Sindroame pleurale

- pleurite
- pahipleurite
- acumulari lichidiene pleurale
- pneumotorax

Pleura- origine mezenchimala: celule mezoteliale,microvili,acid hialuronic,retea de tesut conjunctiv,retea

limfatica,vase sanguine
-cavitatile pleurale sunt separate
Pleura viscerala: imbraca toata suprafata plaminului cu
exceptia zonelor hilare;
prezinta vase sanguine cu originea in circulatia
pulmonara si bronsica,fara terminatii nervoase
Pleura parietala- acopera toracele, mediastinul
,diafragmulvase sanguine din circulatia sistemica;
limfatice parietale( cale majora de drenaj limfatic pentru
plamin-) dreneaza in gg parasternali si paravertebrali
(pleura costala),gg traheobronsici( pl.mediastinala)

Formarea lichidului pleural- ultrafiltrat plasmatic

(pH,glucoza,proteine<2g/dl)-produs de pleura
parietala,cu un turn-over foarte rapid-1,5-2 l/24 ore
F=K[(Pcap-Ppl)-(Poncotica cap.-Poncotica pl.)]- rezultatul echilibrului dintre aceste presiuni este
filtrarea lichidului pleural din pleura parietala si
reabsorbtia acestui lichid la nivelul pleurei
viscerale
nivelul lichidului este tinut la un minim constant
( 5-15ml)

Factori care influenteaza formarea lichidului

pleural
1.presiune hidrostatica crescuta in circulatia
sistemica (ICC)
2.scaderea presiunii oncotice in circulatia
sistemica(SN,CH)
3.presiune scazuta in spatiul pleural (pn ex v)
4.cresterea permeabilitatii in microcirculatie
( inflamatie)
5.Drenaj limfatic diminuat (neoplasme)
6.Drenaj limfatic peritoneal in spatiul pleural
( ascita)

Pleurita (pleurezie uscata) caracterizata de prezenta

depozitelor de fibrina la nivelul pleurei ,asociata cu un
infiltrat inflamator minim nespecific
Simptome:
- durere toracica cu iradiere tipica in functie de zona afectata
- tuse iritativa ( sau expectoratie redusa in functie de procesul
pulmonar prezent)
- febra
-simptome sistemice: astenie, inapetenta ,mialgii
Semne:
- inspectie- pozitie antalgica,respiratie superficiala
- - palpare- vv uneori diminuate
- - ascultatie: frecaturi pleurale,+/- raluri crepitante
Radiologie: mobilitate redusa adiafragmului,ingrosari pleurale,+
semne ale afectiunii asociate

Cauze de pleurita
Traumatisme toracice
Afectiuni inflamatorii( LES,AR,..)
Infarct pulmonar
Pneumonie
Abces pulmonar
Tbc pulmonar- pleurita apicala,cu evolutie spre
pahipleurita( durere,tuse,iritatie simpatica-inegalitate
pupilara,midriaza)
Mialgia epidemica (v.Coxackie B)

Sindroame lichidiene pleurale- acumulari

lichidiene in cavitatea pleurala,cu etiologii diferite,
diferentiate de caractere clinice/biologice
Simptome comune:
Debut- insidios, brusc
Durere uni sau bilaterala,intensitate variabila,absenta
in transudate/pacientii cu afectiuni severe- iradierea
durerii este determinata de terminatiile senzitiva de la
nivelul pleurei parietale
Tuse- iritativa ,cu expectoratie (purulenta, vomica,
hemoptoica..)
Dispnee rezultat al relatiei cantitate/ timp de
acumulare/ afectare pulmonara anterioara
Simptome asociate: legate de etiologie ( febra,
transpiratii, scadere ponderala,artralgii,..

