EKG-ul normal

1) NSA posterosuperior n AD cu
o frecven de 6090/minut

2)
NAV
n
planeul
atrioventricular lng
septul interatrial
cu form de 9
cu capul spre atriu

NSA este conectat cu NAV

prin ci de transmitere
specializate:
a) fasciculul anterior
(Bachman) se termin la
nivelul treimii superioare
NAV
b) fasciculul mijlociu se
termin la nivelul treimii
medii
a
NAV

Wenckebach
c) fasciculul posterior - al
treilea se termin la
nivelul treimii inferioare a
NAV Thorel
3

exist un asincronism fiziologic

depolarizare atrial de maxim 0,02 s.

de

primul depolarizat este atriul drept, acesta

fiind urmat de atriul stng.

unda de depolarizare este transmis din

aproape n aproape, fr a beneficia de ci
de transmitere preferenial.

viteza de propagare a stimulului electric n

atriu este de aproximativ 1000 mm/s.
4

In paralel cu depolarizarea atriilor, impulsul

electric este transmis ctre NAV (fasciculul
Bachman reprezint calea preferenial de
conducere ntre NSA i NAV), unde acesta
sufer o ntrziere fiziologic datorit celulelor
joncionale blocante.

Apare defazajul dintre sistola atrial i cea

ventricular.

Cnd este scos din funciune NSA, NAV preia

funcia stimulatoare cu o frecven de 4050/min.
5

dup depirea blocrii din NAV, impulsul

merge prin fasciculul Hiss cu o vitez de
aproximativ 3000-4000 mm/s i ajunge n
zona subendocardic prin reeaua Purkinje

stimulul electric va produce depolarizri pe

suprafee foarte mici i direcii aleatorii

fibrele
Purkinje
se
distribuie
pentru
jumtatea intern a miocardului ventricular,
din acest motiv aceast regiune se va
depolariza instantaneu, modificrile pe EKG
fiind foarte greu de evideniat, aceast zon
fiind aa numita zon mut miocardic
6

La
nivel
ventricular
prima
poriune
depolarizat este reprezentat de septul
interventricular (treimea medie a feei stngi
a SIV).

Ulterior frontul de und se deplaseaz spre

baza inimii.

Datorit faptului ca VS este mai gros dect

VD, depolarizarea dureaz mai mult la nivelul
acestuia,
astfel
nct
n
momentul
depolarizrii complete a VD, zonele posteroinferioare ale VS nu sunt nc depolarizate.

Ultima poriune din cord care se depolarizeaz

este zona inelelor fibroase.
7

Tipuri de electrozi i
derivaii

Derivaia reprezint un circuit electric

constituit din 2 electrozi care recolteaz
poteniale de depolarizare, care sunt conectai
la aparatul de EKG.

Derivaiile pot fi :
bipolare -cnd se folosesc doi electrozi activi
(cele 3 derivaii standard ale membrelor)
unipolare sau monopolare -cnd un electrod
este activ (explorator) i al doilea este
indiferent (plasat la un potenial constant).

n plan frontal

derivaii standard
exploratori

bipolare

derivaii standard unipolare

explorator i 1 electrod neutru

electrozi

electrod

Se utilizeaz 4 electrozi:
-2 pe membrele superioare (rou mn dreapt
i galben mn stng)
-2 pe membrele inferioare (verde picior stng i
negru picior drept)
9

n plan frontal -6 derivatii

DI (electrod negativ la
nivelul minii drepte i
electrod
pozitiv
la
nivelul minii stngi)

DII (electrod pozitiv la

piciorul stng, negativ
la mna dreapt)

DIII (electrod pozitiv la

piciorul
stng
i
negativ
la
mna
stng)

10

n plan frontal -6 derivatii

aVF (electrod pozitiv la

piciorul stng, cel negativ
-un punct din centrul
cordului)
aVL (electrod pozitiv la
braul stng, cel negativ
-un punct din centrul
cordului)
aVR (electrod pozitiv la
braul drept, cel negativ un punct din centrul
cordului)
(a
=
augmentat;
V
=voltaj; R, L, F = right,
left, foot)
11

12

n plan orizontal

V1 sp 4 IC parasternal drept
V2 sp 4 IC parasternal
stng
V3 jumtatea distanei ntre
V2 i V4
V4 sp 5 IC pe linia
medioclavicular
V5
intersecia
planului
orizontal care trece prin V4
cu linia axilar anterioar
V6
intersecia
planului
orizontal care trece prin V4
cu linia axilar medie
13

