Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Far Maco Logie
Far Maco Logie
INTOXICAIA CU OPIACEE
INTOXICAIA ACUT
Morfina este un alcaloid din opiu.
Administrarea la bolnavii cu dureri produce efect analgezic i electiv (nltur caracterul
de suferin al senzaiei dureroase, care devine suportabil, cu creterea moderat a pragului la
durere).
Efectul analgezic este maxim la 1 or de la administrarea subsutanat i la 2 ore de la
administrarea oral (durata efectului este de 4, respectiv, 7 ore).
Administrarea i.v., n doze mari, determin o analgezie puternic, cu pierderea
contienei, care poate fi folosit n scop anestezic.
La bolnavii cu anxietate i agitaie, produce efect sedativ marcat, cu o nuan de euforie.
Deprimarea respiratorie apare la doze terapeutice i este maxim la doze toxice.
Potenialul morfinei de a dezvolta dependen (psihic, fizic) este mare.
Efectele sale se datoreaz, n cea mai mare parte, stimulrii receptorilor opioizi. Aciunea
agonist pe receptorii este responsabil de inhibarea senzaiei dureroase la nivel supraspinal,
deprimarea respiratorie, euforie, mioz, dependen fizic. Aciunea pe receptorii k determin
inhibarea senzaiei dureroase la nivelul mduvei spinrii, sedare, mioz.
Dozarea morfinei impune mult pruden, deoarece indicele su terapeutic este mic.
Dozele maxime prevzute n Farmacopeea Romn sunt: 20 mg pentru o singur administrare
sau 60 mg/24 ore.
Exist posibilitatea apariiei de fenomene toxice acute, la doze ce depesc 30 mg i.v. sau
s.c.; doze mari, de 60 mg parenteral sau 120 mg oral pot fi mortale. La copii sub 3 ani, doza de 1
mg este potenial mortal.
Intoxicaia acut se poate produce prin supradozare, involuntar, n condiiile folosirii
medicale sau voluntar, n scop suicidar. Riscul este mare la persoanele cu dependen i
toleran, care sunt obinuite cu doze mari, dar la care sensibilitatea revine dup cteva zile de
ntrerupere a substanei care a indus adicia.
n administrarea acut a unei supradoze, opiaceele determin, iniial, o perioad de
hiperexcitabilitate (agitaie, prurit), euforie, halucinaii.
Fenomenele apar la puin timp de la injectare sau ingestie i evolueaz progresiv:
- greuri, vrsturi alimentare sau bilioase;
- torpoare, tresriri musculare sau convulsii;
- mioz punctiform;
- dispnee, edem pulmonar acut;
- cianoz, bradipnee pn la apnee;
Urmeaz, la scut timp, faza inhibitorie la nivel central (persoana manifest disforie,
apatie, ostilitate, agresivitate), dizartrie, lentoare intelectual, alterri ale memoriei, ateniei,
alterarea reflexelor, somnolen, contracii musculare involuntare. Fazele avansate ale
intoxicaiei acute se caracterizeaz prin convulsii, com, colaps, deces.
Tratamentul este specific, administrndu-se antidotul: Naloxon (antagonist competitiv al
receptorilor opiacei).
De asemenea, se aplic msurile generale nespecifice i se realizeaz resuscitare cardiorespiratorie.
Asist. univ. Dr. Liliana Taru
ADICIA LA OPIACEE
Administrarea cronic a morfinei n scopuri medicale poate fi urmat de dezvoltarea
toleranei i chiar a dependenei. Tolerana la opiacee se dezvolt cu rapiditate pentru efectele
analgetic, euforizant, hipnotic (n general pentru efectele cu o important component nervoas
central).
De asemenea, administrarea repetat crete semnificativ doza letal. Fa de o doz letal
de 30 mg morfin parenteral sau 120 mg oral pentru un adult normal, non-tolerant, doza letal
poate crete la peste 2 g morfin intravenos, administrate pe parcursul a 2 3 ore, fr modificri
importante ale tensiunii arteriale i frecvenei cardiace (Koob G.F. i Le Moal M., 2006).
ATENIE ! la bolnavii care au dezvoltat toleran, deoarece, cteva zile de pauz pot face ca
dozele mari, suportate anterior, s devin mortale.
Pericolul principal n folosirea opiaceelor const n dezvoltarea dependenei. Aceasta
este de tip complet, incluznd dependen psihic, toleran, dependen fizic (manifestat prin
sindrom de abstinen la ntreruperea brusc a administrrii) i psihotoxicitate.
Dependena psihic const n necesitatea constrngtoare de ordin psihologic, de a folosi
opiacee, cu efect euforizant, cu realizarea nepsrii fa de agresiuni i dureri. La aceasta, se
adaug factori individuali i influene negative de ordin social.
Tolerana i dependena fizic se dezvolt concomitent, la administrri repetate de doze
terapeutice de morfin. Tolerana face necesar folosirea de doze progresiv mai mari, pentru a
obine efectul dorit (ea intereseaz efectele analgezic, euforizant, sedativ, deprimant, vomitiv). n
acelai timp, crete doza letal, bolnavii ajungnd s suporte cantiti foarte mari de morfin. n
general, tolerana apare cu att mai repede i este cu att mai semnificativ, cu ct se
administreaz doze mai mari la intervale mai scurte, dar, fenomenul este iniiat de la prima doz.
Bolnavii tolerani la un opiaceu prezint, de regul, toleran i la alte opiacee.
Dependena fizic se manifest prin apariia sindromului de abstinen, atunci cnd se
oprete brusc tratamentul prelungit cu opiacee sau cnd se administreaz un antagonist al
receptorilor opiacei.
n cazul morfinei, fenomenul de abstinen propriu-zis apare dup 12 ore de la ultima
priz i se dezvolt progresiv, devenind maxim n 2-3 zile. Clinic, se manifest prin:
- anxietate, cscat frecvent; agitaie; insomnie, dureri musculare;
- hipersecreie nazal, lacrimal; midriaz;
- polipnee, tahicardie, HTA, crampe abdominale;
- vrsturi, diaree, frisoane;
- sudoraie; uneori, apare deshidratare important, acidoz, colaps.
Sindromul de abstinen are dou faze. Prima faz (numit faza acut) dureaz 7-10
zile i se manifest prin lcrimare, rinoree, hiperpnee, hipertermie, midriaz, HTA, vrsturi,
dureri musculare, micri involuntare, anxietate, ostilitate, apoi, n formele severe, colaps
vascular, deces.
Dac se depete aceast perioad a sindromului de abstinen, poate apare o faz
secundar, dup 26-30 de sptmni, caracterizat prin: hipotensiune arterial, bradicardie,
midriaz i scderea rspunsului la variaiile de concentraii ale CO2.
Nou-nscutul de la mam morfinoman poate prezenta simptome de abstinen,
iritabilitate, strnuturi, cscat, hiperreflexie, tremor, tahipnee, diaree, vrsturi, febr.
Asist. univ. Dr. Liliana Taru
Serotonina;
GABA;
Glutamatul;
Noradrenalina;
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc
INTOXICAIA CU BARBITURICE
Intoxicaia acut cu barbiturice
Intoxicaia acut cu barbiturice, este una din cele mai frecvente n practica medical,
fiind prin excelen o intoxicaie voluntar, barbituricele reprezentnd, alturi de
benzodiazepine, medicamentele cu care se tenteaz sinuciderea. Dei reglementrile
legislative de dat recent, au limitat accesul persoanelor la medicamentele din aceste grupe,
prin eliberarea lor pe reete cu regim special, statisticile arat faptul c sinucigaii au avut la
ndemn cantiti mari de substane, procurate ilegal din diverse surse. (Lowinson JH et al.,
1997) (coupey SM et al., 1997)
Rar, poate apare intoxicaie dup ingestie accidental de doze excesive, favorizate de
starea de dependen sau de fenomenele confuzive care apar, uneori, n cazul abuzului acut
(periculoi fiind compuii cu aciune rapid i durat scurt sau medie de aciune, la care doza
letal este de 1-3g). (Bloor M et al., 2008)
Pentru compuii cu durat lung de aciune, doza letal este de 5-10g.