Examen clinic (semne)- date se obtin pentru o

cantitate minima de 300ml
Inspectie- pacient culcat pe partea pleureziei ( acumulare
unilaterala)
- ortopnee (bilaterala)
- bombarea hemitoracelui
Palpare: abolirea /diminuarea vibratiilor vocale,durere
parietala localizata(pp)
Percutie submatitate- l.p.300ml
- matitate->500ml-in pozitie culcata ,ascensioneaza
matitatea hepatica,dispare zona de timpanism sting
- marginea superioara orizontala hidrotorax, sau
curba parabolica -pl.exudative
- matitate contralaterala adiacenta coloanei vertebrale
(pleureziile importante care deplaseaza mediastinul)
- hipersonoritate la limita superioara a lichidului
Pleurezii inchistate/pleurezii libere-

Ascultatie: mv diminuat sau absent,frecaturi pleurale,suflu

pleuretic, suflu tubopleuretic
Ascultatia vocii: egofonie,pectorilocvie afona
Examenul radiologic:-pleurezii libere in cavitatea pl
-lp 200ml- opacifierea sinusului costodiafragmatic
- lp >500 ml- opacitate omogena
- pleurezii inchistate: scizuri, perete lateral,diafragm,
- Leziuni parenchimatoase pulmonare
- Adenopatii
- Anevrisme de aorta
- Fixitatea mediastinului in pleureziile mari indica
atelectazie
CT
ecografie

Examenul lichidului pleural - toracenteza ( diagnostica,

terapeutica)
Indicatii: prezenta unei colectii lichidiene pleurale fara cauza
cunoscuta
Complicatii : pneumotorax, hemotorax, edem pulmonarunilateral,embolie aeriana
Aspectul macroscopic
- Seros- transudate
- Serocitrin clar- majoritatea pleureziilor
- Opalescent- pleurezii parapneumonice
- Purulent- empieme pleurale
- Chilos- traumatisme de canal toracic,neoplasme
- Chiliform-detritus celular- empiem

Caracterele lichidului pleural normal

Incolor
Clar
Volum-0,1-0,2 ml/kgc
Proteine 1-2g%
Albumina 50-70%
Glucoza nivel plasmatic
LDH- <50% nivel plasmatic
Celule /mm3- 1000-5000
Celule mezoteliale3-70%
Monocite- 30-75%
Limfocite 2-30%
Granulocite 10%
Examen bacteriologic- steril

Transudate (hidrotorax)- debut insidios,

indolor,matitate cu margine superioara orizontala; unilateral
drept,sau bilateral

Caractere:
- clar, serocitrin
- proteine <3g%
- proteine lp/ser <0,5
- LDH<200 LDHlp/ser<0,6
- celule <1000/mm3

Conditii de aparitie
Cresterea presiunii hidrostatice sistemice ICC ( cauza cea
mai frecventa ,+ semne ale ICC)
Cresterea presiunii hidrostatice pulmonare HTP
Scaderea presiunii c-o a plasmei
SN,CH
Scaderea marcata a presiunii intrapleurale - ex vacuo( dupa
pn in care plaminul nu s-a reexpandat normal (aderente)-prin
absorbtia continuua a gazelor apar presiuni pleurale negative
care favorizeaza acumularea lichidului pleural
Alte cauze: migrarea ascitei, sindrom Demon-Meigs( ascita +
hidrotorax bilateral,+tumora ovariana benigna- fibrom,tecom),
dializa( lp are o compozitie similara cu a dializatului), urinotorax
( hidronefroza importanta urina diseca spatiul retroperitoneal si
apare in spatiul pleural- lp cu creatinina crescuta)

