Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Urologie Clinica 2013 UMF Iasi
Urologie Clinica 2013 UMF Iasi
UROLOGIE CLINIC
AUTORI
CTLIN PRICOP
IAI
EF LUCRRI
LA
DISCIPLINA
COAUTORI
DR.
CTLIN
CIUT
MEDIC
SPECIALIST
UROLOG, CLINICA
Prefa,
O noua apariie n peisajul crilor adresate studenilor care desluesc
tainele urologiei, constituie un motiv de bucurie pentru comunitatea
universitar romaneasc. Iar dac acest lucru se petrece n Universitatea de
Medicin i Farmacie din Iai, centru de tradiie n spaiul academic romnesc,
lectura atent devine recomandare fireasc.
Preocupat de aducerea la zi a informaiilor pentru viitorii medici ntr-o
maniera ct mai aproape de exigenele actuale, colectivul ieean condus de
Ctlin Pricop i propune o abordare simpl i mai ales atrgtoare pentru
student: introducerea n diferite capitole a informaiilor coninute n cartea
BOOK DES ECN, cartea de baz pentru examenul de rezideniat. Autorii nu se
mulumesc s nire sec noiunile ci le prezint de o manier integrativ,
complex, care face lectura util. Astfel, studiul devine motivant i din
perspectiva examenului de rezideniat, examen hotrtor n viaa oricrui
medic, testarea de la examenul de urologie fiind un bun prilej de a-i verifica
bagajul de cunostine.
Remarc cu satisfacie introducerea unor capitole care exced programa
analitic pentru aceast disciplin care a fost vduvit, de-a lungul timpului, de
un spaiu care ar fi permis o mai bun pregtire a medicului de familie.
Totodat prezentarea succint i recapitulativ a unor noiuni de baz privind
anatomia aparatului urogenital - cu trimiteri la situaii practice - face un
serviciu important inelegerii patologiei urologice. Nu n ultimul rnd in s
subliniez utilitatea ntrebrilor cu complement simplu sau multiplu, la sfritul
oricrui capitol, prilej pentru student de a-i testa consistena lecturii.
Salut apariia acesui curs unic al Disciplinei de Urologie al Universitii
de Medicin i Farmacie din Iai, benefic pentru examenul de rezideniat i
ghid util n practica medical modern.
Profesor Dan Mischianu,
eful Departamentului de Urologie,
Nefrologie i Transplant Renal,
UMF Carol Davila, Bucureti
3
Ctre cititor,
Crile au aceeai dumani ca i oamenii: umezeala, focul, vremea i
propriul lor coninut" spunea un om de litere francez... i, am aduga noi, acest
lucru se petrece cu att mai uor pentru o carte medical, dedicat instruirii
studenilor ntr-o specialitate care a cunoscut n ultima perioad spectaculoase
schimbri...
Realizarea acestui curs unic nu a fost o misiune uoar... n primul rnd,
pentru c am ncercat s selectm din noianul de informaii doar pe cele
importante n practica de zi cu zi a medicului de familie. Dar cea mai mare
provocare a fost s introducem noiunile din BOOK DES ECN, cartea dup
care se nva pentru rezideniat la ora actual, n materialul fiecrui capitol,
unde a fost posibil. Motivaia acestei decizii a fost clar i simpl: nvnd
pentru examenul de urologie studentul nva i pentru rezideniat! Simim
nevoia s subliniem c aceast coroborare a textelor nu a fost un lucru facil...
dar niciun efort nu este prea mare atunci cnd pregtim studentul pentru
examenul capital al profesiei sale...
n curnd va apare i DVD-ul care va completa, sperm armonios,
informaia tiinific arid cu imagini din practica urologic, explorri
imagistice i aportul lor la diagnostic etc.
Cu gndul la dasclii notri din ar sau strintate care, preocupai de a
ajuta pe cei tineri, i-au dedicat parte din timpul lor crii medicale, insuflndune dragostea i respectul pentru gndul aternut pe hrtie, asteptm sugestiile
cititorilor care, cred n viitorul acestui proiect.
Autorii
URETERELE
- Ureterele sunt ducte excretorii cu o lungime de aproximativ 25 cm
care transport urina ntre pelvisul renal i vezica urinar.
- Ureterul prezint ngustri la nivelul jonciunii pielo-ureterale, la
ncruciarea cu vasele iliace i la ptrunderea n vezica urinar, toate acestea
fiind locuri de elecie pentru oprirea calculilor urinari.
- Obstrucia ureterului este nsoit de dilatarea n amonte a acestuia i
a sistemului pielocaliceal (ureterohidronefroz) i de durere (colica renal).
- Vascularizaia ureterului este asigurat de ramuri din artera renal,
aort, artera testicular, arterele iliac comun i intern, artera vezical
inferioar.
- Lezarea acestora n timpul interveniilor chirurgicale poate determina
ischemia i necroza peretelui ureteral.
- Raportul intim cu artera uterin necesit atenie sporit n timpul
interveniilor ginecologice - ligatura unilateral a ureterului poate determina
ureterohidronefroz si dureri colicative sau tardiv, fistul ureteral iar
ligatura bilateral a ureterelor n histerectomie, poate duce la anurie
obstructiv.
- Inervaia ureterului este autonom, simpatic i parasimpatic, din
ramuri din plexul renal i hipogastric.
VEZICA URINAR
- Vezica urinar este situat subperitoneal n spatele simfizei pubiene
(Fig.3).
- Prezint 4 fee (superioar, anterioar, inferolaterale i posterioar).
Fig. 4 - Prostata
9
12
4. Miciunea imperioas
Miciunea imperioas poate fi definit ca nevoia de a urina imediat ce
apare senzaia de miciune. Muli pacieni povestesc despre impactul negativ al
acestei suferine asupra vieii sociale: nu pot pleca de acas pentru c dac
apare senzaia de urinare, trebuie s urinez imediat, altfel pierd urina!
Cauzele urologice sunt cele mai frecvente: vezica hiperactiv, cistite,
prostatite, uretrite, tumori prostatice. Suferina poate fi explicat i n context
neurologic (cerebromeningo-scleroza difuz care este nsoit de anestezie
perineal, ce se poate constata clinic).
5. Retenia de urin
Miciunea trebuie s fie eficient i deci s evacueze complet vezica
urinar. Orice abatere de la aceast regul semnaleaz o situaie patologic
care impune tratamentul.
a. Retenia acut de urin reprezint imposibilitatea de a urina,
aprut brusc, la un individ care anterior urinase normal. Pacientul prezint o
dorin acut de a urina, este agitat, durerile hipogastrice fiind intense,
localizate sau cu iradiere spre gland.
Distensia vezical, denumit glob vezical, este vizibil doar la pacienii
slabi. Cauzele cele mai frecvente: rahianestezia; ruptura posttraumatic de
uretr; consum de alcool sau expunerea prelungit la frig (la pacienii n vrst,
cu minime simptome urinare sugestive pentru adenom periuretral); prostatita
acut. La femei retenia de urin poate fi provocat de uterul gravid sau un
fibrom uterin. Ecografia vezical exclude alt diagnostic rapid (chist de ovar
torsionat, fibrom uterin, peritonit nchistat).
Dac clinic palpm globul vezical n hipogastru sau echografia relev o
vezic destins, gestul care nltur suferina bolnavului este cateterismul
vezical transuretral cu sond autostatic. Dac bnuim o strictur uretral, o
tumor uretral sau o prostatit (adenomit), atunci se recomand cistostomie
percutanat.
b. Retenia cronic de urin
Retenia cronic presupune o instalare relativ lent, n timp, pacientul
povestind despre polakiurie nocturn, disurie, jet slab proiectat, simptome
aprute cu mult timp nainte de prezentarea la medic. Poate fi subclasificat
astfel:
17
Instalare
Durere
Retenie acut
Brusc
+++
Retenie cronic
Lent
18
1. Anuria
Anuria reprezint blocarea procesului de formare al urinii, consecina
fireasc a acestei situaii o reprezint acumularea produilor de catabolism
care, n mod normal, sunt eliminai prin urin (uree, creatinin, potasiu, sulfai,
fosfai). Presupune absena urinii n vezica urinar (vezica uscat sau
seac). Scderea diurezei sub 500ml, n condiiile creterii azotemiei poart
numele de oligurie. Deosebirea ntre anurie i retenie trebuie fcut rapid: n
ambele cazuri pacientul nu urineaz !
Cauzele pot fi generale (prerenale), anuria fiind secundar unui oc
traumatic, hemoragic, unei infecii grave, cu febr prelungit sau unei terapii
19
a. Hematuria
Prin hematurie, se nelege prezena de snge n urin, ceea ce
corespunde unei leziuni a cilor excretorii sau unei afectri parenchimatoase
renale. Fie c este macroscopic (de obicei de cauz urologic) sau
microscopic (mai frecvent de origine nefrologic), valoarea sa semiologic
este aceeai i descoperirea sa face indispensabil evaluarea complet pentru
stabilirea etiologiei. Prezena cheagurilor indic o amploare mai mare a
sngerrii i asociaz o probabilitate crescut de identificare a unei afeciuni
urologice majore (tumor urotelial).
Este extrem de important de reinut faptul c hematuria, n special la
adult, trebuie s fie considerat, pn la proba contrarie, ca un simptom al
unei afeciuni maligne i impune evaluare urologic imediat.
Semnificaia diferenei dintre hematuria macroscopic i cea
microscopic este legat de faptul c ansele de a identifica elemente
patologice semnificative crete cu gradul hematuriei. Astfel, este puin probabil
ca la un pacient cu hematurie macroscopic s nu se identifice o cauz a
sngerrii, n timp ce pacienii cu hematurie microscopic au frecvent o
evaluare urologic n limite normale. Nu exist ns o relaie proporional
ntre gradul hemoragiei i severitatea afeciunii cauzale!
Manifestarea hematuriei, n raport cu miciunea, indic adesea originea
acesteia. Hematuria iniial apare cel mai rar, i are originea la nivelul uretrei
sau prostatei i este de obicei secundar leziunilor inflamatorii. Hematuria
total este cea mai frecvent i indic faptul c sngerarea i are originea n
parenchimul renal sau tractul urinar superior, putnd ns avea i origine
vezical, iar hematuria terminal are de obicei sursa la nivelul vezicii urinare.
Trebuie s deosebim hematuria de uretroragie, care reprezint scurgere
sanguinolent la nivelul meatului uretral, ntre miciuni. Uretroragia presupune
sngerare de la nivelul mucoasei uretrale, care se exteriorizeaz nafara
miciunilor i presupune drept cauz o contuzie/ruptur uretral, o tumor
uretral primitiv sau o leziune uretral iatrogen (cale fals). Efectuarea
cistoscopiei, dac nu sunt contraindicaii, la pacieni cu hematurie n
desfurare, poate evidenia rapid sursa sngerrii, dac aceasta este la nivel
uretral, cervico-prostatic sau vezical. Evidenierea eliminrii de urin hematic
prin orificiul ureteral impune investigaii suplimentare endoscopice/imagistice.