14

Etapele de interpretare a
EKG-ului

15

Aprecierea ritmului

Se face prin urmrirea undelor P i R, astfel:

neregulat distana ntre 2 unde R

succesive variaz de la un ciclu cardiac la
altul n aceeai derivaie

regulat distana ntre 2 unde R succesive

nu variaz de la un ciclu cardiac la altul n
aceeai derivaie
16

Aprecierea ritmului
Criterii de ritm sinusal:

criteriu de polaritate P pozitiv n DII, aVF i

negativ n aVR
criteriu de morfologie unda P s aib
morfologie constant n complexele din aceeai
derivaie
criteriu cronologic distana dintre 2 unde P s
fie constant
criteriu de frecven frecvena undei P s fie
frecvena sinusal sau n faa fiecrui complex
QRS s fie prezent o und P

17

Calcularea frecvenei
cardiace
-viteza de derulare a hrtiei milimetrice este
de 25 mm/s (de obicei)
-se aplica formula:
1500/nr. milimetri dintre 2 unde R
succesive (1500=25X60 sec)
-1mm corespunde la 0,04s (la o vitez de
25mm/s).
18

Calcularea frecvenei
cardiace

Din 5 n 5 mm hrtia milimetrica are linii uor

mai groase se caut o und R situat n
dreptul unei astfel de linii i se noteaz
unde apare urmtoarea und R ce
corespunde acestei linii.

La viteza de 25mm/s, dac apare pe prima

linie groas, frecvena este de 300/min, pe a
2-a este de 150/min, pe a 3-a de 100/min etc.
19

20

Calcularea axului QRS

21

22

Calcularea axului QRS

Derivaiile n care se nregistreaz unde sau
complexe de amplitudine maxim indic
faptul c vectorul (axa) acelei unde e paralel
cu direcia derivaiei respective. Dac
aceasta und maxim e pozitiv atunci
direcia vectorului este n sensul axei acelei
derivaii. Dac este negativ, are sens opus.
Derivaiile n care se nregistreaz unde sau
complexe de amplitudine minim indic
faptul c vectorul e perpendicular pe direcia
derivaiei respective.

23

Calcularea axului QRS

Cutm un complex echidifazic caracterizat

prin faptul c secvena QRS are att
deflexiune pozitiv ct i negativ, acestea
fiind egale.

Exist un astfel de complex

axa QRS este perpendicular pe derivaia respectiv

element care ne furnizeaz direcia

apreciem deflexiunile n derivaia obinut pentru a

obine sensul
24

Nu exist un complex echidifazic:

Alegem un complex ct mai apropiat ca
morfologie de unul echidifazic
Cutm derivaia perpendicular pe acest
complex element care ne furnizeaz direcia
Apreciem deflexiunile n derivaia obinut
pentru a obine sensul
Adaugm sau scdem 15 grade din nclinaia
axei n funcie de preponderena negativ sau
pozitiv a complexului considerat iniial ca
echidifazic
25

Metoda clasic de calcul a axei

QRS

Calcularea axei electrice medii se face prin

proiectarea vectorilor pe dou din cele 3
derivaii standard (DI, DII, DIII).

Se
calculeaz
suma
vectorial
a
deflexiunilor complexului QRS n milimetri
pentru fiecare din cele dou derivaii alese.
26

Metoda clasic de calcul a axei

QRS

Etapa 1 n DI, unda

R are +16mm i unda
q are -2,5mm, suma
rezultant fiind de
+13,5. Trasm apoi o
perpendicular pe DI
n partea pozitiv a
acesteia (rezultanta e
pozitiv)
27

Metoda clasic de calcul a axei

QRS

Etapa 2 Se face
acelai lucru
pentru DIII

28

Metoda clasic de calcul a axei

QRS

Etapa 3 Punctul de
intersecie al celor
dou perpendiculare
se unete cu centrul
i se traseaz raza
corespunztoare,
msurndu-se
ulterior
unghiul
obinut,
care
d
nclinaia
axei
electrice a cordului.
29

Analiza morfologic

30

Unda P reprezint depolarizarea

atriilor

Durata -0,08-0,11s

Amplitudinea -2,5 mm
3mm = 0,25 mV - 0,3 mV

Orientarea vectorial - P
este pozitiv n DII, aVF i
negativ n aVR; axa undei P
este de aproximativ ntre
+30 i +60

Forma
-rotunjit cel mai
des n cupol

31

Segmentul PQ
-reprezint
ntrzierea
stimulului
electric
la
nivelul jonciunii atrioventriculare

-durat normal ntre 0,02 i

0,12 s (0,07 s n medie)

-poziia -izoelectric
32

Intervalul PR
Reprezint
timpul
necesar
conducerii
impulsului
electric de la NSA la
ventriculi
Durata -0,12 0,21 s variaz
n funcie de :
-vrst (mai sczut la tineri,
crescut la vrstnici)
-frecvena cardiac (crescut n
bradicardie,
sczut
n
tahicardie).
33

