1

RINOLOGIE
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE CLINIC
ANATOMIA CLINIC A PIRAMIDEI NAZALE
Nasul este o proeminen situat n mijlocul feei avnd aspectul unei piramide
egiptene. Scheletul acestei piramide este format din oase, cartilaje i esut
fibros, liantul ce asigur legtura ntre elementele enumerate mai sus.
Elementele osoase sunt situate n jumtatea superioar a piramidei nazale
i sunt oase pereche: oasele proprii nazale i apofizele montante ale oaselor
maxilare. Scheletul cartilaginos este situat n jumatatea inferioar a nasului i
este compus din cartilajele triunghiulare i alare. Acest schelet este acoperit de
muchii nazali cu rol redus n mimica feei. Aceste elemente osoase i
cartilaginoase sunt meninute n contact prin esut fibros, unindu-se pe linia
median, formnd dosul nasului. Dispoziia acestor elemente osoase i
cartilaginoase contribuie la armonia estetic a feei i la asigurarea calibrul
vestibulelor i foselor nazale.
Vascularizaia arterial a nasului este asigurat de :
- artera facial i ramurile ei;
- artera dorsal a nasului, ram provenit din artera oftalmic.
Scurgerea venoas se face prin vena angular, vena oftalmic, aceasta
reprezentnd o cale de propagare a infeciei din regiunea medio-facial
(furuncul maltratat, din regiunea buzelor sau a nasului) la sinusul cavernos,
provocnd trombozarea acestuia.
Inervaia senzitiv este asigurat de ramuri ale nervului trigemen, iar cea
motorie de nervul facial.
Cavitatea nazal nu este unic ea fiind divizat de septul nazal n dou
fose nazale aplatizate transversal i care sunt situate ntre baza craniului, orbite
i cavitatea bucal. De regul acestea nu sunt egale i fiecare este compus
din :
- vestibul nazal i
- cavitatea nazal propriu-zis (fosa nazal).
Vestibulul nazal reprezint partea anterioar a cavitiilor nazale i este
acoperit de tegument ce conine vibrize (fire de pr ) i glande sebacee.
Scheletul acestei poriuni nazale este asigurat de cartilajul alar care are
aspectul de potcoav i care asigur rigiditatea aripioarelor nazale. Pe linia
median cele dou cartilaje alare se alipesc alctuind columela, element ce
constituie suportul vrfului nazal contribuind n acelai timp la formarea calibrului
orificiului narinar. Limita ntre vestibulul nazal i fosa nazal se numete limen
nasi constiuind o valv nazal intern cu rol n respiraia nazal, fiind zona cea
mai strmt a cavitilor nazale. Vestibulul nazal este locul foliculitelor sau al
furunculilor nazali.

Fosele nazale se ntind ntre limen nasi i coane ( orificiile posterioare ale
foselor nazale) i prezint 6 perei, dintre care cel extern, inter-nazo-sinuzal
este cel mai important n funcia nasului, fiind totodat i cel mai complex. Acest
perete este oblic de sus n jos i n afar i are raporturi cu sinusurile maxilar i
etmoidal, iar prin intermediul acestuia din urm cu orbita. Acest perete prezint
pe scheletul osos de susinere trei proeminene osoase, numite cornete :
inferior, mijlociu i superior i care sunt acoperite de mucoasa pituitar (nazal),
avnd n constituia ei un epiteliu cilindric ciliat, cu numeroase celule mucoase
i seroase, un sistem limfatic i un sistem venos cu numeroase spaii
cavernoase. Aceast structur vascular este de tip erectil, dnd posibilitatea
mucoasei cornetelor s se tumefieze pn la suprimarea lumenului foselor,
provocnd obstrucie nazal.
Cornetele au aspect de virgul, delimitnd ntre ele i peretele extern un
spaiu numit meat i care n funcie de cornetul ce-l delimiteaz se numete i
el, meatul inferior, mijlociu i superior. Unui cornet i se descriu un cap, un corp i
o coad.
La nivelul meatului inferior, la aproximativ 3 cm de orificiul narinar se
deschide canalul nasolacrimal.
La nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feei,
reprezentate de sinusul maxilar, sinusurile etmoidale anterioare (4-6 celule
etmoidale) i sinusul frontal.
La nivelul 1/3 posterioare a meatului superior se deschid sinusurile
etmoidale posterioare, (4-6 celule etmoidale) i sinusul sfenoidal, numite i
sinusuri posterioare.
Ceilali perei ai foselor nazale sunt : peretele intern, reprezentat de septul
nazal, care prin dezvoltarea excesiv sau posttraumatic poate duce la obstrucia
complet a unei foselor nazale. n constituia lui se distinge o poriune
cartilaginoas situat anterior, cartilagiul patrulater i o poriune osoas situat
posterior, osul vomer i lama perpendicular a etmoidului . Mucoas pituitar de
la nivelul septului este foarte aderent. La aproximativ 1,5 cm. de orificiul
narinar, inferior, se gsete pe fiecare parte a septului cte un pachet vascular,
creat de confluena unor ramuri vasculare, provenite din artera etmoidal
anterioar, artera etmoidal posterioar, artera palatin ( ram terminal), artera
subcloazonal( ram septal) i artera sfenopalatin( ram septal). Anastomoza
acestor vase formeaz pata vascular a lui Kiesselbach sau Little, zon unde
vasele sunt mai superficiale i sngereaz cu uurin la atingere.
Peretele inferior este cel mai larg i este alctuit de osul palatin i de
apofiza palatin a maxilarului.
Peretele superior este format anterior de osul frontal, iar posterior de lama
cribriform a etmoidului i reprezint zona olfactorie a foselor nazale.
Peretele anterior este virtual, reprezentnd comunicarea cu vestibulele
nazale, iar peretele posterior, n poriunea inferioar comunic cu rinofaringele
prin orificiul coanal, poriunea superioar fiind format de osul sfenoid.
Vascularizaia arterial provine din sistemele carotidian extern i intern, cel
mai important vas al sistemului carotidean extern fiind artera sfenopalatin, ram
terminal al arterei maxilare interne. Artera palatin anterioar este ram din
artera palatin descendent i ptrunde n fos prin canalul incisiv. Artera

subcloazonului provine din artera facial, ramur a arterei carotide externe, iar
arterele etmoidale anterioar i posterior provin din sistemul carotidian intern.
Drenajul venos se face prin vena oftalmic n vena facial, iar prin
plexurile pterigoide n plexul faringean.
Inervaia senzitiv este asigurat de ramuri din trigemen, iar cea
vegetativ de ganglionul sfenopalatin. Inervaia senzorial, olfactiv, este
asigurat de nervul olfactiv ( perechea I-a de nervi cranieni).
Mucoasa foselor nazale este de dou tipuri: respirator i olfactiv. Epiteliul
respirator este un epiteliu cilindric, ciliat asemntor cu cel traheobronic, cu
numeroase glande de tip mixt, cu un sistem limfatic bine dezvoltat i cu
numeroase spaii cavernoase venoase, situate mai ales la nivelul cornetelor
inferior i mijlociu i n jurul orificilor sinuzale.
Mucoasa olfactiv, inervat de nervul olfactiv, este siuat la nivelul lamei
cribriforme, cornetului superior i zona corespunztoare a septului nazal.
Pe lng terminaile nervoase ale celulelor Schultze, n mucoasa olfactiv se
gsesc i numeroase glande Bowmann, care produc o secreie bogat n lipide,
cu rol n percepia olfactiv
SINUSURILE PARANAZALE
Sinusurile paranazale sunt prelungiri al cavitilor nazale n oasele
nvecinate.
1. Sinusul maxilar este cel mai mare i are o capacitate de pn la 15 ml.
Se formeaz n osul maxilar. Este rudimentar la natere. Ostiumul sinusal se
afl n poriunea superioar a peretelui medial i se deschide n meatul mijlociu.
Aceast situaie nu permite evacuarea spontan a secreiilor din sinus, dar ntrun sinus sntos eliminarea acestora se face datorit micrilor cililor vibratili.
Sinusul maxilar se nvecineaz superior cu etmoidul i orbita, aici aflndu-se
nervul infraorbital; medial se gsete fosa nazal, n meatul mijlociu
deschizndu-se orificiul de drenaj sinusal; anterior este peretele jugal cu orificiul
nervului infraorbital; posterior se afl fosa pterigopalatin, coninnd artera
maxilar intern, ganglionul pterigopalatin i ramuri din trigemen. Planeul se n
nvecineaz mai ales cu al doilea premolar i primul molar, suferina acestora
putnd produce sinuzitele odontogene. Dezvoltarea complet a sinusului
maxilar se produce numai dup apariia dentiiei definitive.
2.Sinusul frontal reprezint o cavitate dezvoltat n grosimea osului frontal,
de form i mrime variabil, cu o capacitate de 4-7ml.. Dezvoltarea ncepe n
jurul vrstei de 6-7 ani i este complet la 10-12 ani. Poate s fie absent unisau bilateral n 3-5% din cazuri. Ductul nazofrontal osos are o direcie sinuoas
pn la deschiderea sa la nivelul meatului mijlociu. Sinusul frontal prezint un
perete anterior gros de 4-5 mm, un perete posterior de 1-3 mm ce desparte
sinusul de fosa cerebral anterioar i un perete inferior n raport cu orbita. n
1/3 intern a acestui perete se afl orificiul de drenaj al sinusului.
3.Sinusul (labirint) etmoidal este format din 6-10 caviti (celule) cu o
capacitate de 2-3ml.. Din punct de vedere topografic deosebim celule etmoidale
anterioare i posterioare toate comportndu-se ca o singur celul, ntruct
exist comunicri ntre ele. Celulele anterioare se deschid n meatul mijlociu, iar

cele posterioare n meatul superior. Superior labirintul etmoidal se mrginete

cu fosa cerebral anterioar i poate constitui o cale de propagare a infecilor
din fosa nazal. Lateral, lamina papyraceae desparte celulele etmoidale de
orbit, posterior se nvecineaz cu sinusul sfenoidal. Deseori nervul optic se
afl foarte aproape de acest perete sau strbate celulele etmoidale posterioare,
infecia acestora explicnd numeroasele cazuri de nevrite retrobulbare. Medial,
etmoidul se nvecineaz cu cornetele mijlociu i superior.
4.Sinusul sfenoidal este situat posterior, n corpul osului sfenoid n zona
corespunznd unirii fosei cerebrale anterioare cu cea mijlocie. ncepe s se
dezvolte n a doua decad de via, ajungnd la o capacitate de 0,5- 3 ml.. n 35% din cazuri poate s nu existe. Orificiul de drenaj se afl la nivelul peretelui
anterior n recesul sfenoetmoidal care se deschide n spatele cozii cornetului
superior. Peretele superior corespunde fosei cerebrale mijlocii, nvecinndu-se
cu hipofiza i fiind foarte aproape de orificiul nervului optic i de chiasma optic.
Peretele lateral se nvecineaz cu sinusul cavernos, cu artera carotid intern i
cu nervii cranieni II,III. IV, V, VI. Peretele inferior corespunde rinofaringelui, iar
peretele posterior corespunde fosei cerebrale posterioare.
Mucoasa sinusurilor este asemanatoare cu cea din fosele nazale, fiind un
epiteliu cilindric ciliat, micarea cililor vibratili fiind orientat spre orificiile de
drenaj.
Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din sistemul carotidian
extern, via artera maxilar intern i artera facial i de artera carotid intern
prin arterele etmoidale anterioare i posterioare, via artera oftalmic. Drenajul
venos este asigurat de vena oftalmic i facial, precum i de plexul pterigoid i
faringian.
Sistemul limfatic este constituit dintr-unul anterior ce dreneaz n
ganglionii superficiali submandibulari, i dintr-un sistem limfatic posterior care
prin sistemul rinofaringian, dreneaza n ganglionii retrofaringieni i mai departe
n ganglionii jugulari.
Inervaia senzitiv este asigurat de ramura maxilar a trigemenului i
dintr-o inervaie autonom asigurat de ganglionul sfenopalatin, care conine
att fibre parasimpatice cu rol secretor i vasodilatator, precum i fibre simpatice
cu rol inhibitor i vasoconstrictor.

Noiuni de fiziologie i fiziopatologie

Nasul este un organ cu numeroase funcii: senzorial, olfactorie
respiratorie, de protecie a organismului fa de mediul nconjurtor i cu rol n
formarea vocii.
Funcia olfactorie este slab dezvoltat, n comparaie cu celelalte
vieuitoare. Cu toate acestea ea este indispensabil vieii ntruct, de exemplu,
gustul este n strns legtur cu mirosul, aroma alimentelor fiind mediat
olfactiv. Mirosul alimentelor care determin olfacia gustativ, ndeosebi n
timpul expiraiei, poate stimula sau anihila apetitul. De asemenea mirosul are un
rol important n diferite profesiuni precum: buctari, degusttori de vinuri,
productori de parfumuri, n chimia alimentar i uneori n medicin, unde
deseori efectuarea unui diagnostic clinic necesit un miros "clinic". Aria olfactiv

este impresionat de substanele volatile. Este suficient pentru miros 10-15 gr.
dintr-o substan pentru a stimula zona olfactiv. In atmosfera nconjurtoare
sunt aproximativ 30.000 substane olfactive, dintre care omul percepe 10.000 i
este capabil s recunoasc aproximativ 200. Aceast capacitatea olfactiv
depinde de starea de saietate sau de foame a omului, fiind mai crescut la
starea de foame i mai redus n faza de saietate.
Funcia respiratorie
Respiraia fiziologic se realizeaz pe cale nazal i n condiii normale este de
6 l/min, n ventilaie maxim ajungnd la 50-70 l/min. n fosa nazal, aerul
prezint o scurgere laminar i una turbionar, influennd n felul acesta
condiia i funcia mucoasei pituitare. n timpul unei respiraii normale nazale,
aerul atmosferic inspirat sufer 3 modificri: nclzire, umidificare i purificare.
nclzirea aerului se datoreaz circulaiei sanguine foarte bogate la nivelul
foselor, unde constant se remarc o temperatur de 31-34 C, indiferent de
temperatura atmosferic. Umidificarea, fenomen realizabil prin evaporarea apei
din secreia nazal, realizeaz o saturaie a aerului inspirat de aproximativ 5060%. Purificarea aerului se realizeaz datorit filmului de mucus unde
particulele cu un diametru mai mare de 4,5 microni ader la suprafaa mucoasei.
Funcia de protecie a nasului, se realizeaz prin sistemul mucociliar al
mucoasei pituitare, care pentru o bun funcionare necesit un pH adecvat,
temperatur i umiditate corespunzatoare. Pe lng aceast funcie de
protecie, mucoasa pituitar mai prezint i o aprare nespecific datorit
coninutului bogat in lizozim, proteaze inhibitorii, interferon, glucozidaze, precum
i a unui sistem de aprare specific reprezentat de prezena n secreia nazal a
imunoglobulinelor A, M si G.
Funcia reflex a nasului este demonstrat, acesta fiind un organ reflex
important avnd legturi cu plmnii, inima, cu aparatul genital, fiind influenat
de metabolismul diferitelor organe interne.
Funcia fonatorie este demonstrat prin participarea la alctuirea
consoanelor: m,n,ng etc., precum i n realizarea timbrului vocii.

