ONCOLOGIE

Nr.1. Organizarea, structura, sarcinile asistenei oncologice. Grupele clinice i

cauzele stadiului depit ale cancerului.
-Institutul oncologic instituia de coordonare
-or. Bli dispensar oncologic
-secii oncologice (20-40 paturi ) Tiraspol, Soroca, Orhei, Cahul.
Cabinete oncologice raionale.
Sarcinile:
1.Coordonarea cu asistena medical
2.Organizarea serviciilor de depistare a bolnavilor precanceroi i onco.
3. Organizarea controalelor profilactice a grupurilor de persoane cu risc sporit de
mbolnvire
4. Efectuarea tratamentului specializat
5.Dispensarizarea bolnavilor onco
6.Instruirea studenilor, perfecionarea medicilor.
Grupele clinice:
1A-bolnavi cu suspecie la maladii onco.n 10 zile se confirm sau infirm
diagnosticul.
1B stri precanceroase (tumori benigne, b. Inflamatorii cronice,
S.precanceroase genetice,hormonale). Necesit tratament etiopatogenetic ce
previne malignizarea.
2 bolnavii cu tumori maligne ce necesit trat. Special (radio-chimio-hormonoimunoterapie)
2A bolnavi cu tumori maligne ce pot fi expui unui trat. Radical
3 pers. Tratate radical, considerate sntoase.
4 bolnavi cu tumori maligne n stadii depite , li se indic terapia
simptomatic.
Cauzele stadiului depit:
greeli de diagnostic , 60-70 %

investigaii incomplete , 60-70 %

investig. Nemotivat-tergiversate, 60-70 %
evoluie ocult, asimptomatic a bolii
adresarea tardiv.\

Nr.2. Etiopatogenia, clinica i metodele de diagnostic n cancerul esofagian.

Cauze:
- tabacism, alcoolism 90%, factori alimentari (nitrai, nitrozamine, produse greu
digerabile, produse fierbini)
- stri precanceroase: esofagite cronice, stricturi cicatriciale, ulcere peptice
esofagiene, tumori benigne (adenoame, papiloame), diverticuli, acalazia.
- factori genetici S. Plummer-Vinson;aclorhidrie, anemie, hipotrofia mucoasei
bucale, a faringelui i esofagului, care se ntlnete la femei n rezultatul
alimentrii monotone, avitaminozei, lipsei de Fe.
TC: 1. Locale:
-disfagia:-grad I pt. Solide
-gradII semilichide

-grad III-lichide
-gradIV nu trece nici lichidul.

-durerea:-sistematic
-periodic, n epigastru, poststernal, interscapular.
-hipersalivaia (semn tardiv)
-difonia (implicarea N. Recurens)
-tuse, hemoptizie, temperat.-la implicarea traheei, bronhiilor.
-pericardit, hemoragii extinderea tumorii.
-metastaze n ficat, oase, plmni, creier.
-fistule eso-traheale
Diagnostic:
-clinic (anamneza, f. De risc, semne clinice), slbire, hepatomegalie dureroas,
ganglionii mrii n reg. Supraclavicular stng .A.

-rentgen: radiografia, radioscopia cu BaSO4:

forma exofil- defect de umplere
f.infiltrativ rigiditate segmentar/stenoza lumenului cu dilatare plnie
f. Ulcerant nia
-FGDS cu biopsie (ex.citologic, histologic).
-tomoparietografia, pneumomediastinografia
-rentgen gastric (implicarea stomacului)
-T.C. ,USN-pt. Metastaze (hepatice, ganglioni celiaci)
-scintigrafia osoas, hepatic
-laparoscopia
Forme histologice:
1: cancer pavimentos sau epidermal 95-97% cu/fr keratinizare
2: adenocarcinom
3: cancer nedifereniat.

Nr. 3. Metodele de diagnostic i tratament n cancerul esofagial.

- clinic: anamneza, factori de risc.
TC: disfagia, adinofagia (epigastru, retrosternal, interscapular); hipersalivaie,
disfonie, tuse la deglutiie, hemoptizie, pericardit, hemoragii (la
extindere),fistule esotraheale, scderea ponderal, ganglioni mrii
supraclaviculari stng, s.a.
- R: radioscopia, radiografia cu BaSO4
forma exofil- defect de umplere
f.infiltrativ rigiditate segmentar/stenoza lumenului cu dilatare plnie
f. Ulcerant nia
- FGDS cu biopsie
- tomoparietografia, pneumo-mediastinografie
- R gastric
-T.C. ,USN-pt. Metastaze (hepatice, ganglioni celiaci)
-scintigrafia osoas, hepatic

-laparoscopia
Tratament:
chirurgical
- esofagoectomie subtotal (se pstreaz 3cm cervical)
- operaia Nakayame esofagoplastie gastric, se situeaz n mediastinul
posterior
- operaia Garlock n tumori mai jos de crosa aortei, gastroplastie ntr-un
moment
- op.Lewis esofagoectomie cu plastie concomitent gastric, cu transferul
stomacului n cavitatea toracic
- op.Nakayame-Kirshner gastroesofagoplastie presternal
- op.Torec n etape (extirparea - plastie)
radioterapie: cu Cobalt 60-70Gy pe tumoare, 40Gy ganglioni 7 sapt.
Chimioterapie: snt tumori relativ chimiosensibile. Polichimioterapie: 6-platin,
adriamicin, 5-fluoruracil, metotrexat.
Combinat: chimio + radio + chirurgie total/paliativ
Metode paliative (n stadii depite):
Laser (tumori exofite)
Endoprotez esofagian.

Nr. 4. Etiopatogenie, stri precanceroase ale pielii.

Factori de risc:
-expoziie UV
-radiaia ionizant
-ingestia cancerigenelor (n mine, prod. Crmizii, hidrocarburi aromatice, petrol,
arseniu), prod.dezinfactante
-f. Fizici : traume mecanice (ochelari), termice(arsuri de igri), cicatricii vechi
-virus HPV (papilomavirus)
-imunosupresoare(metotrexat, imusan)

-leziuni precanceroase:
1:B. Bowen- cancer n situ, malignizarea obligatorie dup o per. latent.Se
manif. Prin :plci eritemo-scuamoase discoide, conturate, unice (rar-multiple) pe
trunchi i membre.Exist 2 forme: exematoas i papilar.Tratament: Excizie,
electrocoagulare, aplicaie de podofilin 20% dup decaparea cu fenol 75%
2:eritroplazia Queyrat plac eritematoas rou-deschis, erodat, neted, prurit
pe organele genitale leucoplazie epiteliom spino-celular(dup un stadiu de
laten.). Tratament: A/micotice (5-fluoruracil 5%), 10-15 aplicaii,
electrocoagulare superficial.
3:B.Paget extramamar-placarde eritemo-scuamoase neuniforme, diametru
variabil, eritematoase sau roz-glbui, pot eroda.Localizare: perineal, vulv, axilar.
Malignizarea adenocarcinom sudoripar apocrin. Tratament: electroexcizie i
electrocoagulare.
4:Xeroderma pigmentosum genodermatoz eredo-familiar. Apare n copilria a
II-a, erupie generalizat, papule keratozice vermiforme, mici oete albe atrofice
pigmentate (ca pistruii).Apar pe locurile expuse la soare. Trecerea n cancer
(epitelioame bazo/spino-celulare). Tratament i profilaxie: evitarea soarelui,
protecie vestimentar i chimic (unguente keratolitice).
5:keratoza senil
6:epiteliom intradermal Borst-Jadassohn
7: keratoza actinic
8:keratoz pe radio-dermit
9:cheilita, balanita keratozic
10: cicatricii post-combustii i leziuni inflamatorii cronice.

Nr.5: Forme clinice i histologice ale cancerului cutanat.

Cancerul cutanat(epiteliom spino-celular)- se dezv. Din epiderm i epiteliul

mucoaselor. Particulariti:
-leziunile pielii i mucoaselor
-evoluie rapid
-activitate invaziv
- diseminare limfatic cu metastaze ganglionare regionale
- mai rare ca bazalioamele (1:4)

Forme histologice:
- pavimentos cu /fr keratinizare
-anaplazic
-adenocarcinom (din anexele pielii)
Forme clinice:
1:nodular nodul roz, neomogen diam. unei ciree. Sediul : fa, urechi.
2 : ulceroas (endofit)- ulcerare cu baza i marginile infiltrate. Se localizeaz pe
unele radiodermite.
3 : ulcero-vegetant (mixt) debut cu o plac keratozic (aspect de corn
cutanat)sau papilom cornos = proeminen veruciform. Apoi diam. 2-10 cm,
proeminent, contur uniform (apoi neuniform), margini parial ulcerate, crend un
an la baza de implantare. Apoi- necroz n centru depresiune crateriform.
Apar mici filamente albe (viermiorii Wirchow). Miros dezagreabil.
Metastaze :
-local, esuturi adiacente
-limfatic 95% gangl. Regionali
-hematogen rar (pulmoni, oase).

Nr.6. Diagnosticul i tratamentul cancerului cutanat.

- clinic, anamneza (f.de risc)
inspecia (tumoare, ganglioni regionali, edeme ale membrelor)
- metode fizice:
termografia (n esuturi cu mitoz crescut, crete temp.)
scintigrafia (metastaze)
- citodiagnostic amprent pe lamel
- biopsia (incizia tumorii, mai rar a ggl.regionali). Linia de incizie n direcia de
desimenare a tumorii, piesa - 0,5cm
- radiografia oaselor
- limfografia inferioar i superioar, limfoscintigrafia
- USI (ggl.regionali)
- tomoradiografia cutiei toracice (metastaze pulmonare).

Dg. diferenial:
- adenomul sebaceu asimetric, cilindrom cheloid, veruce seboreic, nev epidermic,
liniar, actinomicoza, lupus vulgar, etc.
Tratament:
chirurgical:
- limfadenectomia regional:
tip crile n regiunea capului, gtului se nltur m.sternocleidomastoideus +
stratul adipos cervical + vena jugular intern.
fasciculo-fascial (se pstreaz muchiul i vena)
axilar
- incizia tumorii la 3cm de la margine, pe fa 1cm. Se evit anestezia prin
infiltrare.
Radioterapia este radiosensibil.
raze X (conform stadiilor)
electroterapie de nalt E
terapie interstiial cu fire de Iridium 192.
Metode dermatologice: laser, CO2, criochirurgie cu N2 lichid, electrocoagulare cu
cretaj (n stadii incipiente).
Chimioterapia adjiuvant n cazurile de implicare a ggl., scop paliativ. Efect 3845%. Citostatice.
Radioterapia:
St. I-IIa 3-5 Gy (sumar 60-80Gy) + chirurgie, crio, laser.
St. IIb 2Gy (40-45Gy) + chirurgical
St. IIIa-IIIb gamma-terapie 2Gy (40Gy) + raze X 30-40Gy (70-80Gy) +
chirurgical + chimioterapie.
St. IVa - gamma-terapie + chirurgical (amputaie) + radioterapie paliativ.

