Hipocrate - Asistent medical generalist - 3E

Tnase Antonel

PLAN DE INGRIJIRE
Ingrijirea pacientului cu HTIC

Istoricul bolii
In data de 25. 09.2014 bolanava P V , in varsta de 75 ani, din Vrancea, sat Cimpineanca, nr. 3
se prezinta la spital unde relateaza : cu circa 5 ore inaintea prezentarii, in urma unui efort
fizic acuza brusc : cefalee brutala accentuata, in casca, urmata de ameteli, varsaturi, fotofobie,
incontenienta urinara, diminuarea fortei musculare, obnubilare, agitatie, dispnee, cu sete de
aer, transpiratii abundente
Antecedente personale
Pacienta cunoscuta ca hipertensiva, care nu urmeaza cu regularitate tratamentul prescris de
medic .
Se dispune internarea in vederea efectuarii investigatiilor pentru stabilirea diagnosticului si a
tratamentului corespunzator.
Diagnostic la internare HTIC

Culegere de date pe cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

Respiratie de tip costal superior cu miscari simetrice ale celor 2 hemitorace

Respiratie = 21 r/min

Mucoase umede

CRS obstruate, dispneic in repaus, respiratie stentertoasa, la percutie sonoritate

pulmonara crescuta; la auscultatie: murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare.
TA = 210/120 mmHg
Puls = 72 bat/min
Cefalee brutala accentuata, in casca
Fotofobie
Obnubilare

Hipocrate - Asistent medical generalist - 3E

Tnase Antonel

2. Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:

G= 110 kg, I= 1,69 m.

alimentatie neadegvata:surplus
varsaturi
greturi
hidratare neadegvata

3. Nevoia de a elimina:

Eliminare urinara = prezinta mictiuni spontane, nedureroase, o frecventa de 2-3/zi,

avand culoarea galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de diureza=1100ml/24h

Tranzitul intestinal este normal, 1 scaun la 1-2 zile.

Transpiratie abundenta.
Incontinenta urinara.
Sonda urinara datorita imobilizarii pacientei la pat.

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Sistem osteoarticular integru

Pacienta nu are voie sa se miste din cauza HTIC

Dificultatea de a se ridica, a merge

5. Nevoia de a dormi si a se odihni

Incapacitatea de a se odihni
Epuizare fizica si psihica
Agitatie

6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

Se imbraca adecvat mediului ambiant si statutului social.

7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

Prezinta mucoase de culoare roza, fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti.

Dzinteres fata de masurile de igiena

Hipocrate - Asistent medical generalist - 3E

Tnase Antonel

8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

Pacienta subfebrilitate, tegumente umede.

T = 38
.

9. Nevoia de a evita pericolele

Risc de complicatii prin agravarea bolii

Vulnerabilitate fata de pericole,
Anxietate

10. Nevoia de a comunica

Este o persoana usor sociabila,

Comunica cu personalul medical si colegii de salon.

Orientata temporospatial

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

Este de religie ortodoxa,

Poarta obiecte de cult religioase.

Participa la slujbe religioase ocazional.

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

Poate lua propriile hotarari

Este creatoare

Prezinta stima de sine

Doreste sa se intoarca cat mai repede la activitatile sale zilnice.

13. Nevoia de a se recrea

Priveste televizorul, urmareste emisiuni informative.

14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea

Pacienta prezinta interes in legatuta cu boala sa, observand evolutia spre vindecare.

Deficit de cunostinte in legatura cu diagnosticul, evolutia spre vindecare, redobandirea

si mentinerea sanatatii.
3

Hipocrate - Asistent medical generalist - 3E

Tnase Antonel

II. Departajarea Datelor (Manifestari de dependenta)

Nevoia de a evita pericolele

Vulnerabilitate fata de pericole,

Risc de complicatii

Anxietate
Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

CRS obstruate, dispneic in repaus, respiratie stentertoasa, la percutie sonoritate

pulmonara crescuta; la auscultatie: murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare.

TA = 210/120 mmHg

Puls = 72 bat/min

Cefalee brutala accentuata, in casca

Fotofobie

Obnubilare
Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:

alimentatie neadegvata:surplus

varsaturi

greturi

hidratare neadegvata
Nevoia de a elimina:

Transpiratie abundenta.

Incontinenta urinara.

