaz aderene
parietoviscerale periombilicale. Aceast tehnic se deo
sebete de tehnica nchis prin modul de ptrundere n
cavitatea peritoneal, echipamentul folosit, momentul insuflaiei i modul de nchidere a peretelui abdominal. Toate
celelalte aspecte ale laparoscopiei sunt aceleai. Trocarul
este format dintr-o canul cu vrf conic prevzut cu o
valv tip trompet; n interiorul canulei se introduce un
obturator bont ce depete cu 1 cm vrful canulei.
Instrumentarul necesar descris n tehnica original este
reprezentat de 2 pense Allis, un bisturiu cu lam mic, o
foarfec dreapt, o pens cu dini, un portac, patru
deprttoare n S, dou pense Crile curbe i dou pense
hemostatice mici.
O mic incizie vertical (2,5-3 cm), curb sau
transversal, este fcut la nivelul ombilicului. Pentru
rezultate cosmetice superioare se recomand ca incizia
s fie paralel cu liniile Langer. Se recomand folosirea
penselor Allis sau a deprttoarelor n S pentru o mai
bun expunere a planului aponevrotic. Aponevroza este
prins, superior i inferior, ntre dou pense Crile i este
ACCESUL N CAVITATEA PERITONEALA / 47
secionat transversal. Incizia este apoi lrgit cu o pens

hemostatic i marginile aponevrozei sunt ancorate cu
cte un fir solid de ateptare. Peritoneul este apoi deschis
cu o pens hemostatic i cele dou deprttoare n S
sunt introduse n cavitatea peritoneal. Vizualizarea
epiploonului i a anselor intestinale confirm prezena n
peritoneu. Canula conic, cu obturatorul n interiorul ei,
este introdus n cavitatea peritoneal, dup care
obturatorul este extras i insuflaia cu CO^ ncepe. Cele
dou fire de ateptare sunt fixate la trocar pentru a-1
imobiliza. La sfritul operaiei se face exsuflaia, se
extrage canula, iar aponevroza este suturat folosind cele
dou fire plasate anterior. Sutura aponevrozei previne
hernia ombilical (Fig. 5-8).
Chirurgii care nu posed echipamentul standard pen
tru laparoscopia deschis pot folosi i un trocar standard
folosit n laparoscopia nchis. Etaneizarea tegumen
tului se poate face fie cu dou pense Allis, fie cu dou
fire de sutur. Este bine ca n prealabil i aponevroza s

fie suturat n jurul trocarului.
Laparoscopia deschis necesit 5-10 min n plus fa
de laparoscopia nchis realizat de operatori cu expe
rien similar. Complicaiile sale sunt infecia plgii
(0,6 %) i mici leziuni intestinale (0,1 %) (14). Refacerea
postoperatorie este identic cu metoda nchis. Folosirea
frecvent a metodei reduce timpul operator i incidena
comphcaiilor.
Trocarele accesorii
Rareori o explorare adecvat a pelvisului este posibil
fr folosirea unor instrumente auxiliare (manipulator,
pense).
Trocarele accesorii sunt necesare pentru a introduce
n cavitatea peritoneal diferite instrumente necesare
manipulrii viscerelor abdominale sau executrii diver-
Pens Kelly
Fire traciune
Peritoneu
Fig. 5-8. Tehnica laparoscopiei deschise".
48 / CAPITOLUL 5
selor intervenii chirurgicale. Locul de introducere a

trocarului depinde de anatomia pacientei, de procedeul
chirurgical anticipat, precum i de preferina operatorului.
Pentru o laparoscopie diagnostic este suficient un singur
trocar auxiliar introdus pe linia median, la 4-5 cm dea
supra simfzei pubiene. Poarta de acces auxiliar mai poate
fi plasat i n fosa iliac stng, lateral de muchiul drept
abdominal. Pentru laparoscopia operatorie sunt necesare,
de obicei, dou trocare accesorii de 5 mm plasate la 4-5
cm deasupra simfizei pubiene, lateral de muchiul drept
abdominal i la 3-4 cm inferior de spina iliac anterosuperioar.
Operatorul trebuie s acorde aceeai atenie deosebit
introducerii trocarelor accesorii. Introducerea acestora
se face prin vizualizare direct pentru a reduce la minim
riscul de lezare vascular i visceral. Lumina din sala
de operaie este stins i, la locul ales, peretele abdomi
nal este transiluminat pentru a identifica vasele epigastrice
superficiale. Vasele epigastrice profunde se afl lateral
de ligamentul ombilical lateral i de cele mai multe ori se
vd intraperitoneal. Pentru a evita lezarea acestor vase,
trocarul este introdus lateral de ligamentul ombilical la
teral, vizualizat laparoscopie. Incizia se face ntr-o arie
avascular i este adecvat dimensiunii trocarului.
Trocarul este sprijinit pe eminena tenar, iar indexul este
fixat pe teaca sa astfel nct s controleze profunzimea
penetraiei. Direcia de introducere a trocarului este tot
curbura sacrului sau, cnd aceasta nu este vizibil, fundul
uterin. O direcionare lateral risc lezarea vaselor iliace.
Trocarul nu trebuie niciodat introdus fr a vedea clar,
laparoscopie, proeminena produs de presiunea sa la
nivelul peretelui abdominal. O manevr simpl care poate
reduce riscul de leziuni intraabdominale const n a apsa
cu indexul locul viitoarei pori de intrare a trocarului
accesor i a vizualiza cu laparoscopul suprafaa perito
neal corespunztoare. Aceast manevr este important
mai ales pentru pacientele cu aderene peritoneale.
In mod obinuit, n laparoscopia ginecologic nu sunt
necesare mai mult de dou trocare accesorii, iar intro
ducerea lor se face la nivelul foselor iliace, dreapt i
stng. Rareori, cnd este necesar al treilea trocar acce
sor, acesta se introduce printr-un punct situat pe linia
median, la jumtatea distanei dintre simfiza pubian i
ombilic.
Riscul pacientelor cu laparotomii n ante

cedente
Pacientele cu laparotomii n antecedente au un risc
crescut de leziuni intraabdominale n cursul inseriei
trocarului, datorit aderenelor parietale. Cel mai mare
risc l au pacientele care au suferit intervenii chirurgicale

abdominale majore, cum ar fi cancerul ovarian, rezecii
intestinale sau laparotomii exploratorii pentru
traumatisme abdominale. Referitor la riscul aderenelor
corelat cu tipul de incizie sau tipul de intervenie
chirurgical, Brill i colab. (15) au constatat c: incizia
median predispune la mai multe aderene (67%) dect
incizia Pfannenstiel (27%); interveniile chirurgicale
ginecologice, efectuate prin incizie median sau
Pfannenstiel, genereaz mai multe aderene (42%) dect
cele obstetricale (22%); numrul inciziilor nu este
proporional cu intensitatea procesului aderenial;
interveniile chirurgicale obstetricale genereaz acelai
proces aderenial, indiferent dac sunt efectuate prin
incizie median sau Pfannenstiel.
Acelai studiu a constatat c aderenele intestinale i
epiplooice sunt n mod obinuit subombilicale. De aceea
se recomand ca inseria trocarului s se fac mai mult
vertical dect oblic, n ideea de a reduce riscul de lezare
intestinal (16). Majoritatea autorilor sunt de prere c
incidena aderenelor subombilicale i riscul de lezare
intestinal depind mai mult de indicaia laparotomiei
anterioare dect de tipul sau numrul de incizii.
Au fost imaginate mai multe tehnici de depistare a
aderenelor parietointestinale. Una din tehnici
presupune folosirea unui ac nr. 18 ataat la o sering,
dup crearea pneumoperitoneului (Fig. 5-9). Dac sunt
detectate aderene, operatorul se afl n faa a dou
posibiliti: s treac la laparoscopia deschis sau s
schimbe locul de inserie a trocarului. Trebuie precizat
c nici o tehnic nu exclude riscul i c n caz de dubiu,
laparoscopia deschis sau laparotomia sunt dovezi de
maturitate chirurgical.
Explorarea pelvisului
Este prima faz a laparoscopiei avnd ca scop
stabilirea sau confirmarea diagnosticului, extensia bolii
i stabilirea reperelor anatomice. Explorarea ncepe cu
epiploonul i ansele intestinale pentru a stabili dac nu
au fost lezate de introducerea acului Veress sau a
trocarului. Ea va continua cu etajul abdominal superior,
incluznd ficatul, vezica biliar, diafragmul i stomacul.
Laparoscopul este apoi dirijat spre abdomenul inferior i
sunt inspectate vezica urinar, colonul, uterul, trompele,
ovarele, vasele mari, ligamentele sacrouterine i fundul
de sac Douglas. Uterul este deplasat cu ajutorul manipu
latorului pentru a permite explorarea anexelor. Facilitarea
explorrii este realizat i de poziionarea pacientei n
Trendelenburg accentuat, permind deplasarea anselor
intestinale n etajul abdominal superior. La sfritul
ACCESUL N CAVITATEA PERITONEAL
/ 49
Sfritul interveniei
Fig. 5-9. Tehnic de depistare a aderenelor parietoviscerale

nainte de introducerea primului trocar. Un ac de rahianestezie
ataat unei seringi coninnd ser fiziologic este introdus n
mai multe puncte din jurul ombilicului. Se aspir. Prezena
bulelor semnific o zon sigur. Aspiraia de coninut intesti
nal sau sngele semnific o aderen i cutarea altui loc pentru
inseria trocarului.
explorrii chirurgul este n msur s cunoasc diag

nosticul, s stabileasc tipul de intervenie necesar i s
decid dac intervenia poate s fie executat pe cale
laparoscopic sau convertit la laparotomie, n funcie
de dificultile existente i de propria experien.
La sfritul interveniei chirurgicale cavitatea peri

toneal va fi irigat abundent cu ser fiziologic sau soluie
Ringer-lactat pentru a ndeprta cheagurile, sngele sau
fragmentele tisulare. Irigaia se face cu pacienta n poziie
orizontal, iar examinarea zonelor de sngerare se face
prin imersiunea lor n lichidul de lavaj acumulat n pelvis.
Punctele de sngerare sunt identificate i coagulate.
Tot la sfritul interveniei chirurgicale se poate face
testarea permeabilitii trompelor cu o soluie de albastru
de metilen.
Muli autori recomand ca la sfritul interveniei s
se lase n cavitatea peritoneal 300-400 ml ser fiziologic
sau soluie Ringer-lactat n scopul prevenirii formrii de
aderene postoperatorii (17).
Urmeaz apoi extragerea trocarelor suprapubiene,
sub control laparoscopic, pentru a detecta posibila lezare
a vaselor epigastrice i apoi extragerea laparoscopului,
exuflaia CO^ i extragerea trocarului ombilical.
Inciziile fcute pentru trocarele de 5 mm se nchid cu
benzi adezive (steristrips) sau cu fire de propilen 3/0.
Inciziile fcute pentru trocarele de 11 mm, mai ales la
persoanele vrstnice sau foarte slabe, se recomand a fi
nchise n straturi anatomice pentru a preveni formarea
de eventratii.
Perioada postoperatorie
Greaa i vrsturile sxint manifestri frecvent ntlnite
postoperator. Ele se datoresc CO^ i medicaiei aneste
zice intraoperatorii i rspund eficient la medicaia antiemetic. Durerea n umr este datorat acumulrii de CO^
sub diafragm i este simptomul cel mai frecvent i cel
mai neplcut postoperator. Medicaia antalgic, asociat
cu anumite poziii (decubit ventral, cu o pern aezat
sub abdomen sau decubit dorsal, cu ridicarea pelvisului),
amelioreaz durerea, care oricum dispare dup 48 ore.
Durerea la nivelul inciziilor cedeaz la medicaia
antalgic uzual sau la antiinflamatorii nesteroidiene.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
Palmer R. La coelioscopie gynecologique, ses possibilites et

ses indications actuelles. Sem Hop Paris 30:4441,1954.
Nezat CR, Nezat FR, Luciano AA, Siegler AM, Metzger DA,
'Nezat CH.Operative GynecologicLaparoscopy. Principles and
Techniques. pg. 79-80, 84-86, McGraw Hill,Inc., 1995. ,
Hurd WH, Bude RO, Delancey JOL, et al. Abdominal wall
characterization with magnetic resonance and computed
tomography: The effect of obesity on the laparoscopic
approach. J ReprodMed 36:413-476, 1991.
Kleppinger RK. Closed techniques for equipment insertion. n
Martin D, Holtz GL, LevinsonCJ, Soderstrom RM, Phillips
JM. Manual of Endoscopy, The American Association of

Gynecologic Laparoscopists.
Corson SL, Batzer FR, Gocial B, Maislin G. Measurement of
the force necessary for laparoscopic enrty. / Reprod Med
34:282,1989.
Hulka JF, Reich H. Textbook of Laparoscopy, Third Edition,
pag. 104. WB Saunders Company, 1998.
Soderstrom RM, Silfen SL,Evans D, Nezat C. A criticai
evaluation of complications in laparoscopy. J Reprod Med
10:245,1973.
Nezhat FR, Silfen SL, Evans D, Nezhat CR. Comparison of
50 /
9.
10.
11.
12.
13.
CAPITOLUL 5
direct insertion of disposable and standard reusable laparoscopic

trocars and previous pneumoperitoneum with Veress needle.
ObstetGyneconS:l4S-l50,1991.
Jarrett JC. Laparoscopy : direct trocar insertion without
pneumoperitoneum. Obstet GynecollS: 725 , 1990.
Copeland C, Wing R, Hulka JF. Direct trocar insertion at
laparoscopy: an evaluation. Obstet Gynecol 62:655,1983.
Dingfelder JR. Direct laparoscopic trocar insertion without
pneumoperitoneum. J Reprod Med 21:45, 1978.
Hasson HM. A modified instrument and method for
laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 110:886, 1971.
Hasson HM. Open laparoscopy: A report of 150 cases.
JReprod Med 12: 224-23^,1974.

14. Hasson HM. Open laparoscopy versus closed laparoscopy: a
comparison of complication rates. Adv Plan Parent 13:41,1978.
15. Brill AI, Nezhat F, Nezhat CH, Nezhat C. The incidence of
adhesions after prior laparotomy: A laparoscopic appraisal.
Obstet Gynecol ^5:269-272, 1995
16. Nezhat CR, Nezhat FR, Luciano AA, Siegler AM, Nezhat CH.
Operative Gynecologic Laparoscopy. Principles and
Techniques. Pg.89. McGrow-Hill,Inc., 1995.
17. Padigas K, Tulandi T. Effects of Ringer's lactate, Interceed
(TC 7) and Gore-Tex Surgical Membrane on postsurgical
adhesion formation. Fertil Steril 57:199,1992.
CAPITOLUL 6
Adezioliza
Gheorghe C. Peltecu
Aderenele pelvine joac un rol important n infertilitatea feminin prin mpiedicarea captrii o\'ulului de
ctre fmbrii i prin inhibiia mobilitii normale tubare; n
plus, ele pot fi o cauz a durerilor pelvine i a ocluziei
intestinale (1,2,3). Caspi i colab. au sesizat o legtur
invers proporional ntre severitatea aderenelor pelvine
i rata sarcinilor (2). Aceeai constatare a fost fcut i
de Hulka (12) care consider c mai mult de jumtate
din pacientele cu aderene fine, care acoper mai puin
de jumtate din suprafaa ovarului, vor rmne gravide
dup adezioliza iaparoscopic; cele care au aderene care
acoper aproape ntreaga suprafa ovarian au anse
mai mici de 12 % de a rmne gravide i este preferabil
s fie ndrumate pentru fertilizare in vitro. Dup
adezioliza, rata sarcinilor variaz n primul rnd n funcie
de gravitatea patologiei anexiale i, n mai mic msur,
n funcie de severitatea procesului aderenial (2,3,4,5).
Durerile aprute n primele 2-3 luni postoperator pot
fi explicate prin formarea de aderene. Durerile pelvine,
mai ales cele care apar la peste 6 luni postoperator i
dureaz de luni sau ani, sunt puin probabil legate de
aderenele chirurgicale. n aceast situaie, laparoscopia
singur nu are valoare, ea trebuind integrat ntr-un pro
gram de tratament complex al durerii (13). De aceast
constatare trebuie s in seama chirurgii care ncearc
repetat rezolvarea chirurgical a durerilor cronice pelvine.
ntruct apariia aderenelor pelvine postlaparotomie
poate afecta 55 pn la 95 % din paciente, dezvoltarea
unor strategii de reducere a formrii i reformrii aderen
elor trebuie s reprezinte o preocupare de o deosebit
importan pentru specialistul n chirurgia pelvisului (8).
Acesta trebuie s neleag mecanismul formrii aderen
elor, folosirea unor tehnici adecvate i utilizarea unor

Medic Primar Obstetrician Ginecolog, Doctor n rnedicin, eful Clinicii
substane sau dispozitive care s reduc aderenele

postoperatorii.
Patofziologia formrii aderenelor
Vindecarea peritoneal normal
Formarea aderenelor reprezint o aberaie a proce
sului normal de vindecare peritoneal. Pentru a nelege
i pentru a preveni formarea aderenelor, chirurgul trebuie
s cunoasc mecanismele de reacie ale peritoneului la
agresiune. Ca urmare a agresiunii asupra peritoneului
are loc degranularea mastocitelor cu eliberare de histamin i kinine vasoactive care duc la creterea permea
bilitii endoteliului capilar i exudarea unui lichid serosanghinolent. Agresiunea asupra mezoteliului duce i la
eliberarea de tromboplastin, prin care protrombina este
transformat n trombin i, n cele din urm, fbrinogenul
ajuns cu exudatul n cavitatea peritoneal se transform
n fibrin. n primele ore se formeaz benzi de fibrin
ntre suprafeele peritoneale ale organelor vecine (1).
Aceste benzi vor fi infiltrate cu celule plasmatice,
monocite, polimorfonucleare i histiocite. Depunerea de
fibrin este tranzitorie, pentru c aceste benzi de fibrin
sunt lizate n primele 72 de ore de la agresiune ca urmare
a activitii fibrinolitice endogene. Ariile deperitonizate
sunt apoi reepitelizate, procesul de vindecare fiind definitiv
n 3-4 sptmni.
Reparaia peritoneal ncepe prin migrarea celu
lelor mezoteliale la nivelul matricei de susinere perito
neal. Celulele mezoteliale pot proveni din: celulele
mezoteliale primitive prezente la periferia leziunii; din
celulele mezenchimale primitive, indirect, prin dife
reniere n fibroblati; din fibroblatii subperitoneali,
care la rndul lor iau natere din fibroblatii difereniai
ai esutului conjunctiv perivascular. Procesul de reepitelizare se desfoar rapid pe suprafee deperito
nizate ntinse (1).
52 /
CAPITOLUL 6
Formarea aderenelor
n mod normal, n cavitatea peritoneal exist un
echilibru ntre formarea fibrinei i fbrinoliz. Alterarea
balanei dintre depunerile de fibrin i fbrinoliz, ntlnit
n reacia de rspuns a peritoneului la agresiune, duce la
persistena benzilor de fibrin care vor fi invadate de
proliferarea fibroblatilor. Urmeaz apoi formarea de
capilare i depozite de colagen, cu formarea de aderene.
Factorii care altereaz aceast balan sunt acei factori
care suprim activitatea fibrinolitic sau duc la o depunere
excesiv de fibrin.
Inhibiia fibrinolizei se produce mai ales datorit
ischemiei tisulare. Aceasta din uiTn stimuleaz procesul
de neoangiogenez pornind de la ariile neischemiate ia
cele ischemiate. Ischemia poate rezulta dintr-o manipu
lare excesiv intraoperatorie, ligaturi, suturi, cauterizri,
distrugeri tisulare i avulsii peritoneale. Pe de alt parte,
desicarea peritoneal ntlnit n interveniile chirurgicale
lungi poate determina o descuamare a celulelor mezoteliale, depunere de fibrin i formarea de aderene.
Formarea excesiv de fibrin este de cele mai multe
ori rezultatul unei reacii de corp strin i stimuleaz i
ea formarea de aderene. Prin corpi strini se neleg n
primul rnd suturile, dar i talcul de pe mnuile
chirurgicale sau fragmentele de esturi de pe comprese
sau cmpuri. ntruct n chirurgia laparoscopic,
exceptnd suturile, corpii strini menionai nu sunt o cauz
de aderene, reiese c inhibiia fibrinolizei este factorul
primar favorizant al formrii aderenelor.
Prezena sngelui n cavitatea peritoneal a fost
considerat un factor predispozant al formrii aderenelor,
dei acest lucru este neclar. S-a demonstrat cum volumul
sanguin, tipul de produs de snge utilizat i prezena sau
absena leziunilor peritoneale pot influena formarea
aderenelor. Sngele liber n cavitatea peritoneal, n
absena ischemiei tisulare, nu duce la formarea de
aderene (6). Factorii predispozani ai formrii de aderene
peritoneale sunt prezentai n Tabelul 6-1 (7).
Ct privete mecanismul de reformare a aderenelor

dup adezioliz chirurgical, se consider c, n general,
el este acelai cu mecanismul formrii aderenelor de
novo dup agresiunea peritoneal, dei nu exist date
experimentale n sprijinul acestei teorii (8). Prevenirea
sau reducerea formrii de aderene peritoneale postope
ratorii presupune n plus i respectarea unor principii de
tehnic microchirurgical, cum ar fi: hemostaza
meticuloas, manevre atraumatice, irigaia repetat a
zonei operate pentru ndeprtarea cheagurilor i a
detritusurilor tisulare i evitarea afrontrii esuturilor prin
suturi.
Adjuvani folosii pentru reducerea aderenelor
Respectarea strict a principiilor de microchirurgie,
att n operaiile laparoscopice ct i n cele prin
laparotomie, nu exclude riscul de formare de aderene
de novo sau de reformare de aderene. Aceast
constatare, precum i necesitatea de a preveni apariia
aderenelor, a dus la folosirea unor adjuvani menii s
reduc formarea aderenelor. Aceti adjuvani pot aciona
n una sau mai multe etape ale procesului de formare de
aderene: reducerea rspunsului inflamator iniial, inhi
barea coagulrii exudatului inflamator, stimularea acti
vitii fibrinolitice, separarea mecanic a suprafeelor
nvecinate i inhibarea proliferrii fibroblastice (1).
Tabelul 6-2 prezint cei mai folosii ageni farmacologici
n scopul prevenirii aderenelor (7,8).
Tabelul 6-2
Adjuvani pentru prevenirea aderenelor (7,8)
ADEZIOLIZA / 53
Beneficiul folosirii adjuvanilor n prevenirea aderen

elor peritoneale postoperatorii rmne neclar, n ciuda
unei largi i variate utilizri. Folosirea unor adjuvani nu
este ns un substitut pentru o tehnic chirurgical
ngrijit.
Adezioliza laparoscopic
Laparoscopia nlocuiete laparotomia ca metod de
elecie n cele mai multe cazuri de aderene pelvine.
Studiile de laborator (9) i clinice (10) au demonstrat c
laparoscopia este urmat de mai puine aderene
postoperatorii de novo comparativ cu laparotomia.
Explicaiile pot fi reprezentate de o manipulare mai blnd
a esuturilor, absena desicrii peritoneale, absena
reaciei de corp strin la talc sau materialul textil.
Nu exist un consens n ceea ce privete terminologia
aderenelor. Termenii folosii n cri, articole sau proto
coale operatorii sunt descriptivi. n general, aderenele
sunt descrise ca dense sau fme, groase sau subiri, opace
sau transparente i vasculare sau avasculare. Aspectul
nu este edificator pentru etiologia lor. Astfel, aderenele
cauzate de o boal inflamatorie pelvin nu se deosebesc
de cele postoperatorii.
ntr-un abdomen cu aderene exist chiar tentaia
secionrii lor. n laparoscopia diagnostic, orice chirurg
trebuie s fie pregtit pentru a face o disecie i o
adezioliza care s-i permit s accead la organele
pelvine i s stabileasc diagnosticul. Alteori, aderenele
pot fi legate cauzal de durerea pelvin sau infertilitate,
iar secionarea lor se nscrie ca un act terapeutic.
Orict de legitim ar fi adezioliza laparoscopic, exist
anumite limite ale diseciei care trebuie avute n vedere
pentru a reduce comphcaiile (11). Aderenele dense i
vasculare trebuie coagulate cu electrocauterul bipolar
nainte de secionare. Dac exist cel mai mic risc de
lezare intestinal n timpul coagulrii, disecia va fi aban
donat i se va adopta decizia de conversie la laparotomie.
Aderenele fine i avasculare pot fi lizate cu foarfec
sau cu pensele de prehensiune, prin traciune divergent.
Adezioliza extins este atributul unui laparoscopist
avansat.
Succesul adeziolizei laparoscopice depinde n mare
parte de extinderea i cauza aderenelor.
Societatea American de Fertilitate recomand un
sistem de descriere a aderenelor la nivelul anexelor, n
care fiecrei anexe i este atribuit o valoare numeric,
pe baza unei observaii atente a caracterului i ntinderii
afectrii tubo-ovariene (12). Evaluarea aderenelor are
i o valoare prognostic n ceea ce privete fertilitatea.
Pentru a realiza o adezioliza laparoscopic adecvat
sunt suficiente, de obicei, 2 trocare accesorii. Uneori,
este necesar introducerea unui al treilea trocar accesor

suprapubian.
Aderenele vor fi secionate ct mai aproape de
organul afectat, la ambele extremiti i, dac este posibil,
extrase din abdomen. ntotdeauna, nainte de a fi
secionate sau coagulate, aderenele vor fi puse n tensiime
cu o pens de prehensiune pentru a se putea observa
raporturile cu structurile nvecinate i a se evita lezarea
acestora. Cheia succesului pentru o disecie sigur a
aderenelor este identificarea corect a ureterelor, vezicii
urinare i a intestinului, precum i stabilirea existenei
unui spaiu de clivaj ntre structurile care trebuie sepa
rate. Se recomand ca disecia s debuteze la nivelul
fundului de sac Douglas.
Aderenele vasculare vor fi electrocoagulate ct mai
aproape de uter i apoi secionate cu foarfec (Fig. 6-1).
Fig. 6-1. Salpingoovarioliz laparoscopic. Aderenele sunt

puse n tensiune prin traciune i contratraciune. Cele fine
sunt secionate cu foarfec ct mai aproape de tromp. Cele
dense sunt mai nti electrocoagulate.
O dat ce fiindul de sac Douglas este eliberat de aderene,

atenia va fi focalizat asupra pereilor laterali ai pelvisului.
Trompele i ovarele vor fi eliberate prin secionarea
aderenelor ce le fixeaz la peritoneul parietal pelvin sau
colonul sigmoid. Urmeaz apoi evaluarea aderenelor
existente ntre trompe i ovare i secionarea lor.
54 /
CAPITOLUL 6
Tehnici de adezioliza
Adezioliza laparoscopic respect aceleai principii
tehnice ca i n chirurgia clasic. Ea se poate face folosind
instrumente ascuite (foarfec) sau boante (pense de
prehensivine, canula de irigaie-aspiraie), cauterul bipo
lar sau monopolar pentru hemostaz, i hidrodisecia.
Utilizarea traciunii i a contratraciunii sunt elemente de
baz n evidenierea i seciunea aderenelor.
Disecia boant
Se face folosind dou pense de prehensiune sau o
pens de prehensiune i canula aparatului de irigaieaspiraie. Una din pensele de prehensiune fixeaz una
din structuri n timp ce cellalt instrument, prin traciune
divergent, ncearc separaia celor dou structuri ade
rente la nivelul planului de clivaj. Este modalitatea obinuit
de lizare a aderenelor laxe i avasculare. Exemplul tipic
l constituie liza aderenelor care se formeaz dup un
episod recent de boal inflamatorie pelvin. Fora de
traciune exercitat sau alternana cu o alt tehnic de
adezioliza depind de experiena personal.
Disecia cu foarfec
Aderenele fibroase trebuie secionate cu foarfec,
nainte de a fi secionate ele trebuie studiate cu atenie
pentru a identifica raporturile cu structurile vecine i
pentru a vedea dac sunt vasculare i necesit o
electrocoagulare prealabil. O atenie special o necesit
aderenele intestinale i cele epiplooice. n aceste cazuri
folosirea electrocauterului sau a laserului trebuie evitat
atta timp ct structurile subiacente nu pot fi corect
vizualizate. Folosirea electrocauterului monopolar n
apropierea intestinului trebuie evitat datorit riscului de
perforaie postoperatorie. Pentru coagularea unor struc
turi aderente la intestin se recomand folosirea electro
cauterului bipolar.
Disecia cu foarfecele este principala tehnic de ade
zioliza care diminua potenialul de reformare a aderen
elor. Foarfecele de disecie sunt cele mai bune instru
mente de dezvoltare a planurilor naturale dintre dou
organe aderente.
Hidrodisecia
Const n instilarea unui lichid sub presiune n scopul
realizrii unui procedeu chirurgical (14). Fora energiei
hidraulice realizeaz deplasarea esuturilor i crearea unui
plan de clivaj n spaiile de minim rezisten. Hidrodisectorul poate fi considerat ca un nlocuitor al degetului
chirurgului laparoscopist. Vrful aparatului de irigaieaspiraie este aplicat pe zona aderent, iar instilarea de
lichid sub presiune determin o distensie edematoas a
acesteia. O dat slbit" aderena, adezioliza poate fi
continuat cu foarfec, prin traciune mecanic sau cu

laserul.
Electrocauterizarea
n realizarea adeziolizei laparoscopice poate fi folosit
att electrocauterul monopolar ct i cel bipolar.
Electrocauterul monopolar poate realiza seciunea
aderenelor dense sau vasculare cu un control foarte bun
al hemostazei. Riscul folosirii acestui tip de cauterizare
se datoreaz direciei imprevizibile de scurgere a fluxului
de electroni ctre plac. Dac electrodul unipolar este
folosit n apropierea intestinului sau a ureterului, fluxul
de electroni poate strbate unul din aceste organe i poate
produce o perforaie postoperatorie. De aceea, n astfel
de situaii, este preferabil folosirea laserului sau a
diseciei cu foarfec.
Aderenele dense i vasculare pot fi cel mai bine
rezolvate prin electrocauterizare bipolar urmat de
seciune cu foarfec. Riscul este legat tot de aderenele
epiplooice care pot masca prezena n imediata vecintate
a unei anse intestinale ce poate fi lezat. n situaia unor
aderene vasculare dense ce intereseaz intestinul, este
mai neleapt conversia la laparotomie.
Laserul
Luciano i colab.(15) au artat c laserul nu are
avantaje biologice fa de electrochirurgie, iar n ceea
ce privete leziunile termice, acestea sunt identice ca
evoluie. Aceast constatare a fost confirmat i
printr-un studiu prospectiv randomizat care a demonstrat
c nu exist nici o diferen n ceea ce privete rata
sarcinilor dup salpingoovarioliza efectuat cu laserul cu
CO^ sau cu electrocauterul (16). Cu toate acestea, exist
situaii n care laserul este preferat pentru avantaje
tehnice.
Laparoscopia de evaluare
Termenul de second-look laparoscopy" a fost
introdus de Swolin (17) cu scopul de a evalua rezultatele
unor procedee chirurgicale efectuate laparoscopic.
ntruct aderenele postoperatorii sunt adesea ntlnite,
procedeul permite concomitent i adezioliza. Aderenele
pelvine pot avea un rol n infertilitate, iar liza lor poate
ameliora rata sarcinilor.
Swolin a recomandat ca laparoscopia de evaluare s
fie fcut la 6 sptmni dup actul chirurgical iniial cu
scopul de a permite i adezioliza. Sngerarea intraoperatorie este mai frecvent ntlnit dac evaluarea laparos
copic se face mai devreme de o sptmn sau dup
12 sptmni de la actul chirurgical iniial.
Dei exist dovezi c laparoscopia de evaluare efec-
ADEZIOUZA
tuat precoce reduce ansele de formare de noi aderene,

pn n prezent nu exist date convingtoare c ea ar
ameliora rata sarcinilor la pacientele operate pentru

infertilitate(17).
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
diZeregaGS.Contemporaryadhesionprevention.Fer/i7 Sten'/
219-235, 1994.
Caspi E, Halperin Y, Bukovski I. The importance of periadnexal
adhesions in the tubal reconstruction surgery for infertility.
Fertil Steril 31:296, \919.
Hulka JF. Adnexal adhesions: a prognostic staging and
classification system based on a five year survey of fertility
surgery results at Chapel Hill, North Carolina. Am J Obstet
Gyeco/144:141,1982.
Nezhat C, Metzger MD, Nezhat F, et al. Adhesion formation
foUowing reproductive surgery by videolaseroscopy. Fertil Steril
53:1008,1990.
Donnez J, Casanas-Roux F. Prognostic factors of fimbrial
surgery. Fertil Steril 45:778,1986.
DiZerega GS. The peritoneum and its response to surgical injury.
n: DiZerega GS, Malinak LR,Diamond MP, Linsky CB, eds.
Treatment of post Surgical Adhesion. Progress In Clinicei and
Biologicul Research. Voi. 358. New York: Wiley-Liss; 1-11,
1989.
DA, Nezhat CH. Operative Gynecologic Laparoscopy. Principles and Techniques. McGraw-Hill, Inc. 1996. Pag. 98.
Gutmann JN, Diamond MP. Principles of Laparoscopic
Microsurgery and Adhesion Prevention. n:Azziz R, Murphy
AA. Practicai Manual of Operative Laparoscopy and
/fysterascopy, Springer 1997.
/ 55
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Luciano AA, Maier DB, Koch EI, et al. A comparative study

of postoperative adhesions following laser surgery by lapa
roscopy versus laparotomy in the rabbit model. Obstet Gynecol
74: 220-224,1989.
Lundorff P, Hahlin M, Kallfelt B, et al. Adhesion formation
after laparoscopic surgery in tubal pregnancy: A randomised
trial versus laparotomy. Fertj'/ 5^^/55:911-915,1991.
Hulka J, Reich H. Textbook of Laparoscopy, cp. 10. W B
Saunders Company, 1994.
Hulka J, Reich H. Textbook of Laparoscopy, cp. 9. WB Saunders
Company, 1994.
Peters AAW, van Dorst E, Jellis B, et al. A randomised clinical
trial to compare two different approaches in women with chronic
pelvicpain. Obstet Gynecolll: 740,1991.
Reich H. Aquadissection. n: Bagghish MS (ed): Endoscopic
Laser Surgery. The Clinical Practice ofGynecology.'Wo\.l,'iix. 1,
New York, Elsevier, 1990, pag. 159-185.
Luciano AA, Whitman G, Maier DB, et al. A comparison of
thermal injury, healing pattems, and postoperative adhesion
formation following CO^ laser and electromicrosurgery. Fertil
5/er/748: 1025-1029,1987.
Tulandi T. Salpingo-ovariolysis: A comparison between laser
surgery and electrosurgery. Fertil Steril 45:489-491,1986.
Diamond MP. Surgical aspects of Infertility. n: Sciarra JJ, ed.
Gynecology and Obstetrics. Philadelphia: Harper & Row; 1995:
1-26.
CAPITOLUL 7
Sterilizarea laparoscopic
Gheorghe C. Peltecu
Sterilizarea laparoscopic s-a dezvoltat n Statele
Unite pornind de la electrocoagularea monopolar
descris de Palmer i Steptoe i a evoluat apoi la tehnica
de electrocoagulare bipolar descris de Rioux i
Kleppinger. Prin anii '70, ca urmare a unor leziuni termice
intestinale aprute dup sterilizarea tubar prin
electrocauterizare monopolar, s-au dezvoltat tehnici al
ternative nonelectrice reprezentate de inelul din silastic
(Yoon) i clipul Hulka.
Tehnici electrice de sterilizare

Sterilizarea laparoscopic s-a rspndit rapid n
Statele Unite dup 1969, cnd Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor a ridicat restriciile asupra
sterilizrii voluntare, lsnd aceast decizie la latitudinea
pacientei i a medicului ei. Electrocauterizarea a fost
considerat metoda cea mai simpl i cea mai rapid de
sterilizare tubar. Electrocauterele folosite n acei ani
aveau o tensiune de aproximativ 8000 V, iar curentul
electric generat de ele putea cauza arsuri esuturilor nve
cinate prin fenomenul de arc electric.
La nceputul anului 1970, Asociaia American a
Ginecologilor Laparoscopiti estima c incidena leziunilor
intestinale, secundare sterilizrii tubare prin electrocoa
gulare, era de 1 la 1000 de intervenii. Marea majoritate
a sterilizrilor tubare erau efectuate prin tehnica mono
polar. Arsurile electrice imputabile acestei tehnici s-au
ntlnit i la nivelul peretelui abdominal, la poarta de intrare
a trocarelor.
Prin efort tehnologic s-a reuit construcia unor
generatoare cu voltaj sczut care s devin sigure pentru

Medic Primar Obstctrician Ginecolog, Doctor n medicin, eful Clinicii
de Obstetric Ginecologic Filantropia".
procedeele de sterilizare electric. n 1976, un comitet

format din laparoscopiti i experi ai companiilor de
tehnologie medical a emis Health Devices Act" prin
care se stabileau standarde pentru laparoscoape i
accesorii sigure, inclusiv pentru electrogeneratoare. S-a
considerat c generatoarele cu o tensiune de 600 V i o
putere maxim la ieire de 100 W sunt cele mai bune
pentru laparoscopie, eliminnd riscul de lezare intestinal,
n 1972, Rioux a introdus primul cauter bipolar pentru
sterilizarea tubar. Tehnica se baza pe un concept nou,
conform cruia electronii nu-i mai cutau singuri drumul
ctre placa de mpmntare, aa cum se ntmpla n
tehnica monopolar.
Electrocoagularea monopolar
A fost cea mai popular metod de sterilizare tubar
n Statele Unite n anii 1969-1970. Entuziasmul pentru
ea a sczut rapid dup raportarea unor cazuri de decese
prin peritonit, secundare unor leziuni termice intestinale.
S-au raportat de asemenea arsuri ale peretelui abdomi
nal n contact cu trocarul.
n 1981, CDC (Centers for Disease Control) a
publicat analiza a trei cazuri de deces survenit dup
sterilizare prin cauterizare monopolar (1). Decesul a
survenit prin peritonit secundar perforaiei intestinale
n dou din cele trei cazuri, n timp ce a treia pacient nu
a avut perforaie intestinal. n urma publicrii acestei
analize. Asociaia American a Ginecologilor Lapa
roscopiti (AAGL) a denunat metoda unipolar i a
recomandat alte metode de sterilizare.
n 1985, studiile de laborator (2) ale leziunilor intes
tinale electrice i nonelectrice au pus la ndoial veridici
tatea concluziilor CDC i justeea deciziei AAGL. Aceste
studii au artat clar deosebirea histologic ntre leziunile
traumatice i cele electrice: leziunile electrice distrug
vascularizaia zonei afectate, care este astfel lipsit de
infiltrat leucocitar.
STERILIZAREA LAPAROSCOPICA / 57
n aceast situaie, AAGL i-a reconsiderat poziia,

stabilind c sterilizarea prin electrocoagulare monopolar
este o metod sigur. Astzi se consider c leziunile
intestinale nu apar dect dac intestinul este prins sau
atins cu electrodul n perioada cnd este activat cu
energie electric. Teoria care explica n anii '70 leziunile
prin fenomenul de arc electric este considerat depit,
iar orientarea laparoscopitilor ctre cauterul bipolar nu
a redus incidena leziunilor intestinale. Astzi se consider
ca leziunile atribuite cauterului monopolar erau, n cea
mai mare parte, perforaii intestinale nerecunoscute
produse de acul Veress sau de trocar (3). n cazul n
care apare o perforaie intestinal i se consider c ea
ar putea fi produs de cauterul monopolar, se impune
intervenia chirurgical cu enterectomie.
Electrocoagularea bipolar
eliberat ntre cele dou brae ale pensei de coagulare

este suficient pentru distrucia endosalpingian. Cei mai
muli laparoscopiti folosesc cauterul bipolar n modul
coagulare". Unda electric creeaz un vrf de voltaj
iniial (Fig. 7-1) care produce desicarea straturilor externe
ale trompei i crete rezistena tisular.
Datorit rezistenei crescute de la nivelul seroasei i
muscularei coagulate, electronii nu pot ajunge la nivelul
submucoasei i mucoasei tubare. Trompa pare coagulat
la exterior, dar de fapt interiorul ei este viabil. De aceea,
pentru a completa distrucia tubar, generatorul bipolar
trebuie comutat n modul tiere" (Fig.7-2). Unda
electric este constant i are suficient energie pentru
a conduce electronii n poriunea intern a trompei i a o
coagula complet.
.,^-, , ,|ij
Principiile fizicii bipolare joac un rol esenial n tehnica

bipolar de sterilizare tubar. Dei aspectul macroscopic
al trompelor coagulate cu energie monopolar sau
bipolar poate fi asemntor, profunzimea distruciei
tisulare este rareori aceeai. Caracteristica electrocoagulrii monopolare este propagarea lateral a distruciei,
fapt nentlnit n tehnica bipolar n care trompa trebuie
prins cu pensa i coagulat de mai multe ori. De fapt,
succesul oricrei metode de electrocoagulare depinde
de ntinderea distruciei tubare i de cantitatea de energie
aplicat esutului i nu de numrul de ncercri.
Sistemele bipolare proiectate s reduc riscurile
electrice ale sterilizrii limiteaz puterea de ieire la mai
puin de 70 W. Soderstrom i Levy (4) au artat c energia
Ampli
tudinea
undei
Diferena
maxim
de
potenial
Unde neamortizate
(cu amplitudine constant n timp)
Fig. 7-2. Aspectul undelor electrice neamortizate utilizate pentru

tiere (4).
Tehnica chirurgical
Unde amortizate
(cu amplitudine descresctoare n timp)
Fig. 7-1. Aspectul undelor electrice amortizate utilizate pentru

coagulare (4).
O vedere de ansamblu a cmpului operator este

necesar nainte de a prinde trompa cu pensa. Confiizia
trompei cu o ans intestinal trebuie exclus. Ansele
intestinale sunt ndeprtate din cmpul operator i pensa
de coagulare se aplic pe tromp, la joncixanea treimii
interne cu treimea medie, dup care trompa este nde
prtat din pelvis ctre peretele abdominal anterior. Dup
identificarea fimbriilor tubare i dup ce poziia corect
a pensei de coagulare pe tromp este reconfirmat,
electrodul activ este conectat la pens i chirurgul acio
neaz pedala aparatului. n general, o putere de 50 W
este suficient pentru a produce o coagulare complet a
esutului prins de pens. Cnd trompa este distrus pe o
distan de 3 cm, aplicaia este considerat suficient.
Un mic detaliu tehnic este necesar dac se recurge la o
a doua sau a treia aplicaie a pensei conectat la electrocauterul monopolar. Deoarece electronii se ndreapt
58 / CAPITOLUL 7
ctre plac pe calea de cea mai mic rezisten, aplicaiile

ulterioare ale pensei de coagulare vor fi fcute mai aproa
pe de uter Dup prima electrocoagulare, esutul desicat
are o rezisten crescut i fluxul de electroni se ndreapt
ctre uter. Dac aplicaia pensei se face lateral, atunci
fluxul de electroni se va scurge ctre extremitatea distal
tubar care, dac vine n contact cu intestinul, teoretic,
poate produce lezarea acestuia.
Coagularea monopolar are nc adepi i corect
folosit este benefic pentru paciente. Apariia unor cazuri
de peritonit i decese, prin mecanisme nc incomplet
elucidate, asociate cu folosirea acestei tehnici, a redus
mult utilizarea ei.
Coagularea bipolar este metoda predilect folosit
ntruct combin simplitatea instrumentului cu uurina
gestului i sigurana sa (Fig.7-3).
Pentru a crete eficiena metodei, unii ginecologi prefer
Sterilizarea laparoscopic la 4-6 sptmni postpartum reprezint cea mai frecvent metod de sterilizare
utilizat n Statele Unite. Utilizarea laparoscopului n
perioada imediat postpartum este posibil, dar este
grevat de riscul de lezare a uterului sau a altor viscere.
De aceea, n aceast perioad, sterilizarea prin minilaparotomie este preferabil. Datorit unei particulariti
emoionale legate de natere, este bine ca sterilizarea
postpartum s nu fie fcut imediat, ci s fie planificat
laparoscopic la 4-6 sptmni dup natere.
Sterilizarea laparoscopic se poate face combinat
cu curetajul uterin pentru ntreruperea cursului sarcinii.
Combinaia nu este riscant, condiia fiind ca sarcina s
nu fie mai mare de 12 sptmni. Se recomand ca
ntreruperea sarcinii s se fac prin aspiraie. Uneori
folosirea canulei Cohen ca manipulator este dificil, iar
folosirea altor manipulatoare este riscant. Procedeul
combinat curetaj-sterilizare laparoscopic trebuie folosit
rar, deoarece cele mai multe paciente care solicit un
curetaj nu sunt n cea mai bun condiie de a lua o decizie
care implic o sterilizare ireversibil (5).
Sterilizarea postmenstrual este frecvent folosit.
Intervenia se recomand a se efectua n primele 2
sptmni ale ciclului menstrual pentru a evita riscul
existenei unui ou deja implantat care poate evolua. Pentru
a reduce acest risc, imii autori recomand curetajul uterin
de rutin nainte de sterilizare, dei acesta nu exclude
complet riscul de evoluie a sarcinii (6). Efectuarea unui
test de sarcin n dimineaa sterilizrii este o msur
suplimentar de prevedere.
Alte metode de sterilizare
Fig. 7-3. Sterilizarea tubar prin electrocoagulare bipolar (se

coaguleaz 2-3 zone adiacente).
ca dup electrocoagulare s efectueze i seciunea
trompei. Alii rezec o poriune din tromp pentru examenul
anatomopatologic care s confirme esutul tubar. Nici una
din tehnici nu diminua rata de eec, n schimb crete riscul
de lezare a mezosalpingelui i de hemoragie.
Momentul sterilizrii
Sterilizarea tubar poate fi fcut postmenstrual, postpartum sau postabortum.
S-au dezvoltat ca o alternativ a electrocoagularii

monopolare, considerat responsabil de leziunile intes
tinale. Cele mai cunoscute i rspndite sunt inelul Yoon
i clipul Hulka. Promotorii metodelor consider ca un
avantaj suplimentar diminuarea riscului de sngerare
mezosalpingian prezent n cazul metodelor care asociaz
electrocoagularea cu transecia tubar. Rata de eec
(sarcini intrauterine i extrauterine) este similar celorlalte
metode laparoscopice. Dezavantajul metodelor const
n necesitatea unui instrumentar special care crete costul
actului medical.
Eecul metodei
Toate metodele de sterilizare au o rat de eec cu
prins ntre 2 i 10 sarcini la 1000 de operaii. Cel mai
mare studiu comparativ (7) nu a putut gsi diferene
semnificative ntre metodele de electrocoagulare, inelul
Yoon i clipul Hulka.
STERILIZAREA LAPAROSCOPIC
/ 59
Bibliografie
Deaths following female sterilisation with unipolar electrocoagulating devices. MMWR 30:149, 1981.
Levy BS, Soderstrom RM, Dail DH. Bowel injuries during
laparoscopy: Gross anatomy and histology. / Reprod Med
30:168,1985.
Soderstrom RM. Electrocoagulation injuries during laparoscopic
sterilisation procedures. n: Corfman RS, Diamond MP,
DeChemey AH. Complications of Laparoscopy and Hysteroscopy. Blackwell Scientific Publications, 1993.
4.
5.
6.
7.
Levy BS, Soderstrom RM. Electrical techniques of sterilisation.

n: Martin D, editor. Manual of Endoscopy, capitolul 10.
American Association of Gynecological Laparoscopists.
Hulka FJ, Reich H. Textbook of Laparoscopy, 3rd edition, WB
Saunders Company, 1998, capitol 12, pag.140.
Grubb GS, Peterson HB. Luteal phase pregnancy and tubal
sterilization. Obstet Gynecol 66:1M-1S&, 1985.
Bhiwandiwala PP, Mumford S, Feldblum PJ. A comparison of
different laparoscopic sterilization occlusive techniques on
24.439 procedures. Am JObstetGynecol 144:319-331, 1982.
CAPITOLUL 8
Sarcina extrauterin
Gheorghe C. Peltecu
Una din 66 de sarcini nregistrate anual n Statele Unite
este o sarcin extrauterin. Incidena sarcinii extraute
rine a crescut de 4 ori din 1970 (1), aceast afeciune
reprezentnd acum 1,2-1,4 % din totalul sarcinilor (2).
Una din explicaiile creterii incidenei ar fi tratamentul
actual eficient al bolii inflamatorii pelvine care n trecut
genera obstrucie tubar definitiv. O alt explicaie pare
a fi ntrzierea vrstei de procreaie; astfel, incidena
sarcinii extrauterine este de 3-4 ori mai mare la femeile
ntre 35 i 44 ani, comparativ cu cele ntre 15 i
24 ani (3).
Orice factor care mpiedic sau ntrzie procesul de
migrare a zigotului ctre cavitatea uterin, poate fi
considerat un factor de risc pentru sarcina extrauterin.
Factorii de risc ai sarcinii extrauterine sunt prezentai n
Tabelul 8-1 (7).
Pn n 1970, mai mult de 80 % din sarcinile ex
trauterine erau diagnosticate dup ruperea trompei. n
condiiile medicinii contemporane, caracterizat prin
posibilitatea de depistare cu mare acuratee a hor
monului fi-hCG i ecografii transvaginale de nalt
rezoluie, depistarea sarcinii extrauterine nainte de
ruptur se face n peste 80 % din cazuri. Cu toate
acestea, sarcina extrauterin reprezenta n 1977 una
din principalele cauze de deces matern n SUA (4). n
1986, Centers for Disease Control and Prevention a
raportat 36 decese materne atribuite sarcinii extraute
rine, reprezentnd 13,2 % din totalul deceselor materne
din SUA.
Aproximativ 61 % din femeile cu o sarcin extrau
terin vor avea o nou sarcin, dar numai 38 % din ele
vor nate un copil viu (3); restul vor avea un avort spontan
sau o nou sarcin extrauterin (5,6). Dei topografic
sarcina extrauterin se ntlnete n 93 % din cazuri la

nivelul ampulei tubare, ea poate fi ntlnit la orice nivel
al trompei, al colului uterin, ovarului sau n cavitatea
abdominal (Fig. 8-1).
Tabelul 8-1
Factori de risc ai sarcinii extrauterine (7)
Factori de risc
Risc relativ %
Folosirea DIU
Tratamentul cu stimulatori ai ovulaiei
Chirurgie reconstructiv tubar
Boal inflamatorie pelvin
Infertilitate
Avorturi
Aderene
Chirurgie abdominal
Uter n T
Fibroame
Contraceptive cu progesteron ( POP)
11,9
10,0
5,6
4,0
2,9
2,5
2,4
2,3
2,0
1,7
1,6
Laparoscopia este o parte integrant a schemei de

diagnostic i a devenit metoda preferat cnd chirurgia
se impune. n funcie de dorina pacientei de conservare
a fertilitii precum i de condiia sa hemodinamic
preoperatorie, att chirurgia conservatoare ct i cea
radical pot fi realizate laparoscopic. Avantajele majore
ale laparoscopiei includ reducerea duratei de spitalizare,
reluarea activitii la o sptmn de la operaie i o rat
satisfctoare a sarcinilor ulterioare. Prin prevenirea
desicrii peritoneale i reducerea riscului de infecie,
laparoscopia reduce riscul de aderene postoperatorii,
obinuit asociate laparotomiei.
SARCINA EXTRAUTERIN / 61
Cornual
Abdominal
Istmic
Ampular
Pavilionar
Ovarian
Cervical
Fig. 8-1. Localizrile sarcinii extrauterine.
Diagnostic
Dac o sarcin extrauterin este diagnosticat pre
coce, ea poate fi tratat nainte de ruperea trompei i
apariia hemoperitoneului. Prima etap este stabilirea
diagnosticului de sarcin, care se poate face la 6-9 zile
de la ovulaie, prin detectarea seric a 13-hCG.
O dat stabilit diagnosticul de sarcin, urmrirea
titrului seric al 6-hCG n zilele urmtoare este important
pentru pacientele cu risc. n primele 5 sptmni ale unei
sarcini normale, nivelul seric al 13-hCG se dubleaz la
fiecare 1,5 zile, n timp ce din sptmna a 7-a dublarea
se face la 3,5 zile (8).
Utilizarea determinrii B-hCG n diagnosticul sarcinii
extrauterine a fost pentru prima dat realizat i
comunicat de Kosasa n 1973. El a constatat c nivelul
seric al fi-hCG ntr-o sarcin extrauterin este ntotdea
una mai mic dect cel al unei sarcini intrauterine de
aceeai vrst. Tot Kosasa a remarcat c, ntr-un procent
foarte redus de cazuri, o sarcin extrauterin i una
intrauterin pot avea un titru similar al B-hCG. Ceea ce
le deosebete ns este ritmul mult mai lent de cretere
ulterioar a titrului 6-hCG n sarcina extrauterin.
S-a remarcat de asemenea c la marea majoritate a
pacientelor cu sarcin extrauterin, pe lng creterea
mult mai lent a 6-hCG, valorile acestui hormon se pot
menine n platou sau scad n timp (9). Deci o curb
anormal a 6-hCG seric este sugestiv pentru o sarcin
anormal (sarcin extrauterin, ameninare de avort sau
avort n curs).
Kadar i colaboratorii (10) au sugerat asocierea
ecografici cu determinarea cantitativ seriat a fi-hCG
n diagnosticul sarcinii extrauterine. Ei au introdus

noiunea de zon discriminatorie a 6-hCG pentru a facilita
diagnosticul ecografic al sarcinii extrauterine. Zona
discriminatorie este valoarea mai mare sau cel puin egal
a 6-hCG la care se poate identifica ecografic un sac
gestaional intrauterin. Aceast valoare este de 6500
mlU/ml pentru ecografia transabdominal i 3000 mlU/ml
pentm ecografia endovaginal. Aadar, situaia clinic carac
terizat printr-un titm al 6-hCG mai mare de 6500 mlU/ml
i absena sacului gestaional intrauterin sugereaz, cu
mare probabilitate, o sarcin extrauterin. Dac titrul seric
al 6-hCG este mai mic de 6000 mlU/ml i ecografia abdo
minal nu relev cu claritate un sac gestaional intrau
terin, diagnosticele evocate pot fi: sarcina extrauterin,
sarcina oprit din evoluie sau avortul.
Aadar, toate pacientele cu factori de risc sugestivi
pentru o sarcin extrauterin (BIP, antecedente de
sarcin extrauterin, chirurgie reconstructiv tubar) i
ntr-un context clinic sugestiv, vor fi evaluate rapid prin
tr-un test de sarcin i o ecografic transvaginal. Pentru
pacientele instabile hemodinamic i cu semne clinice
sugestive pentru sarcina extrauterin, un test de sarcin
pozitiv i o puncie pozitiv a fundului de sac Douglas
sunt suficiente pentru a lua decizia de intervenie chirur
gical (11). Dei calea de abord aleas, laparotomia sau
laparoscopia, depinde de experiena chirurgului, laparo
tomia este prima opiune.
Pacientele care ridic suspiciunea unei sarcini ex
trauterine, sau acuz dureri pelvine i au un test imunologic de sarcin pozitiv, fiind stabile hemodinamic, vor fi
examinate ecografic transvaginal pentru evaluarea
uterului i a anexelor. Dac ecografia nu relev prezena
62 / CAPITOLUL 8
unui sac gestaional intrauterine, evideniind n schimb o

formaiune complex anexial, pacientei i se va propune
laparoscopia deoarece riscul de sarcin extrauterin este
mare. Pentru pacientele care prezint acelai context
clinic de suspiciune a unei sarcini extrauterine, dar nu au
dureri i ecografia nu demonstreaz prezena sacului
gestaional intrauterin i nici a unei formaiuni complexe
anexiale, conduita const n urmrirea dinamicii cantitative
a 6-hCG seric. Laparoscopia este de obicei indicat dac
titrul B-hCG seric iniial este mai mare de 3000 mlU/ml
i ecografia transvaginal nu evideniaz prezena sacului
gestaional intrauterin (10). Astzi, datorit ecografelor
de nalt rezoluie i a testelor radioimunologice de
identificare a B-hCG, sunt autori (12,13,14) care consider
c egografia transvaginal care poate detecta un sac
gestaional de 3 mm se coreleaz cu un nivel seric al
6-hCG cuprins ntre 1000 i 2000 mlU/ml. Dac nivelul
seric iniial al B-hCG este mai mic de 2000 mlU/ml,
diagnosticul diferenial se va face ntre o sarcin
intrauterin incipient i o sarcin extrauterin, situaie
n care 6-hCG se va repeta la 48 ore. n cazul unei sarcini
intrauterine normale, creterea B-hCG seric se face cu
cel puin 66 %. In cazul unei creteri anormale, a
meninerii n platou sau al scderii valorilor, se va suspecta
o sarcin extrauterin, o ameninare de avort sau un avort
incomplet. Curetajul uterin va fi efectuat n scopul
depistrii vilozitilor coriale. Dac acestea nu sunt
evidente histopatologic, laparoscopia se impune, cu
excepia situaiei n care titrul seric al B-hCG este n
scdere continu ctre negaivare.
Cu acest algoritm, peste 90% din sarcinile extraute
rine pot fi diagnosticate precoce fcnd posibil o terapie
de conservare tubar i diminuarea morbiditii pacientei.
Cel mai frecvent diagnostic diferenial al unei sarcini
extrauterine este ameninarea de avort. Cel mai frecvent
diagnostic diferenial al unei sarcini extrauterine, cnd
ecografia relev o formaiune complex anexial, este
sarcina intrauterin cu chist hemoragie al corpului galben.
Selecia pacientelor
Realizarea n siguran a unei intervenii laparoscopice
ntr-o sarcin extrauterin necesit un chirurg
experimentat, o selecie adecvat a pacientelor i un
instrumentar corespunztor. Cel mai important element
n decizia de tratament laparoscopic este experiena
chirurgical. O sarcin extrauterin necomplicat, situat
istmic sau ampular, poate fi operat laparoscopic i de
un chirurg debutant asistat de un chirurg experimentat.
Este ns absolut contraindicat ca un nceptor s
opereze laparoscopic o pacient instabil hemodinamic.
Celelalte contraindicaii ale tratamentului laparoscopic
se refer la topografia i mrimea sarcinii extrauterine.

Astfel, o sarcin intramural este mai dificil de operat
dect una istmic sau ampular. Dar i aici experiena
chirurgical este prioritar. Mrimea sarcinii este o
contraindicaie relativ fiind i ea dependent de
experiena chirurgului i de capacitatea sa de a identifica
cu claritate structurile pelvine (15).
Alternative chirurgicale
Dei multe din instrumentele folosite n chirurgia
laparoscopic sunt adecvate i tratamentului sarcinii ex
trauterine, exist i cteva instrumente cheie. Un astfel
de instrument este un bun aspirator-irigator care s
evacueze rapid i eficient hemoperitoneul. El este capabil
de a introduce mari cantiti de lichid n peritoneu,
permind o bun vizualizare i aspiraia cheagurilor i a
materialului trofoblastic. Prezena unei canule de
aspiraie de 10 mm poate fi extrem de util n aspiraia
cheagurilor.
Uneori curetajul uterin poate fi realizat naintea
laparoscopiei, iar fragmentele extrase pot fi examinate
macroscopic sau la ghea. Alteori, dac pacienta dorete
pstrarea unei poteniale sarcini, va fi evitat orice manevr
intrauterin, inclusiv introducerea manipulatomlui.
O dat ce diagnosticul de sarcin extrauterin a fost
stabilit laparoscopic, un manipulator poate fi plasat endocervical.
n mod obinuit, dou trocare auxiUare plasate lateral,
la nivelul foselor iliace, sunt suficiente. Alteori este
necesar introducerea unui al treilea trocar auxiliar pe
linia median.
Salpingectomia total
Este metoda de elecie atunci cnd fertilitatea nu mai
este o preocupare pentru pacient sau n caz de ruptur
a trompei. A fost tratamentul clasic al sarcinii tubare
pn n 1989 cnd, n cazuri selecionate, terapia
conservatoare a nceput s fie luat n discuie ca prim
opiune. Indicaiile salpingectomiei sunt rezumate n
Tai5elul8-2(16).
Salpingectomia poate fi realizat prin coagularea i
seciunea succesiv a mezosalpinxului. Hemostaz poate
fi obinut prin electrocauterizare uni sau bipolar sau
prin termocoagulare. Electrocauterul bipolar este
preferabil, realiznd o hemostaz rapid i sigur. Pentru
secionare este util foarfec n cioc de papagal".
Salpingectomia debuteaz, de obicei, prin cauterizarea
poriunii istmice a trompei situat proximal de sarcin,
dar aceasta nu este o regul (Fig. 8-2). n funcie de
situaia intraoperatorie i de uurina sa, chirurgul poate
ncepe intervenia de la dreapta la stnga sau de la stnga
Cauter
bipolar
Trompa
Ureter
Fig. 8-2. A. Tehnica salpingectomiei totale. B. Tehnica salpingectomiei totale - continuare (n cartu: foarfec secionnd
mezosalpinxul electrocoagulat).
Tabelul 8-2
Indicaiile salpingectomiei (16)
Indicaii absolute
1. Sarcin extrauterin rupt
2. Sarcin extrauterin dup FIV
3. Instabilitate hemodinamic, pentru a controla ct
mai rapid hemoragia
Indicaii relative
1. Trompa cu aderene importante care pot predis
pune la o SEU ulterioar
2. Dificulti de control al hemoragiei n cazul
conduitei conservatoare
3. Recidiva unei SEU pe o tromp tratat anterior
conservator
4. Paciente planificate sau deja incluse ntr-un pro
gram de FIV
5. Paciente neinteresate de fertilitate
6. Paciente cu o SEU dup o sterilizare tubar
SEU: sarcin extrauterin
FIV : fertilizare in vitro
la dreapta. O atenie particular trebuie acordat
coagulrii i secionrii mezosalpinxului ct mai aproape
de tromp pentru a evita lezarea arcadei vasculare a
ovarului.
Fragmentul de tromp excizat poate f extras din ab

domen printr-un trocar auxiliar de 10 mm folosind o pens
cu dini de crocodil". n toate procedeele laparoscopice
pentru sarcin extrauterin, o atenie particular trebuie
acordat extraciei complete a materialului trofoblastic,
deoarece persistena unor mplnte peritoneale poate fi
nsoit de persistena activitii 13-hCG. Irigaia abtindent
i aspiraia sunt utile pentru a ndeprta orice urm de
esut trofoblastic,
Salpingectomia mai poate f realizat i prin folosirea
ligaturilor (Endoloop) sau a agrafelor. Folosirea ligaturilor
este nsoit de un risc crescut de hemoragie i necesit
i o coagulare parial, iar agrafele sunt scumpe i nu
ofer nici tm avantaj.
Procedee conservatoare
n 1953, Stromme a descris pentru prima dat abor
darea chirurgical conservatoare ca tratament al sarcinii
tubare (17). Perfecionarea diagnosticului i a instrumen
tarului chirurgical a permis rspndirea tehnicilor con
servatoare.
Scopul tratamentului conservator al unei sarcini extrauterine const n ndeprtarea produsului de concepie
astfel nct s se produc leziuni ct mai mici trompei i
s-i conserve potenialul reproductiv.
Tratamentul conservator este recomandat pacientelor
care doresc o viitoare sarcin. Sherman i colab. (18)
64 / CAPITOLUL 8
consider c prin conservarea unei trompe cu sarcin

tubar, n condiiile existenei unor factori de sterilitate,
ansa unei sarcini ulterioare crete (76 % fa de 44 %).
Riscul repetrii unei sarcini extrauterine pare s fie minim
crescut la o pacient care a suferit un procedeu conser
vator. Totui, Tulandi i Guralnick (19) consider c riscul
de repetare a unei sarcini extrauterine se dubleaz la o
pacient dup chirurgie conservatoare i c pacienta
trebuie s fie informat n acest sens. De asemenea, o
pacient care va opta pentru intervenie conservatoare
va trebui s fie informat de posibilitatea persistenei
activitii trofoblastice care s necesite o reintervenie
chirurgical sau o terapie medical. Toate pacientele care
au fost supuse unei intervenii chirurgicale conservatoare
vor fi urmrite postoperator prin dozarea cantitativ
sptmnal a B-hCG pn la negativare.
n funcie de topografia sarcinii tubare, de anatomia
pelvisului i de experiena chirurgului, opiunile
chirurgicale conservatoare pot consta n salpingostomie/
salpingotomie liniar i rezecie segmentar. Alegerea
tehnicii chirurgicale va fi determinat de urmtoarele
considerente (16):
1. Condiia trompei (rupt, nerupt);
2. Topografia sarcinii (interstiial, istmic, ampular);
3. Mrimea sarcinii (< 5 cm, > 5 cm);
4. Accesibilitatea (prezena aderenelor);
5. Apariia complicaiilor (hemoragia necontrolat).
Lig. rotund
Lig. utero-
Salpingostomia / salpingotomia liniar

Sarcinile tubare istmice i ampulare nerupte, precum
i cele rupte, selecionate atent, pot fi tratate prin
salpingostomie sau salpingotomie liniar. Termenul de
salpingostomie se refer la incizia ostiului tubar n scopul
ndeprtrii unei sarcini tubare distale (Fig.8-3), n timp
ce salpingotomia definete incizia i deschiderea
lumenului tubar la distan de ostiul tubar (Fig.8-4).
ntr-un studiu efectuat de Pauerstein (20), 67 % din
sarcinile tubare sunt localizate n lumenul tubar, n timp
ce restul sunt extraluminale sau au o localizare mixt.
Aadar, n aproximativ 2/3 din cazuri, lumenul tubar
poate fi intact n momentul interveniei chirurgicale.
Oricnd este posibil, este preferabil de realizat o
salpingotomie conservnd integritatea ostiului tubar,
rezervnd salpingostomia pentru situaiile de excepie ale
sarcinilor tubare distale care intereseaz i pavilionul.
naintea debutului oricrei tehnici chirurgicale, trompa
care este sediul unei sarcini nerupte trebuie complet
mobilizat.
Sarcin ampular
Reprezint localizarea cea mai frecvent a sarcinii
tubare. Pentru realizarea salpingotomiei laparoscopice
sunt necesare dou trocare auxiliare introduse n locurile
de elecie din fosele iliace. Prin trocarul de partea opus
sarcinii tubare se va introduce o pens atraumatic pentru
Cauter monopolar ac"
Cauter monopolar ac"

Tromp
Lig. rotund
~^,JJM]
ovanan
Lig. uteroovarian
'^ _^
Ovar
Ovar
Ureter
sarcin ectopic pavillonar
Fig. 8-3. Tehnica salpingostomiei (incizia tubar care include

i ostiul tubar).
sarcina
ectopic
ampular
Fig. 8-4. Tehnica salpingotomiei liniare (incizia trompei care

nu intereseaz ostiul tubar).
stabilizarea trompei, n timp ce instrumentarul operator

propriu-zis se introduce prin trocarul de partea trompei
afectate. Acest din urm trocar poate fi nlocuit, la
sfritul interveniei, cu unul de 10 mm pentru extragerea
materialului trofoblastic.
Salpingotomia liniar va fi realizat deasupra poriunii
proximale a segmentului de tromp dilatat, pe marginea
antimezenteric tubar. Salpingotomia liniar poate fi
realizat cu un ac monopolar (21) sau cu un fascicul
laser CO^. Laserul cu argon sau Nd-YAG are o putere
de penetraie mai mare dar i distracia tisular lateral
este mai mare.
Ca alternativ, trompa poate fi deschis cu foarfec,
traiectoria de incizie fiind electrocauterizat sau
termocoagulat n prealabil. n plus, vasele mezosalpingiene din vecintatea sarcinii pot fi cauterizate selectiv
naintea inciziei. n ncercarea de a diminua sngerarea
de la nivelul cmpului operator i al patului sarcinii, unii
chirurgi injecteaz o soluie diluat de vasopresin
(Pitressin, Por-8) variind ntre 0,05 i 2 % /ml n mezosalpinx, imediat sub sarcin sau pe linia de incizie, cu
ajutorul unui ac de rahianestezie irr. 20-22 introdus
transabdominal. Muli chirurgi evit folosirea vasopresinei
deoarece injectarea sa accidental intravascular poate
Pens crocodil"
induce hipotensiune arterial, bradicardie sau chiar exitus. Linia de incizie va fi suficient de lung pentru a
permite ndeprtarea cu uurin a produsului de
concepie. Dup incizie, sarcina hemiaz de obicei
spontan sau poate fi extras cu ajutorul unei pense (Fig.
8-5) sau prin aspiraie. Nu se recomand o ncercare
foarte meticuloas de a ndeprta orice fragment mic ce
pare a fi trofoblast. Pe lng riscul de hemoragie exist
i posibilitatea de a produce leziimi inutile ale mucoasei
tubare. n plus, folosirea metotrexatului pentru tratamentul
activitii trofoblastice reziduale face inutil aceast
manevr. Un gest deosebit de util este introducerea
canulei de irigaie prin incizia tubar i irigarea sub
presiune a lumenului tubar (Fig. 8-6). Aceast manevr
disec sarcina de peretele tubar i faciliteaz extragerea.
Locul de implantare este examinat cu atenie pentru
sngerare i resturi de esut trofoblastic. n caz de sngerare, irigarea i coagularea vasului sunt necesare.
Alteori, cnd aceast tentativ nu este ncununat de
succes, se poate recurge la cauterizarea vaselor din mezosalpinx care supleeaz respectiva poriune tubar. Dac
nici aceast metod nu controleaz hemostaza, se va
recurge la rezecie segmentar sau salpingectomie parial.
Incizia tubar nu este de obicei nchis (21,22,23).
Chiar i cei care au recomandat-o iniial au abandonat-o
ulterior (24) n urma studiilor de laborator (25) i cHnice
(19) care nu au demonstrat nici un avantaj pentru sutura
tubar comparativ cu nchiderea secundar.
Canul de irigaie-aspiraie
Pens
atraumatic
9"
Fig. 8-5. Extragerea sarcinii ectopice din trompa deschis prin

salpingotomie liniar.
Sarcin
ectopic
ampular
Fig. 8-6. Detaarea sacului gestaional de pereii trompei prin

hidrodisectie.
66 /
CAPITOLUL 8
Sarcin istmic
Sarcina tubar istmic poate fi tratat laparoscopic,
dar n aceast localizare salpingotomia liniar este o opi
une mai puin atractiv datorit potenialului de sngerare
i ratei reduse de permeabilitate tubar postoperatorie.
Indicaia de elecie este rezecia segmentar (salpingectomia parial).
Rezecia segmentar
Rezecia segmentar numit i salpingectomie parial
este indicaia de elecie pentru o sarcin istmic, rupt
sau nerupt. n adoptarea acestei decizii trebuie s se
in seama att de ntinderea leziunii tubare, ct i de
dorina pacientei de conservare a trompei.
Pentru o pacient cu o sarcin istmic rupt care
dorete conservarea trompei, rezecia segmentar urmat
ulterior de reanastomoz poate fi singura ans.
Rezecia segmentar este indicat i n situaiile cnd,
dup salpingotomii liniare istmice sau ampulare, hemostaza
nu poate fi controlat.
Rezecia segmentar poate fi realizat cu electrocauterul, prin termocoagulare, laser sau ligatur. Dup
aspiraia hemoperitoneului, poriunea trompei coninnd
sarcina este prins cu o pens de prehensiune autostatic
i ridicat. Trompa este coagulat proximal i distal fa
de sarcin cu ajutorul electrocautemlui bipolar i apoi
secionat cu foarfec. Mezosalpingele situat subiacent
este coagulat i secionat succesiv (Fig.8-7). La sfritul
procedurii, mezosalpingele i cele dou bonturi tubare
sunt inspectate pentru hemostaza i orice punct de sn
gerare va fi coagulat.
Pens atraumatic
Istm tubar
electrocoagu!at
Tromp
Ureter
Ovar
Fig. 8-7. Tehnica rezeciei segmentare tubare (n cartu:

foarfec secionnd mezosalpingele electrocoagulat).
O variant de rezecie segmentar deriv din tehnica