Nr.7. Etiopatogeneza, clinica, stadializarea TNM, Clark i Breslow a melanomului

- originea n melanocitele epidermale din esutul pielii sntoase sau nevi

- factori de risc: radiaia solar, traume, intervenii chirurgicale ale nevilor, fondul
hormonal (graviditatea, COC, pubertate), factor ereditar
Semne de malignizare a nevilor:
- creterea diametrului i duritii
- accentuarea sau micorarea pigmentaiei
- hiperemie i edem la baz
- dezvoltarea formaiunilor pigmentate i nepigmetate, radiale cu diferite direcii
- apariia usturimii, pruritului, nodulilor
- creterea n diametru a ggl.limfatici regionali
Forme clinice (clasificarea Clark):
lentigo melanic malign melanocite maligne difuze printre celulel normale.
Localizarea: tegumente expuse la soare; culoare brun-negru, delimitat, 1-4cm.
Are cel mai bun prognostic.
melanom malign nodular localizat pe trunchi la barbai, form nodular, sferic,
proeminent, iregulat, polilobat, cu baze de implantare mai ngust, suprafaa
tigroid.
melanom malign cu desiminare n suprafa (77%) localizat pe spate, la barbai
pe cap, gt, la femei pe membrele inferioare; 2-4cm, elevat, maro-negru. Se
mai ntlnesc melanom subunghial; melanom cu tumoare primar necunoscut.
Extinderea:
radial (orizonatal) pe piele
vertical apariia n snge a metastazelor
Metastazare:
1. cutanat: a. Satelite (n apropiere)
b. form erizipeloid (edem n jurul tumorii)
c. form tromboflebitic (induraii radiale)
2. limfogen ggl.regionali
hematogen (plmn, ficat, oase, cord, stomac, SNC).
Stadializarea TNM:
PT0 nu se determin tumoarea primar
PTis melanom n situ (preinvazii) Clark 1

PT1 cuprinde stratul papilar al dermului Clark 2, Breslow 2

PT2 infiltreaz stratul papilar reticular Clark 3, Br 3
PT3 stratul reticular Clark 4, Br 4
PT4 stratul subcutan Clark 5, Br 5
N0 nu sunt metastaze limfatice regionale
N1 metastaze regionale 3 cm
N2 metastaze mai mari de 3cm
M0 metastaze la distan nu sunt
M1 sunt metastaze la distan
Stadializarea:
Nivel I

Clark

lezarea epidermisului

Breslow

Nivel II
0,75mm

lezarea membranei bazale

grosimea

Nivel III

implicarea stratului papilar al dermului

0,75-1,5mm

Nivel IV

implicarea stratului reticular

grosimea 1,5-3mm

Nivel V

stratul subcutan

mai mare de 3mm

Nr. 8. Metode de diagnostic i tratament al melanomului

- anamneza (aspectul nevului, tumorii, ggl.limfatici)

- diagnostic cu radionuclizi izotopi P32 captarea tripl, majorarea cu 300% a P n
regiunea tumorii.
- termoscopia (termografia)
- biologic depistarea MSP (melanoma, specific protein)
- citodiagnostic 80-85% - frotiu-amprent (epiteliocelular, fusiform,
nevocelular, mixt)
- biopsie cu examen histologic numai n perioada radioterapic cu imediata
operaoe radical. Biopsia incizional e interzis.
- limfografia de contrast/ izotop.

Dg. Diferenial: B.Bowen, angiofibrom, bazaliom ...

Tratament:
chirurgical radicalism, cu anestezie general, exicizie la 3-5cm de la margine si
3cm n profunzime. Id: absena metastazelor (T1-3N0M0)
laser Id: nevi, melanom in situ, melanom T1-3N0M0 n metastaze ganglionale
+ limfadenctomie chirgical
radioterapie primar Id: n melanom radiosensibil (lentigo malign, lentigo
melano-malign)
combinat n T1-2N1M0, T1-3N2.-3M0 . Radioterapie 4-5Gy (sumar 80-100) +
chirurgical, n metastaze ganglionare radioterapie la distan 40-45Gy.
Telegamaterapia 1,5-2Gy (80-100) + chirurgical
chimioterapie n melanome depite. Polichimioterapie: ciclofosfamina,
vinblastina, vincristina, mitomicina, hidroxiuree, bleomicina. Efectiv:
nitrozometiluree + vingrisina + dactinomicina.
imunoterapia (vaccinuri, ferba gripal): Decaris, DNCB
(dinitrocorbenzenocorinebacterium parvum)
complex: chirurgical + radioterapie pre/postoperatorie + chimioterapie +
imunoterapie.

Nr.9. Tumorile buzelor. Precancerul, forme clinice i histologice ale cancerului

buzelor.

Precancerul:
facultativ cu formele productive (hiperkeratozele difuze) i distructive (cheilit
cronic, fisuri cronice)
obligatoriu cu forme productive (leucoplazie, papiloame) i distructiv (ulcere
trofice, erotroplazii)
Forme clinice:
exofit mai frecvent, suprainfecteaz; sectoare zemoinde
ulcerant (superficial) evoluia lent, forme neclare, eliminri purulente
verucos (profund, inflitrativ) suprafa neregulat, evoluie lent, ulcereaz, se
extinde pn la apofiza mentonier; inflitrat dur.
Histologic:

carcinom pavimentos (spinocelular)

carcinom anaplazic (rar)
Metastaze: limfatic ggl.submandibulari, submentonieri, ggl.carotizi,
ggl.supraclaviculari.
Hematogen (mai rar).

Nr.10: Clinica, stadializarea TNM a cancerului cutanat.

Stadializarea TNM:
T tumoare primar
Tx -prin ex. Efectuate nu s-a depistat tumoarea primitiv
T0 tumoarea primar nu se depisteaz
Tis tumoare preinvaziv
T1 tumoare mai mic de 2 cm, exofit, superficial
T2 tumoare de 5 cm sau orice alt diametru cu infiltraia dermului
T3 tumoare mai mare de 5 cm.
T4 orice diametru, infiltrarea esuturilor profunde extradermale (cartilaj,
muchi, os ).
N ggl. Limfatici regionali.
N0 fr semne de invadare.
N1 metastaze n ggl. Regionali
Nx nu se depisteaz metastaze reg., nu a fost posibil aplicarea investigaiilor
necesare.
M metastaze la distan
Mx nu sunt date suficiente.
M0 nu sunt semne de metastaze
M1 sunt metastaze la distan
Bazaliomul (carcinom bazo-celular): cele mai frecvente, crete lent, nu
metastazeaz clinic :
1: forma superficial (epidermal)
n reg. trunchiului

noduli regresiecicatrice.
2: dermal formele :
nodular : micro/macro (fa, ureche, menton)
primar-ulcerant (nas, buza superioar)
bazaliom chistic
bazaliom pigmentat
Cancerul cutanat (epiteliomul spino-celular):
Particulariti fa de bazaliom :
lezarea nu doar a pielii, ci si a mucoaselor
evoluie mai rapid
activitate invaziv mai puternic
diseminare limfatic ggl.regionali.
1: forma nodular nodul roz, neomogen, neulcerat, dim. Unei ciree.Localizat pe
: fa, urechi; dur
2: forma ulceroas (endofit) ulcerare + infiltrare.
3: ulcero-vegetant (forma mixt) debut cu o plac keratozic pigmentat
corn cutanat cu diam. 2-10 cm., contur uniform, un mic an la baza de
implantare depresiune crateriform mici filamente albicioase n mijloc
(viermioriiVirchow). Miros dezagreabil.

Nr. 11: Metode de diagnostic i tratament n cancerul buzelor.

1:clinic
2:ex. Citologic- frotiu-amprent
3: biopsia cu un bisturiu fin
puncie simpl (n formele papilare)
4: ex. Histologic (carcinom pavimentos(spino-celular), anaplazice)
Dg. Diferenial : hiperkeratoza suprainfectat, leucoplazia, cheilita, ancrul
sifilitic, hemangiom, TBC.
Tratament:

1: radioterapie- preferabil n toate stadiile. Modaliti: la distan, la distane mici

(prin contact), interstiial (ace, fire metalice radioactive n focar). 5-6 Gy (sumar
70-80)- n cea prin contact. 2 Gy 4-5 Gy (40-55) la distan.
Stadiul I-II (T1-2N0M0) tratament radioterapeutic.
III radioterapeutic asociat (la distan + de contact)
IV (T1-4N1-2M0) asociat (radio+chirurgical)
2:crioterapie (mai puine reacii adverse)
3:chirurgical la insuf. Radioterapiei, tratament asociat , complex.
- cancerul buzei : - rezecie cuneiform tip V si W
- rez. Dreptunghiular (tumori 2 cm , exofite)
- rez. trapezoid (nlturarea complet a buzei cu plastie)
4: chimioterapia : - doar n stadiile depite, cu metastaze la distan, cu
metotrexat
5: tratam. Asociat radio/crio pre/post operat. (st. III-IV)
Tratamentul metastazelor:
- limfadenectomie fasciculo-fascial (ggl. Submentonieri, submandibulari,
cervicali)
- op. Crile nlt. Ggl. Superficiali + profunzi cervicali (incizia v. Jugulare interne,
nlturarea m. sternocleidomastoideus).

Nr.12: forme clinice i histologice ale cancerului mucoasei a cavitii bucale .

Diagnosticul cancerului lumbii. Stadializarea TNM.

1: cancerul planeului bucal: carcinom epidermoid:- moderat difereniat

- bine difereniat
2: cancerul mucoasei obrazului
3: cancerul palatului dur i moale .
96,5% din cancerele bucale sunt carcinoame epidermoide (spino-celulare) sau
cancer pavimentos cornificat/necornificat.
Precancere : leucoplazie papilomatoase, leucokeratoze.

Dg. Cancerului limbii:

1: clinic : excrescen, papiloame, ulcerative, miros de putrefacie, dureri cu
iradiere n ureche, gt, insomnie, invadarea ggl. Regionali.
Stadii TNM:
I tumoare n mucoas i submucoas cu diam. mai mic de 1 cm., M0
II a)tumoare mai mare de 1 cm , nu iese din limitele liniei mediane a limbii , M0
b) identic cu a), dar + metastaze regionale unilaterale, mobile.
III a) tumoare ce trece de linia alb a limbii sau invadeaz planeul bucal, fr
metastaze decelabile
b) tumoare cu metastaze multiple, mobile sau unice fixate
IV tumoare ce cuprinde o mare parte din limb, invadeaz esuturi moi
adiacente, osul, metastaze multiple, mobile, unice fixate sau la distan
2: examen citologic
3: biopsia (cu iradiere prealabil 10 Gy, se colecteaz cu ansa sau bisturiul
electric)
Dg. Diferenial : ulcere TBC, sifilitice, actinomicoze, limfangioame.