Sindroamele rinologice
Sindromul de obstrucie nazal

Se manifest clinic prin:

1) respiraie nazal dificil(uni- sau bilateral), cu sau fr respiraie
bucal ( daca obstrucia este bilateral);
2) hipo sau anosmie;
3) rinolalie nchis (voce nazonat).
Sindromului de obstrucie nazal se datoreaz fie unor afeciuni ale foselor
nazale, fie ale rinofaringelui.
In funcie de vrst, etiologia obstruciei nazale poate fi:
- la copil:
- malformaii congenitale nazale (atrezie narinar, coanal);
- rinitele acute (gonococic, luetic);
- adenoiditele acute;

- vegetaiile adenoide;
- traumatismele nazale;
- corpii strini nazali;
- rinitele cronice;
- alergia nazala;
- hemangioamele, limfangioamele nazale;
-fibromul nazofaringean dup vrsta de 10 ani.
Obstrucia nazal cnd este ndelungat duce la deformarea faciesului,
realizndu-se faciesul adenoidian.
- la adult:
- deviaia de sept nazal;
- rinitele acute sau cronice;
- alergia i polipoza nazal;
- sechele posttraumatice;
- tumori ale foselor nazale sau ale rinofaringelui.
Sindromul secretor
Secreia nazal existent n mod fiziologic, este mucoapoas i n
cantitate mic. In condiii patologice ea poate s devin abundent ( rinoree)
sau s-i schimbe consistena.
Ea poate fi:
- apoas fiind lichid cerebrospinal (stare posttraumatic sau dehiscena
lamei ciuruite etmoidale),
- seroas (rinite acute, alergice sau efect secundar al medicamentelor),
- mucoas (rinite cronice, secundar unui tamponament etc.),
- mucopurulent (rinite acute netratate, cronice, tamponament nazal
prelungit, sinuzite cronice etc),
- sanguinolent (traumatisme, corpi strini, afeciuni cronice, tumori),
- crustoas (rinita atrofic, ozena).
Sindromul senzitiv
Durerea poate fi provocat de afeciunile rinosinuzale i se proiecteaz de
obicei, n zona superficial corespunztoare sinusului respectiv. n cazul
sinusurilor posterioare ea se proiecteaz la baza craniului, retroorbitar sau
occipital. Durerea apare n cadrul unor traumatisme, n corpii strini, n infeciile
acute sau cronice acutizate sau n tumori. Uneori are un caracter esenial
(nevralgia trigeminal).
- hiperestezia mucoasei nazale se manifest ca o senzaie neplcut la
inspiraie i apare de obicei n inflamaii;
- hipoestezia i anestezia apar de obicei n rinitele atrofice.
Sindromul senzorial
Olfacia poate fi perturbat att cantitativ ct i calitativ. Astfel perturbrile
cantitative sunt:

- hiposmia sau anosmia, care pot fi de cauz rinologic, (obstrucia

nazal), sau neurologic, cnd epiteliul senzorial, sau conducerea nervoas
este lezat, (cum se ntmpl n afeciunile virale ex. grip ).
- hiperosmia, este de obicei o calitate, rareori reprezint un semn de boal
(tumori medulo-suprarenale).
Perturbri calitative sunt:
- parosmia, perceperea denaturat a unor mirosuri sau perceperea unui
miros inexistent n anturaj. Apare la gravide n cadrul disgravidiei precoce sau
patologic n epilepsie, isterie, etc.
- cacosmia reprezint perceperea unui miros dezagreabil. Ea poate fi
subiectiv, perceput numai de bolnav (corpi strini, sinuzite cronice, rinite
atrofice - faze incipiente), sau obiectiv, cnd o percepe i anturajul (ozena,
corpi strini, tumori de fos nazal sau de mezo-sau suprastrutur,etc).
Sindromul vascular
La nivelul nasului acest sindrom se manifest prin hiperemia mucoasei
pituitare situaie ntlnit n cadrul diferitelor afeciuni acute rinosinuzale, sau
anemia mucoasei care se instaleaz de obicei dupa utilizarea
vasoconstrictoarelor locale.
Epistaxisul, reprezint hemoragia avnd punctul de plecare n fosa nazal.
Se manifest de obicei printr-o scurgere sanguin pe una sau ambele orificii
narinare, mai ales cnd bolnavul st n ortostatism sau prin orificiile coanale,
cnd pacientul se afl n clinostatism posterior, de unde sngele se poate
elimina apoi pe gur sau poate fi nghiit, determinnd o hematemez sau un
scaun melenic.
Respectnd anatomia topografic a foselor nazale vom deosebi:
- epistaxisul anterior, adic hemoragia care se produce cel mai adesea la
nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este frecvent i cel mai adesea fr
consecine grave deoarece calibrul vasului lezat este redus;
- epistaxisul posterior, cnd hemoragia nazal provine din poriunea
posterioar a foselor nazale i cnd de cele mai multe ori este lezat ramul
septal al arterelor etmoidale posterioare. Aceste hemoragii sunt de cele mai
multe ori grave, deoarece sunt abundente, evidenierea vasului lezat este
dificil, iar etiologia hemoragiei recunoate n general afeciuni organice sau
sistemice.
- epistaxisul difuz reprezint hemoragia n pnz a ntregii mucoase
pituitare i este grav, ntruct se instaleaz cel mai adesea n cadrul unei
discrazii sanguine (leucoz acut, trombocitopenie etc.)
Din punct de vedere etiologic deosebim:
- 1) Epistaxisul de cauz local:
- epistaxisul idiopatic, juvenil reprezint o sngerare repetat, ce apare
ndeosebi la copii i adolesceni, datorit unei fragiliti vasculare
constituionale. Aceast hemoragie este n general fr gravitate i se produce
n circumstane foarte variate precum: expunerea ndelungat la soare, dupa
efort fizic intens, etc. Dispare n general dup vrsta de 30 ani.
- microtraumatisme vasculare la nivelul petei vasculare Kiesselbach.

Aceste hemoragii sunt n general uoare i se opresc n mod spontan.

- inflamaii acute sau cronice ale mucoasei nazale, banale sau specifice.
traumatismul chimic sau termic al mucoasei pituitare, care produce
leziuni ulcerative ale mucoasei cu hemoragii mici i repetate.
- traumatisme nazale, accidentale sau chirurgicale, barotraumatismele,
reducerea presiunii aerului poate produce epistaxis. Traumatismele oaselor
proprii nazale, ale scheletului facial, sau fracturile bazei de craniu, sunt nsoite
de hemoragie masiv grav, mai ales cnd este lezat i carotida intern,
situaie critic ce impune intervenia de maxim urgen pentru salvarea
pacientului.
- corpii strini nazali produc n totdeauna o hemoragie unilateral.
- tumori benigne (polipul sngernd al septului), tumorile maligne, cu
localizare nazal sau sinuzal determin pe lng obstrucie nazal,
rinoree i epistaxis.
- perforaia trofic a septului nazal, ( ulcerul Hajek).
- teleangiectazia familiar ( maladia Rendu-Osler).
- tumori ale rinofaringelui, n special fibromul nasofaringian ( angiofibrom
ce apare la tineri i se manifest prin hemoragii intermitente, n cantitate
variabil.
-2) Epistaxisul de cauz general:
- infeciile, n special cele gripale, bolile infecioase ale copilriei
(scarlatina, rujeola), tifosul exantematic etc., sunt boli n care de obicei
hemoragia se instaleaz n mod insidios. Apare mai ales la copii i adolesceni.
- boli vasculare i circulatorii, precum arterioscleroza, hipertensiunea
arterial, afeciuni cardiace decompensate, cnd hemoragia este de obicei
arterial, pulsatil i n cantitate mare. Apare mai ales la vrstnici.
-boli ale sngelui, tulburri de sngerare, de coagulare, precum
a).trombopatii: purpura trombocitopenic, boala Werlhof sau purpura
trombocitopenic idiopatic, leucemia, maladia Glanzmann sau tromboastenia,
maladia Willebrand- Jrgen, sau trombopatia costituional;
b).coagulopatii: hemofilia, boala Waldenstrm, deficiena de fibrin, de
protrombin, de vitamina K i C, supradozajul de anticoagulante etc;
c).vasopatii: boala Mller-Barlow, purpura Henoch-Schnlein;
- uremia i afeciuni cronice hepatice;
- intoxicaii;
- afeciuni endocrine, epistaxisul din cadrul ciclurilor menstruale vicariante,
din cadrul sarcinii, feocromocitomul care se nsoete de hipertensiune arterial
datorit descrcrilor de catecolamine;
- teleangiectazia familiar Rendu-Osler, afeciune n care hemoragia este
multifocal uneori ns manifestndu-se numai la nivelul septului.
Diagnosticul epistaxisului este evident n timpul sngerrii i este mai greu
retrospectiv. Pentru stabilirea lui, uneori este nevoie de mai multe etape:
- 1. anamneza;
- 2. localizarea:
anterior: leziuni de grataj, epistaxis idiopatic, rinita anterioar,
afeciuni infecioase etc.;
-

posterior: hipertensiune arterial, arteroscleroza, fracturi, tumori,

etc;
difuze: diateza hemoragic, tulburri de coagulare, boala Osler
etc.
-3. msurarea tensiunii arteriale;
- 4. efectuarea coagulogramei;
Posibil: consultul internistului;
- efectuarea unei radiografii de nas, sinusuri, sau baz de craniu,
tomografii computerizate( dac se impune).
Tratamentul are un triplu scop:
- oprirea hemoragiei;
- tratamentul ocului hemoragic;
- tratamentul afeciunii cauzale.
Tratamentul simptomatic const n:
- asigurarea unui mediu linistit;
- bolnavul este rugat s respire pe gur, s stea n poziie
eznd, uor aplecat, cu faa n jos;
- comprese reci sunt puse pe dosul nasului i n regiunea
occipital;
- compresiune digital pe regiunile alare de cteva minute,
(cel puin 10- 12 minute ).
Odata oprit hemoragia, se va recomanda pacientului s evite efortul fizic, bile
calde, aplecarea capului pentru o perioad mai lung sau mai scurt de timp.
Tratamentul local urmrete oprirea hemoragiei prin diferite metode, toate
aplicate n zona afectat. El se poate practica n condiii de cabinet. Dup
aprecierea strii generale i a bilanului circulator ( msurarea tensiunii
arteriale), se aeaz bolnavul pe scaunul de consulaie sau pe pat, dac are
tendina la lipotimie, dup care este invitat s-i sufle nasul deasupra unei tvie
renale, fiecare nar n parte, elibernd astfel fosele nazale de cheaguri de
snge. Dup aceste manevre medicul are posibilitatea de a examina fosele
nazale i a stabili exact locul epistaxisului. Dup anestezia i o vasoconstricie
local cu Xilin 1-2 %, Efedrin 1% ( dac ne permite afeciunea pacientului)
sau Xilocain 1% a mucoasei pituitare, se poate practica cauterizarea zonei
hemoragice cu perl de nitrat de argint, sau soluie de nitrat de argint 5-8%, acid
cromic sau acid tricloracetic 40-70 %.
Tamponamentul anterior se practic n mod optim cu ajutorul unei pense
lungi, n cioc de barz ( tip Lubet-Barbon ), introducnd n fos o me de tifon
mbibat n oleu eucaliptolat sau gomenolat 1 %.Mea trebuie s aib 70 cm
lungime i 1cm lime.Se confecioneaz din tifon ndoit n 2-3 straturi de-a
lungul meei.Introducereain fosa efectuat sub controlul vederii, printre valvele
speculului nazal ( rinoscopie anterioar ), trebuie nceput ct mai posterior i
superior, apoi posterior i inferior i de acolo se progreseaz anterior, sub forma
de armonic, pn cnd se ajunge la narine.Pentru a mpiedica cderea
captului meei n faringe, este preferabil a se introduce posterior nu captul, ci
o bucl, deci mea va fi prins n pens prima dat la aproximativ 10 cm de
capt.Dup
efectuarea
tamponamentului
se
controleaz
faringele

10

(bucofaringoscopie), pentru a avea certitudinea c epistaxisul s-a oprit i nu

continu posterior.Dac ns dup 5-10 min hemoragia continu n faringe,
tamponamentul
trebuie
refcut
cu
introducerea
meei
mai
posterior.Tamponamentul se termin prin aplicarea la narine a unui cpstru
(pratie), confecionat din fa, ce nconjoar craniul i se leag posterior,
avnd sub narine un coulet cu vat, executat prin efectuarea a dou noduri la
distan de 5 cm unul de altul.Tamponamentul se menine 48 ore, dup care se
ndeprteaz.Dac hemoragia se reproduce i dureaz peste 15 minute, este
necesar retamponarea bolnavului.Pe durata tamponamentului, bolnavul va
primi antibiotice, ntruct exist riscul de apariie a unei sinuzite sau otite.
Dac tamponamentul anterior corect fcut nu a reuit s opreasc
hemoragia este necesar efectuarea tamponamentului posterior, care este mai
dificil i are indicaii rare.El const n introducerea unui tampon de tifon n
rinofaringe, unde este presat contra orificiilor coanale i face oficiul de dop la
acest nivel.Tamponul este confecionat dintr-o bucat de tifon mpturit pn la
dimensiunile cavumului ( un cub cu latura de 3 cm ), legat cu o mea de
tamponament anterior la mijlocul ei.Pentru tamponare se introduce o sond
subire de cauciuc ( Nlaton ) pe fosa sngernd, se prinde captul ei cu
pensa n momentul apariiei n faringe i se scoate pe gur.Se leag de acest
capt, cu a, extremitile meei ce nconjoar tamponul i se trage sonda
napoi. Tamponul va ptrunde n cavitatea bucal, apoi va trebui condus n
cavum cu ajutorul degetului medicului. n mod obinuit el va aga vlul i-l va
mpinge n rinofaringe, unde risc s se necrozeze ( accident grav ). Din acest
motiv, medicul va introduce degetul napoia vlului i-l va trage nainte, astfel ca
tamponul s alunece posterior de vl pn n rinofaringe.Se va fixa n aceast
poziie prin legarea capetelor de me ntre ele, pe deasupra unui sul de tifon
suficient de mare ca s nu poat ptrunde n narin .Celelalte indicaii sunt
ntocmai ca la tamponamentul anterior.
La ora actual oprirea hemoragiei se poate efectua i cu cauterul bipolar,
criocauterizarea sau chiar cauterizarea cu laser. Trebuie avut ns n vedere c
nu este indicat cauterizarea acelorai zone pe ambele fee ale septului,
ntruct prin aceast manoper defectuos aplicat se produc perforaiile
septale.
Intruct aceste manevre hemostatice sunt foarte dureroase, traumatizante
pentru pacientul aflat i aa ntr-o stare psihic deosebit, s-a ncercat gsirea
altor modaliti de oprire a hemoragiei, mai puin traumatizante i astfel se poate
utiliza cu succes n hemoragiile medii, buretele de fibrin sau Gelfoamul, un
burete absorbabil, balonaele hemostatice umflate sau umplute cu ap.
Actualmente se utilizeaz Merocelul, un burete higroscopic, care prin mbibarea
cu ser fiziologic se destinde i produce hemostaza prin compresiune far a
provoca necrozarea mucoasei. Tamponamentul anterior se menine 48- 72 ore,
perioad n care nu se produce alterarea mucoasei nazale.
In epistaxisurile grave care nu pot fi stpnite prin tamponamentul fosei
nazale, anterior sau posterior i unde viaa pacientului este n pericol, se poate
practica ligatura vascular. In funcie de vasul lezat, se poate practica ligatura
arterei maxilare interne n fosa pterigopalatin sau ligatura arterei carotide
externe la marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidean, deasupra

11

emergenei arterei linguale.

In cazul teleangiectaziei ereditare Rendu-Osler deseori tratamentul local i
general este insuficient datorit multiplelor zone hemoragice, iar hemoragiile
repetate pot duce la un grad avansat de anemie. De aceea este recomandat
acolo unde hemoragia persist, excizia mucoasei sngernde i efectuarea
unui transplant cutanat, utilizndu-se tehnica lamboului liber ( dermoplastia tip
Saunder).
MALFORMAILE NAZALE
A.Congenitale.
Faa la embrionul uman se formeaz din 9 muguri embrionari, care
mpiedicai n coalescena lor de diferite traume pot duce la apariia
malformaiilor. Acestea pot sau nu s se manifeste clinic. Sub aciunea diferiilor
factori teratogeni, dezvoltarea embrionar poate fi incomplet sau vicioas, dar
anomali incompatibile cu viaa precum arhinia, sunt extrem de rare.
Despictura oblic a feei i a nasului, total sau subtotal, este rar, fa
de cea transversal unde comisura bucal ajunge pn la nivelul tragusului,
realiznd macrostomia. Despictura median chiar i rudimentar este mai
frecvent i se manifest prin hipertelorism nsoit sau nu de
meningoencefalocel, nasul lund aspectul nasului de buldog, proboscis, sau
chiar nas dublu. Tratamentul este chirurgical i const ntr-o intervenie
chirurgical estetic.
Fistulele, chistele nazale, chistele dermoide, glioamele.
Situate median, reprezint nite canale epiteliale restante, realizate prin
lipsa de coalescen a mugurilor nazali i din ele se scurge o secreie glbuie,
de consisten variabil, urt mirositoare. Aceste fistule de regul sunt localizate
la nivelul dosului nasului, la nivelul glabelei sau n regiunea etmoidal. Uneori
aceste canale i-au aspectul de chist fr a avea un orificiu de drenaj, aflndu-se
n aceleai poziii cu fistulele, alteori situndu-se chiar la nivelul vestibulului
nazal. Chistele dermoide de cele mai multe ori conin incluziuni ectodermale
( fire de pr, magm format din celule tegumentare descuamate ) i sunt
localizate de obicei la nivelul dosului nasului, ntinzndu-se uneori pn la
nivelul regiunii frontale.
Glioamele sunt tumori benigne, dezvoltate nc de la natere, de
consisten solid, avnd deseori sediul pe toat lungimea nasului. Ele produc
o dismorfie nazofacial inestetic, care se rezolv numai chirurgical.
Meningocelul si meningoencefalocelul, sunt hernieri ale durei i respectiv
coninutului endocranian prin dehiscena congenital a lamei ciuruite a
etmoidului localizat n fosele nazale i care deseori poate fi confundat cu polipii
nazali. Cauza este lipsa de coalescent a neuroporului n timpul celei de a 3-a
sptmni de via embrionar. Diagnosticul se face pe baza examenului clinic,
tomografiei, arteriografiei i a tomografiei computerizate craniene. Din cauza
ruperi pereilor, meningocelul reprezint un risc vital. Tratamentul este
chirurgical
i
const
n
ndeprtarea
meningocelului
sau
a

