Metodologia prezentrii de caz clinic

Prezentarea de caz clinic este o prob de examen n situaie real, compus din trei etape de
cte 20 minute:
o
o
o

culegerea datelor
timpul de gndire
prezentarea propriu-zis a cazului (expunerea).

naintea nceperii probei clinice candidatul se asigur cu hrtie, instrumente de scris,

stetoscop, ciocan i ac pentru reflexe.
Culegerea datelor
De obicei la culegerea datelor asist un membru al comisiei de examinare. Etapa de culegere
a datelor cuprinde urmtoarele pri:
o
o
o

anamnez
examen fizic
solicitarea investigaiilor.

Anamneza

Trebuie efectuat n aproximativ 7-8 minute.

Anamneza se ia din dreapta bolnavului, n picioare (nu se st pe pat). Dac aezarea
patului nu permite aceast poziie, pacientul va fi ntors invers.
Datorit limitei de timp este de preferat tehnica ntrebrilor dirijate, lsnd
bolnavului timp de rspuns.
ntrebrile sunt scurte (nu se solicit mai multe elemente o dat) i clare pentru
pacient (nu se folosesc termeni medicali). La copii sau bolnavii incontieni anamneza
se solicit aparintorilor sau comisiei.
Rspunsurile se ascult cu atenie i elementele importante sunt notate (nu v bazai
pe memorie!), pe ct posibil ordonat deoarece nu este timp pentru transcriere, iar
cutarea n hrtii n timpul prezentrii dureaz i nu face impresie bun.
Re folosete un ton respectuos, la persoana a doua plural.
Se solicit obligatoriu:

1. Date personale:
o
o
o
o

Nume
Vrst
Profesie (actual sau anterioar pensionrii)
Domiciliu.

2. Motivele internrii pe ct posibil se sistematizeaz pe sindroame.

3. Istoricul bolii actuale:
o

Spitalizri anterioare pentru aceeai boal (investigaii anterioare, diagnostice

puse, complicaii aprute, tratamente efectuate i rezultate obinute)

o
o

o
o

mprejurri i mod de debut

Evoluia simptomelor pn la internare (ct timp a dus boala pe picioare, ct
timp a stat n pat, dac a consultat medicul, ce analize a fcut pn la internare,
ce medicamente a luat, ce l-a determinat s se interneze)
Starea la internare
Evoluia simptomelor pn n momentul examinrii de ctre candidat.

4. Antecedente heredocolaterale i personale patologice:

o
o

Se insist pe internri anterioare, operaii, alergii, boli infecioase i dermatovenerice.

Datele se solicit activ, sistematizat, pe segmente:
1. Cap, inclusiv ochi, nas, gt, urechi, afeciuni stomatologice
2. Aparat respirator i tuberculoz pulmonar
3. Inim, reumatism poliarticular acut, hipertensiune arterial, artere i
vene periferice
4. Stomac i duoden
5. Intestin, rect, frecvena, consistena, aspectul i culoarea scaunului
6. Ficat, colecist, hepatit viral
7. Pancreas
8. Splin i afeciuni hematologice
9. Rinichi i diurez (frecvena i orarul miciunilor, aspectul urinei)
10. Afeciuni genitale i dermato-venerice
11. Sistem nervos i boli psihice
12. Boli metabolice i careniale.
Se insist mai ales pe antecedentele care au legtur cu boala sau organul
afectat.

5. Antecedente personale fiziologice la femei:

o
o
o
o
o
o
o

Menarha (la tinere)

Periodicitatea ciclului, durata i cantitatea sngerrii, fenomene de nsoire
Ultima menstruaie
Climaxul
Nateri, greutatea copiilor la natere, boli congenitale
Avorturi spontane, terapeutice (pentru ce afeciuni) sau provocate
Evoluia sarcinilor, disgravidii precoce sau tardive.