22
b. Piuria
Piuria (sau leucocituria masiv) presupune prezena a mai mult de 3.000
leucocite/mmc i, pe lng leucocite, gsim bacterii patogene (piurie
bacterian), mucus, hematii (mai mult de 3.000 hematii/mmc), sruri; de regul
piuria acid amicrobian are semnificaia unei tuberculoze urogenitale, piuria
asociata cu polakiurie i tenesme vezicale are semnificaia unei cistite, iar
piohematuria apare n infecii parenchimatoase, tumori ale vezicii urinare sau
n litiaza urinar, complicat cu infecie urinar.
Piuria poate avea (macroscopic) mai multe aspecte: urin cu luciu
pierdut, urin tulbure (semitransparent), urin lactescent (urin opac), urin
cremoas (cu aspect de mul, grunji sau cazeum).
Pentru evaluarea piuriei, pe lng testul leucocituriei minutate (AddisHamburgher), se poate efectua i examenul citobacteriologic de urin, element
care difereniaz o infecie urinar nespecific de o infecie tuberculoas.
Acesta presupune:
- determinarea pH-ului urinar;
- examinarea direct a sedimentului urinar simplu;
- examinarea sedimentului urinar dupa coloraie May Grumwald
Giemsa;
- examinarea prezenei bacililor acido-alcoolorezisteni dup coloraia
Ziel-Nielsen.
n infeciile urinare comune, leucocituria acompaniaz o bacteriurie
semnificativ (peste 100.000 germeni/ml), iar n infeciile cu germeni
condiionat patogeni (Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, E. Coli),
chiar dac bacteriuria este sub 100.000 germeni/ml (nesemnificativ),
diagnosticul pozitiv este justificat (de leucociturie asociat cu bacteriurie).
Prezena cilindrilor leucocitari la examenul de urin semnaleaz o infecie
cantonat n parenchimul renal.
Trebuie s avem n vedere i urmatoarele aspecte practice:
- nu este considerat piurie urina care devine tulbure la un interval de
timp dup emisia ei. Nu are valoarea diagnostic urina tulbure adus de acas
de pacient ntr-un flacon. Ca i n cazul hematuriei este important s analizm
urina la emisie!
- nu orice urin tulbure semnific infecia urinar: o urin bogat n
sruri poate avea aspect similar. Se tie astazi c dac urina se limpezete prin
nclzire, tulbureala s-a datorat srurilor de urai iar dac urina se limpezete
24
26
NTREBRI
1. Urmtoarele afirmaii legate de hematurie nu sunt adevrate:
a. semnific prezena de snge n urin;
b. n raport cu miciunea poate fi iniial, total, terminal sau
uretroragie;
c. impune evaluare urologic imediat;
d. inseamn scurgere sanguinolent la nivelul meatului uretral,
ntre miciuni;
e. prezena cheagurilor indic o amploare mai mare a sngerrii.
2.
27
MALFORMAIILE CONGENITALE
ALE APARATULUI URINAR
DR BOGDAN NOVAC
I. MALFORMAIILE RINICHIULUI
NOIUNI DE EMBRIOLOGIE
1. Anomalii de numr
2. Anomalii de ascensionare
3. Anomalii de form i fuziune
4. Anomalii de volum i structur
5. Anomalii de rotaie
1. ANOMALIILE DE NUMR
29
a. Hipoplazia renal
Rinichiul are dimensiuni mai reduse, dar un numr normal de calice i
nefroni (raportat la dimensiune) i care sunt de aspect histologic normal.
Hipoplazia nu reprezint o condiie specific etiologic, ci un grup de
condiii patologice care n evoluia lor au acelai rezultat final, rinichiul mic.
De obicei este descoperit ntmpltor la ecografie, urografie sau CT, are
funcie prezent i poate dezvolta patologia urologic la fel cu un rinichi
normal.
Unii autori l-au numit rinichi miniatural.
TRATAMENTUL se adreseaz rinichiului hipoplazic implicat n generarea
hipertensiunii arteriale sau celui complicat i devenit simptomatic i const n
nefrectomie realizat prin abord chirurgical deschis sau laparoscopic.
34
38
39
a. Duplicitatea pieloureteral complet este caracterizat printrun sistem dublu pielocaliceal care dreneaz aceeai mas metanefrogen i care
se continu cu dou uretere complet separate, cu implantare vezical prin dou
orificii. Tot complexul renoureteral dublu poart denumirea de ren duplex".
Din punctul de vedere al dezvoltrii embriologice, anomalia rezult din
dezvoltarea a doi muguri ureterali care n timpul ascensionrii sufer i un
42
i care se
nainte de
mugurelui
materialul
43
Ureterocelul
Ureterocelul este definit ca dilatarea ureterului terminal (intramural).
TRATAMENT. Ureterocelul dezvoltat pe un singur ureter se trateaz
nuanat n funcie de starea funcional a rinichiului supraiacent. Dac rinichiul
este nefuncional, tratamentul indicat este nefrectomia total simpl i
ureterectomia subtotal, ureterocelul fiind aspirat prin ureter nainte de
ligaturarea lui. Dac rinichiul este funcional, tratamentul indicat este incizia
transversal endoscopic a ureterocelului (incizie de 2-3 mm n partea
inferioar a ureterocelului) sau perforaia transureteral a ureterocelului (1-2
perforaii n partea inferioar a ureterocelului cu electrod de 3 Ch. Oricare din
aceste tratamente ridic obstrucia realizat de ureterocel fr a provoca RVU
n 90% din cazuri. Pentru restul de 10%, din cauza persistenei obstruciei sau
45
TRATAMENT.
Hipospadiasul
Hipospadias (din grecescul hypo-sub i spadon-despictur)
este o anomalie congenital caracterizat prin deschiderea anormal a meatului
DEFINIIE.
46
49
complicaii.
n cazul fimozelor rezistente la tratamentul topic cu corticoizi sau al
celor complicate cu balanite sau balanopostite recurente, se recomand
efectuarea circumciziei, de obicei dup vrsta de 7-8 ani.
Circumcizia este considerat intervenia chirurgical de elecie n marea
majoritate a fimozelor i parafimozelor i, conform multor studii, practicat
precoce, reprezint o metod care determin o inciden mai sczut a
infeciilor urinare, a bolilor cu transmitere sexual, precum i a cancerului
penian.
ANOMALIILE CONGENITALE ALE TESTICULULUI
Sunt datorate viciilor de dezvoltare sau de migrare ale testiculului i
reprezint una dintre cele mai frecvente probleme ntlnite n patologia
urologic pediatric.
Criptorhidia
Criptorhidia reprezint cea mai frecvent problem genital a copilului,
n care testiculul poate fi localizat astfel :
- intraabdominal (deasupra sau la nivelul inelului inghinal intern)
- intracanalicular (n canalul inghinal, ntre inelul intern i cel extern)
- extracanalicular - suprapubian (exact deasupra inelului inghinal
extern, deasupra nivelului simfizei pubiene) sau infrapubian (n spaiul
retroscrotal, sub simfiza pubian)
- ectopic (migrarea inghinal a testiculului este normal, dar la ieirea
prin orificiul inghinal extern testiculul este direcionat greit, n afara
traiectului normal de coborre). Cea mai frecvent localizare este superficial,
ntre aponevroza muchiului oblic extern i esutul subcutanat.
- testiculul retractil poate fi palpat la orice nivel al cursului normal de
coborre al testiculului, dar n cele mai multe cazuri la nivel inghinal.
MIGRAREA TESTICULAR. Testiculele se formeaz n viaa intrauterin la
nivelul regiunii lombare n cavitatea abdominal fetal, de unde vor migra pn
la nivelul scrotului. Coborrea din retroperitoneu se realizeaz ncepnd cu
sptmna 26-28 i este necesar pentru realizarea spermatogenezei.
EXAMENUL CLINIC. Se recomand ca palparea s nceap de la nivelul
inelului inghinal profund, n jos, de-a lungul canalului inghinal, pn la scrotul
distal. n acest mod, un testicul necobort, dar palpabil, va fi mobilizat ntre
degetele examinatorului. Se va aprecia consistena i mrimea gonadei.
50
necobort.
c) traumatismul
d) torsiunea de testicul
TRATAMENT. Obiectivele tratamentului medical (hormonal) sau
chirurgical sunt: prezervarea fertilitii, prezervarea funciei hormonale,
plasarea testiculului ntr-o poziie care s permit diagnosticul precoce al unei
eventuale maligniti, prevenirea torsiunii testiculare, corecia unei posibile
hernii inghinale asociate, prevenirea traumelor psihice
Dup vrsta de 6-9 luni nu mai exist nici o ans de descindere
spontan a testiculului criptorhic. De aceea, din momentul stabilirii
diagnosticului, tratamentul precoce trebuie iniiat. n ultimul timp exist
tendina de reducere a vrstei la care trebuie s se intervin terapeutic, datorit
raritii descinderii spontane a testiculului dup 6 luni i posibilei salvri a
funciei de fertilizare prin intervenie precoce.
a) Tratamentul medical (hormonal)
Terapia hormonal are dou scopuri: inducerea coborrii testiculului i
stimularea maturrii i proliferrii celulelor germinale, n scopul obinerii unei
posibiliti fertilizante ct mai mari. Aceasta deoarece s-a dovedit c cele dou
procese sunt sub dependen androgenic.
b) Tratamentul chirurgical
Este considerat gold-standard pentru tratamentul criptorhidiei.
Intervenia const n efectuarea orhidopexiei (de preferat pn la vrsta de 1
an). La nceputul interveniei trebuie certificat diagnosticul, aceasta deoarece
anestezia general suprim reflexul cremasterian i, dac testiculul este unul
oscilant, acesta coboar singur la nivelul scrotului. Sub anestezie se poate face
o apreciere mult mai corect a anatomiei locale.
Orhidectomia testiculului necobort nu se practic dect n cazul
pacienilor dup perioada pubertar, dac testiculul contralateral este normal.
Argumentul const n faptul c testiculul necobort nu mai are anse de a
contribui la procesul de fertilizare (de obicei este atrofiat), ns riscul
malignizrii este cresc.
DE REINUT:
- Rinichiul n potcoav - calicele sunt normale ca numr, dar
orientarea lor este anormal, n spie de roat", cele ale polului superior sunt
52
54
TABLOU CLINIC
- triada clasic: febr > 390C asociat cu frison, durere lombar uni
sau bilateral i piurie;
- debut brusc prin febr, frisoane, stare general influenat;
- febra semnific o leziune parenchimatoas, difereniind o
pielonefrit de o infecie de tract urinar inferior;
56
Evoluia favorabil este urmat de ameliorarea parametrilor cliniciparaclinici (dispariia febrei, a durerilor, a leucocitozei i negativarea
uroculturii).
Evolund nefavorabil, ctre forma cronic, pielonefrita este insoit de
subfebriliti, persistena leucocituriei, apariia sau reapariia reteniei azotate.
Se impune reluarea antibioterapiei i meninerea ei 4-6 sptmni. Tratamentul
incorect sau incomplet favorizeaza cronicizarea.