12

meningoencefalocelului cu nchiderea durei, osteoplastie i eventual corecia

hipertelorismului.
Stenoza i atrezia narinar
Sunt de obicei congenitale, dar pot fi i dobndite n urma unui traumatism
sau a unei infecii distructive. Tratamentul const n recalibrarea chirurgical a
narinei afectate.
Atrezia coanal reprezint o imperforaie coanal congenital, care de
obicei este unilateral i care deseori este depistat ntmpltor dup muli ani
de viaa. Atunci cnd este bilateral, este diagnosticat imediat la natere,
ntruct determin asfixia nou-nscutului. Numai introducerea unei pipe de tip
anestezie n cavitatea bucal i faringe poate salva micul pacient. Obstrucia
poate fi osoas sau membranoas i se ntlnete mai des la sexul feminin.
Afeciunea poate s se instaleze i n urma unui traumatism.
Atunci cnd este unilateral, simptomatologia este reprezentat de o
secreie cronic purulent, unilateral, imposibil de eliminat prin muajul nazal,
respiraia nazal prin respectiva fos absent, lipsa strnutului, anosmie
unilateral. Atunci cnd avem o imperforaie coanal bilateral, iar sugarul s-a
adaptat la respiraia oral simptomele descrise mai sus se ntlnesc la ambele
fose nazale.
Diagnosticul se pune pe baza rinoscopiei anterioare i posterioare, proba
stiletelor, endoscopia nasului cu optici mritoare i radiografia cu substan de
contrast introdus n nas, bolnavul fiind n poziie decliv dorsal.
Tratamentul este chirurgical i const n excizia peretelui obstruant de la
nivelul coanei sau a coanelor. Aceasta se face de maxim urgen la nounscut, instrumentul utilizat fiind un trocar sau cu ajutorul Laserului. Dac
sugarul s-a acomodat cu respiraia oral, se recomand efectuarea interveniei
chirurgicale dup vrsta de 1 an.
B.Dobndite
Piramida nazal poate suferi deformri accentuate dupa obstrucia nazal
prelungit ( polipoz nazal) la vrsta copilriei, sau dup traumatisme, boli
distructive ( lues, tuberculoz, cancer, etc).
Deviaia de sept nazal reprezint malformaia nazal cea mai frecvent. Peste
75% din populaia globului, prezint septul deviat fa de linia median, dar
vorbim despre o deviaie patologic, numai atunci cnd se produce obstrucia
unei fose nazale avnd ca efect secundar proasta aerisire a nasului, sinusurilor
paranazale, a faringelui, provocnd: sinuzite repetate, otite catarale cronice,
faringite cronice etc.).
Tratamentul este chirurgical i const n rezecia i/ sau repoziia septului
deviat. Aceast intervenie chirurgical nu se practic pn la vrsta de 18 ani,
ntruct poate s duc la instalarea unui dezechilibru de dezvoltare ntre nas i
restul feei, crendu-se n felul acesta un dismorfism nazofacial.
Traumatismele rinosinuzale i ale feei
Sunt deosebit de frecvente datorit situaiei anatomice a nasului i

13

sinusurilor, acestea producndu-se printr-un traumatism frontal sau lateral, la

nivelul feei sau al bazei craniului.
Etiologia acestor traumatisme este foarte variat: accidente rutiere,
accidente de munc, cderi accidentale, sporturi, arte mariale, agresiuni,etc.
Pot fi nchise cnd traumatismul nu este penetrant iar scheletul osos nazal sau
sinusal, fracturat sau nu, rmne acoperit de esuturile moi i piele, fr a exista
comunicarea cu exteriorul i deschise cnd scheletul nazosinusal este lezat
existnd comunicare anormal cu exteriorului, mecanismul de producere fiind
prin: tiere, zdrobire, nepare, muctur, combustie etc..
Fracturile masivului facial pot fi: sagitale, verticale sau neobinuite. De
asemenea pot fi i transversale cnd afecteaz dou sinusuri identice, de
exemplu sinusurile maxilare. In traumatismele grave, linia de fractur poate s
se extind i la nivelul bazei craniului. Gravitatea traumatismului este apreciat,
conform clasificrii Le Fort.
Barotraumatismele sunt traumatisme datorate imposibilitii egalizrii
rapide a presiunii atmosferice cu presiunea intrasinuzal, aceasta datorit
schimbrii brute a uneia dintre aceste presiuni i datorit structurii anatomice
complexe a foselor nazale i a sinusurilor. Acest tip de traumatism apare de
obicei la scufundtori, aviatori, parautiti.
Fracturile rebordului orbitar se pot produce prin agresiunea direct asupra
globului ocular, compresiunea acestuia producnd cel mai adesea fractura
planeului orbitar, liniar sau cominutiv, cu eventuala hernierea a coninutului
orbitar n sinusul maxilar( grsime, muchi: inferiorul drept i/ sau transversul).
Simptomatologia general a acestor traumatisme este:
- durerea, starea de oc, eventualele semne de suferin neurologic
(comoie sau contuzie cerebral) ;
- epistaxisul;
- edemaierea prilor moi;
- echimoze palpebrale i conjunctivale;
- uneori emfizem subcutanat, evideniabil prin palpare;
- deformarea piramidei nazale, cu/ sau fr nfundarea peretelui anterior
sinuzal;
- crepitaii osoase ;
-mobilitatea anormal a piramidei nazale, osul malar ( zigomatic), peretele
anterior al sinusului maxilar;
- obstrucie nazal, datorat cheagului de snge din fosele nazale,fie
hematomului septal, deformrii piramidei nazale sau nfundrii acesteia;
- rinoree cerebrospinal, scurgere de LCR prin fosele nazale, simptom
ntlnit n fracturile bazei craniului,.
Diagnosticul clinic este completat cu unul radiologic,( radiografii efectuate
n diferite incidene: occipitomental, occipitofrontal, axial, tomografii
computerizate), examen neurologic, oftalmologic i bucomaxilofacial.
Tratamentul const n toaleta, sutura eventualelor leziuni tegumentare
asociate, repoziionarea nasului sau refacerea pe cale chirurgical a integritii
sinusale.
Dup prevenirea sau tratarea strii de oc, a unor eventuale semne de

14

suferin neurologic acut, se poate practica n cazul fracturilor piramidei

nazale cu deplasare, redresarea digital i instrumental a acesteia. Intervenia
dac se execut n primele 1-3 ore dupa accident este mai puin dureroas,
anestezia local fiind suficient n traumatismele uoare, cele complexe
necesitnd anestezie general. Redresare se efectuaz prin mpingerea nasul
dinspre partea deviat spre partea opus, aproximativ 1-2cm peste linia
median, dup care se asigur meninerea nasului poziionat corect printr-o
contenie intern, cu degete de manu sau cu mee mbibate cu antibiotic
(ungvent), pentru a nu adera de mucoasa pituitar i a preveni suprainfecia i
contenie extern cu benzi adezive (leucoplast), atele metalice sau fa gipsat.
Hematomul septal, apare de obicei n urma unui traumatism nazal cu
fractura septului,n care se produce acumularea de snge ntre septul
cartilaginos fracturat i pericondrul supraiacent. Clinic se manifest ca o
bombare bilateral a septului, cu obstrucia foselor nazale. Tratamentul const
n evacuarea hematomului i administrarea de antibiotice pentru prevenirea
suprainfeciei bacteriene, complicaie ce ar duce la transformarea hematomului
septal n abces septal. Aceast complicaie impune administrarea de antibiotice
i evacuarea abcesului prin incizia mucoasei nazale de ambele fee ale septului.
Aceste ci de drenaj ale abcesului trebuiesc s fie n planuri diferite, decalate
pentru a preveni apariia perforaiei septale. Netratat abcesul septal, se poate
complica cu condrita septului, a crui vindecare duce la deformarea piramidei
nazale, sau n cazuri de agresivitate crescuta a germenilor patogeni la
instalarea unei tromboze de sinus cavernos, datorit propagrii infeciei prin
intermediul venei oftalmice.
Traumatismele sinusale, malare, orbitare necesit colaborarea cu
oftalmologul i chirurgul maxilofacial, pentru realizarea redresrii i conteniei
oaselor fracturate, osteosinteza relizndu-se cu plcue i uruburi de Tantal.
Aceste placue metalice trebuiesc extrase dupa 6 luni.
In cazul traumatismelor complexe, asociate cu fractura bazei craniului,
este nevoie de colaborarea cu neurochirurgul.
Corpii strini nazali
Pot fi exogeni sau endogeni, cei exogeni ptrunznd accidental n fosa
nazal i sunt ntlnii aproape n exclusivitate la copii mici. Sunt foarte variai,
imaginaia pacientului fiind hotrtoare: de la jucrii de plastic, muama, nasturi,
pna la boabe de fasole, de porumb etc. Cei endogeni sunt mai rari, se ntlnesc
mai ales la aduli i de obicei au o structur calcaroas i se numesc rinolii.
Simptomatologia corpilor strini intranazali se caracterizeaz prin obstrucie
respiratorie nazal cel mai frecvent unilateral asociat cu rinoree purulent,
fetid.
Diagnosticul este susinut de simptomatologia descris i de examenului
rinoscopic, care dup aspirarea secreilor purulente i o eventual
vasoconstricie local, evideniaz corpul strin.
Tratamentul const n extragerea corpului strin cu ajutorul penselor sau a
unor instrumente agtoare, tip croet. Este contraindicat manevra de
mpingere a corpului strin n rinofaringe, ntruct de aici el poate fi aspirat,

15

accident foarte grav.

ASPECTE CLINICE ALE DIFERITELOR BOLI ALE NASULUI SI
SINUSURILOR PARANAZALE
1.Afeciunile piramidei nazale i ale vestibulului nazal
Pielea nasului i a feei poate fi afectat n numeroase boli cutanate,
precum impetigo, acneea, trichophyton, eczema vestibului nazal, herpesul cu
localizare labio-narinar, afeciuni care sunt tratate de specialistul dermatolog.
n patogenia acestor afeciunii se remarc existena unei secreii exagerate
nazale, de consistena variat, fr a exclude rolul unor factori alergizani ( teste
alergice). Trebuiesc menionai factori predispozani, precum diabetul zaharat,
bolile metabolice, terenul atopic, eczema generalizata, bolile de nutriie, diateza
exudativa la copii, care pot duce la cronicizarea sau repetarea acestor afeciuni
cutanate.
Suferina cutanat localizat la nivelul vestibulului i a piramidei nazale este
tratat i de ctre medicul ORL-ist.
Foliculita vestibulului nazal (Sycosis), este o afeciune stafilococic a
foliculilor pilo-sebacei din vestibulul nazal. Afeciunea este strict localizat la
piele, fr a afecta mucoas i se manifesta prin durere, usturime, mncrime,
congestia lobulului nazal i formarea de cruste la nivelul zonei afectate. Nu se
recomanda maltratarea zonei, iar tratamentul este local i const n dezinfecie
i aplicarea de ungvente cu antibiotice.
Furunculul vestibulului nazal, este o infecie stafilococic necrotic a
foliculului pilo-sebaceu. Apare la organisme tarate, cu rezisten biologic
scazut, bolnavi diabetici, hepatici, n caz de surmenaj intelectual, sau la
persoane cu igien precar,defectuas.
Examenul
clinic
al
pacientului
remarc
nasul
tumefiat
congestionat,palparea fiind dureroas. Tumefacia se poate extinde i la nivelul
buzei superioare, aripioarelor nazale, unghiul intern al orbitei, al obrazului i
pleoapei inferioare. Narinoscopia remarc prezena n vestibulul nazal a unei
proeminene roii, centrate de un fir de pr, care necrozndu-se, va abceda,
eliminndu-se puroi prin orificiul creat. In general afeciunea se vindec prin
eliminarea burbionului. Maltratarea furunculului duce la complicaii foarte grave,
precum tromboflebita i tromboza sinusului cavernos, a cror evoluie este
deseori letal.
Tromboflebita si tromboza de sinus cavernos, se produc prin propagarea
infeciei, la sinusul cavernos, prin intermediul venelor angular, i orbital.
Simptomatologia se caracterizeaz prin apariia semnelor de staz orbitar:
tumefacie palpebral, chemozis, exoftalmie, imobilitatea globului ocular,
amauroz, nsoite de staz cerebral, edem cerebral i uneori chiar com.
Epuizarea mijloacele de tratament duce la deces. Pentru evitarea acestor
complicaii, se intervine la un tratament antiinfecios pe cale general, n doze
mari. Cnd se instaleaz tromboflebita se introduce n tratament i Heparina,
antiinflamatorii, toate ns monitorizate, tratamentul trebuind s se continue
cteva zile i dup retrocedarea simptomelor. Tratamentul acestor afectiuni

16

trebuie efectuat n secii de terapie intensiva. In zona furunculului, a limfangitei

de nsoire, se pot aplica comprese alcoolizate sau cu ghea, cu efect
antiflogistic, acesta fiind singurul tratament local admis.
Erizipelul, reprezint o afeciune care se instaleaz dup o incubaie de
cteva ore pn la 2 zile. In faza de instalare a bolii, bolnavul prezint febr,
indispoziie, iar la nivelul nasului se remarc apariia unei zone congestionate,
bine delimitate, avnd contur, ceea ce scoate n eviden zona afectat. De
obicei afeciunea se extinde pe ambele fee ale piramidei nazale, imitnd ca si
intindere aspectul unui fluture cu aripile deschise. Agentul etiologic cel mai
frecvent ntlnit este Streptococul sau Stafilococul patogen. Punctul de
declanare a infeciei, poate s fie orice plag (de dimensiuni variabile) de la
nivelul nasului. Diagnosticul se bazeaz pe simptomatologia descris anterior i
pe rezultatele nsmnrilor efectuate de la suprafaa zonei afectate.
Diagnosticul diferenial se face cu edemul angioneurotic, dermatita acut,
herpes zooster, etc.
Tratamentul const n doze mari de antibiotic ( Penicilin, antibiotice
antistafilococice), administrate pn la dispariia exantemului.
Rinofima, este o afeciune ce apare la brbaii peste vrsta de 50 ani i
care au un ten gras. Este afectat pielea de pe poriunea cartilaginoas a
nasului. Se prezint ca o pseudotumor, localizat la nivelul lobulului nazal i
care n timp ajunge la mrimi impresionante, dac nu este tratat. Ea mpiedic
respiraia, alimentaia iar vocea este nazonat. Din punct de vedere patogenetic
este o acnee hipertrofic, pe fond rozaceu. Este mai des ntlnit la alcoolici.
Tratamentul este chirurgical i const n excizia formaiunii n felii sau prin
dermabraziune, pn la mrimea normal a nasului, adic pn la nivelul
cartilagiului dup care epitelizarea acestuia va duce la recptarea aspectului
normal.
Tumorile piramidei nazale i ale vestibulului, pot fi benigne sau maligne,
cele mai frecvente fiind :melanoamele, carcinoamele bazo- sau spinocelulare.
Tratamentul acestor afeciuni este chirurgical, iar dup tipul de tumor este
necesar i evidarea ganglionar, eventual a ganglionului satelit, tratamentul
fiind completat cu cobalto- sau chimioterapie.
2.Inflamaile mucoasei nazale, rinitele
Reprezint o patologie ce afecteaz de la nceput mucoasa foselor nazale.
Acestea pot s fie acute sau cronice.
Rinitele acute
Rinita acuta banal, coriza sau guturaiul, este una dintre cele mai
frecvente mbolnviri, apare la toate vrstele i are un caracter epidemic.
Agentul etiologic cel mai adesea este un rinovirus, la care de cele mai multe ori
se adaug o suprainfecie cu flor banal din nas. Incubaia este n general de
2-3 zile, iar imunitatea obinut este de scurt durat. Pe lng rinovirusuri, se
mai pot ntlni: mixovirusuri, adenovirusuri, rheovirusuri, coronavirusuri, virusul
respirator sinciial, CCA, PPA, unele enterovirusuri.
Afeciunea este favorizat de: frig, umezeal, schimbri brute de

17

temperatur, atmosfera poluat, scderea rezistenei organismului.

Din punct de vedere patogenetic se constat o ischemie tranzitorie a
mucoasei pituitare, urmat de tumefierea, congestiea i apariia unei secreii
profuze sero-mucoase. Rinoreea devine rapid mucopurulent, datorit
suprainfeciei bacteriene. Germenii cel mai des ntlnii sunt: Streptococul
haemolitic, Pneumococul, Staphilococul, Haemophilus influenzae, Klebsiella
pneumoniae, Branhamella catarrhalis.
Evoluia clinic se desfoar n mai multe faze:
- faza prodromal, de instalare a bolii, numit i faza ischemic, cnd
pacientul se afl n incubaie, aproximativ 13 zile. In aceats perioad
prezint, o simptomatologie general caracterizat prin: subfebr,
frisoane, torpoare, oboseal, lipsa poftei de mncare, cefalee, durere
generalizat a ntregului organism; la copii mici febra poate s fie
mare, prezentnd pe lng simptomele enumerate i senzaia de
arsur la nivelul ochilor, senzaie de uscciune la nivelul nasului i
gtului, strnut. La rinoscopie mucoasa este iritat sau palid i
uscat, iar pacientul prezint hipo-sau anosmie;
- faza cataral, se instaleaz n cteva ore i se manifest, prin secreie
nazal apoas, profuz i obstrucie nazal de diferite grade nsoit de
pierderea temporar a mirosului, lcrimare, rinolalie nchis i nrutirea
simptomatologiei generale. In aceast faz mucoasa este intens congestionat
i edemaiat;
- faza infeciei secundare , cnd se produce invazia leucocitar, ceea ce
face ca secreia nazal s devin purulent glbuie sau chiar verzuie .
Rinoscopia va evidenia o mucoas turgescent, congestionat intens,
edemaiat scldat de secreii mucopurulente, bogate n mucin, ceea
ce se observ prin rigiditzatea batistei.
- Faza de resoluie, cnd mucoasa i reia ncetul cu ncetul aspectul
normal, cnd secreia nazal se reduce ca i cantitate, i schimb
consistena, devine din nou incolor, iar simptomatologia general i
local se amlioreaz treptat, obstrucia nazal dispare, mirosul revine
iar vindecarea complet se obine ntr-o sptmn.
Infecia bacterian secundar dac se produce ncetinete procesul de
vindecare.
Diagnosticul diferenial deseori se poate face numai dupa cteva zile de la
debutul bolii cu rinita alergic n care ns rinoreea are caracter spasmodic, este
apoas i este apiretic, rinita vasomotorie cu simptomatologie asemnntoare
rinitei alergice, rinita gripal n care simpromatologia este mult mai dramatic,
cu rinitele acute specifice etc..
Uneori afeciunea se poate complica cu o sinuzit, otit sau
traheobronsit.
Tratamentul este :
a). profilactic evitndu-se contactul cu persoane bolnave, vaccinurile
nedovedindu-i nc eficacitatea. Profilaxia nu se poate face n mod stiinific, dar
se recomand creterea rezistenei generale a organismului prin sport,
administrarea de vitamin C, i A periodic, evitarea fumatului, iar n perioade de
epidemii msuri stricte de igien. Deseori la copii, acolo unde infecile sunt

