Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Viorica Chetrus Tratamentul Parodontitei Marginale Cronice
Viorica Chetrus Tratamentul Parodontitei Marginale Cronice
Cu titlu de manuscris
CZU 616.314.17-008.1-08
Viorica Chetru
TRATAMENTUL PARODONTITEI MARGINALE CRONICE
PRIN UTILIZAREA MATRICEI N BAZ DE
BIOVITROCERAMIC I COLAGEN
Chiinu 2005
Cuprins
Introducere ................................................................................................................................. 3
Capitolul I. REVISTA LITERATURII ................................................................................... 7
1.1. Date moderne referitoare la etiologia i patogenia leziunilor parodontale ..................... 7
1.2. Date moderne privind tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice ......... 12
1.3. Tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice ........................................ 15
1.4. Utilizarea materialelor de adiie sintetice i naturale n tratamentul chirurgical
al parodontitelor marginale cronice .............................................................................. 24
Capitolul II. MATERIALE I METODE DE INVESTIGAIE ....................................... 36
2.1. Material i metode experimentale de cercetare ............................................................. 36
2.2. Caracteristica general a investigaiilor clinice i a metodelor de tratament ................. 38
2.3. Examenul medical al pacienilor ................................................................................... 38
2.3.1. Examenul clinic al bolnavilor cu afeciuni parodontale ........................................ 38
2.3.2. Examene complementare ...................................................................................... 40
2.4. Schema metodelor de tratament ..................................................................................... 42
Capitolul III. STUDIUL EXPERIMENTAL AL OSTEOGENEZEI REPARATIVE
A OSULUI MANDIBULAR LA IMPLANTAREA
BIOVITROCERAMICII PAW 1 .....................................................................45
3.1. Rezultatele morfologice i cele histochimice .................................................................45
3.2. Dinamica markerilor metabolismului osos n snge la animalele supuse experienei....64
Capitolul IV. REZULTATELE TRATAMENTULUI COMPLEX
AL PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE ...............................66
4.1. Particularitile evoluiei clinice a parodontitei marginale cronice ...............................66
4.2. Tratamentul preliminar ..................................................................................................72
4.3. Tratamentul chirurgical ..................................................................................................74
4.4. Tratamentul protetic .......................................................................................................75
4.5. Rezultatele tratamentului chirurgical i celui conservator
al parodontitei marginale cronice ..................................................................................77
4.6. Dinamica proceselor osteoregenerative n tratamentul complex
al parodontitelor marginale cornice ...............................................................................91
Capitolul V. DISCUTAREA REZULTATELOR OBINUTE ..........................................96
Concluzii ........................................................................................................................... 106
Recomandri practice ..................................................................................................... 107
Rezumat ............................................................................................................................ 108
Summary .......................................................................................................................... 109
.............................................................................................................................. 110
Bibliografie ....................................................................................................................... 111
Cuvinte-cheie .................................................................................................................... 127
Lista abrevierilor utilizate n tez .................................................................................. 127
INTRODUCERE
Actualitatea temei
Afeciunile parodontale (AP) constituie nu numai o problem stomatologic, ci i medical
de ordin general i chiar social, dat fiind faptul c este foarte rspndit n plan mondial, iar
numrul de dini extrai din cauza acestor afeciuni este mult mai mare dect al celor pierdui n
urma complicaiilor cariei dentare [207, 212, 185].
n acelai timp, leziunile inflamatoare ale parodoniului au un impact negativ asupra
ntregului organism prin instalarea unor focare stomatogene de infecie i intoxicaie [187].
n conformitate cu datele publicate de OMS n baza studiului asupra populaiei din 53 de
ri, gradul de morbiditate la persoanele n vrst de 15-19 ani alctuiete 55-90%, iar la cele n
vrst de 35-44 de ani 65-98%, iar edentaia n urma AP este de 2 ori mai mare dect dup
extraciile dentare ca urmare a complicaiilor cariei dentare [212]. Dereglrile funcionale ale
sistemului stomatognat, condiionate de edentaie n urma AP, se dezvolt de 5 ori mai frecvent
dect n urma complicaiilor cariei dentare [231].
Dei n ultimii ani au fost obinute succese remarcabile n studierea unor cauze ale AP, totui
etiologia i patogenia parodontitelor reprezint o problem nerezolvat, iar tratamentul i profilaxia nu
au efectul scontat. Acest fapt complic selectarea unor metode unice i eficiente de profilaxie i
tratament conservator n fazele iniiale ale afeciunii. Incontestabil, rezolvarea acestor probleme va
contribui la pstrarea complexului odonto-parodontal integru.
n prezent, tratamentul parodontitelor prevede msuri complexe pentru suprimarea
multiplelor cauze, care sunt suspectate ca factori favorizani n evoluia parodontitelor cronice (PC).
n opinia savanilor preocupai de rezolvarea acestei probleme, factori determinani sunt
considerate microorganismele [45], iar ca remedii de tratament sunt utilizate antisepticele. Acest
tratament este eficient n fazele incipiente; mult mai complicat este tratamentul formelor dezvoltate
ale AP cum ar fi PC cu formarea pungilor parodontale (PP), cu lezarea osului apofizei alveolare. n
aceste cazuri tratamentul necesit msuri mult mai radicale i costisitoare pentru suprimarea
procesului distructiv-inflamator din parodoniu i restabilirea esutului osos al apofizei alveolare
pierdut n urma lizei.
Problema mbuntirii asistenei stomatologice acordate pacienilor cu afeciuni parodontale
i elaborarea unor metode mai eficiente de tratament ramne actual, iar elaborarea unor metode noi
n lichidarea focarelor stomatogene de infecie i pstrarea sistemului stomatognat intact este una
din sarcinile primordiale n stomatologie.
Scopul lucrrii
Scopul actualei lucrri este argumentarea experimental i aplicarea clinic a
biovitroceramicii PAW 1 n calitate de material osteoinductiv n tratamentul complex al
parodontitelor marginale cronice (PMC).
Pentru realizarea scopului au fost trasate urmtoarele obiective:
Determinarea particularitilor evoluiei clinice a PMC.
Studierea sub aspect morfologic i histochimic, n experiene pe animale, a procesului
osteoregenerativ n defectele parodontale sub influena PAW 1.
Publicaii la tem
Rezultatele obinute au fost reflectate n 9 lucrrii tiinifice articole, teze, reviste, culegeri
de lucrri tiinifice, materiale ale congreselor i conferinelor internaionale, republicane i
universitare. Elaborrile de inovaie au fost autorizate cu 6 certificate de inovator.
un numr foarte mare de specii bacteriene circa 200-400 [45, 215]. . . i coaut.
(2000) au depistat 240 de specii de microorganisme, printre care predomin streptococii i
stafilococii; alte specii au fost depistate mai rar. Analiznd participarea microorganismelor la
iniierea parodontitelor cronice, autorii au constatat c cele mai adaptate la parazitare sunt
streptococcus pyogenes, staphylococcus aureus i staphylcoccus hemolyticus, dar ele nu
influeneaz gravitatea procesului.
Din componena plcii bacteriene subgingivale n parodontite au fost izolate o serie de specii
microbiene care posed factori de virulen [45, 69, 191). Acestea sunt Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Porphyromonas
gingivalis,
Fusobacterium
nucleatum,
Prevotella
De
enzime
in
fosfatazele,
aminopeptidazele,
hialuronidaza,
colagenaza,
1.2.
12
pentru normalizarea rapid a tuturor catenelor hemostazei. n acest scop a fost testat electroforeza
cu soluie de acid nicotinic.
Datele din literatura de specialitate tot mai mult confirm c printre multitudinea de metode
i remedii cele mai eficace, cu rezultate pozitive i stabile la diferite forme i stadii de evoluie a
parodontitelor, sunt acelea care contribuie la stabilizarea i normalizarea n primul rnd a strii
generale a organismului. Este necesar de aplicat metode de tratament care ar stimula forele
defensive i biosinteza proteinelor baza proceselor de restabilire i normalizare a diferitelor
structuri parodontale i a dereglrilor funcionale ale organismului [. . , 1988]. Avnd n
vedere cele menionate, autorul recomand includerea n tratamentul complex al parodontitelor a
vitaminei B12 i a pirogenalului.
n tratamentul complex al pacienilor cu parodontite cronice, pe lng preparatele etiotrope,
trebuie aplicat terapia patogenic local, care ar stimula mecanismele imunitii locale [188].
Cercettorii au elaborat o schem de tratament cu includerea n ea a piobacteriofagului polivalent i
a interferonului leucocitar. Aplicarea acestor remedii n tratamentul parodontitelor contribuie la
micorarea de 10-100 de ori a numrului de microorganisme, modificndu-se totodat coninutul
celular n punga parodontal. Are loc micorarea numrului leucocitelor, monocitelor; crete
numrul celulelor epiteliale i al celulelor integre n comparaie cu cele deteriorate. n lichidul bucal
are loc micorarea coninutului imunoglobulinelor claselor A i G. Astfel, aplicarea n tratament a
piobacteriofagului i interferonului contribuie la normalizarea mecanismelor imunitii tisulare i
celei umorale.
Cercetrile din ultimii ani au confirmat natura autoimun a lezrii i dezintegrrii esuturilor
parodontale i scderea general a reactivitii organismului [211]. Aceste rezultate au contribuit la
cutarea unor remedii de corecie a imunitii n terapia afeciunilor parodontale pe fundalul unor
boli generale. Asemenea remedii imunostimulatoare sunt preparatele pirogenal, zimozan. . .
i coaut. (2000) au utilizat n calitate de imunostimulator intraoral imudonul (pastile cu
aciune local). Rezultatele obinute au demonstrat sporirea monocitelor i a activitii macrofagilor.
n imunitatea specific se observ normalizarea corelaiei leucocitelor sensibilizate i
blasttransformate, sporete IgA.
n concluzie, putem meniona c parodontita cronic marginal necesit o terapie:
Etiotrop: suprimarea cauzelor leziunii (placa bacterian, depozitele dentare, obturaiile i
lucrrile protetice necalitative, ocluzia traumatic etc.);
Patogenic: utilizarea metodelor i remediilor curative, care ar aciona asupra unor catene
ale lanului procesului inflamator-distructiv n parodoniu;
14
Tonefiant: administrarea unor remedii care sporesc mecanismele de aprare i adaptare ale
organismului
pacientului
(terapia
tonifiant, stimularea
reactivitii
organismului,
15
planificat tratamentul chirurgical numai peste cteva zile dup administrarea antibioticelor pe o
durat de 3-4 zile [207].
. . (1982), administrnd pacienilor cu parodontite lincomicin, considera c
acest medicament are capaciti osteogene, iar tratamentul era privit ca metod patogenic.
Lincomicina se difuzeaz bine n esutul osos [60], concentraia ei poate nhiba microflora pungii
parodontale pe o perioad de 3 luni [146]. n acelai timp, sunt cunoscute complicaiile care survin
n urma administrrii antibioticelor dezvoltarea disbacteriozei, efectul imunodepresiv, n special
n tratamentul ndelungat [196].
Conform prerii unor autori [88], administrarea antibioticelor n perioada de pregtire a
pacientului pentru operaie la parodoniu poate fi recomandat n urmtoarele cazuri:
Prezena microorganismelor condiionat patogene n cavitatea bucal i n pungile
parodontale.
Infectarea plgii n timpul operaiei.
n cazul cnd nu suntem siguri de sterilitatea esuturilor adiacente ale cmpului operator.
Atunci cnd pacienii sunt purttori de proteze cardiace.
n afeciunile renale, dereglrile de metabolism, afeciunile imunologice, SIDA.
n opinia altor autori [194], n tratamentul chirurgical al parodontitelor este necesar
administrarea antibioticelor pe parcursul a 10 zile (3 zile nainte de intervenia chirurgical i 5-7
zile n perioada postoperatorie).
Lund n consideraie rolul microorganismelor anaerobe n evoluia parodontitelor cronice,
considerm justificat administrarea unor preparate cu aciune antimicrobian [205, 235, 181]. Un
efect bun se obine prin administrarea n perioada preopertorie a metronidazolului timp de 5-7 zile.
Ali autori [99] sunt de prerea ca utilizarea metronidazolului nu acioneaz esenial asupra
rezultatelor tratamentului chirurgical al parodontitelor. El nu influeneaz aderena i nivelul inseriei
gingivale n tratamentul chirurgical, poate micora numrul de complicaii postoperatorii. Totodat,
lund n consideraie c plaga parodontal este infectat i c metronidazolul este un remediu de
tratament al colitei pseudomembranoase ca o complicaie n urma tratamentului parodontitelor cu
antibioticele lincomicina i clindamicina [233], se poate concluziona c utilizarea acestui preparat n
tratamentul conservator i cel chirurgical al afeciunilor parodontale este justificat.
Dup cum am relatat anterior, parodontitele sunt afeciuni asociate cu microorganismele, de
aceea interveniile chirurgicale pot fi considerate numai o etap n tratamentul complex al
parodontitelor. Celelalte etape trebuie efectuate pentru combaterea infeciei i a inflamaiei esuturilor.
16
parodontitelor, fiind modificate pe parcursul implementrii. n prezent exist mai multe clasificri
ale metodelor chirurgicale de tratament al afeciunilor parodontale, dar mai judicioas ar fi cea
propus de . . (1989).
Electrochirurgie
17
2. Operaiile cu lambou
Operaii cu lambou cu corecia marginii gingivale.
Operaii cu lambou cu aplicarea mijloacelor de stimulare a proceselor reparative n
parodoniu.
18
Dup cum menioneaz mai muli autori, chiuretajul parodontal nu are astzi nici un
fundament tiinific [177].
Detartraj-surfasajul i meninerea sub control a plcii bacteriene permit obinerea unei bune
cicatrizri gingivale. Dup cum menioneaz F. A. Carranza i coaut. (1996), n timpul detartrajsurfasajului radicular are loc i chiuretajul pungii, deoarece este practic imposibil ca o chiuret bine
ascuit sa nu ndeprteze puin din peretele moale al pungii.
J. Lindhe (1983) definete chiuretajul parodontal drept o msur de eliminare, cu ajutorul
chiuretei, a feei interne a peretelui moale al pungii. Totodat, chiuretajul nchis este o metod
oarb i trebuie difereniat de chiuretajul n cmp deschis, efectuat dup decolarea unui lambou
muco-periostal. Chiuretajul nchis are un mare dezavantaj, deoarece cmpul operator este invizibil.
Mai preferabil este chiuretajul deschis care poate fi aplicat ca metod de baz n parodontologia
reconstructiv [181, 182]. n afara ndeprtrii depozitelor de tartru subgingival, a cementului
necrotic i surfasajului radicular, chiuretajul deschis are ca obiectiv eliminarea pungii i a esutului
conjunctiv inflamat pn la creasta apofizei alveolare.
19
Autorii propun efectuarea unei incizii oblice inverse de la marginea gingiei spre creasta
alveolar. Incizia se face la diferit distan de la marginea gingiei, n funcie de grosimea ei. Dac
gingia este groas, incizia se face mai departe i invers. Dup repoziia lamboului se aplic nite
festoane pentru acoperirea maximal a crestei alveolare. Pe msura necesitii, se efectueaz incizii
verticale de descrcare n mucoasa alveolar, delimitnd cmpul operator i crend condiii
favorabile pentru repoziia lamboului deasupra crestei osoase.
Gingivectomia extern oblic este una din cele mai vechi metode chirurgicale n
parodontologie [136]. n prezent aceast tehnic se utilizeaz cu scopul eliminrii peretelui moale al
pungii parodontale [68]. n aa fel se lichideaz i pungile supraalveolare, pentru a crea accesul la
suprafaa rdcinii, formnd ulterior contact anatomic ntre gingie i dinte.
O tehnic de excizie pentru obinerea unui nou ataament (ENAP) a fost descris de R. A.
Yukna n 1976. Metoda are drept scop eliminarea epiteliului pungii. Cu un bisturiu se realizeaz o
incizie cu bizou intern pn la nivelul fundului pungii. Dup eliminarea esuturilor alterate i
surfasarea suprafeei radiculare, esuturile se repoziioneaz i se sutureaz interdentar. Dei au fost
obinute rezultate suficiente, metoda n-a cptat o rspndire larg. Ea a fost modificat: linia de
incizie se face oblic pn la vrful septului interdentar, apoi se elimin esuturile alterate i se
sutureaz.
20
ataamentul funcional. Apoi are loc regenerarea esutului conjunctiv supraiacent crestei alveolare i
restabilirea gingiei libere, care capt o structur normal.
Dezavantajul metodelor gingivectomiei este acela c cicatrizarea are loc per secundam i
adesea apar complicaii, mai ales n cazul gingivectomiei radicale uneori poate aprea
sechestrarea osului [217]. Dezavantajele au limitat utilizarea metodelor de gingivectomie n
tratamentul chirurgical al parodontitelor. n prezent aceste metode sunt aplicate n nlturarea
gingiei hiperplaziate.
Aceleai dezavantaje le au i metodele de gingivotomie bazate pe principiul vacuumului,
electro-, criochirurgiei i chiuretajului cu laser. Totodat, criochirurgia are un avantaj n comparaie
cu alte metode: ea poate fi utilizat la pacienii care sufer de hemofilie, maladia Werligof, vasculit
hemoragic.
Sunt descrise diferite metode de eliminare a pungilor parodontale, ns opinia majoritar este
c n cazul cnd pungile au o adncime mai mare de 4-5 mm este indicat tratamentul chirurgical cu
operaii prin lambouri [213, 214, 82, 160, 186, 21, 182, 18, 206, 242]. Acestea dau posibilitatea
nlturrii mecanice a granulaiilor i efectuarea surfasajului rdcinii. n operaiile cu lambou,
lamboul poate fi complex (constituit din epiteliu, esut conjunctiv i periost) sau simplu (din epiteliu i
esut conjunctiv). Primul tip de lambou a fost propus de R. Neumann (1912), dar independent unul de
altul aceeai metod a fost propus de A. Cieszynsky (1914) i L. Widman (1917). n literatur,
gingivectomia radical este denumit ,,operaia Cieszynsky-Widman-Neumann. O rspndire pe
scar larg are operaia cu lambou muco-periostal, propus de L. Widman n 1917, dar care ulterior a
fost modificat [134]. Pe parcurs au fost elaborate mai multe tipuri de operaie cu lambou.
