Sunteți pe pagina 1din 8

Date personale

Nume :R Prenume : S
Vrst :70
Sex :F
Diagnostic current :Pielonefrit acut , HTA st II
Acte chirurgicale : apendicectomie la vrsta de 19 ani
Date socio- culturale
Domiciliul : mediu rural
Responsabiliti i roluri n familie : bunic
Persoane pe care se poate bizui : copii , nepoi
Resurse financiare
Ocupaie prezent : pensionar
Cum afecteaz boala profesia : nu afecteaz
Asigurare de snatate : Da asigurat CNAS
Istoricu pacientului
Educaia : ciclul primar
Limba vrbit : romn
Planuri de viitor : sa cumpere cas copiilor
Atitudinea fa de snatate i boal : optimist
Religie : cretin ortodox
Stil de via
Activiti recreative : urmrirea emisiuni preferate la TV , plinbare in parc cu nepoii
Factori de risc
Locuin : Cas cu 3 camere 1 dormitor , sufragerie si buctrie
Nivel de dezvoltare : normal
Date psiholoce
Orientare : orientat temporospaial i relative la propria persoan
Atenia : adecvat vrstei
Memoria : adecvat vrstei
Abilitatea de a folosi informaii : buna
Somnul : agitat
Durere : sunt prezente durerile lombare
Mobilitate : prezent
Tip de efort tolerat : mediu
Postur : normal
Muchi : normal dezvoltai
Activiti zilnice : independente
Simuri
Vederea : acuitate normal
Auzul : acuitate normal
Mirosul : nu prezint tulburri olfactive
Gustul : pstrat
Pipitul cu ochii inchii : se descurc
Capacitatea de comunicare
Defecte de vedere : nu sunt prezente
Vocabular : normal
Atitudine : pozitiv
Expresia feei : calm
Prerea despre sine : bun
Adaptare la mediu : adaptat mediului spitalicesc si inconjurator

Istoricul bolii :
Descrierea problemelor actuale : cefalee , ameeli ,poliartralgii, fatigabilitate , durere lombar ,
infecie urinar , astenie , adinamie, inapeten, vrsturi , frisoane , febr .
Dieta : nu
Alergii: nu
Stare de nutriie
nlime : 1,51 m
Greutate : 87 kg
Apetit : absent
Piele i fanere : normal colorate
Culoarea pieli :aspect palid
Prul : curat , ingrijit
Respiraie i circulaie
T.A :180/70 mm Hg
Puls :98 bati pe minut
Temperatura :39 40 C
Eliminri :1200 -1400 ml 24 ore
Tranzit intestinal : normal
Stome : nu prezint
TRATAMENT :
Algocalmin 2x fiole /zi IM , analgesic
Papavelin 1x fiole /zi IM , antispastic
Indometacin 1 capsula / zi ., antispastic, antiinflamator.
Scorbutil 1x fiole IV , antispastic, anticolinergic, analgezic
Mialgin 1x fiole IV analgezic.
Ciprofloxacin 2x tablete la 6 ore , antibiotic.
Metroclorpamid- 1x fiole / zi IV, antiemetic
Ampicilin 500mg la 6 ore IM ,antibiotic
Aspirin -3x tablete pe zi, antiinflamator ,antitermic
Extraveral- 2x tablete pe zi, normotensoare, sedative
Nifedipin -2x tablete pe zi sedativ, normotensor
Nitropector -2x tablete pe zi normotensor
Vitamina B1 , B6- iv 1 fiola zi , vitamine
No-spa 1x fiole zi IV antispastic.

Date obiective
Stare generala: adinamie, astenie
Aparat urogenital:
Loje renale: sensibile la palpare
Aparat cardio-vascular: HTA, zg cardiace
T.A 180/70 mm hg
Puls 98 bat min
T 39 40 C

Rezultate analize de laborator :


Eritrocite -4,21
Hemoglobin- 12,79 %
Hematocrit -39, 7%
Trombocite -191
Bio chimie- urin :
Ph 4,5
Leucocite prezente
Colesterol total 283

Proba ADDIS
Leucocite 64000
Hemati 4,4 x 10 x 6
Urocultur- steril
Uree- 223
Creatinin 5 ml / min

Date subiective
Adinamie ,astenie, fatigabilitate ,
ameeli , cefalee, febra ,frisoane ,varsaturi
, durere lombar, inapeten.

Nevoia afectat
Nevoia de a bea i a mnca

Diagnostic nursing P.E.S


P Alimentaie inadecvat prin deficit.
SDD- durere, dezechilibru
hidroelectrolitic.
MDD- anorexie , stres ,dificultate n
digestia i absorpia alimentelor,
greurii, vrsturi.

