Sunteți pe pagina 1din 3

10

CAZURI CLINICE COMENTATE

PANICULITA GRANULOMATOAS
SARCOIDOZA NODULAR SUBCUTANAT
Granulomatous panniculitis
subcutaneous nodular sarcoidosis
Dr. Nadia Radics, Dr. Laura Damian, Prof. Dr. Simona Rednic
Clinica de Reumatologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu-Haieganu,
Cluj-Napoca

PREZENTAREA CAZULUI
Pacientul MR, n vrst de 48 de ani, din mediul
urban, se interneaz pentru apariia unor formaiuni nodulare eritematoase diseminate la nivelul
trunchiului, membrelor superioare i inferioare,
fr a fi nsoite de semne constituionale sau febr
i n absena expunerii la medicamente sau alergeni
i fr contact de tuberculoz cunoscut. Antecedentele eredo-colaterale nu sunt remarcabile, ns
din antecedentele personale patologice menionm
faptul c pacientul a suferit n urm cu 4 ani un
infarct miocardic acut pentru care s-a efectuat bypass aorto-coronarian, fiind n tratament cu metoprolol 50 mg/24 h, aspirin 75 mg/24 h i simvastatin 20 mg/24 h. Mai trebuie adugat faptul c
pacientul nu este fumtor ns consum relativ
frecvent (3-4 ori/sptmn) alcool.
Boala actual a debutat relativ brusc, n urm
cu aproximativ 5 ani, prin apariia unor episoade
recurente, afirmativ cu caracter sezonier (iarna),
de paniculit la nivelul trunchiului, membrelor superioare i inferioare, pentru care a urmat mai
multe cure de corticoterapie n doze medii (40 mg
0 mg/24 h), fr ns a fi influenat net apariia/
dispariia acestor leziuni.
Examenul obiectiv relev un pacient cu status
constituional ectomorf, tipus robustus, cu multiple
formaiuni nodulare (figura 1) dispuse la nivelul
trunchiului, membrelor superioare i inferioare,
extrem de profunde, de consisten ferm, nedureroase, ns cele aprute la locul efecturii biopsiei

Figura 1

cutanate erau sensibile (bra drept, fesa dreapt),


de dimensiuni variabile (10-30 mm) i n stadii
diferite de evoluie: unele eritematoase, altele mai
vechi hiperpigmentate. De asemenea, se
evideniaz cicatrici hipertrofice la locul prelevrii
biopsiei cutanate (figura 2). La examinarea
sistemului osteo-articular se constat aplatizarea
lordozei lombare, test Schober = 13 cm, manevra
Lasegue i cele pentru articulaiile sacroiliace
negative bilateral. n rest, examenul obiectiv nu a
evideniat modificri patologice.

Figura 2

Adres de coresponden:
Dr. Nadia Radics, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Strada Emil Isac, Nr. 13, Cluj-Napoca

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

147

148

La acest moment al observaiei, s-au prefigurat


urmtoarele posibiliti de diagnostic:
paniculit nodular Weber-Christian, innd
cont de caracterul episodic al leziunilor cutanate, tendin la formare de noduli, distribuia
relativ simetric la nivelul corpului;
vasculit sistemic, dat fiind recurena i diseminarea erupiei nodulare precum i istoricul
de infarct miocardic acut la un pacient tnr (<
50 ani);
lupus profundus, n contextul dezvoltrii n profunzime a formaiunilor nodulare, unele cu
tendin la atrofie cutanat;
sarcoidoz cu manifestri cutanate, dat fiind
prezena leziunilor eritem nodos-like precum
i tendina la dezvoltare de leziuni hipertrofice
la nivelul cicatricilor cutanate;
paniculit asociat unui deficit de alfa-1-antitripsin la un pacient relativ tnr cu leziuni
cutanate recidivante;
paniculit asociat unei afeciuni pancreatice
cronice, avnd n vedere consumul de alcool;
paniculit asociat unei spondilartropatii enterale, fruste din punctul de vedere al manifestrilor digestive, lund n consideraie modificrile relevate de examenul clinic al sistemului
osteo-articular (tergerea lordozei lombare i
testul Schober sub valorile normale).
Examinrile paraclinice au pus n eviden o valoare crescut a creatinkinazei (CK) (336 ui/l) i
hipercolesterolemie (colesterol = 236 mg/dl). Sindromul inflamator a lipsit (VSH = 6 mm/h, protein
C-reactiv negativ), hemoleucogram, probele
hepatice i cele renale, nivelurile serice ale lacticodehidrogenazei (LDH), enzimelor de colestaz i
amilazelor au fost normale. Anticorpii antinucleari
i cei anti-citoplasm neutrofilic au fost negativi.
Nu s-a pus n eviden antigenul HBs sau anticorpii
anti virus hepatitic C. Pacientul nu a fost considerat
eligibil pentru determinarea infeciei HIV. Imunograma i nivelul complementului seric (C3, C4) au
fost n parametri normali. Radiografia pulmonar a
pus n eviden accentuarea desenului pulmonar
interstiial, calcifieri hilare i pahipleurita biapical,
mai degrab fr semnificaie patologic. Probele
funcionale ventilatorii au fost n limite normale, iar
capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon
la nivelul membrane alveolo-capilare nu s-a efectuat
din motive obiective. S-a efectuat i intradermoreacia
la tuberculin care a fost la 72 de ore, n valoare de 10
mm, Palmer II, ns este de menionat c la o
sptmn de la efectuarea acesteia pacientul a
prezentat la locul injectrii o important reacie hipertrofic/nodular eritematoas, interpretat ca
fenomen Koebner-like (figura 3). Dei radiografia