Pomeroy de sterilizare tubar. Poriunea de tromp coni
nnd sarcina este tracionat i o bucl pentru ligatur
(Endoloop) este plasat la baza ei. Dup strngerea
ligaturii segmentul de tromp coninnd sarcina este
secionat. Avantajul aparent de a fi o tehnic foarte rapid
este contrabalansat de riscul mare de sngerare i de
distrucia tubar ntins. Din aceast cauz este o metod
puin folosit.
Extragerea fragmentelor tisulare din cavitatea

peritoneal
Extragerea din cavitatea peritoneal a produsului de
concepie precum i a fi-agmentelor rezecate din tromp
printr-un trocar obinuit poate constitui o experien
frustrant. Au fost descrise tehnici variate care s faci
liteze acest moment:
1. Inseria unui trocar de 12 mm prin locul de intro
ducere a unui trocar auxiliar i extragerea frag
mentelor cu ajutorul unei pense n dini de
crocodil" sau cu canula de aspiraie cu diametru
mare (12 mm). n momentul extraciei valva
trocarului trebuie meninut deschis. Ca tehnic
alternativ, trocarul de 12 mm poate fi introdus
suprapubian;
2. Mic incizie suprapubian (minilaparotomie) prin
care fragmentele mai mari de 12 mm diametru
pot fi extrase cu o pens Kocher;
3. Morselarea piesei operatorii n fragmente de
10-12 mm care pot fi extrase prin trocarul cores
punztor;
4. Extragerea piesei operatorii cu ajutorul unei pense
de prehensiune introduse prin canalul de
instrumente al laparoscopului operator;
5. Incizie de relaxare la nivelul fosei iliace, centrat
de poarta de intrare a trocarului auxiliar, prin care
piesa este extras cu o pens Kocher;
6. Rareori se recurge la colpotomia posterioar
pentru a evacua trompa ce conine o sarcin
ectopic.
n tehnicile descrise la punctele 2 i 5 chirurgul trebuie
s sutureze aponevroza pentru a preveni evisceraia sau
eventraia.
De cele mai multe ori se recurge la extragerea produ
sului de concepie i a trompei n sculee speciale din
plastic (Endocatch, Endopouch) (Fig. 8-8). Ele sunt astfel
concepute nct s poat fi extrase printr-un trocar de
10 mm. Cnd diametrul sacului l depete pe cel al
trocarului, se pot face incizii de relaxare. Au avantajul
de a preveni rspndirea materialului trofoblastic n
cavitatea peritoneal.
Situaii speciale
Sarcina ovarian
Dei sunt rare, cele mai multe sarcini ovariene pot fi
tratate laparoscopic. Atunci cnd este recunoscut,
sarcina ovarian va f tratat ca orice chist ovarian de
etiologic necunoscut, adic disecndu-1 intact, dup
efectuarea unei incizii superficiale n cortexul ovarian.
Sarcina ovarian va fi suspectat la o pacient cu titrul
B-hCG mai mare de 3.000 mU/ml, fr imagine de sac
gestaional intrauterin i fr evidena unei sarcini tubare
la laparoscopic. Dac inspecia evideniaz o arie de ovar
normal se va ncerca excizia sarcinii secionnd cortexul
ovarian cu cauterul monopolar sau laserul. Se va ncerca
apoi dislocarea sarcinii cu ajutorul unei pense de
prehensiune i al canuei de irigaie-aspiraie.
Dac operaiunea reuete, patul ovarian va fi inspec
tat cu grij pentru controlul hemostazei i ndeprtarea
esutului trofoblastic rezidual. Nu este necesar sutura
defectului ovarian. n cazul n care nu poate fi decelat
o arie ovarian norm.al i se bnuiete c sarcina
afecteaz ntregul ovar, se va recurge la ovarectomie.
Operaia trebuie realizat de un chirurg experimentat,
datorit bogatei vascularizaii ovariene.
Sarcina cornual (interstiial)
Conduita postoperatorie
Sarcina ectopic
Fig. 8-8. Extragerea sarcinii ectopice din cavitatea peritoneal

dup introducerea sa ntr-un sac de plastic (n cartu: sacul
este extras printr-xm trocar de 10-12 mm sau o dat cu acesta).
Este cea mai rar localizare a unei sarcini tubare i

tratamentul ei chirurgical necesit adesea excizia unei
poriuni din miometru. Aceasta ridic semne de ntrebare
legate de o posibil ruptur uterin n cazul unei sarcini
ulterioare, ceea ce impune ca rezecia de miometru s
fie limitat la minimum. Dup tratamentul chirurgical al
unei sarcini cornuale, anastomoza nu este de obicei
posibil i recurgerea la implantarea uterin ca metod
de restabilire a permeabilitii tubare are rezultate decepionante n ceea ce privete rata sarcinii intrauterine.
Conduita este foarte controversat. Donnez (16)
consider c sarcina cornual este singura indicaie de
laparotomie. Alvarez Murphy i Reddy (26) consider
c abordarea laparoscopic poate fi ncercat n funcie
de mrimea sarcinii i experiena chirurgului. Ca detalii
tehnice, ei se rezum s recomande coagularea i
secionarea trompei distal fa de sarcin, coagularea i
seciunea mezosalpingelui ctre uter, precum i disecia
n miometru cu cauterul sau laserul, dup prealabila
infiltraie cu Pitressin.
Metotrexatul poate fi luat n consideraie n trata
mentul sarcinii cornuale i exist dou cazuri tratate cu
succes, raportate n literatur (27,28). Decizia de tra
tament medical trebuie bazat n primul rnd pe dorina
pacientei de conservare a fertilitii. Pacienta trebuie s
fie informat asupra riscurilor acestei opiuni i s-i
exprime consimmntul n scris.
Probabil c cea mai prudent atitudine este recurgerea
la laparatomie.
ndeprtarea complet a esutului trofoblastic nu este

ntotdeauna posibil, iar proliferarea esutului trofoblastic
rezidual este responsabil n plan biochimic de persistena
sau chiar creterea titmlui P-hCG, iar n plan clinic de
reapariia hemoragiei.
Incidena esutului trofoblastic rezidual dup chirurgia
laparoscopic conservatoare variaz ntre 4 i 5,4 % (16)
(Tabelul 8-3).
Tabelul 8-3
Incidena esutului trofoblastic rezidual dup chirur
gia laparoscopic conservatoare (16)
Nr.
paciente
Nr.
eecuri
Donnez (1982)
Poulyicolab.(1986)
Cartwright i colab. (1987)
DiMarchiicolab. (1987)
Donnez i colab. (1989)
50
321
20
84
300
2
15
2
4
17
(4 %)
(4,8 %)
(10 %)
(4,8 %)
(5,4 %)
Total
775
40(5,1%)
Conduita adoptat de autorii menionai a variat ntre

expectativ, administrarea de metotrexat i salpingectomie prin laparotomie sau laparoscopic.
68 / CAPITOLUL 8
Diagnosticul de esut trofoblastic persistent este

stabilit prin determinarea titmlui de liCG postoperator.
Donnez i Nisolle (16) au artat c la 2 zile postoperator,
titrul hCG trebuie s scad sub 50 % din valoarea preoperatorie, iar la 4 zile valoarea trebuie s fie sub 25 %
din valoarea preoperatorie. Fig.8-9 ilustreaz scderea
titrului hCG postoperator. Dac titrul hCG postoperator
se nscrie n zona A (zona de succes"), se consider c
tratamentul laparoscopic conservator a fost un succes.
Dac titrul se nscrie n zona B (zona de eec"), el evoc
diagnosticul de esut trofoblastic persistent. Aceasta
sugereaz c esutul trofoblastic este funcional i conti
nu s produc hCG. Situarea titrului hCG n zona C
(zona de monitorizare repetat") sugereaz monito
rizarea la 2 zile pentru a evalua prezena sau absena
activitii trofoblastice.
10
Perioada postoperatorie
Fig. 8-9. Ilustrarea grafic a scderii nivelului p-hCG posto

perator. Zona A reprezint succesul terapeutic, zona B, eecul,
iar zona C indic continuarea monitorizrii (16).
Persistena esutului trofoblastic funcional poate fi
tratat chirurgical, fie prin laparotomie, fie prin repetarea
laparoscopiei. Uneori, laparoscopia cu repetarea salpingotomiei i ndeprtarea esutului trofoblastic rezidual poate
fi suficient, dar chirurgul este acela care va decide dac
va utiliza acest procedeu sau va recurge la rezecia seg
mentar sau salpingectomia total prin laparoscopic sau
laparotomie.
Atitudinea de elecie recomandat pentru pacientele
cu esut trofoblastic persistent este ns terapia cu
metotrexat. De obicei, o singur doz de metotrexat
(40 mg, i.m.) este suficient.
Seifer i colab. (29) au publicat rezultatele lor cu privire
la potenialul reproductiv dup chirurgia laparoscopic
conservatoare asociat cu terapia cu metotrexat pentru
persistena esutului trofoblastic funcional. Rata
cumulat a sarcinilor clinice dup acest tratament a fost
de 59 % la 36 luni, fiind similar celei a pacientelor tratate
numai prin intervenie chirurgical primar.
Tratamentul medical
O dat cu creterea incidenei sarcinii extrauterine,
att medicii ct i pacientele au nceput s fie preocupai
de metode terapeutice ct mai puin invazive. Astfel,
laparoscopia aproape c a nlocuit laparotomia n trata
mentul sarcinii extrauterine. Folosirea curent a metotrexatului (MTX) n terapia sarcinii extrauterine ctig
din ce n ce mai muli adepi i probabil va deveni terapia
standard pentru paciente selecionate (30,31,32).
Metotrexatul este folosit de mult timp n tratamentul
bolii trofoblastice. Folosirea sa n tratamentul sarcinii
extrauterine nerupte a fost sugerat de Tanaka, n 1982
(27). MTX este un antagonist al acidului folie, care inhib
de novo sinteza purinelor i pirimidinelor i prin urmare
inhib sinteza ADN-ului trofoblastic, diviziunea i
creterea celular. Administrarea MTX a fost realizat
intramuscular, intravenos, oral (37) i prin injecii locale.
Injectarea local a sarcinii extrauterine a fost realizat
laparoscopic, histeroscopic i transvaginal, sub ghidaj
ecografic (33,34). Rata de succes a administrrii locale
a fost similar administrrii sistemice (33,34).
Administrarea local a MTX are dezavantajele necesitii
unui training i a unui echipament special.
Calea cea mai fi-ecvent de administrare a MTX este
cea intramuscular (i.m.), n doz unic sau n doze mul
tiple. Aceast cale are avantajul de a fi simpl, ieftin i
de a putea fi administrat n ambulator. Protocolul cu o
doz unic sau cu doze multiple pare s fie la fel de
eficient (31). Protocolul cu o doz unic ncepe cu MTX
50 mg/m^ i.m., n prima zi. Determinarea nivelului seric
al 13-hCG se face n zilele 1, 4 i 7. Dac n ziua a 7-a
nivelul B-hCG nu a sczut cu cel puin 15 %, se
recomand administrarea unei a doua doze de MTX.
Hemograma complet cu numr de trombocite, B-hCG
seric i enzimele hepatice (TGO, TGP) sunt determinate
sptmnal.
Dei pn n prezent nu s-a stabilit o schem ideal
de tratament cu MTX, folosirea unei singure doxe de
MTX are urmtoarele avantaje: uurina administrrii,
posibilitatea de tratament ambulator, toxicitate minim la
o doz mic.
n Fig. 8-10 este prezentat un algoritm al conduitei
medicale n sarcina extrauterin (26).
Terapia cu MTX poate fi nsoit de o serie de efecte
secundare cum ar fi: scderea numrului de leucocite,
modificarea testelor hepatice (TGO, TGP), enterita,
gastrita i stomatita. Efectele secundare sunt relativ rare
dup dozele unice de MTX i par a fi i mai rare dac se
administreaz concomitent acid folie, dar pacientele
trebuie informate asupra acestor posibile efecte. Contraindicaiile administrrii de MTX includ hepatita cronic
SARCINA EXTRAUTERIN
/ 69
la normal n 23,1 zile (35). Stovall i Ling (36) au raportat

o rat a succesului de 94,2 % folosind terapia monodoz,
cu un timp de revenire la normal a B-hCG de 35,5 zile. O
a doua doz de MTX a fost necesar la 5,7 % din
pacientele tratate de Glock (35) i la 3,3 % din pacientele
tratate de Stovall (36).
Rata sarcinilor nregistrate ulterior difer n cele dou
studii, fapt datorat probabil diferenelor dintre populaiile
studiate. Glock a studiat o populaie cu probleme de
infertilitate i a raportat o rat a sarcinilor dup terapia
cu MTX de 20 %. Stovall i Ling au studiat numai
paciente prezentate n urgen i au nregistrat o rat a
concepiei dup terapia cu MTX de 79,6 %, cu o rat a
sarcinii intrauterine de 69,4 %.
Riscuri i complicaii
Cea mai fi-ecvent complicaie specific tratamentului
chirurgical laparoscopic al sarcinii extrauterine este
hemoragia. Aceasta poate fi important datorit
vascularizaiei crescute legate de sarcin. Hemostaza
intraoperatorie poate fi realizat cu electrocauterul,
laserul, prin termocoagulare, compresiune sau injectarea
local de vasopresin. Dac toate aceste metode laparoscopice eueaz, laparotomia se impune fr ezitare.
Dificulti intraoperatorii mai pot aprea i n cursul
adeziolizei care urmrete identificarea i eliberarea
trompei din procesele adereniale secundare BIR
Rezultate
Cretere sau
platou 6-hCG
Scdere 6-hCG
MTX 50mgAn^
Expectativ
sau alte situaii clinice caracterizate prinpn
testecnd
hepatice
anormale, discraziile sanguine, boli pulmonare,
paciente
6-hCG<5mIU/ml
care nu
pot fiAlgoritm
urmrite al
sauconduitei
nu neleg medicale
importananurmririi,
Fig.
8-10.
sarcina
precum
i pacientele
care
ecografia relev
o formaiune
extrauterin
(SGIU: lasac
gestaional
intrauterin;
MTX:
anexial
mai
mare
de
3,5
cm
i/sau
lichid
n
fundul
de
metotrexat) (26).
sac Douglas.
Terapia cu MTX nu se va lua n discuie la pacientele
instabile hemodinamic i nici la cele care acuz dureri.
Contraindicaii relative ale terapiei cu MTX sunt consti
tuite de prezena activitii cardiace a sarcinii extrauterine i de titrul B-hCG mai mare de 10 000 mlU/ml.
Dei paciente cu astfel de contraindicaii relative au
fost tratate cu succes, riscul de eec este mai mare pentru
acest grup (31).
Rata succesului pentru terapia cu o monodoz de
MTX a fost estimat la 85,7 %, cu o revenire a B-hCG
Shapiro i Adler au efectuat prima intervenie

laparoscopic n sarcina extrauterin n 1973 (3 8). Nume
roasele studii efectuate de atunci au demonstrat avan
tajele i sigurana chirurgiei laparoscopice n tratamentul
sarcinii extrauterine. Marea majoritate a studiilor au artat
c rata sarcinilor obinute dup laparoscopic este
comparabil cu rata sarcinilor dup laparotomie. Pouly
i colab. (39), pe un lot de 321 de paciente cu sarcin
extrauterin tratate laparoscopic, au raportat 57 % sarcini
intrauterine, 22 % recidive de sarcini extrauterine i n
4,8 % din cazuri, persistena esutului trofoblastic. n cele
mai multe studii, rata sarcinii intrauterine postoperatorii
variaz ntre 45 i 65 %, iar incidena unei a doua sarcini
extrauterine, ntre 5 i 30 %, cu o medie de 15 %.
Concluzii
Beneficiul laparoscopiei comparate cu laparotomia
n tratamentul sarcinii extrauterine este evident. Studiul
70 /
CAPITOLUL 8
retrospectiv al lui Bnimsted (40) i cele prospective

randomizate ale lui Vermesh (41) i Murphy (42) au
demonstrat c tratamentul laparoscopic al sarcinii extrauterine a redus semnificativ spitalizarea, costurile i
perioada de convalescen. Nici rezultatul cosmetic nu
trebuie subestimat. Din aceste motive, laparoscopia ar
trebui s nlocuiasc n cele mai multe cazuri laparotomia
n tratamentul sarcinii extrauterine. n ceea ce privete

metotrexatul, folosirea sa este considerat o metod
noninvaziv, eficient i mai ieftin dect intervenia
chirurgical, fiind aplicabil pacientelor selecionate. Este
o metod terapeutic valoroas att pentru tratamentul
iniial al sarcinii extrauterine, ct i pentru tratamentul
esutului trofoblastic rezidual.
Bibliografie
1. Centers for Disease Control. Ectopic pregnancy: United States,
I.
3.
4.
5.
6.
1.
8.
9.
10.
II.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
1987. M M W R . 1990; 39:2425.

Coste 3, 3ob-Sp\ra"N, A.v\b\el-C\w\\er &, et a\. Incidence of
ectopic pregnancy: first results of a population-based register

in France. Human Reprod ( Ox ), 9:742-745, 1994.
Ectopic pregnancy-United States, 1986. MMWR, 38:1,1989.
Schneider J, Berger GJ, Cattell C. Maternal mortality due to
ectopic pregnancy: a review of 102 deaths. Obstet Gynecol A9:
557, 1977.
Schoen JA, Nowak RJ. Repeat ectopic pregnancy: a 16-year
clinical survey. Obstet Gynecol'^5.5A2. 1975.
Sandvei R, Bergsio P, Ulstein M, et al. Repeat ectopic
pregnancy- a twenty-year hospital survey. Acta Obstet Gynecol
Scand 66:601, 19S7.
Marchbanks PA, Annegers JF, Coulam CB, et al. Risk factors
for ectopic pregnancy: a population based study. JAMA,
259:1823,1988.
Fritz MA, Guo SM. Doubling time of hCG in early normal
pregnancy: relationship to hCG concentrations and gestational
&gt. Fertil Steril Al: 584,1987.
Kadar N, Romero R. Serial human chorion gonadotropin
measurements in ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol,
158:1239,1988.
Kadar N, DeVore G, Romero R. Discriminatoiy hCG zone: its
use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet
Gynecol 58:156,1981.
Vermesh M, Graczykowski JW, Sauer MV. Reevaluation of
the role of culdocentesis in the management of ectopic
pregnancy. AmJ Obstet Gynecol 162:411,1990.
Fossum GT, Davajan V, Kletzky OA. Early detection of
pregnancy with transvaginal ultrasound. Fertil Steril 788:790,
1988.
Bateman BG, Nunley WC Jr, Kolp LA, Kitchen JD, Felder R.
Vaginal sonography fmdings and hCG dynamics of early
intrauterine andtubal pregnancies. Obstet Gynecol 15:421-426,
1990.
Bree RL, Edwards M, Bohm-Velez M, Beyler S, Roberts J,
Mendelson EB. Transvaginal sonography in the evaluation of
normal early pregnancy: correlation with hCG level. Am JRadiol
153:75-82,1989.
Reich H, Johns DA, DeCaprio J, McGlynn F, Reich F.
Laparoscopic treatment of 109 consecutive ectopic pregnancies.
JReprodMed, 33:885-889,1989.
Donnez J, Nisolle M. Endoscopic management of ectopic
pregnancy. Bailliere's Clin Obstet Gynecol m 4,707-722,1994.
Stromme WB. Salpingostomy for tubal pregnancy: report of a
successfiil case. Obstet Gynecol 81:151-161,1953.
Sherman D, Langer R, Sadowsky G, et al. Improved fertility
following ectopic pregnancy. Fertil Steril 37:497-502,1982.
Tulandi T, Guralnick M. Treatment of tubal ectopic pregnancy
by salpingotomy with or without tubal suturing and salpingec-
tomy. Fertil Steril 51:53-58,1991.

20. Pauerstein CI, Croxatto HB, Eddy CA, Ramay I, Waters MD.
Analomy and paft\o\ogy of tubal pregTvancy. Obstet Gynecol
67:301-308, 1986.
21. Bruhat MA, Manhes H, Mage G, Pouly JL. Treatment of
ectopic pregnancy by means of laparoscopy. Fertil Steril
33:411-415,1980.
22. De Cherney AH, Romero R, Naftolin F. Surgical management
of unruptured ectopic pregnancy. Fertil Steril 35:21-26, 1981.
23. Donnez J, Nisolle M. Laparoscopic treatment of ampullary
tubal pregnancy. Journal of Gynecol Surg 5:19-24, 1989.
24. Nelson LM, Magara RA, Winston RML. Primary and
secondary closure of ampullary salpingotomy compared in the
rabbit. Fertil Steril 45:292-296,1989.
25. Reich H, Friefeld ML, McGlynn F, Reich E. Laparoscopic
treatment of tubal pregnancy. Obstet Gynecol 69:215-219,1987.
26. Alvarez Murphy A, Reddy S. Contemporary management of
ectopic pregnancies. n: Azziz R, Alvarez Murphy A: Practicai
Manual of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy, cp. 12,
2nded, 1997, Springer.
27. Tanaka T, et al. Treatment of interstitial ectopic pregnancy
with methotrexate. Fertil Steril 37(6):851 -2, 1982.
28. Brandes MC, et al. Treatment of cornual pregnancy with
methotrexate: case report. Am J Obstet Gynecol, 155:655-57,
1986.
29. Seifer DB, Silva PD, Graigner DA, Barber SR, Grant WD,
Gutmenn JN. Reproductive potenial after treatment for
persistent ectopic pregnancy. Fertil Steril, 62:194-96, 1994.
30. Stovall TG, Ling FW, Gray LA, Carson SA, Buster JE.
Methotrexate treatment of unruptured ectopic: a report of 100
cases. Obstet Gynecol 11:149-153,1991.
31. Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single dose methotrexate for
treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 11 :754-757,
1991.
32. Buster JE, Carson SA. Ectopic pregnancy: new advances in
diagnosis and treatment. CurrOpin Obstet Gynecol 1:\6%-\16,
1995.
33. Wolf GC, Witt BR. Outpatient laparoscopic management of
ectopic pregnancy with local methotrexate injection. JReprod
Med 36:4%9-49\,\99\.
34. Tulandi T, Atri M, Bret P, Falcone T, et al. Transvaginal
intratubal methotrexate treatment of ectopic pregnancy. Fertil
-StenV 58:98-100,1992.
35. Glock JL, Johnston JV, Brumsted JR. Efficacy and safety of
single-dose systemic methotrexate in the treatment of ectopic
pregnancy. Fertil Steril 62:716-721,1994.
36. Stovall TG, Ling FW. Ectopic pregnancy diagnostic and
therapeutic algorithms minimizing surgical intervention.
JReprod Med 3%:%Q1-U2, 1993.
37. Home LA, Younger JB. Low-dose oral methotrexate therapy
SARCINA EXTRAUTERIN
of presumed ectopic pregnancy. 45 th Annual Meeting of the

American Fertility Society, 1989, San Frencisco.
38. Shapiro HI, Adler DH. Excision of an ectop'C pregnancy through
the Upamscope. Am JObstetGynecol, 117:290-293, 1973.
39. Pouly MA, Mahnes H, Mage G, Cani M, Bruhat MA.
Conservative laparoscopic treatment of 321 ectopic pregnancies. Fert!75/en7 46:1093-1097,1988.
40. Brumsted J, Kessler C, Gibson M. A comparison of
laparoscopy and laparotomy for the treatment of ectopic
/ 71
pregnancy. Obstet Gj/ieco/ 71:889-893,1988.

Vermesh M, Silva PD, Rosen GF, Stein AL, Fossum GT, Sauer
MV. Management of unruptured ectopic gestation by liniar
salpingostomy: a prospective randomised clinical trial of
laparoscopy vs laparotomy. OfoterGy/jeco/73:400-408,1989.
42. Murphy AA, Nager CW, Wujek JJ, Kettel LM, Chin HG.
Operative laparoscopy vs. laparotomy in the management of
ectopic pregnancy: a prospective trial. Fertil Steril 57:11801185,1992.
41.
CAPITOLUL 9
Chirurgia ovarian i paraovarian

Gheorghe C. Peltecu
Chirurgia laparoscopic a chistelor ovariene este una
din cele mai frecvente intervenii laparoscopice efectuate
n prezent. Folosirea de rutin a imagisticii (ecografia) n
cazul oricrui simptom ginecologic sau a metodelor de
screening la femeile cu risc, expUc numrul tot mai mare
de chiste ovariene depistate. Responsabilitatea deosebit
a clinicianului const n a identifica preoperator att
chistele suspecte de malignitate, care trebuie tratate
chirurgical convenional, ct i chistele funcionale, care
dispar spontan i nu necesit nici o form de tratament.
Ideal, chirurgia laparoscopic ar trebui s se adreseze
numai chistelor benigne organice (1).
Aproape toate chistele ovariene persistente trebuie
tratate chirurgical, iar evoluia tehnicilor laparoscopice
face posibil tratarea endoscopic a celor mai multe
dintre ele. Dei n majoritatea lor sunt benigne, posi
bilitatea de malignitate trebuie avut tot timpul n vedere,
iar atunci cnd se confirm, laparotomia median pentru
stadializare trebuie fcut imediat.
Chirurgia laparoscopic ovarian

Indicaii
Ovarectomia este indicat n sindroamele dureroase
pelvine care nu cedeaz la simpla adezioliz, n inflamaiile
cronice, n endometrioz sau n alte tumori ovariene
benigne, cnd conservarea ovarului nu este dorit. Uneori,
se recurge la castrarea chirurgical ca tratament adjuvant
al cancerului mamar avansat.
Chistectomia ovarian este una din cele mai frecvente
intervenii laparoscopice. Ea este indicat tuturor paci
entelor care doresc conservarea fertilitii, n special la
cele cu un singur ovar.
Selecia pacientelor i evaluarea preoperatorie

Scopul evalurii preoperatorii a unui chist ovarian este
n primul rnd identificarea unei leziuni maligne care
contraindic absolut abordul laparoscopic, dar n acelai
timp i recunoaterea unui chist funcional care trebuie
tratat prin expectativ.
O anamnez amnunit i un examen fizic atent pot
sugera de multe ori etiologia tumorii anexiale. Un istoric
caracterizat de multiple episoade de boal inflamatorie
pelvin i dureri pelvine sugereaz o tumor inflamatorie,
n timp ce dismenoreea i infertilitatea sunt sugestive
pentru endometrioz. Investigaiile de laborator trebuie
individualizate n funcie de tabloul clinic. Dintre inves
tigaiile de laborator, ecografia transabdominal i mai
ales cea transvaginal sunt deosebit de utile n orien
tarea terapiei. Studiul Doppler, prin estimarea fluxului
sanguin i a msurii rezistenei sale, crete acurateea
examinrii ecografice. Tomografia computerizat i
rezonana magnetic nuclear nu au o valoare diagnostic
mult mai mare i nu sunt justificate financiar.
Tumorile bilaterale, cu diametrul mai mare de 7-10 cm,
cu o structur ecografic mixt, sau chistic cu vegetaii
intrachistice, sunt foarte probabil maligne i pacientele
vor fi pregtite pentru o chirurgie clasic radical, n cazul
n care laparoscopia confirm malignitatea. Dac
ecografia preoperatorie deceleaz ascit asociat cu o
tumor ovarian, n absena unei stimulri ovariene
anterioare, pacienta va fi pregtit de la nceput pentru
laparotomie deoarece riscul de cancer ovarian este mare.
CA-125 este markerul tumoral asociat cel mai
frecvent neoplasmelor epiteliale ovariene. Valoarea sa
predictiv este mai mare la pacientele n postmenopauz
i cnd este asociat cu o examinare ecografic sugestiv.
Nu este ns specific cancerului ovarian, fiind crescut i
n endometrioz, fibromatozauterin, hepatita cronic.
Pacientele tinere care prezint tumori anexiale
chistice sau predominent chistice vor fi urmrite prin
CHIRURGIA OVARIAN I PARAOVARIAN
expectativ timp de ase sptmni, deoarece chistele

funcionale regreseaz spontan n aceast perioad de
timp. Unii autori (2) continu s recomande folosirea
contraceptivelor orale cu 50 mg de estrogeni la femeile
aflate n perioada reproductiv n scopul diminurii
stimulrii gonadotropice a chistelor funcionale. Ali autori
(3) consider c administrarea pilulelor contraceptive
trebuie abandonat deoarece nu i-a dovedit eficacitatea
ntr-un studiu controlat (4). n plus, administrarea
preoperatorie a estroprogestativelor poate crete riscul
de embolie pulmonar (5).
Chiar dac riscul de malignitate este mai mare n
prezena unei tumori anexiale la o pacient n postmenopauz, tratamentul laparoscopic poate fi recomandat
acestor paciente cu condiia ca ele s ndeplineasc
criterii stricte. n Tabelul 9-1 sunt prezentate criteriile
prin care Parker i Berek (6) ncearc s stabileasc
indicaia de laparotomie sau laparoscopic n cazul unei
tumori anexiale.
Tabelul 9-1
Criterii pentru stabilirea deciziei laparoscopie sau
laparotomie la pacientele cu tumor anexial (6)
Laparotomia va fi preferat n urmtoarele situaii:
Paciente n postmenopauz
Antecedente familiale de cancer ovarian
Simptome sistemice (scdere ponderal, ocluzie
intestinal etc.)
Manifestri endocrine (estrogeni, androgeni).
Ascit
Ecografia evideniaz: vegetaii intrachistice,
septuri groase, tumor mixt (solid-chistic),
diametru > 10 cm, caracter bilateral.
Laborator: CA 125 seric > 35 U/ml la pacientele
n postmenopauz.
Utiliznd aceste criterii, Parker i Berek au reuit s

fac o predicie a benignitii pentru toate cele 25 paciente
luate n studiu, dintre care 22 ( 88 %) au fost tratate cu
succes laparoscopic.
n general, pacientelor cu o patologie anexial benign
li se va recomanda tratamentul laparoscopic, n timp ce
pacientele cu risc de malignitate vor fi pregtite pentru
laparotomie. Laparoscopia diagnostic nu trebuie complet
exclus chiar i la unele din aceste paciente. Preoperator
ns, pacientelor trebuie s li se evoce i posibilitatea
laparotomiei i a motivaiei acesteia.
/ 73
Semnificaia efiraciei intraoperatorii a unui chist

Multe chiste se pot rupe n timpul manipulrilor
intraoperatorii chiar dac se utilizeaz o tehnic delicat.
Teama de efracie a chistului a fost principalul argument
mpotriva conduitei laparoscopice. Sunt studii care
sugereaz c efracia intraoperatorie a unui chist, be
nign sau maUgn, crete morbiditatea pacientelor. Incidena
i severitatea acestei morbiditi este variat raportat i
considerat. Astfel, perforaia spontan sau iatrogen a
unui chistadenom mucinos poate determina apariia unui
pseudomyxoma peritonei. Evacuarea chistului i lavajul
abundent al cavitii peritoneale nu previne aceast
complicaie. Cu toate acestea pseudomyxoma peritonei
este gsit aproape invariabil cu ocazia operaiei iniiale i
nu pare s fie o complicaie a eiraciei chistului cu ocazia
laparotomiei sau laparoscopiei.
Unii autori consider c ruperea spontan sau iatro
gen a unui chist dermoid poate determina formarea de
granuloame i aderene peritoneale. Cani i colab. (7)
au nregistrat dou complicaii peritoneale la 97 de
paciente (2,1 %) dup puncia unui chist dermoid ova
rian. Mage i colab.(8) au raportat 91 teratoame chistice
tratate laparoscopic fr complicaii. Nezhat i colab.
(9) au efectuat o laparoscopie de control la patru din
pacientele cu chist dermoid operate laparoscopic i nu
au gsit aderene. n practic, teratoamele ovariene
mature benigne, de obicei uor diagnosticate preoperator,
au indicaie electiv de chistectomie laparoscopic cu
condiia de a nu fi puncionate i de a fi extrase din ab
domen n scule endoscopic.
Aadar, incidena complicaiilor dup ruperea unui
chist ovarian benign tratat laparoscopic pare s fie redus.
Msurile profilactice care pot reduce i mai mult incidena
acestor compUcaii sunt limitarea cantitii de Uchid chistic
scurs n peritoneu i lavajul peritoneal abxmdent.
Efectul advers al efraciei unui chist malign n cursul
extirprii laparoscopice este mai puin cert. Propagarea
unui cancer ovarian se face prin diseminare peritoneal
i pare logic opinia c efiâcia unui chist malign intraperitoneal ar crete riscul de recidiv. Mai mult chiar, se
pare c i simpla manipulare a unei tumori maligne poate
determina descuamri de celule maligne n cavitatea
peritoneal. Primele studii asupra prognosticului efraciei
unui chist ovarian malign n cursul laparotomiei au fost
neconcludente. Parker i colab.(10) au constatat c
efracia capsulei unui chist ovarian malign nu are efect
asupra supravieuirii, n timp ce din studiul lui Webb i
colab.(11) rezult contrariul, c supravieuirea este
semnificativ sczut pentru aceast grup de paciente,
ntr-o analiz multivariabil efectuat pe 519 paciente
cu cancer epitelial ovarian stadiul I la care s-a produs
efracia capsulei n timpul laparotomiei, factorii care au
74 / CAPITOLUL 9
influenat recidiva au fost gradul tumorii, prezena

aderenelor fibroase i volumul mare de ascit. Efracia
intraoperatorie nu s-a dovedit a fi un factor de risc inde
pendent pentru recidiv tumoral (12). Supravieuirea
pacientelor cu tumori borderline care au fost tratate iniial
prin chistectomie, cu sau fr efracia intraoperatorie a
capsulei, nu a fost sczut i nici nu au fost depistate
semne de recidiv pe o perioad de 7,5 ani de la diag
nostic (13). Aadar, cnd pacientele sunt tratate adecvat,
riscul de recidiv este nesemnificativ.
Intr-un studiu recent, Maiman i colab (14) au depistat
12 tumori ovariene borderline i 30 cancere ovariene
invazive care au fost tratate iniial prin excizie laparoscopic, iar pacientele nu au fost stadializate prin laparotomie
dect la mai multe sptmni de la stabilirea
diagnosticului. Ei au conchis c evaluarea preoperatorie
a fost superficial i tratamentul chirurgical adecvat a
fost ntrziat. Conduita n faa unei tumori ovariene
aparent benigne trebuie s respecte un anumit protocol
care include examenul citologic al lichidului peritoneal
sau al lavajului peritoneal obinut nainte de manipularea
ovarului, citologia coninutului chistic, precum i
examinarea la ghea a fragmentelor suspecte. Dei cele
mai multe studii arat c efracia inttaoperatorie a unui
chist malign nu crete riscul de recidiv (12,16), aceste
date provin de la paciente care au fost stadializate i
histerectomizate n momentul exciziei tumorii ovariene;
prognosticul pacientelor care au fost stadializate i
histerectomizate dup mai multe sptmni de la
intervenia primar este necunoscut. Chiar dac
stadializarea i histerectomia sunt realizate n cursul
interveniei iniiale, sunt oncologi care nc prefer s
trateze pacientele cu cancer ovarian n stadiul IA mai
agresiv, dac efracia tumorii s-a produs intraoperator.
Mai mult chiar, pacientele cu efracia unei tumori chistice
maligne nu sunt considerate stadializate adecvat dac
nu au avut un lavaj peritoneal obinut nainte de efracia
chistului; aceste paciente nu sunt eligibile pentru

protocoalele realizate sub auspiciile GOG (Gjoiecologic
Oncology Group). Iat de ce, pentru a putea rspunde
exigenelor procesului de stadializare este extrem de
important obinerea lavajului pelvin naintea manipulrilor
ovariene (3).
Hulka (17), ntr-o revedere recent a literaturii de
specialitate, conchide c efracia coninutului chistic al
unui cancer ovarian stadiul IA nu altereaz prognosticul,
iar rolul chimioterapiei adjuvante dup efracie rmne
s fie documentat.
O explicaie posibil a lipsei de consecine a scurgerii
coninutului unui chist malign n cursul laparoscopiei este
observaia lui Moran i colab. (18) care au remarcat c
numai 26 % din chistele maligne au celule maligne n
lichidul chistic. n acelai context se nscrie i observaia
lui Piver (46), care a remarcat c n cancerul ovarian
stadiul I, numai 32,9% din paciente au lavajul peritoneal
pelvin pozitiv; deci nu toate pacientele beneficiaz de
chimioterapie.
Dei exist opinii divergente legate de riscurile
efraciei unui chist ovarian malign, este prudent ca n
prezena unor semne de suspiciune, extirparea chistului
s se fac prin laparotomie.
Principii de conduit n tumorile anexiale
n Tabelul 9-2 sunt prezentate principiile de conduit
ce trebuie adoptate n faa unei formaiuni tumorale
anexiale (3). Dac formaiunea tumoral se dovedete
a f malign n timpul laparoscopiei sau natura malign
este determinat prin examen histopatologic n perioada
imediat postoperatorie, se impune laparotomia n scopul
stadializrii i al terapiei, aceasta trebuind s fie efectuat
de un chirurg ginecolog cu formaie oncologic. Dei
exist raportate cazuri de cancer ovarian n stadiul I
tratate laparoscopic (19), nu exist studii care s
urmreasc pe termen lung pacientele astfel tratate.
Tabelul 9-2
Principii de conduit laparoscopic n tumorile anexiale (3)
Selecia adecvat a pacientelor prin anamnez, vrst, aspect ecografic i markeri tumorali.
Informarea pacientei asupra riscurilor i complicaiilor, precum i a posibilitii unei laparotomii.
Pregtirea mecanic / antibiotic intestinal, dac tubul digestiv pare afectat.
Consideraii intraoperatorii:
1. Examinarea atent a pelvisului i abdomenului pentru decelarea aderenelor sau implantelor tumorale;
2. Lavaj peritoneal naintea nceperii interveniei propriu-zise, mai ales la pacientele n postmenopauza;
3. Efortul de a extrage chistul intact sau de a reduce scurgerea intraperitoneal;
4. Dac chistul este deschis, examinarea interiorului su;
5. Dac chistul nu poate fi excizat, prelevarea unui fragment parietal pentru biopsie;
6. Chistul va fi enucleat sau excizat; nu se recomand drenajul;
7. n caz de dubiu, se va solicita un examen extemporaneu.
C H ! R 0 R G I A OVARIAN
Tehnici chirurgicale
Chistectomia
Ca i n cazul laparotomiei, o atenie deosebit trebuie
acordat inspeciei ovarului chistic, a ovarului contralateral, peritoneului pelvin i a coninutului abdominal, pentru
a exclude etiologia malign. Pentru chistele mai mari de 3
cm, chiar dac au aspect fimcional (chist al corpului galben
sau chist folicular), se recomand biopsia peretelui chistic.
Preocupat n special de cutarea semnelor de malig
nitate, chirurgul poate confunda mai uor un chist seros
sau mucinos cu un chist funcional ovarian (6,20), In
general, excizia unui chist funcional nu este recomandat
dect dac este persistent sau dac este responsabil de
fenomenele dureroase (21). Pentru chistele funcionale
mici se recomand n general aspiraia. Aspiraia parial
mai este recomandat i n cazul chistelor mai mari de
8-10 cm, ca o etap premergtoare, pentru a facilita
enuclearea lor.
Abordul laparoscopic este diferit pentru chistul seros,
chistul endometriotic sau chistul dermoid.
Chistul seros
Excizia unui chist seros trebuie precedat de lavajul
peritoneal nainte de nceperea chistectomiei. n cazul n
l PARAOVARIAN
care chistul se dovedete sigur benign, examenul citologic

nu mai este necesar.
Dac este cazul, adezioliza va elibera ovarul de
aderenele nconjurtoare, traiectul ureterului i al marilor
vase pelvine fiind clar evideniat.
Manipularea ovarului se poate face fie cu palpatorul,
fie cu o pens de prehensiune.
Aceasta din urm poate apuca fie ovarul, fie ligamen
tul utero-ovarian, care este uneori friabil i risc s
sngereze.
n cazul n care chistul este situat intraovarian i
modific foarte puin cortexul ovarian, incizia va fi fcut
direct deasupra chistului folosind foarfec (Fig.9-1). Este
preferabil ca incizia s fie fcut paralel cu axul lung al
ovarului i ct mai posterior posibil, avnd grij de a inciza
cortexul ovarian i nu peretele chistic. Scopul plasrii
ct mai posterioare a inciziei este de a diminua posibilitatea
formrii de aderene cu ansele intestinale sau cu trompa.
Pentru chistele situate la suprafaa ovarului se prefer
o singur incizie, suficient de mare, situat n zona de
maxim distensie. O inspecie atent a marginilor inciziei
permite identificarea planului de clivaj. Peretele chistului
i cortexul ovarian vor fi prinse cu cte o pens de prehen
siune asupra crora se vor exercita traciuni divergente
(Fig. 9-2). Poziia penselor va fi schimbat frecvent.
Manipulator
Foarfec
ît
Pense de
prehensiune
atraumatice
Lig. rotund
Tromp
Trompa
Lig. sacrouterin
Chist ovarian
Fig. 9-1. Incizia cortexului ovarian ca etap pregtitoare a

chistectomiei.
/ 75
Cortex ovarian
Fig. 9-2. Tehnica chistectomiei ovariene (chist indemn).
76 / CAPITOLUL 9
urmrind dezvoltarea planului de clivaj. n prezena unor

aderene dense ale chistului se poate recurge la hidrodisecie. Hemostaza este realizat prin coagulare bipolar
(Fig. 9-3). La sfritul interveniei capsula ovarian este
lsat nesuturat (30).
Dac cortexul ovarian care acoper chistul este
extrem de fin sau chistul este foarte mare, se recomand
o incizie circumferenial la baza chistului. Incizia va fi
fcut cu foarfec la limita dintre cortexul ovarian nor
mal i capsula perichistic. Se prepar apoi planul de
clivaj dintre cortexul ovarian i peretele chistic folosind
foarfec de disecie, care este introdus nchis, braele
fiind deschise n cursul micrii de retragere. Pentru
contratraciune, cortexul ovarian este prins cu o pens
de biopsie sau cu o pens de prehensiune, iar disecia
chistului este continuat folosind o alt pens de
Pens
atraumatic
Electrocauter
bipolar,
Tromp
Patul
chistului
Lig. rotund
Tromp
Uter
Chist ovarian
Lig. sacrouterin
Fig. 9-4. Aspiraia chistelor ovariene mari poate fi o etap

premergtoare chistectomiei.
chistic n peritoneu i n acest scop unii autori prefer s
realizeze aspiraia chistului cu ace de rahianestezie cu
diametru mare (nr. 16-18), introduse transabdominal (3).
Ca o msur suplimentar de siguran, canula de aspi
raie va fi plasat n apropierea locului de puncie a
chistului. n cazul chistelor multiloculare, sunt necesare
multiple puncii urmate de lavaj pelvin abundent.
O dat coninutul aspirat, urmeaz deschiderea
chistului pentru inspecia peretelui su intern n scopul
Pens atraumatic
Proeminent intrachistic
Ovar
restant
Fig. 9-3. Hemostaza n patul chistului realizat cu electrocauterul bipolar.
prehensiune boant care realizeaz traciunea.

Unii chirurgi (2) prefer aspirarea coninutului chistic
sau chiar deschiderea acestuia nainte de excizie, n timp
ce alii (3) consider c pstrarea chistului intact
facihteaz disecia. Hidrodisectia este larg recomandat,
dar ea necesit un dispozitiv special cu un singur canal
de irigaie pentru a crete la maxim fora hidraulic (22).
Chistele mari nu pot fi enucleate dect dac n prealabil
sunt aspirate (Fig. 9-4). Preocuparea principal este de
a diminua ct mai mult posibil scurgerea coninutului
Perete chistic
Ovar
Fig. 9-5. Orice formaiune intrachistic suspect va fi biopsiat

i examinat histopatologic extemporaneu.
CHIRURGIA OVARIAN I PARAOVARIANA / 77
detectrii oricror excrescene sugestive pentru maligni

tate (Fig. 9-5). Orice proeminen intrachistic va fi exa
minat histopatologic la ghea, de urgen, iar n caz de
malignitate se va continua cu laparotomia de stadializare.
Atitudinea ideal const n enuclearea intact a
chistului, urmat de introducerea sa ntr-un scule endoscopic unde chistul este aspirat, extras din abdomen i
apoi examinat.
Dup ce a realizat chistectomia, chirurgul va fi
preocupat de controlul hemostazei n patul ovarian,
aceasta realizndu-se cel mai bine cu electrocauteml
bipolar. Este util verificarea hemostazei prin acoperirea
organului operat cu lichid de lavaj (examinare sub ap).
Ea se face oprind insuflaia cu CO^, reducnd poziia
Trendelenburg i introducnd n cavitatea peritoneal
0,5-11 ser fiziologic sau soluie Ringer-lactat.
Chistul endometriotic
Chistele endometriotice se formeaz prin sngerarea
esutului endometrial ectopic.
Ele se caracterizeaz, n general, prin intense procese
adereniale fibroase care le fixeaz la peretele pelvin
sau organele vecine. O alt caracteristic este aceea c
efi-acia peretelui chistic se produce frecvent n cursul
diseciei acestuia de ovar sau structurile vecine la care
este aderent, astfel nct zona prin care se va realiza
enuclearea chistului va fi impus de zona n care s-a
produs efracia. O a treia caracteristic a chistelor
endometriotice este existena unor zone de aderen

fibroas ntre peretele chistic i cortexul ovarian, care fac
adesea imposibil enuclearea i impun rezecia zonei re
spective. Contrar concepiilor anterioare, vasele provenite
din hilul ovarian nu penetreaz peretele chistic, astfel nct
sngerarea este obinuit i poate fi controlat cu
electrocauteml bipolar. Sngerarea important se ntlnete
atunci cnd disecia nu s-a realizat n planul de clivaj.
Ca i n cazul chistelor seroase, adezioliza cu resta
bilirea anatomiei pelvine este prima etap n tratamentul
laparoscopic al unui chist endometriotic. Enuclearea va
ncepe la locul de efracie a peretelui chistic sau dup
incizia sa n zona de maxim distensie. Drenajul necesit
irigaii i aspiraii repetate n scopul diluiei coninutului
chistic. Pentru a putea ptrunde corect n planul de chvaj
dintre peretele chistic i cortexul ovarian normal, este
extrem de important excizia circumferential a esutului
care nconjoar zona de efracie (Fig.9-6). O dat ce
marginile cortexului ovarian normal i ale peretelui chistic
sunt clar delimitate se va ncepe disecia prin traciune i
contratraciune utiliznd fie dou pense de biopsie, fie
dou pense de prehensiune. Disecia se va realiza circumferenial i poate fi ntrerupt uneori de prezena unor
benzi fibroase care vor fi secionate cu foarfec.
Dup enuclearea chistului, patul acestuia va fi
examinat pentru a decela eventuale fragmente restante
care vor trebui excizate, ct i pentru controlul hemostazei
care va fi realizat prin electrocoagulare bipolar.
Pense atraumatice
Manipulator
Uter
Tromp
Chist endometriotic rupt
Traiectul exciziei
Chist endometriotic
Margine de cortex ovarian normal
Fig. 9-6. Tehnica chistectomiei n cazul efraciei chistului endometriotic. A. Excizia circumferential a esutului ovarian ce nconjoar
zona de efracie. B. Dup ptrunderea n planul de clivaj, chistul se enucleaz prin traciuni divergente aplicate pe chist i cortexul
ovarian.
78 / CAPITOLUL 9
Uneori peretele chistului nu poate fi disecat de pe

ovar, astfel nct se impune excizia sa folosind foarfec,
electrocauterul sau laserul.
Folosirea foarfecii risc s provoace hemoragie, astfel
nct foarfec monopolar este preferabil. Dac nu se
poate crea un plan clar de clivaj n vederea exciziei, se
poate recurge la electrocauterizarea sau vaporizarea
fragmentului restant (23). Dezavantajul acestei metode
este c leziunea teraiic reduce populaia folicular a
ovarului.
Lavajul peritoneal abundent cu ser fiziologic sau
soluie Ringer-lactat este recomandat la sfritul
interveniei.
Nu se recomand apropierea suprafeelor ovariene
prin sutur, deoarece riscul aderenelor este crescut.
Pentru a diminua riscul formrii de aderene se recoman
d fie folosirea de materiale antiaderene (Interceed) sau
lsarea n cavitatea peritoneal, la sfritul interveniei,
a 1-21 ser fiziologic sau Ringer-lactat.
Ovarectomia este preferabil cnd dup enuclearea
chistului nu mai rmne esut ovarian normal sau cnd
chistul endometriotic are caracter recidivant.
Pentru a facilita intervenia chirurgical, Donnez (15)
propune un procedeu n doi timpi.
Cu ocazia primei laparoscopii chistul este drenat i
apoi pacienta este supus unui tratament cu analogi GnRH
timp de 8-12 sptmni n scopul reducerii dimensiunilor
i a vascularizaiei chistului. Cu ocazia celei de-a doua
laparoscopii chistul este extirpat i tratamentul cu analogi
GnRH este continuat nc 8-12 sptmni. Teoretic,
aceast atitudine uureaz intervenia chirurgical dei
alte studii nu au confirmat-o. Dezavantajul su const n
creterea costurilor, legat de folosirea unor medicamente
scumpe, i de creterea morbiditii datorit recurgerii la
dou intervenii chirurgicale.
Chistul dermoid
Teratomul ovarian benign chistic (chistul dermoid)
este cel mai frecvent teratom care apare la femeile cu
ovulaie (24). Afectarea bilateral este prezent n 1015 % din cazuri (25). Tradiional, chistul dermoid a fost
tratat prin laparotomie cu chistectomie sau ovarectomie.
Dei excizia laparoscopic poate fi dificil tehnic, ea
poate fi realizat cu succes (26,27). Dup excizia lapa
roscopic i extragerea prin colpotomie posterioar, laparoscopia second-look a decelat ovare de aspect normal
i foarte puine aderene (26).
Exist controverse n ceea ce privete excizia
laparoscopic a unui chist dermoid care presupune
acceptarea riscului efraciei intraoperatorii sau chiar
puncia intenionat n scopul reducerii dimensiunilor sale.
Kistner (28) a descris consecinele ruperii intraperitoneale a unui chist dermoid, care constau n apariia unei
reacii granulomatoase peritoneale ce poate fi confundat

cu tuberculoza sau carcinomatoza.
n 1986 Semm (29) a raportat experiena sa n
tratamentul laparoscopic al chisturilor dermoide. Ele au
fost drenate iniial n fundul de sac Douglas, realiznduse apoi chistectomia. Nu au fost raportate efecte ad
verse. Pe lng Reich i colab. (27) i Nezhat i colab.
(26), Bruhat i colab. (30) raporteaz o experien
asemntoare. Excizia unui chist dermoid este de obicei
mai uoar dect a unui chist endometriotic. Ceea ce
recomand toi autorii este, n cazul efraciei accidentale
sau al punciei deliberate, lavajul abundent al cavitii
peritoneale cu cel puin 5-101 soluie Ringer-lactat sau
ser fiziologic pentru aspirarea elementelor epidermale i
a materialului sebaceu n scopul prevenirii reaciei
granulomatoase cronice peritoneale.
Hov^'ard (31) a comparat laparotomia i laparoscopia
n tratamentul chirurgical al chistelor dermoide ovariene
i a conchis, ca i studiile precedente, c ovarectomia i
chistectomia pe cale laparoscopic par s fie opiuni
rezonabile.
Afectarea bilateral este de obicei evident la inspec
ia vizual a ovarului. De aceea rezecia parial sau
secionarea ovarului contralateral nu sunt recomandate.
Ideal, chistectomia trebuie fcut fr efracia
chistului, iar extracia acestuia din cavitatea peritoneal,
realizat prin colpotomie posterioar, dup o eventual
puncie transvaginal de decompresiune (Fig.9-7).
Extracia mai poate fi fcut introducnd chistul ntr-un
Endobag (Fig.9-8), aspirndu-i coninutul i extrgndu-l
apoi printr-un trocar de 12 mm sau printr-o mic incizie
abdominal suprapubian (Fig. 9-9).
Ovarectomia i anexectomia
Prima ovarectomie laparoscopic a fost raportat de
Semm i Mettler (29), folosind ligatura pentru hemostaz
i morselatorul tisular pentru extracia ovarului. Reich
(27) a fost primul care a utilizat electrocauterul bipolar
pentru a efectua hemostaz pediculului lomboovarian,
extracia ovarului facnd-o prin colpotomie posterioar.
Tehnica ovarectomiei sau a anexectomiei se bazeaz
pe aceleai principii ale chirurgiei clasice: restabilirea
anatomiei prin adezioliz, atunci cnd este necesar;
evidenierea aportului vascular i hemostaz; excizia.
Este foarte important ca evidenierea traiectului ureterului
i a vaselor iliace s se fac nainte de disecie. Traiectul
ureterului stng este mai dificil de urmrit datorit rdcinii
mezosigmoidului. Este de asemenea foarte important
mobilizarea complet a ovarului i trompei de structurile
vecine nainte de secionarea lor, pentru a reduce riscul
de lezare a ureterului sau a intestinului sau de a abandona
fragmente de esut ovarian aderente de pereii pelvisului.
Folosirea unui manipulator uterin este util n expunerea
i manipularea ovarului.
CHIRURGIA OVARIANA I PARAOVARIAN
/ 79
Vezic
Chist ovarian
enucleat
Ac puncie transvaginal
Fig. 9-7. Extracia chistului din cavitatea peritoneal prin colpotomie posterioar este precedat de aspiraia transvaginal a
coninutului chistic.
Ac puncie
Fig. 9-8. Introducerea chistului ovarian enucleat intact ntr-un

sac n vederea extragerii din abdomen.
Fig. 9-9. Aspiraia coninutului chistic n interiorul sacului

nainte de extragerea din abdomen.
80 / CAPITOLUL 9
Ovarectomia simpl poate fi realizat fie aplicnd o

ligatur, fie electrocauteriznd mezoovarul. Ligatur se
poate folosi n cazul unui ovar mic sau normal. Ovarul
este tractionat medial cu o pens de biopsie introdus
contralateral, iar prin trocarul de aceeai parte se intro
duce bucla firului de ligatur (Fig. 9-10). Ovarul este
tractionat prin bucla firului de ligatur (Endoloop) care
este strns la nivelul mezoovarului. nainte de secionare
se inspecteaz din nou ureterul pentru a nu fi cudat de
ligatur i apoi mezoovarul este secionat. Pentru
sigurana hemostazei se recomand o dubl ligatur.
Ligamentul utero-ovarian poate fi electrocauterizat nainte
sau dup ligatur. Uneori este necesar i o electrocauterizare minim a bontului mezoovarian.
Êlectrocauter
bipolar
LIg. rotund
Mezoovar
Pens
atraumatic
Pens atraumatic
Ureter
Fig. 9-11. Tehnica ovarectomiei prin electrocoagulare bipolar.

Lig. uteroovarian
Ovar
Electrocauter
bipolar
LIg. rotund
Uter
Fig. 9-10. Tehnica ovarectomiei cu folosirea unui Endoloop.
Electrocauterizarea bipolar se recomand cnd

ovarele sunt mari i ligamentul infimdibulopelvic i
mezoovarul sunt largi. Tehnica ovarectomiei astfel
realizat se aseamn anexectomiei cu excepia faptului
c trompa trebuie protejat de leziunile termice.
Procedeul debuteaz la nivelul ligamentului utero-ova
rian (Fig. 9-11). Pediculii sunt cauterizai i apoi secionai
dinspre uter ctre fimbria ovaric.
Anexectomia va debuta, atunci cnd este necesar,
cu adezioliza. Procedeul poate ncepe prin electrocoagularea bipolar i seciunea ligamentului utero-ovarian
i a poriunii istmice a trompei (Fig. 9-12). Ulterior, se
continu intervenia la nivelul strmtorii superioare a
pelvisului dup identificarea ligamentului infiindibulo-pelvic i a ureterului. Foia lateral a ligamentului infiindibulo-
Ureter
Fig. 9-12. Tehnica anexectomiei prin electrocoagulare bipolar.

Electrocoagularea poriunii istmice a trompei i a ligamentului
utero-ovarian.
pelvic va fi secionat paralel cu ligamentul i vasele,

dup care acestea vor fi izolate de peretele pelvisului i
ureter. Apoi ligamentul infiindibulo-pelvic va fi prins ntre
braele unei pense bipolare i electrocoagulat folosind
un curent de tiere (27) (Fig. 9-13). Este important ca
CHIRURGIA OVARIAN I PARAOVARIAN / 81

Pens atraumatic
.Lig. rotund
Tromp
Pens
atraumatic
Ovar
Ovar
Uter
Lig. larg
secionat
Vasele
ovariene
Ureter
Ureter
Fig. 9-13. Tehnica anexectomiei prin electrocoagulare bipolar.

Electrocoagularea ligamentului inflmdibulo-pelvic. Acesta este
pus n tensiune prin traciunea medial a anexei.
braele pensei s produc ocluzia complet a vaselor
nainte de a declana electrocoagularea. Aceasta se va
face n poriuni de cel puin 5 mm lime, iar seciunea
pediculului se va face cu foarfec la mijlocul poriunii
electrocoagulate. Urmeaz apoi seciunea cu foarfec
a peritoneului visceral laterotubar i subovarian ctre uter,
Tromp
Lig. rotund
Pens pe ovar
Lig. rotund
Ureter
Fig. 9-14. Seciunea cu foarfec a peritoneului subovarian i

latero-tubar ctre uter (n cartu: foarfec secioneaz mezosalpingele).
Fig. 9-15. Tehnica anexectomiei, continuare. Controlul

hemostazei.
n timp ce anexa este tracionat medial (Fig. 9-14).
Electrocoagularea (Fig. 9-15) este rareori necesar
deoarece acest esut este relativ avascular.
Pentru sigurana hemostazei se poate aplica o ligatur
pe bontul restant al ligamentului infundibulo-pelvic, fie
nainte, fie dup secionare.
O alt variant tehnic, constnd tot n electrocoa
gulare bipolar i secionare, debuteaz la nivelul liga
mentului infundibulo-pelvic i se termin la nivelul
ligamentului utero-ovarian i al poriunii istmice a trompei.
Extragerea esuturilor rezecate din cavitatea peri
toneal
Extragerea din cavitatea peritoneal a esuturilor
rezecate este adesea mai dificil dect procedeul
chirurgical propriu-zis. n cazul n care exist cea mai
mic suspiciune de malignitate, chistul va fi introdus n
tr-un sac de plastic impermeabil, iar extracia va fi fcut
astfel nct s nu existe riscul de rupere i scurgere a
coninutului chistic n peritoneu. Sacul de plastic ce conine
chistul sau chistele benigne, al cror coninut a fost
evacuat prin aspiraie, poate fi extras prin poarta
ombilical mpreun cu trocarul, printr-un trocar de 12
mm introdus ntr-unui din flancuri sauprintr-o incizie de
minilaparotomie practicat suprapubian. Foarte muli
laparoscopiti reputai recomand extragerea chistelor
ovariene mai mari de 5 cm prin colpotomie posterioar.
Metoda este rezervat numai pacientelor care au o
anatomie normal a fundului de sac Douglas. Tehnica
este laborioas i presupune incizia fundului de sac pos-
82 / CAPITOLUL 9
terior, fie pe cale transperitoneal cu laserul sau bisturiul

electric monopolar, fie deschiderea sa pe cale vaginal.
n ambele cazuri se recomand o pruden special
pentru a nu leza rectul. Exist de asemenea riscul de
pierdere rapid a pneumoperitoneului i de dificultate n
prinderea i extragerea piesei operatorii pe cale vaginal.
Un artificiu tehnic care mpiedic pierderea pneumoperi
toneului const n introducerea unei sonde Foley nr.26
intravaginal i umflarea balonetului su.
nainte de extracia vaginal chistele mari pot fi
puncionate transvaginal n scopul reducerii dimensiunilor.
Trana vaginal poate fi suturat sau nu.
Tratamentul laparoscopic al anovulaiei

Sindromul ovai-elor polichistice (SOP) este o afeciune
caracterizat prin anovulaie cronic i infertilitate.
Tradiional, rezecia parial a ovarelor a fost propus ca
metod de normalizare temporar a fiinciei ovariene.
Rata sarcinilor dup acest tratament aplicat femeilor in
fertile a atins 60-70 % (32,33). Cu toate acestea,
realizarea interveniei prin laparotomie trebuie evitat
datorit riscului mare de aderene (34).
Tratamentul laparoscopic al ovarelor polichistice este
o alternativ care urmrete reducerea morbiditii i
fonnrii de aderene postoperatorii. El const n realizarea
unor multiple cratere pe suprafaa ovarului sau n
puncionarea micilor chiste ovariene de suprafa, cu
Eiectrocauter monopolar (ac")

Pens
atraumatic
Fig. 9-16. Tratamentul laparoscopic al anovulaki prin drilling

ovarian.
ajutorul laserului sau al electrocauterului monopolar (ova

rian drilling) (Fig. 9-16). Teoretic, att rezecia parial
ct i drilling-ul ovarian acioneaz prin reducerea produc
iei de androgeni la nivelul stromei.
Deoarece riscul de aderene postoperatorii exist i
dup tratamentul laparoscopic (n medie 30%), se reco
mand ca numai pacientele infertile care nu au rspuns la
terapia cu clomifen citrat sau gonadotropine menopauzale
s fie candidate pentru tratamentul laparoscopic al SOP.
O investigaie complet a infertilitii (spermograma,
HSG) se recomand naintea laparoscopiei.
Din punct de vedere tehnic, imobilizarea ovarului este
realizat prin prinderea ligamentului utero-ovarian. Dac
se folosete electrocauterul monopolar, sunt suficiente
4-8 puncte de cauterizare pe fiecare ovar (3), puterea
curentului variind ntre 20 i 40 W, modul tiere. n cazul
folosirii laserului, numrul de puncte de vaporizare variaz
ntre 25 i 40 (35). Penetraia trebuie s intereseze
capsula i cortexul ovarian.
Un numr important de studii au demonstrat eficiena
electrocauterizrii ovariene la pacientele infertile cu SOP
rezistent la terapia cu clomifen, cu o rat a sarcinii variind
ntre 50 i 80 % (36,37). Efectul electrocauterizrii este
ns limitat n timp. Dintre pacientele caiê nu rmn gravide
n primele 3 luni de la electrocauterizare, numai 25 % vor
mai avea menstruaii regulate n urmtorii 2 ani (38).
Principala rezerv care exist n legtur cu trata
mentul laparoscopic al SOP const n posibilitatea formrii
aderenelor postoperatorii. n studiul lui Gurgan (39)
incidena acestora variaz ntre 80% dup vaporizarea
laser i 85 % dup electrocauterizare. Nu s-au descris
aderene severe, ci numai uoare i moderate. Este posibil
ca ntinderea i severitatea aderenelor s fie corelate
cu gradul de distrugere a cortexului ovarian.
Torsiunea anexial acut
Torsiunea anexial este o cauz rar de durere pelvin
i reprezint o urgen chirurgical. Ea apare pe fondul
unui proces patologic anexial (chist ovarian, chist
paraovarian, hiperstimulare ovarian, aderene, sarcin
ectopic, malformaii congenitale) (40), dei s-au descris
i torsiuni ale unei anexe normale (41). Atitudinea
tradiional const n laparotomie cu anexectomie, fr
detorsionarea pediculului, n scopul evitrii riscului de
tromboembolism cu punct de plecare venele ovariene (42).
Torsiunea anexial apare la femei tinere la care con
servarea ovarului poate fi de importan capital.
Laparoscopia, prin diagnosticul precoce pe care l poate
stabili, poate preveni leziunile ischemice anexiale
ireversibile care s impun anexectomia. Dac diagnos
ticul este stabilit precoce, ovarul poate fi conservat, iar
tratamentul const doar n detorsionarea pediculului.
CHIRURGIA OVARIAN I PARAOVARIAN
Aceasta se face cu manipulatorul sau cu o pens de

prehensiune, urmrind apoi (10 min) semnele de vitalitate
ale structurilor afectate. Rareori sunt necesare manevre
adiionale (adezioliza). Dac la sfritul perioadei de a
teptare leziunile ischemice continu s rmn irever
sibile, se va recurge la salpingectomie, ovarectomie sau
anexectomie. Mage (40) a raportat 35 cazuri de torsi
une anexial n care conservarea a fost posibil n 27,
fr apariia vreunui caz de tromboembolism.
Chirurgia laparoscopic a chistelor paraovariene

Chistele paraovariene sunt diagnosticate clinic i
ecografic drept chiste anexiale. n marea lor majoritate
sunt uniloculare i benigne. Genadry i colab.(43) au
analizat 132 cazuri de chiste paraovariene benigne i au
constatat c 51 % erau de origine mezotelial (chiste de
incluziune peritoneal), 19 % erau de origine paramezonefrotic i nici unul de origine mezonefiôtic. O carac
teristic anatomic important este aceea c vascularizaia mezosalpingian nu strbate capsula chistului.
Aceast particularitate face ca disecia corect a chistului
s fie puin hemoragic. Dimensiunile chistelor parao
variene pot ajunge pn la 10 cm diametru, iar frecvena
maxim de depistare este ntre 20 i 49 ani.
/ 83
ntruct apartenena paraovarian este o descoperire

intraoperatorie, este extrem de important s se exclud
orice suspiciune de malignitate.
Din punct de vedere tehnic exist opiunea enuclerii
chistului fr a-1 aspira (44) sau de a-1 aspira naintea
enuclerii (45). Prima opiune faciliteaz disecia
chistului, dar chistele mari trebuie aspirate parial pentru
a facilita enuclearea lor. Pentru a putea accede asupra
chistului se va inciza foia peritoneal care-1 acoper,
ntre ovar i tromp, paralel cu trompa. Manevrele chirur
gicale vor f blnde pentru a evita efracia chistului sau
lezarea trompei. Se recomand ca disecia chistului s
se fac cu o foarfec de disecie prin simpla deschidere
a braelor instrumentului. O dat disecia realizat pe o
suprafa ntins a polului superior, se recomand
prinderea acestuia cu o pens de prehensiune i traciunea
sa ctre linia median pentru a facihta disecia n planul
profund. Micile vase ntlnite pot f coagulate i sec
ionate. Un astfel de vas poate fi ntlnit ntre patul chistic
i baza acestuia. n cazul hemoragiei difuze din patul
chistic, este preferabil compresiunea cu manipulatorul
timp de 5 min.
O dat enuclearea terminat, chistul va fi aspirat i
apoi extras printr-un trocar de 5 sau 10 mm. Nu se
recomand sutura defectului peritoneal.
Bibliografie
1. Audebert AJM. Laparoscopic surgery for ovarian cyst. Current
Opinion in Obstet Gynecol, voi 8; 4: 261-265, 1996.
2. Nezhat CR, Nezhat FR, Luciano AA, Siegler AM, Metzger
DA, Nezhat CH. Operative Gynecologic Laparoscopy.
Principles and Techniques.McGmw-Ki\\,lnc, 1996, pag. 152.
3. Steinkampf MP, Azziz R. Laparoscopic Ovarian and
Paraovarian Surgery. n: Azziz R, Murphy Alvarez A. Practicai
Manual of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy, 2nd ed.,
Springer, 1997.
4. Steinkampf MP, Hammond KR, Blackwell RE. Hormonal
treatment of funcional ovarian cysts: a randomised, prospective
study Fertil Steril 54:175-771, 1990.
5. Vessey MP, Doll, Fairbairn AS, et al. Postoperative
thromboembolism and the use of oral contraceptives. BrMedJ
3:123-126,1970.
6. Parker WH, Berek JS. Management of selected cystic adnexal
masses in postmenopausal women by operative laparoscopy:
a.î\ot?.tiAy. Am JObstet Gynecol 163:1574-1577, 1990.
7. Cani M, Mage G, Pouly JL, et al. Laparoscopic diagnosis of
adnexal cystic masses: a 12 year experience with long follow
up. Obstet Gynecom-. 707-712, 1994.
8. Mage G, Cani M, Manhes H, et al. Laparoscopic management
of adnexal cystic masses.JCTyneco/5'7-g6:71-79, 1990.
9. Nezhat C, Winer WK, Nezhat R Laparoscopic removal of
dermoid cysts. Obstet Gynecol 73:278-2S0, 1989.
10. Parker RT, Parker CH, Wilbanks GD. Cancer of the ovary. Am
JObstet Gynecol 108:878-888, 1970.
11. Webb MJ, Decker DG, Mussey E, et al. Factors influencing
survival in stage I ovarian cancer. Am JObstet Gynecol, 116:222-
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
228, 1973.
Dembo AJ, Davy M, Stenwig AE, et al. Prognostic factors in
patients with stage I epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol
75:263-273, 1990.
Lym-Yan S, Cajigas H, ScuUy R. Ovarian cystectomy for serous
borderline tumors. A foUow-up study of 35 cases. Obstet
Gynecol 12:775, \9SS.
Maiman M, Selzer V, Boyce J. Laparoscopic excision of ovarian
neoplasms subsequently found to be malignant. Obstet Gynecol
77:653,1991.
Donnez J, Nisolle M, Karaman Y, Wayembergh M, Clerckx F,
Casanas-Roux F. CO^ laser laparoscopyin peritoneal endometriosis and in ovarian endometrial cyst. Journal of Gynecol
Surg 5:361, 1989.
Sevelda P, Vavra N, Schemper M, Salzer H. Prognostic factors
for survival in stage I epithelial ovarian carcinoma. Cancer
65:2349-52,1990.
Hulka JF, Parker WH, Surrey MW, Phillips JM. Management
of ovarian masses; AAGL 1990 survey. J Reprod Med 37:599602, 1992.
Moran O, Menczer J, Ben-Baruch G, et al. Cytologic
examination of ovarian cyst fluid for the distinction between
benign and malignant tumors. Obstet Gynecol 82:AA4A46,1993.
Reich H, McGlynn F, Wilkie W. Laparoscopic management of
stage I ovarian cancer. JReprod Med 35:601-605,1990.
Hauuy JP, Madlenat P, Bouquet de la Joliniere J, Dubuisson
JB. Laparoscopic surgery of ovarian cysts. The indications
and the limits as found in a series of 169 cysts. / Gynecol
Obstet Biol Reprod 19:209-216,1990.
84 /
CAPITOLUL 9
21. Hulka JF, Reich H. Textbook of lapamscopy. 2 nd ed. WB

Saunders, 1994, pg. 225.
22. Reich H, Parker WH. Laparoscopic ovarian surgery, cp. 30.4,
pag. 566. n: Arregui ME, Fitzgibbons RJ, Katkhouda N,
McKeman JB, Reich H. Principles of Laparoscopic Surgery.
Basic and Advanced Techniques. Springer Verlag, 1995.
23. WoodC.Endoscopy in the management of endometriosis. n:
Gynecological Operative Laparoscopy: CuiTent Status and
Future Development. Guest Editor: Cari Wood. Bailliere's
Clinical Obstetrics and Gynecnlogy, vol.8, nr. 4,742-5,1994.
24. Gerald PS. Origins of teratoma. .V Engl J Med 292:103-104,
1975.
25. Doss N, Forney JP, Vellios F, Nalick R. Covert bilaterality of
mature ovarian teratoma. Obstet Gynecol 50:651-653,1977.
26. Nezhat C, Winer W, Nezhat F. Laparoscopic removal of
dennoid ccysts. Obstet Gynecol 1^21%, 1989.
27. Reich H. Laparoscopic oophorectomy and salpingo-oophorectomy in the treatment of benign tubo-ovarian disease. IntJ Fetii
32:233-236,1987.
28. KistnerRW. ntraperitoneal rupture of benign cystic teratomas:
Review of the literature with a report of two cases. Obstet
Gynecol Stirv 1:603-601, 1952.
29. Semm K, Mettler L. Technical progress in pelvic surgery via
operative laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 138:121-127,
1980.
30. Bruhat MA, Mage G, Pouly JL, et al. Operative laparoscopy.
New York, McGrow Hill,1992, pag. 95-108.
31. Howard FM. Surgical management of benign cystic
teratoma.Laparoscopy vs. laparotomy. JReprodMed 40:495499,1995.
32. Adashi EY, Rock JA, Guzick D, et al. Fertiity following bilateral
ovarian wedge resection: a criticai analysis of 90 cases of
polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 36:320"325,198l.
33. McLaughlin DS. Evaluation of adhesion reformation by early
second-look laparoscopy following microlaser ovarian wedge
resection. Fertil Steril 42:531 -537,1984.
34.
Toaff R, Toaff ME, Peyser MR. Infertility following wedge

resection of the ovaries. Am J Obstet Gynecol 124:92-96,1976.
3 5. Danieli JF, Miller W. Polycystic ovaries treated by laparoscopic
laser vaporisation. Fertil Steril 51:27,1-236, 1989.
36. Armar Na, Lachelin GCL. Laparoscopic ovarian diathermy: an
effective treatment for anti-estrogen-resistant anovulatory
infertility in women with polycystic ovary syndrome.
BrJ Obstet Gynecol 100:161-164, 1993.
37. Naether OGJ, Fisher R, Weise HG, et al. Laparoscopic
electrocoagulation of the ovarian surface in infertile patients
with polycystic ovary disease. Fertil Steril 60:88-94, 1993.
38. Gjonnaess H. Polycystic ovarian syndrome treated by ovarian
electrocautery through the laparoscope. Fertil Steril 41:20-25,
1984.
39. Gurgan T, Kisnisci H, Yarali H, Develioglu O, et al. Evaluation
of adhesion formation after laparoscopic treatment of polycystic
ovarian disease. Fertil Steril 56:1176-117,1991.
40. Mage G, Cani M, Manhes H, et al. Laparoscopic management
ofadnexal torsion./J?e/7/-o</A/erf 35:833, 1990.
41. Hibbard LT. Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 152:456461, 1985.
42. Jeffcoate TNA. Torsion of pelvic organs. n: Principles of
gyneecology, 4th ed. London, Butterworths, 1975, pag. 280282.
43. Genadry R, Parmley T, Woodruff JD. The origin and clinical
behaviour of the paraovarian tumor. Am J Obstet Gynecol
129:873-880, 1977.
44. Semm K. Operative manual for endoscopic abdominal surgery.
Chicago: YearBook Medical Pub 1987.
45. Herbert CM, Segars JH, HiU GA. A laparoscopic method for
the excision of large retroperitoneal paraovarian cysts. Obstet
Gywco/75:139-141,1990.
46. Piver MS, Barlow JJ, Lele SB. Incidence of subclinical
metastases in stage I and II ovarian carcinoma. Obstet Gynecol
52:100-104,1978.
CAPITOLUL 10
Chirurgia tubar
Gheorghe C. Peltecu
Laparoscopia este o investigaie de baz a cuplului
infertil. Chiar dac histerosalpingografa (HSG) arat
modificri ce indic un prognostic rezervat, este util efec
tuarea unei laparoscopii nainte de a ndruma pacienta ctre
un centru de fertilizare in vitro (FIV). Laparoscopia, pe
lng confirmarea i completarea informaiilor furnizate de
HSG, permite efectuarea imor procedee reconstructive
utile chiar i atunci cnd factorii prognostici sunt rezer
vai. Astfel, rata de implantare a embrionilor n caz de
FIV pare s fie mai mare la pacientele cu infertilitate de
cauz tubar al cror hidrosalpinx a fost deschis laparoscopic nainte de FIV, comparativ cu cele la care hidrosalpinxul nu a fost tratat. Explicaia pare s fie legat de
lichidul tubar care, drenat n cavitatea uterin, creeaz
un mediu endometrial nefavorabil nidaiei (1).
Pregtirea preoperatorie este cea obinuit oricrei
laparoscopii, cu o singur excepie. ntruct patologia
inflamatorie tubar este generat de infecia gonococic
sau cu Chlamydia, efectuarea unor culturi de la nivelul
colului uterin este util. Sunt autori care recomand
folosirea profilactic a antibioticelor pentru a diminua
riscul de aderene postoperatorii. Antibioticul cel mai
frecvent recomandat este Doxiciclina, 200 mg/zi, n
preziua operaiei i 3 zile postoperator.
Cromopertubaia este obUgatorie n cursul interveniei
pentru a stabili permeabilitatea trompelor. Ea poate fi
realizat fie folosind o canul Cohen rigid, fie folosind o
sond Foley fixat endouterin. Prima are avantajul de a
putea fi folosit i ca manipulator uterin, uurnd mult
disecia, n timp ce sonda realizeaz o etaneitate mai
bun i evit refluxul substanei colorate.
In cazul unui sindrom aderenial intens, asociat cu
hidrosalpinx voluminos, efectuarea adeziolizei i a
salpingostomiei poate avea un dublu avantaj. Inspecia
mucoasei tubare furnizeaz informaii prognostice, n timp

ce adezioliza i drenajul hidrosalpinxului pot constitui o
modalitate terapeutic pentru sindromul dureros pelvin.
Sunt situaii n care procesul aderenial intens asociat cu
hidrosalpinx volmninos, cu perete subire, poate determina
chirurgul s abandoneze orice efort de restabilire a
permeabilitii tubare (uneori se poate decide chiar
salpingectomia) i s ofere cuplului, ca unic opiune, FIV.
Tehnici de reconstrucie chirurgical pentru

obstruciile tubare distale
Poziia pacientei pe masa de operaie i dispozitivul
operator sunt comune celorlalte procedee laparoscopice
ginecologice. Laparoscopul este introdus transombilical
i n mod obinuit sunt suficiente dou trocare auxiliare
introduse la nivelul cadranelor inferioare abdominale.
Rareori, cnd este necesar introducerea i celui de-al
treilea trocar, aceasta se face suprapubian.
Aderenele pelvine constatate n cursul inspeciei vor
trebui secionate. Numai dup efectuarea adeziolizei i
mobilizarea trompelor se poate controla permeabilitatea
tubar i se poate estima beneficiul unui procedeu de
reconstrucie. n stabilirea aceastei decizii vor f luate n
calcul att constatrile etapei diagnostice a laparoscopiei,
ct i HSG preoperatorie (Tabelul 10-1) (4).
Salpingoovarioliza
Aderenele peritubo-ovariene pot interfera cu concep
ia chiar dac trompele sunt permeabile, prin mpiedicarea
captrii ovulului de ctre fmbrii i prin inhibiia motilitii
normale a trompei. Aderenele anexiale pot mbrca
diverse forme (aderena ovarului la peretele pelvin sau
la foia posterioar a ligamentului larg, aderena pavilio
nului tubar la ovar, peretele pelvin sau foia posterioar a
Hgamentului larg, acoperirea ovarului i a trompei distale
cu aderene avasculare) i pot coexista cu alte leziuni
86/
CAPITOLUL 10
Tabelul 10-1
Stadializarea laparoscopic a patologiei tubare (4)
Gradul de afectare :
Aspecte :
Uoar (80 % sarcini)
1. Hidrosalpinx absent sau mic (<1,5 cm)

2. Fimbrii uor de identificat
3. Fr aderene semnificative peritubo-ovariene
4. Pliurile mucoasei prezente pe HSG preoperatorie
Moderat (31 % sarcini)
1. Hidrosalpinx mediu (1,5-3 cm)

2. Fimbrii dificil de identificat
3. Aderene laxe peritubo-ovariene
4. Absena pliurilor mucoasei pe HSG preoperatorie
Sever (16 % sarcini)
1. Hidrosalpinx voluminos (> 3 cm)

2. Fimbriile nu pot fi identificate
3. Aderene fibroase peritubo-ovariene, care fixeaz cele dou organe la structurile
vecine (lig. larg, perete pelvin, oment, intestin)
4. Dispariia fiindului de sac Douglas
5. Pelvis ngheat"
tubare, inclusiv obstrucia tubar distal. Tipul i

intensitatea procesului aderenial sunt invers proporionale
cu ansele pacientei de a rmne gravid. Prognosticul
cel mai bun l au aderenele fine i avasculare, n aceste
cazuri laparoscopia fiind o indicaie de elecie. Aderenele
fibroase, groase i vascularizate, secundare unei inter
venii chirurgicale sau unor episoade repetate, severe,
de boal inflamatorie pelvin, au un prognostic chirur
gical rezervat. Ele pot crea dificulti tehnice intraoperatorii, putnd necesita conversia la laparotomie i sunt
urmate de reformarea aderenelor. n aceste situaii,
recomandarea FIV este cea mai bun opiune pentru
paciente.
ntruct interveniile chirurgicale, boala inflamatorie
pelvin i endometrioza sunt cauzele cele mai firecvente
ale aderenelor anexiale i aceste aderene pot interesa
i ansele intestinale i epiploonul, chirurgul trebuie s
manifeste pruden nc de la introducerea acului Veress
pentru insuflaie. Pentru evitarea riscului de leziuni
viscerale sau omentale, unii chirurgi folosesc tehnica des
chis de ptrundere n peritoneu (open laparoscopy").
Dup introducerea laparoscopului i inspecia cavitii
peritoneale, trocarele auxiUare vor fi introduse sub direct
vizualizare. n mod uzual, se introduc dou trocare
auxiliare, unul n fosa iliac dreapt i cellalt n fosa
iliac stng. Dup preferina operatorului, al doilea trocar auxihar poate fi plasat suprapubian, iar al treilea, la
nevoie, n fosa iliac opus.
Aderenele omentale care mpiedic accesul ctre
cmpul operator vor fi secionate sau electrocauterizate
i apoi secionate. Sngerarea persistent epiplooic
poate fi controlat prin folosirea repetat a electrocautemlui bipolar. Disecia intestinului aderent laperitoneul
parietal sau alte structuri viscerale se face de preferin
cu foarfec, pentru a evita leziunile termice produse de
cauter. Seroasa tubar este fragil i uor de traumatizat
cnd este prins cu pense de prehensiune i tracionat.
De aceea se recomand ca manipularea trompei s fie
fcut cu manipulatorul, cu o pens de prehensiune
nchis, cu canula dispozitivului de irigaie-aspiraie sau
cu o pens atraumatic Babcock. Mobilizarea trompei
mai poate fi fcut i aplicnd o pens de prehensiune la
nivelul unui chist paratubar (hidatida Morgagni), dac
acesta exist. Se va evita prinderea fimbriei ovariene a
trompei, care sngereaz foarte uor. n caz de sngerare
tubar, primul gest cu care se va ncerca hemostaza va
fi compresiunea cu o pens de prehensiune nchis sau
cu canula dispozitivului de irigaie-aspiraie, timp de 3-5 miti.
Disecia va ncepe ntotdeauna n zonele cele mai bine
expuse i se va face de preferin dinspre medial spre
lateral. Dac aderenele sunt stratificate, adezioliza se
va realiza strat cu strat pentru a evita lezarea structurilor
subiacente. Aderenele vor fi secionate paralel cu or
ganul pe care sunt fixate i ct mai aproape de el, fr a
periclita integritatea acestuia. Aderenele fibroase nu
vor fi doar secionate, ci excizate i extrase din cavitatea
peritoneal prin trocarele auxiliare. Principiul traciunecontratraciune este deosebit de util n realizarea diseciei
laparoscopice. Orice vas sanguin vizibil va fi electrocauterizat nainte de a fi secionat.
n cazul n care intestinul este aderent la anex, acesta
va fi disecat primul. Se va evita prehensiunea la nivelul
CHIRURGIA TUBAR / 87
cortexului ovarian ntruct este nesigur i traumatic.

