Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tep TVP1
Tep TVP1
Definitie
Embolia pulmonara ocluzia patului arterial
pot fi inselatoare
Patogeneza
Triada Virchow:
1. Staza venoasa
2. Leziune endoteliala
3. Trombofilie
Sta la baza bolii tromboembolice
Patogeneza
Factori de risc predispozanti majori OR 10
Patogeneza
Factori de risc predispozanti intermediari
OR 2-9
Patogeneza
Factori de risc predispozanti minori OR 1-2
Laparoscopia (1)
Repausul la pat peste 3 zile (1,2)
Sarcina-perioada prepartun (1,2)
Varsta inaintata
(1,2)
Obezitatea
(1,2)
Varicele membrelor inferioare
Ghid ESC
2010
PATOGENEZA
30 % TEP nu prezinta factori
predispozanti!!!
TROMBOFILIA
Deficit proteina C
Deficit proteina S
Deficit AT3
Sindrom antifosfolipidic
Factor V Leyden
Mutatia genei protrombinei 20210
Hiperhomocisteinemie
FIZIOPATOLOGIE
Wood
Fiziopatologie
FiziopatologieTEP
Eliberare citokine ca urmare a trombozei arteriale
Epidemiologia
Incidenta in populatia generala : 70-113 /100000
Incidenta creste cu varsta: 25-35 ani: 25-
30/1000000
70-75 ani: 300/100000
Fara diferente legate de sex
Frecventa crescuta la pacientii spitalizati
Epidemiologia
Mortalitatea diferita in functie de profilul de
risc
TEP cu risc crescut: Mt 18-20% pe perioada
admisiei
TEP cu risc intermediar: 2-20% pe perioada
admisiei
TEP cu risc scazut: sub 2%
Semne si simptome in
TEP
NESEPECIFICE!
Pe baza simptomelor se poate elabora o
PROBABILITATE CLINICA
Simptome si frecventa lor:
Dispneea 80%
Durerea toracica pleuritica: 52%
Tusea 20%
Sincopa 19%
Durerea toracica substernala(staza hepatica, VD
dilatat)-11%
Hemoptizia 11%
Puncte
Factori predispozanti
DVT sau PE in
antecedente
Interventii chirurgicale
majore
Neoplazii
Simptome
Hemotpizia
Semne Clinice
Tahicardia 95-110/min
Tahicardia 75-95
Durere, edem,
temperatura locala
Scorul Geneva
Scor 11: probabilitate crescuta TEP
Scor 4-10: probabilitate medie TEP
Scor 0-3: probabilitate scazuta TEP
Probabilitate crescuta: 7
Probabilitate intermediara : 2-6
Factori predispozanti
DVT sau PE in
antecedente
1.5
Interventii chirurgicale
majore
1.5
Cancer activ
Simptome
Hemoptizia
Semne clinice
Semne clinice de DVT
Tahicardia peste
100/min
Judecata clinica
3
1.5
3/-3
categoria de risc
Investigatii paraclinice si
imagistice
Paraclinic: D dimeri-Sensibilitate 90-95%
Specificitate 20-25%
BNP si cTnI : pentru stratificarea riscului
TEP. Nt pro BNP peste 500pg/ml, cTnI peste 0.05ng/ml
Leucocitoza: semn de suprainfectie
infarct pulmonar
Semne ale unei potentiale boli
neoplazice: sindrom inflamator(VSH crescut,
trombocitoza), sd.anemic
EAB: hipoxemie si hipocapnie
ECG
Tahicardie sinusala
Tulburari de ritm supraventriculare(FIA, flutter
atrial paroxistice)
Ax QRS la dreapta peste 90 grade
BRD major acut
S1 Q3 T 3-semne ECG de fortare VD
S in D1, Q in D3 ca urmare a deplasarii
anterioare a VD si suprasolicitarii de volum si