18

repetate, se recomand adenectomia.

b). terapeutic general constnd din: izolarea pacientului, n condiii
corespunztoare de temperatur, antitermice, antiinflamatorii, decongestionante
nazale i orale. Antibiotice se administreaz numai n cazul infecilor bacteriene
secundare.
c). local se pot administra vasoconstrictoare sub form de picturi sau spray, n
perioada de obstrucie (fr a face abuz) inhalaii.
Rinitele sugarului, au evoluia rinitei banale descris mai sus, dar
simptomatologia la sugar este mai dramatic, ntruct sugarul n primele luni se
adapteaz mai greu la respiraia oral. Obstrucia nazal mpiedic sugarul n
alimentaie( supt), iar deglutiia secreilor mucopurulente sau purulente poate
determina tulburri digestive. La aceste infecii se constat participarea intens
a esutului limfatic, cuprins n inelul limfatic al lui Waldeyer. Frisoanele, febra
sunt mai dramatice, uneori instalndu-se torpoare sau agitaie psihomotorie,
respiraia este mai zgomotoas, uneori cu pauze de respiraie n timpul
somnului, rinoree mai abundent mucoas sau mucopurulent. Din cauza
acestei rinorei abundente sugarul prezint eroziuni narinare, iar complicaiile
sunt frecvente, manifestndu-se prin adenoidite, otite acute, spasme laringiene,
bronite, bronhopneumonii afeciuni digestive.
Tratamentul este asemntor celui de la aduli, adaptat la sugari,
administrndu-se ns cu mult pruden picturile vasoconstrictoare, mai ales
la vrste mici de sub 3 luni, datorit vasoconstriciei cerebrale. Antibioticele se
administreaz n scop profilactic, pentru prevenirea unei suprainfecii
bacteriene, mai ales la sugarii cu un teren limfatic, cu o aprare imunitar
deficitar.
Tratamentul
local
necesit
pe
lng
administrarea
vasoconstrictoarelor i aspirarea secreiilor nazale, tiut fiind, c cooperarea cu
sugarul n aceast direcie este dificil.
Rinitele septice sunt afeciuni frecvente la sugari, au o etiologie variat iar
agenii patogeni: stafilococul, streptococul sunt cei mai frecvent ntlnii.
Rinita purulent a nou-nscutului, numit i citrin, este provocat de
stafilococii preluai din ragadele mamelonare sau mastitele mamei.
Se manifest imediat dup natere (3-7 zile), printr-o rinit mucopurulent,
de culoare galben lmie, abundent, care se scurge i uneori se usuc pe
buza superioar, formnd cruste glbui ( galbene ca lmia sau glbenuul de
ou). Uneori rinoreea poate deveni sanguinolent. Starea general a nounscutului este alterat, pot apare i complicaii pulmonare, motiv pentru care
tratamentul acestei afeciuni trebuie s fie agresiv, bazndu-se pe antibiotice,
aspirarea secreilor, toaleta atenta a leziunilor cutanate.
Rinita streptococic, meningococic au un tablou clinic asemntor.
Diagnosticul acestor rinite se face pe baza tabloului clinic i a
nsmnrilor bacteriologice, iar tratamentul cu antibiotice trebuie fcut conform
rezultatelor antibiogramei.
Rinitele acute specifice
La sugar i la copilul mic se ntlnesc:
Rinita gonococic, nume dat dup agentul etiologic, este o infecie a

19

mucoasei pituitare, realizat n actul travaliului, mai exact n momentul trecerii

ftului prin tractul pelvigenital al mamei bolnave de gonoree. Pe lng rinit,
nou-nscutul mai poate avea i o conjunctivit gonococic.
Dup o incubaie de 2-3 zile, imediat dup natere, nou nscutul prezint
o obstrucie nazal sever, secreii mucopurulente verzui, aprute pe o
mucoas intens congestionat, tumefiat, care prezint pe alocuri ulceraii,
acoperite de cruste verzui. Toaleta repetat a nasului duce la tumefierea
acestuia i a buzei superioare.
Diagnosticul pozitiv se axeaz pe examenului bacteriologic al secreiilor
nazale ale nou nscutului i a secreiilor genitale ale mamei.
Tratamentul curativ const ntr-o toalet local corespunztoare i
tratament general cu antibiotice. Este important colaborarea cu un dermatolog
infantil. Profilaxia se face prin instilaii nazale de protargol 1% sau nitrat de
argint 1%, imediat dup natere.
Rinita sifilitic este manifestarea sifilisului congenital precoce.
Agentul etiologic este Treponema pallidum.
Simptomatologia se instaleaz la 3 sptmni de la natere i se manifest ca
o rinit acut trenant. Secreia este de aspect mucopurulent, uneori cu striuri
sanguinolente i foarte fetid. Mucoasa pituitar congestionat, tumefiat ceea
ce determin, alturi de secreiile purulente, dificultatea respiraiei nazale.
Datorit secreiilor abundente ce se scurg din fosele nazale, sugarul poate
prezenta ragade profunde la nivelul narinei i a buzei superioare. Pe lng
manifestarea nazal, sugarul mai poate avea i alte semne ale afeciunii,
precum: pemfigus palmar i plantar, sifilide cutanate sau buco-linguale, hepatosplenomegalie.
Uneori infecia sifilitic se poate manifesta i mai trziu, n jurul vrstei de 3 ani,
ca un sifilis congenital tardiv, cnd alturi de semnele triadei lui Hutchinson:
keratit interstiial, dini n fierstru, surditate neurosenzorial, pacientul
prezint i o rinit distructiv muco-purulent, distrucia producndu-se la nivel
osos, avnd drept urmare apariia nasului n a.
Diagnosticul pozitiv se bazez pe examinrile serologice ale pacientului i
mamei: TPHA ( Hemaglutinare pasiv), VDRL, FTA- IgM.
Diagnosticul diferenial se face cu: rinitele acute banale i specifice, rinita TBC,
dar aceasta distruge poriunea cartilaginoas a nasului.
Tratamentul este efectuat dermatovenerolog.
Lipsa tratamentului poate agrava evoluia bolii prin instalarea necrozei osoase
nazale, a crei vindecare se face cu cicatrici deformante, dezastruoase din
punct de vedere estetic ( stenoze, perforaii, nas n a, etc.).
Rinita difteric, apare n cadrul difteriei, manifestndu-se mai frecvent ntre
2-6 ani ,dar se poate instala i la sugarul de peste 6 luni. Agentul patogen este
Corynebacterium diphtheriae. Clinic pacientul prezint o rinit persistent serosanguinolent sau exclusiv purulent cu cruste i ragade vestibulare, cu
adenopatie subangulomandibular, infecie ce se manifest la un copil
tahicardic, palid, apatic, febril. De asemenea rinoscopic se evideniaz existena
unor membrane albe-cenuii, ce au tendina de a ocupa n ntregime fosele

20

nazale. Infecia are tendina de a se extinde la faringe i laringe.

Diagnosticul este susinut de examinrile bacteriologice.
Tratamentul trebuie instituit precoce i const ntr-o seroterapie antidifteric i
antibioterapie.
Rinita rujeolic apare la copiii mai mari i se manifest printr-un catar
oculo-rino-faringian, rinoree mucoas care prin suprainfecie devine purulent,
obstrucie nazal, enantem bucal ( semnul Kplick ) i erupie cutanat
caracteristic. Faciesul pacientului ar aspectul de copil care plnge. Deseori
boala se nsoete de repetate epistaxisuri i otite medii acute.
Rinita din scarlatin se instaleaz dup angin i are aspect purulent.
Tratamentul acestor rinite este cel al afeciunii de baz la care se adaug
tratamentul local asemntor celui din rinitele acute banale.

Rinita alergic
Rinita alergic reprezint mbolnvirea mucoasei nazale printr-o reacie de
sensibilizare indus antigenic i mediat de anticorpii circulani specifici.
Etiologia acestei afeciuni este foarte variat, dar alergenii cei mai
importani sunt aeroalergenii: polenul de arbuti i graminee, acarienii, praful de
cas, prul i epiderma animalelor de cas: pisici, hamsteri, cini, alergeni
profesionali (diferite substane chimice, materiale plastice,cosmetice, detergeni,
etc), germeni microbieni.
Si factori fizici pot determina rinita alergic prin formarea de crioalergeni.
Patogenia
Alergia este o boala imunologic ncadrat n tipul I anafilaxie. Prima
stimulare, produs de aeroalergeni, determin la unele persoane, mai ales cele
cu teren atopic, formarea de anticorpi incomplei (reagine). Aceti anticorpi, ce
fac parte din clasa IgE, sunt produi de plasmocite i se fixeaz pe bazofilele
sanguine i pe mastocite. Antigenul strbate mucoasa nazal i reacioneaz cu
reaginele de la suprafaa mastocitelor mucoasei pituitare, producind
degranularea acestora i eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei: histamina,
SRS-A, bradikinine, prostaglandine, factorul kemotactic al eozinofilului. In felul
acesta se instaleaz o vasodilataie i o cretere a permeabilitii capilare, cu
edem consecutiv.
Simptomatologia, rinitei alergice se caracterizeaz prin triada: rinoree seroas,
obstrucie nazal, strnut n salve, fr ca pacientul s fie febril. Uneori, pe
lng aceste simptome pacientul mai poate prezenta: prurit nazal i faringian,
lcrimare, senzaie de tensiune n ntreaga zon facial, conjunctivita, hiposmie
sau anosmie, lipsa apetitului.
Examenul rinoscopic evideniaz o mucoas pituitar palid sau vioalcee,
tumefiat, strlucitoare, producnd obstrucia foselor nazale. In fazele acute
mucoasa nazal poate fi intens congestionat .
Se descriu mai multe tipuri de manifestare a rinitei alergice:
- rinita alergic periodic, polinoza, care este produs de cele mai multe

21

ori de ctre polen, apare primvara i vara i dureaz atta timp ct exist
polenul respectiv n atmosfer. Aspectul clinic este de obicei cel al unei rinite
acute;
- rinita alergic aperiodic, peren, dureaz tot timpul anului,
manifestndu-se mai puin zgomotos. Antigenul provocator al acestui tip de
alergie este praful de cas;
- rinita alergic suprainfectat, bacteriile i virusurile pot aciona pe lng
suprainfecie i ca alergeni, recunoscndu-se 3 mecanisme patogenetice n
acest tip de alergie:
a) reacie alergic la bacterii sau virusuri, fr manifestare clinic;
b) infecii cronice nazale sau sinusale ce favorizeaz instalarea alergiei;
c) infecii ale mucoasei nazale alergice, cnd agentul infecios nu este
acelai cu agentul alergizant;
- polipoza alergic, totdeauna bilateral,reprezint o degenerare
edematoas a mucoasei pituitare din cadrul rinitei alergice. De obicei apare
dupa o evoluie ndelungat a bolii.
- rinita alergic asociat cu astmul bronic, reacia alergic fiind provocat
de utilizarea Aspirinei.
Diagnosticul se pune pe baza anchetei alergologice, a testelor cutanate,
dozarea IgE, eozinofilia din ser i din secreia nazal, rinomanometrie, RAST.
Diagnosticul diferenial se face cu rinita vasomotorie, coriza, rinite cronice
hipertrofice sau normotrofice n faze acute.
Tratamentul este etiologic specific i simptomatic:
Cel specific, const n consumarea anticorpilor prin desensibilizarea
specific cu doze mici de alergen, injectate subcutanat.
Cel nespecific, const dintr-o hiposensibilizare nespecific la histamin,
prin tratament injectabil cu histaminoglobulin, proteinoterapie cu bronhodin
etc., Cromoglicatul sodic administrat local sau sistemic avnd ca efect inhibarea
eliberrii substanelor H ( histamina, serotonina etc.) din mastocite, utilizarea de
antihistaminice de sintez, corticoterapia general cu derivai fluorai cu
absorbie lent, sau local cu sprayuri cu corticoizi precum Beclomethasone
dipropionate spray. La ora actual se utilizeaz cu mare succes antihistaminice
de sintez, a cror efecte secundare sunt minime dar beneficiul maxim precum
Claritine, Kestine.
Tratamentul trebuie ns efectuat cu acordul pacientului, care trebuie informat
de efectele secundare ale medicamentelor, a corticoterapiei, precum i de
posibilitatea
apariiei
dependenei
la
utilizarea
ndelungat
a
vasoconstrictoarelor nazale.
In cazul rinitei alergice polipoase, a hipertrofiei mucoasei cornetelor, se
recomand polipectomia sau mucotomia sub control endoscopic, manevre
realizabile prin: chirurgie funcional asistat endoscopic, prin cauterizare
electric, prin criocauterizarea, fie prin utilizarea Laserului.
Prognosticul n general este bun, simptomatologia bolii regresnd odat cu
naintarea n vrst, dei uneori asistm la instalarea unui astm bronic.
Rinita vasomotorie

22

Afeciune deseori confundat cu rinita alergic datorit simptomatologiei,

reprezint o disfuncie neurovegetativ cu manifestare nazal. Simptomatologia
este caracterizat de obstrucia alternativ a foselor nazale prin hipertrofia
mucoasei pituitare, apiretic, intermitent rinoree apoas sau discret mucoapoas, fr a exista etiologia alergic, fr strnut, prurit sau alte semne ale
rinitei alergice.
Rinoscopia evideniaz o fos nazal obstruat prin hipertrofia mucoasei
pituitare, care este congestionat difuz, fr ns a avea caracterul congestiei
din rinitele acute, uor umed, obstrucia ndelungat putnd duce la paloarea
mucoasei nazale.
Patogenia acestei afeciuni este considerat a fi reprezentat de tulburri
neurovasculare la nivelul vaselor mucoasei nazale, afectat fiind n special
sistemul parasimpatic. Se consider, c la nivelul mucoasei pituitare are loc o
reacie nespecific de hipersensitivitate, care poate fi provocat de: schimbrile
de temperatur i umiditate, alcoolul, fumatul, factorii iritativi mecanici, stressul,
neuroza anxioas, tulburri endocrine, droguri, vasoconstrictoare.
Diagnosticul pozitiv cuprinde examinri asemntoare rinitei alergice, diferena
constnd n testelor alergice negative, nivelul sczut al IgE, lipsa eozinofilelor
n snge i secreia nazal.
Diagnosticul diferenial trebuie deci fcut cu: rinita alergic, corpii strini, rinita
acut banal, rinite cronice hiperftrofice.
Tratamentul medical este conservativ i const n eliminarea factorilor iritativi,
administrarea de decongestionante local ( Beclomethasone) sau per os
( Pseudo-efedrina), n doze mici i pe perioade scurte, tratamentul bolilor
endocrine i metabolice, sedative fr a pierde din vedere posibilitatea instalrii
dependenei (imidazolinele), antibioticele fiind rezervate numai infeciilor
secundare.
Tratamentul chirurgical succede n general celui conservativ i este reprezentat
de: - stimularea unor zone neuro-vegetative de la nivelul cornetelor prin
aplicarea sub control endoscopic a unor puncte de cauterizare, fie cu
electrocauterul, cu Laserul sau criocauterul
- eliminarea punctelor iritative, precum deviaia de sept, crestele septale ;
- reducerea n dimensiuni a cornetelor inferior i mijlociu, sau rezecia
cozilor de cornete;
- secionarea fibrelor parasimpatice nazale, care trec prin canalul
pterigoid, a nervului vidian, sau a marelui nerv piertros n fosa mijlocie.
Prognosticul ad vitameste bun, dar vindecarea este incert ntruct
afeciunea este rezistent la tratament.
RINITELE CRONICE
Rinita cronic banal, este o afeciune des ntlnit, fiind urmarea unor
rinite acute frecvente, succesive, la care se adaug meninerea unor condiii
inflamatorii a unuia sau a mai muli factori favorizani, Acetia ar fi: tratamente
inadecvate ale rinitelor acute, infecii n vecintate: sinuzite, amigdalit cronic,
adenoidit cronic, iritaia cronic a mucoasei nazale prin fum, fumat, alergia,
terenul deficitar (avitaminoze, hipertiroidismul, diabetul), afeciunile cardiace i