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

Figura 3

pulmonar nu a decelat adenopatie hilar, am


efectuat dozarea enzimei de conversie a
angiotensinei, care a fost la un nivel superior valorilor
normale (55 ui/l). Prezena unui nivel seric crescut
al CPK, fr a fi nsoit de nivel crescut al LDH sau
de simptome musculare a ridicat suspiciunea unei
miopatii n contextul terapiei cu statine, ns nu s-a
exclus nici varianta unei miopatii sarcoidozice (nu
s-a efectuat biopsie muscular), cunoscut fiind faptul
ca 50-80% dintre pacienii cu sarcoidoz au granuloame muscular fr manifestri clinice musculare
(5). Radiografia de bazin pentru articulaiile sacroiliace
nu a decelat aspect de sacroiliit. Ecografia abdominal a decelat ficat de dimensiuni normale, ns
cu aspect steatozic, restul organelor abdominale
normale. Electrocardiografia a relevat ritm sinusal, AV
= 60/min, unda Q n avR i unda R n V1, precum i
aplatizarea undei T n V5-V6.
Biopsia cutanat i examenul histopatologic al
unei formaiuni nodulare subcutanate a evideniat
epiderm uor atrofic i infiltrat limfocitar redus, dispus
perivascular n derm. La nivelul esutului subcutanat
era prezent un bogat infiltrat inflamator alctuit din
limfocite, plasmocite i polinucleare neutrofile, dispus
predominant lobular i focal septal. Au existat
structuri granulomatoase cu celule gigante
multinucleate de corp strin i celule epiteloide
predominant lobular i focal septal, precum i
aspectul de lipogranulom i numeroase histiocite cu
citoplasm spumoas intralobular, aspectul histopatologic plednd pentru paniculit granulomatoas
(granulom epiteloid necazeificat).
Diagnosticul final a fost de sarcoidoz cutanat
nodular (boala Darier-Roussy), cardiopatie ischemic, infarct miocardic vechi, hipercolesterolemie,
steatoz hepatic.
Tratamentul indicat a constat n regim alimentar
hiposodat, hipolipidic, imunosupresie cu azatioprin
150 mg/24 h i pentoxifiliuna retard 1.200 mg/24 h
pentru rolul imunomodulator. Tratamentele anterioare,
adresate bolilor asociate, au fost meninute.

DISCUII
Paniculitele granulomatoase reprezint un grup de
afeciuni caracterizate prin inflamaia esutului celular
subcutanat, de etiologie necunoscut, fiind decrise n

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

asociere cu infecii (Streptococcus, Yersinia, bacilul


Koch), boli sistemice inflamatoare (lupus eritematos
sistemic, vasculite sistemice, sindrom antifosfolipidic,
sarcoidoz, spondilartropatii enterale) i boli limfoproliferative (1, 2). Conform aspectului histologic, acestea
se clasific n patru grupuri:
Lobulare, fr vasculit, de tipul paniculitei Weber
Christian sau celei asociate afeciunilor pancreatice
cronice sau deficitului de alfa-1-antitripsin.
Lobulare cu vasculit, de tipul eritemului indurat
(nume dat de Bazin, cnd a evideniat histologic
necroza cazeoas i a asociat apariia leziunilor
cu prezena tuberculozei).
Septale fr vasculit, prototipul clasic fiind reprezentat de eritemul nodos. Din aceeai categorie face
parte paniculita subacut migratorie (Boala
Vilanova), precum i paniculitele asociate sclerodermiei, fasciitei cu eozinofile sau dermatomiozitei.
Septale cu vasculit, de tipul poliarteritei cutanate
sau a paniculitei asociate tromboflebitei.
Aceast clasificare este practic, ns oarecum
simplist, deoarece de cele mai multe ori n clinic
se ntlnesc aspecte mixte, cum este i cazul de fa
(3). Dei este cunoscut afectarea sistemic din cadrul
paniculitei Weber-Christian, fiind citate chiar cazuri
de cardit interstiial (4), care ar putea explica pn
la un punct patologia cardiac asociat a pacientului,
lipsa febrei, elevarea ECA precum i aspectul histopatologic mixt (predominant lobular, ns focal septal), nu au susinut acest diagnostic.
Sarcoidoza este o afeciune cronic sistemic,
marca acesteia fiind prezena granuloamelor
epiteloide necazeoase, ce se pot rspndi practic n
orice organ, principalul afectat fiind plmnul (90%
dintre cazuri). Afectarea cutanat apare n 20-35%
dintre cazuri, nefiind obligatorie asocierea manifestrilor sistemice. Cea mai frecvent leziune, dei
nespecific, asociat sarcoidozei este eritemul nodos,
care, dac se asociaz cu febr, alterarea strii
generale, artralgiile i limfadenopatia hilar, constituie