Sonda urinara datorita imobilizarii pacientei la pat.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Pacienta nu are voie sa se miste din cauza HTIC

Dificultatea de a se ridica, a merge

Nevoia de a dormi si a se odihni

Incapacitatea de a se odihni

Epuizare fizica si psihica

Agitatie
Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

Dzinteres fata de masurile de igiena

Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

Pacienta subfebrilitate, tegumente umede.

T = 38
.
Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea

Deficit de cunostinte in legatura cu diagnosticul, evolutia spre vindecare, redobandirea

si mentinerea sanatatii.
4

Hipocrate - Asistent medical generalist - 3E

Tnase Antonel

Plan de Ingrijire
Ziua 25.09.2014

1.Diagnostic de 2.Obiective
3. Interventiile asistentei cu rol
ingrijire
Propriu si Delegat
(nursing)
Hipocrate - Asistent medical generalist - 3E
1. Vulnerabilitate
Pacientul sa Tnase
InstalezAntonel
pacientul intr-un salon
fata de pericole beneficieze de curat, aerisit.
din cauza HTIC un mediu de
Informez pacienta in legatura cu
manifestata prin siguranta, fara procedeele medicale ce urmeaza a fi
risc
de risc
de aplicate si solicit acordul.
complicatii
complicatii
Pregatesc d.p.d.v.d fizic pacientul
Sa
se
diminue
imediate
sau
si particip la examenul clinic.
tardive, anxietate anxietatea.
Instruesc pacienta cu privire la
examinarile paraclinice la care va fi
supusa.
Conduc pacienta in vederea
efectuarii examenelor paraclinice.

4.Evaluare

Am recuperat
rezultatul
analizelor
efectuate.
Notez
rezultatul
acestora
La ora 9:00
TA
=
210/120
mmHg
Puls = 75
Monitoprizez functiile vitale P, R, T, p/min
TA si notez datele in foaia de
Respiratie =
Tempertaura.
25 r/min
Administrez medicamentele in doze,
concentratii, la intervale stabilite de
medic respectand calea de administratie
si urmaresc efectul acestora,

Pregatesc si administrez medicatia

prescrisa de medic.
Se va schimba lenjeria de pat si
corp de cate ori este nevoie.
Schimbarea pacientului o fac
reducand la minim mobilizarea
acestuia.
Asigur un climat optim in salon.
2. Alterarea

respiratiei
din
cauza dispneei,
senzatie
de
sufocare
manifestat prin
zgomote
respiratorii

3. Dificultate

alimentatie
cauza
varsaturilor,
greturilor,
aportului
insuficient

in
din

de

Pacientul sasi
recapete
functiile
respiratorii in
limite
normale
fiziologic,
intr-un timp
cat mao scurt.

Monitorizarea functiilor vitale

R=21/min;T.A=210/120mmHg;
AV=72b/min
-posturi
adegvate
care
sa
favorizeze
respiratia(schimbam
pozitia din 2 in 2h)
-efectuam tapotaj
-educarea
pacientului
pentru
executarea unor exercitii respiratorii
-pregatesc bolnavul fizic si psihic
pentu recoltarea de analize in
urgenta
:
grup
sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice
de
protrombina,calcemie
-administrarea
medicamentelor
prescrise de medic
-Schimb pozitia pacientei din 2 in
2h ceea ce ajuta bolnavul sa respire
mai usor

Pacienta sa
fie echilibrata
din punct de
vedere fizic, sa
nu mai prezinte
sindrom
digestiv
-sa primeasca

- asigur stare de confort pentru

prevenirea varsaturilor si aspirari
-pregatesc tavita renala pentru
6 si sustin capul bolnavului
varsaturi
in timpul efortului de varsatura
-diversificarea alimentelor in
functie de regimul alimentar

Pacientul
colaboreaza cu
personalul de
ingrijire.
rezultate
analize:
Hb=14.85g/dl;L
=7800mmc;
Ht=45%;TS=5
ming30sec;
TC=7
min;TQ=18
indice
protrombina
60%;
grup sanguina
BIII
glicemie=127mg
/dl
colesterol=298
mg/dl
-starea
bolnavei
se
imbanatateste
progresiv,
respira mai bine
Am
purtat
zilnic
conversatie cu
pacientul pentru
a-l
educa cu
privire
la
obiectivele
dietei pacientul