23

circulatorii, efectele secundare ale medicamentelor ( vasoconstrictoare n

exces), drogurilor, tumorile de rinofaringe, noxe profesionale ( praf), atmosfera
excesiv de cald i uscat sau foarte rece i umed.
Patogenia este reprezentat de o hiperemie cronic difuz a mucoasei nazale
nsoit de o infiltraie inflamatorie celular, deseori edem. Se produce
distrugerea cililor vibratil, concomitent cu apariia de noi celule caliceale. La
nceput aceste modificri sunt reversibile.
Simptomatologia este reprezentat de obstrucia nazal, fluctuent iniial,
alternnd de la o fos la alta, pentru ca n fazele avansate s fie bilateral i
permanent. Secreia nazal este mucoas, groas, incolor i deseori
purulent n caz de infecii secundare. Catarul nazal deseori se manifest printrun hemaj permanent, deranjant, oblignd n permanent pacientul s-i curee
rinofaringele. Deseori aceast simptomatologie se nsoete de rinolalie nchis,
epifor, dacriocistit secundar i faringit secundar. De cele mai multe ori
bolnavul se simte obosit, cu presiune permanent cranian, uneori cefalee, etc.
Rinoscopia anterioar pune n eviden o iritaie permanent, congestia sau
inflamaia mucoasei nazale, n special n jurul cornetelor, o hipertrofie a
mucoasei, cu secreii mucoase ce se ntind n pnz, ntre cornete i sept.
Diagnosticul, se bazeaza pe anamenz, examenul local al foselor nazale,
ce evideniaz o mucoas pituitar hipertrofiat, congestionat, un lumen nazal
ngust, sau o obstrucie total, care rspunde la decongestionantele nazale n
cazul unei rinite cronice simple, dar nu reacioneaz n cazul rinitei cronice
hiperplastice. In faze mai avansate, mucoasa nazal sufer treptat o
transformare nodular, cu formare de micropolipi. Deseori acest proces
edematos duce la formarea unuia sau a mai multor polipi obstruani, acetia
dezvoltndu-se n special n jurul cornetului inferior. Uneori se constat o
hipertrofie a cozilor de cornete, care se evideniaz la rinoscopia posterioar,
efectuat cu oglinda sau cu postrinoscopul.
Aceast boal trebuie difereniat de: o sinuzit, corpi strini nazali, infecii
specifice nazale, adenoidita hipertrofic, alergia, granulomatoza Wegener, sau
tumori nazale, care prezint alt simptomatologie.
Tratamentul, poate fi conservativ i const n eliminarea factorilor
favorizani, tratamentul afeciunilor endocrine, a bolilor dominante i
administarea de decongestionante nazale, Protargol 1%, Oleu eucaliptolat 1%,
aerosoli cu ape minerale sulfuroase, intermitent cu soluii cortizonice,
vitaminoterapia, administrarea de fier, calciu. Un efect deosebit l prezint cura
heliomarin i sporturile care duc la clirea organismului.
Deseori se practic i intervenii chirurgicale, care au rolul de a diminua
obstrucia nazal. Ele sunt axate n special pe cornetul inferior, ncercnd
reducerea mrimii acestuia prin turbinectomie,practicat fie cu bisturiul sau prin
criocauterizare, ageni sclerozani, Laser.
Rinita de sarcin se caracterizeaz printr-o obstrucie nazal, congestia
mucoasei i secreii nazale seroase sau seromucoase. Se instaleaz de obicei
n partea a doua a sarcinii. Tratamentul ei este dificil din cauza condiiilor n care
apare, dar de obicei dispare dup natere.
Rinitele atrofice

24

Rinita uscat anterioar (sicca anterior) se datoreaz unei fibroze

periglandulare urmat de o metaplazie a epiteliului ciliat, avnd drept urmare
atrofia mucoasei, nsoit de senzaia de uscciune, iritaie i formarea de cruste
care ns nu sunt mirositoare. Uneori pacienii prezint i o mic hemoragie.
Aceast afeciune se instaleaz la persoanele expuse la diferene mari de
temperatur, ageni chimici, la noxe profesionale, vasoconstrictoare folosite n
exces,precum i n urma unor intervenii chirurgicale.
Diagnosticul se bazeaz pe anamnez i examenul local nazal care
evideniaz fie o mucoas palid, uscat, fie o mucoas ngroat, cu aspect
granular, sau o perforaie de sept.
Tratamentul const n aplicarea de picturi uleioase (vitamina A),
vaporizri cu ape iodurate, cur heliomarin i eventual intervenii reparatorii
(nchiderea perforaiei septale ).
Rinita atrofic i ozena
Sunt afeciuni n care pe lng atrofia mucoasei, se instaleaz i o atrofie
a scheletului cornetelor. Diferena ntre cele doua entiti este aceea, c la
prima nu se constat prezenta mirosului dezagreabil, simptom ntlnit n ozen.
Patogenia nu este bine cunoscut,dar probabil este multifactorial. Ea
apare mai ales la sexul feminin, la pubertate i este mai frecvent la orientali
faa de albi, fiind foarte rar la rasa neagr. Din punct de vedere geografic se
constata o concentrare n estul Europei i n India. In aceast afeciune, fosele
nazale sunt foarte largi, datorit atrofiei mucoasei nazale i a scheletului nazal.
Glandele i fibrele nervoase senzoriale degenereaz, epiteliul respirator sufer
o metaplazie scuamoas, iar sistemul mucociliar este distrus. Secreile nazale
sunt descompuse de bacterii productoare de enzime proteolitice.
Se cunosc drept factori care favorizeaz nstalarea atrofiei ca fiind:
alimentaia carenat din copilrie, profesiile care expun omul la factori toxici
precum: sticl, lemn, azbest, etc.
Simptomatologia, este caracterizat de prezena unor caviti nazale largi,
pline cu cruste galbene-verzui, uneori negre-maroni, care sunt foarte fetide, i
care odat extrase evideniaz lrgimea foselor nazale. Mucoasa este atrofic,
uscat, datorit fibrozei subepiteliale, iar cornetul inferior este atrofic. In ozen
se gasesc secreii fetide i cruste. Mirosul dezagreabil provoac degradarea
contactului social. Dup ce ntr-o prim faz bolnavul prezint o cacosmie
subiectiv, mai trziu aceasta devine obiectiv, iar datorit anosmiei nu simte
mirosul pe care l are, ns se plnge de obstrucie nazal. Boala se poate
extinde la faringe i laringe, nct datorit crustelor care se adun subglotic,
acestea devin amenintoare pentru via.
Diagnosticul se bazeaz pe triada caracteristic ozenei: cruste galbeneverzui, fetide i care dup detaare las nite fose nazale largi, cu mucoasa
atrofiat, concomitent observnd i atrofia cornetelor, acestea fiind foarte mici.
Tratamentul, poate fi conservativ, cnd se practic curarea foselor
nazale prin splturi nazale, cu ap de mare, cu ap srat, sau cu stilete cu
vat mbibate n soluii uleioase sau instilaii cu soluii uleioase precum: soluie
de glucoz 25% glicerinat sau vitamina A uleioas, toate acestea avnd rolul
de a elimina crustele urt mirositoare. S-au mai ncercat pentru creterea

25

activitii glandelor mucoase administrarea de iodur de poatsiu,

hormonoterapie( Stilbestrol local i general), vitaminoterapia local,
vaccinoterapia sau pensulai ale mucoasei nazale cu substane iritante (ex.
Lugol glicerinat), cu scopul de a provoca turgescena tranzitorie a mucoasei
nazale i astfel a ncetini procesul atrofic instalat la nivelul pituitarei.
Chirurgical, tratamentul ozenei const n recalibrarea foselor nazale, fie
prin practicarea unor procedee chirurgicale de mpingere a mucoasei nazale de
pe pereii laterali spre lumenul nazal, prin autogrefe sau homogrefe (cartilagiu,
ombilic, ciment de oase) sau utiliznd diferite materiale precum acrilatul,
siliconul, fie prin intervenii chirurgicale de deplasare a pereilor laterali, printr-o
rotaie intern spre sept, tehnicile: Lautenschlger, Udrescu- Firic i alte
tehnici. Multitudinea atitudinilor terapeutice, demonstreaz imposibilitatea
vindecrii afeciunii, toate reuind doar s amelioreze simptomatologia.

Rinitele cronice specifice

Tuberculoza nazal
Etiologia este reprezentat de Mycobacterium tuberculosis, Bacilul Koch cu
virulen sczut, nsmnat prin grataj nazal, iar sursa de infecie poate fi un
membru al familiei suferind de tuberculoz pulmonar.
Tuberculoza nazal se poate manifesta sub mai multe forme clinice:
a). lupusul vulgar, care reprezint o infecie tuberculoas n prezena unui
organism rezistent imunologic ( forma proliferativ).
Simptomatologia este caracterizat de prezena unor noduli roietici
localizai n vestibulul nazal, aspect de vestibulit, infecie ntlnit mai ales la
tineri, aspect granulomatos sau de ulceraie pe cornete, perforaia septului.
Vindecarea se realizeaz prin apariia unui esut granulomatos care n final
poate duce la apariia unor cicatrici vicioase cu deformarea structurilor
cartilaginoase, orificiul nazal stenozndu-se. Sechelele necesit chirurgie
plastic.
b). tuberculomul este o pseudo-tumor, bacilul fiind mai agresiv, iar leziunile
sunt predominant productive.Patogenia este reprezentat de celule mari
mononucleare ale sistemului reticulo-endotelial care se aglutineaz n jurul
bacilului formnd o celul gigant multinuclear. Mai multe asemenea celule vor
forma tuberculomul, care clinic are aspectul unui nodul, care se poate ulcera,
pentru ca mai apoi s se acopere ede cruste. Fiind avascular n centru se poate
produce necroz, care va da natere la cazeum.
c). tuberculoza ulcero-cazeoas, apare ca i forma precedent la persoane cu
tuberculoz pulmonar, germenii avnd o virulen crescut i acionnd pe un
teren tarat. Ulceraiile afecteaz regiunile cartilaginoase ale nasului, sunt
distructive i au o evoluie grav.
d). tuberculoza osoas nazal se manifest ca o form extrapulmonar i duce
la fistule cronice.
Diagnosticul se face prin anamnez, examinarea clinic, examinarile
bacteriologice i biopsie.

26

Tratamentul tuberculozei se face n colaborare cu ftiziologul, iar

medicamentele cele mai utilizate sunt Izoniazida, Rifampicina, Etambutolul,
Pirazinamida, Streptomicina , administrate n diferite scheme. Medicul ORL-ist
supravegheaz vindecarea afeciunilor i eventual efectueaz intervenii
chirurgicale cu rol n asigurarea permeabilitii foselor nazale.
Sifilisul
La nivelul nasului recunoate dou forme:
a) forma congenital descris la rinitele copilului;
b) forma dobndit, care se poate prezenta n toate cele trei stadii:
-stadiul I care se instaleaz la 3-6 sptmni de la contagiune i se
manifest sub forma ancrului sifilitic. Acesta are aspectul unei papule dure
localizate la nivelul vestibului nazal sau septului, nedureroas, care se
ulcereaz fr a fi dureroas. Ganglionii submandibulari i preauriculari sunt
hipertrofiai. Afeciunea se poate instala n urma maltratrii instrumentale a
tegumentului i mucoasei nazale;
-stadiul II se manifest la 6-9 sptmni de la contagiune sub forma unui
catar prelungit, ce determin fisuri narinare, iar pacientul prezint la rinoscopie
nite plci mucoase, ca nite membrane opaline pe fond congestionat. Acelai
aspect l ntlnim i n cavitatea bucal sau faringe. Concomitent bolnavul
prezint adenopatie generalizat i erupie rozeoliform.
-stadiul III se manifest la 1-5 ani dup contagiune i mbrac aspectul de
gom. De obicei afeciunea se produce la nivelul periostului septal, unde apar
leziuni hipertrofice, care ulterior se ulcereaz producnd perforaia septului.
Deseori sunt afectate i restul oaselor de la baza nasului producndu-se un
crater aton care se vindec greu i cu cicatrici dezastroase datorit prbuirii
piramidei osoase, nasul lund aspectul de nas n a. Cnd sunt afectate i
cartilagile alare, columella, buza superioar deformndu-se, nasul poate fi
distrus complet.
Goma palatului dur duce la comunicare ntre fosele nazale i cavitatea
bucal, iar leziuni anatomice i funcionale grave se pot instala in formele
sclerogomoase, unde pacientul prezinta gome mici, nconjurate de esut scleros.
Secreia nazal mucopurulent nsoit de obstrucie nazal i cefaleea sunt
simptome persistente, caracteristice acestui stadiu al bolii.
Diagnosticul pozitiv const n identificarea Treponemei pallidum n primele dou
stadii, teste serologice ( negative n primul stadiu), biopsie sau proba
terapeutic
Tratamentul este de competena dermato-venerologului i const n
penicilioterapie sistemic i tratament local nazal ( indicaia ORL-stului).
Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck- Schaumann) se manifest ca nite
noduli roi-albatrii care afecteaz mucoasa nazal, uneori maronii, nsoii de
infiltrarea pielii nasului i a feei. Din punct de vedere histologic se aseamn cu
tuberculoza, diferena fiind lipsa cazeumului. De asemenea ganglionii regionali
sunt afectai, fiind mrii de volum. Leziuni asemntoare prezint i mucoasa
uveal, faringean, laringean, traheal, sub forma unor granulaii roii-palide
pe aceste zone. Ochii, glandele lacrimale i salivare sunt afectate n 5-25% din

27

cazuri.
Patogenia este incert i pare a fi o reacie granulomatoas a celulelor
epiteliale, prin afectarea sistemului reticulohistiocitar.
Diagnosticul se pune pe baza radiografiilor pulmonare, a testului Kweim
care este pozitiv in 80% din cazuri, n timp ce testele la tuberculin sunt
negative i a examenul histologic al ganglionilor prelevai chirurgical. Trebuie
difereniat de tuberculoz.
Tratamentul const n administrare de steroizi, dar trebuie condus de
internist.
Rinoscleromul este o afeciune ce se ntlnete mai ales n estul Europei,
nordul Africii, America central i de sud i Asia.
Agentul etiologic este o Klebsiella rhinoscleromatis, cunoscut i ca bacilul
Frisch. Boala se manifest ca o rinit atipic cu secreii purulente i cruste,
dup care apar nite infiltrate nodulare, care cresc, ngustnd treptat fosele
nazale datorit hipertrofiei scleroase a mucoasei. Afeciunea se poate extinde i
la faringe i laringe, periclitnd viaa pacientului. Nasul pacientului se
deformeaz lund un aspect tapiroid.
Diagnosticul se pune pe baza biopsiei i a examinrilor microbiologice.
Afeciunea trebuie difereniat de tuberculoz, sifilis, sarcoidoza, micoze i
boala Hodgkin.
Tratamentul se face cu antibiotice, dictate de senzitivitatea testelor, dar cel
mai adesea se administreaz Rifampicina.
Lepra este o boala ce exist mai ales n rile tropicale i subtropicale i
care se manifest prin ngroarea nodular a vestibulului nazal, existena
crustelor, secreiilor fetide, ulceraiilor care sunt urmate de lichefierea structurilor
de susinere, faciesul pacientului lund un aspect leonin.
Afeciunea este provocat de Mycobacterium leprae ( Hansen).
Diagnosticul se bazeaz pe anamnez, existena i a altor zone afectate,
precum i a leziunilor neurologice care sunt exclusiv senzitive. Culturile i
reacia la lepromin, fac parte din investigaii.
Tratamentul este de lung durat i const n administrarea de
diaminodiphenylsulfone i tuberculostatice.
Polipoza nazal
Polipii nazali sunt mase edemaiate ale mucoasei rino-sinuzale, pediculate
sau sesile, cauzate de obicei de inflamaii cronice. Originea lor este la nivelul
meatului mijlociu, mai exact labirintului etmoidal.
Etiopatogenia lor este diferit, dar cel mai adesea apar ca o reacie trzie
n cadrul rinitelor alergice. Testele alergice sunt pozitive la 25% dintre pacieni,
dar formaiunile polipoide pot apare i n cadrul unor rinite i sinuzite cronice, n
special n cadrul etmoiditelor. Prezena polipilor s-a observat i n cadrul
tumorilor nazale, urmare a fenomenelor de staz, purtnd denumirea de polipi
de insotire.
Triada polipoz nazal, sensibilitate la Aspirin i astmul bronic este
relativ frecvent i este ncadrat n sindromul Widal.

