T.B.

C urogenitala

Definitie: infecţie specifică, cuprinzînd totalitatea leziunilor TBC localizate la nivelul aparatului urinar şi
genital.

Are două stadii:

de maturizare în parenchim: renal, prostatic, uterin
difuziune şi amplificare în căi urinare şi genitale

Etiologie

Mycobacterium Tuberculosis: bacil mic (1-4 μ lungime, 0,3-0,6 μ lăţime), nesporulat, aerob, rezistent la
variaţii de temperatură. Sensibil la ultraviolete, fenoli şi crezoli.
Acidoalcoolo rezistent.

Subtipuri :- Patogene pentru om:- hominis

- avium
- bovis
- muris
- Patogene pentru animale: ranae, piscium
- Saprofite: (paratuberculoase), nepatogene: smegmatis, butiricum, graminis, stecusis.

Structura

Tuberculolipide
Tuberculoproteine
Tuberculopolizaride
Factorul toxic responsabil de evoluţia galopantă
Cord factor responsabil de virulenţă

Poarta de intrare

respiratorie în 95% din cazuri prin aerul bacilifer inspirat

digestivă în 3% din cazuri prin consumului laptelui nefiert provenit de la vacile infectate cu B.Tuberculos.
cutanată posibilă la cei ce manipulează în laboratoare B.K
genitală, rară incert demonstrată.

Schema RANKE a infectiei tuberculoase

1. Complexul primar de inoculare:

şancru de inoculare
limfangita
adenopatia satelită

Se localizează hilar sau subpleural şi evoluază spre scleroză şi calcificare a gg. sateliţi sau spre
cazeificare şi formarea cavernei primare.
2. Perioada secundară apare la scaderea rezistenţei organismului fara a fi obligatorie. Germenii ajung în
sînge rezultînd bacilemia si afectand în ordine: meningele, pleura, peritoneul, gg.osteoarticular, iar tardiv:
globul ocular, suprarenala, rinichiul, aparatul genital
Perioada de inoculare este între 2 şi 20 de ani.
Inocularea renală este intotdeauna bilaterală dar în evoluţie boala se localizează.

Mecanismul infectiei urogenitale

BK trece prin glomerul (intact) - TCP unde determină apariţia foliculului tuberculos (leziunea
microscopică) ce reprezintă reacţia celulară la prezenţa BK. Acesta este format din:
Celule Langhans (cu BK)
Celule epitelioide (SRE-macrofage)
Celule mononucleate (monocite, limfocite)

Foliculul tuberculos evoluează spre:

vindecare (fibroză, hialinoză, calcificare)
granulaţii - prima leziune macroscopică cu localizare în corticală şi subcorticală
tuberculi (cruzi, închistaţi, cazeificaţi)
cavernă

Primul semn de TBC urinară: apariţia BK intermitent în urină realizînd faza excretorie sau deschisă.

Infecţia difuzează spre calice, bazinet, ureter, vezică, uretră, prostată, veziculă seminală, epididim:
Descendent cu fluxul urinar şi
Ascendent cu cel spermatic (Principiul Cayala) de la nivelul rascrucei uro-genitale reprezentate de
prostată.

TBC genitală poate apare şi direct în faza de bacilemie.

TBC urogenitală:
este secundară celei pulmonare
insămînţarea este hematogenă bilaterala, apoi se unilateralizează
leziunile se întind în pată de ulei în parenchim spre căile excretorii
există o unitate patogenică între Tbc urinară şi cea genitală

Răspândirea leziunilor în aparatul urogenital se face pe cale:

hematogenă
canaliculară
limfatică

TBC urogenitală distruge rinichiul şi calea urinară prin:

necroză şi cazeificare
reconstrucţie locală

Perioada terţiară - faza de ftizie la adult realizează TBC pulmonară gravă.

Din punct de vedere evolutiv TBC urinară are două faze:

Parenchimatoasă sau închisă (iniţială DOSSOT) săracă clinic

Tbc renală deschisă - leziunile se deschid în calice realizînd debutul clinic al bolii. Acum BK şi piuria
acidă sunt prezente.
Infecţia este bilaterală dar leziunile au vârste diferite în acelaşi rinichi sau în ambii rinichi.
Tbc urinară nu este o boală de organ ci de APARAT, afectînd parenchim şi căi.
 Aspecte histopatologice ale leziunilor renale

foliculi – confluează - granulaţii - tuberculi (cruzi, necazeificaţi, calcificaţi) – caverne (prin necroză de
cazeificare) - se pot calcifica, sau îşi fluidifică conţinutul (devenind un lichid clar cu densitate mare de
germeni). Prin evacuarea conţinutului rezultă o cavitate restantă.

