PARALIZIA NERVULUI

FEMURAL (CRURAL)

Prof. Univ. Dr. Med. Dan Neme

Prep. Univ. Dr. Diana Andrei
Prep. Univ. Dr. Liliana Caan
Prep. Univ. Dr. Radu Petroman
Prep. Univ. Dr. Dan Surducan
ANATOMIE
Origine: L2-L4.
Inervaie senzitiv:
faa anterioar a coapsei
(nervul femural cutanat anterior)
faa intern a gambei
(nervul safen)
Inervaie motorie:
Muchiul ilio-psoas (flexia coapsei pe bazin)
Muchiul cvadriceps (muchii drept femural, vast medial, vast intermediar, vast lateral):
flexia coapsei pe bazin (muchiul drept femural)
extensia genunchiului muchiul cvadriceps mpreun cu muchii fesier mare i triceps sural intervin n
lanul triplei extensii: extensia la nivelul oldului, genunchiului, precum i extensia (flexia plantar) la
nivelul gleznei.
ETIOLOGIE
Traumatisme (fracturi de bazin, njunghiere)
Compresiuni:
tumori, abcese, hematoame
hernie femural
Neuropatii (diabet zaharat, porfirie)
Spondilodiscartroz lombar (hernie de disc la nivel L2-L4)
Iatrogen:
rahianestezii la nivel L2-L4
cura chirurgical a herniei inghinale i femurale
TABLOU CLINIC
Inspecie:
atrofia muchiului cvadriceps
atitudine particular: genu recurvatum
Reflexul rotulian abolit.

Sindrom motor:
afectarea micrii de flexie a coapsei pe bazin
afectarea micrii de extensie la nivelul genunchiului
afectarea mersului: membrul inferior este trt pn la nivelul membrului inferior sntos fr a-l depi
afectarea lanului de tripl extensie (diverse activiti n lan kinetic nchis): tulburri n meninerea
poziiei ortostatice, la urcarea scrilor, la ridicarea de pe scaun, n efectuarea genoflexiunilor
Sindrom senzitiv:
parestezii, hipo/anestezie la nivelul feei anterioare a coapsei i feei interne a gambei
TRATAMENT

Etiologic
De recuperare medical:
1. Prevenirea / corectarea atitudinilor vicioase
2. Meninerea mobilitii articulare (prevenirea redorilor)
3. Meninerea tonusului musculaturii indemne
4. Reeducarea musculaturii afectate
5. Reeducarea sensibilitii
6. Recuperarea funcional.
Prevenirea / corectarea deformrilor
Ortez pentru genu recurvatum.

Prevenirea redorii articulare i meninerea memoriei kinestezice

mobilizri pasive
mobilizro pasivo-active
hidrokinetoterapie.
Reeducarea musculaturii afectate
electrostimulare la nivelul cvadricepsului
elemente de facilitare (stretch-reflex, periaj, vibraie, contact manual)
diagonale Kabat (D1F i D2F) ale membrului inferior
FNP-uri (IR (pasiv), CR (for 0,1) IR (pasivo-activ, activ), CR (pentru for 2,3), MARO, IL, ILO,
SI, IA
exerciii analitice (flexia coapsei pe abdomen, extensia genunchiului)
n final (fora muscular minim 4): exerciii izometrice i izotonice pentru creterea forei i rezistenei
musculare.
Meninerea tonusului musculaturii indemne:
Exerciii pentru musculatura membrelor superioare (m. pectoral mare, marele dorsal, rotund mare,
triceps sural) n vederea realizrii mersului cu sprijin
Exerciii pentru musculatura indemn a membrului inferior afectat.
Reeducarea sensibilitii
Reeducarea funcional
reeducarea mersului cu sprijin

refacerea stabilitii (FNP-uri pentru stabilitate: CIS, IzA, SR)

refacerea coordonrii (exerciii n lan kinetic nchis).
PARALIZIA NERVULUI
SCIATIC (ISCHIADIC)