Nevoia de a elimina

P Eliminare inadecvat cantitativ si


calitativ de urin
SDD- spasme vezicale, anomali ale cilor
urinare, durere ,stres, anxietate.
MDD-polachiurie , disurie , nicturie ,
durere lombar.
P Dispnea
SDD- anxietate , stres , situaii de criz ,
durerea, obezitate.
MDD- ortopnee, tahipnee, cianoz

Nevoia de a respira i a avea o bun


circulaie

Nevoia de a evita pericolele

P- vulnerabilitatea fa de pericole
SDD- dezechilibre metabolice , durere ,
stres, anxietate.
MDD- Risc de accidentri, rniri , cderi
,risc de infecii.

Nevoia de a se recrea

P- neplacerea efecturi de aciuni


recreative.
SDD- anxietate , stres , durere.
MDD- plictiseal tristee.

Nevoia de a inva despre sntate i


boal.

P- ignoran in vederea acumularii de


noi cunotine.
SDD- stres , mediu necunoscut.
MDD- Fric de necunoscut.

Nevoia de a menine temperatura


corpului n limite normale.

P-Hipertermie
SDD- Anxietate, mnie , proces infecios
urinar
MDD- Febr ,piele rosie , cald , cefalee ,
inapeten , sete.

Nevoia
afectat
Nevoia de a
bea i a
mnca

Diagnosticul nursing PES

Obiective

Proprii

Delegate

P Alimentaie inadecvat
prin deficit.
SDD:durere,dezechilibru
hidroelectrolitic.
MDD- anorexie , stres
,dificultate n digestia i
absorpia alimentelor,
greurii, vrsturi.

Pacienta s
aib o stare de
bine fr
greuri i
vrsturi n 24
h

Se asugur poziia seznd


sau semieznd cu capul
intr-o parte.
Se ajut pacientul n caz de
vrsturi sprijinindul.
Se nva pacientul s
respire profund.
Se administreaz
antiemetice , vitamine ,
saruri minerale.
Se suplimenteaz aportul
de lichide.
Rechilibrarea
hidroelectrolitic a
pacientului.

Am
administrat:

Nevoia de a
elimina

P Eliminare inadecvat
cantitativ si calitativ de
urin
SDD- spasme vezicale,
anomali ale cilor urinare,
durere ,stres, anxietate.
MDD-polachiurie , disurie ,
nicturie , durere lombar.
P Dispnea
SDD- anxietate , stres ,
situaii de criz , durerea,
obezitate.
MDD- ortopnee, tahipnee,
cianoz

Pacienta s
prezinte un
tranzit
intestinal i
miciuni n
limite
fiziologice n 48
h

Se verific prezena
globului vezical.
Se pun compres calde n
regiunea perineal.
La nevoie se execut clism
evacuatoare.
Se determin pacientul s
ingere suficiente lichide.
Se stabileste un orar
regulat de eliminare.

Am
administrat:

Pacienta s
prezinte o
circulaie
adecvat n
timp de 24 h

Am
administrat :
Nifedipin 2x
capsule / zi
Nitropector 3x
capsule /zi.
Extraveral 3x
capsule / zi.

P- vulnerabilitatea fa de
pericole
SDD- dezechilibre
metabolice , durere , stres,
anxietate.
MDD- Risc de accidentri,
rniri , cderi ,risc de
infecii.

Pacientul sa fie
echilibrat
psihic pe
perioada
spitalizri
72 h

Se nvaa pacienta s
ntrerup consumul de
tutun , alcool .
Se invaa pacienta s
reduc grsimile si Na Cl
din alimentaie.
Se administreaz prescrisa
de medic: anti artmice,
hipotensoare , anti
anginoase.
S asigura repaos la pat , se
masoara T.A .
Se asigur condiii de
mediu adecvae pentru a
evita pericolele prin
accidentri.
Se anplaseaz pacienta in
salon in funcie de
afectiuni.
Se iau msuri de evitare a
transmiteri infeciilor.
Se iau msuri de igien
spitaliceasc.
Se evalueaz potenialul
infecios i receptivitatea sa
i se aplica masuri.

Nevoia de a
respira i a
avea o bun
circulaie

Nevoia de a
evita
pericolele

Vitamina
B1 , B6 1
fiola / zi
Metroclorp
amid 1 fiola
/ zi.

No-spa 1
fiola pe zi .
Indometsci
n -1
capsula pe
zi

Evaluare
Obiectiv
atins.

Obiectiv
parial
atins.

Obiectiv
atins.

Obiectiv
partial
atins.

Nevoia de a se
recrea

P- neplacerea efecturi de
aciuni recreative.
SDD- anxietate , stres ,
durere.
MDD- plictiseal tristee.

Pacientul s
prezinte stare
de bun
dispozitie
24 h

Nevoia de a
inva despre
sntate i
boal.

P- ignoran in vederea
acumularii de noi
cunotine.
SDD- stres , mediu
necunoscut.
MDD- Fric de necunoscut.