Doza toxic de barbiturice variaz considerabil, de la persoan la persoan, dar, n
general, o reacie sever poate s apar atunci cnd cantitatea ingerat este de zece ori mai
mare dect doza administrat, uzual, pentru efect hipnotic. (Ellsworth AJ et al., 2001)
Concentraia sangvin, cu potenial letal, este diferit, n funcie de tipul
barbituricului, astfel: peste 80 mcg/mL pentru fenobarbital, 50 mcg/mL pentru amobarbital
sau butabarbital, i 30 mcg/mL pentru secobarbital sau pentobarbital; dei, au existat situaii
de pacieni, care au supravieuit la doze mult mai mari. (Katzung B.G., 2007) (Goldfrank LR
et al., 1994)
Manifestrile clinice ale intoxicaiei acute cu barbiturice
Supradozarea cu barbiturice produce deprimarea sistemului nervos central, cu
manifestri ce variaz de la somn la com profund i moarte, depresie respiratorie, care
poate evolua spre respiraie de tip Cheyne-Stokes, hipoventilaie cental i cianoz.
(Bcoupey SM et al., 1997)
La nceput, pacientul prezint o stare grav precomatoas cu vorbire incoerent,
confuzie, incoordonare motorie, cefalee, greuri, vrsturi. Coma se poate instala brusc, fiind
linitit, profund, cu relaxare muscular i areflexie osteotendinoas i cutaneomucoas.
De asemenea, se constat: bradipnee, hipotensiune, tahicardie, colaps, convulsii,
hipotermie, oligurie. Uneori, apar leziuni buloase ale pielii, cu necroze ganglionare
sudoripare. Pacientul prezint frecvent mioz, dar, n intoxicaii severe, apare midriaza.
(Ellsworth AJ et al., 2001) (Ito T. et al., 1996) Se pot produce o serie de complicaii, precum,
pneumonie, edem pulonar sau insuficien renal, care, de obicei, sunt fatale. De asemenea,
Asist. univ. Dr. Liliana Taru
mai sunt menionate alte posibile complicaii, precum: insuficien cardiac congestiv,
aritmii cardiace i infecii urinare. La doze foarte mari, moartea survine prin paralizie
respiratorie, colaps i insuficien renal acut. (Hardman JG et al., 2001)
Diagnosticul de intoxicaie cu barbiturice se face cel mai frecvent n urma anamnezei
mprejurrilor intoxicaiei (mai ales cnd se decoper flaconul cu medicamente). Pentru
confirmare, se realizeaz dozarea chimic a barbituricelor n snge i urin, care permite
aprecierea dozei de medicament ingerate. (Voicu V., 1997)
Tratamentul intoxicaiei acute cu barbiturice
Terapia intoxicaiei acute este nespecifiic, neexistnd antidot, astfel nct este
necesar aplicarea metodelor nespecifice, care vizeaz ndeprtarea toxicului din organism,
gradat, n funcie de durata de timp scurs din momentul ingestiei medicamentului. (Baer DM
et al., 2006)
Dac toxicul a fost ingerat de curnd i bolnavul nu a intrat nc n com, se recurge la
provocarea vrsturii, spltur gastric (cu adugare de crbune activat, n special, n
primele 30 minute de la ingestia toxicului, el grbind eliminarea toxicului i favoriznd
scurtarea duratei comei).
Concomitent se recurge la msuri generale de susinere a funciilor vitale (resuscitare
cardiorespiratorie, la nevoie), reechilibrare hidroelectrolitic, oxigenoterapie, la nevoie.
(Katzung BG, 2007) Pacientul va fi pus n poziie decliv, se va face aspiraie traheal, iar n
cazuri grave, intubare i ventilaie artificial. Combaterea hipotensiunii arteriale se realizeaz
prin reechilibrare volemic i, dup necesiti se face administrarea de ageni vasopresori
i/sau substane cu efecte inotrop pozitiv. Eliminarea toxicului trebuie grbit, prin
alcalinizarea urinii i diurez forat: 4-8 litri ser bicarbonatat/24 ore, manitol, ser glucozat. n
cazuri foarte grave, n special, n condiii de anurie i oc, se practic hemodializ sau
hemoperfuzie. (Mohammed Ebid AH et al., 2001)
Se pot administra chimioterapice antibacteriene, pentru a reduce frecvena
complicaiilor infecioase.
Nu se recomand administrarea analepticelor, deoarece ele pot determina activitate
cerebral paroxistic, care va produce convulsii generalizate. Mai mult chiar, s-a demonstrat
faptul c analepticele sunt ineficiente n stimularea respiraiei la pacienii cu intoxicaii
barbiturice severe i au chiar un efect invers, determinnd depresie nervos central.
(Rang&Dale, 2007)
Dependena la barbiturice
Tolerana, dependena psihic i fizic pot apare, mai ales n condiiile administrrii
prelungite a unor doze mari de barbiturice.
Spre exemplu, administrarea zilnic a 600800 mg de amobarbital, butabarbital,
pentobarbital sau secobarbital, pentru aproximativ 8 sptmni, va produce diferite grade de
dependen fizic. Media dozei zilnice ingerate n cazul barbituricelor care induc dependen
psihic i fizic este de aproximativ 1,5g, ns, doza toxic acut, rmne aceeai pentru
persoanele dependente la barbiturice, ca i pentru persoanele care nu au dobndit dependen.
(Cami J. et al., 2003) (Baer DM et al., 2006)
Administrarea de lung durat a unui barbituric este dezavantajoas, din cauza
tulburrilor de somn i a riscului de producere a dependenei. (Voicu V., 1997)
n timp, apare dereglarea somnului fiziologic i tolerana (mai ales la barbiturice cu
efect de lung durat), care intereseaz mai ales efectul sedativ hipnotic, astfel nct, n cursul
terapiei cronice, exist riscul intoxicaiei acute. (Fleming PM, 2006)
INTOXICAIA CU BENZODIAZEPINE
hepatotoxicitate.
Compuii triciclici: Carbamazepina, Oxcarbazepina
Mecanismele de aciune ale compuilor triciclici sunt: blocheaz poarta intern a
canalelor de sodiu, inhib eliberarea i captarea de NA, interfer cu receptorii adenozinici,
posibil poteneaz efectul postsinaptic GABA, ceea ce explic efectul anticonvulsivant
(indicat n epilepsii grand mal primare i secundare, epilepsii pariale simple i complexe) i
efectul analgezic (indicaii n nevralgia de trigemen). Compuii triciclici sunt indicai ca
alternativ n psihozele bipolare.
Compuii triciclici sunt inductori enzimatici ai metabolizrii hepatice a
medicamentelor. Comparativ cu Carbamazepina, Oxcarbazepina are durat mai lung de
aciune (prin metabolitul activ), determin hiponatremie mai sever, este mai slab inductor
enzimatic al metabolizrii. Carbamazepina i Fenobarbital scad concentraia steady-state a
Fenitoinului. Fenitoin i Fenobarbital scad concentraia steady-state a Carbamazepinei.
Efecte adverse determinate de compuii triciclici: greuri, ataxie, diplopie, vertij,
somnolen la doze mari, efecte imunologice de tip I (rash, eritem cutanat) i de tip II
(agranulocitoz), anemie aplastic, hiponatremie i intoxicaie cu ap, edeme, disfuncii
hepatice (rare), icter.
Barbituricele (Fenobarbital) i analogii structurali (Primidon)
Doza cu efect anticonvulsivant nu produce sedare excesiv. La efectul
anticonvulsivant nu se capt obinuin.
Fenobarbital i Primidon sunt indicate ca anticonvulsivante n epilepsii grand-mal
primare i secundare, epilepsii pariale simple i complexe, epilepsia mioclonic juvenil,
status grand mal.
Primidon este indicat numai ca anticonvulsivant.
Efecte adverse determinate de administrarea barbituricelor: adicie, somnolen
rezidual la trezire, creterea timpului de reacie, la stimuli exogeni produc incoordonare
motorie, scderea puterii de concentrare i nvare, fenomene de excitaie paradoxal,
scderea frecvenei respiratorii, scderea activitii cordului (scad debitul cardiac, tulburri de
ritm, hipotensiune arterial), scderea motilitii i activitii secretoare gastro-intestinal,
scderea motilitii vezicii urinare, scderea frecvenei contraciilor uterine, reacii
imunologice de tip I, declanarea crizei acute de porfirinurie la persoane cu deficit n G6PD.