6. Condiii de via i munc

o
o
o
o
o
o

Venit lunar
Profesie, munc prestat
Loc de munc, noxe, toxice
Numr de persoane n familie
Locuin, condiii de microclimat
Alimentaie, regimuri prescrise i modul lor de respectare

o
o

Uzul i abuzul de toxice: alcool (produsul preferat, cantitate zilnic

aproximativ, de cnd bea), tutun (numrul zilnic de igri, de cnd fumeaz),
cafea, alte toxice
Medicamente folosite n mod curent, anticoncepionale
Suprasolicitri psihice.

Examenul fizic

Trebuie efectuat n aproximativ 7-8 minute.

nainte i dup efectuare candidatul se spal pe mini.
Examinarea se face din dreapta bolnavului i n picioare.
Indiferent de boal, pacientul este examinat complet, dar se acord o atenie sporit
organului bnuit suferind.
Examinarea se face cu blndee, menajnd pudoarea bolnavului, inndu-l ct mai
puin timp dezbrcat.
n timpul examenului obiectiv se pot pune ntrebri suplimentare cu privire la
simptomele segmentului examinat.
Se poate face pe:
1. fee, la cazurile grave
2. segmente anatomice (rapid):
o
o
o

o
o

cap, ochi + reflexe pupilare urechi + auz, nas, gur, limb, faringe, manevr
Chwostek, ganglioni
gt, mobilitatea coloanei cervicale, redoarei cefei, tiroid, ganglioni
torace, coloan dorso-lombar, lombe i manevr Giordano, puncte dureroase,
membre superioare, ganglioni axilari.
1. Cercetarea vibraiilor vocale nu este obligatorie (se face doar dac este
cazul).
2. Nu se omite ascultaia axilelor, percuia i auscultaia spaiilor
supraclaviculare.
3. Examenul nu este formal (nu se ridic stetoscopul naintea terminrii
respiraiei).
4. Auscultaia cordului se face i n decubit lateral stng, iar dac este
cazul, i cu toracele aplecat nainte.
abdomen, ficat, splin, rinichi, puncte dureroase
membre inferioare (ca i la membrele superioare se va urmri esutul celular
subcutanat, edemele, ganglionii, arterele i venele, muchii i tonusul
muscular, reflexele, mobilitatea, sistemul osteoarticular). Dac este posibil,
bolnavul poate fi pus i n ortostatism i se urmrete mersul (nu este
obligatoriu).

3. aparate
Dac starea pacientului o permite, este preferabil examinarea pe segmente i
nu cea pe aparate (este mai rapid i sistematizat, bolnavul este mai puin
stnjenit, fiind ridicat o singur dat n poziie eznd, segmentele pot fi
descoperite succesiv, posibilitatea omiterii unui organ este mai mic).

dup examinarea unui aparat, candidatul poate solicita comisiei explorri legate de
acesta.
La sfrit pacientul este anunat c examinarea a luat sfrit.

Solicitarea investigaiilor

Necesit aproximativ 5 minute.

nainte de solicitare se cere reprezentantului comisiei ca rezultatele analizelor de
laborator i explorrilor paraclinice s fie date n evoluie, dac au fost efectuate mai
multe examinri.
Cererea i notarea datelor se face pe ct posibil ordonat, sistematizat.
Dac exist investigaii care necesit o analizare mai lung (trasee ecg, radiografii,
etc.), acestea se pot cere pentru o studiere mai atent n cursul timpului de gndire.
n funcie de elementele de anamnez i examen obiectiv, se cer absolut toate datele
considerate necesare pentru precizarea sau infirmarea diagnosticului, precum i pentru
urmrirea evoluiei i eficacitii tratamentului, inclusiv analizele considerate puin
probabil de a fi efectuate.
Se vor solicita:
o

Date generale ale bolnavului:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

nlime
Greutate i curba greutii
Temperatur i curb febril
Frecven cardiac i curba pulsului
Tensiune arterial n evoluie
Diurez i curba diurezei
Tranzit intestinal pentru fecale i gaze
Vrsturi i alte produse patologice. Dup caz candidatul poate cere s
i se arate o prob de produs patologic.