În evoluţie leziunile tuberculoase de la nivelul rinichiului duc la producerea următoarelor aspecte

anatomopatologice:
Pionefroza TBC
Rinichi mastic (formă ulcero-cazeoasă) Cavităţile sunt umplute cu o substanţă păstoasă, albă,
precum chitul formată din ţesut necrotic, leucocite alterare, săruri fosfo-calcice.
Tuberculomul (formă fibro-cazeoasă) de dimensiuni variabile, localizat de obicei la unul din poli: are
un centru cazeos, iar la periferie o capsulă fibroasă.
Sclero-atrofia renală.

Patrunderea bacilului Koch în caile urinare superioare determina:

Ulceraţii papilo-caliceale caracteristice

Comunicari ale cavernelor cu calicele
Dilataţii caliceale (hidrocalice) prin stenoze cicatriciale.
Amputarea calicelor prin cicatrici stenozante cu obstruarea totală
Retracţia bazinetului care este ratatinat,mic.
Reacţia ţesutului grăsos: perinefrita, peripielita, periureterita.

Leziunile tuberculoase la nivelul ureterului

Leziuni inflamatorii
nespecifice: exudative
specifice: granulaţii şi ulceraţii care în evoluţie determina:
stenoze ureterale uni sau bilaterale
stenoze bipolare
stenoze pe tot traiectul ureteral
stenoze multiple: ureter moniliform
uneori orificii ureterale beante ce determină reflux vezicoureterorenal
În evoluţie aceste leziuni pot produce: scleroatrofia renală sau pionefroză TBC.

Leziunile tuberculoase vezicale

Leziuni nespecifice:
sufuziuni sanguine
pseudopolipi inflamatori
încrustaţii calcare
Topografie specifică: dom, orificii ureterale, col.
Leziuni specifice:
granulaţii şi ulceraţii TBC evidenţiate cistoscopic

Procesul inflamator specific realizează prinderea succesivă a straturilor peretelui vezical, segmentar sau
total, generând în evoluţie:
Vezica mică (funcţională sau anatomic)
Vezică asimetrică
 Vezica marmorată (prin încrustaţii calcare)
Vezica mare în stenoze ale colului vezical
Scleroza ureterului terminal ducând la stenoză sau beanţă

Leziunile tuberculoase prostatice

Debutează sub formă de granulaţii periacinare care confluează generînd noduli care se pot cazeifica sau
transforma în caverne
Scleroza de vindecare generează ţesuturi dure cu noduli şi caverne putînd simula ADK de prostată.
Fistule comunicante în perineu sau vezica urinară.

Leziunile TBC ale veziculei seminale

- Leziuni exudative nespecifice

- Leziuni specifice tuberculoase: granulaţii şi ulceraţii TBC.
În evoluţie apare hidropsul vezicular prin prinderea canalului ejaculator (clinic vezicule mari de stază cu
conţinut cazeos uneori calcificat).
Prin propagare limfatică se produce periveziculita şi periprostatita cu abccese reci şi flegmoane ce pot
fistuliza perineal sau peritoneal.

Leziuni tuberculoase ale testiculului si cailor spermatice

Localizarea testiculară este rară. Se prezintă sub formă de tuberculom sau inflamatie acută. Granulaţiile
localizate pe foiţa internă a vaginalei determină hidrocel satelit.
Afectarea canalului deferent produce deferentita specifică
Epididimul este localizarea genitală cea mai frecventă şi are aspect de nodul epididimar sau tuberculom
localizat la nivelul cozii (glob minor), capului (glob major) sau epididim în “coamă de cască”
Se poate manifesta şi sub formă de epididimită în balanţă care poate fistuliza în testicul sau tegument.

Leziunile tuberculoase uretrale

Leziuni exudative nespecifice

Leziuni tuberculoase specifice: granulaţii, foliculi care in evolutie produc: stricturi, periuretrite, fistule,
uneori cu traiecte multiple realizînd aspectul de perineu în stropitoare.