ANATOMIE
Origine: L5-S2, cu anastomoze din L4 i S3
Traiect:
Prsete bazinul prin
marea scobitur ischiadic

n traiectul spre spaiul popliteu din nervul sciatic se desprind ramuri pentru ischiogambieri (muchii
biceps femural, semitendinos i semimembranos)
La nivelul spaiului popliteu
se bifurc n
nervul sciatic popliteu extern (peronier comun)
i nervul sciatic popliteu intern (tibial posterior)

ETIOLOGIE
Traumatisme la nivelul bazinului
Plgi penetrante la nivelul regiunii fesiere, regiunii posterioare a femurului, spaiului popliteu
Compresiune: tumori pelvine, hematoame, sarcin.
Iatrogen: injecii greite la nivel fesier
Se pot ntlni 2 tipuri de leziuni:
Leziuni nalte: afectarea ischiogambierilor (extensia la nivelul oldului i flexia la nivelul genunchiului)
mers i ortostatism imposibile
Leziuni joase: paralizia nervului sciatic popliteu extern sau a nervului sciatic popliteu intern.

PAREZA PERIFERIC DE NERV FACIAL

NERVUL CRANIAN VII
(nerv mixt)
ANATOMIE
Origine: la nivelul punii
La periferie se divide n 2 ramuri:
superioar
inferioar
Inerveaz:
musculatura mimicii particularitate: au o inserie osoas fix i alta subcutanat mobil
muchiul scriei (nervul stapedian)
glandele lacrimale
glandele salivare (sublinguale i submaxilare)
papilele gustative din cele 2/3 anterioare a limbii (n. coarda timpanului).

ETIOLOGIE
Nervul facial poate s fie lezat la nivelul nucleului de origine, la nivel intra- sau extracranian sau la nivelul
ramurilor periferice.

Infecioas:
bacteriene acute i cronice
virusuri: virusuri poliomielitice (poliomielita anterioar acut), virusuri gripale, adenovirusuri,
arbovirusuri, virusul herpes zoster, meningoencefalite, poliradiculonevrite
Traumatic:
fracturi de baz de craniu
fracturi de os temporal (mastoida)
Tumoral:
benigne: neurinoame, tumori parotidiene
maligne: carcinoame, metastaze, glioame
Boli sistemice:
diabet
hipertensiunea arterial
ateroscleroza
leucemii
limfomul Hodgkin.

TABLOU CLINIC
Paralizia facial periferic:
total: cnd leziunea este nuclear sau intrapontin i n cazul cnd se secioneaz trunchiul nervului
facial
pariala: cnd se secioneaz una sau dou din ramurile terminale.
Paralizia facial periferic este de aceeai parte cu leziunea
Paralizia facial periferic se caracterizeaza prin:
tulburri motorii,
tulburri ale reflexelor,
tulburri senzitivo-senzoriale
tulburri vaso-motorii i secretorii
modificri electromiografice.
1. Tulburri motorii:
Asimetrie facial, cu tergerea anurilor i a pliurilor feei i a frunii de
partea bolnav, datorit hipotoniei musculare care se accentueaz n timpul
activitii musculaturii mimicii de partea sntoas.
paralizia m. frontal i sprncenos pliurile frontale sunt terse
datorit paraliziei muchiului orbicular al ochiului precum i aciunii antagoniste a muchiului ridictor
al pleoapei superioare (inervat de nervul oculomotor III) fanta palpebral este mai deschis dect cea
de partea opus,
imposibilitatea asigurrii drenrii secreiei lacrimale (ca urmare a eversrii punctelor lacrimale prin
paralizia muchiului lui Homer) pleoapa inferioar este czut i uor rsfrnt n afar - ectropion,
lacrimile se scurg pe obraz - epifor
1. Tulburri motorii:
n cazuri de paralizii faciale grave fanta palpebral rmne deschis i n timpul somnului
(lagoftalmie) favoriznd apariia de inflamaii conjunctivale
semnul lui Charles Bell = la ncrcarea de nchidere a pleoapelor, globul ocular roteaz supero-lateral
semnul lui Negro = cnd bolnavul privete n sus, globul ocular de partea bolnav pare c este mai
ridicat, descoperind o poriune mai mare din sclerotic, prin cderea pleoapei inferioare datorit
hipotoniei musculare
paralizia muchiului dilatator al narinei examinarea nasului arat nara de partea bolnav turtit, fr
a prezenta modificri n timpul respiraiei
comisura labial este asimetric, fiind deviat de partea sntoas
1. Tulburri motorii:
paralizia m. ridictor al buzei superioare bolnavul nu poate s-i arate arcadele dentare
paralizia muchiului buccinator:
n timpul masticaiei alimentele stagneaz n vestibulul bucal.
bolnavul nu poate sufla sau fluiera
contractia muchiului pielos evident n eversiunea forat a buzei inferioare este abolit
semnul Babinski: n ncercarea de coborre a capului, la care examinatorul se opune, muchiul pielos se
evideniaz doar de partea sntoas
reflexul de clipire este abolit de partea bolnav
semnul lui Chwostek: percuia regiunii parotidiene determin apariia contraciilor clonice ale muchilor
mici perifaciali
2. Tulburri ale reflexelor:
reflexul nazo-palpebral (nchiderea bilateral a pleoapelor n momentul percuiei rdcinii nasului) se
face de partea sntoas