Ovarioliza poate fi mult facilitat prin aplicarea traciunii
cu o pens de prehensiune pe ligamentul utero-ovarian,
aceasta permind i rotaia ovarului. Ureterul poate fi
lezat n cursul diseciei fosei ovariene i de aceea
identificarea traseului su trebuie realizat nainte de
nceperea diseciei. Adezioliza continu pn cnd
anatomia normal a pelvisului este restabilit.
La sfritul interveniei pelvisul va fi irigat abundent
cu ser fiziologic heparinat sau cu soluie Ringer-lactat
heparinat pentru a ndeprta sngele i detritusurile
tisulare. Se va face controlul hemostazei plasnd
structurile operate sub nivelul lichidului de lavaj. Dac
hemostaza este satisfctoare, se vor lsa n pelvis 250500 ml ser fiziologic sau soluie Ringer-lactat (2).
Pens disecie
Fimbrioplastia
Prin fimbrioplastie se nelege reconstrucia fimbriilor
existente ale unei trompe uterine complet sau parial
aglutinate. Reacia postinflamatorie poate realiza dou
forme anatomoclinice; fimoza, sau stenoza realizat de
aglutinarea fimbriilor, i fimoza prefimbrial, sau stenoza
ostiului abdominal tubar. Fimoza nu determin o obstrucie
tubar complet i, de obicei, se ntlnete un grad de
permeabilitate. Poriunea ampular a trompei este des
tins de substana colorat folosit pentru cromopertubaie nainte ca aceasta s apar n cavitatea peritoneal.
Uneori fimbriile aglutinate sunt acoperite de un strat
aderenial fibros care completeaz obstrucia, realiznd
hidrosalpinxul. In cazul fimozei prefimbriale, fimbriile au
un aspect normal, dar cromopertubaia realizeaz o
destindere important a ampulei tubare nainte ca
substana colorat s apar n cavitatea peritoneal.
Aderenele perianexiale sunt aproape constant pre
zente i vor trebui mai nti lizate. O dat ce trompa a
fost mobilizat din aderene, ea va fi stabilizat cu ajutorul
unei pense atraumatice. O pens de prehensiune fin
este introdus n tromp prin micul ostiu tubar, n timp ce
aceasta este destins de cromopertubaie. Pensa este
deschis n interiorul trompei i retras astfel cu blndee,
desfcnd aderenele fimbriilor (3). Aceast micare va
fi repetat de mai multe ori, n direcii diferite, pn cnd
chirurgul consider c dezaglutinarea fimbriilor este
satisfctoare (Fig. 10-1). Instrumentul recomandat cu
predilecie pentru fimbrioplastie este pensa aligator de
3 mm, dar ea poate fi nlocuit cu succes i de o pens
de prehensiune fin.
Aderenele dintre fimbrii pot fi secionate i cu ajutorul
unui electrod fin unipolar sau cu laserul.
Fimbrioplastia este un procedeu care cere mult
blndee. Folosirea forei, fie la introducerea pensei prin
lumenul tubar stenozat, fie la retragerea ei, poate
traumatiza esutul tubar i duce cu siguran la o
Fig. 10-1. Tehnica fimbrioplastiei. O pens de disecie fin, cu

braele nchise, este introdus n tromp prin micul ostiu ab
dominal (A). n interiorul trompei braele se deschid (B) i
pensa este retras blnd, cu braele deschise (C).
aglutinare complet a fimbriilor, postoperator. De aceea,

cnd aderenele sunt fibroase i nu pot fi corectate prin
tehnica descris, este preferabil s se recurg la
salpingostomia prin tehnici de microchirurgie.
Corecia fimozei prefimbriale necesit o tehnic
particular. Trompa este prins cu o pens atraumatica
n regiunea ampular i imobilizat la nivelul fundului
uterin. Folosind un electrod monopolar subire, se practic
o incizie pe marginea antimezenteric a trompei, care
ncepe la nivelul fimbriei i ajunge la nivelul ampulei
tubare, trecnd peste inelul stenotic. Se repet incizia n
alte 2-3 zone avasculare ale trompei, iar lambourile tubare
astfel create pot fi eversate i fixate la seroasa tubar
cu cte un fir de sutur 4-0 sau 6-0.
Cauterizarea uoar a seroasei tubare, la baza
fimbriei, are acelai efect de eversiune, putnd fi preferat
CAPITOLUL 10
pentru c necesit mai puin timp i are un risc mai mic

de aderene comparativ cu sutura.
Neosalpingostomia
Const n crearea unei noi deschideri la nivelul unei
trompe complet obstruate.
Prognosticul unei astfel de intei-venii de reconstrucie
depinde de severitatea afeciunilor preexistente, de resta
bilirea unei relaii normale tubo-ovariene, dar mai ales de
integritatea fimcional a epiteliului tubar. Acest ultim ele
ment este mai important dect tehnica chirurgical folosit.
Calitatea epiteliului tubar poate fi explorat ideal
intraoperator prin realizarea unei salpingoscopii retrograde.
Patologia tubar secundar apendicitei, chirurgiei
anexiale i uneori endometriozei, prin aderenele extrinseci
pe care le genereaz, inclusiv obstrucia tubar distal,
are un prognostic mai bun al procedeelor de reconstrucie
datorit lipsei de afectare a mucoasei tubare. La polul
opus, cu un prognostic rezervat, se situeaz patologia
produs de infeciile gonococice sau cu Chlamydia, care
realizeaz distrugeri pariale sau complete ale mucoasei
i obstrucii endotubare multifocale.
Prognosticul dup neosalpingostomie poate fi estimat
prin analiza datelor furnizate de HSG (prezena pliurilor
mucoasei tubare, aderene tubare, mrimea hidrosalpinxului) i laparoscopia diagnostic (aderenele tuboovariene, starea fimbriilor, starea mucoasei tubare) (4).
Realizarea neosalpingostomiei este precedat de
obicei de salpingoovarioliz (Fig. 10-2). Dup mobiliza
rea extremitii distale a trompei, aceasta este prins cu
Pens atraumatic
Foarfec
>Pval
Tromp
(sactosalpinx)
Fig. 10-2. Salpingoovarioliz precede orice intervenie plastic

tubar.
o pens atraumatic i se trece la efectuarea cromopertubaiei. Scopul acesteia este de a cerceta permeabilitatea
ostiului abdominal, iar n cazul n care acesta este obstruat,
de a destinde ampula i de a evidenia o zon avascular
central (Fig. 10-3). Uneori, se poate evidenia cicatricea
ostiului abdominal tubar. De la nivelul zonei avasculare
Tromp stng destins

de albastru de metilen
Fig. 10-3. Dup adezioliz, cromopertubaia confirm obstrucia

tubar.
centrale se vor face incizii radiare folosind foarfec,
electrocauterul monopolar fin sau laserul. Inciziile, nu
mai mult de 3 sau 4, vor fi fcute radiar n zone avasculare
ale trompei, pe ntreaga sa circumferin (Fig. 10-4).
Nu exist dovezi clare c fixarea lambourilor tubare
nou create ar mbunti rezultatele. Muli chirurgi prefer
eversiimea i fixarea noilor fimbrii la seroasa tubar prin
sutura cu material lent resorbabil 6-0 (Fig. 10-5). Tehnica
este recomandat atunci cnd se estimeaz c riscul de
reobstrucie este mare. O tehnic alternativ const n
coagularea seroasei tubare la nivelul bazei fimbriei nou cre
ate, folosind curent electric de putere mic sau laserul.
Constricia zonei desicate va determina eversiunea fimbriei.
Hemostaza minuioas este obligatorie. Folosirea
electrocauterului microbipolar este extrem de util. Pen
tru a preveni formarea aderenelor, unii autori recomand
irigaia permanent a cavitii peritoneale, pe toat durata
interveniei, cu ser fiziologic heparinat (5000 ui/l). La
sfritul interveniei chirurgicale se recomand instilarea
n cavitatea peritoneal a 500-1000 ml ser fiziologic sau
soluie Ringer-lactat coninnd 500 mg hemisuccinat de
hidrocortizon sau 200 ml Dextran 70, n scopul realizrii
hidroflotaiei i prevenirii aderenelor postoperatorii.
Rezultate
Rezultatele procedeelor de reconstrucie tubar pentru
leziunile distale obstructive sunt diferite. Diferentele dintre
CHIRURGIA TUBAR
/ 89
Pens atraumatic
Electrocauter
monopolar
fin
Foarfec
Metzenbaum
Linie de incizie
Fig. 10-4. Tehnica neosalpingostomiei terminale realizat cu electrocauterul monopolar fin i foarfec. Liniile de incizie sunt trasate
cu electrocauterul monopolar fin (cartu), iar inciziile sunt realizate cu foarfec (A). Aspectul final (B).
autori sunt explicate de mai muli factori: tipul de studiu,

seleciapreoperatorie, clasificarea leziunilor, prezena sau
absena altor cauze de sterilitate, metodele de raportare
i posibilitatea de apariie spontan a sarcinii (2).
, .
Salpingoovarioliza
Prima serie de paciente cu salpingoovarioliza

laparoscopic a fost raportat de Gomei n 1975 (5). Rata
sarcinilor intrauterine la pacientele urmrite mai mult de
1 an a fost 59 %. In literatur, rata sarcinilor intrauterine
dup salpingoovarioliza laparoscopic variaz ntre 32 i
66 %, iar rata sarcinilor tubare ntre 4 i 7,5 % (3). Ultimile
cifre arat c patologia perianexial este invariabil
asociat cu leziuni ale mucoasei tubare. Aderenele fine
asociate cu conservarea fimbriilor tubare au un prog
nostic mai bun dect aderenele fibroase i extinse. Cnd
aderenele peritubo-ovariene sunt fibroase i extinse, iar
rezultatul chirurgical modest, pacientele vor fi sftuite
s opteze pentru FIV.
Incidena sarcinii extrauterine dup adezioliza lapa
roscopic este de aproximativ 10%.
Este dificil de stabilit o corelaie ntre prezena i
caracterul aderenelor i intensitatea durerii pelvine,
exceptnd situaiile n care endometrioza peritoneal
activ este prezent. De multe ori se consider c
adezioliza amelioreaz sindromul dureros pelvin, dei
efectul placebo nu poate fi neglijat.
unii specialiti s recomande calea laparoscopic drept

prim abord.
Neosalpingostomia
Neosalpingostomia laparoscopic a fost descris i
rezultatele ei publicate pentru prima dat de Gomei (7,8).
Rata sarcinilor intrauterine variaz ntre O i 44 %, iar a
sarcinii extrauterine ntre 3 i 11 % (6,9,10,11). Rezul
tatele sunt comparabile cu cele obinute prin micro
chirurgie, unde rata sarcinilor intrauterine variaz ntre
19 i 35 % (4).
Rezultatele cele mai bune, comunicate de Dubuisson
(11), au fost nregistrate la pacientele cu mucoasa tubar
normal. Acest studiu confirm ipoteza c rezultatele
chirurgiei tubare sunt influenate mai mult de calitatea
mucoasei tubare i severitatea aderenelor peritubare,
dect de tehnica chirurgical folosit.
Fimbrioplastia
In literatur sunt puine studii care analizeaz
fimbrioplastia laparoscopic. Rata sarcinilor intrauterine
variaz ntre 21,5 i 50 % (3,6), iar rata sarcinii extrau
terine este de 5 %. Rezultatele obinute prin tehnicile de
microchirurgie sunt similare, motiv care i determin pe
Fig. 10-5. Meninerea permeabilitii noii stome se poate realiza

prin sutura lambourilor nou create la seroasa tubar cu mate
rial fin, lent resorbabil.
90/
CAPITOLUL 10
Dei rezultatele obinute prin laparoscopie sunt com

parabile sau uor inferioare celor obinute prin microchirurgie, laparoscopia are avantaje care constau n
reducerea duratei de spitalizare i a costului, reducerea
perioadei de refacere i a disconfortului (2).
Concluzii
Singura metod de apreciere a succesului chirurgiei
reconstructive tubare este naterea unui fat sntos (2).
Principiile care stau la baza acestei chirurgii au fost
dezvoltate de promotorii microchirurgiei tubare (7), ele
fiind recomandate i n laparoscopie, aceasta din urm
fiind considerat doar o alt cale de abord. Majoritatea
statisticilor arat c nu exist diferene semnificative ntre
rata sarcinilor obinute dup adezioliz i fimbrioplastie
tubar efectuate laparoscopie sau prin tehnici
microchirurgicale. Dei aceasta arat c severitatea
patologiei tubare este mai important dect tehnica
chirurgical folosit, chinirgul laparoscopist trebuie s
fie ct mai perfecionist n reahzarea scopului su. Singurul
domeniu n care rezultatele microchirurgiei sunt uor
superioare laparoscopiei este cel al neosalpingostomiei.
Dar ntruct i aceste rezultate sunt slabe, este corect
ca pacientei s i se expun i alternativa FIV. Pentru
pacientele care au peste 37 ani i la care laparoscopia a
relevat o patologie tubar aderenial i/sau obstructiv
bilateral, se recomand ca pacienta s fie nrolat fr
ntrziere ntr-un program de FIV. Pentru pacientele care
sunt supuse procedeelor reconstructive tubare, s-a cons
tatat c 86,7 % din sarcinile intrauterine au aprut n
primul an de la intervenia chirurgical (12). Dac o
sarcin intrauterin nu apare n acest interval, pacienta
va fi sftuit pentru FIV.
Costul a fost pn nu de mult un factor limitativ pentru
tehnicile de reproducere asistat. n ultimul timp preul
acestor tehnici a sczut foarte mult, ceea ce le face
comparabile din punct de vedere financiar cu tehnicile
chirurgicale. Un studiu norvegian (13), analiznd rata
naterilor dup trei cicluri de FIV comparativ cu cea
dup chirurgia reconstructiv tubar, a constatat ca FIV
este net superioar (72,3 %) chirurgiei (23,7 %). Aceeai
idee este susinut i de studiul lui Tan (14) care a
constatat c rata cumulat a sarcinilor dup cinci cicluri
de FIV la paciente cu patologie tubar a fost de 51,5 %.
Medicul care trateaz o pacient cu infertilitate de cauz
tubar trebuie s ia n consideraie, pe lng factorii
prognostici tubari sau asociai, i vrsta pacientei i posi
bilitile financiare ale cuplului, pentru a le putea reco
manda cea mai bun soluie prin care s-i realizeze

dezideratul, acela de a avea un copil.
Salpingectomia
Sunt situaii cnd, n cursul etapei diagnostice a
laparoscopiei, se depisteaz leziuni tubare severe care
nu se preteaz unei chirurgii reconstructive. Coexistena
unei patologii dureroase cronice pelvine poate determina
chirurgul s decid extirparea trompei. Este extrem de
important ca pacienta s fie informat preoperator asupra
acestei posibiliti i s-i exprime n scris consim
mntul.
Salpingectomia este un procedeu, de obicei simplu,
care necesit un minimum de instrumente (pense de
prehensiune, foarfece, electrocauter bipolar).
Mobilizarea trompei este prima etap. Se recomand
ca salpingectomia s nceap n poriunea istmic a
trompei, prin electrocoagulare bipolar urmat de seciu
nea cu foarfecele (Fig. 10-6). Se continu apoi succesiu
nea coagulare-seciune la nivelul mezosalpingelui, n di
recia ligamentului tubo-ovarian (Fig. 10-7) (15).
Trompa extirpat este extras din abdomen printr-un
trocar de 11 mm introdus n fosa iliac sau suprapubian.
Dac dimensiunile trompei sunt mai mari, ea poate fi
extras din abdomen prin alte metode (EndopouchEthicon, colpotomie posterioar, minilaparotomie suprapubian).
Electrocauter
bipolar
Pens atraumatic
Lig. rotund
.Tromp
Uter
Mezosalpinx
Lig. sacrouterln
Ureter
Fig. 10-6. Tehnica salpingectomiei laparoscopice. Se ncepe

prin electrocoagularea bipolar a poriunii istmice a trompei.
CHIRURGIA TUBAR
/ 91
Operative Laparoscopy: Current Status and Future

Development. Bailliere 's Clinteai Obstet Gynecol voi. 8, nr.4,
Electrocauter
bipolar
m-m,
3.
4.
5.
6.
utero
ovarian
7.
8.
9.
Ureter
10.
Fig. 10-7. Tehnica salpingectomiei laparoscopice. Se continu

succesiunea electrocoagulare bipolar - seciune cu foarfec la
nivelul mezosalpingelului n direcia ligamentului lamboovarian
(n cartu: foarfecele secionnd mezosalpingele).
11.
12.
J*i r!>
Bibliografie
Hesla JS, Rock JA. Laparoscopic tubal surgery and adhesiolisis.
In: Azziz R, Murphy A A. Practicai Manual of Operative
Laparoscopy andHysteroscopy. 2nd ed. Springer, cap. 13, pag.
120-132, 1997.
Gomei V, Taylor JR Laparoscopic myomectomy and tubal
reconstructive surgery in the infertile patient. n: Gynecological
13.
14.
15.
1994.
Gomei V. Salpingo-ovariolysis by laparoscopy in infertility.

Fertil Steril 40:601-611,1983.
Rock JA, Katayama R Martin EJ, et al. Factors influencing the
success of salpingostomy techniques for distal fimbrial
obstruction. Obstet Gynecol 52:591-596, 1978.
Gomei V. Laparoscopic tubal surgery in infertility. Obstet
Gynecol46-A7,1975.
Dlugi AM, Reddy S, Saleh WA, et al Pregnancy rates after
operative endoscopic treatment of total (neosalpingostomy)
or near total (salpingostomy) distal tubal occlusion. Fertil Steril
62:913-920, 1994.
Gomei V. Reconstructive surgery of the oviduct JReprodMed
18:181-190,1977.
Gomei V. Salpingostomy by laparoscopy. JReprodMed 18:265267, 1977.
Reich H. Laparoscopi treatment of extensive pelvic adhesions,
including hydrosalpinx. JReprodMed 32:136-142,1987.
Nezhat C, Winer WK, Cooper JD et al. Endoscopic infertility
surgery. JReprod Med 34:127-134, 1989.
Dubuisson JB, Chapron C, Morice P, et al . Laparoscopic
salpingostomy: fertility results according to the tubal mucosal
appearance. Hum Reprod 9:334-339, 1990.
Cani M, Mage G, Pouly JL, Manhes H, et al. Laparoscopic
distal tuboplasty: report of 87 cases and a 4-year experience.
Fertil Steril 56:616-621,1991.
HolstN, Maltau JM, Forsdahl F, Hansen LJ. Handling of tubal
infertility after introduction of in vitro fertilization: changes
andconsequences.Fert(75ien755:140-143,1991.
Tan SL, Royston P, Campbell S, et al. Cumulative conception
and live birth rates after in vitro fertilization. Lancet 339:13901394, 1992.
Nezhat C, Nezhat F, Winer W. Salpingectomy via laparoscopy:
a new smgical approach. JLaparosc Surg 1:91, 1991.
CAPITOLUL 11
Tratamentul chirurgical al
endometriozei
David L. Olive, Elizabeth A. Pritts
Folosirea metodelor chirurgicale n tratamentul
endometriozei are un istoric lung i confirmat de timp.
Primii care au abordat aceast boal au fost chirurgii,
iar chirurgia a rmas mijlocul principal de terapie n anii
' 70. Recent ns, prin apariia a numeroase medicamente
destinate s combat endometrioza i a ctorva tehnici
adaptate pentru a evita efectele adverse ale terapiei
medicamentoase, chirurgia a nceput s ocupe un loc
secundar n tratamentul acestei boli.
Astzi, locul exact al chirurgiei n tratamentul
endometriozei este n schimbare. Acest capitol i propune
s revizuiasc tehnicile chirurgicale folosite pentru
combaterea bolii, ca i datele privind eficiena lor
comparativ cu a celorlalte metode. Vom ncheia prin
definirea rolului pe care chirurgia endometriozei l joac
n prezent, evoluia ei n viitor i formularea ntrebrilor
eseniale la care cercettorii vor trebui s rspund n
urmtorii ani.
permit fonnularea protocoalelor de conduit terapeutic.

Calitatea cercetrii medicale poate avea valoare
foarte variat i de aceea nu poate fi apreciat
ntotdeauna ca valoare nominal. Abilitatea clinicianului
de a discerne care date au valoare i care trebuie neglijate
depinde de nelegerea prioritilor planului de studiu.
Astfel, au fost stabilite criterii de ordonare a calitii
probelor disponibile pentru fiecare chestiune terapeutic
n parte (2):
Modalitatea de studiu
Nivelul 2-1
A. Tipuri de dovezi
ncercnd s evalueze importana unei anumite
atitudini terapeutice, experii medicali au modificat
proftind metodele de apreciere. n trecut erau rspndite
abordrile bazate pe opinii rezultate din studii clinice. n
prezent este folosit un nou model, cu larg rspndire,
denumit medicina bazat pe dovezi"(l). Aceast nou
abordare necesit folosirea celor mai bune dovezi
disponibile care, coroborate cu experiena cUnic, s
David L. Olive: MD, Clinical Professor, Departament of Obs^trics

and Gynecology, University of Texas, Southwestem School of Mcdicine,
Dallas, Texas, USA.
Elisabetli A. Pritts: MD, Fellow in Reproductive Endocrinology and
Infertility, University of California at San Francisco, San Francisco,
California, USA.
Nivelul 1
Aceast categorie ofer datele de cea mai bun
calitate, obinute prin studii prospective, randomizate i
controlate. Aceste studii constau n distribuirea
randomizat a subiecilor n grupe experimentale, iar
rezultatele sunt apreciate dup o perioad definit de
timp (3). Gruparea multor asemenea studii conduce la o
recenzie sistematic care, atunci cnd este analizat sta
tistic, se numete meta-anaUz (4).
Din aceast categorie fac parte studiile controlate la

care distribuirea subiecilor n grupe experimentale nu
este randomizat. Lipsa de randomizare poate influena
rezultatele studiului prin aceea c pacienii pot fi distribuii
n funcie de dorina investigatorului i de opiniile acestuia
anterioare studiului (5). De aceea, concluziile rezultate
din acest tip de studiu sunt mai puin sigure dect cele
provenite din studiile aparinnd Nivelului 1.
Nivelul
2-2
Acest nivel de probe se obine prin studii observaionale care folosesc cohorte sau cazuri programate.
Studiile pot fi prospective sau retrospective, dar toate
sufer de posibile influene subiective importante, care
au fost descrise cu alt ocazie (6). Aceste studii ofer
concluzii mult mai puin demne de ncredere dect tipurile
anterioare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ENDOMETRIOZEI
/ 93
Nivelul 2 - 3
B. Evaluarea rezultatelor
Acest nivel de probe este obinut tot n urma studiilor

observaionale, dar cu o calitate metodologic redus fa
de tipurile anterioare. Aceste studii sunt de obicei
necontrolate.
Pentru a putea aprecia valoarea tratamentului

endometriozei, este important de a stabili criterii de
definire a succesului sau eecului. n studiile chirurgicale
despre endometrioz au fostutihzate trei criterii: extensia
bolii tratate, durerea pelvin i fertilitatea.
Spre deosebire de tratamentul medical, procedeele
chirurgicale i propun s elimine n ntregime boala
vizibil. Exist dou probleme care fac acest scop
ndoielnic. n primul rnd, chirurgii pot s opteze sau nu
pentru eradicarea tuturor leziunilor vizibile; un exemplu
ar putea fi pacientele care prezint endometrioz i
infertilitate, la care aderenele sau focarele abdominale
sau intestinale pot fi lsate pe loc de teama crerii unor
noi aderene. A dou problem este legat de abilitatea
de identificare a tuturor localizrilor, deoarece numai
leziunile vizibile pot fi abordate chirurgical. Prezena
leziunilor microscopice (7), incapacitatea de identificare
a leziunilor nonclasice subtile (8) i explorarea incomplet
a cavitii abdominale pot duce, n egal msur, la cura
chirurgical incomplet.
Nivelul 3
Aceast categorie de probe are valoarea obiectiv
cea mai redus i provine din opiniile experilor, prezentri
de cazuri sau serii cu numr redus de cazuri. Valoarea lor
este redus, fiind folosite de obicei ca teme de cercetare.
Evaluarea efectului tratamentului chirurgical n
endometrioz este dificil datorit calitii reduse a
datelor publicate. Aceasta se datoreaz pe de o parte
dificultii de a oferi studii chirurgicale de calitate ridicat,
iar pe de alt parte randomizrii i controlului inadecvat
al studiilor existente. n literatur abund rapoartele
experimentale, necontrolate i necomparative, despre
abordarea chirurgical a acestei afeciuni. Ele reprezint
mai degrab o complicaie pentru studiile clinice
randomizate.
n afara numrului lor redus, studiile chirurgicale
randomizate prezint i probleme metodologice care le
reduc i mai mult valoarea n stabilirea rolului acestor
tehnici. Spre deosebire de studiile medicale, studiile
chirurgicale depind i de abilitatea chirurgului(-ilor)
cercettorului(-ilor). Din pcate, majoritatea studiilor
asupra chirurgiei endometriozei se bazeaz, n general, pe
experiena unui singur chirurg i nu a unui grup de chirurgi,
n studii mono- sau multicentrice, oricare dintre acestea
din urm fiind de preferat. n plus, studiile individuale ale
unor chirurgi foarte experimentai reprezint mai degrab
o demonstraie de pricepere, dar capacitatea lor de a ilustra
valoarea metodei este ndoielnic (att pentru validitatea
extem, ct i pentru generalizare).
Studiile chirurgicale existente prezint i o serie de
alte probleme minore. Protecia (mascarea) pacientelor
este adesea dificil; chiar n studiile mascate" adecvat,
pacienii sunt adesea contieni de procedeul ce urmeaz
a fi aplicat naintea urmririi la distan. Exist factori de
confiizie care sunt adesea neadecvat expUcai, influennd
rezultatele studiului.
n sfrit, studiile chirurgicale pot fi randomizate n
dou tehnici cu care chirurgul cercettor poate fi inegal
acomodat, favoriznd astfel tehnicile mai simple sau mai
practicate.
n rezumat, studiile chirurgicale prezint dificulti
inerente, care trebuie analizate cu meticulozitate, pentru
a oferi investigaii de nalt calitate. n general, acest tip
de studii lipsete ns din literatura de specialitate cu
privire la endometrioz, astfel nct opiniile noastre sunt
formulate pe baza unor date incomplete.
Durerea este un simptom subiectiv dependent de

interaciimea complex dintre factorii fiziopatologici i
psihologici. Ea este dificil de cuantificat, iar rspunsul la
tratament este i mai dificil de evaluat, deoarece tipurile
de durere asociate endometriozei sunt foarte heterogene,
iar clasificarea acestora este nc n stadiu incipient (9).
Exist i ali doi factori care ngreuneaz evaluarea
studiilor de tratament al durerii. n primul rnd, supri
marea simptomatologiei dureroase poate fi dependent
de timp. Dei ameliorarea durerii poate f substanial
iniial, exist inevitabil un procent de recidive. Evaluarea
recidivei durerii este indispensabil unei analize adecvate
a agentului terapeutic. n al doilea rnd, n tratamentul
durerii exist un efect placebo foarte important.
Majoritatea tipurilor de simptomatologie dureroas
rspund, cel puin temporar, la placebo, pn la un procent
de 30 %. Cu toate acestea, tratamentul placebo al durerii
asociate endometriozei este urmat de un rspuns parial
favorabil de pn la 55 % din persoanele afectate (10).
Evaluarea corect a tratamentului durerii pelvine din
endometrioz trebuie s ia n considerare rspunsul pla
cebo, iar aceasta poate fi fcut numai prin compararea
cu un grup de control corespunztor.
Rata fertilitii este un alt criteriu de stabilire a
succesului chirurgical. Cele trei elemente cruciale sunt
factorii de confuzie, durata supravegherii i rata de baz
a sarcinilor, n absena oricrei intervenii. Factorii de
confuzie sunt o problem major. Pacientele din studiile
de fertilitate prezint frecvent factori multipli care
contribuie la problema lor. Dac aceti factori nu sunt
controlai sau explicai cu atenie, pot crea confuzie n
94/
CAPITOLUL 11
ceea ce privete aportul endometriozei la realizarea

infertilitii. Durata supravegherii este de asemenea
important: n general, rata sarcinilor crete prin mrirea
duratei de supraveghere, iar intervalele variabile de timp
n care s-a realizat supravegherea la diferite studii fac
ca majoritatea investigaiilor s nu poat fi interpretate,
n final, n ciuda raporturilor anatomice profund
modificate, fcnd imposibil concepia natural, toate
pacientele cu endometrioz au un oarecare potenial
pentru obinerea neasistat a sarcinii. Pentru a putea fi
siguri c rezultatele obinute prin tratament sunt
superioare celor fr tratament, un grup de control
adecvat trebuie inclus pentru comparaie.
Metodele chirurgicale
Chirurgul este confruntat cu o serie de probleme
tehnice i de decizie legate de intervenia chirurgical n
endometrioz. Prima problem de decizie se refer la
caracterul conservator sau definitiv al interveniei
chirurgicale. n cazul interveniilor conservatoare, trebuie
aleas calea de abord, metoda de tratare a implantelor
endometriotice i tipul de operaie. n final, sunt necesare
concluzii cu privire la unele tehnici auxiliare precum
adezioliza, apendicectomia i seciunile nervoase. Fiecare
dintre aceste probleme vor fi discutate n continuare.
A, Chirurgie conservatoare sau radical
Majoritatea celor care practic chirurgia endo
metriozei trebuie s aleag ntre dou posibiliti:
intervenie conservatoare, n urma creia fertilitatea
pacientei este posibil, i cea definitiv sau radical.
Aceasta din urm implic anexectomie bilateral,
histerectomie sau combinaia celor dou. Percepia
general este c chirurgia radical este mai eficient n
timp fa de cea conservatoare, dar ea trebuie rezervat
pacientelor la care fertilitatea sau continuarea funciei
endocrine este mai puin important dect ameliorarea
simptomatologiei dureroase.
Din pcate ns, histerectomia i ovarectomia nu
reprezint o certitudine pentru suprimarea durerii. Un
studiu efectuat la Spitalul Johns Hopkins sugereaz c
incidena persistenei sau recidivei simptomatologiei
dureroase dup histerectomie cu anexectomie bilateral
este de 1 0 % ( l l ) . O explicaie posibil este persistena
esutului ovarian rezidual, destul de frecvent la aceste
paciente. O metod de decelare a esutului ovarian restant
postoperator este determinarea valorilor FSH-ului seric.
B. Calea de acces
n cazul chirurgiei conservatoare prima problem de
tehnic este calea de acces. Clasic, s-a folosit laparotomia
pentru chirurgia endometriozei. n prezent, majoritatea

chirurgilor care practic intervenii extensive n endo
metrioz prefer laparoscopia, din mai multe motive.
Laparoscopia este mai puin invaziv, iar recuperarea
postoperatorie este mai rapid, costul este mai redus, iar
mrirea imaginii ofer chirurgului posibilitatea unei tehnici
mai exacte.
n literatur exist un numr limitat de date care s
compare rezultatele obinute prin chirurgia laparoscopic
cu cele ale chirurgiei clasice conservatoare, n
endometrioz; toate aceste date sunt obinute prin studii
observaionale, pe cohorte de paciente. Crosignani i
colaboratorii au evaluat 155 de femei cu durere pelvin
moderat spre sever la care au practicat o intervenie
chirurgical original pentru endometrioz n stadiul IV
AFS; 47 de paciente au suferit o intervenie laparosco
pic i 108, laparotomie, la alegerea chirurgului (12).
Multe paciente au urmat o terapie medical postope
ratorie. La fiecare pacient s-a efectuat un scor preoperator al durerii n fiincie de numrul tipurilor de durere
(dismenoree, dispareunie profund, durere pelvin intermenstrual), folosind o scar a durerii de la O la 3. De
asemenea, evaluarea postoperatorie a durerii s-a efectuat
dup aceeai scar, de dou ori pe an, timp de 2 ani.
Dup 24 de luni de urmrire, eficiena celor dou metode
de acces chirurgical a fost similar, 2/3 din pacientele
fiecrui lot devenind asimptomatice n ceea ce privete
durerea. Totodat, rata recidivei simptomatologiei
dureroase a fost similar din punct de vedere statistic
pentru toate tipurile de durere.
Grupul Busacca din Verona a comparat eficiena
laparotomiei cu cea a laparoscopiei la 81 de paciente
care au necesitat intervenii chirurgicale repetate pentru
endometrioz (13). La aceste paciente s-a efectuat o
evaluare sistematic pre- i postoperatorie a durerii, pe
baza unor scri multidimensionale i a unei scri liniare
analoge de la O la 10. Dup 2 ani de urmrire, s-au
constatat rezultate similare dup laparoscopie i
laparotomie n ceea ce privete recidiva fiecrui tip de
durere considerat.
Catalano i colaboratorii au cercetat eficiena extirprii
chistelor ovariene la 132 de femei cu endometrioz
moderat sau sever (14). Nu au existat diferene ntre
cele dou tehnici utilizate pentru nici unul din parametrii
studiai, inclusiv durerea i infertilitatea.
O a patra evaluare comparativ a laparotomiei cu
laparoscopia a fost fcut de Bateman i colaboratorii
ntr-un studiu retrospectiv comparativ, cu o supraveghere
postoperatorie de un an (15). n raportul lor, incidena
recidivelor a fost de 19 % pentru laparotomie i de
13,4 % pentru laparoscopie; intervenia laparoscopic a
avut aceeai durat, dar s-a asociat cu o spitalizare redus
i o reinserie profesional mai rapid.
Astfel, dei datele din literatur sunt srace, dovezile

disponibile n prezent sugereaz diferene foarte mici ntre
cele dou ci de abord chirurgical n ceea ce privete
ameliorarea simptomatologiei dureroase. Se pare ns
c prin intervenie laparoscopic, costurile sunt mai
reduse, iar recuperarea postoperatorie este mai rapid.
Aceleai rezultate au fost comunicate i n raport cu un
alt parametru, fertilitatea, ratele cumulate ale sarcinilor
obinute dup 3 ani fiind aproape echivalente pentru cele
dou tehnici (16).
C. Metode de distrugere a implantelor
Distrucia chirurgical a leziunilor de endometrioz
se poate realiza ntr-o varietate de moduri: excizie,
vaporizare i fulguraie/desicaie.
Excizia este considerat n general cea mai complet
dintre aceste tehnici i poate fi efectuat cu o multitudine
de instrumente, mergnd de la laser la ace monopolare
sau foarfeci. Tehnica este simpl: se identific marginile
leziunii prin examinarea atent a peritoneului i cu un
instrument de tiere se delimiteaz zona ce urmeaz a fi
excizat. Implantul endometriotic este apoi ridicat cu o
pens atraumatic i disecat atent de esutul subiacent.
In funcie de localizarea, grosimea i dimensiunile
implantului, procedeul poate fi simplu sau extrem de
dificil. Muli chirurgi prefer hidrodisecia, tehnic care
const n irigarea sub presiune a esutului perilezional cu
scopul de a separa esutul normal de cel anormal. Exist
ns 2 riscuri: 1) hchidul introdus sub peritoneu modific
adesea anatomia normal, fcnd i mai dificil disecia;
2) datorit aderenelor fibroase, unele structuri anatomice
nu se ndeprteaz i pot fi lezate n timpul exciziei leziunii.
Vaporizarea se produce prin folosirea unei energii de
putere mare ntr-un interval scurt de timp. Aceasta in
duce o cretere rapid a temperaturii apei, ducnd la
vaporizare i distracie tisular. Metoda este foarte exact
dac poate fi evitat carbonizarea tisular. Pentra a obine
acest efect este necesar o densitate de putere foarte
ridicat, focalizat, care se obine cu laserul CO^
superpuls sau ultrapuls.
Coagularea se obine cu energii mai mici, care induc
temperaturi mai sczute la nivel tisular. La o temperatur
de 60-80 C, apa intracelular se pierde i se produce
coagularea proteinelor, cu distracie celular. Aceast
tehnic este mult mai puin precis dect vaporizarea,
deoarece profunzimea penetrrii nu poate fi apreciat
ntotdeauna. Coagularea se poate realiza folosind att
laserele, mult mai rapide, ct i curentul electric bipolar
sau chiar monopolar.
Nu exist studii randomizate care s compare aceste
metode. A fost publicat un singur studiu comparativ:
Winkel i Bray au comunicat recent rezultatele
/ 95
supravegherii pe o perioad de 24 de luni a 240 de femei

cu endometrioz i durere pelvin, care au fost supuse
unui tratament chirurgical de tipul excizie izolat,
coagulare laser izolat i coagulare laser asociat cu
terapie medical (17). Studiul este o analiz retrospec
tiv. La 12 luni postoperator, procentul de paciente fr
simptomatologie dureroas a fost de 96 % pentra excizia
izolat i de 69 % pentra fulguraie/desicaie. La 2 ani
postoperator, cifrele corespunztoare au fost de 60 % i
respectiv 23 %. Numai acest studiu izolat apreciaz c
excizia este superioar coagulrii, dar tipul de studiu face
ca aceast concluzie s fie doar sugestiv, n cel mai
bun caz.
Pentm distragerea leziunilor de endometrioz au fost
folosite numeroase instramente i aparate. Laseral CO^,
laseral KTP, laseral Nd:YAG, laseral argon, bisturiul
armonic, energia electric monopolar i bipolar sunt
numai cteva exemple din aparatura utilizat. Nu au fost
comunicate date care s compare eficiena acestor
instramente.
D. Metode de tratament
Endometrioamele sunt prezente adesea la pacientele
cu endometrioz, iar metoda de tratament chirargical
poate fi foarte important pentra rezultatul tratamentului.
Scopul tratrii endometrioamelor ovariene este: 1) nde
prtarea ntregului esut endometrial ectopic de la nivelul
ovaralui, 2) minimalizarea traumatismului ovarian i
conservarea foliculilor i 3) reducerea formrii aderen
elor postoperatorii (18).
Sunt recunoscute dou tipuri de endometrioame:
primul, i cel mai puin ntlnit, este cel situat complet n
interioral ovarului. Mult mai frecvent este endometriomul
proeminnd parial la suprafaa ovaralui, cu aderene i
implanturi pe suprafa, aderent adesea la ligamentul larg.
Acest tip reprezint mai mult de 90 % din endome
trioamele ovariene (19).
La nceputul interveniei chirurgicale pentra endome
trioame este necesar eliberarea complet a ovarelor
din aderene. n cursul acestui timp chirargical, endo
metriomul se poate deschide spontan; n caz contrar, se
indic incizia i drenajul su. Peretele chistului poate fi
decolat de pe esutul ovarian, excizat sau drenat, n funcie
de situaie. Decolarea presupune gsirea planului de
clivaj dintre peretelui chistului i ovar. Aceasta este
tehnica preferat de noi. ncepem prin circumscrierea
cu laseml a deschiderii endometriomului i disecarea
peretelui chistului. Cele dou stracturi sunt apoi sepa
rate prin disecie ascuit i boant, pn ce peretele
chistului este ndeprtat, de cele mai multe ori intact.
Aceast tehnic este cunoscut ca tehnica PutmanRedwine. Hidrodisecia poate fi util, iar nfurarea
peretelui chistului n jurai pensei de prehensiune, pe
96 / CAPITOLUL 11
msur ce disecia avanseaz, evit ruperea acestuia.

Excizia poate fi efectuat similar rezeciei cuneiforme.
Dac ndeprtarea endometriomului nu este complet,
posibilitatea formrii aderenelor postoperatorii este mare
(20). Au fost descrise i vaporizri sau coagulri ale
peretelui chistului. Nu exist ns studii comparative
pentru valoarea relativ a acestor tehnici.
Dei au existat numeroase dezbateri, nu exist nc
un consens ntre chirurgi cu privire la valoarea suturii
ovarului dup ndeprtarea endometriomului. Datele
raportate sugereaz formarea unui numr mai mare de
aderene dup sutura ovarului dect n cazul ovarelor
lsate deschise (21), dar nu este clar dac acest lucru
este valabil pentru orice dimensiune a defectului.
E. Tehnici auxiliare
Liza aderenelor
Adezioliza este o etap important n restabilirea
anatomiei normale a pelvisului i abdomenului. n timp
ce adezioliza simpl este adecvat aderenelor formate
n urma unei infecii, n cazul aderenelor din
endometrioz este necesar un abord mult mai complex,
datorit incidenei relativ mari a endometriozei n interiorul
esutului aderenial. De aceea se prefer ndeprtarea
aderenelor prin secionarea ambelor margini ale esutului
cicatriceal i a structurilor conexe. Folosirea instrumen
telor este fr consecine atta timp ct disecia se face
cu precizie i se menine hemostaza.
Pentru a reduce posibilitatea reapariiei aderenelor
se pot folosi adjuvani de prevenire. Toate metodele aflate
n practica curent au fost analizate pe studii clinice
randomizate prin care s-a demonstrat eficiena lor n
scderea numrului de aderene formate postoperator
(22). Aceste metode pot fi folosite cu efecte bune att
pe cale laparoscopic ct i n cazul chirurgiei deschise.
Apendicectomia
La 17% din pacientele cu endometrioz la nivelul
intestinului au fost descrise i localizri apendiculare (23).
Apendicele trebuie inspectat cu atenie cu ocazia oricrei
intervenii chirurgicale pentru endometrioz, iar n cazurile
de suspiciune trebuie ndeprtat. La pacientele cu durere
pelvin prin endometrioz, se prefer apendicectomia
electiv cu ocazia laparoscopiei; aceasta previne o viitoare
confuzie, n caz de urgen, n ceea ce privete diag
nosticul diferenial ntre durerea pelvin/abdominal
cronic i simptomele de apendicit.
Procedee de seciune nervoas
Sunt descrise dou tehnici chirurgicale care reduc
transmiterea durerii la pacientele cu endometrioz:
ablaia/rezecia nervului uterosacrat (LUNA) i neurectomia presacrat (NPS). Ambele tehnici implic
ntreruperea fibrelor nervoase eferente majore de la uter,

reducnd astfel durerea uterin i central pelvin. Aceste
proceduri pot fi efectuate pe cale laparoscopic sau prin
laparotomie.
Ablaia nervului uterosacrat ntrerupe fibrele senzo
riale de la nivelul uterului i ganglionilor secundari, la
ieirea din uter. Tehnica implic identificarea atent a
ligamentelor uterosacrate, disecarea lor de esutul
nconjurtor urmat de incizia sau, i mai bine, excizia
lor. n cazul ndeprtrii lor prin ablaie trebuie exclui
aproximativ 2 cm de esut, cu marginea proximal a inciziei
la nivelul jonciunii utero-cervicale (inseria ligamentelor)
pentru a include excizia nervilor erigeni.
Neurectomia presacrat reprezint ntreruperea
inervaiei simpatice a uterului la nivelul plexului hipogastric superior. Tehnica necesit o pregtire chirurgical
mai nalt dect n cazul ablaiei de nerv uterosacrat.
Reperele anatomice importante sunt bifiircaia aortei,
arterele i venele iliace comune i promontoriul sacrat.
Ureterul drept i artera hemoroidal superioar pe partea
stng sunt folosite de asemenea pentru delimitarea
cmpului chirurgical. Se ridic i se secioneaz peritoneul
de deasupra promontoriului i se disec spaiul retroperitoneal. Poriunea retroperitoneal superioar a plexului
hipogastric, nervul presacratpropriu-zis, se izoleaz sub
bifiircaia aortei, la 3 - 4 cm spre curbura sacrat. Dup
identificarea esutului neural, acesta este excizat pe o
distan de cel puin 2 x 2 cm deasupra promontoriului
sacrat. Excizia trebuie limitat la zona medial de ureter
i vasele iliace comune. esutul este ndeprtat de pe
periost. Este necesar evitarea sau ligaturarea
profilactic a arterei sacrate medii, deoarece secionarea
accidental a acestui ram din aort poate duce la
pierderea rapid a unei cantiti mari de snge.
Rezultatele tratamentului
Scopul tratamentului chirurgical n endometrioz este,
n general, acela de a ameliora simptomatologia paci
entelor: durerea sau infertilitatea. Capacitatea inter
veniilor chirurgicale de a atinge acest scop este
controversat, aa dup cum va reiei din trecerea n
revist de mai jos.
A. Suprimarea durerii
Dei exist o mi.Tltitudine de publicaii n care este
descris efectul chirurgiei endometriozei asupra durerii
pelvine, marea majoritate a cercetrilor sunt de calitate
redus. Numeroase studii cUnice retrospective controlate
au comparat tratamentul chirurgical cu cel medical, dar
numai unul a investigat tratamentul chirurgical adresat
bolii comparativ cu chirurgia simulat. Sutton i colegii
au stabilit eficiena chirurgiei laser laparoscopice n
tratamentul durerii asociate cu endometrioza minim,

uoar sau moderat (24). Ei nu au constatat diferene
n ameliorarea durerii dup trei luni de supraveghere, n
timp ce dup ase luni au aprut diferene clare n
favoarea chirurgiei. ns aceste paciente au suportat att
ablaia leziunilor ct i a nervului presacrat. Este
descurajator faptul c la numai 40 % din pacientele
tratate chirurgical pentru endometrioza se va ameliora
durerea n urma acestui tratament. Astfel, este necesar
s fie tratate 2,5 paciente pentru a obine o singur
vindecare".
Aa cum era de ateptat, studiile necontrolate au
raportat rate de succes mai mari n ceea ce privete
ameliorarea durerii: 70-100 % imediat postoperator (25),
82 % dup un an (26) i 66 % la 5 ani (27). Rmne de
stabilit dac aceste diferene se datoreaz tipului de studiu,
pregtirii chirurgului sau altor factori.
Studiul lui Sutton, citat anterior, include att suprimarea
leziunii ct i ablaia de nerv uterosacrat (LUNA), dar
nu precizeaz valoarea individual a fiecrei tehnici.
Exist dou studii referitoare la aceast problem i
amndou sugereaz c LUNA adaug numai un mic
avantaj interveniei asupra leziunii propriu-zise. ncercnd
s compare chirurgia conservatoare asociat cu LUNA,
cu chirurgia conservatoare singur, Dover a raportat
scoruri de baz ale durerii comparabile i nu a constatat
diferene ale scorului durerii la cele dou grupuri dup
ase luni de supraveghere (28). Vercellini i colab. au
comunicat scoruri preoperatorii ale durerii i la 9 luni de
supraveghere postoperatorie (29). Grupul experimental
(+ LUNA) a suferit o schimbare a scorului durerii de la
75 la 38, n timp ce la grupul de control scorul a sczut
de la 80 la 22. Astfel, nu s-au observat diferene ntre
aceste dou modaliti. '
Calculul Kaplan-Meyer al probabilitii cumulate de
recidiv, la 12 luni, a dismenoreei moderate i severe, a
fost de 33,7 % pentru grupul experimental i de 27,5 %
pentru grupul martor. ncercarea de a analiza percepia
pacientelor asupra rezultatelor tratamentului a artat c
68 % din grupul experimental i 73 % din grupul de con
trol au fost mulumite sau foarte mulumite de tratament.
Nu exist astfel nici o dovad c ablaia de nerv utero
sacrat adaug un avantaj semnificativ chirurgiei conser
vatoare pentru durerea asociat endometriozei.
Neurectomia presacrat (NPS) a fost investigat prin
2 studii randomizate, ca un procedeu adjuvant chirurgiei
conservatoare. n 1992, Candiani i colab. nu au gsit
diferene n ameliorarea durerii la pacientele cu excizia
endometriozei i NPS, comparativ cu excizia izolat a
leziunii (83 % n grupul experimental vs. 75 % n grupul
martor, la 12 luni postoperator) (30). Dimensiunea
eantioanelor a fost ns redus, iar puterea studiului a
fost astfel stabilit ca numai o diferen de 40 % sau mai
/ 97
mult ar fi putut fi semnificativ. Interesant este c a

existat o diferen semnificativ a recidivelor durerii
mediane, de tip dismenoree, grupul cu NPS prezentnd
o rat a recidivelor mult mai redus. Tjaden i colab. au
observat de asemenea c asocierea NPS la terapia chi
rurgical standard a favorizat ameliorarea durerii mediane
(31). Nu s-au constatat diferene ale durerii dorsale sau
laterale. n rezumat, ambele studii randomizate controlate
sugereaz c NPS este valoroas atunci cnd
endometrioza se asociaz cu durere localizat median.
Valoarea ei n alte circumstane clinice este ndoielnic.
B. Tratamentul infertilitii
Chirurgia conservatoare a fost folosit extensiv n
ncercarea de ameliorare a fertilitii. Majoritatea studiilor
sunt ns necontrolate i de calitate slab. La pacientele la
care afeciunea era n stadii incipiente, tratamentul
chirurgical a condus la un procent de sarcini de 40-70 %; n
boala sever ratele sunt mai iTuci, variind ntre 20-50 % (32).
O meta-analiz a studiilor dintre 1982-1994, efectuat
de Adamson i Pesta, a evideniat faptul c att absena
tratamentului ct i tratamentul chirurgical izolat sunt
superioare tratamentului medical pentru infertilitatea
asociat endometriozei n stadii incipiente (16). Similar,
o alt meta-analiz a fost efectuat de Hughes i colab.
asupra a 25 de studii clinice randomizate controlate i a
studiilor pe cohorte (33), cu privire la acelai subiect. Ei
au constatat un beneficiu posibil al chirurgiei conser
vatoare laparoscopice, dar au conchis c tratamentul
medical al bolii a fost ineficient.
Un studiu randomizat controlat multicentric a fost
efectuat recent pentru stabilirea valorii tratamentului
chirurgical n endometrioza incipient la pacientele cu
infertilitate. Acest studiu, numit ENDOCAN, s-a efectuat
pe 341 de paciente cu endometrioza minim sau uoar,
distribuite randomizat pentru laparoscopie diagnostic sau
pentru rezecia/ablaia leziunii (34). Pacientele au fost
urmrite timp de 36 luni postoperator. Rata sarcinilor a
fost de 31 % pentru grupul tratat i de 18 % pentru grupul
de diagnostic, demonstrnd un avantaj clar al interveniei
chirurgicale la aceste femei. Datele sugereaz ns c
pentru a obine o nou sarcin n 9 luni, 7,7 % femei vor
necesita tratament chirurgical al endometriozei. Pentru
a crete confuzia asupra acestui aspect, a fost publicat
recent n Italia un studiu randomizat controlat care nu
evideniaz ameliorarea fertilitii la pacientele tratate
chirurgical pentru endometrioza incipient (35).
n rezumat, tratamentul chirurgical al endometriozei
are probabil valoare n creterea fertilitii cnd boala
este avansat, dei, cu privire la acest subiect, nu au fost
publicate studii cu valoare ridicat.
Pentru endometrioza aflat n stadii precoce, datele
sunt contradictorii dar sugereaz c poate exista un mic
1 / CAPITOLUL 11
avantaj. Sunt necesare studii viitoare care s stabileasc

valoarea chirurgiei n tratamentul acestei boli.
Concluzie
Rolul chirurgiei n tratamentul endometriozei este
controversat. Intervenia poate fi foarte dificil din punct
de vedere tehnic i poate necesita un numr mare de
timpi auxiliari n afara distrugerii leziunii. Multe ntrebri
rmn n prezent fr rspuns. nc nu tim care este
cea mai bun tehnic chirurgical, care sunt cele mai
bune procedee auxiliare sau cele mai potrivite instru
mente. Credem c are valoare n tratamentul durerii i

al infertilitii, dar adevrata valoare este mai mic dect
cea anticipat.
Mult prea adesea se conchide c endometrioza este
un fenomen bine studiat i c abordarea corect este
foarte clar. Nimic nu este mai departe de adevr. n
ciuda celor peste 10.000 de articole publicate, rmn nc
multe lacune n nelegerea acestei boli. Chirurgia este
unul dintre aceste semne de ntrebare. Dac vom continua
s supunem aceste paciente la operaii repetate n
sperana de a ameliora plngerile lor, va fi de datoria
noastr ca medici i oameni de tiin s obinem mai
multe rspunsuri prin cercetri clinice de nalt calitate.
Bibliografie
1. Olive DL, Pritts EA. What is evidence-based medicine? JAm
Ass GynecolLaparoscopists, 4:615-621, 1997.
2. U.S. Preventative Services Task Force: Guide to Clinical
Preventative Services, 2nd edition, Baltimore, Williams and
Wilkins, 1995.
3. Gore SM. Assesing clinical trial-why randomize? BMJ
282:1958-1960,1981.
4. Normand SL. Meta-analysis: formulating, evaluating, combining
and reporting. Stat Med 18:321-359, 1960.
5. Olive DL. Evaluating the infertility literature. In: Infertility:
Evaluation and Treatment. Keye WR Jr., Chang RJ, Rebar RW,
Soules MR, editors. Philadelphia, W.B. Saunders Co, p.42,
1995.
6. Olive DL. Analysis of clinical fertility trrials: a methodologic
review. Fertil Steril 45:157-171,1986,
7. Murphy AA, Green WR, Bobbie D, de la Cruz ZC, Rock JA.
Unsuspected endometriosis documented by scanning electron
microscopy in visually normal peritoneum. Fertil Steril 146:522,
1986.
8. Jansen RPS, Russell P. Nonpigmented endometriosis: clinical,
laparoscopic and pathologic definition. Am J Obstet Gynecol
155:1154, 1986.
9. American Fertility Society. Management of endometriosis in
the presence of pain. Fertil Steril 60:952, 1993.
10. Kauppila A, Puolakka J, Ylikorkala O. Prostaglandin
biosynthesis inhibitors and endometriosis. Prostaglandins
18:655, 1979.
11. Hickman TN, Namnoun AB, Hinton EL, Zacur HA, Rock JA.
Timing of estrogen replacement therapy following hysterectomy with oophorectomy for endometriosis. Obstet Gynecol
91:673-677,1998.
12. Crosignani PG, Vercellini P, Biffignandi F, Constantini W,
Cortesi I, Imparato E. Laparoscopy vs. laparotomy in
conservative surgical treatment for severe endometriosis. Fertil
Steril 66:106-1 \\,\996.
13. Busacca M, Fedele L, Bianchi S, Candiani M, Agnoli B, Raffaeli
R, Vignali M. Surgical treatment od reccurent endometriosis:
laparotomy vs. laparoscopy. Human Reproduction 13:22712274, 1998.
14. Catalano GF, Marana R, Caruana P, Muzii , Mancuso S.
laparoscopy vs. microsurgery by laparotomy for excision of
ovaria cysts in patients with moderate or severe endometriosis.
JAmAssoc Gynecol Laparoscopists. 3:267-270, 1996.
15. Bateman BG, Kolp LA, Mills S. Endoscopic vs. laparotomy
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
management ofendometriomas.iêrt;7&en7 62:690-695,1994.

Adamson GD, Pasta DJ. Surgical treatment of endometriosisassociated infertility: meta-analysis compared with survival
a.n&\ys\%. Am J Obstet Gynecol 171:1488, 1994.
Winkel CA, Bray M. Treatment of women with endometriosis
using excision alone, ablation alone, or ablation in combination
with leuprolide acetate. Proceeding of the Fourth World Congress
on Endometriosis, Yokohama, Japan, 55, 1996.
Guamaccia MM, Silverberg K, Olive DL. Endometriosis and
Adenomyosis. n: TextbookofGynecology, CopelandLJ, editor
W.B. Saunders, Philadelphia, 200, pag. 687.
Hughesdon PE. The structure of endometrial cysts of the ovary.
J Obstet Gynecol British Empire 44:481 - 487, 1957.
Fayes JA, Vogel MF. Comparison of different treatment
methods of endometriomas by laparoscopy. Obstet Gynecol
87:660-665,1991.
Meyer WR, Grainger DA, DeCherney AH, Lachs MS,
Diamond MP. Ovarian surgery on the rabbit. Effect of cortex
closure on adhesion formation and ovarian flinction. JReprod
Afe</36:639-643, 1991.
Farquhar C, Vandekeckhove P, Watson A, Vail A, Wiseman D.
Barrier agents for preventing adhesions after surgery for
sub fertility (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
1, 2000. Oxford: Update Software.
Franklin RR, Grunert GM. Extragenital endometriosis. n:
Endometriosis: Advanced Management and
Surgical
Techniques. Springer Verlag, New York, p. 128, 1995.
Sutton CJG, Ewen SP, Whitelaw N, Haines R Prospective,
randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy
in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild or
moderate endometriosis. Fertil Steril 62:696,1994.
Vancaillie T, Schenken RS. Endoscopic surgery, n: Endome
triosis: Contemporary Concepts in Clinical Management.
Schenken RS, editor, Philadelphia, J,B. Lippincott Co, p.249,
1989.
Nezhat C, Hood J, Winer W, Nezhat F, Crowgey SR, Garrison
CP, Videolaseroscopy and laser laparoscopy in gynecology. Br
JHosp Med 3S:2\9, 1987,
Redwine DB, Endometriosis persisting after castration: clinical
characteristics and results of surgical management, Obstet
Gynecol 83:405,1994.
Dover RW, Pooley F, Haines O, Sutton CJG. Prospective,
randomized, double-blind controlled trial of laparoscopic laser
uterine nerve ablation in the treatment of pelvic pain associated
with endometriosis, Unpublished.

29. Vercellini P, Aimi G, Busacca M, Uglietti A, Viganah M,
Crosignani PG. Laparoscopic uterosacral ligament resection
for dysmenorrhea associated with endometriosis. Results of a
randomized controlled trial. Fertil Steril Oct. Suppl: S3
(abstract), 1997.
30. Candiani GB, Fedele L, Vercellini P, Bianchi S, DiNola G.
Presacral neurectomy for the treatment of pelvic pain associated
with endometriosis; a controlled study. Am J Obstet Gynecol
167:100-103,1992.
31. Tjaden B, Schlaff WD, Kimball A, Rock JA. The efficacy of
presacral neurectomy for the relief of midline dysmenorrhea.
Obstet Gynecon6:?,9,1990.
/'
32. Olive DL. Conservative Surgery. n: Endometriosis: Contemporary Concepts in Clinicul Management. Schenken RS, editor
Philadelphia: J.B. Lippincott Co, p.213, 1989.
33. Hughes EG, Fedorkow DM, Collins JA. A quantitative overview
of controlled trials in endometriosis-associated infertility. Fertil
Steril59:963, \993.
34. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in
infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian
Collaborative Group in Endometriosis. NEnglJMed 337:217222, 1997.
35. Gruppo Italiano per Io Studio dell Endometriosis. Ablation of
lesion or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile
women: & mndomizsd trial. Hum Reprod 14:1332-1334, 1999.
CAPITOLUL 12

Boala inflamatorie pelvin (BIP) este o afeciune
ginecologic creia i lipsete o definiie precis. Termenul
include inflamaia sau infecia unuia sau a mai multor
segmente ale organelor genitale interne, dup cum
urmeaz:
- endometru (endometrita);
- trompe (salpingita);
- ovar (ovarita);
- perete uterin (miometrita);
- seroas peritoneal i ligamentele largi (parametrita);
- peritoneu pelvin (peritonita).
Deoarece infecia trompelor este cea mai frecvent
boal inflamatorie pelvin, salpingita acut i boala
inflamatorie pelvin sunt adesea sinonime.
Boala inflamatorie pelvin cronic se refer de multe
ori la sechelele unei boli inflamatorii acute, cum ar fi
aderenele sau hidrosalpinxul, ambele fiind adesea
asociate cu infertilitatea. Adevratele boli inflamatorii
cronice sunt rare i includ tuberculoza i actinomicoza.
Rspndirea cu caracter epidemic a bolilor cu
transmitere sexual i apariia unor tulpini de Mycobacterium rezistente la tratamentul medicamentos care
provoac tot mai multe inflamaii pelvine cronice
reprezint preocupri serioase privind sntatea pubHc.
Pn n anul 2000 costul estimativ al tratamentului bolii
inflamatorii pelvine va fi de $ 10 miliarde anual n Statele
Unite, pentru aproximativ un milion de cazuri anual i 25 %
dintre aceste cazuri vor manifesta sechele cronice (1).
Pentru a reduce att impactul medical, ct i cel eco
nomic al BIP, diagnosticarea timpurie i tratamentul
Harry Reich: MD, FAGOG, FACS, Director, Advanced Laparoscopic
Surgery, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology,
Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York,
N. Y., USA.
Afshin Fazei: MD, Fellow Advanced Laparoscopic Surgery, Columbia
University College of Physicians and Surgeons, New York Assistant
Professor, Gynecologic Surgery, Centre Hospitalier Univcrsitaire de
Lille, France.
agresiv al infeciilor tractului genital superior sunt

obhgatorii.
n vederea nelegerii tratamentului laparoscopic al
BIP, vom trece n revist etiologia i patofiziologia sa,
mpreun cu metodele de optimizare a acurateei diag
nosticului.
Etiologie-Patofiziologie
BIP este de obicei o boal polimicrobian cauzat de
ascensiunea organismelor bacteriene din vagin i colul
uterin, de-a lungul endometrului, pn la epiteliul trompei.
Potrivit afirmaiilor lui Sweet (2), 25 % din BIP sunt
datorate gonococului, 25 % unei combinaii dintre N.
gonorreae i organisme endogene aerobe i anaerobe
i alte 25 % doar organismelor aerobe i anaerobe.
Chlamydia trachomatis este cellalt factor patogen ma
jor, responsabil pentru aprox. 25 % din salpingite.
Tipul i numrul speciilor variaz n fiincie de stadiul
bolii. Dei N. gonorreae este frecvent descoperit n
primele 48 de ore ale infeciei, bacteriile anaerobe
predomin mai trziu pe parcursul procesului infecios.
Diagnostic
Diagnosticul de infecie anexial sau abces va fi
suspectat n cazul femeilor care reclam n cursul
examinrii durere persistent i sensibilitate abdominal,
anexial i/sau la mobilizarea colului. Datorit potenialului
unor sechele serioase la distan, chiar i n urma unor
forme uoare de boal, clinicienii ar trebui s aib o mare
responsabilitate n momentul stabilirii diagnosticului i al
iniierii tratamentului.
Febra i leucocitoza pot fi prezente, sau VSH-ul poate
fi crescut. Culturile endocervicale pentru N. gonorreae
i Chlamydia pot fi pozitive. Examenul ecografic poate
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL BOLII INFLAMATORII PELVINE, INCLUSIV AL ABCESULUI /101
evidenia un hidrosalpinx cu un coninut lichidian ecodens,

o tiuTior anexial, eventual septuri, nivele hidroaerice i
ecouri interne, ceea ce denot prezena cavitii unui
abces.
Pacientele cu abces pelvin trebuie testate pentru HIV.
Diagnosticarea BIP este foarte dificil datorit unei
game largi de simptome clinice nespecifice, de la cazurile
asimptomatice pn la peritonita difuz, care n formele
severe poate periclita viaa. Evaluarea laparoscopic a
pacientelor cu diagnosticul clinic de BIP a demonstrat o
lips de coeren ntre anamnez, examenul fizic i testele
de laborator n stabilirea unui diagnostic ferm. n cadml
acestor studii, laparoscopia a confirmat diagnosticul
preoperator al BIP n numai 70 % dintre cazuri, cu o
eroare variind de la 27 % la 54 % (3-5). Criteriile tradi
ionale clinice i de laborator folosite pentru evaluarea
severitii clinice a BIP prognozeaz parial gradul de
afectare tubar sau al altor viscere pelvine i tind s
fac o distincie ntre femeile cu obstrucie tubar sau
cele cu aderene moderate sau severe i cele cu peri
tonita. Aceste criterii au o valoare predictiv sczut i
nu pot fi luate n consideraie pentru fiecare pacient (6).
Morcos a folosit un set optim de criterii, selectat din
21 de indicatori clinici ai BIP. Utilizarea acestor indicatori
a condus la alctuirea unui test cu valori predictive
pozitive i negative de 0,84 i respectiv 0,52. Unii autori
au sugerat c unele tehnici imagistice noi cum ar fi RMN
ar putea fi utile, dar aceste tehnici nu sunt eficiente din
punctul de vedere al costului, nu pot identifica toate
leziunile (de pild aderenele), nu au o vedere
tridimensional a pelvisului i nu pot evalua prognosticul.
Aceste rezultate confirm faptul c laparoscopia este
modalitatea definitiv de diagnosticare a BIP, oferind
vizualizarea direct a leziunilor. Laparoscopia a fost
folosit ca o modalitate de rutin n diagnosticarea BIP
n centre universitare importante din Suedia, ncepnd
cu anul 1960 i n spitalele din Frana, din 1965. Examenul
laparoscopic permite detectarea imediat a anexelor
hiperemice i edemaiate, a aderenelor i a lichidului
purulent la nivelul fimbriilor sau n fundul de sac Douglas. n plus, se pot detecta uor i rapid boli inflamatorii
intestinale, localizri ale unor focare de endometrioz, i
patologia ovarian. Laparoscopia efectuat n timp util
atrage dup sine un tratament mai agresiv care poate
preveni instalarea complicaiilor cronice ale BIP n viitor.
Complicaii
Cele dou complicaii majore ale BIP acute sunt
abcesul i aderenele.
Un diagnostic tardiv al BIP poate avea drept conse
cin acumularea unui mare numr de germeni patogeni,
celule inflamatorii i detritusuri necrotice separate de

esutul nconjurtor iniial printr-un exsudat inflamator
cronic care devine o capsul fibroas dup depunerea
de fibrin.
Formarea abcesului este un proces complex implicnd
interaciuni ntre microorganismele aerobe i anaerobe
i mecanismele de aprare, cum sunt fagocitele (8). n
ciuda terapiei cu antibiotice, germenii pot persista n
abces. Aceast persisten se datoreaz ctorva factori,
cum ar fi un mediu ostil antibioticelor (pH sczut, enzime
de inactivare), o capsul fibroas ce reprezint un im
pediment n atingerea nivelelor adecvate ale agenilor
antimicrobieni n interiorul abcesului, sisteme de aprare
ineficiente ale organismului gazd i inactivarea antibi
oticelor printr-o infecie masiv.
Astfel, doar terapia cu antibiotice este inadecvat pen
tru eradicarea coleciei purulente. Numeroase studii au
artat c tratamentul numai cu antibiotice este parial
eficient, i drenajul chirurgical ulterior este obligatoriu (9-11).
Aderenele, cealalt complicaie major a BIP acute,
sunt implicate n cele dou sechele majore: durerea
pelvin i infertilitatea. Dei tratamentul cu antibiotice
ntrzie intervenia chirurgical imediat, contactul
prelungit ntre esutul necrotic i cel inflamat cauzeaz
adesea aderene fibroase dense care afecteaz
potenialul reproductiv i provoac sindromul de durere
pelvin cronic.
Aderenele pot determina infertilitatea fie prin
obstrucia trompei distale, fie prin modificarea relaiei
anatomice dintre tromp i ovar, afectnd captarea
ovulului i reducnd motilitatea tubar (12). n plus,
aderenele ce ncapsuleaz ovarul pot deveni o surs de
durere datorit disfunciei ovariene. Aderenele ce
implic intestinul pot cauza torsiune, traciune i
subocluzie, conducnd la obstruarea parial a intestinului
subire. Un uter fixat n retroversie din cauza aderenelor
poate fi extrem de dureros. Aderenele pot determina
de asemenea o inflamaie perihepatic, sindromul FitzHugh-Curtis, n 5-10 % din cazuri, n principal datorit
Chlamydiei.
Toate aceste situaii se preteaz adeziolizei laparoscopice i chirurgiei reconstructive tubare.
Tratament
Gomei, Bruhat, Fayez i Reich au fost primii care au
analizat tratamentul laparoscopic al aderenelor pelvine
extinse, inclusiv al hidrosalpinx-ului, cu rezultate
comparabile cu cele ale salpingoovariolizei, fimbrioplastiei
i salpingostomiei realizate prin laparotomie (13-19).
Dellenbach, n Frana, a propus pentru prima oar
tratamentul laparoscopic al abcesului pelvin n 1972 (20).
102 / CAPITOLUL 12
Cele trei serii mari de cazuri de abces tubo-ovarian tratate

laparoscopic au fost raportate de Henry-Suchet i Raiga
n Frana i de ctre Reich n Statele Unite, cu descrierea
tehnicii de liz a aderenelor friabile recente (16,21,22).
ngrijirea preoperatorie
Se ncepe administrarea de antibiotice intravenos la
internare, de obicei cu 2 pn la 24 de ore nainte de
laparoscopic. Este necesar meninerea unui nivel sanguin
adecvat i susinut al antibioticelor pentru a combate
absorbia transperitoneal a germenilor aerobi i anaerobi
n timpul operaiei. Autorii prefer cefoxitina, 2 grame
i.v., la fiecare patru ore, de la internare pn la externare
(de obicei a doua sau a treia zi postoperator). Se pot
utiliza noile produse cephamicine, cefmetazol, 2g la
fiecare 8 ore, sau cefotetan, 2g la fiecare 12 ore.
Tratamentul pe cale oral cu doxicilin se iniiaz n prima
zi postoperator i se continu timp de 10 zile. Dei
clindamicina i metronidazolul au demonstrat o mai mare
putere de a ptrunde n cavitile abcesului i de a re
duce nivelul bacterian, cefoxitina este utilizat pentru a
simplifica tratamentul la un singur agent intravenos i
pentru a evalua n continuare eficacitatea interveniei
chirurgicale laparoscopice; mai precis, antibioticul admi
nistrat intravenos nu trebuie considerat ca fiind unicul
rspunztor de succesul tratamentului. Dr. Jeanine
Henry-Suchet, un pionier n acest domeniu, ncepe admi
nistrarea antibioticelor n timpul interveniei laparoscopice
numai dup prelevarea culturilor.
Instrumentar
Se administreaz anestezie general cu intubaie orotraheal. Se va utiUza poziia Trendelenburg accentuat
(30-40 grade). Insuflaia cu flux crescut de CO^ va
contribui la meninerea pneumoperitoneului i va
compensa pierderea rapid de CO^ din timpul aspiraiei.
Pentru manipularea uterului se prefer utilizarea unei
canule Cohen sau a unui manipulator uterin Valtchev fa
de un histerometru care ar putea produce o perforaie
ntr-un mediu infectat. Manipularea uterului trebuie fcut
cu mult atenie pentru c exist frecvent aderene ale
suprafeei posterioare i o manipulare brusc ar putea
determina ruperea acestora i producerea hemoragiei.
Se introduce un laparoscop de 10 mm printr-o incizie
vertical intraombilical i apoi se introduc dou trocare
de 5 mm n cadranele inferioare, imediat deasupra liniei
de inserie a pilozitii pubiene i lateral fa de vasele
epigastrice inferioare. De obicei se folosesc instrumente
boante sau pense de prehensiune atraumatice pentru
traciune i contratraciune i o pens de biopsie de 5