Succinimidele (Ethosuximida, Fensuximida, Methsuximida)
Mecanismele de aciune ale succinimidelor sunt: inhib Na+/K+-ATP-aza
membranar; inhib GABA-transaminaza; inhib canalele de calciu de tip T (cu concentraie
crescut n neuronii talamici), ceea ce explic indicaia ca anticonvulsivant n absene
epileptice (de elecie). Methsuximida este indicat i n epilepsii pariale, ca alternativ,
deoarece are toxicitate crescut.
Efecte adverse determinate de succinimide: iritaie gastro-intestinal, letargie
tranzitorie, stare de oboseal, cefalee, ameeli, euforie, modificri comportamentale, rash,
trombocitopenie (pn la pancitopenie), eozinofilie, LES.
Acizii carboxilici (Acid valproic, Valproatul de sodiu)
Mecanismele de aciune ale acizilor carboxilici sunt: inhib GABA-transaminaza;
deschid i activeaz canalele de K+ ale membranei neuronale; induc o stare de acidoz
metabolic cresc cetonele n circulaie, ceea ce indic o cretere a glicogenului cerebral;
experimental: scad coninutul cerebral n aspartat, inhib transportorul pentru GABA numit
GAT-1, ceea ce explic efectul anticonvulsivant, fiind indicate n absene epileptice (de
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc
elecie), epilepsie mioclonic juvenil (de elecie) epilepsii grand mal primare i secundare,
epilepsii pariale simple i complexe. Compuii carboxilici sunt indicai i n profilaxia
migrenei i ca alternativ n psihozele bipolare.
Valproatul de sodiu crete de 2 ori t1/2 al Lamotrigine.
Efecte adverse:
greuri, vrsturi, dureri abdominale, arsuri retrosternale;
alopecie tranzitorie;
tremor fin;
la doze mari, sedare;
trombocitopenie (tendin la hemoragii);
creterea transaminazelor serice, necroze hepatice, creterea fosfatazei alcaline
serice, pancreatite;
teratogene (crete incidena spinei bifida, a anomaliilor cardiovasculare,
orofaciale i digitale).
Oxazolidindionele (Trimetadiona, Parametadiona, Dimetadiona)
Mecanismul de aciune al oxazolidindionelor const n inhibarea canalelor de calciu de tip T
(cu concentraie crescut n neuronii talamici) att pentru medicamentul parental, ct i
pentru metaboliii si activi, fiind eficiente ca anticonvulsivant n absenele epileptice.
Deoarece au mtabolii activi, au durat lung de aciune. Dimetadiona inhib demetilarea
Metabarbitalului.
Efecte adverse ale oxazolidindionelor: acidoz metabolic; reacii imunologice de tip I (rash,
dermatite exfoliative); reacii imunologice de tip II (sindrom nefrotic autoimun, miastenia
gravis); pancitopenii.
Dintre benzodiazepine ca anticonvulsivante se utilizeaz: Diazepam, Lorazepam,
Clonazepam, Nitrazepam, Clorazepate, indicate n epilepsie mioclonic astatic; spasmul
infantil; se pot asocia cu ACTH sau Dexametazon n status epilepticus.
Dintre inhibitorii de anhidraz carbonic, ca anticonvulsivant este utilizat Acetazolamida.
Aceasta induce o stare de acidoz metabolic la nivel cerebral prin inhibarea anhidrazei
carbonice, ceea ce explic indicaia ca anticonvulsivant alternativ n epilepsii de toate
tipurile. La efectul anticonvulsivant apare toleran dup 4 sptmni de administrare. Se
prefer la femei cu epilepsie n perioada ciclului menstrual. Ca efecte adverse, Acetazolamida
determin acidoz metabolic hipercloremic; reacii imunologice de tip I (rash) i de tip IV
(dermatite exfoliative); hipokaliemie, parestezii la nivelul membrelor, bicarbonaturie,
hipofosfatemie, fosfaturie, hipercalciurie, nefrolitiaze. Acetazolamida este contraindicat n
insuficiena renal i hepatic sever, sarcina, diabetul zaharat.
Alte structuri:
Vigabatrin este un derivat de gama-vinil-GABA care inhib ireversibil GABAtransaminaza, determinnd efect anticonvulsivant, fiind util n epilepsii pariale,
sindrom West.
Vigabatrin prezint cinetic saturabil, aciune de lung durat i eliminare renal..
Vigabatrin determin urmtoarele efecte adverse: cretere ponderal; somnolen,
vertije; rar: agitaie psihomotorie, stri confuzionale, psihoze; defecte ale cmpului
vizual (1/3 din cazuri); experimental: edeme intramielinice reversibile.
Vigabatrin este contraindicat la persoane cu afeciuni psihice n antecedente.
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc
Topiramate este un monozaharid substituit care blocheaz canalele de sodiu voltajdependente, poteneaz efectul inhibitor GABA, acionnd pe un alt situs dect cel
barbiturat sau benzodiazepinic, inhib aciunea kainatului pe receptorii AMPA. Toate
aceste mecanisme de aciune l fac indicat ca anticonvulsivant n epilepsii grand mal
i pariale.
Topiramate are aciune de lung durat, cinetic liniar, nu este metabolizat hepatic,
eliminare renal. Topiramate scade nivelul plasmatic al estrogenilor.
Topiramate determin urmtoarele efecte adverse: somnolen, ameeli, stare de
oboseal, scderea funciei cognitive, parestezii, nervozitate, stri confuzionale,
urolitiaza (la 15% din pacieni necesar oprirea tratamentului), posibil
teratogenitate.
Tiagabine este un derivat de acid nipecotic, care inhib recaptarea GABA la nivelul
neuronilor i al nevrogliilor, inhib preferenial izoforma transportorului 1 pentru
GABA (GAT-1) mai mult dect GAT 2 i 3, crete nivelurile GABA la nivelul
creierului anterior i al hipocampusului. Aceste mecanisme de aciune l fac util ca
anticonvulsivant n epilepsii pariale i grand mal
Tiagabine are aciune de scurt durat, absorbia este redus n prezena alimentelor,
este metabolizat hepatic, se elimin digestiv (60-65%) i renal (25%).
Tiagabine determin urmtoarele efecte adverse: ameeli, somnolen, astenie, stri
confuzionale excesive (necesit ntreruperea tratamentului), nervozitate, tremor,
dificulti de concentrare, labilitate emoional, stri depresive, psihoze, rash.
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc
Se poate vorbi, ntr-o prim faz despre un sindrom presuicidar, caracterizat prin trei
simptome fundamentale: tendin spre interiorizare, auto-agresivitate, fantezii autolitice din
ce n ce mai frecvente. (Cosci F. et al., 2007) (Soyk M., 2002)
Consumul abuziv de alcool determin n continuare un procent ridicat al actelor
criminale. Statisticile arat c aprximativ 4 din 10 crime violente implic ca factor favorizant
consumul de alcool i, de asemenea, la 4 din 10 accidente rutiere, se pune n discutie aceei
cauz. Aproape 4 din 10 criminali recunosc faptul c au consumat alcool n timpul svririi
actelor de agresiune. (American Psychiatric Association, 1994)
Tratamentul intoxicaiei cronice const n:
ntreruperea consumului de alcool.
Vitaminoterapie.
Tratamentul simptomatic.
Tratamentul specific se face supravegheat, controlat i cu acordul pacientului, prin
administrare de DISULFIRAM (Antalcol, Antabuz); aciunea sa se exercit numai
n prezena alcoolului n organism, interfereaz metabolismul alcoolului, aducndu-l
pn la stadiul de aldehid acetic, favoriznd apariia unor tulburri cunoscute sub
denumirea sindromul aldehidei acetice (cauzat de acumularea de aldehid acetic):
vasodilataie, hipotensiune, sudoraii, dispnee, grea, vrsturi, stare de ru general,
cefalee.