Pleurezii exudative-

urmare a modificarilor permeabilitatii de

membrana a capilarelor sau afectarea drenajului limfatic

Caractere lp

Proteine >3g% plp/pser >0,5

LDH >200ui LDHlp/LDHser >0,6- nivelul se coreleaza cu nivelul
inflamatiei
Amilaze- crescute -pancreatita acuta, rupturi de esofag
Glucoza normala sau <60mg% tuberculoza, AR, infectii bacteriene
Acid hialuronic -mezoteliom
ADA >35ui/l tuberculoza
Eritrocite >100.000/mm3 neoplasme, infarcte pulmonare, traumatisme
Leucocite >100.000/mm3
Neutrofile >50%- proces acut: pleurezii purulente, empiem pl, tbc incipient
Eozinofile>10%( CS,) azbestoza, sindrom Loffler, limfoame, parazitoze,
traumatisme ( nu neoplasme!)
Limfocite >90% ( celule mononucleare - proces cronic) tbc, infarct
pulmonar,colagenoze, neoplasme
Celule atipice neoplasme( mezoteliom,metastaze,limfoame..)
pH: normal,scazut sub 7,2- pleurezii purulente- drenaj!-,neoplasme- grav!
Teste imune- ineficiente,fals pozitive

Cauze de pleurezii exudative

Pleurezii parapneumonice- in 30-40 % din cazuri de pn sau
abces pulmonar- ,deprimare imunologica,pn.de
aspiratie,germeni virulenti (Str.pn, E.Colli, Leg.,Klebsiella)
Clinic:
- reaparitia ascensiunii febrile,alterarea starii generale,
1.Pleurezii parapneumonice necomplicate: lp.putin,pH >7,3,
celularitate moderat crescuta- neutrofile, steril tratament
antibiotic
2.Pleurezii complicate( empiem)- extensia directa a infectiei
pulmonare parenchimatoase/fistula bronho-pleurala,
traumatisme, infectii post chirurgicale,infectii abdominale de
vecinatate (lp crescut,pH <7,2,glucoza scazuta,LDH >1000 ui/l,
celularitate crescuta,ex.bacteriologic +,tendinta crescuta la
inchistare ( septuri defibrina)
tratament chirurgical

Pleurezia tbc
Virsta- sub 35-40 ani

- manifestare in cadrul infectiei primare(50%)

:contiguitate cu leziuni parenchimatoase/gg,diseminare

hematogena/limfatica
- secundara- coexista cu leziuni pulmonare active/
inactive , prin diseminare limfatica, contiguitate,
deversare de continut cazeos in focare juxtapleurale
Limfocitele pleurale sensibilizate la tuberculina produc
cantitati mari de citokine
Clinic: pleurezie unilaterala,debut insidios,febra, tuse
iritativa,dureri toracice,scadere ponderala

Caracterele lichidului pleural tbc :

Macroscopic: serocitrin,serohemoragic, chiliform
Densitate: >1025
pH intre 7-7,3
Proteine >5g%
Glucoza <60mg%
ADA >35ui/lizozim pleural crescut >1,2
INF- >140pg/ml
Celularitate >50,000 cu viraj limfocitar
Fara celule mezoteliale
PCR ( polimerase chain reaction) pentru mycobacterii
culturi + ( mediu Lowenstein,inoculare la cobai) Biopsie pleurala diagnostica: leziuni granulomatoase( + necroza cazeoasa)
IDR la PPD +/sau se pozitiveaza tardiv
Evolutie: favorabila, sechele pleurale, pleurezie inchistata, osteite tbc.,abcese
paravertebrale

Pleurezii virale- rare, insotite de pericardita,tendinte la

recidive,in pl predomina celulele mononucleare,adenovirusuri,v EB,v CM

Pleurezii fungice :pleurezii unilaterale,

trenante,purulente,cu evolutie nefavorabila
(Aspergilus fumigatus- lichid pleural brun-,
Actinomices Israelli, Norcardia,
Coccidioides,Criptoccocus neoformans)
invadarea spatiului pleural este
secundara afectarii pulmonare ( fistula bronhopleurala,post chirurgie,) la pacienti cu afectiuni
severe : neoplasme,limfoame, SIDA, diabet,ciroza..
Pleurezii parazitare: rare (amebiaza,echinoccocoza)

Pleurezii secundare unor afectiuni digestive:

- Procese infectioase subdiafragmatice ; abces
frenic ( cauzat de colecistita acuta,afectiuni
hepatice,abcese splenice,perforatii gastrointestinale,diverticuloze,traumatisme,postoperat
or)- pleurezia este unilaterala, lichid in cantitate
variabila,frecvent inchistari;
exudat cu pH
scazut, glucoza scazuta,celularitate crescuta cu
predominenta neutrofilelor
- Drenaj chirurgical