mm pentru excizia cavitii abcesului. Hidrodisectorul
este instrumentul cel mai frecvent utilizat, pentru
mobilizarea epiploonului, pentru disecia atent a intes
tinului i epiploonului de organele genitale interne
(acuadisecie, hidrodisecie), pentru liza aderenelor tuboovariene, pentru realizarea irigrii retrograde a trompei
i a lavajului peritoneal abundent i pentru examinarea
sub ap la sfritul interveniei. Lavajul frecvent al
pelvisului i hidrodisecia necesit un dispozitiv de irigare
presurizat semi-ascuit fr orificii n vrf
Diagnostic-Stadializare
Prima etap a laparoscopiei este explorarea pelvisului
pentru clasificare i prelevri. Prelevarea pentru culturi
bacteriologice din fundul de sac Douglas i trompe este
obligatorie, pentru c exist o slab corelare ntre culturile
cervicale i bacteriile izolate din culturile endosalpingiene.
Prelevarea trebuie efectuat nainte de debutul trata
mentului antibiotic i naintea oricrei manipulri intraoperatorii, pentru a se evita contaminarea cu snge. Dup
cum s-a menionat anterior, bacteriile pot varia n funcie
de stadiul bolii; oricum, depistarea Chlamydiei poate fi
pozitiv la cteva luni de la debutul infeciei. Literatura
clasic de specialitate care confirm utilitatea laparosco
piei n diagnosticarea BIP menioneaz existena unui
examen normal n aproximativ 20 % din cazuri. Cu toate
acestea, nici unul dintre autorii citai nu a luat n
consideraie rezultatele culturilor prelevate n timpul
laparoscopiei n stabilirea diagnosticului, lsnd posibi
litatea diagnosticului fals-negativ deschis speculaiilor.
Pentru infecii specifice cum ar fi cele cu Chlamydia,
pot fi necesare mici biopsii tubare n vederea examenului
histologic. S-au sugerat cteva sisteme de stadializare.
Chaparro a fost primul care a sugerat un sistem de
stadializare semi-cantitativ (scor) pentru a stabili
gravitatea bolii (23). Binstock a mbuntit aceast
sugestie ntr-o manier similar celei folosite pentru a
stadializa endometrioza (3). Dintre celelalte cteva
stadializri, nici una nu este pe deplin satisfctoare:
stadializarea COGIT (grupul de studiu francez) este prea
complex, iar abordarea BIP aparinnd lui Jacobson este
prea simplist (24,25). O bun stadializare trebuie corelat
cu fertilitatea ulterioar, cu durerea pelvin cronic, cu
BIP recidivant i sarcina extrauterin.
Oricum, pentru a simplifica descrierea, evoluia bolii
poate fi divizat n trei stadii, pe baza aspectului general i
a celor mai importante semne n momentul laparoscopiei:
exudatul, aderenele i abcesul. Acest continuum nu este
liniar i nu toate stadiile intermediare sunt obligatorii, cele
trei leziuni diferite putnd fi prezente simultan.
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL BOLII INFLAMATORII PELVINE, INCLUSIV AL ABCESULUI / 103
Descrierea laparoscopic
Exsudatul
Organele pelvine sunt edemaiate i turgescente
datorit vasodilataiei. Suprafeele peritoneale sunt foarte
strlucitoare, datorit edemaierii, i eritematoase. n acest
stadiu, este posibil scurgerea de material purulent i
exsudativ din ampula tubar n fundul de sac Douglas.
Aderenele
Prima localizare ce trebuie luat n considerare n cazul
aderenelor este zona perihepatic. Chlamydia este
cauza cea mai frecvent, dei i infecia cu N.gonorreae
poate cauza aderene. Trompa este ngroat i rigid,
cu aderene subiri, vasculare sau fibroase, care fixeaz
organele pelvine la peritoneul parietal sau ntre ele.
Suprafaa peritoneal devine liniar, iar fundul de sac
Douglas este n mod progresiv izolat de restul cavitii
peritoneale pentru a se evita generalizarea peritonitei.
Abcesul
Anterior am discutat despre mecanismul formrii
abcesului. Unpiosalpinx este o tromp dilatat, conges
tionat i ngroat. O obstrucie recent afecteaz de
obicei trompa i ovarul la extremitatea distal a trompei.
Desfacerea fimbriilor aderente printr-o disecie boant,
atent, duce la dezobstrucia trompei i la evacuarea
coninutului su purulent. Adevratul abces tubo-ovarian este o anex total ncapsulat, aderent la peretele
pelvin, intestin i epiploon. Chirurgul trebuie s ncerce
separarea tuturor organelor pelvine i s ndeprteze toate
coleciile purulente, deoarece tratamentul lor medical este
dificil, aa dup cum s-a descris anterior.
n cazuri rare, accesul la organele pelvine este
imposibil i se pierd reperele anatomice. Dac adezioliza
nu poate fi efectuat n condiii de siguran, chirurgul
trebuie s aleag laparotomia.
Tehnica laparoscopic
n unele cazuri apar modificri minore cum ar fi
hiperemia, cu un uor exsudat seros n fundul de sac
Douglas. Aceste cazuri minore, adesea cele tratate ante
rior cu antibiotice, au nevoie de stabilirea unui diagnostic
prin prelevarea i nsmnarea exsudatului pe medii de
cultur, dar nu necesit un tratament chirurgical ulterior. n
multe alte cazuri, se poate efectua un tratament chirurgical
laparoscopic complet, n funcie de abihtatea chirurgului.
Adezioliza este primul pas al tratamentului. Abordarea
se face de la simplu la complex, din exterior spre inte
rior. esuturile infectate sunt foarte friabile i sngereaz
uor. Ele se pot i rupe uor, crend planuri false.
Alegerea instrumentului este foarte important. Din

experiena noastr, disecia boant i hidrodisectia sunt
cele mai importante dou tehnici atraumatice i sigure n
cazul acestor paciente. Hidrodisectia se realizeaz prin
plasarea vrfului canulei de aspiraie-irigaie la nivelul
aderenei dintre intestin i anex, tromp i ovar sau dintre
anex i peretele lateral pelvin i apoi se folosete att
vrful canulei ct i lichidul de lavaj sub presiune pentru
a se dezvolta un plan de disecie. Prehensiunea organelor
trebuie evitat, iar mobilizarea atent a anexelor poate fi
obinut utiliznd o pens atraumatic cu care se va
susine ligamentul rotund sau Hgamentul ovarian. Pentru
a se evita disecia oarb este necesar ca hemostaza s
fie realizat cu ser fiziologic cald i coagulare microbipolar. Datorit imaginii mrite oferite de laparoscop se
poate realiza o tehnic meticuloas, evitndu-se lezarea
intestinului.
Electrochirurgia se folosete rar n cazul aderenelor
acute. Ea este folosit pentru liza aderenelor dense
cronice dintre tromp i ovar, utihznd un curent de tiere
monopolar (50-80W). Sngerarea arteriolar este
controlat prin coagulare microbipolar.
Drenajul abcesului i chirurgia tubar
O regul de baz a chirurgiei este c toate abcesele
trebuie drenate. Printr-o poart de acces lateral se in
troduce o pens de prehensiune care este folosit pentru
traciune i contratraciune. Prin poarta de acces
contralateral, se introduce o canul de aspiraie-irigaie
care va fi folosit pentru a mobihza epiploonul, intestinul
subire, rectosigmoidul i aderenele tubo-ovariene pn
cnd se ptrunde n cavitatea abcesului. Coninutul pu
rulent este aspirat, n timp ce masa de operaie este
readus la o poziie Trendelenburg de 10 pentru a se
evita diseminarea n abdomenul superior. Dup ce
cavitatea abcesului este aspirat, se utilizeaz
hidrodisectia pentru a separa complet intestinul i
epiploonul de organele reproductive i pentru a liza
aderenele tubo-ovariene. Pensele de prehensiune menin
esutul ce urmeaz a fi disecat sub tensiune, astfel nct
chirurgul s poat identifica corect planurile tisulare
distorsionate, iar cavitatea abcesului (exsudat inflamator
necrotic) este excizat fragmentar folosindu-se o pens
de biopsie de 5 mm. Culturile trebuie prelevate din Uchidul
aspirat, din exsudatul inflamator excizat cu pensa de
biopsie i exsudatul din jurul ostiului tubar, folosindu-se o
perie pentru examenul citologic bronhoscopic.
Sub control vizual laparoscopic aderenele friabile i
coleciile purulente sunt ndeprtate cu o pens boant i
secreia purulent este complet drenat. n cazul abceselor
tubo-ovariene recente acest tratament este fezabil; n
privina celor recidivate ns, rata eecului ar putea fi
mai ridicat.
104/ CAPITOLUL 12
Este important de reinut faptul c dup ovulaie

materialul purulent al salpingitei acute poate ptrunde n
interiorul ovarului prin inocularea corpului galben, care
poate deveni apoi o parte a peretelui abcesului. Astfel,
dup drenarea cavitii abcesului i mobilizarea ntregului
ovar, chirurgul poate observa prezena unei caviti care
fcuse parte din cavitatea abcesului. Aceast zon
trebuie bine irigat i va fi lsat s se vindece n mod
spontan.
Se ncearc cromopertubaia cu soluie indigo-carmin
printr-o canul Cohen. n faza incipient a abcesului acut,
trompele sunt rareori permeabile datorit edemului
interstiial. Totui, atunci cnd s-a depit o sptmn
de la instalarea abcesului i/sau pacientei i s-au
administrat n prealabil antibiotice, cromopertubaia
evideniaz adesea permeabilitatea tubar, i un materialul
necrotic ngroat poate fi eliminat din tromp. n cazul
obstruciei distale complete, injectarea transcervical a
colorantului, n scopul de a desface aderenele tubare
distale care pot cauza hidrosalpinx precoce, poate realiza
uneori dezobstrucia tubar.
Tehnica special folosit pentru a drena un piosalpinx
depinde de localizarea obstruciei. Atunci cnd obstrucia
trompei distale se realizeaz n urma unui proces acut,
fmbriile aglutinante pot fi deschise cu blndee prin
disecie boant (fimbrioplastie). Ostiumul poate fi n
continuare lrgit prin introducerea unei pense boante n
ampula tubar, deschiznd pensa i apoi retrgnd-o uor
n timp ce se afl n poziie deschis. Irigarea retrograd
a trompei prin ostiumul abdominal este realizat cu
hidrodisectorul pentru a nltura detritusurile infectate.
Vizualizarea aspectului intern al fimbriilor este util n
acest moment pentru a se stabili prognosticul.
Pentru a drena piosalpinxul este necesar o incizie
tubar longitudinal. Folosindu-se un electrod monopolar
fin, pe marginea antimezenteric se practic o salpingotomie. Incizia trebuie s aib o lungime de cel puin
1,5 cm. Colecia purulent este aspirat i lumenul trompei
abundent irigat.
Electrocoagularea n scopul eversiunii fimbriilor tubare
trebuie evitat ntruct produce leziuni termice profunde.
poziiei Trendelenburg (30 ). Poziia anti-Trendelenburg

este folosit pentru examinarea sub ap. Laparoscopul
i canula dispozitivului de irigaie-aspiraie sunt manipu
late n fundul de sac Douglas inferior, de ansele intestinale
i epiploon i aceast zon este alternativ irigat i
aspirat pn cnd lichidul devine clar. Examinarea sub
ap este apoi efectuat pentru a se observa trompele i
ovarele complet separate i pentru a se constata
hemostaza complet. La sfritul fiecrei intervenii, cel
puin 3 1 de soluie Ringer-lactat este lsat n cavitatea
peritoneal pentru a mpiedica formarea aderenelor de
fibrin ntre suprafeele traumatizate chirurgical i pentru
a scdea concentraia bacteriilor prezente. Absorbia
lichidului din cavitatea peritoneal a unui pacient adult
se produce cu o rat de 35ml/or (25). n mod obinuit,
eu folosesc 2-3 1 de soluii cristaloide n finalul operaiei,
pentru hidroflotaie. Astfel, acest volum de cristaloid va
fi absorbit n 70-80 ore.
Cr.atitatea de snge pierdut depete rar 100 ce.
Nu se folosesc drenuri, soluii cu antibiotice sau cu
heparin. Este ncurajat efectuarea unei laparoscopii
secondlook".
ngrijirea postoperatorie
Postoperator, pacienta este mobilizat i i reia
alimentaia n fioncie de ceea ce tolereaz dup revenirea
din anestezie. Leucocitoza i febra persist rareori dup
prima zi postoperatorie. Externarea este determinat de
rezoluia durerii i a febrei. Se continu administrarea de
cefoxitin intravenos pn la externare, care are loc de
obicei a doua zi postoperator. Se administreaz doxicilin
pe cale oral timp de 10 zile dup externare. Pacienta
este examinat la o sptmn dup externare i toate
restriciile sunt anulate.
Este deosebit de important ca partenerul sexual al
pacientei s se supun unui examen medical i s fac
testele de depistare a unei eventuale boli cu transmitere
sexual. Dei adesea asimptomatic, partenerul este tratat
conform schemei de tratament ambulator pentru BIP
recomandat de CDC (Centers for Disease Control, At
lanta, Georgia).
Lavajul peritoneal
Urmrire
Aceasta este una dintre etapele importante ale

interveniei. Lavajul cu soluie Ringer-lactat cald este
urmat de o aspiraie uoar, evitndu-se aspirarea direct
a trompelor. Cavitatea peritoneal este irigat abundent
cu soluie Ringer-lactat pn cnd lichidul devine clar.
Volumul total al hchidului de lavaj poate depi 201. Ca o
parte a acestei etape, se utilizeaz 2 1 de soluie Ringerlactat pentru lavajul abdomenului superior, de fiecare parte
a ligamentului falciform, pentru a dilua orice material
purulent care ar fi putut ptrunde n aceast zon n timpul
ndeprtarea coleciilor purulente asociat cu liza

complet a aderenelor i drenarea abcesului restabilete
o anatomie aproape normal. n privina posibilelor
complicaii imediate determinate de drenajul laparoscopic,
cum ar fi diseminarea infeciei i lezarea intestinului, att
studiile de laborator ct i cele in vivo au artat c aceast
tehnic comport un risc minim atunci cnd este
efectuat cu atenie (22,27).
Urmrirea dup tratamentul laparoscopic al BIP
trebuie s aib n vedere rezoluia durerii pelvine.
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL BOLII INFLAMATORII PELVINE, INCLUSIV AL ABCESULUI /105
eradicarea infeciei n ansamblu i evaluarea fertilitii.

Aceti parametri sunt dificil de estimat. Un studiu re
cent subliniaz beneficiile oferite de o a doua laparoscopic
(second-look") (22). Aceast a doua intervenie
efectuat n medie dup 12 sptmni, stabilete
persistena inflamaiei, prezena unor noi aderene,
permeabilitatea tubar i necesitatea de a se recurge la
chimrgia reconstructiv tubar. Se consider c pacienta
este vindecat atunci cnd n lichidul peritoneal se gsesc
celule mezoteliale, n absena unui numr semnificativ
de leucocite. Se ndeprteaz noile aderene fine, prezente
n cazul fiecrei paciente. Reconstrucia chirurgical
tubar se realizeaz atunci cnd este necesar; re
construcia complet a anexelor este obinuit ntr-un
mediu mai puin inflamat. Deoarece obstrucia tubar
recidivant are un prognostic rezervat, pacientele cu astfel
de rezultate vor fi sftuite s recurg la fertilizarea in
vitro.
Astfel, laparoscopia second look" trebuie luat n
considerare pentru a stabili vindecarea i pentru a evalua
i corecta orice sechele. Este dificil de stabilit intervalul
de timp ideal dintre cele dou intervenii. Acest studiu
de evaluare a tratamentului laparoscopic al abcesului
anexial urmat de o laparoscopic second look" a
demonstrat o rat ulterioar a fertilitii spontane de 63%,
rat similar celei raportate de Westrom (28) ntr-un
studiu asupra femeilor cu un unic episod de salpingit.
Rezultate clinice
n cadrai experienei noastre din 1976 pn n 1993,
46 din 48 de femei cu abces tubo-ovarian i pelvin au
fost tratate cu antibiotice intravenos i au fost supuse
unei intervenii chirurgicale laparoscopice. O pacient,
n vrst de 37 ani, IV G, IV P, la nceputul acestui studiu
(1977), a fost supus unei laparoscopii diagnostice i a
suferit o histerectomie total abdominal datorit lipsei
de rspuns la tratamentul cu antibiotice. O a doua
pacient, de 29 ani, IG, IP, care a fost supus laparotomiei
pentm o presupus perforaie apendicular, a fost tratat
pentru un abces tubo-ovarian bilateral conservndu-se
organele genitale interne, la sugestia primului autor (H.R.),
solicitat n consult n timpul interveniei chirurgicale (ea
a avut, ulterior, dou sarcini intrauterine). Dintr-un total
de 46 de cazuri tratate laparoscopic, se menioneaz 25
abcese tubo-ovariene unilaterale, 14 abcese tubo-ovariene
bilaterale, patru abcese diverticulare, un abces al bontului
vaginal, un abces post-apendicectomie i un abces rectal secundar unei perforaii tardive intestinale. Vrsta
medie a fost 28 de ani (variind ntre 10-61 ani) cu o medie
de 25 de ani.
Dintr-un total de 46 de paciente tratate pentra abces,
45 (98%) au fost complet vindecate clinic. Nu au aprut
nici un fel de comphcaii imputabile laparoscopiei n timpul
celor 17 ani de studiu. Au fost descoperite aderene

minore la opt paciente care ulterior au fost supuse unei
laparoscopii second look".
De ce este tratamentul laparoscopic ncununat de

succes
Importante mecanisme de aprare peritoneal ce
protejeaz organismul gazd mpotriva bacteriilor
agresoare includ fagocitoza, realizat de macrofage i
leucocitele polimorfonucleare, efectele complementului
seric, reeaua de fibrin i absorbia microbilor din cavi
tatea peritoneal pe calea limfaticelor transdiafragmatice,
care i distribuie apoi ctre structurile de aprare sistemice
(29). Izolarea realizat de reeaua de fibrin i seches
trarea infeciei bacteriene de ctre epiploon, distensia
intestinal i complexul tubo-ovarian acioneaz iniial
pentru limitarea infeciei, dei abcesele se pot totui
forma. Dei fibrina izoleaz bacteriile, diminund astfel
incidena decesului prin septicemie, depozitele groase de
fibrin reprezint o barier mpotriva distragerii bacteriilor
de ctre neutrofile, conducnd astfel la formarea
abcesului. O dat abcesul format, pereii acestuia vor
inhiba eficiena antibioticelor i capacitatea organismului
gazd de a anihila infecia pe cale natural.
Ahrenholz i Simmons (30) au studiat rolul fibrinei
purificate n patogeneza infeciei intraperitoneale.
Implantarea experimental, n cavitatea peritoneal a
obolanului, a cheagurilor de fibrin bovin 0,5 %
coninnd 2x 10^ Escherichia coli a redus rata mortaUtii
la 24 de ore de la 100 %, n cazul implantrii de E.coli
ntr-un volum similar de soluie salin fr fibrin, la O %.
Cu toate acestea rata mortalitii la 10 zile, n lotul cu
fibrin, a fost de 90 %; abcesul intraperitoneal s-a for
mat la 100 % din obolani. Un grap de control de animale
crora h s-au implantat cheaguri sterile, le-au lizat n 1 -2
sptmni, fr a forma abcese. Un numr de 10^ E.
coli per cheag de fibrin a produs abcese, n timp ce 10'
sau mai muli germeni au fost necesari pentra a produce
decesul; fr fibrin, mai puin de 10' E.coli nu a cauzat
nici decesul i nici infecii intraperitoneale. Att decesul
tardiv, ct i dimensiunea abcesului cu 2x10* E. coli au
fost direct proporionale cu dimensiunea cheagului de
fibrin, dar nu cu concentraia fibrinei n cheag.
Debridarea operatorie a fibrinei dup 4 sau 24 de ore a
eliminat complet formarea abcesului n cazul animalelor
care au supravieuit. Ahrenholz i Simmons au conchis
c fibrina ntrzie sepsisul sistemic, dar bacteriile izolate
nu pot fi eliminate prompt de ctre mecanismele normale
bactericide intraperitoneale i formarea abcesului are loc.
Ei au conchis de asemenea c debridarea peritoneal
radical sau anticoagularea pot reduce complicaiile
106 / CAPITOLUL 12
septice ale peritonitei - deci, procedeele care scad

depunerile de fbrin sau faciliteaz ndeprtarea fibrinei,
fie enzimatic, fie chirurgical, scad, probabil i mai mult,
incidena formrii abcesului intraperitoneal i a peritonitei.
Hudspeth (31) a tratat cu succes 92 de pacieni cu
peritonit bacterian generalizat avansat, prin debridare
chirurgical radical dup ce sursa contaminrii ftisese
eliminat. Aceti pacieni aveau vrste cuprinse ntre 3
i 69 de ani. Toi pacienii erau grav bolnavi i mai mult
de 90 % aveau ocluzie intestinal mecanic. Dei
operaiile au fost dificile i adesea de lung durat (durata
medie a operaiei a fost 3 ore), toi pacienii au
supravieuit, iar complicaiile postoperatorii au fost
minime. Hudspeth a considerat c succesul tratamentului
a depins de prevenirea contaminrii ulterioare i aducerea
peritoneului ntr-o stare care s permit mecanismelor
normale de aprare ale organismului gazd s elimine
orice infecie rezidual. El subliniaz n continuare c
metoda evident de mpiedicare a formrii abcesului
rezidual i de a permite peritoneului s elimine orice
infecie intraabdominal este de a liza toate aderenele
inflamatorii, de a ndeprta tot esutul necrotic, de a elimina
orice posibile condiii anaerobe i de a reduce, practic,
numrul bacteriilor la minimum.
Succesul tratamentului laparoscopic d credit
descoperirilor din laborator ale lui Ahrenholz. Drenajul
laparoscopic al unui abces pelvin, urmat de liza tuturor
aderenelor cavitii peritoneale i excizia exudatului
necrotic i inflamator, permite mecanismelor de aprare

ale gazdei s controleze eficient infecia. n plus, irigarea
direct i abundent a cavitii peritoneale contribuie la
debridarea suprafeelor peritoneale, ndeprteaz
bacteriile din cavitatea peritoneal i faciliteaz absorbia
lor n fluxul sanguin, unde antibioticele sunt mai eficiente.
Rezultatele noastre i ale lui Hudspeth confirm faptul
c nu exist un substituent pentru munca asidua. Disecia
meticuloas i atenia acordat detaliului n cursul
adeziolizei i al debridrii exsudatului necrotic purulent
conduc la rezultate ce sunt n avantajul pacientei i
recompensatoare pentru chirurg.
Concluzii
Laparoscopia este o tehnic eficient i benefic de
tratare a BIP i a abcesului anexial. Ea permite stabilirea
cu acuratee a diagnosticului prin vizualizarea leziunilor
i prelevarea exsudatelor, i un tratament complet i
suficient de sigur, incluznd chirurgia reconstructiv
tubar.
Laparoscopia second-look" este recomandat dup
cteva luni, pentru a se evalua prognosticul fertilitii.
Stabilirea exact a momentului efecturii acestei
laparoscopii second-look", ct i a gradului ei de
extindere, reprezint probleme controversate i sunt
necesare studii suplimentare n acest sens.
BibKografe
1. Washington AE, Katz P. Cost and payment source for pelvic
inflammatory disease. Trends and projects, 1983 through 2000.
JÂ4 266:2565-1569,1991.
2. Sweet RI. Pelvic infllamatory disease. Sex Transm Dis 13
(Suppl 3): 192-\9S, 19S6.
3. Binstock M, Musznai D, Apodaca L, et al. Laparoscopy in
the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease: a
reviewanddiscussion./niJFerfi731:341-351,1986.
4. Jacobsen L. Laparoscopy in the diagnosis of acute salpingitis.
Acta
Obstet
Gynecol
Scand
43:160,1964.
5. Henry-Suchet J, Merger R, Cohen J, et al. Aspect actuel des
infections annexielles non tuberculeuses. Gynecol Obstet
69:435-443,1970.
6. Eschenbach DA, Wolner-Hanssen P, Hawes SE, et al. Acute
pelvic inflammatory disease: Associations of clinical and
laboratory fmdings with laparoscopic findings. Obstet Gynecol
89:184-192,1997.
7. Morcos R, Frost N, Hnat M, et al. Laparoscopic versus clinical
diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. JReprodMed
38:53-58,1993.
8. Bieluch VM, Tally FP. Pathophysiology of abscess formation.
Clin Obstet Gynecol 10:93-103,1983.
9. Franklin E, Hevron J, Thompson J. Management of pelvic
abscess. Clin Obstet Gynecol 16:66-79, 1973.
10. ReedSD,LandersDV, Sweet RL. Antibiotic treatment of tuboovarian abscess: Comparison of broad-spectrum p-lactam
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
agents versus clindamycin containing regimens. Am J Obstet

Gyneco/61:1556-1562, 1991.
Hager WD. Follow-up of patients with tubo-ovarian abscesses
in association with salpingitis. Obstet Gynecol 61:680-684,
1983.
Allis H. The cause and prevention of postoperative
intraperitoneal adhesions. Surg Gynecol Obstet 3:497, 1971.
Gomei V. Salpingostomy by laparoscopy. J Reprod Med 18:
265, 1977.
Bruhat M, Mage G, Manhes H, et al. Laparoscopy procedures
to promote fertility: Ovariolysis and salpingolysis: results of
93 stItciQczsts. Acta EurFertil 14:113,1983.
Fayez J. An assessment on the role of operative laparoscopy
in tuboplasty. Fertil Steril 39:476, 1983.
Reich H, McGlynn F. Laparoscopic treatment of tubo-ovarian
and pelvic abscess. JReprodMed 32:747- 752, 1987.
Reich H. Laparoscopic treatment of extensive pelvic adhesions,
including hydrosalpinx. JReprod Med 32:736-742,1987.
Reich H. Laparoscopic oophorectomy and salpingooophorectomy in the treatment of benign tubo-ovarian disease.
IntJ Fertil 32:233-236,1987.
Reich H. Laparoscopic treatment of tubo-ovarian and pelvic
abscess. In Azziz R, Murphy AA (eds): Practicai manual of
Operative Laparoscopy and Hysteroscopy. f'iewYok, Springer, 1992.
Dellenbach P, Muller P, Philippe E. Infections tubo-ovariennes
aigues. Encyclopedie Medico-Chirurgicale Gynecologique,
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL BOLII INFLAMATORII PELVINE, INCLUSIV AL ABCESULUI / 107
470:A 10, 1972.

21. Henry-Suchet J, Soler A, Loffredo V. Laparoscopic treatment
of tubo-ovarian abscesses. JReprodMed 29:579-582, 1984.
22. Raiga J, Denoix S, Canis M, et al. Laparoscopic treatment of
adnexal abscesses. A series of 39 patients. J Gynecol Obstet
BiolReprod24-3Sl-3S5,1995.
23. Chaparro MV, Ghosh S, Nashed A, et al. Laparoscopy for the
confirmation and prognostic evaluation of pelvic inflammatory
disease. IntJGynecol Obstet 15:307, 1978.
24. Henry-Suchet J, Gayraud M. Annexites non-tuberculeuses,
valeur de la coelioscopie dans le diagnostic, le traitement et
l'evaluation d'un pronostic tubaire. n: Infection et Fertilite.
Paris, Masson, 1977.
25. JacobsenL. Differentialdiagnosis of acute pelvic inflamniatory
disease. ^m/Otee/Gyeco/136:1006-1011, 1980.
26. Shear L, Swartz C, Shinaberger JA, et al. Kinetics of peritoneal
27.
28.
29.
30.
31.
fluid absorption in adult men. N EnglJ Med 272:123-127,

1965.
Jacobi CA, Ordemann J, Bohm B, et al. Does laparoscopy
increase bacteremia and endotoxemia in a peritonitis model ?
SurgEndoscW-.llS-l'ii,
1997.
Westrom L. Effect of acute pelvic inflammatory disease on
fertility.^m/OfoteGyeco/121:707-713, 1975.
Skau T, Nystrom P, Ohman L, et al. The kinetics of peritoneal
clearance of Escherichia coli and Bacteroides fragilis and
participating defense mecha-nisms. Arch Surg 121:1033,1986.
Ahrenholz DH, Simmons RL. Fibrin in peritonitis. I. Beneficial
and adverse effects of fibrin in experimental E coli peritonitis.
Surg 88:41, 1980.
Hudspeth AS. Radical surgical debridement in the treatment of
advanced generalized bacterial peritonitis. Arch Surg 110:1233,
1975.
CAPITOLUL 13
O nou abordare a diagnosticului

laparoscopic al durerii pelvine cronice
Larry A. Demco
Introducere
Durerea pelvin cronic a fost definit ca durerea
non-mental cu o durat de 3 sau mai multe luni sau
dismenoreea cronic sau durerea menstrual cu o durat
mai mare de 6 luni ce cauzeaz incapacitate funcional
i care necesit tratament medical sau chirurgical (1).
Ea este responsabil pentru 10 pn la 16 % din vizitele
la cabinetele ginecologice sau spitale (2), pentru 10 pn
la 20 % din totalul histerectomiilor (3) i pentru 40% din
laparoscopiile diagnostice i operatorii (4). n cadrul unui
studiu ce a inclus 500 paciente, ntre 1990 i 1996, care
manifestau durere pelvin cronic, s-a stabilit c 70 %
aveau o afeciune a organelor genitale, 8 % afeciuni
musculo-scheletice i neurologice, 7 % afeciuni miofasciale, 5 % afeciuni urologice i 10 % afeciuni gastrointestinale. Tulburri de ordin psihologic au fost prezente
la 80 % dintre paciente (5).
Progresele tehnologice ne permit n prezent evalu
area pacientelor care acuz durere pelvin prin metode
ce includ utilizarea rezonanei magnetice nucleare, a
ecografici transvaginale, a histeroscopiei i a laparoscopiei. n ciuda acestor progrese tehnologice, un
sondaj recent al Asociaiei Americane a Ginecologilor
Laparoscopiti (AAGL) a demonstrat c 56 % din
totalul laparoscopiilor sunt efectuate pentru diagnosticul
de durere pelvin cronic (6). Cu toate acestea, potrivit
analizei a 11 studii asupra pacientelor cu durere pelvin
cronic, mai puin de 50 % au fost ajutate de tratamentul
laparoscopic i aproximativ 40 % din paciente nu aveau
o patologie aparent n momentul efecturii laparoscopiei sub anestezie general (1). Premisa major
n recurgerea la aceste procedee de nalt tehnologie
este detectarea sau vizualizarea" patologiei, care la
rndul ei este presupus a fi cauza durerii. Din
Larry A. Demco: MD, FRCS, Associate Clinical Professor, Univorsity
of Calgary, Hospital Rockvicw General Hospital, Calgary, Alberta, Canada.
nefericire, nici una dintre aceste tehnologii nu poate

determina sau vedea" durerea sau confirma faptul c
patologia descoperit este cauza durerii.
Dup cum se va descrie n cadrul acestui capitol, o
abordare sistematic n cazul pacientei cu durere pelvin
cronic poate oferi un diagnostic de o mai mare acuratee
prin utilizarea informaiei ce pn acum a fost inaccesibil
i anume informaia din partea pacientei nsi care va
contribui la determinarea originii i localizrii durerii i
care va confirma c patologia descoperit este cauza
durerii, astfel nct s se poat aplica tratamentul
corespunztor.
Determinarea implicrii pacientei

Obinerea unei anamneze din partea pacientei cu
durere pelvin cronic este o aciune foarte dificil
deoarece pacientele ce sufer de o anumit durere sunt
adesea deprimate i nu pot comunica cu uurin. Prin
urmare, se recurge de obicei la tehnologia de vrf pentru
a se umple lacunele din cadrul informaiilor oferite de
pacient. Pentru a se depi aceast tentaie i pentru a
se obine informaii utile prin intervievarea pacientei ce
acuz o durere pelvin, trebuie s se recurg la o abordare
sistematic. O prim descriere a unei abordri sistema
tice a fost fcut de ctre Kresh (7).
S-a recomandat utilizarea a cinci seturi de formulare
n evaluarea pacientelor ce acuz durere pelvin:
1. Un calendar lunar al durerii
2. O list de verificare sistematic
3. Un chestionar al durerii
4. O hart a localizrii durerii
5. O evaluare psihologic
Aceste formulare au fost modificate de ctre Carter
(8) care a introdus scalarea de la unu la zece pentru a
permite individului s identifice complet nivelul
disconfortului nainte i dup tratament. Acest set detaliat
o NOU ABORDARE A DIAGNOSTICULUI LAPAROSCOPIC AL DURERII PELVINE CRONICE / 109
de formulare ofer nu numai informaii importante, ci i

certitudinea pacientei c cineva ascult ceea ce am de
spus". Dac anamnez detaliat urmat de xm examen
clinic ar conduce la o entitate specific n cadrul listei
Tabelul 13-1
Diagnosticul diferenial al durerii pelvine cronice
1. Afeciuni ginecologice, incluznd endometrioza,
aderenele (boala inflamatorie pelvin cronic),
fibromul, congestia pelvin, adenomioza.
2. Afeciuni gastrointestinale, incluznd sindromul de
intestin iritabil, diverticulita, diverticuloza, apendicita
cronic i diverticulul Meckel.
3. Afeciuni genitourinare, incluznd cistita interstiial, disfiinciile vezicale (dissinergia vezical)
i uretrita cronic.
4. Afeciuni miofasciale, incluznd fasciita, sindromul
de compresiune nervoas, punctele trigger i cele
hemiare (inghinal, femural, spigelien, ombilical i
de eventraie).
5. Afeciuni scheletice, incluznd scohoza, afeciunile
discale L1-L2, spondilolistesis i osteita pubian.
6. Tulburri de ordin psihologic, incluznd somatizarea, disfunciile psihosexuale i depresia.
largi de diagnostice difereniale (Tabelul 13-1), aceasta

ar fi analizat conform procedurii tradiionale standard
de tratament. ;"-'Oi; SS^C^VT;.
Din nefericire, acest scenariu simplu de cauz-efect
este rareori ntlnit, n special n cazul durerii cronice,
dar i n cazul durerii acute pelvine. Aceast incertitudine
n privina diagnosticului reprezint o nou provocare.
Avnd n vedere c pacienta este singura care tie i
poate confirma unde ncepe i unde se sfrete durerea,
cum poate chirurgul obine aceste informaii, pe care
ecografa, tomografia computerizat, rezonana magneti
c nuclear i laparoscopia sub anestezie general nu le
pot oferi? Pentru a obine aceste informaii, pacientei i
se cere s se implice n determinarea cauzei durerii ei
printr-o tehnic denumit Laparoscopia Asistat de Paci
ent (LAP).
Implicarea pacientei n actul chirurgical

Dac pacienta este singura care poate confirma
originea i aria durerii, este logic s putem utiliza aceste
informaii n sala de operaii. Datorit progreselor privind
tehnica i instrumentarul laparoscopic, a aprut posibi
litatea ca pacienta s fie contient n timpul laparoscopiei. Tehnica laparoscopiei asistat de pacient
(LAP) peiTnite acesteia s ating scopul propus i, astfel,

pacienta i chirurgul pot identifica mpreun sursa i aria
durerii. Dei toate acestea sun bine n teorie, cum poate
fi convins pacienta de ctre medic s rmn n stare
de veghe n timpul LAP? Pentru nceput, s definim LAP
i s iniiem demersul n cabinet pentru a informa pacienta
n legtur cu intervenia chirurgical.
Definiie
Laparoscopia asistat de pacient este o tehnic n
care pacienta este n stare de contient n timpul lapa
roscopiei, ceea ce i permite s urmreasc operaia pe
monitorul video i astfel s colaboreze cu medicul n
stabilirea diagnosticului, a modalitilor de tratament sau
a rezultatelor terapiei.
Abordarea n cabinet
Modul de abordare a pacientei n cabinet este un fac
tor critic n realizarea cu succes a LAP. Utilizarea unor
termeni cum ar fi laparoscopia sub anestezie local,
laparoscopia sub sedare intravenoas a contientei,
provoac reacii din partea pacientei cum ar fi: Dac
trebuie s m atingei, prefer s fiu adormit" sau mi
este team de anestezia local pentru c ar putea s m
doar". O abordare alternativ ar fi prezentarea, ntr-o
manier logic, a faptului c pacienta face parte din
echip i c aceasta ar fi o ocazie pentru a arta medicului
i ei nsi ce anume este n neregul i ce este dureros.
Ar fi logic s te adorm pentru a-i spune unde este loca
lizat durerea? Nu ar fi mai corect ca tu s mi spui
acest lucru n loc s m lai s ghicesc pe baza celor
vzute? Nu ai nelege mai multe n legtur cu problema
ta i cu necesitatea unei terapii dac ai urmri operaia
tu nsi i mi-ai pune ntrebri n legtur cu ceea ce
vezi?"'
Trebuie exprimat ideea c pacienta va deine
controlul asupra operaiei tot timpul. Ei trebuie s i se
explice c dv. vei fi operatorul i cameramanul i ea v
va dirija ctre localizarea problemei. Mai mult dect att,
pentru c ea controleaz intervenia, ea va stabili
momentul cnd aceasta va ncepe i cnd se va opri
pentru a-i permite s se reculeag. Informai-o c poate
solicita analgezice i, ceea ce este mai important, poate
oricnd s se rzgndeasc i s se decid pentru
anestezie general. Datorit acestei liberti de opiune,
un numr tot mai mare de paciente va opta pentru LAP.
O descriere a procedurii permite pacientei s manifeste
un interes suplimentar fa de LAP i s recunoasc
faptul c dac se va afla ntr-o stare de tensiune naintea
110/CAPITOLUL 13
operaiei, este absolut normal. Informai-o c o asistent

se va afla mereu lng ea ajutnd-o s depeasc starea
de anxietate, iar anestezistul o va susine i el n acest
sens. O dat ce se obine acceptul, pacienta este pro
gramat pentru operaie.
Pregtirea slii de operaie

Locul de desfurare a LAP depinde de nivelul de
confort al chirurgului, de politica comisiilor locale de
acreditare i de furnizorii de servicii medicale. Fie c se
desfoar ntr-o mare sal de operaii, ntr-un centru
chirurgical sau n cabinetul dv., este important s se
rspund necesitilor de confort ale pacientei. Chirurgul,
asistentele i anestezistul trebuie s fie familiarizai cu
tehnica i s fie hotri ca intervenia s fie ncunimat
de succes. Aceast abordare n spirit de echip este
esenial n special cnd pacienta sufer de anxietate
sau exprim un disconfort. Pentru a diminua anxietatea
pacientei, membrii echipei trebuie s o ntmpine i s-i
explice care sunt diversele lor funcii. Rolul asistentei
este de a fi tot timpul alturi de pacient, preferabil n
contact direct, cum ar fi innd-o de mn sau
explicndu-i etapele interveniei. Este tot rolul asistentei
de a o ajuta s-i menin controlul, vorbindu-i pe un ton
ncurajator. Ajutorul sau asistenta-instrumentar trebuie
s se asigure c toate instrumentele sunt nclzite i
verificate pentru a elimina orice ntrziere o dat ce a
nceput LAP. Tot ajutorului i revine sarcina de a veghea
la pstrarea demnitii pacientei diminund timpul n care
aceasta este expus. O dat ce pacienta este acoperit
cu cmpuri, instrumentele trebuie dispuse astfel nct
chirurgul s se poat servi singur fr s trebuiasc s
cear bisturiu sau ac, ceea ce ar putea intensifica
anxietatea pacientei. n sfrit, cmpul de la capul mesei
de operaie trebuie amplasat astfel nct pacienta s nu
poat vedea acele sau alte instrumente, dar fr a
ntrerupe contactul vizual ntre pacient i chirurg. Acest
cmp este cobort o dat ce laparoscopul este introdus,
astfel nct pacienta s poat vedea monitorul i s poat
identifica problema care a condus la LAP.
Alegerea anestezicului
Dei s-au ntocmit cteva protocoale pentru laparoscopia sub anestezie local, cheia succesului n anestezia
local este flexibilitatea i nelegerea faptului c
necesitile pacientelor i problemele lor sunt individuale.
In cazul fiecrei operaii trebuie s se in cont de acest
lucru i dup cum am vzut, nu exist dou LAP care s
fie identice. Alegerea analgezicului trebuie s reflecte
acest fapt. n urma interviului din cabinet i dup ce s-a

fcut o evaluare estimativ a diagnosticului, trebuie ales
analgezicul corespunztor. A-i oferi pacientei numai ceea
ce are nevoie este abordarea cea mai sigur i reuit,
n cazul unei paciente pentru care durerile vor fi de
intensitate mic, anestezia local este suficient. O
pacient care acuz dureri pelvine i la care exist
suspiciunea de endometrioz ar putea necesita n plus
mici bolusuri de sedare intravenoas (i.v.), cum ar fi de
exemplu cu Fentanyl. Dac scopul LAP este ca pacienta
s-i aduc aminte ceea ce a vzut, Midazolam (Veresed)
va fi folosit numai ca o ultim soluie. n cazul pacientelor
extrem de anxioase se poate folosi Propofol (Diprovan),
o zecime din doza normal de inducie n bolus i.v.. Acesta
induce un uor efect anestezic n timpul cruia
instrumentele sunt introduse n abdomen. Operaia
continu n momentul n care pacienta este din nou
complet vigil i reactiv.
Alegerea instrumentelor
Alegerea laparoscopului este de o importan capital
n realizarea LAP. El trebuie nu numai s ofere chirurgului
o imagine satisfctoare, ci trebuie s ofere i pacientei
o imagine pe care aceasta s o vad i s o poat
interpreta pe monitor. Acest argument m-a determinat
s exclud microlaparoscoapele de 1,7 i 2,7 mm. n mod
obinuit folosesc un laparoscop de 4 mm. Rigiditatea i
durabilitatea par s serveasc scopului de a oferi o
imagine adecvat att chirurgului, ct i pacientei. Este
important s analizm diametrul trocarului i nu
dimensiunea micro-laparoscopului. Diametrul exterior al
laparoscopului de 4 mm pe care l folosesc eu este de
4,6 mm. Atunci cnd alegei instrumentele pentru porile
accesorii reinei c muchii abdominali vor funciona,
nu vor fi paralizai. Un instrument prea subire sau prea
flexibil va avea hmitele sale, deoarece muchii abdominali
contractai vor mpiedica corelarea perfect a micrii
instrumentului. Pentru acest motiv am ales instrumente
de 2,7 sau 3 mm. Un alt aspect este acela c instrumen
tele trebuie s fie echilibrate, astfel nct dac alunec
din greeal s nu cad i s loveasc peritoneul, ceea
ce ar cauza un serios disconfort pacientei. De asemenea,
trebuie reinut faptul c i pacienta urmrete operaia,
aa nct evitai utiUzarea unui instrument de prehensiune
cu dini, deoarece ar putea declana pacientei o stare de
anxietate.
Alegerea gazului
Este un fapt bine stabilit c una dintre principalele
o NOU ABORDARE A DIAGNOSTICULUI LAPAROSCOPIC AL DURERII PELVINE CRONICE / 111
bariere n realizarea laparoscopiei sub anestezie local

n trecut a fost incidena ridicat a durerii scapulare n
timpul i dup operaie. Explicaia tradiional pentru
cauza acestei dureri de umr este dioxidul de carbon
folosit care reacioneaz cu apa prezent n lichidul peri
toneal formnd acidul carbonic care stimuleaz nervul
frenic. Experienele cu alte tipuri de gaze, inclusiv
protoxidul de azot i heliul, au condus la o mbuntire a
situaiei dar nu au eliminat durerea scapular. n cadrul
primelor intervenii LAP, se prea c incidena durerilor
de umr cretea o dat cu insuflarea unui volum de 700
CC de gaz. Tehnicile micro-laparoscopice au evoluat
astfel nct LAP se poate reahza meninnd nivelul gazului
sub aceast valoare..Recent s-a stabilit c n cazul
experienei cu dioxid de carbon, cauza durerii scapulare
nu a fost gazul nsui, ci distrugerea celular a esutului
peritoneal cauzat de insuflarea gazului uscat i rece n
cavitatea peritoneal. Folosindu-se un dispozitiv numit
Insuflow", gazul este nclzit i umidificat. Un studiu
recent prezentat la ntlnirea anual a AAGL a evideniat
faptul c nclzirea i umidificarea gazului au sczut
simitor incidena durerii scapulare la pacientele care
opteaz pentru laparoscopia n stare de contient, ceea
ce a condus i la diminuarea sedrii i.v. folosite (9). Studiul
a evideniat de asemenea c se poate folosi un volum
mai mare de gaz, ceea ce a determinat o calitate a vizua
lizrii similar celei sub anestezie general (10).
Tehnica LAP
Intervenia ncepe prin realizarea unui bloc paracervical folosind xilocain 1 %. Apoi se introduce un
manipulator intrauterin cum ar fi o canul Cones sau
Spackman. Acum atenia se ndreapt ctre locurile alese
pentru introducerea trocarelor. Pentru a se evita durerea
cauzat de injecia local, se va aplica crema Emla pe
suprafeele unde se vor introduce trocarele, cu 1 !/2 ore
preoperator. Dup ce tegumentul locului de inserie a
trocarului este injectat cu xilocain 1 %, se face o mic
incizie care este puin mai mare dect micro-laparoscopul. Se realizeaz apoi un bloc anestezic al muchilor
abdominah i alperitoneului, n poziiile 3,6,9 i 12, folosind
un ac 25 pentru anestezie spinal. O dat ce pacienta
confirm starea de confort, se introduce prin incizie un
mic trocar de 4 mm pn cnd ajunge pe muchii abdo
minali. Pacienta este apoi rugat s fac o micare de
ntindere a muchilor abdominali n timp ce trocarul este
meninut ntr-un punct fix. Aceasta permite muchilor
abdominali s fie mpini peste trocar i ptrunderea n
cavitatea peritoneal este confirmat vizual. Apoi se
insufl gazul nclzit i umidificat. Un al doilea trocar
este plasat suprapubian ntr-o manier similar. Se adopt
o poziie Trendelenburg de 15 i cmpurile sunt co

borte permindu-se pacientei s vad monitorul i s
participe la operaie. O camer de luat vederi auxiliar
i un microfon nregistreaz rspunsurile pacientei printrun dublu sistem video Storz. Pacienta se poate vedea pe
sine n timp ce urmresc operaia pe ecranul principal al
monitorului. Cu ajutorul unui manipulator introdus prin
trocarul accesor, organele din interiorul abdomenului sunt
atinse uor, astfel nct pacienta s poat stabili care
este senzaia normal pe uter, trompe, ovare, intestin i
peritoneu. Folosind aceste organe ca zone de referin,
zona dureroas este exprimat ca o diferen ntre aces
tea i zona patologic. Este important ca pacienta s
confirme c durerea produs este aceeai cu durerea
pe care o acuz. Este de asemenea important s sublini
em faptul c nu ncercm s stabilim intensitatea durerii,
ci unde ncepe i unde se sfrete ea. n momentul n
care pacienta simte o stare de disconfort exist opiunile
de a face o pauz pentru a se calma durerea sau pentru
a se suplimenta analgezia.
Cartografierea durerii
Exist o extindere a acestui procedeu, tehnica
denumit cartografierea durerii. Aceasta este util n
special n determinarea durerii asociate cu leziunile
cauzate de endometrioz. Tehnica implic crearea unei
hri a zonei dureroase, avnd drept punct de plecare
imaginea normal a peritoneului i cernd pacientei s
identifice prima senzaie dureroas. Aceasta este prima
coordonat. Acest demers este repetat n poziiile
indicnd orele 3,6 i 9 n jurul leziunii de endometrioz,
determinndu-se astfel tratamentul sau marginile
rezectiei.
Selecia pacientelor
Dup cum este de ateptat, nu toate pacientele sunt
candidate pentru aceast intervenie. Tabelul 13-2
sintetizeaz criteriile care pot fi folosite orientativ pentru
selectarea pacientelor. La nceput ne-am gndit c vrsta
foarte tnr a pacientelor ar fi o relativ contraindicaie
pentru aceast intervenie, dar ulterior am constatat c
paciente n vrst de 14 ani s-au comportat surprinztor
de bine. Singura noastr obiecie este realizarea
interveniei n cazul pacientelor cu o greutate mai mare
de 90 kg. Greutatea peretelui abdominal mpiedic
crearea unui spaiu atunci cnd este folosit un volum
mic de gaz. Pn n momentul de fa nu am folosit
dispozitivul Insuflow" la aceste paciente. Prin urmare
aceast contraindicaie poate fi curnd anulat.
112/ CAPITOLUL 13
Tabelul 13-2
Criteriul de selecie a pacientelor
A. Criterii de includere
- durere pelvin cu durat de 6 luni
- clasificare ASA I sau II
B. Criterii de excludere
- prezena unei formaiuni anexiale
- boal inflamatorie pelvin acut
- durere pelvin acut
- patologie uterin sau ovarian evident (ex. chist ovarian)
- infecie genitourinar acut
- clasa ASA III sau mai mare
- index al masei corporale > 29
- cardiopatie ischemic
- HTA ( TAM > 140 mmHg)
- bronhopneumopatie obstructiv cronic
- bronit acut
- apneea din timpul somnului
- miopatii
- paciente care nu pot sau nu vor s i dea consimmntul
- paciente care nu doresc anestezie local
- alergie la medicamentele folosite pentru sedarea i.v.
- anxietate sever
C. Contraindicaii absolute
- pacientele cu contraindicaii pentru laparoscopie
- pacientele cu contraindicaii pentru sedarea
contientei
- paciente cu contraindicaii pentru anestezia general
- paciente care sunt candidate pentru laparoscopia
deschis" din orice motiv
- paciente gravide sau cu suspiciunea de sarcin
D. Contraindicaii relative
- ASA clasa III sau mai mare
- obezitate morbid (MBI >29)
- anxietate sever
O intervenie chirurgical abdominal n antecedente a

fost o contraindicaie relativ. O dat cu utilizarea
frecvent a porii de acces alternative de pe linia
medioclavicular, imediat sub marginea celei de-a 9-a
coaste, un numr tot mai mare de paciente au putut opta
pentru aceast metod i, aa cum vom analiza mai trziu,
aceast tehnic poate fi folosit pentru a se identifica
care aderen este responsabil pentru durerea acuzat.
Care sunt estimrile n legtur cu procentul de
intervenii LAP reuite? Succesul nostru n realizarea
LAP a crescut gradat de la 72 % la 87 %. Aceste cifre
au fost de asemenea confirmate de ctre Olmeda (10)

i alii. Eecurile iniiale s-au datorat imposibilitii de
acces n cavitatea peritoneal, reaciei la gaz i impo
sibilitii de realizare a unei expuneri adecvate. O dat
ce au fost obinute o ptrundere n cavitate i o vizualizare
reuite, succesul n determinarea cauzei durerii a crescut
la mai mult de 95 %. ntr-un studiu asupra pacientelor
care au trecut prin dou laparoscopii negative sub
anestezie general, Demco (10) a raportat c utiliznd
tehnica LAP, cauza durerii a fost determinat la 98 de
paciente din 100. innd cont de studiile citate anterior
care menionau un procent de 30-40 % laparoscopii nega
tive (fr a se identifica o cauz patologic), argumentele
n favoarea meninerii pacientei n stare de veghe par
justificate.
Ce anume s-a nvat de la pacientele care au fost

supuse unei LAP
1. Localizarea durerii
Neuroanatomitii i anatomopatologii au examinat n
detaliu traseele durerii de la pelvis la creier prin mduva
spinrii. Durerea, aa cum este detectat de ctre
receptorii rapizi i leni ai durerii, genereaz impulsuri
neurologice care sunt transmise de la periferie la coamele
dorsale ale mduvei spinrii, care la rndul su transmite
informaia la talamus i la cortex (11). Accidentul cardio
vascular i strile patologice cum ar fi zona zoster susin
premisa orientrii dreapta-stnga a corpului i pelvisului.
Lund n considerare aceste cunotine neuroanatomice
s-a emis ipoteza c o durere acuzat n partea dreapt a
pelvisului trebuie s aib o cauz patologic localizat n
partea dreapt a pelvisului. Aceast concluzie a constituit
baza pentru anamnez noastr i examinarea fizic.
Utiliznd aceste cunotine neuroanatomice, medicii au
presupus c durerea resimit de ctre pacient n
momentul examenului fizic are de asemenea o orientare
ipsilateral similar celei menionate n anamnez.
Medicii ntreab adesea este dureros?" i pacienta va
rspunde da", dar ea nu este ntrebat dac examinarea
anexei drepte este dureroas n partea dreapt sau stng.
Se presupune c rspunsul afirmativ confirm existena
unui factor patologic n partea dreapt.
Dei s-a realizat o documentare amnunit att
neuroanatomic, ct i neurofiziologic, enigmele exist
n continuare. Durerea acuzat nu a fost explicat pe
deplin n termeni neuroanatomici. O descoperire
frecvent, realizat de chirurgi n timpul laparoscopiei
diagnostice, este absena factorului patologic n acea
parte a pelvisului n care pacienta acuz durerea. n
consecin, apare o stare de confuzie att pentru chirurg
ct i pentru pacient. Durerea este n partea dreapt, dar
o NOUA ABORDARE A DIAGNOSTICULUI LAPAROSCOPIC AL DURERII PELVINE CRONICE/ 113
nu exist nici un factor patologic n dreapta care s o explice.

Intr-o prezentare recent n cadrul ntlnirii anuale a
AAGL, Demco (12) a raportat descoperirile iniiale
privind durerea iradiat n zona pelvisului. In cazul
pacientelor care nu acuz nici o durere, avnd ligatur
de trompe, 69 % au avut o orientare corect ipsilateral,
18 % din paciente au resimit durerea n partea opus a
abdomenului i 31 % au prezentat durerea localizat ntrun alt punct al abdomenului. Rezultatele au fost similare
n cazul pacientelor care acuz o durere: 65 % au avut o
bun orientare, 15 % au resimit durerea n partea opus
a abdomenului i 35 % au acuzat o durere ntr-un alt
punct.
Fig. 13-1. Distana durerii fa de marginea leziunii.
2. Localizarea n raport cu patologia
5. Durerea cu aderene
Pacientele au reuit s aduc unele lmuriri asupra

conexiunii dintre durere i leziunile datorate endometriozei. Primele ncercri pentru trasarea unei hri a
durerii (13) asociate cu leziunile de endometrioz au dus
la apariia unor idei care au generat cteva descoperiri.
S-a constatat c la atingere, leziunile negre clasice sunt
dureroase la numai 11 % din paciente. n mod similar,
leziunile albe au fost dureroase pentru 20 % din paciente,
cele roii pentru 37 %, iar leziunile clare au fost cele mai
dureroase pentru 32 % din paciente (Tabelul 13-3). Aceste
rezultate au adus exphcaii suplimentare pentru rezultatele
slabe ale terapiei iniiale. Chirurgii vedeau" doar leziunile
negre i le ndeprtau, dar acestea erau leziunile cele
mai puin dureroase. Leziunile incolore, cele mai
dureroase, nu au fost vzute" n timpul laparotomiei i
deci au continuat s existe, ca i durerea de altfel.
Un alt aspect care s-a clarificat n timp ce se trasa
harta durerii, a fost faptul c aria durerii s-a extins cu 28
mm peste grania vizibil a leziunii, intrnd n ceea ce
prea peritoneul normal" (Fig. 13-1). Prin urmare, dac
chirurgul a ndeprtat leziunea doar pn la grania ei,
afeciunea prezent n peritoneul identificat anterior ca
prnd normal a rmas n acelai loc determinnd
persistena sau recurena simptomelor Cu ajutorul trasrii
unei hri a durerii, pacienta poate stabili prin durerea ei
unde se afl endometrioz microscopic, astfel nct
chirurgul s o poat ndeprta mpreun cu leziunea vizibil.
Aderenele au reprezentat ntotdeauna o enigm

pentru chirurgi, n special atunci cnd exist suspiciunea
asocierii lor cu durerea. Pn n momentul de fa,
preocuparea principal a chirurgilor n legtur cu
aderenele a fost pericolul de ocluzie intestinal. Celelalte
aderene, cele mai multe laxe, au fost ndeprtate, dar
rezultatele ulterioare au condus la concluzia c aceste
aderene erau de mic importan n ceea ce privete
durerea sau obstruarea intestinului. Unele dintre primele
demersuri legate de trasarea unei hri a durerii asociate
cu aderenele au demonstrat c durerea apare atunci
cnd o aderen este oarecum ataat de peritoneu i
permite o micare n care peritoneul este tracionat,
aprnd astfel senzaia dureroas. Aderenele laxe ntre
ovarul mobil i peritoneu sunt sursa cea mai frecvent a
durerii.
Concluzii
Concluziile n legtur cu aceast nou abordare
laparoscopic a diagnosticului durerii pelvine cronice
trebuie s fie analizate din dou perspective: avantajele
n favoarea chirurgului i cele n favoarea pacientei. LAP
d posibilitatea medicului s restabileasc comunicarea
cu pacienta de la egal la egal. Ea permite medicului s
fie privit ca o persoan care manifest interes i respect
114/ CAPITOLUL
13
fa de contribuia pacientei n stabilirea diagnosticului i

terapiei. Aceast tehnic nlocuiete investigaiile nonverbale i de o acuratee mai redus, cum ar fi RMN i
CT, cu localizarea durerii i a factorului patologic prin
intermediul sursei - pacienta nsi. Metoda ofer
chirurgului o mai mare ncredere n stabilirea
diagnosticului i a parametrilor terapiei. De asemenea,
se constat o clarificare a explicaiilor medicului n privina
patologiei, a tratamentului i a complicaiilor poteniale.
Aceasta conduce la obinerea unui consimmnt mai
clar, n condiiile n care pacienta este mai bine informat,
diminundu-se astfel numrul situaiilor de litigii pentru
conduit medical inadecvat.
Din punctul de vedere al pacientei, LAP rspunde
unora dintre preocuprile femeii moderne. Datorit
accesului la informaii prin Internet, femeile sunt mai bine
informate i fac constant comparaia cu atitudinea lor
pasiv din trecut cnd acceptau ceea ce propunea
medicul pentru c el sau (ea) tie cel mai bine". LAP
ofer pacientei ocazia de a fi o parte component a
echipei medicale n care opinia ei este auzit i discutat
de la egal la egal. Ea devine, n locul medicului, membra
cea mai important a echipei. Deine controlul asupra
evenimentelor care i se ntmpl. Pacientele care au fost
supuse unei LAP au fost recunosctoare pentru c li
s-a oferit ocazia de a exprima n mod direct care este i
unde se afl problema lor, pentru posibilitatea de a vedea

ele nsele exact unde este zona dureroas" i nu doar
s ghiceasc". Faptul c i poate vizualiza problema
ofer pacientei o mai bun nelegere a necesitii unei
terapii ca i a problemelor poteniale ce ar putea aprea
pe parcursul tratamentului. LAP second look" permite
pacientei nsi s constate dac este vindecat sau
nu.
Viitorul
Dei efortul de diagnosticare a durerii pelvine cronice
cu prezena endometriozei i aderenelor este ncheiat,
i ali endoscopiti analizeaz acum avantajele de a
menine pacienta n stare de veghe pentru a afla mai
mult n legtur cu durerea i patologia asociat. Urologii
realizeaz acum o hait a vezicii urinare n tuiipul cistoscopiei, n cazul pacienilor cu cistit interstiial, pentru a
obine mai multe informaii legate de aceast boal, iar
chirurgii proctologi realizeaz o hart a intestinului n
timpul colonoscopiei pentru a nelege mai mult despre
sindromul colonului iritabil. Astfel, n viitor se vor obine
noi informaii despre aceste boli dificile, ceea ce va
conduce ctre o mai bun nelegere a cauzelor i ctre
o terapie mai eficient.
Bibliografie
Howard FM. The role of laparoscopy in chronic pelvic pain:
Promise andpitfalls. Obstet Gynecol Surv 48:357-381, 1993.
Reiter RC. A profile of women with chronic pelvic pain. Clin
Obstet Gynecol 33:130-136,1990,
Gambone JC, Lench JB, Slesinski MJ et al. Validation of
hysterectomy indications and the quality assurance process.
Obstet Gynecon3:l045-I049, 1989.
Hulka JF, Peterson HB, Phillips JM, Surrey MW. Operative
laparoscopy: AAGL 1991 membership survey. JReprod Med
38:569-571,1993.
Carter JE. Chronic pelvic pain in women. Presented at
Endometriosis Symposium, ISGE Meeting April 16, 1996,
Chicago.
Hulka JF, Peterson HB, Phillips JM, Surrey MW. Operative
laparoscopy: AAGL membership survey. JAmerAssoc Gynecol
Laparosc 2:\33-\36, 1995.
Kresch JA. Clinical Assesment. n: Martin DC,ed. Atlas of
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Endometriosis. New York,NY: Raven Press Ltd. 3.1-3.8,1993.

Carter JE. A systematic hystory for the patient with chronic
pQhf\c^3m: J Society Laparoendoscopic Surg3:245-251, 1999.
Demco L, Effect of heated and humidified gas in patients under
going awake laparoscopy. Presented at the Annual Meeting of
the ISGE April 2000, Brisbane, Australia.
Almeida OD, Val-Gallas JM. Office microlaparoscopy under
local anesthesia in diagnosis and treatment of chronic pelvic
pain. JAm Assoc Gynecol Laparosc 5:588-590, 1998.
Demco L. Effect of the negative laparoscopy rate in chronic
pelvic pain using Patient Assisted Laparoscopy. J Society of
Laparoscopic Surgeons 1:4; 319-321, 1997.
Demco L. Pain referral Pattems in the pelvis: Presented at the
Annual Meeting of the AAGL, November 1999, Las Vegas.
Demco L. Lapping the source and character of pain due to
endometriosis by Patient Assisted Laparoscopy. JAm Assoc
Gynecol Laparosc 5(3):241-245, 1998.
CAPITOLUL 14
Miomectomia
Patologia tumoral benign a uterului reprezint una
din cele mai frecvente indicaii chirurgicale n ginecologie.
nainte de apariia i dezvoltarea tehnicilor de hemostaz prin endocoagulare, procedurile chirurgicale endoscopice, n special cele conservatoare, erau fomial
contraindicate. Tehnicile actuale de endocoagulare per
mit controlul eficient al hemoragiei i efectuarea hemostazei chiar dac plaga uterin este ntins n suprafa i/
sau n profunzime (1).
Acest lucru a fcut ca majoritatea procedeelor
chirugicale s fie transferate de la chirurgia deschis la
chirurgia laparoscopic (miniinvaziv) cu rezultate simi
lare, dar cu durat de spitalizare, recuperare postope
ratorie i costuri mult reduse.
Fibromul uterin afecteaz aproximativ 20-25 % din
femeile de vrst fertil (3), fiind constituit prin transfor
marea i proliferarea celulelor musculare. Creterea i
dezvoltarea este influenat de multipli factori, dintre care
unii incomplet evideniai (3,4).
Creterea nivelului estrogenilor i aciunea sinergic
a acestora cu hormonul de cretere sau hormonul lactogen placentar par a avea un rol important n dezvoltarea
fibromului uterin (3). Dei progesteronul este considerat
inhibitor al creterii fibromului, n anumite circumstane
el poate induce dezvoltarea acestuia.
Severitatea simptomelor este n relaie direct cu
numrul, mrimea i localizarea tumorilor.
Din acest punct de vedere, chirurgia laparoscopic per
mite abordarea chirurgical mult mai precoce a tumorilor
uterine, nainte de instalarea simptomatologiei clasice:
hemoragie, presiune abdominal sau durere, compre
siune pe organele vecine, torsiune, infertilitate etc.(A).
Bogdan Marinescu: Profesor, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic

Primar Obstctrician Ginecolog, Doctor n medicin. eful Clinicii de
Obstetric Ginecologie, Prof Dr. Panait Srbu".
Laura Dracea: Asistent Universitar, UMF Carol Davila, Bucureti,
Medic Primar Obstctrician Ginecolog, Spitalul Clinic de Obstetric
Ginecologie, Prof Dr, Panait Srbu".
Indicaiile miomectomiei sunt date de:

menometroragie asociat cu anemie;
durere pelvin i presiune abdominal;
mrimea tumorii uterine i posibilitatea trans
formrii maligne;
infertilitate;
compresiune pe organele vecine.
Calea de abord rmne la aprecierea chirurgului, ca
fiind dependent de condiiile tehnice i abilitatea acestuia.
Din acest punct de vedere exist trei posibiliti: miomec
tomia prin laparotomie, miomectomia per laparoscopic
i miomectomia asistat laparoscopic, convertit n minilaparotomie pentru uurina suturii tranei uterine i
controlul mai eficient al hemostazei (4, 5).
Conservarea fertilitii ulterioare interveniei repre
zint un element deosebit de important, avnd n vedere
riscul de ruptur uterin, al cicatricei nu totdeauna bine
consolidate, ca urmare a tehnicilor de electrocoagulare
i nu arareori a suturilor imperfecte (6, 7, 8). Aceleai
elemente pot duce la apariia fistulelor uteroperitoneale (9).
Asocierea minilaparotomiei permite o corect sutur
a tranei uterine i reduce timpul interveniei laparoscopice prin excluderea morselrii fibromului, oferind
o mai bun expunere a pelvisului, evideniind i tratnd
eventuala patologie asociat {focare de endometrioz,
procese adereniale, patologie ovarian i/sau tubar
obstructiv etc) (4).
Decizia aparine chirurgului dup inventarierea lapa
roscopic a leziunilor i de regul ea se adreseaz tumo
rilor peste 5 cm diametru, polifibromatozei uterine care
necesit morselri dificile i suturi uterine multiple,
precum i fibroamelor intramurale profimde cu refacere
dificil a tranei uterine (4, 7). Un element important
este informarea femeii nainte de actul chirurgical asupra
acestei posibiliti tehnice impuse de situaia local.
Studiile efectuate de Charts (4) pe 143 de paciente
au artat c nu exist diferene semnificative ntre
miomectomia laparoscopic i miomectomia asistat
116/ CAPITOLUL 14
laparoscopic i asociat minilaparotomiei, din punct de

vedere al sngerrii, evoluiei postoperatorii, momentului
externrii i duratei perioadei de refacere integral.
n cazul laparotomiei, durata de spitalizare, recupe
rarea i refacerea integral au avut o durat de trei ori
mai mare comparativ cu primele dou proceduri.
Bilanul hematologic i biochimic stabilete gradul de
anemie i momentul interveniei n funcie de posibilitile
de corectare a acesteia.
Ecografia transabdominal i endovaginal evideniaz
mrimea, numrul i situaia fibroamelor {subseros,
submucos, intramural) (4).
Histeroscopia completeaz diagnosticul clinic i
ecografic, reprezentnd i varianta iniial de tratament
chirurgical n fibroamele submucoase (endorezeci),
permind abordarea laparoscopic n timpul doi sau n
acelai timp a celorlalte localizri (7).
Obiective ale miomectomiei laparoscopice

1. Reducerea pierderilor de snge n timpul exciziei
i/sau enuclerii fibroamelor submucoase sau intramurale
depinde de localizare, numrul acestora i tehnica
folosit.
Tratamentul preoperator cu analogi de GnRH duce
la reducerea volumului tumoral, normalizarea hematocritului i diminuarea sngerrii (10).
Injectarea intramiometrial a unei diluii de 1%
vasopresin ajut la diminuarea sngerrii, iar ptrun
derea soluiei de ser fiziologic n capsula fibromului permi
te enuclearea acestuia cu mai mult uurin (Fig. 8-1).
Incizia vertical a peretelui uterin este mai puin
sngernd dect cea transversal, datorit distribuiei
anatomice a vaselor sanguine (1). Endo- sau electrocoagularea prealabil a liniei de incizie dup principiul
coagulare apoi tiere" reduce semnificativ riscul
sngerrii.
2. Prevenirea aderenelor postoperatorii
Inciziile verticale unice situate pe mijlocul uterului i
care nu necesit sutur reduc riscul de aderene
postoperatorii. Hemostaza riguroas, lavajul cavitii
peritoneale i refacerea corect a peretelui uterin
contribuie la limitarea procesului aderenial postoperator.
3. Refacerea integritii peretelui uterin
Dei ruptura uterin dup miomectomie este rar
(2 % din sarcini), ea este n relaie direct cu tehnica de
Fig 8-1. Injectarea de soluie diluat de vasopresin pentru

reducerea sngerrii.
miomectomie folosit. Dac la extirparea fibroamelor

subseroase pediculate sau sesile, muchiul uterin nu este
de regul afectat, n localizrile intramurale profiinde,
uneori cu evoluie submucoas, refacerea chirurgical a
acestuia este adeseori dificil, iar cicatricea uterin nu
este ntotdeauna de bun calitate (7).
n aceste situaii, asocierea minilaparotomiei ofer
posibilitatea unei refaceri corecte a integritii peretelui
uterin, adaptnd tehnica de sutur i materialul n funcie
de situaia local (4, 5).
Miomectomia laparoscopic
Poziia bolnavei este cea caracteristic interveniilor
laparoscopice n micul bazin, cu coapsele n abducie i
uoar flexie pe abdomen, asociat cu un Trendelenburg moderat. Elevatorul uterin este util n special pentru
abordarea fibroamelor posterioare cu tendin la inclavare
n fiindul de sac Douglas.
Calea de abord este asigurat de 4 incizii, una sub
sau intraombilical pentru sistemul optic, i alte 3
suprapubian pentru instrumente i sistemul de irigaieaspiraie. Plasarea celor trei trocare suprapubiene este
esenial, ea fiind n relaie direct cu mrimea uterului,
astfel nct acestea s fie situate la 3 cm deasupra
MIOMECTOMIA/ 117
fundului uterin (11). Poziia operatorului este n stnga

bolnavei, iar ajutoarele n dreapta.
Instrumentarul necesar este reprezentat de trocare
de 5, 10 sau 12 mm, pense cu dini (crocodil) de 5 i 10
mm, racul chirurgical (tirbuon), foarfece de 5 mm, ac
sau crlig monopolar de 5 mm, electrocauter bipolar de
5 mm, canul de irigaie-aspiraie de 5 mm, portac de 5
mm, elevator, morselator, bisturiu termic sau electric,
echipament de termocoagulare, eventual laser, ace i
materiale de sutur (catgut, polyglactin O sau 2/0).
Tehnica chirurgical propriu-zis este n funcie de
localizarea fibromului {subseros pediculat, subseros
sesil, intramural sau intraligamentar) i numrul
acestora.
Fibromul subseros pediculat nu pune probleme
deosebite de abordare, fiind suficient coagularea
pediculului, urmat de extirparea fibromului prin
secionarea sau torsionarea acestuia (1). Endocoagularea
bazei de implantare este de regul suficient pentru
asigurarea hemostazei. Ca alternativ, poate fi folosit
Ugatura pediculului utiliznd Endoloop-ul" (1,4).
Fibromul subseros sesil i/sau intramural impune
manevre suplimentare de manipulare, enucleare,
asigurarea hemostazei i refacerea peretelui uterin.
Atunci cnd baza de implantare este larg, dar fibromul
nu intereseaz n profunzime muchiul uterin, dup
injectarea miometrial de vasopresin 1 % i endocoa
gularea prealabil a liniei de incizie, nodului poate fi
abordat prin incizie vertical a peretelui uterin n zona n
care acesta proemin cel mai mult, sau prin incizie
transversal circular, la circa 2-3 cm deasupra bazei
de implantare a fibromului. Incizia se face fie cu acul
sau crligul monopolar, fie cu foarfec pn la ptrun
derea n capsula fibromului, care este uor de recunoscut
(Fig. 14-2,14-3).
Aplicnd pensa cu dini (crocodil) sau racul chirurgical
la nivelul nodulului fibromatos, se procedeaz la
enuclearea acestuia cu foarfec, crhgul monopolar, sau
canula de irigaie-aspiraie (Fig. 14-4).
Hidrodisecia uureaz n majoritatea cazurilor
enuclearea fibromului. Aderenele existente ntre fibrom
i miometru, adeseori vasculare, trebuie nti electrocoagulate i apoi secionate. Pediculul vascular al fibromului
se electrocoaguleaz sau ligatureaz cu Endoloop"
nainte de secionare, evitnd astfel sngerarea. Dup
extirparea fibromului, zona rmas dup enucleare se
irig abundent pentru a evidenia eventuale zone hemoragice i a asigura hemostaza prin coagulare laser, termic
sau electric (Fig. 14-5).
n funcie de interesarea n profunzime a peretelui
uterin, suprafaa restant dup miomectomie poate
rmne nesuturat {suprafa plan) sau reScut cu
puncte de sutur separate, cu material lent rezorbabil
Fig. 14-2. Incizia peretelui uterin cu acul monopolar.
Fig. 14-3. Capsula fibromului fiind desfcut, se aplic racul

chirurgical pentru traciune.
118/ CAPITOLUL 14
Fig. 14-4. Enuclearea fibromului cu foarfec sau canula de

aspiraie (hidrodisecie).
Fig. 14-5. Hemostaz bipolar dup extirparea fibromului.
(Vicryl 0; 2/0), nodurile fiind efectuate intra sau extracorporeal (Figl4-6 i 14-7).
Lavajul i aspiraia zonei operatorii i a ntregului pelvis sunt obligatorii pentru prevenirea aderenelor
postoperatorii.
n situaia n care exist mai muli noduli fibromatoi,
atunci cnd tehnic este posibil, ei pot fi enucleai prin
aceeai linie de incizie. Uneori, atunci cnd disecia devine
dificil, inversarea locului pensei de traciune i a foarfecei
permite continuarea acesteia.
Fibromul intramural nu trebuie torsionat i nici
tractionat prea puternic, deoarece exist riscul de
deschidere a cavitii uterine.
Atunci cnd endometrul este interesat accidental i
cavitatea uterin deschis, refacerea acesteia se va face
cu fire subiri din material rezorbabil.
Dup extirpare, nodului fibromatos este plasat n
fundul de sac Douglas, urmnd a fi extras dup asigurarea
hemostazei i sutura tranei uterine.
Fibromul cu evoluie intraligamentar reprezint
piatra de ncercare a abilitii chirurgului laparoscopist
dei, de multe ori, el este mai uor de extirpat dect pare
la prima vedere. Cteva principii trebuie respectate, dup
deschiderea foiei anterioare sau posterioare (de preferat.
Fig. 14-6. Sutura tranei n unu sau dou planuri cu noduri

intra sau extracorporeal.
MiOMECTOMIA / 119
De regul, foia posterioar a ligamentului larg poate

rmne nesuturat, spre deosebire de cea anterioar,
care este bine s fie refcut, dat find riscul ptmnderii
epiploonului sau a unei anse intestinale pe sub ligamentul
rotund n parametrul lsat deschis.
Extragerea fibromului din cavitatea peritoneal
Fig. 14-7. Sutura tranei cu fire inversate ( Semm) nnodate

extracorporeal.
deoarece permite identificarea pediculilor vasculari i a

uretemlui) a ligamentului larg.
Fibromul liber intraligamentar sau cu pedicul
subire poate fi uor extirpat dup identificarea acestuia
i eliberarea din aderenele, de regul laxe, care l ncon
joar. Identificarea elementelor vasculare i aureterului
este obligatorie nainte de electrocauterizarea i secio
narea pediculului.
Asigurarea hemostazei nainte de secionarea pedicu
lului este esenial, deoarece hemostaza ulterioar este
dificil, iar folosirea electrocauterului periculoas, dat
fiind prezena uretemlui la acest nivel.
Lavajul abundent al zonei operatorii cu soluie Ringer
permite completarea hemostazei cu un electrocauter bi
polar fin.
Fibromul intraligamentar cu pedicul larg, dup
deschiderea ligamentului larg, se abordeaz ca i fibromul
subseros sesil. Se ptrunde n capsula acestuia i se
enucleeaz nodului pn la nivelul pediculului, care dup
electrocoagulare i/sau ligatur cu Endoloop" se secio
neaz. Traciunea continu a nodulului efectuat cu
pensa cu dini (crocodil) sau racul chirurgical, permite
extirparea treptat a acestuia dintre foiele ligamentului
larg i ajut la identificarea formaiunilor anatomice de
vecintate (pedicul vascular, ureter). Hidrodisecia uu
reaz mult eliberarea nodulului plasat intraligamentar.
n funcie de situaia anatomic, mrimea i calitatea
hemostazei, parametrul poate fi refcut sau lsat deschis.
A fost sugerat posibilitatea abandonrii fibromului

n cavitatea abdominal, n spatele colonului, n ateptarea
unei necroze avasculare ulterioare. Posibilitatea
revascularizrii acestuia i formarea unui fibrom parazit
au exclus aceast alternativ. n funcie de mrimea
fibromului i/sau numrul acestuia, a echipamentului
existent i abilitatea chirurgului, exist trei posibiliti
tehnice de extragere.
Minilaparotomia suprapubian transversal
sau longitudinal, urmat de extirparea fibro
mului n totalitate sau dup morselare. Are ca
avantaj faptul c scurteaz timpul interveniei, dar
las o cicatrice n plus.
Colpotomia posterioar, cu deschiderea fundu
lui de sac Douglas, urmat de extirparea tumorii
pe cale vaginal. Elasticitatea vaginului permite
:
extragerea unor tumori relativ voluminoase pe
aceast cale.
Au fost imaginate ghidaje luminoase care, introduse
pe cale vaginal n fiindul de sac posterior, permit secio
narea acestuia fr riscul de a leza rectul. Dup sutura
tranei de culdotomie, controlul hemostazei i lavaj, aspi
raia se efectueaz sub control laparoscopic (Fig. 14-8).
Fig. 14-8. Extragerea fibromului prin culdotomie; locul inciziei.
120 / CAPITOLUL 14
Morselarea electric sau mecanic i extragerea

fragmentat a fibromului prin trocarul de 10, 18
sau 20 mm, n flincie de diametrul acestuia. Pentru
tumorile mai mari de 5 cm diametru, morselatorul
de 20 mm scurteaz mult intervenia, extrgnd
fragmente de 90-160 g/seciune (8). Morselatorul
electric uureaz extragerea i scurteaz timpul
interveniei.
Miomectomia asistat laparoscopic permite fixarea
nodulului fibromatos cu racul chirugical i dup infiltrarea
local cu vasopresin diluat, ridicarea acestuia la pere
tele abdominal. Prin minilaparotomie, se efectueaz
miomectomia i refacerea clasic a tranei de histerotomie. Dup nchiderea minilaparotomiei, se efectueaz
lavajul cavitii peritoneale i se trateaz per laparoscopic
leziunile asociate (endometrioza, sindrom aderenial,
patologie tubar etc) (4,5).
Mioliza a aprut ca alternativ tehnic i se adre
seaz fibroamelor de peste 10 cm diametru, al cror
volum poate fi redus la 50 % (sau 60 ml) sau celor mai
mici, sub 3 cm diametru, care pot fi Uzate complet (11).
Principiul se bazeaz pe drillingul" efectuat cu ajutorul
laserului la nivelul nodulului fibromatos.
De regul, la un nodul de 5 cm diametru se efectueaz
cea 75 - 100 puncte de 5 mm diametru (11).
Ulterior, prin retracia esutului fibromatos, nodului i
micoreaz volumul (11). Acelai procedeu a fost folosit
i n tratamentul adenomiozei (2).
Datorit faptului c toate aceste puncte de drilling"
laser reprezint puncte de necroz, riscul de aderene
postoperatorii este mare (35%) (7) i deci contraindicat
femeilor care doresc s-i pstreze potenialul fertil.
ngrijiri postoperatorii i complicaii

Postoperator, urmrirea este similar oricrei inter
venii chirurgicale, dar de mai scurt durat. Monito
rizarea funciilor vitale, a parametrilor hematologici,
biologici i biochimici este modelat de situaia anatomoclinic, evoluia interveniei, durata acesteia i absena
sau prezena eventualelor accidente intraoperatorii.
Extirparea unui fibrom pediculat permite externarea
dup 24 de ore, iar n celelalte cazuri, inclusiv cele
asociate cu minilaparotomie, la 48-72 de ore.
Reluarea activitii normale poate fi nceput dup
10-12 zile, iar recuperarea integral dup 20-23 de zile
postoperator (4). Cu o tehnic corect, complicaiile sunt
reduse, dar trebuie amintite: sngerarea postoperatorie,
leziunile de anse intestinale sau ureter, care pot impune
laparoscopia iterativ sau laparotomia.
Ascensiunea febril, relativ comun miomectomiei,

trebuie interpretat n contextul general al procedurii
chirurgicale.
Atunci cnd exist suspiciunea unui proces supurativ,
laparotomia se impune, pentru a permite inventarierea
pelvisului i a anselor intestinale.
Recidiva se ncadreaz n limitele citate n literatur,
fiind similar cu cea din miomectomia clasic prin
laparotomie.
Fertilitatea dup miomectomia laparoscopic nu se
deosebete semnificativ, ca rat a gestaiei sau risc de
ruptur uterin, de cea clasic prin laparotomie.
Concluzii
1. Evoluia tehnic i dezvoltarea abihtii chirurgicale
au fcut posibil abordarea laparoscopic a miomec
tomiei, apreciat ca element de performan n chirurgia
miniinvaziv (5).
2. Selecia pacientelor are o importan deosebit
pentru reuita interveniei.
3. Miomectomia laparoscopic prezint trei dificulti
specifice: locul histerotomiei, felul histerotomiei i sutura
uterului (9).
Alegerea locului de histerotomie este dificil,
deoarece de ea depinde mersul interveniei. In
situaia unui fibrom subseros, locul histerotomiei
poate fi uor identificat. Pentru fibroamele cu
localizare intramural, este necesar localizarea
acestora prin ecografie transabdominal i
transvaginal, cu stabilirea relaiei fibromului fa
de seroas i endometru (12).
Direcia liniei de histerotomie este de regul
vertical, dar frecvent arterele i arteriolele
miometriale sunt situate transversal (13), astfel
nct incizia transversal pare mai logic.
Examinarea ultrasonic Doppler efectuat
preoperator poate evidenia tipul de vascularizaie
a fibromului.
Sutura uterului poate fi efectuat n diverse
variante: sutura continu, puncte separate n unul
sau mai multe straturi, iar nodurile pot fi efectuate
intra sau extracorporeal, alegerea depinznd de
obinuina i abilitatea operatorului.
4. Miomectomia laparoscopic necesit experien
chirurgical, abilitate n efectuarea suturilor endoscopice
i lipsa de reticen n reconvertirea la laparotomie atunci
cnd este cazul (14).
MIOMECTOMIA/ 121
Bibliografie
Semm K, Friedrerich ER, Operative manual for Endoscopic
Abdominal Surgery. Year Book Medical Publishers Inc, 1987.
Nezhat C, Nezhat F, Silfen SL. Laparoscopic myomectomy.
IntJ Fertil 36:27 5-2S0, 1991.
Buttram VC, Reiter RC. Uterine leiomyomata : etiology,
symptomatology and management. FerftV S'ren'/ 36:433, 1981.
DA, Nezhat CH. Operative Gynecologic Laparoscopy PrinciplesandTehniques. McGraw-HillInc,205-213,1995.
Nezhat CR, Nezhat F, Bess O. Laparoscopically assisted
myomectomy . a comparison of a new technique to
myomectomy by laparotomy and laparoscopy. Int J Fertil
34-39, 1994.
Hurts BS. Laparoscopic Myomectomy, n Practicai Manual
of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy, 2nd Edition Azziz
R, Alvarez Murphy A. Springer-Verlag, 1997.
Gomei V, Taylor PJ. Laparoscopic myomectomy and Fusal
reconstructive surgery in the infertile patient. Bailliere's Clin
Obsett Gynecol voi 8 ; 4 : 773-788, 1994 .
10.
11.
12.
13.
14.
Harris WJ. Uterine dehiscence following laparoscopic

myomectomy Obst Gynecol 80; 545-546, 1992.
Dubuisson JB, Chapron C. Laparoscopic myomectomy and
myolysis. Bailliere's Clin Obstet Gynecol vo\ 9; 4 :717-727,
1995;
Fedele L, Vercellini P, Biandi S. Treatment with GnRh agonists
before myomectomy and the risk of short-term myoma
recurrence. BrJObstet Gynecol 1997; 393, 1990.
Goldfarb HA. Nd-Yag laser laparoscopic coagulation of
simptomatic myomas. JReprodMed 37: 636 - 638, 1992.
Fedele L, Bianchi S, Dorta M. Transvaginal ultrasonography
versus hysteroscopy in the diagnosis of uterine submucous
myomas. Obstet Gynecol 11: 745, 1991.
Igarshi M. Value of myomectomy in the treatment of infertility.
Fertil Steril 59; 1331-1332,1993.
Dubuisson JB, Charet X, Chapron C, Morice P. Uterine rupture
during pregnancy after laparoscopic myomectomy. Human
Reproducion 10 : 1475-1477, 1995.
CAPITOLUL 15
Progrese recente n histerectomia

laparoscopic
Harry Reich
De la ultima noastr contribuie, histerectomia lapa
roscopic i reconstrucia planeului pelvin au cunoscut
o oarecare evoluie. Au aprut noi instrumente, precum
delimitatorul vaginal (vaginal delineator), dar n ansamblu
majoritatea instrumentelor folosite au rmas n esen
neschimbate. Aceasta se datoreaz dorinei de a menine
costurile ct mai sczute, prin limitarea utilizrii instru
mentelor de unic folosin. Cea mai important schim
bare n chirurgia reconstruciei pelvine este abordul laparoscopic, care poate fi considerat n prezent abordul optim
pentru reconstrucia planeului pelvin, deoarece permite
chirurgului s vizualizeze structurile pe care nainte le
putea numai palpa.
Histerectomia laparoscopic
nainte de anul 1988, laparoscopia a reprezentat
domeniul exclusiv al ginecologilor. Este ironic c, dei
histerectomia laparoscopic a fost introdus n acelai
timp cu colecistectomia laparoscopic, peste tot n lume
ea este efectuat pe o scar mult mai redus. Histe
rectomia laparoscopic nu a fost acceptat de chirurgi
la fel de repede ca i colecistectomia laparoscopic, pro
babil i datorit faptului c majoritatea ginecologilor nu
sunt i chirurgi i nu au depus efortul de a-i nsui
tehnicile avansate de histerectomie laparoscopic
deoarece au sentimentul c pot practica eficient doar cu
pregtirea lor curent. Majoritatea femeilor continu s
se adreseze pentru interveniile ginecologice tot
ginecologului cu care au nscut. Contrar experienei
chirurgilor generaliti, ginecologii nu simt nici o presiune
economic pentru a-i schimba conduita, chiar dac este
evident c ar f mai avantajos pentru bolnave.
Harry Reich: MD, FAGOG, FACS, Director, Advanced Laparoscopic
Surgery, Associate Profcssor of Clinical Obstetrics and Gynecology,
Columbia University Collcgc of Physicians and Surgeons, New York,
N. Y.,USA.
Majoritatea ginecologilor cred c ei cunosc indicaia

corect pentru histerectomia vaginal i abdominal, dar
dup mai mult de 100 de ani de experien nu exist nc
un consens, astfel nct unii ginecologi fac aproape
100 % din histerectomii prin oricare din cile clasice".
Dei anumii ginecologi raporteaz peste 70 % din
histerectomii pe cale vaginal, cele mai multe date din
ntreaga lume sugereaz c peste 70 % din histerectomii
sunt efectuate pe cale abdominal, chiar n absena unei
patologii structurale.
Surprinztor, histerectomiile vaginale i cele
abdominale nu au fost niciodat subiectul unui studiu din
clasa A de dovezi (trial randomizat controlat), i au atras
foarte puine studii comparative pn la recenta
introducere a histerectomiei laparoscopicc. Cele mai multe
studii au fost retrospective, n centre unice, acoperind
mai muli ani (clasa C: serii personale efectuate de experti)
(1). Dup un secol de experien cu cea mai irecvent
operaie major efectuat n lume, profesia ginecologic
nu ofer o indicaie clar pentru metoda optim ce trebuie
aplicat n diferite situaii. Se accept c histerectomia
abdominal poate fi folosit pentru orice indicaie i poate
fi considerat operaia de elecie dac orice altceva
eueaz".
Prima histerectomie laparoscopic (HL), definit ca
ligatur laparoscopic a pediculilor vasculari ai uterului,
a fost efectuat n ianuarie 1988, folosindu-se
electrocauterul bipolar pentm realizarea hemostazei (2).
Prima histerectomie laparoscopic folosind agrafele
hemostatice a fost efectuat n august 1990, utiliznd
dispozitivul Endo-GIA. Timp de 10 ani nainte de 1998,
noi am avut o vast experien n cele mai multe operaii
laparoscopicc, inclusiv n ceea ce Corporaia American
de Chirurgie (US Surgical Corporation) a denumit mai
trziu HVAL - histerectomia vaginal asistat
laparoscopic (ligatur laparoscopic a pediculilor uterini
anterior histerectomiei vaginale), deoarece ei considerau
c o histerectomie laparoscopic adevrat" era prea
PROGRESE RECENTE N HISTERECTOMIA LAPAROSCOPIC / 123
dificil pentru a fi stpnit de majoritatea ginecologilor.