presiune VD-apar inca din momentul acut
T negativ in V3 subacut, corelat cu miscarea
paradoxala SIV ecografic
ECG
ECG
Radiografie CP
Semne: Normala-24%
Radiografie CP
Ecocardiografic
Manifestari ale suprasolicitarii VD
Regurgitare tricuspidiana
VCI dilatata
Flux inversat in VCI, cu reflux
Ecocardiografic
Ecocardiografic
Tomografie toracica cu
substanta de contrast
Investigatia princeps pentru diagnosticul
emboliei pulmonare
Rol in diagnosticul emboliilor pulmonare pana
la nivel segmentar
Nu poate exclude singur o embolie pulmonara
mica, subsegmentara, si nici nu o poate
confirma
In combinatie cu ecografia Doppler venos
membre inferioare, criteriu de excludere
pentru TEP
Tomografie toracica cu
substanta
de
contrast
Scintigrama ventilatie /
perfuzie
Evidentierea spatiului mort alveolar
Utila in confirmarea TEP, cat si pentru
excludere
Neajuns: disponibilitate limitata
Scintigrafia Ventilatie /
perfuzie
Arteriografia Pulmonara
Standard de aur pentru diagnosticul TEP
Limitarea principala legata lipsa
STRATIFICAREA RISCULUI
EMBOLIEI PULMONARE
Risc
cTnI
BNP si Nt
pro BNP
Criterii
ecograf
ce
Soc
(hipoperfuzie
periferica si
TA sub
80mmHg)
Crescut
Mt peste
20%
Internat
+/-
+/-
+/-
Intermediar
+/-
Mt 2-20%
+/-
Internat
+/-
Scazut
Mt sub 20%
Poate fi
tratat
PLAN
DIAGNOSTIC
TEP
NONHIGH RISK
TROMBOEMBOLISM
PULMONAR NONHIGH
RISK PRESUPUS
Probabilitate
clinica
scazuta/intermedi
ar
D dimeri
negativi
Exclus
Probabilitate clinica
crescuta
D dimeri
pozitivi
CT toracic
multidetector
diagnostic
CT toracic
multidetector
pozitiv,diagnosti
c
CT toracic
multidetect
ornegativ,
exclus
RISK
TEP HIGH RISK
SUSPICIONAT
Pacient stabil, CT
toracic disponibil
NU
Ecocardiografi
e
Fara semne
fortare VD,
elaboreaza alt
drg
DA
CT toracic cu
contrast i.v.
Semne eco de
fortare VD
Pacient
stabilizat
Pacient instabil,
aplica tratament
Pb.scazuta
Pb.medie
Pb crescuta
Angiografie
pulm.diagnostic
a
Scintigrafie V/Q
diagnostica
+/-
US evidentiind
TVP proximala
Ct toracic cu
TEP
suprasegmenta
r
CT toracic cu
TEP
subsegmentar
+/-
+/-
+/-
CRITERII EXCLUDERE DG
TEP
Criteriu
Pb
scazut
a
Pb
medie
Pb
crescut
a
Test sensibilit.crescuta
Test ss.medie
V/Q Negativa
+/-
Arteriografie pulm.negativa
D dimeri
V/Q Nondiagnostica
TRATAMENT EMBOLIE
PULMONARA CU RISC
CRESCUT
clasa IC
Drogurile vasopresoare trebuie utilizate pentru corectia
hipotensiunii
clasa IB
Terapia trombolitica este indicata la pacientii cu risc crescut
clasa IA
Embolectomia chirurgicala e indicata la pacientii cu contraindicatii
absolute pentru tromboliza, sau la care aceasta a esuat
clasa IB
Oxigenoterapia este indicata la pacienti hipoxici clasa IB
Suportul ventilator indicat la pacientii instabili ventilator clasa IB
Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor proximali
indicata ca varianta la embolectomia chirurgicala
clasa IIA
Dobutamina/dopamina pot fi utilizate la pacientii cu semne de DC