ATENIE! La ingestia unor cantiti mai mari de alcool, pot apare fenomene grave,
colaps, moarte (tratamentul se face numai n spital).
Astfel, se urmrete s se creeze un reflex condiionat de dezgust fa de buturile
alcoolice.
n cura de dezintoxicare se mai poate folosi ACAMPROSAT (Aotal), medicament
care creeaz un sindrom de abstinen mai moderat i mai bine tolerat de pacient.
n sindromul de abstinen, manifestrile neurovegetative se combat prin administrare
de Propranolol.
Mai nou, n cura de dezintoxicare la alcoolicii cronici, se administreaz Naloxon.
Obligatoriu, pacientul va face edine de psihoterapie, pentru o bun integrare social.
a)
b)
c)
d)
n intoxicaia acut prin ingestia accidental a unei cantiti mai mari de 30-50 ml
metanol, dup o perioad de laten de 40 de minute pn la cteva ore, apar:
cefalee, vertij;
dureri abdominale violente;
vrsturi (uneori sangvinolente);
agitaie, delir, convulsii, apoi se instaleaz;
com profund, ntrerupt de crize de hipertonie muscular i convulsii tonicoclonice.
Tratamentul n intoxicaia prin ingestie const n:
spltur gastric cu soluie bicarbonatat 4% (la comatoi se va face intubare
orotraheal);
antidotul este ALCOOLUL ETILIC (pentru a interfera metabolismul
metanolului, oral soluie 45%, 85-100 ml la 4 ore interval, maxim 2-3 zile);
perfuzie 4-5% cu ser fiziologic n ser bicarbonatat;
tratarea insuficienei respiratorii acute i a insuficienei circulatorii acute, a
convulsiilor, a comei i edemului cerebral (sulfat de magneziu, manitol);
diurez osmotic: manitol, glucoz hiperton, iar n cazurile severe,
hemodializa.
Foarte important este tratamentul oftalmologic de specialitate:
corectarea acidozei cu bicarbonat de sodiu p.o., i.v., perfuzie;
pentru blocarea alcooldehidrogenazei se poate folosi (foarte rar la noi) 4
METIL PIRAZOL.
II. Antidepresivele
Teoria monoaminergic a depresiei postuleaz c manifestrile depresive sunt
cauzate de lipsa unuia sau a mai multora dintre cei trei neuromediatori eseniali (Serotonina,
Dopamina, Noradrenalina) din sinapsele SNC. Aceste formaiuni in n special de cortexul
lobului frontal (dorsolateral prefrontal i orbitofrontal), sediul procesrii sinelui unde de
nregistreaz atrofii, precum i de alterri atrofice consecutive stresului asociat axei
hipotalamo-hipofizo-suprarenaliene.
Pregnana acestor tipuri de deficite moduleaz caracterele depresiei:
deficitul serotoninei determin, n special tristee, gnduri cu coninut ideatic
negativ;
deficitul de noradrenalin induce diminuarea comportamentelor motorii
voluntare i involuntare: pacientul vorbete ncet, cu voce monotonal, cu
intensitate sczut, ca i cum energia sa s-ar epuiza la fiecare articulare,
mimica, gestica se diminueaz, iar postura ncepe s schiteze aprarea (capul,
privirea stau ndreptate n jos, membrele sunt aduse pe lng corp, apare
tendina de flexie generalizat sau chiar postura genu-pectoral), mobilitatea
pacientului scade, nu se mai efectueaz la nceput gesturile cu semnificaie
social, apoi familial, pentru ca, n final, s apar lipsa comportamentelor de
igien personal;
deficitul de dopamin se manifest prin anhedonie, pacientul nu se mai poate
bucura de niciunele din lucrurile care, anterior, i provocau plcere. De la
nceput trebuie precizat faptul c rspunsul terapeutic apare n mod diferit
pentru cele trei componente. De cele mai multe ori, primul neuromediator la
care apare rspuns este noradrenalina. Serotonina rspunde ceva mai trziu.
Pacientul redobndete abilitile motorii, deci, nainte ca ideaia s se fi
normalizat. Aceast situaie n care pacientul are fora de a-i pune n practic
gndurile negre apare n primele sptmni ale terapiei antidepresive i este
rspunztoare de accidentele suicidare care pot aprea. n concluzie,
persoanele cu depresii inhibate trebuie atent supravegheate n primele trei
sptmni ale interveniei farmaco-terapeutice!
Rspuns terapeutic se numete diminuarea simptomelor cu 50% n urma administrrii
antidepresivului. Un procent mic de persoane prezint rezisten la antidepresive (prin deficit
de sintez, transport sau exces de metabolizare a unuia sau a mai multor monoamine). La
aceste persoane se recomand fie potenarea terapiei, fie terapie electroconvulsiv ca soluie
de obinere a remisiei depresiei.
intele terapeutice ale antidepresivelor folosite n prezent urmresc, ca atare,
augumentarea deficitului monoaminergic din sinapse. Acest rspuns poate fi realizat prin:
aciune pe receptor;
stimularea receptorilor prin eliberarea de neuromediator;
inhibarea pompei de recaptare sau inhibarea enzimei de metabolizare.
Asist. univ. Dr. Victor Cojocaru
o diferenele ntre produse sunt date de rata diferit de recaptare ntre cei doi
neuromediatori (Minlacipranul are o rat aproape egal);
o Minlacipranul nu prezint alterri ale funciei sexuale la brbaii tineri.
5. Inhibitoare de recaptare a Dopaminei i a Noradrenalinei
Bupropion prezint urmtoarele particulariti:
o n ciuda similaritii structurale, numai 20-30% din transportatorii de
Dopamin i Noradrenalin din cortex i striatum sunt ocupai, la doze
terapeutice, ca atare, orice gen de euforie lipsete;
o nu interefr cu funciile sexuale;
o permite conducerea performant a autovehiculului;
o rezervate pentru cazurile astenice i cu deficit de dopamin.
6. Inhihitoare de recaptare a Noradrenalinei (Reboxetina)- rezultate slabe, nu se
folosete.
7. Antagoniti alfa 2 dezinhibitori Serotoninergici
blocarea receptorilor alfa 2 duce la activarea transmisiei Serotoninergice i
Noradrenergice.
blocani alfa 2: Mirtazapina (antidepresiv), Mianserina (antidepresiv), Risperidona,
Clozapina, Quetiapina, Asenapina (neuroleptice atipice).
Mirtazapina prezint urmtoarele particulariti:
o NaSSa (Noradrenalin-antagonist-Serotonin Specific antidepresiv)
o blocant 2;
o blocant 5HT2A efect antipsihotic ;
o blocant 5HT2C inductor somn;
o blocant 5HT3 ;
o blocant H1 inductor somn.
8. Serotonin Antagonist-Inhibitor al Recaptrii : Nefazodona, Trazodona
blocant 2;
blocant 5HT2A efect antipsihotic ;
blocant 5HT2C inductor somn;
inhibitor al recaptrii Serotoninei antidepresiv;
acioneaz att presinaptic (pompa), ct i postsinaptic (pe receptorii);
induce un somn cu arhitectur asemntoare somnului natural;
se administreaz prin titrare.