(Spre sfritul anilor '70, Harry Reich a conceptualizat
ideea original c electrocoagularea chirurgical bipolar
poate fi folosit pentru hemostaz la nivelul vaselor mari,
idee care a fost respins de revistele medicale pn n
1986, cnd a fost publicat comunicarea lui Reich despre
prima serie de ovarectomii laparoscopice realizate prin
electrocoagulare bipolar (3)).
Histerectomia laparoscopic a stimulat un interes mult
mai mare n evaluarea tiinific corect a tuturor formelor
de histerectomie. De la introducerea ei, histerectomia
laparoscopic a fost considerat un nlocuitor al
histerectomiei abdominale i nu al celei vaginale. Au fost
publicate rapoarte nefavorabile care comparau histerec
tomia laparoscopic cu cea vaginal i care au ntrziat
acceptarea histerectomiei laparoscopice n Statele Unite.
Chirurgia laparoscopic nu a fost indicat niciodat pentru
histerectomie dac operaia se putea efectua repede i
n bune condiii pe cale vaginal.
Histerectomia asistat laparoscopic este o tehnic
necostisitoare cnd este efectuat cu instrumente
reutilizabile. Este un procedeu sigur chiar atunci cnd
este efectuat de diferii ginecologi, cu nivele diferite de
pregtire n acest sens, iar abordarea ei poate scdea
numrul inciziilor abdominale pentru histerectomii (4).
Totui, efectuarea histerectomiei laparoscopice a atins
un platou deoarece majoritatea sistemelor de asigurare
de sntate ramburseaz puin pentru histerectomia
laparoscopic comparativ cu laparotomia, descurajnd
att administratorul de spital ct i chirurgul s practice
chirurgia laparoscopic, cu spitalizare scurt, n locul
laparotomiei tradiionale.
Majoritatea histerectomiilor care se preteaz la abordul
abdominal mai degrab dect la cel vaginal pot fi
efectuate prin disecie laparoscopic parial sau a ntregii
poriuni abdominale a uterului, urmat de extragerea piesei
pe cale vaginal. Exist multe avantaje chirurgicale
ale laparoscopiei i n mod special mrirea anatomiei i a
modificrilor patologice, accesul facil la vagin i rect i
abilitatea de a efectua o hemostaz complet i evacuarea
cheagurilor n timpul examinrii sub ap. Avantajele
pentru pacient sunt numeroase i se refer la evitarea
unei incizii abdominale dureroase, reducerea duratei de
spitalizare i recuperare i o rat extrem de redus de
infecie i ileus.
Scopul histerectomiei vaginale, al histerectomiei va
ginale asistat laparoscopic i al histerectomiei lapa
roscopice este de a evita, n condiii de securitate, incizia
peretelui abdominal. Chirurgul trebuie s-i aminteasc
c dac este mult mai potrivit de efectuat o histerectomie
vaginal dup ligatura pedicuhlor ovarieni i uteroovarieni,
atunci histerectomia trebuie fcut pe cale vaginal.
Inspecia laparoscopic la sfritul operaiei permite
chirurgului s controleze orice sngerare i s evacueze

cheagurile, n timp ce suspendarea laparoscopic a
bontului vaginal previne prolapsul de bont vaginal. Nu se
vor efectua procedee chirurgicale inutile numai din dorina
chirurgului de a-i dezvolta noi abiliti chirurgicale.
Histerectomia laparoscopic nu este indicat atunci
cnd este posibil histerectomia vaginal.
ndemnarea chirurgical este esenial pentru his
terectomia laparoscopic. Dexteritatea cu ambele mini
deosebete chirurgul laparoscopist de cei cu pregtire
chirurgical tradiional, deoarece chirurgul laparoscopist
trebuie adesea s manevreze camera cu mna dominant.
Clasificare
Tabelul 15-1
Clasificarea histerectomiei laparoscopice
1. Laparoscopia diagnostic cu histerectomie va
ginal
2. Histerectomia vaginal asistat laparoscopic
(HVAL)
3. Histerectomia laparoscopic (HL)
u 4. Histerectomia total laparoscopic (HTL)
j 5. Histerectomia supracervical laparoscopic (HSL)
- inclusiv HCIS (histerectomia clasic
interstiial Semm)
6. Histerectomia vaginal cu suspendare laparosco
pic a bolii (SLB) sau reconstrucia
laparoscopic a pelvisului (RLP)
7. Histerectomia laparoscopic cu limfadenectomie
8. Histerectomia laparoscopic cu limfadenectomie
i omentectomie
9. Histerectomia radical laparoscopic cu limfade
nectomie
Exist o varietate de operaii n care laparoscopul este

folosit pentru realizarea histerectomiei. Este important
ca aceste procedee s fie corect definite:
Laparoscopia diagnostic cu histerectomie
vaginal se refer la folosirea laparoscopului n scop
diagnostic pentru a stabili dac este posibil realizarea
histerectomiei pe cale vaginal atunci cnd indicaia
pentru abordul vaginal este ndoielnic (5). De asemenea,
ea permite realizarea unei hemostaze complete la nivelul
bontului vaginal i al pediculilor vasculari i permite
evacuarea cheagurilor.
Histerectomia vaginal asistat laparoscopic
(HVAL) reprezint o histerectomie vaginal efectuat
124/ CAPITOLUL 15
dup ce se realizeaz laparoscopic adezioliza, excizia

leziunilor endometriozice sau ovarectomia. Din pcate
aceast denumire este utilizat i n cazul n care
ligamentele uterine superioare (ex: ligamentele rotunde,
infundibulopelvice sau uteroovariene) ale unui uter relativ
normal sunt ligaturate cu agrafe sau secionate prin
electrocoagulare bipolar. Trebuie sublimat ns faptul
c la majoritatea pacientelor partea uoar a oricrei
histerectomii, vaginal sau abdominal, este ligatura
pediculilor superiori, iar laparoscopia este inutil.
Histerectomia laparoscopic (HL) implic ligatura
laparoscopic a arterelor uterine prin electrocoagulare
bipolar, ligatura cu fir sau agrafe (4). Toi ceilali timpi
operatori ce urmeaz ligaturii arterelor uterine se pot
efectua att pe cale vaginal ct i laparoscopic,
incluznd secionarea pereilor vaginali anterior i poste
rior, secionarea ligamentelor cardinale i uterosacrate,
ndeprtarea uterului (intact sau prin morselare) i sutura
bontului vaginal (vertical sau transversal). Ligatura
laparoscopic a vaselor uterine reprezint elementul
esenial al histerectomiei laparoscopice. Se recomand
identificarea ureterelor, cel mai adesea prin izolare.
Histerectomia total laparoscopic (HTL) este o
tehnic n care disecia laparoscopic continu dup
ligatura tuturor pediculilor vasculari, pn cnd uterul este
complet eliberat i st liber n cavitatea peritoneal.
Uterul este apoi extras din cavitatea peritoneal pe cale
vaginal, prin morselare, dac este necesar. Vaginul este
nchis prin suturi aplicate laparoscopic. Nici un gest
chirurgical nu se efectueaz pe cale vaginal, cu excepia
morselrii, atunci cnd aceasta este necesar (6-9).
Histerectomia
laparoscopic
supracervical
(HLS) a recptat recent un oarecare suport dup
observaiile potrivit crora histerectomia total duce la o
scdere a libidoului la unele paciente (10). Alii susin c
HLS este mai puin riscant dect histerectomia total
laparoscopic, avnd risc mai redus de lezare a ureterelor
i a ramurii principale a arterei uterine i risc mai mic de
prolaps de bont vaginal (11). Uterul este extras prin
morselare, pe cale nalt, transombilical, sau pe cale joas,
prin culdotomie.
Histerectomia reprezint ndeprtarea uterului. Dac
colul este considerat parte a uterului, ar fi mai bine s ne
referim la HLS ca la o histerectomie parial, histerectomie subtotal sau fundectomie, deoarece aceti termeni
semnific ndeprtarea incomplet a uterului.
Au existat temeri c ndeprtarea colului uterin ar
duce la scderea orgasmului pacientelor. Speculaiile cu
privire la orgasmul cervical sunt nejustificate ntruct nu
exist date care s le susin. Puine paciente au raportat
o scdere a capacitii lor de a avea orgasm dup

ndeprtarea colului uterin (12).
S-a sugerat n mod fals c tehnica supracervical
duce n msur mult mai mic la prolaps de bont deoarece
sunt pstrate elementele de suport ale planeului pelvin,
att ligamentele cardinale ct i cele uterosacrate
rmnnd intacte. n mod cert, dac complexul ligamen
telor uterosacrate i cardinale este ataat la vaginul su
perior mai degrab dect la bordurile cervicale i dac
fascia endopelvin este unit cu vaginul pe linia median,
suportul este mai bun dect naintea operaiei.
Nu este justificat folosirea acestei tehnici supracervicale mai puin riscante" la femeile cu endometrioza
fundului de sac Douglas. In asemenea situaii sunt
necesare operaii ulterioare pentru a ndeprta un col cu
adenomioz; atunci cnd implic rectul anterior, vaginul
posterior, vezica urinar i ureterele, aceste operaii pot
fi extrem de dificile.
Histerectomia supracervical, n versiunea lui Kurt
Semm, care adesea este numit CISH (Clasical Interstitial Semm Hysterectomy - histerectomia interstiial
clasic Semm), las intacte ligamentele cardinale n timp
ce elimin epiteliul cilindric al canalului cervical. Dup
perforarea fundului uterin cu o sond dilatatoare, se in
troduce un rezector uterin calibrat (CURT - calibrated
uterine resection tool) care se adapteaz n jurul acestui
instrument i excizeaz interiorul canalului endocervical.
Ulterior, laparoscopic, se folosesc tehnici de sutur pentru
ligatura ligamentelor utero-ovariene. Se plaseaz un
Endoloop njurai fiuidului uterin, la nivelul orificiului cer
vical intern, care apoi este legat. Uterul este secionat la
nivelul jonciunii sale cu colul i ndeprtat prin morselare
laparoscopic (13).
Reconstrucia pelvin laparoscopic (RPL) cu
histerectomie vaginal este util atunci cnd numai
histerectomia vaginal singur nu poate realiza repararea
corect a prolapsului vaginal. Disecia ureterelor i
ligatura ligamentelor utero-sacrate n vecintatea sacrului
se pot face nainte sau dup timpul vaginal al operaiei,
n scopul de a obine suspensia vaginal. Adesea este
necesar plicatura, pe cale vaginal sau laparoscopic,
a muchilor ridictori anali. Colposuspensiaretropubian
Burch i repararea paravaginal se pot efectua tot lapa
roscopic, atunci cnd sunt indicate (14).
Indicaii
Indicaiile pentru histerectomia laparoscopic includ
patologia benign (precum endometrioza, fibroamele,
aderenele, tumorile anexiale) care, de obicei, necesit
selecia pentru abordul abdominal. Histerectomia Iapa-
roscopic este de asemenea indicat cnd histerectomia

vaginal nu este posibil datorit accesului vaginal dificil
sau imposibil la vasele uterine. Aceste situaii includ
uterele mari, imobile, cu form de ghiulea, bazinele cu
arcul pubian ngust, vaginele nguste fr prolaps, obezi
tatea marcat sau artrita sever care contraindic ae
zarea bolnavei n poziie de litotomie adecvat pentru
abordul vaginal. Inciziile asemntoare epiziotomiilor,
inclusiv incizia Schuchardt, pot fi la fel de inestetice ca i
inciziile abdominale i pot fi evitate prin abordul laparoscopic. La femeile obeze, tehnicile laparoscopice per
mit chirurgului s efectueze incizia deasupra paniculului
i s opereze sub el. Histerectomia laparoscopic poate
fi, de asemenea, luat n consideraie n cancerele endometrial, ovarian sau cervical, stadiul I (15-18). Simultan
histerectomiei, abordul laparoscopic permite efectuarea
unor tehnici de reconstrucie pelvin, incluznd suspensia
bontului vaginal, colposuspensia retropubian i cura
rectocelului.
Cea mai frecvent indicaie pentru histerectomia
laparoscopic este uterul fibromatos simptomatic.
Morselarea este adesea necesar i se efectueaz tot
laparoscopic i/sau vaginal, folosind un bisturiu. Fibroamele fixate n pelvis sau abdomen, fr descens, sunt
mobilizate mai uor laparoscopic. Este important ca di
mensiunea real a uterului i greutatea lui s fie corect
stabilite preoperator pentru a confirma indicaia de
histerectomie laparoscopic, ntruct majoritatea uterelor
mici (sub 100 g) pot fi ndeprtate pe cale vaginal. Ca
un exemplu, uterul normal cntrete ntre 70-125 g,
uterul de mrimea unei sarcini de 12 sptmni
cntrete 280-320 g, uterul de mrimea unei sarcini de
24 sptmni cntrete de la 580 la 620 g, iar uterul
gravid la termen, de la 1000 la 1100 g.
Abordul laparoscopic este cel mai bun n cazul
indicaiei de histerectomie pentm endometrioz extensiv.
Histerectomia nu se va efectua la pacientele cu endo
metrioz n stadiul IV care au o afectare extensiv a
fundului de sac Douglas, dect n cazul n care chi
rurgul are abilitatea i timpul de a ndeprta toate
leziunile endometriotice fibroase profunde, de la
nivelul vaginului posterior, ligamentelor uterosacrate
i rectului anterior. La aceste paciente, excizia uterului
prin tehnica intrafascial las pe loc leziunile de endo
metrioz fibroas profund, care vor crea probleme n
viitor. Mai mult, absena uterului ntre peretele anterior
al rectului i vezica urinar face mult mai dificil nde
prtarea ulterioar a acestor leziuni, ntr-un alt timp
operator. Dup histerectomie, leziunile de endometrioz
rmase n peretele anterior al rectului i bontul vaginal
devin adesea foarte aderente sau chiar invadeaz vezica
urinar i unul sau ambele uretere.
La multe paciente cu endometrioz n stadiul IV i
obliterare extensiv a fiindului de sac Douglas, se prefer
conservarea uterului pentru a preveni problemele

ulterioare la nivelul bontului vaginal, vezicii urinare i al
ureterelor (19). Evident, aceast conduit nu se reco
mand n cazul uterelor cu adenomioz. n aceste cazuri,
dup excizia endometriozei fiindului de sac, durerea
persistent va impune n cele din urm histerectomia.
Dac leziunile de endometrioz sunt ndeprtate cu
atenie, ovarectomia nu este recomandat de rutin cu
ocazia histerectomiei pentru endometrioz avansat.
Reintervenia pentru recidiva simptomelor este necesar
la mai puin de 5% din pacientele mele la care s-au
conservat unul sau ambele ovare. Ovarectomia bilateral
este numai rareori indicat la pacientele sub 40 ani la
care se practic histerectomie pentru endometrioz.
Histerectomia poate fi efectuat i pentru o sngerare
uterin anormal n perioada vieii fertile, dac sngerarea produce efecte negative probate asupra calitii
vieii. Sngerarea uterin anormal este definit ca o
sngerare uterin excesiv sau neregulat, care dureaz
mai mult de 8 zile pe parcursul a mai mult de un ciclu
menstrual, sau ca o sngerare extrem de abundent care
necesit protecie suplimentar (cheaguri mari, flux
abundent sau limitarea activitii). Trebuie s nu existe
antecedente de diatez hemoragic sau administrare de
medicaie care poate induce sngerare. La aceste paci
ente examenul fizic, datele de laborator, ecografia i
histeroscopia sunt cel mai adesea negative.
La pacientele cu sngerare uterin anormal trebuie
ncercat terapia hormonal sau alte terapii medicale
naintea discutrii posibihtii histerectomiei, iar eecul,
contraindicaiile sau refuzul acestora trebuie docu
mentate. Prezena anemiei trebuie evideniat i corectat
prin terapie cu fier. Dac se alege histerectomia, de
obicei se prefer calea vaginal. Histerectomia lapa
roscopic se recomand numai la pacientele la care his
terectomia vaginal nu se poate efectua, respectiv la pa
cientele cu antecedente de chirurgie abdominal sau
absena oricrui grad de prolaps (nulipare sau multipare).
HTL se recomand dac chirurgul are experien redus
cu abordul vaginal; n multe ri histerectomia vaginal
nu se nva. Nu se va efectua histerectomie pe cale
abdominal n cazul uterelor de dimensiuni mici, cu
excepia cazurilor n care pacienta nu are nici o reinere
n ceea ce privete cicatricea abdominal. Histerectomia
laparoscopic trebuie oferit ca opiune pentru majo
ritatea pacientelor, chiar dac nu urmeaz a fi efectuat
de ginecologul lor principal.
Contraindicaii
Histerectomia laparoscopic se va lua n considerare
la pacientele la care histerectomia vaginal este contrain-
126 / CAPITOLUL 15
dicat. Aceste contraindicaii pot include antecedente

de chirurgie pelvin, mobilitate uterin limitat, uter de
dimensiuni mari, endometrioz sever, suspiciune de
boal aderenial extensiv i mas tumoral anexial
suspect, nediagnosticat.
Nuliparele de statur mic, cu uter fibromatos dea
supra ombilicului i acces vaginal limitat reprezint o
contraindicaie relativ, mai ales dac exist suspiciunea
de endometrioz. Obezitatea poate reprezenta o pro
blem.
Histerectomia laparoscopic nu se recomand pentru
diagnosticul i tratamentul unei mase pelvine ce nu
poate fi evacuat intact prin culdotomie sau care este
prea mare pentru a fi extras intact ntr-un sac
impermeabil, mai ales la pacientele n postmenopauz
(20-21). Cel mai mare sac folosit pentru ndeprtarea
maselor intraperitoneale este LapSac (Cook Ob/Gyn,
Spencer, IN), care msoar 20 x 12,5 cm. n timp ce
unii cercettori susin metoda de aspirare a chistului,
eu consider c ovarele chistice la paciente n postme
nopauz nu trebuie aspirate naintea ovarectomiei,
datorit scurgerii aproape inevitabile a coninutului
chistului care poate schimba diagnosticul de la un can
cer ovarian stadiul IA la unul n stadiul IC. Efectul
acesteia asupra supravieuirii este necunoscut, dar poate
fi nefavorabil. Trebuie accentuat faptul c aspiraia
efectuat cu un ac cu diametru mic plasat printr-o
regiune mai groas a ovarului i folosirea dispozitivelor
de aspiraie nconjurtoare precum i plasarea unei
endoanse (Cook), nu previn complet scurgerea
coninutului chistului (22).
Histerectomia laparoscopic pentru uterele fbromatoase mari depinde de mai muli factori, n special
forma, gradul de fixare i paritatea pacientei, nlimea
i greutatea ei, dar n general o greutate estimat la mai
mult de 2000 g indic mai degrab laparotomia. His
terectomia laparoscopic nu se recomand n cazul
uterelor mici, dar cu hipermenoree sau eec al unei ablaii
endometriale, deoarece acestea sunt aproape ntotdeauna
ndeprtate mai uor pe cale vaginal.
Antecedentele de aderene abdominale extensive nu
necesit laparotomia; nu trebuie uitat c aceste aderene
se datoreaz n primul rnd unor laparotomii anterioare.
Pacienta va trebui trimis pentru intervenie la un expert
n chirurgia laparoscopic.
Starea medical a bolnavei poate contraindica inter
venia chirurgical. naintea interveniei chirurgicale
trebuie excluse anemia, diabetul, afeciunile pulmonare,
cele cardiovasculare i diatezele hemoragipare. Vrsta
ca factor izolat este numai rareori o contraindicaie.
n prezent histerectomia peripartum pentru placenta
accreta, atonia uterin, sngerrile uterine nediagnosti
cate i ruptura uterin reprezint contraindicaii rela
tive. Totui, histerectomia laparoscopic poate fi luat

n consideraie la pacientele care necesit histerectomie
postpartum.
Elementele ecografice sugestive pentm leziuni maligne
limitate la nivelul ovarului fac apel la abilitatea chirurgului
de a ndeprta tumora n aceeai manier ca i prin
laparotomie, adic intact, i apoi s procedeze la o stadializare complet, care include omentectomia, limfadenectomia paraaortic i pelvin i biopsia peritoneului diafragmatic. O alt contraindicaie relativ este cancerul
ovarian stadiul III, care necesit de obicei o incizie
abdominal larg. n sfrit, lipsa de experien sau de
antrenament a chirurgului sunt contraindicaii pentru
abordul laparoscopic.
Echipament
Pentru efectuarea histerectomiei laparoscopice este
necesar o mas ginecologic ce poate realiza o poziie
Trendelenburg de cel puin 30. Din pcate asemenea
mese sunt rare, ceea ce face mai dificil operaia. n
ultimii 20 de ani s-a recurs la poziia Trandelenburg accen
tuat (20 - 40 ) cu supori pentru umeri i braele pe
lng corp, fr efecte adverse.
Este necesar o insuflaie cu debit mare de CO^ pentru
a compensa pierderile de gaz prin aspiraie. Este esenial
meninerea pe toat durata interveniei a unei presiuni
intraabdominale relativ constante, ntre 10 i 15 mmHg.
Manipulatorul uterin Valtchev (Conkin Surgical In
struments, Toronto, ON) este cel mai bun instrument de
realizare a anteversiei uterine i de delimitare a vaginului
posterior (23). Cu acest instrument uterul poate fi
anteversat pn la 120 i rotat cu pn la 45 fa de
orizontal prin rotirea manipulatorului n jurul axului lon
gitudinal, n timpul histerectomiei laparoscopice, uterul
mai poate fi manipulat cu un obturator cu lungimea de
100 mm i grosimea de 10 mm sau cu cel de lungime de
80 mm i grosime de 8 mm.
Dac este necesar excizia endometriozei rectovaginale, se va introduce n fundul de sac vaginal poste
rior un burete montat ntr-o pens inelar, iar n rect o
sond rectal nr.81 (French rectal probe, Reznik Instru
ments, Skokie, IL). Astfel se va delimita mai bine vaginul
posterior pentru efectuarea inciziei de culdotomie.
Plasarea sondei rectale i examinarea rectovaginal
intraoperatorie sunt tehnici importante pentru delimitaixa
spaiului rectovaginal, ori de cte ori localizarea rectului
este incert.
Sunt disponibile multe dimensiuni i forme de trocare.
Pentru majoritatea cazurilor sunt adecvate canulele cu
diametru de 5,5 mm. Canulele de trocare scurte i fr
opritori, cu diametrul de 5 mm, prevzute cu un urub de
retenie n jurul suprafeei externe (refolosibile: Richard

Wolf Medical Instruments, Vemon Hills, IL; de unic
folosin: Apple Medical, Bolton, MA) sunt folosite pentru
a uura schimbul eficient de instrumente i evacuarea
de esut i n acelai timp permit o libertate nelimitat n
efectuarea nodurilor extracorporeale (24). Dup antre
nament suficient, o echip experimentat de chirurgie
laparoscopic trebuie s fie capabil s schimbe instru
mentele suficient de rapid pentru ca pierderile de pneumoperitoneu s fie minime.
In vagin se va plasa un delimitator vaginal cu diametrul
de 4 cm (Richard Wolf) pentru a marca circumferenial
jonciunea cervicovaginal; el servete i ca protector
posterior n cazul utilizrii laserului i totodat previne
pierderea pneumoperitoneului. El delimiteaz mai nti
partea anterioar a jonciunii cervicovaginale i apoi
fundurile de sac laterale.
Pentru extragerea pe cale vaginal a uterelor fibromatoase mari, fr schimbarea suporilor pentru picioare,
se recomand folosirea deprttoarelor vaginale laterale
autostatice sau a deprttoarelor tip Viena (Breisky Navratril). Alternativ, dup ncheierea timpului abdomi
nal al interveniei, suporii sunt schimbai i nlocuii cu
supori tip trestie de zahr" pentru a obine o flexie mai
bun a oldurilor i a putea astfel folosi deprttoarele
vaginale laterale convenionale.
: , Se va folosi curentul monopolar de tiere prin electrozi
electrochirurgicali care elimin eecul capacitanei i al
izolrii (Electroshield from Electroscope, Boulder, CO).
Pensa bipolar cu curent de tiere cu frecven nalt i
voltaj sczut (20-50 W) poate coagula vase cu diametml
arterelor ovariene sau uterine. Pensele bipolare
Kleppinger (Richard Wolf) sunt excelente pentru
hemostaza vaselor mari. Pensele microbipolare conin
un canal pentru irigare i menin distana constant ntre
electrozi. Irigarea este folosit pentru identificarea
locurilor de sngerare naintea coagulrii i pentru a
preveni lipirea electrodului de escara format. Irigarea
este folosit de asemenea n timpul examinrii sub ap
pentru a dilua produii de snge din jurul unui vas ce
sngereaz, acesta putnd fi astfel identificat naintea
coagulrii. Staplerele de unic folosin sunt utilizate foarte
rar pentru histerectomia laparoscopic datorit costului
lor foarte ridicat. Suturile i/sau coagularea bipolar sunt
mai recomandate.
Se pot folosi diferite modele de portace. Noi preferm
instmmentele refolosibile de tipul Cook Needle Driver
(Cook OB/GYN, Spencer IN), Storz (Tuttlingen Germany), Wolf (Richard Wolf Medical Inc.) i Ethicon
(Somerville NJ). Dispozitivul recomandat pentru
strngerea nodului este modelul Clarke-Reich (Marlow
Surgical).
Pregtirea preoperatorie
La pacientele cu fbroame mari i anemie secundar
se poate lua n considerare tratamentul cu analogi de
hormoni gonadotropi hipofizari (GnRH) timp de dou luni
preoperator. Uneori, analogii GnRH pot reduce suficient
volumul uterului i al miomului pentru a uura histerec
tomia vaginal sau laparoscopic (25,26). Anemia
secundar hipennenoreei se rezolv n timpul tratamen
tului cu depoleuprolide (Lupron-Depot, TAP Pharmaceutical, Deerfield, IL) n doz de 3,75 mg, administrat
intramuscular lunar timp de 3-6 luni. Recoltarea de snge
preoperator pentru donare autolog de snge nu se
recomand la pacientele pregtite pentru histerectomie
laparoscopic, ntruct transfuzia postoperatorie este
rareori necesar.
Nu se va recurge la supresia ovarian pre- sau posto
peratorie pentru tratamentul endometriozei ntruct in
duce numai o reducere minim a glandelor sau stromei
endometriozice. n experiena noastr clinic, terapia cu
depoleuprolide i danazol a dus numai rareori la su
primarea pe termen lung a durerii n cazul existenei endometrioamelor i/sau a endometriozei fibroase profunde
i au fcut intervenia chirurgical mai dificil i mai puin
eficient. Dup ntreruperea supresiei, focarele de
endometrioz se reactiveaz i revin la starea iniial.
Pacientele vor fi sftuite s se hidrateze i s se
alimenteze uor cu 24 de ore naintea internrii pentru
intervenia chirurgical. n majoritatea cazurilor se va
folosi preoperator preparatul Phosphosoda 3 (Fleets Prep
Kit nr. 3) care combin un agent hiperosmotic oral cu
clisma. Nu se va brbieri prul abdomenului inferior,
pubian sau perineal. n timpul interveniei se va intro
duce intravezical o sond Foley, care va fi suprimat n
sala de reanimare postoperatorie sau a doua zi dimineaa.
Preoperator se vor administra antibiotice (de obicei
cefoxitin sau cefotetan).
Poziionarea pacientei
Toate histerectomiile laparoscopice se efectueaz sub
anestezie general cu intubaie orotraheal. Se
recomand utilizarea de rutin a sondei orogastrice pentru
a scdea riscul lezrii cu trocarul a unui stomac destins
de gaz i pentru a reduce distensia intestinului subire n
timpul operaiei. naintea induciei anestezice, ambele
brae se vor plasa pe suporturi ulnare (Zimfoam: Setul
Zimmer pentru susinerea braului, Warsaw, Indiana) i
vor fi pliate pe lng corp. Umerii sunt susinui de supori
speciah, n unghi drept fa de masa de operaie i centrai
peste articulaiile acromioclaviculare (27).
128 / CAPITOLUL 15
Altemativ, poate fi folosit un sac cu form de pstaie"

pentru a poziiona i fixa pacienta. Acesta const ntr-un
sac nfurat n jurul pacientei i fixat n poziie prin
vacuum care imobilizeaz dispozitivul n poziie. Pare s
fie sigur datorit mulrii sale n jurul corpului bolnavei
fr a exercita o presiune special pe vreun punct.
Membrele inferioare sunt plasate n poziie de litotomie
cu oldurile n extensie (coapsele paralele cu abdomenul)
folosind suporii Allen (Edgewater Medical Systems,
Mayfield Heights, OH) sau fixatorii de genunchi, care
se ajusteaz la fiecare pacient de ctre personalul mediu
naintea nceperii anesteziei. Pacienta va fi ntotdeauna
examinat sub anestezie naintea nceperii dezinfeciei.
Pacienta rmne pe masa de operaie n poziie perfect
orizontal (O ) pn la introducerea trocarului ombilical,
iar apoi este aezat n poziie Trendelenburg accentuat
(20-30).
Tehnica histerectomiei totale laparoscopice (HTL)

Se descrie tehnica Harry Reich pentru HTL, deoa
rece celelalte tehnici de histerectomie laparoscopic (ex.
HVAL sau HL) sunt simple modificri ale acestei operaii
mai ample.
Fig. 15-1. Locul inciziilor pentru accesul n cavitatea peritoneal.
Incizii
Se folosesc trei locuri de puncie, inclusiv ombilicul:
ombilical de 10 mm, cadranul inferior drept de 5 mm i
cadranul inferior stng de 5 mm (Fig. 15-1). Locul de
puncie din cadranul inferior stng este poarta major
pentru manipulrile intraoperatorii. Prin canula trocarului
din cadranul inferior drept se introduc pensele de prehensiune atraumatice folosite pentru traciunea esuturilor.
Un studiu recent a demonstrat c cele mai multe
femei prefer, din punct de vedere cosmetic, o incizie
Pfannenstiel de 15 cm fa de mai multe incizii nalte de
cte 12 mm necesare pentru dispozitivele stapler (28).
Prin efectuarea de incizii de 5 mm se reduce morbiditatea
plgii i se realizeaz o cicatrice integr i cu un efect
cosmetic mai bun. Folosirea inciziilor de 12 mm atunci
cnd cele de 5 mm sunt suficiente, nu reprezint un pro
gres al chirurgiei minimal invazive.
Pregtirea vaginal
Se dilat canalul endocervical pn la dimensiunea
dilatatorului Pratt nr. 25 i se introduce mobilizatorul uterin
cu vrf bont Valtchev (Conkin Surgical Instruments,
Toronto, Canada) (Fig. 15-2), pentru a putea anteversa
uterul i a delimita vaginul posterior. Cnd uterul este n

poziie anteversat, colul se afl pe un suport larg, fcnd
ca vaginul s se vizualizeze uor ntre ligamentele uterosacrate atunci cnd fiindul de sac Douglas este explorat
laparoscopic.
Explorarea
Se exploreaz abdomenul superior i se identific
apendicele. Dac se constat existena unei patologii
apendiculare, cum ar fi dilataie, aderene sau endometrioz, se recurge la apendicectomie prin mobilizarea
apendicelui, izolarea pediculilor si vasculari prin crearea
unei ferestre n mezoapendice, lng cec, cu o foarfec
reutilizabil tip Metzenbaum, trecerea unui fir liber de
Vicryl 2/0 prin aceast fereastr, efectuarea nodului
extracorporeal i strngerea lui cu mpingtorul de noduri
Clarke-Reich. La nivelul jonciunii ceco-apendiculare se
plaseaz trei ligaturi Endoloop de catgut cromat [Endoloop
(chromic catgut ligature) Ethicon, Somerville,NJ].
Apendicele rmne ataat la cec; el va fi secionat mai
trziu, dup deschiderea fundului de sac, astfel nct
extragerea din cavitatea abdominal s se realizeze
imediat dup secionarea sa.
PROGRESE RECENTE N HISTBRECTOMIA LAPAROSCOPIC /129
Simfiz
Vezic
Manipulator Valtchev
Uter
Fig. 15-2. Manipulatorul uterin Valtchev.
Disecia retroperitoneal i disecia optic

La debutul celor mai multe histerectomii laparoscopice, se ntinde ligamentul larg anterior prin tracionarea
medial a trompei, iar cu ajutorul foarfecii se face o
incizie n el, napoia ligamentului rotund, n caz de ovarectomie i anterior de ligamentul rotund, cnd se inten
ioneaz conservarea ovarului. CO^ din cavitatea
peritoneal fiizeaz n spaiul retroperitoneal i l destinde.
Se folosete apoi vrful laparoscopului pentru a face
disecia optic" a spaiului retroperitoneal, napoia
uterului pentru ovarectomie i paralel cu el pentru
conservarea ovarului. Aceast tehnic de disecie boant
este de obicei util pentru identificarea vaselor uterine, a
ureterului sau a ambelor. n cazul uterelor fibromatoase
mari, cnd se dorete conservarea ovarelor, incizia se
va face anterior de ligamentul rotund stng, urmat de
seciunea repliului peritoneal vezicouterin ctre dreapta,
iar vrful laparoscopului se va introduce n spaiul retro
peritoneal unde a fiizat CO^ pn ce se identific pulsaiile
arterei uterine.
Disecia ureterului
Pentru identificarea laparoscopic a ureterelor au fost
folosite trei ci de abord, care au fost numite medial,
superioar i lateral. Nu se folosesc tutore pentru ure-
ter pentru c pot produce hematurie sau spasm ureteral.

Chirurgul laparoscopist ar trebui s disece (scheletizeze)
fie ureterul, fie arterele uterine n timpul histerectomiei
laparoscopice.
Abordul medial (Reich)
Dac uterul este anteversat, ureterul poate fi uor
vizualizat n poziia sa natural, pe foia medial a
hgamentului larg, cu condiia absenei oricrei patologii
semnificative a fundului de sac sau a anexelor. Aceasta
face posibil incizia peritoneului imediat deasupra
ureterului pentru a crea o fereastr" prin care secio
narea ligamentului lomboovarian sau apediculilor anexiaH
este mai sigur (Fig. 15-3). Imediat dup explorarea abdo
menului superior i a pelvisului, atunci cnd este posibil,
se recurge la izolarea ureterului profund, pn la nivelul
pelvisului. Disecia ureterului se va face nc de la nce
putul operaiei, nainte ca peritoneul peretelui lateral al
pelvisului s devin edematos i/sau opac datorit iritaiei
produse de pneumoperitoneul cu CO^ sau datorit hidrodiseciei i nainte ca peristaltica ureteral s fie inhibat
de stress-ul chirurgical, de presiune sau de poziia
Trendelenburg (1).
Ureterul i peritoneul supraiacent se prind cu pense
profund n pelvis. Se folosete o pens de prehensiune
atraumatic introdus prin canula de partea opus pentru
a prinde ureterul i peritoneul supraiacent i a-1 traciona
spre peretele pelvin lateral, n jos i caudal fa de ovar.
130 / CAPITOLUL 15
Vezic
Lig. rotund
Electrocauter.
tip spatul
Tromp
Foarfec
Ovar
Peritoneu parietal
secionat
Lig.
sacrouterin
Ureter
Fig. 15-3. Abordul medial al ureterului (Reich).
lateral de ligamentul uterosacrat. Foarfec se folosete

pentru a seciona peritoneul care acoper ureterul i apoi
se insera prin defectul creat n peritoneu, lrgindu-1. O
lam a foarfecii este plasat deasupra ureterului, fiind
vizualizat prin transparena peritoneului, care apoi se
secioneaz. n acest fel, ureterul i teaca sa fascial
endopelvin longitudinal nconjurtoare sunt disecate
mpreun i separate de peritoneul nconjurtor, fr
compromiterea aportului vascular. Se va continua pn
la nivel profund n pelvis unde vasele uterine ncrucieaz
ureterul, lateral de inseria ligamentului cardinal pe colul
uterin. Cu ajutorul foarfecii se secioneaz esutul
conjunctiv dintre ureter i vase. Sngerarea se va
controla cu pense microbipolare. Adesea, n acest mo
ment este necesar ligatura arterei uterine pentru a re
duce sngerarea retrograd din pediculii superiori.
Abordul superior
Abordul superior impune disecia colonului (rectosigmoidul n stnga, cecul n dreapta) la nivelul strmtorii
superioare a pelvisului i eliberarea vaselor ligamentului
infundibulopelvic de pe foia superioar a ligamentului
larg, pentru a permite identificarea ureterului aflat imediat
dedesubt. Apoi ureterul este disecat de pe ligamentul
larg i urmrit pn n pelvis.
Abordul lateral (Kadar)
Abordul lateral folosete spaiul pararectal pentru a
identifica ureterul, iar ureterul nu trebuie disecat de pe
foia ligamentului larg, pe ntregul su traiect, pentru a

putea fi vizualizat. Vrful laparoscopului este adesea cel
mai bun instrument bont de disecie n aceast zon
(disecie optic) i poate fi inserat de-a lungul i imediat
lateral de peritoneul peretelui lateral al pelvisului, n esutul
areolar lax deja destins de CO^ ajuns n retroperitoneu,
pn ce se identific ureterul i vasele uterine (29).
Prin deplasarea uterului de partea contralateral, se
identific la nivelul peretelui pelvin lateral un triunghi
delimitat de ligamentul rotund, marginea lateral a arterei
iliace externe i marginea medial a ligamentului
infiindibulopelvic (Fig. 15-4). Se incizeaz cu foarfec
peritoneul n mijlocul acestui triunghi i se deschide
ligamentul larg prin separarea boant (oarb) a esutului
areolar extraperitoneal. Ligamentul infundibulopelvic este
tras medial cu o pens de prehensiune atraumatic pentru
a expune ureterul la strmtoarea superioar a pelvisului
unde acesta ncrucieaz vasele iliace comune sau
externe. Apoi operatorul urmrete ureterul distal fa
de strmtoarea superioar a pelvisului i lateral de
ligamentul infiindibulopelvic. Disecia se efectueaz bont
dedesubt i caudal fa de ligamentul rotund pn ce se
identific, extraperitoneal, ramura obliterat a arterei
hipogastrice (artera ombilico-vezical). Dac apare o
dificultate, se va ncepe cu identificarea intraperitoneal
a arterei, unde aceasta coboar de pe peretele abdomi
nal anterior ctre locul de trecere prin spatele ligamentului
rotund, i apoi cu ambele sale poriuni intraperitoneale,
ct i cu spaiul de sub ligamentul rotund disecat, la
PROGRESE RECENTE N HISTERECTOMIA LAPAROSCOPIC /131

Vasele ombilicale obliterate
Lig. rotund stg. secionat
Ovar
Artera
uterin
Ureter
Tromp
Lig.
lomboovarian
stg.
Fig. 15-4. Abordul lateral al ureterului (Kadar).
vedere, poriunea intraperitoneal a ligamentului micndu-se nainte i napoi. Dup identificarea extraperitoneal
a ramurii obliterate a arterei hipogastrice, disecia spaiului
paravezical devine simpl i se face prin separarea direct
a esutului areolar de pe ambele fee ale arterei. Ramura
obliterat a arterei hipogastrice este urmrit apoi proximal pn la jonciunea cu artera uterin, iar spaiul pararectal este deschis prin disecie boant proximal i me
dial fa de vasele uterine, care se afl n partea de sus
a ligamentului cardinal. O dat ce spaiul pararectal a
fost deschis, ureterul este identificat uor pe foia medial
a ligamentului larg, care formeaz marginea medial a
spaiului pararectal. Devin, de asemenea, bine vizibile
artera uterin i ligamentul cardinal la marginea distal
(caudal) a spaiului i artera iliac intern pe marginea
lui lateral.
Mobilizarea vezicii
Ligamentele rotunde se secioneaz n poriunea lor
mijlocie cu ajutorul unui electrod tip spatul (Electroscope)
folosind un curent de tiere de 150 W. Sngerarea
persistent este controlat prin electrocoagulare bipolar
folosind un curent de tiere de 30 W. Apoi se folosete
foarfec sau electrodul tip spatul pentru secionarea
repliului peritoneal vezicouterin ncepnd din partea stng
i continund peste linia median pn la ligamentul ro

tund drept (Fig. 15-5). Jonciunea superioar a repliului
peritoneal vezicouterin apare ca o linie alb ataat ferm
la uter, la 2-3 cm ntre acesta i domul vezical. Incizia
iniial se face sub aceast linie alb prin ridicarea
concomitent a peritoneului care acoper vezica. Vezica
este apoi mobilizat de pe uter i vaginul superior folosind
foarfec, sau direct cu acelai electrod tip spatul, sau
cu dispozitivul de irigaie-aspiraie pn cnd vaginul
anterior este identificat prin ascensionarea sa cu ajutorul
unei pense inelare.
Vascularizaia uterin superioar

Cnd se dorete conservarea ovarelor, artera uterin
se va ligatura prima pentru a reduce sngerarea retro
grad. Ligamentul uteroovarian i pediculii tubari sunt
ligaturati adiacent uterului cu Vicryl 2/0, folosind fie un
ac curb, fie o ligatura liber trecut prihtr-o fereastr
creat n jurul ligamentului. Pentru a crea aceast
fereastr, peritoneul se deschide imediat lateral de cornul
tubar i se introduce o foarfec tip Metzenbaum ce
gliseaz n jos, lateral de vasele uteroovariene, pn ce
vrful su se poate vedea prin transparena ligamentului
larg care este apoi secionat. Alternativ, ligamentul
uteroovarian i trompa uterin se pot electrocoagula cu
132/ CAPITOLUL 15
Vezic
Lig. rotund stg
secionat
Electrocauter
unipolar tip spatul
Ureter
Artera uterin
Uter n
retroversie
Fig. 15-5. Mobilizarea vezicii urinare. Peritoneul vezico-uterin este secionat cu electrocauterul tip spatul sau cu foarfec.
pensa bipolar, cu un curent de tiere de 25-35 W i

apoi se secioneaz (Fig. 15-6).
Cnd se indic ovarectomia sau conservarea ovarelor
nu este dorit, foiele anterioar i posterioar ale
ligamentului larg se deschid lateral i sub ligamentul
infundibulopelvic cu ajutorul unei foarfeci laparoscopice
tip Metzenbaum (Fig. 15-7) i se trece prin aceast
Pedicul anexial
stg. secionat
fereastr un fir liber de Vicryl 2/0 care este rmodat extracorporeal i strns, folosind mpingtorul de noduri
Clarke-Reich (30). Aceast operaie se repet de dou
ori n jurul vaselor ovariene astfel nct se plaseaz 2
ligaturi proximale i una distal i apoi se recurge la
secionarea ligamentului. Rareori coagulm astzi
ligamentul infiindibulopelvic, deoarece se produce prea
Electrocauter bipolar
Ovar
Artera
uterin
iigaturat
^|
Ureter
Fig. 15-6. Conservarea anexei stngi.
Fig. 15-7. Anexectomia dreapt (cartu: foiele anterioar i

posterioar ale ligamentului larg au fost deschise; ligamentul
infundibulopelvic este identificat, ligaturat i va fi secionat).
mult fum nc de la nceputul operaiei. n timp ce se

tracioneaz captul distal al pediculului secionat,
ligamentul larg se secioneaz ctre ligamentul rotund,
imediat lateral de anastomoza arterial uteroovarian,
folosind un curent de tiere printr-un electrod tip spatul.
Dac chirurgul nu este suficient de experimentat n
tehnicile de sutur, iar trompa i ovarul trebuie
ndeprtate, se mobilizeaz ligamentul infundibulopelvic
i se folosete pensa bipolar Kleppinger (Richard Wolf
Medical Instruments, Vernon Hills, IL) pentru a
comprima i coagula vasele sale, sau se utilizeaz
dispozitivul MULTIFIRE ENDO-GIA 30 (U.S. Surgical, Norwalk, CT). Ligamentul rotund este electrocoagulat i secionat. Dac ovarul trebuie pstrat, jonciunea
ligament uteroovarian / ligament rotund / tromp uterin
trebuie secionat cu un stapler ENDO-GIA. Aceasta
poate scurta durata acestui timp operator, justificnd
astfel costul su mai ridicat.
subiacente. n unele cazuri, vasele pot fi scheletizate

complet i se monteaz njurai lor ligaturi libere cu Vicryl
2-0. Nodul se face extracorporeal i se strnge cu un
mpingtor de noduri Clarke-Reich.
n unele cazuri se insera un ac curb pe marginea
superioar a esutului periureteral, acolo unde ureteral
se ndreapt medial ctre vezica urinar mobilizat an
terior, n acest mod se trece, de fiecare parte, cte un fir
simplu de sutur care servete ca fir sentinel" pentra
identificarea ureteralul pe tot parcursul operaiei.
n cazul uterelor voluminoase noi am introdus o nou
abordare referitoare la ligatura arterei uterine, care const
n ligatura acestor vase mpreun, ca unul din timpii iniiah
ai operaiei. Identificarea vasului uterin la nceput i
ligatura lui dup tehnica descris anterior realizeaz
adesea scopul propus. Aceast tehnic ne-a permis
reducerea drastic a pierderilor de snge n timpul histerectomiilor pentra utere voluminoase.
Secionarea ataamentelor cervicovaginale i

culdotomia circumferential
Ligamentele cardinale de fiecare parte se secioneaz
cu ajutorai laseralui cu CO^ la putere mare (80 W) sau
cu electrodul tip spatul cu un curent de tiere de 150
W. Ligamentele uterosacrate se coaguleaz cu pensa
bipolar care este foarte valoroas i pentra controlul
sngerrii din ramurile vaginale. Incizia peretelui vaginal
se ncepe posterior, deasupra deprttoralui Valtchev, n
vecintatea jonciunii cervicovaginale (Fig. 15-8). n
Ligatura vaselor uterine

Vasele uterine pot fi ligaturate la origine, la nivelul la
care ncrucieaz ureterul sau pe bordul uterin. n cele
mai multe cazuri, vasele uterine se ligatureaz cu mate
rial de sutur la locul unde ascensioneaz pe marginile
uterului. Ligamentul larg de fiecare parte este scheletizat
pn la nivelul vaselor uterine. Fiecare pedicul uterin este
ligaturat cu Vicryl O montat pe un ac bont CTB-1 (Ethicon
JB260) (27). Acele se introduc n cavitatea peritoneal
printr-o incizie de 5 mm (31). Acul curb este plasat n
jurul pediculului vaselor uterine la nivelul bordului uterin.
Cu o micare scurt de rotaie a portacului oblic Cook
se trece acul n jurul pediculului vaselor uterine. Artera
uterin este o structur ferm i poate fi prins i ridicat
cu atenie pentru a evita lezarea venelor uterine
Ureter
Rect
Laser CO,
Colpotomie
posterioar
Fig. 15-8. Incizia fundului de sac posterior al vaginului (prin

colpotomia posterioar se observ manipulatorul Valtchev).
134/ CAPITOLUL 15
vagin se introduce un delimitator vaginal cu diametrul de

4 cm (R.Wolf) pentru a marca circumferenial jonciunea
cervicovaginal, care servete i ca protector posterior
n cazul folosirii laserului i previne totodat pierderea
pneumoperitoneului. Se identific mai nti poriunea
anterioar ajonciunii cervicovaginale i apoi fundurile
de sac laterale. Acestea se incizeaz cu laserul, folosind
delimitatorul vaginal ca protector posterior pentru a
completa circumferenial culdotomia (Fig. 15-9). Cnd
este nevoie, uterul este apoi morselat i extras prin vagin.
Dac nu dispunem de delimitator vaginal, se poate
introduce o pens inelar n fundul de sac vaginal ante
rior, deasupra pensei de pe buza anterioar a colului,
pentru a identifica jonciunea cervicovaginal anterioar.
Folosind laserul se ptrunde n fundul de sac vaginal an
terior stng, astfel nct se poate introduce irigatorul la
nivelul vaginului anterior, deasupra buzei anterioare a
colului. Urmrind vrful irigatorului sau pensa inelar i
folosindu-le ca protector posterior, se vor seciona
fundurile de sac anterior i lateral ale vaginului. Irigatorul
este introdus dinspre posterior spre anterior pentru a
delimita fundul de sac vaginal drept care este apoi
secionat. Uterul poate fi extras prin vagin.
Morselarea (laparoscopic i vaginal)

Atunci cnd uterul este prea mare pentru a putea fi
extras prin vagin, morselarea se poate face pe cale
laparoscopic sau vaginal. n cazul tehnicii laparoscopice, se introduce cu blndee prin incizia de 5 mm, dup
extragerea trocarului, o lam de bisturiu nr. 10 montat
la un mner lung. Uterul i miomul voluminos coninut
pot fi secionate cu ajutorul acestei lame. Degetele
chirurgului n contact cu pielea previn pierderea pneumo
peritoneului.
Morselarea vaginal este efectuat n majoritatea
cazurilor pe uterele complet libere n cavitatea peritoneal,
dar poate fi luat n considerare i dup Ugaturapediculilor
ovarieni pe cale nalt i a arterelor uterine pe cale nalt
sau vaginal. Se folosete o lam de bisturiu nr. 10 montat
pe mner lung pentru a face o incizie circular la nivelul
fiindului uterin concomitent cu traciunea lui spre vagin,
folosind colul drept punct de sprijin. Miometrul este incizat
circumferenial, paralel cu axul cavitii uterine, avnd
mereu vrful bisturiului n interiorul esutului miometrial
i orientat central, departe de vaginul nconjurtor. Incizia
este continuat n jurul ntregii circumferine a miometrului
ntr-o manier simetric, pe sub seroasa uterin. Se
menine traciunea pe col, iar miometrul avascular este
astfel secionat nct s se extrag cavitatea uterin
nconjurat de un strat gros de miometru, mpreun cu
colul, aducnd astfel exteriorul uterului mai aproape de
operator pentru excizia ulterioar prin morselare
cuneiform (32, 33).
Morselarea fibroamelor prin locurile de puncie ale
peretelului abdominal anterior se recomand n prezent
atunci cnd accesul vaginal este limitat. Morselatorul
Delimitator vaginal
Ureter
Lig.
sacrouterin
Laser CO,
Lig. sacrouterin secionat
Rect
Fig. 15-9. Seciunea circumferenial a vaginului. n vagin se introduce un delimitator vaginal (Reich) care servete ca protector
posterior n cazul folosirii laserului CO^.
PROGRESE RECENTE !N HISTERECTOMIA LAPAROSCOPIC /135
electromecanic Steiner (Karl Storz, Tuttlingen, Germany)

sau morselatorul Gynecare (Ethicon, Somerville NJ) sunt
nite ferstraie circulare motorizate care folosesc pense
cu dini pentru a fixa fibroamele n vederea morselrii.
Se extrag buci mari de esut miomatos pn cnd uterul
poate fi extras prin vagin. Cu suficient experien, acest
instrument poate fi introdus adesea prin ntinderea unei
incizii de 5 mm, fr trocar ajuttor, sau prin incizia
ombilical de 10 mm.
nchiderea laparoscopic a bolii vaginale i

suspensia sa prin culdoplastie McCall
Pentru a menine pneumoperitoneul i a putea nchide
bolta vaginal, se va introduce din nou n vagin
delimitatorul vaginal sau un burete mpachetat ntr-o
mnu. Ligamentele uterosacrate se pot identifica dup
marginile lor ce poart semnele electrocoagularii bipolare,
sau cu ajutorul unei sonde rectale. Se ridic ligamentul
uterosacrat stng i se plaseaz o sutur de Vicryl O cu
un ac CT-1 folosind un portac obhc Cook; acesta se
trece apoi prin ligamentul cardinal stng, trecnd foarte
superficial prin vaginul posterolateral, imediat inferior de
vasele uterine i de-a lungul epiteliului vaginal posterior,
fcnd civa pai spre partea dreapt (Fig. 15-10). Apoi,
acelai fir de sutur cu ac se folosete pentru a fixa
vaginul posterolateral drept i ligamentul cardinal drept
la ligamentul uterosacrat drept (41).
Firul este legat extracorporeal i ofer un suport

excelent vrfului bontului vaginal, pe care-1 ridic supe
rior i posterior spre curbura sacrului (34). Restul
vaginului i al fasciei pubocervicovezicale de deasupra se
nchid vertical cu unul sau dou fire separate de Vicryl 0.
n cele mai multe cazuri peritoneul nu se nchide. Cu
aceast tehnic se remit adesea simptomele de miciune
imperioas.
Cistoscopia
Dac ureterele sunt numai evideniate dar nu i
disecate, se va recurge la cistoscopie dup nchiderea
bontului vaginal pentru a verifica permeabilitatea ureterelor; aceasta se efectueaz la 10 minute dup admi
nistrarea intravenoas a unei fiole de colorant indigo
carmin. Noi recomandm n prezent ca acest test s se
efectueze n toate cazurile.
Examinarea sub ap
La sfritul fiecrei operaii se recurge la examinarea
sub ap pentru a detecta sngerarea posibil din vase
sau viscere, tamponat n timpul operaiei datorit
presiunii intraperitoneale crescute creat de pneumoperitoneu. Pneumoperitoneul cu CO^ este nlocuit cu 2 - 5
litri de soluie Ringer lactat, iar cavitatea peritoneal este
Vezic
=r
^ Fascia endopelvin
Mucoasa vaginai
Vezic
Fig. 15-10. nchiderea laparoscopic a bolii vaginale i suspensia sa prin culdoplastie McCall (cartu: vaginul suturat, cu ligamentele
sacrouterine ncruciate pe linia median).
136 / CAPITOLUL 15
irigat abundent pn cnd lichidul aspirat este clar i

fr cheaguri. Orice alt sngerare persistent este
controlat sub ap cu ajutorul electrodului microbipolar
cu care se coaguleaz prin soluia electrolitic, iar la
sfrit se las n cavitatea peritoneal cel puin 2 litri de
soluie Ringer lactat.
nchiderea
Incizia ombilical se nchide cu un fir unic de Vicryl
4-0 care afronteaz fascia profund i dermul, cu nodul
plasat sub fascie. Aceasta va face ca firul de sutur s
nu mai joace rolul de cale de transmitere a bacteriilor
spre esutul moale sau cavitatea peritoneal. Inciziile din
cadranele inferioare se apropie uor cu clampe vasculare
Javid (V. Mueller, McGaw Park, IL) i se acoper cu
Collodion (AMEND, Irvington, NJ), pentru a permite
drenajul excesului de soluie Ringer lactat.
Consideraii postoperatorii
La o or postoperator, n serviciul de terapie intensiv,
se suprim cateterul i.v. i sonda Foley. Lichidul lsat n
cavitatea peritoneal suplinete cea mai mare parte din
lichidul necesar pentru a preveni deshidratarea n urm
toarele dou zile.
Rata de absorbie a lichidului din cavitatea peritoneal
a adultului este de 35 ml/h (36). Volumul standard de
soluie cristaloid lsat de mine n mod obinuit n
cavitatea peritoneal la sfritul operaiei pentru hidroflotaie este de 2000 ml. Astfel, acest volum standard se
va absorbi n 50-70 ore. Am impresia c formarea
aderenelor este minim folosind aceast schem, dei
procesul de reparare peritoneal, de depunere de fibrin
i de formare a aderenelor se extinde dincolo de aceast
perioad, durnd 5-8 zile postoperator (37).
Controlul postoperator pentru cicatrizarea bontului
vaginal se face la 6-12 sptmni, cnd trebuie eviden
iate prezena esutului de granulaie, resorbia
materialului de sutur i cicatrizarea complet. Nu se
recomand examinarea de rutin dup 1^ sptmni,
deoarece examinarea pelvin ar putea influena procesul
de vindecare. Examinarea postoperatorie dup o spt
mn se recomand numai n caz de durere, senzaie de
presiune sau febr. Pacientele acuz de obicei o oarecare
stare de oboseal i disconfort timp de aproximativ 2-A
sptmni postoperator, dar pot ncepe s efectueze efort
fizic uor precum plimbarea i pot rencepe activiti de
rutin dup 2-6 sptmni de la operaie. Activitatea
sexual poate fi reluat dup cicatrizarea bontului vagi
nal, de obicei dup 6 sptmni.
Complicaii
Complicaiile histerectomiei laparoscopice nsumeaz
complicaiile histerectomiei i ale laparoscopiei n general:
accidente anestezice, complicaii respiratorii, fenomene
tromboembolice, retenie urinar, lezri ale vaselor,
ureterelor, vezicii urinare i intestinului precum i infecii,
mai ales ale bontului vaginal (38,39). Leziunile ureterale
sunt mai frecvente atunci cnd se folosesc staplere sau
coagularea bipolar, fr identificarea prealabil a
ureterelor. Complicaiile proprii laparoscopiei includ
lezrile vaselor mari i emfizemul subcutanat. Dup
introducerea profilaxiei cu antibiotice, unele complicaii
precum abcesul de bont vaginal, tromboflebita pelvin,
septicemia, celulita pelvin i abcesele anexiale au devenit
rare. Infeciile plgii abdominale sunt rare, dar incidena
eventraiilor dup laparoscopia operatorie este puin
crescut dac se introduc prin inciziile extraombilicale
trocare de 10 mm sau mai mari. Aceste incizii trebuie
nchise. Dac incizia este lateral de muchiul drept ab
dominal, se ridic fascia profund cu croete de piele i se
nchide defectul cu material de sutur. Dac incizia este
efectuat prin muchiul drept abdominal, defectul perito
neal se nchide cu o sutur plasat laparoscopic (40).
Leziunile intestinale sunt neobinuite n timpul histe
rectomiei laparoscopice i sunt asociate cu aderenele
intraperitoneale extensive. La un numr de 518 histerectomii s-au descris dou leziuni de intestin subire produse
n timpul enterohzei (38).
Morbiditatea prin febr asociat cu histerectomia
vaginal este aproape jumtate fa de histerectomia
abdominal. Evacuarea laparoscopic a tuturor cheagu
rilor de snge i controlul tuturor vaselor dup extragerea
uterului reduc rata infeciilor postoperatorii. Morselarea
efectuat n timpul histerectomiei laparoscopice sau
vaginale crete uor riscul de febr, mai ales dac nu se
recurge la profilaxie antibiotic.
O recenzie recent a literaturii de specialitate a
evideniat pentni 5 studii o cifr mai mic de 10 % pentru
complicaiile histerectomiei laparoscopice (42-47)
(Tabelul 15-2). Aceast rat global este mai mic dect
cele raportate pentru histerectomia vaginal sau
abdominal (48). Majoritatea studiilor care compar
histerectomia laparoscopic cu cea abdominal arat o
durat mai mare pentru histerectomia laparoscopic.
Totui, histerectomia laparoscopic se asociaz cu durere
postoperatorie mai redus, spitalizare mai scurt i
revenire mai rapid la activiti obinuite. Majoritatea
studiilor evideniaz incidena redus a febrei, o sngerare
intraoperatorie mai mic i un necesar mai mic de
transfuzii n cazul histerectomiilor laparoscopice.
Majoritatea studiilor raporteaz comphcaii similare pentru
histerectomia laparoscopic i cea abdominal.
O comparaie randomizat multicentric recent ntre

HVAL i histerectomia abdominal arat c durata de
spitalizare i convalescen sunt mai scurte dup HVAL
(49). Costurile de spitalizare au fost similare. Aceste
cazuri au fost monitorizate de ctre rezideni n instituii
de nvmnt, iar greutatea medie a uterelor extrase a
fost peste 300 de grame. Un raport anterior al aceluiai
grup care compara HVAL cu histerectomia vaginal
s-a dovedit fr valoare, ntruct majoritatea pacientelor
incluse n studiu aveau indicaie pentru histerectomia
vaginal mai degrab dect pentru cea laparoscopic (50).
Un studiu din Hong Kong asupra rspunsului meta
bolic i inflamator dup histerectomia laparoscopic i
cea abdominal a evideniat c histerectomia laparosco
pic se asociaz cu o morbiditate mai sczut i un rs
puns la stress mai redus dect histerectomia abdominal
efectuat pentru afeciuni benigne (50). Consider c
rezultatele noastre viitoare vor fi paralele cu cele ale
chirurgului generalist: o frecven mai mare a compli
caiilor operatorii (de obicei uoare) pentru colecistectomia laparoscopic i o rat semnificativ mai mare a
complicaiilor generale (de asemenea uoare) pentru
procedeele deschise.
Desigur, nu toate studiile sunt pozitive. ntr-o serie
mare de 1165 de histerectomii laparoscopice efectuate
n Finlanda ntr-un interval de 2 ani, s-au raportat 41 de
complicaii majore (3,5%) (51). Acestea au inclus
14 leziuni vasculare (1,2%), 17 leziuni vezicale (1,5%),
15 leziuni ureterale (1,2%) i 5 leziuni intestinale (0,4%).
Urmrirea n timp a acec+ui grup a demonstrat 142 de
leziuni de tract urinar dup toate tipurile de histerectomii
pe un interval de 6 ani. Leziunea ureteral a aprut la un
caz din 1000 de histerectomii: 13,9 leziuni ureterale la
1000 de cazuri de histerectomii laparoscopice, 0,4 la 1000
de histerectomii abdominale i 0,2 la 1000 de
histerectomii vaginale. Aceasta reprezint o rat de 35

de ori mai mare a leziunilor ureterale dup histerectomia
laparoscopic. n acest studiu sunt remarcabile att rata
mare a leziunilor ureterale dup histerectomiile laparosco
pice, ct i rata surprinztor de sczut a acestora dup
histerectomiile abdominale. Cred c medicii finlandezi
ar trebui s introduc disecia ureteral i/sau cistoscopia
ca parte integrant a operaiei laparoscopice.
Este histerectomia laparoscopic periculoas n sine
sau este periculoas pentru c cei care o efectueaz nu
tiu cum s o fac n siguran? Dac histerectomia lapa
roscopic este periculoas n sine, atunci soluia este s
nu mai fie efectuat. Dac este periculoas pentru c
cei care o fac nu tiu cum s o efectueze, atunci soluiile
sunt educaia i antrenamentul.
n ultimii trei ani la Centrul Medical Presbiterian Co
lumbia, noi am efectuat 130 de histerectomii totale
laparoscopice, toate nsoite de suspensia bontului vaginal i cu cistoscopie la sfritul operaiei. Suspensia
laparoscopic a bontului vaginal (culdoplastia nalt
McCall) a devenit o parte integrant a acestei operaii
(41,52). La dou treimi din aceste paciente ovarele au
fost conservate. La o pacient a fost necesar
convertirea la laparotomie. S-a nregistrat o singur
complicaie postoperatorie adevrat, un abces
postoperator care a necesitat drenaj ghidat ecografic.
Cinci complicaii intraoperatorii" au fost rezolvate cu
succes, incluznd o ruptur vezical reparat
laparoscopic, o perforaie intestinal suturat laparoscopic
i trei ligaturi de ureter eliberate dup descoperirea lor
prin cistoscopie. Trei paciente au necesitat transfuzii de
snge.
Vrsta medie a fost de 46 de ani, iar 40 au fost nuli
pare. Greutatea uterin medie a fost de 550 grame, variind
ntre 105 i 2783 grame. Singura conversie s-a efectuat
138 / CAPITOLUL 15
pentru un uter fibromatos cu greutatea de 2000 de grame.