PIELONEFRITA CRONIC
Reprezint o nefrit interstiial cronic de origine bacterian,
caracterizat prin existena cicatricilor renale, aprute n urma unor episoade
infecioase cu debut n copilrie/sau vrsta adult, refluxul vezicoureteral fiind
decelat la o proporie important de bolnavi.
Modificrile imagistice care apar n pielonefrita cronic sunt: cicatrice
renale localizate mai ales la nivelul polilor renali, cu dilatare caliceal
subiacent; rinichi mici, cicatriceali, dac boala are afectare bilateral, i
rinichi contralateral hipertrofiat, n suferina unilateral.
Pielonefrita cronic nu prezint simptomatologie clinic zgomotoas de
multe ori, dar pacienii menioneaz n antecedente episoade frecvente de
infecie urinar. Dac afeciunea este bilateral, apariia n timp a fenomenelor
de insuficien renal cronic este regula.
Diagnosticul presupune retenie azotat, leucociturie, edeme i eventual
hipertensiune arterial (cu precdere diastolic), chiar cu urocultur negativ. E
necesar ca urologul s colaboreze cu nefrologul i microbiologul pentru
stabilirea tratamentului adecvat.
TRATAMENT
Analize de laborator:
- Hiperleucocitoz cu neutrofilie;
- Hemoculturile sunt de obicei pozitive;
- Piuria i bacteriuria n general lipsesc; Uroculturile sunt pozitive n
aprox 30% n cazurile cu Gram-negativi i negative n abcesele metastatice.
Examenele imagistice:
- Radiografia renal simpl: rinichi mrit de volum, difuz, contur
ters, umbra psoasului tears;
59
Tablou clinic
- Stare general alterat, febr nalt, frisoane, lombalgii i ocazional,
scdere ponderal;
- Antecedente de litiaz urinar;
- Manifestri digestive nespecifice;
60
DIAGNOSTIC CLINIC
INVESTIGAIILE DE LABORATOR
pozitiv;
-
TRATAMENT
PROSTATITE NESPECIFICE
National Institutes of Health clasific patologia inflamatorie a prostatei n
4 categorii:
1. Prima categorie cuprinde prostatitele acute bacteriene;
2. Categoria a IIa cuprinde prostatitele cronice bacteriene;
66
67
micional, disurie i chiar retenie acut de urin. Starea general este alterat
cu febr, frison, vrsturi i chiar manifestri de septicemie cu hipotensiune.
Tueul rectal este hotrtor pt diagnostic: prostata este mai cald dect
esuturile din jur, foarte sensibil, dureroas, consisten moale. Masajul
prostatei este contraindicat deoarece exist evident un pericol de bacteriemie.
relev un sindrom inflamator acut
(leucocitoz, creterea VSH-ului) iar examenul de urin semnaleaz prezena
leucocitelor n numr mare. Ex bacteriologic al unei eventuale secreii
spontane/urocultura poate fi de ajutor n identificarea rapid a germenului.
Valorile PSA seric sunt de asemenea crescute dar, nu ar trebui s fie folosit ca
i test screening pentru prostatita acut.
EXAMENELE
DE
LABORATOR
TRATAMENT
PROSTATITA CRONIC
Este cauza cea mai frecvent a infeciile de tract urinar inferior recurente
la brbatul de vrst medie, tabloul clinic persistnd mai mult de 3 luni.
Pacientul tipic este un brbat tnr sau de vrst medie cu
variat simptomatologie urinar joas cronic, iritativ i/sau obstructiv ce
este acompaniat de durere pelvin, sacrat, perineal, scrotal sau testicular,
dar i penian, suprapubian, micional sau accentuat de actul micional.
Ct despre semnele clinice, nu exist unul patognomonic. Examenul
clinic local nu relev modificri importante pentru diagnostic dar este valoros
pentru a exclude alte patologii cum ar fi cancerul de prostat, prostatita
granulomatoas, uretrita cronic. De menionat c boala are o evoluie
ondulant, exacerbrile fiind legate de expunerea prelungit la frig, consum de
alcool, etc.
n prostatitele cronice bacteriene de cele mai multe ori la tueul rectal
deceleaz zone de consisten mai ferm alternnd cu zone normale fapt ce
pledeaz pentru diagnosticul diferenial cu neoplasmul de prostat/litiaz
prostatic.
Urocultura dup tueul rectal, spermocultura i examenul secreiei
prostatice sunt cele mai importante investigaii bacteriologice n evaluarea
pacientului cu prostatit cronic.
DIAGNOSTIC.
TRATAMENT
69
ORHIEPIDIDIMITE NESPECIFICE
Orhiepididimita acut este infecia acut a testiculului i a epididimului,
ce persist sub 6 sptmni. Afeciunea cuprinde de obicei iniial epididimul,
extinzndu-se n timp relativ scurt spre tubii seminiferi.
Cei mai frecveni ageni etiologici sunt enterobacteriile
(E.coli, Proteus, Klebsiella) iar la tinerii activi sexual, cu vrsta sub 35 de ani,
epididimita este determinat de germenii cu transmitere sexual (Chlamydia
trachomatis, gonococul) prin calea canalicular ascendent (rezervorul l
reprezint uretra). Calea hematogen este utilizat de virusul parotidei (orhita
urlian). Anumite infecii sistemice pot nsmna secundar testiculul i
epididimul, dintre acestea se citeaz tuberculoza, luesul sau bruceloza.
Factori favorizani: Manevr instrumental n antecedente: cateterism
uretral, ureteroscopie retrograd; focar infecios urinar sau de vecintate.
ETIOPATOGENIE.
DIAGNOSTIC
acute include:
a. Msurile igienicodietetice: includ repausul la pat; aplicarea local
de ghea; meninerea elevat a scrotului; consum abundent de lichide pentru a
compensa pierderile survenite prin transpiraie sau stare febril.
70
b. Tratament medicamentos:
Durata tratamentului antibiotic trebuie s fie de 2- 3 sptmni, chiar n
cazul n care simptomatologia a cedat dup cteva zile, datorit riscului de
cronicizare a infeciei:
- pentru germenii Gram-negativi o fluorochinolon (Levofloxacin,
Ciprofloxacin, Ofloxacin);
- pentru Chlamydia: administrarea de macrolide (Doxiciclin
100mg/12h, Tetraciclin 500 mg/6 h);
- orhita urlian nu necesit antibioterapie;
- asocierea de analgetice, antipiretice, antiinflamatorii;
- n cazul n care evoluia este marcat de apariia unei colecii, se
impune o form de drenaj chirurgical, putndu-se ajunge chiar i la
orhiectomie.
INFECIILE URINARE N SARCIN
Infeciile tractului urinar (ITU) n sarcin au o inciden de 8%. Germenii
implicai n ITU la gravide sunt, n principiu, aceiai ca la nongravide
(Escherichia Coli, implicat n 8090% din infecii, Proteus Mirabilis,
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus.)
n sarcin au loc modificri anatomice i fiziologice ale tractului urinar
datorate compresiunii uterului gravid i statusului hormonal modificat, ce
determin ca bacteriuria s fie des ntlnit. Bacteriuria asimptomatic este una
dintre cele mai comune complicaii infecioase asociate sarcinii. Se estimeaz
c prevalena acesteia este de 4-6 % care nu este semnificativ diferit de cea n
cazul femeilor nensrcinate.
Pielonefritele acute din sarcin sunt nsoite de manifestri sistemice care
pot progresa spre sepsis matern, travaliu i natere nainte de termen.
Tratamentul bacteriuriei scade incidena pielonefritelor cu aproximativ 3%.
cistitei acute la gravid trebuie iniiat, de obicei, nainte
de sosirea rezultatului uroculturii. Alegerea antibioticului, la fel ca la
bacteriuria asimptomatic, trebuie s acopere germenii patogeni comuni; acest
tratament se poate modifica dup sosirea rezultatului uroculturii. Durata
tratamentului este de cca 7 zile i se poate utiliza: cefalexin (250-500 mg/6h),
amoxicilin (250mg/6h) sau ceftibuten (400mg pe zi).
n cazul pielonefritei acute, este important instituirea unui tratament
agresiv pentru prevenirea complicaiilor acesteia. Spitalizarea, dei adesea
TRATAMENTUL
71
TRATAMENT
74
MANIFESTRI CLINICE:
leziuni funcionale globale, cauzate de hipotonie pieloureteral bilateral, manifestat prin imagine trop belle =
vizualizarea concomitent n totalitate a cilor urinare
excretorii;
Leziuni reno-urinare:
o n TBC nchis, cu leziuni incipiente, apare ulceraia papilar,
cu imagine n roztur de molie, localizat la inseria calicelui secundar pe
papil.
o n TBC deschis gsim leziuni ulcerative care se asociaz cu
leziuni nodulare, cicatriciale i fibroase.
o stenoza calicelor secundare sau principale i a bazinetului poate
fi incomplet (genernd imagini de calice suflate sau floare de margaret)
sau complet (spinul sau spin caliceal);
o stenoza ureterului e localizat adesea pe segmentul su terminal
sau n zonele de strmtorare anatomic, conductul aprnd dilatat, alungit,
sinuos, monoliform (n final apare ureterohidronefroza);
o leziunile anatomice vezicale: n prima faz vezica este
hiperton, spastic, rotund, ulterior apar modificri organice morfologice =
vezic deformat, asimetric, retractat, cu capacitate mult sczut (vezic
mic tuberculoas).
- UPG retrograd, completeaz urografia cnd rinichiul e
nefuncional (mut urografic), evalund gradul de distensie a cilor urinare
excretorii i natura obstacolului;
- Echografia reno-vezical,
difereniaz leziunile cavitare
parenchimatoase de cele cavitare tumorale, evideniaz calcificrile
parenchimatoase i relev afeciunile asociate;
- Tomodensimetria computerizat: este recomandat atunci cnd
celelalte metode nu pot diferenia un proces bacilar parenchimatos renal de un
proces tumoral.
II. Examenul bacteriologic; prezena BK n urin semneaz
diagnosticul de TBC reno-urinar; explorarea bacteriologic urinar
presupune:
- examenul pH-ului urinar;
- examenul sedimentului urinar simplu (piurie amicrobian);
- examenul direct microscopic (coloraia May-Grumwald- Giemsa);
- examenul direct microscopic (coloraia Ziehl-Neelson);
- nsmnarea produsului patologic pe medii speciale de cultur
(Lowenstein-Jensen).
III. Examenul anatomo-patologic al fragmentelor biopsiate/al piesei de
exerez chirugical;
79
CRITERII MINORE
- Criteriul anatomopatologic
granulomului TBC.