Pleurezia secundara rupturilor esofagiene

apare in urma:
dilatatiilor esofagiene, corpi straini ,traumatisme,
endoscopii, ruptura spontanaDebut brusc, disfagie,febra,emfizem subcutanat
,hematemeza
Lichid pleural cu pH scazut ( sub 6),neutrofile,amilaze
crescute,germeni anaerobi
Radiologic: imagine lichidiana asociata cu
pneumomediastin, pneumotorax,mediastin largit,- solutie
de continuitate la examenul baritat

Pleurezia din pancreatita acuta si chisturile

pseudopancreatice-

-pleurezie bilaterala/hemitorace sting determinata de

contactul pleurei cu licidul peripancreatic cu nivel crescut
de enzime care ajung in spatiul pleural prin
discontinuitatea diafragmului, limfatice
transdiafragmatice
Clinic: dureri abdominale, aparare, meteorism
abdominal,asociatecu durere toracica,dispnee, tuse,..
Lichid pleural- serohemoragic,amilaze crescute,
celularitate pleiomorfa (predomina PMN)
- remisie dificila,prin tratamentul afectiunii pancreatice

Pleurezia din infarctul pulmonar

Pleurezie unilaterala, hemoragica,LDH crescut,limfocite
debut brusc, junghi toracic, tuse, dispnee,hipotensiune
Semne clinice, electrice, ecografice,scintigrafice,
biologice de infarct pulmonar + semne de tromboza
venoasa profunda
Tratament anticoagulant
Hemotoraxul- singe in cavitatea pleurala
Cauze: traumatisme,afectiuni hematologice,chirurgie
toracica,malignitati pleurale ( mezoteliom,metastaze),
disectie /ruptura de aorta
Tendinta la inchistare , fibrotorax,suprainfectie
Drenaj chirurgical

Chilotorax
Cauze: absenta congenitala a canalului toracic
neoplasme mediastinale, limfoame,chirurgie toracica,
traumatisme cu lezarea canalului toracic; limfa tinde sa
se acumuleze in mediastinul posterior,chiltoraxul apare
tardiv,prin ruperea pleurei mediastinale
-lichid pleural cu aspect lactescent ,alcalin,trigliceride
crescute in general peste 100mg% ( lichid chiliform
trigliceride sub 50mg%)-chilimicroni
Complicatii: malnutritia, scaderea imunitatii
( toracenteze repetate)
Tratament:toracenteza, hiperalimentare parenterala,
scaderea aportului oral,corectie chirurgicala, tratamentul
neoplasmului

Pleurezia cu colesterol
Cauze: inflamatii cronice pleurale, colesterolul >1000mg/dl,
produs de celulele din lichidul pleural ( tbc, artrita
reumatoida..
Pleurezia din afectiuni imunologice..LES,AR, sarcoidoza
Sindromul Dressler: reactie pleurala asociata frecvent si
cu reactie pericardica,care apare la un interval de
saptamini-luni- de la IMA,chirurgie cardiaca
Recurenta,evolutie favorabila, tratament antiinflamator
Pleurezie neoplazica: maligne, paramaligne
mezotelioame,metastaze, nn pulmonar,limfoame
Frecvent asimptomatica,hemoragica,nu se
remite,prognostic prost , diagnostic dificil, asociata cu
simptomatologie diferita
Biopsie pleurala+/- toracoscopie

Pahipleurita- simfiza pleurala- ingrosarea

pleurei
Pahipleurita adeziva mod de evolutie al pleureziilor
serofibrinoase, purulente, pneumotorax terapeutic
Simfiza pleurala- totala
- partiala ( cu zone pleurale libere)
Clinic: durere minora accentuata de miscarile respiratorii
- deformare retractila a hemitoracelui cu deformare
secundara de coloana vertebrala
- diminuarea murmurului vezicular
- frecaturi pleurale in zonele de simfiza laxa
Radiologic: opacifierea s.cd.,scizurite,pahipleurita
mediastinala,retractie de mediastin,leziuni pulmonare
schelare
Complicatii: modificari de ventilatie- IRC