n aceast serie s-a descoperit un singur caz de
leiomiosarcom cu grad mitotic sczut. Ovarele au fost
conservate la toate cele 21 cazuri de endometrioz
extensiv (de obicei un ovar) dup rezecia complet a
leziunilor.
Probleme speciale ale histerectomiei
laparoscopice
Uterul fibromatos foarte voluminos (corespunztor
la 16 sptmni de sarcin sau mai mult)
Cea mai obinuit indicaie pentru histerectomie este
leiomiomul uterin asociat cu mrirea de volum a uterului
i hipermenoree i/sau senzaie de presiune. Tehnica
recent implic izolarea i ligatura arterelor uterine nc
de la nceputul operaiei, mai ales cnd se conserv
ovarele, pentru a limita sngerarea retrograd din
ligamentele uteroovariene. n aceste cazuri, ureterul nu
se izoleaz pentru c vasele uterine la nivelul bordurilor
uterine sunt mult deasupra lor; pentru a verifica
permeabilitatea ureterelor se recurge la cistoscopie dup
nchiderea bontului vaginal.
Laparoscopul este manevrat profund n fundul de sac
posterior, iar vrful su poate fi folosit ca levier sau
deprttor pentru ridicarea uterului. Adesea este util un
laparoscop cu vizualizare la 30 . Dac rectul este tracionat datorit endometriozei sau aderenelor, se deschide
peritoneul iar rectul este reflectat de pe peretele vaginal
posterior ctre esutul areolar lax al spaiului rectovaginal.
Vaginul se incizeaz ntre ligamentele uterosacrate cu
ajutorul unui fascicul laser CO^ direcionat prin
laparoscopul operator sau cu ajutorul unui electrod tip
spatul. Aceast incizie este tamponat cu un burete sau
cu un balon plasat vaginal n spatele colului, pentru a evita
pierderea pneumoperitoneului pe parcursul operaiei.
Ligamentul rotund este secionat cu un curent de
tiere printr-un electrod tip spatul, iar orice surs de
sngerare este coagulat cu pensa bipolar. n cazul
uterelor fibromatoase voluminoase, ligamentul uteroovarian i pediculul tubar sunt n general mult alungite. Acest
pedicul se ligatureaz de dou ori pentru a preveni
sngerarea retrograd. n multe cazuri, este suficient s
se foloseasc electrocoagularea cu pensa bipolar. Ovarectomia precoce poate fi necesar pentru completarea
interveniei atunci cnd ovarul a fost dislocat din poziia
sa pe peretele lateral al pelvisului datorit creterii intraligamentare a fibromului.
Atunci cnd sunt prezente fibromioame foarte mari,
vezica rmne jos n pelvis, n timp ce repliul peritoneal
vezicouterin este ntins n sus. Repliul peritoneal vezicouterin este secionat cu foarfec, cu electrodul sau cu
laserul cu CO^. Aceast parte a operaiei se face n
general naintea hgaturii pediculului ligament uteroovarian /

ligament rotund / tromp uterin. Chirurgul trebuie s fie
contient de existena cazurilor rare cnd vezica este
ntins mult, pn deasupra fundului uterin.
Tehnica mea cea mai recent presupune izolarea i
ligaturarea arterei uterine pe bordul uterului nc de la
nceputul operaiei, nainte de ligatura vaselor superioare,
pentru a preveni sngerarea retrograd, mai ales dac
se dorete conservarea ovarelor. Incizia ligamentului
rotund se extinde spre poriunea ipsilateral a repliului
peritoneal vezicouterin i se identific artera uterin
pulsatil care se ligatureaz fie cu un ac CTB - l , fie cu
o ligatura liber.
n acest moment este posibil secionarea laparoscopic a vaginului att anterior ct i posterior i apoi
continuarea operaiei pe cale vaginal. Suporii AUen sunt
nlocuii cu suportii n trestie", iar chirurgul se aaz
ntre picioarele pacientei. Se aplic pensele vaginale:
ligamentele uterosacrate, ligamentele cardinale i vasele
uterine se penseaz, se secioneaz i se ligatureaz ca
pentru histerectomia vaginal. Uterul este apoi extras
dup morselare extensiv. Chirurgul poate s treac la
calea vaginal mai devreme, dac accesul vaginal o
permite.
Dac fbroamele foarte voluminoase sunt situate mult
deasupra nivelului orificiului intern al colului, este adesea
posibil ca laparoscopul s fie manipulat deasupra sau
sub fibrom, profLmd n pelvis. Ureterele se identific de
fiecare parte folosind pense atraumatice i apoi sunt sepa
rate de vasele uterine, care sunt apoi ligaturate cu fire
de sutur, folosind ace curbe, aa cum a fost descris
anterior. Vaginul este incizat anterior i posterior, iar
ligamentele cardinale sunt secionate ntre aceste dou
incizii. Uterul eliberat este extras dup morselare ex
tensiv.
La sfritul operaiei, trebuie efectuat inspecia
laparoscopic sub ap a pelvisului, chiar dac un uter
fibromatos voluminos este extras numai prin tehnici
vaginale. Este frecvent sngerarea din bontul vaginal
sau din pediculii n tensiune, dar hemostaza poate fi
efectuat rapid prin coagulare laparoscopic, iar chea
gurile contaminate cu flora vaginal pot fi aspirate laparoscopic. Adugarea laparoscopiei la histerectomia
vaginal pentru fbroame voluminoase poate reduce mor
biditatea operaiei.
Endometrioz n stadiul IV
n cazul endometriozei severe cu obliterarea fundului
de sac Douglas, chirurgul trebuie s elibereze mai nti
ovarele, apoi ureterele i n final rectul de pe peretele
posterior al vaginului spre septul rectovaginal. Endome
trioz profiind nodular fibroas care afecteaz fundul
de sac necesit excizia esutului fibrotic de pe ligamentele
uterosacrate, faa posterioar a colului, vaginul posterior

i rect. Ovarectomia bilateral este rareori necesar i
trebuie considerat electiv.
Atenia trebuie ndreptat n primul rnd asupra
diseciei rectului anterior de sub peritoneul afectat pn
la intrarea n esutul areolar lax al spaiului rectovaginal.
n toate cazurile se plaseaz n rect o sond rectal
(Reznik Instruments). Sub ghidajul sondei rectale, se
identific interfaa rectului cu leziunile fiindului de sac i
se deschide aceast jonciune cu ajutorul laserului CO^
sau cu foarfec. Apoi se efectueaz, cu atenie, o disecie
boant cu irigatorul, prin hidrodisecie i suciunetraciune. Laserul sau foarfec se folosesc pentru disecie
ascuit pn cnd rectul, cu sau fr unele leziuni de
endometrioz fibroas, este separat de faa posterioar
a uterului i vaginul superior i se poate identifica sub
leziune, n esutul areolar lax al septului rectovaginal.
Numai dup mobilizarea complet a rectului se poate
trece la excizia endometriozei fibroase de pe faa
posterioar a vaginului, ligamentelor uterosacrate i rect.
Excizia ntregii grosimi a zonelor nodulare de pe pereii
vaginali este urmat de obicei de suprimarea durerii i/
sau a sngerrii (19).
Nodulii din tunica muscular a peretelui anterior al
rectului pot fi de obicei excizai laparoscopic. n timpul
histerectomiei laparoscopice se poate produce penetrarea
complet a peretelui rectal, mai ales dac se excizeaz
noduli endometriotici rectali. Dup identificarea nodulului
sau a perforaiei rectale, se insera n lumenul rectal un
stapler circular strns [Proximate ILS Curved Intraluminal Stapler (Ethicon, Stealth)] imediat deasupra leziunii
sau a soluiei de continuitate, se deschide 1 - 2 cm i se
menine ridicat pentru a proteja peretele rectal posterior.
Nicovala proximal este poziionat imediat sub leziune
sau soluia de continuitate din peretele rectal, care este
invaginat n deschiztur i dispozitivul este apoi nchis.
Se efectueaz o inspecie circular pentru a descoperi o
eventual acroare a organelor din jur sau a rectului pos
terior n stapler i a evidenia tensiunea la nivelul anastomozei. Instrumentul este acionat i extras prin rect.
Chirurgul trebuie s verifice dac leziunea fibroas sau
un fragment de esut reprezentnd zona lezat excizat
sunt coninute n stapler-ul circular. Dup aceast
verificare se face controlul laparoscopic al anastomozei,
sub ap, dup umplerea rectului cu soluie indigo carmin.
Concluzii
Problema n cazul conceptului de medicin bazat pe
dovezi este c probe convingtoare conduc rareori la
schimbarea practicii curente. Majoritatea chirurgilor

continu s efectueze tehnici pe care le-au deprins n
timpul rezideniatului. Esenial este c pentru a fi eficieni
ca i chirurgi, trebuie s credem c operaia pe care o
recomandm este cea mai bun din cele existente. Sunt
operaiile pe care le practicm att de bune pe ct ar
putea fi i sunt indicaiile corecte? Ar trebui s ntoarcem
ceasul napoi i s abandonm aceast operaie care este
mult mai atrgtoare pentru chirurgii cunosctori, n
favoarea uneia efectuat printr-o incizie mare, dar ntrun timp mai scurt? (53).
Noi nu am demonstrat dac formele noi sau
tradiionale de histerectomie sunt mai bune. Scopul unei
histerectomii este de a ndeprta uterul sau acela de a
vindeca pacienta de simptomele sale? S-a considerat c
ndeprtarea uterului duce la suprimarea simptomatologiei
i c oricare din tehnicile de histerectomie este n mod
egal eficient n acest sens.
ntr-un editorial din 15 august 1996 din The New
England Journal of Medicine" s-a sugerat c, exceptnd
avortul, histerectomia laparoscopic a generat n ultimii
ani mai multe controverse i discuii dect oricare alt tip
de chirurgie ginecologic (54). Autorii acestui editorial
ar beneficia cu siguran nvnd puin mai mult despre
aceast tehnic i despre evoluia ei nainte de a o
minimaliza din motive incorecte.
Este dificil de extrapolat indicaii pentru rolul laparoscopiei n histerectomie lund n considerare publicaiile
actuale, ntruct chirurgii cei mai experimentai n aceast
tehnic rezolv n general cazurile cele mai dificile i
numai rareori pe acelea ce pot fi efectuate cu uurin
pe cale vaginal. Locul viitor al histerectomiei laparosco
pice va fi stabilit numai dup o familiarizare cu ea i
dup creterea ndemnrii chirurgilor n tehnicile
vaginale, stimulai s efectueze cea mai dificil parte a
histerectomiei vaginale asistat laparoscopic", vaginal.
Noi bnuim c mai mult de 50% din histereetomiile indi
cate pot fi efectuate numai pe cale vaginal, fr
laparoscopic. Laparoscopul poate converti mai mult de
o jumtate din histereetomiile rmase la o operaie pe
cale vaginal. Estimm c, dup o laparoscopic
diagnosfie iniial, histerectomia vaginal este posibil
la jumtate din cazurile cu contraindicaii relative pentru
calea vaginal. Jumtate din histereetomiile rmase vor
necesita laparoscopic pentru ovarectomie sau adezioliza
poriunii superioare ce trebuie extirpat, ex. HVAL. Din
histereetomiile rmase, n 12,5 % din total, un chirurg
laparoscopist experimentat va recurge la histerectomie
total laparoscopic i va considera conversia la
histerectomie abdominal n mai puin de 1 % din cazuri.
140/ CAPITOLUL 15
Bibliografie
1. Garry R. Towards evidence-based histerectomy. Gyneco-logical
Endoscopy 7-.225-233,1998.
2. Reich H, DeCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy JGynecolSurg 5:231-6, \9S9.
3. Reich H. Laparoscopic oophorectomy and Salpingooophorectomy in the treatment of benign tubo-ovarian
disease./nJFeri/3:233-6,1987.
4. Johns DA, Carrera B, Jones J, DeLeon F, Vincent R, Safely C.
The medical and economic impact of laparoscopically assisted
vaginal hysterectomy in a large, metropolitan, non-for-profit
hospital. AmJObstet Gynecol 172:1709-19, 1995.
5. Kovac SR, Cruikshank SH, Retto HF. Laparoscopy-assis-ted
vaginal hysterectomy. J Gynecol Surg 6:185-9, 1990.
6. Reich H. Laparoscopic hysterectomy. Surgical Lapa-roscopy
andEndoscopy. Raven Press, New York 2:85-88, 1992.
7. Liu CY. Laparoscopic hysterectomy: A review of 72 cases. J
Reprod Med 37:351-4, 1992.
8. Reich H, McGlyn F, Sekel L. Total laparoscopic hysterectomy.
Gynecol Endoscopy 2:59-62,1993.
9. Liu CY. Laparoscopic hysterectomy. Report of 215 cases.
Gynecol Endoscopy, 1:73-77,1992.
10. Kikku P, Gronroos M, Hirvonen T, Rauramo L. Suprava-ginal
uterine amputation. Effects on libido and orgasm. Acta Obstet
GynecolScand. 62:147-152,1983.
11. Lyons TL. Laparoscopic supracervical hysterectomy. A
comparison of morbidity and mortality results with
laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. JReprodMed
38:763-7, 1993.
12. McGlynn F, Grabo TN, Reich H. Laparoscopic hysterec-tomy:
effect on perception of sexual behavior and pain relief Gynecol
Endoscopy 4:269-272, 1995.
13. Mettler L, Lutzewitch N, Dewitz T, Remmert K, Semm K.
From laparotomy to pelviscopic intrafascial hysterectomy.
Gynecol Endoscopy 5,203-209, 1996.
14. Liu CY. Laparoscopic pelvic floor reconstruction. n Liu CY
(ed) : Laparoscopic hysterectomy and pelvic floor
reconstruction. Blackwell Science, pp. 299-365,1996.
15. Reich H. Laparoscopic extrafascial hysterectomy with bilateral
salpingo-oophorectomy using stapling techni-ques for
endometrial adenocarcinoma. 1990, AAGL 19th Annual
Meeting Orlando, Florida, November 14-18.
16. Reich H, McGlynn F, Wilkie W. Laparoscopic mana-gement of
Stagelowanancwacer. JReprodMed 35:601-5, 1990.
17. Cani M, Mage G, Wattiez A, Pouly JL et al. Does endoscopic
surgery have a role in radical surgery of cancer of the cervix
vAmlJGynecol Obstet Biol Reprod 19:921,1990.
18. Magrina JF, Mutone NF, Weaver AL, Magtibay PM, Fowler
RS, Cornelia JL. Laparoscopic lymphadenectomy and vaginal
or laparoscopic hysterectomy with bilateral salpingooophorectomy for endometrial cancer: morbidity and survival.
Am JObstet Gynecol \U{2):376-%,\, 1999.
19. Reich H, McGlynn F, Salvat J. Laparoscopic treatment of culde-sac obliteration secondary to retrocervical deep fibrotic
endometriosis.JTêproÂ/erf 36:516-22, 1991.
20. Parker WH, Berek JS, Management of selected cystic adnexal
masses in postmenopausal women by operative laparoscopy: a
pilot study AmJObstet Gynecol 163:1574-7,1990.
21. Cani M, Pouly JL, Wattiez A, Mage G, Manhes H, Bruhat
MA. Laparoscopic management of adnexal masses suspicious
at ultrasound. Obstet Gynecol 89:679-83, 1997,
22. Reich H,McGlynn F, Sekel L, Taylor P. Laparoscopic
management of ovarian dermoid cysts. JReprodMed 37:640644, 1992.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Valtchev KL, Papsin FR. A new uterine mobilizer for

laparoscopy: its use in 518 patients. Am J Obstet Gynecol
127:738-40, 1977.
Reich H, McGlynn F. Short self-retaining trocar sleeves. Am J
Obstet Gynecol 162:453-4, 1990.
Stovall TG, Ling FW, Henry LC, Woodruff MR. A randomised
trial evaluating leuprolid acetate before hysterectomy as
treatment for leiomyomas. AmJ Obstet Gynecol 164:1420-25,
1991.
Schlaff WD, Zerhouni EA, Hth JA, Chen J, Damewood MD,
Rock JA. A placebo-controUed trial of a depot gonadotropinreleasing hormone analogue (leuprolide) in the treatment of
uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 74:856-62,1989.
Romanowski L, Reich H, Adelson MD, McGlynn F, Taylor
PT. Brachial plexus neuropathies after advanced laparoscopic
surgery. Fertil Steril 60:4; 729-32, October 1996.
Currie I, Onwude JL, Jarvis GJ. A comparative study of the
cosmetic appeal of abdominal incisions used for hysterectomy.
Br JObstet Gynecol 103:252-254, 1996.
Kadar N. A laparoscopic technique for dissecting the pelvic
retroperitoneum and identifying the ureters. J Reprod Med
40:116-122,1995.
Clarke HC. Laparoscopy-New Instruments for suturing and
ligation. Fertil Steril 23:274-7,1972.
Reich H, Clarke HC, Sekel L. A simple method for ligating in
operative laparoscopy with straight and curve needles. Obstet
Gynecol 79:143-7,1992.
Lash AF. A method for reducing the size of the uterus in vaginal
hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 42:452-9, 1941.
Kovac SR. Intramyometrial coring as an adjunct to vaginal
hysterectomy. Obstet Gynecol 67:131-6, 1986.
Dunton JD, Mikuta J. Posthysterectomy vaginal vault prolapse.
Postgrad Obstet Gynecol 8:1, 1988.
Ribeiro S, Reich H, Rosenberg J, Guglielminetti E, Vidali A.
The value of intraoperative cystoscopy at the time of
laparoscopic hysterectomy.//wnjan i?epro<afMcrion 14, 1999.
Shear L, Swartz C, Shinaberger JA, Barry KG. Kinetics of
peritoneal fluid absorbtion in adult man. NEngl JMed272:123127, 1965.
diZerega GS. Contemporary adhesion prevention. Fertil Steril
61:219-235,1994.
Liu CY, Reich H. Complications of Total Laparoscopic
Hysterectomy in 518 cases. Gynecol Endoscopy 3:203-208,
1994.
Woodland MB. Ureter injury during laparoscopy-assisted
vaginal hysterectomy with the endoscopic linear stapler. Am J
Kadar N, Reich H, Liu CY, Manko GF, Gimpelson R. Incisional
hemias after major laparoscopic gynecologic procedures. Am J
Obstet Gynecol \6S:l493-5,1993.
McCall ML. Posterior culdeplasty: Surgical correction of
enterocele during vaginal hysterectomy. A preliminary report.
Chapron C, Dubuisson JB. Total Hysterectomy by
Laparoscopy: Advantage for the Patient or Only a Surgical
GimmickT J Gynecol Surg 12:75-88, 1996.
Hill D, MaherPJ, Wood CE, et al. Complications of laparoscopic
hysterectomy. JAm Assoc Gynecol Laparosc 1:159-62, 1994.
Liu CY, Reich H. Complications of total laparoscopic
hysterectomy in 518 cases. Gynecol Endoscopy 3:203-%, 1994.
Jones RA. Complications of laparoscopic hysterectomy: 250
cases. Gynecol Endoscopy 4:95-99, 1995.
Nezhat FF, Nezhat CH, Admon D et al. Complications and
results of 361 hysterectomies performed at laparoscopy. JAm

CollSurg 18-:307-316, 1995.
47. Chapron CM, Dubuisson JB, Ansquer Y et al. s total
laparoscopic hysterectomy a safe surgical procedure? Human
Reproduction 11:2422-2424, 1996.
48. Gitsch G, 'Vytiska-Binstorfer E, Skodler W. Various effects of
abdominal and vaginal hysterectomy in benign diseases. EurJ
Obstet Biol Reprod 36:259-263,1990.
49. Summitt R, Stovall T, Steege J, et al. A multicenter randomised
comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy
and abdominal hysterectomy in abdominal hysterectomy
candidates. Obstet Gynecol 92:321-326,1998.
50. Yuen PM, Mak T, Path MCR et al. Metabolic and inflammatory responses after laparoscopic and abdominal hysterectomy.
AmJObstet Gynecol 179:1-5, 1998.

Harkki-Siren P, Sjoberg J, Makinen J et al. Finnish naional
register of laparoscopic hysterectomies: a review and
complications of 1.165 operations. Am J Obstet Gynecol
176:118-22, 1997.
52. Elkins TE, Hooper JB, GoodfellowK, Gasser R, Noian TE,
Schexnayder MC. Iniial report of anatomic and clinical
comparison of the sacrospinous ligament fixation to the high
McCall culdeplasty for vaginal cuff fixation at hysterectomy
for uterine prolapse. JPe/v/c J'Mrg-1:12-7, 1995.
53. Pitkin RM. Editorial: Operative laparoscopy: Surgical advance
ortechnicalgimmick? Ofcte^G>'eco/79:441-2,1992.
54. Stovall TG, Summitt RL. Laparoscopic Hysterectomy- s there
aBenefit?A':g/JMerf335:512-3, 1996.
51.
CAPITOLUL 16
Tratamentul laparoscopic al
incontinentei urinare de efort
C.Y. Liu
Introducere
Incontinena urinar (IU) se definete ca o pierdere
involuntar de urin, demonstrabil, inacceptabil din
punct de vedere social sau igienic i jenant pentru
pacient. Cele trei cauze mai frecvente ale incontinenei
urinare sunt: incontinena urinar de efort pur (lUEP),
instabilitatea detrusorului (ID) i incontinena mixt
(combinaie a lUEP i ID). Aceste trei tipuri reflect
cele trei mecanisme mai frecvent ntlnite ale
incontinenei. Conduita n instabilitatea detrusorului (ID)
este n primul rnd nechirurgical. Cauze mult mai puin
frecvent ntlnite includ incontinena prin prea plin, fis
tula vezico-vaginal, diverticulul uretral i tulburri
funcionale, mpreun reprezentnd 5 % din cazuri.
Prevalenta incontinenei urinare atinge 38 % la femeile
de 60 de ani i mai n vrst, care triesc n comunitate
i depete 50 % la cele instituionalizate. Costurile
pentru ngrijirea pacientelor cu incontinen urinar n
SUA sunt estimate la 17 miliarde $ anual.
In anul 1914, doctorii Howard Kelly i Dumm au
descris incontinena urinar nelegat de fistul i au
efectuat primul tratament chirurgical (plicatura Kelly) al
acestei entiti (17). Ulterior, au fost descrise n literatur
aproximativ 200 de tehnici chirurgicale diferite cu o rat
a curabilitii variind ntre 40 i 95 % (6,14,19,28,32-35),
ceea ce sugereaz clar c tehnica chirurgical optim
pentru tratamentul lUEP nu a fost nc gsit. Datorit
evoluiei tehnologiei videolaparoscopice, a ndemnrii
crescute a chirurgilor n tehnicile de sutur laparoscopic
i a scderii morbiditii postoperatorii, abordarea
laparoscopic a tratamentului lUEP a ctigat n
popularitate n ultimii ani. Noi am nceput s tratm lUEP
prin abord laparoscopic din 1991, iar n acest capitol se
trec n revist principiile de baz ale tratamentului
C.Y.Liu: MD, Director, Chattanooga Women's Laser Ccntcr, East
Ridgc Hospital, Center of Excellence, Chattanooga, TN, USA.
chirurgical al lUEP, fiind descrise tehnicile laparoscopice

i rezultatele experienei noastre n acest domeniu.
Tipuri de incontinen urinar

Se recunosc dou tipuri de incontinen urinar:
incontinena urinar prin hipermobilitate i incontinena
urinar prin deficien sfmcterian intrinsec. Prima
apare secundar unui suport uretral deficitar, iar cea de-a
doua este cauzat de nchiderea deficitar a mecanis
mului sfmcterian intern al uretrei. Majoritatea pacientelor
cu lUEP au mecanismul sfincterian intern al uretrei
ndemn, acesta devenind deficient n urma pierderii
suportului fibromuscular al jonciunii uretro-vezicale i a
poriunii proximale a uretrei. Una din ase pn la una
din apte paciente cu incontinen de efort au o deficien
sfmcterian intrinsec (10).
Diagnosticul de lUEP trebuie dovedit obiectiv naintea
interveniei chirurgicale. Dei incontinena mixt
(combinaia de lUEP i ID) nu constituie o contraindicaie
chirurgical, prezena unei ID trebuie s fie documentat.
ID trebuie iniial tratat nechirurgical, iar dac pacienta
a fost operat pentru o lUEP, ea trebuie informat c
simptomele ID se pot ameliora, dar pot continua sau chiar
se pot agrava.
Incontinena de efort prin hipermobilitate
Uretra se afl situat pe fascia endopelvin (fascia
pubocervical) a peretelui vaginal anterior. Aceast
fascie endopelvin se ntinde ntre pereii pelvisului de-o
parte i de alta i se ataeaz la peretele pelvin lateral la
nivelul arcului tendinos al fasciei pelvisului (linia alb),
n mod normal, uretra este bine susinut de aceast
fascie endopelvin, care face ca uretra s fie nchis
prin compresiunea antero-posterioar creat prin
creterea presiunii intraabdominale. Dac aceast fascie
endopelvin se detaeaz de pe pereii laterali ai
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL INCONTINENEI URINARE DE EFORT /143
pelvisului, ea nu mai poate asigura suportul uretrei, ceea

ce duce la apariia lUEP n timpul creterii presiunii abdo
minale.
Incontinena de efort prin hipermobilitate apare
secundar unui defect al planeului pelvin i de aceea poate
coexista cu un prolaps utero-vaginal, cistocel, enterocel
sau rectocel. ntregul sistem de susinere al planeului
pelvin va trebui evaluat atent preoperator pentru a
identifica toate defectele care vor trebui reparate cu
ocazia interveniei chirurgicale pentru incontinen.
Incontinena de efort prin deficien sfincterian
intrinsec
Deficiena sfmcterian intrinsec (DSI) este recu
noscut ca o condiie patologic n care, n ciuda exis
tenei unui bun suport al uretrei i al colului vezical,
deficiena unor factori anatomici i/sau fiziologici locali
duce la nchiderea insuficient a uretrei proximale n
timpul creterii presiunii abdominale, cu incontinen de
efort consecutiv. Astfel, la pacientele cu DSI, sfmcterul
intern este deschis i urina coboar n uretra proximal
unde acioneaz ca o pan i deschide i restul uretrei n
timpul creterii presiunii intraabdominale, nainte ca
mecanismul normal de transmitere a presiunii s
acioneze. Cauzele de DSI includ medicamente (ex.
blocani alfa adrenergici), afeciuni neurologice, radiaii
i nu rareori cicatrice postoperatorii dup intervenii
chirurgicale antiincontinen.
Consideraii chirurgicale
Pentru formele uoare sau medii de lUE se
recomand o terapie iniial nechirurgical. Pacientele
cu lUEP sever sau care nu au rspuns la terapia
conservatoare pot beneficia de tratament chirurgical.
Deoarece lUEP nu este o condiie patologic cu risc
vital, iar severitatea simptomelor este subiectiv, decizia
de intervenie chirurgical aparine pacientei. naintea
interveniei chirurgicale pacienta va fi infonnat clar
asupra obiectivelor tratamentului, a riscurilor i
complicaiilor posibile. Acestea includ posibilitatea
apariiei de novo a unei instabiliti de detrusor la 5 pn
la 18 % din pacientele operate pentru lUEP izolat (9,37)
sau a unei disfuncii de evacuare a vezicii urinare.
Obiecfivul principal al interveniei chirurgicale este
corectarea lUEP i ameliorarea calitii vieii. O dat
luat decizia de intervenie chirurgical, alegerea tehnicii
operatorii trebuie s fie adaptat tipului de incontinen
urinar. Trebuie determinat cauza incontinenei urinare
(hipermobilitatea uretrei sau deficiena sfincterian
intrinsec sau combinaia celor dou). Aceast decizie
se bazeaz pe o anamnez atent (incluznd chestionarul
incontinenei urinare i graficul de evacuare), pe examenul

clinic i investigaia urodinamic care determin tipul de
incontinen urinar.
Obiectivele tratamentului chirurgical al lUEP prin
hipermobilitate sunt:
1. S susin i s stabilizeze fascia suburetral (fas
cia pubocei^vical) pentru a preveni deplasarea
excesiv a uretrei n timpul perioadelor de cretere
a presiunii abdominale;
2. S permit descensul rotator posterior al bazei
vezicii urinare;
3. S pstreze phabilitatea i compresibilitatea uretrei;
4. S evite compromiterea mecanismului sfincterian
al uretrei.
Cele trei procedee chirurgicale mai frecvent folosite
pentru tratamentul lUEP prin hipermobilitate sunt:
1. Uretropexia retropubian: procedeele MarshallMarchetti-Krantz, colposuspensia Burch i
suspensia paravaginal;
2 Procedee de suspendare cu acul a colului vezical:
procedeele Raz, Stamey, Pereyra modificat sau
Gattis;
3. Plasarea unui hamac suburetral.
Suspendarea cu acul a colului vezical reprezint o
modalitate simpl i rapid de suspendare a jonciunii
uretro-vezicale, dei datele din literatur sugereaz c
rezultatele la distan ale acestei tehnici nu sunt la fel de
bune ca ale uretropexiei retropubiene (3,6). Mai mult,
incidena reteniei urinare postoperatorii, secundar pro
cedeelor de hamac suburetral, face ca aceste procedee
s fie improprii pacientelor care nu doresc sau care nu
pot s recurg la auto-cateterizare vezical intermitent.
Ambele operaii se asociaz cu o inciden crescut a
prolapsului utero-vaginal postoperator i a elitrocelului.
n ultimii ani, pare s existe un consens, mai ales ntre
ginecologi, care consider colposuspensia retropubian
(procedeul Burch) ca fiind tehnica chirurgical de elecie
pentru pacientele cu lUEP prin hipermobilitate. Pentru
pacientele cu mecanism sfincterian uretral deficitar, un
procedeu de hamac suburetral, procedeul Ball-Burch sau
injectarea de colagen periuretral (16,2) sunt mai adecvate.
Evoluia echipamentului video-laparoscopic, combinat
cu perfecionarea abilitilor n chirurgia laparoscopic,
au permis ca tehnici chirurgicale preluate din chirurgia
deschis s fie efectuate laparoscopic, precum colpo
suspensia Burch, suspensia paravaginal, procedeul BallBurch i procedeele de hamac suburetral. Exist bine
neles avantaje ale abordului laparoscopic: expunere bun
cu mrirea cmpului operator, care faciliteaz disecia
cu acuratee a spaiului retropubian, hemostaz excelent,
plasare precis a suturilor i apropierea esuturilor far
a fi puse n tensiune.
144 / CAPITOLUL 16
Tratamentul laparoscopic al lUEP prin

hipermobilitate
Tabelul 16-1
Paciente care necesit studii urodinamice complexe
Colposuspensia Burch
Vrst peste 60 de ani

Intervenii chirurgicale anti-incontinen euate n
antecedente
Orice anomalie n testele de rutin
Incontinen continu sau imprevizibil
n 1976, Tanago a modificat procedeul Burch (7,8)

plednd pentru evitarea diseciei ntr-o zon de 2 cm n
jurul uretrei sau a colului vezical i pentru ndeprtarea
esutului gras lateral de aceast zon n scopul stimulrii
fibrozei i a fixrii retropubiene. Firele de sutur trebuie
legate fr a fi n tensiune pentru a evita necroza i
cedarea suturii precum i pentru a evita compresiunea
sau strangularea uretrei proximale. Nu este necesar
apropierea peretelui vaginal anterior de ligamentul
Cooper.
n 1979, Cardozo i Stanton i colab. au comunicat
c 18 % din pacientele care au avut o uretropexie
retropubian au dezvoltat instabilitate de detrusor
postoperator (9). Factorii etiologici posibili includ: fire de
sutur transvezicale, obstrucia colului vezical i disecia
chirurgical extensiv n jurul jonciunii uretro-vezicale.
Acest din urm factor susine importana principiilor
chirurgicale stabilite de Tanago, ale crui modificri aduse
colposuspensiei Burch sunt acceptate i n prezent.
pe supori. n vezica urinar se introduce o sond Foley

nr. 18 al crui balona se destinde cu 30 ml ser fiziologic.
Prin incizia intraombilical se introduce laparoscopul de
10 mm, iar n abdomenul inferior se efectueaz patru
incizii de 5 mm. Perechea inferioar de incizii se plaseaz
lateral de vasele epigastrice inferioare profunde, iar
perechea superioar, lateral de muchii diêpi abdominali,
aproximativ la nivel ombilical (Fig. 16-1). Pacienta este
Diagnosticul de lUEP trebuie confirmat preoperator
i trebuie difereniat de alte cauze de incontinen cum
ar fi instabilitatea de detrusor, deficiena sfincterian
intrinsec i incontinena prin prea plin. Evaluarea
preoperatorie trebuie s includ o anamnez complet i
un examen fizic axat pe istoricul neurologic i medicaia
administrat pacientei. Chestionarul incontinenei urinare
i graficul micional (urolog) pot fiimiza informaii foarte
valoroase. Este important un examen neurologic cu
atenie special la examinarea sensibilitii i activitii
motorii la nivelul dermatoamelor S2, S3 i S4. n timpul
examenului pelvin trebuie identificat coexistena unor
defecte ale planeului pelvin pentru a le putea corecta
cu ocazia suspensiei retropubiene.
Testele ambulatorii necesare includ sumarul de urin,
urocultura, testul de efort, testul Q-tip, precum i o
cistometrie simpl care s includ profilul de evacuare
i s msoare volumul urinar rezidual postmicional.
Studiile urodinamice mai complexe sunt necesare numai
n cazul n care investigaiile enumerate anterior sunt
anormale, la pacientele vrstnice (peste 60 de ani) i la
cele care au mai suferit intervenii chirui^gicale pentru
incontinen (Tabelul 16-1).
Tehnica operatorie
Intervenia se efectueaz sub anestezie general cu
intubaie orotraheal, cu pacienta plasat n poziie de
litotomie dorsal, cu ambele membre inferioare sprijinite
Fig. 16-1. Plasarea trocarelor. Un trocar ombilical de 10-12 mm

i patru trocare de 5 mm plasate lateral de vasele epigastrice
inferioare profunde i muchiul drept abdominal.
apoi plasat n poziie Trendelenburg, cu o nclinaie de

20, ansele intestinale sunt mobilizate proximal ctre
abdomenul superior, iar organele pelvine sunt meticulos
examinate. Orice aspect patologic vizibil, precum
aderene sau endometrioz, va fi excizat laparoscopic.
i alte procedee adiionale, cum ar fi anexectomia,
histerectomia, suspensia bontului vaginal, cura elitrocelului, pot fi efectuate dac sunt indicate. Obliterarea
fiindului de sac Douglas se poate realiza laparoscopic
cu fire neresorbabile folosind tehnica Moschowitz
modificat. Cu ajutorul foarfecelui laparoscopic se
realizeaz o incizie transversal la nivelul peritoneului
parietal la aproximativ 2,5 cm deasupra simfizei pubiene,
ntre cele dou ligamente ombilicale laterale. Peritoneul
anterior este disecat de pe peretele abdominal anterior
ctre osul pubian, ptrunznd astfel n spaiul retropubian.
Se disec spaiul retropubian i se expun principalele
repere anatomice, precum simfiza pubian, pachetele
neurovasculare obturatorii, ligamentele Cooper, arcul
tendinos al fasciei pelvine i muchii ridictori anali. Nu
se va efectua nici o disecie pe o distan de 2-2,5 cm n
jurul uretrei i al jonciunii uretro-vezicale. Grsimea
paravaginal este ndeprtat pentru a facilita fibroza i
cicatrizarea n zona paravaginal. Vezica urinar este
mobilizat medial, iar fascia pubocervical este
identificat de-o parte i de alta a uretrei. Disecia
retropubian i mobilizarea vezicii pot leza plexul vascu
lar parauretral producnd sngerare deranjant, dar
hemostaza poate fi realizat eficient cu ajutorul cauterului
bipolar i/sau al suturii. Dou suturi neresorbabile sunt
plasate de fiecare parte, la nivelul uretrei mijlocii i al
jonciunii uretro-vezicale, la cel puin 2 cm lateral de
aceste structuri. Firele de sutur trebuie trecute de dou
ori prin toat grosimea peretelui vaginal anterior, evitnd
canalul vaginal, i apoi prin ligamentul Cooper ipsilateral,
imediat deasupra suturii peretelui vaginal anterior. n
timpul plasrii firelor de sutur, ajutorul sau, preferabil,
operatorul, va introduce indexul i mediusul n vagin la
nivelul jonciunii uretro-vezicale, identificat prin balonul
i cateterul de drenaj al sondei Foley. Aceast modalitate
de a pune n tensiune peretele vaginal anterior faciliteaz
plasarea corect a suturilor. Firele sunt nnodate dup
tehnica nodului extracorporeal folosind mpingtorul de
noduri Clark-Reich concomitent cu ascensionarea
vaginului spre ligamentul Cooper. Procedeul este repetat
apoi de partea contralateral. Un suport adecvat se obine
atunci cnd firele sunt legate fr a fi puse n tensiune.
Tensiunea excesiv va comprima sau cuda uretra,
crescnd riscul tulburrilor de evacuare vezical i va
produce necroza la nivelul suturii ducnd la cedarea
acesteia i la eecul interveniei chirurgicale (Fig. 16-2).
Spaiul retropubian este apoi irigat abundent cu soluie
Ringer-lactat. Hemostaza este realizat cu cauterul bi
polar sau fire de sutur. Se introduce un cateter

suprapubian n vezica urinar sub control laparoscopic
direct, iar defectul peritoneal este nchis cu fire
resorbabile. Pentm a ne asigura c nici unul din firele de
sutur nu a fost trecut transvezical, se face un control
cistoscopic transuretral sau suprapubian. Se
administreaz apoi intravenos 5 ml indigo carmin i 10
mg furosemid (Lasix) pentru a confirma integritatea
ureterelor. Peristaltica i ejecia colorantului prin orificiile
uretrale pot fi clar observate cistoscopic (26,27).
ngrijirea postoperatorie
ngrijirea postoperatorie este similar celei pentru
orice intervenie laparoscopic. Majoritatea pacientelor
pot fi externate dup 24 de ore de la intervenie, cu
medicaie antialgic uoar. Unele paciente pot fi
externate cu cateterul suprapubian pe loc, acesta putnd
f extras numai cnd volumul urinar rezidual este sub 50
ml dup trei miciuni consecutive.
Pacientele vor putea conduce autovehiculul i i vor
putea relua activitatea dup dou sptmni de la
intervenie, cu excepia situaiilor care necesit efort fizic
mare. Ele vor fi informate amnunit asupra activitilor
fizice postoperatorii i asupra importanei unei diete bogate
n fibre alimentare care s evite constipaia. Pacientele
sunt sftuite s i limiteze activitile timp de cel puin
trei luni postoperator pentru a permite formarea unui esut
cicatriceal fbros rezistent n zona retropubian, care s
asigure rezultate bune pe termen lung ale interveniei
chirurgicale.
Complicaii
Complicaiile colposuspensiei retropubiene clasice
includ lezarea intraoperatorie a uretrei i vezicii urinare,
cudarea i obstrucia ureteral, hematomul i abcesul
retropubian, infecia tractului urinar, retenia de urin,
disfuncii micionale, instabilitatea postoperatorie a
detrusorului, formarea enterocelului, prolapsul genital i
probleme sexuale. n statistica noastr de 428 de cazuri
de intervenii laparoscopice retropubiene, care includ
colposuspensia Burch, suspensia paravaginal, procedeul
Ball-Burch i procedee de hamac subureti-al (Tabelul 16-2),
rata global a complicaiilor a fost de 12,4%(Tabelul 16-3).
Nu am avut cazuri de convertire la laparotomie. La patru
paciente s-a produs lezarea intraoperatorie a vezicii
urinare, ntotdeauna la nivelul domului vezical n timpul
ptrunderii n spaiul retropubian, care a fost recunoscut
i rezolvat laparoscopic. Una din paciente avusese an
terior o intervenie Marchall-Marchetti-Krantz. Patru
paciente au dezvoltat postoperator dificulti de evacuare
vezical i retenie urinar, necesitnd cateterizare pentru
o perioad mai lung de 10 zile. Trei paciente au dezvoltat
ID de novo, dar aceasta s-a ameliorat prin administrare
146 / CAPITOLUL 16
Uretr
spaiul Retzius
Deget n vagin
Vezic
Lig. inghinal
Pachetul vasculonervos obturator
Linia alb
mpingtor de noduri Clarke
Vezic
Fig. 16-2. Colposuspensia Burch. A. Disecia i plasarea suturilor. Patru fire de sutur neresorbabile trecute prin toat grosimea
peretelui vaginal anterior, evitnd mucoasa vaginal. Perechea inferioar de fire de sutur se plaseaz la nivelul uretrei medii, iar
perechea superioar Ia nivelul jonciunii uietro-vezicale. Ambele perechi de fire se plaseaz la cel puin 2-2,5 cm lateral de uretr.
B. Firele de sutur se leag tar tensiune.
de oxybutirin (Ditropan) sau imipramin (Tofranil,
Presamine) i reeducare vezical. La o pacient s-a
produs obstrucia ureterului drept, dup combinarea
suspensiei paravaginale cu colposuspensia Burch;
laparoscopia second-look i cistoscopia efectuate la 10
zile postoperator au evideniat cudura ureterului drept
care a fost corectat laparoscopic prin secionarea firelor
de sutur ale colposuspensiei retropubiene de partea
dreapt. Alt pacient a prezentat hematurie
macroscopic de la nivelul locului de inserie a cateterului
suprapubian, ea necesitnd nc o examinare

cistoscopic. Dup ndeprtarea cateterului suprapubian
s-a efectuat coagularea cistoscopic a punctelor de
sngerare.
Rezultate
Rezultatele globale ale colposuspensiei Burch realizate
de noi laparoscopic sunt nc n studiu. ntre aprilie 1991
i iunie 1994, n centrul nostru, un numr de 186 paciente
au fost operate pentru lUEP prin colposuspensie
Tabelul 16-2
Chirurgia laparoscopic retropubian: Aprilie 1991-Decembrie 1997
*RPP : Reconstrucia Planeuiui Pelvin include cura elitrocelului i/sau a rectocelului i suspensia bolii vaginale.
Tabelul 16-3
Complicaiile chirurgiei laparoscopice retropubiene pe 428 cazuri
retropubian laparoscopic. Durata urmririi postope

ratorii este prezentat n Tabelul 16-4.
Treizeci i nou de paciente (30 %) au fost din alte
state i au fost supravegheate de medicii lor ginecologi.
Un chestionar de urmrire a fost trimis la 132 de paciente
care locuiesc n Districtul Chattanooga-Hamilton i care
ftiseser operate cu cel puin un an nainte, fiind rugate
s aleag una din urmtoarele afirmaii:
1. M simt categoric mai bine i sunt mulumit c
am fost operat;
2. Exist ocazional pierderi de urin cnd tuesc, strnut
sau rd, dar sunt mulumit c am fost operat;
3. Nu am constatat nici o ameliorare dup operaie.
O sut douzeci i ase paciente au rspuns la acest
chestionar, dintre care 82 (65,1 %) au ales afirmaia 1,
31 (24,6 %) afirmaia 2 i 13 (10,3 %) afirmaia 3. Astfel,
la cel puin un an de la operaie, 90 % din pacientele
noastre au fost mulumite c au fost operate, acest

rezultat fiind comparabil cu cel al colposuspensiei Burch
tradiionale.
Tabelul 16-4
Colposuspensia laparoscopic.
gherii (dup Iunie 1994)
Durata supravegherii
Durata suprave
Numr de paciente
148 / CAPITOLUL 16
Suspensia paravaginai
Introducere
n 1912, George R. White din Savannah, Georgia, a
descris o reataare a fundului de sac vaginal anterior la
arcul tendinos al fasciei pelvine ca metod de tratament
a cistocelului (30,31).
K.M. Figumov (13) n 1948 i Durfee (11) n 1959,
au realizat procedee similare de ataare a vaginului la
pereii laterali ai pelvisului n scopul tratamentului
cistocelului i al lUE. La nceputul anilor '70, A.C.
Richardson (26,27), Wayne F. Baden i Tom Walker (1)
au descris repararea defectului paravaginal pentru
restabilirea integritii anatomice normale ca tratament
al cistocelului.
Richardson a subliniat c cistocelul nu este produs
de ntinderea sau slbirea fasciei pubocervicale, ci mai
degrab este rezultatul unei ruperi" a acestei fascii de
ataamentele sale periferice sau al unei nipturi" n
structura sa intern. Fascia pubocervical susine vezica
i uretra formnd un suport care permite ca uretra
proximal i colul vezical s fie comprimate antero-posterior n timpul efortului. Cnd acest mecanism de suport
este slbit prin traumatism obstetrical, bronhopneumopatie cronic obstructiv sau constipaie cronic,
stabilitatea acestei fascii diminua sau poate ceda, ducnd
la formarea cistocelului i la dezvoltarea lUEP, atunci
cnd defectul implic zona colului vezical i a uretrei
proximale. Richardson, dup disecii pe cadavru i
studierea unui mare numr de cazuri operatorii, a
identificat patru tipuri diferite de defecte ale fasciei
pubocervicale, care pot duce la formarea cistocelului i
dezvoltarea incontinenei urinare de efort (27,28).
1. Defectul paravaginal. Acesta este rezultatul unei
detari a fasciei pubocervicale de pe ataamentele ei
laterale pe fascia muchiului obturator intern, la nivelul
arcului tendinos al fasciei pelvine (linia alb). El poate fi
unilateral sau bilateral i este responsabil de aproximativ
80 % din totalul uretrocistocelelor.
2. Defectul iratisvers. Este al doilea defect ca
frecven, rezultnd din separarea transversal a fasciei
pubocervicale de pe inelul pericervical pe care se insera
ligamentele cardinale i uterosacrate. Baza vezicii herniaz la nivelul fundului de sac vaginal anterior i
formeaz un cistocel pur, fr a deplasa uretra sau
jonciunea uretro-vezical. Pacientele cu acest tip de
cistocel nu au manifestri clinice de lUEP, dar prezint
o golire incomplet a vezicii urinare. Defectele transver
sale pot aprea n combinaie cu defectele paravaginale
i, dup Richardson, ele rspund de aproximativ 15 %
din cistocele.
3. Defectul median. Acesta este produs printr-o rup
tur a poriunii centrale a hamacului fasciei pubocervi
cale, deasupra creia se afl situat vezica urinar. Dac

zona lezat include zona de sub colul vezical, poate
coexista i o lUEP. Defectul median este o condiie foarte
rar pentru care colporafia anterioar clasic este o
soluie benefic. n timpul operaiei, n cursul diseciei
mucoasei vaginale de fascia pubocervical, se pot iden
tifica marginile defectului fascial i se pot sutura.
4. Defectul distal. Acesta este rezultatul unei smulgeri
a atarilor uretrei la diafragma urogenital n locul unde
aceasta trece pe sub simfiza pubian. Este un defect
rar. El poate fi ntlnit la pacientele care au avut o amputaie chirurgical a uretrei distale, ca parte a unei vulvectomii radicale.
Tehnica laparoscopic a suspensiei paravaginale
Poziia pacientei, plasarea trocarelor i dezvoltarea
spaiului retropubian sunt aceleai ca i n cazul colposuspensiei Burch, cu excepia faptului c disecia este
realizat cranial pe peretele lateral al pelvisului, ctre
spinele sciatice. Plexul vascular parauretral este de obicei
evideniat dup ndeprtarea grsimii spaiului paravagi
nal. Vezica este apoi mobilizat medial cu ajutorul
degetelor chirurgului (indexul i mediusul minii nedomi
nante) introduse n vagin i al unui instrument laparoscopic
atraumatic introdus n spaiul retropubian. Fascia pubo
cervical trebuie bine expus, n special n vecintatea
spinelor sciatice unde ureterele au un traiect medial i
anterior. Localizarea spinelor sciatice poate fi uor
identificat laparoscopic chiar i la pacientele obeze. Ea
poate fi confirmat prin palpare digital vaginal cu
vizualizare laparoscopic simultan. Pneumoperitoneul
crete presiunea intraabdominal, fapt care uureaz
identificarea defectelor paravaginale cu laparoscopul.
Toate defectele planeului pelvin, inclusiv cele
paravaginale, sunt hernii i prin urmare vor fi reparate
utiliznd materiale neresorbabile. Cu patru-cinci fire sepa
rate n 8", anul supero-lateral al vaginului este reataat
la arcul tendinos al fasciei pelvine (linia alb). anul
supero-lateral al vaginului este ascensionat de degetele
ajutorului sau, preferabil, ale operatorului (indexul i
mediusul minii nedominante) introduse n vagin, iar firele
de sutur sunt trecute laparoscopic prin toat grosimea
peretelui anului supero-lateral vaginal, evitnd ns
lumenul vaginal, plasndu-le, dac este posibil, sub plexul
vascular parauretral i apoi fixndu-le la linia alb a
peretelui pelvin lateral. Deoarece pacienta este plasat
n poziie Trendelenburg cu o nclinaie de 15 , trecerea
firelor de sutur se va face n sens cranio-caudal pentru
a reduce riscul de sngerare n cmpul operator ce poate
avea loc datorit lezrii plexului vascular parauretral n
timpul plasrii suturii, plexul avnd un traiect longitudi
nal, paralel cu axul vaginului. Sngerarea trebuie s
nceteze cnd sunt legate firele de suspensie. Ultimul fir
va fi plasat ventral, ct mai aproape posibil de osul pubian.

Uneori, dup plasarea primului fir de sutur, se poate
recurge la o sutur continu care s reataeze vaginul la
partea ventral a liniei albe. Este important identificarea
spinelor sciatice prin vizualizare direct i, la nevoie, prin
palpare vaginal simultan, pentru a nu leza vasele i
nervul ruinos n timpul plasrii primului fir de sutur.
Primul fir este de obicei plasat prin linia alb la aproximativ
1-1,5 cm caudal de spina sciatic (Fig. 16-3). Pentru a avea
sigurana c s-a realizat o suspensie eficient, cu fire
corect plasate, este important o examinare vaginal
frecvent n timpul i la sfritul interveniei. Dac
jonciunea uretro-vezical nu este bine susinut i
pacienta are lUEP, se vor plasa fire Burch adiionale
pentru a ascensiona jonciunea. ntregul spaiu retropubian
este apoi abundent irigat cu soluie Ringer-lactat, iar
hemostaza este realizat prin electrocoagulare sau sutur,
fcnd drenajul inutil. Cateterul suprapubian nu este
necesar dect n cazul unei tehnici Burch asociate.
Cistoscopia i nchiderea defectului peritoneal se
efectueaz cu aceeai tehnic, descris anterior.
Plexul venos
Santorini
Uretra
Degetul intravaginal ridic

fundul de sac lateral
vaginal ctre linia alb
Vezica
Criteriile pe care ei le-au folosit pentru a defini rezul

tatele satisfctoare au fost urmtoarele:
1. Corectarea cistocelului i a uretrocelului;
2. Dispariia lUE;
3. Pstrarea funciei nonnale de evacuare a vezicii
urinare;
4. Absena disfunciei vezicale postoperatorii.
Richardson (29,30) a constatat de asemenea c
incidena dificultilor de evacuare postoperatorie a vezicii
urinare i instabilitatea de novo a detrusomlui sunt mult
mai mici comparativ cu alte tipuri de colposuspensii
retropubiene, precum tehnicile M-M-K i Burch. Shull
(31) a raportat, de asemenea, o rat de succes de 95 %
n urma restabilirii anatomiei i funciei normale prin
suspensia paravaginal. Ambii autori au subliniat
importana reparrii concomitente a tuturor defectelor
coexistente ale planeului pelvin.
Noi am realizat n ultimii cinci ani suspensia
paravaginal laparoscopic cu rezultate mulumitoare.
Marea majoritate a cazurilor noastre au fost operate
concomitent cu alte procedee de reconstrucie ale
planeului pelvin.
Peste 95 % din pacientele noastre cu prolaps genital
accentuat au suportat i repararea paravaginal ca
metod adiional la suspensia apical a bontului vagi
nal. Preoperator, am identificat de rutin toate defectele
planeului pelvin prin examinarea detaliat a pelvisului.
Intraoperator, aceast examinare se repet folosind o
combinaie a vizualizrii laparoscopice directe i apalprii
digitale vaginale. Presiunea intraabdominal pozitiv
creat de pneumoperitoneu permite evidenierea mai
uoar a defectelor planeului pelvin.
Descoperirile intraoperatorii pot influena extensia
procedeelor de reparare, iar examinrile trebuie repetate
perioperator pentm a ne asigura c toate defectele au
fost corectate. Dac o pacient prezint defecte
paravaginale asociate cu lUE, este necesar asocierea
tehnicii de reparare paravaginal cu colposuspensia
Burch, situaie obinuit ntlnit n experiena noastr.
Fig. 16-3. Repararea defectelor paravaginale. Dup plasarea

degetului operatorului cu rol de ghid n vagin i ridicarea
peretelui lateral vaginal, fundul de sac lateral superior se
reataeaz la arcul tendinos al fasciei pelvine. Se folosesc fire
separate neresorbabile.
Introducere
Discuii
Richardson i colab. au raportat un grad de satisfacie
al pacientelor mai mare de 95 % pentru tehnica de
reparare paravaginal a cistocelului i cistouretrocelului
(26,27).
Mecanismul sfncterian intrinsec este meninut intact

prin factori multipli. Acetia includ inervaia autonom
(simpatic) i tonusul (receptorii alfa-adrenergici),
muchii netezi ai peretelui uretral i vasele de snge,
uroteliul, congestia plexului venos uretral, elasticitatea
peretelui uretral i musculatura striat a peretelui uretral.
Acest mecanism sfncterian intrinsec poate ceda ca
urmare a unor boli neurologice, medicaii, traumatisme.
Tratamentul laparoscopic al l U E prin deficien

sfincterian intrinsec
150 / CAPITOLUL 16
nateri sau intervenii chirurgicale. nainte de a lua decizia

de intervenie chirurgical anti-incontinen, este
important identificarea pacientelor cu deficien
sfincterian intrinsec. Din pcate este dificil de identificat
deficiena sfincterian intrinsec (DSI) deoarece exist
controverse n ceea ce privete criteriile de diagnostic.
Studiile de presiune intrauretral, punctul de presiune
pentru incontinen n timpul manevrei Valsalva (34),
cistouretrograma n poziie vertical sau examinarea
uretrocistoscopic nu sunt diagnostice n sine. Unii urologi
consider studiul urodinamic videofluoroscopic ca un test
standard de aur" pentru pacientele cu suspiciune de
DSI, dar el este scump, complex din punct de vedere
tehnic i poate oferi rezultate foarte diferite. Suspiciunea
clinic combinat cu o anamnez atent i examenul fizic
(39), studiile urodinamice i radiologice i cistouretroscopia vor reduce riscul de omitere a DSI. Diagnosticul
poate deveni uneori evident numai dup persistena
incontinenei n ciuda unui tratament corect al hipermobilitaii uretrale prin suspensie retropubiana.
Tratamentul tradiional al lUE prin DSI este procedeul
hamacului suburetral. Dei valoros, se nsoete de o
morbiditate operatorie recunoscut, n special prelungirea
perioadei postoperatorii de dificultate de evacuare a
vezicii urinare. Alte riscuri ale tehnicilor de hamac
suburetral includ lezarea intraoperatorie a vezicii i a
uretrei, eroziuni uretrale postoperatorii, infecia i res
pingerea grefei. Nu se va efectua un procedeu de ha
mac dect dac pacienta accept riscul evacurii vezicale
dificile prelungite i al necesitii autocateterizrii
intermitente.
Tehnica chirurgical laparoscopic a procedeului
Ball-Burch
Pacienta este poziionat i pregtit ca pentru
procedeul Burch laparoscopic. Locul porilor accesorii
i ptrunderea retropubiana au fost descrise la procedeul
Burch. Spre deosebire de procedeul Burch, disecia
retropubiana este mai extensiv deoarece trebuie
disecate colul vezical i uretra proximal. Uretra trebuie
bine identificat pe tot parcursul ei ctre simfiza pubian.
Se plaseaz trei fire de sutur nr. 3, lent resorbabile, de
fiecare parte a esutului periuretral (fascia paravaginal
n vecintatea uretrei), la nivelul uretrei proximale i
mijlocii i se leag deasupra uretrei (Fig. 16-4). Firul de
sutur cel mai proximal este plasat la nivelul jonciunii
uretro-vezicale, acolo unde degetul operatorului introdus
n vagin simte jonciunea dintre balonaul sondei Foley i
tubul su de drenaj. Alte dou fire de sutur sunt trecute
distal, la 0,5 cm distan. Acestea ngusteaz eficient
partea proximal a uretrei i cresc lungimea uretrei
funcionale. Se trec apoi dou perechi de fire de sutur
Burch, se face cistoscopia de control, cateterizarea
suprapubian a vezicii i nchiderea defectului peritoneal

dup tehnica descris anterior. O atenie special trebuie
acordat ca n momentul plasrii firelor Burch s nu se
creeze tensiune la nivelul firelor Ball.
Rezultate
ntre ianuarie 1993 i iunie 1995, am operat unspre
zece paciente prin procedeul Ball-Burch ca tratament al
lUEP cu presiune uretral sczut i nu am nregistrat
nici o complicaie operatorie major. Informaiile clinice
sunt prezentate n Tabelul 16-5. Toate pacientele au fost
investigate urodinamic preoperator, iar patru dintre ele
au repetat investigaiile urodinamice i la ase luni dup
operaie. Evoluia clinic este redat n Tabelul 16-6. apte
paciente (63,6 %) s-au declarat foarte mulumite n urma
interveniei chirurgicale, iar la dou paciente simptoma
tologia s-a amehorat la un an de la operaie.
Procedeul hamacului suburetral

Acest procedeu folosete un material organic sau an
organic pentru a ajuta nchiderea mecanismului sfincterian al uretrei n timpul creterii presiunii intraabdominale. Indicaiile procedeului de hamac suburetral simt:
1. Paciente cu lUE sever prin DSI;
2. Paciente cu eec la injectri repetate de colagen
periuretral;
3. Paciente cu lUE sever cu factori ce cresc
semnificativ presiunea intraabdominal datorit
unor afeciuni medicale sau cauze ocupaionale.
Aceste paciente pot beneficia de procedeul de
hamac ca prim intenie.
Procedeul de hamac efectuat laparoscopic difer de
cel tradiional prin dou elemente; hamacul este ancorat
la ligamentele Cooper n loc de aponevroza drepilor
abdominali, iar fixarea sa se face la 2-2,5 cm lateral de
jonciunea uretro-vezical. Pentru a reduce dificultile
de evacuare vezical postoperatorie, hamacul trebuie
suspendat lax i fr tensiune la ligamentul Cooper.
Tehnica operatorie
Poziia pacientei, plasarea trocarelor i tehnica
operatorie de ptrundere n spaiul Retzius sunt aceleai
cu cele descrise la colposuspensia Burch laparoscopic.
La pacientele cu procedee retropubiene n antecedente,
se recomand umplerea vezicii urinare cu aproximativ
250-300 ml soluie indigo carmin diluat, pentru a uura
identificarea vezicii i recunoaterea imediat a even
tualelor leziuni. La pacientele cu chirurgie retropubiana
n antecedente sunt frecvente aderenele retropubiene
extensive. Disecia vezicii i a uretrei de peretele ab
dominal anterior i osul pubian poate fi dificil, iar lezarea
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL INCONTINENEI URINARE DE EFORT/ 151
Uretra cu firele Ball

Lig. Cooper
Suturi
Burch
Plasarea firelor Ball
Fig. 16-4. Procedeul Ball-Burch. A. Uretra proximal i colul vezical sunt disecate i expuse. B. n plus fa de procedeul Burch
standard, se plaseaz trei fire de sutur lent resorbabile la nivelul colului vezical i al uretrei proximale (cartu).
vezicii n timpul diseciei retropubiene nu este neobinuit

i trebuie recunoscut i reparat imediat. Vezica i uretra
trebuie eliberate prin disecie, iar pachetul neurovascular obturator trebuie clar identificat de fiecare parte pentru
a evita lezarea accidental a acestor structuri n timpul
interveniei. Grefa utilizat ca hamac este plasat n spaiul
retropubian prin trocarul ombilical de 10-12 mm. Pot fi
alese grefe din materiale organice sau anorganice. Spre

deosebire de materialele organice, cele sintetice sunt mult
mai accesibile, dar sunt asociate cu un risc mai mare de
respingere i infecie.
Se efectueaz o incizie vertical de 4-5 cm la nivelul
peretelui vaginal anterior deasupra uretrei proximale, care
se extinde dincolo de colul vezical. Mucoasa vaginal se
152 / CAPITOLUL 16
Tabelul 16-5
Procedeul Ball-Burch pentru lUEP
Informaii clinice (n = 11 paciente)
hemostatic, tras n vagin i manevrat peste uretr. Fas

cia pubocervical este apoi perforat i se reintr n
spaiul retropubian la acelai nivel cu partea opus. Locul
precis de perforaie al fasciei pubocervicale este dirijat
prin folosirea videolaparoscopului de fiecare parte.
Capetele grefei sunt prinse cu o pens de prehensiune
laparoscopic i ajustate pn cnd grefele au lungimi
egale de fiecare parte. Se plaseaz patru fire separate
de sutur 2-0, vaginal, pentru a etala i stabiliza poriunea
central a grefei la esutul periuretral. Defectul de
mucoas vaginal este nchis cu fire resorbabile sepa
rate. Cele dou capete libere ale grefei se sutureaz,
fr a fi n tensiune, la ligamentul Cooper ipsilateral, cu
material neresorbabil. Cistoscopia, cateterizarea suprapubian i nchiderea peritoneului se realizeaz ca n
tehnicile descrise anterior.
Rezultate
ntre ianuarie 1993 i iunie 1995, zece paciente cu
lUE sever, cu recidiv dup procedee chirurgicale antiincontinen i cu dovezi obiective de DSI, au fost tratate
chirurgical printr-un procedeu de hamac suburetral
folosind o tehnic combinat, laparoscopic i vaginal.
Informaiile clinice sunt prezentate n Tabelul 16-7, iar
evoluia clinic n Tabelul 16-8.
Discuii
Se estimeaz c 11 -13 % din pacientele cu lUE au o
presiune uretral sczut i la aceste paciente rata
separ de fascia subiacent lateral, ctre ramul descen

dent al pubelui. Fascia pubocervical este apoi penetrat
la 2-2,5 cm lateral de uretr, la nivelul jonciunii uretrovezicale de o parte, cu pense hemostatice curbe, lungi
(Fig. 16-5). Un capt al grefei este prins cu o pens

Incizie de 4 cm
a mucoasei
vaginale
Simfiza pubian
Pens hemostatic curb, cu grefa de Gore-tex, introdus prin

incizia vaginal i perfornd fascia pubocervical
Grefa de Gore-tex ce va fi
suturat la llg. Cooper
Pens laparoscopic ce preia grefa de Gore-tex

dup perforarea fasciei pubocervicale
Fig. 16-5. Procedeul de hamac suburetral. A. La nivelul peretelui vaginal anterior se practic o incizie vertical, imediat sub meatul
uretral i se extinde pn la jonciunea uretro-vezical. Se folosete o pens hemostatic lung i curb pentru a punciona fascia
pubocervical i pentru a intra n spaiul retropubian, dup ce mucoasa vaginal anterioar a fost disecat de pe fascia pubocervical
adiacent. B. Distana dintre uretr i gref, la nivelul locului de puncionare a fasciei pubocervicale, este de cel puin 2-2,5 cm. Grefa
este apoi suturat la ligamentul Cooper ipsilateral, fr a pune uretr n tensiune, folosind un material de sutur neresorbabil.
eecului dup procedeul de uretropexie Burch standard

este de 54 % (4). Bergman (5) a raportat o rat de
vindecare de 87 % la un an i 84 % la cinci ani dup
proceeul Ball-Burch la pacientele cu lUE i presiune
uretral sczut, comparabile cu rezultatele procedeului
de hamac suburetral, dar fr dificultile de evacuare
vezical postoperatorie. Experiena noastr pe 11
paciente cu procedeul Ball-Burch a artat o rat de
vindecare, pe criterii subiective, de numai 63,3 % la un
an, cu mult mai sczut fa de 87 % raportat de
Bergman i Elia (12). Motivul acestei discrepane este
neclar, dei criteriile noastre de selecie pot fi diferite.
Complicaiile postoperatorii majore ale procedeului de
hamac suburetral sunt disfunciile de evacuare, infecia i
respingerea grefei. Disfuncia de evacuare postoperatorie
poate necesita perioade lungi de cateterizare sau
autocateterizare intermitent, uneori pentru tot restul vieii.
Dac se instaleaz obstrucia, crete mult ansa de a
dezvolta o instabilitate sever de detrusor, fapt care
accentueaz incontinena i este foarte dificil de
controlat. Selecia pacientelor pentru procedeul de hamac
este extrem de important. Candidatele pentru acest tip
de operaie sunt n general pacientele care au avut mul
tiple intervenii chirurgicale pentru lUE, au anomalii
congenitale semnificative ale uretrei i colului vezical sau
care au dezvoltat lUE dup chirurgie radical sau trau
matism pelvian. Toate pacientele noastre la care s-a
practicat procedeul de hamac suburetral au avut n
antecedente intervenii chirurgicale nereuite pentru
lUEP. naintea interveniei chirurgicale pacientele trebuie
154 / CAPITOLUL 16
Infecia, eroziunea i/sau respingerea par a fi pro

bleme mult mai serioase n cazul folosirii materialelor
sintetice sau a transplantului de esut heterolog, dect n
cazul materialelor autologe. Inconvenientele folosirii
materialelor autologe sunt rezistena lor sczut, nece
sitatea utilizrii unor procedee adiionale care s le
ntreasc i problema formrii esutului cicatriceal. Paci
entele la care se practic procedeele suburetrale laparoscopice au o durat de spitalizare redus (1,5 zile), i o
recuperare rapid. Durata medie de meninere a cateterului suprapubian, n statistica noastr, a fost de 10,5 zile,
iar morbiditatea intra- i postoperatorie a fost ridicat
(Tabelul 16-8). Au existat dou cazuri de leziuni vezicale,
ambele n timpul diseciei n esutul cicatriceal dens
retropubian. Leziunile vezicale au fost detectate intraoperator i au fost reparate laparoscopic.
Rezumat
Pacientele cu lUEP sever prin DSI vor fi identificate
preoperator. n aceste cazuri, procedeele anti-incontinen standard (Burch, Marshall-Marchetti-Krantz i
suspensia cu acul) au rate de eec inacceptabil de
ridicate. Selecia atent a pacientelor pentru acest
procedeu i adaptarea tipului de intervenie chirurgical
la situaia pacientei, vor mbunti evoluia clinic i vor
reduce rata eecului chirurgiei anti-incontinen.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Baden WF, Walker TA. Urinary stress incontinence: evolution

of paravaginal repair. Female Patient 12:89-94,1987.
Beckingham IJ, Wemyss-Holden G, Lawrence WT. Longterm
follow up of women treated with periurethral Teflon injections
for stress incontinence. BrJUrol 69:580583, 1992.
Bergman A, Ballard CA, Koonings PP. Primary stress urinary
incontinence and pelvic relaxation: prospective randomized
comparison of three different operations. AmJObstet Gynecol
161:97-101,1989.
Bergman A, Koonings PP, Ballard CA. Proposed management
of low pressure tjê of genuine stress urinary incontinence.
Gynecol Obstetinvest 27(3): 155-9, 1989.
Bergman A, Koonings PP, Ballard CA. The Ball-Burch
procedure for stress incontinence with low urethral pressure. J
Reprod Med 36(2):m-40,\99l.
Bergman A, Ballard CA, Koonings PP. Comparison of three
different surgical procedures for genuine stress incontinence.
Am J Obstet Gynecol 160:1102-1106,1989.
Burch JC. Cooper's ligament urethrovesical suspension for
stress incontinence. AmJObstet Gynecol 100:764-774, 1968.
Burch JC. Urethrovesical fixation to Cooper's ligament for
correction of stress incontinence, cystocele and prolapse. Am J
Obstet Gynecol 81:281 -290, 1961.
Cardozo LD, Stanton SL, William JE. Detrusor instability
foUowing surgery for genuine stress incontinence. Br J Ural
51:204-207,1979.
Dupont MC, Albo ME, Raz S. Diagnosis of stress urinary
incontinence. Anoverview. Ural Clin North Am 23(3):407-15,
1996.
Durfee RB. The anterior vaginal suspension operation. Am J
Obstet Gynecol92:6X5-6X9,1965.
Eha G. Five year follow up after Ball-Burch procedure. JReprod
A/e<i40(7):503-6, 1995.
Figumov KM. Surgical treatment of urinary incontinence in
women. Akush Gineko (Mosk) 5:6-11, 1948.
Horbach NS, Blanco J, Ostergard DR et al. A suburethral sling
procedure with polytetrafluoroethylene for treatment of
genuine stress incontinence in patients with low urethral
pressure. Obstet Gynecoll\-Mi-652, 1988.
Fantl JA, Newman DK, Coling J et al. Urinary incontinence in
adults: Acute and Chronic Management Clinteai Practice
Guideline # 2 1996 Update. Rockville, MD - US Department
of Health and Human Service Public Health Service, Agency
16.
17.
19
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication Nr

96-06832, March 1996.
Karram MM, Bhatia NN. Transvaginal needle bladder neck
suspension procedures for stress incontinence. A comparison
review. Obstet Gynecol 73:906-14,1989.
Kelly HA, Dumm WM. Urinary incontinence in women
without manifest injury to the bladder. Surg Gynecol Obstet
18:444, 1914.
Kieswetter H, Fisher M, Weber L, Flamm J. Endoscopic
implantation of coUagen (GAX) for the treatment of urinary
incontinence. BrJUrol 69:22-25,1992.
Kom AP. Does use of permanent material affect the outcome
of the modified Pereyra procedure? Obstet Gynecol 83:104-9,
1994.
Langer R, Ron-El R, Newman M, Herman A, Casti E. Detrusor
instability following colposuspension for urinary stress
incontinence. BrJObstet Gynecol 95:607-10, 1988.
Liu CY. Laparoscopic retropubic colposuspension: a review of
58 cases. JReprod Med 1,%:526-52,Q, 1993.
Liu CY, Peak WS. Laparoscopic retropubic colposuspension
(Burch procedure). JAm Assoc Gynecol Laparoscopists
1:31-35, 1993.
Lobel LE, Sand PK. The empty supine stress test as a predictor
of intrinsec urethral sphincter dysfunction. Obstet Gynecol
88(l):128-32, 1996.
Marshal VF, Marchetti AA, Krantz KE. The correction of
stress incontinence by simple vesicourethral suspension. Surg
Gynecol Obstet SS:509-5X8,1949.
Pereyra AJ, Lebherz TB, Growdon WA, et al. Pubourethral
support in prospective. Modified Pereyra procedure for urinary
incontinence. Obstet Gynecol 59:643-S, 1982.
Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. A new look at pelvic
TeXaxation. AmJObstet Gynecol 126:568-573, 1976.
Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. Treatment of stress
urinary incontinence due to paravaginal fascial defect. Obstet
Gynecol 51:357-62,198X.
Richardson AC. How to correct prolapse paravaginally.
Contemp Obstet Gynecol 35:100-XX4, 1990.
Richardson AC. Repair of paravaginal defects. Presented at the
5th International Vaginal Surgery Conference, St. Louis, March
1994.
Richardson AC. Cystocele. Paravaginal repair, in Benson JT
ed., Female pelvic floor disorders. New York: WW Norton,
280-287,1992.
31. ShuU BL, Capen CV, Riggs MW. Bilateral attachement of the
vaginal cuff to the ileococcygeus fascia: an effective method of
c\if{ sixspension. Am J Obstet Gynecol 168:1669-1677,1993.
32. Shull BL, Baden WF. A six year experience with paravaginal
defect repair for stress urinary incontinence. Am JObstet Gynecol
160:1432-7,1989.
33. St Lezin MA, Stoller ML. Surgical ureteral injuries. Urology,
38:497-506,1991.
34. Swift SE, Ostergard DR. A comparison of stress leak point
pressure and maximal urethral closure pressure in patients with
stress incontinence. Obstet Gynecol 85:704-8,1995.
35.
36.
3 7.
38.
39.
Symmonds RE. Ureteral injuries associated with gynecological

surgery: Prevention and management. Clin Obstet Gynecol
19:623,1976.
Tanagho EA. Colpocystourethropexy: The way we do it. /
[//o/116:751-753, 1976.
Webster GD, Perez LM, Khoury JM, Timmons SL.
Management of type 3 stress urinary incontinence using artificial
urinary sphincter. t/ra/ogy 39:499-503, 1992.
White GR. An anatomical operation for the cure of cystocele.
AmJObstetDis Women Child65:2S6- 290, 1912.
White GR. Cystocele, a radical cure by suturing lateral sulei of
vagina to the white line of pelvic fascia. JAMA 53:1707-1711,
1909.
CAPITOLUL 17
Locul chirurgiei minimal invazive n

oncologia ginecologic
Daniel Dargent
Chirurgia minimal invaziv este la mod. La sfritul
anilor '80, ea a investit n toate domeniile chirurgiei
tradiionale, deci i n chirurgia oncologic. n oncologie,
micarea a debutat n domeniul ginecologiei. n acest
sens, autorul are o responsabilitate personal n calitate
de iniiator al limfadenectomiei pelvine (1,2). Pot astzi,
prin prisma a 10 ani de experien, s estimez interesul
i limitele conceptului.
nainte de a ne ntreba care este locul pe care l ocup
astzi chirurgia laparoscopic n tratamentul cancerelor
genitale, este important s precizm care este rolul
chirurgiei, n general, i al chirurgiei oncologice n spe
cial. Chirurgiei i se atribuie azi trei roluri: stadializarea,
exereza radical i reducerea de volum.
1. Avantajele i inconvenientele chirurgiei laparoscopice n oncologia ginecologic