21
Dac este prezent resorbia osoas sau exist pungi infraosoase nu prea adnci i largi la
care tehnicile de regenerare nu dau rezultatele scontate, leziuni interradiculare de gradul I i II, ele
trebuie corectate prin osteoplastie. Osteoplastia se efectueaz cu ajutorul frezelor cu sau fr
modelarea osului alveolar, apoi lamboul este repoziionat la nivelul dinilor n poziia apical,
acoperind osul alveolar. Se aplic suturi interdentare. Lamboul repoziionat apical are urmtoarele
avantaje: reducerea pungilor parodontale; pstrarea gingiei aderente; acoperirea suficient a osului
alveolar; liza osoas secundar minim; rezultate stabile n timp [177].
F. A. Carranza (1988), lund n consideraie faptul c mucoasa palatinal este dens,
aderent i cheratinizat i nu poate fi repoziionat, recomand n cazurile unei mucoase gingivale
mai subiri de efectuat o incizie cu bizou intern i alta intrasulcular. Dac esutul gingival este mai
gros, lamboul va fi subiat cu ajutorul unui bisturiu, pentru a-i permite o bun adaptare la suprafaa
rdcinii i apofizei alveolare.
n lamboul Widman modificat se face o incizie festonat, care separ epiteliul pungii i
esutul conjunctiv inflamat de cel intact i se delimiteaz cu dou incizii verticale pe mucoasa
alveolar. Tehnica Widman clasic este tot o metod de deplasare apical a lamboului dup un
remodelaj osos. Lamboul Widman modificat are ca scop reducerea pungilor cu sacrificiu minim de
esuturi parodontale i este numit adesea lambou de debridare.
Pe parcursul interveniilor chirurgicale, intenia este nu numai de a elimina pungile
parodontale i esuturile afectate, dar i de a restabili contururile apofizei alveolare i ale gingiei i
de a suprima osul lezat [129]. n interveniile chirurgicale osul apofizei alveolare capt caractere
noi, deoarece uzurile i defectele, precum i pungile osoase se excizeaz. Astfel se creeaz acces
direct la rdcina dintelui i se poate forma uor un contur gingival optim [144].
Toate interveniile la apofiza alveolar pot fi divizate n osteoplastie i osteotomie [80].
Osteoplastia are ca scop de a-i reda apofizei alveolare contururi corespunztoare celor
fiziologice, pe cnd osteotomia este o nlturare de os alveolar, pentru a schimba poziia osului fa
de rdcina dintelui. Osteotomia se face pentru a nltura deformarea osului, provocat de resorbia
lui n consecina parodontitei. Tratamentul chirurgical n regiunea dinilor monoradiculari este mai
simplu; mult mai complicate sunt operaiile atunci cnd sunt afectate zonele furcaiilor dinilor
pluriradiculari. Aceste metode sunt descrise detaliat n literatura de domeniu [83, 145, 177].
Implicarea evident a furcaiei n parodontite poate fi cu succes lichidat i prin metode de rezecie
a rdcinilor [72, 90, 69, 19, 29].
Lamboul repoziionat coronar. Muli autori consider c protejarea interfeei cheagsuprafa radicular este deosebit de important pentru obinerea unei cicatrizri parodontale.
22
Lamboul estetic de acces. S-a propus o tehnic [59] care pstreaz toate esuturile moi,
inclusiv cele interdentare. Aceast metod poate fi aplicat n zona frontal, acolo unde exist spaii
ntre dini i ambrazuri cervicale, care permit trecerea gingiei interdentare. Gingia interdentar este
incizat pe versantul oral al arcadei i este decolat cu lamboul vestibular, apoi se face detartrajul i
surfasajul radicular, se aplic lamboul i se sutureaz.
La tratamentul chirurgical al pungilor de pe feele distale ale molarilor trebuie luate n
consideraie mai multe condiii: mai nti posibilitatea de acces la leziune, apoi nlimea gingiei
aderente, profunzimea pungii, precum i distana de la faa distal a dintelui la tuberozitate sau
trigonul retromolar [32].
Comparnd rezultatele operaiilor cu lambou cu excizia epiteliului i fr nlturarea lui, s-a
constatat c ambele metode sunt eficiente i duc la restabilirea jonciunii dentogingivale i la
micorarea pungilor parodontale [155]. O problem important care i preocup pe cercettori, pe
lng lichidarea pungilor i cicatrizarea plgii, este i restabilirea jonciunii dento-gingivale. Pentru
obinerea acestui efect se fac multe ncercri de a suprima coninutul pungilor patologice i a
mpiedica proliferarea epiteliului i formarea granulaiilor.
Cu scopul optimizrii proceselor reparative ale jonciunii dento-gingivale dup detartraj i
surfasajul radicular, nainte de a aplica suturile se recomand demineralizarea suprafeei rdcinii
timp de 2,5 minute cu soluie de acid citric (pH-1), apoi se face irigaie cu soluie de ser fiziologic i
se aplic pe rdcin fibronectina (elaborat din plasma sangvin a pacientului). Acest procedeu
contribuie la ameliorarea strii esuturilor parodontale i la formarea jonciunii dento-gingivale [22,
23, 25].
23
24
heterogrefe distribuite prin reeaua comercial n Europa sunt LADDEC i BIO-OSS; acesta
din urm dispune de o biocompatibilitate bun i se utilizeaz sub form de granule de os
spongios sau cortical n amestec cu colagen [177].
n chirurgia parodontal se mai folosesc urmtorii substitueni naturali sau sintetici de os:
hidroxiapatitele dense sau poroase, fosfatul tricalcic, coralul natural, ceramicile bioactive.
Implanturile osteoinductoare sunt un material pasiv, care servete numai ca obstacol ntre epiteliul
anului gingival i esutul osos. Acestea sunt hidroxiapatitele, membranele [101, 138].
Pentru a se produce o regenerare a parodoniului, celulele progenitoare din desmodoniu
trebuie s migreze spre suprafaa radicular denudat, s adere la ea i s dea natere fibrelor de
colagen nserate funcional [177]. n acest proces, menioneaz I. Ambrosini (1995), particip
factorii de cretere, reprezentai de proteinele saturate, care contribuie la proliferarea, migrarea i
metabolismul celular.
Dintre factorii de cretere, care contribuie la cicatrizarea parodoniului, pot fi menionai:
factorul de cretere fibroblastic-S (FGFs), factorul de cretere din plachetele sangvine (PDGF),
factorul insulinei (IGFs), factorul de transformare n cretere
(TGFs), factorul de
cretere
epidermal (EGF).
Dup cum menioneaz I. Ambrosini, nc n 1965 M. R. Urist presupunea c exist
molecule care contribuie la cicatrizarea osoas. Din anul 1984 aceste substane sunt numite proteine
morfogenetice osoase (BMPs). n prezent sunt cunoscute 7 proteine morfogenetice osoase care, n
afar de prima, fac parte din familia FGFB.
n osteogenez proteinele morfogenetice osoase sunt fixate pe proteinele matricei care
particip la neovascularizare. n situaia cnd sunt prezente aceste proteine, osul poate rezista la
procesele de degradare proteolitic. S-ar putea de presupus c, odat cu vrsta, are loc scderea
cantitii acestor factori de cretere, ca urmare proteoliza n apofizele alveolare se produce mai
intens. Cicatrizarea cementului radicular, de asemenea, este dirijat de factorul de cretere (CDGF).
Savanii sunt preocupai de problema captivrii i stimulrii celulelor pentru elaborarea
componentelor parodontale dup nlturarea esuturilor afectate de procesul inflamator-distructiv.
Metodele moderne n chirurgia parodontal bazate pe principiile de regenerare tisular ghidat a
esuturilor, elaborate acum circa 20 de ani, sunt utilizate pn n prezent, fiind permanent
perfecionate. RTGh este utilizat pentru sporirea regenerrii esuturilor osos i conjunctiv, pierdute
n urma leziunilor inflamatoare ale parodoniului. Cercetrile efectuate de H. Melcher n anul 1976
au artat c, dup efectuarea unui lambou mucoperiostal, suprafaa radicular poate fi colonizat de
patru tipuri de celule: epiteliale, ale esutului conjunctiv, celule desmodontale i celule ce provin din
osul alveolar. Celulele parodoniului sunt capabile de a regenera, dar numai n condiiile cnd
25
epiteliul este izolat de esutul conjunctiv. n calitate de bariere resorbabile i neresorbabile au fost
utilizate diferite materiale ca celuloza, politetrafluor-etilena, polimerul acidului lactic i polimerii
glicolizi.
Aadar, concepia biologic a regenerrii tisulare ghidate (RTGh) a fost argumentat n
premier de ctre H. Melcher n anul 1976. Autorul a stabilit c cicatrizarea esuturilor dup
operaie la parodoniu este determinat de accelerarea
S-a demonstrat c periodoniul este capabil de a regenera, dar numai n condiii cnd
epiteliul gingival este blocat de esutul conjunctiv [58]. Aplicarea membranelor dau posibilitate de a
crea un spaiu ntre membran i suprafaa rdcinii, iar periodoniul poate invada n acest spaiu, pe
cnd epiteliul gingival i esutul conjunctiv sunt excluse din contactul cu suprafaa rdcinii [86].
J. Gottlow i coaut. (1984) au continuat cercetrile: din ambele pri vestibulare ale dinilor
la maimue, lng coroan, ei denudau rdcina, declannd astfel un proces inflamator i formarea
depozitelor dentare. Peste 6 luni a fost format un lambou i efectuat chiuretajul acestui sector,
rdcinile au fost rezecionate de la coroan, apoi pe o hemiarcad se aplicau membrane de
politetrafluoretilen i filtre din celuloz, iar pe cealalt hemiarcad nu se plasau membrane.
Lamboul din ambele pri se sutura. Investigaiile histologice peste 3 luni au demonstrat c acolo
unde erau aplicate membrane, avea loc formarea neocementului cu inseria fibrelor colagene [26],
iar n alt parte avea loc proliferarea granulaiilor.
Deci, n aceste investigaii, prin intermediul membranelor au fost separate epiteliul i esutul
conjunctiv, pentru a da posibilitatea infiltrrii n plag a celulelor periodoniului i a tesutului osos.
Graie acestor investigaii, s-a acumulat o experien bazat pe principiile RTGh, care duc la
proliferarea diferitelor esuturi parodontale n procesul de cicatrizare dup tratamentul parodontal
[67].
Pn la repoziia i suturarea lamboului se formeaz o barier fizic ntre lambou i
suprafaa rdcinii. Separarea epiteliului gingival i a esutului conjunctiv permit regenerarea
celulelor periodoniului i / sau osului alveolar prin repopularea celulelor n zona defectului [131].
27
biologic care st la baza acestor tehnici este acela c celulele progenitoare pentru formarea de esut
nou conjunctiv de ataament pe suprafaa radicular persist n ligamentul parodontal [102].
Regenerarea parodontal reprezint restaurarea structurilor de susinere ale dinilor ntr-o
zon care anterior a fost afectat; ctig de ataament clinic la sondare i umplerea spaiului
respectiv cu os, ns adevrata regenerare nu poate fi demonstrat dect printr-o investigaie
histologic.
Materialele de blocare pot fi de trei tipuri: neresorbabile, biodegradabile i bioresorbabile.
Barajele resorbabile. Utilizarea barajelor resorbabile au dat posibilitatea de a evita reoperarea pacienilor cu scopul de a nltura membranele; astfel a fost prevenit o traumatizare
suplimentar. Membranele resorbabile trebuie s corespund acelorai exigene ca i cele
neresorbabile, dar totodat ele trebuie s se pstreze un timp ndelungat pn la regenerarea
esuturilor noi.
28
Resorbia barajelor in vivo este determinat de civa factori; reacia esuturilor limitrofe,
compoziia chimic, masa molecular, caracteristicile fizice i de suprafa, grosimea, porozitatea i
locul implantrii materialului n esuturi. Bioresorbia materialului aproape n toate cazurile este
corelat cu o reacie inflamatoare din partea esuturilor adiacente, ns aceast reacie trebuie s fie
minim, reversibil i s nu influeneze procesul de regenerare [67].
n calitate de baraj se utilizeaz colagenul, polimerii acizilor gliceric sau lactic,
sau
copolimerii lor [67, 93]. Materialele pot fi sub form de membrane, pulbere, granule. S. Pitaru i
coaut. (1988) au studiat barajul din colagen la cini. n primul lot experimental membrana se
introducea ntre suprafaa rdcinii i lambou. Peste 10 zile nu s-a depistat migrarea epiteliului n
zona apical, iar membrana concretea cu esutul conjunctiv. n al doilea lot experimental s-a
observat regenerarea parial a esutului periapical n zona defectului. Utilizarea membranelor de
colagen la om este asociat cu apariia conflictului antigen. Implantarea colagenului heterogen duce
la dezvoltarea reaciei imune de rspuns [67].
Prima barier resorbabil n RTGh, aprobat de Federaia Dentitilor Americani, a fost
matricea pluristratificat combinat, care era constituit din polimerii acidului lactic plastificat cu
un ester al acidului citric (GUIDOR). Matricea blocheaz infiltrarea epiteliului n esuturile
subiacente. Inofensivitatea i eficacitatea acestui baraj a fost demonstrat n premier n 1992 de J.
Gottlow i coaut. Membranele resorbabile au fost utilizate pentru nchiderea defectelor
interproximale la maimue. Dup aplicarea membranelor, uneori se observa o inflamaie uoar, pe
cnd histologic nu se determina infiltraia inflamatoare. Formarea de cement nou cu fibrile ale
periodoniului atingeau limita coronar deja peste o lun, iar peste 3 luni avea loc proliferarea
esutului osos. Membrana de barare se resoarbe totalmente peste 6 luni [131]. Aceste materiale s-au
studiat n tratamentul defectelor de furcaie de clasa II i n defectele intraosoase la om. Peste 6 luni
n 7 cazuri din 12 defectele de furcaie s-au cicatrizat complet, cu mrirea jonciunii cu 3,2 mm, iar
n defectele intraosoase acest indice alctuia 4,9 mm [131].
Membranele bioresorbabile sunt convenabile n utilizare, corespund tuturor exigenelor i au
perspectiv de aplicare; ele conin componentul principal al esutului parodontal colagenul de
tipul I al bovinelor, care are capaciti hemostatice i faciliteaz migrarea, proliferarea i orientarea
celulelor desmodontale [157]. Dintre ele am meniona Avitene, Periogen, Colla-Tec, Collistar,
. .
29
Sticla bioactiv. Materialul se aplic n medicin din anul 1984. El a dat efecte pozitive
n chirurgia ortopedic, ORL. Mai mult de 10 ani sticla bioactiv se utilizeaz n stomatologie
pentru umplerea alveolelor dentare. n ultimii ani ea se folosete ca material aloplastic n plastia
osoas. n componena sa sunt incluse: dioxid de siliciu 45%, oxid de calciu 24,5%, oxid de natriu
24,5%, pentoxid de fosfor 6%. Mrimea particulelor sticlei bioactive este de 90-710 nm. Sticla are
mai multe caliti pozitive, care lipsesc la alte materiale. De exemplu, capacitatea de a rmne pe
loc chiar n timpul lucrului cu aspiratorul de saliv alturi cu materialul; are efect hemostatic,
capacitate de a se infiltra n esutul osos fr o incapsulare fibroas, care adesea se observ la alte
materiale sintetice. Sticla bioactiv este uor de aplicat i poate fi indicat n tratamentul defectelor
periodoniului, dup chistectomie, pentru restabilirea crestei apofizei alveolare, n tratamentul
defectelor osoase care nconjoar implantul. Mai frecvent sticla bioactiv se utilizeaz cu alograftul
osului demineralizat i leofilizat.
T. Popescu-Negreanu a produs un material bioactiv PAW 1, compus din microcristale
aciculare de fluorohidroxiapatit (Ca10 (PO4)6 (OH)xF2-x
30
nglobate ntr-o mas vitroas. Pe baza studiilor efectuate, autorul consider c la introducerea
biomaterialului ntr-o leziune osoas spaiile dintre granule i pori sunt invadate de esut fibros
puternic vascularizat, precursor al neoformrii osoase. Are loc o reacie de schimb ionic la interfaa
osgranule: ionii de Ca2+ i P5 difuzeaz din material n plasm, formnd la suprafaa granulelor
un strat de gel SiOH. Microcristalele de hidroxiapatit se cupleaz cu fibrele de colagen ale
esutului fibros i chiar cu cele din esuturile moi.
Biovitroceramica PAW 1 are capacitatea de a reaciona cu esuturile vii, dup o anumit
perioad transformndu-se n os. Este foarte bine tolerat de pacieni i uor aplicabil. Se utilizeaz
vitroceramicile fosfatice i silicofosfatice.
PAW 1 a fost testat in vitro pe baza urmtoarelor determinri: cito-toxicitatea pe culturi de
celule diploide umane; testarea efectului asupra materialului genetic pe aceleai celule; testul de
hemoliz; potenialul inflamator pe polimorfonucleare; cedarea elementelor toxice n prezena unei
soluii similare plasmei sangvine. Testele de biocompatibilitate au demonstrat c biovitroceramica
apatit sintetizat nu este toxic. Evoluia postoperatorie a confirmat o tolerabilitate i bioactivitate
bun a PAW 1 [6], iar autorii afirm c rezultatele au fost pozitive atunci cnd biovitroceramica a
fost acoperit de esuturi bine vascularizate. n biovitroceramic se pot include antibiotice, deoarece
ea nu degajeaz cldur.
Aadar, rezultatele obinute au dat posibilitatea de a afirma c biovitroceramica PAW 1
poate fi utilizat cu succes ca substituent de gref osoas. Cercetrile interfeei osimplant din PAW
1 la microscopul electronic [6] n primele 2-4 sptmni de la implantare au remarcat o invadare a
spaiului dintre implant i os i a spaiilor intergranulare cu un esut fibros puternic vascularizat.
Anterior savanii japonezi au demonstrat c n prima sptmn dup implantarea unei
biovitroceramici apatito-wollastonice fibroblastele din periost i din esuturile limitrofe prolifereaz
peste suprafaa osoas secionat ca i mugurii vasculari care invadeaz calusul fibros iniial. n a
doua sptmn spaiul dintre os i implant este nlocuit de collagen. Eliberarea spontan a Ca i P
este relativ abundent n primele 24-72 de ore. Pe suprafaa implantului se formeaz un gel, care
este mai activ pentru biovitroceramic dect pentru hidroxiapatit [87].
31
Preparatul a fost testat la tratamentul dehiscenelor la maimue [71], apoi la pacieni cu defecte
parodontale [75].
S-a constatat c emdogainul se resoarbe n timpul cicatrizrii plgii, lsnd un strat de
proteine matriciale, care duc la formarea celulelor productoare de cement din esuturile limitrofe.