Implicaii terapeutice
ale mecanismelor de aciune ale miorelaxantelor
Efectul miorelaxant (de relaxare a musculaturii striate) al unei substane se poate
obine prin mai multe tipuri de mecanisme:
- aciune direct la nivelul fibrei musculare striate;
- aciune la nivelul sinapsei neuromusculare;
- aciune la nivelul sistemului nervos central.
a. Miorelaxante cu aciune direct la nivelul fibrei musculare striate
Dantrolen blocheaz receptorii ryanodinici de la poarta canalelor de calciu ale reticulului
sarcoplasmatic al fibrei musculare striate, ceea ce determin inhibarea eliberrii de calciu din
reticulul sarcoplasmatic al fibrei musculare striate, producnd miorelaxare. Datorit acestui
mecanism, este indicat n reducerea spasticitii n afeciuni prin leziuni ale cilor piramidale
(hemiplegii, scleroz n plci etc.) i n sindromul hipertermiei maligne. Inhibarea eliberrii
de calciu din reticulul sarcoplasmatic al fibrei musculare striate explic starea de oboseal
muscular care apare ca efect advers. Alte efecte adverse sunt: alterarea probelor funcionale
hepatice, hepatite mortale (1-10%, dup 60 zile de tratament).
b. Miorelaxante cu aciune la nivelul sinapsei neuro-musculare
b.1. Curarizantele nedepolarizante (Pahicurare) sunt antagoniti competitivi ai
receptorilor Nm situai la poarta canalelor de Na+/K+ - acetilcolindependente, de aceea,
blocheaz canalele de Na+/K+ gsite n poziie deschis, ceea ce determin miorelaxare. Sunt
indicate pentru producerea miorelaxrii n intervenii chirurgicale; laringoscopii,
bronhoscopii; esofagoscopii; manevre ortopedice; profilaxia rupturilor musculare, a
fracturilor etc, n terapia cu electrooc a bolilor psihice. Sunt contraindicate n miotonii.
Curarizantele nedepolarizante (Pahicurare) sunt derivai isochinolinici (d-Tubocurarina,
Metocurine, Mivacurium, Atracurium, Cisatracurium, Doxacurium); derivai steroidieni
(Pancuronium, Pipecuronium, Rocuronium, Vecuronium); alte structuri (Gallamina este
antagonist alosteric al receptorilor M2 cardiaci, de aceea este contraindicat la pacienii cu
tahiaritmii sau cu angin pectoral).
b.2. Curarizantele nedepolarizante (Leptocurare): Succinilcolina este agonist parial al
receptorilor Nm, deschide canalele de Na+/K+ i apoi le blocheaz n poziia deschis
(membrana rmne depolarizat), ceea ce determin relaxarea musculaturii striate, n special
a glotei. Este indicat pentru inducerea curarizrii, deoarece asigur o foarte bun relaxare a
glotei. Printre efectele adverse, se numr durerile musculare la revenirea din curarizare,
hiperpotasemii (datorit hiperpotasiemiei este contraindicat la pacienii cu insuficien
renal, arsuri, paralizii/plegii musculare, tulburri de ritm).
c. Miorelaxante cu aciune la nivelul sistemului nervos central
c1. Agonitii segmentului benzodiazepinic al receptorului GABA-A de la nivelul SNC
(agoniti neselectivi ai segmentelor BZD1 i BZD2) indicai ca miorelaxante sunt Diazepam
i Clonazepam. Produc miorelaxarea, n special, a flexorilor (n doze nesedative), dar se
produce obinuin pentru efectul miorelaxant. Alte efecte farmacodinamice sunt: anxioliticesedative-hipnotice, anticonvulsivante; determin adicie. Sunt indicai ca miorelaxante n
spasmele provocate de stricnin sau de toxina tetanic; prevenirea accidentelor provocate de
terapia cu electrooc n psihiatrie; adjuvant, pe termen scurt, n terapia spasticitii provocate
de leziuni ale cilor piramidale.
ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc
c2. Agonistul receptorului GABA-B de la nivelul SNC este Baclofen. Prin aciunea de
agonist pe receptorul GABA-B, se produce miorelaxare, de aceea, este indicat n terapia de
fond a spasticitii musculaturii striate provocate de leziuni ale cilor piramidale (plegii,
pareze, scleroza n plci etc.). Ca efect advers, din cauza aciunii de agonist pe receptorul
GABA-B, apare hipotonie muscular i, uneori, efect slab sedativ. Prin aciunea de inhibitor
al eliberrii substanei P se produce efect analgezic.
c3. Inhibitorul transmisiei glutamatergice la nivelul SNC, Riluzole, determin reducerea
spasmului musculaturii striate, de aceea, este indicat n scleroza amiotrofic lateral.
c4. Toxina botulinic determin inhibarea eliberrii de Ach de la nivelul terminaiei
nervoase, ceea ce explic apariia paraliziei musculaturii striate, dup 2-5 zile de la
administrare (aceasta dureaz aproximativ 2-3 luni, dup care dispare treptat). Toxina
botulinic este indicat n spasmul localizat al muchilor globilor oculari, acalazia cardiei; ca
analgezic n nevralgia de trigemen, lombalgii, dureri miofasciale; n cosmetic, pentru
reducerea ridurilor faciale. Printre efectele adverse se numr disfagie, uscciunea gurii,
ptoz palpebral, reacii imunologice de tip I. n administrri repetate anticorpi antitoxin
botulinic, atrofie muscular. Este contraindicat n miastenia gravis, sarcin, alptare.
c5. Anticolinergicele centrale: Clorzoxazona, Ciclobenzaprina, Carisoprodol,
Clorfenezina, Metaxolona, Metocarbamol, Orfenadrina sunt antagoniti ai receptorilor M
ai neuronilor intercalari medulari, ceea ce i face indicat n spasmul muscular localizat al
musculaturii striate. Contraindicaiile sunt reprezentate de glaucom; hiperplazia benign de
prostat; leziuni ateromatoase coronariene severe; tulburri de ritm; tulburri de conducere;
insuficien cardiac; nou-nscui, copii mici (chiar n administrare topic), vrstnici; boala
ulceroas cu hipersecreie acid.
c6. Agonitii receptorilor adrenergici 2-presinaptici de la nivelul SNC: Tizanidina i
Dexmedetomidina, restabilesc inhibiia pre- i postsinaptic medular, fiind miorelaxante
eficiente n spasmul localizat al musculaturii striate, dar i n cel produs prin leziuni
piramidale. Prin stimularea receptorilor 2-presinaptici (i, posibil, prin blocarea parial a
receptorilor 2-postsinaptici) inhib nocicepia la nivelul cornului dorsal medular, fiind
utilizate i pentru efectul analgezic (Dexmedetomidina are utilizare limitat datorit efectului
hipotensiv sever).
c7. Agonitii receptorilor pentru glicin de la nivelul SNC: Progabid i Idrocilamide,
sunt indicate ca miorelaxante.
Implicaii terapeutice
ale mecanismelor de aciune ale antiparkinsonienelor
Prin corectarea deficitului de dopamin, caracteristic bolii Parkinson, se amelioreaz
akinezia, bradikinezia, rigiditatea muscular, tremorul, funciile motorii, funciile psihice.
Carena de dopamin poate fi corectat prin administrare de L-Dopa asociat sau nu cu
inhibitori ai enzimelor care inactiveaz periferic i/sau central L-Dopa.
Prin corectarea excesului de acetilcolin (Ach) de la nivelul SNC se amelioreaz
sialoreea (unul din simptomele bolii Parkinson).
L-Dopa se transform n Dopamin la nivelul SNC i acioneaz ca agonist al
receptorilor dopaminergici, determinnd ameliorarea simptomatologiei bolii Parkinson
(akinezia, bradikinezia, rigiditatea muscular, tremorul, funciile motorii, funciile psihice).
Efectele adverse care apar precoce sunt: anorexie, grea, vrsturi, hipotensiune arterial
ortostatic, tahiaritmii, alterarea simului gustului. Efectele adverse tardive sunt: fluctuaii ale
efectului ("on-off effect"); tulburri psihice (halucinaii, comaruri, anxietate, delir, stri
maniacale sau depresive); insomnie; excitaie sexual (datorate efectelor diencefalice ale
medicamentului). ntreruperea brusc a administrrii de L-Dopa determin sindrom de
abstinen (rigiditate muscular, creterea periculoas a febrei, leucocitoz, instabilitate
vegetativ, cu afectarea TA i a pulsului, creterea creatinin-kinazei).
- Inhibitorii catecol-o-metil-transferazei (ICOMT) (Benserazida, Carbidopa)
amelioreaz fluctuaiile efectului antiparkinsonian. Determin ca efecte adverse:
grea, dureri abdominale, diaree, hipotensiune arterial ortostatic, diskinezii.
- Inhibitorii MAO tip B (IMAO-B) (Selegiline, Rasagiline, Lazabemide, Mofegiline)
amelioreaz fluctuaiile efectului antiparkinsonian.