Principiile chirurgiei laparoscopice nu difer de cele
ale chirurgiei tradiionale. Ea se distinge numai prin
anumite caracteristici tehnice care, n perspectiva
tratamentului tumorilor solide maligne, constituie fie un
atu, fie un handicap.
1.1. Avantaje
Utilizarea laparoscopului d o viziune panoramic
asupra cavitii peritoneale. Nici un detaliu al pelvisului
nu scap observaiei. Dar i marea cavitate peritoneal
poate fi explorat complet, inclusiv cupolele diafragmatice. Se poate spune c este o explorare mai facil i
mai complet dect cea realizat prin laparotomia xifopubian. Nu mai trebuie luate n consideraie substadializarile tumorilor maligne ovariene care constituiau tema
Daniel Dargent: Professeur, Universitc Claude Bernard, Lyon, Chef
du Service de Gynecologic et d'Obstetrique, Hopital Edouard Herriot,
Lyon, France.
frecvent a Uteraturii anilor '70-'80 (3). Riscul de a clasa

n stadiul I o tumor care, n realitate, aparine stadiului
III, este mai mic n cazul laparoscopiei comparativ cu
laparotomia transversal suprapubian sau chiar median
pubo-ombiHcal. Aceeai afirmaie este valabil i pentru
explorarea spaiului retroperitoneal. Acelai abord mini
mal permite explorarea structurilor extraperitoneale
pelvine i prerahidiene. Aceast prim specificitate a
chirurgiei laparoscopice plaseaz metoda n poziie
excelent n ceea ce privete chirurgia de stadializare.
Un alt avantaj al utilizrii laparoscopului este o
vizualizare mrit. Opernd cu ajutorul laparoscopului
se realizeaz o adevrat microchirurgie. Riscul de lezare,
de exemplu a capsulei ganglionare, este diminuat.
Limfostaza poate fi realizat de o manier mai precis
(pentru cei care cred n limfostaza). Pregtirea structu
rilor periviscerale poate fi fcut la o distan adecvat,
respectnd structurile vasculare i nervoase. Oferind
posibilitatea unei disecii microchirurgicale, chirurgia
laparoscopic constituie metoda ideal pentru pregtirea
chirurgiei radicale i chiar pentru execuia complet a
acestei chirurgii radicale.
Un al treilea avantaj al chirurgiei laparoscopice este
de a putea alege cu precizie locul de deschidere care va
permite extragerea piesei operatorii. Problema este
important pentru tumorile ovarului a cror extracie este
riscant, chiar dac se iau msuri de precauie utiliznd
un sac impermeabil. Laparoscopia care permite rezecia
la distan a leziunilor, permite i alegerea, de o manier
adecvat, a topografiei i dimensiunilor laparotomiei care
va permite o extragere atraumatic". Trebuie tiut c
aceste laparotomii de extragere, practicate n ultimul
moment i nchise imediat, nu schimb cu nimic evoluia
postoperatorie care rmne identic cu cea dup o opera
ie pur laparoscopic. Ct privete tumorile uterine.
problema nu se mai pune: extracia se face prin vagin
respectnd regulile clasice ale histerectomiei vaginale
pentru cancer (obliterarea colului).
LOCUL CHIRURGIEI MINIMAL INVAZIVE N ONCOLOGIA GINECOLOGIC /157
Dedramatizarea actului chirurgical reprezint avan

tajul principal al chirurgiei laparoscopice. Au existat multe
dezbateri pe tema raportului cost-beneficiu. Numeroase
evaluri au dat rezultate contradictorii. Utilizarea
instrumentarului de unic folosin crete sensibil costul
chirurgiei laparoscopice. Iar aceast cretere nu este
ntotdeauna compensat de scderea numrului de zile
de spitalizare. S-a discutat mult i despre calitatea evoluiei
postoperatorii imediate. n afara reducerii duratei de
spitalizare legat de o evoluie postoperatorie mai puin
dureroas, s-a afirmat c chirurgia laparoscopic permite
o rentoarcere mai rapid la viaa social i profesional.
Nu trebuie uitat faptul c n timp ce chirurgia laparosco
pic se ntea i se dezvolta, chirurgia tradiional fcea
progrese enorme. i c diferenele nu sunt att de fra
pante cum se afirm. Acelai lucru se poate spune i
despre rezultatele globale pe termen mediu i lung. Bolna
vele tratate n maniera convenional i beneficiind de o
edere n spital i o convalescen mai lung, sunt adesea
mai mulumite cci au impresia de a fi fost tratate cu
mai mult consideraie. n ciuda acestui fapt, este cert
c o femeie care nu are nici o cicatrice realizeaz mai
frecvent, mai repede i mai complet munca psihologic
care o conduce la negarea maladiei" despre care se
tie c n oncologie este unul din cei mai buni garani ai
vindecrii.
1.2. Inconveniente
. Dei permite efectuarea operaiilor cu o vizualizare
panoramic i mrit, chirurgia laparoscopic are
inconvenientul de a se practica fr vedere binocular i
fr palpare. Chirurgii experimentai tiu importana
palprii n descoperirea i n dezvoltarea spaiilor de clivaj.
Ei cunosc de asemenea importana palprii n evaluarea
limitelor tumorale. Totul este, de fapt, o problem de
educaie i antrenament. Palparea direct nu este posibil
n chirurgia laparoscopic. ns cu antrenament, palparea
fcut cu vrful instrumentului se dovedete s aib
aceeai valoare.
Microdisecia, despre ale crei avantaje s-a discutat
mai nainte, este susceptibil de a se transforma n in
convenient n msura n care instrumentele utilizate sunt
instrumente miniaturizate. Riscul de fragmentare este
crescut. i aici, experiena joac un rol considerabil.
Microinstrumentele sunt de utihzat pentru disecie. Cnd
ns se pune problema prinderii structurilor anatomice n
vederea eliberrii lor complete i apoi a extragerii lor, trebuie
utilizate instrumente adaptate (Celio Extractor Lepine Lyon
sau saci de extracie). Trebuie s se tie, de asemenea, s
se renune la disecie n prezena imei tumori aderente.
Acestea rmn de domeniul chirurgiei tradiionale.
Chiar dac este corect executat, chirurgia laparosco
pic pare s creasc riscul de contaminare i de implan
tare a celulelor tumorale la nivelul cicatricelor. Acest

risc exist i n chirurgia convenional. Pentru cancerul
colorectal el este estimat la 1 %. Aceast frecven este
probabil subestimat, cci incidena crete la 5 % la
pacientele la care se reintervine i la 15 % n statisticile
de autopsie. n chirurgia laparoscopic acest risc poate
crete considerabil, atingnd 1-20 % din cazuri. Aceeai
inciden se ntlnete i n cazul cancerului ovarian.
Exist la ora actual aproape 20 de publicaii pe aceast
tem, dintre care merit a fi reinut articolul lui
Kinderman (4), care face sinteza publicaiilor aprute
nainte de 1995 i care furnizeaz rezultatele studiului
multicentric german, bogat n nvminte.
Recidivele aa-zis abdominale (dezvoltate n peretele
abdominal, la nivelul cicatricelor cii de abord) survin
precoce. Contrar la ceea ce numele lor ne face s ne
gndim, ele se nsoesc foarte adesea de o difuziune
peritoneal. Sunt cu att mai frecvente cu ct leziunea
iniial a fost mai ntins (1 % din cazuri pentru stadiul IA,
26 % din cazuri pentru stadiile de la IC la III, n studiul lui
Kinderman). Ele au o influen nefast asupra
prognosticului vital (5). Dezvoltarea lor este legat de
deficiene chirurgicale n 100 % cazuri. Problema este c
aceste deficiene sunt destul de dificil de evitat, ceea ce
ne face s considerm c difuziunea parietal i peritoneal
sunt un risc inerent al chirurgiei laparoscopice n cancer.
Studiile clinice au condus foarte rapid la studii
experimentale viznd evaluarea i analiza riscului
laparoscopiei. Dintre studiile experimentale publicate,
unele acuz laparoscopia n timp ce altele o consider
nerspunztoare de aceste riscuri. n studiul lui Jones
(6), s-au injectat celule tumorale n cavitatea peritoneal
dup ce s-au introdus patru trocare laparoscopice: grefele
pe traiectele trocarului sunt de trei ori mai frecvente la
animalele n a cror cavitate peritoneal s-a insuflat CO^.
In studiul lui Mathew (7), efracia unei tumori implantate
n peretele abdominal al oarecelui d natere de cinci
ori mai frecvent la grefe parietale atunci cnd ea se face
n timpul unei laparoscopii, comparativ cu o laparotomie.
n studiul lui Volz (8), injectarea de celule canceroase cu
potenial redus de implantare d natere la mplnte
tumorale la apte din cele cincisprezece animale insuflate,
fa de zero din cinsprezece la celelalte, iar injectarea
de celule cu potenial crescut de implantare d natere
la grefe de dou ori mai voluminoase la animalele
insuflate. Rezultate contrare comunic studiul lui Bouvy
(9), care arat c o operaie intraperitoneal standard
(rezecie intestinal) realizat pe animale grefate cu dou
zile nainte, conduce la la o diseminare mai important
atunci cnd ea este fcut prin laparotomie dect prin
laparoscopie. De remarcat c nu mai suntem n condiiile
unei chirurgii efectuate asupra unei tumori individuahzate
ci, din contr, n situaia unei chirurgii n caz de carcinoz
peritoneal constituit. Studiul de la Clermont Ferrand
158 / CAPITOLUL 17
(10), nepublicat nc, ajunge la aceleai rezultate n

msura n care creterea tumoral global a fost
ntotdeauna superioar n grupul laparotomie"
comparativ cu grupul pneumoperitoneu". De remarcat,
totui, c rezultatul se inverseaz dac se ine cont de
topografia grefelor. Grefele care se observ dup lapa
rotomie se dezvolt esenial la nivelul cicatricei. Dac
nu se ine seama de grefele dezvoltate n cicatrici, volumul
tumoral este mai important n grupul pneumoperitoneu"
i, detaliu interesant, mai important n grupul presiune
nalt" fa de grupul presiune joas".
Se pare c, n ansamblu, trebuie s acceptm ideea c
laparoscopia faciliteaz diseminarea, implantarea i
proliferarea celulelor tumorale. Mecanismul acestei
favorizri nu se explic cu siguran printr-o deprimare a
imunitii generale. Contrariul a fost deja demonstrat (11).
COj este considerat n general factorul responsabil. A
fost invocat efectul de hom": celulele tumorale eliberate
prin disecie sunt vehiculate de aerosolul iatrogen. Insuflaia
antreneaz n mod egal un traumatism fizic al seroasei
peritoneale care este susceptibil de a favoriza implantarea
de celule tumorale. Modificarea pH-ului, de asemenea,
favorizeaz prohferarea celulelor implantate. Dac s-ar
ine seama de aceast teorie, laparoscopia fr gaz ar fi
mai puin periculoas. Este ceea ce pare s arate lucrarea
lui Watson (12): trei grefe la dousprezece animale fa
de zece din dousprezece. O lucrare a lui Bouvy (13)
pare s dezmint acest rezultat, dar ea este puin
convingtoare deoarece n modelul utilizat celulele
tumorale aveau un puternic potenial de implantare: grefe
n 100 % din cazuri n grupul CO^" i n grupul fr gaz".
In concluzie, revznd datele referitoare la riscul de
diseminare tumoral, se poate spune c acest risc era
previzibil n msura n care laparoscopia era cunoscut
anterior pentru minimalizarea riscului de aderene peri
toneale postoperatorii. Ceea ce a constituit un succes al
su n chirurgia sterilitii tubo-peritoneale. Aderenele
postoperatorii, de fapt, sunt dovada unei reacii imunitare
puternice. Cvasiabsena lor, dup chirurgia laparoscopic,
dovedete c reacia imunitar la traumatism este dimi
nuat. Nimic mai surprinztor ca implantarea i prolife
rarea celulelor tumorale s fie facilitat. Aceast consta
tare trebuie s ne fac oare s condamnm laparoscopia?
Opinia mea este c nu. Trebuie n schimb s definim cu
precizie locul acestei chirurgii, limitndu-i indicaiile la
cazurile n care avem certitudinea inocuittii sale.
ginecologic. Fiecare localizare, fiecare stadiu evolutiv

i fiecare pacient reprezint un caz particular. Aceast
idee este valabil pentru chirurgie n general i poate
mai ales pentru chirurgia laparoscopic. Simplificnd
totui, se pot distinge dou domenii: cel al cancerului uterin
i cel al cancerului ovarian. n cazul cancerului uterin
sunt indicate chirurgia de stadializare i chirurgia radical,
n cazul cancerului ovarian se regsesc chirurgia de
stadializare i, pentru anumite indicaii privilegiate,
chirurgia radical. Cea care domin ns avanscena este
chirurgia de reducere volumetric. Chirurgia
laparoscopic este perfect adaptat stadiahzrii: evaluarea
extensiei intraperitoneale i retroperitoneale. Ea are, de
asemenea, i un rol n pregtirea chirurgiei radicale cu
condiia de a nu se produce efracia tumorii i de a se
putea opera la distan de aceasta. Chirurgia reducional
este ns prohibit. Reiese, din cele prezentate, c
laparoscopia are un rol important n ceea ce privete
cancerele uterine, fr a avea ns aceeai valoare n
cancerele ovariene.
2.1. Cancerele uterine

Chirurgia de stadializare a cancerelor uterine a fost
abandonat n momentul lansrii chirurgiei laparoscopice.
Balana ntre avantaje i dezavantaje a nclinat definitiv
de partea acesteia din urm. Chirurgia laparoscopic a
fost responsabil de aceast schimbare. Cancerele cu
prognostic rezervat au rmas la fel, dar operaia care
permite definirea lor ca atare a devenit o operaie mini
mal invaziv" i a fost posibil, datorit ei, evitarea
efecturii unor operaii cu intenie de radicalitate care n
contextul formelor depite nu are sens i care, n plus,
compromite ansele de succes ale tratamentelor alter
native (radioterapie i/sau chimioterapie).
Cellalt rol al chirurgiei laparoscopice n materie de
cancere uterine se refer la pregtirea unei operaii
radicale. Aceast pregtire este valabil n msura n
care se poate respecta principiul de baz al chirurgiei
oncologice: manipularea trebuie fcut la distan de
tumor. Pregtirea laparoscopic este mai uoar dac
este vorba de un cancer de endometru. n acest caz se
poate recurge la histerectomia vaginal asistat
laparoscopic (HVAL). Dac este vorba de un cancer al
colului uterin, atunci poate fi luat n discuie o intervenie
mult mai complex: histerectomia vaginal radical
asistat laparoscopic (HVRAL).
2. Locul chirurgiei laparoscopice n tratamentul

diferitelor cancere genitale feminine
2.1.1. Tehnici de evaluare retroperitoneal n

cancerele uterine
Nu exist un standard care s defineasc ntr-o

manier uniform locul chirurgiei n oncologia
Ideea de a evalua ganglionii retroperitoneali utiliznd

endoscopia a fost lansat de Bartel (14), care a fost primul
n a aborda ganglionii aortici fr a deschide": el a utilizat
LOCUL CHIRURGIEI MINIMAL INVAZIVE !N ONCOLOGIA GINECOLOGICA /159
mediastinoscopul lui Carlens. Acelai instrument va fi

utilizat zece ani mai trziu de Hald i Rasmussen (15)
pentru a evalua ganglionii pelvini. Wurst (16) a fost primul
care a publicat rezultate referitoare la oncologia
ginecologic. El a fcut evaluarea aortic printr-o minilombotomie i evaluarea pelvin printr-o miniinghinotomie. Neavnd un mediastinoscop i nefiind
convini c abordul direct obinut cu acest instrument ar
fi suficient de precis, am nceput, n decembrie 1986, s
facem evaluarea cu ajutorul laparoscopului. Astfel s-a
nscut PRPP (Pelviscopia Retro-Peritoneal Panora
mic) pe care am descris-o mpreun cu Jacques Salvat
ntr-o monografie publicat n 1989 (2). Denis Querleu,
doi ani mai trziu, a publicat prima lucrare despre
limfadenectomia pelvin realizat sub controlul
laparoscopiei transombilicale (17). Tehnica a fost apoi
extins la evaluarea ganglionilor lombo-aortici i noi
putem face astzi, prin laparoscopie, toate gesturile pe
care le fceam altdat prin laparotomia de stadializare.
2.1.1.1. Abordul transombilical
Limfadenectomiile laparoscopice pelvine i lomboaortice se pot efectua utiliznd abordul transombilical
tradiional. Instalarea pacientei, dispoziia echipei
chirurgicale, instrumentarul i protocolul de execuie sunt
exact aceleai ca i n chirurgia laparoscopic curent.
Menionm aici preferina noastr personal pentru
tehnica open" care diminueaz considerabil riscurile
abordului laparoscopie i care, graie trocarului Blunt Tip
(Origin), a devenit extrem de simpl i rapid n execuie.
Pentru limfadenectomia pelvin trebuie deschise trei
pori accesorii: o poart median i dou pori laterale,
care trebuie aliniate pe o linie orizontal situat la
nlimea crestelor iliace. Se deschide ligamentul larg
de-a lungul axului vaselor iUace externe. Se ndeprteaz
medial ligamentul ombilical. Se pune n eviden
ligamentul Cooper i ncepnd de la nivelul lui debuteaz
disecia ascendent a ganglionilor nconjurnd faa
caudal a venei iliace externe, apoi faa median a
aceleai vene, urcnd pn la bifiircaia arterei iliace
comune. Se trece apoi n spaiul retrovascular", adic
ntre vasele iliace i muchiul psoas.
Pentru a aborda ganglionii aortici, este n general
indicat s se deschid o a patra poart n cadranul supe
rior stng al abdomenului. Se poate proceda apoi n dou
moduri. n prima tehnic, cea propus de Querleu (18),
chirurgul se plaseaz ntre gambele pacientei i plaseaz
monitorul video la capul mesei operatorii. El decoleaz
ultima ans ileal i progreseaz de-a lungul axului arterei
ihace comune drepte, pentru a urca apoi de-a lungul axului
aortic, pn s ating i apoi s depeasc originea
arterei mezenterice inferioare i n final s ajung la
nivelul marginii inferioare a venei renale stngi. Un
asistent menine cortul" peritoneal cu ajutorul unui in

strument introdus prin a patra poart. n a doua tehnic,
cea propus de Childers (19), chirurgul rmne n stnga
pacientei. El incizeaz mezenterul i abordeaz direct
bifiarcaia aortei ndeprtnd superior (roteaz camera
cu 90) ligamentul inflindibulopelvic drept i apoi ureteml.
Pentru disecia pelvin ca i pentru cea lomboaortic
este important s se respecte regulile de securitate
oncologic. Prima din aceste reguli este de a renuna
dac ganglionii sunt mrii de volum, duri i adereni: n
aceast situaie convertirea la laparotomie sau o
citopuncie sunt decizii nelepte. A doua regul este de
a lucra ntotdeauna n exteriorul capsulei ganglionilor
(disecia cu pensa ni se pare, n aceste situaii, mai sigur
dect disecia cu foarfec). A treia regul este de a
extrage ganglionii sub protecie: Celio Extractor (Lepine
Lyon) sau sac de extracie.
2.1.1.2. Abordul retroperitoneal
Abordul laparoscopie direct al ganglionilor limfatici
pelvini i aortici se poate face utiliznd pentru laparoscop
o poart unic, deschis n regiunea suprapubian sau n
regiunea ombilical. Se pot utiliza de asemenea aborduri
diferite pentru cele dou regiuni.
Abordul pelvin se poate face printr-o poart
suprapubian median. Sistemul de trocare transparente
i ascuite (Visiport Autosuture i Optiview Ethicon)
permite strbaterea succesiv a straturilor abdomenului
i accesul n spaiul preperitoneal, care este n mod par
ticular lax n regiunea suprapubian. Se identific cu
uurin ligamentul Cooper. Acest reper conduce natu
ral ctre vasele iliace, care vor fi urmrite de jos n sus
pentru a ndeprta ganglionii care le nconjoar.
Noile trocare permit de asemenea s se realizeze
acelai lucru printr-o incizie curbilinie ombihcal. Spaiul
preperitoneal este la acest nivel mai ngust. ns precizia
sistemului de tiere permite, aproape ntotdeauna, gsirea
spaiului i meninerea la acest nivel. Nu trebuie ascuns,
totui, faptul c abordul preperitoneal al ganghonilor
pelvini este mai puin comod. Intervenia necesit mai
mult timp (dac dorii, prin abord ombilical, s accedei
la vasele iliace comune, trebuie ntr-un prim timp s
secionai ligamentele rotunde n poriunea lor
preperitoneal i s disecai complet fosa iliac). Exist
de altfel i un risc specific de limfocel postoperator. n
schimb riscul de aderene peritoneale postoperatorii este
redus la zero, ceea ce nu este cazul dup interveniile
efectuate pe cale transperitoneal.
Abordul lombar se poate face pomind de la dispozitivul
adoptat pentru abordul pelvin. Chirurgul schimb locul,
aa cum o face Denis Querleu (descris anterior), cnd
utilizeaz succesiv acelai abord transombilical
transperitoneal pentru a trece de la explorarea pelvin la
160/ CAPITOLUL 17
cea lombo-aortic. Dispozitivul optic, n cazul accesului

ombilical preperitoneal, este deplasat ctre una din porile
liace i se urmrete sub controlul su decolarea
peritoneal i explorarea flancului omolateral al coloanei
vertebrale.
Abordul lombar direct se face printr-o minilaparotomie
realizat n punctul Mac Bumey stng. Dup ce diferitele
straturi ale peretelui abdominal au fost strbtute, se
disec cu degetul fosa iliac i se introduce un trocar
prevzut cu un dispozitiv de coaptare la perete ( Blunt
Tip, Origin). Prin acest trocar se face insuflaia spaiului
retroperitoneal care este apoi disecat sub controlul vederii
dup deschiderea a nc dou pori accesorii situate pe
prelungirea inferioar a liniei axilare medii. Aceleai
instrumente, care permit refularea sacului peritoneal i
accesul asupra vaselor prerahidiene, permit apoi
efectuarea diseciei pe faa anterioar i lateral stng
a aortei. Apoi, dup secionarea arterelor lombare, se
poate ridica aorta i ptrunde n spaiul interaortico-cav,
urmrind apoi faa anterioar a venei cave.
Fie c este vorba de limfadenectomia pelvin sau de
limfadenectomia aortic, rezultatele care se obin sunt
riguros identice cu cele obinute prin laparotomie.
Fig. 17-1 (regiunea pelvin) iFig.17-2 (regiunea lomboaortic) sunt mai elocvente dect cele mai credibile
statistici.
2.1.2. Tehnici de asisare laparoscopic a chirurgiei
vaginale radicale
Nu vom detalia aici tehnicile de asisten
laparoscopic a histerectomiei vaginale extrafasciale
banale. Vom evoca aici doar asistarea histerectomiei
vaginale radicale. Ca i n cazul histerectomiei vaginale
simple asistat laparoscopic, asistarea laparoscopic a
histerectomiei radicale se poate concepe n diverse
maniere. n prima perioad a experienei noastre nu am
efectuat prin laparoscopic dect limfadenectomia.
Histerectomia vaginal radical era apoi executat fie
utiliznd varianta maximalist (operaia Schauta
Amreich), fie varianta minimalist (operaia Schauta
Stoeckel). Alegerea era dictat de talia tumorii. n
momentul n care pensele automate de tip Endo-GIA
(Autosuture) au aprut pe pia, noi le-am folosit pentru
a seciona sub control laparoscopic ligamentele
paracervicale (parametrele" nomenclaturii franceze
tradiionale). Este suficient pentru aceasta de a deschide
larg spaiul paravezical i apoi spaiul pararectal.
Structura situat ntre cele dou spaii avasculare este
hgamentul paracervical. Introducnd pensa automat prin
poarta iliac omolateral se poate seciona acest liga
ment la inseria sa pe peretele pelvin. Gestul este simplu
i rapid. Execuia histerectomiei vaginale radicale este
apoi foarte simphficat. Complicaiile postoperatorii, n
schimb, sunt mai numeroase, n special retenia de urin

i disuria. Am ajuns acum la o strategie mai fin care
face obiectul unei descrieri rapide n cele ce urmeaz.
Pregtirea laparoscopic a histerectomiei vaginale
radicale ncepe cu deschiderea spaiilor paravezical i
pararectal. Unneaz apoi limfadenectomia pedicular.
Aceasta const n ndeprtarea esutului limfoganglionar
situat la nivelul rdcinii laterale a ligamentului
paracervical. Aceste esuturi sunt situate la emergena
colateralelor arterei i venei (sau a venelor: dou vene,
mai frecvent) iliace interne. O pregtire similar poate fi
fcut i prin laparotomie. Ea este riscant i hemoragic.
Intervenia este n schimb mult mai uoar i mai puin
periculoas cnd se recurge la mrirea laparoscopic.
UtiHzarea micro-instrumentelor laparoscopice gsete aici
maximum de avantaje. Ele se pot insinua ntre ramurile
viscerale (uterine i vaginale, vezicale inferioare i
hemoroidale) i parietale (obturatoare, fesiere, ruinoase).
Rezultatul la care se ajunge este ilustrat n Fig. 17-3 A i
B. Toate esuturile susceptibile de a fi punctul de plecare
al unei recidive latero-pelvine sunt extirpate. Iar pentru
aceasta, nu au fost secionate nici vasele sanguine i nici
ramurile nervoase provenind din plexul pelvin, acestea
din urm fiind uor de identificat pe faa lateral a ampulei
rectale, nprofunziumea spaiului pararectal (Fig. 17-4).
Histerectomia vaginal radical, dup efectuarea
limfadenectomiei pediculare, poate i trebuie s fie o
histerectomie radical modificat" sau, n ali termeni,
o operaie Schauta Stoeckel. Nu se face nici o incizie
paravaginal. Dup confecionarea coleretului vaginal,
se deschide spaiul vezico-vaginal i se abordeaz pilierul
vezical de-o parte. Se deschide spaiul paravezical, se
separ fibrele laterale i cele mediale ale piherului vezical
care se interpun ntre spaiul vezico-vaginal i spaiul
latero-vezical i se secioneaz aceste fibre. Se ajunge
astfel la genunchiul" ureterului, acesta fiind mpins n
sus. Se descoper astfel crosa arterei uterine a crei
ramur aferent este disecat ct mai departe posibil n
direcia peretelui pelvin. Ea este apoi clampat, secionat
i ligaturat. Aceiai timpi se parcurg i pe partea opus.
Apoi se deschide fundul de sac Douglas, se secioneaz
ligamentele recto-uterine i se ajunge la faa posterioar
a ferestrei paraistmice" (depresiunea situat deasupra
inseriei marginii superioare a ligamentului paracervical
i sub crosa arterei uterine). Se introduce un disector n
unghi drept, dinainte-napoi, strbtnd hgamentul larg.
Deschiznd acest disector se elibereaz marginea
superioar a ligamentului paracervical. Marginea
inferioar este apoi eliberat mpingnd teaca vaginal
(i secionnd paracolposul", emanaie inferioar a
ligamentului paracervical). Din acest moment se poate
face clamparea ligamentului paracervical. Pensa
superioar este chiar n contact cu convexitatea
LOCUL CHIRURGIEI MINIMAL INVAZIVE N ONCOLOGIA GINECOLOGIC/ 161
genunchiului ureteral. n felul acesta, n medie, o lungime

de 15-20 mm de esut paracervical se afl extirpat n
acelai timp cu coleretul vaginal i uterul. Dup realizarea
acelorai gesturi de partea opus, se poate extrage uterul.
Se nchide peritoneul printr-o sutur transversal median
(lsnd lateral spaiile deschise: o peritonizare lateral
nu este nici posibil i nici de dorit). Hemostaza este
controlat i bontul vaginal suturat. Se revine apoi la
abordul laparoscopic pentru a ne asigura c nu exist
sngerri anormale. Durata medie a unei intervenii
chirurgicale este de 3 ore.
2.1.3.Locul chirurgiei laparoscopice n tratamentul
formelor precoce de cancer al colului uterin
Pacientele care au un cancer al colului uterin cu
diametrul mai mic de 4 cm pot fi vindecate numai prin
tratament chirurgical n 85 % cazuri. Aceleai rezultate
pot fi obinute i prin radioterapie. ns dezavantajele
sunt mult mai mari i majoritatea specialitilor consider
c, azi, histerectomia radical este tratamentul de elecie.
n populaia cu cancer al colului uterin stadiul IB1, exist
o subpopulaie n care ansele sunt mai reduse: acestea
sunt pacientele cu adenopatie metastatic. n aceast
subpopulaie, care reprezint aprox. 15 % din cazuri, dou
grupuri trebuie luate n consideraie: afectare limitat la
unu sau doi ganglioni (dou cazuri din trei) i afectare
difuz (trei ganglioni sau mai mult). n primul din aceste
grupe ansele de supravieuire la cinci ani fr semne
de recidiv rmn relativ ridicate: aproximativ 60 %. n
al doilea grup, n schimb, ansele de vindecare sunt foarte
sczute.
Chirurgia laparoscopic, n cancerul de col stadiul IB 1,
are un dublu interes: n primul rnd permite selecia
bolnavelor care s fie tratate electiv prin chirurgie (fr
metastaze ganglionare sau invazie gangUonar limitat la
unu sau doi ganglioni); n al doilea rnd, pentru cazurile
pentru care s-a decis tratamentul chirurgical, ea permite
pregtirea histerectomiei vaginale radicale care este cea
mai puin traumatizant dintre tehnicile operatorii. Pe
aceasta baz s-a construit algoritmul prezentat n Fig. 17-5:
a. dac ganglionii limfatici pelvini nu sunt invadai,
histerectomia radical este practicat pe cale
vaginal;
b. dac invazia ganglionar este hmitat (unu sau doi
ganglioni), chirurgia rmne de actualitate, dar noi
continum s o facem pe cale abdominal pentru
a executa ntr-o manier mai rapid i mai sigur
limfadenectomia complet care se impune i
histerectomia lrgit care i trebuie adugat;
c. dac ne aflm n situaia unei invazii ganglionare
limfatice extinse (trei sau mai muli ganglioni),
trebuie s recurgem la radioterapie. ansele sale
'
de succes nu sunt mari. ns ea poate fi aplicat
n condiii mai bune dac este fcut dup o simpl

evaluare laparoscopic, dect dup o evaluare
laparotomic cu sechele adereniale peritoneale
inevitabile.
n ceea ce privete strategia adoptat, ne putem baza
pe examenul extemporaneu i putem lua o decizie
imediat. Aceast atitudine este teoretic satisfctoare
pentru c permite efectuarea n acelai moment a eva
lurii preterapeutice i a tratamentului. Riscul de rezultate
fals negative ale evalurii anatomopatologice extemporanee este, totui, relativ important, cu att mai mult
cu ct simpla cunoatere a factorului N nu este suficient:
trebuie cunoscut att tipul de metastaze ganglionare (emboli limfatici, micrometastaze sau macrometastaze), ct
i numrul lor. Noi preferm s operm, deci, n doi timpi,
ncepem prin laparoscopie. Ganglionii sunt examinai
dup includerea n parafin, iar dup aceast evaluare
se ia decizia terapeutic. Chirurgia, cnd este decis n
final (calea vaginal sau abdominal), nu este ngreunat
de laparoscopia efectuat anterior, cu condiia ca inter
valul ntre cele dou intervenii s nu depeasc zececincisprezece zile. Ea este chiar facilitat. Deschiderea
larg a spaiilor paravezicale i pararectale d organelor
genitale o mobilitate apreciabil. Secionarea ligamentelor
cardinale i chiar simpla secionare a arterei uterine
trebuie n schimb evitat. O astfel de secionare crete
efectul de mobilizare, dar creeaz fenomene de ischemie
care pot face diseciile ulterioare mai dificile.
CANCER AL COLULUI UTERIN
Fig. 17-5. Locul chirurgiei laparoscopice n tratamentul stadiilor

precoce de cancer al colului uterin.
162 / CAPITOLUL 17
Pentru tumorile de dimensiune mic dezvoltate pe

versantul vaginal al colului i neinfiltrnd excesiv esutul
conjunctiv, noi suntem promotorii, pentru femeile tinere
i dornice de conservare a capacitii de procreare, unei
operaii laparoscopico-vaginale conservatoare pe care
am denumit-o trahelectomia lrgit". Timpul laparoscopic se deruleaz aa cum a fost descris anterior la
histerectomia radical. Timpul vaginal este executat
urmnd tehnica Schauta Stoeckel. Singura diferen
rezid n respectarea arterelor uterine, precum i a
corpului uterin i a anexelor: uterul este secionat chiar
la nivelul croselor arteriale, deci chiar sub istm. Istmul
este ancorat, dup aceea, la bontul ligamentelor paracervicale i apoi anastomozat la vagin. Condiia obligatorie
pentru acceptarea interveniei este caracterul indemn
histologic al ganglionilor limfatici (examen dup includerea
n parafin). Trebuie de asemenea ca marginile de esut
sntos s fie suficiente. Imagistica, prin RN-IN, permite
o prim estimare, dar numai examenul histopatologic al
piesei operatorii (examenul extemporaneu i examenul
dup includere n parafin) va permite luarea unei decizii
tranante. Pacienta trebuie s fie informat de
posibilitatea unei totalizri a histerectomiei.
Intre decembrie 1986 i decembrie 1996, noi am
realizat 196 operaii lrgite laparoscopico-vaginale, dintre
care 149 histerectomii i 47 trahelectomii. Nu am avut
nici un deces postoperator, iar morbiditatea poate fi
considerat acceptabil (20). Supravieuirea la 5 ani fr
semne de recidiv, pentm cancerele invazive primitive
ale colului uterin, a nregistrat urmtoarele valori: 100 %
pentru stadiul IA (n=45), 91 3,4 % pentru stadiul IBl
(n=87), 66,3 14,2 % pentru stadiul IB2 (n=14),
62,5 13,6 % pentru stadiul IIA (n=16) i 73,0 10 %
pentru stadiul IIB (n=22). Dintre cele 47 paciente supuse
trahelectomiei lrgite, 21 au ncercat efectiv s rmn
gravide: 8 dintre ele nu au reuit (5 dintre ele au fost tratate
anterior pentru sterilitate), iar 13 au reuit. Din cele 25 de
sarcini m-egistrate, 13 au fost finalizate prin naterea, n
apropierea termenului, a unui copil viu i normal.
2.1.4. Locul chirurgiei laparoscopice n tratamentul
formelor avansate de cancer al colului uterin
Chirurgia radical poate fi propus ca tratament al
formelor avansate de cancer al colului uterin, exceptnd
bineneles fonnele fixate la peretele pelvin. Rezultatele
obinute sunt, la un volum tumoral egal, comparabile cu
cele obinute prin radioterapie. ns chirurgia efectuat
n aceste condiii este dificil i riscant, iar evoluia
postoperatorie este grevat de complicaii importante.
Din aceste motive, radioterapia pare mai bine adaptat
i asupra acestui punct exist un cvasiconsens.
Chirurgia de stadializare, care a trit zilele sale de

glorie n anii '70, a fost complet abandonat cci ea
cretea sensibil riscurile i costul radioterapiei. Cu laparoscopia, totul s-a schimbat. Fr ndoial, durata operaiei
este important. Dar evoluia postoperatorie este rapid
i simpl. Iar dac se cunoate i se utilizeaz abordul
extraperitoneal, sechelele adereniale sunt inexistente,
sechele ce reprezentau inconvenientul principal al eva
lurii chimrgicale preterapeutice, cci ele induceau un
risc semnificativ de ileit rdic.
Aceste consideraii explic arborele decizional propus
n Fig. 17-6. Pentru toate tumorile cu diametrul mai mare
de 4 cm noi propunem de a face sistematic, nainte de a
ncepe radioterapia, o disecie lombo-aortic videoendoscopic extraperitoneal. Pacientele ndemne de invazie
metastatic sunt tratate prin radioterapie pelvin. Pacien
tele cu invazie metastatic lombo-aortic sunt tratate prin
radioterapie pelvin i lombo-aortic.
n prima parte a experienei noastre, strategia
adoptat a fost diferit. ncepeam prin evaluarea pelvin
i numai n cazurile n care aceti ganglioni erau invadai
treceam apoi la evaluarea lombo-aortic. O astfel de
evaluare n dou etape era logic n plan teoretic, dar nu
uor de executat. Pe de alt parte, cunoaterea strii
ganglionilor pelvini nu influeneaz modalitile de
radioterapie. Volumul pelvin este, n orice caz, n ntregime
nglobat n cmpul de iradiere. Ceea ce conteaz este
starea ganglionilor lombo-aortici i acesta este motivul
pentru care ne-am decis s-i evalum direct. Singura
indicaie de evaluare ganglionar n dou etape, la ora
actual, se refer deci la pacientele cu o tumor de mici
dimensiuni a colului uterin nsoit de o invazie metasta
tic a ganglionilor pelvini.
CANCER AL COLULUI UTERIN
Diametrul tumoral > 4cm sau stadii precoce cu
ganglioni pelvini pozitivi (pN IB)
LOCUL CHIRURGIEI MINIMAL INVAZIVE N ONCOLOGIA GINECOLOGIC / 163
2.1.5. Locul chirurgiei laparoscopice n tratamentul

cancerului endometrial
La pacientele cu un cancer endometrial, chirurgia
laparoscopic poate fi utilizat la fel cum este utilizat n
tratamentul formelor precoce de cancer al colului uterin.
Chirurgia de stadializare const ntr-o inspecie complet
a cavitii peritoneale i a anexelor i ntr-o explorare a
spaiului retroperitoneal pelvin, iar dac este necesar, i
a celui prerahidian. Sub control laparoscopic se poate
pregti apoi histerectomia vaginal. Un astfel de pro
gram nu este ntotdeauna necesar pentru toate pacientele
i nici nu poate fi aplicat n toate cazurile. Este ceea ce
indic i algoritmul din Fig. 17-7.
CANCERUL DE ENDOMETRU
Histerectomie
vaginal
Terapii integrate
Completare laparoscopic:
- dac anexectomia bilateral este imposibil
transvaginal
- n caz de stadiu IC pe seciunea la ghea
Conversie laparotomic dac histerectomia este
imposibil de realizat transvaginal
Fig, 17-7. Locul chirurgiei laparoscopice n tratamentul
cancerului endometrial.
O prim selecie a pacientelor este fcut n funcie

de rezultatul examenului histologic al endometrului, pe
de-o parte, i de rezultatul evalurii miometrului, pe de
alt parte (ecografic i RMN).
Pentru adenocarcinoamele cu grad de difereniere
Gl, cu infiltraie limitat n miometru, riscul de afectare
a anexelor, peritoneului i a ganglionilor retroperitoneali
este foarte sczut (mai puin de 2 %). Se poate proceda
direct la histerectomie vaginal cu anexectomie bilateral,
rezervnd completarea sub control laparoscopic n dou
circumstane: imposibilitatea de a face anexectomia pe
cale vaginal i descoperirea, la examenul piesei, a unei
infiltraii miometriale mai importante dect cea ateptat
(ceea ce este rar: valoarea predictiv a imagisticii este
mai mare de 90 %).
n celelalte forme de cancer endometrial n stadiul I
(histotip defavorabil") i n adenocarcinomul G3, se
procedeaz ca prim intenie la o laparoscopic de stadia
lizare. Dac se pun n eviden diseminri anexiale i/
sau peritoneale, se impune renunarea la abordul laparoscopico-vaginal i se recurge la laparotomie pentru a face
o chirurgie care se va integra ntr-un protocol de tratament
multimodal. Dac anexele i peritoneul par ndemne, se
procedeaz la evaluarea retroperitoneal. Dac aceasta
din urm este negativ se poate recurge la histerectomia
vaginal care va fi pregtit laparoscopic (secionarea
ligamentelor rotunde i a hgamentelor inftindibulopelvice,
dup prerea noastr, este suficient; secionarea arte
relor uterine i a ligamentelor paracervicale este mult
mai uor realizat pe cale joas).
Aplicarea strategiei laparoscopico-vaginale n
tratamentul cancerului de endometru are mai multe
limitri comparativ cu aplicarea sa n tratamentul
cancerului de col uterin. Pacientele sunt adesea mai
vrstnice, obeze i cu diverse tare. Contraindicaiile de
ordin anestezic nu sunt rare. i nu sunt rare nici cazurile
n care coexist fibroame, mai mult sau mai puin
voluminoase, care contraindic abordul vaginal: n cazul
unui cancer al colului uterin, dup efectuarea amputaiei,
se poate efectua morselarea corpului, n timp ce o astfel
de manevr este strict contraindicat n prezena unui
cancer de endometru. Contraindicaiile trebuie extinse
i la cazurile n care infiltraia tumoral atinge 1/3 extem
a miometrului, cazuri care sunt, din toate punctele de
vedere, apropiate cancerului ovarian.
2.2. Cancerele ovariene

Pacientele cu cancer ovarian se pot prezeriia n dou
situaii clinice diferite. Aceste dou forme de prezentare
corespund probabil la dou boli diferite. n prima situaie
ne aflm n prezena unui cancer uni sau bilateral, cu o
164 / CAPITOLUL 17
eventual gref peritoneal pelvin, dar fr extensie la

marea cavitate peritoneal (stadiile I i II). n a doua
situaie seroasa peritoneal este afectat n totalitate, iar
aceast afectare complet se nsoete cel mai adesea
de o ascit neoplazic.
n prima form de prezentare boala ia aspectul unei
tumori pentru care este dificil s se stabileasc natura
benign, borderline (potenial malign redus) sau malign
numai pe baza analizei simptomelor clinice, a datelor
biologice i a celor ecografice. n aceast form de
prezentare, laparoscopia are rolul principal de a evalua
adevrata natur a leziunii, iar dac este vorba de o
leziune malign, de a-i evalua ntinderea. Pe baza acestei
evaluri se ia decizia fie de exerez laparoscopic, fie
de renunare la laparoscopie i recurgerea la laparotomie.
n a doua form de prezentare nu exist, teoretic,
nici un loc pentru laparoscopie. Trebuie fcut o
laparotomie prin care s se ncerce extirparea complet
a tumorii. Dar aceast exerez nu este ntotdeauna
posibil. n aceste cazuri chimioterapia adjuvant pare
interesant. Laparoscopia ar putea juca un rol n aceast
situaie distingnd formele operabile de cele inoperabile,
care vor fi tratate iniial prin chimioterapie.
2.2.1. Locul laparoscopiei n tratamentul tumorilor
pelvine
Tratamentul tumorilor pelvine este o aciune ce se
desfoar n etape succesive n care laparoscopia nu
este, cu certitudine, alfa i omega. Trebuie obligatoriu
nceput printr-un triplu inventar, clinic, biologic i ecografic.
Abia dup aceea se trece la laparoscopie. Iar tratamentul
definitiv reprezint a treia etap. Cele trei etape sunt
indisociabile. Se afirm prea des c laparoscopia peimite
efectuarea n acelai timp a diagnosticului i a trata
mentului. Este o eroare. Niciodat laparoscopia nu trebuie
ntreprins fr ca, n prealabil, s fi evaluat complet cazul.
A lua decizia de a trata pacienta fie prin laparoscopie,
fie prin laparotomie, numai pe baza argumentelor clinice,
biologice i ecografice, este de asemenea o eroai'e. Lapa
roscopia, dup prerea noastr, trebuie ntreprins n toate
cazurile, dar fr a pierde din vedere rezultatele inven
tarului preoperator. Aceste rezultate condiioneaz n fapt
modalitile de abord laparoscopie i trebuie inut cont
de ele aa cum se ine cont de datele endoscopice
propriu-zise cnd se ia decizia final. Privit n aceast
manier laparoscopia nu prezint nici un pericol. Ea este
chiar cel mai bun aliat al ginecologului oncolog n lupta
mpotriva cancerului ovarian, permind diagnosticarea
precoce a unui numr semnificativ de cancere curabile.
Cele trei elemente ale inventarului prelaparoscopic
sunt anamnez, dozarea CA 125 i CA 19-9 i ecografia.
Anamnez caut s evalueze factorii de risc (ereditatea,
infeitilitatea, tratamentul prelungit cu Clomifen citrat).
Dozarea markerilor tumorali este obligatorie chiar dac

se tie c sensibilitatea i specificitatea acestor examene
nu sunt absolute. Interpretarea ecografic merit s fie
cuantificat. Scorul Timor-Tritsch este un bun exemplu
al acestui tip de practic. Acest scor este bazat pe
cuantificarea a patru parametri (structura peretelui
chistic, prezena sau absena unei ntriri posterioare, gro
simea pereilor despritori i ecogenitatea coninutului).
Se atribuie pentru fiecare din criterii o valoare variind
ntre O i 3. Fixnd ca Hmit scorul 3, sensibilitatea metodei
este de 96,8 %, iar specificitatea sa de 77,4 % n
detectarea tumorilor maligne. Exactitatea diagnosticului
final este evident i mai mare dac se combin datele
biologice cu cele ultrasonografice. Pe plan practic se
pot distinge trei situaii.
n prima situaie factorii de risc sunt abseni, nivelul
markerilor este normal, iar scorni ecografic sczut. n
acest caz se poate utiliza tehnica laparoscopic standard.
Evaluarea laparoscopic, n general, confirm estimarea
clinic, biologic i ecografic iniial. Leziunea poate fi
extirpat laparoscopie: chistectomie, dac pacienta este
tnr, anexectomie bilateral, dac pacienta are 45 ani
sau mai mult (40 ani pentru unii autori). Chiar i n cazurile
cele mai favorabile trebuie luate toate precauiile n timpul
evalurii feei interne a peretelui chistic i n timpul
diseciei i extraciei leziunilor (n sac de plastic).
Evaluarea anatomopatologic a piesei fixate n parafin
este, evident, obligatorie, iar reprogramarea pacientei
trebuie fcut urgent n cazul n care examenul
anatomopatologic aduce o surpriz neplcut; reintervenia
trebuie practicat n intervalul cel mai scurt (zece zile sau,
mai bine, apte zile). Pacienta trebuie prevenit
ntotdeauna, de la nceput, de posibilitatea unei reintervenii.
A doua situaie este aceea cnd exist factori de risc,
cnd pacienta se afl n perioada menopauzal sau
postmenopauzal, nivelul CA 125 i/sau CA 19-9 este
crescut i scorul ecografic este crescut. n aceast
situaie noi considerm c trebuie recurs la laparoscopia
fr gaz", care se pare c ar reduce riscul de detaare
i implantare de celule tumorale. Evaluarea endoscopic
poate conduce la o surpriz plcut: suspectm o tumor
borderline" sau chiar un cancer invaziv autentic i ne
gsim n faa unui chist dermoid, a unui endometriom
sau chiar a unui chist Iueai cu sngerare intrachistic.
n aceste circumstane se poate opera laparoscopie. n
schimb, n cazurile n care prezumia de malignitate este
confirmat, sunt efectuate biopsii i un examen extemporaneu este solicitat. Dac acest examen extemporaneu
confirm malignitatea i demonstreaz c neoplasmul
este un cancer invaziv, laparotomia se impune, iar trata
mentul trebuie ntreprins dup regulile obinuite.
A treia situaie este intermediar. Factorii de risc sunt
prezeni sau nu, markerii tumorali sunt normali sau
LOCUL CHIRURGIEI MINIMAL INVAZIVE IN ONCOLOGIA GINECOLOGIC /165
crescui, iar scorul ecografic este la limit. Laparoscopia

trebuie fcut cu precauiile semnalate n paragraful
precedent, iar dac ea nu relev nici un semn suspect se
procedeaz aa cum s-a recomandat n situaia evocat
anterior, cea a chistelor benigne. Ins n multe cazuri
laparoscopia nu permite s se traneze: cantitatea mic
de ascit tulbure, vegetaii papilare de natur nedeter
minat, vase de semnificaie ambigu etc. Un examen
citologic rapid al lichidului peritoneal i un examen histologic extemporaneu al fragmentelor prelevate prin
laparoscopie se impun. Dac semnele histologice sunt
cele ale unui cancer invaziv, se impune o laparotomie i
un tratament dup principiile cunoscute. Dimpotriv,
dac rspunsul patologului este negativ sau ndoielnic,
este dificil de stabilit o conduit. Noi considerm c
interesul pacientei, mai ales dac este tnr, este s fie
tratat ca pentru o tumor benign sau borderline". Se
subnelege c trebuie luate toate precauiile n cursul
diseciei i al extragerii piesei. Chirurgul i poate permite
s atepte rezultatele evalurilor asupra piesei incluse n
parafin nainte de a lua decizia definitiv. Dac chirurgia
iniial a fost corect executat i dac pacienta a fost
reoperat ntr-un interval scurt, ansa sa nu este afectat.
n timp ce o laparotomie i un tratament ablativ aplicat
unei leziuni care ar fi putut fi tratat conservator aduc
prejudicii indiscutabile.
Oricare ar fi prezentarea clinic iniial, descoperirea
unui cancer invaziv pe piesa inclus n parafin impune
un tratament destul de stereotip. Dac este vorba de o
tumor borderline" i chistectomia a fost fcut n
condiii bune (evaluarea minuioas a celeilalte anexe, a
peritoneului pelvin, a anurilor parietocolice, a cupolelor
diafragmatice i a epiploonului), reintervenia nu este
necesar exceptnd, poate, tumorile mucinoase (apendicectomie complementar ?). n caz de cancer invaziv
laparotomia este considerat, n general, obligatorie pentru
completarea evalurii peritoneale (biopsii multiple), pentru
efectuarea omentectomiei complementare (i a
anexectomiei ipsi i/sau contralaterale, precum i a
apendicectomiei) i a limfadenectomiei pelvine i
lomboaortice. Aceast laparotomie trebuie practicat ntrun interval scurt i ea trebuie nsoit de o excizie a
cicatricelor produse de troeare. Chimioterapia adjuvant
este decis n funcie de rezultatele definitive.
Utilizarea sistematic a laparotomiei pentru chirurgia
de reevaluare poate fi pus sub semnul ntrebrii. La fel
cum dezaprobm chirurgia laparoscopic deliberat n
cazul cancerelor ovariene invazive, chiar dac ele aparin
stadiului IA, tot aa considerm c un cancer descoperit

pe o pies de chistectomie poate fi reevaluat laparo
scopie. naintea primei laparoscopii (sau laparotomii) nu
exist nici un semn de suspiciune a malignitii, leziunea
malign fiind izolat n interiorul chistului. Dac
chistectomia a fost fcut n condiii bune se poate consi
dera c tratamentul leziunii nsi a fost satisfctor.
O stadializare complet se impune ns, iar modalitatea
de a o realiza prin laparotomie sau laparoscopie nu este
foarte important; important este ca ea s fie fcut
repede.
2.2.2 Locul
peritoneal
laparoscopiei
carcinomatoza
Aa cum am artat anterior, carcinomatoza perito

neal de origine ovarian reprezint o contraindicaie
clasic pentru laparoscopie. Riscul de diseminare i de
grefe parietale este indiscutabil, iar aceste grefe au o
influen negativ asupra prognosticului vital. Am
remarcat n acelai timp cum chirurgia optimal nu este
ntotdeauna posibil n prezena unei carcinomatoze
peritoneale de origine ovarian. n acest caz chimioterapia
neoadjuvant pare s creasc ansele de supravieuire.
Se poate recurge sistematic la laparotomie i se poate
decide astfel o chirurgie de citoreducie sau se poate
decide abandonarea de moment a chirurgiei n favoarea
chimioterapiei neoadjuvante. O astfel de atitudine nu este
satisfctoare nici pe plan psihologic i nici pe plan medi
cal. Ar putea laparoscopia nlocui avantajos laparotomia
exploratorie? Rspunsul este pozitiv n anumite condiii
care sunt prezentate sub forma unui algoritm n Fig. 17-8.
n protocolul pe care l propunem noi, laparoscopia
exploratorie apare ca fiind lipsit de risc cu condiia ca
ea s fie urmat imediat de o intervenie optimal sau de
debutul chimioterapiei n urmtoarele 24-48 de ore.
Riscurile sunt diminuate i mai mult dac se recurge
sistematic la tehnica fr gaz".
n protocolul nostru exist i un al doilea loc pentru
laparoscopie. Este acela al evalurii rspunsului la
chimioterapie. Informaiile obinute sunt, evident, net
superioare celor furnizate de urmrirea clinic, biologic
i ecografic. Dac rspunsul chimioterapiei o permite,
se poate trece imediat la o exerez care are toate ansele
s fie optimal i, mai ales, s fie efectuat fr sacrificii
importante aa cum ar fi impus intervenia iniial. n
cazurile n care rspunsul este insuficient sau nul,
chirurgia agresiv" nu-i are nc locul i se recurge la
o a doua cur de chimioterapie.
166 / CAPITOLUL 17
CARCINOMATOZA PERITONEALA OVARIANA
Fig. 17-8. Algoritm pentru tratamentul cancerelor de ovar n stadiul III

(IIIC 1: citoreducie optimal posibil; IIIC2: citoreducia optimal nu este posibil).
Bibliografie
Dargent D. A new future for Schauta's operation through
presurgical retroperitoneal pelviscopy. Eur J Gynecol Oncol
8:292-96, 1987.
2. Dargent D, Salvat J. L'envahissement ganglionnaire pelvien.
Paris, 1989, MedsiMc Graw-Hill Pub.
3. Mac Gowan L, Lescher LP, Norris HJ, Bameth M. Misstaging
of ovarian cancer. Obstet Gynecol 65:568-72,1985.
Kinderman G, Maasen V, Kuhn W. Laparoscopic management
of ovarian malignancies. Geburstschife Frauenheilk 55:687-94,
1995.
Kruitwagen RFPM, Swinkel BM, Keyser KGG, Doesburg
WH, Schijt CPT. Incidence and effect on survival of abdominal
wall metastases at trocart or puncture sites following
laparoscopy or paracentesis in women with ovarian cancer.
Gynecol Oncol 60:233-1, 1996.
Jones DB, Guo LW, Reinhard MK, et al. Impact of pneumoperitoneum on trocart site implantation of colon cancer in hamster
model.Z)5Cofoi?ectom,38:1182-8,1995.
Mathew G, Watson DI, Rofe AM, Baigrie CF, Ellis T, Jamieson
GG. Wound metastases following laparoscopy and open
surgery for abdominal cancer in a rat model. BrJSurg 83:108790, 1996.
Volz J, Koster S, Melchert F. The effects of pneumoperitoneum
on intraperitoneal tumors implantation in nude mice. Gynecol
Endoscopy 5:\93-6, 1996.
9.
Bouvy ND, Marquet J, Jeekel J, Bonjer HJ. Laparoscopic
surgery is associated with less tumor growth stimulation than
convenional surgery: an experimental study. Br J Surg
84:358-61, 1997.
10. Botchorishvili R. Les risques oncologiques de la coelioscopie et
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
19.
20.
le role du pneumoperitoine. Diplome d 'Etudes Approfondies de

Sciences Chirurgicales- Universite de Clermont Ferrand, 1997.
Allendorf JDF, Bessler M, Kayton ML et al. Increased mmor
establishment and growth after laparotomy vs laparoscopy in
a murine model. Arch Surg 130:649-53,1995.
Watson DL Mathew G, Ellis T, Baigrie CF, Rofe AM, Jamieson
GG. Gasless laparoscopy may reduce the risk of port-site
metastases following laparoscopic tumor surgery. Arch Surg
132:166-8, 1997.
Bouvy ND, Marquet RL, Jeekel H, Bonjer J. Impact of gas
(less)laparoscopy and laparotomy on peritoneal tumor growth
and abdominal wall metastases. Ann Surg 224:694-701,1996.
Bartel M. Die Retroperitoneoskopie. Zbl Chir 12:377-383,
1969.
Hald T, Rasmussen F. Extraperitoneal pelviscopy: a new aid in
staging lower urinary tract tumors - A preliminary report. /
Urol 124:245-248, 1980.
Wurst H, Luck H. Reflexion a propos de la retroperitoneoscopie
operatoire engynecologie.PresseMed 16:1865, 1987.
Querleu D. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in staging
ofearly carcinoma in the cervix. Afn JObstBt Gynecol 164:57981,1991.
Querleu D. Laparoscopic para-aortic lymph node sampling in
gynecologie oncology: A preliminary experience. Gynecol Oncol
49:24-29,1993.
Childers JM, Hatch KD, Surwit EA. Laparoscopic para-aortic
lymphadenectomy in gynecologie malignancies. Obstet Gynecol
n:lA\-lAl, 1993.
Dargent D, Martin X. Cancer de cuello uterino-Cirurgia laparoscopico-vaginal. GINEDIPS, sub tipar.
CAPITOLUL 18
Trahelectomia radical
Daniel Dargent
De decenii, n oncologie, preocuparea principal dac
nu unica a fost de a scdea la maxim riscul recidivelor i
de a crete ansele de supravieuire. Din acest punct de
vedere, conceptul chirurgiei radicale enunat de Halsted
n cazul cancerului de sn s-a dovedit extrem de util, mai
mult de jumtate din paciente fiind vindecate, comparativ
cu o mortalitate de aproape 100% n epoca n care
interveniile se limitau doar la distrugerea tumorii. De
atunci se pare c nu s-a mai produs nici un progres n
aceast direcie. S-a descoperit ns faptul c principiul
chirurgiei radicale poate fi modulat.
Chirurgii au fost primii care au artat c este posibil o
chirurgie radical -conservatoare" n cazul melanoamelor
maligne, iar ginecologii au confirmat-o n cazul cancerului
vulvar (1). In aceste cazuri, controlul ganglionilor locoregionah este obligatoriu, ca i rezecia tumorii n limite de
siguran oncologic (10-20 mm, dup localizare), n schimb
nu mai este considerat obhgatorie extirparea organului
care poart tumora mpreun cu structurile anatomice
interpuse ntre aceasta i ganglionii loco-regionali.
Noua chirurgie radical pretinde c ofer aceleai
anse de vindecare pstrnd n acelai timp organele i
funciile lor. Calitatea vieii crete, un exemplu fiind
cancerul de sn. n cazul cancerului de col uterin aceast
abordare ar conserva fiincia de reproducere, extrem de
important la o femeie tnr. Tehnica operatorie se
numete trahelectomie radical i n continuare v vom
prezenta argumentele n favoarea ei, etapele operatorii,
rezultatele obinute i indicaiile sale.
1. Argumente
Trahelectomia radical a fost imaginat de romnul
Aburci, n 1956. Abordul era prin laparotomie median i
nici una dintre pacientele operate de el sau de succesorii
Daniel Dargent: Professcur, Universitc Claude Bcrnard, Lyon, Chef
du Service de Gynecologie et d'Obstctrique, Hopital Edouard Herriot,
Lyon, France.
si (2) nu a rmas nsrcinat. Prin metoda laparoscopicovaginal sarcinile au devenit posibile (3).
Selecia cazurilor se face dup practicarea limfadenectomiei pelvine prin laparoscopie. Dac examenul
histopatologic arat c ganglionii sunt invadai, riscul
recidivelor se dubleaz i, imphcit, operaia consei-vatoare
nu mai este indicat, indiferent de volumul tumorii. Dac
ganglionii sunt ndemni atunci operaia poate continua,
mai ales c, n aceste cazuri, parametrele nu sunt infil
trate la peste 95 % din paciente (4). n restul de 5 %,
invazia parametrelor apare n poriunea juxtauterin n 3
situaii din 5. Negativitatea evalurii ganglionilor pelvini
permite o rezecie paracei'vical mai economic.
Calea de abord transvaginal permite o trahelectomie
lrgit a crei radicalitate este identic cu cea a inter
veniei transabdominale, n plus evitndu-se riscul ade
renelor peritoneale care pot deveni surs de infertilitate.
Seciunea uterului se face la nivel adecvat, iar mucoasa
uterin se sutureaz la cea vaginal. Aceste dou
avantaje sunt decisive pentru meninerea fertilitii.
2. Tehnic
2.1. Laparoscopia
2.1.1. Pregtirea
Pentru timpul laparoscopie al interveniei sugerm
folosirea tehnicii extraperitoneale n locul celei clasice
(transombilicale-transperitoneale) cu scopul de a diminua
riscul aderenelor peritoneale postoperatorii.
Laparoscopia pelvin extraperitoneal se poate face i
prin abord ombihcal utiliznd trocarele speciale, Optiview
sau Visiport.
Se ncepe printr-o incizie curb subombihcal (aceeai
care se folosete la o laparoscopie de rutin) prin care
se ptrunde n spaiul preperitoneal dup traversarea
dermului, grsimii subcutanate i a aponevrozei. Ideal
este de a se folosi trocare transparente, care s permit
168 / CAPITOLUL 18
montarea dispozitivului optic i urmrirea progresiei

manevrei. La nivelul feei anterioare a fasciei parietale
a peritoneului se extrage mandrenul, se conecteaz tubul
de insuflaie i se introduce din nou laparoscopul.
n continuare, sub control vizual, sunt introduse
trocarele auxiliare: un trocar de 10/12 mm pe linia median
i dou trocare de 5 mm la nivelul punctelor McBumey.
Se procedeaz n felul urmtor: se creeaz cu lapa
roscopul un tunel retroparietal i preperitoneal, median,
pn la nivelul simfizei pubiene; se extrage apoi lapa
roscopul i se realizeaz insuflaia cu CO^. La captul
inferior al spaiului se introduce trocarul median i, prin
el, o foarfec cu care se ptrunde, sub control vizual,
spre punctul McBumey identificnd succesiv ligamentul
Cooper, vasele iliace externe i vasele epigastrice. O
dat depite acestea din urm, se introduce trocarul
auxiliar lateral i se practic la fel pe partea opus.
Avnd montate cele trei trocare auxiliare se continu
secionnd ligamentele rotunde, de o parte i de cealalt,
cu ajutorul foarfecii monopolare, dup ce acestea au fost
preparate pe o poriune de 2-3 cm la nivelul intrrii n
canalul inghinal i n afara originii vaselor epigastrice
inferioare. Apoi se completeaz eliberarea spaiului
extraperitoneal decolnd complet peritoneul care acoper
planeul fosei iliace. O dat terminat aceast decolare,
condiiile operatorii sunt asemntoare celor din abordul
laparoscopic clasic transombilical transperitoneal, cu
singura diferen c vasele ombilico-vezicale au direcia
inversat datorit decolrii vezicii.
2.1.2. Limfadenectomia pelvin i paracervical
Limfadenectomia pelvin debuteaz la nivelul
ligamentului Cooper, la acest nivel lanul ganglionar ob
turator prsind cavitatea pelvin mpreun cu vena iliac
extern creia i este satelit. esutul limfoganglionar
situat inferior i medial de vena iliac extern este
tracionat spre napoi cu o pens de prehensiune (pensa
crocodil Manhes este instrumentul ideal) i este detaat
de pe peretele abdominal, sau mai curnd al canalului
femural, cu o alt pens (pensa cobra Manhes este de
asemenea instrumentul ideal) pn la nivelul jonciunii
venelor iliace, extern i intern.
n al doilea timp al limfadenectomiei pelvine se
continu eliberarea vaselor iliace externe, pregtind
ganglionii situai n contact cu faa medial a venei, sub
artera iliac extern, pn la nivelul bifiircaiei arterei
iliace comune.
Ultimul timp al limfadenectomiei pelvine const n
deschiderea spaiului dintre vasele iliace i muchiul
psoas, unde se afl ganglionii retrocrurali externi. Scopul
nu este de a-i exciza pe acetia, ci ganglionii obturatori
posteriori i iliaci comuni laterali, situai inferior i
respectiv deasupra articulaiei sacroiliace. Disecia
spaiului retrovascular este terminat o dat cu identifi

carea nervului obturator i a trunchiului nervos lombosacrat.
n continuare, se trece la limfadenectomia para
cervical pentru care trebuie deschise spaiile paravezical
i pararectal ntre care se afl ligamentul paracervical
(termen pe care l preferm celui de parametru). Deschi
derea fosei paravezicale s-a fcut automat n cursul
diseciei ganglionilor iliaci externi. Deschiderea fosei
pararectale ncepe cu reperarea punctului de ncruciare
a arterei uterine cu ureterul. Aceasta se face fie prin
urmrirea traiectului ureterului dinapoi nainte (se
descoper uor, fiind aderent la foia posterioar a liga
mentului larg), fie prin urmrirea arterei uterine, pornind
de la origine (se descoper uor, prelungind napoi direcia
arterei ombilico-vezicale). O dat identificat ncru
ciarea se trece, posterior i lateral, la separarea foiei
posterioare a ligamentului larg, deschiznd fosa pararectal pn la ampula rectala i concavitatea sacrat.
Limfadenectomia paracervical are ca scop extrage
rea esutului grsos i hmfoganglionar coninut n reeaua
vasculo-nervoas care constituie scheletul ligamentului
paracervical. Instrumentele folosite sunt aceleai ca i
la limfadenectomia pelvin. Trebuie avut grij de vasele
obturatoare i vaginale pe care acest esut se sprijin.
Pe faa posterioar excizia este de asemenea delicat,
aici ntlnindu-se vasele hemoroidale medii. La sfritul
limfadenectomiei paracervicale, scheletul vascular al
ligamentelor paracervicale (parametrelor) este complet
denudat.
2.2. Intervenia pe cale vaginal
2.2.1. Exereza
Trahelectomia radical ncepe prin confecionarea
unei manete vaginale" prin aplicarea circular a unor
pense Kocher puternice pe peretele vaginal, la unirea
1/3 superioare cu cea medie. Traciunea exercitat asupra
penselor determin apariia unui prolaps intern vaginal
pe a crui suprafa extern se va face incizia. nainte
de efectuarea ei se procedeaz la infiltraia lichidian
destinat s separe cele dou foie ale pliului, care,
suplimentar, va realiza i un efect de hemostaz tem
porar.
Incizia peretelui vaginal se face cu bisturiul, naintea
extremitii penselor de traciune. Pe peretele anterior,
ntre orele 3 i 9, incizia intereseaz cele trei tunici
vaginale (mucoasa, musculara i adventicea), semnul c
ne aflm n planul corect fiind apariia bulei de lichid
infiltrat anterior. Pe faa posterioar se procedeaz la
fel, ntre orele 4 i 8. Lateral, ntre orele 3-4 i 8-9, vom
inciza doar mucoasa pentru a pstra conexiunile liga
mentului cardinal cu maneta vaginal.
TRAHELECTOMIA RADICAL / 169
O dat separat maneta de vagin, ea este prins cu

o serie de pense Chrobach aliniate transversal. Timpul
operator urmtor const n decolarea feei anterioare a
piesei i n acest scop se exercit o traciune puternic
n axul ombilico-coccigian. nainte de a descrie gesturile
care permit aceast decolare trebuie reamintit c faa
posterioar a vezicii urinare i faa anterioar a vaginului
sunt unite printr-un esut celular pelvin elastic care
prezint trei condensri: una la nivelul colului vezical i
celelalte dou n dreptul orificiilor ureterale. Densificarea
esutului celular pelvin n aceste trei puncte face ca la
nivelul mucoasei vaginale s apar trei fosete care
delimiteaz trigonul lui Pawlik" (corespondentul trigonului Lieutaud intravezical).
Cnd se tracioneaz peretele vaginal anterior
secionat la distan de colul uterin, automat se coboar
i polul inferior al vezicii. Pentru a elibera faa profund
a peretelui vaginal trebuie secionate structurile care
unesc cele dou organe i mai ales structurile care le
ranforseaz: cloazonul supra-vaginal, inferior i medial,
i pilierii vezicali, superior i lateral.
Decolarea supra-vaginal este prima etap. Cloazonul
supra-vaginal este pus n eviden prin exercitarea unor
traciuni divergente: inferior, asupra manetei vaginale i
superior, asupra lamboului vaginal periferic. Seciunea
se face la baza triunghiului ce apare la traciunea supe
rioar a lamboului vaginal periferic, folosind o foarfec
curb, orientat perpendicular pe axul vaginului, pe linia
median, la nivelul penselor Chrobach. Se face astfel o
butonier median care poate fi prelungit superior pn
la fundul de sac peritoneal vezico-uterin, care ns nu se
deschide.
A doua etap este eliberarea feei profunde a peretelui
vaginal anterior prin secionarea pilierilor vezicah. Acetia
sunt formai dintr-o parte medial - ligamentul vezicovaginal - i una lateral constituit dintr-o expansiune a
ligamentului cardinal spre baza vezicii urinare, care
conine vasele i nervii ce nsoesc ureterul terminal.
Pentru a evidenia pilierii vezicali este necesar deschi
derea spaiilor paravezicale, acetia fiind situai ntre ele
i linia median. Deschiderea spaiului paravezical stng
se face dup ce, tracionnd de lamboul vaginal periferic
cu dou pense poziionate la orele 1 i 3, apare o mic
foset prin care se ptrunde cu vrfiil foarfecii Mayo
medio-lateral nainte i de jos n sus, prin micri de
deschidere-nchidere. Cnd nu se mai simte nici o
rezisten, foarfec a intrat n spaiul paravezical. O dat
identificat spaiul, accesul poate fi apoi mrit prin retra
gerea foarfecii larg deschise i pstrat prin introducerea
unei valve n baionet.
nainte de a-1 diseca, pilierul vezical este explorat prin
palpare, simindu-se astfel ureterul care ruleaz ntre
deget i valva introdus paravezical. Pentru a evidenia
ui-eterul trebuie deschis pilierul. Disecia se face la mijlocul

distanei dintre vezic i vagin, ntre faa lateral i cea
medial a pilierului, fcnd mai nti o mic butonier
prin care se introduce foarfec, executnd aceleai
gesturi ca la deschiderea spaiului paravezical. naintea
secionrii se palpeaz pilierul pentru a fi siguri c incizm
fibrele din afara uretemlui. Dac seciunea a fost fcut
n planul corect va aprea vizibil genunchiul uretemlui".
n caz contrar se repet manevra pn la evidenierea
ureteralul. n continuare se secioneaz fibrele mediale
ale pilierului cu o foarfec coagulant bipolar, mobiliza
rea jonciunii uretero-vezicale devenind complet. Acum
se poate degaja complet faa anterioar a vaginului, a
colului i faa anterioar a ligamentului paracervical, prin
mpingerea n sus a uretemlui terminal i a bazei vezicii.
Prin palparea zonei de inserie a ligamentului paracervical
se descoper o zon de rezisten sczut pe care o
numim fereastra paraistmic". n aceast fereastr
apare crosa arterei uterine, foarte cudat datorit traciunii
piesei operatorii, care nu trebuie disecat pentm a nu
compromite vascularizaia corpului uterin.
Toate gesturile chimrgicale efectuate pe partea stng
se repet pe partea dreapt.
n continuare se va elibera faa posterioar a piesei
operatorii. Ea este mult mai uoar dect cea a feei
anterioare. Traciunea exercitat asupra manetei vagi
nale prin intermediul penselor Chrobach se va inversa
(n sus), apoi se va deschide ftindul de sac Douglas i
fosele pararectale, se vor seciona ligamentele recto-uterine, deschizndu-se astfel faa posterioar a ferestrei
paraistmice (Fig. 18-1). Dup ce se introduce n ea o
pens disectoare n unghi drept, se schimb sensul trac
iunii asupra penselor Chrobach (n jos), i vrful pensei
disectoare apare pe faa anterioar a piesei operatorii.
Pensa se deschide i elibereaz marginea superioar a
ligamentului paracervical. Eliberarea marginii inferioare
a ligamentului paracervical se face trgnd lateral lamboul
vaginal periferic dup o mic incizie la nivelul zonei de
inserie a acestuia pe ligament, pn cnd obinem o
suprafa liber de 2 cm lungime.
Dup pregtirea celor dou margini, ligamentul para
cervical va fi secionat ntre dou pense: medial o pens
Rogers dreapt, perpendicular pe uter, de care se trac
ioneaz spre centml pelvisului permind aplicarea,
lateral, a unei pense curbe a crei convexitate vine n
contact cu genunchiul uretemlui (Fig. 18-2). Extremit
ile penselor nu trebuie s prind artera uterin. Pensa
medial este meninut ca tractor, evideniind arterele
cervico-vaginale ce au originea la extremitatea crosei
arterei uterine. Dup pensarea, secionarea i ligaturarea
lor i repetarea acestor gesturi pe partea opus, istmul
uterin va fi complet liber.
n acest moment se practic trahelectomia, inciznd
uteml imediat sub istm (Fig. 18-3). Se continu cu
170 / CAPITOLUL 18
Artera uterin
Pense Chrobacli pe
domul vaginal
Ureter
Pens disectoare
Ligament
paracervical
Fig. 18-1, Domul vaginal a fost disecat i prins n pensele Chrobach. Spaiul vezico-vaginal a fost deschis i vezica mpins n sus.
Spaiul paravezical drept a fost deschis. Pilierul vezical a fost secionat i se identific genunchiul ureterului, crosa arterei uterine i
ligamentul paracervical drept, a crui fa posterioar a fost eliberat prin deschiderea Douglas-ului. Acest ligament este prins ntre
cele dou pense.
Meatul uretral
Artera uterin
Bontul
ligamentului
paracervical
Pens disectoare
Fig. 18-2. Ligamentul paracervical a fost secionat. Colateralele arterei uterine sunt disecate i secionate.
TRAHELECTOMIA RADICAL/ 171
Artera uterin
Istmul uterin
Fig. 18-3. Istmul uterin fiind eliberat pe toate feele sale, este secionat imediat sub orificiul intern al colului.
msurarea lungimii cavitii uterine prin histerometrie i,

apoi, a lungimii canalului cervical restant prin inserarea
unui Hegar 4 pn ce se depete rezistena orificiului
intern.
nu trebuie s fie foarte strns, va avea cel puin 5 noduri"

i va fi tiat scurt pentru a putea fi nfundat sub sutura
istmo-vaginal care va termina reconstrucia.
2.2.2. Reconstrucia
Se face prin dou fire Sturmdorff i dou serii de

suturi separate. Firele Sturmdorff permit acoperirea
transei istmice, n timp ce firele separate acoper feele
laterale ale istmului.
n timpul aplicrii firelor Sturmdorff trebuie avut grij
s nu se oblitereze orificiul uterin, pentru aceasta aducnd
strict cap la cap mucoasa endocervical i cea vaginal.
Firele laterale apropie feele laterale ale vaginului cutnd,
cel puin pentru firele inferioare, ancorarea lor la istm.
2.2.2.1. nchiderea
Douglas-ului
Principalul obiectiv al nchiderii Douglas-ului este,

evident, nchiderea plgii peritoneale. Al doilea obiectiv
este reancorarea uterului la bonturile ligamentelor
paracervicale care reprezint principalele mijloace de
susinere a organului.
nchiderea Douglas-ului se face cu un fir de Vicryl
2/0 inserat mai nti pe faa posterioar a istmului i apoi,
n sens orar, pe marginile inciziei peritoneale trecnd i
prin bonturile ligamentelor paracervicale.
2.2.2.2. Cerclajul istmului
Pentru a preveni avortul prin incompeten cervicoistmic se aplic acum un fir de cerclaj, mult mai greu
de aplicat n timpul sarcinii.
Firul utilizat este un fr neresorbabil nr.7, montat pe
un ac de 10 mm. Se ncepe pe faa posterioar a istmului,
sub neo-Douglas, apoi se trece firul pe faa lateral stnga,
anterioar i lateral dreapta, imodndu-1 la ora 7. Firul
2.2.2.3. Anastomoza istmo-vaginal
3. Rezultate
Trahelectomia radical laparoscopico-vaginal este
o tehnic nou. Descris pentru prima dat n 1987, ea
nu a fcut obiectul dect al ctorva articole (5-8) care
totalizeaz 44 de cazuri. Prezentm mai jos statistica
personal care la 31 decembrie 1997 totaliza 47 cazuri.
Dintre pacientele supuse operaiei, 19 (40 %) au avut
vrsta cuprins ntre 20 i 29 de ani, 23 (49 %) ntre 30 i
39 de ani, iar 5 (11 %) au avut 40 de ani sau mai mult.
172 / CAPITOLUL 18
Dintre ele, 25 (52 %) nu aveau copii, 17 (37%) aveau

unu sau doi copii i 5 (11 %) aveau trei sau mai muli
copii. Dintre cele 25 de femei fr copii, ase fuseser
tratate pentru infertilitate, iar trei avuseser tentative de
fertilizare in vitro (FIV). n schimb trei paciente erau
gravide n momentul n care trahelectomia a fost
programat.
Tumora era jtr-un stadiu preclinic n 18 cazuri (3 8 %)
(stadiul IA), n stadiul IBl cu diametrul < 2 cm n 21
cazuri (45 %) i n stadiul IB1 cu diametrul > 2 cm n 8
cazuri (17 %). n ceea ce privete histotipul putem
meniona: 39 carcinoame epidermoide (83 %), 3 adenocarcinoame (6 % ) , 4 carcinoame adenoscuamoase
(9 %) i 1 carcinom neuro-endocrin (2 %).
Lirafadenectomia a fost realizat laparoscopic n 46
de cazuri: n 41 de cazuri prin abord preperitoneal i n 5
cazuri prin abord transperitoneal; operaie n doi timpi n
11 cazuri i ntr-un singur timp n 35 de cazuri (examen
extemporaneu al ganglionilor). O singur conversie
laparotomic a fost necesar. Pentru celelalte cazuri
durata medie a interveniei a fost de 62 minute (21,3).
Apariia unei complicaii postoperatorii a dus la
reintervenie n 5 cazuri: controlul hemostazei n ziua
operaiei (1 caz), hematom ntre zilele 5-19 (3 cazuri) i
limfocel la 75 zile postoperator (1 caz).
Trahelectomia radical a fost practicat integral pe
cale vaginal n toate cazurile, fr complicaii care s
necesite laparotomie. Durata medie a interveniei a fost
de 67,1 minute (+ 15,8). Transfuzia sanguin
postoperatorie a fost necesar la trei paciente, iar durata
medie a spitalizrii a fost de 7 zile. O singur reintervenie
a fost necesar: o colpotomie pentru hematom n ziua 8.
S-au efectuat i 2 dilataii pentru stenoza orifciului cer
vical. S-au remarcat 20 de cazuri de retenie urinar n
momentul suprimrii cateterului vezical, iar ntr-un caz o
pacient era nc disuric la 6 luni postoperator.
La examenul histopatologic al piesei operatorii s-a
gsit o extensie extrauterin a tumorii n 5 cazuri (10,6%).
n primul caz tumora era limitat la col, dar s-au gsit
emboli limfatici n capsula unui ganglion pelvin, iar n
celelalte 4 cazuri s-au identificat un depozit tumoral n
vagin, unul n parametru, o metastaz ntr-un ganglion
paracervical i o invazie pluricentric (vagin, paracervix
i ganglioni pelvini). Riscul de difuziune extrauterin este
de O % pentru cele 18 paciente n stadiul IA, 14,3 %> (3
cazuri) pentru cele 20 paciente n stadiul IB 1 cu diametrul
tumorii < 2 cm i 25,0 % (2 cazuri) pentru cele 8 paciente
n stadiul IB 1 cu diametrul tumorii egal sau > 2 cm.
La sfritul perioadei de studiu (iunie 1997) pacientele
au fost urmrite timp de 52 luni (ntre 7 i 123). Dou
dintre ele au urmat un tratament adjuvant: radioterapie,
ntr-un caz, pentru adenopatie metastatic la nivelul unui
parametru, i brahiterapie n cellalt caz pentru un depozit
tumoral izolat la nivelul manetei vaginale. Recidiva a