Nr.13: Metode de diagnostic i tratament al cancerului limbii

Exist trei forme : -exofit, endofit i infiltrativ submucoas.
Histologic: pavimentoase cornificate .
La rdcina limbii: cilindrom, tumori muco-epidermale.
Metastaze: limfogen-70%, la distan (ficat, plmni) de la baza limbii.
Dg.:
1: 1: clinic : excrescen, papiloame, ulcerative, miros de putrefacie, dureri cu
iradiere n ureche, gt, insomnie, invadarea ggl. Regionali.
Stadii TNM:
I tumoare n mucoas i submucoas cu diam. mai mic de 1 cm., M0
II a)tumoare mai mare de 1 cm , nu iese din limitele liniei mediane a limbii , M0
b) identic cu a), dar + metastaze regionale unilaterale, mobile.
III a) tumoare ce trece de linia alb a limbii sau invadeaz planeul bucal, fr
metastaze decelabile

b) tumoare cu metastaze multiple, mobile sau unice fixate

IV tumoare ce cuprinde o mare parte din limb, invadeaz esuturi moi
adiacente, osul, metastaze multiple, mobile, unice fixate sau la distan
2: examen citologic
3: biopsia (cu iradiere prealabil 10 Gy, se colecteaz cu ansa sau bisturiul
electric)
Dg. Diferenial : ulcere TBC, sifilitice, actinomicoze, limfangioame.
Tratament.
1: electroexcizia (stadii precoce, mai mic de 3 cm)
2: hemiglosectomie transoral (tumoare mai mare de 3 cm)
3: radioterapia 60-65Gy (tumori mici ): telegammaterapie, brahiterapie
4: combinat (chirurgical+radio)
5: operaie Cryle (n cancere avansate ):+ excizia esutului celular lax cervical n
teac.

Nr. 14: Tumorile glandei tiroide. Factori cancerogeni. Forme histologice. Stadiile
TNM.

Factori cancerogeni:
1: iradiere mutaii ADN
2: deficit de I2 (stimulare cronic de ctre TSH)
3: genetic.
Sunt mai frecvente la femei (estradiol)
Forme histologice :
I: cancere cu origine din epiteliul folicular (celula A)
cancer papilar (cel ma frecvent ; cel mai difereniat)- 70%
cancer folicular : bine difereniat
moderat difereniat (trabecular)
cu celule clare (oxifile, celule Hrtle)
cancer nedifereniat : cu celule mici

 cu cel. Fusiforme
cu celule gigante
II cu originea n celule parafoliculare (cel C)
cancer medular 5%
III din esut conjunctiv (celule B): fibrosarcoame
angiosarcoame
limfosarcoame
TC: creterea diam. Glandei, deformarea , ggl. Reg. cu diam. Crescut, metastaze
pulmonare, osoase, mediastinale. Valuri de cldur, disfagie, voce bitonal.
Carcinom medular familiar (S. Sipple)
MEN II A asociere de cancer medular + hiperplazia cel. C, feocromocitom,
hiperplazia medulosuprarenal, hiperparatiroidism.
MEN II B fenotip ganglioneurom: carcinom medular + feocromocitom,
neuroame mucoase ale buzelor, limbii, conjunctivei.
Stadii TNM :
T0 fr semne de tumoare primar
Tis preinvaziv
T1 nodul unic ntr+un singur lob cu/fr deformarea glandei, fr modificarea
mobilitii
T2 noduli multipli ntr-un lob, cu/fr deformare, fr modificarea mobilit.
T3 tumoare bilateral, cu/fr deformare, fr modif. Mobilit. Sau nodul unic la
niv. Istmului
T4 tumoare ce depete capsule tiroidei
Adenopatia regional: ggl. Cervicali (jugulari, traheoesofagieni, retrofaringieni,
de pe cartilajul tiroid), ggl. Mediastinali antero-sup.
N0 fr invadarea ggl. Regionali
N1 cu invadarea ggl. Homolaterali, mobili
N2 ggl. Bilaterali, contralaterali sau mediani, mobili
N3 ggl. Regionali, fixai, imobili.
M0 fr metastaze la distan.
M1 metastaze la distan.

Nr. 15: Diagnostic i tratament al cancerului tiroidian:

anamneza radioterapie n antecedente

clinic noduli, semne de hiper/hipotiroidism, disfagie, voce bitonal, antecedente
endocrine non-tiroidiene, ggl. cervicali.
Paraclinic:

- scintigrafia tiroidei (noduli reci, necaptanti), cu I 131, I123, Tc 99.

- USN
-tomografia (3-5 diferen fa de esutul sntos)
-TC
- tiroido-limfografia (cu contrast).C/id:alergie la iod, lezare total a glandei,
metastaze la distan.
Se efectueaz cu verografin, licoidol(1-2 ml).Semne pozitive : dereglarea
contururilor, defect de umplere.
- puncia-biopsie ex. citologic
- biopsia extemporanee de certitudine.
Tratament:
chirurgical hemitiroidectomie, hemitiroidchistectomie, tiroidectomie subtotal,
total, limfadenectomie.
radioterapie cu I 131(cu radiaii beta) dup eliminare operatoriesau prin
iradiere. Doze: I 131 -100 mci 250 mci, apoi tratament cu tiroxin (pt. Scderea
TSH).
radioterapie extern mai sensibil e cel difereniat.Se face cu Co pre/post
operator (tumoare +metastaze ggl., viscerale).Id: cancer anaplazic, cancer
extins local i incomplet operat, cancer inoperabil, tratament complex. Reacii
adverse (la doze mai mari de 6Gy): edemul feei, neurita plexului brahial,
afectarea mduvei spinrii etc.
hormonal: scopuri: - inhibarea TSH, subsituie.
Preparate: tireoiodin,triiodtiroxin, tireocomb, levotiroxin, liotironin. Pe tot
parcursul vieii. Diiodtirozina 10mg/kg 3-4 sapt. inhibiiaTSH.

 chimioterapie. Id: cancer anaplazic extins loco-regional sau cu M1, rezistent la

alte tratamente, metastaze multiple.Preparate: doxorubicin,
adriamicin,vincristina, bleomicina, cis-platinum 15mg/m2 x 5.
combinat i complex cancere slab difereniate, anaplazice.
Tratamentul conform stadiilor i formelor histologice:
T1N0M0 hemitiroidectomie
T2N0M0 a) cu risc sczut (difereniat, papilar, folicular, 40ani),
hemitiroidectomie cu biopsie + hormoni.
b) cu risc crescut (peste 40 ani, nedifereniat), tiroidectomie subtotal + I
131 + hormoni.
T3N0M0 tiroidectomie total + I 131 + hormoni.
T4N0M0 chirurgie alergic + cobalt-terapie + radioterapie + hormoni.
Adenopatia: N1 tratament complex + limfadenectomie + radio + hormoni
N2 tiroidectomie + limfadenectomie electiv a ggl.homo sau bilaterali
N3 limfadenectomie + radio + I 131 + hormoni.
M1 radio, I 131.

Nr.16. Etiopatogeneza, strile precanceroase ale snului,diagnostic, tratament.

Factori importani:
1. dezeechilibru hormonal (hipofiza, glanda tiroid, suprarenale, ovare):
dereglri metabolice (patologia hepatic, obezitate)
hiperestrogenemie, hipoandrogenemia
alterri hormonale ce apar n ciclul menstrual (procese inflamatorii, uterine,
ovariene, viaa sexual neregulat, folosirea COC).
2. factori genetici
3. factori alimentari (exces de grsimi,alcool)
4. stresul, factori socioeconomici.
Stri precanceroase:
1. fibroadenomul formaiune sferic/ oval, indolor, contur clar, dur-elastic. La
vrsta 15-25 ani. Se poate extinde pe tot snul. Tratament: rezecia sectorial cu
examen histologic extemporaneu.

2. mastopatiile: difuz i chistic.

difuz iniial dureri nensemnate, induraii ale snului nainte de ciclul
menstrual. Proces bilateral, noduli elastici; diminuaeaz dup menstruaie, dispar
n graviditate i lactaie.
Tratament: 17-oxiprogesteron capronat 250mg i/m la ziua 14 a ciclului, 4-5 cure,
interval 1-1,5 luni. Vit.B,E,C,A. Iodid de caliu 0,25% (o linguri pe zi 7-8 luni) pt
reglarea proceselor proliferative n glandele mamare i funcia glandei tiroide.
Tranchilizante, somnifere (normalizarea sistemului hipotalamo-cortical). Asanarea
parametritelor, salpingitelor, anexitelor.
3. b.Reclus (mastopatia fibrochistic) multe formaiuni elastice. Mai frecvent
unilateral. La compresia mamilonului eliminri verzui-maro. Tratament: rezecia
sectorial lrgit cu examen histologic.
4. papilom intraductal (gland sngernd) mai des la 35-45 ani, unilateral.
Tratament: rezecia sectorial cu examen histologic.
5. chisturi solitare/multiple.

Nr. 17. Forme clinice i histologice ale cancerului mamar. Stadiile TNM.
Forme clinice:
1. nodular noduli strict limitai
2. difuz:
inflitrativ edematiiat
CM n form de mastit
form de erizipel/ erizipeloid
n form de cuiras
3. cancer Paget al pielii, areolei mamelonare.
Forme histopatologice:
- displazii benigne
- tumori benigne (papilom, adenom, fibroadenom, b.Reclus, hamartom)
- tumori maligne
non-invazive: a) carcinom intraductal, b) carcinom lobular
invazive: a) carcinom ductal cu predominarea componentului intraductal, b)
carcinom medular, c) papilar, d) carcinom al mucoasei, e) adenomochisitc, f)
aprocrin.

 cancer Paget (al mamelonului)

sarcomul (rar)
neclasificabile
TC: apar dup 45 ani n sectorul superior exterior 58%.
Semne cutanate:
- s.ridurilor
- s. ombilicaiei
- s. Crauze ngroarea areolei la glanda respectiv
- s. coajei de portocal (dereglri ale sistemului limfatic)
- s. de ulceraie.
Eliminri patologice: seroase, purulente, sangvinolente.
Metastaze:
1. prin canale galactofore
2. limfatice
3. hematogene.
Stadii TNM:
Tx fr informaii de tumoare primar
T0 fr semne de tumoare primar
Tis n situ, pn la membrana bazal
T1 2cm
T1A minim 0,5cm, T1B 0,5-1cm, T1C 1-2cm
T2 2-5cm
T3 mai mare de 5cm
T4A extins pe peretele toracic
T4B extins pe piele peste limita snului,apar ulceraii
T4C T4A + T4B
T4D carcinom inflamator
Nx fr informaii despre adenopatie

No fr adenopatie
N1 adenopatie homolateral, mobil
N2 adenopatie homolateralfix
N3 adenopatie mamar intern homolateral (profund)
Mx fr informaii
M0 fr metastaze
M1 metastaze la distan i /sau ggl.supraclaviculari, interni contralaterali.

Nr.18. Diagnosticul i tratamentul cancerului mamar.

1. obiectiv (clinic): inspecie, palpaie (formaiuni indolore, dure sau induraie
difuz, hiperemie, edem).
Triplet: clinic + mamografie + examen citologic
2. mamografie:
fr contrast
cu contrast
chistografie
radiomicrofotomamografie
Semne: opaciti, neregularitatea conturului, fibroz retractil, edem,
microcalcifieri.
3. examen citologic: puncie + aspiraie (90%)
Se mai efectueaz:
- termografie, USN, limfografie, flebografie transternal, diagnostic radioizotop
P32.
Dg diferenial: mastopatie, fibroadenom, lipom, TBC, actinomicoz.
Tratament:
I. chirurgical:
1. mastectomia radical lrgit (extirparea mm. pectoris + limfadenectomie
axilar subcapilar, subclavicular)
2. mastectomie Urban-Holdin [operaie Halstedt (exereza sinusului + ggl. limf. +
m. pectorali)+ggl. parasternali homolaterali]

3. Mastectomia Patey- sin.+ggl.+m.pectoris minor.

4. M. Madden sin.+ggl.+meninerea m. pectorali. Se efectueaz curent.
II. Radioterapia 42 Gy pre/postoperator. Complicaii : fibroze, anchiloze, ulcere,
miocardite , pneumonii.
III. Chimioterapia: adjuvant (dup alte metode)
- neadjuvant (nainte de alte metode)
monochimioterapia (Metotrexat, ciclofosfamid, tiofos, 5-fluoruracil)
polichimic (fluoruracil, epirubin, ciclofosfamid)
Epirubin 30-80 mg / mp piele , i/v, I-VIII-XV-a zi.
IV. hormonoterapie : nlturarea ovarelor, hipofizei, iradierea ovarelor, adm. De
androgeni , inhibitori ai aromatazei(aromazin)
Tomoxifen - blocheaz receptorii.
V imunoterapia : reaferon, interferon
VI vaccinoterapia , autovaccin (cel. Tumorale proprii, BCG)
VII metode fizice : criochirurgia i hipertermia
VIII Tratam. Combinat i complex

Nr. 19 . Tratamentul chirurgical. Tipuri de operaii n cancerul mamar.