reflexul optico-palpebral (nchiderea pleoapelor consecutiv excitatiilor luminoase) este abolit de partea
paralizat
reflexul acustico-palpebral (nchiderea pleoapelor la aciunea unui excitant sonor) este afectat de partea
paraliziei faciale
reflexul cornean (caracterizat prin nchiderea pleoapelor n momentul atingerii corneei), nu produce
nchiderea pleoapelor ca de partea sntoas.

3. Tulburri senzitivo-senzoriale:
dureri n conductul auditiv extern, n pavilionul urechii sau n regiunea retroauricular
prin lezarea nervului coarda timpanului alterarea senzatiei gustative n cele 2/3 anterioare ale limbii
prin lezarea nervului stapedian hiperacuzia dureroasa

4. Tulburri vaso-motorii i secretorii:

la nivelul hemifeei alterate apar diminuarea secreiei salivare (glandele sublinguale i submaxilare
testul Blatt ), lacrimale (testul Schrimer) i scderea sudoraiei
5. Modificri electromiografice:
aceste modificari apar dup dou, trei sptmni de la debutul bolii
n funcie de intensitatea leziunii nervoase ele variaz de la hipoexcitabilitate electric reacie de
degenerescen totala
studiul reaciilor nervului facial i a muchilor inervai la excitarea faradica i galvanic n paralizia
facial periferic, pune n eviden o reacie de degenerescen care nu apare n paralizia facial central
reacia de degenerescen poate fi:
parial: nervul rmne excitabil,
total: nervul este inexcitabil, cu inactivarea musculaturii aferente.
prin metoda cronaxiei se pot face aprecieri asupra alterarilor excitabilitaii neuro- musculare
CLASIFICARE
1. Paralizia facial complet;
2. Paralizia facial moderat: semnele clinice sunt discrete i sunt puse n eviden cu ajutorul micrilor
voluntare;
3. Diplegia facial:
rar ntlnit,
apare n cursul poliomielitei anterioare acute, n tumorile infiltrative ale bazei craniului, n polinevritele
craniene, n poliradiculo- nevrita Guillain-Barre sau n meningitele bazilare de origine sifilitic sau
tuberculoas
paralizia facial periferic poate fi bilateral.
TRATAMENT
De recuperare medical
Este important s se efectueze:

bilanul muscular
evaluarea eventualelor sechele (hipertonia, hemispasmul facial n acest ultim caz tratamentul fizicalkinetic nu se efectueaz).