80
evidenierea
foliculului
sau
82
LITIAZA URINAR
DR CTLIN PRICOP
DR CONSTANTIN RISTESCU
DR IURIE TOMAC
DEFINIIE:
HIPERFOSFATURIA:
E. CISTINURIA:
- Afeciune genetic cu transmitere autosomal recesiv n care cistina,
nemaifiind resorbit, se elimin n exces;
c) Efectul de salting - out explic de ce prezena unui element n
nucleaie (cristal, etc) n urin atrage precipitarea altei sri din soluia aflat la
86
ETAPELE LITOGENEZEI
COMPLICAIILE LITIAZEI
a) Complicaii obstructive:
- (Uretero) hidronefroza evolueaz progresiv comprimnd parenchimul
renal pn la alterarea lui. Asociera infeciei urinare agraveaz mult situaia i
impune drenajul (inserie de sond JJ i nefrostomie percutanat);
- Anuria obstructiv vezi capitolul IRA;
b) Complicaii infecioase:
- Pielonefrita acut litiazic (febr 390C, dureri lombare, piurie).
Incorect tratat evolueaz spre pielonefrit cronic iar dac leziunile sunt
bilaterale spre IRC!!!
- Hidronefroza infectat urgen urologic;
- Pionefroza litiazic reprezint distrugerea complet a parenchimului
renal, de procesul supurativ. Se manifest prin dureri lombare, febr, frison,
piurie. Rinichiul pionefrotic este mut urografic.
- Degenerarea malign a uroteliului aflat n contact mai mult timp cu
calculul este o teorie discutabil.
LITIAZA RENO-URETERAL I SARCINA
Colica renal litiazic la gravide ridic dou probleme majore:
- Explorrile radiologice sunt contraindicate;
- Medicamentele eficiente n tratamentul colicii sunt contraindicate;
Examenul ecografic rmne esenial pentru diagnostic, n monitorizarea
evoluiei i mai ales, tratament. Odat identificat ureterohidronefroza i
eventual obstacolul (bazinet, ureter lombar, ureter pelvin), vom institui un
tratament cu antispastice (NO-SPA 2 tb de 3 ori pe zi sau 1f de 3-4 ori pe zi),
alturi de restrngerea la maxim a consumului de lichide i caldur local.
Transsonicitatea modificat a urinii aflate n distensie deasupra obstacolului
i/sau apariia febrei, leucocitozei impune instituirea unui drenaj: prin sonda
JJ sau, dac tentativa de cateterism eueaz, prin nefrostomie percutanat.
Subliniem faptul c, ambele manevre vor fi efectuate doar sub control
echografic i sub protecia unei antibioterapii cu cefalosporine, mai puin
nocive pentru sarcin.
Dup cateterism gravida va fi monitorizat pn ce devine afebril, iar
ulterior va continua la domiciliu tratamentul conform antibiogramei (ZINNAT,
etc). Este recomandat schimbarea sondei JJ la un interval de 3 luni, i, dup
natere, reinternarea pacientei ntr-un serviciu de urologie n care se realizeaz
95
B. Tratamentul de expulzie
S-a observat c 95% din calculi sub 4 mm se elimin ntr-un interval de
40 zile. Este evident c pe msur ce dimensiunile calculului sunt mai mari de
5-6 mm durata de eliminare crete. Nu este indicat tratamentul de expulzie la
pacienii cu calculi de dimensiuni mai mari de 6-7 mm, mai ales dac nu se
cunoate drumul pe care acetia l au de parcus pn la vezic, cu ajutorul
urografiei!
Facilitarea eliminrii calculilor de mici dimensiuni impune:
a) Un consum abundent de lichide (progresiv, atenie dac reapar
durerile se reduce aportul de lihide);
b) Medicaie antiinflamatorie, constant 10-14 zile;
c) Alfablocante neselective Tamsulosin (Omnic 1 tb/zi) sau Silodosin
(Urorec 1 tb/zi);
Sunt autori care recomand cu succes o medicaie care favorizeaz
alunecarea calculilor prin ureter (Canephron, Rowatinex).
Vom recomanda tratamentul de expulzie doar pacienilor diagnosticai cu
calculi de mici dimensiuni care nu prezint dureri semnificative, cu funcia
renal normal i urocultura negativ. Urmrirea pacienilor trebuie s se fac
la 2 sptmni, un eventual eec impune tratamentul modern (ESWL, URS).
C. Tratamentul medical al prevenirii recidivei litiazice
1. Citrat alkalin (Uralyt U) ncadrat n preventive i tratamentul litiazei
de oxalat de calciu, acid uric i cistin. Avantajele acestei medicaii pe lng
cea de a dizolva calculi de acid uric pur, este de a inhiba cristalizarea oxalatului
de calciu;
2. Allopurinol, inhibitor de xantin oxidaz este indicat la pacienii cu
litiaz de oxalat de calciu, acid uric i urat de amoniu, doza fiind n funcie de
prezena hiperuricozuriei hiperuricemiei;
3. L-Methionina utilizat cu scopul de a acidifia urina este recomandat
n litiaza de infecie (fosfat amoniaco-magnezian), fosfat de calciu cu urai de
amoniu;
4. Thiazidele (Nefrix) sunt recomandate la pacienii cu litiaz de fosfat
de calciu sau oxalat de calciu care prezint hipercalciurie;
5. Magneziul este recomandat la cei cu litiaz de oxalat de calciu i
hipomagneziemie.
98
LITOTRIIA EXTRACORPOREAL
Este o procedur introdus n urm cu aproximativ 25 de ani n practica
urologic ce are ca principiu dezintegrarea calculilor cu ajutorul undelor de oc
produse ntr-o surs n afara organismului. Aceste unde de oc sunt dirijate
spre calculul caliceal, bazinetal, ureteral, care a fost reperat radiologic i/ sau
echografic. Undele de oc produse n aparat i descarc energia n focarul F2
unde este adus calculul, traversnd pielea - esutul celular subcutanat stratul
muscular grsimea perirenal, ajungnd la calcul, fr atenuarea
semnificativ a forei de distrugere.
Exist o gam relativ larg de aparate de litotriie extracorporeal avnd
ca surs de unde de oc generator: electrohidraulic, electromagnetic sau
piezoelectric.
AVANTAJELE LITOTRIIEI
REZULTATE
Calculii reziduali (dup ESWL sau NLP) <4-5 mm, asimptomatici pot fi
supravegheai (frecvena examinrilor predictive de factor de risc). Calculii
reziduali <4-5 mm simptomatici sau asimptomatici, cei de 6-7 mm
simptomatici, trebuiesc tratai activ prin ESWL (URS flexibil).
NEFROLITOTOMIA PERCUTANAT
Const n introducerea percutanat n rinichi a unui nefroscop prin
intermediul cruia calculii vor fi dezintegrai i apoi fragmentele extrase.
Intervenia nsumeaz doi timpi operatori, accesul percutanat i
ndeprtarea calculului. Obinerea accesului percutanat presupune puncia unui
calice posterior, ghidat fluoroscopic i/sau ultrasonografic.
Principalele avantaje sunt reprezentate de: agresiunea redus asupra
parenchimului renal (comparativ cu tehnicile chirurgicale clasice), este
repetabil ("second-look"- n caz de fragmente restante), timp de recuperare
scurt.
INDICAIILE NLP
Litiaza coraliform
Calculi cu dimensiuni mai mari de 2 cm
Calculi caliceali inferiori mai mari de 1 cm
Litiaza cistinic
Eecul altor modaliti de tratament
Anomalii anatomice asociate
(obstrucia jonciunii pieloureterale,
diverticul caliceal, rinichi n potcoav)
NLP sunt reprezentate de coagulopatie sever
necorectabil (pacient cu insuficien hepatic, MSOF). Alte contraindicaii
importante sunt infeciile de tract urinar netratate, interpoziii digestive
atipice, tumori n aria prezumtiv a traiectului percutanat, posibile tumori
renale maligne i sarcin.
La sfritul interveniei este recomandat montarea unui tub de
nefrostomie, de diverse calibre n funcie de opiunea operatorului n condiiile
n care este dovedit c diametrul redus al tubului de NSP reduce durerea
postoperatorie i drenajul urinar postoperator fr a determina o cretere a
riscului de sngerare postoperatorie. Tubeless NLP const n absena montrii
tubului de NSP la sfritul interveniei la pacieni corespunztor selectai i
poate ameliora confortul pacienilor, reduce spitalizarea i intervalul de
CONTRAINDICAIILE
101
recuperare.
Chiar dac este considerat o procedur "minim invaziv", aceasta are i
COMPLICAII:
- intraoperatorii: perforaia bazinetului, lezarea jonciunii pieloureterale, pierderea traiectului de nefrostomie, pneumotorax/hidrotorax (cnd
puncia se efectueaz deasupra coastei a XII a), leziuni ale organelor adiacente
(colon, ficat, splin, duoden, pedicul renal), hemoragie important (sub 1%
din cazuri, poate impune nefrectomie n scop hemostatic cnd exist risc
vital), hematuria, complicaii infecioase (chiar pn la oc toxico-septic),
colecii lichidiene perirenale (hematom, urinom);
- postoperatorii: dureri lombare (iritaia nervilor intercostali sau a
diafragmului), stenoza jonciunii pielo-ureterale (pentru a o preveni la sfritul
interveniei se poate introduce o sond ureteral autostatic "JJ"), hemoragia
(fistul arterio-venoas).
Eficiena metodei este dovedit de atingerea unui status stone-free la 30
de zile de 75.7 %, iar 84.5 % din pacieni nu necesit un tratament suplimentar.
Mini-NLPreprezint intervenia percutanat care utilizeaz sisteme de
acces cu diametrul mai mic de 18 F, a fost iniial implementat n pediatrie
ulterior fiind utilizat la aduli cu certe beneficii.
Introducerea instrumentarului flexibil (nefroscop, a permis obinerea unui
status stone-free la 92,5% cu o reducere a pierderilor de snge. n cazul
litiazei coraliforme ndepartarea n totalitate a materialului litiazic poate fi
obinut prin combinarea procedurilor percutanate cu ESWL, tehnica numit
terapie sandwich.
Tubul de nefrostomie percutanat permite tratamentul de disoluie a
calculilor, n litiaza uric i cistinic prin alcalinizare folosind bicarbonat de
sodiu sau tromethamine, care aduc pH-ul urinar n zona 8,5-9, iar n cazul
calculilor de struvit se poate realiza prin acidifiere intrarenal obinut cu
hemiacidrin, ce conine acid acetohidroxamic, care inhib aciunea ureazei
bacteriene, reducnd astfel pH-ul urinar (pn la 4) i scznd probabilitatea de
precipitare.
URETEROSCOPIA RETROGRAD
Este o procedur modern care prin miniaturizarea i utilizarea energiei
laser concureaz pentru locul I ntre modelele de tratament ale litotriiei renoureterale.
102
La distan dup URS s-au mai produs stenoze ureterale i reflux vezicoureteral, dar ntr-un procent foarte mic.
Pentru calculii pelvini rata de succes a ureteroscopiei este mai mare dect
cea nregistrat de ESWL, mai ales n cazul calculilor care depesc 1 cm
diametru. (95% versus 85%).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL CLASIC
Chirurgia deschis n litiaz i-a restrns mult indicaiile. Practic astzi ne
gndim la pielolitotomie (extragerea calculului din bazinet) sau la
ureterolitotomie (extragerea calcului din ureter), doar n cazurile n care
ESWL, URS sau NLP au euat sau calculii se afl ntr-un rinichi ectopic unde
accesul percutan sau ESWL sunt dificile sau imposibile.