28

Formatiunile polipoide se intilnesc i n suferinele sino-bronice precum

mucoviscidoza, sindromul Kartagener, unde avem i situs inversus cardiac sau
boala Mounier-Kuhn
Simptomatologia caracteristic acestei afeciuni este obstrucia mecanic a
respiraiei nasale, nsoit de o anosmie secundar, epifora, secreii nazale de
aspect diferit, de la secreii apoase pn la secreii mucopurulente, catar
rinofaringean, rinolalie nchis, cefalee i respiraie nocturn zgomotoas.
Prezena acestor formaiuni la copii i tineri determin modificri ale scheletului
facial, acesta lund aspectul de facies de broasc. Aceste modificri sunt
cuprinse n cadrul sindromului Woakes, numit i polipoz deformant juvenil.
Deseori sinuzita cronic este secundar obstruciei polipoide a ostiumului
sinusurilor. Uneori prin dezvoltarea lor formaiunile polipoide pot ajunge pna n
cavum, producnd dificulti la deglutiie. Aceast situaie o ntlnim n cazul
polipului solitar coanal numit i polipul solitar Killian, a crui origine este n
antrul maxilar, iar prin dezvoltarea lui poate bloca complet nasofaringele.
Diagnosticul se bazeaz pe istoricul bolii, simptomatologia acesteia i pe
examenul obiectiv local, rinoscopia anterioar cnd se evideniaz prezena
unor formaiuni translucide sau albe-cenuii, uneori glbui, solitare sau multiple,
mobile la presiune, cu suprafaa neted, regulat, nedureroase i
nesngernde. Pentru un diagnostic complet fiind necesare i o examinare
radiologic i endoscopic.
Din punct de vedere clinic, deosebim:
- polipoza alergic, nsoete alergia nazal;
- polipoza infecioas, nsoete sinuzitele cronice, de obicei fiind
unilateral;
- polipul solitar Killian, unilateral;
- polipoza deformant juvenil sau sindromul Woakes;
- polipoza de acompaniament din cadrul tumorilor nazale.
Diagnosticul diferenial se face cu :
- meningoencefalocelul, exclus prin examinrile radiologice;
- polipul sngernd al septului;
- tumorile maligne nazale, sau tumorile pituitare, cum ar fi adenomul.
Tratamentul este chirurgical i const din polipectomia acestor formaiuni
n anestezie local sau general, deseori combinat cu o etmoidectomie sau
antrostomie.
Tratamentul conservator cu steroizi nu este recomandat, ntruct se
remarc recidiva acestor formaiuni odat cu oprirea tratamentului, iar efectele
secundare corticoterapiei de lung durat sunt cunoscute. In cazul etiologiei
alergice se recomand pe lng tratamentul chirurgical i efectuarea unui
tratament desensibilizant specific, care uneori poate dura civa ani.
Din punct de vedere prognostic se remarc recidiva frecvent a acestor
formaiuni polipoide, mai ales n cazul etiologiei alergice.
Sinuzitele
Principii generale
Sunt entiti n care este afectat mucoasa sinusurilor paranazale i n
care etiologia, patogenia i aspectul clinic al inflamaiei este identic sau foarte

29

asemntor, motiv pentru care vor fi descrise mpreun. Majoritatea acestor

afeciuni sunt nespecifice, iar cele specifice sunt foarte rare i reprezint
extensia infeciei de la cavitile nazale. Sinuzitele sunt foarte frecvente, fiind
estimat c aproximativ 5% din populaia Europei centrale sufer de sinuzit
cronic. Sinuzita maxilar este afeciunea cea mai frecvent ntlnit la adult,
urmat apoi de cea etmoidal, frontal i sfenoidal, pe cnd la copil sinuzita
etmoidal este cea mai frecvent. Infecia mai multor sinusuri este descris ca o
polisinuzit, iar afectarea tuturor sinusurilor se numete pansinuzit, unilateral
sau bilateral.
Fiziopatologia
Cauza cea mai frecvent a sinuzitelor o reprezint rinita, pe care cel mai
adesea o acompaniaz ( sinuzita rinopatic). n aceste cazuri sunt prinse mai
multe sinusuri ( polisinuzite, pansinuzite ), dintre care etmoidul este prins n
totdeauna. Patogenia const n obstrucia ostiumului sinusurilor, datorit
edemului inflamator, ceea ce are drept consecina mpiedicarea ventilaiei,
retenia exudatului, care se poate suprainfecta cu germeni provenii din fosele
nazale.
Un alt tip de sinuzite sunt cele de origine dentar, sinusul maxilar fiind cel
afectat. Prezena premolarului II i a molarului I n vecinatatea planseului
sinusului explica sinuzita in cazul afectarii acestor dinti, prin infectarea direct
dintr-un abces apical sau urmarea unei extractii dentare cu crearea unei fistule
dento-sinuzale. 10 % dintre sinuzitele maxilarului sunt de natur odontogen
Sinuzita traumatic, este consecina inoculrii germenilor patogeni, fie n
mod direct cu ocazia traumatismului, fie ca urmare a unui tamponament nazal,
care produce obstrucia orificiului de drenaj al sinusului.
Sinuzita alergic, apare n cadrul alergiei nazale, pe de o parte datorit
obstruciei ostiumului sinuzal, i pe de alt parte datorit suprainfeciei
bacteriene a exudatului intrasinuzal (sinuzit alergoinfecioas).
Sinuzita de nsoire a tumorilor nazale care obstrueaz sinusurile apare fie
prin tumora in sine, fie prin polipii de insotire.
Sinuzitele pot fi produse prin nsmnarea exudatului sinuzal pe cale
hematogen, cnd organismul este ntr-o stare imunologic precar.
Factorii etiologici ai sinuzitelor sunt foarte diveri, incluznd: virusuri,
pneumococi, Haemophilus influenzae, Streptococci hemolitici, Staphilococci,
Escherichia coli i mai rar anaerobi, mai ales n sinuzitele de origine
odontogena. Deseori se adaug i o suprainfecie micotic.
Desigur evoluia infeciei este influenat de starea imunologic a
organismului, de alergie sau anergie, precum i de interreacia dintre organism
i rezistena germenului. Deseori sinuzitele pot acompania i afeciuni ale
tractului respirator cum este cazul n sinuzitele din cadrul mucoviscidozei sau a
sindromului Kartagener.
Anatomie patologic.
In funcie de tipul agentului patogen, virulena acestuia, factorii
fiziopatologici i de rezistena imunologic, sinuzitele pot avea aspectul de
cataral sau purulent, osteitice, ulceronecrotice, osteomielitice, cazeoase,
hiperplastice i polipoase. Modificrile patologice depind de asemenea de
durata afeciunii, din acest punct de vedere deosebind sinuzite acute i cronice.

30

Simptomatologia
Suferina sinuzal indiferent de sinusul afectat prezint cteva semne
comune, printre care cel mai caracteristic este durerea localizat la nivelul feei
i a capului i care se accentueaz la strnut, micri brute ale capului, la
aplecarea capului, situaii cnd crete presiunea la nivelul sinusurilor. Durerea
este accentuat n sinuzitele acute i este discret n sinuzitele cronice.
Caracteristicile durerii sunt: senzaia de presiune, uneori durere lancinant,
senzaie de frezare, caracter pulsatil, localizat mai ales n partea anterioar a
craniului. Durerea este accentuat la presiune n punctele caracteristice
sinusului afectat. In sinuzit sunt afectate terminaiile nervoase ale trigemenului,
din pereii sinuzali. Sinusul sfenoidal se manifest cu durere la nivelul
occiputului i n regiunea temporal.
Secreia nazal este de obicei unilateral, crete cantitativ, mai frecvent la
aduli, motiv pentru care duce la suspiciunea de sinuzit. Secreia nazal poate
avea culoare i vscozitate diferit, de la galben la verde, uneori amestecat cu
snge. Aceast secreie este cel mai adesea inodor, fetid fiind numai n
sinuzitele odontogene. Aceste secreii se scurg indiferent de sinusul afectat n
rinofaringe, pe peretele posterior al acestuia.
Obstrucia nazal este intermitent sau permanent, iar existena unei
obstrucii unilaterale duce n totdeauna la suspiciunea de sinuzit.
Anomaliile de olfacie, precum hiposmia sau anosmia sunt frecvente;
cacosmia se instaleaz de obicei n sinuzitele de natur dentar i n sinuzitele
cronice.
Eczema vestibulului nazal i conjunctivita sunt semne ce se ntlnesc mai
frecvent la copii.
Pe lng semnele specifice sinuzitelor, ntlnim i semne generale precum
apatie, lipsa poftei de munc, depresie datorit simptomatologiei persistente.
Febra se instaleaz numai n procesele acute, sau cnd infecia se
generalizeaz, fiind semnul precoce al unei complicaii.
Diagnosticul
In efectuarea unui diagnostic corect de suferin sinuzal sunt necesare
urmatoarele investigaii:
- rinoscopie anterioar ( cnd se remarc congestia i edemul mucoasei,
precum i existena unor secreii nazale de culoare i consisten diferit) i
posterioar ( congestia i edemul mucoasei care este tapetat de secreiile ce
provin de la nivelul sinusurilor).
- endoscopia nazal ;
- radiografii de sinusuri anterioare i posterioare ( Hirtz) i dac este
nevoie utilizarea substanei de contrast;
- tomografii i tomografie computerizat axial;
- ecografie sinuzal;
- puncia i irigaia sinuzal;
- sinusoscopia;
- examinarea bacteriologic a secreilor sinuzale;
- explorarea sinusului i biopsie.
Sinuzitele acute
1. Sinuzita maxilar acut este rar ntlnit ca form izolat, ea coexistnd

31

cel mai adesea cu sinuzita etmoidal. Durerea, hiperestezia sunt localizate la

nivelul fosei canine, edemul cuprinznd deseori pe lng regiunea jugal i
pleoapa inferioar. Poate s apar la orice vrst .
2. Sinuzita etmoidal acut se ntlnete la toate vrstele, ea putnd
apare i la sugar. Durerea este localizat n unghiul intern al orbitei, iar
tumefacia de la acest nivel se poate extinde la toat orbita.
Simptomatologia include de asemenea, tulburri de olfacie, obstrucie
nazal, secreii nazale abundente, hipertrofia cornetelor, mai ales a cornetului
mijlociu, precum i existena puroiului n meatul mijlociu. La copil, evoluia spre
supuraie orbitar este frecvent, rapid i foarte grav.
3. Sinuzita frontal acut este caracterizat prin dureri cu un orar fix, mai
accentuate dimineaa, care cresc n intensitate spre amiaz, pentru ca s
dispar dupa amiaz. Aceste dureri se accentuaz cu aplecatul capului i la
suflatul nasului, precum i la palparea locului de exteriorizare a nervulul
supraorbitar. Secreia purulent se adun n partea anterioar a meatului
mijlociu. Tumefacia poate cuprinde pleoapa superioar i regiunea frontal.
Intruct acest sinus se dezvolt mult mai trziu, sinuzita frontal nu exist la
sugar i copilul mic.
4. Sinuzita acut sfenoidal este n general greu de diagnosticat.
Simptomele ei se pierd ntre cele ale sinuzitelor cu care se asociaz. Durerea la
baza craniului, retroorbitar, cu iradiere n regiunea occipital i deseori n
regiunea temporal, alturi de existena secreiilor purulente la nivelul
rinofaringelui, sugereaz participarea sfenoidului, investigaiile clinice i
paraclinice elucidnd diagnosticul.
Evoluia sinuzitelor acute este variat, ele putndu-se vindeca n mod
spontan, sau se pot complica, croniciza, sau chiar fistuliza transtegumentar.
Tratamentul acestor sinuzite const ntr-un tratament conservator cu
antibiotice, acesta ncercnd s fie etiologic, n funcie de examenul
bacteriologic efectuat din secreia rinosinuzal. Tratamentul acesta etiologic
trebuie efectuat pn la vindecarea sinuzitei. Drenajul puroiului va fi favorizat de
instilaiile locale nazale cu soluii vasoconstrictoare. Se va combate durerea,
febra, iar pe perioada bolii se recomand repaus la domiciliu. In cazul n care
complicaiile sunt iminente sau au devenit patente, se recomand drenarea
chirurgical, fr chiuretarea sinusului bolnav.
Sinuzitele cronice
Sinuzitele cronice pstreaz din simptomatologia celor acute, doar
obstrucia nazal i rinoreea, care deseori este foarte fetid. Cnd se
acutizeaz suferina sinuzal, pe lng semnele cronice se instaleaz i
simptomatologia suferinei acute. Examenul obiectiv evideniaz o mucoas
nazal congestiv, pe care se observ o dr purulent alb-glbuie, care se
scurge din meatul unde se deschide sinusul bolnav. Radiografiile i toate
celelalte investigaii vor arta suferina sinuzal cronic.
1. Sinuzita maxilar cronic apare izolat ca urmare a unei afeciuni
dentare. Puroiul n aceste cazuri este fetid, ntruct infecia este produs de
germeni anaerobi.
2. Sinuzita etmoidal cronic izolat este foarte rar, de obicei ea
acompaniaz o sinuzit maxilar sau frontal. Deseori este nsoit de polipi de

32

origine inflamatorie.
3. Sinuzita frontal cronic este urmarea unei sinuzite acute insuficient
tratate i adesea se complic, prin fistulizarea la nivelul pleoapei superioare. La
rinoscopie puroiul se scurge din partea anterioar a meatului mijlociu.
4. Sinuzita sfenoidal cronic se manifest prin secreii purulente care se
scurg n faringe, prin meatul superior i coane. La rinoscopia posterioar se
observ puroiul pe coada cornetului mijlociu. Frecvent se nsoete de
fenomene inflamatorii ale nervului optic.
Tratamentul acestor sinuzite urmrete mbuntirea sau refacerea
drenajului acestor sinusuri. In sinuzita maxilar se efectueaz puncii
diameatice, care constau n introducerea unui ac sau trocar prin meatul inferior
n sinusul maxilar, pe aceast cale introducndu-se ser fiziologic i evacunduse astfel puroiul din sinusul maxilar afectat. La pacienii dificili se poate practica
un drenaj prelungit, prin introducerea unui tub de polivinil clorur prin orificiul
creat, prin acesta efectundu-se splturi zilnice. In sinuzita frontal se poate
practica trepanopuncia, cnd se frezeaz un orificiu n peretele anterior al
sinusului, pe unde apoi se efectueaz lavajul zilnic. Tratamentul radical al
acestor sinuzite este cel chirurgical, care const n extirparea mucoasei
degenerate i crearea unei comunicri largi cu fosa nazal.
Complicaiile sinuzitelor se pot instala n cazul afectrii sinuzale cu un
germen patogen extrem de rezistent la tratamentul medical, n cazul unor
condiii anatomice propice cronicizrii unei afeciuni acute, sau n cazul ignorrii
posibilelor complicaii i a neprezentrii la medic n fazele n care afeciunea
poate fi stpnit.
Aceste complicaii sunt:
De vecintate: - orbitare: edemul orbitar faza prodromal;
- periostita orbitar
- abcesul subperiostal;
- flegmonul orbitar
Toate aceste complicaii sunt diferite faze ale flegmonului orbitar, faze
cnd se prezint pacientul la medic pentru a ncepe tratamentul medical.
Fiecare faz are semne distincte, ce i permite diferenierea de o alta faz,
precedent sau urmatoare.
Deseori de la aceste afeciuni sinuzale se pot instala complicaii la
distan, mai ales descendente, la nivelul: faringelui, laringelui ( laringita
striduloas, laringotraheobronitele cronice), afeciuni digestive indeosebi la
copil, sau otice.
Pe lng complicaile amintite, putem asista la propagarea infeciei n
endocraniu, provocand: abcesul subdural, epidural, abcesul encefalic, de obicei
fiind afectat lobul frontal n cadrul sinuzitelor frontale, meningita supurat
rinogen, apoi complicaii venoase precum tromboflebita sinusului cavernos sau
a sinusului longitudinal superior. Aceasta din urma se manifest printr-o staz
venoas epicranian ce d aspectul de cap de meduz. Paraliziile sunt de
asemenea posibile complicatii, acestea putand fi ascendente, de la membrele
inferioare spre cele superioare, cauza acestora fiind septicemia.
Complicaiile osoase sunt relativ frecvente, ele afectnd mai ales oasele
capului, fie pe cale direct urmarea unui traumatism, fie pe cale hematogen.

33

Adolescena este vrsta cea mai afectat. De asemenea se poate ntlni i

osteomielita maxilarului superior, urmarea unei sinuzite maxilare odontogene.
Relaii fiziopatologice ntre sinusuri i restul organismului
Intre acestea putem ncadra sindromul sino-bronic, relaia ntre sinusurile
paranazale i arborele bronic, dovedit fiind faptul c exist o armonie ntre
corelarea nervoas i umoral a acestor dou sisteme. Aceasta explic
repercursiunile de o parte sau de cealalt parte, n cazul afectrii unui sistem,
acesta putnd fi descendent ( rino-bronic) sau ascendent ( bronho-rinologic).
Mucoviscidoza, sau fibroza chistic, este cea mai frecvent afeciune
congenital la copii. Funcia glandelor exocrine este anormal, cauznd o
concentraie crescut a clorului i a sodiului n saliv i sudoare, concomitent
remarcndu-se existena unei sinuzite i a unei polipoze nazale.
Sindromul Kartagener este caracterizat prin triada: broniectazie, situs
inversus ( dextrocardie ) i afeciune sinuzal, nazal (sinuzit, polipoz). Este o
afeciune genetic, ce const dintr-un defect al cililor vibratil, care sunt imobili,
afeciune cunoscut i ca sindromul cililor imobili.
Mucocelul sau piocelul este suferinta sinuzala datorata retenia puroiului n
sinusuri prin obstructia orificiului de drenaj. Sinusul frontal si maxilar sunt cele
mai afectate. Mecanismul de producere este considerat a fi presiunea
crescnd a secreiei purulente asupra peretilor sinusali, cel mai subire
transformandu-se treptat, in fibros, cum ar fi planeul sinusal si a peretelui
anterior frontal, lamina papiraceea sau peretele anterior maxilar.
Simptomatologia se caracterizeaz prin tumefacia zonei afectate, crepitaii
la palparea, deplasarea globului ocular, limitarea micrilor oculare, tulburri de
vedere, uneori putndu-se instala o atrofie a nervului optic cu amauroz.
Mucocelul sinusurilor posterioare poate s produc sindromul apexului orbitar
sau s simuleze o tumor cerebral sau hipofizar.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe simptomatologie, examen clinic ORL,
examinri radiologice clasice i examinri tomografice.
Diagnosticul diferential se face cu tumorile rinosinuzale, sinuzitele cronice
complicate, polipoze nazale deformante, etc.
Tratamentul const n extirparea mucocelului i crearea unei ci largi de
drenaj.
Chistele, sunt afeciuni ntlnite mai ales la nivelul sinusului maxilar i pot
fi radiculare, cnd infecia strbate ntregul dinte sau foliculare cnd provine de
la un abces apical dentar.
Tratamentul este chirurgical endoscopic, constnd n deschiderea i
evacuarea continutului chistului, urmat de extracia cmii acestuia, fie
chirurgia clasic.
Tumorile foselor nazale i ale sinusurilor
Tumorile benigne sunt relativ rare la aceste organe i cel mai adesea se
manifest printr-o obstrucie nazal, rinoree mucopurulent, tulburri de olfacie.
Cele mai frecvente sunt :
a). osteoamele - tumori dure, situate cel mai des la nivelul sinusului frontal
i etmoidal.
Simptomatologia se caracterizeaz prin cefalee i senzaie de presiune la
nivelul capului. Sinuzitele repetate sau mucocelul se datoreaz obstruciei