fost observat n 2 cazuri (4,3 %).
Toate pacientele i-au consei-vat funcia menstrual
normal cu excepia unei femei de 43 de ani la care
dozarea FSH i a estradiolului au demonstrat c
amenoreea instalat la un an dup intervenie s-a datorat
unei insuficiene ovariene premature.
La cele 43 de paciente a cror funcie reproductiv a
fost teoretic pstrat, s-au nregistrat 22 de steriliti
voluntare (prin contracepie) i 8 steriliti involuntare,
din care 5 au fost tratate naintea operaiei pentru
infertilitate.
La cele 13 paciente care au rmas nsrcinate s-au
obinut 20 de sarcini (3 paciente erau gravide n momentul
operaiei). Din cele 23 de sarcini, 3 au fost ntrerupte
(una pentru trisomie i dou pentru detres psihologic")La restul de 20 s-au constatat 3 avorturi spontane
precoce (trim. I), 6 avorturi spontane tardive (trim. II) i
11 nateri n apropierea termenului. n timpul primei
perioade de studiu, cnd nu se practica cerclajul istmic
profilactic, s-au obinut 9 sarcini, din care 3 s-au ntrerupt
prin avort spontan tardiv. Acelai numr de avorturi tar
dive s-a observat i la cele 14 sarcini la care s-a efectuat
un cerclaj profilactic.
4. Indicaii
Indicaiile trahelectomiei radicale sunt rezervate
cancerelor de col, stadiile IA i IB, la paciente tinere
care doresc copii. Se pune problema dac intervenia nu
este excesiv pentru anumite cazuri n stadiul IA i
insuficient pentru anumite cazuri n stadiul IB. Problema
indicaiilor se va discuta sub aceste trei aspecte.
nainte de a aborda aceast discuie este nevoie de a
aminti c, pentru a efectua trahelectomia radical, este
obligatoriu s avem un rezultat negativ la examenul
extemporaneu (cupe ngheate) al ganglionilor prelevai
n cursul laparoscopiei inaugurale. Problema este c rata
rezultatelor fals negative este de 10-30%, ceea ce ne
face s preferm intervenia n doi timpi, ateptnd
rezultatul examenului seriat, fcut pe ganghonii inclui n
parafin. Acest interval de dou sptmni este favorabil
i pentru reducerea edemului esutului celular pelvin,
facilitnd efectuarea trahelectomiei radicale.
4.1. Cancer stadiul IA
Clasificarea FIGO (Montreal 1995) distinge printre
cancerele colului uterin stadiul IA (cancere invazive
preclinice, evideniate biopsie), dou entiti diferite:
stadiul lAl n care diametrul leziunii este < 7 mm, iar
profunzimea invaziei este < 3 mm, i stadiul IA2 cu
diametrul leziunii < 7 mm, profunzimea invaziei variind
TRAHELECTOMIA RADICALA /173
ntre 3 i 5 mm. Putem afirma c stadiul IA2 justific n

toate cazurile trahelectomia radical, n timp ce pentru
stadiul lAl ea nu este indicat.
Pentru stadiul IA2 limfadenectomia se impune dei
fi-ecvena metastazelor ganglionare este sczut: O -13%,
cu o medie de 3% (9). Datorit corelaiei dintre invazia
ganglionilor pelvini i a parametrelor, excizia acestora
din urm este indispensabil. Experiena personal ne
arat c urmJnd tehnica descris mai sus, acesta excizie
nu este o surs de complicaii, neaprnd fistulele urinare
i ntlnindu-se puine tulburri vezico-uretrale.
Deoarece riscul invaziei spaiului limfatic, i deci al
ganglionilor pelvini i paracervicali este nul, trahelectomia
radical nu este indicat n stadiul lAl, cu toate c au
existat cazuri operate din motive mai mult sau mai puin
justificate. De asemenea, nu se indic trahelectomia
radical doar pe baza colposcopiei i a biopsiei dirijate,
chiar dac gsim o leziune care ocup ntreaga grosime
a epiteliului. Aceasta poate fi un simplu carcinom in
situ cu zone de microinvazie".
Dac diagnosticul de stadiu IA 1 este pus pe examenul
piesei de conizatie, se poate indica trahelectomia radical
n dou circumstane: prezena invaziei spaiului limfatic
i rezecia non in sano. Prima indicaie este indiscu
tabil. Societatea Oncologilor Ginecologi din SUA (SGO)
consider n clasificarea sa c neoplasmul de col stadiul
lAI cu emboli limfatici trebuie considerat ca un cancer
n stadiul IA2. Pentru a doua indicaie, totul depinde de
volumul conului: dac volumul conului este mic se poate
discuta reconizaia, n caz contrar indicndu-se
trahelectomia radical.
Mai exist o situaie dificil, deloc excepional: aceea
a cancerului in situ cu debut de invazie stromal, prezent
pe seciuni diferite i n zone separate de cel puin 7 mm.
Aceste leziuni sunt n general difiize i nu sunt incluse n
totalitate n piesa de conizatie (rezectie non in sano). n
aceste cazuri limfadenectomia i trahelectomia radical
nu se impun, cea mai bun soluie fiind amputaia conoid
a poriunii intravaginale a colului, care are asupra funciei
reproductive acelai impact ca i trahelectomia radical,
n alte domenii ns, impactul trahelectomiei radicale este
mai mare dect al amputaiei conoide. n aceste condiii,
trahelectomia radical ar putea reprezenta un rspuns la
problema pus.
4.2. Cancer stadiul IB
Trahelectomia radical se poate aplica n principiu la
toate cancerele al cror pol superior este la distan de
orificiul intern al colului. Aceast distan se apreciaz
cu o bun precizie prin RMN dei exactitatea sa nu este
de 100%. Acest examen este obligatoriu. Un prim con
trol se face intraoperator cnd se excizeaz un disc
orizontal din partea superioar a piesei operatorii. Dac
examenul histopatologic extemporaneu este pozitiv, se

renun. Al doilea control se face pe seciuni seriate
incluse n parafin, pe baza crora, dac distana dintre
polul superior al tumorii i marginea superioar a piesei
este sub 1 cm, se trece la histerectomie secundar.
Printre tumorile care corespund primului criteriu de
operabilitate apare o diferen ntre cele cu diametrul
< 2 cm i cele cu diametrul egal sau > 2 cm.
Pentru tumorile cu diametrul < 2 cm riscul de recidiv
este sczut, ntre cazurile prezentate mai sus fiind nul,
dei 14% din paciente aveau o diseminare extrauterin.
Trahelectomia radical indispensabil n aceast situaie
este i suficient.
Pentru tumorile cu diametrul egal sau > 2 cm, riscul
de recidiv dup histerectomie radical este ntre 10 20 %. Dup trahelectomie radical la 8 bolnave am
constatat 2 recidive, ceea ce arat un nivel superior celui
obinuit, dei lotul este redus i pacientele prezentau
factori de risc adiionali: una adenocarcinom i ambele
emboUi limfatice.
Tipul histologic i emboliile limfatice sunt factori de
risc cunoscui, valoarea lor prognostic negativ fiind
confirmat. Rata recidivelor este de 2,5 % (1 din 39)
pentm carcinoamele epidermoide, fa de 12,5 % (1 din 8)
pentru alte carcinoame dect cele epidermoide. Valoarea
prognostic negativ a embolilor limfatici este de
asemenea confirmat: absena recidivelor n 34 de tumori
fr embolie limfatic, fa de 15,4 % (2 cazuri din 13)
la cele cu embolie limfatic. Totui, diferenele nu sunt
semnificative statistic ceea ce face ca, n practic, s nu
excludem cazurile cu histotip non-epidermoid i/sau em
boli limfatici dac tumora are sub 2 cm. Oricum, pa
cientele trebuie avizate asupra riscurilor poteniale, foarte
multe dorind i n aceste condiii operaia conservatoare.
4.3. Dorina de maternitate
Trei puncte sunt de discutat n aceast privin: riscul
sterilitii involuntare, riscul avortului tardiv i/sau al
naterii premature i dac sarcina i maternitatea sunt
singurele obiective ale pacientelor care doresc tratament
conservator.
O pacient care a suferit o amputaie de col este,
teoretic, o femeie steril, datorit faptului c secreiile
mucoase endocervicale sunt indispensabile ascensiunii
i maturizrii spermatozoizilor. Totui, se cunosc sarcini
aprute la femei fr col". n experiena autorilor rata
corectat a sterilitilor involuntare este de 23 %, nivel
superior celui din populaia general. O conduit n aceste
cazuri este de a face un bilan complet preoperator al
factorilor care pot fi implicai, mai ales la nulipare, o
dovad n acest sens fiind descoperirea unei steriliti
tubare la care s-a indicat FIV (cu succes imediat). Totui,
aceast conduit nu este de dorit nici din punct de vedere
174/CAPITOLUL 18
medical i nici psihologic, mai indicat fiind de a se face

acest bilan postoperator, n situaiile n care apar probleme
legate de fecunditate. Dac bilanul este negativ, atunci
este incriminat amputaia de col i se indic inseminarea
intraconjugal.
Amputaia de col crete semnificativ riscul de avort
tardiv i/sau de natere prematur. La femeile fr cerclaj
istmic profilactic, riscul a fost de 33 % (3 din 9) fa de
21,4 % (3 din 14) la cele cu cerclaj. Aceast reducere
este foarte semnificativ dar nu i suficient. De aceea
noi propunem astzi practicarea unei nchideri a colului"
precum cea descris de Saling, care a obinut rezultate
excelente la femei cu antecedente foarte ncrcate (10).
Aceast operaie este fcut la sfritul primului trimestru
i presupune o avivare periorificial a colului uterin
urmat de o sutur n dou planuri (fire separate pe fascie
i fir n surget pe mucoas). Acest colpocleisis nalt"
interpune ntre cavitatea vaginal i membranele ovulare
un perete de 1 cm grosime, care mpiedic contaminarea
corioamniotic, dar care impune i naterea prin
cezarian. Permeabilitatea colului este restabilit digital
dup extracia ftului i delivren.
Problema cea mai dificil de gestionat n procesul
care conduce de la diagnosticul de cancer de col la
indicaia de trahelectomie radical este ambivalena
dorinei de maternitate. Este surprinztor c jumtate
din pacientele noastre au recurs postoperator la
contracepie. i mai frapant este c dou paciente ope
rate, care au rmas nsrcinate, au recurs la avort la
cerere argumentnd detresa psihologic", un motiv le
gal n Frana dac amenoreea depete 12 sptmni.
Aceasta arat c dorina de a rmne nsrcinat i cea
de maternitate sunt dou lucruri diferite: o femeie care
dorete s-i conserve potenialul de fertilitate nu i
dorete n mod obligatoriu i un copil. Este necesar s se
cear un examen psihiatric naintea stabilirii indicaiei de
trahelectomie radical ? Noi credem c nu, nici un motiv

neputnd mpiedica o femeie s aleag o operaie
conservatoare chiar dac nu are o dorin precis i
actual de a procrea, n condiiile n care o operaie
mutilant nu d anse de vindecare mai mari.
5. Concluzii
Trahelectomia radical se supune acelorai obiective
ca orice intervenie (medical, radioterapic sau chimioterapic) fcut asupra unui pacient tnr cu cancer: s
fie vindecat i s i se conserve potenialul de fertilitate.
Toate demersurile trebuie s se supun la dou impera
tive: s nu se renune la principiile de securitate onco
logic sub pretextul conservrii fertilitii i s se in
seama de interesul copiilor a cror natere este obiectivul
final al acestui demers.
Specificitatea problemei depinde de caracterul unic
al organului pe care se dezvolt cancerul. Acest organ
are dou pri, iar partea superioar poate fi conservat
dac se ndeplinesc trei condiii: chirurgul s fie un chirurg
oncolog familiarizat cu tehnicile chirurgiei laparoscopice
i vaginale; polul superior al tumorii s fie la >1 cm de
orificiul intern al colului (RMN i examenul extemporaneu
al piesei pot trana atitudinea); examenul histopatologic
definitiv al piesei operatorii prin cupe seriate poate arta,
a posteriori, c indicaia nu a fost adecvat i poate impune
totalizarea".
Dac cele trei condiii enumerate sunt ndeplinite, putem
spune c trahelectomia radical corespunde imperativelor
interveniilor radicale conservatoare". Nu trebuie crescute
riscurile din dorina pstrrii fertihtii. Sarcinile care se
obin sunt sarcini cu risc, dar cu preul unor precauii bine
codificate, se poate ajunge, n marea majoritate a cazurilor,
la naterea unor copii viabili i normali.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
Hacker NF, Vander Velden J. Conservative management of early

vulvarcancer. Cancer7l:\672-\6n, 1993.
Srbu P. Colpohisterectomia lrgit subfUndic. n: Chirurgia
ginecologic, Srbu P, Ed. Editura Medical Bucureti, 1981,
pag. 714-721.
Dargent D, Brun JL, Remy I. Pregnancies following radical
trachelectomy for invasive cervical cancer. Society of
Gynecologic Oncologists-Abstracts. Gynecol Oncol 52:105108, 1994.
Girardi F, Lichtenegger W, Tamussino K, Haas J. The importance
of parametrial lymph nodes in the treatment of cervical cancer
Gynecol Oncol 2,A:2Qe-n, 1989.
Schneider A, Krause N, Kuhne Heid R, Noschel H. Erhaltung
des Fertilitt bei friihen Zevix karzinom: Trachelektomie mit
laparoscopischer Lymphonodektomie. Zentralbl Gynkol
118:6-8,1996.
6.
7.
8.
9.
10.
Shepherd JH, Crawford R, Oram D. Radical trachelectomy: a

way to preserve fertility in the treatment of early cervical cancer
BrJObstet Gynecol 105:912-916, 1998.
Roy M, Plante M. Pregnancies after radical vaginal trache
lectomy for early-stage cervical cancer Am J Obstet Gynecol
179:1491-6,1998.
Covens AL, Shaw P. s Radical Trachelectomy a Safe Alternative
to Radical Hysterectomy for Early Stage IB Carcinoma of the
Cervix ? Society of Gynecologic Oncologists-Abstracts.
Gyeco/(9rtco/72:443-527,1999.
Hockel M, Knapstein PG. Uterine cervix. n: Multimodality
Therapy in Gynecologic Oncology. Sevin BU, Knapstein PG,
Kochli OR ed. Thieme Pub Stuttgart 1996, p 83-134.
Saling E. Der Frihe totale Muttermundsverschluss zur
Vermeidung habitueller Aborte und Frugeburten. Z GeburstshilfePerinatol 1852:259-61,1981.
CAPITOLUL 19
Complicaii
Ctlin Vasilescu
Introducerea pe scar larg a laparoscopiei a consti
tuit un indiscutabil progres n chirurgia ultimelor decenii.
Au fost stabilite i dezvoltate noi metode i tehnici chirur
gicale remarcabile, unele chiar revoluionare, n domeniul
patologiei ginecologice. Acest mare pas nainte nu s-a
fcut ns fr a plti un pre: apariia a noi tipuri de
complicaii intra i postoperatorii. Evaluarea incidenei
lor, a modalitilor de prevenire i rezolvare a constituit o
preocupare constant, care a nsoit primele tentative de
stabilire a indicaiilor i limitelor chirurgiei lapaiôscopice (1).
n clasa complicaiilor se ncadreaz orice deviere de
la evoluia postoperatorie prevzut iniial. Complicaiile
sunt o parte inevitabil a activitii chirurgicale. De aceea
ele trebuie cunoscute de ctre orice operator. Unele sunt
inevitabile, altele sunt urmarea unei neatenii de moment,
iar altele se datoreaz unei erori de indicaie sau de evaluare
preoperatorie. Eforturile echipei chirurgicale trebuie ori
entate nu numai spre prevenirea lor (Tabelul 19-1), dar i
ctre recunoaterea i soluionarea lor rapid i adecvat.
Tabelul 19-1
Recomandri pentru prevenirea complicaiilor
chirurgiei laparoscopice (2)
Pentru anestezist
Evitai ventilaia pe masc
Folosii aspiraia nasogastric
Pregtirea preoperatorie
Evitai compresiunile nervoase (plex brahial, nerv ulnar, nerv sciatic)
Sond vezical obligatorie
Braul stng al pacientei pliat pe lng corp
Nivel adecvat al mesei operatorii n timpul inseriei trocarelor
n timpul insuflaiei
Cercetai hipersonoritatea gastric
Ctlin Vasilescu: ef de lucrri, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic
Primar Chirurg, Doctor n medicin UMF Carol Davila, Doctor n
medicin Universitatea Ulm, Germania, Clinica de Chirurgie General
II, Institutul Clinic Fundeni".
Acul Veress
- verificare nainte de folosire
- valv deschis
- orientare corect
- teste de siguran obligatorii
Evitai insuflaia cu debit mare de la nceput
Atenie dac matitatea hepatic nu a disprut dup 11
COj (insuflaie preperitoneal sau omental)
Inseria trocarului ombilical
Masa de operaie orizontal i la nlime adecvat
(cotul sau oldul chirurgului)
Folosii indexul cu rol de stop al trocarului (vrful
indexului la 3 cm de cel al trocarului)
Orientare corect (ctre uter sau curbura sacrului)
Micare corect de introducere (nurubare)
Inseria trocarelor auxiliare
Identificai vasele epigastrice prin diafanoscopie
Introducei trocarele numai sub control laparoscopic,
lateral de vasele epigastrice profunde
Orientare corect (ctre fundul uterin)
Dac peritoneul este extensibil i nu poate fi penetrat,
schimbai orientarea spre ombilic, sub control laparoscopic
Nu plasai trocarul suprapubian la mai puin de 4 cm
de simfz
Intraoperator
Folosii traciunea i contratraciunea pentru a identifica
planurile de clivaj
Nu secionai nici o structur nainte de a o identifica
Identificai ureterele nainte de a diseca structuri
aderente la peretele pelvin
ncepei chistectomia numai dup eliberarea ovarelor
din aderene
Folosii electrocauterul monopolar numai atunci cnd
este necesar
Evitai electrocauterul n vecintatea intestinului
Evitai fora n disecia boant
Nu ezitai s soUcitai ajutorul cnd suntei n dificultate
Nu ezitai convertirea la laparotomie n caz de dificultate
176 / CAPITOLUL 19
Frecvena complicaiilor (Tabelul 19-2) este n ge

neral proporional cu starea general de sntate a
pacientului i cu amploarea actului operator. Multe sunt
de neevitat, ca n interveniile chirurgicale de urgen,
cnd timpul nu permite o investigare i o pregtire preoperatorie optime. i n chirurgia laparoscopic este valabil
dictonul: urmrete ce e mai bine dar fii pregtit pentru
ce e mai ru".
Tabelul 19-2
Frecvena complicaiilor n laparoscopie (2)
Complicaii
Frecventa la 1000 cazuri
1. Inciden i tendine
O statistic efectuat n 1972 arat o inciden a
complicaiilor dup chirurgia laparoscopic ginecologic
de 6,8/1 000 cazuri (3). Aceeai statistic demonstreaz
o cifr de 15,4 % n 1988, pentru ca n 1991 s se nre
gistreze o cretere a incidenei de 1,5 ori. Date mai
recente asupra frecvenei generale a complicaiilor laparoscopiei se situeaz ntre 3,3/1000 i 5,7/1000 (4-10).
Chapron i colab.(4) analizeaz 29,966 laparoscopii ope
ratorii i diagnostice, Ia care gsesc o mortalitate de 3,33
la 100 000 i o inciden a complicaiilor de 4,64 /lOOO.
Complicaiile care au necesitat laparotomie au fost
de 3,2 /lOOO i se corelau cu complexitatea actului chi
rurgical. O treime din complicaii a rmas nediagnos
ticat n momentul interveniei laparoscopice primare.
S-a constatat o tendin de cretere a frecvenei com
plicaiilor urologice. Creterea experienei operatorului
are drept consecin o scdere semnificativ a frecvenei
leziunilor intestinale, a complicaiilor care impun laparotomia i o cretere a numrului de complicaii intraoperatorii rezolvate laparoscopie (4).
Hemoragia prin leziuni ale vaselor epigastrice i lezi
unile de intestin par a fi cele mai frecvente (5). Frecvena
este de 2,7/1000 pentru laparoscopia diagnostic,
4,5/1000 pentru sterilizare i 17,9/1000 pentm interveniile
chirurgicale laparoscopice (5).
Ali autori (6) gsesc n laparoscopia operatorie leziuni
intestinale n 0,6/1000, leziuni ureterale n 0,3/1000, leziuni
vezicale n 0,3/1000 i leziuni vasculare n 0,1/1000.
Incidena complicaiilor este influenat decisiv de
experiena chirurgului i de complexitatea actului
chirurgical (8).
Se poate conchide c exist o oarecare tendin de

cretere a incidenei, probabil urmare a diversificrii
gamei de intervenii care se reahzeaz laparoscopie. Totui
gravitatea acestei tendine nu trebuie subestimat.
Chirurgii trebuie s neleag ct de rapid i neateptat
pot surveni complicaiile chiar atunci cnd tehnica
operatorie este ireproabil; c ele trebuie cunoscute,
ca risc, evitate (pe ct posibil), recunoscute i tratate cu
promptitudine.
2. Complicaii ale insuflaiei i pneuraoperitoneului

2.1. Complicaii ale introducerii acului Veress
Introducerea acului Veress este (sau a fost, pn la
realizarea acului de insuflaie optic") un gest orb", fr
control vizual, al interveniilor laparoscopice. Aa se
explic de ce cele mai multe dintre complicaii apar n
acest moment al interveniei. Pn de curnd, pn la
3% din laparoscopii euau datorit imposibilitii de
instalare apneumoperitoneului. Riscurile pot fi minima
lizate prin introducerea acului simultan cu traciunea
peretelui abdominal i ptrunderea doar 2-3 mm dup
ce s-a strpuns peritoneul parietal. Se evit astfel lezarea
omentului, mezenterului, anselor intestinale subiri sau
colonului. Sunt utile o serie de manevre de control al
corectitudinii plasrii acului de insuflaie, dintre care cele
mai cunoscute sunt lavajul cu o cantitate mic de ser
fiziologic (5 ml), aspirarea picturii" i urmrirea
progresiunii presiunii intraabdominale. Introducerea a 5
ml de ser fiziologic pe ac dup plasarea lui n cavitatea
peritoneal este urmat de aspirare. Dac manevra a
fost corect, lichidul este injectat n cavitatea peritoneal
liber i aspiraia lui ulterioar rmne fr rezultat.
Apariia unui lichid tulbure, cu aspect de coninut digestiv
(bilios, fecaloid etc), a urinei sau a sngelui proaspt
constituie semnale de alarm, demonstrnd penetrarea
unui viscer. Semnul picturii" se obine prin plasarea
unei picturi de ser fiziologic pe amboul acului Veress.
Dup introducerea vrfialui acului n cavitatea peritoneal
pictura este aspirat de presiunea din abdomen mai
sczut dect cea atmosferic; presiunea este iniial
sczut i datorit traciunii executate asupra peretelui
abdominal. n sfrit, semnul cel mai util este, aa cum
s-a menionat mai sus, progresiunea presiunii intraperitoneale a CO^, urmrit pe manometrul aparatului de
insuflaie. n mod normal presiunea iniial este fie
negativ, fie foarte mic iniial (1-2 mm Hg), dup care
crete lent pn la valoarea prestabilit, de obicei 12-14
mmHg. O presiune iniial mare sau creterea brusc a
acesteia semnific plasarea incorect a acului, ntr-un
viscer abdominal (de obicei epiploon) i impune
repoziionarea lui (11,12).
COMPLICAII / 177
Dac la insuflaie manevrele descrise mai sus ridic

semne de ntrebare asupra unor posibile leziuni viscerale,
dup introducerea camerei se recomand o inspecie
minuioas a cavitii peritoneale.
2.2. Insuflaia extraperitoneal
Apare de obicei preperitoneal, n peretele abdominal,
dar dac acul a fost introdus prea profund, se poate insufla
COj i retroperitoneal. Insuflarea extraperitoneal poate
face dificil continuarea interveniei laparoscopice. De
aceea se recomand verificarea umplerii cu gaz a cavitii
peritoneale prin percuia peretelui abdominal anterior, dup
introducerea lent a 1-2 1. Dac se constat dispariia
matitii hepatice i hipersonoritate pe ntreaga arie se
poate trece la insuflarea rapid pn la atingerea presiunii
de lucru de 12-14 mm Hg. Cnd aceste semne lipsesc
se suspecteaz insuflaia extraperitoneal.
Atunci cnd acul Veress nu depete teaca dreptului
abdominal apare emfzemul subcutanat. Se constat
crepitaii de la nivelul peretelui abdominal uneori pn n
regiunea toracic i cervical. Complicaia este de obicei
anodin. Acul poate fi retras i insuflaia este reluat,
emfizemul subcutanat urmnd s se remit spontan.
Dac vrful acului este plasat sub teaca drepilor dar
anterior de peritoneul parietal, se produce un emfizem
properitoneal care este recunoscut dup introducerea
trocarului i a camerei video. Emfizemul properitoneal
poate fi rezolvat imediat dup constatare prin puncie
transparietal sub control laparoscopic. La emfizem
subcutanat sau properitoneal se poate ajunge i n cursul
interveniei laparoscopice, cnd trocarul pe care se
realizeaz insuflaia este retras iar orificiul su este plasat
n plin perete abdominal. n aceast situaie se poate
ajunge la un emfizem subcutanat impresionant, care nu
are ns nici un fel de consecine asupra evoluiei
postoperatorii i se resoarbe spontan n cteva ore.
Incidentul este mai frecvent la obezi, datorit grosimii
mai mari a peretelui abdominal. Este indicat utilizarea
n astfel de situaii a unui ac Veress mai lung.
Ca n attea alte situaii, progresul tehnologic este pe
cale s rezolve i aceast categorie de probleme. Re
cent introdusele ace sau trocare optice" permit creterea
siguranei insuflaiei. Ele permit vizualizarea pe monitor
a fiecrui strat al peretelui abdominal astfel nct
ptrunderea instrumentului se face la vedere"(13).
O popularitate din ce n ce mai mare are laparoscopia
deschis"(open laparoscopy") (14) n care insuflaia
se face nu pe ac ci pe trocar, care este introdus printr-o
mic incizie (1-1,5 cm); incizia permite explorarea digital
a cavitii peritoneale i introducerea trocarului n
siguran. Ulterior se realizeaz etanarea primului tro
car prin dispozitive speciale sau, mai simplu, prin unuldou fire de sutur.
2.3. Embolia gazoas

Embolia gazoas este o complicaie relativ rar dar
care poate fi de mare gravitate, chiar letal. Chirurgia
uterin aie un risc crescut prin deschiderea unor sinusuri
vasculare mari, mai ales atunci cnd pacienta este n
poziie Trendelenburg. Aceast ipotez, verificat n cazul
histeroscopiei (15), este probabil i n cazul laparoscopiei
pelvine.
Mici cantiti de CO^ pot fi absorbite n circulaie &
manifestri clinice. Embolii gazoi sunt n general oprii
de filtrul pulmonar, astfel nct probabilitatea de
arterializare a emboliei venoase este redus. Riscul letal
este mare atunci cnd este puncionat accidental un vas
sanguin i se produce insuflaia direct intravascular.
Dac pacientul este n decubit dorsal, este mai probabil
embolizarea arterelor coronare, cu instalarea unor tul
burri de ritm cardiac. n poziia Trendelenburg, bulele
de gaz pot ptrunde n patul vascular visceral sau n ven
triculul stng, cu embolizarea ulterioar la modificarea
poziiei. Dac se suspecteaz embolia gazoas, de exem
plu la instalarea subit a unei simptomatologii cardiace,
trebuie oprit insuflaia, se instaleaz un cateter vrnos
central pn n atriul drept, se ncearc aspiraia gazului
din arborele cardiovascular i se administreaz O^ 100%.
Principalul semn de alarm este lipsa de cretere a presiiinii intraabdominale dup insuflarea unei cantiti semni
ficative de gaz, ceea ce sugereaz c CO^ poate fi fiirat"
ntr-un vas mare. O astfel de suspiciune impune verifica
rea corectitudinii plasrii acului de insuflaie.
3. Complicaii ale introducerii trocarelor

Cele mai mari riscuri le prezint introducerea primului
trocar, deoarece este greu de prevzut dac nu exist
cumva aderene epiplooice sau entero-parietale care s
fixeze omentul sau ansele intestinale i s le mpiedice
s se deplaseze din dreptul vrfului trocarului, cu riscul
unor leziuni viscerale. Este util traciunea anterioar a
peretelui abdominal n momentul introducerii trocarului,
gest care crete distana dintre instrument i viscerele
abdominale. n cazurile n care exist suspiciunea unor
aderene, este de preferat realizarea unei mici incizii de
1,5 cm care s permit explorarea digital a cavitii
peritoneale naintea introducerii trocarului. Pentru astfel
de situaii au fost construite i trocare cu vrf bont tip
Hassen, care permit ndeprtarea eventualelor aderene
cu blndee.
4, Leziunile vasculare
Leziunile vasculare reprezint 30-50 % din com
plicaiile interveniilor laparoscopice. Mintz (16) comunic
178 / CAPITOLUL 19
34 leziuni ale vaselor mari la 100 000 laparoscopii. Din

pcate se pare c acest tip de complicaii este mult mai
frecvent astzi. Datele AAGL (3) arat c 36 % din
leziunile vasculare se produc la instalarea pneumoperitoneului, 32 % la introducerea primului trocar i
32 % la introducerea trocarelor auxiliare.
n 1998, Chapron (17) comunic 17 cazuri cu 21 de
leziuni vasculare majore, din care dou au decedat iar
dou au avut complicaii postoperatorii severe: flebit i
ischemie acut care au necesitat intervenie chirurgical.
n 11 cazuri leziunea s-a produs la introducerea trocarului
ombilical i dou la introducerea acului de insuflaie. n
toate cazurile diagnosticul a fost pus intraoperator.
Un mic numr de astfel de accidente se produce n
cursul interveniei chirurgicale propriu-zise i ele se
rezolv de regul tot pe cale laparoscopic.
4.1. Leziunile
arterei
epigastrice
superficiale
Transiluminarea peretelui abdominal poate s permit

identificarea vaselor parietale i evitarea lor la introdu
cerea trocarelor. Dac leziunea s-a produs, hemostaza
se realizeaz prin pensare i ligaturare, manevre nu
ntotdeauna uoare pe o incizie de 0,5-1 cm,.
4.2. Vasele
epigastrice
inferioare
Linia median este de obicei paucivascular. Lateral

de linia alb se afl dreptul abdominal care este
vascularizat de ram.uri ale arterelor epigastrice superioar
i inferioar. Artera epigastric inferioar este deosebit
de expus mai ales n momentul introducerii trocarelor
auxiliare. Ea poate fi identificat prin transiluminare doar
la pacienii foarte slabi. Leziunea de epigastric inferioar
poate fi evitat dac introducerea trocarelor se face pe
linia median sau lateral de teaca dreptului (cea 6-7 cm
de linia median, de obicei). Dac orificiile sunt situate
prea lateral, trebuie avut n vedere riscul lezrii vaselor
iliace externe. n cazul leziunilor de vase epigastrice infe
rioare unii autori recomand trecerea unor fire transfixiante la 1 -2 cm de orificiul de introducere a trocamlui
(Fig. 19-1). Poate fi mai eficient identificarea surselor
de sngerare endoabdominal i hemostaza laparosco
pic. Un gest util este introducerea unei sonde Foley
prin orificiul parietal, umflarea balonaului i traciunea
anterioar a sondei i aplicarea unei pense pe sond (Fig.
19-2). Dac hemoragia nu poate fi controlat prin nici
una dintre aceste metode, se impune lrgirea inciziei
cutanate urmat de identificarea i ligaturarea vasului.
Uneori o leziune de epigastric inferioar poate deveni
evident abia postoperator, de obicei sub forma unui
hematom parietal. Aceste hematoame pot fi foarte
voluminoase, identificabile ca o fomiaiune pseudotumoral dureroas la locul unui orificiu de trocar. O
, ecografe de perete abdominal poate preciza diagnosticul.
Fig. 19-1. Hemostaza prin sutur transfixiant a vaselor

epigastrice inferioare lezate de trocar.
Fig. 19-2. Hemostaza vaselor epigastrice inferioare lezate de

trocar, cu o sond Foley. Aceasta este introdus prin trocarul
de 5 mm, care apoi se extrage, iar balonetul sondei este umflat.
Sonda este tracionat i paralel cu tegumentul se aplic o
pens Pean curb.
COMPLICAII /179
n aceste situaii se impune explorarea chirurgical a

plgii, evacuarea hematomului i ligatura vasului care
sngereaz, atunci cnd el mai poate fi identificat.
4.3. Vasele mari retroperitoneale
Leziunea vaselor mari retroperitoneale, cu hemoragie
masiv, constituie una din cele mai redutabile complicaii
ale laparoscopiei. Au fost comunicate leziuni ale aortei, ve
nei cave, arterelor i venelor iliace comune drepte i stngi.
Pacienii cu riscul cel mai crescut sunt femeile slabe,
tinere, cu o musculatur abdominal dezvoltat. Au fost
identificai unii factori de risc de producere a acestui tip
de leziuni (18). Cel mai important este lipsa de experien
a operatorului: majoritatea apar n cursul primelor 100
de laparoscopii efectuate. Ali factori sunt : instalarea
unui pneumoperitoneu inadecvat, lipsa de stabilitate a
peretelui n momentul introducerii acului de insuflaie sau
a trocarului, introducerea prea lateral a trocarelor,
bruscheea micrilor operatorului, trecerea prematur
n poziie Trendelenburg (Fig. 19-3).
Bifurcaia aortei se poate proiecta pe peretele ab
dominal anterior chiar la nivelul ombilicului sau la 2-3 cm
superior de acesta. n Trendelenburg distana dintre
ombilic i aort este redus i riscul leziunii vaselor mari
este mai mare (19). Pentru reducerea acestui risc se
recomand direcionarea acului Veress ctre scobitura
sacrului i nu ctre promontoriu, superior de care se
situeaz bifurcaia aortei. Trocarele se vor introduce ori
entate ctre fundul uterului i nu ctre sacru sau pereii
laterali. Majoritatea leziunilor vaselor mari se produc la
introducerea acului Veress sau a primului trocar (17).
Au fost semnalate totui i accidente la incizia tegumen
tului intra sau subombilical.
Tegumentul care acoper ombilicul trebuie ridicat n
momentul efecturii inciziei; inciziile profunde nensoite
de acest gest pot genera leziuni ale structurilor profunde.
La pacienii foarte slabi ombilicul se afl la doar 3 cm de
aort; la toi pacienii, indiferent de greutate sau mrime,
peretele abdominal este foarte subire la nivelul ombilicului.
Nehzat (20) analizeaz 8 cazuri de leziuni vasculare
majore care apar n cursul interveniilor chirurgicale
laparoscopice, dar care nu simt consecina introducerii
trocarelor sau acului de insuflaie. n patru din ele
intervenia chirurgical a fost limfadenectomia, la care
riscul vascular este bine cunoscut. n trei din celelalte
cazuri, la apariia accidentului intraoperator a contribuit
existena unei variante anatomice. Leziunile au interesat
cava inferioar (n=2), artera iliac extern dreapt (n=2),
artera iliac extern stng (n=2), artera hipogastric
(n=l) i arteramezentericinferioar(n=l). Complicaiile
au fost consecine ale utiUzrii coagulrii unipolare (n=l),
foarfecii electrochirurgicale (n=3), foarfecii de disecie
(n=2) i laserului CO^ (n=2).
Fig. 19-3. Trecerea prematur n poziia Trendelenburg schimb

reperele anatomice i favorizeaz producerea leziunilor
vasculare retroperitoneale. A. Poziie orizontal. B. Poziie
Trendelenburg.
Leziunea vascular a fost rezolvat laparoscopic Ia

4 paciente, celelalte 4 impunnd laparotomia. S-a nre
gistrat un deces.
Leziunile vaselor mari produse de acul Veress pot fi
identificate prin testul aspiraiei. Dac leziunea este
identificat la momentul insuflaiei, acul trebuie lsat pe
loc i se efectueaz laparotomia. Acul poate obstrua
temporar orificiul i va fi utihzat ca ghid pentru identifica
rea sediului leziunii. La laparotomie trebuie avut n vedere
c mobilizarea acului poate lrgi orificiul.
Dac la introducerea acului se bnuiete ptrunderea
n sacru, laparoscopia va fi efectuat ct mai repede
pentru a se evalua leziunile. Cele produse de trocare
sunt mai mari dect cele produse de acul Veress i pot fi
uneori confuze. Dac la introducerea trocarelor auxiliare
tehnica este incorect (introducere oblic spre lateral)
riscul de lezare a vaselor iliace externe este mare. La
180 / CAPITOLUL 19
introducerea primului trocar cauza cea mai frecvent

este ptrunderea prin peretele abdominal cu o manevr
brutal, necontrolat.
La suspectarea unui accident vascular se indic
laparotomia. Imediat dup deschiderea abdomenului,
poate fi util compresia aortei abdominale inferior de
emergena arterelor renale, ceea ce poate reduce tempo
rar hemoragia care poate fi uneori cataclismic. Diag
nosticul poate fi uneori ntrziat, dac hemoragia nu se
produce n cavitatea peritoneal ci n spaiul retroperitoneal. Presiunea intraabdominal poate limita temporar
hemoragia produs printr-o leziune venoas (17,19,21).
Intre factorii favorizani ai leziunilor de tub digestiv

se numr interveniile chirurgicale anterioare, distensia
tubului digestiv, bolile inflamatorii ale intestinului sau alte
afeciuni nerecunoscute ale tubului digestiv. Totui este
interesant de remarcat c mai mult de jumtate din acest
tip de leziuni se produc la pacieni fr factori de risc.
Leziunile mecanice sunt de obicei recunoscute n timpul
laparoscopiei, n timp ce acelea produse prin efect termic
sunt diagnosticate de obicei postoperator, dup o
laparoscopic n aparen lipsit de complicaii.
Colapsul cardiovascular produs imediat dup

laparoscopic trebuie considerat pn la proba contrarie
ca fiind o hemoragie retroperitoneal.
n 1972 Whitford i Gunsone (23) au pubUcat primul

caz de perforaie gastric. Accidentul a fost favorizat
de introducerea accidental a sondei de intubaie n
esofag, cu distensie gastric important. Acul Veress a
fost introdus de 2 ori pentru ca presiunea realizat era
nesatisfctoare. La introducerea trocarului s-a constatat
scderea brusc a distensiei abdominale. S-a realizat
laparotomia i leziunea de perete gastric a fost suturat.
Leziunile gastrice sunt favorizate mai ales de distensia
gastric, ce poate aprea nainte de anestezie (aerofagie
la un pacient anxios) sau, mai firecvent, la inducie. Limita
inferioar a stomacului poate s se proiecteze inferior
de ombilic la 25 % dintre pacieni.
Prezena de suc gastric la aspiraie dup introducerea
acului Veress indic ptrunderea n stomac i impune
repoziionarea acului. Dac exist o astfel de suspiciune
se indic instalarea unei sonde de aspiraie nazo-gastric.
Dup introducerea camerei video se va explora cu
minuiozitate cavitatea peritoneal pentru evaluarea
prezenei i gravitii unei leziuni gastrice i, eventual, a
hemoragiei. De obicei o leziune produs de acul de
insuflaie este punctiform i se rezolv prin tratament
conservator. Trocarele de 5 mm i mai ales cele de 10
mm pot produce dilacerri mai grave care pot impune
laparotomia i sutura.
4.4. Hemoragia mezosalpingian sau mezoovarian

Lezarea vaselor mezosalpingiene, unul dintre cele mai
frecvente accidente hemoragice n laparoscopia
ginecologic, se produce de obicei prin traciuni, secionri
sau dilacerri ale salpingelor n timpul actului chirurgical.
Ele se pot produce ns i la introducerea acului Veress
sau a unui trocar. Hemostaza se poate obine prin
electrocoagulare (mono sau bipolar), disecie cu
ultrasunete (harmonic scalpel), aplicare de clipuri sau
suturi. Oricare dintre aceste metode presupune ns
identificarea focarului de hemoragie i poate duce la
lezarea trompei sau a ovarului. Uneori o mic hemoragie
la nivelul trompei poate fi rezolvat prin aplicarea
temporar (3-4 minute) a unei pense atraumatice. Rareori
se indic n asemenea situaii laparotomia.
4.5. Alte tipuri de leziuni vasculare
Laparoscopia poate fi compUcat i cu leziuni ale altor
vase. Sursele de la nivelul omentului pot fi de obicei
vizualizate i controlate laparoscopic. Pot aprea
sngerri i n cursul unor manevre de mic amploare: la
nivelul zonelor de prelevare a biopsiilor, n cursul efecturii
viscerolizei, chistectomiilor, secionrii ligamentelor
uterosacrate sau miomectomiei. Atunci cnd se
efectueaz biopsii pentru confirmarea endometriozei este
necesar s se disting leziunile de endometrioz de o
ven subperitoneal care trebuie, bineneles, menajat.
5. Leziunile gastrointestinale
Au fost comunicate cu o inciden de 3 la 1000 de
intervenii laparoscopice (22); cifira real este probabil
mai mare; multe leziuni minore, autolimitate, pot trece
nedepistate. Ele sunt consecina leziunilor mecanice sau
electrocoagurii.
5.1. Leziunile gastrice
5.2. Leziunile intestinului subire

Sunt n general recunoscute prin apariia de coninut
intestinal la testul aspiraiei. Aceste leziuni sunt favorizate
fie de procesul de periviscerit (mai adesea) (Fig.19-4),
fie de manevre incorecte la introducerea acului (mai rar);
prinderea i tracionarea o dat cu peretele i a unei anse
intestinale.
i perforaiile intestinale, ca i cele gastrice, se pot
vindeca spontan dac sunt leziuni punctiforme produse
prin acul de insuflaie. Oricum, se recomand cutarea
cu toat atenia a sediului perforaiei pentru a exclude o
eventuala lezare a unui vas sanguin al peretelui intestinal
sau al mezenterului, ceea ce ar putea duce la formarea
unui hematom extensiv sau a hemoperitoneului, situaii
COMPLICAII / 181
progresiv durerea peritoneal i/sau la care apar semnele

de peritonit; n aceste cazuri se indic reintervenia de
laparotomie pentru controlul cavitii abdominale.
Rezeciile trebuie s se fac n esut sntos, pentru a
asigura un bun material pentru enterorafie sau pentru
anastomoz.
5.3.Leziunile de colon sau rect
Fig. 19-4. Mecanismul leziunilor produse de trocar asupra

intestinului subire n cazul aderenelor visceroparietale.
care ar putea impune laparotomia de hemostaz (13,24).

O suspiciune de leziune intestinal impune ntotdeauna o
atent urmrire postoperatorie.
S-au comunicat i insuflaia de gaz n lumenul sau n
peretele intestinal (25). Insuflaia intraluminal poate fi
de pn la civa litri iar creterea presiunii poate fi
similar cu cea a insuflaiei normale intraperitoneale; distensia gazoas mare crete riscul unei leziuni intestinale
la introducerea trocarelor. Insuflaia intraparietal este
de obicei lipsit de consecine. Dac totui cantitatea de
gaz este mare, se poate produce distensia buloas a intes
tinului care poate duce uneori la ruptur intestinal. De
obicei ns gazul este reabsorbit Iar consecine clinice.
Trocarele pot produce leziuni intestinale de gravitate
mai mare. Depolisrile superficiale, care nu au interesat
mucoasa, se vindec spontan. Cele penetrante impun
laparotomia i sutura leziimii. Plgile de dimensiuni mari
pot necesita enterectomia segmentar cu entero-enteroanastomoz. Pot aprea leziuni intestinale dup disecia
anselor aderente n cursul interveniilor laparoscopice de
visceroliz, n endometrioz sau boala inflamatorie pelvin.
Ele pot fi produse i prin efect termic (electrocauter, la
ser), mai firecvent dup utilizarea cauterizrii monopolare
n cursul efecturii hemostazei; acest tip de leziune rmne
de obicei nerecunoscut la momentul interveniei. Pacientul
poate rmne asimptomatic pn la 3 zile postoperator,
cnd se instaleaz semnele de peritonit: distensie
abdominal, staz, semne de iritaie peritoneal.
In general, trebuie avut n vedere posibilitatea unei
perforaii intestinale la un pacient la care se instaleaz
Leziunile produse la introducerea acului Veress sunt

rare dar pot fi grave datorit coninutului bacterian bogat
al intestinului gros. Sunt de obicei recunoscute prin
aspirarea de coninut fecaloid la controlul acului Veress.
Se recomand o nou tentativ de insuflaie cu un alt ac
Veress. Dup realizarea pneumoperitoneului se va cuta
cu minuiozitate sediul perforaiei care va fi suturat, dup
care se va realiza lavajul cavitii peritoneale; posto
perator, unii autori recomand instituirea unei antibioticoterapii cu spectru larg (24).
Leziunile produse de trocar sunt mai grave i ele
impun n general laparotomia. Cele de 1-2 cm pot fi
rezolvate prin sutur primar. Cele de dimensiuni mai
mari pot fi rezolvate optim prin rezectii limitate. Dac
pregtirea preoperatorie este insuficient (intestin subire
i colon destinse de materii fecale i gaze), mai ales n
cazul leziunilor de colon stng, poate fi mai sigur
protejarea suturii sau anastomozei cu o colostom sau
ileostom temporar. O soluie de rezerv rmne rezecia segmentului colonie afectat, cu anus iliac proximal i
nchiderea segmentului distal la Hartmann", rmnnd
ca repunerea n tranzit s se realizeze ntr-o a doua
intervenie chirurgical. Indiferent de modalitatea de
rezolvare a leziunii pentru care s-a optat, ei i se vor asocia
lavajul abundent, drenajul cavitii peritoneale i
antibioticoterapia (22).
O situaie special o reprezint leziunile termice ale
intestinului gros. Ele sunt descoperite de obicei la un
pacient cu peritonit postoperatorie aprut dup o
intervenie laparosocopic. Tratamentul este cel al
peritonitei (26), la care se adaug rezolvarea sursei se
contaminare septic. Sutura primar nu poate fi n ge
neral realizat n aceste situaii; se va prefera rezecia
segmentului afectat cu colostomie i restabilirea ulterioar
a tranzitului.
5.4. ncarcerarea intestinului subire
ncarcerarea intestinului subire la nivelul plgii de
trocar (de obicei cel ombihcal) (Fig. 19-5) este o compUcaie rar (2). Manifestrile clinice sunt acelea ale unei
ocluzii intestinale (vrsturi, staz, distensie abdominal,
oprirea tranzitului) la care se adaug tumefierea regiunii
ombilicale. Debutul poate fi la 3-7 zile postoperator dar
i n prima zi dup intervenie. La radiografia abdominal
pe gol pot fi observate imagini hidroaerice. Atitudinea
182 / CAPITOLUL 19
5.5. Ileusul postoperator

Apare mai frecvent dup visceroliz laparoscopic.
Pacientul prezint distensie abdominal, greuri, vrsturi,
absena tranzitului intestinal, instalate de obicei n primele
48 de ore postoperator. Zgomotele intestinale sunt ab
sente. Radiografia abdominal pe gol nu arat de obicei
nivele hidroaerice; poate fi prezent distensia gazoas a
intestinului subire i/sau colonului. Tratamentul este con
servator: sond de aspiraie naso-gastric, echilibrare
hidro-electrolitic i medicaie prokinetic (Cisaprid,
Metoclopramid).
6. Leziunile tractului urinar

Fig. 19-5. ncarcerarea intestinului subire la nivelul porii
ombilicale.
corect este laparotomia de urgen cu rezecia ansei
afectate (dac este de viabilitate ndoielnic) i anastomoz entero-enteral.
Au fost descrise o serie de detalii tehnice care pot pre
veni instalarea unei ncarcerri prin plaga de trocar (2):
1) utilizarea pe ct posibil a unor trocare de dimensiuni
mici;
2) introducerea trocarelor prin tehnica n Z"
(Fig. 19-6);
3) sutura orifciului cu prinderea ntregului perete.
Fig. 19-6. Tehnica introducerii trocarului ombilical pentru a

preveni ncarcerarea intestinal. Tegumentul este penetrat
perpendicular, aponevroza i muchii - oblic, iar peritoneul,
perpendicular (Tehnica n Z").
6.1. Leziunile vezicii urinare

Sunt posibile atunci cnd nu s-a realizat cateterizarea
preoperatorie a vezicii urinare. Riscul este crescut la
pacientele cu intervenii chirurgicale pelvine n
antecedente, la care aderenele postoperatorii pot menine
fundul vezicii urinare ascensionat. Vezica poate fi lezat
la introducerea acului Veress sau a trocarelor. Riscul de
perforaie cu acul Veress este mai mare la pacientele
scunde sau la copii, la care distana puboombilical este
scurt. Testul aspiraiei evideniaz urin. Introducerea
unei cantiti mici de gaz duce la o cretere brusc a
presiunii, ceea ce sugereaz c insuflaia se produce ntrun spaiu nchis. Se poate elimina gaz uretral. Dac exist
suspiciunea perforaiei vezicii urinare cu acul de insuflaie,
acul va fi retras i se va realiza o nou puncie. Peretele
vezicii urinare, cu stratul su muscular bine dezvoltat, va
facilita vindecarea. Postoperator va fi meninut o sond
vezical pentru 3 -4 zile.
Leziunile vezicale prin trocare sunt la fel de frecvente
ca i cele de ac Veress (27,28). Cam 50% sunt produse
la introducerea primului trocar i 50 % la introducerea
celorlalte trocare. Dac fiindul vezicii este fixat prin
aderene postoperatorii, sediul cel mai irecvent al leziunilor
este zona de coalescen a vezicii la peretele abdominal
anterior. Dac aceast situaie este bnuit preoperator,
trocarele laterale vor fi introduse mai sus dect de obicei.
Unii autori recomand umplerea retrograd a vezicii uri
nare n scopul identificrii limitei ei superioare (29). Solu
iile de continuitate de dimensiuni foarte mici (2-3 mm)
se pot vindeca fr sutur, nefiind necesar dect
instalarea unei sonde vezicale pentru o sptmn. De
cele mai multe ori ns, este necesar sutura vezicii, care
se poate realiza i laparoscopic (29,30).
Vezica urinar poate fi lezat i n cursul manevrelor
chirurgicale propriu-zise, cum ar fi tentativele brutale
de mobilizare a vezicii din aderenele vezico-parietale.
De asemenea, se pot produce leziuni termice ale peretelui
vezical consecutive electrocoagulrii sau aplicrii lase-
COMPLICAI!/ 183
rulai, cu att mai periculoase cu ct simptomatologia nu

se manifest dect la cteva zile dup intervenia
chirurgical. Simptomatologia sugestiv pentm acest tip
de complicaii este reprezentat de scderea debitului
urinar, hematurie, durere suprapubian, prezena urinei
pe tubul de dren. Urina se poate revrsa n cavitatea
peritoneal sau n spaiul Retzius, unde se pot acumula
mari cantiti, asimptomatic, pn la apariia unei dureri
suprapubiene.
Leziunile vezicale trebuie suspectate atunci cnd
debitul urinar scade sau devine hemoragie, apare urina
n cursul interveniei laparoscopice sau trocarul are o
traiectorie n proximitatea vezicii. In aceste situaii se
poate injecta o soluie diluat de albastru de metilen pe
sonda urinar, pentru a evidenia laparoscopic eventuala
soluie de continuitate. Cistoscopia poate fi i ea util.
Dac suspiciunea persist i aceste metode nu au pus n
eviden leziunea, se poate face o cistografie retrograd.
6.2. Chisturile de urac i diverticulii vezico-ureerali
Chisturile de urac i diverticulii vezico-ureterali pot
fi i ei perforai n cursul laparoscopiei (27,28). Conse
cinele sunt tot formarea de hematoame, pierderile de
urin pe tuburile de dren sau uroperitoneul. Ca i n plgile
vezicale, cateterizarea prelungit a vezicii urinare favo
rizeaz vindecarea plgilor de mici dimensiuni. Pentru
cele mai mari este necesar rezecia chistului de urac.
6.3. Leziunile ureterului
Leziunile ureterului sunt mai rai'e dect cele ale vezicii.
Ele devin manifeste clinic de obicei la 5 zile dup
intervenie, dar pot aprea i la 2-3 sptmni. Tabloul
clinic prezint febr, semne de iritaie peritoneal, tumor
pelvin, hematurie i leucocitoz. Riscul producerii unui
astfel de tip de complicaii este ridicat n cursul mane welor
de electrocoagulare a ligamentelor uterosacrate sau
atunci cnd staplerele liniare sunt utilizate n vecintatea
ureterelor (28). i interveniile laparoscopice de sterilizare
au un risc ridicat de lezare a ureterului. Traciunea lateral
a uterului, pentru punerea sub tensiune a anexei,
deplaseaz i ureterul medial, n apropierea ariei de
cauterizare. Dificulti similare se ntlnesc n cazurile
de endometrioz extins, n special n cele n care ovarul
este aderent la peretele pelvin lateral (29).
Au fost descrise unele metode de protejare a urete
rului: utilizarea hidrodiseciei, cateterizarea lui preoperatorie etc. Cea mai sigur ne pare ns a fi evidenierea
lui ca i n chirurgia deschis, dup incizia peritoneului
parietal posterior. Manevra este dificil n cazurile cu
aderene strnse sau procese inflamatorii importante.
Cei mai adesea leziunile ureterale sunt diagnosticate

printr~o urografie sau printr-o a doua laparoscopic.
Tratamentul lor chirurgical depinde de sediul i ntinderea
leziunii. Pot fi necesare anastomoza uretero-ureteral,
uretero-neocistostomia; de multe ori poate fi suficient
plasarea unui stent ureteral.
7. Eventraiile postoperatorii Ia orificiul de intro

ducere a trocarelor
Boike (31) identific 19 cazuri de astfel de eventraii
postoperatorii dup laparoscopic. hiterveniile chirurgicale
iniiale erau histerectomia total pe cale vaginal asistat
laparoscopic (n=6), histerectomia pe cale vaginal
asistat laparoscopic cu imfadenectomie (n=5),
ovarectomia (n= 2), visceroliza (n=2), miomectomia
(n=2), limfadenecomia (n=l) i chistectomia ovarian
(n=l). Autorii o consider o complicaie serioas, care
necesit atenie la nchiderea orificiilor de introducere a
trocarelor pentru a fi prevenit.
8. Complicaiile infecioase
Dei momentele de contaminare septic sunt teoretic
de neevitat n cursul laparoscopiei, totui morbiditatea
infecioas este rar; poate cuprinde o gam larg de
complicaii, de la supuraiile minore ale plgilor cutanate
pn la peritonitele generalizate severe ce pun n pericol
viaa pacientei.
Infeciile de plag au o inciden comunicat de 0,81,3%. Ele apar de obicei la 48-72 ore de la laparoscopic
(2,32). Deschiderea plgii dup nlturarea firelor de
sutur i toaleta zilnic a plgii sunt de cele mai multe ori
msuri terapeutice suficiente. Unii autori recomand n
cazurile de supuraie parietal persistent, antibioticoterapia orientata mpotriva stafilococului auriu i
streptococului hemolitic.
Manevrele chirurgicale asupra unui focar silenios
clinic de salpingit cronic pot declana o boal inflamatorie pelvin sau o pelviperitonit. Totui, peritonitele
severe sunt rare n lipsa unei leziuni de tub digestiv.
9. Complicaiile neurologice
Leziunile nervoase au fost comunicate n 0,5 /lOOO
laparoscopii. Cel mai adesea este vorba de poziionarea
defectuoas a pacientului pe masa de operaie, ceea ce
duce la elongaii de plex brahial, nerv sciatic etc.
184 / CAPITOLUL 19
Bibliografie
10.
11.
12.
13.
14.
15,
16.
17.
Hulka JF, Peterson HB, si Philips JM. Operative laparoscopyAmerican association of gynecologic laparoscopists 1991
membership survey. J Repmd Med3S; 569-571, 1993.
Smith S. Minimizing, recognizing and managing laparoscopic
complications. n: Azziz R, Murphy AA, eds. Practicai manual
of operative laparoscopy and hysteroscopy, 2nd ed. Springer
Veriag, New York, 248-269,1997.
Hulka JF, Soderstrom RM, i Corson SL. Complications
committee of the american association of gynecological
laparoscopists: first annual report. J Reprod Med 10;301-306,
1975.
Chapron C, Querleu D, Bruhat MA et al. Surgical complications
of diagnostic and operative gynecological laparoscopy: a series
of 29,966 cases. Human Reproduction 13;867-872, 1998.
Jansen FW, Kapiteyn K, Trimbos-Kemper T, Hermans J, i
Trimbos JB. Complications of laparoscopy: a prospective
multicentre observational study. Br J Obstet Gynaecol 104;
595-600, 1998.
Harkki-Siren P si Kurki T. A nationwide analysis of laparoscopic
complications. Obstet Gynecol 89;108-! 12, 1997.
Champault G, Cazacu F, i TafFmder N. Serious trocar accidents
in laparoscopic surgery: a French survey of 103,852 operaions.
Surgical Laparoscopy & Endoscopy 6;367-370, 1996.
Agachan F, Joo JS, Weiss EG, si Wexner SD. Intraoperative
laparoscopic complications. Are we getting better? Dis Col
Rect 39;Sl4-9,1996.
Cooper MJ, Cano G, Lam A, Carlton M, Vaughan G, and
Hammil P. Complications of 174 laparoscopic hysterectomies.
Australian N ZealandJ Obst Gynecol 36;26-3S, 1996.
Bateman BG, Kolp LA, and Hoeger K. Complications of
laparoscopy -operative and diagnostic. Fertil Steril 66; 10451046, 1996.
Duca S. Chirurgia laparoscopic a cilor biliare. Editura Dacia,
Cluj: 1994.
perspective. Editura Tehnic, Bucureti: 1996.
Bojahr B, Lober R, si Romer T. During laparoscopy undetected
perforation of the small intestine. Modem possibilities for
prevention with Visiport and Minioptik. Zentralbl Gynakol
119;42-45, 1997.
Kockerling F, Schneider C, si Reck T. Open laparoscopy for
prevention of puncture injuries. Chirurg 61 ;\'&'i-\?,l, 1996.
Brooks PG. Venous air embolism during operative hysteroscopy.
J Am Assoc Gynecol Laparosc 4;29\-292, 1997.
Mintz M. Risks and prophylaxis in laparoscopy: a survey of
100,000 cases. J Reprod Med 18;269-272, 1977.
Chapron CM, Pierre F, Lacroix S, Querleu D, Lansac J, i
Dubuisson JB. Major vascular injuries during gynecologic
laparoscopy. / .4m Coli Surg 186;604-605, 1998.
Levy BS. Perforation of the large vascular structures. n:
Corfman RS, Diamond MP, DeChemey AH, eds. Complications
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
of laparoscopy and hysterectomy, Blackwell Scientific

Publications, Oxford, London, 33-36, 1993.
Nehzat F, Brill AI, Nehzat CH, Seidman DS, si Nehzat C.
Laparoscopic appraisal of the anatomic relationship of the
umbilicustotheaorticbifurcation./^m Assoc Gynecol Lapa
roscopists 5; 135-140, 1999.
Nehzat C, Childers J, Nehzat F, Nehzat CH, si Seidman DS.
Major retroperitoneal vascular injury during laparoscopic
suTgery. Human Reproduction 12;480-483, 1997.
Li TC, Saravelos H, Richmond M, si Cooke ID. Complications
of laparoscopic pelvic surgery: recognition, management and
prevention. Human Reproduction Update 3;505-5l5, 1997.
Bayer SR. Trocar injuries to the large intestine. n: Corfman
RS, Diamond MP, DeChemey AH, eds. Complications of
laparoscopy and hysteroscopy, Blackwell Scientific
Publications, Oxford, London, 46-49, 1993.
Whitford JHW si Gunstone AJ. Gastric perforation: a hazard
of laparoscopy under general anesthesia. Br J Anaesth 44;
97-99, 1972.
Renault B, Elhage A, and Querleu D. Bowel complications in
gynecologic laparoscopic surgery and their immediate repair
without laparotomy. Four cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod
25;360-364, 1996.
Metzger DA. Trocar injuries to the small intestine. n: Corfinan
RS, Diamond MP, DeCherney AH, eds. Complications of
laparoscopy and hysteroscopy, Blackwell Scientific Publica
tions, Oxford, London, 50-55, 1993.
Popescu I, Vasilescu C. Peritonitele. Editura Celsius; Bucureti:
1998;
Darmond JC, Chevalier L, Diemunsch P et al. Urinary
complications during laparoscopy: a urachal diverticula injury.
Contraception, Fertilite, Sexualite25;'i?>5-3%i, 1997.
Tamussino KF, lang PF, i Breinl E. Ureteral complications
with operative gynecologic laparoscopy. Am J Obstr Gynecol
\1%;961-91Q, 1998.
Martin DC. Trocar injuries to the bladder. n: Corfman RS,
Diamond MP, DeCherney AH, eds. Complications of lapa
roscopy and hysteroscopy, Blackwell Scientific Publications,
Oxford, London, 56-59, 1993.
Schiff SF. Bladder injuries during laparoscopic surgery. n:
Corfman RS, Diamond MP, DeChemey AH, eds. Compli
cations of laparoscopy and hysteroscopy, Blackwell Scientific
Publications, Oxford, London, 78-83,1993.
Boike GM, Miller CE, Spirtos NM et al. Incisional bowel
hemiations after operative laparoscopy: a series of ninteen
cases and review of the literature. Am J Obstr Gynecol 172;
1726-1731, 1995.
Peterson HB, Hulka JF, si Philips JM. American association of
gynecologic laparoscopists 1991 membership survey. / Reprod
Aferf35;590-591,1990.
CAPITOLUL 20
Formare i acreditare
Corneliu Dragomirescu, Gheorghe C. Peltecu
Dup ataarea unei camere video miniaturizate la
aparatura endoscopic, s-a constatat o cretere impresi
onant a numrului de operaii endoscopice. Cei mai muli
au perceput aceast situaie drept o revoluie chirurgical.
Numrul mare de intervenii endoscopice a fost urmat
ns i de o cretere important a complicaiilor postope
ratorii, fapt ce a determinat o preocupare crescut n
rndul comunitii medicale. Cele mai multe preocupri
au plecat de la constatarea c este nerealist ca un medic
s participe la un curs de formare la sfrit de spt
mn dup care s se lanseze n realizarea unor operaii
endoscopice majore (1).
Entuziasmul manifestat pentru chirurgia laparoscopic
trebuie temperat, cel puin la nceput, de aprecierea reahst a unor posibile dificulti legate de adaptarea indivi
dual psihomotorie la particularitile acestei chirurgii.
Muli chirurgi au dificulti mari n dobndirea abilitilor
chirurgicale necesare chirurgiei laparoscopice care
implic coordonarea unei activiti ntr-un plan bidimen
sional i disocierea activitii minilor de cea a ochilor.
In plus, chirurgul trebuie s nvee coordonarea picioa
relor, datorit folosirii electrocauterului i eventual a
laserului, i percepia senzaiei de profunzime. n chi
rurgia laparoscopic chirurgul nu are contact direct cu
esuturile, acesta fiind realizat cu ajutorul unor instrumente
metalice lungi.
Particularitile chirurgiei laparoscopice enumerate
mai sus impun, pe plan individual, o coordonare ochimn-picior, iar n cadrul echipei, o coordonare reciproc
total diferit de cea din chirurgia clasic (2).
Corneliu Dragomirescu: Profesor, UMF Carol Davila, Bucureti,

Medic Primar Chirurg, Doctor n medicin, eful Clinicii de Chirurgie
General, Spitalul Sf loan".
Gheorglie C. Peltecu: Confereniar, UMF Carol Davila, Bucureti,
Raiuni pentru formare i acreditare n chirurgia

laparoscopic
Primul semnal de alarm mpotriva riscului de
banalizare a formrii chirurgilor laparoscopiti 1-a tras
Patrick Steptoe (3). EI afirma c este nspimnttor
s crezi c poi instrui pe cineva n chirurgia laparo
scopic, n special pentru sterilizare, ntr-un curs de
cteva zile". n aceeai ordine de idei se nscrie i afir
maia c presupunerea c noile aptitudini chirurgicale
pot fi nvate ntr-un curs la sfrit de sptmn, ne
fac vulnerabili pn acolo nct s punem sub semnul
ntrebrii profesiunea noastr i aptitudinile noastre
chirurgicale" (4).
Procesul de nvare i meninere a unor aptitudini
necesit o experien continu, cu procedee avnd grade
diferite de dificultate. Frecvena cu care ele sunt repetate,
precum i dexteritatea manual, rbdarea, motivarea,
dedicaia i simul clinic al chirurgului sunt factori ce
influeneaz procesul de nvare (4). Acumularea aces
tor date este la rndul ei influenat de modificrile neurofiziologice care influeneaz memoria pe termen scurt
sau lung. Thompson i colab.(5) au constatat c procesul
de nvare se nsoete de modificri structurale i
chimice la nivelul sistemului nervos, unele mai dependente
de timp i mai durabile dect altele, cu relaii variabile
ntre activitatea practic i ameliorarea performanelor.
Aceste descoperiri legate de procesul de nvare i
memorizare au fost folosite la conceperea unor echipa
mente pe care s fie simulate tehnicile de laparoscopie
(ex. Pelvi-Trainer" descris de Semm).
Dificultile procesului de formare a unui chirurg
laparoscopist l-au determinat pe Cuschieri (6) s afirme
c aproximativ 10 % din chirurgi nu vor fi niciodat n
msur s stpneasc chirurgia laparoscopic. Cei ce
doresc s abordeze chirurgia laparoscopic trebuie s
posede o bun competen n chirurgia clasic, dobndit
anterior sau concomitent cu competena laparoscopic.
186 / CAPITOLUL 20
Tot Cuschieri (6) afirma n 1992: Nici un chirurg nu

trebuie s ncerce o operaie laparoscopic dect dac
este pe deplin competent s efectueze operaia echiva
lent prin tehnica descris convenional".
Schema de formare a unui rezident tradiional se
bazeaz pe acumularea gradual a cunotinelor chirur
gicale prin expunerea treptat a rezidentului junior, n
calitate de asistent, la un numr mare de intervenii
chirurgicale clasice i apoi permindu-i progresiv s
realizeze intervenii de complexitate crescnd, sub
supraveghere. Acest proces se desfoar de-a lungul
mai multor ani pn cnd rezidentul poate fi considerat
format. Apariia chirurgiei endoscopice a produs o
adevrat revoluie n tehnicile chirurgicale. Din neferi
cire ns, chirurgi bine formai n tehnicile deschise" nu
sunt automat la fel de competeni n cazurile laparoscopice. Coordonarea necesar i abilitile manuale
sunt diferite. Toi chirui'gii sunt preocupai de curba lor
de nvare" n cursul creia incidena complicaiilor
poate fi apreciabil. Preocupri justificate legate de
rapiditatea nvrii vinor tehnici i apariia unor complicaii
legate de actul chirurgical accentueaz rolul formrii i
al acreditrii. In mod clar, o instruire chirurgical deficitar
are un impact negativ i chiar potenial fatal asupra
sntii pacientelor. Preocupri similare au i organi
zaiile guvernamentale responsabile de sntatea public,
care doresc s propun criterii de acreditare (7), dar
obligaia de a stabili i a implementa standarde adecvate
de formare i acreditare revine asociaiilor profesionale.
Nivelul de formare
Cea mai util metod de a identifica nivelul de
pregtire profesional este de a evalua nivelurile de
ndemnare mai mult dect evaluarea unor intervenii
specifice. Aceast metod este n mod special relevant
mai ales atunci cnd numrul i tipul de intervenii
chirurgicale sunt n rapid schimbare. Iat o posibil
clasificare a nivelurilor de ndemnare:
1. Nivelul 1: intervenii diagnostice;
2. Nivelul 2: intervenii care nu necesit o formare
adiional special (ex. sterilizarea laparoscopic);
3. Nivelul 3: intervenii care necesit o perioad for
matoare adiional (ex. salpingectomie sau anexectomie);
4. Nivelul 4: intervenii care necesit o perioad de
formare special (ex. disecie pelvin sau lomboaortic).
Capacitatea formatoare
Formatorii ar trebui s fie profesori sau profesioniti
renumii, recunoscui pe plan naional sau internaional
pentru competena lor Chirurgul n formare va efectua
intervenii laparoscopice sub supravegherea formatorului,
pn cnd acesta din urm consider c elevul" a
dobndit suficient experien.
Sisteme de formare
Este dificil de stabilit criterii uniforme pentru practi
carea chirurgiei laparoscopice ginecologice. Muli gine
cologi realizeaz cu succes intervenii diagnostice i
operaii simple. Dar exist date care sugereaz c noiuni
de baz n laparoscopie nu sunt att de bine cunoscute
cum s-ar dori (8). n ciuda acestor dificulti, multe
asociaii profesionale au elaborat ndrumare de formare
n chirurgia laparoscopic. n general, secvenele
recomandate sunt urmtoarele:
1. Etapa didactic: participarea la un curs acreditat
cu specific de chirurgie endoscopic, care s
includ referiri la echipament, surse de energie i
selecia procedeelor adecvate;
2. Etapa de laborator: experiena direct pe modele
mecanice (pelvi-trainers) i ateliere de lucru
folosind animale vii;
3. Observarea i/sau asistarea: aceasta se va face
n sala de operaie; simpla vizualizare a unei nre
gistrri video nu are valoare echivalent;
4. Etapa formatoare: aceast experien va consta
ntr-un sistem de nvare, iniial ca prim asistent,
apoi ca operator principal.
Acreditarea
n Unii mari, acreditarea se bazeaz pe verificarea
experienei dobndite n chimrgia ginecologic endo
scopic. Cu alte cuvinte, dac un chirurg este capabil
sau nu s efectueze anumite intervenii. n cursul rezideniatului evaluarea anumitelor abiliti n chirurgia endo
scopic este simplu de realizat de ctre formator n etape
superioare de formare postuniversitar, evaluarea devine
mai dificil. Directorul de curs sau formatorul pot
confirma participarea la curs sau pot da note pentru cazul
supervizat, dar nu i pot asuma rspunderea legal i
etic a certificrii competenei (7). Certificatele de com
peten i acreditarea pot fi deci emise de organisme
speciale (anumite spitale, organisme regionale abilitate
pentru acreditare sau organisme guvernamentale) pe
baza unor criterii de certificare stabilite de organismele
profesionale.
Trebuie recunoscut c acreditarea nu garanteaz com
petena n chirurgia endoscopic (9). De aceea, trebuie
stimulate toate formele de educaie medical continu i
audit.
FORMARE I ACREDITARE / 187
Bibliografie
2.
3.
CooperMJW, Fraser I. Training and accreditation in endoscopic

surgery. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology
8:278-80,1996.
perspective, pag. 56-59. Editura Tehnic, 1996.
Steptoe R Gynecological laparoscopy. JReprod Med 10:211226, 1973.
Rock JA, Warshaw JR. The history and future of operative
laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 170:7-11, 1994.
Thompson RF, Berger TW, Madden J. Cellular processes of
leaming and memory in the mammalian CNS. Am Rev Neuro
&;, 6:447-491, 1983.

Cuschieri A, Buess G, Perissat J. Operative Manual of
Endoscopic Surgery, SphngsT'Verlag Berlin Heidelberg, 1992.
Azziz R. Training ,certification, and credentialing in gynecologic
operative endoscopy. Clin Obstet Gynecol 38:313-318, 1995.
Lipscomb GH, Stovall TG, Ling FW. Basic laparoscopy
knowledge among gynecologic laparoscopists. Am J Obstet
Gynecol 171:1455-1459,1994.
Keye WR Jr. Hitting a moving target: credentialing the the
endoscopic surgeon[ Editorial]. Fertil Steril 62:1115-17,1994.
Fig. 17-1. Aspectul dup limfadenectomia pelvin laparoscopic de partea dreapt.
Lig. Cooper
Vena iliac ext.
Artera
vezical
superioar
Nervul
obturator
Fig. 17-1. Aspectul dup limfadenectomia pelvin laparoscopic de partea dreapt.
Fig. 17-2. Aspectul dup limfadenectomia lombo-aortic laparoscopica.
mp'W
Artera
mezenteric inf.
Bifurcaia aortei
Ve
Fig. 17-2. Aspectul dup limfadenectoraia lombo-aortic laparoscopic.
Artera
obturatoare
Artera vezicala sup.

\ .\
.^ A
jmm
^\__-
\\
Nervul
obturator
Vena iliac extern
Artera uterin
Vena iliac
intern ventral
Vena iliac
intern dorsal
Artera iliac
intern
Ureter
Artera rectal
medie
Fig. 17-3. A. Aspectul dup evidarea laparoscopic a rdcinii laterale a ligamentului paracervical (parametru) drept.
Nervul
obturator
Artera
fesier sup
Muchiul
psoas
Vena iliac
extern
Vena iliac
intern ventral
Artera iliac extern
Fig. 17-3. B. Aspectul dup evidarea laparoscopic a rdcinii laterale a ligamentului paracervical (parametru) drept:
vedere dup ndeprtarea venei iliace externe ctre centrul pelvisului.
Fig. 17-4. Plexul nervos hipogastric drept ncrucind faa lateral a ampulei rectale.
Lig. cardinal
Nervul
pelvic
accesor
Rect
Plexul
liipogastric
Fig. 17-4. Plexul nervos hipogastric drept ncrucind faa lateral a ampulei rectale.

Chirurgie Laparoscopica Ginecologica (Final)

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Chirurgie Laparoscopica Ginecologica (Final)

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

' . ' .

Chirurgie laparoscopic ginecologic

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale

Traducerea capitolelor 11,12,13,15,16,17,18: Dr. Gheorghe Peltecu

Editura BIC ALL:

Maurice J. Webb, M.D.

Maurice J. Webb, M.D.

Rubin Munteanu, Asistent Universitar

Evaluarea riscului i consimmntul pacientei

Accesul n cavitatea peritoneal

Chirurgia ovarian i paraovarian

Tratamentul chirurgical al endometriozei

Tratamentul laparoscopic al bolii inflamatorii pelvine

O nou abordare a diagnosticului laparoscopic al sindromului dureros cronic pelvin

Bogdan Marinescu, Laura Dracea

Progrese recente n histerectomia laparoscopic

Tratamentul laparoscopic al incontinenei urinare de efort

Locul chirurgiei minimal invazive n ginecologia oncologic

Risk Evaluation and Informed Consent

Equipment and Instrumentation

Access into the Peritoneal Cavity

Ovarian and Paraovarian Surgery

David L. Olive, Elisabeth A. Pritts

Laparoscopic Management of Pelvic Inflamatory Disease, Including Abscess

A New Approach to Laparoscopic Diagnosis of Chronic Pelvic Pain

Bogdan Marinescu, Laura Dracea

Recent Advances in Laparoscopic Hysterectomy

Laparoscopic Treatment of Stress Urinary Incontinence

Training and Credentialing

Jacobaeus introducea trocarul direct fr a crea n

In anul 1944 A. Decker (11) a descris realizarea

de laparoscopie, dar i a preocuprilor legate de compli

Evaluarea riscului i consimmntul

aceasta trebuie totui fcut, vor fi acceptate numai

n prezena unei presiuni arteriale instabile,

Gheorghe C. Peltecu: Confereniar, UMF Carol Davila, Bucureti,

Pelviperitonita i abcesul pelvin

EVALUAREA RISCULUI I CONSIMMNTUL PACIENTEI /17

legate de indicarea laparoscopiei n tratamentul abcesului

Paciente cu risc crescut

informarea detaliat a pacientei i obinerea consim

gurnd n acelai timp pacienta c vor fi luate toate

i colaboratorii alei de el s mi trateze afeciunea de

Laparoscopul este un instrument optic chirurgical

Hulka JF, Reich H. Textbook of Laparoscopy, Third Edition.

n partea inferioar a abdomenului.

Brill AI, Nezhat F, Nezhat CH, Nezhat C. The incidence of

Ctlin Copescu: Medic Primar Chirurg, Clinica de Chirurgie Gene

implicate ntr-o gam extins de procedee intraabdominale i endouterine.

Fig. 3-1. Troliu cu echipamente electronice

Masa de operaie trebuie s fie multiplu funcional,

Realizarea camerei de lucru

Fig. 3-2. Insuflator.

Fig. 3-3. Ac Veress, telescop de 3mm, cablu optic.

metodelor de insuflare prin tehnica deschis sau videoasistat.

cu contraindicaii generale pentru pneumoperitoneu

Fig. 3-5. Videoprocesor.

Fig. 3-4. Trocar Hasson.

n cazul utilizrii a 2 camere n timpul aceleiai inter

Fig. 3-6. Videolaparoscop rigid.

Telescoapele sunt dispozitive optice ce pot fi intro

Fig. 3-8. Endoscop flexibil.

Fig. 3-7. Telescop de 10 mm.