Investigaii curente:

o
o
o

1. Numr de hematii, hemoglobin, hematocrit

2. Numr de leucocite, formul leucocitar
3. Numr de trombocite
4. Vsh
5. Fibrinogen, proteine totale, electroforez
6. ASLO, PCR
7. Glicemie
8. Lipide totale, colesterol
9. Probe de disproteinemie
10. Transaminaze
11. Amilaze serice
12. Uree, creatinin, acid uric
13. Examen sumar de urin
14. Ex coproparazitologic
Examen orl
Examen rectal
Examen genital

o
o
o
o

Examene serologice pentru lues

Ecg
Radiografie toracic
Dac se impune tratament chirurgical, ts, tc, tq.

Investigaii specifice cazului necesare precizrii diagnosticului pozitiv, formei

clinice (etiologice, patogenice, morfologice, etc.) stadiului funcional-evolutiv,
precum i monitorizrii pacientului.
1. Se vor cere investigaii biochimice, hematologice, serologice,
virusologice, bacteriologice, parazitologice, histopatologice,
radiologice, ecografice, endoscopice, radioizotopice, etc.
2. Se ncepe cu investigaiile uzuale, care dau relaii directe, apoi cu cele
ajuttoare i n final cu cele de excepie.

o
o

Investigaii necesare pentru diagnosticul bolilor asociate i complicaiilor.

Investigaii necesare diagnosticului diferenial.

Timpul de gndire

Este deosebit de scurt (doar 20 de minute!).

Trebuie folosit numai pentru a nota punctele eseniale ale prezentrii deoarece nu se
poate scrie ct se poate vorbi n 20 de minute (aproximativ 8-10 pagini).
Diagnosticul formulat poate s nu coincid cu cel al comisiei.
Diagnosticul corect nu este singurul element esenial, contnd mai mult modul cum
este susinut, precum i formularea unor probleme de diagnostic diferenial, de
interrelaii patogenice i terapeutice, etc.
Prezentarea de caz fiind o prob practic, orice consideraii teoretice se pot face
numai legat de pacientul examinat (nu se face diagnosticul diferenial i tratamentul
bolii ci al bolnavului).
Expunerea se concepe n limitele unei scheme generale, toate capitolele prezentrii
trebuind atinse, dar ele vor fi dezvoltate difereniat, n funcie de elementele cazului i
cunotinele candidatului (etalarea inteligent a acestora i trecerea rapid peste
aspectele mai puin stpnite favorizeaz candidatul).

Prezentarea propriu-zis

Aceast etap ncepe prin nmnarea biletului pe care este scris diagnosticul complet
al bolnavului examinat (vezi capitolul de diagnostic pozitiv).
Prezentarea propriu-zis a cazului trebuie s se ncadreze strict n 20 de minute,
expunerile mai lungi fiind ntrerupte de comisie, iar cele scurte sunt considerate
incomplete (din aceste motive se va consulta n permanen ceasul pentru adaptare la
timpul rmas).
Sunt necesare mai multe exerciii naintea fiecrui concurs, analiznd cazuri din
diverse domenii de patologie.
Prezentarea de caz poate favoriza candidatul dac acesta se pricepe s-i pun n
valoare cunotinele i s evite cu abilitate aspectele mai puin cunoscute (de exemplu:
nu insist asupra acestui element care este foarte clar).
Expunerea se face cu voce tare, clar, simplu, sistematizat, astfel nct s atrag atenia
comisiei.

Nu se fac afirmaii fr suport real sau care nu sprijin concluziile formulate.

Fiind o situaie real, candidatul se refer la bolnav i nu la boal i va folosi ton
personal.
Prezentarea trebuie s evidenieze modul logic n care candidatul se comport i
analizeaz un caz.
Expunerea cuprinde un numr de capitole obligatorii de durat i pondere variabil n
funcie de natura cazului:
o
o
o
o
o
o
o
o

Date generale
Date clinice
Concluzie clinic
Diagnostic diferenial
Diagnostic pozitiv
Evoluie, complicaii, prognostic
Tratament
Probleme specifice cazului.

