Model plan de ingrijire.

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI A

1.
CULEGEREA DATELOR
Sursa de date:
- PACIENTA ;
- ECHIPA MEDICAL ;
- FOAIA DE OBSERVAIE.
Date relativ stabile:
- Numele i prenumele:R.S.
- Vrsta: 73ani
- Sex: m
- Stare civil: cstorit
- Domiciliu:
- Ocupaie :
- Naionalitate
- Religie:
- Condiii de via:
Locuiete.. ;
- Obiceiuri: i place s ..
Elemente fizice
RH Grupa sanguin
Date Antropometrice
Greutate
Inlime
Elemente biografice legate de sntate
- A.H.C : fr importan
- A.P.F. :
menarha ;
nateri la termen ;

- A.P.P. :
Motivele internrii (semne si simptome)
Istoricul bolii
.
Diagnostic medical la internare
Durata internrii
15-25. V.2011
2. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR / NEVOILE FUNAMENTALE
NEVOIA FUNDAMENTAL, MANIFESTRI SURSA DE INDEPENDEN DE
DEPENDEN DIFICULTATE
1. A respira i a avea o bun circulaie
-respiraie de tip costal superior
-ambele hemitorace prezint aceleai micri de ridicare i coborre n timpul respiraiei i expiraiei
-respiraie linitit n timpul somnului
-mucoasa respiratorie umed, secreii reduse transparente

-zgomote cardiace bine btute

-dispnee
-palpitaii la efort
-T.A.: 200/100 mm Hg
-proces infecios
-afeciunea HTA st II
2. A bea i a mnca -reflex de deglutiie, prezent
-mucoasa bucal roz i umed
-masticaie uoar
-dentiie bun (conform vrstei)
-vrsturi alimentare
-greuri
-fatigabilitate
-inapeten
-consum redus de lichide, alimente, sruri minerale
-alterarea mucoasei digestive
3. A elimina -urina clar diluat sau concentrat
-pH 4,5-7,5
-cantitate 1200-1400 ml/24h
-scaun normal, de consisten bun
-frecven scaun 1/zi
-miciuni 10-12/zi
-polakiurie
-disurie
-micturie
-dureri lombare
-tulburri digestive, greuri, vrsturi
-transpiraii
-proces infecios
4. A se mica, a -postur adecvat n ortostatism, eznd i -poziii antalgice durerea avea o bun
postur
clinostatism -dificultate n a se deplasa (a merge, aeza, ridica)
5.A dormi, a se odihni
-durata somnului 7-9 ore
-somn clar cu vise regulate
-somn profund
-adoarme greu
-ochii ncercnai
-aipiri n timpul zilei
-stare depresiv
-durerea
-spitalizarea
6. A se mbrca i dezbrca
-veminte curate, ngrijite
- veminte adecvate climatului
7. Amenine temperatura corpului n limite normale
-temperatura mediului ntre 18-25oC -temperatur 39-40oC
-frison
-transpiraii
-tegumente palide

-proces infecios
8. A fi curat, ngrijit -prezint deprinderi igienice
-prezint (dup baie) cile nazale libere, urechi curate)
-pr, unghii curate bine ngrijite
-piele curat, cutat vrsta
9. A evita pericolele -cunoate msurile de prevenire a accidentelor -risc de deshidratare
-risc de infecii, netratarea ducnd la complicaii mai mari
-agitaie, anxietate
-team, fric
-stare depresiv
-boal
10. A comunica -debit verbal normal
-ordin biologic, funcionare adecvat a organelor de sim
-ordin psihologic: exprimare uoar
-ordin sociologic: relaii armonioase
11.A practica religia -credincioas
-particip la slujbe religioase
12. A se realiza -dezinteres fa de ce este nou
-vrsta
13. A se recrea -tristee
-plictiseal
-lipsa treburilor zilnice
-afeciunea
14. A nva -receptiv la ceea ce este nou
PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENIALE
-disconfort datorit durerii
-eliminri inadecvate cantitativ i calitativ
-alimentaie inadecvat n surplus calitativ i cantitativ
-dificultate n a respira
-alterarea temperaturii corporale
-alterarea perfuziei tisulare
-dificulti n a se recrea
-lipsa cunotinelor despre boal
-dezechilibru hidro-electrolitic
-risc de infecii nosocomiale
-risc de complicaii
DIAGNOSTIC NURSING
1. Alterarea temperaturii corporale cauzat de procesul infecios manifestat prin hipertermie, frisoane.
2. Eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ,cauzat de procesului inflamator manifestat prin
disurie i polikiurie.
3. Alterarea respiraiei cauzat de durere i HTA manifestat prin dispnee.
4. Alimentaie inadecvat calitativ i cantitativ cauzat de tulbulrile digestive, manifestat prin greuri,
vrsturi.
5. Dificultate n a se deplasa datorit durerii manifestat prin poziii altalgice.
6. Alterarea perfuziei tisulare cauzat de inflamaia interstiiului renal manifestat prin retenie hidric.
7. Dificultate n a se recrea manifestat prin dezinteres datorit afeciunii

3, 4, 5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR, PROBLEME OBIECTIVE

INTERVENII EVALUARE AUTONOME DELEGATE
1. Disconfort Pacienta s prezinte o
- am asigurat repaus la pat
- - am administrat
Pacienta s prezinte - am recoltat snge pentru : HLG, VSH, UREE, CREATININA, n urma
interveniilor pacienta
3. Pacienta s se am administrat pacienta susine c
4. Pacienta s prezinte pacienta nu mai
5. Pacienta s prezinte afeciunii pe perioada spitalizrii am administrat pacienta nu prezint TA n limite
normale
-respiraia este corespunztoare vrstei
-pacienta nu este agitat T.A. revine ntre limitele normale
6. - Am administrat pacienta este echilibrat
7. Pacienta s aib
-
Recomandri la externare