Alte intervenii chirurgicale deschise care mai pot fi indicate sunt:
- Nefrectomia parial (atunci cnd se constat o distrucie important a
parenchimului renal polar inferior sau superior);
- Nefrectomia total (cnd rinichiul este distrus - pionefroz,
hidronefroz subcapsular, rinichi pielo-atrofic);
- Nefrolitotomia anatrofic este o intervenie delicat care i propune
ca printr-o incizie pe marginea convex a rinichiului s poat extrage calculi
coraliformi cu arhitectur complex);
- Pielolitotomie cu extragerea calculilor aprui secundar stazei;
CHIRURGIA LAPAROSCOPIC
ncearc s nlocuiasc chirurgia deschis, clasic, fiind o metod mai
puin agresiv, dovedindu-se superioritatea pentru calculi ureterali lombari sau
iliaci, comparative cu ureterolitotomia clasic.
SCHEM GENERAL DE TRATAMENT
1. Calculi bazinetali, caliceali superiori sau mijlocii < 2 cm, beneficiaz
n primul rnd de ESWL. Eec NLP, URS flexibil;
2. Calculi bazinetali, coraliformi > 2cm beneficiaz de NLP, ca prim
opiune. Fragmente restante ? ESWL, URS flexibil;
3. Calculi caliceali inferiori sub 2 cm cu unghiul caliceal inferior ureter
0
< 70 beneficiaz de NLP ca prim intenie sau URS flexibil. Dac unghiul
este > 700 ESWL este opiunea iniial.
104
DE REINUT:
- Litiaza reno-ureteral este o boal multifactorial, frecvent ntlnit n
practica medical (se estimeaz c aproximativ un pacient din zece, n spaiul
european, va prezenta un episod litiazic n cursul vieii).
- Durerile lombare colicative, hematuria macro sau microscopic,
tulburrile digestive sunt simptome ntlnite frecvent la pacienii cu litiaz
obstructiv. ns litiaza coraliform poate evolua lent, n timp, cu o
simptomatologie care se confund de multe ori cu o suferin tip lombosciatic.
- Litiaza calcic reprezint aproximativ 75 % din cazuri, n timp ce
litiaza de infecie (fosfato-amoniaco-magnezian) reprezint aproximativ 15%
din cazuri, urmat de litiaza uric /urai cu aproximativ 8%.
- Anuria obstructiv reprezint o urgen maxim ntruct singurul
rinichi funcional (congenital/chirurgical) a fost blocat de obstacolul litiazic
(foarte rar obstrucia este i bilateral i simultan). De asemenea, pacienii
prezentnd colic nefretic febril, cu piurie sau hiperalgic, subintrant,
trebuiesc internai urgent ntr-un serviciu specializat de urologie.
- Investigarea unui pacient litiazic presupune efectuarea investigaiilor
de laborator (uree, creatinin, hemoleugram, glicemie, ex de urin - cu
urocultur!) a echografiei reno-vezicale, a radiografiei renale simple i a
urografiei (dup calmarea durerii!), sau, dac este posibil, a
computertomografiei. Ulterior, dac pacientul are risc major de recidiv
105
106
HPB este cea mai frecvent tumor benign a brbatului dup vrsta de
50-60 de ani i este o cauz important de apariie a simptomelor de tract urinar
inferior.
HPB se dezvolt din zona de tranziie (McNeal, 1970), care reprezint
numai 5-10% din volumul total al prostatei normale.
EPIDEMIOLOGIE
Prostata normal este compus din elemente glandulare epiteliale (3050%) si din elemente stromale (50-70%). Stroma conine fibre musculare
netede i tesut conjunctiv. Fibrele musculare au o inervaie adrenergic i
prezint receptori -adrenergici. Prostata normal se dezvolt i funcioneaz
ntr-un mediu multihormonal, rolul primordial fiind cel al hormonilor
androgeni.
Histopatologic, HPB este caracterizat de o cretere a numrului
(hiperplazie) de celule epiteliale i stromale din zona periuretral
(tranziional) a prostatei. Aceast acumulare celular poate fi datorat
proliferrii epiteliale i stromale sau perturbrii morii celulare programate
(apoptozei). Hormonii androgeni sunt necesari att pentru proliferarea i
diferenierea celular normal la nivelul prostatei, ct i pentru inhibarea activ
a apoptozei. La nivelul celulelor prostatice, testosteronul este metabolizat, prin
aciunea 5--reductazei, n dihidrotestosteron (DHT), care este mult mai
activ la nivelul stromei i celulelor epiteliale. Apariia HPB necesit prezena
androgenilor testiculari, dei acetia nu determin n mod direct procesul de
hiperplazie. Unele studii au identificat o interaciune biologic important ntre
componenta stromala i cea epitelial. Aceast interdependen funcional,
modulat de factori de cretere, pare a fi implicat n patogeneza HPB.
Etiologia HPB este insuficient clarificat. Plauzibile sunt doua ipoteze
care ncearc s explice apariia acestei tumori benigne:
107
- reinducia sau redeteptarea capacitii mezenchimului sinusului urogenital de a prolifera i de a forma esut prostatic sub stimulare androgenic.
- alt ipotez pleac de la observaia ca HPB nsoete procesul de
mbtrnire i c apariia sa presupune o secreie testicular normal, n primul
rnd de testosteron, precum i posibilitatea convertirii acestuia, la nivelul
prostatei, n DHT. Pe msura naintrii n vrsta, se produce un dezechilibru
androgeno-estrogenic, cu scderea progresiv a secreiei de testosteron,
concomitent cu creterea estrogenilor; creterea estrogenilor rezult din
conversia testosteronului la nivelul esutului adipos. Sub stimulare androgenic
i estrogenic este iniiat hiperplazia stromal i secreia unor factori de
cretere (factorul de cretere epidermal EGF, factorul de cretere fibroblastic
FGF, IGF, VEGF) care, prin mecanism autocrin i paracrin, vor determina
continuarea procesului de hiperplazie stromala i iniierea hiperplaziei
epiteliale. n pierderea echilibrului proliferare-moarte celular, un rol important
pare a juca i scderea efectului factorului de transformare (TGF-), care
exercit n mod normal un efect de inhibiie a proliferrii celulare.
FIZIOPATOLOGIE
jet urinar intermitent, dribling terminal (jet cu debit mic i prelungit n finalul
miciunii).
- simptomele postmicionale: dribling postmicional (apare dup
ncheierea miciunii), senzaie de golire vezical incomplet.
Pentru evaluarea i cuantificarea simptomatologiei determinate de
HBP,se utilizeaz scorul internaional al simptomatologiei prostatei (IPSS). n
acest chestionar se iau n calcul patru semne obstructive (disurie iniial,
scdere a calibrului i forei jetului urinar, miciune intermitent i senzaie de
golire incomplet a vezicii) i trei semne iritative (polakiurie nocturn,
polakiurie diurn i imperiozitate micional). Pacientul se autoevalueaz,
acordnd puncte de la 0 la 5 pentru fiecare din cele apte semne. Adiionnd
punctele, rezult un scor total care reflect gradul de suferin clinic provocat
de HPB: simptomatologie uoar (0-7), moderat (8-19) sau sever (20-35).
Tratamentul poate fi ales n funcie de acest scor: observaie clinic, tratament
medical sau chirurgical. Efectuat n dinamic, scorul ajut la monitorizarea
evoluiei i la aprecierea eficacitii tratamentului.
Examenul clinic comport mai multe etape:
- examenul urinii la emisie permite observarea caracteristicilor actului
micional (ntrziere de apariie, jet ntrerupt i slab proiectat etc) i evaluarea
aspectului urinii (limpede, normocrom sau intens hipocrom; urin tulbure sau
hematuric);
- inspecia i palparea regiunii hipogastrice, cu evidenierea eventual
a globului vezical, de obicei atunci cnd reziduul vezical depeste 300 ml;
- examinarea organelor genitale externe, pentru a exclude o stenoz a
meatului uretral sau o formaiune uretral palpabil;
- examenul digital rectal (EDR): prostat mrit de volum, globuloas,
bine delimitat, neted, nedureroas, cu anul median ters, de consisten
ferm-elastic i uniform.
- EDR combinat cu palpare hipogastric poate evidenia un glob
vezical mai mic i evalua supleea pereilor vezicali.
- examinare neurologic, pentru a exclude afeciuni specifice, care pot
determina o simptomatologie urinar joas similar.
Sunt rare situaiile n care diagnosticul de adenom nu este sugerat de
EDR: adenom mic cu dezvoltare endovezical, lob median. Examenul clinic
trebuie sa fie complet pentru a nu ignora eventuale complicaii urinare
111
DE REINUT
- Ultrasonografia este explorarea paraclinic de elecie, deoarece
msoar cu acuratee volumul prostatei, depisteaz complicaiile i msoar
reziduul vezical.
- Alegerea tratamentului are la baz scorul internaional al
simptomatologiei (IPSS) i volumul prostatei.
- Pacienii cu scor simptomatic mediu sau sever i prostate < 40 cm3
beneficiaz de terapia cu -1-blocante adrenergice.
- Inhibitorii de 5-reductaz sunt indicai la pacienii cu scor
simptomatic mediu sau sever i prostate > 40 cm3.
- Tratamentul chirurgical al HBP este indicat n cazul apariiei
complicaiilor sau la cazurile cu simptomatologie trenant i sever (IPSS >
20), n pofida terapiei medicale.
NTREBRI
1. Hiperplazia prostatic benign se dezvolt din:
a. zona central;
b. zona periferic;
c. zona de tranziie;
d. oricare din zonele anterior enunate;
e. zona fibromuscular.
119
120
CANCERUL RENAL
DR CRISTIAN RADU COSTACHE
hemoragia intern).
La ali pacieni, motivul prezentrii la medic poate fi un sindrom
paraneoplazic. Febra (4-12% din cazuri) prelungit, n platou (38,5-39C),
fr infecie urinar este un sindrom paraneoplazic ntlnit n CR, cauzat de
necroza tumoral sau de eliberarea de substane pirogene de ctre tumor.
Poliglobulia, ntlnit la 3-10% din pacieni, apare datorit secreiei n
exces de eritropoietin, fie de ctre tumoare, fie de ctre parenchimul
peritumoral comprimat i ischemiat. Este de obicei moderat, ntre 5-7
milioane/mm. Mai frecvent este ns anemia, cauzat de hematurie, de
metastazele ntinse ale mduvei hematoformatoare sau de asocierea acestora.
Alte anomalii hematologice semnalate n cancerul renal sunt leucozele limfoide
(7%), reaciile leucemoide mieloide, hiperleucocitozele cu eozinofilie
important, hiperplachetoza cu sindrom de hipercoagulabilitate (tromboflebite
migratorii) etc.