Particularitile cazului pot fi abordate fie dup formularea diagnosticului pozitiv, fie
la sfrit. Este preferabil a doua modalitate, deoarece se pot face i consideraii
despre complicaii, evoluie, prognostic i tratament. De asemenea, abordarea
aspectelor particulare la sfritul expunerii permite o mai bun ncadrare n timp (n
minutele care mi-au rmas la dispoziie voi cuta s m refer la cteva elemente care
individualizeaz cazul examinat).

Date generale
o
o
o
o
o
o
o

Iniialele subiectului examinat (niciodat numele ntreg)

Sex
Vrst
Profesie actual sau anterioar pensionrii
Dac este cazul, se precizeaz dac pensionarea s-a fcut din cauz de vrst
sau de boal (de ce, de cnd)
Mediu de provenien (urban, rural)
Durata scurs de la internare.

Exemplu: Onorat Comisie, am examinat bolnavul (bolnava) X.Z., de 68 ani, pensionar de

vrst, fost nvtor, provenind din mediul urban, internat n urm cu o sptmn.
Date clinice
o
o
o

Motivele internrii se expun sistematizat, doar cele eseniale pentru

diagnostic.
Istoricul bolii (modalitatea de debut, evoluia ulterioar, pn la episodul
actual).
Antecedentele pacientului, dar numai cele care au legtur cu diagnosticul i
restul expunerii:
1. Heredocolaterale
2. Genetice, congenitale
3. Fiziologice la femei

4. Patologice
5. Epidemiologice
6. Mediu de via i munc, expunere la noxe i la toxice, abuzuri
alimentare, de toxice (alcool, tutun, cafea) i medicamente.
o

Examenul fizic obiectiv se prezint pe aparate, conform standardului foii de

observaie.
1. La cazurile complexe care se preteaz la o discuie ulterioar ampl se
expun doar elementele care susin diagnosticul, specificndu-se aceasta
(voi prezenta numai elementele patologice, sau, la sfrit, datele
referitoare la celelalte aparate i sisteme sunt n limite normale).
2. La cazurile simple, prezentarea poate fi amnunit, ocupnd 8-10
minute.
3. n cadrul acestui capitol de date clinice se poate face, mai ales la
cazurile complexe, diagnosticul diferenial al principalelor simptome
sau semne

Concluzie clinic

Pe baza aspectelor artate pn aici se face o sintez, se ajunge la o concluzie clinic

care poate fi:
o
o
o

innd seam de concluzia clinic se face o delimitare a principalelor probleme care

vor fi discutate, de exemplu:
o
o

Un simptom sau semn (de exemplu durere toracic, suflu cardiac, etc.)
Un sindrom (de exemplu sindromul ascito-edematos)
O boal (de exemplu ciroza hepatic).

n concluzie, am examinat un bolnav cu sindrom ascitic care pune problema

etiologiei sale.
Am examinat un bolnav cu diagnosticul de ciroz hepatic innd seama de
prezena hepatomegaliei ferme cu margine ascuit i a splenomegaliei.
Trebuie stabilit etiologia, etapa evolutiv i starea funcional a ficatului.

Dac pacientul are o patologie complex, va trebui fcut o sistematizare a

elementelor clinice, de exemplu:
o

Am examinat un pacient cu suferin cardiac veche, stenoz mitral n

fibrilaie atrial, la care de dou sptmni a aprut o stare febril a crei
cauz trebuie cercetat.
Am examinat un diabetic insulino-dependent depistat de 12 ani, cu o
hepatopatie cronic, care de trei sptmni prezint o simptomatologie
pulmonar care a determinat internarea. Prima problem pe care o voi aborda
este cea a suferinei pulmonare, urmnd s analizeze apoi hepatopatia, starea
evolutiv a diabeticului i interrelaiile dintre ele.