- Inhibitorii catecol-o-metil-transferazei (ICOMT) (Tolcapone, Nitecapone,
Entacapone) amelioreaz fluctuaiile efectului antiparkinsonian.
Agonitii receptorilor dopaminergici amelioreaz simptomatologia bolii Parkinson:
Ergopeptine:
Bromocriptine [ D2; (-) D1; (-) ; (-) 5HT2],
Lisuride [ D2;(+/-D1); interfer cu 5HT2],
Pergolide ( D2; D1),
Cabergoline ( D2).
Derivai neergopeptinici:
Piribedil [(+) D2; (+) D3; (+/0) D1, prin metabolit activ];
Ropinirole [(+) D2; (+) D3; (+) D4];
Apomorfina [(+) D1; (+) D2];
Pramipexole [(+) D2; (+) D3; (+) D4];
Talipexole [(+) D2; (+) D3; (+) D4].
Contraindicaii ale agonitilor receptorilor dopaminergici
Contraindicaii absolute: psihoze, glaucom, alptare, melanom i alte leziuni
pigmentare, pseudoparkinsonism provocat de neuroleptice;
Contraindicaii relative: sarcina, boli cardiovasculare, ulcer gastro-duodenal, leziuni
hepatice i renale.
Dintre eliberatorii de Dopamin, n terapia bolii Parkinson este indicat
Amantadina. Este indicat n stadiile iniiale ale bolii pentru a reduce simptimatologia
ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc
Asist. univ. Dr. Liliana Taru, ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc, Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
mai slab dect al Acidului acetilsalicilic; are aciune mai lung i este mai puin iritant gastric
dect Acidul acetilsalicilic; prin metabolizare, formeaz salicilat i acetat.
Cele mai recente cercetri de farmacologie clinic au evideniat faptul c
antiinflamatoarele nesteroidiene inhibitoare selective de ciclooxigenaz 2 (COX-2)
determin un efect analgezic marcant i produc ameliorarea simptomelor artrozei. Astfel, se
pare c, n viitor, inhibitoarele selective de COX-2 pot constitui medicaie de elecie n
tratamentul artrozei (osteoartritei), n timp ce inhibitoarele clasice, cu aciune dual pe cele
dou izoforme de ciclooxigenaz (COX-1 i COX-2) ar fi mai adecvate pentru tratarea
inflamaiei cronice, dect pentru terapia poliartritei reumatoide (Pavelescu M., 2002).
n unele situaii, cu respectarea interaciunilor i a efectelor adverse, asocierea AINS
cu analgezicele opiacee, cu medicaia antidepresiv, precum i cu terapia nefarmacologic,
pemite potenarea analgeziei.
Dintre AINS, cea mai mare putere analgezic o au derivaii de acid propionic, care,
pe lng blocarea ambelor ciclooxigenaze, blocheaz i lipooxigenaza, astfel nct se inhib
sinteza de leucotriene (n special, LTB4), mediatori importani ai durerii. Astfel, de exemplu,
studiile clinice efectuate au artat faptul c 400 mg Pirprofen administrat pe cale
intramuscular, produce o analgezie similar cu cea determinat de o doz de 60 mg
Pentazocin, intramuscular, dar cu marele avantaj al lipsei riscului de adicie. Pirprofen este
de elecie ca analgezic n neoplazii, avnd avantajul c nu determin adicie i nu determin
constipaie.
Dintre derivaii de acid propionic, Ketoprofen (inhibitor al COX-1 i COX-2 i al
lipoxigenazei) circul legat de albuminele plasmatice n proporie de 99%, dar nu deplaseaz
de pe proteinele de transport anticoagulantele orale cumarinice i nici digitalicele
(Digoxinul). Astfel, Ketoprofen este singurul AINS care poate fi indicat la pacienii tratai cu
anticoagulante orale cumarinice sau cu digitalicele (Digoxin). De asemenea, Ketoprofen
constituie elecia ca antiinflamator, analgezic i antipiretic la pacienii diagnosticai cu astm
bronic. Ketoprofen i Naproxen sunt preferate n criza acut de gut, iar Oxaprozin este
indicat n terapia de fond a gutei, pentru efectele sale uricozurice.
Ibuprofen este de elecie n migren i ca antipiretic i analgezic la copii.
Derivaii de acid propoinic prezint ns contraindicaii importante: ulcer peptic;
hemofilie; insuficiena renal sever, insuficiena hepatic sever, insuficiena cardiac, HTA
sever; IMA; astm bronic (cu excepia Ketoprofen) i alte forme de alergie; sarcin,
alptare; copii (excepie: Ibuprofen).
Derivaii de acid fenilacetic (Diclofenac) se caracterizeaz printr-un efect
antiinflamator puternic i un efect analgezic mediu. Au avantajul c se concentreaz puternic
n sinovial i nu agraveaz semnificativ leziunile cartilajului articular. Sunt supui efectului
primului pasaj hepatic, prezint circuit entero+hepatic i se elimin renal (2/3) i biliar (1/3).
Efectul antiinflamator puternic le indic drept AINS de elecie att n afeciunile inflamatorii
articulare (poliartrit reumatoid, osteoartrit etc), ct i n cele extraarticulare, inclusiv n
flebite, tromboflebite. Diclofenac este indicat pentru profilaxia miozitelor n oftalmologie. Pe
de alt parte, Diclofenac prezint importante efecte adverse: foarte puternic iritaie gastrointestinal, foarte puternic retenie de ap i sare, creterea transaminazelor serice,
medulotoxicitate de intensitate slab (granulocitopenie) i nefrotoxicitate.
Derivaii de indol (Indometacin), care blocheaz COX-1 >> COX-2, se impun prin
efectul antiinflamator foarte puternic, prezentnd, pe de alt parte, efect analgezic foarte slab
i efect antipiretic mediu. Efectul ntiinflamator le indic n afeciuni inflamatorii articulare
(poliartrit reumatoid, osteoartrite etc) i afeciuni inflamatorii extraarticulare (pericardite,
Asist. univ. Dr. Liliana Taru, ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc, Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
pleurite, pleurezii, uveit etc). Utilizarea clinic este limitat de efecte adverse numeroase i
cu risc major pentru pacieni: foarte puternic iritaie gastro-intestinal (dureri abdominale,
ulceraii ale mucoasei, hemoragii, diaree, pancreatite hemoragice, ictere colestatice, hepatit
acut toxic); foarte puternic retenie de ap i NaCl; efecte adverse la nivelul SNC (cefalee,
vertij, depresie psihic, halucinaii, psihoze, comar, delir); lezarea cartilajului articular;
medulotoxicicitate (anemie aplastic, neutropenie, trombocitopenie); nefrotoxic puternic;
hiperkaliemie; leziuni retiniene (n administrare cronic i n doze mari); reacii imunologice
de tip I i III.
Derivaii pirazolonici (Fenilbutazona, Oxifenilbutazona, Azapropazona) prezint
efecte antiinflamator, analgezic, antipiretic foarte puternice. Utilizarea lor este limitat n
special la afeciuni inflamatorii reumatismale cronice (poliartrit reumatoid, osteoartrite,
spondilit ankilopoetic etc); tromboflebite, tromboze, degerturi, datorit efectelor adverse
intense: iritaie gastro-intestinal (ulceraii superficiale, hemoragii gastro-intestinale); retenie
de ap i sare; hepatotoxicitate; nefrotoxicitate; medulotoxicitate (anemie aplastic,
agranulocitoz, granulocitopenie); nevrit optic; reacii imunologice de tip I i II.
Oxicamii (Piroxicam, Ampiroxicam, Meloxicam, Tenoxicam, Droxicam) inhib
COX-1 i COX-2 (Piroxicam inhib COX-1 >> COX-2; Meloxicam este relativ selectiv pe
COX-2), determinnd efecte antiinflamator i analgezic puternice. Lezeaz mai puin
cartilajul articular. Sunt indicai n afeciuni inflamatorii reumatismale articulare (poliartrit
reumatoid, osteoartrite, spondilita ankilopoetic etc) i extraarticulare (periartrite, tendinite);
criza acut de gut. Administrarea determin urmtoarele efecte adverse: la nivelul SNC
(cefalee, vertij, tinitusuri); iritaie gastro-intestinal mai puin frecvent; retenie de ap i
sare; reacii imunologice de tip I i III.