Complexul QRS -reprezint

depolarizarea ventricular

Durata -0,08 0,10 s

Amplitudinea:-normal 0,5
1,6 mV (16 mm)
Orientarea vectorial- ntre
+30 i +60 grade
Se admit i variaii fiziologice
ntre 0 i 90 grade
0 la obezi cord
orizontalizat
90 - cord verticalizat la
cei slabi i nali
!! prin convenie R pozitiv
iar Q i S negative
34

Forma complexului QRS

Complexul QRS -format din mai

multe unde pozitive sau negative
Se folosesc litere mari pentru
undele peste 3mm i litere mici
pentru
cele
sub
aceast
dimensiune
Prima
und
pozitiv
-R,
urmtoarele -R, R
Dac ntre 2 unde R nu este
depit linia izoelectric- R bifid
Unda negativ care precede unda
R se noteaz q, iar cele ce
urmeaz undei R se noteaz s
Dac nu exist nici o und R,
complexul se noteaz QS
n derivaiile precordiale aspectul
este de rS n V1,V2,V3, cu o
cretere progresiv a r i scdere
progresiv a S, de tip RS n V3,V4

35

Criterii de normalitate
pentru unda Q

Unda Q -s existe numai

n derivaiile stngi -D1,
aVL, V5, V6 -prezena
undei
Q n celelalte
derivaii este patologic !

Durata -maxim 0,04 s (un

ptrel)

Amplitudinea celui mai

amplu Q s fie de cel mult
din unda R de nsoire

36

Timpul de apariie a
deflexiunii intrinsecoide
(TADI)
-Reprezint intervalul de timp ntre nceputul
depolarizrii ventriculare i momentul n
care unda de excitaie ajunge la epicard cel
mai aproape de electrodul explorator =
intervalul
de
timp
ntre
nceputul
complexului QRS i momentul nregistrrii
vrfului ultimei deflexiuni (unde) pozitive
din QRS
-TADI se calculeaz numai pe V1, V2, V5, V6
37

Segmentul ST

Reprezint
repolarizarea
lent ventricular

Durata nu are semnificaie

practic

Poziia este n mod normal

izoelectric,
fiind
considerate normale deviaii
de pn la 2 mm

38

Unda T

Reprezint faza de repolarizare

rapid ventricular

Durata -0,12-0,30
importan practic

Amplitudinea -cel mult 1/3 din

amplitudinea celui mai mare R

Orientarea vectorial este

orientat la fel cu axa QRS

Forma
:
rotunjit,
uor
asimetric,
cu
panta
ascendent mai abrupt dect
cea descendent; poate fi
bifid, o prim parte izoelectric
i alta pozitiv

sec,

fr

39

Intervalul QT

Reprezint sistola electric

ventricular, care corespunde
intervalului de la nceputul
undei q pn la sfritul undei
T.

Durata normal depinde de

frecvena
cardiac,
fiind
considerat normal dac nu
depete
jumtate
din
durata R-R

Patologic n diselectrolitemii
crescut n hipercalcemii,
hiperpotasemii i sczut n
hipopotasemii
40

Unda u

Reprezint o mic deflexiune care

urmeaz undei T, care apare datorit
unor postpoteniale din anumite regiuni
ale miocardului ventricular

Durata -0,15 i 0,25 s

Amplitudinea -sub 2mm

Forma -rotunjita

Orientarea vectorial -aceeai cu

unda T din derivaia respectiv

Patologic poate crete n amplitudine

n
hipertrofii
ventriculare
sau
hipopotasemii; poate deveni negativ n
leziunile coronariene ischemice

41

42

43

Hipertrofiile atriale
-

depolarizarea
atriale ncepe
atriului drept.

miocitelor
la nivelul

activarea atriului stng

ncepe
nainte
de
terminarea
depolarizrii
atriale drepte.

Atriul drept este situat

anterior
i
la
drepta
ventriculilor, iar cel stng
posterior de acetia.

vectorul de depolarizare al
atriului drept va nregistra
poteniale de depolarizare
pozitive n V1 i DII.

- cel stng se departeaza de

V1 - deflexiune negativ la
acest nivel.
44

HAS
-

depolarizarea
atrial
va
necesita
mai
mult
timp
(datorita ingrosarii peretelui
AS)

- consecine:
- creterea duratei undei P peste 0,12 sec
-

amplitudine normal n DII

(1mm) cu aspect bifid
(dromader)

amplitudinea deflexiunii
negative
n
V1,
corespunztoare componentei
atriale stngi a undei P - peste
1mm.
45

HAS
modificarea axei undei P - hiperdeviere la stnga

46

HAS

47

HAS
HAS poate aprea n:
-valvulopatii mitrale
-valvulopatii aortice
-insuficien ventricular stng
-hipertensiuni arteriale severe decompensate
-suprancrcri volemice cu creterea presarcinii VS
48