Dup cum menioneaz i ali autori [35], proteinele amelogene sunt mediatori pentru regenerarea
esuturilor parodontale, totodat emdogainul favorizeaz colonizarea celulelor formatoare de
cement. Dup formarea cementului are loc dezvoltarea periodoniului i a osului alveolar.
32
33
poroas are un efect sporit comparativ cu cea dens, fapt care a fost confirmat clinic [55, 155, 157].
A fost sugerat ideea c hidroxiapatita resorbabil activizeaz osteoblastele, iar ulterior o parte din
ea particip din nou la formarea esutului osos [205].
Utilizarea hidroxiapatitei n complex cu biopolimerii (polietilen, polipropilen, polisterol,
teflon, colageni, consurid) sporete efectul clinic, probabil, datorit optimizrii suplimentare a
procesului de reparaie osteogen la etapa de sintez a fibrelor de colagen [166, 178, 205, 208, 212,
237, 228].
Compozitul polietilen-hidroxiapatit se folosete pentru restituirea osului n chirurgia
stomatologic [157]. Se presupune c colagenul provoac o reacie fibrovascular la recipient,
contribuind la o fixare mai precoce a hidroxiapatitei dect n cazul utilizrii numai a ceramicii [63].
O perspectiv favorabil are hidroxiapatita poroas sub form de granule i compoziiile de
hidroxiapatit cu colagen. Se consider c n tratamentul chirurgical al parodontitelor e de preferat
umplerea pungilor osoase cu hidroxiapatit poroas granulat sau cu un amestec de pulbere
liofilizat i consurid [179]. Granulele de hidroxiapatit nu se recomand s fie condensate,
deoarece va fi mpedicat ptrunderea n ingredient a celulelor osoase de la periferie, iar granulele
nu se vor mbiba cu snge. Pentru o reacie mai eficient, este necesar ca granulele sau alte forme
ale hidroxiapatitei s se mbibe bine cu snge.
. . (1996) recomand utilizarea n restabilirea pereilor vestibulari i orali ai
alveolelor a unui amestec de hidroxiapatit cu colagen aa-numitul , care contribuie la
pstrarea osului restant i la regenerarea lui [224].
Rezultatele clinico-experimentale au constatat c cele mai eficiente remedii pentru
restabilirea structurilor osoase ale organismului uman sunt ceramicile hidroxiapatite poroase.
Materialele ceramice nu posed capaciti osteoinductoare, dar cele cu coninut de hidroxiapatit
sunt osteoconductoare. Hidroxiapatita este uor suportat de esuturile limitrofe i se ncapsuleaz
n esutul conjunctiv. Ea nu provoac reacii alergice i adverse. Calciul n hidroxiapatit este de
afinitatea osului i de aceea implantatele, mai ales cele din ceramic poroas, se integreaz uor cu
structura osului nou-format [77, 81, 169]).
Numeroase lucrri tiinifice sunt consacrate utilizrii hidroxiapatitei n nlturarea
defectelor osoase ale esuturilor parodontale [170, 14, 156, 37, 118]. Pentru umplerea pungilor
osoase cercettorii au utilizat hidroxiapatita poroas. Ea stimuleaz osteogeneza i faciliteaz
formarea jonciunii dento-gingivale [89].
Profunzimea pungii osoase tratate cu hidroxiapatit se micoreaz cu 0,5 mm i 0,42 mm
mai mult dect n aplicarea grefelor osoase [177], ns radiologic osul format n urma aciunii
34
hidroxiapatitei era mai puin structurat. n acelai timp, n aplicarea grefelor osoase osul regenerat
era bine structurat.
Aplicarea hidroxiapatitei pure este legat de unele dificulti particulele nu au capacitatea
de adeziune la esuturile limitrofe i migreaz [109]. n scopul lichidrii acestui neajuns au fost
propuse mai multe modaliti de fixare a particulelor de hidroxiapatit: cu autogref i ghips [52],
cu ghips, clei din fibrin sau colagen [110], granule de hidroxiapatit cu o membran din gelatin.
Pe scar larg se utilizeaz hidroxiapatita cu colagen. n tratamentul chirurgical al
parodontitelor . . (1993) a folosit ca implantant hidroxiapatita cu colagen. Rezultatele
obinute au demonstrat c n locul implantrii materialului se producea formarea osului nou cu
remodelarea i maturizarea lui ntr-o perioad de la 3 la 8 luni.
Aplicarea experimental i clinic de ctre mai muli autori a materialelor cu coninut de
hidroxiapatit n combinaie cu diferite ingrediente a demonstrat c are loc formarea activ a osului
nou i a jonciunii dento-parodontale.
Analiza surselor bibliografice la tema dat denot c n prezent nu exist un material
universal pentru reconstrucia esuturilor parodontale afectate n condiii specifice, n care cmpul
operator este infectat, n care este dereglat microcirculaia sangvin i sczut activitatea osteogen
a lojei osoase. Materialele pentru optimizarea procesului osteogenetic, elaborate pn n prezent, n
diferit msur satisfac cerinele medicilor-parodontologi, avnd att avantaje, ct i unele
dezavantaje.
Materialul alogen este folosit mai restrns din considerene etice, dificulti n prepararea,
sterilizarea i pstrarea lui. El are capaciti antigene i totodat eficien sczut n condiiile unei
plgi infectate precum este cea parodontal.
Elaborate pe cale sintetic, hidroxiapatita, fosfatul tricalcic, biovitroceramicile sunt lipsite de
neajunsuri, ns potenialul lor osteogen, de asemenea, este limitat; ele au un mecanism de baz
osteoconductiv. De perspectiv sunt biovitroceramicile i biopolimerii, care asigur la diferite etape
o aciune complex de stimulare a osteogenezei reparative i regenerarea esuturilor moi ale
parodoniului.
Apariia i evoluia metodelor de RTGh au fcut posibil stimularea regenerrii
periodoniului, cementului i osului alveolar, lezate n urma afeciunilor parodontale, n acest scop
fiind utilizate multiple materiale de barier resorbabile i neresorbabile.
Astfel, putem concluziona c RTGh are o perspectiv de lung durat n chirugia
parodontal cu pronostic benefic.
35
36
37
n practic este foarte important de a determina concordana dintre rezultatele biochimice i cele
histochimice (. i couat.). Dup fixarea i decalcinarea obiectelor s-au pregtit piese histologice
cu grosimea de la 5-7 la 15-20 mkm. Seciunile histologice au fost colorate cu hematoxilin i eozin.
Deoarece n metabolismul esutului osos un rol deosebit l au markerii osteogenezei, au fost
studiate histochimic fosfataza alcalin, 5-nucleotidaza, fosfataza acid, osteocalcina i esteraza
nespecific. Determinarea activitii fosfatazei alcaline s-a efectuat prin metoda .S. Crnova i coaut.
(1980) n modificarea lui Gh. Nicolau i coaut. (certificat de inovaie nr. 4136 din 21.06.04), dozarea
histologic a activitii 5- nucleotidazei n modificarea V. Chetru i coaut. (certificat nr. 4133 din
21.06.04). Determinarea activitii acetilesterazei n esutul osos a fost efectuat dup metoda .
i coaut. (1980) n modificarea lui V. Gudumac i coaut. (certificat de inovaie nr. 4135 din 21.06.04),
procedeul de depistare histologic a osteoclatilor dup V. Gudumac i coaut. (certificat de inovator
nr. 4206 din 11.12.04), iar activitatea fosfatazei acide prin metoda .S. Crnova i coaut. (1980) n
modificarea lui I. Nastas i coaut. (certificat de inovator nr. 4134 din 21.06.04).
secreie purulent;
date asupra strii generale (boli generale identificate la ali specialiti, consumul unor
medicamente etc.)
axial.
Obiectivizarea statusului parodontal a fost efectuat n baza urmtorilor indici:
fistulelor;
construciilor protetice;
consecinelor fumatului.
2.3.2. Examene complementare
Evidena plcii bacteriene se efectua zilnic prin cltirea gurii timp de 30 de secunde cu ap
n care se dizolva o pastil de ,,Dinal (Rusia), soluie de fuxin.
40
41
studiu li se aplica un tratament antiflogistic, care consta din irigaii ale pungilor parodontale cu
soluii de clorhexidin de 0,05%, instilaii i aplicaii cu soluie de metronidazol, unguent de 1%
,,Metraghil Denta, soluie de iodinol.
n cazurile n care bolnavii acuzau dureri pronunate la coletul dinilor n urma consumului
alimentelor fierbini sau reci, coletele dentare se badijonau cu lac fluorat. n formele grave ale
parodontitei, la exacerbarea procesului recurgeam la administrarea timp de 5-7 zile a antibioticuluii
doxiciclin.
Tratamentul pacienilor din grupul-martor se prelungea prin aciunea asupra procesului
inflamator i pungilor parodontale cu remedii antiinflamatoare, n unele cazuri introducerea n
pungi a membranelor din biovitroceramic, unguente de 3% acid salicilic. Durata cursului de
tratament era de 10-14 zile.
Dup o pregtire preoperatorie de 5-7 zile, pacienii grupei de baz erau supui tratamentului
chirurgical.
Un indice de baz, care determina metoda interveniei chirurgicale, era prezena
modificrilor distructive n apofiza alveolar dup datele ortopantomografiei. Etapa clinic consta
n elaborarea i evaluarea clinic a metodei de tratament chirurgical al parodontitelor marginale
cronice n formele medie i grav cu utilizarea materialului de adiie biovitroceramic PAW1 i
determinarea unor indicaii pentru utilizare.
Tratamentului chirurgical au fost supui 56 de pacieni.
Scopul acestui tratament consta n:
1. Suprimarea pungilor parodontale i a coninutului patologic granulaiilor, cementului,
osului necrozat i a concrescenelor epiteliale.
2. nlturarea gingiei hiperplaziate.
3. Plastia esuturilor gingivo-periostale prin aplicarea materialului de adiie biovitroceramic
PAW1.
43
Plaga n procesul de lucru se spal cu ser fiziologic steril. Suprafaa rdcinilor dentare se
prelucreaz cu acid citric PH-1 pentru demineralizarea esuturilor dure. n defectele osoase se aplic
materialul de adiie n form de granule, iar n regiunea coletului membrane din PAW 1. Este
important ca biovitroceramica s se mbibe cu snge, de aceea dup splarea plgii nu se face
hemostaza. nainte de suturare membrana se adapteaz, iar plaga se sutureaz cu fir neresorbabil nr.
3, 4, 5. Suturile se aplic n fiecare spaiu interdentar i se nltur la a 9 12-a zi. Dup indicaii
au fost aplicate atele din material compozit fotopolimerizabil i acrilate.
n perioada postoperatorie local se indic pansament rece, diet lichid cu alimente terciuite;
metronidazol cte 0,25 de 2 ori n zi timp de 2-4 zile; analgezice, hiposensibilizante. Local cltiri
cu soluie de clorhexidin de 0,05%, stomatidin timp de 7-10 zile; fierturi din plante medicinale;
aplicaii cu soluie de 1% de metronidazol.
n perioada postoperatorie rezultatele tratamentului au fost evaluate pe o scar de trei grade:
bune, satisfctoare i nesatisfctoare. Dup aceste criterii i datele radiografice se estimau
rezultatele tratamentului n ambele grupe n termen de 3, 6, 12 i 24 de luni.
44
45
46
47
48
49
50
Fibrele musculare adiacente sau care se insereaz pe osul mandibular, de asemenea, vdesc
activitate enzimatic sczut, ultima manifestndu-se doar n endo- i perimiziu.
Fig. 14. Corionul gingival. Absena produsului reaciei pentru determinarea fosfatazei
acide n peretele vascular. Coloraie: metoda Cernova, n modificarea Nastas i coaut. Ob. 20
Reacia histochimic pentru depistarea fosfatazei alcaline demonstreaz c la 14 zile dup
operaia cu inocularea granulelor PAW 1 reacia enzimatic sporete esenial n numeroase celule din
esutul de granulaie, format n zona defectului i pe suprafaa cordoanelor de esut osos (figurile 15,
16), la fel ca i n celulele endostului i ale mduvei hematogene din cavitile osului mandibular.
Fig. 15. Periferia defectului osului mandibular. Activitate nalt a fosfatazei alcaline
n celulele dintre fascicolele de fibre de colagen. Coloraie: metoda Cernova,
n modificarea lui Nicolau i coaut. Ob. 40
52
53
Fig. 18. Vas sangvin. Activitate enzimatic n adventicea vasului. Coloraie: metoda
Cernova, n modificarea lui Nicolau i coaut. Ob. 40
Activitatea esterazei nespecifice se depistez n celulele separate din esutul conjunctiv n
locul defectului (figura 19), din corionul mucoasei gingivale (figura 20), n septurile de esut
conjunctiv dintre fasciculele de muchi.
Fig. 19. esut conjunctiv n locul defectului. Activitatea esterazei nespecifice n celule
separate. Coloraie: metoda Loida, n modificarea lui Gudumac i coaut. Ob. 40
54
55
56
57
58
59
format; o reea n ochiurile creia se afl esut fibros i mduv osoas. n afar de aceast reea de
esut osos mai compact mprejmuit de esut firbros (figura 28), n aceeai zon a defectului
60
Peste 60 de zile, locul defectului unde a fost implantat biovitroceramica este substituit de
esut osos spongios, travee osoase nou-formate bine structurate, caviti cu mduv osoas,
numeroase osteoblaste i osteoclaste pe suprafaa traveelor osoase (figura 30). n aceste termene, la
fel ca n termenele anterioare, formarea osului nou are loc de la periferia (sau marginea) defectului
spre centrul defectului. Procesul de osteogenez are loc
61
62
63
3.2.
64
Activitatea fosfatazei acide tartratrezistente osoase, dimpotriv, scade veridic cu 22% peste
60 de zile dup implantare, pe cnd la celelalte termene de cercetare modificrile acestei enzime sau dovedit a fi statistic neconcludente. Totodat, s-a constatat o cretere veridic a valorilor
raportului dintre fosfataza alcalin osoas i fosfataza acid osoas la 60 de zile de la implantare
cu 54 % (p<0,05). Modificrile constatate denot stimularea proceselor osteoregenerative n esutul
mandibular sub influena remediilor folosite.
Dup 30 de zile de la debutul experimentului, sub influena materialului implantat, are loc
creterea nivelului de molecule medii (MM) cu 35% (p<0,05), al substanelor
de natur
nucleotidic (NN) cu 35% (p<0,05), precum i al oxidului nitiric cu 51% (p<0,05). Dup 60 de
zile valorile acestor indici manifest o tendin de diminuare: nivelul MM la acest termen de
cercetare depea valorile-martor cu 29%, substanele NN cu 13%, iar oxidul nitric cu 29%.
Creterea nivelului MM, al substanelor NN i al oxidului nitric n serul sangvin al animalelor
experimentale sub influena materialului implantat indic aciunea lui osteoregeneratoare.
Tabelul 1
Dinamica markerilor biochimici ai metabolismului esutului osos, nivelul moleculelor medii,
substanelor de natur nucleotidic, oxidului nitric n serul sangvin la animalele de laborator cu
implanturi de biovitroceramic PAW 1
Condiiile
Nr. de
Fosfataza
Fosfataza
Coeficientul
Moleculele
Substan-
Oxidul nitric
de
ani-
alcalin
acid
medii
ele NN (un.
(mkm/l)
cercetare
ma-
termolabil
tartrat-
(un. conv.)
conv.)
le
(nmol/s/l)
rezistent
(nmol/s/l)
Dup
214,018,11 2,760,19
77,88,9
0,3860,031 2,710,33
1,54 0,12
237,425,3
3,20,29
74,28,7
0,5220,05* 3,670,4*
2,6 0,27*
(110%)
(109%)
(95%)
(135%)
(151%)
258,225,6
2,150,2*
2,18 0,34
(120%)
(78%)
(154%)
(128%)
14 zile
Dup
30 de
(135%)
zile
Dup
60 de
(129%)
(113%)
zile
Not: Veridicitatea n comparaie cu valorile iniiale: *p < 0,05; Coeficientul K raportul dintre fosfataza alcalin
termolabil i fosfataza acida tartratrezistent; Substanele NN substanele de natur nucleotidic.
65
41-50
30
25
41-50
20
15
51-60
31-40
51-60
31-40
10
5
0
Grupa de studiu
Grupa-martor
31-40
13
41-50
28
17
51-60
15
12
66
35,16%
form medie
form medie-grav
form grav
51,06%
13,78%
Fig. 36. Raportul procentual dintre formele clinice ale parodontitelor marginale cronice
Tabelul 2
Repartiia pacienilor cu parodontit marginal cronic dup formele clinice
Gravitatea procesului
Lotul
de studiu
Total
martor
31(55,35%)
17(44,73%)
48 (51,06%)
18(32,15%)
15(39,47%)
33 (35,16%)
Parodontit grav
7(12,5%)
6(15,8%)
13 (13,78%)
Total
56(100%)
38(100%)
94 (100%)
Simptomele
Numrul
Numrul
pacienilor n
pacienilor n
grupa de studiu
grupa-martor
Total
1.
Sngerri la periaj
56 (100%)
38 (100 %)
94 (100%)
2.
Sngerri la masticaie
56 (100%)
38 (100 %)
94 (100%)
3.
Senzaii dezagreabile n
56 (100%)
38 (100 %)
94 (100%)
51 ( 91,07%)
32 (84,21%)
83 (88,29%)
5.
51 (91,07%)
35 (92,10%)
86 (91,48%)
gingivale
6.
Mobilitate dentar
49 (87,5%)
32 (84,21%)
81 (86,17%)
7.
43 (76,78%)
27 (71,05%)
70 (74,46%)
15 (39,47%)
57 (60,63%)
9.
Secreie purulent
27 (48,21%)
15 (39,47%)
42 (44,68%)
10.
Sngerri spontane
19 (33,92%)
8 (21,05%)
27 (28,72%)
11.
Dificulti la masticaie
19 (33,92%)
11 (28,94%)
30 (31,91%)
12.
Tulburri de vorbire i
7 (12,5%)
6 (15,78%)
13 (13,82%)
4 (7,14%)
1 (2,63%)
5 (5,31%)
fizionomie
13.
Fistule
68
Aadar, din datele anamnezei s-a constatat c pacienii ambelor grupe au expus ndeosebi
simptome caracteristice parodontitelor marginale cronice avansate: sngerri la periaj, masticaie i
secionarea alimentelor dure; senzaii neplcute n odonton n stare de repaus; miros fetid din
cavitatea bucal; creterea n volum i rotunjirea papilelor interdentare; dureri n dini de la
excitanii termici i chimici.
n timpul examenului pacienilor se atrgea atenie la momentul apariiei primelor simptome
ale leziunii i la modul de declanare a acestui proces (mobilitatea, sngerrile, supuraia etc.). n
timpul examenului endobucal se studia starea arcadelor dentare, a mucoasei orale, umiditatea i
caracterul salivei.