Fenamaii (Acid mefenamic, Meclofenamat, Acid flufenamic, Acid tolfenamic, Acid
niflumic) produc leziuni severe ale cartilajelor articulare, de aceea nu se admnistreaz mai
mult de 1 sptmn la aduli, dar i la nivelul cartilajelor de cretere, de aceea sunt
contraindicate la copii pn la 18 ani. Fenamaii prezint efect analgezic foarte puternic i
efect antiinflamator slab, fiind indicate ca analgezice n boli reumatismale, dismenoree,
tromboflebite, dureri traumatice, n sfera ORL, ginecologic. Efecte adverse determinate de
Acid meclofenamic i Acid flufenamic: diaree; de Acid mefenamic: diaree, erupii cutanate;
de Acid niflumic: iritaie gastro-intestinal, n administrare ndelungat determin afectarea
funciei renale, hepatice, tulburri hematologice.
Interaciuni medicamentoase ale antiinflamatoarelor nesteroidiene:
administrarea concomitent a dou AINS, a AINS cu glucocorticosteroizi,
anticoagulante sau cu alcool etilic, crete incidena efectelor iritative gastrointestinale
i riscul de producere a sngerrilor;
cresc toxicitatea digoxinului, litiului, acidului valproic i metotrexatului;
scad efectele antihipertensive ale betablocantelor i inhibitorilor enzimei de conversie
a angiotensinei;
antagonizeaz efectele natriuretice ale diureticelor de ans i ale spironolactonei;
absorbia gastrointestinal a AINS e diminuat de prezena alimentelor n stomac (n
special a laptelui).
Este contraindicat asicoerea Acidului acetilsalicilic:
n doze antiagregante, cu nitrii/nitrai crete riscul de hemoragii (asocierea este
realizat sub supravegherea cardiologului);
Asist. univ. Dr. Liliana Taru, ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc, Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Asist. univ. Dr. Liliana Taru, ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc, Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
0 = fr simptome;
1 = semne i simptome minime tranzitorii ;
2 = semne i simptome moderate sau prelungite ;
3 = semne i simptome severe amenintoare de via;
4 = deces.
INTOXICAIA CU ACETAMINOFEN
Acetaminofenul (N-acetil-p-aminofenol sau APAP) este cele mai larg utilizat agent
analgezic i antipiretic din lume, fiind prezent sub forma a peste 100 de preparate
medicamentoase. Aciunea analgezic este asemntoare fenacetinei, cea antipiretic fiind
apropiat de a salicilailor. Acetaminofen este una din substanele cu care se produc n mod
frecvent intoxicaii voluntare sau accidentale, mai ales la copii. La un adult cu funcia
hepatic normal, ingestia unei singure doze de 8-10 g poate declana semnele unei
intoxicaii; n caz de insuficien hepatic preexistent, doza toxic poate fi mai mic.
Concentraii serice superioare celor de 300 mcg/ml la 4 ore de la ingestie, sau 50 mcg/ml la
12 ore arat un risc major de necroz hepatic.
Acetaminofenul (Paracetamol) este cel mai utilizat antipiretic i analgezic, fiind
metabolizat n ficat, n mare parte prin conjugare cu glutationul.
Dup ingestia unei doze mari de acetaminofen, este necesar o doz mai mare de
glutation pentru degradare. Substratul necesar de glutation pentru calea metabolic obinuit
fiind depit, acetaminofenul va fi metabolizat pe ci alternative, astfel fiind provocat
necroza celulelor hepatice.
n caz de supradoz sau cnd doza maxim zilnic este mare, o perioad lung de
timp, cile patogenice normale de conjugare ale metabolismului, devin saturate.
Excesul de APAP este metabolizat oxidativ la nivelul ficatului, pe calea sistemului
complex de oxidare al citocromului P450, ntr-un metabolit toxic, N-acetil-p-benzoquinonimin (NAPQI). Acest metabolit are un timp de njumtire extrem de scurt i este rapid
conjugat cu glutationul, un donor sulfhidril, i este eliminat renal. Glutationul poate deveni
destul de repede insuficient n intoxicaiile masive, i astfel, metabolitul toxic difuzeaz n
citoplasma hepatocitelor, ajungnd s reacioneze ireversibil cu glicoproteinele membranare.
Sunt afectate i endomembranele, rezultnd practic eliberarea aa-numitelor componente
"microsomale". Acesta este mecanismul de inducere a toxicitii caracteristic
acetaminofenului, care epuizeaz rezervele hepatocelulare de glutation. Se ajunge la citoliz,
cu necroz centrolobular hepatic generalizat, moartea hepatocitelor i, implicit,
insuficien hepatic.
Manifestri clinice ale intoxicaiei acute cu acetaminofen
Acetaminofenul se absoarbe rapid i aproape complet din tractul gastrointestinal, dup
administrare pe cale oral. Concentraia plasmatic maxim apare la 30-60 de minute de la
administrare. n caz de supradozare, absorbia este complet, dup un interval de 4 ore.
Manifestrile clinice ale intoxicaiei cu acetaminofen evolueaz n mai multe stadii. n
primele ore dup ingestie, bolnavul prezint simptome nespecifice: greuri, vrsturi,
transpiraii, paloare. Starea general este alterat, cu somnolen, dar fr semne de
depresie respiratorie.
Aceast prim faz dureaz 1-2 zile, dup care apare cea de-a doua faz, de remisiune
a simptomatologiei i care are o durat asemntoare, de 1-2 zile.
Ulterior, apar semnele celei de-a treia faze, corespunztoare hepatitei acute toxice:
dureri la nivelul hipocondrului drept (regiunea subcostal, corespunztoare ficatului),
hepatosplenomegalie (creterea n dimensiuni a ficatului i splinei), icter. n aceast a treia
faz pot aprea, de asemenea, semne de hepatocitoliz sever, insuficien renal acut, prin
necroz tubular (cu afectarea esuturilor renale) i semne de insuficien cardiac.
Hepatocitoliza se manifest clinic ca insuficien hepatocelular, acidoz metabolic i
encefalopatie toxic, pn la com i deces. Se produce o cretere marcat a transaminazelor,
Contraindicaii
ulcer peptic;
diabet zaharat;
dislipidemie;
osteoporoz;
hipertensiune arterial cu/fr insuficien cardiac;
unele infecii (leziuni corneene herpetice);
glaucom;
psihoze;
copii la care nu s-au osificat cartilajele de cretere.
ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc, Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
placebo): infecii respiratorii (11%), sinuzite, afeciuni dentare, cefalee, fatigabilitate, ameeli,
grea, flatulen, constipaie / diaree, tulburri vizuale, artralgii, dureri n regiunea dorsal a
toracelui, mialgii, crampe musculare, hipoestezii i parestezii.
7. Antidiabeticele orale: Inhibitori de aldozreductaz: Tolrestat
Prin inhibarea aldozreductazei este inhibat transformarea glucozei n fructoz, i n
continuare, deci, transformarea fructozei n sorbitol, ceea ce amelioreaz efectele toxice ale
glicemiei i crete efectul insulinei. Inhibitorii de aldozreductaz sunt indicai pentru
prevenirea sau reducerea nefropatiilor, retinopatiilor, neuropatiilor din diabetul zaharat.
Efecte adverse: grea, vrsturi.
8. Progestativele influeneaz termoreglarea, metabolismul glucidic, respiraia,
antagonizeaz aldosteronul.
9. Contraceptivele hormonale determin urmtoarele efecte adverse pe metabolismul
glucidic: cresc rata de absorbie a glucidelor la nivelul tractului gastro-intestinal;
progesteronul crete nivelul bazal de insulin i secreia de insulin; preparatele cu
progestative mai puternice (de exemplu, Norgestrel) scad progresiv tolerana la carbohidrai
(reversibil la ntreruperea administrrii).
10. Inhibitori de proteaze retrovirale: Nelfinavir determin modificarea testului de
toleran la glucide.