Tablou clinic

hematurie microscopică sau macroscopică

cistită rebelă la tratament
piurie acidă amicrobiană
epididimită în balanţă
noduli prostatici
vezicule seminale mari palpabile
deferentită
Manifestările clinice variază în funcţie de fazele evolutive:
“faza parenchimatoasă” sau “închisă”
“faza deschisă” în căile urinare
 TBC renala parenchimatoasa

Bolnavul prezintă:
- antecedente de tbc pulmonară
- sindrom de impregnare bacilară
- durere lombară

Sd.umoral: leucocitoză, limfomonocitoză, VSH crescut, IDR la tuberculină pozitivă, foarte rar proteinurie
care este necaracteristică

Sedimentul urinar poate prezenta intermitent leucociturie, hematurie, pH-ul urinar este acid, foarte rar
este prezent BK.

TBC renala deschisa

(faza de debut clinic al bolii)

Sindrom de impregnare bacilară

Sindrom urinar: polachiurie chinuitoare pînă la pseudoincontinenţă

Sindrom dureros:
durere hipogastrică premicţională
dureri micţionale şi postmicţionale
dureri lombare variabile ca intensitate:nefralgie,colici renale tipice

Piurie acidă amicrobiană: urina este tulbure, mată,cu pH.acid, leuciciturie cu leucocite alterate, sterilă la
culturile pe medii uzuale

Hematurie micro sau macroscopică (hemoptizia renală de debut).

Forme clinice

1) Cistita tuberculoasă în 75% din cazuri,cea mai frecventă

2) Hematurică
3) Albuminurică (pseudonefrotică)
4) Dureroasă
5) Pseudotumorală
6) Febrilă
7) Pionefrotică
8) Forme clinice asociate cu: litiază, HTA: prin compresii ale vaselor mari şi secreţie crescută de
renină,sau rinichi mic,
9) IRC şi forma de TBC care se dezvoltă pe rinichi malformaţi: rinichi polichistici, rinichi în potcoavă.
Investigatii paraclinice

- de laborator:
Hemoleucograma
Uree sanguină şi creatinină plasmatică
 VSH crescut
Urocultură
Sumar de urină: pH acid,leucociturie,hematurie, proteinurie
Baciloscopia din: urină, secreţiile din fistule, lichidul de hidrocel — colorat Ziehl-Nielsen
ORIENTATIVĂ
Culturi pe medii speciale: Lowenstein-Jensen, Petragnani, Ogawa, Duros, Youmans
Inoculări cobai
Probele se repetă de cel puţin 3 ori deoarece eliminările de BK sunt paucibacilare şi intermitente
Biopsia şi însămânţarea pe medii de cultură

Investigatii imagistice

- RRVS - calcificări pe aria de proiecţie a aparatului urinar, leziuni osoase, calcificări gg, poate arăta
volumul forma şi conturul rinichilor, rinichiul mastic
- Deferetoveziculografia
- RMN, CT - poate evidenţia cavernele, tuberculoamele, pionefroza, perinefritele
- Echo utilă în complicaţii( hidronefroza)
- UIV: - aspecte caracteristice
- vezica mica TBC
- stenoze ureterale, de tije
- functionalitatea si gradul de afectare al unitatilor renale
- UPR
- pielografie anterograda
- utetrocistografia retrograda
- scintigrafia retrogrda cu nefrograma izotopica

Aspecte radiologice sugestive

Calicectazia: calice în petală de floare, calice cu aspect de amforă, hidrocalicoza

Amputaţia calicelui, aspect de floare ofilită
Ulceraţia papilei - papilă în rozătură de molie - semn radiologic incipient de tbc deschisă.
Calice şi bazinet estompate datorită ulceraţiilor şi sclerozei
Aspect neomogen al calicelui şi bazinetului datorită cazeumului
Aspect de floare de margaretă în stenoze incomplete de calice
Calice în spin în stenoze complete ale calicelui
Caverne care comunică cu calicele
Stenoze ureterale cu dilataţii supraiacente
Hidroureter în stenozele joase, ureter moniliform în stenoze multiple
Vezica mare şi rotundă în sclerozele de col vezical
Vezica mică - mucoasă iritată
Vezica asimetrică: semn: Freudenberg (retracţia vezicii de partea rinichiului bolnav), Constantinescu
(opacifiere mai slabă a vezicii de partea rinichiului bolnav), Mussiani (tracţiunea cornului vezical spre
ureter – în crosă - )
Vezică uretrală (vezică urinară mică cu uretră prostatică dilatată)
Caverne prostatice ce comunică cu uretra
Stricturi uretrale cu dilataţii uretrale supraiacente
Reflux a substanţei de contrast în canalele ejaculatoare spre veziculele seminale