Examenul obiectiv includea stabilirea culorii, formei i volumului versantelor papilelor
gingivale interdentare. De obicei, papilele interdentare erau modificate la toi parametrii menionai.
La studierea mucoasei gingivale n 5 (5,21%) cazuri au fost depistate fistule parodontale. Pentru ele,
spre deosebire de fistulele periodontale, este caracteristic localizarea mai aproape de gingia
marginal. Starea dinilor i necesitatea de tratament erau nregistrate n formula dentar completat
conform sistemului recomandat de FDI. Starea esuturilor parodontale a fost apreciat n
conformitate cu indicele CPITM (Indicele Parodontal al Nevoilor de Tratament), propus de Aimano
i adoptat de FDI n 1982 i recunoscut de OMS.
La determinarea prezenei pungilor parodontale am folosit sonda parodontal butonat,
propus de OMS, lund n consideraie i fora aplicativ pe sonda butonat, care nu trebuie s
depeasc 20 g. Sondarea poate fi deviat n componentul operator (determinarea profunzimii
pungii parodontale) i componentul senzitiv (pentru depistarea tartrului subgingival).
n parodontita marginal cronic de gravitate medie pungile parodontale erau de 4-5 mm, n
forma grav de la 6 pn la 8 mm inclusiv (tabelul 4).
Tabelul 4
Profunzimea pungilor parodontale la pacienii examinai
Formele clinice
ale parodontitei
marginale cronice
Grupa de studiu
Grupa-martor
Medie
20
11
Medie-grav
Grav
Total
20
14
11
12
56
38
Valorile medii ale adncimii pungilor pn la tratament sunt similare n ambele grupe de
pacieni.
69
Dup cum reiese din tabelul 4, n formele grave pungile parodontale pot fi foarte profunde.
Aprecierea profunzimii pungilor s-a efectuat n 6 puncte ale fiecrui dinte. Datele obinute
denot c pungile parodontale n formele leziunilor menionate persistau n toate cazurile, ns n
diferite puncte aveau profunzime diferit. Cele mai profunde sunt pungile n punctele distale att
vestibular, ct i oral, apoi cele meziale, dar cu puin precdere spre oral. Referitor la profunzimea
pungilor pe mijlocul feelor vestibulare i orale, am stabilit c ele sunt mai superficiale, cauzele
acestei situaii fiind urmtoarele: a) sub aciunea alimentelor i a esuturilor limitrofe (jugale i
lingvale) are loc autocurarea mecanic a acestor zone ale gingiei; b) lama osoas a pereilor
vestibular i oral este mai groas dect corticala intern a osului alveolar, care are i o construcie
anatomic cribriform.
Aadar, putem meniona c o particularitate de evoluie a parodontitei marginale cronice este
aceea c procesul inflamator-distructiv se declaneaz i decurge mai rapid n zonele proximale.
Acest proces depinde direct de acumulrile de plac bacterian supra- i subgingival, iar nsi
evoluia este favorizat de structura osului alveolar propriu-zis al apofizelor alveolare.
Odat cu aprecierea profunzimii pungilor parodontale, a fost studiat i prezena
coninutului lor (tartru subgingival, granulaii, secreie purulent etc.).
Determinarea secreiei din pungile parodontale se face prin presiunea digital sau cu ajutorul
unui bulete de vat de la mucoasa ataat spre marginea liber a gingiei. n acest caz la coletul
dentar apare coninutul lichid al pungii parodontale. n acelai timp, palparea mucoasei gingivale n
vederea stabilirii prezenei pungilor profunde le provoac senzaii neplcute pacienilor examinai.
Un indiciu important sunt eliminrile exudatului i caracterul lui. Prezena eliminrilor
purulente denot o acutizare a procesului inflamator-distructiv n esuturile parodoniului marginal
i o evoluie cronic mai ndelungat.
Examenul pungii parodontale n regiunea dinilor parodontotici a artat c de cele mai multe
ori coninutul ei este puroios, cu detritus gingival.
Tabelul 5
Prezena exudatului n pungile parodontale
Grupa
Total
pacieni
Pungi cu eliminri
abs.
Numrul dinilor
cu pungi
Numrul mediu
al dinilor la un
pacient
Grupa de studiu
56
45
80,35%
288
6,4
Grupa-martor
38
29
76,3%
145
Total
94
74
78,7%
70
Forma medie-grav
Forma grav
Grupa
Grupa-
Grupa de
Grupa-
Grupa de
Grupa-
de
martor
studiu
martor
studiu
martor
studiu
Numrul pacienilor
31
17
18
15
1. Green-Vermilion (OHI)
2,41
2,42
2,47
2,46
3,42
3,39
2. Russel (PI)
3,09
3,11
4,49
4,51
6,50
6,51
3. Fuchs
0,51
0,51
0,48
0,47
0,40
0,40
4. Testul Schiller-Pisarev
pozitiv
pozitiv
pozitiv
pozitiv
pozitiv
pozitiv
71
Parodontit forma
Parodontit forma
Parodontit forma
de
medie
medie-grav
grav
Total
mobili-
Grupa de
Grupa-
Grupa
Grupa-
Grupa de
Grupa-
tate
studiu
martor
de studiu
martor
studiu
martor
28
15
(48,27%)
(25,86%)
28
(10,7%)
(7,14%)
(25%)
(21,42%)
(17,85%)
(17,85%)
(29,78%)
III
8 (8,52%)
Total
31
17
18
15
94(100%)
II
(13,79%) (12,06%)
Pacieni
58
(61,7%)
Dup cum reiese din tabelul 7, n 61,7% din cazuri a fost prezent mobilitatea dinilor de
gradul I, n 29,78% mobilitatea de gradul II i numai n 8,52% din cazuri a fost depistat
mobilitatea de gradul III.
72
frecvent n calitate de remediu revelator au fost utilizate pastilele Dinal, produse de firma
StomaDent din Rusia. Pacienii din ambele grupe au beneficiat de un program de instruire n
vederea plcii bacteriene. Ei erau informai asupra faptului c periajul este o msur foarte
important n evoluia i prevenirea recidivelor parodontitelor dup tratament.
De asemenea, o msur important este asanarea cavitii bucale cu lichidarea factorilor locali,
care pot contribui la meninerea procesului inflamator n esuturile parodoniului. n primul rnd, se
efectua tratamentul cariei i al complicaiilor acesteia (obturarea i reobturarea cavitilor, tratamentul
pulpitelor i depulparea dinilor cu mobilitate de gradul III). Obturarea i refacerea unor obturaii
defectuoase se fcea cu restabilirea punctelor de contact dup indicaii. n cazul cnd persistau spaieri
interdentare, punctele de contact la obturarea cavitilor proximale nu se restabileau.
Detartrajul manual i cu ajutorul aparatului ultrasonic Selector U-2 preceda obturarea
cavitilor carioase. n cazurile cnd detartrajul se efectua manual, aprea necesitatea de a prelungi
tratamentul preliminar pn la 6-7 zile, pe cnd detartrajul ultrasonic necesita 2-3 edine.
Pregtirea preoperatorie i conservatoare includea msuri curative pentru jugularea
procesului inflamator. Timp de 5-6 zile nainte de intervenia chirurgical att pacienilor din grupa
de studiu, ct i celor din grupa-martor li se aplica un tratament antiinflamator local, care consta din
urmtoarele proceduri: irigaii abundente ale pungilor parodontale cu soluie de clorhexidin de
0,05%, soluie de furacilin 1:5 000; instilaii cu sol. de iodinol; aplicarea unguentului Metroghil
Denta. Pacienilor li se recomandau gargarisme abundente, de 7-8 ori n zi cu fierturi de plante
medicinale (mueel, salvie, pojarni s.a.).
Tuturor pacienilor li se administra trihopol cte 0,25 g de 2 ori pe zi timp de 2-4 zile nainte
de intervenia chirurgical, iar n formele medie-grav i grav hiposensibilizante. n cazurile de
acutizare sau cnd procesul decurgea lent, bolnavilor li se administrau antibiotice (doxiciclina) sau
intramucozal sol. de 1% de dalargin 1-2 ml. Folosirea preparatelor menionate sporea efectul
curativ i reducea perioada preoperatorie pn la 4-5 zile.
Dup tratamentul local, care suprima inflamaia, i dup detartraj, n unele cazuri pacienii
prezentau acuze sub form de dureri la rece, fierbinte, dulce n regiunea coletului dentar.
Combaterea acestor senzaii se fcea prin badijonarea coletelor dinilor cu lac fluorat.
Tratamentul pacienilor din grupa-martor se prelungea prin aciunea asupra procesului
inflamator i asupra pungilor parodontale cu remedii antiinflamatoare sub form de instilaii i
aplicaii (Metroghil Denta, metronidazol, enzime proteolitice). Bolnavii acestei grupe au fost
supui chiuretajului nchis al pungilor parodontale. n 5 cazuri dup chiuretajul nchis n pungi au
fost introduse membrane din biovitroceramic. Dup pregtirea preliminar, durata cursului de
tratament era de 10-14 zile.
73
74
cte 0,25 g de 2 ori n 24 ore timp de 2-4 zile, analgezice, hiposensibilizante, antibiotice. Local
gargar cu clorhexidin de 0,05% timp de 7-10 zile, soluie de stomatidin, fierturi din plante
medicinale. Cltirile se fac ncepnd cu ziua a dou dup operaie, cu soluii cldue (20). Pe
msura necesitii, putem recurge la aplicaii cu caratolin, ulei de ctin alb, soluii uleioase ale
vitaminei A i E, ulei de mce.
75
parodontal.
Diagnosticul contactelor premature se efectua prin marcajul contactelor cu ajutorul hrtiei
de articulaie i cu bandolete de cear cu o grosime de 0,2 mm. Acolo unde existau contacte
premature, ceara se perfora sau era mpins spre periferia cuspizilor. lefuirea contactelor se fcea
cu instrumente abrazive diamantate cu granulaii fine, dup care suprafaa lefuit se acoperea cu
lac fluorat. Pacienilor li se recomanda periajul dentar i aplicaii de 2-3 ori n zi cu paste dentare cu
coninut de fluor Colgate, Fluorodent etc. n unele cazuri au fost obinute rezultate bune n
tratamentul hiperesteziei n urma utilizrii sistemelor adezive fotopolimerizabile.
n formele parodontitelor marginale cronice de gravitate medie lefuirea selectiv era
suficient pentru stabilizarea procesului. n cazurile de parodontit marginal de gravitate mediegrav i grav avnd gradul II-III de mobilitate a dinilor, n scopul imobilizrii, se aplicau atele
vestibulo-orale din acrilate i materiale compozite. Datele referitoare la imobilizarea dinilor i la
tratamentul protetic sunt reflectate n tabelul 8.
Tabelul 8
Metode de imobilizare i de tratament protetic
Metoda de tratament
1. lefuirea selectiv
Total pacieni n:
Total
Grupa de studiu
Grupa-martor
15
24
2. Imobilizarea temporar:
12
12
Metaloacrilate
Metaloceramic
36
21
57
Total
76
77
n toate cazurile, dup tratamentul chirurgical plaga s-a cicatrizat per primam.
Deci, micorarea termenelor de pregtire preoperatorie n-a dus la apariia complicaiilor.
Aceasta confirm faptul c un tratament minuios preliminar cu nlturarea factorilor locali, n
special a plcii bacteriene, tartrului dentar, granulaiilor i cementului necrozat, creeaz un teren
favorabil pentru chirurgia parodontal, iar materialul PAW 1, avnd capaciti osteoinductoare,
stimuleaz procesul de regenerare a esuturilor parodontale lezate.
Analiza datelor obinute de noi peste 3 luni dup intervenia chirurgical a artat c indicii
parodontali la cei 56 de pacieni reveneau aproape de nivelul normal, iar radiologic s-a observat
stabilizarea procesului. Dup 6 luni de la tratament la toi pacienii apare o tendin de restabilire a
septurilor interdentare cu sporirea contrastului claritii imaginii structurale a osului apofizei
alveolare. Lama compact cortical este radioopac. La un pacient, n regiunea septului interdentar
dintre dinii 35, 36 procesul s-a stopat i a rmas la acelai nivel, dei clinic nu s-a observat proces
inflamator n aceast zon a mucoasei gingivale. Procesul s-a oprit la faza iniial de pn la
tratament, dei n alte zone septurile interdentare manifestau sporirea procesului de osteogenez.
La pacienii din grupa-martor nu s-a nregistrat mbuntirea neoosteogenezei apofizelor
alveolare. Dup cum arat datele ortopantomografiei, n osul apofizelor alveolare s-a instalat o stare
de remisiune lipsa focarelor de resorbie i osteoporoz pronunat; pe alocuri s-a observat
osteoscleroza.
Aadar, la pacienii supui interveniilor chirurgicale lichidarea complet a inflamaiei este
nsoit de restabilirea osteogenezei cu creterea septurilor interdentare, pe cnd n grupa-martor,
unde procesul mai persist, starea esutului parodontal se amelioreaz, ns fr a se forma os nou n
zonele unde el a fost distrus; el rmne la gradul de liz din momentul stabilirii diagnosticului.
A fost studiat n dinamic statusul parodontal al pacienilor din ambele grupe. Dinamica
acestor indici n diferite termene de observaie este reflectat n tabelul 9.
Din datele tabelului putem constata c rezultate mai bune au fost obinute la pacienii tratai
prin operaii cu lambou dect la cei din grupa-martor.
Datele obinute de noi n alte cercetri demonstreaz evident restabilirea esutului osos sub
influena osteoinductoare a materialului de adiie PAW 1.
n acelai timp, trebuie de menionat c pacienii din grupa de studiu aveau o mai mare
responsabilitate fa de starea sntii cavitii orale. Igiena bucal corect a fost obinut n 96,4%
cazuri i doar n 3,6% cazuri (2 pacieni), n termen de peste 3 luni de la operaie, s-a relevat placa
bacterian n regiunea dinilor 36, 37, ceea ce a favorizat apariia recidivelor sub form de gingivit
cronic cataral forma uoar. Dup efectuarea tratamentului local antiinflamator i corecia igienei
bucale, inflamaia a disprut; starea esutului osos era bun.
78
Tabelul 9
Indicii generali parodontali pe grupe n diferite termene de observaie
Grupa de studiu
Termenele de
Nr. pacienilor
PI- (Russell)
observaie
Grupamartor
Indicele
Indicele
Green-
Fuchs
Nr. pacienilor
PI (Russell)
Vermillion
Indicele
Indicele
Green-
Fuchs
Vermillion
Pn la
tratament
56
6,500,15
2,430,11
0,460,01
38
6,510,15
3,200,15
0,460,02
52
4,200,14
2,160,13
0,460,01
36
4,50,13
3,110,15
0,460,02
50
4,120,14
2,150,12
0,550,02
36
4,150,13
2,400,15
0,470,02
50
4,80,13
2,050,1
0,570,02
36
3,90,14
2,350,15
0,470,02
50
4,250,14
2,170,13
0,790,02
32
4,120,14
2,420,12
0,470,02
3 luni dup
tratament
6 luni dup
tratament
12 luni dup
tratament
24 luni dup
tratament
79
Tabelul 10
Simptomele parodontitelor marginale cronice dup 24 de luni de la tratament
Simptome
Grupa de studiu
Grupa-martor
Total
50 pacieni
36 pacieni
86 pacieni
12 luni
24 luni
12 luni
24 luni
12 luni
24 luni
Sngerri la periaj
Sngerri la masticaie
Mobilitatea dentar
17
15
13
13
30
28
Secreie purulent
Sngerri spontane
Dificulti la masticaie
Fistule
18 (36%)
15 (30%)
16 (44,4%)
17 (53,1%)
34 (39,5%)
32 (39%)
osul maxilarelor
gingivale
chimici i termici
Total
80
se
81
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
Examenul endobucal a depistat c gingia liber este uor edemaiat, hiperemiat cu tent
cianotic. Papilele gingivale sunt tumefiate, vrfurile lor sunt rotunjite, uor sngereaz la atingerea
cu sonda. La palparea gingiei n regiunea dinilor frontali inferiori se elimin coninut purulent, n
alte sectoare din anul gingival se elimin coninut seros. Se determin o cantitate mare de tartru
supragingival n regiunile 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34. Mobilitate a dinilor de gradele I-II.
Pungile parodontale aveau urmtoarea profunzime (mm):
5
17
16
15
14
13
12
11
31
32
33
34
35
36
37
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
83
85
86
47
46
Pt
45
Pt
44
P
43
42
41
31
32
33
34
35
L
36
R
37
38
L
Examenul endobucal: gingia liber i parial cea ataat sunt edemaiate, hiperemiate, cu
tent cianotic. Papilele interdentare sunt tumefiate, rotunjite, la atingere cu sonda parodontal
sngereaz.
La palparea gingiei apar senzaii neplcute i eliminri seroase din pungile parodontale.
Se determin tartrul dentar supra- i subgingival n regiunile 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33,
34, 35.
Mobilitatea dinilor de gradele III. Pungile parodontale au urmtoarea profunzime (mm):
5
17
6
16
5
15
5
14
4
13
4
12
4
11
4
21
4
22
5
23
5
24
5
25
6
26
5
27
47
5
46
7
45
5
44
4
43
4
42
4
41
4
31
4
32
4
33
4
34
4
35
L
36
R
37
5
87
88
Fig. 53. Ortopantomograma pacientei M. la 6 luni de la tratamentul conservator (dup extracia dintelui 46)
sunt produsele directe i cele indirecte ale activitii osteoblastelor i odontoblastelor [203]. Pe
lng metodele histochimice, aceti markeri pot fi determinai n plasma sangvin.
n practica clinic o metod de identificare a osteogenezei reparatoare este determinarea
fosfatazei alcaline osoase i a osteocalcinei [203]. Sinteza fosfatazei alcaline osoase sporete n
procesul de difereniere activ a odontoblastelor i osteoblastelor. Se presupune c aceast enzim
particip la formarea i mineralizarea osteoidului matricei osoase [113, 48, 203].
n serul sangvin pot fi identificate 4 grupe de fosfataz alcalin: placentar; carcinoplacentar; intestinal i a ficatului; rinichilor i scheletal. La persoanele mature, cu funcia
normal a ficatului, 50% din activitatea total a fosfatazei alcaline o alctuiete izoenzima ficatului,
iar alte 50% revin fosfatazei alcaline osoase [141].
Pentru separarea acestor izoenzime din serul sangvin sunt propuse mai multe metode.