Diagnostic diferenial

Obiectivul principal al primei pri a discuiei este de a stabili diagnosticul complet al

cazului prin tehnica diagnosticului diferenial, folosind investigaiile de laborator i
paraclinice.
Tendina de a nirui rezultatele investigaiilor la sfritul expunerii elementelor
clinice nu este recomandat deoarece nu aduce o informaie logic (bolnavul este
supus acelor analize care pot aduce informaii legate de precizarea sau infirmarea
diagnosticului, stabilirea formei clinice, descoperirea unor complicai, urmrirea
evoluiei i eficacitii tratamentului).
Prezentarea diagnosticului diferenial dup precizarea diagnosticului pozitiv este
livreasc, crend impresia reproducerii unui capitol de tratat i nu corespunde logicii
medicale elementare, n practic diferenierea fiind cea care duce la stabilirea
concluziei.
Pentru logica prezentrii se recomand s se porneasc de la diagnosticele cele mai
puin probabile i s se sfreasc cu diagnosticul real i deci cu investigaia
diagnostic.
Diagnosticul diferenial se face plecnd de la concluzia clinic:
o

o
o

Diagnosticul diferenial se poate face referitor la:

o

o
o

Atunci cnd concluzia clinic este un simptom sau semn (situaie mai rar, de
exemplu o durere abdominal de tip ulceros) se face diferenierea acestui
element (n exemplu dat , durerea epigastric) folosind pentru excludere
argumente anamnestice, de examen fizic i paraclinic, etc.
Atunci cnd concluzi aclinic este un sindrom, problema care se pune este de a
stabili etiologia i apoi celelalte elemente ale diagnosticului complet.
Atunci cnd concluzia clinic este o boal, diagnosticul diferenial nu mai este
necesar dar se discut alte probleme (spre exemplu, n cazul n cazul unei
bolnave cu stenoz mitral operat este ridicol s se mai fac diagnosticul
diferenial al valvulopatiei, dar este necesar discutarea posibilitii
restenozrii, a producerii operatorii a unei insuficiene mitrale, a evolutivitii
procesului reumatismal, a complicrii cu o endocardit bacterian sau
tromboembolie).
Atunci cnd concluzia clinic este un complex de boli se discut pe rnd
fiecare afeciune diagnosticat, de regul ncepnd cu elementul acut iar apoi
se fac corelaii ntre diversele suferine.

Bolile pentru care subiectul prezint manifestri clinice i paraclinice,

insistndu-se pe bolile mai frecvente; se vor prezenta datele care susin sau
infirm diagnosticul, legate de caz, stadiul afeciunii, forma clinic, etc.
Bolile pentru care pacientul nu prezint semne i simptome (n aceast
afeciune se mai poate face teoretic diagnosticul diferenial cu
Complicaiile i afeciunile asociate (facultativ)

Discuiile prilejuite de diagnosticul diferenial depind de tabloul clinic, probele

paraclinice, gndirea i cunotinele candidatului, constituind o bun ocazie de etalare
a cunotinelor, a raionamentului i maturitii profesionale a celui examinat;
discuiile nu trebuie limitate la nite aspecte elementare, simpliste, ci trebuie s
evidenieze date moderne, interrelaii etiologice, patogenice, etc., s demonstreze
puterea de analiz i asociere a candidatului ntr-o situaie real, capacitatea lui de a
sesiza ct mai multe elemente legate de caz.

Urmarea fireasc a aceste etape este formularea diagnosticului pozitiv.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv se pred comisiei n scris.

Se va folosi cea mai scurt formulare complet, care va cuprinde obligatoriu:

Diagnosticul afeciunii principale (ca durat, gravitate, urgen, interes al comisiei,

etc.) cu urmtoarele elemente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Entitate nosologic
Form anatomo-clinic, morfologic, localizare
Form acut, subacut, cronic
Form etiologic, patogenic
Grad de evolutivitate/activitate, puseu, debut, stare, declin, convalescen
Severitate, gravitate (form uoar, medie, grav)
Stadiu funcional (compensat-decompensat)
Complicaii cu individualitate proprie

Diagnosticul afeciunilor concomitente/asociate, care pot fi banaliti sau boli

importante (se vor meniona toate, n ordinea importanei, respectnd aceleai puncte).