34

mecanice provocate de aceste osteoame. Marimea lor exagerata poate provoca

deviaii oculare i uneori complicaii intracraniene. Deseori sunt descoperite
ntmpltor cu ocazia unei radiografii craniene efectuat n alte scopuri.
Tratamentul este chirugical i const n extirparea tumorii.
b). papiloamele, sunt tumori de origine virala, rare n cavitatea nazal i
sinuzal, mai des ntlnindu-se la nivelul vestibulului nazal. Ele necesita
supraveghere, datorit potenialului de degenerare malign, mai ales
papiloamele invertite.
Simptomatologia, este reprezentata de obstrucia nazal i epistaxis.
Tumora poate fi demonstrat la rinoscopie.
Diagnosticul pozitiv are la baza examenul histopatologic.
Tratamentul este chirurgical i const n excizia papilomului, tiut fiind, c
n caz de malignitate aceste tumori sunt radiorezistente.
c). polipul sngernd al septului nazal este un angiofibrom localizat la
nivelul petei vasculare.
d). hemangioamele i limfangioamele ( capilare sau cavernoase), sunt
tumori congenitale, 90% manifestndu-se n primul an de via, 60 % fiind la
sexul feminin. Sunt cele mai frecvente tumori benigne la copii i au tendina de
remisiune spontan n primul an de via.
Tratamentul se recomand a fi efectuat n jurul vrstei de 3-4 ani i este
chirurgical cu ajutorul Laserului, criocauterizarea, sau mai modern introducerea
n edine repetate a unor bastonae de Mg inactivat n tumor, pn la
dispariia tumorii. Radioterapia este eficace, dar produce cicatrici deformante
ale scheletului facial, precum i pericolul unei degenerri maligne mai trziu.
Se mai pot ntlni condroame, fibroame, glioame, toate aceste tumori au
ca unic modalitate de tratament extirparea chirurgical.
Tumorile maligne, pot afecta exteriorul nasului, aici incluznd: carcinomul
bazocelular ( bazaliomul), carcinomul spinocelular si melanomul. Keratomul
senil i xeroderma pigmentosum sunt tumori cu potenial malign i sunt
cuprinse n grupul strilor precanceroase.
Keratoacantomul este n esen o tumor benign dar foarte greu de
difereniat de un carcinom scuamos.
Tumorile cel mai frecvent ntlnite n cavitatea nazal i n sinusuri sunt
carcinoamele epiteliale, carcinoamele adeno-chistice i adenocarcinoamele.
Tumorile mezenchimale cum ar fi sarcoamele, condrosarcoamele,
osteosarcoamele i limfoamele sunt rare. La copii cel mai frecvent se ntlnete
Histiocitoza X (granulomul eozinofil) i rabdomyosarcoamele. Tumorile care se
nasc din epiteliul olfactiv se numesc estezioneurinoame i sunt tumori maligne.
Simptomatologia comun acestor tumori este: obstrucia nazal
progresiv, nsoit de rinoree purulent i sanguinolent, epistaxisuri,
deformri nazale i/ sau orbitare, n funcie de faza de dezvoltare a tumorii
precum i prezena adenopatiei laterocervicale.
Tratamentul n funcie de stadiul de evoluie al tumorii, de adenopatia
metastatic i de metastazele la distan, poate fi chirurgical sau radioterapic
(cobaltoterapia, curieterapia, accelerator liniar), sau paleativ cu ajutorul
citostaticelor.
Tumorile maligne ale sinusurilor, n funcie de locul de origine i de

35

dezvoltare, au fost clasificate n trei categorii:

a) tumori de suprastructur, cnd se nasc n etmoid, invadeaz fosa
nazal i se manifest prin obstrucie nazal, rinoree mucopurulent i
epistaxis. In evoluia lor, aceste tumori invadeaz orbita producnd exoftalmie,
tulburri de vedere, cecitate. Decesul se produce cel mai adesea n urma
complicailor secundare invaziei endocraniene.
b) tumorile de mezostructur, se manifest mai trziu i ele i au originea
n sinusurile maxilare. In dezvoltarea lor depesc sinusul, ducnd la
deformarea obrazului. Durerile maxilare acompaniate de anestezia nervului
suborbitar, pot fi semne clinice foarte valoroase.
c) tumorile de infrastructur, se caracterizeaz printr-o evoluie bucal i/
sau dentar, cnd sunt descoperite de stomatologi, ntruct dinii sunt mpini
afar din alveole, locul lor fiind luat de mugurii tumorali sau bolta palatin se
deformeaz, rebordul alveolar al osului maxilar se ngroae, astfel nct
bolnavul care a avut o protez dentar nu o mai poate folosi.
Diagnosticul tuturor acestor tumori nazale sau sinusale, se face pe baza:
anamnezei, examenului ORL, examenului histopatologic, iar tratamentul se face
n funcie de bilanul lezional, care necesit examen radiologic, tomografie
computerizat, rezonan magnetic nuclear i o serie de examinri
complementare.
Tratamentul de elecie este cel chirurgical, completat cu tratament
radioterapic sau citostatic, dar rezultatele sunt nesatisfctoare, procentul
vindecrilor la 5 ani oscilnd n jurul cifrei de 37%.
La nivelul maxilarului superior se mai poate ntlni i limfomul Burkitt,
tumor malign ce apare mai frecvent la copii din Africa. Afectiunea este
provocata de virusul Epstein-Barr si are o evolutie dramatica.
CAUZELE OBSTRUCTIEI NAZALE
VESTIBUL, CAVITATE NAZALA, CAVITATE SINUZALA
Evoluie scurt:
Furuncul i eczema vestibulului;
Rinita i sinuzita alergic i vasomotorie infectat;
Traumatismul, edemul, hematomul submucos, fracturi;
Corpii strini;
Evolutie cronic:
Stenoza vestibular;
Rinita sicca anterioar cu formarea crustelor;
Deviaia de sept;
Rinita i sinuzita cronic, posibil alergic;
Hipertrofia cornetelor sau a cozilor acestora;
Polipoza nazal;
Sinechiile sau traumatismele vicios consolidate;
Bula etmoidal hipertrofiat;
Rinita medicamentoas;

36

Polipul sngernd al septului;

Corpii strini i rinoliii;
Rinita atrofic i ozena;
Tumori;
Anomali congenitale;
Dup W.Becker i colab., 1989

SISTEMUL TNM LA NIVELUL NASULUI SI SINUSURILOR

Piramida nazala
T 1 = tumora sub sau de 2 cm, strict superficial sau exofitic;
T 2 = tumora peste 2 cm dar sub 5 cm, infiltrnd discret dermul;
T 3 = tumora peste 5 cm, infiltrnd dermul profund;
T 4 = tumora extinzindu-se la alte structuri: cartilaje, muchi, oase;
Cavitatea nazal cuprinde urmtoarele arii:
1. ) plafonul foselor i cornetul superior;
2.) peretele lateral al foselor , mpreun cu cornetul inferior i mijlociu;
3.) septul nazal;
4.) planeul nazal.
Sinusurile sunt cuprinse n urmtoarele arii:
1) sinusul frontal
T 1 = tumora afectnd o arie;
2) sinusul etmoidal;
3) sinusul sfenoidal
T 2 = tumora afectnd o regiune;
4) unghiul etmoido-maxilar
T 3 = tumora depind graniele
regionale;
T 4 = tumora afectnd i alte regiuni
invecinate, piele, baza
craniului,
nazofaringe etc.
N = metastazele ganglionare

N 0 = negativ;
N 1 = ganglion mobil homolateral;
N 2 = gangl bilateral sau mobil
contralateral;
N 3 = ganglioni fixai:

M = metastaze la distanta

M 0 = negativ;
M 1 = prezente.

Stadializarea:

37

Stadiul l =
Stadiul ll =
Stadiul lll =
Stadiul lV =

T 1,
T 2,
T 3 sau T 4,
orice T,
orice T,
orice T,

N 0,
N 0,
N 0,
N 1 sau N 2,
N 3,
orice N,

M 0;
M0;
M 0;
M 0;
M 0;
M 1.

PATOLOGIE TRAHEOBRONSICA
Urmtorul capitol este prezentat din punctul de vedere al ORL-istului.
Anatomia
Traheea este ataat de cartilajul cricoid, care este cel mai rigid element al
arborelui respirator. Este de 10- 13 cm la adult i are n constituia ei 16- 20
fragmente de cartilajul sub form de potcoav. Partea posterioar a acestor
inele este membranaoas i vine n contact cu esofagul.
Pintenele traheal se afla la originea celor dou bronii i este situat la
nivelul celei de a 6-a vertebre toracice, avnd un unghi de 55 grade, ce se
deschide inferior. Bronia primitiv dreapt face cu verticala un unghi de 17
grade, iar cea stng un unghi de 35 grade.
Arborele
bronic
are
o
component extrapulmonar i una intrapulmonar, care se mparte n ramuri
corespunzatoare lobilor pulmonari. Inelele cartilaginoase devin complete la
nivelul bronilor, pentru ca la nivelul broniolelor s dispar complet, peretele
acestora fiind alctuit din musculatur spiralat.
Mucoasa respiratorie este de tip cubic ciliat, micarea cililor fiind spre
laringe.
Vascularizaia traheei este asigurat de artera tiroidean inferioar i
superioar. Pintenele traheal i broniile primesc sngele direct de la aorta, prin
arterele bronice, existnd numeroase anastomoze cu arterele pulmonare.
Drenajul limfatic de la trahee, se face la nivelul ganglionilor cervicali, care
au numeroase conexiuni cu ganglionii toracici, astfel explicndu-se metastazele
ganglionare toracale.
Inervaia este asigurat de nervul vag i de trunchiul simpatic.

38

Aspecte fiziologice
Aparatul mucociliar se mic n direcia laringelui, avnd rolul de a elimina
secreiile de la nivelul periferiei. Inclzirea, umidificarea i purificarea aerului
inspirat, ncepe de la nivelul nasului i se continu pn la nivelul cilor
respiratorii inferioare, astfel nct aerul la nivelul traheei are 36 grade, indiferent
de temperatura exterioar. Aceast temperatur este mult mai sczut n cazul
respiraiei orale. Umiditatea aerului inspirat la nivelul traheei este n condiii
normale de 99%.
Aspecte clinice
1. Corpii strini traheo-bronici
Accident grav, ntlnit mai ales la vrsta copilriei, iar n peste 70% din
cazuri la copii ntre 1-3 ani.
Etiopatogenie
Orice corp care are dimensiuni inferioare orificiului glotic poate fi aspirat
dac ajunge pe mna copiilor, sau uneori accident ntmpltor la aduli.
Incercnd o clasificare a acestor corpi strini, n funcie de natura lor, i
putem clasifica n :
- corpi strini organici, mai gravi, ntruct n mediu umed i mresc
volumul: boabe de fasole,miez de nuc, de arahid, bob de porumb, smn
de floarea soarelui, de dovleac. fragmente de os, dini, resturi alimentare etc.
- corpi strini anorganici, mai bine suportai: cuie, uruburi, obiecte din
mase plastice, fragmente de srm etc.
Patogenia
Mecanismul cel mai frecvent ntlnit este aspiraia, mai rar ntlnindu-se
bronholiii datorai calcificrii sputei restante, rupturii unei adenopatii
tuberculoase, sau prezenei ascariziilor. Aspiraia se datoreaz cel mai adesea
unei inspiraii brute, forate, imperioase n timpul alimentaiei sau a jocului cu
obiecte strine, aflate n cavitatea bucal. Acest accident se poate instala i n
timpul jocului, rsului, tusei, a strnutului.
Corpii strini se localizeaz cel mai adesea n bronia primitiv dreapt, la
bifurcaia traheei ( pintene traheal) i mai rar n bronia stng. Cei mai mici pot
ajunge pn la nivelul broniilor lobare. Dac stagneaz mai mult, n funcie i
de tipul corpului strin, asistm la acumularea secreiilor, instalarea unei traheite
sau bronite acute, cu edem, tumefacie, apariia granulaiilor, prezena
secreilor sanguinolente, stenoza de tip valvular, inspiratorie sau expiratorie,
obstrucia parial a cilor respiratorii inferioare sau emfizem, sau atelectazie
sau hiperinflaie poststenotic.
Simptomatologia corpilor strini este caracterizat printr-un tablou
dramatic caracterizat la nceput prin: agitaie, dispnee accentuat inspitratorie,
tuse, cianoza extremitii faciale. Decesul se poate instala imediat sau la scurt
timp, prin asfixie sau sincop. In cazurile de gravitate medie, aceast faz acut
dureaz aproximativ 30 minute, dupa care simptomatologia se amelioreaz,
datorit fixrii corpului strin n una dintre bronii, existnd n permanen
pericolul de mobilizare a corpului, la eforturi sau la mobilizarea pacientului.
Obiectiv se poate constata o asimetrie a micrilor cutiei toracice, uneori
ronhusuri pulmonare, iar n cazul fenomenului de stenoz, cel mai adesea se

39

constat sileniu respirator, diminuarea murmurului vezicular la nivelul unui lob

pulmonar. Cnd corpul strin este flotant n trahee, se aude un zgomot ritmat
inspirator i expirator, ce se aseamn cu fluturatul unui drapel n vnt.
Radiografia poate demonstra prezena corpului strin numai n cazul
corpilor strini radioopaci ( aproximativ 8% din cazuri), iar n cele mai multe
cazuri demonstreaz efectele aspirrii corpului strin, adic atelectazia unui lob
pulmonar sau a unui plmn, sau emfizem pulmonar sau n cazul corpilor strin
cronici, cu evoluie ndelungat, semnele unei pneumonii. Deseori se instaleaz
semnul lui Holzknecht, care const n balansul mediastinului, situaie ntlnit n
cazul unei stenoze bronice.
Diagnosticul se bazeaz pe istoricul afeciunii, descrierea accidentului, a
semnelor clinice tipice, aspectul radiologic, precum i pe baza bronhoscopiei
care are att rol diagnostic, ct i terapeutic.
Diagnosticul diferenial trebuie efectuat cu afeciuni ce se manifest cu
aceeai simptomatologie: difterie, pseudocrup, spasm laringean, tuse
convulsiv, astm bronic, tumori intraluminale, tuberculoza pulmonar,
pneumonie, stenoza laringean. Micrile laringiene n sus i n jos sunt
absente n cazul stenozelor traheale.
Evoluie i complicaii
In cazul apariiei acestui accident putem avea mai multe situaii:
Aspiraia determin insuficiena respiratorie acut cu decesul
pacientului.
Totul poate reintra n normal, dac extracia s-a efectuat n primele 24
ore.
Dac stagnarea corpului strin se prelungete, apar complicaii
obstructive i septice, ce se manifest clinic i radiologic n tablouri
variate.
Tratamentul const n efectuarea endoscopiei traheobronice i extracia
corpului strin aspirat.
2.Traumatismele
La ora actual se constat prezena tot mai frecvent a traumatismelor
traheale, acestea datorndu-se fie accidentelor de circulaie, de sport ( arte
mariale, lupte etc), fie urmarea unor agresiuni ce vizeaz mai ales regiunea
gtului.
Simptomele sunt variate, caracteristice fiind dispneea sau senzaia de
sufocare, leziuni ale marilor vase, infecii ale structurilor nvecinate. Dispneea
poate fi uneori foarte accentuat, putnd fi nsoit de hemoptizie, emfizem
subcutanat, deoarece aerul iese pe ci nenaturale, pneumotorax i atelectazie.
Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, auscultaiei, radiografiilor
pulmonare, tomografii i a examenului bronhoscopic.
Tratamentul
In cazul rupturilor de trahee se practic de maxim urgen traheostomia,
iar dupa o explorare minuioas a plgii, sutura leziunii cu introducerea unui
mentor intern pentru recalibrare.

40

In cazul rupturii bronice, se practic lobectomia.

3. Anomaliile congenitale i ereditare,
broniectazia, boala
Kartagener, mucoviscidoza, sunt afectiuni de competena pneumologului sau
pediatrului i a chirurgului toracic.
4. Stenozele
Acute sau cronice, pot s existe la nivelul traheei sau bronilor. Ele pot s
fie intramurale sau extramurale i trebuiesc deosebite de cele endoluminale.
Acestea pot afecta mucoas sau elementele de susinere ducnd la instalarea
fie a unor stenoze compresive, fie a unei traheomalacii.
Stenozele acute se manifest printr-un stridor inspirator, nsoit de tuse
chinuitoare, cianoz, senzaia lipsei de aer foarte accentuat, motiv pentru care
deseori este necesar traheostomia.
Diagnosticul impune bronhoscopia cu tub rigid, manevr n sine avnd i
efect terapeutic.
Diagnosticul diferenial se efectueaz cu stenozele laringiene, cu corpii
strini aspirai, cu embolia pulmonar i edemul pulmonar, cu astmul bronic,
afeciuni care n general nu dau stridor inspirator
Tratamentul const n bronhoscopie, tratament antiinflamator i
antiinfecios, iar la nevoie traheotomia.
Stenozele cronice se instaleaz n decursul unei perioade ndelungate i
se caracterizeaz printr-o dispnee permanent care se poate accentua periodic,
uneori accentundu-se chiar i cu poziia capului.
Patogenia este foarte variat aceste stenoze putnd fi urmarea unei
intubaii prelungite, sau a unei traheotomii incorecte, tumor intratraheal sau
bronic, traheomalacie, traheopatie condroosteoplastic, tuberculoza, sifilisul,
scleromul, infecii nespecifice, radioterapie sau cauze mediastinale.
Tratamentul este n totdeauna chirurgical i const n rezecia i
reconstrucia traheei.
5.Tumorile
Pot fi benigne sau maligne, afectnd mai ales persoanele peste 50 ani.
Tumorile benigne sunt rare i includ adenoame, fibroame, condroame,
lipoame, tumora amiloid, neurinoame, hemangioame, papiloame ( adesea
acompanind o papilomatoz laringian) i adenomul pleomorf.
Se manifest prin accese de tuse, dispnee, care se agraveaz treptat iar uneori
hemoptizie.
Tratamentul const n ablaia tumorii, fie pe cale endoscopic, sau cu
Laserul dac mrimea tumorii permite, fie pe cale extern cervical sau
toracic.
Tumorile maligne sunt relativ frecvente, instalndu-se cel mai adesea de-a
lungul unui traiect nervos, sunt local agresive i dau metastaze pe cale
sanguin sau limfatic.
Carcinomul este ntlnit la trahee, fiind urmarea invadrii acesteia de la
organele nvecinate : laringe, esofag, mediastin, bronii, sau glanda tiroid. In
general este afectat traheea inferioar. De cele mai multe ori ntlnim
carcinomul scuamos sau adenocarcinomul, care dau n mod frecvent metastaze

41

ganglionare sau la distan.