HTA, nregistrat la unii pacieni (< 40%), este provocat de secreia
excesiv de renin de ctre esutul tumoral sau de ctre parenchimul renal
ischemiat de compresiunea tumoral; poate fi produs i de o fistul arteriovenoas intratumoral. Disfuncia hepatic (Stauffer, 1961) ce apare uneori n
CR se caracterizeaz prin hepatomegalie nonmetastatic, cretere a fosfatazei
alcaline, bilirubinei i -globulinei, hipoalbuminemie i timp de protrombin
prelungit. Hipercalcemia se observ n circa 3-13% din cazuri i e cauzat de
secreia unei substane parathormon-like; alteori poate fi secundar
metastazelor osoase osteolitice. CR secret i alte substane biologic active :
enteroglucagon (enteropatia proteic), ACTH (sindrom Cushing), insulin
(hiperglicemie), gonadotrofine (ginecomastie i diminuarea libidoului) etc.
Identificarea unui sindrom paraneoplazic n momentul diagnosticului nu are
semnificaia unui prognostic rezervat dect n eventualitatea n care, dup
nefrectomie, nu se nregistreaz dispariia acestuia, ceea ce sugereaz existena
metastazelor subclinice.
Alteori, semnele clinice pot fi produse de metastaze: dispnee i tuse,
fracturi patologice etc.
Astzi, datorit explorrii imagistice (US, TC), tot mai multe CR (2540%) sunt descoperite incidental, deseori n stadiu iniial, terapeutic util.
EXPLORAREA PARACLINIC
NTREBRI
1. Sediul obinuit de metastazare a cancerului renal este:
a. suprarenala;
b. pulmonul;
c. ficatul;
d. sistemul osos;
e. rinichiul controlateral.
2. Triada clinic urologic n cancerul renal cuprinde urmtoarele, cu
excepia:
a. hematurie;
b. nefromegalie;
c. durere lombar;
d. sindrom febril;
e. nici un rspuns corect.
130
TUMORILE UROTELIALE
ALE APARATULUI URINAR SUPERIOR
DR VIOREL DRAGO RADU
DR CONSTANTIN RISTESCU
DR IURIE TOMAC
DEFINIIE:
vezica urinar. Invers, s-a constatat c unii pacieni tratai iniial pentru tumori
vezicale au dezvoltat n evoluie, n anii urmtori, un procent de pn la 3%,
tumori uroteliale nalte.
De asemeni, la momentul diagnosticului, 7% din pacienii cu tumori
uroteliale nalte prezint concomitent tumori vezicale.
(sistemul de clasificare TNM):
- Ta carcinom papilar neinvaziv
- Tis carcinom in situ
- T1 tumora infiltreaz submucoasa
- T2 tumora infiltreaz musculatura
- T3 pentru bazinet: tumora infiltreaz grsimea sinusului renal sau
parenchimul; pentru ureter: tumora infiltreaz grsimea periureteral.
- T4 tumora infiltreaz organele nvecinate sau grsimea perirenal
prin parenchim.
CLASIFICAREA TUMORILOR
Simptomatologia:
o Hematuria macroscopic apare la peste 90% din pacienii cu
tumori uroteliale nalte i este principalul motiv pentru care pacienii se
adreseaz medicului. Are aceleai caracteristici ca hematuria din cadrul
tumorilor vezicale.
o Durerile lombare persistente sau chiar colic renal, apar prin
obstrucia cronic sau acut a ureterului sau jonciunii pieloureterale, prin
cheaguri sau tumor, cu hidronefroz secundar. Durerile mai pot apare n
stadii avansate ale bolii, prin invazia structurilor vecine i/sau invazia
ganglionar. n general, n patologia tumoral renal mai nti apare hematuria
i apoi durerile, n timp ce n patologia litiazic nti apar durerile i apoi
hematuria.
132
Examene de laborator
o Hemoleucograma poate arta scderea hemoglobinei,
leucocitoz.
o Sumarul de urin evideniaz hematuria macro- sau
microscopic.
o Urocultura pozitiv n caz de suprainfecie.
o Citologia urinar cu aceeai valoare ca la tumorile vezicale.
- Examene imagistice
o Echografia evideniaz tumorile pielocaliceale (ca imagini
hipoechogene cu vascularizaie la examenul Doppler color, mai ales dac se
asociaz cu hidronefroz). Totui, rata de depistare este de sub 25%, rata i mai
mic n tumorile ureterale. Este o analiz totui obligatorie, pentru c este
accesibil i ndrum spre alte investigaii mai performante. De asemeni, poate
obiectiva bine tumorile vezicale i tumorile ureterale intramurale ce proemin
n lumenul vezical. De asemeni, n cazul unei imagini lacunare la urografie,
poate face diagnosticul diferenial cu un calcul radiotransparent.
o Urografia intravenoas poate evidenia direct tumorile
pielocaliceale i ureterale, sub forma unor imagini lacunare (defecte de
umplere), cu margini neregulate i semitonuri. Rata de detecie este de asemeni
mic, de aproximativ 25%. Mai evideniaz ureterohidronefroza i
funcionalitatea rinichilor. n cazul tumorilor infiltrative, evideniaz stenoza
ureteral.
o Ureteropielografia retrograd este o analiz important n
diagnostic, avnd n vedere c urografia i chiar CT, nu pot evidenia n mod
convingtor imagini ale tumorilor, mai ales a celor ureterale. De aceea, ea se
folosete n peste 50% din cazuri, pentru c evideniaz mai bine imaginile
lacunare.
133
Datorit
agresivitii
tumorilor,
operaia
de
elecie
este
nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic, care cuprinde excizia
rinichiului cu grsimea perirenal, ureterul n ntregime cu o pastil de perete
vezical de 1 cm circumferenial orificiului ureteral i limfodisecia ganglionilor
regionali (de la nivelul pediculului renal i periaorticocavi). Prognosticul tardiv
postoperator, este condiionat de stadiul T i prezena adenopatiilor cu o
supravieuire general la 5 ani, de peste 50%.
n cazul n care tumora este pe rinichi unic, pacientul este vrstnic sau
refuz dializa ulterioar, se poate prezerva rinichiul prin operaii deschise sau
endoscopice, care s excizeze numai tumora.
134
135
2.
136
TUMORILE VEZICALE
DR VIOREL DRAGO RADU
DR CONSTANTIN RISTESCU
DR IURIE TOMAC
DEFINIIE:
140
FACTORI
Oa
Ta
N0
M0
Ois
No
Mo
M0
T1
N0
M0
II
T2
N0
M0
III
T3-4a
N0
M0
IV
T4b
N0
M0
Orice T
N1-3
M0
Orice T
Orice N
M1
PROGNOSTICI
DE
PROGRESIE
AI
TUMORILOR
VEZICALE
SUPERFICIALE
141
Examene de laborator
o Sumarul cu sediment sau cu bandelet reactiv (ECBU)obiectiveaz hematuria microscopic, care are aceleai caracteristici ca
hematuria macroscopic. Depistarea hematuriei microscopice la adult, ne
oblig la investigaii complete ale aparatului urinar (la fel ca n caz de
hematuria macroscopic), mai ales pentru depistarea unei tumori vezicale.
o Urocultura pozitiv n caz de suprainfecie o investigaie
obligatorie la pacienii cu tumor vezical.
o Citologia urinar este un examen microscopic al sedimentului
urinar pentru depistarea celulelor maligne exfoliate, n urin. Dei trecut n
ghidurile de practic europene, este un examen rar practicat n ara noastr,
poate i din cauza slabei sensibiliti a metodei. Metoda este valoroas mai
ales, n depistarea carcinomului in situ, cnd cistoscopia nu a putut evidenia
leziunile i a celulelor tumorale cu grad nalt de malignitate.
o Uree, creatinin probele de funcie renal pot fi crescute, n caz
de obstrucie tumoral a ureterelor, cu ureterohidronefroz bilateral secundar.
o Hemoleucograma evideniaz anemie posthemoragic, uneori
leucocitoz.
- Examene imagistice
o Echografia aparatului urinar relev o formaiune
hipoechogen la nivelul vezicii urinare, de diferite mrimi, care nu i schimb
poziia la mobilizarea pacientului din decubit dorsal n decubit lateral. n acest
fel se difereniaz de cheagurile vezicale, care sunt mobile. De asemeni,
cheagurile au o echogenitate crescut comparativ cu tumorile vezicale. n cazul
143
fragmentele rezecate, inclusiv din biopsii din baza tumorii, ce includ perete
muscular, pentru stadializare.
Ex clinic + echografic
UIV
Suspiciune TV
TUR V
Ex histopatologic
Confirmare
+ stadializare
Tumor superficial
Tumor infiltrativ
Tratament n funcie de
stadiu (cistectomie,
radioterapie, chimioterapie)
Urmrire
EVOLUIA NATURAL
COMPLICAII
INSTILAIILE INTRAVEZICALE
PROFILAXIE SECUNDAR
153
CANCERUL DE PROSTAT
DR CRISTIAN RADU COSTACHE
DR BOGDAN NOVAC
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
167
TUMORILE TESTICULARE
Tumorile maligne ale testiculului snt rare (2-3 cazuri noi la suta de mii
de brbai pe an), reprezentnd 1-2% din tumorile maligne ale brbatului i
ocupnd locul patru n ierarhia cancerelor genitourinare; cu toate acestea,
neoplazia testicular este tumora cea mai frecvent la brbatul cu vrsta
cuprins ntre 20-35 de ani, exceptnd hemopatiile.
Potrivit statisticilor internaionale, incidena tumorilor testiculare prezint
o constant tendin de cretere n ultimele decenii. O treime din pacieni se
gsesc n stadiul de boal diseminat la momentul diagnosticului, iar evoluia
natural a bolii duce, inexorabil, fr remisiuni spontane sau accidente
evolutive imprevizibile, la deces n primii doi ani de evoluie, prin insuficien
respiratorie secundar metastazrii pulmonare.
ETIOPATOGENIE
tumorilor nonseminomatoase.
Vrsta pacientului poate fi un factor orientativ pentru tipul histologic al
tumorii testiculare. Seminomul afecteaz cu predilecie adultul matur (30-50
ani), iar seminomul spermatocitar survine, cel mai adesea, dup 50 de ani;
teratocarcinomul i carcinomul embrionar intereseaz, mai ales, adultul tnr
(20-30 ani), n timp ce coriocarcinomul afecteaz individul mai tnr (18-25
ani) i este excepional la copil.
MODALITI DE DISEMINARE
este goal, ceea ce evoc prezena unei tumori pe testicul ectopic. Masa
tumoral scrotal voluminoas necrozat, ulcerat, sngernd, fetid (fongusul
malign), reprezint stadiul evolutiv local ultim.
Palparea abdomenului poate evidenia diseminarea retroperitoneal, iar
examenul clinic general trebuie s includ examinarea grupelor ganglionare
inghinale i supraclaviculare. Ginecomastia bilateral este prezent la 5% din
tumorile germinale (coriocarcinom, carcinom embrionar), dar poate apare la
30-50% din tumorile cu celule Sertoli sau Leydig, prin anomaliile hormonale
secundare.