Exemple:
o
o
o

o
o

Bronit cronic obstructiv acutizat. Insuficien respiratorie cu disfuncie

ventilatorie mixt sever predominant obstructiv. Cord pulmonar cronic.
Hepatit acut viral posttransfuzional probabil de tip c, n perioada de stare.
Ciroz hepatic hepatitic (postvirusal) activ, decompensat parenchimatos
i vascular, complicat cu hemoragie digestiv superioar form medie,
exteriorizat prin melen, instalat prin ruptur variceal.
Stenoz mitral reumatismal strns, n insuficien cardiac clasa iii-a
funcional (nyha), complicat cu fibrilaie atrial permanent cu ritm lent.
Litiaz renal oxalic stng, grup caliceal superior. Pielonefrit cronic
uropatic colibacilar activ n stadiu de insuficien renal cronic
compensat prin retenie azotat fix, complicat cu pionefroz stng.
Pneumonie bazal dreapt pneumococic, complicat cu meningit
pneumococic. Etilism cronic.

Toate afirmaiile fcute n diagnostic se argumenteaz pe baza unor criterii specifice,

eventual a unor scoruri diagnostice (se face o recapitulare a datelor pe care se bazeaz
fiecare element constituent al diagnosticului pozitiv.
n caz c unele din elementele necesare formulrii complete nu pot fi stabilite din
motive obiective, se poate meniona acest lucru, eventual precizndu-se planul viitor
de investigaii.

Evoluie, complicaii, prognostic

1. Evoluia natural probabil a cazului examinat (menionndu-se elementele care
sugereaz aceast eventualitate) i evoluia bolii n general (scurte consideraii
teoretice).

2. Complicaii:
o
o

Aprute
Probabile innd seama de argumente statistice, de natura agentului etiologic,
de particularitile bolnavului, (vrst, stare de nutriie, boli asociate, etc.),
preciznd factorii predispozani, declanani i semnele premonitorii
Posibile (din punct de vedere teoretic).

3. Prognostic, elemente favorabile/nefavorabile de prognostic:

o

Vital, imediat (quo ad vitam):

o
o
o

Al strii de sntate (quo ad sanationem), posibilitatea:

o
o
o
o
o

Vindecrii (complete sau cu defect, sechele)

Cronicizrii
Remisiunii
Recderii
Recidivei.

Funcional (quo ad functionem), posibilitatea:

o
o

Bun
Rezervat
Infaust.

Compensrii
Decompensrii.

Al capacitii de munc (quo ad laborem):

o
o

Reluarea activitii (n ct timp)

Activitate cu orar redus, loc de munc fr suprasolicitri
fizice, schimbarea locului de munc, reprofilare profesional,
etc.
Pensionare de boal.

4. ansele schimbrii evoluiei i prognosticului bolii prin aciune terapeutic:

o
o

Realizabil aici i acum

Posibil pe plan mondial (teoretic).

Tratament

Principiile tratamentului sunt:

o
o
o

Instituire precoce
Eforturi susinute
Individualizare la caz (i nu teoretic), n funcie de:

o
o
o
o
o
o
o
o

Tratamentul se face n scop:

o

o
o
o

Primar (afeciunea ar fi fost prevenit dac)

Secundar, a recidivelor bolii
Teriar, de prevenire a complicaiilor.

o
o

Radical
Paleativ.

Curativ

La internare, ca prim urgen

n continuare, pn la ieirea din spital
Dup externare, pn la vindecare/stabilizare.

Tratamentul curativ are urmtoarele obiective:

o
o
o
o

Profilactic, de prevenire a bolii:

Tratamentul curativ se face pe etape:

o
o
o

Vrst
Sex
Form clinic
Etap evolutiv
Complicaii
Afeciuni asociate
Mijloace disponibile
Cooperarea pacientului.

Etiologic
Patogenic
Substitutiv
Simptomatic.

Mijloacele terapeutice sunt:

o

Igienice:

Evitarea eforturilor fizice mari, repaus relativ, sau la pat,

spitalizare
Evitarea suprasolicitrilor psiho-emoionale
Microclimat n spital, acas, la locul de munc (temperatur,
umiditate, aerisire, luminozitate, etc.)
ngrijirea bolnavului, nursing.