TRATAMENTUL DE
RECUPERARE MEDICAL
Electrostimularea musculaturii denervate:
dup electrodiagnostic mai rar folosit,
se folosesc cureni de joas frecven (exponeniali),
cu atenie deoarece pot induce hipertonie i hemispasm, necesit experien din partea medicului de
recuperare.
2. Masaj facial trofic i stimulant intra- i extrabucal
3. Automasajul
4. Termoterapie
5. Kinetoterapie:
se utilizeaz programele analitice, programele de recuperare globale putnd duce la dezechilibre
se anuleaz aciunea muchilor hemifeei sntoase prin montarea unui bandaj autocolant
se evit activarea muchilor din partea inferioar a feei ct timp se activeaz muchii din jumtatea
superioar
se pot efectua i exerciii asimetrice iniial pe partea sntoas, ulterior se efectueaz exerciii la nivelul
hemifeei afectate, sau exerciii simetrice (pe ambele pri concomitent)
se pot efectua exerciii n oglind pentru a crete input-ul nervos
se utilizeaz diverse exerciii (utilizate i n efectuarea bilanului muscular): nchidere a ochilor, de
mimic, fluierat, suflat, de masticaie.

PARALIZIA
NERVULUI MEDIAN
ANATOMIE
Origine: C5-T1
Inervaie senzitiv:
regiunea extern a feei palmare a minii
faa palmar ale primelor 3 degete

 Inervaie motorie muchii:

rotund pronator
palmar lung
flexor radial al carpului (palmar mic)
flexor superficial al degetelor
flexor profund al degetelor (1/2 lateral)
flexor lung al policelui
scurt abductor al policelui
flexor scurt al policelui (1/2 lateral)
opozant al policelui
nervul median = nervul flexiei minii i degetelor, pronaiei antebraului, opozabilitii policelui

ETIOLOGIE
Fracturi la nivelul antebraului
Injecii la nivelul cotului
Fistule arterio-venoase la nivelul antebraului (la bolnavii care efectueaz dializ)

Paralizii profesionale
Sindromul de tunel carpian (prin compresiunea exercitat de ligamentul transvers al carpului)
afectarea musculaturii eminenei tenare (scurt abductor al policelui, flexor scurt al policelui, opozant al
policelui
TABLOU CLINIC
Atitudine particular mn simian: atrofia eminenei tenare cu police abdus (muchiul lung abductor
al policelui este inervat de nervul radial) i eversat

Sindrom motor afectarea urmtoarelor micri:

pronaia antebraului (m. rotund pronator)
flexia minii la nivelul articulaiei radio-cubito-carpiene (m. palmar mare i mic)
flexia degetelor 2 i 3 (m. flexor superficial al degetelor i flexor profund al degetelor poriunea
lateral)
Flexia falangelor proximal i distal ale policelui (m. flexor lung al policelui i m. flexor scurt al
policelui)
abducia palmar al policelui (m. scurt abductor al policelui)
pensa polico-digital (m. opozant al policelui)
prehensiunea
ROT normale
Sindrom senzitiv: hipo/anestezie la nivelul jumtii externe a feei palmare a minii i la nivelul feei
palmare a degetelor
Sindrom vegetativ - frecvent:
tulburri vasomotorii (tegumente roii lucioase, edem, hiper/hipo/an-hidroz)
cauzalgii (dureri avnd caracter de arsur declanate de stimuli nedureroi)
TRATAMENT
Etiologic
De recuperare medical obiective:
1. Prevenirea/deviaiilor
2. Prevenirea redorii articulare
3. Meninerea tonusului musculaturii neafectate a membrului superior
4. Terapie adresat tulburrilor vegetative
5. Reeducarea musculaturii paralizate
6. Reeducarea sensibilitii
7. Refacerea abilitii

8. Prevenirea/corectarea deviaiilor: posturri cu ajutorul ortezelor (!!! poziia policelui este foarte
important abducie palmar)