scazut si TA normala
clasa
IIA
Incarcarea agresiva cu fluide nu este recomandata
clasa III
TRATAMENT
TROMBOEMBOLISM
Terapia anticoagulanta cu Fondaparinux, Enoxaparine, UFH
trebuie initiata urgent I
PULMONAR
NON
HIGH
RISK
Enoxaparin sau fondaparinux
sunt de
electie pentru
terapia
TERAPIA TROMBOLITICA
Regimul SK
Actual 2 regimuri SK, unul clasic, pe durata a 24 de
TERAPIA TROMBOLITICA
Regimul tPA
100mg dozate in 2 ore sau regim rapid-
TERAPIA TROMBOLITICA
Urokinaza:
4400 u/kg bolus, apoi 4400 U/kh/h timp de 12-
24h
Regim rapid 3000000U in 2 ore
Reactii hemoragice scazute fata Sk
REACTII HEMORAGICE
MAJORE
TERAPIA
Scaderea Hb cu peste 5 g/dl asociata cu
TROMBOLITICA
sangerare evidenta
Stop trombolitic, anticoagulant
Administrare PPC, MER, crioprecipitat, masa
CONTRAINDICATIILE
TERAPIEI
TROMBOLITICE
Majore(absolute): AVC hemoragic
AVC ischemic in ultimele 6 luni
Disectia acuta de aorta
Sangerare activa
Interventii chirurgicale
majore/traume majore/interv neurochg in ultimele 3 sp
Tumori SNC si traumatisme SNC
Sangerare gastrointestinala in
ultima luna
CONTRAINDICATIILE
Minore(relative) :
Boli hepatice in stadiu avansat cu
TERAPIEI
TROMBOLITlICE
disfunctie de sinteza
hepatica
Endocardita bacteriana acuta
Resuscitarea
cardiopulmonara prelungita peste 15 min
Hipertensiunea refractara: TA
peste 200mmHg
Terapia anticoagulanta orala
Sarcina sau lauzia la 1 luna
Ulcer peptic activ
AIT in urma cu 6 luni
TERAPIA ANTICOAGULANTA
IN
FAZA
ACUTA
aPTT
sub 35s
DOZA
80 U/kg bolus, apoi creste cu
4U/kg/h
35-45s
45-70s
La fel
70-90s
Scade cu 2 U/kg/h
Peste 90s
TERAPIA ANTICOAGULANTA
IN
FAZA
ACUTA
Enoxaparin
1 mg/kg la 12 ore(Ghid ESC 2010).Ghidul AHA
recomanda si doza unica de 1.5 mg/kg
Clearence creatinina sub 30ml/min: 0.5mg/kg la
12 ore
Varsta peste 75ani: 0.75mg/kg la 12 ore
TERAPIA ANTICOAGULANTA
IN
FAZA
ACUTA
TERAPIA ANTICOAGULANTA
PE TERMEN LUNG
antivitaminic K 3 luni
IA
Pacientii cu prim episod de TEP fara factor predispozant necesita
terapie cu ACO cel putin 3 luni IA
Pacientii fara factori predispozanti cu TEP pot fi anticoagulati
permanent de la primul episod daca ACO poate fi facuta cu raport
beneficiu/risc corespunzator II B
Pacientii cu TEP recidivat necesita ACO permanenta I
Pacientii neoplazici cu TEP pot fi anticoagulati cu LMWH primele 3-6
luni II A (studiul COLT) IIA
Apoi pacientii neoplazici trebuie anticoagulati permanent cu
antivitaminic K I
Pacientii la care se decide anticoagularea permanenta trebuie
urmariti ca raport risc beneficiu periodic I
Pacientii anticoagulati cu antivitaminic K trebuie sa aiba un dozaj
INR de 2.5 efectuat lunar indiferent de durata tratamentului
I
TERAPIA ANTICOAGULANTA
ORALA
PE
TERMEN
LUNG
BENEFICIU
RISC
TERAPIE
Van S. , Circulation vol 110 Metaanaliza
TROMBOLITICA
Predicto
r
Studii PE
masiv
tromboliz
at
Studii
PE
masiv
cu UFH
Studii PE
nonmasiv