Datorit faptului c izoenzima de origine osoas fosfataza alcalin difer de cea hepatic printr-o
mare susceptibilitate la inactivarea ei prin cldur, aceast metod este mai acceptabil.
Osul conine proteine acide bogate n acid - carboxiglutamic. Din proteinele necolagenice
ale osului face parte osteocalcina o protein bogat n acid - carboxiglutamic care leag calciul
i reprezint aproximativ 10-20% din proteinele necolagene i 1-2% din proteinele totale [113].
Osteocalcina are o mas molecular joas, conine 40 aminoacizi care fixeaz hidroxiapatita i este
generat, de asemenea, de osteoblaste, odontoblaste i ntr-o msur mai mic de condrocitele
hipertrofiate.
Pentru sinteza ei sunt necesare vitaminele K i D. Insuficiena acestor vitamine deregleaz
procesul de -carboxilare, n urma creia osteocalcina pierde capacitile de a lega calciul [41].
Acest aspect trebuie luat n consideraie la indicarea unui tratament care prevede stimularea
procesului de regenerare a osului, inclusiv n cazul parodontitelor.
Funcia biologic a osteocalcinei nu este definitiv clarificat, ns datele de ultima or
confirm participarea ei nu numai la mineralizarea osteonului format, dar i n activitatea
osteoclastelor. Dup cum menioneaz un ir de autori [48, 141], ntre nivelul de osteocalcin n
snge i accelerarea procesului de osteogenez, determinat morfologic, exist o legtur intim,
care permite considerarea osteocalcinei drept marker specific al osteoblastelor [48, 141, 223].
Markerii biochimici ai resorbiei osoase reprezint diferite fragmente ale colagenului tip I,
proteinele necolagene (sialoproteinele i fosfataza acid osoas), care ptrund n circulaie din zona
de resorbie a matricei osoase.
Fosfataza acid osoas este o izoenzim a fosfatazelor acide, rezultat din activitatea
osteoclastelor i secretat de ele n concentraii nalte n microspaiile dintre membrana celular i
92
matricea osoas. Fosfatazele acide reprezint o grup de enzime lizozomice, care hidrolizeaz n mediul
acid esterii monofosforici. Ele sunt prezente n esutul osos, splin, macrofage, trombocite, hematii .a.
Dat fiind faptul c fosfataza acid enzim lizozomal particip la procesele de
demineralizare a osului, dup nivelul ei de concentraie n plasma sangvin (unde ptrunde din zona
de resorbie) se poate determina activitatea funcional a osteoclastelor.
Deoarece fosfataza acid se afl n snge mpreun cu izoenzimele din alte esuturi, originea
ei osoas poate fi detectat pe baza proprietii de a-i pstra activitatea n prezena tartratului.
Fosfataza acid tartratrezistent este produs de osteoclaste i odontoclaste [48, 46, 203].
Recent s-a constatat c fosfataza acid tartratrezistent este prezentat de dou tipuri a i
b, din care numai subforma b este elaborat de osteoclaste [140, 141]. n zonele de osteoliz,
osteoclastele i preosteoclastele manifest activitate intens a fosfatazei acide tartratrezistente.
Datele obinute de noi sunt expuse n tabelul 11, care confirm c, dup o lun de
observaie, n lotul de pacieni supui tratamentului chirurgical cu implantarea biovitroceramicii
PAW 1 nivelul fosfatazei alcaline totale i termolabile din serul sangvin a sporit cu 22% i
respectiv 13% fa de valorile iniiale de pn la prescrierea tratamentului. Dup 3 luni, la
aceiai pacieni se constat o cretere mai pronunat a indicilor nominalizai, care devansau
valorile iniiale cu 34% i, respectiv, 27%. Dup 6 luni, nivelul fosfatazei alcaline depea
valorile iniiale cu 22% (p<0,05), iar fracia ei termolabil cu 13% (p>0,05).
Tabelul 11
Dinamica markerilor biochimici ai metabolismului esutului osos n serul sangvin la pacienii cu
parodontit marginal cronic
Condiiile de
Fosfataza
Fosfataza
Fosfataza
cercetare
alcalin total
alcalin
acid total
(nmol/s/l)
termolabil
(nmol/s/l.)
(nmol/s/l.)
Iniial [16]
Fosfataza
Osteocalcina
acid tartrat
(BGP, mkl/l)
rezistent
(nmol/s/l.)
141,28,97
105,47,09
2,950,19
2,00,11
9,040,48
(100%)
(100%)
(100%)
(100%)
(100%)
Dup o lun
172,68,82*
121,17,13
2,710,189
1,90,12
9,420,78
[16]
(122%)
(113%)
(92%)
(96%)
(104%)
Dup 3 luni
189,69,5***
133,57,22**
2,540,18
1,80,12
11,470,54***
[16]
(134%)
(127%)
(86%)
(90%)
(127%)
Dup 6 luni
172,88,79%*
118,607,29
2,780,27
1,90,11
9,290,82
[16]
(122%)
(113%)
(94%)
(96%)
(103%)
Not: Veridicitatea n comparaie cu valorile iniiale de pn la iniierea tratamentului -p<0,05; ** -p<0,01;*** p<0,001. n paranteze ptrate se indic numrul de pacieni.
93
Creterea fosfatazei alcaline termolabile de origine osoas este un prim indiciu al unei reacii
osteoblastice, generalizate i asociate cu formarea sau regenerarea esutului osos. n acelai timp,
activitatea fosfatazei acide totale i a fosfatazei acide tartrat-rezistente manifest o tendin de
descretere, mai pronunat dup 3 luni de la nceputul terapiei, n raport cu nivelul martorului
(p<0,05).
Datele obinute de noi se coreleaz cu cele ale altor autori i confirm importana deosebit a
aprecierii fosfatazei alcaline termolabile de provenien osoas markerul osteoblastelor i
odontoblastelor.
Dup cum au demonstrat cercetrile noastre, eficiena folosirii tratamentului complex al
parodontitei elaborat de noi poate fi confirmat prin rezultatele nivelului de osteocalcin n serul
sangvin. Astfel, dup 3 luni de la iniierea tratamentului se constat o cretere veridic a
concentraiei de osteocalcin cu 27%, la celelalte etape de cercetare aceast sporire devenea
nesemnificativ (tabelul 11). Creterea nivelului osteocalcinei markerul osteogenezei e mai
pronunat la 3 luni de la debutul tratamentului i indic generarea unei reacii osteoblastice
moderate ca rspuns la aplicarea tratamentului chirurgical cu utilizarea biovitroceramicii PAW 1.
Activitatea fosfatazei acide tartratrezistente nu sufer schimbri eseniale la etapele de
cercetare.
Astfel, formula de tratament elaborat de noi, prin faptul de stimulare eficient i durabil a
activitii fosfatazei alcaline termolabile de provenien osoas, precum i a nivelului de
osteocalcin, a demonstrat capacitatea osteoregeneratoare pronunat a biovitroceramicii PAW 1.
Rezultatele obinute ne permit s afirmm c dinamizarea fosfatazei alcaline termolabile
poart un caracter reparativ dominant. Exist o corelaie perfect ntre activitatea fosfatazei alcaline
termolabile i a fosfatazei acide tartrat-rezistente indicatorii zonelor active de osteogenez i de
resorbie a esutului osos.
Menionm c activitatea fosfatazei alcaline termolabile, nregistrat n serul sangvin la 1, 3 i 6
luni dup tratament, se afl n direct concordan cu rezultatele radiologice, exprimate prin
determinarea indicelui Fuchs, elucidate anterior, adic restabilirea parial a septurilor interdentare.
Datele obinute n grupa de pacieni supui tratamentului complex prin metode
conservatoare difer de cele obinute n cazul pacienilor grupei de comparare. Ele sunt reflectate n
tabelul 12.
94
Tabelul 12
Dinamica markerilor biochimici ai metabolismului osos n serul sangvin la pacienii cu parodontite
marginale cronice, tratai prin metode conservatoare
Conditiile de
Fosfataza
Fosfataza
Fosfataza
Fosfataza
Osteocalcina
cercetare
alcalin
alcalin
acid total
acid tartrat-
(BGP, mkl/l)
total
termolabil
(nmol/s/l.)
rezistent
(nmol/s/l.)
(nmol/s/l.)
142,89,82
111,18,54
3.00,24
2,10,21
9,000,59
(100%)
(100%)
(100%)
(100%)
(100%)
151,211,73
115,39,27
2,80,28
2,00,20
9,510,72
(106%)
(104%)
(93%)
(95%)
(106%)
159,310,45
118,48,36
2,80,24
1,90,18
9,670,83
(112%)
(107%)
(93%)
(91%)
(107%)
149,29,70
105,210,06
2,90,27
2,10,18
9,200,79
(105%)
(95%)
(97%)
(100%)
(102%)
Iniial [6]
Dup 1 lun
[6]
Dup 3 luni
[6]
Dup 6 luni
[6]
(nmol/s/l.)
studia rezistena florei microbiene la preparatele antiseptice care pot fi utilizate local. Cunoscnd
componena plcii bacteriene subgingivale, putem meniona c este dificil de a selecta un antiseptic
cu aciune universal asupra multiplelor bacterii care populeaz punga parodontal.
n acelai timp, este cert faptul c rolul dominant n apariia parodontitelor marginale
cronice l au microorganismele. Aadar, ca remedii curative pot fi utilizate antisepticele cu o aciune
polidirecional, dar care, cu regret, nu pot fi aplicate din cauza ncompatibilitii esuturilor
parodontale.
Un alt dezavantaj al metodelor conservatoare este imposibilitatea de a menine concentraia
optim constant a remediilor antibacteriene n focarul lezional, de aceea e foarte dificil de a lupta cu
microflora pungilor parodontale. Ea poate fi inhibat pe un timp scurt, dup care i rencepe aciunea.
Durata instilaiilor i aplicaiilor timp de 15-20 de minute nu sterilizeaz pungile parodontale,
cu att mai mult c penetrarea remediilor medicamentoase are loc n majoritate prin anul gingival. n
acelai timp, chiuretajul nchis fr aplicarea sistemelor de barare a epiteliului gingival contribuie la
proliferarea lui n profunzime i la meninerea procesului inflamator n parodoniu.
n literatura de domeniu se citeaz un ir de opinii i metode referitoare la problema vizat.
Avnd n vedere faptul c un rol favorizant i important n declanarea parodontitelor marginale
cronice l are aciunea concomitent a factorilor locali i a celor generali, tratamentul trebuie s fie
complex [186, 199, 200], cu includerea msurilor etiotrope ghidate i a metodelor patogenetice
raionale, prioritare fiind att imunocorecia, ct i tratamentul chirurgical [181, 199, 201].
n opinia noastr, majoritatea publicaiilor la tem sunt consacrate metodelor de tratament
conservator, care nu au efectul scontat. Pacienii cu parodontit cronic se trateaz un timp
ndelungat, repetnd anual curele de tratament.
Analiza datelor de anamnez, obinute de noi n timpul examinrii a 94 de pacinei inclui n
actualul studiu, ne permite de a concluziona c:
traumatismul esuturilor n urma forrii osului mandibular. n termene mai tardive, n jurul
implantului din biovitroceramic se formeaz o membran fibrocelular cu mici cantiti de
fibrocite, celule mastocite, limfocite i unele celule plasmocite solitare, care nu pot fi depistate n
toate cazurile.
Microscopic am constatat c la animalele cu implant din PAW 1 procesul de regenerare are
loc n termene mai scurte dect cele menionate de ali autori (D. Antonescu i coaut., 1996), ceea
ce demonstreaz histologic componena celular i maturizarea osului mandibular. Osteogeneza se
produce de la periferia defectelor osoase spre centru. n sectoarele periferice se observ ngroarea,
intumescena trabeculelor osoase, sporirea masei osoase. Datele experimentale au demonstrat c
componena celular n cazul implanturilor din biovitroceramic este favorabil i are o tendin
spre reacie mai rapid de regenerare i proliferare n plag.
Cercetrile efectuate certific c PAW 1, implantat n defectele osoase, contribuie la
stimularea osteogenezei. Formarea de esut osos pe suprafaa granulelor i a membranelor de
biovitroceramic demonstreaz capacitatea osteoconductoare a biomaterialului cercetat. Formarea
de noi trabecule ne d posibilitatea de a afirma c PAW 1, posibil, dispune de nsuiri
ostioinductoare, fapt menionat de D. Antonescu i coaut. (1996), L. Zetu i coaut. (1999 ).
Maturizarea activ a osului nou-format, care are loc la suprafaa biomaterialului testat, ne
demonstreaz capacitatea osteoconductiv i osteoinductiv a materialului de adiie studiat, fapt
confirmat i de ali investigatori.
n baza rezultatelor experimentale obinute s-a decis de a utiliza n tratamentul chirurgical al
parodontitelor cronice implantant PAW 1 n plastia osului alveolar. Cercetrile clinice sunt
fundamentate pe un lot de 94 de pacieni (62 femei i 32 brbai) avnd vrsta ntre 31 i 60 de ani
cu parodontite marginale cronice de formele medie, medie-grav i grav. Concomitent am fost
interesai n concretizarea unor simptome n evoluia clinic a acestor forme de leziuni.
Pentru a obine date concrete, toi pacienii au fost examinai dup o schem identic cu
utilizarea metodelor investigaionale de baz i a celor complementare. n examinarea bolnavilor o
deosebit atenie se atrgea metodelor de obiectivizare a statusului parodontal, datele obinute au
fost puse la baza selectrii medicaiei. Dinamica statusului parodontal se determina n baza indicilor
corespunztori i analiza a 462 ortopantomograme ale pacienilor supui cercetrilor.
Iniial toi pacienii au fost supui unui tratament preliminar, apoi au fost divizai n dou
grupe: grupa I de studiu era constituit din 56 de persoane (41 femei i 15 brbai). Pacienilor
acestui lot li s-a aplicat tratament complex, dar metoda aleas a fost tratamentul chirurgical prin
aplicarea operaiilor cu lambou mucoperiostal i plastia osului alveolar i regenerarea tisular
ghidat.
100
Grupa a doua de referin era alctuit din 38 de pacieni (21 femei i 17 brbai) de
aceeai vrst. Lor li s-a aplicat un tratament complex conservator cu utilizarea chiuretajului nchis
al pungilor parodontale.
Tratamentul preliminar, dup cum s-a menionat n capitolul III, avea ca scop suprimarea
factorilor iritativi locali (detartrajul, surfasajul pungilor gingivale, aciunea asupra plcii bacteriene,
imobilizarea dinilor mobili, lichidarea ocluziei traumatice s.a.) i cultivarea deprinderilor practice
n efectuarea igienei bucale corecte, asanarea cavitii orale. Totodat, lund n consideraie
variabilitatea microflorei cavitii bucale, n special procesele inflamatoare cum sunt parodontitele
cronice, care se caracterizeaz prin prezena, n 80% din cazuri, a unor complexe ale microflorei
anaerobe-aerobe, n tratamentul parodontitelor este necesar administrarea preparatelor cu spectru
larg de aciune antimicrobian [187, 188]. n cercetrile noastre am recurs la administrarea
antibioticului semisintetic doxiciclin i a metronidazolului.
Doxiciclina posed un spectru larg de aciune asupra bacililor Gram-pozitivi i Gramnegativi, ricketsiilor, clamidiilor, micoplasmelor, unor protozoare i fungilor patogeni. La
administrarea enteral preparatul se absoarbe bine i se elimin lent din organism. Doxiciclina
penetreaz n lichidele i esuturile organismului. Concentraii eficiente de antibiotic se determin
timp de 24 de ore. Metronidazolul, de asemenea, posed aciune activ fa de protozoare i
bacteriile anaerobe. O etap important n efectuarea acestor msuri este detartrajul, nlturarea
plcii bacteriene i a produselor ei.
Detartrajul manual este traumatizant, necesit mai multe edine i nu ntotdeauna este
eficient. Dup efectuarea lui n regiunea pungilor pot persista resturi de esuturi parodontale
necrozate i granule de tartru dentar, care menin procesul inflamator.
Pentru a evita dezavantajele detartrajului manual, am utilizat metoda ultrasonic prin
intermediul aparatului ,,Selector U2. Metoda ultrasonic n tratamentul parodontitelor mai are i
aciune antibacterian asupra microorganismelor nu numai din plac, dar i din profunzimea
pungilor.
Datele bibliografice la acest capitol denot c undele ultrasonice de o frecven joas
sporesc lichidarea proceselor inflamatoare n urma distrugerii microorganismelor prin mecanismul
de cavitaie. Undele de frecven medie stimuleaz apariia n zona distructiv a microcapilarelor,
fibroblastelor i mresc capacitatea de fagocitoz i cea antibacterian a neutrofilelor n esuturile
lezate.
Exist date care confirm c ultrasunetul sporete penetrarea remediilor curative n
profunzimea esuturilor parodontale. n opinia lui . . i coaut. (2001), cu ajutorul
canulelor aparatului ultrasonic se pot prelucra pungile parodontale cu o profunzime de pn la 8
mm i zonele de furcaie greu accesibile pentru tratament. Instrumentele vibratoare acioneaz mai
101
precis i menajant asupra esuturilor dure cum este cementul i osul alveolar. Concomitent, are loc
i irigarea cmpului operator cu nlturarea particulelor i cristalelor de tartru dentar i cement
necrotizat.
Rezultatele obinute de noi susin aceste postulate, confirmnd faptul c detartrajul i
surfasajul subgingival cu tehnica ultrasonic sunt mai avantajoase nu numai prin faptul c sunt mai
puin traumatizante, ci i dup termenele de recuperare i durata curei de tratament, totodat ele
diminueaz nsmnarea esuturilor cu microorganisme.
O parte component a tratamentului complex const n acordarea asistenei protetice
pacienilor. Din cei 94 de bolnavi examinai, 60,63% necesitau diferite forme de tratament protetic.
Mai frecvent a fost stabilit ocluzia traumatic funcional (42,1%), ceea ce era de ateptat. Ocluzia
traumatic n cazul parodontitelor marginale cronice n formele medie i grav, n opinia lui . .
(2001), este condiionat de procesul inflamator-distructiv, care deregleaz funciile de
susinere ale parodoniului. Celor 24 de pacieni li s-a efectuat lefuirea selectiv (n 3-5 vizite cu
intervale de 3-5 zile) cu nlturarea contactelor premature. Dup aceast procedur locurile supuse
interveniei erau poleite i acoperite cu lac fluorat Fluorodent.
n 24 (42,1%) de cazuri, celor care au beneficiat de tratament protetic li s-au imobilizat
temporar dinii cu atele din acrilate i din materiale compozite. Imobilizarea dinilor se efectua n
cadrul tratamentului preliminar, pentru a evita suprasolicitarea i a repartiza uniform forele
masticatoare asupra componentelor parodontale i, n ultim instan, pentru a crea condiii optime,
favorabile n tratamentul conservator i cel chirurgical.