Este metoda de elecie.

op. Halstedt (mastectomie radical lrgit): exereza gl. mamare + m. pectorali +
ggl. axilari, subscapulari, subclaviculari.
Op. Patey sinus+ggl.+m. pectoris minor
Op. Madden - sinus+ggl.+pstrarea m. pectorali. Se efectueaz curent
Mastectomia simpl cnd ggl. axilari nu sunt afectai
Mastectomie segmentar sau sectoral lrgit tip Dixon (n cancer n situ)
Rezecia radical n cancer nodular T1-2N0M0. Se nltur sau 1/3 din gland la
4-5 cm de marginea tumorii primare.

Nr.20: Etiopatogeneza, factorii cancerogeni i precancerul stomacului. Profilaxia

primar i secundar a cancerului gastric.

Ocup locul IV n structura oncologic n R.M.

Etiopatologia: rezultatul aciunii f. Cancerogeni : chimici, fizici, biologici.
F. cancerogeni :
a. alim. Bogat n hidrai de carbon (consumatori de cereale, cartofi)
modalitatea de pregtire i conservare a alimentelor (afumarea, srarea crnii,
petelui, grsimi ncinse care duc la formarea benzpirenului)
aciunea nitrozaminelor (n vegetale tratate cu fungicide, la fumtori)
nitriii n apa potabil i alim. conservate
rolul alcoolului
afeciuni genetice (S. Gardner, polipoza familial)
modificri imunologice: alfa, gama globulinemia X, hipoplazia timic,
imunodeficiene cu hipoplazie hematopoietic, cu trombocitopenie, cu timom
S. de fragilitate cromosomial (xeroderma pigmentosa, anemia Fanconi, ataxia
teleangiectazic)
Precancerul:
1. gastrita cronic (50-60 %), la 5-10 % apare cancer, mai ales cu secreie
hipo/anacid. Se efect. Biopsia de 2 ori pe an.
2. B. ulceroas a stomacului cancer gastric n 2-25 %, mai des malignizeaz
ulcerele nalte(cardia, curbura mare).Semne : dispariia periodicitii,
modificarea durerilor (permanente, m. puin intense), R (dispare convergena
pliurilor pe 2-3 cm de la ulcer)
3. polipi, polipoz-5-10%, mai des la 40-50 ani, prioritar pe antrum. Malignizeaz
1,5-6 % (mai rar cei inflamatori).Se efect. Ectomia (polip/gastoectomie)
4. stomacul rezecat cancer dup 15-20 ani
5. B. Menetrier gastrita hiperplazic segmentar. Investigaii periodice.
6. anemia pernicioas (Bierner) cancer gastric n 2,5-8,1 %. Tratament cu prep.
Hepatice , gastrice, vit. B12
7. reflux gastro-esofagian cu metaplazia glandular (cancer a jonciunii cardioesofagiene).

21.Clinica si metodele de diagnostic in CR gastric.

Clinica depinde de sediul tumorii, forma de crestere, caracterul evolutiei si
metastazarii.
Sindromul semnelor mici : in 80% cazuri
Scaderea productivitatii muncii, slabiciune generala.
Inapetentpina la anorexie totala si repulsie fata de alimente.
Discomfort gastric cu senzatie de plenitudine si jena in epigastru dupa alimentare
, greturi, uneori voma;
Scadere nemotivata in pondere cu dispepsie toxica.
Initial decurge asimptomatic, doar in stadiile mai avansate apar semnele
caracteristice patologiei gastrice si tabloul clinic conform localizarii tumorii.
In Cr antral ( cea mai frecventa localizare ) apar semne caracteristice pentru
stenoza pilorica : plenitudine si senzatie de jena epigastrica postprandiala, mai
tirziu- regurgitatia, deseori cu miros ihoros, greturi, vome; ca rezultat al stazei in
stomac, apare si progreseaza anorexia.
In forma infiltrativa de crestere a CR piloric la inceput poate fi o sporire a poftei
de mincare pina la bulimie.( deoarece tumoarea infiltrind straturile peretilor duce
la rigiditatea pilorului, care ramine deschis ) Cu extinderea tumorii semnele de
stenoza pilorica progreseaza- vome constante cu miros putrid, insuportabil,
dehidratarea bolnavului, stomacul devine voluminos.
Formele exofite ale CR antral descompunindu-se provoaca hemoragii gastrice.
CR proximal- cardia si subcardia- o perioada indelungata asimptomatica, apoi
apare disfagia mai intii functionala apoi trece in organica- se deregleaza pasajul
si pentru lichide, apar dureri in epigastru de tip anginos.Bolnavul pirde in
greutate chiar daca pofta de mincare este buna, concomitent apare si o
hipersalivatie.
CR fundului stomacului- dureri in regiunea cordului
CR corpului gastric, in deosebi a peretilor anterior si posterior si a curburii mari
nu se manifesta timp indelungat.
Durerile permanente si persistente cu iradiere in spate , ce nu se calmeaza prin
terapie medic.- implicarea pancreasului sau a plexului solar.
Daca peretii gastrici sunt implicati circular- stomac in forma de
clepsidra.Deoarece CR corpului este depistat tirziu, primele semne se pot
manifesta prin hemoragie, mai ales in formele exofitice de crestere.
Explorari paraclinice

Trepiedul paraclinic, de skreening:ex. Radiologic, endoscopic , histologic

( biopsie )
Radiologic : 1. Lacuna de umplere; 2. Diminuarea sau disparitia peristaltismului;
3. Modificari de relief al mucoasei stomacului. In CR endofite- lipseste sau nu se
determina semnul defectului de umplere, lipseste conturul tumoriichia cind
defectul de umplere este depistat, de multe ori tabloul patologic al reliefului
mucoasei nu este convingator, se depisteaza o rigiditate segmentara a peretelui
gastric.
Metoda prin contrast dublu o asociere a stomacului in repletiune si insuflatia de
aer.In forma infiltrativa- pliuri convergente pe fondul pliurilor discret ingrosate si
neregulate sau sterse si subtiate. In forma predominant ulceroasa- nise mici
( leziuni excavate sau subdenivelate ). In forma predominant vegetanta- imagini
mici lacunare cu contur uniform sau neuniform.
Tomoparietogastrografia introducerea aerului in stomac pe fon de
pneumoperitoneu, pentru diferencierea stenozei ulcerocicatrizante de cea
tumorala- in cea ulceranta peretii suprastenotici ai pilorului sunt ingrosati, iar in
CR lipseste.
Gastroscopia cu prelevarea bioptatului
Electrogastrografia- scaderea tensiunii biopotentiale in comparatie cu tesuturile
sanatoase ( in ulcer este crescuta )
Examenul citologic al apelor reziduale
Metode de laborator nu sunt specifice.
Pentru stadializarea CR si depistarea metastazelor sunt utilizate metodele
suplimentare: USG, scintigrafia pancreasului si ficatului, angiografia selectiva,
laparoscopia TC , antigen carcinoembrionar.

22. Stadializarea TNM si tratamentul CR gastric

Clasificarea TNM:
T0-tumora primara nu-I depistata
Tis- tumora intraepiteliala, preinvaziva
T1-tumora implica mucoasa si submucoasa
T2- tumora lezeaza si musculatura
T3 tumora implica straturile precedente si seroasa fara invazia sructurilor si
organelor adiacente.
T4- tumora implica straturile precedente si seroasa cu invazia sructurilor si
organelor adiacente.

No- nu-s depistate metastaze ganglionare

N1- sunt depistate Mt in ggl perigastrici situati nu mai departe de 3 cm de
tumora primara.
N2- sunt depistate Mt in ggl perigastrici ce depasesc de 3 cm de tumora
primara.
N3- se depisteaza Mt in ggl indepartati ( paraaortali, paraesofagieni,
intrahepatici, supraclaviculari )
M0- Mt la distante nu sunt
M1- Mt sunt cu propagare pe caile hematice
Tratament
Operatii radicale
Principiile operatiei radicale:
Sectiunile proximale si distale pe stomac trebuie sa fie executate la minimum 5-6
cm de la marginea tumorii sau chiar la 8-10 cm in formele infiltrative
Evidarea gangionara completa si corecta chiar pentru o tumoare mica ,
Inlaturarea epiploonului mare si mic
Inlaturarea impreuna cu stomacul a oricarei parti rezecabile a organelor si
structurilor adiacente , care par a fi invadate
Daca este posibil tehnic de a efectua, piese de exereza sa fie indepartata
monobloc.
Gastrectomia sau rezectia radicala distala- nivelul rezectiei pe curbura mica este
cu 2 cm mai jos de cardie si pe curbura mare- la nivelul polului inferior al
splinei.Se indeparteaza 4/5 din stomac, cu epiploonul mare prin decolarea
coloepiploica, lig gastrocolic, epiploonul mic pina la originea arterei coronare
gastrice in monobloc cu ggl supra- si retropilorici ai art gastroepiplooice drepte si
a celor suprapancreatici.Continuitatea digestiva se restabileste prin anastomoza
gastrojejunala.
Gastrectomia, rezectia subtotala proximala.- se inlatura 50% , max.
60%.Concomitent cu polul gastric proximal se inlatura o mare parte din
epiploonul mare , ligamentul gastrocolic, lig gastrosplenic si epiploonul mic pina
la originea art coronare gastrice.Pasajul digestiv- anastomoza gastroesofagiana.
In CR al cardiei- ablatia esofagului abdominal, esofagogastrectomia proximala
subtotala.
Gastrectomia totala- piesa de exereza cuprinde cardia si pilorul, toate
formatiunile care contin teritoriul limfatic aferent.Se indica in CR corpului gastric,

CR piloroantral si proximal, in formele infiltrative de crestere , in polipoza difuza

cu malignizari multiple.
Restabilirea tranzitului digestiv-anastomoza esofagojejunala termino-terminala
sau trmino-laterala, sau anstomoza esofago-duodenala ( tip Nakayama ).
Operatii radicale complexe. de rind cu indepartarea stomacului purtator de
tumoare si exereza largita in zonele anatomice limitrofe, impusa de extinderea
tumorii prin contiguitate ( rezectia partiala a ficatului, pancreasului, colonului,
diafragmului, splinei ), de invadarea teritoriala lmfatica sau de extinderea
vasculara.
Operatii paliative : rezectii paliative , by-pass-ul tumorilor prin diferite
anastomoze colaterale, gastro- sau jejunostomii sau intubarea cu folosirea
diferitor proteze.
Indicatii- stenozele pilorice si cardiale decompensate cu disfagii complete,
hemoragiile gastrice necontrolate fie cu alura acuta , fie mai frecvent cronice si
persistente, ducind la o anemie severa si necorectata.
Operatii exploratorii- cu scop de diagnostic in tumorile oculte, in scopul
stadializarii in formele depasite.
Terapia adjuvanta
iradierea intraoperatorie cu o doza unica si importanta.Se foloseste o doza
masiva intr-o singura sedinta pentru iradierea tumorii primare( 40 Gy ) , a ggl
metastatici ( 30-50 Gy )si a ggl reziduali dupa rezectie.( 28-30 Gy )
chimiotarapia 5-fluoracil 5% cite 10,15,20 ml i/v peste o zi, sumar 4-5 g.
Imunoterapia-BCG, levamizol 150 mg 3 zile preoperator si 3 zile postoperator.