149

aa-zisul sindrom Lofgren. Dintre leziunile mai puin


frecvente, ns nalt specifice, sunt lupusul pernio (care
imprim pacientului un prognostic mai nefavorabil),
papulele i plcile sarcoidozice, sarcoidoz cicatricial,
leziunile psoriaziforme, lichenoide, vasculitice,
verucoase sau ichtioziforme (5, 6, 9).
Sarcoidoza nodular subcutanat, numit i boala
Darier/Roussy, dup numele anatomopatologului i
deramatologului francez Ferdinand-Jean Darier, acelai care a descries i acanthosis nigricans, keratoz
folicular, dermatofibrosarcomul i eritemul anular,
apare de regul la nceputul bolii (sarcoidozei), se
caracterizeaz prin prezena nodulilor cutanai, fermi,
roii-violacei, de regul nedureroi, dispui la nivelul
trunchiului i extremitilor (5).
Dintre parametrii de laborator utilizai n diagnosticul sarcoidozei sunt de amintit prezena
leucopeniei/limfopeniei, eozinofiliei i hipercalcemiei/hipercalciuriei. Angiotensin-convertaza este
util diagnosticului, dei nu este specific, putnd
fi crescut i n hipertiroidism, tuberculoz, lepr,
ciroz alcoolic, diabet zaharat, infecia cu HIV i
limfoame (7, 8). Aspectul bioptic de granulom epiteloid necazeificat se poate ntlni i n alveolitele
alergice, berilioz, histoplasmoz sau expunerea la
aluminiu/zirconiu/titan. Alte teste necesare pentru
diagnosticul pozitiv sunt testul Kveim, computertomografia toracic, lavajul bronhoalveolar i
scintigrafia de corp ntreg cu Ga67 (5, 6, 7).
n ceea ce privete tratamentul, nc exist
controverse dac este justificabil iniierea ei, avnd
n vedere faptul c la 30-60% dintre pacieni boala
are evoluie autolimitat (9). Corticoterapia n doze
medii rmne prima opiune, iar n cazurile
rezistente sau al recidivelor, se poate apela la terapia
imunosupresoare cu metotrexat, hidroxiclorochin,
azatioprin sau ciclofosfamid, iar date mai recente
relateaz rezultate favorabile n cazul utilizrii
terapiei anti-TNFalfa (10, 11, 12).
Articol preluat din Revista Romn de Reumatologie,
nr. 1/2008, pag. 55

BIBLIOGRAFIE
1.
2.

3.
4.
5.
6.

Singh NK, Singh DS Weber-Christian disease febrile relapsing


non-suppurative nodular panniculitis. J Postgrad Med, 1984, 30: 49-50.
Willemze R, Jonsen PM, Cerroni C et al Subcutaneous
panniculitis-like T-cell lymphoma: definition, classification and
prognostic factors: an EORTC Cutaneous Lymphoma Group Study of
83 cases. Blood Journal 2008, 111: 838-845.
Miscellaneous syndromes involving skin and joint Panniculitides,
Primer of Rheumatic Diseases, 2001 12th Ed: 445-448.
Wilkinson PJ, Harman RRM, Tribe CR Systemic nodular
panniculitis with cardiac involvement. J Clin Pathol, 1974, 27: 808-812.
Katta R Cutaneous sarcoidosis: A dermatology masquerader. J Am
Fam Phys, 2002, 65: 223-229.
Satoshi N, AkemiY, Yoshio H, Hajme I Sarcoidosis with two
types of cutaneous sarcoid: scar infiltration and subcutaneous nodular
type of skin sarcoid. Rinsho Derm J, 2003, 45: 1814-1815.

7.

Yotsumoto Y Longitudinal observations of serum angioyensinconverting enzyme activity in sarcoidosis with and without treatment.
Chest, 1982, 82: 556-559.
8. Kruit A, Ruven HJ, Grutters JC, van den Bosch JM
Angiotensin-converting enzyme 2 haplotypes are associated with
pulmonary diseases phenotypes in sarcoidosis patients. Sarcoid Vasc.
Dif Lung Dis, 2005, 22: 195-203.
9. Efferen LS The challenge of sarcoidosis. Chest J, 2001, 120: 697-699.
10. Moller R Treatment of sarcoidosis from basic science point of view.
Int Med J, 2003, 253: 31-40.
11. Judson MA An approach to the treatment of pulmonary sarcoidosis
with corticosteroids the six phases. Chest J, 1999, 115: 1158-1165.
12. Heffernan MP, Smith DI Adalimumab for treatment of cutaneous
sarcoidosis. Arch Dermatol, 2006, 1: 17-19.