INVESTIGAII PARACLINICE
este crescut i la circa 7% din seminoame. Creteri ale -HCG pot surveni i
n alte neoplazii: ficat, stomac, pancreas, plmn, sn, rinichi i vezica urinar;
valorile serice normale sunt sub 1 ng/ml (respectiv 5 mUI/l), avnd un timp de
njumtire de 24-36 de ore. AFP i -hCG se dovedesc utile nu doar ca test
diagnostic, ci, mai ales, n urmrirea rspunsului terapeutic, deoarece valorile
crescute dup tratamentul iniial (dozare la 4 spt. dup orhiectomie) indic
boal rezidual, impunnd msuri terapeutice adjuvante agresive. Valoarea
dehidrogenazei lactice serice (LDH) totale, i n mod particular a izoenzimei
I, este corelat cu masa tumoral n tumorile nonseminomatoase, dar poate fi
crescut i n seminoame. Dozarea markerilor tumorali permite o evaluare mai
precis a stadiului tumoral, iar postoperator, a radicalitii tratamentului; prin
studii de imunohistochimie, aceti markeri pot fi evideniai i la nivelul
celulelor tumorale.
Funcia renal poate fi alterat (creatinina seric crescut), dac se
produce obstrucie ureteral bilateral secundar diseminrii retroperitoneale
masive.
Orhiectomia radical (pe cale inghinal, cu clamparea primar a
cordonului spermatic la orificiul profund al canalului inghinal), n scopul
diagnosticului histopatologic i al tratamentului tumorii primitive, trebuie s fie
efectuat ori de cte ori suspiciunea nu poate fi nlturat.
Biopsia testicular percutanat sau ablaia pe cale scrotal sunt
contraindicate, pentru riscul de diseminare neoplazic pe cale hematogen, prin
manipularea tumorii, ct i de nsmnare local, cu modificarea rutei limfatice
de diseminare i agravarea prognosticului.
O dat ce diagnosticul de cancer testicular a fost stabilit prin orhiectomie
inghinal, se impune stadierea clinic precis a afeciunii neoplazice.
Radiografia toracic (posteroranterior i lateral), TC abdomino-pelvin i
cerebral snt utilizate pentru a evalua cele frecvente locuri de diseminare
metastatic (plamn, mediastin, retroperitoneu, creier etc.). IRM
abdominopelvin nu este superioar TC n diagnosticul adenopatiei
retroperitoneale, dar poate preciza rapoartele acesteia la structurile vasculare
majore (aort, ven cav abdominal, pediculul renal, vasele iliace primitive),
contribuind la planificarea eventualei intervenii (limfadenectomie
retroperitoneal). Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT) este util n
176
PRIAPISMUL
Priapismul este o condiie clinic rar, ce const ntr-o erecie prelungit
(peste 4 ore), dureroas pentru pacient i care nu asociaz nici o excitaie sau
dorin sexual. Afeciunea este asociat cu boli hematologice (leucemie,
siclemie, mielom etc.), tumori (cancer de prostat, tumori vezicale n stadii
local avansate) sau infecii pelvine, traumatisme perineale i genitale, afeciuni
neurologice (traumatisme medulare, compresiuni la nivelul cozii de cal sau
hernii de disc) i administrarea anumitor medicamente (antihipertensive,
psihotrope etc.); n toate statisticile, injeciile intracavernoase pentru terapia
impotenei (papaverin, prostaglandine), i, mai recent, inhibitorii de 5fosfodiesteraz snt cele mai frecvente cauze de priapism.
Fiziopatologia priapismului are la baz eecul detumescenei peniene,
determinat fie de un aport crescut de snge arterial (priapismul cu debit crescut
sau non-ischemic) sau de reducerea/dispariia fluxului venos, ce prsete
penisul (priapismul cu debit sczut sau ischemic).
Priapismul cu flux crescut se produce de obicei n urma traumatismelor
perineale, care lezeaz arterele peniene centrale, cu formarea de anevrisme i
fistule, ce determin un aport necontrolat de snge arterial la nivelul corpilor
cavernoi. Aspirarea sngelui penian pentru determinarea gazelor sanguine
demonstreaz niveluri ridicate de oxigen i normale pentru bioxid de carbon.
Arteriografia este util pentru a evidenia anevrismele, care pot fi embolizate,
funcia erectil fiind de obicei pstrat.
Anomalia major n priapismul cu flux sczut este obstrucia drenajului
venos, fiind rezultatul urmtorilor factori: eliberare n exces de
neurotransmitori (NO), scderea debitului la nivelul venulelor ce realizeaz
drenajul, blocajul mecanismului de detumescen i relaxarea prelungit a
musculaturii netede intracavernoase (inclusiv prin injectarea intracavernoas de
papaverin sau prostaglandine); aceasta duce la acumularea de snge vscos i
slab oxigenat (nivel sczut de oxigen i crescut de CO2), iar dac procesul
continu, se produce edem interstiial, tromboza i, ulterior, fibroza corpilor
cavernoi, ceea ce determin impoten.
Pacientul cu priapism cu flux sczut se prezint de obicei dup cteva ore
de erecie dureroas; glandul penian i corpul spongios au o consisten redus,
nefiind implicate n procesul patologic, spre deosebire de corpii cavernoi, care
186
BOALA PEYRONIE
Cunoscut i ca induraia plastic a corpilor cavernoi, boala apare la
pacieni de vrst medie i se manifest prin erecie dureroas, deficitar distal
de zona afectat, cu ncurbarea penisului. Modificrile patologice pot fi att de
severe, nct pot mpiedica desfurarea satisfctoare a activitii sexuale. n
prezent, teoria cu cea mai larg acceptare este cea a microtraumatismelor la
nivelul penisului, care apar n timpul actului sexual; acestea genereaz
formarea de esut fibros patologic, cu acumularea dezorganizat de colagen n
tunica albuginee, concomitent cu reducerea, fragmentarea i distribuia haotic
a fibrelor elastice. Suplimentar, au fost evideniate i diverse grade de
autoimunitate, ceea ce susine teoria reaciei autoimune posttraumatice,
responsabil de exacerbarea procesului de fibroz i cicatrizare. Modificrile
histopatologice snt similare celor din vasculitele severe, iar boala Peyronie a
fost remarcat n asociere cu boala Dupuytren.
Examinarea penisului evideniaz o plac fibroas dens, la nivelul
tunicii albuginee; leziunea, care poate fi multipl, este de obicei situat n
vecintatea liniei mediane dorsale. n cazurile severe, se pot remarca
calcificri, ce snt evideniate radiologic.
Explorrile paraclinice specifice pentru aceast afeciune sunt testarea
farmacologic a ereciei i examenul ecografic duplex Doppler color (aspect
hiperecogen al albugineei, cu sau fr con de umbr posterior).
Nu exist un tratament satisfctor pentru aceast boal, dar la circa 50%
din cazuri se produce remisiunea spontan. Dac aceasta nu se produce, se pot
administra oral, timp de cteva luni, vitamina E sau colchicin; dintre
medicamentele cu administrare local, este recomandat verapamilul sub forma
injeciilor intra- sau perilezionale.
Pentru cazurile refractare la terapia medical, se pot practica plicatura
tunicii albuginee pentru redresarea penisului, excizia plcii i nlocuire cu
grefon dermic sau incizia plcii i grefon venos sau din tunica vaginal.
FIMOZA
Fimoza este stenoza congenital sau secundar a prepuului, care
mpiedic decalotarea complet (prepuul stenozat nu poate fi retractat napoia
glandului). Poate s fie fiziologic la biatul mic, dac dispare naintea vrstei
188
de 2 ani. Cea mai comun cauz este infecia cronic (balano-postit), datorat
igienei locale deficitare; n aceste condiii, sub prepu pot apare calculi sau
carcinom cu celule scuamoase.
Principalele motive pentru care pacientul se prezint la medic snt
edemul, eritemul i durerea la nivelul prepuului, cu prezena unei secreii
purulente la acest nivel. Examenul clinic local demonstreaz imposibilitatea
retraciei prepuului.
La copii, se poate tenta aplicarea local de corticosteroizi. Infecia trebuie
s fie tratat cu antibiotice cu spectru larg; pentru a ameliora drenajul, se poate
inciza poriunea dorsal a prepuului. Dac este indicat postectomia, aceasta
trebuie s fie efectuat, dup ce infecia a fost controlat.
PARAFIMOZA
Parafimoza este condiia clinic n care prepuul, retractat napoia
glandului, nu poate fi readus n poziia sa normal. Aceasta se produce datorit
inflamaiei cronice, care duce la stenozarea fantei prepuiale (fimoz) i la
formarea unui inel tegumentar ngust, atunci cnd prepuul este retractat napoia
glandului. Inelul constrictor determin congestie venoas, ce duce la creterea
de volum a glandului; pe msur ce condiia se agraveaz, se produce ocluzia
arterial i necroza glandului.
Parafimoza este o urgen urologic i poate fi tratat, de obicei, prin
compresiunea manual ferm a glandului, timp de 5 min., pentru a reduce
edemul glandului, dup care prepuul poate fi readus n poziie normal.
Ocazional, este necesar incizia inelului constrictor, sub anestezie local; perii postoperator se impune administrarea de antibiotice, iar postectomia trebuie
s fie efectuat dup ce inflamaia s-a remis.
VARICOCELUL
Varicocelul este ntlnit la aproximativ 10% dintre tineri i const n
dilataia plexului venos pampiniform. Aceste vene dreneaz n venele
spermatice interne, care se vars, pe stnga, n unghi drept n vena renal, iar pe
dreapta oblic n vena cav inferioar, astfel nct partea stng este cel mai des
afectat. n plus, n vena spermatic intern stng snt mai frecvent ntlnite
valve incompetente, ceea ce n combinaie cu efectul gravitaiei, poate duce la
189
193
PATOGENIE
Rinichii sunt organe bine protejate n loja renal de ctre: capsula proprie,
grsimea perirenal, cele dou fascii Toldt i Zuckerkandl, posterior de
musculatura lombar i ultimele coaste, iar anterior de cavitatea peritoneal.
Din acest motiv, pentru a se produce o ruptur la nivelul parenchimului renal,
traumatismul trebuie s aib o intensitate mare: accidente rutiere, de munc sau
plgi penetrante.
n cursul acestor traumatisme majore, n cele mai multe din cazuri,
leziunile renale se pot asocia cu leziuni i ale altor organe intraperitoneale
ficat, splin, intestin sau toracice.
Pe de alt parte ns, dac rinichiul este patologic congenital
(hidronefroz, chisturi renale) sau dobndit (litiaz, tumori, infecii cronice)
parenchimul acestuia este mai fragil i traumatisme chiar minore pot determina
ruperea sa.
194
MECANISMUL DE PRODUCERE
1) Direct
- un corp contondent n micare lovete lomba;
- pacientul, n cdere de la acelai nivel, se lovete n regiunea
lombar de un corp dur (cderea pe marginea bordurii, scri, etc.);
- strivirea regiunii lombare ntre dou planuri dure.
2) Indirect mult mai rar, se produce prin cderea de la nlime n
picioare sau ezut prin fenomenul de deceleraie brusc.
n acest tip de traumatism asupra rinichiului acioneaz mai multe fore:
gravitaional, vibratorie i de inerie care determin smulgerea rinichiului din
pediculul su cu consecine dramatice asupra pacientului sngerare masiv,
oc i deces dac nu se intervine imediat.