HAD
- datorit ngrorii peretelui atrial
drept,
unda
P
va
avea
amplitudine crescut
- n deriv V1-V2, DII, DIII, aVF und P hipervoltat (peste 2,5
mm),
simetric
i
ascuit
(aspect n cort) = P pulmonar
- Deflexiune pozitiv peste 1,5 mm
n V1
-

datorit faptului ca AS are

grosime
normal,
timpul
necesitat pentru depolarizare va
fi normal

49

HAD

Axa undei P - tendin la verticalizare +75 pna la +90

50

HAD

51

Hipertrofia ventricular stng (HVS)

- crete masa ventriculului stng

- nu este modificat sensul vectorului de
depolarizare al VS
- se vor modifica
doar durata i
amplitudinea vectorului corespunzator
ventricului stang
- axa QRS se va modifica ca urmare a
creterii
componentei
ventriculare
stngi a depolarizarii ventriculare,
componenta
ventricular
dreapt
rmnnd de obicei nemodificat.
-

creterea
duratei
QRS
moderat : 0,11-0,12 sec

este

52

HIPERTROFIA VENTRICULAR STNG

(HVS)

n HVS se produc i
tulburri
ale
repolarizrii
ventriculare

repolarizarea VS este
mult ntrziat, datorit
creterii importante a
masei acestuia

n derivaiile stngi DI,

aVL, V5-V6, ntrega faz
terminal (ST-T) se va
nscrie
sub
linia
izoelectric

n derivatiile V1-V2 faza

terminal se va nscrie
deasupra
liniei
izoelectrice

53

HVS-criterii de diagnostic:

Criterii de amplitudine:

n derivaii frontale:

R n DI + S n DIII peste
25mm

R n derivaiile inferioare
(DIII, DII, aVF) peste 20mm

R n aVL peste 13mm

S n aVR peste 14mm

54

HVS-criterii de diagnostic:
Criterii de amplitudine:
n derivaiile orizontale:

Indice Sokolov Lyon: S n

V1+ R n V5 sau V6 > 35
mm

S maxim n derivaiile
drepte peste 26mm

R maxim n derivaiile stngi

peste 26mm

55

HVS-criterii de diagnostic:

Criterii de durat: durata QRS ntre

0,8 i 0,12 secunde

Criterii de faz terminal:

-Opoziie de faz n derivaiile stngi (V5,6,
DI, aVL) T negativ, asimetric, rotunjit
-Subdenivelri descendente discrete de ST
n derivaiile stngi i supradenivelri
ascendente n cele drepte

Criterii de ax:
Axul cardiac se calculeaz numai n
derivaiile frontale
Situat n cadranul normal, dar deviat spre
0 10, n cazul n care hipertrofia este
sever , axa poate ajunge pn la -30

56

HVS

57

Hipertrofia ventricular
dreapt (HVD)

n HVD depolarizarea VD crete

ca durat i se suprapune
peste timpul de depolarizare al
ventriculului stng.

Vectorii electrici au sensuri

diferite n cei doi ventriculi, dar
potenialele ample ale VD
hipertrofiat sunt anulate de
cele stngi ( n loc de
hipervoltaj > microvoltaj).

Repolarizarea se face de la
endocard spre epicard, invers
dect normal, din acest motiv
unda T va avea un aspect de
deflexiune
negativ,
asimetric.
58

Criterii de HVD

Criterii morfologice i de amplitudine:

Modificarea modelului epicardic n derivaiile drepte cu aspect rR, rSr cu r > r ,

fr lrgirea QRS in HV dilat.

Creterea nlimii undei r n V1 i adncirea undei s n V6

Apariia de unde q n derivaiile drepte (modelul qRs este normal numai pentru
derivaiile stngi) aspect de qR fr lrgirea QRS in HV concentrice

Raport r/S < 1 n derivaiile stngi

Unda R > 7 mm n V1

R n V1 + s n V5/6 > 10,5 mm

59

Criterii de HVD
Criterii de durat:
- durata QRS peste 0,8 i sub
0,12 secunde
Criterii de faz terminal:

ST subdenivelat n derivaiile
drepte

und T negativ, asimetric

n derivaiile drepte (aspectul
simetric al undei T sugereaz
posibilitatea asocierii i a
unui alt tip de patologie).
60

Criterii de HVD
Criterii de ax:

Axul electric al cordului este deviat

la dreapta diagnosticul diferenial
cu cordul verticalizat anatomic sau
o hipertrofie biventricular.

Axa la 120 - 180 : HVD clasice

La
asocierea
cu
un
infarct
miocardic, axa se deplaseaz n
direcia
opus
zonei
de
infarctizare: HVD + infarct pe VS
axa depete 150

61

HVD

62