Endoscopia

Cistoscopia
Uretroscopia
Ureteropieloscopia

Examenul anatomopatologic evidenţiază leziunile specifice alături de prezenţa BK

Diagnosticul de certitudine

Rx + BK în frotiu
AP + BK în frotiu
Clinic + culturi pe medii speciale
Clinic + inoculări la cobai
Culturi pe medii speciale

Complicaţii

Scleroatrofia renală
Pionefroza
Perinefrita supurată cu fistulizare lombară
HTA
IR
Sterilitate
Litiaza renală

TRATAMENT

În principal medical
Cel chirurgical este complementar - tratamentul medical precede, însoţeşte şi urmează tratamentul
chirurgical

Tratamentul medical este de două tipuri

nespecific: vitamine, repaos fizic, alimentaţie
specific: antibiotice antituberculoase

Durata tratamentului: iniţial de lungă durată:1-2 ani şi avea 3 etape :

de atac: HIN plus RMP plus EB 7/7 1-3 luni
de întreţinere 6 luni HIN plus RMP sau HIN plus EB sau HIN plus S 3/7 sau 2/7
de consolidare 3-6 luni HIN şi sau EB,2/7

Antituberculoasele

Esenţiale
Majore: HIN, RMP
De asociere: PZM, S, EB
De rezervă
 HIDRAZIDA

bactericid înalt pe germenii în multiplicare rapidă:intracelular şi extracelular,este cel mai larg utilizat.
Produce reacţii adverse: hepatită, nevrită periferică
(este necesară asocierea de Piridoxină), mai rar produce rash cutanat, disconfort gastric, ginecomastiie.
Cale de administrare: oral, IM, IV.
Doze:
5 mg.pe Kg.şi pe zi (300mg maxim)
10 mg.pe Kg în administrare 3/7 (600mg.maxim)
15mg.pe Kg. În administrare 2/7 (900 mg.maxim)
Preparat sub formă de CP,100mg,300mg,şi fiole de 10 ml.sol.2,5 sau 5%

Rifampicina

Reacţii adverse: icter, astm, purpură, IRA la reluarea tratamentului la cei care au făcut o pauză în
tratament, cefalee, frison, disconfort gastric, creşterea temperaturii
Doze: 10 mg.pa Kg.în administrare zilnică sau 3/7 (6oo mg. maxim), şi 15 mg.pe Kg.în administrare 2/7
(maxim 900 mg)
Preparat sub formă de Cp. de 150 şi 300 mg.

Pirazinamina

RA: toxicitate hepatică, congestie tegumentară

Preparat sub formă de cp.500mg.

Etambutolul

Reacţii adverse: Nevrită optică retrobulbară revesibilă la oprirea tratamentului.

Preparat sub formă de cp. 250mg.

Combinaţii medicamentoase fixe

100mg.HIN cu 150mg.RMP per comprimat

100mg.HIN plus 300mg RMP per coprimat
50mg.HIN plus 120 mg.RMP plus 300mg.PZM

Aminoglicozidele

SM, K, AM, VM, CpMC

Reacţii adverse: tulburări vestibulare, auditive, nefrotoxice
Preparate: Fl. 1 g
Doze: 15 mg./Kg corp-maxim 1g. pe zi.
Regimuri terapeutice actuale (Schemele scurte GOWN)
1) 3 H.R.Z.S.(E) plus 3H.R.
2) 2 HRZ plus 2-4 H.R.
Corticoterapia

Prednison 1 mg/Kg.corp scăzînd 5mg.pe săptămână. Împiedică stenozările.

Tratamentul Chirurgical

Este complementar celui medical. Comportă 2 tipuri de intervenţii chirurgicale:

1) Conservator (plastic şi reconstructiv)

Nefrectomia parţială
Cavernotomia
Pieloplastia
Ureterocalicostomia inferioară
Reimplantare ureterovezicală,ureteroileoplastia sau uretero-coloplastia(poate fi înlocuită cu
dilataţii ureterale şi protezare cu sondă Cook)
Nefrostomia de derivaţie
TUR-Col
Enterocistoplastia
Uretrotomie optică
Epididimectomia
Anastomoză epididimo-deferenţială sau deferento-deferenţială

2) Radical extirpativ
De elecţie:Nefroureterectomia totală cînd sunt şi leziuni ureterale asociate sau
Nefrectomia simplă - ureter indemn
Dispensarizarea este obligatorie, bolnavul va fi reevaluat periodic 5 ani de zile.