23. Tipurile de operati radicale si paliative in CR gastric conform sediului, formei

de crestere si stadiului timorii ( oper Hoffmeister-Finsterer, Ru, Balfur, Nakayama,
Vitzel, Toprovere )
Principiile operatiei radicale:
Sectiunile proximale si distale pe stomac trebuie sa fie executate la minimum 5-6
cm de la marginea tumorii sau chiar la 8-10 cm in formele infiltrative
Evidarea gangionara completa si corecta chiar pentru o tumoare mica ,
Inlaturarea epiploonului mare si mic
Inlaturarea impreuna cu stomacul a oricarei parti rezecabile a organelor si
structurilor adiacente , care par a fi invadate
Daca este posibil tehnic de a efectua, piese de exereza sa fie indepartata
monobloc.

Gastrectomia sau rezectia radicala distala- nivelul rezectiei pe curbura mica este
cu 2 cm mai jos de cardie si pe curbura mare- la nivelul polului inferior al
splinei.Se indeparteaza 4/5 din stomac, cu epiploonul mare prin decolarea
coloepiploica, lig gastrocolic, epiploonul mic pina la originea arterei coronare
gastrice in monobloc cu ggl supra- si retropilorici ai art gastroepiplooice drepte si
a celor suprapancreatici.Continuitatea digestiva se restabileste prin anastomoza
gastrojejunala.
Gastrectomia, rezectia subtotala proximala.- se inlatura 50% , max.
60%.Concomitent cu polul gastric proximal se inlatura o mare parte din
epiploonul mare , ligamentul gastrocolic, lig gastrosplenic si epiploonul mic pina
la originea art coronare gastrice.Pasajul digestiv- anastomoza gastroesofagiana.
In CR al cardiei- ablatia esofagului abdominal, esofagogastrectomia proximala
subtotala.
Gastrectomia totala- piesa de exereza cuprinde cardia si pilorul, toate
formatiunile care contin teritoriul limfatic aferent.Se indica in CR corpului gastric,
CR piloroantral si proximal, in formele infiltrative de crestere , in polipoza difuza
cu malignizari multiple.
Restabilirea tranzitului digestiv-anastomoza esofagojejunala termino-terminala
sau trmino-laterala, sau anstomoza esofago-duodenala ( tip Nakayama ).
Operatii radicale complexe. de rind cu indepartarea stomacului purtator de
tumoare si exereza largita in zonele anatomice limitrofe, impusa de extinderea
tumorii prin contiguitate ( rezectia partiala a ficatului, pancreasului, colonului,
diafragmului, splinei ), de invadarea teritoriala lmfatica sau de extinderea
vasculara.
Operatii paliative : rezectii paliative , by-pass-ul tumorilor prin diferite
anastomoze colaterale, gastro- sau jejunostomii sau intubarea cu folosirea
diferitor proteze.
Indicatii- stenozele pilorice si cardiale decompensate cu disfagii complete,
hemoragiile gastrice necontrolate fie cu alura acuta , fie mai frecvent cronice si
persistente, ducind la o anemie severa si necorectata.
Operatii exploratorii- cu scop de diagnostic in tumorile oculte, in scopul
stadializarii in formele depasite.

24. Complicatiile postoperatorii.

Complicatiile postoperatorii principale sunt- dehiscenta anastomozei sau a
bontului duodenal cu racordarea infectiei si peritonitei sau empiemul pleurei;
hemoragii din anastomoza sau din vasele exogastrice si ale plagii pe motive de
hemostaza imperfecta, tromboza vaselor mezenterice, TEPA, pancreatita
postoperatorie.

Mai putin periculoase sunt- anastomozita, reflux-esofagita, sdr ansei aferente, sdr
postprandial precoce sau dumping-sdr.( datorita actiunii mecanice a alimentelor
ce se prabusesc in intestin , ceea ce cauzeaza supraincarcarea anselor
intestinului subtire ; insuficienta enzimatica de descompunere a glucozei si
deeglarea resorbtiei, ce duce la repulsie alimentara; hipocalieimia reflexiva cu o
distonie vegetativa in legatura cu labilitatea individumului.) Deosebim 3 grade de
Dumping-sdr. In gr I-II se efectuiaza un trat. Terapeutic, in gradul II-III chirurgical
Tipurile de operatii- in gastrojejunoanastomoza- reconstructia din Billroth II in
Billroth I cu interpozitie, transpozitie intestinala iso- sau anisoperistaltica ( tip
Henley-Soupault-Bucaille- Zaharov )
Se mai pot intilni sdr postprandial tardiv , tulburari de nutritie, sdr pluricarential,
anemia postoperatorie.

25. Tratamentul chimioterapic ( adjuvant si neoadjuvant )

Terapia adjuvanta
iradierea intraoperatorie cu o doza unica si importanta.Se foloseste o doza
masiva intr-o singura sedinta pentru iradierea tumorii primare( 40 Gy ) , a ggl
metastatici ( 30-50 Gy )si a ggl reziduali dupa rezectie.( 28-30 Gy )
chimiotarapia 5-fluoracil 5% cite 10,15,20 ml i/v peste o zi, sumar 4-5 g.
Imunoterapia-BCG, levamizol 150 mg 3 zile preoperator si 3 zile postoperator.

26. Complicatiile CR gastric si tactica chirurgicala.

Complicatiile CR gastric-hemoragiile, stenoza pilorica si esofago-cardiala,
perforatia tumorii in cavitatea abdominala cu evolutia peritonitei sau cu formarea
fistulelor gastr-colice, clini manifestindu-se prin vome fetide , extinderea tumorii
cu implicarea structurilor si organelor adiacente.
Complicatiile postoperatorii principale sunt- dehiscenta anastomozei sau a
bontului duodenal cu racordarea infectiei si peritonitei sau empiemul pleurei;
hemoragii din anastomoza sau din vasele exogastrice si ale plagii pe motive de
hemostaza imperfecta, tromboza vaselor mezenterice, TEPA, pancreatita
postoperatorie.
Mai putin periculoase sunt- anastomozita, reflux-esofagita, sdr ansei aferente, sdr
postprandial precoce sau dumping-sdr.( datorita actiunii mecanice a alimentelor
ce se prabusesc in intestin , ceea ce cauzeaza supraincarcarea anselor
intestinului subtire ; insuficienta enzimatica de descompunere a glucozei si
deeglarea resorbtiei, ce duce la repulsie alimentara; hipocalieimia reflexiva cu o
distonie vegetativa in legatura cu labilitatea individumului.) Deosebim 3 grade de
Dumping-sdr. In gr I-II se efectuiaza un trat. Terapeutic, in gradul II-III chirurgical

Tipurile de operatii- in gastrojejunoanastomoza- reconstructia din Billroth II in

Billroth I cu interpozitie, transpozitie intestinala iso- sau anisoperistaltica ( tip
Henley-Soupault-Bucaille- Zaharov )
Se mai pot intilni sdr postprandial tardiv , tulburari de nutritie, sdr pluricarential,
anemia postoperatorie.

27.Etiopatogenia ( factorii si precancerul ) colonului.Cancerul colonului,

stadializarea TNM,Geneva 1989.
Ocupa locul IV dupa CR gastric, esofagian, renal.
Factorii:
constipatiile cronice, duc la proces cataral in mucoasa, necroza, ulceratii,
cicatrice si proliferari.
Regimul alimentar- excesul de grasimi animale si colesterol, lipsa fibrelor
celulozice , duc la formarea agentilor cancerosi.
Hidrocarbonati aromatici, combinari de azot din produsele prelucrate cu nitrati,
alfatoxine, micotoxine, la fel produsele prelucrate la temperaturi inalte
conditioneaza aparitia factorilor cancerigeni , ca metionina, aminoacizi bazici,
triptofanul, tirozina, colesterina.
Fumatul peste 20 ani , abuziv risc 3%.
Starile precanceroase ale colonului
leziunile inflamatorii precanceroase-provocate de CUN , boala Crohn.
polipi adenomatosi, polipoza difuza familiala
factori genetici:
sdr.Gardner: adenoamele colonului, chist dermoid , fibroame cutanate.
Sdr.Pentz-Jeghers: polipi ai intregului tract digestive, pigmentarea buzelor
melanica, mucoasa cavitatii bucale, vagin , anus, degete.
4.Diverticuloza intestinala.
Lungimea colonului 1,5-2 m, functional in partea dreapta se incheie absorbtia, iar
in partea stinga se formeaza masele fecale. Tulburarile functionale din colonul
drept duc la sdr. Toxico-anemic.Mai des in colonul sting se localizeaza
cancerul( dereglari ale tranzitului ) .
Ganglionii limfatici regionali:
epiparacolici
paracolici

pe linga arterele mezenterice

paraaortali.
Macroscopic:
exofita-varianta polipoida, papilo-viloasa, nodulara cu cresterea in lumenulm
intestinului ( partea dreapta a colonului)
endofita- plata cu ulceratie in centru ( partea stinga )
infiltrativ-difuza( in interiorul peretelui cu ingrosarea lui si stenozarea lumenului)
Clasificarea TNM:
T0-tumora primara nu-I depistata
Tis- tumora intraepiteliala, preinvaziva
T1-tumora implica mucoasa si submucoasa
T2- tumora lezeaza si musculatura
T3 tumora implica straturile precedente si subseroasasau tesuturile
neperitonizate ale intestinului
T4- tumora infiltreaza peritoneul visceral sau lezeaza nemijlocit si organelle
adiacente
No- nu-s depistate metastaze ganglionare
N1- sunt depistate Mt in 1-3 ggl. Pericolici
N2- sunt depistate Mt in 4 si mai multi ggl. Pericolici.
N3- se depisteaza Mt pe parcursul art. Ilio-colica, a. colica dextra, , a. colica
media, a. colica sinistra, a. mezenterica superioara si inferioara.
M0- Mt la distante nu sunt
M1- Mt sunt cu propagare pe caile hematice ( in ficat 10-12% )

28.Formele clinice si histologice ale CR de colon, metode de diagnostic.