Calorii

o
o
o

Dietetice:

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Medicamentoase:
o
o
o
o
o
o
o
o

Glucide
Proteine
Lipide
Lichide
Sruri minerale (Na+/NaCl, K+, Ca++, Fe, etc.)
Vitamine
Alimente indicate/contraindicate
Moduri de preparare indicate/contraindicate
Numrul i orarul meselor.

Denumirea comun internaional, eventual preparatele

comerciale
Aciunea terapeutic pentru care au fost alese
Doza exprimat n grame sau miligrame
Ritmul i orarul administrrii
Calea de administrare, de ce
Durata obinuit, previzibil, probabil, a administrrii
Reacii adverse, criterii de depistare, criterii de supraveghere,
modaliti de prevenire
Criterii clinice/paraclinice de apreciere a efectului terapeutic.

Chirurgicale:
o

Indicaii:
o
o
o

o
o
o
o

Tipuri i tehnici operatorii

Risc operator (anestezic, chirurgical)
ngrijiri postoperatorii.

Balneofizioterapice:
o
o

De urgen
De precipitare
Temporizare, urgen amnat, intervenie la
rece.

Proceduri fizicale, tehnici de efectuat, doze

Staiuni balneare indicate/contraindicate.

Alte mijloace terapeutice (acupunctur, imunoterapie, radioterapie,

laserterapie, psihoterapie, etc.)

Mijloacele terapeutice vor fi prezentate mai mult sau mai puin amnunit n funcie
de specialitate (nutriie, boli interne, chirurgie, balneofizioterapie, psihiatrie, etc.)
Mijloacele terapeutice se vor prezenta pe etape.
Dup stabilirea schemei terapeutice a pacientului examinat se vor prezenta i celelalte
mijloace terapeutice utilizabile n boala diagnosticat dar neindicate la caz deoarece:

o
o
o
o
o

Sunt contraindicate la bolnav

Au fost utilizate n trecut de bolnav fr efect sau au dat reacii adverse
importante
Au pre de cost ridicat
Sunt inaccesibile aici i acum
Bolnavul nu coopereaz sau refuz procedura terapeutic.

La sfritul acestui capitol se vor preciza:

o

Criterii de eliberare din spital (de externare, de vindecare, de compensare):

o

o
o

Indicaii la externare:
o
o

Igieno-dietetice
Tratament medicamentos, chirurgical, balnear, etc.

Reabilitare socio-profesional:
o
o
o

Clinice (de exemplu dispariia febrei i artralgiilor n

reumatismul articular acut, dispariia hepatocitolizei n hepatita
acut viral)
Epidemiologice (contagiozitate n bolile transmisibile)
Convenionale (de exemplu 3 sptmni n infarctul miocardic
acut necomplicat).

Reintegrare fr sau dup concediul medical

Reprofilare
Pensionare.

Mod de dispensarizare:
o

Obiective:
1. Urmrirea parametrilor clinici i paraclinici
2. Supravegherea respectrii schemei terapeutice
3. Reajustarea tratamentului.

o
o
o

Durat i ritm
Parametrii clinici/paraclinici urmrii
Cine supravegheaz bolnavul.

Probleme specifice cazului

Particulariti, elemente neobinuite sau mai rare:

o
o
o
o
o

Boal oligosimptomatic, simptome rare, atipice, etc.

Etiopatogenie
Vrst
Sex
Evoluie

o
o
o

Complicaii
Asociaii morbide neobinuite, agravante, sau influeneaz conduita
terapeutic
Rspuns sau rezisten la tratament

Dificulti de diagnostic i tratament, limite, incertitudini, imprecizii ale candidatului

(un fel de autocritic):
o
o
o

Cauze proprii cazului (particulariti referitoare la teren, evoluie sau

complicaii neobinuite)
Cauze legate de serviciul unde este ngrijit bolnavul (timp scurt de la internare,
investigaii insuficiente sau inaccesibile, etc.).
Importana practic a acestor particulariti i dificulti (au sau nu relevan
pentru evoluia i tratamentul pacientului).