trombolizat
Studii PE
nonmasiv
UFH
Recurenta 9.4%
PE sau
deces
19%
5.3%
4.8%
Recurenta 3.4%
PE
7.1%
2%
2.8%
Deces
6.3%
12.7%
3.3%
2.4%
Hemoragi
i majore
21.9%
11.9%
2.4%
3.2%
EMBOLECTOMIE
CHIRURGICALA
TROMBOZA
VENOASA
PROFUNDA
DEFINITIE
Obstructia sistemului venos profund prin
EPIDEMIOLOGIE
Incidenta 80/100000loc (posibil subevaluata)
in US
1 din 20 de persoane prezinta episod TVP in
cursul vietii
600000 spitalizari anual pentru TVP
Raport egal B/F
Incidenta la pacientii spitalizati 20-70%
Mortalitatea anuala atribuibila continuumului
TEP/TVP 200000/an
Abela GS 2004
FIZIOPATOLOGIE
Presiune hidrostatica crescuta, incetinirea
CLINIC
Edem
Cianoza secundar stazei venoase
Durere (mai ales la compresia muschilor
posteriori ai gambei-Homans)
Functiolesa
Temperatura locala crescuta
CLINIC
Phlegmatia alba dolens
Phlegmatia coerulea dolens
Manevra Homans
Scorul
Cancer activ
Sensibilitate pe traiectul
sistemului venos profund
TVP in antecedente1
DETERMINARI
PARACLINICE
INVESTIGATII IMAGISTICE DE
PRIMA
LINIE
INVESTIGATII IMAGISTICE DE
A
DOUA
LINIE
INVESTIGATII IMAGISTICE DE
A
DOUA
LINIE
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
Avantajul posibilei investigatii a patologiei
asociate-patologia neoplazica
Cost crescut, posibil rezultate fals pozitive
Indicata in aceleasi situatii ca venografia cu
substanta de contrast
Evidentiaza absenta fluxului venos distal si
poate evalua extensia trombozei
ALTE INVESTIGATII
PARACLINICE
IRM : indicatii pentru pacientii alergici la
substanta de contrast cu examen Doppler venos
nefezabil tehnic
Contraindicatiile legate de dispozitive metalice
implantate
Acuratete crescuta fara de Doppler venos in
diagnosticul TVP a venelor pelvine.
SCINTIGRAFIA VENOASA cu antagonisti de
receptori plachetari IIb/III a marcati cu Tc 99m,
aprobata pentru diagnosticul TVP , dar cost
crescut
ALGORITM DIAGNOSTIC
Suspiciune TVP
Probabilitate
clinica(Wells)
Scazuta,
efectueaza
Ddimeri
Crescuta, efectueaza US
venoasa
Pozitiva, incepe
tratament
Negativa,
exclude TVP
sau repeta
peste 2 sapt
pozitivi
Negati
vi,
exclus
DVT
TRATAMENT
NEFARMACOLOGIC
Profilaxie primara: evitare imobilizare
pozitie procliva
Ciorapi elastici compresivi
TRATAMENT
FARMACOLOGIC ANTICOAGULANT
UFH sau LMWH
UFH: 80 u / KG bolus apoi 18 U/kg/h, cu control aPTT 50-70
LMWH: Certoparina
unica
TRATAMENT
FARMACOLOGIC ANTICOAGULANT
Terapia cu UFH sau LMWH cel putin 5 zile,
TRATAMENT
FARMACOLOGIC TROMBOLITIC
SK 250000 u bolus apoi 100000U /h timp de
TRATAMENT
INTERVENTIONAL
Filtre la nivelul VCI la pacienti cu
INDICATII FILTRE
VCI
Indicatii relative:
Tvp ileocava
TVP ileocava trombolizata
TEP masiv tratat prin
tromboliza/trombembolectomie
Dificultati de mentinere INR corect
Complianta scazuta la terapia ACO
TEP cu rezerva cardiopulmonara scazuta
TEP in conditiile preexistentei filtrului VCI
INDICATII PROFILACTICE
FILTRE
VCI
VA MULTUMESC