Formele clinice
toxico- anemica, in stadiileincipiente se manifesta prin indispozitie, slabiciune
generala, surmenaj, febra, progresarea anemiei. Initial dereglarile de transit sunt
absente.( specific pentru colonul drept.)
enterocolica: initial dereglari de transit intestinal distindere abdominala,
constipatie urmata de diaree, garguiment.In urma procesului inflamator si

dereglarea proceselor de fermentatie, creste secretia intestinala cu continut de

mucus purulent, singe. ( colon sting)
dispeptica dereglari functionale ale TD- anorexie, distensie , greturi, vome,
regurgitari.
ocluziva- precoce apar dereglari de transit , dureri surde , nelocalizate, apoi
accese de colice, constipatii, distensia abdomenului, peristaltism
pronuntat,retentia gazelor si a maselor fecale ( CR colon sting )
pseudoinflamatorie- lipsa dereglarilor intestinale. Pe prim plan sunt durerile
abdominale, semen peritoneale, febra, VSH crescut. Pot fi infiltrate inflamatorii,
abcese, flegmoane retroperitoneale.
tumorala( atipica )- prezenta unei tumori ce se palpeaza in cavitatea abdominala
in lipsa manifestarilor esentiale clinice ale bolii, se descopera ocazional.
Clasificarea histological a CR de colon
adenocarcinom( bine diferentiat, moderat si slab diferentiat)-70% , Mt- 30%
adenocarcinom mucinos ( colloid )- 12-15%, Mt- 78%
carcinom nediferentiat- 10-12%, Mt-58%
cu cellule in inel cu pecete
cu structuri solide
Diagnosticul Cr de colon
diagnosticul clinic
paraclinic
examen hematologic, biochimic, teste hepatice, radiografie
recto- si colonoscopia-permite vizualizarea tumorii, biopsia si examenul histologic
irigoscopia- lacuna iregulata, ulceratie, stenoza,aperistaltism, oprirea completa a
substantei de contrast
TC cu substanta de contrast releva prezenta Mt hepatice , intraperitoneale,
gradul de invazie a peretelui intestinal
Ecografia endoscopica- localizarea tumorilor mari
Markeri tumorali- rol diagnostic redus, serveste pentru monitorizarea recidivelor
si Mt.
Antigen carcinoembrionic( ACE)
CA 19-9, TAG 72.

29.Tratamentul CR colonului ( chirurgical, radioterapic, chimioterapic ), indicatiile

chimioterapiei neadjuvante
Tratamentul depinde de stadiul , forma de crestere, forma histological si starea
generala a bolnavului.
Tratament chirurgical
hemicolonectomia dreapta- CR cecului, colon ascendent, flexura hepatica a
transversului.In exereza se include- cecul, ascendentul, 1/3 dreapta a colonului
transvers si 15 cm din ileon.Anastomoza ileo- transversa terminolaterala
hemicolonectomia stinga- inlaturarea flexurii lienale, descendentul, colonul
sigmoid.Anastomoza transverso-rectala termino-terminala sau
transversosigmoidiana.
rezectii segmentare-CR in 1/3 medie a colonului transvers si partea distala a
sigmoidului.Anastomoza sigmoido-rectala, fara tensiunesi tractiunea
tesuturilor.Daca nu-I posibil se face operatia obstructiva Hartman cu
sigmoidostomie in fosa iliaca stinga si suturarea ermetica a portiunii rectosigmoidiene cu coborirea ei sub diafragmul pelvin.
Rezectie subtotala
Colonectomia totala.
Alte operatii:
Largite si complexe in CR de colon- odata cu exereza tumorii se face si exereza
largita in zonele limitrofe anatomice.
Operatii econome( in invazia mucoasei si submucoasei) :rezectia cuneiforma a
colonului, elctroexcizia in stadiile incipiente ale CR, electroexcizia prin
rctoromanoscopie ( tumori a partii distale a sigmoidului )
Operati paliativa- by- pass- ul tumorii, anastomoza ileo-transversala,
anastomoza in CR colon drept.In CR de colon sting- anastomoza transversa
sigmoido- sau transverso- rectoanastomoza.Sunt indicate in ocluziile
intestinale.La pacientii decompensati stome ceco- transverso- sigmoide. In
perforatii , hemoragii- rezectia sau hemicolonectomia paliativa.
Complicatii postoperatorii:dehiscenta anastomozei, peritonita, abcese, flegmoane
interintestinale., fistule intestinale, hemoragii.
Tratament radioterapic- indicatie T3-4 si metastaze ganglionare. Poate fi pre- si
postoperator, dupa metoda comasata sa fractiuni obisnuite 1,5-2 Gy
Chimioterapia are un caracter paliativ, sau adjuvant in asociere cu trat.
Chirurgical si radioterapic.

Indicatii: tumori inoperabile, Mt la distanta

Preparate: 5- fluoracil i/v cite 0,5-1 g pe zi, pina la 5 g sub controlul hemogramei
Reactii adverse: leucopenia, anemia, trombocitopenia, stomatita.
Imunoterapia
In tratamentul adjuvant este eficienta inumoterapia specifica cu Anticorpi
monoclonali tip 17-1A
Asocierea 5-FU + Levamizol= proprietati imunomodulatoare.
Citostatice noi-forme orale de 5- FU.
Prognostic-tratamentul radical la st. I-II permite supravietuirea la 5 ani 50-60%,
prezenta metastazelor supravietuire 30%.

30. CR zonei pancreato-duodenale , CR pancreasului, formele clinice si

stadializarea TNM
Zona pancreato-duodenala este constituita din:pancreas, duoden, regiunea
wateriana ( papilla si ampula Water ), caile biliare extrahepatice.Este un CR cu
prognostic catastrofal , sunt chimio- si radiorezistente.Mortalitatea este egala cu
incidenta CR pancreatic. Apare dupa 70 ani.
Factorii de risc:
de mediu- fumatul (30%)
dieta- exces de grasimi animale si de carne
expunerea la benzina, derivatii DDT-lui
factori medicali- DZ(tip II ), pancreatita cronica , ulcer peptic operat,
colecistectomie.
factori genetici 3%- ereditare, 50% anomalii a genelor p53, K-ras
Histologic
adenocarcinom( coloid, schir, slab diferentiat )
CR pavimentos
CR papilar

Macroscopic: forma nodulara, difuza

Evolutia CR faza preicterica, faza icterica.

Simptome generale:
Slabiciune generala
Scaderea capacitatii de munca
Anorexie
Scadere ponderala
Sdr. Dispeptic ( prolog a CR pancreatic )
simptome specifice
icterul mecanic dependent de sediul tumorii, cu cit e mai aproapa de papila
Water cu atit mai precoce apare.
Prurit, colangita ( sete, frison, splenomegalie )
Durerea insoteste icterul , sau precede la inceput discomfort apoi chinuitoare.
Obiectiv: hepatomegalie, ascita, palparea tumorii, semnul Courvoisier Terrier
pozitive ( palparea vezicii biliare mari, elastice, indolr, icter. )
Clasificarea TNM a CR de pancreas.
Tx--s date suficiente pentru estimarea tumorii nu pimare
To- tumora primara nu s-a depistat prin investigatiile efectuate
Tis- tumora este in limitele glandei pancreatice ( preinvaziv, intraepitelial )
T1- tumora limita in pancreas < 2 cm in cea mai mare dimensiune
T2- tumora > 2 cm
T3- tumora cu extindere directa in duoden , caile biliare, tesut peripancreatic
T4- tumora cu extindere la nivelul stomacului, splina, colon , a marilor vase
adiacente ( v. porta, tr. celiac, a. mezenterica stinga, a. si v. hepatica comuna. )
Nx- tumoarea nu poate fi depistata
No- tumoare nu este
N1- adenopatie regionala metastatica
N1a- Mt intr-un singur grup de ggl. Regionali
N1b- Mt in mai multe grupuri regionale
Mo- nu-s Mt la distanta
M1- sunt Mt la distanta.

Forma psihica ( febrila ) a CR de pavreas agravarea sau aparitia DZ,

metastazarea in orgnul tinta- ficatul, poate fi si o pleurezie.

31. Metode de diagnostic si tratament in CR pancresului

Metode de diagnostic
Semne biologice: colestaza frecventa, sdr. Inflamator, hiperglicemie rar, creste
amilaza , lipaza, insuficienta endocrina, DZ.
Markerii :ACE ( antigen carcinoembrionar ) , CA- 19-9 mai specific
Metode radiologice- faciliteaza preoperator caracterul, sediul , extinderea tumorii
si determina tactica chirurgicala.Tranzitul baritat gastro-intestinal completat cu
duodenografia hipotona determina tumorile dezvoltate in lumenul dodenal , se
formeaza imagini- lacune sau rigiditati neregulate a peretelui duodenal , cifra 3
inversata , nisa cu aspect de imagine pseudodiverticulara ( ampulom ) . In caz
de tumoare a capului pancresului largirea cadrului duodenal , deformari ale
stomaculi si duodenului , modificari de motilitate , ingrosarea mucoasei
( caracteristic pentru faza avansata )
Angiografia selectiva aprecierea extinderii tumorii
Arteriografia tr. celiac si a a. mezenterice superioare determina prezenta/
absenta Mt regionale
Splenoportografia , cavagrafia inferioara- dimensiunule tumorii la nivelul capului
si ozii pancreasului
Colangiografia percutana transhepatica- diferentierea unui icter hepatocelular de
unul mecanic , aprecierea sediului tumorii. Se efectuiaza preoperator ( risc de
bilioragii ). In CR capului de pancreas- semnul bontului coledocului, imaginea
penitei . Contrastul nu patrunde in duoden.CR papilei- blocarea coledocului
terminal , forma conica, sferica sau cilindrica. CR coledocului- stenoza conica.
TC- determinarea tumorilor de dimensiuni mici a pancreasului si a zonei
pancreatoduodenale , topografia , dilatarea coledocului, colecistului , majorarea
ggl. Retroperitoneali, Mt hepatice, chisturi, psudochisturi
USG- sdr. Tumoral ( hipoecogen ) , rasunet asupra cailor biliare ( absenta dilatarii
nu elimina mecanismul obstructiei- icterul, ) Mt hepatice
Laparoscopia- diagnostic topografic, gradul de extindere a tumorii,
hepatomegalie ( ficat de culoare verde cu elemente de staza )
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica- explorarea duodenului, papilei
Water ( biopsie dirijata ) . Semne secundare ale CR pancreasului deformarea si
compresia extrinseca a peretelui posterior , piloroantral, posterior intern al
bulbului si peretelui intern a partii ventrale a duodenului, suprafata neuniforma,
induratia peretelui , dereglarea peristaltismului, ulcratia peretilor duodenali.

Scintigrafia pancreatioca- nu se determina CR < 2 cm. Metoda dublu trasor

permite scintigrafia pancreatica si hepatica , determinarea tumorilor panreatice si
Mt hepatice. Diferentierea icterului de litiaza coledociana de CR cefalic sau
ampulomul Waterian.