Analiza surselor bibliografice, consacrate tratamentului protetic al parodontitelor marginale
cronice, relev c problema studiat este foarte important prin argumentarea ei teoretic i
practic. Rezultatele obinute de noi n mare msur coincid cu cele publicate n literatura de
domeniu.
Dup ncheierea tratamentului preliminar, medicaia pacienilor era direcionat pe grupe. n
baza rezultatelor experienelor efectuate s-a decis de a ntreprinde o investigaie clinic
tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice cu utilizarea n calitate de implant a
biovitroceramicii PAW 1. Observaiile asupra pacienilor din grupa de studiu n perioada
postoperatorie au constatat c la majoritatea acestora procesul de vindecare evolua normal. n 11
(19,64%) cazuri a aprut edemul mai pronunat al esuturilor adiacente segmentului supus
interveniei chirurgicale. Aceast situaie nu poate fi considerat drept complicaie n catamneza
precoce. Edemul era mai pronunat n funcie de profunzimea procesului distructiv al esutului osos
pe vertical. Dup 2-3 zile acesta disprea, iar plica de tranziie i mucoasa gingival reveneau
aproape la normal. La 5-6 zile dup intervenia chirurgical se reducea mobilitatea iniial a dinilor.
102
Criteriile ideale ale materialelor de baraj sunt integrarea tisular, bararea penetrrii celulelor
epiteliale, posibilitatea de a crea spaii ntre granulele aplicate, comoditi n utilizare i
biocompatibilitatea preparatului cu esuturile i ntreg organismul [85, 86, 114]. Pentru a exclude
sau a bara penetrarea epiteliului i a preveni recesiunile gingivale, n calitate de implant e necesar
de utilizat materiale cu capaciti de integrare cu parodoniul i n acelai timp dispunnd de
proprieti de a se resoarbe uniform n termenele care coincid cu procesul de regenerare a
esuturilor. Un asemenea material, dup afirmaiile lui Lemetr, n afar de coral, este bioceramica.
Datele bibliografice denot c utilizarea membranelor resorbabile n tratamentul chirurgical
al afeciunilor parodontale stimuleaz creterea esutului osos i formarea unui ataament n medie
de 3,8 mm [127].
. . (2000) a obinut creterea esutului osos prin utilizarea alofibroblastelor
transplantului din pahimeninge (dura mater) cu 4, 2 mm. Conform datelor noastre, aceast cretere
este de 3,2 mm.
Examenul clinico-radiologic cu determinarea indicelui Fuchs a confirmat c restabilirea
septurilor apofizelor cu aplicarea biovitroceramicii PAW 1 este de 98,19%, pe cnd n grupa de
control nu s-a observat osteoregenerarea septurilor; procesul s-a stopat n faza iniial, cu
remineralizarea lamei compacte a septului. Pacienii au fost supravegheai timp de 2 ani. Pe
parcursul acestei perioade nu expuneau acuze, au disprut simptomele iniiale (miros fetid,
mobilitate etc.). La examenul obiectiv, ataamentul dento-gingival este dens, sngerarea lipsete.
Tartrul i depunerile moi lipsesc, indicele igienei orale se afl n limita normei.
Pe clieul radiologic se observ indurarea osului alveolar, absena focarelor de osteoporoz;
creterea esutului osos n medie peste un an de la 10% la 15%. Aceste rezultate au fcut posibil
efectuarea construciei protetice pentru pacienii cu defecte ale arcadelor dentare. n 2 ani, pe lng
tabloul clinic stabil, s-a constatat creterea esutului osos n medie cu 20%. Aceste date denot
evident prioritatea metodei de tratament cu aplicarea materialului de adiie PAW 1.
Aadar, analiza rezultatelor clinico-morfologice relev c biomaterialul PAW 1 este
biocompatibil, nu irit esuturile limitrofe i are capaciti osteoconductoare, deoarece spaiile dintre
granule i pori sunt invadate de esut fibros puternic vascularizat, precursor al neoformrii osoase.
Dup prerea autorului T. Popescu-Negreanu, microcristalele de hidroxiapatit se cupleaz cu
fibrele de colagen ale esutului fibros i chiar cu cele din esuturile moi.
n concluzie putem susine c prioritatea aplicrii metodelor chirurgicale operaii cu
lambou i plastia osului este evident:
ele dau posibilitatea de a nltura totalmente din zona parodontal granulaiile, osul i
cementul necrozate i a lefui marginile ascuite ale osului, formate n urma resorbiei,
care de asemenea reprezint factori traumatizani;
104
chiuretajul nchis poate favoriza subierea peretelui extern al pungii gingivale, ceea ce
nu se observ n operaiile cu lambou i RTGh.
Aadar, n studiul nostru s-a elaborat, s-a aprobat i se propune urmtoarea schem n
tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice: tratament preliminar timp de 5-6 zile,
pentru suprimarea factorilor etiologici locali; tratament protetic i chirurgical cu nlturarea n
totalitate a esuturilor parodontale necrozate; utilizarea RTGh cu materialul de adiie PAW 1. n
acest studiu experimental i clinic a fost fundamentat eficiena i posibilitatea de aplicare a PAW 1
n calitate de implant n tratamentul chirurgical al parodontitelor. Eficacitatea poate fi lmurit prin:
1) biovitroceramica conine granule de hidroxiapatit, porii creia absorb factorii
osteoinductivi n zona implantrii i induc formarea osului. Acest esut osos se unete
cu granulele de hidroxiapatit, care se includ n osul nou-format. Pe suprafaa
implantului se formeaz un gel de siliciu.
2) Compoziia PAW 1 exclude prezena substanelor toxice sau a antigenilor.
3) Grosimea granulelor i a membranelor, densitatea lor permit adaptarea facil n plag.
4) PAW 1 nu mpiedic aplicarea suturilor i nu induce tensiune n esuturile lamboului.
5) Toate cele nominalizate permit de a recomanda PAW 1 n tratamentul complex al
parodontitelor, operaiile la parodoniu putnd fi efectuate n condiii de ambulatoriu.
105
CONCLUZII
1. Analiza datelor clinico-radiologice constat c mai frecvent se ntlnesc forme mixte ale
parodontitelor marginale cronice, simptomele predominante ale crora sunt gingivitele, sngerrile
gingivale, mirosul neplcut din cavitatea oral, mobilitatea dinilor, resorbia osoas progresiv.
2. Rezultatele studiului morfologic i ale celui histochimic ale esuturilor parodontale la
animalele experimentale cu implanturi din biovitroceramic PAW 1 confirm c materialul testat
dispune de capaciti osteoinductoare i osteoconductoare i este biocompatibil cu esuturile
limitrofe. Acest fapt este demonstrat prin activitatea sporit, pe de o parte, la nceput a fosfatazei
acide n macrofage i osteoclaste, care contribuie la distrucia implantului, iar pe de alt parte prin
coninutul nalt de fosfataz alcalin, ce denot un proces activ de difereniere a celulelor care
populeaz zona implantului.
3. Analiza dinamicii markerilor metabolismului osos n snge la animale a reliefat creterea
activitii fosfatazei alcaline termolabile de natur osoas dup 30 de zile, nivelul maxim fiind atins
dup 60 de zile cu 20% (p<0,05) mai mult comparativ cu debutul experimentului. Activitatea
fosfatazei acide tartrat-rezistente osoase, dimpotriv, scade veridic cu 22% dup 60 de zile.
4. Sub influena materialului implantat PAW 1, dup 30 de zile are loc creterea nivelului
de molecule medii (MM) cu 35% (p<0,05), a substanelor de natur nucleotidic (NN) cu 35%
(p<0,05), precum i a oxidului nitric cu 51% (p<0,05). Dup 60 de zile valorile acestor indici
manifest o tendin de diminuare: nivelul MM la acest termen de cercetare depea valorile-martor
cu 29%, substanele NN cu 13%, iar oxidul nitric cu 29%. Creterea nivelului acestor substane
n sngele animalelor demonstreaz aciunea osteoregeneratoare a materialului implantat.
5. Interveniile chirurgicale n cadrul tratamentului complex al parodontitelor marginale
cronice, cu aplicarea metodei elaborate de noi i folosirea materialului de adiie PAW 1,
nregistreaz rezultate mai bune (98,1%) dect n tratamentul conservator (71,9%).
6. Eficiena metodei propuse de noi este confirmat de nivelul principalilor indici ai
metabolismului osos n snge la pacienii tratai prin metoda chirurgical cu PAW 1, nivelul
fosfatazei alcaline totale i al celei termolabile dup 30 de zile crescnd cu 22% i respectiv 13%,
iar peste 90 de zile cu 34% i 27%; creterea nivelului osteocalcinei e mai pronunat la 90 de zile
(27%) pe cnd aceti indici la pacienii tratai prin metode conservative au crescut nesemnificativ.
Activitatea fosfatazei acide tartrat-rezistente nu sufer schimbri eseniale, n ambele grupe de
pacieni, la etapele de cercetare.
7. Eficiena metodei chirurgicale n tratamentul complex al afeciunii studiate se poate
explica prin faptul c prin intermediul acestui procedeu se soluioneaz concomitent cteva
probleme: suprimarea pungilor parodontale, plastia osului, reconstrucia parodoniului funcional i
lichidarea focarelor stomatogene de infecie i de sensibilizare.
106
RECOMANDRI PRACTICE
1. Pentru mbuntairea rezultatelor tratamentului complex al parodontitelor marginale
cronice n forme avansate este raional de a utiliza metode chirurgicale cu plastia osului.
2. Pentru a contribui la o restituire a osului n tratamentul parodontitelor prin metoda
tisular ghidat, n calitate de biomaterial recomandm utilizarea PAW 1.
3. Tratamentul parodontitelor marginale cronice n formele medie i grav prin metoda
chirurgical poate fi efectuat n condiii de ambulator.
4. Tratamentul chirurgical trebuie aplicat dup un tratament preliminar cu nlturarea
factorilor iritani locali i a procesului inflamator din gingie.
5. Rezultatele obinute pot fi utilizate la cursurile inute pentru studeni, rezideni, medici la
FPM.
6. n calitate de teste pentru studierea dinamicii procesului de recuperare n perioada
postoperatorie, n afar de testul radiologic, recomandm indicele Fuchs i analiza biochimic a
sngelui cu determinarea markerilor principali ai metabolismului osos.
107
REZUMAT
Tratamentul parodontitei marginale cronice prin utilizarea matricei
n baz de biovitroceramic i colagen
Scopul actualei lucrri este argumentarea experimental i aplicarea clinic a
biovitroceramicii PAW 1 n calitate de material osteoconductor n tratamentul complex al
parodontitelor marginale cronice.
S-a studiat experimental pe obolani procesul de integrare a materialului de adiie PAW 1 la
esuturile limitrofe, stimularea procesului de neoosteogenez i dinamica acumulrii n esuturi i n
snge a unor markeri ai metabolismului osos. Histochimic au fost studiate n esuturi fosfatazele
alcalin i acid, 5-nucleotidaza i esteraza nespecific.
Datele histologice i histochimice au demonstrat c biomaterialul PAW 1 are caliti
benefice i contribuie activ la procesul de regenerare a osului lezat.
Analiza biochimic a sngelui a demonstrat creterea activitii fosfatazei alcaline
termolabile de natur osoas dup 30 de zile, maximul fiind atins dup 60 de zile: +20% (p<0,05)
de la debutul experimental.
Activitatea fosfatazei acide tartrat-rezistente osoase, dimpotriv, scade veridic cu 22% peste
60 de zile dup implantare.
Peste 30 de zile dup debutul experimentului, sub aciunea materialului implantat are loc
creterea nivelului de molecule medii (MM) cu 35% (p<0,05), al substanelor de natur nucleotid
(NN) cu 35% (p<0,05), precum i al oxidului nitric cu 51% (p<0,05). Dup 60 de zile valorile
acestor indici manifest o tendin de diminuare. Cele menionate denot c sub influena
materialului implantat crete aciunea lui osteoregeneratoare.
Partea clinic are la baz examinarea i tratamentul unui lot de 94 de pacieni (62 femei i 32
brbai) cu vrsta ntre 31 i 60 de ani cu parodontit marginal cronic.
n conformitate cu scopul lucrrii pacienii au fost divizai n dou grupe: lotul de studiu
alctuit din 56 de pacieni i cel martor din 38 de pacieni. n ambele grupe s-a aplicat tratamentul
complex, cu excepia c pacienii grupei de baz erau supui de asemenia tratamentului chirurgical
operaie cu lambou muco-periostal i utilizarea materialului de adiie PAW 1.
Rezultatele investigaiilor clinice denot c interveniile chirurgicale n cadrul tratamentului
complex al parodontitelor marginale cronice cu aplicarea metodei propuse de noi i folosirea
materialului de adiie PAW 1 nregistreaz rezultate mai bune (98,1%) dect n tratamentul
conservator (71,9%). n acelai timp, pacienii grupei de control pe parcursul a doi ani au repetat
curele de tratament al parodontitei de 3-4 ori. Nivelul principalilor indici ai metabolismului osos n
snge la pacienii tratai prin metoda chirurgical cu PAW 1, fosfataza alcalin termolabil i
osteocalcina au o concentraie de 3 ori mai mare la aceti pacieni n comparaie cu bolnavii tratai
prin metode conservatoare.
108
SUMMARY
The treatment of marginal chronic parodontites using the matrix
based on biovitroceramics and collagen
The aim of this paper is the experimental reasoning and clinical application of biovitroceramics
PAW1 as an osteoconductive material in the complex treatment of marginal chronic parodontites.
The process of integrating the additional material PAW 1 to limitrophe tissues, stimulating
the neogenesis process and the dynamic accumulation of some markers of bony metabolism in
tissues and blood have been studied experimentally on rats. The alkaline and acid phosphatases, the
5-nucleotidaze and the non specific esterase have been studied histochemically.
The histologic and histochemical data proved that biovitroceramics PAW 1 has favourable
features that contribute actively to the process of regeneration of the damaged bone.
The biochemical blood test demonstrated the increase of alkaline thermosensitive
phosphatase of bony nature after 30 days, the utmost result being achieved after 60 days +20%
(p<0,05) from the beginning of the experiment.
On the contrary, the activity of the acid bony tartraresistant phosphatase lowers it with 22%
in 60 days after the implantation.
30 days after the beginning of the experiment under the influence of the implanted material, the
level of the middle molecules (MM) grew with 35% (p<0,05), substances of nucleotide nature (NN)
grew with 35% (p<0,05) and also the nitric oxid with 51% (p<0,05); values of these indices show a
tendency of diminuation. The above-mentioned denote that under the influence of the implanted
material, the action of osteoreneration enhances.
The clinical part is based on the examination and treatment of a group of 94 patients (62
women and 32 men) with an age ranging from 31 to 60 years with cronic marginal parodontites.
Patients were devide in two groups. The test group consisted of 56 patients and the witness
one consisted of 38 patients.
The complex treatment was made in both groups, with the exception of the patients from the
essential group, that were also subjected to surgical treatment- an operation with a mucoperiosteum
flap and the use of addition material PAW1.
The results of clinical investigations denote that the surgical treatment within the framework of
the complex treatment of the marginal chronic parodontites and the use of additional material PAW1
show better results (98,1%) than the conservative treatment (71,9%). Meanwhile, patients from the
control group have repeated the treatment of parodontites three of four times during two years. The level
of the main indices of the bony metabolism in the blood of treated patients with the surgical method of
PAW1, the alkaline thermosensitive phosphatase and the osteocalsine have a concentration that is three
times higher as compared to the patients treated using conservative methods.
109
W1
.
W1
,
.
, 5-
.
, W1
.
30 , 60 +20%(<0,05)
.
22% .
30 35%(<0,05),
35% (<0,05), 51%.
. ,
.
94 (62
32 ) 31 60
. : 56 ,
38.
,
W1 .
.
,
( ) W1
(98,1%),
(71,9%). 2
3-4 .
,
,
3 , .
110
BIBLIOGRAFIE
1.
Adcock, J. E., Changing concepts in periodontics. // Texas dent. J., 1988, vol. 105, nr. 3, p. 6-12.
2.
Ainamo, A., Bergenholtz, A., Hugoson, A., Ainamo, J., Location of the meucogingival
junction 18 years after apically repositioned flap surgery. // J. Clin. Periodontal, 1992, vol. 19,
p. 49-52.
3.
Alkamine, A., Anan, H., Hamachi, T., Maeda, K. A., Histochemical study of behavior of
Macrophages during experimental periodontites in rats. // J. of Endodontics, 1994, 20(10), p.
474-478.
4.
5.
Anan, H., Alkamine, A., Maeda, K., An enzyme histochemycal study of the behavior of rat
bone cells during experimental apical periodontitis. // J. of Endodontics, 1998, nr. 2, p. 83-86.
6.
Antonescu, D. T. Negreanu, T. Popescu, M., Stoica, C., Cristea, St., Vulpe, O. T., Ursu, E.,
Biovitroceramica un nlocuitor al grefei osoase. // Spitalul, 1881-1996, 115 ani de la prima
apariie. An. III, nr. 1. 1996, p. 47-54.
7.
Ariando, A. A., Tyrell, H. A., Repositioning and increasing the zone of attached gingival. // I.
Periodontol., 1957, vol. 28, p. 106-110.
8.
Baehni, C., Tsai, C.C., McAzthar, W. R., Hammond, B.F., Faichman, N. S., Interaction of
inflamtory cells and oral microorganisms VIII Detection of leukotoxicativity of a plaque
derived gram-negative microorganism. Infection and Immunnity, 1979; 24, p. 233-243.
9.
Bahn, S. L., Plaster: a bone substitute. // Oral Surg., 1966, vol. 21, p. 672.
10. Becker, W., Becker, B., Berg, L., Pritchard, J., Caffessee, R., Rosenberg, E., New attachment
after treatment with root isolation procedures: Report for treated class III and class II
furcations and vertical osseous defects. // Int. Journal of Periodontics and Restorative
Dentistry, 1988, nr. 8, p. 2-16.
11. Becker, W., Becker, B. E., Periodontal regeneration updated. // JADA, 1993, vol. 124. p. 37-43.
12. Becker, W., Becker, D., Demineralized fieeze dried and autologous bone as aids to healing. //
J. Periodontol., 1994, 12, p. 1128-1133.
13. Benque, E. P., Brocard, D., Oscaly, F., Justinus, P., Duffort, J. F., propos de comblement
des membranes et de leur association. Plaidoye pour la resorbabilit, // Inf. Dent., 1995, nr. 22,
p. 1671-1676.