ANATOMIE PATOLOGIC
Descrierea leziunii
- Contuzie sau hematom subcapsular
1
- Capsula renal intact
- Hematom perirenal localizat
2
- Ruptur cortical <1cm n profunzime, fr extravazare
Ruptur cortical >1 cm n profunzime cu extravazare
3
urinar
- Ruptur renal cu interesarea cii excretorii
sau
4
- Leziune vascular a unei artere segmentare sau a venei
renale cu formarea unui hematom, ruptur arterial
parial i tromboz
- Zdrobire renal
5
sau
- Ruptura sau smulgerea pediculului renal
* Avanseaz cu un grad dac leziunea e bilateral
DIAGNOSTIC CLINIC
198
3.
SECHELE
ETIOLOGIE
Descrierea leziunii
Hematom n grosimea peretelui ureteral
Seciunea a < 50% din circumferin
Seciunea a > 50% din circumferin
Ruptur complet cu < 2 cm de devascularizaie
Ruptur complet cu > 2 cm de devascularizaie
DIAGNOSTIC
1. Clinic
Contuziile ureterale produse prin traumatisme externe nu prezint
simptomatologie specific dar trebuie s suspectm interesarea ureterului n
toate cazurile de plgi penetrante sau leziuni abdominale produse prin
decelerare (n special la copii).
Leziunile ureterale iatrogene pot fi recunoscute intraoperator iar n caz
contrar se pot manifesta prin:
- durere lombar postoperatorie;
- anurie (n cazul ligaturii ambelor uretere);
- scurgerea de urin prin tubul de dren sau prin plaga operatorie;
- semne de iritaie peritoneal (colecie de urin retro- sau
intraperitoneal).
201
2. Explorri imagistice
- Ecografia poate evidenia ureterohidronefroz sau o colecie
transsonic retroperitoneal, dar nu poate furniza nici o informaie legat de
sediul leziunii.
- Radiografia renal simpl evideniaz tergerea umbrei
muchiului psoas
- Urografia intravenoas arat extravazarea substanei de contrast
dar nu poate preciza ntotdeauna sediul leziunii.
- n astfel de situaii este necesar ureteropielografia retrograd.
Aceast explorare are avantajul c, atunci cnd este identificat o leziune
parial a ureterului, cu ocazia aceleiai manevre, poate fi plasat un stent JJ.
- Tomografia computerizat - identific coleciile retroperitoneale i
d informaii precise asupra volumului acestora.
traumatismelor ureterale poate fi ctre vindecare spontan n
cazul leziunilor mici sau pot apare o serie de complicaii:
- peritonit
- flegmon urinar subperitoneal
- cicatrice stenozant cu distrugerea rinichiului suprajacent
- sepsis, insuficien renal i deces
EVOLUIA
TRATAMENT
ETIOLOGIE
ANATOMO-PATOLOGIC
Grad
1
2
3
4
5
Descrierea leziunii
Contuzie sau hematom intramural
Ruptura parial a peretelui vezical
Ruptur extraperitoneal a peretelui vezical
< 2cm
Ruptur extraperitoneal > 2cm sau intraperitoneal <
2cm
Ruptur intraperitoneal a peretelui vezical >2cm
Ruptur intra- sau extraperitoneal care intereseaz i
colul vezical sau orificiul ureteral
DIAGNOSTIC
1. Clinic
Simptomele i semnele clinice ale pacienilor cu traumatisme vezicale pot
fi reprezentate de:
- Hematurie micro- sau macroscopic;
- Durere abdominal;
- Imposibilitate de a miciona;
- Distensie abdominal;
- Leziuni ale oaselor bazinului: disjuncia simfizei pubiene, diastaz
sacro-iliac, fracturi ale oaselor bazinului sau ale sacrumului.
Pacienii cu ruptur vezical extraperitoneal pot prezenta:
- durere in etajul inferior al abdomenului i leziuni cutanate secundare
traumatismului;
- miciuni posibile dac uretra este intact;
- mpstare hipogastric datorit coleciei perivezicale;
- semne de oc traumatic sau hemoragic.
Pacienii cu ruptur vezical intraperitoneal pot avea:
- absena miciunilor dar i a globului vezical deoarece urina se
acumuleaz n peritoneu;
- n cazurile n care pacienii pot miciona urina eliminat este
hematuric i n cantitate foarte mica;
- semne de iritaie peritoneal dac urina e steril sau semne de
peritonit atunci cnd urina e infectat.
204
2. Paraclinic
Testele de laborator evideniaz hematurie, anemie i modificri
metabolice i ionice datorate acumulrii de urin n peritoneu.
Investigaii imagistice
- Radiografia renal simpl identific eventuale fracturi ale oaselor
bazinului;
- Cistografia retrograd este cea mai util explorare pentru
investigarea rupturilor vezicii deoarece introducerea a 350 ml de soluie cu
substan de contrast permite vizualizarea (mai facil dect la UIV) a
extravazrii acesteia. Prezena contrastului nafara vezicii dar n pelvis indic o
ruptur extraperitoneal, n timp ce vizualizarea acestuia deasupra vezicii este
semnul unei rupturi intraperitoneale.
- Cistografia CT poate fi utilizat n locul cistografiei convenionale
i e mai bun n cazurile n care suspectm i alte leziuni traumatice asociate.
- Urografia intravenoas i ecografia nu dau indicaii precise ci
doar ridic suspiciunea privind diagnosticul n acest tip de traumatisme.
TRATAMENT
TRATAMENT
descrise sunt:
Infecioase abcese i flegmoane periuretrale
Stricturile uretrale.
TRATAMENT
1.
-
n traumatismele nchise:
lovitur direct;
208
fi prin:
DE REINUT:
- Mecanismul de producere al contuziilor renale poate fi direct sau
indirect.
- Semnele clinice generale n contuziile renale sunt dominate de starea
209
NTREBRI
1. n
excepia:
a.
b.
c.
d.
e.
211
DEFINIIE:
219
INTRODUCERE
de insuficien renal. Astfel nct vom mpri tabloul clinic, din punct de
vedere didactic, n dou pri distincte (simptome urinare i simptome de IRC)
chiar dac de cele mai multe ori acestea se ntreptrund.
Simptome urinare:
dureri lombare (n cazul tumorilor, litiazei reno-ureterale, infeciilor
renale specifice si nespecifice, malformaiilor renale, etc.);
fenomene de tip obstructiv subvezical: disurie, polachiurie, jet urinar
slab proiectat (n cazul tumorilor prostatice, leziunilor uretrale congenitale sau
dobndite);
retenia cronic incomplet de urin cu distensie sau retenia
cronic complet (stadiul final al obstruciei subvezicale);
hematuria macroscopic (n cazul neoplaziile renale, uroteliale,
prostatice);
piuria (n cazul infeciilor primare sau secundare stazei urinare);
febra sau subfebrilitate prelungit (n cazul infeciilor nalte, a
recidivelor infecioase sau n leziunile bacilare);
Simptome specifice IRC
Pacienii cu IRC n stadiile 1-3 sunt, n general, asimptomatici.
Abia la pacienii n stadiile 4-5 constatm apariia unei simptomatologii
specifice :
cutanate: tegument uscat, cu descuamri, culoare palid, prurit;
digestive: greuri, vrsturi, inapeent, constipaie;
neuropsihice: pacieni necooperani, somnolen, insomnii, cefalee,
astenie, pierderea memoriei, greeli de raionament, crampe i fasciculaii
musculare;
cardiovasculare: edeme periferice, edem pulmonar, hipertensiunea
arterial, insuficiena cardiac congestiv.
Diureza este conservat sau poliuric, prin scderea puterii de
concentrare tubular, dar poate fi ntlnit i oliguria, n cazul episoadelor
acute infecioase.
Infecia urinar se ntlnete constant iar n momentul puseelor acute
determin accentuarea semnelor clinice de uremie i oligurie. De menionat
faptul c, fiecare episod infecios va realiza o distrucie suplimentar corticomedular renal cu reducerea numrului de nefroni funcionali i ulterior
accentuarea hiperazotemiei.
223
DIAGNOSTIC PARACLINIC
DE REINUT:
- IRC este o afeciune cu caracter permanent i progresiv;
- IRCU este secundar unei patologii urologice neglijate sau progresive,
dar tratamentul chirurgical permite stabilizarea sau chiar ameliorarea
disfunciei renale.
- Diagnosticul pozitiv de IRCU se bazeaz pe fracia de filtrare
glomerular (GFR) care trebuie sa fie sub 90ml/min/1,73m2;
- Diagnosticul imagistic al IRCU s se realizeze, pe ct posibil, fr
utilizarea substanelor de contrast.
- Tratamentele de supleere renal sunt indicate n stadiul terminal al
IRCU, atunci cnd GFR < 10(15)ml/min/1,73m2;
- Transplantul renal reprezint cea mai bun opiune terapeutic pentru
pacientul cu boal renal terminal.
- Contraindicaiile absolute ale grefrii renale, datorate recipientului,
sunt : sperana de via sub un an; neoplasme recente (sub 5 ani din momentul
diagnosticului) sau netratabile; infecii cronice sau netratabile (HIV); probleme
psiho-sociale; incompatibilitate n sistem ABO; cross-match donator-primitor
pozitiv.
232
NTREBRI :
1. Indicaie absolut de instituire a unei metode de supleere renal este:
a. vrsta pacientului;
b. alcaloza metabolic;
c. fracia de filtrare glomerular (GFR) < 10(15)ml/min/1,73m2;
d. fracia de filtrare glomerular (GFR) < 90ml/min/1,73m2;
e. istoric familial de boal renal cronic.
2. Caracteristica biochimic a IRCU este :
a. alcaloza metabolic;
b. acidoza metabolic;
c. leucocitoza;
d. trombocitopenia;
e. transaminaze crescute.
233
BIBLIOGRAFIE
Realizarea acestei lucrri ar fi fost imposibil dac nu am fi avut acces
la urmtoarele reviste i cri:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
239
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
CUPRINS
Prefaa .................................................................................................3
Ctre cititor ..........................................................................................4
Anatomia sistemului urogenital .........................................................5
Elemente de semiologie urologic ....................................................13
Malformaiile congenitale ale aparatului urinar ............................28
Infeciile nespecifice ale tractului urinar .......................................55
Litiaza urinar ...................................................................................85
Hiperplazia benign de prostat ....................................................107
Cancerul renal .................................................................................121
Tumorile uroteliale nalte ale aparatului urinar superior ...........131
Tumorile vezicale.............................................................................137
Cancerul de prostat .......................................................................154
Patologia organelor genitale externe .............................................168
Traumatismele aparatului urogenital ...........................................194
Insuficiena renal acut ................................................................212
Insuficiena renal cronic (Boala renal cronic)
de cauz urologic ...........................................................................220
Bibliografie .......................................................................................234
Chestionar de evaluare al cursului ................................................243
CADRU DIDACTIC
STUDENT
DA
NU
DA
NU
DA
NU