Tratament
Chirurgical
Radioterapic
Chimioterapia
Tratament combinat
Tratament complex

Chirurgical
Tratament radical ( in 20% )
Tumoarea capului pancreas- pancreatoduodenectomia cefalica cu reimplantare
pe ansa jejunala : anastomoza biliara, pancreatojejunala , gastrojejunala, jejunujejunala tip roux, anastomoz biliodigestiva ( coledocojejunala sau
colecistojejunala ). Aceasta operatie se efectuiaza intr-un timp ( perioada
preicterica ) sau in 2 timpi ( perioada icterica > 2 luni )
Pancreatoduodenectomia totala- cind tumora depaseste istmul pancreatic, in CR
plurifocal ( multicentric )
Rezectia subtotala a pancreasului- in CR corp
Hemirezectia pancreasului- Cr coada
B tratament paliativ
Indicatii CR cefalic pancreatic cu icter mecanic cu Mt la distanta, CR plurifocal
Tipuri de operatii colecistogastrostomie, coledocogastrostomie,
coledocojejunostomie, hepatico-duodenostomie, hepatico-jejunostomie,
colecistojejunostomie, colecistostomie.
Tratament combinat radical- chirurgical = radio- sau chimio-terapie ( 5-FU,
adramicina, mitomicina, )

32. Tratamentul chirurgical in CR zonei pancreatoduodenale( ZPD )

Tumorile maligne a regiunii Wateriene

Radical ( ampuloame )- duodeno-pancreatectomia cefalica ( rezectia

pancreatoduodenala ) si restabilirea tractului biliodigestiv
Paliative- rezectia tumorii( ampulectomie , papiloampulectomie ) in tumori ce nu
implica peretele duodenal. Anastomoze bilioigestive in tumori local depasite si Mt
la distanta
CR caii biliare principale( CBP )
Radical ( in CR coledocului retropancreatic )-rezectia pancreatoduodenala cu
restabilirea tractului digestiv; rezectia segmentara a CBP < 2 cm, tumori mici+
anastomoza biliobiliara, terminoterminala, hepaticoduodenoanastomozasau
hepaticoduodenostomie pe ansa defunctionalizata tip Roux.
PaliativeDerivatie biliara interna sau externa
Anastomoza biliodigestive supratumorale ( colecistogastrostomie sau
hepaticoduodenostomie pe ansa inclusa in Y )
Forajul transtumoral Roux cu tub Ker

33.Metode de diagnostic si tratament al CR cai biliare extrahepatice

Paraclinic- predominarea bilirubinei directe, cresterea fosfatazei alcaline,
hipercolesterolemia, deregl. proteinogramei si transaminazelor.
Tranzit baritat gastroduodenal completat cu duodenografia hipotona.
Colangiogtafie percutana transhepatica partile proximale ale caii biliare
principale si ale colecistului sunt dilatae , contrastul nu are acces in duoden ; CR
coledocului- stenoza conica sau prin obturarea lui cu contururi crenelate; CR
papilei- blocarea coledocului terminal are forma conica , cilindrica, sferica.
TC- are o sensibilitate mare ( sediul obstructiei biliare ) Mt hepatice.
USG- dilatarea cailor biliare intrahepatice cu absenta imaginii vezicii biliare si a
hepatocoledocului
Scintigrafie panceatica
Colangiopancreatografie retrograda endoscopica
Laparoscopie vezica biliara marita in volum , rigida, distinsa.
Tratament
Tumorile maligne a regiunii Wateriene
Radical ( ampuloame )- duodeno-pancreatectomia cefalica ( rezectia
pancreatoduodenala ) si restabilirea tractului biliodigestiv

Paliative- rezectia tumorii( ampulectomie , papiloampulectomie ) in tumori ce nu

implica peretele duodenal. Anastomoze bilioigestive in tumori local depasite si Mt
la distanta
CR caii biliare principale( CBP )
Radical ( in CR coledocului retropancreatic )-rezectia pancreatoduodenala cu
restabilirea tractului digestiv; rezectia segmentara a CBP < 2 cm, tumori mici+
anastomoza biliobiliara, terminoterminala, hepaticoduodenoanastomozasau
hepaticoduodenostomie pe ansa defunctionalizata tip Roux.
PaliativeDerivatie biliara interna sau externa
Anastomoza biliodigestive supratumorale ( colecistogastrostomie sau
hepaticoduodenostomie pe ansa inclusa in Y )
Forajul transtumoral Roux cu tub Ker

34.Tratament chirurgical al CR papilei Water

Tumorile maligne a regiunii Wateriene
Radical ( ampuloame )- duodeno-pancreatectomia cefalica ( rezectia
pancreatoduodenala ) si restabilirea tractului biliodigestiv
Paliative- rezectia tumorii( ampulectomie , papiloampulectomie ) in tumori ce nu
implica peretele duodenal. Anastomoze bilioigestive in tumori local depasite si Mt
la distanta

35.CR hepatic ( etiopatogenie, stari precanceroase ) , stadializare.

In 90% se intilneste CR hepatocelular.
Aspecte:
Ciroza ca factor predispozant
Virusul hepatitei B cu actiune directa- hepatoptie cu actiune indirectaincorporarea ADN viral in ADN celulei canceroase.
Alti factori cancerigeni implicati in cirozele hepatice sunt- alfatoxinele, tutunul,
cirozele alcoolice, dieta ( hidrocarburi aromatice,) contraceptice, tirozinemia
ereditara, opistorhoza, sistosomiaza.
Clasificarea TNM
Tx- tumora primitiva nu poate fi evidentiata

To- tumora nu este

Tis- carcinom in situ preinvaziv sau intraepitelial
T1- tumora unica < , = 2 cm, fra invadarea vaselor sangvine
T2- tumora unica < 2 cm cu invazie vasculara intr-un lob > 2 cm cu/ fara invazie.
T3- tumora unica > 2 cm cu invazie vasculara, tumori multiple intr-un singur lob
> 2 cm cu/ fara invazie vasculara
T4- tumora multipla in 2 lobi , sau tumora ce invadeaza una din ramurile v. porta,
sau una din ramurile v. hepatice, sau cu invazie in organele adiacente in afara
vezicii biliare
T5- cu invazia peritoneului visceral
No- tumora lipseste
N1- adenopatie regionala ( ggl. Hilului hepatic )
Mo- nu-s Mt la distanta
M1- sunt Mt la distanta.

36.Metode de diagnostic si tratament al CR hepatic. Transplantul hepatic.

Diagnostic
Semne clinice- dureri abdominale, pierderi in greutate, febra, decompensare
hepatica, ascita, varice esofagiene, encefalopatie, icter, hepatomegalie.
Semne biologice- alfa-fetoproteina este crescuta in 70% > 500 ng/l ; in norma <
10 ng/l ( dupa operatie se testeaza la fiecare 3 luni in primul an, apoi de 2 ori pe
an in al 2 an, si o data pe an > 3 ani de la operatie); antigen carcinoembrionar,
serologia HVB indispensabil, modificarea probelor hepatice
USG- tumorile > 3 cm ( hipoecogene)
TC, RMN
Laparoscopie- pete de ciara, noduli albiciosi duri sau pseudochisturi, o masa
tumorala cu suprafata lobulata , uneori pseudochistica ( + biopsie )
Tratament
Chirurgical- risc de insuficienta hepatocelulara si recidive
Segmentectomia
Lobectomia ( > 4 segmente )
Rezectia ficatului

Hemirezectia ficatului
Rezectia subtotala dreatpa sau stinga (1 lob + 1 segment )
Hepatectomia cu trnsplant hepatic ( imunosupresie)
Tratment combinat radical si paliativ
Preoperator- chimioterapie regionala cu embolizarea arteriala cu metotrexat,
mitomicina , 5-FU, doxorubicina.
Paliativ- ligaturarea a. Hepatice ; alcoolizarea tumorii
Radioterapia externa ficatul nu suporta > 30 Gy, preoperator se face o sedinta
cu 20-25 Gy.
Profilaxia primara- vaccin contra HVB

37.Etiopatogenia CR rectal
Mai frecvent la femei, dupa 40-60 ani, locul 3 in CR TGI dupa CR esjfagului si
stomacului.
Factorii predispozanti
de mediu- industrializarea, schimbarea conditiilor de trai, alimentatie bogata in
grasimi animale, proteine, ce duc la formarea cancerigenilor.
starea imunologica
stari inflamatorii cronice-CUN, boala Crohn
maceratii, fistule rectale, pararectale
fisuri anale, hemoroizi
tbc
lues
Macroscopic
forma exofita-unul/ mai multi noduli tumorali, pe baza plata, dar si pe piciorus,
uneori cu aspect de polip cu suprafata ulcerata.
F. endofita- in peretele intestinal cu aspect ulceros plat cu o duritate , poate avea
limite clare sau nu.
F. difuz- infiltrativa- infiltrare dura , transformind rectul intr-un tub foarte dur.
din tumorile rectale sunt adenocarcinoame.CR rectal se dezvolta din epiteliul
mucoasei rectale si din epiteliul pavimentos anal

Anatomia oncologica a rectului:

segm. Rectosigmoidian
segm. Ampular superior, mediu, inferior
regiunea anala

38. Forme clinice, histologice, stadializarea CR rectal

Forme clinice
CR anorectal concreste din mucoasa, infiltreaza pielea, iese in afara orificiului
anal, cu implicarea in proces si a sfincterului. Sunt eliminari mucoase , purulente ,
hemoragice, sunt fistule, cu incontenenta pentru gaze si mase fecale.Se
deregleaza actul de mictiune cind CR trece in regiunea suprarectala.
CR ampular mult timp este asimptomatic, apoi apar ulceratii.Initial se elimina
mucus, apoi eliminari mucopurulente, hemoragii.Formarea fistulelor rectovezicale
si rectovaginale( eliminari de mase fecale din vagin si vezica urinara)
CR supra-ampular si in rectosigmoid decurg lent n, asimptomatic.Apoi apar
dereglari de scaun , discomfort intestinal, senzatie de evacuare incompleta,
prezenta unui corp strain, tardiv apar semne de ocluzie intestinala,
tenesme.Alterarea starii generale a pacientului.
Formele histologice=37
Stadializarea
tumora de dimensiuni mici, clar delimitata, mobila sau ulceroasa localizata pe
mucoasa si submucoasa, Mt locale nu se depisteaza.
A-tumora sau ulceratie raspindita pe mai mult de din circumferinta intestinului,
fara a depasi limitele lui, fara Mt
II.

B- tumora ca in stadiul II , sau mai mica , cu Mt solitare mobile

A- -tumora raspindita pe mai mult de din circumferinta intestinului, infiltreaza

toate straturile peretelui intestinal, sau adereaza la tesuturile si organele
adiacente.
III.

B- tumora de orice dimensiuni cu Mt multiple regionale

Tumora extinsa , fixata, cu necroza, invadeaza organele invecinate cu Mt

regionale fixate sau Mt hematogene.