Fibrotoraxul- caracterizat de prezenta unui strat gros

fibros la nivelul pleurei viscerale
Cauze:
Post hemotorax
Post empiem pleural
Clinic:
- Semne si simptome similar cu simfiza pulmonara
- Torace cu mobilitate redusa
- Spatii intercostale ingustate
- Mediastin deplasat
Radiologic: zona radiodensa ce inconjura plaminul+/- calcificari
Functie ventilatorie compromisa
Decorticare chirurgicala ajuta la imbunatatirea performantei
pulmonare

Pneumotorax
- sindrom clinic determinat de prezenta aerului in

cavitatea pleurala.
Plaminul este colabat in functie de reculul sau elastic
Epidemiologie:
- incidenta de 7,4-18/100.000 la barbati si 1,2-6 la femei
pacient tipic: tinar,sex masculin,slab,inalt
Fumatul creste riscul de pneumotorax de 20 de ori

Clasificare:
1.Pneumotorax spontan:
- Primar :fara afectiune pulmonara clinic evidenta
- Secundar: complicatie a unei afectiuni pulmonare
preexistente manifesta clinic
2.Pneumotorax traumatic
- Leziuni penetrante toracice
- Leziuni singerinde toracice
3.Pneumotorax iatrogen
- Aspiratie transtoracica percutana
- Plasarea unui cateter in subclavie
- Biopsie pleurala
- Barotrauma

Pneumotorax primar spontan

Patogenie: prezenta bulelor de emfizem bilaterale ( 76100% din cazuri)-evidentiate CT,RMN,Rgrafie
Mecanism deformare al bulelor :
- Degradarea fibrelor elastice ( proteaze din celule
inflamatorii) in urma fumatului,infectii subclinice
Pneumotorax: bule - obstructie indusa de inflamatie in cai
aeriene mici - presiune alveolara crescuta- fuga aerului
in interstitiul pulmonar- deplasare distala spre hilpneumomediastin presiune mediastinala crescutaruperea pleurei mediastinale- pneumotorax
Pleurezie: presiune pleurala mult crescuta inhiba miscarea
lichidului pleural

Functie ventilatorie:CV scazuta( pn masiv), hipoxemie

( scade raportul ventilatie /perfuzie), paCo2 normala
Pneumotorax inchis: - presiunea in cavitatea pleurala
este la inceput in jur de 0,apoi pe masura ce aerul se
resoarbe pe cale circulatorie apar presiuni negative 9 in
inspir si expir, cu variatii respiratorii mari
Pneumotorax deschis :presiune in pleura este la nivelul
presiunii atmosferice (0) cu variatii respiratorii mici
Pneumotorax cu supapa: presiune in cavitatea
pleuralapozitiva in expir si usor negativa in inspir; creste
treptat ,si are consecinte grave la presiuni peste1520mmHg

Clinic:
Simptome:
Debut acut , la un pacient in repaus
durere intensa
Dispnee severa
Hipotensiune
Tahicardie
Cianoza
Anxietate
Simptomatologia diminua in 24 ore,chiar fara remiterea
pneumotoraxului

Semne:
1.pneumotorax mic (<15% din hemitorace)- ex.fizic
normal
2.pneumotorax important :
- hipotensiune
- Cianoza
- Tahicardie
- Miscari diminuate ale hemitoracelui
- Hipersonoritate
- Murmur vezicular absent
- Vv absente
- Suflu amforic,voce amforica,clinchet metalic la vorbire
sau tuse,sucusiune hipocratica
- Gradient de oxigen alveolo/capilar crescut

Diagnostic pozitiv :examen clinic,istoric,radiologie

Evolutie benigna, recurente frecvente ( 20%,apar la6
luni,pina la 2 ani de episodul initial)
Factori de risc pentru recurente:
- fibroza pulmonara
- habitus astenic
- fumat
- virsta tinara