11. Blocante semiselective ale receptorilor adrenergici (betablocante) fr
activitate simpatomimetic intrinsec (ASI) determin ca efecte adverse mascarea efectului
hipoglicemiant al insulinei i hipoglicemiantelor orale (reduc intensitatea palorii,
transpiraiei, tahicardiei). Din cauza efectelor asupra metabolismuui glucidic, sunt
contraindicate n sarcin (determin ncetinirea creterii intrauterine, hipoglicemie neonatal
i bradicardie), diabet zaharat.
12. Analogi de sintez ai somatostatinului: Octreotid determin ca efect advers:
modificarea tranzitorie a testelor de toleran la glucoz, hipoglicemie.
13. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (Captopril, Enalapril, Ramipril,
Quinapril, Perindopril, Lisinopril, Benazepril; Fosinopril; Moexipril, Spirapril,
Trandolapril, Cilazapril, Alacepril, Altiopril, Fentiapril, Pivalopril, Zofenopril, Delapril,
Imidapril) determin creterea sensibilitii receptorilor pentru insulin, iar ca efect advers
hipoglicemie.
stimularea receptorilor 2 determin inhibarea secreiei de insulin din celulele de tip ale
insulelor Langerhans.
3. Blocante de canale de calciu: Verapamil determin hiperglicemie ca efect advers;
Diazoxid determin hiperglicemie tranzitorie dup prima doz, puternic dup administrare
ndelungat. Efecte farmacodinamice: inhib eliberarea de insulin.
4. Neurotensina determin hiperglicemie.
5. Grupul niacinei (Acidul nicotinic, Nicotinamida, Xantinol nicotinat, Acipimox)
determin ca efect advers creterea glicemiei, de aceea, sunt contraindicate n diabetul
zaharat.
6. Diureticele de ans determin ca efecte adverse hiperglicemie i hiperuricemie
(cu excepia Indacrinonei i Ticrinafen) mai reduse dect tiazidele.
7. Diuretice cu structur tiazidic determin ca efecte farmacodinamice metabolice:
hiperglicemie, scderea utilizrii glucozei n periferie, hiperglicemie, glicozurie (la pacieni
cu diabet zaharat), de aceea sunt contraindicate n diabet zaharat.
8. Inhibitori de anhidraz carbonic (Acetazolamida) determin hiperglicemie ca
efect advers.
9. Chinolonele de generaia I i a III-a determin test de toleran la glucoz fals
pozitiv, hiperglicemie, glicozurie. Gatifloxacin determin hiperglicemie la pacienii diabetici
i hipoglicemie la pacienii diabetici care primesc ageni hipoglicemiani.
10. Tratamentul leishmaniozelor: Pentamidina determin hipoglicemie (uneori
nemanifest clinic), dar, tardiv, pot aprea hiperglicemie, risc fetal datorit hipoglicemiei.
11. Tratamentul helmintiazelor: Tiabendazol (derivat de benzimidazol) determin
hiperglicemie.
preparatele cu progestative mai puternice (de exemplu, Norgestrel) scad progresiv tolerana la
carbohidrai (reversibil la ntreruperea administrrii).
- efecte la nivel hepatic: alterarea sintezei unor alfa2-globuline serice i a fibrinogenului;
scderea haptoglobinelor serice; alterarea clearance-lui hepatic al sulfobromphtaleinei;
scderea fluxului biliar; creterea proporiei acidului colic i scderea proporiei acidului
kenodeoxicolic n acizii biliari creterea frecvenei colelitiazelor; ictere colestatice, dup
preparate ce conin progestative.
Contraindicaii ale contraceptivelor hormonale:
- sarcin; avort iminent;
- tumori hormono-dependente;
- boli trombo-embolice.
Precauii: insuficien hepatic; afeciuni trombo-embolice n antecedente.
1. Contraceptivele orale
1.1. Contraceptivele orale combinate
Sunt preparate de estrogeni i progesteron sintetic, care conin doze foarte mici de
hormoni, cu eficien crescut n prevenirea sarcinii.
Contraceptivele orale combinate sunt disponibile sub form de folii cu 21 de tablete
sau cu 28 de tablete (21 de tablete active, care conin de hormoni i 7 tablete inactive).
Avantajele utilizrii contraceptivelor orale combinate sunt:
- eficien imediat, nu sunt legate de momentul actului sexual;
- menstruaiile sunt regulate, sngerarea este n cantitate redus i dureaz mai puine zile;
- reduc durerile menstruale;
- previn sarcina ectopic.
Dezavantajele utilizrii contraceptivelor orale combinate sunt:
- nerespectarea orarului nltur efectul;
- eficiena poate fi diminuat sau anulat n cazul interaciunii cu alte medicamente.
1.2. Contraceptivele orale numai cu progestageni
Sunt preparate ce conin un singur hormon (un progestativ), n cantiti mai mici dect
preparatele combinate. Ele nu conin estrogen.
Preparatele se administreaz n fiecare zi, fr pauz i fr s se in cont de
momentul apariiei menstruaiilor.
Observaie: Important este ca administrarea s se fac n aceeai zi, aproximativ la
aceeai or.
Avantajele utilizrii acestui tip de preparate sunt:
- eficien imediat, fr a fi legate de momentul actului sexual;
- nu determin efecte secundare estrogenice;
- reduc durerile menstruale;
- pot fi utilizate de femeile care alpteaz.
Dezavantajele utilizrii acestui tip de preparate sunt:
- pot apare modificri ale ciclurilor menstruale (mici sngerri ntre menstruaii, amenoree,
sau menstruaii prelungite sau abundente), posibil timp de mai multe luni,
- modificri ale greutii corporale (creteri sau scderi ponderale).
- la femeile care alpteaz, pot produce modificarea calitii i gustului laptelui matern,
uneori oprirea lactaiei.
2. Patch-urile transdermice
Avantajele utilizrii acestor forme medicamentoase sunt urmtoarele:
- administrare comod (se nlocuiete patch-ul n fiecare sptmn);
Asist. univ. Dr. Liliana Taru, ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc, Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru 2
- amelioreaz dismenoreea.
Dezavantajele utilizrii acestor forme medicamentoase sunt urmtoarele:
- sunt vizibile pe piele;
- pot determina efecte iritative la locul administrrii.
3. Implantele subcutanate
Acestea sunt reprezentate de 6 capsule subiri (de dimensiunea unui chibrit), flexibile,
care conin un derivat progestativ. Se implanteaz subcutanat, n partea superioar a braului.
Substana activ este eliberat din cele 6 capsule n snge, lent, constant, n cantiti foarte
mici.
Avantajele utilizrii acestor forme medicamentoase sunt urmtoarele:
- previn sarcina pe perioad foarte lung, dar cu efect reversibil;
- administrarea nu este legat de momentul actului sexual;
- nu necesit administrare zilnic, la aceeai or;
- efectul este anulat aproape imediat dup extragerea capsulelor;
- nu determin efecte secundare estrogenice;
- previn sarcina ectopic;
- pot preveni apariia cancerului endometrial.
Dezavantajele utilizrii acestor forme medicamentoase sunt urmtoarele:
- pot apare modificri ale ciclurilor menstruale (mici sngerri ntre menstruaii, amenoree);
- pot produce creterea dimensiunii ovarelor sau a chisturilor de ovar preexistente;
- femeile nu pot ncepe sau ntrerupe singure tratamentul. Capsulele trebuie s fie inserate i
extrase de personal medical instruit n acest sens.
4. Contraceptivele injectabile
Aceste preparate conin un progestativ sau un progestativ i un estrogen. Se
administreaz cte o doz parial n fiecare lun sau din 3 n 3 luni.
Avantajele utilizrii acestor forme medicamentoase sunt urmtoarele:
- previn sarcina pe perioad lung de timp, dar cu efect reversibil,
- administrarea nu e legat de momentul actului sexual,
- nu necesit administrare zilnic.
Dezavantajele utilizrii acestor forme medicamentoase sunt urmtoarele:
- pot apare modificri ale ciclurilor menstruale (sngerri ntre menstruaii, amenoree);
- pot determina creterea n greutate,
- efectul este anulat dup un timp mai ndelungat dect n cazul celorlalte metode.
Asist. univ. Dr. Liliana Taru, ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc, Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru 4