Pacienta s
acumuleze noi
cunotine n 72
h

Nevoia de a
menine
temperatura
corpului n
limite normale.

P-Hipertermie
SDD- Anxietate, mnie ,
proces infecios urinar
MDD- Febr ,piele rosie ,
cald , cefalee , inapeten ,
sete.

Pacienta s
menin T
corpului in
limite
fiziologice
normale .
24 h

Se exploreaz ce activitai
produc placere pacienului.
Se analizeaz i se
stabileste dac sunt n
concordan cu starea lui
fizic i psihic.
Se organizeazac specifice
vrstei
Se planific activiti
mpreun cu pacientul.
Se exploreaz nivelul de
cunotine al pacientului
privind boala.
Se stimuleaz dorina de
cunoastere se motiveaz
importana acumulri de
noi cunotine.
Se organizeaz activiti
educative.

Se aerisete ncperea , se
aplic comprese reci
npachetri reci.
Se administre medicaia
prescris de medic
antitermice i antibiotice ,
dac e boal bacterian.
Se aplic pung cu ghea.

Obiectiv
atins

Obiectiv
partial
atins

Am
administrat:
Algocalmin 2x
fiole / zi
Ampicilin 500
mg la 6 ore
Aspirina 3x
tablete / zi.

Obiectiv
atins.

Nevoia
afectata
Nevoia de a
inva despre
sntate i
boal.

Nevoia de a
evita
pericolele

Nevoia de a
elimina

Diagnostic nursing
PES
P- ignoran in
vederea acumularii de
noi cunotine.
SDD- stres , mediu
necunoscut.
MDD- Fric de
necunoscut
P- vulnerabilitatea fa
de pericole
SDD- dezechilibre
metabolice , durere ,
stres, anxietate.
MDD- Risc de
accidentri, rniri ,
cderi ,risc de infecii.

P Eliminare
inadecvat cantitativ si
calitativ de urin
SDD- spasme vezicale,
anomali ale cilor
urinare, durere ,stres,
anxietate.
MDD-polachiurie ,
disurie , nicturie ,
durere lombar.

Obiective

Proprii

Delegate

Evaluare

Pacienta s
acumuleze noi
cunotine n 48 h

Se exploreaz nivelul de
cunotine al pacientului
privind boala.
Se stimuleaz dorina de
cunoastere se motiveaz
importana acumulri de
noi cunotine.
Se organizeaz activiti
educative.

Obiectiv
partial
atins

Pacientul sa fie
echilibrat psihic
pe perioada
spitalizri
48 h

Se asigur condiii de
mediu adecvae pentru a
evita pericolele prin
accidentri.
Se anplaseaz pacienta in
salon in funcie de
afectiuni.
Se iau msuri de evitare a
transmiteri infeciilor.
Se iau msuri de igien
spitaliceasc.
Se evalueaz potenialul
infecios i receptivitatea
sa i se aplica masuri.
Se verific prezena
globului vezical.
Se pun compres calde n
regiunea perineal.
La nevoie se execut
clism evacuatoare.
Se determin pacientul s
ingere suficiente lichide.
Se stabileste un orar
regulat de eliminare.

Obiectiv
partial
atins

Pacienta s
prezinte un tranzit
intestinal i
miciuni n limite
fiziologice n 24 h

Am administrat:

No-spa 1 fiola
pe zi .
Indometscin
-1 capsula pe
zi

Obiectiv
partial
atins.

Nevoia
afectat
Nevoia de a
inva despre
sntate i
boal.

Diagnosticul nursing PES

Obiective

Proprii

P- ignoran in vederea
acumularii de noi
cunotine.
SDD- stres , mediu
necunoscut.
MDD- Fric de necunoscut

Pacienta s
acumuleze
noi
cunotine n
24 h

Nevoia de a
evita
pericolele

P- vulnerabilitatea fa de
pericole
SDD- dezechilibre
metabolice , durere , stres,
anxietate.
MDD- Risc de accidentri,
rniri , cderi ,risc de
infecii.

Pacientul sa
fie echilibrat
psihic pe
perioada
spitalizri
24h

Se exploreaz nivelul de
cunotine al
pacientului privind
boala.
Se stimuleaz dorina
de cunoastere se
motiveaz importana
acumulri de noi
cunotine.
Se organizeaz
activiti educative.
Se asigur condiii de
mediu adecvae pentru a
evita pericolele prin
accidentri.
Se anplaseaz pacienta
in salon in funcie de
afectiuni.
Se iau msuri de evitare
a transmiteri infeciilor.
Se iau msuri de igien
spitaliceasc.
Se evalueaz
potenialul infecios i
receptivitatea sa i se
aplica masuri.

Delegate

Obiective
Obiectiv
atins

Obiectiv
atins