Simptomatologia cuprinde o tuse chinuitoare, dispnee care se
accentueaz treptat, hemoptizie i disfagie. Disfonia sau afonia se instaleaz
odat cu afectarea nervului recurent de partea tumorii.
Diagnosticul necesit radiografie pulmonar, tomografii de trahee,
bronhoscopie i examenul histopatologic din materialul bioptic recoltat.
Tratamentul poate fi chirurgical cnd tumora este localizat la nivelul
traheei, chimio-sau radioterapeutic.
Chimioterapia este indicat n cazul rezecilor cu rest tumoral microscopic,
limfangita carcinomatoas n preparat sau n cazurile cu invazie ganglionar.
Cisplatinul sau carboplatinul sunt chimioterapicele de elecie.
Prognosticul este ns incert indiferent de tipul de tratament ales.

INDICATIILE BRONHOSCOPIEI
Bronhoscopia cu tub rigid:
Masur terapeutic
- urgen n stenozele obstructive, n caz de insuficiena respiratorie;
- extracia unui corp strin aspirat;
- oprirea unei hemoragii traheale sau bronice;
- aspirarea secreilor stagnante n afeciunile pulmonare obstructive;
- efectuarea unui prelevat bronic pentru nsmnare, citologie i bacil Koch;
- efectuarea de biopsie bronic;
- utilizarea laserului;
Procedeu diagnostic:
- stenoza traheal i bronic;
- suspiciunea unei tumori traheale sau bronice;
- tusea persistent inexplicabil;
- hemoptizia;
- suspiciunea de traumatism traheal sau bronic;
- efectuarea unei aspiraii transbronice;
- lavajul bronic;
- bronhografia;
Nu se poate efectua n cazul anomaliilor anatomice, cum ar fi cifoscolioza.
Brohoscopia cu endoscop flexibil:
Utilizat numai n scop diagnostic:
- suspiciunea unei tumori bronhiale periferice;
- hemoptizie de cauz incert, dup oprirea hemoragiei;
- afeciuni pulmonare, ale parenchimului pulmonar;
- afeciuni pleurale;
- afeciuni pulmonare trenante;
Nu se poate folosi n extracia corpilor strini mari.

42

PATOLOGIE ESOFAGIANA
Noiuni de anatomie i fiziologie esofagian
Esofagul este un conduct tubulo-membranos care se ntinde de la
marginea cartilagiului cricoid pn la cardie, situat la nivelul vertebrei a 11
toracice. Deschiderea esofagului se afl la o distan de incisivii superiori de
aproximativ 15 cm, iar cardia la aproximativ 41 cm .Lungimea esofagului este de
aproximativ 26 cm.
Mucoasa esofagian este de tip pavimentos stratificat necheratinizat i
este elastic. Ea este nvelit ntr-o tunic muscular, dispus n mai multe
straturi, cea intern circular, iar cea extern longitudinal, ntre aceste straturi
existnd i fibre dispuse spiralat.
Esofagul prezint 3 sfinctere ( strmtori) fiziologice:
1. Una superioar la deschiderea esofagului, numit i gura esofagului i
care este format de muchiul cricofaringean;
2. Una mijlocie, numit i bronhoaortic, ntruct se afl la nivelul unde se
ncrucieaz bifurcaia traheei cu arcul aortic. Se afl la adult la aproximativ 27
cm de incisivii superiori;
3. Una inferioar la nivelul diafragmului, unde se afl cardia i care se
numete strmtoarea diafragmatic.
Se distinge o poriune cervical i una toracic. Raporturile esofagului
sunt foarte importante, mai ales datorit traiectului mediastinal al acestuia:
- n poriunea cervical: -lobii tiroidieni;
-nervii recureni, trahee;
- n poriunea toracic: -bronile, hilul pulmonar, pleura mediastinal;
-aorta, cord;
- n poriunea abdominal - peritoneu.
Vascularizaia este segmental, la fel i drenajul limfatic.
Inervaia este mixt, fibre nervoase provenind de la glosofaringean, vag i
de la sistemul nervos simpatic.
Funcia esofagului este de a conduce bolul alimentar pn n stomac,
ceea ce se execut printr-o und peristaltic, care o continu pe cea a
constrictorilor faringieni. Viteza tranzitului esofagian descrete de sus n jos,
fiind mai redus la nivelul strmtorilor. Solidele parcurg esofagul n 24 secunde,
pe cnd lichidele au nevoie de mai puin de o secund pentru a ajunge n
stomac.
In cazul prezbiesofagului apar modificri de coordonare a diferitelor faze
de motilitate, existnd i faze atone, motiv pentru care tranzitul esofagian la
btrni este ncetinit.
Corpii strini esofagieni
Accident relativ frecvent, ce se poate ntlni la orice vrst, mai des la
copii sub 3 ani. Ptrunderea pe ci naturale este deseori facilitat de existena
unor circumstane favorizante, precum:

43

- lipsa de supraveghere a copiilor;

- la aduli tahifagia, starea de ebrietate, dentiia deficitar, portul protezelor
dentare totale;
- modificri de lumen esofagian: diskinezii, stenoze, tumori etc.
Cei mai des ntlnii corpi strini esofagieni sunt: bolul alimentar, oase.
monede, jucrii de plastic etc.
Localizarea cea mai frecvent este la nivelul strmtorilor esofagiene
fiziologice.
Anatomie patologic
O dat cu blocarea corpului strin n esofag, la locul fixrii acestuia se
instaleaz un spasm care duce la inclavarea corpului. Ulterior apare edemul,
ulceraia care n evoluia ei dac nu este tratat duce la producerea unei
perforaii i n mod secundar apariia unei mediastinite.
Simptomatologia este caracterizat prin prezena sindromului esofagian ce
se manifest prin disfagie, regurgitare i sialoree.
Disfagia se instaleaz imediat n cazul corpilor strini mari, care
obstrueaz esofagul complet. Cnd volumul corpului este mic, acesta permite
trecerea alimentelor pe lng el.
Regurgitarea apare cu att mai repede dup deglutiie, cu ct corpul
strin inclavat este mai sus situat. Corpii strini neobstruani nu produc
regurgitaie.
Sialoreea se instaleaz numai atunci cnd corpul strin este localizat n
jumtatea superioar a esofagului.
Apariia durerii retrosternale nu este n general un semn alarmant, putnd
fi provocat de spasme esofagiene, dar apariia durerii interscapulare, nsoit
de febr, denot perforaia esofagului. Acul de cusut are obiceiul de a migra n
timpul respiraiei n direcia vrfului, producnd grave accidente infecioase i
hemoragice.
Diagnosticul se pune pe baza istoricului bolii, a descrierii circumstanelor
de aspiraie, examenul radiologic pe gol i cu substan de contrast i pe baza
examenului endoscopic care poate i rezolva cazul cu ocazia diagnosticului.
Tratamentul const n extracia corpului strin pe ci naturale, prin
esofagoscopie, iar cnd nu este posibil extracia prin aceast metod se
recomand intervenia chirurgical, esofagotomia cervical pentru corpii strini
sus situai sau toracotomia pentru corpii strini distali.
Complicaiile sunt tratate n seciile de terapie intensiv de ctre medicul
ATI, n colaborare cu medicul ORL-ist.
Esofagita coroziv
Este o afeciune distructiv a peretelui esofagian, determinat de ingestia
de substane caustice.
Etiologia
In peste 90 % din cazuri, este vorba de soda caustic ( hidroxidul de
sodiu), folosit n gospodarie pentru prepararea spunului.
Se mai ntlnesc i alte substane, fie baz: hidroxidul de potasiu,
amoniacul, formolul, fie acizi: sulfuric, azotic, acetic, clorhidric, etc.
Acizii sunt mai rar ingerai, aceasta datorit mirosului i gustului puternic

44

dezagreabil.
Dintre sruri, sublimatul poate determina leziuni corozive la nivelul
esofagului.
Patogenia
Ingestia poate fi accidental, mai ales la copii, sau la persoanele n stare
de ebrietate, datorit pstrrii neglijente a toxicului, dar aceasta poate s fie i
voluntar n scop suicid, tentativ ntlnit mai frecvent la sexul feminin.
Anatomie patologic;
Leziunile la nivelul esofagului sunt determinate de cantitatea ingerat,
precum i de concentraia substanei active. Leziunile se ntlnesc pe tot
traiectul digestiv, parcurs de substana toxic, adic: cavitate bucal, faringe,
stomac, dar sunt maxime la nivelul esofagului, datorit contactului prelungit.
Stricturile fiziologice (gura esofagului, strmtoarea bronhoaortic i
diafragmatic) reprezint sediul de elecie al arsurilor.
Bazele determin leziuni profunde datorit lichefierii proteinelor, pe cnd
acizii coaguleaz proteinele, determinnd leziuni de suprafa. Leziunile la
nivelul faringelui i esofagului sunt de grade diferite. diferenindu-se i aici, ca i
la tegument 4 stadii:
1. Stadiul I, caracterizat prin eritem i edem;
2. Stadiul II, caracterizat prin eritem, edem i flictene;
3. Stadiul III, caracterizat prin prezena ulceraiilor;
4. Stadiul IV, caracterizat prin prezena ulceraiilor i a necrozei.
In evoluia stenozelor esofagiene, deosebim mai multe faze:
1.) Prima faz este cea de oc i de apariie a simptomatologiei. Este faz
cnd asistm la apariia congestiei, a edemului, a necrozei, urmate de
eliminarea esuturilor, leziuni ce pot s cuprind pe lng mucoas i celelalte
straturi constitutive ale peretelui esofagian. Dup o evoluie de 1-2 sptmni
asistm la instalarea fazei urmtoare.
2.) Faza 2-a este caracterizat de apariia fenomenelor de vindecare, cnd
la locul leziunilor se formeaz un esut conjunctiv lipsit de fibre elastice, format
n exclusivitate din fibre de colagen. Acest esut devine n 3-4 sptmni
cicatricial, mucoasa refcndu-i integritatea.
3.) Faza 3-a este faza de fals vindecare, este faza n care esutul
cicatricial de reparaie ncepe ncetul cu ncetul s-i micoreze volumul i
asistm n felul acesta la apariia celei de a 4 faze;
4.) Faza 4-a, cnd bolnavul prezint stenoza esofagian. Evoluia acestei
a 4-a faze este variabil, uneori putnd duce la stenoza complet a esofagului.
De obicei deasupra stenozei se produce o esofagit suprastrictural, datorit
stagnrii alimentelor.
Simptomatologia;
In faza acut, bolnavul prezint: durere violent, uneori ocant, localizat
n cavitatea bucal, faringe, retrosternal, epigastric, sialoree. Pot exista i
semne de oc, precum: hipotensiunea, tahicardia, ce pot duce la moarte.
Bolnavul nu poate nghii din cauza durerii, iar setea este intens, uneori se mai
adaug i vrsturile, cnd se pot elimina mulaje de mucoas. In orele
urmatoare ingestiei, poate s apar orice complicaie, precum: perforaia
gastric, mediastinita acut supurat, hemoragii grave, fistule esotraheale,

45

esobronice, sau esopleurale.

In faza subacut sau perioada de laten, bolnavul se simte din ce n ce
mai bine, durerea cedeaz progresiv, iar la dou sptmni de la accident,
bolnavul i poate relua alimentaia, nct la aproximativ 3 sptmni se poate
alimenta normal. Aceasta este o faz neltoare, ce corespunde din punct de
vedere patologic fazei a treia, de constituire a stenozei.
In faza cronic ce corespunde fazei a 4-a, asistm la instalarea stricturii
esofagiene, cu toat simptomatologia corespunztoare sindromului esofagian :
disfagie, regurgitaii, sialoree.
Disfagia este progresiv, apare la aproximativ 4 sptmni, iar dificultile
de nghiire se manifest la nceput pentru solide, pentru ca treptat s apar i
pentru lichide.
Regurgitaile sunt cu att mai precoce dup deglutiie, cu ct stenoza este
mai sus situat. Bolnavul se caectizeaz, apoi se deshidrateaz, iar n lipsa
unui tratament putem asista la decesul acestuia.
Diagnosticul se stabilete pe baza anamezei, examenului radiologic i a
examenului endoscopic. Toate examinrile complemetare urmresc efectuarea
unui bilan ct mai realist asupra leziunilor, adic:
- sediul, calibrul( diametrul), i numrul stenozelor.
Diagnosticul diferenial se efectueaz cu stenozele datorate: tumorilor,
spasmelor, compresiuni extrinseci, sindromul Kelly-Paterson, etc.
Tratamentul cuprinde dou faze:
a) faza acut, care este de competena medicului din seciile de terapie
intensiv, cnd se urmrete:
- combaterea ocului;
- neutralizarea causticului, cu efect numai n primele 3 ore de la ingestie.
Pentru combaterea bazelor se d bolnavului ap cu oet, zeam de lmie, iar
contra substanelor acide: magnezia usta, ap albuminoas ( 8 albuuri la 1 l
apa), suspensie de cret, lapte ( 1 l lapte neutralizeaz 15 g de acid clorhidric).
- antibioterapie;
- alimentaie parenteral;
- corticoterapie, dac este necesar;
b) In faza cronic n funcie de gradul stenozei pacientului se poate
practica un tratament conservator, ce const n dilataia stenozei esofagiene cu
bujii speciale din material plastic. Tehnica tratamentului dilatator este bujirajul
discontinuu ( ex. 3 sedine de dilataii pe sptmn), pn se ajunge la un
calibru esofagian cvasinormal, ce i permite bolnavului o alimentaie complet
(bujia 30). Bolnavul trebuie s rmn ns n supravegherea medicului ORList.
Dac tratamentul dilatator este imposibil de efectuat, sau stenoza este att
de strns, nct nu permite efectuarea dilatailor, se practic intervenia
chirurgical de plastie a esofagului, care se poate efectua din marea curbur a
stomacului, sau din colon, neoesofagul putnd fi situat pre- sau retrosternal. Din
cauza numeroaselor complicaii, esofagoplastia rmne ca ultim soluie.
Afeciunile inflamatorii
Pe lng aceast patologie traumatic, la nivelul esofagului asistm i la

46

prezena a numeroase afeciuni inflamatorii, cum ar fi esofagitele acute

nespecifice, care acompaneaz diverticulii, achalazia, prezbiesofagul, sau
esofagitele de retenie, suferine esofagiene ce sunt de competena
gastroenterologului.
Tumorile esofagului
Tumorile benigne pot fi intraluminale, intramurale sau periesofagiene. Cele
mai frecvent ntlnite tumori sunt: leiomiomul, rabdomiomul, fibromul,
hemangioamele, lipoamele, neuroamele, papiloamele. De cele mai multe ori nu
produc nici o simptomatologie atta timp ct sunt mici, dup care odat cu
creterea n mrime ele produc disfagie, stenoz, durere, presiune
retrosternal, uneori hemoragie.
Diagnosticul se face cu ajutorul radiografiei cu substan de contrast.
esofagoscopiei i a biopsiei.
Tratamentul const n ablaia tumorii, fie pe cale endoscopic, fie pe cale
transcervical, transtoracic sau transabdominal, calea de abord fiind dictat
de mrimea i localizarea tumorii.
Tumorile maligne ale esofagului constituie aproximativ 40% din totalul
tumorilor tractului digestiv. Cel mai frecvent ntlnit este carcinomul esofagian
nedifereniat.
Aceast tumor se poate dezvolta fie n mod primar fr nici o afeciune
premonitoare, fie n urma unor afeciuni care pot degenera malign, precum:
iritaia cronic a esofagului, diverticulii eofagieni, sindromul Barrett sau esofagul
scurt, esofagita cronic de reflux, hernia hiatal, achalazia, sindromul PlummerVinson.
Uneori poate proveni de la organele nvecinate precum: tiroida, laringele,
traheea, bronile, stomacul.
Simptomatologia se instaleaz n mod treptat, afeciunea fiind de cele mai
multe ori cteva luni mut clinic (4-5 luni). Ea se caracterizeaz prin disfagie,
iniial pentru solide, senzaie de plenitudine retrosternal, scdere n greutate.
iritaie vagal (sughi), tuse, rgueal, paralizie recurenial, mai trziu
scderea n greutate se accentueaz, pofta de mncare devine absent, iar
bolnavul ncepe s aib dureri din ce n ce mai mari.
Diagnosticul se bazeaz pe examenul radiologic cu substan de contrast,
esofagoscopie i examen bioptic.
Tratamentul const n excizia n bloc a 1/3 sau 1/2 inferioare a esofagului.
Uneori nu este posibil, numai efectuarea unui tratament paliativ, precum un
bypass cu o endoprotez sau gastrostomie. Radioterapia sau chimioterapia
sunt tratamente de asemenea paliative. Rata de supravieuire peste 5 ani este
n general foarte sczut, fiind de 10% dupa tratamentul chirurgical i 0-5%
dupa radioterapie.