Pneumotorax secundar
Evolutie severa,letala,
Pacienti cu leziuni preexistente pulmonare (rezerva limitata cardiopulmonara)

Cauze:
-

Afectiuni ale cailor aeriene ( BPCO, fibroza chistica,status

astmaticus,..
Afectiuni infectioase:pneumonie cu pneumocistis,
pn.necrozante..
Afectiuni pulmonare interstitiale: sarcoidoza, fibroza pulmonara
idiopatica,granulomatoza Langerhans..
Colagenoze :AR,spondilita,polimiozita, sclerodermie..
Neoplasme: sarcoame,cancer pulmonar,
Pleurodeza
Pleurezii purulente + fistule bronhopleurale
Tuberculoza pulmonara cu necroza

BPCO- afectiunea cu cel mai mare risc

Pacientii cu FEV1<1,sau FEV1/FCV < 40% riscul crescut

Mecanism: presiune alveolara > presiune din interstitiul
pulmonar ( conditie care apare la BPOC dupa accese de tuse) +
inflamatie : alveole rupte aerul migreaza spre hil in plaminul
ipsilateral- pneumomediastin /sau seduce directin spatiul
pleural prin zone necrotice ( postinflamatorii )
Clinic:
- Dispnee severa
- Durere ipsilaterala
- Hipoxemie
- Hipercapnie (PaCo2>50mmHg)
- Hipotensiune severa
- +/- febra
- +/- emfizem subcutanat ( mediastinal)

Evolutie : severa,letala,nu se rezolva spontan

Tratament:
Evacuarea aerului din spatiul pleural
Insertia unui tub pleural
Chirurgie video asistata
Toracotomie pentru rezectia bulelor de emfizem prin
vizualizare directa

Sindromul de detresa respiratorie

- insuficienta respiratorie acuta determinata de diferite injurii acute

pulmonare,caracterizataprin edem pulmonar necardiogen,tulburare

respiratorie,hipoxemie
- infiltrate bilaterale ( radiografic)

Etiologie:
-

Sepsis
Pneumonii bacteriene/virale
Aspiratii ale continutului gastric
Traumatisme toracice
Soc
Arsuri
Embolii grasoase
Pancreatita acuta hemoragica
Droguri,gaze toxice
Bypass cardiopulmonar

Leziune initiala de endoteliu pulmonar activare de

leucocite si plachete din interstitiu, capilare,spatii aeriene- -- eliberare de prostaglandine , ROS,proteaze,citokine
inflamatie- bronhoconstrictie- vasoreactivitate-fibroza Rezultat : umplere alveolara si atelectazie (+ reducere
de surfactant)
- leziunea nu esteomogena in plamin
- in 1-2 zile apare inflamatia interstitialasi
bronhoalveolara proliferativa
Colagen acumulare rapida- scade complianta,
capacitatea reziduala,dezechilibru ventilatie/perfuzie
hipertensiune pulmonara

Simptome si semne

Debut acut 24 ore dupa leziunea initiala

Dispnee de repaus,polipnee
Tiraj costal si suprasternal in inspir
Cianoza ( nu disparelaO2)
Raluri crepitante,wheezing/ sau normal
Diagnostic
- radiologic- : infiltrate bilaterale
- Alcaloza respiratorie acuta cu PaO2 foarte scazuta,
PaCO2 normala/scazuta
- Bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar

complicatii
-

Suprainfectie secundara (Klebsiela, stafilococ, pseudomonas

,proteus)
- Insuficienta multipla de organ
Insuficienta renala
Insuficienta cardiovasculara ( hipotensiune aresponsiva, bradicardie
severa
I.Hepatica
I.gastro-intestinala
Hematologica ( CID, leucopenie,anemie..
Coma
Insuficientanutritionala hipoproteinemii
Pneumotorax
Stop respirator
Fibroza pulmonara ( supravietuitorii)