14. Bernimoulin, J. P., Wachtel, H.C., Noppe, C. et al., Clinical and histological evaluation of
porous hydroxyapatite implants in periodontal bony defects. // J. Dent. Res., 1988, vol. 67, p.
352-356.
111
15. Bouchard, Ph., Etienne, D., La cicatrisation parodontale. // J. Parodontol., 1993, nr. 12, p. 227-236.
16. Bouchard, Ph., Etienne, D., Ouhayon, J. P., Nilveus, R., Subepithelial connective tissue grafts
in the treatment of gingival recessions. A comparative study of 2 procedures. // J. Periodontol.,
1994, nr. 65, p. 929-936.
17. Bowers, G. M., et al., Histologic evaluation of new bone attachment in humans. // J.
Periodontol., 1985, vol. 56, p. 381.
18. Buchasan, S. A., Robertson, P. B., Calculus removal by scaling, root planing with and without
surgical access. // J. Periodontol., 1987, vol. 58, B3, p. 159-163.
19. Buchker, H., Evaluation of root-resected feeth. Results after 10 years. // J. Periodontol., 1988,
vol. 59, p. 805-810.
20. Burlibasa, C., Vasilin, D., Tabsen, H., Utilizarea implanturilor ceramice din hidroxiapatit n
chirurgia dento-alveolar. // Stomatologie. 1988, vol. 35, B1, p. 23-24.
21. Caffesse, R. G., Sweehey, P. L., Smith, B. A., Scaling and root planing with and without
periodontal flap surgery. // J. Clin. Periodontol., 1986, vol. 13, nr. 3, p. 205-210.
22. Caffesse, R. O., Smith, B. A., Nasylety, C. E., Lopatin, D. E., Cell proliferation after flap
surgery, root conditioning and fibronectin application. // J. Periodontol., 1987, vol. 58, nr. 10,
p. 661-666.
23. Caffesse, P. O., Kerry, G. J., Chaves, E. S. et al., Clinical evaluation of the use of citric acid
autologous fibronection in periodontol surgery. // J. Periodontol. 1988, vol. 59, S9, p. 565-569.
24. Caffesse, R. G., Resective procedures in: Nevins M., Becker W., Korman K. (ed.): Proc. of the
world Workshop in clinical periodontics-Chicago, 1989.
25. Caffesse, R. G., Nasyleti, C. E., Anderson, C. B. et al., Periodontal healing follewing goided
tissue regeneration with citric acid and fibronectin application. // J. Periodontol., 1991, vol. 62,
nr. 1, p. 21-30.
26. Caffesse, R. G., Quinones, C. R., Guided tissue regeneration: biologic rationale, surgical
technique, and clinical results. // Comped. Contin. Educ. Dent., 1993, vol. 13, p. 166-178.
27. Caffesse, R. G., Nasoleti, C. E., Morrison, E. G., Sanchez, R., Guided tissue regeneration:
comparison of bioabsorbable and non-bioabsorbable membranes. Histologic and histometric
study in dogs. // J. Periodontol., 1994, vol. 65, p. 583-591.
28. Caffesse, R. G., Nasoleti, C. E., Morrison, E. S., Guided tissue regeneration: comparison of
absorbable and nonabsorbable membrane in dogs. // J. Dent. Res., 1994, vol. 73, p. 380.
29. Carnevale, G., Di Febo, G., Tonelli, M. P. et al., A retrospective analysis of the periodontalprosthetic treatment of molars with interradicular lesions. Intern. // J. Periodont. Restor. Dent.,
1991, vol. 11, p. 189-205.
112
30. Carranza, F.A. Jr., Saglie, R., Newman, M. G., Valentin, P., Scanning and transmission
electron microscopic study of tissue-invading microorganisms in localized juvenile
periodontitis. // J. Periodontol., 1983, vol. 54, p. 598-603.
31. Carranza, F., Glickman`s Clinical Periodontology. Philadelphia: W. B. Saunders Company,
1990, 1018 p.
32. Carranza, F. A, Newman, M. G., Clinical periodontology. Ed. Saunders, 1996.
33. Gieszynsky, A., Bemerkungen zur radical chirurgischen Behandlung der Sogennante Pyorrea
Alveolaris. // Dtsch. Monatsschr. Zahnheilkd, 1914, B. 32, p. 376-381.
34. Cimasonni, G. The crevicular fluid. Monographs in Oral Surgery, vol. III, Basel, S. Karger,
1974.
35. Cochran, D. L., Wozney, J. M., Biological mediators for periodontal regeneration. //
Periodontol., 2000, 1999, nr. 19, p. 40-58.
36. Cohen, S. Ed., Atlas of cosmetics and Reconstrucitve Periodontal Surgery. Ed. Williams and
Wilkins, 1994.
37. Corsair, A., A clinical evaluation of resorbable hydroxyapatite for the repair of human intraosseous defects. // J. Oral Implantol., 1990, vol. 16, nr. 2, p. 125-128.
38. Cristenson, R. H., Biochemical markers of bone metabolism: an overview. // Clin. Biochem,
1997, vol. 30 (nr. 8), p. 573-593.
39. Cucuianu, M., Crstic, I., Pleca, L., Biochimie clinic. Fundamentare fiziopatologic, Cluj
Napoca, Editura Dacia, 1998, p. 158-159.
40. Delmas, P. D., Garnero, P., Biological markers of bone turnover in osteoporosis. // Stevenson
J. C., Lindsay R., eds. Osteoporosis. London: Chapman and Hall Medical, 1998, p. 117-136.
41. Delmas, P. D., Eastell, R., Garnero, P., et al., The use of biochemical markers of bone
turnover in osteoporosis. // Osteoporosis Int., 2000, nr. 11 (suppl. 6), p. 2-17.
42. De Marco, T., Periodontal emotional stress syndrome. // J. Periodontology, 1976, nr. 47, p. 67-68.
43. Dumitriu, S., Dumitriu, H., Etiologia microbian n periodontitele marginale cronice.
Profilaxie i tratament antimicrobian, Bucureti, Editura Cerma, 1996.
44. Dumitriu H. T., Mobilitatea dinilor parodontotici i tratamentul prin imobilizare, nr. 5,
Bucureti,Editura Cerma, 1996, p. 63.
45. Dumitriu, H. T., Parodontologie, Bucureti, Editura Viaa Medical Romneasc, 1997, 351 p.
46. Eastell, R., Bauman, M. Hoyle, N. R., Wieczorek, L., eds. Bone markers: biochemical and
clinical perspectives. // Roche. Martin Duntz, 2001, p. 1-252.
47. Ellinger, R. F., Nery, E. P., Lynch, K. L., Histological assessment of periodontal osseous
defects following implantation of hydroxylapatite and biphasic calcium phosphate ceramics: A
case report. // Int. J. Periodont. Restorative Dent., 1986, vol. 6, nr. 3, p. 23-24.
113
48. Endres, D. B., Biochemical markers of bone matabolism.// J. of Clin. Ligand Assay, 1998, vol.
21, nr. 2, p. 89-170.
49. Engler, W. O., Ramfjord, S. P., Heinkler, J. J., Healing following simple gingivectomy. A
tritiafed thymidine radioautographic study. I. Epithelization. // J. Periodontol., 1966, vol. 37,
p. 298-308.
50. Filioreanu, A. M., Haran, A., Date recente privind efectele fumatului asupra integritii
parodontale. Droguri, biomateriale, echipamente i tehnici n Medicina stomatologic. Supliment
al revistei ,,Medicina stomatologic, Iai, Editura Apollonia, 2002, vol. 1, p. 158-159.
51. Frame, J. W., Porous calcium sulfate dihydrate as a biodegradable implant in bone. // J. Dent.,
1975, vol. 3, p. 177-187.
52. Frame, J. W., Root, P.G., Drowne, R. M., Rigdge argumentation using solid and porous
hydroxyapatite particles with and without autogenous bone or plaster. // J. Oral maxillofac.
Surg., 1987, vol. 45, nr. 9, p. 771-777.
53. Frame, J. E. et al., Ridge azgumentation using solid and porous hydroxyapatite with and
without autogenous bone or plaster. // J. Oral. Maxillofac. Surg., 1988, vol. 46, p. 171-178.
54. Frank, R. M., Bacterial penetration in the apical pocket wall of advanced human periodontitis.
// J. Period. Res., 1980, vol. 15, 563 p.
55. Frentzen, M., Osborn, J. F., Nolden, K., Auffulung, Parodontaler Knochentaschen mit porser
Hydroxyapatitkeramik (Osprovit),// Dtsch. Zahnarztl. Z2, 1968, Bd. 41, B.10, p. 983-985.
56. Friedman, N., Mucogingical surgery. The apically repositioned flap. // J. Periodontol., 1962,
vol. 33, p. 328-340.
57. Gantes, B., Martin, M., Garret, S., Egelberg, J., Treatment of periodontal Furcation defect (II).
Bone regeneration in Mandibular Class II Defects. // J. Clin. Periodontal., 1988, vol. 15, nr. 4,
p. 232-239.
58. Gellin, R. G., Mishkin, D. L., Regeneration of the periodontium utillizing the principles of
guided tissue regeneration. Clinical dentistry, 1990, p. 1-29.
59. Genon, P., Bender, J. C., Lambeau esthtique daccs en parodontie. // Inf. Dent., 1984, nr. 66,
p. 1047-1055.
60.
114
63. Gongloff, R. K., Lee, R., Collagen tubes containers in alveolar ringe augmentation. // J.
Proshet. Dent., 1989, vol. 61, nr. 6, p. 722-726.
64. Gottlow, J., Nyman, S., Karring, T., Healing following citric acid conditioning of roots
implanted into bone and gingival connective tissue. // J. Periodontol., 1984, vol. 19, nr. 2, p.
214-220.
65. Gottlow, J., Nyman, S., Lindhe, J., Karring, Th., Wennstrm, J., New attachment formation in
the human periodontium by guided tissue regeneration. // J. Clin. Periodontol, 1986, vol. 13,
nr. 6, p. 604-606.
66. Gottlow, J., Nyman, S., Karring, Th., Maintenance of new attachment gained through guided
tissue regeneration. // J. Clin. Periodonto, 1992, nr. 19, p. 315-317.
67. Gottlow, J., Guided tissue regeneration using bioresorbable and nonresorbable devices: initial
healing and long term results. // J. Periodontol., 1993, vol. 64, p. 1157-1165.
68. Grant, D. A., Stern, I. B., Everett, F. G., Periodontics in the tradition of Gottlieb and Orban 5th
ed., St. Louis, 1979.
69. Green, E. N., Hemisection and root amputation. // I. Amer. dent. Ass., 1986, vol. 112, p .511518.
70. Hakkarainen, K., Asikainen, S. Aimano, J., A 7 month study of sulcular fluid flow in the
assessment of healing after debridement of deep pockets. // I. Periodontol., 1966, vol. 57, k1,
p. 14-19.
71. Hammarstrom, L., Heijl, L., Gestrelius, S., Periodontal regenration in a buccal dehiscence
model in monkeys after application of enamel matrix proteins. // J. Clin. Periodontol., 1997,
nr. 24, p. 669-677.
72. Hamp, S. E., Nyman, S., Lindhe, I., Periodontol treatment of multirooted teeth. Results after 5
years. // J. Clin. Periodontol., 1975, vol. 2, p. 126-135.
73. Hamp, S. E., Rosling, B., Lindhe, J., Effect of chlorheseidine on gingival wound healing in the
dog. A histometric study. // J. Clin Periodontol., 1975, vol. 2, p. 143-152.
74. Hariman, L., Hardie, N. A., Pihlstrom, B. L., Smith, Q. T., Overlap and Sensitivites of GCF
markers in Health and Periodontitis. // CRCPD. University of Minnesota, Mineapolis, Journal
of Dental Research, 1993, p. 331-336.
75. Heijl, L., Heden, G., Svardstrom, G., Ostgren, A., Enamel matrix derivative (Emdogain) in the
treatment of intra bony periodontal defects. // J. Clin. Periodontol., 1997, vol. 18, p. 111-116.
76. Hillman, G., Dogan, S., Histopatological investigation of gingi tissue from patients with
rapidly progressive periodontitis. // J. Periodontol., 1998, vol. 69, p. 195-208.
115
77. Hoogendorn, M. A., Renooi, J. W. et. Al., Long term study of large ceramic implants (porous
hydroxylapatite) in dog ferome. // Clin. Orthop. Vlat. Res., 1984, vol. 87, nr. 41 july-august, p.
281-288.
78. Hotz, G., Alveolar ridge augmentation with hydroxyapatite using fibrin sealant for fixation.
Part 1: An experimental study. // Int. I. Oral Maxilofac. Surg., 1991, vol. 20, nr. 4, p. 204-207.
79. Hotz, G., Alveolar ridge augmentation with hydroxylapatite using fibrin sealant for fixation
Part 2: Clinical application. // Int. I. Oral Maxillofac. Surg., 1991, vol. 20, nr. 4, p. 208-213.
80. Hurt, W. C., Dahlberg, W. H., McFall, W. T., Prichard, J. F., Glossary of periodontic terms //
J. Periodontol., 1986, vol 57, p. 1-31.
81. Jensen, O. T., Combined hydroxylapatite augmentation and lip-switch vestibuloplasty in the
mandible. // Oral surg., 1985, vol. 60, nr. 4, p. 349-355.
82. Kaldahl, W. B., Kalkwart, K. L., Patie, K. D. et al., Evaluation of four modalities of
periodontal therapy. // J. Periodontol., 1986, vol. 59, nr. 12, p. 783-793.
83. Kalkwarf, K. L., Kaldahl, W. B., Patik, K. D., Evaluation of furcation region response to
periodontol therapy. // I. Periodontol., 1988, vol. 59, p. 794-804.
84. Kantarci, A., Oyaizu, K., Van Duke, T. E., Neutrophil-mediated tissue injury in periodontal
disese pathogenesis: findings from localized aggressive periodontitis. // J. Periodontol, 2003,
vol. 7, nr. 1, p. 66-75.
85. Karring, T. et. al., Healing following implantation of Periodontitis affected roots into bone
tissue. // J. Clin. Periodontol., 1980, vol. 7, p. 96-101.
86. Karring, T., Warrer, K., Development of the principle of guided tissue regeneration. //
Scientific., 1992, vol. 85, p. 19-24.
87. Kokubo, T. et al., Material in Medicine, 1992, nr. 3, p. 79-83.
88. Kryahtalaky, B., Use of profilactic antibiotics in oral surgery. // J. Canad. Dent. Ass., 1988,
vol. 54, nr. 7, p. 529-535.
89. La Bianco, F., Franchi, M., Vallini, A., Sulla possibilita di osteocementogenesi e riattacci nel
riempimento dei difetti osseei con idrossiapoatite. // Minerva stomatol., 1988, vol. 37, nr. 10,
p. 733-740.
90. Langer, B., Stein, A., Wagenberg, B., An evalution of root resections. A ten-year study. // J.
Periodontol., 1981, vol. 52, p. 719-722.
91. Lang, N. P., Smith, F. N., Lymphocyte blastogenesis to plaque antigens in human periodontal
disease. Population of warying severity of disease. // J. Periodont. Res., 1977, nr. 12, p. 298.
92. Libin, B. M., Ward, H L., Fishman, L., Decalcified lyophillized bone allografts in human
periodontal defects. // J. Periodontol., 1975, vol. 46, p. 51.
116
93. Linde, A., Alberius, P., Dahlin, C. et al., Osteopromotion: a soft-tissue exclusion principle
using a membrane for bone healing and bone neogenesis. // J. Periodontol., 1993, vol. 64, p.
1116-1128.
94. Lindhe, I., Textbook of clinical periodontology, Copenhague, Munksgaard Ed., 1983.
95. Listgarten, M. A., Normal development structure, physiology and repair of gingival
epithelium. // Oral Sci. Rev., 1:3, 1972.
96. Listgarten, M. A., Nature of periodontal disease. Pathogenic mechanisms. // J. Periodont. Res.,
1987.
97. Listgarten, M. A. et al., Detection of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas
gingivalis, and Bacteroides Forsythus in an A. actinomycetemcomitans-positive patient
population. // J. Periodontol., 1995, vol. 66, nr. 2, p. 158-164.
98. Loe, H. E., Theilade, E., Jensen, S. V., Experimental gigngivitis in man. // J. Periodontol.,
1965, vol. 36, p. 177.
99. Mahmood, M. M., Bolby, A. E., The value of sistemically administered metronidazole in the
modified Widman flap procedure. // J. Periodontol., 1987, vol. 58, nr. 3, p. 147-152.
100. Makins, P. O., Scaling and root planing: Expectations and limitations. // Texas dent. J., 1988,
vol. 105, nr. 6, p. 373-379.
101. Mattson, J. S., McLey, L. L., Jabro, M. H., Treatment of intrabony defects with collagen
membrane barriers. Case reports. // J. Periodontol., 1995, vol. 66, nr. 7, p. 635-645.
102. Mru, S., Popovici, C., Potrniche, O., Rudnic, J., Particularitile tratamentului leziunilor
de furcaie la dinii maxilari. Droguri, biomateriale, echipamente i tehnici n medicina
stomatologic. Supliment al revistei ,,Medicina stomatologic, Iai, Editura Apollonia, 2002,
vol. 1, p. 494-503.
103. Mc Guire, M. K., Periodontal surgery. Resection, regeneration and reconstruction of osseous
tissue. // Texas dent. J., 1988, vol. 105, nr. 11, p. 28-33.
104. Melcher, A. H., Healing of wounds in the periodontium. In Biology of the Periodontium.
Melcher A. H., Baven W. H., Academic Press ed. London, 1976, p. 497-529.
105. Melcher, A. H., On the repair potential of periodontal tissues. // J. of Periodontology, 1976,
vol. 47, nr. 5, p. 256-260.
106. Mellonig, J. T., Decalcified freeze-dried bone allograft as an implant material in human
periodontal defects. // Int. J. Periodontol. Res. Dent., 1984, vol. 4, p. 40.
107. Nabers, C. L., Repositioning the attached gingival. // J. Periodontol., 1954, vol. 25, p. 38.
108. Nabers, C. L., When is gingival repositioning an indicated procedure. // Periodont. Abst.,
1957, vol. 5, p. 93.
117
109. Nagase, M., Clein, R.B., Asada, J. et al., Radiografic and microscopic evaluation of
subperiosteally implanted blocks of hygroxylapatite-gelatin mixture in rubbits. // J. Oral
maxillofac. Surg., 1989, vol. 47, nr. 1, p. 40-43.