2. Prevenirea redorii articulare:

mobilizri pasive
mobilizri pasivo-active
hidrokinetoterapie
3. Meninerea tonusului musculaturii neafectate a membrului superior: exerciii analitice
4. Terapie adresat tulburrilor vegetative:
posturi antideclive
mobilizri pasive
masaj
5. Reeducarea musculaturii paralizate:
electrostimulare funcional
n stadiul iniial:
elemente de facilitare
Kabat (D1F i D2E)
FNP-uri
exerciii contralaterale
exerciii analitice
dupa reinervare i creterea forei musculare la minim 4 tehnici de cretere a forei i rezistenei
musculare (exerciii izometrice i izotonice)
la final: exerciii pentru coordonare (lan kinetic nchis)
6. Reeducarea sensibilitii:
atenie n cazul aplicrii electrostimulrilor
se realizeaz n ordinea urmtoare: presional-dureroas, proprioceptiv, termic, tactil stereognozia
(identificarea prin palpare a unui obiect) i localizarea corect.
7. Refacerea abilitii terapie ocupaional:
refacerea penselor polico-digitale
refacerea prehensiunii.

PARALIZIA
NERVULUI ULNAR (CUBITAL)
Origine: C8-T1

Inervaie senzitiv:
partea intern a feei palmare a minii
degetul 5
partea intern a degetului 4

Inervaie motorie muchii:

flexor ulnar al carpului
flexor profund al degetelor (partea medial)
adductor al halucelui
flexor scurt al halucelui (1/2 medial)
interosoi i ultimii 2 lombricali
muchii eminenei hipotenare (acioneaz asupra degetului 5)
nervul ulnar flexia i adducia minii, flexia primelor falange ale degetelor 2-5, adducia policelui,
abducia i adducia degetelor.

ETIOLOGIE
Fracturi la nivelul cotului sau ulnei

Lezare la nivelul anului cubital al epicondiului medial:

traumatisme prin njunghiere
purtare de crje
anestezie general
utilizatori de calculatoare

Compresiune la nivelul canalului carpian

TABLOU CLINIC
Atitudine particular: grifa cubital

Sindrom motor:
afectarea micrilor de abducie i adducie a degetelor cu atrofia spaiilor interosoase (m. interosoi)
afectarea flexiei falangei I i a extensiei falangelor II i III la nivelul degetelor 4 i 5 grifa cubital
afectarea adduciei policelui
afectarea micrilor degetului 5
deficit de flexie a falangelor III pe II la nivelul degetelor 4 i 5 (partea medial a flexorului profund al
degetelor)
Sindrom senzitiv - hipo/anestezie la nivelul:
prii mediale a feei palmare a minii
degetului 5
feei interne a degetului 4.
Diagnostic diferenial ntre leziunea de nerv ulnar i afectarea rdcinii C8-T1, n afectarea rdcinii C8-T1
exist tulburri de sensibilitate la nivelul prii interne a braului i antebraului, precum i afectarea
musculaturii eminenei tenare.

TRATAMENT
Etiologic
De recuperare medical:
mpiedicarea/corectarea deviaiilor:
orteze fixe sau dinamice (policele este meninut n abducie)
Prevenirea redorii articulare i meninerea memoriei kinestezice:
mobilizri pasive
mobilizri autopasive
Meninerea tonusului musculaturii neafectate a membrului superior
Terapie adresat tulburrilor vegetative:
posturri antideclive
masaj
mobilizri pasive
Reeducarea musculaturii paralizate:
electrostimulare la nivelul eminenei hipotenare, n rest mai dificil de efectuat
iniial: elemente de facilitare, exerciii contralaterale, FNP-uri
ulterior: exerciii analitice cu rezisten, exerciii pentru creterea forei i rezistenei musculare, n final
exerciii pentru coordonare
Reeducarea sensibilitii
Refacerea abilitii terapie ocupaional, cubitalul este nervul gesticii de finee.