39. Metode de diagnostic si tratament al CR rectal

Diagnostic

Anamneza
Factori derisc
Vizualizare
Tuseu rectal-( proces exofit sau ulcerant , gradul de infitrare ,
stenozare).Diagnostic in 80-85%- CR anorectal, ampular inferior, mediun si chiar
superior. Prezenta pe manusi a singelui, mucozitati, mucopurulent. La fem.
obligator si tactul vaginal.
Rectoromanoscopia ( RRS) metoda de baza.Indicatie tuturor pacientilor cu
discomfort intestinal( vizualizeaza30-35 cm de la orificiul anal.CR exofit- forma de
conopida, baza mare, culoare neuniforma,ulceranta , usor poate singera, este
dura. CR endofit-se depisteaza dificil, stenozarea orificiului, dura uneori
hemoragi.Plus biopsie, pentru examenul histologic.
Irigoscopia- CR rectal superior si rtectosigmoidian , depistarea maladiilor
concomitente.Semne radiologice- intreruperea pliurilor mucoase , stenozarea
lumenului intestinal cu dilatarea suprastenotica sau dilatarea ampulei mai jos de
stenoza, rigiditatea peretilor.
Fibrocolonoscopia- suspectarea altor patologii a intestinului proximal cu conditia
ca tumorile rectale sunt de dimensiuni mici, fara stenoza.
Limfografia inferioara- Mt limfatice regionale
USG
Laparoscopia
Tratament
Chirurgical
Chimioterapic in lumenul intestinal
Radioterapie- in CR pavimentos
Lazeroterapie- in lumenul intestinal
rezectia rectosigmoidiana abdominala anterioara ( operatia Dixon ) in CR
supraampular si a jonctiunii rectosigmoidiene ( cu 12 cm mai sus de anus )
urmata de colorecto-anastomoza termino-terminala
rezectia rectosigmoidiana abdominala perineala sau endoanala tip Bacan,
Babcock, Nasta, Mandache, Chiricuta. Indicatii: in stadiile incipiente ( tumori mici
fara depasirea peretelui intestinal ) , cu sediul ampular superior , la 8-12 cm
maisus de orificiul anal se recomanda rezectia rectosigmoidiana abdominoendoanala cu pastrarea sfincteruluisi coborirea colonului proximal transsfincterian.

Extirparea abdomino-perineala a rectului intr-un moment sau operatia Qenu-Miles

sau amputatia rectului.Acces abdominal perineal.Exereza sfincterului impreuna
cu sfincterul, stratul adipos
pararectal impreuna cu gg. Regionali si formarea anusului contra naturii din
sigmoid ( exteriorizare in fosa iliaca stinga )
Operatia Hartman sau rezectia obstructiva a rectului prin abord abdominal fara
restabilirea tranzitului intestinal. Indicatii: senili- cu formarea anusului contranaturii; in perforatie sau ocluzie intestinala, in obezitate excesiva ; operatie
palativa
operatii largite- cu exereza ggl. Limfatici regionali sau evisceratia micului bazin .

40.Etiopatogeneza, stadializarea, caile de metastazare a CR renal

Etiologie
fumatul
obezitatea in special la femei
abuz de analgetice fenacetina
bolnavi cu hemodializa in 40 % - maladia chistica , 6% CR renal
mediul ambiant poluat
expunerea la cadmiu, azbest.
Factorul ereditar- sdr. Autosomal Won- Hippel- Lindau ( hemangioblastom cerebral
+ angiom retinian )
Sex masc.
Rinichi in potcoava
Propagarea si extinderea
Local-tesut adipos perirenal, exceptional cuprinde suprarenala si organele
intraperitoneale, uneori muschii intercostali si abdominali
Hematogen-pe calea venoasa- v. renala, v. cava inferioara, circulatia mica ( Mt
pulmonare ), circulatia mare ( Mt hepatice, cerebrale si mai ales osoase.
Limfogen- relativ tardiva,este o comunicare intre plexul limfatic renal cu tesutul
adipos perirenal,ggl. Hilului renal, de-a lungul aortei, v. cava inferioara.Retrograd
in gl. Inghinali, supraclaviculari stinga, iliaci.
Clasificarea TNM
To- fara semne de tumora primara

Tis- CR preinvaziv , intraepitelial, in situ

T1- tumora< 2 cm localizata in rinichi
T2- tumora primara > 2 cm limitata in rinichi
T3- tumora cu invadarea v. renale v. cave inferioare, suprarenale sau tesuturile
paranefrale, dar cu limitare in fascia Gerota
T3a- tumora invadeaza suprarenalele sau tesutul paranefral in limitele fasciei
Gerota
T3b- tumora invadeaza si implica v. renala, v. cava
T4- tumora cu infiltrarea fasciei
Nx- nu s-au evaluat examinarile necesare pentru evaluarea adenopatiei regionale
No- fara semne de invadare a ggl. regionali
N1- cu semne de invadare a ggl. regionali ( nodul < 2 cm )
N2- cu semne de invadare a ggl. regionali ( unul sau mai multi noduli , 2-5 cm )
N3- cu semne de invadare a ggl. regionali > 5 cm
Mo- fara Mt
M1- cu Mt la distanta

41. Formele clinice si metode de diagnostic a CR renal

Triada clinica ( pentru un proces tumoral avansat )
hematuria- semnul de baza
tumora palpabila in regiunea lombara
dureri lombare
Hematuria-apare spontan, se mentine 1-2 zile , uneori ore, e caracteristic
hematuria totala cu cheaguri vermiforme cu durata scurta.Nu-im insotita de
dizurie, uneori poate fi colica renala ( obstructie ureterala cu chiaguri de singe )
Poate fi tamponada vezici urinare cu cheaguri de singe, care pot fi lungi si subtiri,
pot determina dizurii.
Forme clinice
hematurica-hematurie inconstanta cheaguri de singe, care pot fi lungi si subtiri,
pot determina dizurii.

Tumorala-contur net al polului inferior al rinichiului , consistenta dura sau inegala

cu zone moi , cu suprafata neteda sau neuniforma, palparea indolora. Nu prezinta
simptome urinare ( spre deosebire de tumorile intraperitoneale)
Mixta
Febrila- unicul semn- febra cu caracter hectic , recurent, ritmic, si coreleaza cu
hematuria rezistenta la antibiotice, dispare dupa nefrectomie.Evolutie maligna.
Forma metastatica- Mt in oasele lungi rahis, plamini creier; fracturi patologice
Forma hipertensiva
Forma hipereritremica ( secretie de eritropoietina ectopica )
Diagnostic
Paraclinic- anemie, VSH crescut, microhematurie, sau hematurie cu cheaguri ,
albuminurie, cilindri hialini.
Radiografie renala simpla- modificarea conturului renal, calcificari tumorale,
opacitati multiple rotunde.
Urografie excretorie i/v- rinichi mut deformarea ureterelor ; cistoscopie
cheag in orificiul ureteral
TC , RMN
USG, Doppler
Angiografie
Semne directe-vase tumorale in faza arteriala si imbibarea difuza a tumorii cu
substanta de contrast( in faza parenchimatoasa )
Semne indirecte- modificarea sistemului vascular al rinichiului
Sunt tumori avasculare, hipo- si hipervasculare.. Aortografia- alternativa
pentru pielografie.

42. Metode de tratament in CR renal

Chirurgical-3 cai de acces- retroperitoneal, transperitoneal, toracoabdominal
In prezenta embolilor in v. renala- inlaturarea lor
In Mt solitare- inlaturarea lor + radioterapie si chimioterapie cu hormonoterapie.
Nefrectomie partiala in caz de tumora bilaterala, in prezenta unui singur rinichi,
cind un rinichi e afunctional

Radioterapie- component in tratamentul asociat si complex in combinare cu cel

chirurgical, chimioterapic si hormonal.Se efectuiaza pe loje renala la nivelul Mt.
Ca metoda paliativa in Cr incurabil . Adenocarcinomul este rezistent.
Chimioterapie- vinblastin, bleomicina, metotrexat. Mai eficientapolichimioterapia.
Hormonal- oxiprogesteron ( deprover ), in tumori estrogen dependente.

43.Etiopatogenia, stadializarea si caile de metastazare a CR vezicii urinare

Geneza polietiologica, locul 2 dupa CR de prostata
Precancer- papilomul, papilomatoza vezicii urinare
Etiologie
Teoria chimica- muncitorii din industria chimica, textila, petroliera si a gazului
( fuxina, anilina, benzidina )
Parazitoze ( sistosomiaza, bilhartzioza)
Procese inflamatorii
Fumatul
Localizare frecventa in trigonul Lietode
Forma de crestere exofita, endofita , mixta.
Morfologic 90% CR cu celule de tranzitie( paramalpighiene )
Cai de metastazarte
Prin continuitate- pe suprafata interna a vezicii urinare, organele adiacente
Limfogen-ggl regionali pelvieni, regiunea vaselor iliace , obturatori, v. cava
inferioara, aorta , ficat, plamini, rinichi, oase , creier.
Hematogen- venos prin v urinara si colectorul venos pelvin- in vasele magistrale.
Clinic-hematurie, dizurie, dureri suprapubiene, IRC
Clasificarea TNM
To- fara semne de tumora primara
Tis- CR preinvaziv , intraepitelial, in situ
T1- tumora implica mucoasa si submucoasa
T2- tumora implica musculatura superficiala ( jumatatea interna )

T3 tumora se extinde la musculatura profunda

T3a- cu extinderea tumorii in partea exterioara a musculaturii
T3b- cu extinderea tumorii in stratul paravezical
T4- tumora se extinde la prostata, uter, vagin, peretii pelvieni, perineu, rect,
sigmoid.
N- ggl regionali-ggl bazinului mic situati mai jos de bifurcatia a. iliace comune
Nx- nu s-au evaluat examinarile necesare pentru evaluarea adenopatiei regionale
No- fara semne de invadare a ggl. regionali
N1- cu semne de invadare a ggl. regionali ( nodul < 2 cm )
N2- cu semne de invadare a ggl. regionali ( unul sau mai multi noduli , 2-5 cm )
N3- cu semne de invadare a ggl. regionali > 5 cm
Mo- fara Mt
M1- cu Mt la distanta

44. Metode de diagnostic a CR vezicii urinare

Diagnosticul clinic nu-I suficient, anamneza- factori de risc profesionali; palparea
tumorii de dimensiuni mari, consistenta dura; explorare rectala si/ sau vaginala;
palpare bimanuasla sub anestezie
Laborator-anemie hipocroma in hematurie masiva
Cistoscopia- evaluarea tumorii, localizares ei biopsie,
Examen imagistic, urografie, arteriografie retrograda , limfografie izotopica
pentru metastazare
Ecografie percutana, transrectala
TC abdominopelvina
Biopsia sub anestezie
Radiografia toracelui, ecografie hepatica , scintigrafie osoasa

45. Metode de tratament a CR vezicii urinare

Chirurgical in stadiul T1-3N1M0 tratament complex,cu interventie chirurgicala,
radio- si chimioterapie atit preoperator cit si postoperator.

In T1-4N1-3M1 tratament paliativ( radioterapie cu chimioterapie ), iar in cazul

implicarii unuia sau ambelor uretere se efectuiaza una din operatiile paliative cu
derivatie de urina prin ureterocutaneostomie.
Rezectie transuretrala in stadiile I si II .
Stadiul III, forma infiltrativa- tratament asociat: radioterapie preoperatorie urmata
de interventie chirurgicala.
Tipuri de operatii:
Rezectia vezicii urinare
Hemirezectia vezicii urinare cu ureterocistoneostomie unilaterala
Rezectia subtotala cu ureterocistoneostomie bilaterala si cistectomia totala cu
ureterocutaneostomie.
Ureterosigmoidostomie tip Blohin
Ureteroileonostomie tip Bricker.
Polichimioterapia- ciclofosfan, adriamicina, fluoruracil, hidroxiureea, dibunol.
Imunoterapie-Corynebacterium parvum, levamixol, BCG( poate fi adm. Si
intevezical ) in special in tumorile superficiale, uneori preoperator pentru
delimitarea tumorii; se adm. Si postoperator. Supravietuire la 5 ani- 85%
Chimio- si radioterapie in caz de sarcom