110. Nentwing, D. G., Zur Technick der Kieferkammerckonstruktion nit Hydroxylapatitkeramic in
konturicarber Form. // Dtsch. Zahnarztl Z., 1988, Bd. 43, nr. 1, p. 61-63.
111. Neumann, R., Die Alveolarpyorrhoe und ihre Behandlung, Berlin, H. Meusser, 1912.
112. Newman, W. F., Current concepts of pathogenesis of periodontal disease. // J. Periodontol.,
1985, vol. 56, p. 734-740.
113. Nia, M., Histologia aparatului dentar. Iai, Reprografia UMF, 1992, 396 p.
114. Nyman, S., Lindhe, J., Karring, T., et al., New attachment following surgical treatment of
human periodontal disease. // J.Clin. Periodontol., 1982, vol. 9, p. 290.
115. Nyman, S., Gottlow, J., Lindhe, J., Karring, Wennstrom J. New attachemnt formation by
guided tissue regeneration. // J. Periodont. Res., 1987, vol. 22, p. 252.
116. Orban, B., Pocket elimination or reattachment. // N. Y. State Dent. J. 1948, vol. 14, p. 227.
117. Oreamuno, S., Lekovic, V., Kenney, E. B. et al., Comparative clinical study of porous
hydroxyapatite and decalcified freeze-dried bone in human periodontal defects. // J.
Periodontol., 1990, vol. 61, nr. 7, p. 399-404.
118. Orly, J., Kerebel, B., Abjean J., et al., Hydroxyapatite biomaterial implanted in human
periodontal defects: An Histological and Ultrastructural study. // Bull Group. Int. Rech Sci.
Stomatol., 1989, vol. 32, nr. 2, p. 79-86.
119. Pearson, G. E., Rosen, S., Deporter, D. A., Preliminary observation on the usefulness of a
decalcified, freeze dried cancellous bone allograft material in periodontal surgery. // J.
Periodontol., 1981, vol. 52, p. 55.
120. Peltier, L. F., Orn, D., The effect of the addition of plaster of Paris to autogenous and
homogenous bone grafts in dogs. // Surg. Forum, 1958, vol. 8, p. 571-574.
121. Peltier, L. F., The use of plaster of Paris to fill large defects in bone. // Am. J. Surg., 1959, vol.
97, p. 311.
122. Peris, P., Alvarez, L., Monegol, A., Guanabens, N., Duran, M. et. al., Biochemical markers of
bone. Turnover after surgical menopause and hormone replacement therapy. // Bone (USA),
1999, sep., 25(3), p. 349-353.
123. Pitaru, S., Tal, H., Soldinger, M., Grosskopf, A., Noff, N., Partial regeneration of periodontal
tissues using collagen barriers. Initial observations in the canine. // J. Periodontol., 1988, vol.
59, nr. 6, p. 380-386.
124. Polenik P., Lavazal, V., C
. // esk. stomatol., 1989, nr. 3, p. 217-222.
118
125. Polson, A. M., Garret, S., Stoller, N. H. et al., Guided tisue regeneration in human furcation
defects after using a biodegradable barrier: a multi-center feasibility study. // J. Periodontol.,
1995, vol. 66, p. 377-385.
126. Polson, A. M., Southard, G. E., Dunn, R. L. et al., Periodontal healing after guided tissue
regeneration with ATRISORBR barriers in beagle dogs. // Int. J. Periodonctics Restorative
Dent., 1995, vol. 15, p. 575-589.
127. Pontoriero, R., Nyman, S., Lindhe, J., Rosenberg, E., Sanavi, F., Guided tissue regeneration in
treatment of furcation defects in man. // J. Clin. Periodontol., 1987, vol. 14, nr. 10, p. 618-620.
128. Popescu-Negreanu, T., Cranii din sticl. Tragedii umane rezolvate cu ajutorul materialului
bio-vitro-ceramic. // Cotidianul 11, 27 noiembrie 2001.
129. Prichard, J. F., Gingivectomy, gingivoplasty and osseous surgery. // J. Periodontol., 1961, p.
275-282.
130. Quinones, C. R., Huerzeler, M. B., Schucrbach, S., Treatment of intrabony defects in monkeys
with a synthetic bioabsorbable barier. // J. Dent. Pres., 1994, vol. 73, p. 380.
131. Quinones, C. R., Caffesse, R. G., Curent status of guided periodontal tissue regeneration. //
Periodontology, 2000, 1995, p. 55-68.
132. Rachlin, G., Regeneration tissulaire guidee: faut\il suturee les membranes resorbables
interproximales. // Parodontol Implant orale, 1997, nr. 4, p. 403-407.
133. Radentz, W. H., Colligns, C. K., The implantation of plaster of Peris in the alveolar process of
the dog. // O. Periodontol., 1965, vol. 36, p. 357.
134. Ramfjord, S. P., Nissle, R. R., The modified Widman flap. // I. Periodontol., 1974, vol. 45, p.
601-607.
135. Renvert, S., Wikstom, M., Treatment of periodontal disease based on microbiological
diagnosis. Relation between microbiological and clinical parameters during 5 years. // J. Clin.
Periodontol., 1996, vol. 23, nr. 5, p. 562-571.
136. Robicsek, S., Uber das Wesen und Enstehen der Alveolar-Pyorrhoe and deren Behandlung. //
J. Periodontol., 1884, vol. 36, p. 265-268.
137. Saglie, R., Newman, N. G., Carranza, F. A. Ir., Pattison, G. A., Bacterial invasion of gingiva
in advanced periodontitis in humans. // J. Periodont., 1982, vol. 53, p. 217.
138. Sanberg, E., Dahlin, Ch., Lindhe, A., Bone regeneration by the osbeopromotion technique
using bioabsorbable membranes: an experimental study in rats. // J. Oral and Maxillofac.
Surg., 1993, vol. 510, p. 1106-1114.
139. Sanz, M., Herrera, I., Bascones, A., Newman, M. G., Saglie, R., Association of bacterial
invasion with the advancing front of the periodontal lesion. // J. Dent. Res., 1986, vol. 65,
(Spec. Iss AADRA 116).
119
140. Seibel, M., Woitge, H. M., Biochimical markers of bone metabolism. Update 1999. Part I:
Basic principles. // Rev. Clin. Lab., 1999, vol. 45, nr. 5-6, p. 237-256.
141. Seibell, M. I., Molecular markers of bone turnover: biochemical, technical and analytical
aspects. // Osteoporosis Int., 2000, 11 (suppl. 6), p. 18-29, 45-54.
142. Severineanu, V., Parodontologie clinic i terapeutic, Bucureti, Editura Academiei, 1994,
208 p.
143. Scantlebury, T. V., 1982-1992: a decade of technology development guided tissue
regeneration. // J. Periodontol., 1993, vol. 64, p. 1129-1137.
144. Schluger, S., Youdelis, R., Raga, R. C., Johnson, R. H., Periodontal diseases-basic phenomena
clinical management-and occlusal and restorative interrelationships. 2nd ed., Philadelphia,
1990.
145. Schroer, M., Kirk, C., Wahl, T. et. al., Closed versus open debridement of facial grade II
molar furcation. // J. clin. Periodontol., 1991, vol. 18, p. 323-329.
146. Siancio S. C., Chemotherapeutic agents and periodontal therapy The impact on clinical
practice. // J. Periodontol., 1986, vol. 57, B2, p. 108-111.
147. Shaffer, C. D., App, G. R., The use of plaster of Paris in treating infrabony periodontal defects
in humans. // J. Periodontol., 1971, vol. 42, p. 685.
148. Shallhorn, R. G., McClain, P. K., Combined osseous composite grafting, root conditioning
and guided tissue regenration. // Int. J. Periodont. Res. Dent., 1988, vol. 4, p. 9-31.
149. Slots, J., Subgingival microflora and periodontal disease. // J. Clin. Periodontol., 1979, vol. 6,
p. 351-355.
150. Slots, J., Genco, R. J., Black-pigmented Bacteroides species, Capnocytofaga species and
Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal disease: virulence factors in
colonization, survival and tissue destruction. // J. Dent. Res., 1984, vol. 63, p. 412-416.
151. Slots, J., Bacterial specificity in adult periodontitis. A summary of recent work. // J. Clin.
Periodontol., 1986, vol. 13, p. 570-575.
152. Socransky, S. S., Microbiology of periodontal diseas-present status and future considerations.
// J. Periodont., 1977, vol. 48, nr. 9, p. 497-504.
153. Socransky, S. S., Holt, S. E., Tanner, A. C., Haffajee, A. D., Hillman, J. D., Goodson, J. M.,
Present status of studies on the microbial etiology of periodontal disease. // Genco R. J.,
Mergenhagen S. E. (eds): Host-Parasite Interaction in Periodontal Disease. Washington, DC:
Am. Soc. Microbiol., 1982, p. 1-21.
154. Stahl, S. S., Witkin, G. J., Cantor, M., Brown, R., Gingival healing II Clinical and histologic
repair sequences following gingivectomy. // J. Periodontol., 1969, vol. 39, p. 109-118.
120
155. Stahl, S. S., Frour, S. J., Histologic and clinical responses to porous hydroxyapatite implants
in human periodontal defects: Three to twelve months postimplantion. // J. Periodontol., 1987,
vol. 58, nr. 10, p. 689-695.
156. Steegman, B., Der Erhalt Parodontal und apikal geschadigter Lohne durch transdentale Fization
in Verbindung mit Hydroxyapatite. // Dtsch Lahnarztl. Z., 1988, bd. 43, nr. 4, s. 355-356.
157. Tanner, K. E., Downes, R. N., Bonfield, W., Clinical- application of hydroxyapatite reinforced
materials. // British Ceramic Transactions, 1994, vol. 93, p. 104-107.
158. Urist, M. R., Craven, P. L., Bone cell differentation in avian species with comments on
multinucleation and morphogenesis. // Fed. Proc., 1970, vol. 29, p. 1680.
159. Urist, M. R., Strates, B. S., Bone morphogenetic protein. // J. Dent. Res., 1971, vol. 50. p. 1392.
160. Urist, M. R., Mikulski, A. S., A soluble bone morphogenetic protein extracted from bone
matrix with a mixed aqueus and nonaqueous solvent. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1979, nr.
162, p. 48-53.
161. Urist, M. R., Methods of preparation and bioassay of bone morphogenetic protein and
polypeptide fragments. Veth Enzimol, 1987, vol. 146, nr. 3, p. 296-312.
162. Urist, M. R. et al., Bone regeneration under the influences of bone morphogenetic protein
(BMP) beta tricalcium phosphate (TCP) composite in skull trephine defects in dogs. // Clin.
Orthop., 1987, vol. 213, p. 295.
163. Ursu, E., Tratamentul endodontic reparativ al periodontitelor apicale cronice. Autoreferatul
tezei de doctor n tine medicale, Chiinu, 2000, 28 p.
164. Usineviciu, A., Molnar, B., Szabo, S., Crciun, C., Hristea, M., Serban, M., Cercetri privind
starea morfofuncional a sistemului hipofizo-suprarenal la iepurii cu parodontoz
experimental, Stomatologia, 1980, nr. 2, p. 81-96.
165. Van den Bos, T., Mineralization of alkaline phosphatase- complexed collagen implants in the
rat in relations to serum inorganic phosphate. // J. Bone Miner. Res., 1995, 10 (4), p. 616-624.
166. Vasconcelos, M., Alfonso, A., Branco, R., Cavalheiro, J., Guided bone regenration using
osteopatiter granules and polytetrafluoroethylene membranes. // J. Mater. Sci., Mater.
Medicine., 1997, vol. 8, p. 815-818.
167. Wachtel, H. C., Noppe, C., Zimmermann, B., Bernimoulm, J. P., Implantation von porosern
Hydroxyapatit in parodontale Knochentaschen. // Dtsch. Zahnarztl., 1989, bd. 44, nr. 4,
s. 277-278.
168. Waerhaug, G., Current view on the epithelial cuff. Periodontics, 1966, p. 4-278.
169. Weinlander, M., Grundschober, F., Plenk, H., Tierexperimetelle untersuchungen zur
Auffulling von Knochendefenten mit Hydroxyapatitkeramic. // Z. Stomatol., 1987, bd. 84, nr.
4, s. 195-205.
121
170. West, T. L., Coralline Hydroxyapatite implants in canine and human periodontal defects. //
Tissue integration in oral and maxillofacial Reconstruction, Amsterdam, Experta Medica,
1986, p. 435-442.
171. Widman, L., The operative treatment of pyorrehea alveolaris. A new surgical method. // Brit.
Dent. J., 1917, vol. 37, p. 105-109.
172. Wittkampf, A. R., Short-term experience with the subperiostal tissue expander in
reconstruction of the mandibular alveolar ridge. // J. Oral. Maxillofac. Surg., 1989, vol. 47, nr.
5, p. 469-474.
173. Yukna, R. A., A clinical and histological study of healing following the excisional new
attachment procedure in rhesus monkeys. // J. Periodontol., 1976, vol. 47, p. 701-704.
174. Yukna, R. A., Bowers, G. M., Lawrence, J. J., Fedi, P. F., A clinical study of healing in human
following the excisional new attachment procedure. // J. Periodontol., 1976, vol 47, p. 696-702.
175. Yukna, R. A., Clinical human comparison of expanded polytetrafluoroethylene barrier
membrane and freeze-dried dura mater allografts for guided tissue regeneration of lost
periodontal support. 1. Mandibular molar class 2. Furcations. // J. Periodontol., 1992, vol. 63,
nr. 5, p. 431-442.
176. Ymazaki, Y., Oida, S., Akimoto, Y., Response of mouse femoral muscle to an implant of a
composite of bone morphogenetic protein and plaster of Paris. // Clin. Orthop., 1996, vol. 234,
p. 240-249.
177. Zetu, L., Popovici, D., Parodontologie. Tratamentul chirurgical, Iai, Editura Junimea, 1999,
p. 223.
178. , . ., , . ., , . . ., -.
. // , 1996, 5, c. 23-25.
179. ,
.,
.,
.,
, -, , 1995, 272 .
180. , . ., , . ., , . .,
. // , 1987, 1, c. 28-30.
181. , . ., , . ., . , :
, , , 1996, 85 .
182. , . ., , , 1987, 160 .
183. , . ., . ,
, 2004, 143 .
184. , . ., , . ., :
. // , 1996, 5, c. 7-12.
122
185. , . ., , . .,
. // , . 83, 2, 2004, c. 19-20.
186. , . ., , . ., , . . .,
. // , 1984, 6, c. 76-78.
187. , . ., , , 2004.
188. , . ., , . ., , . ., , . .,
. , , , 2000, 2, c. 79-81.
189. , . ., , . ., , . ., , . ., , . .,
, . .,
. // , t. 83,
1, 2004, c. 19-22.
190. , . ., . // .
. . , , 1986, 18 .
191. , . .,
. // , 1999, 1, c. 16-20.
192. , . ., , . ., , . ., , . ., , . .,
- . // , 2000, 3, c. 4-8.
193. , . ., , . ., , . ., , . ., .
// , , 2004, 288 .
194. , . ., . . . // , ,
1997.
195. , . ., , . ., , . ., .
. . // :
IV , , 1998, c. 47-48.
196. , . .
. // . ., 1988, 1, c. 3-4.
197. , . ., , . ., , . ., , . ., , . .,
. //
, 1995, 6, c. 18-20.
198. , . ., , . ., , ,
, 1972, 188 .
199. , . . . . . 1993. 257 .
200. , . ., , . ., , , o, 2000, 462 c.
123
201. , . ., . // . . . . , , 1994,
10 .
202. , . .,
. // . , , 1985, c. 39-42.
203. , . .,
. // , 2001, 1, c. 3-5.
204. ,
.,
, . //
, , 2003, c. 168-181.
205. , . .,
(- ). // . . . .
, , 1993. 23 .
206. , . ., , , , 1989, 272 .
207. , . ., , , 2001, 301 .
208. , . .,
(,
). // . . . . , -, 1993, 19 .
209. , . ., , . ., , . . .,
: ,
, 1989, 16 .
210. , . ., , . ., , . . .,
. // , 1986, 2, c. 24-25.
211. , . ., , . ., , . ., , . ., , . .,
. //
, 2000, 3, c. 60-63.
212. , . .,
(- ). // . . . . , 1998, 156 .
213. , . ., . //
. . . . , , 1963, 18 .
214. , . ., , , , 1983, 160 .
124
215. , . ., , . ., , . . .,
, // . . . . , ,
1995, 73 .
216. , . ., -
. // . . . . , , 1988, 17 .
217. , . ., . //
. . . . , , 1966, 14 .
218. , . ., , . ., , . ., , . ., , . .,
. // , 1984, 4, c. 33-34.
219. , . ., , . ., ( ),
, , 1995, 108 c.
220. , ., , ., , ., . ,
, , 1982, 270 c.
221. , . ., , ., , ., -
. // , 1994,. 4, c. 24-29.
222. , . . . //
. . . . , , 1990, 23 .
223. , . ., , . ., , .,
. 2. . //
, 1999, 4, c. 11-17.
224. , . ., . //
, 1999, 2, c. 44-47.
225. , . .,
(-
). // . . . . , , 1983, 26 c.
226. , . ., , , , 1982, 256 .
227. , . ., , , , 1982,
240 .
228. , . .,
. // . . . . , , 1996, 24 .
229. , . ., . . ., , ,
1999, c. 451.
230. , . ., . //
, 1998, 1, c. 43-45.
125
231. , . .,
. // . . . . , , 2000, 179 .
232. , . .,
( ) // . . . . ,
, 1993, 21 .
233. , . ., , . ., : :
, , , 1994, 208 .
234. , . ., , . ., , .. .,
: , , 1989, 20 .
235. , . .,
( ). // . . . . , , 1991, 18 .
236. , . .,
. //
, -, 1994, c. 29-30.
237. , . .,
. // . . . . , -,
1994, 20 .
238. , . .,
(- ). //
. . . . , , 1994, 23 .
239. , . ., , . ., , . .,
, , 1996, 80 .
240. , . ., , . ., 5 . // , ,
1994, c. 75-77.
241. , . ., .
// , 1985, 1, c. 80-81.
242. , . ., , . ., , . ., , . ., , . .,
: . ,
, 1989, 21 .
243. , . .,
. // . . . . , , 1996. 21 .
126
uvinte-cheie
Parodontit marginal
Pungi parodontale
Material de adiie
Material osteoinductiv
Material osteoconductiv
Plastia osului
Markeri
127